A PSZICHODINAMIKUS

PSZICHITRIA
TANKNYVE
tdik kiads

GLEN 0. GABBARD, M. D.

0 ^ 0

ORiOLD s t r s a i

Budapest, 2016.

First Published in the United States by American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA.
Copyright 2014. All rights reserved.
This edition is published in Hungary by Oriold & Companys Publisher and Services Ltd. in
Hungarian. Oriold & Companys Publisher and Services Ltd. is the exclusive publisher of
Psychodymamic Psychiatry in Clinical Practice, Fifth Edition, 2014 by Glen O. Gabbard, M.D. in
Hungarian for distribution Worldwide.
Permission for use of any material in the translated work must be authorized in writing by Oriold &
Companys Publisher and Services Ltd.
The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from
English to the Hungarian language and is not responsible for any errors, omissions, or other possible
defects in the translation of the publication.
Azels kiadst az Amerikai Egyeslt llamokban az American Psychiatric Publishing, az American
Psychiatric Association, Arlington, VA. Divzija jelentette meg. Copyright 2014. Minden jog fenn
tartva.
Ezt a knyvt, Glenn O. Gabbard: A pszichodinamikus pszichitria tanknyvnek 5. kiadsnak vilgviszonylatban els magyar nyelv kiadst Magyarorszgon az Oriold s Trsai Kiad s Szolgltat
Kft. jelentette meg. 2014 A magyar nyelv knyv vilgviszonylatban kizrlagos kiadja s terjeszt
je az Oriold s Trsai Kiad s Szolgltat Kft.
Glen O. Gabbard A pszichodinamikus pszichitria tanknyve cm knyvnek jabb kiadsai
kvetik az Amerikai Pszichitriai Trsasg elveit. Az Oriold s Trsai Kiad elszr a negyedik
kiads alapjn jelentette meg a mvet. Kiadnk ezttal is az olvast kvnja segteni azzal,
hogy az amerikai kiadssal megegyez verzit ugyanolyan megjellssel jelenteti meg.
A fordtsbl brminem anyag hasznlata kizrlag az Oriold s Trsai Kiad s Szolgltat Kft rs
beli engedlyvel lehetsges.
Az American Psychiatric Association nem vett rszt e kiadvny angolrl magyarra fordtsban, s nem
felels a fordtsbl ered esetleges hibkrt, mulasztsokrt s hinyossgokrt.
A fordts alapjul szolgl m cme: Glenn O. Gabbard: Psychodynamic Psychiatry in Clinical
Practice Fifth Edition

Fordtotta: dr. Pet Katalin s dr. Zana Katalin

Szakmailag ellenrizte: Sinkovics Andrea
Olvasszerkeszt: Campos Mria
ISBN 978-615-5443-32-9
Kiadja: Oriold s Trsai Kiad s Szolgltat Kft.
1155 Budapest, Szent korona tja 11. 1/4.
Nyomdai elkszts: Luncz Gabriella
Nyomtats: rdi Rzsa Nyomda
Megrendelhet a kiad fenti elrhetsgein.

T a n r a im n a k , s z le im n e k s d i k ja im n a k

TARTALOM

Elsz az tdik kiadshoz

Ksznetnyilvnts a forrsokrt

VII
IX

I. r sz
A DINAMIKUS PSZICHITRIA
ALAPJAI S
KEZELSI MEGKZELTSEI
1 A dinamikus pszichitria alapjai

2 A dinamikus pszichitria elm leti alapjai

31

3 A beteg pszichodinamikai rtkelse

71

4 Kezelsek a dinamikus pszichitriban:

Egyni pszichoterpia

93

5 Kezelsek a dinamikus pszichitriban I.

Csoportterpia, csaid- s hzassgterpia, gygyszeres kezels

129

6 Kezelsek a dinamikus pszichitriban II.

Tbbkezels keretek

155

II. rsz
A DSM-5-ZAVAR0K
DINAMIKUS MEGKZELTSE
7 A szkizofrnia

179

8 Affektv zavarok

211

9 Szorongsos zavarok

249

10 Traumval s stresszorral sszefgg zavarok s disszociatv zavarok

273

11 Paraflik s szexulis diszfunkcik

303

12 Szerrel sszefgg s addiktv zavarok, evszavarok

335

13 Az idegrendszer fejldsnek zavarai s egyb kognitv zavarok

373

14 Az A csoportba tartoz szemlyisgzavarok;

Paranoid, szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar

389

15 A B csoportba tartoz szemlyisgzavarok I.

Borderline szemlyisgzavar

417

16 A B csoportba tartoz szemlyisgzavarok II.

Nrcisztikus szemlyisgzavar

469

17 A B csoportba tartoz szemlyisgzavarok III.

Antiszocilis szemlyisgzavar

18 Hisztris s hisztrionkus szemlyisgzavarok

501
529

19 A C csoportba tartoz szemlyisgzavarok

Knyszeres fobszesszv-kompulzv), elkerl s dependens szemlyisgzavar

Nv- s trgym utat

559
591

ELSZ AZ TDIK KIADSHOZ

A Pszichodinam ikus pszichitria tanknyve j kiadsa a negyedik kiads utn

9
wel jelenik meg. Amita negyed szzaddal ezeltt elkezdtem rni a knyvet, kt vl
tozat megjelense kztt mg sohasem telt el ennyi id Az American Psychiatric
Publishing s jmagam egyarnt gy reztk, az tdik kiads megjelentetsvel a leg
helyesebb megvrni, amg forgalomba kerl a DSM-5. Mint eddig is tettem, a fejeze
tek beosztst most is a DSM-5 kategriival akartam sszhangba hozni, jllehet a
DSM-5 munkacsoportjainak nem minden dntsvel rtek egyet. Legfbb agglyom
az, hogy a kpzsben szles krben tantott DSM-5 rendszer szndkosan elmlet-elle
nes, mrpedig n abban szeretnk segteni a klinikusoknak, hogy a betegekkel val
munka sorn megtalljk a mdjt letben tartani a pszichodinamikus gondolkodsmdot. Amennyiben igazn segteni akarunk betegeinknek, nem szabad szem ell
tvesztennk a szemlyisg bonyolultsgt. Mint egykor Hippokratsz megjegyezte,
fontosabb ismernnk a szemlyt, aki beteg, mint a szemly betegsgt. Ezrt az
I.
rsz szoksos bevezet fejezetei utn, amelyek ismt eligaztjk az olvast a pszichote
rpia elmlete, rtkelse, megfogalmazsai s formi tern, a kvetkez fejezeteket gy
rendeztem t, hogy egybeessenek a DSM-5 kategriival.
Nhny esetben j krdseket trgyalok, mint pldul a 13. fejezetben a pszicho
dinamikus gondolkodsmd alkalmazst azautizmusban szenved betegekre. Egyes
elemzseket viszont kihagytam a szvegbl, hogy a tanknyv terjedelme a kltsgeket
kmlend tbb-kevsb megfeleljen a legutbbi kiadsnak. A 10. fejezetben a
poszttraums stressz zavart s a disszociatv zavarokat egyarnt trgyalom, gy egy
fejezetben foglalom ssze a traumval s a stresszorokkal kapcsolatos elsdleges pszi
chitriai zavarokat. Minthogy a DSM-5 megszntette a DSM-IV-ben alkalmazott
tbbtengelyes rendszert, kihagytam m inden hivatkozst a klnbz tengelyekre.
A DSM-5 vgs vltozatnak elkszti gy dntttek, hogy ugyangy kezelik a sze
mlyisgzavarokat, m int a DSM-IV-ben, de mr nem helyezik el ket kln tenge
lyen. Szerintem ennek egyarnt van pozitv s negatv kvetkezmnye. Egyrszt
kikapcsolja a problmt, amely azzal fgg ssze, hogy kln tengelyre szmzik a
szemlyisgzavarokat (mintha nem volnnak ugyanolyan fontosak a pszichiterek
szmra, m int az sszes tbbi pszichitriai zavar), msrszt viszont egy olyan tengely
nlkl, amely kln figyelemre mltatja e terletet, nmileg visszaszorulhat a szem
lyisg pszichitriban jtszott klnleges szerepnek elismerse.

Az j szveg megrsa sorn szmos 2005 ta megjelent idevg anyagot gyjtt

tem ssze, gy mdszeresen tovbbfejleszthettem valamennyi fejezetet. Ennek nyomn
voltakppen mind a 19 fejezetben tallhatk j szakirodalmi hivatkozsok s anyagok.
Mint korbban emltettem, a knyv terjedelmi kezelhetsge miatt trltem is anyago
kat. Az egsz trsadalomban s klnsen az orvostudomnyban eluralkodott redukcionizmus korban megprbltam megrizni a szellem elevensgt A dinamikus
szemllet pszichitereknek bio-pszicho-szocilis gondolkodknak kell lennik, mg
akkor is, ha elssorban olyan problmkra helyezzk a hangslyt, m int a bels konf
liktus, a trauma hatsa az egyn gondolkodsra, a tudattalan fantzik, a bels trgy
kapcsolatok, a szelf struktri s az elhrt mechanizmusok. Ily mdon mi vagyunk
ama lng rzi, amely arra emlkeztet bennnket, hogy sokkal tbbek vagyunk, m int
pusztn a genomjaink vagy a neuronhlzataink. A pszichodinamikus szemllet klinikus hangslyt helyez arra is, ami mindegyiknkben egyedi s csak r jellemz, vala
m int arra is, hogy miknt hat a neurobiolgia erre az egyedi jellegre, s hogyan
befolysolja a krnyezet az agyunkat.
M int mindig, most is sokkal tartozom azoknak, akik a Baylor College of
Medicinben s a State University of New York-Upstate Medical University in
Syracuse-on kpzsben voltak nlam, s abban a kivltsgban volt rszem, hogy az
utbbi vekben oktathattam ket. Ahogy a pszicho terapeuta legjobb tanrai a betegei,
gya nevelk legjobb tanrai a tantvnyok. A knyvnek ez a kiadsa is tkrzi, hogy
folyamatosan tanulok ifj tantvnyaimtl, akik a jvben kollgimm vlnak. Mly
hlmat szeretnem kifejezni az American Psychiatric Publishing munkatrsainak is,
akik csaknem harminc ve tmogatnak abbli erfesztseimben, hogy elgondolsaimat eljuttassam a vilg klinikusaihoz A Pszichodinam ikus pszichitria tanknyve
immr 11 nyelven hozzfrhet, s vilgszerte tanknyvknt hasznljk. Kln ksznettel tartozom Rebecca Rinehartnak, Robert Haiesnek, John McDuffie-nak, Greg
Kunynak s Bessie Jonesnak a segtsgrt, amelyet e knyv ellltsa sorn nyjtottak.
A houstoni Jill Craig figyelemre mlt hatkonysggal ksztette el a kzirat j meg
j vltozatait. Vgl nagyrabecslsemet szeretnm kifejezni a csaldomnak, s kl
nsen a felesgemnek, Joyce- nak, akitl e tanknyv t klnbz kiadsnak elksz
tse sorn mindvgig megkaptam mindazt a tmogatst, idt s teret, amelyre szks
gem volt ahhoz, hogy e hatalmas informcimennyisget.viszonylag rvid id alatt
sikerljn egysges formra hoznom.
Glen O. Gabbard, M. D.
Bellaire, Texas

A szt
Ame
I
1
Gab!
f<
B
Gabi
2
P'
Gabi
h
Gabi
P

KSZNETNYILVNTS A FORRSOKRT

A szerz hlsan kszni a kvetkez rszletek jrakzlsnek engedlyezst:

Am erican Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical M anual of M ental
Disorders, 4 th Edition, W ashington, DC, American Psychiatric Association,
1994. Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO: T he exit line: Heightened transference-ountertransference m ani
festations at the of the hour. J Am Psychoanal Assoc 30: 579-598, 1982.
Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO: T he role of compulsiveness in the norm al physician. JAMA
254:2926-2929, 1985. Copyright 1985, American Medical Association.
Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO: The tre a tn t of the special" patient in a psychoanalytic hospital.
In t Rev Psychoanal 13:333-347, 1986. Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO: A contem porary perspective on psychoanalytically inform ed hos
pital treatm en t.H o sp C om m unity Psychiatry 39:1291-1295, 1988 Portions
reprinted w ith permission.
Gabbard GO: Patients w ho hate. Psychiatry 52:96-106,1989. Portions reprinted
w ith permission.
Gabbard GO: Splitting in hospital reatm ent. Am J Psychiatry 146:444-451,
1989. C opyright 1989, American Psychiatric Association. Portions reprinted
w ith permission.
Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull M enninger
Clin 53:527-532. 1989. Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the decade of th brain". Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992. C opyright 1992, A m erican Psychiatric
Association. Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO, Coyne L: Predictors of response of antisocial patients to hospital
treatm ent. Hosp C om m unity Psychiatry 38:1181-1185, 1987. Portions
reprinted w ith permission.
Gabbard GO, Menninger RW: The psychology of the physician, in Medical
Marriages. Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1988, pp 23-38. Portions reprinted w ith permission.

Gabbard GO, N em iah JC: M ultiple determ inants of anxiety in a paient w ith
borderline personality disorder. Bull M enninger Clin 49:161-12, 1985.
Portions reprinted w ith permission.
Gabbard GO, H orw itz L, Frieswyk S, et al: The effect of therapis intervention
on the therapeutic alliance w ith borderline patients. J Am psychoanal Assoc
36:697-727, 1988. Portions reprinted w ith permission.

I. RSZ

A DINAMIKUS PSZICHITRIA
ALAPJAI S
KEZELSI MEGKZELTSEI

1. FEJEZET

A DINAMIKUS PSZICHITRIA ALAPJAI

Sokkal knnyebb lenne a dolgunk, ha a pszichopatolgia

birodalmnak vizsglatakor maga a beteg megkerlhet
volna, ha a beteg agynak vizsglatt kmiai s fiziolgiai
vizsglatokra korltozhatnnk, ha a lelki esemnyeket sajt
kzvetlen lmnyeinktl idegen trgyakknt vagy szemly
telen statisztikai formulk puszta vltozknt kezelhet
nnk. Br ezek a megkzeltsek fontosak az emberi visel
keds megrtshez, nmagukban nem kpesek felfedni
vagy megmagyarzni az sszes lnyeges tnyt. Ahhoz, hogy
belthassunk egy m s k ember leikbe, jra s jra meg kell
mertkeznnk szabad asszocicii s rzelmei folyamban,
s mi magunk vagyunk azok az eszkzk, amelyek t meg
szlaltatjk.

John Nemiah, 1961

A pszichodinamikus pszichitria (a kifejezst ebben a ktetben a dinamikus pszichit

rival felcserlheten hasznljuk) sei igencsak klnbznek egymstl. Kzjk tar
tozik Leibniz, Fechner, a neurolgus Hughlings Jackson s Sigmund Freud (Ellenberg
1970). A pszichodinamikus pszichitria kifejezs ltalnossgban a pszichoanalitikus
elmletbl s tudsbl ered megkzeltsmdot jelenti. Modern pszichodinamikus
elmletnek gyakran azt a modellt tekintik, amelyben a mentlis jelensgeket a konflik
tusbl szrmaztatjk. A konfliktus forrsa hatalmas, kifejezdsre trekv tudattalan

er, s e kifejezds megelzshez ellenttes erk lland felgyeletre van szksg.

Ezek az egymsra hat erk (nmi tfedssel) a kvetkezkppen fogalmazhatk meg:
1. Egy vgy s a vele szembeni vdekezs; 2. eltr intrapszichs lelki gynksgek
(agency) vagy rszek, eltr clokkal s prioritsokkal; vagy 3. egy impulzus, amely
a kls valsg kvetelseinek belsv vlt tudsval szemben lp fel.
Az utbbi nhny vtizedben a pszichodinamikus pszichitria mr tbb mint a lelki
betegsgek konfliktusmodellje. Korunk dinamikus irnyzatot kpvisel pszichiter
nek rtenie kell a betegsg hinymodelljre val hivatkozst is. Ez a modell azokra a
betegekre vonatkozik, akiknl - brmilyen fejldsi ok miatt - a pszichs szerkezetek
gyengk, vagy hinyoznak. Ez a kompromisszumos llapot megakadlyozza, hogy a
betegek sajt magukat teljesnek s biztosnak rezzk, s ezrt pszicholgiai lelki
egyenslyuk fenntartshoz a krnyezetkben lv szemlyektl mrtktelen menynyisg vlaszra van szksgk. A kapcsolatok tudattalan bels vilga is a pszichodinamikai pszichitria mkdsi terlethez tartozik. Minden beteg magban hordja
mind sajt maga, mind msok jellemzinek klnfle mentlis reprezentciit, s ezek
kzl sok a szemlykzi kapcsolatok nehzsgeinek jellegzetes mintjt hozhatja
ltre. A szelf s a msik e reprezentcii alaktjk a nagyrszt tudattalan bels trgy
kapcsolatok vilgt.
A ma pszichodinamikus irnyzatot kvet klinikusa mr nem folytathat olyan
pszichitriai gyakorlatot, amelybl ki vannak zrva a testi s a szociokulturlis hat
sok. A pszichodinamikus pszichitrit a bio-pszicho-szocilis pszichitria mindenen
tvel konstrukcijn bell kell szemllnnk. A genetika s az idegtudomnyok risi
fejldse paradox mdon megerstette a pszichodinamikus pszichiter helyzett Ma
tbb meggyz bizonytkunk van arrl, mint valaha, hogy a lelki let nagy rsze tudat
talan, hogya gnkifejezdst a krnyezet trsadalmi eri alaktjk, s hogy a llek azagy
aktivitst tkrzi. Ma olyan helyzetben mkdnk, melyre inkbb a mindkett/s,
nem pedig a vagy-vagy jellemz. Br igaz, hogy valamennyi mentlis funkci vgs
soron az agy termke, ebbl azonban nem kvetkezik, hogy a biolgiai magyarzat az
emberi viselkeds megrtsnek legjobb vagy legszszerbb mdja (Qoninger 2004;
LeDoux 2012). A mai idegtudomny nem prbl mindent a gnekre vagy biolgiai enti
tsokra visszavezetni. Az idegtudomny tjkozott mveli nem a reduktv, hanem az
integratv megkzeltsre fkuszlnak, s elismerik, hogy a pszicholgiai adatok tudo
mnyosan ppoly rvnyesek, mint a biolgiai adatok (LeDoux 2012).
A dinamikus pszichitria elssorban gondolkodsmd - nemcsak a betegnk
rl, hanem a beteg s gygytja kztti interperszonlis mezben sajt magunkrl
is. A dinamikus pszichitria lnyegnek jellemzshez a kvetkez meghatrozst alkalmazhatjuk: A dinam ikus pszichitria olyan diagnosztikai s kezelsi m egkze
lts, amelyben a betegrl s a klinikusrl val gondolkods magban foglalja a
tudattalan konfliktusokat, az intrapszichs szerkezetek deficitjeit s torzulsait, a
bels trgykapcsolatokat, s m indezeket integrlja az idegtudom nyok adott kor
szakban elrt eredmnyeivel.
A meghatrozs kihvs a pszichodinamikus szemllet klinikus szmra. Hogyan
integrljuk a llek birodalmt az agy birodalmval <1A pszichitria messze meghaladta

a ketts szubsztancia kartzinus elmlett. Felismerjk, hogy a llek az agy aktivit

sa (Andreasen 1997), s hogy a kett elvlaszthatatlan mdon sszekapcsoldik. Mr
maguk a llekre s az agyra val hivatkozsok jelzik, hogyan gondolkodunk betege
inkrl s kezelskrl (Gabbard 2005). Gyakran elfordul, hogy olyan felttelezett
polaritst, m int amilyen a gnek vagy krnyezet, gygyszerels vagy pszichoter
pia, illetve biolgiai vagy pszichoszocilis, igen felsznesen az agy s llek kategri
ja alatt sszegzik. Ezek problematikus dichotmik, s a pszichitriban klinikai kr
dsek vizsglatakor nem is lljk a meg a helyket. Az emberi viselkeds alaktsban
a gnek s a krnyezet szerepe sztvlaszthatatlan. Az emberi genomhoz s a sze
mlyre szabott orvostudomnyhoz fzd gretek nem teljesltek. Az olyan kifeje
zsek, m int az rklhetsg, a krnyezet gnekre gyakorolt hatsnak fnyben mind
rtelmetlenebb s leegyszerstbb vlnak (Keller 2011). Kezdetben a szemlyre
szabott orvoslst, melynek kiindulpontja a genomokra alapozott tuds, nagy izgalom
ksrte. Ezt azonban ksbb egy sor brlat vltotta fel. Horwitz s munkatrsai (2013)
pldul gy hivatkoznak erre a trendre mint szemlyre nem szabott orvoslsra mert
a betegsg kimenetelt befolysol krnyezeti, trsadalmi s klinikai megfontolsok
nlkl a genomtan ltal nyjtott informcik csaldst okoznak. A szemlyt is
tekintetbe kell venni. A z lmnyek bizonyos gnek trsi mkdst lelltjk, mg
msokt elindtjk. Pszichoszocilis stresszoroknak, m int amilyen a trauma, mlyre
hat biolgiai hatsuk lehet, mivel megvltoztatjk az agy mkdst. Hamis tovbb
az a megklnbztets, hogy a pszichoterpia pszicholgiai, mg a gygyszeres keze
ls biolgiai vagy agyi alapon nyugv rendellenessgek kezelsre alkalmas mdszer.
Bizonytott tny, hogy a pszichoterpia hat az agy mkdsre (Gabbard 2000).
A gyermekkori bntalmazst tlt felnttekkel kpalkot eljrsokkal vgzett kuta
ts szemlletesen pldzza, milyen mlyrehat kvetkezmnyekkel jr a szemly
biolgijra s pszicholgijra az interperszonlis trauma (Heim s mtsai. 2013). Egy
kontrolllt vizsglatban azt talltk, hogy a gyermekknt szexulis bntalmazst tlt
egyneknl az elsdleges szomato-szenzoros kregben a genitlis reprezentcis mez
(teht a homunkulusz, amely klnbz testterleteket reprezentl) elvkonyodik.
Ebbl arra kvetkeztethetnk, hogy az ilyen tpus idegrendszeri plaszticits megvd
heti ugyan a gyermeket a konkrt bntalmazsi lmnyek rzkszervi feldolgozstl,
viszont a felntt ember genitlis terleteit elrzktelentheti. Ez a szubjektv lmny
viszont alaktja, ahogy egy fiatal szemly a szexualitst a felntt szelfrzsbe integrl
ja. Mindez arra plda, ahogyan a fejlds sorn valamilyen biolgiai deficit hozz
jrulhat egy llektani konfliktus kialakulshoz.
Ha szaktunk a llek s az agy szembelltsval, s a beteget bio-pszicho-szoci
lis kontextusban ltez emberi lnynek tekintjk, mg mindig szembeslnk azzal a
gonddal, hogy a llek s az agy nem azonosak. Lelknk termszetesen az agy aktivit
st tkrzi, m a llek nem reduklhat idegtudomnyos magyarzatokra (Edelson
1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). A funkcionlis mgneses
rezonancia vizsglat (fMRI) s a pozitronemisszis tomogrfia (PT) technolgiit
felhasznlva hatalmas lpseket tettnk az agy mkdsnek megrtsben. Ezekben
a technolgikban az a veszly rejlik, hogy a szelfet azzal azonostjuk, amit az agyat

megjelent kpernyn ltunk. A kpalkot technika knyelmes utat nyit annak, hogy
problminkat kvlre helyezzk, s azt mondjuk, valami baj van az agyammal'', ahe
lyett, hogy azt mondannk: valami baj van velem (Dumit 2004).
Ha elismerjk, hogy a llek s az agy nem azonos, mi kztk a klnbsgi Elszr
is, az agy megfigyelhet egy harmadik szemly perspektvjbl. Eltvolthat a kopo
nybl, s boncolskor megmrhet. Felboncolhat, s mikroszkp alatt vizsglhat.
Ezzel szemben a llek nem olyasmi, ami percepcin alapul, ezrt csak bellrl ismer
het meg. A llek magntermszet. A mai pszichiter s idegtudomnyokkal foglal
koz orvos nem folyamodik az idejtmlt ketts szubsztancia elmlethez, hanem
gyakran a ketts magyarzat (explanatory dualism) kifejezst hasznlja (Kendler
2001). Ez a fajta dualizmus elismeri, hogy a tudsnak s a megrtsnek kt klnb
z tja ltezik, melyek klnbz magyarzatokat ignyelnek: az els magyarzat
egyes szm els szemlyben fogalmazdik, s pszicholgiai, mg a msik egyes szm
harmadik szemlyben, s biolgiai. Egyik megkzelts sem szolgltat nmagban
elgsges magyarzatot. Hogy a dolgot tovbb bonyoltsuk, Damasio (2003) a kvet
kezket rta: A tudatossg s a llek nem szinonimk. (184. o.) Egy sor neurolgiai
llapot szolgltat bsges bizonytkot arra, hogy lelki folyam atok a tudatossg
krosodsa esetben is zajlanak.
Knyvem elszavban hangslyoztam, hogy az agy s a tudat integrlsval az
a clom, hogy jobban megismerjk a szemlyt. Vgtre is hozznk a szemly az
egyn fordul segtsgrt De mi a szem lyi A z angol sztri meghatrozs szerint a
tnyleges szelf vagy ltez. (A Magyar rtelmez Kzisztr szerint valakinek az egye
di mivolta, nje, kilte.) m az n meghatrozsa sem egyszer. Bonyolult, m ert egy
szerre szubjektum s objektum A magamrl gondolkodom mondatban egyarnt
van egy szlelhet n amelyrl a filozfusok rnak, valamint az n tudatos reprezen
tcija. Az n egy msik oldalt ktsgtelenl a szemlyes emlkek sszessge alkotja,
amelyek hangslyosan szemlyes jelentsek alapjn az egyn egyedi ltsmdjn sz
rdnek t. Radsul az n bizonyos rszei rejtve vannak ellnk; valsznleg jobban
tudatban vagyunk az n kvnatosabb rszeinek, mikzben elfojtjuk vagy megtagad
juk azokat a rszeit, amelyeket kevsb kedvelnk. A dinamikus pszichitria egyik
tanulsga, hogy mindenki az nbecsaps mestere. A legtbben nem ismerjk igazn
jl magunkat Tovbbi bonyodalmat jelent, hogy nem beszlhetnk egyetlen monoli
tikus nrl. Legtbbnk njnek tbb arca ltezik, amelyeket klnbz kontextusok
vltanak ki. Ezek egyike a kultra. Az zsiai kultra kzppontjban pldul nem az
nlmny ll. A klcsns fggsgben lv nt a trsadalmi kontextusra fkuszl
gyereknevels teremti meg (Jen 2013).
A msik bonyodalom, amellyel akkor tallkozunk, amikor prbljuk meghatroz
ni, pontosan mit is rtnk szemlyen, az, hogy az n s a szem ly nem ugyanaz a dolog.
A klnbsget azzal szemlltethetjk, ha megklnbztetjk a szubjektiven tlt nt
a msok ltal megfigyelt ntl. Amikor az emberek videofelvtelen nzik magukat, rit
kn tetszik nekik, amit ltnak. Ezt gondoljk magukban: Nem is gy nzek ki vagy
Nem is ilyen a hangom! Ha viszont msokat krdeznek meg a szobban, azt fogjk
hallani, hogy valban gy nznek ki, s ilyen a hangjuk. A z igazsg egyszer: nem gy

ltjuk magunkat, ahogy msok lmk bennnket Vajon melyik az n igazibb vltoza
ta: a szubjetven tlt, vagy a megfigyelrA krdsre nem adhat kielgt vlasz, mert
mindkett elengedheteden ahhoz, hogy megrtsk, tudjuk, ki a szemly. Mind a kett
hinyos: mi nem tudhatjuk, milyen benyomst tesznk msokra, msok viszont azt
nem kpesek mindig rzkelni, hogy mi hogyan rznk bell. Az egyn szemly volt
rl val tuds a bels s kls nzpont egyestst ignyli.
Mindent egybevetve: a szem lynem knnyen kategorizlhat. Benne van mindaz,
ami egyedi s idioszinkratikus - tbbfle vltoz sszetett vegylke. me, a szem ly
nhny alapvet meghatrozja:
1. nm agunk szubjektv tapasztalsa, amelynek alapja a sajtos jelen
tsek lencsjn tsz rt egyedi t rtneti narratva.
2. Tudatos s tu d attalan konfliktusok (s a hozzjuk tartoz hrtsok),
reprezentcik s ncsalsok egyttese.
3. Msokkal folytatott internalizlt interakcik egyttese, amelyeket
tudattalanul jra lejtszunk, s ezzel benyomsokat keltnk msokban.
4. Testi jellegzetessgeink.
5. Agyunk m in t a krnyezeti erkkel klcsnhatsban ll gnek ter
mke s neurlis hlzataink, m elyeket a felhalmozd tapasztalatok
hoznak ltre.
6. Szociokulturlis htternk.
7. Vallsi/spiritulis meggyzdseink.
8. Kognitv stlusunk s kpessgeink.
Knyvemben a szemlyt keresve mindvgig a llektani magyarzatokat hangs
lyozom, de figyelembe veszem a neurobiolgiai alapokat is, s hangslyozom a
pszicholgiai s biolgiai szint kztti integrci lehetsgeit. A tudat s az agy biro
dalma ms-ms nyelven beszl. A m odern dinamikus gondolkods pszichiternek
ktnyelvsgre kell trekednie. Ahhoz, hogy megismerhesse a szemlyt, s betegei
optimlis kezelst kaphassanak (Gabbard 2005), az agy s a tudat nyelvt egyarnt el
kell sajttania. Br a dinamikus pszichoterpia az egyik legfontosabb eszkz a dinami
kus szemllet pszichiter terpis eszkztrban, mgsem azonos a dinamikus pszi
chitrival. A dinamikus szemllet pszichiter kezelsi beavatkozsok szles skljt
hasznlja, amelyek a pciens szksgleteinek dinamikai rtkelstl fggnek. A dina
mikus pszichitria egyszeren olyan koherens fogalmi keretet knl, amelyen bell el
rhat valamennyi kezelsi forma. Mindegy, hogy a kezels dinamikus pszichoterpia
vagy gygyszeres kezels, mindenkppen dinam ikus szemllet. A dinamikus szeml
let pszichiter szakrtelmnek ppen az az egyik dnt fontossg sszetevje, hogy
tudja, a beteg pszichs egyenslyt kevsb fenyeget kezelsek kedvrt mikor kerlje
el a feltr pszichoterpit
Ma a dinamikus szemlet pszichiternek az idegtudomnyok impozns fejldse
mellett kell gyakorolnia a szakmjt. A gygyts krlmnyeire sokfajta kulturlis,
vallsi, etnikai s faji csoport is hat, amelyek kulturlis tapasztalatai internalizldnak,

s mlyen hatnak gondolkodsukra s rzskre, valamint arra is, hogy hogyan nyil
vnulnak meg a pszichitriai tnetek. Emiatt korunk dinamikus szemllet pszichi
tere folyamatosan arra trekszik, hogy a betegsg pszichoanalitikus s biolgiai meg
rtst integrlja azokkal a kulturlis tnyezkkel is, amelyek hatnak a szemlyre
m int vgeredmnyre. Mindazonltal minden dinamikus szemllet pszichitert
tovbbra is az a pszichoanalitikus elmletbl s technikbl szrmaz a maroknyi jl
bevlt elv vezrel, amelyek a pszichodinamikus pszichitria egyedlll jellegt bizto
stjk.

A szubjektv lmny egyedlll rtke

A dinamikus pszichitrit a tovbbiakban a ler pszichitrival sszevetve hatrozzuk
meg. Ez utbbi megkzelts kveti a betegeket kzs viselkedsbeli s fenomenol
giai vonsok alapjn soroljk be. Tnetlistkat lltanak ssze, melyek lehetv teszik,
hogy a betegeket hasonl tnetcsoportok szerint osztlyozzk. A beteg szubjektv
lmnye, azon kvl, ami a listk sszelltsakor beszmoljban megjelenik, kevsb
fontos. A viselkedsterpis belltottsg, ler mdszert alkalmaz pszichiter gy
rvel, hogy a megfigyelhet viselkedsen alapul pszichitriai diagnzishoz s a keze
ls lnyeghez kpest a beteg szubjektv lmnye perifris jelentsg. A legszlss
gesebb viselkedsterpis nzet szerint a viselkeds s a lelki let egyms szinonimi
(Watson 1924/1930). Tovbb a ler pszichitert elssorban az rdekli, hogy miben
hasonlt a beteg ms, megegyez jelensgeket mutat betegekre, s nem az, hogy
miben klnbzik tlk.
Ezzel szemben a dinamikus szemllet pszichiterek arra trekszenek, hogy min
denkiben felleljk az egyedit, azt, hogy egy bizonyos beteg senki mshoz nem hason
lt lettrtnete kvetkeztben hogyan klnbzik mindenki mstl. A tneteket s
a viselkedst csak a nagyon is szemlyes lmnyek vgs kzs eredmnynek teltin
tik, amelyek tszrik a betegsg biolgiai s krnyezeti meghatrozit. A dinamikai
szemllet pszichiter nagy rtket tulajdont mg a beteg bels vilgnak: a fantzi
knak, az lmoknak, a flelmeknek s a remnyeknek, az impulzusoknak s a vgyak
nak, a szerkpeknek, msok szlelsnek s a tnetekre adott pszicholgiai reakciknak.
A ler pszichiter egy hegyoldalban lv elzrt reghez kzeltve rszletes lerst
adhat az reg megnyitst akadlyoz masszv sziklatmb jellegzetessgeirl, de nem
foglalkozik a szikla alatt az reg belsejvel, m ert azt gondolja, nem megkzelthet,
s nem megismerhet. Ezzel szemben a dinamikus szemlet pszichitert rdekelnk
a sziklatmb alatti reg stt zugai. A ler pszichiterhez hasonlan is szreveszi a
nyls krvonalait, de msknt tekint r. Azt akarn tudni, hogyan tkrzi a barlang
kls rsze a bels tartalmakat. A z rdekli, hogy m irt volt szksg arra, hogy a bej
ratnl szikla vdje a barlang belsejt.

A tu d attalan
Barlangmetafornkkal folytatva: a dinamikus szemllet pszichiter megtalln a
mdjt, hogy miknt mozdtsa el a sziklatmbt, belpne a barlang stt rejtekbe, s
taln egy zseblmpval megvilgtan annak belsejt A kutatt klnsen rdekelnk
a padln lv trgyi emlkek, a falon lv jelzsek, mivel azok fnyt dertennek ennek
a bizonyos barlangnak a trtnetre. A fldn keresztl felsznre tr vz lland cso
bogsa arra utalhat, hogy egy fld alatti patak alulrl nyomst gyakorol. A dinamikai
szemllet pszichitert klnsen a barlang mlynek felfedezse rdekeln. Milyen
mlyre terjed ki a hegyoldalban'! Vajon a hts fal az igazi hatr, amely meghatrozza
a bels teret, vagy az csak hamis fal, amely mg nagyobb mlysgek fel nyit utat1!
Ahogy a barlangmetafora sugallja, a dinamikus pszichitria msik meghatroz sza
blya a llek fogalmi modellje, amely magba foglalja a tudattalant. Freud (1915/1963)
kt egymstl klnbz tudattalan mentlis tartalmat ismert fel: 1. a tudatelttest
(olyan mentlis tartalmak, amelyek pldul a figyelem terelsvel knnyen tudatoss
vlhatnak s 2. magt a tudattalant (olyan mentlis tartalmak, amelyek, mivel elfogadhatadanok, cenzra al kerltek, s az elfojts kvetkeztben nem knnyen vlnak a
tudat szmra hozzfrhetv).
A tudattalan, a tudatelttes s a llek tudatos rsze alkotja a topogrfiai m o d ellt
(Freud 1900/1953). Freudot a tudattalan ltrl kt fontos klinikai bizonytk gyzte
meg: az lmok s az elvtsek. Az lmok analzise felfedte, hogy motivl erejk lta
lban valamilyen tudattalan gyermeki vgy. Az lommunka elfedi a vgyat, gy ahhoz,
hogy a vgy valdi termszett felismerjk, az lmok analzisre van szksg. Az elvtse.n olyan jelensgeket rtnk, mint a nyelvbods, a tvcselekvsek, szavak, nevek
felejtse vagy helyettestse. Egy gprn pldul ismtelten anya (mother) helyett azt
gpelte: gyilkos (murder). A freudi elvts fogalma, amelynek rvn az egyn akarat
lanul felfedi tudattalan vgyait vagy rzseit, ma mr kultrnk rsze. Freud
(1901/1960) ezekkel a zavarba hoz esemnyekkel illusztrlta az elfojtott vgyak tt
rst, hogy bemutassa a mindennapi let lelki folyamatai s a neurotikus tnetkp
zds kztti prhuzamossgokat.
A dinamikus szemllet pszichiter szerint a tnetek s a viselkeds a tudattalan
folyamatok visszatkrzdsei, az elfojtott vgyakkal s kvnsgokkal szembeni vde
kezsek, olyanok, m int a szikla, amely vdi a barlang tartalmt a felfedezstl. Az
lmok s a tvcselekmnyek radsul olyanok, m int a barlang faln a rajzok, szimbo
likus vagy msfajta kommunikcik, melyek az elfelejtett mlt zeneteit a jelenben
kzbestik. Ahhoz, hogy a dinamikus szemllet pszichiter botladozs nlkl fel
tudja fedezni ket, kellen meg kell bartkoznia ezzel a stt birodalommal.
A tudattalan megjelensnek msik fontos tvonala a klinikai krnyezetben a
betegnek orvosval kapcsolatos nem verblis viselkedsben tallhat. Bizonyos jel
legzetes, gyermekkorbl ered kapcsoldsi mintk internalizldtak, s a beteg
karakternek rszeknt automatikusan, tudattalanul lejtszdnak. Ez az oka annak,
hogy bizonyos betegek kvetkezetesen mindig tiszteletteljesen viselkednek orvosuk-

kai, mg msok viselkedse nagyon ellensges. Ezek a viszonyulsi mdok szoros kap
csolatban vannak Squire (1987) elkpzelsvel a procedurlis memrirl, amely a tuda
tos, verblis narratv emlkezet birodalmn kvl mkdik.
A memriarendszerek kutatsa kvetkeztben sokkal tbbet tudunk a betegek
viselkedsrl a terpis lsen. A pszichodinamikus gondolkods szmra igen fon
tos az a szles krben hasznlatos klnbsgttel, mely szerint a memria explicit
(tudatos) s implicit (tudattalan) tpusokra oszthat (1/2. bra).
Az explicit memria lehet ltalnos, amely tnyeket vagy gondolatokat tartalmaz,
vagy lehet epizodikus, amely a jellegzetes nletrajzi esemnyeket foglalja magba.
Az implicit memria foglalja magba azt a lthat viselkedst, melynek az egyn
nincs tudatban. A z implicit memria egyik fajtja a procedurlis memria.
Idetartoznak a motoros kszsgek, m int amilyen pldul a zongorzs, s a msokkal
val trsas kapcsolatok hogyanjai is. A bels trgykapcsolatoknak nevezett tudat
talan smk bizonyos mrtkig nem egyebek, m int klnfle szemlykzi kapcsola
tok sorn jbl s jbl ismtld procedurlis emlkek. Az implicit memria msik
fajtja asszociatv termszet, s a szavak, az rzsek, a gondolatok, emberek, esem
nyek, tnyek kztti kapcsolatokat tartalmazza. Pldul az embert egy bizonyos dalt
hallgatva megmagyarzhatatlan szomorsg nti el, m ert ezt a dalt jtszotta a rdi,
mikor egy csaldtag hallhre megrkezett.
A pszichoanalzis kritikja gyakran vonja ktsgbe, hogy a lelki let nagy rsze
tudattalan, azonban a ksrleti pszicholgia irodalma bsgesen altmasztja ezt
(Westen 1999b). Ktoldali hippokampuszlzi esetn a ksrleti alanyok nagyon nehe
zen tanuljk meg, hogy kt klnll esemny kztt kapcsolat van, de rzelmi vla
szuk azt jelzi, hogy a tudattalanban a kt esemnyt sszekapcsoltk (Bechara s mtsai.
1995). Amikor ksrleti alanyokkal kszb alatti mdon olyan ingereket kzltek,
melyeknek rzelmi vagypszichodinamikai jelentsk volt, az nagymrtkben befoly
solta a viselkedsket, pedig az egynnek magrl a stimulusrl semmifle tudatos
lmnye nem volt (Weinberger s Hardaway 1990). Az esemnyhez kttt agyi poten
cilok vizsglata azt mutatta, hogy az rzelmi tlts szavak mg tudatos felismersk
eltt ms alfa-hullmokat vltottak ki az elektroenkefalogrfon, m int a neutrlis tlt
s szavak. Egy vizsglat sorn a klinikai team azt kutatta, milyen konfliktusok relevn
sak a beteg tneteinek azonostsra. Azutn kivlasztottk azokat a szavakat, amelyek
a konfliktust tkrztk, s mind kszb feletti, mind kszb alatti formban kzltk
ket a beteggel (Shevrin s mtsai. 1996). Msfajta vlaszmintt talltak ott, ahol a sza
vak tudatos kapcsolatban voltait a konfliktussal, s mst azoknl, amelyeknl a tudatta
lan kapcsolat ltt tteleztk fel.
?
A tudattalan rasszista hajlamokat kimutat tanulmnyok klnsen impozns
bizonytkai a tudattalan szerepnek az emberi interakcikban. A legtbb adat az
Implicit Asszocicis Tesztbl szrmazik, amelyben feketk s fehrek arct pozitv s
negatv jelzk ksretben villantottk fel (Banaji s Greenwald 2013). A kutatk azt
talltk, hogy jllehet a ksrleti alanyok arra trekedtek, hogy pontosan olyan gyorsan
trstsanak pozitv tulajdonsgokat a fekete arcokhoz, mint a fehrekhez, kptelenek
voltak erre. Ezekbl a vizsglatokbl kiderl, hogy az amerikaiak mintegy 75%-a tudat-

talanul, automatikusan a fehreket preferlja a feketkkel szemben. Hasonl szzalkok

valsznsthetk trsadalmi nem, szexulis orientci, letkor, testsly fogyatkossg
s nemzeti hovatartozs tekintetben.
A 2008. vi elnkvlaszts a tudattalan mentlis mkds jabb bizonytkval
szolglt Galdi s munkatrsai (2008) az automatikus mentlis asszocicik rtkelsre
gyors, szmtgpes kategorizcis mdszert fejlesztettek ki. Az nbevallsos jellem
zkhz fzd asszocicik sszehasonltsval rtkeltk a tudatos meggyzdseket
s preferencikat. A politikailag hatrozadan rsztvevk automatikus asszocicii egy
hten keresztl megjsoltk a tudatos meggyzdsekben s vlasztsokban bekvet
kezett vltozsokat. A kutatk azt talltk, hogy akik tudatosan hatrozatlanok voltak,
tudattalan szinten gyakran mr dntttek. Felfigyeltek arra, hogy az emberek mg fon
tos politikai dntsek esetn sincsenek tudatban tudattalanjuknak. Megindokoljk
preferenciikat, de ezek az indokok egyrtelmen kitalltak. Mg amikor nem tudtk,
mirt szavaztak gy, ahogy szavaztak, az erre irnyul krdsre akkor is ritkn vla
szoltak nem tudom-mal.
fMRI vizsglatok eredmnyei megerstettk (Anderson s mtsai. 2004) Freud felttelezst, hogy az emberek a mlt nemkvnatos esemnyeit megprbljk elfelejte
ni. Ez a folyamat a prefrontlis kreg s a hippocampus kztti reciprok interakcik j
formjt foglalja magban (lsd 1/1. bra).
Amikor az egyn kontrolllja a nemkvnatos emlket, a cskken hippokamplis
aktivcihoz kapcsold prefrontlis dorzolaterlis aktivci fokozdik. A felejts mr
tkt a prefrontlis, a krgi s a jobb oldali hippocampus-aktivcik hatrozzk meg.

Pszichs m eghatrozottsg
Ahhoz, hogy kijelenthessk: a tnetek s a viselkeds a tudattalan folyamatok kls
megnyilvnulsai, rintennk kell a dinamikus pszichitria harmadik alapelvt, a pszi
chs meghatrozottsgot. A pszichodinamikai megkzelts azt lltja, hogy tudatosan
kuszk vagyunk, m tudattalanul kontrollltak. gy ljk mindennapi letnket,
mintha volna vlasztsi szabadsgunk, m valjban sokkal jobban korltok kz
vagyunk szortva, m int gondolnnk. letnket nagymrtkben a tudattalanunk ltal
rt forgatknyv hatrozza meg. Nem vletlen sem az, hogy milyen hzastrsat vlasz
tunk, sem az, hogy milyen hivats rdekel bennnket, st mg az sem, hogy mivel tlt
jk a szabadidnket: mindez egymssal kapcsolatban ll tudattalan dinamikai erk
mkdsnek eredmnye.
Pldnak okrt egy fiatal n a pszichoterpija sorn jtt r, hogy azt a vlaszt
st, miszerint orvos lesz, gyermekkora esemnyei s az ezekre az esemnyekre adott
vlaszai mlysgesen befolysoltk. Nyolcves lehetett, amikor az desanyja rkban
meghalt. A kislny tragdia tanjaknt akkor gymoltalan s ertlen volt, s azt a
dntst, hogy orvos lesz; rszben az a tudattalan vgy determinlta, hogy rr legyen
betegsgen s hallon. Tudattalan szinten az orvoss vls ksrlet a passzvan elszen-

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHITRIA TAN KN W E

1 /1 - BRA A prefrontlis kreg s a hippocampus relatv helyzetnek sem atikus (laterlis szagittlis nzet) brzolsa
Forrs: Hurley, R. A.-Hayman, L. A.-Taber, K. H : Clinical Imaging in Neuropsychiatry. In: The American Psychiatric Publishing Textbook o f
Neuropsychiatry and Clinical Sciences 4. kiads (szerk.: Yudofsky, S. C. -Hales, R. E.); American Psychiatric Publishing, Washington DC., 2002,
245-283. o.; A z American Psychiatric Publishing engedlyvel.

vedett trauma aktv legyzsre. Tudatosan a medicint egyszeren elragad, vonz

szakmnak tartotta.
A szabad akarat hatrai mg nyilvnvalbbak, mikor az emberi viselkeds szem
beszken szimptomatikuss vlik. A z az ember, aki csak akkor jut orgazmushoz, ha
maszturbci kzben arrl fantzii, hogy egy tlfejlett izomzat szadista megalzza,
elveszti szexulis fantzii vlasztsnak szabadsgt. A dinamikus szemllet pszi
chiter ezekhez a tnetekhez gy kzelt, hogy tudja: egy tudattalan forgatknyvhz
val alkalmazkodst jelentenek, s biolgiai erk, korai ktdsi problmk, vdekez
sek, trgykapcsolatok s a szelf zavarainak keverkbl kovcsoldtak ssze. Rviden:
a viselkeds jelentst hordoz
A jelents ritkn olyan egyszer s egyenes, mint az elz plda. ltalnosabb,
hogy egy viselkeds vagy tnet tbbfunkcis, s sokfle problma megoldsul szol
gl. Ahogyan Sherwood (1969) rmutatott: Freud vilgosan kifejtette, hogy a visel
keds okai egyszerre kom plexek (tldeterminltak) s tbbflk (abban az rtelemben,
hogy megfelel krlmnyek esetn azok kztt vltakoznak)'' (181. o.). Ms szavak
kal kifejezve, bizonyos viselkedsek vagy tnetek idnknt jellegzetes intrapszichs
konstellcik kvetkezmnyeiknt lpnek fel, mg ms esetben egyb okozati tnyezk
eredmnyeknt. Elegend, ha megllaptjuk: a pszchodinamikus nzet szerint az
emberi viselkeds sokfle konfliktusos er vgeredmnyeknt hatrozhat meg,
melyek sok eltr, a valsg kvetelsnek s a tudattalan ignyeknek egyarnt megfe
lel mkds szolglatban llnak.
A lelki meghatrozottsg alapelve, noha lnyegi, kt dologra figyelmeztet. Elszr
is, a tudattalan tnyezk nem hatroznak meg minden tnetet vagy minden viselkedst.
Amikor egy Alzheimer-krban szenved beteg elfelejti hzastrsa nevt, az valsz
nleg nem tekinthet elvtsnek. Ha egy rszleges komplex szdlses beteg ritulis
mdon ki- s begombolja az ingt a roham aurjnak idejn, a tneteket a temporlis
lebeny egyik izgalomban lv kzpontjnak tulajdonthatjuk. A dinamikus nzet
pszichiter feladata az, hogy kivlassza, melyik tnet, melyik viselkeds hatrozhat
meg dinamikai tnyezkkel, s melyik nem. A msodik figyelmeztets olyan betegek
kel szerzett tapasztalatbl szrmazik, akik semmifle erfesztst nem tesznek viselke
dsk megvltoztatsnak rdekben, mivel tudattalan erk passzv ldozatainak vall
jk magukat. A lelki meghatrozottsg koncepcijban jut tr a dnts szmra.
Lehet, hogy ez a tr szkebb, m int amilyennek hinni szeretnnk, a vltozs irnti tuda
tos igny mgis befolysolja a tnetekbl val kigygyulst (Applebaum 1981). va
tosnak kell lennnk az olyan betegekkel, akik a pszichs determinizmusra hivatkozva
igazoljk, hogy betegek maradnak.

A m lt m int eljtk
A dinamikus pszichitria negyedik alapelve, hogy a felntt szemlyisg kialakulsban
a csecsemkor s a gyermekkor lmnyei dnt szerepet jtszanak. William

Wordsworth szavait idzve: a gyermek a frfi apja. Ha egy beteg a gyermekkori

emlkeirl beszl, a dinamikai szemllet pszichiter nagyon figyelmesen hallgatja,
tudvn, hogy ezek az lmnyek fontos szerepet jtszanak az adott idszak problmi
ban. A dinamikus nzet szerint a gyermekkor esemnyei voltakppen gyakran llnak
kapcsolatban azetiolgival s a patogenezissel. Bizonyos esetekben az olyan nyilvn
val traumk, m int amilyen az incesztus vagy a fiziklis abzus a felntt szemlyisg
zavaraihoz vezetnek. Ennl is gyakoribb, hogy a csaldon belli krnikus, ismtld
interakcis minta jtszik nagy szerepet az etiolgiban.
A dinamikus szemllet azt is figyelembe veszi, hogy a csecsemk s a gyermekek
olyan ers szubjektv szrn keresztl szlelik a krnyezetket, amely eltorzthatja a
krlttk lv emberek vals minsgeit Hasonlkppen vannak gyermekek, akiket
alkati okbl nehz felnevelni, legyenek a szlk brmilyen hatkonyak. Vizsglatok
fedtk fel, hogy az jszlttekben nhny alkati temperamentum klnthet el
(Thomas s Chess 1984). Bizonyos pszichitriai betegsgek etiolgija kapcsolatban
lehet azzal, hogy milyen jl illeszkedik egymshoz a gyermek s a szl tempera
mentuma. Az a tlrzkeny gyermek, aki jl van egy nyugodt, visszafogott anyval,
rosszul mkdhet feszlt anya esetn. Eme illeszkedsmegfelelsi'' modell hasznla
tval elkerlhetjk, hogy akr a szl, akr a gyermek okolhat legyen a ksbbi pszi
chitriai megbetegedsrt.
A gyermekkori fejldssel foglalkoz elmletek mindig kzponti szerepet jtszot
tak a dinamikus pszichitriban. Freud felttelezte, hogy az rs sorn a gyermek
hrom alapvet pszichoszexulis szakaszon halad keresztl. E szakaszok mindegyike
(az orlis, azanlis s a genitlis) egy-egy testi terlettel ll kapcsolatban, ahol - gon
dolta Freud - a gyermek libidja vagy szexulis energija koncentrldik. A krnye
zetbl rkez trauma hatsra vagy alkati tnyezk kvetkeztben, esetleg mindkett
eredmnyeknt a gyermek fejldse az orlis vagy az anlis szakaszban elakad, s
ennek kvetkezmnye a felntt let sorn fennmarad fixci. Stressz hatsra a fel
ntt a fejlds e primitvebb szakaszra regredilhat, s megjelennek az erre a sza
kaszra jellemz sztnkielglsek mentlis szervezdsei. Jllehet Freud a felntt
betegek pszichoanalzis alatti beszmoljt alapul vve a gyermekkori fejldst retro
spektv mdon rekonstrulta, a ksbbi korok pszichoanalitikus kutati a fejldst
prospektven, a kzvetlen csecsem- s gyermekmegfigyelseken keresztl tanulm
nyoztk. Ezeket az elmleteket rszletesebben a 2. fejezetben trgyalom.
A pszichodinamikus gondolkods fejldstani perspektvja szmra mostanban
a genetikus redukcionizmus jelent kihvst Az emberi genom dekdolsa hatalmas
tudomnyos ttrst jelent, m van egy olyan nyugtalant trend, amely a genomot az
emberi lt szinonimjnak tekinti. A bioetikus Alex Mauron (2001) hangslyozta,
hogy a szemlyes identits nem fedi a genomikus identitst Az azonos genomokkal ren
delkez monozigta ikrek egynisge nagyon klnbz. Szerencsre ez a redukcionista trend a legjelentsebb kutatk rszrl azt a visszahatst eredmnyezte, hogy nyoma
tkosan kijelentettk: a gnek folyamatos ssqtkban vannak a krnyezettel, s a DNS
nem a vgzetnk. Ahogyan Robinson (2004) megjegyzi: A gnek ma mr elegend
rszletessggel tanulmnyozhatk ahhoz, hogy tllpjnk a nature-nurture (termszet

vagy nevels) vitn. Vilgos, hogy a DNS rkltt, s krnyezetre val vlaszkszsggel
is rendelkezik (397. o.). Paradox mdon a kortrs genetikai kutats s az agyi plaszticits tanulmnyozsa megmutatta, hogy a gneket az egsz let sorn erteljesen szab
lyozzk a krnyezetbl rkez jelek (Hymann 1999). Egy egyn genetikai adottsga
befolysolja azt, hogy milyen mdon gondoskodnak rla, s ez a szlktl, illetve ms, a
krnyezetben lv szemlyektl szrmaz fejldsi input viszont befolysolja a genom
tovbbi kifejezdst (readout). A kreg, a limbikus rendszer s az autonm idegrend
szer kztti idegi sszekttetsek a fejld szervezet specilis lmnyeinek megfelel
tvonalakk kapcsoldnak ssze. A krnyezet s az ingerek lland kapcsolati minti
nak kvetkezmnye, hogy az rzelem s a memria-tvonalak sszekttetsben vannak
egymssal. Ezt a fejldsi mintt gyakran gy sszegzik: Az egytt tzel neuronok
egytt is vannak sszehuzalozva (Schatz 1992, 64. o.).
Az emlskutats klnsen hasznos annak bemutatsra, hogyan semlegestik kr
nyezeti hatsok a genetikus tendencikat. Suomi (1991) megfigyelte, hogy majomkol
nijban a rvid szeparcira az anyjuk ltal nevelt majomklykk 20%-a fokozott kortizol- s adrenokortikotrop hormonszinttel, depresszv reakcival s a norepinefrinszint felborulsval reaglt. gy tnt, ez a srlkenysg genetikus. Azonban amikor
ezekhez a klykkhz rendkvli mrtkben gondoskod anykat helyeztek, a szepar
cira adott veleszletett srlkenysg eltnt. Ezek a majmok vgl a majomtelep szo
cilis hierarchijnak a cscsra jutottak, s ez felveti, hogy a szuperanyk segtsgvel
a fiatal majmok veleszletett rzkenysgket adaptv irnyba tudtk fejleszteni, ami
kpess tette ket arra, hogy jobban hangoldjanak a szocilis jelek szrevtelre, s
ezekre a jelekre gy vlaszoljanak, hogy az a hasznukra vljon.
A rhesus majmok 5-10%-a szokatlanul impulzv, rzketlen, s a csoport ms tag
jaival val interakcik sorn nyltan agresszv (Suomi 2003). A rhesusok gnjei 95%ban azonosak az emberivel. Abban is hasonlak, hogy kapcsolat van az indulatos
agresszivits s a szerotoninerg anyagcsere mrtke kztt (Highly s mtsai. 1991).
Fordtott a kapcsolat a cerebrospinlis folyadk (CSF) 5-hydroxyindoleecetsav (5HIAA) koncentrcija s az impulzv agresszi mrtke kztt Am az impulzv
agresszivitsi m inta kialakulsnak rkltt hajlamt korai lmnyek, pldul a tr
sas ktdskapcsolatok lnyegesen mdosthatjk. A kortrs csoport ltal nevelt maj
mok liquor 5-HIAA srsge lland jelleggel alacsonyabb, m int azok, amelyeket az
anyjuk nevelt.
A szerotonint szllt gn (5H 11) promoter szakasznak vannak hosszsgi vari
cii, amelyek a z 5 H i i kifejezds alli varicijt eredmnyezik. Egy rvid 5 H i 1
promoter alli (LS) trsi hatkonysga a hossz (LL) allihoz kpest alacsony. Ez
azt a lehetsget veti fel, hogy az alacsony 5HTT kifejezds alacsony szerotoninerg
mkdst eredmnyez. Bennett s munkatrsai (2002) azt talltk, hogy a liquor
5HIAA koncentrci mint a szerotonin txanszporter gn (5HTT) mkdse nem
klnbzik az anyk nevelte egyneknl, mg a kortrsak ltal nevelt LS allllal ren
delkez majmok esetben szignifiknsan alacsonyabb a liquor 5-HlAA-koncentrci,
mint azoknl, akikben LL alli tallhat. gy tnik, ha valakit az anyja nevel, az tom
ptja az LS alli szerotonin-anyagcserre val minden lehetsges kros hatst. s

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHITRIA TANKNYVE

megfordtva: a kortrsak ltal nevelt, LS polimorfizmust mutat majmok impulzv

agresszivits szintje sokkal magasabb, mint a szintn kortrsak ltal nevelt, m LL
polimorfizmust mutat prjaik. Ez utbbiak agresszivitsi szintje az anyjuk ltal
nevelt LL s LS majmokhoz hasonlan alacsony, ami megint az anyai gondoskods
tompt hatsra utal.
Azok a rhesus majmok, amelyeknek liquor 5HIAA-szintje alacsony olyan boldog
ra helyzetben, ahol 7% ethanol-aspertam zests italhoz juthatnak, tbb alkohol
fogyasztsra hajlamosak. Az anyai hats pufferol szereprl szl adatok vilgosan
jelzik, hogy a krnyezet hat a gnekre. A kortrsak ltal gondozott, LS allllal rendel
kez majmok tbb alkoholt fogyasztanak, mint a hasonl mdon nevelt, de LL allllal
rendelkez majmok. Ennek pontosan az ellenkezje volt igaz, ha a majmokat az any
juk gondozta. Az LS alli az LL-nl kisebb alkoholfogyasztst eredmnyezett. A kuta
tk arra az eredmnyre jutottak, hogy az 5-H TT gn rvid alllja azoknl a rhesus
majmoknl, amelyek korai gondozsa kedveztlen krlmnyek kztt zajlott, pszi
chopatolgia kialakulshoz vezet, de adaptv hats lehet azon majmok szmra,
amelyeknl korai biztos ktds alakult ki az anyval (Suomi 2003).
Meaney s munkatrsai (Francis s mtsai. 1999; Weaver s mtsai. 2002, 2004)
kimutattk, hogy azok a padtnyanyk, amelyek a szoptatsi idszakban fokozottan
gondoskodtak klykeikrl nyalogatssal, polssal, letre szl vdelmet nyjtottak'
a stressz ellen. A nyalogat s gondoskod viselkeds eredmnye, hogy a glukokortikoid receptorokat szablyoz gn kifejezds fokozdik. Ezzel a kifejezdsfokozds
sal sszhangban azok a gnek, amelyek a kortkotropin-kibocst faktor szintzist sza
blyozzk, httrbe szorulnak. Mg ennl is szembedbb, hogy azon patkny-anyk
lnyklykei, amelyek ilyen jl nyalogat s pol viselkedst mutattak, maguk is hason
l anykk vlnak. Ha olyan padcnyok klykeit, amelyek kevss nyalogattak, polgattak, jl gondoskod s nyalogat anyit neveltek fel, akkor azok a klykk is hasonl,
jl gondoskod anykk vltalt. Az anyai viselkeds gy rkldik genercikon
keresztl, hogy kzben a genom nem vltozik meg. Ezt az tvitelt gyakran nevezik epigenetikus mdostsnak vagy programozsnak, s a DNS metilcis klnbzsgeivel
hozzk kapcsolatba (Weaver s mtsai. 2004). Az epigenetika azt rja le, hogy testnk
valjban hogyan kpes mdostani genetikus kszlett.
A gnek s a krnyezet klcsnhatsnak elbb emltett, llatokon trtn kutat
sai s az embereken trtnt megfigyelsek kzt sok a hasonlsg. Az llatksrletek
adatai azt jelzik, hogy vannak idbeli ablakok, amelyeken keresztl egy bizonyos kr
nyezeti hats egy gn kifejezdsben meghatroz szerepet tltenek be. A kutatk az
emberi fejlds sorn az agy alakulsnak nagy szerkezeti vltozsai idejn is hasonl ?
ablakokat talltak (Qrnitz 1991; Perry s mtsai. 1995; Pynoos s mtsai. 1997).
Bremner s munkatrsai (1997) pldul kimutattk, hogy ama felnttek esetben, akik
gyermekkorukban fiziklis vagy szexulis zaklats ldozatai voltak, s ennek kvet
kezmnyeknt poszttraums stressz zavarban szenvedtek, a bal hippocampus trfoga
ta a kontrollcsoporthoz kpest kisebb. Lehetsges, hogy az agy fejldsnek stabil id
szakaiban a traumatikus lmnyek a neuronlis mkds s szerkezet korbbi szaka
szra trtn regresszit okozhatnak (Pynoos s mtsai. 1997).

Mint a 17. fejezetben majd sz lesz mg rla, Reiss (1955) s munkatrsai kimu
tattk, hogy a gyermekek viselkedsre adott szli vlaszok befolysolhatjk az anti
szocilis viselkeds fenotpusos kifejezdse irnti srlkenysget s hasonlkppen
ahhoz, hogy a szgyenlssg, a szocilis fbia kialakuljon, az ezekre hajlamost r
klt srlkenysg mellett krnyezeti hatsra is szksg van (Kagan s mtsai. 1988).
Ezt a jelensget a 9. fejezetben trgyaljuk alaposabban.
A szerotonintranszponter gnek rhesus majmokban trtn vizsglatval prhu
zamosan emberkutatsokat is vgeztek. Kimutattk, hogy a szerotonintranszporter
gn (5-HTTLPR) promoter tartomnynak polimorfizmusa befolysolja a gn tr
si arnyt: a rvid (s) alli trsi szempontbl kevsb hatkony, m int a hossz (1)
alli. Egymetaelemzs (Karg s mtsai. 2011) alapos bizonytkot tallt arra, hogy az
5- HTTLPR mdostja a depresszi s a stressz kztti viszonyt: azs alli fokozottabb
depresszis kockzattal jr stressz alatt. Egy msik vizsglatban (Xie s mtsai. 2009)
a stresszes letesemnyek s a szerotonintranszporter 5-HTTLPR genotpus kztti
interakcikat vizsgltk poszttraums stressz zavar diagnzisa esetn. Ebbl a vizs
glatbl kiderlt, hogy br az 5-HTTLPR egymagban nem felels a PTSD bekvet
keztrt, de interakciba lp a felnttkori traumatikus esemnyekkel s gyermekko
ri viszontagsgokkal, gy fokozza a PTSD kockzatt. Ms, metaelemzst alkalmaz
vizsglatok negatv eredmnyre jutottak, s egyes kommenttorok gy gondoljk,
hogy nincs sok rtelme egyes vltozkra sszpontostani. Meggyz eredmnyek
hez genetikai vltozk s krnyezeti hatsok nagyobb hlzatnak bevonsra van
szksg (Blakely s Veenstra-VanderWeele 2011; Brzustowiczs Freedman 2011).

tttel
A mentlis szervezdsek gyermekkori mintinak a felntt letben val fennmarad
sa magban foglalja, hogy a mlt a jelenben megismtli nmagt. Ennek taln legle
nygzbb pldja a kzponti jelentsg pszichodinamikus fogalom, az tttel,
amelyben a beteg az orvost mltja egyik fontos alakjaknt li t. A mlt szerepljnek
tulajdonsgait s a hozz asszocilt rzseket is az orvosnak tulajdontja. A beteg ahe
lyett, hogy emlkezne, tudattalanul jbl eljtssza a mltbeli kapcsolatot, s ezzel arrl
gazdag anyagot szolgltat a kezels szmra.
Br az tttel fogalmt ltalban a pszichoanalzissel vagy a pszichoterpival
szoks sszekapcsolni, a terpis kapcsolat csak egyetlen plda erre a sokkal ltal
nosabb jelensgre. Bremner (1982) a kvetkezket rja: M inden trgykapcsolat j
r-ads, a gyermekkori els, meghatroz ktds j kiegszlse. (...) Az tttel
mindentt jelen van, minden pszichoanalitikus helyzetben kialakul, mivel minden
hol Icaiakul, ahol egy msik szemly fontos az letnkben (194195. o.). Az tttel
megismersvel kapcsolatos jabb adalkok rvilgtanak, hogy a klinikus vals jel
lemzi mindig hozzjrulnak az tttel termszethez (Hoffmann 1998; Renik
1993). Ms szval, ha egy terapeuta hallgat, kznys a betegvel, akkor az ehhez

a terapeuthoz kialakul ttt hideg, tvoli s rdektelen lesz. Br az tttel eredett

rszben a kora gyermekkori ktdsben tallhatjuk, a terapeuta aktulis viselkedse
is befolysolja. gy teht minden terpis kapcsolat a vals kapcsolat s az ttteles
jelensgek keverke.
Nhny pszichoanalitikus amellett rvel, hogy az tttelnek kt dimenzija ltezik:
1. egy ismdsi dimenzi, amelyben a beteg attl fl, s azt vrja el, hogy az analitikus
gy viselkedjen, ahogy egykor a szl viselkedett; 2. a szelftrgydimenzi, amelyben a
beteg arra a gygyt vagy korrektv lmnyre vgyik, amely a gyermekkorbl hiny
zott (Stolorow 1995). Az tttelnek ezek a jellemzi a beteg lmnyeiben vltakozva
hol eltrbe kerlnek, hol httrbe szorulnak.
A dinamikus szemllet pszichiter felismeri az ttteli jelensg mindent that
termszett s azt, hogy azok a kapcsolati problmk, amelyekrl a beteg panaszko
dik, gyakran megjelennek vele, a kezeljvel val kapcsolatban is. A dinamikus pszi
chitriban a beteg-orvos viszonyt nem az tttel jelenlte teszi kivteless, hanem
az, hogy terpis anyagul szolgl, amelyet meg kell rtennk. A dinamikus szemlle
t pszichiter, amikor betege gyllettel teli kirohansnak trgya, nem lesz vele
szemben - ahogy azt az letben ms emberek tennk - dhsen elutast. St meg
prblja meghatrozni, hogy a beteg melyik mltbli kapcsolatt ismdi meg a jelen
ben, s hogy mi az, amit vals jellegzetessgk ad hozz a helyzethez. Ebben az rte
lemben a dinamikus pszichitereket inkbb az hatrozza meg, hogy m it nem tesznek,
m int az, hogy m it igen.
A z idegtudomnyok szemszgbl az tttel a terapeuta vals tulajdonsgai
ltal triggerelt trgyak bels reprezentciit jelenti (Weten s Gabbard 2002).
A reprezentcik idegsejtek hlzataknt lteznek, amelyeket tandem ben lehet
aktivlni. Olyanok, m int az aktivcira vr potencilok. Am ikor a terapeuta
apektusai hasonl minsgekre emlkeztetik a beteget, m int amilyen kvalitsok
kal rendelkez alakok idegsejtjei hlzatban repezentldtak, akkor aktivld
nak. Egyidsebb szakllas frfi terapeuta a fiatal frfi beteget sajt szakllas apj
ra em lkeztetheti, s elkezdhet hozz gy viszonyulni, m in t az apjhoz.
Idegtudomnyi nzpontbl az tttelben az elvrsok szerepe analg azzal,
ahogy a szemideg szembl val kilpsnl lv vakfolttal bnunk (Solms s
Turnbull 2003). A lttrben lv lyuk ellenre betltjk a hinyz rszt azzal,
am it a valban ltottakon alapulva elvrhatan ott ltnnk. Valszn, hogy
a jobb orbitlis frontlis kreg kulcsszerepet jtszik az rzelmi llapotokkal ssze
kttt szelf s msik bels reprezentciinak kifejldsben (Schore 1997). Ezen
az agyi terleten a motivcis s emocionlis llapotok kreg alatti feldolgozs
val kapcsolatos informcik s a kls krnyezetbl szrmaz informcik krgi
feldolgozsai konverglnak. gy az a hlzat, amely a reprezentcikat generlja,
j adag kdolt inform cihoz jut ebbl az agyi rgibl (1. 1/2 bra).
Schore (2011) hangslyozza, hogy az implicit szelf a fejld jobb agyban forml
dik. Mg a legtbb nyelvi viselkedst a bal agyflteke teszi lehetv, addig a jobb flte
ke felels az intucirt s a tudattalan kapcsolati aspektusrt. A pszichoterpia
inkbb a beteg jobb fltekjt rinti, amely rhangoldik mind a terapeuta, mind sajt

1 /2 . BRA Az orbitofrontlis kreg az agy als felsznn

mentlis llapotra. Ebbl kvetkezik az implicit tpus tttel felismerse, amely

jrszt a pszichoterpis did kt tagja kztti nem verblis kommunikcin alapul. A
zsigeri rzsek vagy intucik gyakran nem egyszeren vledenszer tallgatsok,
hanem a terapeuta s a beteg kztti implicit kommunikcira pl tudattalan kvet
keztetsek.

Viszontttt
Neknk, dinamikus szemllet pszichitriai gyakorlatot folytatknak mindenen tve
l alapelvnk, hogy lnyegben jobban hasonltunk betegeinkre, mint amennyire
klnbznk tlk. A kros llapotok pszicholgiai mechanizmusai csupn kiterjesz
tsei azoknak az alapelveknek, amelyek a normlis fejldsi mkds rszei is. Az
orvos s a betege egyarnt emberi lnyek. Ahogy a betegnl van tttel, gy az orvos
nl van viszonttttel.
Mivel minden jelenbeli kapcsolat egy rgi kapcsolat j kiadsa, logikusan kvetke
zik, hogy a viszonttttel a pszichiterben s az tttel a betegben lnyegileg azonos
folyamatok - mindegyik tudattalanul gy li t a msikat, mint egy mltbli szemlyt.

A viszonttttel fogalma a kezdetek ta figyelemremlt fejldsen ment keresztl

(Hamilton 1988; Kernberg 1965). Freud (1912/1958) szk meghatrozsa az analiti
kus betegre vonatkoz tttelt vagy az analitikus betege tttelre adott vlaszt
nevezte gy. Ebben a megfogalmazsban kimondatlanul megjelennek az analitikus fel
oldatlan tudattalan konfliktusai. Winnicott (1949) pszichotikus betegekkel s slyos
szemlyisgzavarban szenvedkkel egy msfajta viszonttttelt figyelt meg. Ezt az
rzst objektv gylletnek nevezte el, mivel nem a kezel megoldatlan tudattalan
konfliktusaibl szrmaz reakci volt, sokkal inkbb a beteg srt viselkedsre val
termszetes reagls.
A viszonttttelnek mint a terapeuta betegvel kapcsolatos tudatos s teljes adekvt rzelmi reakcijnak tgabb meghatrozsa mind elfogadottabb vlik, fleg azrt,
m ert segt krlhatrolni a slyos szemlyisgzavarban szenved betegekkel folytatott
munkt, ami egyre ltalnosabb rszv vlik a dinamikus pszichitria gyakorlatnak.
A meghatrozs arra szolgl, hogy mrskelje a viszonttttel pejoratv jelentst - azt,
hogy a terapeuta feloldatlan, kezelst ignyl problmirl van sz - , s hogy vissza
helyezze abba a fogalmi krbe, amelyben a viszonttttel olyan fontos diagnosztikus s
terpis eszkz, amely a kezelnek rengeteget elrul a beteg bels vilgbl.
A viszonttttel meghatrozsa ma ltalban magba foglalja mind a szkebb,
mind a totalisztikus vagy tgabb rtelmezst. A legtbb elmlet szmra a viszonttt
tel a klinikusban keletkez reakci, amelyet kzsen teremt meg a klinikus mltja s
azok az rzsek, amelyeket a beteg keltett benne (Gabbard 1995). Vannak esetek, ami
kor hangslyosabb a klinikus rszesedse, mint a beteg, ms esetekben ennek a for
dtottja igaz A viszonttttel rtkes informciforrs a beteg bels vilgrl, s egy
ben a kezelst akadlyoz tnyez.

Ellenlls
A dinamikus pszichitria utols fontos alapelve szerint a beteg arra vgyik, hogy meg
rizze a status qut, ellenlljon a kezel beltsra, vltozsra irnyul erfesztseinek.
Freud mr korai technikai rsaiban (1912/1958) rt ezekrl az erteljes ellenll erk
rl: Az ellenlls a kezels minden lpsnek ksrje. A kezels alatt ll szemly
minden egyes asszocicijnak, minden cselekvsnek szmolnia kell az ellenllssal,
s kompromisszumot jelent a gygyuls irnyba hat s az ezzel szembeszll erk
kztt (103. o.). A kezelssel szembeni ellenlls ugyangy mindentt jelen van, mint
az tttel jelensge. Sokfle alakot lthet a kezelsrl val ksstl a gygyszerszeds
visszautastsn keresztl addig, hogy a beteg elfelejti a pszichiter tancst vagy rtel
mezst, hallgat a terpis lsen, rdektelen anyagra figyel, vagy elfelejti kifizetni a
honorriumot - hogy csak nhnyat emltsnk. Az ellenlls lehet tudatos, tudatelttes s tudattalan. Minden ellenllsban kzs a ksrlet arra, hogy elkerljk a kelle
metlen rzseket, legyen az harag, bntudat, gyllet vagy szerelem (ha olyan tiltott
trgyra vonatkozik, mint amilyen a terapeuta), illetve ezek kombincija.

Az ellenlls vdi a beteg betegsgt. A beteg jellegzetes elhrt mkdsei arra

szolglnak, hogy megvdjk azoktl a kellemeden rzsektl, amelyek a dinamikus
szemllet kezels sorn elkerlnek. A z ellenllst meghatrozhatjuk gy m int a
beteg elhrtsait, ahogyan a dinamikus szemllet kezels sorn megjelennek
(Greenson 1967). Az ellenlls s az elhrts kztt az a klnbsg, hogy az elbbit
megfigyelhetjk, mg az utbbira kvetkeztetnnk kell (Thoma s Kachele 1987). Az
elhrts s a vdekezs ereje szksgszeren arnyos a mgttes impulzus erejvel.
Ahogy egyszer Ralph Waldo Emerson megjegyezte: Minl hangosabban beszl vala
ki arrl, hogy becsletes, annl gyorsabban szmoljuk ssze a kanalakat.
A dinamikus szemllet pszichiter vrja a kezelssel szembeni ellenllssal val
tallkozst, s ksz arra, hogy ezt a jelensget a kezelsi folyamat rszeknt dvzlje.
Msfajta szemllet kezelk haragudhatnak, ha betegk nem veti magt al az elrt
kezelsnek, a dinamikus szemllet pszichiter kvncsi, hogy az ellenlls m it vd, s
milyen mltbli esemnyt ismtel. s br az ellenlls a kezels folytatshoz szks
ges elmozdtand akadlyt jelent, sok esetben az maga a kezels, ha az ellenllst meg
rtjk. Freud kt egymstl eltr jelensget rtett ellenllson: 1. a beteg szabad
asszociciinak lellst s 2. egy nagyon fontos mltbli bels trgykapcsolat megje
lensta jelenben (Friedman 1991). Az a md, ahogyan a beteg ellenll, nagy valsz
nsggel a sokfle jelen kapcsolatot befolysol mltbli kapcsolat jraledse.
Pldul azok a betegek, akiknek a gyermekkora a szlk elleni lzads jegyben zaj
lott, most tudattalanul olyan helyzetben talljk magukat, amelyben orvosuk s ms
autoriter szemlyek ellen lzadnak. A klinikus pedig abban segt, hogy a betegben
tudatosuljanak s gy rthetv vljanak az ismtelt mintzatok.

Neurobiolgia s pszichoterpia
A pszichodinamikus szemllet pszichiter identitsnak fontos rsze a pszichodinamikus pszichitria. Az utbbi vek neurobiolgiai eredmnyei nagymrtkben hozz
jrulnak ahhoz, hogy megrtsk a pszichoterpit. Rviden ttekintjk ezeket az ered
mnyeket, melyek nyomatkostjk, hogy a pszichoterpia hat az agyra, s nem intz
het el azzal: nem egyb puszta kzfogsnl vagy jindulat nyugtatgatsnl.
Kandel innovatv ksrletei az Aplysia nev tengeri csigval bemutattk, hogy a
szinaptikus kapcsolatok folyamatosan vltoztathatk s ersthetk a krnyezetbl
ered s a gnkifejezds szablyozsval kapcsolatban lv tanuls kvetkeztben
(Kandel 1979, 1983, 1998). Ebben a szervezetben a szinapszisok szma a tanuls
kvetkeztben megktszerezdik, meghromszorozdik. Kandel felttelezte, hogy a
pszichoterpia hasonl vltozsokat hoz ltre az agyi szinapszisokban. Ahogy a pszichoterapeuta megfogalmazsban a szelf- s a trgyreprezentcik pszichoterpis
intervencikkal alakthatk, gy Kandel szerint maga az agy is plasztikus s dinami
kus struktra. Ha a pszichoterpit egyfajta tanulsi folyamatnak tekintjk, akkor ez a
tanulsi folyamat vltozsokat hozhat ltre a gnkifejezdsben, s ezen keresztl

megvltoztatja a szinoptikus kapcsolatok erssgt. Egy gn sorrendjre - a template

mkdsre - a krnyezeti lmnyek nincsenek hatssal, de a gn trsi mkdse - a
gnek azon kpessge, hogy bizonyos fehrjk ellltst irnytsk - fogkony a kr
nyezeti tnyezkre, s ezek a hatsok szablyozzk.
A pszichodinamikus pszichitria szerves rsze a sajt problmkkal kapcsolatos
belts megszerzse. Egszen napjainkig a beltshoz val eljuts folyamata, neuro
lgiai sszefggseit illeten teljesen misztikus maradt. Jung-Beeman s munkatr
sai (2004) munkja bizonyos mrtkig megvilgtja ezt a folyamatot. fMRI-adatok s
EEG-vizsglatok hasznlatval egymstl eltr mintzatokat azonostottak, s ebbl
eltr fltekei rszvtelre kvetkeztettek a beltson, illetve a be nem ltson alapul
megoldsok esetben. A vizsglatban rsztvevk verblis problmkat oldottak meg,
s m inden helyes megoldst kveten jeleztk, hogy belts rvn, vagy anlkl
oldottk meg a gondot. A vizsglk a beltst illeten kt fontos neurolgiai ssze
fggst talltak. Amikor valaki beltshoz jutott, a kpalkot eljrsok relatve foko
zott aktivitst mutattak a jobb agyi flteke halntklebenynek anterior szuperior
girusban azokhoz az esetekhez kpest, amikor ez a folyamat nem sikerlt. Az EEGfelvtelek hirtelen, a beltshoz val jutst 0,3 msodperccel megelzve, azonos terleten nagyfrekvencij (gamma-hullm) neurlis aktvitsfokozdst jeleztek.
Lehetsges, hogy amikor a terpia sorn a korbban megfoghatatlannak tn kap
csoldsok hirtelen tlthatv vlnak, s villmszern, hirtelen megtrtnik a bel
ts, akkor mindez egy jellegzetes neuronlis aktivitst tkrz.
Finn kutatk kimutattk, hogy a pszichodinamikus pszichitria jelents hatssal
van a szerotoninmetabolizmusra (Karlsson s mtsai. 2010). A kutatk random mdon
utaltak be 23 slyos depressziban szenved beteget sszesen 16 htre rvid dinami
kus pszichoterpira vagy fluexotin-terpira. Pozitronemisszis tomogrfia (PT)
segtsgvel a kutatk megbecsltk az5-H T 1Areceptor srsgt a kezels eltt s
utn. Azt talltk, hogy a pszichoterpia nvelte az 5-HTIA receptorhoz val kt
dst, viszont az antidepresszns gygyszer nem vltoztatta meg a betegekben a 5HT iAreceptor srsgt. Kvetkeztetsk szerint a pszichoterpia a slyos depresszi
ban szenved betegeknl vltozst idz el a szinapszis molekulris szerkezetben.
Az eredmnyek utlagos elemzse sorn kiderlt, hogyaz5-H T 1Areceptorok srs
gnek nvekedse ers korrelcit mutat a trsas s szakmai mkds javulsval
(Karlsson s mtsai. 2013).
Ahogy gylnek az arra irnyul bizonytkok, hogy sok llapot jobban reagl a
kombinlt kezelsre, m int akrmelyik modalitsra nmagban, gy vlik a pszichit
riban egyre ltalnosabb a pszichoterpia s a gygyszeres kezels kombincija
(Gabbard s Kay 2001). Mivel mindkt kezels hat az agyra, valjban mindkett bio
lgiai kezels. Azonban a ktfajta kezels mkdse ms s ms agyi terleten tr
tnhet. Goldapple s munkatrsai (2004) 17 kezeletlen unipolris depressziban
szenved beteget szkenneltek PT-vizsglat segtsgvel 15-tl 20 lsig tart kogni
tv viselkedsterpis kezels eltt s utn. Eredmnyeiket sszehasonltottk egy
msik, 13 betegbl ll s paroxetin-kezelsre reagl betegcsoporttal. Az eredm
nyek azt mutattk, hogy a pszichoterpia olyan agyi terleteket vltoztatott meg,

amelyeket a gygyszer nem rintett. A pszichoterpia az anterior cingulumban s a

hippocampusban fokozta a metabolikus aktivitst, s ezt a dorzlis, a ventrlis s a
medilis frontlis kreg cskkent metabolikus aktivitsa ksrte. A paroxetin pedig
fordtva, fokozott metabolikus aktivitst mutatott a prefrontlis kregben, s csk
kentettet az agytrzsben s a cingulum szubgenilis rszben. Rviden: gy tnt, a
terpia fentirl lefel mg a gygyszer lentrl felfel hat.
A pszichoterpiban m kd neurobiolgiai mechanizmusok vizsglatt
nagyrszt viszonylag rvid terpik kapcsn vgeztk. Buchheim s munkatrsai
(2012) viszont ismtelten visszaes, nem gygyszereit jrbetegeket s kontrolirsztvevket vizsgltak meg nem, letkor s mveltsg szerint sszeillesztve, 15
hnapnyi dinamikus pszichoterpia eltt s utn. A rsztvevket kt idpontban
vizsgltk, melynek sorn ktdshez kapcsold semleges lerssal trstott jele
neteket vltogattak ers szemlyes tltet m ondatokat tartalmaz lerssal. A
ktdsvizsglatra alkalmas jeleneteket egy korbbi ktdsi interjbl emeltk
ki, s igen szemlyes tltet m ondatokat tartalmaztak. A z eredmnyt azon mrtk
le, hogy a szemlyes s semleges bemutats kztti jelklnbsg milyen interakci
ban volt a kezelt csoporttal s az eltelt idvel, valamint ezek hogyan kapcsold
tak a tnetek javulshoz a terpia sorn. A szemlyes hangvtel ktdsi anyag
feldolgozshoz kapcsold jelek a betegcsoportban a kiindulpont s vgpont
kztt vltoztak, ugyanakkor a kontrollcsoportnl ilyen vltozs nem volt megfi
gyelhet. A depresszis alanyok bal ells hippocampusa, amygdalja, szubgenikulris cingultuma s medilis prefrontlis lebenye nagyobb aktivitst m utatott
a kezels eltt, majd 15 hnap elteltvel e terletek aktivitsa cskkenst mutatott.
A cskkens konkrtan a depresszv llapot javulshoz, ltalnosabban pedig
a medilis prefrontlis lebenyben a tnetek javulshoz kapcsoldott.
Ez a rvid ttekints a pszichoterpia szmra relevns neuropszicholgiai kuta
tsokrl visszavezet bennnket a fejezet elejn mr trgyalt agy-llek dilemmhoz.
Az rzelmek ltal aktivlt agyi terletek ismerete a biolgiai erk ltal generlt tne
tek jelenltben semmikppen nem cskkenti az egyni jelentsek s a korbbi lm
nyeken alapul letesemnyek egyidej rtelmezsnek fontossgt. A dinamikus
szemllet pszichitriban meg kell klnbztetnnk az okozati viszonyt a jelents
tl. A jelentsek birodalmnak elvesztsvel a pszichitria rtelmedenn vlik. A
megelzen ltez pszicholgiai konfliktusok ktdhetnek biolgiailag vezrelt
tnetekhez, ami azt eredmnyezi, hogy a tnet ezutn a konfliktus megnyilvnul
snak hordozjaknt mkdik. Figyeljk meg a kvetkez analgit: ha egy papr
lapra, amelyen vasszemcsk vannak, mgnest helyeznk, a szemcsk felsorakoznak,
s a papron kvetik a mgnes mozgst. A pszichodinamikai anyagok gyakran saj
ttjk ki a mgnesszer biolgiai erket sajt cljaiknak megfelelen. Szkizofrn
betegek hanghallucinciit rszben a neurotranszmitterek vltozsa vltja ki, m a
hallucinci tartalma gyakran br a beteg pszichodinamikai konfliktusain alapul
specilis jelentssel.

A dinam ikus szem llet pszichiter szerepe napjaink pszichitrijban

A dinamikus pszichitriban szerzett gyakorlat jelents mrtkben kiszlesti a klini
kus szaktudst. A dinamikai megkzelts igazi elnye, hogy figyeli a szemlyisgt
nyezk szerept a betegsgben. Fontos rsze a dinamikus szemllet pszichiter szak
tudsnak a szemlyisg s annak a betegre val hatsa (Michels 1998). Perry s mun
katrsai (1998) meggyzen rvelnek: minthogy minden kezels magban foglalja a
beteg terpis menedzselst s szemlyisgnek mdostst, ezrt nemcsak a hossz
pszichoanalitikus pszichoterpira vonatkozan, hanem minden betegre alkalmazha
t a pszichodinamikai rtkels. A kezelssel szembeni karakterellenlls a legjobban
elgondolt kezelsi tervet is gyakran megtorpedzza. A tnetek a karakterszerkezetbe
gyazdnak, s a dinamikus szemllet pszichiter felismeri, hogy sok esetben nem
kezelheti a tneteket anlkl, hogy elbb ne clozn meg a karakterszerkezetet.
A gygyszeres kezels rezsimekkel val egyttmkdsbeli hiba gyakran a
hagyomnyos tttel, viszonttttel s ellenlls vonulata mentn vlik megrthetv.
Figyelemremlt szakirodalmi anyag gylt ssze a dinamikus szemllet gygy
szeres kezelsi gyakorlattal kapcsolatosan (Appelbaum s Gutheil 1980; Book 1987; %
Docherty s Fiester 1985; Docherty s mtsai. 1977; Gabbard s Kay 2001; Gutheil
1977/982; Karasu 1982; Kay 2001; Ostow 1983; Riba s Balon 2005; Thompson s
Brodie 1981; Wylie s Wylie 1987), s szles kr konszenzus alakult ki abban, hogy a
gygyszeres kezels pszichodinamikai jelentse komoly akadlya lehet a gygyszeres
rezsimmel val egyttmkdsnek. Az 5. fejezet rszletesebben foglalkozik a gygy
szeres kezels pszichodinamikai megkzeltsvel.
Termszetesen nem minden pszichitriai beteg szmra szksges a dinamikus
terpis megkzelts. Azokban az esetekben, amikor a betegek jl reaglnak a gygy
szerre, az elektrosokkra, a rvid pszichoterpikra vagy a viselkedses deszenzitizlsra, nincs szksg a dinamikus szemllet pszichiter szolgltatsra. Ms pszichitriai
iskolkhoz hasonlan a dinamikus szemllet pszichoterpis megkzelts sem min
den beteg szmra hatkony.
A szorosan vett dinamikus terpis megkzeltst valsznleg olyan betegek sz
mra kell fenntartani, akik azt a legjobban ignylik, s akik nem reaglnak megfelel
en ms beavatkozsokra. A legtbb - ha nem az sszes - beteg dinam ikai szem llet
megkzeltse gazdagtja a pszichiter gyakorlatt, s fokozza azt az rzst, hogy
kpes az emberi llek misztriumnak kezelsre.
Abban is segti a dinamikus szemllet pszichitert, hogy azonostsa s megrtse a
napi viszontttteles problmkat, amelyek gtoljk a hatkony kezelst s a diagn
zist. A pszichodinamikus szemllet f elnye, hogy megragadhatv teszi azt a bevlt
aximt, amely szerint brmely hatkony pszichitriai beavatkozs f clpontja az
egyn, a szemly. Mint annak idejn Flippokratsz mondta: Fontosabb ismerni a
beteg embert, m int a betegsgt.

Irodalom
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, et al: Neural systems underlying the suppres
sion of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004
Andreasen NC: Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for
a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997
Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J
Psychiatry 137:340-346, 1980
Appelbaum SA: Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1981
Banaji MR, Greenwald AG: Blindspot: Hidden Biases of Good People. New York,
Delacorte, 2013
Bechara A, Tranel D, Damasio H, et al: Double association of conditioning and
declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in humans.
Science 269:1115-1118, 1995
Bennett AJ, Lesch KP, Heils A, et al: Early experience and serotonin transporter
genevariation interact to influence primate CNS function. Mol Psychiatry
7:118-122, 2002
Blakely RD, Veenstra-VanderWeele J: Genetic indeterminism, the 5-HTTLPR, and
the paths forward in neuropsychiatric genetics. Arch Gen Psychiatry
68:457-458, 2011
Book HE: Some psychodynamics of non-compliance. Can J Psychiatry 32:115-117,1987
Bremner JD, Randall P, Vermetten E, et al: Magnetic resonance imaging-based meas
urement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to
childhood physical and sexual abuse: a preliminary report. Biol Psychiatry
41:23-32, 1997
Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982
Brzustowicz L, Freedman R: Digging more deeply for genetic effects in psychiatric
illness. Am J Psychiatry 168:1017-1020, 2011
Buchheim A, Viviani R, Kessler H, et al: Changes in prefrontal-limbic function in
major depression after 15 m onths of long-term psychotherapy. PLoS One
7:e33745. doi: 10.1371/journal.pone.003745.g003, 2012
Cloninger CR: The Silence of Well-Being: Biopsychosocial Foundations. Oxford, UK,
Oxford University Press, 2004
Damasio A: Looking for Spinoza: Joy, Sorrow and the Feeling Brain. New York,
Harcourt, 2003
Docherty JP, Fiester SJ: The therapeutic alliance and compliance w ith psychophar
macology, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual
Review, Vol 4. Edited by Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1985, pp 607-632
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP, et al: Psychotherapy and pharmacother
apy: conceptual issues. Am J Psychiatry 134:529-533, 1977

Dum it J: Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity. Princeton, NJ,
Princeton University Press, 2004
Edelson M: Psychoanalysis: A Theory in Crisis. Chicago, IL, University of Chicago
Press, 1988
Ellenberger HF: The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of
Dynamic Psychiatry. New York, Basic Books, 1970
Francis D, Diorio J, Liu D, et al: Non-genomic transmission across generations of
maternal behavior and stress responses in the rat. Science 286:1155-1158, 1999
Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4, 5. Translated and edit
ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-627
Freud S: The psychopathology of everyday life (1901), in The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 6. Translated and edit
ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1960, pp 1-279
Freud S: The dynamics of transference (1912), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 97-108
Freud S: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215
Friedman L: A reading of Freud's papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595,1991
Gabbard GO: Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain. Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992
Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal
76:475-485, 1995
Gabbard GO: A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. Br J
Psychiatry 177:117-122, 2000
Gabbard GO: Mind, brain, and personality disorders. Am J Psychiatry 162:648-655,
2005
Gabbard GO, Kay J: The fate of integrated treatment: whatever happened to the
biopsychosocial psychiatrist^ Am J Psychiatry 158:1956-1963, 2001
Galdi S, Arcuri L, Gawronski B: Automatic mental associations predict future choic
es of undecided decision-makers. Science 321:1100-1102, 2008
Goldapple K, Segal E, Garson C, et al: Modulation of cortical-limbic pathways in
major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch
Gen Psychiatry 61:34-41, 2004
?
Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis. New York,
International Universities Press, 1967
Gutheil TG: Psychodynamics in drug prescribing. Drug Ther 2:35-40, 1977
Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin
46:321-330, 1982
Hamilton NG: Self and Others: Object Relations Theory in Practice. Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1988

Heim CM, Mayberg HS, Mletzko T, et al: Decreased cortical representation of gen
ital somatosensory field after childhood sexual abuse. Am J Psychiatry
170:616-623, 2013
Higley JD, Suomi S, Linnoila M: CSF monoamine metabolite concentrations vary
according to age, rearing and sex, and are influenced by the stressor of social sep
aration in rhesus monkeys. Psychopharmacology (Berl) 103:551-556, 1991
Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A
DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
Horwitz RI, Cullen MR, Abell J, et al: Medicine. (De)personalized medicine. Science
339:1155-1156, 2013
Hyman SE: Looking to the future: the role of genetics and molecular biology in
research on mental illness, in Psychiatry in the New Millennium. Edited by
Weissman S, Sabshin M, Eist H. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1999, pp 101-122
Jen G: Art, Culture, and the Interdependent Self. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 2013
Jung-Beeman M, Bowden EM, Haberman, et al: Neural activity when people solve
verbal problems w ith insight. PLoS Biol 2:500-510, 2004
Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240:
167-171, 1988
Kandel ER: Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric thought
on neurobiologic research. N Engl J Med 301:1028-1037, 1979
Kandel ER: From metapsychology to molecular biology: explorations into the nature
of anxiety. Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983
Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry
155:457-469, 1998
Karasu TB: Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. Am
J Psychiatry 139:1102-1113, 1982
Karg K, Burmeister M, Shedden K, et al: The serotonin transporter promoter variant
(5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited. Arch Gen
Psychiatry 68:444-454, 2011
Karlsson H, Hirvonen J, Kajander J, et al: Psychotherapy increases brain serotonin 5HT1A receptors in patients w ith major depressive disorder. Psychol Med 40:
523-528, 2010
Karlsson H, Hirvonen J, Salminen J, et al: Increased serotonin receptor 1A binding
in major depressive disorder after psychotherapy, but not after SSRI pharma
cotherapy, is related to improved social functioning capacity. Psychother
Psychosom 82:260-261, 2013
Kay J (ed): Integrated Treatment of Psychiatric Disorders (Review of Psychiatry
Series, Vol 20, No 2; Oldham JM, Riba MB, Series Editors). Washington, DC,
American Psychiatric Press, 2001
Keller EF: The Mirage of a Space Between Nature and Nurture. Durham, NC, Duke
University Press, 2011

Kendler KS: A psychiatric dialogue on the mind-body problem. Am J Psychiatry 158:

989-1000, 2001
Kemberg OF: Notes on countertransference. J Am Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965
LeDoux J: Afterword. Psychoanal Rev 99:594-606, 2012
Mauron A: Is the genome the secular equivalent of the souR Science 291:831-832,2001
McGinn C: The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World. New
York, Basic Books, 1999
Michels R: The future of psychoanalysis. Psychoanal Q 57:167-185, 1988
Nemiah JC: Foundations of Psychopathology. New York, Oxford University Press,
1961, p 4
O rnitz EM: Developmental aspects of neurophysiology, in Child and Adolescent
Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 2nd Edition. Edited by Lewis M.
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp 39-51
O stow M: Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy (letter). Am J
Psychiatry 140:370-371, 1983
Pally R: How brain development is shaped by genetic and environmental factors. Int
J Psychoanal 78:587-593, 1997
Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL, et al: Childhood trauma, the neurobiology of
adaptation and use-dependent development of the brain: how states become
traits. Infant Ment Health J 16:271-291, 1995
Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formulation: its purpose, struc
ture, and clinical application. Am J Psychiatry 144:543-550, 1987
Pynoos RA, Steinberg AM, O rnitz EM, et al: Issues in the developmental neurobiol
ogy of traumatic stress. Ann NY Acad Sci 821:176-193, 1997
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R, et al: Genetic questions for environmental
studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen
Psychiatry 52:925-936, 1995
Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analysts
irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993
Riba MB, Balon R: Com petency in Combining Pharmacotherapy and
Psychotherapy: Integrated and Split Treatm ent (Core Competencies in
Psychotherapy Series,
Glen O. Gabbard, Series Editor). Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2005
Robinson GE: Genome mix: beyond nature and nurture. Science 304:397-399, 2004
Schatz CJ: The developing brain. Sci Am 267:60-67, 1992
Schore AN: A century after Freuds project: is a rapprochement between psycho
analysis and neurobiology at hand4 J Am Psychoanal Assoc 45:807-840, 1997
Schore AN: The right brain implicit self lies at the core of psychoanalysis.
Psychoanal Dialogues 21:75-100, 2011
Searle JR: The Rediscovery of the Mind. Cambridge, MA, MIT Press, 1992
Sherwood M: The Logic of Explanation in Psychoanalysis. New York, Academic
Press, 1969

Shevrin H, Bond J, Brakel LA, et al: Conscious and Unconscious Processes:

Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences. New York,
Guilford, 1996
Solms M, Turnbull O: The Brain and the Inner World: An Introduction to the
Neuroscience of Subjective Experience. New York, Other Press, 2003
Squire LR: Memory and Brain. New York, Oxford University Press, 1987
Stolorow RD: An intersubjective view of self psychology. Psychoanalytic Dialogues
5:393-399, 1995
Suomi SJ: Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys, in
Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium No.
156). Edited by Bock GR and CIBA Foundation Symposium Staff. Chichester,
UK, Wiley, 1991, pp 171-188
Suomi SJ: Social and biological mechanisms underlying impulsive aggressiveness in
rhesus monkeys, in The Causes of Conduct Disorder and Severe Juvenile
Delinquency. Edited by LaheyBB, M offittT, Caspi A. New York, Guilford, 2003,
pp 345-362
Thom H, Kchele H: Psychoanalytic Practice, Vol 1: Principles. Translated by
Wilson M, Roseveare D. New York, Springer-Verlag, 1987
Thomas A, Chess S: Genesis and evolution of behavioral disorders: from infancy to
early adult life. Am J Psychiatry 141:1-9, 1984
Thompson EM, Brodie HKH: The psychodynamics of drug therapy. Curr Psychiatr
Ther 20:239-251, 1981
Watson JB: Behaviorism (1924). New York, WW Norton, 1930
Weaver IC, Szyf M, Meaney MJ: From maternal care to gene expression: DNA
methylation and the maternal programming of stress responses. Endocr Res
28:699, 2002
Weaver ICG, Cervoni N, Champagne FA, et al: Epigenetic programming by mater
nal behavior. Nat Neurosci 7:847-854, 2004
Weinberger J, Hardaway R: Separating science from m yth in subliminal psychody
namic activation. Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990
Westen D: Mind, Brain, and Culture, 2nd Edition. New York, Wiley, 1999a
Westen D: The scientific status of unconscious processes: is Freud really dead4 J Am
Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b
Westen D, Gabbard GO: Developments in cognitive neuroscience, II: implications
for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002
Winnicott DW: Hate in the counter-transference. Int J Psychoanal 30:69-74, 1949
Wylie HW Jr, Wylie ML: An -effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic
process: case report of a modified analysis. Am J Psychiatry 144:489-492, 1987
Xie P, Kranzler HR, Poling J, et al: Interactive effect of stressful life events and the
serotonin transporter 5-HTTLPR genotype on post-traumatic stress disorder
diagnosis in tw o independent populations. Arch Gen Psychiatry 66:1201-1209,
2009

2. FEJEZET

A DINAMIKUS PSZICHITRIA
ELMLETI ALAPJAI

Semmi sem olyan gyakorlatias, mint egy j elmlet.

Kurt Levin

Mint a szextns nlkli tengersz, olyan gyorsan vsz el a tengerben az a pszichiter,

aki a tudattalan stt vizein elmlet nlkl kezd hajzni. A dinamikus pszichitria
alapja a pszichoanalitikus elmlet. Rendet tesz a beteg ltszlag kaotikus bels vilg
ban. Lehetv teszi, hogy a pszichiter kiegsztse a tnetek katalogizlsnak ler
szintjt, a diagnosztikus cmkk alkalmazst. Olyan eszkzt nyjt, amellyel belpst
nyerhet a llek bels barlangjaiba, s megrtheti. Az elmlet nemcsak a diagnosztikai
megrts fel vezeti a pszichitert, de minden egyes beteg esetben a kezelsi mdszer
vlasztsrl is tjkoztat. Ha a pszichiter rti az elmletet, az segti, hogy eldntse,
mit mondjon, mikor mondja, hogyan mondja, amit mond, s mi az, amit jobb, ha
nem mond.
Napjaink dinamikus pszichitrijnak legalbb ngy tg pszichoanalitikus elmlet
szolgltat keretet: 1. az npszicholgia, amely Freud klasszikus pszichoanalitikus
elmletbl szrmazik; 2. a trgykapcsolati elmlet, amely Melanie Klemtl s a brit
iskola tagjaitl - kztk Fairbairntl, Winnicott-tl s Blinttl ered; 3. a szelfpszicholgia, melynek eredete Heinz Kohut nevhez kthet, s sokan jrultak hozz a
kidolgozshoz; s 4. a ktdselmlet.

31

Br mindegyik elmleti iskolrl kteteket rtak, itt mi csupn a ngy elmleti kon
cepci kiemelked vonsait taglaljuk. A kvetkez fejezetekben az elmleteket
kibontjuk" hogy szemlltessk terpis alkalmazhatsgukat

Az npszicholgia
Freud korai pszichoanalitikus kutatsait ersen befolysolta sajt topogrfiai modellje
(amelyet az els fejezetben rtunk le). A hisztris tneteket elfojtott emlkek, esem
nyek vagy gondolatok kvetkezmnynek tartotta. Freud felttelezte, hogy a pszicho
terpis. beavatkozs megsznteti az elfojtst, mivel az emlkek felidzshez vezet. s
viszont a felidzett s erteljes rzelmekkel ksrt emlk vagy gondolat rszletes ver
blis lersa a tnet eltnshez vezet. Pldul egy fiatalember karjnak bnultsga
annak az elfojtott vgynak lehet a kvetkezmnye, hogy meg akarta tni az apjt.
Ebbl a modellbl kvetkezen a fiatalember akkor tudja jra hasznlni a karjt, ha a
vgya tudattalanbl tudatoss vlik, verbalizlja, kifejezi apja irnti dht. Ez a katarktikus mdszer, amelyet lereaglsnak is hvunk, a tudattalan krokoz emlkeket
tudatostja.
A topogrfiai modellben azonban Freud hamarosan hibt fedezett fel. Ismtelten
szembeslt a betegeiben lv, a terpis lpseivel szembeszll ellenllsokkal.
Vannak emlkek, amelyeket nem lehetett tudatoss tenni. Az ilyen ellenllsrt felels
elhrt mkdsek maguk is tudattalanok s ezrt megkzelthetetlenek voltak.
Megfigyelseibl Freud azt a kvetkeztetst vonta le, hogy az nnek van tudatos s
tudattalan rsze.
Freud A zsvalam i sa zn (1923/1961) kiadsval vezette be az n, a felettes n s
az sztn-n hromrszes strukturlis elmlett. A topogrfiai modellt kvet struk
turlis modellben az n elklnl az sztnksztetsektl. Az n tudatos rsze a llek
kivitelez szerve, amely a dntsekrt s az rzkelt adatok integrcijrt felels. Az
n tudattalan rsze tartalmazza az elhrt mkdseket, mint amilyen pldul az
elfojts, amely szksgszeren az sztn-nben elszllsolt erteljes sztnksztetse
ket - konkrtan a szexualitst (libidt) s az agresszit - semlegesti.
Az sztn-n (id) teljessggel tudattalan intrapszichs tnyez, amely csupn a
feszltsg eloszlatsban rdekelt. Az sztn-nt az n tudattalan rsze s a struktur
lis modell harmadik rsze, a felettes n is kontrolllja. A felettes n nagyobbik rsze
tudattalan, de bizonyos jellemzi termszetesen tudatosak. Tartalmazza a morlis lel
kiismeretet s az nidelt. A tudattalan rsz betilt (a szli s trsadalmi rtkek internalizldsn alapulva megparancsolja, hogy mit nem tehet meg valaki), mg a tuda
tos elr (parancsba adja, hogy valaki mit tegyen, vagy mi legyen). A felettes n hajlik
az sztn-n trekvsei irnti rzkenysgre, ezrt mlyebben a tudattalanba merlt,
m int az n (2/1. bra).
Az npszicholgia az intrapszichs vilgot a lelki gynksgek, haterk (agency)
kztti konfliktusknt fogalmazza meg. A felettes n, az n s az sztn-n egymssal

Tudatos

Tudatos

2 /1 . BRA A szerkezeti modell

Megjegyzs: A tudatelttest az egyszersg kedvrt kihagytuk.

csatznak, amikor az agresszi s a szexualits kifejezdsre s kislsre trekszik. A

haterk kztti konfliktus szorongst okoz A jelz szorongs (Freud 1926/1959)
riasztja az nt, hogy elhrt mkdsre van szksg. Ezen a mdon rthetjk meg a
neurotikus tneteket A konfliktus szorongst okoz, ez vdekezst eredmnyez, ami
kompromisszumot teremt az n s az sztn-n kztt. A tnet ezrt kompromiszszumkpzdmny amely rszben megvd az sztn-nbl fellp vgytl, rszben
lczott formban kielgti azt.
Egy knyszeres szemlyisgzavarban szenved gyvdet llandan az foglalkoz
tatta, hogy fnke haragszik r. Titokban neheztelt a fnkre, s a fnk haragja
miatti szorongs sajt vgya kivetlse volt - szeretett volna kirobbanni, s meg
mondani a fnknek, mit gondol rla. Tudattalan vdekezsknt alzatosan s meg
nyern viselkedett a fnkvel, hogy biztos lehessen abban, nem oka annak,
hogy a msik haragszik r. A fnkt ez a viselkeds irritlta, ennek kvetkeztben
kettejk kztt lland volt a feszltsg. Ms szavakkal kifejezve, a knyvelt az al
zatos stlus sajt haragja kitrstl vdte, ugyanakkor tartalmazta a fnkben
keletkezett reakci miatti sajt agresszv vgynak mrskeltebb formban val kife
jezdst.
Az effajta kompromisszumos kpzdmny normlis lelki folyamat (Brenner
1982). A neurotikus tnetek csak a kros vltozatok. Maguk a karakter jegyek is lehet
nek kompromisszumos kpzdmnyek, amelyek az intrapszichs konfliktusok adap
tv s kreatv megoldsait reprezentljk.

Elhrt mkds
Freud tbbfle elhrt mkds ltezst felismerte, de figyelmnek kzppontjban
az elfojts llt. Freud lnya, Anna A z n s az elhrt m echanizm usok (Freud
1936/1966) cm, mrfldkvet jelent munkjban apja munkjt kiterjesztve kilenc
egyni elhrt mechanizmust rt le: az elfojtst, a reakcikpzdst, a meg nem tr
tntt tevst, az introjekcit, az azonostst, a projekcit, az nmaga ellen fordulst, az
tfordulst s a szublimcit. s ami mg fontosabb, felismerte, hogy az n elhrt
mkdseinek mlyebb vizsglata kezelsi kvetkezmnyekkel jr. A pszichoanalzis
ezutn mr nem foglalkozhat csupn az sztn-nbl ered vgyak felfedsvel.
Ugyanekkora figyelmet kell fordtani az nbl szrmaz s a kezels sorn ellenll
sokknt jelentkez elhrt erfesztsek viszontagsgaira is.
Azzal, hogy a hangslya pszichoanalzisben az sztnrl az n elhrt mechaniz
musaira tereldtt, Anna Freud anticiplta a pszichoanalzisnek s a dinamikus pszi
chitrinak a neurotikus tnetkpzdstl a karakterpatolgik fel trtn elmozdu
lst. Ma sokfle szemlyisgzavart tpusos elhrt mkdseik alapjn hatrozunk
meg. A dinamikus szemllet pszichiternek az elhrt mkdsek szles skljrl
kell alapos ismeretekkel rendelkeznie, hiszen ezek segthetik mind a neurotikus prob
lmk, mind a szemlyisgzavarok megrtsben.
Minden elhrtsban kzs, hogy az nt kell megvdenie az sztn-nbl ered
kvetelsekkel szemben (Freud 1926/1959). Senki sem ltezik elhrt mkds nl
kl, s az, hogy melyiket hasznljuk, nagyrszt rajtunk mlik. Klasszifikcijuk gyak
ran olyan hierarchia mentn trtnik, amely a kevsb rett vagy kros irnybl az
rettebb vagy egszsgesebb irnyba halad (Vaillant 1977). Egy elhrt mkdsi
profil j baromtere az egyn pszicholgiai egszsgnek. A 2/1. tblzat ennek a hie
rarchinak megfelelen sorolja fel a legltalnosabb elhrt mkdseket.
Br ezt a hierarchit a tErpis-klinikai gyakorlatban s a kutatsban egyarnt
hasznljk, merevsge miatt taln kiss flrevezet. Az olyan kifejezseknek, mint a
primitv" lehet pejoratv konnotcija is. Helynvalbb azt mondani, hogy stressz
alatt vagy nagy ltszm csoportokban mindannyian hajiunk klnbz elhrt
mkdsek hasznlatra, s ezek kzl nmelyik primitvebb termszet. S megfordt
va: komoly mentlis zavarral kzd pszichitriai betegek bizonyos krlmnyek
kztt akr rettebb elhrtsokat is mkdtethetnek.

Az n alkalmazkod rszei

Az n a llek szmra nemcsak elhrt mkdsei miatt fontos. Heinz Hartmannt

az tette kora legnagyobb npszicholgusv, hogy figyelmt az n nem elhrt rsze
ire irnytotta. Az nt nem az sztn-nnel, hanem a klvilggal val kapcsolatban
figyelte meg. Hartmann (1939/1959) a mellett rvelt, hogy az nnek van konflik
tusmentes terlete, amelynek fejldse fggetlen az sztn-n eritl s konfliktu
saitl. Ha ltezik valamifle elvrhatan tlagos krnyezet", akkor bizonyos mr a

2 /1 .

TBLZAT Az elhrt m echanizmusok hierarchija

Elhrt
mkds

Lersa

Primitv elhrtsok
Hasts

nmagam s a msik ember rzkelsnek sztvlasztsa gy,

hogy a msik ember nem rzkelhet. Ha az egynt szembestik
viselkedsnek, gondolatainak vagy rzseinek egymssal ellen
ttben lv rszeivel, akkor arra vagy res tagadssal vagy
kznnyel reagl. Az elhrts megakadlyozza azt a konfliktust,
amely a szelf s a msik kt polarizlt, egymssal sszeegyeztet
hetetlen rszbl ered.

Projektv identifikci Intrapszichs elhrts s szemlykzi kommunikci. Ez a jelen

sg olyan viselkedst jelent, melynek sorn szemlykzi nyoms
nehezedik a msik szemlyre, hogy vegye fel a bel vettett szelf
vagy egy bels trgy egy oldalt. A pro jekci trgya ezt kveten
a bel vettetteknek megfelelen kezd el viselkedni, gondolkodni,
rezni.
Projekci

gy szlelni s reaglni egy elfogadhatatlan bels impulzusra s

annak szrmazkaira, mintha az sajt magunkon kvl helyez
kedne el. Abban klnbzik a projektv identifikcitl, hogy a
projekci cltbljban nem jn ltre vltozs.

Tagads

Az rzkels adatainak semmibe vevsvel a kls valsg olyan

rszeinek elkerlse, amelyekkel nehz szembeslni.

Disszocici

Az identits, az emlk, a tudatossg vagy rzkels folyamatoss

gnak megszakadsa, hogy gy a kontroll illzija a gymoltalan
sggal s a kontrollvesztssel szemben fenntarthat maradjon.
Br hasonl a hastshoz, a disszocici a szelf s az esemny
elszakadsnak kvetkeztben szls esetben az esemnyek
emlknek megvltozst is jelentheti.

Idealizci

Msokat a tkletessg vagy majdnem tkletessg minsgeivel

felruhzni, hogy gy elkerlhet legyen a szorongs vagy olyan
negatv rzs, mint a megvets, az irigysg, a dh.

Acting out

Egy tudattalan vgy vagy fantzia impulzv megcselekvse, hogy

ezltal a fjdalommal teli rzsek vagy fantzik elkerlhetkk
vljanak.

Szomatizci

rzelmi fjdalmak vagy ms rzelmi llapotok fiziklis tnetekbe

val fordtsa, s a figyelemnek a testi (s nem az intrapszichs)
trdsre val sszpontostsa.

Regresszi

Visszatrs a fejlds vagy mkds egy korbbi szakaszra, hogy

ezltal elkerlhetv vljanak a fejlds jelenlegi szakasznak
konfliktusai s feszltsgei.

Szkizoid fantzia

Az interperszonlis helyzetek feszltsgnek elkerlse gy, hogy

az egyn visszavonul sajt bels vilgba.

2 /1 .

TABLAZAT Az elhrt mechanizmusok hierarchija

Elhrt
mkds

(folytats)

Lersa

Magasabb szint neurotikus elhrtsok

Introjekci

Egy fontos szemly elvesztsnek kezelse a szemly jellemzinek

belsv ttelvel. Magunkba vetthetnk ellensges vagy rossz
trgyakat is, hogy ezltal ahhoz az illzihoz juthassunk, hogy
ellenrzsnk alatt vannak. Az introjekci nemcsak elhrtsi
md, hanem a fejlds normlis rsze is.

Azonosuls

Egy msik szemly tulajdonsgainak olyan mdon val internalizlsa, hogy olyann vlunk, mint . Mg az introjekci olyan
internalizlt reprezentciv vlik, melyet msnak lnk t, az
azonosulst sajt szlink rszeknt ljk meg.

thelyezs

Valamilyen gondolathoz vagy trgyhoz kapcsold rzseknek

egy msik, az elzre valamilyen mdon emlkeztet trgyhoz
val thelyezse.

Intellektualizci

Amikor tl sok absztrakt gondolatot hasznlunk a nehz rzsek

elkerlsre.
ff
Az rzelmek izollsa A gondolat s a hozztartoz rzelem elvlasztsa az rzelmi
zrzavar elkerlsre.
Racionalizci

Elfogadhatatlan attitdk, hiedelmek vagy viselkedsek igazolsa

s gy sajt magunk szmra elviselhetv ttele.

Szexualizci

Valamely trgy vagy viselkeds szexulis jelentsggel val felru

hzsa: ezltal a negatv lmny izgalmass s stimullv vlik,
vagy kivdi a trgyhoz kapcsolt szorongst.

Reakcikpzs

Elfogadhatatlan vgy vagy impulzus ellenttbe fordtsa.

Elfojts

Az elfbgadhatadan vgyak vagy impulzusok elzse vagy tudato

sulsuk megakadlyozsa. Ez az elhrts klnbzik a tagads
tl, mivel az utbbi kls rzkelsi adatokhoz, az elfojts pedig
bels llapotokhoz kapcsoldik.

Meg nem trtntt

ttel

Feldolgozssal, tisztzssal vagy az ellenkezjnek megttelvel

egy korbbi megjegyzs vagy viselkeds szexulis, agresszv vagy
szgyenletes vonatkoztatsainak tagadsra tett ksrlet.

rett elhrtsok
Humor

Elnyoms

Ha valaki mulatsgos vagy ironikus elemeket tall nehz helyze

tekben, s gy mrskli a kellemetlen rzseket s a szemlyes
knyelmetlensget. Ez a mkds az esemnytl nmi tvolsgot
s objektivitst tesz lehetv, s gy az egyn kpes reflektlni
arra, hogy mi is trtnik.
Tudatos dnts arrl, hogy nem figyelnk oda bizonyos rzsek
re, llapotokra vagy impulzusokra. Klnbzik az elfojtstl s
a tagadstl, mert inkbb tudatos, mintsem tudattalan.

2 /1 .

TBLZAT Az elhrt m echanizmusok hierarchija

Elhrt
mkds

(folytats)

Lersa

rett elhrtsok (folytats)

Aszketizmus

Valamely lmny kellemes jellemzinek megszntetsre tett

ksrlet az rm okozta bels konfliktus elkerlsre. Ez a mk
ds transzcendens s spiritulis clok elrsben lehet segtsg mint pl. a papi ntlensg.

Altruizmus

Sajt szksgleteken tl msok szksgleteinek val elktelezett

sg. Az altruista viselkeds llhat nrcisztikus gondok szolglat
ban, de lehet hatalmas eredmnyek forrsa s a trsadalom
konstruktv kzremkdje is.

Anticipci

Tervezs s a jvbeli eredmnyekrl, teljestmnyekrl val gon

dolkods az azonnali kielgls ksleltetsre.

Szublimci

Trsadalmilag kifogsolhat vagy belsleg elfogadhatatlan clok

talaktsa trsadalmilag elfogadhatv.

szletsnl ltez autonm nmkdsek anlkl nyilvnulhatnak meg, hogy azt a

konfliktusok megakadlyoznk. Ilyen mkds tbbek kztt a gondolkods, a tanu
ls, az szlels, a motoros kontroll s a nyelv. Hartmann adaptv nzpontja abbl
ered, hogy az nben ltezik egyfajta autonm, konfliktusmentes rsz. Hartmann azt
gondolta, hogy a szexulis s agresszv energik semlegestdsvel mg bizonyos
elhrtsok is elveszthetik az sztn-n sztnerivel val kapcsolatukat, s msodla
gosan autonmokk s alkalmazkodv vlnak.
David Rappaport (1951) s Edith Jacobson (1964) ott vettk fel a fonalat, ahol
Hartmann letette, s tovbb finomtottk termkeny npszicholgiai megllaptsait
Ma mr kzhely egy klinikus szmra, hogy betege rutin pszichodinamikai rtkel
seknt figyelje az nmkdseket, az nert s ngyengesget. Bellack s munkatr
sai (1973) olyan sklk mentn rendszereztk az nmkdseket, amelyek mind a
kutatsban, mind a klinikai rtkelsben hasznlatosak. A legfontosabb nmkds
a valsg tesztelse, az indulati kontroll, a gondolkodsi folyamatok, az tlet, a szintetizl-integrl mkds, szakrtelem-kompetencia, valamint az elsdleges s
msodlagos autonmia (Hartmann nyomn).

A trgykapcsolati elm let

Az npszicholgia llspont]'a szerint az sztnk (a szexualits s az agresszi) elsd
legesek, mg a trgykapcsolatok msodlagosak. (A pszichoanalitikus irodalomban
bevett, m elg szerencsden gyakorlat, hogy a trgysz hasznlata valjban szem lyt
jelent. Noha a trgy kifejezsnek van nmi pejoratv hangulati jellege, hasznlatt a
kvetkezetessg s a vilgossg kedvrt megtartom.)
Legegyszerbben kifejezve, a trgykapcsolati elmletben a szemlykzi kapcsola
tok a kapcsolatok internalizlt reprezentciiv alakulnak. A gyermek fejldse sorn
nem egyszeren egy trgyat vagy egy szemlyt, hanem az egsz kapcsolatot internalizlja (Fairbairn 1940/1952,1944/1952).
A szeret, pozitv lmny prototpusa a csecsem tpllsnak idejn alakul ki
(Freud 1905/1953). Ebben a prototpusban benne van a szelf pozitv lmnye (a tp
llt csecsem), a trgy pozitv lmnye (az odafigyel, gondoz anya) s a pozitv
rzelmi lmny (rm, kielgtettsg). Amikor a kisbabra jbl rtr az hsg, s
a mama nem azonnal elrhet, akkor jn a negatv lmny prototpusa, amely mag
ban foglalja a szelf negatv lmnyt (ez a frusztrlt, kvetel csecsem), egy oda nem
figyel, frusztrl trgyat (ez az elrhetetlen anya), valamint a dh s valsznleg
a rettegs negatv rzelmi lmnyt. Vgl ez a kt lmny kt ellenttes trgykapcso
lati kszletknt internalizldik, amely tartalmaz szelfreprezentcit, trgyreprezent
cit s a kettt sszekapcsol rzelmet (Ogden 1983).
A csecsem anyjnak internalizcija, amit ltalban introjekcinak neveznk
(Schafer 1968), az anya tplls alatti jelenlthez kapcsold fiziklis rzsekkel kez
ddik, de addig nem vlik jelentsteliv, mg a bels s a kls kztti hatr ki nem ala
kul. Az let tizenhatodik hnapja krl fokozatosan egyeslnek az izollt anyai kpek
tarts anyai reprezentciv. (Sandler s Rosenblatt 1962). Ugyanebben az idszakban
alakul ki a tarts szelfreprezentci, elszr m int a test reprezentcija, ksbb mint a
csecsemhz tartoz rzsek s lmnyek sszefoglal reprezentcija.
A z introjektlt trgy nincs szksgszer sszefggsben a vals kls trggyal.
Pldul egy anya, aki elrhetetlen, amikor kisbabja enni akar, esetleg egyidsebb test
vrrel van elfoglalva, de a csecsem mgis ellensgesnek, elutastnak, elrhetetlennek
li t, s akknt introjektlja. A trgykapcsolati elmlet szerint nincs egy az egyben
sszefggs a vals trgy s az internalizlt trgyreprezentci kztt.
A trgykapcsolati elmlet a konfliktust is msknt ltja, m int az npszicholgia.
A tudattalan konfliktus nem csupn impulzus s elhrts kztti csata, hanem az
ellenttes bels trgykapcsolati egysgek kztti tkzs is (Kernberg 1983, Ogden
1983, Rinsley 1977). Ms szavakkal: a szelf, a trgy s az rzsek reprezentciinak
konstellcii a bels trgykapcsolatok intrapszichs sznhzban lland versenyben
llnak egymssal a kzponti hely megszerzsrt.
A trgykapcsolatok internalizcija mindig magban foglalja az n tudattalan
alcsoportokra val hasadst (Ogden 1983). Ezek kt csoportra oszthatk:

1.
az n szelfalszervezdsei, azaz az n olyan rszei, melyekben az egyn mg tel
jesebben magnak rzi gondolatait s rzseit, s 2. az n trgyalszervezdsei,
melyeken keresztl a jelentsek az n egyik rsznek a trggyal val azonosulsn ala
pulva generldnak. Ez a trggyal val azonosuls annyira alapos, hogy az egyn ere
deti szelfrzse szinte teljesen elvsz (Ogden 1983, 227. o.).
Ebben a modellben vilgosan rzdik Freud felettes nrl val gondolatainak
befolysa, melynek idegen testknt" val tlse elgg ltalnos (vagyis az n egy
trgy-szuborganizcija, amely monitorozza, hogy az n szelf-szuborganizcija mit
tesz). Ogden modellje utat is mutat az intrapszichstl az interperszonlis fel. Ilyen
keretek kztt kt ttteli forma addik - vagy az n szelfalcsoportszerepe, vagy az n
trgyalcsoportszerepe externalizldhat a kezelre. Ezt a folyamatot a ksbbiek
sorn mg rszletesen trgyaljuk.

Trtneti ttekints
ltalban Melanie Kleint tartjk a trgykapcsolati mozgalom megalaptjnak.
Budapestrl, ksbb Berlinbl emigrlt 1926-ban Londonba, ahol a korai csecse
mfejldsrl vallott elmlete nagy vitk kzppontjba kerlt. Hatott r Freud mun
kssga, de azzal, hogy a bels trgyak kerltek figyelme kzppontjba, j utakra
trt. Gyermekek pszichoanalzise nyomn kifejlesztett elmlete a tudattalan intrapszichs fantzira plt, s a klasszikus elmlet fejldsi idtbljt az els letvre
zsfolta ssze. Szerinte pldul az dipusz-komplexus az els letv msodik felben
hozzvetleg egybeesik az elvlaszts idszakval.
Az let els nhny hnapjban a csecsem lmnye, Freud hallsztn-elmlet
hez kapcsoldan, a megsemmislstl val si rettegs. A rettegs elleni vdekezs
knt jn ltre az n hasadsa, melynek rvn a csecsem minden, a hallsztnbl
ered rossz-sgot" vagy agresszit tagad, s azt az anyra vetti. Ettl kezdve a cse
csem anyja ldzstl val flelemben l - amit gy lehet konkretizlni, hogy attl
fl: anyja bel hatol s tnkretesz minden (a libidbl szrmaz) benne lev, a hasts
rvn keletkezett s vdett jsgot. Ez utbbi flelem az az elsdleges szorongs, ame
lyet Melanie Klein (1946/1975) paranoid-szkizoid pozcinak nevezett. E korai szer
vezdsi lmnymd elnevezse a dominns n elhrt mkdsbl, a hastsbl
(szkizoid) s a projekcibl (paranoid) szrmazik. A projekci s az introjekci meg
rtse nagyon fontos a paranoid-szkizoid pozci megrtshez Ezek a mkdsek
arra valk, hogy a lehet legjobban eltvoltsk egymstl a jt s a rosszat (Segal
1964). Azt kveten, hogy a csecsem az ldz vagy rossz trgyakat az anyra vet
tette (hogy ilyen m don elvlasztdjanak a bent lv j vagy idealizlt trgyaktl),
jbl introjektlhatja ket (a rossz trgyak ismt a csecsem belsejbe jutnak), hogy
gy ellenrzse s uralma al kerljenek. Ezzel egytt pedig a j trgyak kivetlnek,
hogy biztonsgban legyenek a most ismt bent lev rossztl.

A projekcik s introjekcik oszcilll ciklusai addig folytatdnak, mg a csecsem

fel nem fogja, hogy a rossz" s a j mama valjban nem klnll, hanem egy s
ugyanazon szemly. Amint a gyermekek a kt rsztrgyat egy teljes egssz integrljk,
nyugtalantani kezdi ket, hogy az anyra irnyul szadisztikus, rombol fantziik
nem puszttjk-e el t. Idein ezt az jfajta, az anyval mint teljes trggyal val tr-dst
nevezte depresszv szorongsnak s tartotta a depresszv pozci elhrnknek. Ebben
az lmnymdban az szerepel, hogy az ember rthat msoknak, mg a paranoid-szkizoid pozci arrl szl, hogy msok bnthatnak engem. A csecsem rzelmi letben
kiemelt helye van a bntudatnak, amit jvttel tjn ksrel meg feloldani. Ebben a
folyamatban olyan, az anyra irnyul cselekedetek vannak, melyek clja a neki okozott
kr kijavtsa. Klein jrarendezi az dipusz-komplexust, s azt a depresszv szorongs
s a bntudat feloldsra jvttel tjn trtn erfesztsnek tekinti.
Klein tanait azrt brljk, mert kizrlag a fantzira alapulnak, s a vals szemly
s a krnyezet hatst minimalizljk, mert tlhangslyozza a hallsztn szerept azt a fogalomt, mellyel a mai pszichoanalitikus elmletalkotk mr egyltaln nem
is szm olnak-, s amirt a csecsemknek az let els vben bonyolult felntt megis
mersi mdokat tulajdontott. Mindazonltal a paranoid-szkizoid s a depresszv
pozcik brilins kidolgozsnak rendkvli klinikai rtke van, klnsen, ha gy
tekintjk ezt a kt pozcit, m int a tapasztalatszerzs kt olyan lethossziglan mkd
mdjt, amelyek dialektikus klcsnhatsban llnak egymssal a pszichikumban, s
nem olyan egymst kvet fejldsi szakaszoknak, melyeken tljutunk vagy melyeket
kinvnk (Ogden 1986). Ez a felfogs az lethosszig tart lmnymdrl cskkenti
Klein fejldsllektani menetrendjnek jelentsgt.
Klein szmra az sztnk kzvedenl sajtos trgykapcsolatokhoz kttt, ssze
tett pszicholgiai jelensgek. Nem a testbl szrmaznak, azt inkbb csak a kifejezds
eszkzeknt hasznljk (Greenberg s Mitchell 1983). Elasonlkppen azt is gondolta,
hogy az sztnk nem egyszeren a feszltsg cskkentsre trekszenek, hanem
sajtos okokbl sajtos trgyakra irnyulnak. Az 1940-es vekben Klein - fenti s ms
- nzetei a Brit Pszichoanalitikus Trsasgban elkeseredett vitkat vltottak ki. Klein
f ellenfele Anna Freud volt, s mikor vgl a trsasg kettszakadt, az egyik csoport, a
B csoport Anna Freudot kvette, mg a msik, az A csoport Kleinhez csatlakozott. A
harmadik, kzps csoport tagjai nem voltak hajlandk llst foglalni. Ez a kzps
csoport, amelyre bizonyos fokig hatssal volt Klein gondolkodsa, teremtette meg azt,
amit ma trgykapcsolati elmletknt ismernk (Kohon 1986). A zide tartozk 1962-ig
hivatalosan nem neveztk magukat csoportnak, attl kezdve m int fggetlenek vl
tak ismertt. A fggetlenek - akiket olykor brit iskolnak is neveznek (Sutherland
1980) - kulcsfiguri kz tartozott D. W. Winnicott, Blint Mihly, W. R. D.
Fairbairn, Margaret Little s Harry Guntrip. Az 1943-44-ben zajlott vitkat kveten
tagjai szmt tekintve ez a csoport uralta a Brit Pszichoanalitikus Trsasgot, noha
nem volt olyan kzponti vezetj e, aki sszefgg elmletet dolgozott volna ki (Tuckett
1966). Br e gondolkodk rsaiban voltak jelents klnbsgek, azonos volt viszont
a tmjuk: mindegyikk az dipusz-komplexust megelz korai fejldssel foglalko
zott, s egytl egyig a bels trgykapcsolatok viszontagsgaira, nem pedig az sztn-

elmletre sszpontostottk figyelmket. Radsul, Kleinhez hasonlan - s a B cso

porttl eltren - hajlottak slyosabb betegek pszichoanalitikus kezelsre, taln
azrt, hogy gy bepillanthassanak a primitv lelki llapotokba.
A fggetlenek a csecsem korai krnyezetnek hatst kiemelve ellenslyoztk a
fantzik szerepnek kleini tlhangslyozst. Winnicott pldul (1965) az elg j
anya" kifejezs ltrehozsval jellemezte azt a minimlisan elvrhat krnyezetet,
amire a csecsemnek a normlis fejldshez szksge van. Blint (1979) pedig lerta,
hogy sok betegben hinyrzet munkl - ezt nevezte el strsnek. A hiny oka az
anynak a gyermek alapvet ignyeire val vlaszkptelensge. Fairbairn (1963), aki
taln a legmesszebbre kerlt az sztnelmlettl, szkizoid betegei problminak
kroktant nem az sztnfrusztrltsgban ltta, hanem abban, hogy anyjuk nem volt
kpes olyan lmnyeket nyjtani szmukra, amelyek megnyugtattk volna ket arrl,
hogy valban sajt magukrt szeretette mltk. Azt gondolta, hogy az sztnk vagy
ksztetsek nem az rmet, hanem a trgyat keresik. Fairbairn hozzjrult a korai
trauma krokoz szerepnek felismershez, amely mg 3 ves kor eltt egy fejldsi
csompontnl megdermeszti a beteget (Fonagy-Target 2003).
E gondolkodknak mly meggyzdsk volt, hogy az ember teljes pszichoanali
tikus megrtshez szksg van mind a hiny, mind a konfliktus elmletre. A konf
liktus analzisn kvl az analitikusokra ms feladat is hrul. Olyan j trgyknt szol
glnak, amelyeket betegeik elgtelen inttapszichs szerkezetk tmogatsra internalizlnak. Ez a pont dnt fontossg a trgykapcsolatok klinikai elmletben - a beteg
bels trgykapcsolatai nincsenek grnitba vsve, nyitottak, hogy j lmnyek rvn
mdosuljanak.
A brit iskola kulcsfontossg elkpzelse az is, hogy a csecsem veleszletetten
hajlamos a szelfje megvalstsra (Summers 1999). Klnsen Winnicott rzkelte
gy hogy ltezik egy vals szelf, amelynek nvekedst az anya vagy a krnyezet ms
alakjainak vlaszai megknnythetik vagy megakadlyozhatjk. Bollas (1989) tovbb
bvtette ezt a nzetet. Azt fejtegette, hogy a gyermeket elsdlegesen az az igny m oti
vlja, hogy sajt magv vlhasson. Ezt segti az anynak az a kpessge, hogy lehet
v teszi, hogy a vele val klcsnhatsban a gyermek vals szelfje fejezdjn ki. Ha az
anya nem kpes ezt segteni, ahhoz jrul hozz, hogy a gyermek anyja ignyeihez s
vgyaihoz val alkalmazkods kvetkeztben ham is szelikt fejlesszen ki.

Szelf s n
Mg az npszicholgusok az n megrtsre val trekvsk sorn minimalizljk
a szelf jelentsgt, addig a trgykapcsolat teoretikusai - mivel figyelmk kzppont
jban a szelf trgyakhoz val viszonyulsa ll - arra trekszenek, hogy tovbb tisztz
zk a szelf helyt a pszichs appartusban. M int az 1. fejezetben emltettk, a szelf a
nehezen megragadhat szemly egyik aspektusa. Klnbz sszetevi vannak: ide
tartozik szubjektum s objektum, a szemlyes emlkek sszessge, lehangol s be
nem vallott tudattalan aspektusok, klnbz idpontokban felmerl, kontextushoz

kttt dimenzik s kulturlis alap jelensgek. A pszichoanalitikus irodalom egyik

kzponti vitatmja, hogy a szeli intrapszichs reprezentci, vagy pedig gondolatok,
rzsek, cselekedetek sajt jog akciforrsa (Guntrip 1968, 1971; Kernberg 1982;
Meissner 1986; Schafer 1976; Sutherland 1983).
Van hely a szelf mint reprezentci s a szelf mint hater szmra is. A szelf tekint
het az nbe gyazottnak, s meghatrozhatjuk sok szelfreprezentci integrcijnak
vgeredmnyeknt is (Kernberg 1982). Ez az integrlt vgeredmny azonban nem
tekinthet folyamatos, vltozadan entitsnak (Bollas 1987; Mitchell 1991; Ogden 1989;
Schafer 1989). Br gyakran vgyunk arra, hogy fenntarthassuk egy folyamatos szelf
illzijt, a valsg az, hogy mindannyian sok-sok klnll szlibl tevdnk ssze,
amelyeket a msokkal val vals vagy fantziit kapcsolatok llandan alaktanak, s
jra meg jra meghatroznak. Schafer (1989) ezt a jelensget narratv szelf- vagy trt
netkszletnek tekintette, amelyet azrt fejlesztnk ki, hogy letnk rzelmi koherenci
jval el tudjunk szmolni. Mitchell (1991) figyelt fel a pszichoanalitikus munkban a
kvetkez paradoxonra: ahogy a betegek megtanuljk elviselni, hogy ennyifle rszk
van, kezdik egyre llandbbnak s koherensebbnek rezni magukat

Elhrt mkdsek
A trgykapcsolati elmlet s a slyosan zavart betegek kztti trtneti kapcsolat kvet
kezmnye, hogy a szemlyisgzavarok s a pszichzisok primitv elhrt mkdsei - a
hasts, a projektv identifikci, az introjekci s a tagads - nagy hangslyt kapnak.

Hasts
A hasts tudattalan folyamat, amely az ellenmondsban lv rzelmeket, szelf- vagy
trgyreprezentcikat elvlasztja egymstl. Br olykor Freudnl is tallkozunk a has
ts kifejezssel, Kleinnl vlik (1946/1975,1927/1961,1940/1964) az let els vben az
rzelmi tlls sarokkvv. A hasts teszi lehetv a csecsem szmra, hogy sztv
lassza a jt s a rosszat, az rmt s a bosszsgot, a szeretetet s a gylletet. gy tud ja
a kisbaba a negatv ellenttproktl val beszennyezdstl vdett, biztonsgosan elk
lntett lelki rszeken megrizni a pozitv sznezet lmnyeket, rzseket, szelf- s
trgyreprezentcikat. A hastst tekinthetjk az rzelmi szablyozs biolgiai mdj
nak, amely elklnt egymstl fenyegett s a fenyegetettet; a msodlagos m egm un
kls alaktja (Ogden 1986) pszicholgiai elhrtss. Dnt szerepe van az ngyenge
sg kialakulsban is (Kernberg 1967,1975). A j s a rossz bevettett tartalmakkal
asszocilt libidinzus s az agresszv sztnszrmazkok integrcija az agresszi
kzmbstst szolglja. A hasts ezt a kzmbstst akadlyozza meg, gy meg
fosztja az nt egy a nvekedshez nlklzhetetlen energiaforrstl.
K ernberg szerint a hastst bizonyos klinikai m egnyilvnulsok jellemzik:
1. Vltakozva jelennek meg egymssal ellentmondsban lv viselkedsformk s atti
tdk, amelyekkel a beteg vagy nem foglalkozik, vagy szeld tagadssal reagl. 2. A kr-

nyezet minden alakja vagy a teljesen jk vagy a teljesen rosszak tborba soroldik.
Ezt gyakran nevezzk idealiznak s rtktelentsnek; s 3. egymssal ellentmon
dsban lv szelfllapotok vltakoz eg ytt ltezse. Br Kernberg a hastst
a borderline betegek kulcsfontossg elhrt m kdsnek tartotta, a tnet
idnknt m inden betegben megfigyelhet (Rangell 1982), s nem klnti el
egyrtelmen a borderline betegeket ms szemlyisgzavaroktl. (Allen s mtsai.
1988). Kernberg a neurotikus s a borderline betegek elklntst rszben arra ala
pozza, hogy az utbbiakban nem az elfojts, hanem a hasts a dominns mk
ds, de empirikus vizsglatok azt bizonytjk, hogy ez a kt elhrts egymstl
fggetlen, s ugyanabban az egynben egytt is fellphet (Perry s Cooper 1986).

Projektv identifikci
A msodik elhrt mkds, a projektv identifikci tudattalan, hrom lpsbl ll
folyamat, amellyel az egyn tagadja bizonyos jellemzit, s msnak tulajdontja ket (lsd
a 2/2., 2/3. s a 2/4. brt). Ogden (1979) nyomn a kvetkez hrom lpsrl van sz:
1. A beteg egy szeli- vagy trgyreprezentcit a kezelre vett.
2. A kezel tu d attalan u l azonosul azzal, am it rvettettek, s a betegbl
ered interperszonlis nyom sra vlaszul elkezd a rvetlt szelf- vagy trgyrep
rezentcinak megfelelen rezni s viselkedni (a jelensgnek ezt az oldalt oly
kor projektv viszontazonosulsnak is szoktk nevezni [Grinberg 1979]).
3. A projektlt anyagot a kezel pszicholgiailag feldolgozza, mdostja,
azutn a reintrojekci tjn visszajuttatja a betegbe. A projektlt anyag mdo
stsa viszont m dostja a megfelel szelf- s trgyreprezentcit, valam int a sze
mlykzi kapcsolati m intt.

2 /2 . BRA Projektv identifikci 1.

s a zt a kezelre vetti.

lps: A beteg ta g a d ja a bels rossz trgyat,

A hrom lpst az rthetsg kedvrt brzoltuk mestersges, lineris mdon.

Ogden (1992) azonban hangslyozta, hogy ezek a jellemzk tnylegesen nem lineri
sak, inkbb gy kell elkpzelni, hogy olyan dialektika jn ltre, amelyben a beteg s az
analitikus kapcsolatukban egyszerre lteznek kln, ugyanakkor egyek is. A szubjek
tivitsok dialektikus klcsnhatsa rvn a maga nemben pratlan szubjektivits jn
ltre. Mindamellett az tttel s a viszonttttel sszefggsbe hozhat az els, ille-

2 /3 . BRA Projektv identifikci - 2 . lps: A kezel, vlaszul a b eteg b l kiindul sze

mlykzi nyom sra, tu d a tta la n u l gy kezd el viselkedni, m int a projektlt rossz trgy
(projektv viszontazonosuls).

2 / 4 . BRA Projektv identifikci 3.

lps: A kezel tartalm azza s m dostja a rve

t lt rossz trg y at, am elyet a z u t n a b eteg jra m a g b a vett s m a g b a olvaszt (introjektv identifikci).

tleg a msodik lpssel is. Ebben a tekintetben a projektv identifikci nemcsak intrapszichs elhrt mechanizmus, hanem szemlykzi dimenzija is van. A hasts s
a projektv identifikci egymssal szoros klcsns kapcsolatban ll mechanizmu
sok, a kzs munka clja pedig a j s a rossz kln tartsa (Grotstein 1981). A sze
mlykzi elem, amely Ogden projektv identifikci meghatrozsnak szerves rsze,
a bioni (1962) kontnerfogalombl ered, amely szerint a terapeuta a beteg projekciinak
tartlya, hasonlan ahhoz, ahogy az anya a tartlya a csecsem projekciinak.
A mai londoni kleininus analitikusok szmra a projektv identifikci mst
jelent. Ezt az elhrtst hajlamosak egytrgykapcsolatrl val fantzinak tekinteni, s
nem azt ltni benne, hogy a beteg egy rsze projektldik (Feldman 1997). Ha gy
tekintjk, akkor a projekci cltbljnak talakulsa nem abszolt szksgszer.
Mindazonltal Iein kveti egyre inkbb egyetrtenek abban, hogy az analitikust, a
terapeutt bizonyos mrtkig mindig befolysoljk a beteg projekcii, s hogy az ana
litikus bizonyos mrtk fogkonysga arra, amikor a beteg abba az irnyba bkdsi hogy projekciinak megfelelen cselekedjen, segthet annak tudatostsban, hogy
mi az, ami projektldott (Joseph 1989; Spillius 1992).
Mint az 1. fejezetben megllaptottuk, a viszontttt a beteg s a klinikus kzs
teremtmnye, mindketten hozzjrulnak ltrejtthez (Gabbard 1992).
Bizonyos vlaszokat a beteg hv el a terapeutbl, m a viszonttttes vlasz vgs
formjt a terapeuta sajt konfliktusai, bels szelf- s trgyreprezentcii hatrozzk
meg. Ms szavakkal: ahhoz, hogy a folyamat rgzljn, a projekci befogadjban kell
lennie valamilyen horognak. Bizonyos projekcik jobban illeszkednek a fogadval,
mg msok kevsb (Gabbard 1995).
A projektv identifikci fogalmt nem korltozhatjuk arra, hogy pusztn elhrt
mechanizmus. Szemlykzi sszetevje miatt tekinthet 1. a kommunikci eszkz
nek, amellyel a beteg a kezeljt arra knyszerti, hogy egy sor az vhez hasonl rzst
ljen t; 2. kapcsolati mdnak, s 3. tekinthet a pszicholgiai vltozs svnynek,
mert a betegben a projektlt tartalom kezel ltal mdostott formjnak reintrojekcija vltozst hoz ltre. Br ez a projektv identifikcis modell a klinikai keretek
kztt zajl trtnsekre helyezi a hangslyt, a projektv identifikci rendre elfordul
nem terpis keretek kztt is. Ezekben a nem klinikai esetekben a projekci mdos
ts s tartalmazs helyett teljesen eltorzult formban trhet vissza, vagy nyomhatjk
le a beteg torkn.

Introjekci
A harmadik elhrts, az introjekci olyan tudattalan folyamat, amellyel egy kls
trgy szimbolikusan az egynbe kerl, s asszimilldva annak rszv vlik. Lehet a
projektv identifikci rsze, ahol az eredeti projektlt trgy az egynbe kerl, de ltez
het fggetlenl is, a projekci ellentteknt. Freud (1917/1963) klasszikus elkpzels
ben a depresszi az ambivalensen rzkelt trgy introjekcijnak eredmnye. A dep
resszis betegben a dh erre az introjektlt trgyra irnyul, ezrt rtkeli le saj t magt,
s ezrt alakulnak ki a depresszi egyb tnetei is. Napjaink trgykapcsolati diskurzu-

sban az introjekcit gy klnbztetik meg az identifikcitl, mint a kt lehetsges

f internalizcis md egyikt. Ha pldul a szl introjektldik, akkor az n egy
alcsoportja rszeknt internalizldik, amit az egyn olyan bels jelenltknt l t,
amely nem vltoztatja meg alapveten a szelfreprezentcit. Msrszt identifikci
esetben a szl az n szelfalcsoportjnak rszeknt internalizldik, s lnyegileg
megvltoztatja a szelfreprezentcit (Sandler 1990).

Tagads
A negyedik elhrt mechanizmus a tagads, a traumatikus rzkelsi adatok kzvetlen
visszavonsa. Mg az elfojts a belsvgyak s impulzusok elleni elhrtst szolglja, a
tagads ltalban a nagyon nyomaszt kls valsg elleni vdekezs. Ezt a mechaniz
must ltalban elssorban a pszichzisokhoz s a slyos szemlyisgzavarokhoz szoks
kapcsolni, m katasztrfk esetben egszsges emberekben is mkdsbe lp.
A brit trgykapcsolati iskola nagy hatst gyakorolt az amerikai kapcsolati elmlet
re. A kt szemly-elmlet s legkzelebbi rokonai, azinterszubjektivits, a konstruk
tivizmus s a szemlykzi elmlet kzs elkpzelse, hogy a terapeuta szubjektivitsa
elkerlhetetlenl sznezi azt, hogy miknt szleli betegt (ron 1996; Gill 1994;
Greenberg 1991; Hoffman 1992, 1998; Levine 1994; Mitchell 1993, 1997; Natterson
1991; Renik 1993,1998; Stolorows mtsai. 1987). Ebben a nzetben a lnyeg, hogy a
szobban kt szemly tartzkodik, akik folyamatosan klcsnsen hatnak egymsra.
A beteg problminak megfogalmazsakor a terapeuta nem lpheti t sajt szub
jektivitst. Radsul a terapeuta aktulis viselkedse lnyegileg hat a beteg tttelre.
Egyesek szerint ez az interszubjekv szemlletmd konkrt elmleti iskolk feletti, s
mindenfajta pszichoterpis helyzetre rvnyes (ron 1996; Dunn 1995; Gabbard
1997; Levin 1996).

Amerikai kapcsolatelm let

A brit trgykapcsolat-elmlet jelentsen befolysolta az amerikai kapcsolatelmletet
Ebben a kt-szemlyes elmletben s kzeli rokonaiban - az interszubjektivitsban,
a konstruktivizmusban s szemlykzi elmletben - az a kzs, hogy szerintk a tera
peuta szubjektivitsa kikerlhetetlenl belejtszik abba, ahogyan a beteget szleli
(ron 1996; Gill 1994; Greenberg 1991; Hoffman 1992, 1998; Levine 1994; Mitchell
1993, 1997; Natterson 1991; Renik 1993, 1998; Stolorows mtsai. 1987). E felfogs
egyik lnyeges sszetevje, hogy a rendelben mindenkor kt szemly van jelen, akik
klcsnsen befolysoljk egymst. Emiatt mikzben a terapeuta a betege problmit
fogalmazza meg, nem lphet tl a sajt szubjektivitsn. Mi tbb, tnyleges viselked
se jelentsen hat a beteg tttelre. Egyesek szerint ez az interszubjektv ltszg min
tegy iskolk feletti, s minden pszichoterpis helyzetben mkdik (ron 1996; Dunn
1995; Gabbard 1997; Levine 1996).

Az elmlt vtizedben mind jelentktelenebb vlik a klnbsg az amerikai kap

csolatelmlet s a brit trgykapcsolat-elmlet kztt. M int Harris (2011) megjegyzi,
ami valamikor jelents eltrsnek szmtott, mra csekly klnbsgnek ltszik
(702. o.). Emiatt kzmbs, hogy fldrajzilag hol fogalmaznak meg egy elmletet,
mert ma mr a brit hagyomny s az amerikai szerzk kztt jelents az tfeds. A
kapcsolati mozgalom magvt ktsgtelenl a viszonttttel s a kt-szemlyes pszi
cholgia alkotja. A kapcsolati/interszubjektv szemllet szmra emellett rendkvl
fontos a bizonytalansg elismerse s a technikai improvizci szksgessge
(Rinstrom 2007). A szelf fogalma ugyancsak elsrend fontossg az interperszonlis
s a kapcsolati hagyomnyt kpvisel szerzk szmra. Bromberg (2006) hangs
lyozza, hogy a szgyen alap szelfllapotok trhetedenek, s oly mdon hastdhatnak
le vagy disszocildhatnak, hogy hamis folyamatossgok s inkoherencik jellemez
hetik a pszichoterpis munkt. Vgl, a bizonytalansg elismerse a folyamatban
jelents hangslyt helyez arra, hogy a terapeutnak s a betegnek meg kell trgyalnia
egymssal a jelentsek s az optimlis terpis megkzelts krdst (Bass 2007;
Pizer 2004). Az analitikus vagy terapeuta nzete nem fontosabb, mint a beteg, ahogy
ez utbbi a klasszikus pszichoanalzis trtnetben gyakorta elfordult.

Szelfpszicholgia
Kohut
Mg a trgykapcsolati elmlet a szelf- s a trgyreprezentcik kztti internalizlt
viszonyokra helyezi a hangslyt, addig a szelfpszicholgia szmra az a fontos, aho
gyan a kls kapcsolatok segtik az nrtkels- s a szelfkohzi fenntartst. Ebben
a Heinz Kohut megtermkenyt hats rsaibl ered elmleti megkzeltsben
(1971,1977,1984) a betegnek ahhoz, hogy jlltt fenn tudja tartani, igen nagy szk
sge van bizonyos, ms szemlyektl rkez vlaszokra.
A szelfpszicholgit Kohut ambulnsn, pszichoanalzissel kezelt, nrcisztikus
szemlyisgzavarban szenved betegeinek tanulmnyozsa nyomn alaktotta ki.
szrevette, hogy ezek a betegek msok, mint a hisztris vagy knyszeres tnetek
miatt kezelsre jelentkez klasszikus neurotikusok. Nehezen meghatrozhat, depresszv rzsekrl vagy nem kielgt kapcsolatokrl panaszkodtak (Kohut 1971).
Jellemz volt mg nrtkelsk srlkenysge, hihetetlen mrtkben rzkenyek
voltak a bartoktl, a csaldtl, a kedvesktl, kollgiktl s msoktl ered mellz
sekre. szrevette, hogy az npszicholgia strukturlis modellje nem alkalmas a bete
gek kapcsn felmerl problmk krfejldstani magyarzatra s gygytsra.
Kohut megfigyelte, hogy a betegek ktfle tttelt alaktanak ki: a tkrtttelt s
azidealizl tttelt. A tkrtttelben a beteg az analitikustl megerst, jvhagy
vlaszt vr, ami Kohut szerint megfeleltethet a mama szemben a kisbabja - adott
letkorban teljesen adekvt - exhibicionizmusra vlaszul felvillan fnynek. Ezt

nevezte grandizus-exhibicionista szelfnek. A jvhagy vlaszok nlklzhetetlenek

a normlis fejldshez, m ert ltaluk lheti t a gyermek azt, hogy rtkes. Ha az anya
nem kpes empatizlni gyermeke tkrzvlasz-ignyvel, akkor a gyermeknek
nagyon nehz lesz fenntartania a teljessg s az nbecsls rzst A z emptiahiny
ra az a vlasz, hogy szlijt a gyermek nem egszknt, hanem tredkekbl llnak li
t. Ktsgbeesetten kzd azrt, hogy tkletes legyen, hogy a szlknek teljestsen s
ezltal elnyerje az annyira vgyott elismerst. Ez a fajta felmutats szintn a grandi
zus-exhibicionista szelf megnyilvnulsa (Baker s Baker 1987). A kezelsre jelent
kez felnttek tkrtttele ugyanezt a jelensget tartalmazza. Valsznleg a tkrt
ttel megjelense, amikor a felntt beteg az elismersrt s csodlatrt folytatott elke
seredett kzdelmben terapeutjnak teljest.
Az idealizl tttel, ahogyan ezt az elnevezs jelzi is, olyan helyzetnek felel meg,
amelyben a beteg a terapeutt mindenhat szlknt rzkeli, akinek a jelenlte meg
nyugtat s meggygyt. Ez az tttel jelentkezik, amikor a beteg arra vgyakozik, hogy
az idealizlt terapeuta dicssgnek fnyben stkrezzen. Lthattuk, a gyermeket traumatizlhatja az, hogy az anya, aki nem empatizl elgg vele, nem tkrzi vissza a
gyermek grandizus-exhibicionista szlijt. s ugyanazt a gyereket az is traum atizlhatja, ha az anyja nem empatizl abbli ignyvel, hogy idealizlja t, vagy ha nem
nyjt lehetsget arra, hogy idealizlhat legyen.
A felntt beteg, aki ilyen korai gondoskodsbeli zavart vagy ilyenfajta ttteli haj
lamot mutat, minden esetben egy hibs vagy elgtelen szelffel kzd - olyannal, amely
a fejldsnek azon a pontjn dermedt meg, ahol nagy a szttredezsre val hajlam.
Kohut szerint az npszicholgival trsul strukturlis konfliktusmodell nem elegend
a tkrzsre s idealizlsra val nrcisztikus igny magyarzatra. Radsul a nr
cisztikus betegeket klasszikus nzpontbl megkzelt analitikusok attitdjnek sz
nezett moralizlnak, pejoratvnak tartotta. Vlemnye szerint sok krt okozott
Freud (1914/1963) modelljnek kvetse, mely szerint a primer narcizmus szakaszbl
a trgyszeretet irnyba val tmenet a normlis rsi folyamat rsze. Freud gondol
kodsbl az kvetkezik, hogy az embernek ki kell nnie a nrcisztikus trekvse
ket, s msok szksgleteivel kell foglalkoznia.
Kohut szerint ez lszent nzpont Hangslyozza, hogy a nrcisztikus ignyek az
egsz leten t fennmaradnak, s prhuzamosan futnak a trgyszeretet terletn szlel
het fejldssel. Javaslata a kettstengely-elmlet (lsd a 2/5. brt), mely szerint mind
a narcizmus, mind a trgyszerets terletn lehetsges a folyamatos fejlds (Ornstein
1974). Ahogyan a csecsemk rnek, kt stratgia egyiknek segtsgvel tesznek ksr
letet a korai anya-csecsem ktelk elveszett tkletessgnek birtoklsra. Az egyik a
grandizus szelf, amely a tkletessget nmagban birtokolja, a msik az idealizlt
szlkp, ahol azt a szlnek tulajdontja. Ez a kt plus alkotja a ktplus szelfet.
Kohut (1984) utols (halla utn megjelent) knyvben kibvtette az elmlett. A
szelftrgyignyhez rendelt egy harmadik plust is: az ikersget, ms nven az alteregt. Ez a hromplus szelf. Ez a szelfrsz az tttelben gy jelenik meg, hogy a beteg
szeretne pont olyan lenni, m int az analitikusa. Az sszeolvadsi vgybl ered, s a fej
lds sorn fokozatosan alakul utnzss. Pldul egy kisfi, mg az apja fvet vg, azt

jtssza, hogy a gyepet nyrja. A msik kt plushoz kpest a szelf harmadik plusnak
klinikai hasznlhatsga korltozott, s gyakran nem is tmja a szelftrgyas tttel
elemzsnek. Ha az a jellemz, hogy a szl ezekre a stratgikra nem kpes em pati
kusn vlaszolni, akkor a fejlds elakad. Megfelel gondoskods esetn viszont a
grandizus szlibl lesznek az egszsges ambcik, az idealizlt szlkp pedig rt
kekknt, idelokknt internalizldik (Kohut 1971). gy a terapeuta lehet empatikus
betege nrcisztikus ignyeivel, hiszen az a normlis fejlds rsze, s nem kell ket meg
veten retlennek s nznek tekintenie. Mg a klasszikus npszicholgiai elmlet gy
fogalmazott, hogy a betegnek infantilis vgyai vannak, amelyekrl le kell mondania,
addig Kohut gy vlte, a beteg ignyeit meg kell rteni, s a kezels sorn rszben ele
get kell nekik tenni (Eagle 1990). Kohut els knyvben ezt az elmletet elssorban
nrcisztikus karakterpatolgik szmra tartotta alkalmazhatnak. Mire az utols
ktete megjelent, a szelfpszicholgia kre mr nagyon kitgult:
A szelfpszicholgia megksrli bemutatni, hogy [...] a pszichopatolgia minden for
mja a szelf strukturlis hibjn, torzulsn vagy gyengesgn alapul. Tovbb azt is
megksrli bizonytani, hogy mindezen szelfhiba gyermekkori szelf-szelftrgy kap
csolati zavaron alapul" (Kohut 1984, 53. o.).
A szelftrgykifejezs ltalnoss vlt annak lersra, hogy ms szemlyek milyen
szerepet jtszanak a szelf tkrz, idealizl vagy ikerignye szmra. A szelf nveke
dse, fejldse szempontjbl msok nem klnll szemlyeknek, hanem olyan
trgyaknak tekinthetk, amelyek azrt vannak, hogy kielgtsk a szlinek ezeket az
ignyeit. Bizonyos rtelemben a szelftrgy nem egy msik embert, hanem mkdst
(megnyugtatst, rtkelst) jelent. Kohut gy gondolta, hogy szelftrgyignynket
nem njk ki, az egsz letnket vgigksri. rzelmi tllsnkhz szksges, hogy
legyenek a krnyezetnkben szelftrgyak, m int ahogy a fiziklis tllshez lgkri oxi
gnre van szksg (Kohut 1984).
Kohut elmleti lltsainak egyik kvetkezmnye, hogy a pszichs szeparci:
mtosz A szelfpszicholgiban a szelf nem vlhat el a szelftrgytl. Ahhoz, hogy nr
tkelsnket fenn tudjuk tartani, egsz letnkben szksgnk van megerst, empa
tikus vlaszokra. A z rs s a felnvs azt jelenti, hogy valaki kpes az archaikus szelftrgyszksglettl ttrni az rettebb s megfelelbb szelftrgyhasznlatra.
A klinikai kezels clja a gyenge szelf megerstse, hogy anlkl vljon kpess
nem optimlis szelftrgylmnyek elviselsre, hogy annak kohziveszts lenne a
kvetkezmnye (Wolff 1988).
Kohut szerint a szelf nem hatrozhat meg egyszeren, mert olyan tfog szerke
zet, amely ellenll az les meghatrozsnak. 1981-re azonban (ebben az vben halt meg
Kohut) a szellet mr nem reprezentcinak tekintette, hanem elsdleges pszichs
konstellcinak, az lmnyek s kezdemnyezsek kzppontjnak s a legfontosabb
motivl ernek (Curtis 1985,343. o.). Tovbb mindenhol kevsb hangslyos az n,
az sztnk, az elhrtsok, s nagyobb hangslyt helyez a tudatos szubjektv lm
nyekre. Az agresszi immr nem elsdleges vagy veleszletett sztn, hanem a nem

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHITRIA TANKNYVE

1. A klasszik u s
t r g y s z e r e t s h e z

Msodlagos narcizmus

v e z e t fe jl d s v o n a l

Elsdleges narcizmus

2. N rcisz tik u s
fe jl d sv o n a l

Trgyszeretet

a g r a n d i z u s sz e lfn e k
t k le te s s g e t
tu la jd o n t
( t k r tt te l)

Szelfmagtredkek

(a t r g y a k e lu ta s t s t
k v e t e n )

__

Elsdleges
narcizmus

te h e t s g e k s
k sz s g e k
fe s z lts g v e

(a m ik o r a m a g o k
k o h z v v v ln ak )
t k le te s s g e t
tu la jd o n t a z id e a liz lt
s z l im g n a k
(id e a liz l tt te l)

2 / 5 . BRA Kohut kettstengely-elm lete

O
in

egszsg es
a m b c i k

id e lo k s
rt k e k

A dinamikus pszichitria elmleti alapjai

51

megfelel szelftrgy kvetkezmnye (nrcisztikus dh). Ez az elmlet a hagyomnyos

tl eltr mdon tekint az elhrtsokra s az ellenllsokra - vagy Kohut elnevezs
vel lve, az elhrts-ellenllsokra (1984). Szvesebben beszlek a betegek elhrt
magatartsrl - s ezt nem ellenllsnak, hanem alkalmazkodsnak, pszicholgia
ilag rtkesnek tekintem (114. o.). Valban rtkesek s az alkalmazkodst szolgljk,
mert a szelf integritsnak rzi.
Az npszicholgusokkal ellenttben Kohut az dipusz-komplexust msodlagos
jelentsgnek tartotta. A szexualitst s agresszivitst tartalmaz diplis konflik
tus csupn a fejldsileg korbbi szelf-szelftrgy mtrix hiba bomlstermke. Ha
az anya kpes arra, hogy megfeleljen a gyermek szelftrgyszksgleteinek, akkor az
dipusz-komplexus tnetek nlkl tvszelhet. A szelfpszicholgiban az alapvet
szorongs a dezintegrcitl val szorongs, az a flelem, hogy a szelf a nem meg
felel szelftrgyvlasz kvetkeztben darabokra hullik. Ez a pszicholgiai hall nem
emberi llapota (Baker s Baker 1987). Szelfpszicholgiai nzpontbl a szimptoma
tikus viselkeds legtbb formja (drogabzus, szexulis promiszkuits, perverzik,
ncsonkts, nagyevs, bents) nem a kasztrcis szorongssal kapcsolatos neuro
tikus konfliktusokbl ered. Ezek inkbb vszhelyzetben trtn ksrletek egy sr
lkeny, beteg szelf bels kohzijnak s harmnijnak fenntartsra s helyrell
tsra (Baker s Baker 1987, 5. o.). A szelf tredezettsgnek mrtke a teljes szt
esst szlelve az enyhe aggodalomtl vagy szorongstl a slyos pnikig terjedhet
(Wolf 1988).
A szelfpszicholginak a gondozk hinyossgaira s a szelf ebbl kvetkez
fogyatkossgaira helyezett hangslya egybevg a brit trgykapcsolat-elmlet felfog
sval. J nhny szelfpszicholgiai rs Wmnicott elg j anya s Blint strs
fogalmt visszhangozza. Br Kohut nem ismeri el ezeknek a teoretikusoknak az ered
mnyeit, a hatsuk mgis flrertheteden. Ugyanakkor a trgykapcsolat-elmlet kp
viseli nem fejlesztettk ki annyira a szelf fogalmt, mint Kohut. Ennek taln az az
oka, hogy ragaszkodtak az rs olyan modelljhez, amely megrzi a Kohut ltal elve
tett moralizls lehetsgt (Bacal 1987). Kohut jelents eredmnye az is, hogy felis
merte az nbecsls jelentsgt a pszichitriai zavarok patogenezisben. A szemlyi
sgzavarok pldul tekinthetk gy, m int a szelf olyan rendellenessgei, amelyek a
szelfkohzi megrzsre irnyul ktsgbeesett prblkozsokban nyilvnulnak
meg, s gyakran ebbl fakad a msokkal fennll problematikus viszony (Silverstein
2007). Ugyangy a terapeuta szerepe inkbb a tarts empatikus erfeszts, mint az
rtelmez megrts irnyba toldik el, s clja, hogy egy olyan szelftrgylmnyt
nyjtson, amely a terapeuta korrektv rzelmi megtapasztalsa rvn gygytja a sze
mlyisgzavart. Ms szavakkal: inkbb a hossz idn t gyakorolt emptia, mint a
msok mintira s viszonylataira vonatkoz felismersek hangslyozsa lenne a ter
pis cselekvs optimlis formja.

A Kohut utni fejlds

Kohut halla utn elmlett szelfpszicholgusok j genercija dolgozta t s bvtet
te ki. Wolf (1988) kt jabb szelftrgytttelt azonostott. Az adverz szelftrgyas tt
telben a beteg analitikust bizonyos mrtk szupportivitst fenntart, jindulat
szembenllknt li t Azltal, hogy elfogadja az adverzits irnti ignyt, a beteg
gy is tlheti az analitikust, m int aki btortja a szelf autonmijnak fokozst. A
Wolff ltal megfigyelt msodik szelftrgyas tttel kapcsoldik a tkrtttelhez, de az
uralom elrsre val bels motivcihoz fzd kapcsolata kvetkeztben elgg
eltr attl ahhoz, hogy nll elnevezsre legyen joga. A hatkony szelftrgyas tttel
azt jelenti, hogy a beteg gy li t az analitikust, m int aki lehetv teszi, hogy az benne
(az analitikusban) hatkonyan elidzze az ignyelt szelftrgyviselkedst.
Ms, a szelfpszcholgia befolysa alatt ll analitikusok azt gondoljk, hogy az
empatikus-introspektv rzkelsi mdon kvli informcikat integrlni kell az anali
tikus tudsba. Lichtenberg (1988; Lichtenberg s Hadley 1989) szerint a gyermek- s
csecsemkorra jellemz modellszcnk ismerete rendkvl fontos a beteg korai lm
nyeinek megrtsben s rekonstrulsban. Azt lltotta, hogy t elklnlt motivcis
rendszert kell figyelembe vennnk ahhoz, hogy teljesen megrtsk, mifle erk dolgoz
nak a betegben. Mindegyik rendszer veleszletett szksgleteken s a hozzjuk kapcso
ld vlaszmintkon alapul. Az els rendszer a ktds- s odatartozsignyre adott
vlaszknt jn ltre. A msodik rendszer a pszichs szablyozs ignyre s a fiziolgiai
szksgletekre adott vlaszokat foglalja magba. A harmadik rendszer az nrvnyes
tsre s a keress-kutatsra adott vlaszknt alakul ki. A negyedik rendszer arra az
ignyre vlaszol, hogyazaverzv lmnyekre visszahzdssal s/vagy ellensges rzel
mekkel reagljunk. A z tdik az rzki lvezet s vgs soron a szexulis izgalom ig
nyre adott vlaszokat foglalja magban. Ezek a rendszerek dialektikus feszltsgben
llnak egymssal, s hierarchikus trendezdsk folyamatosan zajlik. Az t rendszer
mindegyike csak a gondozk reciprok vlasza esetn kpes fejldni. Lichtenberg Kohut
elmletvel kapcsolatos fenntartsai abbl erednek, hogy Kohut hajlik arra, hogy
viszon>dag periferikus helyzetbe szortsa vissza a szexulis s a nem szexulis rmket
Bacal s Newman (1990) a szelfpszicholgia s a trgjdkapcsolati elmlet integrls
ra trekedett Szerintk a szelfpszicholgia a trgykapcsolati elmlet vltozatnak tekint
het. Azt lltjk tovbb, hogy Kohut nem vette szre: elgondolsaira mennyire hatott a
brit iskola trgykapcsolati elmlete. Bacal s Newman rmutatnak, hogy a szelfpszicho
lgia igazi alapegysge nem az elszigetelt szelf, hanem a szelf kapcsolata a trgyval.
Ms revizionistk azt a Kohut ltal javasolt terpis akcimdot krdjeleztk meg,
amely a beteg ignyeinek az empatikus megrts kzegben trtn optimlis fruszt
rcijt foglalja magba. Br Kohut ismtelten hangslyozta, hogy technikja lnyeg
ben rtelmezs, msok szerint (Siegel 1996) megkzeltse nagyon eltr a Freud ltal
javasolt frusztrcitl. Kohut utols knyvben elismerte a korrektv rzelmi lmny
szerept. Bacal (1985) azonban kritizlta Kohut optimlisfrusztrci-elmlett, mond
vn, az analitikus folyamat szmra az optimlis rzkenysg ugyanolyan fontos.
Lindonnak (1944) hasonl agglyai voltak, s az optimlis gondoskods kifejezst

javasolta arra a problmra, amelyet az analitikus tlzott absztinencija jelent. azon

ban ezt a fajta gondoskodst nem tekintette gygyt hatsnak. Lindon gondoskods
elmlete inkbb olyan atmoszfra megteremtst jelenti, amely a beteg tudattalanjnak
feltrst knnyti meg, nem szksgkppen a fejldsbeli hibt javtja ki.
Nyomatkoss tette, hogy a gondoskodsnak elmozdtania kellene az analitikus mun
kt, s nem gykerestl felforgatnia az analitikus folyamatot.
Vgezetl, a Kohut utni szelfpszicholgusok felismerik, hogy e terleten a Kohut
ltal hangslyozott meglt szubjektv tapasztalattl val eltvolods zajlik. Stern
(2004) s a Boston Change Process Study Group (2010) munkssgval sszhangban
nvekszik az rdeklds az irnt, ami implicit, (amellett, amit szubjektve rznk)
(Coburn 2006). Ebben a tekintetben a fejlds interszubjektv oldalai kerlnek eltr
be s az a procedurlis implicit tuds, amelyet az ember a csontjaiban rez, jllehet
tudatosan nem felttlenl tapasztal.

Fejldselmleti m egfontolsok
Bizonyos mrtkig minden pszichoanalitikus elmlet fejldselmleti gondolkodson
alapul. Miknt a pszichoanalitikus elmlet fejldsben a hangsly az sztnkrl,
elhrtsokrl s az instancik kztti intrapszichs konfliktusokrl a szelfre, a trgy
ra s kapcsolatokra tevdtt t, gy a fejldselmleti kutatsok is ebbe az irnyba
haladtak. A korai, npszicholgihoz kapcsold fejldselmletek kzppontjban
fknt a libidinlis znk lltak, s nagyrszt felnttekkel trtn pszichoanalitikus
munka alapjn rekonstrultk a korai fejldst. Erikson (1959) Hartmann nyomn
megksrelte az instancik kztti konfliktust beilleszteni az npszicholgia szlesebb
szvedkbe. Figyelmt a krnyezetbl ered pszichoszocilis esemnyekre sszpon
tostotta, ami olyan epigenetikus fejldsi sma kidolgozst tette lehetv, amelynek
minden fzist pszichoszocilis krzis jellemzi. Pldul a fejlds orlis szakaszban a
csecsemnek az alapvet bizalom, illetve az alapvet bizalmadansg rzseivel kell
megkzdenie. A z anlis szakasz krzise a kzdelem az autonmiarzs, illetve a sz
gyen s a ktsgek rzse kztt. A fallikus-diplis fzisban a gyermek a kezdem
nyezs-bntudat rzsekkel csatzik.
A fejlds diplis szakasza 3 ves kor krl kezddik, amikor a genitlik vlnak
a legfontosabb rmforrss. A genitlik irnti rdekldst egyre erteljesebb vgy
ksri, hogy az ellenkez nem szl szmra , a gyermek legyen az elsdleges szeretettrgy. Ugyanebben az idszakban, mihelyt a gyermek rjn, hogy az ellenkez
nem szl rzseirt rivalizlnia kell, az anya-gyermek diadikus vonatkozsi keret
tridd vltozik.
Hgyermek esetben az els szeretettrgy az anya, gy nincs szksg az rzsek
thelyezsre. Szeretne vele aludni, szeretn ddelgetni, s szeretn, ha lehetne anyja
vilgnak kzppontja. Az apa azonban beleszl ezekbe a tervekbe, ezrt aztn a gyer
meknek rivlisval szemben gyilkos vgyai tmadnak. E vgyak eredmnye a bntu-

dat, az apa bntetstl val flelem s a kszbn ll bntetstl val szorongs.

Freud ismtelt megfigyelse szerint a fejldsnek ezen a szakaszn a figyermek szo
rongsnak f forrsa az, hogy az apai bntets kasztrci formjban ri utol. Hogy
elkerlje ezt a bntetst, lemond anyja irnti szexulis trekvseirl, s apjval azono
sul. A z agresszorral val azonosuls kvetkezmnyeknt elhatrozza, hogy anyjhoz
hasonl n t keres majd, gy olyan lehet, m int az apja. A bntet apa az tdik-hato
dik letv vge krl ezen diplis megolds rszeknt internaiizldik, s felettes
nn alakul. A felettes nt Freud az dipusz-komplexus rksnek tekintette. Mai
elgondols szerint a fejlds diplis szakaszban az azonos nem szl irnt is fellp
a libidinlis svrgs, amit az ellenkez n em szltl val megszabadulsi vgy
ksr. Ez a negatv dipusz-kom plexus.
Tbb gondot okozott Freud szmra a lnyok diplis fejldsnek magyarzata.
Tbb rsban (1925/1961,1931/1961,1933/1964) szintn beismerte, hogy a ni pszi
cholgia zavarba ejti, mgis prblkozott azzal, hogy ezt a fejldst is feltrkpezze.
Nehzsgeit gy prblta lekzdeni, hogy a ni fejldst lnyegt tekintve a fikhoz
hasonlnak kpzelte el. Mg a fiknl az dipusz-komplexus megoldsa a kasztrcis
komplexus, addig a lnyoknl az a kasztrci szlelsvel lp letbe. Freud szerint
a prediplis szakaszban a kislnyok, egszen addig, mg fel nem figyelnek a pniszre,
azt gondoljk magukrl, hogy lnyegben olyanok, mint a kisfik. Akkor azonban
elkezdik magukat alsbbrendnek rezni, s a pniszirigysg ldozataiv vlnak.
Anyjukat kezdik okolni alsbbrendsgk miatt, s az apa vlik szeretet-trggy. A
pnisz utni vgy helybe a gyermeknek az a vgya lp, hogy gyereke legyen az apjtl.
Freud gy gondolta, genitlis alsbbrendsgk" felfedezst kveten a kislnyok
eltt hrom lehetsg ll nyitva: 1. a szexualits teljes elvetse (neurzis); 2. kihv
hiperfrfiassg, s 3. hatrozott niessg, ami a klitorlis szexualitsrl val lemonds
sal jr. Feltevse szerint a normlis diplis megoldsban nem az aptl val kasztrci
s flelem, hanem az anya irnti szeretet a dnt tnyez.
Mai pszichoanalitikus szerzk komolyan megkrdjelezik Freud modelljt a ni
fejldsrl. Stoller (1976) nem rt egyet azzal, hogy a nisg a szexulis klnb-zsg,
a pniszirigysg s a tudattalan konfliktus termke. Szerinte a nisg veleszletett lehet
sg; a szletskor a nem, a szli magatarts, a magzat agynak neurofiziolgiai szer
vezdse, a csecsem s a szlk kztti korai interakcik s a krnyezetbl ered
ismeretek sszefolysnak eredmnyeknt egy bonyolult mag jn ltre, s az rett ni
sg rzse vgl e kr szervezdik. Ezt az els lpst azrt nevezte prim er nisgnek,
mert az nem konfliktus termke. Tyson (1996) szerint az rett nisg a primer nisggel kezddik, m vgs formjt a konfliktusmegolds s a szlkkel val azonosuls
hatrozza meg.
Stoller, Lerner (1980) s Torok (1970) egyetrtenek abban, hogy a pniszirigysg a
nisg fejldsnek csupn egyik oldala, s nem az eredete. A mai feminista pszicho
analitikus elmlet kiemeli, hogy milyen rtalmas terpis kvetkezmnyekkel jr, ha a
pniszirigysget alapjelensgnek tartjuk (Freud 1937/1964), mert ez megakadlyozza
a tovbbi analzist s a megrtst. Az alapjelensgknt val kezels egyik kockzata,
hogy a terapeuta megksrelheti elfogadtatni nbetegeivel, hogy alacsonyabb rendek,

mint a frfiak. Frenkel (1966) kiemeli, hogy a nbetegek, szemben Freud lltsval,
ltalban nem rzik, hogy nemi szerveik vagy nemisgk bredse inadekvt volna.
Klitoriszuk pedig messze nem alsbbrend szerv, hanem mr 4 -6 ves kor krl a
kezdemnyezs, az intenzv rm s az alkalmanknti orgazmus helye. Ebben a kor
ban mr tudjk azt is, hogy van vaginjuk. A trsadalmi nem (gender) felptsben
ma a kultra, a trgykapcsolatok s a szlkkel val azonosuls hatsra helyezik a
hangslyt, s ezt nem ktik szorosan az anatmiai klnbsgekhez (Benjamin 1990;
Chodorowl996).
Az idegtudomnyi kutatsok a frfi-n klnbsgekre vonatkoz tudsunkat is
bvtettk. Az arcfelismersben rszt vev agyi terletek az let korai szakasztl fogva
fejlettebbek a nknl, mint a frfiaknl (McClure 2000). Az agy idegrendszeri rse lta
lban is gyorsabban zajlik nknl, mint frfiaknl (Moore s Cocas 2006). Kiderlt,
hogy a jobb s bal flteke kztti kapcsoldsok szma a nknl nagyobb, mint a frfi
aknl (Friedman s Downey 2008). A ni agy korbbi lateralizcija ezrt azt eredm
nyezheti, hogy jobban kpesek msok arcrl leolvasni az rzelmeket. Noha ezek a
nemek kztti neurobiolgiai klnbsgek jelentsek, nk esetben sem szortjk ht
trbe a korai gondozi krnyezet rendkvli fontossgt a fejldsben. A szlkkel vagy
ms gondozkkal val interakcik kzpponti fontossgak az egyn formldsban
- azaz a nem formldsban mind a biolgia, mind a krnyezet hat (Silverman 2010).
A nisg mai felfogst a pszichodinamikus gondolkodsban taln leginkbb az
rkl kapott tuds mdszeres ktsgbe vonsa jellemzi. Chodorow (2012) hangs
lyozza, hogy sokfle ni s frfi vons ltezik, s a terapeutnak nem azt kell vrnia a
nbetegtl, hogy igazoljon bizonyos elmleteket. Ehelyett az optimlis pszichoter
pis llspont abbl a felismersbl indul ki, hogy minden n individualitst egy sor
kulturlis, intrapszichs s biolgiai tnyez alaktja ki. Chodorow (2012) szerint igen
fontos a nyitottsg, hogy felfedezzk az egynt meghatroz egyedisget:
Noha a trsadalmi nem mindig magba foglalja a n s frfi kztti klnbsg vala
mifajta felismerst, az, hogy az adott egyn szemlyesen miknt li t a nemt, szer
vezdhet is meg nem is a frfi-n klnbsg kr. S mg abban az esetben is, ha a nem
tlse a frfi-n klnbsg kr szervezdik, ppgy lehet a nemi tudatossg vagy
a nemek kztti genitlis klnbsg meghatroz, mint ahogyan nem.
Akr a trsadalminem-azonossgot, akr a szelf alakulst rinti, a fejlds let
hossziglan tart. A fejlds nem fejezdik be az dipusz-komplexus megoldsval.
Az elhrt mechanizmusok m inden letszakaszban - ltencia kora, serdlkor, fia
tal felnttkor s idskor - vltoznak. Vaillant (1976) szablyszer talakulst igazolt
felnttkorban az reden elhrtsoktl az olyan rett elhrtsokig, amilyen az altru
izmus s a szublimci; ezzel arra utalt, hogy a szemlyisg valban dinamikus s
alakthat a teljes letciklusban. Radsul, mg rgebben gy vlekedtek, hogy az
analitikus terpia idsebb betegek esetben kevsb hasznos, addig ma teljesen elfo
gadott a pszichodinamikus mdszerek alkalmazsa hatvanas, hetvenes s nyolcva
nas veikben jr betegeknl.

Mahler
Az 1970-es vektl kezdden a pszichoanalzisben egyre tbb tapasztalaton alapul
fejldselmlet jelent meg. Margaret Mahler (1975) s munkatrsai csecsemmegfi
gyelsen alapul vizsglatai voltak az elsk. Ezeket a vizsglatokat gyakran tekintik az
npszicholgia s a trgykapcsolati elmlet kztti hdnak. Mahler s munkacsoport
ja a normlis s a nem normlis anya-csecsem pr megfigyelse rvn a trgykap
csolatok fejldsben hrom szakaszt klnbztetett meg.
Az let els kt hnapjra esik az autiszkus szakasz, amelyben a csecsem nma
gba merlten (self absorbed) ltezik, s nem a kapcsolat, hanem a tlls foglalkoz
tatja. A msodik szakaszt, 2 s 4 hnapos kor kztt, szim biotikus szakasznak nevez
te: ez a csecsem mosolyvlaszval s anyja arcnak vizulis kvetsi kpessgvel
veszi kezdett Br a csecsem olykor kpes arra, hogy anyjt elklnlt trgyknt sz
lelje, az anya-csecsem didrl val elsdleges lmnye mgis a dulis uni, s nem
az, hogy kt elklnlt dologrl van sz.
A harmadik szakasz a szeparci-individualizci idszaka, amelynek ngy alfzisa van. Az els alegysg, 6 s 10 hnapos kor kztt a differencilds szakasza, amely
ben a gyermek anyjt elklnlt szemlyknt szleli. Ez az szlels vezet a gyermek
tm eneti trgy irnti ignyhez (\A4nnicott 1953/1971). Ezek az tmeneti trgyalt takar vagy cumi - abban segtik a kisbabt, hogy kpes legyen kezelni a tnyt, hogy
anyja nem mindig elrhet. A kvetkez alfzis, 10 s 16 hnapos kor kztt, a gya
korls szakasza. Az jonnan megszerzett motoros kszsgek segtsgvel a jrni tanul
kisbabk szvesen nekiindulnak sajt vilguk felfedezsnek, m egy l<is zemanyag
felvtelrt" gyakran trnek vissza anyjukhoz Az jrakzeledsi alfzis ideje 16 s 24
hnapos kor kz esik, amikor a kisbaba mr egyre lesebben tudatostja anyja elkl
nlt ltt. Ez az tudatosods nagyon srlkenny teszi az elvlssal kapcsolatban.
A negyedik s egyben utols fzis a szeparci-induvidualizci szakasza. Ezt a sza
kaszt, amelyet az egynisg megszilrdulsa s a trgyllandsg kialakulsnak kez
dete jellemez, a gyermek krlbell 4 ves korra ri el. A hastott anyakp egysges
teljes trggy integrldik, s ez olyan rzelmileg megnyugtat bels jelenltt internalizlhat, amely a gyermeket akkor is letben tartja, amikor az anya nincs jelen. A
szeparci-individualizci szakasza a kleini depresszv pozcinak feleltethet meg,
s megteremti a feltteleket ahhoz, hogy a gyermek az diplis fzisba lpjen.

Stern s ami utna kvetkezik

Korbban mr emltettk, hogy Kohut elmlete megkrdjelezte a Mahler-fle szepa
rci-individualizcit. Kohut szerint bizonyos krnyezetbl rkez szelftrgyvlaszok egsz letnkben fontosak. Dniel Stern (1985, 1989) csecsemmegfigyelsei
pedig azt vontk ktsgbe, hogy a kisbaba az anyamhbl audsztikus, nmagba
merlt llapotban rkezik a vilgra. Stern kutatsai bizonytjk, hogy a csecsem az
let kezdettl tudatban van anyja vagy gondozja ltnek. Kohut gondolataival ssz-

hangban Stern megfigyelte, hogy az anya megerst s rvnyest vlaszai kulcsfon

tossgak a fejld kisbaba alakul szelfrzetei szmra. Hangslyozta tovbb, hogy
a kisbaba szelf-a-msikkal rzetnek kialakulsa a gondoz hangoldsra adott
vlasz kvetkezmnye. Stern Kleinnel szemben minimlis jelentsget tulajdont a
fantzinak. St szmra a csecsem elssorban a valsgot szleli. Arra a kvetkez
tetsre jut, hogy a csecsemk j valsgszlelk, s hogy csak ksbb, abban a korban,
amikor jrni tanulnak - szlelseik megvltoztatsra tett erfesztsknt - kezdik
hasznlni fantzijukat s torztjk el a valsgot.
Stern t elklnlt szelfrzetet rt le. Felfogsa szerint nem gy ll a dolog, hogy az
retlenebb szakaszt a kvetkez s rettebb fejldsi peridus meghaladja. Az egyes
fejldsi szakaszok (bontakoz vagy testszelf, magszelf, szubjektv szelf, verblis vagy
kategorilis szelf s narratv szelf) a szelflmnyek elklnlt terletei, amelyek mind
egyike fennmarad az egsz let sorn, s sszhangban mkdik a tbbi, vele egytt
ltez szelfrzettel. A szletstl a msodik hnapig tart idszakban a bontakoz szelf
jelenik meg, amely fknt fiziolgiai alapokon nyugv testszelf. A msodik s a
hatodik hnap kztt jelenik meg a magszelf, amelyben mr inkbb lteznek a sze
mlykzi viszonyok. A szubjektv szelf megjelensnek ideje a 7. s a 9. hnap kztti
idszak, ami igen fontos, mivel ekkor zajlik az anya s csecsemje intrapszichs llapo
tainak sszeillesztse. A verblis vagy kategorilis szelfrzet 15 s 18 hnapos kor
kztt, a szimbolikus gondolkods s a verblis kommunikci kpessgvel egytt
jelentkezik. A narratv szelfrzet 3 s 5 ves kztt rkezik. A szelf trtneti oldalval
akkor tallkozhatunk, amikor a beteg az analitikus rn elmondja az lettrtnett.
"Stern minden rsban (2004) hangslyozza, hogy az emberi ltezs lnyegben
trsas ltezs. Az interszubjektv mtrixbl val kiemelkedsnk az anyk s gon
dozk rzkeny hangoldsnak eredmnye. Stern klcsnssszekapcsoldselmlete abban hasonlt Kohuthoz, hogy azt gondolja: a msoktl rkez vlasz
olyan szmunkra, m int a krnyeztnkben lv oxign. Ahhoz, hogy magunkat ala
ktsuk s egyben tudjuk tartani, msok szemre van szksgnk - rja Stern (2004,
107. o.). Az interszubjektv mdon val kapcsolds utni vgyat ugyanolyan ers
motivcis rendszernek tartja, m int a biolgiai sztnket.
Fejldstani kutatsok nagymrtkben altmasztjk, hogy a fejlds szelf-msik
alak formtumban zajlik (Beebe s mtsai. 1997; Fogi 1992). Kohut s Winnicott elm
leti nzeteivel sszhangban ll, hogy az anya-csecsem kommunikci diadikus rend
szert alkot, s ez a szelf trgyhoz val viszonynak internalizcijt eredmnyezi.
Vagy ms szavakkal, ahogyan Fairbairn hangslyozta: a fejlds sorn nem trgy
hanem trgykapcsolat internalizldik. A csecsem interaktv folyamatot internalizl,
amely a mozgsok egymst kvet mintzatt, e mozgsok szablyozsnak szablya
it s mindennek a csecsem szelfszablyozsi kpessgre val hatst tartalmazza
(Beebe s mtsai. 1997). A posztmodern irnyzattal maradva: a fejldstani kutatsok
szerint minden face to face interakci kzs konstrukci vagy kt irnybl van szab
lyozva (Fogi 1992).
Posner s Rothbart az bersgiszint-szablyozst vizsgltk, s azt talltk, hogy
a korai szl-csecsem interakci kulcsfontossg a csecsem feszltsgszablyoz-

sban. Meins s munkatrsai (2001) megfigyeltk, hogy az anyk hogyan beszlnek 6

hnapos kisbabjukkal. Arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a szelfalakulst az seg
ti, ha a mamk gy beszlnek a csecsemjkhz, hogy az a kisbaba mentlis llapo
tt tkrzi, s a gyereket szemlyknt kezelik. A fejldstani kutatsok teht meger
stik, hogy a gyermek szlijnek alakulsban fontos a szli emptia.
A z emptia neuronlis alapjainak vizsglata is azt bizonytja, hogy a gyermek sz
m ra fejldstanilag igen fontos a szl vagy gondoz rzkeny hangoldsa. Az
emptihoz szksges, hogy kpesek legynk a msik rzseit sajt idegrendszernk
ben feltrkpezni (Leslie s mtsai. 2004). A tkrneuronok, amelyeket elszr maj
mokban fedeztek fel, ebben fontos szerepet jtszhatnak. Azzal a szokatlan kpessggel
rendelkeznek, hogy nemcsak egy akci kivitelezsekor tzelnek, hanem akkor is, ha
ugyanazt az akcit a msikban szlelik. A premotoros kreg e neuronjai vlaszolnak,
amikor az emls egy msik emls vagy az ember bizonyos kzmozgsait szleli, s
akkor is, amikor az llat maga hozza ltre ugyanazokat a mozgsokat. Msknt kife
jezve, ezek a neuronok mind kivitelezskor, mind megfigyelskor trgyra orientlt akci
kat kdolnak. Egy trgyon val cltudatos cselekvs vgrehajtsnak szlelsekor ezek
a ventrlis premotoros kregben lv neuroncsoportok aktivldnak. Fogassi s
Gallese (2002) felvetettk, hogy a tkrneuronok szerepet jtszhatnak a cl rzkels
ben, s gy abban, hogy megrtsk, mi trtnik a msik ember lelkben. Funkcionlis,
kpalkot eljrsok tanulsga szerint msok rzelmei feldolgozsban a jobb flteke
tkrz rendszernek lehet fontos szerepe (Leslie s mtsai. 2004). A fejldstannal fog
lalkoz irodalom egyre inkbb egyetrt abban, hogy az rzelmeket kezdetben a korai
szli vagy gondozi vlaszok lmnyei szablyozzk, ami vgl ezt a bels szablyo
zsi mkdst tovbb folytat bels munkamodellek vagy bels kapcsolati reprezent
cik kialakulshoz vezet (Hofer 2004). A biolgiai szablyozknt mkd bels kap
csolati reprezentcik kialaktsban a jobb orbitofrontlis terlet jtszik lnyegi szere
pet ( Schore 1997). Miknt az els fejezetben trgyaltuk, a fejldst a genetikai prediszpozci s a krnyezeti hatsok klcsnsen alaktjk. Nem minden pszichoana
litikus fejldselmlet veszi figyelembe a genetikai tnyezket. A mai elmletnek ki kell
egsztenie a tisztn pszichoanalitikus elmletet a gn-krnyezet interakci kutatsbl
nyert ismeretekkel. Reiss s munkatrsai (2000) pldul hangslyoztk, hogy a gyer
mek genetikai jellegzetessgei bizonyos szli vlaszokat hvnak el, ez a vlasz viszont
hatssal van a gnkifejezdsre, illetve elfojtsra.

Ktdselmlet
A dinamikus szemllet pszichitria szempontjbl relevns negyedik nagy elmlet a
tapasztalati kutatsokon alapul ktdselmlet. Br John Bowiby e trgyban vgzett
megtermkenyt hats munkja (1969,1973,1980) rgi kelet, a ktdselmletre a
pszichoanalzis csak a legutbbi idkben figyelt fel. A ktds a gyermek s a gondo
z kztti biolgiai alapokon nyugv ktelke, amelynek clja a gyermek biztonsg-

rl s tllsrl val gondoskods. A trgykapcsolati elmlettel szemben a kt-dselmlet szerint a gyermek clj a nem a trgy keresse, hanem egy olyan fiziklis llapot
elnyerse, amelyet az anya/trgyhoz val kzelsg rvn r el (Fnagy 2001). A fejl
ds sorn a fiziklis llapot elnyersnek clj a egyre inkbb talakul az anyval (vagy
a gondozval) val kzelsgrzs pszicholgiai jelleg cljv. A biztonsgos ktds
befolysolja a kapcsolatok bels munkamodelljeinek fejldst. Ezek mentlis
smkknt rzdnek meg, s arra vonatkoz tapasztalatokhoz vezetnek, hogy az
egynben milyen elvrsok merlnek fel msoknak a szelffel kapcsolatos viselked
sre vonatkozan.
A ktdsi stratgik fggetlenek a genetikai hatsoktl, azok a gyermekkor sorn
vlnak sajtunkk, s relatve llandak. Ainsworth s munkatrsai (1978) laborat
riumi krlmnyek kztt, azn. idegenhelyzet-modell" kereteiben tanulmnyoztk
ezeket a stratgikat. Ilyenkor a kisgyereket elvlasztjk a gondozjtl, aminek kvet
keztben az albbi ngy lehetsges viselkedsi stratgia kzl egy megjelenik: A biz
tonsgos csecsem a gondoz visszatrtekor igyekszik a kzelbe kerlni, a kzelsg
megnyugtatja, s jbl jtszani kezd. Elkerl viselkedst ltunk, amikor a csecsem
a szeparci ideje alatt kevsb tnik nyugtalannak, s amikor a gondoz visszatr,
elutastja t. Ezek a babk az idegenekkel szemben nem rszestik elnyben a szlt
vagy a gondozt. A harmadik kategria a szorong-ellenll vagy ambivalens visel
keds. Az ide sorolhat csecsemk nagyon szenvednek szeparci idejn, a
gondoz visszatrtekor pedig dhs, feszlt s ragaszkod viselkedst mutat
nak. A negyedik csoport a dezorganizlt-dezorientlt Itt nincs koherens stratgia
arra, hogy miknt lehet kezelni a szeparcis lmnyt.
Szmos kutats bizonytotta, hogy a szl ktdsi llapota nemcsak azt jsolja
meg, hogy a gyermek biztonsgosan fog-e ktdni, hanem azt is, hogy az idegen
helyzetben" melyik ktdskategria jelenik meg (Fnagy 2001). Viszont az is igaz,
hogy a genetikailag megalapozott biolgiai temperamentum befolysolhatja, hogy
a gyermek milyen ktdsi formval vlaszol a gondozsra (Allen 2013). S megfor
dtva, a krnyezet hathat a temperamentumra, s az a gondozs s a ktds minsge
miatt idvel vltozhat M int az 1. fejezetben megjegyeztk, a gondoskod krnyezet
hatsra pozitv irnyba befolysolhatak az olyan veleszletett vrmrskleti bellt
dsok, amelyek valakit szgyenlssgre vagy szocilis szorongsra hajlamostanak.
Vannak bizonytkok a ktdsi minta felnttkori folytatlagossgra, s szo
fisztikit interjkkal ezek a ktdsstlus-kategrik mrhetk is (George s mtsai.
1996). Az idegen helyzetben kapott ngyfle vlasz a kvetkezkppen felel meg a
felntt ktdskategriknak: 1. biztos/autonm szemlyek, akik rtkelik a kt
dsi kapcsolatot; 2. bizonytalan elutast szem lyek, akik tagadjk, befekettik,
rtktelentik vagy idealizljk a mlt s a jelen ktdseit; 3. a m lt ltal lektttek
zavartak s a mlt s a jelen ktdskapcsolatai ltal tlterheltek; 4. a feloldatlan
vagy dezorganizlt kategriba tartoz szemlyek gyakran trauma vagy elhanyago
ls ldozatai. A ktdsi tpusok gyermekkortl felnttkorig tart stabilitst tesz
tel sszes longitudinlis kutatst ttekint tanulmny a minimlistl a nagyfok
stabilitsig terjed vltozst m utat (George s Solomon 2008). Ez a kutats szmos

tnyezre terjed ki, amelyek a biztonsgrzet vltozsaihoz vezethetnek a csecsem

kortl felnttkorig. Idetartoznak a stresszteli letesemnyek, a szlk halla, a szo
cilis tmogats, a csald mkdse, a vls, a szlk vagy gyermekek komoly
betegsge. Ebbl teht arra kvetkeztethetnk, hogy a korai ktdsi mintk nin
csenek kbe vsve.
A ktdselmlet nagyban hozzjrult az emberi motivci megrtshez A hoz
znk pszichoterpis segtsgrt fordul betegek megrtsben fontos a szexualits, az
agresszi s a szelfkohzi. Joseph Sandler (2003) felismerte, hogy a biztonsgkeress
is elsdleges motivl tnyez. Ezt a felismerst rszben a ktdselmlet s a kt
dskutats eredmnyeibl nyerte. A kleini elmletben a hangsly az intrapszichs fan
tzikra helyezdik, ezzel szemben a ktdselmlet a vals elhanyagolst, elhagyst
s egyb korai traumkat s e traumk mentlis feldolgozst lltja a pszichoanaliti
kus elmlet kzpontjba. Sok adat bizonytja, hogy a dezorganizlt ktds srl
kenny tesz egy ksbbi pszichitriai megbetegeds irnyban, a biztos ktds pedig
vdelmet jelent a felnttkori pszichopatolgia kialakulsval szemben (Fnagy, Target
2003). Egyes kutatsok arra utalnak, hogy a biztonsgos ktds vagy annak hinya
elre jelezhet bizonyos fajta szemlysgzavarokat Az inkoherens/dezorganizlt kt
ds kiemelked arnyban trsul gyermekkori traumhoz s megszakadt ktdshez.
Emiatt a borderline szemlyisgzavar a 'mlt ltal lekttt s az inkohe
rens/dezorganizlt ktdshez egyarnt trsul (Western s mtsai. 2006).
gy tnik, ha a gondoz kpes a csecsem intencionlis llapotnak s bels vil
gnak szlelsre, az befolysolja a gyermek biztos ktdsnek kialakulst. A kt
dselmlet kulcsfontossg fogalma a m entaliz. A mentalizci azt jelenti, hogy
kpesek vagyunk megrteni: a magunk s msok gondolkodsa egyarnt reprezent
cis termszet, s mindkettt bels llapotok, rzsek s gondolatok motivljk
(Fnagy 1998). A mentalizl szlk vagy gondozk kpesek rhangoldni a gyer
mek szubjektv mentlis llapotra, s a csecsem vgl a gondoz pszichikumban
megtallja magt. A gondoz reprezentcijt internalizlva alakul ki a csecsem
szlijnek pszicholgiai magva. gy jn ltre a gyermek mentalizcis kpessge
a gondozhoz val biztos ktdsbl. Ms szavakkal kifejezve, a gyermek a gondo
zval val interakcik sorn rjn, hogy a viselkedst gy tudja legjobban megrteni,
ha felteszi, hogy a msik szemly cselekvseit gondolatok s rzsek hatrozzk meg.
A mentalizcit gyakran emltjk tudatelmletknt. A terpis lseken s kl
nsen a pszichoterpiban trtntek fknt attl fggnek, hogy a klinikus mennyire
kpes msok lelknek megrtsre. A valdi mentalizci 4 s 6 ves kor kztt vlik
lehetv. Mai kpalkot eljrsok alapjn trtn vizsglatok azt bizonytjk, hogy a
mentalizcis hlzatnak a medilis prefrontlis kreg, a temporlis plus, a kisagy s
a poszterior-szuperior temporlis rok is rsze (Calarge s mtsai. 2003; Frith s Frith
2003; Sebanz s Frith 2004).

Az elmlet szerepe a klinikai gyakorlatban

A pszichoanalitikus elmletek zavarba ejt sokasgt ltva az ember vlaszthatja azt is,
hogy tagadja az elmlet rtkt. Kinek van erre szksgei Mirt nem kezdnk min
dent ellrl minden beteggel, s m irt nem ragaszkodunk a klinikai anyaghoz?-Aki ezt
a megkzeltst tmogatja, egyszeren jabb elmlet kialaktsa mellett szll skra.
Kernberg (1978) a kvetkezket mondta: Minden klinikai jelensg megfigyelse
elmletfgg, s amikor azt gondoljuk, elfeledkeznk az elmletrl, az csak azt jelen
ti, hogy olyan elmletet kvetnk, melynek nem vagyunk tudatban (181-182. o.).
rtelmesebb megolds, ha a lert jelensget minden nagyobb elmlet oldalrl
megismerjk, s minden olyan perspektvra odafigyelnk, ami az adott beteg szm
ra klinikailag megfelel (Gabbard 2007).
A pszichoanalzist s a pszichodinamikus szemllet pszichoterpit vgzetesen s
szksgtelenl sokfle polarits veszi krl - diplis vagy prediplis, konfliktus
vagy hiny, klasszikus elmlet vagy szelfpszicholgia, feszltsgcskkents vagy trgykeress"? Ezeket a krdsfeltevseket gyakran gy soroljk be, mint jkat vagy rossz
akat. Nem lehet, hogy mindegyik modell rvnyes valamelyik klinikai helyzetre? Nem
lehet, hogy az diplis s a prediplis vagy a konfliktus s a hiny is relevns egy bizo
nyos beteg megrtshez? Termszetesen lehet.
Az e fejezetben megvizsglt sszes elmleti ltszg mindegyike hasznos lehet a
legtbb beteg szmra. Fejldstani nzpontbl, a klinikai adatoktl fggen a korai
gyermekkor bizonyos lmnyei az egyik elmlet segtsgvel inkbb megmagyarzha
tnak, mint a msikkal, s bizonyos betegek esetben a hangsly inkbb az egyik irny
ba mutat s nem a msikba (Pine 1988). A legtbb beteg esetben tallunk konfliktust
is, hinyt is. Eagle (1984) a kvetkezket mondta az elmlet jelentsgrl a pszi
choanalzisben: Azokon a terleteken vagyunk tele konfliktussal, ahol valami megvo
nsban volt rsznk... Szeretetet adni ppen annak az letben jr a legtbb konflik
tussal, akitl megvontk a szeretetet (130. o.). A gyakorlatban a klinikus betegeinek
egyarnt szolglhat szelftrgyaknt s vals, elklnlt trgyknt is.
Vannak klinikusok, akik szmra igen megterhel s nehezen kezelhet, hogy a
beteg ignye szerint egyik elmletbl tvltsanak egymsikra. Wallerstein (1988) hang
slyozta, hogy ahhoz, hogy a klinikus egy elmletben az ott lert klinikai jelensgre oda
figyeljen, nem szksges az egsz metapszicholgiai modellt magv tennie. Pldul
ahhoz, hogy megfigyeljk az ra sorn megjelen szelf- s a trgyreprezentcikat, a
tkrz s az idealizl tttelt, az impulzuselhrtst, nem szksges a megfigyels
alapjul szolgl teljes elmleti ptmnyt felidznnk. Msok nagyobb elmleti rugal
massgot ajnlanak (Gabbard 1966; Pine 1990; Pulver 1992), mondvn, a klnbz
betegek s a klnfle pszichopatolgik eltr elmleti megkzeltst ignyelnek.
Vannak klinikusok, akik knnyen tudnak dolgozni a modern dinamikus szeml
let pszichitria elmleti pluralizmusval. Tekintet nlkl arra, hogy melyik megkze
lts az alkalmasabb, minden klinikus vakodjk attl, hogy az elmletet mereven
rknyszertse a klinikai anyagra. Adjuk meg a lehetsgt annak, hogy a beteg klini-

kai anyaga vezesse a terapeutt a legjobban illeszked elmlethez Egy msik lehet
sg termszetesen az, hogy az anyag feltratlan terletre vezet, ahol semmilyen korb
bi elmleti modell nem hasznlhat. A klinikusnak ilyenkor esetleg improvizlnia
kell. gy kell kzel maradnia a klinikai anyaghoz, hogy kzben semmifle elmleti
ptmnyre sem tmaszkodhat. Ebbl a szempontbl sorsdnt fontossga van a nyi
tottsgnak.
A klinikusok soha ne feledjk, hogy az elmlet: metafora. Elmleteink megprbl
jk megragadni, hogy milyen az emberi pszich mkdse. Minthogy azonban meta
fork, osztozniuk kell minden metafora sorsban: egy ponton sszeomlanak (Gabbard
2007). A legszszerbben akkor jrunk el, ha elmleteinket olyan eszkzknt hasznl
juk, amelynek segtsgvel meg tudjuk ragadni, mi zajlik a betegben, jl tudva ugyan
akkor, hogy ebben sok lehet a prba-szerencse mozzanat. Fel kell kszlnnk arra a
lehetsgre is, hogy egy ideig mintha barlangban botorklnnk, s nem ismerjk az
elttnk ll utat. De lehet, hogy gy sokkal tovbb jutunk, mint ms utazk, akiknek
egy teljesen ms barlanghoz van trkpk.

Irodalom
Ainsworth MS, Blehar MC, Waters E, et al: Patterns of Attachment: A Psychological
Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum, 1978
Allen JG: Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment Trauma.
London, Karnac, 2013
Allen JG, Deering CD, Buskirk JR, et al: Assessment of therapeutic alliances in the
psychiatric hospital milieu. Psychiatry 51:291-299, 1988
Aron L: A Meeting of Minds: M utuality and Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1996
Bacal HA: Optimal responsiveness and the therapeutic process, in Progress in Self
Psychology, Vol 1. Edited by Goldberg A. New York, Guilford, 1985, pp 202-227
Bacal PIA: British object-relations theorists and self psychology: some critical reflec
tions. Int J Psychoanal 68:81-98, 1987
Bacal HA, Newman KM: Theories of Object Relations: Bridges to Self Psychology.
New York, Columbia University Press, 1990
Baker HS, Baker MN: Heinz Kohut's self psychology: an overview. Am J Psychiatry
144: 1-9, 1987
Balint M: The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York,
Brunner/Mazel, 1979
Bass A: When the frame doesnt fit the picture. Psychoanal Dialogues 17:1-27, 2007
Beebe B, Lachmann F, Jaffe J: M other-infant interaction structures and presymbolic self and object representations. Psychoanalytic Dialogues 7:133-182, 1997

Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK: Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and

Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic
Aspects. New York, Wiley, 1973
Benjamin J: An outline of intersubjectivity: the development of recognition.
Psychoanalytic Psychology 7(suppl):33M6, 1990
Bion WR: Learning From Experience. New York, Basic Books, 1962
Bollas C: The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known. New
York, Columbia University Press, 1987
Bollas C: Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom. Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1989
Boston Change Process Study Group: Change in Psychotherapy: A Unifying
Paradigm. New York, WW Norton, 2010
Bowlby J: A ttachm ent and Loss, Vol 1: A ttachm ent. London, Hogarth
Press/Institute of Psycho-Analysis, 1969
Bowlby J: Attachm ent and Loss, Vol 2: Separation: Anxiety and Anger. London,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973
Bowlby J: Attachm ent and Loss, Vol 3: Loss: Sadness and Depression. London,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1980
Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982
Bromberg PM: Awakening the Dreamer: Clinical Journeys. Hillside, NJ, Analytic
Press, 2006
Calarge C, Andreasen NC, O Leary DS: Visualizing how one brain understands
andther: a PET study of theory of mind. Am J Psychiatry 160:1954-1964, 2003
Chodorow NJ: Theoretical gender and clinical gender: epistemological reflections on
the psychology of women. J Am Psychoanal Assoc 44(suppl):215-238, 1996
Chodorow NJ: Individualizing Gender and Sexuality: Theory and Practice. New
York, Routledge, 2012
Coburn WJ: Self psychology after Kohutone theory or too many4 Int J Psychoanal
Self Psychol 1:14, 2006
Curtis HC: Clinical perspectives on self psychology. Psychoanal Q 54:339-378,1985
Dunn J: Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review. Int J Psychoanal
76:723-738, 1995
Eagle MN: Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation. New
York, McGraw-Hill, 1984
Eagle M: The concepts of need and wish in self psychology. Psychoanalytic
Psychology 7(suppl):71-88, 1990
Erikson EH: Identity and the life cycle: selected papers. Psychol Issues 1:1-171, 1959
Fairbairn WRD: Schizoid factors in the personality (1940), in Psychoanalytic Studies
of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 3-27
Fairbairn WRD: Endopsychic structure considered in terms of object-relationships
(1944), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan
Paul, 1952, pp 82-136

Fairbairn WRD: Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge &

Kegan Paul, 1952
Fairbairn WRD: Synopsis of an object-relations theory of the personality. Int J
Psychoanal 44:224-225, 1963
Feldman M: Projective identification: the analysts involvement. Int J Psychoanal
78: 227-241,1997
Fogassi L, Gallese V: The neurocorrelates of action understanding in nonhum an pri
mates, in Mirror Neurons and the Evolution of Brain and Language. Edited by
Stanemov MI, Gallese V. Amsterdam, John Benjamins Publishing, 2002, pp
13-36
Fogel A: Movement and communication in human infancy: the social dynamics of
development. Hum Mov Sci 11:387-423, 1992
Fnagy P: An attachm ent theory approach to treatm ent of the difficult patient. Bull
Menninger Clin 62:147-169, 1998
Fnagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001
Fnagy P, Target M: Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental
Psychology. London, W hurr Publishers, 2003
Frenkel RS: A reconsideration of object choice in women: phallus or fallacy. J Am
Psychoanal Assoc 44(suppl):133-156, 1996
Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1936), in The Writings of Anna
Freud, Vol 2, Revised Edition. New York, International Universities Press, 1966
Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edit
ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 123-245
Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175
Freud S: The ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 1-66
Freud S: Some psychical consequences of the anatomical distinction between the
sexes (1925), in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of
Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth
Press, 1961, pp 241-258
Freud S: Fetishism (1927), in The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, Vol 21. Translated and edited by Strachey J. London,
Hogarth Press, 1961, pp 147-157
Freud S: Female sexuality (1931), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 21. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 223-243
Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 67-102

Freud S: Mourning and melancholia (1917), in The Standard Edition of the

Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 237-260
Freud S: Femininity (1933), in The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, Vol 22. Translated and edited by Strachey J. London,
Hogarth Press, 1964, pp 112-135
Freud S: Analysis terminable and interminable (1937), in The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23. Translated and
edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 209-253
Freud S: Splitting of the ego in the process of defence (1940), in The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23.
Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 271-278
Friedman RC, Downey JI: Sexual differentiation of behavior. J Am Psychoanal Assoc
56:147-175, 2008
Frith U, Frith CD: Development and neurophysiology of mentalizing. Philos Trans
R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003
Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal
76:475-485, 1995
Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. New York, Jason Aronson,
1996
Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal
78:15-26, 1997
Gabbard GO: Bound in a nutshell": thoughts on complexity, reductionism, and
infinite space. Int J Psychoanal 88:559-574, 2007
George C, Solomon J: The caregiving system: behavioral systems approach to par
enting, in Handbook of A ttachm ent: Theory, Research and Clinical
Applications, 2nd Edition. Edited by Cassidy J, Shaver, PR. New York, Guilford
Press, 2008, pp 833-856
George C, Kaplan N, Main M: The Adult Attachment Interview. Department of
Psychology, University of California, Berkeley, 1996
Gill MM: Psychoanalysis in Transition: A Personal View. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1994
Greenberg J: Oedipus and Beyond: A Clinical Theory. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1991
Greenberg J, Mitchell SA: Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1983
Grinberg L: Countertransference and projective counteridentification, in
Countertransference. Edited by Epstein L, Feiner A. New York, Jason Aronson,
1979, pp 169-191
Grotstein JS: Splitting and Projective Identification. New York, Jason Aronson, 1981
Guntrip H: Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. New York,
International Universities Press, 1968

Guntrip H: Psychoanalytic Theory, Therapy, and the Self. New York, Basic Books,
1971
Harris AE: The relational tradition: landscape and canon. J Am Psychoanal Assoc
59:701-735, 2011
H artm ann H: Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Translated by
Rapaport D. New York, International Universities Press, 1958
Hofer MA: Developmental psychobiology of early attachment. In Developmental
Psychobiology. Edited by Casey BJ. Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2004, pp 1-28
Hoffman IZ: Some practical implications of a social constructivist view of the psy
choanalytic situation. Psychoanalytic Dialogues 2:287-304, 1992
Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
Jacobson E: The Self and the Object World. New York, International Universities
Press, 1964
Joseph B: Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph.
Edited by Feldman M, Spillius EB. London, Routledge, 1989
Kernberg OF: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc
15:641-685, 1967
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason
Aronson, 1975
Kernberg OF: Self, ego, affects, and drives. J Am Psychoanal Assoc 30:893-917, 1982
Kernberg OF: Object relations theory and character analysis. J Am Psychoanal Assoc
31(suppl):247-272, 1983
Kernberg OF: Concluding discussion, in Projection, Identification, Projective
Identification. Edited by Sandler J. Madison, CT, International Universities
Press, 1987, pp 179-196
King P, Steiner R: The Freud-Klein Controversies 1941^15. London, Routledge, 1992
Klein M: Notes on some schizoid mechanisms (1946), in Envy and Gratitude and
O ther Works, 1946-1963. New York, Free Press, 1975, pp 1-24
Kohon G: The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition. New
Haven, CT, Yale University Press, 1986
Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International
Universities Press, 1971
Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press,
1977
Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University
of Chicago Press, 1984
Lerner HE: Penis envy: alternatives in conceptualization. Bull Menninger Clin
44:3948, 1980
Leslie KR, Johnson-Frey SH, Grafton ST: Functional imaging of face and hand imi
tation: towards a motor theory of empathy. Neuroimage 21:601-607, 2004

Levine HB: The analysts participation in the analytic process. Int J Psychoanal
75:665-676, 1994
Levine HB: The analyst's infatuation: reflections on an instance of countertransfer
ence love. Paper presented at the annual meeting of the American
Psychoanalytic Association, New York, NY, December 1996
Lichtenberg JD: Experience as a guide to psychoanalytic theory and practice. J Am
Psychoanal Assoc 46:17-36, 1998
Lichtenberg JD, Hadley JL: Psychoanalysis and Motivation. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1989
Lindon JA: Gratification and provision in psychoanalysis: should we get rid of the
rule of abstinence^ Psychoanalytic Dialogues 4:549-582, 1994
Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant:
Symbiosis and Individuation. New York, Basic Books, 1975
McClure EB: A meta-analysis review of sex differences in facial expression process
ing and their development in infants, children, and adolescents. Psychol Bull
126:423-453, 2000
Meins E, Ferryhough C, Fradley E, et al: Rethinking maternal sensitivity: mothers'
comments on infants mental processes predict security of attachm ent at 12
months. J Child Psychol Psychiatry 42:637-648, 2001
Meissner WW: Can psychoanalysis find its self4 J Am Psychoanal Assoc 34:379M00,
1986
Mitchell SA: C ontem porary perspectives on self: toward an integration.
'^Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991
Mitchell SA: Hope and Dread in Psychoanalysis. New York, Basic Books, 1993
Mitchell SA: Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1997
Moore DS, Cocas LA: Perception precedes computation: can familiarity preferences
explain apparent calculation by hum an babies^- Dev Psychol 42:666-678, 2006
Natterson JM: Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in the
Therapeutic Process. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991
Ogden TH: On projective identification. Int J Psychoanal 60:357-373, 1979
Ogden TH: The concept of internal object relations. Int J Psychoanal 64:227-241,
1983
Ogden TH: The M atrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Ogden TH: The Primitive Edge of Experience. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989
Ogden TH: The dialectically constituted/decentred subject of psychoanalysis, II:
the contributions of Klein and Winnicott. Int J Psychoanal 73:613-626, 1992
Ornstein PH: On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohuts
contributions to the psychoanalytic treatm ent of narcissistic personality disor
ders. Annual of Psychoanalysis 2:127-149, 1974
Perry JC, Cooper SH: A preliminary report on defenses and conflicts associated with
borderline personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986

Pine F: The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinical work. J
Am Psychoanal Assoc 36:571-596, 1988
Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic
Books, 1990
Pizer SA: Impasse recollected and tranquility: love, dissociation, and discipline in
clinical dyads. Psychoanal Dialogues 14:289-311, 2004
Posner MI, Rothbart MK: Developing mechanisms of self-regulation. Dev
Psychopathol 12:427-441, 2000
Pulver SE: Psychic change: insight or relationship^ Int J Psychoanal 73:199-208, 1992
Rangell L: The self in psychoanalytic theory. J Am Psychoanal Assoc 30:863-891,1982
Rapaport D: Organization and Pathology of Thought: Selected Sources. New York,
Columbia University Press, 1951
Reiss D, Neiderhiser J, Hetherington EM, et al: The Relationship Code: Deciphering
Genetic and Social Patterns in Adolescent Development. Cambridge, MA,
Harvard University Press, 2000
Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analysts
irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993
Renik O: The analysts subjectivity and the analyst's objectivity. Int J Psychoanal
79: 487-497, 1998
Ringstrm P: Scenes that write themselves: improvisational moments in relational
psychoanalysis. Psychoanal Dialogues 17:69-99, 2007
Rinsley DB: An object relations view of borderline personality, in Borderline
Personality Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International
Universities Press, 1977, pp 47-70
Sandler J: On internal object relations. J Am Psychoanal Assoc 38:859-880, 1990
Sandler J: On attachm ent to internal objects. Psychoanalytic Inquiry 23:12-26, 2003
Sandler J, Rosenblatt B: The concept of the representational world. Psychoanal
Study Child 17:128-145, 1962
Schafer R: Aspects of Internalization. New York, International Universities Press,
1968
Schafer R: A New Language for Psychoanalysis. New Haven, CT, Yale University
Press, 1976
Schafer R: Narratives of the self, in Psychoanalysis: Toward the Second Century.
Edited by Cooper AM, Kernberg OF, Person ES. New Haven, CT, Yale University
Press, 1989, pp 153-167
Schore AN: A century after Freud's project: is a rapprochement between psycho
analysis and neurobiology at handd- J Am Psychoanal Assoc 45:807-840, 1997
Sebanz N, Frith C: Beyond simulation^ Neuromechanisms for predicting the actions
of others. Nat Neurosci 7:5-6, 2004
Segal H: An Introduction to the Work of Melanie Klein. New York, Basic Books, 1964
Siegel A: Heinz Kohut and the Psychology of Self. London, Routledge, 1996
Silverman DK: Our sexy brain: our compelling environment: interactionism in
female development. Psychoanal Rev 97:1-19, 2010

Silverstein ML: Disorders of the Self: A Personality-Guided Approach. American

Psychological Association, Washington, DC, 2007
Spillius EB: Clinical experiences of projective identification, in Clinical Lectures
on Klein and Bion. Edited by Anderson R. London, Tavistock/Routledge,
1992, pp 59-73
Stern DN: The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis
and Developm ental Psychology. N ew York, Basic Books, 1985
Stem DN: Developmental prerequisites for the sense of a narrated self, in
Psychoanalysis: Toward the Second Century. Edited by Cooper AM, Kernberg
OF, Person ES. N ew Haven, CT, Yale University Press, 1989, pp 168-178
Stern DN: T he Present M om ent in Psychotherapy and Everyday Life. N ew
York, W W N orton, 2004
Stoller RJ: Prim ary fem ininity. J A m Psychoanal Assoc 24(suppl):59-78, 1976
Stolorow RD, Brandchaft B, A tw ood GE: Psychoanalytic Treatm ent: An
Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987
Summers FL: T ranscending th e Self: A n O bject R elations M odel of
Psychoanalytic Therapy. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1999
Sutherland JD: T he British object relations theorists: Balint, W innicott,
Fairbairn, G untrip. J Am Psychoanal Assoc 28:829-860, 1980
Sutherland JD: The self and object relations: a challenge to psychoanalysis. Bull
M enninger Clin 47:525-541,1983
Torok M: T he significance of penis envy in w om en, in Female Sexuality: N ew
Psychoanalytic Views. Edited by C hasseguet-Sm irgel J. A nn Arbor,
University of M ichigan Press, 1970, pp 135-170
Tuckett D: Editorial introduction to M y Experience of Analysis W ith Fairbairn
and W innicott" by G untrip H. In t J Psychoanal 77:739-740, 1996
Tyson P: Female psychology: an in tro duction. J Am Psychoanal Assoc
44(suppl):ll-20, 1996
Vaillant GE: N atural history of male psychological health, V: the relation of
choice of ego m echanism s of defense to adult adjustm ent. Arch Gen
Psychiatry 33:535-545, 1976
Vaillant GE: A daptation to Life. Boston, MA, Little, Brown, 1977
Wallerstein RS: O ne psychoanalysis or m any4 In t J Psychoanal 69:5-21, 1988
Westen D, N akash O, T hom as C, et al: Clinical assessm ent of attachm ent pat
terns and personality disorder in adolescents and adults. J C onsult Clin
Psychol 74:1065-1085, 2006
Winnicott DW: The M aturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965
W innicott DW: Transitional objects and transitional phenom ena: a study of the
first not-m e possession (1953), in Playing and Reality. N ew York, Basic
Books, 1971, pp 1-25
Wolf E: Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology. N ew York,
Guilford, 1988

3. FEJEZET

A BETEG PSZICHODINAMIKAI
RTKELSE

Valahnyszor kt ember tallkozik, valjban hatan vannak

jelen: ahogy mindegyik sajt magt ltja, ahogyan a msik
ltja t, s amilyenek mindketten a valsgban.
William James

A beteg pschodinamikus szemllet rtkelse nem esik tvol lettrtnetnek, jegy

einek, tneteinek az orvosi-pszichitriai hagyomnybl kinv alapos rtkelstl. A
dinamikus szemllet pszichiter szmra ezek kulcsfontossg informcik a diag
nzishoz Az ismeretszerzs megkzeltse az, ami eltr a tisztn lerson alapul diag
nzislltstl. A dinamikus szemllet pszichiter szmra radsul ms informci
k is fontosak, ezrt a pszichodinamikai rtkelst a ler orvosi-pszichitriai rtke
ls jelents fejlesztsnek tekinthetjk.

A klinikai interj
Brhogy fogjunk hozz a klinikai interj pszichodinamikus szemllet megkzelts
nek ismertetshez, elszr szksgkppen az orvos-beteg viszony alapvet fontoss
gt kell hangslyoznunk. Az els orvos-beteg tallkozs alkalmbl kt, egyms irnt

71

klnfle elvrsokat tpll idegen kerl kapcsolatba egymssal. A pszichodinamikai

interj sorn az els feladat mindig a rapport s a klcsns megrts megteremtse
(McKinnon s Michels 1971; Menninger s mtsai. 1962; Thomas s Kchele 1987). Az
interjkszt els feladata teht, hogy kifejezze: a beteget elfogadja, becsli, probl
mit egyedinek, csak r jellemznek tartja.
Azok az interjksztle, akik megprbljk belelni magukat betegeik lmnyeibe,
egy olyan ktelk ltrejttt segtik el, amelynek alapja az interjkszt nyilvnval
trekvse a beteg nzpontjnak megrtsre. Ehhez a megkzeltshez nincs szksg
ilyenfajta megnyugtat megjegyzsekre: Ne aggdjon, minden rendbe fog jnni. Az
ilyen res biztats ahelyett, hogy cskkenten a beteg szorongst, eleve kudarcra van
tlve, m ert arra emlkezteti, amit mr korbban is hallott a bartaitl, csaldtagjaitl.
Csakis azt a meggyzdst ersti a betegben, hogy az interjkszt nem rzi t az
igazi szenvedst A jobb rapport kialaktshoz ehelyett a kvetkez tpus monda
tokra van szksg: El tudom kpzelni, hogy azok utn, amin keresztlment, m it rez
het. Ha mr az interj elejn megkrdjelezzk a beteg lltsait, csak megerstjk
azt a mr korbban is meglv flelmt, hogy a pszichiterek nem egyebek tlkez
szlknl.

Miben klnbzik a pszichodinamikus szemllet interj

az orvosi interjtl?
A z orvosi interj sorn az orvos a beteg f panaszaibl kzvetlenl kvetkeztet azok
eredetre s kroktanra. A betegek ezzel a folyamattal ltalban egyttmkdnek,
m ert nagyon szeretnk, ha megszabadulhatnnak a betegsggel jr fjdalmaiktl,
tneteiktl. Az a pszichiter, aid hasonlan direkt eljrst akar kvetni a klinikai inter
j sorn, minden sarkon ktyba tkzik, kerltra jut. Radsul azt tapasztalja, hogy
a beteg ritkn kpes gyorsan rtrni a lnyegre, mert nem tudja elmondani, mi is az,
ami bntja (Menninger s mtsai. 1962). A beteg nagyon bizonytalan lehet abban is,
hogy lemondjon-e tneteirl, hiszen a pszichitriai betegsg valahogyan mindig az
alkalmazkods jrhat tjt jelenti. Vgl pedig gyakran zavarba jn sajt tneteitl, s
hogy jobb benyomst keltsen, letagadja ket (MacKinnon s mtsai. 2006).
A msik nagy klnbsg az orvosi anamnzis s a pszichodinamikus szemllet
interj kztt a diagnzis s a kezels klcsns kapcsolata. Az orvos, ld vakblgyul
lads gyanja miatt vizsglja a beteget, vilgos gondolatrendszer alapjn dolgozik: a
diagnzis megelzi a kezelst. A pszichodinamikus szemllet interjban viszont
mvi lenne minden megklnbztets a diagnzis s a kezels kztt (MacKinnon s
Michels 1971). Az interjt kszt dinamikus szemllet pszichiter tudja, hogy mr
az a md, ahogyan a trtnethez eljut, nmagban is lehet terpis hats. A dinami
kus szemllet, amelyben diagnzis s kezels szoros kapcsolatban ll egymssal, bele
rz, m ert figyelembe veszi a beteg nzpontjt. Menninger errl ezt rta (1962): A
beteg azrt keres fel bennnket, hogy kezelst kapjon. Minden, amit rte tesznk s
mindaddig, mg az orvos foglalkozik vele, kezels - akrhogy nevezzk. Ebben az

rtelemben a kezels mindig megelzi a diagnzist (3. o.). s valban, abban, ahogy
a beteget meghallgatjuk, lettrtnett elfogadjuk, ahogy megerstjk t abban, hogy
letnek van rtelme s rtke - ktsgtelenl van terpis hats (Gabbard 2010). A
beteget rtkel terapeuta egyben tan is, al felismeri s megrti: a beteggel trtntek
rzelmi kvetkezmnyekkel jrtak (Poland 2000).
Az orvosi s a pszichodinamikus szemllet interj kztti harmadik klnbsget
az aktivits-passzivits dimenziban lelhetjk meg. Az orvosi diagnosztikus folyamat
sorn a beteg inkbb passzv rsztvev. Egyttmkdsn az orvos krdseire adott
vlaszokat rtjk. A vgleges diagnzishoz az orvosnak ssze kell illesztenie a diag
nosztikus puzzle darabkit A dinamikus szemllet pszichiter szeretn elkerlni ezt a
fajta szerepmegosztst. A dinamikus szemllet megkzeltsben a beteg aktvan dol
gozik, az explorcis folyamat egyttmkd rsztvevje (Shevrin s Shectman 1973),
al nagyban hozzjrul a diagnosztikus megrtshez Ha a beteg az interj kezdetn
nagyon szorong, a pszichiter ezt az interj megknnytse rdekben nem altarja kik
szblni. Ellenkezleg: a pszichiter a beteg kzremkdsvel megprbl rjnni a
szorongs eredetre, s ehhez olyan krdseket tesz fel, mint pldul: Aggasztja vala
mi most az interjval kapcsolatban, ami miatt szorongd'; Emlkezteti ez a helyzet
hasonl, a mltban szorongst kivlt helyzetekre^''; vagy: Hallott esedeg olyasmit
rlam, vagy ltalban a pszichiterekrl, ami ezt a szorongst kivlthatta <7'
Termkeny dinamikus interj sorn a pszichiter olyan informcikhoz jut a tne
tekre s a trtnetre vonatkozan, amelyek lehetv teszik a ler diagnzist. Ahhoz
azonban, hogy a beteg nyitott vljon, a pszichiternek gyelnie kell arra, hogy ne
helyezzen tl nagy hangslyt a diagnosztikus cmkzsre, m ert az eleve kizrja a
bonyolult orvos-beteg kapcsolat kibontakozsnak lehetsgt. MacKinnon s mun
katrsai (2006) arra figyelmeztettek: Ha az interj clja csak a diagnzis fellltsa,
akkor a beteg gy rzi: csak egy tanulmnyozand krtani darab, ez pedig nem teszi
lehetv, hogy felfedje a gondjait (6. o.).
Az orvosi s a dinamikusan orientlt interj kztti negyedik klnbsg a fontos
adatok kivlasztsnak mdja. Reiser (1988) hvta fel a figyelmet, hogy a pszichiter
rezidensek hajlamosak arra, hogy befejezzk az adatgyjtst, mihelyt olyan tnetlisthoz jutnak, amely elegend a ler diagnzishoz s a gygyszerelshez Arra is figyel
meztetett, hogy a DSM-diagnzis a diagnosztikus folyamatnak csak egyeden aspektu
sa, s ha a rezidensnek nem fontos, hogy megrtse a beteget, nem alakulhat ki a ter
pis kapcsolat. Az adatgyjts sorn a dinamikus szemlet pszichiter szmra
kulcsfontossg a beteg intrapszichs lete.
A pszichodinamikus interj tovbbi egszen sajtos vonsa, hogy kivilglik,
milyen rzsek tmadnak az orvosban a folyamat sorn. A sebszt, a belgygyszt ide
gesti, ha dht, irigysget, szomorsgot, gylletet vagy csodlatot rez, mert azt
gondolja, ez akadlyozza a betegsg rtkelsben. Ezeket az rzseiket az orvosok hogy trgyilagossgukat fenntarthassk, s elrehaladjanak a vizsglattal - ltalban
elnyomjk. A dinamikus szemllet pszichiter szmra viszont ugyanezek az rzsek
fontos diagnosztikus informcikat tartalmaznak. Kzlnek a terapeutval valamit
arrl, hogy a beteg milyen reakcikat vlt ki msokbl. E gondolatok kzvetlenl a

pszichodinamikus rtkels kt legfontosabb rszhez, az tttelhez s a viszonttttelhez vezetnek bennnket.

Az utols klnbsg az orvosi kortrtnet s a pszichodinamikus interj kztt a
tempt rinti. Az orvosi interjban az orvos a lehet leggyorsabban prbl a lehet
legtbb informcihoz jutni, hogy azutn fellltsa a diagnzist s megszabja a keze
lst, majd ttrjen a kvetkez betegre. A pszichodinamikus interj ksztjnek
viszont nem szksges sietnie. A pszichodinamikus terapeutk lelasstjk a folyama
tokat, hogy olyan lgkrt teremtsenek, amelyben a beteg elgondolkodhat, megllhat,
trezheti mindazt, amit rez, s sszerakhatja a dolgokat (Peebles 2012). Az idnek
ez a fajta megkzeltse igen fontos zenetet kzvett a betegnek: nem egyetlen ls
sorn kell mindent megrteni, a dolgok az idk folyamn bontakoznak ki. A rezidens
pszichiter a kortrtnet felvtelt esetleg srgssgi osztlyon vagy krhzi rszleg
ben tanulta meg, ahol egszen ms a temp. Alkalmazkodsi idre van szksg ahhoz,
hogy a rezidensek felismerjk: valsznleg nem tudjk megszerezni az sszes infor
mcit, amelyre a beteg pszichodinamikjnak alapos megrtshez van szksg.
Egyszeren csak nmi kpet alkothatnak a beteget gytr legfontosabb tmkrl,
azokrl, amelyek miatt a beteg felkereste ket. Idvel ezek az kiindul tmk vltoz
hatnak, de kiindulpontnak megfelelnek.

Az tttel s a viszonttttel
Minthogy az tttel minden jelents kapcsolatban megmutatkozik, biztosak lehetnk
abban, hogy bizonyos elemei az els orvos-beteg tallkozstl kezdve jelen vannak,
st az tttel mr az els tallkozs eltt kialakulhat (Thom s Kchele 1987).
Alighogy a leend pciens megbeszli az els tallkozst, a pszichiternek klnbz
tulajdonsgokat kezd tulajdontani. Ezek tnyleges informcikon, korbbi pszichi
terekkel val lmnyeken, a mdia ltal a pszichiterekrl nyjtott kpen, a ms orvo
sokkal kapcsolatos pozitv vagy negatv tapasztalatokon vagy a tekintlyt parancsol
alakokhoz val ltalnos viszonyulson alapulnak. Egy fiatalember, aki a vrban
elszr tallkozott a pszichitervel, kifakadt: De hiszen maga egyltaln nem olyan,
m int amilyennek elkpzeltem!" Amikor a pszichiter megkrte, mondja el, mirl van
sz, kiderlt: benne a pszichiter neve egy disztingvlt idsebb r kpt idzte fel, s
a valdi pszichiter fiatalsga szinte sokkolta.
Az tttel az rtkels fontos dimenzija, mivel mlyen befolysolja a beteg
egyttmkdst az orvosval. Az a beteg pldul, aki orvost szigor, mindent hely
telent szlnek ltja, trtnete zavarba ejt oldalait kevsb kszsgesen fogja
elmondani. Aki meg tolakodnak, fbntoskodnak ltja a pszichitert, konokul vissza
tarthatja az informcikat, nem mkdik egytt az interj sorn. Az a pszichiter, aki
az interjban az tttel okozta torzulsokat mr az elejn figyelembe veszi, szabadd
teheti az utat a trtnet hatkony elmondsa eltt.
Egy beteg a pszichiterrel val konzultci els perceiben azzal kszkdtt, hogy
legyzze beszdgtlst. A pszichiter megkrdezte, vajon az egyik akcija vagy

megjegyzse okozza- e azt, hogy a betegnek nehezre esik beszlnie. A beteg bevallot
ta, hogy az a gyanja: a pszichiterek olyanok, m int a gondolatolvask, s hogy
nagyon meg kell fontolnia, m it tesz vagy mond a jelenltkben. A pszichiter, nmi
humorral fszerezve, azt felelte: Attl flek, annyira jk azrt nem vagyunk.
Mindketten elnevettk magukat, s a beteg az interj htralev rszben mr knynyebben nylt meg.
Defincija szerint az tttel: ismds. Egy mltbeli alakhoz ktd rzsek a jelen
helyzetben, a pszichiterre vonatkozan ismddnek meg. Ez azt jelenti, hogy az
interj sorn az ttteli mintk bepillantst engednek a beteg fontos mltbli kapcso
lataiba. Ahogyan a beteg a vizsglt ltja, ahogyan rez irnta, az mind valamikppen
ismdds. s ezek azismddsek a beteg jelenlegi fontos kapcsolataibl is sokat fel
fednek. Minthogy az tttel mindenhol jelenval, a beteg minden kapcsolatban jbl
s jbl ugyanazokat a mltbli mintkat ismdi. Egy hlgy pldul azzal a panasszal
kereste fel a pszichitert, hogy nem rdekli a frfiakat. Pszichitere krdseire vla
szolva azt az rzst, hogy elhanyagoljk, ssze tudta ktni azzal a gyermekkori lm
nyvel, hogy az apja nem vett rla tudomst. Amikor a pszichiter az interj vge fel
az rjra pillantott, a beteg azzal vdolta meg, hogy nem figyel r - pont gy, ahogy
ms frfiak sem.
Ahhoz, hogy ne tekintsk tttelnek a betegnek az orvosval kapcsolatos minden
reakcijt, szem eltt kell tartanunk, hogy az orvos-beteg kapcsolat mindig tttel s
vals kapcsolat keverke. Az rra pillant pszichiter vals magvat szolgltatott a
beteg tttelben megjelen flelmnek: me, egy jabb frfi, akit egyltaln nem
rdekel.
A pszichodinamikai rtkelshez az egsz diagnosztikai folyamat alatt folyamatos
nmegfigyelsre van szksg. Ha a pszichitert figyelmedensggel vdoljk, fel kell
magnak tennie a krdst, hogy nem rez-e tnyleg unalmat (amit aztn kzvett a
betegnek), vagy a beteg eltorztja a helyzetet. Ha az unalom a gond, akkor a pszichi
ternek el kell dntenie, vajon rdekldse a sajt trtnetvel val interferencia kvet
keztben cskkent, vagy pedig a beteg tesz valamit, amivel msokbl figyelmedensget vlt ki - esedeg mindkett.
Ezek termszetesen mind a viszonttttellel kapcsolatos megfontolsok. A dina
mikus szemllet interj fogalmi kerete kt szemlyrl (merjem azt mondani, hogy
kt pciensrl) szl. Mindkett hozza a szemlyes mltjt, s mindkett a msikra
vetti bels szelf- s trgyreprezentciit (Langs 1976). A dinamikus szemllet pszi
chiter szmra kzhely hogy sajt magt gy viszonytja a beteghez, mintha a beteg
valaki ms volna. Pldul szembeszk fiziklis hasonlsgot tallhat a beteg s egy
mltbeli szemly kztt. Emiatt aztn a pszichiter a mltbeli alak tulajdonsgaival
ruhzhatja fel a beteget.
A dinamikus szemllet pszichiter szmra folyamatos feladat az interj sorn
felmerl sajt viszontttteles cselekedeteinek, rzseinek nyomon kvetse.
Mennyire a terapeuta sajtja a viszontttteH Mennyire induklja azt a beteg viselke
dse1?- A 2. fejezetben mr trgyaltuk, hogy a viszonttttel ltalban kzs alkots,
amelyhez a did mindkt tagja hozzadja a sajt rszt. Gyakran jelent komoly kih-

vst annak meghatrozsa, hogy mi a viszonttttel induklt vltozata, s mi az, amit

a klinikus sajt tudattalan konfliktusai hoznak a helyzetbe. Mivel ez a megklnbz
tetsre val kpessg nagyrszt annak fggvnye, hogy valaki ismeri-e sajt bels vil
gt, a legtbb dinamikus szemllet pszichiter szmra a viszonttttel nyomon
kvetsben s megrtsben felmrhetetlen haszonnal jr a sajtlmny (legyen az
pszichoanalzis vagy pszichoterpia).
Segtsget jelent a sztvlogatsban, ha valaki ismeri sajt szoksos vlaszait. Egy
gyermekpszichiter pldul azt figyelte meg, hogy onnan tudja megmondani, hogy
most egy gyermekkori szexulis visszals ldozatval foglalkozik, hogy irracionlis
dht rez, amelyet a gyermekkel val visszals ksztetse ksr. Ms szavakkal,
a gyermekben lev bels abuzv trgy a pszichiterbe vettdtt, akit ennek kvetkez
tben addig a mrtkig provoklt a gyermek ellenszenves s provokatv viselkedse,
hogy mr azonosult azzal, amit bel vettettek. A pszichitert sajt rzseinek felisme
rse segtette abban, hogy megrtse a beteg bels trgyi vilgnak termszett s tpu
sos kapcsolati problmit.
A viszonttttel szoksos azonostatlanul marad formjba tartoznak a beteg faji
vagy etnikai hovatartozsrl val tudattalan vagy tudatos feltevsek. Minden terape
uta, legyen brmennyire elktelezett abban, hogy munkjt eltletmentes lgkrben
vgzi, olyan trsadalomban l s dolgozik, amely tele van faji s etnikai sztereotpik
kal. Ezek a sztereotpik szrevtlenl besomfordlhatnak a terapeuta diagnosztikai
megkzeltsben s a beteggel val szvevnyes cselevsbe fordts (enactment) alak
jban meg is jelenhetnek (Leary 2000). Egy pszichiter rezidens pldul azon kapta
magt, hogy egy zsiai-amerikai beteggel igen lassan beszl, s igyekszik egyszer sza
vakat hasznlni, mg a beteg, megszaktva t, udvariasan azt nem mondta: Nem kell
ilyen lassan beszlnie. Itt szlettem. Fehr br pszichiterek gyakran azt sem veszik
figyelembe, hogy az egy leten t tart diszkriminci milyen hatst gyakorol egy etni
kai kisebbsgbe tartoz egyn identitsra, nrtkelsre. Trsadalmi traumkat
lehet gy flrerteni s tisztn intrapszichs termszetknt kezelni. Radsul a feh
rek kivltsgos helyzete miatt a fehr terapeutk elfeledhetik, hogy ltszlag jelentk
telen benyomsok (amelyeket gyakran m ikrotraum knak neveznek) milyen jelents
hatssal lehetnek kisebbsgi csoportok tagjaira (Gabbard s mtsai. 2012).

lettrtneti megkzelts
Az interj lettrtneti megkzelts rsznek egyidejleg kt clt kell elrnie: a ler
s a dinamikai diagnzist. A cl teljestshez a pszichiternek rugalmas interjstlust
kell fenntartania, amelyben mikzben mdszeresen figyel a konkrt tnyekre (tnetek,
csaldtrtnet, stressztnyezk, a betegsg tartama), szabadon figyel a beteg rad
vagy apad gondolatfolyamra. A vizsgl az lettrtnet hallgatsa sorn mind
akkor, amikor mdszeresen figyel, mind akkor, amikor szabadon tadja magt a beteg
hallgatsnak, az orvos-beteg interakcikra hangoldik, s rtkeli ket. Kernberg
(1984) a dinamikus interj egyik formjt - a strukturlt interjt - gy jellemezte,

hogy az a tnetleltrtl az elhrt mkdsekre val aktv sszpontostsig terjed, a

terapeutval val itt s most viszonyban trtn szisztematikus mozgs. Az interj
ksztnek elszr egyszeren olyan lgkrt kell teremtenie, amelyben a beteg gy
rzi, szabadon beszlhet. A kezd pszichiter rezidens gyakran kveti el azt a hibt,
hogy az lettrtnetet s a tneteket elhvand agresszven krdezi a beteget. Egy
msik ltalnos hiba, hogy az absztinencit, a csendet s a passzivitst illeten lana
litikus magatartst vesz fel. A meleg hang, kellemes egynisg rezidens a beteggel
val interjkszts sorn hirtelen merevv, formliss s hidegg vlik. Az interjk
szt sokkal elrbb jut, ha a kapcsolat aktv rszese, ha a beteg nzpontjt meleg,
empatikus mdon igyekszik megrteni.
Sokat tanulhatunk abbl, ha engedjk, hogy a beteg egy ideig szabadon kalandoz
zon. Bizonyos kezdeti megjegyzsek megknnythetik ezt a kalandozst (pldul:
Beszljen mg, Mondja tovbb Meg tudom rteni az rzseid', Ez nagyon felzak
lat lehetett). Idegtudomnyi kutatsok adatai altmasztjk a szabad asszocici e
tpusa ltal nyert anyag sajtossgt. Andreasen s munkatrsai (1995) pozitron
emisszis tomogrfival tanulmnyoztk a fkuszlt epizodikus memrit - amikor
az ember elhvja a mlt esemnyeit - s a random epizodikus memrit, amelyben a
szabad asszocicihoz hasonl, az lmnyre vonatkoz cenzrzatlan gondolkodsrl
van sz. Szignifikns eltrst talltak a ktfle memria kztt. Azt talltk, hogy az
asszocicis kregben a random epizodikus memrihoz kapcsold szabadon ter
jed mentlis aktivits szles kr aktivcifokozdst hoz ltre. A mlt lmnyeinek
aktv felidzst s a jv lmnyeinek tervezst egyarnt tkrzi. Az interj sorn a
kalandoz asszocici lehetv ttele s a beteg letnek konkrt esemnyeire val
sszpontosts kztti vltakozs eltr tpus mentlis aktivitst eredmnyez, ezrt
eltr tpus hasznos inform cit nyjt az interjksztnek. A lnyeges lettrt
neti s a mentlis llapotra utal adatok megszerzse mellett az interjkszt sz
reveheti a fontos tudattalan kapcsolatokat felfed asszocicis mintkat is. A sorrend,
amelyben a beteg elmondja az esemnyeket, emlkeket, aggodalmakat s egyb llek
tani problmkat, ritkn vletlenszer. A matematikusok rgta tudjk, hogy hossz
tvon nem lehetsges a szmok vletlenszer sorrendjt ltrehozni. Nem telik bele sok
id, s a szmok jelentsteli mintkba soroldnak. A llek jobban szereti a rendet,
mint a koszt. s ez gy van a betegek verbalizcija esetben is. Deutsch s Murphy
(1955) a kvetkez - asszociatv anamnzis nven ismert - szablyra alapoztk
interjmdszerket:
Nemcsak azt kell feljegyeznnk, amit a beteg mond, hanem azt is, hogyan nyjtja az
informcit. Nemcsak az a fontos, hogy a beteg elmondja a panaszait, hanem az is,
hogy az interj melyik szakaszban s mivel kapcsolatosan vezeti el gondolatait,
panaszait, testi s rzelmi zavarairl val emlkeit (19. o.).
Br a betegek tudatban vannak annak, hogy tneteik zavart okoznak, asszoci
cijuk sorrendje a tudattalan kapcsoldsokhoz nyjthat kulcsot. Egy 31 ves frfit
szlei ksrtek pszichitriai vizsglatra. A beteg a reggelt a pszichiternl kezdte, kz-

ben szlei kln, egy msik pletben a szocilis munkssal tallkoztak. A fiatalem
ber elmondta, hogy nem tudta megtartani a munkahelyt. Hirtelen szorongani kez
dett, m ert bizonytalan volt, hol lehetnek a szlei. A pszichiter felvilgostotta, hogy
a szomszd pletben a szocilis munkssal beszlnek. A beteg megkrdezte, hogy
felhvhatja-e ket az orvos telefonjn. A pszichiter felfigyelt arra, hogy a beteg kz
vetlenl az utn kezdett el szlei hollte miatt szorongani, hogy elpanaszolta, nem
tudja megtartani a munkahelyt. Megkrdezte a beteget, vajon a kt gond kapcsolat
ban van-e egymssal. Egy percnyi tprengst kveten a beteg elismerte, hogy ami
kor dolgozott s tvol volt a szleitl, aggdott, hogy valami trtnhet velk. Ez a
prbeszd teremtett lehetsget, hogy arrl beszljenek, a beteg azt gondolja, a z fel
nvse, fggetlenn vlsa rtana a szleinek.
Mivel a dinamikus pszichitriban a fejldselmletnek kzponti szerep jut, az ala
pos dinamikus rtkelsnek ezt is tartalmaznia kell. Nem szletett-e a beteg nem kvnt
terhessg kvetkezmnyeknt*? A beteg szletst nem elzte-e meg egy testvr hallai
A megfelel letkorban jutott-e el a beteg olyan fejldstani mrfldkhz, mint ami
lyen a beszd, a jrs, a feltst A fejlds veiben trtnt-e traumatikus szeparci,
vagy rte-e a beteget slyos vesztesg Ahhoz, hogy ezeket az rtkes informcikat
megkapjuk, gyakori, hogy akr a pszichiternek, akr a vele egytt dolgoz szocilis
munksnak a szlkkel vagy ms csaldtagokkal is fel kell vennie a kapcsolatot
Nyilvnval, hogy a beteg fontos gyermekkori esemnyekre nem emlkezhet, msokat
meg eltorzt
A betegeknek - lettrtneti esemnyeikkel kapcsolatos hinyos emlkeik ellenre
- foglalkozniuk kell gyermekkori s ifjkori fejldskkel. A dinamikus szemllet
interj alapelve, hogy a mlt a jelenben ismdi nmagt. Ha az interjkszt a bete
get a diagnosztikus folyamatban egyttmkd trsnak tekinti, felkeltheti a beteg
kvncsisgt a mlt esemnyei s a jelen rzsek kapcsolata irnt. Az egyttmkd
viszony megszilrdtst egy sor nyitott vg krds segti: Emlkezteti-e nt ez a ma
tlt szorongs a mlt brmely idpontjban tlt rzsekre*?-' Volt-e olyan gyermek
kori esemny amely hozzjrulhatott ahhoz, hogy felnttknt gy rezze, a nkben
nem lehet megbzni*? Van-e valami hasonlsg jelenlegi hzassgi problmi s ms,
a mltban tlt kapcsolati problmk kztt*? Amint a beteg elkezd egyttmkdni s
keresni kezdi a kapcsolatot a mlt s a jelen kztt, a vizsglnak figyelnie kell a beteg
szmra fontosnak tn sajtsgos lettrtneti esemnyekre s szakaszokra. s
hasonlkppen figyelni kell arra is, ami a fejldstrtnetbl ltvnyosan kimarad.
Ilyen pldul, amikor a beteg jelen problmi miatt kizrlag az egyik szlt okolja,
mikzben a msik szlt meg sem emlti. Mit lehet tudni a beteg kulturlis s vallsi
htterrl*? Hogyan befolysoljk ezek a tnyezk a csaldi kapcsolatokat s az rzelmi
problmk elfogadhatsgt*?
Nhny percig tart, nyitott vg krdseket feltev szakaszt kveten, amelyek
megknnytik a betegsgtrtnet, a csaldi s a fejldsi anyag szabad ramlst, a pszi
chiter konkrtabb, direkt krdsekkel tltheti ki a rseket. Ezek tartozhatnak a ler
diagnzishoz (pldul vonatkozhatnak konkrt tnetekre, amelyek a DSM-5 [Amerikai
Pszichitriai Trsasg, 2013] diagnzishoz szksgesek, lehetnek adatkrsek a beteg-

sg idtartamrl, kapcsoldhatnak ms betegsgek kizrshoz), vagy irnyulhatnak

egy mg teljesebb dinamikus diagnzis elrsre (jellegzetes fejldsbeli traumk, kap
csolati mintk, vagy visszatr fantzik, nappali lmodozsok). Am int a beteg kitl
ti a rseket, a dinamikus szemllet pszichiter igyekszik olyan feltevseket megfo
galmazni, amelyek sszektik a beteg mltbeli s jelenlegi kapcsolatait s a megjelen
ttteli paradigmkat (Menninger 1958). Ms szavakkal kifejezve: a mltbli kapcso
lati mintk ismddse hogyan okoz problmkat a jelenben.
A beteg fontos dinamikai informcikat nyjthat arrl, hogyan szleli a tnetei s
az esemnyek kztti kapcsolatot. A vizsglnak ekkor is azon kell gondolkodnia,
hogyan idztk fel a jelenben tlt stresszhelyzetek a mlt trtneteit. Egy gyintz
hlgynl ellptetst kveten nagyfok szorongs jelentkezett. Tudta, hogy ellp
tetse a stresszt kivlt tnyez, de nem tudta, hogy m irt kezdett szorongani, hiszen
mr nhny ve vgyott erre az j feladatra. A z interj sorn gyakran emltette a
hgt, alti elvlt, s meglehetsen alantas munkval tartotta el kt gyermekt. Az
erteljes, egsz gyermekkorukon vgighzd testvr-rivalizci tovbbi feltrsa
nyomn kiderlt, hogy a hlgy szorongsa bntudatrzsekkel kapcsolatos. Meg volt
arrl gyzdve, hogy ellptetse rtott a hgnak. rzsei azzal a gyermekkori
vgyval estek egybe, hogy le akarta gyzni a hgt, s azt akarta, hogy legyen a
szlei szmra az egyetlen gyermek.
Holmes s Rahe (1967) kidolgoztak egy sklt, amely slyossguk szerint sorol be
egy sor klnbz letesemnnyel kapcsolatos stressztnyezt. Br az ilyen sklk
segthetnek abban, hogy bizonyos letesemnyek hatst egyformn lehessen felbe
cslni, a dinamikus szemllet pszichiternek minden beteget egyediknt kell megk
zeltenie, s nem szabad a priori feltteleznie, hogy egy adott letesemnynek csak egy
bizonyos jelentse lehet. Egy fiatalember esetben pldul az apa hallt az a felszaba
dt rzs kvette, hogy vgre szabadon, a szakadatlan kritikus megjegyzsek nlkl
haladhat plyjn. A stresszor ebben az esetben javul iskolai teljestmnyt eredm
nyezett, s javtotta a fiatalember egsz mkdst.
Radsul a vizsglnak azt is fejben kell tartania, hogy bizonyos stresszorok a
tudattalan szintjn fejtik ki hatsukat, s e z - hiba krdeznek r - megakadlyozza a
beteget abban, hogy brmilyen kivlt esemnyt azonosthasson. Az interj egyik fel
adata, hogy a rsztvevk kzsen dolgozzanak azon, vajon nem hagytak-e brmilyen
stresszort figyelmen kvl. A z vfordulk hatsa pldul olyan stresszor, amelyet a
beteg gyakran nem vesz figyelembe. Egy krnikus depressziban szenved beteg szuicid veszlybe kerlt btyja ngyilkossgnak vforduljn. Egy msik esetben egy
boldog hzassgban l orvosnl minden lthat ok nlkl hzassgi gondok lptek
fel. Az orvos felhvta pszichiter kollgjt, hogy tancsot krjen tle.
Telefonbeszlgetsk alatt az orvos hirtelen rjtt, hogy a telefonhvs napjn volt
elz felesgtl val vlsnak tizedik vfordulja. Eme belts nyomn rbredt,
hogy jelenlegi felesgvel kapcsolatos haragja rszben az els felesgvel val viharos
kapcsolatbl szrmazik.

A lelkillapot felmrse
Ahogyan a ler pszichitert, gy a dinamikus szemllet pszichitert is rdeklik a lel
killapotot tkrz adatok, m msknt kzelti meg az informcikat. Elszr is,
amennyire ez lehetsges s sszer, jobban szereti a mentlis llapottal kapcsolatos
krdseket beleszni az interj anyagba, s nem a vgn, egy a formlis lelkillapot
ra vonatkoz krdslistaknt hozzadni (MacKinnon s Michels 1971). Vannak ugyan
a lelkillapot felmrsre szolgl krdsek, amelyeket az interj vgn nyilvnvalan
fel kell tennnk, ha bizonyos adatokat nem sikerlt kidertennk, de hasznunkra vlik,
ha minimalizljuk a formlis vizsglatot. Ha ezeket a krdseket az interj rszv
tesszk, akkor a beteg jelentssel br kzegben ltja az szlels, a gondolkods s az
rzelem .torztsait. Radsul a torztsok s a betegsg kzti, kapcsolat megllaptsa
rvn a beteg inkbb egyttmkd s nem csupn a krdsekre passzv vlaszokat
ad rsztvev.

Tjkozds s rzkels
A beteg trben, idben s szemlyekben val tjkozottsga trtnete elmondsakor
gyakran vilgosan megmutatkozik. Konkrt tjkozdsra utal krdsek felttele
egy nyilvnvalan jl orientlt embernl bizonyosan zavart okoz az orvos-beteg
kapcsolatban. A tlzott bersg is olyan lelkillapot, amely direkt krds nlkl is
lthat. Az rzkels jelents zavarai, a vizulis vagy auditorikus hallucincik gyak
ran mr az interj elejn nyilvnvalak, amikor a beteget arrl krdezik, mondja el,
m irt keresett pszichitriai kezelst. Mindamellett a dinamikus szemllet pszichi
tert tbb rdekli annl, m int hogy vannak-e vagy nincsenek hallucincik. Ha a
beteg hangokat hall, a pszichiter tudni akarja, m it mondanak a hangok, milyen
krlmnyek kztt hallja ket a beteg, kinek a hangjra hasonltanak, s hogy mit
jelentenek a beteg szmra.

Kognci (Megismers)
A gondolkods formai zavara ltalban mr az interj trtnetfelvteli rszben kide
rl. Ahogy a korbbiakban mr utaltam r, a beteg lelkben mg a laza asszocicik
is egyni sajtossggal kapcsoldnak egymshoz. A vizsgl feladata, hogy megrtse
e kapcsoldsok termszett.
A tves eszmk is knnyebben elhvhatk a trtnetre vonatkoz nyitott vg
krdsekkel, m inta hamis hiedelmekre vonatkoz konkrt krdsekkel. A tves esz
mk meglte vagy hinya a pszichodinamikai felmrsnek csak egy rsze, jelentsk s
funkcijuk ugyanolyan fontos. Elfordulhat, hogy egy paranoid beteg nagyzsos tves
eszmi alacsony nrtkelsnek pusztt rzst kompenzljk.
Mivel a megismers befolysolja a nyelvet s a kommunikcit, a pszichiternek
Egyelnie kell az elvtsekre, a nyelvbotlsokra, amelyek rvn a tudattalant munka
kzben rheti tetten. Egy terhes hlgy, aki rossz nven vette, hogy ngygysza pszi-

chitriai konzultcira kldte, beszlgets kzben hirtelen felkiltott: Nem akarok

pszichotikus szl - gy rtem, beteg lenni! (parent-patient). Azelvtsbl a vizsg
l arra kvedceztethetett, hogy a betegbl jvend anyasga nagyon ambivalens rz
seket vltott ki.
Az a md, ahogyan a beteg a krdsekre vlaszol, sokat felfed tudattalan karak
terstlusbl. A knyszeres beteg a krdsekre vlaszolva tlzottan belebonyoldhat a
rszletekbe. A vizsglt gyakran arra kri, hogy bizonyos dolgokat fejtsen ki rszlete
sen. Ezzel szemben a hisztrionikus beteget teljesggel hidegen hagyjk a rszletek,
ezrt vlaszai olyan homlyosak, hogy az frusztrlja az interj ksztjt. A passzv
agresszv beteg a krdsek megismtlst kri, s rendszerint akadlyozza a trtneti
adatok feltrst, ami viszont az interjksztbl dht vlthat Id. A paranoid beteg
mindig tall a krdsekben rejtett jelentst, s ezzel a vizsglt vdekez helyzetbe
knyszerti.
Az ngyilkossgi gondolatok megltnek vagy hinynak feldertse minden
psnchitriai vizsglat lnyegi eleme. ngyilkossgi ksztets esetn mindig nyltan
meg kell krdeznnk, hogy van-e a betegnek ngyilkossgi terve, s hogy van-e
tmogat kzege, vannak-e olyan emberek, akikkel beszlhet, mieltt impulzv
mdon cselekedne. A pszichodinamikai rtkelsnek fel kell ismernie a szuicid szn
dk jelentst. Egy szeretett szemllyel val jraegyeslsi fantzirl van sz^Bosszlls-e a tett, amellyel valaki mst szndkozik elpuszttani, gy, ahogy az egy
kor t semmistette m egi Az ngyilkossg clja valban egy bels, gyllt s rettegett
trgy meglsed A beteg gondjainak sokfle lehetsges megoldsa kzl m irt az
ngyilkossg ilyen knyszert erejd

rzelmek
A beteg rzelmi llapotnak megfigyelse az elhrt mkdsekrl szl informcik
aranybnyja. Vgl is az elhrtsok legfontosabb mkdse az rzelmek kezelse.
Azok a betegek, akik letk rendkvl fjdalmas esemnyeirl a legkisebb megindultsg nlkl szmolnak be, az rzelmek izolcijt alkalmazzk elhrt mkdsknt.
A hipomn betegek, akik azt lltjk, az hangulatuk mindig j, s a vizsglval trfl
koznak, ami azrt ilyen helyzetben elgg szokatlan, a tagadst hasznljk a bnat s a
dh elhrtsaknt Az letk kulcsfontossg szereplivel kapcsolatos megvetsket,
ellensgessgket kifejez borderline betegek a hastst mkdtetik, hogy ezzel elke
rljk a msok irnt rzett j s rossz rzseik integrcijt Az rzelmek alkategrija
a hangulat, a bels rzsek tarts tnusa, amelyet szintn rtkelni kell. Egy beteg han
gulatainak feltrsakor gyakran derl ki fontos szelf- s trgyreprezentcikhoz val
kapcsoldsuk.

Cselekvs
A klinikai interj sorn a nem verblis viselkeds informcik gazdag trhzt nyjtja.
Milyen klnsen rzkeny tma kvetkezmnye, ha a beteg idegesen babrl valamivel^

Minek a kvetkezmnye a csend Milyen tma miatt szaktja meg a beteg a vizsglval
a szemkontaktust1?- Annak ellenre, hogy a betegek megprblnak lnyeges adatokat
elrejteni az ket vizsgl pszichiter ell, nem verblis viselkedsk elrulja ket. Freud
1905-ben a kvetkezket figyelte meg:
Amikor azt a feladatot tztem magam el, hogy mindazt, ami az emberi llekben rejt
zik, a hipnzis knyszere nlkl, szavaik s cselekedeteik megrtse rvn hozzam nap
vilgra, azt gondoltam, nehezebb dolgom lesz Aki kpes ltni a szemvel, hallani a
flvel, meggyzdhet arrl, hogy a halandk nem tudnak titkot tartani. Aki a szj
val hallgat, az ujjad hegyvel fecseg; minden prusbl rad nmaga leleplezse. Ezrt
a feladat, hogy a rejtett lelki tartalmakat tudatoss tegyk, knnyen megoldhatnak
bizonyul. (Freud 1905/1953. Magyar kiadsa: Egy hisztriaanalzis tredke; ford.
LrinczZsuzsa; in: A patknyember; Akadmiai Kiad, Budapest, 1999, 82. o.)
Ahogyan Freud utalt r, a tudattalan megfigyelshez vezet egyik kirlyi t a
nem verblis viselkeds megfigyelse. Freud megfigyelst Paul Ekman rendszerezte
(1985). A z Arckifejezs-kdol rendszere (Facial Action Coding System) mintegy
tzezer arckifejezst foglal magba. Ekman rjtt, hogy az arckifejezsek kzveden
agyi huzalozottsgak, s az ingert kveten mintegy 200 milliszekundum alatt,fa
tudatossg kzbeiktatsa nlkl megjelennek. A kevesebb m int fl msodpercig tart
mikrokifejezsek tanulmnyozsa alapjn meg tudta mondani, hogy vlaszadskor
mikor hazudik valaki. Azt is megfigyelte, hogy bizonyos kzmozdulatok, testtarts,
beszdmintk s a tvolsgtart nyelvezet szintn jellemzek a hazugsgra. A szo
ksos pszichodinamikus interj nem trvnyszki krnyezetben zajlik, ahol az igazsg
meghatrozsa alapvet. Ekman eredmnyei mgis minden klinikus figyelmt felhv
jk arra, hogy az arckifejezsek, a testtarts s a beszdstlus finom vltozsait olyan
fontos rzelmi tartalm ak jelnek tekintsk, amelyeket a beteg szeretne eltitkolni. A
korai ktdskapcsolat implicit memriaknt internalizldik s kdoldik (Amini s
mtsai. 1996; Gabbard 1997). A terapeuthoz val viszonyban a beteg trgyaihoz val
szoksos viszonyulsa jelenik meg. Ezeket a viszonyulsokat a korai ktdskapcsola
tok alaktottk, s ebben a kapcsoldsi mdban sok a nem verblis elem. Az a beteg
pldul, aki szgyell szemkontaktust teremteni, aki alzatosan viselkedik, aki alig hasz
nl gesztusokat, aki ttovn beszl, sokat elmond a klinikusnak tudattalan internalizlt
trgykapcsolatairl s arrl, hogy a klinikai interjn kvli helyzetben hogyan viszo
nyul msokhoz

Pszicholgiai tesztek
A projektv pszicholgiai tesztek, fknt a Rorschach s a TAT (Thematic Apperception
Test) a pszichodinamikai felmrs nagyon fontos kellkei. A Rorschach-teszt 10 szim
metrikus tintapacbl ll, amelyek a betegnek bizonytalan ingert jelentenek. Ezzel a
bizonytalansggal szembeslve, a tintapackban lv amorf alakokat rtelmezve a

betegek sokat felfednek magukbl. A beteg pszichodinamikus diagnosztikus megk

zeltsnek elsegtshez a Rorschach-rtelmezseket bonyolult tmutatkba rend
szereztk (Kvsavter s mtsai. 1980; Rapaport s mtsai. 1968; Schafer 1954).
A TAT hasonl elvek alapjn mkdik. Egy sor rajz s fametszet klnbz fok
ban ktrtelm, bizonytalan helyzeteket, szemlyeket brzol, s ez a betegnek szles
sklj interpretcis lehetsget jelent A beteget arra krik, minden kphez talljon
ki egy trtnetet. A trtnet kitallsakor a beteg sajt fantziit, vgyait, konfliktusa
it vetti a kpekbe. A projektv tesztek klnsen hasznosak olyan betegek esetben,
akik nagyon gyelnek a nyelvkre, a pszichitriai interj sorn szkszavak, azaz
nknt nem osztjk meg bels letket a pszichiterrel.
ltalban azonban a betegek a klinikai interj sorn oly sokat felfednek magukbl,
hogy a pszicholgiai teszt segtsgre mr nincs is szksg.

Fiziklis s neurolgiai vizsglat

Nyilvnval, hogy a beteg fiziklis s neurolgiai llapota a dinamikus szemllet
pszichiter szmra ugyanolyan fontos, mint a ler pszichiternek. A fejcsont s a
nyakcsont kapcsolatban llnak egymssal, azaz akrmi baj van a testtel, az hat az
agyra, s fordtva. Ha az rtkels krhzban trtnik, akkor lehet, hogy a dinamikus
szemllet pszichiter maga vgzi a fiziklis s a neurolgiai vizsglatot, de az is lehet,
hogy nem. Ha a vizsglat ambulnsn, magnrendelben zajlik, akkor a legtbb dina
mikus szemllet pszichiter inkbb belgygysszal vgezteti el a fiziklis vizsglatot.
Fggedenl attl, hogy ki vgzi a fiziklis vizsglatot, mind az tttellel kapcsolatos
anyag, mind a beteg sajt testvel kapcsolatos fantzii miatt hasznos, ha annak jelen
tst kidertjk. Mindenesetre, ezen adatok nlkl sem a ler, sem a dinamikus fel
mrs nem lehet teljes.

Pszichodinamikai diagnzis
A pszichodinamikai felmrs befejezsekor a klinikusnak el kell jutnia mind a
DSM-IV-TR kritriumokon alapul ler diagnzishoz, mind a beteg s a betegsg
megrtsen alapul pszichodinamikai diagnzishoz. Br mindkt diagnzis hat a
kezelsi tervre, a ler diagnzis egy korrekt besorols megllaptshoz kapcsol
dik, mg a pszichodinamikai diagnzis annak sszegzse, amit a besorolson tl
megrtettnk.
A ler diagnzis segtheti a klinikust a megfelel gygyszeres beavatkozs meg
tervezsben. A dinamikai diagnzis megknnytheti, hogy a klinikus megrtse, mit
jelent a gygyszerels elrsa a betegnek, s hogy lesz-e gond a gygyszerszedssel
val egyttmkdsben.

Itt szeretnm kiemelni, hogy a dinamikai diagnzis hasznossga nem korltozdik

azokra a betegekre, akik dinamikus pszichoterpis kezelsben rszeslnek. A beteg
szemlyisgnek terpis menedzselse minden pszichitriai kezels szerves rsze, s
ezt minden kezelsi terv esetben figyelembe kell venni (Perry s mtsai. 1987).
A teljes pszichodinamikai diagnzisba beletartozik az is, hogy a beteget a 2. feje
zetben trgyalt ngy f elmleti nzpont - npszicholgia, trgykapcsolat-elmlet,
szelfpszicholgia s ktdselmlet - valamelyikbl, vagy tbb ilyenbl kiindulva
rtkeljk. A pszichodinamikus jelleg interjksztnek egyrtelmen elnyre
vlik, ha tbb elmleti modellben gondolkodik, mikzben az lsek sorn kibomlik
eltte a terpis anyag. Ha a klinikusok tbb nzpontra tmaszkodnak, s nem csak
egyiket vagy msikat rszestik elnyben, az valsznleg javra vlik a betegnek, mert
klnbz modellek segtsgvel gazdagabb s sszetettebb kezelsi terv llthat
ssze (Peebles 2012). Radsul a mai pszichoanalitikus s pszichodinamikus gondol
kodsban sokkal elterjedtebb mr a pluralizmus, m ert tudjuk, hogy egyetlen elmleti
rendszerben ritkn tallhat meg minden vlasz valamennyi beteg szmra.

Az n jellegzetessgei
%
A betegek nerejrl sokat elrul munkjuk, munkahelyeik s kapcsolataik trtnete.
Tudhatjuk, azok, akik meg tudjk tartani a munkahelyket, s kpesek hosszabb ideig
elktelezett kapcsolatok fenntartsra, rugalmasabb nnel rendelkeznek, mint azok,
akik erre nem kpesek.
Bizonyos nfunkcik felmrse (Bellak s mtsai. 1973) segtheti a pszichitert a
beteg gyengesgeinek s erssgeinek megrtsben, s ezzel lehetv teszi a kezelsi
terv kialaktst. Milyen a beteg valsgrtkelsed Kpes-e a beteg megklnbztetni
azt, hogy mi van bell, s mi van kvl, vagy folyamatosan zajlanak a tves szlelsek
Lehetsges, hogy a beteg valsgrtkelse strukturlt krlmnyek kztt ugyan
rintetlen, de vajon nem gtolt-e strukturlatlan helyzetekben^ Mi a helyzet a beteg
impulzuskontrolljval Van-e elegend ner az impulzusok kislsnek ksleltets
hez, vagy a beteg olyan mrtkben impulzusvezrelt, hogy eljut addig a pontig, ahol
mr msokra vagy sajt magra nzve veszlyt jelent Az nm-kdsek vizsglatakor
figyelembe kell venni a dntsi kpessget is. Kpes-e a beteg cselekedetei kvetkez
mnyeinek felmrsre
A pszichoterpia megfelel formjnak kivlasztshoz a pszichiternek a beteg
pszicholgiai hajlamt is meg kell hatroznia. Ltja-e a beteg a problmk bels ere
dett, vagy minden nehzsgt externalizlja, s a krnyezetben lv ms embereket
teszi rtk felelss Kpes-e a beteg klnbz adatrszeket szintetizlni s integ
rlni, azok kapcsolatra reflektlni, hogy ezzel tnetei s szemlykzi kapcsolati
problminak rtelmes magyarzathoz jusson Kpes-e metaforkban s analgik
ban val gondolkodsra, ami lehetv teszi az absztrakci klnbz szintjei kztti
kapcsolatokat A fentiek figyelembevtele segti a pszicholgiai hajlam mrtknek a
felmrst.

Az n felmrse nagyrszt az n elhrt mkdsvel foglalkozik. Waelder (1960)

egy sor olyan krdst dolgozott ki, amelyek a beteg elhrt mkdseit clozzk meg.
Ugyanezeket a krdseket dinamikai felmrs esetben is hasznlhatjuk. Mik a beteg
vgyaid Mit akar (tudattalanul) a beteg Mi az, amitl fl? s m it tesz akkor, amikor
fli (182-183. o.). Pine (1990) ezeket a krdseket az sztnk s az n sztnkre
adott vlasznak felmrshez tovbbiakkal egsztette ki.
Milyen vgy fejezdik ki? Mi a vgy viszonya a tudatoshoz1?- Milyen fantzirl van
sz?- s hogyan tkrzi a vgy, az elhrts s a valsg kztti kompromisszumot?
Hogyan vdekezett a vgy ellen? Milyen hatkony/alkalmazkod az elhrts?
Visszavezethet-e egy bizonyos szorongs valamely vgyra, amelyet nem sikerlt
elhrtani?s tekinthet-e gy egy bizonyos bntudat, mint egyvgy miatt fellp lel
kiismeret? (44-45. o.)
Pine arra is utalt, hogy hasonlkppen rtkelhet a karakter is: a beteg jellegzetes
vdekezsi stlusai alapjn, amelyek m int az nnel sszehangolt mkdsmdok
fejezdnek ki. Ahogyan ezt a 2. fejezetben emltettk, az elhrtsokat rtkelhetjk az
retlen-rett kontinuum mentn is. A z a beteg, aki kpes egy nehz helyzetben elfoj
ts s humor alkalmazsra, nagyobb nert mutat, m int az, aki hasonl helyzetben a
hastshoz s a projektv identifikcihoz folyamodik.
Az n pszicholgiai felmrsnek igen fontos rsze az n s a felettes n viszony
nak meghatrozsa. Rugalmatlan, knyrtelen felgyelje-e az nnek a felettes n,
vagy van a viszonyukban hajlkonysg, harmnia? Realisztikusak-e a beteg ideljai,
vagyelrheteden, fantasztikus clok hajtjk? Vannak-e a betegben hinyz vagy fejlet
len felettes nre jellemz antiszocilis tendencik? Az ilyen krdsekre adott vlasz
kulcs a beteg szleivel kapcsolatos gyermekkori lmnyeihez is, mivel a felettes n
ezen alakok belsv tett reprezentcija.

Trgykapcsolatok
A pszichodinamikus felmrs vgeredmnyeknt a terapeuta a beteg szemlykzi
kapcsolatairl hrom kontextusban rendelkezik informcikkal: tud a gyermekkori
kapcsolatokrl, a beteg s a vizsgl kztti vals s ttteli aspektusrl, valamint az
orvos-beteg kapcsolaton kvli jelen kapcsolatokrl. A kapcsolatok termszete egy
sor informcit nyjt a pszichiternek arrl, hogy a beteg milyen helyzetet foglal el a
csaldban s a trsadalomban. Azt is fel kell azonban mg mrni, hogy a csaldi kap
csolatok hogyan befolysoljk a klinikai kp kialakulst Vajon nem a szlk hzass
gi problmjt tkrzik-e egy adoleszcens kor beteg tnetei? Azaz nem lehetsges-e,
hogy a beteg az egsz csald betegsgnek hordozja?
A beteg szemlykzi kapcsolatairl val informci sokat elmond bels trgykap
csolatai termszetrl. A csaldtagokkal s egyb fontos szemlyekkel trtn megbe
szls segthet a beteg ltsmdjban lv, egyb viszonyokkal kapcsolatos torzuls

mrtknek megllaptsban. Nhny knnyen felismerhet minta minden kapcso

latot jellemez. Pldul nem alapul-e vgl a beteg minden kapcsolata szadomazochisztikus ktsen, amelyben a mazochisztikus rsztvev1! Nem viseli-e a beteg
mindig msok gondjt, akik kevsb mkdkpesek, akik tbb gondoskodst ig
nyelnek! Pine (1990) sszelltott egy a trgykapcsolatokat megclz krdslistt:
Milyen rgi trgykapcsolat ismtldik! Kinek a szerept jtssza a beteg a trgykapcso
latban - a sajtjt, vagy mst! Vagy mindkettt! gy viselkedik-e a beteg, mint az az
ember, aki volt! Akinek a szlk szemben ltszani szeretett volna! Aminek a szlk
t szerettk volna ltni! Amilyennek a beteg a szlket szerette volna! s milyen korai
passzv lmnyt ismtel most aktvan! (47. o.)
A felmrs szerves rsze a trgykapcsolatok rettsgi szintjnek becslse.
Ambivalens m don szlel-e a beteg msokat, olyan teljes trgyakknt, akiknek van
nak j s rossz minsgei is! Vagy ellenkezleg: msokat vagy idealizl (teljesen jk),
vagy lertkel (teljesen rosszak). Szksgletkielgt rsztrgyakknt kezel-e a beteg
msokat, akik csak az mkdst szolgljk, s akiket nem tekint sajt ignyekkel,
gondokkal rendelkez klnll szemlyeknek! s vgl, mi a helyzet a trgyllapdsggal! Kpes-e a beteg elviselni a tvolsgot a szmra fontos szemlyektl a rluk
kialaktott bels megnyugtat kp segtsgvel!

A szelf
A z alapos dinamikai felmrsnek a beteg szlijnek tbb oldalt kell rtkelnie. A
szelfpszicholgia tgas keretein bell a pszichiternek meg kell vizsglnia, mennyire
tarts, mennyire kohezv a szelf. Hajlamos-e arra, hogy egy bart vagy egy kollga
rszrl elszenvedett legcseklyebb mellzsre darabokra hulljon! Szksge van-e a
betegnek az lland rivaldafnyre, hogy megkapja szelftrgyai megerst vlaszait!
rtkelni kell a beteg szelftrgyai rettsgt is. Hossz elktelezettsgben klcsns
rmket nyjt kapcsolat elgti-e ki a beteg szelftrgyas ignyt!
A pszichiternek az nrtkels mellett a beteg szelffblyamatossgt is fel kell mr
nie. Az idk folyamn a kls krlmnyektl fggetlenl, lnyegben azonos-e a beteg
nmagval, vagy kiterjedt identitsdiffzi tapasztalhat! Horowtz (1997) vlemnye
az, hogy ha hinyzik a szelfkohzi s a szelffolyamatossg rzse, akkor knnyebben
lpnek fel tnetek, s az egyn hajlamosabb lelkillapotnak robbansszer vltozsaira.
Arra is rmutatott, hogy a szelfkohzi tbb, m int szemlykzi stlus - magban foglal
ja az integritst s az egyn karakterben lv erklcst is. Az identitsdiffzi meg
lte jelzi az egymstl lehastva ltez klnbz szelfreprezentcik folyamatos mes
terkedseit, hogy megszerezzk az egsz szemlyisg feletti uralm at Klnbz trgy
reprezentcikkal kapcsolatban nyilvnval a klnbz szelfreprezentcik megjele
nse, amelyeket az adott pillanat szemlykzi kontextusa ersen befolysol. Pontos a
szelfhatrok krdse is. Kpes-e a beteg arra, hogy megklnbztesse sajt lelki trtl-

mait msoktl, vagy teljesen elmosdottak-e a szelftrgyhatrok? Ide kapcsoldik a

beteg testrzkelsnek krdse. Teljesek-e a testhatrok, vagy elfordul, hogy a beteg
nek ncsonktst kell elkvetnie a meghatrozshoz? Mindig kapcsolatban levnek
ltja-e a beteg a testt s a lelkt, vagy fellpnek deperszonalizcis epizdok1?-Van-e testenkvlisg-rzs, amikor a llek a testtl fggedennek tnik"?

Ktds mintk s mentalizci

Az rtkelst vgz terapeuta meghgyeli a ktdsi mintkat, s bzik abban, hogy az
ismers felntt ktdsi kategrik alapjn - 1. biztonsgos/autonm, 2. bizonytalan/elutast, 3. m lt ltal lekttt s 4. hatrozadan/dezorganizlt (lsd 2. fejezet) megrti a beteg bels munkamodelljt Vizsglat sorn az interjksztk gyakran
hasznljk a Felntt Ktdsi Leltrt (Adult Attachment Inventory), amely egy 15 kr
dsbl ll flig strukturlt interj, s az egyn szleivel, illetve gondozival kapcsola
tos gyermekkori lmnyeit clozza meg, valamint azt, hogy azok felnttknt hogyan
hatnak r (Gullestad 2003). A Leltr nmely vonatkozsban tekintethet az idegen
helyzet-modell felnttkori megfeleljnek (Stein s mtsai. 1998). Hasznlata alapos
gyakorlst s pontozsi kziknyv hasznlatt ignyli. A vizsglati helyzetben a terape
utnak egyszeren csak figyelnie kell a mintkat s azt, hogy a gyermekkori lmnyek
hogyan hatnak a felntt kapcsolatokra. Radsul azt is felmrheti, hogy a korai kt
ds nehzsgei segtettk vagy akadlyoztk a mentalizcis kpessg kialakulst. A
biztosan ktd gyermekeknl kialakul az a kpessg, hogy ms embereket rzseik,
vgyaik, hiedelmeik s elvrsaik alapjn rtsenek meg (Fnagy 2001). Trauma vagy
elhanyagols esetn a gyermek hajlamos arra, hogy mintegy lezrja gondolkodst, s ne
merje megrteni a szl vagy a gondoz lelkt Ez a vdekezsi reakci akadlyozza a
mentalizcis kpessg kialakulst (Fnagy 2001).

A pszichodinamika megfogalmazsa (Formulation)

A pszichodinamikai diagnzis elemzsben felsorolt klnbz tnyezkn alapul a
pszichodinamika megfogalmazsa. Ez a prbahipotzis vagy munkamodell azt szem
llteti, hogy az egyes elemek milyen klcsnhatsa hozza ltre a klinikai kpet. A pszi
chodinamika megfogalmazsnak bio-pszichoszDcilis kontextusba kell gyazdnia
(Gabbard 2010). A j pszichodinamikai lers hrom rszbl tevdik ssze (Sperry s
mtsai. 1992). A lers kezddjn a klinikai kpet ismertet egy-kt mondattal, s rja
le azt a stresszort vagy azokat stresszorokat is, amely(ek) lecsapdsa kvetkeztben a
beteg segtsgrt folyamodott. A lers msodik rszben fel kell vetni egy sor hipot
zist arrl, hogy milyen mdon jrultak hozz a biolgiai, azintrapszichs s a szociokulturlis tnyezk a klinikai kp kialakulshoz. A harmadik rszben lljon egyrvid
megllapts arrl, hogy az els kt rsz sajtossgai hogyan hatnak a kezelsre s a
prognzisra.

A pszichodinamikai lersnak tartalmaznia kell nhny alapelvet. Elszr is azt,

hogy a biolgiai tnyezk lehetnek genetikaiak s alapulhatnak a krnyezeti hatson,
mint amilyen pldul a korai trauma vagy a fejsrls. Msodszor, a szociokulturlis
tnyezkben benne lehet a csald, a valls, a kulturlis gyakorlat, vagy akr a bevndorls hatsa. Bizonyos betegek zavartabbnak tnhetnek egy j kulturlis kzegben,
m int amilyenek az otthonukban lennnek. A szeretett trgyak, a kulturlis rtkek s
az anyanyelv elvesztsnek kvetkezmnyeknt fellphet a kulturlis soldd' jelensge,
amely slyosan veszlyezteti a bevndorl identitst s nrtkelst, s gyszfolya
matot indthat el (Halperin 2004). Br a lers clja megmagyarzni a beteg llapott,
mgsem kell mindenre magyarzattal szolglnia. Emelje ki tmren a fontosabb kr
dseket, s fknt azok kezelsi tervre val vonatkozsait.
Bizonyos betegek esetben az egyik elmleti modell tbb magyarzatot nyjthat,
m int a tbbi. Vannak olyan betegek is, akiknl hasznosabbnak tnik, ha pszichopato
lgijuk klnbz aspektusainak magyarzathoz tbb elmleti megkzeltsbl
mertnk. Ahogy ezt az 1. fejezetben trgyaltuk, fontos, hogy a terapeuta minden
elmleti irnyban legyen nyitott, s irnyultsga legyen inkbb is-is, semmint vagyvagy. A lers ltrehozsakor tudnunk kell azt is, hogy a kezels haladsval maga a
lers is folyamatosan vltozik. A dinamikus szemllet pszichitriban a diagnzis s
a kezels magukba foglaljk egymst. Mindezt szemlltesse a kvetkez esetrszlet:^
A. 33 ves egyedlll n, aki knyvtrosknt dolgozott. Paranoid tnetekkel sznezett
pszichotikus epizdja zajlsa idejn kerlt krhzba. Az volt a meggyzdse, hogy az
anyja az meglst tervezi, ezrt - a btyjval kzsen brelt laksban - elbarikdozta magt.
Mikor nhny adag antipszichotikum szedst kveten jbl rendezett vlt,
olyan lett, mint egy kedves, naivan optimista hlgy, mondvn: Nincs bennem harag.
Azt mondta, jl rzi magt, s haza akar menni. Anyja rlt, hogy lnyt ismt nor
mlisnak ltja, de elmondta, hogy aggdik, mert a fitestvr mg mindig a laksban
van. Nyilvnvalan kihasznlja a beteget, nhny hete bekltztt a laksba, nem
fizeti a brt, megeszi az ennivaljt. Az anya szerint A. izolltan l, nhny felsznes
munkahelyi kapcsolaton kvl alig rintkezik mssal. Az anya azt is elmondta, hogy
A.-nak mr 18 hnappal korbban is volt egy pszichotikus epizdja, amikor a btyja
hasonl krlmnyek kztt odakltztt. Elmondta azt is, hogy a csaldban elfor
dult bipolris affektv megbetegeds.
A pszichodinamikai lers a kvetkezkpp alakult: A.-nak rklt hajlama van
bipolris affektv betegsg kialakulsra. Szkizofreniform jelleg ciklikus pszichoti- ,
kus epizdjai valsznleg a bipolris betegsg varinsai. A pszichzis stabilizlst
kveten a pszichiter megelzsknt lithium vagy ms hangulatstabilizl adst ter
vezheti.
Amikor A. nem pszichotikus, gy tud alkalmazkodni, hogy minden negatv rz
st, klnskppen a haragjt masszvan tagadja. Ennek kvetkezmnye szkizoid lte
zsi mdja.

jf
1

Jj

A beteg pszichodinamikai rtkelse

89

A z a stressz azonban, hogy btyja parazita mdon a laksba kltztt, olyan sok
haragot provoklt, hogy nem volt kpes tbb fenntartani ezt a hasznos vdekez hely
zetet. Ez az intenzv rzs olyan ers nyomst gyakorolt r, hogy hatsra megtrtnt
a paranoid-szkizoid pozcira val regresszi. O tt az elfogadhatadan haragot, gyilkos
rzseket rejt szelfreprezentci lehasadt, s az anyra vetlt Ahogy a gygyszerels
hatsra pszichzisa enyhlt, ez az elfogadhatatlan rzseket tartalmaz szelfreprezen
tci reintrojektldott, s ismt eltemetdtt tagadsban.
A betegnl hinyzott a pszicholgiai nyitottsg problmi feltr terpiban tr
tn feldolgozsra. Ezrt a stresszor (azaz a btyja) megszntetshez esetvezetses
munkra vagy csaldterpira volt szksg. Ahho^ hogy A. szmra lehetv tegyk
a korbbi tpus alkalmazkodst, hogy fenn tudja tartani elhrtsait s hogy feldert
sk az esetleges egyb stresszt okoz tnyezket, gygyszeres kezelsre s tmogat
pszichoterpira volt szksg. Elre lthat, hogy btyja visszatrse esetn a kezels
sel val egyttmkdssel jbl gondok lesznek.

Ez a megszvegezs fogalmilag dinam ikai szemllet, de annyiban sszhangban

ll a pszichitria Engel (1977), Fink (1998) s m sok ltal kidolgozott bio-pszichoszocilis modelljvel, hogy szmtsba veszi a genetikai fogkonysgot, a trsadalm i s
a csaldi hatsokat, valam int az intrapszichs tnyezket.

rsz
A 3/1. tblzat azoknak a lpseknek az sszefoglalsa, amelyek egy alapos pszichodi
namikai szemllet felmrsben szerepelnek. Vgs elemzsknt sszegezhetjk, hogy
a felmrs clja a teljes kezels megtervezse s vezetse. A z esetrszlet azt illusztrlja,
hogy a pszichodinamikus diagnzis s a pszichodinamikai lers mg abban az eset
ben is hasznos, amikor maga a dinamikus pszichoterpia ellenjavallt. Maga a kezels
azonban dinam ikus szemllet. A dinamikai felmrs a kezels tervezsnek m inden
aspektust segti. A z n m kdsnek felmrse segthet eldnteni, hogy a kezels
jrbetegknt vagy osztlyon trtnjen-e.
Pldul az indulati kontroli mrtke dnt lehet annak eldntsben, hogy szk
sg van-e osztlyos kezelsre, s ha igen, akkor utna mikor lehet a beteget elbocsta
ni. A terapeutt betegei dinamikjnak megrtse abban is segtheti, hogy eldntse,
vajon elfogadja-e a beteg, ha szmra szexulterpit, viselkedsvltoztatst, csaldte
rpit vagy csoportterpit javasol. s vgl, m inden beteg minden gygyszeres
rezsimmel val egyttmkdst befolysolja annak a bizonyos betegnek a karaktere.
A kvetkez fejezetekben trgyalt esetek azt mutatjk be, hogy ms elmleti modellek
hogyan hasznlhatk egy pszichodinamikai megfogalmazs kialaktsakor, s hogy a
beteg dinamikai felmrse hogyan irnytja a kezelst.

....... /

/.

3 / 1 . TABLAZAT Pszichodinamikai felmrs

Trtneti adatok
A jelen betegsg, figyelembe vve az asszociatv kapcsolatokat s stresszorokat.
A mlt trtnete, arra figyelve, hogyan ismtldik a mlt a jelenben.
Fejldstrtnet
Csaldtrtnet
Kulturlis/vallsi httr
A lelkillapot vizsglata

Tjkozds s rzkels
Megismers
rzelmek
Cselekvsek
Projektv tesztek (ha szksges)
Fiziklis s neurolgiai vizsglat
Pszichodinam ikai diagnzis

Ler DSM-V diagnzis

Az n jellemzi
Ener s ngyengesg
Elhrt mkdsek s konfliktusok
A felettes nhez val viszony

trgykapcsolatok m insge

Csaldi kapcsolatok
ttteli-viszontttteli mintk
A bels trgykapcsolati viszonyok kvetkezmnyei
A szeli jellem zi

nrtkels s szelf-kohzi
Szeli folyamatossg
Szelfhatrok
Test-llek viszony
K tdsm intk/m entalizcis kpessg
Pszichodinam ikai lers a fenti adatok alapjn

Irodalom
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Amini F, Lewis T, Lannon R, et al: Affect, attachment, memory: contributions
toward psychobiologic integration. Psychiatry 59:213-239, 1996
Andreasen NC, O Leary DS, Cizadlo T, et al: Remembering the past: two facets of
episodic memory explored w ith positron emission tomography. Am J Psychiatry
152:1576-1585, 1995
Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK: Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and
Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and Therapeutic
Aspects. New York, Wiley, 1973
Deutsch F, M urphy WF: The Clinical Interview, Vol 1: Diagnosis: A Method of
Teaching Associative Exploration. New York, International Universities Press,
1955
Ekman P: Telling Lies: Clues to Deceit in the Marketplace, Politics, and Marriage.
New York, WW Norton, 1985
Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science
196:129-136, 1977
Fink PJ: Response to the presidential address: is biopsychosocial the psychiatric
shibboleths Am J Psychiatry 145:1061-1067, 1988
Fnagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001
Freud S: Fragment of an analysis of a case of hysteria (1905), in The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7.
Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-122
Gabbard GO: Challenges in the analysis of adult patients w ith histories of childhood
sexual abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1-25, 1997
Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010
Gabbard GO, Roberts LR, Crisp-Han H, et al: Professionalism in Psychiatry.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012
Gullestad SE: The Adult Attachm ent Interview and psychoanalytic outcome stud
ies. Int J Psychoanal 84:651-668, 2003
Halperin S: The relevance of immigration in the psychodynamic formulation of psy
chotherapy w ith immigrants. Int J Appl Psychoanal Studies 1:99-120, 2004
Holmes TH, Rahe RH: Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res
11:213-281, 1967
Horowitz MJ: Formulation as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Haven, CT, Yale University Press, 1984

Kwawer JS, Lerner HD, Lerner PM, et al (eds): Borderline Phenomena and the
Rorschach Test. New York, International Universities Press, 1980
Langs RJ: The Bipersonal Field. New York, Jason Aronson, 1976
Leary K: Racial enactments in dynamic treatment. Psychoanalytic Dialogues
10:639-653, 2000
MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interview in Clinical
Practice, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2006
Menninger KA: Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958
Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW: A Manual for Psychiatric Case Study, 2nd
Edition. New York, Grune & Stratton, 1962
Millon T: Milin Clinical Multiaxial Inventory Manual. Minneapolis, MN: National
Computer Systems, 1977
Peebles MJ: Beginnings: The Art and Science of Planning Psychotherapy, 2nd
Edition. New York, Routledge, 2012
Perry S, Cooper AM, Michels R: The psychodynamic formulation: its purpose, struc
ture, and clinical application. Am J Psychiatry 144:543-550, 1987
Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic
Books, 1990
Poland WS: The analysts witnessing and otherness. J Am Psychoanal Assoc
48:16-35, 2000
Rapaport D, Gill MM, Schafer R: Diagnostic Psychological Testing, Revised Edition.
Edited by Holt RR. New York, International Universities Press, 1968
Reiser MF: Are psychiatric educators losing the mind 4 Am J Psychiatry
145:148-153, 1988
Schafer R: Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and
Application. New York, Grune and Stratton, 1954
Shevrin H, Shectman F: The diagnostic process in psychiatric evaluations. Bull
Menninger Clin 37:451-494, 1973
Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B, et al: Psychiatric Case Formulations.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992
Stein H, Jacobs NJ, Ferguson KS, et al: W hat do adult attachm ent scales measured
Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998
Thom H, Kchele H: Psychoanalytic Practice, Vol 1: Principles. Translated by
Wilson M, Roseveare D. New York, Springer-Verlag, 1987
Waelder R: Basic Theory of Psychoanalysis. New York, International Universities
Press, 1960

4. FEJEZET

KEZELSEK A DINAMIKUS PSZICHITRIBAN

Egyni pszichoterpia

A dinamikus szemllet pszichiter prbja az egyni pszichoterpiban val jrtas

sg. Ahogyan a pszichoanalzisben, rthet mdon itt is hangslyosak a pszichoterapeuta s a beteg kztt zajl gygyt folyamatban rejl rnyalatok. Terjedelmi korl
tok miatt most csak az egyni terpik szakirodaimbl szrmaz alapelvek rvid tte
kintsre korltozdunk. Az alapelvek pszichitriai zavarokban trtn alkalmazst
a ktet II. rsze mutatja be s fejti ki. Ha az olvast rszletesebben rdekli az egyni
pszichoterpia, ignybe vehet nhny rendelkezsre ll sszefoglal szveggyjte
mnyt (Adler s Bachant 1998; Basch 1980; Busch 1995; Chessick 1974; Dewald 1964,
1971; Fromm-Reichmann 1950; Gabbard 2004; Luborsky 1984; McWliams 2004;
Roth 1987; Summers s Barber 2009).

A feltr-tm ogat kontinuum

A pszichoanalzis technikai szablyain alapul pszichoterpik elnevezse vltozatos:
lehet feltr, dinamikus, pszichoanalitikusan orientlt, beltsra orientlt, feltr, fel
fed, intenzv - hogy a sok nv kzl csak nhnyat emltsnk. Ezt az elhrtsok ana
lizlshoz s az tttel felfedezshez igazod mdszert meg kell klnbztetnnk
egy teljesen ms entitstl, az n. tmogat pszichoterpitl. Ez utbbi mdszert,
amely nem trekszik a tudattalan konfliktusokkal val foglalkozsra, s vdi az elh
rtsokat, gyakran tekintik alacsonyabb rendnek a feltr terpiknl. Ez a tendencia
tkrzdtt a pszicho terapeutkat vekig irnyt terpis vezrelvben: Lgy annyira
feltr, amennyire csak lehetsges, s lgy annyira tmogat, amennyire szksges
(Wallerstein 1986, 688. o.).

94

A PSZICHODINAMIKUS PSZICHITRIA TANKNYVE

Sok szerz szmra jelentett gondot ez a hagyomnyos dichotmia (Gabbard 2010;

Horwitz s mtsai. 1996; Pine 1976; Wallerstein 1986; Weman 1984; Winston s mtsai.
2004). A megklnbztets egyik problmja, hogy belertik: a tmogat terpia nem
pszichoanalitikusan orientlt. A gyakorlatban a tmogat pszichoterpia sok vltozat
ban minden lps pszichoanalitikus megrtsn alapul. Radsul az emltett dichot
mia a feltr s a tmogat pszichoterpikat teljesen kln entitsokknt lltja be,
mikzben valjban ritkn alkalmazzuk brmelyiket is tiszta formban (Wallerstein
1986; Werman 1984). s vgl, a feltr, pszichoanalitikus terpia nagyobb presztzs
vel sszefgg rtkklnbsg mindig magval hozza azt a felttelezst is, hogy az a vl
tozs, amelyet a belts, azintrapszichs konfliktusok feloldsa rvn rnk el, valaho
gyan magasabb rend, mint az, amely a tmogat technikk segtsgvel rhet el.
Nincs komoly adat, amely altmasztan ezt a felttelezst.
A Menninger Alaptvny pszichoterpis kutatcsoportjnak nagy vizsglatban
42 beteg vett rszt. A kutats eredmnybl megllapthat volt (Wallerstein 1986),
hogy a pszichoterpia minden formja egyarnt tartalmaz feltr s tmogat eleme
ket, s hogy a tmogat elemek ltal elrt vltozs nem alacsonyabb rend, mint ame
lyet a feltr rsz ltal rnk el. Ahelyett, hogy a feltr s a tmogat pszichoterpit
kt klnbz terpis modalitsnak tekintennk, helyesebb lenne, ha a pszichoter
pirl egy feltr-tmogat folyamatvonal mentn gondolkodnnk. Ez a nzet kze
lebb ll a valsgos kezelsi gyakorlathoz s az empirikus kutatshoz.
Egyes betegeknl a terpia bizonyos pontjain a kezelsben nagyobb sllyal esik
latba a feltr jelleg, mg ms betegeknl tbb figyelem sszpontosul a tmogat ele
mekre. Wallerstein (1986) a kvetkezket mondta: az igazi kezels mindig feltr s
tmogat (eltr mdokon), s a krds mindig minden terpiban ez: hogyan s
mikor feltr, hogyan s mikor tmogat (689. o.).
Helyesebb lenne minden e kontinuum mentn trtn egyni terpit feltr
tmogat vagy tmogat-feltr kezelsnek nevezni. Mg a folyamatvonal feltr
vgn elhelyezked pszichoanalzis is tartalmaz magval a kezelsi szerkezettel, illetve
az analitikus s a beteg bizonyos clok elrse rdekben trtn egyttmkdsvel
sszefggsben tmogat elemeket (Luborsky 1984); a folyamatvonal ellenkez vgn
elhelyezked legtbb tmogat pszichoterpia pedig idnknt hoz beltst, megrtst
is. A hatkony dinamikus szemllet terapeuta teht a terpis folyamat adott pillana
tban a beteg ignynek megfelelen kpes a feltr-tmogat kontinuum mentn az
oda-vissza trtn rugalmas vltsra. A feltr-tmogat folyamatvonal fogalma meg
teremti a kereteket ahhoz, hogy figyelembe vegyk az egyni pszichoterpia cljait, jel
lemzit s javallatt.
.

Feltr-tm ogat pszichoterpia

Clok
Trtnetilega pszichoanalzis s a pszichoanalzis alapelveire pl ms pszichoterpi
k legfbb clja mindig a belts s a megrts volt Az 1950-es vektl egyre inkbb
elfogadott vlt az a nzet, hogy a terpis kapcsolat, fggetlenl attl, hogy beltshoz
juttat-e, nmagban is gygyt. Loevtald (1957/1980) megllaptotta, hogy a vltozs
folyamatt nem egyszeren az analitikus technikai jrtassg indtja el, hanem maga az
a tny hogy az analitikus elrhetv teszi magt a beteg s az analitikus kztti j 'trgy
kapcsolati viszon/ kialakulsa szmra (224. o.).
Br a legtbb pszichoanalitikus egyetrt azzal, hogy a cl a belts s a terpis
kapcsolat, vltoz, hogy a hangsly melyik dimenzira kerl. Vannak, akik inkbb az
rtelmezs tjn trtn konfliktusfeloldst rszestik elnyben, msok nagyobb
jelentsget tulajdontanak az autentikussgnak vagy a vals szlinek (Winnicott
1962/1976). Vannak terapeutk, akik szmra a terpia kimenetele a fontos, msok
szmra a pszichoanalitikus folyamat nismeretre val trekvst jelent (Grinberg
1980). Megint msok szerint a pszichoterpia clja, hogy elnyer jk a bels vilgunkra
val reflektivitst (ron 1998). A kleininusok szerint a cl a korbban projektv iden
tifikcis folyamat tjn elvesztett szelf aspektusok reintegrcija (Steiner 1989). A
ktdselmlet ltal befolysolt terapeutk (Fnagy 2001) amellett rvelnek, hogy a
cl a jobb mentalizcis kpessg elnyerse.
Trgykapcsolati nzpontbl a pszichoterpia clja - fggetlenl attl, hogy abban
a tmogat vagy az feltr elemek vannak-e tlslyban - a jobb minsg kapcsola
tok ltrejtte. Ahogyan a terpia folyamn a bels trgykapcsolatok megvltoznak, az
ember kpess vlik arra, hogy a vals embereket msknt szlelje, s msknt viszo
nyuljon hozzjuk. Napjaink: gyakorlata azt mutatja, hogy a betegek sokkal inkbb kap
csolataik minsgvel val elgedetlensgk miatt keresnek terpit, s nem egyes
tnetiek miatt, m int ahogyan ez Freud idejben szoks volt Ezrt nem lehet elgg
hangslyozni e cl fontossgt
A szelfpszicholgiai irnyultsg pszichoterpiban a cl, ahogyan erre a 2. fejezet
ben utaltam, a szelf kohzij nak javtsa s a beteg segtse, hogy kpess vlj on az ret
tebb szelftrgyvlasztsra. Kohut szavaival (1984): A pszichoanalitikus kezels lnyege
a beteg azon jonnan szerzett kpessgben rejlik, hogy kpes a vals kzegben jelen
lev s t fenntart megfelel szelftrgyak azonostsra s felkutatsra (77. o.).
A tmogat hangsly pszichoterpia elssorban a beteg stresszhez val alkal
mazkodst segti, mikzben elkerli a tudattalan vgyakba s elhrtsokba val bete
kintst (Roskin 1982). A terapeuta remli, hogy a beteg elhrtsai megersdnek, ami
megknnyti a mindennapi lettel jr stresszhelyzetekhez val alkalmazkodst. A
cl gyakran az, hogy a beteget visszajuttassuk a krzishelyzet eltti mkdsi szintre.
Tovbb, mivel a tmogat technikt gyakran alkalmazzuk slyos ngyengesgben
szenved betegeknl, a tmogat terpik fontos feladata az n erstse. Pldul a

terapeuta m int a beteg kisegt nje segtheti t a pontosabb valsgrtkelsben, vagy

elre jelezheti cselekedetei kved<ezmnyeit, ezzel javthatja dntseit. Winston s
munkatrsai (2004) olyan megkzeltst dolgoztak ki, amely az egyni szksgleteket
alapul vve rendszerezi a tmogat pszichoterpikat.

Tartam
A feltr-tmogat pszichoterpia hossza lnyegben fggeden a feltr-tmogat
kontinuumtl. Mind a fknt feltr, mind a fknt tmogat jelleg kezels tartama
lehet hossz, s lehet rvid is. Br a rvid s a hossz pszichoterpia meghatrozsa
igen vltozatos, ebben a knyvben azt nevezem hossz pszichoterpinak, amely hoszszabb 6 hnapnl vagy 24 htnl (Gabbard 2010). A legtbb hossz terpia nyitott
vg, de elfordul, hogy mr a kezdettl meghatrozzk az raszmot Ebben a rsz
ben a hossz dinamikus terpirl lesz sz, s a fejezet vge fel foglalkozom a rvid
terpival.

Az lsek gyakorisga
A terpia tartamval ellenttben az lsek heti gyakorisga szoros sszefggsben
van a terpia feltr-tmogat kontinuum mentn elfoglalt helyvel. ltalnos sza
bly, hogy a folyamatvonal vgn elhelyezked feltr terpikat a heti lsek
nagyobb szma jellemzi. A pszichoanalzis esetben, amely a feltr pszichoterpia
szli formja, a kezels heti ngy vagy t alkalommal zajlik, a beteg egy dvnyon fek
szik, s a terapeuta a dvny mgtt l. Ahogyan az egyenes mentn jobbra haladunk,
gy a kifejezetten feltr mdszert alkalmaz pszichoterpik heti raszma egytl
hromig terjed gyakorisg lehet, s a beteg l. Ezzel szemben, a fknt tmogat
cl pszichoterpik esetben ritkn gyakoribb az raszm heti kettnl, s ltalnos
a heti egy alkalom, vagy a mg ritkbb. Tmogat pszichoterpia esetben nem ritka
a havi egy tallkozs sem.
A kezelsek gyakorisga s az tttel szerepe a pszichoterpis folyamatban ssze
fgg (errl a fejezetben ksbb lesz sz). A klinikai gyakorlat megmutatta, hogy az
lsek gyakoribb vlsval az tttel egyre intenzvebb lesz. Mivel a leginkbb feltr
jelleg kezelsek az tttelre sszpontostanak, a terapeutk szvesebben ltjk a bete
get heti egynl gyakrabban. Ezzel ellenttesen, a tmogat folyamatok kevsb dol
goznak az tttellel, s gy nincs szksg heti egy alkalomnl nagyobb gyakorisgra.
Az feltr jelleg kezelsek szinte mindig 45-50 percig tartanak, a tmogat folyama
tokban rugalmasabban kezelik az idt. Olyan tmogat terpik esetben, ahol a
betegnek a terapeutval val gyakoribb tallkozsra van szksge, hatkonyabb a heti
kt 25 perces tallkozs, mint az egy 50 perces.
A pszichitriai gyakorlat valsga azonban az, hogy az rk szmnak meghatro
zsban a gyakorlati dolgok sokszor nagyobb sllyal esnek latba, mint az elmleti

megfontolsok. Vannak betegek, akik csak a heti egy alkalmat tudjk megengedni
maguknak, akkor is, ha hromra lenne szksgk. Msok munkabeosztsuk kvet
keztben vagy kzlekedsi gondok miatt jrnak csak hetente egy alkalommal. Mieltt
elfogadn ezeket a korltokat, a terapeuta gondoljon arra, hogy az ellenlls mindig
megtallja a megfelel rejtekhelyen Ezeknek a gyakorlati akadlyoknak a vizsglata
sorn gyakran derl ki, hogy a beteg sokkal szabadabban rendelkezik az idejvel s
pnzvel, m int ahogy azt elszr gondolhattuk.

Szabad asszocici
A szabad asszocicit gyakran tekintik a beteg analitikusval val kommunikcija
legfbb mdjnak. Ehhez arra van szksg, hogy a beteg laztson gondolkodsi folya
matai megszokott kontrolijn, s mindent kimondjon, ami eszbe jut anlkl, hogy
szavait vagy gondolatait cenzrzn. A gyakorlatban elkerlhetetlen, hogy a beteg sza
bad asszocicira val trekvsbe az ellenlls ne avatkozzon bele. Gyakran mond
jk flig-meddig viccesen, hogyha a beteg kpes ellenllsai megjelense nlkl a sza
bad asszocicira, akkor kszen ll a terpia befejezsre. A beteg magt a szabad
asszocicit is hasznlhatja ellenllsknt azzal szemben, hogy lete bizonyos jelenben
zajl helyzetre sszpontostson (Greenson 1967).
A szabad asszocici hasznos a feltr jelleg terpikban is, de sokkal szelekt
vebb a hasznlata, mint az analzisben. A terapeuta krheti pldul a beteget, hogy egy
lom klnbz elemeire asszociljon, hogy ezzel mindkettjket segtse az lom
rtelmezst lehetv tev tudattalan kapcsolatok megrtsben. A terapeuta arra is
felhasznlhatja a szabad asszocicit, hogy segtsen az elakadt vagy csendbe burkol
z betegnek. Amikor a beteg megkrdezi: Mit tegyek?) a terapeuta ezt felelheti:
Egyszeren mondja ki, ami eszbe j u t
A szabad asszocicinak, ahogy az egyenes mentn a tmogatbb jelleg terpik
irnyba haladunk, egyre kevsb vehet haszna. Greenson (1967) emelte ki, hogy
maghoz a folyamathoz rett s egszsges nre van szksg, amely kpes a megfigyel
n s a megtapasztal n kztti hastst fenntartani. A pszichzis kialakulsra hajla
mos nhinyos betegek fokozott regressziba kerlhetnek, ha a tmogat folyamat
sorn megengedjk a szabad asszocicit. Radsul az ilyen betegek esetben gyakran
hinyzik az n azon kpessge, hogy reflektljon az asszociciikra, s hinyzik az a
kpessge is, hogy azokat tudattalan folyamataik jelentsteli, koherens megrtsbe
integrlja.

Neutralits, anonimits s absztinencia

1912 s 1915 kztt Freud egy sor technikai elrsokat tartalmaz tanulmnyt jelen
tetett meg. Ezeket az elrsokat szoks klasszikus kezelsi modellnek tekinteni.
Ezeknek az rsoknak a nyomn alakult ki a neutralits, az anonimits s az abszti-

nencia szablya. A z utbbi vekben ezek a fogalmak sok vitt vltottak I, mert egyre
vilgosabb vlt, hogy Freud valsgos munkamdja igencsak klnbztt attl, amit
msoknak ezekben a technikai rsokban ajnlott (Lipton 1977; Lohser s Newton
1966). Mikzben az analitikusokat idnknt figyelmeztette, hogy legyenek rzelmileg
trgyilagosak, ne mutassanak meg magukbl semmit, minden sajt rzsket rakjk
flre, betegei rsos beszmoli azt bizonytjk, hogy lehetett rla tudni, milyen a han
gulata; gyakran pletyklt; elmondta, mi a vlemnye ms emberekrl, mvszeti alko
tsokrl s a politikrl; s tudott vals szemlyknt lelkesedni. Szubjektivitsa
nagyon is bizonythat. Technikai rsai nyilvnvalan kollgi viszontttteles acting
outjnak lehetsge miatti aggodalmn alapultak, s nem azon, amit az analitikus
folyamat elrehaladshoz a legjobbnak gondolt. Freud nem volt nagyon freudista.
A neutralits (semlegessg) valsznleg a pszichoanalzis s a pszichoterpis
technika leginkbb flrertett sajtossga. Maga Freud ezt a szt rsaiban mg csak
nem is hasznlta. James Strachey a nmet Indifferenz szt fordtotta neutrlisnak",
semlegesnek, jllehet a nmet sz valjban az analitikus rejtett rzelmi rszvtelt s
nem az rzelmi elszakadst foglalja magba. Gyakran rtelmezik hibsan hidegsgnek,
tvolisgnak (Chessick 1981). Az rzelmi melegsg a feltr jelleg kezelsek esetben
is fontos rsze a terpis kapcsolatnak. A kapcsolat megszilrdtsban az is lnyeges,
hogy a terapeuta foglalkozzon a beteg egyedi helyzetvel.
Azok a terapeutk, alak elhagyjk a kezels szemlykzi mezejt, s tvoltart,
rszvtlen magatartst vesznek fel, sajt hatkonysgukat cskkentik, mivel lzrjk
magukat a beteg bels trgyi vilgnak tlsbl (Hoffman s Gill 1988). Szles kr
egyetrts van abban, hogy a terapeuta spontn, tmeneti fegyelmezett, m rszrehaj
l rsztvevje a terpis folyamatnak (Gabbard 1995; Hoffman s Gill 1988; Mitchell
1997; Rcker 1968; Renik 1993; Sandler, 1976). Ahogy ezt Freud sajt gyakorlata
mutatta, a szubjektivits kitrlhetetlen (Renik 1993), s az anonimits lcja nem
kpes megsemmisteni. Tovbb az a terapeuta, al kpes reaglni arra, hogy betegei
tudattalanul megksrlik t tmeneti trgyaikk alaktani, sokkal jobban rzkelheti a
beteg bels vilgt. Elfordul, hogy a terapeuta csak azt kveten kpes felismerni
viszontttteles rzseit, miutn a beteg belje vettett bels trgynak vagy szelfreprezentcijnak megfelelen vlaszoltak (Sandler 1976; Gabbard 1995). Ahogy errl
mr az 1. fejezetben sz esett, a viszonttttel, amelyet a terapeuta szubjektivitsa s a
beteg belje vettett bels reprezentcii kzsen alaktanak, fontos informcik for
rsa a kezelsi folyamatban.
A neutralits vagy semlegessg napjainkban legszlesebb krben elfogadottan a
beteg viselkedst, gondolatait, vgyait s rseit illet, tlkezstl mentes teret jelen
ti. Anna Freud (1936/1996), al nem hasznlta ezt a kifejezst, azt javasolta, hogy a
terapeuta maradjon egyenl tvolsgban az sztn-ntl, az ntl, a felettes ntl s
a kls valsg kvetelseitl. Ez a tr azonban inkbb idelis, mintsem vals helyzet.
A terapeutknak gyakran van sajt vlemnyk arrl, amit a beteg mond vagy tesz, s
egy spontn m don bevondott terapeuta olykor, ha nem is nylt kommunikcival,
de nem verblis mdon ezeket felfedi a betege eltt. Greenberg (1986) meghatroz
sa szerint a neutralits azt jelenti, hogy a terapeuta egyenl tvolsgban van a beteg

mltjnak egy rgi trgytl s sajt jelen trgytl. Ez az elmleti modell taln
pontosabban tkrzi a terapeuta bels folyamatait. A terapeuta olyan szerepbe
vondik be, amelyet a beteg bels vilga idz fel, s aztn megprbl elszakadni
ettl a szereptl, hogy reflektlhasson arra, ami a beteg s a terapeuta kztt tr
tnik.
Az anonimits fogalmt a mai gyakorlatban a neutralitshoz hasonlan jra kel
lett definilni. Freud (1912/1958) azt rta, hogy az analitikusnak arra kell trekednie,
hogy olyan tltszatlan legyen, m int a tkr. Mra mind az analitikusok, mind az ana
litikus terapeutk felismertk, hogy az anonimits mitikus konstrukci. A terapeuta
irodja teli van fnykpekkel, knyvekkel s egyb szemlyes rdekldst tkrz tr
gyakkal. Mikor a terapeuta gy dnt, hogy mond valamit, mindaz, amit mond s
mindaz, ahogyan a beteg anyagra vlaszol, sokat felfed a sajt szubjektivitsbl. gy
aztn mind nem verblis, mind verblis ton felfedi magt. Azonban a legtbb anali
tikus s analitikus terapeuta mg mindig elismeri, hogy a korltozsnak van rtke.
A terapeuta csaldjval kapcsolatos igen szemlyes jelleg rszletekrl vagy a terape
uta szemlyes gondjairl ritkn hasznos beszlni. Ez olyan mdon terhelheti meg a
beteget, ami fordtott szereposztst hozhat ltre: a beteg azt gondolhatja, neki kell gon
doskodnia a terapeutrl. s hasonlkppen, a beteg gondolatairl, rzseirl vagy
cselekedeteirl val nyers vlemnynyilvnts a beteg nkritikjhoz addva rombo
l hats lehet.
Az absztinencia a harmadik szakkifejezs, amelyet sok gyakorl orvos nagyon fl
remagyarz Freud azt javasolta, hogy az analitikus akadlyozza meg az ttteli vgyak
kielgtst, m ert ezeket a vgyakat analizlni, s nem kielgteni kell. Ma mr kztu
dott, hogy rszleges ttteles kielgts az egsz kezels sorn elfordul. Az, amikor a
terapeuta elneveti magt egy viccen, vagya pszichoterpia lnyegi rszt jelent empa
tikus figyelme, melegsge s megrtse, m ind kielglst jelent a beteg szmra. A
terpis, az analitikus hatrok koncepcija megszabja a kapcsolat fizikai hatrait, s
gy a lelki, rzelmi hatrok az emptia, a projektv identifikci s azintrojekci folya
mataival tlphetk (Gabbard s Lester 2003). A j professzionlis hatrokat nem sza
bad gy rtelmezni, m int amelyek a rugalmatlansgot, hidegsget tmogatjk (Gutheil
s Gabbard 1998). A j terapeuta rzi, hogy nevethet a betege ltal elmondott viccen,
s knnyezhet, ha szomor trtnetet hall. Az ra elejn dvzlheti lelkesen a bete
get. Absztinensnek kell maradnia a szexulis vgyak kielgtse terletn s minden
ms esetben, ami a betegnek a terapeuta sajt szemlyes ignyei rdekben trtn
kizskmnyolst jelenti.

Intervencik (Beavatkozsok)
A terapeuta intervenciit a feltr-tmogat folyamatvonal mentn nyolc kategriba
sorolhatjuk: 1. rtelmezs, 2. megfigyels, 3. konfrontci, 4. tisztzs, 5. a feldolgo
zs btortsa, 6. empatikus megersts, 7. pszichoedukcis beavatkozsok s 8.
tancs, dicsret (4/1. bra).

A PSZICHO DINAMIKUS PSZICHITRIA TANKNYVE

rtelmezs

Feltr

1oo

4 / 1 . BRA Beavatkozsok a feltr-tm ogat folyam atvonal mentn

Pszichoedukcis
beavatkozsok
Empatikus
megersts
Tmogat

rtelmezs
A kezels leginkbb feltr jelleg formi kzl az rtelmezst tekintjk a terapeuta
legmeghatrozbb eszkznek (Greenson 1967). Legegyszerbb alakjban azt jelenti,
hogy valamit, ami korbban tudattalan volt, tudatostunk. Az rtelmezs magyarz
jelleg llts, amely sszekti az rzseket, a gondolatokat, a viselkedst vagy a tne
teket azok tudattalan jelentsvel vagy eredetvel. Pldul a terapeuta azt mondhatja
elks betegnek: Taln azrt ksett, m ert attl flt, hogy jelenlegi sikereire gy rea
glok majd, ahogyan az apja reaglt. Attl fggen, hogy hol tart maga a kezels s
hogy a beteg mennyire ksz meghallani, az rtelmezs sszpontosthat az tttelre
(mint a fenti plda esetben), tttelen kvli anyagokra, a beteg mltbli vagy jelenle
gi helyzetre, vagy ellenllsaira, fantziira. ltalnos alapelv, hogy a terapeuta csak
akkor kezdi el rtelmezni a tudattalan anyagot, amikor az mr majdnem tudatos, ezrt
viszonylag hozzfrhet a beteg tudatossga szmra.

Megfigyels
A megfigyels annyiban visszariads az rtelmezstl, hogy nem ksrli meg a tudat
talan jelentsek magyarzatt, s nem kapcsol ssze okot s kvetkezmnyt. A terape
uta egyszeren megfigyeli a nem verblis viselkedst, a terpis folyamatban megje
len mintkat, az rzelmi jeleket a beteg arcn, vagy azt, hogy milyen sorrendben jut
el egyik megjegyzstl a msikig. Pldul azt mondhatja: Megfigyeltem, hogy min
den r'a elejn, amikor bejn a rendelmbe, elgg rmltnek tnik, s mieltt lel,
a szket egszen a falhoz tolja. Gondol errl valamit^ A pldban lthatjuk, a terape
uta nem kezd el gondolkodni a beteg viselkedsnek motvumain, hanem mintegy
meghvja a beteget, hogy dolgozzanak egytt ezen az anyagon.

Konfrontci (szembests)
A kvetkez leginkbb feltr jelleg beavatkozs a konfrontci, a szembests, amely
valami olyat cloz meg, amit a beteg nem akar elfogadni, el szeretne kerlni, vagy
bagatellizl. Ellenttben a megfigyelssel, amely ltalban olyasmit cloz meg, ami
kvl esik a beteg tudatossgn, a konfrontci a tudatos anyag elkerlsre tett ksr
leteket veszi clba. Gyakran szelden zajlik, a kzbeszdben mgis az a szerencstlen
konnotcija, hogy agresszv, nyers. A kvetkez plda bemutatja, hogy a szembests
nem szksgszeren erteljes vagy ellensges: Egy hossz terpia utols lsn a beteg
hosszasan beszlt a kocsijval kapcsolatos problmkrl, amelyek a terapeuthoz jvet
lptek fel. A terapeuta azt mondta: Azt hiszem, szvesebben beszl a kocsijrl, mint
hogy szembe kelljen nznie azzal a szorongssal, amit amiatt rez, hogy ez az utols
ra.

Tisztzs
A feltr jelleg beavatkozsoktl a tmogat jelleg fel haladva, a tisztzs sorn a
beteg ltal mondottakat ms szavakba ntjk, vagy sszerakjuk, hogy koherensebben
kzvettse, amit a beteg mondott. A tisztzs klnbzik a konfrontcitl, mivel
nincs benne tagads vagy minimalizls. Clja, hogy segtse, hogy a beteg kifejezze,
amit nehezre esik szavakba ntenie.

A feldolgozs btortsa
A folyamatvonal kzepe fel tallhatk azok a beavatkozsok, amelyek nmagukban
sem nem feltr jellegek, sem nem tmogatiak. Tgabb rtelemben gy hatroz
hatjuk meg, hogy informcit krnk valamirl, amit a beteg elmondott. Ez lehet
nyitott vg krds, mint: Mi jut errl az eszbe1! vagy konkrtabban: Beszljen
mg az apjrl. Ilyen beavatkozst mind a feltr, mind a tmogat kezelsekben
alkalmazunk.

Empatikus megersts
Az empatikus megersts annak demonstrlsa, hogy a terapeuta empatikus mdon
a beteg bels vilgra hangoldott. Egy tipikus megerst mondat pldul: Meg
tudom rteni, hogy mirt rzi magt emiatt depresszisnak. Vagy: Fj, amikor gy
bnnak magval. Szelfpszicholgiai nzpontbl a beteg bels lmnyeibe val belemerls, fggetlenl attl, hogy a kezels a feltr-tmogat folyamatvonal mentn
hol helyezkedik el, nlklzhetetlen kvetelmny (Kohut 1984; Ornstein 1986). Ha a
beteg azt rzi, hogy a terapeuta megrti szubjektv lmnyeit, inkbb hajland az rtel
mezsek elfogadsra. A helybenhagy jelleg megerst beavatkozst (Killingmo
1995) is hallhatjuk empatikus megerstsnek. Egy gyermekkori visszals ldozatt
kezel terapeuta mondhatja a betegnek: Minden joga megvan arra, hogy haragud
jon az apjra.

Pszichoedukcis jelleg beavatkozsok

Ezek a beteggel megosztott informcikat jelentik, amelyek a terapeuta gyakorlatn s
tudsn alapulnak. A terapeuta pldul elmagyarzhatja a betegnek a gysz s a dep
resszi kztti klnbsget.

Tancs s dicsret
A tancs s a dicsret kt olyan beavatkozs, melyekben az a kzs, hogy bizonyos cse
lekvseket elrnak, illetve megerstenek. A tancs kzvetlen javaslat, hogy a beteg
hogyan viselkedjen, a dicsret, azltal hogy nyltan helyesli, megersti a beteg bizo
nyos viselkedst. Plda az elzre: Azt gondolom, nnek nem szabad ezzel az

emberrel tbbet tallkoznia." Az utbbira pedig szolgljon a kvetkez plda:

Nagyon rlk, hogy meg tudta mondani, hogy nem akarja tbbet ltni." Ezek a
megjegyzsek a folyamatvonalon a pszichoanalzis beavatkozsaihoz kpest az ellen
kez vgen helyezkednek el, mivel elszakadtak a neutralitstl, s bizonyos mrtkig
beavatkoznak a beteg nll elhatrozsaiba.
A pszichoterpis folyamatok tbbsgben a kezels sorn az sszes emltett bea
vatkozs elfordul. A terpit aszerint klasszifikljuk elssorban feltr vagy tmo
gat jeliegknt, hogy melyik fajta beavatkozs az uralkod. Az intervencik s a
folyamatvonal kztti ilyen kapcsolat azonban nincs bebetonozva.
Pine (1986), valamint Horowitz s munkatrsai (1996) szerint a tmogat techni
kk a trkeny betegek tmogat kezelsben mintegy kiprnzzk, kevsb fjdal
mass teszik az rtelmezseket. Werman (1984, 83. o.) azt javasolta, hogy az ttteles
viselkedst s rzseket felfel" rtelmezzk, azaz a jelen helyzethez kssk ket, s
ne a korai lmnyekhez Ezzel a slyos ngyengesgben szenved betegek esetben
megelzhet a regresszi. Ezek az rtelmezsek a klasszikus rtelmezsek fordtottjai,
mivel a betegek viselkedsnek s rzseinek inkbb tudatos, mint tudattalan magya
rzatval szolglnak.
Br a beavatkozsoknak ezt a csoportjt oktat clzattal ismertetjk, a pszichoterapeutnak vakodnia kell attl, hogy gy tnjn fel, mintha valamilyen eljrsm
dot kvetne a beteggel. A techniknak lthatatlannak kell maradnia. A beteg szem
szgbl a pszichoterpia legyen olyan, mint beszlgets egy odafigyel szemllyel, aki
segtksz megrtst lnl. Kerljk a dogmatikus kijelentseket, ne beszljnk olyan
archaikus zsargonban, amely elveszi a beteg kedvt.

tttel
Freud szvesen emlegette, hogy a terpis folyamatot az tttelre s az ellenllsra
fkuszls teszi pszichoanalitikuss. Ktsgtelen, hogy a dinamikusan orientlt pszi
choterpia minden formja gondosan figyeli az tttelt. Az a md azonban, ahogyan
az tttelt megclozza (vagy figyelmen kvl hagyja), a feltr-tmogat dimenzitl
fggen sokfle lehet. A standard pszichoanalzisben az tttel megrtse s kiemel
se nagyon fontos, br napjaink pszichoanalitikusai mr nem az tttelrl, hanem tt
telekrl beszlnek (Weten s Gabbard 2002). Egy s ugyanazon beteg kezelse sorn
tallkozhatunk anyai, apai s testvrtttellel is.
Mind a pszichoanalzis, mind a feltr pszichoterpia alkalmaz ttteli s tttelen
kvli rtelmezst. A pszichoterpia abban nmikpp korltozottabb, mint a pszicho
analzis, hogy az ttteli helyzetben inkbb a megjelen problmkra sszpontost
(Roskin 1982). A gyakorlatban a pszichoanalzis s a feltr pszichoterpik hatra
sszemosdik, s nehz ket meghatrozni.
Rgi hagyomny, hogy gy gondolunk az ttteli rtelmezsre, mint amit elssor
ban feltr pszichoterpiban hasznlunk jl mkd s neurotikus szervezdst
mutat betegeknl. Zavartabb betegek esetben a hagyomnyos felfogs szerint igen

kevs ttteli rtelmezst kell hasznlnunk, mert az ilyen betegek tl trkenyek ahhoz,
hogy reflektljanak az itt s m ost interakcira. A z jabb, szigoran tudomnyos kuta
tsok azonban megkrdjelezik ezt a hagyomnyos felfogst. Dinamikus pszichoter
pia randomizlt kontrollvizsglata sorn (Hoglend s mtsai. 2006) 100 jrbeteget
vletlenszeren kt csoportra osztottak: az egyikben hasznltak ttteli rtelmezst, a
msikban n em Az ttteli rtelmezsben rszesl csoportban mrskelt szm ilyen
beavatkozs volt: lsenknt egy-hrom Noha a kt csoport kzt a kimenetelben nem
talltak lnyeges klnbsget, egy vratlan eredmny mgis visszjra fordtotta a
hagyomnyos felfogst. A zavart trgykapcsolat szemlyeknek jobban hasznlt az
ttteli rtelmezst alkalmaz terpia, mint akiknl a trgykapcsolatok rendben voltak.
Ez a hats 3 ves kvets sorn is fennmaradt Egy ksbbi vizsglatban (Hoglend s
mtsai. 2011) a kutatk a terpis szvetsg s a trgykapcsolatok minsge szempont
jbl rszletesebben vizsgltk az tttel hasznlatval trtn m unkt Azt talltk,
hogy ers terpis szvetsg s magasabb szint trgykapcsolatok esetn az tttellel
folytatott munka specilis hatsa rendszerint kisebb, s csak marginlis jelentsg.
A terpia sorn az tttel hasznlata legersebben azokra a betegekre hat, akiknek a
trgykapcsolatai alacsony szintek s akiknl a terpis szvetsg gyenge.
A kutats egyik eredmnye az, hogy az tttellel foly munka pontosan olyan bete
gek kezelsben lehet dnt fontossg, akik nehezen kpesek stabil s kielgt kap
csolatokat teremteni. Msknt kifejezve: a terpis szvetsg nagy kihvst jelent e
betegek szmra, hacsak nem tudjuk a beteggel kzsen megvizsglni az itt s most
helyzetet s a terapeutval kialaktand szvetsggel kapcsolatos szorongsait.
Ekzben a terapeuta abban is segt a betegnek, hogy megrtse az tttelen kvli stabil
kapcsolatok ltestsvel kapcsolatos inherens szorongsait. A kutats msik eredm
nye, hogy kiderlt: azoknak a betegeknek, akiknek magas szintek a trgykapcsolata
ik, taln nincs is szksgk tl sok ttteli rtelmezsre. Akik lelemnyesek s pozit
van viszonyulnak a terpis szvetsghez, esetleg kellemetlennek rezhetik az ttteli
rtelmezst. Ez ugyanis paradox mdon fokozott ellenllst vlthat l. Meglehet, ez a
kutatsi eredmny azt a rgi, terapeutknak szl figyelmeztetst tkrzi, hogy az tt
telt addig ne rtelmezzk, amg az nem vlik ellenllss.
Ahogy az 1. fejezetben trgyaltam, az tttelt ma gyakran ktdimenzisnak tekint
jk, amely magban foglalja egyrszt a mlt lmnyeinek a rgi trggyal val ismtl
st, msrszt j, a beteg szmra helyrehoz, kijavt trgy- vagy szelftrgylmny
keresst. Ma az tttel torztsknt val felfogst is komplexebben kezeljk. A tera
peutnak el kell kerlnie az ttteli rtelmezs szemrehny jellegt, m ert lehet, hogy
a beteg legitim mdon a terapeuta vals viselkedsre vagy attitdjre vlaszol. A tera
peutnak mindig nvizsglatot kell tartania, hogy kivlassza az tttelnek a beteg bels
vilgbl ered ismtld smjt", s hogy maga mivel jrult hozz egy adott
interakcihoz (Gabbard 1996; Hoffman 1998; Mitchell 1997).
A fknt tmogat jelleg kezelsek sorn a terapeuta ugyangy vizsglja az tttel
s a viszonttttel alakulst. szleli az tttelt, de nem nevezi meg, s nem rtelmezi.
Az rtelmezs visszatartsnak clja, hogy megjelenjen egy pozitv, fgg tttel, ame
lyet nem analizlunk (Wallerstein 1986). Ez az ttteli ktds az ttteles kezels

mkdsmdja: a beteg azrt lesz jobban, hogy rmet okozzon a terapeutnak. Br

az ebbl a modellbl ered vltozst szoks alacsonyabb rendnek tekinteni, mint azt,
amely a konfliktusmegoldsbl ered, a kutatsok azt mutatjk, hogy ez is lehet stabil,
tarts (Horovwtz 1974; Wallerstein 1986).

Ellenlls
Ahogy az 1. fejezetben emltettem, az ellenlls a beteg karakter-ellenllsnak meg
jelense a terpis helyzetben. Az inkbb feltr jelleg terpikban az ellenlls elem
zse s megrtse a terapeuta mindennapi tevkenysgnek rsze. Ha pldul a beteg
llandan elksik az rkrl, vagy makacsul hallgat az lseken, a terapeuta inkbb
rdekldssel s kvncsian tekinthet ezekre az ellenllsokra, semmint hogy konok,
elre megfontolt viselkedsknt blyegezn meg ket. Az ellenllsokat nem tiltssal
vagy cenzrval kell sjtani. Az ellenlls eredetnek megrtshez a terapeutnak
ignybe kell vennie a beteg segtsgt, azutn kell az ellenllst rtelmezssel megc
loznia.
Az ttteli problmkkal sszefgg ellenllst ttteli ellenllsnak nevezzk.
Idetartozik a terpis munka olyan megzavarsa, amely az tttel szlelelsbl ered.
A beteg pldul esetleg azrt rzi kptelennek magt, hogy maszturbcis fantziirl
beszljen, m ert meggyzdse, hogy terapeutja helytelenti a maszturbcit. Nem
akarvn negatv megtlsben rszeslni, a beteg inkbb gy dnt, hogy csndben
marad. A trgykapcsolati elmlet nyelvn az ttteles ellenllst a beteg valamely bels
trgykapcsolathoz val konok ragaszkodsra val tudattalan hajlamnak tekintjk.
Ez a terpiban patthelyzetet hoz ltre, amelyben a beteg a terapeuthoz ismtlden
gy kapcsoldik, m int valaki m shoz
A pszichoanalzis s a pszichoanalitikus pszichoterpia tanuli gyakran teszik fel a
kvetkez krdst: Ellenlls - de mivel szembeni-' Friedman (1991) szerint az ellen
lls igazi jelentsge az, hogy a hozz trsul rzs reflektv megfigyels helyett ref
lektlatlan cselekvsre ksztetheti a beteget. Rmutatott, hogy az ellenlls egy sajtos
mentlis attitddel szemben lp fel, amelyet a kvetkezkppen rt le: elfojtott vgyak
tudatos aktivlsa, s ezek jelentsgnek hvs fontolgatsa gy, hogy egyszerre tlhetk gy is, m int vgyak, s gy is, m int a konfliktusos szelf objektv vonsai (590.
o.). Radsul, mivel napjainkban nagy hangsly esik az interszubjektivitsra, azt
sugallja, hogy a beteg ellenllsa prhuzamba llthat a terapeutban keletkez
viszontellenllssal, amely tetzheti a beteg nehzsgeit a pszichoanalitikus kezelshez
szksges reflektv tr megteremtsben.
A 2. fejezetben emltettem, hogy a szelfpszicholgusok ms szemszgbl tekin
tenek az ellenllsra. Egszsges pszichs tevkenysgnek tartjk, amely az n fejl
dsnl bbskodik (Kohut 1984). Az ellenllsokat nem rtelmezik, hanem empatizlnak a beteg ellenllsok irnti ignyvel. Ez a felfogs megfelel annak az aggly
nak, amely szerint a klasszikus megkzelts, ahol az ellenllsok mgttes tartalmt
kell felkutatni, moralista felhanggal terhes. Ez az emptis megkzelts az oka

annak, hogy egyes analitikusok a szelfpszicholgiai technikt alapveten tmogat

jellegnek tekintik.
A szelfpszicholgival kapcsolatos elbbi megjegyzsekbl kvetkezik, hogy az
ellenllst egy tlnyoman tmogat pszichoterpis kzegben lnyegesnek, az alkal
mazkods szolglatban lvnek tekintik. Az ellenllsok gyakran elhrt struktrk
megjelensei, amelyek a terpia rszeknt tmogatandk. A terapeuta akr mg fel is
szlthat az ellenllsra azltal, hogy kifejti betegnek, hogy bizonyos gyek tl felka
varnak ahhoz, hogy megbeszljk ket, s hogy azokat egy kedvezbb idpontra kell
halasztani. Hasonlkppen, az impulzusok ltal megszllt, meggyenglt n tmogat
sa cljbl ersteni kell a ksleltet mkdseket. Ha a fjdalmas rzsek verblis
kifejezdst a beteg cselekedetei bitoroljk, m int pldul az glsban, akkor a tera
peutnak az ndestruktv viselkedst kell korltoznia, s nem a beszddel kapcsolatos
ellenllst kell rtelmeznie, mint a feltr terpiban. Ez a korltozs jelenthet kr
hzba utalst, vagy jelentheti azt, hogy a terapeuta ragaszkodik ahhoz, hogy a beteg
adja t neki az illeglis drogokat.

tdolgozs
A z rtelmezsek ritkn torkollanak aha! vlaszokba, drmai gygyulsba.
Rendszerint elnyomjk az ellenlls eri, s a terapeutnak klnbz kontextusokban
gyakran meg kell ket ismtelnie. tdolgozsnak nevezzk azt, amikor az tttelt s az
ellenllst mindaddig ismtelten rtelmezzk, mg a belts teljesen be nem pl a
beteg tudatba. Br szksgesek a terapeuta erfesztsei, a munka egy rszt a beteg

4 2 .A B R A

A belts hromszge (Menninger 1958 nyomn)

tteli kapcsolat

'

W s.

M ltbeli kapcsolatok

Az tt te le n kvli
jelenlegi kapcsolatok

vgzi el azzal, hogy a terpis lsek kztti idszakban elfogadja s integrlja a tera
peuta beltsait (Karasu 1977). A belts hromszge (Menninger 1958) az tdolgozs
hasznos fogalmi modellje (lsd 4/2. bra). A terpia folyamn a terapeuta szrevesz
bizonyos mintkat 1. a beteg kls kapcsolataiban, majd ezeket 2. ttteli mintkhoz
s 3. a csaldtagokhoz fzd korbbi kapcsolatokhoz kti. A beteg esetleg tudatosan
is megteremti ezeket a tudattalan kapcsoldsokat. A mintk az egsz terpiban vgig
kvethetk, ahogy a hromszg hrom oldalhoz kapcsoldnak, s valahnyszor
jelentkeznek, felhvhat rjuk a beteg figyelme. Ahogy a beteg szreveszi, hogy a minta
mindig jabb s jabb kzegben bukkan fel, enyhl a minta idegensge, s a beteg nje
jobban kpes uralkodni felette.
Ugyanez a modell llapthat meg a trgykapcsolat-elmletben. A z tttelben, a
jelenlegi tttelen kvli kapcsolatokban s a mltbeli kapcsolatokra vonatkoz eml
kekben visszatr szelf-trgy^rzelem alakzatok tnnek fel. A szelfpszicholgia nyel
vn a minta a msok tkrzsre vonatkoz vrakozs, illetve msok idealizlsnak
szksglete lehet. Mindegy azonban, melyik elmleti modell kerl alkalmazsra, a
pozitv kimenetel szempontjbl valamennyi elmleti iskola dntnek tekinti e kzp
ponti kapcsolati mintk jbli tlst. Ezeket az tdolgozsi mintkat szinte kizr
lag olyan kezelsekre alkalmazzk, amelyeknek jelents feltr sszetevjk van - rit
kn hasznljk elsdlegesen tmogat folyamatok jellemzsre.

Az lmok felhasznlsa
%
A pszichoanalzisben s az ersen feltr terpikban az lomfejtst tekintik a tudat
talan megrtshez vezet kirlyi tnak (Freud 1900/1953, 608. o.). A betegnek az
lom elemeivel kapcsolatos asszociciit hasznljk fel a manifeszt, nylt tartalmak
mgtt rejl ltens vagy rejtett lomtartalmak feltrsra. Az lomszimblumok rtel
mezsvel azutn tovbbi segtsget lehet nyjtani a betegnek az lomban rejl tudat
talan problmk megrtshez (Az lommal val munka mdszeresebb ttekints
hez lsd: Gabbard 2010.)
A folyamatvonal tmogat vgn tallhat terpikban a terapeuta figyelmesen
meghallgatja a beteg lmait, s ugyangy gondolkodik rluk, m int a feltr terapeuta
gondolkodna. rtelmezsi erfesztseit azonban a felfel irnyul rtelmezsekre
(Werman 1984, 83. o.) korltozza. Ezek segtik a beteget, hogy az lmot a terapeut
hoz mint valsgos szemlyhez s az brenltben elfordul ms vals brenlti hely
zetekkel kapcsolatos tudatos rzsekhez, attitdkhz asszocilja. Nem sztnzi az
lomra vonatkoz szabad asszocicikat, m ert ezek tovbbi regresszihoz vezethet
nnek.
A kontinuum tmogat s feltr vgpontjai kztt md nylik a szelektv lomr
telmezsre, amelyben a terapeuta az lmot a beteg lelki letnek bizonyos terletn fel
merl tudatos vagy tudattalan problmkhoz kapcsolja. A fkuszban inkbb a llek
tani felszn, m int a tudattalan mlye ll, s az eljrs konkrt pszichoterpis clok
elrsre irnyul (Werman 1978).

A terpis szvetsg
Freud (1913/1958) tudatban volt annak, hogy a betegek csak akkor tudjk hasznlni az
rtelmezsbl kvetkez megrtst, ha elbb kialakul egy megfelel terpis kapcsolat
A betegnek s analitikusnak ezt a viszonylag konfliktusmentes, racionlis kapcsolatt
nevezte Greenson (1965/1978) munkaszvetsgnek. Ez azt jelenti, hogy a beteg azrt
kpes a terapeutval termkeny egyttmkdsre, mert j szndk, segt szakember
nek tekinti. A beteg szleivel val kapcsolata rendszerint elre jelzi, hogy milyen term
szet munkaszvetsgbe kerl majd a terapeutjval (Lawson s Brossart2003).
A terpis szvetsgre vonatkoz fontos vizsglatok megerstettk e szvetsg
befolyst a pszichoterpis folyamatra s annak kimenetelre (Frieswyk s mtsai.
1986; Hartley s Strupp 1983; Horvath s Symonds 1991; Horwitz 1974; Horwitz s
mtsai. 1996; Lawson s Brossart2003; Luborskys mtsai. 1980; Martin s mtsai. 2000;
Marziali s mtsai. 1981). A legtbb vizsglat arra utal, hogy a terpis szvetsg ereje
egsz sor terpia kimenetelben jtszik dnt szerepet (Bordin 1979; Hardey s Strupp
1983; Horvath s Symonds 1991; Lawson s Brossart 2003; Luborsky s mtsai. 1980;
Martin s mtsai. 2000).
Egy nemrg vgzett, 200 kutatsi jelentsre s tbb m int 14 ezer kezelsre kiterjed
metaelemzsbl (Flckiger s mtsai. 2012) kiderlt, hogy erteljes korrelci van;g
terpis szvetsg s a terpia pozitv kimenetele kztt A kapcsolat fggetlen attl,
hogy hasznlnak-e a betegsgekhez specilis kezelsi protokollt, vagy nem, ahogy fg
getlen a hasznlt pszichoterpia tpustl vagy sajtos eredmnyeitl is.
E kiterjedt vizsglatok egyik tanulsga, hogy a terapeutnak mindenfajta pszichote
rpiban, fggetlenl attl, hogy a feltr-tmogat kontinuum mely pontjn helyez
kednek el, mr kezdettl fogva oda kell figyelnie a terpis szvetsg megteremtsre s
fenntartsra. Ez a fkusz nem ignyli olyan pozitv tttel ltrehozst, amely nem
engedn meg negatv rzelmek kifejezst. A terapeutnak segtenie kell betegeit abban,
hogy felismerjk a kezelsi clt, majd szvetsgre kell lpnie betegei njnek az e clok
elrsre trekv egszsges aspektusaival. A betegek ebben az esetben egyttmkd
partnerknt lik meg terapeutjukat, aki velk, s nem ellenk dolgozik. Trkeny nnel
rendelkez betegek tmogat kezelse sorn a terpis szvetsg nehezebben alakthat
ki, s nehezebben tarthat fenn (Horwitz s mtsai. 1996). Borderline betegek kaotikus
ttteli reakcii pldul gtolhatjk a szvetsg ltrejttt, s mr az is jelents terpis
teljestmny, ha a beteg vgl kpes olyan segt szemlynek felfogni a terapeutt, akivel
kzs clok elrse rdekben mkdik egytt (Adler 1979).

J ;

A vltozs mechanizmusai
A vltozs mechanizmusa a feltr jelleg pszichoterpikban rszben a kezels cljtl
fgg. Emiatt a vltozs mechanizmusra vonatkoz nzetek a kezelsi cl fggvnyben
vltoznak A beltst s a gygyt kapcsolati lmnyeket egykor egymst klcsnsen
kizrnak tekintettk. Ma azt gondoljuk, hogy ezek a terpis vltozs rdekben szi-

nergikusan hat, egymst kiegszt folyamatok (Cooper 1992; Jacobs 1990; Pine 1998;
Pulver 1992). Ms szavakkal: a terpis kapcsolat valsznleg csak akkor maradhat
fenn, ha a beteg beltja, mi is zajlik a kapcsolatban. S megfordtva: maga a kapcsolat is
szolglhatja a beteg dinamikjnak rtelmez megrtst.
Egyre inkbb elismert azt is, hogy tbbfle, a beteghez igazod terpis mkds
md lehetsges. Blatt (1992, 2004) a vltozs szempontjbl ktfajta beteget kln
bztetett meg. Az introjektv betegek fogalmi belltottsgak, s legfbb gondjuk
inkbb egy tarthat nfogalom ltrehozsa s fenntartsa, semmint a szemlykzi
szfrban az intimits megteremtse. Jobban reaglnak az rtelmez beavatkozsok
tjn nyert beltsra. Az anaklitikus betegeket viszont inkbb a kapcsolatteremts
problmi, s nem az nfejlds krdsei foglalkoztatjk, s az rtelmezsnl nagyobb
terpis rtke van szmukra a terpis kapcsolat minsgnek.
A betegek ms-ms terpis mechanizmust hasznostva sokfle mdon vltoznak.
A kognitv idegtudomny jabb fejlemnyei nyomn jobban ltjuk, hogyan kvetke
zik be a vltozs, s m it tehet a terapeuta annak megknnytse rdekben (Gabbard s
Westen 2003). A terpia nyomn mdosulnak az asszocicis hlzatok kztti ssze
ktsek, s ennek nyomn pldul egy autoriter szerepl reprezentcija a terpia utn
nem ugyanazt az rzelmi reakcit vltja ki, mint eltte. Ehhez jrul mg, hogy a
korbban gyenge, j asszociatv sszekttetsek megersdnek. Rviden, a tarts vl
tozshoz szksges, hogy az j, adaptvabb sszekttetsek fokozott mkdshez
kapcsold aktivlt hlzatokban a problematikus sszekttetsek relatve hatstalantdjanak. Az asszocicis hlzatok megvltoztatst szmos technika knnytheti
meg. A terapeuta rmutathat azon utak kztti klnbsgekre, ahogyan a betegek
magukra reflektlnak, a sajt magukkal kapcsolatos tudatos attitdkre, arra, hogy
hogyan tudjk elviselni az rzelmeket, s hogyan veszik ket szre. A terapeuta foglal
kozhat a tudatos rzelmi llapotok gyakorisgval s intenzitsval is, s segtheti bete
geit abban, hogy megfigyeljk, hogyan tudjk kezelni ezeket (Gabbard 2004; Gabbard
s Westen 2003).
A terapeuta az rtelmezs segtsgvel lehetv tesz egy sor egymssal klcsns
kapcsolatban ll lelki trtnsbe val betekintst: ilyenek a flelmek, a fantzik, a
vgyak, vrakozsok, hrtsok, konfliktusok, tttelek s kapcsolati mintk.
Rmutathat pldul arra, hogy a szupervizorral val mostani problma hogyan kap
csoldik egy mltbeli szlproblmhoz. Egy ilyen belts arra is szolglhat, hogy
mdostsa az idegi hlzat csompontjai kztti sszekttetseket.
A terapeuta az rtelmezs mellett kls szempontbl trtn megfigyelssel is
szolglhat. Rmutat, hogy a beteg bizonyos megszokott minti hogyan tkrzik rzel
mi konfliktusait s a bels zavart. A pszichoterapeutnak ez a mkdse igencsak
hasonlt ahhoz, m int amikor videofelvtelen nzzk magunkat, s megltjuk, hogyan
tallkozunk msokkal. Nem szmt, mennyire rtelmes, mennyire beltsra kpes a
beteg, a terapeuta nzpontja mindig kls, nem azonos a betegvel (Gabbard 1997).
Fnagy (1999) hangslyozta: lehet, hogy a terpis vltozs ltrejttben az a fontos,
hogy a beteg kpess vljon arra, hogy megtallja magt a terapeuta pszichjben. A
csak a terapeuta ltal ltott rzsek s nem verblis kzlsek magyarzata rvn a beteg

elkezdheti sszerakni a terapeuta megfigyelsein alapul sajt arckpt. A rejtett min

tk ily mdon knnyebben vlhatnak a tudatos reflexi szmra hozzfrhetv.
A pszichoterpia folyamatnak sszehasonlt szakirodalmt ttekintve Blagys s
Hilsenroth (2000) htfle technikai klnbsget tallt, amelyek a pszichodinamikus
terpikat megklnbztetik a kognitv viselkedsterpitl. Ezeket a vonsokat fog
lalja ssze a 4/1. tblzat.
Diener s munkatrsai (2007) metaelemzskben azt vizsgltk, hogy a terapeu
ta miknt segti a beteget rzelmi lmnyei tlsben, ami, m int tudjuk, a dinamikus
terpik kzponti trekvse (lsd 4/1. tblzat). Azt talltk, hogy amennyiben egy
nl nagyobb szm kimeneteli struktrt vizsgltak, a terpia pozitv kimenetele sta
tisztikailag jelents mrtkben sszefgg azzal, ahogyan a terapeuta segti a beteget
rzelmi lmnyei tlsben s kifejezsben. Tbb konkrt technikt is emltenek,
amelyek ebben a tekintetben hasznosnak tnnek. Ilyen pldul, hogy kln utalunk
azokra a jelzsekre, amelyek szmunkra a beteg rzelemt kzvettik, fokozzuk a beteg
tudatossgt azokkal az rzsekkel kapcsolatban, amelyeket igyekszik figyelmen
kvl hagyni. s klnsen figyeljnk a beteg hangulatvltozsaira, az rzelmi lla
pott tkrz jelekre, az izomfeszlsre, knnyekre stb. A vizsglk szerint az rzel
mi llapotok megfigyelse elsdleges, meg kell elznie minden jelentsre irnyul
rtelmezst.
A terpis hats msik f mdja a terpis kapcsolatnak azoknak az elemeibl ered,
amelyekben nincs sajtsgos belts s megrts. A betegek olyan jfajta kapcsolatot
lnek t, amely a terapeuta rzelmi attitdjeinek internalizlshoz s a r jellemz
problmamegkzeltssel val azonosulshoz vezethet. A beteg ezenkvl megnyugta
t s csillapt bels jelenltknt internalizlhatja a terapeutt. A terpia eredmnye
kppen a terapeuta ktfle mkdse - m int jelentssel br interakcik tartlya s azok
feldolgozja - szintn internalizldik.
A vltozs elidzsben a beltst erst s a terpis kapcsolatbl ered techni
kkon kvl egyes msodlagos stratgik is hasznosak lehetnek. Idetartozik a szuggeszti burkolt vagy nylt alkalmazsa, a diszfunkcionlis hiedelmekkel val szembe

n i . TBLZAT A pszichodinam ikus pszichoterpia m egklnbztet technikai vonsai

Az rzsekre s azok kifejezdsre val fkuszls
Az lmny bizonyos oldalainak elkerlsre irnyul prblkozsok feltrsa
Visszatr tmk s mintk felismerse
Mltbeli tapasztalatok megvitatsa
A szemlykzi viszonyokra val fkuszls
A terpis kapcsolatra val fkuszls
Vgyak, lmok s fantzik feltrsa
Forrs: Blagys s Hilsenroth (2000).

sites, a beteg problmamegold mdszereinek vizsglata, az nleleplezsnek azok a

formi, amelyek segtenek a betegnek megrteni, hogy miknt hat msokra, valamint
a beteg lmnyeinek rvnyestse vagy megerstse (Gabbard s Westen 2003).
Wallerstein (1986) a Menninger Alaptvny pszichoterpia-kutatsi vizsglat
nak adatait elemezve azt tallta, hogy a tlnyomrszt tmogat mdszerekkel
elidzett vltozsoknak tbb mechanizmusa van. Ezek kzl mr emltettk a nem
analizland pozitv dependens tttelt. Egy msik vltozat a terpis letfogytig
lan: az a beteg, ld, amint megemltik a kezels vgt, elveszti minden addig elrt
eredmnyt, de mindaddig magas szinten kpes mkdni, amg a terapeutval fenn
tartott kapcsolat meghatrozatlan ideig folytatdik. Sok beteg kpes arra, hogy
a tallkozsokat havi egy alkalomra vagy mg ritkbb idkzkre szortsa le, viszont
azonnal hajlamos dekompenzldni, ha a terpia befejezse egyltaln szba kerl.
A kezelst tmogat msik mechanizmus az tttel tttele amelynek sorn a
terpis kapcsolatban meglv pozitv fggsg egy msik szemlyre, rendszerint
a hzastrsa tevdik t. Ltezik az tttelellenes kezels nev mechanizmus is,
amelynek sorn a vltozs a terapeutval val dacols, a vele szembeni gls rvn
kvetkezik be. A Wallerstein-fle mintban olyan betegek is voltak, akiknl a kor
rektv rzelmi lmnynek az a szkn meghatrozott vltozata idzett el vltozst,
amelyben a beteg ttteles viselkedsre a terapeuta folyamatos, megtlstl mentes
trdssel reaglt. Vgl pedig egyes betegeknek az olyan tmogat kezels hasznl,
amelynek sorn kzvetlen, tlettl mentes tancsot kapnak. Wallerstein valsg
prbnak s jranevetdsnek nevezte ezt a folyamatot.
A terapeuta s a beteg kztti interakcikat minden terpiban olyan nem tudatos
rzelmi s interaktv kapcsolatok ksrik, amelyeket Lyons-Ruth s munkatrsai (1998)
implicit kapcsolati tudsnak neveztek el. Ez a tuds terapeuta s beteg olyan tallko
zspillanataiban jelenhet meg, amelyeknek a sz kznapi rtelmben nincs szimboli
kus reprezentcijuk, nem a dinamikusan tudattalan rszei. Ms szavakkal: a kezels
folyamn bizonyos vltozsok a procedurlis tuds ama birodalmban kvetkeznek
be, amely tartalmazza, hogy bizonyos kapcsolati kontextusban hogy cselekedjnk,
rezznk, gondolkodjunk.
A klcsns felismers konkrt pillanataira - egy pillantsra, egy sszeneve
tsre, az ers bevondottsg rzsre - mg azutn is sokig emlkezhetnk, hogy
a konkrt rtelmezseket mr rgen elfelejtettk. A pszichoterpit tekinthetjk j
ktdskapcsolatnak, amely jrastrukturlja a ktdshez kapcsold implicit
emlkezst. A z rzelmileg elktelezett terapeutval val j interakcik m dost
hatjk az emlkezetben trolt prototpusokat (Amini s mtsai. 1996). Ugyanakkor
a tudatos narratvt rint explicit emlkezst tovbbra is az rtelmez megrts
vltoztatja meg.
A terpis hats e modelljnek msik folyomnya, hogy a beavatkozsoknak a 4/1.
brban bemutatott feltr-tmogat folyamatvonala nem magyarz meg minden
terpis vltozst A terapeuta s a beteg kztti sok-sok tallkozspillanat a techni
kai szfrn kvl kvetkezik be (Stern s mtsai. 1998). A terapeuta spontn embers
ges vlaszai hatalmas terpis hatssal jrhatnak.

jabb kutatsok szerint hossz pszichodinamikus pszichoterpia sorn vltozst

tkrzhet az elhrt mkdsekben bekvetkez szerny javuls is (Perry s Bond
2012). 21, dagosan 228 hten t kezelt slyos depressziban s/vagy szemlyisgza
varban szenved beteg termszetes krnyezetben trtn vizsglata sorn a kutatk
azt talltk, hogy az elhrt mkdsek tern az els 2,5 vben trtn javulshoz 5
vvel ksbb jelents (kls eszzkkel mrhet) tneti s letminsgbeli javuls tr
sult. Ms szavakkal: a betegek kevsb hasznltak primitv elhrt mkdseket,
helyettk inkbb olyanokhoz folyamodtak, amelyeket rettebbnek tekintnk. Ez azt
mutatja, hogy az elhrtsok tern bekvetkez szerny javuls is sszefggsbe hoz
hat a vals letben trtn jelentsen jobb mkdssel.

Befejezs
A pszichoterapeutknak bele kell nyugodniuk abba, hogy szakmai letket folyamatos
vesztesgknt lik meg. Betegek lpnek be letkbe, megosztjk velk legbels gondo
lataikat s rzseiket, majd esetleg soha tbbet nem hallanak rluk. Minthogy a vesz
tesg mindenki szmra kellemeden lmny a pszichoterpis folyamat befejezse
magval hordozza, hogy beteg s terapeuta sebezhetv vlik az ttteles s viszontttteles acting outra. Jllehet az eszmnykp a rendezett, klcsns egyetrtsen ala
pul befejezs, a jrbetegek fele vagy mg tbben id eltt szaktjk meg a kezelst
(Bekeland s Lundwall 1975), s a kzssgi pszichitriai kzpontokban kezelt bete
geknek kevesebb m int 20%-val lehet kzsen megtrgyalni a kezels befejezst
(Beck s mtsai. 1987).
A kezels befejezsnek szmos oka lehet. Kiknyszerthetik a terapeuta vagy a
beteg letnek kls krlmnyei. A kezels befejezst elrendelhetik biztosttrsa
sgok vagy esetmenedzsel cgek. Kimerlhetnek a beteg pnzforrsai. Elfordulhat,
hogy a beteg a terapeutval val elgededensge vagy valamilyen nyomaszt tma
miatti szorongsa miatt hirtelen tvozik, s nem hajland visszatrni. Adott esetben a
terapeuta is gy rezheti, hogy elrte a maximumot, s ezrt javasolja a kezels lezr
st, illetve terapeuta s beteg klcsnsen megegyezhetnek a befejezs idpontjban.
A kezels befejezsnek nincsenek abszolt javallatai, m j zsinrmrtknek
tekinthet, hogy a beteg ksz megllni, ha elrtk a pszichoterpia kitztt cljait. A
tnetek megsznhetnek vagy javulhatnak, a felettes n mdosulhat, s a beteg ismt
nllnak rezheti magt. Msik hasznos jel, hogy a beteg kpes felismerni s megvizs
glni bels konfliktusait, ennlfogva a terapeuta nlkl is kpes marad az nelemzsre
(Busch 1995; Dewald 1971). A tlnyomrszt tmogat pszichoterpia esetben a javal
latokhoz tartozik a beteg mkdsnek stabilizldsa, a regresszv folyamatok meg
fordulsa s a tnetek ltalnos visszahzdsa. A terapeutknak azonban mindig tud
niuk kell, hogy a rendkvl zavart betegek nmelyiknek tovbbra is szksge van nem
gyakori, de folyamatos terpira (Gabbard s Wilkinson 1994; Wallerstein 1986).
Mihelyt a terapeuta s a beteg klcsnsen megllapodtak a kezels befejezsnek
dtumban, egsz sor ttteli megnyilvnuls jelendcezhet. jra felbukkanhat nhny

eredeti tnet (Deswald 1971; Roth 1987). Els zben jelend<ezhet negatv tttel, ami
kor a beteg rjn, hogy a terapeuta nem marad rkk vele. Ilyenkor elfordulhat,
hogy a terapeutnak segtenie kell betegeinek meggyszolni az tttelben a vgs kiel
gls fantzijt. Szupportv kezelsekben a terapeutnak hangslyoznia kell a pozitv
kapcsolat fennmaradst, s el kell kerlnie a negatv tttelek mobilizldst (Dewald
1971). Minthogy a terapeutnak a kezels befejezsnek folyamata sorn risi kih
vsokkal kell szembeslnie, sokan jobban szeretik vgig ugyanabban a gyakorisgban
folytatni az lseket. Msok az lsek gyakorisgt fokozatosan cskkentve lev
lasztjk a beteget.
Amikor egy beteg egyoldalan fejezi be a terpit, a terapeutnak meg kell birkz
nia az rzssel, hogy az adott beteggel valamikppen kudarcot vallott. Ilyen helyzetben
a terapeuta arra emlkeztetheti magt, hogy a betegnek mindig eljoga a kezels befe
jezse, s az ilyen befejezs vgs soron akr j eredmnyt is hozhat. Ugyanakkor a
terapeuta csak az olyan betegeknek tud segteni, akik kvnjk a segtsget, s szeretn
nek egyttmkdni a folyamatban. Minden terapeutnak lehetnek kudarcai, fel kell
ismernie s el kell fogadnia a szakma korltit
Msfajta problma merl fel akkor, ha kezels befejezsrl a terapeuta egyoldalan
dnt. Ha ez a kpzsi kvetelmnyek miatti klinikai forgs miatt kvetkezik be, a kp
zs alatt ll terapeuta esedeg bntudata miatt nem szeretne beszlni a kezels befeje
zsnek folyamatrl. Egyes terapeutk odig mennek, hogy csak a legutols pillanat
ban tudatjk betegkkel, hogy tvoznak. ltalban azt mondhatjuk, hogy amennyiben
kls tnyezk befolysoljk a folyamat idtartamt, ezt minl hamarabb tudatni kell a
betegekkel, hogy reakciik a kezels rszeknt legyenek feldolgozhatok. Ha a terapeut
nak kls ok miatt kell abbahagynia a kezelst, a betegek gyakran gy rzik, hogy az
nknyesked szlvel fennllt kapcsolatuk teremtdik jj (Dewald 1971).
Brmikppen hat is a folyamat a betegre, a lnyeg az, hogy a reakciit akkor is alaposan
fel kell trni, ha a terapeuta szmra kellemeden a beteg dht s rosszallst hallgatni.
(A kezels befejezse krli bonyodalmak teljesebb ismertetsre lsd: Gabbard 2010.)

A feltr vagy tmogat hangsly javallatai a pszichoterpiban

Mieltt azt mrlegelnk, hogy mi szl a pszichoterpis folyamat fknt feltr, illetve
fknt tmogat jellege mellett, a terapeutknak jl eszkbe kell vsnik: annak elre
jelzse, hogy ki milyen pszichoterpis formra reagl jl, a legjobb esetben is bizony
talan. A szakirodalomban vannak arra vonatkoz utalsok, hogy az egszsgesebb
pciensek jobban boldogulnak a pszichoterpival, mint a slyosabbak (azaz a gazda
gok mg gazdagabbak lesznek [Luborskys mtsai. 1988]). A pszichoterpia hasznrl
vgzett vizsglatbl (Luborsky s mtsai. 1988) kiderlt, hogy az eredmnyessg zlo
ga a kezdeti pozitv kapcsolat, valamint a kzpponti konfliktusos kapcsolat s az
rtelmezsek tartalma kztti megfelels. A tmval foglalkoz empirikus vizsglatok
(Horvath s Symonds 1991; M artin s mtsai. 2000; Morgan s mtsai. 1982) szerint az
els vagy az els kt lsen a terpis, segt szvetsg ereje jelzi elre a legjobban a

vgeredmnyt. Ezt a vltozt azonban jelentsen befolysolja a beteg-terapeuta ssze

ills termszete, amit viszont szinte lehetetlen kvantifiklni.
E nehzsgek ellenre mgis lehetsges olyan betegjellemzket krvonalazni, ame
lyek segtsgvel a klinikus eldntheti, vajon adott esetben inkbb feltr, vagy inkbb
tmogat fkusz kezels javallt-e (4/2. tblzat).
Az ersen feltr mdozatok (mint amilyen a pszichoanalzis) javallatai kz tar
tozik: 1. ers motivci az nmegrtsre, 2. az letvitelt annyira zavar szenveds, ami
a szigor kezels elfogadsra kszteti a beteget, 3. a beteg arra val kpessge, hogy
ne csak regressziba menjen t s mondjon le rzsei s gondolatai kontrolijrl,
hanem gyorsan vissza is szerezze maga felett az ellenrzst, s reflektljon regresszij
ra (az n szolglatban ll regresszi [Greenson 1967]), 4. a frusztrci eltrsnek
kpessge, 5. beltsi kpessg vagy llektani belltottsg, 6. rintetlen valsgkontroll, 7. rtelmes s tarts trgykapcsolatok, 8. kellen j impulzuskontroll s 9. mun
kavgzsi kpessg (Bachrach s Leaff 1978). A metaforkban s analgikban val
gondolkods kpessge, ahol bizonyos krlmnyek prhuzamossga ms krlm
nyekkel megragadhat, szintn kedvez eljel a feltr kezels szmra. Vgl a pr
bartelmezsekre adott reflektv vlaszok az rtkelsi idszakban szintn arra utal
hatnak, hogy az illet alkalmas feltr terpira.

4 /2 .

TABLAZAT A feltr, illetve tm ogat hangsly pszichoterpia javallatai

Expresszv

Szupportv

Ers motivci a megrtsre

Jelents krnikus ndefektusok

Nagy szenvedsnyoms

Slyos letvlsg

Frusztrci eltrse

Alacsony szorongstrs

Belts kpessge (pszicholgiai

belltottsg)

Pszicholgiai belltottsg hinya

rintetlen valsgkontroll

Gyenge valsgkontroll

rtelmes trgykapcsolatok

Slyosan krosult trgykapcsolatok

J impulzuskontroll

Rossz impulzuskontroll

Munkakpessg

Alacsony intelligencia

Analgikban s metaforkban val

gondolkods kpessge

Csekly nmegfigyelsi kpessg

Reflektv vlaszok a prbartelmezsekre

Organikus alap kognitv diszfunkci

Gyenge kpessg a terpis szvetsg
kialaktsra

A tmogat pszichoterpia kt ltalnos javallata a krnikus ngyengesg s a

slyos letvlsgon tesett egszsges szemly defektusai, regresszija (Wallerstein
1986; Werman 1984). Az elbbi olyan problmkat foglalhat magba, mint a meg
gyenglt valsgkontroll, rossz impulzuskontroll s alacsony szorongstrs. Az agyi
alap organikus kognitv diszfunkci s a pszicholgiai belltottsg hinya szintn a
tmogat irny pszichoterpia javallata mellett szl. A slyos szemlyisgzavarban
szenved betegek, akik nagyon hajlamosak az acting outra, szintn tmogat mdsze
reket ignyelhetnek (Adler 1979; Luborsky 1984). Gyakran jobban boldogulnak a tl
nyomrszt tmogat megkzeltssel az olyan betegek is, akiknek trgykapcsolatai
slyosan krosultak, s nemigen kpesek terpis szvetsg ltrehozsra. Komoly let
vlsgot, pldul vlst, hzastrs vagy gyermek hallt tlk, vagy katasztrfa, pld
ul rvz vagy tornd ltal sjtott egynek aligha alkalmasak feltr megkzeltsre,
hiszen njkre nyomasztan hat a nemrg tlt trauma. A tmogat folyamat elkezddse utn azonban az ilyen betegek nha feltr irnyba fordulnak.
Br ezek a javallatok a feltr-tmogat kontinuum kt vgpontjra fkuszlnak,
a legtbb betegnl keverednek a javallatok, nmelyik feltr, nmelyik tmogat irny
ba mutatva. A terapeutnak a terpis folyamat sorn llandan rtkelnie kell,
miknt - s mikor - legyen tmogat, illetve feltr. Radsul egy termszetes krl
mnyek kztt vgzett elre jelz longitudinlis vizsglatban (Scheidt s mtsai. 2003)
a kutatk azt talltk, hogy a pszichodinamikus pszichoterpis magngyakorlatban a
pszichitriai diagnzis s a tnetek slyossga keveset nyomnak a latban, amikor arrl
dntenek, elfogadnak-e kezelsbe egy adott beteget. Hogy mely betegek kaptak dina
mikus terpit, azt leginkbb a terapeuta betegre s annak motivcijra adott rzelmi
vlasza szabta meg.

Rvid pszichoterpia
Az elmlt hsz vben egyre n a pszichoanalitikus alapelvekbl szrmaz rvid pszi
choterpik irnti rdeklds s a tma szakirodalma. Ms kezelsi mdozatokkal
val mdszertanilag kifinomult sszehasonlts sorn bizonytottk, hogy a rvid
dinamikus pszichoterpia ppen olyan hatkony, m int az egyb pszichoterpik
(Crits-Christoph 1992). Kivl szvegek egsz sora ad rszletes tmutatt a kliniku
soknak (Book 1998; Budman 1981; Davanloo 1980; Devon s mtsai. 2004; Garfield
1998; Gustafson 1986; Horowitz s mtsai. 1984a; Maian 1976, 1980; Mann 1973;
Sifneos 1972). Tbb sszefoglal ttekint cikk is hozzfrhet, amelyek sszehason
ltjk s szembelltjk egymssal a klnbz megkzeltseket, s megksrlik egye
steni ket (Gustafson 1984; Mackenzie 1988; Ursano s Hales 1986; Winston s
Muran 1996). A klnbz vltozatok, megkzeltsek ellenre a rvid pszichoterpia
gyakorlatt illeten meglep egyetrts alakult ki. Ez a rvid elemzs a megegyezse
ket hangslyozza.

Javallatok s ellenjavallatok
A rvid, feltr termszet dinamikus pszichoterpia javallata sok szempontbl prhuza
mos a hossz feltr jelleg pszichoterpia javallatval. A kivlaszts fontos kritriumai:
1. a beltsra val kpessg, 2. magas szint nmkds, 3. a tnetek enyhlse mellett
ers motivltsg az nismeretre, 4. mly kapcsolat kialaktsra val kpessg (klnsen
fontos a terapeutval val kezdeti szvetsg), 5. szorongstrsre val kpessg. Van mg
egy fontos szempont a betegek rvid pszichoterpira val kivlasztsnl - a fkusz
Rvidsge miatt az idhatros pszichoterpia foklis, szemben a szlesen hmplyg pszi
choanalzissel s a nyitott vg hossz feltr terpikkal. Rvid terpia esetn ezrt a tera
peutnak s a betegnek az els vagya msodik felmr ls folyamn meg kell hatroznia
a problma dinamikai fkuszt Vgl klnsen sokat segthet a rvid terpia olyan
viszonylag egszsges embereknek, akik fejldsi tmeneten estek t, pldul elkltztek
otthonrl, munkahelyet vltoztattak, vagy megszletett az els gyermekk.
Az ellenjavallatok ugyanazok, m int a feltr jelleg hossz terpik esetben, de
lehetnek olyan ellenjavallatok is, amelyek hossz terpia esetben nem minslnek
annak. Ha a beteg kptelen dinamikus foklis rtelemben krlrni a problmt, ellenjavallt a rvid pszichoterpia. A hossz feltr megkzelts szmra hozzfrhet sze
mlyisgzavarok csak akkor reaglhatnak rvid terpira, ha a beteg valamilyen szitu
cis panasszal, pldul bnattal jelentkezik, s a clok erre az idleges panaszra korl
tozdnak (H orow tz s mtsai. 1984a). Br egyes szerzk a krnikusan fbis vagy
knyszeres betegeket is kizrjk, Davanloo (1980) az ilyen tnetekkel jelentkez bete
geket teljesen alkalmasnak tekintette a maga rvid pszichoterpijra.
Empirikus vizsglatok megerstettk, hogy az eredmnyessg a rvid pszichote
rpiban a betegek gondos megvlasztsnak fggvnye. Az eredmnyessg egyik
legjobb elrejelzje a trgykapcsolatok minsge (Hoglend 2003; Piper s mtsai.
1990). Leegyszerstve: akik kpesek rettebb trgykapcsolatokra, jobban boldogul
nak a kezelssel. Egy msik vizsglatban (Vaslamatzis s mtsai. 1989) magasabb
kimaradsi arnyt szleltek olyan betegeknl, akik nem igazn voltak alkalmasak
rvid pszichoterpira. Egy harmadik kutats szerint azok a betegek, akik elvesztet
tk a hozztartozjukat, nagyon motivltak s jobb szervezettsgi fokon mkdnek,
alkalmasabbak a feltr rvid terpira. Azok a betegek, akiknek alacsonyabb a moti
vcijuk s alacsonyabb szint a szelfszervezettsgk, jobban boldogulnak a tmoga
t megkzeltsekkel (Horowitz s mtsai. 1984b). Az olyan betegek, akiknek proble
matikusak a szemlykzi kapcsolataik, vagy szemlyisgzavar-diagnzissal rkeznek,
rendszerint nem alkalmasak rvid terpira. A vizsglatok szerint stabil dinamikus
vltozsokhoz tbb mint 35 lsre van szksgk (Hoglend 2003).

Az lsek szma
Klnbz szerzk klnbz ajnlsokat tesznek a rvid terpia tnyleges idkorlt
jnak a kezelsre. Mann (1973), aki a terpis folyamat lnyegnek tekintette a korl-

tok elfogadst s a mgikus vrakozsokrl val lemondst, ragaszkodott ahhoz, hogy

a terpia hosszt 12 lsre korltozza. Davanloo (1980) viszont dag 15-25 lssel sz
molt, s a kezels kezdetn konkrtan nem szabta meg a befejezs idpontjt. Br
Sifneos (1972) szintn gy vlekedett, hogy nem kell konkrtan megszabni az lsek
szmt, az kezelsei rendszerint 12-16 ls erejig tartottak. A rvid terpia teht
ltalban minimum 2-3 s maximum 5-6 hnapig tart, s 10-24 lst foglal magba.

A terpis folyamat
Br a hossz terpia techniki nagyjbl a rvid kezelsekre is alkalmazhatk, a leg
feltnbb klnbsg az, hogy itt minden sokkal gyorsabban trtnik. A terapeutnak
gyorsabban kell megfogalmaznia kzponti hipotzist, korbban s agresszvabban
kell nekiltnia a beltssal szembeni ellenllsok rtelmezsnek. A szerzk az ellen
llsok kezelsben eltr mrtkben tartjk szksgesnek a konfrontatv stlust, vala
mennyien elismerik azonban, hogy a folyamat intenzitsa felkorbcsolja a szorongst
Gustafson (1984) hangslyozta, hogy az ellenllsokkal val szembeszlls emptis
vonatkoztatsi keretet ignyel, klnben a beteg gy rzi, tmads rte. Maian (1976)
magv tve Kari Menninger beltshromszgt, gy vlte, a terapeuta elsdleges
feladata, hogy a fkuszlt panaszt a mltbeli, a jelenbeli kapcsolatokban s az tttel
ben rejl mintkkal ksse ssze. Egy rvid pldval szemlltetjk ezt a folyamatot:
B. 35 ves katona azzal a f panasszal jtt terpiba, hogy tl zsarnoki. Nyolc
hnapja l msodik felesgvel, aki, mint mondta, mr ppgy panaszkodik e jellem
vonsa miatt, mint az els felesge tette. A msodik ls alkalmval B. bejtt, s elkez
dett a szoftballmeccsrl beszlni, amelyrl ppen jtt. Nem rtett egyet a br dnt
svel, hogy kihvta t az alapvonalon tlra, de megjegyezte: A brval nem szabad
vitatkozni. Amit mond, az van. Bajba kerlsz, ha vitba szllsz vele. Ksbb az apj
rl beszlt, aki vezrezredes volt a hadseregben. nknyesked emberknt rta le, aki
vel nem lehetett trgyalni. A beteg mindig gy rezte, hogy az apja az vlemnyt
semmire sem tartja. Mg ksbb B. ezt mondta: Nem hiszem, hogy 12 ls elg lesz
De azt hiszem, ezt a hatrt kell megszabnunk. n mondta.
Ezen a ponton a terapeuta beavatkozott, s sszekttte a hromszg hrom olda
lt: Mintha a brval, az apjval s a velem kapcsolatos tapasztalatai hasonlak vol
nnak - gy ra, mindnyjan nknyes dntseket hozunk, amelyekbe nincs bele
szlsa. A terapeuta ezutn rtelmezst tudott megfogalmazni arra vonatkozan,
ahogy a beteg az els s msodik felesgvel bnt. A passzvan elszenvedett traumt,
hogy az apja teljesen uralkodik felette, a felesge fltti aktv uralomba fordtotta t.
Ugyangy uralkodott felettk, ahogy az apja uralkodott annak idejn a beteg felett.
Book (1998) Luborsky (1984) kzponti konfliktusos kapcsolatfelfogst alkalmaz
ta a rvid dinamikus pszichoterpis folyamatra. Hangslyozta, hogy a felmrs sza
kaszban a terapeutknak a betegben hrom sszetevt kell a lehet leghamarabb fel-

ismernik: egy vgyat, egy vlaszt a msiktl s egy vlaszt a szlitl. A beteg kapcso
lati epizdokat ler trtneteket mesl, amelyekben ez a hrom sszetev hamar nyil
vnvalv vlik. Ebben a felfogsban a rvid pszichodinamikus terpia clja, hogy
abban segtse a beteget, hogy kpes legyen uralni msok reakcijtl val flelmt, s
ezltal meg tudja valstani a vgyait. Azzal segthetnk neki, hogy rr legyen flel
mn, hogy rmutatunk: a vlasz, amelytl tart, az ttteles torzts egyik formja.
A hossz dinamikus terpirl a rvid dinamikus terpira val tmenet sorn
ltalban szksg mutatkozik az ttteles rtelmezs vatosabb hasznlatra. Tizenegy
klnbz vizsglat tallt negatv sszefggst a gyakori ttteles rtelmezsek s az
azonnali vagy hossz tv eredmnyessg kztt (Hoglend 2003). Ez az irnyvonal
csak ltalnos elvknt szolgl. Az ttteles rtelmezs gyakoribb hasznlata bizonyos
betegcsoportoknl, a klinikai jellegzetessgek s az ttteles munkra val kpessg
fggvnyben termkenyebb lehet.

Rvid tmogat pszichoterpia

Sokkal kisebb az irodalma a tmogat rvid pszichoterpiknak. A rvid tmogat
pszichoterpia elsdleges javallata olyan viszonylag egszsges szemly, aki sajtos ^
lettrtneti vlsgot l t. Az alkalmazott technikk hasonlak a hossz tmogat
pszichoterpiban hasznlatosaknl, nevezetesen npts, a pozitv tttel kialakul
snak megknnytse annak rtelmezse nlkl, s a korbbi adaptv vdekezsek
helyrelltsa, amit a kvetkez plda szemlltet:
C. 52 ves n azrt kereste fel a pszichitert, mert bntudatot, szorongst rzett amiatt,
hogy 23 ves lnya hzassgon kvl esett teherbe. A pszichiter egyttrzn hallgatta a
beteg arrl szl elbeszlst, hogy mennyire nehz azt ltnunk, hogy gyermekeink sorsa
a vrttl eltren alakul. A beteg elmondta, hogy a helyzet feletti bntudata s szorong
sa annyira zavartt tette, hogy kptelen munkjban s otthonban a szoksos mkds
re. A pszichiter gy prblta meg visszalltani C. szoksos knyszeres vdekezseit;
hogy azt javasolta, teremtsen meg egy strukturlt rutint, s annak alapjn lssa el minden
szoksos hztartsi teendjt. Rmutatott, hogy az elfoglaltsg segt majd abban, hogy
gondolatai ne folyton a lnya krl jrjanak C. egyetrtett a javaslattal, s a kvetkez l
sen mr nmileg jobban rezte magt Ezen az rn a pszichiter rmutatott, hogy C.
gy beszl, mintha a lnya terhessgrt volna felels. A beteg gy vlaszolt: gy rd,
nem n tettem szt a lbt? Az orvos helyeselt gy van. Nem maga tette szt a lbt
Az orvos szavaira a beteg megknnyebblt, s megksznte, hogy megszabadtotta t
a bntudattl. Egy ht mlva telefonlt, s azt mondta, tbb nem szksges jnnie, mert
szz szzalkkal jobban van".
Ebben a pldban a pszichiter azzal segtette a beteget adaptv vdekezseinek
helyrelltsban, hogy arra sztnzte, trjen vissza szoksos letvitelhez Ezt kve
ten a beteg pozitv tttelt hasznlta fel arra, hogy feloldozza bntudata all. Ez a fel-

oldozs, amely egy ltala tisztelt, st taln idealizlt tekintlyszemlytl kapott, sokkal
inkbb hatott r, mintha csupn magnak mondta volna ugyanezt.

Hossz, illetve rvid pszichoterpia

Bonyolult dntst ignyel, hogy hossz vagy rvid pszichoterpit rjunk-e el.
Nyilvnvalan meglehetsen fontos, hogy van vagy nincs valamilyen foklis problma
(Ursano s Dressier 1974). Ha a beteg panasza kellen krlhatrolt, a rvid pszicho
terpia ajnlsa kisebb kltsget s knyelmetlensget okozhat neki. Tovbb: amikor
a kiessi arnyt vizsgltk egy llami pszichitriai intzetben, kiderlt, hogy amennyi
ben a kezels elejn konkrtan meghatrozzk a terpia hosszt, fele annyi beteg esik
ki a terpibl, m int amikor ilyen egyrtelm vgpontot nem jellnek ki (Sledge s
mtsai. 1990). Ugyanakkor bonyolult karakterproblmk befolysolhatjk, hogy adott
betegnl hatkonyan alkalmazhat-e ilyen gyorsjavt eljrs. Egy olyan idszakban,
amikor a terpia hosszt gyakran kltsgmegfontolsok alapjn kvlllk vagy mg
kijjebb llk szabjk meg, a terapeutk vssk jl az eszkbe, hogy a kevesebb nem
szksgkppen jelent jobbat is. A dzis s a hats kztti viszony gondos elemzse a
pszichoterpiban egyrtelmen pozitv sszefggst mutatott I a kezels mennyis
ge s a beteg javulsnak mrtke kztt (Hovtnrd s mtsai. 1986).
Vgl pedig mindig fennll annak veszlye, hogy a terapeutk inkbb olyasmit
rnak el, amirl k gy vlik, a betegnek arra van szksge, s nem azt, amit a beteg
akar. Vajon a beteg alapvet szemlyisgvizsglatot s -jrastrukturlst kr, vagy a
krs csupn valamely konkrt problmjval vagy panaszval kapcsolatos segtsgre
korltozdik1! A kezels fajtjnak eldntshez nyilvnvalan szksg van a beteg
kzremkdsre. Jl tesszk, ha nem feledjk a - Freudnak tulajdontott - mondst,
hogy bizonyos szempontbl a betegnek mindig igaza van.

A pszichoterpia hatsossga
Az egyni pszichoterpia hatsossga immr nem krdses. Rengeteg bizonytk szl
amellett, hogy a pszichoterpia hatsos kezels (Luborsky s mtsai. 1975; Smith s
mtsai. 1980). Az erre vonatkoz kutatsok bizonytjk, hogy a pszichoterpia olyan
mrtk vltozst kpes ltrehozni, ami indokoltt teszi egy klinikai ksrlet megsza
ktst, hiszen nem etikus megvonni a betegektl egy ennyire hatkony kezelsi mdot
(Ursano s Silberman 1994). A rvid dinamikus terpia hatsossgnak metaelemzse (Crits-Christoph 1992) nyomn kiderlt, hogy azonos tneteket vizsglva a rvid
dinamikus terpiban rszesl dagbeteg llapota tbbet javult, mint a vrlistn
lev kontrollbetegek 86%-a. Egy msik metaelemzsben Anderson s Lamber (1995)
azt talltk, hogy a rvid dinamikus kezels a kvetses rtkelsben ms kezelseimi

jobbnak bizonyult, ha a szemlyisget mrtk, vagy amikor az rtkels a kezelst 6

vagy tbb hnapot kveten trtnt (512. o.). Leichsenring s munkatrsai (2004)
1970 s 2004 kztti rvid dinamikus terpival kapcsolatos vizsglatokrl ksztettek
metaelemzst. A vltozst illeten nem talltak klnbsget a rvid dinamikus terpia
s kognitv viselkedsterpia kztt sem a kitztt problmk, sem az ltalnos pszi
chitriai problmk, sem a trsas mkdsek tekintetben. Abbass s munkatrsai
(2006) hasonl metaelemzst tettek kzz, de k dagos mentlis zavarban szenved
felnttek rvid dinamikus pszichoterpijt hasonltottk ssze minimlis kezelsben
rszeslkkel s azokkal, akik nem kaptak kezelst A legtbb zavar esetben az ered
mnyek arra utaltak, hogy a kezelt csoportokban sokkal nagyobb javuls kvetkezett
be, m int a kontrollcsoportokban.
Br a hossz dinamikus terpik esetben olyan jelents akadlyok llnak a szigo
r szablyokat kvet vizsglatok tjban, mint a megfelel kontrollcsoport hinya,
prhuzamos letesemnyek kzbejtt s a rendkvl magas kltsgek (Gunderson s
Gabbard 1999), mgis mind tbb kutats tmasztja al a hossz pszichodinamikus
terpia rtkessgt. Leichsenring s Rabung (2008) metaelemzst ksztettek a hossz
dinamikus terpia hatkonysgrl. Az eredmnyek azt mutatjk, hogy a rvidebb
pszichoterpikkal szemben a hossz dinamikus terpia jobb eredmnyt mutat s
hatsosabb a clba vett problmk s a szemlyisg mkdse tekintetben.
Leichsenring s Rabung arra kvetkeztetnek, hogy a nagyobb komorbidits s ssze
tettebb krkp betegek szmra a hosszabb dinamikus terpia lehet a legjobb vlasz
ts. Shedler (2010) megjegyzi, hogy egy sor jabb vizsglat nyomn ma mr elmond
hatjuk, hogy empirikus adatok tmasztjk al a pszichodinamikus pszichoterpia
hatsossgt. Megjegyzi, hogy a dinamikus terpia legalbb olyan hatsos, m int ms,
gyakran bizonytkokon alapulnak kikiltott terpik. Ezenkvl rmutat arra is,
hogy azok a betegek, akik pszichodinamikus kezelst kapnak, megrzik mindazt, amit
a terpia sorn elrtek, s ha kvetses vizsglatokat is beiktatnak a kutatsba, gyakran
a kezels befejezse utn is tovbb javul az llapotuk. gy tnik, a pszichodinamikus
terpia hatsa azrt elnyjtott, mert folyamatosan zajl nreflektv folyamatokat indt
be. E knyv tovbbi fejezeteiben a konkrt rendellenessgekkel kapcsolatos vizsgla
tokat is ttekintjk.
A randomizlt ellenrztt ksrleteket gyakran azrt brljk, mert a betegek igen
szelektltak, nincs komorbidits, s rendkvl mesterklt kzegben kezelik ket, amely
nem felel meg annak, ami a valdi vilgban trtnik. Kt vizsglat - az egyiket a
Consumer Reports vgezte az Egyeslt llamokban (Lelki egszsg: Segt-e a terpia4, 1995), a msikat, hasonl felptsben, Nmetorszgban vgeztk (Hartmann s
Zepf 2003) - prblta termszetes kzegben mrni a pszichoterpia hasznt.
Pszichoterpiban lev betegeknek krdvet osztottak ki, amelynek segtsgvel fel
becslhettk a kezels eltti s az azt kvet llapotukat. A hossz pszichoterpia
mindkt vizsglatban jelentsen nagyobb javulst idzett el a rvid terpinl, s szo
ros sszefggs mutatkozott a kezels idtartama s a javuls mrtke kztt. Mint
korbban megjegyeztk, a rvid terpia javallatai meglehetsen korltozottak, s a
betegek tlnyom tbbsge a rvid beavatkozsnl tbbet ignyel.

A hossz pszichodinamikus pszichoterpirl persze mg sokkal tbb vizsglatot

kell vgezni (Gabbard s mtsai. 2002). get szksg van olyan ellenrztt kutatsok
ra, amelyek rendellenessg-specifikusak. Br a rvid kognitv terpia szakirodaimban
bsges szm ilyen vizsglat tallhat, a pszichodinamikus szemllet kutatk csak
lassan zrkznak fel. get szksg van olyan vizsglatokra, amelyek kiderthetik,
melyek a hossz pszichodinamikus terpia egyrtelm javallatai s ellenjavallatai, meg
hatrozhatjk, mely vonsokban tr el a pszichodinamikus megkzelts ms mdsze
rektl, s kidertik, hogy vgs soron mely tpus betegeknek van hasznra az ilyen keze
ls (Gunderson s Gabbard 1999).

Irodalom
Abbass AA, Hancock JT, Henderson J, et al: Short-term psychodynamic psychother
apies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews
2006, Issue 4. Art. No.: CD004687. DOI: 10.1002/14651858.CD004687.pub3
Adler G: The m yth of the alliance w ith borderline patients. Am J Psychiatry
47:642-645, 1979
Amini F, Lewis T, Lannon R, et al: Affect, attachment, memory: contributions
toward psychobiologic integration. Psychiatry 59:213-239, 1996
Anderson EM, Lambert MJ: Short-term dynamically oriented psychotherapy: a
-review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 15:503-514, 1995
Aron L: Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis. Paper present
ed at the annual meeting of the American Psychoanalytic Association, Toronto,
Ontario, Canada, May 1998
Bachrach HM, Leaff LA: Analyzability: a systematic review of the clinical and
quantitative literature. J Am Psychoanal Assoc 26:881-920, 1978
Baekeland F, Lundwall L: Dropping out of treatment: a critical review. Psychol Bull
82:738-783, 1975
Basch MF: Doing Psychotherapy. New York, Basic Books, 1980
Beck NC, Lambert J, Gamachei M, et al: Situational factors and behavioral self pre
dictions in the identification of clients at high risk to drop out of psychothera
py. J Clin Psychol 43:511-520, 1987
Blagys MD, Hilsenroth MJ: Distinctive features of short term psychodynamic inter
personal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process lit
erature. Clin Psychol 7:167-188, 2000
Blatt SJ: The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis w ith anaclitic
and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revis
ited. J Am Psychoanal Assoc 40:691-724, 1992
Blatt S: Experiences of Depression. Washington, DC, American Psychological
Association, 2004
Book HE: H ow to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core

Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American

Psychological Association, 1998
Bordin ES: The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252-260, 1979
Budman SH (ed): Forms of Brief Therapy. New York, Guilford, 1981
Busch F: The Ego at the Center of Clinical Technique (Critical Issues in
Psychoanalysis 1). Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995
Cabaniss DL, Cherry S, Douglas CJ, et al: Psychodynamic Psychotherapy: A Clinical
Manual. Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2011
Chessick RD: W hat is intensive psychotherapy1?- Am J Psychother 35:489-501, 1981
Cooper AM: Psychic change: development in the theory of psychoanalytic tech
niques. Int J Psychoanal 73:245-250, 1992
Crits-Christoph P: The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis.
Am J Psychiatry 149:151-158, 1992
Davanloo H (ed): Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson,
1980
Dewald PA: Psychotherapy: A Dynamic Approach, 2nd Edition. New York, Basic
Books, 1971
Dewan MJ, Steenbarger BN, Greenberg RP (eds): The Art and Science of Brief
Psychotherapies: A Practitioners Guide. Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2004
Diener MJ, Hilsenroth MJ, Weinberger J: Therapists affect focus and patient out
comes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. Am J Psychiatry
164:936-941, 2007
Flckiger C, Del Re AC, Wampold BE, et al: How central is the alliance in psy
chotherapy?- A multi-level longitudinal meta-analysis. J Couns Psychol
59:10-17, 2012
Fnagy P: The process of change, and the change of processes: w hat can change in a
good analysis? Keynote address at the spring meeting of Division 39 of the
American Psychological Association, New York, April 1999
Fnagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001
Freud A: The ego and the mechanisms of defense (1936), in The Writings of Anna
Freud, Vol 2, Revised Edition. New York, International Universities Press, 1966
Freud S: The interpretation of dreams (1900), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vols 4, 5. Translated and edit
ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 1-627
Freud S: Recommendations to physicians practising psycho-analysis (1912), in The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol
12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp
109-120
Freud S: On beginning the treatm ent (1913), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 121-144

Friedman L: A reading of Freuds papers on technique. Psychoanal Q 60:564-595,

1991
Frieswyk SH, Allen JG, Colson DB, et al: Therapeutic alliance: its place as a process
and outcome variable in dynamic psychotherapy research. J Consult Clin
Psychol 54:32-38, 1986
Gabbard GO: Countertransference: the emerging common ground. Int J Psychoanal
76:475-485, 1995
Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson,
1996
Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal
78:15-26, 1997
Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010
Gabbard GO, Lester EP: Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003
Gabbard GO, Westen D: Rethinking therapeutic action. Int J Psychoanal
84:823-841, 2003
Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline
Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Gunderson JG, Fnagy P: The place of psychoanalytic treatments
within psychiatry. Arch Gen Psychiatry 59:505-510, 2002
Garfield SL: The Practice of Brief Psychotherapy. New York, Wiley, 1998
Greenberg JR: Theoretical models and the analyst's neutrality. Contemporary
Psychoanalysis 22:87-106, 1986
Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis. New York,
International Universities Press, 1967
Greenson RR: The working alliance and the transference neurosis (1965), in
Explorations in Psychoanalysis. New York, International Universities Press,
1978, pp 119-224
Grinberg L: The closing phase of the psychoanalytic treatm ent of adults and the
goals of psychoanalysis: the search for tru th about ones self. Int J Psychoanal
61:25-37, 1980
Gunderson JG, Gabbard GO: Making the case for psychoanalytic therapies in the
current psychiatric environment. J Am Psychoanal Assoc 47:679-703, 1999
Gustafson JP: An integration of brief dynamic psychotherapy. Am J Psychiatry 141:
935-944, 1984
Gustafson JP: The Complex Secret of Brief Psychotherapy. New York, WW Norton,
1986
Gutheil T, Gabbard GO: Misuses and misunderstandings of boundary theory in clin
ical and regulatory settings. Am J Psychiatry 155:409^114, 1998
Hartley DE, Strupp HH: The therapeutic alliance: its relationship to outcome in
brief psychotherapy, in Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, Vol 1.
Edited by Masling J. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1983, pp 1-37

H artm ann S, Zepf S: Defectiveness of psychotherapy in Germany: a replication of

the Consumer Reports study. Psychother Res 13:235-242, 2003
Hoffman IZ: Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
Hoffman IZ, Gill MM: Critical reflections on a coding scheme. Int J Psychoanal 69:
55-64, 1988
Hoglend P: Long-term effects of brief dynamic therapy. Psychother Res 13:271-290,
2003
Hoglend P, Amlo S, Marble A, et al: Analysis of the patient-therapist relationship in
dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretations.
Am } Psychiatry 163:1739-1746, 2006
Hoglend P, Hersoug AG, Bogwald KP, et al: Effects of transference work in the con
text of therapeutic alliance and quality of object relations. J Consult Clin
Psychol 79:697-706, 2011
H orow itz MJ, M arm ar C, Krupnick ], et al: Personality Styles and Brief
Psychotherapy. New York, Basic Books, 1984a
Horowitz MJ, Marmar C, Weiss DS, et al: Brief psychotherapy of bereavement reac
tions: the relationship of process to outcome. Arch Gen Psychiatry 41:438-448,
1984b
Horvath AD, Symonds BD: Relation between working alliance and outcome in psy
chotherapy: a meta-analysis. J Couns Psychol 38:139-149, 1991
Horwitz L: Clinical Prediction in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1974
H orw itz L, Gabbard GO, Allen JG, et al: Borderline Personality Disorder: Tailoring
the Psychotherapy to the Patient. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1996
Howard KI, Kopts SM, Krause MS, et al: The dose-effect relationship in psy
chotherapy. Am Psychol 41:159-164, 1986
Jacobs TJ: The corrective emotional experience: its place in current technique.
Psychoanalytic Inquiry 10:433454, 1990
Karasu TB: Psychotherapies: an overview. Am J Psychiatry 134:851-863, 1977
Killingmo B: Affirmation in psychoanalysis. Int J Psychoanal 76:503-518, 1995
Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University
of Chicago Press, 1984
Lawson DM, Brossart DF: Link among therapies and parent relationship, working
alliance, and therapy outcome. Psychother Res 13:383-394, 2003
Leichsenring F, Rabung S: Effectiveness of long term psychodynamic psychothera
py: A meta-analysis. JAMA 300:1551-1565, 2008
Leichsenring F, Rabung S, Leiding E: The efficacy of short term psychodynamic psy
chotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen
Psychiatry 61:1208-1216, 2004
Lipton SD: The advantages of Freud's technique as shown in his analysis of the Rat
Man. Int J Psychoanal 58:255-273, 1977
Loewald HW: On the therapeutic action of psychoanalysis (1957), in Papers on

Psychoanalysis. Hew Haven, CT, Yale University Press, 1980, pp 221-256

Lohser B, N ew ton PM: Unorthodox Freud: The View From the Couch. New York,
Guilford, 1996
Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for SupportiveExpressive Treatment. New York, Basic Books, 1984
Luborsky L, Singer B, Luborsky L: Comparative studies of psychotherapies: is it true
that everyone has w on and all must have prizes'? Arch Gen Psychiatry
32:995-1008, 1975
Luborsky L, M intz J, Auerbach A, et al: Predicting the outcome of psychotherapy:
findings of the Penn Psychotherapy Project. Arch Gen Psychiatry 37:471M81,
1980
Luborsky L, Crits-Christoph P, M itz J, et al: Who Will Benefit From Psychotherapy1?
Predicting Therapeutic Outcomes. New York, Basic Books, 1988
Lyons-Ruth K, Members of the Change Process Study Group: Implicit relational
knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Ment
Health J 19:282-289, 1998
MacKenzie KR: Recent developments in brief psychotherapy. Hosp Community
Psychiatry 39:742-752, 1988
Maian DH: The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of
Research and Clinical Practice. New York, Plenum, 1976
Maian DH: Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication. New
York, Plenum, 1980
Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, MA, Harvard University Press,
1973
Martin DJ, Garske JP, Davis KK: Relation of the therapeutic alliance w ith outcome
and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 68:438-450,

2000
Marziali E, Marmar C, Krupnick J: Therapeutic alliance scales: development and
relationship to psychotherapy outcome. Am J Psychiatry 138:361-364, 1981
McWilliams N: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, Guilford, 2004
Menninger KA: Theory of Psychoanalytic Technique. New York, Basic Books, 1958
Mental-health: does therapy help? Consumer Reports, November 1995, pp 734-739
Mitchell SA: Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1997
Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P, et al: Predicting the outcomes of psy
chotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method. Arch Gen Psychiatry
39: 397-402, 1982
Ornstein A: Supportive psychotherapy: a contemporary view. Clin Soc Work J 14:
14-30, 1986
Perry JC, Bond M: Change in defense mechanisms during long-term dynamic psy
chotherapy and a five year outcome. Am J Psychiatry 169:916-925, 2012
Pine F: O n therapeutic change: perspectives from a parent-child model.
Psychoanalysis and Contemporary Science 5:537-569, 1976

Pine F: Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective. Psychiatric Annals

16:526-529, 1986
Pine F: Diversity and Direction in Psychoanalytic Technique. New Haven, CT, Yale
University Press, 1998
Piper WE, Azim HFA, McCallum M, et al: Patient suitability and outcome in short
term individual psychotherapy. J Consult Clin Psychol 58:475-481, 1990
Pulver SE: Psychic change: insight or relationship^- Int J Psychoanal 73:199-208,
1992
Rcker H: Transference and Counter-transference. New York, International
Universities Press, 1968
Renik O: Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the analysts
irreducible subjectivity. Psychoanal Q 62:553-571, 1993
Roskin G: Changing modes of psychotherapy. Journal of Psychiatric Treatment and
Evaluation 4:483^487, 1982
Roth S: Psychotherapy: The Art of Wooing Nature. Northvale, NJ, Jason Aronson,
1987
Sandler J: Countertransference and role-responsiveness. International Review of
Psychoanalysis 3:43^47, 1976
Scheidt CE, Burger T, Strukely S, et al: Treatment selection in private practice psychodynamic psychotherapy: a naturalistic prospective longitudinal study.
Psychother Res 13:293-305, 2003
Shedler J: The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol 63:98-109,

2010
Sifneos PE: Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis. Cambridge, MA,
Harvard University Press, 1972
Sledge WH, Moras K, Hartley D, et al: Effect of time-limited psychotherapy on
patient dropout rates. Am J Psychiatry 147:1341-1347, 1990
Smith ML, Glass G y Miller TI: The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University Press, 1980
Steiner J: The aim of psychoanalysis. Psychoanal Psychother 4:109-120, 1989
Stern DN, Sander LW, Nahum JP, et al: Non-interpretive mechanisms in psychoan
alytic therapy: the something more than interpretation. Int J Psychoanal 79:
903-921, 1998
Summers RF, Barber JP: Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based
Practice. New York, Guilford, 2009
Ursano RJ, Dressier DM: Brief versus long-term psychotherapy: a treatm ent deci
sion. J Nerv M ent Dis 159:164-171, 1974
Ursano RJ, Hales RE: A review of brief individual psychotherapies. Am J Psychiatry
143:1507-1517, 1986
Ursano RJ, Silberman EK: Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and sup
portive psychotherapy, in The American Psychiatric Press Textbook of
Psychiatry, 2nd Edition. Edited by Hales RE, Yudofsky SC, Talbott J.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp 1035-1060

Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K: Study of the patients difficulties in

ending brief psychoanalytic psychotherapy. Psychother Psychosom 52:173-178,
1989
Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and
Psychotherapy. New York, Guilford, 1986
Werman DS: The use of dreams in psychotherapy: practical guidelines. Can
Psychiatr Assoc J 23:153-158, 1978
Werman DS: The Practice of Supportive Psychotherapy. New York, Brunner/Mazel,
1984
Westen D, Gabbard GO: Developments in cognitive neuroscience, II: implications
for theories of transference. J Am Psychoanal Assoc 50:99-134, 2002
Winnicott DW: The aims of psychoanalytic treatm ent (1962), in The Maturational
Processes and the Facilitating Environment. London, Hogarth, 1976, pp 166-170
Winston A, Muran C: Common factors in the time-limited therapies, in American
Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 15. Edited by Dickstein LJ, Riba MB,
Oldham JM. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 43-68
Winston A, Rosenthal R, Winston E: Supportive Psychotherapy. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2004

5. FEJEZET

KEZELSEK A DINAMIKUS PSZICHITRIBAN I.

Csoportterpia7
csald- s hzassgterpia,
gygyszeres kezels

Dinamikus csoport-pszichoterpia
Mindannyian csoportkzegben lnk s dolgozunk. A csoport-pszichoterpia lehet
sget nyjt a betegeknek arra, hogy megtanuljk, hogyan mkdnek csoportokban
- milyen szerepeket jtszanak, milyen vrakozsokat s tudattalan fantzikat tpll
nak a csoportokkal szemben, illetve a csoportokrl, milyen akadlyokba tkznek,
amikor munkjukban s otthon msokkal kell zldgra vergdnik. A csoportos
lmny sajtos dimenzii egyni pszichoterpiban csak rszben trhatk fel. Fknt
a csoport szocilpszicholgiai kzege nem hozzfrhet a ktszerepls terpiban
(Rutan s Stone 2001).

A csoportos lmny egyedi vonsai

A csoportokon bell m kd erkre vonatkoz ismereteink nagy rszt Wilfred
Bion (1961) munkssgnak ksznhetjk. A z els vilghbor utn Bion kis lt
szm csoportokkal dolgozott a Tavistock Klinikn. Csoportrtelmezsnek
sarkpontja az a megfigyelse, hogy m inden csoportban kt alcsoport van jelen:
1. a munkacsoport s 2. az alapfeltevs-csoport. A z els szinten a csoport tny
leges munkafeladatval van elfoglalva, clja a feladat elvgzse. Azonban kevs olyan
129

csoport ltezik, amely alapfeltevsek nlkl, sszeren, kizrlag cljai elrse rde
kben tevkenykedne (Rioch 1970).
Az alapfeltevsek kifejezs azokra a tudattalan fantzikra vonatkozik, amelyek
mintha- viselkedsre ksztetnek csoportokat (Rioch 1970). Ms szavakkal: amikor a
csoport tagjai cselekedni kezdenek, ezt a csoportra vonatkoz olyan feltevsek alapjn
teszik, amelyek eltrnek a soron kvetkez valsgos feladattl. Az alapfeltevsek
hrom kategriba tartoznak: fggsg, harc/menekls s prosts. Ezek a klnl
l rzelmi llapotok tudattalan eredetek, de knnyen levezethetk a csoport viselke
dsbl. A feltevsek eltrtik a munkacsoportot eredeti tevkenysgtl, s gtoljk a
feladat elvgzsben. Pszichoterpis csoportban pldul az alapfeltevsek kialakulsa
miatt vakvgnyra kerlhet egyms problminak megrtse. Ahogy azonban Freud
felfedezte, hogy az tttel a pszichoanalzisben inkbb terpis eszkz, mint akadly,
Bionnak ksznhetjk azt a felismerst, hogy az alapfeltevsek nmagukban hatalmas
rtket jelenthetnek: ltaluk a csoport tagjai a csoport kzegben rthetik meg nma
gukat.
Bion elszr ler szinten fogalmazta meg az alapfeltevsekre vonatkoz megfi
gyelseit, de ahogy egyre tbb tapasztalatot gyjttt a csoportdinamikrl, rjtt, hogy
az alapfeltevsek voltakppen a mindenkiben meglev pszichotikus szorongsokkal
szembeni hrtsok. A csoport erteljes regresszit idz el, s a betegek szmra abla
kot nyit legprimitvebb flelmeikre. Bion felismerte, hogy a Melanie Klein ltal kidol
gozott paranoid-szkizoid s depresszv pozcikhoz (lsd a 2. fejezetet) trsul mecha
nizmusok szintn jelen vannak az alapfeltevsekben.
A fggsgi alapfeltevst pldul gy tekinthetjk, m int a depresszv szorongs
elleni hrt mechanizmusok csokrt (Ganzarain 1980). Ennek az alapfeltevsnek az
alapjn a betegek gy viselkednek, mintha gyengk, tudatlanok, egymsnak segteni
kptelenek volnnak, mintha teljes fggsgben lennnek az istenhez hasonlnak
tekintett terapeuttl. E mgtt az a flelem hzdik meg, hogy mohsguk (vagyis
orlis nsgk) netn tlterheli a terapeutt, aki emiatt elhagyja ket. A terapeuta
(vagyis tudattalan szinten az anyjuk) potencilis megsemmistshez kapcsold szo
rongs s bntudat elleni vdekezs kvetkezmnye, hogy a betegek azt hiszik, a tera
peuta kimerthetetlen, mindentud s mindenre kpes alak, aki mindig rendelkez
skre ll, s mindig ismeri a vlaszokat, amelyekre szksgk van.
A menekls/harc alapfeltevsben a csoport a paranoid-szkizoid pozcira regredil. A tagok minden rosszasgod' lehastanak s kivettenek. A harc vagy a menek
ls vgya a paranoid szorongssal szembeni hrtsok halmaza. A rombol kls
ldzt elkerlend a csoport vagy harcba tud szllni, vagy elmenekl az ldz ell.
A csoport non-reflektw vlik, s az szlelt fenyegetssel szemben a cselekvst tekinti
az egyetlen megoldsnak.
A prkpzs alapfeltevse a depresszv szorongsok elleni hrtsok csokra. Ebben
az esetben a feltevs gyakran kt csoporttag krl forog, akik azrt, hogy a csoportot
megmentsk, megteremtik az j megvltt (Rioch 1970). Mindent that a derlts, a
remnykeds lgkre, a meggyzds, hogy a szeretet mindent legyz. Ezt a naivan
optimista attitdt a csoport azon aggodalmval szembeni mnis vdekezsnek

tekinthetjk, miszerint a rombol hajlam, a gyllet, az ellensgeskeds a csoporton

bell is ltezik. A prkpzs ebben a felfogsban ezrt mnis helyrelltsi erfesz
tsnek tekinthet (Ganzarain 1980).
A csoport-pszichoterapeutnak llandan beren kell figyelnie csoportjban az
alapfeltevsek alakulst, hogy mg mieltt tlzottan gtolnk a csoport eltt ll fel
adatot, rtelmezhesse, megvizsglhassa ket A figyelmen kvl hagyott tttel azzal
jrhat, hogy valaki kilp a pszichoterpibl; a figyelembe nem vett alapfeltevsek a
csoportterpia felbomlshoz vezethetnek.
A z alapfeltevseken kvl ms egyedi erk is mkdnek a csoportokban. rzelmi
fertzs kvedcezik be, amikor a csoportban szinte pillanatok alatt ers rzelmek ter
jednek szt (Rutan s Stone 2001). Csoportkzegben valamennyien tallkozhatunk az
ellenllhatadan szomorsg, dh vagy vidmsg rzsvel. A msik hatalmas er a
szerepfelszvs' jelensge (Redl 1963). ltalnos megfigyels, hogy a ktszemlyes
helyzetben tanstott egyni viselkeds alapveten megvltozhat csoportba kerls
utn: ilyen pldul a j fi, aki rossz trsasgba kerl. Azok, akik gy talljk, hogy
csoportban msknt viselkednek, mint egybknt, gyakran gy rjk le a helyzetket,
hogy beszvtk" ket, s olyan szerepet knytelenek jtszani, amely felett mintha nem
lenne hatalmuk. A csoport-pszichoterpiban elfordulhat, hogy egy beteg az egsz
csoport szszljv vlik, mikzben mindenki ms hallgat. Egy msik beteg a bnbak
szerepbe kerlhet gy viselkedik, hogy ezzel mindenki haragjt kivltja maga ellen.
A szszl s a bnbak jelensgt egyarnt a projektv identifikci csoportvltozat
nak tekinthetjk (Horwitz 1983; Ogden 1982). Bnbakkpzs sorn pldul a csoport
tagok elfogadhatadan rszei egyeden egynbe vetlnek, aki azutn a tbbi beteg belvettett rszeinek megfelelen viselkedik. Ha a terapeuta tmogatst nyjt a bnbak
nak, s rtelmezi a csoportfolyamatot, a kivettett rszek visszavevdnek.

A pszichoterpis csoport jellegzetessgei

A legtbb csoportterapeuta hetente egyszer tallkozik a csoportjval (Rutan s Stone
2001), de van, aid ktszer. Az idtartam 75 s 125 perc kztt vltakozik, az dagos
dinamikus pszichoterpis csoportnak 6-10 tagja van (Rutan s Stone 2001; Sadock
1983). A tagok aktv rszvtele esetn kisebb csoportok is mkdkpesek lehetnek
A dinamikus terpis csoport sszettele igen vltozatos lehet ltalban az a vle
mny hogy a heterogn csoportnak szmos elnye van a homogn csoporttal szem
ben (Yalom 1985). A klinikusok egyetrtenek abban, hogy a hasonl tagokbl ll
csoport riticn jut tl a felletes interakcik szintjn. Ha viszont tl heterogn egy cso
port, akkor azrt vlhat diszfunkcionliss, mert a betegek kztt hinyzik a kzs
alap. Nmelyek radsul elszigeteltnek rezhetik magukat, ha gy vlik, hogy koruk,
kulturlis htterk vagy trsadalmi-gazdasgi helyzetk mindenki mstl nagyon
eltr. Vgl ha a csoport tagjai az nerssg rendkvl eltr szintjein llnak, akkor
a csoportt alakulst a pszicholgiai problmk feltrsban mutatkoz nehzsgek
akadlyozhatjk.

A csoportterpia szakirodalma megegyezik abban, hogy a dinamikai szemllet

terpis csoportok tagjaik konfliktusai tekintetben legyenek heterognek, a tagok
nagyjbl hasonl szinten lv nereje szempontjbl viszont legyenek homognek
(Whitaker s Lieberman 1964; Yalom 1985). A dinamikus csoport-pszichoterpikkal
foglalkoz szakirodalom zme a feltr-tmogat mez feltr oldalt hangslyozza.
A jellegkben inkbb tmogat csoportok egyszersmind homognebbek is lehetnek.
A dinamikus szemllet terpis csoportok jellegzetesen nyitottak, s a rgi tagok kiv
lsval j tagok lphetnek be.
Az utbbi vekben az egszsggyi elltsban az irnytott betegellts s a pnz
gyi megfontolsok nyomsra gyakoribb vltak a rvidebb csoport-pszichoterpi
k, akr heterogn csoportokban is. Mackenzie (1997) kidolgozta az idvel gazdas
gosan bn csoport-pszichoterpia koncepcijt A betegek szksgleteit s a kezels
szmra hozzfrhet pnzgyi forrsok korltozottsgt egyarnt figyelembe vve
hrom modellt dolgozott ki: 1. krzis-intervenci (1-8 ls), 2. idhatros terpia
(8-26 ls) s 3. hossz terpia (tbb mint 26 ls). Empirikus vizsglatok jabban
kezdik altmasztani a dinamikus csoportterpia rvidebb forminak eredmnyess
gt. Vgeztek egy vizsglatot (Piper s mtsai. 1992), amelyben vesztesghez rosszul
alkalmazkod ambulns betegek 12 htig tart, feltr mdszert alkalmaz csoportte
rpiban vettek rszt. A vizsglat azt mutatta, hogy a kezelt betegek jobban javultak,
mint a vrlistra kerlt kontrollbetegek, s 6 hnapos kvets sorn ez az llapot
fennmaradt, st a javuls akr fokozdott is.
A dinamikus szemllet csoport-pszichoterapeutk kztt klnbsg van a cso
portkzpont, illetve az egynkzpont megkzelts mrtkben. A csoportkzpont
megkzelts szlssgesebb hvei (Ezriel 1950) sokkal fontosabbnak tekintettk a cso
portban mkd erk rtelmezst, mint az egyni konfliktusokt. Ezriel (1950) tulaj
donkppen azt javasolta, hogy a terapeuta mindaddig tartzkodjon az rtelmezstl,
mg ki nem alakul valamilyen kzs csoportfeszltsg vagy-tma. Kevsb szlssges
llspontot kpviselt Horvtitz (1977), alti szerint az egyni rtelmezseket arra kell
hasznlni, hogy a csoportban tudatosuljon valamilyen kzs csoporttma, amelyet
azutn szintn rtelmez Bizonyos kzs csoportlmnyekben mindenki osztozik, s
ezek rtelmezsre rdemesek, mint pldul hogy a vezet nem kpes kielgteni m in
den szksgletet, hogy versengs folyik a tmogatsrt, s hogy szorongst vlt ki, ha
valakit semmibe vesznek. Ha azonban nem figyelnek az egyni problmkra is, a beteg
gy rezheti, hogy a terapeuta elfelejtette, milyen okok vezettk arra, hogy kezelst
keressen. A legtbb csoportterapeuta a kombinlt mdszer hve, amely az egyni s
csoportkzpont beavatkozsokat egyarnt magban foglalja (Slipp 1988).
.

tttel, viszonttttel, ellenlls s csoportszvetsg

Az tttel, a viszonttttel s az ellenlls ppgy sarkkvei a dinamikus csoport-pszi
choterpinak, mint az egyni munknak. Azonban a csoportforma mr nmagban
jelentsen megvltoztatja az tttelt. Elszr is, azzal, hogy a betegtrsakra irnytjuk,

a betegek tttelnek ereje mrskelhet. A csoport-pszichoterpia lehetv teszi tbb

egyidej tttel kpzdst. A terapeuta szmra ezzel olyan laboratrium teremt
dik, amelyben a betegek bels trgykapcsolatai, minthogy az egyes csoporttagok
kztti kapcsolatokban megjelennek, mindenki szmra lthatkk vlnak. Br
klnbz tttelek az egyni terpiban is kialakulnak, ezek rendszerint csak hoszszabb id elteltvel jelentkeznek. A csoportkzeg lehetv teheti a terapeuta szmra,
hogy sokkal rvidebb id alatt behatbban ismerkedjen meg a betegek bels trgykapcsolataival.
Igaz, hogy a csoportterpiban az tttel felolddhat, de bekvetkezhet ennek a
fordtottja is. Az tttel ersebb vlhat, amikor az egsz csoportot erteljes - pozitv
vagy negatv vegyrtk - rzelmek kavarjk fel. Az a terapeuta, aki a csoporttagok
valamennyi rossz trgyprojekcijnak tartlyul szolgl, hamar rjn, hogy csoportkzegben a viszonttttel is ersebb vlhat. A csoportterapeutra risi viszontttteles nyoms nehezedhet. Szerencsre a kellemetlen viszontttteles acting outtal
szemben beptett vdelem mkdik, m ert a csoport tagjai rgtn kiszrjk a terape
uta helytelen viselkedst vagy tves tlett. Az tttel s viszonttttel elosztsa rde
kben a csoport-pszichoterpiban egyes terapeutit jobban szeretnek ko-terapeutval
dolgozni. A partner lte segt feldolgozni a terapeutnak a csoport ltal felkavart
erteljes rzelmeket
A testvrviszly s az ttteles vgy hogy a terapeuta egyetlen kedvenc gyermeke
legyek, minden dinamikus terpia kzismert fejlemnye. Ezek a problmk azonban
csoportterpiban sokkal knyszertbbek lehetnek, s a terapeutnak gondosan
kerlnie kell mg a ltszatt is annak, hogy kedvezne a csoport brmely tagjnak
(Yalom 1985).
A betegnek a terapeutval s a tbbi csoporttaggal kapcsolatos ttteln kvl van
aztttelnek egy harmadik, valban csakis csoportra jellemz formja: aztttel a cso
port egszvel szemben. Az tttelnek ez a formja lehetv teszi a beteg szmra,
hogy megvizsglja: m it vr ms csoportoktl, amelyekben l s dolgozik. A csoport
egszt gyakran tekintik idealizlt, teljes kielgtst nyjt anynak, aki kielgti a
beteg vgyakozst, hogy egy t felttel nlkl szeret alakkal jraegyesljn. Ezt a
hajlamot elismerve Scheidlinger (1974) a jelensget anya-csoportnak nevezte el.
Amikor az tttel eme formja teljesen kibomlik, akkor a terapeutt a csoport mint
egsz mindent ad jindulatval szemben rmt anynak tekinthetik. Ms szerzk
(Gibbard s Hartman 1973) a csoport egszvel kapcsolatos idealizlt tttelt hrts
nak tekintettk, amelynek mkdse ltal elkerlhet, hogya csoportot (azanyt) sza
distnak kelljen ltni.
Ahogy a terpis szvetsg az egyni terpiban, gy a csoport-pszichoterpiban a
csoportszvetsg lehet az eredmnyessg elhrnke. A csoportterpiban lv betegek
rendszerint valban nagyobb fontossgot tulajdontanak a kapcsolati-lgkri tnyezk
nek, m int az egyni terpiban lvk (Holmes s Kivlighan 2000). Br a csoportszvet
sget nehezebb meghatrozni, m int az egyni terpiban a terpis szvetsget, rend
szerint azt rtik rajta, hogy a csoport tagjai s a terapeuta, maguk a csoporttagok, s a
tagok s a csoport m int egsz, aktvan egyttmkdnek a terpis clok megvalstsa

rdekben (GiUaspys mtsai. 2002). Elzetes adatok arra utalnak, hogy kbtszer fgg
betegek csoportterpis krhzi kezelsben a legtbb sikert a csoportszvetsg gri
(GiUaspys mtsai. 2002). Egy friss vizsglat sorn (Lo Coco s mtsai. 2012) heterogn
pszichodinamikj csoportok 32 betegnl rtkeltk a terpis szvetsget. A vizs
glatbl kiderlt, hogy a betegek tnetei akkor cskkentek jobban, ha a csoportban az
egyes beteg s a tbbi tag szerint is a csoport egszvel ers szvetsg alakult ki. Az tt
tel s az ellenlls feldolgozsa az egyni pszichoterpihoz hasonlan a dinamikus tera
peutnak is fontos feladata. Ganzarain (1983) szerint ppen a feldolgozs az a legfonto
sabb sajtossg, amely a pszichoanalitikus csoportterpit megklnbzteti a csoportte
rpis kezels ms formitl. klnsen a primitv pszichotikus jelleg szorongsok
s a hozzjuk trsul elhrt mechanizmusok feldolgozst hangslyozta. A csoportlmny ltal fellesztett regresszv erk nyomn a beteg sokkal gyorsabban s mlyeb
ben rintkezik a paranoid-szkizoid s a depresszv pozcikbl ered szorongssal, mint
ez az egyni terpiban trtnik. Az tttel feldolgozst a csoport tbbi tagjnak kz
remkdse is megknnyti. A beteg rajtuk lemrve ksrelheti meg megllaptani,
rvnyes-e a terapeutval kapcsolatos szemlyes benyomsa. Ha a terapeuta helyett a
sorstrsai szembestik az ttteles szlelsben rejl torztsokkal, a beteg taln inkbb
hajland odafigyelni s elfogadni a reakcit

Javallatok s ellenjavallatok
A dinamikus csoport-pszichoterpia szmos javallata megegyezik a feltr-tmogat
egyni terpival. Ezek: 1. ers motivci, 2. pszicholgiai belltottsg, 3. meglehet
sen nagy ner, 4. kellen rossz kzrzet ahhoz, hogy a beteg hajland legyen elvi
selni a folyamattal egytt jr frusztrcikat, s 5. problmk a szemlykzi kapcsola
tokban (Yalom 1985). A krds azonban, amelyet a klinikusnak fel kell tennie, ez:
milyen konkrt ismrvek alapjn mondhat, hogy a beteg elssorban inkbb csoport, mint egyni pszichoterpira alkalmast
A szakterlet szerencstlen hagyomnya, hogy a csoport-pszichoterpit msod
rang kezelsi mdozatnak tekintik. A z egyni s a csoport-pszichoterpit sszeha
sonlt ttekint cikkek ezt az eltletet nem tmasztjk al (Lambert s Bergin 1994;
Mackenzie 1996). A legtbb sszehasonlt vizsglat nem tall eltrst az eredm
nyessgben. A dinamikus csoportterpia, noha kltsghatkonysgi szempontbl
igencsak vonz, valsznleg a szksgesnl kevsb hasznlt kezelsi mdozat
Szemlyisgzavarral kezelt betegek llapotnak szinten tartsban a csoport-pszicho
terpia nappali krhzbl trtn elbocstsukat kveten klnsen hasznos lehet
(Bateman s Fnagy 2001; WUberg s mtsai. 2003). Nhny esetben az ilyen betegek
krhz utni csoportterpis kezelse tovbbi javulst is eredmnyezett.
Csoportkzegben tbbfajta problmval is hatkonyabban lehet foglalkozni, mint az
egyni kezelsben (Saddock 1983). A tekintlytl rendkvli mrtkben szorong
beteg hasonszrek trsasgban knnyebben szlalhat meg s teremthet kapcsolatot.
Akinek legfbb problmja a testvrkonfliktusbl ered, rjhet, hogy csoportkzeg-

ben olyan mdon lesztheti fel problmjt, hogy az knnyebben megvizsglhat s

megoldhat. S megfordtva: aid egyetien gyerekknt nlklzte a testvrlmnyt, s
emiatt felntt letben nehezen tudja elfogadni, hogy osztoznia kell msokkal, gy
tallhatja, hogy az ilyen problmk felvetsre a csoport a legmegfelelbb hely. Nem
pszichotikus, ers projekcis hajlammal rendelkez betegeknek hasznukra vlik, ha
ms csoporttagok ismtelten szembestik ket a csoportba hozott torztsaikkal.
Borderline betegek egyni terpiban erteljes negatv tttelt alakthatnak ki.
Hasznos lehet szmukra, hogy a csoportmunkban eredenden benne foglaltatik az
tttel megszeldlse. Ezeknek a betegelmek azonban szinte mindig szksgk van
egyni terpira is (lsd a 15. fejezetet). A kt kezelsi md kombinlsa nyomn az
egyni s a csoportos kezels kiegszti egymst, s hatkonysguk is fokozdik (Porter
1993; Sperry s mtsai. 1996). Az egyni terpia hozadka a mlyintrapszichs feltrs
s a kt szemly kztt zajl korrektv rzelmi lmny. A csoportterpia hozadka: a
tbbfajta tttel feltrsa, s olyan kzeg megteremtse, amelyben a beteg j viselke
dsfajtkat kockztathat meg. Az egyni terpia pldul azzal tudja fokozni a cso
portterpia hatst, hogy lehetsget teremt a csoportlsekbl ered anyag feltr
sra, s gy megakadlyozhatja a csoportbl val korai kiesst. A csoportterpia egyik
lehetsges tbblethatsa, hogy jabb lehetsget knl az egyni lsek ttteles ellen
llsainak analzisre.
A csoportterpia ltalban jl hat a szemlyisgzavarban szenved betegekre, ide
rtve a hisztris, knyszeres s egyes borderline, nrcisztikus, passzv-agresszv s
fgg tpusokat - ugyanis esedeg a csoportkzeg az egyeden hely ahol ezek a betegek
visszajelzst kapnak arrl, hogy karaktermintik hogy hatnak msokra. A szemlyi
sgzavaros betegek pszichopatolgija zmmel ego-szinton karaktervonsokkal terhes
(azaz olyan viselkedssel, amely msoknak gytrelmet okoz, de nekik maguknak
nem). A csoportterpiban a trsaktl ered visszajelzs gyakran segt a betegeknek,
hogy reflektljanak sajt viselkedsi mintikra, hogy vgl e vonsok nidegenn vl
janak (azaz a betegek szmra is knyelmednek legyenek). Ez pedig az els lps a
vltozsra val kell motivltsg kialakulsnak tjn. A csoport-pszichoterpia
konkrt szemlyisgzavarokra gyakorolt hatst s a kombinlt egyni s csoportter
pia javallatait e ktet II. rszben trgyalom.
A javallatok egybevetse sorn az egyik nyilvnval klnbsg az egyni s a cso
port-pszichoterpia kztt az, hogy a csoportterapeutnak folyamatosan vizsglnia
kell, mennyire illeszkedik egy szba jhet beteg a csoport jelenlegi sszettelhez
Ers nervel rendelkez betegekbl ll csoport egy borderline beteget elg jl kpes
elviselni, kett azonban mr arnytalanul nagy figyelmet kvetel magnak, s rombo
l acting outjaival tlterhelheti a csoportot. A nemi hovatartozs s az letkor szintn
figyelembe veend, amikor arrl dntnk, befogadunk-e valakit egy adott csoportba.
Bizonyos klinikai tnetek megltt kzmegegyezsen alapulva a dinamikus cso
port-pszichoterpia ellenjavallatainak tekintik. Ide tartozik 1. a gyenge motivci, 2.
a pszichotikus dezorganizltsg, 3. az aktv drogfggsg, 4. az antiszocilis szem
lyisgzavar, 5. a slyos szomatizci, 6. az organikus alap kognitv diszfunkci s
7. a slyos ngyilkossgi kockzat (Yalom 1985). A fgg s antiszocilis betegek

ugyanakkor konfrontcis jelleg homogn csoportokban kezelhetk hatkonyan

(lsd a 12. s 17. fejezetet). Ahogy a javallatok esetben is, bizonyos csoport ellenjavallt lehet egyes betegek szmra, mg ms csoportok nagyon is alkalmasak lehet
nek a kezelskre. Fontos azonban hangslyozni, hogy kutatsok (Chapman s
mtsai. 2012) szerint a terapeutk albecslik azoknak a betegeknek a szmt, akik
nek llapota a csoportterpia sorn romolhat, s nem kpesek pontosan megjsolni,
miknt fogjk fel a betegek a csoportkapcsolatot.

Csald- s hzassgterpia
Br a ma praktizl csald- s hzassgterapeutk zme nem dinamikus szemllet,
a szakterlet eredete olyan pszichoanalitikusan orientlt klinikusok munkssgra
vezethet vissza, m int Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ackerman, Murray
Bowen s Virginia Satir. Az els csaldterapeutk figyelmnek kzppontjban az
egyn pszicholgija llt, ez azonban az 1950-es s 1960-as vtizedben a Palo Alto-i
kutatcsoport, Gregory Bateson, Don Jackson s Jay Haley munkssga nyomn
alapveten megvltozott (Bateson s mtsai. 1956). A mdszeres csaldterpit ez a
csoport indtotta el, s ezzel prhuzamosan a hangsly az egynrl a csaldi rendszer
re tevdtt t. A csald egszhez kpest, amelyet nll letet l rendszernek tekin
tettek, az egyni pszichopatolgia s a szemlyes trtnet egyarnt msodlagoss vlt.
A csaldterpinak ez a rendszerszemllet megkzeltse, ahogy ksbb Minuchin
(1974), valamint Selvini Palazzoli s munkatrsai (1978) ledolgoztk, jrszt mig
uralkod szerepet jtszik a csaldterpiban.
A Bowen-fle csaldterpia a pszichoanalitikus elmletre pl, de a Bowen elgon
dolsaibl (1978) kifejlesztett technika jrszt nem dinamikus. Ebben a kezelsi for
mban a terapeuta az egyik csaldtaggal ltalban havonta egyszer tallkozik, hogy ala
posan megvizsglhassa a beteg csaldjban az intergenercis mintkat. A betegnek
segt megrteni, hogy jelenlegi csaldi kapcsolati mintiban miknt ismtldnek meg
elmlt nemzedkek minti. A megkzelts szigoran kognitv, a beteget nem sztn
zik rzelmek kifejezsre. Az ttteli problmkat nem tekintik fontosnak, nem rtel
mezik ket. Ellenkezleg: mihelyt a beteg megrtette csaldi mintit, btortjk, hogy a
megoldadan gyeket kzvedenl a megfelel csaldtaggal trgyalja meg.
A csald- s hzassgterpia ms modelljeiben figyelembe veszik a pszichoanali
tikus gondolkodsbl ered jelensgeket, pldul az tttelt s a viszonttttelt (Glick
s mtsai. 2000; Sholevar s Schwoeri 2003). Az tttel nem csak beteg s terapeuta
kztt, hanem kt partner kztt is elfordulhat. Mi tbb, a hzaspr vagy az egsz
csald erteljes tttelt alakthat ki a terapeutval szemben. A csoport-pszichoterpi
hoz hasonlan a terapeuta viszonttttele nem az egyes betegnek, hanem a hzas
prnak vagy a csald egsznek szl.
Ma a trgykapcsolati elmlet, valamint a trgykapcsolati nzpont, a szelfpszicholgia s azinterszubjektv elmlet vegylkei alkotjk a legtbb pszichodinamikus pr-

s csaldterpia alapjt. Ebben a fejezetben megvizsglunk nhny ilyen fogalmakat

hasznl fontosabb irnyzatot, fknt pr- s hzassgterpik esetben.

Elmleti megrts
Hzasprokat kezelve a Tavistock Klinikn az 1950-60-as vekben Henry Dicks
(1963) felfigyelt arra, hogy viszonylag egszsges - ltszlag kielgt hzassgban
l - prok hzassgukban gyakran primitv trgykapcsolatokat dolgoznak ki.
Megfigyelte, hogy mindegyik hzastrs rendszerint gy szlelte a msikat, mintha az
valaki ms volna. A frj jellemzen gy ltja a felesgt, mintha az a sajt pszichje
valamelyik bels trgyreprezentcija, gyakran a sajt anyja volna. Hasonlkppen,
a felesg gy viszonyul a frjhez, mintha az egyszeren a sajt bels vilgnak kivetlse lenne. Dicks arra a kvedceztetsre jutott, hogy a hzassgon belli viszly
egyik f forrsa az, hogy a felek kptelenek megersteni egyms igazi termszett,
identitst. Ehelyett olyan helyzetbe szortjk a msikat, hogy az rendkvl sztereo
tip, knyszeres m don viselkedjk. A hzasprok hajlottak arra, hogy szlssges
ellenttprokba - szadista-mazochista, uralkod-engedelmes, egszsges-beteg s
fggeden-fgg - szervezdjenek. Dicks felismerte, hogy a hzastrsi didban m ind
egyik polarizlt fl teljes szemlyisget alkot, nmagban azonban egyik egyn sem
teljes. Kollgja, Bion megfigyelte, hogy a csoportok regresszv ervel hatnak az
egynekre, Dicks pedig felfedezte, hogy a hzassg hasonl regresszv hatssal jr.
gy tnik, hogy a hzassg mg jelents nervel br embereket is gyorsan
szl-gyerek kapcsolatra regrediltathat.
Amit Dicks megfigyelt, az persze az tttel egy formja volt. A hzasfelek egy mlt
beli kapcsolatot ltek t jra a jelenben. A trgykapcsolati elmlet nyelvn a hzastr
sak hasts s projektv identifikci segtsgvel vltoztattak kls vagy hzassgi
konfliktuss valamilyen bels konfliktust: lehastottk valamelyik bels trgyreprezen
tcijukat, rendszerint az egyik szlt, s rvettettk hzastrsukra. A kivett azutn
gy viselkedett, hogy a hzastrst arra knyszertette: gy viselkedjen, mint a kivettett
bels trgy. Pldul az a frj, aid hozzszokott ahhoz, hogy anyja kisbabaknt bnjon
vele, tudattalanul jrateremtheti a hzassgban az anyjval val kapcsolatt: gyereke
sen viselkedhet, ami anyai vlaszt vlt ki a felesgbl. A hzastrs szelfreprezentcit
is vetthet partnerre, arra knyszertvn t, hogy gy viselkedjen, m int ez a szelfreprezentci, mikzben a projektor az annak megfelel trgyreprezentciknt viselkedik.
Ilyen volt a 4. fejezetben emltett B. r helyzete. Mind els, mind msodik felesgbe
ldozatjelleg, engedelmes szelfreprezentcit vettett, mikzben maga gy viselke
dett, mint egykor uralkod, agresszv apja vele.
A hzassgi konfliktus a szlkkel val konfliktus hasts s projektv identifikci
tjn trtn jrateremtsnek tekinthet. A prvlasztst nyilvnvalan ersen befo
lysoljk az ilyen folyamatok. Dicks (1963) szerint a prvlaszts nagyrszt olyan
tudattalan jeleken vagy jelzseken alapul, amelyek rvn a partnerek a tbb vagy
kevsb n-szinton szemlyben felismerik a msik arra val alkalmassgt, hogy

kzsen dolgozzk t vagy ismteljk meg az egyms szemlyisgben rejl, mg fel

oldatlan hastsokat, konfliktusokat, mikzben paradox mdon arra is garancit rez
nek, hogy ezzel a szemllyel e konfliktusok nem kerlnek tdolgozsra" (128. o.). A
hzasprokat ezrt egyrszt a feloldatlan trgykapcsolatok feldolgozsnak, msrszt e
kapcsolatok egyszer megismtlsnek az elbbivel ellenttes vgya tartja ssze.
Tbb szerz az egsz csaldra kiterjesztette a hzassgi konfliktusnak ezt a trgy
kapcsolati szemllett (Scharff s Scharff 1987; Shapiro s mtsai. 1975; Slipp 1984,
1988; Stewart s mtsai. 1975; Zinner s Shapiro 1972, 1974). Ezek a szerzk megfi
gyeltk, hogy az adott csaldi minta gyakran ms csaldtagok lehastott, elfogadhatat
lan rszeinek hordozja vagy tartlya. Ebben az rtelemben a csaldi egyenslyt a
hasts s a projektv identifikci e rendszere tartja fenn. A serdl fi pldul olyan
antiszocilis impulzusok alapjn cselekedhet, amelyek apja elfogadhatatlan szelfreprezentciinak aspektusait kpviselik, amelyeket az apa projektv ton megtagadott, a fi
pedig tartalmazza. Ugyanezen a mdon a szelf- vagy trgyreprezentcik pozitv
oldalainak projektv identifikcija rvn idealizlni lehet egy gyermeket. A trgykap
csolati elmlet jl hasznosthat a csaldterpiban, m ert konstrukcii (pldul a has
ts s a projektv identifikci) hidat biztostanak az intrapszichs s az interperszo
nlis, az egyn s a csald kztt (Slipp 1984; Zinner 1976).

Technika
A trgykapcsolati technika alkalmazsa pr- s csaldterpira az elmleti megr
tsbl fakad. Az ltalnos cl annak elsegtse, hogy a csald vagy hzaspr tagjai
ismt belsv tegyk azokat a konfliktusokat, amelyek projektv identifikci tjn
klsv vltak (Scharff s Scharff 1991; Zinner 1976). A gyakorlatra lefordtva ennek
az elmleti modellnek egyszerre kell segtenie a hzasprokat valdi nzeteltrseik
feltrsban, s oly mdon vizsglnia az egyes hzasfelek projekciit, hogy vgl a ter
pia eredmnyeknt mindegyik fl ismt a kivettett rszek tulajdonosv vljon
(Polonsky s Nadelson 2003). E cl elrshez a trgykapcsolati terapeuta a prral
vagy a csalddal ltalban hetente vagy kthetente tallkozik, egy-egy ls idtartama
50 perc (Slip 1988).
A terpis folyamat annak gondos feltrkpezsvel kezddik, hogy a hasts s
projektv identifikci rvn hogyan oszlanak meg a csaldon bell a bels szelf- s trgy
reprezentcik. Miutn ez a minta vilgoss vlt, a terapeuta megprblja megmagya
rzni, hogyan alakul ki a csaldtagok kztt az a tudattalan, sszejtszson alapul
rendszer, amely a felismert minta szerint rl ti t a patolgis viselkedst. A csald sta
bilitsa annak fggvnye, hogy egy vagy tbb tagja kpes-e tartlyknt szolglni a tbbi
ek kivettett rszei szmra. A dinamikus pszichoterpia ms formihoz hasonlan ezek
a magyarz rtelmezsek is korai ellenllsba tkznek. Ez a terpiaellenes er abban
is megnyilvnulhat, hogy a terapeutt megprbljk beszvni a csaldi rendszerbe.
Msknt kifejezve: a csaldtagok tudattalanul megismtlik a csald patolgis mintit,
ahelyett, hogy verbalizlnk s feltrnk ket. A hzassgterpiban pldul a frj

ugyangy alkalmazhat projektv identifikcit a terapeutval szemben, ahogya felesg

vel szemben teszi.
Az ilyen ers ellenllsok miatt a trgykapcsolati csaldterapeutnak klnsen
figyelnie kell a tg, objektv rtelemben vett viszontttteles reakciira. Ms szavakkal:
lnyegbevg, hogy a terapeuta a csaldtagok kivettett rszeinek tartlyv vljk, s
gy pontosabban diagnosztizlhassa, rtelmezhesse mindazt, ami a csaldon bell tr
tnik (Slipp 1988). gy vlhat kpess arra, hogy rmutasson a terpis folyamat adott
pillanatban fellp patolgis sszejtszsi mintkra, s ezeket sszekapcsolja azzal,
ami a folyamaton kvl zajlik.
A hzassgterpia kezdetn fellp ellenlls legltalnosabb formja mindkt
hzasfl esetben az, hogy a terapeuttl elvrjk: hozza rendbe hzastrsukat (Jones
s Gabbard 1988). Minthogy a konfliktusnak a partnerbe val kihelyezse ennyire
megszilrdult, mindkt hzasfl szmra fontosabb meggyzni a terapeutt a maga
igazrl mint az, hogy rendbe hozzk a hzassgot (Berkovitz 1984). A terapeutk
nak kvetkezetesen tartzkodniuk kell attl, hogy az ilyen konfliktusokban llst fog
laljanak. Ehelyett segtenik kell a proknak, hogy ltszgket kitgtva felismerjk,
mivel jrultak hozz a hzassgi konfliktushoz.
Mindegyik fl szmra nehz feladat a vlts a problma hzassgi konfliktusknt
val szemlletrl arra, hogy azt a prban lejtszd bels konfliktusnak tekintsk. A
hzastrsi didon belli projektv identifikci lland konfliktusos llapotot kvn a hastsi folyamatban rejl polarizci tartja fenn a folyamatos egyenslyt (Zinner
1976). E berendezkeds megingatsra tett brmely erfeszts valsznleg mindkt
hzasfl szmra nagy fenyegetst jelent. A hzastrs ignye, hogy legyen a rossz
trgy, annyira knyszert erej lehet, hogy hibaval minden terpis erfeszts
(Dicks 1963). Vannak prok, akik megrtik ugyan a kztk zajl patolgis interakci
kat, mgis gy dntenek, hogy inkbb az lland zrzavar llapotban lnek, sem
mint hogy szembesljenek a vltozshoz trsul szorongssal.
A hzassgterpia nyomn bekvetkez vltozs vgs soron persze nem a tera
peuta felelssge - csak maguk a hzasfelek dnthetik el, vajon vltoztatni akarnak-e
a kapcsolatukon. Amikor a terapeuta ersen rdekeltt vlik egy bizonyos kimene
telben, gyakran olyan sszejtsz interakciban tallja magt, amelyben a csald
tagok kivettett rszeivel azonosul. Radsul minl inkbb szorgalmazza a terapeuta
a vltozst, annl valsznbb a hzaspr ellenllsa. Az ellenlls jrszt abbl
ered, hogy a terapeutnak a rendszer megvltoztatsra irnyul erfesztse vesz
lyezteti a kt hzastrs vagy az sszes csaldtag viselkedsre kiterjed tudattalan
hzassgi szerzdst. Nha a folyamat sszes rsztvevje szmra nyilvnvalv kell
tenni ezt a kimondatlan szerzdst. Amikor az emltett ellenlls m iatt megreked a
terpia, a terapeutnak olykor rdemes a hzaspr el trni a klnbz vlasztsi
lehetsgeket, s kzlni velk, hogy szabadon dnthetnek arrl, hogyan folytatjk
az letket. A lehetsgek kztt a vlsnak s a m indent vltozatlanul hagysnak
is szerepelnie kell, s ezeket a terapeutnak elfogadhat kimenetelnek kell tekintenie.
A pr csak gy jhet r, hogy vgs soron rajtuk mlik, hogyan dntenek letket
illeten.

Interszubjektv s szelfpszicholgiai hzassgterpia

Az utbbi vekben a szelfpszicholgia fogalmait hzassgi konfliktus esetben is alkal
mazzk. Maga Kohut (1984) utols knyvnek egyik jegyzetben azt rta: Az a j
hzassg, amelyben az egyik vagy a msik fl elfogadja a kihvst, s olyan szelftrgymkdst nyjt, amilyenre a msik idszakosan gtolt szlijnek az adott pilla
natban szksge van (220. o.). Azt is megjegyezte, hogyha a hzastrs nem elgti ki
a szelftrgyszksgleteket, az vlshoz s vg nlkli kesersghez vezethet - ami az
oly gyakori krnikus nrcisztikus dh egyik formja.
Zeitner (2012) a prkapcsolatban a szelfstruktra viszontagsgaira fkuszl.
A szelfpszicholgia eredmnyeit tvzi a mai trgykapcsolat-elmlettel. A szelfdid
fogalmval rja le, hogyan alakul t kt individuum a prkapcsolati rendszerben. Ez a
kpzdmny csak az adott prra jellemz, s jvbeli kapcsolatokban nem ismtldik
meg. Nyugtzva, hogy a szelfdid funkcii nmileg Kohut szelftrgyfunkciira eml
keztetnek, Zeitner hangslyozza, hogy ahhoz, hogy a pr megrizze stabilitst s inti
mitst, mindegyikk erteljes megerstst ignyel a msiktl, ugyanakkor egy sor
projektv identifikciban internalizlja a msik egyes aspektusait, s viszont
Azok a konfliktusok, amelyek abbl az ignybl fakadnak, hogy a hzastrs vla
szoljon az egyn szelftrgyignyre, a hzassgterpia stratgijnak alapjt alkothat- s
jk (Ringstrm 1994,1998; Shaddock 1998). Ringstrm (1994) mutatott r az tttel
ktdimenzis termszetre a hzasprok terpijban (lsd az 1. fejezetet). Miutn a
hzasfelek frusztrldtak ama ksrleteikben, hogy egyms szelftrgyszksgleteit
kielgtsk, a hzaspr bezrdhat az tttelek egyms fel irnyul klcsnsen
ellensges, ismtld dimenzijba, mikzben mindegyik hzasfl a terapeuta irnti
tttelben svrog az htott szelftrgy utn (Ringstrm 1994,161. o.). Brezafejlemny gondokat okozhat, a terapeuta rhangoldsa a hzasprban jjlesztheti a
remnyt.
Ringstrm (2014) hrom tmt hangslyoz, amelyek kzpponti fontossgak a
prok pszichodinamikjnak ltala vallott felfogsban: 1. a szelflmny aktualizlsa
a hossz, elktelezett intim kapcsolat kontextusban, 2. a partnerek klcsnsen
ismerj k el egyms szubjektv lmnyeit, valamint 3. annak elismerse, hogy magnak
a kapcsolatnak is van sajt lelke. E tnyezket figyelembe vve krvonalazza a prte
rpia elmletnek s gyakorlatnak interszubjektv megkzelts mdszert, amelyet
hat lpsben operacionalizl.
A terapeutnak elszr is r kell hangoldnia mindkt partner szubjektivitsra,
hogy remnyt, perspektvt s j nvekeds kiltst nyjtsa. A terpia dnt rsze,
amelyet Ringstrm a msodik lpcsben r le, az, hogy a terapeutnak tisztznia kell: a
terpia hrom rsztvevje kzl egyiknek sincs privilegizlt vagy helyes kpe a val
sgrl. Mindegyik nzpont legitim s rvnyes. A harmadik lpsben egy fejldsi
modell segtsgvel vlik megrthetv, hogy a partnerek gyermek- s serdlkori tr
tnete miknt visz be valamilyen egyedi elemet a kapcsolatba. A negyedik lpsben a
terapeuta megvizsglja, hogyan jtsszk le jra a partnerek mltbeli konfliktusaikat
annak a szolglatban, hogy ugyanolyanok maradjanak, mikzben egyttal vltozni is

prblnak. A disszocilt szelfllapotok a kezels sorn aktualizldnak, gy szintn

vizsglhatk. A szban forg megkzelts tdik lpse annak hangslyozsa, hogy a
partnerek naktualizlsi kpessge miknt fokozhat a msik jelenltbe val introspekci rvn. A hatodik lps felkszti a prt arra, hogy elvgezzk a sajt szelfrzs
a msikban val felismersnek s kzvettsnek interszubjektv munkjt, s
kompromisszumra jussanak kapcsolati konfliktusukat illeten. A prnak azt is fel kell
ismernie, hogy lehetnek bizonyos dolgok, amelyek nem megvitathatok. Ringstrm
(2014) hangslyozza, hogy ezek a lpsek a tnyleges gyakorlatnl linerisabb megk
zeltst sejtetnek. Egyetlen lsen bell is vgig lehet jrni mind a hatot.
Ringstrm a pr tagjainak ktdsi httert is figyelembe veszi. Modelljben
dnt fontossg a partnerek az irny kpessgnek megrtse, hogy nmagukat s
msokat sajt kezdemnyezsk kzpontjaknt mentalizljanak s ismerjenek fel.
A korai traumatkus lmnyeken alapul mentalizcis kudarcok slyos problmkat
okoznak a pr letben, m ert csak a sajt felfogsuk rvnyessgt kpesek elismerni,
de partnerk szubjektv felfogsnak rvnyessgt nem.

Javallatok s ellenjavallatok
A fogyaszti modell olyan megkzelts, amelynek segtsgvel a terapeutk eldnt
hetik, hogy a betegnek egyni vagy csald-, illetve hzassgterpira van-e szksge.
Mit kr a beteg1?- Egy beteg jn-e a rendelnkbe, vagy kett?- Mi ll a beszlgets
kzppontjban: azn problmm vagya mi problmnk? Bels vagy kls for
rsa van-e a problmnak? Ha szlk jnnek serdlkor gyermekkkel, bonyolul
tabb lehet a megfelel terpia kivlasztsa. A serdl gyakran nincs meggyzdve a
kezels szksgessgrl, s az els tallkozs nagy rszben hallgat. Kzben a szlk
csak mondjk s mondjk fiuk vagy lnyuk problmit. Az rtkel terapeutnak
gyors dntst kell hoznia a kvetkez tallkozst illeten. Ha csak egy beteggel
akar tallkozni, az sszejtszst jelent-e a csaldon belli hastsi s projektv identi
fikcis folyamatokkal (Stewart s mtsai. 1975) ? Ktsg esetn a klinikus termszete
sen egyszeren mindaddig folytathatja a feltr rtkelst, mg vilgosabb nem vlik
a csald dinamikja. Nha, amikor a hzaspr egyik tagja vagy egyes csaldtagok
kerek-perec visszautastjk, hogy rszt vegyenek a terpis folyamatban, a terapeuta
rknyszerlhet, hogy csak egy csaldtaggal dolgozzon, vagy arra, hogy egyltaln
senkit ne kezeljen.
Slipp (1988) hangslyozta, hogy a beteg csaldjtl val elklnlsnek mrtke
jl jelezheti, hogy milyen terpit rdemes vlasztani. Olyan serdlkor vgn lvk s
fiatal felnttek esetben, akiknek sikerlt llektanilag s fldrajzilag elszakadni a csa
ldjuktl, s kellen rett elhrtsi mveleteket alkalmazva sajt letet lnek, a vlasz
tand kezels valsznleg az egyni pszichoterpia. Ugyanakkor a csaldterpia vagy
a csald- s egyni terpia kombincija segthet a legtbbet azoknak az ugyanilyen
letkor egyneknek, akik vagy mg otthon laknak, vagy kln lnek ugyan, de rzel
mileg ersen s konfliktusos mdon ktdnek a csaldjukhoz

Az egyni pszichoterpiban gyakorta felmerl problmt okoz, hogy a beteg

krheti, hvjuk be a hzastrsat is a hzassgi problmk megbeszlsre. Ha jl halad
az egyni terpis folyamat, akkor azt mr ritkn sikerl hzassgterpiv tfordta
ni. A behvott hzastrs rendszerint gy rzi, hogy a terapeuta elssorban a msik fl
mellett ll, ezrt tbbnyire nem kpes szvetsgre lpni vele. Jobb megolds a hzas
prt hzassgterapeuthoz kldeni, s ekzben folytatni az eredeti egyni terpit is.
A csald- s hzassgterapeutknak manapsg tartzkodniuk kell a nemi hovatarto
zs s szerep szigor heteroszexulis elfogultsgot tkrz modelljei alkalmazstl. Egy
olyan idszakban, amikor az amerikaiaknak kevesebb m int egynegyede l az 1950-es
vek televzis sorozatainak szabvnyos csaldjra emlkeztet hztartsban (Schwartz
2004), a csaldok, hzasprok egyedi problmit kell megrteni. Homoszexulis s lesz
bikus csaldok esetben az anyasgra s a viszonylagos szli szerepre vonatkoz felte
vseket s azt, hogy mi kerl projekcira, mi introjekcira, fell kell vizsglni, s a ren
delsen jelentkez ilyen prok, csaldok egyedi elbeszlsei alapjn jra kell rtkelni.
Hogyan internalizl pldul egy gyermek egy helyett kt mamt"<1Kt azonos nem
szl versengse teljesen eltrhet attl, amit klnbz nem hzastrsaknl tapaszta
lunk. Ezeket a tnyezket tisztzni kell, amikor a hagyomnyos pszichodinamikus
modellekbe nem illeszked csaldokat, prokat rtkelnk s kezelnk.

Dinamikus gygyszeres terpia

Nhny vtizeddel ezeltt a dinamikus gygyszeres terpia" kifejezst nellentmon
dsnak tekintettk volna. A test-llek dualizmus rksge sok-sok ven t szembel
ltotta egymssal a pszichitriai zavarok dinamikus s gygyszeres megkzeltst. Az
jabb integrcis trekvsek nyomn a mai pszichitria szerencsre eljutott odig,
hogy a gygyszeres kezels s a pszichoterpia kombinlt alkalmazsa nem pszichotikus s pszichotikus llapotok kezelsben egyarnt szinte ltalnos gyakorlatt vlt
(Gabbard 1999; Gabbard s Kay 2001; Thompson s Brodie 1981).
Olyan esetben, amikor a szablyszer pszichoterpia nem a kezels rsze, a pszi
chodinamikus gondolkods rendkvl hasznos lehet abban, hogy erstse a pszichotrop
gygyszeres kezelssel val egyttmkdst. A betegek mintegy harmada megfelelen
egyttmkdik az elrt gygyszeres kezelssel, harmaduk tbb-kevsb egyttm
kd, a pciensek egyharmadnl viszont hinyzik az egyttmkds. Ez azt jelen
ti, hogy az egyttm kdk arnya 50% krl ingadozik (Wright 1993). A jrbe
tegek krben az antidepresszns gygyszeres kezelssel val egyttmkds 12 ht
utn csak mintegy 40% (Myers s Branthwaite 1992). Szkizofrn betegeknl a krhz
bl trtn elbocstst kveten 2 ven bell a betegek 74%-nem mkdtt egytt a
neuroleptikus kezelssel (Weiden s mtsai. 1995). Noha a tarts hats ksztmnyek
re val tlls tmenetileg javt az egyttmkdsi arnyon, a krhzbl 6 hnapja
kikerlt betegeimi mr nincs klnbsg a tarts hats s a szjon t szedhet gygy
szerekkel kezelt betegek egyttmkdsi arnya kztt.

BSB

Mint a 8. fejezetben sz lesz rla, a bipolris betegek hrhedten rosszul mkdnek

egytt a gygyszerelssel. Az egyttmkds hinynak kezelsben tovbbi bonyo
dalmat okoz, hogy a betegek hajlanak arra, hogy az elrt kezelsekkel val egyttm
kdsk mrtkt a valsnl jelentsen kedvezbb fnyben tntessk fel. Szmos
vizsglatban mikroprocesszoros mdszerrel folyt az egyttmkds folyamatos
ellenrzse. Ilyenkor mikrochip rgzti a gygyszeres doboz minden felnyitsnak s
bezrsnak napjt s idpontjt. Az egyik ilyen technolgit hasznl vizsglatbl
kiderlt, hogy mg az nbevallssal m rt egyttmkds-hiny interjkbl kapott
vlaszok alapjn 7% volt, addig a folyamatos mikro processzoros ellenrzst alkalmaz
va az arny 53%-ra emelkedett (Dunbar-Jacob 1993).
A pszichitriai folyiratok ltal kzlt sok gygyszervizsglatban a gygyszeres
kezelshez val ragaszkodst nem vizsgltk mdszeresen. A kutatk figyelme csak
nemrg irnyult arra, hogy miknt hat a pszichoterpis beavatkozs a gygyszeres
kezels elfogadsra. Depresszisok kizrlag antidepresszns gygyszerekkel val
kezelst s a pszicholgiai beavatkozssal kombinlt antidepresszns kezelst sszeha
sonlt klinikai vizsglatok randomizlt metaelemzsben (Pampallona s mtsai. 2004)
nemrg azt talltk, hogy kombinlt kezelssel jobb eredmnyek rhetk el, mint csu
pn gygyszeres kezelssel. Radsul a hosszabb terpikban a pszichoterpival tr
tn kiegszts segti, hogy a betegek a kezelsben maradjanak. Cskkenti a kiessi
arnyt, amibl arra lehet kvetkeztetni, hogy a pszichoterpis problmk figyelembe
vtele a gygyszeres terpiban mg szablyos pszichoterpia alkalmazsa nlkl is
javthatja az elfogads (egyttmkds) szintjt. Pszichodinamikus nzpontbl az
olyan fogalmak, mint az tttel, viszonttttel, ellenlls s terpis szvetsg a gygy
szerfelrs sorn ppoly fontosak, m int a pszichoterpis kezelsben.

tttel
A gygyszert felr pszichiterrel kapcsolatban ugyangy kialakul tttel, mint a pszichoterapeutval. Amikor a beteg arrl dnt, hogy elfogadja, vagy ne fogadja el az
orvos ajnlsait, akkor benne a szli elvrsok tudattalan tartalmai lednek fel. Ha a
beteg nem hajland bevenni az elrt gygyszereket, arra a pszichiterek gyakran
autoriter viselkedssel reaglnak. Ragaszkodnak ahhoz, hogy a betegek elrsaiknak
krds nlkl engedelmeskedjenek. Ez a megkzelts rendszerint visszafel sl el,
mert csak tovbb ersti a ksztetst, hogy az tttelben az orvost kvetelz szlfi
gurnak lssk. Busch s Sandberg (2007) hangslyozzk, hogy a betegek gyakran sz
gyellik, hogy pszichitriai gygyszerre van szksgk. Mikzben a gygyszert felr
pszichiter mind kvetelzbb vlik, a beteg gy rezheti, hogy az orvos megszgye
nti s megalzza, s ettl termszetesen mg kevsb lesz egyttmkd.
Ennl sokkal termkenyebb megkzelts, ha a beteg egyttmkdst agglyait
feltrva nyerjk el. Van egy sor krds, amelyek ebben segtsgnkre lehetnek, mint
pldul: A gygyszerszedssel kapcsolatban vannak a mellkhatsokon kvl mssal
is gondjai4 Voltak a mltban problmi gygyszerszedssel kapcsolatban^, Hallott

valamit a televziban, vagy olvasott az jsgban errl a g y g y szerr l l klns

ellenrzs a csaldjban a gygyszerszedssel szembeni, );n szerint mi okozta a
betegsgti, Van valamilyen sajtos jelentse az n szmra ennek a gygyszernek1?-,
Hogyan rez a gygyszert felr orvossal szembeni
Az egyik beteg szmra a hangulatjavt felrsa azt jelentette, hogy a pszichiter
nem kpes az helyzetvel empatizlni. Amikor arrl beszltek, mirt nem akar
egyttmkdni, ezt mondta az orvosnak: Olyan valakit kerestem, aki rvnyesnek
tartja az rzseimet. Ehelyett n a gygyszerrel el akarta ket tvoltani. Amikor a
pszichiter btortotta, hogy ezt fejtse ki rszletesebben, a beteg ezt az rzst ssze
tudta ktni egy korbbi, apjra vonatkoz lmnyvel, altit trelmetlennek, gondjaival
nem trdnek lt t.
Ms betegek, klnsen, akik karakterk szerint kontrollra, uralkodsra hajlamo
sak, a gygyszeres kezelst fggsgben tart magatartsuk elleni fenyegetsnek tekin
tik. Cziechanowski s munkatrsai (2001) az egyttmkds hinyt nmagukat
gygyszerel cukorbetegeknl a felntt ktdselmlet segtsgvel prbltk jobban
megrteni. Azt talltk, hogy az elutast ktdsi stlus betegekben jelentsen
magasabb a glkozillt (A1C) hemoglobinszint. A z elutast tpus ktdst mutat
betegek kzl azoknl, akik gy ltk t, hogy egszsggyi szolgltatjukkal szeg
nyes a kommunikcijuk, magasabb volt a szint, mint azoknl, akik gy reztk, ;hogy
a kommunikci rendben van. A z elutast ktdsi stlus felnttek gondozikat
vagy szleiket rendszerint rzelmileg kzmbsnek ltk meg. Ennek kvetkeztben
vltak csak sajt magukra tmaszkodv, s ezrt prbljk meg elkerlni a kezelshez
szksges egyttmkd kapcsolatot. Br ez a kutats a pszichitriai gygyszerelsre
nem terjedt ki, azt azonban hangslyozza, hogy a gygyszerelssel val egyttmk
ds egyenrtk lehet azzal, mint amikor valaki egy ers szli alaknak engedelmes
kedik. Az ilyen betegekre bizonyos mrtkben jobb rhagyni, hogy beveszik-e gygy
szereiket (Thompson s Brodie 1981). Tlzottan engedelmes betegeknl gyakran az
ellenkezjvel tallkozunk. A tablettk kvetkeztben ezek a betegek gy rzik, annyi
ra etetve vannak s annyira trdnek velk, hogy dnthetnek gy, immr nincs
szksg arra, hogy betegsgk brmely oldalrt felelssget vllaljanak.
Klnsen hevesek lehetnek az ttteles csatk a sr-rv, manipull segtsg-visszautastk (Groves 1978) esetben. Ezek a betegek mdszeresen visszautasta
nak mindenfajta - akr gygyszeres, akr msmilyen - kezelsi beavatkozst Gyakran
pszichotrop hatanyagok egsz sort prbltk ki minden lthat haszon nlkl. Az tt
tel dinamikjnak vizsglata felfedheti, hogy a beteg nagyon neheztel a szleire, s sok
kesersget rez, mert gy vli, nem viseltk elgg gondjt Mikor visszautastjk, a fel
ajnlott segtsget, ezek a betegek tudattalanul szleiken akarnak bosszt llni (Gabbard
1988). Amikor gy rzik, hogy elkesertik orvosukat, gyakori, hogy titkon diadalt lnek
A dinamikus gygyszeres terpiban fellelhet tttel egyik sajtos oldala a mag
val a gygyszeres kezelssel kapcsolatos tttel (Gutheil 1982). A gygyszerelsre adott
placebovlaszoknak is gyakran ilyen ttteles minsgk van. Egy mnis beteg pl
dul 300 milligrammos ltium-karbont egyszeri beadstl jelentsen megszeldlt,
noha gygyszertanilag ezt a reakcit nem indokolta semmi. Gyakoriak a placebo-mel-

lkhatsok is. A gygyszerszedssel kapcsolatos tttel msik megnyilvnulsa a

krnikus betegek vlasza gygyszerszedsi szoksaik megvltozsra (Appelbaum s
Gutheil 1980). Az ilyen betegek a szoksos gygyszerelskben bekvetkezett legcse
klyebb vltoztatsra is pszichotikuss vlhatnak.
A gygyszerszedssel kapcsolatos ttteli viszony leginkbb olyan helyzetben lehet
nyilvnval, amelyben a tabletta a jelen nem lev orvos szerept veszi t. Egyes bete
gek szmra a tabletta az tmeneti trgy szerept jtszhatja, amely lehetv teszi, hogy
akkor is kapcsolatban maradjanak pszichiterkkel, ha ritkn tallkoznak vele (Book
1987). A tabletta megtekintse vagy megrintse megnyugtat hatssal lehet a beteg
re. A kpzsi programokban, ahol a rezidensek venknt ms-ms terletre kerlnek
t, a betegek azzal kompenzlhatjk elvesztsket, hogy ersen ktdnek a tvoz
orvos ltal elrt gygyszerhez (Gutheil 1977).
Az ilyen tttelek igen ersek, s az egyttmkds hinynak egyik vagy msik
formjhoz vezethetnek: a beteg a gygyszerszedst annak tudattalan jelentse miatt
nem hajland abbahagyni. Amikor pszichotrop hatanyagot runk fel paranoid beteg
nek, mindig figyelembe kell venni az ttteli problmkat. Bonyolultabb esetben
elfordulhat, hogy a beteg ltszlag a kellemetlen mellkhatsok miatt hagyja abba a
gygyszerszedst, m valjban attl fl, hogy megmrgezik. Az egyttmkdshez
val ragaszkods jelentsen fokozza a paranoit, mg a flelmek termszetnek bele
rz feltrsa segthet a betegnek felismerni ezek alaptalansgt, s abban is, hogy
kevsb fenyegetnek lssa a terapeutt (Bokk 1987).

Viszonttttel
A gygyszerek felrst ugyanolyan valsznsggel befolysolja a viszonttttel, mint
brmely ms kezelsi beavatkozst. A viszonttttel egyik kznapi megnyilvnulsa a
tlzott gygyszerfelrs. Nem szokadan jelensg, hogy a beteg pszichoaktv gygysze
rekkel teli barna paprzacskval rkezik a krhzba vagy a srgssgi elltsra. Az egyik
ilyen beteg hrom pszichzis elleni szert, kt antidepressznst, ltiumot s ktfajta benzodiazepint szedett. Nhny napos krhzi tartzkods utn nyilvnvalv vlt, hogy az
illet kezelibl ers tehetetlensgrzst s dht vltott ki. A tlzott mrtk gygy
szerelsben az t kezel pszichiterek ttteles ktsgbeesse tkrzdtt.
Viszonttttel forrsa lehet a nrcisztikus srelem is. Egyes pszichoterapeutk
esetleg azrt nem rjk fel a felttlenl szksges gygyszereket, mert gy rzik, ezzel
beismernk, hogy pszichoterpis kszsgeik csdt mondtak. Msok bntudatot kel
tenek egytt nem mkd betegeikben, s emiatt az utbbiak gy rzik, azrt szks
ges egyttmkdnik a gygyszerszedsben, nehogy megsrtsk orvosukat.
Vannak pszichiterek, akik az tttelben megjelen mindenfajta ers rzelemtl
szoronganak. A gygyszerfelrs e viszontttteles szorongs egyik kezelsi mdjnak
tekinthet. A mellkhatsok megbeszlst is befolysolhatja az ilyen szorongs. A
pszichiter pldul esetleg azrt nem emlti meg a szelektv szerotoninvisszavtel-gtlk (SSRI-k) szexulis mellkhatsait, m ert neki kellemetlen a szexulis krdsek nylt

megtrgyalsa. Emiatt viszont az ilyen mellkhatsokat megtapasztal beteg egysze

ren abbahagyja a gygyszer szedst anlkl, hogy errl az orvosnak beszlne.
A viszontttteles dh, ami szokvnyos vlasz a beteg hinyz egyttmkdsre,
szmos formt lthet. Van olyan pszichiter, aki azrt viseli el a beteg egyttmkd
snek hinyt, hogy gy bizonytsa, milyen slyos lesz a beteg llapota, ha nem kveti
az orvos utastsait (Book 1987). Msok knyszerthetik betegeiket, hogy vegyk be
a gygyszert, vagy azzal fenyegethetik ket, hogy ha nem engedelmeskednek, abba
hagyjk a kezelst. Azok a pszichiterek, akik nehezen kpesek rr lenni dhkn,
visszautasthatjk, hogy korltot szabjanak egyre tbb gygyszert kvetel betegeik
nek. Az ilyen esetben a pszichiter abban remnykedik, hogy a beteg kvnsgainak
kielgtse tvol tartja az agresszit, az ellensgessget a terpis kapcsolattl. Sajnos
azonban a betegek kvetelzse s dhe rendszerint eszkalldik.

Ellenlls
A kezelssel szembeni ellenlls a gygyszeres terpiban ppoly ers lehet, mint a pszi
choterpiban. A betegsg sokfle ok miatt rszesthet elnyben az egszsggel szem
ben. Kztudott pldul, hogy a bipolris rzelmi zavarban szenved betegek annyira
lvezhetik mnis fzisaikat, hogy abbahagyjk a ltium szedst. Szkizofrn betegeken
vgzett vizsglat (Van Putten s mtsai. 1976) sorn az ellenlls hasonl okt fedeztk
fel. Ebben az esetben a mellkhatsoknak s a msodlagos elnyknek kevs kzk volt
az egyttmkds megtagadshoz Az ego-szinton nagyzsos pszichzis meglte a
legfontosabb ismrv, amelynek alapjn az egyttmkd szkizofrn betegek megk
lnbztethetk voltaic az egytt nem mkdktl. Nyilvnval, hogy az egyttmk
dst megtagad betegek elnyben rszestettk a pszichotikus nagyzsos tveszmt.
Goldberg s Ernst (2012) rmutatnak, hogy a negatv terpis reakci pszichoanalitikus
fogalma a gygyszeres terpira is rvnyes lehet Egyes betegek, gyakran korbbi gon
dozikkal szemben rzett dhk miatt tudatosan vagy tudattalanul szadista rmet
reznek, ha akadlyozzk a gygyszert felr erfesztseit. Egyik gygyszer szedst a
msik utn hagyjk abba, mert gymond gy sincs semmi rtelme.
A gygyszeres kezelssel szembeni ellenlls egyik fontos oka a betegsg tagadsa.
Vannak betegek, akik szemben minden pszichotrop anyag magn hordja az elmebe
tegsg blyegt. Ha az akut pszichotikus epizd remissziba kerl, a beteg esetleg azrt
hagyja abba a remisszit ltrehoz antipszichotikus gygyszer szedst, mert a fenn
tart kezelst krnikus pszichitriai megbetegeds jelnek tekinti. Nem pszichotikus
betegek, akik kszsggel vetik al magukat pszichoterpis kezelsnek, ellenllnak, ami
kor gygyszeres kezelst javasolnak nekik, mert meggyzdsk szerint ez azt jelenti,
hogy komolyabb betegsgben szenvednek, mint hinni szeretnk. Az olyan betegek,
akiknek rokona gygyszeres pszichitriai kezelsben rszeslt, tudattalanul azonosul
hatnak hozztartozjukkal, amikor ugyanazt a gygyszert ajnljk nekik (Book 1987).
Ez az azonosuls ellenllst vlthat l a kezels elfogadsval szemben, fleg ha a hoz
ztartoz sorsa klnsen kedveztlenl alakult, pldul ngyilkossgot ksrelt meg.

A terpis szvetsg
Az egyttmkds hinynak eddigi trgyalsbl vilgosan ki kell tnnie, hogy a
terpis szvetsg dnt szerepet jtszik a dinamikus szemllet gygyszeres kezels
ben. Szmos szerz hangslyozza, hogy a terpis szvetsgre val figyelem a gygyszerfelrsi folyamat rsze (Docherty s Fiester 1985; Elkin s mtsai. 1988; Gutheil
1982; Howard s mtsai. 1970). Br az jabb pszichofarmakolgiai vizsglatok nagy
rsze nem ad kvantitatv elemzst az orvos-beteg viszonyrl, annak az egyttmk
dsre tett befolyst szmos kutat megfigyelte. Egy vizsglatbl (Howard s mtsai.
1970) az derlt ki, hogy a terapeuta viselkedsnek olyan finom mozzanatai, mint a lel
kes hangvtel, a testbeszd s a beteg nven szltsa llnak a magas, illetve az alacsony
kimaradsi arnnyal dolgoz pszichiterek kztti klnbsg htterben. Ez a vizsg
lat arra is rmutatott, hogy ha az orvos mr az els lsen figyel a terpis szvetsg
kialaktsra, az elejt veszi a gygyszeres kezelssel val egyttmkds megtagad
snak. Egy jabb, belgygyszati pciensekkel vgzett vizsglat (Ratanawongsa s
mtsai. 2013) cukorbetegeimi vizsglta a j kommunikci s a gygyszerels betar
tsa kztti kapcsolatot. Kiderlt, hogy a betegeknek mintegy 30%-a nem az elrs
szerint szedte a gygyszert. Ama betegek esetben, akik gy reztk, kapcsolatuk az
orvossal bizalmon alapul, az el nem fogads arnya csak 4-6% volt. A jl kommuni
kl orvosok betegei nagyobb arnyban szedtk elrsszern gygyszereiket mg
abban az esetben is, ha a kommunikci nem kifejezetten magra a gygyszerszedsre
irnyult. Az orvos-beteg kapcsolat nem pszichitriai orvosi krnyezetben is lnyeges
lehet abban a tekintetben, hogy a beteg tartja-e magt a kezelsi tervhez
Depresszis betegek vizsglatbl kiderlt, hogy a terpis szvetsg mindenfajta
kezelsben kulcsfontossg lehet. A terpis szvetsg pszichodinamikus alakzata
altkor is ppoly fontos, ha a beteget elssorban antidepresszns gygyszerekkel keze
lik, mint amikor csak pszichoterpit kap. A kutatcsoport (Krupnick s mtsai. 1996)
az Orszgos Pszichitriai Intzet depresszikezelsi kzs kutatsi programjnak kere
tei kztt 225 depresszis betegbl ll mintt vizsglt meg. A klinikai rtkelk a
videra rgztett kezelsek lerst pontoztk mind a ngy terleten: 16 ht kognitv
terpia, 16 ht szemlykzi terpia, 16 ht imipramin plusz klinikai kezels s 16 ht
placebo plusz klinikai kezels. Amikor a betegsg kimenetelt rtkeltk e betegeknl,
kiderlt, hogy a terpis szvetsg mind a ngy terleten jelentsen befolysolja a kli
nikai kimenetelt. A betegek terpis szvetsgben val szerepe a vltoz kimenetel
21%-t magyarzta standardizlt kimeneteli eredmnyek esetben, s a vltoz ered
mny nagyobb rsze volt ksznhet a szvetsg egsznek, mint magnak a kezelsi
mdszernek! A ngy terleten nem mutatkozott jelentsebb eltrs a terpis szvet
sg s a klinikai kimenetel viszonyban. Ez volt az els empirikus vizsglat, amely
kimutatta: fggetlenl attl, hogy a beteg pszichoterpit vagy gygyszeres terpit
kap-e, a terpis szvetsg egyformn befolysolja az eredmnyt.
A pszichoterpis, illetve a gygyszeres kezelsben tapasztalt kimaradsi arnyt
vizsgl kutatsok hangslyozzk, hogy a beteg vrakozsa befolysolhatja a lemor
zsoldst (Freedman s mtsai. 1958; Overall s Aronson 1963). Klnbz betegek a

rendelkezsre ll kezels tekintetben klnbz elvrsokkal keresik fel a pszichi

tert. Az els interj sorn a terapeutnak fel kell trkpeznie a beteg elvrsait, hogy
az elrt kezels valamikppen megfeleljen nekik. Ha a vlasztott kezels ellenkezik a
beteg elzetes elgondolsaival, lehet, hogy felvilgosts tjn kell meggyzni a bete
get annak hasznossgrl.
A placebohatsra vonatkoz jabb vizsglatok nyugtalant kpet festenek a beteg
elvrsainak szereprl. A z egyik vizsglatban (Wager s mtsai. 2004) az alanyoknak
hatanyag nlkli krmet adtak, amelyrl azt mondtk, hogy csillaptja a fjdalmat
Ezt kveten a csukljukat fjdalmas hvel ingereltk vagy sokkoltk. Akiknl az
ingerls eltt nagyobb prefrontlis krgi tevkenysg mutatkozott, azoknl cskkent a
legjobban a fjdalomra rzkeny agyi terletek aktivitsa, s k szubjektv fjdalom
cskkensrl szmoltak be. A kutatk arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy az ered
mnyek szerint a vrt fjdalomcskkens szorosan kapcsoldik a fjdalomrzs tny
leges cskkenshez A prefrontlis aktivitshoz kapcsold kognitv kontroll segthet
abban, hogy a betegben a fjdalom enyhlshez trsul tudatllapot jjjn ltre.
Hasonlkppen, ha a betegeket gondosan felvilgostjuk a felrt hatanyagrl, s figye
lnk az orvos-beteg viszonyra, azzal olyan pozitv vrakozsokat kelthetnk, ami
megknnytheti a depresszi kognitv sszetevinek httrbe szortst
A beteg pozitv vrakozsaira pt placebohats ellenprja a negatv vrakoz
sokra pl nocebohats. Jl megtervezett vizsglatok bizonytjk, hogy az orvostl
szrmaz negatv verblis informcik egy valjban nem fjdalmas ingerlst olyan
fjdalomlmnny alakthatnak t, amely nagyon hasonl a valdi fjdalmas ingerls
sel okozott lmnyhez (Colloca s Finniss 2012). A nocebohatssal foglalkoz vizsg
latok arra hvjk fel a figyelmet, hogy a potencilis negatv hatsok vagy mellkhat
sok hogyan jutnak el a beteghez magn az orvos-beteg kapcsolaton bell. Az a md,
ahogy a lehetsges negatv hatsokat kzlik a beteggel, befolysolja az aktulis klinikai
kpet. Br etikai kvetelmny, hogy a tjkozott beleegyezshez a gygyszerels lehet
sges negatv hatsait is ismertetni kell, a pszichiternek pozitv szemlletet kell sug
roznia, s gy kell ismertetnie a szzalkos arnyokat, hogy minl kisebb figyelem for
dtdjk a gygyszerels negatv oldalaira (Colloca s Finniss 2012).
A 4. fejezetben a pszichoterpiban ltrehozand terpis szvetsget trgyalva az
egyttmkds fogalmt hangslyoztuk. A rszt vev receptrs (Gutheil 1982)
hasonl fogalma rvnyesl a gygyszeres kezels esetben. Egyes pszichiterek tudat
talan hajlama, hogy a gygyszerels elrsa sorn tekintlyelvbb hangvtelre trje
nek t, az egyttmkds megtagadsnak formjban fordulhat visszjra. A
beteg felvilgostsa mint vltoz pozitvan befolysolja a terpis szvetsg kialakul
st a gygyszeres kezelsben.
Gyakran tallkozunk sajtos egyttmkdsi problmkkal, amikor mr zajl
pszichoterpis folyamatban javasolunk gygyszert, m int az albbi pldban:
D. 39 ves hzas rtelmisgi n depresszija, ertlensge, a munkjval val elgedet
lensge, alvsi nehzsgei s cskkent szexulis vgya miatt krt pszichitriai kezelst
Ltszatra nagyon hls volt, hogy valaki vgre meghallgatja. Nhny ht s tbb pszi-

choterpis ls utn D.-ben igen nagy bizalom alakult ki terapeutja irnt Az lsek
sorn szvbemarkolan, megindtan nttte ki a szvt Knnyek kztt beszlt az
letben felbukkan rendkvli nehzsgekrl, a problmkrl, amelyekkel otthonban
s munkjban szembeslt
Mintegy hat ht elteltvel terapeutja kzlte vele, hogy mivel tnetei elg slyo
sak, andepressznst r fel neki. A terapeuta megrta a receptet, elmagyarzta, hogy
milyen mellkhatsokra szmthat, s azzal bocstotta tjra, hogy azonnal kezdje el
szedni a gygyszert.
Egy ht mlva D. megint eljtt, s ismt elkezdett beszlni a problmirl, a
gygyszerszedst azonban egyltaln nem emltette. Amikor terapeutja megkrdez
te, hogyan boldogul a felrt gygyszerrel, azt mondta, mg nem volt ideje elmenni a
patikba bevltani a receptet, de pr napon bell megteszi. A terapeuta ismt hangs
lyozta, mennyire fontos, hogy azonnal elkezdje szedni a gygyszert. D. lnyegtelen
nek tntette fel, hogy nem vltotta be a receptet, s biztostotta a terapeutt, hogy mire
legkzelebb jn, megteszi.
Egy jabb ht elteltvel D. ismt eljtt a terpis lsre. Megint elmondta, hogy
nem tudott elmenni a patikba. Tudvn, hogy ebben az egyttmkdsi hinyban
olyan dinamika tkrzdik, amely mg nem bukkant a felsnre, a terapeuta vele egytt
prblta feltrni, mifle oka lehet arra, hogy nem akarja szedni a gygyszert D. nmi
vonakods utn beismerte, hogy nagyon flt attl: azrt kap gygyszert, mert terapeu
tja nem akarja hallgatni a panaszait, amelyekkel az lseken elrukkol. A gygyszer
felrst gy lte meg, hogy azt mondjk neki, fogja be a szjt. Terapeutja megkr
dezte, vajon volt-e letben hasonl tapasztalata. Elmondta, hogy az apja nem volt
tl beszdes, s egsz gyermek- s serdlkorban azrt ostorozta t, mert folyton
csak panaszkodott. D. azt is megjegyezte, hogy a frje jrszt szintn ilyen. O sr
gette, hogy menjen mr pszichiterhez, hogy ne neki kelljen hallgatnia a panaszait.
Attl tart, hogy ha jl reagl a gygyszerre, a terapeutja nem fogja folytatni vele a
pszichoterpit
A terapeuta elmondta, hogy a gygyszerszeds s a pszichoterpia nem zrjk ki egy
mst, s attl, hogy szedi a gygyszert, tovbbra is folytatjk a pszichoterpis munkt D.
ettl megknnyebblt, s az lst kveten rendszeresen szedni kezdte a gygyszert
Ma mr nem az a krds, hogy hasznos-e a pszichoterpia s a gygyszeres keze
ls kombincija, hanem az, hogy hogyan hasznos (Gabbard s Bardett 1998; Gabbard
s Kay 2001). Vgtelen szm vltozata van annak, hogy miknt lphet e kett kl
csnhatsba adott kezelsen bell. Ugyangy annak is szmos vltozata van, ahogy a
betegek reaglnak arra, amikor gygyszerelssel egsztik ki pszichoterpijukat.
Egyes betegek gy rzik, a kezels tfordul a gygyszerelsbe, s a terapeuta feladja
ket (Roose s Stern 1995). Msok gy gondoljk, a gygyszer segt nekik abban, hogy
jobban hasznostsk a terpit.
A megkzeltseket vegyt klinikusok legyenek tudatban a ketts szerepben rejl
bimodlis kapcsoldsnak (Docherty s mtsai. 1977). A beteget egyszerre kell zavart
szemlynek s beteg kzponti idegrendszernek tekinteni. Az elbbi belerz, szubjek-

tv megkzeltst ignyel, mg az utbbi objektv, orvosi szemllet megkzeltst kvn.

A klinikusnak gyesen kell lavroznia e kt megkzelts kztt, mikzben folyamato
san r kell hangoldnia arra, hogy milyen hatssal van a vlts a betegre.
A pszichoterpit s a gygyszeres kezelst vegyt pszichiter abban is bizonyta
lan lehet, hogy miknt lehet a legtapintatosabban felvetni a gygyszer krdst a pszi
choterpis lsen (Gabbard s Kay2001). A technikai stratgia sajnos nem korltoz
hat szakcsknyvi irnyelvekre. Egyes betegeknl a gygyszerels megbeszlse a
pszichoterpis anyaggal folytatott munkval szembeni ellenlls szolglatba ll. Ms
esetben a beteg azokat a pszichodinamikus tmkat hangslyozza, amelyek felkelthe
tik a terapeuta rdekldst, hogy ezzel teljesen elkerlje a gygyszerelssel kapcsola
tos problmkat, pldul a szexulis mellkhatsokat, amelyek megtrgyalsa zavarba
ejtheti. Egyes betegeknl a terpis folyamat bizonyos pontjn optimlis lehet mr az
ra elejn felvetni a gygyszer krdst. Msoknl jobban szolglja a terpia rdekeit,
ha az ra vgn tartunk fenn t percet a gygyszerels megbeszlsre. Megint msok
nl a gygyszerelssel kapcsolatos problmk beleszhetk magba a pszichoterpis
szvetbe, s az ls folyamn beszlhetnk rluk.
Az 1. fejezetben hangslyoztam biolgia s pszichodinamika alapvet sszeegyez
tethetsgt. E hzassg egyik pldja a gygyszeres kezels s a pszichoterpia
egyttes alkalmazsnak egyre inkbb terjed gyakorlata. Minthogy a kt megkze
lts kztti fogalmi hidak mg plben vannak, a gyakorlat egyelre mg tapaszta
lati alapon mkdik. Mint mindentt a pszichitriban, az irnyelv itt is az legyen,
hogy inkbb a betegnek segtsnk, m int hogy ragaszkodjunk elmleti elfogultsga
inkhoz

Irodalom
Appelbaum PS, Gutheil TG: Drug refusal: a study of psychiatric inpatients. Am J
Psychiatry 137:340-346,1980
Bateman A, Fnagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry
158:36-42, 2001
Bateson G, Jackson DD, Haley J, et al: Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:
251-264,1956
Berkowitz DA: An overview of the psychodynamics of couples: bridging concepts, in J
Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Edited by Nadelson CC, 1
Polonsky DC. New York, Guilford, 1984, pp 117-126
Bion WR: Experiences in Groups and Other Papers. New York, Basic Books, 1961
Book HE: Some psychodynamics of non-compliance. Can J Psychiatry 32:115-117,1987 |
Bowen M Family Therapy in Clinical Practice. New York, Jason Aronson, 1978

Busch FN, Sandberg LS: Psychotherapy and Medication: The Challenge of Integration.
New York, Analytic Press, 2007
Chapman CL, Bulingame GM, Gleave R, etal: Clinical prediction in group psychotherapy.
Psychother Res 22: 673-681, 2012
Ciechanowski PS, Katn Wj Russo J, et al: The patient-provider relationship: attachment
theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry 158:29-35, 2001
Colloca L, Finniss D: Nocebo effects, patient-clinician communication, and therapeutic
outcomes. JAMA 307:567-568, 2012
Dicks HV: Object relations theory and marital studies. Br J Med Psychol 36:125-129,1963
DochertyJP, Fiester SJ: The therapeutic alliance and compliance with psychopharmaco
logy, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review; Vol 4.
Edited by Plales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985,
pp 607-632
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP, et al: Psychotherapy and pharmacotherapy:
conceptual issues. Am J Psychiatry 134:529-533,1977
Dunbar-Jacob J: Contributions to patient adherence: is it time to share the blamed Health
Psychol 12:91-92,1993
Elkin I, Pilkonis PA, Docherty JP, et al: Conceptual and methodological issues in compa
rative studies of psychotherapy and pharmacotherapy I: active ingredients and mecha
nisms of change. Am J Psychiatry 145:909-917,1988
Ezriel H: A psycho-analytic approach to group treatment Br J Med Psychol 23:59-74,1950
Freedman N, Engelhardt DM, Hankoff LD, et al: Drop-out from outpatient psychiatric tre
atment. Arch Neurol Psychiatry 80:657-666,1958
Gabbard GO: A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital treat
m ent Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295,1988
Gabbard GO: Combined pharmacotherapy and psychotherapy, in Comprehensive
Textbook of Psychiatry VII, Vol 2. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD,
Williams & Wilkins, 1999, pp 2225-2234
Gabbard GO, Bartlett AB: Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an
ongoing analysis. Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998
Gabbard GO, KayJ: The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist^ Am J Psychiatry 158:1956-1963, 2001
Ganzarain RC: Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group analytic psychot
herapy. Issues in Ego Psychology 3:42-48,1980
Ganzarain RC: Working through in analytic group psychotherapy. Int J Group Psychother
33:281-296,1983
Gibbard GR, Hartman JJ: The significance of utopian fantasies in small groups. Int J Group
Psychother 23:125-147,1973
Gillaspy JA Jr, Wright AR, Campbell C, et al: Group alliance and cohesion as predictors of
drug and alcohol abuse treatment outcomes. Psychotherapy Research 12:213-229,2002
Glick ID, Berman EM, Clarkin JP, et al: Marital and Family Therapy, 4th Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000

Goldberg JF, Ernst CL: Managing the Side Effects of Psychotropic Medication.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012
Groves J: Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 298:883-887,1978
Gutheil TG: Psychodynamics in drug prescribing. Drug Ther 2:35-40,1977
Gutheil TG: The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 46:321-330,
1982
Holmes SE, Kivlighan Jr DM: Comparison of therapeutic factors in group and individual
treatment processes. J Couns Psychol 47:478-484, 2000
Horwitz L: A group-centered approach to group psychotherapy. Int J Group Psychother
27:423-439,1977
Horwitz L: Projective identification in dyads and groups. Int J Group Psychother 33:
259-279,. 1983
Howard K, Rickels K, Mock JE, et al: Therapeutic style and attrition rate from psychiatric
drug treatment. J NervMentDis 150:102-110, 1970
Jones SA, Gabbard GO: Marital therapy of physician couples, in Medical Marriages. Edited
by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988,
pp 137-151
Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of
Chicago Press, 1984
Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, et al: The role of therapeutic alliance in psychothe
rapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental
Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin
Psychol 64:532-539,1996
Lambert MJ, Bergin AE: The effectiveness of psychotherapy, in Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change, 4th Edition. Edited by Bergin AE, Garfield SL.
New York, Wiley, 1994, pp 143-189
Lo Coco G, Gullo S, Kivlighan DM: Examining patients' and other group members' agree
ment about their alliance to the group as a whole and changes in patient symptoms
using response surface analysis. J Couns Psychol 59:197-207, 2012
MacKenzie KR: The time-limited psychotherapies: an overview^ in American Psychiatric
Press Review of Psychiatry, Vol 15. Edited by Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1996, pp 11-21
MacKenzie KR: Time-Managed Group Psychotherapy: Effective Clinical Applications.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
Minuchin S: Families and Family Therapy. Cambridge, MA, Harvard University Press,
1974
Myers ED, Branthwaite A: Out-patient compliance with antidepressant medication. Br J
Psychiatry 160:83-86,1992
Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York, Jason
Aronson, 1982
Overall B, Aronson H: Expectations of psychotherapy in patients of lower socioeconomic
class. AmJ Orthopsychiatry 33:421-430,1963
Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, et al: Combined pharmacotherapy and psychological

treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 61:714-719, 2004
Piper WE, McCallum M, Azim HFA: Adaptation to Loss Through Short-Term Group
Psychotherapy. New York, Guilford, 1992
Polonsky DC, Nadelson CC: Psychodynamic couples therapy, in Textbook of Family and
Couples Therapy: Clinical Applications. Edited by Sholevar GP, Schwoeri LD.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 439-459
Porter K: Combined individual and group psychotherapy, in Comprehensive Group
Psychotherapy, 3rd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams
8zWilkins, 1993, pp 314-324
Ratanawongsa N, Karter AJ, Parker MM, et al: Communication and medication refill adhe
rence: the diabetes study of Northern California. JAMA Intern Med 173:210-218,2013
Redl F: Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view. Am J
Orthopsychiatry 33:135-147,1963
Ringstrm PA: An intersubjective approach to conjoint therapy, in Progress in Self
Psychology, Vol 10. Edited by Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1994, pp
159-182
Ringstrm PA: Competing selfobject functions: the bane of the conjoint therapist. Bull
Menninger Clin 62:314-325,1998
Ringstrm P: A Relational Psychoanalytic Approach to Couples Therapy. New York,
Routledge, 2014
Rioch MJ: The work of Wilfred Bion on groups. Psychiatry 33:56-66,1970
Roose SP, Stern RH: Medication use in training cases: a survey. J Am Psychoanal Assoc
43:163-170,1995
Rutan JS, Stone WN: Psychodynamic Group Psychotherapy: Third Edition. New York,
Guilford, 2001
Sadock BJ: Preparation, selection of patients, and organization of the group, in
Comprehensive Group Psychotherapy 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ.
Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 1983, pp 23-32
Scharff DE, Scharff JS: Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson,
1987
Scharff DE, Scharff JS: Object Relations Couple Therapy. Northvale, NJ, Jason Aronson,
1991
Scheidlinger S: On the concept of the mother-group. Int J Group Psychother 24:417-428,
1974
Schwartz AE: Ozzie and Harriet are dead: new family narratives in a postmodern world, in
Uncoupling Convention: Psychoanalytic Approaches to Same-Sex Couples and
Families. Edited by DTrcole A, Drescher J. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 2004, pp
13-29
Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, et al: Paradox and Counterparadox: A New
Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. New York, Jason
Aronson, 1978
Shaddock D: From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs Can
Transform Relationships. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1998

Shapiro ER, Zinner J, Shapiro RL, et al: The influence of family experience on borderline
personality development. International Review of Psychoanalysis 2:399-411, 1975
Sholevar GP, Schwoeri LD: Psychodynamic family therapy, in Textbook of Family and
Couples Therapy: Clinical Applications. Edited by Sholevar GP, Schwoeri LD.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 77-102
Slipp S: Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family Treatment.
New York, Jason Aronson, 1984
Slipp S: The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1988
Sperry L, Brill PL, Howard KI, et al: Treatment Outcomes in Psychotherapy and Psychiatric
Interventions. New York, Brunner/Mazel, 1996
Stewart RH, Peters TC, Marsh S, et al: An object-relations approach to psychotherapy with
marital couples, families, and children. Fam Process 14:161-178,1975
Thompson EM, Brodie HKH: Hie psychodynamics of drug therapy. Curr Psychiatr Ther
20:239-251,1981
Van Putten T, Crumpton E, Yale C: Drug refusal in schizophrenia and the wish to be crazy.
Arch Gen Psychiatry 33:1443-1446,1976
Wager TD, Rilling JK, Smith EE, et al: Placebo-induced changes in fMRI in the anticipati
on and experience of pain. Science 303:1162-1167, 2004
Weiden P, Rapkin B, Zymunt A, et al: Postdischarge medication compliance of inpatients
converted from an oral to a depot neuroleptic regimen. Psychiatr Serv 46:1049-1054,
1995
Whitaker DS, Lieberman MA: Psychotherapy Through the Group Process. New York,
Atherton Press, 1964
Wilberg T, Karterud S, Pedersen G, et al: Outpatient group psychotherapy following day
treatment for patients with personality disorders. J Pers Disord 17:510-521, 2003
Wright EC: Non-complianceor howmany aunts has Matildai-Lancet 342:909-913,1993
Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd Edition. New York, Basic
Books, 1985
Zeitner R: Self Within Marriage: The Foundation Basis for Lasting Relationships. New
York, Routledge, 2012
Zinner J: The implications of projective identification for marital interaction, in
Contemporary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Edited byGrunebaumH,
Christ J. Boston, MA, Litde, Brown, 1976, pp 293-308
Zinner J, Shapiro R: Projective identification as a mode of perception and behavior in fami
lies of adolescents. Int J Psychoanal 53:523-530,1972
Zinner J, Shapiro R: The family as a single psychic entity: implications for acting out in
adolescence. International Review of Psychoanalysis 1:179-186, 1974

6. FEJEZET

KEZELSEK A DINAMIKUS PSZICHITRIBAN II.

Tbbkezels keretek

Minthogy a pszichodinamikai alapelvek jrszt a pszichoanalitikus gyakorlatbl

fejldtek ki, nha gy rtelmezik ket, hogy csak a jrbeteg-kezelsben alkalmazha
tk. Amikor egy pszichitriai rezidens krhzba kerlt betege gyben segtsget krt
szupervizortl, ezt a lakonikus vlaszt kapta: A dinamika csak a jrbetegekre rv
nyes, a krhziakra nem. Ez persze tvolrl sem igaz. A szupervizor megjegyzsben
a modern krhzi pszichitria egyik szerencsden irnyzata kapott hangot: e felfogs
szerint a pszichitriai osztly nem egyb depnl, amelyben a betegek arra vrnak,
hogy hasson a gygyszer. Pedig sok beteg kezelse lnyegesen hatkonyabb, ha a kr
hzi kezelst dinamikus ltsmd hatja t.
Az elmlt kt vtizedben a biztosttrsasgok s az irnytott betegelltst vgz
cgek agresszv kltsgellenrzse kvetkeztben a pszichitriai osztlyokon drmai
mrtkben cskkent a bent tartzkodsi id (Gabbard 1992a, 1994). Ennek nyomn a
slyos zavartsgban szenved betegek hossz krhzi kezelsbl nyert rtkes infor
mcik nagy rszt ms krnyezetbe, pldul nappali krhzi kezelsre adaptltk. A
pszichodinamikus szellem stratgia azonban krhzi krnyezetben is igen hasznos
marad, m ert az akut elltsnak megfelel krlrtabb fkuszra mdostottk
(Gabbard 1997). Fggetlenl attl, hogya terpit egy rvid krhzi tartzkods sorn
vgzik, vagy nappali krhzi szolgltats keretben trtn hosszabb kezelsrl van
sz, a tbb terapeutbl ll kezelsi rendszer jellegzetes elnykkel s kihvsokkal
jr. Ebben a fejezetben azt vizsglom, hogy ilyen rendszerben hogyan hasznosthat
elnysen a pszichodinamikus gondolkods. Az itt trgyalt modellek egyarnt alkal
mazhatk tbb terapeutval m kd krhzi osztlyon, nappali krhzban s az
intenzv jrbeteg-elltsban.

155

Trtneti ttekints
A gyakorl orvos a pszichoanalitikus elvek krhzi kezelsben trtn alkalmazst
illeten hossz hagyomnyra tmaszkodhat A pszichoanalitikus osztly koncepcij
nak trtnete Simmelnek (1929) a berlini Tegel-kastlybeli mkdsvel kezddtt
mutatott r arra, hogy vannak betegek, akik klnbz tneteik, pldul alkoholizmus
vagy fbik miatt krhzon kvl nem analizlhatk. Elkpzelse szerint a krhzi sze
mlyzetet a miliben trtn kvzi analitikus kezelsre kikpezve a krhzi tartzko
ds az tttel s az ellenlls felmerlse esetn az analitikus dvnyon tlttt ra
kiterjesztsv vlhat.
Rendelsi irnyelvek cm alkot szellem, remek munkjban Will Menninger
(1938/1982) kevsb tartotta hasznosnak az egyni pszichoanalzis modelljt, s a kr
nyezet talaktsval kzvedenl a krhzon bell prblta alkalmazni a pszichoana
lzis elveit Abbl a felttelezsbl kiindulva, hogy valamennyi tnet s viselkedszavar
a kt f sztnksztets - a libid s az agresszi - megfelel sszeolvadsnak s
kifejezdsnek zavarbl ered, olyan militerpis rendszert fejlesztett ki, amely
nagyrszt a szublimcira pl, s nem ignyel introspekcit. Ez a megkzelts a
tudattalan vgyak, konfliktusok frusztrlsa vagy rtelmezse helyett arra trekszik,
hogy az energikat kevsb rtalmas irnyba terelje. Menninger pldul kifejezetten
btortotta a helyettest trgyakkal szembeni ellensges rzsek kifejezdst; a bete
geknek szl elrsban az plet megronglst ppgy megengedhetnek tartotta,
m int a gyakorllabda klzst. Ez a msodik modell sajnos nem vette figyelembe
azokat a betegeket, akiknek a problmja az ngyengesg s impulzuskontroll-zavar,
s emiatt inkbb olyan kezelsre van szksgk, amelynek nyomn jobban tudnak ural
kodni sztnkifejezdseik felett, nem pedig olyanra, amelynek clja azok eltrtse.
Radsul ez a fogalmi rendszer a kor kettssztn-elmletnek keretei kztt mozgott,
emiatt elhanyagolta az sztnzavarok trgykapcsolati kontextust, s nem tette lehetv
adott krnyezetben az tttel s a viszonttttel mdszeres vizsglatt.
A harmadik modell arra a felismersre ptett, hogy krhzi krnyezetben a bete
gek a szemlyzet egyes tagjaival jrateremtik azokat a konfliktusokat, amelyeket
korbban csaldtagjaikkal ltek t (Hilles 1968). Ez a modell fokozatosan szktette a
tudattalan szksgletek kifejezdsnek lehetsgeit, s magtl rtetden a hib
san alkalmazkod viselkedst mltbeli gykerei alapjn rtelmezi. A krnyezetet ez a
modell nem tekinti terpis kzssgnek, amelyben a sorstrsakkal egytt tlt val
sgos, konstruktv lmnyeken van a hangsly, hanem inkbb vettvszonnak,
amelyre si mintk vetlnek ki, amelyet azutn vizsglat al vesznek. Tbb szerz
(Gabbard 1986,1988, 1989c, 1992a; Harty 1979; Stamm 1985b; Wesselius 1968; Zee
1977) hangslyozta, hogy a viszonttttel megrtse integrns rsze ennek a modell
nek. A viszonttttel hatsa nem alkalmi, hanem rendszeres, ezrt fontos, hogy md
szeres vizsglata a kezel team rutintevkenysgnek rsze legyen. A pszichoanaliti
kus szemllet krhzi kezels klnbz koncepciinak visszatr tmja, hogy a
betegek az adott miliben sajt bels trgykapcsolataikat teremtik jj. Ez a szem-

pont tkrzdik Kernberg (1973) integrcis trekvsben, ld a pszichoanalitikus

trgykapcsolat-elmletet, a rendszerelmletet s a csoportterpit a krhzi kezels
tfog koncepcijba szintetizlta. Megkzeltsnek egyik alapvet tzise, hogy
m inden em berben egyarnt lnek magas szint trgykapcsolatok - amelyek az
egyni pszichoanalitikus kezelsbl ism ert ttteles neurzisra jellemzek - s a
trgykapcsolatok primitvebb szintjei, amelyek csoporthelyzetekben pszichotikus
regresszihoz vezetnek. Elmleti kiindulpontja szerint a trgykapcsolatok maga
sabb szintje az egyni terpis kapcsolatban aktivizldik, mg a kezdetlegesebb vl
tozat nagyobb valsznsggel bukkan el a csoportterpis kezels sorn. A krh
zi kezels sorn az egyni s csoportos kezels kombincija mindkt szinten lehetv
teszi a beavatkozst.

Dinamikus elvek a krhzi kezels mai felfogsban

A dinamikus megkzelts olyan diagnosztikus keretet nyjt, amelyben nagy figyelmet
lehet szentelni a betegek ngyengesgeinek s -erssgeinek, csaldi s trsas kapcso
lataikban megnyilvnul intrapszichs trgykapcsolatainak, a llektani munkra val
kpessgknek s jelenlegi problmik gyermekkori gykereinek. A pszichodinamikus
rtkels nyomn a terapeuta juthat arra a kvetkeztetsre is, hogy az rtelmezs s a
tudattalan anyag feltrsa nem tancsos. Jelents ngyengesggel s/vagy organikus
lap kognitv fogyatkossggal kszkd betegnl az ntmogat, illetve az nrt
kels felptst clz megkzelts ajnlhat.
A pszichoanalitikus fejldselmletek hasznos szerepet jtszanak a krhzi kezel
si tErvek megalkotsban. A pszichoanalitikus szemllet krhzi csapat tudja, hogy a
betegek tbbsgnek pszichs fejldse valahol megrekedt. A pszichoanalitikus elm
let ismerete nyomn a team kpes a megfelel fejldsi szinten reaglni, elfogadva,
hogy a beteg: felntt testben l gyermek. Ez a ltsmd segti a szemlyzetet abban,
hogy elkerlje a szemlytelents veszlyt (Rinsley 1982), amikor a betegtl azt vr
jk, hogy slyos pszichopatolgija ellenre rett, udvarias felntt mdjra viselked
jen. Gyakori, hogy csaldtagjaikkal folytatott interakciik tekintetben ebbl ll a
slyosan zavart betegek lettrtnete.
A pszichoanalitikus elmlet olyan beavatkozsi modelleket knl, amelyek megfe
lelnek az adott szakasz fejldsi szksgleteinek, mint amilyen a belerz tkrzs
(Kohut 1971) s a fenntart krnyezet (Stamm 1985a; Winnicott 1965) megteremtse.
Ebben a keretben a krhzi struktrval jr korltok nem az retlen, irritl viselke
ds miatti bntetst jelentik, hanem a hinyz intrapszichs struktrk kls helyette
stst. A szemlyzet tagjainak is kiegszt nfunkcikat kell betltenik: valsgpr
ba, impulzuskontroll, a kvetkezmnyek elre ltsa (tletalkots), valamint a szelf s
a trgy megklnbztetsnek pontostsa. Ktdselmleti szempontbl a szemly
zet biztos alapot nyjt a betegeknek. Az ers indulatokat mindaddig a betegek helyett
tartalmazzk, amg k maguk nem kpesek azokat modullni. Azltal, hogy meghall-

gatjk a betegek szemlyes narratvit, s igyekeznek megrteni a nzpontjukat,

erstik a ktdst (Adshed 1998).
A krhzba vagy nappali krhzba kerl beteg rendszerint az j krnyezetben is
megismtli csaldi helyzett. Pontosabban: klsv teszi bels trgykapcsolatait.
A beteg bels trgykapcsolatainak a krnyezet szemlykzi mezejben trtn megis
mtlst akkor rthetjk meg legjobban, ha megvizsgljuk a hastst s a projektv
identifikcit Br ezek az elhrt mkdsek bizonyos mrtkben neurotikus bete
gekben is jelen vannak, az nszervezds hatreseti vagy pszichotikus szintjn ll
betegeknl nagyon hangslyosak; mrpedig a krhzban kezelt betegek tlnyom
tbbsge ilyen. Radsul ezeket a mechanizmusokat rszben ktsgtelenl ppen a
krhzi vagy nappali krhzi csapatm unka bels csoportdinam ikja indtja be.
A hasts s a projektv identifikci tandemben tagadjk s teszik klsv a jellegze
tes rzelmi llapotokkal gyakran egytt jr szeli- vagy trgyreprezentcikat.
A projektv identifikci tudattalanul, automatikusan, knyszert ervel mk
dik. A klinikus knyszert rez, hogy egyttmkdjn a projektv ton neki tulajdo
ntott szereppel. A pszichodinamikus szemllet kezels egyik aximja, hogy bels
suk, a szemlyzet tagjai s a betegek kztt tbb a hasonlsg, m int a klnbzsg.
A betegekben lv rzsek, fantzik, identifikcik s introjektumok megfelelje
megvan kezelikben. Minthogy a szemlyzet tagjaiban e megfelel rszek ers
elfojts alatt llnak, ezrt amikor a betegek aktivljk bennk, gyakran lik t gy,
mintha idegen erk sprnnek rajtuk keresztl. Symington (1990) a projektv iden
tifikci folyamatt olyan erszaktev-ldozat paradigmaknt jellemezte, amelyben
az egynt megfosztottk attl, hogy szabadon gondolhassa a sajt gondolatait. A
projekci cltbljul szolgl klinikus valban gyakran rzi, hogy olyan ktelk fzi
a beteghez, amelyben nem kpes szoksos terpis szerepben gondolkodni, rezni
vagy mkdni.
A projektv identifikci ily mdon trtn meghatrozsa arra utal, hogy a sze
mlyzet tagjai ltal tlt erteljes viszonttttel jrszt a beteg bels vilgnak kivet
tett oldalaival val tudattalan azonosulsbl fakad. Naivits s tlzott leegyszersts
volna azonban felttelezni, hogy a kezelkben szlet mindenfajta rzelmi reakci a
beteg viselkedsnek tulajdonthat. A terapeutban a viszonttttel klasszikus vagy
szkebb formjnak megfelel rzelmi reakcik is szletnek: a kezelk ekkor gy rea
glnak a betegekre, mintha azok a sajt mltjuk szerepli volnnak. A team-rendszer
ben trtn kezels egyik elnye, hogy a szemlyzet tagjai segteni tudnak egymsnak
abban, hogy klnbsget tegyenek a sajt llektani problmikon alapul viszontttteli mintk s a beteg kivettett bels vilgnak egyes oldalaival val knyszer azono
sulsok kztt. Idelis esetben a szemlyzet minden tagja egymaga is kpes volna erre
a megklnbztetsre, de a tbbszerepls kezelsek keretben ilyesmit elvrni nem
relis.
A hasts s a projektv identifikci mechanizmusainak lersa csak rszben ad
magyarzatot a betegeknek arra a hajlamra, hogy az j krnyezetben klsv tegyk
bels trgykapcsolataikat. Az ismtls mgtt rejl tudattalan motivl erkrl nem
ad elegend felvilgostst, ha rmutatunk arra, hogy ez az ismtls tudattalanul,

automatikusan s knyszert ervel trtnik. Legalbb ngy klnbz errl

mondhat el, hogy hozzjrul a bels trgykapcsolatok ismtldshez (Gabbard
1992b; Pine 1990).

Aktvan rr lenni a passzvan tlt trauma felett

A belsv tett kapcsolatokat jrateremtve a krhzi vagy nappali krhzi krnyezet
ben a betegek megprblhatnak aktvan rr lenni passzv m don tlt traumik fl
tt. jra tlve problematikus kapcsolataikat gy rezhetik, most fellkerekedhet
nek mltbeli traumatikus kapcsolataikon, s kezkben tarthatjk ket, m ert ezttal
k diktlnak.

Ktdsek karbantartsa
Trgykapcsolati mintk alakulnak jj a kezelkkel is, m ert az j kapcsolat a gyer
mekkor kulcsszereplihez, fknt a szlkhz fzd ktdsek fenntartst szol
glja. Lehet, hogy br a szlkkel val gyermekkori kapcsolatok visszalsekkel,
konfliktusokkal terhesek, a gyermek mgis rmforrsnak tekinti ket (Pine 1990).
A semmilyen kapcsolatnl mg a szadomazochista kapcsolat is jobb (Gabbard
1989b). Mi tbb, mg a rossz!1, knz kapcsolat is enyhet nyjthat abban az rtelembeh, hogy elre lthat, megbzhat, s a folyamatossg, a jelents rzst nyjtja a
betegnek (Gabbard 1998). Klnben marad a mlysges elhagyatottsgrzs s az
ezzel jr szeparcis szorongs.

Seglykilts
Redukcionista felfogs, ha a projektv identifikcit kizrlag elhrt mechanizmus
nak tekintjk (lsd 2. fejezet). Ahogyan a kivettett anyag ltal clba vett szemly a
sajt brn tapasztalja, a projektv identifikci a kommunikci egyik formjt is
jelenti (Casement 1990; Gabbard 1989a; Ogden 1982). A primitv szorongs a beteget
szinte knyszerti arra, hogy megszabaduljon kezelhetetlen indulataitl, belertve a
hozzjuk trsul szelf- s trgyreprezentcikat is. Megknnyebblst nyjthat, ha a
kezel is knytelen tlni a beteget letaglz kivettett anyagot A beteg ilyenkor tudat
talanul ezt kzlheti a terapeutval: Kptelen vagyok tagolni bels lmnyeimet, de
hasonl rzseket keltve benned taln megrzed a bennem dl kzdelmet, s vala
hogy segtesz nekem. Ezrt a projektv identifikcit arra sznhatja ugyan, hogy meg
szabaduljon a nyomaszt rzsektl, s szemlykzi keretekben tegye klsv ket,
ugyanakkor az emptia cskevnyes formi rvn ezekkel az rzsekkel segtsget is
keres (Casement 1990).

Az talakuls vgya
Rossz bels trgykapcsolatokat az talakthatsg remnyben is klsv lehet tenni.
Sandler s Sandler (1978) megfigyeltk, hogy betegek valamilyen kvnt interakcit
internalizlnak, arrl fantziinak, hogy a szl vgyteljest mdon reagl rjuk.
Ebben az rtelemben arra kvetkeztethetnk, hogy a rgi kapcsolatok megismtlst
az a tudattalan remny ksri, hogy ezttal mshogy alakulnak (azaz a trgy s a szelf
egyarnt azz a kpzeletbeli kapcsolatt alakul t, amelyre a beteg vgyik).
A nappali krhz vagy a krhzi osztly a szemlykzi kapcsolds olyan j for
mjt nyjthatja, amely megknnyti, hogy a trgykapcsolatok kevsb patologikus
formi internalizldjanak. Kezdeti reaglsaik hasonlak lehetnek, m int a beteg kr
nyezetnek ms szerepli. m ahogy a szemlyzet tagjai megismerkednek a beteg
bels trgyainak vilgval, inkbb magukba prbljk fogadni a projekcikat, sem
m int azonosuljanak velk. Ezzel megtrik a rossz krt: a beteg egy olyan csoporttal
kerl szembe, amelynek tagjai minden korbbi tapasztalatuktl eltren reaglnak.
Megrteni prbljk a szemlykzi folyamatot ahelyett, hogy automatikusan beszllnnak a tncba.
Weiss s munkatrsai (1986), akik neurotikusok analzisnek anyagt tanulm
nyoztk hangfelvtelrl, az albbi kvetkeztetsre jutottak: az analzis tbbek kztt
azzal is gygyt, hogy az analitikus nem gy reagl, ahogy az analizlt vrn. A kuta
tk szerint a betegben szlfigurkkal val korai interakcikon alapul patolgis hie
delmek brednek, s a tovbbhalads rdekben tudattalanul megprblja megcfolni
ezeket a hiedelmeket az analzisben. Weissk eredmnyei ji alkalmazhatk tbbkezels krnyezetben is, ahol a betegek llandan, br tudattalanul tesztelik a szemly
zet tagjait: vajon msok-e, mint a korbbi krnyezetk alakjai. Ebben a helyzetben
azonban fel kell valamire hvnunk a figyelmet. A szemlyzet kedves viselkedse
meggtolhatja a beteget abban, hogy ismt tlje s feldolgozza rgi kapcsolati mint
it. Emiatt brmilyen legyen a kezels, mindig optimlis egyenslyt kell tartani a
kztt, hogy a kezel j vagy rgi trgyknt szolgl-e (Gabbard s Wilkinson 1994). A
rgi trgy kapcsolati mintk fokozatosan tadjk helyket a kezel szemlyzettel
kapcsolatos j lmnyeken alapul jfajta kapcsoldsoknak, s a beteg vgre megrti,
m irt l benne a rgi kapcsolatok jrateremtsre irnyul tudattalan szksglet.
A bels trgykapcsolatoknak ezen a megfogalmazsn bell a terapeuta feladata,
hogy gondosan elemezze a beteg szelf- s trgyreprezentciit, s mindenkor beren
figyeljen a kivettett bels szelfek s trgyak termszetre. E feladat teljestse feltte
lezi, hogy a kezelst vgzk kellen ismerik sajt bels szelf- s trgyalakzataikat, s gy
kpesek elklnteni a viszonttttel kt vltozatt.
A kezelsnek ebben az tttelre s viszonttttelre pl modelljben a kezelst
vgz szemlyzetnek nyitottnak kell lennie a betegekben feltr erteljes rzsekre. A
viszonttttel vizsglata legyen a kezelsi folyamat szerves rsze. A szemlyzet tagjai
nak tartlyknt kellene szolglniuk a beteg szelf- s trgyprojekcii, s a trgykapcsola
tokhoz ktd indulatai szmra. Egyni szinten ez a megkzeltst azt jelenti, hogy
kerljk a Searles (1967/1979) ltal lert avatott orvos attitdt, amelyben a kezelst

vgz szemly mindenkor szeretetet igyekszik sugrozni, mintegy vdekezsknt,

nehogy a betegre vettse szadizmust s gyllett. Ha a kezel tlzottan kordban
tartja magt, vgytl hrt a betegre vonatkoz rzelmi reakcikkal szemben, a kr
dses bels trgykapcsolatok krvonalazst clul kitz diagnosztikus folyamat
kudarcot vallhat. S ami mg fontosabb, a kezels folyamata rejtvnny vlik: a beteg
kptelen hs-vr trg^kapcsolatokban l, valdi szemlynek tekinteni kezelorvost.
A viszontttteli reakcikra val nyitottsgnak csoportszinten is jelen kell lennie.
Az osztly vezetinek nem kritikus, elfogad attitdt kell szorgalmazniuk a sze
mlyzet betegekre vonatkozi klnbz rzelmi reakciival szemben. Ha a vezet
azt kommuniklja, hogy a szemlyzet a betegek j kezelse rdekben tartsa fken
szemlyes rzseit, az ilyen buzdts visszhangra lel a legtbb pszichitriai dolgoz
amgy is tlburjnz felettesn-struktriban, s tovbb ersti bels hrtsaikat,
amelyek clja az elfogadhatatlan rzsek s azonosulsok elfojtsa, elnyomsa vagy
lehastsa.
Noha jabban egyre tbb szszlja akad annak, hogy a team-sszejveteleket
kizrlag a viselkedsterpiai orientltsg kezelsi terv lejegyzsre hasznljk, a sze
mlyzet tagjainak a betegekkel szembeni rzelmi reakcii mgis nyltan megvitatandk s megrtssel kezelendk. Ha ezek az lsek csupn feladatkijell adminisztra
tv sszejvetelekk vlnak, s nem jut id az ttteles-viszontttteles paradigmk fel
dolgozsra, akkor a kvetkezmnyes szemlyzeti diszfunkciknak a klinikai munka
ltja krt. Radsul a team ekkor mr nem dinamikus szemllet kezelssel, hanem
egyszeren esetmenedzselssel foglalkozik.
.'Az osztly vagy a team vezetjnek magatartsa dnten megszabja a viszonttttel-alap megbeszlsek hangnemt. A vezet nyjtson mintt a szemlyzet tbbi
tagja szmra: nyltan vegye vizsglat al sajt rzseit, s ezeket hozza sszefggsbe a
beteg bels trgykapcsolataival. rtkelnie kell, s el kell fogadnia a szemlyzet ms
tagjainak rzelmi megnyilvnulsait is, s nem szabad azokat az illetk bels megol
datlan, ki nem elemzett konfliktusainak megnyilvnulsaiknt rtelmeznie. Amikor a
szemlyzet valamelyik tagjban felkavar rzelmeket vlt ki egy beteg kezelse, a
vezetnek ilyen krdseket kell feltennie: Mirt volt a betegnek arra szksge, hogy
nbl ezt a reakcit vltsa ki; Vajon m it ismteli; A beteg mltjnak mely alakj
val azonosul?'; Hogyan hasznlhatjuk fel az nbl kivltott rzelmeket arra, hogy
megrtsk, miknt reagl a betegre a felesge, miknt reaglnak a bartai ?' A kezelsi
team vezetjnek azt is tudnia kell, hogy a szemlyzet egyes tagjainak milyen a szok
sos kapcsolata a betegekkel. Azt is tudnia kell, hogy bizonyos betegekkel szemben
melyek a jellegzetes viszontttteles reakcik, valamint ismernie kell az alkalmazkodbb, kevsb konfliktusos mkdsmdokat is. Ez hozzsegti a vezett ahhoz, hogy
jelezze a betegekkel fenntartott jellegzetes kapcsolati mintktl val eltrst. Nmely
esetben szksges lehet, hogy a kezelcsoport vezetje a szemlyzet egyes tagjaival
kln beszljen arrl, hogy nekik maguknak van szksgk kezelsre, vagy esetleges
plyamdostsra.
A kezelcsoport tagjait fel kell arra kszteni, hogy lesznek a beteg irnt erteljes
rzelmeik, s hogy ezeket diagnosztikus s terpis eszkzkknt kell felhasznlniuk.

Van klnbsg a kzt, hogy tlek rzelmeket, vagy hogy azok alapjn cselekszem.
A szemlyzet tagjait nyilvnvalan fel kell szltani, hogy vegyk figyelembe s a stb
tbbi tagjval beszljk meg rombol vagy erotikus rzseiket, m sose cselekedjenek
eme rzseik alapjn. Btortani kell ket, hogy rzseiket dolgozzk fel a szemlyzeti
csoporton, s hasznljk ket a beteg bels trgykapcsolatainak diagnosztizlsra,
megrtsre. Ahogy a kezels halad elre, a szemlyzet tagjai egyre jobban megrtik a
beteg bels trgykapcsolatait, emiatt egyre kevsb vannak kitve a viszontttteles
azonosulsnak. Ehelyett tisztzni tudjk a betegek torztsait s bels trgyi vilguk
termszett. Ily mdon, ha a szemlyzet tagjai lehetsget kapnak arra, hogy tlhes
sk s mr az adott beteg kezelsnek kezdetn megbeszlhessk erteljes viszonttt
teles rzseiket, akkor a kezels elrehaladtval kpesek lesznek trgyilagosakban
. kzeledni a beteghez
A kezelst vgzk hiba tagadjk bntudatuk miatt viszontttteles gylletket,
dhket, megvetsket, az ers negatv rzelmeket nem verblis ton mgis kzk
(Poggi s Ganzarain 1983). A betegek rendkvl rzkenyek az ilyen kzlsek szlel
sre, s ezrt paranoiditsuk fokozdhat. Ha viszont a szemlyzet tagjai elismerik sajt
ambivalencijukat, s nyltabban foglalkoznak vele, a betegek is kpesek lesznek ezt fel
ismerni, s kevsb rettegnek majd gylletktl. Ameddig viszont a szemlyzet tagjai
tagadjk a bennk l gylletet, addig csak megerstik a betegek flelmt, hogy az
ilyen rzelmek kimondhatatlanok, s minden ron kerlendk.
A szemlyzet s a betegek kztti interakcik itt felvzolt modellje kzvetlenl
megfelel annak, amelyet a 4. fejezetben ajnlottam a pszichoterapeutknak. A krh
zi kezelszemlyzet tagjainak kerlnik ke a kzmbssget, spontn, m kontrolt
mdon kell rszt vennik a beteg szemlykzi mezejben. Az arra val kpessg, hogy
a betegek ugyan be tudjk ket szvni de csak rszlegesen, rendkvl hasznos eszkz,
amely a kezelst vgz szemlyeket kpess teszi arra, hogy belerz mdon rtsk
meg a beteg kapcsolati problmit (Hoffman s Gill 1988).

A hasts a tbbkezels keretben

A tbbkezels keret egyik elnye az egyni terpival szemben, hogy a beteg szelf- s
trgyreprezentcii egy idben vetlnek r a szemlyzet klnbz tagjaira, s nemcsalt
idben elhzdva egyedl a pszichoterapeutra nehezednek. A keret teht kivl diag
nosztikus s terpis eszkz a hasts folyamatnak megrtshez (lsd 2. fejezet).
A krhzi kezels sorn megnyilvnul hastssal egsz sor tanulmny foglalkozik,
amelyek a nehezen kezelhet borderline szemlyisgzavarban szenved betegek ltal
kivltott ers viszonttttelt rjk le (Burnham 1966; Gabbard 1986,1989c, 1992b, 1994,
1997; Main 1957). Empirikus vizsglatok azonban arra utalnak, hogy a hasts nem
kizrlag borderne betegeknl fordul el, hanem egsz sor szemlyisgzavarra jel
lemz (Allen s mtsai. 1988; Perry s Cooper 1986). A szemlyzet tagjai azon kapjk
magukat, hogy oly hevessggel foglalnak el s vdelmeznek rendkvl szlssges lls-

pontokat egymssal szemben, ami egyltaln nincs arnyban a krds fontossgval. A

beteg egyik szelfreprezentcija kezeli egyik csoportjban, a msik egy msik cso
portban jelenik meg (Burnham 1966; Cohen 1957; Gabbard 1986,1989c, 1992b, 1994,
1997; Searles 1965). Projektv identifikci tjn mindegyik reprezentci a neki meg
felel reakcit vltja l a kezelben, ami a beteg kivettett bels trgyval val tudatta
lan azonosulsknt foghat fel. A z egyik szelf-trgy alakzat ltal teremtett tttel-viszonttttel paradigma drmaian trhet el attl, amelyet egy msik alakzat hoz
ltre. Ez az eltrs elszr a szemlyzeti sszejvetelen, a beteg megbeszlse alkalm
bl nyilvnulhat meg. A szemlyzet tagjait zavarba hozhatjk az eltr lersok, s felte
hetik egymsnak a krdst: Tulajdonkppen ugyanarrl a betegrl beszlnk^'
Az ilyen teljes hasts egyrtelmen szemllteti azt a hagyomnyos elkpzelst,
hogy a betegek a krhzi krnyezetben jrateremtik bels trgyi vilgukat (Gabbard
1989c). A kezelszemlyzet klnbz tagjai tudattalanul azonosulnak a beteg bels
trgyaival, s eljtsszk szerepket abban a forgatknyvben, amelyet a beteg tudatta
lanja rt szmukra. Mi tbb, mivel a kontroll a projektv identifikci velejrja, gyak
ran van a kezelk reakciira valami elrsszer minsge. gy rzik, knytelenek gy
viselkedni, mint valaki ms. Ha nem jtszana bele a projektv identifikci, a ltre
jv tisztn intrapszichs hasts nem okozna tl nagy zavart a kezeli csoportban, s
a csoport sem tekinten a hasts pldjnak a folyamatot, hiszen valsznleg nem
polarizldnnak, s nem reznnek dht egyms irnt.
A krhzi kezels sorn elfordul hasts sajtossga, hogy egyidejleg alakul ki
intrapszichs s szemlykzi hasts (Hamilton 1988). A kezeli csoportban ltrejv
hasts szemlykzi vonsai egyrtelmen prhuzamba llthatk a betegben kelet
kez intrapszichs hastssal. A projektv identifikci az eszkz, amely az intrapszi
chs hastst szemlykzi hastsba fordtja t
Nem vleden vlaszts eredmnye, hogy a szemlyzet mely tagjai fogadjk be a
beteg kivettett bels trgyait. A borderline betegnek igen sokszor rejtlyes kpessge
van arra, hogy felfedezze a szemlyzet klnbz tagjai kztti lappang konfliktuso
kat, s projekciit ennek megfelelen irnytsa. Egy valsgos eset epizdja (Gabbard
1989c) szemllteti ezt a mintt:
E. 26 ves borderline nbeteget ngyilkossgi krzis utn pszichoteraputja, F. doktor
vette fel a krhzba. Tz nappal felvtelt kveten, mikzben tovbbra is ngyilkos
gondolatokat hangoztatott, F. doktor megkereste G.-t, az osztly fpoljt, s kzlte
vele, hogy elfuvarozn E.-t a helyi fiskolra, hogy beiratkozhasson a szemeszterre. G.
erre azt vlaszolta, hogy a krhzi szablyzat szerint ngyilkossgi ksztetst mutat
betegek nem hagyhatjk el az osztlyt Azt javasolta, hogy F. doktor taln menjen el
az osztly szemlyzeti csoportjra, hogy megbeszljk a beteg tovbbi kezelst.
Amikor G. elmagyarzta E.-nek, hogy nem mehet el az osztlyrl beiratkozni, a n
feldhdtt, s G.-t zsarnoknak" nevezte, aki nem trdik a betegek egyni szksg
leteivel. Szembelltotta F. doktorral, akit eszmnytett: O az egyeden, aki megrt
engem. A kvetkez szemlyzeti sszejvetelen heves vita robbant ki F. doktor s G.
kztt, aki az osztly szemlyzetnek szszljaknt lpett fel. A konfliktus kells kze-

pn G. azt mondta F. doktornak, hogy tudni rla: megveti a krhzi szablyokat, s

hajlik arra, hogy klnleges esetknt kezelje a betegeket F. doktor azzal vgott viszsza, hogy a krhz sszes polja kzl kztudottan G. a legmerevebb, s fenytsek
ben is len jr.
A plda igazolja, hogy a hasts s a projektv identifikci nem lgres trben for
dul el. E. nyilvnvalan azokat a szemlyeket vlasztotta ki, akik beleillettek a nekik
tulajdontott bels trgykapcsolati paradigmkba. Tbben (Adler 1985; Burnham
1966; Shapiro s mtsai. 1977) is felfigyeltek arra, hogy a szemlyzet tagjai kztt a
bels trgyprojekcik sztosztsnak gyakran van valamilyen igazsgmagva. Az eml
tett epizdban Burnhamnek (1966) az a megfigyelse is tkrzdik, hogy az ellentt
. elssorban az adminisztratv vonatkoztatsi keretet (teht hogy mi j a csoportnak),
illetve a beteg javra pl individualisztikus vonatkoztatsi keretet hangslyoz
kezelk kztt ll fenn. Vgl pedig: br minden kezelt fenyeget, hogy hastsokba
vondik be, az emltett epizdban lert minta taln borderline betegek kezelse sorn
a legltalnosabb: a terapeutt idealizlt alaknak tekintik, mikzben az osztly sze
mlyzett lertkelik, mondvn, rzketlenek s bntetk. E fellls msik jellegzetes
vonsa, hogy a pszichoterpis rk sorn a beteg figyelmen kvl hagyhatja az osztly
mindennapos tevkenysgbl szrmaz informcikat, s ezek helyett kizrlag gyer
mekkori emlkeire s az ttteles anyagra sszpontosthat (Adler 1985; Kernberg
1984). A pszichoterapeuta ezrt nincs tudatban az osztly problematikus interakciinak,
s meglepetsszeren ri, amikor az polszemlyzet ezekre irnytja a figyelmet.
A hasts e formjnak kvetkeztben, jegyzi meg Adler (1985), a kezelst vgz
team voltakppen kizrhatja a pszichoterapeutt a kezels megtervezsnek folyama
tbl. A z osztly szemlyzetnek tagjai ezen a mdon azzal szilrdthatjk meg sz
vetsgket, hogy a rosszat s a hozz nem rtst a csoporton kvlre, a pszichoterapeutra vettik. Fia a folyamat ellenrizetlenl folyik tovbb, a szemlyzet s a pszi
choterapeuta kptelenn vlik arra, hogy sszebktsk ellentteiket, s flton tall
kozzanak. Miknt a beteg bels trgyai, a kezelst vgz csapat e kt oldala sem integ
rlhat. Jl ismert a csoportok regresszv ereje, ami amgy jl integrlt szakembe
reknl hastshoz s projektv identifikcihoz vezethet (Bion 1961; Kernberg 1984;
Oldham s Russakoff 1987).
Az irnytott betegelltshoz tartoz kltsgmegtrlsi rtkelsi beszmol
szintn alkalmas hely a hastsok szmra. A kezelszemlyzet minden lehetsges
dht, agresszit kifel irnytva szilrdthatja meg bels szvetsgt. A z irnytott
betegellts ellenrzst vgz szemly termszetes, knyelmes clpontja mindama
negatv rzsnek, amely a kezelk s a beteg kztt felmerlhet. Ily mdon bizto
st ellenrt a beteg s a kezelk egyarnt a rossz trgy szerepbe knyszerthetik,
s kzsen sopnkodhatnak azon, hogy az ellenr ldozatai, megszva ezzel, hogy
kzvetlenl beszljk ki ttteles-viszontttteles dhket, agressziikat (Gabbard s
mtsai. 1991).
Amikor a szemlyzeti csoport eljut a fragmentcinak erre a szintjre, igen gyak
ran a beteget hibztatjk, mondvn az oszd meg s uralkodj 1 taktikt prblja alkal-

mazni (Rinsley 1980). Ilyenkor gyakran feledsbe merl, hogy a hasts tudattalan
folyamat, amelyet a beteg rzelmi fennmaradsa rdekben automatikusan alkalmaz
Ms hrt mechanizmusok miatt ltalban nem hibztatjuk a betegeket A hasts
egyedi jellege abban mutadcozik meg, hogy a kezelk felfogsban a beteg tudatosan
s rosszindulatan destruktv. Ilyenkor hasznos szolglatot tehet az emptis vonat
koztatsi keret, amelyben a szemlyzet tagjai emlkeztethetk arra, hogy a hasts a
beteg prblkozsa, hogy szemlye vdelme rdekben elhrtsa a destruktivitst.
sszegezve, a tbbkezels kzegben a hastsnak ngy fontos vonsa van: 1.
a folyamat tudattalan szinten jtszdik le; 2. a beteg bels trgyreprezentciit kivett
ve a szemlyzet egyes tagjait egymstl nagyon eltr mdon szleli, s e projekcik sze
rint ms-ms mdon kezeli ket; 3. a szemlyzet tagjai a projektv identifikci rvn
gy reaglnak a betegre, m intha valban a beteg kivettett rszei volnnak; s 4.
ennek kvetkeztben a kezelk a szemlyzeti csoportmegbeszlseken rendkvl szls
sges llspontot foglalnak el a beteggel kapcsolatban, s igen hevesen vdelmezik eze
ket az llspontokat (Gabbard 1989c).

A hasts kezelse tbbkezels kzegben

A hasts kezelsre vonatkoz brmely elemzst Burnham (1966) figyelmeztetsvel
kell kezdeni, miszerint a hasts teljes megszntetse nem lehetsges, de nem is kv
natos. A tbbi hrtsi mechanizmushoz hasonlan a hasts is biztonsgi szelep a
beteg szmra valamivel szemben, amit nyomaszt veszlynek szlel. A folyamat a
kezelk megelz rendszablyai ellenre is beindul. A lnyeg az, hogy a szemlyzet
folyamatosan ellenrizze a hastst, nehogy tnkretegye a kezelst, lerombolja a sze
mlyzet morljt, s helyrehozhatadan krt okozzon bizonyos szemlyzeten belli kap
csolatokban. Az ilyen helyzet komoly pszichitriai megbetegedsekkel s a kezeli
team egyes tagjainak kivlsval jrhat (Burnham 1966; Main 1957).
A nevels az egyik eszkz, amellyel a szemlyzetnek segteni lehet a hasts kezel
sben. Minden mentlhigins szakembernek, aki komoly pszichitriai zavarban szen
ved betegekkel foglalkozik, alaposan tisztban kell lennie a hasts s vltozatai fogal
mval. Ha a szemlyzet tagjai kptelenek felismerni a kialakul hastst, a helyzet keze
lse remnytelenn vlhat A viszonttttel megtrgyalsa sorn a szemlyzet tagjait
arra kell biztatni, hogy inkbb igyekezzenek befogadni a beteg kivettett oldalait, sem
mint reaglni rjuk A betegekkel szembeni erteljes rzelmeket a megbeszls s szu
pervzi hasznos anyagnak, nem pedig a szupervizorok ell elrejtend tiltott reakci
knak kell tekinteni. A hasts mechanizmust megrtve a szemlyzet tagjai megtanul
hatjk, miknt kerlhetik el annak kiaknzst, nem hagyvn oly mdon idealizlni
magukat, hogy ez egytt jrjon a szemlyzet ms tagjainak lertkelsvel (Adler 1973;
Shapiro s mtsai. 1977). A szemlyzet tagjai azt is megtanulhatjk, miknt tartsk kz
ben arra irnyul viszontttteles hajlamaikat, hogy bizonyos sajt vonsaikat vettsk
r a betegekre.

A nevels azonban csak a kezdet. A rendszeres s gyakori sszejveteleknek,

bevonva a beteg pszichoterapeutjt is, a pszichitriai osztly napi rutinjnak rszv
kell vlniuk. A szemlyzetnek meg kell teremtenie s ellenriznie kell a vlemnyk
lnbsgekkel kapcsolatos nylt kommunikci lgkrt. Sok-sok vvel ezeltt Stanton
s Schwartz (1954) meggyzen bizonytottk a szemlyzeten belli burkolt nzetelt
rsek kibogozsnak s megtrgyalsnak megelz rtkt. A pszichoterapeutk
tekintsk magukat a kezel team rsznek, s legyenek szolidrisak az osztlyos team
adminisztratv dntseivel (Adler 1985). A merev ragaszkods a titkolzshoz a beteg
hastsra val hajlamt tpllhatja.
A slyos karakterzavarban szenved betegek kezelsnek egyik f clja a iehastott
szelf- s trgyreprezentcik integrlsa. Ebbl a clbl gyakran hasznos, ha a rossz
trggyal azonostott team-tag s a j trggyal azonostott kezel egytt beszlik meg
szintn a beteggel, hogy szerinte mi trtnik. Ez a fellls a beteg szmra megnehezti
a szlssges llspontok fenntartst, hiszen mindkt kezel embersgesen s sszeren
cselekszik. Radsul az ilyen helyzettel szembesl kezelk rendszerint kevsb vlnak
szlssgess, s a kzp fel igyekeznek Mindez ppen azt az elklnltsget ssa al,
amelyet a hasts mechanizmusa megkvetel. Br ez a szembesls tmenetileg fokoz
hatja a beteg szorongst, egyben azt is zeni, hogy a negatv rzelmek a szemlykzi
kapcsolatokba katasztroflis kvetkezmnyek nlkl is befogadhatok
Ha rzelmileg annyira tlfttt a helyzet, hogy a rsztvevk nem hajlandk tall
kozni egymssal, kzvettknt bevonhat egy trgyilagos konzultns is (Gabbard
1986). A csoport szmra a konzultns a megfigyel n szerept jtszhatja, arra sz
tnzve ezltal a hastsban rszes egyneket, hogy azonosuljanak ezzel a funkcival.
Az ilyen tallkozs elfelttele, hogy mindegyik fl elismerje, hogy hastsi folya
mat zajlik. Ez a felismers dnt lps a hasts sikeres kezelse fel. A szemlyzet tag
jai rendszerint vonakodnak elismerni, hogy hasts rszesei. Ha az adott beteg krli
csoportdinamikt megbeszlend kln lst hvnak ssze, ez a kezelk rszrl ers
ellenllsba tkzhet, mert egy ilyen ls nyomn a beteg tl klnlegesnek tnhet fel
(Burnham 1966). Ha a beteg pszichoterapeutjt bevonjk a vitba, s nknt rszt
vesz az lsen, megvltozhat a napirend. A terapeuta, klnsen, ha a beteg idealizl
ja, hajlamos leereszked neveli attitdt felvenni, hogy a szemlyzet tagjai ugyan
olyan jl megrtsk viszontttteli reakciikat s a beteg dinamikjt, m int a pszichoterapeuta. Ezzel burkoltan azt zeni, hogyha a szemlyzet megrti a beteget, mr nem
fogja hibztatni. A pszichoterapeuta teht ahelyett, hogy a team-lsben alkalmat
lma a hastsi folyamat termkeny megbeszlsre, meg van arrl gyzdve, hogy
neki van igaza, s mindenki ms tved. Ha idealizlnak bennnket, ez akkora kiel
glst jelenthet, hogy hajlamosak lehetnk arra, hogy az idealizlst ne a beteg hrtsi rendszere rszeknt vizsgljuk (Finell 1985). Ez a megkzelts persze mg jobban
feldhti az polszemlyzetet, s fokozza a megosztottsgot.
Ha a lehetsges hasts megbeszlsre sszehvjk a kezelszemlyzetet, a felek
ktsgkvl annak felttelezsvel kzeltenek egymshoz, hogy valamennyien a beteg
javt szem eltt tart, sszeren cselekv, hozzrt klinikusok. Ha e megkzelts
fennll, a csoport gy rzi, a szemlyzet mindegyik tagja hozztesz egy darabot a puzz-

le-hoz, s ezzel az egsz vilgosabb vlik (Burnham 1966). Lteznek azonban orvosol
hatatlan megosztottsgok, s ahogy a beteg bels trgyai sem integrlhatk, gy a kls
trgyak sem bkthetk ssze egymssal.
Minl korbban fedezik fel a hastst, annl kevsb tokosodik be, s annl inkbb
elrhet vltozs. A szemlyzeti megbeszlsen bizonyos figyelmeztet jelekre folya
matosan figyelni kell: 1. amikor egy kezel szokatlanul bntet valamelyik beteggel
szemben, 2. amikor egy kezel szokatlanul engedkeny 3. amikor egy kezel a sze
mlyzet ms tagjainak brlataival szemben ismtelten megvdi valamelyik beteget, s
4. amikor a szemlyzet valamelyik tagja gy vlekedik, hogy rajta kvl senki sem
kpes megrteni a beteget (Gabbard 1989c).
Ha a szemlyzet tagjai kpesek lenyelni bszkesgket, s elfogadni, hogy tudattala
nul azonosulhatnak a beteg kivettett oldalaival, akkor elkezdhetik trezni a tbbi
kezel rzseit s ltszgt A msik fl nzpontjnak figyelembevtelre val ilyen
hajlandsg egyttmkdshez vezethet a beteg rdekben, ami a hastsi folyamat sz
revehet javulst idzi el. A beteg bels meghasadtsga gyakran azzal prhuzamosan
cskken, hogy begygyul a szemlyzet kls megosztottsga (Gabbard 1986). Ezek a
prhuzamos fejlemnyek a projektv identifikci harmadik lpsnek tekinthetka beteg korbban lehastott s kivettett trgyreprezentciit befogadtk s mdostottk
a kezelk, majd (mdostott formban) a betegek jelentssel br szemlykzi kontex
tusba reintrojektltk ket A szemlyzet tagjai sajt nzetklnbsgeikhez jhiszemen
kzeledve kpesek olyan lgkrt teremteni az adott krnyezetben, amelyben a j lm
nyek vannak tlslyban a rosszak felett - s ez lnyeges felttel ahhoz, hogy a betEgben
knnyebb vljk a szeretet s gyllet integrlsa.

A csoportterpia szerepe krhzi kzegben

A szelf- s trgyreprezentcik introjekcijnak s projekcijnak imnti ismertetse
mutatja, hogy minden pszichitriai osztlyon szksges a csoportfolyamat gondos
tvilgtsa. A gyakori team-sszejvetelek lnyeges szerepe, hogy integrljk a sze
mlyzet tagjai s a betegek krben kering lehastott tredkeket A betegekkel egytt
szervezett rendszeres csoportfoglalkozsok pedig elmozdtjk a szemlyzet s a bete
gek, valamint a betegek egyms kztti interakciinak gondos feldolgozst; a segts
gkkel megakadlyozhat mindazon konfliktusok kilse, amelyek e viszonyrendszer
ben alakulnak ki. A trgykapcsolati elmlet j fogalmi keretet nyjt az osztlyon zajl
csoportfolyamat megrtshez (Kernberg 1973, 1984; Oldham s Russakoff 1987).
Stanton s Schvcartz (1954) bemutattk, hogy a betegcsoport dinamikja kzvetlen
tkrkpe lehet a szemlyzeti csoport hasonl dinamikjnak. Konkrtan: az egyes
betegek igen gyakran lik ki a szemlyzeten belli burkolt konfliktusokat. A sze
mlykzi konfliktusok mdszeres feldolgozsa a szemlyzeti lseken, illetve a bete
gek s a szemlyzet egyttes megbeszlsein a prhuzamos folyamatok feltrsa miatt
igen rtkes lehet.

A nevels azonban csak a kezdet. A rendszeres s gyakori sszejveteleknek,

bevonva a beteg pszichoterapeutjt is, a pszichitriai osztly napi rutinjnak rszv
kell vlniuk. A szemlyzetnek meg kell teremtenie s ellenriznie kell a vlemnyk
lnbsgekkel kapcsolatos nylt kommunikci lgkrt Sok-sok vvel ezeltt Stanton
s Schwartz (1954) meggyzen bizonytottk a szemlyzeten belli burkolt nzetelt
rsek kibogozsnak s megtrgyalsnak megelz rtkt A pszichoterapeutk
tekintsk magukat a kezel team rsznek, s legyenek szolidrisak az osztlyos team
adminisztratv dntseivel (Adler 1985). A merev ragaszkods a titkolzshoz a beteg
hastsra val hajlamt tpllhatja.
A slyos karakterzavarban szenved betegek kezelsnek egyik f clja a lehastott
szelf- s trgyreprezentcik integrlsa. Ebbl a clbl gyakran hasznos, ha a rossz
trggyal azonostott team-tag s a j trggyal azonostott kezel egytt beszlik meg
szintn a beteggel, hogy szerinte mi trtnik. Ez a fellls a beteg szmra megnehezti
a szlssges llspontok fenntartst, hiszen mindkt kezel embersgesen s sszeren
cselekszik. Radsul az ilyen helyzettel szembesl kezelk rendszerint kevsb vlnak
szlssgess, s a kzp fel igyekeznek. Mindez ppen azt az elklnltsget ssa al,
amelyet a hasts mechanizmusa megkvetel. Br ez a szembesls tmenetileg fokoz
hatja a beteg szorongst, egyben azt is zeni, hogy a negatv rzelmek a szemlykzi
kapcsolatokba katasztroflis kvetkezmnyek nlkl is befogadhatok.
Ha rzelmileg annyira tlfttt a helyzet, hogy a rsztvevk nem hajlandk tall
kozni egymssal, kzvettknt bevonhat egy trgyilagos konzultns is (Gabbard
1986). A csoport szmra a konzultns a megfigyel n szerept jtszhatja, arra sz
tnzve ezltal a hastsban rszes egyneket, hogy azonosuljanak ezzel a funkcival.
Az ilyen tallkozs elfelttele, hogy mindegyik fl elismerje, hogy hastsi folya
mat zajlik. Ez a felismers dnt lps a hasts sikeres kezelse fel. A szemlyzet tag
jai rendszerint vonakodnak elismerni, hogy hasts rszesei. Ha az adott beteg krli
csoportdinamikt megbeszlend kln lst hvnak ssze, ez a kezelk rszrl ers
ellenllsba tkzhet, m ert egy ilyen ls nyomn a beteg tl klnlegesnek tnhet fel
(Burnham 1966). Ha a beteg pszichoterapeutjt bevonjk a vitba, s nknt rszt
vesz az lsen, megvltozhat a napirend. A terapeuta, klnsen, ha a beteg idealizl
ja, hajlamos leereszked neveli attitdt felvenni, hogy a szemlyzet tagjai ugyan
olyan jl megrtsk viszontttteli reakciikat s a beteg dinamikjt, m int a pszichoterapeuta. Ezzel burkoltan azt zeni, hogyha a szemlyzet megrti a beteget, mr nem
fogja hibztatni. A pszichoterapeuta teht ahelyett, hogy a team-lsben alkalmat
ltna a hastsi folyamat termkeny megbeszlsre, meg van arrl gyzdve, hogy
neki van igaza, s mindenki ms tved. Ha idealizlnak bennnket, ez akkora kiel
glst jelenthet, hogy hajlamosak lehetnk arra, hogy az idealizlst ne a beteg hrtsi rendszere rszeknt vizsgljuk (Finell 1985). Ez a megkzelts persze mg jobban
feldhti az polszemlyzetet, s fokozza a megosztottsgot.
Ha a lehetsges hasts megbeszlsre sszehvjk a kezelszemlyzetet, a felek
ktsgkvl annak felttelezsvel kzeltenek egymshoz, hogy valamennyien a beteg
javt szem eltt tart, sszeren cselekv, hozzrt klinikusok. Ha e megkzelts
fennll, a csoport gy rzi, a szemlyzet mindegyik tagja hozztesz egy darabot a puzz-

le-hoz, s ezzel az egsz vilgosabb vlik (Burnham 1966). Lteznek azonban orvosol
hatatlan megosztottsgok, s ahogy a beteg bels trgyai sem integrlhatk, gy a kls
trgyak sem bkthetk ssze egymssal.
Minl korbban fedezik fel a hastst, annl kevsb tokosodik be, s annl inkbb
elrhet vltozs. A szemlyzeti megbeszlsen bizonyos figyelmeztet jelekre folya
matosan figyelni kell: 1. amikor egy kezel szokatlanul bntet valamelyik beteggel
szemben, 2. amikor egy kezel szokatlanul engedkeny, 3. amikor egy kezel a sze
mlyzet ms tagjainak brlataival szemben ismtelten megvdi valamelyik beteget, s
4. amikor a szemlyzet valamelyik tagja gy vlekedik, hogy rajta kvl senki sem
kpes megrteni a beteget (Gabbard 1989c).
Ha a szemlyzet tagjai kpesek lenyelni bszkesgket, s elfogadni, hogy tudattala
nul azonosulhatnak a beteg kivettett oldalaival, akkor elkezdhetik trezni a tbbi
kezel rzseit s ltszgt A msik fl nzpontjnak figyelembevtelre val ilyen
hajlandsg egyttmkdshez vezethet a beteg rdekben, ami a hastsi folyamat sz
revehet javulst idzi el. A beteg bels meghasadtsga gyakran azzal prhuzamosan
cskken, hogy begygyul a szemlyzet kls megosztottsga (Gabbard 1986). Ezek a
prhuzamos fejlemnyek a projektv identifikci harmadik lpsnek tekinthetk a beteg korbban lehastott s kivettett trgyreprezentciit befogadtk s mdostottk
a kezelk, majd (mdostott formban) a betegek jelentssel br szemlykzi kontex
tusba reintrojektltk ket A szemlyzet tagjai sajt nzetklnbsgeikhez jhiszemen
kzeledve kpesek olyan lgkrt teremteni az adott krnyezetben, amelyben a j lm
nyek vannak tlslyban a rosszak felett - s ez lnyeges felttel ahhoz, hogy a betegben
knnyebb vljk a szeretet s gyllet integrlsa.

A csoportterpia szerepe krhzi kzegben

A szelf- s trgyreprezentcik introjekcijnak s projekcijnak imnti ismertetse
mutatja, hogy minden pszichitriai osztlyon szksges a csoportfolyamat gondos
tvilgtsa. A gyakori team-sszejvetelek lnyeges szerepe, hogy integrljk a sze
mlyzet tagjai s a betegek krben kering lehastott tredkeket. A betegekkel egytt
szervezett rendszeres csoportfoglalkozsok pedig elmozdtjk a szemlyzet s a bete
gek, valamint a betegek egyms kztti interakciinak gondos feldolgozst; a segts
gkkel megakadlyozhat mindazon konfliktusok kilse, amelyek e viszonyrendszer
ben alakulnak ki. A trgykapcsolati elmlet j fogalmi keretet nyjt az osztlyon zajl
csoportfolyamat megrtshez (Kernberg 1973, 1984; Oldham s Russakoff 1987).
Stanton s Schvinrtz (1954) bemutattk, hogy a betegcsoport dinamikja kzvetlen
tkrkpe lehet a szemlyzeti csoport hasonl dinamikjnak. Konkrtan: az egyes
betegek igen gyakran lik ki a szemlyzeten belli burkolt konfliktusokat. A sze
mlykzi konfliktusok mdszeres feldolgozsa a szemlyzeti lseken, illetve a bete
gek s a szemlyzet egyttes megbeszlsein a prhuzamos folyamatok feltrsa miatt
igen rtkes lehet.

Hogy a krhzi osztlyon vagya nappali krhzban szervezett kis ltszm beteg
csoportok tnylegesen mire sszpontostanak, az adott osztlyon lev betegek nere
jtl s diagnosztikus kategrijtl fgg. A pszichoterpis csoportok ltalban kz
vett funkcit lmk el a betegek intrapszichs nehzsgei s az adott miliben tlt
konfliktusai kztt. Kibei (1987) javaslata szerint az ilyen csoportok a krhzi osztly
mindennapi letben add szemlykzi nehzsgekre fkuszljanak. Ezek a nehzs
gek sszefggsbe hozhatk a betegek intrapszichs konfliktusaival, fogyatkossgai
val. Azt javasolja, hogy az ilyen csoportokban ne hangslyozzuk tl az tttelt, m ert az
ltala keltett szorongs a csoport egyni s kollektv nje szmra nyomaszt lehet.
Horwitz (1987) viszont abban bzott, hogy az tttelre val fkuszls hasznos lehet a
krhzi csoportokban, minthogy ersti a csoporton belli terpis szvetsget.
Megfelel vezets mellett a kiscsoportos foglalkozsok biztos rvknt vagy szently
knt szolglhatnak, ahol a betegek ventillhatjk azzal kapcsolatos rzseiket, hogy mit
jelent osztlyon kezelt pszichitriai betegnek lenni, s ahol a szemlyzet tagjai ezeket
az rzseket s lmnyeket rvnyesknt fogadjk el (Kibei 1987). A krhzi csopor
tok konkrtabb felhasznlst, a klnbz diagnosztikus kategrik keretben a II. s
III. rszben trgyalom.

A dinam ikus szem llet megkzelts javallatai

Egy lehetsges ellenvets szerint a trgykapcsolatok mdostsn alapul fogalmi keret
nem alkalmazhat a rvid terpik esetben ugyangy ahogy hosszabb krhzi kezels
esetben. Ebben a gondolatmenetben az a bkken, hogy a krhzi kezelst gy fogja
fel, mintha lgres trben trtnne, s nem egy tbb hnapig vagy vig tart folyamatos
erfeszts egyik mozzanata volna. A klnbz tapasztalatok, amelyek a beteg tudat
talan elvrsait cfoljk, az idvel arnyosan egymst erstik. A betegek a felknlt j
trgykapcsolatokat csak azt kveten kezdik el asszimillni s integrlni, hogy a meg
szokott vlaszmintkat ismtelten hiba prbltk meg kivltani a kezelkbl. Vgl a
krhzi vagy nappali krhzi szemlyzet tagjai, a pszichoterapeuta, a bartok s a csa
ld elegend j lmnyt s vlaszt nyjtanak ahhoz, hogy megerstsk a beteg njt,
javtsk trgykapcsolatait, hogy jobban tudjon mkdni a trsadalomban.
Rvid terpia sorn ppoly knnyen lehet slyos hibkat elkvetni a kezelsben,
m int hossz terpiban. A beteg kifinomult pszichodinamikus megrtse segt a
kezelknek abban, hogy elkerljk a technikai hibkat. Elkerlhetik pldul azt a
csapdt, hogy sszejtszanak a betegnek a kezelssel szembeni passzivitsval. A beteg
kezelssel val egyttmkdse a dinamikus szemllet alapja. A pszichodinamikus
szemllet kezels arra sztnzi a betegeket, hogy reflektljanak jelenlegi helyzetk s
a gyermekkori elzmnyek kztti sszefggsekre, s ezltal kezdjk megrteni,
miknt rktenek t rgta bevsdtt mintkat Szorosan sszefgg ezzel a felfogs
sal az a gondolat, hogy a betegek kpesek tevkenyen kzremkdni helyzetk meg
vltoztatsban.

Az acting out (gls) sz, ahogy Sigmund Freud (1914/1958) eredetileg hasznl
ta, a betegeknek azt az ttteles hajlamt jellte, hogy inkbb cselekvsben ismtelje
nek meg valamit a mltbl, semmint hogy visszaemlkezzenek r vagy verbalizljk.
Ugyanez a jelensg fordul el a krhzi vagy nappali krhzi kezels sorn, amikor a
betegek, megksrelvn kielgteni szksgleteiket s vgyaikat, megismdik msok
ignybevtelnek rjuk jellemz mdjt. Egy msik alapvet pszichodinamikus elgon
dols szerint a betegeknek abba az irnyba kell elmozdulniuk, hogy inkbb reflektl
janak bels lmnyeikre, s beszljenek rluk, mintsem automatikusan engedjk, hogy
azok cselekvsbe forduljanak t. Mg azoknak a betegeknek is hasznlhat, ha megta
pasztaljk a trgyhoz val j kapcsoldsi formk nem verblis aspektusait, akik kog
nitv diszfunkci, alacsony intelligencia vagy pszichotikus visszahzds miatt nem
kpesek arra, hogy a szemlyzettel verblis ton termkeny kapcsolatba lpjenek.
Mint Ogden (1986) hangslyozta, a kezelsnek nem kell verblisnak lennie ahhoz,
hogy pszichoanalitikus jelleg legyen.
Az utbbi vekben klnsen a szemlyisgzavarok gygytsban halmozdnak
a pszichoanalitikus szemllet krhzi kezels hatkonysgra vonatkoz tapasztala
tok (Dolan s mtsai. 1997; Gabbard s mtsai. 2000). A z adatok arra utalnak, hogy a j
eredmnyekhez az utkezels is rendkvl fontos. Chiesa s munkatrsai (2003) sze
mlyisgzavarok esetben a pszichoszocilis beavatkozs kt modelljt hasonltottk
ssze. A betegeket termszetes mdon elosztottk, s vagy 1 vig tart krhzi keze
lsben rszesltek, de elbocstsuk utn semmifle jrbeteg-szakelltst nem kaptak,
vagy 6 hnapig tart krhzi kezelsket 18 hnapon t heti ktszeri pszichoanalitikusan orientlt terpia, majd 6 hnapig tart pszichoszocilis kzssgi gondozs
kvette. A harmadik csoportba szemlyisgzavarban szenved betegek tartoztak, akik
hagyomnyos pszichitriai elltsban rszesltek, pszichoterpia nlkl. A pszichoa
nalitikus szemllet kezelst kapott kt betegcsoport 2 v utn jelents javulst muta
tott, mg az a pszichitriai csoport, amelynek tagjai nem rszesltek ilyen kezelsben,
lnyegben vltozatlan llapotban volt. Amikor a csak hosszabb krhzi kezelsben
rszeslt betegeket hasonltottak ssze a ktfzis modellhez tartoz betegekkel, a
kimenetel jobb volt azoknl, akik rvidebb krhzi ellts utn jrbeteg-kezelsben
is rszesltek.
A pszichoanalitikus szemllet nappali krhzi kezelsre vonatkoz legkifinomul
tabb vizsglatban Bateman s Fnagy (1991,2001) 38 borderline szemlyisgzavarban
szenved beteget vletlenszeren osztottak be vagy nappali krhzi kezelsre vagy
ltalnos pszichitriai elltsra. A nappali krhzi csoporthoz tartoz betegeknl min
den tekintetben jobbak voltak az eredmnyek, s a kezels befejezdse utn llandan
javult az llapotuk. Kezelsk pedig rendkvl kltsghatkony is volt ahhoz az lta
lnos pszichitriai elltshoz kpest, amelyet a tbbiek kaptak (Bateman s Fnagy
2003).

Kombinlt kezels jrbeteg-kezels esetn

A fejezet kzppontjban eddig a krhzi vagy rszben krhzi krnyezetben trtn
tbbkezels szetting llt. A jrbetegeket ellt pszichitriban taln a leggyakoribb
tbbkezels helyzet az, amikor egy pszichiter elrja, egy msik klinikus orvos pedig
vgzi a pszichoterpit Sok esetben termszetesen ugyanaz a pszichiter rja el a
gygyszeres kezelst, mint aki felels a pszichoterpirt. Ez az egyszemlyes modell
azonban gy tnik, visszaszorulban van. Az irnytott betegelltst vgz trsasgok
rendszerint jobban fizetik a pszichitereket, ha gygyszeres kezelst folytatnak, mint
ha pszichoterpit. Mogtabai s Ollson (2008) kutatsa azt vizsglta, hogy hivatalos
alkalmazsban lv pszichiterek milyen mrtkben folytatnak pszichoterpit. Azt
talltk, hogy2004-2005-ben az esetek 28,9%-ban alkalmaztak pszichoterpit, ami
az 1996-1997-es vizitek 44,4%-hoz kpest jelents visszaess. Ma egy pszichiter sz
mra az a legtermszetesebb, hogy elrja a pszichoterpis kezelst, amelyet aztn egy
mentlis elltsban kpzett msik szakember vgez el.
Ennek a ktszemlyes modellnek lehet annyi elnye, hogy nehz esetekben a kt
kezel konzultlhat egymssal, s ezltal egyes helyzetekben az tttel erssge csk
kenthet. Sokszor azonban azrt nem jn ltre kommunikci, m ert a tbbi kezelvel
folytatott konzultci idejt semmilyen harmadik fl vagy irnytott elltsi vllalkozs
sem fizeti ki (Gabbard 2000). Emiatt a terapeutk teendi kztt a kevsb fontosak
kz soroldnak a kollgkkal folytatott megbeszlsek. Radsul egyes irnytott ell
tsi keretekben a pszichoterapeutt s a gygyszeres kezelst alkalmaz orvost aszerint
jellik ki, hogy melyik biztostsi rendszerben vesz rszt gy aztn a kt klinikus eset
leg soha nem tallkozik szemlyesen, s nem ll rdekkben az egyttmkds.
A kommunikcinak ez a hinya a hasts egy jabb formjt okozhatja, mint ahogy ez
pldul a kvetkez esetben trtnt:
H. borderline szemlyisgzavarban szenved 29 ves nbeteg szmra pszichiter rta
fel a gygyszert, s pszicholgushoz jrt pszichoterpira. A pszichiternl, aki sze
lektv szerotoninvisszavtel-gtlt rt fel neki, ezt mondta: Valsznleg nem kellene
elmondanom, de a pszichoterapeutm vltzik velem azrn. A pszichitert fel
kavarta, hogy egy msik pszichitriai szakember gy viselkedik Megkrdezte H.-t,
megengedi-e neki, hogy beszljen a terapeutval. A beteg azt mondta, hogy rmmel
megadja az engedlyt.
Amikor a pszichiter felhvta a pszicholgust, tjkoztatta kollgjt arrl, hogy
miket mondott rla H. A pszicholgus gy vlaszolt: rlk, hogy szlt, mert rez
tem, hogy kettnk kzt megjelent a hasts. Majd fojtott, de hallhat hangon azt
mondta: Most hallja, amit mondk Ha ilyen hangervel szlok a beteghez, azt mond
ja: Azonnal hagyja abba a kiablst! A pszichiter erre ezt vlaszolta: Valban'! Ezt
vltzsnek tekinti^ Mire a pszicholgus: Tudom, ez nevetsgesen hangzik, de
annyira rzkenyen rintette, amikor gyermekkorban rkiabltak, hogy hajlamos
engem is az egyik szlnek tekinteni, aki ppen leszidja. Ezrt szinte suttognom kell,

nehogy gy rezze, kiablok vele. A pszichiter gy rezte, kollgja valdi dilemm

val kerlt szembe, s empatizlt vele, ahelyett, hogy kritikusan azt gondolta volna, vl
toztatnia kell a viselkedsn. Ezt mondta: Megrtem, mennyire nehz lehet nnek.
Megengedi, hogy beszljek vele errl a beszlgetsrl A pszicholgus gy vlaszolt:
Igen, termszetesen. Nagyra rtkelnm. A kvetkez rn a pszichiter elmondta
H.-nak, mit mondott neki a pszicholgus. H. szabatkozni kezdett, s azt mondta:
Mintha kiablna velem. A pszichitere erre ezt mondta: Tudom, hogy gy van, de
ppen errl van sz. A mltbeli lmnyei alapjn rzi gy.
Ebben a jelenetben H. pszichitere felismerte a beteg ltal mkdtetett, kialakul
ban lev hastsi folyamatot, s miutn felhvta a beteg terapeutjt, szintn megbe
szlte vele a fejlemnyeket, s konstruktv mdon jrt el. Mg ha ezeket a kollgk kzt
ti megbeszlseket nem is finanszrozza senki, nehezebb betegek esetben igen fontosak,
mert elejt vehetik a rombol hastsi folyamatnak. A legjobb megelzs taln az; ha a
pszichoterapeuta s a gygyszert felr orvos mr a kezdet kezdetn nyltan megbeszli
a vrhat fejlemnyeket (Meyer s Simon 1999; Gabbard 2000). Nyltan meg kell tr
gyalni, hogy vlsg esetn ki felels a beteg biztonsgrt s kezelsrt, meg kell egyez
ni arrl, hogy amennyiben jelentsebb vltozst terveznek a kezelsben, errl tjkoz
tatjk egymst, s egyrtelmen tisztzni kell, ki mikor utazik el vagy vlik elrhetetlen
n. Goldberg s Ernst (2012) szerint elfordulhat, hogy a terapeuta szeretn visszair
nytani a gygyszert felr pszichiterhez a beteget, ha az aggdik a gygyszerelse miatt.
Ezzel ersti a munka megosztottsgra vonatkoz zenetet A betegnek meg kell rte
nie, hogy kt kezelje egy csapat tagja, s arra van szksgk, hogy szabadon beszlhes
senek egymssal. Ezrt szksges, hogy a beteg hozzjruljon ahhoz, hogy a kt kollga
megbeszlhesse a helyzetet. Busch s Sandberg (2007) rmutatnak, hogy a titoktar
tsra vonatkoz agglyokat nha nem beszlik meg megfelelen a beteggel, s a kezelk
brmelyike esetleg egyszeren felttelezi, hogy a beteg tudja: kezeli idrl idre meg
beszlst tartanak. Emiatt ezt a beteggel val tallkozs sorn egyrtelmen tisztzni
kell. Busch s Sandberg arra is rmutatnak, hogy zavart okozhat a kezelsben, ha a
kezelk ms-ms elmleti modellt kvetnek. A kt kezel orvos azzal, ahogyan a beteg
llapotnak okairl s a szksges kezelsi mdokrl beszlnek, akaratlanul is azt a
benyomst kelti a betegben, hogy tulajdonkppen kt betegsgrl van sz. A kt modell
ssaebktse szintn azt ignyli, hogy a kt kezel kezdetben is s a ksbbiek sorn is,
amikor problmk jelentkeznek, megbeszlje a helyzetet Vgl pedig a kezdet kezdetn
meg kell egyezni arrl, hogy amennyiben brmelyik kezel abba szerem hagyni a keze
lst, gondoskodnia kell helyettesrl.

Irodalom
Adler G: Hospital treatm ent of borderline patients. Am J Psychiatry 130:32-36,1973
Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985

Adshead G: Psychiatric staff as attachm ent figures. Br J Psychiatry 172:64-69, 1998

Allen JG, Deering CD, Buskirk JR, et al: Assessment of therapeutic alliances in the
psychiatric hospital milieu. Psychiatry 51:291-299, 1988
Bateman AW, Fnagy P: The effectiveness of partial hospitalization in the treatment
of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J
Psychiatry 156:1563-1569, 1991
Bateman AW, Fnagy P: Treatment of borderline personality disorder w ith psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J
Psychiatry 158:36-42, 2001
Bateman AW, Fnagy P: Health service utilization costs for borderline personality
disorder patients treated w ith psychoanalytically oriented partial hospitaliza
tion versus general psychiatric care. Am J Psychiatry 160:169-171, 2003
Bion WR: Experiences in Groups and Other Papers. New York, Basic Books, 1961
Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting^ Psychiatry
29:105-122, 1966
Busch FN, Sandberg LS: Psychotherapy and Medication: The Challenge of
Integration. New York: Analytic Press, 2007
Casement PJ: The meeting of needs in psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry
10:325-346, 1990
%
Chiesa M, Fnagy P, Holmes J: W hen more is less: an exploration of psychoanalyti
cally oriented hospital-based treatm ent for severe personality disorder. Int J
Psychoanal 84:637-650, 2003
Cohen RA: Some relations between staff tensions and the psychotherapeutic
process, in The Patient and the Mental Hospital: Contributions of Research in
the Science of Social Behavior. Edited by Greenblatt M, Levinson DJ, Williams
RH. Glencoe, IL, Free Press, 1957, pp 301-308
Dolan B, Warren F, Norton K: Change in borderline symptoms one year after thera
peutic community treatm ent for severe personality disorder. Br J Psychiatry 171:
274-279,1997
Finell JS: Narcissistic problems in analysts. Int J Psychoanal 66:433-445, 1985
Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations
on the technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156
Gabbard GO: The treatm ent of the special patient in a psychoanalytic hospital.
International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
f
Gabbard GO: A contemporary perspective on psychoanalytically informed hospital
treatm ent. Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295, 1988
Gabbard GO: On doing nothing in the psychoanalytic treatm ent of the refracto
ry borderline patient. Int J Psychoanal 70:527-534, 1989a
Gabbard GO: Patients who hate. Psychiatry 52:96-106, 1989b
Gabbard GO: Splitting in hospital treatment. Am J Psychiatry 146:444-451, 1989c
Gabbard GO: Comparative indications for brief and extended hospitalization, in

American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol 11. Edited by Tasman A,

Riba MB. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992a, pp 503-517
Gabbard GO: The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization. Bull
Menninger Clin 56:4-19, 1992b
Gabbard GO: Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting.
Psychiatr Clin N orth Am 17:839-850, 1994
Gabbard GO: Training residents in psychodynamic psychiatry, in Acute Care
Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Edited by Sederer LI, Rothschild AJ.
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1997, pp 481-491
Gabbard GO: Treatment-resistant borderline personality disorder. Psychiatric
Annals 28:651-656, 1998
Gabbard GO: Combining medication w ith psychotherapy in the treatm ent of per
sonality disorders, in Psychotherapy for Personality Disorders. Edited by
Gunderson JG, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2000, pp 65-93
Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline
Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Takahashi T, Davidson JE, et al: A psychodynamic perspective on the
clinical impact of insurance review. Am J Psychiatry 148:318-323, 1991
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG, et al: Evaluation of intensive inpatient treatm ent
of patients w ith severe personality disorders. Psychiatr Serv 51:893-898, 2000
Goldberg JF, Ernst CL: Managing the Side Effects of Psychotropic Medication.
't Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012
Hamilton NG: Self and Others: Object Relations Theory in Practice. Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1988
Harty MK: Countertransference patterns in the psychiatric treatm ent team. Bull
Menninger Clin 43:105-122, 1979
Hilles L: Changing trends in the application of psychoanalytic principles to a psy
chiatric hospital. Bull Menninger Clin 32:203-218, 1968
Hoffman IZ, Gill MM: Critical reflections on a coding scheme. Int J Psychoanal
69:55-64, 1988
Horwitz L: Transference issues in hospital groups. Yearbook of Psychoanalysis and
Psychotherapy 2:117-122, 1987
Kernberg OF: Psychoanalytic object-relations theory, group processes and adminis
tration: toward an integrative theory of hospital treatm ent. Annual of
Psychoanalysis 1:363-388, 1973
Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Haven, CT, Yale University Press, 1984
Kibel HD: Inpatient group psychotherapy: where treatm ent philosophies converge.
Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94116, 1987
Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International
Universities Press, 1971

Main TF: The ailment. Br J Med Psychol 30:129-145, 1957

Menninger WC: The Menninger Hospital's Guide to the Order Sheet (1939). Bull
Menninger Clin 46:1-112, 1982
Meyer DJ, Simon RI: Split treatment: clarity between psychiatrists and therapists,
part I. Psychiatr Ann 29:241-245, 1999
Mogtabai R, Olfson M: National trends in psychotherapy by office-based psychia
trists. Arch Gen Psychiatry 65:962-970, 2008
Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York,
Jason Aronson, 1982
Ogden TH: The M atrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Russakoff LM: Dynamic Therapy in Brief Hospitalization. Northvale,
NJ, Jason Aronson, 1987
Perry JC, Cooper SH: A preliminary report on defenses and conflicts associated with
borderline personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 34:863-893, 1986
Pine F: Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work. New York, Basic
Books, 1990
Poggi RG, Ganzarain R: Countertransference hate. Bull Menninger Clin 47:15-35,
1983
Rinsley DB: Treatment of the Severely Disturbed Adolescent. New York, Jason
Aronson, 1980
Rinsley DB: Borderline and Other Self Disorders: A Developmental and ObjectRelations Perspective. New York, Jason Aronson, 1982
Sandler J, Sandler AM: On the development of object relations and affects. Int J
Psychoanal 59:285-296, 1978
Searles HF: Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. New York,
International Universities Press, 1965
Searles HF: The dedicated physician in the field of psychotherapy and psycho
analysis (1967), in Countertransference and Related Subjects. Madison, CT,
International Universities Press, 1979, pp 71-88
Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J, et al: The borderline ego and the working alliance:
indications for family and individual treatm ent in adolescence. Int J Psychoanal
58:77-87, 1977
Smmel E: Psycho-analytic treatm ent in a sanatorium. Int J Psychoanal 10:70-89,
1929
Stamm I: Countertransference in hospital treatment: basic concepts and paradigms.
Bull Menninger Clin 49:432M50, 1985a
Stamm I: The hospital as a holding environment. International Journal of
Therapeutic Communities 6:219-229, 1985b
Stanton AH, Schwartz MS: The Mental Hospital: A Study of Institutional
Participation in Psychiatric Illness and Treatment. New York, Basic Books, 1954
Symington N: The possibility of human freedom and its transmission (with partic
ular reference to the thought of Bion). Int J Psychoanal 71:95-106,1990

Weiss J, Sampson H, the M ount Zion Psychotherapy Research Group: The

Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical Research.
New York, Guilford, 1986
Wesselius LF: Countertransference in milieu treatment. Arch Gen Psychiatry
18:47-52, 1968
Winnicott DW: The M aturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965
Zee HJ: Purpose and structure of a psychoanalytic hospital. J Natl Assoc Priv
Psychiatr Hosp 84:20-26, 1977

II. RSZ
A DSM-5-ZAVAR0K
DINAMIKUS MEGKZELTSE

7. FEJEZET

A SZKIZOFRNIA

Nincs olyan fejldsi szakasz, amelyben az ember nem

szemlykzi kapcsolatokban ltezik.
Harry Stuck Sullivan

A szkizofrnia kialakulsban fontos szerepet jtszik a genetika. Jl kontrolllt vizsg

latok szerint az egypetj ikrekben a szkizofrnia elfordulsa 40-50%-os konkor
dancit mutat, mg a ktpetj ikreknl a konkordancia nagyjbl megegyezik azzal,
amit testvreimi talltak (Kety 1996; Plomin s mtsai. 1990). Vlheten fennll vala
mifle genetikai heterogenits - azaz valsznleg tbb hibs gn is szerepet jtszik a
folyamatban, s a zavar mgtt tbbfajta genetikai kp is llhat. Valsznleg mond
hatjuk azt is, hogy nem teljes penetrcirl van sz, hiszen az egypetj ikerproknak
kevesebb m int a fele mutat konkordancit. A szkizofrnia kialakulsba vlheten a
krnyezeti tnyezk is belejtszanak, jllehet a kutatk kztt mg nincs egyetrts az
ilyen krnyezeti rtalmak pontos jellegt illeten. jabb kutatsok arra utalnak, hogy
a szkizofrnia kialakulsnak kockzatt nvelheti, ha valaki vrosi krnyezetben ntt
fel (Pedersen s Mortensen 2001), vagy ha gyermekkorban fejsrlst szenvedett
(Abdelmalik s mtsai. 2003). Egy lakossg krben vgzett kutats eredmnye arra
utal, hogyha az anyt a terhessg els trimeszterben slyos stressz ri, az a szletend
gyermekben megvltoztathatja a szkizofrnia kockzatt (Khashan s mtsai. 2008). A
kutatk feltevse szerint a slyos krnyezeti stresszorok klcsnhatsra lphetnek a
tbbszrsen hajlamost gnek sszetett hatsval, ami a mhlepny s az anya
kztti kapcsoldson keresztl befolyst gyakorolhat az idegi fejldsre.
179

A biolgiai kutatsok egyetlen eredmnye sem teszi zrjelbe azt a lnyegbevg

tnyt, hogy a szkizofrnek egyedi llektani sajtossgokkal br szemlyek. Mg ha
szz szzalkig genetikai tnyezkre lehetne is visszavezetni a szkizofrnia kroktant,
a terapeuta akkor is egydinamikailag sszetett egynnel llna szemben, aki valamilyen
mlysges zavart kelt betegsgre reagl. A szkizofrn betegek kezelsben alkalma
zott komplex pszichodinamikai megkzelts mindig is ltfontossg sszetevje
marad a terpis fegyvertrnak.
Nem beszlhetnk a szkizofrnia egyetlen kezelsi mdjrl. Minden terpis bea
vatkozst a beteg sajtos szksgleteihez kell szabni. A szkizofrnia sokrt betegsg,
megannyi klinikai megnyilvnulssal. A betegsg tneteinek lersban segtsgnkre
lehet, ha hrom osztlyba soroljuk ket: 1. pozitv tnetek, 2. negatv tnetek s 3.
rendezeden szemlyes kapcsolatok (Andreasen s mtsai. 1982; Keith s Matthews
1984; Munich s mtsai. 1985; Strauss s mtsai. 1974). Az elszr Strauss s munka
trsai ltal hasznlt modell (1974) a szkizofrn betegek krben hrom pszichopato
lgiai folyamatot klnbztet meg. De ez az osztlyozs is csak egy a sok kzl.
Egyesek szerint a harmadik osztlyba sorolandk a mentlis vagy kognitv szervezet
lensg tnetei is. Magam azrt helyezem a hangslyt a rendezeden szemlyes kapcso
latokra, m ert a pszichodinamikus szemllet kezels szempontjbl ezek a fontosak.
A pozitv tnetekhez tartoznak a gondolkods tartalmi zavarai (pldul a tves szle
lsek), a percepci zavarai (pldul a hallucincik) s olyan viselkedsbeli megnyil
vnulsok (pldul katatnia, nyugtalansg), amelyek rvid ideig mutatkoznak, s
gyakran valamilyen akut pszichotikus epizd ksrjelensgei.
Mg a vehemens pozitv tnetek tagadhatadanul jelen vannak, addig a szkizofrnia negatv tneteit inkbb hinyknt jellemezhetjk. Ezekhez a negatv tnetekhez
tartozik a korltozott rzelmi let, a szegnyes gondolkods, az aptia s az anhednia.
Azokra a betegekre, akiknl a negatv tnetek llnak eltrben, egy sor strukturlis
agyi rendellenessgekre utal vons jellemz, gymint: rossz a premorbid alkalmaz
kodsuk, az iskolai teljestmnyk, nehezen tartjk meg a munkahelyket, rosszul tel
jestenek a kognitv tesztekben, a kezelsre nem reaglnak jl, betegsgk fiatalkorban
kezddik, s mr azt megelzen is nehzsgekkel kszkdnek a trsas s az eszkzk
kel val mkds tern (Andreasen s mtsai. 1990).
Carpenter s munkatrsai (1988) a negatv tnetek kztt tovbbi megklnbz
tetst javasolnak. Hangslyozzk, hogy a trsas lettl val visszahzds, az rzelmi
tompultsg s a gondolkods feltn szegnyessge valjban msodlagos jelentsg
a szorongshoz, depresszihoz, krnyezeti deprivcihoz vagy a kbtszerhatshoz
kpest. ppen ezrt ezeket a megnyilvnulsokat nem is kellene negatv tneteknek
nevezni, hiszen rvid ideig tartanak s msodlagosak. Carpenter s munkatrsai
(1988) a deficit(hiny) tnetegyttes elnevezst javasoljk azokra az egyrtelmen
negatv tnetekre, amelyek hosszabb ideig maradnak fenn. A negatv tnetek tarts
sga prognosztikailag is fontos. Kirkpatrick s munkatrsai (2001) hangslyoztk,
hogy a deficitpatolgia a betegek olyan krt rja le, akiknek betegsge alapjban
klnbzik a hinyjelensgek nlkli szkizofrnitl. Szerintk a deficites betegsg
nek eltr a lefolysa, msok a biolgiai megfeleli, s msknt reagl a kezelsre.

A negatv tnetekhez hasonlan a szemlyes kapcsolatok felbomlsa rendszerint

szintn hosszabb idszak alatt alakul ki. Ezek a problmk karakterolgiai rtegbl
fejldnek ki, s ppoly sokfle szemlykzi nehzsget foglalnak magukba, mint
amennyire vltozatos az emberi szemlyisg. A szemlykzi kapcsolatok felbomls
nak elsrend megnyilvnulsa a visszahzds, az agresszi s a szexualits nem
megfelel kifejezdse, a msok szksgletei irnti rzkedensg, a tlzott kvetelzs
s a ms emberekkel val rtelmes kapcsolatfelvtelre val kptelensg.
Keshavan s Eack (2014) szerint segti a pszichoterpia megtervezst, ha figye
lembe veszik a szkizofrnia lefolysra jellemz szakaszok jellegzetes sorrendjt.
A premorbid szakaszt gyermekkori kognitv s szocilis nehzsgek jellemzik. A
prodromlis szakaszban kognitv s szocilis hanyads ppgy elfordul, mint a gon
dolkods, a szemlyisg s a hangulat megvltozsa, valamint a pszichotikus jelleg
kszb alatti tnetek meglte. A pszichotikus szakaszban telivr pozitv tnetek, tvkpzetek s hallucincik jelentkeznek. A z tmeneti vagy felplsi szakasz hnapok
tl vekig terjedhet, s ezt a kezelssel szembeni ambivalencia, hajlam a stresszhats
ra trtn visszaessre, komorbid depresszi s szorongs jellemzi. A stabil vagy kr
nikus szakasz tarts negatv tneteket, visszaesseket s fellngol pszichotikus tne
teket, valamint kognitv deficitet foglal magba. A kutatk hangslyoztk, hogy a pszi
choterpia cljai a betegsg szakaszai szerint vltozhatnak. A prodromlis szakaszban
a f cl a pszichzis megakadlyozsa s a prodromlis tnetek cskkentse. A pschotikus szakaszban a pszichzis slyossgnak s idtartamnak cskkentse, valamint
a tmogats a kzponti jelentsg. Az tmeneti szakaszban igen fontos a visszaess s a
komorbidits megakadlyozsa. Vgl a stabil, krnikus szakaszban a legfbb cl a reha
bilitci s a kzssgbe val visszaintegrls. Ennlfogva brmely pszichoterpis meg
kzeltst a beteg klinikai kpnek f problmihoz szksges szabni.

A szkizofrnia pszichodinam ikus felfogsa

A terapeutknak a szkizofrn folyamatok megrtshez szmos pszichodinamikai
modellt javasoltak. A szkizofrnia krli elmleti vitkban kiemelked szerepet jtszik
a konfliktus- s a deficitmodell szembenllsa (amelyet a 2. fejezetben ismertettnk).
Fogalmi rendszernek kialakulsa sorn maga Freud is ingadozott a szkizofrnia konf
liktusos s deficitmodellje kztt (Arlow s Brenner 1969; Grotstein 1977a, 1977b;
London 1973a, 1973b; Pao 1973). Freud fogalmi rendszere (1911/1958, 1914/1963,
1915/1963,1924a/1961,1924b/1961) jrszt a megszlls fogalmbl indul ki, amely
az energia mennyisgt jelli brmely intrapszichs struktrban vagy trgyreprezen
tciban. Meggyzdse szerint a szkizofrnira a trgymegszlls visszavonsa jel
lemz. A megszlls visszavonsnak fogalma nha az rzelmi vagy libidins befek
tetsnek az intrapszichs trgyreprezentcikbl val kivonst jelenti nla; mskor
valsgos szemlyeknek a krnyezetktl val szocilis visszahzdsaknt rtelmezi
a fogalmat (London 1973a). Freud szerint a szkizofrnia az erteljes frusztrcira s

msokkal fennll konfliktusra vlaszol regresszi. A trgykapcsolatbl a fejlds

autoerotikus szakaszra trtn regresszit az rzelmi befektetsnek a trgyreprezen
tciktl s kls szemlyektl val visszavonsa ksri, s ez magyarzza a szkizofrn
betegek autisztikus visszahzdst Freud (1914/1963) szerint a megszlls ezt kve
ten a szelfre vagy nre kerl t.
Egyes szerzk (London 1973a, 1973b; Wexler 1971) a Freud-fle megszllsviszszavons-elmletben a szkizofrnia deficitmodelljnek elfogadst lttk, jllehet
maga Freud egyrtelmen megprblt szmolni a konfliktussal is. Miutn kidolgoz
ta strukturlis modelljt, a pszichzisra vonatkoz nzeteit is fellvizsglta (Freud
1924a/1961, 1924b/196l). Mg a neurzisban az n s az sztn-n kztti konflik
tust ltott, addig a pszichzist az n s a klvilg kztti konfliktus megnyilvnuls
nak tekintette. A pszichzis e szerint a valsg megtagadst, majd ezt kvet tp
tst foglalja magban. Freud azonban e fellvizsglat ellenre tovbbra is a megszl
ls visszavonsrl s az nbe trtn jrabefektetsrl beszlt. A trgymegszlls
visszavonsval magyarzta azt a megfigyelst, hogy a neurotikus betegekkel ellen
ttben a szkizofrnek kptelenek az tttelre.
Freud elkpzelse, hogy a szkizofrn betegben nem alakul ki ttteles ktds, kt
sgkvl azzal fggtt ssze, hogy nem prblt intenzvebb terpit folytatni ilyen
betegekkel. Harry Stuck Sullivan ezzel szemben egsz lett a szkizofrnia kezelsnek
szentelte, s egszen ms kvetkeztetsekre jutott. Meggyzdse szerint a betegsg
kroktana a korai szemlykzi nehzsgekre (klnsen a gyermek-szl viszonyra)
vezethet vissza, s a kezelst hossz tv szemlykzi folyamatnak fogta fel, amelynek
clja e korai problmk megkzeltse. Sullivan (1962) szerint a hibs anyai gondos
kods szorong szelfet hoz ltre a csecsemben, s meggtolja, hogy a gyermek szk
sgletei kielgtst nyerjenek. A szelflmnynek ez az oldala ksbb felbomlik, de az
nbecslst jelents krosods ri. A szkizofrnis megbetegeds Sullivan szerint a
disszocilt szelf jjszletsvel kezddik, ami pnikllapothoz, majd pszichotikus fel
bomlshoz vezet. gy gondolta, hogy a szemlykzi kapcsolatokra val kpessg mg
a legvisszahzdbb szkizofrn betegben is jelen van. Sullivan szkizofrn betegekkel
folytatott ttr munkjt tantvnya, Frieda Fromm-Reichmann (1950) folytatta, aki
hangslyozta, hogy a szkizofrn beteg nem boldog visszahzdott llapotban.
Alapveten magnyos, aki korai kedveztlen lettapasztalatai miatt kptelen lekzde
ni msoktl val flelmeit, msokkal szembeni bizalmatlansgt.
Mg Sullivan s kveti a szemlykzi kapcsolatokat hangslyoz elmletet dol
goztak ki, addig az npszicholgusok megfigyelse szerint a szkizofrn betegek egyik
legfbb defektusa az nhatrok elmosdsa. Fedem (1952) nem rtett egyet azzal a
freudi megllaptssal, hogy a szkizofrniban a trgymegszlls visszavonsrl van
sz. Ehelyett az nhatrokra vonatkoz megszlls visszavonst hangslyozta.
Felfigyelt arra, hogy a szkizofrn betegeknl jellegzetesen eltnik a hatr bels s kls
kztt, mert az nhatrok pszicholgiai befektetse (szemben a neurotikus betegekkel)
hinyzik. Megannyi ilyen korai pszichoanalitikus ttel nagyon nehzz tette a beteget
kezel terapeuta s e betegek csaldjai kztti kapcsolat kialaktst. Egyes kifejezsek,
mint pldul a szkizofrenogn anya, olyan lgkrt teremtettek, amelyben az anyk gy

reztk, az <5 hibjuk, hogy gyermekk szkizofrnn vlt. Az utbbi vtizedekben

rnyaltabb megfogalmazsok bukkantak fel a szkizofrnira vonatkozan (Arlow s
Brenner 1969; Blatt s Wild 1976; Grand 1982; Grotstein 1977a, 1977b; Mahler 1952;
Ogden 1980, 1982). A legtbb ilyen elmlet felntt betegek kezelsnek alapjn tr
tn rekonstrukci. Azaz a terapeutk pszichoterpis helyzetben tanulmnyoztk a
lelki folyamatokat, majd az eredmnyt visszavettettk a gyermekkori fejldsre.
Sajnos szmos pszichoanalitikus elkpzelsbl hinyzik a biolgiai kutatsok bept
se a kroktani elmletbe.
Tbb pszicholgiai alakzatban is tkrzdik a neurobiolgiai s llektani tnyezk
egybejtszsa. Gyermekek, akikben ksbb szkizofrnia fejldik ki, idegenkednek a
trgykapcsolatoktl, ami megnehezti a velk val sszekapcsoldst. Az ingerekkel
szembeni tlrzkenysg s a figyelem sszpontostsban szlelhet nehzsgek szin
tn kzismert pre-szkizofrnis szemlyisgvonsok. A kutatsok arra utalnak, hogy
a kzponti idegrendszerben a normlis rzkelskapuk regionlis szles kr elveszt
se szintn jellemz lehet a szkizofrnira (Freedman s mtsai. 1996; Judd s mtsai.
1992): a betegek nehezen kpesek kiszrni a lnyegtelen ingereket, ennek kvetkezt
ben krnikus rzkszervi tlterheltsget reznek. Robbins (1992) korrelcit felttele
zett a lelki feledkenysghez fzd rzelmi llapot s a szkizofrn betegeknl tallha
t agykregsorvads, a frontlis lebeny aktivitsnak cskkense kztt. Ezek a von
sok egyttesen bonyolult kihvst jelentenek a szlk s gondozk szmra, mert iga
zodniuk kell az ilyen gyermek ignyeihez Kitnen megtervezett jvre orientlt vizs
glatukban (prospective study) Cannon s munkatrsai (2002) azt talltk, hogy gyer
mekkorban a neuromotoros, receptv nyelvi s a kognitv fejlds jelents gyenglse
elre jelzi a ksbbi szkizofrn jelleg zavart
A kroktani s betegsgtrtneti elmleteknek figyelembe kell vennik, hogy a
genetikai tnyezk kulcsfontossg szerept szmos bizonytk tmasztja al. Ilyen
tnyezk hinyban mg rendkvl diszfunkcionlis csaldi krnyezetben sem alakul
ki szkizofrn megbetegeds az utdokban (Wahlberg s mtsai. 1997). Az egyik legin
kbb meggyz hipotzis Kendler s Eaves (1986), akik szerint a gnek szabjk meg,
milyen mrtkben rzkeny az egyn a krnyezet hajlamost, kockzatot nvel olda
laira, szemben a kockzatot cskkent s kedvezen hat vonsokra. Azok a betegek,
akiknek csaldjban nagyobb a pszichzis kockzata, a kontrollcsoport alanyainl
valban rzelmileg felfokozottabban reaglnak a mindennapi let stresszhelyzeteire
(Myrin-Germeys 2001). A krnyezeti rzkenysg genetikai szablyozsnak ezt az
elmlett tmasztotta al az a finn vizsglat, amelyben 58 szkizofrn biolgiai anytl
szrmaz rkbefogadott gyermeket hasonltottak ssze 96 szoksos genetikai kock
zatot mutat rkbefogadott gyermekkel (Wahlberg s mtsai. 1997). Az adoptl
szlk zavartabb kommunikcij utdainl a jelents genetikai kockzat rkbefo
gadottak kztt nagyobb arnyban volt kimutathat gondolkodsi zavar, mint a kont
rollcsoporthoz tartoz rkbefogadottak kztt. Ebben a fogalmi modellben a hang
sly a gyermek s a csald kztti illeszkedsen van. Az adoptltak magas genetikai
kockzat alcsoportja nem illett azokhoz az adoptl szlkhz, akikre jelents
kommunikcis zavar volt jellemz.

E fogalmi modell egyik folyomnya, hogy a pozitv nevelsi lmnyek megvhat

jk a magas kockzat egyneket a szkizofrnia jvbeli kialakulstl. Ezt a felfogst
tmasztotta al az rkbefogad csaldokra vonatkoz finn vizsglat (Tienari s
mtsai. 1994). Ennek sorn kiderlt, hogy az rkbefogads sorn szerzett pozitv
tapasztalatok nyomn a szkizofrn anyk gyermekeiben ksbb nem alakult ki szki
zofrnia, mg azokban a genetikailag srlkeny egynekben, alak problms rkbefogad csaldba kerltek, rendszerint kifejldtt a betegsg. Tienari s munkatrsai
(2004) otthonukban kerestk fel az adoptlt gyermekeket s az rkbefogad csal
dokat, s az egszsgestl a slyos mkdsi zavarokat mutatig terjed skln
mrtk a csald mkdst. A kutatk arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a magas
kockzat adoptlt gyermekeknl nagyobb valsznsggel alakul ki szkizofrnia
mkdsi zavarokat mutat csaldi krnyezetben. Ugyanakkor az alacsony genetikai
kockzat egynek esetben nem volt ilyen sszefggs. A z eredmnyek ennlfogva
altmaszt) k azt az elkpzelst, hogy a szkizofrnia tern klcsnhats ll fenn gene
tikai kockzat s nevelsi krnyezet kztt.
tfog szakirodalmi ttekintskben Olin s Mednick (1996) rmutattak azokra a
premorbid jellegzetessgekre, amelyek a jvbeli pszichzis kockzati jelzi lehetnek
Ezek kt kategriba sorolhatk: 1. korai kroktani tnyezk, idertve a szletsi
komplikcikat, a csaldban elfordul szkizofrnit, az anya influenzs megbeteged
st, idegi-viselkedsi zavarokat, a szlk vlst az els letvben, a csald mkdsi
zavarait s az intzeti nevelkedst; valamint 2. a pszichitriai megbetegeds terapeutk
s tanrok ltal felismert viselkedsbeli s szocilis eljelei, interjkban s krdves
megkrdezsekben feltrt szemlyisgvltozk. Msknt kifejezve: klcsnhats ll
fenn genetikai sebezhetsg, krnyezeti tulajdonsgok s egyni vonsok kztt.
A szkizofrnival foglalkoz pszichodinamikus belltottsg szakirodalom
jelents rsze a kezelsre sszpontost. A pszichodinamikus szemllet kroktantl
fggetlenl lnyeges a szkizofrnia kezelsben. Tbb pszichodinamikus elmletben
figyelhetk meg bizonyos kzs vezrfonalak, amelyek megszabjk, hogyan kze
ledjk a terapeuta a beteghez. Elszr: a pszichotikus tneteknek jelentsk van
(Karon 1992). A szkizofrn beteg nbecslst rt srelmet pldul gyakran nagyzsos tves eszmk vagy hallucincik kvetik (Garfield 1985; Garfield s mtsai.
1987). A nagyzsos gondolkodssal vagy szlelssel a beteg a nrcisztikus srelmet
prblja ellenslyozni.
Msodszor: az emberi kapcsolatokat ezeknl a betegeknl flelem sznezi t. A
ms emberekkel val rintkezs akkor is erteljes szorongssal jr, ha a kroktan tel
jesen nem trhat fel. Az nhatrok psge miatti aggodalom s a msokkal val
sszekeveredstl val flelem olyan lland problmk, amelyeket a betegek gyakran
izolcival oldanak fel. A kezels sorn kialakul kapcsolat kihvst jelent a beteg sz
mra: vajon bzhat-e abban, hogy a ms emberekkel val kapcsolat nem jr szmra ;
vgzetes kvetkezmnyekkel 4 Vgl a harmadik kzs vezrfonal: valamennyi pszi
chodinamikus szemllet szerz meggyzdse, hogy az rzkeny terapeutval ltes
tett dinamikusan orientlt terpis kapcsolat alapveten kpes javtani a szkizofrn'
beteg letminsgn. Teljesen felplt szkizofrn betegeket vizsglva Rund (1990)

kidertette, hogy 80%-uk rszeslt hosszabban tart pszichoterpiban, s a betegek ezt

igen fontosnak reztk. De a terpis kapcsolat mg teljes gygyuls hinyban is
rendkvl rtkes lehet a beteg ltalnos alkalmazkodsa szempontjbl.

Kezelsi m egkzeltsek
Gygyszeres terpia
Megtervezett, ellenrztt vizsglatok kielgten bizonytjk, hogy az antipszichotikus
gygyszerek rendkvl hatkonyan tartjk kordban a szkizofrnia pozitv tneteit. Az
antipszichotikus gygyszerek jzan hasznlata jelentsen fokozza a szkizofrn beteg
hozzfrhetsgt a terpis beavatkozsok tbbi formja szmra. Keith s Matthews
(1984) mg azt is megkockztatjk, hogy a pozitv tnetektl val mentessg szinte a
pszicho-szocilis kezelsek sine qua nonj' (71. o.). A negatv tnetekre s a felbom
l szemlykzi kapcsolatokra azonban a gygyszerek sokkal kevsb kpesek hatni,
ezrt ezek pszichoszocilis megkzeltst ignyelnek. Nhny jabb s atipikus
antipszichotikus hatanyag (pldul a clozapin, a risperidon s az olanzapin) viszont
mintha a negatv tnetegyttesekre is jobban hatna.
Minthogy a gygyszerelsrl szmos kiemelked tanulmny is rendelkezsre ll,
a hangslyt m ost a pszichoszocilis kezelsi megkzeltsekre helyezem. M int az 5.
fejezetbl kiderl, sok szkizofrn beteg kezelsben lland problmt jelent, hogy
nem tartjk be a gygyszerelsi elrsokat A szkizofrn betegek hossz tv kezel
st vgz dinamikus pszichitereknek emiatt meg kell szereznik a beteg beleegyez
st. M inden beteget fel kell vilgostani arrl, hogy mi a visszaess valsznsge, ha
nem szedi a gygyszert, valamint a tardiv diszkinzia s a jobb indulat mellkhat
sok kezelsrl. Ezenkvl, klnsen a vonakods els jeleire, idrl idre fel kell
hvni a beteg figyelmt a gygyszerels rtelmre. Mint az 5. fejezetben hangslyo
zom, az antipszichotikus gygyszer elrsnak egy olyan terpis szvetsg keretei
kztt kell trtnnie, amelyet megerst, ha a beteg valamennyi kezelsi formval
kapcsolatos bels lmnye irnt rzkenyek vagyunk.
Egy vtizede az atipikus antipszichotikumok lelkes fogadtatsra talltak, s azzal
kecsegtettek, hogy ezek majd forradalmastani fogjk a szkizofrnia kezelst. Amint
gyltek azonban a kutatsi adatok, mind vilgosabb vlt, hogy ezek a hatanyagok a
szkizofrnia kezelsben valjban nemigen klnbznek a hagyomnyos antipszichotikumoktl. Mellkhatsaik azonban gyakran jindulatbbak, ami betegek s pszi
chiterek szmra egyarnt vonzv teszi ket. Egyes esetekben a klozapinnak vannak
bizonyos elnyei ms antipszichotikus hatanyagokkal szemben (Lieberman s mtsai.
2012). Az egyik vizsglatban klozapint szed betegeket hasonltottak ssze hagyom
nyos antipszichotikus gygyszerrel kezelt pciensekkel, s azt talltk, hogy az elbbi
ek nagyobb valsznsggel vettek rszt pszichoszocilis rehabilitcit clz kezelsen
(Rosenbeck s mtsai. 1998).

Sok szkizofrniban szenved beteg, akiknek llapotban az j gygyszerek javu

lst hoznak, elg nehezen kpes befogadni a tnetek javulsa nyomn ltrejv j
szelfrzst. A krnikus pszichzistl szenved betegek eddig mentesltek az intimi
ts kockzattl. A pszichotikus tnetek visszaszorulsa hossz vek utn elszr tesz
lehetv szmukra szerelmi s szexulis elktelezdst. Ennek kiltsa sok beteget
rendkvli szorongssal tlthet el. Amikor a beteg msok fel fordul, szembe kell nz
nie a vesztesgnek, az elutastsnak a helyzetbl add kockzatval (Duckworth s
mtsai. 1997). Vgl pedig a pszichzisbl val kiemelkeds nyomn a beteg lete cl
jt s rtelmt illeten egzisztencilis vlsgot lhet t. Rjn, hogy lete j rsze
veszendbe ment krnikus betegsge miatt, s knytele jra felbecslni szemlyes s
szellemi rtkrendjt. Aid belp a munkaerpiacra, azzal a kvetelmnnyel kerl
szembe, hogy br hossz idn t kptelen volt dolgozni, most az rtelmes munkavg
zst integrlnia kell cljai kz, szemlyes identitsba.
A kszsgek megtantsn, a rehabilitcin s ms kezelsi mdozaton kvl az
atipikus antipszichotikus gygyszerekre jl reagl betegeknek olyan tmogat
emberi viszonylatokra is szksgk van, amelyekben ezek az igazodsi szksgletek
feltrhatk.
%

Egyni pszichoterpia
Br a szkizofrnia pszichoanalitikusan orientlt egyni pszichoterpija gazdag klini
kai hagyomnyra tekinthet vissza, az empirikus vizsglatok mg adsak annak bizo
nytsval, hogy az tlagos szkizofrnis betegnek valban hasznra vlik az ilyen
erfeszts (Gomez-Schwartz 1984). Gyakran idzik a Camarilli llami Krhzban
1968 mjusban vgzett vizsglatot m int az els nagyobb szabs kutatst, amely a
szerint hasonltotta ssze a szkizofrn betegek kiltsait, hogy pszichoterpival vagy
antipszichotikus gygyszerekkel kezeltk-e ket. A gygyszereket lop betegcsoport
ban a javuls sokkal nagyobb volt, m int a msik kt csoportban: azoknl, akik nem
kaptak gygyszereket, s azoknl, akik csak pszichoterpis kezelst kaptak. Radsul
semmifle klcsnhatst nem figyeltek meg a pszichoterpia s az antipszichotikus
gygyszerekkel trtn kezels kztt. Ezt a vizsglatot azonban sokat brltk, mert
tapasztalatlan terapeutk megfigyelseire plt, akik nem voltak klnsebben elkte
lezettek a pszichoterpia ama fajtja irnt, amelyet a vizsglat alanyainl alkalmazniuk
kellett Ezenkvl a hatsok mrse sem volt elg rzkeny ahhoz, hogy kidertse a sze
mlykzi s az ltalnos pszicholgiai mkds olyan vltozsait, amelyek Itivltkpp
a pszichoterpinak ksznhetk (Conte s Plutchik 1986). Kt tovbbi szintn md
szertani problmkkal terhelt vizsglat (Grinspoon s mtsai. 1972; Rogers s mtsai.
1967) szerint is krdses a pszichoterpia haszna. Karon s VandenBos (1981) viszont
nagyobb javulst bizonytottak a tapasztalt terapeutk ltal kezelt szkizofrn betegek
nl, m int azoknl, akik fenotiazinekkel vgzett rutinkezelst s tmogat terpit kap
tak; igaz, mdszertani problmk, pldul a random eloszts hinya vagya gygysze
res kezelsben rszesl csoport egyes tagjainak a krnikus egysgbe val korai the-

lyezse miatt ezt a vizsglatot is brltk (Keith s Matthews 1984; Klein 1980).
A pszichoterpia szkizofrn betegekre gyakorolt hatsrl messze a legnagyvona
lbban megtervezett vizsglat a Boston Psychotherapy Study, amelyrl Stanton.
Gunderson s munkatrsai szmolnak be (Gunderson s mtsai. 1984; Stanton s
mtsai. 1984). A korbbi vizsglatok egyik alapvet fogyatkossga volt. hogy a kuta
tsban rszt vev terapeutk nem hatroztk meg pontosan, milyen tpus terpit
vgeznek. A bostoni vizsglatban klnbz krhzi s jrbeteg-elltsban rszesl
nem krnikus szkizofrn betegek kaptak alkalmazkodst elsegt, tmogat vagy fel
tr, beltsra orientlt pszichoterpit. Az analzisbe bevontak (az eredetileg 164
betegbl 95) legalbb 6 hnapig maradtak a kijellt kezelsi helyzetben. A ktves
kvetses vizsglatban a vizsglatot vgzk az eredeti mintbl 47 szemlyrl kaptak
teljes kr adatokat. Az adatok elemzsnek ezen a pontjn az alkalmazkodst else
gt, tmogat jelleg terpiban rszesl betegek kevsb estek vissza, s a szerep
teljestmnyk is javult. Ugyanakkor azok a betegek, akik feltr, beltsra orientlt
terpit kaptak, a kognitv funkcik s az nmkds tekintetben mutattak javulst.
A vizsglk arra a kvedceztetsre jutottak, hogy a kt csoport kztti ltalnos eltr
sek viszonylag cseklyek.
Br a bostoni vizsglat kifinomult s jl tervezett mdszertannal dolgozott, a
kapott eredmnyek ltalnosthatsga tbb okbl is csak korltozott lehet. Elszr: a
ktves vizsglatban csak 47 beteg vett vgig rszt, emiatt a vgs sszevetseket egyegy kezelsi csoportban megkzeltleg 20 vizsglati alany adataira lehetett alapozni
(Carpenter 1984). Msodszor: kt v utn abbamaradt az adatgyjts. J nhny, szkizfrn betegekkel foglalkoz tapasztalt terapeuta a ktves idtartamot pusztn a ter
pia kzps szakasza kezdetnek tekinten. A szkizofrn betegeket kztudottan nehz
bevonni a pszichoterpis folyamatba. Radsul azt vrni a terapeuttl, hogy a szki
zofrn beteg kezelse sorn vagy az inkbb feltr, vagy az inkbb tmogat modell
hez tartsa magt, nmi mesterkltsget visz be az rtkelend kezelsbe. Mrpedig
sehol sem olyan fontos a rugalmassg, mint ppen a szkizofrnia pszichoterpijban.
Mint a 4. fejezetben hangslyozom, termszetes krlmnyek kztt a pszichoterapeuta a beteg mindenkori szksgleteinek megfelelen vlt t a feltrrl a tmogat
terpira, s az utbbirl vissza az elbbire.
Maguk a vizsglk (Glass s mtsai. 1989) ezt kveten magnrl trtn trsok
bl vakon rtkeltk a tnyleges terpis folyamatot. Arra a kvetkeztetsre jutottak,
hogy br korbban csekly ltalnos eltrst talltak a kt csoport kztt, e mgtt
olyan eltr folyamatok rejlenek a terpikon bell, amelyeknek fontos, sajtos hat
suk van (607. o.). A dinamikus feltrsban kpzett terapeutk nagyobb javulst rtek
el a betegek ltalnos pszichopatolgiai tneteiben, a betegsg tagadsnak terletn
s a retardci-aptia skjn.
Vgl: a bostoni vizsglat adatait rtelmezve figyelembe kell vennnk egy msik
kikszblheteden klnbsget is a kutats ignyei s a gyakorlati terpis krnyezet
kztt. Amikor a pszichoterapeuta akr lethossziglan elktelezi magt egy szkizof
rn beteg kezelse mellett, ebben - tudatosan vagy tudattalanul - titokzatos, egy
szersmind rendkvl szemlyes indtkok jtszanak kzre. A nagyobb csoportokkal

vgzett vizsglatokban, ahol szigoran tudomnyosan, vletlen kiosztsban rendel

nek egymshoz beteget s terapeutt, szksgkppen elsikkad, hogy mi kszteti a
terapeutt s a beteget arra, hogy egymst vlasszk (Mller 1984). Csak az egyedi
esetek mlyrehat tanulmnyozsa derthet fnyt a pszichoterpia sikeressgnek e
jelents sszetevjre.
Egy kvetkez beszmolban Gunderson (1987) utalt a nehzsgekre, amelyek
akkor merlnek fel, ha hossz pszichoterpis folyamatba akarunk bevonni szkizofrn
betegeket. M int rja, sajt s msok vizsglatai kimutattk, hogy a szkizofrn betegek
akr ktharmada is kiesik a vizsglatbl, ha pusztn vizsglati alanyknt kezelik ket
Gunderson gondosan tnzte a bostoni vizsglatbl szrmaz adatokat, hogy kidert
se azoknak a betegeknek a jellegzetes vonsait, akik a pszichoterpiban maradtak
Meglepve tapasztalta, hogy ezeket a betegeket trsadalmi izolci, rzelmi sivrsg s
bels felbomls jellemezte. Ugyanakkor azonban a szerepteljestmnyk rendszerint
kvetkezetesebb volt, mint a kimaradtak. Azt is megllaptotta, hogy a kimarads
arnyt a krhzi milin bel kulturlis normk is befolysoljk. A katonai krhz
vizsglatba bevont betegei pldul nagyobb valsznsggel maradtak ki, m int azok,
akiket a McLean Krhzban kezeltek, ahol a pszichoterpia a kezels bevett alkotr
sze. Gunderson arra is kvetkeztetett, hogy a hosszabb krhzi tartzkods elsegt
heti a betegek bevonst. Amikor a szerint osztotta fel a betegeket, hogy az alkalmaz
kodst elsegt, tmogat vagy feltr, beltsra orientlt pszichoterpiban rszesltek-e, megllaptotta, hogy az rzelmileg tvolsgtart, rendezetlen gondolkods,
m a betegsgkkel kapcsolatban derlt betegek maradnak meg legnagyobb val
sznsggel a tmogat kezelsi keretben, mg a viszonylag p realitsrzk, megle
hetsen j szemlykzi kapcsolatokat pol s pszichotikus epizdjukat szerencstlen
vletlenknt kezel szemlyek szvesebben folytattk a msodik fajta kezelst
Gunderson eredmnyei megegyeznek McGlashlan (1984,1987) hossz tv kve
tses vizsglatnak adataival, amelyet a Chestnut Lodge-ban kezelt betegekkel folyta
tott. Ebben a vizsglatban az intzetbl val elbocsts utn tlag 15 vig kvettek nyo
mon 163 szkizofrn beteget, akik korbban a Chestnut Lodge-ban intenzv pszichoanalitikusan orientlt pszichoterpis kezelst kaptak. A betegek mintegy harmada
mutatott a mrskelttl a jig terjed eredmnyt (McGlashan 1984). A kt csoport
kzl, amelynek tagjai kztt cskkentek a pszichotikus tnetek, az egyikbe tartozk
megprbltk az letkbe integrlni a pszichzis lmnyt Meggyzdsk szerint
fontos ismereteket szereztek a pszichotikus epizdbl, s kvncsiak voltak tneteik
jelentsre. A msodik csoport a gygyuls msik tjt vlasztotta: a betegsg elzr
st. Ezek a betegek rendszerint rgzlt, negatv kpet alkottak betegsgkrl, s nem
kvntk megrteni pszichotikus tneteiket Br mindkt csoport llapotjavulsa meg
lehetsen stabilnak mutatkozott, azoknl, akik beptettk lmnyeiket, mintha nmi
leg kedvezbb lett volna a kimenetel.
Ezek az eredmnyek arra utalnak, hogy azok a betegek, akik kpesek bepteni let
kbe a pszichotikus lmnyeket, profitlnak a pszichoterpia keretei kztt vgzett fel
tr munkbl, akik viszont egyszer s mindenkorra le akarjk zrni pszichotikus epi
zdjukat, azoknak a kitart feltr trekvs nagy valsznsggel nem hasznl, st

akr krt is okozhat. Mg a beltst nyjt pszichoterpik esetben is szksg van a

terapeuta jelents szupportivitsra. A feltr-tmogat megklnbztets a szkizofrnia pszichoterpijban ktsgkvl kevsb merev, m int jobban mkd betegek
kezelsben.
Sokan gy vlekednek, hogy szkizofrn betegeknl a tmogat megkzelts a
siker lnyeges sszetevje Egy dn kutatsban 269 egymst kveten felvtelt nyert
beteggel vgeztek longitudinlis prospektv vizsglatot (Rosenbaum s mtsai. 2012):
a szoksos kezelsek mellett kezelsi protokollon alapul tmogat pszichoterpiban
rszestett betegeket hasonltottak ssze csak a szoksos kezelst kap, els szkizofrn
epizdban szenved betegekkel. Br a vizsglat nem volt randomizlt, a vizsglk
jelents erfesztst tettek a rszrehajls kikszblsre. Kt v elteltvel a tnetek a
tmogat dinamikus pszichoterpiban is rszesl betegeknl sokkal jobban enyhl
tek, s ltalnos mkdsmdjuk is jobb volt, mint azoknl, akik csak a szoksos keze
lst kaptk.
A szkizDfrnia esetben trtn egyni pszichoszocilis beavatkozsok kzl a sze
mlyre szabott terpit (Hogarty s mtsai. 1995,1997a, 1997b) vizsgltk legszigorb
ban. Szemben a pszichodinamikus terpikkal, amelyek ltalban nem egy konkrt
rendellenessg kezelsre alkalmasak, a szemlyre szabott terpia betegsgspecifikus.
A betegsgre vonatkoz kutatsokra pl; a stresszel szembeni sebezhetsg modelljn
alapul, a tnetek slyosbodsa szempontjbl az rzelmi szablyozsnak stresszel
sszefgg felbomlst tekinti kzpponti jelentsgnek. Vannak pszichodinamikus
szemllet terapeutk, akik olyan pszichoanalitikus elmletekre alapozzk a betegsgre
vonatkoz feltevseiket, amelyek empirikusan nem megalapozottak. Msrszt a szem
lyes terpira tbbfle terpis technika is jellemz, s sok dinamikus szemllet tera
peuta szintn rugalmasan igazodik a beteg ignyeihez
A szemlyre szabott terpia szakaszosan zajlik. A kezdeti szakaszban a tnetek kli
nikai stabilizlsa, a terpis szvetsg kialaktsa s a pszichoedukcis alapok lera
ksa ll eltrben. Ez a szakasz rendszerint a krhzi kezels befejezst kvet els
nhny hnapra esik. A kzbls szakaszban a beteg ahhoz kap segtsget, hogy tuda
tosuljanak benne a stresszt kivlt tnyezkhz kapcsold bels rzelmi ksztetsek.
Egyes betegek ekkor kezdik megtanulni a szocilis kszsgeket, relaxcis gyakorlato
kat vgezhetnek, s ilyen kpzsben vehetnek rszt, hogy fokozdjk szocilis percep
cijuk. A terpia elrehaladott szakasznak clja az introspekci lehetv ttele. A
beteget ezenkvl megtantjk a konfliktusmegolds alapelveire s a kritika kezelsre.
A terpia mindegyik szakaszban a beteg egyni szksgleteire van szabva.
Hogarty s munkatrsai (1997a, 1997b) vledenszer eloszlsban jelltek ki 151
szkizofrn beteget szemlyes terpira, illetve kt hasonl kezels, a csaldterpia s a
tmogat egyni terpia valamelyikre. A krhzbl trtn elbocsts utn 3 vig
kvettk nyomon a betegek sorst. Csak 18% esett ki id eltt a kutatsbl, s tbbs
gk nem a szemlyes terpiban rszesl csoporthoz tartozott. A vizsglati eredm
nyek szerint a szemlyre szabott terpia a csald- s a tmogat terpinl hatko
nyabban elzi meg a pszichotikus s rzelmi visszaesst, valamint az egyttmkds
hinyt a gygyszerels tern; csakhogy ez a nagyobb hatkonysg csak a csaldban

l betegeknl szlelhet. Akik viszont nem ltek egytt a csaldjukkal, azoknl a sze
mlyes terpiban rszeslk rosszabbul teljestettek - jelentsen tbb pszichotikus
epizdjuk volt, m int azoknak, akik tmogat terpit kaptak. A vizsglk ebbl arra
kvetkeztettek, hogy a szemlyes terpit valsznleg arra az idszakra kell halaszta
ni, amikor a betegek lakhatsi viszonyai mr stabilizldtak, s tneteik is enyhltek.
E vizsglat szerint a szemlyre szabott terpia jtkonyan hat a szerepteljestmnyre, a trsadalmi alkalmazkodsra, a tnetekre viszont nem hat jobban, mint a vele
sszehasonltott terpik. A szemlyes terpiban rszesl betegek voltakppen job
ban szorongtak, mint azok, akik tmogat vagy csaldterpit kaptak. A szemlyre sza
bott terpia hatsa tartsabbnak is ltszik, mint a tmogat terpi. A szemlyes ter
pival kezelt betegek trsadalmi alkalmazkodsa a krhzbl trtn elbocsts utni
msodik s harmadik vben is javult, mg azoknl, akik csaldterpival kombinlt
vagy anlkl alkalmazott tmogat terpiban rszesltek, a krhzi kezelst kvet 12.
hnapban tetztek az alkalmazkodsi hatsok, s ksbb azonos szinten maradtak.
A szkizofrnia kezelsnek optimlis stratgijra vonatkoz jelenlegi felfog
sunkkal sszhangban Hogarty s munkatrsai vizsglatnak ltalnos kezelsi tervben
a szemlyre szabott terpia csak az egyik mdozat volt A betegek antipszichotikus
gygyszert is kaptak, s a szemlyes terpin kvl klnbz rehabilitcis eljrso
kat is alkalmaztak. Fenton s McGlashan (1997) szerint a szemlyre szabott terpia
nyjtja az eszmnyi keretet, amelyben mrlegelhet a beavatkozsoknak az a sajtos
kombincija, amely a legtbbet segt az adott beteg adott tpus szkizofrnijn a
betegsg vagy felpls adott szakaszban (1495. o.). Terpis szempontbl van
rtelme a beavatkozsok megvlasztst a beteg sajtos ignyeihez szabni. A sze
mlyre szabott terpia ktsgtelenl alkalmazhat a beteg vdekezseinek, trgykap
csolatainak s szelfrzsnek pszichodinamikus rtelmezsi keretein bell.
Kognitv viselkedsterpis keretben vgzett randomizlt kontrolllt vizsglatok
radsul kimutattk, hogy a pszichoterpis beavatkozsok hasznos alkotrszei lehet
nek a szkizofrnia ltalnos kezelsi tervnek (Kuipers s mtsai. 1998; Tarrier s mtsai.
1998). Az egyik vizsglatban a beteg kognitv viselkedsterpia kvetkeztben megfi
gyelt llapotjavulsa 18 hnapon keresztl nagyrszt fennmaradt (Kuipers s mtsai.
1998). Ebben a vizsglatban klnsen hasznosnak bizonyultak a problmamegoldst
s a visszaess elkerlst clz trningek, amelyek brmely pszichoterpis megkze
ltsbe beptendk. Valamennyi kognitv viselkedsterpival foglalkoz kutats egy
behangzan azt mutatta, hogy ez a fajta pszichoterpia cskkenti a tves eszmk, a hallucincik, a pozitv s negatv tnetek slyossgt, s javtja a szocilis mkdst
(Dixon s mtsai. 2010). Azonban a legtbb betegnl, aki akut szkizofrniban szenve
dett, vagy pszichotikus tnetei jelentsen slyosbodtak, nem igazn vizsgltk a kog
nitv viselkedsterpia hatsossgt
Egy kognitv terpival foglalkoz randomizlt kontrolllt vizsglatban, amelybe
olyan betegeket vontak be, akiknek negatv tnetei slyos fogyatkossggal prosultak,
Grant s munkatrsai (2012) azt talltk, hogy ebben a csoportban a kudarctl val
flelemre s a kudarc elkerlst clz viselkedsre orientlt kognitv modell haszn
latval mg a makacs negatv tnetek is enyhthetk. Tmogat magyarzatokkal igye-

keztek fejlesztem a terpis szvetsget s cskkenteni a stigmatizltsgot. Szkratszi

krds-felelet mdszert is alkalmaztak, hogy a pszichotikus jelensgek msfajta
magyarzathoz jussanak el. A beteggel egyttmkdve j megfogalmazsokat hoztak
ltre, amelyek segtettk a beteget, hogy felismerje, nem maguk a hangok vltjk ki
benne a dht, hanem az, amit velk kapcsolatban rez
A szkizofrnia pszichoszocilis kezelst ttekintve Keshavan s Eacke (2014)
hangslyozzk, hogy a folyamatos s pozitv terpis szvetsg jelents mrtkben
elre jelzi a terpia eredmnyessgt Kevs nehezebb feladat van azonban annl, mint
terpis szvetsget kipteni valakivel, aki szkizofrniban szenved, ugyanis a beteg
ben gyakran nem alakul ki betegsgbelts.
Selzer s Carsky (1990) egy olyan szervez trgy - szemly gondolat vagy lette
len t rg y - fellelsnek fontossgt hangslyoztk, amely lehetv teszi, hogy a beteg
s a terapeuta megbeszlje, mi zajlik kzttk. A kezelsnek ebben a korai szakasz
ban a pciensek gyakran kptelenek elismerni, hogy betegek s kezelsre szorulnak,
s a f feladat a kapcsolds megteremtse. Frese (1997) pldul vta a terapeutkat
attl, hogy ktsgbe vonjk a betegek tves eszmit. Rmutatott, hogy a betegek tves
eszmiket termszetesen mg az ellenkezjre utal tnyek dacra is igaznak tartjk
Frese, aki vekig maga is szkizofrnitl szenvedett, mikzben sikeres pszicholgusi
plyt futott be, azt tancsolta a terapeutknak, hogy gondoljk azt: a betegek klti,
metaforikus nyelven beszlnek. Szerinte hasznos segteni a betegeknek abban, hogy
lssk, hogyan tekintenek hiedelmeikre msok, s gy elkerlhetik az olyan cselekede
teket, amelyek miatt pszichitriai osztlyra kerlnnek. A betegnek a hospitalizci
^elkerlsvel kapcsolatos ignyre tmaszkodva a terapeuta a kezelsi terv ms rsze
ire, pldul a gygyszerelsre vonatkozan is elnyerheti a beteg egyttmkdst,
egyetrtst.
A kezdeti idszakban a pszichoterpis munknak direktvnek kell lennie, s a
betegnek azokat a fogyatkossgait kell kijavtania, amelyek akadlyozzk a terpis
szvetsg kialakulst (Selzer 1983; Selzer s Carsky 1990; Selzer s mtsai. 1989). A
szvetsg felptsre irnyul munknak jelents haszna lehet. Amikor a Bostoni
Pszichoterpis Vizsglatban Frank s Gunderson (1990) a terpis szvetsg szerept
vizsgltk 143 pszichitriai beteg kezelsben s kezelsi eredmnyeiben, feltrtk,
hogy ez kulcsfontossg elrejelzje a kezels sikernek. A j terpis szvetsgben
l beteg nagyobb valsznsggel marad meg a kezelsben, fogadja el az elrt gygy
szereket, s betegsgben nagyobb valsznsggel llt be javuls 2 v utn.
A kezelsi szvetsg ltrejttt azzal is megknnythetjk, ha tmogatjuk s hely
relltjuk a beteg vdekezseit, koncentrlunk a beteg ers oldalaira, s biztos mene
dket nyjtunk szmra. McGlashan s Keats (1989) hangslyoztk, hogy a pszicho
terpinak mindenekeltt menedkhelyet kell nyjtania. A pszichoterapeuta a msok
ltal meg nem rtett gondolatokat s rzseket is elfogadja. Elfogadja s megrti a viszszahzdst, a bizarr viselkedst, s nem kri a betegtl, hogy vltozzon meg, s vljk
elfogadhatv. Ez a technika jrszt azt jelenti, hogy a beteggel vagyunk
(McGlashan s Keats 1989) - hajlandsgot jelent arra, hogy llandan egy msik
emberi lny trsasgban maradjunk anlkl, hogy tlzott kvetelmnyekkel lpnnk

fel. Karon (1992) mutatott r arra, hogya szkizofrn szemly alapvet rzelme a rm
let A terapeutnak akkor is kpesnek kell lennie elfogadni a rmlet rzst, ha azt
rvettik, s ilyen erteljes rzelmekkel szembeslve kerlnie kell a visszahzdst, s
hogy ez legyzze t.
Mihelyt a szvetsg megszilrdult, a terapeuta kezdheti feltrni az egynre jel
lemz visszaessi tnyezket, s segthet elismertetni betegvel, hogy komoly beteg
sgben szenved. Nyilvnval ngyengesg, pldul rossz tlkpessg esetn a tera
peuta segthet betegnek abban, hogy elre lssa cselekedetei kvetkezmnyeit.
Szkizofrn szemlyekkel vgzett pszichoterpia sorn a terapeuta hasznos eszkz
nek tekintheti a szemlyisg pszichotikus s nem pszichotikus rsze kztti, Biontl
(1967) szrmaz megklnbztetst. A beteg lelknek pszichotikus rsze tmadja a
nem pszichotikus rsz valsgelv, racionlis gondolkodst. Fjdalmas rzseket is
azrt vettenek msokra, m ert a beteg pszichotikus rsze kptelen elviselni a frusztr
cit, ezrt a terapeutnak a beteg ltal felidzett viszontttteles rzsekben kell tm
pontokat keresnie (Lucas 2003). Radsul brmennyire pszichotikus lehet is a beteg,
lelknek mindig marad egy olyan nem pszichotikus rsze, amelyet a terapeuta meg
szlthat.
A terapeutnak alkalmazkodnia kell a fogyatkossgokhoz Egyes betegeknek
olyan idegrendszeri alap kognitv korlti vannak, amelyekre a terapeuta tapintato
san rmutathat. Ezekrl a fogyatkossgokrl szlva a terapeuta esedeg tancsokat
adhat arra vonatkozan, hogy miknt lehet gy kompenzlni a fogyatkossgot, hogy
a betegben ne a remnytelensg rzse bredjen fel.
Kingdon s Turkington (1994) rszletesen ismertet nhny kognitv viselkedste
rpin alapul kezelst, a hatkonysgukat igazol empirikus vizsglatokkal egytt
Megkzeltsk szoros sszefggsben ll a dinamikus szemllet tmogat terpi
val, amely elfogadja a trkenysget, s megprblja ersteni az n mkdst. Betege
hallucinciit elemezve a terapeuta pldul szerem feltrni az szlels egyni mins
gt. Ilyen krdseket tehet fel: Brki ms is hallhatja azt, amit n4 s rdekldhet
afell, hogy m it vl a beteg a hangok eredetrl. Tves eszmkkel foglalkozva a tera
peuta tapintatosan megkrdezheti, vajon nem lehet-e ms magyarzata a jelensgeknek,
amelyekben a beteg hisz Vajon nem lehetsges, hogy a beteg magra veszi a dolgokat,
vagy belegondol valamit msok viselkedsbe^ rdemes kvetkeztetsi lncot is fel
trni. Ha pldul a beteg azt hiszi, hogy szilciumcsip van az agyban, a terapeuta
rdekldhet afell, vajon hogyan kerl ram a csipbe. A beteg lmnyt ltalban el
kell fogadni, s pozitv lgkrt kell teremteni a feltrs szmra, ami a pcienst esetleg
arra kszteti, hogy nkritikusan ms lehetsgekre is gondoljon.
Csak azt kveten, hogy ltrejtt a szilrd szvetsg, szrevteleztk s megbeszl
tk az egynre jellemz visszaessi tnyezket, foglalkoztak a fogyatkossgokkal, s a
beteg tartsan letelepedett a csaldjval vagy msokkal, prblkozhat meg a terapeuta
azzal a feltr megkzeltssel, amelynek kzponti eleme a belts vagy az rtelmezs.
Egyes betegek soha sem jutnak el idig. Ha a tmogat s a rehabilitcis stratgik
kielgt eredmnyt hoznak, a terapeuta esetleg gy rzi, hogy veheti a kalapjt.
Mindenkppen kerlend azt kpzelnnk, hogy a beteget megmentjk a szkizofrni-

tl - a terapeuta szmra ez a lehet legrosszabb attitd. A terapeutknak bele kell

trdnik annak lehetsgbe is, hogy a betegek inkbb az ismert rosszat' vlasztj k,
mintsem hogy szembesljenek a vltozs, a javuls bizonytalansgaival. A hatkony
pszichoterpia olyan attitdt ignyel a terapeuttl, amely szerint a betegnek az a
vgya, hogy beteg maradjon, elfogadhat alternatvja a pszichoterpia elidzte vl
tozsnak (Searles 1976/1979). Mindazonltal van a szkizofrniban szenved ember
eknek egy olyan jelents alcsoportja is, amelynek tagjai a terapeutval egyttmkd
ve szeretnk megrteni betegsgket s azt, hogy az miknt ingatta meg nkpket. A
szakirodalomban a szkizofrn betegek bsgesen nyilatkoznak az egyni pszichoter
pia elnyeirl (Anonymous 1986; Ruocchio 1989). Hangslyozzk, mennyire fontos,
hogy van egy lland alak az letkben, aki minden viszontagsgon t sok-sok ven
keresztl mellettk ll. Elmondjk, mennyire alapveten vltoztatta meg nmagukrl
s letkrl alkotott szubjektv lmnyket a hossz tv pszichoterpis kapcsolat,
jllehet az eredmnyessg mrsre szolgl eszkzk taln nem elg rzkenyek
ahhoz, hogy az ilyen vltozsokat is regisztrlni lehessen velk. Egy beteg szavaival
(Anonymous 1986) a magra hagyott trkeny n trkeny marad. A gygyszeres
kezels vagy a felsznes tmogats nmagban nem ptolja az rzst, hogy az embert
megrti egy msik emberi lny (70. o.).
Az egyik legjobban megalapozott vlemny Elyn Saks (2008, 2009). jogtudo
mnyt oktat az egyetemen, s lltsa szerint a pszichoanalzis mentette meg az lett.
Nagy elismerssel r a gygyszerelsrl s annak fontossgrl, hogy ne tagadjuk el a
betegsgnket Szerinte a terpis szvetsg mindennek a magva, m ert ez segtette
hozz, hogy lekzdje a szkizofrnival jr izolltsgot, s szert tegyen valakire, aki
segtett eldnteni neki, mi a valsgos, s mi nem a z Hangslyozza, hogy a legtbb
tagads mgtt nrcisztikus srelem hzdik meg, amelyet a szemlyisget jrafogal
maz katasztroflis betegsg szakaszban nvdelmi tnyeznek tekint A tagads
lekzdsnek szksgessgrl vgl csak a pszichoterpis beavatkozssal jr folya
matos segtsg s az az ismtelt megfigyelse gyzte meg, hogy valahnyszor abba
hagyja a gygyszer szedst, visszatrnek a tnetek.

Csoport-pszichoterpia
A szkizofrn betegekkel folytatott csoport-pszichoterpival kapcsolatos kutatsok
utalnak ugyan e mdszer hasznossgra, m hangslyozzk, mennyire fontos alkal
mazsnak idztse. Az optimlis idszak akkor kvetkezik be, amikor gygyszeres
beavatkozssal sikerlt stabilizlni a pozitv tneteket (Kanas s mtsai. 1980; Keith s
Matthews 1984). A slyosan dezorganizlt beteg kptelen kiszrni a krnyezeti inge
reket, s a csoportbl ered sokfajta hats ppen akkor terhelheti tl mr amgy is ost
romlott njt, amikor megprblja egyenslyba hozni magt. A szkizofrnia csoport
terpijval kapcsolatos kontrolllt vizsglatok egyik ttekintse (Kanas 1986) szmos
bizonytkot tallt a krhzi keretek kztt foly csoport-pszichoterpia hatkonys
gra, de egyrtelmen sikeresebbnek tlte a hossz tv kezelst folytat krnikus

osztlyokon, m int az akut krhzi rszlegekben. Azt kveten, hogy kontroll al

kerltek a pozitv tnetek, a krhzi betegcsoportok rendkvl sokat segthetnek a
szkizofrn betegeknek, m ert jjszervezhetik magukat, s ltjk, hogy msok mr el is
hagyjk a krhzat. A hatkonysgvizsglatok arra utalnak, hogy jrbetegek-elltsban alkalmazott kezelsknt a csoportterpia ppoly hasznos lehet, m int az egyni
terpia (OBrian 1983). A gygyszerek segtsgvel stabilizldott beteg szmra a heti
60-90 perces foglalkozsok bizalmat kelthetnek, s olyan segt csoport tagjv tehetik,
amelyben a betegek szabadon beszlhetik meg gondjaikat, pldul hogy miknt kezel
jk auditv hallucinciikat, s hogyan birkzzanak meg a pszichitriai betegsg stig
mjval.

Csaldterpia
A szkizofrnia kezelsre alkalmazott pszichoszocilis beavatkozsok hatkonysgval
foglalkoz empirikus szakirodalomban egyeden mdozatot sem taglalnak oly kimer
ten, m int a csaldterpit. Szmos vizsglat (Falloon s mtsai. 1982; Goldstein s
mtsai. 1978; Hogarty 1984; Leff s mtsai. 1982) bizonytotta, hogy a csaldgondozs
antipszichotikus gygyszerekkel kombinlva hromszor olyan hatkony a visszaess
megelzsben, m int a kizrlag gygyszeres kezels. Ezek a vizsglatok a kifejezett
rzelem (EE - expressed emotion) nven ismertt vlt tnyezt hasznltk, amelyet
elsknt Brown s munkatrsai (1972) mutattak ki. A kifejezssel a csaldtagok s a
beteg kztti interakcik olyan stlust jelltk, amelyet a tlzott beleszls s kritika
jellemez Br ez a felfogs nem a szlk hibjul rja fel, hogy gyermekeik szkizofrnisok lettek, annyit azonban elismer, hogy a szkizofrnia az egsz csaldot rinti, ami
a szkizofrn beteggel folytatott intenzvebb interakcik rvn msodlagosan hozzj
rulhat a visszaesshez Rviden: azok a csaldok, amelyekben magas az rzelmek kife
jezdse, gyakoribb visszaesseket idznek el szkizofrn tagjukban, m int azok, ame
lyekben az EE-rtk alacsonyabb.
Az EE-rtk s a szkizofrnia viszonyval foglalkoz 27 vizsglat msodlagos
elemzse megerstette, hogy az EE a visszaess jelents s erteljes elrejelzje
(Butzlaff s Hooley 1998). A magas EE-rtk s a visszaess kztti kapcsolat a krni
kus szkizofrniban szenved betegeknl a legersebb. jabb vizsglatok szerint saj
tos szinergia ll fenn a neurokognitv sebezhetsg s a csaldon belli kritika kztt
Rosenfarb (2000) bizonytotta, hogy 41 akut szkizofrnis betegnl az emlkezet
mkdsben tapasztalhat fogyatkossgok s a csaldtagok rszrl megnyilvnul
kritika egytt jeleztk elre a pszichotikus gondolkodst.
Az EE-vel kapcsolatos kiterjedt vizsglatok nyomn a szkizofrn szemlyek csa
ldjainak kifinomult pszichoedukcis megkzeltse nyert teret. A csaldokat kpzik
arra, hogy felismerjk a visszaess eljeleit s tneteit, megtantjk nekik, hogyan
legyenek kevsb kritikusak s beleszlak, s segtik ket annak beltsban, hogy a
kvetkezetes gygyszerelsi program rvn megrizhet az optimlis mkds.
A llektani nevels rsze a gygyszermellkhatsok s azok kzben tartsnak megis-

'p |

II

mertetse, a szkizofrnia hossz tv menetrl s prognzisrl, a betegsg genetikai

s biolgiai alapjairl trtn felvilgosts. Az ilyen megkzeltst alkalmaz terape
utk hatkonyan nyerhetik el a csald egyttmkdst a visszaess megelzse tern.
A szkizofrniban szenved szemlyek beavatkoz csaldi httervel foglalkoz
vizsglatok bmulatosan aprlkosak. A vizsglatokban a vletlen mintavtelt alkal
mazzk, pontos bekerlsi kritriumokat fogalmaznak meg, mdszeresen kigyjtik az
eredmnyeket, pontos adatokkal bizonytjk a beavatkozs folyamatossgt, s megfe
lel kontrollt alkalmaznak. Az ilyen csaldterpik hatkonysgrl szl beszmolk
arra utalnak, hogy a csald letbe trtn hossz tv beavatkozssal hatkonyan
cskkenthet a visszaessek arnya, alacsonyabb lesz az EE, s javulnak a gygyulsi
eslyek (Dixon s Lehman 1995; Perm s Mueser 1996). A kezels nyomn bekvet
kez javuls is meglehetsen stabil, gyakran akr 2 vig is tart. A magas EE-re pl
csaldterpis megkzelts rendkvl kltsghatkony mdszer is, ha figyelembe
vesszk, mekkora trsadalmi kltsgei vannak a slyos mentlis betegsgnek.
McFarlane (2007) ezt a megkzeltst mg a tbb csaldot magba foglal csoportok
esetben is elg hatkonynak tallta. Ily mdon a terpit mg azok is megengedhetik
maguknak, akiknek korltozottak az anyagi lehetsgeik.
m a csaldterpia e fogalmi modelljnek segtsgvel elrt meggyz eredm
nyek is vitatottak. Egyes kutatk ktsgbe vontk, hogy az EE kontrolllsnak kiz
rlagos szerepe van a visszaess megelzsben. Egy vizsglatban (MacMillan s
mtsai. 1986) azt talltk, hogy az antipszichotikumok rendszeres szedse s a beteg
sgnek a krhzi felvtel eltti idtartama olyan tnyezk, amelyek figyelembevtele
ellenslyozza az EE visszaess-elrejelz hatst. Egy msik kutatsban (Parker s
mtsai. 1988) 57 szkizofrn beteget vizsgltak meg a csaldi krnyezet EE-szintjnek
szempontjbl. A visszaess elrejelzsben szerepet jtszott azegyszls hztarts s
a korbbi betegsg rossz kimenetele, az EE szintje viszont nem. A vizsglatot vgzk
arra gondoltak, hogy a rossz lefolys betegsgben szenved betegek magas EE-rtk
vlaszokat kelthetnek rokonaikban, klnsen, ha a beteg egyszls hztartsban l.
Falloon (1988) rmutatott, hogy az EE-vel kapcsolatban vgzett kutatsok nem terjed
nek ki az EE sorozatos mrsre, pedig ennek segtsgvel lenne megllapthat, hogy
a szkizofrn betegek viselkedszavarai kivltjk-e az EE magas rtkeit a szlkbl,
vagy inkbb a magas EE-szint okozta stresszbl fakadnak.
Tovbbi krdsek merltek fel a magas EE-rtkkel s az ltala befolysolt csaldi
beavatkozsokkal kapcsolatban. A szkizofrn betegek csaldtagjai sokszor gy rzik,
ha csupn a tlk telhet legjobban reaglnak egy nehz helyzetre, k hibztathatok a
visszaess miatt (Lefley 1992). Mint Kanter s munkatrsai (1987) megfigyeltk, ha a
csaldokat hathatsan rbeszlik, hogy ne legyenek tolakodak, akkor elfordulhat,
hogy nem megfelelen reaglnak a szkizofrn csaldtag provokatv viselkedsre s
kontrollhinyra. Egyes esetekben mg az is felttelezhet, hogy a magas EE-rl az
alacsony EE-re trtn vlts nyomn akkor is javuls kvetkezett be a beteg llapo
tban, amikor a csaldban egyszeren az llapotjavuls nyomn cskkent az EE rt
ke (Hogarty s mtsai. 1986). A kutatk azt is ktsgbe vonjk, hogy az EE idben
lland tnyez (Lefley 1992). Problmt jelent az is, hogy a magas EE-rtk csak a

szkizofrniban szenved betegek egy rszt befolysolja, valamint hogy az egsz

konstrukci lnyegben kultrafgg (Jenkins s Karno 1992).
A visszaess s az EE krli vitk nyomn a terapeutk elbizonytalanodhatnak,
hogy mi is lehetne a leghasznosabb beavatkozs a csaldok letbe. Kanter s munka
trsai (1987) hangslyoztk, hogy a betegsgre vonatkoz informcikkal, a tmoga
tssal s tancsadssal kapcsolatos pszichoedukcis erfesztsek legalbb olyan lt
vnyos eredmnyeket hozhatnak, mint az EE-kutatsbl ered adatok. Hatfield (1990)
hangslyozta, hogy a csaldokkal vgzett munkban a nevels valsznleg tbbet
segt, m int maga a kezels, s hogy nincs szksg klnsebb beavatkozsra.
Mindazonltal, mivel a rendkvl ingergazdag krnyezettel a szkizofrn betegek lta
lban nehezen kpesek megbirkzni, sszernek ltszik cskkenteni a krnyezeti inge
rek erejt jabb vizsglatok radsul arra utalnak, hogy az EE kt eleme - nevezete
sen a tlzott rzelmi beavatkozs s a szlssges kritika - nem hozhat egy kalap al
(King s Dixon 1996). Ebben a 69 betegre s azok 108 rokonra kiterjed vizsglatban
a tlzott rzelmi beavatkozs jobb szocilis eredmnyt produklt a betegeknl, ami
mintha arra utalna, hogy a tlzott kritika lehet a visszaesst elsegt tnyez.

Pszichoszocils kszsgek gyakoroltatsa

A szkizofrnis betegek kezelsnek jelenlegi felfogsa szerint felttlenl a kezels
egyik fontos rsze a pszichoszocilis rehabilitci, amelyet rendszerint olyan terpis
megkzeltsknt hatroznak meg, amely a betegeket arra sztnzi, hogy a krnyeze
tk tmogatsval s tanulsi eljrsok segtsgvel a lehet legteljesebben fejlesszk ki
kpessgeiket (Bachrach 1992). Ez az egynre szabott megkzelts a beteg erejre s
hozzrtsre tmaszkodik, visszaadja neki a remnyt, maximlisan fejleszti munkakpessgt, arra btortja, hogy tevkeny rszt vllaljon a sajt kezelsben, s segt
kifejleszteni benne a szksges szocilis kszsgeket E klnbz clokat gyakran a
pszichoszocilis kszsgek gyakoroltatsa cmsz alatt trgyaljk. Hogarty s munka
trsai (1991) gy talltk, hogy a pszichoszocilis kszsgek tern gyakorlati kpzst
kap szemlyek trsadalmi beilleszkedse jelentsen javult, s 1 ves kvets sorn
kisebb visszaessi arnyt mutattak, mint a kontrollcsoport. A kezels utn 2 vvel
azonban ez az elny eltnt.
A kognitv rehabilitci s a gygyszerels jrakezdse szintn az ilyen stratgik
rsze. Az idevonatkoz eljrsok ismtelt alkalmazsval klnfle kognitv fogyat
kossgok mdosthatk. A szocilis kszsgek gyakoroltatsa sorn a betegek szerep
jtkokban s ms gyakorlatokban vesznek rszt, hogy mkdsk javuljon szemly
kzi keretek kztt. Az ilyen megkzeltsekkel kapcsolatos kutatsok a hatkonysg
mrsben mg nem elg meggyzek. A trningek nyomn ugyan vilgos javuls
kvetkezik be a motoros teljestmny tern, m ezek a kszsgek idvel eltnhetnek
Arra vonatkozan sem llnak rendelkezsre tl ers bizonytkok, hogy a pszichoszo
cilis kszsgek gyakoroltatsa a klinikai krnyezetrl kiterjeszthet-e a mindennapi
letre (Perm s Mueser 1996; Scott s Dixon 1995). ltalnosan elterjedt vlemny

szerint mindazonltal a specilis kszsgek megtantsa s a kognitv fogyatkossgok

mdostsa gretes rsze lehet az ltalnos kezelsi tervnek.

Krhzi kezels
Akut pszichotikus szakaszt tl szkizofrn beteg a rvid krhzi tartzkodssal idt
nyerhet" - eslyt kap nmaga tszervezsre s j jvbeli irnyok letapogatsra. Az
antipszichotikus gygyszerek enyhtik a legtbb pozitv tnetet. A krhzi osztly
szervezete biztos menedket nyjt, s elejt veszi annak, hogy a betegek magukban vagy
msokban krt tegyenek. A gondoz szemlyzet kiegszt nfunkcikat nyjt a
betegnek. A pszichoedukcis eljrs azzal kezddhet, hogy a beteget s csaldjt
rveszik: teremtsenek optimlis krnyezetet a krhzi kezels utnra. Fel kell ket
kszteni arra, hogy lethossziglani betegsggel van dolguk, s a cl a betegsg okozta
fogyatkossg minimlisra cskkentse, nem pedig a tarts gygyuls elrse.
Hangslyozand a gygyszerels fontossga, s meg lehet magyarzni az BE fogalmt
is. A kezelst vgz csapatnak ugyanakkor fel kell keltenie a betegben a remny rz
st is. Gyakran rdemes hangslyozni, hogy a betegsg krnikus ugyan, m a kutat
sok j rsze arra is utal, hogy az id elrehaladtval egyes szkizofrn betegek egyre
inkbb kpess vlnak a normlis mkdsre (Harding s mtsai. 1987).
A rvid krhzi kezels clja a regresszi visszaszortsa. A vdekezseket
helyrelltjk, s a beteg a lehet leggyorsabban visszatrtend a normlis m k
dshez. Ha a beteg nem jratos a pszichoterpiban, a krhz elkszletknt is
szolglhat, felkszti a beteget a jrbeteg-ellts keretei kztt vgzett pszichote
rpis kezelsre (Selzer 1983). A beteg m indenhatsgt krdjelezi meg, hogy
alkalmazkodnia kell a tbbiek ignyeihez A mindennapi rutin megkvetelse a
betegek letben elkerlhetetlenn teszi, hogy szksgleteik s vgyaik nmileg
frusztrldjanak. Ez az optimlis frusztrcis szint segt a betegek realitsrzk
nek s ms nfunkciinak javtsban. Ha a pszichoterpia mr a krhzi tartz
kods folyamn elkezdhet, a betegnek a folyamatossg rzst is klcsnzheti,
ha terapeutjval a krhzon kvl is tallkozik. Azt kveten, hogy bizonyos
fokig enyhlnek a pozitv tnetek, elkezdhet a csoportterpis kezels, amely
jrbetegkeretek kztt is folytathat, feltve, hogy a beteg eltri a csoportos ltet.
Egyes izollt jrbetegek szmra a csoportos sszejvetelek alkotjk a trsadalmi
rintkezs egyedli formjt.
A tlnyoman negatv tneteket mutat betegek esetben jrartkelhet
a diagnzis s a gygyszerels. Vannak-e olyan msodlagos tnyezk, pldul dep
resszi, szorongs, gygyszermellkhats, amelyek a negatv tneteket okozhatjk^
A folyamatban lv pszichoterpis kezels is jrartkelhet a terapeuta egyttm
kdsvel, s el lehet dnteni, vajon vltoztatni kell-e a stratgin. A csalddal vg
zett munka pszichoedukcis jelleget lthet, a csaldtagok is bevonhatk azoknak
a stresszoroknak a felkutatsba, amelyek megakadlyozzk, hogy a beteg reagljon
a hagyomnyos kezelsre.

A kezelsnek ellenll szkizofrn betegeknl eluralkodhatnak a rendezeden sze

mlykzi kapcsolatok is. Ezekben az esetekben a szkizofrnia mellett gyakori a slyos
szemlyisgzavar. A terapeutk nha hajlamosak elfelejteni, hogy minden szkizofrn
betegnek szemlyisge is van. Ezek a karakterproblmk a gygyszerelsben val
egyttmkds hinyhoz, a csaldtagoktl s a krnyezetk ms jindulat szem
lyeitl val elhideglshez, a betegsg tagadshoz s munkakptelensghez vezethet
nek. A krhzi osztly vagy a nappali krhz lehet az idelis krnyezet a szkizofrnit
ksr karaktertnetek kezelsre, s annak kivizsglsra, hogy mi rejlik a beteg
egyttmkdsi hinya mgtt.
A z albbi rszletes eseders szmos kezelsi elvet szemlltet az e fejezetben ismer
tetettek kzl:
I. 22 ves agglegny az Egyeslt llamok dlkeled rszbl, 3 ve szkizofrnis, s
tnetei sem a gygyszeres jrbeteg-kezelsre, sem a rvid krhzi kezelsre nem
javultak. Pszichitriai krhzba utaltk, a felvtelre szlei ksrtk el. Amikor meg
krtk, mondan el problmit, testi panaszainak felsorolsba kezdett, amelyek gya
korlatilag minden testrszre kiterjedtek, viszont konokul tagadta, hogy brmilyen
pszichitriai problmja lenne. Amikor megtudta, hogy pszichitriai intzetbe akar
jk felvenni, vonakodott alrni a beleegyez nyilatkozatot. Csak azt kveten egye
zett bele a krhzi felvtelbe, hogy ismtelten megnyugtattk: a teljes testi s neurol
giai kivizsgls a pszichitriai rtkelsnek is rsze.
A beteget olyan mrtkben elfoglaltk szomatikus panaszai, hogy lehetedenn
tette pszichitriai zavara brmilyen anamnzisnek felvtelt. Szerencsre a szlk ki
tudtk tlteni a rseket. I. r rendkvl sikeres szlk harmadik gyermeke volt. Apja
megbecslt vezet zletember, anyja magas adminisztratv posztot tlt be az iskolarendszerben. Btyja neves orvosi egyetemen vgzett, nvre kitntetssel diplomzott
a vllalatvezetsi kurzuson. Maga a beteg rvid ideig szintn egyetemre jrt, de
kezdd betegsge miatt ki kellett maradnia. Arrl panaszkodott, hogy tl rzkeny a
kollgiumi zajra, gondot okoz szmra, hogy msok rla beszlnek. Vgl krte, hogy
vigyk haza, hogy a tbbi fiatal ne tudja megalzni, akik szerinte az jszaka kzepn
lzernek, csicsksnak s bolondnak nevezik
A kollgiumot otthagyva I. visszatrt a szleihez, akiknek egyre tbb idejre tar
tott ignyt. Amikor apja munkba indult volna reggel, a beteg utnarohant, s nha
mg a kocsija motorhzra is felugrott, hogy megakadlyozza a tvozst. Az jsza
ka kells kzepn felbresztette az apjt, s krte, hallgassa meg a testi panaszairl
szl beszmoljt. Ismtelten azzal vdolta az apjt, hogy elhanyagolja t: Teszel
valamit a fjdalmammal? I.-t tbb szakorvos, nha egyazon szakterlet kpviseli
lttk, de semmifle szomatikus betegsget nem diagnosztizltak nla. Ragaszkodott
ahhoz, hogy szksge van szlei ellenrzsre, hogy azok mindig tudatban legye
nek testi tnetei felledsnek s enyhlsnek. I.-t szeret s aggd szlkkel
ldotta meg a sors, akik gy prbltak eleget tenni figyelemfelhv kvetelseinek,
hogy hossz idszakokat tltttek vele. Egy alkalommal az apja sznet nlkl tz
rn keresztl hallgatta szomatikus panaszait

I. tovbbra is hallotta az t eltl hangokat, s egy alkalommal az utcn rtmadt

egy idegenre, mert meggyzdse szerint kellemeden dolgokat mondott rla. H. kt
szer is eltlttt nhny hetet krhzban, ahol klnbz idszakokban ngy kln
bz antipszichotikus gygyszert rtak fel neki. A gygyszerek szedst minden alka
lommal megtagadta, mert gy vlte, pszichitriai llapota nem indokolja pszichotrop
gygyszerek szedst, s zavartk anticholinerg mellkhatsaik is.
Nem sokkal krhzi felvtelt kveten, pszichs llapotfelmrse nyomn kide
rlt, hogy tovbbra is hanghallsoktl szenved, br nem panaszkodott arrl, hogy
hangokat hall. Inkbb meg volt arrl gyzdve, hogy az emberek valban rla
beszlnek. Krhzi tartzkodsa els napjaiban tbbszr is dhdt vitba keveredett
ms betegekkel, mert gy vlte, kinevetik t. A tbbiek egytl egyig hevesen tagadtk,
hogy rla beszlnnek H. radsul gondolkodsi zavara miatt, amely elakadsban s
kisiklsban fejezdtt ki, nehezen volt kpes befejezni gondolatmeneteit Megllt a
mondatok kzben, tmt vltott, majd belekezdett egy msik mondatba.
I. ersen szorongott a krhzban, mert a szemlyzetbl senki sem ellenrizte
gy testi tneteit, mint a szlei. Mint vrhat volt, a beteg az j krnyezetben is meg
prblta megteremteni csaldi helyzett Ers ttteli ktds fejldtt ki benne orvo
sa s a fnvr irnt, akiktl elvrta, hogy mindig vele legyenek. Amikor orvosa a vele
val tallkozs utn kilpett a krterembl, I. ppgy megprblt utna futni, ahogy
apjt is megprblta megakadlyozni a munkba menetelben.
A fiziklis s neurolgiai vizsglat semmilyen jelentsebb eredmnnyel nem jrt
Gondos pszichitriai rtkels utn a kezelst vgz csapat magyarzatot fogalmazott
meg. A beteg paranoid aggodalmai s szomatikus panaszai rendkvl alacsony nbecs
lst lcztak I. a csald fekete brnyaknt ntt fel, mert fogyatkossgai kizrtk,
hogy versenyre keljen krnyezete sokat teljest tagjaival. Annak rdekben, hogy mgis
megrizzen nmi nbecslst; olyan testi problmk ldozataknt hozta ltre identit
st, amelyek megakadlyoztk, hogy elfogadhat szint teljestmnyt nyjtson. Ennek
kvetkeztben aztn a testi betegsgnek tulajdonthatta iskolai s munkakudarcait
A szomatikus panaszok a beteg gondolatai szmra szervezdsi lehetsget biz
tostottak, s ez megakadlyozta a pszichotikus szttredezettsg vagy nfelbomls
mlyebb llapotnak kialakulst. Ez a slyos szomatikus aggodalom a befel vetts
s a kivetts mechanizmusain keresztl kapcsoldott ahhoz a paranoid elkpzels
hez, hogy msok kinevetik t lete korai szakaszban I. (ldz trgyakknt) internalizlta szlei elvrsait s kvetelseit gy aztn az utcn vagy a folyosn szembe
jv idegenek, akikrl gy vlte, hogy rla beszlnek, vltak a krnyezetbe projektlt
ldz trgyakk. Amikor ismt introjektlta az ldzket, azok klnbz, azonna
li figyelmet ignyl fjdalmak s panaszok formjban bels ldzkk vltak. Emiatt
a beteg gy rezte, krnyezetben s a sajt testben egyarnt llandan knzinak ost
roma alatt ll.
Ideglettani szinten I. kptelen volt a klnfle ingerek megszrsre, s ez is
fokozhatta rzst, hogy minden oldalrl fjdalmak s knok rik. Vgl pedig a szomatizlsnak volt egy tovbbi funkcija is: ez volt a trgyhoz val kapcsoldsnak,
ennl fogva a slyos szeparcis szorongs elleni vdekezsnek a beteg ltal ismert

egyetlen mdja. A beteget nyilvnvalan egyltaln nem rdekeltk a kezelorvosok

diagnosztikus rtkelsei vagy kezelsi javaslatai. Ezek az eredmnyek s ajnlsok
sokkal kevsb voltak fontosak szmra, mint az a tudat, hogy lland ellenrzsre
szorul. Testi panaszait nem azrt sorolta vgesteien-vgig, hogy a krnyezetbl jav
t szndk reakcikat vltson ki; clja inkbb az volt, hogy llandan rezze a klvi
lg jelenltt, s gy ne kelljen szembeslnie az elhagyatottsg miatti szorongssal.
Paradox mdon panaszradata rendszerint ppen a kvnttal ellenttes hatst vltotta
ki: elidegentett, eltasztott magtl msokat. A kezelst vgz csapat elszr gygy
szerelssel prblta kordban tartani I. pozitv tneteit A beteg azonban konokul
visszautastotta a gygyszereket, mert korbbi orvosaira emlkeztettk, akik azt
mondtk neki, hogy a fjdalmak csak a fejben lteznek.
Tiszteletben tartva I. ignyt, hogy megrizze nbecslst, s gondolkodst a
testi tneteivel val erteljes foglalatossg kr szervezze, krhzi orvosa biztostotta
arrl, hogy senki sem vonja ktsgbe komoly fjdalmait. Az orvos azt magyarzta neki,
hogy betegsgnek lelki s testi oldala egyarnt van. Hozztette, hogy a betegsg egyik
testi megnyilvnulsa, hogy nehezen kpes megszrni a krnyezetbl s a sajt tes
tbl ered klnfle ingereket (Freedman s mtsai. 1996; Spohn s mtsai. 1977). Ezzel
a tant clzat megkzeltssel I. orvosa meg tudta gyzni a betegt, hogy rdemes
kiprblni az antipszichotkus gygyszert, mert annak gyakran jtkony hatsa van a v
szr rendszerre. Miutn a beteg hajland volt bevenni a gygyszert, gondolkod
szavara jelentsen javult, ami lehetv tette, hogy sszefggbben beszljen a szemly
zet tagjaival s a tbbi beteggel. Auditorikus hallucincii a gygyszerels ellenre is
megmaradtak, gyakorisguk s slyossguk azonban kiss cskkent.
A kezel team ezt kveten kiegszt nfunkcikban fellpve prblta korrigl
ni a beteg nmely ngyengesgt. Egy alkalommal pldul az egyik nvr a krhzi
osztly egyik zrt helyisgben tallkozott I.-vel, amikor a beteg arrl kezdett panasz
kodni, hogy az emberek rla beszlnek a folyosn. Azt bizonytand, hogy senki sin
csen ott, a nvr kinyitotta az ajtt, s kiment I.-vel a folyosra. Ezutn elmagyarzta
a betegnek, hogy a betegsge miatt bels eredet hangokat hall, amelyekrl gy szle
li, hogy kls forrsbl erednek. Ezt a megkzeltst a csoportos egyttltek sorn a
betegtrsak visszaigazolsai is megerstettk.
Betegnket kezdetben a kezelsi mdszer tlzottan ingerl jellege miatt tvol tar
tottk az osztly csoportfoglalkozsaitl. Rendszeres gygyszerszeds utn azonban I.
kezdett eljrni a csoportokra, s gyakran felvetette, mennyire zavarja, hogy msok rla
beszlnek. A tbbi beteg kitartan tagadta a vdakat, s valamennyien arra buzdtot
tk, vizsglja ki" valahnyszor hallja a hangokat. A betegnek ms betegekkel s a szemlyzet tagjaival szembeni ellensges vdaskodsai fokozatosan szeld rdekldss
vltoztak t, mihelyt rjtt, hogy a hangok valban bellrl fakadnak.
Amint I. jobban kordban tudta tartani pozitv tneteit, a kezels kzppontjba
rendezetlen szemlykzi kapcsolatai kerltek. Megprblt ugyanolyan viszonyt kiala
ktani kezelorvosval, mint amilyet apjval tartott fenn. Az orvos egyszer csak szre
vette, hogy tbb idt tlt I.-vel, mint brmelyik msik betegvel. I. olyan meggyzen
adta el hasmenssel, gyomorfjssal, zleti fjdalmakkal stb. kapcsolatos panaszait,

hogy az orvos mr nem mert elksznni tle, s kimenni az osztlyrl. Egy nap, ami
kor I. rjngve ment ki utna az osztlyrl s kvette a jrdn is, az orvos rjtt, a beteg
a krhzban teljesen megismtli csaldi helyzett. I. gy rezte, rszolglt arra, hogy
orvosa kizrlag r figyeljen, s nem trdtt azzal, hogy ms betegeknek, akikkel
egyazon orvoson osztozott, szintn szksgk van r. Az orvos ezt kveten meg
mondta I. -nek, hogy fogja vissza vrakozsait a vele tlttt idt illeten. Kln 30 per
ces tallkozsaik lesznek - magyarzta -, de ezen kvl mskor nem tallkoznak. Ez az
idhatrokat megszab megkzelts a beteg kivlasztottsgrzst clozta meg.
Egyszersmind az internalizlhat trgykapcsolatok j formjt is jelentette. Az
engedkeny trgyhoz ktd panaszkod, kvetelz n trgykapcsolati paradigm
jt mdostotta I. lmnye egy j trgyrl, amely gondoskod volt, m csak megsza
bott idhatrokon bell. Ennek az j trgynak a megtapasztalsa a beteg nrepre
zentcijban is vltozst idzett el. Br kezdetben frusztrlt volt, ksbb jobban
trte az orvos tvolltt, s jobban elfogadta msokkal szembeni elvrsainak korl
tozst. Mi tbb, a korltozs, amellyel I.-nek ebben a kapcsolatban szembe kellett
nznie, arra indtotta, hogy orvosval megbeszlje szeparcis szorongst. I.
elkezdte kifejezni nyugtalansgt, hogy a gondozja tvolltben kielgtedenl
maradnak alapszksgletei.
E pszichoterpia kezdeti szakaszt a beteg testi tneteivel kapcsolatos kimert
beszmoli jellemeztk. A terapeuta rdekldssel s aggodalommal hallgatta meg
ezeket a beszmolkat, egytt rzett azzal az ignyvel, hogy inkbb a szomatikus,
mint a llektani tnetekre fordtsanak nagyobb figyelmet Idnknt azonban megje
gyezte, hogy testi gygymddal sajnos nem tud szolglni, hiszen nincs mit hozzten
nie a kezel team s a konziliriusok alapos munkjhoz Ahogy kialakult a bizalom,
a beteg kezdett arrl beszlni, milyen mly kisebbrendsgi rzsek lnek benne csa
ldja krben. Mikzben a btyja s a nvre kimagasl tudomnyos sikereket rnek
el, az egyetlen kivltsga, hogy egy sor bizarr betegsge van, amelyek megakad
lyozzk, hogy hasonl sikert rjen el. A pszichitriai betegsg makacs tagadsa, a
llektani belltottsg hinya s a tnetei irnti kvncsisg hinya egyarnt arra ksz
tettk a terapeutt, hogy elssorban tmogat megkzeltst alkalmazzon. Ebben a
kontextusban azutn a beteg vgl a sajt magval s a csaldon belli helyzetvel kap
csolatban az rzelmek meglepen tg skljt tudta feltrni.
A teljes kezelsi terv rszeknt a beteget bevontk egy szocilis kszsgeket fej
leszt csoportba, amelyben rajta kvl mg nhny hasonl helyzet szemly foglalt
helyet Ebben a krnyezetben tapintatosan szembeslt higins problmival, a tr
salgsi krdsek megvlaszolsra val kptelensgvel, magba merlsvel s msok
szksgleteinek figyelmen kvl hagysval. Mindezeken a terleteken elkezdett
javulni, s interperszonlis mkdse ltalban is javult. Pldul J reggelt!-et kez
dett mondani azoknak, akik szltak hozz, st mg hogyltk irnt is rdekldtt.
Munkakpessg-rtkel s kpz programban is rszt vett, ahol felgyelet mellett
egyszerbb feladatokat kellett elvgeznie. A programot vezet munkaterpis szak
ember gondosan gyelt arra, hogy a feladatok bonyolultsgt a beteg kpessgeihez
szabja, nehogy komolyabb veszlybe kerljn az nbecslse. Vgl a beteg szlei

pszichoedukcis felvilgostst kaptak, ezzel segtettek elfogadni nekik fiuk fogyat

kossgait. Megtudtk, hogy a nagyfok beavatkozs s a tlzott elvrsok a vrttal
ellenttes eredmnnyel jrnak, mert a beteg gy rezn: nyomst gyakorolnak r,
hogy a tle elvrhatnl nagyobb sikereket rjen el.
Ez a rszlet egy dinamikus szemllet kezelsbl azt szemllteti, mennyire hasz
nosak lehetnek egyetlen beteg kezelsben a 2. fejezetben trgyalt klnbz elmleti
irnyzatok. A szelfpszicholgia elveit kvetve a kezelst vgz team tagjai emptival
tudtak kzeledni a beteg szksglethez, hogy megrizze nbecslst; a kezelk
ezrt dntttek gy, nem vonjk ktsgbe szomatizcijt. A trgykapcsolat-elmleti
keret knnytette meg a kezelorvos szmra, hogy megrtse betege problematikus
viszonyt orvoshoz Vgl pedig az npszicholgiai ltsmd kt szempontbl is
segtett: 1. az ngyengesgmodellt alkalmaztk a gondoz szemlyzet npt techni
kinak formjban s 2. a konfliktusmodellt hasznltk fel az auditorikus hallucincik megrtshez A beteg ltal hallott ldz hangok, amelyek lzernak vagy
bolondnak neveztk, a szlei (nidelja s felettes nje formjban) belsv tett
elvrsai s korltainak valsga (realisztikus nmkds) kztti fjdalmas konflik
tusbl eredtek. Ezek a hangok mindig azt kveten ersdtek fel, hogy a beteg vala
milyen kudarcot lt t a munkaterpia sorn. A mai krlmnyek kztt, amikor csak
a stabilizcihoz szksges rvid krhzi tartzkods ll rendelkezsre, ez a multi
diszciplinris s jl integrlt kezelsi megkzelts nem mindig lehetsges krhzi
keretek kztt. Elvei azonban, melyek szerint a teljes szemlyisget kezeljk dinami
kus szempontbl, klnbz, jrbeteg-elltsi keretek kztt is alkalmazhatk.
sszefoglalva: a szkizofrn betegeknek letkben terapeutkra van szksgk.
Segtsget ignyelnek, hogy kiismerjk magukat a pszichitriai gondozs rendszer
nek bonyolult valsgban. Valakinek segtenie kell nekik abban is, hogy megrtsk
azokat a flelmeket s fantzikat, amelyek megakadlyozzk, hogy elfogadjk tfog
kezelsi tervk klnbz rszeit. A pszichoterapeuta kzpponti szerepe tulajdon
kppen abban rejlik, hogy feltrja a kezels ms terletein felmerl egyttmkd
si problmkat. A mai gyakorlatban ezt a szerepet gyakran klinikai esetmenedzserre
bzzk, rendszerint azrt, mert vagy a beteg nem rdekelt a terpiban, vagy mert
nincs anyagi forrs a pszichoterpira. Az esetmenedzserek a beteg szszliknt lp
nek fel, eligaztjk ket a pszichitriai ellts forrsai tern, s koordinljk a teljes
kezelsi tervet. Br az esetmenedzsels f clja a valsghoz val alkalmazkods, fel
merlnek ttteles s viszontttteles problmk is. Az esetmenedzsereknek ezrt
hatkony pszichoterpis beavatkozsra is kpeseknek kell lennik (Kanter 1989). S
amire a szkizofrn betegeknek leginkbb szksgk van: elktelezett egynekre,
nevezzk ket esetmenedzsereknek vagy pszichoterapeutknak, akik egy zavarba ejt
s fenyeget vilggal szembeni menedkl egyttrzsre pl emberi kapcsolatokat
kpesek felknlni nekik.

Irodalom
Abdelmalik P, Husted J, Chow EWC, et al: Childhood head injury and expression of
schizophrenia in multiply affected families. Arch Gen Psychiatry 60:231-236,
2003
Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW, et al: Ventricular enlargement in schizophre
nia: relationship to positive and negative symptoms. Am J Psychiatry
139:297-302, 1982
Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW, et al: Positive and negative symptoms in
schizophrenia: a critical reappraisal. Arch Gen Psychiatry 47:615-621, 1990
Anonymous: Can we talk1?- The schizophrenic patient in psychotherapy: a recover
ing patient. Am J Psychiatry 143:68-70, 1986
Arlow JA, Brenner C: The psychopathology of the psychoses: a proposed revision.
Int J Psychoanal 50:5-14, 1969
Bachrach LL: Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of long-term
patients. Am J Psychiatry 149:1455-1463, 1992
Bion WR: Differentiation of the psychotic from non-psychotic personalities (1957),
in Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. New York, Jason
Aronson, 1967, pp 43-64
Blatt SJ, Wild CM: Schizophrenia: A Developmental Analysis. New York, Academic
Press, 1976
Bi'own GW, Birley JLT, Wing JK: Influence of family life on the course of schizo
phrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 121:241-258, 1972
Buztlaff RL, Hooley JM: Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analy
sis. Arch Gen Psychiatry 55:547-552, 1998
Cannon M, Caspi A, Moffit T et al: Evidence for early childhood, pan-developmen
tal impairment specific to schizophreniform disorder. Arch Gen Psychiatry
59:449^156, 2002
Carpenter W T Jr: A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia Project.
Schizophr Bull 10:599-602,1984
Carpenter WT Jr, Henrichs DWj Wagman AMI: Deficit and nondeficit forms of
schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry 145:578-583, 1988
Conte HR, Plutchik R: Controlled research and supportive psychotherapy.
Psychiatric Annals 16:530-533, 1986
Dixon LB, Lehman AF: Family interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 21:
631-643, 1995
Dixon L, Dickerson F, Bellack AS, et al: The 2009 schizophrenia PORT psychosocial
treatm ent recom m endations and sum m ary statem ents. Schizophr Bull
36:48-70, 2010
Duckworth K, Nair V, Patel JK, et al: Lost time, found hope and sorrow: the search
for self, connection, and purpose during awakenings on the new antipsychotics. Harv Rev Psychiatry 5:227-233, 1997

Falloon IRH: Expressed emotion: current status. Psychol Med 18:269-274, 1988
Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, et al: Family management in the prevention of
exacerbations of schizophrenia: a controlled study. N Engl J Med
306:1437-1440,1982
Fedem P: Ego Psychology and the Psychoses. New York, Basic Books, 1952
Fenton WS, McGlashan TH: We can talk: individual psychotherapy for schizophre
nia. Am J Psychiatry 154:1493-1495, 1997
Frank AF, Gunderson JG: The role of the therapeutic alliance in the treatm ent of
schizophrenia: relationship to course and outcome. Arch Gen Psychiatry
47:228-236,1990
Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M, et al: Inhibitory gating of an evoked
response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal subjects:
hum an recordings, computer simulation, and an animal model. Arch Gen
Psychiatry 53:1114-1121, 1996
Frese FJ: Recovery: myths, mountains, and miracles. Presentation to The Menninger
Clinic staff, Topeka, KS, May 30, 1997
Freud S: Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia
(dementia paranoides) (1911), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited^ by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 1-82
Freud S: The loss of reality in neurosis and psychosis (1924a), in The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19.
Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 181-187
Freud S: Neurosis and psychosis (1924b), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 147-153
Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 67-102
Freud S: The unconscious (1915), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 159-215
Fromm-Reichmann F: Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago, IL, University
of Chicago Press, 1950
Garfield D: Self-criticism in psychosis: enabling statements in psychotherapy.
Dynamic Psychotherapy 3:129-137, 1985
?
Garfield D, Rogoff M, Steinberg S: Affect-recognition and self-esteem in schizo
phrenia. Psychopathology 20:225-233, 1987
Glass L, Katz H, Schnitzer R, et al: Psychotherapy of schizophrenia: an empirical
investigation of the relationship of process to outcome. Am J Psychiatry
146:603-608, 1989
Goldstein MJ, Rodnick EH, Evans JR, et al: Drug and family in the aftercare of acute
schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 35:1169-1177, 1978

t 1!

Grand S: The body and its boundaries: a psychoanalytic view of cognitive process
disturbances in schizophrenia. International Review of Psychoanalysis
9:327-342, 1982
Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al: Randomized trial to evaluate the efficacy
of cognitive therapy for low functioning patients w ith schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 69:121-127, 2012
Grinspoon L, Ewalt JR, Shader RI: Schizophrenia: Pharm acotherapy and
Psychotherapy. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1972
Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma. Int J
Psychoanal 58:403-425, 1977a
Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, II: reconciliation. Int J
Psychoanal 58:427-452, 1977b
Gunderson JG: Engagement of schizophrenic patients in psychotherapy, in
Attachment and the Therapeutic Process: Essays in Honor of O tto Allen Will, Jr.
Edited by Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y. Madison, CT, International
Universities Press, 1987, pp 139-153
Gunderson JG, Frank AE, Katz HM, et al: Effects of psychotherapy in schizophrenia,
II: comparative outcome of tw o forms of treatment. Schizophr Bull 10:564-598,
1984
Harding CM, Zubin J, Strauss JS: Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or
artifact1! Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987
Hatfield AB: Family Education in Mental Illness. New York, Guilford, 1990
Hogarty GE: Depot neuroleptics: the relevance of psychosocial factorsa United
States perspective. J Clin Psychiatry 45:36-42, 1984
Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al: Family psychoeducation, social skills
training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatm ent of schizo
phrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and expressed emo
tion. Arch Gen Psychiatry 43:633-642, 1986
Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al: Family psychoeducation, social skills
training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatm ent of schizo
phrenia, II: two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment.
Arch Gen Psychiatry 48:340-347, 1991
Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D, et al: Personal therapy: a disorder-relevant
psychotherapy for schizophrenia. Schizophr Bull 21:379-393, 1995
Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, et al: Three-year trials of personal therapy
among schizophrenic patients living w ith or independent of family, I: descrip
tion of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry 154:1504-1513,1997a
Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, et al: Three-year trials of personal therapy
among schizophrenic patients living w ith or independent of family, II: effects on
adjustment of patients. Am J Psychiatry 154:1514-1524, 1997b
Jenkins JH, Karno M: The meaning of expressed emotion: theoretical issues raised
by cross-cultural research. Am J Psychiatry 149:9-21, 1992
Judd LL, McAdams LA, Budnick B, et al: Sensory gating deficits in schizophrenia:

new results. Am J Psychiatry 149:488-493, 1992

Kanas N: Group therapy w ith schizophrenics: a review of controlled studies. Int J
Group Psychother 36:339-351, 1986
Kanas N, Rogers M, Kreth E, et al: The effectiveness of group psychotherapy during
the first three weeks of hospitalization: a controlled study. J Nerv Ment Dis 168:
487-492, 1980
Kanter J: Clinical case management: definition, principles, components. Hosp
Com m unity Psychiatry 40:361-368, 1989
Kanter J, Lamb HR, Loeper C: Expressed emotion in families: a critical review. Hosp
Com m unity Psychiatry 38:374-380, 1987
Karon BP: The fear of understanding schizophrenia. Psychoanalytic Psychology 9:
191-211, 1992
Karon BP, VandenBos G: Psychotherapy of Schizophrenia. New York, Jason
Aronson, 1981
Keith SJ, Matthews SM: Schizophrenia: a review of psychosocial treatment strategies,
in Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should We Goi Edited by
Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guilford, 1984, pp 70-88
Kendler KS, Eaves LJ: Models for the joint effect of genotype and environment on
liability to psychiatric illness. Am J Psychiatry 143:279-289, 1986
Keshavan S, Eack SM: Psychosocial treatm ents for chronic psychosis, in Gabbards
Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
Kety SS: Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia, in
Psychopathology: The Evolving Science of M ental Disorder. Edited by
Matthysse H, Levy DL, Kagan J, et al. New York, Cambridge University Press,
1996, pp 477-487
Khashan KS, Abel KM, McNamee R, et al: Higher risk of offspring schizophrenia fol
lowing antenatal maternal exposure to severe adverse life events. Arch Gen
Psychiatry 65:146-162, 2008
King S, Dixon MJ: The influence of expressed emotion, family dynamics, and symp
tom type on the social adjustment of schizophrenic young adults. Arch Gen
Psychiatry 53:1098-1104, 1996
Kingdon DG, Turkington D: Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia. New
York, Guilford, 1994
Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE, et al: A separate disease w ithin the syndrome:
of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 58:165-171, 2001
Klein DF: Psychosocial treatment of schizophrenia, or psychosocial help for people
w ith schizophrenia4 Schizophr Bull 6:122-130, 1980
Kuipers E, Fowler D, Garety P, et al: London-East Anglia randomised controlled trial
of cognitive-behavioural therapy for psychosis, III: follow-up and economic eval
uation at 18 months. Br J Psychiatry 173:61-68, 1998
Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, et al: A controlled trial of social intervention in the
families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 141:121-134, 1982

Lefley HP: Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues. Hosp
Community Psychiatry 43:591-598, 1992
Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO (eds): Essentials of Schizophrenia.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2012
London NJ: An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia, part
I: review and critical assessment of the development of the two theories. Int J
Psychoanal 54:169-178, 1973a
London NJ: An essay on psychoanalytic theory: tw o theories of schizophrenia, part
II: discussion and restatement of the specific theory of schizophrenia. Int J
Psychoanal 54:179-193, 1973b
Lucas R: The relationship between psychoanalysis and schizophrenia. Int J
Psychoanal 84:3-15, 2003
MacMillan JF, Gold A, Crow TJ, et al: Expressed emotion and relapse. Br J Psychiatry
148:133-143, 1986
Mahler M: On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic infantile
psychoses. Psychoanal Study Child 7:286-305, 1952
May PRA: Treatment of Schizophrenia: A Comparative Study of Five Treatment
Methods. New York, Science House, 1968
McFarlane WR: M ultifamily Groups in the Treatment of Severe Psychiatric
Disorders. New York, Guilford, 2002
McGlashan TH: The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome of
schizophrenia and the affective disorders. Arch Gen Psychiatry 41:586-601,1984
McGlashan TH: Recovery style from mental illness and long-term outcome. J Nerv
Ment Dis 175:681-685, 1987
McGlashan TH, Keats CJ: Schizophrenia: Treatment Process and Outcome.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989
Mller C: Psychotherapy and schizophrenia: the end of the pioneers' period.
Schizophr Bull 10:618-620, 1984
Munich RL, Carsky M, Appelbaum A: The role and structure of long-term hospital
ization: chronic schizophrenia. Psychiatr Hosp 16:161-169, 1985
Myrin-Germeys I, van Os J, Schwartz JE: Emotional reactivity to daily life stress in
psychosis. Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001
O'Brien C: Group psychotherapy w ith schizophrenia and affective disorders, in
Comprehensive Group Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock
BJ.Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp 242-249
Ogden TH: On the nature of schizophrenic conflict. Int J Psychoanal 61:513-533,
1980
Ogden TH: The schizophrenic state of nonexperience, in Technical Factors in the
Treatment of the Severely Disturbed Patient. Edited by Giovacchini PL, Boyer
LB. New York, Jason Aronson, 1982, pp 217-260
Olin SS, Mednick SA: Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations
premorbidly. Schizophr Bull 22:223-240, 1996
Pao P-N: Notes on Freuds theory of schizophrenia. Int J Psychoanal 54:469^176,1973

Parker G, Johnston P, Hayward L: Parental expressed emotion" as a predictor of

schizophrenic relapse. Arch Gen Psychiatry 45:806-813, 1988
Pedersen CB, Mortensen PB: Evidence of a dose-response relationship between
urbanicity during upbringing and schizophrenia risk. Arch Gen Psychiatry
58:1039-1046, 2001
Penn DL, Mueser KT: Research update on the psychosocial treatm ent of schizo
phrenia. Am J Psychiatry 153:607-617, 1996
Plomin R, Defries JC, McClearn GE: Behavioral Genetics: A Primer, 2nd Edition.
New York, WH Freeman, 1990
Robbins M: Psychoanalytic and biological approaches to mental illness: schizophre
nia. J Am Psychoanal Assoc 40:425-454, 1992
Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ, et al (eds): The Therapeutic Relationship and Its
Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics. Madison, University of
Wisconsin Press, 1967
Rosenbaum B, Harder S, Knudsen P, et al: Supportive psychodynamic psychothera
py versus treatm ent as usual for first-episode psychosis: two-year outcome.
Psychiatry 75:331-341, 2012
Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ, et al: Neurocognitive vulnerability,
interpersonal criticism, and the emergence of unusual thinking by schizophrenic
patients during family transactions. Arch Gen Psychiatry 57:1174-1179, 2000
Rosenheck R, Tekell J, Peters J, et al: Does participation in psychosocial treatment
augment the benefit of clozapine^ Arch Gen Psychiatry 55:618-625, 1998
Rund BR: Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some premorbid
and treatm ent factors. Psychiatry 53:127-139, 1990
Ruocchio PJ: How psychotherapy can help the schizophrenic patient. Hosp
Com munity Psychiatry 40:188-190, 1989
Saks ER: The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. New York,
Hyperion, 2008
Saks ER: Some thoughts on denial of mental illness. Am J Psychiatry 166:972-973,2009
Scott JE, Dixon LB: Psychological interventions for schizophrenia. Schizophr Bull
21: 621- 630, 1995
Searles HF: Psychoanalytic therapy w ith schizophrenic patients in a private-practice
- context (1976), in Countertransference and Related Subjects: Selected Papers.
New York, International Universities Press, 1979, pp 582-602
Selzer MA: Preparing the chronic schizophrenic for exploratory psychotherapy: the
role of hospitalization. Psychiatry 46:303-311, 1983
Selzer MA, Carsky M: Treatment alliance and the chronic schizophrenic. Am J
Psychother 44:506-515, 1990
Selzer MA, Sullivan TB, Carsky M, et al: Working With the Person With Schizophrenia:
The Treatment Alliance. New York, New York University Press, 1989
Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH, et al: Effects of psychotherapy on schizo
phrenic patients, I: design and implementation of a controlled study. Schizophr
Bull 10:520-563, 1984

Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ: The diagnosis and understanding of schizo
phrenia, part III: speculations on the processes that underlie schizophrenic
symptoms and signs. Schizophr Bull 11:61-69, 1974
Sullivan HS: Schizophrenia as a Human Process. New York, WW Norton, 1962
Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, et al: Randomised controlled trial of intensive cog
nitive-behaviour therapy for patients w ith chronic schizophrenia. BMJ
317:303-307, 1998
Tienari P, Wynne LC, Moring J, et al: The Finnish Adoptive Family Study of
Schizophrenia: implications for family research. Br J Psychiatry 164(suppl
23):20-26, 1994
Tienari P, Wynne LC, Sorri A, et al: Genotype-environment interaction in schizophreniaspectrum disorder: long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J
Psychiatry 184:216-222, 2004
Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H, et al: Gene-environment interaction in vulnera
bility to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of
Schizophrenia. Am J Psychiatry 154:355-362, 1997
Wexler M: Schizophrenia: conflict and deficiency. Psychoanal Q 40:83-99, 1971

8. FEJEZET

AFFEKTIV ZAVAROK

A depresszi mai pszichodinamikus szempont megkzeltsei nem hagyjk figyel

men kvl azt a tnyt, hogy az affektv zavarokban lnyeges szerepk van a genetikai
s biolgiai tnyezknek. A depresszi m int betegsg idelis modellt knl annak meg
rtshez, hogyan hoz ltre klinikai szindrmkat a gnek s a krnyezet interakcija.
Az unipolris depresszirl ma azt gondoljuk, hogy kialakulsban krlbell 40 sz
zalk a genetika szerepe, s 60 szzalk a krnyezet (Nemeroff 2003).
Kendler s munkatrsai (1993) 680 igazolhatn egy- vagy ktpetj ni ikerprt
kvettek nyomon, hogy kidertsk, felllthat-e olyan etiolgiai modell, amely kpes
elre jelezni a major depresszis epizdokat. Azt talltk, hogy a genetikai tnyezk
alapvet jelentsgek ugyan, de korntsem hatroznak meg mindent. A legbiztosabb
elrejelz a kzelmltban tlt megterhel letesemny volt Kt msik tnyeznek
volt mg szignifikns etiolgiai szerepe: az interperszonlis kapcsolatoknak s a neuroticitsnak m int temperamentumjellemznek. gy tnt, a neuroticits sok esetben
akadlyozta a tmogat trsas kapcsolatok mkdst.
Kendler s munkatrsai (1995) ksbb nagyobb mintn vittk tovbb ugyanezt az
ikervizsglatot, s a depresszi etiolgijnak j sszefggseire bukkantak.
Eredmnyeikbl az a modell vezethet le, hogy a megterhel letesemnyek depreszszit kivlt hatsaira val rzkenysg az, ami valsznleg genetikailag meghatro
zott. Pldul a major depresszira genetikailag legkevsb hajlamos vizsglati szem
lyeknl havonta 0,5% volt a valsznsge a major depresszi kialakulsnak, ha nem
trtnt az letkben megterhel esemny. Ha ezek a szemlyek stresszhats al kerl
tek, akkor ugyanennek a valsznsge 6,2%-ra n tt A genetikailag leginkbb vesz
lyeztetett csoportnl a depresszi kialakulsnak valsznsge havonta 1,1% volt
megterhel letesemny nlkl, de a kockzat ugrsszeren 14,6%-ra ntt, ha valami
lyen megterhel letesemny kvetkezett be.
Ugyanezt a modellt lehetett fellltani egy 1037 gyermeket bevon j-zlandi lon
gitudinlis vizsglat eredmnyei alapjn is (Caspi s munkatrsai, 2003). A kutatk itt
azt talltk, hogy a szerotonin transzporter gn (5-HTT) promoter rgijban tallhat

211

funkcionlis polimorfizmus moderlja a megterhel letesemnyek depresszit kivl

t hatst. Ms vizsglatok is megismteltk Caspi csoportjnak eredmnyeit, s tbb
kutat vlelmnye szerint azok az egynek, akiknek kt allljuk van az 5-HTTLPRben, nagyobb valsznsggel vlnak depressziss (Gotlib s mtsai. 2008) viszonylag
tlagos s kevss fenyeget helyzetekben. Ms szavakkal, a genetikai polimorfizmus
megnveli a stresszteli esemnyekkel kapcsolatos rzkenysget. m, m int az 1. feje
zetben kifejtettem, egyes, a genetikai polimorfizmussal kapcsolatos metaelemzsek
negatv eredmnyt hoztak, igy jelenleg az az elbbivel ellenttes llspont, hogy ahhoz,
hogy rtelmezhet eredmnyeket kapjunk (Blakely s Veenstra-VanderWeele, 2011;
Brzustowicz s Freedman, 2011), a genetikai vltozatok s a krnyezeti hatsok szle
sebb skljt kell bevonni a vizsglatba.
Kendler s munkatrsai (1999) az eredmnyeket tovbb vizsglva azt vettk szre,
hogy a megterhel letesemnyek s a depresszi kezdete kzti sszefggs az esetek
krlbell egyharmadban nem kauzlis, mivel a major depresszira genetikailag
hajlamos emberek eleve magas kockzat krnyezetet alaktanak ki maguk krl.
Lehet pldul, hogy a neurotikus temperamentumjellemzkkel rendelkez emberek
elidegentik maguktl a tbbi embert, s ez vezethet egy fontos kapcsolat felbomls
h o z A legersebb stresszt a vizsglat szerint a kzeli hozztartoz halla, a testi sr
ts, a slyos hzassgi problmk s a vls/szakts okozhatja. Arra istyannak azon
ban komoly bizonytkok, hogy a kisgyermekkorban elszenvedett abzus, elhanyago
ls vagy szeparci olyan neurobiolgiai rzkenysget alakthat ki, amely hajlamos
s tesz az egynt arra, hogy a felnttkori stresszhatsokra major depresszis epizd
dal reagljon. Kendler s munkatrsai (1992) pldul a major depresszi magasabb
kockzatt rtk le olyan nknl, akik gyermek- vagy serdlkorukban el voltak
vlasztva anyjuktl vagy apjuktl. Ksbbi vizsglataikban Kendler s munkatrsai
(2001) tovbbi nemi klnbsgeket trtak fel a megterhel esemnyek depresszit
kivlt hatst illeten. A frfiak a vls/szeparci s a munkval kapcsolatos prob
lmk depresszit kivlt hatsaira voltak rzkenyebbek, a nkre viszont a kzvet
len krnyezetkben l fontos szemlyekkel kapcsolatos problmk hatottak hason
l mdon.
Ahogy arra Nemeroff (1999) rmutatott, a korszer kutatsok altmasztjk; '
Freudnak azt a nzett, hogy a korai vesztesg miatt kialakul srlkenysg hajla
moss teszi az embert a felnttkori depresszira. gid s munkatrsai (1999) illesztett
mintkon vgzett vizsglatukban klnfle felnttkori pszichitriai betegcsoportoknl
vizsgltk meg azt, hogy a betegek mekkora hnyada vesztette el 17 ves kora eltt
valamelyik szljt. Az ilyen epizd szignifiknsan nvelte a felnttkori major dep
resszi kialakulsnak valsznsgt. A tarts szeparci miatti trgyveszts hatsa j
jelentsebb volt, mint a halleset miatti trgyveszts, s a kilencves kor eltt bek
vetkez vesztesg hatsa is jelentsebb a ksbbi, gyermek- vagy serdlkori veszte
sghez kpest. Gilman s munkatrsai (2003) azt talltk, hogy akinek a szlei kis
gyermekkorban elvltak, annl egsz lete sorn magasabb a depresszi kockzata.
gy tnik, nemcsak a kisgyermekkori vesztesgek nvelik a depresszival kapcsolatos
srlkenysget. Nknl a fizikai s a szexulis abzusrl kln-kln is kimutattk,

hogy sszefgg a felnttkori depresszival (Bemet s Stein 1999; Bifulco s mtsai.

1998; Brown 1993; Brown s Eales 1993). Azoknak a nknek, akik gyermekkorukban
bntalmazs vagy elhanyagol bnsmd ldozataiv vltak, felnttkorukban ktszer
akkora valsznsggel lesznek negatvak a kapcsolataik s alacsony az nrtkelsk,
mint azoknak, akik nem szenvedtek el ilyesmit (Bifulco s mtsai. 1998). A z egykor
bntalmazott vagy elhanyagolt, felnttkorukban rossz prkapcsolatban l s alacsony
nrtkeis nk tzszer nagyobb valsznsggel esnek depressziba.
A korai trauma, amelynek, gy tnik, fontos szerepe van a depressziban szen
ved felnttek jelents rsznl, tarts biolgiai vltozst alakthat ki. Vythillingam s
munkatrsai (2002) kimutattk, hogy azoknak a depresszis nknek, akik gyermek
korukban abzust szenvedtek el, tlagosan 18 szzalkkal kisebb trfogat volt a bal
hippokampuszuk, m int azoknak a depresszis nknek, akik nem szenvedtek el ab
zust; s a bntalmazst elszenvedett depresszis nknek dagosan 15 szzalkkal volt
kisebb trfogat a bal hippokampuszuk az egszsgeseknl. Emellett szmos vizsg
lat tmasztja al, hogy a depresszis betegeknl tartsan magasabb az agyvzben a kortikotropin-releasing faktor (CRF) szintje - ez a horm on serkenti az agyalapi mirigy
ben az adrenokortikotrop horm on (ACTH) termeldst - , mint a nem depresszis
kontrollszemlyeknl (Heim s mtsai. 2000; Nemeroff 1998a). Ksrleti llatok az
agyukba kzvetlenl befecskendezett CRF hatsra depresszihoz hasonl viselked
ses tneteket mutattak. Ezek a megfigyelsek arra engednek kvetkeztetni, hogy a
hangulatzavarok jl magyarzhatk a stresszhajlammodell alapjn. Kzelebbrl arrl
lehet sz, hogy van egy genetikai szubsztrtum, melynek az a feladata, hogy cskkent
se a monoam inszintet a szinapszisokban, illetve fokozza a hipothalamus-hipofzis-mellkvese tengely vlaszkszsgt a stresszre. Ha az egyn nincs sz
mottev stresszhats alatt, a genetikailag meghatrozott alaprtk nem feltdenl elg
sges ahhoz, hogy depresszit vltson ki. A gyermekkorban tlt abzus vagy elha
nyagols azonban beindthatja a stresszreakcit, s fokozott aktivitst vlthat ki a CRFt tartalmaz neuronokbn, amelyek, mint tudjuk, a stresszre reaglnak, s rendkvl
aktvak a depresszisoknl. Ezek a sejtek egyeseknl hiperrzkenny vlhatnak, s
rendkvl hevesen reaglhatnak akr enyhn stresszkelt ingerre is. Hammen s mun
katrsai (2000) felntt nket vizsglva megerstettk, hogy a gyermekkori szenveds
valsznleg rzkenyti a nket a felnttkori, stressz ltal kivltott depresszira.
Heim s munkatrsai (2000) elegnsan megtervezett kutatsukban 49 egszsges,
hormonlis s pszichotrop szer hatsa alatt nem ll, 18 s 49 v kztti nt vizsgl
tak. A rsztvevket ngy csoportra osztottk: 1. akik nem szenvedtek el gyermekkori
abzust, s soha nem voltak pszichitriai zavaraik, 2. akik a vizsglat idejn major
depressziban szenvedtek, s gyermekkorukban fizikai vagy szexulis bntalmazs
ldozatai voltak, 3. akik a vizsglat idejn nem szenvedtek major depressziban, s
gyermekkorukban fizikailag vagy szexulisan bntalmaztk ket, 4. akik a vizsglat
idejn major depressziban szenvedtek, de gyermekkorukban nem bntalmaztk
ket. Azok a vizsglatban rszt vev nk, akik gyermekkorukban bntalmazs ldo
zataiv vltak, az agyalapi mirigy a mellkvese s a vegetatv idegrendszer szintjn
ersebben reagltak a stresszre, m int a kontrollcsoport tagjai. Ez a hats klnsen

szembetn volt azoknl a nknl, akiknek a vizsglat idejn depresszis s szoron

gsos tneteik voltak. A gyermekkorukban bntalmazott s aktulis diagnzisuk sze
rint major depressziban szenved nk stresszre adott ACIH-vlasza tbb mint hat
szor nagyobb volt, m int a korban illesztett kontrollrsztvevk. A kutatk mindebbl
azt a kvetkeztetst vontk le, hogy a hipothalamus-hipofzis-mellkvese tengelynek
s a vegetatv idegrendszernek a CRF hiposzekrcijval sszefg hiperreaktivitsa a
gyermekkori abzus hossz tv kvetkezmnye, s fontos szerepet jtszhat a fel
nttkori depresszira val hajlam kialakulsban. Ms vizsglatokbl kitnik, hogy a
gyermekkori bntalmazs hatst a felnttkori depresszis tnetekre a kortikotropinkivlt horm on (CRHR1) I tpus receptornak gnen belli polimorfizmus mrsk
li (Bradley s mtsai. 2008). Ennek kvetkeztben egy sor nemrg vgzett vizsglat arra
utal, hogy ha meg akarjuk rteni, hogy ki vlik depressziss a gyermekkori bntal
mazs kvetkeztben, s ki lvez vdettsget, akkor figyelembe kell vennnk a gnek s
a krnyezet klcsnhatst.
A korai, gyermekkori stressz mindenkppen lnyegi eleme a pszichodinamikus
modelleknek, hiszen ezekben a felntt patolgia sszefgg a gyermekkori traumkkal.
A pszichodinamikus szemllet mindemellett az egyes konkrt stresszkelt helyzetek
jelentst is szmtsba veszi. A gyakorl klinikusnak mindig szem eltt kell tartania
azt is, hogy ami kvlrl nzve viszonylag kevss tnik megterhelnek, annak lehet
nek mlyrehat tudatos vagy tudattalan jelentsei a pciens szmra, s ezek rendk
vli mdon felerstik a hatst. Ahogy Hammen (1995) rja, a szakterleten bell
szles kr egyetrts alakult ki azzal kapcsolatban, hogy nem nmagban a negatv
letesemny szmt, hanem az, ahogyan az egyn rtelmezi ezt az esemnyt, amilyen
jelentst tulajdont neki, s ahogyan felfogja a jelentsgt abban a kontextusban, ahol
megtrtnt. Hammen s munkatrsai (1985) depresszv reakcik s stresszorok kap
csolatt kutat longitudinlis vizsglatukban azt talltk, hogy nagy valsznsggel
az a stresszor indt el depresszv epizdot, amelynek a tartalma sszefggsben van a
pciens nmeghatrozsa szempontjbl jelents terlettel. Teht egy olyan szemly
esetben, akinek a szelfrzett fleg a trsas ktdsei hatrozzk meg, egy fontos
interperszonlis kapcsolat elvesztse major depresszi kialakulshoz vezethet
Msvalakinl az nrtkels legfbb forrsa a szakrtelem s a teljestmny lehet,
ebben az esetben a depresszv epizd nagyobb valsznsggel kvet vlt vagy vals
tanulmnyi, illetve munkahelyi kudarcot.
Kendler s munkatrsainak (2003) arnylag j beszmolja arra mutat r, hogy fel
ntt betegeknl a pciens szmra sajtos jelentssel br letesemnyek lehetnek szo
rosabb kapcsolatban a major depresszi kezdetvel. A Virginia llam ikernyilvntar
tsbl vett reprezentatv ikermintjukkal kszlt interjk alapjn a major depresszi
kezdett az jelezte elre, ha a stresszorok vesztesg s megalztats szempontjbl
magas pontrtket kpviseltek. Kiemelik, hogy nagyobb valsznsggel okoztak dep
resszit azok az esemnyek, melyekben sszekapcsoldik a megalztats (ha az elv
lst a fontos msik ember kezdemnyezte) s a vesztesg m int a vesztesg nmagban,
pldul halleset miatt. A depresszv epizd kockzata ers sszefggst mutatott
olyan megalz esemnyekkel, amelyekben az egynt valamely leglnyegesebb szere-

Affektv zavarok

pben lertkeltk. A pszichodinamikus szemllet klinikus szmra fontos teht,

hogy feltrkpezze a stresszorok jelentst, s feltrja, milyen sajtos s egyedi hatsa
volt a stresszornak a pciensre.

A depresszi pszichodinam ikus m agyarzatai

A depresszi pszichoanalitikus/pszichodinamikus megkzeltseinek trtnete
Sigmund Freud klasszikus mvvel, a Gysz s melanklival kezddik (Freud
1917/1963). Freud elkpzelsnek kzponti eleme volt, hogy a gyermekkori vesztes
gek miatt srlkenysg alakul ki a felnttkori depresszira. Azt is megfigyelte, hogy
a depresszisok jellegzetes nbecsmrlse a befel fordtott dh eredmnye. Az
elgondols lnyege pontosabban az volt, hogy a betegek azrt fordtjk nmaguk fel
a dht, m ert szlijk azonosult az elvesztett trggyal. Freud megfogalmazsban a
trgy rnya gy az nre vetlt, amelyet valamely kln instancia m int trgyat, mint az
elhagyott trgyat tudott megtlni (136. o., Bernyi Gbor fordtsa). 1923-ban
Freud azt rta, hogy egyes emberek valsznleg csak gy tudnak megvlni letk egy
fontos szerepljtl, ha bekebelezik az elvesztett trgyat, s azonosulnak vele.
Ugyanebben az vben A z n s az sztn-n (Freud 1923/1961) cm munkjban
azt felttelezte, hogy a melanklis betegeknek nagyon szigor a felettes njk, s ez
azzal fgg ssze, hogy bntudatot reznek a szeretteikkel szemben kifejezett agreszszijuk miatt.
Karl Abraham (1924/1927) olym don gondolta tovbb Freud elmleti konstruk
cijt, hogy sszekapcsolta a jelent s a mltat. Eszerint a depresszis felntt nrt
kelst gyermekkorban slyos csaps rte, s a felnttkori depresszit az vltja ki,
hogy egy j vesztesg vagy csalds intenzv negatv rzseket kavar fel a mltbli s
jelenbli figurk irnt, akik szeretetk vlt vagy vals megvonsval megbntottk a
pcienst.
Klein (1940/1975) szerint a mnis elhrtsok - pldul az omnipotencia, a taga
ds, a megvets s azidealizci - vlaszknt alakulnak ki az elvesztett szeretettrgyak
utni emsztds fjdalmas rzseire. Ezek az elhrtsok arra szolglnak, hogy a
pciens 1. megmentse s helyrelltsa az elveszett szeretettrgyakat, 2. elutastsa a rossz
bels trgyakat, s 3. tagadja rabszolgai fggst szeretete trgyaitl. Ezek a mnis
mveletek a pcienseknl klinikailag abban nyilvnulhatnak meg, hogy tagadnak
msokkal szemben mindenfle agresszit, destruktivitst, vals lethelyzetkhz nem
ill eufrikus llapotot mutatnak, idealizlnak msokat, vagy pedig megvet, lekezel
attitddel viszonyulnak a tbbi emberhez, hogy ily mdon tagadjk, mennyire szk
sgk van emberi kapcsolatokra. A mnis defenzv pozcinak gyakran integrns
rsze az a vgy, hogy a szlk legyzse rvn megfordthatv vljon a
szl-gyermek kapcsolat. A gyzelem vgya viszont bntudathoz s depresszihoz
vezethet Klein szerint rszben ez a mechanizmus felels a siker, ellptets utn gyak
ran kialakul depresszirt.

Klein koncepcija azrt hasznos a klinikus szmra, mert rthetv teszi, hogyan
lehetnek a mnis epizdnak egyszerre pszicholgiai funkcii s biolgiai meghatro
zi. A mnia defenzv funkcija legvilgosabban a diszfris mniban szenved pci
enseknl mutatkozik meg (Post s mtsai. 1989), akiknek a szorongsa s depresszija
ttr a mnis epizdon, s ez tovbbi mnis tagadst tesz szksgess. St a hipomnis elhrtsok sokkal enyhbb formban ugyan, de szintn jellegzetesen a fenye
get depresszv affektusok s a szomorsg kivdse cljbl jelennek meg. Egy pci
ens pldul feldobottsgrl szmolt be, miutn rteslt anyja hallrl. Ersnek
rezte magt, nyitott a klvilg fel, s megszabadult a fggsgtl. Br gy rezte
magt, mindekzben kpes volt rzkelni a furcsasgt is annak, hogy nem szomor.
Az 1950-es vekben jelentek meg Bibring (1953) munki, amelyek alapveten
mskpp fogjk fel az agresszi szerept, mint Freud s Klein elmlete. Bibring gy
vlte, hogy a depresszi elsdleges affektv llapot, s nem a befel fordtott agresszi
kvetkezmnye, ahogy Freud s Klein gondolta. Elkpzelse szerint a melanklis
llapotok az idelok s a valsg kztti feszltsg eredmnyekppen jnnek ltre.
Hrom nrcisztikus trekvs ltezik, amelyek rengeteg befektetst megrnek, s egy
ben magatartsi irnyelvknt is szolglnak: hogy az ember rtkes legyen s szeressk;
hogy ers s msoknl klnb legyen; s hogy j legyen s szeressen valakit. Ha azon
ban az n felismeri vagy csak gy rzi, hogy kptelen megfelelni ezeknek a kv
nalmaknak, az depresszit vlt ki. Ennek eredmnyekppen rzi magt a depresszis
ember tehetetlennek s kiszolgltatottnak. Bibring szerint minden nrtkelsi srelem
kivlthat klinikai depresszit. rtelmezse szerint teht a nrcisztikus srlkenysg a
kulcsfogalom annak megrtshez, hogy mi indt be egy depresszv folyamatot. A
felettes nnek nem tulajdontott lnyeges szerepet a folyamatban.
Sandler s Joffe (1965) depresszis gyermekek krrajzait tanulmnyoztk az ang
liai Hampstead klinikn. Arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a gyermekek akkor vl
nak depressziss, ha gy rzik, elvesztettek valamit, aminek az nrtkelskben
lnyegi szerepe volt, s tehetetlenl llnak a vesztesggel szemben. A szerzk hangs
lyoztk, hogy ilyen esetben nemcsak a szeretet vlt vagy vals trgya veszett el, hanem
tbb annl: az a boldog llapot is, amelyet a trgy el tudott idzni. Ez az llapot egy
fajta elveszett paradicsomm vlik, idealizldik, s a gyermek hevesen vgydik
utna akkor is, ha elrhetetlen.
Jacobson (1971) Freud elmletre alapozva kifejti, hogy a depresszis beteg gy
viselkedik, mintha maga lenne az rtktelen, elveszett szeretettrgy, br nem veszi t:
az elvesztett szemly minden jellemzjt. Vgl ez a rossz bels trgy - vagyis az
elvesztett kls szeretettrgy - lesz az, ami szadisztikus felettes nn alakul. A dep
resszis beteg a felettes n ldozatv vlik, olyan kiszolgltatott s tehetetlen lesz;
m int egy kisgyerek, akit kegyetlen, teljhatalm anyja knoz.
J. 49 ves, pszichotikus depressziban szenved hziasszony. Az a meggyzds ala
kult ki benne, hogy teljesen rtktelen ember, s csak arra tudott gondolni, hogyan
verte gyermekkorban az apja, mert rossz kislny volt. Idnknt a gyllt, kegyet
len apa introjektuma beleolvadt a pciens nkpbe. Ilyenkor vagdosni kezdte magt,

 / 1 . TBLZAT Trtnetileg jelents j elemek a depresszi/disztm ia

pszichodtnamikus modelljeiben
Freud (1917/1963)

Befel fordtott dh

Abraham (1924/1927)

Jelenbli vesztesg gyermekkori nrzeti srelmet hv

el

Klein (1940/1975)

Fejldsi hinyossg a depresszv pozci sorn

Bibring (1953)

Idelok s valsg kztti feszltsg az nben

Sandler s Joffe (1965)

Vals vagy kpzelt szeretettrgy gyermekkori elvesz

tse miatti tehetedensg

Bovdby (1969)

Trgyveszts reaktivlja a bizonytalan ktdsbl

szrmaz rzst, hogy az egyn nem szerethet, s
elhagyjk

Jacobson (1971a, 1971b)

Elvesztett szeretettrgy szadisztikus felettes nn

transzformldik

Arieti (1977)

Dominns msik emberrt lni

%
egyrszt nbntetsknt, msrszt hogy megtmadja a bels trgyat Mskor az apt
klnll bels trgyknt rzkelte, vagy kmleden felettes nknt, aki rosszasga
miatt szidalmazza. Ilyenkor J. egy hangot hallucinlt, amely azt mondta: rossz vagy,
s megrdemled, hogy meghalj.
J.
bels trgykapcsolati vilga jl mutatja, hogy pszichotikus depressziban egy
rszt ltrejheta szelf fzija a trggyal, msrszt reaktivldhat egy olyan bels trgy
kapcsolat, amelyben a knz rossz trgy, ms nven primitv felettes n ldzi a rossz
szelfet. Jacobson szerint a mnia a szelf s a szigor felettesn-figura mgikus egyes
tseknt foghat fel, ami ltal a bntet, gytr figurbl szeret, teljes egszben j,
megbocst figura lesz Ez az idealizlt trgy projektlhat a klvilgra, gy idealizlt
viszonyok hozhatk ltre ms emberekkel, mindenfle agresszi s destruktivits taga
dsa mellett.
Arieti (1977) valamilyen tartsan fennll ideolgia hatst felttelezi azoknl az
embereknl, akik slyos depressziba esnek. Slyos depresszisok kezelse sorn
figyelte meg azt a gyakran jellemz letmintzatot, hogy ezek az emberek msrt
lnek, nem nmagukrt. Azt a szemlyt, akirt lnek, dom inns m sik embernek
nevezte el. A dominns msik ember ebben a koncepciban gyakran a hzastrs, de
valamilyen idelnak vagy szervezetnek is lehet ugyanez a funkcija. Amikor valami
lyen transzcendens cl vagy trekvs foglalta el ugyanezt a helyet az egyn pszichj-

ben, akkor a dom inns cl, illetve a dom inns etiolgia kifejezseket hasznlta. Ezek
az emberek nem rzik jl magukat gy, hogy msrt lnek, de gy rzik, kptelenek
ezen vltoztatni. Rendszerint gy gondoljk, hogy az let nem r semmit, ha nem tud
jk kivltani a vgyott reakcit a dominns msik emberbl, vagy nem tudjk megva
lstani irrelis cljukat.
Sok mindenre rvilgt a depresszival kapcsolatban a ktdselmlet is. John
Bovdby (1969) az letben marads szksges felttelnek tartotta a gyermek ktdst
anyjhoz Ha a ktds a szl elvesztse miatt megszakad, vagy a ktds a szlhz
nem stabil, akkor a gyermek gy fogja ltni nmagt, mint aki nem szerethet, anyj
val vagy gondozjval kapcsolatban pedig azt fogja rezni, hogy nem bzhatja r
magt, mert cserbenhagyja t Ezek a gyermekek felnttknt depressziba eshetnek
minden vesztesgtl, amely jraleszti bennk azt az rzst, hogy nem lehet ket sze
retni, elhagyjk ket, semmire sem jk.
A klnfle pszichodinamikus elmleti konstrukcikon sokfle tma vonul vgig,
ezeket a 8/1. tblzat foglalja ssze. Szinte mindegyik pszichoanalitikus depressziel
mlet kiemeli a depresszisokra jellemz alapvet nrcisztikus srlkenysget, tr
kenynrtkelst (Busch s mtsai. 2004). A legtbb elmletben dh s agresszi is sze
repel, fleg abban az sszefggsben, hogy ezek okozzk a bntudatot s az nvdat
A depresszv kp rsze mg az is, hogy az egyn keresi a tkletes gondoskod figurt,
mikzben biztos benne, hogy ilyen szemlyt nem tall. gy tnik, kzponti szerepe
van a kvetel, perfekcionista felettes nnek is, amely kvetelseivel az egyn knzj
v vlhat. Gyakran rdgi kr jn ltre (Busch s mtsai. 2004). A depresszis meg
prblhatja nmaga vagy egy szmra jelents msik ember idealizlsval kompen
zlni llapott. Ez az idealizci azonban csak nveli a depresszi kialakulshoz
vezet ksbbi csalds valsznsgt, tekintve, hogy a magas elvrsoknak nem
sikerlt megfelelni. A kudarc ismt a szelf lertkelshez s a szelf ellen irnyul
haraghoz vezet.
A depresszi m odern pszichodinamikus modellje nyilvn azon alapulna, hogyha.
a gyermeket traumatikus lmnyek rik, akkor szelf- s trgyreprezentcii proble
matikusn alakulnak. A fizikai s szexulis abzust elszenved gyermek rossz szelfet
internalizl, amely kegyetlen bnsmdot rdemel, s hipervigilancia alakul ki a viktimizldsra. A trgyreprezentci valsznleg kegyetlen, bntet figura lesz,
amely megtmadja a szelfet. A z az rzs, hogy ez a kegyetlen bels trgy knozza,
ldzi az egynt, egybevg a bntet felettes nre vonatkoz megfigyelsekkel.
Hasonlkppen alakul ki a szl korai elvesztse m iatt a gyermekben az elhagyott
szelf reprezentcija, amelynek szksgleteit nem elgti ki a szoksos mdon egy
gondoskod szl. A gyermek emellett olyan trgyreprezentcit internalizl, amely
elhagyja t, a vesztesg s vgyakozs rzsvel n fel, s ezt felnttkorban minden
olyan stresszor aktivlja, amelyben vesztesg szerepel. Teht a felnttkorban tlt
vesztesgek hatsa fokozottabb lesz Mivel a gyermek nrtkelse nagyrszt attl
fgg, hogyan bnnak vele a korai csaldi interakcikban, a srlkeny nrtkels
sntn a gyermekkori vesztesgek, traumk nyomn alakul ki. Ha a gyermek szem
lyisge a szlkkel s ms jelents figurkkal val problematikus viszonyok kontex-

tusban kovcsoldik, akkor ennek valsznleg felnttkori kapcsolati nehzsg lesz

az eredmnye. Az ilyen htter felnttnek teht nehz lehet kapcsolatokat kialakta
ni s fenntartani, s rzkenyebben reaglhat a msoktl elszenvedett nrcisztikus
srlsekre s a trgyvesztsre.
Az elhrt mechanizmusok tanulmnyozsa szintn olyan terlet a pszichoana
litikus elmleten bell, amely relevns a depresszi pszichodinamikus modellje
szempontjbl. A z elhrt mechanizmusok a korai letszakaszokban alakulnak ki a
fjdalmas affektv llapotok kezelsre. Kwan (1999; Kwon s Lemmon 2000) azt
llaptotta meg, hogy egyes elhrt mechanizmusok elsegthetik a depresszi
kialakulst, mg msok hozzjrulhatnak a depresszi kivdshez A szelf ellen for
duls, aminek rsze a tlzott, folyamatos nkritika, olyan retlen elhrtsi forma,
amelynek hatsa a diszfria kialakulsban hozzaddik a negatv attribcis stlus
hatshoz gy tnik, ms retlen elhrt mechanizmusok is nvelik a depresszi s
ms pszichitriai betegsgek kockzatt (Vaillant s Vaillant 1992). Msrszt viszont
bizonyos magas szint elhrt mechanizmusok pozitv irnyban mdosthatjk a
negatv attribcis stlus diszfrit okoz hatst. Ilyen pldul az intellektualizls
(ms nven principalizci), melynek lnyege a valsg jrartelmezse ltalnos,
absztrakt elvek segtsgvel. Az elhrt mechanizmusok pszichodinamikus szempon
t feltrkpezse teht megknnytheti a depresszi megrtst s kezelst (Hayes s
mtsai. 1996; Jones s Pulos 1993).
A pszichodinamikus gondolkodsmd fontos alapelve az is, hogy a beteget ne egy
nagyobb kategria pldnyaknt szemlljk, hanem arra figyeljnk, ami egyedi
benne. A depresszi pszichodinamikus modelljei minden egyes depresszis embernl
szmtsba veszik az elhrt mechanizmusok s a trgykapcsolatok egyedi jellemzit.
Blatt (1998, 2004) nagy depresszis betegpopulcikat vizsglva arra a kvetkeztets
re jutott, hogy ktfle pszichodinamika hzdik a tnetek mgtt. Az anaklitikus
tpusra a tehetetlensg, a magny s a gyengesg rzse jellemz. Ez a pciensnek azzal
a krnikus flelmvel fgg ssze, hogy elhagyjk, s vdelem nlkl marad. Ezek az
emberek arra vgynak, hogy gondoskodjanak rluk, hogy vdelmezzk s szeressk
ket. Nagyon rzkenyek az emberi kapcsolatok megszakadsra, s jellemz elhrt
mechanizmusuk a tagads, azttols s az elfojts. Ezzel szemben az introjektv tpu
s depresszis betegeknek elssorban a szelffejlds a fontos. Az intim kapcsolatokat
msodlagosnak tekintik, s msfle elhrt mechanizmusokat hasznlnak: intellektualizlst, reakcikpzst, racionalizcit. Vgletesen perfekcionistk, versengk, s
rendkvl ers bennk a teljestmnyksztets a munkban s tanulsban. Az anakli
tikus betegek depresszija elssorban az elhagyatottsg, a vesztesg s a magny diszfris rzsben nyilvnul meg. Az introjektv tpus betegek depresszija a bntudat
s az rtktelensg rzsben manifesztldik. Emellett kudarcot lnek t, s azt rz
kelik, hogy autonmijuk elveszett, nem tudjk irnytani a dolgokat.
A DSM-5 megjelensvel a depresszi fogalmi megkzeltse jelentsen megvlto
zott. A gysszal sszefgg helyzeteket mr nem zrtk I a depresszis zavar diagn
zisval kapcsolatos megfontolsokbl. A gyszolssal kapcsolatos depressziban szen
ved egyneket tanulmnyozva nhny sajtos vonsra derlt fny, amelyek megk-

lnbztetik ket azoktl, akik depresszijt nem gysz vltotta ki (Kendler s mtsai.
2008). Azonban a gysz, illetve ms stresszteli esemny ltal kivltott depresszi
kztti hasonlsgok jelentsen tbbet nyomnak a latban, mint a kztk lev klnb
sgek. Viszont amikor egy nemrg megzvegylt frfiakbl s nkbl ll 60 fs cso
port ngyilkossgi fantziit hasonltottk ssze 60 hzassgban l embervel
(Stroebe s mtsai. 2005), nyilvnvalv vlt, hogy a nem gyszolkhoz kpest a gy
szolk ngyilkossgi fantziinak kockzata nagyobb. Az ngyilkossgi fantzik
ersdse a gyszban a rendkvli rzelmi magnnyal s slyos depresszis tnetekkel
ll sszefggsben, s ezrt ugyanolyan figyelmet kell rjuk fordtani, mint amilyent
major depresszis epizd kzben a nem gyszol beteggel szemben tanstannk.

Az ngyilkossg pszichodinam ikja

Szmos klnfle pszichitriai zavar fajulhat az ngyilkossg tragikus vgkifejletig.
Mivel azonban az ngyilkossgot leginkbb a major affektv zavarokkal szoks ssze
fggsbe hozni, ezrt ebben a fejezetben trgyaljuk. Mieltt azonban vizsglni kezde
nnk az ngyilkossg pszichodinamikus httert, fel kell hvnunk a figyelmet arra a
fontos tnyre, hogy az ngyilkossgnak m int viselkedsnek nemcsak pszicholgia,
hanem biolgiai meghatrozi is lehetnek. A z ngyilkossgra hajlamos betegekkel
folytatott pszichoterpis munka sorn feltrul pszichodinamika bizonyos rtelem
ben csak kiegszti a neurokmiai vltozsokat, gyhogy minden lehetsges szomati
kus kezelsi m dot be kell vetni a pszichoterpis megkzeltssel prhuzamosan. A
pszichoterpia nmagban sok esetben nem elg a slyos ngyilkossgi krzisben lv
beteg szmra. Egy sszehasonlt vizsglat szerint (Lesse 1978) a slyos depresszis,
csak pszichoterpiban rszesl betegeknek mindssze 16 szzalknl trtnt pozi
tv vltozs, viszont a gygyszeres s pszichoterpis kezelsben rszesl betegek 83
szzalka s az elektrokonvulzv terpit kap betegek 86 szzalka j eredmnyeket
m utatott. A beteg letnek megmentse sokkal fontosabb, m int az elmleti purizmus. Az ngyilkos magatarts s az ngyilkossgi gondolatok, csakgy, m int minden
ms viselkeds s gondolat, a tldeterminci s a tbbszrs funkci elve szerint ala
kulnak ki (lsd 1. fejezet). Az ngyilkossg motivcii rendkvl vltozatosak s gyak
ran zavarosak is (Meissner 1986). A klinikusnak ezrt nagyon figyelmesen meg kell
hallgatnia minden beteget, s szre kell vennie a nla fellp ttteli-viszontttteli fej
lemnyeket, mieltt az illet ngyilkossgnak dinamikus httervel kapcsolatban
vgs megllaptst tesz
Freud (1917/1963) a depresszi dinamikjra vonatkoz elmlete alapjn azt felt
telezte, hogy az n csak gy tudja magt meglni, ha trgyknt kezeli nmagt. Ezrt
gy vlte, hogy az ngyilkossg eltolt gyilkos impulzusok eredmnye - azinternalizlt
trgyra irnyul destruktv ksztetsek a trgy helyett a szelfet talljk meg. A struk
turlis modell (1923/1961) ltrejtte utn Freud gy definilta jra az ngyilkossgot,
hogy az n a szadiszdkus felettes n ldozatv vlik. Kari Menninger (1933) komple-

xebb elkpzelst fogalmazott meg. gy vlte, legalbb hromfle kvnsg jtszhat sze
repet egy ngyilkossg elkvetsben: azls vgya; a vgy, hogy megljenek; a hall
vgy. Az ls vgya nemcsak bels trgyra irnyulhat. A klinikai tapasztalat jra s
jra igazolja, hogy az ngyilkossgnak gyakran a htramaradottak letnek megkesertse a clja. A depresszis betegek gyakran gy rzik pldul, hogy a szleikkel szem
beni bossz egyetlen kellkppen kielgt formja az ngyilkossg. A beteg hzas
trsa is lehet az ngyilkossg clpontja.
Az ngyilkossgi ksztetsekkel rendelkez betegek trgykapcsolatainak vissza
tr motvuma a szadisztikus knz s a meggytrt ldozat kztt zajl drma.
Ahogy az I. nev beteg korbban bemutatott esetben is lthat, a pcienst gyakran
egy ldz bels trgy teszi tnkre. Az a beteg viszont, aki azonosul az ldzvel, a
krnyezetben lket knozza, gytri. Bizonyos esetben a pciens arra juthat, hogy
a drma egyetlen lehetsges befejezse, ha megadja magt knzjnak, s ngyilkoss
got kvet el (Meissner 1986). Rejtett kivgznek is nevezik ezt a bels ldz figu
rt (Asch 1980).
Ms esetben az agresszinak nincs ilyen fontos szerepe az ngyilkossg motivci
jban. Fenichel (1945) rmutatott, hogy az ngyilkossg az jraegyesls vgyt is
beteljestheti, teht boldog, mgikus sszeolvadst jelenthet a szeretet elveszett trgy
val, vagy nrcisztikus egyeslst egy szeret felettesn-figurval. Az ngyilkossg ht
terben gyakran ll trgyveszts, s sok ngyilkos beteg ersen vgydik dependens
kapcsolat utn az elveszett trggyal (Dorpat 1973). Ebben az rtelemben az ngyilkos
sg az elvesztett anyafigurval val jraegyesls regresszv vgyaknt foghat fel. Az
1978-as guyanai tmeges gyilkossgot s ngyilkossgot szervez Jim Jones tiszteletes
utols szava anya..., anya volt, ezt mondogatta, mieltt fbe ltte magt. Az ngyil
kossgban gyakran jtszik szerepet patolgis gyszfolyamat is, klnsen azokban,
amelyek egy szeretett szemly hallnak vforduljn kvetkeznek be. Kutatsok bizo
nytjk pldul, hogy statisztikailag szignifikns sszefggs van az ngyilkossg s a
szl hallnak vfordulja kztt (Bunch s Barraclough 1971). Ha valakinek az nr
tkelse s integritsa az elveszett trgyhoz val ktdsen alapult, akkor a szelf koh
zijnak helyrelltsra az ngyilkossg tnhet az egyeden megoldsnak.
K. 24 ves pszichotikus depressziban szenved nbeteg, aki kt vvel korbban
ngyilkossg miatt elvesztette ikerbtyjt. Testvrnek hallt kveten visszavonult
az lettl azzal a szndkkal, hogy megli magt. Emellett pszichotikus identifikci
alakult ki a bttyal, egszen odig, hogy frfinak tekintette magt, s a bty keresztne
vt hasznlta. K. betegsge nem reaglt sem az antidepressznsokra, sem a ltium-kar
bontra, sem az elektrokonvulzv terpira. gy rezte, hogy a testvre nlkl nem
tud tovbb lni. K. vgl btyja hallnak vforduljn ngyilkossgot kvetett el.
Hogy egy adott beteg esetben felmrhessk az ngyilkossg kockzatt, a pszichodinamikus tmkat az ngyilkossg klnfle prediktorainak kontextusba kell
helyezni. Egy954 pcienst bevon prospektv vizsglat arra mutatott r, hogy rdemes
klnvlasztani a rvid s a hossz tv kockzati tnyezket, ha az ngyilkossg

elrejelzsvel akarunk prblkozni. Ht olyan tnyezt talltak, amelyek elre jelez

tk a vizsglat kezdettl szmtott egy ven belli ngyilkossgot: pnikrohamok,
szorongs, az rdeklds s az rmre val kpessg elvesztse, depresszv zaklatott
sg gyors hangulatvltsokkal a szorongstl a levertsgen t a dhig oda-vissza, alkoholabzus, cskkent koncentrci s ltalnos lmatlansg. A hossz tv kockzati
tnyezk kztt a remnytelensg, az ngyilkossgi fantzik, az ngyilkossgi szn
dk s a korbbi ngyilkossgi ksrletek szerepeltek. A szelfre vonatkoz merev, az
ismtelt csaldsok ellenre sem vltoz elkpzelsekkel hozhat sszefggsbe a
remnytelensg, amelyrl tbbszr kimutattk, hogy a depresszinl jobb elrejelzje
az ngyilkossgi kockzatnak. Ha valaki kptelen feladni rgzlt elvrsait azzal kap
csolatban, hogy neki magnak milyennek kellene lennie, akkor ez remnytelensgbe
torkollhat, amibl az egyeden kivezet tnak az ngyilkossg tnhet szmra. Arieti
(1977) hasonl gondolatmenett fogalmaz meg azokkal a pciensekkel kapcsolatban,
akik nem tudjk megvltoztatni dominns ideolgijukat vagy a dominns msik
emberre vonatkoz elvrsaikat, s ezrt magas ngyilkossgi kockzatnak vannak
kitve. Ha az ngyilkossgi gondolatokat akarjuk felmrni, nagyobb a kockzat, ha a
fantzik nazonosak, teht ha a pciens elfogadhatnak tartja az ngyilkossg gon
dolatt, s lthatlag feladta a harcot az ellen a vgy ellen, hogy meglje magt.
Az ngyilkossgot teht gy lehet pszichodinamikus kontextusba helyezni, hpgy a
klinikus megprblja megrteni a kivlt esemny lnyegt, a tudattalan s tudatos
motivcit, s azokat a mr korbban is ltez pszichs vltozkat, amelyek nvelik az
ngyilkossgi gondolatok cselekvsbe fordtsnak valsznsgt Projektv pszicho
lgiai tesztek segtsgvel ngy olyan bels trgykapcsolati s az n mkdsvel kap
csolatos paradigmt sikerlt azonostani s vizsglni (Smith 1983; Smith s Eyman
1988), amelyek elklntik a komoly ngyilkossgi ksrletek elkvetit azoktl, akik
csupn ngyilkossgi fenyegetssel manipulljk a krnyezetket. A komoly ngyil
kossgi ksrletet elkvetk 1. kptelenek voltak lemondani arrl az infantilis vgyuk
rl, hogy gondoskodjanak rluk, a nyt dependencia ugyanakkor konfliktust okozott
szmukra; 2, jzanul, de ambivalensen viszonyultak a hallhoz; 3, rendkvl magas
elvrsokkal rendelkeztek nmagukkal szemben; s 4. tlkontrollltk az affektusaikat, klnsen az agresszit. Br ez a mintzat frfiakra jellemzbb, mint nkre
(Smith s Eyman 1988), az agresszival szembeni gd attitd a nknl is megkln
bzteti egymstl azokat, akik komoly szndkkal, illetve azokat, akik csak gesztus
knt ksrelnek meg ngyilkossgot. A tesztekbl az derl ki, hogy az egyes pciense
ket sszehasonltva sokkal konzisztensebb kpet mutatnak azok a mr elzetesen is
fennll pszichs struktrk, amelyek az ngyilkossg irnyba hatnak, mint a konk
rt ngyilkossg mgtt ll vltozatos motivcik.
Az ngyilkossg egyes rizikfaktorai rtelmezhetk a nemi klnbsgek mentn.
Az impulzv agresszv szemlyisgzavar, valamint az alkohol- s drogfogyaszts a
major depressziban szenved frfiak ngyilkossgnak egymstl fggeden elrejel
zi (Dumais s mtsai. 2005). Nknl a szexulis bntalmazs szoros sszefggst
m utat mind az ngyilkossgi ksrletekkel, mind az ngyilkossgi szndkkal
(Bebbington s mtsai. 2009). Ezrt a megfelel terpis terv megalkotshoz a szexu-

lisan bntalmazott nket gy kell kezelni, m int azokat, akiknl fennll az ngyilkossgi szndk. Hangulatzavarban szenved frfiak s nk esetben a komorbid szoron
gsos zavarok nvelik az ngyilkossgi ksrletek kockzatt, ezrt ezekre is oda kell
figyelnnk (Sareen s mtsai. 2005).

Terpis m egfontolsok
Kutatsi eredm nyek
Gyakran elhangzik, hogy a depresszi kezelsben a kognitv viselkedsterpia ered
mnyessge jval tbb bizonytkon alapul, mint a dinamikus pszichoterpi. Arrl
viszont ritkn esik sz, hogy a pszichodinamikus pszichoterpia hatkonysgnak
szakirodalma egyre bvl. Driessen s munkatrsai (2013) az eddigi legnagyobb sza
bs randomizlt ellenrztt vizsglat sorn 341 major depresszis zavarral kezelt
jrbeteg esetben hasonltotta ssze a kezels eredmnyessgt pszichodinamikus
pszichoterpia, illetve kognitv viselkedsterpia esetben. Mindegyik csoport 16 ter
pis lsen vett rszt. A z eredmnyekben nem mutatkozott statisztikailag rtkelhet
eltrs. A kezels utni dagos javulsi arny 22,7% volt. A vizsglat legfontosabb
eredmnye az, hogy a pszichodinamikus pszichoterpia semmivel sem kevsb rt
kes, m int a kognitv viselkedsterpia.
Is Kt metaelemzs is megersti a pszichodinamikus pszichoterpia hatsossgt a
depresszi kezelsben; mindkett a rvid dinamikus pszichoterpira (STPP) fku
szlt. Driessen s munkatrsai (2010) 23, sszesen 1365 szemlyre kiterjed vizsgla
tot nztek t. Azt talltk, hogy a rvid dinamikus pszichoterpia (STPP) sokkal hat
sosabb, m int a kontrolleredmnyek. A kezels eltti s a kezels utni llapot kztt
jelents vltozsok kvetkeztek be, s ezek a vltozsok az 1 ven t tart kvetses
vizsglat sorn is fennmaradtak. Ms pszichoterpikkal sszehasonltva 3 vagy 12
hnapos kvets sorn nem talltak jelents eltrst. Az inkbb tmogat jelleg keze
lsek ppoly hatsosak voltak, m int az inkbb feltr jellegek.
Cuijpers s munkatrsai (2008) 53 olyan vizsglatra kiterjed metaelemzst
vgeztek, amelyben enyhe s mrskelt felnttkori depresszi kezelsben ht fontos
pszichoterpia-tpust hasonltottak ssze egymssal. Mindegyik kezelstpust leg
albb t randomizlt sszehasonlt ksrletben vizsgltk, ezek egyike pszichodina
mikus pszichoterpia volt. A kutatk nem talltak bizonytkot arra, hogy valamelyik
terpia a tbbinl hatkonyabb lett volna, kivve az interperszonlis terpit (amely
nmileg hatsosabb volt) s a nondirektv tmogat kezelst (amely nmileg kevsb
volt hatkony). Arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy az enyhe-mrskelt depresszi
kezelsre alkalmazott fbb pszichoterpik hatsossga kztt nincsenek jelent
sebb klnbsgek.
A rvid pszichodinamikus pszichoterpia hatsossga enyhe-mrskelt depresszi
ban hasonl lehet a fluoxetin antidepressznshoz. Salminen s munkatrsai (2008)

51 enyhe-mrskelt slyossg major depressziban szenved beteget vizsgltak, s

egy rszket 16 htig napi 20-40 milligramm fluoxetinnel kezeltk, a msik csoport
ugyanilyen idtartam STPP-kezelsben rszeslt Mindkt kezels igen hatsosan
cskkentette a tneteket, s javtotta a betegek mkdkpessgt.
Egy randomizlt ellenrztt ksrleti vizsglatban (Gibbons s mtsai. 2012) azt
talltk, hogy az STPP hatsosan alkalmazhat depresszi kezelsre kzssgi tpus
ellts keretei kztt Negyven, kezelst keres, mrskelt-slyos depressziban szen
ved beteget random mdon osztottak be 12 htig tart pszichoterpira. Egy rsz
ket rvid dinamikus terpiban kpzett kzssgi terapeuthoz, msik rszket szo
ksos kezelst nyjt (az angol rvidts: TAU) terapeuthoz
Az eredmnyeket ttekintve megllaptottk, hogy az alapjn, hogy a terapeuta
mennyire ragaszkodik a dinamikai jelleg intervencikhoz, vak vizsglattal megk
lnbztethet a dinamikus ls a TAU rtl. Noha ez a ksrleti vizsglat statisztika
ilag nem alkalmas a hatsossg rtkelsre, egy mrskelttl a jelents mrtkig ter
jed skln mrve nagy elny m utatkozott a dinamikus pszichoterpia javra. A
dinamikus terpival kezelt betegek 50%-a esetben a depresszis tnetek norml
szintre cskkentek, mg a TAU-val kezeiteknl ez az arny csak 29% volt.
Egy jszer kutats, amely a dinamikus rvid terpia hatst vizsglja a depresszi
ra, a termszetes krlmnyek kztti hatkonysgmrs heterogn kutatsi modell
jt hasznlja (Hilsenroth s mtsai. 2003). Huszonegy olyan beteg vett rszt heti egy
vagy kt terpis lsen, akinek a diagnzisa major depresszi, kln megnevezs nl
kli depresszi, alkalmazkodsi zavar depresszv hangulattal vagy disztmia volt.
Ebbl a kutatsbl a tbbi kutatstl eltren senkit sem zrtak ki komorbidits miatt
A terpia hossza sem volt elre rgztve, m int a randomizlt kontrollcsoportos vizs
glatokban, hanem a terapeuta s a pciens hatrozta meg attl fggen, hogyan
haladt a folyamat. Minden pciens legalbb kilenc lsbl ll terpiban vett rszt, az
lsek szma tlagosan 30 volt az tlagosan 7 hnapos terpis idszak alatt
A kezels eltt s utn klinikai rtkelsklk s nbeszmolk segtsgvel felmrtk
a DSM-IV (American Psychiatric Association [Amerikai Pszichitriai Trsasg] 1994)
szerinti depresszis s egyb tneteket, valamint a prkapcsolati, trsas s foglalkoz
si mkdkpessg ltalnos szintjt Minden mkdsi terleten statisztikailag szig
nifikns pozitv vltozsok trtntek. A legrdekesebb az volt, hogy a folyamat s a
vgeredmny kzvetlen sszefggst lehetett megfigyelni bizonyos terpis techni
kk s a depresszv tnetek javulsa kztt: az tnt a legfontosabbnak, hogy az ls az
affektusokrl, az rzelemkifejezsrl szljon. A szerzk elismerik, korltozza az ered
mnyek rvnyessgt a kis minta s az, hogy a tnetek enyhe vagy kzepes szintek
voltak. Ez a tanulmny mgis ttr abbl a szempontbl, hogy letszer krlm
nyek kztt kzelti meg a hatkonysg fogalmt.
Az jabb kutatsok elkezdtk a pszichoterpia s az antidepressznsok kombinci
jnak hatstvizsglni a depresszira. Egy holland vizsglatban 167 major depresszi
ban szenved ambulns beteget random mdon osztottak be a hathnapos antidepresszns, illetve a kombinlt terpis kezelsbe (de Jonghe s mtsai. 2001). Az antidepresszns kezels fluoxetinnel indult, ezt intolerancia vagy hatstalansg esetn a

protokoll kvetkez lpse szerint amitriptilin, majd moclobemid vltotta fel. A kom
binlt kezels azt jelentette, hogy ehhez mg 16 lsbl ll rvid dinamikus tmoga
t pszichoterpia is jrult. A sikermutatk statisztikailag szignifikns, konzisztens
klnbsget jeleztek a kombinlt terpia javra a kezels 8., 16. s 24. hetben is. Hat
hnappal a kezels megkezdse utn a csak antidepresszns kezelsben rszesl bete
gek 40 szzalka abbahagyta a gygyszerszedst, mg a kombinlt kezelsben rsze
slknek csak 22 szzalka. Huszonngy ht utn a gygyszeresen kezelt csoportnl a
sikeresen kezeltek arnya 40,7, a kombinlt csoportnl majdnem 60 szzalk volt A
kombinlt kezelsben rszesl csoport tagjai kisebb valsznsggel hagytk abba a
gygyszerszedst s maradtak el a terpibl, ezrt szignifiknsan nagyobb eslyk
volt a gygyulsra.
Burnard s munkatrsai (2002) is vgeztek egy vizsglatot, amely major depreszszi esetn a kombinlt terpit mutatja eredmnyesebbnek a csak gygyszeres ter
pihoz kpest. Ebben a svjci vizsglatban egy akut ambulancia 74 pcienst random
mdon osztottk be egy csak clomipraminnal, illetve egy clompramminnal s pszichodinamikus pszichoterpival kezelt csoportba. A kezels tz htig tartott. A csak
clomipraminnal kezelt betegek szmra tmogat szemlyes kapcsolatot is biztostot
tak, s ez idtartamt tekintve ugyanannyi volt, mint amennyi idt a kombinlt ter
pival kezelt csoport a strukturlt pszichoterpival tlttt. Mindkt csoportban
javulst mrtek. A kombinltan kezelt csoportban azonban tz ht utn alacsonyabb
volt a kudarcba fulladt kezelsek arnya, s a betegek sikeresebbek voltak a munka
vllals tern. Emellett a kezels befejezsekor ennek a csoportnak a tagjai jobb lta
lnos mkdsi szintet mutattak, s esetkben kisebb volt a krhzi beutalsok
arnya. A pszichodinamikus rvid terpia kltsghatkonynak is bizonyult: a kombi
nltan kezelt csoportban pciensenknt 2311 dollr megtakarts addott a kevesebb
munkaid-kiess s krhzi ellts miatt. Ez az sszeg tbb volt, m int amennyibe a
pszichoterpia kerlt.
A pszichodinamikus rvid terpia kltsghatkonysgt egy korbbi vizsglat is
altmasztja, amelyben 110 olyan nem pszichotikus pciens vett rszt, akinek a beteg
sge hat hnap alatt nem reaglt a szoksos, mentlhigins szakember ltal vgzett
kezelsre (Guthrie s mtsai. 1999). Ezeknek a pcienseknek a 75,5 szzalka depreszszis volt. Vletlenszeren beosztottk az sszes pcienst nyolchetes, heti egyszeri
pszichodinamikus-interperszonlis pszichoterpiba vagy a kontrollfelttelbe, amelya
szoksos kezelst jelentette a pszichiterknl. Hat hnap mlva a pszichoterpiban
rszeslk a kontrollszemlyeknl szignifiknsan jelentsebb javulst mutattak a tr
sas funkcik s a pszicholgiai stressztrs tern. Emellett a kezelst kvet hat
hnapban szignifiknsan kevesebb egszsggyi elltst vettek ignybe, mint a kont
rollcsoport tagjai. A pszichoterpia kltsgt a hat hnap alatt kiegyenltette az egsz
sggyi kiadsok mrskldse.
Olyan kutatsok a mai napig nem llnak rendelkezsre, amelyek randomizlt,
kontrolllt formban vizsglnk a hossz tv pszichodinamikus pszichoterpia s a
pszichoanalzis hatst depresszis betegekre. Sok klinikus jut arra a megltsra, hogy
van egy olyan depresszis alcsoport, amely ilyen kezelst ignyelne. Blatt s munka-

trsai (1995) j szempontok szerint elemeztk a Mentlis Egszsg Orszgos Intzete:

(National Institute of Mental Health) depresszival kapcsolatos tfog kutatsi programjnak eredmnyeit. gy talltk, hogy a szlssgesen perfekcionista, nkritikus j
pciensek (ez a depresszis betegek introjektv altpusa) nem reagltak jl a ngy keze-1
lsi cella egyikre sem, melyekben 16 hetes kognitv terpia, 16 hetes interperszonlis I
terpia, 16 hetes imipramin-kezels klinikai tmogatssal, valamint 16 hetes placebkezels melletti klinikai tmogats szerepelt. Kt termszetes felttelek mellett vgzett |
folyamatos kvetses vizsglat (Blatt 1992; Blatt s mtsai. 1994) arra enged kvetkez
tetni, hogy a hossz tv pszichodinamikus pszichoterpia hatkony lehet azoknl az
nkritikus, perfekcionista pcienseknl, akikre a rvid terpis formk nem hatnak
Ezeknl a pcienseimi valsznleg gyakran vannak jelen szmottev knyszeres
vagy nrcisztikus karakterjegyek is. Ezeknl a perfekcionista betegeknl magas lehet
az ngyilkossgi kockzat is (Blatt 1998; Hewitt s mtsai. 1997), s ez kellkppen
indokolja az id, energia s anyagiak tern mutatkoz rfordtst. Ennek a hipotzis
nek a megerstsre tovbbi kutatsok szksgesek.

Terpis irnyelvek

Mnia
A mnis betegek tlnyom tbbsge csak akkor tud profitlni a pszichoterpis inter
vencikbl, ha elbb sikerl mnis tneteit gygyszeresen kontrolllni. A kezels,
amely ezutn kvetkezik, tbbek kztt a visszaess megakadlyozst is szolglja oly
mdon, hogy clba veszi az egyttmkdssel kapcsolatos problmkat s a betegsg
belts hinyt. Tbb olyan alapvet pszichodinamikus tmval is foglalkozni kell a
terpiban, amelyek jeEemzk a bipolris betegekre. Betegsgk ltalnos tagadsval
sszhangban ezek a pciensek gyakran mondjk azt, hogy mnis vagy hipomnis
tneteik nem egy betegsg alkotelemei, hanem ilyenkor mutatkozik meg, milyenek is
k valjban. A bipolris betegnek ltalban nincs betegsgbeltsa. Egy 28, krhz
ban kezelt mnis beteggel vgzett vizsglat (Ghaemi s mtsai. 1995) felvtelkor s
elbocstskor is felmrte a betegek betegsgbeltst. A kutatk azt talltk, hogy a
belts mg akkor is szreveheten hinyzott, amikor a mnia minden ms tnete ren
dezdtt vagy javult
Gyakran sszefgg ezzel a tagadssal egy msik pszichodinamikus tma, a hasts
vagy pszichs diszkontinuits tmja. Sok bipolris beteg tagadja korbbi mnis epi
zdja jelentsgt, amikor eutm hangulatban van. Ilyenkor a betegek ltalban azt
lltjk, magatartsuk csupn annak volt a kvetkezmnye, hogy nem figyeltek kellkp
pen oda a sajt dolgaikra, s gyakran eltklten lltjk, soha nem fog megtrtnni
olyasmi, ami korbban. A hastsnak ennl a formjnl a mnis epizd szelfreprezentcija teljesen elvlik az eutm fzis szlijtl. A szeli kontinuitsnak hinya lt
hatlag nem zavarja a pcienst, de nyilvn aggasztja a csaldtagokat s a terapeutt
A pciens kezelst vgz szakembernek pszichoterpis munkja sorn a fragmentlt

szelf darabjaibl olyan folyamatos lettrtneti narratvt kell sszeillesztenie, hogy a

pciens szmra nyilvnvalv vljon, mennyire elengedhetetlenl szksges szmra
a fenntart gygyszeres kezels. Nha a mnis epizdokrl (a pciens engedlyvel)
ksztett hangfelvtel ksbbi visszajtszsa segthet meggyzni a pcienst arrl, hogy
a mnis szelf s az eutm szelf sszefgg egymssal.
Kleininus megkzeltsben a bipolris beteg pszichoterpijnak legfbb feladata
a gyszmunka megknnytse. A szlk, klnsen az anya korai elvesztse ersen
korrell a bipolris betegsg kialakulsval (Mortensen s mtsai. 2003). Az adatok sze
rint azoknl, akik tves koruk eltt elvesztik anyjukat, ngyszeresre n a bipolris
betegsg kockzata. Emellett ers sszefggs van a gyermekkori testi trauma s a fel
nttkori mnia kztt (Levitan s mtsai. 1998), s lehetsges, hogy a trekvs az
agresszi tagadsra a legkorbbi letvekre nylik vissza. Az agresszv, ldz rzsek
annyira fenyegetek lehetnek, hogy a tagadsukhoz mnis elhrtsra van szksg.
A pciens a mnis epizd utn hirtelen tudatra bredhet sajt destruktivitsnak, s
ers lelkiismeret-furdalst rezhet amiatt, hogy a mnis fzis alatt krt okozott
msoknak. A pszichoterapeuta szmra ez lehet az az idelis pillanat, amikor segteni
tud a pciensnek abban, hogy integrlj a bels szelf- s trgyreprezentciinak szere
tetteljes s agresszv oldalt. Ha a pciens ismt lehastja magrl nmagnak ezt a
rszt, altkor tmenetileg megknnyebbl, enyhl a fjdalma, de eslytelenn vlik
arra, hogy valaha is megszabaduljon depresszv szorongsaitl. Klein (1940/1970) azt
llaptotta meg, hogy az ldz s agresszv rzsek cskkensvel a pciensnek egyre
kevsb van szksge mnis elhrtsra. Igya terpinak az is a clja, hogy a pciens
kpess vljon egy olyan viszony internalizlsra, amelyben a j tlslyban van a
rosszhoz kpest, s a gyllettel szemben a szeretet rvnyesl.
Egy ktves longitudinlis kutatsban, amely a visszaesseket vizsglta 61 bipol
ris zavarban szenved jrbetegnl, azt talltk, hogy a betegsg kijulsa nem magya
rzhat a ltiumszint ingadozsval vagy a gygyszerszedsi fegyelem vltozsaival.
Ezzel szemben szignifikns sszefggs mutatkozott a megterhel letesemnyek s a
visszaessek kztt. A kutatk mindebbl azt a kvetkeztetst vontk le, hogy a meg
terhel idszak alatti pszicholgiai intervencinak dnt jelentsge van a visszaes
sek megakadlyozsa szempontjbl. A dinamikus szemllet pszichiternek r kell
hangoldnia arra, hogy a pciens letben melyek a leglnyegesebb stresszforrsok, s
a hangulat stabilizlsa mellett ezeket is figyelemmel kell ksrnie.
A ltium s ms hangulatstabiliztorok gyakran sajtos jelentst hordoznak a bipo
lris beteg szmra. Van olyan pciens, akinek a szemben a gygyszer kpviseli az
eszkzt, amellyel megfosztjk a mnis peridus njvel sszhangban lv eufrij
tl. A gygyszeres kezels olyan csaldtagokra is emlkeztetheti a beteget, akik szin
tn bipolris betegsgben szenvedtek, s akiknl kros kvetkezmny addott, pld
ul ngyilkossg. Jamison (1995) sajt kzdelmt rja le a bipolris betegsggel.
Beszmol arrl, milyen hihetetlenl rtkes volt szmra a pszichoterpia, amely seg
tette a ltium rendszeres szedsben s abban, hogy megrtse a gygyszerelsi elr
sok betartsval kapcsolatos flelmeit. A pszichoterpia segtsgvel tudta feltrni tit
kos flelmt a farmakoterpival kapcsolatban: Az az igazsg, hogy a lelkem mlyn

attl fltem a legjobban, hogy mi van, ha nem hat a ltium: mi van, ha beszedem, s
mgis jn a betegsgi Ha viszont nem szednm, akkor soha nem is igazoldhatnnak
be a leggytrbb flelmeim (103. o.).
Az egyttmkdsi kszsggel kapcsolatos problmkat feltdenl clba kell
venni, m a bipolris zavar farmakoterpija korltozott hatkonysg a visszaessek
megakadlyozsban az idk sorn. A ltiumot szed betegek mindssze 40 szzal
knl nem jult ki a betegsg egy tves utkvets alatt (Mj 1999). A munkahelyi s
csaldi problmk magas arnya inkbb a szably, s nem a kivtel (Miklowitz s
Frank 1999). Ezrt az a kzmegegyezs, hogy a pszichoterpinak az egyttmkdsi
kszsg javtsnl szlesebb kr clt kell kitznie maga el; fontos, hogy a clok
kztt szerepeljen a stresszforrsok megismerse, a csald mkdkpessgnek jav
tsa, s azoknak a hatsoknak a feldolgozsa, amelyeket a betegsg gyakorol a betegre
s csaldtagjaira. Miklowitz s munkatrsai (2003) egy gondosan megtervezett kuta
tssal azt mutattk ki, hogy ha a farmakoterpit csaldi pszichoedukci egszti ki,
akkor az epizd utni idszakban javul a gygyszerszedsi elrsok betartsa, vala
mint a tneti alkalmazkods. A bipolris zavar kiegszt pszichoterpijval kapcso
latos bizonytkokat ttekintve Miklowitz (2008) azt tallta, hogy 2 ves idszakot
tekintve a kiegszt kezelsknt alkalmazott pszichoterpia javtotta a bipolris zavar
tneti s funkcionlis kimenetelt. Azok a kezelsek, amelyek a hangslyt a gygyszrels betartsra s a hangulati letre vonatkoz tnetek korai felismersre helyezik,
inkbb a mnira, a kognitv s interperszonlis megkzd stratgit hangslyoz
kezelsek viszont inkbb a depresszira hatnak jobban. Ezek az adatok 18, egyni s
csoportos pszichoedukcit, rendszeres gondozst, csaldterpit, interperszonlis
terpit s kognitv viselkedsterpit alkalmaz vizsglaton alapultak.
Salzman (1998) meggyzen rvel a farmakoterpia s a pszichoterpia integr
lsa m ellett bipolris betegek esetben. A z els a terpis szvetsg kialaktsa. Ez
pszichoterpis explorcival, emptival s felvilgostssal rhet el, vitk erltet
se nlkl. Hangulati tblzat ksztse is hasznos lehet Az tttelben gyakori az ide
alizls s a lertkels vltakozsa, s mindig szmolni kell a frusztrcira, a dhre
vlaszul megjelen viszontttteli acting out kockzatval.
Jamison (1995) megosztja olvasival azt a meggyzdst, hogy kombinlt terpi
ra van szksg: Nem lehet kifejezni, hogyan, de a pszichoterpia gygyt rtelmet
visz a zrzavarba, megzabolzza a borzalmas gondolatokat s rzseket, visszaadja vala
melyest a sajt nllsgom rzst s a remnyt, lehetsget ad, hogy tanulhassak
ebbl az egszbl... Nincs olyan tabletta, amellyel ki lehet kezelni abbl, hogy nem
akarok gygyszert szedni; ugyangy nmagban a pszichoterpia sose lenne elg, hogy
kivdje a mnimat s a depresszimat Mind a kettre szksgem van.

D epresszi
A depresszi pszichoterpija a terpis szvetsg kialaktsval kezddik, fggetlenl
attl, hogy osztlyon fekv vagy ambulns betegrl van-e sz. A szksges rapport
kiptse a klinikus szakember rszrl mindssze annyit ignyel, hogy figyelmesen

hallgassa a pcienst, s empatizljon a szempontjaival. Taln a leggyakoribb hiba mind

a csaldtagok, mind a kezd klinikusok rszrl, hogy pozitvumok emlegetsvel
megprbljk felvidtani a pcienst. Pedig az ilyen jelleg megjegyzsek, mintSemmi
oka a szomorsgra! Hiszen annyi nagyszer tulajdonsga van! vagy De ht mirt
ln meg magt1?Annyi mindenrt rdemes lni! valsznleg visszafel slnek el. Az
ilyen j szndk reakcikat a depresszis gy li meg, hogy ezek szerint teljesen lehe
tetlen vele egytt rezni, s ettl mg inkbb meg nem rtettnek, magnyosnak rzi
magt, ami nveli az ngyilkossgi veszlyt
ppen ellenkezleg: a klinikusnak, aki ezekkel a pciensekkel foglalkozik, azt kell
kzvettenie, hogy nagyon is megrti, valban van ok a szomorsgra. Empatizlhat a
depresszi fjdalmval gy hogy kzben a pciens segtsgre pt, hogy egytt keres
sk meg a httrben meghzd okokat. Kiindulskppen legjobb a tmogat, de szi
lrd megkzelts (Arieti 1977; Lesse 1978). A tl korai rtelmezseket, pldul ilyen
jellegeket, hogy Maga nem is depresszis, hanem dhs szintn az emptia hi
nyaknt fogja rtkelni a beteg, s gy fogja rezni, hogy ezek nem rintik a lnyeget.
A legtbbet az segt, ha a klinikus hallgat, s megprblj a megrteni, mit gondol a pci
ens a betegsgrl.
A pszichodinamikus szemllet terapeuta elszr gondosan megvizsglja, milyen
tpus stresszor volt a depresszi kzvetlen kivltja. Megalztatssal vagy vesztesg
gel fggtt sszel Esetleg gyermekkori vesztesget, traumt hvott el1? Milyen sajtos
jelentse volt a stresszornak a pciens szmrad A dinamikus szemllet terapeuta sz
mra nagyon fontosak a pciens stresszorral kapcsolatos asszocicii. Emlkeztet az
esemny ms rzsekre, gondolatokra vagy fantzikra, amelyek mr rgebb ta jelen
vannak a pciens fejben1? A dinamikus szemllet terapeuta arra is btorthatja a
pcienst, hogy mondja el az lmait, amelyek megvilgthatjk a tudattalanban zajl
folyamatokat. M indent egybevetve, m int az 1. fejezetben rmutattam, a pszichodi
namikus szemllet terapeuta inkbb a szemlyt vizsglja, semmint hogy megpr
bln megszntetni a betegsget.
A stresszor trtnetnek ttekintse s rtkelse sorn a pszichodinamikus terape
utk gondos figyelemmel ksrik a pciens kapcsolati mintzataival s nrtkelsvel
kapcsolatban felsznre kerl tmkat A fentebb emltett pszichodinamikus tmkat
tgondolva felmrik, melyiknek pontosan milyen szerepe lehet a pciens depresszij
nak patogenezisben. A pciens befel fordtott dhrl van szi Aggdik amiatt, hogy
destruktivitsval vagy mohsgval megbntotta szeretteit1? Perfekcionista elkpzel
sei vannak magval kapcsolatban, amelyeket lehetetlennek tnik teljesteni1?- Vagy
gonosz s knyrtelen felettes nje knozza a pcienst, amely mindig tbbet vr el, mint
amire kpes1? Esetleg szeretetnek a mltban vagy a jelenben elveszett trgyai utn
vgyakozik, amitl minden remnytelenn lesz szmrai Egydominns msik ember
rt lte az lett, feladva sajt szemlyes lmait s vgyait? Anaklitikus tpus-e inkbb
a depresszi, amelyet a tehetetlensg, a gyengesg s a magnyossg rzsei jellemeznek
elssorban, vagy pedig introjektv tpus, amelyben a szelffejlds fontosabbnak tnik,
mint a gondoskod s vdelmez szeretettrgy megtallsai Milyen elhrt mecha
nizmusok segtsgvel viseli el a pciens a fjdalmas affektv llapotokat?

Mikzben a pszichodinamikus terapeuta feltrja ezeket a tmkat a pciens let

trtneti narratvjban, nagy figyelmet fordt az ttteli, viszontttteli jelensgekre s
az ellenllsra. A terpin kvl megjelen kapcsolati problmk szoksos mintzat
rl sok informcit ad az, hogyan viszonyul a pciens a terapeuthoz, s milyen rz
seket breszt benne. Az ellenlls jellege a pciens ms lethelyzetekben alkalmazott
elhrtsi mdjait is tkrzheti. A terapeuta mindezek alapjn olyan fogalmi vzlatot
kszt a pciens problmirl, amely tartalmazza a gyermekkori fejlds jellemz ese
mnyeit s viszonyait, valamint a jelen helyzetet is. Ebben a fogalmi vzlatban a streszszor jelentse valsznleg kzponti helyet foglal el.
A fogalmi vzlat tbbek kztt a kvetkez krdsekre keres vlaszt: Milyen ese
mnyek voltak a depresszi kzvetlen kivlti1?- Milyen rtkes nrcisztikus trekvs
volt az, amit a pciens nem tudott elrni1? Mi a pciens dominns ideolgija? Ki aza
dominns msik ember, akirt a pciens l, s akitl nem kapja meg a vgyott viszon
zst? Van-e agresszival, dhvei kapcsolatos bntudat, s ha igen, kire dhs a pci
ens? Frusztrldnak-e a szelf trekvsei, hogy szelfobjekt-reakcikat vltson ki?
Elssorban anaklitikus tpus depresszija van-e a pciensnek, amelynl a terpis
vltozs az interperszonlis kapcsolatokra is ki fog terjedni? Vagy inkbb introjektv
tpus depresszirl van sz, amelynl az nmeghatrozs s a szelf rtke lesz a kz
ponti tma?
Mikzben a terapeuta a pciens trtnett hallgatja s hipotziseket llt fel dep
resszijnak pszichodinamikjval kapcsolatban, a pciensben kialakul a terapeuthoz
val ttteles ktds. Arieti (1977) megfogalmazsban a terapeuta vlik a domi
nns harmadikk, a dominns msik emberen kvl, aki a pciens letben szerepel.
Az tttelben szmos olyan problma fog felbukkanni, mint amelyek a pciens valdi
kapcsolataiban is gondot szoktak okozni. Arieti azt tancsolja, hogy a terpis szvet
sg kialaktsa rdekben a pszichoterpia elejn a terapeuta alkalmazkodjon a pciens
bizonyos elvrsaihoz, ezltal megknnytheti a pciens patolgijnak megjelenst
a terpis kapcsolatban. Amikor elegend informci gylt mr ssze, a terapeuta feltrbb megkzeltsre vlthat t, s rtelmezheti a pciens szmra a dominns msik
ember jelensget, amely annyi bajt okoz Arieti azt figyelte meg, hogy a pciensnek
tudatra kell brednie, mennyire nem tudta, hogyan ljen nm agrt Soha nem hall
gatta meg nmagt; rzelmileg jelents helyzetekben sosem volt kpes nrvnyes
tsre. Csak az rdekelte, hogy a dominns msik ember elismerst, szeretett,
csodlatt vagy trdst megszerezze". E felismerst kveten nagy adag agresszi
szabadulhat fel a dominns msik emberrel szemben.
Miutn sikerlt feltrni a dominns ideolgit, a terapeuta kvetkez feladata,,
hogy segtsen a pciensnek kialaktani valami ms lehetsges letszemlletet;
Bibring (1953) megfogalmazsban arrl van sz, hogy vagy az idealizlt trekvse
ket kell elgg mrskelni ahhoz, hogy megvalsthatak legyenek, vagy pedig le kell
rluk mondani, s j clkitzsekkel kell ket helyettesteni. Az ilyen pciens, ami
kor arrl van sz, hogy j letformt, j clokat kellene kialaktania, gyakran a tera
peutjra hagyatkozik, tle vr vlaszt mindenre. Ha a terapeuta ilyenkor sszejt
szik a pcienssel, s megmondja neki, m it tegyen, akkor csak megersti benne az

alacsony nrtkelst, a hatkonysg hinynak rzst (Betcher 1983; Maxmen

1978). Ha a pciens azt kri, oldjk meg a dilemmit, arra vlaszkppen el lehet
magyarzni: pont van a legjobb helyzetben ahhoz, hogy alternatv terveket kszt
sen az letvel kapcsolatban.
A depresszis betegeimi a pszichodinamikus megkzelts kulcsa az adott betEgnl
kialakult depresszi interperszonlis jelentsnek s kontextusnak a meghatrozsa.
Sajnos a betegek gyakran semmifle interperszonlis sszefggsrl nem hajlandk
tudomst venni (Betcher 1983). ltalban szvesebben ltjk gy mintha depresszi
juk, ngyilkossgi ksztetseik lgres trben jelennnek meg, s ragaszkodnak ahhoz,
hogy nm agukon kvl senki ms nem hibztathat semmirt. A z tttel-viszonttttEl gondos figyelemmel ksrse ttrst hozhat ennl a fajta ellenlls
nl. A beteg a pszichoterpia s a krhzi kezels sorn is bels trgykapcsolatait, lete
szereplivel val viszonyai mintzatt jelenti meg. A depresszis beteg ers rzelme
ket breszt. A kezels folyamn a terapeuta remnytelensget, dht lhet t, arra
vgyhat, hogy megszabaduljon a pcienstl. Erteljes fantzii lehetnek a pciens
megmentsvel kapcsolatban, s szmos egyb rzs is felbukkanhat benne. Mindezek
az emocionlis vlaszok valsznleg tkrzik azt, amit a pciens letben rszt vev
ms emberek is rezhetnek a pciens ir n t A depresszinak ezek az interperszonlis
dimenzii szerepet jtszhatnak az llapot ltrejttben vagy tartss vlsban. Ha a
terapeuta meg akarja vizsglni, hogy a pciens betegsge milyen hatssal van msok
ra, akkor egyttmkdsre kell brnia t oly mdon, hogy ezeket az rzseket konst
ruktvan felhasznlja a terpis kapcsolatban. Sok terpiarezisztens eset egy olyan jel
legzetes trgykapcsolati mintzat lland ismtlsbe fullad bele, amelynek ers
karakterolgiai megalapozottsga van, s ezrt nehezen vltoztathat.
L. elismert vegysz volt Osztlyos felvtele akkor vlt szksgess, amikor 41 vesen
depresszija ngyilkossgi veszlyig slyosbodott Korbban, ambulns betegknt
minden ismert antidepressznst kiprbltak nla, terpis adagban, a szrumszint
folyamatos nyomon kvetsvel, a krhzi kezels els heteiben pedig elektrokonvulzv terpiban is rszeslt. E szomatikus beavatkozsok kzl egy sem volt, amely
depresszijt akr a legkisebb mrtkben is enyhtette volna. Ennek ellenre a beteg
ragaszkodott ahhoz, hogy neki felborult a kmiai egyenslya, s ezt az orvos dolga
lenne helyrelltani. L. arrl szmolt be, hogy nincs nbizalma, rtktelennek rzi
magt, nem tud aludni, nem tud sem dolgozni, sem koncentrlni, s remnytelennek
ltja a jvt gy rezte, rtelmeden minden, amit elrt Felesgt teljes ktsgbeess
be kergette azzal, hogy folyton vigasztalst kvetelt L. felesge attl merlt ki, hogy a
frjn semmivel sem tudott segteni, brmit is prblt neki nyjtani. Ha megprblt
rmutatni frje letnek pozitv aspektusaira, akkor igen, de volt a vlasz, meglt
sait frje azzal intzte el, hogy nem lnyegesek.
Az L.-t kezel rezidens s a terpis stb tbbi tagja egy id utn ugyanolyan
frusztrlt lett, mint L. felesge. L. kikvetelte magnak, hogy prbljk teljesteni az
ignyeit, majd minden javaslatot s detet azzal utastott el, hogy semmi haszna. Az
egsz terpis stb hozz nem rtnek, impotensnek s kimerltnek rezte magt L.

depresszijval szemben. Amikor az ppen gyeletes rezidens estnknt krbejrta az

osztlyt, L. hosszas beszlgetst kezdemnyezett vele a depresszijrl. Vgigvette,
milyen gygyszereket prblt mr ki, s hosszasan beszlt a neurotranszmitterek sze
reprl a depressziban. Ezutn ltalban tancsot krt a betegsgvel kapcsolatban.
Az osztlyt krbejr rezidens elkerlhetetlenl bevondott ebbe a beszlgetsbe,
mivel enyhteni szeretett volna ennek a lthatan rtelmes s tjkozott embernek a
szenvedsein. Brmilyen javaslatot tett is azonban az ppen soron lv rezidens,
annak K. szerint nem volt semmi haszna. Az ilyen beszlgetsek vgre az gyeletbe
beosztott rezidens mindig gy rezte, hogy azL.-lel tlttt id teljesen hibaval volt,
s kiszipolyozva, lertkelve tvozott.
A terpis stb a rezidensek szupervizorhoz fordult azL.-lel kapcsolatos prob
lmval, a szupervizor pedig elmagyarzta, hogyan teremtdik jra a pciens bels
vilga a krhzi kzegben. L. llandan panaszkodott, s mindig visszautastotta a
segtsget. Ennek a szerepnek a felvtelvel azt a bels trgykapcsolatot hozta ismt
ltre, amelyben hosszasan szenved, viktimizlt szelfreprezentci s tehetetlen,
hasznlhatatlan trgyreprezentci kapcsoldik egymshoz L. ennek a bels trgy
kapcsolatnak a reaktivlst hasznlta arra, hogy a krnyezett knozza. gy tudta
levezetni annak a hatalmas dhnek a nagy rszt, amely anyjval val gyermekkori
interakcii sorn halmozdott fel, mivel gy rezte, hogy anyja nem elgti ki az
szksgleteit.
Ennek a megbeszlsnek az eredmnyekppen tt vltozs llt be a stb terpi
s hozzllsban. Az L.-lel foglalkoz rezidens s az polszemlyzet flre tudta
tenni a heroikus gygyt szndkot, s inkbb a pciens egyttmkdsvel prbl
tak rjnni, mi is folyik valjban. A pciens tbb nem az orvosi kezels passzv
befogadja volt csupn, hanem elkezdett aktvan kzremkdni a reflexi s megr
ts pszicholgiai folyamatban.
A kezelorvos megvilgtotta s elmagyarzta a pciensnek, milyen trgykapcsola
ti paradigmt jtszott le a krhzi krnyezetben. Felesge knz bntudatnak enyh
tst pedig az esettel foglalkoz szocilis munksra bzta a stb, aki az asszony szmra
sszefoglalta a tnetek pszichoanalitikus httert, hogy knnyebben megrthesse:
a jelenbeli szituci feldolgozatlan gyermekkori lmnyek eredmnyekppen llt el.
Onnantl kezdve, hogy a stb nem gy reaglt, mint L. bels trgyreprezentcija, L.
belltdsa is megvltozott Elszr mlysgesen felhbortotta mg a lehetsge is
annak, hogy elfogadja, taln is felels lehet a sajt llapotrt De a rezidens elma
gyarzta neki, hogy mr minden beavatkozst kiprbltak, ami kmiailag lehetsges,
gyhogy most L.-en van a sor, hogy tgondolja, mi az sajt szerepe abban az rzs
ben, hogy bele van ragadva a mlysges ktsgbeessbe. Ezzel a hozzllsbeli vlto
zssal jfajta, alternatv trgykapcsolatot ajnlott fel L.-nek. A pciens kezdetben
makacsul ellenllt, de ksbb hajland volt pszicholgiai rtelemben nagyon sokat dol
gozni. Meglte, milyen dhs volt az anyjra, akitl nem kapta meg az rzse szerint
szmra szksges elismerst s szeretetet, s milyen lvezettel knozta a felesgt az
anyja irnti bosszvgybl.

Affektv zavarok

L. esetbl jl lthat, hogy a konvencionlis szomatikus kezelsre nem reagl

slyos depresszi sszefgghet olyan a karakterbl kvetkez hatalmas ellenllsok
kal, amelyek miatt a pciens bennragad egy megoldatlan szelf-trgy viszonjdatban.
Ahogy a 6. fejezetben olvashat, az ilyen esetek kezelsben akkor kvetkezik be tt
rs, ha a terpis stb tagjai nem erstik meg a pciensnek azt az elvrst, hogy gy
fognak reaglni, m int a rjuk vettett trgyreprezentci; ehelyett j rtelmezsi kere
tet, internalizlhat j trgyakat s interakcikat nyjtanak szmra.
L.-nl az ttrs msik lnyeges aspektusa az volt, hogy a team tagjai felismertk: a
pciens nemcsak ldozat ebben a betegsgben, hanem is ldozatt teszi a krnyezet
ben lket. A depresszival gyakran egytt jr msodlagos betegsgelnyt elemezve
Bibring (1953) megemlti, hogy egyes depresszis betegek szmra az a haszna a beteg
sgknek, hogy gy joguk van leplezett mdon kifejezni a msokkal szembeni destruk
tv, szadisztikus impulzusaikat. L. anyai szerepkrbe knyszertette a felesgt, csak
hogy rzkeltethesse vele, mennyire gyatrn tlti be ezt a szerepet Jacobson (1971b) a
depresszis betegeknl gyakran megfigyelhet rejtett szadizmusrl rva megjegyzi: A
depresszis tesz rla, hogy a partnere, az egsz krnyezete s legfkppen a gyerekei
rettenetes bntudatot rezzenek, gy ket is egyre mlyebb depresszis llapotba
hzza lefel magval. Itt is az egsz kezelcsoport gy kezdte magt rezni, m int L.
felesge. Fokozdott bennk a bntudat, m ert nem tudtak megfelel terpis beavat
kozst tallni a pciens szmra, s az egymst kvet kudarcok egyre jobban elked
vetlentettk, kimertettk ket Jacobson arra is rmutatott, hogy egyes depresszis
betegek gy belekerlnek egy olyan rdgi krbe (pldul K.), amely pont akkor zi el
tlk a partnerket, am ikor a legnagyobb szksgk lenne a szeretetre. A z ilyen
beteg hzastrsnak hamar elege lesz, s elfordul, hogy mivel elgtelennek rzi magt,
elkezd kegyetlenl viselkedni a beteggel, vagy teljesen elfordul tle, ppen amikor a
beteg a legnagyobb szksgben van s a leginkbb sebezhet. A terapeuta szintn
beleeshet ugyanebbe a mintzatba: gunyoross vagy ridegg vlhat amiatt, hogy a
pciens jra s jra elutastja a segtsgt
AzL.-rl szl esetrszlet arra is rmutat, milyen fontos a csald bevonsa a slyo
san depresszis betegek kezelsnl. A depresszisok csaldjval kapcsolatos irodalom
hangslyozza, hogy a visszaessek arnya, a depresszi lefolysa s az ngyilkos maga
tarts mind egyrtelm sszefggsben ll a csald mkdkpessgvel (Keitner s
Miller 1990). Egy vizsglatban (HooleysTeasdale 1989) a visszaess egyetlen megbz
hat s legjobb elrejelzje az volt, ha a depresszis beteg ersen kritikusnak rzkelte
a hzastrst Hasonlan a szkizofrn betegek csaldjval kapcsolatos kutatsokhoz, a
depresszis betegek csaldjaival vgzett vizsglatok is azt mutattk ki, hogy a visszaess
elidzsben szerepe lehet annak, ha a csaldtagok rzelmei intenzvek, s ezeket ki
is fejezik (Hooley s mtsai. 1986; Vaughn s Leff 1976). A depresszis beteg komoly
ellensgessget s szadizmust tud kivltani a csaldtagjaibl, s a klinikusnak segtenie
kell abban, hogy a hozztartozk megbirkzhassanak az ilyen jelleg reakciik miatti
bntudattal, s el tudjk fogadni, hogy ezek rthet rzsek egy depresszis csaldtag
gal kapcsolatban.

Javallat s ellenjavallat
Sok depresszis s disztmis pciens szmra a pszichoterpia s a gygyszeres keze
ls kombincija tnik a legjobb megoldsnak. Nemeroff (1998b) arra hvta fel a
figyelmet: igaz ugyan, hogy a depresszis betegek krlbell 65 szzalka az llapot
slyossgnak 50 szzalkos cskkensvel reagl a csak antidepresszns-kezelsre, de
ugyanezeken a standard sklkon m rt pontszmkat alapul vve csak 30 szzalkuk
nyeri maradktalanul vissza eutm hangulatt. Thase s munkatrsai (1997) magasan
szignifiknsnak talltk a pszichoterpia s a gygyszeres kezels kombincijnak
elnyt slyosabb visszatr depresszik estben. Enyhbb depressziknl azonban
nem volt hatkonyabb a kombinlt terpia, mint a pszichoterpia nmagban. Enyhe
depressziban gyakran hatstalan a gygyszerels. Ezeknek a pcienseknek pszichote
rpira lehet szksgk ahhoz, hogy megszokott mkdsmdjuk helyrelljon.
A kutatsokbl kezdenek eltnni a depresszinak azok a formi, amelyek kivlt
kppen jl reaglhatnak a pszichoterpira. Nemeroff s munkatrsai (2003) a gyer
mekkori traumval sszefggsben vizsgltk a krnikus major depresszit. 681
beteget vagy csak antidepressznssal (nefazadone), vagy csak valamilyen kognitv
pszichoterpival, vagy a kett kombincijval kezeltek. Azok kztt, akik kora
gyermekkori traumt szenvedtek el, a csak nmagban alkalmazott pszichoterpia
jobban hatott a csak antidepresszns-terpinl. A kora gyermekkori traumt elszen
ved betegeknl a gygyszeres terpia s a pszichoterpia kombincija csak egy
kicsit volt hatsosabb annl, m int amikor kizrlag pszichoterpit alkalmaztak. A
kutatk ebbl arra kvetkeztettek, hogy a major depresszi ama krnikus forminak
kezelsben, ahol a kortrtnetben kora gyermekkori trauma szerepel, a pszichoter
pia abszolt lnyeges elem lehet.
Van olyan depresszis beteg, aki klnfle okok miatt nem szedi a felrt gygy
szert, pldul m ert gy rzi, nem rdemli meg, hogy jobban legyen, vagy m ert rz
se szerint a gygyszerszeds stigmatizlja, pszichitriai betegg minsti. De Jonge s
munkatrsai (2001) arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a kombinlt kezels az egy
szer farmakoterpihoz kpest jelents elnyket knl a major depressziban szen
ved betegek szmra. A kombinlt csoportban rszt vev pciensek szignifiknsan
egyttmkdbbek voltak a gygyszeres kezelssel s ltalban a terpival, s ezrt
gygyulsuk valsznsge nagyobb volt. A kombinlt kezelsnek teht az az egyik
legfontosabb pozitvuma, hogy a pszichoterpis folyamat rszeknt kzvetlenl,
hatkonyabb s adekvtabb mdon lehet foglalkozni az egyttmkdsi hajlandsg
hinyval.
Bizonyos pciensek megingathatatlanul gygyszerellenesek, msok mr fennll
egszsgi problma miatt nem tudnak gygyszert szedni, vagy nem brjk a mellkha
tsokat. Ilyen esetekben szksg lehet pszichodinamikus megkzeltsre ahhoz, hogy
a gygyszerekhez fzd jelents s elutastsuk oka rthetv vljon. A klinikai
tapasztalat azt mutatja, hogy pszichodinamikus pszichoterpis elkszt fzis utn
egyes betegek elfogadjk a gygyszert.

Ms pciensek llapota rszben vagy teljes egszben befolysolhatatlan lehet br

milyen szomatikus terpival. Abban az esetben, amikor tbbfle gygyszer s/vagy
rvid terpia sem jrt sikerrel, ajnlott lehet a hossz tv pszichodinamikus pszicho
terpia. Az ilyen esetet felmr klinikusnak hrom jl elklnthet kategrira kell
klnsen gyanakodnia (Gabbard 2000): 1. major depresszi szemlyisgzavar
komorbiditssal, 2. depresszv szemlyisg s 3. szemlyisgzavar kontextusba gya
zd karakterolgiai depresszi. Az els kategrira vonatkozan szmos tanulmny
llaptotta meg, hogy bizonyos szemlyisgzavarok hozzjrulhatnak a mr kialakult
depresszi tarts fennmaradshoz, valamint hogy a gygyszerszedssel kapcsolatos
rossz egyttmkdsben karakterolgiai tnyezknek is szerepk lehet. A gygysze
res terpia mellett pszichodinamikus pszichoterpira is szksg lehet ennek a popu
lcinak a hatkony kezelshez
Ami a msodik kategrit illeti, sok vita van a krl, hogy a depresszv szemlyi
sgzavar valban klnbzik-e a disztmitl. Az adatok arra utalnak, hogy a kett
megklnbztetse jogos s klinikailag hasznos (Phillips s mtsai. 1998), s hogy szig
nifiknsan hosszabb ideig tart azoknak a pcienseknek a pszichoterpija, akik dep
resszv szemlyisgzavarban szenvednek, m int azok, akik nem. A disztmis pcien
seknek is kombinlt kezelsre lehet szksgk az optimlis hats elrshez Ezeknl
az eseteknl rdemes megprblkozni a pszichodinamikus pszichoterpival, mivel ily
mdon tisztzhat a diagnzis, meghatrozhat a komorbidits, s elmozdthat a
gygyuls.
A harmadik kategria elssorban azokra a slyos, leginkbb borderline szemlyi
sgzavarban szenved pciensekre vonatkozik, akik depresszira panaszkodnak, de
a DSM^5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) szerinti kritriumoknak nem tesz
eleget. Ezek a pciensek a pszichoterapeutt s a farmakoterapeutt is klnleges ter
pis feladat el lltjk. Az Amerikai Pszichitriai Trsasg szakmai protokollja
(American Psychiatric Association [Amerikai Pszichitriai Trsasg] 2001) kombinlt
terpit javasol ezekben az esetekben.

Az ngyilkossgi szndk beteg kezelse

Kevs esemny lehet annyira felkavar egy pszichiter szakmai plyafutsa sorn,
mint ha betege ngyilkossgot kvet el. Egy vizsglat (Chemtob s mtsai. 1988) kimu
tatta, hogy azoknak a pszichitereknek, akik ngyilkossg kvetkeztben elvesztettek
egy beteget, krlbell a fele nagyjbl ugyanolyan szint stresszt l t, m int azok az
emberek, akik ppen egyik szljk hallt dolgozzk fel. Egy msik kutatsbl
(Hendin s mtsai. 2004) az tnik ki, hogy klnbz tnyezk jtszanak szerepet a fj
dalomban, amelyet a pszichiterek egy beteg ngyilkossga utn tlnek. A 34 terape
uta kzl, akiket betegk ngyilkossga utn vizsgltak, 38 szzalk szmolt be arrl,
hogy mlyen le van sjtva. A ngy legfontosabb tnyez, amely ebben szerepet jt
szott, az volt, hogy nem utaltak krhzba egy olyan ngyilkossgra kszl beteget,

aki vgl meghalt; hogy olyan terpis dntst hoztak, amely rzsk szerint hozzj
rult az ngyilkossghoz; hogy intzmnyktl negatv reakcikat kaptak, s hogy fl
tek a jogi kvetkezmnyektl a beteg csaldja rszrl. A befejezett ngyilkossg szak
mnk korltira figyelmeztet. A klinikus szakember termszetes reakcija, akr kr
hzban, akr pszichoterpiban, hogy minden tle telhett megtegyen az ngyilkos
sg megakadlyozsa rdekben. Klinikai szempontbl termszetesen j dnts, etikai
szempontbl felels magatarts, s trvnyszki orvostani rtelemben helyes meg
elz orvosi beavatkozs a beteget megfelel eszkzkkel megakadlyozni abban,
hogy kioltsa a sajt lett. Am ha a megmentszerep vlik elsdlegess, az ronthatja a
terpia eredmnyessgt.
Elszr is nem lehet a klinikai gyakorlatban figyelmen kvl hagyni azt a megfel
lebbezhetetlen igazsgot, hogy aki valban meg akarja lm magt, az vgl meg is
teszi. Nincs az a fizikai korlt, gondos felgyelet s szakmai hozzrts, amely megl
lthatna egy igazn eltklt ngyilkos beteget. Egy zben egy ilyen beteg elklntett
szobban kapott helyet, melyben egy matracon kvl semmi nem volt Ruhzatt s
minden trgyat elvettek tle, s jjel-nappal tizent perces idkznknt ellenriztk
A tizent percenknti vizitek kztt a beteg olyan ervel kezdett ugrlni a matracon,
hogy sikerlt tbbszr egyms utn belevernie a fejt a mennyezetbe, mg vgl eltr
te a nyakt Az ilyen incidensek azt jelzik a krhzi szakember szmra: kptelensg
elrni, hogy egy osztlyon soha ne forduljon el ngyilkossg. St Olin (1976) odig
megy, hogy kijelenti: ha egy adott krhzban sosem trtnik ngyilkossg, az azt
jelentheti, hogy az ott dolgozk tlzottan magukra vllaljk a felelssget a betegek
viselkedsrt. Holott a gygyt szakembernek azt kell jra s jra hangslyoznia,,
hogy vgs soron magnak a betegnek a felelssge, hogy megtanulja-e verblisai!
kifejezni ngyilkossgi szndkt ahelyett, hogy cselekvsbe fordtan.
Befejezett ngyilkossgok utn a klinikus szakemberek gyakran a sajt hibjuknak
rzik, hogy nem vettk szre a vsqeleket, amelyek elre jeleztk a kszl ngyilkos
sgot. Annak ellenre azonban, hogy egyre terjedelmesebb az ngyilkossg rvid s
hossz tv kockzati tnyezinek irodalma, ersen korltozottak a lehetsgeink
arra, hogy egy adott pciens ngyilkossgt elre jelezzk. Goldstein s munkatrsai
(1991) 1906 affektv zavarral krhzban fekv beteget vizsgltak. A kutatk a riziktnyezkre vonatkoz adatokat felhasznlva lpsenknti tbbszrs logisztikus reg
resszi segtsgvel prbltak olyan statisztikai modellt kidolgozni, amely hatkonyan
elre jelzi az ngyilkossgot. Ezzel a modellel azonban egyetlen pcienst sem sikerlt
azonostani, aki ngyilkossgot kvetett el. A kutatk knytelenek voltak azt a kvet
keztetst levonni, hogy mg a magas kockzat csoportba tartoz hospitalizlt bete
geknl sem lehetsges az ngyilkossg megjslsa mindazon ismereteink alapjn,
amelyek a jelensgrl jelen pillanatban rendelkezsnkre llnak. Krhzi krlm
nyek kztt a kzvetlen ngyilkossgi veszly kockzatt mindenekeltt abbl le
felmrni, hogy a beteg verblisn kzli a szndkot, vagy nyilvnvalan npusztt cl
lal cselekszik. A klinikus nem gondolatolvas, nem kell ostoroznia nmagt s gy
reznie, mintha kudarcot vallott volna, amennyiben semmifle vilgos verblis vagy
nem verblis ngyilkossgi jelzs nem volt. Egy kutats (Isomets s mtsai. 1995) azt

mutatta ki, hogy 571 ngyilkossgi esetbl a pszichitriai kezels alatt llknak csak 36
szzalka kommuniklt ngyilkossgi szndkot.
Az ngyilkossgi ksztetssel jr depresszi kezelsnek felttlenl rszt kpezi
az optimlis gygyszeres terpia vagy az elektrokonvulzv terpia is. Szmos kockza
ti tnyezt fel kell mrni, ezek tbbek kztt a kvetkezk: a remnytelensg rzse,
slyos szorongs vagy pnikrohamok, pszichoaktvszer-hasznlat, kzelmltbeli meg
terhel letesemnyek, anyagi nehzsgek vagy munkanlklisg; kockzati tnyez
mg, ha a pciens egyedl l, zvegy vagy elvlt, frfi, s hatvan ves vagy idsebb
(Clark s Fawcett 1992; Firschfeld s Russell 1997). Ha a pciensnek hatrozott terve
van, s gy tnik, hogy ezt azonnal vgre akarja hajtani, akkor srgssgi beutals
szksges pszichitriai osztlyra. Ha az ngyilkossgi kockzat igen komoly, de nincs
sz akut krzishelyzetrl, altkor be kell vonni egy csaldtagot vagy ms kzelll sze
mlyt. Ahol lfegyver tartsa engedlyezett, fel kell mrni, mennyire hozzfrhet
ilyen a pciens otthonban vagy tgabb krnyezetben. Szakirodalmi ttekintsek
(Cummings s Koepsell 1998; Miller s Hemenway 1999) meggyz bizonytkokkal
tmasztjk al, hogy ha van hozzfrhet fegyver, az lnyegesen nveli az ngyilkos
sg kockzatt. A rendszeres kommunikci elengedheteden ilyen esetben, s a pszi
choaktvszer-hasznlatot is fel kell trni. Ers szorongs vagy pnik esetn megfonto
land benzodiazepin alkalmazsa is (Hirschfeld s Russell 1997). A pszichoterpia
szintn rendkvl fontos lehet annak megrtshez, hogy mirt akar a beteg meghal
ni, s mit gondol, mi trtnik majd a halla utn.
Az ngyilkossgi kockzat brmely betegnl risi kihvs. Sok beteg azrt tagad
minden kockzati tnyezt, m ert nem akarja, hogy meglltsk az npuszttsban.
jabban azonban kidolgoztak egy olyan implicit asszocicis tesztet, amely a beteg
tudattalan kpzettrstsairl bizonyos empirikus adatokat szolgltat. Az egynt arra
krik, hogy osztlyozzon hallt, letet s engem illetve nem engem konstruk
cikat kpvisel ingereket. A hall vagy ngyilkossg implicit trstsa a szelffel min
tegy hatszorosra nvelte annak eslyt, hogy az illet hat hnapon bell ngyilkos
sgra tesz ksrletet (Nock s mtsai. 2010). A vizsglatot vgzk rmutattak, hogy ez
az eredmny meghaladja az ismert kockzati tnyezk prediktv rvnyessgt.
A pszichodinamikus szemllet klinikusok tbbsge szerint az a gygyt szak
ember, aki ldozatul esik annak az illzinak, hogy meg tudja menteni betegt az
ngyilkossgtl, valjban cskkenti a sajt eslyeit erre (Hendin 1982; Meissner 1986;
Richman s Eyman 1990; Searles 1967/69; Zee 1972). A komoly ngyilkossgi kszte
tsekkel rendelkez beteg egyik leginkbb szembetn pszicholgiai jellemzje az a
vgy, hogy egy felttel nlkl szeret anya gondoskodjon rla (Richman s Eyman
1990; Smith s Eyman 1988). Egyes terapeutk ott hibzzk el, hogy megprbljk
valra vltani ezt a fantzit oly mdon, hogy a pciens minden szksglett kielg
tik. Megengedik pldul, hogy brmikor felhvja ket telefonon, jjel-nappal, akr sza
badsguk ideje alatt is. Heti ht nap fogadjk a pcienst a dolgozszobjukban. Az is
elfordul, hogy a terapeuta szexulis viszonyba kerl a pcienssel, m ert annyira kt
sgbeesetten igyekszik kielgteni a depresszival jr vget nem r kveteldzst
(Twemlows Gabbard 1989). Ez a magatarts rerst arra, amit Hendin (1982) az

ngyilkos hajlam betegek leginkbb letveszlyes jellemzjeknt azonost: hogy

msokra ruhzzk t a felelssget az letben maradsukrt. Ha a terapeuta megpr
blja ezeket az egyre nagyobb mreteket lt ignyeket kielgteni, azzal tulajdonkp
pen megersti a pciensben azt a fantzit, hogy valban ltezik valahol egy felttel
nlkl szeret anya, aki mindenki mstl klnbzik. Kizrt, hogy a terapeuta a vg
telensgig fenn tudja tartani ezt az illzit; ha ezzel prblkozik, akkor csak a pciens
hatalmas csaldst kszti el, ami nvelheti az ngyilkossg kockzatt
A megment szerepbe belecssz klinikus tevkenysge gyakran azon a tudatos
vagy tudattalan feltevsen alapul, hogy annyi szeretetet s trdst tud adni a pciens
nek, amennyit msok nem tudtak. Ily mdon mgikus talakuls megy vgbe, s a
pciens hallvgya letvggy vltozik t Ez a fantzia azonban csapda, m ert - naint
Hendin rmutatott - a pciensnek az a rejtett trekvse, hogy bebizonytsa, mennyi
re nem elg semmi sem, amit a terapeuta megprbl. Ha a terapeuta az ngyilkos
beteg megmentjnek szerem ltni magt, akkor lehet, nem veszi szre, hogy a pci
ens a kivgz szerept osztotta r. Sokkal tbbet tud hasznlni a terapeuta akkor, ha
szorgalmasan igyekszik megrteni s elemezni az ngyilkos kvnsgok eredett, s
nem hozza magt a pcienssel szemben alrendelt helyzetbe.
A terapeutnak nagyon kell figyelnie az idealizl tttelre, amely gyakran kiala
kul, ha a pciens megmentt keres. Hasznos lehet mr a folyamat kezdeti szakaszban
elre jelezni s rtelmezni az ttteles csaldsokat Van terapeuta, aki nyltan elisme
ri, hogy nem tudja megakadlyozni a pcienst az ngyilkossg elkvetsben, s ehe
lyett felajnlja neki a lehetsget, hogy a segtsgvel megprblhatja megrteni, mirt
is tekinti az ngyilkossgot az egyeden lehetsgnek nmaga szmra (Henseler
1991). Ez a beismers gyakran megnyugtatnak bizonyul, s a beteg egyttmkdbb vlik a terpis feladatban.
rdemes klnbsget tenni az ngyilkos beteg kezelse s elltsa kztt. Az utb
bi olyan mdszereket foglal magban, mint folyamatos megfigyels, fizikai korltozs,
les trgyak eltvoltsa a krnyezetbl. Ezek a beavatkozsok hatkonyan megakad
lyozzk ugyan a srget ngyilkossgi ksztets cselekvsbe fordtst, az ellts azon
ban nem cskkenti a ksbbi eslyt annak, hogy a pciens a jvben ngyilkos maga
tartst tanstson. A z ngyilkossg mlyen fekv vgyt kezelssel lehet megvltoz
tatni, amely gygyszerelsbl s valamilyen pszichoterpis megkzeltsbl ll, mely
nek lnyege az ngyilkossgi ksztetseket ltrehoz bels tnyezk s kls stresszorok azonostsa.
Az ngyilkos beteg olyan viszonttttelt vlthat ki, amely rendkvli mrtkben
akadlyozhatja a kezelst Vannak klinikusok, akik egyszeren nem vllalnak slyo
san depresszis, ngyilkossgi kockzatot hordoz beteget Akik viszont megprbl
koznak ezeknek a betegeknek a kezelsvel, azok gyakran gondoljk, hogy a pciens a
szakmai ltjogosultsgukat vs semmibe azzal, hogy meg akar halni. A beteg ngyil
kossga a legnagyobb nrcisztikus srelem, ami egy terapeutt rhet. Az ngyilkossg
miatti aggodalom sokszor nem is abbl fakad, hogy a terapeuta annyira a szvn vise
li az illet sorst, gykere inkbb az a flelem, hogy msok a terapeutt hibztatjk
majd a pciens hallrt (Hendin 1982; Hendin s mtsai. 2004). Kzhely hogy a tera-

peutk ltalban ms normkat alkalmaznak nmagukra, mint msokra. Lehet, hogy

valaki a kollgit meg tudja nyugtatni, hogy semmi felelssg nem terheli ket pci
ensk ngyilkossgrt, ugyanakkor maga extrm mrtkben felelsnek rzi magt
a sajt betegei letben tartsrt. Gyakran azrt, m ert felttelezi, hogy ms szakembe
rek kritikval illemk, ha egy betege meghalna.
A slyos ngyilkossgi ksztetsekkel rendelkez betegeket kezel terapeuta egy
id utn gy rezheti, hogy erfesztseinek folyamatos semmibevtele miatt munk
ja mer knszenveds lett. Ilyenkor nagy a valsznsge a viszontttteles gyllet
kialakulsnak. A terapeuta tudattalanul gyakran a pciens hallt kvnja, hogy meg
sznjn az egsz gytrelem. Maltsberger s Buie (1974) szerint a komoly ngyilkoss
gi szndk betegek kezelsvel leggyakrabban egytt jr viszontttteli reakcik
kztt a gny s az elutasts is szerepel. Ha a terapeuta nem kpes elviselni sajt szadisztikus kvnsgait az ilyen pcienssel szemben, akkor elfordul, hogy viszontttte
li rzsei viselkedses formban jelennek meg. A szerzk arra figyelmeztetnek, hogy
br a gny taln kevsb elfogadhat s kellemedenebb, mgis az elutasts az, ami
potencilis letveszlyt hordoz, mivel oda vezethet, hogy a klinikus nem figyel oda a
betegre, s ezzel alkalmat teremt az ngyilkossgi ksrletre. Krhzi osztlyon ez a
viszontttteli jelensg gy nyilvnulhat meg, hogy a szakember elfelejti az elrt
idkznknt ellenrizni a beteget.
A viszontttteles gylletet az ngyilkos hajlam betegek kezelsnek szerves
rszeknt kell elfogadni. Gyakran kzveden vlaszknt jn ltre a pciens agresszi
jra. A z ngyilkossgi fenyegetsek Damoklsz kardjaknt fgghetnek a terapeuta
feje felett, jjel-nappal sakkban tartva s gytrve t. A pciens csaldtagjainak let
t ugyangy megkesertheti a tudat, hogy ha egy rossz mozdulatot vagy nem elgg
empatikus megjegyzst tesznek, egy ngyilkossg fog szradni a leikkn. Ha a tera
peuta lehastja magrl, s nem fogadja el sajt viszontttteles gyllett, akkor
elfordulhat, hogy rvetti ezt az rzst a pciensre, akinek gy a mr meglv
ngyilkossgi ksztetsei mellett a terapeuta gyilkos kvnsgaival is meg kell kz
denie. A klinikus reakcikpzssel is hrthatja sajt agresszijt, ami megmenti
fantzikhoz, az ngyilkossg megelzsre tett tlzott erfesztsekhez vezethet.
Searles (1967/1979) va intette a terapeutkat ennek a vdekezsi formnak a vesz
lyeitl:
s a szuicid hajlam beteg, aki ltja, hogy mi mennyire kptelenek vagyunk tudato
stani magunkban azokat a gyilkos rzseket, amelyeket tpll bennnk bntudatot
s szorongst kelt ngyilkossgi fenyegetzseivel, egyre inkbb gy rzi, hogy mrmr az ngyilkossgig sarokba szortja t a terapeuta, aki - reakcikpzsknt, mivel
fokozd tudattalan ksztetst rez a pciens meglsre - egyre jobban igyekszik
vdelmezleg krlvenni a beteget, aki irnt omnipotencia alap orvosi felelssget
rez. Teht paradox mdon ppen a pciens letben tartsra legbuzgbban trekv
orvos lesz az, aki tudattalan szinten a legerteljesebben hajtja t afel, ami vgl az
egyetlen megmaradt lehetsgnek tnik szmra az autonm cselekvsre, teht
az ngyilkossg fel.

Az ngyilkossgra hajlamos beteget kezel terapeutnak segtenie kell a pcienst

abban, hogy egyenslyba kerljn letnek dominns ideolgijval (Arieti 1977)
s az letre vonatkoz fantziival, melyekhez mereven ragaszkodik (Richman s
Eyman 1990; Smith s Eyman 1988). Ha nem felel meg egymsnak a valsg s a pci
ens beszklt elkpzelse arrl, milyennek kellene lennie az letnek, akkor a terapeu
ta segthet a pciensnek abban, hogy gyszolni tudjon, amikor vgleg le kell tennie az
letfantzirl. Ehhez a technikhoz paradox mdon arra van szksg, hogy a terape
uta elismerje s elfogadja, milyen remnytelennek rez mindent a pciens. Ily mdon
meg lehet gyszolni az elveszett lmokat, hogy a helykbe jak jhessenek, melyeknek
tbb kzk van a valsghoz Egy huszonhrom ves frfi pldul akkor hatrozta el,
hogy megli magt, amikor rjtt, hogy sohasem fogjk felvenni a Harvardra, noha
kisgyermekkora ta ez volt minden vgya. A terapeuta elismerte, hogy nagyon val
sznden a sikeres felvteli, majd segtett a pciensnek elfogadni ennek az lomnak az
elvesztst. Segtett abban is, hogy a beteg gondolja t, milyen ms oktatsi lehetsg
nyjtana neki olyan kpzst, amely pten az nbecslst. A terapeuta ily mdon
segteni tudott a pciensnek abban, hogy rbredjen, mennyi szenvedst okoznak az
irrelisan magas elvrsok (Richman s Eyman 1990).
Az ngyilkossgi ksztetsekkel rendelkez pcienseket csak gy lehet eredmnye
sen kezelni, ha a klinikus el tudja klnteni, mi a pciens felelssge, s mi a kezel
szakember felelssge. Az orvosokra ltalban, s azon bell a pszichiterekre kln
sen jellemz, hogy hajlamosak tlzott felelssget venni magukra (Gabbard 1985).
Hasznos azonban, ha nmi felelssget a betegre is hrtunk. Egy olyan szerzds,
amelyben a beteg vllalja, hogy nem kvet el ngyilkossgot, jogilag nem rvnyes, s
ritkn van klinikai tke. Alternatvja lehet egy a terapeuta s a beteg ltal kzsen
kidolgozott biztonsgi terv (Stanley s mtsai. 2009). Ez a terv egy sor specilis meg
kzdsi stratgival s segtsget nyjt lehetsggel ltja el a beteget arra az esetre, ha
ngyilkossgi gondolatai jelentkeznek. A terv arra a felismersre pl, hogy az ngyil
kossgi ksztetsek nem llandak, hanem hol ersdnek, hol gyenglnek. A bizton
sgi terv egyszersmind arra a feltevsre is alapul, hogy alkalmazsa esetn betegek nin
csenek ngyilkossgi rzseik knynek-kedvnek kitve, hanem kidolgozhatnak egy
tervet arra, hogy miknt birkzzanak meg ezekkel az rzsekkel, s gy nem kell folyton
kiktnik a srgssgi osztlyon.
E modellen bell a betegnek fel kell ismernie azokat a jeleket, amelyek az ngyil
kossgi ksztets megjelensre utalnak, majd automatikusan vgre kell hajtania egy
sor lpst, amelyeket a terapeutval kzsen dolgozott ki. Idetartozhat az egyes csa
ldtagokkal vagy bartokkal folytatott beszlgets; minden olyan trgy eltvoltsa ott
honrl, amely ngyilkossgi ksrlethez lenne felhasznlhat; idetartozhat mindenfle
tnykeds, amely eltereli a gondolatait, pldul torna, az iroda vagy az otthon kitaka
rtsa, illetve rmet okoz jtk vagy internetes bngszs.
A terapeutknak viszont egyenslyban kell tartaniuk a beteg fltst a higgadtsg
gal, nem szabad tlzottan aggodalmasnak lennik. Lnyeges a trgyilagossg.
Tolernsnak kell lenni az ngyilkossgi hajlamokkal szemben, m ert ha a terapeuta
nyugodt, a beteg kevsb szorong. S vgezetl a terapeuta vegye ki a rszt a terv
egyttes kidolgozsbl.

Gyakran nmagunkat okoljuk a dolgok kedvezden alakulsrt olyankor is, ha ez

a legkevsb sem rajtunk mlt. Bele kell azonban nyugodnunk, hogy lteznek hallos
pszichitriai betegsgek. A felelssget a pciensnek kell viselnie azrt a dntsrt,
hogy ngyilkossgot kvet-e el, vagy a terapeutjval egyttmkdve dolgozik azon,
hogy megrtse, m irt akar meghalni. A pciensek tlnyom tbbsge szerencsre
nmi ambivalencival fontolgatja az ngyilkossgot. Az ngyilkossgra kszl indi
viduum egy bels rsze ktelkedik abban, hogy az ngyilkossg j megolds, s a pci
enst vgl ez a rsze vezetheti arra, hogy a halllal szemben az letet vlassza.

Irodalom
Abraham K: A short study of the development of the libido, viewed in light of men
tal disorders (1924), in Selected Papers on Psychoanalysis. London, Hogarth,
1927, pp 418-501
gid O, Shapiro B, Zislan J, et al: Environment and vulnerability to major psychi
atric illness: a case control study of early parental loss in major depression, bipo
lar disorder, and schizophrenia. Mol Psychiatry 4:163-172, 1999
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Borderline Personality Disorder. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 2001
Arieti S: Psychotherapy of severe depression. Am J Psychiatry 134:864-868, 1977
Asch SS: Suicide and the hidden executioner. International Review of
Psychoanalysis 7:51-60, 1980
Bebbington PE, Cooper C, M inot S, et al: Suicide attempts, gender, and sexual abuse:
data from the 2000 British Psychiatric Morbidity Survey. Am J Psychiatry
166:1135-1140, 2009
Bemet CZ, Stein MB: Relationship of childhood maltreatment to the onset and
course of major depression in adulthood. Depress Anxiety 9:169-174, 1999
Betcher RW: The treatm ent of depression in brief inpatient group psychotherapy.
Int J Group Psychother 33:365-385, 1983
Bibring E: The mechanism of depression, in Affective Disorders: Psychoanalytic
Contributions to Their Study. Edited by Greenacre P. New York, International
Universities Press, 1953, pp 1348
Bifulco A, Brown GW, Moran P, et al: Predicting depression in women: the role of
past and present vulnerability. Psychol Med 28:39-50, 1998
Blakely RD, Veenstra-VanderWeele J: Genetic indeterminism, the 5-HTTLPR, and
the paths forward in neuropsychiatric genetics. Arch Gen Psychiatry
68:457-458, 2011

Blatt SJ: The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis w ith anaclitic
and introjective patients: the Menninger Psychotherapy Research Project revis
ited. J Am Psychoanal Assoc 40:691-724, 1992
Blatt SJ: Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of
depression. J Am Psychoanal Assoc 46:723-752, 1998
Blatt SJ: Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives.
Washington, DC, American Psychological Association, 2004
Blatt SJ, Ford R, Berman WH, et al: Therapeutic Change: An Object Relations
Perspective. New York, Plenum, 1994
Blatt SJ, Quinlan DM, Pilkonis PA, et al: Impact of perfectionism and the need for
approval in the brief treatment of depression: the National Institute of Mental
Health Treatment of Depression Collaborative Research Program revised. J
Consult Clin Psychol 63:125-132, 1995
Bowlby J: Attachment and Loss, Vol 1: Attachment. New York, Basic Books, 1969
Bradley RG, Binder EB, Epstein MP, et al: Influence of child abuse on adult depres
sion: moderation by the corticotropin-releasing hormone receptor gene. Arch
Gen Psychiatry 65:190-200, 2008
Brown G: Life events and affective disorder: replications and limitations. Psychosom
Med 55:248-259, 1993
Brown G, Eales M: Etiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city pop
ulation. Psychol Med 23:155-165, 1993
Brzustowicz L, Freedman R: Digging more deeply for genetic effects in psychiatric
illness. Am J Psychiatry 168:1017-1020, 2011
Bunch J, Barraclough B: The influence of parental death and anniversaries upon sui
cide dates. Br J Psychiatry 118:621-626, 1971
Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E et al: Psychodynamic psychotherapy and
clomipramine in the treatm ent of depression. Psychiatr Serv 53:585-590, 2002
Busch FN, Rudden M, Shapiro T: Psychodynamic Treatment of Depression.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, et al: Influence of life stress on depression: modera
tion by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 301:386-389, 2003
Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G, et al: Patients suicides: frequency and impact
on psychiatrists. Am J Psychiatry 145:224-228, 1988
Clark DC, Fawcett J: An empirically based model of suicide risk assessment for
patients w ith affective disorder, in Suicide and Clinical Practice. Edited by Jacobs
D. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 55-73
Cuijpers P, van Strten A, Andersson G, et al: Psychotherapy for depression in
adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol
76:909-922, 2008
Cummings P, Koepsell TD: Does owning a firearm increase or decrease the risk of
deaths JAMA 280:471-473, 1998 de Jonghe F, Kool S, van Aalst G, et al:
Combining psychotherapy and antidepressants in the treatm ent of depression.
J Affect Disord 64:217-229, 2001

Dorpat TL: Suicide, loss, and mourning. Suicide Life Threat Behav 3:213-224, 1973
Driessen E, Cuijpers P, de Maat SCM, et al: The efficacy of short-term psychody
namic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev
30:25-36, 2010
Driessen E, Van HL, Don FJ, et al: The efficacy of cognitive-behavioral therapy and
psychodynamic therapy in the outpatient treatm ent of major depression: a ran
domized clinical trial. Am J Psychiatry 170:1041-1050, 2013
Duggan CF, Lee AS, Murray RM: Do different subtypes of hospitalized depressives
have different long-term outcomes'! Arch Gen Psychiatry 48:308-312, 1991
Dumais A, Lesage AD, Alda M: Risk factors for suicide completion in major depres
sion: a case-control study of impulsive and aggressive behaviors in men. Am J
Psychiatry 162:2116-2124, 2005
Ellicott A, Hammen C, Gitlin M, et al: Life events and the course of bipolar disor
der. Am J Psychiatry 147:1194-1198,1990
Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945
Freud S: The ego and the id (1923), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by
Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 1-66
Freud S: Mourning and melancholia (1917), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1963, pp 237-260
Gabbard GO: The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA
* 254:2926-2929, 1985
Gabbard GO: Psychodynamic Psychotherapy in Clinical Practice, 3rd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000
Ghaemi SN, Stoll SL, Pope HG: Lack of insight in bipolar disorder: the acute manic
episode. J Nerv M ent Dis 183:464^167, 1995
Gibbons MBC, Thompson SM, Scott K, et al: Supportive-expressive dynamic psy
chotherapy in the community mental health system: a pilot effectiveness trial
for the treatm ent of depression. Psychotherapy 49:303-316, 2012
Gilman SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM, et al: Family disruption in childhood and
risk of adult depression. Am J Psychiatry 160:939-946, 2003
Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A, et al: The prediction of suicide: sensitivity,
specificity, and predictive value of a multimyriad model applied to suicide among
1,906 patients w ith affective disorders. Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991
Gotlib IH, Joormann J, Minor KL, et al: HPA axis reactivity: a mechanism underly
ing the associations among 5-HTTLPR, stress, and depression. Biol Psychiatry
63:847-851, 2008
Hammen CL: Stress and the course of unipolar and bipolar disorders, in Does Stress
Cause Psychiatric Illness! Edited by Mazure CM. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1995, pp 87-110
Hammen C, Marks T, Mayol A, et al: Depressive self-schemas, life stress, and vul
nerability to depression. J Abnorm Psychol 94:308-319, 1985

Hammen C, Henry R, Daley S: Depression and sensitization to stressors among

young women as a function of childhood adversity. J Consult Clin Psychol 68:
782-787, 2000
Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR: Effectiveness of targeting vulnerability
factors of depression in cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 64:623-627,
1996
Heim C, Newport DJ, Heit S, et al: Pituitary-adrenal and autonomic responses to
stress in w om en after sexual and physical abuse in childhood. JAMA
284:592-597, 2000
Hendin H: Psychotherapy and suicide, in Suicide in America. New York, WW
Norton, 1982, pp 160-174
Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT: Factors contributing to therapists distress after
the suicide of a patient. Am J Psychiatry 161:1442-1446, 2004
Henseler H: Narcissism as a form of relationship, in Freuds On Narcissism: An
Introduction. Edited by Sandler J, Person ES, Fnagy P. New Haven, CT, Yale
University Press, 1991, pp 195-215
Hew itt PL, Newton J, Flett GL, et al: Perfectionism and suicide ideation in adoles
cent psychiatric patients. J Abnorm Child Psychol 25:95-101, 1997
Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, et al: Short-term psychodynamic ps\
chotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant,
and technique-specific change. J Nerv Ment Dis 191:349-357, 2003
Hirschfeld RMA, Russell JM: Assessment and treatm ent of suicidal patients. N Engl
J Med 337:910-915,1997
Hooley JM, Teasdale JD: Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emo
tion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 98:229-235,1989
Hooley JM, Orley J, Teasdale JD: Levels of expressed emotion and relapse in
depressed patients. Br J Psychiatry 148:642-647, 1986
Isomets ET, Heikkinen ME, M arttunen MJ, et al: The last appointment before sui
cide: is suicide intent communicated^ Am J Psychiatry 152:919-922, 1995
Jacobson E: Psychotic identifications, in Depression: Comparative Studies of
Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York,
International Universities Press, 1971a, pp 242-263
Jacobson E: Transference problems in depressives, in Depression: Comparative
Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E.
New York, International Universities Press, 1971b, pp 284-301
Jamison KR: An Unquiet Mind. New York, Vintage Books, 1995
Jones EE, Pulos SM: Comparing the process of psychodynamic and cognitive behav
ioral therapies. J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993
Keitner Gl, Miller IW: Family functioning and major depression: an overview. Am J
Psychiatry 147:1128-1137, 1990
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psy
chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry
49:109-116, 1992

Kendler KS, Kessler RC, Neale MC: The prediction of major depression in
w om en: to w ard an in teg rated etiological m odel. Am J Psychiatry
150:1139-1148, 1993
Kendler KS, Kessler RC, Walters EE, et al: Stressful life events, genetic liability, and
onset of an episode of major depression in women. Am J Psychiatry
152:833-842, 1995
Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA: Causal relationship between stressful life
events and the onset of major depression. Am J Psychiatry 156:837-841, 1999
Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA: Gender differences in the rates of exposure
to stressful life events and sensitivity to their depressogenic effects. Am J
Psychiatry 158:587-593, 2001
Kendler KS, Hettema JM, Butera F, et al: Life event dimensions of loss, humiliation,
entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and gen
eralized anxiety. Arch Gen Psychiatry 60:789-796, 2003
Kendler KS, Myers J, Zisook S: Does bereavement-related major depression differ
from major depression associated w ith other stressful life events1?- Am J
Psychiatry 165:1449-1455, 2008
Klein M: Mourning and its relation to manic-depressive states (1940), in Love, Guilt
and Reparation and Other Works 1921-1945. New York, Free Press, 1975, pp
344-369
Kwon P: Attributional style and psychodynamic defense mechanisms: toward an
integrative model of depression. J Pers 67:645-658, 1999
Kwon P, Lemmon KE: Attributional style and defense mechanisms: a synthesis of
cognitive and psychodynamic factors in depression. J Clin Psychol 56:723-735,

2000
Lesse S: Psychotherapy in combination w ith antidepressant drugs in severely
depressed outpatients: 20-year evaluation. Am J Psychother 32:48-73, 1978
Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD, et al: Major depression in individuals w ith a his
tory of childhood physical or sexual abuse: relationship to neurovegetative fea
tures, mania and gender. Am J Psychiatry 155:1746-1752, 1998
Maj M: Lithium prophylaxis of bipolar disorder in ordinary clinical conditions: pat
terns of long-term outcome, in Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome.
Edited by Goldberg JF, Harrow M. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1999, pp 21-37
Maltsberger JT, Buie DH: Countertransference hate in the treatm ent of suicidal
patients. Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974
Maxmen JS: An educative model for inpatient group therapy. Int J Group
Psychother 28:321-338, 1978
Meissner WW: Psychotherapy and the Paranoid Process. Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1986
Menninger KA: Psychoanalytic aspects of suicide. Int J Psychoanal 14:376-390,1933
Miklowitz DJ: Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the evidence.
Am J Psychiatry 165:1408-1419, 2008

Hammen C, Henry R, Daley S: Depression and sensitization to stressors among

young women as a function of childhood adversity. J Consult Clin Psychol 68:
782-787, 2000
Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR: Effectiveness of targeting vulnerability
factors of depression in cognitive therapy. J Consult Clin Psychol 64:623-627,;
1996
Heim C, Newport DJ, Heit S, et al: Pituitary-adrenal and autonomic responses to
stress in wom en after sexual and physical abuse in childhood. JAMA:
284:592-597, 2000
Hendin H: Psychotherapy and suicide, in Suicide in America. New York, WW
Norton, 1982, pp 160-174
Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT: Factors contributing to therapists distress after
the suicide of a patient. Aun J Psychiatry 161:1442-1446, 2004
Henseler H: Narcissism as a form of relationship, in Freuds On Narcissism: Ani
Introduction. Edited by Sandler J, Person ES, Fnagy P. New Haven, CT, Yale:
University Press, 1991, pp 195-215
Hewitt PL, Newton J, Flett GL, et al: Perfectionism and suicide ideation in adoles
cent psychiatric patients. J Abnorm Child Psychol 25:95-101, 1997
Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD, et al: Short-term psychodynamic psy
chotherapy for depression: an examination of statistical, clinically significant,:
and technique-specific change. J Nerv M ent Dis 191:349-357, 2003
Hirschfeld RMA, Russell JM: Assessment and treatm ent of suicidal patients. N Engi
J Med 337:910-915, 1997
Hooley JM, Teasdale JD: Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emo
tion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 98:229-235,1989
Hooley JM, Orley J, Teasdale JD: Levels of expressed emotion and relapse int
depressed patients. Br J Psychiatry 148:642-647, 1986
Isomets ETJ Heikkinen ME, M arttunen MJ, et al: The last appointment before suk
cide: is suicide intent communicated^ Am J Psychiatry 152:919-922, 1995
I
Jacobson E: Psychotic identifications, in Depression: Comparative Studies off
Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E. New York;;
International Universities Press, 1971a, pp 242-263
Jacobson E: Transference problems in depressives, in Depression: Comparative;
Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Edited by Jacobson E.
New York, International Universities Press, 1971b, pp 284-301
Jamison KR: An Unquiet Mind. New York, Vintage Books, 1995
Jones EE, Pulos SM: Comparing the process of psychodynamic and cognitive behav
ioral therapies. J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993
Keitner GI, Miller IW: Family functioning and major depression: an overview. Amj
Psychiatry 147:1128-1137, 1990
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psyj
chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry
49:109-116, 1992

Miklowitz DJ, Frank E: New psychotherapies for bipolar disorder, in Bipolar

Disorders: Clinical Course and Outcome. Edited by Goldberg JF, Harrow M.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 57-84
Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, et al: A randomized study of family focused
pisychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipo
lar disorder. Arch Gen Psychiatry 60:904-912, 2003
Miller M, Hemenway D: The relationship between firearms and suicide: a review of
the literature. Aggress Violent Behav 4:59-75, 1999
Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M, et al: Individual and familial risk factors for
bipolar affective disorders in Denmark. Arch Gen Psychiatry 60:1209-1215,2003
Nemeroff CB: The neurobiology of depression. Sci Am 278:42^49, 1998a
Nemeroff CB: Polypharmacology in psychiatry: good or bad4 CNS Spectrums 3:19,
1998b
Nemeroff C: The pre-eminent role of early untoward experience on vulnerability to
major psychiatric disorders: the nature-nurture controversy revisited and soon
to be resolved. Mol Psychiatry 4:106-108, 1999
Nemeroff C: The neurobiological consequences of child abuse. Presentation at the
156th annual meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco,
CA, May 17-22, 2003
%
Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME, et al: Differential responses to psychotherapy
versus pharmacotherapy in patients w ith chronic forms of major depression and
childhood trauma. Proc Natl Acad Sci U S A 100:14,293-14,296, 2003
Nock MK, Park JM, Finn CT, et al: Measuring the suicidal mind: implicit cognition
predicts suicidal behavior. Psychol Sci 21:511-517, 2010
Olin HS: Psychotherapy of the chronically suicidal patient. Am J Psychother
30:570-575, 1976
Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J, et al: Reliability and validity of depressive
personality disorder. Am J Psychiatry 155.T044-1048, 1998
Post RM, Rubinow ER, Uhde TV^ et al: Dysphoric mania: clinical and biological cor
relates. Arch Gen Psychiatry 46:353-358, 1989
Reich JH, Green Al: Effect of personality disorders on outcome of treatment. J Nerv:
Ment Dis 179:74-82, 1991
|
Richman J, Eyman JR: Psychotherapy of suicide: individual, group, and family
approaches, in Understanding Suicide: The State of the Art. Edited by Lester D |
Philadelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp 139-158
Salminen JK, Karlsson H, Hietala J, et al: Short-term psychodynamic psychothera!
py and fluoxetine in major depressive disorder: a randomized comparative study!
Psychother Psychosom 77:351-357, 2008
j
Salzman C: Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of a|
bipolar patient. Am J Psychiatry 155:686-688, 1998
Sandler J, Joffe WG: Notes on childhood depression, Int J Psychoanal 46:88-96,1
Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al: Anxiety disorders and risk for suicidal ideation an|
suicide attempts. Arch Gen Psychiatry 62:1249-1257, 2005

Searles HF: The dedicated physician" in the field of psychotherapy and psycho
analysis (1967), in Countertransference and Related Subjects. Madison, CT,
International Universities Press, 1979, pp 71-88
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatm ent out
come in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program.
Am J Psychiatry 147:711-718, 1990
Smith K: Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a clini
cal analysis. Omega 13:261-275, 1983
Smith K, Eyman J: Ego structure and object differentiation in suicidal patients, in
Primitive Mental States of the Rorschach. Edited by Lerner HD, Lerner PM.
Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp 175-202
Stanley B, Brown G, Brent D, et al: Cognitive behavior therapy for suicide preven
tion (CBT-SP): treatm ent model, feasibility and acceptability. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 48:1005-1013, 2009
Stroebe M, Stroebe W, Abakoumkin G: The broken heart: suicidal ideation in
bereavement. Am J Psychiatry 162:2178-2180, 2005
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al: Treatment of major depression w ith psy
chotherapy or psychotherapy-pharm acotherapy combinations. Arch Gen
Psychiatry 54:1009-1015, 1997
Twemlow SW, Gabbard GO: The lovesick therapist, in Sexual Exploitation in
Professional Relationships. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1989, pp 71-87
Vaiilant GE, Vaillant CA: A cross-validation of tw o methods of investigating defens
es, in Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers.
Edited by Vaillant GE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp
159-170
Vaughn CE, Leff JP: The influence of family and social factors on the course of psy
chiatric illness: a comparison of schizophrenic patients and neurotic patients. Br
J Psychiatry 129:125-137, 1976
Vythilingam M, Heim C, Newport J, et al: Childhood trauma associated w ith small
er hippocampal volume in women w ith major depression. Am J Psychiatry 159:
2072-2080, 2002
Zee HJ: Blindspots in recognizing serious suicidal intentions. Bull Menninger Clin
36:551-555,1972

>5
id

9. FEJEZET

SZORONGSOS ZAVAROK

Az embereket ltalban jobban nyugtalantja, amit nem

lmk, mint amit igen.
Julius Caesar

A szorongsnak m int affektusnak kulcsszerepe volt a pszichoanalzis s a pszichodinamikus pszichitria megszletsben. A szorongsos neurzis fogalmt Freud
(1895/1962) alkotta meg, s ktfle szorongst azonostott. Az egyik forma a diffz
aggodalom vagy flelem rzse, amelynek oka valamilyen elfojtott gondolat vagy
kvnsg, s pszichoterpival gygythat. A szorongs msik formjt a mindent
elspr pnikrzs jellemzi, s az autonm idegrendszer reakcii ksrik, pldul ers
izzads, megemelkedett lgzs- s szvritmus, hasmens, a rettegs szubjektv rzse.
Ez utbbi forma Freud szerint nem lelki tnyezkbl fakad. gy fogalmazott, hogy ez
az llapot - amelyet aktulneurzisnak nevezett el - a szexulis aktivits hinya miatt
bekvetkez fiziolgiai libidfelhalmozds eredmnye.
1926-ra j koncepcijn, a strukturlis modellen (Freud 1926/1959) bell Freud
mr tovbb finomtotta a szorongssal kapcsolatos elkpzelseit. A szorongs ebben
az j felfogsban az sztn-nben gykerez tudattalan szexulis s agresszv kszte
tsek, valamint a bntet felettes n fenyegetsei kztt keletkez pszichs konfliktus
kvetkezmnye. A szorongs teht jelzs, amely azt mutatja, hogy a tudattalanban
veszly van. Az n gy reagl erre a vszjelzsre, hogy mozgstja az elhrt mecha
nizmusokat, melyeknek az a feladatuk, hogy megakadlyozzk az elfogadhatatlan gon-

249

9 / 1 . TBLZAT A szorongs fejldsi hierarchija

Felettesn-szorongs
Kasztrcis szorongs
Flelem a szeretet elvesztstl
Flelem a trgy elvesztstl (szeparcis szorongs)
ldz/paranoid szorongs
Dezintegrcis szorongs

dolatok s rzsek bekerlst a tudatba. Ha a jelzszorongs nem kpes megfelel

mrtkben aktivlni az n vdekez erit, akkor intenzv, tarts szorongs vagy egyb
neurotikus tnet alakul ki. Ebben az rtelemben teht a freudi elmletben a szorongs
a neurotikus konfliktus tneti megjelense, ugyanakkor adaptv jelzs is, amely hoz
zsegt a neurotikus konfliktus tudatba kerlsnek kivdshez
A freudi modellben a szorongs naffektus. Az n ellenrzi, mi juthat be a tudat
ba, s az elfojts rvn megszakt minden kapcsolatot az sztn-nbl rkez impul
zusokkal. Az impulzust s annak intrapszichs reprezentcijt egyarnt letiltja.
Azonban az elfojtott sztns kvnsg, ksztets mg gy is kifejezdhet, mgpedig
tnetknt, noha valszn, hogy mire tnet lesz belle, addigra mr thelyezett, lc
zott formban jelenik meg. A z elhrt manverektl s a tneti manifesztciktl
fgg, hogy a ltrejv neurzis pldul knyszergondolat, hisztris bnuls vagyfbis elkerl magatarts formjt lti-e.
A szorongs gyakran valami olyan tudatos, elfogadhat flelemhez ktdik, amely
tulajdonkppen egy mlyebb, kevsb elfogadhat aggodalmat leplez Vannak olyan
pciensek, akiknek fogalmuk sincs, mirt szoronganak. A pszichodinamikus szeml
let terapeuta feladata ilyenkor az, hogy megtallja a szorongs tudattalan gykert
Freud azt az elmletet lltotta fel, hogy a gyermek letnek minden egymsra kvet
kez fejldsi fzisban kialakul valamilyen jellegzetes, az adott szakasszal sszefgg
flelem Freud s a ksbbi pszichoanalitikus kutatk megfigyelsei alapjn felllthat
juk a szorongs fejldsi hierarchijt (9/1. tblzat), amely tmpontot nyjthat a pschodinamikus szemllet terapeutnak ahhoz, hogy meghatrozhassa a beteg szoron
gsos tneteinek tudattalan forrsait.
t
A legrettebb szint, felettes n eredet szorongs tulajdonkppen nem ms, mint
bntudat vagy lelkiismeret-furdals amiatt, hogy az ember nem tud megfelelni az
erklcss let bels norminak. A z diplis szakaszban a szorongs a genitlik lehet
sges srlsre vagy elvesztsre sszpontosul, amit egy bosszll szlfigura okoz
hat. Ez metaforikus formban is kifejezdhet, brmely ms testrsz elvesztstl vagy;
ms testi srlstl val flelemknt. A fejldsi hierarchiban ennl valamivel korb
bi szorongsi forma a flelem a jelents msik szemly (eredetileg a szl) szereteti

nek, elismersnek elvesztstl. A szorongs fejldsllektanilag mg sibb forrsa az

a flelem, hogy nemcsak a trgy szeretett, hanem magt a trgyat veszthetjk el - ez
az gynevezett szeparcis szorongs. A szorongs legsibb formi a szorongs a
tmadstl s a dezintegrcitl. Az els a kleini paranoid-szkizoid pozcibl ered,
amelynek az az alapszorongsa, hogy kls ldz trgyak hatolnak be a betegbe, s
bellrl megsemmistik. A dezintegrcis szorongsnak vagy az a flelem az alapja,
hogy az ember elveszti szelfrzst s hatrait, mert sszeolvad egy trggyal, vagy
pedig az, hogy a szelf szttredezik, elveszti integritst, m ert a krnyezetben
lvktl nem rkeznek tkrz vagy idealizl reakcik.
Abban az esetben, ha a klinikai kpben szorongs is van, a pszichodinamikus
szemllet pszichiternek meg kell nyernie a pciens egyttmkdst ahhoz, hogy
azonostani tudja a szorongs fejldsllektani gykereit. Ezekhez az informcikhoz
hozz lehet jutni egy egyrs interj sorn, de szles kr, alapos mrlegelsre is szk
sg lehet. A szorongs, csakgy m int a legtbb tnet, gyakran tldeterminlt, s egy
szerre tbb fejldsi szint problmira is visszavezethet (Gabbard s Nemiah 1985).
A szorongs szintjeinek ez a hierarchikus elrendezse azt a tves benyomst kelt
heti, hogy a korbbi szorongsi formkat az ember a fejlds sorn kinvi". Az alap
szorongsok valjban mindenkiben ott vannak, s knnyen eljnnek traumatikus,
megterhel helyzetben vagy nagyobb csoportokban. A szorongs az idegenek" vagy
kls csoportok tmadstl pldul a trtnelem sorn alapvet szerepet jtszott a
hbork, a fldrajzi s politikai feszltsgek, a faji eltletek kialakulsban. Ez a fejld
si hierarchia csak segdeszkz a klinikus szmra. Minden emberben egyedi mdon
keverednek a szorongsok, s vannak olyan szorongsok is, amelyeket nem knny
beilleszteni ezekbe a kategrikba. A klinikus kreativitsn mlik, meg tudja-e rteni
minden pciense jellegzetes flelmeit s azok eredett.
Empirikus bizonytkok vannak arra, hogy a szorongs kialakulsa biolgiai s
genetikai faktorokhoz is kthet. Brmennyire is meggyzek azonban az idegtudo
mnyok kutatsi eredmnyei, rdemes elkerlni a biolgiai redukcionizmus veszlyt
a szorongs elmleti magyarzatnl. A neurofiziolgiai mechanizmusok ugyanis lt
rehozhatnak adaptv jelzszorongst ugyangy m int a krnikus szorongsos tnetek
patologikus formit.
M int az 1. fejezetben rm utattunk, m ind depressziban, m ind poszttraums
stressz zavar esetn igen nagy rdeklds vezi a szerotonintranszporter gn (5HTT1PR) polimorfizmust. A kutatsok arra is rvilgtottak, hogy ennek a gn
nek szerepe lehet a szorongs kialakulsban. Lesch s munkatrsai (1996) azt
m utattk ki, hogy akiben az egyik szerotonintranszporter gn valamivel rvidebb,
az hajlamosabb a neuroticizm us temperamentumjellemzvel sszefgg ersebb
szorongsra, m int akiben ez a gn hosszabb. Radsul azok, akikben a rvid alli
egy vagy kt pldnya van jelen, ersebb amigdalai neuronlis aktivitssal reagl
nak a flelmet kelt ingerekre, m int azok, akikben a hosszabb vltozat tallhat
meg (Hariri s mtsai. 2002). A z emberek csaknem 70%-ban a nagyobb fok szo
rongssal kapcsolatba hozhat gn rvidebb s kevsb erteljes vltozata van
jelen. Ez gyis rtelmezhet, hogy ebben a megoszlsban a termszetes kivlasz-

9 / 1 . TBLZAT A szorongs fejldsi hierarchija

Felettesn- szorongs
Kasztrcis szorongs
Flelem a szeretet elvesztstl
Flelem a trgy elvesztstl (szeparcis szorongs)
ldz/paranoid szorongs
Dezintegrcis szorongs

dolatok s rzsek bekerlst a tudatba. Ha a jelzszorongs nem kpes megfelel

mrtkben aktivlni az n vdekez erit, akkor intenzv, tarts szorongs vagy egyb
neurotikus tnet alakul ki. Ebben az rtelemben teht a freudi elmletben a szorongs
a neurotikus konfliktus tneti megjelense, ugyanakkor adaptv jelzs is, amely hoz
zsegt a neurotikus konfliktus tudatba kerlsnek kivdshez.
A freudi modellben a szorongs naffektus. Az n ellenrzi, mi juthat be a tudat
ba, s az elfojts rvn megszakt minden kapcsolatot az sztn-nbl rkez impul
zusokkal. Az impulzust s annak intrapszichs reprezentcijt egyarnt letiltja.
Azonban az elfojtott sztns kvnsg, ksztets mg gy is kifejezdhet, mgpedig
tnetknt, noha valszn, hogy mire tnet lesz belle, addigra mr thelyezett, lc
zott formban jelenik meg. Az elhrt manverektl s a tneti manifesztciktl
fgg, hogy a ltrejv neurzis pldul knyszergondolat, hisztris bnuls vagy fbis elkerl magatarts formjt lti-e.
A szorongs gyakran valami olyan tudatos, elfogadhat flelemhez ktdik, amely
tulajdonkppen egy mlyebb, kevsb elfogadhat aggodalmat leplez. Vannak olyan
pciensek, akiknek fogalmuk sincs, mirt szoronganak. A pszichodinamikus szeml
let terapeuta feladata ilyenkor az, hogy megtallja a szorongs tudattalan gykert
Freud azt az elmletet lltotta fel, hogy a gyermek letnek minden egymsra kvet
kez fejldsi fzisban kialakul valamilyen jellegzetes, az adott szakasszal sszefgg
flelem. Freud s a ksbbi pszichoanalitikus kutatk megfigyelsei alapjn felllthat
juk a szorongs fejldsi hierarchijt (9/1. tblzat), amely tmpontot nyjthat a pszi
chodinamikus szemllet terapeutnak ahhoz, hogy meghatrozhassa a beteg szoron
gsos tneteinek tudattalan forrsait
A legrettebb szint, felettes n eredet szorongs tulajdonkppen nem ms, mint
bntudat vagy lelkiismeret-furdals amiatt, hogy az ember nem tud megfelelni az
erklcss let bels norminak. Az diplis szakaszban a szorongs a genitlik lehet
sges srlsre vagy elvesztsre sszpontosul, amit egy bosszll szlfigura okoz
hat. Ez metaforikus formban is kifejezdhet, brmely ms testrsz elvesztstl vagy
ms testi srlstl val flelemknt. A fejldsi hierarchiban ennl valamivel korb
bi szorongsi forma a flelem a jelents msik szemly (eredetileg a szl) szeretet-

nek, elismersnek elvesztstl. A szorongs fejldsllektanilag mg sibb forrsa az

a flelem, hogy nemcsak a trgy szeretett, hanem magt a trgyat veszthetjk el - ez
az gynevezett szeparcis szorongs. A szorongs legsibb formi a szorongs a
tmadstl s a dezintegrcitl. Az els a kleini paranoid-szkizoid pozcibl ered,
amelynek az az alapszorongsa, hogy kls ldz trgyak hatolnak be a betegbe, s
bellrl megsemmistik. A dezintegrcis szorongsnak vagy az a flelem az alapja,
hogy az ember elveszti szelfrzst s hatrait, m ert sszeolvad egy trggyal, vagy
pedig az, hogy a szelf szttredezik, elveszti integritst, mert a krnyezetben
lvktl nem rkeznek tkrz vagy idealizl reakcik.
Abban az esetben, ha a klinikai kpben szorongs is van, a pszichodinamikus
szemllet pszichiternek meg kell nyernie a pciens egyttmkdst ahhoz, hogy
azonostani tudja a szorongs fejldsllektani gykereit. Ezekhez az informcikhoz
hozz lehet jutni egy egyrs interj sorn, de szles kr, alapos mrlegelsre is szk
sg lehet. A szorongs, csakgy, m int a legtbb tnet, gyakran tldeterminlt, s egy
szerre tbb fejldsi szint problmira is visszavezethet (Gabbard s Nemiah 1985).
A szorongs szintjeinek ez a hierarchikus elrendezse azt a tves benyomst kelt
heti, hogya korbbi szorongsi formkat az ember a fejlds sorn kinvi. Az alapszorongsok valjban mindenkiben o tt vannak, s knnyen eljnnek traumatikus,
megterhel helyzetben vagy nagyobb csoportokban. A szorongs az idegenek" vagy
kls csoportok tmadstl pldul a trtnelem sorn alapvet szerepet jtszott a
hbork, a fldrajzi s politikai feszltsgek, a faji eltletek kialakulsban. Ez a fejld
si hierarchia csalt segdeszkz a klinikus szmra. Minden emberben egyedi mdon
keverednek a szorongsok, s vannak olyan szorongsok is, amelyeket nem knny
beilleszteni ezekbe a kategrikba. A klinikus kreativitsn mlik, meg tudja-e rteni
minden pciense jellegzetes flelmeit s azok eredett.
Empirikus bizonytkok vannak arra, hogy a szorongs kialakulsa biolgiai s
genetikai faktorokhoz is kthet. Brmennyire is meggyzek azonban az idegtudo
mnyok kutatsi eredmnyei, rdemes elkerlni a biolgiai redukcionizmus veszlyt
a szorongs elmleti magyarzatnl. A neurofiziolgiai mechanizmusok ugyanis lt
rehozhatnak adaptv jelzszorongst ugyangy mint a krnikus szorongsos tnetek
patologikus formit.
M int az 1. fejezetben rm utattunk, m ind depressziban, m ind poszttraums
stressz zavar esetn igen nagy rdeklds vezi a szerotonintranszporter gn (5HTTLPR) polimorfizmust. A kutatsok arra is rvilgtottak, hogy ennek a gn
nek szerepe lehet a szorongs kialakulsban. Lesch s m unkatrsai (1996) azt
m utattk ki, hogy akiben az egyik szerotonintranszporter gn valamivel rvidebb,
az hajlamosabb a neuroticizm us temperamentumjellemzvel sszefgg ersebb
szorongsra, m int akiben ez a gn hosszabb. Radsul azok, akikben a rvid alli
egy vagy kt pldnya van jelen, ersebb amigdalai neuronlis aktivitssal reagl
nak a flelmet kelt ingerekre, m int azok, akikben a hosszabb vltozat tallhat
meg (Hariri s mtsai. 2002). A z emberek csaknem 70%-ban a nagyobb fok szo
rongssal kapcsolatba hozhat gn rvidebb s kevsb erteljes vltozata van
jelen. Ez gy is rtelmezhet, hogy ebben a megoszlsban a termszetes kivlasz-

tds tkrzdik: a szorongsra inkbb hajlamos egynek eseeg jobban kpesek

megbirkzni a krnyezeti veszlyekkel, m int azok, akik kevsb aggdnak, akiket
m indez kevsb foglalkoztat.
Egyikervizsglat, amely a szorongsos zavarokkal kapcsolatba hozhat genetikus
s krnyezeti kockzati tnyezket vizsglta (Hettema s mtsai. 2005), arra az ered
mnyre jutott, hogy a gnek a zavarok kt nagyobb csoportjra hajlamostanak: az
egyik a pnikkal s a generalizlt szorongssal, a msik konkrt fbikkal kapcsola
tos. A klnbz zavarok kztti egyb kapcsolat rendszerint krnyezeti tnyezk
hz kthet. Egy msik ikerkutats (Kendler s mtsai. 2008) arra az eredmnyre
jutott, hogy a flelemre val hajlam a fejlds sorn dinamikai tnyezkkel hozhat
sszefggsbe. A genetikus tnyezk 8-9 ves korban befolysoljk a flelem erejt,
fontossguk azonban az id mltval jelentsen cskken. A flelem erejt ms s ms
genetikai kockzati tnyezk befolysoljk korai, illetve ksi serdlkorban s korai
felnttkorban. Ahogy a gyermekek felnnek, cskken a csald s a kortrsak krnye
zeti befolysnak fontossga. Az irodalomban, a filmekben s a populris kultrban
gyakran bagatellizljk a szorongst. Egy felntt populcira kiterjed longitudin
lis vizsglat azonban arra az eredmnyre jutott, hogy a meglv szorongsos zavar
nll kockzati tnyeznek tekintend a ksbbi ngyilkossgi fantzik s
ksrletek szempontjbl (Sareen s mtsai. 2005). Ezenkvl, m int a 8. fejezetben
rmutattunk, hangulatzavarban szenved szemlyeknl nvelheti az ngyilkossgi
ksrletek kockzatt. A z alapos pszichitriai kivizsgls rsze, hogy a szorongsos
zavarok diagnzist, kezelst komolyan veszi.
Ha a szorongst betegsgknt definiljuk, s nem ltjuk meg benne egyttal a
tudattalan konfliktusok tldeterminlt tnett is, akkor valsznleg elsiklunk afe
lett, hogy a szorongsnak adaptv vetlete is van. A jv miatti aggodalom rendkvl
kreatv gondolkodshoz tud vezetni. A szorongs ksztet arra, hogy megoldsokat
keressnk a problmkra. Az nmagunkkal kapcsolatos egszsges ktelyek is ssze
fggsbe hozhatk az aggodalommal. Ha a szorongst kizrlag pszichofarmakolgiai eszkzkkel felszmoland problmnak tekintjk, akkor az emberi pszichbl
valami nagyon fontos veszhet el.
A Menninger Alaptvny-pszichoterpis kutatsi projektjben 35-bl 18 pciens
szorongsszintje a pszichoanalzis vagya pszichoterpia vgre megemelkedett, annak
ellenre, hogy ebbl a 18-bl 13 pciens llapotban fggetlen rtkelk szerint lnye
ges javuls llt be (Appelbaum 1977). Ennek az eredmnynek az rtkelshez a kuta
tk (Appelbaum 1977; Siegal s Rosen 1962) klnbsget tettek az elsdleges, dezorganizl hats (a pnikzavarral analg) szorongs s a jelzszorongs kztt, amely
adaptv is lehet. Azt is szrevettk, hogy a dinamikus pszichoterpinak gyakori ered
mnye a nvekedett szorongstr kpessg - a szorongs tlsnek kpessge anl
kl, hogy oldani kellene valamivel - , s ez az n expanzijt tkrzi. Az llapotjavu
lst mutat pciensek kzl sokan szembetnen fejldtek abban, hogy a kpzeleti
tevkenysget hatkonyan tudjk felhasznlni a szorongs megktsre. A kutatk
arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a vltozs felmrshez nmagban nem ele
gend a szorongs meglte vagy hinya a terpia utn. Lehetsges, hogy az az ember,

akinek az nje kpess vlik arra, hogy jobban uralja a szorongst, nyltabban szembe
tud nzni olyan egzisztencilis krdsekkel, amelyek az lethez elvlaszthatatlanul
hozztartoznak. A szorongs lehet adaptv s maladaptv, s nyilvnval, hogy azt az
elgondolst, miszerint minden szorongst ki kell irtani, sem az let, sem a terpis
tapasztalat nem tmasztja al.
A jelzszorongs pszichoanalitikus fogalmnak ltjogosultsgt olyan jabb neu
rolgiai kutatsok eredmnyei is altmasztjk, amelyekben a veszly anticipcijt
szolgl, szignlfunkcival rendelkez tudattalan folyamatokat vizsgltak (Wong
1999). Megmrtk a rsztvevk agyi tevkenysgt (esemnyfgg potencil) s elektrodermlis aktivitst, mikzben egy arckp kszb alatti (tudattalan) felvillantsait
nztk. A ksrlet msodik, kondicionlsos szakaszban egy bartsgtalan arc kszb
feletti (tudatos) bemutatst a rsztvevk ujjra adott kellemetlen ramts kvette.
Mivel a rsztvevk tudatosan szleltk az arcot, megtanultk, hogy pr msodperccel
a bartsgtalan arc megjelense utn enyhe ramts kvetkezik. A ksrlet utol
s szakaszban kszb alatti (tudattalan) formban mutattk be a korbban kondici
onlt ingerkpeket - a bartsgtalan arcot - ramts nlkl. Ebben a szakaszban jl
lthat lass hullm agyi aktivits jelent meg ppen azt a pillanatot megelzen, ami
kor korbban az ramts rkezett. Bartsgos arcra nem jelent meg ilyen aktivits. A
kutatk szerint ez a lass hullm agyi aktivits tudattalanul ltrejtt vrakozsi hul
lm, illetve anticiptoros folyamat. Br a bartsgtalan arcot a rsztvevk tudatosan
nem szleltk, tudattalanul viszont szleltk az ingert, s az agy az ramtsre vonat
koz elvrssal reaglt erre. Ezt a fajta reaktivitst a vrakozs s ms hasonl ment
lis folyamatok fiziolgiai indiktoraknt rtelmeztk. Sikerlt demonstrlni, hogy az
emberekben tudattalanul is ltre lehet hozni a vrakozs mentlis llapott, s ez
dnt bizonytkknt szolgl a szignlkoncepci mellett. A kutats eredmnye azt a
tnyt is tkrzi, hogy egy kszbn ll flelemteli helyzet keltette szorongs kezdet
ben lehet tudattalan, s lehet, hogy csalt lassan vlik tudatoss. Ebben az rtelemben a
szorongsnak adaptv funkcija van, mgpedig az, hogy figyelmeztesse az egynt a
veszlyhelyzetre, amelyet gy oly m don lehet kezelni, hogy a veszly elkerlhet
legyen.
Mg egy problmt meg kell emltennk a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai
Trsasg 2013) szorongsos zavarainak bemutatsa kapcsn. Kutatk s terapeutk
krben fokozdik az aggodalom, hogy a szorongsos zavarok taxonmija inkbb
illuzrikus, m int valsgos (Tyrer s mtsai. 2003). A szorongsos zavarokkal kapcso
latos komorbiditsi kutatsok szerint a betegek nagyobb valsznsggel szenvednek
kt vagy tbb szorongsos zavarban, m int brmely konkrt diagnosztikus egysg tisz
ta formjban. Ezrt azoknak a klinikusoknak, akik tfog kezelsi tervet ksztenek,
figyelembe kell vennik, hogy a kezelsnek egynl tbb szorongsos zavarra kell kiter
jednie. Tyrer s munkatrsai (2003) szerint radsul a neurotikus klinikai kp magva
jelents szemlyisgzavarral kombinlt szorongsos s depresszis vonsok valamif
le keverke. Ez az ltalnos neurotikus krkp klinikailag fontosabb lehet, mint a szo
rongsos zavarok olyan elklnlt egysgekre val felosztsa, amelyek nem is ignyel
nek jelentsen eltr kezelsi stratgit.

A DSM-5-ben jelentsen vltozott a szorongsos zavarok felfogsa. A knyszeres!

zavart kivettk a szorongsos zavarok kategrijbl, s olyan zavarokhoz trstottk,
amelyekben szintn obszesszv vagy knyszeres viselkeds mutatkozik; ilyen a tricho- I
tillomania s a testdiszmorfis zavar. A poszttraums stressz zavart s az akut stressz
zavart szintn kiemeltk a szorongsos zavarok kzl, s a traumval s stresszel ssze-1
fgg zavarok kz soroltk. A z alap szorongsos zavaroknak most a fbis zavarokat,
a generalizlt szorongsos zavart s a pnikzavart tekintjk, s ezekhez jrul mg a sze-1
lektv muzmus s a szeparcis szorongs, amelyeket korbban a gyermek- s ser
dlkori zavarokhoz kapcsoltak.

Pnikzavar
A pnikrohamok ugyan nhny percig tartanak csak, mgis nagy szenvedst okoznak
a pciensnek. A pnikzavarban szenved beteg amellett, hogy riaszt testi tneteketpldul fulladst, szdlst, verejtkezst, remegst, szapora szvverst - szlel magn,
gyakran mg gyis rzi, hogy azonnali megsemmisls fenyegeti. A legtbb pnikbe
tegnek agorafbija is van (azaz fl olyan helyen vagy helyzetben, ahonnan nehz vagy
rendkvl knos lenne elmeneklni). Mivel a pnikrohamok ismtldnek, a betegben
gyakran kifejldik az anticipatorikus szorongs szekunder formja, teht lland
aggodalmat rez amiatt, hogy mikor s hol tr r a kvetkez roham. Az agorafbiban is szenved pnikbeteg gyakran igyekszik kerlni az utazst, mivel retteg attl,
hogy olyan helyen kvetkezik be a roham, ahonnan nem knny tvozni.
gy tnhet, a pnikzavarnak nincsen pszicholgiai tartalma. A rohamok ltszlag
derlt gbl jnnek, mindenfle szembetn krnyezeti vagy intrapszichs kivlt
ok nlkl. Ezrt a pszichodinamikus pszichiter szerept gyakran - s elgg sajnlatos
m don - lnyegtelennek tlik ezeknek a betegeknek a kezelsben. A pnikzavarban
szenved betegek jelents rsznl azonban a rohamok pszichodinamikai tnyezkre
vezethetk vissza, ezrt ezek a pciensek jl reaglhatnak a pszicholgiai intervenci
kra (Milrod s mtsai. 1997; Nemiah 1984). A pszichodinamikus terapeutnak alapo
san meg kell vizsglnia a rohamok krlmnyeit s a pnikbeteg lettrtnett, hogy
kiderljn, hogyan hatnak a pszichs tnyezk.
Br meggyzek azok a bizonytkok, amelyek neurofziolgiai tnyezk szerept
mutatjk ki a pnikzavarban, ezek a megfigyelsek inkbb a patogenezisre s nem az
etiolgira vonatkoznak. Az nem magyarzhat a neurobiolgiai adatokkal, hogy mi
vltja ki egy pnikroham kezdett Egy elvizsglatban, amelyben pszichodinamikus
interjt vettek fel kilenc pnikbeteggel, egy objektv pszichiter-kutat mindegyik
esetben azonostani tudott olyan jelentsgteljes stresszorokat, amelyek az els pnik
rohamok kialakulst megelztk (Busch s mtsai. 1991). gy tnt, hogy ezek a
stresszorok a pcienssel szemben tmasztott elvrsok szintjben bekvetkez vlto
zssal lltak sszefggsben. Igen gyakori volt a munkakri elvrsok megvltozsa,
valamint a pciensek letnek jelentsgteljes figurival kapcsolatos vesztesg is.

Szorongsos zavarok

255

A vesztesglmnyek sokszor sszefggtek a szlhz vagy ms fontos szemlyhez

fzd ktds veszlybe kerlsnek gyermekkori lmnyvel. A vizsglt pciensek
tovbbi kzs ismrve volt az is, hogy szleiket fenyegetnek, hangulatilag kiszmt
hatatlannak, kritikusnak, kontrolllnak, sokat kvetelnek rzkeltk. Az interjk
rszletesebb elemzse sorn a szorongs sajtos mintzatt lehetett felfedezni, amely
ben szerepet jtszott a gyermekkori kortrs kapcsolatok nehzsge, a nem elgg
tmogat szlkapcsolat s a csapdba esettsg rzse. A legtbb beteg szmra
nehzsget okozott sajt dhnek, agresszijnak a kezelse.
Ennek a tjkozd jelleg vizsglatnak a megfigyelseit sokban megerstettk
kiterjedtebb empirikus kutatsok is. Ezek szerint a pnikbetegek letben a pnikza
var kezdett megelz hnapokban nagyobb valsznsggel fordultak el megterhel
letesemnyek, klnsen valamilyen slyos vesztesg, mint a kontrollszemlyekben
(Faravelli s Pallanti 1989; Venturello s mtsai. 2002). Egy msik vizsglatban, amely
ben szintn pnikbetegek s kontrollszemlyek vettek rszt (Roy-Byrne s mtsai.
1986), a ksrleti csoport tagjaira nemcsak az volt jellemz, hogy szignifiknsan tbb
megterhel letesemnyen mentek keresztl a pnikzavar kezdett megelz vben,
hanem az is, hogy ezek az esemnyek jobban megviseltk ket, mint a kontrollszemlyeket. Egy 1018 ni ikerprral vgzett nagy vizsglatban (Kendler s mtsai. 1992a) azt
talltk, hogy a pnikzavar ers, szignifikns sszefggst mutat a szlktl val elsza
kadssal s a szlk hallval. Klnsen az anytl val korai szeparci korrellt a
pnikzavarral. Milrod s munkatrsai (2004) szerint a pnikzavar bizonyos esetben
kapcsolati vesztesg kvetkezmnye is lehet, s m int ilyen tulajdonkppen nem ms,
miht egyfajta bonyolult gyszreakci. tvenegy betegnl a pnik krlmnyeit kirt
kelve azt talltk, hogy 47 szzalkuk lt t jelents kapcsolati vesztesget a pnikza
var kezdett megelz hat hten bell.
A pnikzavar patogenezisnek egyik empirikus bizonytkokkal is altmasztott
elmlete szerint ezek a betegek eleve rendelkeznek egyfajta neurofiziolgiai srl
kenysggel, amely hajlamoss teszi ketarra, hogy bizonyos krnyezeti tnyezk fenn
llsa esetn kialakuljon a krkp. Kagan s munkatrsai (1988) szerint a gyermekek
egy rsznl kimutathat egy veleszletett temperamentumjellemz, amelyet szokat
lan helyzetre adott viselkedsgtls reakcinak" neveztek el. Az ilyen gyerek ltalban
megijed, ha a krnyezetben valami idegen a szmra. Flelmeivel gy tud megbir
kzni, ha a szleihez fordul vdelemrt Nvekedse, rse sorn azonban rjn, hogy
szlei nem mindig llnak a rendelkezsre, hogy megvdjk, megnyugtassk. Ez
ahhoz vezethet, hogy sajt elgtelensgnek rzst externalizlja. Kivetti a szleire,
akiket ily mdon megbzhatatlannak, kiszmthatatlannak rzkel. A z ilyen gyerekben
felgylhet a harag a szlei irnt, amirt nem llnak folyton a rendelkezsre, a dh
viszont jabb problmkat eredmnyezhet: szorongs alakulhat ki benne amiatt, hogy
agresszv fantzii destruktvv vlhatnak, s elzik a szleit Ezltal esetleg elveszti
azt, akitl a biztonsgrzete fgg (Busch s mtsai. 1991; Milrod s mtsai. 1997). rd
gi kr alakul ki, mivel a gyermek gy rzi, hogy haragja veszlyezteti a szlvel val
kapcsolatt, gy egyre ersebb vlik a gyermek flelemmel s ellensgessggel teli
fggsge. A szeparcis szorongst rdemes figyelembe venni a pnikzavarban szn-

vd betegek vizsglata sorn, mert 20 vizsglat metaelemzse (Kossovisky s mtsai.

2013) jelezte, hogy a szeparcis szorongst tl gyermekekben ksbb nagyobb
valsznsggel alakul ki pnikzavar.
A pnikzavar pszichodinamikus szemllet kezelsnek megtervezshez igen
hasznos a patogenezist a ktdselmlet szempontjbl is rtelmezni (Shear 1996).
Egy tizennyolc, szorongsos zavarban szenved nbeteg ktdsi stlust felmr
elvizsglat mindegyikk ktdsi stlust problematikusnak tallta (Manassis s
mtsai. 1994). A tizennyolc beteg kzl tizenngynl llt fenn pnikzavar; k maga
sabb pontszmokat kaptak a szorong-ambivalens ktds skljn. A pnikbetegek
szmra a szeparci s a ktds gyakran egymst klcsnsen kizr fogalmak
Nehzsget okoz szmukra a szeparci s a ktds kztti normlis ingadozs keze
lse, mivel fokozottan rzkenyek mind a szabadsg, mind a biztonsg, a vdelem
elvesztsre. Ez a nehzsg oda vezet, hogy viselkedsrepertor juk rendkvl szk sv
ban mozog, mivel egyszerre igyekeznek elkerlni a rmiszt szeparcit s a tlzottan
intenzv ktdst. Komfortznjuk teht igen korltozott, s ez gyakran tlkontrolll interakcis stlusban nyilvnul meg, amelyet mentalizcis nehzsgek jellemeznek
Lehetsges, hogy a felfokozott rmlet ezeknl a betegeknl annak a kifejezdse,
hogy a jelzszorongs mkdsbe lp, de nem kpes aktivlni az n vdekez erit
gy tnik, klnsen a ktds veszlybe kerlse tud ilyen mindent elspr pnikot
kivltani. Milrod (1998) azt felttelezi, hogy azok, akiknl kialakul a pnikbetegsg,
hajlamosak fragmentltnak meglni a szlijkt, s szksgk lehet egy terapeutra
vagy ms trsra, aki segt nekik trezni, hogy szilrd identitssal rendelkeznek. A szeli
s a msik sszemosdsval jr ndefektusokra is visszavezethet lehet az, hogy a
szorongst nehezen tudjk jelzsknt hasznlni.
Nbetegeknl tovbbi - sntn ktdsi zavarokkal sszefgg - etiolgiai
tnyez a gyermekkori fikai vagy szexulis abzus. Egy kutats a gyermekkori sze
xulis abzus 45,1 szzalkos elfordulst tallta szorongsos krkpekben szenved
nknl, mg a szorongsos krkpekben nem szenved nk csoportjban ugyanennek
az arnya 15,4 szzalk volt (Stein s mtsai. 1996). Amikor kln a pnikzavarban
szenved nbetegeket vizsgltk, 60 szzalkuknl talltak gyermekkori szexulis
abzust, mg a ms szorongsos krkpekben szenved nknl ugyanez az arny 31
szzalk volt. Mivel a gyermekkori trauma a gyermeknek a szlkhz ktdst teszi
tnkre, ezrt a szexulis abzus rszben magyarzatot adhat arra, hogy a pnikbete
geknek m irt olyan nehz biztonsgban reznik magukat a szmukra rzelmileg
jelents szemlyekkel. A kegyetlen szlreprezentcik internalizldsa felnttkor
ban is megnehezti a bizalom kialakulst.
DeMasi (2004) szerint az implicit memriban elraktrozdott traumatikus ret
tegst egy korbbi veszlyhelyzethez kondicionldott inger hvhatja el. Modellje a
neurolgiai felfedezseket hozza sszhangba a pszichodinamikus magyarzatokkal,
s sokban tmaszkodik LeDoux (1996) munkira, aki szerint az amygdalban trol
d tudattalan flelememlkek kitrlheteden nyomot hagynak az agyban. Az amyg
dala az az agyi terlet, amely elszr aktivldik flelemkelt ingerrel val tallko
zskor. Ez az aktivci lehet teljes egszben tudattalan, s a harc/menekls vlasz

tveheti a szervezet feletti irnytst, mg mieltt a thalamusnak ideje lenne az infor

mcit tkapcsolni a kregbe, hogy a prefrontlis kregbl kiindul racionlis gon
dolkodst alkalmazni lehessen a helyzetre. Elfordulhat pldul, hogy egy kgy
kszb alatti szlelse aktivlja azamygdalt, de ezutn az informcit rszletesebben
feldolgozva a kreg felismeri, hogy egy rtalmatlan siklrl van sz, amely nem jelent
semmifle vals veszlyt. DeMasi gy vli, hogy a pnikzavarra jellemz mindent
elspr szorongs megragad az amygdala/Iimbikus rendszer krben, gy a kregben
az rtelem eri nem tudjk megfelelen feldolgozni. Ezrt van, hogy az elkpzelt
veszlyt, amely gyakran egy korbbi traumban gykerezik, nem sikerl megkln
bztetni a vals veszlytl.
A pnikbetegek sikeres pszichoanalitikus kezelsrl vagy pszichodinamikus
pszichoterpijrl szl esettanulmnyok (Abend 1989; Mildrod s Shear 1991;
Mildrod s mtsai. 1997; Sifneos 1972) arra engednek kvetkeztetni, hogy a pnikbe
tegsg kezelsben igen fontos szerephez kell jutniuk a pszichodinamikra alapozott
intervenciknak. A pnikra fkuszlt pszichodinamikus pszichoterpia hatsnak
elvizsglatai gretes eredmnyeket hoztak (Mildrod s mtsai. 2001), gyhogy
ennek a kezelsi m dnak a randomizlt, kontrolllt tesztelse is elkezddtt, s
jelenleg is folyik.
A pszichodinamikus terpia folyamn az tttelben gyakran kzppontba kerl
nek a pciens kapcsolati nehzsgei. Klnsen a harag, a fggedensg s a szepar
ci krli konfliktusok vlnak szembetnv. A terapeuta feladata ilyenkor, hogy fel
trja a pciens flelmeit azzal kapcsolatban, hogy a kezels folyamatban tlzottan
fggv vlik a terapeuttl. Ezzel prhuzamosan indokoladan szorongs is megje
lenhet a terapeuta elvesztstl, akr tmenetileg a sznetek alatt, akr tartsan, a
kezels befejezsvel kapcsolatban.
Sokszor a kontrolllhatatian harag, vagy akr a gyilkos dh fantzii is a terpia
kzponti elemv vlhatnak. A szlk haragja olyan intenzv lehetett, hogy a pciens
brmilyen dhkitrst potencilisan destruktvnak rez Egyesek gyermekkorukban
gy rezhettk, hogy amikor kifejezik a dhket, akkor a szleik rzelmileg elhagyjk
ket. Gyakran igen hasznosnak bizonyul a dh elkerlsre szolgl jellegzetes elh
rt mechanizmusok elemzse. A pnikbetegek ltal - brmely lehetsges kombinci
ban - szoksosan hasznlt elhrt mechanizmusok a reakcikpzs, a meg nem tr
tntt ttel, a szomatizci s azexternalizci (Busch s mtsai. 1995). A meg nem tr
tntt ttel s a reakcikpzs is abban segt a betegnek, hogy ne kelljen tudomst ven
nie a negatv rzseirl, pldul a haragjrl. Lehet, hogy a pszichoterapeutnak abban
kell segtenie a beteget, hogy felismerje a sajt dhnek kifejezse miatt keletkez szo
rongst, s azt, hogy ez ellen vdekezni prbl. A dinamikus terpiban emellett arra
is r kell vezetni a pcienst, hogy muszj rszletesen ttekintenie a pnikrohamot
kivlt helyzetet, s el kell kezdenie sszefggst keresni a katasztrfval kapcsolatos
szorongsa s letnek korbbi esemnyei kztt. Ily mdon a beteg mentalizcis
kapacitsa fejldik, s elri azt a pontot, ahol kpes beltni, hogy a pnikroham vala
minek a kifejezdse. Ms szval, hogy az ltala szlelt vals katasztrfa csak repre
zentci, nem pedig valsg.

A szomatizci s az externalizci mint elhrt mechanizmus gyakran egymst

erstve hat.a bels reflexi megakadlyozsa rdekben. A szomatizci lnyege,
hogy a beteg figyelmt a fiziolgiai jelensgek kssk le, s ne a pszicholgiai okok,
jelentsek. Az externalizl beteg pedig azzal magyarzza a problmit, hogy ms,
kls szemlyek rosszul bnnak vele. Ennek a kt elhrtsnak az egyttes mkdse
olyan sajtos trgykapcsolati formt hozhat ltre, amelyben a beteg msokat (pldul
a csaldjba bartokat, az orvosokat) mint gygytkat akar ignybe venni, s azt vrja
tlk, hogy hozzanak rendbe valamit a testben. Ez a trgykapcsolati mintzat gyak
ran az tttelben is megjelenik.
Egy randomizlt kontroliksrlet megmutatta, hogy a pszichoanalitikus pszicho
terpia hatsos pnikzavar esetben (Milrod s mtsai. 2007). A random mdon
csoportostott betegek 12 hten t vagy heti kt alkalommal pszichodinamikus pszi
choterpiban rszesltek, vagy hetente ktszer relaxcis trningen vettek rszt. A
terpia Milrod (1998), valamint Busch s munkatrsai (1995) elgondolsaira plt.
Feltrtk a pniktnetek szemlyes jelentst, foglalkoztak a szeparci s autonmia
alapkonfliktusval, a harag felismersvel s kapcsolati problmkkal, elemeztk a sze
parcis s a szexualitsra vonatkoz aggodalmakat, belertve azt is, ahogy ezek az
tttelben jelentkeznek. 12 ht eltelte utn a pnikra fkuszl pszichodinamikus
szemllet pszichoterpiban rszesl betegek 73 szzalknak az llapota a kezels
befejezsekor javulst mutatott, szemben a relaxciban rszesl kontrollcsoporthoz
tartoz betegekkel, akiknl csak 39 szzalk volt a j eredmny. Ksbb kzztettk a
kezelst ismertet kziknyvet is (Busch s mtsai. 2011).
Egyes pnikbetegeknek hasznl a gygyszerels s pszichoterpia kombincija
(Wiborg s Dahl 1996). A csak gygyszeres kezels nmagban ltalban nem ele
gend a tnetek visszaszortsra, illetve arra, hogy a beteg a pnikrohamok sorn
jobban kontrolllja tneteit (Cooper 1985; Zitrin s mtsai. 1978). Radsul egyes
betegek ers ellenllst tanstanak a gygyszerelssel szemben, gyakran azrt, mert
gy rzik, ez elmebetegnek stigmatizln ket. Ezrt ahhoz, hogy megrtsk a gygy
szeres kezelssel szembeni fenntartsaikat, szksg lehet pszichoterpira. A ter
pia szemlyisgzavarban, klnsen a borderline, nrcisztikus vagy hisztrionikus
szemlyisgzavarban szenvedk szmra is hasznos. Ezen llapotok kezelsnek
elmaradsa a pnikzavarban szenved betegek gygyulsi kiltsait negatvan befo
lysolhatja (Reich 1988).
Az ilyen betegek tfog s hatsos kezelsi tervhez a megfelel gygyszerelsen
kvl a pszichoterpis megkzelts is hozztartozik. Minden betegnl, aki pnikbe
tegsg vagy agorafbia tneteit mutatja, rdemes gondos pszichodinamikai elemzst
vgezni, hogy hozzvetlegesen felmrhet legyen, mekkora a biolgiai tnyezk, s
mekkora a pszichodinamika szerepe.
M 27 ves hivatalnok azzal a panasszal keresett fel egy ambulns rendelt, hogy
pnikrohamai vannak, ha el kell hagynia a vrost. Elszr nem tudta a pnikot sem
milyen pszichs tartalomhoz ktni, de az explorcit vgz pszichiter tovbbi krde
zssel feltrt nhny lnyeges tnyezt. M a kzelmltban vsrolt j hzat, s a fele-

sge ppen els gyermekket vrta. Amikor a pszichiter megjegyezte, hogy mindez
nyilvn nagyobb felelssg, mint eddig, a beteg azt vlaszolta, hogy inkbb htvesnek
rzi magt, mint huszonhtnek. Majd azzal folytatta, nem biztos, hogy fel van kszl
ve annak a felelssgnek a viselsre, hogy frj s apa legyen, s egy laksklcsn rsz
leteit kelljen fizetnie. A pszichiter megkrte, rja le rszletesen a pnikrohamok
krlmnyeit. M. ismt elmagyarzta, hogy akkor tr r a roham, ha el kell hagynia a
vrost. A pszichiter megkrdezte, milyen clbl szokta elhagyni a vrost; M azt
mondta, hogy amikor vadszni megy az apjval. A pszichiter megkrdezte, trtnt-e
valaha valami kellemetlen ezeken a kirndulsokon. Pr pillanatnyi gondolkods utn
M azt vlaszolta, hogy kt klnbz alkalommal is vletlenl megltte az apjt, aki
szerencsre mind a ktszer csak jelentktelen srlseket szenvedett.
A pszichiter mindezek ismeretben fellltott egy els megkzeltsknt hasznl
hat rtelmezsi keretet, mivel gy ltta, M. pnikzavara pszichs konfliktusra vezet
het vissza. A kzelmlt letesemnyei olyanok voltak szmra, mintha versenyhely
zetbe kerlne az apjval frjknt, apaknt s kenyrkeresknt. Ez aktivlta az apjval
szemben rgta fennll, elfojtott s tudattalan diplis rivalizcin alapul agresszv
ksztetseit. Az apa elpuszttsra sztnz impulzus mr ktszer felsznre kerlt a
korbbi vadszbalesetek alkalmval. Most, amint M. a vros elhagysra kszlt apj
val, hogy vadszni menjenek, az agresszv impulzusok elszabadulsnak fenyegetse
jelzszorongst vltott ki, amely pnikrohamm transzformldott, mivel ennl a pci
ensnl megvolt alapknt az a neurlis szubsztrtum, amely a szorongs pnikk alaku
lshoz szksges. Ennek eredmnyeknt kerlte azokat a helyzeteket, melyek aktivl
hattk a destruktv vgyakat s az elkpzelt bosszt (a kasztrcit).
A pnikroham kivltsban szerepet jtsz tnyezk megrtshez a pciens fel
tr hangsly feltr-tmogat pszichoterpiba kezdett jrni. Ahogy a terpia
haladt, egyre tbbet kezdett beszlni az anyjhoz fzd ktdsrl. Kiderlt, hogy
az anyja is rettegett a szeparcitl. Akrhnyszor gyermekkorban M elment ott
honrl, anyja va intette az sszes lehetsges veszlytl. A pszichoterpis folyamat
sorn M. fokozatosan megrtette, hogy is ugyangy szorong a szeparcitl, mint
az anyja. Rjtt, hogy amikor a felesge a munkja miatt tvol van tle, akkor vgig
aggdni szokott, hogy esetleg meghal, s ily mdon elhagyja t. A pciens diplis
szorongsait primitvebb trgyvesztses szorongsok is szneztk, amelyek eredetileg
az anya, most a felesg elvesztshez kapcsoldtak.
Krlbell ktves pszichoterpia utn M letbl eltntek a pnikrohamok, s a
jelzszorongs is megsznt. Munkahelyn ellptettk, s szorongs nlkl kpes volt
helytllni. j munkakre azzal jrt, hogy szinte mindennap el kellett hagynia autval
a vrost, s ezt mindenfle pnik nlkl meg tudta tenni.
vekkel ksbb M ismt kezelst krt, amikor kt letesemny jra aktivlta a
pnikrohamait medil neurlis struktrkat. Sajt vllalkozsba kezdett, amely
rendkvl sikeres lett, s ez letsznvonalnak luxusszintre emelkedsvel jrt egytt.
Emellett apjnl gygythatadan rkot diagnosztizltak. Ezttal gygyszeres (alprazo
lam) s pszichoterpis kezels kombincijra volt szksg, hogy M pnikrohamait
elviselhet szintre lehessen visszaszortani.

A szorongsos zavarok DSM-5 osztlyozsa szerinti fbikhoz tartoznak a konkrt

fbik, a szocilis szorongszavarok vagy szocilis fbik s az agorafbia. A fbik
pszichodinamikus rtelmezsvel jl lehet illusztrlni a tnetkpzdsnek azt a neu
rotikus mechanizmust, amelyet a fejezet elejn ismertettnk. Amikor a tudattalanbl
felsznre kerlhetnnek a minden bizonnyal megtorlshoz vezet tiltott szexulis vagy
agresszv gondolatok, akkor aktivldik a jelzszorongs, amely hrom elhrt
mechanizmust hoz mkdsbe: az eltolst, a projekcit s az elkerlst (Nemiah
1981). Ezek az elhrtsok a tiltott kvnsg ismtelt elfojtsval szntetik meg a szo
rongst, de a szorongs kzben tartsnak ra a fbis neurzis. Egy klinikai pldval
rzkletesebben illusztrlhat a fbis tnetkpzds.
N. 25 ves menedzser, ppen elvgezte az zleti fiskolt, s nemrgiben foglalta el
els llst egy nagyvllalatnl. Szocilis fbija alakult ki, amelynek az volt az egyik
tnete, hogy rettegs fogta el, ha j emberekkel kellett megismerkednie a munkahe
lyn vagy ms trsas helyzetben. Heves szorongs fogta el, ha a munkahelyn tbb
fs hallgatsg eltt kellett beszlnie. Amikor ilyen helyzetbe knyszerlt, kapkodni
kezdte a levegt, s olyannyira elakadt a szava, hogy kptelen volt befejezni a mon
datot.
N. szmra a dinamikus rvid terpia tnt megfelelnek, mivel kell nervel
rendelkezett, a tnetnek volt fkusza, mert ltalban vve magas szinten funkcionlt,
s j pszicholgiai rzke volt. A harmadik lsen elmeslte a terapeutnak, hogy
amikor meg kell ismerkednie valakivel, abban a bemutatkozs a legrosszabb. Ezutn a
kvetkez beszlgets zajlott le:
T erapeuta : Mirt nehz kimondania

a nevt?

N.: Fogalmam sincs.

T erapeuta : Ha elgondolkozik egy kicsit a nevn, mi jut eszbe?
N. (kis sznet utn): Elt, apmat is gy hvjk.
T erapeuta : Milyen rzs ez?
N.: Tulajdonkppen egy kicsit kellemetlen.
T erapeuta : M irt?

N.: Ht, sosem voltunk valami j viszonyban. Ngyves voltam, mikor elhagyta any
mat, s azta nagyon keveset tallkoztunk.
T erapeuta : Teht egyedl kellett lnik az desanyjval, miutn elment?
N.: Igen. Anym nem ment jra frjhez, gyhogy kicsi koromtl n voltam a frfi a
Elznl, pedig nem reztem gy, hogy elbrnk ekkora felelssget. Ez mindig
nyugtalantott. Gyerekkoromban mindenki mondta, hogy milyen felnttes
vagyok Zavart, mert gy reztem, csak sznlelem, hogy felntt vagyok, bell iga
zbl gyerek. Olyan volt, mintha tvernk mindenkit, azutn fia rjnnek, dh
sek lesznek rm.

: Lehet, hogy most is valahogy gy rzi magt, amikor bemutatkozik.

N.: Igen, azt hiszem, pontosan gy szoktam magam rezni. Amikor kimondom a
nevemet, olyan, mintha azt mondanm, hogy az apm prblok lenni.

T erapeuta

A terapeuta rtelmezse hozzsegtette a pcienst annak felismershez, hogy szoron

gsa sszefgg a bntudattal s a szgyennel amiatt, hogy tl korn tlttte be az apja
helyt Azt kpzelte, hogy msok tltnak a szitn, s eltlik emiatt Tz alkalombl
ll dinamikus rvid terpia utn a pciens legyzte szocilis fbijt, s jl tudott
funkcionlni a munkban s a trsas letben egyarnt.

N .-t fejldse diplis fzisnak tetpontjn apja egyedl hagyta az anyjval.

Ebben az eredeti szorongskelt helyzetben attl flt, hogy mivel tvette apj a helyt az
anyja letben, bosszra, bntetsre, kasztrcira szmthat (az aptl). Felnttknt
N. gy kezelte a szorongst, hogy az eredeti flelemkelt helyzetet ttolta ugyanen
nek egy jelentktelen, ltszlag trivilis szrmazkra, a bemutatkozsra. Ez az egy
szer trsas aktus szimbolikus formban tvette azt a jelentst, hogy az apja helybe
lp. A pciens msodik elhrt manvere az volt, hogy a flelmetes szitucit kivet
tette a krnyezetre, mintha a fenyeget bntets vagy helytelents kls, nem pedig
bels forrsbl (azaz a felettes nbl) eredne. A pciens egy harmadik elhrt mecha
nizmussal, az elkerlssel tetzte mindezt. N. azzal, hogy elkerlt minden helyzetet,
ahol be kell mutatkoznia, vagy msok eltt kell beszlnie, kzben tudta tartani a szo
rongst, de azon az ron, hogy cskkentette trsas aktivitst, s kockztatta munka
helyi teljestmnyt.
Ha msok eltt kell beszlni, sokan vannak ugyangy mint N. Egy nagyvrosi
lakossg krben vgzett felmrsben (Pollard s Henderson 1988) St Louis laki kzl
a megkeresettek tdnek volt azzal kapcsolatos szocilis fbija, hogy msok eltt
beszljen vagy eladjon valamit. Amikor a kutatk mdostottk a szmokat gy
hogy a jelents szenveds kritriumot is bevettk a DSM-III-bl (American
Psychiatric Association [Amerikai Pszichitriai Trsasg] 1980), akkor a prevalencia
kt szzalkra cskkent. A szocilis fbira vonatkozan nehz pontos szmadatokat
megllaptani, m ert a diagnzist gyakran megkapjk olyanok is, akiknek az ltalnos
interperszonlis belltottsgt flnksg, a msik nem elkerlse jellemzi a visszauta
ststl val flelem miatt. A kontinuum egyik vgn a szocilis fbia helyezkedik el, a
msik vgn pedig az elkerl szemlyisgzavarknt ismert ltalnos karakterolgiai
kapcsoldsi stlus (lsd 19. fejezet). Noha a szocilis szorongs zavar elg gyakori a
lakossg krben, egy orszgos epidemiolgiai felmrs vlaszadinak tbb mint
80%-a nem kapott kezelst (Grant s mtsai. 2005).
A fbik szpen illeszkednek a genetikai-konstitucionlis hajlam s a krnyezeti
stresszorok interakcijt ttelez modellbe. Kendler s munkatrsai (1992b) 2163 ni
ikerpr vizsglata alapjn arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a krkpet legjobban
gy lehet magyarzni, hogy van egy rkletes hajlam a fbira, amely az egyn sz
mra szemlyes jelentsg krnyezeti etiolgiai tnyezk jelenlte esetn hozza ltre
a kifejlett fbis szindrmt. Az ltaluk vizsglt populciban az egyik vilgosan felis-

merhet krnyezeti stresszor, amely egyrtelmen nveli a fbia kockzatt, a szl

halla volt 17 ves kor eltt (Kendler s mtsai. 1992a). A fiatalkori szocilis fbia
kialakulshoz egy bizonyos szli stlus is kthet. Lieb s munkatrsai (2000) 1047
azonos kor serdlt kvettek nyomon, s gy talltk, hogy az ltaluk vizsglt kor
csoportban a tlvdnek s egyben elutastnak rzkelt szli stlus, valamint a
szlk pszichopatolgija (klnsen a depresszi s a szocilis fbia) jtszott kzre
a szocilis fbia kialakulsban. Egy prospektv, 238 gyermekre kiterjed, szletstl
9. osztlyos korig vgzett kvetses vizsglat szerint az anyt a gyermek csecsem
korban vagy az iskolakezds eltti idkben r stressz is jelents mrtkben hozzj
rulhat a szocilis szorongszavar kialakulshoz (Essex s mtsai. 2010).
A pozitronemisszis tomogrfival vgzett vizsglatok azt valsznstik, hogy
mind szocilis fbiban, mind a pnikbetegsg esetn a flelmek mgtt ers kreg
alatti aktivits tallhat. Tillfrs s munkatrsai (2001) az agyterletek vrtramlst
hasonltottk ssze szocilis fbis szemlyek s olyan szocilis fbiban nem szen
ved szemlyek kztt, akik egy csoport eltt beszltek. A szocilis fbis pciensek
agyi vrtramlsnak mintzata nvekedett szubkortiklis aktivitsra engedett kvet
keztetni az amygdala krli rgiban, mg a nem fbis szemlyek a krgi tramls
viszonylagos nvekedst mutattk.
Kagan s munkatrsai (1988) a viselkedsgdsrl szl munkja a szocilis fbi- %
ra is alkalmazhat, elgg hasonlan, mint ahogyan a pnikzavarra. Br Kagank azt
talltk, hogy az ilyen temperamentum csecsemknl veleszletetten alacsonyabb a
krnyezet vratlan vltozsaira kialakul fimbikus-hipotalamikus izgalmi vlasz
kszbe, azt a kvetkeztetst is levontk, hogy bizonyos tpus krnikus krnyezeti
stressz erre az eredeti temperamentumtpusra hatva ktves korra szgyenls, vissza
hzd, csendes magatarts kialakulshoz vezethet Feltteleztk, hogy ebben a leg
fontosabb krnyezeti tnyez egy nagyobb testvr megalz s kritikus viselkedse,
a szli vitk s a szltl val szeparci vagy a szl halla lehet.
Rosenbaum s munkatrsai (1992) kiterjesztettk Kagan s munkatrsai (1988)
kutatst olymdon, hogy felmrtk azoknak a viselkedsgtolt gyermekeknek a sz
leit is, akik Kagan vizsglatban a nem klinikai mintban szerepeltek. Ezeknek a
gyermekeknek a szlei nagyobb valsznsggel szenvedtek valamilyen szorongsos
zavarban, fleg szocilis fbiban. A viselkedsgtolt, szorong gyermekek szleinek
szignifiknsan magasabb arnyban volt kt vagy tbb szorongsos zavaruk, mint a
kontrollvizsglatban rszt vev kt klnbz msik szlcsoportnak. Ezeknek az
eredmnyeknek az az egyik lehetsges magyarzata, hogy a ksbb manifeszt szo
rongsos zavarokat kifejleszt viselkedsgtolt gyermek magasabb szorongsszint,
szlkkel n fel, akik azt kzvetthetik fel, hogy a vilg veszlyes hely. Ezenkvl gy
tnik, az ers rzelemkifejezs, klnsen az anyai kritika lehet a kzvett tnyez
az anya szorongsos zavara s a gyermek viselkedsgtlsa kztti sszefggsben,
ami pszichopatolgiai kockzatot jelent (Hirshfeld s mtsai. 1997).
A szocilis fbia komorbiditsi arnya magas. Egy 13 000 felnttet vizsgl kuta
tsban (Schneier s mtsai. 1992) a szocilis fbiban szenved rsztvevk 69 szzal
knak volt lete sorn egyb jelents pszichitriai zavara is. Ezek a kutatk azt tall-

tk, hogy komorbidits nlkli szocilis fbia ritkn jut el szakemberhez.

Felttelezhet, hogy a Kagan s munkatrsai (1988), Rosenbaum s munkatrsai
(1992) s msok ltal lert genetikai-konstitucionlis alkat szmos szorongsos kr
kpre hajlamosthat.
A szocilis fbisokkal vgzett klinikai munka sorn feltrulnak bizonyos jellegze
tes bels trgykapcsolatok is. Ezek a betegek olyan szlle, gondozok vagy testvrek
reprezentciit internalizltk, akik megszgyentik, nevetsgess teszik, megalzzk,
cserbenhagyjk, knos helyzetbe hozzk ket (Gabbard 1992). Ezek az introjektumok
az let korai szakaszban kpzdnek, majd jra s jra projektlja ket a pciens a kr
nyezetben lv szemlyekre, akiket utna elkerl. Br ezek a szemlyek genetikailag
hajlamosak lehetnek arra, hogy msokat bntnak rezzenek, a pozitv tapasztalatok
valamelyest cskkenthetik ezeket a hatsokat Olyan, mintha mr szletskor jelen
lenne bennk egy genetikailag programozott sablon. Ha a gondozik a sablonnak
megfelelen viselkednek, akkor az egyn egyre jobban fl a tbbi embertl, majd
kialakul a szocilis fbia. Ha a gyermek gondozi rzkenyek a gyermek flelmeire,
s kompenzljk ezeket, akkor az introjektumok jindulatbbak, kevsb fenyegetek lesznek, s kevsb valszn, hogy ltrehozzk a felnttkori szociHs fbia
szindrmjt.
Br sok szocilis fbis pciens jl reagl a szelektv szerotoninvisszavtel-gtlkra (SSRI) s/vagy a kognitv viselkedsterpira, a dinamikus terpia is hasznos lehet.
Van, akinek azrt terpiarezisztens a betegsge, m ert minden helyzettl fl, ahol meg
tlhetik, kritizlhatjk. Mivel ezek a pciensek a terpis helyzetet is ilyennek vlik,
ttteles a megalzstl, eltlstl val flelmk miatt gyakran nem jnnek el az rk
ra, vagy teljesen elmaradnak a terpibl. A magas komorbiditsi arny miatt a szoci
lis fbit tulajdonkppen csak akkor szoktk felfedezni, amikor a pciens ms okbl
kr segtsget. A knos szgyenkezs, feszengs a legjellemzbb affektv llapota ezek
nek a betegeknek, s ha a terapeuta r tud hangoldni ezekre az rzsekre, akkor jobb
esllyel tud kialaktani terpis szvetsget a pcienssel az els tallkozsok sorn. Ha
a pcienssel egytt fel lehet fedezni, milyen fantzii vannak azzal kapcsolatban, hogy
miknt reagl r a terapeuta s msok, az segthet neki lassan rbredni arra, hogy
msok valjban nem feltdenl gy viszonyulnak hozz, ahogy azt rzkeli. A ter
pival szembeni ellenllst agresszvan kell kezelni, mert terpia nlkl ezek a betegek
gyakran kimaradnak az iskolbl vagy a munkbl, seglyre szorulnak, leszzalkoltatjk magukat (Schneier s mtsai. 1992).
Egy tbbkzpont randomizlt kontroliksrlet keretben a szocilis szorongs
zavar pszichodinamikus terpijt kognitv viselkedsterpival mint kontrollcsoport
tal sszevetve vizsgltk (Leichsenring s mtsai. 2013). A ksrletben hasznlt dinami
kus terpia a pszichodinamikus terpia Luborsky-fle modelljre (1984) plt, amelyet
kln a szocilis szorongszavar kezelsre adaptltak. A szocilis szorongszavar
kezelsben a kognitv viselkedsterpia s a pszichodinamikus terpia egyarnt hat
konyvolt, de a kognitv terpia javra jelentsen volt a klnbsg. A kutats egyik jel
legzetessge, amely az ltalnos klinikai gyakorlatot tkrzi, hogy mg a pszichodina
mikus szemllet terapeutk is arra btortottk a betegeket, hogy tegyk ki magukat

azoknak a helyzeteknek, amelyektl tartanak, legyen az llsinterj vagy iskolai hely

zet. A terapeuta azonban egyik ilyen helysznre sem ksrte el a beteget.
Ebben a fbikkal foglalkoz fejezetben fleg a szocilis szorongszavarral foglal
koztunk. A konkrt fbik ltalban jl reaglnak az in vivo helyzetekre, s nem ig
nyelnek pszichodinamikus kezelst. Az agorafbik interperszonlis sszefggseit
viszont gyakran hasznos lehet pszichodinamikailag is rtelmezni. Sok slyos agorafbis beteg, mivel nem megy ki az utcra, ms fontos szemly gondoskodsra szorul,
aki ltalban a hzastrs vagy a szl. Gyakori pldul, hogy egy agorafbis n s
frje hossz vek alatt megszokjk ezt az llapotot. A frjnek biztonsgrzetet ad, hogy
a felesge mindig otthon van. Az agorafbia kezelse destabilizlhatja a pr egyens
lyt. A frj szorongani kezdhet, hogyha a felesge eljr otthonrl, akkor esedeg meg
ismerkedik ms frfiakkal. A fbik megfelel llapotfelmrshez s kezelshez hoz
ztartozik annak felmrse, hogyan illeszkedik a fbia a pciens kapcsolati hljba.
Egy fbia interperszonlis kontextusnak pszichodinamikjt azrt is dnt fontoss
g lehet megrteni, mert gy rdemben lehet foglalkozni azzal, mirt tkzik ellenl
lsba egy adott betegnl a hagyomnyos kezels, pldul a viselkedsterpis deszenzitizci vagy a gygyszeres terpia.

G eneralizlt szorongszavar
A generalizlt szorongszavar (GAD) DSM-5 kritriumai megksrlik tisztzni e zavar
s a htkznapi aggodalom kztti hatrokat A szorongsnak tlznak, nehezen
kontrolllhatnak s elg gyakorinak kell lennie: a diagnzishoz szksges, hogy egy
legalbb 6 hnapos idszakban tbb szorongsos nap legyen, mint szorongs nlkli.
Klinikailag jelents gytrelmet kell okoznia, vagy krostania kell a foglalkozsi, a szo
cilis vagy egyb fontos mkdsmdokat. A diagnzishoz az is kell, hogy a szoron
gs fkusza ne korltozdjk ms zavarok jellegzetessgeire, mint pldul mikor vala
ki amiatt aggdik, hogy pnikrohama lesz, vagy fertzstl tart, vagy attl fl, hogy
nyilvnossg eltt zavarba jn stb.
A szorongsnak s az aggodalomnak az albbi hat tnet kzl hrommal vagy tb
bel kell trsulnia, tovbb legalbb nhny tnetnek az elmlt 6 hnap sorn tbb napon
tkeli jelentkeznie, mint ahnyszor nem -1. nyugtalansg vagy felcsigzottsg, 2. frad
konysg, 3. koncentrcis nehzsg vagy szellemi resjrat, 4. ingerlkenysg, 5. izom
feszltsg vagy 6. alvszavar (nehz az elalvs, vagy nyugtalan, nem kielgt az alvs). ?
A generalizlt szorongszavar a mai napig ellentmondsos jelensg. A z sszes szo
rongsos krkp kzl ez rendelkezik a legmagasabb komorbiditsi arnnyal. Egy
tbbkzpont vizsglat alapjn (Goisman s mtsai. 1995) a generalizlt szorongsos
betegek majdnem 90 szzalknak volt mr lete sorn legalbb egy msik szorong
sos zavara is. Akrhogy is, a klinikus gyakran tallkozik folyamatosan aggd beteg
gel, s mivel ezeknek a betegeknek a nagy rsze a mindent elbort szorongs miatt
nehezen tud dolgozni, ezrt a kezelsk rendkvl fontos.

A pszichodinamikus pszichoterpia idelis kezelsi mdja lehet a generalizlt

szorongszavarnak, mivel dekonstrulja a szorongst okoz tudatos s tudattalan
tnyezket. Leichsenring s munkatrsai (2009) vizsglatukban a rvid pszichodina
mikus pszichoterpit s a kognitv viselkedsterpit hasonltottk ssze generalizlt
szorongszavar kezelsben. A betegek random mdon kerltek egyik vagy msik
kezelsi mdba, s a kezels gyakorisga a kezelsi kziknyveknek megfelelen eg
szen heti 30 lsig terjedt. A szorongs tneteiben a kognitv s a rvid dinamikus
pszichoterpia nyomn is nagyfok s stabil javuls kvetkezett be. A kezelsek
kztt az elsdleges kimenetel tekintetben nem talltak nagyobb klnbsget.
Minden terapeutnak feladata, hogy a legjobb kezelst a beteg sajtossgainak
megfelelen alaktsa ki. A nagy csoportokra kialaktott vizsglati elrendezs keveset
rul el a terapeutnak arrl, hogy ki milyen kezelsbl profitl legtbbet (Barlow s
Beck 1984). letciklusunk sorn szmos helyzetre vlaszolunk aggdssal s szoron
gssal. Egyes fejldsi letszakaszok gyakran kedveznek az aggds felbukkansnak.
A terapeutk ksrtst rezhetnek arra, hogy rgtn gygyszert rjanak fel ahelyett,
hogy meghallgatnk a beteget. Pedig jobb eredmnyeket rhetnnk el, ha idt fordta
nnk arra, hogy megtudjuk: adott egynben egy adott letszakaszban hogyan lpett fel
ez vagy az a tnet. A kvetkez esetrszlet jl illusztrlja ezt:
O. 23 ves egyetemista n, periodikusan visszatr heves szorongsos epizdok miatt
jtt konzultcira. Egy hnapban krlbell hromszor fordult el, hogy az gyban
fekve a hall miatt kezdett aggdni. Ez ltalban a kvetkez gondolatsorral indult:
%Most 23 ves vagyok, ht v mlva 30 leszek. Aztn 40 ves leszek, felnnek a gyere
keim. .. Aztn nagymama leszek, nyugdjas, aztn meghalok. Ezek a gondolatok oda
vezettek, hogy a szlei kzeli halla miatt kezdett aggdni, akik mindketten ltek s
egszsgesek voltak. Ahogy ezek a gondolatok a hatalmukba kertettk, az tlt szo
rongs miatt olyan heves szvdobogsa lett, hogy nem tudott elaludni.
A diagnosztikai szakasz utn tbb lehetsges megoldst vetettnk fel: szorongsol
d gygyszer felrst, a szorongs okainak feltrst pszichoterpival, vagy a kett
kombincijt. Erre lesen azt felelte, hogy nem rdeklik a gygyszerek. Hogy tudn
egy gygyszer azt elrni, hogy ne fljek a halltl? - krdezte. Vilgoss tette, hogy a
szorongsa okt szeretn megismerni, hogy uralhassa ezeket a flelmeket.
A pszichoterpis folyamat sorn egyre jobban mkd gondolati kontrollt szer
zett a zavar affektus felett. A terapeuta empatikusn megrtette rettegst a halltl,
de hozztette: gyakran az lettel kapcsolatos aggodalmak is hozzjrulnak ahhoz,
hogy valaki fl a halltl. Megkrdezte, zajlik-e most olyasmi az letben, ami kzre
jtszhat a szorongsban. A pciens sietve rvgta, hogy mindennek semmi kze
ahhoz, hogy a frje jelenleg a tengerentlon teljest szolglatot Szeme knnybe
lbadt A terapeuta odanyjtott neki egy doboz papr zsebkendt.
O.
figyelmen kvl hagyta a zsebkendt, s arrl kezdett beszlni, hogy emberek
fiatalon meghalnak rkban s AIDS-ben. A terapeuta megkrdezte, mirt nem fogad
ta el a papr zsebkendt. A pciens azt vlaszolta, hogy szerinte ez a gyengesg jele lett
volna. A terapeuta megkrdezte, mindig nehzsget jelentett-e szmra elismerni, ha

msok segtsgre van szksge. A pciens azt felelte, hogy egsz letben mindenki
neki mondta el a problmit, s maga sohasem vett tudomst arrl, hogy neki is van
nak gondjai, s szksge lehet arra, hogy msok segtsenek neki. A terapeuta felvetet
te, taln szksge van a fggetlensg ltszatra, hogy ezzel elfedje s tagadja, mennyi
re rszorulna msokra nha. O. azonnal elismerte, hogy irtzik a gyengesg rzstl,
amely szmra a sebezhetsg, a rszorultsg llapotval kapcsoldik ssze. A tera
peuta azt mondta, hogy a hall az az llapot, amikor az ember a legsebezhetbb, a
legkiszolgltatottabb vlik. O. azt vlaszolta, hogy a meghalsban az a legrosszabb,
hogy egyedl kell vgigcsinlni.
Ahogy O. tovbb kutatta sajt szorongsnak forrsait, vilgoss vlt szmra,
hogy mindig komoly gondja volt a dhe kifejezsvel. Attl flt, hogy egyszer csak
kirobban belle a dh, s ez majd ellene fordtja a tbbi embert. Az jszakai szorongs
gyakran akkor hatalmasodott el rajta, ha eltte agresszv filmeket nzett Azt mondta,
nyugtalant a ltvny, hogy msok ennyire durvn, egyenesen kifejezik a dhket, mg
olyan szorgalmasan dolgozik azon, hogy kontrolllja a magt A tovbbi terpis fel
trs sorn nagy mennyisg agresszi kerlt felsznre az apjval szemben, amelyet
kptelen volt kifejezni. Tudattalan aggodalma az volt, hogy a dhe olyan ervel fog
kirobbanni, hogy elpuszttja az apjL
Kthnapos pszichoterpia utn az intenzv szorongsos epizdok megszntek.
O.-t valamennyire mg mindig aggasztotta a hall, de megtanulta jobban uralni ezt
a flelmt, ahogy megrtette, hogy valjban milyen aggodalmak vannak a mlyn a
dhe kifejezsvel s az egyedl maradssal kapcsolatban. Ms szval, szlesebb
kr gondolati kontrollra tett szert az affektusai felett, ezltal jobban kzben tudta
tartani a tneteit.
O.
esete jl illusztrlja azt a bevett alapelvet, hogy a klinikai pszichitriban a pci
ensre kell szabni a kezelst. Szemben azoknak a kls szemllknek a vlemnyvel,
akik mindezt fizetik, nem mindig a leginkbb kltsghatkony kezelsi forma a leg
megfelelbb a pciens szmra. Br lehet, hogy vannak olyan klinikusok, akik szerint
egy szorongsold gygyszer sokkal gyorsabban s olcsbban megszntette volna a
pciens tneteit, O. valami mst krt, nem tneti kezelst. Ahogy Barber s Luborsky
(1991) rja, a klnfle szorongsos zavarok diagnzisa klnfle pcienseknl kln
fle krlmnyek kztt ms-ms kezelst tesz szksgess. A pszichodinamikus pszi
choterpia idelis kezelsi md lehet azok szmra, akiknek van pszicholgiai rzkk,
motivltak annak az sszefggsrendszernek a megrtsre, amelybl a tnet kiemel
kedik, s hajlandk belefektetni a kell idt s pnzt a terpis folyamatba. O. nem krt
gygyszert, s valsznleg nem is vette volna be, amit felrnak neki.
A gygyszerels a generalizlt szorongszavarban nha a pszichoterpis interven
cik dnt jelentsg rvid tv kiegsztje lehet. De nem szabad a gygyszereket
a szorongs gygymdjaknt osztogatni a pcienseknek. A pciensnek azt kell megta
nulnia a pszichoterpia folyamn, hogy tolerlni tudja a szorongst, ezt a fontos jel
zst. Aki megfelel nervel rendelkezik, elkezdi a szorongst gy ltni, m int egy abla
kot, amelyen t betekinthet a tudattalanba.

A szorongs kezelsnek gondos s alapos pszichodinamikai felmrssel kell kezdd

nie, mivel a szorongst gy lehet elgondolni, mint a jghegy cscst, tldeterminlt
tnetet A Idillikusnak diagnosztizlnia kell a pciens mlyen fekv alapflelmnek ter
mszett (lsd 9/1. tblzat). Emellett fel kell mrnie a szorongs szerept a pciens szemlyisgszervezdsben. Mennyire kpes az n elviselni a szorongst, elbrja-e a szo
rongs eredetnek feltrst^ Vannak-e olyan bels trgykapcsolati konstellcik, ame
lyek lthatlag szorongst keltenek?- Kapcsolatban van-e a szorongs a szelf feloldds
tl val flelemmel1?-A megfelel pszichodinamikus intervenci megvlasztsa rszben a
pciens klinikai llapottl s ignytl is fgg. Van, aki gyorsan reagl rvid felvilgos
t, tisztz beavatkozsra is, s utna nem ignyel tovbbi kezelst Akinek nagyon fku
szlt tnete van, s bizonyos terleten komoly nervel rendelkezik, annak jl oldhatja a
szorongst a dinamikus rvid terpia. A kevesebb foklis panasszal, viszont az tfogbb
szemlyisgvltozs irnti mlyebb ignnyel rendelkez neurotikus pciensnek pszicho
analzisre van szksge. Vgl azoknak a komoly karakterpatolgival rendelkez pci
enseknek, akik szorongsra panaszkodnak, hossz feltr-tmogat pszichoterpira
lesz szksgk, mieltt a tneteik enyhlsre lehetne szmtani.
A generalizlt szorongszavarban szenved betegek pszichoterpija sorn a tera
peutnak tolerlnia kell, ha a pciens folyton testi tnetekkel s ms, felsznesnek hat
aggodalmakkal van elfoglalva. Ennek az elhrt funkcijval kapcsolatban az a mun
kahipotzis llthat fel, hogy a pciens tvoltja magtl a mlyebben fekv, felkavarbb flelmeket az ilyen tpus aggodalmaskods segtsgvel. Ez a jellegzetes elkerl
elhrtsi mintzat sszefggsben llhat a gyermekkori bizonytalan, konfliktusos kt'dssel, valamint a korai traumatizcival (Crits-Christoph s mtsai. 1995). Miutn a
terapeuta empatikusn vgighallgatta a panaszokat, amelyekkel a pciens rkezik,
elkezdheti krdezni a csaldon belli viszonyokrl, interperszonlis nehzsgeirl s a
munkjrl. Ezutn a terapeuta sszefggseket kereshet a klnbz szorongskelt
helyzetek kztt, hogy kirajzoldjon az alapvet kapcsolati konfliktusok mintzata.
Ezeknek a mintzatoknak a legmeggyzbb bizonytkai, mint minden dinamikus
terpiban, itt is az ttteli viszonyban jelennek meg. Ha sikerl megltni az sszefg
gst a szorongs forrsai s bizonyos visszatr konfliktusok kztt, akkor a pciens
felismerheti, hogy a szorongst kzben lehet tartani azltal, hogy feltrkpezi a
kudarcra vonatkoz tudattalan elvrsait a kapcsolataiban s a munkjban. Pozitv
eredmny lehet az is, ha a szorongst megtanulja jelzsknt hasznlni, amely figyel
mezteti egy ismtld konfliktus visszatrsre. Ily mdon introspekcis kszsgre
tesz szert, s jobban megrt ms dolgokat

Irodalom
Abend SM: Psychoanalytic psychotherapy, in Handbook of Phobia Therapy: Rapid
Symptom Relief in Anxiety Disorders. Edited by Lindemann C. Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1989, pp 395M03

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Appelbaum SA: The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the
Effects of Psychotherapy. New York, Plenum, 1977
Barber JP, Luborsky L: A psychodynamic view of simple phobia and prescriptive
matching: a commentary. Psychotherapy 28:469-472, 1991
Barlow DH, Beck JG: The psychosocial treatm ent of anxiety disorders: current sta
tus, future directions, in Psychotherapy Research: Where Are We and Where
Should We Go4 Edited by Williams JBW) Spitzer RL. New York, Guilford, 1984,
pp 29-69
Busch FN, Cooper AM, Klerman GL, et al: Neurophysiological, cognitive-behavioral,
and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration.
Psychoanalytic Inquiry 11:316-332, 1991
Busch FN, Shear MK, Cooper AM, et al: An empirical study of defense mechanisms
in panic disorder. J Nerv M ent Dis 183:299-303, 1995
Busch FN, Milrod BL, Singer MB, et al: Manual of Panic-Focused Psychodynamic
Psychotherapy. Hoboken, NJ, Taylor and Francis, 2011
%
Cooper AM: Will neurobiology influence psychoanalysis4 Am J Psychiatry
142:1395-1402, 1985
Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, Wolf-Palacio D, et al: Brief supportive-expres
sive psychodynamic therapy for general anxiety disorder, in Dynamic Therapies
for Psychiatric Disorders (Axis I). Edited by Barber JP, Crits-Christoph P. New
York, Basic Books, 1995, pp 43-83
De Masi F: The psychodynamic of panic attacks: a useful integration of psycho
analysis and neuroscience. Int J Psychoanal 85:311-336, 2004
Essex MJ, Klein MH, Slattery MJ, et al: Early risk factors and developmental path
ways to chronic high ambition and social anxiety disorder in adolescents. Am J
Psychiatry 167:4046, 2010
Faravelli C, Pallanti S: Recent life events and panic disorder. Am J Psychiatry
146:622-626,1989
Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175
Freud S: On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia
under the description "anxiety neurosis (1895), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 85-117
Gabbard GO: Psychodynamics of panic disorder and social phobia. Bull Menninger
Clin 56(suppl A):A3-A13,1992
Gabbard GO, Nemiah JC: Multiple determinants of anxiety in a patient w ith bor
derline personality disorder. Bull Menninger Clin 49:161-172, 1985

Goisman RM, Goldenberg I, Vasile RG, et al: Comorbidity of anxiety disorders in a

multicenter anxiety study. Compr Psychiatry 36:303-311, 1995
Grant BF, Hasin DS, Blanco C, et al: The epidemiology of social anxiety disorder in
the United States: results from a national epidemiologic survey on alcohol relat
ed conditions. J Clin Psychiatry 66:1351-1361, 2005
Hariri AR, M attay VS, Tessitore A, et al: Serotonin transporter genetic variation and
the response of the hum an amygdala. Science 297:400-403, 2002
Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, et al: The structure of genetic and environ
mental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen
Psychiatry 62:182-189, 2005
Hirshfeld DR, Biederman J, Brody L, et al: Expressed emotion toward children w ith
behavioral inhibition: associations w ith maternal anxiety disorder. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 36:910-917,1997
Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240:
167-171, 1988
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: Childhood parental loss and adult psy
chopathology in women: a tw in study perspective. Arch Gen Psychiatry
49:109-116, 1992a
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, et al: The genetic epidemiology of phobias
in wom en: the interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational
phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 49:273-281, 1992b
Kendler KS, Gardner CO, Annas P, et al: A longitudinal peer tw in study of fears from
middle childhood to early adulthood: evidence for a developmentally dynamic
genome. Arch Gen Psychiatry 65:421-429, 2008
Kossowsky J, Pfaltz MC, Schneider S: The separation anxiety hypothesis of panic
disorder revisited: a meta-analysis. Am J Psychiatry 170:768-781, 2013
Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, et al: Short-term psychodynamic psychotherapy
and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized,
controlled trial. Am J Psychiatry 166:875-881, 2009
Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME, et al: Psychodynamic therapy and cognitivebehavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled
trial. Am J Psychiatry 170:759-767, 2013
LeDoux J: The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life.
London, Weidenfeld & Nicolson, 1996
Lesch KP, Bengel D, Heils A, et al: Association of anxiety-related traits w ith a poly
m orphism in the serotonin transporter gene regulatory region. Science
274:1527-1531,1996
Lieb R, W ittchen HU, Hofler M, et al: Parental psychopathology, parenting
styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospective-longitudinal
com m unity study. Arch Gen Psychiatry 57:859-866, 2000
Luborsky L: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for SupportiveExpressive Treatment. New York, Basic Books, 1984
Manassis K, Bradley S, Goldberg S, et al: Attachment in mothers w ith anxiety disor-

ders and their children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:1106-1113, 1994
Milrod B: Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in panic dis
order. J Am Psychoanal Assoc 46:673-690, 1998
Milrod B, Shear MK: Psychodynamic treatm ent of panic: three case histories. Hosp
Community Psychiatry 42:311-312, 1991
Milrod BL, Busch FN, Cooper AM, et al: Manual of Panic-Focused Psychodynamic
Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
Milrod B, Busch F, Leon AC, et al: A pilot open trial of brief psychodynamic psy
chotherapy for panic disorder. Journal of Psychotherapy Research 10:239-245,

2001
Milrod B, Leon AC, Shear MK: Can interpersonal loss precipitate panic disorder!
(letter). Am J Psychiatry 161:758-759, 2004
Milrod B, Leon AC, Busch F, et al: A randomized controlled clinical trial of psycho
analytic psychotherapy for panic disorder. Am J Psychiatry 164:265-272, 2007
Nemiah JC: A psychoanalytic view of phobias. Am J Psychoanal 41:115-120, 1981
Nemiah JC: The psychodynamic view of anxiety, in Diagnosis and Treatment of
A nxiety Disorders. Edited by Pasnau RO. W ashington, DC, American
Psychiatric Press, 1984, pp 115-137
Pollard CA, Henderson JG: Four types of social phobia in a community sample. J
Nerv M ent Dis 176:440-445, 1988
Reich JH: DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic disorder.
Am J Psychiatry 145:1149-1152, 1988
Rosenbaum JF, Biederman J, Bolduc EA, et al: Comorbidity of parental anxiety dis
orders as risk for childhood-onset anxiety in inhibited children. Am J Psychiatry
149:475M81, 1992
Roy-Byrne PP, Geraci M, Uhde TW: Life events of the onset of panic disorder. Am J
Psychiatry 143:1424-1427, 1986
Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, et al: Amxiety disorders and risk for suicidal ideation and
suicide attempts: a population-based longitudinal study of adults. Arch Gen
Psychiatry: 62:1249-1257, 2005
Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: comorbidity and morbidi
ty in an epidemiological sample. Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992
Shear MK: Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder: revisiting the
attachment-separation paradigm. Am J Psychiatry 153(suppl):125-136, 1996
Siegal RS, Rosen IC: Character style and anxiety tolerance: a study of intrapsychic
change, in Research in Psychotherapy, Vol 2. Edited by Strupp H, Luborsky L.
Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962, pp 206-217
Sifneos PE: Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis. Cambridge, MA,
Harvard University Press, 1972
Stein MB, Walker JR, Anderson G, et al: Childhood physical and sexual abuse in
patients w ith anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry
153: 275-277, 1996

Tillfors M, Furmark T, M arteinsdottir I, et al: Cerebral blood flow in subjects w ith

social phobia during stressful speaking tasks: a PET study. Am J Psychiatry 158:
1220-1226, 2001
Tyrer P, Seivewright H, Johnson T: The core elements of neurosis: mixed anxietydepression (cothymia) and personality disorder. J Pers Disord 17:129-138, 2003
Venturello S, Barzega G, Maina G et al: Premorbid conditions and precipitating
events in early onset panic disorder. Compr Psychiatry 43:28-36, 2002
Wiborg IM, Dahl AA: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of
panic disorder^ Arch Gen Psychiatry 53:689-694, 1996
Wong PS: Anxiety, signal anxiety, and unconscious anticipation: neuroscientific evi
dence for an unconscious signal function in humans. J Am Psychoanal Assoc 47:
817-841, 1999
Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG: Behavior therapy, supportive psychotherapy,
imipramine, and phobias. Arch Gen Psychiatry 35:307-316, 1978

10. FEJEZET

TRAUMVAL S STRESSZORRAL SSZEFGG

ZAVAROK S DISSZOCIATV ZAVAROK

Az utbbi idben n tt a pszichitriban az rdeklds a disszocici irnt a

poszttraum s stressz zavar (PTSD) s ltalban a traum ra adott reakcik kap
csn, amelyekrl sok sz esik. A hagyomnyos pszichoanalitikus gondolkods
elssorban a tudattalan szksgletekkel, kvnsgokkal s sztnksztetsekkel,
valam int a velk szemben m kd elhrtsokkal foglalkozott. A z intrapszichs
' fantzik fontosabb szerepet kaptak, m in t a kls trauma. A disszociatv zavarok
s a PTSD kiegyenltettk a terepet, gyhogy a mai pszichodinamikus terapeutk
mr ugyanakkora jelentsget tulajdontanak a patogenezisben a vals esem
nyeknek is. A traum ra adott reakcikkal kapcsolatos kutatsi eredmnyek j kate
gorizlshoz vezettek a DSM -5 rendszeren bell (A m erican Psychiatric
Association 2013). A PTSD-t korbban a szorongsos zavarok kz soroltk, a
DSM-5 revzija nyomn azonban az akut stressz-zavart, a PTSD-t, az alkalmaz
kodsi zavart s a reaktv ktdsi zavart egy j kategria al soroltk, amelyet tra
um val s stresszorral sszefgg zavaroknak neveztek el. A PTSD s az akut
stressz-zavar alaposabb megrtse nyom n jelentsen bvlt az rtalm at okoz
esemnyekre adott lehetsges reakcik sklja. Immr nem kvetelmny, hogy egy
rtalmas esemnyre adott konkrt szubjektv reakci felttlenl flelem, te h e te t
lensg vagy rm let legyen. Kzvetve vagy kzvedenl tlt rtalmas, ellensges
esemnyek kvetkeztben sok em ber eltompultt vlik, s a tnetek csak egy bizo
nyos id elteltt kveten jelentkeznek. A PTSD-hez m ost ngy klnbz tnetcsoport tartozik: jra tls, elkerls, tarts negatv vltozsok a hangulatban, a
gondolkodsban s a megvltozott bersgi szint. Vgl egy j, disszociatv alt
pust is besoroltak a PTSD-hez, amelyben m inden eddigi tnet megtallhat, de
mg hozzaddik a szemlytelents s/vagy a derealizci.
A DSM -5-ben a disszociatv zavarok fogalmi megragadsa is megvltozott. A
disszociatv fugt a disszociatv amnzia specifikumai kz soroltk, s mr nem sz273

10. FEJEZET

TRAUMVAL S STRESSZORRAL SSZEFGG

ZAVAROK S DISSZOCIATV ZAVAROK

Az utbbi idben n tt a pszichitriban az rdeklds a disszocici irnt a

poszttraums stressz zavar (PTSD) s ltalban a traum ra adott reakcik kap
csn, amelyekrl sok sz esik. A hagyomnyos pszichoanalitikus gondolkods
elssorban a tudattalan szksgletekkel, kvnsgokkal s sztnksztetsekkel,
valamint a velk szemben m kd elhrtsokkal foglalkozott. A z intrapszichs
fantzik fontosabb szerepet kaptak, m in t a kls trauma. A disszociatv zavarok
s a PTSD kiegyenltettk a terepet, gyhogy a mai pszichodinamikus terapeutk
mr ugyanakkora jelentsget tulajdontanak a patogenezisben a vals esem
nyeknek is. A traum ra adott reakcikkal kapcsolatos kutatsi eredmnyek j kate
gorizlshoz vezettek a DSM -5 rendszeren bell (A m erican Psychiatric
Association 2013). A PTSD-t korbban a szorongsos zavarok kz soroltk, a
DSM-5 revzija nyom n azonban az akut stressz-zavart, a PTSD-t, az alkalmaz
kodsi zavart s a reaktv ktdsi zavart egy j kategria al soroltk, amelyet tra
umval s stresszorral sszefgg zavaroknak neveztek el. A PTSD s az akut
stressz-zavar alaposabb megrtse nyomn jelentsen bvlt az rtalm at okoz
esemnyekre adott lehetsges reakcik sklja. Immr nem kvetelmny hogy egy
rtalmas esemnyre adott konkrt szubjektv reakci felttlenl flelem, te h e te t
lensg vagy rm let legyen. Kzvetve vagy kzvetlenl tlt rtalmas, ellensges
esemnyek kvetkeztben sok em ber eltompultt vlik, s a tnetek csak egy bizo
nyos id elteltt kveten jelentkeznek. A PTSD-hez m ost ngy klnbz tnetcsoport tartozik: jra tls, elkerls, tarts negatv vltozsok a hangulatban, a
gondolkodsban s a megvltozott bersgi szint. Vgl egy j, disszociatv alt
pust is besoroltak a PTSD-hez, amelyben m inden eddigi tnet megtallhat, de
mg hozzaddik a szemlytelents s/vagy a derealizci.
A DSM -5-ben a disszociatv zavarok fogalmi megragadsa is megvltozott. A
disszociatv fugt a disszociatv amnzia specifikumai kz soroltk, s mr nem sz273

m it kln diagnzisnak. A disszociatv identitszavar meghatrozst gy vltoz

tattk meg, hogy abban a hangsly a disszociatv tnetek betolakod, tudatot bom
laszt jellegn legyen, belertve az identits megvltoztatsban megmutatkoz
megszllottsg lmnyt s annak felismerst, hogy az amnzia nemcsak a traumatikus, hanem a htkznapi esemnyekre is kiterjed. Vgl pedig a derealizcit
mr nem klntik el a deperszonalizcis zavartl.
Ebben a fejezetben, kzs traums lmnyeredetk m iatt egytt trgyalom a
traums s stresszorhoz kapcsold zavarokat, valamint a disszociatv zavarokat.

Traum val s stresszorral sszefgg zavarok

Kutatsok utalnak arra, hogy a traum a gyakorlatilag m indenkit rint lmny: az
am erikaiak 89,6%-a volt kitve lete sorn valamilyen traum nak (Breslau 2009).
Maga a PTSD az amerkaiak kzel 6,8%-t sjtja (Kessler s mtsai. 2005). A
PTSD-vel diagnosztizlt egynek m ajdnem 40%-nl mg a traumatikus esemny
utn egy vtizeddel is (Kessler s mtsai. 1995) talltak slyos tneteket, s ez
sokuknak mg munkjuk vgzsben is akadlyt jelentett (Davidson 2001). Mint
az 1. fejezetben utaltunk r, a genetikai srlkenysg a felnttkori traums ese
mnyek s a gyermekkori rtalm ak esetben fokozhatja a PTSD kockzatt. Egy
egyetemi lvldzs nyomn kialakult akut s poszttraums stressztnetekkel kap
csolatos vizsglat (Mercer s mtsai. 2012) eredmnyei arra utaltak, hogy a PTSD
kialakulsnak eslyt a traum t kvet hetekben s hnapokban jl elre jelez
heti az 5-HTTLPR m ultimarker genotpusa. Szmos vizsglatbl az is kitnik,
hogy a gyermekkori bntalmazs jelents kockzati tnyez a felnttkori PTSD
kifejldsben. A gyermekkori bntalmazs azltal fokozza a srlkenysget,
hogy m ind a hipothalamus-agyalapi m irigy-adrenalin tengely mkdst, mind a
kisgyermek ktdsi profiljt megvltoztatja. A gyermekkori bntalmazs rad
sul klcsnhatsban lehet genetikus tnyezkkel is. Slyos traum n tesett vrosi
egynek vizsglata sorn (Binder s mtsai. 2008) kiderlt, hogy az FKBP5 gn
ngy egynukleotidos polimorfizmusa klcsnhatsban llt a gyermekkori bntal
mazs slyossgval, j elrejelzje volt a felnttkori PTSD tneteinek. A kuta
tk a felnttkori PTSD tnetek vonatkozsban nem talltak jelentsebb genetikai
klcsnhatst olyan traum a esetn, amely nem jrt gyermekkori bntalmazssal. A
kutats egyik eredmnye az, hogy kiderlt, a fiatalkorban elszenvedett trauma,
klnsen a gyermekkori bntalmazs egyes formi befolysolhatjk egy stresszel
kapcsolatos gn specifikus vltozatait.
Bizonyos tpus gyermekek srlkenyebbnek ltszanak ksbbi PTSD tne
tek kialakulsa szempontjbl. Traum t elszenved gyermekekkel vgzett prospektv vizsglatok azt jelzik, hogy a traum atikus esemnyek elg gyakoriak, m
ritkn vezetnek teljes kialakult PTSD-hez. Viszont azoknl a gyermekeknl, akik
eleve szorongak vagy depresszisak voltak, egy traum atikus esemny nyomn

nagyobb a kockzata a PTSD kifejldsnek (Copeland s mtsai. 2007; Storr s

mtsai. 2007).
Korbban gy vltk, hogy a poszttraunas tnetek slyossga arnyban ll a
kivlt esemny slyossgval, m az empirikus vizsglatok m st mutatnak. A val
sg az, hogy a PTSD elfordulsa azoknl, akik a trauma elszenvedse eltt egsz
sgesek voltak (Schnyder s mtsai. 2001) meglehetsen alacsony. A z esemnynek
tulajdontott szubjektv jelents az, ami m iatt viszonylag kevsb slyos esemnyek
esetben bizonyos egyneknl a ksbbiekben kialakulhat a PTSD. Rgi traumkat
felleszthetnek jelenbeli krlmnyek. 51 gsi srlt beteget vizsglva Perry s
munkatrsai (1992) kimutattk, hogy a PTSD kialakulst az jelezte elre, ha az
gs kisebb volt ugyan, de a beteg nem rzett rzelmi tmaszt, s az esemny nagy
rzelmi knt okozott. nmagban a slyosabb vagy kiterjedtebb gsi srls nem
volt a poszttraums tnetek eljelzje. Ennek a kutatsnak az eredmnyei ssz
hangban vannak azzal az egyre ersebb szakmai kzvlekedssel, hogy a PTSD
kialakulsa valsznleg sokkal inkbb fgg szubjektv tnyezktl, pldul az
egynileg tulajdontott jelentsektl, valamint azegyni lettrtnetben a genetikus
s krnyezeti tnyezk klcsnhatstl, m int a stresszor slyossgtl.
A PTSD kezelsre ltalban a pszichoterpia a megfelel mdszer. Szmos
pszicholgiai kezelsi m d lehet hasznos, m int pldul a kognitv viselkedster
pis, az interperszonlis, a dinamikus s az eklektikus megkzeltsek (Youngner s
mtsai. 2014). A szakirodalom ttekintse arra utal, hogy a PTSD leghatkonyabban
traumafkuszlt terpival kezelhet; a metaelemzsek a kognitv viselkedsterpia
XCBT) hatsossgt igazoljk (Bradley s mtsai. 2005). A CBT-technikk ltalban
inkbb szembestik a beteget traumatikus emlkeivel, semmint elkerlik ket. A
terpia egyttal konfrontlja a betegeket a trauma krl kialakult hibs kogncikkal, amelyek hozzjrultak ahhoz, hogy a PTSD tnetei fennmaradjanak. Egyes
PTSD betegeknl hasznos lehet a pszichodinamikus terpia, m a klinikai vizsgla
tok bizonytkai hinyoznak (Forbes s mtsai. 2010).
Hasznosak lehetnek a terpis szvetsg gondos kialaktst hangslyoz pszi
chodinamikus megkzeltsek is. M int korbban emltettk, a DSM-5-be bekerlt
a PTSD egy disszociatv altpusa. Lanius s munkatrsai (2010) olyan neurobiolgiai jelensgeket azonostottak a disszociatv PTSD- ben, amelyek elklntik ezt az
altpust a fokozott bersget is magba foglal hagyomnyosabb altpustl. A
PTSD nem disszociatv altpust, amelyet az jra tls s a fokozott bersg jelle
mez, az rzelmi szablyozatlansg egyik formjnak tekintik, amelyben az rzelmi
alulmodulltsg is benne foglaltatik. Ezt a tpust a limbikus terlet prefrontlis gt
lsnak hibja kzvetti. A PTSD disszociatv altpust ezzel szemben az rzelmi
tlm odulltsg jellemzi, amelyet ugyanezen limbikus terlet kzpvonalbeli (midline) prefrontlis gtlsa kzvett. Nagyfok rzelmi tlmodulltsgot mutat bete
geimi a traumatikus esemnynek val expozcival dolgoz terpis munka csak
igen vatosan alkalmazhat. Ezek a tnetek meggtolhatjk a traumval kapcsola
tos informcik rzelmi befogadst, s gy cskkenthetik a kezels hatkonysgt
(Lanius s mtsai. 2010). Borderline szemlyisgzavaros betegek vizsglatban

(Kleindienst s mtsai. 2011) a disszocici szintje fontos negatv elrejelzje annak,

hogy az illet hogyan reagl majd a viselkedsterpira vagy a traum nak val
expozcival dolgoz kezelsre. Ezrt m ieltt PTSD- ben szenved betegek esetn
ilyen kezelst alkalmaznnk, gondosan rtkelnnk kell a disszociatv tneteket.
A legmegfelelbb a fzis alap beavatkozs, amelybe beletartozik a ktdsi smk
azonostsa s mdostsa, valamint hangulatszablyoz kszsgek kifejlesztse is.
Brom s munkatrsai (1989) olyan pcienseket hasonltottak ssze, akik dina
mikus terpiban, hipnoterpiban, illetve rendszeres deszenzitizciban rszesl
tek. A tnetek erssge szempontjbl m indhrom csoport javulst m utatott a
kontrollcsoporthoz kpest. A dinamikus terpia az elkerl tneteket mrskelte
jobban, de az emlkbetrsekre cseklyebb hatssal volt. A deszenzitizci s a hip
noterpia ppen ezzel ellenttes mintzatot eredmnyezett. A viselkedsterpis
technikk is bizonytottan hatkonyak, de az ehhez szksges relaxcit a poszttraums stressz-zavarban szenvedk nehezen rik el, mivel krosodott aznmegnyugtatsi kpessgk.
Lindy s munkatrsai (1983) kziknyv alapjn folytatott, 6-12 lsbl ll
rvid dinamikus terpit alkalmaztak. Tzesetek tllivel folytatott jl kontrolllt
kezels sorn a vizsglatban rszt vev mind a 30 embernl jelents javulst szlel
tek. Kzlk 19 felelt meg a DSM (American Psychiatric Association 1980) szerin
ti PTSD vagy komorbid depresszival trsult PTSD kritriumainak.
A z alkalmazott terpia tpustl fggetlenl fontos, hogy PTSD-betegeknl az
egyni pszichoterpia mindig legyen szemlyre szabott. A PTSD kezelsvel foglal
koz szakirodalom szerint a kiessi arny legalbb 50%, s a kezels hatstalansga
is elg ltalnos (Schottenbauer s mtsai. 2008). A betegek egy jelents csoportja
szmra a trauma rekonstrulsa annyira megterhel lehet, hogy klinikai llapotuk
romlik. A lehastott traumatikus lmnyek integrcijval gy kell haladni, hogy
figyelembe vesszk, az adott paciens mennyire kpes erre az integrcira. A tera
peutnak kpesnek kell lennie arra, hogy mindaddig tartalmazza a traumatizlt
szelf projektlt rszeit, amg a pciens kpess nem vlik ezek visszaintegrlsra. A
klinikusnak, klnsen hbors veternok esetben, figyelnie kell az ngyilkossg
kockzatra is. Hendin s Haas (1991) azt talltk, hogy veternoknl az ngyil
kossgi vgy legszignifiknsabb elrejelzje a harci cselekmnyekhez kapcsold
bntudat volt. Ezek kzl a pciensek kzl sokan gy reztk, gyilkos lett bellk,
s ezrt bntetst rdemelnek.
Mindezeket figyelembe vve a PTSD-ben szenved betegek dinamikus pszicho
terpijban mrlegelni kell, hogy trgyilagos megfigyel pozcit vlasszunk-e,
amely fenntartja a lehetsget a pciens szmra, hogy visszatartsa a fjdalmas
informcikat, vagy kedvesen btort hozzllst vegynk fel, ami tmogatja t
abban, hogy a traum t teljes egszben rekonstrulni tudja. Bizonyos esetben irre
lis cl, hogy a trauma emlke integrldjon a pciens folyamatos szelfrzsbe,
mivel senkit sem lehet arra knyszerteni, hogy olyan temben haladjon, amely
megterheli, dezorganizlja. A terpia sikere szempontjbl elengedhetetlen olyan
szilrd terpis szvetsg kiptse, amelyben a pciens biztonsgban rzi magt.

A traumra adott szoksos reakcikkal kapcsolatos ismeretek elsegthetik egy ilyen

szvetsg kialakulst. Ha kell emptival megerstjk, hogy a pciensnek joga
van gy rezni, ahogy rez, azzal szintn megalapozhatjuk a terpis szvetsget.
Hangslyoznunk kell, hogy a terpia jellegtl fggetlenl, a PTSD kezelsben
a terpis szvetsg kiptse s szksg esetn karbantartsa lnyegi tnyez.
Hosszabb, a terpia sorn trtn traumnak val expozci esetben ltalnos, hogy
a terpis szvetsg srl. A terapeuta szmra felttlenl elsbbsget kell hogy
lvezzen ennek a zavarnak a helyrehozatala. Egy 116 PTSD-beteggel vgzett vizsg
latban (McLaughlin s mtsai. 2013) 10 hetes ingerelrasztsos terpia esetn a ter
pis szvetsgben bell zavar arnya 46% volt. Mi tbb, ha a terpis szvetsg hely
relltsa nem trtnik meg, az elre jelzi a terpia rosszabb kimenetelt
Lindy (1996) szerint a PTSD-ben szenved betegekre ngyfle tttel jellemz:
1. a traum atikus esemnyben rszt vev szereplk tttele a terapeutra, 2. a tra
umval kapcsolatos elutastott emlkek tttele a terpis helyzetre, 3. a pciens tra
uma m iatt torzult intrapszichs funkciinak tttele a terapeutra (abban a
remnyben, hogy az egszsgesebb funkcik majd helyrellnak), s 4. a m inden
hat blcs szerepnek tttele a terapeutra, aki segteni tud a pciensnek, hogy
elrendezze, ami trtnt, s visszaadja a dolgok rtelmt.
Mindezek az tttelek termszetesen megfelel viszontttteli rzseket is kelte
nek. A terapeutban, mikzben mindenron meg akarja menteni a borzalmas trau
m t elszenved, pcienst, mindenhatsgi fantzik alakulhatnak ki. Vagy az is lehet,
hogy feladja, dht, tehetedensget rez, amikor gy ltja, hogy a pciens nem
akarja elengedni a traumt. Ha a pciens klns llhatatossggal ragaszkodik a tra
umatikus emlkekhez, a terapeuta kznyss vlhat, s elvesztheti a rem nyt

Disszociatv zavarok
A disszocici lnyegben azt jelenti, hogy nem sikerl a percepci, az emlkezet,
az identits s a tudat integrlsa. Kisebb disszocicik gyakran elfordulnak az
tlagpopulciban is, pldul autplyatransz, tmeneti idegensgrzet, kiha
gys s hasonlk. Kiterjedt empirikus kutatsok tmasztjk al, hogy disszocici
els.sorban traumval szembeni vdekezsknt fordul el.. Kimutattk, hogy igen
gyakoriak a disszociatv tnetek azoknl, akik tzvszt (Koopman s mtsai. 1994),
fldrengst (Cardena s Spiegel 1993), harcokat (Marmar s mtsai. 1994), knzst
(Van Om m eren s mtsai. 2001) ltek t, illetve kivgzs tani voltak (Freinkel s
mtsai. 1994). A disszocici lehetv teszi az egyn szmra annak az illzinak a
fenntartst, hogy pszicholgiailag uralja a helyzetet, amikor a teste felett elveszti a
kontrollt, s kiszolgltatott vlik. A disszociatv elhrtsok ketts funkcit tlte
nek be: egyrszt segtenek az ldozatoknak kilpni a traumatikus esemnybl, mia
latt az zajlik, msrszt ksleltetik a szksges tdolgozst, amely az esemnyt lettrtnetk sszefggseibe helyezn.

Maga a traum a is felfoghat gy, m int a szoksos lmnymd hirtelen meg

szakadsa (Spiegel 1997). A traum a ideje alatti disszocici kvetkeztben meg
szakad az emlkek elraktrozsnak folyamata is. A traum k ldozatainak 25-50
szzalka rez valamifle klnvlst a traumtl, mg m sok rszlegesen vagy
teljesen amnzisak az esemnyre (Spiegel 1991). Ezek a m entlis mechanizmu
sok azt teszik lehetv, hogy az ldozat izollni tudja az lmnyt, gy az m r nem
hozzfrhet a tudat szmra - olyan, m intha nem is vele trtnt volna meg. Nem
vilgos, m irt disszocilnak egyesek, s m sok m irt nem. Tllsi gyakorlaton
rsztvev katonk vizsglata sorn az derlt ki, hogy aki korbban m r volt let
veszlyben, az stresszhats alatt nagyobb valsznsggel disszocilt a gyakorlat
sorn (M organ s mtsai. 2001). Egy m sik tanulmnybl (Griffin s mtsai. 1997)
az olvashat ki, hogy a hajlam a disszocicira sszefgghet bizonyos fiziolgiai
klnbsgekkel.
Vietnamban harcol veternok agynak mgneses rezonanciavizsglata (MRI)
azt m utatta ki, hogy kisebb trfogat volt azoknak a jobb hippocampusa, akik
poszttraums stressz- zavarban szenvedtek, m int azoknak, akik nem (Bremner s
mtsai. 1995). Azoknak a depresszis nknek, akik gyermekkorukban slyos s
hosszan tart fizikai s/vagy szexulis bntalmazst szenvedtek el, szintn kisebb
trfogat a hippocampusuk, m int a kontrollszemlyeknek (Vythilingam s mtsai.
2002). A hippocampusnak az emlkek trolsban s elhvsban van kulcsszere
pe, ezrt egyes kutatk azt a hipotzist lltottk fel, hogy a disszocicival ssze
fgg memriaproblmk ennek a rginak a krosodsra vezethetk vissza
(Spiegel 1997). Yehuda (1997) azt a magyarzatot vetette fel, hogy a hipothalamus-hipofzis-mellkvesekreg tengely fokozott vlaszkszsge nveli a glkokortikoid-receptorok rzkenysgt, s ez vezet a hippocampus atrfijhoz Ha a traumatikus esemnyt ksr igen,ers stresszreakci hatkonyan ki tudja kapcsolni a
hippocampust, akkor az nletrajzi emlkezs valban krosodni fog arra az ese
mnyre (Allen s mtsai. 1999). A traumra nagyon ltalnos vdekez reakci a
disszociatv elklnls, mivel ily m don hrthatok az intenzv affektusok. Allen
s munkatrsai (1999) szerint ez az elklnls ersen leszkti a tudatos mezt,
gyhogy a kontextus kevsb ismerhet fel, s ez akadlyozhatja az emlk elabora
t e kdolsnk folyamatt a memriba. A z elraktrozshoz reflexira van szk
sg, ennek hinyban az emlk nem integrldik az nletrajzi narratvba.
Ugyanezek a szerzk azt is felvetettk, hogy a disszociatv elklnlsben szerepet
jtszhat az agykrgen belli sszekttetsek valamifle zavara (Krystal s mtsai.
1995), ami akadlyozza a magasabb kognitv funkcikat, tbbek kztt a nyelvi
kifejezkszsget. Rauch s Shin (1997) gy tallta, hogy poszttraums stresszzavarban a Broca-mez hipoaktivitst lehet ltni pozitronemisszis tomogrfival
(PET). A hippocampus krosodsa s a Broca-mez hipoaktivitsa arra utal, hogy
az emlkek lexikai kezelsnek s feldolgozsnak kpessge lehet az, ami nem
m kdik megfelelen. Teht a disszociatv jelensgek kezdetben hasznos elhrt
mechanizmusknt szolglhatnak, de ksbb korltozhatjk az agynak azt a kpes
sgt, hogy megkzdjn a traumatikus emlkekkel (Spiegel 1997).

gy tnik, hogy a klnfle memriamkdsekhez klnbz neurlis aktiv

cis m intk tartoznak. Tbb szerz (Brewin 2001; Driessen s mtsai. 2004) rvel a
traumatikus emlkek ketts reprezentcijnak modellje m ellett A verblisn hoz
zfrhet emlkek ltalban kevsb fggnek a kulcsingerektl s szituciktl, a
traumatikus emlkek viszont kontrolllhatadanok, tudattalanok s ersen kulcsin
gerfggk. A z utbbi emlktpust, amely az amygdalhoz, a thalamushozs az elsd
leges szenzoros krgi terletekhez kthet, kevsb tudjk gtolni a magasabb krgi
struktrk, azaz a cingulris, a prefrontlis, a hippokamplis s a nyelvi terletek.
Nincs vilgos bizonytk arra, milyen genetikai hatsok jtszanak szerepet a
disszociatv hajlamban. Egy vizsglatban, amelyet az ltalnos npessgbl tobor
zott 177 egypetj s 152 ktpetj nkntes ikerprral vgeztek (Jang s mtsai.
1998), a rsztvevket felmrtk a disszocicira val kpessg kt olyan mutatja
szempontjbl, amelyek a disszociatv lmnyskln (Dissociative Experiences
Scale, DES) szerepelnek; a vizsglt szemlyek egy 28 ttelbl ll, validits s reliabilits szempontjbl megalapozott krdvet (Pum m 1991) tltttek ki. A z ered
mnyek azt mutattk, hogy a patolgis disszociatv lmnyek skljn a variancia
48 szzalkt, a nem patolgis disszociatv lmnyek skljn a variancia 55 sz
zalkt magyarzzk a genetikai hatsok. Egy hasonl iker vizsglatban viszont nem
talltak rkletessgre utal bizonytkot (Waller s Ross 1997).
A disszocici s a gyermekkori traumatizci kztti sszefggst szmos
tanulm ny kimutatta. Egy kutatsban (Brodsky s mtsai. 1995), amelyben egyb
knt a vizsglt szemlyek 50 szzalka adott a disszociatv lmnyskln a disszoci
ci patolgis szintjt jelz rtket, ezeknek a rsztvevknek a 60 szzalka sz
m olt be gyermekkori fizikai s/vagy szexulis bntalmazsrl. Egy msik vizsglat
eredmnyei szerint (Mulder s mtsai. 1998) 1028 vletlenszeren kivlasztott sze
mly 6,3 szzalknak volt hrom vagy tbb gyakran elfordul disszociatv tne
te, s ezeknl a szemlyeknl tszrs volt a gyermekkori fizikai s ktszeres a gyer
mekkori szexulis abzus elfordulsi arnya.

Pszichodinamikus magyarzatok
A z elfojts s a disszocici is elhrt mechanizmus, s mindkett szmz a tudat
bl bizonyos tartalmakat. Abban azonban klnbznek, hogy mi trtnik a kitiltott
tartalommal. A z elfojts esetben az elfojtsi gt horizontlis hastst hoz ltre, s
az anyag a dinamikus tudattalanba kerl t. Ezzel szemben a disszocici vertiklis
hastst hoz ltre oly mdon, hogy a mentlis tartalmak egymssal prhuzamos
tudatokba kerlnek (Kluft 1991b). Emellett az elfojts modellreakcijt ltalban
tiltott vgyak lptetik mkdsbe, pldul az ellenkez nem szl irnti diplis
vgyakozs, nem pedig kls esemnyek. A disszocicit teht ltalban trauma
mobilizlja, az elfojtst pedig az ersen konfliktusos vgyak (Spiegel 1990). Ha
azonban a disszocici egyszer mkdsbe lpett, akkor vgyak s kvnsgok is
reaktivlhatjk.

A disszocici legtbb esetben az ssze nem ill szelfsmkat vagy szelfreprezentcikat azrt kell egymstl elklntett mentlis rekeszekben trolni, mert
konfliktusban vannak egymssal (Horowitz 1986). A traumatizlt szelffel kapcsola
tos emlkeket azrt kell disszocilni, m ert inkonzisztensek a mindennapi szelffel,
amely ltszlag ura a vele trtnteknek. Egy bolttulajdonos pldul, aki a boltja elle
ni rabltmads sorn anlis nemi erszak ldozata lett, azrt vlasztotta le mag
rl a traumt, m ert nmaga alvetett, megalzott kpe az tlt helyzetben teljesen
ellenttes volt azzal, ahogyan ltalban rzkelte nmagt: felels vezetknt, aki
m inden helyzetet kzben tud tartani.
A disszociatv amnzinak, a disszociatv fgnak, a disszociatv identitszavar
nak s az akut stressz-zavarnak (amely a szorongsos krkpek kztt szerepel, lsd
9. fejezet) sokban kzs a pszichodinamikai alapja. Disszociatv amnziban a pci
ens egy vagy tbb alkalommal kptelen felidzni egy fontos sajt traumjt; disszo
ciatv fgban hirtelen, vratlanul tvozik otthonrl egy idre, ekzben kptelen
felidzni a mltjt, s bizonytalan a sajt identitst illeten. A disszociatv identi
tszavar, korbbi nevn tbbszrs szemlyisg azt jelenti, hogy valaki kt vagy
tbb elklnlt identitssal vagy szemlyisgllapottal rendelkezik, s ezek m ind
egyiknek megvan a maga sajt viszonylag tarts szlelsi, viszonyulsi s gondol
kodsi mintzata a krnyezetvel s nmagval kapcsolatban. Ezek kzl a szemr
lyisgek vagy identitsok kzl legalbb kettnek kell felvltva tvenni az irnytst
a pciens viselkedse felett. A disszociatv identitszavarra az is jellemz, hogy a
fontos szemlyes informcik felidzsben akkora hinyossgok vannak, hogy az
nem magyarzhat htkznapi feledkenysggel.
Ezeket a zavarokat igen gyakran flrediagnosztizljk. A tipikus disszociatv
identitszavaros eset dagosan htves kezelsi eltrtnet utn kapja meg a diag
nzist (Loewenstein s Ross 1992; Pum m s mtsai. 1986). A disszociatv identit
szavart azrt is igen nehz diagnosztizlni, m ert az ilyen betegek 80 szzalknak
csak bizonyos diagnosztikai idablak alatt lthat vilgosan az llapota a klinikai
szakemberek szmra (Kluft 1991b). A diagnosztikai rzketlensg cskkent vala
melyest a disszociatv lmnysklval, amelyet jl lehet hasznlni a magas kockza
t pciensek azonostsra. A diagnzis megadshoz azonban szksg van olyan
jelleg strukturlt interj felvtelre is, m int pldul a D isszociatv zavarok struk
turlt M inikai interj\a (Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders,
Steinberg s mtsai. 1991).
A disszociatv amnzia taln a leggyakoribb disszociatv zavar (Coons 1998), de
megllaptsa gyakran azrt nehz, m ert szinte m inden pciens, akinl ez az llapot
fennll, rendelkezik ms pszichitriai diagnzissal is. Emellett a legtbb pciens, ha
nem krdezik kim ondottan errl, nem szmol be az amnzis idszakokrl, ppen
az amnzis epizdok termszetbl addan. A pciens akr azt is hiheti, hogy
m indenkinek addik emlkezetkiesse, ezrt az elveszett idszakot nem tekinti
lnyegesnek vagy emltsre mltnak.
Allen s munkatrsai (1999) felhvtk a figyelmet arra, hogy meg kell kln
bztetni a disszociatv identitszavarral s a disszociatv amnzival jr reverzii-

lis emlkezetkihagyst azoktl az irreverzibilis emlkezeti folytonossgi hinyok

tl, amelyek a disszociatv klnvlssal jrnak egytt Ha ugyanis nem kdold
nak nletrajzi emlkek, akkor nem is hvhat el semmi. Fennll a disszociatv
identitszavar tl gyakori diagnosztizlsnak veszlye, ha m inden emlkezet
kiessrl azt felttelezzk, hogy disszociatv am nzinak tudhat be, azaz hogy
az emlkek helyrellthatk.
A m diban szenzciv vl disszociatv identitszavaros esetek nem tkrzik
azt a vals helyzetet, hogy a legtbb pciens, aki ebben a zavarban szenved, kim on
dottan rejtzkd, s igyekszik titkolni a tneteit A klnll, disszocildott
szelfllapotokat vagy alteregkat azabzus ldozatv vlt gyermek elszr adaptv
m don hasznlja arra, hogy tvoltsa magt a traumatikus lmnytl. A z altereg
hamarosan az autonmia msodlagos formira tesz szert, s a pciensben illziszer
meggyzds alakulhat ki az nllsgval kapcsolatban. A pciens szemlyisge
termszetesen nem ms, m int az sszes alszemlyisg sszege, s Pum m (1989)
tisztzta, hogy az alteregk olyan ersen elklnlt tudatllapotok, amelyek egy
uralkod affektus, szelfrzs s testkp, valamint egy bizonyos korltozott viselke
dsrepertor s llapotfgg emlkkszlet kr szervezdnek. A tbbszrs szem
lyisgzavar m int korbbi elnevezs azrt volt pontatlan, m ert ebben a zavarban nem
az az alapproblma, hogy valakinek tbb szemlyisge van, hanem az, hogy egy
sincs (Spiegel s Li 1997).
Eurpban s szak-Amerikban vgzett npessgvizsglatokbl kitnik, hogy
a disszociatv identitszavar viszonylag gyakori pszichitriai rendellenessg, amely
a lakossg mintegy 1-3%-t, a krhzi s jrbeteg-elltsban kezelt betegeknek
pedig mintegy 20/<rt rinti (Spiegel s mtsai. 2011). Szmos klnbz mdsze
reket alkalmaz vizsglat m utatott ki oki kapcsolatot a trauma s az azt kvet diszszocici kztt (Dalenberg s mtsai. 2012). Disszocicis identitszavarban szen
ved betegek lettrtnetben az sszes tbbi klinikai csoportnl nagyobb arny a
korai letkorban elszenvedett trauma. A z ilyen zavarban szenved szemlyeknl
ltalnos az 5 ves kor eltt elszenvedett rzelmi, testi s szexulis abzus. Br egye
sek megkrdjelezik a korai szexulis bntalmazs tlslyt, jabb jelentsek alt
masztjk ezt a nyugtalantan magas arnyt A z Orszgos Igazsggyi Intzet s a
Vdelmi Minisztrium tmogatsval kszlt 2010-ben az Orszgos in tim partner
s szexulis erszak felm rs. Amikor az eredmnyeket kzztettk, kiderlt, hogy
egy 16 507 felnttre kiterjed nemzetkzi mintban m inden tdik n arrl sz
m olt be, hogy lete sorn valamikor megerszakoltk vagy erszakot ksreltek meg
rajta. M inden negyedik n t vert a szerelmi partnere. A felmrs szerint m inden
hetedik szenvedett el partnertl slyos erszakot (Rabin 2011). Fontos hangs
lyozni azt is, hogy a disszociatv identitszavarban szenved szemlyek krben
nagyarny a felnttkori traumatizci, belertve a megerszakolst s a szerelmi
partner rszrl elszenvedett erszakos cselekedetet (Simeon s Lowenstein 2009).
A legtbb szakember azonban egyetrt abban, hogy nmagban a traumtl
nem jn ltre disszociatv identitszavar. Kluft (1984) ngyfaktoros etiolgiai
m odellt javasol: 1. Szksges felttel, hogy a szemly a traum a idejn kpes legyen

disszocicira m int elhrtsra; 2. A traumatikusan tlterhel lettapasztalatok, pl

dul a fizikai s szexulis bntalmazs meghaladjk a gyermek adaptcis kpess
gt s szoksos elhrt mechanizmusainak kapacitst; 3. Klnfle alakt hat
sok s a meglv alapok hatrozzk meg a disszociatv elhrts konkrt formjt az
alteregkpzdsben; 4. Nincs megnyugtat, helyrellt kapcsolatot nyjt, hozz
frhet gondoz vagy jelents msik ember, gyhogy a gyermek azt li meg, hogy
az ingergtak nem tltik be a feladatukat.
A ngyfaktoros etiolgiai modellnek az az egyik vilgos implikcija, hogy a
traum a a disszociatv identitszavar szksges, de nem elgsges felttele. Taln
n em szksges kln hangslyozni, hogy nem m indenkinek lesz disszociatv
identitszavara, akit gyermekkorban abzus rt. A pszichodinamikus szemllet
nek nagy szerepe lehet abban, hogy rthetbb vljanak a teljesen kifejlett szind
rm hoz vezet tnyezk. A z intrapszichs konfliktus s deficit fogalma nagyon
fontos a disszociatv identitszavar megrtshez, m int ahogy ms llapotok meg
rtshez is (Marmer 1991). A z elszenvedett lmny sokfle konfliktus m iatt lehet
traumatikus, ezek olyan tmk kr csoportosulhatnak, m int a bntalmazval
val sszejtszs miatti bntudat vagy az inceszt trggyal tlt szexulis izgalom
miatti bntudat.
Trauma nlkl is ltrejhet disszocici olyan szemlyeknl, akik ersen haj la-,
mosak a fantzilsra, s nagyon szuggesztibilisek (Brenneis 1996; Target 1998).
Teht a disszocici nmagban nem bizonytka a gyermekkori traumnak. Allen
(2013) arra is felhvja a figyelmet, hogy a ktdskutats feltrja a disszociatv zava
rok nemzedkek kztti trktst, A 12 hnapos korban m rt csecsemkori
dezorganizci sszekapcsolhat a ksbbi, 19 ves korban jelentkez disszociatv
megbetegedssel. Hangslyozza, hogy amikor a gondoz vlaszkszsge krniku
san meggyengl, akkor az anya vagy a gondoz nem kpes arra, hogy azt a b izto n
sgos menedket nyjtsa, amelyet a csecsem veszly esetn keres. A csecsemnek
ezrt arra lehet szksge, hogy disszocici rvn llektanilag kilpjen a helyzetbl.
Ebbl a szempontbl a korai disszocici alkalmazkodsi vlasz lehet a kikerlhe
tetlen fenyegetsre s/vagy veszlyre olyan helyzetekben, amikor a menekls vagy
a harc lehetetlen. Mi tbb, a kora gyermekkori disszocici abban az rtelemben a
disszociatv identitszavar rugalmassgi tnyezjnek tekinthet, hogy a traumati
kus lmnyek pszicholgiai elklntse lehetv tesz bizonyos mrtk normlis
irny fejldst (Brand s mtsai. 2009).
A ktdselmlet fontos adalkokkal szolgl a gyermekkori szexulis abzus
m agyarzathoz s m egrtshez Egy vizsglatban, amelyben 92 felntt, inceszT
tust elszenved n vett rszt (Alexander s mtsai. 1998), a ktdsi stlus s az
abzus slyossga is jl hasznlhat tnyeznek bizonyult a poszttraum s tne
teknek, a szenveds mrtknek, valam int a szemlyisgzavarok fennllsnak
elrejelzse szempontjbl. A z abzus slyossga s a felntt ktdsi stlus
kztt nem volt szignifikns korrelci. Ebben a m intban a biztonsgos ktds
gyakoribb volt azoknak a nknek a krben, akiket apafigura bntalmazott, m int
azok kztt, akiket nem apafigura, hanem valaki ms bntalm azott szexulisan.

Csak az abzussal kapcsolatos gondolatbetrsek s az abzus emlkeinek ker

lse - m indkett klasszikus PTSD-tnet - voltak kizrlagos sszefggsben az
abzus slyossgval. A kutatk arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a konkrt
abzuslmnynek s a csaldi kontextusnak egymstl jl elklnthet hatsa
van az incesztus tllinek hossz tv mkdkpessgre. gy tnt, hogy az
incesztus legpuszttbb, legtartsabb hatsai a csaldi krnyezettel fggnek ssze
s azzal, hogy ltalban milyen jelentst tulajdont a pciens az intim kapcsola
toknak.
A gyermek ktdst szinte kizrlag a szlieki val kapcsolat alaktja,
viszonylag fggetlen a genetikai befolystl (Fnagy 2001; Fnagy s mtsai. 1991a,
1991b). A gyermeket vr szlk ktdsi mentlis modelljei elre jelzik a ksbbi
anya-csecsem s apa-csecsem ktdsi mintzatot. M inden szlnek vannak
kapcsolati bels munkamodelljei, amelyek meghatrozzk, hogy szlknt mennyi
re hajlamos biztonsgos - vagy bizonytalan - ktdst elidzni gyermekeiben.
Emellett gy tnik, hogy a szl s a csecsem kztt kialakul kapcsolatnak j
elrejelzje az anynak az a kpessge, hogy ms emberek mentlis llapotra ref
lektljon. Akik tudnak hasznlni olyan konstruktumokat, m int pldul a ktdsi
kapcsolatok bels reprezentcii, azoknak hromszor vagy ngyszer akkora val
sznsggel lesznek biztonsgosan ktd gyermekeik, m int a gyenge reflektv
kpessggel rendelkez szlknek.
Ez a traum k s a ktds kapcsolatra vonatkoz kutats segthet megrteni,
m irt van gondja a slyosan traumatizlt pciensnek azzal, hogy reflektlj on nm a
gra s a kapcsolataiban tlt lmnyeire. A z ilyen pciens a traumatizci idsza
kban gy kzdtt meg azzal az elviselhetetlen kiltssal, hogy esedeg bele kell gon
dolnia knzja mentlis llapotba, hogy ehelyett inkbb defenzv m don szaktott
azzal, hogy brmifle rzst s gondolatot mentlisan lekpezzen (Fnagy 1998). A
ktdskutats Kluft negyedik faktort is igazolja, mivel azt a biztat lehetsget
tmasztja al, hogy azok a bntalmazott gyermekek, akikben Icaiakul a mentalizci, vagyis az a kpessg, hogy - gyakran egy gondoskod felntt segtsge rvn megrtsk a m aguk s msok gondolkodsnak reprezentcis termszett, elke
rlhetik a slyos pszichopatolgia kialakulst.
A disszociatv identitszavarban szenved betegek ndestruktv viselkedse
mindenkppen pszichodinamikus magyarzatot ignyel. A z ismtelt viktimizlds olyan magatartsforma, amely a disszociatv identitszavarban szenved bete
geken kvl ms, gyermekkorukban bntalmazott vagy incesztust tl ldozatokra
is jellemz (Browne s Finkelhor 1986; van dr Kik 1989). A z incesztust elszen
ved ldozat ellen sokkal nagyobb valsznsggel kvetnek el nemi erszakot,
nagyobb esllyel prostituldik, s valsznbb, hogy a terapeutja szexulisan
kizskmnyolja, m int m st A viktimizci jrateremtsnek mintzatban vannak
nemi klnbsgek. A z abzust tl frfiak s fik ltalban azonosulnak az agreszszorral, s ksbb, felnttknt k tesznek ldozatt msokat, mg a bntalmazott
nk ltalban kegyetlen frfiakhoz ktdnek, s hagyjk, hogy ismt ldozatt
tegyk ket gyermekeikkel egytt (Carmen s mtsai. 1984).

A bntalmaz szlk csaldjban felnv gyermekek krl legtbbszr nincs

olyan megnyugtat, gondoskod felntt, akihez fordulhatnnak, hogy enyhtse a
traumt. Ilyen szemly hinyban az ldozat a knzihoz fordul (Allen 2013), s ez
a trgykapcsolati m intzat a felnttkorban is megmarad: olyan partnert keres, aki
tovbb folytatja vele ugyanezt, a gyermekkorban betanult koreogrfia szerint. Az
abzusnak kitett gyermek gy vlekedik, hogy a kegyetlen szl mg mindig jobb,
m int ha egyltaln nem lenne senkije. Ezeknek a viszonyoknak a kiszmthats
ga megvdi az elhagyats flelmtl: az ism ert rossz gyakran jobb, m int az ismereden rossz. A traumatikus kapcsolatok megismdse is jabb plda arra a trek
vsre, hogy az ldozat a passzvan tlt traum t igyekszik aktvan uralni. Az
ldozatok megprblnak befolyst szerezni a felett, ami gyermekkorukban akara
tukon kvl trtnt velk.
A szexulis abzus transzgenercis dimenzii jl ismertek (Carmen s mtsai.
1984; Gelinas 1986; van dr Kik 1989). A gyermekeiket szexulisan bntalmaz
szlk ltalban maguk is abzus ldozatai voltak. Ezek a szlk sok esetben heves
dh t reznek amiatt, hogy kicsi korukban elvettk tlk rtadansgukat.
Mlysges irigysggel tltheti el ket gyermekk rtadansga, s azzal, hogy abzus
ldozatv teszik t, irigysgbl megtmadjk s tnkreteszik, am it gyermekkoruk
ban tlk ugyangy elvettek (Grotstein 1992).
Amikor a disszociatv identitszavaros beteg visszaidzi gyermekkori szexulis
traumjt, ltalban magt hibztatja a trtntekrt Teljesen ltalnos, hogy
ribancnak, kurvnak nevezi magt, aki megrdemelte, am it kapott.
Gyermekkorban sokat gondolt arra, hogy azrt kapja ezt a bntetst, m ert rossz
gyerek volt, rosszul viselkedett. Br ez a szgyen s bntudat valamennyire magya
rzhat a rossz szlkkel val introjektv identifikcival is, az nvdls ktsgbeesett ksrletknt is felfoghat, hogy valami rtelmet talljon a szrnysgben.
Ha megtartja a mentalizcis kpessg valamilyen fokt, gy tud rtelmet adni a
helyzetnek, hogy meggyzi magt: szlei alapjban vve j emberek, akiknl a gyer
m ek rdeke az els. Ha gy bnnak vele, az csakis azrt lehet, m ert rossz volt s meg
rdemli. Amikor a terapeuta arrl prblja meggyzni ezeket a pcienseket, hogy
nem az hibjuk, ami trtnt, a pciensek gyakran gy rzik, flrertettk ket.
Bizonyos szempontbl adaptv is az abzus ldozatainak ez a hozzllsa, m ert gy
bels s nem kls kontrollt lnek meg, s ennek eredmnyeknt kevsb rzik
kiszolgltatottnak magukat (van dr Kik 1989).
A disszociatv identitszavar irodalm ban sok sz esik arrl, m iben klnbzik
a disszocici s a hasts. Young (1988) szerint az alteregk nem egymsnak
ellentmond nllapotok szerint polarizldnak, hanem sok tfeds van kztk a
tulajdonsgaikat tekintve. M armer (1991) gy vli, hogy mg a disszociatv identi
tszavarban inkbb a szelf hasadt, s a trgyak kevsb, a borderline szemlyisgzavarban ez fordtva van. Kluft (1991d) rmutat, hogy a disszocici hrom szem
pontbl klnbzik a haststl: elszr is egy pszichobiolgiai tkapcsolsi folya
mattal jr egytt, msodszor a ltrejv klnbz llapotok pszichofiziolgiai jel
lemzi szignifiknsan klnbznek egymstl, s vgl az alteregk kztt gyak-

ran amnesztikus falak plnek. Davies s Fravdey (1992) azon az alapon klnti
el a disszocicit a haststl, hogy az elbbiben az nllapotok vlnak szt, az
utbbi pedig a j trgy s a rossz trgy sztvlasztst jelenti - ezt Kluft is ugyan
gy ltja (1991a).
A disszocici s a hasts mechanizmust alaposan megvizsglva azt ltni,
hogy hasonlsgok s klnbsgek is vannak a kett kztt (P. Lerner:
G ondolatok a disszocicirl. Kzirat, 1992). M indkett mentlis tartalm ak aktv
szeparcija s izolcija. M indkett elhrts, amely a kellemetlen lmnyek s
affektusok ellen vd. M indkett megszaktja az egyenletes s idben folytonos
szelfrzs kialakulst. A disszocici s a hasts msrszt viszont klnbzik
egymstl abban, hogy melyik nfunkci rongldik meg. Kernberg (1975) lerta,
hogy a hastsban az impulzuskontroll, valamint a szorongs s a frusztrci tr
se szenved specifikus krosodst. Ezzel szemben a disszociciban az emlkezet s
a tudat rintett. Vgl a disszocici szlesebb ltrjeds mechanizmus, m int a
hasts - sokfle tagolds jelenik meg a disszociciban, nemcsak az rzelmi
valencia szlssgei szerinti polarizci.
A disszociatv identitszavar irodalma szinte kizrlag a szelf tagoldsval fog
lalkozik, a szerzk kevs figyelmet fordtanak arra, hogy a szelfreprezentciknak
megfelelen hogyan tagoldnak a hozzjuk tartoz trgyak. Fairbairn (1940/1952,
1944/1952) hangslyozta elszr, hogy a gyermek nem egy trgyat, hanem egy
trgykapcsolatot internalizl. Davies s Fravdey (1992) ezt a dimenzit tartja szem
eltt, amikor levezeti, hogy a disszocici nemcsak elhrts, hanem olyan folyamat
is, amely darabokra hastott formban megvdi s megtartja a bntalmazott gyer
m ek egsz bels trgykapcsolati vilgt. Fairbairn gondolatm enett idzve
Grotstein (1992) hasonl kvetkeztetsekre jutott:
,{; M inden mentlis sztvlaszts vgs soron a trgyakra vonatkoz szleletek s
lmnyek tagolsn alapul - s a velk viszonyban lv szelfek tagolsn. Teht a
tbbszrs szemlyisgzavarra jellemz disszocici ebbl a szempontbl nem ms,
m int az n felosztsa vertiklisan hastott rszekre, ami a trgyra vonatkoz, egy
mssal inkompatibilis tapasztalatok ugyanilyen vertiklis hastsnak felel meg, s
abbl indul ki (68. o.).

Ennek a gondolatm enetnek az az egyik gyakorlati implikcija, hogy m ind

egyik altereg a szelfet m utatja be egy fantziit bels trggyal val viszonyban.
Brenner (2001) felvetette, hogy a szelfnek, a bels szelfnek s a trgykapcsolatok
nak ezek a konstellcii a karakterpatolgia klnbz szintjeinek is megfelelhet
nek. Felttelezte, hogy ezek a karakterpatolgiai szintek kontinuum ot alkotnak, s
az alacsonyabb szint disszociatv karakter a klasszikus tbbszrs szemlyisg.
A kzpszint disszociatv karakter integrltabb intrapszichs funkcikkal ren
delkezik. Megfigyelse szerint ltezik magas szinten szervezett disszociatv karak
ter is, amelynl a m dosult tudatllapotok csak minimlis zavart okoznak az
identitsban.

Terpis megfontolsok
A disszociatv identitszavar s a tbbi disszociatv zavar pszichoterpija ltalban
hossz s fradsgos. Ezekre az llapotokra nincs pontosan krlrt rvid terpis
mdszer. A disszociatv identitszavar sikeres terpija a szilrd s biztos terpis
keretek rgztsvel kezddik. Mivel a pciensek gyermekkori trtnete a hatrsr
tsekrl szl, a kezdetektl tisztzni kell az olyan rszleteket, m int a terpis rk
hossza, az radj fizetse, az idpontok, s hogy rintsek helyett szavakat haszn
lunk. A terpia elrehaladsban dnt jelentsge van az ers terpis szvetsg
nek, s ennek a kialakulst segtheti az, ha empatizlunk a pciens szubjektv lm
nyeivel a terpia els idszakban.
A gyermekkori traumt, elssorban incesztust tl pcienseknl ltalnos
problma, hogy nehz eldntenik, ki kivel m it csinl. Pldul, ha egy lny inceszt
kapcsolatban van az apjval, akkor elkezdheti gy ltni a sajt szerept, ho g y m in
dent megtesz az apjrt A z apa gy racionalizlhat, hogy megtantja valamire a
lnyt Emellett a lny azt rezheti, klnleges az apja szmra, aki t szemelte ki
vgyai trgyul. Ugyanakkor konfliktust is okozhatnak benne ezek az rzsek.
Elvrsai szerint a szlknek kellene kielgtenik a gyermekeik szksgleteit, de a
tapasztalatai ennek ppen az ellenkezjt mutatjk. gy rzi, neki kell rhangold
nia a szlk szksgleteire. A pszichoterpiba hasonl zavarodottsggal fog belp
ni: ki kirt m it tesz a terpis helyzetben^Egy ilyen htter pciens rtheten nem fogja elhinni, hogy a terapeuta azrt
van ott, hogy neki segtsen, vagy vele trdjn. Valsznleg bizalmatlan azzal kap
csolatban, mi trtnik majd valjban, ha a sajt ignyeivel ll el. Lehet, hogy egy
szeren megprblja kitallni, m it akar a terapeuta, s megprblja az ignyeit
kielgteni a sajtjai helyett.
A terapeuta f trekvse az kell, hogy legyen, hogy elhozza a pciensbl az
nll aktivits rzst. Ms szval, a terapeutnak abban kell segtenie a pcienst,
hogy felismerje, a jelenben jra s jra maga idzi el aktvan a mltbeli helyze
teket. Freud els publiklt hisztriaesetnek, a Frau Emmy von N. esetnek az jra
gondolsa kapcsn Bromberg (1996) a kvetkez megfigyelst teszi: Nem azrt
kezeljk az Emmyhez hasonl pcienseket, hogy kigygytsuk ket abbl, am it a
mltban velk tettek; abbl akarjuk ket kigygytani, amit a mai napig k csinl
nak magukkal s msokkal, mikzben prblnak megkzdeni azzal, am it a mltban
velk tettek.
A z rtelmez intervencikkal visszafogottan kell bnni a disszociatv identitszavaros pcienseknl, klnsen a terpia kezdeti szakaszban. A traumatizlt
beteg az rtelm ezseket gyakran a realitsrzke m egkrdjelezsnek rzi
(Gabbard 1997). Br a konfliktusalap patolgia esetben az rtelmezs akrl
forog, hogy van valamilyen rejtett jelents, amelyet a terapeuta megprbl feltrni
a pciens szmra, a traumatizlt beteg gy lheti meg ezt a megkzeltst, hogy
jra traumatizljk, meghazudtoljk. Killingmo (1989) megerst intervencikat
javasol, amelyek eloszlatjk a pciens ktelyeit; azt kell megersteni, hogy joga van

azt rezni, am it rez Ezltal olyan szilrd szvetsg plhet ki, amely megteremti
a megfelel klm t az rtelmezsek befogadshoz s rtkelshez
Szles kr egyetrts van a disszociatv identitszavar kezelsrl r kliniku
sok kztt abban, hogy a betegek sikeres kezelshez a pszichodinamikus pszicho
terpia elmleti alapjainak megbzhat ismerete szksges (Allen 2001; Ganaway
1989; Kluft 1991b; Loewenstein s Ross 1992; Marmer 1991). A z egyszer katarzis
s lereagls sem integrcihoz, sem gygyulshoz nem vezet St a pciens trauma
kzpontsgt s fixcijt akr mg meg is erstheti, ha a trauma jra s jra
megismddik a pszichoterpiban (van dr Kik 1989). A pszichodinamikus alap
elvek megfelel megrtse nlkl a terpia megrekedhet a status abreacticus lla
potban (G anavay 1992).
A disszociatv identitszavar jelenlegi sztenderd pszichoterpija a szakaszok
ban zajl kezels, ahol a kezels egyes szakaszainak alapjt a terlet szakrtinek a
beavatkozsokra vonatkoz rtkelsei adjk (Brand s mtsai. 2014). A z els sza
kaszban a terapeuta remli, hogy sikerl a biztonsg s a stabilits rzst megte
rem teni a betegben. A msodik szakaszban rszletes narratva kidolgozsa kvet
kezik, s ebbe, amennyiben a pciens rendelkezik az ehhez szksges erforrsok
kal, a traumatikus emlkek feldolgozsa is beletartozik. A harmadik szakasz clja a
reintegrci, azaz a traumatikus emlkek mltbeli rossz emlkekk trtn vissza
minstse, valamint szndkos erfeszts egy jelenbeli j let megteremtsre. A
legfbb cl az lethez val jobb alkalmazkods megteremtse. A kezels sorn fon
tos, hogy a disszociatv identitszavarban szenved pciens mindenfajta viselked
srl beszmoljon, hogy felismerje, hogy valamennyi szelfllapota az v, s nem csak
az egyik tekintend valsgos szemlynek (Putnam 1997). Ennek rdekben a
terapeutk azonos m don kell, hogy bnjanak valamennyi szelfllapottal. A szaka
szokban zajl kezels egyik fontos jellemzje a terpis szvetsges megteremtse, s
valamennyi szakaszban a szvetsgben bekvetkez zavar helyrelltsa. Mindez
annak az elvnek az alapjn trtnik, hogy tudjuk, a terpis kapcsolat a kezels ered
mnyessgnek legjobb elrejelzje. Alapoz technikk, m int pldul az rzkszer
vekre val fkuszls, a tartalmazsi technikk, belertve az nhipnzist, valamint a
kpzeleti munka, amellyel gtat lehet vetni az anyag erszakos behatolsnak, m eg
erst ljelentsek, relaxcis trning s a kogncik megvltoztatst clz trau
mra sszpontost munka - m ind rszei ennek a megkzeltsnek.
A kezelst prospektv m don, termszetes elrendezsben tanulm nyoztk.
A D isszociatv zavarban szenved pciensek kezelse (TOP DD) elnevezs vizs
glatban prospektv m don rtkeltk 280 disszociatv identitszavarban vagy ms
knt nem konkretizlt disszociatv zavarban szenved pciens eredmnyeit, 19
orszg 292 terapeutjt bevonva 30 hnapos kezelsi idszakon bell ngy idpont
ban (Brand s mtsai. 2014). A z eredmnyek biztatak. Mg a disszocici legma
gasabb szintjn ll s a legslyosabb depressziban szenved betegek tnetei is
jelentsen javultak a 30 hnapos idszak alatt. A kezels idtartam a sorn csk
kentek az nkrost viselkedsmdok, az ngyilkossgi ksrletek s az jra ldo
zatt vlst jelent esemnyek. Csak a pciensek 1,1%-nak llapota slyosbodott

egynl tbb adatgyjtsi idpontban. sszegezve, a TOP D D vizsglat bizonytot

ta, hogy hatsos kezelst kveten az adaptv m kds s egy sor tnet javul,
mikzben a magasabb szint gondozs szksgessge cskken.

A viszonttttel dim enzii

Kevs krkp okoz olyan intenzv viszontttteli reakcikat, m int amelyeket disszociatv identitszavarban szenved pciensekkel szemben lehet szlelni. Ganzarian
s Buchele (1988) kimutatta, hogy az incesztus ldozatai otthon vagy kedvencek
szoktak lenni, vagy a szadizmus, a kegyetlensg cltbli. A disszociatv identit
szavaros felnttek terpijban ugyanilyen intenzv s ugyanilyen polarizlt reakci
k jelenhetnek meg. A hit kontra szkepticizmus dialektikjhoz kapcsoldik az
ezekre a betegekre adott rzelmi reakcik nagy rsze. A z egyik vglet, hogy sok
m entlis egszsggel foglalkoz szakember mg m indig n em hiszi, hogy a disszoci
atv identitszavar valban ltez pszichitriai krkp. Egyes klinikusok szerint ez
egyiatrogn m don elidzett zavar, olyan hiszkeny terapeutk okozzk, akik nem
megfelelen hasznljk a hipnzist.
A m sik vglet, hogy vannak terapeutk, akik kritiktlanul elhisznek mindent,
am it disszociatv identitszavaros pciensk m ond, brm ilyen hajm ereszt legyen
is. Lenygzi ket ez az llapot, s teljesen elvesztik szakmai h atraik at Vissza
akarjk szeretni a pciensket az egszsgbe, s jobb szlk akarnak lenni az ere
detieknl. M intha egyfajta km nysepr m entalitssal kzeltenk m eg a pciens
problm jt, beleknyszertik a traum atikus emlkek vg nlkli lereaglsba,
azzal a n aiv rem nnyel, h o g y m in d en rendbe jn, ha vgre teljesen kitiszttjk a
pcienst. A kvetkez esetrszlet ezt a m intzatot illusztrlja:
P.
26 ves, disszociatv identitszavarban szenved n, akit frfi terapeutja azutn kl
dtt be a disszociatv krkpekre specializldott osztlyra, hogy egy v pszichoterpia
utn nem tapasztalt javulst a pciens ngyilkossgi ksztetseit s nsrt magatartst
illeten. A terpia egy ve alatt a terapeuta heti 5-6 rt foglalkozott a pcienssel.
Amikor krhzi elhelyezs vlt szksgess, rkat tlttt vele krhzi szobja biztons
gban, s traumatikus emlkeit reagltatta le vele. Hagyta, hogy a pciens tartozsa tbb
ezer dollrra duzzadjon, mert hnapokon t nem krte meg P.-t arra, hogy fizesse ki az
rkat Azt is elmondta, hogy P. s egytt rnak egy knyvet a terpis folyamatrl.
Miutn P. bekerlt a disszociatv zavarokat kezel osztlyra, ahov beutaltk, htbor
zongat trtneteket kezdett meslni egy stnista szektrl, amelyben abzus ld- ,
zatul esett a mltban. Borzalmas rszletekkel ecsetelte az emberldozati szertartso
kat, olyan affektv reakcik ksretben, melyeket lenygz volt nzni. Felidzte,
hogy t tenyszllatknt hasznlta a szekta, hogy legyenek felldozni val cse
csemk. Elmondta, hogy miutn megszlte a kisbabkat, a szektatagok ledarltk
ket egy hsdarln, s belekevertk a kerti talajhoz hasznlt trgyba, hogy ne legyen
bizonytk a gyilkossgokra. Amikor P. ngygyszati rutinvizsglaton esett t, kide
rlt, hogy sohasem szlt gyermeket.

A kezelorvos felhvta a korbbi terapeutt, hogy megbeszlje vele ezeket a fejle

mnyeket A terapeutt azonban nem gyzte meg a ngygyszati vizsglat, s alap
vet fontossgnak tartotta, hogy az osztlyon dolgoz stb higgyen a betegnek. gy
vlte, ha nem hiszik el, am it a beteg mond, akkor megismdik a mltbeli traumt,
amikor a felnttek nem hittk el az abzusrl szl trtneteit

Ha a traum atikus emlkek pontossgrl szl vita az igaz/hamis polarizci

ba torkollik, akkor figyelmen kvl m arad az az risi kztes mez, ahol a jl kp
zett pszichodinam ikus klinikai szakem berek ltalban tartzkodnak s vgzik
a munkjukat. A legtbb abzuson tesett pciensnek vannak vilgos, lethosszig
m egm arad emlkei ezzel kapcsolatban, ilyenkor a terapeuta empatizlni tud az
lmnyeikkel, s feltrhatja, milyen egyedi, szemlyes jelentse van szmukra a
traumnak.
Ha az emlkek a terpia sorn idzdnek fel, a terapeuta s a pciens sehonnan
sem tudhatja, hogy pontosak-e. Rengeteg kutats foglalkozik az emlkezssel, s
ezekbl az derl ki, hogy az emlkek semmikppen sem az lmny pontos rgzt
sei, nem gy trolja ket az agy, mintha esemnyeket vett volna filmre. Valjban
gy tnik, hogy egy lmny emlknek m inden egyes felidzsekor j fehrjeszin
tzis trtnik (LeDoux 2002). Egy emlk felidzse inkbb olyan, m int egy sznda
rab, amelynek m inden egyes prbja egy kicsit ms, m int az elz, ahogy a darab
fejldik. A m lt tiszta felidzse vagy jralse nem ltezik, csak rekonstrukcik
vannak, amelyek az esemnynek tulajdontott szemlyes jelentsekbl indulnak ki
(Edelman 1992; Modell 1996; Novick s Novick 1994).

1 0 / 1 . TBLZAT A traum aemlkek pontossgnak spektruma

M egtrtn t traum val a m ltban

Folyamatosan megtartott/vilgos, bizonytottan hiteles emlk

Ksbb felidzett/tredkes, bizonytottan hiteles emlk
Folyamatosan megtartott/vilgos, n em bizonytott hitelessg emlk
Ksbb felidzett/tredkes, n em bizonytott hitelessg emlk

T raum a n lkl

Pciens ltal konstrult ham is emlk

Terapeuta ltal sugalm azott ham is emlk

Forrs: Allen 1995.

A z emlk lehet igaz, de pontadan (Barclay 1986). Ahogy Spiegel s Scheflin

(1994) rja, egy emlknek lehetnek hamis elemei akkor is, ha vals esemny az alapja.
A percepci s az emlkezs mindig aktv konstrukcis folyamat. Nem kpzelhet el
olyan emlk, amelyre ne lenne hatssal a megfigyel szemlye. Teht a klinikai gya
korlatban elfordul emlkek pontossgnak szles a spektruma, a kpzeden vagy
nem elgg lelkiismeretes terapeuta ltal induklt teljesen hamis emlkektl a
meglehetsen pontos emlkekig, amelyekben a rszletek tbb-kevsb megtartot
tak (lsd 10/1. tblzat). A kt vglet kztt az emlkek a pontossg klnbz mr
tke szerinti kontinuumon helyezkednek el (Allen 1995).
Freud 1914-es Em lkezs, ism tls, tdolgozs cm cikkben azt mondja, hogy
amire a pciens nem emlkszik, azt megismtli az analitikus helyzetben (Freud
1914/1958). A rra gondolt, hogy az analitikus szeme lttra kibomlanak azok a
tudattalan, internalizlt bels trgykapcsolati mintzatok, amelyekre a pciens nem
tud visszaemlkezni, s szavakba sem tudja foglalni ket.
A z implicit kontra explicit, valamint a procedurlis kontra deklaratv memria
rendszer kztti megklnbztets lnyeges Freud megfigyelsei szempontjbl
(Clyman 1991; Squire 1992). Ahogy az 1. fejezetben lertuk, az explicit deklaratv
memria tartalmazza az ember letnek nletrajzi narratvit Ha hrom-ngy
ves kor eltt trtnik trauma, az lehet, hogy nem marad meg az explicit m em rk
ban, de az implicit procedurlis memriban elraktrozdhat (lsd az 1. fejezetben
az 1/1 tblzatot). A ngyves kor utn trtnt traumatizci valamilyen mrtkben
gyakran megmarad explicit emlkknt, br a kutatsok arra utalnak, hogy vannak
felnttek, akik nem kpesek hossz ideig emlkezni a gyermekkori abzusra vagy
ms traum ra (Allen 2001; Brown s mtsai. 1998; Williams 1994).
gy tnik, a trauma jrajtszst az implicit, procedurlis memria irnytja
(Siegal 1995). Sok ttteli-viszontttteli acting out jelensg rtend bele ebbe a
kategriba. Ezekre utalt Freud, amikor megllaptotta, hogy az emlkeket a pci
ensek inkbb megismtlik, s nem elmondjk. Ms szval, a tudattalan bels trgy
kapcsolatok az implicit memriban troldnak, s megjelennek a terpia sorn
abban, ahogyan a pciens a terapeuthoz viszonyul (Gabbard 1997; Target 1998).
Teht azokhoz az adatokhoz, amelyek a terapeuta s a pciens kztti llektani dr
mban megmutatkoznak, nemigen lehet ms eszkzzel hozzjutni. A terapeuta s a
pciens kztti projekcikon s introjekcikon keresztl a terapeuta egyedlll
betekintst nyerhet a pciens mltjba s bels vilgba. Br a terapeuta nem tud
hatja biztosan, hogy a terapeuta-pciens viszonyban kibontakoz implicit emlkek
rvn pontosan meg tudja-e ragadni, mi trtnt a pciens gyermekkorban, mgis
ezek az emlkek azt legalbbis biztosan feltrjk, hogyan lhette meg a gyermek ezt
az idszakot, s milyen fantzii voltak az akkori interakcikkal kapcsolatban.
Ennek az jfajta memriafelfogsnak a birtokban az eltemetett mltbli trau
mk meggyz trgyi emlkei utni archeolgii kutatst m ost mr elhibzott ter
pis stratginak tekinthetjk. Ez a megkzelts egybknt gyakran azt fedi, hogy
a terapeuta a viszonttttelben sszejtszik a pcienssel, hogy elkerljk a pciens
nylt agresszijnak, dhnek kifejezdst a terapeuta irnt, s a terapeuta azono-

stst az abzust elkvet felntt introjektumval. Ezt a jelensget az ellenazonosuls az agresszorraF nvvel jelltem (Gabbard 1997). A z ilyen hozzlls ugyan
akkor nyomst is gyakorolhat a pciensre, hogy abzusemlkeket hozzon fel, ame
lyek valjban a pciensnek azt a tudattalan lmnyt jelentik meg, hogy a terape
uta erszakos vele (Brenneis 1997). Egy msik problma azzal, ha a pcienst eml
kek felidzsre akarjuk ksztetni, hogy a disszociatv klnvls eseteiben az emlk
valsznleg egyltaln nem is kdoldott be a memriba, gyhogy ami felidz
het, az voltakppen konfabullt emlk vagy utlagos konstrukci. A pciensnek
abbl a trekvsbl fakad, hogy rm et szerezzen a terapeutnak, azaz hasznlha
t anyagot hozzon szmra.
Emellett a terpia eredmnyessgnek nem szksges felttele, hogy az nlet
rajzi vagy ms nven explicit deklaratv emlkezetben vltozs kvetkezzen be.
A terapeuta tudattalan bels trgykapcsolati mintzatok ltal ltrehozott tudattalan
viselkedses jrajtszsokkal dolgozik, ezeket figyeli meg s rtelmezi. Lehet, hogy
azok az emlkek, amelyek ezekkel sszefggnek, msodlagosan aktivldnak, de ezt
rdemes inkbb ksrjelensgnek tekinteni, a pontossgukrl gyis leheteden
megbizonyosodni (Fnagy s Target 1997; Gabbard 1997). Ami a terpis folya
m atban lnyeges, hogy annak a mintzataiban kvetkezik be vltozs, ahogyan a
pciens egytt l nmagval s msokkal, s ez a korbban tudattalan mintzatok
kal kapcsolatos beltsnak a kvetkezmnye. Emellett tudattalanul is bekvetkez
nek vltozsok, ahogyan a terapeutval val interakci internalizldik.
Fontos, hogy a terapeuta vilgoss tegye a pciens szmra, hogy a terpinak
nema traumatikus emlkek felidzse a clja. A disszociatv zavarokkal kzd pci
ensre jellemz memria-diszfunkci m iatt amgy is az, aki nem igazn alkalmas
az emlkek felidzst clz terpira. Sokkal gyakorlatiasabb cl, ha a terpia a
normlis mentlis funkcik, klnsen a reflektv s a mentalizcis kpessg hely
relltst prblja segteni, hogy a pciensek koherensebb kpet tudjanak kialak
tani nmagukrl s ms emberekrl. A terapeutval kialakul ers ktds kon
textusban a traumatizlt pciens hasznostani tudja a terapeutnak azt a kpess
gt, hogy reflektl arra, ami kettejk kztt trtnik. Vgl a pciens internalizlja
azt a folyamatot, ahogyan a terapeuta reflektl a dolgokra, s kpess vlhat arra,
hogy ismt tudatoss tegye nmaga disszocilt elemeit, ezltal nmaga folyamatos
sgnak rzst lje t A z alteregk integrlsa a disszociatv identitszavarral
kzd betegeknek csak egy rsznl lehetsges.
A terapeutnak kerlnie kell a trtneti igazsg dntbrja" szerepkrt. Az
emlkekben m indig komplex m don keveredik a fantzia s a valsg (Arlowl969;
Gediman 1991; Grotstein 1992). A legjobb, ha a terapeuta tlkezsmentes kvn
csisggal tudja hallgatni az anyagot, s nem knyszerl bele abba, hogy ki kelljen
nyilvntania, hogy am it hall, az szerinte szz szzalkig igaz, vagy totlis hazugsg.
Kluft (1988) felhvta a figyelmet arra, hogy a klinikus ne fejezze ki tetszst, meg
lepetst, izgatottsgt, dbbenett, azt, hogy elhiszi, vagy hogy nem hiszi el a hal
lottakat, s ne adjon hangot semmi olyan vlemnynek, amitl az alteregk gy
rezhetik, demonstrlniuk kell valdisgukat.

A disszociatv identitszavaros pciensek pszichoterpijban megjelen ttteli

s viszontttteli jelensgeket hasznos lehet olyan formban konceptualizlni, mint
ha egy lassan kibontakoz drma epizdjai lennnek, amelynek ngy fszereplje
van: az ldozat, az elkvet, az idealizlt mindenhat megment s a kvlll anya
(Davies s FraWey 1992; Gabbard 1992). Ezeket a szerepeket klnfle komple
m enter prostsokban jtssza a pciens s a terapeuta a terpiban zajl ttteliviszontttteli trtnsek sorn. A z els hrom szerepl - az ldozat, az elkvet s
az idealizlt m indenhat megment - interakcijnak mintzata bejsolhatan gy
alakul, hogy a szkebb rtelemben vett viszonttttel s a tgabb rtelemben vett
viszonttttel a projektv identifikci rvn konvergl. Amikor a pciens nmaga
ldozatt vlsrl szmol be, a terapeuta szve sszeszorul, s valami nagy er arra
kszteti, hogy prblja meg helyrehozni a krt gy, hogy olyan j szlv vlik, ami
lyen a pciensnek nem volt soha.
A legtbb disszociatv identitszavaros beteg felnvekedse sorn nem rszeslt
annak az elnyeibl, ahogyan a hatkony, gondoskod szl ktelezv teszi a gene
rcis hatrok s korltok betartst A terpis helyzet szakmailag elrt hatrait
gyakran az akadlyoztats kegyetlen formjnak rzi. Kvetelheti, hogy a terapeuta
demonstrlja, mennyire trdik vele, pldul tartson hosszabb rt, rintse meg,
beszljen nmagrl, s legyen jjel-nappal elrhet. Ha a terapeuta megteszi azt a szvessget, hogy teljesti ezeket a krseket, akkor munkja kudarcra van tlve. Ha
a terapeuta megprbl szlfigurv vlni, akkor kitr az ell, amire a pciensnek
szksge lenne: hogy gyszoljon. Azt a hamis remnyt kelti benne, hogy csak meg
kell tallnia a megfelel szemlyt, s ltrehozhat a szl-gyermek kapcsolat.
Amikor a terapeuta megprbl eleget tenni a pciens egyre tlzbb kvetelsei
nek, hogy bizonytsa segt szndkt, akkor a pciensben aktivldik az az rzs,
hogy m inderre jogosult is. A legtbb disszociatv identitszavaros beteg kezelse
sorn elbb-utbb elkerl a pciensnek az a mlyen rejl meggyzdse, hogy a
jelenben krptls illeti meg mindazrt, am it a mltban elszenvedett (Davies s
Fravdey 1992). Ahogyan a kvetelsek egyre tlzbb mreteket ltenek, a terapeu
ta hamarosan knzsnak kezdi rezni az egszet. A z introjektv s projektv identi
fikci folyamata rvn a szereposzts gy vltozik meg, hogy a terapeuta lesz az
ldozat, s a pciens lesz az elkvet. A pciensben lv kegyetlen, rosszindulat
introjektumok tveszik az irnytst, egyttal a pciens a terapeutra vetti az ldo
zati szelfet. A terapeuta ilyenkor mr j tptalajt nyjthat a pciens ldozati szelfreprezentcijnak az azonosulsra, mivel nvekv bntudatot rezhet amiatt,
hogy egyre jobban bosszantja, tasztja t a pciens. A pciens megrezheti ezt a fej
lemnyt, s megvdolhatja a terapeutt, hogy nem szereti t igazbl. A terapeuta
mg elszntabban bizonygathatja, hogy szndkai tisztk, mivel tagadni szeretn
neheztelst amiatt, hogy tl sokat krtek tle, s tl messzire kellett elmennie. A z
ilyen pillanatokban a terapeuta titokban gy rezheti, rajtakaptk s leplezni
prblhatja irritltsgt. A terpia szempontjbl az a leghasznosabb mdja a
viszontttteli rzsek kezelsnek akkor, ha a dolgok elrtk ezt a pontot, hogy a
terapeuta elismeri a sajt hatrait (Gabbard 1986; Gabbard s W ilkinson 1994).

A drm a harm adik felvonsa abban az esetben bontakozik ki, amikor eszkal
ldik a pciens kvetelzse, erre pedig a terapeuta egyre fokozza erfesztseit,
hogy teljestse ezeket a kvetelseket Terpis erfesztsei teljes kudarca miatti
vgs elkeseredsben a terapeuta drasztikus hatrtlpsre sznhatja el magt,
amivel gyakorlatilag megismtli a gyermekkori abzust. gy megint a terapeuta lett
az elkvet, s ism t a pciens kerlt az ldozat szerepbe. Ennek a harmadik fajta
paradigmnak a legtragikusabb - s sajnos elg gyakori - manifesztcija a terape
uta s a pciens kztti szexulis kontaktus. Ms plda is elfordul. Ilyen a pci
enssel szembeni szadiszkus verblis abzus, a gondoskodsi prblkozsok, m int
a pciens lbe vtele vagy ms hasonl szli viselkeds, a pciens rszvtele csal
di kirndulsokon a terapeuta csaldjval s gy tovbb. A z ilyen helyzetekben a
terapeuta gyakran egyltaln nem ismeri el, mennyire dhti a sajt kudarca. Ami
mentakcinak indult, abbl vgl a kizskmnyols, az abzus jrajtszsa lett.
Sok disszociatv identitszavaros betegre jellemz egyfajta tanult tehetetlensg:
azt hiszik, hogy semmifle sajt erfesztssel nem tudnak a sorsukon vltoztatni.
Ha egyszer csapdba estek, onnan szerintk nincs menekvs. Ezek a pciensek nem
lik meg nmaguk sajt aktivitsnak, hatkpessgnek rzst, amelyhez folya
modhatnnak. Ebben az rtelemben idelis prdi (Kluft 1990) a klnfle abzusokat s hatrsrtseket elkvet terapeutknak, akik a pcienseket sajt szksg
leteik kielgtsre hasznljk.
A hrom szerep, az ldozat, az elkvet s a mindenhat megment a disszociatv
identitszavaros pciensek pszichoterpijban mkd projekcis s introjekcis
h folyamatok legdrmaibb s leginkbb nyilvnval manifesztcija. A negyedik sze
repl, a kvlll anya valamivel bonyolultabb formban jelenik meg (Gabbard 1992).
A pciens ezt a szemlyt gyakran a terapeuta hallgatsbl rzkek, amit egyfajta
kznynek, elutastsnak rtelmez. A z rzkelt kzny azt az rzst vlthatja ki a pci
ensbl, mintha nem is ltezne - ezt Bigras s Biggs (1990) negatv incesztusnak
nevezte. lettelennek, resnek rezheti magt a szenvtelen anyval val viszonyban,
aki meg sem prblt beavatkozni a frje s a lnya kztti inceszt kapcsolatba.
A z lettelensg s ressg rzse, am it a pciens tl, komplementer rzseket,
tehetetlensget s remnytelensget idzhet el a pszichoterapeutban. Hossz
idszakok lehetnek a terpiban, amikor a pciens bezrkzik, s eltvolodik a tera
peuttl, amivel a viszonttttelben a zsibbadtsg, a nemlt rzst hozza el
(Levine 1990; Lisman-Pieczanski 1990). A kvlll anyval val viszontttteles
azonosulst illusztrlja a kvetkez rszlet egy disszociatv identitszavaros beteg
terpis lsbl:
Q : B r c s a k l e l p h e tn k e b b l a r o h a d t k r h z b l, m i n d e n r e n d b e j n n e . N e m b r o m
e z t a b e z r ts g o t, e z a z e g y b a j o m v a n , a z r t v a g d o s o m m a g a m f o ly to n .

T erapeuta : A z r t n e m b iz to s , h o g y c s a k a b e z r ts g a p r o b l m ja . K o r b b a n is s o k a t
v a g d o s ta m a g t, m i e l t t k r h z b a k e r lt.
Q : D e m u s z j l t n o m a f r je m e t s a g y e r e k e im e t. N e m r t i '! N e m e n g e d ik k e t l to
g a tn i.

T erapeuta : A legutbbi ltogatsuk g y vgzdtt, h o g y m agnak volt egy kom oly

ngyilkossgi ksrlete.
Q

(dersen): F e l

a k a r t a m v g n i a c s u k l a r t r i m a t m e g ily e n e k .

T erapeuta : A k k o r , g o n d o lo m , n e m s z e r e tn k a z o s z t ly o n , h o g y e lh a g y ja a k r h z i
b iz to n s g o t, i t t v d e t t h e ly e n v a n .
Q : M e g k e ll p r b l n o m k i n t le n n i e g y k i c s i t S z e r in te m , h a k i e n g e d n n e k a c s a l
d o m h o z , h e ly r e j n n e m in d e n .

T erapeuta : M i t t e n n e , h a e lf o g n a s z o ro n g s , s g y r e z n , v a g d o s n i a k a r ja m a g t
Q

(teljes komolysggal): I n n k

e g y - k t s r t, s le n y u g o d n k .

T erapeuta : N a g y o n f o n to s v il g o s a n l tn ia , h o g y a p r o b l m i n e m k ls o k o k b l
f a k a d n a k . M a g b a n h o r d j a a p r o b l m it, a k r h o v is m e g y m in d e g y , h o g y k r
h z b a n v a n v a g y o t t h o n , u g y a n a z o k a p r o b l m i le s z n e k . A m g n e m te s z v a la m i
e r fe s z t s t, h o g y in te g r lja a m ltb e li f jd a lm a s lm n y e k e t s s z e m b e n z z e n
v e l k , a d d ig u g y a n g y v a g d o s n i f o g ja m a g t, s n g y ilk o s s g i v g y a i le s z n e k .
Q : N e m b r o m i n te g r ln i a s z e m ly is g e k e t, a n n y ir a f jd a lm a s le n n e , h o g y a z e lv ise l
h e te tle n .

T erapeuta : M o s t is e l g k o m o l y f jd a lm a t l t L e h e t e z m g e n n l s o k k a l r o s s z a b b
Q

(szelden): N e m

t u d o m , d e n e m s z e r e tn m k ip r b ln i.

%
A m i k o r a t e r a p e u ta re z te , s e h o v a s e m j u t e z z e l a z rv e l s s e l, v a la m i s a j to s lm o s s g
v e t t r a jta e r t A z lm o s s g g a l e g y tt

azt is

re z te , m i n t h a v is s z a h z d n a , e g y r e t v o

l o d n a a p c ie n s t l. E lk e z d te n z n i a z r t, s a r r a v g y o tt, te lje n m r le a z id . A z o n
v e tte m a g t s z re , h o g y a n a p t b b i r s z re g o n d o l, a r r a , m i t fo g k s b b c s in ln i.
O ly a s m it is rz e tt, h o g y n e m n a g y o n r d e k li m r , g y g y u l- e a p c ie n s . g y t n t ,
m i n t h a a b e te g is e g y r e t v o la b b s o d r d n a t le . A h o g y a te r a p e u t a s z le lte e z t a k l
n s k ih a g y s t a s a j t e m p a tik u s r h a n g o l d s b a n , l a s s a n v il g o s s v lt s z m ra , h o g y
a k v l ll , t v o li a n y v a la k u lt t a p c ie n s g y e r m e k k o r b l. S e g t p r b lk o z s a i
k u d a r c b a f u lla d ta k , m ly s g e s k ts g b e e s s v e t t r a jta e r t, s r e m n y te le n n e k re z te ,
h o g y v a la h a is b r m i m e g v lto z h a t. A te r a p e u t a a z o n t p r e n g e tt, b iz o n y r a g y r e z
te m a g t a p c ie n s a n y ja is, a m ik o r r b r e d t, h o g y e g y s z e r s m i n d e n k o r r a k i v a n z r v a
a l n y a s a f r j e k z tti k te l k b l, s telj e s e n k p te le n , e r t l e n a r r a , h o g y b r m i n v l
to z ta s s o n .

A Q terapeutja ltal lerthoz hasonl viszontttteli reakcikban az is tk

rzdhet, hogy a terapeuta empatikusn azonosul a pciens szlijnek legmlyn
lv nemltrzssel, arra reaglva, hogy a pciensben ltrejn a tvoli anyval val
identifikci (Gabbard 1992). A disszociatv identitszavaros pciensek terpij
ban eljn egy pont, amikor a pciens kvetelzse annyira elviselhetetlenn vlik,
hogy a terapeuta azon veszi szre magt, m intha azt kvnn, hogy a pciens
tnjn el, vagy kezeltesse magt mshol. Ezekben a reakcikban knnyen felfe
dezhet az azonosts a kvlll anyval, s a terapeutnak nagyon vigyznia kell,
m ert ezek a tudattalan egybeessek akaratlanul is ngyilkossgi ksrletet idzhet
nek el a pciensnl.

A pszichs lettelensg primitv llapotai, amelyeket ebben az ttteli-viszontttteli paradigmban lertunk, olyan slyos anyai deprivcival fgghetnek ssze,
amely jelentsen krosthatta a csecsem kialakul szelfrzett. Ha az anya nem biz
tostott megnyugtat szenzoros lmnyeket, akkor lehet, hogy a csecsemben nem
tudott kialakulni a sajt szenzoros hatrainak rzse. A disszociatv identitszavaros
pciensek krben oly gyakori nsrtst gy is felfoghatjuk, hogy a brk szintjn
ezzel megbizonyosodnak nmaguk krlhatroltsgrl, gy prbljk kezelni az
nhatrok rintetlensgnek megsznsvel kapcsolatos szorongst. Ogden (1989)
ezt azlmnygenerlsi m dszert autiszdkus-rntkezpozcinak nevezte. Ebben a
primitv llapotban a pciensnek sznetel az a mkdsmdja, hogy jelentst tulaj
dontson az lmnyeknek. A terapeuta azt lheti t, hogy a pciens annyira be van
zrva ebbe a primitv llapotba, hogy egyltaln nem lehet elrni. A terapeuta ilyen
kor teljesen remnytelennek rezheti, hogy kezelni tudja a pciensnek a testi integri
ts hinyval kapcsolatos szorongst, amely annak kvetkeztben alakult ki, hogy
nem lhette t az anya szoros kzelsgnek szenzoros lmnyeit.

Krhzi kezels
A z nszervezds szintjtl s a komorbidits foktl fggen sok disszociatv
identitszavaros pciens krhzi kezelsre is szorulhat a terpia folyamatnak vala
mely pontjn (Kluft 1991c).
A pszichitriai osztlyra bekerl disszociatv identitszavaros pciens gyakran
tallja m agt a klasszikus klnleges beteg szerepkrben (Burnham 1966;
Gabbard 1986). A z osztly munkatrsai s a betegek is gy tekinthetnek r, m int aki
kitntetett viszonyban van a pszichoterapeutjval, ezrt gyakran bnbakk teszik.
A szkeptikus krhzi dolgozk vitba kezdhetnek arrl, hogy a pciensnek melyik
nevt hasznljk, hogy hiteles-e azabzus trtnete, hogy mennyiben felels a pci
ens a tetteirt, s mg rengeteg ms krdsrl. Mg rosszabb a helyzet, ha az oszt
lyos csoporton a tbbi beteg hitedenkedve s eltlen viszonyul ahhoz, ha a pci
ens tagad valamit, am it k lttak.
Kluft (1991c) szmos hasznos irnyelvvel szolgl. Szerzdses megllapodst
kell ktni a pcienssel, h o g y h a az osztlyon a hivatalos nevn szltjk, akkor rea
glni fog. Meg kell mondani neki, hogy az osztly dolgozitl ne vrja, hogy elt
ren reagljanak a klnbz alteregira, amikor azok megjelennek. A klnbz
alteregkkal csak az egyni terapeuta ll szba. Ha a pciens nem kpes az sszes
alteregja nevben szerzdst ktni, akkor a legveszlyesebb vagy leginkbb
ndestruktv altereg szintjn kell strukturlni a r vonatkoz szablyokat. A z ilyen
jelleg megllapodsokkal megelzhet a stb szksgszeren kialakul tancsta
lansga azzal kapcsolatban, milyen jogai s ktelessgei vannak a pciensnek,
tekintve, hogy az alteregk megnyilvnulsai annyira vltozak. Kiuft(1991c) azt is
javasolja, hogy az polszemlyzet folyamatosan, jra s jra tjkoztassa a beteget
az osztlyon rvnyes szablyokrl, mivel lehet, hogy bizonyos alteregk mg nin
csenek tisztban ezekkel.

Alexander PC, Anderson CL, Brand B, et al: Adult attachm ent and long-term effects
in survivors of incest. Child Abuse Negl 22:45-61, 1998
Allen JG: The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma. Harv Rev
Psychiatry 3:84-95, 1995
Allen JG: Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. New York, Wiley,

2001
Allen JG: Mentalizing in the Development and Treatment of Attachment Trauma.
. London, Karnack, 2013
Allen JG, Console DA, Lewis L: Dissociative detachment and memory impairment:
reversible amnesia or encoding failure?- Compr Psychiatry 40:160-171, 1999
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Arlow JA: Fantasy, memory, and reality testing. Psychoanal Q 38:28-51, 1969 %
Barclay CR: Schematization of autobiographical memory, in Autobiographical
Memory. Edited by Rubin DC. New York, Cambridge University Press, 1986, pp
82-99
Bigras J, Biggs KH: Psychoanalysis as incestuous repetition: some technical consid
erations, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited by Levine HB.
Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 173-196
Binder EB, Bradley RG, Liu W, et al: Association of FKBP5 polymorphisms and child
hood abuse w ith post-traumatic stress disorder symptoms in adults. JAMA
299:1291-1305, 2008
Bradley R, Greene J, Russ E, et al: A multidimensional meta-analysis of psychother
apy for PTSD. Am J Psychiatry 162:214-227, 2005
Brand BL, Classen CC, Lanius RA, et al: A naturalistic study of dissociative identity
disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients treated by
community clinicians. Psychol Trauma 1:153-171, 2009
Brand BL, Loewenstein RJ, Lanius RA: Dissociative identity disorder, in Gabbards
Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition, Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2014
^
Bremner JD, Randall P, Scott TM, et al: MRI-based measurement of hippocampal
volume in patients w ith combat-related posttraumatic stress disorder. Am J
Psychiatry 152:973-981, 1995
Brenneis CB: Multiple personality: fantasy proneness, demand characteristics, and
indirect communication. Psychoanalytic Psychology 13:367-387, 1996
Brenneis CB: Recovered Memories of Trauma: Transferring the Present to the Past.
Madison, CT, International Universities Press, 1997

Brenner I: Dissociation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique.

Madison, CT, International Universities Press, 2001
Breslau N: The epidemiology of trauma, PTSD, and other post trauma disorders.
Trauma Violence Abuse 10:198-210, 2009
Brewin C: Memory processes in posttraumatic stress disorder. Int Rev Psychiatry
13: 159-163, 2001
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA: Relationship of dissociation to self-mutilation and
childhood abuse in borderline personality disorder. Am J Psychiatry
152:1788-1792, 1995
Brom D, Kleber RJ, Defares PB: Brief psychotherapy for post traumatic stress disor
ders. J Consult Clin Psychol 57:607-612, 1989
Bromberg PM: Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited.
Psychoanalytic Dialogues 6:55-71, 1996
Brown D, Scheflin W, Hammond DC: Memory, Trauma Treatment, and the Law.
New York, WW Norton, 1998
Browne A, Finkelhor D: Impact of child sexual abuse: a review of the research.
Psychol Bull 99:66-77,1986
Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting^ Psychiatry
29:105-122, 1966
Cardena E, Spiegel D: Dissociative reactions to the Bay Area earthquake. Am J
Psychiatry 150:474-478, 1993
Carmen EH, Reiker PP, Mills T: Victims of violence and psychiatric illness. Am J
Psychiatry 141:378-379, 1984
Clyman RB: The procedural organization of emotions: a contribution from cogni
tive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action. J Am Psychoanal
Assoc 39(suppl):349-382, 1991
Coons PM: The dissociative disorders: rarely considered and underdiagnosed.
Psychiatr Clin North Am 21:637-648, 1998
Copeland WE, Keeler G, Angold A, et al: Traumatic events and post-traumatic stress
in childhood. Arch Gen Psychiatry 64:577-584, 2007
Dalenberg CJ, Brand BL, Gleaves DH, et al: Evaluation of the evidence for trauma
and fantasy models of dissociation. Psychol Bull 138:550-588, 2012
Davidson JRT: Recognition and treatm ent of post-traumatic stress disorder. JAMA
286:584-587, 2001
Davies JM, Frawley MG: Dissociative processes and transference-countertransfer
ence paradigms in the psychoanalytically oriented treatm ent of adult survivors
of childhood sexual abuse. Psychoanalytic Dialogues 2:5-36, 1992
Driessen M, Bedlo T, Mertens, N et al: Posttraumatic stress disorder and fMRI acti
vation patterns in traumatic memory in patients w ith borderline personality
disorder. Biol Psychiatry 55:603-611, 2004
Edelman G: Bright Air, Brilliant Fire: On the M atter of the Mind. New York, Basic
Books, 1992

Fairbairn WRD: Schizoid factors in the personality (1940), in Psychoanalytic Studies

of the Personality. London, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp 3-27
Fairbairn WRD: Endopsychic structure considered in terms of object-relationships
(1944), in Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge & Kegan
Paul, 1952, pp 82-136
Fnagy P: An attachm ent theory approach to treatm ent of the difficult patient. Bull
Menninger Clin 62:147-169, 1998
Fnagy P: Attachment Theory. New York, Other Press, 2001
Fnagy P, Target M: Perspectives on the recovered memories debate, in Recovered
Memories of Abuse: True or False4 Edited by Sandler J, Fnagy P. London,
Karnac Books, 1997, pp 183-216
Fnagy P, Steele M, Steele H, et al: The capacity for understanding mental states:
the reflective self in parent and child and its significance for security of attach
ment. Infant M ent Health J 12:201-218, 1991a
Fnagy P, Steele H, Steele M: Maternal representations of attachm ent during preg
nancy predict the organization of infant-m other attachm ent at one year of age.
Child Dev 62:891-905, 1991b
Forbes D, Creamer M, Bisson JI, et al: A guide to guidelines for the treatm ent of
PTSD and related conditions. JJ Traumatic Stress 23:537-552,7 2010
Freinkel A, Koopman C, Spiegel D: Dissociative symptoms in media eyewitnesses of
execution. Am J Psychiatry 151:1335-1339, 1994
Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations
on the technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156
Gabbard GO: The treatm ent of .the special patient in a psychoanalytic hospital.
International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
Gabbard GO: Commentary on Dissociative processes and transference-counter
transference paradigms by Jody Messier Davies and Mary Gail Frawley.
Psychoanalytic Dialogues 2:37-47, 1992
Gabbard GO: Challenges in the analysis of adult patients w ith histories of childhood
sexual abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1-25, 1997
Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline
Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Ganaway GK: Historical versus narrative truth: clarifying the role of exogenous
trauma in the etiology of DID and its variants. Dissociation 2:205-220, 1989
Ganaway GK: Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a psycho
dynamic clinicians perspective. Paper presented at the annual meeting of the
Society of Clinical and Experimental Hypnosis, Washington, DC, October 1992
Ganzarain RC, Buchele BJ: Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis
and Groups. Madison, CT, International Universities Press, 1988
Gediman HK: Seduction trauma: complemental intrapsychic and interpersonal per
spectives on fantasy and reality. Psychoanalytic Psychology 8:381401, 1991

Gelinas DJ: Unexpected resources in treating incest families, in Family Resources:

The Hidden Partner in Family Therapy. Edited by Karpel MA. New York,
Guilford, 1986, pp 327-358
Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB: Objective assessment of peritraumatic disso
ciation: psychophysiological indicators. Am J Psychiatry 154:1081-1088, 1997
Grotstein JS: Commentary on Dissociative processes and transference-counter
transference paradigms by Jody Messier Davies and Mary Gail Frawley.
Psychoanalytic Dialogues 2:61-76, 1992
Hendin H, Haas AP: Suicide and guilt as manifestation of PTSD in Vietnam combat
veterans. Am J Psychiatry 148:586-591, 1991
Horowitz MJ: Stress Response Syndromes, 2nd Edition. Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1986
Jang KL, Paris J, Zweig-Frank H, et al: Twin study of dissociative experience. J Nerv
M ent Dis 186:345-351, 1998
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason
Aronson, 1975
Kessler RC, Sonega A, Bromet E, et al: Post traumatic stress disorder in the National
Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 52:1048-1060, 1995
Kessler RC, Berglund P, Delmer O, et al: Lifetime prevalence and age-of-onset distri
butions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey replication.
Arch Gen Psychiatry 62:593-602, 2005
Killingmo B: Conflict and deficit: implications for technique. Int J Psychoanal 70:65-79,1989
Kleindienst K, Limberger MF, Ebner-Priemer UW, et al: Dissociation predicts poor
response to dialectical behavior therapy in female patients w ith borderline per
sonality disorder. J Pers Disord 25:432-447, 2011
Kluft RP: Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases. Psychiatr
Clin N orth Am 7:9-29, 1984
Kluft RP: The phenomenology and treatm ent of extremely complex multiple per
sonality disorder. Dissociation 1:47-58,1988
Kluft RP (ed): Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1990
Kluft RP: Clinical presentations of multiple personality disorder. Psychiatr Clin
North Am 14:605-629, 1991a
Kluft RP: Multiple personality, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry,
Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1991b, pp 161-188
Kluft RP: Hospital treatm ent of multiple personality disorder: an overview.
Psychiatr Clin N orth Am 14:695-719, 1991c
Kluft RP: Thoughts on the psychodynamic psychotherapy of the dissociative disor
ders. The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d
Koopman C, Classen C, Spiegel DA: Predictors of posttraumatic stress symptoms
among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif, firestorm. Am J Psychiatry 151:
888-894, 1994

Krystal JH, Bennett A, Bremner J, et al: Toward a cognitive neuroscience of dissoci

ation and altered memory functions in post-traumatic stress disorder, in
Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation
to PTSD. Edited by Friedman M, Charney D, Deutch A. New York, LippincottRaven, 1995, pp 239-269
Lanius A, Vermetten E, Loewenstein J, et al: Emotion modulation in PTSD: clinical
and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry
167:640-647, 2010
LeDoux J: The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are. New York,
Viking Penguin, 2002
Levine HB: Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused as chil
dren, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited by Levine HB.
Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 197-218
Lindy JD: Psychoanalytic psychotherapy of post trau m atic stress disorder:
th e n atu re of the therapeutic relationship, in T raum atic Stress: The
Effects of O verw helm ing Experience on M ind, Body and Society. Edited
by van der Kolk BA, M cFarlane AC, W eisaeth L. N ew York, Guilford, 1996,
pp 525-536
Lindy JD, Green BL, Grace MC, et al: Psychotherapy w ith survivors of the BeVerly
Hills Supper Club fire. Am J Psychiatry 37:593-610, 1983
Lisman-Pieczanski N: Countertransference in the analysis of an adult who was sex
ually abused as a child, in Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Edited
by Levine HB. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp 137-147
Loewenstein RJ, Ross DR: Multiple personality and psychoanalysis: an introduc
tion. Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992
Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE, et al: Peritraumatic dissociation and posttraum atic stress in male Vietnam theater veterans. Am J Psychiatry
151:902-907,1994
Marmer SS: Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective. Psychiatr
Clin North Am 14:677-693, 1991
McLaughlin AA, Keller SM, Feeny NC, et al: Patterns of therapeutic alliance: rupturerepair episodes in prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. J
Consult Clin Psychol Nov 4, 2013, doi:10.1037/a0034696 [Epub ahead of print]
Mercer KB, O rcutt HK, Quinn JF, et al: Acute and post traumatic stress symptoms
in a prospective gene x environment study at a university campus shooting.
Arch Gen Psychiatry 69:89-97, 2012
-
Modell AH: Trauma, memory, and the therapeutic setting, in Understanding
Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic Inquiry
Series, Vol 15). Edited by Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1996, pp 41-50
Morgan CA, Hazlett G, Wang S, et al: Symptoms of dissociation in humans experi
encing acute, uncontrollable stress: a prospective investigation. Am J Psychiatry
158:1239-1247, 2001
Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR, et al: Relationship between dissociation, child-

hood sexual abuse, childhood physical abuse, and mental illness in a general pop
ulation sample. Am J Psychiatry 155:806-811, 1998
Novick KK, Novick J: Postoedipal transformations: latency, adolescence, and patho
genesis. J Am Psychoanal Assoc 42:143-169, 1994
Ogden TH: The Primitive Edge of Experience. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989
Perry S, Difede J, Musngi G, et al: Predictors of post traumatic stress disorders after
burn injury. Am J Psychiatry 149:931-935, 1992
Putnam FW: Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York,
Guilford, 1989
Putnam FW: Dissociative phenomena, in American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1991, pp 145-160
Putnam FW: Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental Model.
New York, Guilford, 1997
Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, et al: The clinical phenomenology of multiple
personality disorder: review of 100 recent cases. J Clin Psychiatry 47:285-293,
1986
Rabin RC: Nearly one in five women in US survey say they have been sexually
assaulted. The New York Times, December 15, 2011, p 828
Rauch SL, Shin LM: Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disor
der. Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997
Schnyder U, Moergeli H, Klaghofer R, et al: Incidence and prediction of posttrau
matic stress disorder symptoms in severely injured accident victims. Am J
Psychiatry 158:594-599, 2001
Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB, et al: Nonresponse and dropout rates in
outcom e studies on PTSD: review and methodological considerations.
Psychiatry 71:134-168, 2008
Siegal DJ: Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive science view. J
Psychother Pract Res 4:93-122, 1995
Simeon D, Lowenstein RJ: Dissociative disorders, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Philadelphia, PA, Wolters
Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2009, pp 2009-2226
Spiegel D: Dissociation and trauma, in American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, Vol 10. Edited by Tasman A, Goldfinger SM. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1991, pp 261-275
Spiegel D: Trauma, dissociation, and memory. Ann N Y Acad Sci 821:225-237,1997
Spiegel D, Li D: Dissociated cognition and disintegrated experience, in Cognitive
Science and Unconscious. Edited by Stein DJ. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1997, pp 177-187
Spiegel D, Scheflin AW: Dissociated or fabricated1?- psychiatric aspects of repressed
memory in criminal and civil cases. Int J Clin Exp Hypn 42:411-432, 1994
Spiegel D, Lowenstein RJ, Lewis-Fernandez R, et al: Dissociative disorder in DSM5. Depress Anxiety 28:824-852, 2011

Squire LR: Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems sup
porting learning and memory. J Cogn Neurosci 4:232-243, 1992
Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti D: Detection of dissociative disorders in psy
chiatric patients by a screening instrum ent and a structured diagnostic inter
view. Am J Psychiatry 148:1050-1054, 1991
Storr CL, Ialongo NS, Anthony JC: Childhood antecedents of exposure to traum at
ic events and post traumatic stress disorder. Am J Psychiatry 164:119-125, 2007
Target M: Book review essay: the recovered memories controversy. Int J Psychoanal
79:1015-1028,1998
van der Kolk BA: The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimiza
tion, and masochism. Psychiatr Clin North Am 12:389^111, 1989
Van Ommeren M, de Jong JTVM, Sharma B, et al: Psychiatric disorders among tor
tured Bhutanese refugees in Nepal. Arch Gen Psychiatry 58:475-482, 2001
Vythilingam M, Heim C, Newport J, et al: Childhood trauma associated w ith small
er hippocampal volume in women w ith major depression. Am J Psychiatry
159:2072-2080, 2002
Waller NG, Ross CA: The prevalence and biometric structure of pathological disso
ciation in the general population: taxometric and behavior genetic findings. J
Abnorm Psychol 106:499-510, 1997
Williams LM: Recall of childhood trauma: a prospective study of women's memo
ries of child sexual abuse. J Consult Clin Psychol 62:1167-1176, 1994
Yehuda R: Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in posttraumatic stress disorder. Ann N Y Acad Sci 821:57-75, 1997
Young WC: Psychodynamics and dissociation: all th at switches is not split.
Dissociation 1:33-38, 1988
Youngner CG, Rothbaum BD, Friedman MJ: Treatment of post-traumatic stress dis
order, in Gabbard's Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by
Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014

11. FEJEZET

PARAFLIK S SZEXULIS DISZFUNKCIK

Paraflik
Kevs pszichitriai zavar defincijt terheli annyi morlis felhang, m int a paraflikt.
Ahhoz, hogy valakit szexulisan devinsnak minstsnk, a szexulis viselkeds tern
vilgos normknak kellene lteznik. De ki lltson fel ilyen normkat1?-Vajon a pszi
chitrinak kell erklcsileg felgyelnie az emberek szexulis magatartst?
Hasznlhatjuk-e a nemi eltvelyeds, a perverzi vagy akr a paraflia kifejezst gy,
hogy ne hangozzk pejoratvnak?
A perverz aktivits meghatrozsnak fejldse jl mutatja, hogy a pszichitria
mennyire tkrzi a trsadalmat, amelybl ltrejtt. Freud (1905/1953) egy olyan kul
tra kontextusban, amely viszonylag szk keretek kztt tekintette normlisnak a
szexualitst, a kvetkez kritriumok szerint minstett egy adott szexulis aktivitst
perverznek: 1. ha a genitlikon kvli testrszekre koncentrldik, 2. ha nem az
ellenkez nem partnerrel val genitlis kzslssel egytt ltezik, hanem azt kiszo
rt s helyettest szokss vlik, s 3. ha ez az egyn kizrlagos szexulis aktivitsa.
Freud szrevtele szerint gyakorlatilag mindenkiben, akinek a tudattalanjt pszichoa
nalzisben tanulmnyoztk, megvannak a perverzi nyomai.
Freud korai cikke ta a szexualitssal kapcsolatos kulturlis attitdk drmai vl
tozson mentek keresztl. A szexualits a tudomnyos vizsglds legitim trgya lett.
Ezltal nyilvnvalv vlt, hogy a normlis" prok szexulis viselkedse rendkvl
szertegaz. Szles krben elfogadott vlt pldul az orlis-genitlis rintkezs mint
egszsges szexulis szoks. A homoszexualits s az anlis kzsls szintn lekerlt
a perverzik listjrl.
A pszichoanalitikus szerzk jra s jra megerstettk Freud megfigyelst, hogy
mindnyjunkban van ltens perverz mag (Chasseguet-Smirgel 1983; McDougall 1980,
1986; Stoller 1975,1985). Igya pszichoanalzis fejldst a perverz szexualitssal kap303

csolatos egyre elfogadbb attitd ksrte. McDougall (1986) rmutatott, hogy perverz
fantzik rendszeresen megjelennek a felntt szexualitsban, de ltalban kevs prob
lmt okoznak, m ert nem knyszert erejek. A neoszexualits kifejezst javasolta
arra, ha az aktivits jt jelleg, s az egyn intenzven trekszik a megvalstsra.
Hangslyozta, hogy a klinikusnak megrtnek kell lennie az olyan beteggel szemben,
aki gy rzi, rzelmi tllse rdekben felttlenl engednie kell ezeknek a szexulis
kvetelseknek. gy vlte, a perverzi kifejezst azokra az esetekre kell fenntartani,
amikor valaki sajt szemlyes vgyait olyan partnerre erlteti r, aki nem akar rszt
venni az adott szexulis jelenetben, vagy dntskptelen szemlyt csbt el, pldul
gyermeket vagy mentlisan srlt felnttet (McDougall 1995).
Stoller (1975, 1985) a perverzits szktett defincijt javasolja. A perverzit
a gyllet erotikus formjnak (1975) nevezi, mivel gy vli, hogy a perverz visel
keds meghatrozsnak kulcstnyezje a kegyetlensg, a szexulis partner s a sajt
szemly megalzsnak, lealacsonytsnak vgya. Eszerint az egyn szndka alap
vet vltoz annak eldntsben, perverz-e egy viselkeds. Stoller (1985) elmlett
tovbbfejlesztve j szempontot adott ehhez a defincihoz. Mivel felismerte, hogy a
normlis szexulis izgalomban szerepe van az ellensgessgnek s a megalzs vgy
nak, arra a kved<eztetsre jutott, hogy az intimits a dnt tnyez. Egy egyn csak
akkor perverz, ha erotikus tevkenysgnek az a clja, hogy elkerlje a hossz tv,
benssges rzelmi kapcsolatot egy msik szemllyel. Mskpp fogalmazva, a szexu
lis viselkeds nem perverz, ha szilrd intim kapcsolatot alapoz meg.
Annak rdekben, hogy a paraflik defincija eltlet-mentes legyen, a DSM-5
(Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) klnbsget tesz paraflia s paraflis zavarok
kztt. Ez az elklnts azon a felismersen alapul, hogy a nem szokvnyos szexulis
szoksok nem okoznak felttlenl srlst vagy panaszt. Parafilis zavar azonban
akkor diagnosztizlhat, ha nmaga vagy a msik fl szmra krt vagy panaszt okoz
Ezrt a DSM-5 klnbsget tesz a klinikailag relevns s az egyszeren szokatlan vagy
a szoksostl valamilyen formban eltr szexulis szoksok kztt. Olyan krdsek
ben, m int a szerelmi viszony, a prkapcsolatok vagy a szexulis preferencik, a pszichodinamikus pszichitria hagyomnyosan nem tlkezik. A klinikusoknak tisztelet
ben kell tartaniuk a pcienseik szubjektv vilgnak, vilgnzetnek klnbzsgeit,
klns tekintettel azokra, akiknek intim szoksi eltrnek a sajtjuktl.

Pszichodinamikus magyarzatok
A paraflik etiolgijt nagyrszt homly fedi. A konkrt paraflia megvlaszts
ban s a szexulis tnykeds mlyebb jelentsnek meghatrozsban termszetesen
dnt szerepk van a pszicholgiai tnyezknek. A pszichoanalitikus gondolkods
bevilgtott a szexulis vgy stt zugaiba. Azt azonban kell szernysggel kell elis
mernnk, hogy a pszichodinamikus modellek meg tudjk ugyan vilgtani a paraf
lia jelentst, de ez nem jr feltdenl azzal, hogy vilgos etiolgit vzolnnak fel
(Person 1986).

A perverzik klasszikus felfogsa az sztnelmletbe gyazdik. Freud

(1905/1953) gy vlekedett, hogy ezek a zavarok jl mutatjk, hogyan vlhat el egy
mstl az sztn s a trgy: Valsznnek ltszik, hogy kezdetben a szexulis sztn
trgytl fggetlen. A perverzikat rszben a neurzisokkal szembelltva hatrozta
meg. Az utbbi llapotban a neurotikus tnetek elfojtott perverz fantzik transzfor
mcii. A perverzik esetben viszont ezek a fantzik tudatoss vlnak, s kzvetlen
mdon kifejezdnek: az nnel sszhangban lv, kellemes aktivitsknt jelennek meg.
Freud teht a neurzist a perverzi negatvjaknt rta le: a neurotikus tnetek deszexualizlt perverz fantzik. A klasszikus nzet szerint a perverzik lehetnek a gyer
meki szexualitssal kapcsolatos fixcik vagy regresszik, amelyek fennmaradnak a
felnttkorban is (Fenichel 1945; Sachs 1986). Bizonyos gyermekkori lmnyek marad
vnyai a tudatban rzdnek meg, s eltols rvn ezek a teljes gyermekkori szexuali
ts hordozjv vlnak. A perverz cselekvs fixldott, rutinszer procedrv vlt, az
egyetlen t marad a genitlis orgazmushoz. A klasszikus gondolatmenet szerint
(Fenichel 1945) az orgazmus elrst konvencionlis nemi kzslssel dnt rszben
a kasztrcis szorongs teszi lehetetlenn. A perverzi teht a kasztrci tagadst
szolglja. (Mivel a parafilival l betegek tlnyom tbbsge frfi, ezrt az ismerte
tett gondolatmenetek frfiakra vonatkoznak).
Freud (1905/1953) a perverzik komplexitsra, sokrtsgre is felhvta a figyel
met. Kiemelte pldul, milyen sokfle tudattalan meghatrozja van a voyeurizmusnak s az exhibicionizmusnak, amelyek ugyanannak az rmnek a kt oldalt kpvise
lik. Klinikai munkjban azt figyelte meg, hogy minden aktv per verzit passzv
Z prja ksri. E szerint az elgondols szerint a szadistnl mazochisztikus bels mag
van jelen, a voyeur pedig tudattalan exhibicionisztikus vgyakkal rendelkezik.
A ksbbi pszichoanalitikus kutatk arra a meggyzdsre jutottak, hogy az sz
tnteria nmagban kevs a klinikailag megfigyelhet perverz fantzik s viselke
dsformk magyarzathoz, s hogy ezek teljes kr megrtse csak a trgykapcsola
ti aspektus figyelembevtelvel lehetsges (McDougall 1980, 1986; Mitchell 1988).
Stoller (1975,1985) szerint a perverzi lnyege a gyermekkori trauma felntt gyze
lembe fordtsa (Stoller 1975). A pcienst az a fantzia hajtja, hogy megbosszulja a
szlei ltal okozott megalz gyermekkori traumkat. A bosszlls mdszere a part
ner dehumanizlsa s megalzsa a perverz aktus vagy fantzia sorn. Bergner
(2002) azt figyelte meg, hogy a szexulis knyszerben szenvedimi a kedvenc jelenet
szinte mindig gyermekkori megalz lmnyben gykerezik. Ezeknek az embereknek
a szexulis izgalommal jr fantzii arra vannak tervezve, hogy szemlyes jvttel
tjn gygyrt hozzanak a korai megalztatsra. Sajnos ezek a jelenetek olyan lehetet
len mrct lltanak, amelyhez vals kapcsolat soha nem rhet fel. gy nem teljeslhet
be az a vgy, hogy tl lehessen lpni a megalztatson.
A paraflis szexulis viselkeds menekls is lehet a trgykapcsolattl (Mitchell
1988). Sok parafilival l szemly nem szeparldott s individuldott tkletesen
anyja intrapszichs reprezentcijtl. Ennek eredmnyeknt folyamatosan gy rzi,
klnll szemlyknt identitst egybeolvadssal, beolvasztssal vagy elrasztssal
fenyegetik a kls vagy bels trgyak. A szexulis nkifejezs taln az egyetlen terlet,

ahol rvnyestheti fggetlensgt. Mg Stoller (1975,1985) a paraflikat a megalzs

vgynak kifejezdseiknt rtelmezte, addig Mitchell (1988) a nyomaszt anyai repre
zentcival szembeni ellenllsknt rtelmezte ket. A paraflisok megknnyebblst
reznek szexulis vgyuk beteljestse utn, s ebben rsze lehet a basskod bels anya
feletti gyzelem rzsnek is. A szexulis vgyaik beteljeslst kvet megknnyeb
bls oka rszben a bels kontrolll anya feletti gyzelem rzse.
McDougall (1986) az ltala neoszexualitsoknak nevezett jelensgek egyb trgy
kapcsolati jelentseire is kitr. gy vli, hogy a szexulis magatarts a szlinkkel val
azonosulsok s ellenazonostsok bonyolult mtrixbl fejldik ki. Minden gyermek
egy tudattalan pszicholgiai drma rsze, amely a szlk tudattalan erotikus vgyaibl
s konfliktusaibl ered. Teht a neoszexualits azrt olyan knyszert erej, mert a
gyermek ltal internalizlt szli forgatknyvek programozzk. McDougall nzete
szerint a devins szexulis viselkedsnek az is lehet a funkcija, hogy megvdje azintrojektlt trgyakat a pciens agresszijtl oly mdon, hogy cselekvsbe fordtja a
szlk ltal megrt tudattalan drmt.
Kohut (1971, 1977) a paraflik szelfpszicholgiai megkzeltst javasolja.
Megltsa szerint a parafilis aktivits nem ms, m int ktsgbeesett ksrlet a szelfintegrci s -kohzi helyrelltsra a msoktl szrmaz emptis szelftrgyvlaszok
hinyban. A szexulis aktivits vagy fantzia abban segthet a pciensnek,fthogy
lnek s pnek rezze magt az elhagyats, a szeparci fenyegetettsgben. A pszi
choterpia vagy az analzis sorn az ilyen viselkeds jelezheti azt is, hogy a terapeuta
nem tud elg empatikus lenni, s ezltal tmenetileg megbomlik a pciens s a terape
uta kztt kialakult szelf-szelftrgy mtrix (Miller 1985).
Br McDougall (1986) nem szelfpszicholgus, is az identits vagy a szelfrzet
elvesztstl val mlysges flelmet tartja szmos parafilis viselkeds gykernek.
Bizonyos szexulis tevkenysgek vagy szexulis trgyak olyanokk vlhatnak, mint
egyfajta drog, amellyel a pciens kezeli a bels lettelensg rzst s flelmt a szelf
dezintegrcijtl. Ezeknl a pcienseknl McDougall hinyosan lezajlott internalizcis folyamatot figyelt meg, ami lehetetlenn tette, hogy gyermekkorukban tmeneti
trgyakat hasznljanak az anyafigurtl val szeparci megknnytsre.
Goldberg (1995) kiterjesztette a krkp szelfpszicholgiai szemllett. gy gon
dolja, hogy a szexualizci valjban egy olyan strukturlis hinyossg kijavtsra tett
ksrlet, melynek lnyege, hogy a szelf kptelen fjdalmas rzelmi llapotokat kezelni
s tlni. A paraflit ezenkvl sszefggsbe hozza azzal, hogy vertiklis hasads van
a szemlyisgben az igazi nrsz s egy megtagadott rsz kztt, amelyet a pciens a
szexulis aktus kezdemnyezjnek s kivitelezjnek tekint. Goldberg mindamellett
azt is hangslyozza, hogy a perverzik pszichodinamikjval kapcsolatban kerlni kell
az ltalnostst, mivel brmely konkrt szexualizlt forgatknyvben rendkvl sok
fle dinamika jtszhat szerepet.
Mitchell, McDougall, Kohut, Goldberg s hasonl szemllet szerztrsaik utat
nyitottak a paraflik tfogbb megrtse fel, ami sokkal inkbb a szelf- s trgyrepre
zentcik, m int a tiszta szexualits trgykrbe tartozik. Ogden (1996) szerint a pci
ensek azrt alaktanak ki szexualizlt viszonyuls! mdot, mert gy nem kell meglnik

a pszichs lettelensget. Eljtszanak egy sznjtkot azzal a szndkkal, hogy lnek

tnjenek, ne halottnak s resnek - mintha birtokban lennnek az ernek, amellyel
izgalmi llapotot tudnak elidzni. Parsons (2000) vlemnye szerint az ilyen viselke
ds gykere az, hogy a pciens kptelen egy tle klnll szemly mssgt? elvisel
ni. Vdekezst jelent szmra a perverz jelenet, hogy ne kelljen megtapasztalnia egy
msik szemlyt a maga komplexitsban, valsgban s a sajt szemlytl val kln
bzsgben. A perverziban olyan viszonyulsi md van, amely megkerli a msik
szemllyel val igazi kapcsolatot, az ilyen pciens teht ervel elcsbtja, hatalmba
kerti, kihasznlja a msikat anlkl, hogy valban el tudn fogadni a szelf s a msik
ember egymssal val intim kapcsolatt. Sokan kzlk azt tapasztaltk gyerekkoruk
ban, hogy az intimits veszlyes, ezrt egsz letket azzal tltik, hogy megprbljk
elkerlni. Az infantilizmust vagy felntt csecsem szindrmt (Pate s Gabbard 2003)
mutat szemlyek kisbabnak ltznek, pelenkt viselnek, s kisgyerekesen viselkednek
abban a remnyben, hogy msokat ezzel kvzianyai szerepbe knyszerthetnek, amivel
mlysgesen semmibe veszik a msik szemly szubjektivitst
A hagyomnyos klinikai tapasztalat azt tantotta, hogy nknl ritka a perverzi. Ez
a nzet az utbbi vekben vltozban van azoknak az empirikus kutatsoknak s kli
nikai tapasztalatoknak ksznheten, amelyekbl nyilvnvalan lthat, hogy a paraflis fantzik valjban gyakoriak a nknl. Louise Kaplan (1991) a ni perverzikat
vizsgl nagy volumen kutatsban arra hvta fel a figyelmet, hogy a klinikusok
gyakran azrt nem tudjk felismerni a nk perverziit, mert ezeknek sokkal finomabb,
bonyolultabb dinamikjuk van, m int a sokkal nyilvnvalbb szexualits frfi perverziknak. A ni paraflikbl ered szexulis viselkedsmdokban ltalban a szepar
ci, az elhagyats s a vesztesg tudattalan motvuma jelenik meg. Gyermekkorukban
szexulisan bntalmazott nimi pldul elfordul, hogy a szexulisan vonz n eltl
zott sztereotpija szerint mkdnek, mivel gy akarnak bosszt llni a frfiakon s
megnyugtatni magukat azzal kapcsolatban, hogy k nk.
Mieltt brmelyik konkrt parafilia dinamikjt ttekintjk, meg kell jegyeznnk,
hogy tovbbra is teljes homly fedi azt, hogy milyen okbl preferlja valaki ppen ezt
vagy azt a fantzit vagy cselekmnyt Tovbb egy emberben a klnfle paraflik
gyakran egyms mellett is ltezhetnek. Br a perverzik hagyomnyos felfogsa gy
tartotta, a perverz egyn egy bizonyos fajta perverz jelenetre fixldon, egy kutats,
amelyben 561 paraflijnak felmrst s kezelst keres frfi vett rszt, azt mutatta
ki, hogy (a transzszexulisokon kvl) kevesebb mint 30 szzalkuk korltozta devins
viselkedst egyetlen perverzira (Abel s mtsai. 1988). Vannak, akik folyamatosan
vltjk a paraflijukat. Egy negyven v utni katamnzisben Lehne s Money (2000)
ler egy hatvant ves frfit, aki fiatalkorban ni ruhba szeretett ltzni. Idvel
tvltott a pedoflira, majd a felnttkori infantilizmusra.
A parafilis emberekre sokfle pszichitriai diagnzis s szemlyisgszervezdsi
szint lehet jellemz. Megfigyeltek paraflit pldul pszichotikus, szemlyisgzavaros
vagy viszonylag intakt, illetve neurotikus pciensnl egyarnt. A polimorf perverz sze
xualits borderline szemlyisgszervezds pcienseknl meglehetsen ltalnos
(Kernberg 1975). A msokkal szemben nyltan kegyetlen paraflik antiszocilis sze-

mlyisgzavarban fordulnak el gyakran. Teht minden egyes pciens esetben a szokaan szexulis magatarts pszichodinamikjnak megrtshez szksg van annak
alapos feltrsra, hogy a magatarts milyen interakciban van a pciens mlyebb
karakterstruktrjval. A neurotikus szemlyisgszervezds mellett pldul lehet,
hogy a pciens a genitlis potencia fokozsra hasznlja a paraflis aktivitst, mg a
pszichzis hatrhoz kzel ll pciensnl ugyanez az aktivits azt a clt szolglja,
hogy a szelf megvdje magt a sztolvads rzstl (Person 1986).

Exhibicionizm us s voyeurizm us
Amikor az exhibicionista nyilvnos helyen felfedi nemi szervt idegen nk vagy lnyok
eltt, tulajdonkppen arrl biztostja magt, hogy nincs kasztrlva (Fenichel 1945; Freud
1905/1953). A tettvel kivltott megtkzs s rmlet segt kzben tartani sajt kasztrcis szorongst, s a msik nem feletti hatalom rzsvel ruhzza fel. Stoller (1985)
rmutatott, hogy exhibicionista cselekmnyek jellemzen olyan helyzet utn kvetkez
nek be, amelyben az elkvet megalztatst szenvedett el, ltalban ntl. Az exhibicio
nista gy vesz elgttelt ezrt a megalztatsrt, hogy idegen nket sokkol. Ezenkvl a
nemi szerv mutogatsa segtheti a frfit abban, hogy visszanyerje sajt rtknek rzst
s pozitv frfiidentitst. Ezekrl a frfiakrl gyakran kiderl, hogy mlysgesen
bizonytalanok frfi mivoltukban. Stoller (1985) szerint a kasztrcis szorongs fogalma
nem ragadja meg tkletesen az exhibicionista cselekmnyek motivcijt gy ltja,
hogy leginkbb az identits kerl veszlybe; mivel a megalztats az egzisztencilis
szorongsrl szol, ezrt azt mondhatjuk, hogy a fenyegets a legbensbb nemi identi
tsra irnyul. Az exhibicionistknak gyakran van az az rzsk, hogy senkit sem rde
keltek a csaldjukban, ezrt szokatlan eszkzkhz kellett folyamodniuk, hogy felhvjk
magukra a figyelmet (Mitchell 1988). gy teht minden exhibicionista megnyilvnuls
egy gyermekkori traumatikus helyzet visszafordtsra tett ksrlet lehet
A z exhibicionizmus fonk oldala, a voyeurizmus szintn egy idegen n magnszf
rjnak megsrtsrl szl, lnyege a ni nemen aratott agresszv, de titkos gyzelem.
Fenichel (1945) a leskeldsi hajlamot az sjelenetre val fixdval kttte ssze, teht
azzal, hogy a gyermek a szlk kzslsnek szem- vagy fltanjv vlt. Ez a korai
traumatikus lmny kasztrcis szorongst kelthetett a gyermekben, aki ksbb, fel
nttknt jra s jra ltrehozza ezt a jelenetet, hogy aktvan uralni prblja a gyermek
korban passzvan tlt traum t Fenichel szerint ugyanakkor a nzsben benne rejlik
egy agresszv komponens is, elgondolsa szerint a nkkel szembeni kzvetlen destruktivits vgya a bntudat elkerlse vgett ttols tjn nyeri ezt a form t Mg,a nyltan
voyeurisztikus szoksokkal nem rendelkez pcienseknl is megjelenhetnek ugyanen
nek htkznapibb szrmazkai, pldul a kvncsisg s a nzssel kapcsolatos szo
rongs. Van olyan pciens, aki krl sem mer nzni a terpis helyisgben, nehogy
kvncsisga destruktvnak tnjn, vagy nehogy valami tiltott dolgot pillantson meg.
Mitchell (1988) megllaptja, hogy az exhibicionizmusban s a voyeurizmusban jl
megragadhat egy minden paraflira olyjellemz lnyegi vons: a felszn s a mly, a
lthat s a titkos, a kzzelfoghat s a visszafojtott dialektikja.

Szadizm us s m azochizm us
Azok az emberek, akiknek szadisztikus fantzikra vagy cselekvsre van szksgk
ahhoz, hogy szexulisan kielgljenek, gyakran azt prbljk tudattalanul elrni, hogy
visszjra fordtsanak olyan gyermekkori jeleneteket, amelyekben fizikai vagy szexu
lis erszak ldozatul estek. Ha msokkal teszik ugyanazt, m int amit velk tettek gyer
mekkorukban, azzal bosszt is llhatnak, s egyttal kontrollt is szerezhetnek a gyer
mekkori trauma felett. Stoller (1991) azt tallta, hogy a szadomazochista klubok test
szrst gyakorl tagjai kztt nagy szzalkban vannak olyanok, akik gyermekkoruk
ban hossz krhzi kezels alatt lltak, s rendszeresen kaptak injekcikat. A szexu
lis gynyr elrshez megalztatst vagy akr fjdalmat ignyl mazochista pciens
sok esetben szintn a gyermekkorban tlt abzust ismdi. Fenichel (1945) gy gon
dolta, hogy a mazochista pciens ldozatot hoz; elfogadja a kisebb rosszat a kasztr
ci helyett Arrl is szilrdan meg lehet gyzdve, hogy konfliktusos szadisztikus
vgyai miatt bntetst rdemel. Egyes esetekben ezek a pciensek a szeparcis szo
rongs ellen vdekeznek azzal, hogy alvetik magukat az abzusnak. Gyakran meg
vannak gyzdve arrl, hogy a szadomazochisztikus viszony a trgykapcsolat egyet
len lehetsges formja: a kegyetiensgen alapul kapcsolat mg mindig jobb, m int a
kapcsolat teljes hinya.
A szadizmus s a mazochizmus annyiban egyedlll, hogy a klasszikus perverzi
k kzl csalt errl a kettrl kzismert, hogy mindkt nemnl rendszeresen elfor
dul (Person 1986). Br a mazochizmust hagyomnyosan a nkhz szoks ktni, gya
korlatilag mindenkiben vannak lappang szadisztikus s mazochisztikus fantzik.
St a frfi homoszexulisok rintkezsi formi, valamint ni prostitultak beszmoli
alapjn az a kp rajzoldik ki, mintha a mazochisztikus szexulis aktivits gyakoribb
lenne frfiaknl. Vgl is Sacher-Masoch XIX. szzadi osztrk r, akinek a nevbl a
kifejezs szrmazik, a frfi mazochizmust nttte szpirodalmi formba. A szexulis
izgalmi llapot voltakppen mindig sszefgghet agresszv kvnsgokkal is (Stoller
1985). Gyakran kiderl, hogy aki szexulis gtlsok miatt keres fel pszichoterapeutt
vagy pszichoanalitikust, annak olyan erteljes szadisztikus fantzii vannak, hogy ez
visszatartja attl, hogy szexulisan kzeledjen ms emberekhez
Kapcsolati terminolgiban megfogalmazva a szadizmus gyakran olyan bels
trgykapcsolatbl alakul ki, amelyben az elzrkz s tvolsgtart trgyat csak
erszakos mdon lehet rknyszerteni, hogy tlpje a megfelel szelfreprezentcival
szembeni ellenllst (Mitchell 1988). Ugyangy a mazochisztikus behdols egy
olyan bels trgykapcsolat megjelentse lehet, amelyben a trgy csak akkor reagl a
szelfre, ha az megalzkodik.
Szelfpszicholgiai megkzeltsben a mazochisztikus viselkeds ktsgbeesett
ksrlet a szelf kohzijnak s annak az rzsnek a helyrelltsra, hogy a pciens
letben van. A mazochizmus ltszlag ndestruktv, a pciens mgis a szelf helyrell
tsaknt lheti meg. Stolorow s munkatrsai (1988) beszmolnak egy rendkvl
zavart 19 ves nbeteg kezelsrl, aki jra s jra arra krte a terapeutt, hogy sse
meg. A terapeuta ismtelt krdseire, hogy mirt akarja ezt, vlaszul a kvetkezt rta:

A testi fjdalom jobb, mint a lelki hall. Ez a pciens, ha ppen nem rszeslt
kegyetlen bnsmdban s nem lt t msok ltal okozott fizikai fjdalmat, gy rez
te, nincs is letben, nincs is kapcsolatban senkivel. A szerzk rmutatnak, hogy a
mazochista pciensek gyakran az egsz letket a szleik ignyeinek kielgtse kr
szervezik. Emiatt a sajt bels affektv lmnyk tvoliv, hozzfrhetetlenn vlik,
mivel felldoztk szleik kedvrt.
Az internet elterjedsvel aktv trsas szervezdsre nylt lehetsgk azoknak az
egyneknek s proknak, akik magukat gyakran a BDSM betszval jellik. A szadizmus s a mazochizmus mellett a betk a ktzst s a fegyelmezst (bondage/discipline), valamint a dominancit s az alvetettsget (domination/submission)
jellik m int lehetsges viszonyulsi formkat. Egyesek azt szeretik, ha megktzik s
korltozzk ket, msok aktvan keresik a bntetst. A fjdalom elviselse gyakran a
kapcsolati md rdekben trtnik. Vannak olyan prok, ahol az nmagt alvet fl
egyszeren azt lvezi, ha tadhatja a hatalmat egy dominns partnernek, mert gy az
let minden terletn megmondjk neki, m it tegyen. Ebben az esetben nem a fjda
lom a f cl. Ezek a szervezetek kialaktottk a biztonsgos s kzs megegyezsen
alapul szexulis gyakorlat szablyait, pldul nem szabad egyedl hagyni a partnert,
vagy vilgos jelzsben kell megllapodni, amellyel lellthat egy aktivits, ha ti
messzire megy. Az ilyen klcsns beleegyezs alapjn alakul prok tagjai ltalban
nem keresnek pszichitriai segtsget. Amennyiben prterpit keresnek, gyakran
ignorljk a klcsns megegyezsen alapul szadomazohisztikus aktivitst, s a
terpia fkuszba ms kapcsolati problma kerl. Egy vizsglat sorn 14 BDSM
pciensekkel foglalkoz terapeutval vettek fel flig strukturlt interjt (Lawrence and
Love-Crowell 2008). A vizsglat azt mutatta, hogy a BDSM ritkn kerl a terpia
fkuszba. A megkrdezett terapeutk vlemnye szerint a kulturlis mili ismerete
fontos annak rdekben, hogy eltlet-mentes megrtst s attitdt kzvetthesse
nek a pciensek fel. A terpis szvetsg srlhet, vagy akr megszakadhat a terpia,
amennyiben megksrlik rvenni a pcienst, hogy vltoztasson a szoksain. A
DSM-5 alapjn ezek a pciensek inkbb a paraflis, s nem a paraflis zavar kateg
riba sorolandk.

Fetisizm us
A fetisisztk lettelen trgy segtsgvel kerlnek szexulis izgalmi llapotba, ez lta
lban ni fehrnem, cip vagy a gni tlikon kvli testrsz A legtbb fetisiszta tev
kenysg nem okoz srlst sem nmagnak, sem a msiknak, s gy nem soroland a
paraflis zavarok kz. Freud eredeti magyarzata szerint a fetisizmus a kasztrcis
szorongsbl ered. A vlasztott ftis szimbolikusan a ni pniszt helyettesti, s ez az
ttols segt a fetisisztnak a kasztrcis szorongs legyzsben. Freud abbl a pre
misszbl indult ki, hogy ha egy frfi tudja, milyenek a ni genitlik, akkor feltmad
benne a flelem, hogy elvesztheti sajt nemi szerveit, s olyann vlik, m int egy n;
ezrt vlte gy hogy ez a tudattalan szimbolika magyarzza a fetisizmus viszonylagos
elterjedtsgt. Ugyanezt az sszefggst felhasznlva fogalmazta meg az n hasads-

nak koncepcijt (Freud 1940/1964) - a fetisiszta pszichjben kt egymsnak ellent

mond gondolat van jelen egyszerre: a kasztrci tagadsa s a kasztrci igenlse. A
ftis mind a kettt reprezentlja.
Br Greenacre (1970, 1979) szintn nagyon fontosnak tartja a kasztrcis szoron
gs szerept a fetisizmusban, mgis gy vli, eredete korbbi pregenitlis zavarokra
vezethet vissza. Ha az let els nhny hnapjban folyamatosan traumatikusak az
interakcik, az kzrejtszhat a fetisizmus kialaktsban. Az anya-csecsem kapcsolat
slyos problmi miatt a csecsem szmra nem jelent megnyugvst az anya vagy
valamilyen tmeneti trgy. A testi integrits rzshez teht a gyermeknek ftisre van
szksge, valamire, ami megnyugtatan kemny szilrd, alakja lland, s megbz
hatan tarts" (Greenacre 1979). Ezek a korai pregenitlis zavarok aktivldnak
ksbb, amikor a figyermek vagy felntt szmra a genitlis identits kerl kzp
pontba. Greenacre gy ltja, hogy a ftis lnyegben tmeneti trgyknt mkdik.
Kohut (1977) fetisizmussal kapcsolatos elkpzelse hasonl, csak szelfpszicholgiai fogalmakba gyazva. Ler pldul egy frfit, akinek a gyermekkort az jellemezte,
hogy anyja traumatikusan elrhetetlen volt A pciens ftiss tette a bugyikat, amelyek az
elrhetetlen szelftrgyat helyettestettk szmra. Ahhoz kpest, hogy anyjval kap
csolatosan mennyire tehetetlennek rezte magt, a szelftrgynak ezzel a nem emberi
verzijval szemben teljes kontrollt tudott gyakorolni. Teht lehet, hogy a ftistrgyra
vonatkoz srget szexulis szksglet csak ltszlagos, valjban a szelfrzet elveszt
stl val slyos szorongs van mgtte (Mitchell 1988).
A fetisizmussal kapcsolatos jabb rsok szlesebb perspektvt adtak a fogalom
nak, s a fetisizmust azok kztt a jelensgek kztt helyeztk el, melyek a szorongst
gy prbljk uralni, hogy varzservel, illuzrikus tulajdonsgokkal ruhznak fel egy
kls trgyat (Nersessian 1998). Emellett a fetisizmus fogalmt lettelen trgyakon tl
msra is kiterjesztettk, s az jabb nzetek szerint nknl is ltezik. Az j elkpzelsek
nem egy adott fejldsi pillanathoz s az ahhoz kapcsold szorongshoz prbljk
ktni a fetisizmust, inkbb azt tartjk lnyegesnek, hogy az nnek mirt van szksge
egy kls trgyra a szorongs uralshoz Egy longitudinlis esettanulmnyban Massie
s Szajnberg (1997) egy harmincves frfibeteg amputltakra vonatkoz fetisizmust
rja le, akinek a szexulis fse emlkei szerint t-hat ves kora krl alakult ki. Az
lettrtneti adatok s a kutatsi anyagban szerepl szl-gyermek filmfelvtelek a
pciens emlkeivel kiegszlve komplex, tanulsgos httert adjk egy ftis kialakul
snak. Nyilvnvalan tbb tnyez jtszott kzre ebben, pldul az anyval is s ap
val is szokadanul felfokozott s szexulisan izgat viszony az ers pszichofiziolgiai
arousalra val hajlam, nmegnyugtatsi nehzsgek, mindkt szl tlstimullan ki
lezett rzkenysge s rdekldse a gyermek lelki lete irnt, valamint a korai veszte
sg lmnye: hromves korban az apa elvesztse tz ht alatt. gy tnik, ez a vals tra
uma hozzjrult ahhoz, hogy a szeparcis szorongsra ennyire srlkeny lett a pci
ens. A ftis konkrt formja - amputltak kpei - egy begipszelt lb gondoznhz is
kthet, s a kisfi azzal kapcsolatos szorongsaihoz, hogy a gipsz lejn. Massie s
Szajnberg spekulatv ton arra kvetkeztet, hogy a fetisizmus ebben az esetben egyfajta
intrapszichs poszttraumatikus jtkkal van sszefggsben.

Fedolia
Az sszes perverzi kzl a pedofilia az, amely a legnagyobb valsznsggel vlt ki
undort s megvetst a kezel szakemberbl. Vgyainak kilsvel a pedofil visszafordt
hatatlan krosodst okoz rtatlan gyermekeknek. A DSM-5 diagnosztikus kritriumai
szerint pedolilis zavarban szenved az, akinek szexulis fantziiban, vgyaiban folya
matosan prepubertskor (jellemzen 13 v alatti) gyermekekkel val szexulis kap
csolat jelenik meg. A pedofilia diagnzishoz tovbb szksges az is, hogy az egyn
betltse a 18. letvt, s minimum 5 vvel idsebb legyen, m int az ldozat.
Ugyanakkor nem minden szemly, esik a DSM-5 pedoflis zavar kategriba, aki gyer
meket abuzlt, s nem minden szemly kvet el szexulis abzust gyermeken, akit a
gyermekek szexulisan izgatnak (Murphy mtsai.). Egyfajta konceptulis keret s pszichodinamikus szemllet segtheti a paraflis zavarban szenved pciensekkel foglalko
z szakembereket abban, hogy meg tudjk rizni az emptia s megrts kpessgt.
A klasszikus megkzelts (Fenichel 1945; Freud 1905/1953) szerint a pedofilia
nrcisztikus trgyvlaszts - a pedofil a gyermeket gyermekkori nmaga tkrkp
nek ltja. A pedofilt ezenkvl impotens, gyenge embernek tartottk, aki azrt vlaszt
ja szexualitsa trgyul a gyermekeket, mert tlk kevesebb ellenlls vrhat, vagy
kevsb szorongskeltk, mint a felntt partnerek, gy a pedofil el tudja kerlni a
kasztrcis szorongst
A klinikai gyakorlatban sok pedofilnl komoly szemlyisgzavar mutathat ki.
Egy szabadsgvesztsket tlt pedofilok krben vgzett kutats (Raymond s mtsai.
1999) azt tallta, hogy 60 szzalkuknak volt szemlyisgzavara, 20 szzalkuknl
nrcisztikus, 22,5 szzalkuknl antiszocilis szemlyisgzavar llt fenn. A nemi
leg nem rett gyermekekkel folytatott szexulis aktivits megtmogathatja a pedofil
trkeny nrtkelst. Hasonl okbl vlaszt sok pedofil olyan foglalkozst, ahol
gyermekek kztt lehet, mivel a gyermekek idealizl reakcii segtenek a pozitv
nkp fenntartsban. A pedofil ennek visszahatsaknt gyakran idealizlja ezeket a
gyermekeket, gy ha velk folytat szexulis aktivitst, abban ott van az idelis trggyal
val sszeolvadsnak vagy a fiatal, idealizlt szelf helyrelltsnak a tudattalan fant
zija is. A z regedssel s halllal kapcsolatos szorongs ellen is vdhet a gyermekekkel
folytatott szexulis aktivits.
Amikor a pedofil tevkenysg nrcisztikus szemlyisgzavar talajn vagy nyt pszichoptis karakterstruktra (lsd 17. fejezet) rszeknt jelenik meg, akkor a viselkeds
tudattalan meghatrozi szoros kapcsolatban llhatnak a szadizmus dinamikjval.
A gyermek szexulis legyzse voltakppen elgttel. Sok pedofilt gyermekkorban
szexulisan zaklattak (Fagan s mtsai. 2005), nekik a diadal, a hatalom rzst adhatja,
hogy a passzvan elszenvedett traumt tfordtva aktvan ldozatt tesznek valakit
A hatalom s az agresszi fontos mozzanat azoknl a pedofiloknl is, akiknek a
szexulis aktivitsa a sajt gyermekeikkel vagy nevelt gyermekeikkel folytatott inceszt
viszonyra korltozdik Ezek a frfiak gyakran gy rzik, hogy a felesgk nem szere
ti ket, s gyermekeiket gondoskod viselkedsre ksztetik azltal, hogy nmagukat
ldozatnak lltjk be (Ganzarain s Buchele 1990). A megjelentett mrtrszerep

mgtt azonban a szexulis partner feletti kontroll s hatalom rzse hzdik meg.
Ezekben a vrfertz apkban rengeteg ellensgessg van a nkkel szemben, s a
pniszre gyakran m int fegyverre tekintenek, amely arra val, hogy bosszt lljanak
vele a nkn. Nhnyan kzlk elismerik, hogy a felfokozott dh rzse nluk rk
eit vlt ki (Ganzarain s Buchele 1990).
A pedoflin bell gyakran megklnbztetnek fixlt s regredil tpust (Groth s
Birnbaum 1979; McConaghy 1998). A fixlt pedofilok mr serdlkoruktl kezdve a
fiatalabbakhoz vonzdnak, mg a regredil pedofilok ltalban felnttkorukig nem
mutatnak szexulis rdekldst nluk fiatalabbak irn t A fixlt pedofilok ltalban
kisfik ellen kvetik el bncselekmnyeiket, mg a regredil csoport gyakrabban
hasznl ki lnyokat Akik lnyokat zaklatnak szexulisan, azok jellemz mdon ott
hon teszik ezt, inceszt viszonyban, s ltalban nagyon kevs ldozatuk van. Azoknak
a fixlt pedofiloknak, akik kisfikat vlasztanak szexulis vgyuk trgyul, rendszerint
sok ldozatuk van, s otthonukon kvl l kisfikat molesztlnak. Mivel a regredil
pedofilok felntt nk irnt is rezhetnek vonzalmat, az esetkben sokkal jobb a
prognzis, m int a fixlt pedofilok esetben; akiket alapveten a kisfik rdekelnek.
A pedofliban szenved pciens szmra kialaktott terpis tervnek figyelembe
kell vennie a komorbiditst is. A gyermekekkel erszakoskodkra a kutatsok szerint
komoly pszichopatolgia jellemz (Ahlmeyer s mtsai. 2003). A kiterjedt komorbiditson tl a pedofliban rintetteknl az agy azon terletein, amelyeknek kiemelt sze
repk van a szexulis fejldsben, strukturlis eltrseket is kimutattak. A jobb amyg
dala s hozz szorosan kapcsold rgik mretcskkense sszefggsben lehet a
pedoflia patogenezisvel, klnsen nehzz tve a kezelst

Transzveszzm us
Transzvesztitnak azt a frfibeteget nevezzk, aki nnek ltzve kelt nmagban sze
xulis izgalmat, ami heteroszexulis kzslshez vagy maszturbcihoz vezet A pci
ens lehet tradicionlisan frfias viselkeds, amg frfiruht visel, de nnek ltzve ni
ess vlhat. A nnek ltzs klasszikus pszichoanalitikus magyarzatban a fallikus
anya fogalmnak van kulcsszerepe. Ha a figyermek azt kpzeli, hogy anyjnak van
pnisze - mg ha nem is lthat egsz jl - , azzal lekzdi a sajt kasztrcis szorong
st. A beltzs aktusa ily mdon a fallikus anyval val azonosuls (Fenichel 1945).
Primitvebb szinten a kisfi azrt azonosulhat az anyjval, hogy elkerlje a sze
parcis szorongst A tuds a kztk lv genitlis klnbsgrl aktivlhatja azt a
flelmet, hogy mivel anyja s klnll szemlyek, ezrt elvesztheti anyjt. A
transzvesztitkkal vgzett terpis munka sorn az trul fel, hogy amikor tltznek,
rendszerint valamilyen fok fzit lnek t egy intrapszichs anyai trggyal. Ez meg
nyugtatja ket, m ert elmlik az a veszly, hogy elveszthetik a bennk lv, nyugal
mat ad anyai entitst Ezek a frfiak mindig heteroszexulisak (Person 1986), s leg
tbbjk minden ms tekintetben teljesen rendezett Egy 188, idnknt ni ruhba
ltz frfit vizsgl tanulmny (Brown s mtsai. 1996) a szexulis mkdkpessg,
a szemlyisg s az rzelmi llapot tesztjei alapjn megklnbztethetetlennek tallta

ezeket a frfiakat az tlagos frfiaktl. Ezek az emberek ritkn keresnek pszichitriai

segtsget. Ezzel szemben a transznem s transzszexulis frfiaknak sokkal tbb pszi
chitriai tnetk van, szexulis ksztetsk gyengbb, s testkpk negatvabb, mint a
transzvesztitknak. Br a transzvesztitk ltalban biztosak benne, hogy heteroszexu
lisak s frfiak, az letk kzepn nhnyan kzlk megjelennek a pszichitriai szakrendelsen, mivel gy vlik, hogy transzszexulisok lettek. Ezekben az esetekben nem
valdi transzszexualizmusrl van sz, amikor a pciens nemt mttileg kellene meg
vltoztatni, m ert a transzszexualizmus s a transzvesztitizmus komorbiditsa az adatok
szerint kimondottan ritkasg (Bower 2001).

Terpis megfontolsok
A paraflisokat rendkvl nehz kezelni. Sok v alatt gondosan kimunklt erotikus
megoldst fejlesztettek ki a problmikra, s ezt elg ritkn szeretnk feladni
(McDougall 1986). Mirt hagyna abba valaki olyasmit, ami nagy rmet okoz^-A leg
tbb perverzi ego-szinton; csak azok a kivteles pciensek keresnek nknt segts
get, akiket zavarnak a tnetek.
A paraflis pciensek tlnyom tbbsge nem nszntbl jn kezelsre.
A transzvesztitizmus pldul hzassgi krzisben kerlhet a klinikai figyelem kzp
pontjba, ha vls fenyeget. A voyeurizmus, az exhibicionizmus s legfkppen a
pedoflia esetben a gygykezels a prbaidre bocsts jogszablyban elrt felttele,
vagy a szabadsgveszts alternatvja lehet. Kzelg brsgi trgyals nyomsa alatt a
pciens azrt vllalhatja a kezels lpseit, hogy j arct mutassa" a brsgon, s ejt
sk az ellene felhozott vdakat. A legtbb paraflis esetnl az az els teend, hogy
mindenekeltt tisztzzuk a jogi krlmnyek llst. A terapeuta gy is hatrozhat,
hogy a brsgi szakasz lezrsig elhalasztja a hossz tv kezelsre vonatkoz dn
tst. Azoknak a pcienseknek, akik tovbbra is kezeltetni szeretnk magukat, miutn
gyk jogilag rendezdtt, sokkal jobb a terpis prognzisuk (Reid 1989).
A perverzikkal rendelkez betegek kezelst jelentsen akadlyozzk az ltaluk
keltett viszontttteli reakcik is. Ha igaz, hogy mindnyjunkban vannak perverz
kvnsgok, ahogy Freud s azta mg sokan lltottk, akkor kzenfekv a felttele
zs, hogy gy reaglunk a perverz pciensre, ahogyan a sajt perverz impulzusaink
ra reaglnnk: undorral, szorongssal s megvetssel. Nyilvn leginkbb arra lenne
indttatsunk, hogy valamifle szankcikat gyakoroljunk, hogy moralizljunk, meg
szidjuk, kioktassuk a pcienst, s minden lehetsges eszkzzel likvidljuk a perverzit Rettegve hklnk vissza annak lttn, hogy valaki szabad folyst engedhet
ezeknek az impulzusoknak, mikzben mi magunk annyira vigyzunk, hogy kord
ban tartsuk ket. Msfell viszont a voyeurizmus perverz rmvel is jrhat, hogy
vgighallgatjuk a pciens rszletekbe m en szexulis trtneteit (Fagan 2005).
Megint ms viszontttteli folyamat lehet, hogy sszejtszunk a pciensnek a perver
zi hrtsra irnyul trekvsvel oly mdon, hogy az lete ms vonatkozsairl
beszlgetnk. A klinikus szakember gy is elejt veheti annak, hogy undort, megve-

tst rezzen, hogy teljes egszben elkerli a szexulis patolgia terlett. Bizonyos
pciensek, klnsen pedofilok esetben egyes terapeutk gy rezhetik, ers visztontttteles gylletk miatt egyszeren nem tudnak hatkonyak lenni. Ilyenkor
rdemes a beteget mshova kldeni.
Vgl a perverzikkal rendelkez szemlyek kezelsnek egy tovbbi nehzsge
lehet a jelen lv egyb pszichopatolgia is. Egy szexulis bncselekmnyekrt eltlt
frfiak 113 fs mintjn vgzett vizsglat (Dunsieth s mtsai. 2004) azt mutatta ki,
hogy 85 szzalkuk szerhasznl, 56 szzalkuk pedig megfelel az antiszocilis szem
lyisgzavar kritriumainak. Nehz vltoztatni a perverz fantzin s szoksokon, de ha
a pciens llapott mg slyos kmiai fggsg vagy antiszocilis karakterpatolgia is
bonyoltja, akkor mg szernyebbek a terpis kiltsok.
Egyltaln nem egyrtelm, hogy a parafliknak, klnskppen azoknak,
melyek - m int pldul a pedoflia - bncselekmny elkvetsvel jrnak, valban
hatkony lehet-e a kezelse (Hall 1995; Marshall s Pithers 1994; McConaghy 1998;
Prentky s mtsai. 1997; Rice s mtsai. 1991). Vannak ugyan a tmban remnyt kelt
tanulmnyok, de az utkvetsnl hasznlt eredmnyessgmutatk ersen problema
tikusak. Ha az llapot romlst a bngyi nyilvntarts alapjn mrik, az csak korl
tozott informcit nyjthat Mivel nem lehet a pedofilokat a nap huszonngy rjban
figyelni, ezrt a kutatk sohasem tudhatjk biztosan, hogy nem molesztlnak-e
tovbbra is gyermekeket.
A paraflik kezelsre vonatkoz eredmnyessgi vizsglatokat szinte kizrlag
szexulis bncselekmnyek elkveti krben vgeztk (Fagan s mtsai. 2005). A leg
tbb szexulis bncselekmny azonban nincs sszefggsben paraflival. A paraflik
tbbsgvel elssorban inkbb az a gond, hogy az rintett szemlyeknek okoznak szen
vedst, s sokkal kevsb, hogy valamilyen szexulis bncselekmnyhez vezetnek.
Tovbb a paraflikkal kapcsolatos empirikus vizsglatokban szerepl populci nem
reprezentatv volta elgg megnehezti annak eldntst, hogy kinek a szmra milyen
parafliban milyen kezels lehet hatsos. Nem tartunk mg ott, hogy brmit mondhas
sunk arrl, hogy egy pszichoterpis mdszer klnsen hatkony valamelyik paraflira vagy ltalban a paraflikra (Fagan s mtsai. 2005). Mint Murphy s munkatrsai
(2014) hangslyozzk, az elmlt szz v kezelsi eredmnyeit ttekintve egyvalami tnik
biztosnak, mgpedig az, hogy a kombinlt kezelsi megkzelts hatkonyabb, mint ha
egy elmleti megkzeltst vagy terpis algoritmust kvetnk dogmatikusan. Ami jl
mkdik az egyik szemlynl, nem biztos, hogy mkdik a msiknl.
A legtbb terpis program integrlt modellen alapul, amit specilisan az adott
pciens egyni sajtossgaira szabnak. A szexulis bncselekmnyek elkveti leg
tbbszr kombinlt kezelst kapnak, amely a visszaesst megelz kezelsbl, vala
m int kognitv viselkedsterpibl ll, de a szakrtk szerint a kezelssel val probl
ms egyttmkds s a korrekt utnkvetsi adatok hinyos volta miatt nagyon
nehz a hatkonysgot mrni.
Van nhny pszichoanalitikus s pszichoterpis alapm a paraflia bizonyos for
minak kezelsrl (Fogi s Myers 1991; Goldberg 1995; Kaplan 1991; McDougall
1980,1986,1995; Person 1986; Rosen 1964,1979; Stoller 1985). A pszichodinamikus

megkzeltseken kvl a kognitv viselkedsterpit, a magatarts jrakondicionlst s a visszaess-megelzst is gyakran alkalmazzk, ezek szintn hatkonyak egyes
betegeknl. A terpia clkitzsei kztt ltalban az szerepel, hogy segtsen a pciens
nek tljutni a tagadson, s emptit keltsen benne az ldozatai irnt; hogy azonostsa
s kezelje a szoksostl eltr szexulis izgalmat; hogy azonostsa az interperszonlis
hinyossgokat s az inadekvt megkzdsi stratgikat; hogy megvltoztassa a kogni
tv torztsokat; s hogy kialaktson egy olyan tfog tervet a visszaessek megelzs
re, melyben tbbek kztt a pciens szmra ksrtst jelent helyzetek elkerlse is
szerepel.
Sok paraflia kezelsnl - klnsen a szexulis bncselekmnyekkel egytt jr
esetekben - manapsg a pszichoterpit olyan gygyszerrel kombinljk, amely csk
kenti a teszoszteronszintet A tesztoszteronszint cskkentsre a kt leggyakrabban
alkalmazott gygyszercsoport az antiandrognek s a gonadotropin-kibocst hor
mon rszleges agonisti (Federoff 2010). Br ezek a ksztmnyek hatkonyan csk
kentik a szexulis ksztetst, szmos problematikus mellkhatssal is jrnak, gy vitat
hatk. Nehz biztostani, hogy a szexulis bncselekmnyek elkveti szablyosan
szedjk a gygyszert, s a gygyszerek nem kezelik a httrben lv pszicholgiai kr
dseket. Mg abban az esetben is, ha a gygyszer hatkony s cskkenti a tesztoszterinszintet, az elkvetk egy rsznl tovbbra is fennllhatnak a devins fantzik s
viselkeds. Leggyakrabban ciproteron-acettot, Depo-Provert, Depo-Lupront vagy
triptorelint hasznlnak (Berlin s mtsai. 1995; Rosier s Witztum 1998). Ezek kzl
bizonyos szereknek azonban slyos mellkhatsaik vannak, ilyen pldul a spermi
umtermels cskkense, glukzterhelsre fokozott inzulinvlasz, slynvekeds, mell
csomk, tromboemblis jelensgek s a mellkvese-mkds cskkense.
Lehetsges, hogy a mjsejtek karcinmjnak kockzatt is nvelik ezek a szerek
(Briken s mtsai. 2001). Ennek.fnyben elkezdtek olyan kevsb kros anyagok hasz
nlatval is prblkozni, mint a szelektv szerotoninvisszavtel-gtlk s a luteinizl
horm on termeldst elsegt hormon agonisti.

Pszichoterpik
Az egyni, feltr hangsly feltr-tmogat pszichoterpia bizonyos paraflis ese
tekben clravezet lehet, mindamellett rdemes mrskelt elvrsokkal hozzkezdeni.
Noha sok pciens jelents fejldst fog mutatni a trgykapcsolatok s az nfunkcik
tern, perverz hajlamaik kevsb mrskldnek. ltalnossgban elmondhat, hogy
azoknl a pcienseknl, akiket magasabb szint karakterszervezds jellemez, jobbak a
kiltsok, mint hatreseti szervezdsi szint mellett (Person 1986).
Ugyangy az is elmondhat, hogy a j pszicholgiai rzkkel rendelkez, vala
mennyire motivlt, a tnetei miatt bizonyos fok szenvedst tl, a tnetei eredetre
kvncsi pciens valsznleg jobb eredmnyeket r el, mint azok, akik nem rendel
keznek ezekkel a tulajdonsgokkal.
Bizonyos tipikus problmk rendszeresen felmerlnek, amikor paraflis szem
lyeket kezelnek dinamikus pszichoterpival. Ezek a pciensek ritkn hajlandk mag-

val a paraflival foglalkozni, s gyakran kifejezetten hangslyozzk, hogy az mr nem

problma szmukra. Br a pszichoterapeutnak a paraflival sszefgg egyb zava
rokat is kezelnie kell, mgis fontos, hogy mr a kezdetektl hatrozottan szembeszll
jon az ilyen jelleg tagadssal. Az egyik terpis feladat a perverz viselkeds integr
lsa a szemlyisg mkdsnek kzponti szektorba, hogy a pciens letnek tbbi
rszvel egytt lehessen vele foglalkozni. A pciens szemlyisgben lv vertiklis
hasads prhuzamos, de klnll ttteli jelensgek keletkezshez vezethet.
Mindegyik tttel kivltja a megfelel viszonttttelt, melyek kztt gyakran megjele
nik a paraflival val kollzi valamilyen formja. Goldberg (1995) szerint a terape
utnak egyrszt el kell fogadnia, hogy ez a viselkeds elengedheteden a pciens rzel
mi tllse szempontjbl, msrszt viszont gy kell tekintenie r, m int amire magya
rzatot kell keresni, s m int amit mrskelni kell. szrevtele szerint ebben az rte
lemben az tttelben mutatkoz vertiklis hasadst a terapeuta rszrl hasonl has
tott vlasz ksri.
A msik gyakori dilemma a pszichoterpis kzpontokban a pciens paraflis
aktivitsval szembeni bntet hozzlls elkerlse krl szokott felmerlni. A leg
tbb llamban bejelentsi ktelezettsget rnak el a trvnyek, teht a terapeutnak
meg kell trnie a titoktartst, ha a pszichitriai kezels sorn pedofil tevkenysgre
derl fny. De valszn, hogy a paraflis viselkeds mg a jogi s etikai megfontol
soktl eltekintve is igen eltl reakcit vlt ki a terapeutbl. Az rzkeny pciensek
gyakran szreveszik, hogy a terapeuta kzd azzal, nehogy bntetleg lpjen fel velk
szemben. Az okos pciensek kihasznlhatjk ezt a viszonttttelben zajl harcot, s
megvdolhatjk a terapeutt azzal, hogy durva s kegyetlen velk, amirt arra kny
szerti ket, hogy a tnetre koncentrljanak. A pciens gy is elkerlheti a beszlge
tst a tnetrl, hogy helyette szgyent, knos, megalz rzseit taglalja.
Ha a pciens le tudja kzdeni kezdeti ellenllst, s terpis szvetsg alakul ki a
tnet megrtse rdekben, akkor a pciens s a terapeuta egytt elkezdheti kutatni a
tnet tudtattalan jelentseit, s a pciens szemlyisgn belli funkcijt. A legtbb
paraflia a pciens tudatossgn kvl es trgykapcsolati sszefggsben mkdik.
Sok paraflival l szemly lnyegt tekintve nem pszicholgiai termszetnek li
meg ezeket a fantziit s megnyilvnulsait, s nem ismer fel semmi olyan sszefg
gst a tnetek s sajt rzelmi llapota - vagy a tnetek s bizonyos letesemnyek kztt, amely fokozhatja benne a ksztetst a tnetviselkedsre. A terapeuta dolga
teht legfkppen ezeknek az sszefggseknek a megvilgtsa.
S. huszonkt ves egyetemi hallgat azt kveten kerlt krhzba, hogy rizetbe vet
tk, miutn ni hallgatknak mutogatta magt az egyetem terletn. Az autjban lt
a ni kollgium parkoljban, szabadon hagyott nemi szervvel. Az arra jr egyete
mista lnyok kzl nhnyan benztek az autba, s megrmltek, ami rendkvli
mdon felratta a pcienst Rvid krhzi tartzkodsa alatt beleegyezett a pszicho
terpia elkezdsbe, de alapveten nem nagyon volt hozz kedve. Azt mondta a tera
peutnak, hogy az rizetbe vtel s a krhzba kerls miatti szgyen s depresszi
ppen elg neki ahhoz, hogy soha tbb ne forduljon el nla exhibicionizmus.

A terpit inkbb arra hasznlta fel, hogy ms problmkrl beszljen: nrtkelsi

nehzsgeirl s arrl, milyen nehezen sznja r magt a tanulsra.
A terapeuta vllalta a konfrontcit ezzel a tagadssal, s felvetette, hogy az exhi
bicionizmus problmja taln nem sznt meg attl, hogy S. krhzba kerlt A kr
hzbl val elbocstst kveten S. tovbb kzdtt exhibicionisztikus ksztetseivel,
s nha engedett nekik. Mindig, amikor ilyen impulzusokrl szmolt be a terpiban,
a terapeuta arra prblta ksztetni, hogy gondolkodjon el, mi elzte meg, mi vlthat
ta ki ezeket az impulzusokat vagy akcikat S. teljesen tancstalannak s zavartnak
tnt, amikor elzmnyek - rzsek vagy esemnyek - utn kutatott az emlkezetben.
Az nmutogats vgya olyannyira elvlaszthatatlan rsze volt sajt identitsnak,
hogy nem tudott gy gondolni r, mint ami valamilyen rzelmi vagy kapcsolati ssze
fggsbl fejldtt volna ki.
Egy alkalommal, miutn S. mutogatta magt, a terapeuta rmutatott, hogy az
exhibicionisztikus aktus kzvetlenl azutn trtnt, hogy az egyik vfolyamtrsnje
nemet mondott, amikor randevt akart tle krni. S. megerstette, hogy valban >
visszautastottnak s megalzdnak rezte magt, s hogy megrtette azt a lehets
get, hogy nmaga megmutatsa a dh s bosszvgy kifejezdse lehet, amikor a nk
nem reaglnak r. Elkezdte felismerni azt a mintzatot, hogy az exhibicionisztikus
impulzusok mindig akkor fokozdnak, amikor visszautastja egy olyan n, akihez
nagyon szeretne kzeledni. A terapeuta segtsgvel S. meg tudta tallni az sszefg
gst a nkkel szembeni dhe s gyermekkori mlysges srtettsge kztt, amikor kt
ves korban anyja visszament teljes munkaidben dolgozni.
Amikor a terpiban elkerltek S. nkkel val viszonynak ezek az rzkeny
vonatkozsai, S. hirtelen vget vetett a kezelsnek. vekkel ksbb azonban rt egy
levelet a terapeutjnak arrl, hogy megtallta a megoldst exhibicionisztikus kszte
tseinek legyzsre. Br idnknt mg elfogta az exhibicionizmus vgya, kordban
tudta tartani azltal, hogy megtantotta magt arra, hogy szeresse a nket. Egy
fiatal nvel kialakult pozitv viszonyn keresztl felfedezte, hogy bizonyos nk mg
iscsak trdnek vele. Megksznte a terapeutnak, hogy segtett rjnnie, mennyire
torztva rzkelte mindig a nk rzseit, amelyek fl irnyultak. Amikor rbredt,
hogy a nk nem felttlenl utastjk el azrt, mert frfi, sokkal kevsb szorongott a
trsasgukban, s nem rezte annyira, hogy muszj bosszt llnia rajtuk az exhibici
onizmuson keresztl.
A prterpinak dnt jelentsge lehet a paraflik kezelsben. A pcienseket
sokszor hzassgi krzis kszteti arra, hogy segtsget keressenek. A prterpia segt
het annak krvonalazsban, hogy a parafis tevkenysg hogyan tkrzi a hzaspr
szexulis s rzelmi nehzsgeit Ugyanakkor enyhtheti a felesg indokolatlan bntu
datnak s felelssgnek rzst, s megerstheti t abban, hogy neki nem a viselke
ds kialakulsban volt, hanem a megoldsban van fontos szerepe (Kentsmith s
Eaton 1978). A hzastrsak kztti ellenttek feltrkpezse arra is fnyt derthet,
hogy a parafha valamit elfed, egyfajta bnbak, amely eltereli a figyelmet a hzassg
ms, sokkal problematikusabb terleteirl (Reid 1989). A klinikusnak ezrt kreatv

mdon fel kell hasznlnia koterapeutaknt a pciens hzastrst a paraflia mozdthatadan eseteiben. Pldul egy exhibicionizmusa miatt tbb eredmnytelen kezelsen
tesett frfi csak akkor tudta uralni a tnetet, amikor a felesge beleegyezett, hogy
mindenhova elviszi autval. A transzvesztitizmus esetben a terpinak az lehet a
lnyege, hogy a pciens felesge elfogadja az tltzseket, mivel nem valszn, hogy
ez a viselkeds megvltozik; a terpia segthet neki abban, hogy tolernsabb vljon
frjnek azzal a szksgletvel kapcsolatban, hogy ni ltzket viseljen.
A csaldon bell, inceszt kapcsolatban megjelen pedoflia esetben a csaldter
pia ltalban a kezelsi terv integrns rsze. Jellemz, hogy az anyk is kzremkd
nek ezeknek az inceszt kapcsolatoknak a fenntartsban azltal, hogy nem hajlandk
szrevenni az apa s lnya (vagy ritkn apa s fia) kztti szexulis kapcsolat nyil
vnval bizonytkait Ezek az anyk gyakran szli szerepbe knyszerlt gyermekknt
nttek fel, gyermekkorukban soha nem kaptk meg azt a gondoskodst, amelyre
szksgk lett volna, mivel lefoglalta ket a sajt szlikrl s testvreikrl val gon
doskods (Gelinas 1986). ltalban msokra szorul, dependens frfiakkal ktnek
hzassgot, gondoskodsi hajlamuk folytatsaknt. Az ilyen csaldban az anya, mivel
mindig is krnikus elhanyagolst lt t, valsznleg rendkvl ambivalens a gyer
meknevelssel kapcsolatban, s amikor a gyermekek megrkeznek, akkor lehet, hogy
elviselhetetlennek rzi a megterhelst, s ennek eredmnyekppen elhanyagolja a fr
jt. Ahogy az anya s az apa egyre jobban elidegenednek egymstl, az apa valame
lyik gyermeknl, ltalban a legidsebb lnynl keres gondoskodst, s ezltal a
szlszerepbe knyszerlt gyermekek msodik genercija jn ltre. Ez a gyerek
valsznleg gy rzi, az felelssge, hogy az anyai szerep be legyen tltve, s ha
ennek a felelssgnek az apa szexulis kielgtse is a rsze, akkor lehetsges, hogy
alrendeli a sajt szksgleteit s jogait az apjnak. azrt ltezik, hogy msok ig
nyeit kielgtse. A z inceszt esetekben vgzett csaldterpia valban gyakran azt a
m intzatot trja fel, hogy az ldozat vdi az elkvett, s tovbbra is lojlis hozz.
Ha hatkony csaldterpis munkt akarunk vgezni, akkor nagyon oda kell figyelni
erre a dinamikra. Figyelembe kell venni, s tiszteletben kell tartani, hogy az ldozat
hsges az elkvethz A z is hasznos, ha az apa esetben a szeretet s az rzelmi
kapcsolat utni vgyds kerl a figyelem kzppontjba, s nem a szexualits vagy
a perverzi tmja (Gelinas 1986). Azincesztus ldozatai gyakran arrl szmolnak
be, hogy eredeti csaldjukban az apjuk volt az egyetlen, akitl melegsget kap
tak. A z anya rzelmi erforrsainak kimerlst is empatikusn kell megkzelteni,
s a terapeutnak meg kell tmogatnia az anya njnek kapacitsait. A z a terapeuta,
aki a csaldhoz gy kzelt, hogy meg akarja tallni s meg akarja bntetni a bn
sket, masszv ellenllsba fog tkzni: a csaldtagok szorosra zrnak, hogy kivessk
maguk kzl a betolakodt, aki nem tartja tiszteletben a csald rendszern belli
homeosztatikus egyenslyt.
Aperverzival l betegeknl hatkonyan alkalmazott msik mdszer a dinamikus
csoport-pszichoterpia. A voyeurk s az exhibicionistk jl reaglhatnak a csoportos
technikkra. Egy vizsglatban (Rosen 1964) 24 pciensbl 21 gygyult meg vagy
mutatott javulst a 6-36 hnappal ksbbi utkvets sorn. A brsgilag csoportte-

rpira ktelezett szexulis bnelkvetk, pldul pedofilok krben is vannak ered

mnyek, mg ambulns csoportokkal is (Ganzarain s Buchele 1990; Rappeport
1974). Ezek a csoportok tmogatst nyjtanak, ugyanakkor konfrontljk is a pcienst
ms elkvetkkel, akik bellrl ismerik a problmjt, ahogy a drogfggkbl vagy
alkoholistkbl ll homogn csoportok is a csoportnyomst tudjk felhasznlni a
devins viselkeds megvltoztatsra. Ganzarain s Buchele (1990) azt tallta, hogy a
slyosan zavart - organikus agyi szindrmban szenved, pszichotikus, szerfgg,
primr szociopata, exkluzv perverzikkal rendelkez - pedofilok kizrsa elsegthe
ti egy olyan pedofil alcsoport identifikcijt, amelynek tagjai jl reaglnak a feltr
csoportterpira. Noha a pciensek a sajt bnz csoportjukban gyakran tagadtk
sajt vtkessgket, s magukon kvlre hrtottk a felelssget, sokuknak tudattalan
bnssgi rzseik voltak, s mlysges szgyent, megalzottsgot ltek t a leleplezds
miatt. Ezeket az rzseket azonban jellemzen kivdik oly mdon, hogy jelentkeny
ellenllst tanstanak a feltr pszichoterpival szemben. Mivel a kezelst tlet rta
el a bnelkvetk szmra, sokuk az igazsgszolgltats gynkeit ltta a csoportte
rapeutkban, s ezrt a kibekkels pozcijba helyezkedett. A kevsb szocioptis
pciensek, akikben ersebb volt a bnssg tudattalan rzse, vgl fel tudtk hasznl
ni a csoportterpis folyamatot annak megrtsre, hogy a nkkel szembeni gylle
tk a szeretet utni vgyukbl fejldtt ki. Ennek beltsa a szexulis impulzusok
hatkonyabb kontrolljt eredmnyezte, s ltalnos javulst hozott a trgykapcsolatra
val kpessgk tern.

Krhzi kezels
Krhzba a paraflis pciensek kzl elssorban pedofilok s ritkbban olyan exhibi
cionistk kerlnek, akik a jrbeteg-ellts keretei kztt egyszeren kptelenek kont
rolllni a viselkedsket. A pszichoterpival kapcsolatban ismertetett viszontttteli
jelensgekhez nagyban hasonlk merlnek fel a krhzi kezels folyamn is. Ha a
pciens tagadja a paraflijt, a krhzi szemlyzetet is belehzhatja abba, hogy ssze
jtsszon vele, s ms problmkkal foglalkozzon. Egy exhibicionista ltalban a kr
hz trsalgjban ldglt a trningnadrgjn t jl lthat erekcival. Az polsze
mlyzetbl azonban senki sem szmolt be arrl, hogy szrevette volna ezt a viselke
dst, mg a kezelorvos r nem mutatott, hogy ezzel a beteggel kapcsolatban a viszonttttel egyik megnyilvnulsa ppen az, ha valaki nem mer odanzni. Ugyanez a
beteg gyakran llt meztelenl a szobjban, mg egy poln be nem jtt; ilyenkor gy
tett, mintha megleptk volna, s meg volt srtve, hogy meglttk. Amikor a kezel
orvosa osztlyos csoporton szba hozta mindezt, a pciens megprblta maga mell
lltani betegtrsait gy, hogy az orvost rzketlensggel s kegyetlensggel vdolta,
amirt betegtrsai eltt megszgyenti t.
ltalnossgban elmondhat, hogy a paraflival rendelkez pciensek nem haj
landk beszlni a problmjukrl kisebb vagy nagyobb krhzi csoportban. Ha azon
ban a stb figyelembe veszi krsket, hogy csoportfoglalkozson ne legyen sz
szexulis tmkrl, akkor kiszolgljk a pciensnek azt a trekvst, hogy az egsz

krhzi kezelst a perverzi emltse nlkl vszelje t, ami miatt krhzba kerlt. Sok
pedofil rendkvl simulkony ember, aki elbvli a tbbieket, s gy alaktja a helyze
tet, hogyne kerljn sor konfrontcira.
T. 41 ves tanr, kiterjedt pedofil szexulis tevkenysget folytatott sok ve. A krh
zi stb ragaszkodott hozz, hogy emltse meg a csoport eltt a gyermekmolesztlst
T. meg is tette ezt, de olyan tlalsban, hogy semmifle visszajelzst nem kapott a
tbbi pcienstl. Azzal kezdte, hogy mennyire szereti a gyerekeket, s mennyire a sz
vn viseli Amerika jvjt. Hosszasan beszlt sajt kt lnyrl, arrl, hogy mennyire
szereti ket, s hogy mennyire nehz nekik most, hogy krhzba kerlt Elismerte a
gyermekekkel folytatott szexulis aktivitst, de gy, hogy jindulat dolognak tnjn.
Elmagyarzta, hogy egy gyermeket sem knyszertett semmilyen szexulis tevkeny
sgre, s azt lltotta, valjban minden ldozata rmt lelte a vele val testi rintke
zsben. Erre az lels s simogats fogalmait hasznlta, s hangoztatta, hogy ez
mindig szeretetteljes bartsg keretei kztt trtnt Mire narratv sszefoglalja vg
re rt, a tbbi pciensben valamifle egyttrzs alakult ki. A csoportot vezet pszi
chiter megkrdezte, van-e valaki, akit sokkolt vagy megbotrnkoztatott T. viselked
se. Mindenki tagadta, hogy brmi ilyesmit rezne.
A krhzi osztlyra felvett pedofilok gyakorlatilag lebntjk a betegcsoportot,
lehetetlenn teszik, hogy a csoport hatkony visszajelzst tudjon adni nekik gy mint
ms pcienseknek. Ezenkvl azok, akik szembetn antiszocilis szemlyisgjegyek
kel rendelkeznek, egyszeren hazudni szoktak, gyhogy paraflis viselkedsk szba
sem kerl a krhzi tartzkods alatt. Az egyik ilyen betegnk krhzi kezelsnek hat
hete alatt vgig kitartott amellett, hogy hamisan vdoltk meg. Elbocstsnak napjn
nevetve kzlte az orvosval, hogy valban molesztlt egy gyereket, csak nem akarta
bevallani. Mikzben a beteg pakolta ssze a brndjt s tvozni kszlt, az orvos
frusztrltalak s tehetetlennek rezte magt, mivel semmit sem tudott tenni a pciens
llapotnak javtsrt.
Ms pedofilok vgigmennek a terpia lpsein, s ezzel meggyzhetik a stbot,
hogy rszvtelk vals. gy tnik, mintha tnyleg felhasznlnk a pszichoterpia
sorn nyert beltsokat a ksztetseik s vgyaik eredetvel kapcsolatban, de igaz
bl nem trekszenek arra, hogy brm it megvltoztassanak magukban. Belemennek
a jtkba, m ert mg mindig jobb kezeltetni magukat, m int brtnbe kerlni, ahol a
pedofilok ltalban csoportos nemi erszak vagy gyilkossg ldozatul esnek. Egy
pedofil, aki mintabetegknt viselkedett a krhzban, elbocstskor azt mondta, hogy
pedofil impulzusait most mr tkletesen kzben tudja tartani. Mg azt is lltotta,
hogy mr nem izgatjk fel a gyerekek. Az osztlyrl val elbocstsa s nappali szana
triumba val thelyezse utn tovbbra is arrl szmolt be, hogy mr nem jelentenek
szmra gondot a pedofil vgyak. Az illzit azonban szttrte a rendrsgi elfogat
parancs, amelyet kt kisgyermek zaklatsa miatt adtak ki ellene. Ebben a betegpopu
lciban igen gyakori ez a fajta megtveszt mintzat, hogy a szakembereket becsapva
vgigmennek a terpia lpsein. Ezrt lehetsges, hogy bizonyos pedofilok szmra

hasznosabb egy olyan bntets-vgrehajtsi s korrekcis intzmny, melynek speci

lis programjai vannak szexulis bncselekmnyek elkveti szmra, s ahol konfrontcis csoporttechnikt is alkalmaznak.

Szexulis diszfunkcik
A szexulis diszfunkcik DSM-5 klasszifikcija - szemben szmos ms fejezettel lnyeges vltozsokat tartalmaz. Korbban gy gondoltk, hogy a szexulis diszfunk
cik a vgjMzgalom-orgazmus-kielgls cikluson alapul lineris szexulis reakci
lnchoz kapcsoldnak. A ksbbi kutatsok azonban azt mutattk, hogy a szexulis
vlasz ennl sokkal heterognebb, s messze nem lineris.
Ennek eredmnyekppen a DSM-5 megvltoztatta a nomenklatrt, s a szexulis
diszfunkcikat nemtl fggv tette. Nknl pldul a DSM-5 nem klnbzteti meg
a szexulis vgy s a szexulis kszenlt zavart, helyette a kt kategria kombincijt hasznlja, s a szexulis rdeklds/kszenlt zavarrl beszl. Mindamellett kevs
kutatsi adattal rendelkeznk errl az j kategrirl, gy a terapeutk sokszor kny
telenek improvizlni.
%
Tovbbi lnyeges vltozs, hogy valamennyi szexulis diszfunkci esetben a diag
nzis fellltsnak felttele, hogy a zavar legalbb mintegy 6 hnapon keresztl fenn
lljon, emellett a slyossgi kritriumokat is pontostottk. A fennllsi id tekintet
ben egyetlen kivtel, ha szer induklta zavarrl van sz. A fjdalmas kzsls s a
vaginizmus tbb mr nem kln diagnzis, hanem egy diagnosztikus kategria, genitlis-medencei fjdalom/behatolsi zavar nven. Vgl a szexulis averzi diagnzis
megsznt. Az j klasszifikci a szexulis funkcik cskkensnek problmira fku
szl (lsd 11/1. tblzat).

1 3 / 1 . TBLZAT Szexulis diszfunkcik DSM-5-ben

Ksleltetett ejakulci
Erekcis zavar
Ni orgazmuszavar
Ni szexulis rdeklds/kszenlt zavar
Gentils-medencei fjdalom/behatolsi zavar
Frfi hipoaktv szexulis vgy zavar
Id eltti (korai) ejakulci
Szer/gygyszer kivltotta szexulis diszfunkci
Egyb meghatrozott szexulis diszfunkci
Nem meghatrozott szexulis diszfunkci

Br a bulvrmdia gyakran emlegeti az n. szexfggsget", diagnosztikus kate

griaknt val felsorolst nem tmasztotta al elegend adat, gy a javasolt hyperszexulis zavar nem kerlt be a DSM-5-be (Balon s Clayton 2014). Tovbb nincs olyan
standard, mely a norml szexulis viselkedst meghatrozn, teret engedve a moralizlsnak s tlkezsnek annak eldntsben, hogy mennyi szexulis viselkeds elfo
gadhat s normlis.
A szexulis diszfunkcikat sok ven t tlnyomrszt viselkedsterpival kezel
tk, fleg Masters s Johnson (1970) alapmvbl kiindulva. A kezdeti lelkeseds
utn megjelentek azonban olyan tanulmnyok is, amelyek enyhn szlva kijzant
eredmnyekrl szmoltak be (Kilmann s mtsai. 1986; O Connor s Stern 1972). A
szexulterapeutk felismertk, hogy a pr motivcija, a prkapcsolat llapota s a
konkrt szexulis tnetek jellege nagymrtkben befolysolja azt, hogy a viselkeds
terpis technikk hatkonynak bizonyulnak-e (Lansky s D avenport 1975). A
vgy fzisval sszefgg problmk pldul gyakran nem javthatk szexulterpival. Helen Singer Kaplan (1974,1979, 1986) rszletesen kidolgozott modellt alak
tott ki arra, hogyan kombinlhatok a viselkedsterpis mdszerek a dinamikus
megkzeltsekkel.
jabban az erektilis diszfunkci gygyszereinek, pldul a Viagrnak (sildenafil
citrate) a megjelense alapvet vltozst hozott a szexulterpia gyakorlatban. Egy a
terlet jelentsebb szakfolyiratait ttekint kzelmltbeli kutats (Winton 2001) azt
tallta, hogy a szexulis diszfunkcikkal foglalkoz szakterleten a figyelem kzp
pontjba a frfiak erektilis diszfunkcija kerlt. Ezeknek a problmknak egy jelents
rsze knnyen kezelhet gygyszeresen, st jabban egyre nagyobb rdeklds mutat
kozik a ni hipoaktv szexulis vgys orgazmuszavar kezelse irnt is folyamatos felszvds bupropionnal (Modell s mtsai. 2000; Segraves s mtsai. 2001). Nhny a
tmban jrtas szakember (Rowland 2007) arra a kvetkeztetsre jutott, hogy a szexu
lis diszfunkcik gygyszeres kezelse a szexolgiai kezelst idejtmltt teheti. Ms
megfigyelk arra hvjk fel a figyelmet, hogy a humn szexualits fokozatosan addig a
pontig kikerl a pszichitria fkuszbl, hogy a szexulis anamnzis gyakran nem is
kerl rgztsre (Balon 2007). Azonban e reduktv szemlletbl, valamint a szles
kr gygyszeres kezelsek szmos lehetsges mellkhatsaibl add problmk azt
sugalljk, hogy a szexulis diszfunkcik komplex, bio-pszicho-szocilis szemllett
nem szabad feladni. Nhny szakrt arra a kvetkeztetsre jutott, hogy valjban a
pszichoterpia szerepe fontosabb, m int valaha (Althof 2007). Nagy figyelmet kapott
egy az Egyeslt llamokban a szexualits s az egszsg tmakrben felntteken vg
zett felmrs (Lindau s mtsai. 2007), amikor az eredmnyek megjelentek a N ew
England Journal o f Medicine-ben. Az derlt ki, hogy a krdezett szemlyek, mind a
frfiak, mind a nk fele beszmolt minimum egy kellemetlen szexulis problmrl,
s ami taln mg nyugtalantbb, kiderlt az is, hogy ezeket a problmkat csak ritkn
beszltk meg orvossal. Egyre inkbb kezd kialakulni egy szlesebb kr konszenzus,
miszerint a legtbb szexulis diszfunkci tbbtnyezs termszetbl addan ezek
nek a zavaroknak a megrtse s kezelse bio-pszicho-szocilis megkzeltst kvn
(Balon s Clayton 2014).

A klinikai szakemberek rgta tudjk, hogy amikor egy els interjban szexulis
problma a f panasz, az gyakran csak a jghegy cscsa. A z erektilis diszfunkci
gygyszereinek elterjedsvel a legklnflbb prkapcsolati problmk bontakoztak
ki azoknl a proknl, akik tbb-kevsb stabil egyenslyt tudtak kialaktani oly
mdon, hogy csak nha rintkeztek szexulisan. Sok pr egyszer csak knytelen volt
jra tgondolni a viszonyt, hogy vilgosabban rthetek legyenek azok az intimits
problmk, amelyeket az erektilis diszfunkci addig eltakart. Egyes frfiak kls kap
csolatokba kezdtek, m ert nem szorongtak tbb amiatt, hogy kpesek-e erekcit elr
ni s fenntartani. Miutn klnfle hressgek is pozitvan nyilvnultak meg az erek
tilis diszfunkci gygyszereivel kapcsolatban a tvben s a lapokban, a tma nyltan
trgyalhatv vlt. Ez megknnytette a nagyobb lptk kutatmunkt is. A frfiak
nl mg mindig krlbell hromves eltolds van az erekcis problmk kezdete s
a szakszer segtsg ignybevtele kztt, mert a tnetet knosnak tartjk s szgyellik
(Moore s mtsai. 2003). Sok frfi nbizalmt jelents mrtkben rombolja, ha nem
tud szexulisan teljesteni, mg akkor is, ha testi okokkal fgg ssze a tnet Ezrt
akkor is szksg lehet egyni, illetve prterpira, ha ltek megfelel gygyszer.
Mindamellett a frfiak s nk jelents szzalkra nem hatnak a szexulis diszfunkcik kezelsre jelen pillanatban hasznlatos szerek.
%

Pszichodinamikus magyarzatok
A rvid szexulterpia s/vagy a farmakoterpia lehet kltsghatkonysg szempont
jbl a legkedvezbb azoknak az egyneknek s proknak, akiknek nehzsgeik van
nak az orgazmus elrsvel kapcsolatban, de nincs ms ezzel sszefgg komoly pszi
chopatolgijuk. A vgy s az izgalmi szakasz zavarai sokkal kevsb kezelhetk rvid
szexulterpival, mivel sokkal mlyebben gykerez pszichopatolgiai tnyezkkel
llnak sszefggsben (Kaplan 1986). A kvetkezkben ezeknek a terleteknek a
problmit fogjuk trgyalni.
Ha meg akarjuk rteni annak a frfi vagy ni pciensnek a pszichodinamikjt, aki
nem vgyik szexre, vagy azt a frfi pcienst, akinek vannak vgyai, de nem kpes
erekcira, akkor elszr a tnet szituatv krlmnyeit kell alaposan megvizsglnunk.
Amennyiben a pciens intim kapcsolatban l, akkor a terapeutnak azt kell megtudnia,
hogy a vgy vagy az izgalmi szakasz zavara csak a partnerrel jelenik meg, vagy minden
lehetsges szexulis partnerre generalizldik. Azokat a szexulis nehzsgeket, ame
lyek csak az adott prban jelennek meg, kizrlag a did interperszonlis dinamikj
nak kontextusban lehet megrteni, mg a brmely partnerrel megjelen problmk
intrapszichs zavarokra utalnak. Arrl azonban nem szabad megfeledkezni, hogy a
vgy zavart, csakgy mint brmely ms pszichs tnetet, tbb tnyez hatrozza meg.
Az 1999-es orszgos reprezentatv felmrs (Laumann s mtsai. 1999) alapjn az
lthat, hogy a szexulis diszfunkcik a mltbeli s jelenbeli problematikus kapcsola
tokkal mutatnak markns sszefggst Ebben a vizsglatban a nknl a szexulis
diszfunkcik minden kategrija ersen korrellt a boldogtalansggal, valamint az

rzelmi s testi megelgedettsg alacsony fokval. A nknl az izgalmi fzis zavara

szignifikns kapcsolatban volt a felntt-gyermek viszonyban vagy kiknyszertett sze
xulis rintkezs formjban trtnt szexulis viktimizcival. Egy jabb tanulmny
ban (Reissing s mtsai. 2003) a vaginizmus sszefggst mutatott a szexulis abzus
magasabb arnyval s a kevsb pozitv szexulis nsmval. Azt is kimutattk, hogy
a felntt-gyermek rintkezs frfi ldozatai hromszor akkora valsznsggel tapasz
taltak erektilis diszfunkcit, m int azok, akik nem vltak ldozatt. A gyermekkoruk
ban szexulis abzust tlt frfiaknl emellett ktszer akkora valsznsggel jelentke
zett korai magmls s gyenge szexulis vgy, m int azoknl a kontrollszemlyeknl,
akiket gyermekkorukban nem traumatizltak. A kutatk kiemelik, hogy lthatlag
m indkt nemnl a traum atikus szexulis lmnyek gyakoroljk a szexulis
mkdkpessgre a legtartsabb s legmlyebb hatst.
Levine (1988) azt fejtette ki, hogy a szexulis vgy hrom jl elklnthet alkot
elemnek, az sztnksztetsnek, a kvnsgnak s a motivcinak kell egymssal
sszhangban mkdnie a megfelel vgy s izgalom kialakulshoz Az sztnkszte
ts biolgiai gyker, s testi tnyezk befolysolhatjk, pldul a hormonszint, testi
betegsgek, gygyszerek. A msodik elem, a kvnsg sokkal szorosabb sszefggs
ben ll kognitv, gondolati tnyezkkel. Pldul lehet, hogy valaki normlis sztn
ksztets mellett vallsi tilalmak vagya HV-fertzstl val flelme miatt nem kvn
ja a szexet. A harmadik elem, a motivci tudattalan trgykapcsolati szksgletekkel
van igen kzeli sszefggsben, s valsznleg a terpis intervenci leggyakoribb
clpontja.
A klinikusnak fel kell mrnie mind a hrom sszetevt, s meg kell prblnia meg
rteni, hogy ezek m irt nem integrldnak funkcionlis egysgg. Szmtalan tnyez
rintheti a motivcit Lehet, hogy a hzaspr egyik tagjnak kls kapcsolata van, s
egyszeren nem rdekldik a hzastrsa irnt; lehet, hogy valaki annyira krnikus sr
tettsget, dht rez a partnervel szemben, hogy a szexulis rintkezs szba sem jn.
A gtolt szexulis vgy legtbb esetrt valsznleg a kapcsolatban fennll egyb
nem szexulis jelleg problmk felelsek. A szexulis partner torzult ttteli viszonya
kulcsszerepet jtszhat a motivci zavarban. Sok szexulterpira vagy prterpira
jelentkez prnl a partnerek tudattalanul gy viszonyulnak a msikhoz, mint az
ellenkez nem szlhz. Amikor ez a helyzet, akkor a szexulis rintkezs tudatta
lan inceszt rzsekkel jr, s a partnerek a tabuval jr szorongst gy tudjk kezelni,
hogy teljes egszben beszntetik egymssal a nemi letet. Simpson (1985) beszmol
egy olyan szexulterpis esetrl, ahol a felesg nagy ellenllst tanstott az elrt gya
korlatok kivitelezsvel szemben. Amikor ezt az ellenllst dinamikusan elemeztk, a
felesg el tudta ismerni a terapeutnak, hogy van egy rsze, amely azt akarja, hogy a
frjnek ne sikerljn a szexulterpia. Feltrta attl val flelmt, hogy a frje ugyan
olyan ncsbsz lesz, m int az sajt apja, ha visszanyeri szexulis mkdkpess
gt. Ez a frjvel kapcsolatos torz tttel a szexulterpia sikert veszlyeztette. Mg
egyni pszichoterpiban, illetve analzisben is megfigyelhet egyes esetekben, hogy a
pciens ttteles viszonyhoz hasonl ktdst mutat a potencilis szexulis partner
hez, ami a motivci zavaraihoz vezethet.

U. 25 ves rtelmisgi frfi azrt kezdett pszichoanalzisbe jrni, mert sokfle probl
mja volt azzal, hogy nem tud megfelelen dolgozni s szeretni. U. szexulis vgy
nak sztnksztetsrsze tkletesen mkdtt, naponta tbbszri maszturbcival
cskkentette az intenzv szexulis feszltsget A kvnsgkomponens szintn intakt
volt a vgyon bell. Vgyott a szexulis egyttltre, ezt megfelel ni partnerrel kp
zelte el, s sokat fantziit rla. Azonban gy tnt, mintha a motivcis elem hi
nyozna, s ez egy sajtos viselkedsmintzat formjban mutatkozott meg minden
alkalommal, amikor elkezdett vonzdni egy nhz Amikor az analzisben beszlt az
illet nrl, mindig srt, s meg volt gyzdve arrl, hogy vgl majd elveszti vgyai
ppen aktulis trgyt. A vesztesg anticipcija olyan heves fjdalmat okozott neki,
s annyira megterhelte, hogy inkbb nem is kezdemnyezett viszonyt, hanem vissza
vonult a magnyos nkielgtsbe.
Ahnyszor U. tlte ezeket az rzseket az anticiplt vesztesggel kapcsolatban,
analitikusa megprblta arra ksztetni, hogy sszefggsekre bukkanjon, asszociljon
olyan korbbi letesemnyekre vagy lmnyekre, amelyek hasonl rzseket keltettek
benne. Hosszabb analitikus munka utn U. szmra kezdett kirajzoldni rzseinek
jelentse. Amikor tves volt, apja tvol volt egy vig. Ezalatt U. volt a frfi a hznl,
klnleges pozcija volt anyjnl, mivel az anya szeretetrt vele verseng legfbb
rivlisa tvol volt. A pciens nha mg anyja gyban is aludt. Amikor azonban U.
apja visszatrt, a pciens szmra borzalmas sszeomlssal rt fel, hogy elvesztette
klnleges, intim viszonyt az anyjval.
Ahogy a pciens visszaemlkezett letnek erre az idszakra, knnyebb vlt sz
mra annak megrtse, hogy mirt nem kezdemnyez szexulis kapcsolatokat Amint
beleszeretett egy nbe, elkezdett benne kialakulni az anyai tttel mint ktdsi forma.
Tudattalan szinten az anyjaknt lte meg az illett, s ezrt meg volt gyzdve arrl,
hogy ezttal is ejtik majd egy msik frfirt, ahogy az anyja elfordult tle az apja
miatt U. flt ismt tlni ezt a gytrelmet, ezrt nem kezdett szexulis kapcsolatot Ez
a belts nyitott tette U.-t arra is, hogy szemgyre vegye jelents mrtk kasztrcis szorongst. Felismerte, mennyire aggdik amiatt, hogy a pnisze megsrlhet
aktus kzben; ezt a flelmt vgl azzal hozta sszefggsbe, hogy bossztl tart, ami
rt elfoglalta apja helyt anyja gyban.
Szexulis izgalomra s vgyra val kpessgnk nyilvnvalan szorosan sszefgg
bels trgykapcsolatainkkal. Scharff (1988) Fairbairn (1952) fejldsi elmletei alap
jn (lsd 2. fejezet) felvzolta a gtolt szexulis vgy egy lehetsges trgykapcsolati
modelljt. Fairbairn ktfle rossz trgy-rendszert ttelezett fel. A z egyik a libidinlis n s trgy, melyben az n vgyakozik a fjdalmasan elrheteden trgy utn, a
msik pedig az antilibidinlis n s trgy amelyben az n gylletet rez egy tmad,
cserbenhagy vagy elhanyagol trgy irn t Az elutast vagy antilibidinlis trgy
megprblja felszmolni az izgat, sztnz vagylibidinlis trgyat. Scharff modellje
szerint teht ez az antilibidinlis rendszer llja tjt a szexulis izgalomnak, amely a
libidinlis rendszerbl szrmazik.

Kzrthetbb vlnak ezek a metapszicholgiai absztrakcik, ha megvizsgljuk,

miknt alakul egy tipikus kapcsolat. A libidinlis vagy szksgletgerjeszt trgykap
csolati rendszer aktivcijnak eredmnyeknt az emberek vonzdni kezdenek egy
mshoz. Klcsns projektv identifikci rvn mindegyikk gy ltja a msikat,
mint az sztnz trgyat. A szerelem idealizlt llapott gy tudjk fenntartani, ha
mindketten elfojtjk az antlibidinlis, elutast trgyat. Ahogy azonban a kapcsolat
frissessge s fnye megkopik, az elfojtott trgykapcsolati elem lassan felsznre kerl,
klnsen, ha az ignyek frusztrldsa elkerlheteden. Ilyenkor az antilibidinlis
rendszerbl az elutast trgy projekcija trtnik a partnerbe, s a szexulis izgalmat
megfertzi a partner rzkelse ldz, cserbenhagy trgyknt.
Scharff modellje szerint a vgy zavarainak rtkelse sorn a klinikus szakembernek
a bels s kls trgykapcsolatok hrom klnbz terlett kell figyelembe vennie:
1. a pr aktulis hzastrsi viszonynak relis kls krlmnyeit, 2. mindkt szemly
bels trgykapcsolati vilgt, s azt, miknt befolysolja ez szexulis intimitsra val
kpessgt, valamint 3. az aktulis helyzetet a csaldban (belertve a gyermekeket, ids
szlket s ms tnyezket), s ennek kihatsait a nemi vgyra. Scharff fontosnak tartja,
hogy a szexulis vgy nagyban fgg attl, milyen fejldsi fzisban van maga a hzassg.
A slyosabb, alapszint zavarral, pldul szkizofrnival vagy komoly borderline
vonsokkal jellemezhet pciensek a genitlis egyeslst tl ers hatsnak rezhetik
trkeny njk szmra. Ezeknl a pcienseknl a gtolt szexulis vgyhozvezet moti
vcis tnyezk azokkal a primitv szorongsos llapotokkal vannak sszefggsben,
amelyeket a 9. fejezetben ismertettnk. Ilyen pldul a szorongs a dezintegrcitl, az
ldz szorongs, a flelem a partnerrel val egybeolvadstl. A tartzkods a szexu
lis kapcsolattl ily m don a szelf integritsnak vdelmt szolglhatja. Gyakran spe
cifikus pszichodinamika ktdik az orgazmus tlshez, ami a borderline vagy pszichotikus szinten szervezett pciensek szmra ijeszt lmny is lehet (Abraham 2002).
Mindezt figyelembe kell venni, amikor tfog rtelmezst s tervet ksztnk a szexu
lis diszfunkcival rendelkez pciensek kezelshez.

Terpis megfontolsok
A funkcionlis szexulis zavarral tallkoz szakembernek azt kell eldntenie, hogy
rvid viselkedsterpis megkzelts szexulterpit, kognitv terpit, prterpit,
pszichoanalzist, feltr-tmogat pszichoterpit, gygyszeres kezelst vagy ezek
valamilyen kombincijt javasolja-e. Gyakran a kombinlt terpik hozzk a leg
jobb eredmnyt. Egy pr szexulis aktivitsnak megvltozsa gyakran olyan messzi
re hat kvetkezmnyekkel jr, hogy azok pszichoterpis beavatkozst ignyelnek.
Az erektilis diszfunkci gygyszerei, m int a sildenafil, abbl szempontbl is figyel
met rdemelnek, hogy kpesek felbortani a hzassgban bellt egyenslyt, de a
bupropionnal kezelt nk is tlhetnek olyan intenzv szexulis vgyat, amit idnknt
kontrolllhatadannak reznek (Bartlik s mtsai. 1999), s ennek a prkapcsolatra

gyakorolt hatst szintn pszichoterpisn lehet megkzelteni. Balon s Clayton

(2014) javaslata az, hogy abban az esetben, ha egy frfi egsz lett vgigksr erektilis diszfunkcira panaszkodik, akkor a dinamikus pszichoterpinak fontos helye
lehet a komplex terpis tervben. Amikor egy olyan gygyszert rnak fel, mint pl
dul a sildenafil, a reklmok hatsra sokan csodaszerre szmtanak s csaldnak,
mivel az intimitssal s elvrsokkal kapcsolatos problmk, a csaldottsg rzse
tovbbra is fennmaradnak.
A kezdeti felmrs sorn nem feltdenl vlik nyilvnvalv, melyik mdszer
ajnlhat leginkbb. A rvid viselkedsterpis megkzelts szexulterpia legin
kbb akkor jr sikerrel, ha a pr ersen motivlt, ha egyik flnek sincs komoly pszi
chopatolgija, ha mindketten elg jl rzik magukat a kapcsolatban, ha a diszfunkci
teljestmnyszorongssal van sszefggsben s az orgazmus fzishoz ktdik. A
szexulis vgyukban gtolt, viszonyukat illeten alapveten kibrndult pcienseknek
elszr pr terpira lehet szksgk, hogy kapcsolatuk alapproblmival foglalkozza
nak. Ha a prterpia utn a pr gy dnt, egytt akar maradni, akkor mr kellen
megalapozott javaslat lehet a szexulterpis technikk alkalmazsa.
Azoknak a rvid szexulterpira teljesen alkalmasnak tn proknak a szmra,
akik ellehetetlentik a folyamatot azltal, hogy nem vgzik el a gyakorlatokat, Helen
Singer Kaplan (1979) a pszichoszexulis terpia nev kombinlt kezelsi formt alak
totta ki. Ennek lnyege, hogy a terapeuta elrja a viselkedses gyakorlatokat, majd a
vgrehajtsukkal szemben felmerl brmifle ellenllst pszichodinamikus mdszer
rel kzelti meg. Kaplan gy tallta, hogy bizonyos pcienseknl ezen ll vagy bukik a
terpia sikere. A terpiba bevitt pszichodinamikus elem lehetv teszi pldul olyan
tmk megkzeltst, mint a pciens szexulis gynyrhz fzd intenzv bntuda
ta. A partnerre vonatkoz szli tttelek feltrsa is megtrtnhet. Emellett sok pci
ensnek van tudattalan bels konfliktusa azzal kapcsolatban, hogy brmiben - tbbek
kztt a szexualitsban - sikeres legyen, s ezeket szintn szksges lehet megvizsgl
ni. Kaplan (1986) azt tallta, hogy egyes pciensek tudattalanul a vesztes" vagy siker
telen" szerepnek megfelelen mkdnek, m ert eredeti csaldjukban ezt osztottk
rjuk.
Pszichoanalzissel vagy feltr-tmogat pszichoterpival rdemes kezelni azo
kat a pcienseket, akiknek slyos karakterpatolgijuk van, vagy akik a szexualitssal
kapcsolatban mlyen begyazott neurotikus konfliktusokat hordoznak (Kaplan 1986;
Levine 1988; Reid 1989; Scharff 1988). Ezek a problmk gyakran csak a szexulte
rpia tapasztalatainak szlesebb sszefggsekben val rtkelse sorn kerlnek fel
sznre (Scharff 1988). Van, aki csak akkor rti meg, hogy egyni, hossz tv, inten
zv pszichoterpira van szksge, ha kiprblta s hatstalannak tallta a rvid md
szereket. A kibvtett szexulterpia arra is lehetsget ad a terapeutnak, hogy pon
tosabb kpet kapjon a pr mindkt tagjnak bels trgykapcsolatairl. A trgykap
csolati alap csald- s prterpival kapcsolatban mr lertuk az 5. fejezetben, hogy
a terapeuta ilyenkor tartalmazza a partnerek klnfle projektv identifikciit. Ha
a terapeuta nyitott erre a folyamatra, els kzbl rezheti, s ily mdon diagnoszti
zlhatja is a pr problematikus trgykapcsolati mintzatait. Ahol azonban a szexuali-

tst rint mlyebb neurotikus konfliktus vagy slyos karakterpatolgia van jelen, ott
a szexulterpia gyakran fokozza ezeket a problmkat (Lansky s Davenport 1975).
Az elrt rzkifkusz-gyakorlatok sorn a pr tagjai ppen azokkal a problmkkal
knytelenek szembeslni, amelyeket el szoktak kerlni azltal, hogy a viszonyukat
egy bizonyos m don ptettk fel. Klnsen azokban az esetekben, ahol korbbi sze
xulis traumatizci van a httrben, maga az elrt szexulterpia is jabb traumatikus lmny lehet, s a terpis cllal ellenttes, belthatatlan hatsa lehet a prra.
V. 46 ves hziasszony, frjvel egytt jelentkezett szexulterpira a szexulis rintke
zssel kapcsolatos teljes rdektelensge miatt Szmos eredmnytelen lst kveten a
szexulterapeuta egyni feltr-tmogat pszichoterpit javasolt V. szmra. Mikor
az asszony elszr tallkozott egynileg a terapeutjval, nagy megknnyebbls volt
szmra, hogy vgre nem akarjk szexulis aktusra knyszerteni a frjvel.
Hzassgt gy rta le, hogy az v a gondoskod szerep, ami nem vlt ki semmi
fle hlt a frjbl. Frje ngy vvel korbban ment nyugdjba, napjait azta azzal tl
ttte, hogy a laksban heverszve tvzett. V. nem volt elgedett a viszonyukkal, de
gy tnt, nem nagyon rdekli, hogy brmin is vltoztasson. Folyton nmagt szidta,
s gyakran mondta, hogy nem rdemel jobb letet, mint amilyen van neki. Amikor a
terapeuta felhvta a figyelmt arra, hogy mennyire gyakran fordul el nla az nbecs
mrls s a beletrds, V.-bl kibukott, hogy akrhnyszor boldog volt az letben,
mindig fldre verte a sors. Elkezdte sorolni a pldkat, tbbek kztt egyik gyermeke
hallt, melyek azt illusztrltk, hogy mindig bntetst kapott minden pozitv rz
srt, amit az letnek brmilyen esemnyvel kapcsolatban rzett.
V. sok mindenrl beszlt a pszichoterpiban, de attl mereven elzrkzott, hogy
brmilyen formban szba kerljn a szexualitsa vagy a szexulis problma, amely
miatt eredetileg terpiba kerlt A frfi terapeuta kezdte gy rezni magt, mintha
knyszerten V.-t, hogy foglalkozzon a szexulis problmival. Amikor finoman
rkrdezett ezekre, az asszony gy reaglt, mintha erszakot akarnnak rajta tenni,
megbntdott s hallgatsba burkolzott A terapeuta sajt viszontttteli rzsei
segtsgvel diagnosztizlt egy bels trgykapcsolati viszonyulst, ami a pszichoter
piban externalizldott Azt mondta V.-nek: Nha gy reagl, mintha traumatizlnm nt a szexulis tmj krdseimmel. Van valamilyen mltbli, szexualitssal
kapcsolatos trauma, amelynek a megismtldsre emlkezteti nt ez a helyzet
V. elsrta magt, s elmeslte egy nagybtyjval kapcsolatos korai szexulis traumjt
Ezutn nyltan elkezdett beszlni els hzassgrl. Elmondta, hogy tbb hzassgon
kvli kalandja volt, melyek kt illeglis abortuszhoz vezettek. Mindig apa kicsi
lnya volt, s azon kezdett gondolkodni, nem apjt kereste-e mindig ezekben az aff
rokban. Ezt a megltst az a felismers kvette, hogy ppen akkor hagyott fel a hzas
sgon kvli viszonyokkal, amikor apja meghalt, 18 vvel azeltt Apja elgg bevondott V. hzassgi problmiba, melyek promiszkuitsbl addtak, s rendkvl
szomornak tnt amiatt, hogy lnya htlen a frjhez V. mg arra is gondolt, hogy
az els hzassga alatti kicsapong letmdjval okozta az apja hallt A terapeuta
rtelmezsei hozzsegtettk V.-t annak megrtshez, hogy nfelldozsval s a fr-

jrl val nzetlen gondoskodsval tulajdonkppen azt a krt akarja pszicholgiai

rtelemben helyrehozni, amit meggyzdse szerint az apjnak okozott. Kzelebb
jutott annak megrtshez is, hogy azrt tagadja meg magtl a szexulis rmt,
hogy bntesse magt promiszkuitsrt s a kt abortuszrt.
V.
esete jl illusztrlja, hogy a mlyen gykerez szexulis problmk sszhang
ban is lehetnek az nnel azltal, hogy bizonyos pszichs szksgleteket elgtenek ki.
Sok szexulis diszfunkcival l pciens valjban meg van gyzdve arrl, hogy neki
nem szabad szexulis gynyrre trekednie, ezrt a tnetei fenntartsn dolgozik.
A szexulis diszfunkcik kezelse olyan terlete a pszichitrinak, amelyet igen ersen
megterhelnek az rtkszempontok. A klinikus szakembernek vissza kell fognia sajt
viszonttttelt, s tiszteletben kell tartania a pciens jogt ahhoz, hogy szexulis lett
az ltala vlasztott mdon lje. Helen Singer Kaplan (1986) kifejti: vannak nk, akik
sohasem lnek t orgazmust, mgis boldognak rzik a szexulis letket; ezek a nk
ltalban nem keresnek szexulis diszfunkci miatt segtsget. Emellett sok szerzetes
l kiegyenslyozott s produktv letet nknt vllalt nmegtartztatsban. A kli
nikusnak vgl azt is szem eltt kell tartania, hogy egyes pciensek szmra a szexu
lis tnet nem ms, mint belpjegy a pszichoterpiba. Amint elindul a terpis folya
mat, az letk ms terletei kerlnek az rdekldsk kzppontjba, s a szexulis
tnet jelentsgt veszti szmukra.

Irodalom
Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J, et al: Multiple paraphilic diagnoses
among sex offenders. Bull Am Acad Psychiatry Law 16:153-168, 1988
Abraham G: The psychodynamics of orgasm. Int J Psychoanal 83:325-338, 2002
Ahlmeyer S, Kleinsasser D, Stoner J, et al: Psychopathology of incarcerated sex
offenders. J Pers Disord 17:306-318, 2003
Althof SE: It was the best of times; it was the worst of times. J Sex Marital Ther
33:399-403, 2007
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Balon R: Is medicalization and dichotomization of sexology the answer1! A com
mentary. J Sex Marital Ther 33:405-409, 2007
f
Balon R, Clayton AH: Sexual dysfunctions, in Gabbards Treatment of Psychiatric
Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2014
Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky J, et al: Medications w ith the potential to enhance
sexual responsivity in women. Psychiatric Annals 29:46-52, 1999
Bergner RM: Sexual compulsion as an attem pted recovery from degradation: theo
ry and therapy. J Sex Marital Ther 28:373-387, 2002

Berlin FS, Malin HM, Thomas K: Non-pedophlic and non-transvestic paraphilias.

Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd Edition. Edited by Gabbard GO.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 1941-1958
Bower H: The gender identity disorder in the DSM-IV classification: a critical eval
uation. Aust N Z J Psychiatry 35:1-8, 2001
Briken P, Mika E, Berner W: Treatment of paraphilia w ith luteinizing-hormone
releasing hormone agonists. J Sex Marital Ther 27:45-55, 2001
Brown GR, Wise TN, Costa PT, et al: Personality characteristics and sexual func
tioning of 188 cross-dressing men. J Nerv M ent Dis 184:265-273, 1996
Chasseguet-Smirgel J: Perversion and the universal law. International Review of
Psychoanalysis 10:293-301, 1983
Dunsieth NWj Nelson EB, Brusman-Lovins LA, et al: Psychiatric and legal features of
113 men convicted of sexual offenses. J Clin Psychiatry 65:293-300, 2004
Fagan P, Lehne G, Strand J, et al: Paraphilias, in Oxford Textbook of Psychotherapy.
Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes J. Oxford, UK, Oxford University Press,
2005
Fairbairn WRD: Psychoanalytic Studies of the Personality. London, Routledge &
Kegan Paul, 1952
Fedoroff JP: Paraphilic worlds, in The Handbook of Clinical Sexuality for Mental
Health Professionals, 2nd Edition. Edited by Levine SB, Risen CB, Althof SE.
New York, Routledge, 2010, pp 401-424
Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, WW Norton, 1945
Fogi GI, Myers WA (eds): Perversions and Near-Perversions in Clinical Practice:
New Psychoanalytic Perspectives. New Haven, CT, Yale University Press, 1991
Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 7. Translated and edit
ed by Strachey J. London, Hogarth Press, 1953, pp 123-245
Freud S: Splitting of the ego in the process of defence (1940), in The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23.
Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 271-278
Ganzarain RC, Buchele BJ: Incest perpetrators in group therapy: a psychodynamic
perspective. Bull Menninger Clin 54:295-310, 1990
Gelinas DJ: Unexpected resources in treating incest families, in Family Resources:
The Hidden Partner in Family Therapy. Edited by Karpel MA. New York,
Guilford, 1986, pp 327-358
Goldberg A: The Problem of Perversion: The View of Self Psychology. New Haven,
CT, Yale University Press, 1995
Greenacre P: The transitional object and the fetish: w ith special reference to the role
of illusion. Int J Psychoanal 51:447-456, 1970
Greenacre P: Fetishism, in Sexual Deviation, 2nd Edition. Edited by Rosen I. Oxford,
UK, Oxford University Press, 1979, pp 79-108
Groth AN, Birnbaum HJ: Men Who Rape: The Psychology of the Offender. New
York, Plenum, 1979

Hall GCN: Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent treatment

studies. J Consult Clin Psychol 63:802-809, 1995
Kaplan HS: The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions. New
York, Brunner/Mazel, 1974
Kaplan HS: Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in
Sex Therapy. New York, Simon & Schuster, 1979
Kaplan HS: The psychosexual dysfunctions, in Psychiatry, Revised Edition, Vol 1:
The Personality Disorders and Neuroses. Edited by Cavenar JO Jr, Cooper AM,
Frances AJ, et al. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp 467-479
Kaplan LJ: Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary. New York,
Doubleday, 1991
Kentsmith DK, Eaton MT: Treating Sexual Problems in Medical Practice. New York,
Arco, 1978
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason
Aronson, 1975
Kilmann PR, Boland JP, Norton SP, et al: Perspectives of sex therapy outcome: a sur
vey of AASECT providers. J Sex Marital Ther 12:116-138, 1986
Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International
Universities Press, 1971
Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press,
1977
Lansky MR, Davenport AE: Difficulties of brief conjoint treatm ent of sexual dys
function. Am J Psychiatry 132:177-179, 1975
Laumann EO, Paik A, Rosen RC: Sexual dysfunction in the United States: preva
lence and predictors. JAMA 281:537-544, 1999
Lawrence AA, Love-Crowell J: Psychotherapists experience w ith clients who engage
in consensual sadomasochism: a qualitative study. J Sex Marital Ther 34:63-81,
2008
Lehne G, Money J: The first case of paraphilia treated w ith Depo-Provera: 40-year
outcome. J Sex Educ Ther 25:213-220, 2000
Levine SB: Intrapsychic and individual aspects of sexual desire, in Sexual Desire
Disorders. Edited by Leiblum SR, Rosen R. New York, Guilford, 1988, pp 2144
Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al: A study of sexuality and health among
older adults in the United States. N Engl J Med 357:762-774, 2007
Marshall WL, Pithers WD: A reconsideration of treatm ent outcome w ith sex offend
ers. Crim Justice Behav 21:10-27, 1994
Massie H, Szajnberg N: The ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30 and
memory processes: a research case report from a prospective longitudinal study.
Int J Psychoanal 78:755-771, 1997
Masters WH, Johnson V: Human Sexual Inadequacy. Boston, MA, Little, Brown, 1970
McConaghy N: Paedophilia: a review of the evidence. Aust N Z J Psychiatry
32:252-265.1998

McDougall J: Plea for a Measure of Abnormality. New York, International

Universities Press, 1980
McDougall J: Identifications, neoneeds and neosexualities. Int J Psychoanal
67:19-31, 1986
McDougall J: The M any Faces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human
Sexuality. New York, WW Norton, 1995
Miller JP: How Kohut actually worked. Progress in Self Psychology 1:13-30, 1985
Mitchell SA: Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1988
Modell JG, May RS, Katholi CR: Effect of bupropion SR on orgasmic dysfunction in
non-depressed subjects: a pilot study. J Sex Marital Ther 26:231-240, 2000
Moore TM, Strauss JL, Herman S, et al: Erectile dysfunction in early, middle, and
late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates. J Sex Marital
Ther 29:381-399, 2003
Murphy L, Bradford JB, Fedoroff JP: Treatment of the paraphilias and paraphilic dis
orders, in Gabbards Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by
Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
Nersessian E: A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism. Int J
Psychoanal 79:713-725, 1998
O Connor JF, Stern LO: Results of treatm ent in functional sexual disorders. N Y
State J Med 72:1927-1934, 1972
Ogden TH: The perverse subject of analysis. J Am Psychoanal Assoc 34:1121-1146,
1996
Parsons M: Sexuality and perversions 100 years on: discovering w hat Freud discov
ered. Int J Psychoanal 81:37-51, 2000
Pate JE, Gabbard GO: Adult baby syndrome. Am J Psychiatry 160:1932-1936, 2003
Person ES: Paraphilias and gender identity disorders, in Psychiatry, Revised Edition,
Vol 1: The Personality Disorders and Neuroses. Edited by Cavenar JO Jr, Cooper
AM, Frances AJ, et al. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986, pp 447-465
Prentky RA, Knight RA, Lee AFS: Risk factors associated w ith recidivism among
extrafamilial child molesters. J Consult Clin Psychol 65:141-149, 1997
Rappeport JR: Enforced treatment: is it treatm ents Bull Am Acad Psychiatry Law 2:
148-158, 1974
Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F, et al: Psychiatric comorbidity in pedophilic
sex offenders. Am J Psychiatry 156:786-788, 1999
Reid WH: The Treatment of Psychiatric Disorders: Revised for the DSM-III-R. New
York, Brunner/Mazel, 1989
Reissing ED, Binik YM, Khalife S, et al: Etiological correlates of vaginismus: sexual
and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema, and relationship
adjustment. J Sex Marital Ther 29:47-59, 2003
Rice ME, Quinsey VL, Harris GT: Sexual recidivism among child molesters released
from a maximum security psychiatric institution. J Consult Clin Psychol
59:381-386,1991

Rosen I (ed): Pathology and Treatment of Sexual Deviation: A Methodological

Approach. London, Oxford University Press, 1964
Rosen I (ed): Sexual Deviation, 2nd Edition. London, Oxford University Press, 1979
Rosier A, W itztum E: Treatment of men w ith paraphilia w ith a long-acting analogue
of gonadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 338:416-422, 1998
Rowland DL: Will medical solutions to sexual problems make sexological care and
science obsolete1?- J Sex Marital Ther 33:385-397, 2007
Sachs H: On the genesis of perversions (translated by Goldberg RB). Psychoanal Q
55:477-488, 1986
Scharff DE: An object relations approach to inhibited sexual desire, in Sexual Desire
Disorders. Edited by Leiblum SR, Rosen R. New York, Guilford, 1988, pp 45-74
Schtz K, Witzel J, Northoff G, et al: Brain pathology in pedophic offenders: evi
dence of volume reduction in the right amygdala and related diencephalic struc
tures. Arch Gen Psychiatry 64:737-746, 2007
Segraves RT, Croft H, Kavoussi R, et al: Bupropion sustained release for the treat
m ent of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in non-depressed women. J
Sex Marital Ther 27:303-316, 2001
Simpson WS: Psychoanalysis and sex therapy: a case report. Bull Menninger Clin 49:
565-582, 1985
%
Stoller RJ: Perversion: The Erotic Form of Hatred. New York, Pantheon, 1975
Stoller RJ: Observing the Erotic Imagination. New Haven, CT, Yale University Press,
1985
Stoller RJ: Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of S and M. New
York, Plenum, 1991
Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B: Masochism and its treatment. Bull
Menninger Clin 52:504-509, 1988
W inton MA: Gender, sexual dysfunctions, and the Journal of Sex and Marital
Therapy. J Sex Marital Ther 27:333-337, 2001

12. FEJEZET

SZERREL SSZEFGG S ADDIKTV

ZAVAROK, EVSZAVAROK

Ebben a fejezetben kt olyan diagnosztikai kategrit tekintek t, amelyeket egyms

tl eltr ndestruktv tnetek jellemeznek. A pszichoaktv szerrel val visszals
lnyege, hogy valaki olyan vegyi anyagot juttat a szervezetbe, amely fggsghez,
letveszlyes testi problmkhoz s egy sereg rzelmi problmhoz vezethet.
Evszavar alatt a tlevs, a szndkos purgls s az nheztets rtend. A zavarok
mindkt csoportja komplex problma el lltja a pszichodinamikus szemllet tera
peutt: milyen szerepe lehet a dinamikus megkzeh'tsnek olyan krkpek esetben,
amelyeknl a terpia f clkitzse a tnetek kzben tartsai A pszichodinamika meg
rtst bizonyos krkben irrelevnsnak tartjk az addikcik s az evszavarok keze
lse szempontjbl. A klinikai kutatsi eredmnyek azonban mst mutatnak.

Szerrel sszefgg zavarok

Ebben a fejezetben klnbsget teszek az alkoholizmus s a droghasznlat kztt,
kln entitsknt kezelve ket. Ennek ellenre valamennyi kros szerhasznlat sok
kzs vonssal rendelkezik, s a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013)
megszntette a fggsg s abzus korbban klnll kategriit annak rdekben,
hogy a szerrel sszefgg zavarok cmsz alatt egy kategriba sorolja ket. A leg
tbb tnet, amely korbban abzus s fggsg cmsz alatt szerepelt a DSM-IVben, ebbe a szlesebb kategriba kerlt. A szer utni svrgs azonban bekerlt
a kritriumok kz, mg a szer hasznlatval kapcsolatos ismtelt jogi problmkat
kivettk az alacsony elfordulsi gyakorisgra val tekintettel, valamint azrt, m ert
kevss illeszkedett a tbbi kritrium hoz (Hasin s mtsai. 2013). A szerabzus s
szerfggsg kategria sszevonsnak oka az, hogy a vizsglati eredmnyek nem
335

erstettk meg az abzus s a fggsg sszefggsvel kapcsolatos ltalnosan

elfogadott felttelezseket.
A pszichodinamikus szemllet pszichiterek rgta frusztrldnak, amikor alko
hol- vagy drogabzussal kzd betegeket prblnak kezelni, s sokan fel is hagynak
ezzel, vagy kitrnek a feladat ell. A szerhasznlat azonban oly mrtkben elterjedt,
hogy elkerlhetetlen, hogy egy praktizl pszichiter ilyen vagy olyan formban kap
csolatba ne kerljn vele. Az az ltalnos tapasztalat, hogy pszichoterpiban a szer
hasznlat problmja olyan pcienseknl jelenik meg, akik ltszlag ms problma
miatt vannak terpiban. A pszichiterek sok ven keresztl kzdttek hiba, mivel
gyakran reztk gy, hogy a tudattalan motivcik pszichodinamikus rtelmezse
gyakran vajmi kevs hatssal van a konkrt ivsi szoksokra. A visszaess gyakori, s
a pszichodinamikus megkzeltssel dolgoz klinikusok azzal szembesltek, hogy
megkzeltskre ms gygyt szakemberek szkeptikusan tekintenek.
Ltezik kt msik, sokkal elfogadottabb modell: a morlis modell s a betegsgmodell (Cooper 1987). A morlis modell teljes egszben az alkoholistt teszi
felelss a sajt alkoholizmusrt. Hedonistnak tekinti, aki csak sajt lvezetvel
trdik, nincs tekintettel msok rzseire. Ennek a modellnek a gykerei ahhoz a
fundamentalista vallsi meggyzdshez nylnak vissza, hogy az alkoholizmus
a morlis alacsonyabbrendsg jele. Az akarater hinyossgai szorosan sszefg
genek a bn fogalmval, s a jogi eszkzkkel foganatostott bntetst sokan tartjk
az alkoholistkkal kapcsolatos bnsmd helynval formjnak. A z ivsrl az aka
ratgyengesg legyzsvel lehet leszokni, sajt hajnl fogva kell kihznia belle
magt az embernek.
A z Anonim Alkoholistk (AA) s ms tizenkt lpcss programok a szerhasznlat
betegsgszempont szemlletnek elterjedshez vezettek. A morlis modellel ellen
ttben ez a paradigma felmenti a kmiailag fgg egynt a betegsg felelssge all.
Ahogy egy cukorbeteget sem szoks felelss tenni a cukorbetegsgrt, ugyangy az
alkoholista sem tehet felelss az alkoholizmusrt. A fggsget ez a szemllet a
kmiai anyagokra val rszoks genetikai hajlamnak tudja be, a pszichs tnyezket
lnyegtelennek tekinti. Br a modell eredetileg az alkoholista emberekkel kapcsolatos
moralizls - s ezzel sszefggsben az embertelen kezelsi formk - ellenreakci
jaknt jtt ltre, jabban megerstettk a szerhasznlatra vonatkoz genetikai kuta
tsok is. Azoknl a gyermekeknl, akiknek a szlei alkoholistk, mg a szlktl tvol
nevelkedve is nagyobb a kockzata a felnttkori alkoholizmusnak (Goodwin 1979;
Schuckit 1985). Az ikervizsglatok azt mutatjk ni s frfi ikerproknl is (Kendler
s mtsai. 1992; Prescott s Kendler 1999), hogy az alkoholizmus kialakulsban dnt
szerepet jtszanak a genetikai tnyezk, s befolysuk hasonl az alkoholabzusra s
az alkoholfggsgre. A genetikai s krnyezeti kockzat egyre aprlkosabb vizsg
lata azt mutatja, hogy a pszichoaktv szerekkel kapcsolatos zavarok htterben a kr
nyezeti hatsok mellett szerspecifikus genetikai kockzati tnyezket lehet kimutatni
(Kendler s mtsai. 2003; Rhee s mtsai. 2003).
A betegsgszemllet tovbbi altmasztsa Vaillant (1983) munkja, aki frfi alko
holbetegeket vizsglt longitudinlis mdszerrel felntt letk sorn. Azt tallta, hogy

a kialakul alkoholizmust nem lehet a vizsglt szemlyek kros gyermekkori lmnye

ibl, st mg fiatalkori pszicholgiai profiljbl sem megjsolni. A felnttkori alko
holizmus egyetlen megbzhat prediktora az antiszocilis magatarts volt. Vaillant
arra a kvetkeztetsre jut, hogy a depresszi, a szorongs s az alkoholbetegekkel kap
csolatban gyakran emltett ms pszicholgiai jellemzk nem okai, hanem kvetkez
mnyei a krkpnek.
A morlis modellt gyakrabban alkalmazzk a droghasznlkra, mint az alkoholis
tkra, fleg m ert a bnzs s a droghasznlat kztt nagy az tfeds. A drogprobl
mval kapcsolatos kzleti vitk kzppontjban az a krds szokott llni, hogy a
drogfggket jogi megkzeltsen alapul bntet-, vagy orvosi megkzeltsen ala
pul terpis mdszerekkel lehet jobban kezelni. A betegsgszemllet s az erre ala
pozott nsegt csoportok kevsb sikeresek kbtszereseknl, ahogy maga Vaillant
(1988) is kimutatta, mivel az alkoholistk s a droghasznlk kztt olyan alapvet
klnbsgek vannak, hogy teljesen eltr megkzeltsekre lehet szksg. Ezekbl a
lnyegi klnbsgekbl kiindulva a kvetkez rszben az alkoholizmus s a droghasz
nlat pszichodinamikus megrtsnek lehetsgeit jrjuk krl.

Az alkoholizmus pszichodinamikus megkzeltsei

Az Anonim Alkoholistk problmaszemllete rendkvl hatkonynak bizonyul sok
alkoholista kezelsnl. Br az AA m int szervezet a betegsgmodellt tmogatja, md
szerei a pszichs szksgleteket veszik clba, s elsegtik a hossz tv, tarts struk
turlis szemlyisgvltozst (Mack 1981). Az absztinencia elrse olyan interperszo
nlis kzegben trtnik, ahol az alkoholista embereket betegtrsaik gondoskod,
elktelezett kzssge veszi krl. Ezek a gondoskod figurk ugyanolyan mdon
internalizlhatk, m int egy pszichoterapeuta, s segthetnek az alkoholista embernek
azaffektusok kezelse, azimpulzuskontroll s ms nfunkcik tern ugyangy, ahogy
ezt egy pszichoterapeuta is tenn. Teht a pszichodinamikus modell segtsgvel rt
hetbb vlnak bizonyos vltozsok, amelyeket az Anonim Alkoholistk hozzllsa
eredmnyez (Mack 1981).
Sok alkoholista szmra elegend terpis hatssal br az Anonim Alkoholistk
ltal elsegtett lelki vltozs, a szervezet ideljai irnti elktelezettsgbl fakad absz
tinencia s a rendszeres rszvtel a gylseken. Ea a pszichodinamika irnt rzkeny
klinikus megrti ennek a megkzeltsnek az rtkt, j llekkel hagyhatja a maguk
tjn menni a dolgokat Egy vizsglat eredmnye azt mutatta, hogy a 12 lpcss md
szerben val rszvtel, valamint a rszvtel gyakorisga egyarnt pozitv sszefggst
mutatott a kimenetellel, s a hatkonysg tovbb ntt, amennyiben a mdszert pszi
choterpival kombinltk (Woody 2014). A klinikai tapasztalat azonban jra s jra
arrl tanskodik, hogy a csadakozs az Anonim Alkoholistkhoz nem minden alko
holbeteg szmra megfelel megolds. Lthatlag azoknl mkdik a legjobban, akik
el tudjk fogadni a gondolatot, hogy az ivs kicsszott a befolysuk all, s ezrt al
kell vetnik magukat egy felsbb hatalomnak, valamint azoknl, akiknek lnyegben

nincs ins pszichitriai zavaruk. Frances s munkatrsai (2004) arra hvjk fel a figyel
met, hogy azoknak a pcienseknek, akiknek szocilis fbijuk van, ltalnos elkerl
tendencia jellemz rjuk, idegenkednek a lelki dolgoktl, illetve ers negatv reakcit
adnak ltalban vve a csoportokra, alternatvaknt ajnlhat az egyni pszichodinamikus pszichoterpia.
A legtbb alkoholizmus-szakrt egyetrtene abban, hogy az alkoholizmus hete
rogn, soktnyezs etiolgij zavar (Donovan 1986). Ami az egyik pciensnl hat, az
nem hat a msiknl, s minden terpis mdszert polmia vez. Egy tanulmny, amely
kezelsi eredmnyekrl szl beszmolkat tekintett t (McCrady s Langenbucher
1996), arra a kvetkeztetsre jutott, hogy minden specifikus terpis mdszer ms s
ms hatkonysggal hasznlhat klnbz betegcsoportoknl. Nincs a mdszerek
kztt egyrtelmen jobb vagy rosszabb. Egy orszgos vizsglat, amelyet a Nemzeti
Alkoholfogyaszts- s Alkoholizmuskutat Intzet (National Institue on Alcohol
Abuse and Alcoholism) finanszrozott (Project MATCH Research Group 1997),
hromfle terpit hasonltott ssze: a kognitv viselkedsterpit, egy az Anonim
Alkoholistkhoz val csatlakozsra felkszt 12 lpcss facilitl mdszert, s egy
olyan terpis formt, amely a motivci fokozsval az ivsi szoksok megvltoztat
snak szndkt alapozza meg s ersti. Mindent egybevetve az derlt ki, hogy mind
hrom kezelsi forma j eredmnyeket hoz, s egyik sem sikeresebb, m int brmelyik
msik. gy tnik, nincs egyedl dvzt mdszer. A terapeutnak minden egyes
pcienst egyedi esetnek kell tekintenie, s a szemlyre szabott kezelsi terv kialaktst
gondos pszichitriai llapotfelmrsnek kell megelznie.
Az alkoholizmus betegsgmodellje sajnos a tma depszichologizlst hozta a
kztudatba. Vaillant (1983) kvetkeztetsei nehezen hozhatk sszhangba ms longi
tudinlis vizsglatok eredmnyeivel, melyek alapjn az lthat, hogy szemlyisgt
nyezk is fontos szerepet jtszhatnak az alkoholizmus kialakulsban (Sutker s Allain
1988). gy tnik, Vaillant kvetkeztetsei ppen annyira rvnyesek, mint az ltala
hasznlt mreszkzk. Dodes (1988) azt figyelte meg, hogy Vaillant mdszerei nem
alkalmasak az alkoholbetegek egyik alapvet vonsnak azonostsra. A z alko
holbetegekre ugyanis jellemz az nrtkels zavara, ami abban is megnyilvnul, hogy
nem kpesek tenni nmagukrt.
A Vaillant s ms szigoran betegsgszemllet szakemberek ltal javasolt terpis
megkzeltssel taln az a legnagyobb baj, hogy nem veszi figyelembe, mennyire hete
rogn ez a tnetcsoport. Az alkoholizmus nem egyetlen, m onolit entits.
Tulajdonkppen pontosabb lenne alkoholizmusokrl beszlni (Donovan 1986).
Szmos tanulmny amellett foglal llst, hogy nincs egyeden alkoholista szemlyisgtpus amely alkoholizmusra hajlamost (Donovan 1986; Mulder 2002; Nathan 1988;
Sutker s Allain 1988). Sok tanulmny sszefggsbe hozza az antiszocilis magatar
tst s a hiperaktivitst a ksbbi alkoholizmussal, de mindeddig egyeden szemlyi
sgmutat sem bizonyult specifikusnak a ksbbi alkoholfggsgre val srlkeny
sg szempontjbl (Mulder 2002). A gyermekkori rossz bnsmd eseteiben azonban
az alkoholabzus htszer gyakoribb s kt vvel korbban jelentkezik a kontrollcso
porthoz kpest (Kaufman s mtsai. 2007). Ugyancsak magasabb arnyban jelenhet

meg fiatalok esetben alkoholizmus s szerabzus a szl elvesztst kvet msodik

vben, klnsen, ha a szl ngyilkossgot kvetett el (Brent s mtsai. 2009). Ezrt
minden egyes beteg esetben gondosan figyelnnk kell a traumatikus esemnyekre, a
pszicholgiai tnyezkre, a szemlyisgvltozkra s a csaldszerkezetre. A betegsgmodell szk rtelmezsbl az kvetkezhet a klinikus szmra, hogy figyelmen kvl
hagyja ezeknek a tnyezknek a szerept a betegsg rosszabbodsban.
Br nincsenek az alkoholizmust elre jelz szemlyisgvonsok, a pszichoanalitikusok sokfle strukturlis hinyossgot megfigyeltek. Ilyen pldul az n gyengesge
s az nrtkels fenntartsnak nehzsge (Donovan 1986). Kohut (1971) s Blint
(1979) is gy vlte, hogy az alkohol a hinyz pszichs struktrkat ptolja, s ezzel
helyrelltja az nbecsls, a bels harmnia bizonyos szintjt. Sajnos ezek a hatsok
csak addig tartanak, ameddig az intoxikci. Khantzian (1982) is megfigyelte, hogy
az alkoholbetegeknek problmik vannak az nrtkels, az rzelemregulci s az
nmagukrl val gondoskods tern. Egy tanulmny 12 olyan vizsglatot tekintett t,
amelyek alkoholbetegeknl kimondottan a szemlyisgzavarok feltrst tztk ki
clul; ezek alapjn a komorbid DSM-5-zavarok prevalencija 14 s 78 szzalk kztt
mozgott (Gorton s Akhtar 1994). Egy az Egyeslt llamokban nemrgiben lezajlott,
alkoholra s alkoholhoz kapcsold zavarokra vonatkoz orszgos epidemiolgiai
vizsglatban 40 093 18 ves s idsebb emberrel kszlt ngyszemkzti strukturlt
interj (Grant s mtsai. 2004). Azok kztt, akik az adott idpontban alkoholprobl
mval kzdttek, 28,6 szzalk volt a legalbb egyfle szemlyisgzavarban szenvedk
arnya, mg az aktulisan drogproblmval kzdk 47,7 szzalknak volt legalbb egy
' szemlyisgzavara. Az alkohol- vagy drogproblma s a szemlyisgzavarok kztti
sszefggs egyrtelmen pozitv, szignifikns volt. Az alkoholproblmk s a drogproblmk egyarnt az antiszocilis, a hisztrionikus s a dependens szemlyisgzavar
ral mutattk a legersebb kapcsolatot.
Ezeknek a vizsglatoknak az ismertetse nem arrl akarja meggyzni az olvast,
hogy minden alkoholbetegnek szksgkppen ms pszichitriai problmja is van,
vagy hogy mindegyikknl mr eleve fenn kellett llnia valamilyen intrapszichs
hinynak. A cl pusztn annak az evidencinak a megvilgtsa volt, hogy az alkohol
fggsg a szemlyisgben jelenik meg. Az egynben a strukturlis hiny, a genetikai
hajlam, a csaldi s kulturlis hatsok, valamint ms krnyezeti vltozk vgs kzs
tjaknt alakulhat ki az alkoholizmus. A pciens gondos pszichodinamikai felmrs
vel az alkoholizmus s a kialakulsrt felels tnyezk az egsz szemly kontextus
ban helyezhetk el. Pldul az, hogy a depresszi oka vagy kvetkezmnye-e az alko
holizmusnak, vagy esedeg teljesen klnll tnetcsoport, inkbb a kutatk, m int a
klinikusok szmra lehet rdekes. Amikor az alkoholista ember feltisztul, s visszate
kint az alkoholista ltezsmd sorn okozott krokra, ltalban meglehetsen depri
mlt llapotba kerl. Ennek a depresszinak az a fjdalmas felismers az oka, hogy
megbntott msokat (gyakran ppen azokat, akik a legfontosabbak a szmra).
Emellett meg kell gyszolnia mindazt (kapcsolatokat, tulajdont), amit addiktv visel
kedse miatt elvesztett, tnkretett. Antidepressznsok segtsgvel enyhthet a dep
resszi, a pszichoterpia viszont ezeknek a fjdalmas tmknak az tdolgozsban tud

segtem. Fontos mg, hogy az alkoholbeteg kezelsi tervnek mindenkppen legyen

rsze az ngyilkossgi ksztetsek felmrse s kezelse. Az sszes ngyilkossg 25
szzalkt alkoholbetegek kvetik el, s az alkoholbetegek ngyilkossgi kockzata a
pszichitriai betegsgben nem szenved szemlyekhez kpest hatvanszor-szzhszszor magasabb (Murphy s Wetzel 1990). gy tnik, hogy depresszi s
alkoholizmus egyttes fennllsa esetn a kett felersti egymst, illetve hatsuk
sszeaddik, s ez rendkvli mrtkben megemelkedett akut szleid veszllyel jr
(Cornelius s mtsai. 1995; Pages s mtsai. 1997).
Annak a felismersnek, hogy az alkoholizmus egy individuumban jelenik meg,
tovbbi kvetkezmnye, hogy mindenki ms s ms kezelsi formt fog elfogadni.
Ahogy Dodes (1988) rja, egyes betegek csak a pszichoterpibl tudnak profitlni,
msok szmra csak az Anonim Alkoholistk bizonyulnak hasznosnak, s vannak,
akiket a kett kombincijval lehet a legjobban kezelni. A megfelel terpia megv
lasztsa szemlyre szabott klinikai dntst kvn (283-284. o.). Br Vaillant (1981)
kijelentette, hogy a pszichoterpia felesleges az alkoholizmus kezelshez, egyes bete
gek kizrlag pszichoterpia mellett tudnak absztinensek maradni (Dodes 1984;
Khantzian 1985a). A z alkoholbetegek dinamikus pszichoterpijval kapcsolatban
sajnos gyakori az a sztereotip elkpzels, hogy a terapeuta feltrja az ivs tudattalan
motivciit, s kzben nem foglalkozik magval az ivssal m int szokssal. Az, hogy a
pszichoterpit bizonyos pciensek s bizonyos terapeutk esetleg rosszul hasznljk,
nem jelenti azt, hogy errl a kezelsi mdszerrl le kellene mondani (Dodes 1988).
Az Anonim Alkoholistkhoz csatlakoz alkoholbetegek gyakran pszichoterpiba
is jrnak. Egy vizsglat azt llaptotta meg, hogy az Anonim Alkoholistkhoz csatlako
z, absztinens, pszichoterpit is ignybe vev alkoholbetegek 90 szzalka szerint a
pszichoterpia hasznos volt (Brown 1985). A legtbb vizsglatnak nem sikerlt bizo
nytania, hogy brmelyik pszichoterpis mdszer sikeresebb lenne a tbbinl az alko
holizmus s a szerabzus kezelsben. A pszichoterpia s az egyeslet gyakran egyms
hatst ersti. Dodes (1988) azt figyelte meg, hogy az alkoholbetegeknl - szelfpszicholgiai fogalmakban - kialakulhat az Anonim Alkoholistk Egyesletvel kapcsola
tos idealizl tttel vagy tkrtttel. Az egyesletet letk gondoskod, idealizlt sze
repljnek kezdik ltni, amely letben tartja s tmogatja ket Ez az tttel lehasadhat
a pszichoterpis tttelrl, s a pszichoterapeuta jl teszi, ha nem elemzi azonnal. Egy
id utn az Anonim Alkoholistk szelftrgyfunkciit a pciens kpes lehet olyan mr
tkben internalizlni, hogy ezltal fejldik benne az nmagrl val gondoskods
kpessge, s n az nbizalma. Amikor az internalizci elr egy bizonyos szintet,
a pszichoterapeuta eltolhatja a terpia tmogat hangslyt feltrbb irnyba.
A legtbb alkoholbetegekkel dolgoz terapeuta egyetrt abban, hogy a hatkony
pszichoterpihoz absztinencira van szksg (Frances s mtsai. 2004). A terapeu
tk ezzel egytt azt is tudjk, hogy a visszaess nagyon gyakori, s a legtbb terape
uta, ha a beteg motivlt, azon fog dolgozni, hogy rthetv vljon, milyen stressz
okozza a visszaesst, s hogyan kerlhetk el a jvben a magas kockzattal jr
helyzetek. Ha azonban a pciens vltozatlanul alkoholizl, s semmi motivcit,
rdekldst nem mutat, hogy megismerje ennek okait, krhzi kezelsre lehet szk-

sg. A pszichodinamikus terpinak az a clja, hogy az anyagok irnti szksgletet a

beteg ismt emberek irnti szksgletbe fordtsa vissza, akik kz a terapeuta is tar
tozik (Frances s mtsai. 2004).
A csoport-pszichoterpia is gyakran alkalmazott mdszer mind az alkoholistk
krhzi, mind ambulns kezelsnl. Egyrandomizlt, kontrolllt vizsglatban, amely
alkoholfgg betegek pszichodinamikus csoportterpijt s kognitv viselkedster
pijt hasonltotta ssze (Sandahl s mtsai. 1998), a betegek mindkt terpis csoport
ban javulst mutattak a 15 hetes, heti 90 perces lsekbl ll terpia sorn. A pszi
chodinamikus csoportterpia rsztvevinek tbbsge a 15 hnapos utkvetsi
idszak alatt kedvezbb ivsi szoksokat tudott fenntartani, szemben a kognitv visel
kedsterpival kezelt rsztvevkkel, akiknl idvel visszaess volt tapasztalhat.
Ms terapeutk (pldul Khantzian 1986) vatossgra intenek a konfrontcis
megkzeltssel szemben. Mivel sok alkoholbeteg nehezen szablyozza affektusait,
pldul szorongst, depresszijt, dht, a konfrontci csoporthelyzetben ered
mnytelen vagy akr kros is lehet. Cooper (1987) osztja Khantzian nzett, szintn
a konfrontci krltekint alkalmazst javasolja. Fontosnak tartja, hogy a terape
uta empatizlni tudjon az alkoholbetegnek azzal a defenzv szksgletvel, hogy
elkerlje a fjdalmas rzseket. Cooper az itt s mostra sszpontost, de kevsb
konfrontatv bentlaksos csoportot javasolja. Az ilyen csoportok rsztvevinl az
absztinencia 55 szzalkos arnyrl szmol be, mg ez az arny 16 szzalkos volt
azoknl, akik szintn bendaksos csoportban vettek rszt, de csoport-pszichoterpia
nlkl. Azok a pciensek, akik legalbb 25 rn t megmaradtak a csoportterpiban,
'a program ms elemeivel is jobban egyttmkdtek.

A droghasznlat pszichodinamikus megkzeltsei

Br sok drogrehabilitcis program a betegsgmodellt helyezi eltrbe, a droghaszn
lk gygytsban ezzel egytt szlesebb krben elfogadjk, s magasabbra rtkelik a
pszichodinamikus megkzeltst, m int az alkoholbetegeknl. Vaillant (1988) pldul
gy vli, hogy a politoxikomn droghasznlknak az alkoholistkhoz kpest nagyobb
valsznsggel volt instabil gyermekkoruk, nagyobb esllyel hasznljk pszichitriai
tnetek ngygyszerelsre a kbtszert, s vlheten tudnak profitlni a mgttes
tneteikre, karakterpatolgijukra irnyul pszichoterpibl.
Kiterjedt kutatsi irodalom tmasztja al a szemlyisgzavar s a depresszi ssze
fggst a drogfggsg kialakulsval (Blatt s mtsai. 1984a; Gorton s Akhtar 1994;
Grant s mtsai. 2004; Hasin s mtsai. 2011; Kandel s mtsai. 1978; Paton s mtsai.
1977; Treece 1984; Treece s Khantzian 1986, Walsh s mtsai. 2007). A B tpus sze
mlyisgzavarok s a szerhasznlat korrelcijt rszben azzal is lehet magyarzni,
hogy kzs szemlyisgjegyek llnak a httrben, pldul az nkrost magatarts s
az impulzivits (Casillas s Clark 2002).
Az alkoholbetegekkel sszehasonltva a droghasznlk sokkal nagyobb valsznsg
gel kzdenek ms jelents, egyidejleg fennll pszichitriai zavarral is. Egy szles

kr epidemiolgiai vizsglatban, amelynek sorn 20 291 szemllyel kszlt interj

(Regier s mtsai. 1990), azt talltk, hogy a droghasznlk krben 53 szzalkos a
komorbiditsi arny, mg ugyanez az alkoholbetegeknl csak 37 szzalk volt
Kbtszerfgg betegek ms vizsglatai 80-93 szzalkuknl talltak egyb pszichit
riai krkpet is (Khantzian s Treece 1985; Rounsaville s mtsai. 1982). A komorbidi
tsi arny kokainhasznlk krben is igen magas. Azoknak, akik kezeltetni kvnjk
magukat, 73 szzalka merti ki ms pszichitriai zavar lethossz-prevalencia kritriu
mt; a szorongsos krkpek, az antiszocilis szemlyisgzavar s a figyelemzavar lta
lban megelzi a kokainhasznlat kezdett, az affektv krkpek s az alkoholdependencia pedig a kokainhasznlat elindulst kveten alakul ki (Rounsaville s mtsai.
1991). A magas komorbiditsi arny a fggsg kezelst clz brmilyen terpis
programban komoly gondot okoz, ezrt a legtbb szakember egyetrt abban, hogy ha
a drogfggsg mint legfontosabb problma kontextusban ms pszichitriai zavar is
felmerl, akkor szksg van pszichoterpira is a kezelsi program rszeknt (Mercer
s Woody 2005).

A korai pszichoanalitikus rtelmezs a szerhasznlat minden formjt a szexuali

ts orlis fzishoz val regressziknt fogta fel, a mai elmletek azonban a droghasz
nlat vdekez, adaptv jellegt emelik ki a regresszv jelleggel szemben (Khantzian
1985b, 1986,1997; Wurmser 1974). A droghasznlat ppen hogy visszafordtja a reg
resszv llapotot olymdon, hogy megersti a srlt nvd mechanizmusokat, ame
lyek az erteljes affektusokkal, a dhvei, a szgyennel, a depresszival nem tudnak
megbirkzni. A korai pszichoanalitikus elemzsek gyakran lvhajhsz, npusztt
hedonistaknt festettk le a droghasznlkat. A mai pszichoanalitikus kutatk sokkal
inkbb gy tekintik az addikcit, hogy az a szemly nmagrl val gondoskodsnak
hinyossgait tkrz viselkedsforma, s nem elssorban nkrost impulzus
(Khantzian 1997). A szerfgg szemly azrt nem tud megfelelen trdni nmag
val, m ert a gyermekkori fejlds zavara miatt nem tudta megfelelen internalizlni a
szlfigurkat, teht hinyzik belle nmaga vdemezsnek a kpessge. Ezrt van
az is, hogy a legtbb krnikus drogfgg teljessggel kptelen felmrni a droghaszn
lattal jr veszlyeket.
A drogfggsg patogenezisben egyformn fontos az rzelem- s impulzuskontroli elgtelenl mkd szablyozsa s az nrtkels fenntartsnak kroso
dott funkcija (Treece s Khantzian 1986). Ezek a hinyok ltrehozzk a megfelel
trgykapcsolati problmkat is. A slyos politoxikomn drogfggsget kzvetlen
sszefggsbe hoztk azzal, hogy a szerfgg szemly kptelen tolerlni s szab
lyozni az interperszonlis kzelsget (Nicholson s Treece 1981; Treece 1984).
A kapcsolati zavarokban kzrejtszik, hogy minden interperszonlis kockzattal
egytt jr a nrcisztikus srls veszlye, valamint hogy a szemly kptelen modu
llni a kzelsggel sszefgg rzelmeket. Dodes (1990) szrevtele szerint a kiszol
gltatottsg, tehetetlensg rzst a drogfggk gy vdik ki, hogy irnytjk s sza
blyozzk sajt affektv llapotaikat. A szer bevtele teht ktsgbeesett ksrletnek
tekinthet az nhiny, az alacsony nrtkels s az ezekkel sszefgg kapcsolati
zavarok kompenzlsra.

Sok kbtszerfgg tudatosan fenntartja fjdalmt, szenvedst azltal, hogy

tovbb drogozik. Khantzian (1997) a szerhasznlatnak ezt a fjdalomfenntart aspek
tust a korai traumval kapcsolatos ismdsi knyszer megnyilvnulsnak tekinti.
Bizonyos esetekben azzal, hogy valaki ismtelten fjdalmat okoz magnak, ksrletet
tesz olyan traumatikus llapotok tdolgozsra, amelyekre nem kpes visszaemlkez
ni. Ezek az llapotok preszimbolikus, tudattalan konfigurcik formjban maradtak
fenn. Egy fiatal felnttek krben vgzett hosszmetszeti epidemiolgiai vizsglatban
(Reed s mtsai. 2007) azt talltk, hogy a poszttraums stressz szindrma, a ksbbi
ekben kialakul szerhasznlattal kapcsolatos zavarok s a korai lmnyek kztti
sszefggs a statisztikai korrekci elvgzst kveten is fennmarad. A vizsglk
megjegyeztk, hogy a trauma fontos meghatroz tnyez lehet a szer hasznlatval
kapcsolatos zavarok kialakulsban, s a szerhasznlat taln tekinthet ngygytsi
ksrletnek, amellyel a szemly kezelni prblja a traumval sszefgg emlkeket, a
hyperarousal tneteit vagy a rmlmokat. gy tekinthetjk gy hogy a droghasznlat
motivcija nem annyira a szenvedstl val megszabaduls, hanem inkbb a szenve
ds feletti kontroll megszerzse.
Ha krljrjuk azt a gondolatot, hogy a kbtszeres tulajdonkppen gygyszereli
nmagt, akkor knnyen eljutunk a kortrs pszichodinamikus szemllet kutatk egy
msik megfigyelshez - hogy a hasznlk az anyagokat specifikus pszicholgiai s
farmakolgiai hatsuk szerint vlasztjk ki, sajt szksgleteikhez igaztva. A szer
megvlasztst minden bizonnyal a legfjdalmasabb rzs hatrozza meg. Khantzian
(1997) megfigyelse szerint a kokain a depresszival, a hiperaktivitssal s a hipom"nival jr szenvedst cskkenti, mg a narkotikumok a dht enyhtik.
Narkotikumfggk rszletes vizsglata alapjn Blatt s munkatrsai (1984a,
1984b) arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a heroinaddikcit a kvetkez faktorok
determinljk: 1. az agresszi kzben tartsnak szksglete, 2. svrgs az anyafigu
rval val szimbiotikus kapcsolat vgynak kielgtse utn, s 3. a depresszv rz
sektl val megszabaduls vgya. Br a kutatsi eredmnyek alapjn kirajzoldik a
narkotikumfggk egy antiszocilis szemlyisgzavarral is rendelkez kisebb alcso
portja (Rounsaville s mtsai. 1982), Blatt s munkatrsai azonostottk azt a slyosan
neurotikus opitfgg csoportot, amely a tbbsget kpviseli. Ezek az emberek az
rtktelensg, a bntudat, az nkritika s a szgyen rzseivel kzdenek. gy tnik,
mintha depresszijuk fokozdna, amikor kzel prblnak kerlni msokhoz, ezrt
inkbb visszahzdnak a heroin vagy ms narkotikum ltal elidzett izollt rvlet
be, aminek regresszv, n-vd dimenzija is van. A depresszv mag jelenltt az opi
tfgg szemlyekben egy sszehasonlt vizsglat (Blatt s mtsai. 1984a, 1984b) is
altmasztotta, amely az opitfggket szignifiknsan depresszisabbnak tallta, mint
a politoxikomn droghasznlkat. Ugyanez a vizsglat a depresszi legfbb forrsa
knt az nelutastst azonostotta ezeknl a betegeknl.
Tovbbi megerstsre tallt a Blatt s munkatrsai ltal kapott magas korrelci a
felettes n ltal megnyomortott, nmagt kritizl, depresszira hajlamos szemlyisg
s az opitfggsg kztt Wurmser (1974,1987a, 1987b) pszichoanalitikus munkj
ban, amelyet kbtszerfgg pciensekkel vgzett. Wurmser amellett rvel, hogy a

pszichoterpira alkalmas kbtszerfggknek nem az a bajuk, hogy fejletlen a felet

tes njk, mint az antiszocilis kbtszerfgg pcienseknek, hanem ppen hogy tl
zottan kmletlen lelkiismeretk van. A mrgez anyagot a knz felettes ntl val
meneklsknt vlasztjk. Sok droghasznl folyamodik hastshoz mint elhrt
mechanizmushoz, megtagadja a droghasznl szelfreprezentcit, amely vltakozik a
nem droghasznl szelfreprezentcival. Ezek az emberek gyakran gy rzik, mintha
egy kis idre valaki ms vette volna t az irnytst. Wurmser azt figyelte meg, hogy a
siker az egyik legfontosabb kivlt ingere a drogfogyaszts epizdjainak. gy tnik,
hogy az elrt sikerrel jr pozitv rzsek olyan mdosult tudatllapotot eredmnyez
nek, amelyre a bntudat s a szgyen rzsei jellemzek. Ilyenkor az impulzv drog
hasznlat tnik megoldsnak ezekre a fjdalmas rzsekre. Az ilyen tpus jra s jra
visszatr krziseket az elhatalmasod lelkiismeret-furdals jellemzi, amely olyan elviselhetedenn vlik, hogy a megknnyebbls egyeden tjnak az tmeneti szembe
szegls tnik.
A legjabb pszichoanalitikus szemlet kutatsok megprbljk sszefggsbe
hozni a drogabzussal kapcsolatos elmleteket az idegtudomnyok j eredmnyeivel.
Johnson (1999, 2001) szerint hrom hats jrul hozz az addiktv hajlamhoz; 1. az
affektusok elviselsnek nehzsge, 2. a trgyllandsg problmi, amelyek miatt a
fgg ember egy anyagban ltja a bels, megnyugtat trgy helyettestjt, s 3. biol
giai alap svrgs, amely az agymkds megvltozsbl fakad. Vlemnye szerint
az utbbi jelensg megrtsben a ventrlis tegmentlis plya a legfontosabb, mivel ez
az sztnksztetsek plyja, amely arra hajtja az embert, hogy vizet, lelmet s szexet
keressen. Johnson azt llaptja meg, hogy ezt a plyt kertik hatalmukba a rszokst
eredmnyez szerek az epizodikus, rendszertelen droghasznlat sorn. gy teht a szer
utni svrgs is egyfajta sztnksztetss vlik. A dinamikus pszichoterpia segthet
a pciensnek abban, hogy, ellenlljon ennek a vgynak gy hogy kzben szem eltt
tartja, milyen kvetkezmnyekkel jrna, ha engedne neki. A ventrlis tegmentlis plya
az lmok elidzsben is rszt vesz, s Johnson szrevette, hogy a szer utni svrgs
megjelenik az lmokban jval azutn is, hogy a fggsg mr rendezdtt. Berridge s
Robinson (1995) gy vli, hogy a vgy mint rendszer az agyban egy konkrt idegp
lya szenzitizcijnak eredmnyeknt jn ltre. Hangslyozzk, hogy a rendszer tudat
talanul s irracionlisn mkdik, s arra kszteti a szervezetet, hogy kielgtse a
vgyat. Ebben a levezetsben sszekapcsoldik az sztnksztets mint pszichoana
litikus alapfogalom s a kbtszerfgg ember sajt lmnye.
Egy veternokkal foglalkoz vizsglat (Veterans Administration - Penn Study)
tbb felmrse (Woody s mtsai. 1983,1984,1985,1986, 1987,1995) mdszertani
lag rendkvl preczen demonstrlta, hogy a narkotikumfgg pciensek kezels
nek kiegsztse pszichoterpival nagyon hasznos. A metadonprogramban rszt
vev narkotikumfgg pcienseket random m don osztottk be hrom kezelsi
program valamelyikbe; 1. csak drogtancsads erre a rszterletre kikpzett seg
tvel, 2. feltr-tmogat pszichoterpia plusz drogtancsads, s 3. kognitv visel
kedsterpia plusz tancsads. A 110 pciens kzl, aki a teljes kezelsi programon
vgighaladt, a pszichoterpiban rszeslk sokkal jelentsebb fejldst mutattak

Szerrel sszefgg s addiktv zavarok, evszavarok

azoknl, akik csak tancsadson vettek rszt A pszichodinamikus elveken alapul

feltr-tmogat pszichoterpia a pszichitriai tnetek jelentsebb javulst ered
mnyezte, s tbb sikert hozott a munkba lls s a munkahely megtartsa tern is,
mint a kognitv viselkedsterpia (Woody s mtsai. 1983). A legnagyobb elrelpst
a depresszis pciensek mutattk, ket kvettk azok, akiknek az opitfggsen
kvl nem volt ms pszichitriai zavaruk. Csak azok nem profitltak a pszichoter
pibl, akiknek antiszocilis szemlyisgzavaruk volt (Woody s mtsai. 1985). Az
antiszocilis szemlyisg pcienseknl csak akkor mutatkozott javuls, ha depreszszis tneteik is voltak.
Amikor a kutatk a pszichitriai tnetek slyossga szerint csoportokba soroltak
110 pszichoterpiban rszt vev pcienst, azt lttk, hogy az enyhe tnetekkel ren
delkez csoport tancsadssal s pszichoterpival is ugyanakkora elrelpst muta
tott, mg a kzepes slyossg csoport jobb eredmnyeket rt el a ktfle megkzel
tst kombinl kezelsi programban (br volt kztk, akinek a tancsads nmagban
is hasznra vlt). A rendkvl slyos pszichitriai tnetekkel rendelkez csoport azon
ban csak tancsadssal nem rt el szmottev elrelpst, viszont jelents javulst
mutatott abban az esetben, ha pszichoterpiban is rszeslt: a hthnapos utkvets
alatt a csoportnak azok a tagjai, akik pszichoterpiban vettek rszt, sokkal ritkbban
hasznltak akr tiltott, akr orvos ltal felrt gygyszert, m int azok, akik nem rsze
sltek pszichoterpiban. Ezek a vltozsok a 12 hnap mlva elvgzett utkvetses
vizsglatban is lthatak voltak, noha a pciensek ekkor mr nem lltak pszichoter
pis kezels alatt (a terpik idtartama 6 hnap volt).
^ Egy msik, az elzt rszben megismtl vizsglatban (Woody s mtsai. 1995)
mindkt csoportnak jelents eredmnyei voltak egy hnap utn; a hat hnappal
ksbbi utkvetskor a drogtancsadson rszt vev pciensek eredmnyeinek nagy
rsze mr cskkent A feltr-tmogat pszichoterpiban rszesl pcienseknl
viszont megmaradtak a terpia eredmnyei, vagy mg mindig nyilvnvalak voltak a
hatsok. M inden lnyeges terleten a feltr-tmogat pszichoterpis csoport javra
mutatkozott klnbsg. Ez a sokoldal terpis megkzelts ugyanakkor rendkvl
kltsghatkony is (Gabbard s mtsai. 1997). McLellan munkacsoportjnak (1993)
eredmnyei szerint a szoksos metadonfenntart kezels kiegsztse pszichoterpi
val a pcienseknl a kereskpessg javulst, az ignybe vett seglyek sszegnek
cskkenst s lnyegesen kevesebb krhzban tlttt idt eredmnyezett Woody
(2014) arra a kvetkeztetsre jutott, hogy vltoz, hogy milyen intenzits pszichote
rpia szksges a terpis hats elrsnek rdekben: fgg attl, hogy milyen szerrl
van sz, a pciens milyen pszichitriai problmval kzd, s alkalmaznak-e pharmakoterpis kezelst. Ugyancsak hangslyozta, hogy fokozott figyelmet kell szentelni a
terpis szvetsgnek, amely kulcsfontossg az ilyen zavarban szenved pciensek
kezelsnl. Megjegyezte, hogy a terapeuta pciens irnyban megnyilvnul rzseit
gondosan nyomon kell kvetni, mivel ezek a pciensek hajlamosak arra, hogy inten
zv, negatv rzseket vltsanak ki a terapeutbl.
Br a csoportterpia alkalmazsa meglehetsen elterjedt, a hasznossgt alt
maszt adatok csak nemrgiben lttak napvilgot. Egy orszgos intzet vizsglata (Ibi

National Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Study) kokainfgg betegek

ambulns kezelsi form it mrte fel (Crits-Christoph s mtsai. 1999). Az ered
mnyek azt mutatjk, hogy a csoportterpia egyni terpival, illetve tancs-adssal
kiegsztve rendkvl sikeresnek bizonyult a kokainhasznlat cskkentsben vagy
megszntetsben. A csoportterpia heti egy alkalmat jelentett, az egyni terpia
pedig kezdetben heti kt lsben zajlott, majd ez fokozatosan cskkent heti egy alka
lomra. Ebben a populciban a HIV-fertzs olyan alapvet kockzat, amellyel min
den terapeutnak foglalkoznia kell. A vizsglatban a pszichoterpia msik kedvez
hatsa az volt, hogy 49 szzalkkal cskkentette az sszes kezelsi md mellett, az
sszes etnikai csoportban s mindkt nemnl a HIV-fertzs kockzatt, leginkbb
azltal, hogy megvltoztak a pciensek szexulis szoksai, ritkbban vettek rszt vde
kezs nlkli szexben, s kevesebb szexulis partnerk volt (Woody s mtsai. 2003).
Sokkal valsznbb az egyni pszichoterpia sikere, ha az tfog kezelsi program
kontextusba illeszkedik. Khantzian (1986) bevezette az elsdleges gondoz terapeu
ta fogalmt - ez az illet knnyten meg a drogfgg beteg szmra a rszvtelt az
sszes tbbi kezelsi formban. Az elsdleges gondoz terapeuta analizlja a pciens
ellenllst azzal szemben, hogy elfogadja a kezels klnfle egyb mdozatait, pl
dul az Anonim Drogosok egyeslett vagy a csoportterpit, ugyanakkor biztonsgos
tmogat krnyezettel veszi krl a beteget, amelyben bnni tud a terpiban mobili
zlt ers rzsekkel. Emellett rszt kell vennie a klnfle ms terpis mdszerek
alkalmazsval kapcsolatos dntsekben is. Ebben a modellben kezdetben inkbb
tmogat hangsly, nem annyira feltr terpirl van sz, s a terapeuta szerepe
hasonl egy krhzi orvoshoz, aki osztlyon fekv beteggel dolgozik.
Treece s Khantzian (1986) szerint a drogfggs kzben tartst clz kezelsi prog
ramnak felttlenl tartalmaznia kell a kvetkez ngy elemet: 1. helyettesteni kell vala
mivel a kmiai dependencit (lehet ez az Anonim Drogosok, egy msik meggyzds
rendszer vagy kedvez hats fggs egy szemlytl vagy vallsi intzmnytl), 2.
adekvt mdon kezelni kell az egyb pszichitriai zavarokat, ebbe belertend a meg
felel pszichotrop gygyszerels s a pszichoterpia, 3. absztinencira kell knyszerte
ni a beteget (pldul drogantagonistk, rendszeres vizeletvizsglat, felfggesztett sza
badsgveszts, a drogot helyettest szerek, pldul mtdon, vagy kls tmogat
rendszerek segtsgvel) addig, amg egyfajta pszichs rsi folyamat zajlik, 4. pszicho
terpival kell segteni a szemlyisgfejldst s a szemlyisgstruktra vltozst.
sszefoglalva, a fel tr-tmogat pszichoterpia javallatait a kvetkezkppen
lehetne konceptualizlni: 1. a droghasznlaton kvl ms komoly pszichopatolgia is
fennll, 2. a pciens tfog kezelsi programban vesz rszt, melynek rsze az Anonim
Drogosok vagy ms tmogat csoport, a ktelez absztinencia, esetleg a drogot helyet
test szer (mtdon) s a megfelel pszichotrop gygyszerels, 3. nincs diagnosztizlt
antiszocilis szemlyisgzavar (kivve, ha depresszi is jelen van), s 4. a beteg elgg
motivlt, hogy betartsa a terpis lsek idpontjait, s rdekeltt vljon a folyamat
ban. Annak javallata, hogy a mr beindult terpia feltr vagy tmogat irnyba toldjon-e el, nagyjbl ugyanazokon a tnyezkn mlik, mint brmely ms pszichoter
pis folyamatban (lsd 4/1. tblzat, 4. fejezet).

Evszavarok
Az evszavarok korunk jellegzetes krkpei. Az elektronikus mdia naponta bom
bz minket karcs nk kpeivel, akiknek minden sikerl". A tipikus evszavaros
beteg fehr, iskolzott n, aki j anyagi helyzet, s a nyugati kultrn nevelkedett
(Johnson s mtsai. 1989). Br az evszavarokat anorexia nervosra s bulimia ner
vosra szoks felosztani, a kt tnetcsoport gyakran tfedst m utat klinikai megjele
nsben. A DSM-5-ben a tpllkozsi s evszavarok csoportba ezenfell tovbbi
klinikai entitsknt bekerlt a falsrohamzavar. A DSM-5 kritriumok szerint ez
akkor ll fenn, ha valakinl hetente legalbb egyszer visszatr falsi epizdok
jelentkeznek, amelyeket a kontroll hinynak rzse s kifejezett szenveds ksr. A
falsroham valjban kzs tnete a bulimia nervosnak s a falsrohamzavarnak,
de falsroham zavar esetn a visszatr s tartsan fennll falsrohamokat nem
ksrik olyan kompenztoros viselkedsformk, m int pldul a koplals s bents
(Marcus s Wildes 2014).
Tovbbi lehetsg az evszavarok egyes tpusainak megklnbztetsre, hogy az
anorexisok kisebb valsznsggel akarjk kezeltetni magukat vagy maradnak meg a
kezelsi programokban. Teht a bulimia nervost s a falsrohamzavart annak alapjn
is el lehet klnteni, hogy mennyire vgyik a pciens az llapot megvltoztatsra, s
mennyire ri el ezt a clt (Vitousek s Gray 2005). Egy vizsglatban Westen s
Harnden-Fisher (2001) 103 tapasztalt pszicholgus s pszichiter rszvtelvel a sze
mantikus differencil mdszert hasznlva felmrte, aktulisan milyen szemlyisg
szinten funkcionlnak bulimival vagy anorexival kezelt betegeik. Hromfle beteg
csoport rajzoldott ki ebben a vizsglatban: egy alacsony fok rzelemregulcival
rendelkez kevss kontrolllt csoport, egy beszklt/tlkontrolllt csoport s egy
magas szinten funkcionl perfekcionista csoport. Ezek a kategrik relevnsnak
tntek az etiolgia, a prognzis s a terpia szempontjbl, s a kutatk arra a kvet
keztetsre jutottak, hogy a tnetek az evszavaros betegek megrtsnek s kezels
nek csak az egyik komponenst jelentik. Az adatokbl gy tnt, hogy az evszavar az
impulzus- s rzelemregulci ltalnosabb mintzatnak csak egyik kifejezdse.
Az alacsony fok rzelemregulcival rendelkez kevss kontrolllt csoportban a
bulimis tnet az ltalnos impulzuskontroll-problma megjelensi formja lehet, mg
a magas szinten funkcionl perfekcionista csoportban nem. Mindezzel egytt a feje
zet a hagyomnyos m don tagoldik anorexia nervosa s bulimia nervosa kategri
ra, mivel kezelsi elveik s pszichodinamikus magyarzataik kln ton alakultak ki.
Hasznos azonban, ha az olvas szem eltt tartja, hogy a gyakorlatban egy konkrt
evszavar kezelsnl szksg lehet mindkt krforma terpis alapelveinek felhasz
nlsra, s arra is, hogy figyelembe vegyk a szemlyisgnek a tneten tlmutat
sajtossgait is. Ebben a fejezetben kevs a falsroham pszichodinamikus kezelsvel
kapcsolatos megjegyzs tallhat, mivel jelenleg mg kevs e tmval foglalkoz szakirodalom ll rendelkezsnkre.

Anorexia nervosa
Az anorexia nervosa elnevezs azrt flrevezet, mert az anorexia szbl gy tnik,
mintha az tvgy elvesztse lenne a f problma. Pedig az anorexia nervosa diagnosz
tikai megklnbztet jegye a fanatikus trekvs a sovnysgra, ami a kvrsgtl val
kros flelembl ered. A diagnzis fellltshoz az adott letkorhoz s testmagassg
hoz tartoz legalacsonyabb norml testtmeg 85 szzalka al szortott testsly kell.
gyeden fontos vltozs a DSM-5 kritriumokban a DSM-IV-hez kpest, hogy nk
esetben az amenorrhea m int tnet tbb nem szksges a diagnzishoz Br az rin
tettek 5-10 szzalka frfi, nluk is hasonl klinikai jellegzetessgek s pszichodinamika figyelhet meg, m int a nknl. A z evszavarban szenved egyneknek ltalban
szignifiknsan magasabb a hallozsi arnya, de ez az arny a legmagasabb az anore
xia nervosban szenvedknl (Arcelus s mtsai. 2011). Taln ennek az llapotnak a
legmagasabb a hallozsi arnya valamennyi pszichitriai betegsg kztt. A pciens
letnek biztonsga rdekben ezrt a kezelsi tervet nagyon alaposan kell tgondolni,
s gondosan kell vgrehajtani. Optimlis esetben a beavatkozs korn, idelis esetben
kamaszkorban trtnik, mivel ebben az letkorban a kezels j esllyel hatkonyabb,
m int a felnttkorban indtott (Crow 2013).

Pszichodinam ikus magyarzatok

Az utbbi vtizedekben Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) alapvet jelentsg
mvei szolgltak vilgttoronyknt a sttben az anorexis betegeket kezel klinikus
szmra. Neki ksznhet az a megfigyels, hogy az tellel s a testsllyal val foglal
kozs viszonylag ksn megjelen, emblematikus jegye egy sokkal alapvetbb nkp
zavarnak. A legtbb anorexis beteg mlyen meg van gyzdve arrl, hogy alapjban
vve tehetetien s hatskptelen. A krkp ltalban olyan j kislnyoknl" jelenik
meg, akik egsz letkben mssal sem trdtek, mint hogy kedvkre tegyenek a sz
leiknek, majd kamaszkorukra hirtelen makaccs s negativisztikuss vlnak. Testket
gyakran a szlitl klnllnak lik meg, mintha a szleik tulajdona lenne. Ezekbl a
pciensekbl teljessggel hinyzik az autonmia rzse, olyannyira, hogy gyakran a
testi funkciikkal kapcsolatban sem rzik azt, hogy a sajt irnytsuk alatt llnnak
A premorbid defenzv jkislny-pozci rendszerint az rtktelensg mlyen fekv
rzst hrtja.
Bruch az anorexia nervosa fejldsllektani eredett a megzavart anya-csecsem
kapcsolatra vezeti vissza. gy tnik, az anya ilyen esetben a sajt szksgletei szerint
gondozza a gyermeket, s nem a gyermek szksgletei irnytjk. Ela a gyermek ind
totta jelzsekre nem rkezik megerst, jvhagy reakci, akkor nem tud kialakulni
benne az egszsges szelfrzet. A gyermek csak az anya kiterjesztsnek fogja rezni
magt, s nem fogja meglni azt, hogy sajt jogn is nll kzpontja nmaga auto
nmijnak. Bruch az anorexis viselkedst ktsgbeesett ksrletnek tekinti arra,
hogy a pciens csodlatot s nagyrabecslst vvjon ki mint kiemelked tulajdons
gokkal rendelkez pratlan, klnleges szemly.

A csaldterpis szerzk, m int Selvini Palazzoli (1978) s Minuchin (Minuchin s

mtsai. 1978), megerstettek s tovbb is fejlesztettek nhnyat Bruch dinamikai
elkpzelseibl. Minuchin s munkatrsai az anorexis betegek csaldjra jellemznek
talltak egy olyanfajta egymsba fondst, amelyben hinyoznak a szemlyes s gene
rcis hatrok. M ndegyik csaldtag oly mrtkben belefolyik az sszes tbbi csald
tag letbe, hogy senkinek sincs sajt, a csaldi mtrixtl elklnl identitsa. Selvini
Palazzoli (1978) azt is megfigyelte, hogy az anorexisoknl nem trtnt meg a pszichs
levls az anyrl, ami azt eredmnyezi, hogy nem alakul l sajt, stabil testrzsk.
Gyakran azt rzkelik teht, mintha testket egy rossz anyai introjektum lakn be, s
lehet, hogy az hezssel ennek az ellensges, erszakosan behatol bels trgynak a
nvekedst prbljk meglltani. Williams (1997) hasonlkppen azt hangslyozza,
hogy az anorexisok szlei inkbb a gyermekkre vettik sajt szorongsukat ahelyett,
hogy k maguk tartalmaznk azt. Ezeket a projekcikat a gyermek rtalmas idegen
testknt rzkelheti nmagban. A kislny aki prblja megvdeni magt a szlei ltal
rvettett megemsztetlen lmnyektl, fantziktl, vdekezskppen kialakthat egy
olyan elhrt rendszert, ami semmit nem enged be, s ez abban a formban konkre
tizldik, hogy tilos enni.
Az anorexira jellemz extrm elhrtsok arra engednek kvetkeztetni, hogy a
mlyben valami olyan ers impulzus lehet, ami szksgess teszi ezt a stratgit. Boris
(1984b) valban gy vli, hogy az anorexia nervosa centrumban a heves mohsg ll.
Az orlis vgyak azonban annyira elfogadhatatlanok, hogy projekci segtsgvel kell
ket rendezni. A moh, kvetelz szelfreprezentci projektv identifikcival tvi
het a szlkre. Ha a pciens nem hajland enni, a szlk vlnak annak megszllott
jv, hogy eszik-e, k lesznek azok, akik vgynak valamire. Boris kleininus sszefg
gseket s nyelvezetet hasznlva gy konceptualizlta az anorexia nervost, hogy az
nem ms, m int annak kptelensge, hogy valaki j dolgokat tudjon elfogadni msok
tl, ennek oka pedig a mrtktelen birtoklsi vgy. Ha ezek a pciensek brmilyen for
mban telt vagy szeretetet kapnak, az szembesti ket azzal, hogy nem birtokolhatjk
egszen, amire vgynak. Az megoldsuk erre az, hogy nem fogadnak el senkitl
semmit. A z irigysg s a mohsg a tudattalanban gyakran szoros kapcsolatban ll
egymssal. A pciens irigyli az anya birtokban lv j dolgokat - a szeretetet, a gon
doskodst, az egyttrzst - de ha kap bellk, az csak fokozza az irigysgt. Teht
visszautastja mindezt, s ezzel ersti magban azt a tudattalan fantzit, hogy tnk
reteszi, amit irigyel, hasonlan az ezpusi mesben a rkhoz, akinek savany lett a
szl, miutn nem rte el. A pciens a kvetkez zenetet kzvetti: A j dolgokat
nem birtokolhatom, ezrt megtagadom minden vgyamat" Ez a lemonds az anore
xis beteget teszi msok vgyainak trgyv, s fantziiban a pciens gy rzi, hogy
emellett irigyiik s csodljk is lenygz nuralma m iatt Az tel a tbbiek pozitv
jellegzetessgeit testesti meg, amelyeket magban szeretne tudni; az hsg rabszolg
jnak lenni mg mindig jobb szmra, mint az anyafigura birtoklsra vgyni.
Boris nzetei alapjn Bromberg (2001) arra a megllaptsra jutott, hogy az anore
xisok disszocicis mechanizmus rvn vltoztatjk a vgyat lemondss. Bromberg
szerint fejldsk sorn ezeknek a pcienseknek nem volt rszk az rzelmi llapotok

nszablyozsnak kialakulst lehetv tv emberi kapcsolatokban, ezrt megltsa

szerint klnll szelfilapo tokra disszocildnak azrt, hogy szeparljk a traumatikus lmnyeket, s kpesek legyenek intenzv affektusok ltal nem fertztt, maxim
lis szint mkdsre. Borishoz hasonlan is gy ltja, hogy az anorexisok abba a
csapdba esnek, hogy kptelenek tartalmazni a vgyat m int szablyozhat affektust
gy rzik, nem brjk elg ideig elviselni a vgyat ahhoz, hogy rtelmes dntst hoz
zanak, s megfelelen tudjanak vlasztani. Ezrt a terpia sorn dnt jelentsgv
vlhat az a tma, hogy kinl van a vgy a terpis didban.
A z anorexia eredetvel foglalkoz fejlds-llektani elmletek elssorban
anya-lnygyermek didrl szlnak. Bemporad s Ratey (1985) azonban megfigyeltek
egy sajtos mintzatot, amely az apk viszonyulst jellemzi anorexis lnyaikhoz A
tipikus apa ltszlag, a felsznen gondoskod s tmogat volt, de rzelmileg mindig
cserbenhagyta a lnyt, amikor annak igazn szksge lett volna r. Emellett sok ano
rexis beteg apja a lnytl vrja az rzelmi gondoskodst ahelyett, hogy nyjtan ezt
neki. Gyakori, hogy mindkt szl slyosan csaldott a hzassgban, s ezrt mind
ketten a lnyuktl vrnak rzelmi tpllkot
Szelfpszicholgiai terminolgiban a szlk olyan szelftrgyknt kezelhetik a
lnyukat, amely tkrz s elismer funkcit tlt be mindkettejk szmra, de sajt
szelfrzshez nincs joga. A gyermek ennek kvetkeztben nem szmthat az emberektl
arra, hogy kielgtik szelftrgyszksgleteit. Az anorexis gyermek nem hiszi, hogy a
szlei vagy letnek ms jelents szerepli valaha akr tmenetileg is flreteszik sajt
rdekeiket s szksgleteiket, hogy r figyeljenek, arra, hogy neki megnyugtatsra,
megerstsre s tkrzsre lenne szksge (Bachar s mtsai. 1999). A gyermek taln
azrt hezted s sanyargatja magt egyre jobban, mert ktsgbeesetten igyekszik kny
szerteni a szleit, hogy figyeljenek oda a szenvedseire, s vegyk szre, hogy segt
sgre van szksge.
sszefoglalva, az anorexia nervosa pszichodinamikus magyarzatai a szndkos
hezst m int lthat magatartst tbbszrsen determinlt tnetnek tekintik.
Szerepet jtszik benne 1. a ktsgbeesett trekvs az egyedisgre, klnlegessgre, 2.|
a szli elvrsok ltal fenntartott hamis szelfrzet elleni tmads, 3. a veleszletett
valdi szelf rvnyestse, 4. a testtel ekvivalensnek rzett ellensges anyai introjektum
elleni tmads, 5. a mohsg s a vgy hrtsa, 6. a trekvs arra, hogy msok rez
zk magukat mohnak s kiszolgltatottnak, s ne a pciens, 7. a szlk megemszteden projekcii elleni vdekezs, hogy azok ne juthassanak be a pciensbe, 8. a
szlknek sznt egyre ersd seglykilts, amely fel akarja rzni ket, hogy ne
nmagukkal legyenek elfoglalva, hanem vegyk szre a gyermek szenvedst, s i
9. egyes esetekben a disszociatv elhrts, amikor a pciens az intenzv affektusokat |
klnll szelfllapotok segtsgvel szablyozza.
Egy nemrgiben napvilgot ltott, jl altmasztott mdszerrel vgzett empirikus:
vizsglatban teszteltk azt a hipotzist, miszerint anorexia nervosa esetben kzponti;
szerepe van az anyval val kapcsolat srlsnek s a torzult szelfrzetnek (Bers sf
mtsai. 2013). 15 anorexia nervosban szenved, krhzi kezels alatt ll pcienst!
hasonltottak ssze 15 ugyancsak krhzi kezels alatt ll olyan pszichitriai beteggel,;;

akiknl nem diagnosztizltak evszavart. A z eredmnyek altmasztottk azt az alapfeltevst, hogy az anorexia nervosban szenved pciensek gyakran lik meg slyosan
srltnek az anya-gyerek kapcsolatot, ersen nkritikusak, s vdekezsl szelfrzetk tlfejlett. A kutatk tovbb azt talltk, hogy az anorexia nervosban szenved
pciensek esetben tovbbi kzs vons az intenzv, de ersen hrtott rszorultsg
rzse.
A pszichodinamikai tnyezket olyan kognitv jellemzk is ksrik, m int a testkp
tves percepcija, a minden vagy semmi gondolkods, a mgikus gondolkods, a
knyszergondolatok s ritulk. A knyszertnetek jelenlte alapjn egyes kutatk arra
kvetkeztettek, hogy knyszeres szemlyisgzavar is egytt jrhat az anorexia nervo
sval. Ezt a felttelezst azrt nem lehet rdemben vizsglni, mert hezs mellett rend
kvl megbzhatatlann vlnak a szemlyisgzavar-diagnzisok (Kaplan s Woodside
1987; Poviers 1984). Szmos tnet, kztk a knyszeres viselkeds is inkbb msodla
gosnak tnik az hezshez kpest. A premorbid szemlyisgvonsok felersdnek az
elgtelen tpllkozs kvetkeztben. Emellett a szemlyisgzavarra vonatkoz longi
tudinlis utkvetses vizsglatok nem tmasztjk al egyrtelmen, hogy az anorexi
s s bulimis betegek krben valban magasabb lenne a szemlyisgzavarok prevalencija (Grilo s mtsai. 2003).

Terpis m egkzeltsek

'

Habr a kontrolllt vizsglatok eredmnyei arra utalnak, hogy a kognitv viselkedsterpia s az interperszonlis terpia hasznos lehet bulimia nervosa s falsrohamzavar
esetben, lnyegesen kevesebb evidencia tmasztja al a pszichoterpia hatkonysgt
anorexia nervosban (Marcus s Wildes 2014). Egy nemrgiben kszlt, Anorexia
Nervosa Treatm ent o f Outpatients (ANTOP)
cm random izlt kontrollcsoportos vizsglatban (Zipfel s mtsai. 2013) hrom kezelsi form t hasonltottak
ssze: 80 pciens pszichodinamikus fkuszterpiban rszeslt, 80 pciens kog
nitv viselkedsterpiban v e tt rszt, s 82 beteg a szoksos, optim alizlt elltst
kapta. A pszichodinamikus fkuszterpia 12 hnapos utnkvetst kveten
elnysebbnek bizonyult a felpls tekintetben. Az intenzv kognitv viselke
dsterpia hatkonyabbnak bizonyult a slygyarapods sebessgt s az evsza
var pszichopatolgijt tekintve. A kezels vgn a testtm egindex valam ennyi
csoportban emelkedett. Ez a vizsglat teht biztat eredmnyeket hozott a pszi
choterpia anorexia nervosa kezelsben betlttt szerepnek vonatkozsban.
Egy metaanalzis (Couturier s mtsai. 2013) azt sugallja, hogy kamaszok esetben
az anorexia nervosa csaldszemllet kezelse valsznleg hatkonyabb az egyni
terpinl, s elsvonalbeli kezelsknt javasolhat. Fiatal felntteknl gyakran nehz
sget okoz a csald bevonsa, gy szmos egyni pszichoterpis kezelsi stratgit
prbltak ki. ltalnossgban tudatban kell lennnk annak, hogy anorexia nervosa

Kb. az anorexia nervosa kezelse jrbeteg-ellts keretben (A ford.)

esetben a kezels nem felttlenl lesz hatkony, s a terapeutnak ksznek kell lennie
arra, hogy j s kreatv mdon kzeltse meg ezeket a pcienseket. Egy randomizlt
vizsglatban a tmogat klinikai betegvezetst hasonltottk ssze a kognitv viselke
dsterpia, valamint az interperszonlis terpia specilis formival, s azt talltk,
hogy a tmogat klinikai betegvezets hatkonyabb volt a kt msik specializltabb
terpis formnl (McIntosh s mtsai. 2005).
Az anorexis betegeket kezel klinikusok egyetrtenek abban, hogy a terpis cl
nem korltozdhat a slynvekeds elrsre (Boris 1984a, 1984b; Bruch 1973,1978,
1982, 1987; Chessick 1985; Dare 1995; Hsu 1986; Hughes 1997; Povers 1984). A
Garner s munkatrsai (1986) ltal javasolt ktfzis megkzelts els lpse a tp
llkozs helyrelltsa a slynvekeds rdekben. Ennek teljestse utn kvetkezhet
a msodik lps, a pszichoterpia. Az anorexis beteg sokkal jobban gygyul, ha csa
ldterpia s egyni dinamikus terpia kombincijt kapja, mint ha csak a slya kont
rolllsra kifejlesztett edukatv mdszerekkel vezetik (Dare 1995; Hall s Crisp
1983). A kezels kulcsa a hossz tv, egyni feltr-tmogat pszichoterpia. Ha
a tnetek htterben lv szelfzavart s a bels trgykapcsolatok ezekkel sszefgg
torzulsait nem veszi clba a terpia, akkor a pciens jra s jra visszaesik, s ism
telt krhzi felvtelekre lesz szksg (Bruch 1982). Az otthon l pciens szmra a
csaldterpia az egyni terpia rtkes kiegsztje lehet. Br egyes pcienseknek hasz
nra vlhat a csoport-pszichoterpia (Lieb s Thompson 1984; Polivy 1981), a rendel
kezsre ll kevs adat alapjn leginkbb az tud belle profitlni, akinek nincs jrul
kos szemlyisgzavara (Maher 1984).
A legtbb pszichodinamikus szemllet klinikus ms modellekbl vett technikk
kal kombinlja az anorexia nervosa kezelst, hogy a tves vlekedsekkel, a tpllko
zssal kapcsolatos krdsekkel s a csaldi nehzsgekkel is foglalkozni tudjon
(Vitousek s Gray 2005). A pciens letnek megmentse sokkal fontosabb, mint a
hsg a kedvenc elmleti rendszerhez Az egyni pszichoterpia folyamn ezrt gyak
ran kerl sor krhzi elhelyezsre is. Br a krhzi beutals javallatra nzve nincs
ltalnos kzmegegyezs, a normlis testsly 30 szzalknak elvesztse szokott lenni
az a pont, amikor rdemes a hospitalizci mellett dnteni (Garfinkel s Garner
1982). Az sszes anorexis beteg hozzvetleg 80 szzalknak nvekszik a slya a
krhzi kezels alatt (Hsu 1986), feltve, hogy a stbnak sikerl megteremtenie ehhez
a megfelel lgkrt. Ahogy a 6. fejezetben lertuk, a krhzi stbnak kell elvigyza
tossggal kell viszonyulnia a pciensben lv tudattalan trekvshez, hogy a krhzi
krnyezetben ltrehozza ugyanazt a kzdelmet, amely a csaldjban zajlott.
Nyilvnvalv kell tennik, milyen fontos szmukra, hogy segtsenek a pciensnek a
slygyarapodsban, de anlkl, hogy tlzottan aggodalmaskodni kezdennek emiatt,
vagy a pciens szleihez hasonlan kvetelmnyeket tmasztannak. A pciensnek
gy lehet segteni a kontrollvesztstl val flelem legyzsben, hogy az polsze
mlyzet egy tagjval kzsen gyakori, kis tkezsekbl ll tervet lltanak ssze, s ez
a szakember mindig rendelkezsre ll, ha a pciens az evssel kapcsolatos szorongst
akarja megbeszlni valakivel. A slygyarapodst pozitv megerstsek ksretben
mindig vissza kell jelezni a pciensnek. A titkos hnyssal, purglssal szembe kell

12 /1 . TABIAZAT Technikai irnyelvek anorexis betegek kezelshez

Ne vondjunk be tlzottan az tkezsi szoksok megvltoztatsra irnyul
trekvsbe
Kerljk az rtelmezst a terpia korai szakaszban
Gondosan figyeljk a viszonttttelt
Vizsgljuk meg a kognitv torztsokat

szllni. O lyan szervezsi m dszerekkel lehet kontrolllni ezeket, m in t pldul a

frdszobaajt kulcsra zrsa. A kezelszemlyzet tagjainak m eg kell nyugtatniuk a
pcienst azzal kapcsolatban, hogy nem engednek tlzott slynvekedst, gy segteni
tudnak neki abban, hogy bzhasson bennk."
A rvid krhzi kezelsnek ritkn van terpis hatsa, m in t ahogy a norm lis
tlagsly elrst elr terpis program nak sincs, mivel ez nem foglalkozik azzal a
knz szorongssal, amelyet a kvetelmny kelt (Bruch 1982). A zoknak a betegeknek
az 50 szzalka, akik krhzi kezels mellett sikeresen kzben tudjk tartani az anore
xijukat, egy ven bell visszaesik (Hsu 1980). A betegek 20 szzalka szmra, aki
nem reagl a rvid krhzi kezelsre, hosszabb krhzi elhelyezs javasolhat.
A z egyni feltr-tm ogat pszichoterpia gyakran vekig tart aprlkos m un
kval jr az anorexis beteg hatalmas ellenllsa miatt. Ngy technikai irnyelv bizo
nyulhat hasznosnak (12/1. tblzat).
1. Ne vondjunk be tlzottan az tkezsi szoksok megvltoztatsra irnyul
trekvsbe. Boris (1984b) megltsa szerint amit mi tnetnek tekintnk, az
nekik a megvlts (315. o.). A pciens az anorexia nervost megoldsnak
ltja egy bels problmra. Az a terapeuta, aki ezen rgtn vltoztatni akar,
ersen cskkenti a sajt eslyt arra, hogy letkpes terpis szvetsget ala
ktson ki a beteggel. Az anorexis magatartsformk kvetelseket s elvr
sokat vltanak ki a pciens szleibl, akik meg akarjk vltoztatni ezeket a
magatartsformkat. A terapeutra a projektv identifikci mechanizmusa
rvn valsznleg ers nyoms nehezedik, hogy azonosuljon a pciens kive
ttett intrapszichs szitrgyaival. m ahelyett, hogy a nyomsnak engedve
szlfigurv vlna, meg kell prblnia megrteni a pciens bels vilgt. A
szlkkel val viszony jrajtszsnak egyik formja, amikor a beszd s az
evs egyms megfeleljv vlik. A pciens azzal provoklja a szleit, hogy
nem eszik, s ugyangy megprblhatja azzal provoklni a terapeutt, hogy
nem beszl (Mintz 1988). Ezrt a terpia elejn rdemes lehet tisztzni, hogy
a kezels elssorban a pciens mlyebb emocionlis zavarainak a megrts
re irnyul, s nem arra a problmra, hogy nem eszik (Bruch 1982; Chessick

1985). A terapeutnak el kell ismernie, amit a pciens tl, hogy az anorexival

sszefgg nfegyelem valamilyen szempontbl egyfajta teljestmny
(Bromberg 2001), s kzben arra is r kell mutatnia, hogy a gondolkods s a
kommunikci kpessge a tpllkozs javulsval egytt javul.
2. Kerljk az rtelmezst a terpia korai szakaszban. Az anorexis beteg szmra a
tudattalan kvnsgok s flelmek rtelmezse hasonl lehet ahhoz, mintha az lettrtnete ismddne meg. Valaki ms megmondja neki, mit rez valjban,
mikzben sajt tudatos lmnyei elsikkadnak, rvnytelenn vlnak. A terapeuta
feladata ezrt sokkal inkbb az, hogy legitimlja a pciens bels lmnyt, s empatizljon vele (Bruch 1987; Chessick 1985). A terapeutnak aktv rdekldst kell
tanstania azirnt, hogy mit gondol s rez a pciens, mert ezzel azt az zenetet
kzvetti, hogy a pciens autonm szemly akinek joga van ahhoz, hogy sajt
elgondolsai legyenek a betegsgvel kapcsolatban. Rendkvl fontos segteni a
pcienst abban, hogy definilja a sajt rzelmi llapotait. Jv kell hagyni, tisztelet
ben kell tartani a tetteit s dntseit, amelyek ezekbl az rzsekbl fakadnak. A
terapeuta segthet a klnfle lehetsgek feltrkpezsben, de tartzkodnia kell
attl, hogy megmondja neki, mit tegyen (Chessick 1985). A terpia kezdeti szaka
sznak ez az empatikus, npt, tmogat jellege megknnyti a terapeuta mint j
trgy introjekcijt. Bruch (1987) azt javasolja, hogy hangslyozzuk a pozitvumo
kat, tekintsk a terpit olyan lmnynek, amely ltal a pciens felfedezi sajt pozi
tv tulajdonsgait. Ez a megkzelts vllaltan sok hasonlsgot mutat a Kohut-fle
(1984) szelfpszicholgiai irnyzattal. Chessick (1985) is azon az llsponton van,
hogy ezeknek a pcienseknek valsznleg nem a tudattalan konfliktusokkal kap
csolatos belts hozza meg a gygyulst. Boris (1984a) valamivel nagyobb optimiz
mussal ll hozz az rtelmezsekhez, de azt javasolja, hogy amg a pciens meg nem
tallja nmagt, addig ne rtelmezznk. Amellett rvel, hogy mg ekkor is inkbb
beszljnk a levegbe, s ne kzvedenl a pcienshez, ily mdon nmi tvolsgot
teremthetnk a terpis kapcsolatban, s tiszteletben tarthatjuk a pciens hatrait.
Ezeket az rtelmezseket hipotzisknt clszer elvezetni, mintha egy kpzelt kol
lgnak mondannk el ket, ne jelentsk ki ket kzvedenl a pciensnek.
3. Gondosan figyeljk a viszonttttelt. A legtbb anorexis beteg gy gondolja, hogy
a szlei azrt akarjk felhizlalni, hogy msok ne tekintsk ket rossz szlknek
(Powers 1984). A terapeuta is szorongani kezdhet hasonl ok miatt Ha egy tfog
kezelsi program stbjval dolgozik egytt, akkor klnsen ers lehet az az rz
se, hogy msok negatvan tlik meg a munkjt, ha nem hznak a pciensei. Ez a
viszontttteles aggodalom becsalhatja a terapeutt abba a csapdba, hogy azonosul
a pciens szleivel. Idelis helyzet lehet az egyni pszichoterpihoz, ha egy msik
szakember.kve nyomon a slynvekedst, s igya terapeuta csak a mgttes pszi
cholgiai sszefggsekkel foglalkozhat Amikor a testsly kzben tartshoz krh
zi elhelyezs szksges, akkor a kezel pszichiter felgyelheti a tpllkfelvtelt,
mg a pszichoterapeuta a krhzban folytathatja a megkezdett terpis munkt.
Ilyen krlmnyek kztt a pszichoterapeuta produktv mdon tud egyttmkd
ni a teammel. Hughes (1997) nagyon szpen r le nhny tipikus viszontttteli

dilemmt, amellyel az anorexis betegek kezelse sorn tallkozni lehet. A pciens

ugyangy, ahogy a szleit abba a helyzetbe hozza, hogy folyamatosan segteni pr
blnak, s mindig kudarcot vallanak, a terapeutt is ebbe a szerepbe vonja be.
Gyakori, hogy a pciens gyjelenti meg magt, mintha egytt akarna mkdni, de
utna elszabotlja a terapeuta segtsgt. Az anorexis pciensekkel a terpis sz
vetsg ltalban sokkal gyengbb, mint amilyennek ltszik, s a terapeutnak kez
denie kell valamit sajt frusztrcijval, amikor gy rzi, hogy a pciens rszedte. A
viszonttttel kezelshez fontos szben tartani, hogy a pciens szemben brmifle
elrelps a csaldrl val levlssal s a felntt vlssal egyenrtk, s szmra
mindkett rendkvl fenyeget. A terapeutban szorongst kelthet, ahogy a pciens
a halllal flrtl, s ez mg sokkal frusztrlbb tud lenni attl, hogy a pciens folya
matosan tagadja szuicid ksztetseit Ahogy a csald is kimerltsget, dht lhet
t, st nha tudattalan gyilkos kvnsgai is lehetnek az anorexis beteggel szem
ben, ugyangy a terapeuta is tlheti a remnytelensget, a gyilkos dht, s azt az
rzst, hogy senki ms nem veszi szre, milyen kzel van a pciens a hallhoz
4. Vizsgljuk meg a kognitv torztsokat. A testmretre vonatkoz perceptulis torz
tsokat, az illogikus kognitv smkat a pcienssel egytt, tlkezstl mentesen kell
felderteni. Vitousek s Gray (2005) hangslyozza, mennyire hasonlt a kognitv ter
pia ma kzkeleten elfogadott alapelveihez Bruch megkzeltse, aki az illogikus
kvetkeztetseket s tves elfeltevseket vette clba. Valban, a pszichoterapeutnak fel kell vllalnia egyfajta oktat-nevel szerepet ezeknl a betegeknl, hogy
segtsen nekik megrteni az hezsnek a gondolkodsra gyakorolt hatst.
Azonban a terapeutnak ezt az oktat munkt gy kell vgeznie, hogy kzben ne
tmasszon vltozssal kapcsolatos kvetelmnyeket. Az is elkpzelhet mint alter
natv megolds, hogy a terapeuta egyszeren csak megtrgyalja a pcienssel, hogy
dntseinek milyen kvetkezmnyei lehetnek.
Ezek a technikai irnyelvek azonban brmennyire is hasznosak, nem alkalmazha
tk szakcsknyvszeren az anorexis betegek pszichoterpijban. A terapeutnak
rugalmasnak, kitartnak s szilrdnak kell lennie, amikor szembekerl azzal, hogy a
pciens megprbl kivrni htha t tudja vszelni a terpis folyamatot, mg vgre
megint bkn hagyjk. A testkpzavarok, amelyek gyakran majdnem tveszms szin
tek, rendkvl ellenllak lehetnek mindenfle felvilgostssal, terpis erfeszts
sel szemben. A terapeutnak vigyznia kell a viszontttteles remnytelensggel,
frusztrcival, amely arra vezetheti, hogy megprblja rknyszerteni a pcienst:
lssa gy a dolgokat, ahogy vannak.
Br az anorexia nervosa rvid tvon terpiarezisztensnek tnhet, sok pciens
vgl mgis javul. Egy hossz tv utkvetses vizsglatban (Sullivan s mtsai. 1988)
az els jelentkezs utn tlagosan 12 vvel vizsglt pcienseknek csupn 10 szzalka
mertette ki tovbbra is az anorexia nervosa kritriumait. Sokan azonban vltozatla
nul kzdttek a betegsg egyes jellemzivel, pldul a perfekcionizmussal s a
viszonylag alacsony testsllyal. Egy ngy klnbz vizsglatbl ll, sszesen 300
pcienst felmr kutatsban viszont Hsu (1991) szmtsai szerint ht pciensbl egy,

azaz a pciensek 14 szzalka halt meg ngyilkossg vagy a betegsg szvdmnyei

kvetkeztben. Egy utkvetses vizsglat szerint, amely a csaldterpia s az egyni
tmogat terpia hatsait hasonltotta ssze a kezels utn t vvel (Eisler s mtsai.
1997), mindkt mdszernek jelents kedvez hatsai voltak. A csaldterpia azoknl
a pcienseknl bizonyult hatkonyabbnak, akiknl az anorexia nervosa korn
kezddtt, s rvidebb ideje llt fenn, mg a ksi kezdet anorexit jobban lehetett
egyni tmogat terpival kezelni. ttekint tanulmnyban Vitousek s Gray (2005)
arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy egyik pszichoterpis mdszer sem bizonyult
hatkonyabbnak a msiknl a felntt anorexis betegek szmra, s azt is megjegyez
tk, hogy nincs olyan intervenci, akr gygyszeres, akr pszichoterpis, amely
kimondottan jl mkdne azoknl a betegeknl, akik ebben az ersen terpiarezisztens zavarban szenvednek.

Bulimia nervosa
A bulimia nervosban szenved betegeket a viszonylag normlis testsly, valamint a
falsi rohamok s a purgls klnbzteti meg az anorexisoktl. Azokat az ersen
lesovnyodott betegeket, akiknek falsrohamaik vannak, s purgljk a testket, gyak
ran az anorexia bulimis alcsoportjba soroljk (Hsu 1986). Egyre tbb adat mutat
arra, hogyjelents mrtkben sszefgg a kt zavar (Garner s mtsai. 1986). A z sszes
anorexis beteg 40-50 szzalknak buHmija is van (Garfinkel s mtsai. 1980; Hall s
mtsai. 1984; Hsu s mtsai. 1979). A hossz tv utkvetses vizsglatok alapjn gy
tnik, hogy hosszabb idtvlatban az anorexia nervosa tadhatja helyt a bulimia ner
vosnak, az ellenkez mintzat viszont sokkal ritkbb (Hsu 1991). Westen s
Harnden-Fischer (2001) korbban emltett, impulzuskontroll s rzelemregulci sze
rinti szemlyisgdimenzii alapjn is tbb vltozatra oszthat fel a bulimia. A komorbidits hatsa is lnyeges lehet. Ahogy Yager (1984) les szemmel megfigyelte:
A bulimia nem betegsg. Nem is csak egyszer szoks. A bulimia heterogn, s
mint a tdgyulladsnak, sokfle oka lehet. A leghasznosabbnak az tnik sz
momra, ha a bulimit olyan szoksknt vagy viselkedsi mintzatknt gondo
lom el, amely be van gyazva a szemlyisgbe, amely viszont be van gyazva a
biologikumba, s mindez be van gyazva egy olyan kultrba, amelyben a buli
mia arnya egyre nagyobb mrtkben nvekedni ltszik (63. o.).

Pszichodinam ikus magyarzatok

A bulimia pszichodinamikjrl gondolkod terapeutnak szem eltt kell tartania
ezt a heterogenitst A bulimia pszichodinamikus elmletalkoti egy kicsit olyanok,
m int a vak emberek a kzismert pldzatban, akik annak alapjn prblnak meg ler
ni egy elefntot, hogy k ppen mit tapogatnak ki belle. A dinamikus magyarzat
nak, m int mindig, az adott szemlybl kell kiindulnia. A bulimia klinikai kpt a leg-

klnbzbb betegeknl lehet megfigyelni, pszichotikustl a borderline-on keresztl

a neurotikusig terjed nagyon eltr karakterstruktrk mellett (Wilson 1983). Az
anorexia s a bulimia lnyegben ugyanannak az rmnek a kt oldala (Mintz 1988).
Mg az anorexis beteget nagyobb ner s a felettes n ersebb kontrollja jellemzi,
addig bizonyos bulimis betegekre jellemz lehet az impulzusok ksleltetsnek egy
fajta ltalnos kptelensge az n gyengesge s a laza felettes n miatt. A falsrohamok s a purgls nem feltdenl elszigetelt impulzusproblmk, gyakoribb, hogy
impulzv s ndestruktv szexulis kapcsolatokkal, valamint politoxikomn drog
hasznlattal jrnak egytt.
Empirikus bizonytkok alapjn is felttelezni lehet, mely pszichodinamikai
tnyezk mkdhetnek a bulimis pciensekben. Tbbvltozs genetikai analzissel
Kendler s munkatrsai (1995) azt mutattk ki, hogy a zavar kialakulsban fontos
szerepe van a csaldi s a krnyezeti tnyezknek. Egy illesztett kontrollcsoporttal
vgzett vizsglat, amelyben 102 bulimis beteg s 204 egszsges kontrollszemly vett
rszt (Fairburn s mtsai. 1997), azt az eredmnyt hozta, hogy a szlkkel kapcsolatos
problmk, a szexulis vagy fizikai abzus s a negatv nrtkels egyarnt sszefg
gtt a krkp kialakulsval. A kutatk gy vlekedtek, hogy a negatv nrtkels,
mivel eltorztja a lnyok sajt klsejre vonatkoz tlett, fogykrzst indthat be.
Ezeket az empirikus adatokat pszichoanalitikus terpikbl szrmaz megfigyelsek is
altmasztjk. Reich s Cierpka (1998) a buEmis pciens s szlei kztti rzelmi
kommunikci zavaraira mutatott r, s megfigyelt egy lland konfliktusmintzatot
a klnbz, egymssal ellentmondsban lv szelfrszek kztt, ami nyilvnvalan
visszavezethet arra, hogy a szlieki val klnfle identifikcik sszedezsben
vannak egymssal. Ezek a szerzk azt is felttelezik, hogy sok bulimis pciensnek
figyelmen kvl hagytk a hatrait, tapintadanul behatoltak a magnszfrjba, ami
szexulis abzus s pszichs abzus esetn is elmondhat. Reich s Cierpka szerint
ezek a pciensek gyakran hasznltak az rzsek ellenttbe fordtsn, illetve a passzv
aktvba fordtsn alapul elhrtsi formt, s felettes njk kvetelsei gyakran
ellentmondsosak voltak.
A bulimia fejlds-llektani gykereit kutat szerzk rmutattak arra, hogy a buli
mis betegek trtnetben komoly szeparcis nehzsg azonosthat mind a szlk,
mind a pciens rszrl. Kzs elem a betegek fejldstrtnetben, hogy nincs tme
neti trgyuk, vagyis pldul olyan cumijuk vagy takarjuk, amely megknnyti a gyer
mek szmra az anyrl val pszichs levlst (Goodsitt 1983). A fejldsi kzdelmet
a szeparcirt gy is vgig lehet jtszani, hogy magt a testet hasznljk tmeneti
trgyknt (Sugarman s Kurash 1982), s gy az tel elfogyasztsa az anyval val szim
biotikus egybeolvads vgyt reprezentlja, az tel kivetse pedig a szeparcis trek
vst. A z anorexis pciensek anyjhoz hasonlan a ksbb bulimiss vl gyermek
ek anyja is gyakran gy viszonyul gyermekhez, mint nmaga kiterjesztshez
(Elumphrey s Stern 1988; Strober s Humphrey 1987). Ezeket a gyermekeket a szl
szelftrgyknt hasznlja, hogy sajt szlijt legitimlja. A csaldtagok a tbbi csaldtag
segtsgvel tartjk fenn sajt kohzijuk rzst, fggenek egymstl. Igaz, hogy
ugyanez a szerkezet jeEemzi az anorexis pciensek csaldjt is, de van az elfogadhatat-

lanrossz tulajdonsgok kezelsnek egy sajtos mdja, amely elssorban a bulimisok

csaldjban vlik uralkodv. gy tnik, hogy a bulimis csaldrendszerben ers az
igny arra, hogy mindenki egynteten jnak lssa magt A szlk elfogadhatadan
tulajdonsgaikat gyakran a bulimis gyermekre vettik, aki minden rosszasg lette
mnyesv vlik A gyermek tudattalanul azonosul ezekkel a projekcikkal, s az egsz
csald mohsgnak s impulzivitsnak hordozjv vlik Az ily mdon bell homeosztatikus egyenslyban a beteg gyermek lehet mindig a fkuszban, s nem a szlk
ben vagy a szlk kztt meglv konfliktusok
A bulimis betegek szeparcival kapcsolatos nehzsgeit a pszichodinamika meg
figyelse mellett empirikus kutatssal is altmasztottk (Patton 1992). Negyven ev
szavaros beteget hasonltottak ssze egy negyvenfs, normlis tkezsi szoksokkal
rendelkez nbl ll kontrollcsoporttal abban, hogyan reaglnak kszb alatti s
kszb feletti ingerekre. Mindkt csoportnak elhagyatssal kapcsolatos ingert vagy
kontrollingrt mutattak annyi ideig, hogy ezek kszb alatt vagy kszb felett voltak
szlelhetk. Az elhagyatssal kapcsolatos inger utn az evszavaros csoport szignifikn
san tbb kekszet evett, mint a kontrollcsoport A kutatk ebbl arra kvetkeztettek,
hogy a falsroham valban azelhagyatstl val tudattalan flelem elhrtsra szolgl.
Sok esetben teht a bulimis betegek az introjekci s a projekci trgykapcsolati
mechanizmust konkretizljk. A tpllk elfogyasztsa s kihajtsa kzveden form
ban fejezheti ki az agresszv vagy rossz introjektumok introjekcijt s projekcijt
Ezt a hastsi folyamatot sok pciens mg tovbb konkretizlja. Lehet, hogy a fehrjt
fogja j tpllknak tekinteni, amelyet ezrt inkbb magban tart s nem vet ki, s a
sznhidrtok vagy a gyorsttermi telek fogjk a rossz tpllkot jelenteni szmra,
amelyet nagy mennyisgben fogyaszt, majd kihny. Ez az agresszikezelsi stratgia a
felsznen nagyszernek tnhet - a rosszasgot a pciens hnys formjban kizi
magbl, s mris jnak rzi magt A jsg htramarad rzse azonban instabil,
mivel hastson, tagadson s az agresszi projekcijn alapul, s nem a j s a rossz
integrcijn.

Terpis m egfontolsok
Az els s legfontosabb alapelv a bulimia kezelsnl a terpis terv szemlyre szab
sa. A fennll egyb pszichitriai zavarokat, m int pldul a depresszit, a szemlyi
sgzavart s a visszalst a pszichoaktv szerekkel is szmtsba kell venni az tfog
terpis terv kialaktsnl. A futszalagon ellltott kezelsi tervek (Yager 1984),
amelyek egyformnak tekintik az sszes bulimis pcienst, csak egy tredkkn
kpesek segteni, mivel nem veszik figyelembe s nem tartjk tiszteletben a bulimis
populci lnyegi heterogenitst. Van a bulimis pcienseknek egy krlbell egyharmad rsznyi viszonylag egszsges alcsoportja, k jl reaglnak az idkorltos,
rvid kognitv viselkedsterpit s pszichoedukcit tvz programra (Johnson s
Connors 1987; Johnson s mtsai. 1989). A z A nonim Tlevk (Overeaters
Anonymous, OA) s ms hasonl segt csoportok tovbbi kezels nlkl is szinten
tarthatjk a pcienseknek ezt az alcsoportjt

Keel s Mitchell (1997) 88 olyan vizsglatot tekintett t, amelyekben bulimis sze

mlyek utkvetses felmrse trtnt, s azt talltk, hogy a nk krlbell 50 szza
lka 5-10 vvel a diagnzis fellltsa utn teljesen kigygyult ebbl a krkpbl. 20
szzalkuk azonban kimertette a bulimia nervosa diagnosztikai kritriumait, s krl
bell 30 szzalkuknl trtek vissza a bulimis tnetek Egy 16 hetes kognitv viselke
dsterpiban rszt vev, fals s purgls szempontjbl teljesen absznenss vlt
betegcsoportot ngy hnappal a kezels utn megvizsglva a kutatk azt talltk, hogy
44 szzalkuk visszaesett (Halmi s munkatrsai 2002). A bulimia nervosa kognitv
viselkedsterpis kezelsrl szl tanulmnyok sszefoglal ttekintsbl az lthat,
hogy nagyon nehz ezeket a betegeket kezelni. A pciensek felnl vagy tbb mint fel
nl, akik ezzel a mdszerrel nem gygyulnak meg teljesen, falsroham heti dagban
2,6-szor, purgls pedig heti 3,3-szor fordul el az eredmnyek szerint a kezels vgn
(Thompson-Brenner s mtsai. 2003). A hallozsi arny 8-25 ves idszakot fellel
hosszmetszeti elemzse arra enged kvetkeztetni, hogy bulimia nervosa esetben a
halandsgi arny nyugtalantan magas, megkzelti az anorexia nervosa halandsgi
rtjt (Crows mtsai. 2009). Radsul a bulimia nervosa kezelsben a kognitv visel
kedsterpis s interperszonlis mdszerekkel elrt sikerek ellenre az tlagos kliniku
sok ritkn alkalmaznak evidencin alapul pszichoterpis mdszert az evszavarok
ban szenved pciensek kezelse sorn (von Ranson s mtsai. 2013). A pszichodinamikus pszichoterpia hatkonysgt pedig nemigen vizsgltk
Br a dinamikus megkzelts nem felttlenl ajnlott vagy szksges minden pci
ens szmra, a tbbsgnek mgis a javra vlhat Azok kztt, akik nem reaglnak r,
akr ktharmad is lehet a borderline szemlyisgzavarban is szenvedk arnya (Johnson
s mtsai. 1989), a tbbieknek pedig valsznleg ms szemlyisgzavara vagy komo
lyabb depresszija van. Ezeknek a pcienseknek hossz tv feltr-tmogat pszicho
terpira lehet szksgk, s emellett gyakran mg gygyszeres beavatkozsra is. Sok
olyan beteg van egybknt, aki nyltan kifejezi, hogy srtnek tallja tneteinek viselke
dsterpis szemllet megkzeltst (Yager 1984). Ha a pciens lthat viselkedse
van a kzppontban, s a bels vilgval nem foglalkozik senki, akkor ugyanaz
ismddik meg, amit gyermekkora sorn mr tlt a szleivel, akiket a felszn jobban
rdekelt, m int a lnyeg. Yager (1984) gy vli, hogy az sszes bulimis pciens 50 sz
zalka biztosan nincs megelgedve a viselkedsterpis mdszerekkel, st egyesek
szmra kimondottan megalz naplt vezetni az tkezsi szoksaikrl, mivel evsi
zavaraikat valami mlyebb problma tnetnek rzik. Az a terpia, amely nem tallkozik
a pciens rdekldsvel s nzetrendszervel, eleve kudarcra van tlve (Yager 1984).
A bulimia letveszlyes is lehet Vannak pciensek, akik annyira felbortjk elekt
rolit-egyenslyukat, hogy megll a szvk. A bulimis betegek ambulns elltsnak
teht rszt kell, hogy kpezze a vr kmijnak lland monitorozsa, s vszforgat
knyvknt a krhzi elhelyezs gyors lehetsgt is kszenltben kell tartani. Mivel
sok bulimis betegnek borderline szemlyisgzavara vagy major affektv zavara is van,
az ngyilkossgi ksrlet vagy a slyos nsrts megakadlyozsa is krhzi beutalst
tehet szksgess. A krhzi kezelsnek szemlyre szabott, tfog kezelsi tervet kell
kvetnie amellett, hogy fontos feladat mg a tneteket a mosd zrsval kontroll alatt

tartani, kiegyenslyozott tkezsi menetrendet bevezetni, pszichoedukcit biztosta

ni dietetikus bevonsval, s szorgalmazni, hogy a pciens vezessen naplt. A krhzi
osztlyon a terapeutnak lehetsge nylhat arra, hogy jobban megrtse a pciens
bels trgykapcsolatait, gy a krhzi elhelyezs az alaposabb diagnosztikai elemzst s
a terpia pontosabb tervezst is megknnytheti.
W. 19 ves fiskols lny kevert bulimis s anorexis tnetekkel. Azutn kerlt kr
hzba, hogy kirgta a pszichoterapeutjt, s teljesen elvesztette a kontrollt a falsrohamok s a purgls felett. Szlei, akiket elgg elkesertett ez a magatarts, azrt
hoztk be a krhzba, mert remnytelennek reztk, hogy valaha is normlisan egyen.
Az osztlyon tlttt els ht alatt W. tjkoztatta krhzi kezelorvost, hogy tvol
sgot szndkozik tartani, mivel semmi kedve ismt ktdni egy orvoshoz csak azrt,
hogy jra csaldnia kelljen. A felvtel utn rgtn kialaktottk szmra az tkezsek
s a csoportfoglalkozsok rendjt, de egyiken sem vett rszt Azt mondta, csak gy
tudja tartani a ditjt, ha akkor ehet, amikor akar, s azt, amit akar. Kzlte az orvo
sval, hogy a testslya nem vltozik, ezrt nincs ok aggodalomra.
Az polszemlyzetet egyre jobban irritlta, hogy W. egyltaln nem kooperl.
Minl makacsabb s ellenllbb volt a beteg, annl elszntabban prblkozott a stb,
hogy betartassa vele a krhz kezelsi programjt Az egyik esetmegbeszlsen az,
orvosa megllaptotta, hogy a betegnek sikerlt az osztlyon is ltrehoznia az otthoni
szitucit Azzal, hogy ragaszkodott sajt tkezsi szoksainak kzben tartshoz,
kiprovoklta, hogy msok mindenkppen prbljk meg felgyelni a tpllkozst.
Ettl azutn az t krlvev elnyom erk ldozatnak rezhette magt ugyangy,
ahogyan rzse szerint a szlknek is ldozata volt
A kezelorvos lelt W.-vel, s felhvta a figyelmt arra, hogy a krhzi stbbl is
azt provoklja ki, hogy jtsszk el vele az otthoni viszonyokat Megkrte a beteget,
gondolkozzon el azon, vajon mirt j neki mindezt jrajtszani. W. azt vlaszolta a
kezelorvosnak, hogy nincs kedve beszlgetni. Hrom nappal ksbb elmondta az
orvosnak, hogy gygyszereket s les trgyakat gyjt krhzi szobjban egy zrha
t fikban, mert lehet, hogy ngyilkossgot fog megksrelni. Azt mondta, azrt hat
rozott gy, hogy ezt elrulja az orvosnak, mert valjban nem akar meghalni. Azt is
kifejtette, hogy nagyon nehz az rzseirl beszlnie az orvosnak, mert biztos benne,
hogy kontrolllhatadanul dependenss vlik, s elveszti a sajt szelfrzett. Meg volt
gyzdve arrl, hogy a fggs az orvostl odavezet, hogy ki lesz szolgltatva, s a ter
pia nem sajt szksgletei, hanem az orvos ignyei szerint fog haladni.
Ezek az informcik nagy segtsget nyjtottak a krhzi teamnek abban, hogy,
megrtsk W. ellenllst az egsz kezelsi folyamattal szemben. A pciens az
egyttmkds visszautastsval olyan szelfrzet felptsn dolgozott, amely fgget
len msok kvetelseitl s elvrsaitl. Ida kooperl az polszemlyzettel, s bele
megy az orvossal val kzs munkba, az azt a kockzatot hordozza szmra, hogy
msok puszta kiterjesztsv vlik, mint ahogy a csaldjban is trtnt. Miutn ez a
mlyben meghzd szorongs a felsznre kerlt, a kezelszemlyzet tagjai tbb bele
szlst engedtek W.-nek a sajt tkezsi programjba. Az polszemlyzet egyik tag-

jval kpes volt egytt dolgozni gy, hogy azutn egy mindkettjk szmra elfogad
hat programot tudjon kvetni.
ppen amikor mr gy tnt, hogy W. javul, a kezelorvosa telefonhvst kapott
karcsony napjn, amikor otthon a csaldjval az ajndkokat bontogattk. A krhz
bl telefonlt egy pol, hogy W. nagy mennyisg hashajtt csempszett be, ezeket be
is vette, s egsz dleltt hasmense van. Az pol aggdott, hogy nem szorul-e W.
srgssgi elltsra, gyhogy a kezelorvosa gy rezte, knytelen bemenni a krhz
ba s megnzni a beteget Kt nappal ksbb, amikor a beteg fizikai llapota mr stabil
volt, orvosa szembestette a hashajtzsban megnyilvnul ttteles ellensgessggel, s
felvetette, hogy W. tnkre akarta tenni az orvosa karcsonyt. Br a pciens elszntan
tagadott minden ilyen jelleg felttelezst, orvosa nehezen tudta elnyomni magban a
heves dht, amit W. acting outjnak az idztse keltett benne. Lassan vilgoss vlt
az orvos szmra, hogy a purgls aktusa arra szolglt, hogy a pciens ki tudja hajtani
magbl a sajt agresszijt Ezrt nem tudott mit kezdem az orvosnak azzal az rtel
mezsvel, amely ezt a megnyilvnulst ellensgesnek tekintette; az orvost a pciens
tudattalanul sajt projektlt agresszijnak tartalmazsra hasznlta.
Br ez az eset egy nehezen kezelhet, borderline szemlyisgzavaros beteget mutat
be, az ttteles-viszontttteles harcok elg tipikusak a bulimis betegek egyni terpi
jban. A terapeuta gyakran rzi a beteg ismtelt provokciit, melyekkel arra prbl
ja knyszerteni, hogy magba fogadja a belle kiztt rosszasgot. gyis rezheti
magt, m int akit lehnytak amikor a pciens jra s jra visszakpi r az sszes ter
pis erfesztsket. A beteg gyakran jrajtssza az otthoni viszonyokat a krhzban
vagy az egyni terpiban, s ez segthet a terapeutnak megrteni a pciens szerept
a csaldi rendszeren bell. Mivel a bulimia gyakran a csaldon belli homeosztzis
rsze, az egyni terpival egytt szksg lehet csaldterpira vagy valamilyen csal
di intervencira is. Ha a terapeuta nem veszi figyelembe a csaldot mint rendszert,
azzal azt kockztatja, hogy a pciens javulsa borzasztan fenyegetv vlhat ms csa
ldtagok szmra. Erre a fenyegetsre gy reaglhatnak, hogy alattomosan ellehetetlentik a bulimis beteg kezelst, vagy valamelyik csaldtagban ms slyos krkp ala
kulhat ki. Tiszteletben kell tartani, hogy a csaldnak szksge van a bulimis beteg
betegsgre, s a szlknek tmogatst s jvhagyst kell reznik, hogyne szabotl
jk a terpit (Humphrey s Stern 1988).
Sok bulimis beteg ers ambivalencija s attl val flelme miatt, hogy felbortja
a csaldi egyenslyt, igyekszik elkerlni az intenzv pszichodinamikus terpit.
Cskkent rtknek rezheti magt, s a feltr terpia azzal a veszllyel jr, hogy ez
napvilgra kerl (Reich s Cierpka 1998). Az evsi napl bevezetse, az rzelmi lla
potok s evsi mintzatok kztti sszefggsek kimutatsa nagyon hatkonyan segt
heti a terpis szvetsg kialaktst a beteggel. Gyakori viszontttteli problma, hogy
a terapeuta tl gyorsan akarja meggygytani a beteget, s ezrt tleteti rtelmez
intervencikkal, melyeket tl hamar vezet be. Reich s Cierpka (1998) felhvja a figyel
met arra, hogy az rtelmezst s szembestst is bulimis mdon fogadhatja a beteg:
mohn elfogyasztja, de nem emszti meg rendesen.

Br a legtbb helyen a kognitv viselkedsterpia szmt a bulimia elfogadott

kezelsi mdjnak, a pszichodinamikus terpinak is megvan a maga jelentsge.
Egy gondosan megtervezett vizsglatban, amely a kognitv viselkedsterpit s a
dinamikus terpit hasonltotta ssze, a kezdeti eredmnyek az elst talltk hat
konyabbnak, de hosszabb utkvetsi idszak utn a ktfle terpia hatkonysga
nagyjbl azonosnak bizonyult (Fairburn 1995).
A dinam ikus csoport-pszichoterpia szintn hasznos kiegszt kezelsi
forma lehet. Egyre terjedelmesebb empirikus irodalom igazolja a csoport-pszi
choterpia hatkonysgt bulim ia nervosban szenved betegek szmra
(Harper-Giuffre s mtsai. 1992; Liedtke s mtsai. 1991; Mitchell s mtsai. 1990).
Oesterheld s munkatrsai (1987) sszefoglal tanulmnya, amely 18, ambulns
bulimis betegeknl a csoporttechnika alkalmazsrl beszmol kutatst tekin
tett t, korltozott optimizmusra ltott okot. A konszenzus az volt, hogy a cso
port-pszichoterpia tlagosan hetven szzalkkal cskkentette a bulimis tnete
ket. Ezek a szmok azonban azrt tnnek tlzottnak, m ert a legtbb tanulmny
kihagyta a szmtsbl a lemorzsold csoporttagokat. ltalban vve nagy volt
a lemorzsolds, mg gy is, hogy a legtbb csoport nem vett be borderline sze
mlyisgzavarral vagy egyb slyos karakterpatolgival kzd pcienst. A hoszsz tv utkvetses eredmnyek is hinyoztak. gy tnik, a legtbb csoportte
rapeuta egyetrt egymssal s az egyni terapeutk tbbsgvel is abban, hogy a
megbzhat remisszihoz beltsra s a tnetek uralsra egyarnt szksg van.
Egy randomizlt, kontrolllt vizsglatban, amely falsrohamokban szenved
betegek pszichoanalitikus csoportterpijt s csoportos pszichoedukcijt
vetette ssze, m indkt csoportban a pciensek tlnyom tbbsgnek megsznt
az evszavara, s kevesebb falsrohama volt (Ciano s mtsai. 2002). A z analitikus
csoportterpiban rszt vevknl ezek a kedvez fejlemnyek ltalban 6 s 12
hnapos utkvetskor is fennlltak.
Bulimia nervosa esetben a pszichodinamikus megkzelts teht mindent
egybevetve akkor javasolt, ha az idkorltos pszichoedukatv s kognitv viselke
dsterpis mdszerek nem hoznak eredmnyt. ltalban a csalddal is foglal
kozni kell, tmogats, felvilgosts, vagy ha lehetsges, csaldterpia formj
ban. Szksg van a tnetkontroll valamilyen formjra is az egyb megkzelt
sek mellett. A tnetek kontrolllsban segthet a pciensnek a rvid krhzi
elhelyezs, az A nonim Tlevk s hasonl segt csoportok, valam int a csoport
pszichoterpia is. Vannak olyan egyni pszichoterapeutk, akik a tnetkontrollt a
terpis folyamat rsznek tekintik. Van a bulimis betegeknek egy jelents
alcsoportja, amelyre slyos karakterpatolgia, ngyilkossgi ksztets s az letveszlyes elektrolitzavarokra val hajlam jellemz, az idetartozk hossz tv
krhzi elhelyezs keretben tudnak rszt venni pszichoterpiban. Ezek a pci
ensek meghistjk kezelik m inden arra irnyul erfesztst, hogy strukturl
jk az letket. Olyan, m intha ragaszkodnnak ahhoz az ndestruktv plyhoz,
amely tarts krhzi kezels nlkl valban a hallba vezethet.

Falsrohamzavar
M int azt korbban mr emltettk, a tbbi evszavarokhoz kpest jval kevesebb
kutats ll rendelkezsnkre a falsrohamzavar kezelsvel kapcsolatban.
Mindazonltal lakossgi minta alapjn a krkp prevalencija megkzeltleg 3,5%
(Hudson s mtsai. 2007). A falsrohamban szenvedk beszmoli alapjn gy
tnik, hogy k jobban flnek a slygyarapodstl, s elgedetlenebbek a testkkel,
m int azok a szemlyek, akik tlslyosak, de nem falnak. Tovbb az e zavarban
szenvedk egsz letk sorn hajlamosak a folyamatos slygyarapodsra (Fairburn
s mtsai. 2000). A viszonttttelben a terapeutnak kt dologgal kell megkzdenie.
Egyrszt a megvets rzsvel, amelyet az olyan szemly vlt ki, aki hajlamos nma
gnak megbocsjtani anlkl, hogy aggdna a kvetkezmnyek miatt, msrszt a
kezelsi erfesztsek hatsa miatti remnytelensgrzssel. Valamennyi evszavar
ban, gy a falsrohamzavarban is bizonytalan ktdst mutattak ki (Abbate-Daga s
mtsai. 2010). A ktds nem biztonsgos volta kzvetlen sszefggst m utatott a
negatv testkppel. Egy sszehasonlt vizsglatban a pszichodinamikus interper
szonlis s a kognitv viselkedsterpis megkzelts csoportterpit hasonltottak
ssze (Tasca s mtsai. 2006), s azt talltk, hogy mindkt terpis forma cskken
tette a falsrohamok gyakorisgt. A z eredmnyek azt jelzik, hogy az egyes kezel
sekben az egyni kimenetel a ktdshez kapcsold szorongs s elkerls mrt
knek fggvnye volt. Tovbbi kutatsok szksgesek e pciensek pszichodinamikus
megrtsnek s kezelsnek finomtshoz
%

Irodalom
Abbate-Daga G, Gramaglia C, Amianto F, et al: Attachment insecurity, personality,
and body dissatisfaction in eating disorders. J Nerv M ent Dis 198:520-524, 2010
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Arcelus J, Mitchell AJ, Wales G, et al: M ortality rates in patients w ith anorexia ner
vosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen
Psychiatry 68:724-731, 2011
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S, et al: Empirical comparison of two psychological ther
apiesself psychology and cognitive orientationin the treatm ent of anorexia
and bulimia. J Psychother Pract Res 8:115-128, 1999
Balint M: The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York,
Brunner/Mazel, 1979
Bemporad JR, Ratey J: Intensive psychotherapy of former anorexic individuals. Am
J Psychother 39:454M66, 1985
Berridge KC, Robinson T: The mind of an addictive brain: neural sensitization of
w anting versus liking. Current Directions in Psychological Science 4:71-76,1995

Bers SA, Besser A, Harpaz-Rotem I, et al: An empirical exploration of the dynamics

of anorexia nervosa: representations of self, mother, and father. Psychoanalytical
Psychology 30:188-209, 2013
Blatt SJ, McDonald C, Sugarman A, et al: Psychodynamic theories of opiate addic
tion: new directions for research. Clin Psychol Rev 4:159-189, 1984a
Blatt SJ, Rounsaville B, Eyre SL, et al: The psychodynamics of opiate addiction. J
Nerv M ent Dis 172:342-352, 1984b
Boris HN: On the treatment of anorexia nervosa. Int J Psychoanal 65:435-442,1984a
Boris HN: The problem of anorexia nervosa. Int J Psychoanal 65:315-322, 1984b
Brent D, Melhem N, Donohoe MD, et al: The incidence and course of depression in
bereaved youth 21 months after the loss of a parent to suicide, accident, or sud
den natural death. Am J Psychiatry 166:786-794, 2009
Bromberg PM: Treating patients w ith symptomsand symptoms w ith patience: I
reflections on shame, dissociation, and eating disorders. Psychoanalytic
Dialogues 11:891-912, 2001
Brown S: Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. New York, 1
Wiley, 1985
Bruch H: Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within. New i
York, Basic Books, 1973
Bruch H: The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa. Cambridge, MA, s
Harvard University Press, 1978
1
Bruch H: Psychotherapy in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1:3-14, 1982
Bruch H: The changing picture of an illness: anorexia nervosa, in Attachment and 1
the Therapeutic Process. Edited by Sacksteder JL, Schwartz DP, Akabane Y. I
Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp 205-222
Casillas A, Clark LA: Dependency, impulsivity, and self-harm: traits hypothesized tolj
underlie the association between Cluster B personality and substance use disor-:|
ders. J Pers Disord 16:424-436, 2002
Chessick RD: Clinical notes toward the understanding and intensive psychotherapyll
of adult eating disorders. Annual of Psychoanalysis 22/23:301-322, 1985
||
Ciano R, Rocco PL, Angarano A, et al: Group-analytic and psychoeducational
y
apies for binge-eating disorder: an exploratory study on efficacy and pereistenj
of effects. Psychotherapy Research 12:231-239, 2002
Com pton WM, Thomas YF, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, disability. anM
comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States. Arc
M
Gen Psychiatry 64:566-576, 2007
Cooper DE: The role of group psychotherapy in the treatm ent of substance abusers
Am JPsychother 41:55-67, 1987
Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J, et al: Disproportionate suicidality in patients w
comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 152:358-364,1995 I If
Couturier J, Kimber M, Szatmri P: Efficacy of family-based treatm ent for adol-|
cents w ith eating disorders: a systematic review and meta-analysis. Int J f j
Disord 46:3-11, 2013
1

Crits-C hristoph P, Siqueland L, Blaine J, et al: Psychosocial treatm ents for

cocaine dependence: results of th e N ational Institu te on Drug Abuse
Cocaine Collaborative Study. Arch Gen Psychiatry 56:493-501, 1999
Crow S: Eating disorders and risk of death. Am J Psychiatry 170:824-825, 2013
Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA, et al: Increased m ortality in bulimia ner
vosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 166:1342-1346, 2009
Dare C: Psychoanalytic psychotherapy, in Treatm ents of Psychiatric Disorders,
2nd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. W ashington, DC, American
Psychiatric Press, 1995, pp 2129-2152
Dodes LM: Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy
w ith alcoholics. Am J Psychother 38:248-256, 1984
Dodes LM: T he psychology of com bining dynam ic psychotherapy and
Alcoholics Anonym ous. Bull M enninger Clin 52:283-293, 1988
Dodes LM: A ddiction, helplessness, and narcissistic rage. Psychoanal Q
59:398-419, 1990
Donovan JM: An etiologic model of alcoholism. Am J Psychiatry 143:1-11, 1986
Eisler I, Dare C, Russell GF, et al: Family and individual therapy in anorexia ner
vosa: a 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 54:1025-1030, 1997
Fairburn CG, N orm an PA, Welch SL, et al: A prospective study of outcom e and
bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treat
m ents. Arch Gen Psychiatry 52:304-312, 1995
Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, et al: Risk factors for bulimia nervosa: a com% m unity-based case-control study. Arch Gen Psychiatry 54:509-517, 1997
Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al: The natural course of bulimia nervosa
and binge eating disorder in young w om en. A rch Gen Psychiatry
57:659-665, 2000
Frances RJ, Mack AH, Borg L, et al: Psychodynamics, in The American
Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatm ent, 3rd Edition.
Edited by G alanter M, Kleber H. W ashington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2004, pp 337-352
Gabbard GO, Lazar SG, H ornberger J, et al: The economic im pact of psy
chotherapy: a review. Am J Psychiatry 154:147-155, 1997
Garfinkel PE, Garner DM: Anorexia Nervosa: A M ultidim ensional Perspective.
N ew York, Brunner/M azel, 1982
Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM: The heterogeneity of anorexia nervosa:
bulimia as a distinct subgroup. Arch Gen Psychiatry 37:1036-1040, 1980
Garner DM, Garfinkel PE, Irvine MJ: Integration and sequencing of treatm ent
approaches for eating disorders. Psychother Psychosom 46:67-75, 1986
Goodsitt A: Self-regulatory disturbances in eating disorders. Int J Eat Disord
2:51-60, 1983
Goodwin DW: Alcoholism and heredity. Arch Gen Psychiatry 36:57-61, 1979
Gorton GE, A khtar S: The relationship betw een addiction and personality dis
order: reappraisal and reflections. Integrative Psychiatry 10:185-198, 1994

Grant BF, Stinson FS, Dawson BA, et al: Co-occurrence of 12-month alcohol and
drug use disorders and personality disorders in the United States: results from
the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch
Gen Psychiatry 61:361-368, 2004
Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE, et al: Do eating disorders co-occur w ith per
sonality disorders^ Comparison groups matter. Int J Eat Disord 33:155-164,
2003
Hall A, Crisp AH: Brief psychotherapy in the treatm ent of anorexia nervosa: pre
liminary findings, in Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research.
Edited by Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM, et al. New York, Alan R Liss,
1983, pp 427-439
Hall A, Slim E, Hawker F, et al: Anorexia nervosa: long-term outcome in 50 female
patients. Br J Psychiatry 145:407-413, 1984
Halmi KA, Agras WS, Mitchell J, et al: Relapse predictors of patients w ith bulimia
nervosa who achieved abstinence through cognitive behavioral therapy. Arch
Gen Psychiatry 59:1105-1109, 2002
Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D: Interpersonal group psychotherapy, in
Group Psychotherapy for Eating Disorders. Edited by Harper-Giuffre H,
MacKenzie KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 105-145
Hasin D, Fenton MC, Skodi A, et al: Personality disorders and the 3-year course of
alcohol, drug, and nicotine use disorders. Arch Gen Psychiatry 68:1158-1167,

2011
Hasin D, O Brien CP, Auriacombe M, et al: DSM-5 criteria for substance use disor
ders: recommendations and rationale. Am J Psychiatry 170:834851, 2013
Hsu LK: Outcome of anorexia nervosa: a review of the literature (1954 to 1978).
Arch Gen Psychiatry 37:1041-1046, 1980
Hsu LK: The treatm ent of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 143:573-581, 1986
Hsu LK: Outcome studies in patients w ith eating disorders, in Psychiatric
Treatment: Advances in Outcome Research. Edited by Mirin SM, Gossett JT,
Grob MC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991, pp 159-180
Hsu LK, Crisp AH, Harding B: Outcome of anorexia nervosa. Lancet 1:61-65, 1979
Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, et al: The prevalence and correlates of eating disorders
in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 61:348-358,
2007
Hughes P: The use of the countertransference in the therapy of patients with
anorexia nervosa. European Eating Disorders Review 5:258-269, 1997
Humphrey LL, Stern S: Object relations and the family system in bulimia: a theo
retical integration. J Marital Fam Ther 14:337-350, 1988
Johnson B: Three perspectives on addiction. J Am Psychoanal Assoc 47:791-815,1999
Johnson B: Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis. J Am Psychoanal Assoc
49:75-96, 2001
Johnson C, Connors ME: The Etiology and Treatment of Bulimia Nervosa: A
Biopsychosocial Perspective. New York, Basic Books, 1987

Johnson C, Tobin DL, Enright A: Prevalence and clinical characteristics of borderline

patients in an eating-disordered population. J Clin Psychiatry 50:9-15, 1989
Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ: Antecedents of adolescent initiation into
stages of drug use: a developmental analysis, in Longitudinal Research on Drug
Use. Edited by Kandel DB. New York, Hemisphere, 1978, pp 73-78
Kaplan AS, Woodside DB: Biological aspects of anorexia nervosa and bulimia ner
vosa. J Consult Clin Psychol 55:645-653, 1987
Kaufman J, Yang B, Douglas-Palumberi H, et al: Genetic and environmental predic
tors of early alcohol use. Biol Psychiatry 61:1228-1234, 2007
Keel PK, Mitchell JE: Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 154:313-321,
1997
Kendler KS, Heath AC, Neale MC, et al: A population-based tw in study of alco
holism in women. JAMA 268:1877-1882, 1992
Kendler KS, Walters EE, Neale MC, et al: The structure of the genetic and environ
mental risk factors for six major psychiatric disorders in women: phobia, gener
alized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alco
holism. Arch Gen Psychiatry 52:374-383, 1995
Kendler KS, Prescott CA, Myers J, et al: The structure of genetic and environmental
risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and
women. Arch Gen Psychiatry 60:929-937, 2003
Khantzian EJ: Psychopathology, psychodynamics, and alcoholism, in Encyclopedic
Handbook of Alcoholism. Edited by Pattison EM, Kaufman E. New York,
Gardner, 1982, pp 581-597
Khantzian EJ: Psychotherapeutic interventions w ith substance abusers: the clinical
context. J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a
Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on hero
in and cocaine dependence. Am J Psychiatry 142:1259-1264, 1985b
Khantzian EJ: A contemporary psychodynamic approach to drug abuse treatment.
Am J Drug Alcohol Abuse 12:213-222, 1986
Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of substance use disorders: a recon
sideration and recent applications. Harv Rev Psychiatry 4:231-244, 1997
Khantzian EJ, Treece C: DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: recent
findings. Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071, 1985
Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International
Universities Press, 1971
Kohut H: How Does Analysis Cure4- Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University
of Chicago Press, 1984
Lieb RC, Thompson TL II: Group psychotherapy of four anorexia nervosa inpa
tients. Int J Group Psychother 34:639-642, 1984
Liedtke R, Jger B, Lempa W, et al: Therapy outcome of tw o treatm ent models for
bulimia nervosa: prelim inary results of a controlled study. Psychother
Psychosom 56:56-63,1991

Mack JE: Alcoholism, AA, and the governance of the self, in Dynamic Approaches to
the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean MH, Zinberg
NE. New York, Free Press, 1981, pp 128-162
Maher MS: Group therapy for anorexia nervosa, in Current Treatment of Anorexia
Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S
Karger, 1984, pp 265-276
Marcus MD, Wildes JE: Evidence-based psychological treatm ents for eating disor
ders, in Gabbards Treatments of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by
Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
McCrady BS, Langenbucher JW: Alcohol treatm ent and healthcare system reform.
Arch Gen Psychiatry 53:737-746, 1996
McIntosh VW, Jordan J, Carter FA, et al: Three psychotherapies for anorexia ner
vosa: randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 162:741-747, 2005
McLellan AT, Arndt 10, Metzger DS, et al: The effects of psychosocial services in
substance abuse treatment. JAMA 269:1953-1959, 1993
Mercer D, Woody GE: Individual psychotherapy and counseling for addiction, in
The Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes J.
Oxford, UK, Oxford University Press, 2005
M intz IL: Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia, in Bulimia:
Psychoanalytic Treatment and Theory. Edited by Schwartz HJ. Madison, CT,
International Universities Press, 1988, pp 127-171
Minuchin S, Rosman BL, Baker L: Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in
Context. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978
Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, et al: A comparison study of antidepressants and
structured intensive group psychotherapy in the treatm ent of bulimia nervosa.
Arch Gen Psychiatry 47:149-157, 1990
Mulder RT: Alcoholism and personality. Aust N Z J Psychiatry 36:44-52, 2002
M urphy GE, Wetzel RD: The lifetime risk of suicide in alcoholism. Arch Gen
Psychiatry 47:383-392, 1990
Nathan PE: The addictive personality is the behavior of the addict. J Consult Clin
Psychol 56:183-188,1988
Nicholson B, Treece C: Object relations and differential treatm ent response to
methadone maintenance. J Nerv M ent Dis 169:424^129, 1981
Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB: Group psychotherapy of bulimia: a critical
review. Int J Group Psychother 37:163-184, 1987
Pages KP, Russo JE, Roy-Byrne PP, et al: Determinants of suicidal ideation: the role
of substance use disorders. J Clin Psychiatry 58:510-515, 1997
Paton S, Kessler R, Kandel D: Depressive mood and adolescent illicit drug use: a lon
gitudinal analysis. J Genet Psychol 131:267-289, 1977
Patton CJ: Fear of abandonment and binge eating: a subliminal psychodynamic acti
vation investigation. J Nerv Ment Dis 180:484-490, 1992
Polivy J: Group psychotherapy as an adjunctive treatm ent for anorexia nervosa. J
Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981

Powers PS: Psychotherapy of anorexia nervosa, in Current Treatment of Anorexia

Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S
Karger, 1984, pp 18M7
Prescott CA, Kendler KS: Genetic and environmental contributions to alcohol abuse
and dependence in a population-based sample of male twins. Am J Psychiatry
156:34-40, 1999
Project MATCH Research Group: Matching alcoholism treatments to client hetero
geneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol
58:7-29,1997
Reed PL, A nthony JC, Breslau N: Incidence of drug problems in young adults
exposed to trauma and posttraumatic stress disorder: do early life experiences
and predispositions m atter^ Arch Gen Psychiatry 64:1435-1442, 2007
Regier DA, Farmer ME, Rae BS, et al: Comorbidity of mental disorders w ith alcohol
and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA)
Study. JAMA 264:2511-2518, 1990
Reich G, Cierpka M: Identity conflicts in bulimia nervosa: psychodynamic pat
terns and psychoanalytic treatm ent. Psychoanalytic Inquiry 18:383-402,
1998
Rhee SH, H ew itt JK, Young SE, et al: Genetic and environmental influences on sub
stance initiation, use, and problem use in adolescents. Arch Gen Psychiatry 60:
1256-1264, 2003
Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H, et al: Heterogeneity of psychiatric diag
nosis in treated opiate addicts. Arch Gen Psychiatry 39:161-166, 1982
Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, et al: Psychiatric diagnoses of treatment-seek
ing cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 48:43-51, 1991
Sandahl C, Herlitz K, Ahlin G, et al: Time-limited group psychotherapy for moder
ately alcohol dependent patients: a randomized controlled clinical trial.
Psychotherapy Research 8:361-378, 1998
Schuckit MA: Genetics and the risk for alcoholism. JAMA 254:2614-2617, 1985
Selvini Palazzoli M: Self-Starvation: From Individual to Family Therapy in the
Treatment of Anorexia Nervosa. Translated by Pomerans A. New York, Jason
Aronson, 1978
Strober M, Humphrey LL: Familial contributions to the etiology and course of
anorexia nervosa and bulimia. J Consult Clin Psychol 55:654-659, 1987
Sugarman A, Kurash C: The body as a transitional object in bulimia. Int J Eat Disord
1:57-67, 1982
Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL, et al: Outcome of anorexia nervosa: a case-control
study. Am J Psychiatry 155:939-946, 1998
Sutker PB, Allain AN: Issues in personality conceptualizations of addictive behav
iors. J Consult Clin Psychol 56:172-182, 1988
Tasca GA, Ritchie K, Conrad G, et al: A ttachm ent scales predict outcom e in a
random ized controlled trial of tw o group therapies for binge eating disorder:
an aptitude by treatm en t interaction. Psychother Res 16:106-121, 2006

Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D: A multidimensional meta-analysis of psy

chotherapy for bulimia nervosa. J Clin Psychol 10:269-287, 2003
Treece C: Assessment of ego functioning in studies of narcotic addiction, in The
Broad Scope of Ego Function Assessment. Edited by Bellak L, Goldsmith LA.
New York, Wiley, 1984, pp 268-290
Treece C, Khantzian EJ: Psychodynamic factors in the development of drug depend
ence. Psychiatr Clin North Am 9:399-412, 1986
Vaillant GE: Dangers of psychotherapy in the treatm ent of alcoholism, in Dynamic
Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Edited by Bean
MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp 36-54
Vaillant GE: The Natural History of Alcoholism. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1983
Vaillant GE: The alcohol-dependent and drug-dependent person, in The New
Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap
Press of Harvard University Press, 1988, pp 700-713
Vitousek KM, Gray JA: Psychotherapy of eating disorders, in Oxford Textbook of
Psychotherapy. Edited by Gabbard G, Beck J, Holmes JA. Oxford, UK, Oxford
University Press, 2005
von Ranson KM, Wallace LM, Stevenson A: Psychotherapies provided for eating dis
orders by community clinicians: infrequent use of evidence-based treatment. J
Psychother Res 23:333-343, 2013
Walsh Z, Allen CA, Kosson DS: Beyond social deviance: substance use disorders and
the dimensions of psychopathy. J Pers Disord 21:273-288, 2007
Westen D, Harnden-Fischer J: Personality profiles in eating disorders: rethinking the
distinction between Axis I and Axis II. Am J Psychiatry 158:547-562, 2001
Williams G: Reflections on some dynamics of eating disorders: no entry defenses
and foreign bodies. Int J Psychoanal 78:927-941, 1997
Wilson CP (ed): Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia.
New York, Jason Aronson, 1983
Woody GE: Individual therapy for substance use disorders, in Gabbard's Treatments
of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2014
Woody GE, Luborsky L, McLellan AT, et al: Psychotherapy for opiate addicts: does it
help4 Arch Gen Psychiatry 40:639-645, 1983
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Severity of psychiatric symptoms as a
predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans Administration-Penn
Study. Am J Psychiatry 141:1172-1177, 1984
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Sociopathy and psychotherapy outcome.
Arch Gen Psychiatry 42:1081-1086, 1985
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Psychotherapy for substance abuse.
Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Twelve-month follow-up of psychother
apy for opiate dependence. Am J Psychiatry 144:590-596, 1987

Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, et al: Psychotherapy in com m unity

methadone programs: a validation study. Am J Psychiatry 152:1302-1308, 1995
Woody GE, Gallop R, Luborsky L, et al: HIV risk reduction in the National Institute
on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study. J Acquir Immune Defic
Syndr 33:82-87, 2003
Wurmser L: Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. J
Am Psychoanal Assoc 22:820-843, 1974
Wurmser L: Flight from conscience: experience w ith the psychoanalytic treatm ent
of compulsive drug abusers, I: dynamic sequences, compulsive drug use. J Subst
Abuse Treat 4:157-168, 1987a
Wurmser L: Flight from conscience: experience w ith the psychoanalytic treatm ent
of compulsive drug abusers, II: dynamic and therapeutic conclusions from the
experiences w ith psychoanalysis of drug users. J Subst Abuse Treat 4:169-179,
1987b
Yager J: The treatm ent of bulimia: an overview, in Current Treatment of Anorexia
Nervosa and Bulimia. Edited by Powers PS, Fernandez RC. Basel, Switzerland, S
Karger, 1984, pp 63-91
Zipfel S, Wild B, Grfi G, et al: Focal psychodynamic therapy, cognitive behavior
therapy, and optimised treatm ent as usual in outpatients w ith anorexia nervosa
(ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet Oct 11, 2013 doi:10.1016/
S0140-6736(13)61746-8 [Epub ahead of print]

13. FEJEZET

AZ IDEGRENDSZER FEJLDSNEK ZAVARAI

S EGYB KOGNITV ZAVAROK

Elvi hiba azzal prblkozni, hogy klnbsget tegynk

gynevezett organikus s funkcionlis zavarok kztt, ami
a tnettanukat s a terpijukat illeti. Mindkt esetben
ugyanaz a pszichofiziolgiai appartus mkdik abnorm
lisn, a szervezet pedig megprbl valahogy ezzel egytt
lni. Ha a zavarok - legyenek br agykrosods vagy pszichs konfliktus kvetkezmnyei - nem tnnek el maguktl
vagy nem szmolhatk fel terpia segtsgvel, akkor a
fennll zavarok ellenre a szervezetnek jfajta alkalmaz
kodsi mdot kell kialaktania az lethez Feladatunk, hogy
fizikai s pszicholgiai mdszerekkel segtsk a beteget
ebben az alkalmazkodsban, a terpia menete s clja az
alapelvek szempontjbl mindkt esetben ugyanaz
Kurt Goldstein

Goldsteinnek ez a klasszikus elvi nyilatkozata va int a test-llek dualizmustl, s fel

hvja a figyelmet arra, mennyire alapveten sszefgg egymssal a pszich s a test. Az
organikus s a pszichs szindrmk kztti hagyomnyos klnbsgttel azt sugallja,
mintha az elbbiekben nem lenne szerepe a pszicholgiai, utbbiakban pedig a biol
giai folyamatoknak. Mivel azorganikus kifejezs ltalban vve azt jelenti, hogy konk
rt anatmiai krosods van jelen a neuronlis s gliasejtes struktrkban, a pszichi
terek egy rsze sajt hatskrn kvl esnek tekinti ezeket a zavarokat, s neurol373

gushoz utalja azt a beteget, akinl ilyesmi ll fenn. Klnsen a dinamikus szemllet
pszichiterek hajlamosak gy tekinteni az agykrosodott beteget, mint aki a pszicho
terpis intervencikkal megkzeltheteden, mivel kevss kpes absztrakcira.
Sajnlatos azonban, hogy lemondanak rluk, mivel a pszichodinamikus szemllet
szakemberek nagyon is sokat adhatnak a kognitv srlssel l betegnek.
A diagnosztikus megrtssel s a terpival kapcsolatos megltsaimat sztvlasz
tom a fejldsi rendellenessgek s az let sorn ksbb jelentkez mentlis leromls
csoportjra. A DSM-5 megnevezseit kvetem egyfell az idegrendszeri fejldsi
rendellenessgekkel kapcsolatban s msfell a neurokognitv rendellenessgeknl
(Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013). Ebbl a szempontbl nem trekszem tfog
ismertetsre. A clom ennl szernyebb: olyan helyzetek pldit bemutatni, amelyek
mentn a pszichodinamikus gondolkods s az agyi diszfunkcik tallkozsa vizsgl
hat s kibonthat. A z idegrendszeri fejldsi rendellenessgek pldjaknt az autizmusspektrum fels vgt alkot llapotokat, illetve a demencit hasznlom.

Az idegrendszer fejldsnek rendellenessgei

A DSM-5 autizmusspektrum rendellenessg-fogalma egy plda arra, hogyan vezessk
be a dimenzionlis modellt a hivatalos nevezktanba, impliciten elvetve ezzel a diag
nzis minden vagy semmi jelleg megkzeltst. Ezzel a gykeres vltoztatssal mind
a pervazv fejldsi zavar, mind az Asperger-szindrma eltnt a diagnosztikus rend
szerbl. Eza fejezet az autizmusspektrum enyhbb vgvel foglalkozik, amelyet korb
ban Asperger-szindrmnak hvtak. Emellett azonban azt a problmt is felveti, hogy
miknt hatrozzuk meg a hatrt a furcsa vagy excentrikus szocilis magatartsformk
s a valdi autizmusspektrum-problmk kztt. Ezen a terleten hatatlanul sz
molnunk kell a szubjektv komponenssel, ha e klnbsgttelt megtesszk, s a klini
kusok tolerancija is eltr a szokatlan vagy excentrikus viselkedseket illeten
Tanguay (2011) szerint az e csoportba tartozk f problmja a szocilis kommunik
ci fejldsnek kudarca. A magasabb szinten funkcionl SD, amely hagyomnyo
san Asperger-szindrmaknt ismert, ltalnossgban abban tr el a spektrum komo
lyabb eseteitl, hogy a kognitv s nyelvi fejlds megtartott.
A legmeggyzbb beszmolk azoktl szrmaznak, akik maguk is szenvednek
e betegsgben. Temple Grandin pldul arra hivatkozik, hogy nhnyan, akik a
korbban Asperger-szindrmsnak nevezett csoportba tartoznak, kpesek lehetnek
magukat nem verblis utakon kifejezni, mg akkor is, ha szocilis kommunikci
juk verblis szinten ersen krosodott (Grandin s Panek 2013). Kiemeli, hogy
a genetikai vizsglatok igen klnbz DNS-eltrseket mutatnak ebben a spekt
rumban, s nem ismernk koherens etiolgit. Erteljesen rvel amellett, hogy
m inden eset egyni elbrlsra kerljn, s hogy alapvet fontossg az SD-vei
lk terpija szempontjbl, hogy m inden egyn a szmra optimlis krnyezet
be kerlhessen.

A szelf fejldse egy interszubjektv mtrix fggvnye, amely az anya vagy elsd
leges gondoz, illetve a gyermek kapcsolatval kezddik (D. N. Stern 2004). A kom
munikci vagy kognci strukturlis megalapozottsg defektusval l gyermekek
nem kpesek megfelelen felfogn, illetve hatkonyan integrlni az desanya fell
rkez emocionlis ingereket A msodik fejezetben a mentalizcirl szl lers igen
relevns lehet az SD-vei lkkel val munkban. A spektrumba tartozk kzponti
problmja a sajt, illetve msok tudatnak megrtse (Cohler s Weiner 2011.) Az
SD-vei lk legtbbszr nem kpesek nvdelmi eszkzknt hasznlni a mentalizcit a tlzottan megterhel vagy zavart kelt lmnyekkel kapcsolatban. A tbbi
ember rejtlyes, mivel szndkaik nem rthetk s nem megjsolhatok az ASD-vel
lk szmra. Az rarendek, dtumok, vfordulk, fizikai trvnyek vagy szmok
vilga kiszmthatbb lehet, m int a bels kapcsolatok.
Az autizmusrl val pszichoanalitikus vagy pszichodinamikus gondolkodst clz
erfesztsek trtnete a pszichitria nagy kudarcai kz tartozik. Gyakran az des
anyt hibztattk, s fridzsider anyknak neveztk ket. Az anyt hibztat sok meg
kzelts nem vette figyelembe, hogy a csaldok hogyan reaglnak egy igen komplex
gyermekre, aki eltr a vrakozsoktl. A rosszul irnyzott terpikra reakcikppen
nhny terapeuta gy rezte, hogy a hossz tv pszichodinamikus terpinak nincs
helye azoknl a pcienseknl, akik az SD-spektrum slyosabb rgijba tartoznak.
Az utbbi vekben azonban a helyzet megvltozott, s egyre kidolgozottabb rvek
szlnak a pszichodinamikusan orientlt terpik rtkes volta mellett ezeknl a pci
enseknl (Cohler s Weiner 2011). Bizonyos vltoztatsokra nyilvn szksg van a
megtart krnyezet megteremtse s az nvizsglat elsegtse rdekben (Polemear
2004), de ezek a pciensek nem elrthetetlenek az emberi kapcsolds szempontjbl.
E pciensek egyedi rdekldsekkel s aggodalmakkal brhatnak, de ezeknek mind
jelentsk van a z szmukra. A jelents a dinamikus terpia alapja. Cohler s Weiner
(2011) rmutatnak, hogy pusztn a z a md, ahogy a terapeuta megrteni prblja t
a pszichoterpia ktszemlyes kapcsolatnak keretein bell, egy biztonsgos krnye
zetben, amely nem terheli tl a pcienst, modelljv vlik annak, hogy hogyan lehet
megismerni a msikad' (219. o.).
A mentalizcis modell hasznlata kicsit ms irnyt ad a terpis megkzeltsnek,
m int a klasszikus analitikus feladat, hogy megrtsk az elfojtott vagy hrtott tudatta
lan konfliktusokat. Sugarman (2011) gy definilta az ASD-s pcienseknl elrend
beltst, mint a mentalizci megfeleljt A z nfeltrs megfontolt alkalmazsval a
magasan funkcionl ASD-s pcienseknek lehet segteni abban, hogy megrtsk,
hogyan reagl egy msik ember elmje az hozzszlsaikra, viselkedskre. A keze
ls clja segteni a pcienst abban, hogy megtanulja megfigyelni a sajt elmjt s csele
kedeteit, belertve az arra irnyul tendencikat is, hogy vdekezskppen egyes inter
perszonlis helyzetekben sztromboljanak egyes funkcikat. Kutatsok, amelyeket
olyan pciensekkel vgeztek, akiket korbban Asperger- szindrmsoknak hvtunk
(Senju s mtsai. 2009), azt mutattk, hogy br k nem kpesek msok mentlis llapo
tait implicit vagy automatikus m don felfogni, koncentrlt erfeszts s msok segt
sge rvn kpesek lehetnek explicit mentalizcis technikk elsajttsra.

Sugar man (2011) azt is alhzza, hogy az nvd mechanizmusok elkerlhetetle

nl fejldnek, ahogyan az ASD-spektrumban l. ember reagl a hum n interakcik
megrtsnek nehzsgre. Megjegyzi, hogy a pszichodinamikai konfliktust rint
intervencik nem klnsebben hasznosak. Msfell a pciensnek az az lmnye,
hogy a sajt magrl alkotott hibdan kp sszetrik annak a realitsnak fnyben,
hogy milyen vges kapacitsokkal br sajt cljainak elrsre, gretes kiindulpont
lehet a terpis beszlgetshez. Ktves terpis munkt kveten Sugarman pcien
se mr kpess vlt reflektlni sajt nrcisztikus srlkenysgre. A nrcisztikus
vdekez. mechanizmusokra szksg lehet, hogy megbirkzzunk a vilg tlterhel
voltval, ha nem ll rendelkezsre az eszkz, hogymentalizlhassuk msok gondola
tait, rzseit, reakciit. Sugarman alhzza, hogy a terpia pszichodinamikus vagy
pszichoanalitikus, mivel vgs soron annak rvn segt a pciensnek, hogy nreflektw vljon, s megrtse azt a bels vilgot, amely a masszv vdekez mechanizmu
sok ltal rejtve volt eltte.
A rugalmas megkzelts, amelynek rsze az ego tmogatsa s az emptia, sarok
kve kell, hogy legyen a spektrum fels felbe es ASD-s pciensek terpijnak. A
viszontttteli kihvsok mindamellett flelmetesek lehetnek. A terapeuta gyakran rez
heti, hogy a perifrira szorul a pciens szmra, illetve megtapasztalhatja az izolcit
vagy elidegenedst a konzultcis trben. Meg kell tallnunk az utat, hogy a pciens rett
sgnek megfelel szinten vondjunk be, s tlpjk sajt nrcisztikus ignynket az
elfogadsra, a figyelemre s arra, hogy rtkeljenek m inket Ha az ember kitart, tartal
mas dialgus bontakozhat ki, amely hidat pt a pciens fel, s az izolci mindkt fl
szmra cskken. A mentalizci tmogatst az albbi plda illusztrlja:
X. a hszas veiben jr fiatalember, aki harmadves volt az egyetemen, amikor ter
piba jtt. A terapeutnak elmondta, tudja, hogy depresszis. Msok azt mondtk
neki, hogy Asperger-szer. Utnaolvasott az Asperger-szindrmnak az interneten
s egy npszer knyvben. Azt mondta a terapeutnak, hogy sajt megtlse szerint
depresszis is, s idzett egy hivatkozst, amely szerint az Asperger-szindrmsok
10-15 szzalka szenved klinikai depressziban valamikor lete sorn. A terapeuta
rmutatott, hogy X. jl teljest tanulmnyi tren, s aktulisan kzepes a jegyei tlaga.
rdekldtt, hogy X mitl depresszis. X elmondta, hogy az egyik rn mellette l
lny nem figyel r, s elg remnytelennek rzi, hogy ez vltozzon. Ezt kveten bele
kezdett egy rszletes ttekintsbe a depresszi kezelsnek irodalmval kapcsolatban.
Elmondta, hogy konszenzus van abban, hogy azelektrokonvulzv terpia (ECT) a leg
sikeresebb kezels slyos depressziban. Megkrdezte a terapeutt, hogy rszesl
hetne-e ilyen kezelsben. A terapeuta elmondta, hogy ezt ltalban csak a slyosabb
esetekben alkalmazzk, amelyek nem reaglnak az antidepresszns gygyszerekre,
illetve pszichoterpira. Megkrdezte XL-et hogy nem fontoln-e meg elbb a pszi
choterpia, illetve a gygyszerek kiprblst X. hajthatatlan volt, hogy ECT-t sze
rem, amilyen hamar csak lehet. A kvetkez lst X. azzal kezdte, hogy megkrdez
te a terapeutt, emlkszik-e a krsre az ECT-t illeten. Az orvos azt vlaszolta, hogy
emlkszik, de szerem egy kicsit jobban feltrni X. kvnsgnak az okait X. elszr

hallgatott, majd a padlt bmulva, erteljes szgyenkezssel azt mondta: El akarok

felejtem valamit. A pszichiter megkrte, hogy fejtse ezt ki. X. azt felelte, hogy meg
krdezte az rn mellette l lnyt, hogy szerinte az jkp-e. Azt mondta, hogy
erre a lny elfordult, s nem vlaszolt a krdsre.
X. ktsgbe volt esve a lny vlasztl, s komoly alvsi nehzsgei voltak, mert
a fejben folyamatosan jra s jra lejtszotta a trtnteket a lnnyal, s ez egszen a
hajnali rkig bren tartotta. Azt olvasta, hogy az ECT gyakran okoz memriavesz
tst Elmondta, azrt preferln az ECT-t, mert az a vgya, hogy vglegesen kitrlje
azt az lmnyt, hogy a vgyott lny visszautastja. Ez az ttrs a terpiban lehet
sget adott a pszichiternek, hogy explorlja a szgyen, a megyszgyenls s az
nmagval szembeni elvrsok tmit, amelyek ksrtettk X-et. Ez megnyitotta azt
az X kapcsolatainak jvje szempontjbl nagy fontossg terletet is, amely a tbbi
osztlytrshoz val interperszonlis viszonyulsi mdjt s az ltala kldtt nem ver
blis jeleket foglalta magba. Ezt az aspektust megbeszltk az ttteli viszony s a
kls kapcsolatok tekintetben is. A mentalizci elsegtse rdekben a terapeuta
megkrdezte: Amikor a lny nem vlaszolt a krdsre, mit felttelezett, mire gon
dolt? X nem tudta, gy a terapeuta felajnlotta, hogy gondoljk vgig a klnbz
lehetsgeket. Vgl X rjtt, hogy ezt a krdst minden elzmny nlkl feltenni
biztosan ijeszt lehetett a lny szmra. Ez a felismers hasznos megbeszlshez
vezetett arrl, hogy a csevegs fontos a kapcsolatptsben. X azt mondta: n nem
vagyok j a htkznapi csevegsben. A pszichiter ezt vlaszolta: Pontosan.
Segthet, ha ersen prblja megfejteni, mire gondolhat a msik.

Neurokognitv zavarok
A szelf a legalapvetbb szinten agyi tevkenysg termke. Az agyszvet krosodsa
jelents vltozst okozhat az egyn identitsrzsben, ami a pciens csaldtagjaiban
s a szeretteiben azt az rzst keltheti, hogy mr nem ugyanaz a szemly. Az agys
rls tipikusan a frontlis s temporlis lebenyeket szokta rinteni, drmaian hatva a
pciens abbli kpessgeire, hogy rtelmezze az ingerek jelentst, s sszeksse ket
a relevns rzsekkel (Prigatano 1989). Az ilyen eltrsek a szemlyisg legmlyebb
valjt rintik.
A szelf tudatossgt nehz egy agyterlethez ktni. Azok a tanulmnyok, amelyek
olyan betegekrl szlnak, akiknek kt agyfltekjt sebszeti ton vlasztottk el egy
mstl (Sperry s mtsai. 1979), arra utalnak, hogy a szelf rzse mindkt fltekben
jelen van. Ez egy komplex smnak tnik, amelyhez a klnbz agyterletek kln
bz mdon jrulnak hozz.
A pciensek identitsuk elvesztsre bizonyos karakteres mdokon reaglnak.
Goldstein (1952), az agysrlsek pszicholgiai hatsainak egyik els kutatja, egy
szorongsos llapotot rt le, amelyet katasztroflis llapotnak vagy reakcinak nevezett
el. Amikor az agysrlt embereket valamely egyszer tevkenysg elvgzsre krtk

fel, amely a trauma eltt nem okozott volna nekik semmilyen problmt, mrgesek,
agitltak s extrm mrtkben szorongok lettek. Goldstein azt figyelte meg, hogy gy
rzkeltk a feladat elvgzsre val alkalmadansgukat, m int a sajt ltezskre ir
nyul veszlyt. Vlaszknt erre a fenyegetsre ezek a pciensek ersen leszktettk az
letket, hogy ne legyenek kitve ismeretlen helyzeteknek vagy vghezvihetetlen fel
adatoknak. gy azzal vdtk magukat a katasztroflis szorongstl, hogy elkerltk a
defektusaik tudomsul vtelt. Ezek a pciensek ltalban rendkvl rendszerezettek
k vltak, egszen knyszeres szintig. Ha mindent a helyn tartanak, az megadja azt az
illzit, hogy kontrollljk a krnyezetket. Ez egyttal a passzivitst aktivitsba for
dtja, s kzzelfoghat megoldst knl egy komplex problmra.
Ha az agysrlt embereknek sikerl megfelelkppen leszktenik az letket,
meglehetsen szorongsmentesnek s a defektusaikrl tudomst nem vevnek
tnhetnek. Az evidens memriaproblmk, gyerekes viselkeds s ingerlkenysg
ellenre gyakran tagadjk hogy brmiben korltozva lennnek. Egy vizsglat (Oddys
mtsai. 1985) sorn egyenesen azt talltk, hogy 7 vvel az agysrlst kveten a pci
ensek 40%-a nem emltett semmilyen fogyatkossgot. A klinikusok szmra nem
egyszer feladat elklnteni az idegrendszeri eredet s a pszichs tagadst Lewis
(1991) rmutatott, hogy az idegrendszeri alap tagads a srlst kveten rk, illet
ve napok alatt elmlik, s inkbb ltalnossgban jelentkezik, m int egy konkrt izollt
szimptmval kapcsolatban, valamint a konfrontci nem vlt ki szorongst, illetve
agitcit.
A demencival tipikusan egytt jr fokozatos funkciveszts nmileg klnbz
kpet mutat. A demens emberek a betegsg elrehaladsa sorn relatve sokig meg
riznek egy kpet arrl, hogy kik k. El tudjk vgezni a munkjukat, s meglehe
tsen jl tudnak funkcionlni szocilis rutinjaikban. A demencival jr betegek kt
harmada Alzheimer-krban szenved, s a hanyatls idtartama az ilyen esetekben 10
v. (Small s mtsai. 1997). E hanyatls idtartama alatt, amely akr 20 vig is eltart
hat, a kognitv lepls mellett a hangulati s szemlyisgzavarok sklja jelenhet
meg. Ahogy a betegsg progredil, a pciens egyre nagyobb valsznsggel tapasz
talhat meg szmolsi nehzsget, a komplex feladatok elvgzsnek nehzsgt s a
nyelvi folyamatossg akadozst. A betegsg e pontjn, amikor a pciensek szembe
slnek azzal, hogy mr nem kpesek olyan feladatok elvgzsre, amelyekre korbban
igen, megjelenhet az agysrlteknl ltotthoz hasonl katasztrfareakci. Hozzjuk
hasonlan dhrohamok s ellensges magatarts is kifejldhet, ahogy a betegsg
halad elre.
Pszichodinamikus szempontbl nzve a progresszv demencihoz kapcsold
mentlis kpessgek elvesztse felfoghat az ego regresszijaknt is, amelynek sorn
az rettebb vdekez mechanizmusok primitvebbeknek adjk t a helyket (Weiner
1991). A szemlyisgnek azok a vonsai, amelyeket egy biolgiailag p agykreg rsz
ben elnyomott, fokozatosan tnnek e l, ahogy a vdekezs rtegei erodldnak. Az
olyan magas szint elhrtsi mechanizmusok helyt, m int pldul az altruizmus, a
befel forduls veszi t pldul. A tagads s a projekci a kt leggyakoribb elhrt
si mechanizmus a demens egynek krben. Amikor a beteg a memriazavar egy

jelvel szembesl, msokat kezd hibztatni ahelyett, hogy elismern sajt felelssgt
a hibrt.
Sok Alzheimer-krban szenved ids ember szmra az a betegsg tragdija,
hogy az ntudat rinteden marad, mikzben sok mentlis funkci lepl. Mivel a
rvid tv memria gyakran beldozdik a hossz tv kedvrt, sokan tisztn eml
keznek arra, hogy milyenek voltak k korbban, ami a jelenlegi diszfunkcionlis hely
zetet mg zavarbb teszi szmukra. A szelf id.beni folyamatossga igen nagy mr
tkben a memria kapacitsnak fggvnye. Amikor a rgi emlkek elkezdenek
halvnyulni a betegsg elrehaladsval, az emlkekkel egytt a pciens identitsa is
kezd eltnni. Vgl a pciens nem ismeri meg a szeretteit, s nem kpes emlkezni
fontos letesemnyekre.
A dinamikus pszichoterpia rtkt a demens pciensek esetben szmos szerz
megemlti (Lewis 1986; Lewis s Langer 1994; Lewis s Rosenberg 1990; J. M. Stern
1985). A f cl az ilyen pciensekkel folytatott brmilyen pszichodinamikus munka
sorn, hogy segtsnk nekik elfogadni a deficitek mrtkt s a korltokat, amelyek a
munkba val visszatrs terletn jelentkeznek. Ennek a clnak az elrshez a tera
peutnak rzkenynek kell lennie arra a nrcisztikus srlsre, amely hatatlanul
egytt jr azzal, hogy az illet elveszti korbbi kpessgeit, intellektulis kapacitst,
tehetsgt, st mg magt a szemlyisgnek lnyegt is. Elengedhetetlen, hogy a tera
peuta tiszteletben tartsa s megrtse a pciens ignyt a tagads eszkznek hasznla
tra (Lewis 1991). A tagadssal val egyszer konfrontci semmire sem vezet s mg
a terpis szvetsg kifejldsnek remnyt is lerombolja. E kognitv korltok elfoga
dsnak elsegtse azt kvnja a terapeuttl, hogy fokozatosan trja fel a pciens eltt
a deficitek valsgt gy, hogy a pciensnek htrl htre mdjban lljon gyszolni
egy hossz idszakon keresztl. A szimbolizci hasznlata segthet a gysz folyama
tban (Lewis s Langer 1994).
Sok klinikus fokozatosan egyre optimistbban ltja az agysrltek terpijnak kr
dst. A progresszv demencia ugyanakkor gyakran indukl mly pesszimizmust a tera
peutkban. Amikor a demencia gygythat okai kizrsra kerltek (depresszi, pajzsmirigy-alulmkds, vitaminhinyok, porphyria, daganat s agyhrtyagyullads),
nhny klinikus jobb hjn Alzheimer-krt diagnosztizl, s visszavonul a terapeutasze
repbl. Ez a szerencstlen visszavonuls azzal a nzettel ll sszefggsben, mely szerint
az Alzheimer-kr gygythatatlan. Pszichodinamikus nzpontbl azonban nem lte
zik olyan, hogy gygythatatlan demencia. Sokat lehet tenni azrt, hogy a pciensek s
csaldjuik napi szinten knnyebben birkzzanak meg az Alzheimer-krral.
A z egyni vagy csald terapeutnak nagyon rsen kell lennie a depresszi rizikj
val kapcsolatban egy korai stdiumban rkez Alzheimeres pciens esetben.
Zabenko s munkatrsai (2003) magas elfordulsi gyakorisg major depresszit
talltak a kognitv rintettsg kezdetekor vagy rviddel utna olyan pcienseknl,
akiknl korbban nem jelentkezett depresszis epizd. Az kutatsaik alapjn a prevalencia 22,5% s 54,4% kz tehet a vizsglhely fggvnyben. O k azon a vlem
nyen vannak, hogy az Alzheimeres major depresszi a leggyakoribb hangulatzavarok
kztt lehet az idsebb felntt populci krben. Egy pszichodinamikus szemllet

terapeuta abban is segthet a pciensnek, hogy megbirkzzon a szelf fokozatos elvesz

tsvel, amely egzisztencilis rettegsben is kicscsosodhat (Garner 2003).
Mivel a memria elengedhetedenl szksges a szelf kontinuitsnak rzshez, a
pszichoterapeutk sztklhetik a pcienst, hogy jra s jra mesljk el letk fontos
letesemnyeit Ahogy a betegsg elrehalad, a terapeuta kiegszt nfunkcijaknt
szolglhat, amennyiben segt elhvni a fontos emlkeket s az egsz lettrtnetet
(Haussmann 1992). Ez abban is segt a pciensnek, hogy kevsb rezze magt izoll
va. A z idsebb betegek gyakran rettegnek attl, hogy nem marad tanja az letknek.
Amikor a terapeuta meghallgatja ezeket a trtneteket s gy tanjaknt szolgl a pci
ens letben trtnteknek, e pillanatoknak rendkvli terpis rtkk lehet a pciens
szmra (Gabbard 2010; Poland 2000). Nhny pciens azt lheti meg, hogy j rtel
m et s clt kapott, s hogy nem lt hiba. Buder (1963) ezt a modellt letttekints
nek nevezte, s egyes esetekben ezek a reminiszcencik vezethetnek az rm s let
cl emlkeihez csakgy mint szomor s vesztesggel teli tartalmakhoz. Ezek az eml
kek segthetnek nekik feldolgozni annak a vesztesgnek az lmnyt, amellyel szem
beslnek. A korai stdiumban lv pciensek flnek a szelf elvesztstl. Chadhurry
(2008) hangslyozza, hogy akik demenciban szenved betegekkel dolgoznak, azok
nak r kell hangoldniuk a szelf szubjektv meglsnek vltozsaira. Visszagondolni
a pciens letre hasznos, de emellett alhzza az otthon fontossgt, legyen az a
gyermekkori otthon vagya jelenlegi, amely mintegy lehorgonyozza a szelfet Emellett
e pciensek extrm mdon flnek, hogy elvesztik a kapcsolatot msokkal. Ez az aggo
dalom megjelenhet olyan formban, hogy a pciens msok fizikai elvesztstl tart, de
megmutatkozhat abban a formban is, hogy nem lesz kapacitsa megtartani magban
msok mentlis reprezentciit A bels trgyak, fknt a megnyugtat introjekcik
ldozatul eshetnek a demencia folyamatban.
Y. 81 ves hzasember volt az Altzheimer-kr korai stdiumban. Egyre nehezebben
emlkezett 49 ves lnyra s annak gyermekeire. Annak ellenre, hogy a lnya heten
te ltogatta, hozzllsa tmogat s szeretetteli volt, kt ltogats kztt Y. nem volt
kpes felidzni az arct Egy nap a terapeuta rendelj ben arrl szmolt be, hogy reg
gel pp egy lombl bredt Azt mondta, azta sem kpes kiverni az lmot a fejbl.
Amikor a terapeuta arra krte, hogy meslje el az lom rszleteit elmondta, hogy
lmban az utcn tallkozott a lnyval s annak kt gyermekvel, de sehogyan sem
volt kpes kivenni az arcukat Elmondta, hogy brmennyire is prblkozott kivenni a
vonsaikat azk valahogyan mindig elmosdtak, s gy nem tudta felismerni ket
Amikor felbredt rnzett a lnya s az unoki fnykpre, amelyek ott voltak az gya
mellett Y. terapeutja megkrdezte, hogy tart-e attl, hogy nem kpes megrizni
magban a kpket Y. knnyek kztt azt vlaszolta, hogy attl tart hogy amikor
ltogatba jnnek, nem fogja felismerni ket s gy nem fogja tudni, hogy kik k.
Y. pldja azt mutatja, hogy a msokrl szl bels reprezentcik elvesztse
ugyanolyan fenyeget lehet mint a valsgos segtk a kzveden krnyezetben
Valjban a magnyossg rzse kell, hogy a terpis erfesztsek f fkusza legyen a

demencia korai fzisban, de azoknl az ids embereknl is, akik mg nem mutatjk a
demencia jeleit. Egy vizsglatban, ahol 2173 idsd szemlyt kvettek nyomon, akik
nem voltak demensek (Holwerda s mtsai. 2013), a magnyossg rzse nagyobb
mrtkben trsult a klinikai demencia rizikjnak fokozdsval, m int a valdi egye
dllt. A kutatk szerint a magnyossg rzst tekinthetjk vezet kockzati tnyez
nek s ezek az rzsek eljelezhetik a demencia prodromlis fzist. Kutatk emellett
azt talltk, hogy azoknl az embereknl, akik egyedl ltek, vagy mr nem voltak
hzasok, 70, illetve 80%-kal nagyobb valsnsggel fejldtt ki demencia, mint
azoknl, alak msokkal ltek vagy hzasok voltak. gy mind a kls kapcsolatok, mind
annak a bels rzetnek a meglte, hogy az illet kpes kapcsolatok kialaktsra, fon
tos clja kell, hogy legyen az egyni terapeutknak.
Azoknl a pcienseimi, akik a demencia kezdeti jeleit mutatjk vagy kognitv
problmkkal kzdenek, a pszichoterapeutk fkuszlhatnak az let cljnak krd
sre is. A z letclt ltalban gy szoks meghatrozni, m int az arra irnyul pszicho
lgiai tendencit, hogy az let trtnseinek jelentst adjunk, illetve legyenek sznd
kaink s cljaink (Boyle s mtsai. 2012). Vizsglatok azt mutattk, hogy az letcl
ltalban fizikai s kognitv egszsggel trsul az idsd emberekben (Hedberg s
mtsai. 2010). Egyjabb vizsglat, amelynek sorn 246 otthonban l ids embert vizs
gltak (Boyle s mtsai. 2012), azt tallta, hogy az intenzvebben meglt letcl csk
kentette az Alzheimer-kr kognitv funkcikra gyakorolt kros hatsait idskorban.
Br ebben az sszefggsben volt nmi becsls is, ezeknek az egyneknek a post m or
tem vizsglata vilgoss tette, hogy az letclnak mrhet hatsa van a kognitv
hanyatlssal jr patolgis elvltozsokra.
Specilis mdostsok gyakran hasznosak lehetnek a korai stdium Alzheimerkros pciensek terpijban. A rvidebb, de gyakoribb lsek gyakran hasznosak
(Garner 2003). Fnykpek m int emlkeztetk hasznlata az let ttekintsnek meg
knnytse cljbl szintn clravezet lehet. Az eljuts a rendelbe, illetve onnan
vissza olyan nehzkes lehet, hogy szksgess vlhat elltogatni az idsek otthonba
vagy a pciens otthonba.
A konzultci s a szupervzi szksges lehet e populci kezelsekor. Sok tera
peuta rezheti tlterhelnek a pciensek zavarodottsgt s fenyeget hallt. Ert
vehet rajtuk a tehetetlensg, illetve eredmnytelensg rzse (Garner 2003). A pcien
sek rzelmi labilitst idnknt szintn rezhetik nehezen viselhetnek. Bizonyos
betegek el fogjk rasztani az lst ltszlag vigasztalhatatlan gyszuk knnyeivel. A
legnehezebb mindezek mellett, hogy a terapeuta agresszit rezhet az irritci miatt,
amelyet a halads hinya okoz, illetve az, hogy mindent jra s jra el kell ismtelnik
a pciens feledkenysge kvetkeztben. Az irritci kvetkezmnyeknt nvdat s
bntudatot lhetnek t, amirt nem tudnak tmogat s involvlt terapeutk lenni.
Az Alzheimer-demencia korai fzisban bizonyos betegek hasznlhatjk a tagads
eszkzt, hogy megelzzk a betegsg tudomsulvtelvel jr teljes hatst. Az ilyen
pciensekkel dolgoz terapeutknak tiszteletben kell tartaniuk a tagads irnti ignyt,
azonban segtenik is kell ket, hogy csaldjukkal, zleti gyeikkel kapcsolatos intz
nivalikat elrendezzk, mieltt tl ks lenne (Martin 1989). gy minden terapeuta

folyamatos feladata, hogy foglalkozzon a praktikus s jogi aspektusokkal is, s kzben

cskkentse a pciens szenvedsnek mrtkt.
A pszichoterpia gyakran nem tnik hasznos eszkznek az Alzheimeres pciensek,
illetve csaldtagjaik szemben. Inkbb a klinikusoknak kell kezdemnyezni a pszicho
terpis folyamatot, mintsem a pciens irnybl vrni ilyen irny krs rkezsre.
A trtnetek, amelyeket e pciensek elmondanak, gyakran gazdagok olyan metaforikus
utalsokban, amelyek terpisn hasznosak (Cheston 1998). A demencia pszichodinamikus felfogsnak egyik kulcsfontossg aspektusa, hogy a pciensek emocionlisan
sokig megkzelthetek lehetnek mg a jelents kognitv funkcivesztseket kveten
is. 51 valsznsthet Alzheimer diagnzis pcienst vizsgltak a Kobe-fldrengst
kveten (Ikeda s mtsai. 1998). Emlkeiket a fldrengs utn 6-10 httel mrve ssze
vetetettk egy rgtn a fldrengst kveten vgzett mgneses rezonancia vizsglatra
vonatkoz emlkeikkel. Mg a pcienseknek csak mintegy 31%-a emlkezett a vizsg
latra, 86%-uk emlkezetett a fldrengsre, belertve slyosan demens pcienseket is.
Ezeknek az eredmnyeknek az egyik tanulsga, hogy az ersen demens betegek is tud
nak kapcsoldni szmukra fontos emocionlis tartalm esemnyek mentn. William s
Garner (1998) eme alapvet fontossg vizsglathoz fzd szerkeszti megjegyzsk
ben hangslyoztk, hogy e pcienseknek olyan emlkszigetEik vannak, amelyekre ha
rtallunk s felhasznljuk ket, aktivizl hatsuk lehet, s ms emlkeket is felszaba
dthatnak (379. o.). A szerzk emellett javasoljk tartalmas stimulcik bevezetst a
demens pciensek napi programjba, melyek segtsgvel cskkenthet a memria
veszts teme, s kialakthat egy rzelemteli kapcsolat a kezelkkel.
Egy msik kulcsfontossg alapelv a pszichodinamikusan orientlt terpiknl,
hogy minden lehetsgesei megtegynk a kognitv szempontbl lepl pciens nbe
cslsnek megrzse rdekben, s megerstsk adaptv nvd mechanizmusait
A kvetkez eset bemutat nhny hasznos terpis elvet:
Z 59 ves protestns lelksz volt, akinek ngy ve tart mentlis lepls szerepelt a
kortrtnetben. Gylekezetnek tagjai aptit rzkeltek rajta, illetve egyfajta
hanyagsgot az adminisztrci terletn. A templomi hrlevelek rosszul szerkesztette
vltak, s gy tnt, kevesebb figyelemmel vgzi a gylekezet klnbz tagjaival kap
csolatos ktelezettsgeit Z felesge szrevette, hogy nha nem kpes teljesteni egy
szer krseket. Dhs lett r szelektv hallsa miatt, amikor jelezte, hogy elfelejtet
te, amit a felesge mondott
Z felesge elvitte a frjt pszichitriai vizsglatra azzal a panasszal, hogy nem
olyan, mint rgen. Z egyetrtett, mondvn, gy rzi, valami trtnik vele, de nem
tudta jobban lerni a dolgot, mint hogy nem olyan j a memrija, mint rgebben.
A felesg arrl panaszkodott, hogy hzastrsi kapcsolatuk megromlik, mivel a frje
nem figyel oda annyira az ignyeire, mint a mltban. Z kifejezte fjdalmt a gyle
kezet tagjaitl rkez visszajelzsek miatt, s elmondta, kezdi gy rezni magt, mint
aki csdt mondott.
A mentlis llapot vizsglata a rvid tv memria zavart, szmolsi nehzsget
s az idbeni tjkozds kisebb problmjt trta fel. Z-nl a mentlis tehetetlen-

sg jelei is mutatkoztak, amennyiben nem tudott tmt vagy tevkenysget vltani,

ha nem llt erre rendelkezsre hosszabb id. Kiterjedt diagnosztikai vizsglatokat
vgeztek, amelyek kizrtk a demencia htterben esetlegesen ll srlst, fert
zst, daganatot, norml nyoms hydrocephalust, illetve autoimmun, metabolikus,
haematolgiai, r eredet vagy mrgezses okokat. A CT, a koponyarntgen, illetve
az EEG szintn negatv eredmnyt mutatott. A neuropszicholgiai vizsglat mr
eredmnyesebb volt, s a kvetkezket llaptotta meg: 1. enyhe-kzepes fok kz
gyessg-cskkens, 2. enyhe-kzepes fok percepcis zavar, 3. a rvid tv mem
ria enyhe-kzepes fok zavara, 4. nem krlrt szervi funkcizavarok, amelyek jel
legzetesek a progresszv idegrendszeri betegsgekben, 5. a figyelem fenntarthats
gnak cskkense.
Miutn megszletett az ismeretlen eredet demencia diagnzisa (az Alzheimerkr 59 ves korban szokatlan, de nem rendkvli), a leleteket ismertettk a pcienssel
s felesgvel. Amint Z felesge kpess vlt elfogadni frje agynak szerkezeti sr
lst, a felle rkez vlaszok irnti elvrsait is kpes volt albb adni. Ahelyett, hogy
abbl indult volna ki, hogy verblis megszlsaira ugyangy fog reaglni, mint korb
ban, j utakon prblt meg kapcsoldni hozz. A pszichiter javaslatra lassabb
beszdtempt vett fel, s tbbszr megismtelte azt, amirl gy ltszott, hogy frje
nem regisztrlta. Emellett megprblta tfogalmazni azokat a kzlseit, amelyekrl
gy tnt, hogy a frje nem rtette meg ket Mindezeken tl pedig mr nem volt olyan
ingerlkeny vele szemben, ami tbb pozitv interakcit eredmnyezett kettjk kztt,
s ezzel prhuzamosan javult Z nbecslse is.
Z mindig rendszeret, ignyes szemlyisg volt szembetn knyszeres motvu
mokkal. Hogy megbirkzzon annak rzsvel, hogy intellektulis kapacitsai lerom
lottak elkezdett napi 2-3 rt bibliaolvasssal tlteni, rszben az isteni kzbeavatko
zs remnyben, rszben hogy minl jobban megrtse annak tartalmt, s tovbbad
hassa azt a gylekezetnek. A vizsgl pszichiter segtett Z-nek, hogy knyszeres
karakterjegyeithatkonyabban llthassa sajt szolglatba. Ennek eredmnyeknt Z
minden reggel lelt a felesgvel, s listt ksztett a reggeli s az este kztt elvg
zend teendkrl. Ezen tl egy noteszt is elkezdett hordani magval, amelybe min
dig fel tudta jegyezni, hogy msok mit mondtak neki, s gy mindig tudta, mikor mit
kell csinlnia.
Z nbecslse lelkszi szerepbl eredt, s gy az a tny, hogy kptelenn vlt e
funkci elltsra, mly nrcisztikus sebet eredmnyezett. Kezdetben tiltakozott, ami
kor a pszichiter azt javasolta, hogy cskkentse feladatait. Emellett Z engedlyvel a
segdlelksz felhatalmazst kapott, hogy alaktson ki egy olyan munkamdot Z sz
mra, amelynek mentn tovbbra is a gylekezet szolglatban maradhatott anlkl,
hogy olyan szitucikba kerlhetett volna, amelyekben szmra elvgezhetetlen fel
adatokkal szembeslt volna. Pldul a segdlelksz kezdte el szerkeszteni s rni a hr
leveleket, de Z kezelte a nyomtatt, hogy megfelel szmban elkszljn a kiadvny
a vasrnapi istentiszteletre. gy Z tovbbra is hatkonynak rezte magt, ami segtett
szmra fenntartani az nbecsls valamilyen szintjt. A kpessgeit meghalad fel
adatok elkerlsvel nem szerzett jabb nrcisztikus srlseket sem.

Z esete illusztrl nhny hasznos alapelvet a demens betegek pszichodinamikusan

orientlt terpijt illeten: 1. Foglalkozzunk az nbecsls krdsvel. 2. Azonostsuk
a vdekez mechanizmusokat, s segtsk a pcienst, hogy konstruktvan hasznlja
ket 3. Talljuk meg a mdjt az ego hinyz funkciinak, illetve a kognitv hinyok
nak a helyettestsre, mint pldul a naptr vezetse tjkozdsi problmk esetn,
jegyzetek hasznlata memriazavaroknl, s napirend alkalmazsa. 4. Segtsnk a csa
ldtagoknak j kapcsoldsi mdokat tallni, amelyek nvelhetik a pciens nbecsl
st a negatv interakcik cskkentse rvn.
Vgs soron a csaldtagok kpezik az intervencik legfbb fkuszt, mivel nekik a
harag, a bntudat, a kimerltsg s a gysz rzseivel meg kell kzdenik a pciens
elkerlheteden hanyadst ltva. Nhnyan egyenesen elssorban a csaldterpit
javasoljk Alzheimer-kros pciensek esetben (Lansky 1984). A sajt maguk, illetve
msok hibztatsa gyakori jelensg a csaldtagok krben. A csaldon belli szerepek
jragondolsa tern szintn lehet szksg kls intervencira. A klinikusok segthetik
a csaldokat praktikus megfontolsokkal is, mint a vilgtsi szint cskkentse, zene
alkalmazsa a krnyezet kellemesebb ttele rdekben, illetve hogy elvrsaikat a
pciens megrtsnek szintjn fogalmazzk meg, valamint egyb hasonl pszichoedukatv erfesztsekkel.
%
Egy olyan egyszer megolds, m int a kilincs letakarsa megelzheti, hogy a pci
ens gy rezze, neki muszj kinyitnia az ajtt s kimennie a laksbl. Ajnlhatak
szmukra az olyan forrsok is, m int amilyeneket az Amerikai Neurolgiai Akadmia
fejlesztett ki (Doody s mtsai. 2001) az Egyeslt llamokban, illetve a hasonl meg
betegedssel kzdket tmrt nsegt csoportok. Egy randomizlt kontrolllt
vizsglat sorn (Mittelman s mtsai. 2004) 406 otthonban l. Alzheimer-kros pci
enst gondoz hzastrsat vizsgltak, s azt talltk, hogy azoknl, akik rszt vettek
egy hat alkalombl ll egyni, illetve csaldterpis tancsadson, s beleegyeztek,
hogy nsegt csoportokba jrjanak, szignifiknsan kevesebb depresszis tnetrl
szmoltak be az intervencit kveten, m int a kontrollcsoport Ezek a hatsok 3,1 vig
megmaradtak mg a pciens otthonba kerlst vagy hallt kveten is. Egy kz
bens jelents ugyanezen vizsglati csoportrl azt mutatta, hogy azok a pciensekrl
gondoskod hzastrsak, akik rszt vettek egyni vagy csoportos tancsadson, jobb
egszsgi llapotrl szmoltak be (Mittelman s mtsai. 2007). Ez a hats ngy hnap
elteltvel vlt szlelhetv, s egy ven tl is megmaradt.
A klinikusok gy is segthetnek a hozztartozknak, hogy elmondjk nekik, mit
ne tegyenek. Pldul amikor egy Alzheimer-krban szenved, pciens megvdol vala
kit, hogy ellopott tle valamit, amit nem tall, ezt a feltevst nemigen clszer meg
krdjelezni (Weiner s lrri 2003), ehelyett a segtsgnyjt egyszeren segthet
megkeresni az elveszett dolgot. Ha egy krnyezeti inger feldhti vagy irritlja a pci
enst, az t pol szemly egyszeren kiiktathatja az illet dolgot, ahelyett, hogy igye
kezne meggyzni a pcienst ltalnossgban a nem konfrontlds a legjobb strat
gia. J, ha a gondozk segtsget kapnak abban, hogy kvetkezetesen erltetett struk
turlt napirendjk legyen, mg ha ez jelents erfesztsbe kerl is. Ha egy pciens

tudja, hogy meghatrozott idben fog felkelni, enni s stlni menni az tkezst kve
ten, akkor egy kiszmthat kzegben tjkozdhat. Ez nagyban cskkentheti a
bizonytalansg s kiszmthatadansg miatti szorongst.
A vgs feladat persze magba foglalja a hall elfogadst. Azok a klinikusok, akik
egytt kzdenek az ilyen helyzetben lv csaldokkal, ezeket a terpikat igen embert
prblnak rezhetik, de megnyugvst tallhatnak abban a tudatban, hogy fontos
hatst gyakoroltak minden rintett letre. A vgn, amikor a terapeuta vigasztalja a
csaldtagokat s az elhunyt szeretteit, akik letk egy rtkes szerepljt vesztettk el,
egyetrthetnek azzal az idt ll megllaptssal, hogy az Alzheimer-kr esetn a tra
gdia nem a hall, hanem a betegsg maga.

Irodalom
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Boyle PA, Buchman AS, Wilson RS, et al: Effect of purpose in life in the relation between
Alzheimers disease pathologic changes on cognitive function in advanced age. Arch
Gen Psychiatry 69:499-506,2012
Butler RN: The life review an interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatry
26:65-76,1963
Chaudhury H: Remembering Home: Rediscovering the Self in Dementia. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University Press, 2008
Cheston R: Psychotherapeutic work with people with dementia: a reviewof the literature.
Br J Med Psychol 71:211-231,1998
Cohler BJ, Weiner T: The inner fortress: symptom and meaning in Asperger's syndrome.
Psychoanalytic Inquiry 31:208-221, 2011
Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al: Practice perimeter: management of dementia (an evi
dence-based review). Neurology 56:1154-1166, 2001
Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010
Garner J: Psychotherapies and older adults. Aust N Z J Psychiatry 37:537-548, 2003
Goldstein K: The effect of brain damage on the personality. Psychiatry 15:245-260,1952
Grandin T, Panek R: The Autistic Brain: Thinking Across the Spectrum. New York,
Houghton Mifflin Harcourt, 2013
Hausman C: Dynamic psychotherapy with elderly demented patients, in Care-Giving in
Dementia. Edited by Jones GMM, Miesen BML. London, Tavistock/Routledge, 1992,
pp 181-198
Hedberg P, Gustafson Y, Brulin C: Purpose in life among men and women age 85 years and
older. Int J Aging Hum Dev 70:213-229, 2010
Holwerda TJ, Deegd JA, Beekman ATT, et al: Feelings of loneliness, but not social isolati
on, predict dementia onset: results from the Amsterdam Study of the Elderly (AMS-

TEL). J Neurol Neurosurg Psychiatry Dec 10, 2012 [Epub ahead of print]
doi:10.1136/jnnp-2012-302755
Ikeda M, Mori E, Hirono N, et al: Amnestic people with Alzheimer's disease who remem
bered the Kobe earthquake. Br J Psychiatry 172:425-428,1998
Lansky MR: Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain syndrome.
Psychiatr Ann 14:121-129,1984
Lewis L: Individual psychotherapy with patients having combined psychological and neu
rological disorders. Bull Menninger Clin 50:75-87,1986
Lewis L: The role of psychological factors in disordered awareness, in Awareness of Deficit
After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues. Edited by Prigatano GP, Schachter
DL. New York, Oxford University Press, 1991, pp 223-239
Lewis L, Langer KG: Symbolization in psychotherapy with patients who are disabled. Am
J Psychother 48:231-239,1994
Lewis L, Rosenberg SJ: Psychoanalytic psychotherapy with brain-injured adult psychiatric
patients. J Nerv Ment Dis 17:69-77,1990
Martin RL: Update on dementia of the Alzheimer type. Hosp Community Psychiatry
40:593-604, 1989
Mittelman MS, Roth DL, Coon DW, et al: Sustained benefit of supportive intervention for
depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimers disease. Am J
Psychiatry 161:850-856, 2004
Mittelman MS, Roth DL, Clay OJ, et al: Preserving health of Alzheimer caregivers: impact
of the spouse caregiver intervention. Am J Geriatr Psychiatry 15:780-789, 2007
Oddy M, Coughlan T, Tyreman A: Social adjustment after closed head injury: a further fol
low-up seven years after injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:564-568,1985
Poland WS: The analysPs witnessing and otherness. J Am Psychoanal Assoc 48:17-35,2000
Polemear C: Finding the bridge: psychoanalytic work with Asperger's syndrome adults, in
The Many Faces of Asperger Syndrome. Edited by Rhode M, Klauber T. London,
Karnac Books, 2004, pp 86-107
Prigatano GP: Work, love, and play after brain injury. Bull Menninger Clin 53:414-431,
1989
Senju A, Southgate V, White S, et al: Mindblind eyes: an absence of spontaneous theory of
mind in Asperger syndrome. Science 325:883-885, 2009
Small GW, Rabins PV, Barry PB, et al: Diagnosis and treatment of Alzheimers disease and
related disorders: consensus statement of the American Association for Geriatric
Psychiatry, the Alzheimer's Association, and the American Geriatric Society. JAMA
278:1363-1371,1997
7
Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D: Self-recognition and social awareness in the deconnected
minor hemispheres. Neuropsychologia 17:153-166,1979
Stern DN: The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York, WW
Norton, 2004
Stern JM: The psychotherapeutic process with brain-injured patients: a dynamic approach.
Isr J Psychiatry Relat Sci 22:83-87,1985

Sugarman A: Psychoanalyzing a Vulcan: the importance of mental organization in treating

Aspergers patients. Psychoanalytic Inquiry 31:222-239, 2011
TanguayTE: Autism in DSM-5. AmJ Psychiatry 168:1143-1144, 2011
Volkmar FR: Aspergers disorder: implications for psychoanalysis. Psychoanalytic Inquiry
31:334-344,2011
Weiner MF: Dementia as a psychodynamic process, in The Dementias: Diagnosis and
Management Edited by Weiner MF. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1991, pp 29-46
Weiner MF, Teri L: Psychological and Behavioral Management in The Dementias:
Diagnosis and Management, 3rd Edition. Edited by Weiner MF, Lipton AM.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003, pp 181-218
Williams DDR, Garner J: People with dementia can remember: implications for care. Br J
Psychiatry 172:379-380,1998
Zabenko GS, Zabenko WN, McPherson S: A collaborative study of the emergence and cli
nical features of the major depressive syndrome of Alzheimers disease. Am J
Psychiatry 160:857-866, 2003

14. FEJEZET

AZ A CSOPORTBA TARTZ
SZEMLYISGZAVAROK
Paranoid; szkizoid s
szkizotpis szemlyisgzavar

Paranoid szem lyisgzavar

A paranoid gondolkods nmagban s nmagtl nem kros. Miknt arrl a 2. feje
zetben beszltnk, a paranoid-szkizoid pozci a tapasztalat szervezsnek egy olyan
alapvet mdja, amely egsz leten t fennmarad az ember pszichjben. Ebben a
mkdsmdban a veszlyes s kellemeden gondolatokat s rzseket lehastjuk, kife
l proiciljuk, s a msiknak tulajdontjuk. Ez a mkdsmd brmilyen csoporthely
zetben megtapasztalhat, pldul politikai gylseken, sportesemnyek alkalmval
vagy az intzmnyi dinamikban. Adott trtnelmi pillanatban egsz kultrkat elbo
rtott a paranoid gondolkods, m int pldul az Amerikai Egyeslt llamokat a
McCarthy-korszak boszorknyldzsei' idejn.
A paranoid szemlyisgzavar azonban egy klnll patolgis entits, amely fg
getlen a kulturlis tnyezktl, s nem egy tmeneti llapot, amely a csoportdinamika
szvevnybl szletik. Olyan mindent that gondolkodsi, rzelmi s viszonyulsi
stlus, amely szlssgesen merev, s kptelen a vltozsra. Az ezzel a szemlyisgza
varral l emberek a paranoid-szkizoid pozciban lteznek. A diagnosztikai kritriu
mok ht ltalnos jellemzbl llnak; legalbb ngynek kell meglennie ahhoz, hogy a
diagnzist fel lehessen lltani (14/1. tblzat). Ezenfell szksges mg, hogy a pci
ens gyanakv hiedelmei ne legyenek tves eszmkhez hasonlatosak, s az I. tengely
pszichotikus diagnzisaitl (mint amilyen a szkizofrnia vagy a deluzv zavar) fgget
lenl jelenjenek meg.
389

1 4 /1 .

TBLZAT DSM-5 A paranoid szem lyisgzavar kritriumai_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A) Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben megnyilvnul mindent

that bizalmatlansg s gyanakvs msokkal kapcsolatban, aminek kvetkeztben
msok szndkait s motvumait rosszindulatnak rtelmezi, amit az albbiak kzl
ngy (vagy tbb) jelez:
1. Alaptalanul arra gyanakszik, hogy msok kihasznljk, rtanak neki, vagy
becsapjk.
2. llandan indokolatlanul ktelkedik bartai vagy ismersei megbzhatsg
ban, hsgben.
3. Nehezen bzik meg msokban, mert indokolatlanul fl attl, hogy az infor
mcit rosszindulatan ellene fogjk felhasznlni.
4. A jindulat megjegyzseknek vagy esemnyeknek rejtett becsmrl vagy
fenyeget zeneteket tulajdont.
5. Hossz ideig neheztel s ddelgeti a srelmeit (nem bocstja meg a srtse
ket, srelmeket, mellzseket).
6. Olyan a szemlyisgt vagy hrnevt rint tmadsokat rzkel, amelyek
msok szmra nem nyilvnvalak, s amelyekre gyorsan haraggal vagy
ellentmadssal reagl.
7. Ok nlkl visszatren gyanakszik hzastrsa vagy szexulis partnere
htlensgvel kapcsolatban.
B) Nem kizrlag szkizofrnia, bipolris zavar vagy pszichotikus jegyekkel jelentkez
depresszv zavar vagy egyb pszichotikus zavar sorn jelentkezik, s nem tulajdontha
t ms egszsgi llapot lettani hatsainak.
Megjegyzs: Ha a kritriumok szkizofrnia indulsa eltt teljeslnek, alkalmazzuk a premorbid megjellst: paranoid szemlyisgzavar (premorbid)".

A legtbb szemlyisgzavarhoz hasonlan a paranoid szemlyisgzavar f jelleg

zetessgei is nazonosak. Ezeknek az embereknek a pszichodinamikus megrtse azon
a korltozott tapasztalaton alapul, amelyet a velk vgzett pszichoanalitikus vagy pszi
choterpis munka szolgltat. Egy kutatsban, amelyet a Columbia Pszichoanalitikus
Kzpontban pszichoanalzisre jelentkez 100 pciensen vgeztek (Oldham s Skodol
1994), a szemlyisgzavart szigoran mr eszkzkkel vizsglva pusztn 4 kapott
paranoid szemlyisgzavar-diagnzist. A legtbbszr egyb zavarok tnetei esetn
trsul zavarknt rszeslnek a betegek a paranoid szemlyisgzavar-diagnzisban.
Pldul egy prbavizsglatban, amelyet pnikzavarban szenved pciensekkel vgez
tek (Reich s Braginsky 1994) egy kzssgi mentlis egszsggyi kzpontban, 54%ban talltak paranoid szemlyisgzavart a vizsglt szemlyeknl.

* Magyar DSM-5; 434. o.

A paranoid pcienst gyakran olyan csaldtagok vagy munkatrsak hozzk keze

lsre, akiknek elegk van a pciens lland vdaskodsaibl s gyanstgatsaibl. Egy
fnk az USA-ban pldul ragaszkodhat ahhoz, hogy beosztottja kezeltesse magt vagy nzzen msik munka utn. Megesik, hogy egy hzastrs, aki mr elfradt attl,
hogy llandan hdensggel gyanstjk, vlssal fenyegetzik, hogy paranoid trst
kezelsre brja. Mg akkor is, ha a paranoid pciens nszntbl jelentkezik kezelsre,
rendszerint nincsen meggyzdve arrl, hogy pszichitriai problmja van. Az
ltaluk kzlt problmk a krl forognak, hogy msok miknt bntak velk rosszul,
rultk el ket.
A diagnosztikus kritriumok olyan gondolkodsmdra utalnak, amelyet hatro
zottan paranoid kognitv stlusknt foghatunk fel (Shapiro 1965). Ezt a gondolkodsi
stlust a rejtett jelentsek szakadatlan kutatsa jellemzi, azoknak a megoldkulcsoknak
a keresse, amelyek felfedik egy adott szituci felszne mgtt rejl igazsgot. A
nyilvnval, a felsznes s a ltszlagos szmukra csak elfedik a valsgot Ez a vg nl
kli kutats a figyelem intenzv tlfesztettsgt hozza magval, amirl a tlfesztettsg
ltal ltrejtt vatossg rulkodik. A paranoid ember folyamatosan kutat krnyezet
ben a nem megszokott dolgok utn - ez a gondolkodsi stlus meglehets fizikai s
rzelmi ldozatot kvetel. A paranoid pciens egyszeren kptelen laztani.
A paranoid gondolkodst a rugalmassg hinya is jellemzi. A legmeggyzbb rv
nek sincs ltalban semmi hatsa a paranoid szemly rigid s llandan fennll hie
delmeire. Ha valaki paranoid szemlyisgzavarral l emberrel prbl vitatkozni,
elbb-utbb azon kapja majd magt, hogy gyanstott vlik. A paranoid szemly
gondolkodsa eltr a paranoid-szkizofrn szemly gondolkodstl abban, hogy az
elbbi gondolkodsa nem rugaszkodik el a valsgtl. A paranoid szemlyisgzavar
ban szenved pciensre valjban az jellemz, hogy nagy pontossggal Egyeli meg a
krnyezett. A megfigyelsekbl levont kvetkeztetsei azonban ltalban hibsak.
Magt a realitst nem torztja el; inkbb a nyilvnval realits jelentsgt llaptja
meg rosszul (Shapiro 1965). Ezt a jellemz kognitv stlust nehz diagnosztizlni, mert
a paranoid ember gyakran hallgatag, vatos. Valjban mg a projektv tesztek is csak
azt tudjk megllaptani a paranoid emberrl, hogy tbb-kevsb normlis, csak egy
szeren gdsos.

Pszichodinamikai megkzelts
A paranoid-szkizoid pozci megrtse elengedheteden a paranoid pciens megrts
h ez M int azt a 2. fejezetben megjegyeztk, a paranoid tapasztalatszervezsnek a has
ts a kzponti elhrt mechanizmusa. Az ugyanazon trgy irnt rzett szeretetet s
gylletet el kell egymstl klnteni. A z ezek integrcijra tett brmifle lps elviselhetetien szorongst vlt ki, ami abbl a flelembl ered, hogy a gyllet legyzi majd
s elpuszttja a szeretetet A paranoid pciens szmra az rzelmi tlls megkveteli,
hogy minden rosszat lehastson, s kls szemlyekre vettsen. Ennek a vdekez
mechanizmusnak az egyik megnyilvnulsa, hogy az a termszetes bels vilg, amely-

nek lland szereplprosa a tmad s az ldozat, olyan lettapasztalatt vlik, amely

ben a paranoid szemly folyamatosan az ldozat szerepben van, szemben a kls
tmadkkal vagy ldzkkel. Az a md teht, ahogyan a paranoid pciensek ltjk a
vilgot, lekpezi az introjektumaik kztt fennll bels feszltsget. Ha egy paranoid
szemlyt arra knyszertenek, hogy ismt internalizlja azt, amit proicilt, akkor az gy
megnvekedett bels feszltsg fokozza a merevsget s a vdekezst (Shapiro 1965).
A paranoid szemlyisgzavarral l pciensek minden kapcsolathoz azzal a
meggyzdssel kzeltenek, hogy a msik szemly vgl gyis hibzik, s ezzel
beigazoldik az, amire gyanakodtak. A paranoid-szkizoid ltmdban a pciens a
sznni nem akar szorongs llapotban l, amely abbl a meggyzdsbl fakad,
hogy a vilg megbzhatatlan, megjsolhatatlanul mkd idegenekbl ll (Ogden
1986). Mg ha a terapeuta kiszmthat s segtksz volt is hossz idn keresztl, egy
kisebb csalds elvezethet oda, hogy a paranoid pciens teljesen figyelmen kvl hagy
ja a terapeuta korbbi viselkedst, s - megingathatatlan meggyzdssel - azt lje
meg: a terapeuta megbzhatatlan. Ezzel a terapeuta leleplezdtt". Teht a valakivel
kapcsolatban mr tlt j tapasztalatokat a jelen helyzet teljes mrtkben kitrlheti.
Ezenfell a paranoid szemlyek hajlamosak nbeteljest jslatok kialaktsra (Stone
2014). Ms szavakkal, mivel a paranoid szemlyisg bizalmatlansgot raszt magbl
szemlyes kapcsolataiban, a tbbiek elbb-utbb elkezdik valamilyen formban kife
jezni a haragot irnyukba, amitl gy rzik, feltevsk, hogy a tbbiek nem kedvelik
ket, helyes volt.
A tapasztalatot a paranoid szemlyisgzavarral l pciens sz szerint kszpnz
nek veszi. Kptelen gy gondolkodni, hogy olyan, mintha ez a msik ember rtani
akarna nekem. Ehelyett tudja, hogy a msik rosszat forral ellene. Hasonlkppen, az
ttteli viszonyban a terapeutval a paranoid pciens kptelen azt mondani: gy
rzem, hogy gy viselkedem nnel, mintha olyan szadista lenne, mint az apm volt.
A pciens egyszeren szadistnak rzkeli a terapeutt. Ezeket a pcienseket teht kt
dselmleti nzpontbl gy tekinthetjk, hogy mentalizcijuk a fejldsben
elakadt (Williams s mtsai. 2005), mivel gyakran gy tnik, hogy gondolkodsuk a
pszichs ekvivalencia llapotban ragadt meg.
A projekci s a projektv identifikci a paranoid szemlyisgzavar kt f elhr
t mechanizmusa. A projekci kls fenyegetsre cserl egy belst; a projektv identi
fikci egy lpssel tovbbmegy. Amellett, hogy klsv teszi a fenyegetseket, a pro
jektv identifikci kontrollt is gyakorol a krnyezetben tallhat szemlyek felett
azzal, hogy ersen patolgis mdon a paranoid szemlyhez kti ket. A msok felet
ti kontroll szksglete jelzi, hogy a paranoia magjban rejl nrtkels mennyire ala-.
csony (Meissner 1986). Legbell a paranoid pciens alacsonyabb rendnek, gyeng
nek, hatstalannak rzi magt A grandiozits vagy klnlegessg rzse, amelyet
gyakran lthatunk ezeknl a pcienseknl, kompenzl elhrtsknt rtelmezhet,
amely a kisebbrendsgi rzsek miatt jn ltre. Azok, akik tnylegesen kezelsre
jelentkeznek, felteheten depresszv vagy szorongsos rzseket lnek t Ez abbl
fakad, hogy paranoid s grandizus elhrtsaik kudarcot vallottak, s az inadekvtsg
mgttes rzsei a felsznre trtek (Meissner 1995).

A paranoid szemlyisgzavar kzppontjban tallhat alacsony nrtkels arra

indtja ezeket a szemlyeket, hogy rang s hatalom vonatkozsban fokozott rz
kenysget fejlesszenek ki. Nagyon tartanak attl, hogy a tekintllyel br szemly meg
szgyenti ket, vagy elvrja majd tlk, hogy alrendeldjenek (Shapiro 1965). gy
rzkelik, autonmijukat folytonosan s mindenfell fenyegetik. Interperszonlis
kapcsolataikat az attl val szakadatlan flelem hatja t, hogy vgl kls kontrollnak
kell alvetnik magukat; ha valaki kzel akar kerlni hozzjuk, akkor attl rettegnek,
hogy az illet valjban uralni akarja ket. Ez az aggodalom testet lthet passzv
homoszexulis impulzusoktl val flelem formjban is, amint azt Freud eredetileg
lerta (1911/1958) a pszichotikus szint zavarban szenved Schreber br esetben.
Azonban nem minden paranoid szemly tart szksgkppen passzv homoszexulis
impulzusoktl. Nylt homoszexualits s paranoid szemlyisgzavar egytt is elfor
dulhat, s el is fordul, ugyanabban a szemlyben. A lnyeges inkbb az, hogy ezek a
pciensek tartanak attl, hogy brmifle impulzusnak vagy szemlynek brmifle
m don alrendeldjenek (Shapiro 1965).
A sikeres kezels betekintst nyjt abba, ami a projektv rendszer mgtt rejtzik:
igen sok depresszv tartalom (Meissner 1976) s egymsnak teljessggel ellentmond
szelfreprezentcik. A klnleges jogostvnyokkal br grandizus szelfvltozattal
egytt ltezik ennek szges ellentteknt egy gyenge, rtktelen, alrendelt vltozat.
Akhtar (1990) kvetkezetesen megvizsglta ezeket az egytt ltez szelfreprezentcikat, s a kvetkezkppen jellemezte ket:
R n zsre a p a ra n o id sz e m ly n a g y e lv rso k k al re n d elk ezik , arro g n s, bizal
m atlan, k v e te l z , n e m ro m a n tik u s, m o ralizl , s k l n se n rz k e n y a k ls
k rn y e z e tre . B ellrl a z o n b a n r m lt, flnk, n m a rc a n g o l , hiszkeny, figyel
m etlen, e ro to m n k sz te t se k n e k v a n kitv e, s g o n d o lk o d s b a n k p te le n arra,
h o g y a z a k tu lis t rt n s e k teljessg t m eg ra g ad ja (2 1-22. o.).

A z a terapeuta, aki tudatban van a paranoid szemlyisg e msik dimenzijnak,

knnyebben empatizl ezekkel a nehz pciensekkel.
A paranoid pciensre jellemz, hogy a trgyllandsg elrse szempontjbl
elakadt fejlds nagyban meghatrozza viselkedst s gondolkodst (Auchincloss s
Weiss 1992; Blum 1981). Mivel kptelen arra, hogy egy bels trgyreprezentcival
szeretetteljes viszonyt tartson fenn, meg van gyzdve rla, hogy a szeretetkapcsolatok veszlyesek s bizonytalanok. A paranoid pciens olyan fantzikat hoz ltre,
melyekben konkrt s mgikus m don ktdik a trgyakhoz, hogy a trgy llands
gnak hinyhoz kapcsold borzalmakkal meg tudjon birkzni (Auchincloss s
Weiss 1992). A paranoid szemly szlssges vagy-vagy kvetelmnyeket tmaszt a
kapcsolatok irnt. Ha figyelmnek trgya nem gondol r folyamatosan, akkor az azt
jelenti, hogy az illet rzelmileg kznys irnyban, s ez szmra teljessggel elviselheteden. A kznyssggel s a kapcsoldssal sszefgg ilyen szorongsok nagy
mrtkben hajlamoss teszik a paranoid pcienst sajt szabadsgnak korltozsra,
hogy a trgyakhoz fzd konkrt s mgikus kapcsolatt tlhesse.

Kezelsi lehetsgek
Gyanakv termszetk m iatt a paranoid pciensek ltalban rosszul mkdnek cso
port-pszichoterpiban. Ezrt a kezelst leginkbb egyni pszichoterpiban kell kez
deni annak ellenre, hogy ez az illet pszichoterapeuta szmra igen komoly kihvst
jelent. Mint azt korbban megjegyeztk, az ilyen pciensek gyakran valamilyen kls
nyoms hatsra kezdenek terpira jrni, s hatalmas nehzsget jelent szmukra,
hogy brkiben is megbzzanak. Ezeknek a nehzsgeknek a fnyben a pszichoterpia
els lpsnek a munkaszvetsg felptsnek kell lennie. Ezt a folyamatot megnehe
zti, hogy a paranoid pciens hajlamos msokbl vdekez reakcikat kivltani. Ezall ]
a terapeuta sem kivtel, miknt azt a kvetkez esetrszlet illusztrlja:
PCIENS: Igazn dhs vagyok nre,

mivel mr fl rja lk a vrban. Azt mondta

nekem, hogy ma 9.30-ra jjjek
T erapeuta : Nem , ez n e m igaz, 10 r t m ondtam .
Pciens : 9.30-at mondott
T erapeuta (egy kicsit hangosabban s erteljesebben): 10 rt mondtam. Bertam a
noteszembe.
Pciens : Maga megprbl becsapni! Nem ismeri el, hogy tvedett, s ezrt prblja
elhitetni velem, hogy n tvedtem.
T erapeuta (mg hangosabban): Ha tvednk, beismernm. pp ellenkezleg: gy
gondolom, maga az, aki nem ismeri be, hogy tved, s ezt nekem tulajdontja!
Pciens : Nem fogom eltrni ezt a bnt hangnemet Keresek egy msik terapeutt!
Ez a kiss karikrozott prbeszd jl szemllteti azt a projektv identifikcis krt,
amely paranoid pciensek esetben rendkvl gyakori. A pciens gy bnik a terape
utval, m int egy ldz rossz trggyal. A terapeuta knyszert rez arra, hogy vdekez
zen, vgl olyan rtelmezst ad, amelynek clja a projekci visszaknyszertse a pci-:
ensre. A pciens azzal vlaszol, hogy letmadva, flrertve, becsapva rzi magt. A
terapeutnak ahhoz, hogy ezt az rdgi krt elkerlje, t kell reznie, hogy a pciens- j
nek az rzelmi tlls rdekben szksge van a projekcira. Ksznek kell lennie arra, I
hogy a gyllet, a rosszasg, a tehetetlensg s a ktsgbeess rzseinek tartalmaz
jaknt mkdjn (Epstein 1979; Gabbard 1991,1996). Ha a terapeuta tl korn ksr- i
li meg ezeknek az rzseknek a visszafordtst, az csak ahhoz vezet, hogy a pciens
fokozd bels feszltsget l t, s merevebb vlik. A terapeutnak el kell tudnia
trni a vdaskodst, mg akkor is, ha az annak elismershez vezet, hogy nem kpes :
segteni a pciensnek (Epstein 1984). A legtbb terapeutban ers viszontttteli j
ellenlls alakul ki azzal kapcsolatban, hogy egy sikertelen kezelsrt felelssget vl
laljon; ha a pciens inkompetencival vdolja, termszetes mdon vdekezni kezd.
Azonban ha felismeri, hogy az alacsony nrtkels vltja ki azt a szksgletet,
hogy a hibt msokban keressk, akkor kpess vlik arra, hogy felvegye pciense
nzpontjt, s hogy valjban megoldsokat keressen a kezels hatkonyabb ttel
re. A vdekezs is termszetes reakcinak szmt, ha szinttlensggel vdolnak ben-

nnket A vdekez magatartst azonban flre is lehet rteni, s annak igazolsaknt fel
fogni, hogy a terapeutnak valami rejtegetnivalja van. Paranoid pciensek esetben a
nyltsg a lehet legjobb magatarts. Ha bizalmadanokk vlnnak a tekintetben, hogy
a terapeuta mifle feljegyzseket vagy jegyzeteket ksztett a terpia sorn, akkor a tera
peuta a legjobban akkor jr el, ha megmutatja a pciensnek a jegyzeteit, s ezzel a ter
pis intervenci rszv teszi ket Ennek elutastsa csak tovbb nveli a paranoit
A pszichoterpia sorn, klnsen a munkaszvetsg kiptsnek kezdeti szaka
szban a terapeutnak kerlnie kell, hogy vdekezn reagljon - mint azt brki ms
a pciens krnyezetben tenn. A terapeutnak nem szabad megkrdjeleznie azt,
ahogy a pciens az esemnyeket sszefzi, vagy ahogy a terapeutt ltja, fggedenl
attl, hogy mennyire negatv is ez a kp. Egyszeren csak krjen mg tbb rszletet, s
empatizljon a pciens rzseivel, szleleteivel. Mindenekeltt pedig ellen kell llnia
annak a gyakori viszontttteli ksztetsnek, hogy a nemkvnatos projekciktl azl
tal szabaduljon meg, hogy korai rtelmezsek formjban visszaknyszerti ket a
pciensbe (Epstein 1979). Amint az a fenti pldban is lthat, az ilyen rtelmezsek
csak azt az rzst erstik, hogy a terapeuta nagy energikkal tmadja a pcienst.
Ugyanazt a helyzetet ezeknek a technikai elveknek a hasznlatval egszen msknt is
lehet kezelni:
PCIENS : Igazn dhs vagyok nre,

mivel mr fl rja lk a vrban. Azt mondta

nekem, hogy ma 9.30-ra jjjek.

TERAPEUTA: L ssuk csak, hogy jl rtettem -e nt! n g y rtette, h o g y m a 9.30-ra kell
jnnie 10 ra helyetti
PCIENS : n 9.30-a t m o n d o tt

: Akkor mr rtem, hogy mirt is dhs rm. A legtbb ember dhs

lenne, ha valakire 30 percet kellene vrakoznia.

T erapeuta

Pciens : Elism eri, h o g y 9.30-at beszltnk m e g i

: Hogy szinte legyek, nem emlkszem, hogy ilyet beszltnk volna meg.
De szvesen meghallgatnm, hogyan emlkszik arra a beszlgetsnkre, hogy
rjjjek, az akkori szavaimbl mi kelthetett ilyen benyomst nben.

T erapeuta

;;

Ebben a jelenetben a terapeuta vdekezs nlkl fogadja a vdaskodst, s mgsem

ismeri el, hogy hibzott. A terapeuta tartalmazza a pciens projekcijt, s igyekszik
tbb informcihoz jutni azzal kapcsolatban, hogy mi vltotta ki a projekcit. Azltal,
hogy elfogadja annak lehetsgt, valban flrevezette a pcienst, a terapeuta hiteles
ti a pciens szlelst, s egyben rdemesnek nyilvntja arra, hogy tovbbi vizsglat
trgya legyen. Vgl a terapeuta nem prblja meg a proicilt tartalmat rtelmezs
formjban visszafordtani.
A terapeutnak a pciens vdelem irnti ignyvel is empatizlnia kell. A vde
lemnek megvan a maga adaptv rtke; a paranoid pciensek, akik sokat beszlnek
arrl, m it tapasztalnak, felteheten elriasztjk a tbbi embert. Azok a terapeutk, akik
megengedik a csndes idszakokat, mikor a pciens visszavonul, s nem avatkoznak
be tolakod krdezskdssel, segtsgre lehetnek abban, hogy egy kicsit jobban

megnyljon. A szvetsg kiptsnek msik technikja, ha a pciens feszltsgi lla

potra fkuszlunk, amely a paranoid kognitv stlus fenntartshoz szksges foko
zott bersgbl ered. Az olyan megjegyzsek, hogy bizonyra fradtak az idegei vagy
minden bizonnyal nagyon ki van merlve, segthetnek abban, hogy a pciens gy
rezze, megrtik t. Amikor a pciens ksznek mutatkozik a beszdre, a terapeuta
btortsa t abban, hogy kitrjen olyan rszletekre, melyek a jelen stresszes helyzet tr
tneti elzmnyeire vilgthatnak r (Meissner 1976).
A terapeuta gyis kiptheti a szvetsget, hogy elfogadja annak lehetsgt, hogy
a pciens gyanihoz kapcsoldhat valamilyen igazsgtartalom (Stone 2014).
Alkalomadtn segthet a pciensnek megfontolni, hogy van klnbsg a kztt, hogy
valami valszn, vagy extrm ritka. A paranoid szemlyisgzavarok kz a kzben jr
nak az emptiahinnyal, gy a terpia msik clja, hogy segtsen a pcienseknek rl
tst szerezni arra, hogy msok adott esetben mskpp gondolkodhatnak, mint k.
Ms szavakkal a terapeuta segt a pciensnek mentalizlni.
A paranoid pciensekkel foly pszichoterpis munka elsdleges clja, hogy tmo
gassuk ket abban a nzpontvltsban, melynek segtsgvel problmik okt, amelyet
eddig nmagukon kvl rzkeltek, nmagukon bell fedezzk fel. Minden pciensnl
egyedi, hogy ez a vlts mennyi idt vesz ignybe, siettetni nem lehet. A msodik
nzpontvlts, amely szorosan ktdik az elshz, abban ll, hogy a pciens parano
id gondolkodsmdja depresszvv vltozik. Ekkor a pciens mr megengedi nmag
nak, hogy a sebezhetsg, a gyengesg, a kisebbrendsg s a tkledensg rzseit tl
je (Meissner 1995). A terapeutnak vdaskodsok s gyanstgatsok znt kell kill
nia anlkl, hogy kifradna vagy ktsgbeesne. Amint a pciens jobban megnylik, a
terapeuta nevn nevezheti a pciens rzseit, segtve ezzel neki abban, hogy az rzsek
s a valsg kztt klnbsget tegyen (Meissner 1976). A terapeutk abban is segt
hetnek pcienseiknek, hogy kpesek legyenek a tudsukban lev hinyokat meghat
rozni. Pldul a terapeuta megkrdezheti: Mondta a fnke, hogy gylli magt4 Ha
a pciens nemmel vlaszol a krdsre, a terapeuta tnyszeren megllapthatja, hogy
a pciensnek korltozott tudsa van arrl, a fnke miknt vlekedik rla. A z ilyen
krdseket csak kell rzkenysggel, semleges hangvtelben szabad feltenni, nehogy
tlzottan megkrdjelezzk a pciens vilgkpt. A terapeuta ne foglaljon el semmi
lyen llspontot az gyben, hanem csak mutasson r arra, hogy mg tbb informci
ra van szksg az adott helyzetben (Meissner 1976).
A z egsz pszichoterpis folyamat sorn inkbb arra van szksg, hogy a terapeuta
tartalmazza az rzseit, nem pedig hogy kilje ket Ez a tartalmazs egy j, a korbbi
aktl eltr trg)4apcsolatot knl a pciens szmra. Az eltr tapasztalat egy id
utn belsv vlik. A vltozsnak ezt a kapcsolati modelljt a gondolkods fokozatos
talakulsa egszti ki. A z ilyen pciensek szmra leginkbb az a lnyeges, hogy kre
atv ktsged (Meissner 1986) tartsanak fenn azzal kapcsolatban, ahogyan a vilgot
rzkelik. Amikor a pciensek a paranoid-szkizoid pozcibl elmozdulva a bels
depresszv sszetevkkel tallkoznak, mentalizcijuk hatkonyabb vlik, s egy
olyan szelfrzst tapasztalnak meg, amely kpes kzvetteni s rtelmezni a tapasztala
to t A dolgok inkbb mintha mdon merlnek ekkor fel, nem pedig gy, hogy azok

valban gy vagy gy vannak. A pciensek ugyanakkor hosszabb betekintseket

engedhetnek az rtktelensg s kisebbrendsgi rzsek birodalmba, s ezzel a depresszv sszetevk tdolgozhatv vlnak az tttelben. Optimlis krlmnyek kztt
a pciensek felfedik, hogy elfogads, szeretet s kzelsg utn svrognak, olyan rz
sek utn, melyekhez letk korai szereplitl elszenvedett frusztrci s csaldottsg
trsul (Meissner 1976,1995). Ennek eredmnyekppen megkezddhet ezeknek a kap
csolatoknak a meggyszolsa.
A kvetkez rvid beszmol, amely egy paranoid szemlyisgzavarral l pciens
pszichoterpijnak korai szakaszbl szrmazik, jl illusztrlja a fenti bekezdsekben
bemutatott technikai alapelvek nmelyikt. Az esetrszletben tallhat zrjeles meg
jegyzsek azt mutatjk, hogy elmlet s gyakorlat miknt kapcsoldik ebben az esetben.
A. A. 42 ves knyvelt egy ve szzalkoltk le lland allergis panaszok miatt, ame
lyeket a munkahelyen tallhat szerek vltottak ki nla. Ellptetse utn j irodt
kapott, ahol hirtelen tbb zavar fizikai tnetet szlelt magn, pldul fejfjst, lelassult
gondolkodst, mellkasi nyomst; zavart ltst, generalizlt fjdalomrzst, ertlens
get, fradkonysgot s a motivci hinyt. A. A. ezeket a tneteket az iroda frissen
elkszlt burkolatnak s padlzatnak tulajdontotta, tovbb a szellzrendszer ltal
a talajban keltett rezgseknek. Valahnyszor elhagyta az irodt, a panaszok cskkentek,
s gyakran el is mltak, mire eljutott az orvoshoz A. A. szmos vizsglaton esett t
klnbz szakembereknl, s kzlk csak egy vlte gy hogy a panaszoknak brmi
fle fizikai oka lehet. A. A. ezt az egy vlemnyt hasznlta arra, hogy sajt nzett al
tmassza. Pszichoterpira cge vezetsgnek unszolsra jelentkezett. A
vezetsg attl tartott, a leszzalkols vglegess vlhat A terpia kezdeti szakaszban
A. A. - a hzassgbl szrmaz feszltsget leszmtva, amirt viszont a felesgt
okolta - mindenfle rzelmi problmt tagadott. Tneteirl hosszasan beszlt, s fenn
tartotta azt a meggyzdst, hogy ezek fizikai termszet okokra vezethetk vissza
fggetlenl attl, hogy a legtbb szakember nem tallt semmit (A pcienst lthatan
teljesen rintetlenl hagyjk a szakemberek racionlis rvei. Grandiozitst is megfi
gyelhetnk, amennyiben gy hiszi, hogy tbbet tud, mint az orvosok.)
Mikor interperszonlis kapcsolatairl krdeztk, A. A. elmondta, apja s nem
voltak beszl viszonyban, mivel apja zleti tren becsapta. Ezen tlmenen arrl is
panaszkodott, hogy apja mindig szigorbban bnt vele, mint a tbbi testvrvel.
Apjrl sszefoglalan annyit mondott, hogy tisztessgtelen s megbzhatatlan ember
volt. Felesgt gy jellemezte, hogy hajlamos rszedni msokat. t is csapdba csal
ta azzal, hogy teherbe esett, mivel nem figyelt oda elgg a megfelel fogamzsgt
lsra. Azt mondta, sosem bocstotta meg felesgnek ezt a - 8 vvel korbbi - trkk
jt, s gy nyilatkozott, hzassguk azta maga a pokol. Vlemnye szerint a helyzet
csak akkor vltozhat, ha az asszony megbzhatbb lesz. (A pciens rosszindulat
ldz trgyait proicilja kzeli csaldtagjaira, problminak forrst bennk ltja.
Kptelen felismerni, hogy a csaldi kapcsolatokban jelentkez nehzsgekben brmi
rsze is lehet, s megltsa szerint az egyetlen megolds az lenne, ha msok vltozn
nak, nem pedig .)

Az els pszichoterpis lsen A. A. figyelmesen hallgatta a terapeutt, az egyes

megjegyzsekhez gyakran tovbbi magyarzatot krt gy tnt, a legrtatlanabb kz
lsek mgtt is rejtett zenet utn kutat A terapeuta legkisebb mozdulatait is rzke
nyen figyelte, s gyakran tvesen unalom vagy rdektelensg jeleknt rtelmezte ket
Bizonyos id eltelte utn a terapeuta egyttrzen megjegyzte: Szrnyen rezheti
most magt A fnke a terpit erlteti, maga fizikailag rosszul rzi magt, a feles
gvel pedig nem beszlnek egymssal. A pciens vlaszkppen erre az empatikus
megjegyzsre kiss megnylt, beismerve, hogy mindig is mimzallek volt
Elismerte, hogy gyakran tlzott mrtkben is zavartk olyan apr dolgok, amelyeket
msok szre sem vettek. (Az, hogy a terapeuta empatikusn jellemezte pciense meg
tpzott nrzett, lehetv tette A. A. szmra, hogy gy rezhesse, megrtik. A
kialakul munkaszvetsg lehetv tette a pciensnek, hogy letben elszr nmaga
eltt bevalljon egy problmt, nevezetesen azt, hogy mimzallek.)
Sajt fival fennll viszonyt A. A. hideg, mennyisgi szempontokbl jellemezte.
Azt mondta, tbbet vagyunk egytt, mint a nagy dag. (Ez a megjegyzs mutatja,
hogy a paranoid szemly nem kpes rzelmi melegsget, gyngdsget tlni a kapcso
lataiban, mivel az ilyen rzelmek tmads, elutasts esetn sebezhetv teszik az
embert) Azutn az t vizsgl orvosokkal kapcsolatos aggodalmakra terelte a szt
Annak a meggyzdsnek adott hangot, hogy alapveten minden orvos inkompetens,
s gy tnt, meg van arrl gyzdve, hogy az egyik orvos majdnem agyvrzst okozott
neki valamelyik gygyszerrel. Inkompetensnek nevezte azt a hrom pszichitert is, akik
korbban vizsgltk. Aztn megkrdezte a terapeutt, ismer-e egy bizonyos nem pszi
chitriai jelleg gygyszert Mikor a terapeuta bevallotta, hogy nem ismeri, A. A. azon
nal megjegyezte, hogy a terapeuta felteheten ppen olyan kuruzsl, mint a tbbi
orvos. (Ha a paranoid szemly abbli flelme, hogy kontrollljk, trsul az egyenldn
viszonyban tlt kisebbrendsgi rzssel, az gyakran vezet ms emberek lertkels
hez, lenzshez Lertkelve a terapeutt A. A. megnyugtathatta magt, hogy nincs
mirt irigykednie r, s nem kell kisebbrendnek reznie magt vele szemben.)
Mikor a pciens folytatta a korbban t vizsgl szakemberek ltal adott vlem
nyek lertkelst, a terapeuta megjegyezte: Mindez nagyon demoralizl lehet az n
szmra. A. A. lesen vlaszolt: Maga r akar engem szedni! (Ezen a ponton a tera
peuta abbli szndka, hogy empatizljon a pcienssel annak rvn, hogy egy j rzst
nevez meg, meghaladta a pciens kpessgeit: kptelen volt elfogadni ezt az rzst A
pciens reakcija pozitvabb lett volna, ha a terapeuta kzelebb maradt volna azokhoz
a szavakhoz s rzelmi llapotokhoz, melyeket maga a pciens nevezett meg.)
A. A. tovbb folytatta jelenlegi helyzetnek ismertetst Kpes volt beismerni:
azok utn, hogy vezet beosztst tlttt be, nehezen tud alkalmazkodni a Ieszzalkoltsghoz s a munkanlklisghez A terapeuta megrezve, hogy a pciens nyitott az
nrtkels tmakrben, megjegyezte: elg nagy csapst jelenthet az, hogy nem kpes
dolgozni. A. A. azzal vlaszolt, hogy megkrdezte a terapeuttl: gy gondolja, gyen
ge vagyok (A terapeuta kpessge, hogy empatizljon a pciens alacsony nrtkel
svel, s ne vljon vdekezv, lehetv tette a pciens szmra, hogy felfedje a httr
ben megbv gyengesgi s kisebbrendsgi rzseivel kapcsolatos aggodalmt.)

Az erszak megelzse
Br a legklnbzbb pszichitriai betegsgekben szenved betegek is erszakoss
vlhatnak, a paranoid betegek kln veszlyt jelentenek a pszichiterek szmra.
A paranoia dinamikjnak megrtse segthet abban, hogy a tmadst elkerljk.
Az agresszi fokozdsa ellen nhny kezelsi elvet fontos szben tartanunk:

1. M inden lehett el kell kvetni annak rdekben, hogy a pciens nbecslse sr

tetlen maradjon. A paranoia lnyege az alacsony nrtkels, a pszichiternek teht
empatizlnia kell azzal, amit a pciens megtapasztal, s nem szabad megkrdje
leznie a pciens lltsainak az igazsgt A paranoid pcienssel brmilyen terpis
helyzetben az els feladat a terpis szvetsg kiptse. Egy kutatsban, amelyben
328 osztlyos beteget vizsgltak (Beauford s mtsai. 1997) azt talltk, hogy azok
nl a betegeknl, akiknl a felvtelkor gyengbb volt a terpis szvetsg, szignifi
knsan ntt a krhzi tartzkods sorn elkvetett agresszv cselekmnyek val
sznsge. Egy forgalmas jrbeteg-rendelsen egy rezidens els tallkozskor gy
tlte meg, a paranoid beteg nem mond igazat a jelenlegi lethelyzetre vonatkoz
an. Azt mondta a betegnek, fel fogja hvni az otthont, ahol lltsa szerint l, hogy
ellenrizze, vajon igazat mond-e. Mikor a fikhoz nylt, hogy telefonknyvt
elvegye, a pciens kllel az arcba csapott Ez a szerencsden eset kzvedenl
elvezet bennnket az erszak megelzsnek egy msik alapelvhez.
2. N e nveljk a pciens gyanakvst! Mivel azilyen szemly alapveten bizalmadan,
minden intervencit gy kell hangolni, hogy a paranoia ne nvekedjen. Minden
mozdulatot lassan s vatosan el kell magyarznunk. Magukat a mozdulatokat is
lassan s jl lthatan kell vgrehajtanunk. Mondhatjuk pldul, hogy Most a fi
kombl elveszek egy cedit, hogy felrjam nnek, mikor lesz a kvetkez alkal
munk. Kerlnnk kell azt is, hogy tlsgosan bartsgosak legynk az ilyen
beteghez, mivel ez a magatarts les ellenttben ll azzal, amit megszokott, s csak
tovbb nveli benne a gyanakvst
3. Segtsnk a pciensnek abban, hogy a kontroll rzst fenntarthassa! A kontroll
klnsen fontos a paranoid pciens szmra, aki legalbb annyira fl a kontrolivesztstl, m int a terapeuta. A terapeutnak mindenron el kell kerlnie, hogy
pnikba essen. Az a terapeuta, aki kimutatja attl val flelmt, hogy a pciens
elveszd a kontrollt, csak megersti a pciens ilyen irny flelmeit. A paranoid
szemly egyik legfbb szorongsa abbl a flelembl fakad, hogy msok megk
srlik tvenni a kontrollt; ezrt mindaz, amit a terapeuta annak rdekben tesz,
hogy kimutassa, tiszteli a beteg autonmijt, segteni fog a betegnek abban, hogy
a passzv alrendeldssel kapcsolatos szorongsa cskkenjen. Az intervencikat
gy kell megfogalmazni, hogy azok kifejezzk: a terapeuta elismeri, a betegnek
joga van gy ltni a helyzetet, ahogyan ltja. Pldul a terapeuta mondhatja a
betegnek azt: gy gondolom, hogy a helyzettel kapcsolatos rzsei indokoltak, ha
figyelembe vesszk mindazt, amin n keresztlment. nnek joga van gy rezni,
s n ezt tiszteletben tartom .

4. M indig btortsuk arra a pcienst, hogy szavakban, s ne tettekben fejezze ki

haragjt! A lehet legrszletesebben kell megvitatnunk a pcienssel a haragjt.
Arra kell sztklnnk, hogy vgiggondolja annak kvetkezmnyeit, ha erszakos
lesz. Ha lehet, az erszakossg konstruktv alternatvit kell felmutatnunk, hogy a
pciens szmra feltrulhasson, hogy van ms lehetsg is. A harag ltjogosults
gnak elismerse nem jelenti, hogy tmogatjuk az agresszv cselekedeteket. Ha a
terapeuta kzvetlen fenyegetettsget rez, megksrelheti rzseit szavakba nteni.
Mikor egy pszichiter rezidens megrezte, hogy egy j pciens ppen egy ersza
kos kitrs eltt ll, gy szlt: Azon tndm, nem azt rzi-e, hogy most rgvest
meg fog tni engem A pciens igenlen blintott. A rezidens erre gy felelt:
Taln ha stlnnk egyet, beszlhetne az rzseirl, s ezzel elkerlhetnnk, hogy
ezeket az rzseket tettekre vltsa. Ez a nyugodt, trgyilagos hangvtel segtett a
pciensnek abban, hogy a kontroll rzett visszanyerje, s meg is ksznte a rezi
densnek a segtsget.
5. M indig biztostsunk elegend teret a pciens szmra! A paranoid betegek flelme
a passzv alrendeldstl a fizikai kzelsg hatsra nvekszik. Kerlni kell a ren
del olyan elrendezst, ahol a pciens csapdba szortva rezheti magt.
Kimutattk, hogy az erszakos embereknek szksgk van arra, hogy a tbbiektl
nagyobb tvolsgra legyenek, m ert csak gy rzik magukat biztonsgban (Kinzel
1971). Kerlnnk kell, hogy tlsgosan kzel ljnk hozzjuk, vagy h o g y - akr j
szndkbl - megrintsk ket. Egy paranoid nbeteg pisztolyt kezdett hordani a
terpis lsekre, mivel a terapeuta az lsek vgn mindig meglelte.
6. Ha potencilisan agresszv beteggel dolgozunk, legynk rhangoldva sajt
viszontttteli rzseinkre (Felthous 1984)! A viszonttttel elutastsa ltalnos
jelensg a krhzi dolgozk s terapeutk kztt, akik paranoid szemlyekkel dol
goznak. Elfordulhat, hogy elmulasztanak feltenni fontos lettrtneti krdseket,
mert attl flnek, a pciens potencilis agresszijval kapcsolatos legrosszabb flel
meik igazoldnak be. A kezelnek el kell ismernie sajt flelmt, s el kell kerl
nie, hogy veszlyes helyzetbe kerljn egy olyan pcienssel, al korbban mr volt
erszakos. A flelem elutastsa mg gyakoribb lehet ni pciensekkel kapcsolat
ban, mivel a nemi sztereotpik szerint a frfiak erszakosabbak, mint a nk.
Valjban a frfi s a ni osztlyos betegek krben az agresszi mintzata hason
l, s ugyanannyi a valsznsge annak, hogy egy frfi beteg tmad meg valakit a
bekerlst megelz hnapban, m int annak, hogy egy nbeteg (Tardiff s mtsai.
1997). Elfordul, hogy a terapeutk a viszontttteli projekcit hasznlva szaba
dulnak meg sajt agresszijuktl, betegeikbe helyezve azt. A projekty identifik
ci erszakot vlthat ki a pciensbl, ha a terapeuta csak a pciensben ltja a dest
rukcit s az agresszit, nmagban azonban nem. Egy kutats, melyet azoknak a
pszichitereknek a krben folytattak le, akiket pciensek bntalmaztak (Madden
s mtsai. 1976) kimutatta, hogy a pszichiterek 53%-a viselkedett valamikppen
provokatvan a pcienssel szemben, mieltt a pciens bntalmazta volna ket.

Szkizoid s szkizotpis szem lyisgzavar

A paranoid szemlyisgzavar mellett a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013)
az A csoportba sorolja mg a szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavart. Br kln
bz entitsok, most mgis egytt trgyaljuk ezeket, mivel dinamikus szempont
rtelmezsk s a velk kapcsolatos megkzeltsek sok szempontbl hasonlak.
A szkizoid s a szkizotpis szemlyisgzavar elklntse nagyrszt annak tudha
t be, hogy a szakirodalomban egyre tbb olyan kzlemny jelent meg, amely amellett
rvelt: a szkizotpis szemlyisgzavar genetikai szempontbl a szkizofrnihoz kap
csoldik, a szkizoid szemlyisgzavar viszont nem (Kendler s mtsai. 1981,1995; Kety
smtsai. 1971; Rosenthal s mtsai. 1971). Ezek a tanulmnyok azt lltjk, hogy a szki
zotpis szemlyisgzavar a szkizofrnia enyhbb vltozata, amelyet tbb-kevsb
intakt realitskontroll, kapcsolati nehzsgek s enyhe gondolkodsi zavar jellemez
Tovbb a szkizotpis szemlyisgzavarral l pciensek hossz tv utnkvetses
vizsglata a szkizofrn pciensek eredmnyeihez hasonl eredmnyeket hozott
(McGlashan 1983). Egy kutats azt bizonytotta, hogy a szkizofrnihoz kapcsold
zavarok nagyobb valsznsggel jelentkeznek szkizoid s paranoid szemlyisgzavar
ral l pciensek els fok rokonai krben, m int ms szemlyisgzavarral lk els
fok rokonainl (Siever s mtsai. 1990). A szkizotpia s a szkizofrnia kztti kap
csolatot a figyelemzavarok s a szemmozgs esetben is kimutattk mr (ODriscoll s
mtsai. 1998; Roitman s mtsai. 1997). Egy jabb kutatsban hasonl szemantikus
diszfunkcit talltak szkizotpis szemlyisgzavarral l s szkizofrn nknl
(Niznikievcz s mtsai. 2002). Tbb tanulmny szmolt be arrl, hogy mgneses rezo
nancival vgrehajtott kpalkot eljrsok hasonlsgokat mutattak ki a pulvinar
tmegnek cskkense (Byne s mtsai. 2001) s a hasonl gtlsok deficitje kztt
(Cadenhead s mtsai. 2002). Vgl pedig atpusos antipszichotikumok Ids dzisban
hatsosak lehetnek a szkizotpis szemlyisgzavar tneteinek enyhtsben is
(Koenigsberg s mtsai. 2003). Egy kzelmltbeli vizsglatban (Asami s mtsai. 2013)
54 szkizotpis szemlyisgzavarban szenved frfit vizsgltak, akik soha nem szedtek
neuroleptikumot, szemben az 54 egszsges frfibl ll kontrollcsoporttal. AzM RIadatok azt mutattk, hogy a szkizotpis szemlyisgzavarban szenvedknl a bal fels
temporlis gyrusban szignifiknsan kisebb volumen szrkellomnyt, valamint
kiszlesedett frontlis, frontolimbikus s parietlis rgiikat talltak a kontrollcso
porthoz viszonytva. Ezenfell ezek a volumenklnbsgek szembetn korrelcit
mutattak a hinytnetekkel. Ms szval, minl nagyobb volt a volumencskkens,
annl erteljesebben voltak jelen a negatv tnetek. Ez a mintzat hasonl a szkizofrniban ltotthoz, de a szkizotpis szemlyisgzavarban nincs progresszv szrkello
mny-cskkens, mg szkizofrniban igen. A korai gyermekkorban elszenvedett hi
nyos tpllkozsrl szintn gy gondoljk, hogy szerepe lehet a szkizotpis szemlyi
sgzavar kialakulsban (Venables s Raine 2012).
Egy egyttmkdsen alapul, longitudinlis szemlyisgzavar-vizsglat keret
ben borderline, szkizotpis, elkerl vagy obszesszv-kompulzv szemlyisgzavarral

1 4 /2 .

TABUKAT DSM-5 A szkizoid szem lyisgzavar kritriumai (F60.I)

A) Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben a trsas kapcsolatoktl val

elidegeneds s elzrkzs, valamint az interperszonlis helyzetekben kifejezett rzel
mek beszklt tartomnynak mindent that mintzata, amit az albbiak kzl ngy
(vagy tbb) jelez;
1.
2.
3.
4.

Nem vgyik kzeli (pl. csaldi) kapcsolatokra, s nem is lvezi ket.

Csaknem mindig magnyos tevkenysget vlaszt.
Ha van, akkor is csak kismrtk a msik szemly irnti szexulis rdekldse.
Csak kevs tevkenysget lvez, vagy egyltaln nem lvez semmilyen tev
kenysget.
5. Kzvetlen rokonait leszmtva nincsenek kzeli bartai vagy bizalmasai.
6. Msok dicsretvel vagy kritikival szemben kznys.
7. rzelmi hidegsg, elidegeneds, elzrkzs vagy ellaposodott affektivits jel
lemzi.

B) Nem kizrlag szkizofrnia, bipolris zavar, vagy pszichotikus jegyekkel jelentkez

depresszv zavar, illetve autizmus-spektrumzavar sorn jelentkezik, s nem tulajdont
hat ms egszsgi llapot lettani hatsainak.
Megjegyzs: Ha a kritriumok szkizofrnia indulsa eltt teljeslnek, alkalmazzuk a
premorbid megjellst: szkizoid szemlyisgzavar (premorbid).

l pciensek krben kt ven t vizsgltk, hogy melyek a leggyakoribb s a legke

vsb megvltoztathat kritriumok (McGlashan s mtsai. 2005). A szkizotpis sze
mlyisgzavarral lknl a leggyakoribb s legjellemzbb tnetek a vonatkoztatsos
gondolatok, furcsa elkpzelsek, paranoid gondolkods s szokatlan lmnyek voltak,
amelyek mindegyike reprezentlhatja annak a kognitv torzulsnak az enyhbb for
mjt, amely a szkizofrniaspektrumba tartozknl kzponti jelentsg. A valsg
torzulsa a szkizotpis szemlyisgzavarral lknl csak enyhbb formban van jelen,
s csak idkznknt kerl kifejezsre hidegsg vagy furcsasg formjban.
Mint azt Gunderson (1983) kimutatta, a szkizotpis szemlyisgzavarral lk
nagyon hasonltanak a szkizoid szemlyisgzavarral lkhz, azt leszmtva, hogy a szki
zotpis szemlyisgzavar defincija magban foglal nhny olyan tnetet, melyek a
szkizofrnia enyhe formjra emlkeztetnek Valjban a szkizoid s a szkizotpis sze
mlyisgzavar egy kontinuum mentn kpzelend el, ppen ezrt egy kiss nknyesnek
tnik les hatrvonalat vonni a kett kz. Ha sszehasonltjuk a DSM-IV-TR szkizoid
szemlyisgzavarra (14/2. tblzat) s szkizotpis szemlyisgzavarra (14/3. tblzat)

t Magyar DSM-5; 435. o.

A magyar DSM-5-ben szerepl paranoid jelz hibs, ezrt van eltrs azitt kzlt szvegben (A ford)

1 4 3 . TBLZAT DSM-5 A szkizotps szem lyisgzavar kritriumai 301.22. (F 21)

A) Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben a trsas s interperszonlis
deficitek mindent that mintzata, amelyre a szoros kapcsolatok ltal kivltott akut
diszkomfortrzs s az irntuk val cskkent kapacits, valamint kognitv s perceptulis torztsok s viselkedsbeli klncsgek jellemzk, amit az albbiak kzl t (vagy
tbb) jelez;
1. Vonatkoztatsos gondolatok (a vonatkoztatsos tveszmk kizrsval).
2. A viselkedst befolysol s a szubkulturlis normkkal nem egybevg szo
katlan hiedelmek s mgikus gondolkods (pl. babonk, hit a tisztnltkban, teleptiban vagy hatodik rzkben, gyermekek s kamaszok esetben
bizarr fantzik s gondolatok).
3. Szokatlan perceptulis lmnyek, belertve a fizikai illzikat is.
4. Szokatlan gondolkods s beszd (pl. homlyos, krlmnyes, metaforikus,
tlbonyoltott vagy sztereotip).
5. Gyanakvs, vagy paranoid gondolatok.
6. Nem helynval vagy beszklt affektusok.
7. Szokatlan, excentrikus, klnc vagy furcsa, sajtos viselkeds vagy megjelens.
8. Kzvetlen rokonait leszmtva nincsenek kzeli bartai vagy bizalmasai.
9. Trsas helyzetekben tlzott szorongs, amely bartsgossg s bizalmassg
hatsra sem cskken, s amely inkbb paranoid flelmekkel, semmint
nmaga negatv megtlsvel fgg ssze.
B) Nem kizrlag szkizofrnia, bipolris zavar, vagy pszichotikus jegyekkel jelentkez
depresszv zavar vagy autizmus-spektrumzavar sorn jelentkezik, s nem tulajdontha
t ms egszsgi llapot lettani hatsainak.
Megjegyzs: Ha a kritriumok szkizofrnia indulsa eltt teljeslnek, alkalmazzuk a
premorbid megjellst: szkizotps szemlyisgzavar (premorbid).

vonatkoz kritriumait, nyilvnvalv vlik, hogy mindkt zavar esetben jelents mr

tk a trsas kapcsolatoktl val visszahzds s azaffektv beszkls.
Maguk a szkizotps pciensek is egy kontinuumot kpeznek. Az egyik vgpon
ton azok helyezkednek el, akik (a viselkeds s a kommunikci nhny furcsasgt
leszmtva) nagyon hasonlak a szkizoid pciensekhez, a msik vgponton pedig azok
vannak, akik a szkizofrnihoz llnak kzel, s rvid pszichotikus epizdokon is tes
hetnek. Ezeknek a zavaroknak az itt kvetkez dinamikus rtelmezse azt a tnyt tk
rzi, hogy gyakran hasonl terpis megkzeltsek bizonyulnak clravezetknek.

* Magyar DSM-5; 436. o.

A magyar DSMr5-ben szerepl paranoid jela hibs, ezrt van eltrs az itt kzlt szvegben (A ford)

Pszichodinamikai megkzelts
A szkizoid s a szkizotpis pciensek gyakran a trsadalom peremn lnek. Sokszor
blyegzik ket furnak", klncnek, maguknak valnak, vagy csak egyszeren
egyedl maradnak magnyos, egyedi (idioszinkratikus) letmdot folytatva. Ez az
elklnlsk s az anhednia sajnlatot vlthat ki msokbl, s arra indthatja ket,
hogy megprbljanak segteni nekik. A leggyakrabban azonban azok, akik segteni
igyekeznek, a sorozatos elutastsok hatsra feladjk. A csaldtagok nemritkn
annyira belefradnak a helyzetbe, hogy arra knyszertik szkizoid rokonukat, jelent
kezzen kezelsre. Serdlk vagy fiatal felnttek szlei abbli aggodalmukban viszik
pszichiterhez a gyermekket, hogy az nem kap eleget az lettl (Stone 1985). Ms
szkizoid vagy szkizotpis pcienseket az elmagnyosods fjdalma juttat el nknt
pszichitriai kezelsre.
A szkizoid pciens bels vilga nagymrtkben klnbzhet attl, amit kvlrl
lthatunk rajta. Valjban az ilyen ember egy halom ellentmonds. Akhtar (1987)
ezeket az ellentmondsokat kls s bels megnyilvnulsokra osztotta: A szkizoid
szemly kvlrl rideg, nelglt, szrakozott, rdektelen, aszexulis s erklcsisge egyedi, bellrl azonban klnskppen rzkeny rzelemhinyban szenved,
felfokozott figyelem jellemzi, kreatv, gyakran perverz s knnyen korrumplhat
(510. o.). Ezek az ellenttek nem a tudatos s a tudattalan szemlyisgvonsok men
tn szervezdnek. Inkbb a szelf klnbz, integrlatlanul marad reprezentcik
ra trtn hasadst vagy fragmentcijt jelzik. Pszichodinamikus nzpontbl
szemllve, a szkizoid elnevezs a szelfnek erre az alapvet hasadsra utal. Ennek
eredmnye egyfajta diffz identits - a szkizoid pciensek nem bizonyosak abban,
kik is k, s gy rzik, egymssal ellenttben ll gondolatok, rzsek, vgyak s
indttatsok rngatjk ket. Ez az identitsdiffzi ms emberekhez fzd kapcso
lataikat is problematikuss teszi. Valban, a szkizoid s a szkizotpis pciensek taln
egyik legszembetnbb jellemvonsa az, hogy nem kapcsoldnak a tbbi ember
hez. A z ezekkel a pciensekkel vgzett pszichoanalitikus munka megmutatja, hogy
hatrozottan vannak ms embereket illet rzseik s vgyaik, azonban fejldstani
lag a msikhoz val kapcsolds egy korai llomsn akadtak el (Lawner 1985). gy
tnik, ezek a pciensek azrt dntttek gy, hogy elszigeteldnek a tbbi embertl,
m ert meg vannak gyzdve arrl, hogy mivel anyjuktl nem kaptk meg, amire szk
sgk volt, ksbb s szmukra fontos ms szemlyeknl sem rdemes brmit is meg
prblniuk (Nachmani 1984). A szkizoid pcienseket ktfajta szorongs tarthatja
rabsgban: ha tl kzel vannak, tarthatnak attl, hogy a trgy elrasztja ket vagy
sszeolvad velk, ha viszont tl tvol kerlnek, flhetnek a magnytl s az sszeom
lstl (Williams s mtsai. 2005).
A szkizoid pciens bels vilgt leginkbb a brit trgykapcsolati szerzk munki
alapjn vagyunk kpesek megrteni. Blint (1979) szerint ezek a pciensek a kapcso
ldst illeten alapvet hinnyal rendelkeznek - egy alaphibval (strs), ame
lyet a gondozi viselkeds gyermekkorukban elszenvedett nagyfok hinyossgai
okoztak. Blint gy vlte, a szkizoid pciens kapcsoldsi nehzsgei ebbl az alapvet

hinyossgbl fakadnak, s nem valamifle konfliktusbl (mint a neurotikus pcien

sek esetben). Fairbairn (1954), aki taln a legjelentsebb mrtkben jrult hozz
ahhoz, hogy a szkizoid pcienseket megrtsk, gy ltta, a szkizoid visszavonuls egy
konfliktus elleni vdekezs, amely a msikhoz val kapcsolds vgya s a kztt a
flelem kztt ll fenn, hogy a benne lev hiny krt tesz a tbbiekben. A csecsem,
aki kezdetben anyjt elutastnak rzkeli, visszavonulhat a vilgtl. A bens hiny
azonban egyre n, mg mr parttalannak mutatkozik. Ekkor a csecsem flni kezd
attl, hogy vgyai felfaljk az anyt, s akkor ismt egyedl marad. Teht ppen az a
trgy pusztul el sajt bekebelezsre irnyul trekvsei ltal, amelyre a leginkbb szk
sge van. Fairbairn Piroska-fantzinak' nevezte ezt a szorongst, utalva ezzel arra a
mesre, amelyben a kislny iszonyodva veszi szre, hogy nagymamja eltnt, s egye
dl hagyta t sajt proicilt orlis mohsgval, amely egy t felfal farkas kpben
jelent meg.
Piroskhoz hasonlan, aki mohsgt a farkasra vetti, a csecsem is hajlamos
anyjra vetteni sajt mohsgt. Ekkor aztn az anyt bekebeleznek s veszlyesnek
ltja. Ez a korai dilemma konzervldott a szkizoid pciens szmra, aki elszr attl
fl, hogy nagy hinyrzetben fel fog falni msokat, aztn pedig attl, hogy msok fal
jk fel t. A szkizoid pciensnek ez az alapvet dilemmja okozza, hogy ingadozik a
flelem kztt, hogy mohsgval elriaszt msokat s akztt, hogy a tbbiek meg
fojtjk vagy felfaljk t. Ennek eredmnyekppen minden kapcsolatot veszlyesnek
rzkel, s megprblja ket elkerlni. Mivel a szkizoid pciensnek az a dntse, hogy
tvol maradjon az emberi viszonyoktl, magnyoss s kiresedett teszi t, gyakran
szkizoid kompromisszummal (Guntrip 1968) tallkozhatunk, amelyben a pciens
br msokon csng, ugyanakkor el is utastja ket.
A szkizoid pciens az elhagyatottsg, ldztets s dezintegrci folyamatos flel
mben l (Appel 1974). Fia brmit elfogad valakitl, azzal azt kockztatja, hogy a
fggsg s az sszeolvads utni intenzv vgyai fellednek. A szeretetet egyenl sz
mra a msikkal val sszeolvadssal, a sajt identits elvesztsvel s a msik szemly
elpuszttsval. Br a brit iskola fknt szkizoid pciensekkel foglalkozott, Blint,
Guntrip s a tbbiek lersai a szkizotpis pciensekre is rvnyesek (Stone 1985).
A szkizoid pciensekre oly jellemz elvonuls a szemlykzi kapcsolatokbl fontos
fejldsi funkcit szolgl. Winnicott (1963/1965) gy vlte, az elklnls fontos a szki
zoid pciens autentikussgnak megrzse szempontjbl, ami a pciens fejld szelfje
szmra a legszentebb dolog: Az egszsges fejlds tjn van egy kztes llapot: ebben
a pciens legfontosabb tapasztalata, amelyet a j s potencilisan kielgt trggyal kap
csolatban tlhet, az, hogy elutastja (182. o.). A szkizoid visszahzds egyfajta bels
kommunikci a valdi szelffel. A pciens inkbb ezt vlasztja, nem pedig azt, hogy
mvi interakcikban felldozza autentikussgrzett, amely a hamis szlihez vezetne.
Winnicott azt mondja, valamennyien rendelkeznk egy ilyen nem kommunikl mag
gal, s tiszteletben kell tartanunk a szkizoid ember arra vonatkoz jogt - s szksgle
tt - , hogy ne kommunikljon. A tvolmarads s elszigetelds szlssges idszakai
segthetnek a szkizoid pciensnek abban, hogy ezzel az izolldott szelffel kapcsolatba
kerljn, s ezltal kpes legyen ezt egyb szelfreprezentciival integrlni (Eigen 1973).

Azok a szkizoid pciensek, akik feltrjk bels vilgukat terapeutjuknak, gyakran

omnipotens fantzikat mutatnak meg. Ezek a fantzik ltalban a szelf visszahz
d aspektusait ksrik. Ezek a rejtett szelf ms aspektusaihoz hasonlan egyfajta meg
nyilvnuls elli szentlyknt (Grotstein 1977) szolglnak, aminek clja, hogy a tr
keny nbecslst megtmogassa, s a szelf dezintegrcijval kapcsolatos szorongst
cskkentse. A paranoid pcienshez hasonlan a szkizoid pciens is rendelkezik omni
potens fantzikkal, melyek gyakran nrtkelsvel fordtott arnyban vltoznak
(Nachmani 1984). Mivel a szkizoid pciens nem rendelkezik olyan bels szelf- s
trgyreprezentcikkal, melyek segtenk t abban, hogy a trsas kapcsolataiban s a
munkahelyn sikeres legyen, om nipotens fantzikat hasznl, hogy megsprolja
a sikerekhez szksges befektetst, s kzvedenl elrje nagyszabs lmait. A szkizo
id pciens gyakran nagyon szgyenkezik e fantzik miatt, s csak akkor osztja meg
ket terapeutjval, ha mr biztonsgban rzi magt a kapcsolatban.

Egyni pszichoterpia
A paranoid szemlyisgzavarral lkhz hasonlan a szkizotpis s szkizoid szem
lyisgzavarral l pciens sem gyakori vendg a pszichoterapeuta rendeljben. Egy
egyeslt llamokbeli orszgos felmrs azt mutatta, hogy a szkizotpis szemlyisgzavarok kerlnek legritkbban elltsra a DSM-5-zavarok kzl (Westen 1997). A
Columbia Pszichoanalitikus Kzpont felmrse szerint 100 pszichoanalzisre jelent
kez pciens kzl (Oldham s Skodol 1994) mindssze 1 kapott szkizoid szemlyi
sgzavar diagnzist, s egynek sem volt szkizotpis szemlyisgzavar diagnzisa.
Teht az adatok nagy rsze, amelyek az ilyen pciensekkel foly pszichoterpikrl,
illetve pszichoterpis kezelsekrl szlnak, inkbb anekdotikus jellegek, s a htte
rkben arnylag kevs szm eset ll.
A paranoid szemlyisgzavarokhoz igen hasonlan a szkizoid s szkizotpis sze
mlyisgzavarok is olyan problmk, amelyekkel a pciensek ritkn jelentkeznek keze
lsre, gy nem llnak rendelkezsre nagy mintkon elvgzett szisztematikus vizsgla
tok, amelyek megksreltk volna mrni a pszichoterpia hatkonysgt A klinikai
tapasztalatbl leszrtek azt mutatjk, hogy szkizoid s a szkizotpis pciensek szm
ra hasznos lehet az egyni tmogat terpia, a dinamikus csoport-pszichoterpia vagy
ezek kombincija (Stone 2014). Mivel a gondolat, hogy csoporthelyzetben interakci
ban kell lenni msokkal, ltalban jelents szorongst eredmnyez, a legtbb ilyen
pciens kezdetben knyelmesebben rzi magt az egyni terpiban. A szkizoid s a
szkizotpis szemlyisgzavar pszichoterpijrl szl legtbb modern szakirodalom
szerint a terpia hatsmechanizmusa sokkal inkbb a terpis kapcsolat internalizlsban, mint a konfliktus rtelmezsben keresend (Appel 1974; Gabbard 1989;
Nachmani 1984; Stone 1983,1985; Winnicott 1963/1965).
A terapeuta feladata az, hogy megolvassza a pciens megfagyott bels trgykap
csolatait azltal, hogy jfajta tapasztalatot nyjt az emberi viszonyokrl. A szkizoid

viszonyulsmd abbl ered, hogy a pciens a szli figurkkal kialaktott legkorbbi

viszonyokat inadekvtnak li meg - ez az, amit Epstein (1979) primer rsi hinyos
sgnak nevezett. Az lete sorn a pciens a krnyezetben lvkbl is hasonl reakci
kat vltott ki, em iatt msodlagos rsi hinyossgok jttek ltre. Ms szval, a
szkizoid pciens az egsz lett lelheti gy hogy tvolsgot tart mindenkitl. A
terapeutnak fel kell ismernie, hogy milyen viszonyuls rvn nyjthat a pciens sz
mra korrektv rsi tapasztalatot. A terapeutnak nem szabad hagynia, hogy a pci
ens ugyangy eltvoltsa vagy elidegentse t sajt magtl, ahogy azt a tbbi ember
rel teszi.
Csalka leegyszersts lenne azonban kijelenteni, hogy a terpia clja j kapcso
latot nyjtani az internalizci szmra. Ez a stratgia hatalmas nehzsgeket rejt
magban. Elszr is, a pciens alapvet ltmdja a nem kapcsolds. A terapeuta arra
kr egy nem kapcsold embert, hogy a nagyobb kapcsolds irnyba mozduljon el.
Mint az vrhat, a terapeuta abbli trekvse, hogy a kapcsolds egy j modelljt
nyjtsa, rzelmi tvolsgtartst s j sok hallgatst eredmnyez
Igen trelmeseknek kell lennik azoknak a terapeutknak, akik nmagukba zr
kz szkizoid pciensek kezelsre vllalkoznak, m ert az internalizcis folyamat
lass s fradsgos, s a hallgatshoz megenged, elfogad attitddel kell viszonyulni.
Legfkppen pedig tbbnek kell tartani a hallgatst egyszer elhrtsnl - a hallgats
egyben nem verblis kommunikcis forma, amely lnyeges informcikat szolgltat
hat a pciensrl.
A terapeuta legkisebb rzelmi reakcii is a pcienssel kapcsolatos elsdleges
informciforrsknt szolglhatnak. Ha a csnd tl hosszra nylik, akkor a terape
utnak arra kell gyelnie, nehogy szerepcsere jjjn ltre, s a sajt szelf- s trgy
reprezentciit proicilja a pciensre. Ezt a helyzetet szpen mutatja be Ingmar
Bergman megindt filmje, a Persona, amelyben egy nvr egy nma pcienst kezel.
Miutn a nvr tbb alkalommal is sikertelenl ksrli meg a pcienst szra brni,
frusztrltt vlik, s sajt klnbz aspektusait kezdi a pciensre vetteni. rlet
ben gy viselkedik a pcienssel, mintha az a sajt bels vilgnak a megtestestje
lenne (Gabbard 1989).
Egy ilyen terpia azt kveteli meg a terapeuttl, hogy elfogadja pciense projek
ciit, s a sajtjait megfigyelje anlkl, hogy viszontttteli acting outba sodrdna.
Amikor a terapeuta gy rzi, kiszll, vagy feladja az adott pcienssel foly munkt, gy
kell tekintenie ezekre az rzsekre, m int a terpis folyamat sorn felbukkan brmely
ms rzsre, s meg kell prblnia megrteni ket. Mint azt a 4. fejezetben a pszicho
terpia trgyalsakor emltettk, a projektv identifikcit csak akkor lehet diagnosz
tizlni s megrteni, ha a terapeuta mr beleknyszerlt abba a helyzetbe, hogy a
pcienssel szemben egy megadott szerepet eljtsszon. A terapeutnak magban kell
rgztenie a kzte s a pciense kztt lejtszd interakcit, s aztn arra kell
hasznlnia az gy nyert informcit, hogy az elkvetkez interakcikban jobban tj
kozdjon. Ogden (1982) a kvetkezkppen foglalta ssze a terapeuta feladatt az
ilyen helyzetekben:

A projektv identifikci perspektvja nem hozza magval, de nem is zrja ki

a verblis rtelmezst; a terapeuta keresi a mdjt, hogy beszljen a pcienssel,
hogy egytt legyen vele. Ez egy olyan kzeget hoz ltre, amelyen keresztl a
terapeuta befogadhatja a pciens bels trgyvilgnak integrlatlan aspektusa
it, s gy adhatja vissza ket, hogy a pciens el tudja fogadni, s tanulni legyen
kpes bellk (42. o.).
Valjban az rtelmezsrl val lemonds lehet a szkizoid s a szkizotpis pcien
sek esetben a leghatkonyabb terpis stratgia. Ha a csndet ellenllsknt rtelmez
zk, ezek a pciensek gy fogjk rezni, k a felelsek, s megszgyenlnek, mivel nem
kpesek kommuniklni (Nachmani 1984). Msrszt, ha a terapeuta lemond az rtel
mezsrl s elfogadja a csndet, ezzel legitimlja a szelf szemlyes, nem kommunikatv
magjt, amelyre Wmnicott (1963/1965) utalt. Egyes pciensek esetben a terapeutnak
tiszteletben kell tartania a csndes szelfet. Lehetsges, hogy ez az egyetlen mkdk
pes technikai megkzelts a terpis szvetsg kiptsre (Gabbard 1989).
A terapeutk nagyra rtkelik a szemlyes kapcsoldst. Azt akarjuk, hogy jelent
snk valamit pcienseink szmra. Kpzsnknek s pszicholgiai belltdsunknak
ellentmond, hogy elfogadjuk a csndes nem kapcsoldst. Termszetes tendencia
bennnk, hogy azzal az elvrssal terheljk pcienseinket, hogy msok legyenek, mint
amik. Klnskppen azt vrjuk el tlk, hogy beszljenek hozznk, s kerljenek
kapcsolatba velnk. Azonban ez az elvrs azt jelenti, hogy ppen azzal a fjdalommal
kell konfrontldniuk, amelyet a szkizoid visszahzdssal igyekeznek elkerlni. Ha
a terapeutnak nagyok az elvrsai, az paradox mdon ahhoz vezet, hogy a pciensek
mg inkbb eltvolodnak, miknt azt Searles (1986) megfigyelte:
Winnicott (1941/1958) elg j tart kmyezetfogalma nemcsak azt jelenti,
hogy az analitikus arnylag stabilan jelen legyen a pciens szmra, hanem azt
is, hogy a pciens ltal jra meg jra rszlegesen (pszicholgiailag) elpuszttha
t legyen, valahnyszor a pciens fennll, az autisztikus (omnipotens) mk
dsmdra vonatkoz szksgletei ezt mg ignylik. Teht az analitikusnak jl
idztett pillanatokban a sajt hinyt intuitv mdon fel kell knlnia, taln
ppen olyan gyakran, mint a sajt jelenltt (351. o.).
A pciensek egy rsze erre a tolerns, empatikus elfogadsra nagyobb nyitottsg
gal vlaszol a terpis kapcsolatban. A szelf rejtett aspektusairl kezdenek el majd
ekkor beszlni, vgl pedig integrljk ezeket egy tfogbb szelfrzetlae. A pszichote
rpis folyamat kezdetn nehz eldnteni, kik azok a pciensek, akiknek hasznlni fog
a terpia. A szkizotpis (borderline szkizofrn) betegekrl rva Stone (1983) meg
jegyzi: azok, akiknek a pszichoterpia egy kicsit is jt tett, rendelkeztek valamifle depresszv tnetekkel, vagy valamilyen mrtkben kpesek voltak rzelmi melegsget s
emptit tlni. va inti a terapeutkat attl, hogy tlzott viszontttteli elvrsaik
legyenek, mivel csak korltozott javuls vrhat. Tovbb azt javasolja a terapeutk
nak, trdjenek bele, sok zavar tma igen hossz ideig nem fog elkerlni a terpi-

ban (Stone 2001). Ha a terapeuta tl intenzven prblkozik, az megrettentheti vagy

szgyenbe hozhatja a pcienst Stone nzete szerint a terapeutnak el kell viselnie
annak a csaldsnak lehetsgt, hogy a pciens pp nem a kapcsolatok tern fog
javulni. ltalnossgban a jobb nmkdssel (azaz hibtlanabb realitsvizsglattal,
jobb tlkpessggel s kevesebb kognitv cssztatssal) br pciensek mkdnek
jobban a terpiban, nem pedig azok, akiknek az nmkdse zavartabb. Az ez utb
bi csoportba tartoz pciensek szmra a terapeutnak kiegszt nknt kell szolgl
nia, tmogatan segtve ket a klnbz feladatokban, pldul a realitsvizsglat, az
tlkpessg s a szelf-trgy megklnbztetse tern. Stone (2001) arra is rmuta
tott, hogy a szkizofrn pciensekhez hasonlan (lsd 7. fejezet) a szkizotpis pcien
seknek is tbbre van szksgk, mint a feltr-tmogat pszichoterpia. Az alacsony
szinten m kd szkizotpis pciensek ignylik a szocilis kszsgek fejlesztst, a
reedukcit s a klnbz szocilis tmogatsokat.

Dinamikus csoport-pszichoterpia
ltalnossgban a szkizoid pciensek a dinamikus csoport-pszichoterpia f clcso
portjt alkotjk (Appel 1974; Azima 1983). A csoportterpia abba az irnyba hat, hogy
segtsen a pcienseknek a szocializciban, a szkizoid pciensek pedig ppen ezen a
terleten szenvednek a leginkbb. Tovbb ez az a terpis helyzet, ahol a szli maga
tartssal kapcsolatban sok j tapasztalat lhet t Sok szkizoid pciens szmra trsa- ik a csoportfolyamatban egyfajta rekonstrult csaldknt mkdhetnek, amelyet vgl
internalizlnak, s ez ellenslyozza a bennk tallhat negatvabb s fenyeget trgya
kat (Appel 1974).
Az ilyen pciens mr pusztn abbl is jelents mrtkben profitlhat, hogy msok
kal rendszeresen kapcsolatba kell kerlnie. Nhny szkizoid pciens sz szerint nem
rendelkezik trsasgi kapcsoldsi ponttal a csoportlsen kvl. Mihelyst azt kezdi
rezni, elfogadjk t, s azt ltja, hogy legrosszabb flelmei nem vlnak valra, egyre
knyelmesebben kezdi rezni magt az emberi kapcsolatokban Hasonlkppen a
korbban lert egyni pszichoterpis folyamathoz, a tbbi csoporttag reakcija kor
rektv tapasztalattal szolgl, amely rcfol az sszes korbbi kapcsolati tapasztalatra.
Nehzsget jelenthet a szkizoid pciensek csoport-pszichoterpijnl, hogy a tbbiek
gy rezhetik, a lelkket is kiteszik mikzben a szkizoid beteg csak hallgat. Ez az
rzs egyfajta szvetkezshez vezethet, hogy a szkizoid pcienst szra brjk. Az
ilyen helyzetekben a terapeutnak tmogatst kell nyjtania a csoport szkizoid tagja
szmra, s segtenie kell abban, hogy a tbbi pciens elfogadja e pciens hallgats
irnti ignyt (Azima 1983). Az is elfordulhat, hogy a tbbi pciens egyszeren nem
veszi figyelembe a magba visszahzd szkizoid pcienst, s gy tesz, mintha ott sem
lenne. Ilyen helyzetben a terapeuta feladata bevonni a pcienst a csoportba azltal,
hogy rmutat, ugyanaz a minta ismtldik meg a csoportban, m int ami a csoporton
kvl is jellemz. A szkizotpis betegeknek legalbb annyira hasznos a csoportterpia,
m int a szkizoid betegeknek, de azok, akiknek bizarr a viselkedsk, vagy akiknek a

gondolkodsa pschokus jelleg, knnyen bnbakokk vlhatnak egyszeren azrt,

m ert tlsgosan klnbznek a csoport tbbi tagjtl. Ezeknl a pcienseknl inkbb
az nmagban ll egyni terpia vlasztand.
A csoport- s az egyni terpia kombincija sok szkizoid pciens szmra idelis
lehet, mivel azt a szocilis mezt, amellyel a csoportban tallkoznak, megvitathatjk s
feldolgozhatjk az egyni pszichoterapeutval. Sok szkizoid pciens azonban, ha cso
portterpit javasolnak neki, azt fogja rezni, oroszlnok el vetik. St mg az is fel
merlhet bennk, hogy terapeutjuk ezzel a javaslattal elrulta ket. Gyakran a legels
lps ahhoz, hogy ilyen pciensnek csoportot javasoljunk, az, hogy tdolgozzuk a
pciens azzal kapcsolatos fantziit, mi trtnik egy csoportterpia sorn. A
kvetkez esetplda illusztrlja, milyen egyedlll elnyei vannak a csoport-pszicho
terpinak nhny szkizoid pciens szmra:
B. B. 23 ves szkizoid szemlyisgzavarral l egyedlll frfi. Segdpolknt dol
gozott egy idsek otthonban jszakai mszakban, nappal pedig egy helyi egyetem
rit ltogatta. Szeretett jszaka dolgozni, mert gy igen kevs interperszonlis kve
telmnynek kellett eleget tennie. A felettese gyakran aludt, gy maradt ideje regnye
ket olvasni'. Amikor B. B. nem aludt, hossz rkat tlttt nehz testpt gyakorla
tokkal. Aztn meztelenl a tkr el llt, befesztette az izmait, s nmagt csodlta.
Az esetek nagy rszben ezt az aktivitst omnipotens fantzik ksrtk: azt fantzi
ba, hogy tzprbban olimpiai bajnok lesz. Tovbb azt is kpzelte, hogy ha a testi
tkletessg egy meghatrozott szintjt elri, akkor vonzv vlik egyik egyetemi cso
porttrsnje szmra, akivel eddig mg sosem sikerlt beszlgetsbe elegyednie.
B. B.-t ers szorongssal tlttte el, hogy rkbefogadott gyerek volt Errl sz
gyenkezve beszlt, mintha meg lett volna gyzdve rla, ez valami eredend rosszat
jelent. Nzete szerint az, hogy vr szerinti anyja elutastotta t, annak a jele, hogy
eredenden olyannyira nemkvnatos, hogy msok is biztosan elutastank, ha
lehetsget adna nekik erre.
Sok szkizoid pcienshez hasonlan B. B.-nek is volt egy perverzija, amely exhi
bicionizmusban lttt testet. Olyan helyzetekbe hozta magt, hogy a nk meztelenl
lssk. Ekkor meglepdst sznlelt, s azonnal elhagyta a helysznt, hogy elkerlje a
kvetkezmnyeket A szexulis rm azonban, amelyebbl a tevkenysgbl szrma
zott, egyre veszlyesebb kalandokba sodorta. Egyszer sszecserlte a frfi s ni
ltzk feliratt egy testpt klubban azrt, hogy a nk a frfiltzbe menjenek, s
ott talljk t, amint meztelenl ll zuhanyzs utn.
A pciens vgl elment egy ambulancira, ahol csoport-pszichoterpira jelentke
zett Aggdott amiatt, hogy exhibicionizmust nem lesz kpes uralni, s hogy ennek
bntetjogi kvetkezmnyei lesznek, tovbb tnylegesen is zavarta, hogy mennyire
magnyos. Azrt keresett csoport-pszichoterpit, mert elzleg mr kt ven t pr
blkozott egyni pszichoterpival. Arrl szmolt be, hogy gyakorlatilag az egsz terpia
ideje alatt hallgatott Vgl is s terapeutja is gy dntttek, nincs rtelme folytatni.
B. B. arrl is beszlt, nagyon vgyik arra, hogy legyzze a tbbi emberrel kapcsolatos
flelmt, s hogy a csoportterpia j mdszer lehet arra, hogy kezelje ezt a flelmet

B.

B. egy arnylag jl funkcionl csoportban kezdte meg dinamikus csoport

pszichoterpijt. Ebben a csoportban klnbz szemlyisgzavarral l pciensek

voltak. Rendszeresen jrt, de csndben lt az rk nagy rszben. Lassanknt egyre
tbb m indent volt kpes felfedni nmagbl. Valamifle ttrs akkor kvetkezett be,
amikor elegend btorsgot gyjttt ahhoz, hogy beszljen arrl a csoporttrsnjrl,
aki a fantziiban gyakran megjelent. Erre az egyik ni csoporttag a kvetkezket
mondta: M rt nem hvod el valahova1! Te egy vonz frfi vagy. B. B .-te z a mondat
megindtotta, s azt felelte, mg senki sem mondta ezt neki azeltt.
A tmogats s a pozitv visszajelzs, amelyet ez a pciens a tbbi csoporttagtl
kapott, megerstette nrtkelst, s lehetv tette szmra, hogy gyakrabban s
nyltabban beszljen. M k o r vgl kpes volt exhibicionizmusrl beszlni, nagy meg
knnyebblst rzett, hogy senki sem botrnkozott meg rajta.
Nhny v csoportterpia utn B. B. szorongsai az emberi kapcsolatok s az
nrtkels tern oly mrtkben enyhltek, hogy randevzni kezdett, s kpess vlt
arra, hogy frfiakkal is megfelel kapcsolatokat alaktson ki. Az exhibicionista epiz
dok fokozatosan cskkentek, br a tendencia ersdtt, valahnyszor a csoport sz
netelt, s gy rezte, terapeutja s betegtrsai magra hagytk.
B. B. esete azt szemllteti, hogy a szkizoid szemlyisgzavarnl m egfigyelhet lt
szlagos trgykapcsolati hinyt m iknt ksri a m sikhoz viszonyuls intenzv fantzi
ja s rejtett, perverz term szet szexulis tevkenysgek. A z is elg gyakori a szkizoid
s a szkizotpis szemlyeknl, hogy hossz idn keresztl vgeznek fizikai gyakorla
tokat. A z ilyen tpus fizikai aktivits clja a szexulis energia kistse lehet, vagy
- m in t B. B. esetben - az nrtkelshez is hozzjrulhat azltal, hogy az illet azt
fantzilja, fradozsai eredm nyekppen m sok vonzbbnak fogjk tallni t.
Br a szkizoid szemlyeknl sokfle perverzi fellelhet, gy tnik, leginkbb az
exhibicionizmusnak van jelentsge. Fairbairn (1954) azt figyelte meg, hogy a szkizo
id szemlyek gyakran tlbecslik lelki tartalmaikat, gy tekintenek rjuk, m in t valami
klnskppen rtkes dologra. Flnek brm it is adni magukbl, m ert ha gy tesznek,
cskkentik az ltaluk narcisztikusan nagyra tartott tartalmak mennyisgt. Fairbairn
megjegyezte, a szkizoid pciensek gyakran hasznljk az exhibicionizmust az adstl
val flelem ellen. Pontosabban fogalmazva, a mutogats az ads helyre lp,
mivel az utbbi magval hozza azt a flelmet, hogy valami rtkes elvsz, mg az
elbbinl nem fenyeget ilyen veszly. Br az exhibicionizmus B. B. esetben nyilvn
val volt, msoknl ez gyakran szublimlt formban jelenik meg, pldul gy hogy az
illet valamilyen elad-mvszeti aktivitsba fog.
A csoportterpia az elbbi pciens szmra egy sor j kapcsolatot hozott, amelye
ket internalizlhatott. Betegtrsaihoz (s a terapeuthoz) val kapcsoldsa rcfolt
azokra az elvrsokra, amelyek arra vonatkoztak, hogy msok hogyan fognak viszo
nyulni hozz. Elutasts helyett azt tapasztalta, a csoporttagok elfogadtk t olyannak,
amilyen, s megerstettk abban, hogy egy szerethet ember. A tbbi pciens meg
erstse a csoportterpiban teht ersebb hatssal lehet a szkizoid pciensre, m int az
egyni terpiban a terapeuta megerstse. A szkizoid pciens knnyen annak a

szmljra rhatja a terapeuta pozitv megtlst, hogy ez csak a terpis eredmny

elrse rdekben felvett attitd kvetkezmnye; a terapeuta csak vgzi a dolgt.
Sok szkizoid s szkizotpis pciens betegsge sokkal ellenllbbnak bizonyul a
kezelssel szemben, mint B. B. esetben. Miknt azt Stone (2001) kifejtette, a terape
utnak valjban tiszteletben kell tartani a pciens abbli szksglett, hogy ms
legyen, s nem szabad azt reznie, hogy valami mss kell t vltoztatnia, mint ami
valjban. Ha szkizoid s szkizotpis pcienseket kezelnk, helyesen tesszk, ha
Thoreau intelmt tartjuk szem eltt: Ha valaki nem tart lpst a trsaival, az taln
azrt van, mert valami ms ritmust hall. Hadd lpkedjen arra a zenre, amelyet hall,
brmennyire lass vagy tvoli legyen is (Thoreau 1854/1950, 290. old.).

Irodalom
Akhtar S: Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic, and
descriptive features. AmJ Psychother 61:499-518,1987
Akhtar S: Paranoid personality disorder: synthesis of developmental, dynamic, and
descriptive features. Am J Psychother 44:5-25,1990
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Appel G: An approach to the treatment of schizoid phenomena. Psychoanal Rev 61:
99-113,1974
Asami T, Whitford TJ, Bouix S, et al: Globally and locally reduced MRI gray matter volu
mes in neuroleptic-naive men with schizotypal personality disorder: association with
negative symptoms. JAMA Psychiatry 70:361-372, 2013
Auchincloss EL, Weiss RW: Paranoid character and the intolerance of indifference. J Am
Psychoanal Assoc 40:1013-1037,1992
Azima FJC: Group psychotherapy with personality disorders, in Comprehensive Group
Psychotherapy, 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, SadockBJ. Baltimore, MD, Williams
& Wilkins, 1983, pp 262-268
Balint M The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. New York, Brunner/Mazel,
1979
Beauford JE, McNiel DE, Binder RL: Utility of the initial therapeutic alliance in evaluating
psychiatric patients risk of violence. AmJ Psychiatry 154:1272-1276,1997
Blum HP: Object inconstancy and paranoid conspiracy. J Am Psychoanal Assoc 29:
789-813,1981
Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E, et al: Magnetic resonance imaging of the thalamic
mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and schizotypal personality disor
der. Arch Gen Psychiatry 58:133-140, 2001
Cadenhead KS, Light GA, Geyer NA, et al: Neurobiological measures of schizotypal per
sonality disorder: defining an inhibitory endophenotype. Am J Psychiatry 159:
869-871, 2002

Eigen M Abstinence and the schizoid ego. Int J Psychoanal 54:493-498,1973

Epstein L: Countertransference with borderline patients, in Countertransference. Edited
by Epstein L, Feiner AH. New York, Jason Aronson, 1979, pp 375-405
Epstein L: An interpersonal-object relations perspective on working with destructive agg
ression. Contemp Psychoanal 20:651-662,1984
Fairbairn WRD: An Object-Relations Theory of the Personality. New York, Basic Books,
1954
Felthous AR: Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward. Hosp Community
Psychiatry 35:1223-1226,1984
Freud S: Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia
(dementia paranoides) (1911), in The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London,
Hogarth Press, 1958, pp 1-82
Gabbard GO: On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the refractory bor
derline patient. Int J Psychoanal 70:527-534,1989
Gabbard GO: Technical approaches to transference hate in the analysis of borderline pati
ents. Int J Psychoanal 72:625-637,1991
Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996
Grotstein JS: The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma. Int J
Psychoanal 58:403-425,1977
Gunderson JG: DSM-III diagnoses of personality disorders, in Current Perspectives on
Personality Disorders. Edited by Frosch JP. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1983, pp 20-39
Guntrip H: Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. New York, International
Universities Press, 1968
Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS: An independent analysis of the Copenhagen samp
le of the Danish adoption study of schizophrenia, II: the relationship between schi
zotypal personality disorder and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 38:982-984,
1981
Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, et al: Schizotypal symptoms and signs in the
Roscommon Family Study: the factors, structure and familial relationship with psycho
tic and affective disorders. Arch Gen Psychiatry 52:296-303,1995
Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, et al: Mental illness in the biological and adoptive fami
lies of adopted schizophrenics. Am J Psychiatry 128:302-306,1971
Kinzel AF: Violent behavior in prisons, in Dynamics of Violence. Edited by Fawcett J.
Chicago, IL, American Medical Association, 1971
Lawner P: Character rigidity and resistance to awareness of the transference. Issues in Ego
Psychology 8:36-41,1985
Madden DJ, Lion JR, Penna MW: Assaults on psychiatrists by patients. Am J Psychiatry
133:422-425,1976
McGlashan TH: The borderline syndrome, II: is it a variant of schizophrenia or affective
disorder1!-Arch Gen Psychiatry 40:1319-1323,1983

McGIashan TH, Grilo CM, SanislowCA, et al: Two-year prevalence and stability of indivi
dual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive
personality disorders: toward a hybrid model of Axis II disorders. Am J Psychiatry
162:883-889,2005
Meissner WW: Psychotherapeutic schema based on the paranoid process. Int J Psychoanal
Psychother 5:87-114,1976
Meissner WW: Psychotherapy and the Paranoid Process. Northvale, NJ, Jason Aronson,
1986
Meissner WW: Paranoid personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd
Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1995, pp 2249-2259
Nachmani G: Hesitation, perplexity and annoyance at opportunity. Contemp Psychoanal
20:448-457,1984
Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M- Semantic dysfunction in women with schi
zotypal personality disorder. Am J Psychiatry 159:1767-1774, 2002
ODriscoll GA, Lezenweger MF, Holzman PS: Antisaccades and smooth pursuit eye trac
king and schizotypy. Arch Gen Psychiatry 55:837-843,1998
Ogden TH: Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York, Jason
Aronson, 1982
^
Ogden TH: The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue.
Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Skodol AE: Do patients with paranoid personality disorder seek psychoanalysis4, in Paranoia: NewPsychoanalytic Perspectives. Edited by Oldham JM, Bone S|
Madison, CT, International Universities Press, 1994, pp 151-166
Reich J, Braginsky Y: Paranoid personality traits in a panic disorder population: a pilot:
study. Compr Psychiatry 35:260-264,1994
Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A, et al: Attentional functioning in schizotypal per
sonality disorder. AmJ Psychiatry 154:655-660,1997
Rosenthal D, Wender PH, Kety SS, et al: The adopted-away offspring of schizophrenics.;
AmJ Psychiatry 128:307-311,1971
Searles HF: My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965
Siever LJ, Silverman JM, Horvath TB, et al: Increased morbid risk for schizophrenia-reIa|l
ted disorders in relatives of schizotypal personality disordered patients. Arch Gea|
Psychiatry 47:634-640,1990
Stone MH: Psychotherapy with schizotypal borderline patients. J Am Acad Psychoanali
11:87-111,1983
Stone MH: Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects. Schizophr BuljJ
11:576-589,1985
Stone MH: Schizoid and schizotypal personality disorders, in Treatments of Psychiatry
Disorders, 3rd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, Americaijl
Psychiatric Publishing, 2001, pp 2237-2250

Stone MH: Paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders, in Gabbard's

Treatments of Psychiatric Disorders. Edited by Gabbard GO. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2014
Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC, et al: Violence by patients admitted to a private psychiat
ric hospital. Am J Psychiatry 154:88-93,1997
Thoreau HD: Walden (1854), in Walden and Other Writings of Henry David Thoreau.
Edited by Atkinson B. New York, The Modern Library, 1950, p 290
Venables PH, Raine A: Poor nutrition at age 3 and schizotypal personality at age 23: the
mediating role of age 11 cognitive functioning. Am J Psychiatry 169:822-830, 2012
Westen D: Divergences between clinical and research methods for assessing personality
disorders: implications for research and the evolution of Axis II. Am J Psychiatry
154:895-903,1997
Williams P, Haigh R, Fowler D: Paranoid, schizoid, and schizotypal personality disorders,
in The Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck J, Holmes JA.
Oxford, UK, Oxford University Press, 2005
Winnicott DW: The observation of infants in a set situation (1941), in Through Paediatrics
to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958, pp 52-69
Winnicott DW: Communicating and not communicating leading to a study of certain
opposites (1963), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development. New York, International
Universities Press, 1965, pp 179-192

15. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTZ
SZEMLYISGZAVAROK I.
Borderline szemlyisgzavar

Br a borderline szemlyisgzavart korbban a legtbb kezelssel szemben ellenll kr

nikus llapotnak tartottuk, az elmlt kt vtizedben napvilgot ltott rendkvli menynyisg szakirodalom egszen ms kpet m utat A komplex etiolgiai httr megrtse,
belertve a neurobiolgiai htteret, a genetikai faktorokat, a csaldi s intrapszichs
konstellcikat, az llapot jval tgabb s egyben mlyebb megrtshez vezetett.
Hovatovbb a hossz tv kvetses vizsglatok eredmnyei az esetek tbbsgben ked
vez prognzisra utalnak. Vgl szmos klnbz elmleti megkzeltssel dolgoz s
szigor vizsglati elrendezst kvet kutats azt mutatja, hogy a legtbb ilyen diagnzis beteg jl reagl a kezelsre. Kvetkezzk egy rvid trtneti ttekints, miknt alakult
a borderline szemlyisgzavar (BDP) diagnosztikus kategrijnak megtlse.

A fogalom fejldse
Az 1930-as vek vgn s az 1940-es vekben a klinikusok olyan pcienseket kezdtek
lerni, akik br nem voltak elg betegek ahhoz, hogy szkizofrnnek nevezzk ket,
ahhoz tl zavartak voltak, hogy a klasszikus pszichoanalitikus kezelst ignybe vehes
sk. Abbli igyekezetkben, hogy az ezekre a pciensekre jellemz kztes llapotot
megragadjk, Hoch s Polatin (1949) gy hivatkozott erre a csoportra, hogy pszeudoneurotikus szkizofrnijuk van, amelyet ltalnos neurzis, ltalnos szorongs s
ltalnos szexualits tneti mintja jellemez. Robert Knight (1953) ksbb gy rta

417

le ezt a rosszul definilt csoportot, hogy az nmkds nhny hinyossgra ssz

pontostott. Ilyenek a kptelensg a relis tervezsre, a primitv ksztetsek elleni
vdekezsre, valamint a primer gondolkodsi folyamatok tlslya a szekunder gon
dolkodsi folyamatokkal szemben.
Ezek a korai szerzk egy zrs tnetcsoportot figyeltek meg, amely nehezen
illeszkedett a mr ltez diagnosztikai kategrikba. Grinker s munkatrsai (1968) az
1960-as vek elejn diagnosztikai szempontbl valamelyest pontostottk a tnet
egyttest azltal, hogy statisztikai elemzst ksztettek Chicagban krhzba kerlt
mintegy 60 pciensrl. A pciensek adatainak klaszter analzise azt az eredmnyt
hozta, hogy a borderline pciensek ngy alcsoportba sorolhatk, egy kontinuumot
kpezve, amely a pszichotikus hatrtl (I. tpus) a neurotikus hatrig (TV. tpus)
terjed. E kt szls csoport kztt talljuk azt a csoportot, melynek tagjai fleg nega
tv affektusokkal rendelkeznek, tovbb nehezkre esik stabil szemlykzi kapcsolato
kat fenntartani (II. tpus), s azt a msikat (III. tpus), melynek tagjait az ltalnos
identitsbizonytalansg jellemzi, ami miatt a tbbiektl kell identitst klcsnznik.
Grinker s munkatrsai (1968) megksreltk megtallni a borderline-szindrm
nak azokat a kzs nevezit, amelyek az egyes alcsoportoktl fggetlenl jelen van
nak. A kvetkez ngy f jellegzetessget mutattk ki: 1. dh m int f vagy egyedli
affektus, 2. nehzsgek a szemlykzi kapcsolatokban, 3. a konzisztens, nazonossg
hinya s 4. ltalnos depresszi. Ennek az empirikus kutatsnak az egyik legfontosabb
eredmnye az volt, hogy a borderline-szindrma vilgosan klnbzik a szkizofrnitl. Grinker s munkatrsai azt talltk, hogy ezek a pciensek nem vlnak szkizofrnekk az id mlsval. Inkbb stabilan instabilak (Schmideberg 1959) betegsgk
teljes idtartama alatt. Ez a felfedezs segtett eloszlatni azokat a szkeptikus vleked
seket, melyek szerint a borderline pciensek valjban szkizofrnek.
1990-re Gunderson s munkatrsai (Zanarini s mtsai. 1990) kpesek voltak vil
gos megklnbztet jegyeket megadni egy olyan kutatsra alapozva, amelya border
line-szindrma lerhat jellegzetessgeire sszpontostott (15/1. tblzat).

1 5 / 1 . TBLZAT Kernberg kritriumai a borderline szem lyisgszervezdshez

Kvzipszichotikus gondolkods
nsrts
Manipulatv szuicid ksrletek
Flelem az elhagyatottsgtl, elrasztottsgtl, megsemmislstl
Kvetelzs/elktelezds
Regresszi a kezels sorn
Viszontttteli nehzsgek
Forrs: Zanarini s mtsai. (1990) nyomn.

Ezek kzl a kritriumok kzl tbb is sszekapcsoldik. A borderline beteg min

dent elkvet azrt, hogy kizrlagos szemlyes kapcsolatokat hozzon ltre, melyekben
nem merl fel annak a veszlye, hogy elhagyjk t Az ilyen kapcsolatokban olyan fok
elktelezdst vr el, ami a tbbieket elrasztja s elidegenti. Radsul amikor valban
kzel kerl valakihez, tbbfle szorongst prosval l t. Egyrszt elkezd amiatt aggd
ni, hogy a msik szemly elrasztja t, s ebben a primitv sszeolvadsi fantziban
elveszti a sajt identitst. Msrszt pnikkal hatros szorongst tapasztal meg, amely
azzal a meggyzdssel ll kapcsolatban, hogy brmelyik pillanatban elutasthatjk
vagy magukra hagyhatjk. Hogy az egyedlltet elkerlje, a borderline pciens falco
lshoz vagy ngyilkossgi ksrletekhez folyamodhat abban a remnyben, hogy az a
szemly, akihez ktdik, meg fogja menteni t. Kognitv torztsok, pldul kvzipszichotikus gondolkods (ennek meghatrozsa: a realits vizsglatnak ml, krlrt
s/vagy atipikus zavara) is megjelenhetnek a szemlykzi kapcsolatokban. Gyakori,
hogy a pciens mr tveszmvel hatros mdon gy rzi, szerettei el fogjk hagyni t,
tovbb pszichotikus szint ttteli regresszi is megjelenhet, amikor ktdni kezd a
terapeutjhoz Azok a klinikusok, akik megtapasztaljk az ingadoz nllapotoknak
ezeket a kaleidoszkopikus megnyilvnulsait, a legklnbzbb intenzv viszontttteli reakcikat lhetik t: a pciens megmentsvel kapcsolatos fantzikat, bntudatr
zseket, a szakmai hatrok thgst, dht s gylletet, szorongst s rettegst, vagy
teljes tehetetlensget (Gabbard 1993; Gabbard s Wilkinson 1994).
Mg Gunderson, Grinker s munkatrsai elssorban a ler diagnosztikus kritri
umokra sszpontostottak, Ott Kernberg (1967, 1975) azon fradozott, hogy a bor
derline pcienseket pszichoanalitikus perspektvbl jellemezze. Az npszicholgiai
megkzeltst a trgykapcsolat-elmleti megkzeltssel tvzve Kernberg megalkotta
a borderline szemlyisgszervezds fogalmt. Ezzel azokat a pcienseket jelli, akik
az ngyengesg, a primitv elhrt mechanizmusok s a problms trgykapcsolatok
jellegzetes mintzatait mutatjk. Klnbz tneteket figyelt meg ezeknl a pcien
seknl: szabadon lebeg szorongst, knyszeres tneteket, klnfle fbikat, disszociatv reakcikat, hipochondris aggodalmakat, konverzis tneteket, paranoid jelleg
zetessgeket, polimorf perverz szexualitst s szerabzust. Kernberg figyelmeztetett
azonban, hogy a ler tnetek nem elgsgesek a vgs diagnzishoz gy vlte, a
diagnzisnak kidolgozott strukturlis analzisre kell plnie, amely ngy f jellegze
tessget mutat meg (15/2. tblzat).
1. A z ngyengesg nem specifikus megnyilvnulsai. Az nmkds egyik aspektu
sa a kszsg arra, hogy az impulzusok kilst elhalasztjuk, s hogy az affektusokat, pldul a szorongst kezelni tudjuk. A borderline pciens Kernberg szerint
inherens, nem specifikus gyengesg miatt kptelen arra, hogy egyestse nerejt e
feladatok elltsra. Ugyanakkor nehezre esik az is, hogy intenzv ksztetseit
szublimlja, s hogy belt mdon cselekedjen.
2. Hajlam a prim r gondolkodsi folyamatokra. Robert Knighthoz hasonlan
Kernberg is megjegyezte, hogy ezek a pciensek hajlamosak arra, hogy valamilyen
rendszer hinyban vagy ers affektusok hatsa alatt pszichzisszer gondolko-

1 5 f t . TBLZAT A borderline szem lyisgzavar m egklnbztet jellegzetessgei

I. Az ngyengesg nem specifikus megnyilvnulsai
a) A szorongstr kpessg hinya
b) Az impulzuskontroll hinya
c) A kifejlett szublimcis csatornk hinya
II. Hajlam a primr gondolkodsi folyamatokra
III Specifikus elhrt mechanizmusok
a) Hasts
b) Primitv idealizls
c) A projekci korai formi, klnskppen a projektv identifikci
d) Tagads
e) Omnipotencia s lertkels
IV. Patolgis internalizlt trgykapcsolatok
Forrs: Kernberg 1975nyomn.

dsmdba regrediljanak. Br az ilyen csszsok leginkbb az ltalban p reali

tsvizsglat mellett jnnek ltre.
3. Specifikus elhrt m echanizm usok. A legels ezek kztt a hasts, amely
Kernberg szerint egy aktv eljrs, s azt clozza, hogy az egymsnak ellentmond
introjektumokat s affektusokat egymstl elvlassza (lsd 2. fejezet). A border
line szemlyisgszervezds szemly hastsos mechanizmusai klinikai szem
pontbl a kvetkezkben nyilvnulnak meg: a) a viselkeds s a hangulat vltakoz
va, egymsnak ellentmond megnyilvnulsaiban, amelyeket a pciens rdektele
nl s nylt tagadssal szemll; b) a pciens krnyezetben tallhat sszes szemly
tkletesen j" s tkletesen rossz!' kategrik szerinti sztvlasztsban; a kate
grikat a pciens egy adott szemlyre vonatkozan gyakran vltogatja; s c) sajt
magra vonatkoz egymsnak ellentmond nzetekben (szelfreprezentcikban),
melyek dominancija naprl napra, st rrl rra vltozik.
Egy 41 ves katolikus papot pszichitriai osztlyra vettek fel, miutn kiderlt, hogy
rendszeres szexulis viszonyt folytatott fi- s lnygyermekekkel. Nem sokkal a fel
vtelt kveten a laboreredmnyek szifiliszt mutattak l<i nla. Mikor a laboreredm
nyekkel szembestettk, a pap gy vlaszolt: Nem tudom, hogyan lehetsges ez n
egy clibtusban l pap vagyok. A papot kezel rezidens nyltan megmondta,
hogy azrt vettk fel, mert rendszeresen folytatott nemi letet kiskorakkal. Erre a
konfrontcira a pap nyltan azt felelte: Mit vri n is csak ember vagyok.

Magyar DSM-5; 438. o.

Ez a klinikai plda illusztrlja, miknt lteznek egymsnak ellentmond szelfreprezentcik a borderline pciensben - a clibtusban l pap egytt lt egy promiszkuus, biszexulis pedofillal. Tovbb a pap trgyszer vlasza annak a nylt
tagadsnak a tipikus pldja, amelyet sok borderline pciens ad, amikor szembes
tik t az ltala hasznlt hastsos manverrel. Ms elhrtsok, pldul a primitv
idealizci, omnipotencia s lertkels hasonlkppen hastsos tendencikrl
rulkodnak (azaz msok vagy teljesen pozitvnak vagy teljesen negatvnak
tnnek). A projektv identifikci Kernberg szerint a borderline szemlyisgszer
vezdsre jellemz msik fontos elhrt mechanizmus. Ennek sorn szelf- vagy
trgyreprezentcik hasadnak le s proicildnak msokra abbl a clbl, hogy
kontrolllni lehessen ket.
4. Patolgis internalizlt trgykapcsolatok. A hasts eredmnyekppen a border
line szemlyisgszervezds szemly nem gy ltja, hogy a tbbi emberben a
pozitv s a negatv tulajdonsgok keverednek. Ehelyett a kt szlssg mentn
vlasztja szt ket, s - miknt egy pciens fogalmazott - vagy istenek, vagy
rdgk. Ezek a szemlyek kptelenek integrlni a msokra irnyul libidinlis
s agresszv ksztetseiket, ami megakadlyozza ket abban, hogy valban rt
kelni tudjk a msik ember bels tapasztalatait. Naponta ingadozhat az idealiz
ci s a devalvls kztt, ahogyan a tbbieket rzkelik, ami pedig nagyon zava
r lehet azok szmra, akik egy ilyen emberrel tartanak kapcsolatot.
Hasonlkppen az arra irnyul kptelensgk, hogy a szelf pozitv s negatv
reprezentciit integrljk, slyos identitsdiffzit eredmnyez, amit az elz
pldban a pap esete jl illusztrlt
Kernberg borderline szemlyisgszervezds fogalma nem illeszkedik azokhoz az
aktulis fenomenolgiai jellegzetessgekhez, amelyek egy adott szemlyisgzavart
meghatroznak. Ms szval, az defincija tbb szemlyisgzavart is magban fog
lal. Szerinte pldul a nrcisztikus, antiszocilis, szkizoid, paranoid, infantilis s ciklotmis szemlyisgzavarokat mind jellemzi egy httrben meghzd borderline sze
mlyisgszervezds.
A szemlyisgzavarok m int diagnosztikus kategrik ltalban nem rendelkeznek
megklnbztet rvnyessggel, m ert az a pciens, aki egy bizonyos szemlyisgza
var diagnzist kapja, kaphat mg tovbbi ngy-hat szemlyisgzavar-diagnzist is
(Oldham s mtsai. 1992). Ez az tfeds klnsen szembetl a B csoportba tartoz
szemlyisgzavarok esetben, mivel sok pciens tulajdonsgai alapjn kt vagy tbb
kategriba is besorolhat a csoporton bell. A fogalmi zavar elkerlse rdekben (s
mivel az idetartoz szemlyisgzavarokat, m int a paranoid, a szkizoid, a nrcisztikus,
az antiszocilis s a hisztrionikus szemlyisgzavart rszletesen trgyaljuk a knyv
egyb fejezeteiben) ez a fejezet azoknak a pcienseknek a trgyalsra szortkozik,
akik a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) ltal lert borderline jellegzetes
sgekkel brnak (15/1. bra).

1 5 / 1 . BRA A borderline szemlyisgzavar, 301.83 (F 60.3)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnfle helyzetben megnyilvnul instabil interper
szonlis kapcsolatok, nkp s affektusok, valamint kifejezett impulzivits mindent that
mintzata, amit az albbiak kzl t (vagy tbb) jelez;
1. Ktsgbeesett er. feszts a vals vagy kpzelt elhagyats elkerlsre (Megjegyzs: az 5.
kritriumban szerepl ngyilkos vagy nsrt. viselkeds nem tartozik ide).
2. Instabil s intenzv interperszonlis kapcsolatok mintzata, melyekre az idealizls s
lebecsls szls. sges vltakozsa jellemz.
3. Identitszavar: kifejezetten s tartsan instabil nkp vagy nrtk.
4. Impulzivits legalbb kt, potencilisan nkrost vagy nveszlyeztet terleten (pl.
kltekezs, szex, szerabzus, gondatlan autvezets, fals). Megjegyzs: az 5. kritri
umban szerepl ngyilkos vagy nsrt viselkeds nem tartozik ide).
5. Ismdd szuicid viselkeds, gesztusok, fenyegetsek vagy nsrt viselkeds.
6. Affektv instabilits a jelents hangulati reaktivits kvetkeztben (pl. intenzv epizo
dikus diszfria, irritabilits vagy szorongs, mely rendszerint nhny rn t tart s
csak ritkn ll fenn nhny napnl tovbb).
7. Krnikus ressgrzs.
8. Inadekvt, intenzv harag vagy a harag kontrolllsnek nehzsge (pl. gyakori dh
kitrsek, lland harag, ismtld verekedsek).
9. tmeneti, stresszhez kapcsold paranoid gondolatok vagy slyos disszociatv tnetek

Demogrfiai jellegzetessgek s a betegsg lefolysa

Az Egyeslt llamokban s Norvgiban vgzett epidemiolgiai vizsglatok azt mutat
jk, hogy a borderline szemlyisgzavar elfordulsa az tlagpopulciban valahol
0,7% s 1,8% kztt mozog (Schwartz s mtsai. 1990; Torgersens mtsai. 2001). A kli
nikai populciban azonban az elforduls valahol a 15% s 25% kztt van
(Gunderson s Zanarini 1987). A nk szinte minden mintban sokkal gyakrabban for
dulnak el borderline szemlyisgzavar diagnzissal, gy teht a legtbb mintban a
nk arnya 71-73% (Widiger s Weissman 1991). A frfi borderline pciensekre jel
lemz tnettan valamennyire eltr klinikai kpet mutat attl, mint ami a borderline
szemlyisgzavarral l ni pcienseknl tallhat. Zlotnick s munkatrsai (2002) 130
borderline szemlyisgzavarral l jrbeteget vizsgltak az letk sorn felmerl
impulzuskontrollhoz kapcsolhat betegsgek szempontjbl. A borderline szemlyi-

M agyar D SM -5; 438. o.

sgzavarral l frfiaknl gyakoribb volt a szerabzuszavar, s gyakrabban feleltek meg

az antiszocilis szemlyisgzavar kritriumainak. A borderline szemlyisgzavarral l
nk esetben valsznbb volt az evszavar jelenlte. A borderline szemlyisgzavarral
l frfiakat teht gyakrabban osztlyozzk antiszocilisnak, mint borderline-nak.
A borderline szemlyisgzavarral kapcsolatos legutbbi kutatsok arra utalnak,
hogy br az eredmnyek igen heterognek, a pciensek tbbsge jl van (Paris 2012).
Kt hossz tv, longitudinlis kvetses vizsglat is azt igazolta (Gunderson s mtsai.
2011, Zanarini s mtsai. 2012), hogy a krkpre jellemz fbb akut tnetek, mint
impulzivits, nsrts, ngyilkossgi hajlam s az rzelemszablyozs zavara mg
kezels nlkl is, termszetes ton javul mr a betegsg relatv kezdeti stdiumban is.
A Collaborative Longitudinal P ersonality Disorders Study (A szemlyisgzavarok
egyttmkdsen alapul hosszmetszeti vizsglata) cm vizsglatban (Gunderson s
mtsai. 2011) 175 borderline szemlyisgzavarral diagnosztizlt pciens 10 ves utnkvetst vgeztk el, s azt figyeltk meg, hogy a betegek 85%-a remissziba kerlt.
A visszaessek arnya alacsony volt, de a szocilis mkds tern tapasztalhat nehz
sgek tovbbra is fennmaradtak. Egy a McLean Intzetben lefolytatott 16 ven keresz
tl zajl utnkvetses vizsglat (Zanarini s mtsai. 2012) hasonl eredmnyeket
hozott. A borderline szemlyisgzavarral diagnosztizlt pciensek esetben a tneti
javuls hasonl volt a ms szemlyisgzavarokban tapasztalt arnyokhoz. Azonban
egy ktves peridust alapul vve a tneti javuls jval gyakoribb volt, mint a gygyu
ls, amelyet gy definiltait, mint a tneti javuls melletti j szocilis s munkahelyi
mkdst. A borderline szemlyisgzavarral kzd pciensek esetben a ktves gy
gyult llapot arnya csak 60% volt, szemben a ms szemlyisgzavarok esetben
tapasztalt 85%-os arnnyal. Retrospektv feldolgozs alapjn 8 vvel ksbb ezek az
adatok 40%-ra s 75%-ra cskkentek.
Ezek az eredmnyek biztatak, habr azt is jelzik, hogy az egynek, akik ugyan mr
nem felelnek meg a borderline szemlyisgzavar kritriumainak, tovbbra is szenved
nek, s ignyelik a kezelst. Msrszrl kevs borderline szemlyisgzavarral kzd
pciensnek van szksge lethosszig tart kezelsre (Paris 2012). A legtbb pciens
kpes rendezni az lett, s felhagy azzal, hogy folyamatosan ngyilkossgi gondola
tokkal foglalkozzon. Mint Paris (2012) megjegyzi, szemben azzal, amit korbban
gondoltunk, a borderline szemlyisgzavar nem egy letre szl tleti' (446. o.).
Prognzisa sokkal jobb, m int a bipolris betegsg. A McLean-vizsglatban abbl a
264 borderline betegbl, akik folytattk a vizsglatban val rszvtelt, csak 13-an let
tek ngyilkosok, s tovbbi 13-an ms ok miatt haltak meg. Ennek alapjn az ngyil
kossgi arny 3-5% kz tehet.

Pszichodinam ikai megkzelts s etiolgia

A borderline szemlyisgzavar megrtsre tett korai prblkozsok a zavar htter
ben egy tlzottan bevond anyafigurt tteleztek fel, aki ellentmondsos a gyerek

elengedsvel kapcsolatban a szeparcis szakban. A gyermekben ksbb ez vezet a

szeparcitl s elhagystl val flelemhez, majd ksbb a borderline szemlyisgza
var diagnzishoz (Mahler s mtsai. 1975; Masterson s Rinsley 1975). Ms model
lekben inkbb a hiny vagy elgtelensg kerl a fkuszba. Abbl indulnak ki, hogy
a megbzhatadan anyai gondoskods az oka, hogy a borderline pcienseknek nehzs
get okoz egy megtart s megnyugtat bels trgy ltrehozsa, amely ert ad, amikor
az anya nincs jelen.
Bizonyos mrtkben az sszes pszichodinamikai modellt kikezdte az empirikus
kutatsrl szl szakirodalom. Pldul a Masterson-Rinsley ltal megfogalmazott
tlz anyai bevondst egy sor kutats krdjelezte meg (Frank s Hoffman 1986;
Frank s Paris 1981; Goldberg s mtsai. 1985; Gunderson s mtsai. 1980; Paris s
Frank 1989; Paris s Zweig-Frank 1992; Soloff s Millward 1983; Zweig-Frank s Paris
1991). Ezek a kutatsok mind hrom tfog kved<eztetsre jutottak (Zanarini s
Frankenburg 1997): 1. A borderline pciensek ltalban tvolsgtartnak, nagyon
konfliktuzusnak vagy rdektelennek ltjk kapcsolatukat az anyjukkal; 2. Az apk
jelenltnek hinya mg inkbb jellemzi a borderline pciensek csaldjait, mint az
anyhoz fzd sajtos kapcsolat; 3. Az apval s az anyval is zavart kapcsolat mg
patognebb, de egyben jellemzbb is a borderline szemlyisgzavarra, mint ha csak az
egyik szlvel lenne zavart a kapcsolat.
%
Ezek az eredmnyek azt mutatjk, hogy az elhanyagols jelentsebb oki tnyez,
m int a tlzott bevonds. Egy elegnsan megtervezett prospektv kutatsban
(Johnson s mtsai. 1999) azt talltk, hogy a gyermekkori elhanyagols a borderline
szemlyisgzavar s ms szemlyisgzavarok tneteinek ersdsvel trsult.
Azok a pszichodinamikus elmletek, amelyek a szeparci s az elhagyatottsg
jelentsgt hangslyozzk, nmi megerstst nyertek azokbl a kutatsokbl, ame
lyek a borderline szemlyisgzavarral l pciensek gyermekkori trtneteiben elfor
dul korai szeparci s vesztesg elfordulst mrtk (Akiskai s mtsai. 1985; Links
s mtsai. 1988; Walsh 1977; Zanarini s mtsai. 1989a). Egy kutatsban (Zanarini s
Frankenburg 1997), amely borderline pcienseket hasonltott ssze olyanokkal, akiket
ms diagnosztikai kategriba soroltak, pldul pszichotikus pciensekkel s valami
lyen affektv zavarban szenved pciensekkel, azt talltk, hogy a borderline szemlyi
sgzavarral l pcienseknl szignifiknsan nagyobb arnyban llt korai vesztesg s
szeparci a httrben Az rtkek 37% s 67% kztt mozogtak, s kifejezetten meg
klnbztettk a borderline szemlyisgzavart a tbbi vizsglt jelensgtl (Zanarini s
Frankenburg 1997).
A pszichodinamikus modellek kezdetben igencsak albecsltk a gyermekkori
trauma szerept a borderline szemlyisgzavar etnolgijban s patogenezisben.
Mra empirikus bizonytkokkal kellkppen igazoltk, hogy a gyermekkori abzus
dnt mrtkben hozzjrul a zavar etiolgijhoz (Baker s mtsai. 1992; Gunderson
s Sabo 1993; Herman s mtsai. 1989; Ogata s mtsai. 1990; Swartz s mtsai. 1990;
Walsh 1977; Westen s mtsai. 1990; Zanarini s mtsai. 1989b, 1997). gy tnik, hogy
a gyermekkori szexulis abzus a borderline pciensek 60%-nl fontos etnolgiai
tnyez. Br ms szemlyisgzavarral vagy depresszival l kontrollpciensek nem

szmolnak be olyan gyakran szexulis abzusrl, m int a borderline pciensek, a fizi

kai abzusra ez mr nem rvnyes. Itt az elforduls nagyjbl megegyezik. A bor
derline pciensek mintegy 25%-a szmol be szl-gyerm ek kztti incesztuzus
viszonyrl. A szexulis abzus azonban sem nem szksges, sem nem elgsges
felttele a borderline szemlyisgzavar kialakulsnak, s egyb korai tapasztala
tok, m int pldul mind a kt nem hez tartoz gondoz elhanyagol magatartsa s
a kaotikus vagy inkonzisztens otthoni lgkr szintn jelents rizikfaktornak szmt
(Zanarini s mtsai. 1997). Ezt a nzetet megtmogatta az a prospektv kutats
(Johnson s mtsai. 1999), amely a felnttkori borderline tneteket gyermekkori
szexulis abzussal s elhanyagolssal, nem pedig fizikai abzussal kapcsolta ssze.
Arnylag kevs kutats igyekezett tisztzni, vajon a gyermekkori rossz bnsmd
a borderline szemlyisgzavarra nzve specifikus-e, vagy valamennyi szemlyisgza
var patogenezisben szerepe van. A kollaboratv hosszmetszeti szemlyisgzavar
kutatsban (Battle s mtsai. 2004) a kutatk 600 szemlyisgzavarral l felntt gyer
mekkori trtnett vizsgltk meg, s hrom f eredmnyrl szmoltak be: 1. a sze
mlyisgzavaros pciensek nagy szzalka jelezte, hogy elhanyagoltk vagy abuzltk
kiskorban (73% szmolt be korbbi abzusrl, 82% pedig gyermekkori elhanyagolst
emltett); 2. ha egyszerre tbb szemlyisgzavart is diagnosztizltak, akkor a borderli
ne szemlyisgzavar diagnzisa mutatott legszorosabb sszefggst a gyermekkori
rossz bnsmddal; s 3. a szemlyisgzavarok kt msik csoportja - a knyszeres s
az antiszocilis - esetben is nagy arnyban valsznsthetnk rossz bnsmdot.
Br ennek a kutatsnak megvan az a htrnya, hogy retrospektv, megersti azt a vle
kedst, hogy a gyermekkorban elszenvedett rossz bnsmd szerepet jtszik a border
line szemlyisgzavar kialakulsban. Ugyanakkor az eredmnyek azt is bizonytjk,
hogy nem minden borderline szemlyisgzavart mutat szemly szmolt be olyan
gyermekkori lmnyekrl, m int az elhanyagols vagy abzus.
Az abzus s az elhanyagols megtapasztalsa ltalban problms ktdsi min
tkkal hozhat sszefggsbe. Bateman s Fnagy (2004a, 2004b) kifejlesztettek egy
mentalizcin alapul modellt, amely a ktdselmletbl szrmazik. M int azt a 2.
fejezetben megtrgyaltuk, a ktdselmlet a gyermek-gondoz kapcsolat ngyfajt
jt klnbzteti meg: 1. biztonsgos/autonm, 2. bizonytalan/elutast, 3. mlt ltal
lekttt s 4. hatrozatlan/dezorganizlt. A bizonytalan ktdsi mdokhoz szorosan
kapcsoldik a kptelensg a mentalizcira. Klnskppen sok borderline pciens
nagy nehzsgekkel kszkdik annak rtkelsben s felismersben, hogy az, aho
gyan sajt magt s a tbbieket rzkeli, nem csalhatatlan, hanem szubjektv, s a val
sgnak csak egy lehetsges lekpezst tkrzi. A mentalizci az implicit procedurlis emlkezet egyik jellegzetessge, amennyiben ez a gondozval tlt biztonsgos kt
ds kontextusban jn ltre, aki mentlis llapotokat tulajdont a gyermeknek, gy
tekinti t, m int kezdemnyez kszsggel rendelkez lnyt, s segt neki abban, hogy
bels munkamodelleket hozzon ltre. Ms szval, brki automatikusan olvashat a
msik arcrl, s anlkl is tudja, m it gondol az illet, hogy klnsebb tudatos erfe
sztst tenne az arckifejezs jelentsnek megfejtsre.
Biztonsgos ktds hinyban a gyermekeknek nehzsget okoz, hogy sajt

maguk vagy msok mentlis llapotait megklnbztessk. Egy biztonsgosan ktd

gondoz tadja a biztonsgos ktds s a mentalizls kpessgt a gyermeknek. A
kutatsok a borderline szemlyisgzavarral l pcienseket a bizonytalan ktdsi
tpusok kzl a mlt ltal lekttt vagy a hatrozatlan/dezorganizlt tpusokkal hoz
tk sszefggsbe (Alexander s mtsai. 1998; Allen 2001; Patrick s mtsai. 1994;
Stalker s Davies 1995). gy tnik, hogy a borderline szemlyisgzavar csoportot
megklnbzteti a tbbitl a kptelensg arra, hogy a traum t feloldjk. A korai
gyermekkori trauma odavezet, hogy az ldozat vdekezskppen visszavonul a men
tlis vilgtl. Ezrt nhny slyosan traumatizlt borderline szemlyisgzavarral l
pciens gy kzd meg az abzussal, hogy nem foglalkozik a gondoz mentlis tartal
maival, ezltal azonban az abuzv tapasztalatok feloldsra nem kerlhet sor (Fnagy
2001). Az egyik pciens, akit anyja, mikor rendetlensget csinlt, azzal fenyegetett
meg, hogy levgja a kezt, azt mondta, nem gondolt arra, mirt is ordt vele az anyja,
m ert attl flt, az anyja gylli, s szrnyetegnek tartja t.
Fnagy s munkatrsai (1996) slyos szemlyisgzavarral l osztlyos betegeket
- fknt nket - vizsgltak. A Reflektv mkdssklt (Reflective Functioning Scale
- Fnagy s mtsai. 1997) hasznltk, amelyet a mentalizcis kapacits becslsre fej
lesztettek ki. A skla segtsgvel kpesek voltak ezt a jelensget kvantifiklni. Azok
kzl, akik abzust szenvedtek el, s rossz reflektv kpessggel rendelkeztek, 97%
felelt meg a borderline szemlyisgzavar kritriumainak. Ugyanakkor mindssze
17%-os volt azoknak az abzust elszenved, j reflektv kpessggel rendelkezknek
az arnya, akik megfeleltek a borderline szemlyisgzavar kritriumainak. Teht a
mentalizcis kpessggel rendelkez pciensek meg tudjk rteni a gondoz lelkt, s
oly mdon tudjk kezelni, ami trtnt, hogy a trauma megolddjon. Azok azonban,
akik az abzussal gy birkztak meg, hogy elutastottk, hogy arra gondoljanak, mi
jtszdhatott le a .gondoz fejben, nem mentalizltak, s ezrt nem tudtk feloldani
az abzus tapasztalatt.
A normlis fejldsben a mentalizci pszicholgiai teljestmny. A 3 vnl fiata
labb gyermek fleg a pszichs ekvivalencia mdjn mkdik (Fnagy 2001). A gyer
mek ilyenkor azt felttelezi, hogy az, ahogyan a valsgot szleli, magval a valsggal
azonos. Valamikor a 4-5. vben a gyermek elkezdi integrlni a mintha m dot s a
pszichs ekvivalencia mdot. A z 5-6 ves gyermek mr megrti, hogy az ember szle
lst szubjektv tnyezk befolysoljk. Ez teszi lehetv a jtkot, amelyben a gyer
mek msnak adja ki magt, m int aki valjban. A borderline szemlyisgzavarral l
pcienseknek gyakran nagy nehzsget jelent a pszichs ekvivalencia mdjbl a
mintha mdba vltani.
f
A szelfszervezds nagyban azon alapul, hogy nmagunkat s msokat kpesek
vagyunk mentlis hattnyezkknt elgondolni (Bateman s Fnagy 2004a). A fejlds
sorn a gyermek nagy nyoms alatt van, hogy a bels llapotok mentlis reprezentci
it kifejlessze. A gyermekekre jellemz, hogy nmagukra tallnak az anyjuk vagy a gon
dozjuk szemben, mivel a szli figura visszatkrzi nekik, amit a gyermekben lt Fia
a szlk vagy a gondozk nem kpesek ilyen tapasztalatot nyjtani, akkor egy ijeszt
vagy ijedt gondozt internalizl a gyermek a sajt szelfstruktrja rszeknt (Fnagy s

Target 2000). gy egy ellensges vagy idegen reprezentci kltzik a gyermek szelfreprezentcijba. Kvetkezskppen a gyermek azzal a szksglettel egytt n fel,
hogy externalizlja az idegen szlit, hogy egy msik tudat kontrolllja majd ezeket a
kellemeden tulajdonsgokat. Ez a mechanizmus magyarzat lehet arra, mirt bonyo
ldnak a borderline betegek ismtelten olyan viszonyokba, amelyekben gy rzik, hogy
msk ltal ldozatokk vlnak, s amelyekben ezeket a msokat ldzknek lik meg.
A projektv identifikcin keresztl a pciens pldul egy pszichoterapeutra vagy brki
ms jelentsgteljes szemlyre is hatst gyakorolhat abbl a clbl, hogy az illet az
idegen szelf vagya rossz trgy tulajdonsgait magra vegye.
Egyre tbb bizonytk utal arra, hogy a borderline szemlyisgzavar ers neurol
giai alapokkal br. A sebezhet, tlrzkeny vrmrsklet olyan korai trauma s/vagy
elhanyagols talajn alakul ki, amely az egynnek intenzv bels szenvedst okoz, s
amelyhez a fjdalom kezelsnek s kifejezsnek nehzsge trsul (Zanarini s
Frankenburg 2007). Ez a kombinci komoly nehzsgeket okoz a stabil identits
kialakulsban, valamint a szemlykzi kapcsolatok krnikus zavarhoz vezet. Ers
rzelmi hats alatt mind az rzelmek, mind a kognitv funkcik szablyozsa zavart
szenved (Clarkin s mtsai. 2007), s a borderline szemlyisgzavarban szenved egyn
nehezen tudja integrlni a szelf s a msik pozitv s negatv aspektusait, ami a pozitv
s negatv rzelmek kztti alapvet hastshoz vezet. Ezzel az identitsdiffzival pr
huzamosan a trgyak is meghasadnak tisztn jkra s tisztn rosszakra. Az elsdleges
vdekezs a hasts s a projektv identifikci, miltal a pciensnek sikerl szeparl
nia a jt s rosszat, valamint projektlnia a hrtott rszt a terapeutra vagy a pciens
letnek ms fontos szerepljre (Clarkin s mtsai. 2007a). Mint az a 2. fejezetben
rszletesen szerepel, a borderline beteg a projektv identifikcival intenzv interper
szonlis nyomst fejt ki a msikra annak rdekben, hogy a msik az elhrtott rossz
trgy tulajdonsgait magra vegye.
A borderline szemlyisgzavarban szenved betegekre jellemz harag intenzitsa
elfedheti a betegsget ksr fjdalmat. A kutatsok azt mutatjk, hogy a borderline
pciensek hatalmas szgyent lnek meg, amelyet a kiszolgltatottsg s rtktelensg
rzse ksr (Rsch s mtsai. 2007). A szgyenre val hajlam sszefgg a haraggal, az
impulzivitssal s az alacsony nbecslssel.

Neurobiolgiai kutatsi eredm nyek

A szlkkel vagy gondozkkal tlt korai traumatikus interakcik egyik kvetkezm
nye lehet, hogy a borderline pciens lland tlrzkenysget mutat, mivel psztznia
kell a krnyezett a msokbl felje irnyul rossz szndk utn kutatva. A neurobio
lgiai kutatsi eredmnyek megerstik, hogy a fejldsi traumknak ilyen kvetkez
mnyei lehetnek. Rinne s munkatrsai (2002a) 39 borderline szemlyisgzavarral l
n pcienst vizsglt, akiknek kevert dexamethasone/corticotropin-releasing hormon
(CHR) teszteket adtak. A kontrollcsoport 11 egszsges nbl llt. A vizsglati

szemlyek kzl huszonngyen voltak gyermekkorukban hosszabb ideig kitve abzusnak, tizent szemlynek pedig nem volt hosszabb ideig tart abzus az anamnzisben. Amikor a szerzk megvizsgltk az eredmnyeket, azt talltk, hogy a krnikus
abzust elszenved borderline szemlyisgzavaros pciensek dexamethasone/CHR-re
adott adrenokortikotropinhormon- (ACIH) s kortizolvlaszai szignifiknsan ertel
jesebbek voltak, mint a nem abuzlt vizsglati szemlyek vlaszai. A kutatk azt a
kvetkeztetst vontk le, hogy a gyermekkorban elszenvedett tarts abzus azzal jr,
hogy az ACTH tlzott mrtkben szabadul fel. Eredmnyeik azt mutatjk, hogy ez a
hiperreaktv fiziolgiai llapot csak a borderline betegek egyik alcsoportjra rvnyes,
nem pedig az sszesre. gy tnik, hogy a tarts gyermekkori abzus nveli a CHRreceptorok rzkenysgt.
A hipothalamus-agyalapi mirigy-adrenalin (a tovbbiakban HPA-) tengely tl
zott vlaszkszsgvel kapcsolatos ismeretek jl illeszkednek abba a kpbe, amelynek
alapjn a borderline szemlyisgzavarra jellemz bels trgykapcsolati mintkat
megrtjk. Mivel felfogsunk szerint a bels trgykapcsolatok a szelfreprezentcikbl, trgyreprezentcikbl s e kettt sszekt affektusokbl plnek fel, levonhat
juk azt a kvetkeztetst, hogy a szorongsos s tl ber affektus llapotai olyan rz
kelsekhez ktdnek, amelyekben a tbbiek ldzk, a szelf pedig ldozatt vlt
(15/2. bra).
%
Az amygdala egyik funkcija, hogy nvelje az bersget, s megknnytse az egyn
szmra az j s ktes kimenetel helyzetek helyes rtkelst (Donegan s mtsai.
2003). Egy funkcionlis mgneses rezonancia (fMRI) vizsglatban (Eerpertzs mtsai.
2001) hat borderline szemlyisgzavarral l ni pcienst hasonltottak ssze hat ni
kontrollszemllyel. A vizsglat legfbb eredmnye az volt, hogy az amygdala megn
vekedett aktivitst mutatott a borderline betegek agynak mindkt oldaln a kontroll
csoportban vizsglt szemlyek amygdaljhoz kpest. A kutatk az albbi kvetkezte
tst vontk le: valszn, hogy a borderline pciens perceptulis krgnek szablyoz-

P c ie n s

T e ra p e u ta

1512.

ABRA A HPA (hipothalam us-agyalapi m irigy-adrenalin) tengely tlzott vlaszksz

sghez kapcsold bels trgykapcsolat

sa azamygdaln keresztl trtnik, ez pedig ahhoz vezet, hogy a pciens az rzelmileg

relevns krnyezeti ingerekre fokozottabban figyel.
Kt klnbz kutats (Donegan s mtsai. 2003; Wagner s Linehan 1999) azt
vizsglta, hogy a borderline betegek minknt reaglnak arcok standard bemutatsakor
a kontrollszemlyekhez kpest. A z egyik kutatsban (Donegan s mtsai. 2003) a bor
derline szemlyek a kontrollszemlyekhez kpest szignifiknsan nagyobb baloldali
amygdala-aktivcit mutattak, ha az arc rzelmet tkrztt. Mg nagyobb a jelent
sge azonban annak a tendencinak, amelyet a borderline szemlyekben talltak,
szemben a kontrollszemlyekkel, nevezetesen, hogy a borderline szemlyek negatv
tulajdonsgokkal ruhztk fel a semleges arckifejezst. A kifejezstelen arcot fenye
getnek, megbzhatatlannak rzkeltk, az illet felteheten valami rosszat forral.
Felteheten a hiperaktv amygdala is hozzjrul ahhoz, hogy a pciensek tlzottan
berek, s tlreagljk az arnylag jindulat rzelemkifejezseket. A semleges arcki
fejezsek flrertse nyilvnvalan kapcsoldik azokhoz a flrertsekhez, amelyek a
borderline pciensek pszichoterpijakor az tttelben jelentkeznek.
A md, ahogy a borderline szemlyisgzavarban szenved pciensek az arckifeje
zsekre reaglnak, sokkal sszetettebb, mint azt korbban gondoltuk. Wagner s
Linehan (1999) kutatsukban lertk, hogy azok a npciensek, akiknl borderline
szemlyisgzavart diagnosztizltak, pontosabban azonostottk be a flelemkelt arc
kifejezst, m int a kontrollcsoport, akiknl nem llt fent a borderline szemlyisgzavar
diagnzisa. A megfigyelk egy rsze lerja, hogy a BPD-s pciensek egyfajta radarral
rendelkeznek, ami lehetv teszi szmukra, hogy rendkvli pontossggal olvassanak
a terapeuta arcrl, mg msok inkbb gy vlik, ez egyfajta torzuls, amelya borderli
ne pcienseket sjtja. Lynch s munkatrsai (2006) 20 borderline szemlyisgzavarral
diagnosztizlt s 20 kontrollszem iyt vizsglt n. m orphing (kb. tvltoz;
A ford.) mdszerrel. Olyan technikt alkalmaztak, melynek segtsgvel az arckifeje
zs semlegesbl fokozatosan s monoton mdon tvltozott tpusos, maximlis inten
zits rzelmeket kifejez mimikba. A mdszer lehetv tette egyrszt annak vizs
glatt, hogy mennyire pontos a felismers, msrszt hogy milyen intenzits szksges
az egyes arckifejezsek felismershez. A borderline szemlyisgzavarral diagnosztizlt
szemlyek jl ismertk fel az arckifejezseket, s korbban azonostottk ket, mint a
kontrollcsoport, st ltalban az arckifejezsek azonostsban, minsgktl fgget
lenl, a borderline szemlyisgzavarban szenved pciensek rzkenyebbek voltak,
m int az egszsges kontrollszemlyek. Lynch s munkatrsai lerjk, hogy gy tnik,
a fokozott emocionlis rzkenysg alapvet jellegzetessge a borderline szemlyisgzavarnak, s sszefggsben lehet a trauma hatsra ltrejtt fokozott amygdalavlaszszal s a HPA-tengely fokozott aktivitsval. A kora gyermekkori traumt tl
pciensek szmra a fokozott bersg adaptv s vd funkcit tlthet be.
Egy kapcsold vizsglatban Fertuck s munkatrsai (2009) 30 borderline szem
lyisgzavarral diagnosztizlt pcienst hasonltottak ssze 25 egszsges kontrollszemllyel a Baron-Cohen s munkatrsai ltal kifejlesztett (2001) Reading the M ind in
the Eyes Test (RMET) teszt (kb. gondolatolvass a szembl; A ford.) segtsgvel. Ez a
kutats azt mutatta, hogy a borderline csoport a tesztben szignihknsabban jobban

1 5 / 3 . BRA Az am ygdala s a prefrontlis kreg kzeli elhelyezkedse

Az agy jo b b fltekjnek medilis kpn a kvetkezk lthatk: 1. am ygdala; 2. ventrom edilis (orbitlis) prefrontlis kreg; 3. cingulris kreg (gyrus cinguli); 4. szomato szen zo ro s funkcikkal kapcsolatos krgek. A kvetkez knyvbl engedllyel hasz
nlt u tn n y o m at: Schore AN: Affect Regulation an d th e Repair o f th e Self. N ew York,
W W N orton, 2 0 0 3 . Copyright 2 0 0 3 , Allan N. Shore.

olvasta az arckifejezseket, mint az egszsges kontrollcsoport, klns tekintettel a

szembl val olvassra. A kutatk felttelezse szerint a jobb teljestmny valsznleg
azzal van sszefggsben, hogy egyrszt a borderline szemlyisgzavarban szenved
pciensek nagyobb veszlyt rzkelnek az arckifejezsben megjelen veszlyre, ms
rszt sszefggsben van a fentebb kifejtett fokozott bersggel is. A semleges arckife
jezs a veszly szempontjbl a legktrtelmbb, gy a neutrlis arckifejezs fokozott
figyelmet kap. Klnsen jobban teljestettek a BDP betegek a kontrollszemlyeknl a
semleges arckifejezsek tekintetben. A kutatk kiemelik, hogy a borderline szemlyi
sgzavarban szenved pciensek esetben a vals arcfelismers meglehetsen pontos,
mivel szmukra a tlls szempontjbl szksges pillanatrl pillanatra felmrni a
msik rzelmi llapotait. Borderline szemlyisgzavar esetn azonban nem a msik
rzelmi llapotnak felmrse a problma, hanem az rzelmi llapot rtelmezse. A
tves rtelmezs neutrlis arckifejezs esetn a legszembetnbb, amikor a helyzet
nem egyrtelm. gy tnik, annak az eldntse okoz leginkbb nehzsget, hogy
valaki megbzhat-e vagy sem. A borderline szemlyisgzavarban szenved pciens-

nek nehzsget okoz a megbzhatsgot az arckifejezshez ktni, s hajlamosak tlr

tkelni a rosszindulat legkisebb jeleit.
A mgneses rezonancia technikjt alkalmaz kutatsok, amelyek borderline pci
enseket s kontrollszEmlyeket vizsgltak, bizonytottk, hogy a borderline pciensek
nl a hippocampus s az amygdala mrete a kontrollszemlyekhez viszonytva kisebb
(Driessen s mtsai. 2000; Schmahl s mtsai. 2003a; van Elst s mtsai. 2003). Habr sok
kutats igazolta, hogy a trauma szerepet jtszik a hippocampus mretnek cskken
sben, a korai trauma s az amygdala kisebb mrete kztti pontos kapcsolat azonban
nem vilgos. Kt kutatsban (Lyoo s mtsai. 1998; van Elst s mtsai. 2003) megeml
tik a frontlis s az orbitofrontlis lebeny cskkenst is. Ezek az eredmnyek egy
lehetsges magyarzattal szolglnak. A prefrontlis gtlfunkcik gyenglse hozzj
rulhat az amygdala tlzott aktivitshoz (lsd 15/3. bra). Egy specilis, fMRI aktiv
cis prbt alkalmaz vizsglat (Silbersvteig s mtsai. 2007) azt igazolta, hogy olyan
helyzetben, amikor a viselkeds gtlsa s a negatv rzelmek klcsnhatsa llt fent, a
borderline pcienseknl viszonylag alacsony ventromedilis prefrontlis aktivits volt
lthat az egszsges szemlyekkel sszehasonltva. Ms szavakkal, a ventromedilis
prefrontlis kortex elgtelen aktivitsa nem kpes ellenslyozni a borderline pcien
sekben generld negatv rzelmeket, amihez az amygdala fokozott aktivitsa is tr
sul, s nagy valsznsggel ez vezet ahhoz, hogy a borderline pcienseknek gondot
okoz megnyugodni egy izgalmi llapot utn.
Van Elst s munkatrsai (2003) fMRI kutatsban az volt a klnsen rdekes,
hogy a bal orbitofrontlis terlet nagysga szignifiknsan korrellt az amygdala nagy
sgval. A hippocampus mretnek cskkense sszefggsbe hozhat azokkal a
nehzsgekkel, amelyeket a borderline betegek akkor tapasztalnak, amikor fel kell
becslnik, hogy jelenlegi kapcsolataik mennyiben llthatk prhuzamba mltbli
kapcsolataikkal, vagy amikor a mltbli kapcsolatokbl szrmaz tapasztalatokbl
tanulniuk kellene.
Pozitronemisszis tomogrfit alkalmaz kutatsok trgyt kpezte az is, hogy
mennyiben kzponti jelentsgek a szeparcis szorongssal s az elhagyatottsggal
kapcsolatos tmk a borderline szemlyisgzavarral l pcienseknl. Schmahl s mun
katrsai (2003b) 20 olyan nnl vizsgltk az agy vrramlst, akik gyermekkorukban
szexulis abzust szenvedtek el. A nk a vizsglat sorn olyan szvegeket hallgattak,
amelyek semleges, illetve elhagysrl szl esemnyekrl szltak. A borderline szem
lyisgzavarral l pciensek eredmnyeit sszehasonltottk a nem borderline pcien
sek eredmnyeivel. Ezek borderline pciensek esetben a medilis s dorsolaterlis pre
frontlis kreg diszfunkcijt mutattk, belertve a cingulris kreg (gyrus cinguli) els
rszt, a bal temporlis krget s a vizulis asszocicis krget is. A borderline szem
lyisgzavarral l nknl a szemlyes beszmolk ltal felidzett elhagyatottsglmny
ugyanazokat a terleteket aktivlta, amelyeket rhesus majmoknl azutn dokumentl
tak, hogy elvlasztottk ket az anyjuktl. A kutatk ebbl arra kvetkeztettek, hogy az
anytl val elvlaszts okozta stressz ezeknl a pcienseknl ugyanazokat az agyi ter
leteket aktivlja, mint a gyermekkori elhagyatottsg emlkei. Mivel a medilis prefron
tlis kregnek gtl kapcsolatai vannak az amygdalval, s ez a terlet szerepet jtszik a

flelemre adott vlasz kioltsban is, a msik lehetsg az, hogy ez a minta azt tkrzi:
ezek a pciensek kptelenek az amygdala negatvrzelem-termelst lelltani.
A hasts neurlis alapjt is megksreltk meghatrozni. A korai trauma feltehe
ten a fltekei lateralizcit segti el, de jobb s a bal flteke integrcija ellen hat. A
hanginger ltal kivltott potencil cskkenst mrtk, hogy a fltekei aktivitst jelez
zk 10 olyan szemly esetben, akik gyermekkorukban traumn estek t, s nekik
megfelel 10 olyan szemlynl, akiknek ilyenben nem volt rszk, mikzben ezek az
emberek egy semleges, majd egy traumatikus emlket idztek fel (Schiffer s mtsai.
1995). Az abzuson tesett gyermekek a bal fltekt hasznltk, amikor semleges
emlkekre gondoltak, s a jobbot, amikor az ijesztkre. A msik csoport mindkt
fltekt egyenl mrtkben hasznlta, tekintet nlkl arra, hogy mire gondoltak. A
fltekk integrcijnak hinyt tkrzheti, hogy a borderline szemlyisgzavarral l
pcienseimi a hasts az egyik f elhrt mechanizmus.
A kpalkot eljrsok alapjn arra kvetkeztethetnk, hogy a mentalizci kln
bz agyi struktrk sszehangolt mkdsnek ksznhet (Baron-Cohen s mtsai.
1999; Calarge s mtsai. 2003; Frith s Frith 1999; Gallagher s mtsai. 2000; Goel s
mtsai. 1995). A legtbb ilyen jelleg kutatsban azt krik a vizsglati szemlytl, hogy
olyan mentlis tevkenysget hajtson vgre, amely egy msik ember bels vilgnak a
megrtst ignyli. Calarge s munkatrsai (2003) pldul arra krtek 13 egszsges
nkntest, hogy egy msik szemly helybe kpzeljk magukat, s hogy tulajdontsa
nak mentlis llapotokat neki. Ekzben a ksrletvezet egy olyan trtnetet meslt,
amelyben ez a msik szemly egy parkban egy pdon vledenl tallkozik egy sr
emberrel. A szerzk megjegyeztk, hogy ezek a kpessgek szksgesek a pszichodinamikus pszichoterpia gyakorlatban. M int ms vizsglatok esetben is, a medilis
frontlis terlet aktivldott, amikor a vizsglati szemlyek mentlis llapotokat tulaj
dontottak msoknak. Az egyik legfontosabb eredmny az volt, hogy a feladat sorn a
legnagyobb aktvd a kisagy jobb fltekjben jelentkezett. Frith s Frith-hz hason
lan (1999) ezek a kutatk gy vlik, ltezhet egy tudatelmlet"-rendszer vagy hl
zat, amely sztszrva oszlik el, s egymssal klcsnsen kapcsolatban lv csom
pontokbl ll, melyek a medilis frontlis terleteken, a fels temporlis sulcusban, az
als frontlis terleten s a kisagyban tallhatk.
gy tnik, a borderline szemlyisgzavarban szenved betegek kpessge a mentalizcira, a msik bels llapotainak felismersre sszefgg a bizalommal kapcso
latos problmkkal. Kt fMRI-vel prhuzamosan vgzett kpalkot eljrs segtsg
vel King-Casas s munkatrsai (2008) bizalomjtk segtsgvel hasonltottk ssze a
borderline pcienseket s a kontrollcsoportot Rviden: kt jtkos vett rszt egy bizal
mon alapul gazdasgi struktrban. Egyikk volt a befektet, aki pnzt invesztlt, a
msik szemly pedig a meghatalmazott volt, aki a pnzek kifizetsrt volt felels. A
jtk sorn az insula anterior terletnek megfelelen a meghatalmazottnl fokozott
aktivitst mrtek. A vizsglat eredmnyei azt mutattk, hogy a borderline betegek
hajlamosak azt felttelezni, hogy senkiben sem lehet megbzni, gy mindenkirl azt
felttelezik, hogy tisztessgtelen. Nem rzik zsigerbT, hogy a befektet s a megha
talmazott kzti kapcsolat kockzatos, s nem voltak kpesek mentalizlni a msik jt-

kos motivcijt s szndkt A kutatk arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a bor

derline betegek esetben az insula anterior terlet aktivitsa kros, s ez sszefgg
azzal, hogy nem kpesek pontosan s jl megtlni a msik szemly olyan tevkenys
gt, amely negatv kvetkezmnyekkel jr.
gy tnik, a mr felsorolt neurobiolgiai okok mellett az opitdeficit is szerepet jt
szik a borderline szemlyisgzavar kialakulsban. Prosin s munkatrsai (2010) bor
derline szemlyisgzavarban szenved betegeket hasonltottak ssze kontrollcsoporttal,
s azt talltk, hogy a regionlis endogn opitszablyozs nmileg zavart a borderline
szemlyisgzavarban szenved pciensek esetben. Ez az a veleszletett opitdeficit
sszefggsben lehet a borderline krkpben megfigyelhet nhny klinikai jellegzetes
sggel. E pciensek pldul az endogn opitok felszabadulsa miatt egyfajta ngygy
tsknt falcolnak. Tudjuk, hogy az opitoknak szerepk van az rzelemszablyozsban,
s ezek az endogn opitok megknnytik a szocilis mkdst egszsges szemlyek
ben. Felttelezhet, hogy az endogn opitok veleszletett hinya llhat sszefggsben
a borderline szemlyisgzavarban szenved betegeknl tapasztalhat szocilis nehzs
gekkel. New s Stanley (2010) lerjk, hogy opitokat szed borderline pciensek inkbb
eutmis hangulatrl, mint eufrikus rzelmekrl szmolnak be. A megvons ugyanak
kor tarts hangulatzavarral jr egytt. Annak a tnynek a fnyben, hogy a msokkal
val intimitsbl, st a korai anyai ktdsbl szrmaz megelgedettsg rzse is
nehzsget jelent a borderline betegek szmra, arra kvetkeztethetnk, hogy ez a prob
lma, legalbbis rszben, az elgtelen endogn opitokhoz kthet.
Hasonlkppen ez a deficit lehet az oka annak is, hogy a terpis szvetsg kialaktsa
nehzsget jelent A borderline szemlyisgzavarban szenved pciensek a lelki term
szet fjdalmat kibrhatatlan fizikai fjdalomknt lhetik meg, s ez a szubjektv megls
az, ami klnsen nehz lehet a pcienst kezel terapeutnak. Az endogn opitok relatv
hinya szerepet jtszhat abban, ahogy e pciensek emocionlis fjdalmat lnek meg.
gy tnik, hogy a borderline szemlyisgzavar tbb neurobiolgiai korreltuma
traumhoz kthet, de ezek kzl a faktorok kzl nhny genetikus, a szletst meg
elz vagy azt kvet hatsoknak tudhat be. Az etiolgit vizsgl kutatsok egybe
hangzan azt talltk, hogy trauma s elhanyagols nem minden borderline pciens
eltrtnetben lelhet fl. Teht brmifle etiolgit multifaktorilisnak kell feltte
leznnk. A genetikai kutatsokbl szrmaz adatok arra utalnak, hogy genetikus fak
toroknak is szerepk lehet a patolgia kialakulsban (Torgersen s mtsai. 2000). Az
egypetj ikrek 35%-os megfelelsi arnyt mutatnak a borderline szemlyisgzavar
szempontjbl, mg a ktpetjeknl ez az arny mindssze 7%-os.
Gundersen (2014) megltsa szerint a borderline pciensekre ltalban oly jel
lemz temperamentum, az interperszonlis tlrzkenysg genetikai alapokkal brhat.
A szerz lerja, hogy a borderline szemlyisgzavar alapja az rzelemszablyozs s az
rzelmek tartalmazsnak kptelensge interperszonlis helyzetekben. Kiemeli, hogy
mg a negatv interperszonlis interakcik ngyilkossgi ksrletet provoklhatnak,
addig a remisszit pozitv interperszonlis lmnyek elzik meg. A pre-borderline
gyermekekre jellemz tlrzkenysg negatvan befolysolhatja a korai gondozst,
aktivlhatja a krnyezet elgtelen mkdst, hajlamoss tve ezltal a gyermeket a

dezorganizlt ktdsi mintzatra. Mindez traumatikus interperszonlis stresszorokhoz vezet. Ez a modell kompatbilis egy msik friss kutatssal is (ReichbornKjennerud s mtsai. 2013), melynek eredmnyei azt sugalljk, hogy a borderline sze
mlyisgzavarban szenvedk tbbsgre jellemz genetikai hatsok legnagyobb rsze
egy ersen rkld ltalnos borderline szemlyisgzavar-faktorhoz kthet, mg a
krnyezeti hatsok inkbb kritriumspecifikusak.
A borderline szemlyisgzavar biolgiai alapjnak tovbbi bizonytkt jelentik azok
az adatok, amelyek neurokognitv deficitek jelenltre engednek kvetkeztetni.
Andrulonis (1991) megfigyelte, hogy borderline pciensek jelents szmban enyhe neu
rolgiai nehzsgekkel brnak: eltrtnetkben szerepel figyelemhinyos hiperaktivitszavar, tanulsi problmk, alacsony impulzuskontroll s magatartszavar. A neuropszicholgiai hinyossgokrl szl kutatsok arrl szmolnak be, hogy a borderline pcien
sek szignifiknsan tbb ilyen hinyossggal rendelkeznek, ezek azonban nha annyira
enyhe formban vannak jelen, hogy csak gy vlnak nyilvnvalv, ha a borderline sze
mlyisgzavarral l pcienseket egszsges kontrollszemlyekkel vetjk ssze (OLeary
s Covtdry 1994; OLeary 2000; Swirsky-Sachetti s mtsai. 1993; vanReekum s mtsai.
1993). Van olyan kutats, amely arrl szmol be, hogy a borderline szemlyisgzavarral
l pcienseknl szignifiknsan nagyobb arnyban mutattak ki fejsrlst a diagnzist
megelzen, mint a kontrollszemlyeknl (Streeter s mtsai. 1995).
Ezek az adatok arra engednek kvetkeztetni, hogy a borderline szemlyisgzavar
keletkezsben tbb faktor jtszik szerepet Zanarini s Frankenburg (1997) hrom f
faktort javasoltak. A z els a traumatikus s kaotikus otthoni krnyezet, amely hosszan
tart korai szeparcit, elhanyagolst, a csaldban fennll rzelmi zavart, a gyermek
rzsei s szksgletei tekintetben megnyilvnul rzketlensget s klnbz mr
tk traumt jelent. A msodik a temperamentum sebezhetsge, amely biolgiai ere
det. A harmadik faktor a kivlt esemnyekhez kapcsoldik, ilyenek pldul az intim
kapcsolat kialaktsra tett ksrlet, az elkltzs hazulrl, a nemi erszak vagy ms
traumatikus esemny tlse, ami kataliztorknt szolgl a borderline szemlyisgza
var tneteinek kialakulsban. Bizonyos genetikailag adott temperamentumtpusok
nvelik a negatv letesemnyek megjelensnek valsznsgt, gyhogy a borderline
szemlyisgzavar kialakulsnl a gnek s a krnyezet lland interaktv hatsa
jelentkezik (Paris 1998). Az egyik kvetkeztets, amelyet levonhatunk, az, hogy min
den borderline pciens etiolgiai szempontbl egyedi, az egyes etiolgiai tnyezk
klnbz mrtkben jtszanak szerepet a betegsgk kialakulsban.

Kezels
Farmakoterpia
Habr az Amerikai Pszichitriai Trsasg (2001) ltal kiadott Gyakorlati tm utat a
borderline szemlyisgzavarral l betegek kezelsre cm tmutat a pszichoterpia

s a gygyszeres kezels egyttes alkalmazst javasolta, az utbbi vtizedben a gygy

szeres kezels irnti lelkeseds valamelyest albbhagyott. Nem talltak olyan gygy
szert, amely egysgesen vagy drmaian segteni tudna (Gunderson 2014), s az illet
kes hatsg (U. S. Food and Drug Administration) egyeden gygyszert sem trzs
knyvezett az Egyeslt llamokban a borderline szemlyisgzavarban hatkony
ksztmnyknt. Egyes esetekben, bizonyos szemlyeknl bizonyos gygyszerek hat
konynak bizonyultak, azonban sok ms szemly esetben nem lehetett kimutatni javu
lst. Borderline szemlyisgzavarban a tnetek sokflesge risi kihvst jelent a fel
r pszichiternek, s tbb plda is azt mutatja, hogy a beszedett gygyszerek szma
fordtott sszefggst mutatott a javulssal (Gunderson 2014). A pszichitereknek
vatosnak kell lennik a tlzott gygyszerfelrssal, s vakodniuk kell attl, hogy ti
sokat grjenek, amikor felrjk a gygyszert. A borderline szemlyisgzavarban szen
ved betegek 50%-nl komorbiditsknt major depresszi is fellp, s az egsz let
sorn ez az arny a 80%-ot is elri (Gunderson 2014). Gyakran ers terpis szvets
get lehet a pcienssel kialaktani, ha elmagyarzzuk a komorbidits tnyt, hangs
lyozva, hogy a gygyszer - nagy valsznsggel SSRI - nem a szemlyisgzavart gy
gytja, hanem a depresszit clozza meg.
Szmos szakmai irnyelv hatrozza meg, hogy mikor rdemes megfontolni a
gygyszeres kezels alkalmazst borderline szemlyisgzavarban: 1. Mkdjnk
egytt a pcienssel annak rdekben, hogy azonostsuk a megclzott tneteket s
ismerjk fel a mellkhatsokat. 2. Kssnk megllapodst arra az esetre, ha a gygy
szer nem bizonyul hatkonynak: az elst fokozatosan el kell hagyni, s jjal kell pr
blkozni. 3. Hangslyozzuk, hogy az elsdleges kezels a pszichoterpia, s a gygy
szeres kezelstl szernyebb eredmnyeket vrunk. 4. SSRI megfontoland abban az
esetben, ha komorbiditsknt major depresszi egyrtelm jelei lthatk, illetve
impulzivits vagy harag esetben. 5. Amennyiben hangulatstabilizl szksges a depresszv hangulat, impulzivits vagy harag kezelsre, a topiramate s lamotrigine biz
tonsgosabb, m int a ltium. 6. Impulzuskontroll-zavar s harag esetben hasznosak
lehetnek azatpusos antipszichotikumok, azonban fennll a komoly elhzs s a metabolikus szindrma veszlye, gy rdemes ket elkerlni, amennyiben lehetsges; de ha
hasznlatuk mgis szksges, rdemes idben behatrolt idej terpit folytatni, s a
ksbbiekben, amennyiben a pciens llapota stabilabb vlik, megfontolni a szer
fokozatos elhagyst. 7. Legynk vatosak a benzodiazepinek hasznlatval, mivel
szedlhatjk a betegeket, s gtolt viselkedshez vezethetnek.
Tudatban kell lennnk annak, hogy borderline szemlyisgzavarban szenved pci
ensek esetben komoly eslye van annak, hogy a beteg nveli vagy cskkenti a gygy
szeradagjt annak fggvnyben, hogy miknt rzi magt a nap folyamn. Ezrt a ter
pis szvetsget arra is ki kell terjeszteni, hogy amikor a beteg aktulis rzsei hatsra
vltoztatna vagy elhagyn gygyszereit, felhvhatja a terapeutt, s megbeszlheti ebbli
ignyt, mieltt cselekedne. Amennyiben a pciens ellenll a gygyszeres kezelsnek,
jobb nem erltetni, inkbb a gygyszerszedssel kapcsolatos pro s kontrk figyelmes s
nyitott megbeszlse a clszerbb hozzlls. A pciens gyakran szvesebben prbl ki
valamely farmakoterpis szerte amennyiben nem rez nyomst a pszichiter rszrl.

Pszichoterpis megkzeltsek
Empirikus kutats
A klinikusok rgta tudjk, hogy a bordeline szemlyisgzavar kezelhet pszichoter
pival. A klinikai gyakorlat sorn szerzett benyomsokat ma mr szmos empirikus
kutats eredmnye is altmasztja. Legalbb ht pszichoterpis mdszer esetben
kontrollcsoportos, randomizlt vizsglat igazolta a hatkonysgot. Ezek a kvetkezk:
a Mentalizcis terpia (MBT; Bateman s Fnagy 2009), az tttelfkusz terpia
(TFP; Clarkin s mtsai. 2007b), a Dialektikus viselkedsterpia (DBT; Linehan 2006),
a Smafkusz terpia (Giesen-Bloo s mtsai. 2006), az rzelmi megjsolhatsg s
problmamegold trning (Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving, STEPPS; Blum s mtsai. 2008), az ltalnos pszichitriai kezels
(General Psychiatric Management, GPM; McMain s mtsai. 2012), valamint a
Dinamikus dekonstruktv pszichoterpia (Dynamic Deconstructive Psychotherapy,
DDP; Gregory s mtsai. 2010).
Ha valaki ttekinti a borderline szemlyisgzavarok pszichoterpijnak kutatsi
eredmnyeit, knnyen levonhatja azt a kvetkeztetst, hogy minden mkdik.
Hogy rtelmezhetjk azt, hogy klnbz elmleti alapon nyugv pszichoterpis
mdszerek mind javulst eredmnyeznek^-Tbb lehetsges magyarzat van, melyeket
rdemes figyelembe venni (Gabbard 2010):
1. Valamennyi terpis megkzelts a patogenezis s kezels tfog fogalmi kerett
knlja a patogenezis megrtsre, valamint a terpis megkzelts szmra, amely
lehetv teszi, hogy a pciens rendezze a bels koszt, s rtelmet adjon neki.
2. Az egyes borderline szemlyisgzavarban szenved pciensek a terpis beavatko
zs ms-ms elemre reaglnak. Pldul egyes pciensek hasznlni tudjk az tt
telre vonatkoz rtelmezseket, mg msokat ez elbizonytalanthat, s ezrt nem
tudnak m it kezdeni a szmukra felknlt detekkel. A csoportdagot vgpontknt
felhasznl vizsglatok sorn egyfajta kitrl hats (washout effect) lphet fel,
vagyis a vlaszok kiolthatjk egymst: azok, akik jobban lettek, eltntetik azokat,
akik rosszabbul (Gabbard s Horowitz 2009).
3. A terpis szvetsg kulcsfontossg lehet a vltozsban. Mint a 4. fejezetben is
hangslyoztuk, tekintet nlkl a kezels elmleti keretre, a terpis kapcsolat a
legjobb elrejelz tnyez az eredmny tekintetben.
4. Valamennyi eltr megkzelts htterben hasonl neurofiziolgiai folyamatok ll
hatnak. Mint az fentebb, a Neurobiolgiai kutatsi eredmnyek cm rszben szere
pel, a kutatsi eredmnyek arra utalnak, hogy a borderline szemlyisgzavarban jel
lemz az amygdala fokozott aktivitsa, amihez a prefrontlis kreg cskkent aktivi
tsa trsul. Elkpzelhet, hogy a hatkony terpis beavatkozsok nvelik a prefron
tlis kortex aktivitst, ami ltal az amygdala szablyozsa hatkonyabb vlik. Ms
szval, a terpis kapcsolat fokozza a pciens nreflektv kpessgt, ami segt tr
tkelni az automatikus s nmagra vonatkoz felttelezseket s rzkelseket.

Br ezeket a krdseket ma mg nem tudjuk megvlaszolni, biztatnak tekinthet

jk a legutols eredmnyeket, m ert azt mutatjk, hogy a borderline szemlyisgzavar
kezelhet llapot, amely jl reagl a mdszeres pszichoterpis megkzeltsekre. Mivel
ez a tanknyv a pszichodinamikus pszichitrira fkuszl, megfontolsainkat a felso
rolt ht hatkony mdszerbl a ngy pszichodinamikus megkzeltsre korltoz
zuk.
A mentalizcis terpia (MBT) sarokkve a mentalizci javtsa. Az elsdleges
cl a szelfrzet stabilizlsa annak a felismersnek a fnyben, hogy a biztonsgos korai
ktds hinyban ezeknek a pcienseknek nehzsget okozott, hogy felismerjk
nmagukat a gondoz vagy szl szemben. Amikor a borderline pciens elkezdi a
terpit, elfordulhat, hogy rtmad a terapeutra, ezt azonban remnyteli, az jra
kezds irnti vgy gesztusnak kell tekinteni, az arra val ers vgy kifejezdsnek,
hogy a terapeuta kpes lesz kezelni a szelf elviselheteden aspektusait, amit a pciens
nem tud. A kapcsolat elengedhetedenl szksges a szelf stabilizlsa rdekben,
mivel lehetv teszi az idegen szelf thelyezst a terapeutba. Bateman s Fnagy
(2004a) ezzel kapcsolatban megllaptja: A borderline pciensek szmra a kapcsolat
sokkal inkbb szksglet, mint lvezet (41. o.). Modelljk egyni s csoportos pszi
choterpia kombincijbl ll.
Nhny alapvet technika dnt fontossggal br ebben a megkzeltsben. A
terapeutknak tiszta s koherens kpet kell fenntartaniuk nmagukrl mint terapeu
tkrl, s ragaszkodniuk kell a mentalizl belltdshoz. Ezzel az alapllssal a tera
peuta beleengedi magt a pciens bels vilgba, elfogadva azt, amit a pciens rvett,
ugyanakkor figyelve a folyamatot, sajt tudatllapotrl tiszta s vilgos kpet tart
fenn. A mentalizci nvelsnek msik dnt fontossg eleme, hogy amikor csak
lehetsges, szemlltetjk, hogy a szelfet s a tbbieket tbbfle nzpontbl is szem
llhetjk. A mentalizcis terpiban a terapeutk megksrlik a pciens aktulis vagy
pp elmlt rzelmi llapott nyilvnvalv tenni, az azt ksr bels reprezentcikkal
egytt (Bateman s Fnagy 2004a). A hangsly az aktulis kapcsolatokon s a pciens
vgyain, hiedelmein s rzsein van, hogy segtsenek a pciensnek abban, hogy sajt
bels vilga otthonoss vljon a szmra. Kisebb hangsly esik a rekonstrukcira az
tttelben, s az tttelben megjelen torztsokat elssorban a terapeuta s a pciens
kztti alternatv nzpontok megmutatsra hasznljk. Az tttel megkzeltse las
san s fokozatosan trtnik, figyelve a pciens szorongsnak szintj r. Az esetek nagy
rszben a terapeuta azokra az egyszer rtelmezsekre sszpontost, amelyek azt
mutatjk meg, hogy az vlekedse szerint a pciens hogyan rzkeli a terapeutt.
Bateman s Fnagy az rtelmezs folyamatt fontosabbnak tartja, m int annak tartal
mt, mivel ez az, ami segt a pciensnek abban, hogy meglssa, benne van a terape
uta gondolataiban.
Bateman s Fnagy (2009) 18 hnapon t tesztelte az MBT-mdszert jrbeteg
elltsban olyan kontrollmdszerrel sszehasonltva, amely jrbeteg-ellts keretei
ben strukturlt klinikai elltst biztostott a pciensek szmra. Mindkt esetben
lnyeges javuls volt tapasztalhat valamennyi kimeneteli vltoz vonatkozsban.
Br az nsrt viselkeds lassabb javulst mutatott az MBT-csoportban a kontrollcso-

porthoz kpest, az interperszonlis mutatk, a szocilis mkds, a hangulat s a kr

hzi kezels szksgessge tekintetben a vltozs gyorsabb s mlyrehatbb volt az
elbbiben.
Az tttelfkusz terpia (TIP) Kernberg borderline szemlyisgszervezdsrl
alkotott felfogsn alapszik (Clarkin s mtsai. 2007b). Bateman s Fnagy megkzel
tshez hasonlan a mentlis reprezentcikat gy tekinti, hogy azok a gondozkkal
tlt ktdsi kapcsolatok internalizcijbl szrmaznak, s a terpiban jra tlik
ezeket. A modell f elemei a kvetkezk: identitsdiffzi; a negatv affektussal kap
csolatos problmk, klnsen az ellensgessg s az agresszi; szegnyes szelfregulci, amely impulzv viselkedsben nyilvnul meg. A technika fknt tisztzson, kon
frontcin s a pciens-terapeuta kztt fejld ttteli kapcsolaton belli rtelmez
sen nyugszik. Hetente kt egyni terpis lst tartanak, amely szigoran strukturlt
kezelsi kerettel br. Ennek alapja a kezdeti terpis szerzds s a vilgos kezelsi prio
ritsok. Szemben a mentalizcis terpival, korn sszpontostanak az tttelre, els
sorban a negatv tttelre. A csoportterpia nem rsze a pszichoterpis megkzel
tsnek, m int azt a H allm ck Nappali Krhz modellnl lttuk. A gygyszerels a
pciens szksgleteinek megfelelen trtnik. A heti rendszeressggel zajl szupervzi
ppgy rsze ennek a megkzeltsnek is, mint a mentalizcin alapul terpiban.
Az tttelfkusz terpit tmogat terpival s dialektikus viselkedsterpival
hasonltottk ssze egy olyan kontroilcsoportos randomizlt vizsglatban, amely
mindhrom kezelst magban foglalta (Clarkin s mtsai. 2007b). 90 borderline sze
mlyisgzavarral l pcienst tallomra osztottak be a hrom kezelsi md egyikbe
(Clarkin s mtsai. 2004). Mindhrom csoport hasonl javulst mutatott, de az tttel
fkusz pszichoterpival kezelt pciensek a mentalizci szempontjbl nagyobb
nvekedst mutattak, amit a reflektv mkdssel s a biztonsgosabb ktdsre val
kpessg vltozsval mrtek.
A dinamikus dekonstruktv pszichoterpia (DDP) viszonylag j mdszernek sz
m t a fejezetben trgyalt tbbi mdszerhez kpest. Mindazonltal a mdszer hat
konynak bizonyult egy 12 hnapos utnkvetses kontrolllt vizsglat eredmnye
alapjn: borderline szemlyisgzavarban szenved s ehhez kapcsoldan alkohol
problmval kzd pcienseket vletlenszeren vagy DDP-vei kezeltek vagy optima
lizlt kzssgi gondozsban rszestettek. DDP-vel trtn 12 hnapos aktv kezelsi
idszakot kveten a pcienseket jrartkeltk, miutn jabb 18 hnapnyi kzssgi
gondozsban rszesltek. A DDP a kt csoport kzti sszehasonltsban hatkonynak
mutatkozott a BDP legfbb tneteit tekintve, mint a depresszi, a szuicid viselkeds,
az alkoholabzus, a szerabzus, a hospitalizci s a szocilis tmogatsi igny
(Gregory s mtsai. 2010).
A DDP elmleti kerett a trgykapcsolat-elmlet, az idegtudomnyok legfrissebb
eredmnyei s a dekonstruktv filozfia kpezi. A heti egy egyni terpis ra fkusz
ba a kzelmltban lezajlott interperszonlis esemnyek, illetve maladaptv viselkeds
kerl. Ezeknek az esemnyeknek kapcsn azonostjk s differenciljk a hozzjuk kap
csold specifikus rzseket A terapeuta segt abban, hogy a pciens az esemny rtel
mezsnek tbbfle mdjt integrlni legyen kpes. A terapeuta a terapeuta-pciens

relciban j kapcsolati lmnyt is knl, amely segt a pciensnek abban, hogy fell
vizsglja az nmagrl s msikrl val alapfeltevseket.
Mindent sszevetve ezek a kutatsok azt mutatjk, hogy br gyorsszerviz a bor
derline szemlyisgzavar szmra nem ltezik, azok a pciensek, akik jelentsebb idt
tltenek dinamikus terpiban, rdemi javulst tapasztalhatnak. Ezenkvl ezek a kuta
tsok azt is bizonytjk, hogy hossz tvon megri a heti rendszeressggel vgzett hossz
pszichoterpit anyagilag tmogatni. A borderline pciens szemlyisgproblmjbl
kvetkezik, hogy gyakran jr orvoshoz, s ha a pszichoterpis kezelst megtagadjuk
tle, akkor ez megnvekedett kltsget jelent majd azltal, hogy a beteg tladagols
miatt srgssgi elltsban jelentkezik, amit intenzv gondozs vagy pszichitriai osztlyos
kezels kvet. A kltsgeket nvelheti mg, hogy ms orvost is felkeres. Vgl szmts
ba kell venni az gynevezett kzvetett kltsgeket is, amelyeket a tarts munkakptelen
sg okoz (Gabbard 1997). Bateman s Fnagy (2003) megvizsglta a Hallivck Nappali
Krhz programjban kezelt borderline betegek kezelsi kltsgeit, s sszehasonltotta
ket az ltalnos pszichitriai ellts kltsgeivel. Azt talltk, hogy a pszichoanalitikusan orientlt nappali krhzi ellts kltsgeit ellenslyozta, hogy a fekvbeteg- s a
srgssgi ellts kltsgei cskkentek. A krhzbl val elbocsts utn a kezelsi cso
portra egy v alatt fordtott egszsgbiztostsi kltsgek a szokvnyos pszichitriai keze
lsben rszeslk kltsgeinek egytdt tettk ki.
A negyedik pszichodinamikai alapokkal rendelkez mdszer az ltalnos pszichi
triai kezels (General Psychiatric Management, GPM). A mdszert nagy sokcentrumos randomizlt vizsglatban teszteltk (McMain s mtsai. 2009), s azt talltk, hogy
a klinikai hatkonysga a dialektikus viselkedsterpival (DBT) megegyez. Alapjait a
Borderline szemlyisgzavar: Klinikai tm utat (Borderline Personality Disorder: A
Clinical Guide) cm knyv kpezte (Gunderson s Links 2008). Lnyegben egy
pszichodinam ikus szem llet esetvezetsrl van sz, am ely sokban pt a winnicoti m egtart krnyezet s elg j anya fogalmra (W innicot 1953). A
ksbbiekben G underson (2014) kifejlesztett egy tanknyvben is megrt md
szert, am elynek clja, hogy a hatkony kezels nagyobb betegpopulci szm
ra is elrhetv vljon. Valjban Gunderson kiss m dostotta a j pszichitria
ellts elvt az elg j ellts a legtbb borderline pciens szm ra elvre. A
m dszernek nem clja, hogy versenyre keljen azokkal az evidencikon alapul
pszichoterpis mdszerekkel, amelyeket olyan szakemberek vgeznek, akiknek
szakm ai clja a borderline szemlyisgzavarban szenved pciensek kezelse. Ez
a m dszer oly m don pl fel, hogy a kevesebb tapasztalattal s gyakorlattal
rendelkez egszsggyi szakemberek is kompetens m don tudjk kezelni a
borederline szemlyisgzavarban szenved pciensek tbbsgt, hatkony, pszi
chodinamikus szem llet m dszert knlva szmukra. A megkzelts jellemzi
a kvetkezk: 1. esetvezets, am ely a pciens terpin kvli letre fkuszl, s
arra az elvre pl, hogy az interperszonlis tlrzkenysggel val m unka a
kezels egyik legfontosabb clja; 2. a pszichoedukci, melynek clja a pciens s
a csald tjkoztatsa a betegsg eredetrl, a borderline szemlyisgzavarra jellemz
vrmrskletrl, a vrhat eredmnyekrl s a lehetsges kezelsekrl; 3. a tnetek

cskkense s az nkontroll msodlagos clnak tekintend az elsdleges clokhoz

kpest, gymint a munka- s partnerkapcsolatok tern val sikeressg; 4. a multimodlis kezelsei stratgia magba foglalja a gygyszeres kezelst, amennyiben szksges,
valamint a csoport- s/vagy csaldterpit; 5. a kezelseknek nincs elrt hosszuk s
frekvencijuk, a terapeuta s pciens kzsen dntenek arrl, hogy a kezels eredm
nyes-e. Br a GPM klnbzik nmileg a szigoran vett empirikusan validlt terpis
mdszerektl, figyelemre mlt, hogy eredmnyek nagyjbl megegyeznek az ssze
hasonltsul szolgl mdszerek eredmnyeivel.

A feltr s a tmogat megkzelts sszevetse

Br a borderline szemlyisgzavarral l pciensek szmra az egyni pszichodinamikus terpia kifejezetten hasznos, lnyegben minden klinikus egyetrt abban, hogy ez
igen nagy kihvst s rzelmi megterhelst jelent a terapeutnak. Fontos hangslyoz
ni, hogy valamennyi empirikusan validlt mdszer magba foglal valamilyen csopor
tos vagy egyni szupervzit
Ezrt a borderline pciensekkel foglalkoz valamennyi klinikus szmra tancsos
rendszeresen konzultlni tapasztalt kollgval annak rdekben, hogy a viszontttteli vakfoltjaik miatt ne kapjanak teret megmentsi fantzik, illetve enactmentben meg
jelen dh vagy frusztrci. A borderline szemlyek pszichoterpijnak f probl
mja a terpis szvetsg ingatagsga (Adler 1979; Gabbard s mtsai. 1988; Gorney
1979; Horwitz s mtsai. 1996; Kernberg 1976; Masterson 1976; Modell 1976; Zetzel
1971). Ezeknek a pcienseknek nagy nehzsget okoz, hogy terapeutjukat olyan
segt szemlynek lssk, aki velk egyttmkdve tevkenykedik, kzsen kitztt
clok rdekben.
A szakirodalomban a feltr szemben tmogat intervencik viszonylagos rt
krl zajl vitk leginkbb akrl forognak, hogy melyik megkzelts segti jobban el
a terpis szvetsg kialakulst s fennmaradst. Ha nem sikerl egy legalbb kez
detleges terpis szvetsget kialaktani, akkor a terapeuta pciens nlkl marad.
A feltr s tmogat intervencik viszonylagos rdemeirl zajl vitt tkrzik a
Menninger Alaptvny Pszichoterpis Kutatsi Programjnak ellentmond eredm
nyei. A program kvantitatv vizsglata (Kernberg s mtsai. 1972) arra vilgtott r,
hogy ha a borderline pcienseket olyan kpzett terapeutk kezeltk, akik azonnal az
tttelre sszpontostottak, akkor az eredmny szignifiknsan jobbnak mutatkozott,
m int abban az esetben, amikor br a terapeutk kpzettek voltak, de kevsb ssz
pontostottak az tttelre. Ezzel szemben a program predikcis kutatsa (Horwitz
1974), amely a kezelsi folyamatot kvantitatv s kvalitatv szempontbl is vizsglta, azt
mutatta, hogy a pciensek egy rsze, akik kzl nhny borderline volt, s fleg tmo
gat kezelst kapott, a vrtnl nagyobb javulst mutatott a tmogat kezels hatsra.
Mint azt a 4. fejezetben bemutattuk, amikor Wallerstein (1984) megvizsglta az ebbl
a programbl szrmaz eredmnyeket, azt tallta, hogy az sszes kezelst az jelle
mezte, hogy keverten alkalmaztak bennk feltr s tmogat intervencikat. Ezek az
ttteli fkuszt illet eredmnyek ltszlag ellentmondsosak maradtak, rszben mert

az eredeti kutatsi terv tbb hinyossggal brt: 1. nem hasznltk a borderline sze
mlyisgzavar specifikus diagnosztikai kategrijt; 2. mivel rszletes folyamatkutats
nem volt, ezrt a kezels ltal bekvetkezett alapvet fejldst csak nagyjbl lehetett
megbecslni a kezels vgn; s 3. a terpis szvetsg nem szerepelt a programban
megjelen vltozk kztt. Azonban visszatekintve a predikcis kutatsban azt
talltk, hogy a terpis szvetsg hasznos az eredmnyek konceptualizlsakor
(Horwitz 1974).
Mind a feltr, mind a tmogat megkzelts hasznos bizonyos pcienseknek, a
kezels bizonyos pillanataiban (Gabbard s mtsai. 1994; Horwitz s mtsai. 1996). A
legklnbzbb pciensekkel van dolgunk, akik egynre szabott pszichoterpis meg
kzeltseket ignyelnek (Meissner 1988). Nagy ltalnossgban azt mondhatjuk,
hogy ugyanazok a javallati szempontok, amelyek a klinikust a feltr vagy tmogat
hangsly (lsd 4. fejezet, 4/1. tblzat) megvlasztsnl a ms diagnosztikus kateg
rikba tartoz pciensek estben vezetik, rvnyesek a borderline pcienseimi vgzett
pszichoterpia esetben is.
E megfontolsok miatt a Menninger Klinika Kezelsi Intervencik Programjban
olyan reprezentatv lsekrl kszlt rszletes jegyzknyveket tanulmnyoztak, ame
lyeket a Menninger Klinikn kezelt hrom borderline pcienssel folytatott hossz
dinamikus pszichoterpia sorn rgztettek (Gabbard s mtsai. 1988,1994; Horwitz s
mtsai. 1996). A hrom pszichoterpis folyamat valamennyi lst hangszalagra vet
tk, kutatk kt csoportja pedig tallomra kivlasztott pszichoterpis rk legpelt
jegyzknyveit tanulmnyozta. Hrom klinikus-kutatkbl ll csoport osztlyozta
az intervencikat az alapjn, hogy mennyi feltr, illetve tmogat elemet tartalmaz
nak. Mint azt a 4. fejezetben bemutattuk, a spektrum feltr vgtl a tmogat fel az
intervencik a kvetkezk voltak: rtelmezs, szembests, tisztzs, tovbbi kifejtsre
trtn btorts, egyttrz kijelents, tancs s dicsret, vgl megersts. Ezt a ht
intervencit annak alapjn is osztlyoztk, hogy ttteli vagy tttelen kvli jelens
geket vettek-e velk clba. Hrom klinikusbl ll kln csapat vizsglta a pciens
egyttmkdst a terapeutval m int a terpis szvetsg mrtkt. ket elssorban
a pciens egyttmkdsben bell vltozsok rdekeltk. Ezeket azzal mrtk, hogy
vajon a pciensek rzelmileg jelentsgteljes tartalmakat hoztak-e az rra, valamint
hogy mennyire tudtk hasznostani a terapeuta jelenltt. Bennnket klnskppen
az rdekelt, vajon a vltozsok a terapeuta intervenciinak voltak-e betudhatok.
Egyrszt azt talltuk, hogy az ttteli rtelmezsek a nagy kockzat, nagy nyere
sg fajtbl valk a borderline pciensek dinamikus pszichoterpijban. Nagyobb
a hatsuk - gy pozitv, m int negatv irnyban - , m int az ezeknl a pcienseknl alkal
mazott egyb intervenciknak. Mg egyes esetekben lnyegesen javtottk a pciens
nek azt a kpessgt, hogy egyttmkdjn a terapeutval, ms esetekben jelents
mrtkben rontottk az egyttmkdst.
Arra trekedve, hogy meghatrozzuk, mely ttteli rtelmezsek nveltk, illetve
melyek rontottk az egyttmkdst, nhny kulcsfontossg hattnyezt tall
tunk. Elszr is dnt fontossggal brhat az, hogy az ttteli rtelmezshez vezet
utat olyan intervencikkal kvezzk ki, melyek pozitvan megerstik a pciens bels

megtapasztalsait. A sebszek is alkalmaznak rzstelentst, mieltt a m ttet meg

kezdik. Mieltt a tudattalan dinamika rtelmezsbe fogna, a pszichoterapeutnak
ltre kell hoznia egy megtart kzeget a pciens tapasztalatainak empatikus vissza
igazolsn keresztl. A feltr s a tmogat megkzeltsek szembelltsa gyakran
erltetett, valjban a legtbb pszichoterpis helyzetben ezek egymst kiegsztve
vannak jelen.
Gunderson hangslyozta annak a felismersnek a jelentsgt, hogy sok borderline
pciens gyermekkori abzus formjban szenvedett el korai traumt (Gunderson s
Chu 1993; Gunderson s Sabo 1993). Azt figyeltk meg, hogy a terapeutk ersebb
terpis kapcsolatot kpesek ltrehozni, ha elismerik s visszaigazoljk a pciensnek a
korai trauma azon hatsait, amelyek befolysoljk, hogy a pciens mennyire kpes fel
ntt letben bizalmi kapcsolatokat kialaktani.
Az a sok analitikusnl s analitikusan orientlt terapeutnl tapasztalhat tenden
cia, hogy az ttteli rtelmezseket olyan pcienseknl is erltessk, akik inkbb hajla
nak externalizcira s megcselekvsre, m int reflexira, abbl fakad, hogy ezek a
terapeutk automatikusan inkbb a feltr, mint a tmogat stratgikat rszestik
elnyben. Gunderson (1992) szintn szmolt be arrl, hogy maga is hajlamos a pci
ensekkel az ttteli munkt erltetni, s kzben nem a megfelel mrtkben jelez vissza
nekik arrl, ha terpin kvli letvitelk hatrozottan javult. Elismerte, alkalmanknt
megesik, hogy tlsgosan is az kti le a figyelmt, hogy a pciens nem vesz rszt meg
felelen az nvizsglatban, ahelyett, hogy inkbb aktvan megtmogatn a pciens
letvitelnek lnyegi javulst
Br a terpis megkzeltsek a pciens szksgleteinek fggvnyben vltoznak,
nhny technikai alapelv a legtbb borderline diagnzissal fut pciensre nagyjbl
rvnyes. Ezek az ajnlsok egyrszt a neurobiologiai kutatsok eredmnyeinek, ms
rszt a randomizlt vizsglatok eredmnyeinek integrlsbl szrmaznak.
Legynk rugalmasaid A rugalmas terpis alaplls a borderline szemlyisgzavar
ral l pciensek optimlis kezelse rdekben szksges. ltalnos szablyknt meg
fogalmazhat, hogy a magasabban szervezett borderline pciensek, akik nagyobb nervel
s jobb pszichs beltssal rendelkeznek, inkbb hasznljk a feltr orientcij pszi
choterpit, mint azok, akik a pszichotikus szinthez llnak kzel. O k inkbb tmogat
hangsly belltdst ignyelnek. A legtbb ilyen pciens rugalmas belltdst kve
tel meg a terapeuttl, amelyben az rtelmez s nem rtelmez intervencik annak
megfelelen vltakoznak, hogy milyen is a pciens s a terapeuta viszonya egy adott pil
lanatban. Nem valszn, hogy van olyan elmlet, amely kpes elszigetelni a terapeutt
azoktl a felkavar rzelmektl, amelyeket a did mindkt rsztvevje megtapasztal. A
legtbb terapeuta prba-szerencse megkzeltssel dolgozik, mg meg nem tallja azo
kat az intervencikat, amelyek egy adott pcienssel a leghatsosabbak.
A borderline pciensek estben tapasztalhat keretszegsek lehetsgtl val
flelem miatt (Gabbard 2003; Gabbard s Wilkinson 1994; Gutheil 1989) a kezd tera
peuta hajlamos lehet egyfajta hajlthatatlansgra, amit a pciens tvolsgtartsnak s
hidegsgnek lhet meg. Ilyenkor megeshet, hogy a pciens elhagyja a terpit, mert

gy rzi, a terapeuta megkzelthetetlen. A terapeutnak trekednie kell egyfajta

fegyelmezett spontaneitsra, amelyben - br a szakmai hatrok s a fkusz megrizte
tik - a kontextust vllaltan egyfajta emberi interakci, amelyben a kt fl azrt kzd,
hogy megismerje a msikat. Hasznos, ha arra gondolnunk, a borderline pciens
karakterbl kvetkezik, hogy folytonosan ksrletet tesz bels trgykapcsolati mint
inak megvalstsra az aktulis kapcsolati trben (Gabbard 1998; Sandler 1981). A
pciens viselkedsn keresztl rejtve arra tesz ksrletet, hogy msokra egy meghat
rozott reaglsi s viselkedsi mdot erltessen. A terapeutnak elegend rugalmas
sggal kell rendelkeznie ahhoz, hogy spontn mdon legyen kpes reaglni arra a
trgykapcsolati viszonyulsi mdra, amelyet rerltetnek. Ms szval, a terapeuta egy
olyan tncba szll be, amely a pciens ritmusban zajlik, s amely gazdagon szolgl
tat informcit azokrl a kapcsolati nehzsgekrl, amelyeket a pciens az ttteli-viszontttteli helyzeten kvl tl. A terapeuta reakcijnak termszetesen rz
kenynek s rszlegesnek kell lennie, tovbb arra kell trekednie, hogy a tnccal kap
csolatban fenntartsa a megfigyel belltdst.
Olyan feltteleket alaktsunk ki, hogy a pszichoterpia hatkony legyen! Mivel a
borderline beteg lete kaotikus, mr a folyamat legelejn kls forrsokbl kell a stabi
litst megteremteni. A pszichoterapeuta a terpit megelz konzultcik alkalmval
s vgig a terpia sorn folyamatosan arra knyszerl, hogy meghatrozza, mi tartozik
a terpiba, s mi nem, valamint hogy a terpia miben klnbzik az egyb kapcsola
toktl. Meg kell fogalmazni a fizetsre vonatkoz elvrsokat, a rendszeres tallkozsok
idejt, azt, hogy a terpis lseket a megadott idben fejezik be mg akkor is, ha a
pciens tovbb maradna, tovbb azt is, hogy az elmulasztott lseket miknt kezelik.
Ezenkvl az ngyilkossgra hajlamos borderline pciens szmra a terapeuta vilgos
s teheti, hogy akut szuicid veszly esetn nem lesz kpes visszatartani t, s lehet, hogy
krhzi elhelyezst kell ignybe venni. Szerabzussal l pciens esetn a terapeuta a
terpia felttell szabhatja, hogy a pciens ltogassa az Anonim Drogfggk vagy az
Anonim Alkoholistk csoportjait. Gygyszeres kezels szksgessge esetn a terapeu
ta vilgoss teheti: az ltalnos kezelsi terv elengedhetetlen rsze, hogy a pciens haj
land legyen gygyszert szedni. Amellett, hogy a terapeuta meghatrozza azokat a fel
tteleket, amelyek mellett a pszichoterpia hatkony lehet, sajt korltit is kzlnie kell
a pcienssel. Ez gyakran ellentmond a pciens azon elvrsainak, melyek szerint a tera
peuta mindenhat megment. Az ilyen tpus beszlgets teht kzvetlenl annak
megtrgyalshoz vezet, hogy mi a terpia, s mi nem az
A terpit megelz konzultcik alkalmval az tttelkzpont pszichoterpis
megkzeltsben ltrehozunk egy szerzdst a pcienssel (Clarkin s mtsai. 2001;
Kernberg s mtsai. 1989). A szerzds rszeknt a terapeuta vilgoss teszi, nem az
feladata, hogy a terpis lseken kvl a pciens letbe beleavatkozzon. Teht a terape
uta nem fogad hvsokat az lsek kztt, s egyrtelmv teszi, hogy az elrhets
ge meglehetsen korltozott. Ez a megkzelts azonban gtolhatja a terapeuthoz
fzd stabil kapcsolat kialakulst, klnskppen akkor, ha a szerzds felttelei a
pciens szmra lehetetlennek tnnek. Mint azt Gunderson (1996, 2001) megfogal-

mazta, a pciens fejletlen felidz emlkezete miatt szenvedhet visszatr pnikreakci

ktl, s ignye lehet arra, hogy a terapeutt alkalmanknt felhvja, hogy egy olyan sta
bil reprezentcit alaktson ki rla, amelyet aztn internalizlhat. Gunderson azt java
solja, a terapeutnak csak azutn szabad az lsek kztti elrhetsg krdst megvi
tats trgyv tennie, hogy a pciens azt mr felvetette. O azt javasolja, amivel egyet
rtek, hogy a pcienseknek azt kell mondani, vszhelyzetben telefonljanak. Ezzel a
hozzllssal elkerlhet, hogy a pciens mr eleve rossz rzsekkel kezdjen a terpi
ba, inkbb gy rezheti, megrtik, s - w nnicotti rtelemben -tartjk t. Ha a pci
ens hvna minket az lsek kztt, Gunderson azt javasolja, a hvsokat tegyk a ter
pis munka kzppontjba. Ha a terapeuta felismeri a pciens flelmt az egyedllttl,
illetve ennek fejldstani jelentst, az megknnyti, hogy a pciens tart-nyugtat introjektumokat ptsen fel nmagban, miknt Adler lerta. Ha a telefonhvsok tlzott
mrtkben elszaporodnak, hatrozott korltokat lehet fellltani, az lsek kztti kap
csolattarts jelentse s jelentsge pedig vizsglat trgyt kpezheti.
Kerljk a passzv hozzllst! A pszichodinamikus terpit nha helytelenl nondirektvnek minstik, holott a j dinamikus terapeuta gyakran irnytja a pciens
figyelmt olyan problmra, amelyet a pciens vdekezn hrt. A neurobiolgiai
kutatsok eredmnyei arra utalnak, hogy a prefrontlis kregnek rszt kell fennie az
amygdala hiperreaktivitsbl ered intenzv rzsek feldolgozsban s szablyoz
sban. Kulcskrds, amelyet a terapeutnak tisztznia kell a pcienssel: a terpis vl
tozs erfesztst ignyel. Tl sok terapeuta belemegy abba, hogy a pciens az egsz
terpis ls sorn csapongva ventilljon, arrl beszljen, hogy mi trtnt a kzel
mltban, anlkl, hogy gondolkozna arrl, hogy mi az elmondott esemny jelents
ge, s reflektlna r. A terapeutnak segtenie kell a pciensnek vgiggondolni, hogy
milyen tnyezk vltottk ki az adott rzelmi reakcit, a kapcsolati kvetkezmnyeket
Ezrt a terapeutnak haladktalanul flbe kell szaktania a pcienst ilyen esetekbe, s
meg kell krnie, hogy reflektljon arra, hogy mi a jelentse annak, amit elmondott.
Neurobiolgiai megkzeltsbl a terapeuta a pciens szellemi erforrsait az alacso
nyabb szint limbikus vlasz fell a magasabb szint prefrontlis mkds irnyba
tereli (Gabbard 2012).
A borderline szemlyisgzavar kezelsre szolgl valamennyi empirikusan al
tmasztott pszichoterpia kzs jellemzje, hogy az nreflexi vagya tudatossg fej
lesztsre szolgl technikt alkalmaznak valamilyen formban, megknnytve ezl
tal a feldolgozst. Oshsner s munkatrsai (2002) funkcionlis kpalkot technika
segtsgvel kimutattk, hogy az aktv jragondols s trtkels prefrontlis akti
vitst eredmnyez, amely mdostja a limbikus eredet negatv rzseket, pldul
a flelmet.
Engedjk m agunkat rossz trggy tenni! A borderline pciensek pszichoterpij
nak egyik legnehezebb kihvsa, hogy kpesek legynk elviselni s tartalmazni a pci
ens intenzv haragjt, agresszijt s gyllett. A terapeuta gyakran rzi gy, hogy
igaztalanul vdoljk, s egy bels hang ilyenkor szvesen megkrdezn a pcienst:

Hogyan tarthat rtktelennek, mikor oly nagyon prblok segteni magnk' Segthet,
ha arra gondolunk, hogy ezek a pciensek folyamatosan intenzv bels haraggal kz
denek, amely alkatukkal, vrmrskletkkel ll sszefggsben: relatv kis ingerekre is
tlrzkenyen s tl ersen reaglnak, s egsz letk sorn harcban llnak msokkal,
akik feldhtik ket. Egyes esetekben bntalmaz bnsmdtl is szenvedtek, mg ms
esetekben nagyon szubjektv s egyni mdon gy rtelmezik, hogy valaki rosszindu
lat velk szemben, ami ugyanakkor nem pontosan tkrzi a msik szndkt. A
borderline pciensek folyamatosan egy elg rossz trgy" utn kutatnak (1993).
Paradox m don megjsolhatnak, ismersnek, st megnyugtatnak tartjk, ha a tera
peutval jralhetnek egy gyermekkorbl szrmaz szadomazochisztikus bels trgy
kapcsolati mintt. Ha a terapeuta ellenll a hatsnak, meglehet, hogy a pciens provo
katvabb vlik, s mg inkbb dolgozni fog azon, hogy talaktsa a terapeutt (Fnagy
1998). Bateman s Fnagy (2004a, 2004b) gy rja le ezt az talakulst, mint a pciens
abbli ignynek elfogadst, hogy az idegen szelfet externalizlja.
Azok a terapeutk, akik vdekeznek a bennk nvekv agresszi ellen, egyre
inkbb egy szent attitdjt lthetik magukra vlaszul a pciens verblis tmadsaira.
Az is lehet, hogy ttteli rtelmezseket eritemek, amelyekkel megksrlik rvenni a
pcienst arra, hogy visszavegye ellensges rzleteit ahelyett, hogy a terapeutra ir
nytan ket. A msik lehetsg, hogy a terapeuta szrevtlenl visszahzdik rzel
mileg, s tudatosan vagy tudattalanul abban remnykedik, hogy a pciens el fogja
hagyni a terpit, s majd keres magnak valaki mst, akit knozhat. Ezeknl is aggasz
tbb eshetsg, ha a terapeuta ellensges, gnyos megjegyzsekbe kezd, vagy dhdten kifakad a pciensre. A rossz trggy alakuls nem azt jelenti, hogy a terapeuta br
mit is veszt szakmaisgbl. Inkbb arrl van sz, hogy olyan tartlyknt mkdik,
amely befogadja a projekcikat, megksrli megrteni s tartalmazni ket a pciens
szmra egszen addig, mg a pciens kpes nem lesz ismt birtokba venni sajt proicilt aspektusait. Mindez hasonl ahhoz, amit a 14. fejezetben a paranoid betegek kap
csn elmondtunk. Miknt azt korbban megfogalmaztam (Gabbard s Wilkinson
1994), a terapeuta tudatllapota akkor optimlis, ha megengedheti magnak, hogya
pciens vilga beszippantsa, de mindekzben kpes marad arra, hogy megfigyelje,
ahogy ez ppen trtnik. Ebben az llapotban a terapeuta ura a sajt gondolatainak,
br valamennyire a pciens hatsa alatt ll (82. o.).
Sok esetben a rosszul kezelt ngyilkossgi fenyegetsek htterben a terapeutnak
az a viszontttteli vgya ll, hogy elkerlje a rossz trggy vlst (Gabbard 2003).
A borderline pciensek gyakran jelzik a terapeutnak, hogy elgtelensge ngyilkos
sgba fogja kergetni ket (Maltsberger 1999). Ezek a vdak tplljk a terapeuta kt
sgeit, s aktivljk benne azokat a szorongsokat, amelyeket azelhagyatottsggal kap
csolatban l t. Ebben a helyzetben teht a terapeuta megksrelheti, hogy megmutas
sa gondoskodsnak mrtkt azltal, hogy heroikus mdon prblja megmenteni a
pcienst. Ezt a viszontttteli vlaszt gy neveztem, hogy ellenazonosuls azagreszszorral (Gabbard 2003). Ennek eredmnye az lehet, hogy a pciens omnipotens kont
rollt szerez a terapeuta felett. Ezt Maltsberger (1999) knyszert ktelknek nevezte.
E forgatknyv szerint a terapeuta teljes felelssget vllal a pciens letben marad-

srt, ahelyett, hogy megengedn a pciensnek, hogy sajt letrt vagy hallrt a
felelssg nagyobbik rszt sajt maga viselje, ami pedig elkerlhetetlen, ha azt akar
juk, hogy a pciens vgl jobban legyen.
rezznk egytt a harag m gtt megbj fjdalommal! Sok klinikust visszahk
kent a borderline pciensek ltal kifejezett vagy lejtszott harag intenzitsa, klnsen,
ha gy rezte, semmibe vettk. Fokozd konfliktushoz vezethet pciens s terapeuta
kztt, ha ezt nvrtken vesszk. Emlkeznnk kell, hogy a kitrs a pciens mly nr
cisztikus srlsbl fakad. Eredhet a pciens elhagyatottsgrzsbl, vagy abbl az
rzsbl, hogy nem mlt a terapeuta figyelmre. Ezrt a borderline pciensek sikeres
kezelsnek egyik kulcsa tljutni a haragon, s rhangoldni a mgttes fjdalomra.
gy tnik, ezeknl a pcienseknl endogn opithiny ll fenn, aminek kvetkeztben
egsz letk sorn kihvst jelent szmukra az intimits s a bizalom. Segt, ha a klini
kus felidzi, hogy a borderline szemlyisgzavarban szenved pciens az emocionlis
fjdalmat fizikainak, vagy kibrhatadannak li meg, mivel az endogn opitok hiny
ban nincs, ami kmiai nyugtatknt segtsget nyjtana, mint msoknl.
A terapeuta elsdleges feladata tartalmazni a pciens fjdalmt s haragjt annak
tudatban, hogy kt elme kell egyikk rzelmileg legnyomasztbb gondolatnak
tgondolshoz s legfjdalmasabb rzsnek trzshez (Bion 1987). A kezels clja
abban segteni a pcienst, hogy kifejlessze sajt kpessgt a gondolkodsra, s ezltal
kpes legyen fellrni az rzelem s a fjdalom intenzitst Bioni terminolgival a
terapeuta tveszi a pciens bta elemeit, az emocionlis tapasztalatokhoz kapcsold
rzkszervi benyomsokat, s a sajt alfa funkcijnak segtsgvel talaktja ezeket a
bta elemeket feldolgozhat gondolatokk. Vagyis ahogyan a prefrontlis krget be
kell fogni, hogy gondolkodjon az amygdalris viharrl s annak eredetrl, a gondol
kodst is ksztetni kell arra, hogy viselje el a kibrhatadan rzelmi fjdalmat. Br az
opithiny kved<eztben a pciens azt li meg, hogy a fjdalom elviselheteden, a tera
peutt segtheti az elmleti ismeret, hogy ez az rzs biolgiai deficiten alapul, gy elke
rlhet, hogy hibztassa a pcienst. A terapeuta azltal nyjt remnyt a pciensnek,
hogy megmutatja, a fjdalmas rzsek elviselhetk s tllhetk. A terapeuta nyugodt
magabiztossggal ellenll annak, hogy a pciens ltal felknlt feltteleket elfogadja, s
prbl tovbb gondolkodni, mikzben a pciens rzsei elrasztjk.
Segtsk a m entalizcit! A borderline pciensek pszichoterpijnak egyik legna
gyobb kihvst az jelenti, hogy olyan ttteli szlelsekkel dolgozunk, amelyek a pszi
chs ekvivalencia kenecbe vannak zrva. Ilyenkor a pciens a sajt valsgrzkel
st abszolt tnyknt fogja fel, nem pedig gy, m int egy lehetsges vltozatot, amely
bels tnyezk fggvnye.
Egy 28 ves n mr fl ve jrt terpiba, amikor az egyik rn egy ltszlag apr tr
tns egy nagyobb reakcit vltott ki belle. Mikor mr csak t perc volt htra az
lsbl, elkezdett beszlni arrl, m iknt ltogatta meg csaldjt hlaadskor.
A zt mondta, gy rezte, nem fontos az apja szmra, aki sokkal inkbb rdekldtt

testvrei, m int az <5 dolgai irnt. Mikzben a pciens beszlt, a terapeuta a falon lv
rra pillantott, mivel tudta, hogy az rnak lassan vge, s ltni akarta, marad-e mg
elg ideje arra, hogy m ondjon valamit arrl, m it gondol a pciens az apja rzseivel
kapcsolatban. A pciens abbahagyta a beszdet, s a padlt kezdte bmulni. A tera
peuta megkrdezte, mi a baj. Nhny perc csnd utn a pciens srni kezdett, s azt
mondta: Maga kptelen arra, hogy kivrja, amg elmegyek innen. Sajnlom, ha unta
tom! Mr rgta tudom, hogy maga ki nem llhat engem, s hogy ezt csak a pnzrt
csinlja. Mr megyek is, ha ezt akarja."
A terapeuta meghkkent, s - valamennyire vdekezve - azt felelte, hogy csak
azrt nzte az idt, m ert biztos akart lenni abban, hogy mg marad ideje mondani
valamit, mieltt az ls vget r. Erre a pciens azt felelte: Szp kis kifogs! Maga sze
rint elhiszem^ A terapeutban a vdekez attitd felersdtt, s hangslyosan kije
lentette: Akr hiszi, akr nem, ez az igazsg. A pciens hajthatatlan volt: Ltom,
am it ltok. Kezt hatrozottan a szke mellett ll faasztalra tette, s felemelte a
hangjt: Ez olyan, mintha azt mondan, hogy ez az asztal nem fbl van. A terape
uta, aki ekkor ppannyira meg nem rtettnek rezte magt, m int a pciens, gy felelt:
n csak annyit akarok mondani, meglehet, hogy ms okbl nztem az rra, m int
am it maga felttelez Hasonlkppen ahhoz, ahogy az apjrl is felttelez dolgokat.
A pciens mg makacsabb lett vlaszul a terapeuta abbli trekvseire, hogy ms
lehetsgeket is szmba vegyenek: Most azt akarja mondani, hogy nem lttam azt,
am it pedig lttam! Legalbb bevallhatn!

Ebben az esetrszletben a terapeuta a pciensnek azzal a tveszmvel hatros

meggyzdsvel harcol, mely szerint a pciens ltal rzkelt esemny a valsgot kzvedenl tkrzi, nem pedig annak egyfajta reprezentcija, amely bels rzseken, hie
delmeken s mltbli tapasztalaton alapul. A mentalizcinak ez a fajta hinya, amelyet
a pszichs ekvivalencia jellemez, nagyon nehzz teszi, hogy ttteli tmkon dolgoz
zunk. Azok a pciensek, akik gy mkdnek, meg vannak gyzdve rla, hogy a tera
peutrl alkotott szemlletk helyes, mivel kptelenek az tttelben jtszani; nem
kpesek a mintha mdot elrni, a sajt maguk s a tbbiek bels vilgn elmlkedni.
Ebben az esterszletben a pcienst megbntotta, gondolkodsra s reflexira kp
telenn tette azoknak a bels kapcsolati mintknak az jbli megtapasztalsa, amelyek
htterben mltbli trauma hzdott rdemes azt is megfigyelnnk, miknt kezdi ki
a terapeuta gondolkodsi kpessgt a pciens intenzv vdaskodsa olyannyira, hogy
fokozd vdekezsi ksztetse ltal odig jut, hogy tnylegesen egy lesz azok kzl az
ldz trgyak kzl, akiktl a pciens fl. Ez a projektv identifikcis folyamat,
amelyben arra knyszerl, hogy a pciens bels drmjban eljtsszon egy szerepet,
olyan hatssal volt a terapeutra, hogy a pciensbl szrmaz nyoms hatsra tme
netileg elvesztette mentalizcis kpessgt (Gabbard 2010). Ms szval a terapeuta
ragaszkodott ahhoz, hogy a realitsnak csak az a vltozata rvnyes, amelyet kpvi
sel. A borderline pciensek teht megszllhatjk a terapeuta elmjt azltal, hogy az
rzkelt bels veszlyt kihelyezik, s ott kontrollljk. A terapeuta lthatan a rossz,
ldz trggy vltozott t

A pciens tveszmeszer meggyzdse oda juttathatja a terapeutt, hogy elkezd

jen ktelkedni magban. Ilyen krlmnyek kztt klnsen nagy kihvs a mentalizci elsegtse. Mint azt korbban megjegyeztk, a viselkedses megnyilvnulsok
rtelmezse korai lehet azon pciensek szmra, akik nem kpesek mentalizlni.
Sokkal hasznosabb lehet abban segteni az ilyen pcienst, hogy azzal az rzelmi lla
pottal foglalkozzon, amely felteheten kivltotta a viselkedses megnyilvnulst
(Fnagy 1998). Egyni pciens pldul azzal lltott be a terpis lsre, hogy az elz
este tz snt befalt. A terapeuta arra krte, beszljen arrl, mi okozta ezt. Br kezdet
ben a pciens azt felelte, nem tudja, mikor a terapeuta finoman a lehetsges kivlt
okok s rzelmi llapotok irnyba nyomta t, akkor vgl visszaemlkezett arra, hogy
egy frfi, akivel korbban tallkozott, randevra hvta. Azt mondta, ha elment volna
vele vacsorzni, akkor a frfi minden bizonnyal kvr disznnak tartotta volna, s
soha tbb nem akart volna tallkozni vele. gy ht letette a kagylt, s lement a bolt
ba stit venni. Azzal, hogy a terapeuta arra btortotta a pcienst, rtse meg azt az
rzelmi llapotot, amely kivltotta a viselkedses megnyilvnulst, egyben abban is
segtett neki, hogy az rzelmek s a cselekedetek kztti kapcsolatot kialaktsa. Ms
szval, a fals nem a semmibl jtt, hanem a sajt maga irnt rzett undor s szo
rongs rzseibl, melyek pedig az illet frfi vacsorameghvshoz kthetk.
A mentalizci megsegtsnek msik mdja, ha a pciens pillanatrl pillanatra
vltoz rzseit figyeljk meg. Ezzel a pciens kpess vlik arra, hogy a terapeuta sz
revteleit, amelyeket az bels llapotairl tett, vgl internalizlja. Tovbb hasznos az
is, ha btortjuk a pcienst, fantzidon a terapeuta bels llapotrl (azaz - a legt
gabban rtve - a terapeuta viszonttttelrl). Ennek megfelelen Gunderson (1996)
azt javasolta, hogyha a terapeutt a pciens az jszaka kells kzepn felhvja, a kvet
kez rn a terapeuta megvizsglhatja a pciens fantziit a kvetkez krdssel: Mit
gondol, hogyan rezhetek azon hvsval kapcsolatban1?- A reflektivits btortsnak
egy msik technikja, ha abban segtnk a pciensnek, hogy az npusztt cselekedetek
kvetkezmnyeit vgiggondolja (Waldinger 1987). A borderline pciensek npusztt
cselekedeteinek egy jelents rsze a pillanat hevben trtnik, a lehetsges kvetkez
mnyek vgiggondolsa nlkl. Ha ezeknek a cselekedeteknek a lehetsges kros
kvetkezmnyei fell krdezi a terapeuta a pcienst, ezzel segthet neki abban, hogy
ezek a cselekedetek kevsb legyenek vonzk a szmra.
Ha szksges, lltsunk korltokat! Sok borderline pciens a szoksos szakmai
kereteket a terapeuta ltal lltott durva, bntet megvonsnak li meg. Megeshet,
hogy a gondoskods kzvedenebb megnyilvnulsait ignylik, pldul egy lelst,
megnyjtott lseket, az radj cskkentst s 24 rs elrhetsget (Gabbard s
Wilkinson 1994). Nhny terapeutnak bntudata tmad a korltok miatt, s elkezdi
thgni a szakmai hatrokat a borderline betegekkel, a rugalmassg vagy az ngyil
kossg megelzse nevben (Gabbard 1989c; Gutheil 1989). Egy frfi terapeuta pld
ul heti kt lses pszichoterpiban kezdett kezelni egy nt, egy v alatt azonban az
lsek szma heti htre emelkedett. Vasrnaponknt egy kln utat tett meg a rendel
jbe csak azrt, hogy ezt a pcienst lssa. Mikor a szupervizor rkrdezett erre, a

terapeuta gy vdekezett, ez azrt szksges, hogy a pcienst visszatartsa az ngyil

kossgtl. Azt is elismerte, megengedte a pciensnek, hogy az rk alatt az lbe ljn.
Ezt gy indokolta, hogy azt az anyai gondoskodst adj a meg gy a pciensnek, amelyet
gyermekkorban nem kapott meg.
Sok terapeuta durvnak s szadistnak rzi magt, amikor szszer korltokat llt
a pciens viselkedses megnyilvnulsainak. Paradox mdon azonban sok pciens
llapota rosszabbodik, amikor megkapjk a krt nagyobb szabadsgot. A Menninger
Alaptvny Pszichoterpis Kutatsi Programjnak egyik vizsglatban Colson s
munkatrsai (1985) negatv eredmnnyel vgzd eseteket vizsgltak. Az egyik kzs
neveznek azt talltk, hogy a terapeuta nem volt kpes korltokat szabni az acting
outos magatartsnak. Ehelyett egyszeren csak tovbb rtelmezte az acting outra ind
t tudattalan motivcikat, mikzben a pciens llapota rom lott
A korltokat ignyl viselkedsekrl kszlt rvid sszegfoglalsban Waldinger
(1987) azonostotta azokat a viselkedseket, amelyek veszlyeztetik a terapeuta vagya
pciens biztonsgt, s azokat, amelyek magt a pszichoterpit fenyegetik. Az ngyil
kossg folyamatosan fennll veszlyforrs a borderline pciens esetben, s a terape
utnak kszen kell llnia arra, hogy pcienseit hospitalizljk, ha az ilyen ksztetsek
tlzott mrtkv vlnak. A terapeutk gyakran abban a tarthatatlan helyzetben tall
jk magukat, hogy folyamatos kapcsolattartssal hsiesen kzdenek a pciens letrt.
Egy terapeuta vgl minden este egy rn t beszlt borderline pciensvel, hogy viszszatartsa t az ngyilkossgtl.
Segtsnk a pciensnek abban, hogy szlijnek azokat a rszeit, am elyeket eluta
sto tt vagy msokra proicilt, jra birtokba vehesse! Mivel a hasts s a projektv
identifikci a borderline pciens elsdleges elhrt mechanizmusai kz tartozik,
a borderline pszichopatolgia lnyegi jelensge az, hogy a pciens rszlegesnek, fragmentltnak li meg sajt magt. A pszichoterpiban lv pcienseknl sokszor
idbeli hasts figyelhet meg: a pciens az egy httel vagy egy hnappal korbbi
viselkedst vagy megjegyzseit mr nem ra a sajtjnak, szinte mintha valaki ms
lenne felels rtk. A terapeuta megkrdezheti, hogy vajon az elmlt lsen a pciens
m irt gurult dhbe. A pcienst a kitrs felemlegetse zavarba hozhatja, s ezt vla
szolhatja: Nem rtem, m irt hozza ezt fel most. Mr egyltaln nem rzek gy. A
szelf folytonossgnak ez a hinya azokban a drmai vltozsokban is megnyilvnul,
ahogy a pciens htrl htre ms s ms arct mutatja a terapeutnak. A terapeuta fel
adata az, hogy a pciens szlijnek ezeket a tredezett rszeit sszekapcsolja, s hogy
rtelmezze azokat a httrben meghzd szorongsokat, amelyek a sztszrt szelfreprezentcik jra birtokba vtelhez s koherens egssz integrlshoz kthetk.
Hasonlkppen a pciens bels szelf- s trgyreprezentcii a terapeutra vagy ms
szemlyekre proicildnak. Idvel a terapeuta megprbl segteni a borderline pci
ensnek, hogy megrtse, ezek nmaga olyan aspektusai, amelyeket tudattalanul msok
ba helyez azrt, hogy kontrollt szerezzen e nyomaszt nrszek fltt. Ennek a trek
vsnek egy jelents rsze abbl ll, hogy a terapeuta rtelmen a pciens abbli flel
mt, hogy ha integrlja sajt maga s msok j, illetve rossz aspektusait, akkor az

intenzv gyllet, amit ezek az aspektusok befogadnak, a szeretet rmagjt is ki fogja

irtani. A terapeutnak segtenie kell abban, hogy a borderline pciens felismerje,
a gyllet egyetemes rzs, amelyet integrlni s a szeretet ltal megszeldteni kell,
hogy az agresszit konstruktvabb irnyokba lehessen terelni. Miknt azt mr mshol
megfogalmaztam: abban segtnk a pcienseknek, hogy megtanuljanak a sajt
brkben lni, szintn, a szeretet s gyllet, valamint az let s pusztts dinamik
ja kzepette (Gabbard 1996, 231. o.).
H ozzuk ltre s tartsuk fenn a terpis szvetsget! Mivel a borderline szemlyi
sgzavarban szenved pciensek esetben a terpis szvetsg nem tekinthet adott
nak, a terapeutnak figyelnie kell arra, hogyan vltozik a terpis szvetsg percrl
percre. A szvetsg kiptse nem azt jelenti, hogy egyetrtnk azzal, amit a pciens
mond, hanem azt, hogy a pcienssel egyttmkdsben tesznk erfesztseket annak
megrtsre, hogy mit szlel; jrartkeljk s rugalmasan mdostjuk a terpis clo
kat annak rdekben, hogy terapeuta s pciens kzs clok mentn haladjon a terpia
sorn. A borderline pcienseknek komoly nehzsget jelent egyttmkdni egy msik
szemllyel (King-Cases s mtsai. 2008). A terapeutnak fokozottan kell figyelnie a nem
verblis kommunikcira is, mivel a borderline szemlyisgzavarban szenved pcien
sek hajlamosak arra, hogy a semleges arckifejezst tvesen potencilisan rosszindula
tnak vagy kzmbsnek rtelmezzk Borderline szemlyisgzavar esetn a terpis
szvetsg szempontjbl ugyancsak kros lehet a kzmondsos rezzenstelen arckife
jezs, amelyet a kezd terapeutk - hibsan - gyakran felvesznek. Sokkal jobb bele
menni egy spontn s rzelmekkel teltett dialgusba a pcienssel, tiszteletben tartva azt
a tnyt, hogy a terapeuta motivciit gyanakvs ksrheti. Az arckifejezs tvltozs
val kapcsolatos kutatsok eredmnyei tbbek kztt azt mutattk, hogy a borderline
szemlyisgzavarban szenved pciensek a legtbb embernl korbban kpesek szlel
ni az arckifejezs emocionlis tltett, mivel fokozott rzkenysggel hangoldnak r a
msik rzelmi llapotaira. Ezrt a terapeutknak tudatban kell lennie annak, hogy ez
a magasan fejlett rzkenysg megknnytheti a terapeuta tudattalan emocionlis lla
potainak korai felismerst is. A pciens korbban felismerheti azt, hogy a terapeuta
unott vagy irritlta vlik, m int ahogy ezek az rzsek tudatoss vlnnak a terapeut
ban. A terapeutnak el kell kerlni teht a pciens ltal neki tulajdontott emocionlis
llapot automatikus tagadst. A szvetsg fenntartsa szempontjbl konstruktvabb
hozzlls az, ha nem zrjuk ki annak a lehetsgt, hogy a pciens helyesen olyat rz
kel, ami kvl esik a terapeuta tudatossgn (Gabbard 2012).
f .

Ksrjk figyelem m el a viszontttteli rzseket! A pszichoterpirl szl fenti

gondolatmenetben implicit mdon vgig benne volt, hogy a figyelem a viszonttttelre kzponti jelentsggel br. Ha a terapeuta tartalmazza a pciens proicilt rszeit, s
reflektl a projekcik termszetre, az segti t abban, hogy megrtse a pciens bels
vilgt (Gabbard s Wilkinson 1994). Ezenfell sajt rzseink folyamatos megfigye
lse ltal a viszontttteli acting out megelzhetv vlik. Minden terapeutnak meg
van a sajt szemlyes korltja a tekintetben, hogy mennyi gylletet vagy haragot

kpes elviselni. Ha a terapeuta kzelrl figyelemmel ksri a sajt viszontttteli rz

seit, akkor ezt a korltot inkbb konstruktv, m int destruktv mdon kezelheti. Pldul
a terapeuta terpis m don hasznlja a viszontttteli rzseket, amikor pciensnek
ezt mondja: Az az rzsem, hogy inkbb azt akarja elrni, haragudjak magra, s nem
hagyja, hogy segtsek. Nzzk meg, vajon meg tudjuk-e rteni, mi trtnik itt?"
Elfordulhat, hogy a terapeutnak sajt viszontttteli reakcit felhasznlva korltok
kz kell szortania a pciens verblis ssztzt a kvetkezkppen: Nem hiszem,
hogy hatkonyan tudok dolgozni magval, ha tovbbra is ordibl velem. gy gondo
lom, fontos, hogy dolgozzon azon, hogy a haragjt kontrolllja. Hogy ordibls nlkl
is el tudja mondani, ha haragszik rm." A terapeutnak valdinak s eredetinek kell
lennie, ha borderline pcienssel dolgozik, ellenkez esetben csak nvelni fogja a pci
ens irigysgt, aki szentnek, nem emberinek fogja t ltni (Searles 1986).
A kvetkez klinikai plda, amely egy 22 ves borderline beteg, C. C. pszichote
rpijbl val, jl illusztrl nhnyat a fenti technikai alapelvek kzl:
(C. C. az elz lsre nem j tt el. Azzal kezdi az lst, hogy incselkedik a terapeut
val a knyvespolcon tallhat egyik knyvvel kapcsolatban.)
C. C .: H, magnak van egy j knyve!
T erapeuta : Nem, ez a knyv mindig is o tt volt.

C. C .: Nem volt ott, klnben mr szrevettem volna.

T erapeuta : Szinte teljesen biztos vagyok, hogy o tt v o lt De szvesen vltank tmt,

s megkrdeznm, hogy m irt nem volt a m lt alkalommal.

(A terapeuta az elejn belemegy a fecsegsbe, de vgl rtr a komoly tmra, hogy

mirt is nem volt a pciens az elz alkalommal.)
C. C .: Egyszeren nem volt kedvem terpira jnni. Nem akartam azokkal az rz
sekkel foglalkozni, amelyek akkor vannak bennem, ha itt vagyok.
T erapeuta : Megkapta az zenetemet'

(Mivel a terapeuta aggdott a pciens ngyilkossgi ksztetsei miatt, felhvta t, ami

kor a pciens nem jelent meg az rn.)
C. C .: Igen. O tthon voltam, mikor az zenetet hagyta.
T erapeuta : M irt nem vette fel a kagylt?

C. C .: Oh, egy hvst sem vettem fel. Nem akartam senkivel sem beszlni.
T erapeuta : Emlkszik arra, hogy megkrtem, vlaszoljon a hvsaimra?

C. C.: Igen, de tlsgosan zavarban voltam ahhoz, hogy visszahvjam.

T erapeuta : M it gondol, hogyan reagltam volna?

(A terapeuta btortja a mentalizcitazzal, hogyanra sztnzi a pcienst, vizsglja

mega terapeuta viszonttttelvelkapcsolatos fantziit)
C. C .: Nem igazn gondolkodtam errl.

(A pciens a mentalizci hinyt mutatja azzal, hogy nem reflektl sajt s msok
bels llapotaira.)
T erapeuta : Nem gondolt arra, hogy aggdhatok, hogy krt tesz magban?

C. G : Igen, azt hiszem, gondolhattam volna r. Sajnlom. N em fog mg egyszer

elfordulni.

: Szeretnm, ha a sajnlaton t l abbl is meg tudnnk valamit rteni, mi

jr ilyenkor a fejben, mivel ez, ha nem jn terpira, nagyon is befolysolja, hogy
mennyire tudunk egytt dolgozni.
(A terapeuta vilgoss teszi: a terpia mkdkpessgnek egyik felttele, hogy a
pciens rendszeresen ltogassa az rkat)
C. C.: Egyszeren magamba voltam zuhanva. Egy kicsit bepnikoltam.
Terapeuta: Mirt
C. C.: Nem tudom.
T erapeuta : Nos, ne elgedjnk meg a nem tudom-mal! Prbljuk megrteni,
milyen okok llhattk a httrben!
(A pciens nem akar a sajt bels llapotra reflektlni, a terapeuta azonban arra buz
dtja, hogyne rje be az sztns elutastssal.)
C. C.: Nos, egyszeren gy rzem, mindenki megfeledkezik rlam Senkit sem rde
kel, mit csinlok, vagy mire van szksgem.
T erapeuta : De hiszen n folyamatosan arrl beszl, hogy elviselheteden az n sz
mra, ahogy a szlei beleszlnak az letbe, hogy llandan nnel foglalkoznak.
C. C.: Tudom, de ez csak azrt van, mert mindent elszrok.
T erapeuta : gy gondolja, ha nem szrna el dolgokat, s felelssgteljesen viselked
ne, akkor senki sem trdne tbb magvat
(A terapeuta egy lehetsges rtelmezst vagy magyarzatot knl a pciens viselked
sre. Ezt egy tovbbgondolsra sarkall krds, nem pedig egy hatrozott kijelents
formjban fogalmazza meg.)
C. C.: Egyszeren csak gy gondolom, mindenki meg fog feledkezni rlam.
T erapeuta : Van egy detem ezzel kapcsolatban. Nem lehet-e, hogy mivel n megfe
ledkezik az emberekrl, ha nincsenek maga krl, ezrt attl fl, msok is hason
lkppen elfelejthetik magt
(A terapeuta az rtelmezsvel megrtst mutat a pciens aggodalma irnt Ehhez fel
hasznlja a pciens gyenge trgyllandsgrl s gyenge felidz emlkezetrl szl
ismereteit.)
C. C.: Kptelen vagyok fejben tartani az embereket. A maga arct sem tudom felidz
ni, ha nem vagyok itt. A szleim s a btym arct sem. Olyan ez, mintha nem is
lennnek. Sosem voltam kpes erre.
T erapeuta : gy el tudom kpzelni, milyen nehz lehet nnek elgondolni, hogy
a tbbiek hogyan vlekednek nrl, amikor ppen nincs jelen. Mint a mlt
cstrtkn, amikor nem jtt rra. Valsznleg nehz volt nnek elkp
zelni, hogy itt lk, s azon gondolkozom, merre jrhat, s mirt nem tele
fonl.
(A terapeuta empatikusn kzli a pcienssel, rti a pciens problmit a mentalizcival s a felidz emlkezettel kapcsolatban.)
C. C.: Egyszeren nem gondoltam erre. Egyrszt azrt, mert mr belefradtam a ter
piba. Van mg valami, amit nem mondtam nnek, abbahagytam a Prozacot.
T erapeuta : Mikot
C. C.: Krlbell egy hete.

T erapeuta

: Mirt nem szlt eltte errl1?-Akkor beszlhettnk volna ennek az elnye

irl s a htrnyairl.
(A terapeuta viszontttteli frusztrcija a felsznre kerl azltal, hogy elkezd azono
sulni a knyszert szlBgurvalaki r akarja venni a pcienstarra, hogy azt tegye,
am it mond.)
C. C.: Tudtam, hogy ezt mondja.
T erapeuta : Mg m indig n e m rtem , m i rt hagyta abba.
C. C.: Egyszeren nem akarok pciens lenni. Szeretem a terpit, de nem akarok tb
bet gygyszert szedni.
T erapeuta : Azt hiszem, az egszben az zavar a legjobban, hogy nem beszlt nekem
arrl, mit szndkozik tenni. Ez hasonlt ahhoz, hogy nem jtt cstrtkn, nem
hvott fel, nem hvott vissza. Olyan, mintha a lelknek egy rsze ellensgnek lma
engem, s nem akarna egyttmkdni fontos krdsekben, mint pldul a Prozac
abbahagysban, vagy abban, hogy nem jn terpira.
C. C.: Olyan mintha mindenki csak engem figyelne, s minden mozdulatomat szem
mel tartan. Mindenki csak arra vr, hogy rajtakapjon, amint pp valami rosszat
csinlok.
T erapeuta : Ida gy rzi, hogy n is ezt teszem, akkor mr rtem, mirt nem jn rra.
gy gondolom, hogy fontos szben tartanunk, hogy n azrt van itt, mert le akar
ja kzdeni az ngyilkossgi ksztetseit, s egy jobb letet szeretne lni.
(A terapeuta feltrja a felsznre kerl negatv tttelt, s az ellensgszerepet, amelyet
a pciens rerltet Ezzel a terpis szerzdst ersti\, s visszatr a terpia eredeti cl
kitzseihez )
T erapeuta

A viszontttteli rzsek megfigyelse kapcsn ltalnos problma, hogy a pciens

ltal kivltott rzsek sokszor tudattalanok. Ezrt elkpzelhet, hogy a terapeuta csak
olyan finom enactmentek ltal szerez rluk tudomst, m int pldul az ra ksbbi
kezdse vagy korbban val befejezse. A viszonttttelt egy konzulens vagy szupervizor hamarabb rzkelheti, mg mieltt a terapeuta szmra tudatoss vlnnak a
pciens ltal kivltott tudattalan rzsek. A terapeutknak nyitottnak kell lennik arra,
hogy a viszontttteles rzseiket egy konzulens vagy szupervizor segtsgvel meg
vizsgljk a terpia sorn. Sok terapeuta szgyelli - pozitv vagy negatv - rzseinek
intenzitst, vonakodnak megosztani ket egy szupervizorral, rosszallstl tartva.
Mindazonltal fontos alapigazsg, amelyre minden terapeutnak emlkeznie kell,
hogy pp azokat az rzseket vagy enactmenteket muszj megbeszlni a szupervizor
ral, amelyeket leginkbb el kvnunk rejteni elle.

Krhzi s nappali krhzi kezels

A pszichoanalitikus alapokon ll krhzi s nappali krhzi kezels alapelveit a 6.
fejezetben ismertettk. A hasts kezelst is - ami a borderline pciensekkel vgzett
munka lnyeges eleme - szintn o tt mutattuk be. A borderline pciensek kzssgi

terpijnak f alapelveit teht az olvas ott tallja. Az albbiakban a borderline sze

mlyisgzavarral l pciensekkel kapcsolatos nhny krdst ismertetnk.
Krhzban a borderline pciensek meg tudjk osztani a kezelszemlyzetet azl
tal, hogy a bennk lv kosz kihelyezdik a kzssgre. Kzlk nhnyan kln
leges" betegg vlnak intenzv viszontttteli problmkat okozva, amelyek a hasts
hoz s a projektv identifikcihoz kthetk (Burnham 1966; Gabbard 1986; Main
1957). Msok lfejezetten gyllkdk lesznek, s dhdten tmadnak brlt a sze
mlyzetbl, al segteni prblna nelk (Gabbard 1989b), ezzel a flslegessg rzst
keltik a szemlyzetben. Ismt msok passzvan ellenllkk vlnak, s visszautastjk,
hogy a kezelsi terv brmely rszben kzremkdjenek (Gabbard 1989a). Br ezek a
pciensek a kezelsre alkalmadanoknak tnhetnek, van, al vgl mgis hasznt ltja
a kezelsnek. Ehhez arra van szksg, hogy a pciens egyni dinamikja s a szemly
zet viszontttteli rzsei gondos megfigyels trgyt kpezzk.
Rengeteg szably ltezik a borderline pciens krhzi kezelsvel kapcsolatban,
ezek nagy rszt alig vagy egyltaln nem tmasztjk al szilrd adatok. Vannak klini
kusok, alk gy gondoljk, hogy a borderline pciensek kezelsnl a hospitalizci
kerlend, mert ez csak nveli a regresszit s a dependencit. Semmilyen megbzha
t adat nem tmasztja al ezt az elfeltevst, olyan vizsglatunk van viszont van, amely
azt mutatja: a krhzi kezels igenis hasznos lehet a slyos szemlyisgzavarral l
pciensek szmra. Az Egyeslt Kirlysgban Dolan s munkatrsai (1997) 137 slyos
szemlyisgzavarral l pcienst vizsglt meg beutalskor s a Henderson Krhzban
vgzett 1 ves utkezelskor. A beutaltak kzl hetvenet felvettek, hatvanhetet nem. A
kutatk azt talltk, hogy a Borderline-szindrma index pontszmai a felvtelt nyerk
csoportjban szignifiknsan cskkentek, sszevetve azokval, akik nem kerltek kr
hzba. Tovbb a pontszmok vltozsa szignifikns mrtkben pozitvan korrellt a
krhzi kezels idtartamval.
A legtbb kezels, amelyet korbban krhzi krnyezetben hajtottak vgre, manap
sg nappali vagy rszleges krhzi krnyezetben zajlik. A Halliwck Nappali Krhz
figyelemre mlt eredmnyei arra utalnak, hogy ennek a kezelsi mdnak nagy jvje
lehet a szemlyisgzavarok gygytsban. Pipere s munkatrsai (1993) szintn sikerrel
kezeltek szemlyisgzavart az adott napon vledenszeren megvlasztott kezelsi mddal
(randomized trial of day treatment). Wilberg s munkatrsai (1999) pozitv eredmnye
ket tudtak felmutatni szemlyisgzavaros pciensek nappali krhzas kezelsnl. Hogy
megnzzk, vajon a nappali kezelsi md az egyetemi krnyezeten kvl is sikeres-e,
Karterud s munkatrsai (2003) 1010 szemlyisgzavarral l pcienst vizsgltak a
Pszichoterpis Nappali Krhzak Norvgii Hlzathoz tartoz nyolc, klnbz
kezelsi programban 1993 s 2000 kztt A programokat vgigjr szemlyisgzavaros
pciensek, kzlk tbben borderline-ok, minden kimen vltoz tekintetben szignifi
knsan javultak a felvtel s az elbocsts kztd idszakban, az utkvets pedig azt
mutatta, hogy a javuls llandsult vagy fokozdott A nappali krhz teht a border
line s egyb slyos szemlyisgzavarok kezelsnek igen hatsos kezelsi mdjnak
tekinthet. Azokat a kezelsi alapelveket, amelyeket az elmlt vekben a hosszan tart
krhzi kezelsek alkalmval hasznltak, a nappali kezels sorn is alkalmazni lehet.

Vannak olyan pciensek, akik ambulns pszichoterpiban is jl kezelhetk, br

idszakonknt rvidebb krhzi kezelst is ignyelnek a pszichoterpia sorn, mivel
ngyilkossgi, npusztt ksztetseik felersdtek, vagy m ert elvesztettk a kapcsola
tot a realitssal. A pszichoterpis folyamatban is lehetnek eltr erssg zavarok.
Mivel a rvid tv krhzi kezels clja az, hogy a pciens elhrt mechanizmusai s
adaptv mkdsmdja mihamarabb helyrelljon, a krhzi stbnak a regresszi ellen
hat elvrsokat kell kzvettenie. A kezelknek azt kell kommuniklniuk az ilyen
pcienseknek, hogy minden ellenttes vlekedssel szemben k kpesek uralni az
indulataikat. Br a kls kontroll, m int pldul a korltozsok vagy az antipszichotikumok hasznlata idnknt szksges lehet, ezeknek a pcienseknek elssorban
abban kell segtsget kapniuk, hogy sajt maguk kontrolllsrt felelssget tudjanak
vllalni. A pciens meggyenglt nje egy szilrd, kvetkezetes struktra segtsgvel
megtmogathat, ami kidolgozott napirendet, az impulzv acting outok kvetkezm
nyeinek vilgos megfogalmazst s a stb tagjaival, valamint a tbbi pcienssel tr
tn csoportos s egyni tallkozsok ttekinthet rendjt foglalja magban.
ltalnos tendencia, hogy ha megkrdezik ket, az jonnan felvett borderline
betegek ignylik az polszemlyzet tagjaival folytatott hosszabb egyni beszlget
seket. Ha ennek az polk bedlnek s megprbljk ezeket az ignyeket kielg
teni, akkor a pciens llapota jellemz mdon egyenes arnyban fog romlani azzal
az idvel, amelyet ezeken az egyni terpis lseken eltlt. Sokkal jobbat tesz a
borderline betegeknek, ha az polszemlyzet rvid, 5-10 perces tallkozkat pt be
a napi programba.
A kezelszemlyzet s maga az osztly szerkezete is kiegszt nknt szolgl a
borderline pciens szmra. Ahelyett, hogy feltr vagy rtelmez munkba kezdene,
a kezelszemlyzet inkbb abban segthet a pciensnek, hogy azonostsa azokat a
tnyezket, amelyek a krzist kivltottk, tovbb abban, hogy a pciens alternatvk
keresse ltal az impulzus kilst elhalssza, illetve abban, hogy a cselekedetei kvet
kezmnyeit elre lssa, vgl abban, hogy bels trgykapcsolatai tisztzdjanak
(miknt azt a 6. fejezetben lertuk). A rvid krhzi kezels msik funkcija, hogy
pontosabb kpet ad a pciens bels vilgrl. Vgl a szemlyzet gyakran segtheti a
pszichoterapeutt abban, hogy megrtse a pciens pszichoterpija sorn add kr
zisnek vagy elakadsnak a termszett. Azon tl, hogy a hast mechanizmusokra
figyel (miknt azt a 6. fejezetben lertuk), a szemlyzet azltal is segtsgre lehet a
terapeutnak, hogy az klinikusi kompetencijt s rtkt megtmogatja (Adler
1984). Adler szelfpszicholgiai nzpontjbl fogalmazva az osztlyos polk s a sze
mlyzet tbbi tagja szelftrgy funkcit tlthetnek be mind a pciens, mind a terapeu
ta szmra (Adler 1987).
Szksg van egy olyan szemlletre is az osztlyon, amely a titoktarts ellen dolgo
zik. Ha a pciens valamit mond az egyik stbtagnak, azt a csoportok alkalmval a stb
tbbi tagjnak is el kell mondani. Szksges, hogy adott esetben a stb tudjon ism
telten is nemet mondani a borderline pciensnek gy hogy ez ne tkrzzn rossz
szndkot. Msklnben a pciens nem lesz kpes integrlni azt a tnyt, hogy a j
gondoskod szemlyek azonosak azokkal, akik a korltozsokat (azaz a rossz inter-

vencikat) foganatostjk. A bels szelf- s trgyreprezentcik ilyen integrcija a

hosszan tart osztlyos kezels msik lnyeges clkitzse.
Ha korltokat lltunk a pciensnek, amgtt mindig az a motivci, hogy empa
tikusn megrtettk: a pciensnek az adott korltra szksge van, nem pedig az, hogy
szadisztikus mdon kontrollra treksznk. A pciens ltalban ez utbbi mdon rz
keli a korltozsokat.
A z ngyilkos s ncsonkt magatarts gyakran okoz komoly problmt, mivel a
borderline beteg ezzel arra tesz ksrletet, hogy az egsz kezelszemlyzetet uralja pp
gy ahogy a sajt csaldjt s a szeretteit is kontroll alatt tartja az ilyen viselkedssel.
A kezelszemlyzetnek hangslyoznia kell, hogy minden pciens vgs soron felels
ezeknek a cselekedeteknek a kontrolllsrt, s valjban senki sem tudja visszatar
tani a ket attl, hogy ngyilkossgot kvessenek el. A borderline betegek gyakran
ejtenek felszni vgsokat magukon csatokkal, konzervekkel, villanykrtkkel vagy
ms trgyakkal, amelyek az osztlyon tallhatk. Br meglehet, hogy a felszni srl
sekbl szrmaz vals kr csekly, a kezelszemlyzetnek mgis alaposan meg kell
vizsglnia az ncsonkts okt Deperszonalizcis epizdhoz vagy disszocicihoz
kthet-ed Van-e az eltrtnetben gyermekkori szexulis abzusdA pciens llapota
indokoltt teszi-e, hogy fluoxetine-nel prblkozzanak^ Elssorban manipulatv clo
kat szolgl-e az illet magatarts, hogy a szemlyzet figyelmt felkeltsed
%
A borderline beteg, aki krnikus mdon kvet el ngyilkossgi ksrleteket, inten
zv viszontttteli rzseket vlthat ki a kezelszemlyzetbl, amely manipulcinak
veheti ezeket a prblkozsokat, s ennek megfelelen egyre kevsb figyel oda a pci
ens ngyilkossgi fenyegetseire. A kezelszemlyzetnek folyamatosan szem eltt kell
tartania, hogy azok, akik tbbszr ksrelnek meg ngyilkossgot, 140-szer val
sznbb, hogy ngyilkosok is lesznek, mint azok, akik nem szoktak ngyilkossgot
megksrelni (Tuckman s Youngman 1963), s hogy az ngyilkossgot megksrlk
nek mintegy 10-20%-a vgl megli magt (Dorpat s Ripley 1967).

Csaldterpia
A borderline pciens bels trgyvilgnak megvltoztatshoz ltalban intenzv
egyni pszichoterpis folyamat szksges. A csalddal folytatott munka azonban
gyakran lnyeges kiegsztje lehet az ltalnos kezelsi tervnek. Volt id, amikor
gyakran a csaldot hibztattk azrt, ha a gyereknl borderline szemlyisgzavar ala
kult ki. Habr a destruktv szli magatarts rsze lehet a kpnek, sok ms esetben a
szlk viselkedse reakci a gyermek nehz temperamentumra, amely az egsz csa
ldot rint konfliktusokat szl. Az els lps bevonni a szlket m int egyttmkd
partnereket. E cl rdekben rdemes a terpis tervbe iktatni egy alapos pszichoedukcit a hzastrsakkal, partnerekkel vagy szlkkel. Ez az egyttmkd megkzel
ts segt a szlknek vagy ms kzeli szemlyeknek abban, hogy motivltt vljanak a
csaldterpia valamely formjra. A csald bevonsa a kezelsbe szmos rvid csaldterpis mdszer keretben megtrtnhet. A pszichoedukcit kvetheti tancsads

vagy valamilyen tmogat csoport Ezeken a tallkozkon esetenknt tbb csald is

rszt vesz. Hasznosak lehetnek tovbb a problmamegold lsek is, amelyeken a
pciens s a szlk kzsen vesznek rszt. A klasszikus csaldterpit olyan esetekre
rdemes fenntartani, amikor van esly a konfliktusok megbeszlsre anlkl, hogy a
harag vagy az ls befejezdse eltti tvozs sztrobbantan az lst A szlk
felelssgnek elismerse hasznos lehet, amennyiben a szlk el tudjk fogadni, ami
igazabbl, amit a pciens llt (Gunderson 2014).
Amint azt az 5. fejezetben lertuk, a hasts s a projektv identifikci nagyon gya
kori mechanizmusok. Ezek tartjk fenn a csaldi rendszer patolgis homeosztzist.
Pldul az egyik szl gy vdekezik a rossz bels szelf- vagy trgyreprezentcik
ellen, hogy serdl vagy fiatal felntt gyermekre proidlja ket, aki aztn azonosul a
projektumokkal, s vlik a csald tnethordozjv.
Amikor a terapeuta a csaldi mintkat diagnosztizlja, kerlnie kell, hogy sajt
elmlett erltesse a csaldra. Pldul, br nmely pszichodinamikus modell
(Masterson s Rinsley 1975) azt felttelezi, hogy az anya tlsgosan bevondik, az
empirikus kutats (Gunderson s Englund 1981; Gunderson s mtsai. 1980) azt
mutatja, ritkbban tallunk tlsgosan bevond szlket, m int elhanyagolkat.
A borderline pciensek elhanyagol szlei maguk is hinyt szenvedtek, ezrt gyakran
kptelenek arra, hogy gyermekeiket szablyokban vagy struktrban megnyilvnu
l tmutatssal lssk el.
Azokban a csaldokban, amelyekben a tlzott bevonds ltalnos m intt jelent,
a csald-intervencinak tiszteletben kell tartania, hogy minden csaldtagnak ignye
van a msikra. Lehet, hogy a szlk maguk is borderline pszichopatolgival brnak,
s szrnyen megrettentheti ket, hogy a kezels ltal elveszthetik borderline gyer
mekket. A klinikusnak komolyan szmolnia kell azzal a lehetsggel, hogyha a pci
ensnl jelents javuls kvetkezik be, az slyos dekompenzcit okozhat a szlnl,
aki az szlelt szeparci kvetkeztben pnikba eshet (Brown 1987). Ilyen esetekben
a csaldterapeuta segthet a csaldnak megoldani azokat a dilemmkat, amelyeket a
pciensben s az egsz csaldi rendszerben bekvetkezett vltozsok okoznak. A tera
peutnak tudatosan kerlnie kell, hogy a borderline beteget s csaldjt sztanali
zlja. Az ilyen trekvs, amelyet mind a csald, mind a pciens tmadsnak fog
rtkelni, csak arra kszteti ket, hogy vd- s dacszvetsged' kssenek egymssal,
ez pedig mg inkbb fokozza a csaldtagok sszefondottsgt. A csaldterapeutk
inkbb akkor jrnak sikerrel, ha a vltozs tekintetben egy nem tlkez, neutrlis
helyzetet vesznek fel, trezve a csaldnak azt a szksglett, hogy egytt maradjon.
Ez a szksglet a tlzott bevondottsgban rejl stabilitsbl ered (Jones 1987).
Brmifle vltozsnak a rendszeren bellrl kell szrmaznia, s nem kvlrl, a szak
emberektl, akik hagyomnyosan nagy rtket tulajdontanak a szeparcinak s az
autonminak.
Lnyeges alapelv mg, ha borderline pciensek csaldjval dolgozunk, hogyne ll
junk a pciens prtjra, amikor a szleit szidja, mintha az sszes borzalmas trtnet
teljesen igaz lenne. Egy vizsglatban Gunderson s Lyoo (1997) sszehasonltotta,
hogy a borderline szemlyisgzavarral l pciensek hogyan rzkelik sajt csaldi

viszonylataikat azzal, ahogy a sajt szleik vagy ms csaldok rzkelik ket, s azt
tallta, hogy a borderline pciensek szignifiknsan sttebb sznben ltjk a csaldju
kat, m int akr az szleik, akr ms csaldok. A szlk ltalban egyetrtettek egy
mssal, a borderline gyermek azonban nem volt egyetrtsben velk. Ezt a csaldon
belli hasadst komolyan kell vennnk. A klinikusoknak szben kell tartaniuk, hogy
a borderline pciensek beszmolit felteheten sznezi sajt pszicholgiai belltotts
guk, ugyanakkor a szlk elbeszlseit is vatossggal kell kezelnik. Sok szl vde
kezn ll a vizsglathoz, s gy rzi, t hibztatjk gyermeke problmi miatt. A leg
tbb esetben az igazsg a kt nzpont kztt van, s mind a kt fl felfogsban van
nmi igazsg.

Csoport-pszichoterpia
A csoport-pszichoterpia szintn fontos kiegsztje lehet a borderline betegek egyni
pszichoterpijnak. Mint azt Ganzarain (1980) sH orvtz(l977) megjegyezte, a cso
portok hajlamosak a borderline betegekre jellemz elhrt mechanizmusokat, a
hastst s a projektv identifikcit alkalmazni. A csoport-pszichoterpia lehetsget
knl a borderline pciensnek arra, hogy megrtse ezeket az elhrtsokat^ amikor
azok a csoportban megjelennek. A borderline pciensek csoport-pszichoterpijrl
szl szakirodalomban azonban a leggyakrabban azt talljuk, hogy a borderline pci
ensek a leghatkonyabban olyan csoportokban kezelhetk, amelyekben neurotikus
vagy jl szervezett szemlyisgzavaros pciensek vannak (Day s Semrad 1971;
H orw tz 1977; Hulse 1958; Slavson 1964).
Ennek megfelelen a szakirodalom egyetrt abban, hogy a borderline pciensek
csoport-pszichoterpijhoz egyni pszichoterpinak is trsulnia kell (Day s Semrad
1971; Horvhtz 1977; Hulse 1958; Slavson 1964; Spotnitz 1957). Az tttel csoportter
pis oldsa jelents mrtkben hasznra vlik a borderline pciensnek s a terapeut
nak is. Az intenzv harag, amely a borderline pciensben a terpia sorn tlt fruszt
rci hatsra megjelenik, ezltal oldhat, s az egyni terapeutn kvl ms szem
lyekre irnythat. Hasonlkppen a borderline pciensekkel kapcsolatban tlt ers
viszontttteli rzsek is oldhatk ms emberek jelenltben.
Horwitz (1977) kimutatta, hogy az egyni pszichoterapeutnak dnt tmogat
funkcija lehet, valahnyszor a borderline pciensek szorongsa nvekszik annak
hatsra, hogy csoporthelyzetben konfrontldnak. Idelis esetben az egyni terape
uta s a csoportterapeuta kt klnbz szemly mivel a terpia ellen hat,-ha a cso
portterapeuta egyes pcienseket a csoportbl egynileg is fogad, mg msokat nem
(415. o.). Horvtz olyan markns szemlyisgvonsokat is azonostott, amelyek az
egyni pszichoterpia mellett a csoportterpit is indokoltt teszik. Azt figyelte meg,
hogy a borderline betegek inkbb elfogadjk az ezekkel a tulajdonsgokkal kapcsola
tos konfrontcit s rtelmezst a csoporttrsaiktl, m int egy terapeuttl.
Felteheten knnyebben fogadjk a terapeuta rtelmezst is, ha az egy csoporttm
ba gyazva jelenik meg, nem pedig ket clozza egynileg.

A szaporod empirikus adatok altmasztjk az elterjedt klinikai tapasztalatot,

hogy a csoportos kezels meglehetsen hasznos a borderline betegek szmra. A dia
lektikus viselkedsterpirl (Linehan s mtsai. 1991), melynek - br nem tartozik a
pszichodinamikus irnyzatok kz - alapeleme a csoportmunka, kimutattk, hogy
cskkenti az ncsonkt s szuicid magatartst. Egy randomizlt, kontrollcsoportos
vizsglatban, amelyben interperszonlis csoport-pszichoterpit hasonltottak ssze
egyni dinamikus terpival, Munroe-Blum s Marziali (1995) azt talltk, hogy a 25
htig tart 90 perces csoportterpia, melyet lezrsknt 5 kthetenknti alkalom kve
tett, szignifikns javulshoz vezetett. A 12 s 24 hnapos utkvets analzise azt
mutatta, hogy az sszes lnyegesebb terleten tovbbi javuls kvetkezett be. Tovbb
a csoportba jr pciensek ugyanolyan jl teljestettek, mint az egyni terpiba jrk.
Vgezetl, a heti hromszori dinamikus csoportterpia kzponti jelentsg volt a
Bateman s Fnagy (1999, 2001) ltal a Halliwick Nappali Krhzban hatkonyan
alkalmazott megkzeltsben is.
Br a csoportmunknak vannak elnyei, a terapeutk bizonyos nehzsgeket is
tallnak majd a borderline betegek csoport-pszichoterpijban. Mivel pszichopatol
gijuk slyosabb, s mivel nagyobb hajlandsgot mutatnak arra, hogy affektusaikat
kzvetlenebbl kifejezzk, ezek a pciensek knnyen vlhatnak bnbakk. A terape
utnak tmogatnia kell a borderline pcienst, amikor a csoportban megindul a
bnbakkpzs. Tovbb, mivel a csoport azrt harcol, hogy a terapeuta gondoskodjon
rla, a borderline pciensek hangslyozottan deprivltnak rezhetik magukat.
Vgezetl, mivel elssorban egyni terapeutjukhoz ktdnek, a borderline betegek
hajlamosak hatrozott tvolsgot tartani a csoport-pszichoterpiban.

Irodalom
Adler G: The myth of the alliance with borderline patients. Am J Psychiatry47:642-645,1979
Adler G: Issues in the treatment of the borderline patient, in Kohutis Legacy: Contributions
to Self Psychology. Edited by Stepansky PE, Goldberg A. Hillsdale, NJ, Analytic Press,
1984, pp 117-134
Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985
Adler G: Discussion: milieu treatment in the psychotherapy of the borderline patient:
abandonment and containment. Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy
2:145-157, 1987
Akiskai HS, Chen SE, Davis GC, et al: Borderline: an adjective in search of a noun. J Clin
Psychiatry 46:41-48,1985
Alexander PC, Anderson CL, Brand B, et al: Adult attachment and long-term effects in sur
vivors of incest Child Abuse Negl 22:45-61,1998
Allen JG: Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. New York, Wiley 2001
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Borderline Personality. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2001

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Andrulonis PA: Disruptive behavior disorders in boys and the borderline personality
disorder in men. Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991
Baker L, Silk KR, WestenD, etal: Malevolence, splitting, and parental ratings by borderli
nes. J Nerv Ment Dis 180:258-264,1992
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, et al: Social intelligence in the normal and autis
tic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci 11:1891-1898,1999
Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, et al: The Reading the Mind in the Eyes test revi
sed version: a study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or highfunctioning autism. J Child Psychol Psychiatry 42:241-251, 2001
Bateman A, Fnagy P: Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderli
ne personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 156:
1563-1569,1999
Bateman A, Fnagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry
158:36-42, 2001
Bateman A, Fnagy P: Health service utilization costs for borderline personality disorder
patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general
psychiatric care. Am J Psychiatry 160:169-171,2003
Bateman AW, Fnagy P: Mentalization-based treatment of BPD. J Pers Disord 18: 36-51,
2004a
Bateman A, Fnagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: MentalizationBased Treatment. Oxford, UK, Oxford University Press, 2004b
Bateman A, Fnagy P: Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based tre
atment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am
J Psychiatry 166:1355-1364, 2009
Battle CL, Shea MT, Johnson DM, et al: Childhood maltreatment associated with adult per
sonality disorders: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorder
Study. J Pers Disord 18:193-211, 2004
Bion WR: Clinical Seminars and Other Works. London, Karnac, 1987
Blum N, St John D, Pfohl B, et al: Systems Training for Emotional Predictability and
Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: a ran
domized controlled trial and one year follow-up. Am J Psychiatry 165:468-478, 2008
Brown SL: Family therapy and the borderline patient, in The Borderline Patient: Emerging
Concepts in Diagnosis, Psychodynamics, and Treatment, Vol 2. Edited by Grotstein JS,
Solomon MF, Lang JA. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1987, pp 206-209
Burnham DL: The special-problem patient: victim or agent of splitting1! Psychiatry
29:105-122,1966
Calarge C, Andreasen NC, OLeary DS: Visualizing how one brain understands another: a
PET study of theory of mind. Am J Psychiatry 160:1954-1964, 2003
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MJF, et al: The Personality Disorders
Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control

trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteris
tics. J Pers Disord 18:52-72, 2004
Clarkin JF, Lenzenweger MF, Yeomans F, et al: An object relations model of borderline pat
hology. J Pers Disord 21:474-499, 2007a
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, et al: Evaluating three treatments for patients with
borderline personality disorder: a preliminary multi-wave study of behavioral change.
Am J Psychiatry 164:922-928, 2007b
Colson DB, Lewis L, Horwitz L: Negative outcome in psychotherapy and psychoanalysis,
in Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do About It. Edited by Mays DT,
Frank CM. New York, Springer, 1985, pp 59-75
DayM, Semrad E: Group therapy with neurotics and psychotics, in Comprehensive Group
Psychotherapy. Edited by Kaplan HI, SadockBJ. Baltimore, MD, Williams & Wilkins,
1971, pp 566-580
Dolan B, Warren F, Norton K: Change in borderline symptoms one year after therapeutic
community treatment for severe personality disorder. Br J Psychiatry 171: 274-279,
1997
Donegan NH, SanislowCA, Blumberg HP, et al: Amygdala hyperreactivity in borderline
personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry
54:1284-1293,2003
Dorpat TL, Ripley HS: The relationship between attempted suicide and committed suici
de. Compr Psychiatry 8:74-79,1967
Driessen M, Herrmann J, Stahl K: Magnetic resonance imaging volumes of the hippocam
pus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early trau
matization. Arch Gen Psychiatry 57:1115-1122, 2000
Fertuck EA, Song JA, Morris WB, et al: Enhanced reading the mind in the eyes in bor
derline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med 39:1979-1988,
2009
Fnagy P: An attachment theory approach to treatment of the difficult patient. Bull
Menninger Clin 62:147-169,1998
Fnagy P: Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press, 2001
Fnagy P, Target M: Playing with reality, III: the persistence of dual psychic reality in bor
derline patients. Int J Psychoanal 81:853-874, 2000
Fnagy P, Leigh T, Steele M, et al: The relationship of attachment status, psychiatric classi
fication, and response to psychotherapy. J Consult Clin Psychol 64:22-31,1996
Fnagy P, Steele M, Steele H, et al: Reflective Functioning Manual, Version 4.1, for
Application to Adult Attachment Interviews. London, University of London, 1997
Frank H, Hoffman N: Borderline empathy: an empirical investigation. Compr Psychiatry
27:387-395,1986
Frank H, Paris J: Recollections of family experience in borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 38:1031-1034,1981
Frith CD, Frith U: Interacting minds: a biological basis. Science 286:1692-1695,1999
Gabbard GO: The treatment of the special" patient in a psychoanalytic hospital.
International Review of Psychoanalysis 13:333-347,1986

Gabbard GO: On doing nothing" in the psychoanalytic treatment of the refractory bor
derline patient. Int J Psychoanal 70:527-534, 1989a
Gabbard GO: Patients who hate. Psychiatry 52:96-106,1989b
Gabbard GO (ed): Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1989c
Gabbard GO: A n overview of countertransference with borderline patients. J Psychother
Pract Res 2:7-18,1993
Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996
Gabbard GO: Borderline personality disorder and rational managed care policy.
Psychoanalytic Inquiry 17(suppl):17-28,1997
Gabbard GO: Treatment-resistant borderline personality disorder. Psychiatr Ann 28:
651-656,1998
Gabbard GO: Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J
Psychoanal 84:249-261,2003
Gabbard GO: The therapeutic action in psychoanalytic psychotherapy of borderline per
sonality disorder, in The Psychoanalytic Therapy of Severe Disturbance. Edited by
Williams P. London, Karnac, 2010, pp 1-19
Gabbard GO: Neurobiologically informed psychotherapy of borderline personality disor
der, in Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence-Based Practice and
Practice-Based Evidence. Edited by Levy RA, AblonJS, Kachele H. New York, Humana
Press, 2012, pp 257-268
Gabbard GO, Horowitz MJ: Insight, transference interpretation and therapeutic change in
the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. Am J Psychiatry
166:517-521,2009
Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline
Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S, et al: The effect of therapist interventions on the the
rapeutic alliance with borderline patients. J Am Psychoanal Assoc 36: 697-727,1988
Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG, et al: Transference interpretation in the psychotherapy
of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon. Harv Rev Psychiatry
2:59-69,1994
Gallagher HL, Happe F, Brunswick N, et al: Reading the mind in cartoons and stories: an
fMRI study of theory of mind in verbal and nonverbal tasks. Neuropsychologia
38:11-21, 2000
Ganzarain RC: Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group analytic psychot
herapy. Issues in Ego Psychology 3:42-48,1980
?
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al: Outpatient psychotherapy for borderline
personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transferencefocused therapy. Arch Gen Psychiatry 63:649-658, 2006
Goel V, Grafman J, Sadato N, et al: Modeling other minds. Neuroreport 6:1741-1746,1995
Goldberg RL, Mann LS, Wise TN, et al: Parental qualities as perceived by borderline per
sonality disorders. Hillside J Clin Psychiatry 7:134-140,1985
GorneyJE: The negative therapeutic interaction. Contemp Psychoanal 15:288-337,1979

Gregory RJ, Delucia-Deranja E, Mogle JA: Dynamic deconstxuctive psychotherapy versus

optimized community care for borderline personality disorder co-occurring with alco
hol use disorders: 30 months follow-up. J Nerv Ment Dis 198:292-298, 2010
Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC: The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of EgoFunctions. New York, Basic Books, 1968
Gunderson JG: Studies of borderline patients in psychotherapy in Handbook of Borderline
Disorders. Edited by Silver D, Rosenbluth M. Madison, CT, International Universities
Press, 1992, pp 291-305
Gunderson JG: The borderline patients intolerance of aloneness: insecure attachments and
therapist availability. Am J Psychiatry 153:752-758,1996
Gunderson JG: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2001
Gunderson J: Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Patients.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
Gunderson JG, Chu JA: Treatment implications of past trauma in borderline personality
disorder. Harv Rev Psychiatry 1:75-81,1993
Gunderson JG, Englund DW: Characterizing the families of borderlines: a review of the
literature. Psychiatr Clin North Am 4:159-168, 1981
Gunderson JG, Links P: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. 2nd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2008
Gunderson JG, Lyoo K: Family problems and relationships for adults with borderline per
sonality disorder. Harv Rev Psychiatry 4:272-278, 1997
Gunderson JG, Sabo AN: The phenomenological and conceptual interface between bor
derline personality disorder and PTSD. Am J Psychiatry 150:19-27,1993
Gunderson JG, Zanarini MC: Current overview of the borderline diagnosis. J Clin
Psychiatry48(suppl 8):5-14,1987
Gunderson JG, Kerr J, Englund DW: The families of borderlines: a comparative study.
Arch Gen Psychiatry 37:27-33,1980
Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, et al: Ten year course of borderline personality
disorder: psychopathology and function from the collaborative longitudinal persona
lity disorders studies. Arch Gen Psychiatry 68:827-837, 2011
Gutheil T: Borderline personality disorder, boundary violations, and patient-therapist sex:
medicolegal pitfalls. Am J Psychiatry 146:597-602,1989
Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA: Childhood trauma in borderline personality disor
der. Am J Psychiatry 146:490-495,1989
Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B, et al: Evidence of abnormal amygdala functioning
in borderline personality disorder: a functional MRI study. Biol Psychiatry
50:292-298,2001
Hoch P, Polatin P: Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatr 0 23:248-276,1949
HorwitzL: Clinical Prediction in Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1974
Horwitz L: Group psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality
Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Edited by Hartocollis PL. New
York, International Universities Press, 1977, pp 399-422

HorvwtzL, Gabbard GO, Allen JG, et al: Borderline Personality Disorder: Tailoring
the Psychotherapy to the Patient. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1996
Hulse WC: Psychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed analytic gro
ups. Arch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958
Johnson JG, Cohen P, Brown J, et al: Childhood maltreatment increases risk for persona
lity disorders during early adulthood. Arch Gen Psychiatry 56:600-606,1999
Jones SA: Family therapy with borderline and narcissistic patients. Bull Menninger Clin
51:285-295,1987
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor
ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord
17:243-262, 2003
Kernberg OF: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 15:641-685,1967
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason
Aronson, 1975
*
Kernberg OF: Technical considerations in the treatment of borderline personality organi
zation. J Am Psychoanal Assoc 24:795-829,1976
Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L, et al: Psychotherapy and psychoanalysis: final report
of The Menninger Foundations Psychotherapy Research Project. Bull Menninger Clin
36:3-275,1972
Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW, et al: Psychodynamic Psychotherapy of
Borderline Patients. New York, Basic Books, 1989
King-Casas B, Sharp C, Lomax L, et al: The rupture and repair of cooperation in borderli
ne personality disorder. Science 321:806-810, 2008
Knight RP: Borderline states. Bull Menninger Clin 17:1-12,1953
Linehan MM, Armstrong FIE, Suarez A, et al: Cognitive-behavioral treatment of chroni
cally parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064,1991
Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al: Two-year randomized controlled trial and
follow-up of dialectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors
and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63:757-766, 2006
Links PS, Steiner M, Offord DR, et al: Characteristics of borderline personality disorder: a
Canadian study. Can J Psychiatry 33:336-340,1988
Lynch TR, Rosenthal MZ, Kosson DS, et al: Heightened sensitivity to facial expressions of
emotion in borderline personality disorder. Emotion 6:647-655, 2006
Lyoo IK, Han MH, Cho DY: A brain MRI study in subjects with borderline personality
disorder. J Affect Disord 50:235-243, 1998
Mahler MS, Pine F, Bergman A: The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis
and Individuation. New York, Basic Books, 1975
Main TF: The ailment. Br J Med Psychol 30:129-145,1957
Maltsberger JT: Countertransference in the treatment of the suicidal borderline patient, in
Countertransference Issues in Psychiatric Treatment (Reviewof Psychiatry Series, Vol.
18; Oldham JM and Riba MB, series eds). Edited by Gabbard GO. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1999, pp 27-43

Masterson JF: Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach. New

York, Brunner/Mazel, 1976
Masterson JF, RinsleyDB: The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis
and psychic structure of the borderline personality. Int J Psychoanal 56:163-177,1975
McMain SF, Links PS, Gnam WH, et al: A randomized trial of dialectical behavior therapy
versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 166:1365-1374, 2009
McMain SF, Guimond T, Streiner DL, et al: Dialectical behavior therapy compared with
general psychiatric management for borderline personality disorder: clinical outcomes
and functioning over a two-year follow-up. Am J Psychiatry 169:650-661, 2012
Meissner WW: Treatment of Patients in the Borderline Spectrum. Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1988
Modell AH: The holding environment" and the therapeutic action of psychoanalysis. J
Am Psychoanal Assoc 24:285-307,1976
Munroe-Blum H, Marziali E: A controlled trial of short-term group treatment for border
line personality disorder. J Pers Disord 9:190-198,1995
New AS, Stanley B: An opioid deficit in borderline personality disorder: self-cutting, subs
tance abuse, and social dysfunction. Am J Psychiatry 167:882-885,2010
Ochsner KN, Bunge SA, Gross JJ, et al: Rethinking feelings: fMRI study of the cognitive
regulation of emotions. J Cogn Neurosci 14:1215-1229, 2002
Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, et al: Childhood sexual and physical abuse in adult pati
ents with borderline personality disorder. AmJ Psychiatry 147:1008-1013,1990
Oldham JM, AE, Kellman HD, et al: Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two
structured interviews: patterns of comorbidity. Am J Psychiatry 149:213-220,1992
OLeary KM: Neuropsychological testing results. Psychiatr Clin North Am 23:41-60,

2000
O'Leary KM, Cowdry RW: Neuropsychological testing results in borderline personality
disorder, in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality
Disorder. Edited by Silk KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp
127-157
Paris J: Does childhood trauma cause personality disorders in adults4 Can J Psychiatry
43:148-153,1998
Paris J: The outcome of borderline personality disorder: good for most but not all patients.
Am J Psychiatry 169:445-446, 2012
Paris J, Frank H: Perceptions of parental bonding in borderline patients. Am J Psychiatry
146:1498-1499,1989
Paris J, Zweig-Frank H: A critical review of the role of childhood sexual abuse in the etio
logy of borderline personality disorder. Can J Psychiatry 37:125-128,1992
Patrick M, Hobson RP, Castle D, et al: Personality disorder and the mental representation
of early experience. Developmental Psychopathology 6:375-388,1994
Piper WE, Rosie JS, Azim HF, et al: A randomized trial of psychiatric day treatment for
patients with affective and personality disorders. Hosp Community Psychiatry
44:757-763,1993

Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, et al: Dysregulation of regional endogenous opioid
function in borderline and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry
167:925-933, 2010
Reichborn-Kjennerud T, Ystrom E, Neale MC, et al: Structure of genetic and environmen
tal risk factors for symptoms of DSM-IV borderline personality disorder. JAMA
Psychiatry 70:1206-1214, 2013
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L, et al: Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitaryadrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin-releasing hormone challenge
in female borderline personality disorder subjects vtith a history of sustained childho
od abuse. Biol Psychiatry 52:1102-1112, 2002
Rosen IR: Relational masochism: the search for a bad enough object. Paper presented at
scientific meeting of the Topeka Psychoanalytic Society Topeka, KS, January 1993
Rsch N, Lieb K, Gttler I, et al: Shame and implicit self-concept in women with borderli
ne personality disorder. Am J Psychiatry 164:500-508, 2007
Sandler J: Character traits and object relationships. Psychoanal Q 50:694-708,1981
Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC: Evoked potential evidence for right brain acti
vity during the recall of traumatic memories. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
7:169-175,1995
Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, et al: Magnetic resonance imaging of hippocam
pal and amygdalar volume in women with childhood abuse and borderline personality
disorder. Psychiatry Res 122:193-198, 2003a
Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E, et al: Neural correlates of memories of abandon
ment in women with and without borderline personality disorder. Biol Psychiatry
54:142-151, 2003b
Schmideberg M: The borderline patient, in American Handbook of Psychiatry, Vol 1.
Edited byArieti S. New York, Basic Books, 1959, pp 398-416
Searles HF: My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Silbersweig D, Clarkin JR, Goldstein M, et al: Failure of frontolimbic inhibitory function in
the context of negative emotion in borderline personality disorder. Am J Psychiatry
164:1832-1841,2007
Slavson SR: A Textbook in Analytic Group Psychotherapy. New York, International
Universities Press, 1964
Soloff PH, Millward JW: Developmental histories of borderline patients. Compr Psychiatry
24:574-588,1983
SpotnitzH: The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the importance of indi
vidualization. Int J Group Psychother 7:155-174,1957
Stalker CA, Davies F: Attachment organization, and adaptation in sexually abused women.
Can J Psychiatry 40:234-240,1995
Streeter CC, vanReekum R, Shorr RI, et al: Prior head injury in male veterans with bor
derline personality disorder. J Nerv MentDis 183:577-581,1995
Swartz M, Blazer D, George L, et al: Estimating the prevalence of borderline personality
disorder in the community. J Pers Disord 4:257-272,1990

Swirsky-Sacchetti X Gorton G, Samuel S, et al: Neuropsychological function in borderline

personality disorder. J Clin Psychol 49:385-396,1993
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V: The prevalence of personality disorders in a commu
nity sample. Arch Gen Psychiatry 58:590-596, 2001
Torgersen S, Lygren S, Oien PA, et al: A twin study of personality disorders. Compr
Psychiatry 41:416-425, 2000
Tuckman J, Youngman WF: Suicide risk among persons attempting suicide. Public Health
Rep 78:585-587,1963
van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T, et al: Frontolimbic brain abnormalities in patients with
borderline personality disorder: a volumetric magnetic resonance imaging study. Biol
Psychiatry 54:163-171, 2003
vanReekum R, Conway CA, Gansler D, et al: Neurobehavioral study of borderline perso
nality disorder. J Psychiatry Neurosci 18:121-129,1993
Wagner AW, Linehan MM Facial expression recognition ability among women with bor
derline personality disorder: implications for emotion regulation^ J Pers Disord
13:329-344,1999
Waldinger RJ: Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview. Am
J Psychiatry 144:267-274,1987
Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and
Psychotherapy. New York, Guilford, 1986
Walsh F: The family of the borderline patient, in The Borderline Patient. Edited by Grinker
RR, Werble B. New York, Jason Aronson, 1977, pp 158-177
Westen D, Ludolph P, Misle B, et al: Physical and sexual abuse in adolescent girls with bor
derline personality disorder. Am J Orthopsychiatry 60:55-66, 1990
Widiger TA, Weissman MM Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp
Community Psychiatry 42:1015-1021,1991
Wilberg T, Urnes O, Friis S, et al: One-year follow-up of day treatment for poorly functio
ning patients with personality disorders. Psychiatr Serv 50:1326-1330,1999
Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomenaa study of the first notme possession period. Int J Psychoanal 34:59-97,1953
Zanarini MC, Frankenburg FR: Pathways to the development of borderline personality
disorder. J Pers Disord 11:93-104,1997
Zanarini MC, Frankenburg FR: The essential nature of borderline psychopathology. J Pers
Disord 21:518-535, 2007
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR: Axis I phenomenology of borderline per
sonality disorder. Compr Psychiatry 30:149-156,1989a
Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF, etal: Childhood experiences of borderline pati
ents. Compr Psychiatry 30:18-25,1989b
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, et al: Discriminating borderline persona
lity disorder from other Axis II disorders. Am J Psychiatry 147:161-167,1990
Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, et al: Reported pathological childhood experiences
associated with the development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry
154:1101-1106,1997

Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, et al: Attainment and stability of sustained
symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality
disorder and Axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. Am
J Psychiatry 169:476-483,2012
Zetzel ER: A developmental approach to the borderline patient. Am J Psychiatry
127:867-871,1971
Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M: The role of gender in the clinical presentation
of patients with borderline personality disorder. J Pers Disord 16:277-282, 2002
Zweig-Frank H, Paris J: Parents emotional neglect and overprotection according to the
recollections of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry
148:648-651,1991

16. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTOZ
SZEMLYISGZAVAROK II.
Nrcisztikus szemlyisgzavar

Oh Malvlio! Te az nszeretet betege vagy s rom olt tvgygyal zlelsz Nagylelknek, gyantlannak s eltlet nlkl
valnak lenni annyi, m int madrsertnek nzni azt, am it te
*

gygolynak tartasz

Shakespeare: Vzkereszt vagy am it akartok

Shakespeare komdijban Olvinak s a kznsgnek is vilgos, hogy Malvolio

nszeretete, tovbb az a md, ahogyan a legkisebb srtst is vgzetes csapsknt li
meg, azt jelzi, beteg. A jelenlegi pszichitriai gyakorlatban azonban a narcizmus
egszsges s patolgis mrtke kztt nem knny klnbsget tenni. Az nszere
tet bizonyos mrtke nem pusztn normlis, hanem elengedhetetlen is. Nehz azon
ban meghatrozni, hogy az egszsges narcizmus hol fordul krosba.
Nehzsget jelent az is, hogy bizonyos viselkedsmd patolgis narcizmusra utal
hat valakinl, mg egy msik embernl egyszeren az egszsges nbecsls jele.
A narcizmus megtlse klnbz attl fggen, hogy az illet milyen letszakasz-

Olvia szavai. 1. felvons, V. szn (LvayJzsef fordtsa)

469

ban van ppen. Br ezekkel a fejldsbeli klnbsgekkel tisztban vagyunk, a nr

cisztikus kifejezst ritkn hasznljuk bkknt valaki ms egszsges nrtkelsvel
kapcsolatban. pp ellenkezleg: ezt a kifejezst majdnem mindig pejoratv rtelemben
hasznljuk, klnsen olyan kollgk vagy ismersk esetben, alakt nem tallunk
tl kellemesnek. A kifejezs akkor is gyakran elkerl, ha olyasvalakirl van sz, aki
nek a sikereit vagy nbizalmt irigyeljk. Mivel mindnyjan kszkdnk nrcisztikus
nehzsgekkel, vatosnak kell lennnk, nehogy valakit narcisztikusnak blyegezve
nmagunkat csapjuk be.
A nehzsgeket csak tetzi, hogy nrcisztikus kultrban lnk. 1979-ben
Christopher Lasch gy rvelt, hogy a narcizmus kultrja vlaszknt alakult ki arra az
elektronikus mdia irnti a rabszolgaszer odaadsra, amely felletes kpekben tob
zdik, mg ignorlja a tartalmat s a mlysget (Lasch 1979). A mai ezredforduls
generci, amely az lett a Eacebookon s ms kzssgi mdiumokon li egy elekt
ronikus eszkzzel a kezhez ragadva, a nrcisztikus kultra egy j verzijt alkotta
meg. Ahogy Twenge s Campbell (2009) rmutattak, az nbizalom s a narcizmus
megszllta a trsadalom kzssgi diskurzust A narcizmus fogalma ritkn kerlt
emltsre a populris sajtban a korai 1970-es vekben, mg 2002 s 2007 kztt mr
5000 ilyen emlts trtnt. 1975 ta vente 5-10 knyvet adtak ki a narcizmusrl, mg
1970 eltt alig hrom ilyen m cirkullt. A z amerikai Nemzeti Egszsggyi Intzet
(National Institutes of Health) ltal szponzorlt vizsglat a nrcisztikus szemlyisgzavarrl (Stinson s mtsai. 2008) megllaptotta, hogy a 20-29 ves korosztlyban
majdnem hromszor annyi a nrcisztikus szemlyisgzavar kritriumait kimert sze
mlyt talltak, mint 65 v felettit A Time magazin cmlapja gy mutatta be az ezred
fordul genercijt, mint n, n, n generci (J. Stein 2013). E generci fiataljai
kzl sokan gy rzik, jr nekik, hogy hresek s jl fizetettek legyenek anlkl, hogy
tl sok erfesztst tennnek lmaik megvalstsrt. gy nttek fl, hogy a kzss
gi mdin keresztl a trsaikbl ll kznsg nbizalmuk erstsre azonnali s
szntelen elismerst s btortst knlt fel.
Ezt a kulturlis alaphangulatot adottnak vve gyakran gondot okoz annak megha
trozsa, hogy mely szemlyisgvons utal nrcisztikus szemlyisgzavarra, s melyik
csak egyszeren a kultrnkbl szrmaz adaptv sajtossg. Tovbb az egszsges s
a mestersgesen felduzzasztott nrtkels kztti klnbsgttel gyakran nem egyr
telm. Kpzeljnk el pldul egy egszsggyi dolgozt, aki a kollginak ismerteti a
tudomnyos cikkt! Egyszer csak arra lesz figyelmes, hogy a refertum alatt a hallga
tsg fele elszundtott, a tbbiek pedig szedelzkdnek, s indulnak kifel a terembl.
A refertumot kvet megbeszlsen kritikk hangzanak el, amelyek brljk az
elad zavaros gondolkodst, szakirodalomban val jratlansgt, tovbb hogy
semmi jat nem mondott. Az illet erre magban azt gondolja, mindegy, m it mon
danak, tudom, hogy kompetens vagyok. Hogyan rtkeljk ezt a reakcit^ A fentiek
ismeretben az albbi kvetkeztetsek kzl vlaszthatunk: 1. ez az ember egszsges
nrtkelssel rendelkezik, amelyet nem tr le egy kedveztlen tapasztalat, vagy 2. az
elad reakcija patolgis narcizmusra utal: egy grandizus vdekez reakcirl van
sz, amelynek clja az nrtkelst rt pusztt tmads elhrtsa.

Figyelembe vve a szhasznlat, a fejldsi klnbsgek s a kulturlis hatsok eme

ijeszten szles skljt, milyen kritriumokat hasznlhatunk arra, hogy az egszsges
narcizmust a patolgistl elklntsk1?-A pszicholgiai egszsg j reg kritriumai
- a szeretette s a munkra val kpessg - csak rszben segtenek megvlaszolni ezt a
krdst. Az egyn szakmai letrajza kevs segtsget nyjt ehhez. Slyosan nrcisztikus
szemlyek kimagasl sikereket rhetnek el bizonyos foglalkozsokban, mint pldul az
zleti letben, a mvszetekben, a politikban, a szrakoztatiparban, az atltikban
vagy a tvs evangelizciban (Gabbard 1983). Nmely esetben azonban a szakmai
rdeklds felsznessge jelezhet nrcisztikus patolgit (Kernberg 1970), mutatva,
hogy a teljestmny s az elismertsg fontosabbak, mint a szakmai jrtassg.
A narcizmus patolgis formit knnyebben azonosthatjuk a szemlyes kapcsola
tok minsge alapjn. Ezeknek az embereknek az egyik nagy tragdija az, hogy kp
telenek szeretni. Az egszsges szemlykzi kapcsolatok felismerhetk arrl, hogy az
illet empatikus s trdik msok rzseivel, valban rdekldik msok gondolatai
irnt, kapcsolataiban kpes hossz ideig is trni az ambivalencit anlkl, hogy felad
n, s kpes felismerni, hogy mivel jrult hozz egy adott konfliktushoz Br mg
azok is hasznlhatnak alkalmanknt msokat sajt szksgleteik kielgtsre, akik
rendelkeznek a fenti tulajdonsgokkal, ez nem ltalnos tendencia nluk, hanem az
egybknt rzkeny szemlykzi viszonyuls szlesebb kontextusban felbukkan
egyedi jelensgnek tekinthet. A nrcisztikus szemlyisg azonban az embereket
trgyaknak tekinti, akiket felhasznl, majd flrerak sajt szksgletei szerint, tekintet
nlkl az rzseikre. Az emberekre nem mint nll ltezssel vagy szksgletekkel
br lnyekre tekint. A nrcisztikus szemlyisg gyakran rvid id utn szaktja meg
kapcsolatait, ltalban altkor, amikor a msik fl a sajt szksgleteibl fakad ignye
it elkezdi megfogalmazni. A legfontosabb azonban, hogy ezek a kapcsolatok nyilvn
valan nem mkdnek" abban az rtelemben, hogy bennk a nrcisztikus kpes
lenne fenntartani sajt nbecslst.

A nrcisztikus szem lyisgzavar fenom enolgija

A nrcisztikus szemlyisgzavarrl szl pszichodinamikus irodalom kiss zavaros,
mivel az elnevezs klinikai szempontbl egyformn jl alkalmazhat a legkln
bzbb pciensekre. A DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) a nrcisztikus
szemlyisgzavar kilenc kritriumt sorolja fel (16/1. bra). Ezek a kritriumok egy
meghatrozott nrcisztikus pcienst rnak le - leginkbb az arrogns, krked, zajos
figurt, aki mindig a kzppontban akar lenni. Nem jellemzik azonban a szgyenls,
csndben grandizus nrcisztikus szemlyt, aki olyannyira fl a kritiktl, hogy Iono
sn kerli, hogy a kzppontban legyen (Cooper s Michels 1988).
Hossz vekig relatve kevs irodalom szletett a nrcisztikus szemlyisgzavarrl.
Azonban az elmlt vekben ez kibvlt a nrcisztikus szemlyisgzavarhoz kapcsol
d ms problmkkal is, m int a pciensek felmrse s rtkelse, az epidemiolgia, az

1 6 / 1 . BRA DSM-5 A nrcisztikus szem lyisgzavar kritriumai; 301.81 (F 6 0 .8 I)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnfle helyzetben megnyilvnul grandiozits (fantziit vagy viselkedses), csodlat irnti igny s emptiahiny mindent
that mintzata, amit az albbiak kzl t (vagy tbb) jelez:
1. Nagyzol elkpzels sajt fontossgval kapcsolatban (pl. sajt tehetsgt s eredm
nyeit eltlozza, megfelel teljestmny nlkl elvrja, hogy felsbbrendnek s kiv
lbbnak ismerjk el).
2. Folyamatosan hatrtalan sikerrl, hatalomrl, leselmnyjsgrl, szpsgrl vagy ide
lis szerelemrl fantzii.
3. Klnlegesnek" s egyedinek tartja magt, akit csak ms klnleges vagy fontos, magas
sttusz emberek (vagy intzmnyek) rthetnek meg, s aki csak ilyen emberekkel tr
sulhat vagy kerlhet kapcsolatba.
4. Tlzott csodlatot vr el.
5. Feljogosultsg s feljogostottsg rzse (klnlegesen kedvez bnsmddal vagy az
elvrsaihoz val automatikus alkalmazkodssal kapcsolatos irrelis s indokolatlan
elvrs).
6. Interperszonlisn msokat kihasznl (msokat a sajt cljai elrsnek szolglatba
llt vagy kizskmnyol).
7. Emptiahiny: nem szvesen ismeri fel vagy azonosul msok rzseivel s szksglete
ivel.
8. Gyakran irigy msokra vagy azt gondolja, hogy msok irigyek r.
9. Arrogns, dlyfs, fennhjz magatarts vagy attitdk jellemzek.

etiolgia s a klnbz kezelsi megkzeltsek (Campbell s Miller 2011;

Ogrodniczuk 2013). E szakirodalomban szles kr konszenzus van a tekintetben,
hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar egykontimuum. A pszichoanalitikus szakirodalomban a skla egyik vgn az a Kernberg ltal rszletesen lert, nz, moh szem
lyisg ll, aki megkveteli msok figyelmt s elismerst (1970,1974a, 1974b, 1998).
A nrcisztikus szemlyisgzavar msik tpust, amely sokkal srlkenyebb a kls
tmadsok s a szelffragmentci tekintetben, Kohut jellemezte elszr (1971,1977,
1984). E kt pszichoanalitikus hatrozta meg a skla kt vgpontj t, mg a tbbi szerz
ltal lert pciensek a kt vgpont kz sorolhatk be annak alapjn, hogy milyen sze
mlyes kapcsoldsi mintval rendelkeznek.
,
Ler szempontbl az egyenes kt vgpontjt a figyelmetlen s a tlrzkeny narcisztikusnak (Gabbard 1989) nevezhetjk (16/1. tblzat). Ezek az elnevezsek legin
kbb a szemly meghatroz interakcis stlusra vonatkoznak, gy a terapeutval lt
rejv ttteli kapcsolatban, mint ltalban a trsas rintkezsben.

Magyar DSM-5; 439. o.

1 6 /1 .

TBLZAT A nrcisztikus szemlyisgzavarral l pciensek kt tpusa

F igyelm eden nrcisztikus

T lrzkeny nrcisztikus

Nem veszi szre msok reakciit.

Nagyon rzkeny msok reakciira.

Arrogns s agresszv.
nmagba fordult

Gtlsos, szgyenls, st nmagt httrbe

szort.
A kzvetlen figyelme inkbb msok, mint
nmaga fel irnyul.

A figyelem kzppontjt ignyli.

Advevje vteli irnyban nem mkdik.

Kerli, hogy a figyelem kzppontjban

legyen.
Figyelmesen hallgat msokat tmads vagy
kritika nyomai utn kutatva.

Ltszlag nem lehet megbntani.

Knnyen megbntdik; hajlamos szgyent

vagy megalzottsgot rezni.

A figyelmeden tpusba tartozk ltszlag egyltaln nem vesznek tudomst arrl,

hogy milyen hatst tesznek msokra. gy beszlnek, mintha nagykznsg eltt sz
nokolnnak, ritkn keresnek szemkontaktust, s ltalban elnznek az ket krl
vevle feje fltt. Msok jelenltben beszlnek, nem pedig hozzjuk. Az ilyen
emberek nem veszik szre, hogy unalmasak, s hogy van, aki ezrt otthagyja a beszl
getst, hogy ms trsasg utn nzzen. Beszdk tele van sajt teljestmnyeikre vonat
koz hivatkozssal, s nyilvnvalan ignylik, hogy a figyelem kzppontjban legye
nek. Olyannyira rzkednek msok ignyeire, hogy mst nem is engednek szhoz
jutni. Gyakran lthat, hogy advevjk vteli irnyban nem mkdik. A nrcisz
tikus szemlyisgzavar figyelmeden tpusa jl illeszkedik a DSM-5 kritriumai ltal
lert klinikai kphez
Ezzel szemben a tlrzkeny nrcisztikus tpus ettl igen eltr mdokon nyilv
nul meg. Ezek az emberek igen rzkenyek arra, hogy msok miknt viszonyulnak
hozzjuk. Figyelmk valjban folyamatosan msokra irnyul, szemben a figyelmet
len nrcisztikus nmagba fordultsgval. A paranoid beteghez hasonlan figyelme
sen hallgatjk a msikat kritika utn kutatva, s minden lehetsges pillanatban
tmadva rzik magukat. Egy nrcisztikus beteg olyannyira rhangoldott a terapeuta
reakciira, hogy valahnyszor a terapeuta megmozdult a szkben vagy a torkt
kszrlte, a pciens ezt az unalom jelnek vette. Amikor a terapeuta eltvoltott egy
elszradt levelet az rasztaln tallhat nvnyrl, a pciens megalzva rezte magt,
s msik terapeutt krt. Az ilyen pciensek szgyenlsek, s annyira gtlsosak, hogy
teljesen httrbe vonulhatnak. Kerlik, hogy a kzppontban legyenek, mert meg van
nak arrl gyzdve arrl, hogy vgl elutastjk s megszgyentik ket. Bels vilguk
kzppontjban ott a szgyen, amely azzal a titkos vggyal kapcsolatos, hogy grandi
zus mdon megmutassk magukat

A szgyennek ms sszetevi is vannak. Kapcsoldik az nrtkelsi folyamathoz

is, amennyiben valaki inadekvtnak rzi magt (azaz nem felel meg a normnak vagy
az idelisnak). A szgyen kzponti eleme valamilyen bels hiba rzse (Cooper 1998).
Lewis (1987) megklnbztette a szgyent a bntudattl. Br a bntudattal l
emberek is rezhetik, hogy nem a normk szerint lnek, azt azonban nem rzik m int egyes narcisztikusok hogy valahol javthatatlanul hibsak. A patolgis narcizmusban szenvedk pszichopatolgijban kzponti szerepet jtszik, hogy ha
szembestik ket azzal, kpessgeik nem hibtlanok, vagy hogy szksgleteik kielg
tetlenek, akkor megszgyentve vagy fjdalmasan lecsupasztva rzik magukat. Az
elhrtsok nagy rsze, melyeket az ilyen ember kifejleszt, azt a clt szolglja, hogy
megkmlje t az ilyen tapasztalatokhoz kapcsold rzsek tudatosulstl.
Br mindkt tpus kzd az nrtkels fenntartsrt, mkdsmdjuk igen
klnbz. A figyelmetlen nrcisztikus megprblja elkprztatni a tbbi embert a
teljestmnyeivel, s kzben vdi magt a srlstl azltal, hogy nem figyel oda a
reakcikra. A tlrzkeny nrcisztikus azltal igyekszik nrtkelst fenntartani,
hogy elkerli a veszlyes helyzeteket, s hogy intenzven figyeli a tbbi embert, kital
land, miknt kell viselkednie. Sajt grandizus szlijnek elutastst, projektv
mdon a tbbi embernek tulajdontja (Gabbard 1983).
Noha a DSM-5 kritriumai nem fedik le a nrcisztikus szemlyisgzavar tlrz
keny tpust, a figyelmetlen-tlrzkeny megklnbztets empirikusan is altmaszt
hat. Wink (1991) fkomponens-analzist hajtott vgre az MMPI teszt narcizmust
mr hat skljval kapcsolatban, s kt derkszg faktort tallt: egy vulnerabilitsszenzitivits dimenzit s egy grandiozits-exhibicionizmus dimenzit. Arra a kvet
keztetsre jutott, hogy ez a kt arnylag nem korrell halmaz, melyeket rejtett s nylt
narcizmusnak nevezett, igazolja, hogy a patolgis narcizmusnak kt klnll tpusa
van. Br mindkt csoportba tartozkra jellemz az nelgltsg, az ntmjnezs s
hogy a msikat figyelmen kvl hagyjk, a vulnerbilis-szenzitv csoport introvertlt,
defenzv, szorong s az letben tlt traumkat illeten sebezhet, mg a grandizusexhibicionista csoport extrovertlt, magabiztos, magamutogat s agresszv. Dickinson
s Pincus (2003) is igazoltk ezt a klnbsgttelt, s hasonlsgokat talltak a tlrz
keny narcisztikusok s az elkerl szemlyisgzavarral lk kztt.
A nrcisztikus szemlyisgzavar kt alcsoportjval kapcsolatban tovbbi empirikus
bizonytkkal szolgl egy vizsglat, amelyet 701 fiskolai hallgat krben folytattak
(Hibbard 1992). A vizsglati szemlyek egy nyolc sklt tartalmaz krdvet tltttek
ki, amely a narcizmust, a trgykapcsolatokat, a mazochizmust s a szgyent mrte. A
narcizmus kt jl elklnthet alcsoportot adott, egy narcisztikusan srlkeny tpust
s egy fallikus, grandizus tpust Ezeknek a csoportoknak az elklnlsben a sz
gyenrzetnek kzponti jelentsge volt - a srlkeny stlussal pozitvan, a grandi
zussal negatvan korrellt.
A figyelmetlen vagy nylt nrcisztikus valjban rezheti boldognak is magt,
szemben a tlrzkeny vagy rejtett narcisztikussal. Egy 262 egyetemi hallhat krben
vgzett vizsglatban Rose (2002) azt tallta, hogy a nylt narcisztikusok a grandiozits,
a jogosultsgrzs s a robbankonysg tekintetben magas rtkeket kaptak, de pp-

gy magasan rtkeltk magukat a boldogsg s az nrtkels szempontjbl is. Ms

szval a nyt nrcisztikus szemly kpes pszicholgiai hasznot hzni egy olyanfajta
nbecsapsbl, amellyel az tlagember nem l. Az lethez val ltalnos alkalmazko
dsban segti, hogy gy vdekezik a fjdalom s a szgyen ellen, hogy a valsgtl elru
gaszkodott kpet pol sajt magrl, msokat pedig kisebbrendnek tart. A rejtett
tpus kisebbrendnek s boldogtalannak rtkelte sajt magt, mivel benne a nrcisz
tikus srlsekkel szembeni elhrtsok sokkal kevsb fejlettek.
Br ez a kt tpus tiszta formban is elfordulhat, sok pciens mindkettbl
vegyesen hordoz magban tulajdonsgokat. A kt vgpont kztt tallhat sok olyan
nrcisztikus szemly, akik trsasgban sokkal kellemesebbek, s nagy szemlyes
vonzervel rendelkeznek.
Egy klinikusok lersain alapul vizsglat arra jutott, hogy a nrcisztikus szem
lyisgzavarnak hrom altpusa is lehet (Russ s mtsai. 2008). Ebben a vizsglatban a
klinikusok a Sheddler-Westen Assesment Procedure II-t (SWAP II) alkalmaztk,
hogy lerjk azokat a pcienseiket, akiket a legkarakterisztikusabbnak reztek a nr
cisztikus szemlyisgzavar tekintetben. Ezerktszz pszichiter s klinikai szakpszi
cholgus vett rszt a vizsglatban, s sszesen 255 pciens mertette ki a DSM-5 nr
cisztikus szemlyisgzavarra vonatkoz kritriumait. A szerzk Q-analzist hasznl
tak, hogy meghatrozzk a hrom alcsoportot, amelyeket grandizus/malignus,
sebezhet, illetve magasan funkcionl/exhibicionista jelzkkel lttak el. Emellett
arra jutottak, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar kzponti jellemzi kz tartozik a
kapcsolati srlkenysg, az rzelemszablyozs zavara, a versengs s az emgtt
meghzd rzelmi distressz, amelyek egyike sem szerepel a DSM-5 rendszerben.
A grandizus/malignus tpust, amelyben nagyban egyezik a figyelmeden tpussal
a sajt fontossg tlrkelse, a megbns hinya, a szemlyes kapcsolatokat jellemz
manipulativits, forrong harag, a szemlyes hatalom hajszolsa s felsbbrendsg
rzse jellemezte. A tlrzkeny altpushoz kzel ll srlkeny kategriba tartozk
a grandiozitst vdekezsl hasznlva hrtottk el az inadekvtsg fjdalmas rzst,
s a mlyben intenzv inadekvt rzsek, negatv rzelmi llapotok s magnyossg jel
lemezte ket. Vgl a magasan funkcionl/exhibicionista csoportnl szintn jelen
volt a sajt fontossg tlrtkelse, de ezek az emberek trsasgiak, energikusak s
nmagukat jl kifejezk voltak. gy tnik, k a narcizmust az elrejutst segt ers
motivciknt hasznljk.

Pszichodinam ikai m egkzelts

Az elmlt harminc vben a nrcisztikus szemlyisgzavar elmletei krl zajl vitk
kzppontjban Kohut s Kernberg modellje llt (Adler 1986; Glassman 1988;
Heiserman s Cook 1998; Josephs 1995; Kernberg 1974a, 1974b, 1998; Ornstein 1974a,
1998). Ronningstam (2011) arra jutott, hogy az analitikus szerzk kztti fo nzetk
lnbsg abban ll, hogy a pciens milyen trgyreprezentcival br. Br Kernberg kln-

vlasztotta a trgyat a szlibl, s nagyobb fok bels szeparltsgot ttelezett fel, a

szelfpszicholgusok a trgyat a szelf kiterjesztseknt fogjk fel, amely a hinyz funkci
kat biztostja a pciens szmra. Mivel Kohut szelfpszicholgiai elmlett a 2. fejezet
ben mr rszletesebben ismertettk, itt csak vzlatosan trnk vissza r.
Kohut (1971,1977,1984) gy vlte, hogy a narcisztikusan srlt szemlyek fejl
dstanilag abban az llapotban rekedtek meg, amelyben szlijk egysgben tartsa
rdekben sajtos reakcikat vrnak el a krnyezetkben lvktl. Ha ezek a reakcik
elmaradnak, akkor az ilyen emberek szelfje fragmentldsnak van kitve. Kohut ezt
arra vezette vissza, hogy a szlk nem voltak elgg empatikusak. Pontosabban szl
va a szlk nem reagltak kell megerstssel s csodlattal azokra a termszetes
exhibicionista cselekvsekre, amelyeket gyermekk az adott fejldsi fzisnak megfe
lelen vgrehajtott, nem nyjtottak iker tapasztalatokat a gyermek szmra, s nem
szolgltattak neki idealizlsra alkalmas modelleket. Ezek a hinyossgok jelennek
meg abban, hogy a pciens hajlamos tkr-, iker- vagy idealizl tttelt ltrehozni.
Annak magyarzatra, hogy miknt ltezhetnek ugyanabban az emberben nr
cisztikus s trgyszksgletek is egyszerre, Kohut egy ketts tengely elmletet lltott
fel (lsd 2/5. bra a 2. fejezetben). gy rvelt: egsz letnkben szksgnk van arra,
hogy a krlttnk lv emberek szelftrgyvlaszokat adjanak neknk. Ms szval,
bizonyos mrtkben nem gy tekintnk a tbbiekre, m int klnll szemlyekre,
hanem mint a szelf kielglst szolgl forrsokra. Sosem njk ki azt a szksgle
tnket, hogy legyenek szelftrgyak krlttnk, amelyek megnyugtatnak s a hitelessg
rzsvel ruhznak fel bennnket. A kezels clja az, hogy az archaikus szelftrgyaktl elmozduljunk abba az irnyba, hogy rettebb s megfelelbb szelftrgyakat tudjunk
hasznlni. A kvedcez esetplda jl szemllteti, miknt nyilvnul meg klinikai hely
zetben a szelfpszicholgia elmlete.
D. D. 26 ves egyedlll n, aki azutn jelentkezett kezelsre, hogy vget rt egy
ngyves kapcsolata. Volt bartja elutastst puszttnak rtkelte. Br hatrozot
tan tagadta, hogy az ngyilkossg eszbe jutott volna, azt mondta, nlkle nem rzi
lnek magt. Mr egy v telt el a szakts ta, s mg mindig kptelen volt visszatr
ni a normlis kerkvgsba. Magnyosnak s resnek rezte magt. Csak lzengett.
Br munkba tovbbra is eljrt, minden este hazament, s a plafont bmulta, vagy
tvt nzett. Napkzben gy rezte, hogy csak mechanikusan vgzi a munkjt, mint
ha automatra lenne kapcsolva. Ismtelten arrl beszlt, hogy ahhoz, hogy jra
lnek rezhesse magt, szksge lenne arra, hogy volt bartjba becsadakoztassk.
Nagyon hinyzott neki, hogy amikor annak idejn szorongva hazajtt a munkbl,
volt bartja megnyugtatta, a hajt simogatta. Keseren gy szlt: Nlkle semmi
vagyok. Kptelen vagyok lenyugtatni magam. Br tnetei nem voltak elgsgesek
a major depresszv epizd diagnzishoz, mgis depresszisnak s resnek jel
lemezte magt.
Mr nhny hete jrt a terapeutjhoz, mikor arrl szmolt be, hogy ismt lnek
rzi magd. Azt mondta, hogy gy rzi, be van csadakozva a terapeutba. Hajlamos
volt arra, hogy tvesen rtelmezze a terapeuta megjegyzseit, miszerint azok azt jelen-

tenk, hogy a terapeuta brmelyik pillanatban elutasthatja. Azt krdezte a terapeut

tl, nem nvelhetnk-e az lsek szmt kettrl tre, hogy m inden nap lthassa t A
terapeuta pedig gy rezte, semmi mst nem csinl, csak hallgat. Szupervizornak azt
mondta: Nem hiszem, hogy a pcienst valjban rdekli, amit mondok. Teljessggel
elgedett akkor is, ha egyszeren a teljes figyelmemet neki szentelem.

Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984, 1998) elmleti megfogalmazsai lesen

klnbznek Koholtitl (16/2. tblzat). Meglehet, a nrcisztikus szemlyisgzavar
megfogalmazsban mutatkoz fbb elmleti klnbsgek arra vezethetk vissza,
hogy eltr betegpopulcival dolgoztak. Kohut mintja arnylag magas szinten funk
cionl jrbetegekbl llt, akik megengedhettk maguknak a pszichoanalzist.
Jellemzen olyan rtelmisgiekrl volt sz, akik felsznes ressgrzsrl, depresszi
rl s a kapcsolataikban meglt problmkrl szmoltak be. Kzdttek a szakmai
nbecslsk fenntartsrt, s knnyen reztk magukat msok ltal megbntva
(Kohut 1971). Kernberg azonban mindig krhzakhoz kapcsold tudomnyos intz
mnyekben dolgozott, elmleti megfogalmazsait pedig osztlyos s jrbetegekkel
vgzett munkjra alapozta. Az ltala nyjtott klinikai lersok olyan pciensekrl
szlnak, akik primitvebbek, arrognsabbak, agresszvebbek (gyakran antiszocilis
tulajdonsgokkal rendelkeznek), s nyltabban grandizusak (br a grandiozits sz
gyenlsggel vltakozhat), m int a Kohut ltal lert betegek.
Kohut (1971) megklnbztette a nrcisztikus szemlyisgzavart a borderline
problematiktl. gy ltta, hogy a borderline pciens nem rendelkezik kellen egy
ben tartott szelffel ahhoz, hogy analizlni lehessen. A nrcisztikus szemlyisgzavar
diagnzist a prbaanalzisben kifejld tkr- vagy idealizl tttelre alapozta.
Ezzel szemben Kernberg (1970) a nrcisztikus szemlyisg elhrt jelleg szervez
dst nagyon hasonlnak ltta a borderline szemlyisgzavarhoz. A narcisztikust
tulajdonkppen ama szemlyisgtpusok kz sorolta, amelyek borderline szem
lyisgszervezdsi szinten mkdnek (lsd 15. fejezet). A nrcisztikus szemlyisgzavar s a borderhne szemlyisg kztt az alapjn tett klnbsget, hogy a nrciszti
kus integrlt, mgis patologikus grandizus szelffel rendelkezik. Ez a struktra az ide
lis szelf, az idelis trgy s a valdi szelf sszeolvadsbl keletkezik. Ez a fzi
okozza a trgykpzetek destruktv lertkelst. A nrcisztikus szemlyisgzavarral
l pciensek sajt idealizlt szelfkpzeteikkel azonostjk magukat, hogy tagadjk
fggsgket a kls trgyaktl (a tbbi embertl) s e trgyakrl alkotott bels kp
zetektl. Ezzel egy idben elutastjk sajt szelfkpzeteik elfogadhatatlan rszeit,
msokra proicilva ket
A patolgis grandizus szelf magyarzza azt a paradoxont, hogy arnylag j
nmkds s borderline betegekre jellemz primitv elhrtsok (hasts, projektv
identifikci, omnipotencia, lertkels, idealizls s tagads) egyszerre llnak fenn.
Ms szval, mg a borderline betegre jellemz, hogy vltoz szelfreprezentcikkal br,
amelyek rnzsre naprl napra igen klnbzv teszik t, addig a nrcisztikus beteg
mkdsmdja olajozottabb s kvetkezetesebb. Ez az integrlt patolgis szelfnek
tudhat be. Valszn az is, hogy a borderline pciensnek az ngyengesg miatt tbb

problmja addik, pldul nehezen uralja az indulatait, vagy rosszul tri a szoron
gst. Az ilyen ngyengesg sokkal kevsb jelentkezik a nrcisztikus szemlyisg ese
tben az olajozottan mkd szelfstruktra miatt. Kernberg azonban hozzfzi, hogy
egyes nrcisztikus betegek nyltan borderline szinten mkdnek. Az ilyen pciensek a
nrcisztikus szemlyisg grandizusval s fennhjzsval, valamint a borderline
betegek rossz indulati kontrolljval s vltozkony trgykapcsolataival egyarnt rendel
keznek. Ez az a csoport, amelyik alkalmanknt krhzi kezelst ignyel.
Az, hogy Kernberg rszletes lerst adott a nrcisztikus pciens vdelmi felpt
srl s bels trgykapcsolatairl, ellenttben ll Kohut azon irnyultsgval, hogy a

1 6 / 2 . TBLZAT A nrcisztikus szem lyisgzavar dinamikus rtelm ezse Kohut Kernberggel sszevetve
K ohut

Kernberg

Az elmlett arnylag jl funkcionl

emberekre alapozta, akiknek nrtkel
se knnyen srl - valamennyien jrbe
tegek.

Elmlett osztlyos s jrbetegekkel

vegyesen vgzett munkja sorn dolgoz
ta ki. A betegek nagy rsze primitv,
agresszv s arrogns volt, fennhjz
grandiozitsuk szgyenlsggel trsult

Megklnbzteti a nrcisztikus szemlyis

get a borderline llapotoktl.

A nrcisztikus szemlyisget a borderline

szemlyisg aleseteknt hatrozza meg
(br a legtbb nrcisztikus pciens jobb
nmkdssel br, mint a borderline
betegek, nhnyan kzlk nyltan bor
derline szinten mkdnek).

Nem foglalkozik a nrcisztikus szemly

bels vilgval, mivel a hangslya hiny
z funkcik internalizlsn van.

Olyan primitv elhrtsokat s trgykap

csolatokat r le, amelyek a borderline
szemlyisgzavarra jellemzk.

Egy archaikus normlis" szelfet hatroz

meg, amely visszamaradta fejldsben.

A nrcisztikus szelfet slyosan patolgis

struktraknt fogja fel, amely az idelis
szelf, az idelis trgy s a valdi szelf
sszeolvadsbl jn ltre.

A szelfet nem ltja vdekeznek.

gy ltja, hogy a grandizus szelf vdeke

zik a msokba val befektets vagy a
msoktl val fggsg ellen.

Fleg a libidinlis/idealizl aspektusokra

sszpontost, az agresszit a nrcisztikus
srlshez kpest msodlagosnak tartja.

Az irigysget s az agresszit hangslyozza.

Az idealizlst elfogadja. gy rtkeli,

hogy termszetes fejldsi szakaszt
jelent, amely a hinyz pszichs strukt
rt hozza ltre.

Az idealizlst a harag, irigysg, megvets

s lertkels elleni vdekezsnek tekinti.

nrcisztikus pciens bels vilgt meghatrozatlannak hagyja. Mivel Kohut azt hang
slyozta, hogy a nrcisztikus emberek hinyz funkciikat a krnyezetkben tallha
t tbbi emberbl nyerik, kevsb rdekelte t az ilyen pciensek intrapszichs struk
trja. A nrcisztikus szelfet archaikus, normlis szelfnek tekintette, amely egysze
ren megrekedt a fejldsben - ms szval a pciens egy felntt testbe bjt gyermek.
Kohuttl eltren Kernberg (1974a, 1974b, 2009) a nrcisztikus szelfet slyosan pato
lgis struktrnak tekintette, amely semmikppen sem hasonlt a normlisan fejld
gyermekek szlijre. Rmutatott arra, hogy a gyermekek exhibicionista magamutoga
tsa bjos s szeretetremlt, ellenttben a nrcisztikus patolgis szlijnek mohs
gval s kvetelzsvel.
A msik klnbsg kettejk szlirl alkotott felfogsa kztt a szelf defenzv
mkdsmdjval kapcsolatos. Kohut a grandizus szelfet lnyegben nem tekintette
defenzvnek (azaz olyan normlisan fejld szelfnek ltta, amely egyszeren elakadt).
Kernberg a patolgisn grandizus szelfet a msokba val befektets s klnskp
pen a msoktl val fggs elleni vdekezsknt fogta fel. Ez a tulajdonsg egyfajta
hamis nelgltsg formjt ltheti. A pciens egyfell elutast minden arra vonatko
z szksgletet, hogy valaki trdjn vele, ugyanakkor viszont arra trekszik, hogy
msokra hatst gyakoroljon, s tlk elismerst csikarjon ki. A nrcisztikus betegek
pldul gyakran lltjk, hogy semmilyen hatssal nincs rjuk, amikor terapeutjuk
szabadsga megy.
Kohut szemllete a nrcisztikus szemlyisgzavarrl taln megengedbb, mint
Kernberg. Szmra fknt bizonyos szli vlaszok utni gyermekkori svrgs ll a
kzppontban. Az agresszi msodlagosnak tnik (azaz nrcisztikus dhrl van sz,
amely abbl fakad, hogy az illetnek nem elgtettk ki a tkrzs s az idealizls
irnti ignyeit). Ebben az rtelemben Kohut az agresszit teljessggel rthet reakcinak
tekintette, amelyet a szl hibja vlt ki. Kernberg az agresszit inkbb elsdlegesnek
tartotta. A szokatlanul intenzv agresszi miatt a nrcisztikus pciens rombol lehet
msokkal szemben. Kernberg (1970) szerint az agresszi alkati vagy krnyezeti okok
ra vezethet vissza. Azonban inkbb bellrl fakad, s nem magyarzhat egyszeren
msok ltal elkvetett hibkra adott reakcival. A nrcisztikus beteg agresszijnak
egyik megnyilvnulsa a krnikus intenzv irigysg (Kernberg 1974b), amely arra sz
tnzi a pcienst, hogy a msokkal kapcsolatos j dolgokat elrontsa s elpuszttsa.
Kohut nem gondolja, hogy az irigysgnek kzponti szerepe lenne, Kernberg azonban
arrl beszl, hogy az ilyen ember folyamatosan msokhoz hasonltgatja magt, s nagy
knok kzepette azt li t, hogy kisebbrend, s hogy intenzven arra vgyik, amit
msok birtokolnak. Msok lertkelse, amely azt a clt szolglja, hogy a rjuk irnyul
irigysggel megkzdjn, a bels trgykapcsolati vilg kirlsvel trsul, s a pciens
ben a bels ressg rzst hagyja (Kernberg 1998). Ezt az ressget csak a msoktl
folyamatosan rkez csodlattal s elismerssel, tovbb a msok fltt gyakorolt
omnipotens kontrollal lehet kompenzlni, klnben a tbbiek szabad s autonm
mkdsmdja s rme csak tovbbi irigysget vltana ki. Kernberg emellett kieme
li a rosszindulat narcizmus szindrmt is, amely a szuperego mg slyosabb patol
gijt, nmi antiszocilis viselkedst, s ego-szinton agresszit foglal magba. Ezek az

egynek kevs hajlandsgot mutatnak a megbnsra vagy bntudatra, s sok tekin

tetben hasonlsgot mutatnak a DSM-5 rendszerben az antiszocilis szemlyisgza
varnl lert csoport tagjaival (lsd 17. fejezet).
Az idealizlst Kohut s Kernberg elg klnbzkppen ltta. Kohut szerint az
tttelben megjelen idealizls egy normlis fejldsi fzis ismtlst jelenti. Nem
vdekez jelleg mkdsnek, inkbb a hinyz pszichs struktra jraptse fel
vezet tnak ltta. Kohut elkpzelsnek alapja az a gondolat, hogy a nrcisztikus
szemly nem teljes egy szelftrgy nlkl. Kernberg szerint az idealizls nem ms,
m int a klnbz negatv rzsek, a dh, az irigysg, a megvets s a lertkels elle
ni vdekezs.
A Kohut s Kernberg kztti nzetklnbsg rszletes sszehasonltsa ltal vil
goss vlik, hogy Kernberg olyan betegekrl beszl, akik kzelebb llnak a figyelmetlen
tpushoz, mg Kohut inkbb a tlrzkeny tpushoz kzeliekrl r. Gyakran gy tnik,
hogy a Kernberg ltal lert nrcisztikus pciensek csak a legfelsznesebb trgykapcsola
ti viszonyulssal rendelkeznek Ha frfi pciensrl van sz, tallkozhatunk a Don
Juan szindrmval, amikor is a beteg szisztematikusan elcsbtja a nket, azutn elfor
dul tlk, mihelyst idealizlsa lertkelsbe csap t Mivel a nket csak a hdts tr
gyaknt rzkeli, semmi rzke sincs ahhoz, hogy azzal empatizljon, amit a n tl. Az
ilyen beteget csak akkor rdekli, hogy mit mond a msik, ha hzelg, amit hall. Br ezek
a betegek leginkbb frfiak, nk is brhatnak hasonl nrcisztikus patolgival.
E. E. kifejezetten elragad sznszn volt Plyja sikeresen alakult, mivel a sznpadon
belle rad karizma nagymrtk elismerst s nneplst hozott szmra a kzn
sg rszrl. Mgis jelentkezett terpira, mivel a frfiakkal val kapcsolatai nyomn
az az rzs keletkezett benne, hogy sohasem fog olyat tallni, aki megfelel lenne a
szmra. Arrl szmolt be, hogy egy kezdeti idealizcis szakasz utn mindig hamar
elveszti az rdekldst a partner irnt. Arrl panaszkodott, hogy a frfiak fknt a
sajt gyeikkel vannak elfoglalva, s kevs figyelmet szentelnek neki. Legutbbi kap
csolata gy rt vget, hogy a partnere kifakadt: Egy frfi sem lesz kpes megadni
neked azt a figyelmet, amire vgysz Ilyen figyelmet csak egy anya ad a kicsi gyerek
nek! Ezek a szavak szven tttk E. E.-t, s elkezdett arrl gondolkozni, hogy taln
pszichoterpis segtsget kellene krnie. Lnyegben arrl szmolt be, hogy kptelen
mentalizlni, s nem tudja elviselni, hogy udvarlinak nll egynisgk, s ezltal
tle fggetlen szksgleteik s rdekldseik lehetnek.
Egyes elmletek szerint a kulturlisan meghatrozott nemi sztereotpik miatt a
frfiak nagyobb esllyel lesznek nrcisztikus termszetek, mint a nk. Egy 665 fis
kolai dikon vgzett empirikus kutatsban (Klonsky s mtsai. 2002) azonban azt tall
tk, hogy ezek az elfeltevsek nem bizonythatak. A kutatsban rszt vev szem
lyek, akik nemknek megfelel mdon viselkedtek, tbb nrcisztikus tulajdonsgot
mutattak fggetlenl attl, hogy nk voltak-e vagy frfiak. A szerzk felvetettk, hogy
a narcizmusnak lehet frfi s ni vltozata, ami az adott kultrban honos nemi szte
reotpikat tkrzi.

A Kohut-Kemberg vita izzik tovbb. Mindkt oldalon vannak, akik azt lltjk, hogy
saj t klinikai tapasztalataik az ltaluk kpviselt elmletet tmasztj k al. A gyakorlatban gy
tnik, vannak pciensek, akikre az egyik megkzelts illik jobban, vannak, akikre a msik.
A pciensek azon szles skljnak megrtshez, akiket mind a nrcisztikus szemlyisgzavar elnevezs al sorolunk be, vlhetleg egynl tbb elmleti megkzeltsre van szk
sg. A kt elmlet igazolsnak cljbl vgzett kutats eredmnyei mindkt elmlettel ssz
hangban voltak, mgis arra a kvetkeztetsre jutottak, hogy a legclravezetbb magyarzat
Kohut elkpzelst Kernberg ltalnosabb npszicholgiai-trgykapcsolat-elmleti modell
jnek egy specilis eseteknt tekinteni (Glassman 1988).
A Kohut s Kernberg kztti elmleti vita miatt gyakran httrbe szorulnak ms
elmletek, amelyek egybknt kreatvan jrulhatnak hozz a nrcisztikus szemlyisgzavar megrtshez. A kleini felfogson Rosenfeld (1964) s Steiner (2006) munkl
kodott tovbb. Rosenfeld szerint a nrcisztikus kapcsolat legfontosabb clja, hogy
fenntartsa azt az illuzrikus lmnyt, hogy a szemlyt s a trgyat semmi sem vlaszt
ja szt. A nrcisztikus szemlyek tagadjk dependencijukat, s gy viselkednek, mint
ha omnipotens mdon elegendek lennnek sajt maguk szmra. Amikor a trgy
frusztrlv vlik, csaldottak lesznek, s intenzv szorongst nek t, hogy nem kpe
sek fenntartani az omnipotens kontrollt a trgy felett. Mint ahogy fentebb a
N rcisztikus szemlyisgzavar fenomenolgija cm rszben jeleztk, a patolgis
narcizmus pszichoanalitikus megrtse szempontjbl Steiner (2006) kzponti
jelentsgnek tekinti a ltst, illetve ltva levst. Vlemnye szerint a megalztats
klnsen elviselhetetlennek minsl a nrcisztikus ember szemben, s a pciensek
inkbb elrejtznek, csak hogy ezt elkerljk. Gyakran lenzen teltintenek a terapeu
tra, ami egy tja lehet a megalztats ms szemlyre val thelyezsnek. Ms ese
tekben trekedhetnek r, hogy partnerre talljanak a terapeutban egy a terpin kvli
harmadik szemly lenzsben. Ezek az elhrtsok gyakran megtrnek, s a pciens
tudatba kerl annak, ahogy msok szlelik t, illetve trzi a leleplezettsget, s az
ezzel jr megalzottsgot s szgyent
Rothstein (1980) Freud struktramodelljnek keretein bell (lsd 2. fejezet) pr
blta rtelmezni a nrcisztikus szemlyisgzavart. A narcizmust tlt tkletessg
knt definilta, amely szerinte az emberi pszich univerzlis jellemzje. Ez a tk
letes llapot aztn vagy egy egszsges, vagy egy patolgis nnel egyesl - az n ter
mszete hatrozza meg, hogy a narcizmus patolgis vagy egszsges lesz-e.
Modell (1976) a bbmetafort hasznlta annak lersra, hogy a nrcisztikus
egynt milyen nem kapcsolds rzs fzi a krnyezethez. A bb a pciensnek azt a
grandizus fantzikkal megerstett omnipotens illzijt jelenti meg, hogy nma
gban is elgsges nmaga szmra. Ezeknek a fantziknak az eredete felteheten egy
olyan anyban keresend, aki gyermeknek kpessgeit tlz, grandizus mdon rt
kelte. Modell gy vlte, hogy a kommunikcit s a msokkal val kapcsolatot kerl
felszn alatt az sszeolvadstl val flelem hzdik, amely ellen a pciensnek vde
keznie kell. A terapeutnak az a feladata, hogy megtart krnyezetet hozzon ltre
(Winnicott 1965) abbl a clbl, hogy elsegtse a fejldst, a szkizoid szemlyisgza
var kezelshez hasonlan (errl a 14. fejezetben beszltnk).

Fogalmi keretknt a ktdselmlet is hasznlhat. A figyelmetlen narcisztikusokat gyis lehet szemllni, hogy mentalizcis kpessgk hinyos, mivel nem kpesek
arra, hogy a msik emberre rhangoldjanak, tovbb arra sem, hogy megrtsk, k
milyen hatssal vannak msokra. A tlrzkeny narcisztikusok mentalizcis nehz
sge abban rejlik, hogy rosszul rtelmezik azt, ahogy a tbbieket megtapasztaljk.
Mikor pldul gy rzik, a terapeuta megjegyzseivel vagy viselkedsvel megbntot
ta ket, akkor ez azt tkrzi, hogy kptelenek a terapeutt tlk fggeden elmvel ren
delkez, nll embernek ltni. A szgyen s a megszgyenls rzsei felteheten traumatizl hatsak lehettek a figyelmeden nrcisztikus szemly gyermekkorban,
ezrt vgkpp kirekesztett minden rdekldst magbl, ami a msik bels vilgra
vonatkozna, hogy a szgyen rzst a jvben elkerlje. Vele ellenttben a tlrzkeny
nrcisztikus azzal igyekszik az ilyen tapasztalatok fltti kontroll illzijt megszerez
ni, hogy elre felttelezi ket. A hinyos mentalizci paradox mdon ismt megszgyenlst s szgyenrzetet teremt, mivel ha valakinek a viselkedst rosszul rtel
mezzk, akkor az illet flrertve s megvdolva rzi magt.
A nrcisztikus szemlyisgzavar szmos elmleti megkzeltse gyakran szlhibztat. A szelfpszicholgia pldul a szli emptia hinyossgait hangslyozza.
A kzvlekedsben egy alternatv kp l, mely szerint az ilyen szlk tlzottan knyeztetk. Kernberg a szli hidegsgre s szigorra mutatott r nrcisztikus szemlyisgzavarral lk lettrtnetben. Horton (2011) a szl szereprl szl klnbz
elmleteket rtkelte, s ennek alapjn hangslyozza a meggyz bizonytkok relatv
hinyt a tekintetben, hogy ltezne egy specifikusan patogn nevelsi stlus. Nhny
vizsglat sorn arra jutottak, hogy a narcizmusnak van egy jelents genetikai kompo
nense (Vernon s mtsai. 2008). M indem ellett figyelembe kell venni azt a lehet
sget, hogy a szl a gyermek egy klnskppen nehz jellemvonsra reagl sajt
viselkedsvel, gy a szl s gyermek kztti nehzsgek kt irnyban rthetk meg.
A szli szerep pontos termszete tovbbra sem tisztzott, s jabb vizsglatokat ig
nyel. Klinikusknt a pciensnek a szlkrl szl beszmoljt csak nagy vatossg
gal szabad objektv lersknt szmtsba venni. A terpis kapcsolat ttteli-viszonttteli rzseinek alakulsa viszont oly mdon vilgthat r a szl-gyerek konflikus
bizonyos aspektusaira, ahogyan a historikus beszmol nem kpes.

Kezelsi lehetsgek
Egyni pszichoterpia s pszichoanalzis
Technika
Kernberg s Kohut egyarnt gy vlte, hogy a legtbb nrcisztikus pciens szmra a
pszichoanalzis a vlasztand kezelsi forma. Pnz- s idkorltok miatt azonban sok
nrcisztikus pciens heti egy-kt alkalommal olyan feltr-tmogat pszichoterpira

jr, amelyben a feltr technika a dominns. A Kohut s Kernberg ltal adott techni
kai javaslatok tkrzik a kt szerz elmleti felfogsnak klnbsgeit.
Kohut szmra az emptia jelentette a technika alapkvt (Ornstein 1974b, 1998).
A terapeutnak empatizlnia kell azzal, hogy a pciens jra akarja lni a sikertelen
szl-gyerek kapcsolatot azltal, hogy t egy olyan helyzetbe knyszerti, amelyben
ignyeinek megfelelen megerstst kaphat (tkrtttel), idealizlhatja t (idealiz
l tttel), vagy hozz hasonl lehet (ikertttel). Ezeknek a szelftrgyttteleknek a
megjelenst nem szabad tl korn rtelmezni. Az, hogy Kohut hangslyozza, empatizlnunk kell a pcienssel, aki pp msok hibs empatikus kszsgnek az ldozata,
nem jelenti azt, hogy dnt mrtkben tmogat technikt kellene alkalmaznunk.
llspontja szerint az analitikusnak vagy a terapeutnak rtelmeznie kell a pciens
arra vonatkoz vgyt, hogy megnyugtassk, nem pedig aktvan kielgtenie (Kohut
1984). A tipikus intervenci a kvetkezkppen hangozhat: Fj nnek, ha nem gy
bnnak nnel, ahogy rzse szerint megrdemeln.1'
Br Kohut vltig lltja, hogy az ltala javasolt technika lnyegben nem klnb
zik a hagyomnyos pszichoanalitikus techniktl, javaslatai, miknt arrl tantvnyai
tjkoztatnak (Miller 1985), alapvet eltrst mutatnak a hagyomnyos techniktl.
Azt ajnlja, hogy az analitikus mindig kzvetlenl rtse a pciens ltal hozott anya
got, ugyangy, ahogy a pciens azt megtapasztalja. Ezzel a terapeuta elkerlheti, hogy
a szlk empatikus hibit megismtelje, akik gyakran arrl prbljk meggyzni a
gyermeket, hogy rzelmei klnbznek azoktl az rzelmektl, amelyeket a gyermek
nekik tulajdont. Kohut szerint ha ez a direkt megkzelts nem vezet sikerre, akkor
mg mindig t lehet fordtani az anyagot, vagy lehet a tapasztalathoz kzeli rzsek
alatt rejtett jelents utn kutatni. Ez a megkzelts szorosan kapcsoldik ahhoz, hogy
Kohut az ellenllst egy olyan pszichs aktivitsnak ltja, amely a szelf kohzija
felett rkdik (lsd 2. fejezet).
Kohut igen rzkenyen figyelt fel a pciens szelffragmentcijnak bizonytkaira
az analitikus vagy terpis rk sorn. Ilyen esetben a terapeutnak a kivlt okokra
kell sszpontostania, nem pedig magnak a fragmentcinak a tartalmra (Miller
1985; Ornstein 1974a). Pldul amikor Kohut egyik tantvnya tsszentett az rn, s
pciensnek nehezre esett, hogy folytassa, Kohut azt tancsolta az analitikusnak, ssz
pontostson arra, hogy a pciens vlasza erre a vradan ingerre termszetes volt, nem
pedig arra, hogy az ingert illeten milyen klnleges rzkenysggel rendelkezik a pci
ens (Miller 1985). Ez a fkusz sszhangban van a szelfpszicholginak azzal az ltal
nos elvvel, hogy a terapeutnak folytonosan r kell hangoldnia a pciensre ahhoz,
hogy megfelelen tudja megjelenteni a gyermekkori traumkat Kohut meggyzdse
szerint a pciensnek mindig igaza van; ha a pciens elbtortalantva vagy megbntva
rzi magt, jogos feltteleznnk, hogy az analitikus vagy a terapeuta hibt kvetett el.
Felfigyelt arra, hogy a pciensek gyakran kiszolgltatva rzik vagy szgyellik magukat,
ha az analitikus felhvja a figyelmket egy nyelvbodsra, ezrt nem is erltette az elvtsek rtelmezst. Kohut mindig rzkeny volt arra, hogy a nrcisztikus betegek knynyen lnek t szgyent. A terapeutnak kerlnie kell, hogy a pciens tudatos szubjektv
tapasztalatt figyelmen kvl hagyva a pciens tudatossgn kvl es tudattalan anya-

g o t clo zzo n m eg. A tu d a tta la n m o tiv ci k rtelm ezse csa k a z t fogja eredm nyezni,
h o g y a p cien s a z t rzi, rajtak ap tk , flrertettk s m egszgyentettk.
K o h u t h an g s ly o zta a n n a k a jelentsgt, h o g y a p cien s ta p a sz ta la tn a k pozitv
o ld a l t nzzk, s g o n d o sa n k e r lt m in d e n o ly an m egjegyzst, am e ly d u rv n k ritik u s
lehet. F elhvta a figyelm et a p cien s fejldsre, s ta rt z k o d o tt a krd ez sk d st l.
M eggyzdse sz e rin t a m eg rts a te rap eu ta feladata, n e m a p cien s (M iller 1985).
K o h u t a z t fo galm azta m eg, h o g y a n rcisztik u s szem lyisgzavar p szichoanalitikus
s pszich o terp is kezelsnek clja az, h o g y seg tsen a p cien sn ek a m eg felel szelftrg y ak a z o n o stsb an s m eg tallsban. K o h u t g y vlte, a lelki neh zsg ek o rvos
lsval foglalkoz szak em b erek h ajlam o sak t lrtk eln i a szep arci t s a z a u to n m i
t. T a rto tt attl, h o g y a te ra p e u t k k n n y e n m o ralizl h an g v telt th e tn e k m eg, azt
kzvettve pcienseiknek, h o g y f g g etlenebbnek kellene len n i k .
K o h u t tech n ik ai m egkzeltst t b b szem p o n tb l is brltk. A z a nzete, m ely
szerin t m in d e n pszichopatolgiai jelensg a sz l k em p atik u s hinyossgaira vezet
h e t vissza, sz l k et okol leegyszerstsnek t n h e t, s e llen tm o n d a t n e te k tbb
szrs m eg h atro zo ttsg r l szl pszichoanalitikus ta n t sn a k (C u rtis 1985; Stein
1979). A z t a javaslatt is brltk, h o g y a terpis tech n ik n ak ta p asztalath o z kzeli
nek kell m arad n ia, m o n d v n , ezzel fennll a veszlye an n ak , h o g y a kezels szem
pontjbl fontos tu d attalan tm k rin tetlen l m a ra d n a k (C u rtis 1985). Vgl az,
h o g y K o h u t hajlam os a d h t a szelf dezintegrlatlansga term k n ek tekinteni, knynyen v ezeth et a bels k o n flik tu so k albecslshez (C o h en 2002).
K ernberg (1974a, 1974b) hasonl ttteli jelensgeket szlelt, m in t K ohut, de gy
vlte, m sfajta technikai m egkzeltseket kell alkalm azni. Pldul a tkr- s a z idea
lizl tttel fogalm akat sokkal m egfontoltabban hasznlta (16/3. tblzat). Kernberg
g y ltta, m ivel a pciens sajt g randizus szlijt h ol proicilja, h ol ism t introjektija,
egy idealizlt figura m in d ig van a helyisgben, m g a m sik figura lertkelten a z idea
lizlt szem ly rnykban bjik m eg. A z idealizlst egy olyan gyakori elhrtsnak
tekintette, am ely hastst is ta rta lm a z M s szavakkal, m ivel a terapeuta idealizlsa
ltal a pciens a lehastott megvets, irigysg s d h rzseitl vdi m agt, a z idealiz
lst a terap eu tn ak rtelm eznie kell m in t elhrtst, n e m pedig egyszeren csak elfo
gadnia, m in t egy term szetes fejldsi szksgletet, m ik n t azt K ohut lltotta.
ltalnossgban vve K ernberg m egkzeltse sokkal konfrontatvabb, m int
K ohut. Mivel K ernberg m eg v an gyzdve arrl, h o g y a nrcisztikus szemlyisgza
v a rra jellem z m o h sg s kvetelzs n e m eg y szer en a n o rm lis szem lyisgfejl
ds rsze, ezrt g y vli, szem besteni kell velk a pcienst, s m eg kell vizsglni,
m ilyen h atst gyakorolnak a tbbiekre. M g K ohut a pciens tapasztalatnak pozitv
oldalt hangslyozta, K ernberg g y vli, a negatv tttel korai m egnyilvnulsait
szisztem atikusan kell vizsglni s rtelm ezni. K ernberg klnskppen hangslyozza,
h o g y a terapeutnak az irigysgre kell sszpontostania s arra, m ik n t akadlyozza ez
m eg a pcienst abban, h o g y elfogadja s felismerje a segtsget A m ikor a pciensek
valami pozitvat kapnak terapeutjuktl, az gyakran nveli irigysgket, mivel alkal
m atlannak s kisebbrendnek kezdik m agukat rezni, vlaszul a terapeuta gondosko
d s m egrt hozzllsra. E gy m intartelm ezs gy hangzana: A rra van szksge,

16 / 3 . TBLZAT Pszichoterpis technikk - Kohut s Kernberg

Kohut

Kernberg

A tkr- s idealizl ttteleket a ktplu

s (Kohut 1977) s a hromplus
(Kohut 1984) szelf vgpontjainak tekinti.

A tkrzst s az idealizlst az tttel

olyan megnyilvnulsainak tartja, ame
lyek a pciens grandizus szlijnek pro
jekcijval s reintrojekcijval kapcso
latosak.

Termszetes fejldsi szksgletknt elfo

gadja a pciens idealizlst

Az idealizlst elhrtsknt rtelmezi.

Empatizl a pciens rzseivel, s a szlk,

illetve msok hibira adott reakciknak
tekinti ket.

Segt a pciensnek abban, hogy a kapcsola

taiban felmerl problmkban a sajt
rszt felismerje.

A pciens megjegyzseit nvrtken veszi,

az ellenllsokat gy tekinti, hogy azok a
szelf vdelmt szolgl egszsges pszi
chs megnyilvnulsok.

Az ellenllsokat vdekez manvereknek

tartja, szembest velk, s rtelmezi ket.

A pciens tapasztalatnak pozitv oldalt

ltja.

A pciens tapasztalatnak pozitv s nega

tv aspektusait is vizsglja (ha csak a
pozitv tapasztalatok kerlnek hangs
lyozsra, akkor a pciensben megnve
kedhet az irigysg s a dh mrtke).

Felhvja a figyelmet a pciens fejldsre.

Az irigysgre sszpontost s arra, hogy

miknt akadlyozza ez meg a pcienst
abban, hogy elfogadja a segtsget.

A kezelsi cl: abban segteni a pciensnek,

hogy kifejlessze magban a kszsget a
megfelel szelftrgy beazonostsra s
felkutatsra.

A kezelsi cl: abban segteni a pcienst,

hogy bntudatot s trdst tudjon
rezni, valamint hogy az idealizlst s a
bizalmat a dhvei s a megvetssel integ
rlja.

hogy a megjegyzseimet nevetsgesnek s rtelmetlennek tartva elutastsa, mivel el

akarja kerlni, hogy irigysget ljen t velem szemben. Kernberg (2009) megllap
totta, hogy a nrcisztikus betegek gyakran ersen kompetitvek a terapeutval, s nem
tudjk elfogadni azt a lehetsget, hogy az valdi rdekldst s trdst mutat ir
nyukban. Ehelyett a fggsgtl val flelmket a terpia omnipotens kontrolljval
igyekeznek kivdeni.
Br Kernberget gyakran flrertik, mondvn, csak a negatv tttelre sszpontost,
valjban mind a pozitv, mind a negatv tttel fejldsnek szisztematikus vizsg
lata mellett rvelt (Kernberg 1974b). Figyelmeztetett arra, hogy azok a terapeutk,
akik az tttelnek csak a pozitv aspektusaival foglalkoznak, tudattalanul hozzjrul
hatnak ahhoz, hogy a pciensek mg inkbb fljenek sajt irigysgktl s dhktl.

Ha a pciens gy rzi, a terapeuta kptelen a pciensnek ezeket az rzseit kezelni,

akkor lehet, hogy ezeket lehastva tvol tartja ket a terpis folyamattl.
Kernberg a kezels cljait illeten is lnyegesen klnbzik Kohuttl. Mg Kohut
technikjbl kvetkezik, hogy a kezels lnyege nem a kognitv terleten keresend,
addig Kernberg gy vlte, az rtelmezsi folyamaton keresztl kialakul megrts
dnt a terpis siker szempontjbl. Kernberg szerint (1970) a kezels clja az, hogy
bntudat- s trdsrzs alakuljon ki msok irnyban, tovbb hogy az idealizlst
s a bizalmat a dhvei s a megvetssel integrljuk (azaz a tapasztalat j vonatkoz
sait a rosszakkal egyestsk).
Kernberg a nrcisztikus szemlyisgzavarral l pcienseket terpis szempontbl
a legnehezebbek kz sorolta, mivel ezek a pciensek nagy ervel dolgoznak azon,
hogy legyzzk a terapeutt Hogy a kezels s a terapeuta hatkony legyen, ezeknek
a pcienseknek meg kell birkzniuk azzal az intenzv irigysggel, hogy valaki ms
rendelkezik azokkal a j tulajdonsgokkal, amelyek bellk hinyoznak. Kernberg
gy vlte, a kezels hatkonysghoz szksg van arra, hogy a pcienst folyamatosan
szembestsk ezekkel az elhrtsokkal. A hangslyosan antiszocilis vonsokkal
rendelkez pciens (mrpedig ezek a vonsok a nrcisztikus pcienseimi gyakoriak)
egyszeren nem alkalmas a kezelsre. (A 17. fejezetben ismertetjk rszletesebben
azokat a tnyezket, amelyek az antiszocilis szemlyisgek kezelhetsgnek krdst
eldntik). Azonban bizonyos tnyezk j prognzisra utalnak (Kernberg 1970): a
depresszi s a gysz elviselsre val kpessg; ha az tttelben tbb a bntudat, mint
a paranoidits; valamekkora kpessg a primitv ksztetsek szublimlsra; arnylag
j impulzuskontroll s megfelel motivci. Azok a pciensek, akik pusztn kpzsi
clokkal jelentkeznek terpira vagy analzisre, vagy azrt, m ert gy vlik, hogy a tb
biek szemben ez megbecslst hoz a szmukra, nagy erej ellenllst mutathatnak,
amely kevsb kvnatos prognzist vett elre.
A nrcisztikus pciensek elbb emltett, borderline szinten mkd csoportja ese
tben Kernberg (1984) sokkal hatkonyabb kezelsi mdnak tartotta az igazi tmoga
t pszichoterpit, m int a feltr terpit vagy az analzist. Ezt a megkzeltst felte
heten kombinlni keE krhzi kezelssel is, ha az ngyengesg, azaz pldul az
impulzuskontroll hinya klnsen slyos. A nrcisztikus szemlyisgzavarok eset
ben a tmogat terpia akkor indokolt, ha a kvetkezk llnak fenn: szlssges dur
vasg s szadizmus, hangslyos antiszocilis tulajdonsgok, elszigetelds a tbbi
ektl, intenzv paranoid reakcik s krnikusan fennll haragrzs, amelyet a pciens
mindig valaki ms hibjaknt racionalizl. Kernberg (1984) szerint ezekben a tmo
gat folyamatokban a pciensek azltal javulnak, hogy pozitv tulajdonsgokat csen
nek el a terapeuttl. Mivel ez az identifikci a terapeutval segthet a pciensnek
abban, hogy jobban mkdjn, legjobb az egsz folyamatot rtelmezs nlkl hagyni.
Azok, akik Kernberg megkzeltst kritizljk, gy rvelnek, hogy ez a szelftrgytttelek termszetes fejldsbe avatkozik be. Egyesek mg azt is lltottk, hogyha a
pcienseket agresszven szembestjk sajt orlis agresszijukkal, az mkdsk rom
lst eredmnyezheti (Brandschaft s Stolorowl984). E szemllet szerint a dh, meg
vets s lertkels ltal nyjtott borderline kp valjban annak a nrcisztikus sre-

lemnek a mellktermke, amelyet pp a terapeuta kritikai intervencii okoztak. A

Kernberg s Kohut ltal lert pciensek kztti klnbsgeket rszben teht iatrogn
tnyezk idzhetik el (Adler 1986).
A nrcisztikus pciensek kezelsnek igen nehz feladatra vllalkoz pszichoterapeutknak kerlnik kell, hogy vagy-vagy mdon kzeltsenek Kernberg s Kohut
elmleteihez Ahelyett, hogy leragadnnak azon a ponton, hogy kinek is van igaza,
hasznosabb, ha nagy figyelemmel meghallgatjk pcienseiket, nyomon kvetve az
tttel s viszonttttel fejldst, s - ami mg fontosabb - szrevtelezik a prbar
telmezsre adott vlaszokat. Ezltal a terapeutk hamar eljutnak majd egy olyan felt
teles kvetkeztetshez, hogy melyik elmleti s technikai modell a legmegfelelbb az
adott pciens szmra. Vannak pciensek, akik csak a Kohut modellje alapjn
mkd empatikus, tapasztalatkzeli megkzeltst hajlandk elfogadni. Ha ettl elt
rnk, az hosszabb ideig tart rvidzrlatot eredmnyez, a pciens hallgatsba merl,
gy rzi, nem rtik meg, st mg a terpit is vratlanul flbeszakthatja. Ms pcien
sek, ha rtelmezzk az irigysget s a megvetst, akkor gy rezhetik, megrtettk
ket, teht k a Kernberg-fle technikra reaglnak jobban. Vannak nrcisztikus pci
ensek, alak semmilyen Kohut ltal lert szelftrgytttelt nem fejlesztenek l, hanem
folyamatosan lertkelst s dht mutatnak a terapeuta irnyban. Nhny esetben a
terapeutnak rtelmeznie s szembestenie kell a pcienst ezekkel a nylt verblis
tmadsokkal, klnben a pciens nehznek vagy lehetetlennek fogja rezni, hogy
benne maradjon a terpiban. Mitchell (1988) rmutatott, hogy hiba lenne Kohut
megkzeltst empatikusabbnak tartanunk, mint Kernbergt Mindketten empatizlnak, csak a pciens klnbz dimenziira.
Ismt ms pciensek szmra a technikai stratgik kombincija a hasznos. Br
a puristk rvelhetnek gy, hogy a kt elmlet sszeegyeztethetetlen, a pciensek lta
lban nem ismerik az elmleteket. Tovbb a terapeutk pciensekkel foglalkoznak,
s nem elmletekkel. Sok pciens szmra a kezels elejn a szelfpszicholgia ltal
javasolt technikai megkzelts a megfelel, mivel ez segti a terpis szvetsg meg
szilrdtst azltal, hogy a pciens rezheti, a terapeuta megrti t, s empatizl az
ldozatt vls tapasztalatval. A nrcisztikus szemlyisgzavarral l pcienssel
klnsen hatalmas kihvs lehet a terpis szvetsg kialaktsa. Rettegnek a sajt
tkletlensgeikkel val szembeslstl, illetve a megalz kitrulkozstl, s e flel
mek miatt csak korltozottan kpesek megnyilatkozni (Ronningstam 2014). Azt is
gondolhatjk, hogy a terapeuta hibztatni fogja ket, vagy lertkeli oly mdon,
amitl rtktelennek s inkompetensnek rzik majd magukat. Ehhez jrul mg, hogy
ersen vdik magukat attl, hogy sajt karakterjegyeiket problematikusnak lssk.
Bizonyos esetekben olyan kapcsolatokkal rendelkeznek, amelyek segtsgvel fenn
tarthat nbecslsk, s gy meg lehetnek gyzdve arrl, hogy jl funkcionlnak.
A szvetsg kiptse kivitelezhet lehet annak mentn, hogy olyan clokat lltanak fel,
amelyekben a terapeuta s a pciens meg tud egyezni, illetve hogy tudomsul veszik,
hogy azok elrse sebeket ejthet a pciens nbecslsn s fokozhatja srlkenysgt.
Miutn a terpis szvetsg megszilrdult, a terapeuta nekilthat, hogy szembest
se a pcienst azzal, hogy maga mennyiben jrul hozz a msokkal tlt nehzsgek-

hez, pldul azzal, hogy olyan kvetkezeden elvrsai vannak, amelyeket a msik nem
tud teljesteni. A gyakorlatban a nrcisztikus patolgia kialakulsban ritkn felels
teljesen csak a szl vagy csak a pciens. Gyakoribb, hogy mindkt fl hozzjrul a
nehzsghez, s egy tfog terpinak mindkt oldalrl meg kell kzeltenie ezeket
a nehzsgeket. Az analitikusok s a dinamikus szemllet terapeutk nagy rsze val
jban a kt szlssges nzet kztti llspontot foglalja el (Gabbard 1998; Mitchell
1988). Joseph (1995) szerint br az emptia kezdetben hasznos a pciens archaikus
szelftrgyszksgletei szmra, vgl ki kell egyenslyozni ezt a szelftrgytttel
elhrt jellegnek rtelmezsvel.
Ha a terapeutk a mentalizcis modellt hasznljk, akkor azzal segthetnek a
pcienseiknek, hogy a 15. fejezetben a borderline pcienseknl lert stratgik nme
lyikt alkalmazzk. A kutatsok azt mutatjk, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavarral
lknek nehzsgeik vannak az empatikus kapacits tern, gy profitlhatnak abbl, ha
segtenek nekik msok lmnynek mentalizlsban. A hangslyt a tlrzkeny pci
ensek esetben arra kell helyezni, hogy a biztonsgos ktds rzst megtmogassuk,
hogy arousalszintjk cskkenjen, ami fogkonyabbakk teszi ket a reflektivitsra
(Allen 2003). Mind a figyelmetlen, m ind a tlrzkeny pciensek esetn a terape
utknak fontos lehet feltrni a pciens fantziit a terapeuta bels llapott illeten.
Klnskppen a figyelmeden pcienst kell a terapeutnak btortania, hogy jobban
rdekelje t, hogy viselkedse s megjegyzsei miknt is hatnak a tbbiekre. Hasznos
technika mg, ha azonostjuk a pciensben rejl rzelmeket Ha az illet meg van arrl
gyzdve, hogy tudja, mi jr a terapeuta fejben, megkrdezzk tle, ms lehets
geket is el tudna-e esedeg kpzelni.
Vgl nem szabad azt feltteleznnk, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavar etiolgija s patogenezise mindig jl fog illeszkedni a Kohut s Kemberg alttal kialaktott
elmleti keretek kz. Ahogy fentebb a Pszichodinam ikus m egkzelts cm rszben
lertuk, a pciensnek lehetnek olyan genetikus vagy alkati vonsai, amelyek nehzz
tehetik a szl szmra a gyermek ignyeinek kielgtst. les ellenttben azzal, amit
a szlk empatikus hinyossgairl elmondtunk, vannak olyan nrcisztikus pciensek,
akiket szleik tlsgosan is knyeztettek - gy tnik, a grandiozits kialakulshoz
pp a tlzott tkrzssel jrultak hozz. Az ilyen szlk csodlattal s helyeslssel
rasztottk el gyermekeiket, akik ezltal gy reztk, tnyleg klnlegesek s tehets
gesek. Felnve tbbszr is meg kellett inogniuk, mivel a tbbiek nem gy viszonyul
tak hozzjuk, mint annak idejn a szleik. Ms esetekben az anya-fi incesztuzus
vagy ilyen jelleg viszonya knnyen alakthat ki tlrzkeny nrcisztikus szemlyis
get (Gabbard s Twemlowl994). Ezek a pciensek grandizus mdon arra rzik hiva
tottnak magukat, hogy klnleges helyet foglaljanak el msok letben, ugyanakkor
paranoid tendenciik lehetnek attl val flelmkben, hogy diplis vtsgeik miatt a
tbbiek bosszt llnak, vagy elhagyjk ket. A terapeutnak teht hasznra vlik, ha a
nrcisztikus pcienst nyitottan kzelti meg (lsd a 4. fejezetet); a terpinak olyan
kzs trekvsnek kell lennie, amelyben a pciens s a terapeuta egytt fedezi fel a
pciens nehzsgeinek eredett anlkl, hogy a kapott anyagot az egyik vagy a msik
elmletbe prbln mereven beleerltetni.

1 ^ 4 . TBLZAT A nrcisztikus tttel fajti

Szksglet a terapeuta csodlatnak s megerstsnek megszerzsre.
A terapeuta idealizlsa.
Annak felttelezse, hogy a terapeuta s a pciens olyanok, mintha ikrek lennnek.
Hajlam arra, hogy a terapeuta eltt szgyellje magt, s gy rezze, a terapeuta
szgyentette.

meg

A terapeuta megvetse s lertkelse, ez gyakran irigysggel kapcsolatos.

A terapeuta nllsgnak elutastsa.
Omnipotens kontroll a terapeuta felett.
Ragaszkods a kizrlagos kapcsolathoz, amelyben nincs helye harmadik flnek.
Hallgatgpnek" hasznlni a terapeutt, az tapasztalatai irnti rdeklds teljes hinyval.
A terapeuttl val fggsg elutastsa.
Kptelensg arra, hogy a terapeuttl segtsget fogadjon el.

Viszonttttel
Fggetlenl a terapeuta elmleti belltottsgtl, vannak olyan viszontttteli probl
mk, amelyek megjsolhatan felbukkannak a nrcisztikus pciens kezelse sorn.
Ezek kzl van, amelyik elg jelents nagysgrend s intenzv ahhoz, hogy a terpit
vgrvnyesen alssa. A viszontttteli mintk kezelst teht nem lehet elgg hang
slyozni.
Mivel a viszonttttel elvlaszthatatlanul kapcsoldik az tttelhez, a nrcisztikus
tttelek ttekintse segthet abban, hogy elre lssuk azokat a viszontttteli probl
mkat, amelyek a nrcisztikus szemlyisgzavarok kezelsvel egytt jrnak. A 16/4.
tblzat foglalja ssze a fbb nrcisztikus tpus ttteleket:
Ktsg sem frhet ahhoz, hogy a pszichoterpis szakma lehetsget knl tlni,
hogy msok szeretnek minket, szksgk van rnk, s idealizlnak bennnket (Finell
1985). Nrcisztikus jelensgekkel nem csupn nrcisztikus szemlyisgzavar esetben
tallkozunk. Minden pciensben s minden terapeutban fellelhetk. Fl, hogy azok
a terapeutk, akik nem ismerik fel sajt nrcisztikus szksgleteiket, amelyeket ezzel a
terpia hatkonysgnak nvelsre fordthatnnak, inkbb letagadjk s externalizljk ket. Az ilyen elhrtsok pedig hozzjrulnak ahhoz, hogy a pcienst - tvesen a pciens-terapeuta did narcizmusnak egyedli hordozjaknt lssuk.
A msik viszontttteli problma, amely rendszerint megjelenik a nrcisztikus
pciensek terpijban, az unalom. Ez ltalban abbl az rzsbl szrmazik, hogy a
pciens nincs tudatban a terapeuta jelenltnek, vagy nem figyel r. Lehetnek hoszszabb idszakok, amikor a terapeutnak el kell viselnie azt az rzst, hogy a pciens
pusztn hallgatsgnak tekinti. Ez tipikusan jellemz a figyelmetlen nrcisztikus

betegre, aki gy viselkedik, mintha kznsghez beszlne, figyelmen kvl hagyva,

hogy a terapeuta is nll ember, akinek sajt gondolatai s rzsei vannak.
F. F. hrom korbbi sikertelen terpia utn jelentkezett. Az legutbbi kezels egy msik
vrosban dolgoz terapeutnl 3 vig tartott. F. F. e korbbi terpit tiszta idpocskolsnak nevezte, s mg a korbbi terapeutja nevre sem emlkezett. (Ez a kt jel: a
terapeuta nevnek elfelejtse s a korbbi terpis tapasztalat teljes lertkelse gyakran
jelzi a nrcisztikus karakterpatolgit.) Azt mondta, hogy a hogy is hvjk doktor
gyakran flbeszaktotta, s kptelen volt rendesen figyelni r. F. F. hosszan beszlt arrl
a szksgletrl, hogy egy valban specilis terapeutja legyen. Azon tndtt,
hogyan lehetsges, hogy ebben a vrosban senki sem kpes megrteni t.
F. F. tovbb csapongott heteken t, terapeutja pedig elkezdett rettegni az lsektl.
gy rezte, gondolatai messze jrnak, az esti programra gondolt, az anyagi helyzet
re, adminisztratv teendkre s sok ms egybre, aminek kevs kze volt F. F.-hez s
az problmihoz Azon kapta magt, hogy gyakrabban nzi az rjt, mint mskor,
s nagyon vrja az lsek vgt. Ha megszlalt, F. F. gyakran figyelmen kvl hagyta
a megjegyzseit, s ezt mondta: Csak hadd fejezzem mg be elszr ezt a gondolat
menetet, vagy , igen, ezt mr tudom.
From ht szabadsg utn a terpia folytatdott Az els lsen F. F. ott folytatta,
ahol a sznet eltt abbahagyta, mintha nem telt volna el hrom ht Mivel a terapeuta
irritlta, hogy gy rezte, szemlynek nincs semmi jelentsge pciense szmra, gy
szlt: Maga gy viselkedik, mintha tegnap tallkoztunk volna utoljra. Semmi hatssal
nem volt nre, hogy hrom htig nem tallkoztunk? F. F. gnyos kritikt rzett a tera
peuta hangjban, s gy felelt: Magnak ugyanaza baja, mint a korbbi terapeutmnak.
Maguk mindig beleviszik sajt magukat Nem azrt fizetek, hogy magrl vagy a maga
rzelmeirl beszljnk. Azrt vagyok itt, hogy magamrl beszljek.
Mindnyjunknak szksgnk van arra, hogy tljk, szksg van rnk, ezrt is
nehz a terapeutnak azt a mellkes ltezs rzst (Kernberg 1970) tlnie, amellyel
sok nrcisztikus pciens felruhzza. Kirekesztettsgrzsnk egy projektv identifik
cis folyamat eredmnye is lehet (Adler 1986; Finell 1985), amelyben a pciens pp
gy kirekeszti a terapeutt, ahogy annak idejn t rekesztettk ki a sajt szlei. Mivel
a nrcisztikus beteg hajlamos arra, hogy az analitikussal gy bnjon, mintha sajt
szelfje kiterjedse lenne, valszn, hogy a pciens olyan rzseket kelt az analitikus
ban, amelyek a pciens sajt bels harct tkrzik (Groopman s Cooper 2001). Ms
szval, a pciens egy aspektusa az analitikusra proicildik, aki azonosul ezzel a szelffel, mg mieltt segtene a pciensnek abban, hogy jra introjektlja azt. A pciens
proicilt aspektusnak tartalmazsa a nrcisztikus betegek pszichoterpijnak fontos
rszt kpezi. Ha a terapeuta megrti ezt a mkdsmdot, akkor ez megvdheti t
attl, hogy visszahzdjon a pcienstl, hogy szadisztikusan szembestse t, vagy
hogy ltala srtve s kihasznlva rezze magt.
A nrcisztikus szemlyisg tlrzkeny tpusa olyan viszontttteli rzst kelthet a
terapeutban, mintha kontrolllva lenne. Ha a pciens minden mozdulatot az unalom

s elutasts jelnek lt, az a terapeutt arra knyszertheti, hogy mozdulatlanul ljn,

s minden pillanatban a pciensre sszpontostson. Azokkal az intervencikkal, ame
lyek ezt az interakcit clozzk, az ilyenfajta viszonttttel kialakulsa sikerrel kezel
het. Ha a terapeuta Kernberg nzpontjval dolgozik, azt mondhatja pldul: gy
tnik, hogy az az irrelis elvrsa van, hogy msokat kontrollljon, s gy mozgassa
ket, mintha sajt maga kiterjesztsei lennnek, s nem hagyja, hogy bellrl, sajt
szksgleteiknek megfelelen reagljanak. Egy szelfpszicholgiai intervenci pedig a
kvetkezkppen hangozhatna: gy tnik, srti nt, ha a torkomat kszrlm, vagy
a fotelban fszkeldm, mivel gy rzi, nem szentelem nnek a teljes figyelmemet.
E kt mintartelmezs elnyeitl s htrnyaitl eltekintve a lnyeg az, hogy az ilyen
megjegyzsek a verblis tartomnyba emelik a viszontttteli reakcival sszekapcsolt
viselkedses interakcit, oda, ahol ez nyltan megvitathatv vlik m int a terapeuta s
a pciens kztti trtns.
A terapeutnak gyakran meg kell kzdenie azokkal a viszontttteli rzsekkel,
amelyeket a pciens intenzv lertkelse vlt ki belle.
G. G. borderline szinten mkd nrcisztikus ni pciens, akit kbtszer-fggsg
miatt krhzi kezelsre utaltak. Barbiturt-szereket krt lmatlansg ellen, s dhbe
gurult, amikor a kezelje megtagadta, hogy ezeket felrja. Minden egyes alkalommal,
amikor az orvos vizitelt, G. G. a hinyossgait sorolta el: Maga csak egy rezidens,
ezrt nem tudhatja, hogyan kell egy beteggel bnni. Ha majd sajt rendelt nyit, nem
lesz egy pciense sem, mert nem tudja, hogyan kell az emberekkel bnni. Ahelyett,
hogy meghallgatn, mire van szksgem, maga knyvbl gyakorolja a pszichitrit.
Mg azt sem tudja hogyan kell ltzkdni. Orvosknt is bohcot csinl sajt mag
bl. Az orvos megkrdezte: Mirt gyll maga ennyire engem G. G. gy felelt:
GyllniMaga mg arra sem mlt, hogy gylljem! Jelentktelenebb annl, hogy
megvessem!
Az ilyen fajta szradat nagyon is ismers nrcisztikus pcienseimi. Ha sokig
folytatjk, az orvos haszontalannak, tehetedennek, ugyanakkor megbntottnak s
dhsnek rezheti magt. Ezek a pciensek ers viszontttteli gyllet rzst kelt
hetik, ez pedig bosszll megjegyzsekhez vagy rossz kezelsi dntsekhez vezethet,
hogy a terapeuta revansot vegyen a pciensen. Br terapeutaknt valamilyen mrtk
ben kpesek vagyunk tartalmazni, ha kihasznlnak bennnket, mindnyjunknak
megvannak a magunk korlti, amelyeket csak mi magunk vagyunk kpesek megha
trozni. Ha ezt a korltot dpik, akkor a terapeutnak hatrozottan szembestenie
kell a pcienst azzal a megvetssel, amelyet ciens lefejez, rmutatva, hogy ezzel az
eslyei cskkennek a hatkony kezelsre.
A pciens nrcisztikus tttele ltens konfliktusokat idzhet el a terapeutban
oly mdon, ahogy a korbban rejtett viszonttttelek a felsznre szoktak kerlni.
Cohen (2002) pldul lerja, miknt kezdte rezni, hogy a pciens irnyban mutatott
elutastsa jogos. A terapeutban rgta jelen lv bizonytalansg s elgtelensgr
zsek felersdhetnek a pciens hamis nelgltsge kved<eztben. A terapeutnak

tovbb tudatban kell lennie: sajt vgya, hogy a pciens egy meghatrozott mdon
viselkedjen, felerstheti a nrcisztikus ellenllsokat (Gabbard 2000; Wilson 2003).
Ltszlagos altruizmusunk, amely arra irnyul, hogy rzelmi nehzsgekkel kzd
embereknek segtsnk, mindig hordoz valamennyi nrdeket is (Gabbard 2000).
Mindennap azt remlve indulunk munkba, hogy kielgl egy olyan sajtos trgy
kapcsolat irnti ignynk, amelyben egy elhivatott, nrdektl mentes segt tallko
zik a segtsget elismer, s rtkel pcienssel. A hldan nrcisztikus pciens meg
akadlyozhatja ennek a terapeuta ltal vgyott kapcsolatnak a kialakulst, s ez arra
vezethet, hogy a terapeuta finoman, vagy nem is olyan finoman tudtra adja a pci
ensnek, hogy msknt kellene viszonyulnia a terpihoz, m int ahogyan viszonyul.
Ekkor a pciens olyan szerepbe kerl, amelyben a terapeuta vgyainak megfelel j
pcienst kell jtszania egy j terpis folyamatban. Ez a terapeutbl jv nyoms
felerstheti a pciens nrcisztikus ellenllsait (Wilson 2003). Mivel a nrcisztikus
szemlyisgzavar ltal elidzett egyes jelensgeket nehz elviselni, a terapeuta figyel
me elkalandozhat, nem hallgatva meg a pcienst, egyszer rtelmezseket adhat,
hogy a pcienst tmavltsra brja, vagy egyb mdon tudathatja vele, hogy elfogad
hatatlan, amit beszl. A tbbi emberhez hasonlan a terapeuta is rezheti azt, hogy a
pciens mindent kiszv belle, amit csak adni tud, aztn eldobja t, ha vgzett vele.
A nnak megtapasztalsa, hogy ilyen m don hasznlnak bennnket, t legmegrtbb terapeuta trelmt is kikezdheti, ezrt sokan megprbljk a pcienst egy
msik szinten bevonni, elkerlend, hogy ilyen rzsekkel kelljen egyedl maradniuk
a pciens tvozsa utn.
Vgl az tttel egy msik formja a kifejezetten srmos vagy szrakoztat narcisztikusoknl jelenik meg. Russ s munkatrsai (2008) a nrcisztikus szemlyisgza
varnak egy altpust rtk le: a beteg magas szinten funkcionl, s sajt terletn rela
tve sikeres. Az ilyen pciensek a terapeutkban az irigysg s csodlat rzst kelt
hetik, olyannyira, hogy azon kaphatja magt, hogy lvezi a m sort, ahelyett, hogy
terpis segtsget igyekezne nyjtani a pciensnek. A z ilyen helyzetekben a tera
peuta figyelmt elkerlheti, hogy a pciens kiterjesztseknt hasznljk, s mint ilyen
egyszeren kielgti annak megersts s elismers irnti ignyeit. Az ilyen terpis
helyzet a klcsns csodlat patthelyzett idzheti el, amelyben pciens s terapeu
ta bkolnak egymsnak.

Csoport-pszichoterpia
A nrcisztikus szemlyisgzavarral l pciensek dinamikus csoport-pszichoterpija
sok nehzsget hordoz magban, ha ez az egyetlen kezelsi md, amelyet alkalmazunk
(Azima 1983; Horner 1975; Wong 1979, 1980; Yalom 1985). Piper s Ogrodniczuk
(2005) megjegyeztk, hogy aki csodlatra vgyik, tlzottan magabiztos s hinyzik
belle az emptia, attl a tbbiek knnyen elfordulnak. Mindez ahhoz vezethet, hogy
a nrcisztikus pciensek gyakran flbehagyjk a terpit. A figyelmetlen nrcisztikus
pciensek rlhetnek annak, hogy a csoportban kznsgre leltek, de zavarhatja ket,

hogy ms is lefoglalhatja a terapeuta idejt s figyelmt. Egy ilyen pciens azrt hagy
ta el a csoportot, m ert sosem kapott elg teret". A tlrzkeny nrcisztikus beteg
pedig mr a csoportterpia hallatra is megsrtdhet. Mr pusztn az tlet felvetsre
is gy rezheti, a terapeuta elutastja, s nem rdekldik irnta elgg. A legtbb nr
cisztikus beteg gy lheti meg, hogya csoport-pszichoterpia olyan helyzet, amelyben
az klnlegessge s egyedisge nem rvnyesl. A nrcisztikus pciensek risi
stressz al helyezik a csoportterapeutt, mivel nrcisztikus kielglst vrnak el a cso
porttl (Roth 1998). Ha nrcisztikus pciensek kerlnek egy csoportba, gyakran kisa
jttjk a beszlgetst, vagy az orvos asszisztensnek szerepbe bjnak, azaz a tbbi
ek problmjrl kezdenek beszlni, a sajtjukat azonban tagadjk (Wong 1979).
Annak ellenre, hogy a csoporthelyzet milyen nehzsgeket hordoz a nrcisztikus
pciensek szmra, elnykkel is szmolhatunk. Csoportban a nrcisztikus pciens
nek szembeslnie kell azzal a tnnyel, hogy msoknak is vannak ignyeik, s nem vr
hatja el, hogy mindig a figyelem kzppontjban legyen. Tovbb azokbl a visszajel
zsekbl is tanulhat, amelyeket msok tesznek arrl, hogy jellemvonsai milyen hatst
gyakorolnak rjuk. A nrcisztikus beteg terpis hatst is kifejthet a csoportban a ms
szemlyisgzavarokkal kzd pciensekre azltal, hogy kivltja bellk a bennk
ltensen meglv irigysget s mohsgot (Azima 1983).
Egyes szerzk szerint az egyni s a csoport-pszichoterpia kombincija haszno
sabb lehet a nrcisztikus pciensek szmra, mint brmelyik mdszer kizrlagos
alkalmazsa (Horvwtz 1977; Wong 1979,1980). Ritka az a csoport, amely kpes a nr
cisztikus beteg figyelem irnti intenzv ignyt befogadni, de ha egy egyni folyamat
mr korbban megindult, akkor a pciens taln kevesebb ilyen irny elvrssal for
dul a csoport fel. Wong (1979,1980) klnskppen azt ajnlja, hogy egy meglehet
sen hossz, Kohut elvei alapjn vezetett egyni terpis idszak elzze meg a pciens
belpst a csoportba, hogy akkora mr kialakuljon egy kellen szilrd terpis sz
vetsg. Ez az elkszt idszak azrt is j, mert ltala a pciensnek lehetsge van a
csoport-pszichoterpival kapcsolatos fantziit megvizsglni. Wong azt javasolja,
hogy az egyni s a csoport-pszichoterapeuta ugyanaz a szemly legyen. De a terape
utnak mg ebben a kombinciban is aktvan kell tmogatnia a pcienst, ha a tbbi
csoporttag bnbaknak tenn meg t. A csoportterapeuta segthet a tbbi pciensnek
abban, hogy kpesek legyenek empatizlni a nrcisztikus pciens elismers s csod
lat irnti ignyeivel.
Mint azt az 5. fejezetben megvitattuk, a csoport-pszichoterpia terben olddhat
nak az intenzv negatv tttelek. Ez az elv klnsen hasznlhat a nrcisztikus pci
ensek esetben, a tbbi pciens pedig gyakran kpes abban segteni, hogy a terapeuta
lertkelsbl vagy idealizlsbl szrmaz torztsokat feltrjk. Hasonlkppen a
nrcisztikus pciensek kezelsnl tapasztalhat oly problms viszontttteli reakci
k is oldhatk csoport-pszichoterpiban (Wong 1979). Azonban tancsos, hogy egy
szerre csak egy nrcisztikus pciens legyen egy vegyes csoportban, klnben az ilyen
pciensek knnyen elnyomhatjk a tbbi csoporttagot a kvetelzseikkel.

Nrcisztikus szem lyisgzavar az letciklus sorn

Az a nrcisztikus pciens, aki fiatal felnttknt jelentkezik terpira, gyakran intim
kapcsolatai minsgre panaszkodik, amelyek gyakran rvidek s nem kielgtek.
Miutn a kapcsolat kezdeti fnye megkopik, a pciens idealizlsa lertkelsbe vagy
unalomba fordul. Ekkor visszahzdik a kapcsolattl, s j partner utn nz, al cso
dlat, megersts, felttlen szeretet s tkletes rhangolds irnti vgyt ki tudja
elgteni. Ez a minta, mely szerint a belst elfogyasztjk, az res hjat pedig eldobjk,
vgl unalmass vlhat. Az ilyen pciens gyakran megllapodik a harmincas vagy
negyvenes veiben, s csaldot alapt.
Nem meglep, hogy a nrcisztikus szemlyisgzavarral l pciensek hzassg
ban jellegzetes visszatr nehzsgek jelentkeznek. Valszn, hogy elszr prterpi
ra jelentkeznek szexulis problmk, depresszi vagy impulzv viselkeds miatt
(Lansky 1982). A panaszok mgtt gyakran a hzastrs eltti megszgyenlstl val
flelem hzdik meg, azaz szelfpszicholgiai terminusokban a szelf sztesstl tarta
nak. A nrcisztikus frj pldul azzal vdolhatja a felesgt, hogy szndkosan prbl
ja megszgyenteni t ahelyett, hogy elismern, valjban aza baja, hogy nagyon sr
lkeny, fgg, s nagyon r van utalva a szelftrgy reakciira, pldul hogy a felesge
tkrzze t. Ugyanez a frj vgl eljuthat a krnikus nrcisztikus dh llapotba,
amelyben engesztelhetetlen srelmet s kesersget lhet t felesge irnt, mivel gy
rzi, nem kapja meg tle azt a bnsmdot, amelyet rzse szerint megrdemelne. Az
ilyen prok nagy ellenllst tanstanak a prterpia sorn, mivel a nrcisztikus fl a
srtst oly nagynak li meg, hogy a megbocstst eleve kizrja, s semmi nem kpes
helyrehozni a krt, amit a msik fl nyjtani tud.
Fggeenl attl, hogy a nrcisztikus pciensek meghzasodnak-e vagy sem, az
regeds folyamatt nagyon nyomasztnak fogjk meglni az letk sorn. Ezek a
pciensek sok esetben fizikailag s trsas viselkedsket illeten is vonzak, s fiatal
felntt veikben bizonyos sikereket is elrnek. Rose (2002) kutatsa szerint a figyel
meden tpus mg arnylag boldog is lehet, ha az letkrlmnyek kedvezen alakul
nak a szmra. De br halogathatja a szembenzst a mlyben rejl ressggel, tel
jessggel nem meneklhet el elle. Miknt azt Kernberg (1974b) megjegyezte:
H a figyelembe vesszk, hogy egy dagos let sorn a legtbb nrcisztikus kielgls
serdlkorra vagy korai felnttkorra esik, s hogy br nrcisztikus gyzelm ek s
kielglsek a teljes felntt idszak alatt addnak, az egynnek vgl szem be kell nz
nie a z regeds, a krnikus betegsgek, a fizikai s m entlis korltok, s m indenekeltt
a szeparcik, a vesztesgek s az elm agnyosods alapvet konfliktusaival - akkor le
kell vonn u n k azt a kvetkeztetst, hogy vgl kikerlheteden, hogy a grandizus szelf
szem besljn az em beri lt esend, korltozott s m land term szetvel.

Sok nrcisztikus beteg nem regszik szpen. A vget nem r fiatalsgrl s szp
sgrl alkotott grandizus fantzik az regeds viszontagsgai sorn darabokra hull-

nak. Hogy fiatalsgukat s erejket bizonytsk, meglehet, hogy nluk jval fiatalabb
partnerekkel igyekeznek hzassgon kvli kapcsolatokba bocstkozni, vagy meggon
dolatlan vllalkozsokba kezdenek, pldul maratont akarnak futni. Gyakori a ltv
nyos vallsi megtrs is, amelyben a nrcisztikus szemly mintegy mnis mdon meg
sprolja a gyszmunkt, s egy idealizlt trgy (Isten) rnykban keres menedket.
A felntt- s az regkor rmei kztt elkel helyen szerepel a fiatalabbak, pld
ul a gyermekek (Kernberg 1974b) sikerei fltt rzett rm, amely behelyettest azo
nosuls ltal jn ltre. A nrcisztikus szemlyisgzavarral l ember egyik ttagdija,
hogy irigysge s ktsgbeesse miatt meg van fosztva ettl az rmforrstl. Az ilyen
rzsek miatt a pciensek gyakran akkor jelentkeznek terpira, amikor mr jval 40
fltt vannak. Mivel szembeslnek azzal, hogy valami hinyzik szmukra, s hogy az
letk rossz mederben folyik, vgl alkalmass vlhatnak a terpira. Gyakran rzik
magukat magnyosnak, nlklzve brmifle tmogat kapcsolatot, s azzal a pusztt
rzssel lve, hogy ket senki sem szereti. Benjamin Franklin mondst lthatjk beiga
zoldni magukon: Aid nmagba szerelmes, az ebben nem tallhat versenytrsra.
Nhny igen patolgis nrcisztikus pciens bizonyos letesemnyekre jl reagl
hat, ami remnyre ad okot Ronningstam s munkatrsai (1995) 20 nrcisztikus sze
mlyisgzavarral l pciensnl vizsgltk a narcizmus vltozst egy 3 ves idszak
alatt. Br 40% nem vltozott, 60% jelents javulst mutatott. Megvizsglva a javulst
elrt pciensek letesemnyeit azt talltk, hogy hromfle tapasztalatnak volt hatsa
a nrcisztikus belltdsra. Kilenc szemlynl valamilyen korrektv teljestmnyre
kerlt sor, ami a realisztikusabb nrtkels jobb elfogadshoz s egyben a tlz fan
tzik cskkenshez vezetett. Ngy pciens esetben egy korrektv kapcsolat jrult
hozz a patolgis narcizmus cskkenshez Ez a megfigyels arra a kvetkeztetsre
vezette a kutatkat, hogy bizonyos nrcisztikus elhrtsok nem is olyan mlyen be
gyazottak, m int amilyeneknek ltszanak egyes nrcisztikus szemlyisgzavarral diag
nosztizlt pciensek esetben. Vgl hrom pciensnl korrektv illziveszts trtnt,
ami segtett nekik abban, hogy sajt magukrl relisabb kpet alkossanak.
A nrcisztikus betegek hatalmas kihvst jelentenek a terapeutk szmra.
Kernberg (1974b) azonban gy rvelt, hogy a terpia megri az erfesztst, m ert mg
ha csak rszben sikeres is, akkor is segt mrskelni az let msodik felnek rombol
sait. Ha a kezels hatsra a nrcisztikus betegek valamilyen mrtk emptira tesz
nek szert, ha az irigysget legalbb rszben sikerl csodlatra vltani s msokat leg
albb valamennyire nll szksgletekkel br individuumokknt elfogadni, akkor
taln sikerl elkerlnik azt, hogy letket keser magnyban vgezzk be.

Irodalom
Adler G: Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two contrasting
approaches. Am J Psychiatry 143:430-436,1986
Allen JG: Mentalizing. Bull Menninger Clin 67:91-112, 2003

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Azima FJC: Group psychotherapy with personality disorders, in Comprehensive Group
Psychotherapy 2nd Edition. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, MD, Williams
& Wilkins, 1983, pp 262-268
Brandschaft B, Stolorow R: The borderline concept: pathological character or iatrogenic
myth4 in Empathy II. Edited by Lichtenberg J, Bornstein M, Silver D. Hillsdale, NJ,
Analytic Press, 1984, pp 333-357
Campbell WK, Miller JD (eds): The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality
Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Hoboken, NJ,
Wiley 2011
Cohen DW: Transference and countertransference states in the analysis of pathological
narcissism. Psychoanal Rev 89:631-651,2002
Cooper AM: Further developments in the clinical diagnosis of narcissistic personality
disorder, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications.
Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp
53-74
Cooper AM, Michels R: Book review of Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3rd Edition, Revised (DSM-III-R by the American Psychiatric Association).
Am J Psychiatry 145:1300-1301,1988
Curtis HC: Clinical perspectives on self psychology. Psychoanal Q 54:339-378,1985
Dickinson KA, Pincus AL: Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism.
J Pers Disord 17:188-207, 2003
Finell JS: Narcissistic problems in analysts. Int J Psychoanal 66:433-445,1985
Gabbard GO: Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issu
es. J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983
Gabbard GO: Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull Menninger Clin
53:527-532,1989
Gabbard GO: Transference and countertransference in the treatment of narcissistic pati
ents, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications.
Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp
125-146
Gabbard GO: On gratitude and gratification. J Am Psychoanal Assoc 48:697-716,2000
Gabbard GO: Countertransference issues in the treatment of pathological narcissism, in
Understanding and Treating Pathological Narcissism. Edited by Ogrodniczuk JS.
Washington, DC, American Psychological Association, 2013, pp 207-217
Gabbard GO, TwemlowSW: The role of mother-son incest in the pathogenesis of narcis
sistic personality disorder. J Am Psychoanal Assoc 42:159-177,1994
Glassman M Kernberg and Kohut: a test of competing psychoanalytic models of narcis
sism. J Am Psychoanal Assoc 36:597-625,1988
Groopman L, Cooper AM Narcissistic personality disorder, in Treatments of Psychiatric
Disorders, 3rd Edition, Vol 2. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2001, pp 2309-2326

Heiserman A, Cook H: Narcissism, affect, and gender: an empirical examination of

Kernberg's and Kohuts theories of narcissism. Psychoanalytic Psychology 15:74-92,
1998
Hibbard S: Narcissism, shame, masochism, and object relations: an exploratory correlatio
nal study. Psychoanalytic Psychology 9:489-508,1992
Horner AJ: A characterological contraindication for group psychotherapy. J Am Acad
Psychoanal 3:301-305, 1975
Horton RS: Parenting as a cause of narcissism: empirical support for psychodynamic and
social learning theories, in The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality
Disorder: Theoretical Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by
Campbell WK, Miller JD. Hoboken, NJ, Wiley, 2011, pp 181-190
Horwitz L: Group psychotherapy of the borderline patient, in Borderline Personality
Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Edited by Hartocollis PL. New
York, International Universities Press, 1977, pp 399-422
Josephs L: Balancing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis.
Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995
Kernberg OF: Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. J Am
Psychoanal Assoc 18:51-85, 1970
Kernberg OF: Contrasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment
of narcissistic personalities: a preliminary communication. J Am Psychoanal Assoc
22:255-267,1974a
Kernberg OF: Further contributions to the treatment of narcissistic personalities. Int J
Psychoanal 55:215-240,1974b
Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT,
Yale University Press, 1984
Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical
background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic,
Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1998, pp 29-51
Kernberg OF: Narcissistic personality disorder, in Psychodynamic Psychotherapy for
Personality Disorders: A Clinical Handbook. Edited by Clarkin JF, Fnagy P, Gabbard
GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2009, pp 257-287
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role and personality disorders. J Pers
Disord 16:464-476, 2002
Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment
of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971
Kohut H: The Restoration of the Self. New York, International Universities Press, 1977
Kohut H: How Does Analysis Cure4 Edited by Goldberg A. Chicago, IL, University of
Chicago Press, 1984
Lansky MR: Masks of the narcissistically vulnerable marriage. International Journal of
Family Psychiatry 3:439-449,1982
Lasch C: The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing Expectations.
New York, WW Norton, 1979

Lewis HB (ed): The Role of Shame and Symptom Formation. Hillsdale, NJ, Lawrence
Erlbaum, 1987
Miller JP: HowKohut actually worked. Progress in Self Psychology 1:13-30,1985
Mitchell SA: Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge, MA,
Harvard University Press, 1988
Modell AH: The holding environment and the therapeutic action of psychoanalysis. J
Am Psychoanal Assoc 24:285-307,1976
Ogrodniczuk JS (ed): Understanding and Treating Pathological Narcissism. Washington,
DC, American Psychological Association, 2013
Ornstein PH: A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on Further contributions to
the treatment of narcissistic personalities. Int J Psychoanal 55:241-247,1974a
Ornstein PH: On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz Kohutfs contri
butions to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. Annual of
Psychoanalysis 2:127-149,1974b
Ornstein P: Psychoanalysis of patients with primary self-disorder: a self psychological pers
pective, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications.
Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp
147-169
Piper WE, Ogrodniczuk JS: Group treatment for personality disorders, in The American
Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by Oldham JG,
Skodol A, Bender O. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005
Ritter K, Dziobek I, Preibler S, et al: Lack of empathy in patients with narcissistic persona
lity disorder. Psychiatry Res 187:241-247, 2011
Ronningstam E: Psychoanalytic theories on narcissism and narcissistic personality, in The
Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder: Theoretical
Approaches, Empirical Findings, and Treatments. Edited by Campbell WK, Miller JD.
Hoboken, NJ, Wiley 2011, pp 41-55
Ronningstam EF: Treatment of narcissistic personality disorder, in Treatments of
Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO, Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2014
Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M: Changes in pathological narcissism. Am J
Psychiatry 152:253-257,1995
Rose P: The happy and unhappy faces of narcissism. Pers Individ Diff 33:379-391, 2002
Rosenfeld HA: On the psychopathology of narcissism: a clinical approach. Int J Psychoanal
45:332-337,1964
Roth BE: Narcissistic patients in group psychotherapy: containing affects in ..the early
group, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications.
Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp
221-237
Rothstein A: The Narcissistic Pursuit of Perfection. New York, International Universities
Press, 1980
Russ E, Shedler J, Bradley R, et al: Refining the construct of narcissistic personality disor
der: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry 165:1473-1481, 2008

Stein J: The new greatest generation. Time, May 20, 2013, pp 26-34
Stein MH: Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut. J Am Psychoanal
Assoc 27:665-680,1979
Steiner J: Seeing and being seen: narcissistic pride and narcissistic humiliation. Int J
Psychoanal 87:939-951, 2006
Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates, disability, and comor
bidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: results from the Wave II National
Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry
69:1033-1045, 2008
Twenge JM, Campbell WK: The Narcissism Epidemic: Living in the Age of Entitlement.
New York, Free Press, 2009
Vernon PA, Villani VC, Vickers LC, et al: A behavioral genetic investigation of the dark
triad and the big V. Journal of Personality and Individual Differences 44:445-452,2008
Wilson M: The analysts desire and the problem of narcissistic resistances. J Am Psychoanal
Assoc 51:72-99, 2003
Wink P: Two faces of narcissism. J Pers Soc Psychol 61:590-597,1991
Winnicott DW: The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in
the Theory of Emotional Development. London, Hogarth Press, 1965
Wong N: Clinical considerations in group treatment of narcissistic disorders. Int J Group
Psychother 29:325-345,1979
Wong N: Combined group and individual treatment of borderline and narcissistic patients:
heterogeneous versus homogeneous groups. IntJ Group Psychother 30:389-404,1980
Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy, 3rd Edition. New York, Basic
Books, 1985

17. FEJEZET

A B CSOPORTBA TARTZ
SZEMLYISGZAVAROK III.
Antiszocilis szemlyisgzavar

Az antiszocilis viselkeds taln a legkimertbben tanulmnyozott betegsgcsoportot

jelenti a szemlyisgzavarok kzl, a klinikusok mgis ezeket a betegeket kerlik
leginkbb. Megeshet, hogy terpiba kerlve az ilyen pciens hazudik, csal, lop, fenye
getzik, vagy ms feleltlen, nem egyenes mdon viselkedik. gy szoks emlegetni
ket, m int pszichopatk, szociopatk karakterzavarosak - azaz olyan elnevezs
sel, amely a pszichitriban hagyomnyosan egyenl a nem kezelhetvel. Mg olya
nok is akadnak, akik szerint az ilyen pcienseket bnzknek kellene tekinteni, akik
nem tartoznak a pszichitria hatskrbe. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy az
antiszocilis cmkt nagyon klnbz pciensekre szoktk raggatni, a teljesen kezelhetetlenektl kezdve a bizonyos felttelek mellett kezelhetkig. Ez utbbi csoport
miatt indokolt az ilyen pciensek minl alaposabb megrtse, hogy azok, akiknek lehet
segteni, a lehet legjobb kezelst kaphassk.
Hervey Cleckley klasszikus munkjban, a M ask o f Sanityben (A normalits lar
ca; 1941/1976) rta le tfog klinikai szempontbl elszr ezeket a betegeket. Amint
az a cmbl is kikvetkeztethet, Cleckley olyan embernek ltta a pszichopatt, alti br
nyltan nem pszichotikus, viselkedse mgis annyira kaotikus, oly kevss idomul a
realits, a trsadalom elvrsaihoz, hogy mindez a felszn alatt pszichzisra utal. Br
a pszichopata felsznesen ltszlag kapcsoldik a tbbi emberhez, kapcsolataiban val
jban teljessggel feleltlen, s egyltaln nincs tekintettel msok rzseire, rdekeire.
A pszichopata kifejezs kiment a divatbl a Cleckley korszakalkot munkjt
kvet vtizedekben. Egy ideig a szociopata megjellst hasznltk, nyilvnvalan arra
utalva, hogy ezeknek az embereknek bizonyos nehzsgei inkbb trsadalmi, mint pszi
cholgiai eredetre vezethetk vissza. Amikor az Amerikai Pszichitriai Trsasg ltal
501

sszelltott DSM-II (Amerikai Pszichitriai Trsasg 1968) megjelent, az antiszocilis

szemlyisg kifejezs vlt szakmailag elfogadott. ADSM-III megjelensvel (Amerikai
Pszichitriai Trsasg 1980) az antiszocilis szemlyisgzavar diagnzisa jelents mr
tkben talakult a Cleckley ltal adott eredeti lershoz kpest. Br a DSM-III kritriu
mai tbb diagnosztikai rszlettel szolgltak, mint brmely ms szemlyisgzavar eset
ben, a diagnzis mgis leszklt egy olyan bnz populcira, amely leginkbb az
elnyomott s htrnyos helyzet, alacsonyabb szociokonmiai sttuszban lev cso
portokhoz kapcsoldott (Halleck 1981; Meloy 1988; Modlin 1983).
Amikor a DSM-III kritriumait bebrtnztt bnelkvetkre alkalmaztk, azt
talltk, hogy ennl a populcinl nagy arnyban (50-80%) diagnosztizlhat anti
szocilis szemlyisgzavar (Hare 1983; H art s Hare 1998). Nagyon klnbz ered
mnyek szlettek, amikor a kutatk olyan diagnosztikai kritriumokat alkalmaztak,
amelyek kzelebb lltak a cleckleyi hagyomnyhoz, amely a pszichoptit hangslyoz
ta. Ha pldul Hare mdostott pszichoptia-katalgust (PCL-R) hasznlnnk, akkor
a bebrtnztt bnelkvetk mindssze 15-25%-a minslne pszichopatnak (Hare
1991; Hare s mtsai. 1991). Egy kutatsban, amelyben 137 kezelsre jelentkez koka
infgg nt vizsgltak (Rutherford s mtsai. 1999), a DSM-kritriumok alapjn a nk
tbb m int egynegyede volt antiszocilis szemlyisgknt diagnosztizlhat, de csak
1,5% lett volna enyhn pszichopata a PCL-R alapjn. Ez utbbi mreszkz inkbb
gyakorlott terapeutk becslsn nyugszik, s kevsb veszi figyelembe a vizsglati sze
mly sajt beszmolit. Olyan tteleket tartalmaz, mint feleltlensg, impulzivits,
relis, hossz tv clok hinya, promiszkuus szexulis let, korai viselkedsi probl
mk, parazita letstlus, rzketlensg, az emptia hinya, felsznes affektusok, a meg
bns vagy a bntudat hinya, igny a stimulcira s hajlam az unalomra, grandi
zus nrtkels, bbeszdsg, amely felsznes vonzervel trsul.
A pszichopata kifejezs diagnosztikai terminusknt ismt npszerv vlt az utb
bi vekben. Olyan pszichodinamikai, st biolgiai tulajdonsgokat foglal magban,
amelyeket a DSM-5 antiszocilis szemlyisgzavar-kritriumai (17/1. tblzat;
Amerikai Pszichitriai Trsasg) nem fednek le (Hart s Hart 1998; Meloy 1988,1995;
Person 1986; Reid s mtsai. 1986).
A pszichoptia, miknt azt Hare (1991) definilta, a fentebb felsorolt tulajdons
gokra helyezi a hangslyt, melyek egyrszt interperszonlis/pszichodinamikus jel
lemzkre, msrszt antiszocilis cselekvsekre oszthatk. Br ez a kt sszetev nyil
vnvalan sszefgg egymssal, egyeseknl kln is jelentkezhetnek (Livesley 2003).
Lehet, hogy valakibl hinyzik az emptia, vagy durva, nagyzols, manipulatv, mg
sem jelentkeznek nla azok a viselkedsi problmk, amelyek Hare szerint ezekhez tar
toznak. ltalnos elvknt azonban elmondhatjuk, hogy a pszichoptia sokkal slyo
sabb mind a klinikai megnyilvnulsok, mind a kezelssel szemben megnyilvnul
ellenlls tekintetben. Az ilyen pciens felteheten lnyegi neuropszicholgiai elt
rst mutat a nem pszichopatkhoz kpest. Mg nluk is kegyetlenebb lehet, kptelen
arra, hogy az ern alapul szadomazochisztikus interakcis stluson kvl brmifle
rzelmi ktdst alaktson ki (Meloy 1988). Hare (2006) becslse szerint az ASPD kri
triumokat kimert egynek 20-50%-a minsl pszichopatnak.

1 7 / 1 . TBLZAT A DSM-5 antiszocilis szem lyisgzavar kritriumai; 301.7 (F 60.2)*

A) Msok jogai figyelmen kvl hagysnak s megsrtsnek 15 ves kortl kezdden
megnyilvnul mindent that mintzata, amit az albbiak kzl t (vagy tbb) jelle
mez;
1. Kptelen a trvnyes viselkedssel a trsas normkhoz alkalmazkodni, ami ism
telten letartztatst eredmnyez cselekedetekben nyilvnul meg.
2. Csalsi hajlam, amely ismtld hazudozsban, lnevek hasznlatban, illetve
msok szemlyes haszonrt vagy rmrt trtn rszedsben nyilvnul meg.
3. Impulzivits vagy az elrelts s elre tervezs hinya.
4. Irritabilits s agresszivits, amely ismtld verekedsben vagy tmad viselke
dsben nyilvnul meg.
5. Sajt vagy msok biztonsgnak gondadan, vakmer semmibevtele.
6. lland, makacs feleldensg, amely a megbzhat, folyamatos munkavgzsre s
az anyagi ktelezettsgek tiszteletben tartsra val kptelensgben nyilvnul meg.
7. Bntudat, bnbns s lelkiismeret-furdals hinya, melynek kvetkeztben
kzmbs vagy jogos szmra, ha msokat megbnt, meglop, vagy msokkal roszszul bnik.
B) A szemly 18 vnl idsebb.
C) Adat van 15 ves kor eltt indul viselkedszavarral kapcsolatban.
D) Az antiszocilis viselkeds nem kizrlag szkizofrnia vagy bipolris zavar sorn
jelentkezik.

A DSM-5 kritriumai nem klnsebben hasznosak a kezelhetsg meghatroz

sra. Az antiszocilis pcienssel kapcsolatban a klinikusnak legelszr is azt kell meg
llaptania, hogy az adott krlmnyek kztt egyltaln kezelhet-e a beteg. Ezt a
dilemmt fogalmilag gy kzelthetjk meg, ha az antiszocilis jelensget a nrciszti
kus szemlyisgzavar alesetnek tekintjk (Kernberg 1984, 1998; Meloy 1988, 1995;
Reid 1985). Az antiszocilis patolginak valban ltezik egy nrcisztikus kontinuuma, amely a legtisztbb primitv pszichoptitl indul, s az nazonos antiszocilis
tulajdonsgokig s rendelkez nrcisztikus szemlyisgzavarig tart, illetve az olyan
fajta narcizmusig, amelyben a pciens egyszeren szintden az tttelben (Kernberg
1984,1998).
A klinikus sok antiszocilis vonssal rendelkez pcienssel tallkozik. A dinami
kus szemllet pszichiternek minden egyes pciensnl erre a nrcisztikus kontinuumra kell gondolnia. A dinamikus megrtst s a pszichoptira, a nrcisztikus s az
antiszocilis patolgira vonatkoz gondos diagnzist (errl a fejezetben ksbb lesz
sz) egyszerre alkalmazva a terapeuta kpess vlik arra, hogy dinamikailag megala-

Magyar DSM-5; 437-438. o.

pozott dntst hozzon arra vonatkozan, vajon a pciens kezelhet-e, s hogy milyen
felttelek mellett rdemes vllalni a kezelst. Ebben a fejezetben a pszichopata kifeje
zst szk rtelemben hasznljuk. A pciensek azon alcsoportjt jelljk vele, akikre
igazak a Hare-fle PCL-R kritriumok, tovbb Meloy (1988, 1995) s Person (1986)
pszichodinamikai lersai. Az antiszocilis pciens kifejezst tfog rtelemben hasz
nljuk azoknak a kontinuum mentn tallhat pciensek a megjellsre, akik kln
bz mrtk antiszocilis viselkedst mutatnak.

Epidemiolgia
Tekintlyes mennyisg tuds gylt ssze az antiszocilis szemlyisgzavar epidemio
lgijt illeten (Cadoret 1986). Az antiszocilis szemlyisgzavar lettartam-prevalencija 3,6% az Egyeslt llamok populcijban (Black 2013). Gyakrabban tallko
zunk vele az elszegnyedett vrosi kzegben, illetve a kzpiskolai tanulmnyaikat fl
behagyok krben. Az antiszocilis szemly letben egy lefel hz rvny figyelhet
meg (Person 1986). Ciklikusan vltakozva hol gyarapszik, hol tnkremegy, vgl lete
kzept elrve kig, amit gyakran slyos alkohoHzmus, szellemi lepls ksr
(Halleck 1981). Br az impulzivits az letkor elrehaladtval cskken, munkjban,
szlknt s romantikus prkapcsolataiban nehzsgei tovbb folytatdnak (Paris
2003). Nhnyan kzlk korn halnak meg.
A z antiszocilis karakterpatolgia s a szerabzus kztt meglepen ers a korre
lci (Cadoret 1986; Halleck 1981; Meloy 1988; Modlin 1983; Reid 1985; Vaillant
1983; Walsh s mtsai. 2007). Az is igazolt tny, hogy a bnzi magatarts mlyen
kapcsoldik a szerabzushoz (Holden 1986). A bnelkvetk kztt 52-65%-ban
talltak kbtszer-lvezket. A z antiszocilis szemlyisgzavarban szenvedk kr
ben 42-95%-ra tehet a drogabzus (Maloy s Yakeley 2014).
ltalnos az a felttelezs, hogy a legtbb antiszocilis problmval kszkd
beteg frfi, s valban, a frfi-n arny az antiszocilis szemlyisgzavarra nzve 4:1
(Black 2006). Jl dokumentlt, hogy egy csaldon bell a pszichoptia s a szomatizcis zavar (hisztria) egytt jrhat (Cadoret 1978; Cloninger s Guze 1975; Cloninger
s mtsai. 1984; Woerner s Guze 1968). Ennek egyik lehetsges magyarzata, hogy a
nem hatssal van arra, hogy egy hisztris vagy hisztrionikus szemlyisgvonsokkal
rendelkez emberben antiszocilis szemlyisgzavar vagy szomatizcis zavar fejldik-e ki (Lilienfeld s mtsai. 1986).
?
Br a pszichoptia a frfiaknl jval gyakoribb, nknl is elfordul. Megeshet,
hogy a nemi sztereotpik miatt a beteget flrediagnosztizljk. Sokkal valsznbb,
hogy egy csbt, manipulatv nt, aki jelents antiszocilis viselkedst mutat, hiszt
risnak, hisztrionikusnak vagy borderline-nak cmkznek, fknt a frfi klinikusok.
Egy krhzi kezels alatt ll 19 ves nbeteg szmos antiszocilis cselekedetet hajtott
vgre, pldul meggyilkolt egy frfit, akirl azt lltotta, meg akarta t erszakolni,
tovbb lopott, hazudott, s alsta a tbbi beteg terpijt. Krhzi kezelse alatt

rvett kt frfit, hogy fesztvas segtsgvel az ablakon keresztl segtsenek neki meg
szkni. Miutn vgigutazta velk az orszgot (szlei hitelkrtyjt hasznlva), ott
hagyta ket minden pnz nlkl egy repltren. Terpija fordulponthoz rkezett,
amikor tzet gyjtott a szobjban, s ezzel az egsz osztlyt veszlybe sodorta. Mivel
ez a beteg vonz, csbt, a trsasgokban meglehetsen jl mozg valaki volt, kezeli
addig jindulatan ktelkedtek a diagnzisban. Mg olyan is akadt, aki viselkedse
mgtt depresszit vlt felfedezni, s nem antiszocilis patolgit. Pedig megfelelt
mind a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) antiszocilis szemlyisgzavar,
mind a pszichoptia kritriumainak.
A szemlyisgzavarok diagnosztizlsn belli nemi klnbsgek relatve kevs
figyelmet kaptak ez idig a kutatsok sorn. Azonban egy 665 egyetemi hallgatval
vgzett kutats kapcsolatot mutatott ki a hagyomnyos rtelemben vett frfi tulajdon
sgok s az antiszocilis tendencik kztt (Klonsky s mtsai. 2002). Olyan elkpzel
sek is napvilgot lttak, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavar a pszichoptia ni, mg
az antiszocilis szemlyisgzavar a frfivltozata. Kutats egyelre mg nem tmasz
totta al ezt a megklnbztetst, tovbbi vizsglatokra nyilvnvalan szksg van
(Cale s Lilienfeld 2002).

Pszichodinam ikai m egkzelts

Az antiszocilis szemlyisgzavar tfog bemutatst mindenkpp azzal kell kezdeni,
hogy kijelentjk, a biolgiai faktorok egyrtelmen rszt kpezik a zavar etiolgijnak, s hozzjrulnak a kialakulshoz Csaldvizsglatok azt mutatjk, hogy azon
gyermekek esetben, akiknek egyik szlje antiszocilis szemlyisgzavarban szen
ved, 16%-os valsznsggel alakul ki ugyanez a zavar (Black 2013). Br az ikervizs
glatok meggyzen bizonytjk, hogy a genetikus tnyezk szerepet jtszanak
ebben, a krnyezeti abzusok s az elhanyagols vlhetleg szintn befolyssal br.
Valjban gy tnik, hogy az antiszocilis szemlyisgzavar modellrtk a szem
lyisgzavarok kzl abbl a szempontbl, hogy jl vizsglhat rajta a gnek s a kr
nyezet egymsra hatsa. A kutatsok egybehangzan megmutattk, hogyha a gene
tikus vulnerabilitsra negatv krnyezeti tnyezk hatnak, akkor ezek egymst
erstve vesznek rszt az antiszocilis vagy kriminlis magatarts kialakulsban
(Cadorets mtsai. 1995; Caspi s mtsai. 2002; Foley s mtsai. 2004; Hodgins s mtsai.
2001; Raine s mtsai. 1996, 1997). Az egszsget s fejldst vizsgl D unedin
M ultidisciplinary Health and D evelopm ent Studyhan (Caspi s mtsai. 2002) a kuta
tk 1037 azonos idben szletett gyermeket vizsgltak 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 s 21
ves korban. A minta 96%-t jra megkerestk s teszteltk 26 ves korban is. 3 s 11
ves koruk kztt 8% slyos bntalmazsnak volt kitve, 28%-ukat valsznleg
bntalmaztk, 64% pedig nem szenvedett el bntalmazst. A bntalmazs definci
jba a kutatk meghatrozsa szerint az anya elhanyagol magatartsa, az elsdleges
gondoz ismtelt elvesztse, a tl szigor fegyelem, illetve a fizikai s szexulis ab-

zus tartozott. A kutatk megllaptottk, hogy a megfelel neurotranszmittert

lebont monoamin oxidz-A (MAO-A) enzim gnjnek funkcionlis polimorfizmu
sa mrskelheti a bntalmazs hatst. Azok az alacsony MAO-A aktivits genot
pussal rendelkez frfiak, akiket gyermekkorukban bntalmaztak, emelkedett rtke
ket rtek el az antiszocilis skln. A magas MAO-A aktivitssal br frfiak antiszocialits-rtkei mg akkor is alacsonyak maradtak, ha gyermekkorukban bntalma
zsnak voltak kitve. Azon frfiak kztt, akik esetben mind az alacsony MAO-A
aktivits genotpus, mind a gyermekkorukban tlt bntalmazs szerepel, 85%-ban
jelentkezett antiszocilis viselkeds.
A Dunedin-vizsglathoz hasonl a kutatsi eredmnyeket kaptak Foley s munka
trsai is (2004) 514 viselkedszavarral l 8-17 v kztti frfi ikerpr esetben. Egy
svd kutatsban (Nilsson s mtsai. 2006), amelynek sorn 81 randomizlt serdlko
r fit vizsgltak, ugyanez ismtldtt meg. gy tnt, a MAO-A genotpusnak nma
gban, a krnyezeti faktorok figyelembevtele nlkl vizsglva nincs hatsa a fiatalko
ri kriminlis magatartsra. gy a hrom vizsglat egyttesen erteljesen altmasztja
egy specifikus klcsnhats megltt a genotpus s a korai gyermekkorban elszenve
dett traumatikus esemnyek kztt Ms szavakkal a genotpus befolysolhatja a gyer
mek krnyezeti stresszorral szembeni rzkenysgt, s gy tnik, hogy a genetikai
sebezhetsg s az rtalmas tapasztalat kombincija vezet az antiszocilis viselkeds
megjelenshez Fontos megjegyezni ugyanakkor, hogy egy msik vizsglat (Young s
mtsai. 2006), amelynek sorn 246 tarts viselkedsproblmval l fiatal felnttet
vizsgltak, nem tmasztotta al azt a hipotzist, hogy a MAO-A enzimet kdol gn
polimorfizmusa hozzjrulna a viselkedszavarok genetikai rizikjhoz Ebben a vizs
glatban a bntalmazs mrtke vilgos szerepet jtszott a viselkedszavar kifejl
dsben, azonban a kutatk nem tudtk azonostani a ms vizsglatokban igazolt
klcsnhatst a genotpussal.
Egy a gnek s a krnyezet kztti sszjtkot vizsgl msik elegns kutats
kimutatta, hogy az az egyedi krnyezeti tnyez, amelyben az egy csaldba tartoz
testvrek nem osztoznak, lnyeges hatssal lehet az antiszocilis viselkeds kialakul
sra. Reiss s munkatrsai (1995, 2000) 708 olyan csaldot vizsgltak, amelyekben
legalbb kt klnbz gnvaricikat hordoz azonos nem serdl lt. A megosz
ls a kvetkezkppen alakult: 93 csaldban egypetj ikrek voltak, 99-ben ktpetj
ikrek, 95-ben nem iker destestvrek, 181-ben destestvrek nevelcsaldoknl, 110ben fltestvrek nevelcsaldoknl, 130-ban pedig genetikai szempontbl nem rokon
testvrek nevelcsaldoknl. A szlk nevelsi stlusrl videofelvtelekkel s krd
vekkel gyjtttek adatokat A serdlkori antiszocilis viselkeds mintegy 60%-a a
kifejezetten a serdlre irnyul negatv, konfliktusos szli viselkedssel volt
magyarzhat.
A kutatk szerint a gyermekek bizonyos rkltt kar akter jegyei durva, inkonzisz
tens szli magatartst vltottak ki. Ellenben azok a testvrek, akik ilyen rkltt
tulajdonsgokkal nem rendelkeztek, nem vltottak ki negatv szli magatartst, s
gy tnt, hogy ezek a testvrek gy reztk, vdelmezik ket, amikor a durva szli
magatarts a msik testvrre irnyult. Reiss s munkatrsai (2000) azt talltk, hogy az

ezekre az rkltt tulajdonsgokra adott reakci a csaldban ngyfle lehet: 1. ronthat

a gyermek problms tulajdonsgain, 2. megerstheti a gyermek elnys tulajdons
gait, 3. vdheti a gyermeket a problms viselkeds okozta kros kvetkezmnyektl,
vagy 4. arra ksztetheti a szlket, hogy elforduljanak a nehz gyermektl a jobb kil
tsokkal kecsegtet gyermek vdelmben. Azt lltottk, hogy a genetikus inform
cik kdoldsa a csaldi folyamatokba fontossgban vetekszik, hatsban pedig
egyttmkdik a sokkal jobban ismert RNS-kdolsi folyamatokkal - azaz azzal a
dnt mozzanattal, ahogy a genetikus informci a sejtek kztt a protein-szintzis
fel vezet ton trdik (386. o.).
A csaldvizsglat sorn nyert adatokat tovbb elemeztk azzal a cllal, hogy meg
llaptsk, bizonyos ltens genetikai faktorok s mrhet szl-gyerek kapcsolati
tnyezk kzrejtszanak-e az antiszocilis viselkeds s a depresszi serdlkori elre
jelzsben (Feinberg s mtsai. 2007). Ez a vizsglat azt az eredmnyt hozta, hogy a
genotpus s a szli negativits vagy hvssg kztti klcsnhats az antiszocilis
viselkedst elre jelezte, de a depresszit nem. Ms szavakkal a genetikai befolys
ersebb volt, ha a szli hozzlls nlklzte a melegsget, s negativitst mutatott.
Ismereteink egyre bvlnek az antiszocilis szemlyisgzavar s a pszichoptia
biolgiai alapjait illeten is. Az5-hydroxyindoleacetic-acid (5-HIAA) szintje szigni
fiknsan alacsonyabb azokban a gyermekekben, akiknek a csaldtrtnetben anti
szocilis szemlyisgzavar tallhat, m int azokban, akiknl ilyen nem lelhet fel
(Constantino s mtsai. 1997). gy tnik, a pszichoptinak klnsen ers biolgiai
megalapozottsga van egy olyan vizsglat alapjn, amelyet felletes-rzelemmentes
vonsokkal br gyermekeken vgzetek, akiknl olyan vonsok is hinyoztak, mint
az emptia s a bntudat (Blair s mtsai. 2001). Ezeknl a gyerekeknl nehzsgek
mutatkoznak a flelem s szomorsg rzsnek feldolgozsnl. A felletes-rze
lemmentes vonsokkal br fiknl flelmetes arcok ltvnyra sokkal alacsonyabb
amygdalaaktivitst mrtek, m int a kontrollknt szolgl hasonl korakni (Jones s
mtsai. 2009). Ezenfell az alacsony szint vegetatv szablyozs ers korrelcit
m utat a felnttkori bnzi magatartssal s a pszichopata tendencikkal (Gao s
mtsai. 2010). gy azok a gyerekek, akikbl ksbb pszichopata vlik, nem mutatjk
jelt annak, hogy testek volna azon a tanulsi folyamaton, amely a szorongs nve
kedshez s empatikus flelemhez vezet, amikor antiszocilis tettet fontolgat. Ezek
a gyermekek mr az igen korai, 3 ves letkorban a tetteik kvetkezmnyeitl val
flelem hinyt mutatjk, amit cskkent elektrodermlis aktivits formjban mr
hetnk. A z amygdalban trtnik a flelem, szgyen s bntudat feldolgozsa, s
rszt vesz a j viselkeds irnti vgy kifejdsben is a kisgyermekekben. A felletes
rzelemmentes gyermekek nem rzik magukat knyelmetlenl, ha megbntanak
valakit, vagy ha megszegik a szli szablyokat. Kpalkot vizsglatok sorn a pszi
chopata egyneimi ktoldali volumencskkens volt megfigyelhet az amygdala
terletn a kontrolihoz kpest (Yang s mtsai. 2009). Figyelemre mlt kapcsolato
kat talltak a bnzi magatarts kialakulsnak veszlye s a kztt, ha valakinek a
vegetatv reakcii alacsony szintek (Brennan s mtsai. 1997; Raine s mtsai. 1990,
1995). St gy tnik, a fokozott vegetatv idegrendszeri vlasz vdelmet nyjt a

bnzi magatarts kialakulsval szemben, miknt azt tizenvesekkel vgzett prospektv kutatsok mutatjk. Pszichodinamikus nzpontbl ez gy magyarzhat,
hogy aki ers internalizlt mrcvel rendelkezik a jt s a rosszat illeten - ami gyak
ran a felettes nnel s az nidellal hozhat kapcsolatba - , az szorongs s fokozott
mrtk vegetatv reakci formjban li t a bntudatot, valahnyszor thgja eze
ket az erklcsi elveket.
Az antiszocilis szemlyisgzavarral l pcienseknl gyakran jelentkezik trsbe
tegsgknt fokozott szorongs vagy hangulati zavar. Azonban az egyik szembetl
klnbsg a pszichoptia s az antiszocilis szemlyisgzavar kztt, hogy a hangula
ti s szorongsos zavarok ritkn jelentkeznek pszichoptiban. gy tnik, hogy a
strukturlis deficitre visszavezethet amygdalris reflektivits hinya megvdi a pszi
chopata egyneket a hangulati vagy szorongsos zavarok kifejldstl (Blair 2012).
Emellett a pszichopatknl cskken a temporlis kreg vastagsga s kevesebb az
sszekttets az insula s a dorsalis anterior cingulris kreg kztt (Ly s mtsai.
2012). A kpessg hogy tapasztalataink alapjn megtanuljunk flni bizonyos dolgok
tl, az amygdala s a temporlis kreg sszehangolt mkdsnek a fggvnye, s a
pszichopatknl ez az integrlt mkds hinyozni ltszik (Blair 2012).
Egyre tbb bizonytk kerl lersra a pszichopatkra jellemz anatmiai s funk
cionlis eltrsekkel kapcsolatban is. 25 pszichopatt hasonltottak ssze 18 border
line szemlyisgzavarban szenvedvel s 24 kontrollszemllyel (Herpertz s mtsai.
2001). A pszichopatkat cskkent brelektromos vlasz, a megrezzensi reflex hinya
s szegnyesebb arcjtk jellemezte. A kutatk azt a kvetkeztetst vontk le, hogy a
pszichopata szemlyek veszlyhelyzetben hangslyosan kevsb lnek t flelmet, s
ltalnossgban az affektv informcit nehezebben dolgozzk fel. A pszichopatkra
kifejezetten s ltvnyosan jellemz, hogy rzelmileg nehezebben reaglnak. A Raine
s munkatrsai (2003) ltal elvgzett kutatsban a pszichoptia szempontjbl magas
rtket elr 15 frfi korpusz kallozumt hasonltottak ssze 25 kontrollszemlyvel.
A pszichopatknl szignifiknsan nagyobb volt a kallozum fehrllomnya s a kallozum hossza is. Ugyanakkor kimutathat volt nluk a kallozum vastagsgnak 15%-os
cskkense s a fltekk kztti strukturlis kapcsolatok nvekedse is. A kutatk sze
rint atipikus neurlis fejldsi folyamatok, a korai axonritkuls (early axonal pruning)
gdsa vagy a fehrllomny megnvekedett velsdse okozhatja a korpusz kallozum
pszichopatknl megllapthat elvltozsait.
gy tnik, klnbz gyermekkori neuropszicholgiai deficitek is elre jelzik az
antiszocilis szemlyisgzavar kialakulst. A figyelemhinyos hiperaktivits zavarban
szenved gyermekek pldul szignifiknsan veszlyeztetettebbek arra, hogy a ksb
biekben antiszocilis szemlyisgzavar alakuljon ki nluk (Manuzza s mtsai. 1998).
Azok a frfiak, akiknek desanyja a terhessg els s/vagy msodik trimeszterben
slyos tpllkhinnyal kzdtt, jobban ki vannak tve annak a veszlynek, hogy a
ksbbiekben antiszocilis szemlyisgzavar alakul ki nluk (Neugebauer s mtsai.
1999). Strukturlis mgneses rezonancia kpalkotst hasznlva Raine s munkatrsai
(2000) azt talltk, hogy az antiszocilis szemlyisg pciensek prefrontlis szrkel
lomnya 11%-kal kisebb, m int az egszsges emberek, a pszichitriai kontrollcsopor-

t s 26 szerfgg szemly. A kutatk szerint ez a strukturlis deficit sszefggsbe

hozhat a vegetatv arousal alacsony szintjvel, a lelkiismeret hinyval, valamint az
antiszocilis s pszichopata szemlyekre jellemez dntsi nehzsgekkel.
Egy elegnsan megtervezett prospektv kutats (Johnson s mtsai. 1999) azt bizo
nytotta, hogy a gyermekkori elhanyagols s a fizikai (de nem szexulis) abzus
elre jelzi a felnttkori antiszocilis tnetek megjelensnek prevalencijt. Br igaz,
hogy a gyermekkori abzus elre jelezheti a felnttkori antiszocilis szemlyisgza
var tneteit, az etiolgia mgsem szkthet le arra az egyszer formulra, hogy az
ldozatok szksgkppen bnelkvetkk vlnak. Egy kutats szerint (Luntz s
Widom 1994) 86% abzust elszenved, elhanyagolt gyermekben felnttkorra nem
alakult ki antiszocilis szemlyisgzavar, 7% esetben azonban, akiknek gyermekko
rban nem volt ilyen lmny, pp az ellenkezje trtnt. Elasonlkppen 85 bebr
tnztt nnl (Zlotnick 1999) a gyermekkori abzus nem kapcsoldott antiszocilis
szemlyisgzavarral.
A gyermek rklhet tulajdonsgai, melyek gyakran perinatlis agysrlssel
trsulnak, sajtos nehzsgeket okozhatnak a szlknek. Pldul nehz lesz a gyer
meket megnyugtatni, s tlni azt a normlis affektv vlaszt, amelyet a szlk oly
nagyon vrnak. Nhny esetben a szlk sajt pszichopatolgijuk miatt mr eleve
rendelkeznek abuzv hajlammal, mskor azrt vlnak nagyon trelmetlenn vagy
irritln a gyermekkel szemben, mivel nem azt a reakcit kapjk tle, amire szm
tottak. Meloy (1988) kt klnll folyamatra figyelt fel, amelyek gyakran lejtszd
nak az antiszocilis szemlyisg kialakulsnl. Az egyik, hogy az ilyen szemlyek
m inden kapcsolattl, ltalban az affektv tapasztalattl tvol tartjk magukat. A
msik egy inkbb trgyra irnyul jelensg, amelyet az jellemez, hogy az egyn szadisztikus mdon tesz ksrletet a msokkal val kapcsolat kialaktsra, hogy hatal
mat gyakoroljon felettk s elpuszttsa ket. Jelents problma mutatkozik msok
internalizlsban is, amit a gyermek genetikai/biolgiai hinyossgai s az ellens
ges otthoni krnyezet okoz.
A pszichopatnl megmutatkoz slyos internalizcis nehzsg nyilvnval
mdon vezet a felettes n fejldsben jelentkez komoly hinyossghoz Ez dinami
kus rtelemben a pszichopata klasszikus ismertetjegye. A morlis rzk teljes hinya
az egyik oka annak, hogy ezekbl az emberekbl lthatan kiveszett az alapvet embe
riessg. Az egyetlen kvetkezmnyekkel br rtkrendszert szmukra az agresszv er
gyakorlsa jelenti, a felettesn-fejlds egyetlen jeleknt pedig a felettes n szadisztikus elfutrai (vagy az idegen szelftrgyak) jelentkeznek, melyek szadisztikus, kegyet
len viselkedsben nyilvnulnak meg (Kernberg 1984).
Azok a magasabban szervezdtt szemlyisg pciensek, akik nem illeszked
nek a tiszta pszichopata kategriba, felettesnhinyt mutathatnak (Johnson
1949). Ezek az emberek az arnylag szerencss konstitucionlis tnyezk s szli
hatsok m iatt rendelkeznek valamifle lelkiismerettel, de bizonyos krlhatrolt
terleteken, gy tnik, felettes njk mkdskptelen. Nhny ilyen esetben az
antiszocilis viselkedsre az egyik vagy mindkt szl btortotta finoman vagy
erteljesebben az illett.

Allen 10 ves fi, akit szlei hoztak a krhzba. A pszichiterrel s a szocilis mun
kssal folytatott felvteli beszlgetsen az anya s az apa hosszan taglaltk a gyermek
agresszv viselkedsnek trtnett Allen ismtelten verekedett az iskolban, meg
megronglta a szomszdok tulajdont, s nem engedelmeskedett a szleinek. Allen
apja a kvetkezkppen szmolt be arrl az esetrl, amely vgl a krhzi felvtelhez
vezetett: Az az reg fick ppen kocsival jtt haza, Allen pedig az udvaron jtszott a
nyilval. A fick 56 kilomteres sebessggel jtt, Allen mgis kpes volt belni a kocsi
ablakn, s szemen tallni a fickt El kell ismerni, szp lvs volt. Az apa arcn
mosoly villant t, Allen arcn pedig zavart kifejezs tkrzdtt.
A fehrgallros bnzk gyakran ebbe a felettesnhinyokat mutat kategriba
tartoznak. Nrcisztikus szemlyisgszerkezetk lehetv teszi szmukra a sikert, de a
lelkiismeretkben mutatkoz hinyossgok vgl olyan antiszocilis viselkedsekben
mutatkoznak meg, amelyeket msok is szrevesznek. Ebben az sszefggsben fontos
klnbsget tenni az antiszocilis viselkeds s a valdi antiszocilis szemlyisg
kztt. Az antiszocilis viselkedst kivlthatja a trsak ltal kifejtett nyoms, neuroti
kus konfliktus vagy pszichotikus gondolkods is. Ezek az esetek lehetnek teljesen fggedenek is az antiszocilis szemlyisgzavartl.
Az antiszocilis viselkeds morlis igazolsra, racionalizlsra tett, erfeszts
teljes hinya a felettes n patolgijnak az a msik aspektusa, amely inkbb jellemzi a
valdi pszichopatt, mint magasabban szervezdtt nrcisztikus megfeleljt (Meloy
1988). Ha a pszichopatt szembestik antiszocilis viselkedsvel, hajlamos az niga
zolsra, mondvn, ldozata megrdemelte, amit kapott. Tovbb a pszichopata hajla
mos hazudni is. Kerli, hogy viselkedsrt brmifle felelssget vllaljon.
H. H.-t 23 vesen a brsg hossz tv krhzi knyszergygykezelsre tlte.
Rviddel a felvtelt kveten felkereste egy tancsad, akivel a kvetkez beszlgets
zajlott le:
Tancsad : M irt j tt a krhzba?

H. H.: A brsg kldtt.

Tancsad : M irt?

H. H.: Trtnt egy autbaleset, s a legjobb bartom meghalt.

: Hogy trtnt?
H. H. :Vezettem az ton, el voltam gondolkodva, mikor az elttem hajt src fkezett
Belementem htulrl, a kesztytartbl kicsszott a pisztoly elslt, s vletlenl
fejbe tallta a bartomat.
Tancsad : Mirt volt pisztolya kesztytartjban?
H. H.: Azon a krnyken kell, hogy legyen. Kell, hogy vdjem magam Mindenfle
drogkeresked van arra.
Tancsad : Mirt ktelezte nt a brsg knyszerkezelsre, h a baleset trtnt?
H. H.: J krds.
Tancsad : Vannak rzelmi problmi?

Tancsad

H. H.: Nincsenek. Elg j kedly gyerek vagyok.

: Volt valaha valami egyb gondja a trvnnyel^
H. H.: A msik dolog, ami mg trtnt, az sem az n hibm volt A haverjaim letp
tek egy pnzvlt automatt az egyik mosodban, s ponbl az n ajtm el rak
tk. A rendrsg azt hitte, n voltam, s letartztattak.

T a n csa d

A md, ahogyan H. H. elhrtja a felelssget, mutatja, mennyire nem rdekli leg

jobb bartja halla, s hogy mennyire kptelen brmifle felelssget elismerni azzal
kapcsolatban, ami vele trtnt. Ez a rszlet mutatja, hogy a terapeutnak nehz az
antiszocilis pcienst megnyerni a terpinak, mivel az ilyen pciens kvlre helyez
minden problmt.
Az antiszocilis vagy pszichopata viselkedst rdemes a nrcisztikus szemlyisgzavar kontinuumnak primitv varinsaknt felfogni (Kernberg 1984, 1998; Meloy
1988, 1995). A 17/1. bra szemllteti ezt a kontinuumot. A kontinuum aljn azok a
pszichopatk tallhatk, akik nem tudjk elkpzelni, hogy msoknak altruista tulaj
donsgaik is lehetnek, s teljessggel kptelenek nem kizskmnyol mdon viszo
nyulni msokhoz A kvetkez lpst felfel a sorban maga az antiszocilis szemlyi
sgzavar jelenti, itt mg van nmi kapacits a szorongsra s a depresszira. Egy
szinttel az antiszocilis szemlyisgzavar felett a rosszindulat nrcisztikus helyezke
dik el, akit nazonos szadizmus s paranoid orientci jellemez A z ebbe a csoportba
tartozk abban klnbznek a pszichopatktl s az antiszocilis egynektl, hogy
rendelkeznek valamennyi kpessggel a lojalitsra s a msokkal val trdsre. Azt is
el tudjk kpzelni, hogy msoknak lehetnek morlis fenntartsai, meggyzdsei. A
kvetkez kategrit a kontinuum mentn azok a nrcisztikus szemlyisgzavarban
szenved pciensek alkotjk, akik antiszocilis mdon viselkednek. Az ilyen pci
ensbl hinyoznak a rosszindulat nrcisztikus szemly paranoid, szadista tulajdons
gai, de sajt cljai rdekben kmletlenl kihasznlhat msokat. Ugyanakkor rez
idnknt bntudatot, trdst is, s a jvt illeten lehetnek relis tervei. Az antiszo
cilis viselkeds ez esetben abbl szrmazhat, hogy ezek a pciensek kptelenek elk
telezdni igazn mly trgykapcsolatokban. Tovbbhaladva a kontinuum hierarchija
mentn olyan alkalmanknt jelentkez antiszocilis viselkedsekkel tallkozunk, ame
lyek ms szemlyisgzavarok - pldul borderline, hisztrionikus vagy paranoid
szemlyisgzavar - rszeiknt jelentkeznek. Ezekben az esetekben az rintettek felettesn-struktrja jval fejlettebb. A kontinuum fels kt szintjn azok tallhatk, akik
neurotikus szemlyisgvonsokkal rendelkeznek, s azrt viselkedhetnek antiszocilis
mdon, m ert tudattalan bntudattl hajtva azt remlik, hogy vgl majd elkapjk s
megbntetik ket. Azok a vonz manipulatv szemlyek, akik viselkedskkel gyak
ran rszednek msokat, a nrcisztikus s antiszocilis szemlyisgzavar legklnflbb
vltozatait kpviselik.
A fenti hierarchibl szndkosan hagytam ki azt az ellentmondsos kategrit,
amelybe azok tartoznak, akiket sikeres pszichopatknak neveznek. Gyakran olvasha
tunk olyan jl beilleszkedkrl (smooth operators), akik sikeresen teljestenek az

Antiszocilis viselkeds neurzis tneteknt

Neurotikus szemlyisgzavar antiszocilis tulajdonsgokkal
Antiszocilis viselkeds ms szemlyisgzavarba gyazva
Nrcisztikus szemlyisgzavar antiszocilis viselkedssel
Rosszindulat narcizmus szindrma
Antiszocilis szemlyisgzavar
Pszichoptia

1 7 /1 . BRA Az antiszocilis s pszichopata viselkeds kontinuuma

Forrs: Kernberg (1998) nyom n.
Hzleti, politikai, jogi vagy rendszeti terleten, s elkerltk a letartztatst vagy gya
nba fogst. Br hatalmas mdszertani kihvsai vannak a letartztatst elkerl cso
port vizsglatra irnyul ksrleteknek, nhny vizsgl mgis megtallta a mdjt
Egy Los Angelesre s krnykre kiterjed kutatsban 91 frfit vizsgltak (Ishikavta s
mtsai. 2001). A Hare-fle pszichoptialista (Hare Psychopathy Checklist) segtsgvel
sikerlt azonostani 13 sikeres s 17 sikertelen pszichopatt; az utbbiak kztt volt
olyan, akit korbban mr eltltek. 26 kontrollegynt is bevontak. Ebben a vizsglat
ban a sikeres pszichopatknl nem mutatkozott a tipikus pszichopatkra jellemz
cskkent vegetatv reaktivits, st szignifiknsan nagyobb vegetatv reaktivitst mutat
tak, m int a kontrollcsoport. Neuropszicholgiai teszteket vgeztek nluk, s a sikeres
pszichopatk sokkal jobb vgrehajti funkcikrl tettek tanbizonysgot, m int a kont
rollcsoport vagy a sikertelen pszichopatk. A csoport sem a brellenllsi vlaszban,
sem a sajt maguk ltal bevallott bncselekmnyek arnyban nem mutatott eltrst
Ez a kutatcsoport egy kvetkez publikcijban (Yang s mtsai. 2005) a sikertelen
pszichopatknl a frontlis szrkellomny 22,3%-os cskkenst rta le, mg a sike
res pszichopatknl vagy fehrgallros pszichopatknl nem. Ez az eltrs relevns
lehet a rossz dntsi kpessg s szablyozatlan impulzv magatarts tekintetben, ami
kzrejtszhatott abban, hogy elfoghattk ket. A norml prefrontlis volumen s a
magas szint vegetatv reaktivits kombincija teremtheti meg a lehetsget a sikeres
pszichopatk szmra, hogy rzkenyen reagljanak azokra a krnyezeti jelekre, ame
lyek veszlyt jeleznek, s gy elkerljk a bnteteljrst. Tovbbi kutatsokra van per
sze szksg, mivel ezek a szemlyek ritkn jnnek terpiba vagy kerlnek bngyi
eljrs al. gy az eddig sszegylt adat minimlis.

Nehz, sszetett feladat pszichodinamikus alapon megklnbztetni a magasab

ban szervezett, antiszocilis tulajdonsgokkal br, kezelhet nrcisztikus pcienst a
kezelsre alkalmatlan tiszta pszichopattl, mivel minden antiszocilis beteg hajlik
arra, hogy megtvessze a terapeutt. Igen kevs tanulmny kszlt ebben a trgykr
ben, melyek a klinikus segtsgre lehetnnek, a kvetkez rszben mgis megvizsg
lok nhny olyan kritriumot, amelyek segthetnek a kezelhetsg krdsnek eldn
tsben.

Kezelsi lehetsgek
Krhzi kezels
Gyakran hallani azt az ltalnostst, hogy az antiszocilis s pszichopata pciensek
nem kezelhetk. Azonban sok mlik a terpis kontextuson s azon, hogy az abban
rszt vevk milyen kpzettsggel rendelkeznek. Egy ttekints, amely nyolc szigor
pszichoptia-diagnzissal dolgoz vizsglatot lelt fel (Salekin s mtsai. 2010) azt
tallta, hogy a nyolcbl hrom esetben a kezels sikeres volt. Fiatal pszichopatk keze
lse esetn nyolc esetbl hatnl gretesek voltak az eredmnyek. Ezek a vizsglatok
javt-neveli, korrektv vagy intzeti keretek kztt zajlottak, ami mdot adott a szo
ros megfigyelsre.
Szles kr konszenzus tapasztalhat a tekintetben, hogy slyos antiszocilis
viselkedst mutat pciensek szmra a pusztn jrbetegknt ignybe vett pszicho
terpia nem igazn hasznl (Frosch 1983; Gabbard s Coyne 1987; Meloy 1995;
Person 1986; Reid 1985). Valamilyen intzmnyes httrre mg enyhbb javuls
elrse rdekben is szksg van. Ha pszichoterpit terveznk, akkor azt mg az
alatt kell elindtani, amg a pciens 24 rs felgyelet alatt ll. Az ilyen cselekvsori
entlt ember addig nem hajland az rzelmi vilgval kapcsolatba kerlni, amg
lehetsge van arra, hogy impulzusait cselekvsben vezesse le. rzsei, pldul a szo
rongs, az ressg csak akkor vlnak megfigyelhetv a kezelszemlyzet szmra, ha
krhzi betegknt korltozzk (Forsch 1983; Person 1986). Amikor az ilyen pcien
seket nappali krhzas programban prbltk kezelni, igen nagy volt a kimarads
arnya (Karterud s mtsai. 2003).
ltalban rossz dntsnek minsl, ha az antiszocilis pcienst olyan ltalnos
pszichitriai osztlyon kvnjk elhelyezni, ahov mindenfle diagnzissal kerlnek
betegek. A pszichopatk felforgat viselkedse durvn sszezavarhatja ms pciensek
kezelst, s knnyen zskutcba juttathatja az sszes kezelsi programot. Az ilyen
pciensek meglopjk, szexulisan kihasznljk, bntalmazzk a tbbi pcienst; hazud
nak, nevetsgess teszik az polszemlyzetet; kbtszert, alkoholt csempsznek az
osztlyra, gnyoljk a kezelsi elveket, tovbb szintden, etiktlan viselkedsre ksz
tetik a kezelszemlyzetet. Vannak, akik kvecezetesen puszttjk azt a terpis sz
vetsget, amelyet a tbbi pciens kialaktott a kezelszemlyzettel.

I. I. 46 ves lelksz volt, akit felettesei krhzi kezelsre kldtek, mert viselkedsvel
mindig koszt keltett a gylekezetben. Sok nt elcsbtott a kzssgbl, s rmt
lelte abban, hogy meggyzdsk alapelveit kikezdve alsta a hitket. Hasonl
viselkedsi s trgykapcsolati mintk jelentkeztek a krhzban is. 1.1. a legtbb cso
porton csak hallgatott, de titokban mrgezte a milit azzal, hogy a tbbi pcienssel
folytatott ngyszemkzti beszlgetsben lertkelte a kezelszemlyzetet, s kvetke
zetesen rombolta a tbbiek hitt abban, hogy a kezels hasznos lehet Kapcsolatait a
npciensekkel s a kezelszemlyzet ni tagjaival szexulis hdtsknt fogta fel, s
mg ha a krhzi struktra megakadlyozta is a szexulis acting outot, I. I. megta
llta a mdjt, hogy uralja, megszgyentse a nket. Gyakran vicceldtt a tbbi
pcienssel az osztly nvrei s orvosni viszonylagos szexulis rtkn, s nemtl
fggetlenl lertkelte a stbtagok szakrtelmt. Kezelse azzal rt vget, hogy kiter
velte s vgre is hajtotta egy ni pciens megszktetst. Mg nhny hnappal tvo
zsa utn is rezhet volt I. I. hatsa az osztlyon abban az ers ktelyben, amelyet a
pciensek a kezelst illeten reztek - ezt a ktelyt mg ltette el bennk a meg
jegyzseivel s a cselekedeteivel.
A j esz, intelligensebb pszichopata msfajta problmt jelent a krhzi miliben.
Mivel tisztban van azzal, hogy a krhzi kezels sokkal knyelmesebb, m inta brtn,
azzal csaphatja be a kezelszemlyzetet, hogy a kezels igen hasznos a szmra. Az
ilyen pciens nagyon techniks csbt, s arrl is meggyzheti a szemlyzetet, hogy
hamarabb ki lehet t engedni, m int ahogy azt eredetileg terveztk. Az a viselkedsbe
li vltozs azonban, amelyet az antiszocilis betegnl a krhzi kezels sorn elrtek,
ltalban nem folytatdik az elbocsts utn (Frosch 1983). Az ilyen pciens gyakran
anlkl megy vgig a kezelsi folyamaton, hogymegrintdne ltala. Mikor a krhzi
elbocsts utn visszatr korbbi antiszocilis magatartsformihoz, a krhzi sze
mlyzet dht lhet t, mivel gy rezheti, becsaptk.
Hogy a hatalmas id-, pnz- s energiapazarlst elkerlje, a krhzban dolgoz
terapeutnak el kell dntenie, melyik antiszocilis beteggel rdemes a krhzi kezelst
megprblni. ltalnos az egyetrts abban, hogy a valdi pszichopata nem val egy
ltalnos pszichitriai osztlyra, mivel nem kpes sajt javulsra hasznlni az ilyen
tpus kezelst, inkbb hajlik arra, hogy kizskmnyolsra alkalmas szituciv ala
ktsa t, s a kzmonds szavaival, legyen a rka a tykketrecben. Specializlt osz
tlyok, m int pldul brtnpszichitrik (Kiger 1967; Sturup 1968), nem egszsggyi
kzssgi bendaksos programok (Reid s Salomon 1981), tlltrningek (Reid
1985) valamivel jobb eredmnyt tudnak felmutatni a pszichopata pncienssel vgzett
munkban. ltalnos az a nzet, hogy ezek jelentik az egyeden remnyt ennek a diag
nosztikai kategrinak a szmra.
A mltban a specializlt intzmnyi krnyezetben, m int amilyen a Patuxent
Institution Mar>dandben vagy a Herstedvester Institution Dniban, a pszichopatk
kezelst erstette az egysges mili. Ezek a programok ersen tmaszkodnak a cso
porttagok szembest viselkedsre. A tbbi pszichopata ismeri a csoportjba tartozk
trkks technikit; ha ezeket kvetkezetesen konfrontljk, hatkonysguk elvsz

Ezek a programok szigor struktrt alkalmaznak, tiszta, vilgosan kiknyszertett

szablyokkal. Ha szablyszegs trtnik, akkor a kvetkezmnyeket azonnal letbe
lptetik, nem hagynak idt arra, hogy a pciens alkudozzon, racionlis magyarzato
kat keressen (Reid 1985; Yochelson s Samenowl977).
Miutn ezek az intzmnyek szablyozzk a pciens lett, elzrjk azokat a visel
kedsi lehetsgeket, melyeken keresztl az ilyen pciens levezeti a kellemetlen affektusokat, a pciens lassan elkezd megbartkozni szorongsaival, agressziival. A sze
mlyzet megjsolhat, kvetkezetes vlasza brmifle keretszegsre megakadlyozza a
pciens trekvst arra, hogy megkerlje a rendszert". Ezek a programok azonban
brsgi elrendelsektl fggnek, mivel a pciensek sokszor el akarjk hagyni az intz
mnyt, mihelyt kellemetlen rzsek kezdenek tudatosulni bennk.
Antiszocilis tulajdonsgokkal br pciensek egy kis csoportja - ltalban a bor
derline vagy nrcisztikus szemlyisgzavarral lk - szmra hasznos lehet az nknt
vllalt pszichitriai kezels ltalnos pszichitriai osztlyon (Gabbard s Coyne 1987).
Klnbsget tenni e pciensek s a tiszta pszichopatk kztt azonban nehz amiatt az
ers viszontttteli reakci miatt, amelyet az antiszocilis pciensek vltanak ki. Az
egszsggyi dolgoz mr plyavlasztsnl fogva is hajlamos arra, hogy szeretettel
jes, kedves legyen azzal, akit kezel. Knnyen jindulatan ktelkedni kezd, s a pci
enst kezelhetnek ltja fggetlenl attl, hogy az mennyire tnik ellenllnak. Ez
ahhoz vezethet, hogy alulbecsli a pszichopata pciens durvasgnak mrtkt, s azt
felttelezi, hogy az antiszocilis viselkeds valjban seglykrs". Klnsen a kr
hzi dolgozkban lelhet fel gyakran az a mlyben megbv szksglet, hogy nma
gukat olyannak lssk, m int aki a gygythatatlan pcienst is meggygytja. Ern felli
lpsekre is ragadtathatjk magukat, hogy azokkal a pciensekkel is kapcsolatba
kerljenek, akiket nem rdekelnek a jelentsgteljes emberi kapcsolatok. Keresve a
kapcsolatot az ilyen pcienssel knnyen eggy vlhatnak azzal a pciensben rejl
hajlammal, amely az antiszocilis viselkeds s a felettesn-patolgia mrtkt mini
malizlni igyekszik. Ennek a viszontttteli tagadsnak egyik aspektusa az, hogy a
terapeuta enyhbben diagnosztizlja a pszichopatt, s a valsgosnl inkbb kezel
hetnek tekinti. A z egyik kutatsban pldul azoknak a pcienseknek mindssze a
fele kapott antiszocilis szemlyisgzavar diagnzist, akik megfeleltek a DSM-III-R
(Amerikai Pszichitriai Trsasg 1987) antiszocilis szemlyisgzavar diagnzis krit
riumainak (Gabbard s Coyne 1987).
Az enyhbb diagnzis alapjn hajlamosak a pcienst egyszeren inkbb narcisztikusnak, m int pszichopatnak nzni, vagy retlennek - olyan szemlyisgszerkezettel
brnak, aki mg nem alakult ki, vagy elsdlegesen szerfggnek. Valjban a
szerfggst maguk a pszichopatk is gyakran hozzk fel mentsgl. Megtrtnik,
hogy a kezelszemlyzet magv teszi ezt az llspontot, s hevesen amellett rvel,
hogy a pciens csak kbtszer, alkohol hatsa alatt kvethette el a bncselekmnye
ket, gyhogy nem tekinthet antiszocilisnak. Ezek a szakemberek gyakran rvelnek
gy; hogy ha a pciens szerfggsgt kezeljk, az a problms antiszocilis viselke
dsen is javtani fog. Ez a nzet nem veszi figyelembe, milyen mrtk egybeess ll
fenn a pszichoptia s a kbtszer-fggsg kztt, miknt azt fentebb lertuk.

1 7 / 2 . TBLZAT Az ltalnos pszichitriai osztlyon trtn kezelsre adott pozitv vagy

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ negatv vlaszokat elre jelz tnyezk_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Negatv vlasz
Bncselekmnybl add letartztats az eltrtnetben
Ismtelt hazugsgok, lnevek, becsapsok az eltrtnetben
A felvtelkor megoldatlan jogi httr
Bncselekmnybl add eltls az eltrtnetben
A krhzi kezels knyszerbl, a bebrtnzs alternatvjaknt trtnik
Msok ellen elkvetett erszak az eltrtnetben
Organikus agykrosods diagnzisa
Pozitv vlasz
Meglv szorongs

Depresszi diagnzisa
Pszichotikus diagnzis, amely nem depresszi s nem is organikus pszichoszindrma
Forrs: Gabbard s Coyne (1987) nyomn.

Tovbb nhny kutats bizonytotta, hogyha szerabzus-diagnzist is adunk a pci

ensnek, az egyltaln nem javtja annak eslyt, hogy pszicholgiailag vltozni fog
(Gabbard s Coyne 1987; Woody s mtsai. 1985).
Mivel a viszonttttel megnehezti a kezelhet antiszocilis pciens s a tiszta pszi
chopata kztti klnbsgttelt, felttlenl szksg van objektv kritriumokra. Az
egyes pciensekkel kapcsolatos zsigeri rzsek" hrhedten megbzhatatlanok. Egy
krhzban kezelt antiszocilis tulajdonsgokkal rendelkez pciensekkel folytatott
vizsglatban hrom olyan tnyezt sikerlt azonostani (17/2. tblzat), amelyek
elrejelzi lehetnek a pszichitriai osztlyon folytatott, elfogadhat mrtk pozitv
eredmnnyel zrd kezelsnek (Gabbard s Coyne 1987). Ezek a szorongs, a dep
resszi s a pszichzis diagnzisa.
Mint azt fentebb kifejtettk, az I. tengely szerinti major depresszis epizd diag
nzisnak fellltsa gyakorlatilag mr nmagban kizrja az igazi pszichoptit.
Azoknak a pcienseknek, akik megfelelnek az I. tengely depresszikritriumainak,
rendelkeznik kell valamilyen felettes nnel s valamilyen kpessggel a megbnsra,
brmily csekly legyen is. Hasonlkppen, ha a pciens szorongst l t, az azt jelenti,
hogy valamennyire trdik a sajt viselkedsvel s annak kvetkezmnyeivel. De
Brito s Hodgins (2009) megjegyeztk, hogy az antiszocilis szemlyisgzavarral l
populci krlbell fele idkznknt megjelen szorongssal volt jellemezhet, s
csak relatve kevss brt felsznes-rzelemmentes vonsokkal gyermekkorban.
A z egyik ok, ami miatt a szorongs j jel a prognzis szempontjbl, azaz, hogy arra

utal, a pciensnek van kapacitsa internalizlt trgykapcsolatokra, emellett egyb rz

sek jelenltt is jelezheti (Meloy s Yakeley 2014). Ezenfell a szorongs gyakran jelz
je az rzelmi ktelk kialaktsra val kpessgnek is. A kezels ltalban a kt
dsi kapacitstl fgg.
A gygyszeres kezels nem klnsebben bizonyult hatkonynak az igazi pszicho
patk esetben. Farmakolgiai hatanyagokkal vgzett vizsglatok kt nemrgiben
megjelent metaanalzise (Khalifa s mtsai. 2010; National Institute for Health and
Clinical Excellence 2009) arra jutott, hogy nincs olyan egyrtelm bizonytk, amely
altmasztan brmilyen gygyszer hatkonysgt az antiszocilis szemlyisgzavar
kezelsben. Vgl, valamely pszichotikus diagnzis, mint pldul a mnia fennllsa
esetn a gygyszeres terpia javthat a prognzison. Az mindenesetre kztudott, hogy
a pcienseknl a mnis epizd alatt gyakran mutatkozik antiszocilis viselkeds.
Ugyanaz a fenti kutats, amely rmutatott nhny pozitv prognosztikai jelre,
nhny negatv faktort is felvzolt ugyanarra a betegpopulcira vonatkozan (lsd
17/2. tblzat). Ha nincs ms md arra, hogy a pszichopata pcienst benntartsuk a
kezelsben, hasznukra lehet az is, ha specilis bntets-vgrehajtsi krnyezetben
knyszergygykezelik ket Az a pszichopata azonban, akit arra knyszertenek, hogy
a brtnbntets alternatvjaknt krhzi kezelsen vegyen rszt, egyszeren ki
fogja hasznlni a lehetsget arra, hogy becsapja a rszleg dolgozit, akik egybknt
is megszoktk, hogy az ilyen pcienst betegnek vagy zavartnak" tekintsk, nem
pedig olyan bnznek, aki megrdemli a bntetst. Ilyen felttelek mellett a pciens
vagy sztrobbantja az osztlyt, vagy pphogy csak vgigmegy a lpseken. Sok pci
ens csak arra fogja hasznlni a krhzat, hogy elrejtzzn egy megoldatlan jogi
helyzet ell, amely brsgi meghallgatssal jrna. A komolyabb erszakos cselek
mny rossz eljel a kezelst illeten, mivel ha az ilyen beteg frusztrldik, knnyen
visszatrhet az agresszihoz mind a stb tagjaival, mind a tbbi beteggel szemben.
Hasonlkppen, a komolyabb agykrosods befolysolhatja azt, hogy a pciens meg
rtse s sajt javra fordtsa a krhzi mihbl szrmaz pt jelleg visszajelzse
ket, ez pedig nveli a frusztrcit.
Az antiszocilis pciensnl ritkn van meg az sszes pozitv predikcis faktor,
azonban gyakran van jelen nhny a negatvak kzl a 17/2. tblzatbl. Br nincs
idelis antiszocilis pciens, minden egyes tovbbi pozitv elrejelz javtja, s minden
egyes negatv tnyez rontja a pciens alkalmassgt a krhzi kezelsre (Gabbard s
Coyne 1987).
Az antiszocilis pciens mg arnylag kedvez profil esetn is rengeteg nehzsget
jelent egy tlagos pszichitriai krnyezetben. Csak hossz tv krhzi kezelssel van
arra esly, hogy valamilyen maradand vltozst idzznk el az ilyen pciensnl. Az
antiszocilis beteg magtl rtetden tesz ksrletet arra, hogy a megszokott impulzv mdon rzseit cselekvsbe fordtsa. A kezels alapja ezrt a szigoran szablyo
zott struktra kell hogy legyen. A kezelknek az els naptl fogva fel kell kszlnik
s kezelnik kell a krhzban bekvetkez acting outokat Bizonyos elvrsokat mr a
felvtelkor nyilvnvalv kell tenni. Pldul meg kell mondani a pciensnek, hogy a
szerabzus, az erszak, a lops, a ms pciensekkel folytatott szexulis viszony nem

megengedett. Ha a pciens kbtszerfgg, akkor minden levelet a stb tagjai eltt

kell kinyitnia, hogy a drog becsempszst meg lehessen akadlyozni. Meg kell mon
dani a pciensnek, hogy ha elhagyja az osztlyt, akkor a szemlyzet egy tagja mindig
el fogja ksrni, s ez az llapot j hossz ideig fog tartani. A telefonokat s a pnzhez,
illetve bankkrtyhoz val hozzfrst is korltozni kell. A pciensben tudatostani
kell, hogy a rendszablyok megszegse szigor kvetkezmnyekkel jr, pldul szoba
fogsggal. Az els idszakot prbakezelsnek kell tekinteni, melynek sorn a pciens
kezelsre val alkalmassgt mrik fel. Mindezeket a feltteleket szerzds formj
ban rsba kell foglalni a felvtelkor, melynek egy pldnyt a pciensnek t kell adni,
hogy a ksbbiekben hivatkozni lehessen r.
A szemlyzetnek nagyon kell figyelnie sajt viszontttteli reakciit mind egyni,
mind csoporthelyzetben. Kt gyakori reakci a hitetlensg s az sszeolvads
(Symington 1980). A hitedensg gy merlhet fel, hogy elutastjk, hogy a pciens
valban olyan rossz!. Ha a szemlyzet tagjai racionalizljk az antiszocilis viselke
dst, mondvn az szerfggsg vagy serdlkori lzads kvetkezmnye, az oda
vezethet, hogy a pszichopata vonsok felismerse helyett depresszisnak vagy meg
nem rtettnek ltjk a pcienst.
Az sszeolvads a viszonttttel egyik legproblematikusabb formja. Az antiszoci
lis pciens krhzi kezelsnek gyakori velejrja, hogy a beteg korrumplja a szemlyzet egy vagy tbb tagjt. A szemlyzet e tagjai azt gondolvn, hogy a pciensnek
segtenek, viszontttteli acting outknt trvnyellenes cselekedetet vagy ms nem eti
kus tettet kvethetnek el. Ismert, hogy a szemlyzet tagjai nha hazudnak az ilyen
beteg rdekben; meghamistjk az adatokat, szexulis viszonyba keverednek a pci
enssel, vagy segtenek neki abban, hogy megszkjn a krhzbl. Ezeket a viszontt
tteli jelensgeket projektv identifikcis folyamatknt rtelmezhetjk, melynek
sorn a pciens szlijnek korrupt rsze a kezelbe hatol, s tformlja annak viselke
dst. Ksbb a szemlyzet rintett tagja gyakran gy nyilatkozik, mintha nem is n
cselekedtem volna.
Gyakori viszontttteli reakcik, melyek az antiszocilis pcienssel folytatott
kezels sorn jelentkeznek emellett, a ktsgbeesettsg s impotencia rzse, amit a
kezelsre alkalmatlan betegsgben szenved pcienssel szemben lhetnk t; valamint
az rzs, hogy a pcienst el akarjuk puszttani - ennek forrsa a harag; rvnytelensg
s identitsveszts rzse (Strasberger 1986). A kezelszemlyzet flhet attl is, hogy
ezek a gyakran fenyeget, veszlyes pciensek megtmadjk ket - egyes pszichopata
pciensek mr pusztn rnzsre hallflelmet vlthatnak ki a kezelkbl (Meloy
1988). A tmadstl val flelem oda vezethet, hogy a szemlyzet nem tartatja be azo
kat a szigor szablyokat, amelyekre a pciensnek oly nagy szksge van. Hogy a pci
ens haragjt vagy az agresszit elkerljk, racionalizljk a laza struktrt s az enge
dkenysget. Taln az egyik legproblematikusabb viszontttteli reakci a pszichol
giai komplexits felttelezse pszichopata egynnl (Meloy s Yakeley 2014). A
kezelszemlyzetnek gyakran nagy nehzsget jelent elfogadni, hogy a pszichopata
alapveten ms, m int k. A pszichopatt nem rdeklik a msik ember rzsei, bizton
sga, s csak a sajt rdekei miatt mkdik egytt a kezelszemlyzettel. Az ilyen pd-

ens knnyen Ihasznlhatja ezt a viszontttteli vakfoltot, olyannak mutatva magt,

m int a kezelk. Ez a nrcisztikus ikerkapcsolat gyakran alkalmazott csel arra, hogy a
kezelket korrupt sszeolvadsra ksztesse. Ha a pciensnek sikerl egyes stbtagokat
meggyznie arrl, hogy k alapveten egyformk, akkor ezzel a bizalmukat is meg
szerzi, ami nagyobb szabadsgot, hatalmat jelent a szmra. Az, hogy sok pszichopa
ta kpes rhangoldni a kezelszemlyzetre, bizonytja, hogy - szemben a hagyom
nyos nzettel - vannak kztk, akiknek igen fejlett az emptis kpessge.
Az antiszocilis pciensek krhzi kezelsnek f aspektust a hibs tudatfolya
matokra trtn lland fkuszls kell hogy jelentse (Yochelson s Samenowl976).
Mikor a pciens vdekezsknt ldozatnak mutatja be magt, amikor felelssgre von
tk a cselekedeteirt, akkor szembesteni kell t sajt felelssgvel abban, ami vele
trtnik. A stbtagoknak a megtls krdsben kiegszt nknt is mkdnik kell.
jra s jra r kell mutatniuk arra, hogy a pciens nem kpes elre ltni cselekedetei
kvetkezmnyeit.
A z antiszocilis pciens hajlamos az im pulzust rgtn cselekvsbe fordtani.
A krhzi stbnak teht segtenie kell, hogy a pciens kpes legyen az impulzus s a
cselekvs kz beiktatni a gondolkozst. Ms szval, valahnyszor az antiszocilis
pciensnek egy impulzusa tmad, a stbnak arra kell btortania t, hogy gondolkoz
zon el azon, mi lesz a cselekedet kvetkezmnye. A kzssgi kezels sorn a pciens
nek azt is meg kell tanulnia, hogy az impulzusok s a cselekedetek rzsekbl kelet
keznek. Az rzsek nyelve gyakran olyannyira idegen a szmra, hogy nem kpes
bels llapotait beazonostani. A pciensek impulzivitsnak felismerse az ebben
megmutatkoz ngyilkossgi veszly szempontjbl is fontos. Egy 4745 szemllyel
elvgzett Colorado-beli kutatsban az antiszocilis viselkeds mindkt nem esetben
ngyilkossgi veszlyhez kapcsoldott (Verona s mtsai. 2004). A szerzk megjegyez
tk, hogy az ngyilkos magatarts ebben a csoportban nem szksgszeren kapcsol
dott fennll depresszv zavarhoz
Ezek a stratgik mind a krnyezet itt s most-jra fkuszlnak, mivel antiszoci
lis pciens esetben a problmk gyermekkori eredetvel gyakran teljessggel
haszontalan foglalkozni. Szintn megjelensekor kell szembesteni az antiszocilis
pcienst brmifle olyan ksrlettel, melyben a stb egy tagjt korrumplni akarja. Ha
az acting outos viselkedst nem azonnal kveti az intervenci, akkor azt a pciens
knnyen figyelmen kvl hagyja, elfelejti.
Br szoks az emptia hinyt az antiszocilis szemlyisgzavar egyik jellemzj
nek tekinteni, eza felfogs nem problmamentes. Sok antiszocilis szemlynek jl fej
lett kpessge van arra, hogy a msik bels llapott felismerje annak rdekben, hogy
Ihasznlja t. Ezeket az antiszocilis pcienseket teht inkbb az egyttrzs, az
rzelmi rezonancia hinya jellemezi.
J. J. 40 ves volt, amikor krhzba kerlt, mivel depresszisnak mondta magt amiatt,
hogy felesge s gyermekei autbaleset ldozatai lettek. Fjdalomtl megtrt ember
nek mutatta be magt a felvtelt vgz pszichitemnek, mivel tudta, hatni tud r
azzal, ha elhunyt felesge irnt mly odaadst mutat. Hosszan beszlt neki arrl, hogy

ez a kapcsolat egyszeren mindent jelentett a szmra. Egy ponton azt mondta: Mi

nemcsak egyszeren lefekdtnk egymssal, hanem szeretkeztnk. A pszichi
ternt mlyen megrintettk ezek a szavak, s meg volt gyzdve arrl, hogy az igazat
hallja. Miutn a pciens nhny betegtrsnak nem ltez fldeket adott el, eltnt a
krhzbl. Ksbb kiderlt, hogy a csald halla mer kitalci volt, amit J. J. mr
tbbszr is felhasznlt, hogy valamelyik krhzba felvtelt nyerjen, s ott a gyantlan
betegektl pnzt csalhasson ki. A pszichitern rszedve, megszgyentve rezte
magt az eset utn. Br J. J.-bl bizonyosan hinyzott az egyttrzs kpessge, abban
j volt, hogy emptis kszsgt s mentalizcis kapacitst a tbbiek manipulls
ra hasznlja fel.

Egyni pszichoterpia
Egy igazi, dinamikus rtelemben vett pszichopata nem fog reaglni a pszichoterpi
ra, ezrt ezt nem rdemes megprblni (Kernberg 1984; Meloy 1988,1995; Woody s
mtsai. 1985). Tovbblpve a kontinuum mentn, az a pciens, akinek nrcisztikus sze
mlyisgzavart slyos antiszocilis tulajdonsgok sznezik, valamivel alkalmasabb a
pszichoterpira. szrevtlenl megjelenhet a fggsg rzse az tttelben, amelyre a
pciens dhdt, antiszocilis viselkedssel reagl, bels idelis trgya pedig valami
vel kevsb lesz agresszv, mint a tiszta pszichopata esetben (Kernberg 1984; Meloy
1988). Megksrelheti, hogy racionalizlja, igazolja a viselkedst, ez pedig valamifle
kezdedeges rtkrend megltre enged kvetkeztetni. Kezelsre val alkalmassgt
lnyegben az hatrozza meg, mennyire kpes valami rzelmi ktdsflt kialaktani
msok irnyban, s hogy mennyire kpes mkdtetni legalbb nhny kezdedeges
felettesn-funkcit.
Ha valdi depresszi ll fenn, az a pszichoterpira val alkalmassg jelnek
minsl, s a krhzi kezels pozitv kimenetelt is elre jelzi. Egy kutatsban, amely
ben opitfgg antiszocilis szemlyisgzavarral kzd betegeket vizsgltak, a dep
resszi mg akkor is jelezte a pszichoterpira val alkalmassgot, ha a pszichoptia
viselkedses megnyilvnulsai llandak voltak (Woody s mtsai. 1985). Azok az anti
szocilis pciensek, akiknl depresszi nem llt fenn, rosszul mkdtek a pszichoter
piban. Mindemellett a msokhoz val kapcsolds hinya volt a leginkbb negatv
indiktor a pszichoterpia kimenetelt illeten.
Annak a terapeutnak, aki antiszocilis betegek terpis alkalmassgnak megt
lsvel foglalkozik, kpesnek kell lennie nyugodt llekkel kimondani azt is, ha valaki
nl nem ajnlja a kezelst. A dntsnek teljesen racionlis alapokon kell nyugodnia,
szmba vve a pciens erssgeit s gyengesgeit, valamint a veszlyt, amelyet a pci
ens azokra nzve jelent, akik a kezelsre tesznek ksrletet. A kezelhetsgnek ez a
fajta felmrse nagyban klnbzik attl az sztns viszontttteli reakcitl, ame
lyet korbban lertunk. Semmilyen kutatsi eredmny nem bizonytja a dinamikusan
orientlt pszichoterpia hatsossgt ebben a pcienscsoportban.

Ha azonban a terapeuta kpes elfogadni, hogy ezek a pciensek csalnak, akkor

belekezdhet a pszichoterpiba, kvetve azoknak a terapeutknak a tancsait, akiknek
kiterjedt tapasztalatuk van ezzel a betegpopuldval (Adler s Shapiro 1969; Frosch
1983; Kernberg 1984; Lion 1978; Meloy 1988, 1995; Person 1986; Reid 1985;
Strasberger 1986; Vaillant 1975). Ezek az ajnlsok kilenc f technikai alapelvben fog
lalhatk ssze:
1. A terapeuta legyen stabil, kitart, erklcsileg feddhetetlen. A terapeutnak sokkal
inkbb gyelnie kell a terpia normlis folyamatnak fenntartsra, mint brmely
ms betegcsoport esetben (Person 1986). Nem tancsos eltrni a struktrtl s
az rk termszetes kontextustl. Ezek a pciensek minden lehett megtesznek,
hogy a terapeutt etikdan vagy szintden magatartsra csbtsk. David Mamet
Jtkos vgzet cm filmje (1987) bemutatja azokat a veszlyeket, amelyek akkor
jelentkeznek, ha a terapeuta gy prbl segteni az antiszocilis pciensnek, hogy
szerepbl kilp, s tlzottan bevondik a pciens letbe.
2. A terapeutnak ism telten szem bestenie kell a pcienst azzal, hogy antiszocilis
viselkedst tagadja, jelentsgt minimalizlja. A z that tagads mg a pciens
szvlasztst is befolysolja. Ha a pciens azt mondja, megloptam a fickt",
a terapeutnak tisztznia kell: akkor maga egy tolvaj". Ha a pciens azt mondja,
hogy elintztem a pasast, akkor a terapeuta gy szembestheti t: teht akkor
maga egy gyilkos. A folyamatos szembests technikja kpess teszi a terapeutt
arra, hogy segtsen a pcienseknek abban, hogy tudatosuljon bennk az a tenden
cia, hogy minden felelssget kvlre helyezzenek. Ezltal elkezdhetik elismerni s
elfogadni a felelssget sajt antiszocilis viselkedskrt.
3. A terapeutnak segtenie kell a pcienst abban, hogy kpes legyen a cselekedeteit
bels llapotokhoz kapcsolni. A krhzi kezels alatt ll pciensekhez hasonlan
az egyni pszichoterpira jrk is ignyelnek pszichoedukcit e tekintetben.
4. A z itt s m o st viselkedssel val szem bests hatkonyabb, m in t a m ltbl szr
m az tudattalan anyaggal val m unka. Klnskppen a terapeuta befekettsvel
s a terpis folyamat lertkelsvel kapcsolatos anyagot kell visszatren meg
krdjelezni.
5. A viszonttttelt szigoran gyelni kell, ho g y a terapeuta acting outja elkerlhet
legyen. A legkisebb sszeolvadst is kerlni kell, annak ellenre, hogy mindig ott
a ksrts arra, hogy a kisebb ellenlls tjt vlasszuk.
6. A terapeutnak kerlnie kell, hogy tlzott elvrsai legyenek a kezelssel kapcso
latban. Az antiszocilis beteg szlelni fogja ezt a furor terapeuticust, s nagy r
mre szolgl, ha meghisthatja terapeutja abbli vgyt, hogy t megvltoztassa.
Annak a terapeutnak, akinek nrtkelse pciensei javulstl fgg, nem szabad
antiszocilis pciensekkel dolgoznia.
7. A kezelhet betegsgeket, m inta szorongs s a depresszi azonostani s kezelni kell.
8. Tmogatni kell a pciensben m eglv em ptit s mentalizcit. Ezeket a pcien
seket egsz letkben sajt rdekeik motivltk, s gyakran nem gondolkodtak el

azon, hogy szavaik s cselekedeteik vgl miknt hatnak msokra. gy a mentalizcis kpessghez kapcsold, az ldozattal trtn egyttrzs megrheti a
rendszeres erfesztst a pszichoterpiban. Egy mentalizcin alapul pilot vizs
glat sorn, amelyet antiszocilis szemlyisgzavarral diagnosztizlt, erszakra
hajl frfiak krben vgeztek, azt talltk, hogy a kezels az agresszv cselekede
tek cskkenshez vezetett.
9. A terapeutnak rsen kell lenni a kezels sorn felm erl jogi kom plikcik tekin
tetben. Kevs antiszocilis pciens jn nknt pszichoterpis rendelsre. Ha
mgis gy tesznek, vatosnak kell lennnk a motivcijukkal kapcsolatban.
Lehetnek fggben lv brsgi intzkedsek vagy a kzel jvben vrhat perek,
amelyek a pcienst kezels keressre indthattk. Esetleg annak rvn akarhatnak
jobb benyomst kelteni a brban, hogy lelki problmikra hivatkoznak, amelyek
miatt kezelst kerestek.
Egy vgs megjegyzs mg idekvnkozik. Az antiszocilis pcienssel foglalkoz
terapeuta rtelemszeren nem vrhatja magtl, hogy pciense antiszocilis viselke
dsvel szemben semleges llspontot foglaljon el. Ha ezt prbln tenni, az egyet
jelentene azzal, hogy a terapeuta a pciens cselekedeteit hallgatlagosan tmogatja,
sszeolvad velk. Radsul a terapeuta morlis llsfoglalsa szmtalan nem verblis
csatornn keresztl, a hanghordozsbl gyis nyilvnvalv vlik, gy a pciens a
neutralitsra val brmifle trekvst lsgosnak fog tartani. Amikor a terapeuta megbotrnkozik a pciens antiszocilis magatartsn, jobb, ha ezt egyszeren megmond
ja (Gedo 1984). A szelfpszicholgiai rtelemben vett emptia ilyen esetben flrevezet,
s sszeolvadshoz vezet.
Mg ha a terapeuta kpes is azokat az ellenllsbl fakad klnbz nehzsge
ket kezelni, amelyek az antiszocilis pciensnl fellpnek, hatkonysgra val trekv
se gy is ellenttes eredmnyre vezethet. Az a kompetens terapeuta, altit a pciens nem
kpes elpuszttani, felteheten intenzv irigysget vlt ki a pciensbl, ami a szeret,
idealizlt trgy (azaz a terapeuta) fel irnyul gylletben tr felsznre. Ez vgl
kezelhetetlen terpis reakcihoz vezet. E csapdk ellenre mgis sok tapasztalt klini
kus gy vli, hogy az ilyen pciens rdekben vgzett pszichoterpis igyekezet elg
gyakran megtrl ahhoz, hogy megrje a heroikus befektetst.

A megelzs kiltsai
A megelzsre irnyul erfesztsek tekintetben remnykeltit azok a kutatsok,
amelyek azt mutatjk, hogy a korai krnyezetnek jelents szerepe lehet bizonyos gnek
expresszijban vagy szuppresszijban. A z antiszocilis szemlyisgzavarban vagy
pszichoptiban szenved felnttek hatalmas veszlyt jelentenek a trsadalom szm
ra, s risi kihvst az ket kezelknek. Taln a legnagyobb remnynk ezen a ter
leten a csaldterpia megelzsre irnyul erfesztsei. Reiss s munkatrsai (1995,
2000) hangslyoztk, hogy az antiszocilis viselkedst rszben elre jelzi az, ha a gyr-

mek rkltt tulajdonsgai tlzottan heves reakcit vltanak ki a szlkbl. Ez a meg

figyels egyike lehet annak a soknak, amelyek altmaszthatjk a csaldterpis meg
kzeltst.
Tallunk a szakirodalomban beszmolt csaldalap megelz intervencirl
olyan vodsok krben, akiknl magas volt az antiszocilis viselkeds kockzata
(Brotman s mtsai. 2007). Ebben a vizsglatban bnelkvet fiatalok 92 vodskor
testvrt vizsgltk. A gyerekeket vletlenszeren kt csoportba osztottk: az egyik
csoportban az vodsok s szleik 22 hten keresztl heti egy alkalommal csoportos
foglalkozson vettek rszt, amihez egy 6-8 hnapos idszak alatt 10 alkalommal vg
zett kthetenknti otthoni ltogats trsult, mg a kontrollcsoportban felmrseket
vgeztek, s telefonhvsok trtntek havi rendszeressggel. A protokoll megkezdse
kor, illetve a befejezst kveten mrtk a nyl kortizolszintjt, ami a viselkedsi prob
lmk s az antiszocilis viselkeds vizsglatnak j fokmrje. Jl ismert, hogy a nyl
alacsony kortizolszintje kapcsolatban ll a viselkedsi problmk ksbbi kialakuls
val, s a kutatk feltteleztk, hogy a korai let sorn szerzett szocilis tapasztalatok
szintn befolysolhatjk a kortizoltermeldst. A vizsglk ltal tmasztott szocilis
kihvs az volt, hogy be kellett illeszkedni egy ismereden kortrs csoportba. A kont
rollcsoportba tartozkkal sszehasonltva az intervenciban rszt vevknl meg
emelkedett a kortizolszint a szocilis kihvst megelzen Ms szavakkal olyan jel
leg szorongs alakult ki nluk, ami az egyttrzssel s a msokkal val trdssel
kapcsolatos jobb prognzishoz kapcsoldik. A vizsglk ebbl azt a kvetkeztetst
vontk le, hogy a csaldra alapozott preventv intervenci az antiszocilis szemlyi
sgzavar szempontjbl magas rizikj gyermekeknl meg tudta vltoztatni a stressz
re adott vlaszt egy szocilis kihvst megelz helyzetben. Az intervencit kveten
a gyerekek kortizolszintje kzel volt a norml fejlds, alacsony rizikj gyermek
ekhez
Ezek az eredmnyek annak a lehetsgt is felvetik, hogy a korai pszichoterpis
intervenci befolysolhatja azoknak a gneknek a megnyilvnulst, amelyek az anti
szocilis viselkedst elidzik. Az egyni pszichoterpia nem elgg hangslyozott
haszna az, ami a pciens utdjt rinti. Figyelembe vve az antiszocilis szemlyisgzavar kezelsvel kapcsolatos pesszimizmust, a prevencis stratgik dnt
jelentsggel brnak a kzegszsggy szempontjbl.

Irodalom
Adler G, Shapiro LN: Psychotherapy with prisoners. Curr Psychiatr Ther 9:99-105,1969
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association,
1968
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Black DW: Bad Boys, Bad Men: Confronting Antisocial Personality Disorder
(Sociopathy). New York, Oxford University Press, 2013
Blair RJR: Corticol thinning and functional connectivity in psychopathy. Am J Psychiatry
169:684-687,2012
Blair RJ, Colledge E, Murray L, et al: A selective impairment in the processing of sad and
fearful expressions in children with psychopathic tendencies. J Abnorm Child Psychol
29:491-498, 2001
Brennan PA, Raine A, Schulsinger F, et al: Psychophysiological protective factors for male
subjects at high risk for criminal behavior. Am J Psychiatry 154:853-855,1997
Brotman LM, Gouley KK, Huang KY, et al: Effects of a psychosocial family-based preven
tive intervention on cortisol response to a social challenge in preschoolers at high risk
for antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry 64:1172-1179, 2007
Cadoret RJ: Psychopathology in the adopted-away offspring of biologic parents with anti
social behavior. Arch Gen Psychiatry 35:176-184,1978
Cadoret RJ: Epidemiology of antisocial personality, in Unmasking the Psychopath:
Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by Reid WH, Dorr D, Walker JI,
et al. New York, WW Norton, 1986, pp 28-44
Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E, et al: Genetic-environmental interaction in the gene
sis of aggressivity and conduct disorders. Arch Gen Psychiatry 52:916-924,1995
Cale EM, Lilienfeld SO: Histrionic personality disorder and antisocial personality disorder:
sex-differentiated manifestations of psychopathy?- J Pers Disord 16:52-72, 2002
Caspi A, McClay J, Moffitt TE, et al: Role of genotype in the cycle of violence in maltrea
ted children. J Sci 297:851-854, 2002
Cleckley HM: The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the SoCalled
Psychopathic Personality 5th Edition. St Louis, MO, CV Mosby, 1941/1976
Cloninger CR, Guze SB: Hysteria and parental psychiatric illness. Psychol Med 5:27-31,
1975
Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L, et al: An adoption study of somatoform
disorders, II: identification of two discrete somatoform disorders. Arch Gen Psychiatry
41:863-871,1984.
Constantino JN, Morris JA, Murphy DL: CSF 5- HIAA and family history of antisocial per
sonality disorder in newborns. Am J Psychiatry 154:1771-1773,1997
De Brito SA, Hodges S: Antisocial personality disorder, in Personality, Personality Disorder
and Violence. Edited by McMurran M. Chichester, UK, Wiley 2009, pp 144-153
Feinberg ME, Button TM, Neiderhiser JM, et al: Parenting and adolescent antisocial beha
vior and depression: evidence of genotype X parenting environment interaction. Arch
Gen Psychiatry 64:457-465, 2007
Foley DL, Eaves LJ, Wormley B, et al: Childhood adversity, monoamine oxidase A genoty
pe, and risk for conduct disorder. Arch Gen Psychiatry 61:738-744, 2004

Frosch JP: The treatment of antisocial and borderline personality disorders. Hosp
Community Psychiatry 34:243-248,1983
Gabbard GO, Coyne L: Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment.
Hosp Community Psychiatry 38:1181-1185,1987
Gao Y. Raine A, Venables PH, et al: Association of poor childhood fear conditioning and
adult crime. Am J Psychiatry 167:56-60, 2010
Gedo JE: Psychoanalysis and Its Discontents. New York, Guilford, 1984
Halleck SL: Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment Curr Psychiatr Ther
20:167-176,1981
Hare RD: Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison populations. Am J
Psychiatry 140:887-890,1983
Hare RD: The Hare Psychopathy ChecklistRevised. Toronto, Ontario, Multi-Health
Systems, 1991
Hare RD: Psychopathy: a clinical and forensic overview. Psychiatr Clin North Am
29:709-724,2006
Hare RD, Hart SD, Harpur TJ: Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial perso
nality disorder. J Abnorm Psychol 100:391-398,1991
Hart SD, Hare RD: Association between psychopathy and narcissism: theoretical views and
empirical evidence, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical
Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1998, pp 415-436
Herpertz SC, Werth U, Lukas G, et al: Emotion in criminal offenders with psychopathy and
borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 58:737-745, 2001
Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF: Obstetric complications, parenting, and risk of
criminal behavior. Arch Gen Psychiatry 58:746-752, 2001
Holden C: Growing focus on criminal careers. Science 233:1377-1378,1986
Ishikawa SS, Raine A, LenczD et al: Autonomic stress reactivity and executive function in
successful and unsuccessful criminal psychopaths from the community.
J Abnorm Psychol 110:423-432, 2001
Johnson AM: Sanctions for superego lacunae of adolescents, in Searchlights on
Delinquency: New Psychoanalytic Studies. Edited by Eissler KR. New York,
International Universities Press, 1949, pp 225-245
Johnson JG, Cohen PA, Brown J, et al: Childhood maltreatment increases risk for perso
nality disorders during early childhood. Arch Gen Psychiatry 56:600-606,1999
Jones AP, Laurens KR, Herba CM, et al: Amygdala hypoactivity to fearful faces in boys with
conduct problems and callous-unemotional traits. Am J Psychiatry 166:95-102, 2009
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor
ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord
17:243-262,2003
Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT,
Yale University Press, 1984
Kernberg OF: Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical
background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic,

Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1998, pp 29-51
Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, et al: Pharmacological interventions for antisocial perso
nality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.:
CD007667. DOI: 10.1002/14651858. CD007667.pub2
Kiger RS: Treating the psychopathic patient in a therapeutic community. Hosp
Community Psychiatry 18:191-196,1967
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role in personality disorders. J Pers
Disord 16:464-476,2002
Lilienfeld SO, VanValkenburg C, Larntz K, et al: The relationship of histrionic personality
disorder to antisocial personality and somatization disorders. Am J Psychiatry
143:718-722,1986
Lion JR: Outpatient treatment of psychopaths, in The Psychopath: A Comprehensive Study
of Antisocial Disorders and Behaviors. Edited by Reid WH. New York,
Brunner/Mazel, 1978, pp 286-300
LivesleyWJ: Practical Management of Personality Disorder. New York, Guilford, 2003
Luntz BK, Widom CS: Antisocial personality disorder in abused and neglected children
grown up. Am J Psychiatry 151:670-674,1994
Ly M, Motzkin JC, Philippi CL, et al: Corticol thinning in psychopathy. Arh J Psychiatry
169:743-749,2012
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, et al: Adult psychiatric status of hyperactive boys grown
up. Am J Psychiatry 155:493-498,1998
McGauley G, YakeleyJ, Williams A, et al: Attachment, mentalization and antisocial perso
nality disorder: the possible contribution of mentalization based treatment. Eur J
Psychother Couns 13:1-22, 2011
Meloy JR: The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and Treatment. Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1988
Meloy JR: Antisocial personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2,
2nd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1995, pp 2273-2290
Meloy JR, YakeleyJ: Antisocial personality disorder, in Gabbard's Treatment of Psychiatric
Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO, Washington DC, American Psychiatric
Publishing, 2014
Modlin HC: The antisocial personality. Bull Menninger Clin 47:129-144, 1983 National
Institute for Health and Clinical Excellence: Antisocial Personality Disorder:
Treatment, Management and Prevention. NICE Clinical Guidelines. 77. London,
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009
Neugebauer R, Hoek H, Susser E: Prenatal exposure to wartime famine and development
of antisocial personality disorder in early adulthood. JAMA 282:455-462,1999
Nilsson KW, Sjberg RL, Damberg M, et al: Role of monoamine oxidase-A genotype and
psychosocial factors in male adolescent criminal activity. Biol Psychiatry 59:121-127,
2006

Ogloff JRP: Psychopathy/antsocial personality disorder conundrum. Aust N Z J

Psychiatry 40:519-528, 2006
Paris J: Personality disorders over time: precursors, course and outcome. J Pers Disord
17:479-488,2003
Person ES: Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths, in Unmasking the
Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by Reid WH, Dorr
D, Walker JI, et al. New York, WW Norton, 1986, pp 256-273
Raine A, Venables PH, Williams M; Relationships between central and autonomic measu
res of arousal at age 15 years and criminality at age 24 years. Arch Gen Psychiatry
47:1003-1007,1990
Raine A, Venables PH, Williams Ml: Eligh autonomic arousal and electrodermal orienting
at age 15 years as protective factors against criminal behavior at age 29 years. Am J
Psychiatry 152:1595-1600,1995
Raine A, Brennan P, Mednick B, et al: High rates of violence, crime, academic problems,
and behavioral problems in males with both early neuromotor deficits and unstable
family environments. Arch Gen Psychiatry 53:544-549,1996
Raine A, Brennan P, Mednick SA: Interaction between birth complications and early
maternal rejection in predisposing individuals to adult violence: specificity to serious,
early onset violence. Am J Psychiatry 154:1265-1271,1997
Raine A, Lencz T, Bihrle S, et al: Reduced prefrontal gray matter volume and reduced auto
nomic activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57: 119-127,

2000
Raine A, Lencz T, Taylor K, et al: Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisoci
al individuals. Arch Gen Psychiatry 60:1134-1142, 2003
Reid WH: The antisocial personality: a review. Hosp Community Psychiatry 36:831-837,
1985
Reid WH, Solomon G: Community-based offender programs, in Treatment of Antisocial
Syndromes. Edited by Reid WH. New York, Van Nostrand Reinhold, 1981, pp 76-94
Reid WH, Dorr D, Walker JI, etal (eds): Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality
and Related Syndromes. New York, WW Norton, 1986
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R, et al: Genetic questions for environmental studies:
differential parenting and psychopathology in adolescence. Arch Gen Psychiatry
52:925-936,1995
Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EMI, et al: The Relationship Code: Deciphering
Genetic and Social Influences on Adolescent Development. Cambridge, MA, Harvard
University Press, 2000
Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman Al: Antisocial personality disorder and psychopathy
in cocaine-dependent women. Am J Psychiatry 156:849-856,1999
Salekin RT, Worley C, Grimes RD: Treatment of psychopathy: a review and brief introduc
tion to the mental model approach for psychopathy. Behav Sci Law28:235-266, 2010
Strasberger LH: The treatment of antisocial syndromes: the therapist's feelings, in
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes. Edited by
Reid WH, Dorr D, Walker JI, et al. New York, WW Norton, 1986, pp 191-207

Sturup GK: Treating the Untreatable: Chronic Criminals at Herstedvester. Baltimore, MD,
Johns Hopkins University Press, 1968
Symington N: The response aroused by the psychopath. International Review of
Psychoanalysis 7:291-298,1980
Vaillant GE: Sociopathy as a human process: a viewpoint. Arch Gen Psychiatry 32:
178-183,1975
Vaillant GE: Natural history of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or the horse to
sociopathy! Br J Addict 78:317-326,1983
Verona E, Sachs-Ericsson, N, Joiner TE: Suicide attempts associated with externalizing
psychopathology in an epidemiological sample. Am J Psychiatry 161:444-451, 2004
Walsh Z, Allen LC, Cosson DS: Beyond social deviance: substance use disorders and the
dimensions of psychopathy. J Pers Disord 21:273-288,2007
Woerner PI, Guze SB: A family and marital study of hysteria. Br J Psychiatry 114:161-168,
1968
Woody GE, McLellan AT, LuborskyL, etai: Sociopathy and psychotherapy outcome. Arch
Gen Psychiatry 42:1081-1086,1985
Yang Y, Raine A, Lencz T, et al: Volume reduction in prefrontal gray matter in unsuccess
ful criminal psychopaths. Biol Psychiatry 57:1103-1108, 2005
Yang Y, Raine A, Narr K, et al: Localization of deformations within the amygdala in indi
viduals with psychopathy. Arch Gen Psychiatry 66:986-994, 2009
Yochelson S, SamenowSE: The Criminal Personality, Vol 1: A Profile for Change. New
York, Jason Aronson, 1976
Yochelson S, SamenowSE: The Criminal Personality, Vol 2: The Treatment Process. New
York, Jason Aronson, 1977
Young SE, Smolen A, Hewitt JK: Interaction between MAO-A genotype and maltreatment
in the risk for conduct disorder: failure to confirm in adolescent patients. Am J
Psychiatry 163:1019-1025,2006
Zlotnick C: Antisocial personality disorder, affect dysregulation and childhood abuse
among incarcerated women. J Pers Disord 13:90-95,1999

18. FEJEZET
f

HISZTRIS ES HISZTRIONIKUS
SZEMLYISGZAVAR

Azok a kritriumok, amelyekkel a DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) a

hisztrionikus szemlyisgzavart meghatrozta (18/1. tblzat), nem alkalmazhatk a
jl integrlt, magasabb szinten mkd hisztris szemlyisgre. Ez utbbi krkp
mr rgta ismert a dinamikus szemllet klinikusok szmra. Sajnlatos mdon a
hisztrionikus szemlyisgzavar kritriumai oly kzel llnak a nrcisztikus s a border
line pciensek klinikai kphez, hogy a hagyomnyos hisztris pciensre nem egy
knnyen alkalmazhatk. Mivel mind a magas szinten szervezdtt hisztris, mind a
primitvebb hisztrionikus szemlyisgzavarral gyakran tallkozhatunk a klinikai gya
korlatban, ebben a fejezetben mindkettt ttekintjk abbl a clbl, hogy megvizsgl
juk, milyen klinikai klnbsgek tallhatk kzttk.

Hisztris vagy hisztrionikus?

A DSM-5 kvetkezetesen alkalmazott ateoretikus szemllete a szemlyisgzavarok kri
triumai tekintetben klnsen akkor problematikus, ha hisztris vagy hisztrioni
kus vonsokkal rendelkez pcienst vizsglunk. Ahhoz, hogy ennek a sokszn pci
enscsoportnak megtalljuk a megfelel kezelst, sokkal lnyegesebb a gondos pszichodinamikai felmrs, m int a lthat viselkeds ler katalogizlsa. A szakirodalomban fellelhet zavar egyik f forrsa, hogy a szerzk hajlamosabbak a pszichodinamikai megrts helyett inkbb a viselkedses jellemzkre hagyatkozni.

529

1 8 /1 .

TBLZAT A DSM-5 hisztrionikus szem lyisgzavarra vonatkoz kritriumai

301.50 (F 60.4)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnfle helyzetben megnyilvnul tlzott emocionalits s figyelemkeress mindent that mintzata, amit az albbiak kzl t (vagy tbb)
jelez1. Knyelmetlenl rzi magt olyan helyzetekben, amelyekben nem ll a figyelem
kzppontjban.
2. A msokkal val interakciira gyakran nem helynval szexulisan csbt vagy pro
vokatv viselkeds jellemz.
3. Gyorsan vltoz, seklyes rzelemmegnyilvnulsokat mutat.
4. Folyamatosan kls megjelensvel prblja magra felhvni a figyelmet.
5. Beszdstlusa tlzottan hangulatkelt s nem rszletes.
6. Tldramatdzls, teatralits s tlzott rzelemkifejezs jellemz.
7. Szuggesztibilis, msok vagy a krlmnyek ltal knnyen befolysolhat.
8. A kapcsolatait a valsgosnl sokkal benssgesebbnek s intimebbnek tartja.

A zavar tovbbi forrsa, hogy a hisztris kifejezst nem pusztn egy szemlyisgzavar
lersra hasznljk. Olyan betegsget is jellnek vele, amely leginkbb nket rint, s
gyakori mtti beavatkozssal, tbbfle testi panasszal trsul. Tovbb klnbz
konverzis tneteket rtenek mg alatta, pldul az organikus okokkal nem magya
rzhat bnulst vagy vaksgot Az elbbi betegsget, amely Briquet-hisztria vagy
Briquet-szindrma nven ismert, jelenleg a szomatoform zavarok kztt talljuk meg
a DSM-5-ben (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013). A konverzis tnetek ugyaneb
be a betegsgcsoportba tartoznak. A hisztris konverzis tnetek nyitottk meg
Freud eltt a tudattalan kapuit s vezettek a pszichoanalzis kialakulshoz Freud a
konverzis tnetet olyan szimbolikus fizikai tnetknt fogta fel, amely eltolt s elfoj
tott sztns vgyakat kpvisel. A modernjschitxiban azonban ltalnos az egye
trts abban, hogya hisztris.konverzis tnetek s a hisztris, szemlyisgzavar sem
kliniki, sem dinamikai szempontbl nem kapcsoldnak egymshoz (Chodoff 1974;
Gabbard 2014). Br konverzis tnet hisztris szemlyisgzavar rszeknt is megje
lenhet, a legklnbzbb szemlyisgszerkezetbe gyazva is tallkozhatunk vele.
A 20. szzad els felben a hisztris szemlyisghez kapcsold intrapszichs
konfliktusokrl gy gondoltk, hogy genitlis-diplis fejldsi problmkbl szr
maznak. A freudi rksg rszeknt, a hisztris konverzis tnetekbl kiindulva vlt
uralkodv az a nzet, hogy az elfojtott szexualitsnak dnt jelentsge van mind a
karakterneurzis, mind a neurotikus tnetek esetben. Az ilyen pciensek pszicho-

Magyar DSM-5; 439. o.

analitikus kezelsnek kudarca egyeseket arra ksztetett, hogy' megkrdjelezzk

F reud llspontjt. M arm or 1953-ban m egjelentetett klasszikus cikktl kezdve a
pszichitriai szakirodalom ban nagy hangslyt helyeztek a pregenitlis problematikra
a hisztris szemlyisgzavar kialakulsban (Chodoff 1974).
A szakirodalom ban az elm lt ngy vtizedben szokss vlt egszsges s
beteg hisztris pciensrl beszlni (Baum bacher s A m ini 1980-1981; Blacker s
Tupin 1977; C hodoff 1974; Easser s Lesser 1965; H orow itz 1997, 2001; Kernberg
1975; Lazare 1971; Sugarm an 1979; W allerstein 1980-1981; Zetzel 1968). A zegszsges hisztris pcienst klnfle jelzkkel illettk, gym int j fallikus, val
di. Mg tbb jelzt kaptak az utbbi csoport tagjai: orlis hisztris gynevezett
j hisztris, hiszteroid infantilis szemlyisg. Sokan gy gondoljk (Gabbard
2014), hogy e legutbbi csoport s a borderline szemlyisgzavar kztt lnyeges
tfeds van. Blagov s W esten (2008) egy 1201 fs gyakorlott klinikusokbl ll cso
p o rto t k rt meg arra, hogy szemlyisgzavarban szenved pciensek kzl vletlenszeren vlasszanak ki eseteket, majd rjk le ket szigoran alkalm azott pszichom etris mdszerekkel, belertve egy Q-m dszerrel vgzett tesztet, a korriglt
Shelder-W esten A ssessm en t Procedure-t (SWAP-II), am ely a felntt szemlyisgt
pusokat s szemlyisgzavarokat is magba foglalja. A DSM-IV-TR kritrium ait
(Amerikai Pszichitriai Trsasg 2010) alapul vve kivlasztottk azokat a betegeket,
akik megfeleltek a hisztrionikus szemlyisgzavar kritrium ainak, s azt talltk,
hogy a pciensekre leginkbb jellemz s ket leginkbb megklnbztet jellegze
tessgek m agukban foglaltak prat a hisztrionikus szemlyisgzavar jellegzetessgei
kzl, de em ellett j nhnyat a borederline szemlyisgzavarra jellemz kritriu
m ok kzl is. Egy Norvgiban (Bakkevig s Karterud 2010) 2289 krhzi betegen
vgzett kutats azt tallta, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavar prevalencija
nagyon alacsony (0,4%). A legmeglepbb a magas kom orbiditsi arny volt, els
sorban a borderline, a nrcisztikus s a dependens szemlyisgzavarral. A szerzk
azt a kvetkeztetst vontk le, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavarnak igen ala
csony a tartalm i validitsa. A z rthetsg kedvrt ebben a fejezetben az egszsge
sebb csoportot hisztris szemlyisgzavarnak, a betegebb csoportot pedig hisztrio
nikus szemlyisgzavarnak nevezem.
A hisztris s a hisztrionikus szemlyisg kztti pontos kapcsolat meghatroz
sa nem problmamentes folyamat. Egyesek gy rvelnek, hogy pusztn fokozati
klnbsgrl van sz (Blacker s Tupin 1977; Lazare 1971; Wallerstein 1980-1981;
Zetzel 1968), msok viszont olyannyira klnbznek ltjk ezt a kt csoportot, hogy
kt egymstl teljesen fggeden entitst tteleznek fel (Baumbacher s Amini
1980-1980; Sugarman 1979). Horowitz (1997,2001) gy vli, hogy azok a pciensek,
akik a hisztrionikus szemlyisgzavarra jellemz interperszonlis stlust mutatjk,
lehetnek pszichitriai szempontbl egszsgesek, neurotikusak. narcisztikusak vagy.
borderline szervezdsek annak alapjn, hogy sajt identitsuk mennyire koherens,
illetve m ennyire kpesek a szmukra jelentsgteljes msikat egysgesnek ltni.
A szintek aszerint jnnek ltre, hogy a szlirl s a msikrl alkotott kp mennyire
integrlt az illetben. Ha az illet egymstl szthastott tkletesen j s tklete-

sen rossz smkban mozog, akkor az a borderline szintnek felel meg. A narcisztikusan srlkeny szinten szervezd hisztrionikus pciens sszefogottabb szelfsmval
rendelkezik, mgis ki van tve annak, hogy nmagt grandizusnak vagy szlssge
sen hitvnynak lje meg. A z ilyen emberre az is jellemz, hogy a msikat sajt kiter
jesztsnek ltja. A neurotikusn szervezd hisztrionikus pciensnek Horowtz
modelljben elhzd bels konfliktusai vannak, amelyek a magnletben, a mun
kjban visszatr maladaptv kapcsolati formkban nyilvnulnak meg. Az egyrtelm
sg kedvrt a tovbbiakban a neurotikus szinten szervezd hisztrionikus pcienst
azonosnak tekintem a hisztris pcienssel, a nrcisztikus vagy borderline szinten^
szervezd pciensre pedig a hisztrionikus szemlyisgzavar kifejezst hasznlom.
A Hisztris s a hisztrionikus szemlyt az kti ssze, hogy viselkedskben sok
szempontbl hasonltanak, pldul rzelmileg labilisak s felsznesek, igyekeznek a
figyelmet maguknak megszerezni, szexulis mkdsk zavart, dependensek, tancs
talanok, tovbb ltvnyosan nyilvnulnak meg. Ezeket a tulajdonsgokat az tlagem
ber a hisztris jelzvel szokta illetni, amivel a helyzetek ltvnyos tlreglsra
utal. Azonban ezek a tulajdonsgok sokkal inkbb jellemzk a hisztrionikus pcien
sekre, m int a hisztrisokra. Miknt azt Wallerstein (1980-1981) megjegyezte:
Azok, akik viselkedskben, dramatikus vagy figyelemfelhv szemlyisgk miatt
hisztrisnak tnnek, dinamikailag kevsb hisztrikusak a j vagy valdi hiszt
ris rtelmben. Zetzel (1968) hasonlkppen azt figyelte meg, hogy az gyneve
zett j hisztrisokat, azaz azokat, akik ltvnyosan hisztrisok, gyakran sszekeve
rik az analzisre alkalmas, magasan szervezd hisztris pcienssel. Mrpedig az
ilyen pciens primitv szervezdssel rendelkezik, s nehz analizlni. Ezt nevezem
hisztrionikusnak.
Dacra a diagnzis rvnyessgvel kapcsolatban felmerlt ktsgeknek, ktsgte
len tny, hogy az ilyen pciensek sokat szenvednek, s emocionlis fjdalmat lnek
meg. A gyakorlott klinikusok tovbbra is gy gondoljk, hogy e diagnzis hasznos
abban, hogy beazonostsuk a jellemzknek azt a csoportjt, amely a pszichoterpis
gyakorlatban jl hasznlhat elmleti keretet knl. Egyes kutatsok eredmnyei
tovbb arra utalnak, hogy a hisztrionikus pciensekre jellemz karaktervonsok
klnsen stabilak, s nem gyenglnek az letkor elrehaladtval. Mg a tnetek szin
te valamennyi szemlyisgzavar esetben mrskldnek a kor elrehaladtval, egy
1477 beteg bevonsval vgzett vizsglat (Gutierrez s mtsai. 2012) eredmnyei azt
mutattk, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavarban szenved pciensek klinikai tne
tei nem cskkennek az letkor fggvnyben, tovbb a szorongs cskkentse rde
kben a betegek szerabzushoz is folyamodhatnak. Egy40 000 egyn adatait feldolgo
z epidemiolgiai vizsglatban (Trull s mtsai. 2010) valamennyi szemlyisgzavar
kzl a hisztrionikus szemlyisgzavarban szenvedk krben volt a legmagasabb a
szerhasznlattal val komorbidits lettartam-prevalencija (29,72%). A hisztrionikus
szemlyisgzavarban szenved pcienseknek ktsg kvl szksgk van kezelsre, s
fontos, hogy a klinikusok gondosan felmrjk a szemlyisg szervezdsnek szintjt
a szemlyre szabott kezels rdekben. Ezeknl a pcienseknl az interperszonlis st
lus nylt jellegzetessgei sokszor nem igazn bizonyulnak hasznosak a mlyebb pszi-

chodinamika-szervezds megrtsben. Horowitz (1997,2001) gy vli, hogy azok a

pciensek, akik a hisztrionikus szemlyisgzavarra jellemz interperszonlis stlust
mutatjk, lehetnek pszichitriai szempontbl egszsgesek, neurotikusak, narcisztikusak vagy borderline szervezdsek annak alapjn, hogy identitsuk mennyire kohe
rens, illetve mennyire kpesek folyamatosan trdni a szmukra fontos szemlyekkel.
Nylt viselkedses jellegzetessgeik alapjn, mint pldul a figyelemfelhv s dramatikus viselkeds, szexulis diszfunkci, dependencia, gymoltalansg, labilis s felsznes
rzelmek, a pciens a spektrumon brhova besorolhat. A pszichoterapeutnak kell
rzkenysggel klnbsget kell tennie e kt alcsoport kztt a megfelel terpis
intervencik megtervezse rdekben. Mg a neurotikus szervezdsi szint pcien
sek kezelhetk a pszichoanalzis, illetve a dnten feltr pszichoterpia segtsgvel,
addig a primitvebb szervezdsi szinten lv pciensek szmra alkalmasabb a tmogat-feltr hozzlls.
A kt csoportot megklnbztet szakirodalmat sszefoglalhatjuk gy (lsd
18/2. tblzat), hogy felsoroljuk azokat a tulajdonsgokat, amelyek a neurotikus
szint (hisztris) szemlyisgzavart a primitvebb szint (hisztrionikus) szemlyi
sgzavartl megklnbztetik (Easser s Lesser 1965; Kernberg 1975; Lazare 1971;
Sugarman 1979; Zetzel 1968). A valdi hisztrionikus szemlyisgzavar minden
tekintetben sokkal sznesebb, m int a hisztris szemlyisgzavar. A DSM-5 ltal kri
triumnak megjellt tnetek sokkal hangslyosabbak a hisztrionikus szemlynl.
Nagyobb affektuslabilits, nagyobb impulzivits s nyltabb csbts jellemzi.
Szexulis megnyilvnulsa gyakran olyannyira direkt, helyzethez nem ill, hogy
knnyen lehti az ellenkez nem kpviseljt. Azzal sem r el sikert msoknl,
hogy exhibicionista m don kiharcolja a figyelmet, mivel kvetelzse nagyon
erszakos. Ebbl a szempontbl ezek a pciensek sokban hasonltanak a nrciszti
kus szemlyisgzavarral kzdkre.
Ezzel ellenttben, ha valakinek valdi hisztris szemlyisgzavara van, akkor az
illet viselkedse sokkal kevsb ltvnyos s magamutogat, szexualitsa sokkal
lgyabban, bjosabban nyilvnul meg. Tovbb Wallerstein (1980-1981) azt lltja,
hogy a magasan szervezd hisztris pciensek egy jelents csoportja egyltaln
nem viselkedik ltvnyosan, figyelemkelten. Ezeket a pcienseket visszahzd
nebntsvirgnak nevezi, akik emberi kapcsolataikban szgyenlsek, hallgatagok,
szlssges esetben visszahzdak, teljesen gtlsosak mind viselkedskben,
mind trsas helyzetekben (540. o.). A szerz meggyzen m utat r, hogyha a ht
trben lv dinamika helyett pusztn a lthat viselkedsre sszpontostunk, akkor
tves diagnzis szletik.
A hisztris szemlyisgzavarral l pciens gyakran jl teljest a munkjban, amb
ci, pt jelleg versenyszellem jellemzi. rdemes ezt az aktv tettrekszsget azzal a cl
talansggal, elesettsggel s dependencival szembelltani, amely a hisztrionikus pci
enst megakadlyozza a sikerben. Ez all kivtel az a helyzet, amikor a pciens passzvan
manipull msokat, hogy szksgleteit kielgtse. Mg a valdi hisztris beteg rett,
egsz trgykapcsolatokkal rendelkezik, amelyeket a hromplus diplis viszonylatok
jellemeznek, s kpes mindkt szlvel jelentsgteljes kapcsolatokat kialaktani, addig

1 8 / 2 . TABLAZAT A hisztrionikus szem lyisgzavar neurotikus s primitvebb szint

formjnak elklntse
Neurotikus (hisztris) szemlyisgzavar

Primitv (hisztrionikus) szemlyisgzavar

Visszafogott, krlhatrolt rzelmek.

Burjnz, ltalnosuk) rzelmek.

Szexualizlt exhibicionizmus s szksglet,

hogy szeressk.

Moh exhibicionizmus, amely hideg",

kevsb vonz, kvetelz oralitssal trsul.

J impulzuskontroll.
Lgyan vonz csbts.

ltalnos impulzivits.
Durva, helyzethez nem ill, tvolsgtarts
ra ksztet csbts.

Ambci s versenyszellem.
rett, triangulris trgykapcsolatok.

Cltalansg s tancstalansg.
Primitv, didikus trgykapcsolatok, ame
lyeket a msikon val csngs, mazochizmus s paranoia jellemez

Kpes elviselni a szeretett trgytl val sze

parcit.
Szigor felettes n, knyszeres elhrtsok.

Ha a szeretett trgy elhagyja, slyos szepa

rcis szorongs jelentkezik.
Laza felettes n, s a primitv elhrt
mechanizmusok, pldul hasts, idealiz
ls tlslya.

A szexualizlt ttteli vgyak fokozatosan

fejldnek ki, s a pciens nem tekinti ket
relisnak.

Az intenzv szexualizlt ttteli vgyak

gyorsan fejldnek ki, s a pciens relisnak
tekinti ket.

a hisztrionikus pciens egy primitvebb, ktplus trgykapcsolati szinten rekedt meg,

amelyet gyakran a msikon val csngs, mazochizmus, paranoia jellemez
A hisztris pciens kpes elviselni, ha a szeretett trgytl el kell vlnia, br lehet,
hogy ez nagyon megviseli. A hisztrionikus pciensen azonban gyakran elhatalmaso
dik a szeparcis szorongs, ha a szeretett trgy nincs a kzelben. A hisztris pci
ens szigor felettes nje s knyszeres elhrtsai szembellthatok a hisztrionikus
pciensre jellemz laza felettes nnel s hangslyosan primitvebb elhrtsaival, mint
amilyen a hasts vagy az idealizci.
Ha egy hisztris beteg pszichoterpit vagy pszichoanalzist kezd, szexualizlt
ttteli vgyai lassan, hosszabb id alatt fejldnek ki, s maga a pciens sem rzi
ket relisnak. A hisztrionikus pciens azonban szinte azonnal ers erotikus tt
telt produkl, s vgyait gyakran relisan kivitelezhetnek tekinti. Ha csalatkoznia
kell, feldhdik a terapeutra, amirt az nem szolglja ki jobban a vgyait. Zetzel
(1968) rmutatott: az, hogy a hisztris pciens kpes a terpis szvetsget az tt
teli rzsektl megklnbztetni, szorosan ktdik ahhoz, hogy a bels s a kls
realitst kpes klnvlasztani. Ez az nfunkci a hisztrionikus pciensnl nem
m kdik olyan jl.

A hisztrionikus szemlyisgzavar f jellegzetessgei felhvjk a figyelmet arra,

hogy ez a szemlyisgzavar milyen kzel ll a borderline szemlyisgzavarhoz.
Kernberg (1975) pldul azt mondja, hogy az infantilis szemlyisg valjban border
line szervezdssel rendelkezik. Ezek a pciensek nem a genitlis szexualits, hanem
a passzv, primitv oralits ellen vdekeznek (Lazare 1971).
A hisztris szemlyisgzavarral l pciens ltalban olyan problmkkal ksz
kdik, amelyek a genitlis szexualitssal vagy az letben felbukkan szexulis tr
gyakkal kapcsolatosak. Br a hisztris nt hagyomnyosan frigidnek orgazmusra
kptelennek tartjk, elfordulhat promiszkuits, illetve orgazmusra val kpessg is,
csak ppen szexulis kapcsolataival alapveten elgedetlen. Kptelen arra, hogy
romantikus vagy szexulis mdon ktdjn egy szmra megfelel emberhez, ehelyett
remnytelen, elrhetetlen kapcsolatokba bonyoldik. A hisztris n msik ismtld
problmja, hogy a frfiak gyakran tvesen szexulis kihvsnak rtkelik gesztusait,
ami szmra lland meglepetst okoz Ez mutatja, hogy ilyenkor tudattalanul csbt

Nem s diagnzis
A pszichitria trtnetben hagyomnyosan a hisztris szemlyisget a ni nemhez
trstottk. Ez a gondolkods felteheten inkbb a szexulis szerepekre vonatkoz kul
turlis sztereotpikon nyugszik, semmint pszichodinamikai megfontolsokon.
Hollender (1971) s Lerner (1974) megjegyeztk, hogy a hisztris szemlyisg jel
lemzi olyan kulturlis elvrsokat tkrznek, amelyeket az amerikai trsadalom llt
a nk el. Tovbb a vonatkoz szakirodalmat nhny kivteltl eltekintve frfiak
rtk, ami szintn jelentsen hozzjrul ahhoz, hogy a hisztris szemlyisget ni
betegsgnek tartsk (Chodoff s Lyons 1958; Luisada s mtsai. 1974).
Br a hisztris szemlyisget fleg nkhz trstjk, a zavar megjelenst frfiak
nl is jl dokumentltk (Blacker s Tupin 1977; Bollas 2000; Cleghorn 1969; Halleck
1967; Kolb 1968; Lubbe 2003; Luisada s mtsai. 1974; MacKinnon s Michels 1971;
Malmquist 1971). A lersok alapjn a hisztris frfi pciensek kt f csoportba oszt
hatk: a hipermaszkulin s a passzv/nies tpus. A hipermaszkulin tpus hasonlt a
klasszikus ni hisztrishoz abban, hogy sajt nemnek karikatrjt nyjtja. Mint
arrl a 16. fejezetben rtunk, egy 665 fiskolai hallgatval vgzett vizsglatban
(Klonsky s mtsai. 2002) azt talltk, hogy mind a nrcisztikus, mind a hisztrionikus
tulajdonsgokat trstottk azokhoz a frfiakhoz s nkhz, akik nemi szerepeiknek
megfelelen viselkedtek. A z ilyen frfiak viselkedhetnek csbt Don Juan mdjra
m inden n irnyban, st mg antiszocilis magatarts is megnyilvnulhat nluk.
A passzv/nies frfi viselkedhet ficsrknt (MacKinnon s mtsai. 2006), lehet tn
tetn vagy passzvan homoszexulis, illetve olyan impotens heteroszexulis, ld fl a
nktl. A magas szint hisztris s az alacsony szint hisztrionikus szemlyisg
kztt a frfi pciensek esetben is klnbsget tehetnk, a kritriumok ltalban
ugyanazok, m int a nk esetben.

536

A P S Z IC H O D IN A M IK U S P S Z IC H I T R IA T A N K N W E

Egy 27 hisztris frfi pcienst felvonultat vizsglatban Luisada s munkatrsai

(1974) azt talltk, hogy br a vizsglati szemlyek dnt tbbsge heteroszexulis
volt, mindenkinek volt valamilyen zavara a szexulis kapcsolataiban. Az antiszocilis
viselkeds, mint pldul a hazugsg, a megbzhatatlansg ppgy jellemz problma
volt a csoportban, mint az alkohol- vagy a szerabzus. A kutatk azonostottk a paszszv/nies s a hipermaszkulin csoportokat, s a mindkettre jellemz bizonytalan
kapcsolati mintkat. Tbben kzlk nrcisztikus szemlyisgzavar diagnzist is kap
hatnnak, nhnyan pedig nrcisztikus szemlyisgzavart antiszocilis jellemzkkel,
de a csoport egsze sokkal nagyobb melegsget, emptit mutatott a tbbi ember irnt,
m int egy igazi nrcisztikus. Br nhny kutat kapcsolatba hozza a pszichoptit s a
hisztrionikus szemlyisgzavart (Hamburger s mtsai. 1996), a szakirodalom alapjn
nehz altmasztani azt a vlemnyt, hogy a hisztrionikus szemlyisgzavar a pszi
choptia vagy az antiszocilis szemlyisgzavar ni megfelelje (Cale s Lilienfeld
2002). Mitchell (2000) gy rvel: azzal, hogy a hisztrit hossz idn keresztl ni
betegsgnek nyilvntottk, a hisztris frfi pciensek marginalizldtak a pszicho
analzis elmlete s gyakorlata szempontjbl. Ugyanakkor sok a hasonlsg a kt
nem hisztris, illetve hisztrionikus betegei kztt; pldul a csbts, a promiszkuits, a szexulis fltkenysg, az idelis szerelem utni vgyakozs, az nknyessg
s a szexualizls mindkt nemre jellemz.
%

Kognitv stlus s elhrt m echanizm usok

A kognitv stlus az intrapszichs mkds egyik olyan jellegzetessge, amely a hiszt
ris s a hisztrionikus szemlyisgzavart sszekti egymssal. Shapiro (1965) a kvet
kezkben rta le az ezekre a pciensekre jellemz kognitv stlust: tfogid meglep
hetsen sztfoly, lessg, klnsen_a .rszleteket illeten,jnem-jellemzi.-Bgyszval
im presszionisztikus^(lll. o.). Ha a terapeuta megkrdezi egy pcienstl, altit ez a
kognitv stlus jellemez, hogy milyen volt a htvgje, a vlasz valahogy gy hangzik:
Fantasztikus volt vagy Szrny volti, a rszletek pedig elmaradnak. Hasonl vlasz
vrhat a pciens letnek jelents figurival kapcsolatban is. Amikor egy hisztris
beteget arra krtek, jellemezze desapjt, gy szlt: ,3gys_zerjlen,.szuperl"
Mikor egy ilyen kognitv stlussal rendelkez pciens pszicholgiai tesztfeladatban
vesz rszt, hajlamos arra, hogy a rszleteket figyelmen kvl hagyva megrzsei alap
jn vlaszoljon. Mikor egy igen sikeres s intelligens szakembert arra krtek, becslje
meg az Egyeslt llamok lakossgt, sietve gy felelt: Nem tudom. Szerintem 5 mil
lird krl lehet. Mikor a pszicholgus egy kicsit erltette, hogy gondolkozzon el a
krdsen, felismerte, hogy a vilg, s nem az orszga lakossgt becslte meg. A pci
ens nem volt tudatlan, hisztrionikus kognitv stlusa mgis megneheztette a szmra,
hogy a rszletekre koncentrljon. A terapeuta jelents frusztrcit lhet t pldul, ha
a pciens csaldi htterrl kell adatokat gyjtenie. Ez az tfog, impresszionisztikus
kognitv stlus mlyen ktdik bizonyos elhrt mechanizmusok hasznlathoz a

hisztris s hisztrionikus pciensnl (Horowitz 1977a, 1997, 2001). Az ilyen pciens

gtolja az informcik feldolgozst, hogy az rzelmek erejt cskkentse. Az elfojts,
a tagads, a disszocici s a lefojts azok az elhrtsok, amelyek az rzelmi arousalt
is cskkentik. A pciens azt mondja, hogy nem tudom", mikor valjban arrl van
sz, hogy nem szabad tudnom (Horowitz 1997). A hisztrirl szl rgebbi szakirodalomban ezt az rzelmi tomptst gyakran gy neveztk, hogy la belle indiffrence, arra utalva ezzel, hogy a pcienst lthatan nem foglalkoztatja sajt konverzis
tnete. A hisztris vagy hisztrionikus kognitv stlussal magyarzhat, hogy a pciens
nem kpes integrlni, felismerni az t rt tapasztalat rszleteit, kvetkezmnyeit,
jelentsgt
Msrszt az rzelmi arousal gtlst gyakran felvltja a felfokozott rzelemkifeje
zs, melynek clja, hogy msokbl reakcikat csaljon el. A hisztris/hisztrionikus
pciens figyelme globlis s diffz. Legtbbszr arra fkuszl, hogy a tbbiek vajon
elgg figyelnek-e r.
A disszociatv llapotokat a konverzis tnetekhez hasonlan gyakran hisztris
jelensgnek rtkeltk annak ellenre, hogy a legklnbzbb diagnzissal fut bete
geknl megfigyelhetk. A disszocici legszlssgesebb megnyilvnulsa a disszocicis identitszavar, amely magban foglalja a hastst - abban az rtelemben, hogy a
klnbz szelfreprezentcik egymstl fggetlenl lteznek - s az elfojtst - abban
az rtelemben, hogy az elsdleges szemlyisg ltalban nem emlkszik az alteregira.
Azok a reakcik, amelyeket a hisztrionikus pciens sajt rzelmi kitrseire ad, hason
lt a disszocicira s a disszociatv szemlyisgzavarra, csak jval enyhbb ezeknl. A
pciens gyakran alig emlkszik arra, amit tett, olyannak ltja, mintha valaki ms cse
lekedett volna.
Egy disszociatv tnetekkel is br hisztrionikus pciens vgsokat fedezett fel a bal
melln, de nem tudta megmagyarzni, miknt kerltek oda. Nem sokkal ezutn a frje
hajnali hromkor tallt r a frdszobban. Disszociatv llapotban volt, s borotvapengvel vagdosta a bal mellt. Mikor diagnosztikai clbl hipnotizltk, ezt mondta:
gy kell szenvednem, ahogy az anym is szenvedett." Anyja nem sokkal korbban
esett t egy mellrkmtten. Ez a pciens az identifikci elhrt mechanizmust is
szemllteti, ami egy msik jellegzetesen hisztris elhrts (MacKinnon s mtsai.
2006).
Vgl maga az rzelgssg is egy olyan elhrt mechanizmus, amely mind a hisz
tris, mind a hisztrionikus pcienseknl megtallhat. Az rzelmek intenzv, felsz
nes tlse megvd a mlyebb tlstl, amit a pciens igyekszik kerlni (MacKinnon
s mtsai. 2006). Az sztns rzelgssg az tfog, impresszionisztikus kognitv st
lussal karltve azt a clt szolglja, hogy a hisztrionikus pciens elkerlje, hogy val
di affektv llapotokkal vagy sajt magra s msokra irnyul attitdkkel kap
csolatba kerljn.

Pszichodinam ikai m egkzelts

Mivel brmelyik nemet vesszk is, a legklnbzbb viselkedsbeli megnyilvnulsok
sorolhatk a hisztris, illetve a hisztrionikus szemlyisgzavar kategriiba, a megfe
lel pszichoterpis mdszer megvlasztshoz a gondos pszichodinamikai felmrs
elengedhetetlen. A hisztris vagy hisztrionikus szemlyisgszerkezet n a szokv
nyos pszichoszexulis fejlds sorn kt zben tallkozik nehzsggel: az orlis fzis
ban viszonylagos deprivcit l t anyjval kapcsolatban, ksbb az diplis helyzet
megoldsa s a tiszta szexulis identits kialaktsa is nehzsget jelent a szmra
(Blacker s Tupin 1977). Br mind a hisztris, mind a hisztrionikus pciensnek van
nehzsge az orlis s a fallikus-diplis szakasszal, a hisztrionikus pciens nyilvnva
lan inkbb a korbbi fzissal kszkdik, mg a hisztrisnak elssorban a ksbbi
okoz nehzsget.
A primitvebb szervezdsi szinten lv nbeteg esetben az anyai gondoskodssal
kapcsolatos csalds oda vezet, hogy a beteg fggsgignynek kielgtst az apjtl
vrja (Blacker s Tupin 1977; Hollender 1971; MacKinnon s mtsai. 2006). Hamar r
kell azonban brednie, hogy az apa figyelmnek felkeltshez az kell, hogy flrtljn,
ltvnyos magamutogat mdon viselkedjen. Amikor testileg fejldsnek indul, akkor
azzal szembesl, hogy el kell nyomnia a benne rejl genitlis szexualitst, hogy apuci
kislnya" maradhasson. Felnve szexulis kapcsolatai primitv kvetelz jelleget lte
nek, amit mell-pnisz azonossgknt is jellemezhetnk. Gyakran promiszkuus sze
xulis kapcsolatokba bonyoldik, amelyek nem bizonyulnak kielgtnek, mivel sz
mra a frfipnisz a tudattalanul vgyott anyamell helyettestje csupn.
A hisztris szemlyisgzavarral l nbeteg a fejlds orlis fzist arnylag siker
rel oldotta meg. is csaldott az anyjban, de a csalds a fejlds egy fejlettebb llo
msn trtnt. A fallikus szakaszban, amely kzvetlenl megelzi a valdi diplis lla
potot, a kislnynak r kell brednie, hogy nem birtokolhatja gy fiziklisn az anyjt,
miknt azt az apja teszi. A hisztris clja az, hogy msok vgynak trgya legyen
(Bollas 2000). A kislny esetben ez gy alakul, hogy mivel gy rezheti, ezt a clt any
jnl nem ri el, ezrt mindent elkvet, hogy apja vgynak trgya lehessen. Ez gyak
ran hamis szelf kialakulshoz vezet, melynek sorn a kislny httrbe szortja a valdi
termszett, hogy olyann vljon, amilyennek msok akarjk ltni t. Sok hisztris n
olyann prbl vlni partnerkapcsolataiban, amilyennek szerinte a frfi szeretn, a frfi
azonban vgl csaldottan lp ki a kapcsolatbl, mivel azt rzi, a n nem nmagt adja.
Bollas (2000) megjegyezte, hogy a hisztris ember hajlamos gy eladni az lettrtnett, hogy abban valaki ms szmra erotikus trgyknt szerepel. Sok idt tlt
azzal, hogy egy olyan vrakoz trgyat" talljon, aki majd a vgy trgyv teszi t.
A hisztrionikus s a hisztris szemlyisgzavarra jellemz romantikus kapcsolatok
sorozata gyakran elre meghatrozott sma alapjn zajlik: a kivlasztott romantikus
frfi sosem az igazi, ezrt ejthet. Ily mdon az ilyen n fenn tudja tartani magt az
apja szmra. Kislnyknt gyakran idealizlja az apjt, gy rzi, az egyeden frfi, akit
birtokolni rdemes. Ez az intenzv ktds rivalizcihoz vezet az anyval, arra ir-

nyl intenzv vgyhoz, hogy a helybe lpjen. A terpia, az analzis sorn sok hiszt
ris pciens emlkszik vissza ilyen fantzikra. Ha a pciens gy rzi, fitestvre
nemnl fogva klnleges figyelmet kap az aptl, akkor mlyen csaldik, s rivalizl
ni kezd a tbbi frfival.
Br az orgazmusra val kptelensget hagyomnyosan a hisztrival szoks kap
csolatban hozni, a szexulis tnetkpzs valjban sokkal vltozatosabb a hisztris,
illetve a hisztrionikus szemlyisgzavar esetben. Nmely pciens szexulis mkd
se arnylag tnetmentes, a pciens mgis kptelen a szerelem, az intimits brmifle
hiteles tlsre a szexulis egyttlt folyamn. Br ltzkdsben provokatvan
sokat megmutathat magbl, ehhez a provokatv viselkedshez csekly erotikus arou
sal trsul. A ni hisztris vagy hisztrionikus pcienst valjban az jellemzi, hogy
meglepdik, ha msok csbtnak vagy szexulisan provokatvnak ltjk t Ms sz
val, disszocildott a nylt szexualizlt viselkeds, amelynek tudattalan clja a msik
ember figyelmnek megszerzse s az empatikus rhangolds arra, amit kivlt a
msikbl. Mivel apjhoz diplis mdon ktdik, teljes szexulis lete incesztuzus
sznezetet kap. Az ilyen n nem megfelel partnert is vlaszthat, hogy ne kelljen di
plis vgyairl lemondania. Azonban ezek a dinamikai trtnsek gyakran rejtve
mkdnek, s csak gondos vizsglat sorn trhatk fel. Br van olyan hisztris beteg,
aki nyltan, tudatos m don ktdik az apjhoz, msok a fejldsnek ezt a dimenzi
jt elfojtjk. Ilyenkor tudatos rzelmeiket sznezheti a harag, ami a mlyben meg
hzd vonzalom elhrtsa. Hasonlkppen a beteg tudattalanul rivalizlhat az
anyjval, akit tudatos szinten szeret. A hisztris dinamika bizonytkt a nbeteg
nl sokszor az jelenti, hogy mindig hromoldal kapcsolatokba bonyoldik, pldul
hzas emberbe szeret bele, vagy a lassan kibontakoz tttelbl kvetkeztethetnk r,
hogy intenzven rivalizlni kezd ms ni pciensekkel. Hogy a dinamika elfojts al
kerl-e, az sokszor attl fgg, hogy az apa miknt reagl lnya diplis vgyaira. Ha
elfogadhatatlanoknak tartja ezeket, akkor ezt az rzst kzvetti lnya fel is, aki ml
tn fogja gy rezni, hogy a vgyakat el kell fojtania. Homoszexulis nk esetben
negatv diplis helyzet llhat fent - ms szval intenzven ktdnek az anyjukhoz,
mikzben megvetik rivlisknt meglt apjukat, aki rzsk szerint mindig nyertesknt
kerl ki az anya rzelmeirt folytatott versengsbl. Ennek eredmnyeknt egy sor
olyan szerelmk lehet, akik foglaltak, gy valjban nem elrhetk.
Az a felfokozott sznpadias viselkeds, amely olyannyira jellemzi a hisztris pci
enst, gyakran kora gyermekkori kulcslmnyhez kapcsoldik, melyben azt lte t,
hogy nem rtettk meg. Ms szval, ha a szlk tlsgosan magukba merlnek, ha tl
sgosan depresszisak vagy idegestik ket gyermekk termszetes szksgletei, akkor
megeshet, hogy nem figyelnek a gyermekre, s nem ismerik fel a gyermek bels affektv lmnyeit. A gondozk tartalmaz funkcija ebben a helyzetben nem alkalmas
arra, hogy segtse a gyermeket abban, hogy az t elraszt, ijeszt affektusllapotokat
kezelni tudja, meg tudja emszteni. Miknt azt Riesenberg-Malcolm (1996) hangs
lyozta, a tlz szavak s gesztusok arra kellhetnek a pciensnek, hogy elhatroldjon
attl, ami benne zajlik, s egyben msok figyelmt is felhvja a fel nem ismert rzelmek
jelenltre.

A fejlds fentebb lert dinamikjbl, amelyet a nkre vonatkoztatva fogalmaz

tunk meg, tbb minden a frfiakra is rvnyes. Mg a hisztris n gyakran apuci kis
lnya addig sok hisztris frfi anyuci kisfia volt. A frfi pciens gyermekkorban a
szeparci-individuci problematikjra azzal reaglt, hogy erotizlta a hinyz tr
gyat (Bollas 2000). Amikor az anyai trgy tvol volt, gy kpzelte, anyja egy msik fr
fival van, akit nla jobban szeret. Ezrt sok Don Juan tpus frfi hisztrist egy olyan
sszetett rzs knoz, amely egyrszt a szeparcis flelembl, msrszt az attl val
flelembl ll, hogy valamibl kihagyjk (Lubbe 2003). Ezhipermaszkulin viselkeds
re ksztetheti, amelyben azltal gyzi le szexulis ellenfeleit, hogy kvetkezetesen cs
bt el olyan nket, akik kzl sokan mr partnerkapcsolatban vannak. Ni megfelel
jhez hasonlan a hisztris frfi is a vgy trgya akar lenni, vrakoz trgyat keres
ve halad egyik kapcsolatbl a msikba, hogy vgl megtapasztalja, senki sem nyjtja
neki azt a figyelmet, amelyre szksge lenne.
Ms megolds is lehetsges. Van olyan hisztris frfi, aki inkbb a clibtust
vlasztja, mondjuk pap lesz, hogy anyja fel fenntarthassa a tretlen lojalitst. Ms
fik azt az rzst, hogy nemileg nem megfelelek, gy kezelik, hogy frfiassguk
magnyos tlhajszlsba kezdenek, pldul testptsbe fognak. Ezzel biztosthatjk
magukat arrl, hogy k valdi frfiak, s semmi szgyenkeznivaljuk nincs ez
gyben. A homoszexulis frfiak negatv diplis helyzetet tapasztalhattak meg,
amelyben az anyt rivlisknt ltk meg az apa figyelmrt folytatott versengsben, s
idsebb frfiakat keresnek, hogy kielgtsk egy olyan apa irnti vgyukat, akihez
kzel rezhetik magukat. Isay (2009) arra hvja fel a figyelmet, hogy valjban azok a
kisfik, akik ms fikhoz vonzdnak, azt lik meg, hogy apjuk azrt tvolsgtart
velk szemben, mert nem kpesek megfelelni az elvrsaiknak.
A hisztria trgyalsbl sosem maradhat ki az incesztus s a gyermeki csbts
tmakre. Freud eredetileg gy vlte, sok hisztris pcienst elcsbtotta az apja,
mivel igen sok ilyen trtnetet hallott a pcienseitl. Ksbb gy vlte, hogy ezeknek
a trtneteknek jelents rsze diplis vgyakbl szrmaz fantzia csupn. Mivel
Freud nzetei nagy indulatokat kavartak, sok klinikus vagy-vagy llspontra helyezke
dett ebben a krdsben. Vagy valban megtrtnt a csbts, vagy csak a fantzia ter
mke. A problmt tovbb kompliklja, hogy sok n, aki incesztus ldozata volt,
vgydik az incesztus elkvetje utn, s igen erteljes fantzii vannak vele kapcso
latban. Mg azoknak a nknek is, akiket apjuk sosem erszakolt meg, lehetnek ers,
tudatos vagy tudattalan szexulis vgyaik irnyukban. Vgl van egy tekintlyes kz
bls csoport, akiknl erotikus jelleg interakci trtnik, ami br nem vlik vals
incesztuss, fantzikat azonban termel.
A szemlyisgzavar neurotikus s primitvebb szint formjnak fejldsi patogenezisnek terminusaiban fogalmazva azt mondhatjuk, hogy a hisztrionikus pciens
eltrtnetben sokkal valsznbb, hogy valdi incesztust tallunk. A z ilyen pci
ens egsz felntt lett lelheti gy, hogy olyan frfiakat keres magnak, akik gy vagy
gy tilosak a szmra, pldul terapeutt, hzas embert vagy a fnkt. Tudattalanul
arra tesz ksrletet, hogy aktv kezdemnyezknt irnytson egy traumatikus helyze
tet, amelyet korbban kiszolgltatott, passzv mdon szenvedett el.

Sokkal valszntlenebb, hogy a magasabban szervezett hisztris beteg eltrt

netben valdi incesztus lenne, inkbb valami olyasmit tallunk, amit a beteg az apj
hoz fzd klnleges kapcsolatnak lt meg. A hisztris betegnek gyakran olyan apja
van, aki felesgvel nem boldog, s a hzassgban nem kielgthet vgyakkal fordul
a pciens fel. A pciens ezzel egy olyan burkolt zenetet kap, hogy neki mindrkk
hsgesnek kell maradnia az aphoz, hogy megmentse t egy boldogtalan hzassg
tl. Az ilyen apk burkoltan, st nyltan is kimutathatjk csaldottsgukat, amikor
lnyuk egy msik frfi irnt kezd el rdekldni. Ebben a helyzetben a hisztris pci
ens hasonl, br enyhbb dinamikban van, mint az incesztus esetben. A z ilyen dina
mikval s csaldi rendszerrel br hisztris pciensek kptelenek apjukrl levlni s
nll letet lni.

Kezelsi lehetsgek
Egyni pszichoterpia
A szemlyisgzavarok pszichoterpijt feldolgoz kt metaanalzis (Leichsenring s
Leibing 2003; Perry s mtsai. 1999) eredmnye arra utal, hogy a szemlyisgzavarok
mind a pszichodinamikus, mind a kognitv s viselkedsterpis mdszerekre jl
reaglnak, azonban egyik vizsglat sem fkuszlt kifejezetten a hisztrionikus szem
lyisgzavarra. A hisztris szemlyisgzavarban szenved pciensek ltalban jl
reaglnak az egyni feltr pszichoterpira, illetve a pszichoanalzisre. Az alacso
nyabb szervezdsi szint szemlyisgzavarban szenved pciensek szmra megfe
lel terpis stratgik azokhoz hasonlak, amelyeket a borderline szemlyisgzavar
esetben alkalmazunk (lsd 15. fejezet). A mentalizcis fkusz pldul kifejezetten
hasznos lehet.
Br nhny hisztris szemlyisgzavarral l pciensnek van valamilyen tnete,
pldul szexulis diszfunkci, gyakrabban megesik, hogy azrt kezdenek pszichoter
pit, m ert ltalban elgededenek a kapcsolataikkal. Kivlt ok lehet a hzassg vagy
egy kapcsolat felbomlsa. Az is lehet, hogy enyhe depresszit vagy szorongst lnek t
amiatt, hogy fennll kapcsolatukban csaldtak (MacKinnon s mtsai. 2006).
Szemben tbb ms szemlyisgzavarral, a hisztris beteg knnyen kapcsoldik a tera
peutjhoz, s gyorsan kifejleszt egy olyan terpis szvetsget, amelyben a terapeutt
segtnek ltja. A pszichoterpis folyamat ltalban rendben zajlik, ha a terapeuta
betart nhny f alapelvet.

Technikai alapelvek
ltalnos szablya feltr terpiban, hogy elszr az ellenllst clozzuk meg, s csak
utna rtelmezzk a mgttes tartalmat. Hisztris pciens esetben ez a szably azt
jelenti, hogy elszr a pciens kognitv stlusval kell foglalkoznunk, mivel ez nagyon

szorosan kapcsoldik a pciens elhrt rendszerhez. A hisztris pciens gyakran

azzal a tudattalan elvrssal jelentkezik pszichoterpiba, hogy a terapeuta intuitv,
nem verblis ton kpes lesz megrteni t, tfogan, anlkl, hogyintrapszichs vil
ga rszleteibe kellene elmerlnie (Allen 1977; Gabbard 2014). Ez az elvrs gyakran
ahhoz a meghat vgyhoz ktdik, hogy brcsak anyja s/vagy apja megrtette volna
t gyermekkorban. Az arra irnyul elvrs teht, hogy lssk, halljk s megrtsk,
remnysg s csaldottsg keverkvel terhes (Riesenberg-Malcolm 1996). Az ilyen
pciens attl fl, a terapeuta elutastja vagy lertkeli. s valban, a tlzott rzelmi
megnyilvnulsra adott viszontttteli reakci a leggyakrabban ppen ez a fajta len
zs. A terapeutnak rtkelnie kell, hogy az rzelmek tlz megnyilvnulsa valami
fontos zenetet hordoz, tovbb hogy a felfokozott rzelmek mgtt ott az igazsg cs
rja. A terapeuta valjban valami ktsgbeesett kommunikcit hall, valami ilyesmit:
Krlek, fogadj el engem! rtsd meg a fjdalmamat!
Az emptin kvl a terapeutnak azt is kzvettenie kell a pciensnek, hogy a tel
jesebb megrtshez tbb rszletre van szksge. Ez a megkzelts arra btortja a
pcienst, hogy megprblja szavakba foglalni rzseit. A krltekinten feltett krd
sek sokat segthetnek (Horowitz 1997): Mitl fl a pcienst Mit akar Milyen konflik
tusokat l tAmit a kapcsolataiban tesz, hozzsegti-e ahhoz, amit szeretned Ha nem,
mi lehetne hatkonyabb A terapeuta megksrelheti azt is, hogy szavakba ntse a
pciens rzseit annak alapjn, amit megfigyelt nla. Ez a kls perspektva (Gabbard
1997) segtheti a pcienst, hogy nmagrl tbb beltst szerezzen azltal, hogy internalizlja azt, ahogy a terapeuta ltja t.
A hisztris pciens bellrl gyakran egy szlben sodrd falevlhez hasonlatosan
rzi magt, ahogy ers rzelmei ide-oda rngatjk. Megeshet, hogy a klnbz rz
seket sszekt gondolatok teljes elfojts alatt llnak. Amikor a terapeuta arra sztn
zi a hisztris pcienst, rszleteiben figyeljen s reflektljon a kls s a bels valsg
ra, akkor abban segt neki, hogy fellelje az rzsek kztti gondolati sszefggseket.
Miknt azt Allen (1977) megjegyezte, ennek a folyamatnak a rszt kpezi, hogy meg
tantjuk a hisztris pcienst mlyebben s szintbben rezni. A felsznes rzsek
megvdenk a zavar, mlyebben tlt affektusoktl. Ahogy a pciens mr jobban
brja ezeket a mlyebben rejl rzseket, prhuzamosan a rszletekre is egyre inkbb
kpes lesz figyelni (Horowitz 1977b).
Ahogyan a hisztrikonikus pciens kpess vlik beazonostani rzseit, attitdjeit s
gondolkodsi llapotait, gy tudja jobban tlni nmagt mint aktv cselekvt a kr
nyezettel val interakciban, szemben a korbbi passzv ldozatszereppel (Horovtz
1977b). Ezek a betegek gyakran ltnak lnk kpeket s fantzikat, amelyeket azonban
nem fordtanak szavakba, hacsak a terapeuta nem segt neki ebben. A terapeuta teht
segt felismerni betegnek, hogy mit akar, s mit rez valjban. A pciensek azt is meg
tanuljk, hogy bizonyos gondolatok vagy rzsek nem veszlyesek.
Amikor fenyeget gondolatok s rzsek jelennek meg, akkor az inkbb hisztrionikus, alacsonyabb szervezdsi szinten lv pciens gyakran mindent tudni akar a
terapeuta letrl. Az ilyen pciens knnyen befolysolhat, s ha a terapeuta sok
mindent elmond sajt letrl, gondolataibl, akkor a pciens hamar utnozni kezdi,

hogy a kedvben jrjon, s ezzel is megsprolja azt a fradsgos feladatot, hogy a sajt
rzseivel, vlekedseivel kapcsolatba kerljn. A terapeutnak hasonlkppen kerl
nie kell, hogy tl sok tancsot adjon hisztris betegnek, mivel ppen azt kell tlnie,
hogy sajt magban elegend forrssal rendelkezik a problmk megoldshoz.
A hossz terpiba jr pciens tapasztalni fogja, hogy a kognitv stlus megvlto
zsa a trgyakhoz val viszonyuls megvltoztatst is eredmnyezi. Minl pontosab
ban figyel nmagra s msokra a klnbz trsas helyzetekben, a megrt viszonyu
ls annl tbb j mintja alakul ki benne (Horovtitz 1977b). Egyre kevsb rzi magt
msok ldozatnak, s elkezdi megrteni, hogy aktv szerepe van abban, ahogyan sok
szor a tbbiek viselkednek vele. Kifejldik benne az a kpessg, hogy egy trsasgi hely
zet vals trtnseit sszehasonltsa azokkal a bels mintkkal, melyeket gyakran
rerltet a vals helyzetekre. Vgl a passzv gyerek szelfreprezentcijt, amely oly jel
lemz a hisztris pciensre, egy rettebb, aktivitst s szexualitst hordoz reprezent
ci vltja fel. Ez a vlts azonban vekbe telhet, mivel a pciens a hisztris kognitv st
lus elvesztst identitst alapjaiban fenyeget veszlyknt lheti meg.
A hisztris szemlyisgzavar pszichoterpijnl, de kisebb mrtkben primit
vebb formjnak esetben is, az tttellel folytatott terpis munka a vltozs alapvet
motorja. Azok a problmk, amelyeket a pciens emberi kapcsolataiban a terpin
kvl megtapasztal, megjelennek az tttelben is. E pciensek gyakran lesznek szerel
mesek s/vagy lnek meg erotikus vgyakozst a terapeuta irnyban. Br a hisztris
pcienssel folytatott pszichoterpia hatkony s hls munka is egyben, gyakran fut
tatja ztonyra a terpit, hogy az tttelt, klnsen az erotikus tttelt, nem kezelik
megfelelen. Ezrt ebben a fejezetben helynvalnak tartjuk az erotikus tttel rszle
tes ttekintst annak tudatban, hogy mindez nem korltozdik a hisztrionikus kontinuumon lv pciensekre.

Az erotikus tttel kezelse

Br az erotikus tttel igen gyakori jelensg nemcsak hisztris, hanem msfajta bete
gek esetben is, sok terapeuta nem rendelkezik megfelel felkszltsggel ahhoz, hogy
az ilyen ttteli rzseket hatkonyan s kell szakmaisggal kezelje. Egy rezidens pszi
chitern pszichoterpis szupervizorhoz, egy analitikushoz vitte azt a problmt,
hogy egyik frfi pciense szexulis vonzalmat rez irnta. Az analitikus a fejt vakar
va a kvetkezt mondta: El sem tudom kpzelni, hogy maguk, lnyok, mit is kezde
nek ezzel a dologgal. Trtnetileg egy burkolt (vagy taln nem is olyan burkolt) sze
xizmus hatja t a pszichoterpis kpzsi programokat. Mivel a szakirodalomban tr
gyalt erotikus tttelek tlnyom tbbsge Freudtl napjainkig arrl szl, hogy a ni
pciens beleszeret frfi terapeutjba vagy analitikusba, a frfi szupervizorok gyakran
ntudatlanul lertkel attitdt kzvettenek frfi tantvnyaiknak azokkal a npci
ensekkel kapcsolatban, akik erotikus tttelt alaktanak ki. Az egyik frfi rezidens, aki
pszichoterapeuta-kpzsnek kezdetn tartott, elmondta frfi szupervizornak, hogy
bizonytalannak rzi magt, miknt is kzeltsen els pszichoterpis beteghez. A szupervizor felvilgostotta: Ez nagyon egyszer. Tudja, hogyan kell egy nt elcsbta-

n i A szupervizor tovbbvitte az analgit a n elcsbtsa s a beteg befogsa

kztt a pszichoterpiba. Ez a szakmailag megengedhetetlen hozzlls jl pldzza
azt a sajnlatos, de nem j kelet irnyvonalat, amely az erotikus tttelt inkbb lve
zi ahelyett, hogy analizln s megrten.
Mivel az erotikus tttel kifejezst lazn hasznljuk a legklnbzbb ttteli jelen
sgek lersra, rdemes elszr is pontosan meghatrozni, mit is rtnk alatta. Person
(1985) tmr megfogalmazsa rvnyes a pszichoterpira s a pszichoanalzisre is:
Az erotikus tttel kifejezst felvltva hasznljuk az ttteli szerelem kifejezssel. A
lgy, erotikus s szexulis rzsek valamilyenfajta keverkre vonatkozik, amelyet a
pciens az analitikusval kapcsolatban l t, s mint ilyen, a pozitv tttel rszt kpe
zi. A pusztn szexulis ttteli rzsek felbukkansa az erotikus tttel nem teljesen
kifejldtt vagy meglt, csonka formjt jelenti (161. o.).
A neurotikus szinten lv, avagy hisztris pciensnl az erotikus tttel ltalban
fokozatosan, szgyennel, zavartsgrzssel titatva alakul ki. A pciens gyakran nide
gennek li meg a terapeuta irnt rzett szexulis vgydst, s tisztban van vele,
hogyha vgyai megvalsulnnak, az nem lenne helynval.
A hisztrionikus spektrum primitvebb szervezdsi szintjn lv pcienseknl a
borderline pciensekhez hasonlan az erotikus tttel alesete fejldik ki, amelyet
gyakran erotizlt tttelnek neveznek (Blum 1973). A szoksos ttteli szerelemmel
ellenttben az erotizlt tttel srjbe kerlt pciens makacsul, nazonos mdon
kveteli a szexulis kielglst. A srlt nrendszer miatt a bels s a kls realits
kzti klnbsg elmosdik, s a pciens a elfogadhatnak, kvnatosnak ltja a betel
jeslst a terapeutval. Ez a ltszlagos nemtrdmsg, amellyel a szimbolikus
incesztus hatrait thgja, felteheten arra vezethet vissza, hogy gyermekkorban
szlei vagy ms szli figurk rszrl valdi szexulis csbts ldozata volt (Blum
1973; Kumin 1985-1986).
A hisztris pciens a hinyt erotizlja, ezrt a pszichoterpia eleve izgat helyzet
lesz szmra. A fizikai intimits hinya, amely a terpis helyzetet jellemzi, kiegszl
ve az rk vgn ismtld elvlssal, folytonos izgalom forrsa sok hisztris beteg
nek. Tbbekben kialakulhat az, amit Bollas (2000) ttteli fggsgnek nevezett, mivel
a terpit kizrlagos viszonynak lik meg. Az ilyen pciens azt szeretn, hogy a keze
ls rkk tartson, nem rdekli a befejezs. Sok hisztris s hisztrionikus pciens
kihvsknt tekint a terapeutra, vagyis azt szerem, hogy vgynak trgyv vljon. A
terapeutnak megbabonzva kellene a pcienst csodlnia, aki ltzkdsben, szok
saiban, viselkedsben mindent elkvet, hogy ezt elrje.
Az erotikustl az erotizlt tttelig tart spektrumot Person (1985) tallan
aranybnynak s aknameznek neveztE (163. o.). Ezek az tttelek pusztt viszontttteli acting out alapjul szolglhatnak. A terapeuta s a pciens kztti szexulis
viszony slyosan megblyegzi az egyes lelki segt foglalkozsokat. Sok pszichiter s
pszichoterapeuta plyafutst tette mr tnkre, slyos pszicholgiai krt okozva azok
nak a pcienseknek, akik ldozatul estek (Gabbard 1989; Gabbard s Lester 2003;

Pope s Bouhoutsos 1986). A kutatsok szerint az ilyen hatrsrts nem ritka

(Gabbard s Lester 2003), teht nem intzhet el annyival, hogy csupn slyosan
zavart terapeutk alkalmi tlkapsairl van sz. gy tnik, ezek kzl a szerencstlen
terapeutk kzl tbben nmaguk is gygyulni igyekeznek, s pcienseik szmra is
ktsgbeesett igyekezettel keresik a megoldst (Gabbard s Lester 2003).
Az erotikus tttel azrt aranybnya, mert a terapeutnak in vivo szolgltatja a
mltbli kapcsolat megismdst az tttelben, valamint az ttteli kapcsolaton keresz
tl nyjt betekintst a kls szerelmi kapcsolatok visszatr mintzataiba. A pciens
szerelemmel s szexualitssal kapcsolatos problmi vizsglhatk s megrthetk lesz
nek azltal, hogy egy olyan biztonsgos viszonyban bontakozhatnak ki, ahol a pcienst
semmilyen rtelemben sem hasznljk ki. A terapeutnak ngy f technikai alapelvet
kell kvetni ahhoz, hogy az aranyat anlkl bnyssza ki a tapasztalatbl, hogy aknra
lpne (lsd 18/3. tblzat). Br hatrozott nemi klnbsgek vannak az erotikus tttel
kifejezdsben, elszr ltalnossgban fogom trgyalni az erotikus tttel kezelst,
s csak aztn vizsglom a jelensg nem ltal meghatrozott vonatkozsait.
A viszontttteli rzsek vizsglata. A terapeuta viszontttteli reakcii a pciens
ben felmerl erotikus ttteli rzsekre jelenthetnek szk rtelemben vett viszonttttelt, azaz a terapeuta mltjbl szrmaz kapcsolat reaktivldst, tg rtelemben
azonosulst a pciens proicilt aspektusval, vagy ezek keverkt (Gabbard 2010). Br
a pciens kpviselhet a terapeuta szmra tiltott, mgis szexulisan izgat trgyat a
sajt mltjbl, a terapeuta pciens irnti vgya kapcsoldhat a pciens diplis
fejldsi szakaszbl szrmaz, aktulis incesztuzus vgyhoz is, amely a szli figu
rra irnyul. A viszonttttel megfigyelse els lpse - a dinamikus pszichitria alap
elveihez hen - az kell, hogy legyen, hogy a terapeuta felmri, mekkora a sajt rsze
az adott viszontttteli rzsben, s mennyi a pciens. Az a terapeuta azonban, aki
sajtlmny nlkl vllalkozik arra, hogy intenzv pszichoterpia sorn kialakul ero
tikus tttelt kezeljen, slyos nehzsgekkel tallja szemben magt.
Az erotikus tttelt nhny ltalnos viszontttteli minta jellemzi. Az els a vonz
npcienst kezel frfi rezidensek esetben gyakran elfordul eset, amikor ott is ero
tikus tttelt ltnak, ahol valjban nincs. A frfi terapeuta reaglhat gy sajt szexu
lis vonzalmra, hogy projektv mdon letagadja azt, s a pcienst blyegzi csbt-

ISfZ.

TBLZAT Az erotikus tttel terpis kezelse

1. Vizsglja meg sajt viszontttteli rzseit!

2. Fogadja el az erotikus tttelt mint fontos, megrtsre vr terpis anyagot anlkl,
hogy kihasznln!
3. Mrje fel az tttel tbbfle jelentst abban a vonatkozsban, hogy miknt mkdik a
terpis viszony elmlylse ellen hat ellenllsknt!
4. rtelmezze az tttel, a jelenbeli s a mltbli kapcsolatok kztti sszefggseket!

nak. Ilyen helyzetben, ha a rezidenst arra krik, rszletesen mondja el, mirt csbt
a pciens, vagy miben ltja, hogy a pciens szexulisan vonzdik hozz, gyakran kp
telen meggyz bizonytkot szolgltatni. Szorongsai miatt kerli sajt szexulis
rzseit, mint ahogy a hisztris pciens is igyekszik kerlni ket. Ez sok esetben egy
szeren a kezd szorongsnak tudhat be, aki elszr szembesl szexulis rzsekkel
pszichoterpiban. Azonban ismtelheti a pciens apjnak arra adott reakcijt is,
hogy megkvnta a sajt lnyt (Gorkin 1985).
Egy msik lehetsg, hogy a terapeuta sajt szexulis rzseinek projektv taga
dsa szrevtlenl arra indtja a pcienst, hogy erotikus tttelt fejlesszen ki. A
konstruktivista megkzelts azt hangslyozza, hogy a terapeuta szubjektivitsa
folytonos hatssal van a pciens tttelre. Klnskppen az erotikus tttel jelez
heti a terapeuta jelents mrtk hozzjrulst (Gabbard 1996). Ez a legkln
bzbb dolgokat jelentheti: a terapeuta elvrsait, szksgleteit, elmleti llspont
jt, viszonttttelt, st htkznapi mozzanatokat is, m int amilyen a terapeuta neme,
fizikai megjelense vagy letkora. Ezek a faktorok mind hozzjrulhatnak ahhoz,
ahogy a pciens a terapeutt ltja, s csak az lland nvizsglat segtheti a terapeu
tt annak eldntsben, mi szrmazik a pciensbl, s mi abbl a hatsbl, amelyet
a terapeuta gyakorol a pciensre. A hisztris-hisztrionikus kontinuumon lv
pciens nagyon befolysolhat, s ha gy rzi, a terapeuta azt akarja tle, hogy bele
szeressen, akkor knnyen engedelmeskedik.
A msodik viszontttteli reakci, amikor a terapeuta hideg tvolsgtartssal rea
gl arra, hogy a pciens bevallja irnta rzett erotikus vonzdst (MacKinnon s
mtsai. 2006). A terapeuta hallgatagg, kevsb empatikuss, tvolsgtartbb vlhat,
hogy a pciens rzsei hatsra keletkez sajt viszontttteli reakciit kontroll alatt
tartsa. Az rzelmeknek ez a bebrtnzse abban segt, hogy a fenyegetnek ltsz
szexulis impulzusok fltt a kontrollt rigid mdon fenn lehessen tartani.
A harmadik gyakori viszontttteli reakci a szorongs, amely abbl a flelembl
fakad, hogy a szexulis rzsek - a pciens vagy a terapeut - kicssznak a kontroll
all. Ez a szorongs arra ksztetheti a terapeutt, hogy elterelje a beszlgetst, amikor
a pciens szerelmi vagy szexulis fantziit hozza szba, vagy hogy az ilyen rzseket
tl korn ellenllsnak, a terpis feladattl val eltrsnek rtelmezze. Amikor a
frfi terapeuta nem megfelelen azt mondja ni pciensnek: nem engedi, hogy a
terpit az szemlye irnti rzelmek flrevigyk, akkor valjban arra kszteti a pci
enst, hogy a terpin kvl foglalkozzon azokkal a problmkkal, amelyek miatt a
terpiba jtt. Az ilyen szorongsteli ksrlet, amely arra irnyul, hogy az erotikus tt
teli rzseket megszntessk, azt az zenetet hordozhatja a pciens szmra, hogy a
szexulis rzsek elfogadhatatlanok, s felteheten undortak is. A pciens gyakran
valban gy rez a szexualitssal kapcsolatban. A terapeuta httrben rejtekez undo
ra kapcsolatban ll azzal az intenzv erotikus tttelben burkoltan benne rejl zenet
tel, hogy a terpia haszontalan - hogy csak a szexualits vagy a szerelem tud
gygytani (Gorkin 1985).
A negyedik viszontttteli minta, amely taln mg alattomosabb, mint a tbbi, az,
hogy a terapeuta sajt szemlyes kielglse cljbl btortja, tpllja az erotikus

rzseket. A z ilyen terapeuta, aki voyeurista lvezettel hallgatja pciense szexulis

fantziit, felteheten azrt lett terapeuta, m ert vgyik arra, hogy idealizljk, szeres
sk. A vgyak kilse kapcsn titokban szadista rmkhz is jut azltal, hogy pci
ense kielgthetetlen szexulis vgyait hvja el. Ez a mintzat gyakran azokra az
interakcikra vezethet vissza, melyekben a terapeuta mg gyermekknt gy rezte,
az ellenkez nem szl csak azrt izgatta fel, hogy frusztrlja. A z ilyen ember azrt
mveli a pszichoterpit, hogy a gyermekkori helyzetet megfordtsa. A terapeutnak
teht tisztban kell lennie sajt vgyaival a terpis helyzetben. Miknt azt Kumin
(1985-1986) megjegyezte: Az analitikus kpessge vagy kptelensge arra, hogy
pontosan rtelmezze a pciens vgyait az tttelben, nemcsak annak a felismerst
ignyli, hogy mire vagy kire vgyik a pciens, hanem hogy mire vagy kire vgyik
az analitikus (13. o.). Kumin arra is utalt, hogy a terapeuta vgya a pciens irnt
hatalmasabb ellenllsknt mkdhet, m int a pciens vgya a terapeuta irnt. Sok
pszichoterpia ment mr csdbe az intenzv erotikus tttel miatt, mivel a terapeuta
tlsgosan el volt foglalva azzal, hogy erotikus rzsekben stkrezzen. Ne feledkez
znk meg teht arrl, hogy mindnyjan tkletesen be tudjuk magunkat csapni, ami
kor a hatrok vgs pontig val kitolsnak szksgessgt azzal indokoljuk meg,
hogy ez ebben az egy bizonyos esetben s a pciens rdekben trtnt (Gabbard s
Hobday 2012).
A z erotikus tttel fontos terpis anyagknt val elfogadsa anlkl, hogy kihasz
nlnnk. A terapeuta kzvettheti azt is a pciensnek, hogy a szexulis rzsek vagy a
szerelem a terpis tapasztalat elfogadhat rszei. A terapeuta tehet felvilgost meg
jegyzst, valahogy gy: A pszichoterpiban sokfle rzelmet tapasztalhatunk meg:
gylletet, szeretetet, irigysget, szexulis izgalmat, flelmet, haragot, gynyrt. Ezek
mind megbeszls trgyt kell, hogy kpezzk, s fontos informcikat hordoznak a
terpia szmra. Br igaz, hogy az erotikus tttel ms anyag felbukkansval szem
beni ellenllsknt szolgl a terpiban, ltalnossgban elmondhat: technikai hibt
kvetnk el, ha ezeket az rzseket mint ellenllst rgtn rtelmezzk. Ahhoz, hogy
megrthessk, mi ismtldik a mltbl, engednnk kell, hogy az erotikus tttel telje
sen kifejldhessen.
Freud (1914/1958) elszr az acting out kifejezst hasznlta arra, hogy jellemezze a
pciens arra irnyul tendenciit, hogy viselkedses formban jelentsen meg valamit
a mltbl ahelyett, hogy visszaemlkezne s szavakba nten. Megmondhatjuk a pci
ensnek, hogy a terpiban megj elen rzsek fontos informcikat szolgltatnak azok
rl az rzelmekrl, amelyek a terpin kvli, mlt- s jelenbeli kapcsolataiban fejld
tek s fejldnek ki. Ha a pciens ragaszkodik ahhoz, hogy a terapeuta elgtse ki tt
teli vgyait, akkor a terapeuta elmagyarzhatja, hogy ha nem elgtjk ki a vgyakat,
akkor jobban meg tudjuk rteni, mi trtnik ms kapcsolatokban. A terapeutnak sz
ben kell tartania, hogy az erotikus tttel nagyon kellemetlen lehet a pciens sz
mra (miknt a terapeuta szmra is), nem pusztn a frusztrci miatt, amelyet mag
val hoz, hanem azrt is, m ert zavarba ejt. A terapeuta empatikusn jelezheti, megrti
a pciens szgyent: Megrtem, hogy nehz s fjdalmas dolog tlni ezeket az rz-

nak. Ilyen helyzetben, ha a rezidenst arra krik, rszletesen mondja el, mirt csbt
a pciens, vagy miben ltja, hogy a pciens szexulisan vonzdik hozz, gyakran kp
telen meggyz bizonytkot szolgltatni. Szorongsai miatt kerli sajt szexulis
rzseit, m int ahogy a hisztris pciens is igyekszik kerlni ket. Ez sok esetben egy
szeren a kezd szorongsnak tudhat be, aki elszr szembesl szexulis rzsekkel
pszichoterpiban. Azonban ismtelheti a pciens apjnak arra adott reakcijt is,
hogy megkvnta a sajt lnyt (Gorkin 1985).
Egy msik lehetsg, hogy a terapeuta sajt szexulis rzseinek projektv taga
dsa szrevtlenl arra indtja a pcienst, hogy erotikus tttelt fejlesszen ki. A
konstruktivista megkzelts azt hangslyozza, hogy a terapeuta szubjektivitsa
folytonos hatssal van a pciens tttelre. Klnskppen az erotikus tttel jelez
heti a terapeuta jelents mrtk hozzjrulst (Gabbard 1996). Ez a legkln
bzbb dolgokat jelentheti: a terapeuta elvrsait, szksgleteit, elmleti llspont
jt, viszonttttelt, st htkznapi mozzanatokat is, m int amilyen a terapeuta neme,
fizikai megjelense vagy letkora. Ezek a faktorok mind hozzjrulhatnak ahhoz,
ahogy a pciens a terapeutt ltja, s csak az lland nvizsglat segtheti a terapeu
tt annak eldntsben, mi szrmazik a pciensbl, s mi abbl a hatsbl, amelyet
a terapeuta gyakorol a pciensre. A hisztris-hisztrionikus kontinuumon lv
pciens nagyon befolysolhat, s ha gy rzi, a terapeuta azt akarja tle, hogy bele
szeressen, akkor knnyen engedelmeskedik.
A msodik viszontttteli reakci, amikor a terapeuta hideg tvolsgtartssal rea
gl arra, hogy a pciens bevallja irnta rzett erotikus vonzdst (MacKinnon s
mtsai. 2006). A terapeuta hallgatagg, kevsb empatikuss, tvolsgtartbb vlhat,
hogy a pciens rzsei hatsra keletkez sajt viszontttteli reakciit kontroll alatt
tartsa. A z rzelmeknek ez a bebrtnzse abban segt, hogy a fenyegetnek ltsz
szexulis impulzusok fltt a kontrollt rigid mdon fenn lehessen tartani.
A harmadik gyakori viszontttteli reakci a szorongs, amely abbl a flelembl
fakad, hogy a szexulis rzsek - a pciens vagy a terapeut - kicssznak a kontroll
all. Ez a szorongs arra ksztetheti a terapeutt, hogy elterelje a beszlgetst, amikor
a pciens szerelmi vagy szexulis fantziit hozza szba, vagy hogy az ilyen rzseket
tl korn ellenllsnak, a terpis feladattl val eltrsnek rtelmezze. Amikor a
frfi terapeuta nem megfelelen azt mondja ni pciensnek: nem engedi, hogy a
terpit a z szemlye irnti rzelmek flrevigyk, akkor valjban arra kszteti a pci
enst, hogy a terpin kvl foglalkozzon azokkal a problmkkal, amelyek miatt a
terpiba jtt. Az ilyen szorongsteli ksrlet, amely arra irnyul, hogy az erotikus tt
teli rzseket megszntessk, azt az zenetet hordozhatja a pciens szmra, hogy a
szexulis rzsek elfogadhatadanok, s felteheten undortak is. A pciens gyakran
valban gy rez a szexualitssal kapcsolatban. A terapeuta httrben rejtekez undo
ra kapcsolatban ll azzal az intenzv erotikus tttelben burkoltan benne rejl zenet
tel, hogy a terpia haszontalan - hogy csak a szexualits vagy a szerelem tud
gygytani (Gorkin 1985).
A negyedik viszontttteli minta, amely taln mg alattomosabb, mint a tbbi, az,
hogy a terapeuta sajt szemlyes kielglse cljbl btortja, tpllja az erotikus

seket anlkl, hogy megvalsulhatnnak. De ha kpesek vagyunk egytt megvizsgl

ni ezeket, akkor taln segthetnk nnek jobban megrteni azt a problmt, ami miatt
idejr.
A terapeutnak nem szabad megfeledkeznie arrl, hogy a pciens nzpontjbl
az ttteles rzsek mlyek s valsgosak. Ezrt a cskkentskre irnyul erfeszt
sek - azon az alapon, hogy nem valdiak - visszafel slhetnek el. A pciens meg
nem rtettsget, tehetetlensget s megalzottsgot lhet meg.
A z tttel tbbfle jelentsnek felmrse abban a vonatkozsban, hogy m iknt
m kdik ellenllsknt. A z erotikus tttel ellenlls abban az rtelemben, hogy a
pciens valamit megismtel ahelyett, hogy visszaemlkezne r s szavakba nten. Az
ellenllsra azonban nem szabad gy tekintennk, hogy az valami rossz, amit azon
nal meg kell szntetni, miknt azt a kezd terapeutk gyakran gondoljk (Gabbard
2010). Mint az imnt rtuk, az erotikus tttel egyben fontos zenetet is hordoz, ame
lyet meg kell rtennk. Az sszes tbbi llektani jelensghez hasonlan az erotikus
tttelre is igaz, hogy tbbszrs meghatrozottsggal br. Nem lehet egyszeren nv
rtken venni, hanem a pciens asszociciin, lmain s emlkein keresztl kell meg
vizsglni tbbfle, rszben tudattalan jelentst Pszichoterpis helyzetben a nemi,
szexulis irnyultsg jelents mrtkben ingatag (Gabbard s Wilkinson 1966).
Pldul a frfi pciens erotikus tttele ni terapeutja fel annak ellenre jelenthet
passzv homoszexulis vgyat, hogy a terapeuta ellenkez nem (Torras de Bea 1987).
Mivel az erotikus tttelt annak fnyben is meg kell rteni, hogy a terpia adott pilla
natban mi a funkcija, a terapeutnak azt is fel kell mrnie, mi elzte meg, s mi
kveti a kialakulst.
Egy frfi pciens azzal kezdi a terpis lst, hogy frfi terapeutjnak azt mondja, a
terapeuta elz rn adott rtelmezse nagy segtsgre volt. Miutn nhny meg
jegyzst tesz arra vonatkozan, mennyire segtette a terapeuta rtelmezse a munk
jban, ezzel szges ellenttben arrl kezd beszlni, hogy emberi kapcsolatai egyre
romlanak. A tovbbiakban bevallja, szexulis fantzii voltak a terapeutval kapcso
latban, s az a meggyzdse, hogy a terapeuta csak akkor segthet neki, ha a vgbe
lbe ejakull, s ezzel frfiasabb teszi. A terapeuta rmutatott arra, hogy a pciens
lertkeli azt a segtsget, amelyet az elz rn nyert belts jelent a szmra azltal,
hogy azt mondja, csak egy szexulis kapcsolat segthet rajta. A pciens elismerte,
szksge van arra, hogy lertkelje a terapeuta segtsgt, mivel a terapeuthoz kpest,
aki, mint mondta, az Olmposzon trnol, annyira alacsonyrendnek rzi magt
A terapeuta ekkor elmagyarzta, hogy a pciens irigysge azzal prhuzamosan nve
kedett, amilyen mrtkben gy rezte, segtenek rajta. Szexualizlta teht az tttelt,
hogy a segtsget lertkelje. (Ha a terapeuta megltsai nem lettek volna ennyire
hatkonyak vagy hasznosak, akkor az irigysg sem lett volna ennyire ers). A pciens
erre azt felelte, hogy az a felszabadt rzs, amelyet a segtsg utn rzett, a megszgyenls rzsvel vltakozott, mivel el kellett ismernie: a terapeuta valami olyat tud,
amit a pciens nem, s ez kiszolgltatott teszi t.

Ebben a pldban a pciens erotikus tttele valjban lertkels volt, amellyel a

pciens a terapeuta szaktudsa irnt rzett irigysgt hrtotta el. Az tttel szexualizlsa egyb rzelmek elhrtsra is szolglhat.
A frfi pciens utoljra tallkozott ni terapeutjval, aki a rezidenskpzsi program
vgeztvel ppen tvozban volt Azt meslte neki, hogy elz este egy filmet ltott,
amelyben egy pszichitem megcskolta frfi pcienst. gy tallta, a pciensnek jt
tett, hogy a terapeuta kinyilvntotta az rzelmeit, s megkrdezte, vajon nem kap
hatna-e egy cskot A terapeuta elszr szorongst lt t, majd megkrdezte, vajon
ennek a szokatlan krsnek nem lehet-e valami kapcsolata a terpia lezrulsval.
A pciens azt felelte, inkbb nem is gondol erre a dologra. A terapeuta erre rmuta
tott: a pciens felteheten azrt akarja kapcsolatukat szexualizlni, hogy ezzel vde
kezzen az ellen a fjdalom ellen, amelyet a terpia befejezse vlt ki belle.
Egy kapcsolat vgnek szexualizlsa elg gyakori jelensg (a terpiban s az let
ben egyarnt). Ez azt a clt szolglja, hogy elkerljk a szmunkra fontos szemly
elvesztsbl fakad gyszt. Ebben az esetrszletben a pciens arra irnyul vgya,
hogy terapeutjval fizikailag kapcsolatba kerljn, egyben a lezrs vglegessgnek
tagadst is jelentette: a csk inkbb egy kezdetet jelez, mint valaminek a befejezd
st. s valban, a terapeuta-pciens kztti szexulis hatrdps sok esetben pp a
lezrs idszakban jelentkezik (Gabbard s Lester 2003). A szexualizci a vesztesg
mnis elhrtsaknt is mkdhet, ami a terapeuta-pciens prost a klcsns taga
ds irnyba sodorja. Mindketten ezt gondolhatjk magukban: Ez nem a kapcsolat
vge - inkbb egy j kezdete.
Az a terapeuta, aki az ttteli szerelemrl azt gondolja, termszetes, rthet folyo
mnya sajt mrheteden szexulis vonzerejnek, nem veszi figyelembe az erotikus
tttel sttebb oldalt. A pciens ttteli szerelme mgtt gyakran ellensges rzel
mek hzdnak meg. Az erotikus tttel gyakran valjban tekintlyes mrtk agreszszit s szadizmust takar (Kumin 1985-1986). Ha megvizsgljuk a szexulis kapcso
latra irnyul ttteli vgyakat, rendszerint azt talljuk, hogy a pciens megbntani,
zavarba hozni, elpuszttani akarja a terapeutt. A pciens olyan gytr mdon kve
telheti a terapeuttl a szexulis hatrtlpst, klnskppen a hisztrionikus s bor
derline pciensre jellemz erotizlt varins esetben, hogy a terapeuta rettegni fog
minden egyes lstl. rezheti gy, hogy kihasznljk, s olyan szksgletkielgt
trggy vltoztatjk, amelynek egyedli funkcija az, hogy a pciens nem helynval
kvetelseit kielgtse (Frayn s Silberfeld 1986).
K. K. 24 ves hisztrionikus, leszbikus npciens volt, aki az nszervezds szempont
jbl borderline szinten mkdtt, s altit gyermekkorban frfi hozztartozi szexu
lisan bntalmaztak. Ni terapeutja fel intenzv, erotizlt tttelt alaktott ki szinte
az els pillanattl fogva. Provokatv mdon ingerkedett vele az lseken: knnyedn
megrintette lbt a sajtjval, s azt krdezte tle: Ez idegesti i K. K. ragaszkodott
ahhoz az elkpzelshez, hogy terapeutja csak akkor ismerheti meg jobban, ha lefek-

szik vele. Terapeutja szexulis irnyultsgt is tudni akarta. Br a terapeuta nem

hagyta, hogy a pciens elpuszttsa a kzttk fennll szakmai kapcsolatot azzal, hogy
szexulis viszonny alaktja, a pciens nem adta fel a csbtst. Rendszerint nylt sze
xulis fantzikat fogalmazott meg a terapeutval kapcsolatban:
Simogatom a testt - a htt, a cspjt, a combjt Lgyan, gyorsan vgigsimtom
a puncijt Maga halkan nyg egyet, s tkulcsolja a nyakamat n megcskolom, s
lgyan a flbe sgom, hogy szeretkezni fogok magval. Gyngden simogatom, s
megcskolom a mellt Megcskolom a hast, s elindulok lefel a punci irnyba.
Megcskolom a combok belsrszt, a csiklt pedig a nyelvemmel simogatom. gy cs
kolom, szopogatom, knyeztetem magt a nyelvemmel. Maga felnyg a gynyrtl,
mintha orgazmusa lenne. Ismt megcskolom a combjt, s lgyan megszortom a mel
lt Ujjaim vgigfutnak a testn, le a combokhoz Ismt nyalogatni kezdem a csiklt,
nyelvemet mlyen bedugom. Nyalogatom, szopogatom a csiklt, s vatosan egy, majd
kt ujjammal benylok. Maga elnyjtott, tbbszrsen kielgt orgazmust l t, ami
gy vgzdik, hogy maga simogatja a hajamat, mg n a puncijt puszilgatom
Nem kell mondanunk, hogy ezek a fantzik a terapeutt knyelmetlen helyzetbe
hoztk, szorongani kezdett, s kontroll alatt rezte magt. gy rezte, ha kzbevg,
azzal felfedn, mennyire knyelmetlenl rintik t a pciens ttteli rzsei, s meny
nyire kptelen elfogadni ket, viszont ha csndben marad, az olyan, mintha egy exhi
bicionista-voyeurista pr egyik tagjv vlna.
A pciens vgl megmutatott valamit a httrben hzd, erotikus tttelnek
lczott agresszv rzsek kzl. Azt mondta a terapeutnak: Tudja, gy rzem, hogy
mg mindig ki akarom csinlni. Valsznleg azt akarom, hogy kidobjon. Hogy
gylljn. Jl csinlom( Igazbl azt szeretnm, hogy szeressen. De mivel tudom,
hogy ez lehetetlen, inkbb elhajtom magt. Szar gy, nem i Tudja, gy gondolom,
hogy vagy baszunk, vagy utlni fog.
K.
K. jelents mrtkben lebntotta a terapeutt, aki gy rezte, durva, szadista
m don viselkedik azltal, hogy nem teljesti a pciens vgyait. Egy konzultci seg
tett neki abban, hogy megrtse, a projektv identifikcis folyamat kontroll alatt tartja
t, ezrt tnnek szmra durvnak s rtelmetlennek a pszichoterpia bevett szakmai
keretei. Ms szval, a pciens egy a mltjbl szrmaz hideg, kznys trgyat proicilt a terapeutra, aki tudattalanul azonosult ezzel az anyaggal. Tovbb a pciens
folyamatos kontrollja haragot vltott ki a terapeutbl, ami szintn hozzjrult ahhoz,
hogy gy rezze, brmilyen intervenci hidegnek, knyrtelennek hat.
Ahogy a pszichoterpia folytatdott, vilgoss vlt, hogy a nylt szexulis vgya
kozs csak a jghegy cscsa. Az egyik lsen K. K. beszlt egy lmrl, amelyben egy
modern irodban j rt Volt ott egy gp, amely kpes volt a pciens gondolatait tolm
csolni, gyhogy semmirl sem kellett beszlnie a terapeutnak. A pciens asszocicii
nyomn nyilvnvalv vlt, hogy a terapeuta irnt rzett vgyak valjban nem sze
xulis termszetek, hanem arra irnyultak, hogy a terapeuta valban kzelrl megis
merje t. Vgl a terapeuta segtett K. K.-nak megrteni, hogy a szexualits utni
vgya valjban sszeolvads utni vgy volt. A pciens arra vgyott, hogy a terapeu-

ta szavak nlkl is megismerje az <5 gondolatait. Ez a regresszv visszavgyds az

anya-gyerek szimbiotikus llapotba gyakran hatalmas ervel van jelen a ni pci
ens-ni terapeuta pros erotikus vagy erotizlt tttelben. Az szexualizlt vgyako
zs mg mindig kevsb fenyeget, mint az sszeolvads utni vgyds.
A z tt te la jelen s a m lt kztti kapcsolatok rtelmezse. A z erotikus tttel
megfelel rtelmezse gyakran cskkenti a vgyat s az ttteli szerelemben rejl ellen
llst (Kumin 1985-1986). Hogy a tl korai rtelmezst elkerlje, a terapeuta jl teszi,
ha hasznlva a viszontttteli vgyak segtsgt, magban fogalmazza meg az rtelme
zst, mg mieltt kimondan a pciensnek. Sokszor blcsebb magunkban, nmn
kimondani az rtelmezst, akr egyms utn tbbszr is, mieltt a pciensnek megfo
galmaznnk. Az ttteli rtelmezs idztse a terapeuta tlkpessgnek fggvnye
(Gabbard 2010). A f vezrelv az lehet, hogy addig ne rtelmezznk, mg a mltbli s
az tttelen kvli jelenlegi kapcsolatokhoz fzd viszonyok a tudatosuls kzelbe
nem kerlnek. A terapeuta hasznlhatja a belts 4. fejezetben lert hromszgmodelljt, hogy sszefggst teremtsen az ttteli rzsek s a mltbli kapcsolatok, tovbb
az tttel s a jelenlegi tttelen kvli kapcsolatok kztt. Azzal, hogya terapeuta meg
mutatja, az ttteli szerelem valami mltbli dolog ismtldse, s megkrdezi a pci
enstl, vajon nem emlkezteti-e t a jelenlegi helyzet valamilyen mltbli helyzetre, egy
ksbbi interpretatv munknak fekteti le az alapjait. Mindazonltal a terapeutnak
kerlnie kell, hogy azt a kvetkeztetst vonja le, az rzsek valjban msra, nem r, a
terapeutra irnyulnak. Sokkal clravezetbb abban segteni a pcienst, hogy megrt
se, a terapeuta irnt rzett szerelme valdi s eltolt is egyszerre abban az rtelemben,
hogy rszben olyan rzelmekbl szrmazik, amelyeket a mltban ms trgyak irnt
rzett (Gabbard 1996). A kvetkez pszichoterpis ls jegyzknyve jl pldzza az
erotikus tttel rtelmezsnl alkalmazott technikk nmelyikt
L. L. 26 ves frjezett, neurotikus szint hisztris szemlyisgzavarral diagnosztizlt
pciens. Heti kt alkalommal jrt egy inkbb feltr hangslyokkal br feltr-tm ogat pszichoterpiba, frfi terapeuthoz A pszichoterpira motivl pana
szok kztt orgazmuskptelensg, fejfjs, lland csaldi nehzsgek szerepeltek,
tovbb flelem attl, hogy a sajt lbra lljon az az rzs, hogy nem szeretik s sen
kinek sem kell, vgl a tlzott fggsg miatti lland aggodalom. A kezels msodik
vben az egyik lsen a kvetkez prbeszd zajlott le:

L. L.: Nem jvnk ki jl a frjemmel. Nem sokat ltjuk egymst, s ha tallko

zunk, akkor is veszeksznk. Ma is haverkodni akartam magval, de amikor
belptem, valami megvltozott. Nem tudom, mirl beszljek. Jl felboszszantanm, de nem tudom, mirt. Taln mert az kell, hogy figyeljenek rm,
s a frjemtl ezt nem kapom meg. Ha nem jut semmi eszembe, az gyak
ran azrt van, mert valamit rzek maga irnt. Most is ideges lettem, ami
kor ezt kim ondtam Ktfajta rzsem van, amikor itt vagyok. Van, amikor
gy rzem, maga olyan, m int az apm, s azt akarom, hogy lbe vegyen, s

htba veregessen. A msik, amikor azt akarom, hogy ersen leljen mag
hoz. .. (A pciens elhallgat)
T era peu ta : Valamilyen rzs tmadt nben, amely flbeszaktotta. Mi volt az
L L : Nem akarok beszlni rla. Nevetsges. (Hezitlva) Az nem lehet, hogy
amikor itt vagyok... magra nzek... s azt gondoljam, hogy le akarok
fekdni magval. Az nem lehet, hogy gy rezzk. Nem, ez nem n
vagyok.
T era peu ta : Taln gy vli, olyannyira elfogadhatatlan, hogy szexulis fant
zii legyenek, hogy az ilyen rzsek nem is a sajtjai!
L. L.: n egyszeren nem ilyen vagyok. Mg a frjemmel sem. A tudatalattim
csngeni akar magn, s szorosan tlelni, de a tudatos elmm azt tetteti,
hogy nincsenek ilyen rzseim. Inkbb visszatrek ahhoz az rzshez, hogy
maga olyan, mint az apm, s az kell, hogy htba veregessen.
T era peu ta : Klnsen elfogadhatatlan azo n szmra, hogy olyannal kapcso
latban ljen t szexulis rzseket, akit egyszerre apjnak is rez Azon
tndm, vajon nem hasonlkppen volt-e az apjval kapcsolatban, ami
kor maga mg gyerek volt
L. L : Mindig apm kedvence voltam. Mikor az eskvmn a templomba
ksrt, elmondta, hogy az sszes gyermeke kzl n voltam a kedvencei;
Nem kne ilyeneket mondanom. Inkbb be kne lnm a kocsiba a frjem
mell, vele tltenem az estt. Csak kzben magra gondolnk.
T era peu ta : gy tnik, van egy hasonlsg a hozzm s az apjhoz fzd
rzelmei kztt abbl a szempontbl, hogy mindkt rzelem megnehezti
az n szmra az rzelmi ktdst a frjhez
Ebben az esetrszletben a terapeuta kapcsolatot teremt a pciens erotikus tttele
s az apja irnti rzelmek kztt A pciens mindkt kapcsolatban megtiltja magnak
a szexulis rzseket, mivel sszeegyeztethetetlennek tartja ezeket azzal, hogy egyb
knt mind a terapeuta, mind az apja irnt gyermeki rzseket tpll. Miutn az ttte
li rzseket az aphoz fzd mltbli kapcsolathoz kttte, a terapeuta a frjjel val
kapcsolati nehzsggel, azaz egy jelenbeli, tttelen kvli helyzettel hozta sszefg
gsbe a pciens vgydsait.
A szerelem vagy vgy megnyilvnulsa a pciens rszrl a mgoly tapasztalt tera
peutt is gyakran zavarba hozza. Miknt azt a kltk mr rgta tudjk, a szenvedly
elhomlyostja az elmt. A szerelem s a vgy termszetnl fogva cselekvsre hajtja
mind a pcienst, mind a terapeutt (Gabbard 1994). Ms szval ezek az rzelmek oly
annyira valsnak, knyszert erejnek tnnek, hogy mindkt fl hajlamos szem ell
tveszteni, hogy ttteli s viszontttteli jelensgekrl van sz. A terapeutnak nagy
figyelemmel kell nyomon kvetnie, ha a bevett gyakorlattl egy kicsit is eltr, mivel
ez int jel lehet szmra, hogy viszontttteli acting out irnyba sodrdik. Nhny
figyelmeztet jel klnskppen hasznos a hatrok tisztn tartshoz (Gabbard 2003).
Ilyen az rk elnyjtsa; az radj cskkentse vagy elhagysa; a sajt, szemlyes let
feltrsa a pciensnek: lland brndozs a pciensrl; ha tl sok figyelmet szente-

lnk a klsnknek azon a napon, amikor a pciens jn; ha megleljk a pcienst vagy
ms fizikai kontaktusba bonyoldunk vele; ha a terpis helyzeten kvl is szeret
nnk tallkozni a pcienssel; vgl ha azt fantziljuk, hogy kpesek vagyunk meg
menteni a pcienst (Gabbard s Wilkinson 1994; Gutheil s Gabbard 1993). Ha a tera
peuta felfigyel arra, hogy a fent emltett magatartsmdok mentn kezd elcsszni,
vagy hogy a pciens irnt rzett erotikus fantzik sodrba kerlt, akkor a legjobb,
ha egy tapasztalt kollgnl jelentkezik konzultcira vagy szupervzira.
Tulajdonkppen minden terapeutnak a javra szolglhat, ha rendszeres konzultci
ra jr, amikor olyan pcienst kezel, akinl erotikus tttel jelentkezik, vagy akivel kap
csolatban erotikus viszonttttelt szlelt magn (Gabbard 1996, 2003; Gabbard s
Lester 2003). A terapeuta-pciens pros szexulis rzsei jelentkezhetnek eltoldva
is, s a vgy ide-oda vndorolhat kzttk, hogy csak alkalmanknt legyen jelen
mindkettjkben.
A terapeutnak tudnia kell, hogy nem minden pciens fog reaglni az rtelmezs
re, aki szexulis rzseket l t vele kapcsolatban. A primitvebb szervezds szinten
lv beteg, aki cselekvsbe vltja az rzseit, s a terapeuta lba el veti magt, az lbe
l, vagya rendelbl kifele menet szenvedlyesen megleli. Ilyen esetben a terapeut
nak szilrd hatrokat kell szabnia. Kzlnie kell a pcienssel, hogy vissza kell lnie a
helyre, s a fizikai kontaktus ki van zrva. Nha egy nevel szndk megjegyzs is
hasznos lehet: A pszichoterpia szavakkal trtn kezelsi md, amely csak bizonyos
krlmnyek kztt mkdkpes. Ezek kzl az egyik, hogy mindketten a sajt
helynkn lnk.
N e m i k l n b s g e k a z e r o t ik u s tt te l b e n

A szakirodalomban az erotikus vagyerotizlt tttelrl szl esetismertetsek tbbs

gben ni pciens dolgozik frfi terapeutval (Lester 1985). Mindazonltal az egyb
nemi konstellci sem ritka. Gornick (1986) szerint egyes frfi pciensek elfogadhatatlanabbnak tartjk, hogy egy nvel szemben passzvak, dependensek legyenek, m int
azt, hogy nyltan kifejezzk szexulis rzseiket A fggsg miatt tlt szgyen egyes
frfi pcienseket arra indt, hogy az ilyen rzseket gy hrtsk el, hogy megfordt
jk a helyzetet, s az tttelben megjelen szexulis rzseket a frfidominancia hely
relltsra hasznljk.
Ha ni terapeuta kezel frfi beteget, akkor egy tovbbi nemi klnbsg is nyilvn
val, nevezetesen az a veszly, hogy a pciens megtmadhatja a terapeutt. ltalnos
sgban elmondhat, hogy a ni terapeutk gyakrabban rzik biztonsgukat veszlyez
tetve, m int a frfi terapeutk (Celenza 2006; Hobday s mtsai. 2008). Ha a frfi pci
ensnek slyos antiszocilis vagy borderline szemlyisgzavara van, s nem megfelel
az impulzuskontrollja, akkor a ni terapeuta veszlyben lehet a csukott ajtk mgtt.
Nha az ttteli rtelmezs semmit sem hasznl az agresszv s impulzv pciensnek,
hanem vilgosan meg kell szabni a hatrokat. Nhny esetben mg a kezelst is meg
kell szaktani, mivel nem lehet lland fenyegetettsgben dolgozni. A ni terapeut
nak gondosan mrlegelnie kell, ha egy frfi pciensnl erotikus vagy erotizlt tttel

jelentkezik (Gabbard 2010). A frfi pciensek egy rsznl gtls al kerlhetnek a ni

terapeuta fel irnyul szexulis rzsek, s az ttteles rzsek eltolsa rvn egy lta
luk ismert hlggyel kezdhetnek viszonyt (Person 1985). Msok durva szexulis utal
sokkal hozzk zavarba a terapeutt, hogy ezltal kerekedjenek fl a terpis didban.
A terapeutnak el kell gondolkoznia azon, hogy milyen jl irnyzott krdsek lehetnek
a segtsgre, amennyiben az erotikus rzsek megjelennek a terpiban. Kpes-e a
pciens a szexulis fantzit a fantzia keretei kztt tartva s a jelentst megvizsgl
va produktv mdon felhasznlni^ Vagy elkpzelhet, hogy a szexulis fantzirl
szl beszd elbb-utbb olyan cselekvshez vezet, amelyben a frfi pciens gy rzi,
a terapeutan valdi szexulis kapcsolatra csbtja UMs szval, rtelmezheti-e tve
sen a pciens encatmentknt azexplorcit4Mivel oly sok a ni pciens erotikus tttelrl szl beszmol jelenik meg a szakirodalomban, Person (1985) azt a megfigyelst tette, hogy a klinikusnak lehet az a
benyomsa, hogy a terpiban megjelen szexulis rzsek kizrlag a ni llek sajt
jai. Ugyanakkor br a homoszexualitstl val flelem miatt a frfi terapeutk ltal
kezelt sok frfi pciens elfojtja vagy tagadja az erotikus tttelt, van olyan beteg is, aki
teljes, megrtsre s rtelmezsre vr erotikus vagy erotizlt tttelt fejleszt ki frfi
terapeutja irnyban. Sok esetben a szexualizlt tttel olyan rzseket, szeretetet s
vgydst hrt el, amelyeket nehz kifejezni (Gabbard 1994).

Csoport-pszichoterpia
A klinikusok gyakran tapasztaljk, hogy az egyni dinamikus pszichoterpira alkal
mas pciensek szmra a dinamikus csoport-pszichoterpia is megfelel mdszer.
Ilyen pldul a hisztris pciens is, aki gyakran sztrr vlik a csoportban. A tbbi
csoporttag nagyra tartja t amiatt, hogy kpes rzseit nyltan kifejezni s msokkal is
trdni a csoportban. A hisztris pciens kognitv stlusa s az ehhez kapcsold
elhrtsok, az elfojts s a tagads csoport-pszichoterpiban elg hatsosan kezel
het. A tbbi csoporttag abban segthet a hisztris pciensnek, hogy meglssa, meny
nyiben torztja az nmagrl s a msikrl alkotott kpt azltal, hogy az interakci
lnyeges rszleteit kihagyja. Pldul amikor egy hisztris nbeteg arrl beszlt, meny
nyire flrerti t az a munkatrsa, aki csbtsnak li meg egyszer kedvessgt, a cso
port tbbi frfitagja rmutatott, hogy felteheten nem veszi figyelembe, mit is mon
dott a frfinak (vagy hogy hogyan mondta, amit mondott). Tovbb arra is felhvtk
a figyelmt, hogy sokszor viselkedett hasonlkppen a csoportban is, s, gy tnt,
egyltaln nincs tudatban annak, hogy flrtl a csoportba tartoz frfiakkal.
A hisztris beteg ltalban pozitv anyai tttelt fejleszt ki a csoport egsze fel.
Megragadja a csoportterpia ltal nyjtott lehetsgeket, hogy valamit ptoljon abbl
az anyai gondoskodsbl, amibl szerinte gyermekkorban nem kapott eleget Ennek
megfelelen jl motivlt a csoportterpira, s msokat is arra btort, hogy a csopor
tot rtkesnek tartsk. A hisztrionikus pciens azonban mr nem ilyen knnyen kezel
het a csoportban, mivel gyakran lenyomja a tbbi pcienst azltal, hogy ltvnyos

rzelemkitrseivel kizrlagos figyelmet kvetel magnak. A z ilyen pcienseket a

borderline betegekhez hasonlan (lsd 15. fejezet) csak akkor lehet hatkonyan cso
port-pszichoterpiban kezelni, ha egyni pszichoterpiba is jrnak.

Zr megjegyzsek
A hisztrionikustl a hisztrisig tart kontinuum tbbfle karakterpatolgit foglal
magban, amelyek erssgeik s gyengik alapjn a kontinuum mentn sorba rendez
hetk. Mieltt kezelsi tervet ksztennk, fel kell becslni, hogy a pciens hisztris
vagy hisztrionikus tulajdonsgokkal rendelkezik-e, s hogy ezek alapjn inkbb a fel
tr, vagy inkbb a tmogat terpia val-e neki. Ezek a pciensek kielglst okoz
hatnak a terapeutnak, s vigyzni kell, nehogy elvtsk a negatv tttelt, amely a
pciens abbli vgya mgtt rejtzhet, hogy a terapeutnak rmet okozzon. Van
olyan hisztrionikus pciens, aki a nrcisztikus pcienshez hasonlan risi hangslyt
helyez klsejre s arra, hogy msok szmra vonz legyen. Ha vonzereje cskken,
akkor lehet, hogy depresszv tendencik jelentek meg nla, de az is lehet, hogy rzel
mei kifejezsben hitelesebb vlt. Msrszt viszont a fiatalsg s a szexulis vonzer
hanyatlsa arra is indthatja, hogy mg elkeseredettebben igyekezzen szexualizlni
a terpis kapcsolatot. A terapeutnak kell rzkenysggel kell viszonyulnia ehhez a
fejldsi krzisbl fakad nrcisztikus srlshez, s segtenie kell a pciensnek abban,
hogy meglssa, a fizikai megjelensen s a szexulis vonzern tl vannak mg mlyeb
ben fekv rtkei is.

Irodalom
Allen DW: Basic treatment issues, in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New
York, Jason Aronson, 1977, pp 283-328
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Bakkevig JF, Karterud S: Is the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, histrionic personality disorder category a valid construct1!- Compr
Psychiatry 51:462-470, 2010
Baumbacher G, Amini F: The hysterical personality disorder: a proposed clarification of a
diagnostic dilemma. Int J Psychoanal Psychother 8:501-532,1980-1981
Blacker KH, Tupin JP: Hysteria and hysterical structures: developmental and social theori
es, in Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977,
pp 95-141

Blagov PS, Western D: Questioning the coherence of histrionic personality disorder: bor
derline and hysterical subtypes in adults and adolescents. J Nerv Ment Dis
196:785-797,2008
Blum HP: The concept of erotized transference. J Am Psychoanal Assoc 21:61-76,1973
Bollas C: Hysteria. London, Routledge, 2000
Cale EM, Lilienfeld SO: Histrionic personality disorder and antisocial personality disorder:
sex-differentiated manifestations of psychopathy! J Pers Disord 16:52-72, 2002
Celenza A: The threat of male-to-female erotic transference. J Am Psychoanal Assoc
54:1207-1231, 2006
Chodoff P: The diagnosis of hysteria: an overview. Am J Psychiatry 131:1073-1078,1974
Chodoff P, Lyons H: Hysteria, the hysterical personality and "hysterical conversion. AmJ
Psychiatry 114:734-740,1958
Cleghorn RA: Hysteria: multiple manifestations of semantic confusion. Can Psychiatr
Assoc J 14:539-551,1969
Easser BR, Lesser SR: Hysterical personality: a re-evaluation. Psychoanal Q 34:390-405,
1965
Frayn DH, Silberfeld M: Erotic transferences. Can J Psychiatry 31:323-327,1986
Freud S: Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the
technique of psycho-analysis II) (1914), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J.
London, Hogarth Press, 1958, pp 145-156
Gabbard GO (ed): Sexual Exploitation in Professional Relationships. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1989
Gabbard GO: On love and lust in erotic transference. J Am Psychoanal Assoc 42:385-403,
1994
Gabbard GO: Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996
Gabbard GO: A reconsideration of objectivity in the analyst. Int J Psychoanal 78:15-26,
1997
Gabbard GO: Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal patients. Int J
Psychoanal 84:249-261, 2003
Gabbard GO: Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, 2nd Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010
Gabbard GO: Histrionic personality disorder, in Gabbards Treatments of Psychiatric
Disorders, 5th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
Gabbard GO, Hobday GS: A psychoanalytic perspective on ethics, self-deception, and the
corrupt physician. Br J Psychother 28:221-234, 2012
Gabbard GO, Lester EP: Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2003
Gabbard GO, Wilkinson SM: Management of Countertransference With Borderline
Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Wilkinson SM: Nominal gender and gender fluidity in the psychoanalytic
situation. Gender and Psychoanalysis 1:463-481,1996
Gorkin M l Varieties of sexualized countertransference. Psychoanal Rev 72:421-440,1985

Gornick LK: Developing a new narrative: the woman therapist and the male patient.
Psychoanalytic Psychology 3:299-325,1986
Gutheil TH, Gabbard GO: The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and
risk management dimensions. Am J Psychiatry 150:188-196,1993
Gutierrez F, Vall G, Peri JM, et al: Personality disorder features through the life course. J
Pers Disord 26:763-774, 2012
Halleck SL: Hysterical personality traits: psychological, social, and iatrogenic determi
nants. Arch Gen Psychiatry 16:750-757,1967
Hamburger ME, Lilienfeld SO, Hgben M: Psychopathy, gender, and gender roles: impli
cations for antisocial and histrionic personality disorders. J Psychother Pract Res
10:41-55,1996
Hobday GS, Mellman L, Gabbard GO: Complex sexualized transferences when the patient
is male and the therapist female. Am J Psychiatry 165:1525-1530,2008
Hollender M: Hysterical personality. Comment on Contemporary Psychiatry 1:17-24,
1971
Horowitz MJ: The core characteristics of hysterical personality (Introduction), in
Hysterical Personality. Edited by Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977a, pp
3-6
Horowitz MJ: Structure and the processes of change, in Hysterical Personality. Edited by
Horowitz MJ. New York, Jason Aronson, 1977b, pp 329-399
Horowitz MJ: Psychotherapy for histrionic personality disorder. J Psychother Pract Res
6:93-107,1997
Horowitz MJ: Histrionic personality disorder, in Treatments of Psychiatric Disorders, Vol
2, 3rd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2001, pp 2293-2307
IsayR: Becoming Gay: The Journey to Self-Acceptance. New York, Owi Books, 2009
Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism New York, Jason
Aronson, 1975
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E, et al: Gender role and personality disorders. J Pers
Disord 16:464-476,2002
Kolb LC: Noyes Modern Clinical Psychiatry, 7th Edition. Philadelphia, PA, WB Saunders,
1968
Kumin I: Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation. Int J
Psychoanal Psychother 11:3-20,1985-1986
Lazare A: The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution and confusion.
Arch Gen Psychiatry 25:131-137,1971
Leichsenring F, Leibing E: The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitivebehavioral therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J
Psychiatry 160:1223-1232, 2003
Lerner HE: The hysterical personality: a womans disease. Compr Psychiatry 15:
157-164,1974
Lester EP: The female analyst and the erotized transference. Int J Psychoanal 66:283-293,
1985

Lubbe T: Diagnosing a male hysteric: Don Juan-type. Int J Psychoanal 84:1043-1059,2003

Luisada PV, Peek R, Pitard EA: The hysterical personality in men. Am J Psychiatry
131:518-521,1974
MacKinnon RA, Michels R, Buckley PJ: The Psychiatric Interviewin Clinical Practice, 2nd
Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing 2006
Malmquist C: Hysteria in childhood. Postgrad Med 50:112-117,1971
Marmor J: Oralityin the hysterical personality. J Am Psychoanal Assoc 1:656-671,1953
Mitchell J: Madmen and Medusas. London, Penguin, 2000
Perry JC, Barron E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am
J Psychiatry 156:1312-1321,1999
Person ES: The erotic transference in women and in men: differences and consequences. J
Am Acad Psychoanal 13:159-180,1985
Pope KS, Bouhoutsos JC: Sexual intimacy between therapists and patients. New York,
Praeger, 1986
Riesenberg-Malcolm R: How can we know the dancer from the danced Hyperbole in
hysteria. Int J Psychoanal 77:679-688,1996
Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965
Sugarman A: The infantile personality: orality in the hysteric revisited. Int J Psychoanal
60:501-513,1979
%
Torras de Bea E: A contribution to the papers on transference by Eva Lester and Marianne
Goldberger and Dorothy Evans. Int J Psychoanal 68:63-67,1987
Trull TJ, Seungmin J, Tomko RL, et al: Revised NESARC personality disorder diagnoses:
gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers
Disord 24:412-426,2010
Wallerstein RS: Diagnosis revisited (and revisited): the case of hysteria and the hysterical
personality. Int J Psychoanal Psychother 8:533-547,1980-1981
Zetzel ER: The so called good hysteric. Int J Psychoanal 49:256-260,1968

19. FEJEZET

A C CSOPORTBA TARTZ
SZEMLYISGZAVAROK
Knyszeres (obszesszv-kompulzv);
elkerl s dependens
szemlyisgza var

A DSM-5 (Amerikai Pszichitriai Trsasg 2013) ltal C csoportba sorolt hrom sze
mlyisgzavart - knyszerest (obszesszv-kompulzv), elkerlt s dependenst - az kti
ssze, hogy az ilyen zavarokkal l embereknek tbbnyire a szorongs, a flelem a f
jellemvonsuk. Ezeket a szemlyisgzavarokat tovbb olyan intrapszichs konfliktus is
jellemzi, melynek htterben az nmaguk vagy msok irnyban rzett fjdalmas rzs
ll. A pszichoterpis kutatsban az obszesszv-kompulzv, elkerl s dependens sze
mlyisgzavarokat gyakran egytt vizsgljk, s egyre nvekv adatbzis tmasztja al,
hogy mindhrom zavar javul a dinamikus pszichoterpia hatsra (Perry 2014).

A knyszeres ( obszesszv-kompulzv) szemlyisgzavar

A knyszeres szemlyisgzavar (OCPD) gyakori betegsg. A 2001-2002-es Az alko
holrl s a hozz kapcsold betegsgekrl szl nemzeti epidemiolgiai felmrs
ben (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions - Grant s
mtsai. 2004), az OCPD 7,88%-kal a leggyakoribb szemlyisgzavarnak bizonyult az
dagpopulciban. Gyakran tvesztik azonban ssze a knyszeres szemlyisgzavart
az obszesszv-kompulzv zavarral (OCD).
559

1 9 / 1 . TBLZAT DSM-5 A knyszeres szem lyisgzavar kritriumai 301.4 (F 60.5)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben megnyilvnul, a renddel, perfekcionizmussal, mentlis s interperszonlis kontrollal val, a rugalmassg, nyitottsg s
hatkonysg krra trtn tlzott foglalkozs mindent that mintzata, amit az albbiak
kzl ngy (vagy tbb) jelez;
1. Olyan mrtkben foglalkozik a rszletekkel, szablyokkal, listkkal, renddel, rendsze
rezettsggel vagy napirendekkel, hogy elvsz a tevkenysg lnyege s rtelme.
2. A feladat teljestst akadlyoz mrtkben perfekcionista (nem kpes befejezni egy
munkt, mert nem teljeslnek sajt, tlzottan szigor elvrsai).
3. Olyan mrtkben elktelezett a munka s a produktivits irnt, ami kizrja a szabadids
tevkenysgeket s a bartsgokat (amit nem nyilvnval pnzgyi nehzsg indokol).
4. Tlzottan lelkiismeretes, agglyoskod s rugalmadan elvi, erklcsi vagy rtkekkel
kapcsolatos krdsekben (amit nem indokol kulturlis vagy vallsi hovatartozs)..
5. Nem kpes megvlni a tnkrement, rtktelen trgyaktl akkor sem, ha nincs rzelmi
rtkk.
6. Nem szvesen ad t feladatot vagy dolgozik msokkal, hacsak nem alkalmazkodnak
pontosan az mdszereihez s elkpzelseihez
%
7. Msokkal s nmagval szemben is fsvny a pnzt gy tekinti, mint amit fel kell hal
mozni a jvbeni katasztrfk esetre.
8. Merev s makacs.

Az OCD (obszesszv-kompulzv neurzis vagy knyszerbetegsg) s a knyszeres

szemlyisgzavar kztti klnbsgttel a tnetek s az lland jellemvonsok kztti
eltrseken alapul. Mint azt a 9. fejezetben lertuk, az OCD-ben szenved pcienst
visszatr kelemeden gondolatok gytrik, s ritulis cselekedeteket kell vgrehajtania.
Ezek a tneti megnyilvnulsok rendszerint nidegenek, amennyiben a pciens prob
lmaknt rzkeli ket, s rendszerint arra vgyik, hogy megszabaduljon tlk. Ezzel
szemben a DSM-5 ltal lert OCPD (19/1. tblzat) olyan lethosszig tart viselkedsmintkat jell, amelyek nazonosak is lehetnek. Ezek a vonsok nem feltdenl kelte
nek rossz rzseket a pciensben, st egyes esetekben mg ersen adaptvnak is
tnhetnek. Az orvosokkal kapcsolatos felmrsek pldul azt mutatjk, bizonyos
knyszeres vonsok kifejezetten hozzjrulnak ahhoz, hogy valaki sikeres orvos lehes
sen (Gabbard 1985; Vaillant s mtsai. 1972). A knyszeres szemlyisgre oly jellemz
lland munkakedv szintn j teljestmnyhez vezet ltalban minden olyan szakm
ban, ahol figyelni kell a rszletekre. A munkban elrt sikerrt azonban ezek az

Magyar DSM-5; 443. o.

emberek nagy rat fizetnek. A hozzjuk kzel llknak gyakran nehezkre esik egytt
lni velk, s sokszor az <5indttatsukra krnek szakmai segtsget.
Br az OCD s OCPD kztti DSM-5 ltal adott megklnbztets vilgos s jl
hasznlhat, a kt diagnosztikai kategria kztti tfeds mrtkrl nem egyeznek az
llspontok. A pszichoanalitikus kezels alatt ll knyszeres szemlyisgnl tmene
tileg megjelenhetnek knyszeres tnetek (Munich 1986). Az empirikus kutatsok
azonban azt mutatjk, hogy a knyszeres betegnl a legklnbzbb szemlyisgzava
rok lehetnek jelen. Egy kutats szerint a knyszeres betegek kevesebb mint a fele felel
meg a knyszeres szemlyisgzavar kritriumainak is (Rasmussen s Tsuang 1986).
Ebben a mintban a leggyakoribb az elkerl, dependens s passzv-agresszv jegyeket
mutat kevert szemlyisgzavar volt. Egy 96 knyszeres beteggel folytatott vizsglat
(Baer s mtsai. 1990) azt az eredmnyt hozta, hogy mindssze 6%-nl volt meglla
pthat knyszeres szemlyisgzavar. Ms kutatsok szerint a knyszeres szemlyisgzavar sokkal jellemzbb a knyszerbetegre, mint a pnikzavarban vagya major dep
ressziban szenvedre (Diaferia s mtsai. 1997), s a knyszeres tnetek gyakrabban
kapcsoldnak a knyszeres szemlyisgzavar jellemzihez, m int ms szemlyisgza
var jellemzihez (Rosen s Tallis 1995). Egy a knyszerbetegsg s a szemlyisgzava
rok sszefggst vizsgl skandinv kutatsban (Bejerot s mtsai. 1998) a knyszer
betegek 36%-a kapott knyszeres szemlyisgzavar diagnzist is. Egy 72 knyszerbe
teg s 198 kzvetlen hozztartoz bevonsval vgzett ellenrztt kutatsban (Samuels
s mtsai. 2000) a knyszerbetegek csaldtagjainl arnylag nagy szmban talltak
knyszeres szemlyisgzavart, ami arra utal, hogy a kettnek lehet valamilyen kzs
csaldi eredete. Br a knyszerbetegsg s a knyszeres szemlyisgzavar kapcsolata
nem vilgos, kln szoks trgyalni ket, mivel meglehetsen eltr kezelst ignyel
nek.

Pszichodinamikai megkzelts
A korai pszichoanalitikus szerzk (Abraham 1921/1942; Freud 1908/1959; Jones 1948;
Menninger 1943) egyes jellemvonsokat - klnsen a csknyssget, a kapzsisgot
s a rendszeressget - a pszichoszexulis fejlds anlis szakaszhoz kapcsoltk. gy
gondoltk, hogy az ilyen tulajdonsgokkal br pciens azdiplis szakasz kasztrcis szorongsbl regredil az anlis idszak viszonylagos biztonsgba. A pciens
bntet felettes ntl vezrelve feltehetleg az nre jellemz elhrt mechanizmuso
kat alkalmazza, pldul az affektus elszigetelst, az intellektualizcit, a reakcikp
zst, a meg nem trtntt tevst s az eltolst (lsd 2. fejezet). A knyszeres rendszeretetet pldul az anlis rendetlensg s ennek szrmazkai irnti - httrben megbv
- vgy ellen letbe lptetett reakcikpzssel magyarztk. A knyszeres szemly
komoly nehzsgeit az agresszi kifejezsvel kapcsolatban azzal a korai hatalmi harc
cal hoztk sszefggsbe, amelyet kiskorban a gondozkkal a tisztasgra szoktats
kapcsn folytatott A knyszeres szemlyek csknyssge is e harcok folyomnyaknt
foghat fel.

A m odern megkzeltsek (Gabbard 1985; Gabbard s Menninger 1988; Gabbard

s Newman 2005; Horowitz 1988; Josephs 1992; McCullogh s Maltsberger 2001;
Salzman 1968,1980,1983; Shapiro 1965) elhagytk az anlis szakasz viszontagsgait,
s az nrtkelsre, az affektusfbira, a perfekcionizmusra, az interperszonlis
sszetevkre, az rm s boldogsg hinyra, a munka s az rzelmi kapcsolatok
kztti egyenslyozs nehzsgeire, illetve az nmaga, illetve msok feletti kontroll
krdseire sszpontostottak. A knyszeres szemlyisggel l ember nagyon nem
bzik nmagban. Gyermekkorban nem rezte, hogy szlei elgg rtkeltk, szeret
tk volna. Egyes esetekben ez a szlk vals hidegsgvel s tvolsgtartsval fgg
ssze, mg ms esetben a gyermek az tlagosnl tbb megerstst s szeretetet ig
nyelt volna ahhoz, hogy rezze a szli elfogadst. Az ilyen pciens pszichodinamikus kezelse ers, kielgtetlen,, dependens vgyakat s nagy mennyisg haragot hoz
a felsznre, amely a szlk ellen irnyul, amirt nem voltak rzelmileg elrhetbbek
a pciens szmra. Mivel a knyszeres beteg a haragot s a dependencit tudatos szin
ten elfogadhatatlannak tartja, reakcikpzssel, az affektus elszigetelsvel vdekezik
ellenk: a brkihez brmilyen mrtkben trtn fggs tagadsra tett erfeszts
knt. Sok knyszeres szemly tntet mdon fggetlen letet l, megrgztt indivi
dualista" lesz Hasonlkppen megtrtnik, hogy a harag feletti teljes kontrollra tre
kedve megalkuv, behdol lesz, hogy mg a ltszatt is elkerlje, hogy kpes lenne
brkire haragudni.
Az intim kapcsolatok komoly problmt jelentenek a knyszeres betegnek. Annak
a lehetsgt vettik elre, hogy a gondoskods irnti vgyai legyzhetetlen ervel
lednek majd fel, prhuzamosan azzal a lehetsggel, hogy ezek a vgyak frusztrldnak, ami gylletet, neheztelst s bossz irnti vgyat breszt benne. Az intim kap
csolatokkal egytt jr rzelmek azrt flelmetesek, mert a kontrollveszts lehets
gt hordozzk, ez pedig a knyszeres szmra az egyik legalapvetbb flelem. A hozz
kzel llk gyakran panaszkodnak, hogy az ltaluk szeretett knyszeres szemly tls
gosan kontrolll. Patthelyzet, zskutca gyakran alakul ki az ilyen kapcsolatban, mert
a knyszeres kptelen elfogadni, hogy valaki ms brmit is jobban csinlhat nla. Ez a
msok fel megnyilvnul kontrolligny gyakran abbl az aggodalombl szrmazik,
hogy a krnyezet ltal nyjtott trdsforrsok igen szksek, s brmelyik pillanat
ban eltnhetnek. Valahol a mlyben minden knyszeres emberben ott lakozik az a
gyermek, aki gy rzi, nem szeretik. Az alacsony nrtkels ezzel a gyermeki rzs
sel egytt gyakran oda vezet, hogy a knyszeres ember gy rzi, a tbbiek nem fogad
jk el t. A knyszeres szemly tudattalanjban megbv nagyfok agresszi, pusztltsi vgy is hozzjrulhat a msok elvesztstl val flelemhez Ezek a pciensek
gyakran tartanak attl, hogy destruktivitsuk elriaszthatja a tbbi embert, vagy hogy a
bellk szrmaz agresszi, projektv mdon, ellenagresszit vlt ki.
Br a knyszeres szemlyisgzavarral l pciens ktelessgtud, vatos s alkal
mazkod, a flelem, hogy elhideglnek tle, gyakran nmagt beteljest prfciv
vlik. A knyszeres viselkeds ltalban irritl, fraszt a krnyezet szmra. A kap
csolat erviszonyaitl fggen azonban a krnyezet nmileg eltren rzkeli a kny
szeres szemlyt (Josephs 1992). Alrendeltjei szmra dominnsnak, hiperkritikus-

nak, kontrolllnak tnik. Felettesei eltt viszont fals mdon tlzottan behzelg,
szervilis. Vgl pp a vgyott szeretetet, elfogadst nem sikerl elnyernie, s mikzben
a maga kifacsart mdjn arra trekszik, hogy a tbbiek elismerjk, folyamatosan gy
rzi, nincs elgg megbecslve.
A knyszeres embereket jellemzi mg a tkletessg irnti igny is. gy tnik, egy
titkos elkpzelst ddelgetnek, miszerint akkor nyerhetik el a gyermekkoruk ta
vgyott szli elfogadst, megbecslst, ha egyfajta transzcendens tkletessg birto
kba jutnak. Ezek a gyerekek gyakran azzal a meggyzdssel nnek fel, hogy egysze
ren nem prblkoztak elgg, felnttknt pedig folyamatosan gy rzik, nem tesz
nek eleget". A pciens szigor felettes nknt internalizlta a sosem elgedett szlt,
aid egyre tbbet kvetel tle. Sok knyszeres munkamniss vlik, mivel tudattalanul
vezrli ket az a meggyzds, hogy csak azltal nyerhetik el a szeretetet s a megbe
cslst, ha vlasztott szakmjukban heroikus erfesztsek tesznek kivteles teljest
mnyek elrse rdekben. A tkletessg utni hajszban rejl irnia, hogy a kny
szeres ember ritkn tnik elgedettnek brmivel is, amit elrt Sokkal inkbb vezrli a
vgy, hogy a gytr felettes ntl megszabaduljon, mintsem a valdi vgy, hogy r
m t ljen t.
Eza dinamika sajtos kognitv stlushoz vezet (Horowitz 1988; Shapiro 1965). Mg
a hisztris s a hisztrionikus pciens az affektv llapotokat rtkeli tl a figyelmes
gondolkods rovsra, a knyszeres szemlyre ennek ellenkezje igaz A Star Trek Mr.
Spockjhoz hasonlan a knyszeres ember mindenkor igyekszik teljesen racionlis,
logikus maradni. Retteg a kontrolllatlan rzelmeket elidz helyzetektl, s mecha
nikus trekvsk a teljes rzelemmentessgre gyakran unalmat vlt ki a krltte
lvkbl. Radsul gondolkodsa csak igen szk keretek kztt nevezhet logikusnak
inkbb merevknt s dogmatikusknt rhatjuk le (Shapiro 1965). Dinamikai szem
pontbl nzve ezek a tulajdonsgok a knyszeres szemlyre jellemz, httrben meg
bv nbizalomhiny s ambivalencia kompenzcijaknt foghatk fel.
A hisztris pciens kognitv stlusval ellenttben a knyszeres szemly gondosan
gyel a rszletekre. A spontaneits, a rugalmassg azonban teljesen hinyzik belle, a
megrzseket pedig automatikusan elutastja mint nem logikus tnyezt. A kny
szeres szemly nagy energit fordt arra, hogy a merev kognitv s figyelmi stlust fenn
tartsa, ezrt semmit nem tud nagy erfeszts nlkl csinlni. Maladaptv hiedelmek
is mtelyezik a knyszeres szemlyt. Ezek kz tartoznak a kvetkezk: Fontos m in
dent tkletesen elvgezni; a kisebb hiba is katasztrfhoz vezet; m indenkinek gy
kellene csinlnia, ahogyan n; a rszletek nagyon fontosak (Gabbard s Newman
2005). A szabadsg vagy csak pusztn a pihens ltalban egyltaln nem vonz az
igazi knyszeres szmra.
Br a knyszeres emberek kzl sokan jl teljestenek a munkjukban, vannak kz
tk, akik gy rzik, szemlyisgk gtolja ket abban, hogy a munkban sikeresek
legyenek. A knyszeres hajlamos arra, hogy vg nlkl rgdjon a legkisebb dntsen
is, ez pedig nagyon kimerti a krnyezetben lv embereket. Gyakran leragad a rsz
leteknl, a feladat egszt pedig szem ell tveszti. Dntskptelensge dinamikus
szempontbl a mlyben rejl nbizalomhinyhoz kthet. Annyira fl a legkisebb

hibtl is, hogy gy vagy gy, de igyekszik elkerlni a vgleges dntst. Az is hozzj
rul dntskptelensghez, hogy attl tart, a vgeredmny nem lesz tkletes. Sok
knyszeres ember szban nagyon jl fejezi ki magt, rsban azonban komoly nehz
sgei vannak, mivel attl fl, hogy a vgeredmny nem lesz hibtlan.
A knyszeres ember cselekedeteiben rejl hajtert jl jellemzi Shapiro (1965),
amikor azt rja, hogy olyan, mintha valami olyasmi nyomn vagy motivln, ami
kvl esik azon, ami a cselekv rdeke. Nem ltszik klnsebben lelkesnek. Ms
szval az az intenzits, amellyel a cselekedetet vgrehajtja, nem magyarzhat azzal
az rdekldssel, amelyet a cselekedet irnt mutat (33. o). Az ilyen pcienst llan
dan sajt bels felgyelje irnytja, aki parancsokat osztogat, hogy mit kell vagy
kellene tennie. Dinamikusan fogalmazva, a pciensnek kevs nllsgot hagy sajt
felettes nje. A pciens gy viselkedik, ahogyan muszj neki, fggedenl attl, hogy
ez hogyan hat msokra.
A knyszeres pciens tlburjnz felettes nje szakadatlanul kveteli a tkletess
get. Ha pedig ezt a kvetelmnyt a pciens hosszabb ideig nem teljesti, akkor dep
resszi jelentkezhet A knyszeres szemlyisg s a depresszi kztt ennek megfele
len fennll dinam ikus kapcsolatot a klinikusok mr rgen megfigyeltk. A
knyszeres szemly klnsen lettjnak kzepe fel, klnsen veszlyeztetett lehet
a depresszi tekintetben, amikor az egyre jobban elrehalad id lassan vgleg szertefoszlatja az ifjkori lmokat. A pciens ebben az letszakaszban hajlamos lehet az
ngyilkossgra, s a krhzi felvtele is indokolt lehet annak ellenre, hogy korbban
a munka vilgban arnylag jl teljestett Sok perfekcionista, depresszis pciens, aki
ket a 8. fejezetben gy jellemeztnk, hogy betegsgk terpiarezisztens, a knyszeres
szemlyisg jellemzit mutatja.
Mint azt a 8. fejezetben kifejtettk, a depresszi gyakran kapcsoldik ahhoz az
rzshez, hogy az illet nem olyan, amilyennek lennie kell, vagy nem elg j abban,
amit tennie kell. Ez a perfekcionista tendencia, hogy valaki magt mindig gy tlje
meg, hogy nem elg j, szorongssal is trsul. Sok knyszeres szemlyisgzavarral l
ember szmol be olyan szorongsrl, amely jjel is bren tartja, mivel azon gondolko
dik, hogyan tudna minden r vr teendt egy bizonyos idkeretben elvgezni. A perfekcionizmus ellene dolgozik annak, hogy feladatait elvgezze, gy azon kezd gondol
kodni, hogy mi mst lehetne felldozni munkja elvgzse rdekben.
Br sok knyszeres szemlyisgzavarral l emberben l a felttelezs, hogy a sz
leik ltal megrt forgatknyvet kvetik, vilgos, hogy genetikai faktorok is mkdnek
a httrben. Egy 292 fiatal felntt kor, a Michigan llami Egyetem Ikerregiszterbl
kivlasztott nnem ikerpr rszvtelvel vgzett vizsglatban (Moser s mtsai. 2012)
mind a szorongs, mind a maladaptv perfekcionizmus enyhn rkletesnek ltszott,
amelynek mrtkt 0,45 s 0,66 kz becsltk. A szerzk gy vltk, hogy a kt mrt
paramter kztti sszefggsekrt elssorban genetikai faktorok felelsek. A szoron
gs s a perfekcionizmus okozta nehzsgek jrulnak hozz a knyszeres pciensek
feladatdeleglsi problmihoz is. A merevsg azzal kapcsolatban, hogy mit hogyan
kell tenni, azt a meggyzdst eredmnyezheti, hogy csak k kpesek az adott felada
tot elvgezni. rdemes itt megemlteni, hogy az Egyttm kdsen alapul hosszmet-

szeti szemlyisgzavar vizsglat (McGlashan s mtsai. 2005) sorn a merevsg s a fel

adatdeleglsi nehzsg volt a leggyakrabban elfordul s kt v alatt a legkisebb vl
tozsi hajlandsgot mutat kritrium a knyszeres szemlyisgzavarral l pcien
seimi.
A knyszeres szemlyisgzavarral l pciens sszetett szemlyisgszerkezete egy a
klvilg fel megnyilvnul, egy nmaga fel megnyilvnul s egy tudattalan szelfrzetbl ll (Josephs 1992). Minden egyes szelfrzetnek kt dimenzija van: az egyik a
flrendeltekkel, a msik az alrendeltekkel val viszonyhoz kapcsolhat. Pldul
a flrendeltekkel kapcsolatban a klvilg fel megnyilvnul szelfrzet abban jelent
kezik, hogy az illet a munkjban felelssgteljes, lelkiismeretes munkaer, komoly,
megfontolt, minden helyzetben a megfelel mdon viselkedik, kiszmthat. Ugyanez
a szelfrzet az alrendeltekkel kapcsolatban azt jelenti, hogy az illet egy blcs mentor
vagy egy konstruktv m don kritikus szemly, aki az arra nyitottak szmra rtkes
visszajelzsekkel szolgl. Sajnos ez a szubjektv mdon meglt, a klvilg fel meg
nyilvnul szelf nem mindig azonos azzal, amit a tbbiek megtapasztalnak. A msok
tl szrmaz reakcik ltrehozzk az nmaga fel megnyilvnul szelfrzetet, amely
br teljesen tudatos, a tbbiek ell nagyrszt mgis rejtve marad. A knyszeres szem
lyisgzavarral l pciens gyakran rzi gy, nem becslik meg elgg, ezrt megbn
tott s dhs. Az elismers hinya miatt nrtkelsi zavar knozza, amit a fltte llk
ell rejtenie kell, mivel fl attl a megalztatstl s szgyentl, amelyet szerinte az
hozna magval, ha egy ilyen bizonytalansgrzs a napvilgra kerlne. Gyakran az a
meggyzdse, hogy egy ilyen helyzetben a tbbiek gyengnek, nyavalygsnak ltnk.
Ezzel az nmaga fel megnyilvnul szelfrzetettel prhuzamosan van jelen az alren
deltekkel szemben rzett morlis felsbbrendsgi rzs. Mivel a knyszeres szem
lyisgzavarral l szemly elhrtja a sajt szadizmust, agresszijt, nem akar olyan
nak ltszani, mint aki lenz msokat. Az nmaga fel megnyilvnul szelfrzetnek ezt
a tulajdonsgt lczni prblja, hogy ne tnjn ggsnek, nagyzolnak vagy
hiperkritikusnak. Ezltal bszknek rezheti magt, hogy milyen tapintatos, nkorl
toz azok fel, akik alatta llnak.
A tudattalan szelfrzet kt dimenzija abban foglalhat ssze, hogy a felette llk
fel olyan, m int egy behdol mazochista, az alrendeltek fel pedig mint egy kont
rolll szadista (Josephs 1992). A knyszeres szemlyisg szmra teljessggel elfo
gadhatatlan s ezrt elfojts trgya az a szadista, alantas tudattalan vgy hogy fjdal
mat okozzon azoknak, akik nem hdolnak be neki. Ha msknt cselekedne, azzal sajt
szigor morlis tlszke eltt bukna el. Mivel pedig a knyszeres behdolsi hajla
ma s szeretetvgya miatt fl a megalztatstl, az autoritsszemlyekkel kapcsolatban
sajt szlssges morlis elveinek hdol inkbb be, s knozza nmagt, amirt nem
kpes ezeknek az elvrsoknak megfelelen lni. Ez az nknzs megmenti t attl,
amitl valjban fl - nevezetesen hogy a tbbiek kontrollt gyakoroljanak felette s
megszgyentsk. A felettesek fel kldtt zenet gy hangzik: Ne kritizlj s ne bnts,
hiszen lthatod, hogy mr kemnyen knzm nmagam!

Pszichoterpis megfontolsok
A knyszeres szemlyisgzavar gyakran igen jl reagl a pszichoanalzisre vagy a felt
r hangslyokkal br egyni pszichoterpira (Gabbard s Newman 2005; Gunderson
1988; Horovwtz 1988; McCullough s Maltsberger 2001; Munich 1986; Salzman 1980).
Wmston s munkatrsai (1994) beszmoltak egy kontrolllt vizsglatrl, melynek
sorn 25 C tpus szemlyisgzavarban szenved pcienst kezeltek dinamikus terpi
ban. A terpik tlagos hosszsga 40,3 ls volt. Br a legtbb pciens hosszabb
kezelst ignyelt, llapotuk mr ez id alatt is szignifiknsan javult a vrlists kontrollpciensekhez kpest minden vizsglt szempontbl. A kezels befejezse utn tla
gosan 1,5 vvel vgzett utnkvet vizsglatok folytatlagos javulst mutattak. A vizs
glati eredmnyek arra is utaltak, hogy a javuls tovbb folytatdhat a terpia befeje
zst kveten is. Mint azt a 4. fejezetben emltettk, Svartberg s munkatrsai (2004)
random mdon soroltak C csoportba tartoz betegeket 40 hetes dinamikus vagy kog
nitv terpira. A teljes pcienscsoport statisztikailag szignifikns javulst mutatott a
terpia alatt minden szempontbl, s az utnkvets kt vben is. A dinamikus pszi
choterpira jr pcienseknl a tnetek a kezels utn is szignifiknsan enyhltek,
mg a kognitv terpira jrknl ilyen vltozs nem volt szlelhet. Kt vvel a keze
ls utn a dinamikus terpira jrk 54%-a, a kognitv terpira jrk kzl pedig 42%
kigygyult tneteibl, mindkt csoportbl pedig kzel 40% jelents javulst mutatott
a szemlyes problmk s a szemlyisg mkdse tekintetben is. Br a kezels alatt
a szemlyisg patolgijnak a magva csak kevss vltozott, kt vvel a kezels utn a
pciensek 35-38%-nl nyilvnval volt a javuls. Egyfajta elnyjtott oldds kvet
kezett be, ami arra utal, hogy sok pciens internalizlta s a lezrs utn is tovbb
hasznlta a terpis dialgust.
A knyszeres beteg pszichoterpijnl gyakran felmerl ellenllsokat tekintve
elszr is azt kell megrtennk, hogy mit hoz magval a dinamikus pszichoterpia egy
ilyen pciens szmra. Mr maga a tudattalan fogalma is veszlyezteti kontroll irnti
ignyt. Hogy a fenyegetettsg rzsvel megbirkzzon, a knyszeres szemly azzal
theti el a terapeuta megltsait, hogy azokban semmi j nincs. A knyszeres pciens
az els idben vonakodhat beismerni hogy a terapeuta brmi olyat mondhatna neki,
amit mr ne tudna. (Salzman 1980). Az ellenllst gy rtelmezhetjk, mint a pciens
tipikus elhrt mechanizmusainak a terpis folyamatban trtn megnyilvnulst.
A kvetkez elhrtsok jelentkezhetnek: az rzelmek izolcija, intellektualizls, meg
nem trtntt tevs, reakcikpzs, eltols. Az rzelmek izolcija megnyilvnulhat
abban, hogy a pciens a terapeuta irnyban semmilyen rzsnek sincs tudatban, kl
nsen a fggsg s a harag rzseinek nem Hosszan beszlhet mlt- s a jelenbli szi
tucikkal kapcsolatos tnyekrl anlkl, hogy ezekkel kapcsolatban brmifle rzelmi
megnyilvnulst kifejezne. Amikor a terapeuta visszatr egy hossz szabadsgrl,
a knyszeres beteg vonakodhat beismerni, hogy a szeparci brmilyen rzelmi hatst
gyakorolt volna r. Ha a reakcikpzs hangslyos a pciensnl, akkor felteheten azt
fogja mondani, hogy , egyltaln nem zavart. Remlem, jl tlttte az idejt, s kipi
hente magt. A klnbz szelfrzetek - a klvilg fel megnyilvnul, az nmaga fel

megnyilvnul s a tudattalan - felosztst hasznlva azt mondhatjuk, a f elhrts

megprblja az nmaga fel megnyilvnul szelfrzetet a klvilg fel megnyilvnul
szelfrzet mg rejteni, amely ktelessgtud s lelkiismeretes (Josephs 1992).
Ha egy knyszeres szemlyt intenzv affektus fenyeget, akkor hajlamos knyszeres
kapkodssal reaglni, amivel valdi rzelmeit leplezi. Pontosabban szlva ennek segt
sgvel altatja el msok figyelmt Ahogy a pciens egyre tvolabb kerl az eredeti
ponttl, a terapeuta knnyen elvesztheti a pciens asszociciit sszekt fonalat, s
lehangoldhat rla. Mivel az ilyen beteg gy li meg, hogy a gondolatnak olyan ereje
van, m int a cselekedetnek, szksgt rezheti, hogy meg nem trtntt tegye, amit
mondott, pldul a kvetkezkppen:
Amikor a htvgn megltogattam a szlimt, kicsit irritlt lettem az apmtl. A zt
nem mondhatnm persze, hogy valban irritlt voltam, mrmint hogy valban hara
gudtam volna r. Csak annyi trtnt, hogy lt a tv eltt, s egyltaln nem foglal
kozott velem. Egyszer eszembe jutott, hogy kikapcsoljam a tvt s veszekedjem vele,
de persze nem tettem meg. Sosem lennk ilyen durva senkihez sem.
A kapkod beszdmd, amely oly jellemz a knyszeres betegre a pszichoterpi
ban, jelzi, hogy a pciens az ppen megfogalmazott gondolatait, vgyait gyakran sem
miss teszi. Radsul, mivel a pciens gondolkodsmdja tlsgosan sztterjed,
lnyegtelen esemnyeket is szba hoz, amelyek a kapkodst fokozatosan egyre tvo
labb viszik az ls f tmjtl.
Sok knyszeres pciens tkletes beteg akar lenni. Igyekszik pontosan azt mon
dani, amit szerinte a terapeuta hallani akar. Ezt az a tudattalan fantzia vezrli, hogy
vgl megkapja azt a szeretetet s megbecslst, amelyet gyermekkorban hinyolt
Miknt azt McCullough s Maltsberger (2001) megfogalmazta: A pciens ritualizlja
a terpis tallkozst, s hajlamos a terapeutt bekerteni azltal, hogy sosem ksik,
mindig azonnal fizet, s a felsznen nagyon jl viselkedik, hogy a kezelst keretek
kz szortsa (2346. o.). A knyszeres szemlyisgzavarral l pciens szmra meg
lehets nehzsget jelent megtanulni, hogy a spontn megjegyzsek, a kss vagy a
ksedelmes fizets segtsgre lehet a terpis prosnak abban, hogy a folyamatot
mlyebben megrtse. Mivel a pciens meg van gyzdve arrl, hogy a harag kifejez
se elutastst von maga utn, tudatosan nem fejez ki haragot, tudattalanul azonban
azltal nyilvntja ki, hogy teljes uralmat gyakorol a terpis rk felett. Egy knysze
res beteg sznet nlkl beszlt 50 percen t, teljesen kitltve a rendelkezsre ll idt,
s megjegyzsnyi helyet sem hagyott a terapeutnak. Ezzel ki tudta fejezni a haragjt
anlkl, hogy brmifle haragos rzst el kellett volna ismernie. Ms knyszeres bete
gek azzal fejezik ki ellenllsukat, hogy a szleikkel folytatott hatalmi harcot jrate
remtik az tttelben a terapeutval is.
M. M knyszeres nyomdsz volt, aki heti kt alkalommal jrt pszichoanalitikus pszi
choterpira. Kezdetben alrendeld, passzv j finak" mutatkozott, aki kptelen
brmifle haragot kifejezni a terpia sorn. Rszokott azonban arra, hogy az ls fel-

ben ne szlaljon meg, s az radjat se fizesse ki. Br tagadta, hogy haragudna a tera
peutra, m indez szba kerlt, megtanulta, hogy haragjt a tvozs pillanatban fejez
ze ki. A z egyik nap ideges lett, hogy a terapeuta bmulta t, de dhnek nem tudott
hangot adni. A z ajthoz lpve gy szlt: gy gondolom, nem kapta el a megfzso
mat." Korbban tudniillik abbli flelmt fejezte ki, hogy a terapeuta elkaphatja a
betegsgt. Egy msik alkalommal, amikor a terapeuta szembestette azzal, hogy nem
fizette ki a tartozst, a kvetkez megjegyzssel tvozott: Nehogy hallra fagyjon!
Nem sokkal ksbb egy msik ra a kvetkez szavakkal vgzdtt: Nehogy elcsszszon a jgen!
M.
M. egyik legfigyelemremltbb bcsmondata akkor hangzott el, amikor egy
ls alkalmval a tartozst rint rvidke megjegyzst leszmtva szinte vgig hallga
tott. A terapeuta sszekttte a fizetssel kapcsolatos nehzsgeit azzal, hogy az rn
sem beszl. Hossz csend kvetkezett, majd a terapeuta jelezte, hogy az ls vget rt
Az ajtbl visszafordulva a pciens a kvetkezket mondta: Tegnap majdnem vettem
magnak egy knyvet. Egy orvos rta, s a kvetkez volt a cme: A rektlis praxis har
minc ve. Aztn bevgva az ajtt sietve tvozott. A kvetkez lsen a terapeuta utalt
erre a ltszlag jindulat tletre, hogy a pciens meg akarta ajndkozni t. M. M. el
tudta mondani, hogy gy rezte, amikor a terapeuta pnzt vagy szavakat akar kicsikar
ni belle, az olyan, mintha ujjval a vgbelbe hatolna, hogy kiszedje a szkletet. %

A z tttelben M. M. jrateremtette anyjval meglt ersen ambivalens viszonyt,

melynek lnyeges elemt kpezte a visszatarts s a kontroll. A terapeutt olyan any
nak lte meg, aki azt kveteli, hogy akkor produkljon szkletet (szavakat s pnzt),
amikor s ahol azt parancsolja. Hogy ezt a szmra szadista s rtelmeden parancsot
megtagadja, a pciens az utols pillanatig visszafogta magt, s akkor, a sajt dntse
alapjn nyilvnult meg. Ezzel arra tett ksrletet, hogy aktvv vltoztassa azt, amit
korbban passzv mdon lt t, a benne rejl szadisztikus agresszitl haragos meg
jegyzsek formjban vlva meg. Azonban m int azt a pldk jl mutatjk, a reakci
kpzs elhrt mechanizmusa a legjobbat hozta ki belle a bcsmondatokban. Ha
ezt az elhrtst megfejtjk, az egyes bcsmondatok a kvetkezket jelenthetik hang
zanak: a Nehogy elcssszon a jgen! azt, hogy Remlem, elcsszik a jgen! A
Nehogyhallra fagyjon!" annyit tesz, Brcsak hallra fagyna!M. M. azon trekv
se is, hogy terapeutjt egy olyan szadista s intruzv anyval azonostsa, aki testnek
tartalmait erszakkal meg akarja szerezni, csak az ajndkvsrls kntsben tudott
a felsznre kerlni. A reakcikpzs ellenre a terapeutt elrte a bcsmondatokban
rejl harag. M. M. omnipotens aggodalma, amit a haragjban lev pusztt er miatt
rzett, arra ksztette t, hogy a mondat utn azonnal tvozzon. Attl flt, a terapeuta
olyan mlyen megbntdik, hogy hatrozott s pusztt mdon fog fellpni. M. M.
ezrt csak abban a pillanatban merte kifejezni haragjt, amikor tvozott a rendelbl,
amikor mr nem kellett kzvetlen megtorlstl tartania (Gabbard 1982).
A knyszeres pciens karakter-ellenllsait elszr is gy kzelthetjk meg, hogy
gondosan megfigyeljk a viszonttttelt A terapeuta ers ksztetst rezhet arra, hogy
eltvolodjon a kapkodan s gpiesen hozott tnyszer anyagtl. Izollni kezdi az

affektust, miknt azt a pciens is teszi, ahelyett, hogy hagyn magn megtapasztalni az
ingerltsget s a haragot, amelyek a folyamat lnyeges, a pciens szmra rtelme
zend rszei. Pldul amikor a terapeuta rzi, hogy a hozott anyag kvetkeztben
unatkozni s tvolodni kezd, hasznos lehet, ha a kvetkezt mondja: Lehet, hogy csak
azrt mesli el ezt a sok tnyszer trtnst, hogy rzelmileg tvol maradjon tlem?
A msik viszontttteli csapda, amikor a terapeuta sajt knyszeres tendencii miatt
elfedi a pciens pszichopatolgijnak bizonyos vonatkozsait. Mivel a knyszeres
tulajdonsgok nagyon hasznosak az orvoskpzsben s a pszichiter rezidenskpzs
ben (Gabbard 1985), a terapeuta hajlamos lehet nem szrevenni, miknt befolysoljk
negatvan ugyanezen tulajdonsgok a pciens kapcsolatait. A terapeutt knyelmetle
nl rinti a knyszeres tendencik kapcsolatokra gyakorolt befolysnak felismerse,
mivel a pciens helyzete sszecseng sajt szemlyes kapcsolataival.
A knyszeres szemlyisgszerkezet pciensek pszichoterpis kezelsnek hat
kony stratgija lehet, ha keresztlvgunk a szavak dzsungeln, hogy kzvedenl az
rzsek nyomba eredjnk. A terpis folyamat gyakran azrt jut ktyba, mert a pci
ens a tnyeket kutatja, hogy az rzelmeket elkerlje, miknt az a kvetkez pldban
is trtnt:
K N. 29 ves doktorandusz pszichoterpira jelentkezett. F panasza az volt, hogy
nem kpes a disszertcijt befejezni. Terapeutja egy nla valamivel fiatalabb pszi
chiter rezidens vo lt A z els nhny alkalommal a pciens gy mutatta ki a terapeu
ta letkora felett rzett aggodalmt, hogy bizonyos tnyeket igyekezett megllaptani.
N. N.: n nem nz ki elg idsnek ahhoz, hogy teljesen kpzett pszichiter legyen.
Gyantom, hogy nagyjbl annyi ids, m int n. Igazam v an i
T erapeuta : Igen, nagyjbl annyi ids vagyok, m int n.

N. N .: A zt termszetesen felttelezem, hogy m r sokat tanult a pszichoterpia terle

tn. Nincs igazam i
T erapeuta : Igen, igaza van.

N. N .: Mennyi ideig is tart a pszichiter rezidenskpzsi

T erapeuta : Ngy vig.

N. N .: s n hol ta rti
T erapeuta : A harmadikban.

N. N .: Felteszem, hogy azrt csak van egy szupervizora. Vagy tvedeki

(A rezidens ezen a ponton felismerte, hogy ezzel a krds-felelekkel a pciens kiker

li a sajt rzseit Ahelyett, hogy vlaszolt volna, gy dnttt, magt a folyamatot veszi
clba.)
T erapeuta : gy tnik, azrt trekszik arra, hogy kpzsem m inden rszlett megis

merje, m ert ezzel azt az rzst igyekszik elkerlni, amelyet az kelt nben, hogy egy
olyan terapeutja van, aki nnel nagyjbl egykor, s mg kpzs alatt ll. Azon
tndn, nincs-e nben harag s taln mg egy kis szgyenrzet is amiatt, hogy
egy rezidenshez kldtk.

Ez az esetrszlet jl pldzza, miknt kell a terapeutnak kzvetlenl a pciens

rzseit clba vennie mg akkor is, ha a pciens tagadja azok ltezst. A knyszeres
beteg az ttteli rzsektl is meneklni fog azltal, hogy a tvoli mlt esemnyeirl
hosszan mesl. A terapeutnak vissza kell t hoznia az tttel itt s mostjba, s tre
kednie kell arra, hogy megrtse, mi trtnt az aktulis helyzetben, ami arra ksztette a
pcienst, hogy a mltban keressen menedket (Salzman 1980,1983). A terapeuta azzal
lesz kpes a terpis folyamatban a lnyeges pontokhoz visszatallni, hogy fejben tart
ja a kezelsen tvel tmkat s clokat, amelyek gyakran azok, amelyek miatt a pci
ens terpira jtt (Salzmann 1980,1983). Amikor a pciens vg nlkl rgdik ltha
tlag lnyegtelen rszleteken, a terapeuta flbeszakthatja ezt a rgdst, hogy vissza
vezesse ahhoz a kzponti tmhoz, amellyel az ls kezddtt. Csoport-pszichoter
piban gyakran nagyon jl lehet kezelni ezt a problmt, mivel a pciens a trsaktl
m inden olyan hatalmi harc nlkl elfogadhatja az ilyen visszajelzst, ami a terape
utval kapcsolatban felmerlhet.
Az rzseket krlvev konfliktusok kpezik a knyszeres szemlyisgzavarral l
pciensek dinamikusan orientlt pszichoterpijnak magjt. Bntudat a harag miatt,
szgyen srskor, fjdalom s szorongs intimits esetn, s szgyenrzet a hinyoss
gok kvetkeztben. Az affektusfbia vlt a rendszeres megkzeltss knyszeres sze
mlyisgzavarban s ms a C csoportba tartoz szemlyisgzavar esetn (Svartberg s
McCullogh 2010, Towne s mtsai. 2012). A f clok a kvetkezket foglaljk maguk
ba: az elhrtsok tstrukturlsa annak mentn, hogy azonostjuk a tudattalan konf
liktusos flelmek kerlsnek mintzatt, tstrukturljuk az rzelmeket expozci s
deszenzitizci rvn, s felptnk egy adaptv rzetet a szlirl s msokrl gy,
hogy cskkentjk a szelfkphez kapcsold szgyenrzetet, cskkentjk az elvrso
kat, s btortjuk a pozitv rzsek irnyba trtn expozcit. A terapeutnak nyo
mon kell kvetnie a pciens rzseit verblis, illetve nem verblis mdokon, szlelnie
kell az ellenben felvonultatott elhrtsokat, s felhvni rjuk a figyelmet, amint
mkdsbe lpnek. Ebben a megkzeltsben az is elengedhetetlen, hogy segtsnk a
pciensnek az rzseket az itt s mostban megtapasztalni, semmint egyszeren az
absztrakci szintjn beszlni rluk. Szigoran vgrehajtott kutatsok tisztztk, hogy
a terpis intervencik mely fajti a leghasznosabbak affektusfbia esetn (Town s
mtsai. 2012). sszehasonltva az nfeltrssal, krdsfeltevsekkel, informlssal, a
terapeuta ltal hasznlt konfrontci, tisztzs s tmogats sokkal magasabb szint
azonnali rzelmekhez vezetett. Ezeket az adatokat hat rvid dinamikus terpis eset
lseirl kszlt videofelvtelek tanulmnyozsa rvn nyertk. Azok a konfrontatv
intervencik vezettek a legmagasabb szint azonnali rzelmi tapasztalatokhoz, ame
lyek arra tettek ksrletet, hogy a nyomst az rzsek ltal keltett szervi lmnyek vagy
az rzelmek ellen a pciens ltal hasznlt elhrtsok fel irnytsk.
Azon tl, hogy rtelmezzk a pciensre jellemz elhrtsokat, szembestjk t
velk, s segtnk neki abban, hogy kifejezze az elhrtsok mgtt rejl rzseit, a
pszichoterpia vagy a pszichoanalzis msik ltalnos clja, hogy lgytson s mdo
stson a felettes n kemnysgn. Egyszeren kifejezve ez azt jelenti, hogy a pciens
nek el kell fogadnia sajt emberi mivoltt El kell fogadnia, hogy abbli trekvse, hogy

zembestjk t
ejl rzseit, a
tson s mdoogy a pciensrekvse, hogy

a haragot, a gylletet, a vgyat, a fggsget s a tbbi rzst maga mgtt hagyja,

kudarcra van tlve. Vgs soron az rzelmeket az emberi termszet rszeknt kell
elfogadni. Integrlni kell ket a szemlyisgbe, az ember sajt magrl meglt tapasz
talatnak rszeknt, nem pedig lefojtani, tagadni, elfojtani, vagy valaki msnak tulaj
dontani. A felettes n megszeldtsben a biztats ritkn segt. Az ilyen megjegyz
sek, m int pldul Maga nem olyan gonosz, m in t gondolja, vagy,, Tl szigor mag
hoz", resen csengenek a pciens flben.
Sokkal valsznbben vltozik a felettes n, ha a terapeuta rszletesen rtelmezi a
pciens fggsggel, agresszival s szexualitssal kapcsolatos konfliktusait, mikzben
jindulat segtknt van vele egytt hosszabb ideig. Azzal, hogy nem tlkezik, a tera
peuta segt a pciensnek felismerni, hogy a terapeutrl alkotott kpt a mltbli kap
csolatok ltal formlt mintk alapjn toratja. Br a pciens ismtelten ksrletet fog
tenni arra, hogy a terapeutt kritikusnak, eltlnek lssa, a terapeuta segthet neki meg
mutatni, hogy a pciens sajt kritikus, tlkez attitdjt tulajdontja a terapeutnak.
Amilyen mrtkben a pciens megrti, hogy a tbbi ember korntsem olyan kriti
kus, m int maga, olyan mrtkben nvekedhet sajt nrtkelse is. Rjn arra, hogy
a tbbiek sokkal jobban elfogadjk t, mintsem azt kpzelte volna. Megtapasztalva,
hogy terapeutja elfogadja t annak, aki, sajt magt is jobban el tudja fogadni. Azzal
prhuzamosan, hogy vilgoss vlik a szmra, az agresszival s a fggsggel kap
csolatos konfliktusa gyermekkori eredet, egyre jobban tudja majd uralni ezeket az
rzseket, s kpes lesz az emberi termszet rszeknt tekinteni rjuk. A terapeuta
idnknt szembestheti a pcienst nmagval szemben tpllt irrelis elvrsaival. Egy
beteg pldul szidta magt az egyik terpis lsen amiatt, hogy karcsonykor, a csa
ldi sszejvetel alkalmval, btyjval szemben rivalitst lt t. A terapeuta gy szlt:
gy tnik, gy rzi, hogy mindenfle versengsi rzstl meg kell szabadulnia a bty
jval kapcsolatban, s ha ez nem sikerl, akkor teljesen elbukott.
A legtbb pciens pszichoterpijhoz hasonlatosan elszr az ellenllst rtel
mezzk, s csak azutn a mgtte rejl tartalmat. Ha azonban nem tartjuk tiszteletben
a pciens elhrtsait, az rosszul idztett, korai rtelmezsekhez vezethet. Az irritlt,
megfradt terapeuta, aki a pciens nmaga fel megnyilvnul vagy tudattalan szelfrzett rtelmezi, olyan helyzetnek teheti ki a pcienst, amelyet borzalmasan megsz
gyentnek vagy megalznak rezhet. Ha a terapeuta kpes viszontttteli irritcijt
tartalmazni, a pciens lassan kpes lehet kinyilvntani bens ktsgeit, bizonytalan
sgait s a tbbiek irnt rejtve rzett megvetst A harag elhrtst, pldul a reakci
kpzst felteheten valamivel korbban kell megcloznunk annl, m int amikor a
pciens mr maga is elg tisztn ltja a mintzatot ahhoz, hogy ssze tudja kapcsolni
a mgtte meghzd haraggal. A terapeutnak adott esetben pldul a kvetkez
kppen kellhet rtelmeznie: Valahnyszor bejelentem, hogy szabadsgra megyek, n
azt mondja, nem baj. Azon tndm, vajon ez a megjegyzs nem takar-e valamilyen
kevsb elfogadhat rzst. Amikor a knyszeres pciens vgre kpes megtapasztalni
s tlni valamilyen leplezetlen haragot a terapeuta irnyban, akkor szembeslhet
azzal, hogy az korntsem olyan pusztt, m int amilyennek hitte. A terapeuta egy
kvetkezetes, tartsan jelen lv szemly, aki htrl htre ott van, s nyilvnvalan

nem bntdik meg a harag kifejezstl. A pciens egyben azt is megtapasztalja, hogy
a haragja nem vltoztatta t pusztt szrnyetegg.
A knyszeres szemlyisgzavarral l pciens hajlamos gondolati bnk miatt
knldni. Tudattalanjban nincs sok klnbsg akztt, hogy valakire haragszik, s
akztt, hogy jl behz neki egyet. A dinamikus terpia, a pszichoanalzis sorn bek
vetkez felettesn-vltozs rszt kpezi, hogy a pciens segtsget kap abban, hogy
tlje, az ellensges ksztetsek, rzsek, gondolatok egyszeren nem azonosak a tet
tekkel. A pciens vgl megtanulja, hogy a gondolatok s az rzsek nem ugyanabba
a morlis kategriba tartoznak, m int a pusztt cselekedetek. Tovbb az is cskken
ti a szorongst, ha valaki elfogadja sajt bels vilgt.
A knyszeres beteg szmra a szexulis rzsek gyakran ppolyan elfogadhatadanok,
mint a harag vagy a fggsg. Ismt az tttel ad lehetsget arra, hogy a gyermekkori
helyzet jrajtszdhasson. Ekkor a pciens a terapeutt olyan szlnek rzkeli, aki tilt
ja a szexualitst Ha a terapeuta elkerli, hogy az elutast tsz szerepbe lpjen, meg
adja a pciensnek a lehetsget, hogy vgl rbredjen, a tilalmak belle szrmaznak s
nem a klvilgbl. A flelem (a kasztrcitl vagy a szeretet elvesztstl), amelyet a
terapeutnak tulajdontott, most megrthetv vlik, s mint sajtjt ismerheti fel.
Hasznos stratgia a knyszeres szemlyisgzavarral l pciens terpijnl, ha a
segtsgt krjk annak aktv feltrsban, hogy a knyszeres gondolkods miknt
szolglja t a vesztesgrzs elhrtsban (Cooper 2000). A pciens azzal, hogy a
klnbz lehetsgeken egszen addig emszti magt, mg a dntskptelensgtl le
nem bnul, elkerlheti, hogy brmit is feladjon. Ha arra gondol, a lehetsgek szma
vgtelen, minden lehetsget letben tart. Ezt a fantzit aktvan explorlhatjuk a
pcienssel egytt, aki ezltal segtsget kap, hogy elgyszolja annak elvesztst, hogy
mindent megkaphat, amire vgyik. Sok knyszeres szemlyisgzavarral l beteg a
httrben depresszv tematikval br, s nem meglep, hogy az ilyen pciensnl arny
lag magas a major depresszi prevalencija (Skodol s mtsai. 1999).
Vgl az ilyen beteggel vgzett sikeres pszichoterpia, pszichoanalzis msik kulcsa
az emptia. A terapeutnak tudnia kell empatizlni a szgyennel s a bntudatrzs
sel, melyek az nmaga fel megnyilvnul s a tudattalan szelfrzet nem elfogadhat
rszeihez kapcsoldnak, s a pcienst ngylletbe hajszoljk. Azok az intervencik,
amelyek megmutatjk, a terapeuta rti a pciens abbli flelmt, hogy msok felfede
zik szadista ksztetseit, behdol szeretett, m indent that bizonytalansgrze
tt, segthetnek egy olyan megtart krnyezet ltrehozsban, amelyben a llek sttebb oldalai is vizsglhatv vlnak.

ys

Elkerl szem lyisgzavar

Az elkerl szemlyisgzavar kategrija ellentmondsos. Olyan emberek jellemzs
re alkottk meg, akik br visszahzdnak a trsasgi lettl, mgsem nevezhetk szkizoidnak. A szkizoiddal ellenttben az elkerl szemlyisg (lsd 14. fejezet) vgyik a

1 9 / 2 . TBLZAT DSM-5 Az elkerl szem lyisgzavar kritriumai 301.82 (F 60.6)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben megnyilvnul trsas gtoltsg, a
meg nem felels rzse s a negatv megtlssel szembeni tlrzkenysg mindent that
mintzata, amit az albbiak kzl ngy (vagy tbb) jelez;
1. A kritiktl, helytelentstl vagy visszautaststl val flelme miatt kerli a jelentsebb
interperszonlis kontaktussal jr foglalkozsokat
2. Vonakodik msokkal kapcsolatba kerlni, hacsak nem biztos benne, hogy kedvelni
fogjk.
3. A benssges, bizalmas kapcsolatokban visszafogott s zrkzott, mert fl, hogy meg
szgyenl vagy nevetsgess vlik.
4. Tlsgosan sokat foglalkozik azzal, hogy trsas helyzetekben kritizljk vagy visszauta
stjk.
5. A meg nem felels rzse m iatt j interperszonlis helyzetekben gtlsos.
6. nmagt trsasn alkalmatlannak, szemlyesen nem rokonszenvesnek s msokhoz
kpest alacsonyabbrendnek tartja.
7. Szokadanul vonakod az j tevkenysgek elkezdsvel jr szemlyes kockzatvlla
lssal kapcsolatban, mivel ezek zavarba hozhatjk.

kzeli emberi kapcsolatokra, de fl is tlk. Azrt kerli a kapcsolatokat, a trsasgi

helyzetet, m ert fl a kudarchoz kapcsold megszgyenlstl, az elutastssal jr fj
dalomtl. Szgyenls, nmagt httrbe szort szelfreprezentcija miatt nem rgtn
nyilvnval, hogy vgyik az emberi kapcsolatokra.
Tekintlyes vita dl arrl, miknt lehet megklnbztetni a generalizlt szocilis
fbit s az elkerl szemlyisgzavart. Mg a szocilis fbit alaposan kutattk, arny
lag kevs kutats foglalkozott az elkerl szemlyisgzavarral, klnsen a kezelsi
javaslatok tekintetben. A generalizlt szocilis fbit s az elkerl szemlyisgzavart
sszehasonlt szakirodalmat ttekintve (Alden s mtsai. 2002; Rettew 2000) azt a
kvetkeztetst vontk le, hogy fenomenolgiailag, a demogrfia, az etiolgia, a beteg
sglefolys s a kezels szempontjbl kevs a bizonytk arra, hogy a kt zavar min
sgileg alapveten klnbzne egymstl. gy tnik, hogy minden rzkelhet
klnbsg inkbb a slyossg tekintetben jelentkezik, nem pedig abban, hogy a kt
llapot tnetei eltrnnek.
A z elkerl szemlyisgzavar kritriumaival (19/2. tblzat) gyakran tallkozunk
a klinikai populciban. Egy norvg kutats (Torgersen s mtsai. 2001) azt az ered
mnyt hozta, hogy ez a leggyakoribb szemlyisgzavar. Prevalencija 5%, mg az
Egyeslt llamokban 2,36% (Grant s mtsai. 2004). A klinikai gyakorlatban azonban
ritkn fordul el, hogy ez legyen az elsdleges vagy egyetlen diagnzis (Gunderson
emzs:k szkivgyik a

Magyar DSM-5; 441. o.

1988). A leggyakrabban kiegszt diagnzisknt adjk egy msik szemlyisgzavar

vagy diagnzis mellett. Az elkerl szemlyisgzavarra jellemz a szgyen kzponti
jelentsge, ami pszichodinamikailag kapcsolatot mutat a nrcisztikus pciensek bizo
nyos tpusval (klnsen a fenomenolgiai szempontbl tlrzkenynek nevezett
tpushoz s a Kohut ltal lert betegek nmelyikhez). Egyes adatok (Dickinson s
Pincus 2003) valban arra utalnak, hogy a tlrzkeny narcisztikust szoks elkerl
szemlyisgnek flrediagnosztizlni, mivel ltvnyosan fl attl, hogy msokkal kap
csolatba lpjen, nem bzik abban, hogy kpes trsasgi kapcsolatokat kialaktani s
polni, s attl is, hogy szgyenben marad, vagy csaldnia kell, ha kapcsolati szksg
letei nem elglnek ki. Mind az elkerl szemlyisgnek, mind a tlrzkeny narcisztikusnak szksge van arra, hogy a tbbiek szeressk s elfogadjk, de a csndes grandiozits, a kldetstudat, amely olyannyira jellemzi a nrcisztikus szemlyisgzavart,
teljessggel hinyzik az elkerl szemlyisgbl. Tovbb a tlrzkeny nrcisztikus
mg akkor is csodlatra vgyik, ha azt semmivel sem rdemelte ki.

Pszichodinamikai megkzelts
Az ember a legklnbzbb okbl lehet szgyenls, trsasgkerl. Ennek alapja
lehet a veleszletett temperamentumon alapul hajlam, hogy a feszlt helyzeteket
elkerlje, ami azutn az egsz szemlyisg stlust titatja (Gunderson 1988). Pldul
az a dimenzi, amelyet a Cloninger s munkatrsai (1993) ltal alkotott pszichobiolgiai modell srelemkerlsnek nevez, a legtbb elkerl szemlyisgzavarral l pci
ens kzs biolgiai faktora lehet. Nhny kutatsi adat alapjn gy tnik, hogy a szgyenlssgre val hajlam genetikailag-konstitucionlisan adott, de meghatrozott
krnyezeti hatsra van szksg ahhoz, hogy valdi tulajdonsgg fejldjn ki (Kagan
s mtsai. 1988). Nachmias s munkatrsai (1996) azt talltk, hogy a ktds mins
ge befolysolta a temperamentum ltal adott gtlst A gtlsossgra s a szgyenlssgre nzve biolgiailag srlkeny gyermekeknl magasabb szint vegetatv arousal
mutatkozott idegenek hatsra, ha bizonytalanul ktdtek, m int akkor, ha ktdsk
biztos volt. Ellensges krnyezeti hatsokrl is beszmoltak egy msik kutatsban,
amelyben elkerl szemlyisgzavar tneteit mutat dikokat vizsgltak (Meyer s
Carver 2000). Az ilyen tneteket mutat dikok szignifiknsan tbb olyan negatv
gyermekkori emlkrl szmoltak be, m int hogy egyedl voltak, elutastottk ket,
vagy hogy msok ellensgesen viszonyultak hozzjuk. A szgyenlssg vagy az elke
rls vd a zavarba ejt helyzetekkel, a megszgyenlssel, az elutastssal s a kudarc
cal szemben. Mint a szorongs minden ms formja esetben, a szorongs pszichodinamikus jelentst kell megvizsglnunk ahhoz, hogy teljesen megrthessk, a vizsglt
pciensben mi okozza ezt az rzst. Az ilyen problmkkal kzd ember pszichoter
pis, pszichoanalitikus kezelse azonban gyakran arra dert fnyt, hogy szmra a
szgyen jelenti a kzponti affektv tapasztalatot.
A szgyen s aznfeltrulkozs szoros kapcsolatban llnak egymssal. Az elkerl
pciens ltalban attl a helyzettl fl, amelyben olyan oldalait knyszerl megmutat-

ni, amelyek sebezhetv teszik. Mg a bntudat esetben flnk a bntetstl, mert

thgtunk valamilyen bels szablyt, addig a szgyen inkbb arra az rzsre vonatko
zik, hogy sajt szelfnket valahogy inadekvtnak rezzk, valami bels mrchez
viszonytva nem megfelelnek. Ebbl a szempontbl a bntudat sokkal inkbb kap
csoldik a felettes nhez a strukturlis modellben, a szgyen pedig inkbb az nidel
lal ll kapcsolatban (lsd 2. fejezet). Az elkerl szemlyisgzavarral l pciens azrt
rezheti, hogy a trsasgi helyzeteket el kell kerlnie, mert ha nem gy tenn, akkor
mindenki meglthatn, mennyire alkalmatlan. A legklnbzbb tulajdonsgok miatt
szgyellheti magt, pldul rezheti magt gyengnek, versenyre kptelennek, testileg
vagy lelkileg hibsnak, koszosnak s undortnak, olyannak, aki kptelen a testi
mkdseit szablyozni, vagy magamutogatnak (Wurmser 1981).
A szgyen (shame) etimolgiailag a rejtzni (to hide) igbl ered (Nathanson
1987), s az elkerl pciens gyakran azrt vonul vissza az interperszonlis kapcsola
tokbl s azokbl a helyzetekbl, melyekben meg kellene mutatkoznia, m ert arra
vgyik, hogy az ersen knz szgyen ell elrejtzhessen. A szgyent nem lehet
redukcionista mdon a gyermek fejldsnek egy pontjhoz ktni, inkbb gy tnik,
a klnbz letkorok eltr fejldsi tapasztalataibl alakul ki (Nathanson 1987). A
szgyen felteheten mr az let igen korai idszakban jelen van. Az idegenekre
jelentkez szorongs kezdetekor, gy a 8. hnap krl pedig mr biztosan megllapt
hat a jelenlte (Broucek 1982). Kapcsoldik azokhoz az rzsekhez is, amelyek a
hlyag, illetve bl rtssel kapcsolatos kisebb balesetek nyomn keletkeznek, tovbb
az abbl szrmaz rzsekhez, hogy a gyerek a szl feddseit - melyek gyakran ezek
hez a kisebb balesetekhez kapcsoldnak - internalizlja. Az a 2 ves gyerek is megta
pasztalja a szgyent, aki amikor boldogan, meztelenl rohangszik, azt kapja a szigo
r szltl, ld lelltja ezt, hogy hagyja ezt abba, s azonnal ltzzn fl (Gabbard
1983). Mindezek a fejlds sorn szerzett tapasztalatok reaktivldhatnak az elkerl
pciensben, ha egy csoportban kell megnyilvnulnia, vagy egy olyan ember eltt, aki
nagyon sokat jelent szmra.
A ktdselmlet nagyban hozzjrulhat az elkerl pciens megrtshez Az
elkerl ktdsi stlussal rendelkez felntt ltalban gy rzi, hogy gyermekkor
ban szlei vagy gondozi elutastottk t, s ezrt felnttknt fl attl, hogy rzelmi
kapcsolatokat alaktson ki (Connors 1997). Gyakran rzi gy, hogy fejldsi szksg
letei tlzak, nem megfelelek voltak, s hogy a megfelel szelftrgyvlasz elmaradt
(Miliora 1998).

Pszichoterpis megkzeltsek
Br az elkerl szemlyisgzavar dinamikus terpijval kapcsolatos empirikus
kutats elg korltozott mrtk, kt tanulmny - amelyet ebben a fejezetben mr
emltettnk a knyszeres szemlyisgzavar kapcsn - azt mutatja, hogy ez a pszichote
rpis megkzelts hasznos. A Winston s munkatrsai (1994) ltal elvgzett kontrol
llt kutatsban azok a szemlyisgzavarok C csoportjba tartoz pciensek, akiket

dinam ikus terpival kezeltek, jobban lettek, m int a vrlists kontrollcsoport.

A Svartberg s munkatrsai (2004) ltal lefolytatott vizsglatban a C csoportba tarto
z pcienseknek a dinamikus terpia nagyon jt tett, s a lezrst kveten tovbbi
vltozs volt megfigyelhet.
Egy specifikusan az elkerl szemlyisgzavarral lkre fkuszlt vizsglatban 62
ilyen egynt vizsgltak hrom csoportban. Ennek sorn vagy 20 ra kognitv viselke
dsterpiban (CBT) vagy 20 rs rvid dinamikus terpiban rszesltek, vagy pedig
kontrollcsoportknt a vrlistn maradtak (Emmelkamp s mtsai. 2006). A kt kezelt
csoportba tartoz egynek llapota szignifikns javulst mutatott a szorongsos tne
tek, az elkerl viselkeds, illetve a fggsget vez kzponti kpzetek tekintetben.
Azonban a hathnapos utnkvets sorn a kognitv viselkedsterpia hatsai jobbnak
bizonyultak a rvid dinamikus terpinl az elkerl szemlyisgzavar remisszis
arnyainak tekintetben. A rvid dinamikus terpiban rszesl pciensek 36%-a
felelt meg ekkor mg mindig az elkerl szemlyisgzavar kritriumainak, mg a CBTvei kezeiteknl ez az arny csak 9% volt Mindazonltal a 64, illetve 91%-os gygyul
si arny impresszionl.
Az elkerl szemlyisgzavarral l pciens szmra akkor igazn hatkony a feltr-tmogat pszichoterpia, ha a kezels kzben folyamatosan btortjuk, hogy
tegye ki magt azoknak a helyzeteknek, amelyektl fl (Gabbard s Bartlett 1998;
Sutherland s Frances 1995). A flelemkelt helyzettel val szembenzs btortst
termszetesen folyamatosan ksrni kell az adott helyzethez trsul zavar s megszgyenls empatikus elismersvel is. Fogalmazhatunk gy is, hogy a terpia abban az
rtelemben feltr-tmogat, hogy a feltr rsz a szgyen mgtti okok feltrst s
ezeknek a mltbli fejldsi tapasztalatokkal val sszekapcsolst jelenti, a tmogat
oldal pedig azt, hogy empatikus mdon btortjuk a pcienst, hogy szembenzzen
azokkal a helyzetekkel, amelyektl fl, semmint hogy flelmben meghtrljon ellk.
A terpit kiegszthetjk valamilyen SSRI szerrel is hogy a biolgiai temperamentu
m ot is kezelsbe vegyk.
Fia a beteg kiteszi magt a helyzeteknek, akkor tbb szorongs s fantzia jelenik
meg, m int ha vdekezn visszahzdik. Ezt felvilgostsknt el is magyarzhatjuk a
betegnek, segtve ezzel t abban, hogy megrtse, mirt hasznos, ha aktvan szembesl
a szmra flelemteli helyzetekkel. A terapeutnak szmtania kell arra, hogy br a
pciens szban egyetrt, mgsem lesz kpes a szavakat tettekre vltani. Megtrtnhet,
hogy a beteg fl beszlni errl a terpiban, m ert attl tart, ez a terapeuta elutastst,
kritikjt vltja ki (Newman s Fingerhut 2005).
A kezdeti explorcis ksrletek frusztrlak lehetnek, m ert az elkerl pciens
maga sem teljesen biztos abban, mitl is fl. Az elkerl beteg hajlamos olyan pszi
chitriai klisvel vlaszolni, hogy az elutaststl. A terapeutnak tbb rszletet kell
begyjtenie az aktulis szitucikkal kapcsolatban ahhoz, hogy kpes legyen a pci
ensnek segteni abban, hogy a felsznes magyarzat mg lsson. A terapeuta pldul,
azt krdezheti: Konkrtan mi volt az n fantzija arrl, hogy m it gondolhatnak
nrl a munkatrsai, amikor egytt ebdelt velk tegnapi Fiasonlkppen konkrt
fantzikat az ttteli helyzetben is megvizsglhatunk. Az elkerl pciens ltalban

sokat szorong amiatt, hogy a pszichoterpis helyzetben fel kell trulkoznia. Ha a

pciens kimond valamit, s elvrsdik, a terapeuta megkrdezheti: Elmondan,
krem, hogy mi hozta zavarba abban, amit mondott Van esetleg valamilyen fantzi
ja arrl, hogy bennem milyen reakci keletkezett azzal kapcsolatban, amit mondott
Ha az egyes helyzeteket rszletekbe menen megvizsgljuk, ezzel a pciens szmra
tudatosabb vlnak a szgyenhez kapcsold kognitv smk.
O. O. 24 ves, polnnek tanul hallgat, aki azrt jelentkezett pszichoterpiba,
mert gy rezte, elgedetlen az letvel, nehzsgei vannak a heteroszexulis kapcso
latok kialaktsa tern, trsas helyzetben szorong. Arrl beszlt, hogy visszahzd
nak, szgyenlsnek rzi magt frfiak trsasgban. Mivel nagyon csinos volt, gyak
ran hvtk randevra, azonban az ilyen alkalmak okozta szorongs olyan mrvv
ntt, hogy az ellazulshoz alkoholt kellett innia. Azt mondta a terapeutjnak, attl
fl, alkoholfgg lesz, mert csak gy kpes nyitni a frfiak fel, ha mr ivott. A pci
ens azt figyelte meg magn, hogy ugyanazt a szorongst li t, mint amikor msokkal
lazt, pldul a csoporttrsaival az polkpzben.
Megprblkozott a csoportterpival nhny hnapig, de ott sztlan, szgyenls
maradt. Attl flt, hogy valami rosszat fog mondani. Amikor elkezdett elmaradoz
ni, gy magyarzta meg a hinyzst, hogy gysem szmt, mivel egybknt sem vett
rszt a kzs munkban. gy dnttt, egyni pszichoterpit keres, mivel gy rezte,
knnyebben fog tudni megnylni, ha egyvalaki van ott, mint ha nyolc msik ember.
A harmadik terpis lsen egyre hallgatagabb vlt. A terapeuta trelmesen vrt,
de nhny ls utn megjegyezte, hogy a hallgatsok akkor jelentkeznek, amikor a
pciens ers rzelmeket akarna kifejezni. A pciens elismerte, hogy borzalmasan fl
a kontrollvesztstl, amikor az rzelmek megjelennek benne. A terapeuta megkrdez
te tle, vajon fl-e attl, hogy mit reaglhat az rzelem kifejezsre. O. O. azt felel
te, gy rzi, a terapeuta biztos megkritizln, megszgyenten amirt gy viselke
dik, mint egy kisbaba. Ekkor a terapeuta megkrdezte, vajon ez a flelme nem vala
milyen mltbli hasonl tapasztalaton alapul-e. Erre a pciens rszletesen meslni
kezdte, hogy az apja miknt bnt vele, amikor mg gyerek volt. Azt mondta, apja egy
nagy ember volt, aki maga kptelen volt elfogadni a kritikt, de annl knnyebben
osztotta azt msoknak. Valahnyszor a pciens hazahozott egy osztlyzatot az isko
lbl, az apa ordtani kezdett: Mirt nem tudtl tst hoznt Egyszer a vacsornl
vletlenl kinttte a tejet, mire apja jl sszeszidta, s azt mondta: Mirt is nem
vagy inkbb olyan, mint a nvred Nagy zavarban beszlt arrl, hogy apja miatt
sosem rezte jl magt mint n. Az els menstrucija napjn apja viccesen azt
mondta neki, hogy most vgre van valami rgye arra, hogy havonta egyszer rossz
legyen. Erre teljesen megsemmislve rezte magt, s rkig srt a szobjban. Mikor
egy nap lelkesen jtt haza az iskolbl, mivel pompomlnynak vlasztottk, apja
bekpzeltnek s elknyeztetettnek nevezte. A pciens mlyen meg volt gyzdve
arrl, hogy sosem lesz kpes megfelelni apja elvrsainak.
A terpia egy pontjn O. O. arrl beszlt, hogy nehzsget jelent a szmra ssze
jveteleken vagy egyb trsasgi helyzetekben rszt venni. A terapeuta ismt arra

krte, hogy olyan mltbli helyzeteket mesljen, amelyek ehhez a flelemhez kapcsol
hatk. A pciens visszaemlkezett arra, hogy amikor mg kislny volt, desanyja fel
ltztette, s elvitte egy bartjukhoz, ahol mindenki elismeren emlegette, hogy
milyen aranyos. Eszbe jutott, mennyire zavarba jtt ennek hallatn, m intha kr
kedett volna. A terapeuta segtett neki tovbb vizsglni ezt az rzst, mire rjtt, hogy
valamennyire lvezte ezt a helyzetet, m ert gy rezte, vgre valami pozitv visszajelzst
is kap, szemben apja lland kritikjval. A terapeuta btortotta, vegyen rszt trsa
sgi helyzetekben, hogy megvizsglhassk, milyen egyb asszocicii tm adnak a
megjelen szorongs hatsra.
Amikor O. O. elszr kezdett gy trsasgba jrni, hogy nem ivott eltte, rb
redt, fl jl rezni magt. M ert ha a krltte megjelen frfiak bkjait rmmel
fogadn, akkor bekpzelt s elknyeztetett lenne, m int azt az apja korbban m ond
ta. Ez egy olyan meggyzdst alaktott ki benne, h o g y egy rossz lny.

A fenti eset illusztrlja, hogy a szemlykzi helyzetben megtapasztalt siker leg

albb annyira flelmetes lehet, m int maga a kudarc. A megmutatkozs izgalma
automatikusan kivlthatja azt a korbbi szli szidalmat, hogy a pciens krke
dik. Sok elkerl szemlyisgzavarral l ember fl attl, hogy megrszegedik
sajt magtl, ha a kzppontba kerl. Ennek a dinamiknak kzponti jelentsge
van a lmpalz esetben (Gabbard 1979,1983). Amellett, hogyO . O. flt a kzp
pontban lenni, az is aggasztotta, hogy nem felel majd meg a sajt tlz elvrsai
nak. Ezek az elvrsok gy jttek ltre, hogy apja szlssgesen magas elvrsait
internalizlta. A terpiban vgl kpess vlt elismerni apja elleni intenzv harag
jt, am it amiatt rzett, hogy apja ismtelten megszgyentette t, s elrte, hogy a
sajt szexualitsval, nisgvel kapcsolatban olyannyira konfliktuzus rzsek
alakuljanak ki benne. Miller (1985) lland kapcsolatot figyelt meg a gtolt harag
s a szgyen kztt. O. O. sosem volt kpes szabadon kifejezni apja ellen tpllt
haragjt, s mg amiatt is szgyenkezett, hogy ilyen rzsek egyltaln felmerlhet
nek benne.

Dependens szem lyisgzavar

A dependencia pszichitriai klisv vlt ppgy m int az elhrts. Mindenki depen
dens valamilyen mrtkben, s a legtbb pciensnek lesz valamilyen fggsggel kap
csolatos konfliktusa, ha terpis helyzetbe kerl. A fggsgnek gyakran valamifle
pejoratv felhangja van, klnsen az amerikai kultrban, ahol a vad individualiz
musnak s a fggetlensgnek nagy mtosza van. A szelfpszicholgusok azonban azt
mondjk erre, hogy a teljes fggetlensg nem lehetsges, de nem is kvnatos (2. feje
zet). A legtbbnknek szksgnk van klnbz szelftrgyfunkcikra, pldul a
megerstsre, az emptira, a hitelestsre s a csodlatra, hogy stabilak maradjunk,
s az nrtkelsnk egyenslyban legyen.

A DSM-5 dependens szemlyisgzavar (dependent personality disorder, DPD)

kategrija azt a fajta fggsget szndkszik megragadni, amely mr olyan szlss
ges, hogy patolgisnak mondhat (19/3. tblzat). A zide sorolhat emberek kp
telenek maguktl dntseket hozni, tlzottan alrendeldnek, mindig szksgk
van a megerstsre, s kptelenek jl m kdni anlkl, hogy valaki ms ne gon
doskodna rluk.
Az elkerl szemlyisgzavarhoz hasonlan a dependens szemlyisgzavart is rit
kn adjk f vagy kizrlagos diagnzisnak. A klnbz kutatsok (Bornstein 1995;
Loranger 1996; Skodol s mtsai. 1996) magas komorbiditsi arnyt mutattak ki a
dependens szemlyeknl. Leggyakrabban a major depresszi, a bipolris zavar, egyes
szorongsos s tkezsi zavarok jrnak egytt a dependens szemlyisgzavarral.
Skodol s munkatrsai (1996) szerint nincs specifikus kapcsolat a dependens szem
lyisgzavar s a depresszi kztt. Mindssze arrl van sz, hogy a dependens szem
lyisgzavar egy sor maladaptv viselkedsformt s jellemvonst hoz magval, ame
lyek a legklnbzbb szemlyisgpatolgiknl s pszicholgiai bajoknl megvan
nak. A legtbb kutats tnylegesen azt bizonytja, hogy a dependens szemlyisgza
varral diagnosztizlt pciens tbb ms szemlyisgzavar kritriumait is kimerti. Br a
dependens szemlyisgzavarral diagnosztizlt pciensek tbb mint 50%-a a borderli
ne szemlyisgzavar diagnzist is megkapja, a kt diagnzist megklnbztethetjk a
kapcsolati mintk f jellegzetessgei alapjn. Mg a borderline betegek dhvei, mani
pulcival vlaszolnak, ha elhagyjk ket, addig a dependens pciensek alrendeld
nek, s kapaszkodni kezdenek (Hirschfeld s mtsai. 1991). Tovbb a borderline pci
ensek kapcsolataira jellemz intenzivits s instabilits nem tapasztalhat a dependens
szemlyisgzavarral lknl.
Egy a kzelmltban elvgzett norvg vizsglat azt hozta, hogy a dependens szem
lyisgzavar elfordulsa 1,5%, a nk prevalencija pedig ktszerese a frfiaknak
(Torgerson s mtsai. 2001). Ez az eredmny azonban valsznleg annak a kulturli
san oly begyazott sztereotpinak tudhat be, mely szerint a fggsg egy n eset
ben elfogadhatbb, m int egy frfinl. Ez lehetv teszi, hogy a n szabadabban kife
jezhesse fggsgignyt, m int egy frfi.

Pszichodinamikai megkzelts
Br a korai pszichoanalitikus szerzk gy vltk, hogy a fggsggel kapcsolatos prob
lmk a pszichoszexulis fejlds orlis fzisval fggenek ssze, manapsg ezt a nze
tet mr nem sokan kpviselik (Gunderson 1988). Az ilyen magyarzatnak ugyanaz a
hibja, m int minden ms fzisspecifikus pszichopatolgiai rvelsnek. Valsznbb,
hogy a dependens szemlyisgzavarral l pciensnl a httrben a dependencia sz
li megerstsnek egy minden fejldsi fzisra kiterjed ltalnos mintja mkdik.
Egy empirikus kutats (Head s mtsai. 1991) azt mutatta, hogy a dependens szemlyek
csaldjt a kifejezkszsg hinya s az ers kontroll jellemezte, szemben a klinikai s
az egszsges kontrollcsoport csaldjaival. Egy msik kutatsbl, amelyben a korai

1 9 /3 .

TBLZAT DSM-5 A dependens szem lyisgzavar kritriumai. 301.6 (F 60.7)*

Fiatal felnttkortl kezdve szmos klnbz helyzetben megnyilvnul, mindent tha

t s tlzott gondoskods irnti szksglet, amely alrendeld s megkapaszkod, tapa
d viselkedst s szeparcitl val flelmet eredmnyez, amit az albbiak kzl t (vagy
tbb) jelez;
1. Nehezre esik mindennapos dntseket hozni msok tlzott mennyisg tancsa vagy
megnyugtatsa s btortsa nlkl.
2. Msokra van szksge, hogy letnek legtbb fontos terlete fltt felelssget vllalja
nak.
3. A helyesls s tmogats elvesztsvel kapcsolatos flelme miatt nehezre esik a msok
kal val egyet nem rtse kifejezsre juttatsa. (Nem tartoznak ide a megtorlssal vagy
bntetssel kapcsolatos realisztikus flelmek.)
4. Nehezre esik brmit nllan kezdemnyezni vagy csinlni (inkbb az tlkpess
gvel s kpessgeivel kapcsolatos nbizalom hinya s nem motivci- vagy energia
hiny miatt).
5. Msok gondoskodsnak s tmogatsnak elnyerse rdekben hatalmas erfesztse
ket tesz, akr kellemetlen dolgokra is nknt vllalkozik.
6. Egyedl knyelmetlenl vagy gymoltalanul rzi magt, mert tlzottan fl attl, hogy
nem tud gondoskodni magrl.
%
7. Ha egy szoros kapcsolata vget r, azonnal msik kapcsolatot keres a gondoskods s
tmasz forrsnak biztostsa rdekben.
8. Irrelisan foglalkoztatjk azzal kapcsolatos flelmei, hogy magra marad, s nmagrl
kell gondoskodnia.

csaldi krnyezetet vizsgltk (Baker s mtsai. 1996), kiderlt, hogy a dependens sze
mlyek csaldjai a fggetlensg tekintetben alacsony, a kontroll tekintetben viszont
magas rtkeket rtek el.
A bizonytalan ktds a dependens szemlyisgzavar megklnbztet jegye, s a
dependens szemlyisgekkel vgzett kutatsok (West s mtsai. 1994) egybefondott
ktdsi mintt trtak fel. Sok pciens gy ntt fl, hogy szleibl az az zenet radt:
a fggetlensg veszlyekkel teli dolog. A pciens szrevtlenl jutalomban rszeslt a
szlktl, amirt kitartott mellettk, mikzben az nllsg legkisebb jelre is elutas
tst lhetett t. A szemlyek kztti fggsgnek, gy tnik, van valamennyi geneti
kai alapja is, amely hozzaddik a krnyezeti tnyezkhz, ltrehozva a klinikai kpet
(O'Neill s Kendler 1998), teht a biolgiai temperamentumot etiolgiai faktorknt is
rdemes szmba venni.
Bornstein (1993) hangslyozza, hogy a fggsget s a passzivitst nem szabad
automatikusan azonosnak tekinteni. A dependens pciens f motivcija az, hogy

Magyar DSM-5; 442. o.

gondoskod, tmogat kapcsolatokat alaktson ki s tartson fenn. Ennek elrsre

olyan asszertv, aktv viselkedsmintkat vehet fel, amelyek j adaptv rtkekkel ren
delkeznek. A dependens pciens pldul inkbb kr visszajelzst pszicholgiai vizsg
lat sorn, segtsget, ha vizsglati helyzetben nem tud valamit megoldani, vagy keresi
fel az orvost, ha valami fizikai tnete van.
Ezerfle jelentse lehet annak, ha valaki alrendeld pozciba helyezkedik. Az
elkerl pcienshez hasonlan, aki tbbszrsen meghatrozott tudattalan okok ered
mnyekppen nem mutatja meg magt, a dependens szemlyisg is tudattalan szo
rongsok miatt ignyli a trdst. A klinikusnak fel kell tennie a krdst minden egyes
pciensnek: Mitl tnik flelmetesnek a fggetlensg vagy a szeparci < A
dependens kapaszkods gyakran leplez agresszit Kompromisszumkpzsnek is
tekinthet abban az rtelemben, hogy vd az ellensgessg rzsnek tlse ellen, ami
ugyanakkor mgis visszatren megjelenik. Miknt azt sok egszsggyi dolgoz sajt
tapasztalatbl is tudja, az az ember, aki azt li t, hogy egy dependens pciens rajta
csng, gyakran rzi gy hogy a pciens elvrsai kveteldzek s knzak.
A dependens viselkeds arra is j, hogy vdjen a mlt traumatikus tapasztalatainak
jraledse ellen. A terapeutnak fel kell trnia a pciens szeparcival kapcsolatos
sszes emlkt, s azok hatsait.
P. P. 29 ves ns postai hivatalnok volt. Rgta szenvedett disztmiban, visszatren
panaszkodott lmatlansgrl, erdensgrl, dntskptelensgrl s szorongsrl.
Ennek ellenre kpes volt kitnni a munkjban a lelkiismeretessgvel, br nehezre
esett, hogy kezdemnyez legyen, mikor ezt vrtk tle. Mieltt ngyilkossgi gon
dolatok s ksztetsek miatt pszichitriai felvtelre kerlt, srva fakadt felettese eltt,
mivel az kzlte vele, hogy nem elgedettek a munkjval.
A felvteli beszlgetsen P. P. igen ers aggodalmnak adott hangot, hogy feles
ge a krhzi tartzkods alatt nem lesz mellette, br azt beltta, ngyilkossgi vgyai
elg ersek ahhoz, hogy a krhzi kezels indokolt legyen. P. P. felesge elmagyarz
ta, hogy a frje sosem szeretett tvol lenni tle. Otthon minden dntst az asszony
nak kellett meghoznia, nlkle a frfi nem igazn tudott brmit is tenni. A felv
telt kveten a pciens szinte azonnal rtapadt egy nagyjbl vele egykor nbetegre,
s ppgy kvette az tmutatsait, mint ahogyan azt a felesgvel tette. Mindig vele
tkezett, szabadidejben, ha ppen nem volt valamilyen terpis elfoglaltsga, mindig
vele volt Szexulisan nem kzeledett hozz, mindssze annyit mondott, hogy bizton
sgban rzi magt az trsasgban.
P.
P. lettrtnett thatotta a szorong fggsg. Mindig nagyon szorongott, ha
valamit egyedl kellett csinlnia, vagy msok megkrdezse nlkl kellett valamit
elterveznie vagy vgrehajtania. Az ltalnos iskola megkezdsekor iskolafbija lett, s
anyja elmeslte, hogy addig srt, mg rte nem jttek. Tzves korban is, amikor egy
alkalommal a nagybtyjknl aludt volna, olyan ersen srt, hogy anyjnak vissza
kellett t hoznia. A gimnzium utn minden bartja bevonult katonnak, pedig
kvette ket. Leszerels utn valamennyien a posthoz szegdtek, gy is odament.
gy tnt, hogy brmifle fggetlen cselekedet a korai szeparcival kapcsolatos sz-

r o n g s o k a t id z i fel b e n n e . g y v is e lk e d e tt, m i n t h a m e g l e t t v o ln a g y z d v e a r r l,
h o g y h a n l l a n c s e le k s z ik , a k k o r m a g r a m a r a d .
P . P . f g g s g e s f le lm e a s z e p a r c i t l a k k o r k e z d e tt v il g o s a b b v ln i, a m ik o r
a n y ja h v o g a tn i k e z d te t a k r h z b a n . A z a s s z o n y p a n a s z k o d o tt a m ia tt, h o g y a fia g y
d n t tt, k r h z b a m e g y : M if le r g y e z a r r a , h o g y e lh a g y j m in k e t* ! N e m le h e ts z
o ly a n ro s s z u l. M i v a n a k k o r, h a s z k s g n k v a n r d , s te n e m v a g y itt4- A p c ie n s
e lm o n d ta , h o g y m g f e ln ttk n t is e le g e t t e t t a n y ja h v s n a k , a k i m i n d e n h t e n a r r a
k r te , m e n j e n t h o z z , s v a la m i a la n ta s m u n k t v g e z z e n e l n e k i. A r r l is b e s z m o lt,
h o g y a s z le i g y a k o r la tila g n e m k o m m u n ik lta k e g y m s s a l, s h o g y a n y ja v e le lte k i
t r s a lg s i ig n y e it. P . P . e g y o ly a n c s a l d b a n n t t fl, a h o l a z a n y a fo ly a m a to s a n a z t a z
e r s z e n e te t s u g ro z ta fel, h o g y n e k i s z k s g e v a n a fi ra , h o g y a z r z e lm ile g e lid e
g e n e d e tt f r je t h e ly e tte s ts e . A f g g e tle n s g te h t e g y e t je le n te tt s z m ra a z a g re s s z iv i
t s s a l s a h l tla n s g g a l, a m i a z a n y a s z e r e te t n e k e lv e s z t s t v o n h a tja m a g a u t n .

Pszichoterpis szem pontok

Mint azt korbban mr emltettk ebben a fejezetben, kt randomizlt kontrollvizsglat (Svartberg s mtsai. 2004; Winston s mtsai. 1994) is azt az eredmnyt hozta, hogy
a 40 alkalmas, heti egy lses dinamikus pszichoterpia nagyon hatsos a szemlyi
sgzavarok C csoportjba tartoz betegek szmra. A dependens pciens ltalban rit
kbban marad el, m int a tbbi szemlyisgzavarral l pciens (Karterud s mtsai.
2003; Shea s mtsai. 1990). Az affektusfbia-modell (Svartberg s Mccullogh 2010)
hasznlata sorn a msokhoz val kapcsolds mgtt megbv rzseket keressk
ppgy m int minden egyb szemlyekhez fzd kapcsolatba gyazott problmt. A
szlk rszrl megnyilvnul elknyeztets a nehzsgek egyik lehetsges forrsa,
amely a harag s a fggsg kombincijt hozhatja ltre, s amelyet ellensges fgg
sgnek is neveznek. Azok a gyerekek, akik nagyfok fggetlensget vagy szeparcit
ltek t a korai gyermekkorban, szintn szoronghatnak a fggetlensghez kapcsold
bizonytalan ktds miatt, s viselkedhetnek kapaszkod vagy dependens mdon,
hogy ezt kezelni tudjk. Az ilyen beteg pszichoterpis kezelse az els pillanattl
fogva felvet egy dilemmt: ahhoz, hogy a fggsget lekzdje, elszr fggv kell
vlnia a terapeutjtl. Ez az ellentmonds nha sajtos ellenllss fejldik, amely
ben a pciens nmagban val clnak ltja a fggst a terapeuttl, nem pedig szk
sges eszkznek a cl elrse rdekben. A terpiban eltlttt valamennyi id utn a
pciens hajlamos elfelejtkezni arrl, mi hozta t a terpiba, s egyedli cll a terape
uttl val fggs fenntartsa vlik. Mivel retteg a befejezstl, ismtelten emlkeztet
heti a terapeutt, milyen szrnyen rezte magt a terpit megelzen, biztostani pr
blva a terpia folytonossgt. Ha a terapeuta brmifle javulst emlt, a pciens lla
pota paradox mdon rgtn romlani kezd, mivel a javuls gondolata szmra a ter
pia lezrsval egyenrtk.
Az egyik alapszably az ilyen pciens kezelsnl, hogy emlkezznk: amit a pci
ens arrl mond, hogy m it akar, az nem felttlenl egyezik azzal, amire valban

szksge van. A pciens megksrli majd a terapeutt rvenni, hogy mondja meg, a
pciens m it akar, hogy a fggsg folytatdhasson, s a terapeuta sszeolvadjon a
pciensnek azzal a rszvel, amely nem akarja a dntseket meghozni vagy a sajt
vgyait kifejezni. A terapeutnak nem szabad flnie attl, hogy ezekkel a vgyakkal
szembestse a pcienst, s a vgyak teljestse helyett inkbb az nll gondolkodst s
cselekvst kell prtolnia. Azt kell kzvettenie a pciens fel, hogy a szorongs, amely
abbl fakad, hogy vgyait nem elgti ki a terapeuta, viselhet, st produktv is lehet,
amennyiben olyan asszocicikat breszthet benne, amelyek elvezetnek a fggsg
okaihoz s az okokhoz trsul flelmekhez.
A msik ltalnos ttteli jelensg a terapeuta idealizlsa (Perry 2001). A pciens
elkezdheti mindentudnak ltni a terapeutt, s minden fontosabb dntsvel kapcso
latos felelssget a terapeutra hrthat t Gyakran megjelenhet az a fantzia, hogy
minden problmja megolddik, ha olyann vlik, m int a terapeuta. A terpia elreha
ladtval ezt a vgyat, amely arra irnyul, hogy a pciens megsprolja a terapeuttl fg
getlen autentikus szelfrzet kialaktst, rtelmezni kell, illetve szembesteni kell vele a
pcienst. Mg az is elfordulhat, hogy a pciens megksrli alsni a terpis clokat
annak bizonytkul: kptelen a terapeuttl fggetlenl gondolkodni, cselekedni.
Az idhatros dinamikus pszichoterpia sok ilyen pciens esetben hatkonynak
bizonyult (Gunderson 1988). Ha a pciens mr a pszichoterpia megkezdsekor tudja,
hogy a pciens-terapeuta kapcsolat 12, 16 vagy 20 ls mlva vget r, ez arra kny
szerti, hogy szembesljn a vesztesggel s fggetlensggel kapcsolatos legmlyebb
szorongsaival. Ez a megkzelts a pciensnek azokat az intenzv fantziit is clba
veszi, amelyek arrl szlnak, hogy a gondoz figurk mindig elrhetk. Ha a hossz
tv, nyitott vg terpia zskutcba jut, akkor az idhatros terpia technikjra tr
hetnk t, s kijellhetjk a terpia vgpontjt. A httrben megbv szorongsok
gyorsan a felsznre trnek, ha lttrbe kerl terpia vge.
A dependens pciensek egy csoportja egyszeren nem kpes vagy nem akar rvid
terpis keretben dolgozni. Annak rme, hogy a terapeutt elvesztheti, amikor mg
pp csak hogy elkezdte tl sok szorongst kelt az ilyen pciensben. Szksge van arra,
hogy hosszabb idn keresztl pozitv, dependens tttelt alaktson ki a terapeuta ir
nyban, mivel nereje kisebb, vagy a szeparcis szorongs nagyobb benne.
Ugyanakkor jelents terpis eredmnyt lehet elrni ilyenfajta tmogat hozzllssal,
m int azt kutatsban Wallerstein (1986) bemutatta (lsd a 4. fejezetben). Van olyan
pciens, aki a terapeutval kttt ttteli zlet (Wallerstein 1986) rszeknt vltozik.
Ez azt jelenti, hogy a pciens hajland nmileg vltoztatni az letn, ha a terapeuta cse
rbe j vlemnnyel lesz rla. Msok letfogytiglanosokk vlnak. Az ilyen pciens
fenn tudja tartani a vltozsokat, amg tudja, hogy a terapeuta mindig a rendelkezs
re ll. Mg akkor is rendben megy nla minden, ha a terapeuta egszen addig csk
kenti a tallkozsok szmt, hogy nhny havonta csak egyszer ltja a pcienst, felt
ve, hogy nem fenyeget a lezrs veszlye (Gabbard 2009).
A dependens pciens esetben a diagnzis fellltsnl s a kezels megtervezs
nl a kulturlis tnyezt is figyelembe kell venni. Vannak kultrk, ahol a fggsget
nem pusztn elvrjk, hanem gy is tekintenek r m int a csald idsebb tagjai irnt

rzett lojalits kifejezdsre. Amikor csaldtagok ksrik a pcienst az rra, akkor

lehetsgnk addik arra, hogy jobban megrtsk a csaldot s a fggsggel kapcso
latos kulturlis nzeteket, s mindezt a kezels rszv tehessk. Ha a pciens nvekv
nllsgt a csald fenyegetnek rzi, akkor a terapeutban felmerlhet, hogy kieg
szt kezelsknt csaldterpit alkalmazzon (Perry 2005).
A dependens pciens gyakran tv el fggsggel kapcsolatos viszontttteli prob
lmkat a kezelbl. Az orvosok ltalban, a pszichiterek pedig klnsen konfliktu
sosnak lhetik meg sajt fggsggel kapcsolatos rzseiket (Gabbard 1985; Gabbard s
Menninger 1988; Vaillant s mtsai. 1972). A pszichoterapeutnak vatosnak kell len
nie, ha a dependens pciens irnt rzett visaonttttelben megvetst, lenzst l t A
pciens vgydsai knnyen sszecsenghetnek a terapeuta sajt tudattalan vgydsa
ival, s az empatikus rhangolds egy ilyenfajta fggsgrzsre nagyon kellemetlen
lehet Lehet, hogy az a terapeuta, aki a pciense vgydsait elutastja, sajt vgydsa
it is elutastja ezzel. Tovbbi viszontttteli nehzsget jelent, ha a terapeuta lvezi, hogy
a pciens idealizlja t Ez ahhoz vezethet, hogy a terapeuta nem szembesti a pcienst
azzal, hogy nem trtnik valdi vltozs (Perry 2001). A terapeuta nyltan autoriterr
s direktw is vlhat, klnsen, ha a pciens tovbbra benne marad egy abuzv kap
csolatban, s nem veszi figyelembe a terapeuta int szavait.
A pszichodinamikus pszichoterpia alapszablya, hogy nem knyszert - senki
nem vehet r semmire egy msik szemlyt. gy az egyik elkerlend viszontttteli
pozci az, amelyben a terapeuta kemnyebben dolgozik, m int a pciens annak rde
kben, hogy az utbbi felnjn', vagy levljon a csaldjrl. A pciensnek s csald
jnak meglehetnek az okai, amirt preferljk az egyttmaradst, amelyek fellrjk a
terapeuta minden erfesztst, hogy sztvlassza ket Mindig van egy paradox hat
sa annak, ha a terapeuta htrbb lp abbl a pozcibl, hogy megprblja a pcienst
a csald elhagysra ksztetni, s inkbb arra fkuszl, hogy miknt ltja a helyzetet a
csald. Ms szval a terapeuta azt krdezheti a pcienstl s a csaldtl: Mit gondol
nak arrl a lehetsgrl, ha megengedjk a pciensnek, hogy tovbbra is a csaldban
jemT Ez a megkzelts kimozdtja a terapeutt abbl a helyzetbl, mintha prbl
n meg kiknyrgni a pcienst a csald rendszerbl. Emellett ily mdon megknynythet a pciens s a csald nvizsglata azzal kapcsolatban, hogy m it is akarnak
valjban, s hogy mik a flelmeik egy esteleges vltozstl. Manapsg a terapeutk
gyakran ltnak olyan pcienseket, akik .kptelenek kireplni a csaldbl, amelynek
rendszerbe rengeteg szorongs van beptve. E flelmek aprlkos explorcija lehet
a legjobb s legkevsb tlkez md a dependens pciens megkzeltsre.

Egyb meghatrozott s nem meghatrozott szemlyisgzavarok

Miutn a DSM-5 szemlyisgzavar-kategriit ttekintettk, rdemes megjegyeznnk,
hogy a pciensek ltalban nem mutatjk az egyes kategrik tiszta manifesztciit.
A pciensek gyakran tbb m int egy DSM-5 szemlyisgzavar jegyeit s tulajdonsgait

is prezentlj k. A klinikus az ilyen helyzetekben kt lehetsg kzl vlaszthat. Az

egyb meghatrozott szemlyisgzavar olyan szitucikban vlasztand, amikor a
terapeuta jelezni akarja a specilis okot, amely miatt az eset egyik szemlyisgzavar
kritriumnak sem felelt meg. Az alternatva az egyb meg nem hatrozott szemlyi
sgzavar, amelyben jelen vannak a klinikikig szignifikns distressz vagy a szocilis,
illetve a professzionlis terletek rintettsgnek szimptmi, de a DSM-5-ben sze
repl egyik szemlyisgzavar kritrium ainak sem felelnek meg. A meg nem hat
rozott szemlyisgzavar azokban a szitucikban hasznlatos, amikor a klinikus gy
dnt, nem hatrozza meg az okot, amirt az eset nem felelt meg egyetlen szemlyisgzavar kritriumainak sem Ebbe a kategriba tartoznak azok az esetek is, amikor
tovbbi informcira van mg szksg.
Azoknak a szemlyisgvonsoknak a trgyalsa, amelyek nem illenek egyeden
tiszta kategriba sem, kedvez pont az rtekezs lezrshoz A dinamikus szeml
let pszichitert lland izgalomban tartja az egyes individuumok egyedisge s idioszinkrzii. A dinamikus szemllet pszichitert pp hogy jobban rdekli az, hogy
miben klnbznek a pciensek egymstl, m int az, hogy miben hasonltanak egy
msra. Ez az alapttel sehol mshol nem rvnyes annyira, m int a szemlyisgzavarok
kezelsnl. A diagnzistl fggetlenl azonban a dinamikus szemllet pszichiter
mindig egytt kezeli az egynt s a betegsget, tudva, hogy az elbbi mindig befoly
solja az utbbit.

Irodalom
Abraham K: Contributions to the theory of the anal character (1921), in Selected
Papers of Karl Abraham, MD. London, Hogarth Press, 1942, pp 370-392
Alden LE, Laposa JM, Taylor CT, et al: Avoidant personality disorder: current status
and future directions. J Pers Disord 16:1-29, 2002
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2013
Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN, et al: Standardized assessment of personality disor
ders in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 47:826-830, 1990
Baker JD, Capron EW, Azorlosa J: Family environment characteristics of persons with
histrionic and dependent personality disorders. J Pers Disord 10:81-87, 1996
Bejerot S, Ekselius L, von Konorring L: Comorbidity between obsessive-compulsive
disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatr Scand 97:398-402,
1998
Bornstein RF: The Dependent Personality. New York, Guilford, 1993
Bornstein RF: Comorbidity of dependent personality disorder and other psychologi
cal disorders: an integrative review. J Pers Disord 9:286-303, 1995
Broucek FJ: Shame and its relationship to early narcissistic developments. Int J
Psychoanal 63:369-378, 1982

Qoninger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR: A psychobiological model of temperament and
character. Arch Gen Psychiatry 50:975-990,1993
Connors ME: The renunciation of love: dismissive attachment and its treatment.
Psychoanalytic Psychology 14:475-493,1997
Cooper S: Obsessional thinking: the defence against loss. Br J Psychother 16:412-422,2000
Diaferia G, Bianchi I, Bianchi ML, et al: Relationship between obsessive-compulsive per
sonality disorder and obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 38: 38-42,
1997
Dickinson KA, Pincus AL: Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable narcissism.
J Pers Disord 17:188-207, 2003
Emmelkamp PM, Benner A, Kuipers A, et al: Comparison of brief dynamic and cognitivebehavioral therapies in avoidant personality disorder. Br J Psychiatry 189:60-64,2006
Freud S: Character and anal erotism (1908), in The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 9. Translated and edited by Strachey J.
London, Hogarth Press, 1959, pp 167-175
Gabbard GO: Stage fright Int J Psychoanal 60:383-392,1979
Gabbard GO: The exit line: heightened transference-countertransference manifestations at
the end of the hour. J Am Psychoanal Assoc 30:579-598,1982
Gabbard GO: Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issu
es. J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983
Gabbard GO: The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA 254:2926-2929,
1985
Gabbard GO: What is a good enough termination^ J Am Psychoanal Assoc 57:575-594,
2009
Gabbard GO, Bartlett AB: Selective serotonin reuptake inhibitors in the context of an
ongoing analysis. Psychoanalytic Inquiry 18:657-672,1998
Gabbard GO, Menninger RW: The psychology of the physician, in Medical Marriages.
Edited by Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC, American Psychiatric Press,
1988, pp 23-38
Gabbard GO, Newman CF: Psychotherapy of obsessive-compulsive personality dis-order,
in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck J, Holmes JA.
Oxford, England, Oxford University Press, 2005
Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates and disability of personality
disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 65:948-958, 2004
Gunderson JG: Personality disorders, in The New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by
Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press, 1988, pp 337-357
Head SB, Baker JD, Williamson DA: Family environment characteristics and dependent
personality disorder. J Pers Disord 5:256-263,1991
Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R: Dependent personality disorder: perspectives for
DSM-IV. J Pers Disord 5:135-149,1991
Horowitz MJ: Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis. New York, Basic Books,
1988

A C csoportba tartoz szemlyisgzavarok

587

Jones E: Anal-erotic character traits, in Papers on Psycho-Analysis, 5th Edition. Baltimore,

MD, Williams & Wilkins, 1948, pp 413-437
Josephs L: Character Structure and the Organization of the Self. New York, Columbia
University Press, 1992
Kagan J, Reznick JS, Snidman N: Biological bases of childhood shyness. Science 240:
167-171,1988
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, et al: Day treatment of patients with personality disor
ders: experiences from a Norwegian treatment research network. J Pers Disord
17:243-262,2003
Loranger AW: Dependent personality disorder: age, sex, and Axis I comorbidity. J Nerv
MentDis 184:17-21,1996
McCullough PK, Maltsberger JT: Obsessive-compulsive personality disorder, in
Treatments of Psychiatric Disorders, Vol 2, 3rd Edition. Edited by Gabbard GO.
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp 2341-2352
McGlashan TH, Grilo CM, Sanislow CA, et al: Two-year prevalence and stability of indivi
dual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant and obsessive-compulsive
personality disorders: toward a hybrid model of Axis II disorders. Am J Psychiatry
162:883-889,2005
Menninger WC: Characterologic and symptomatic expressions related to the anal phase of
psychosexual development. Psychoanal Q 12:161-193,1943
Meyer B, Carver CS: Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism: a study of
avoidant personality disorder features in college students. J Pers Disord 14:233-248,

2000
Miliora M.T: Facial disfigurement: a self-psychological perspective on the "hide-and-seek
fantasy of an avoidant personality. Bull Menninger Clin 62:378-394,1998
Miller S: The Shame Experience. Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1985
Moser JS, Slane JD, Burt SA, et al: Etiologic relationships between anxiety and dimensions
of maladaptive perfectionism in young adult female twins. Depress Anxiety 29:47-53,

2012
Munich RL: Transitory symptom formation in the analysis of an obsessional character.
Psychoanal Study Child 41:515-535,1986
Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S, et al: Behavioral inhibition and stress reactivity:
the moderating role of attachment security. Child Dev 67:508-522,1996
Nathanson DL: A timetable for shame, in The Many Faces of Shame. Edited by Nathanson
DL New York, Guilford, 1987, pp 1-63
Newman CF, Fingerhut R Psychotherapy for avoidant personality disorder, in Oxford
Textbook of Psychotherapy. Edited by Gabbard GO, Beck JS, Holmes JA. Oxford,
England, Oxford University Press, 2005
ONeill FA, Kendler KS: Longitudinal study of interpersonal dependency in female twins.
Br J Psychiatry 172:154-158,1998
Perry JC: Dependent personality disorder, in Oxford Textbook of Psychotherapy. Edited by
Gabbard GO, Beck J, Holmes JA. Oxford, Oxford University Press, 2005
Perry JC: Cluster C personality disorders: avoidant, obsessive-compulsive and dependent,

in Gabbards Treatment of Psychiatric Disorders, 5th Edition. Edited by Gabbard GO.

Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2014
Rasmussen SA, Tsuang MT: Clinical characteristics and family history in DSM-III obses
sive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 143:317-322,1986
RettewDC: Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and shyness: putting
the personality back into personality disorders. Harv Rev Psychiatry 8:283-297, 2000
Rosen KV, Tallis F: Investigation into the relationship between personality traits and OCD.
Behav Res Ther 33:445-450,1995
Salzman L: The Obsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy. New York,
Science House, 1968
Salzman L: Treatment of the Obsessive Personality. New York, Jason Aronson, 1980
Salzman L: Psychoanalytic therapy of the obsessional patient. Curr Psychiatr Ther
22:53-59,1983
Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ, et al: Personality disorders and normal personality
dimensions in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 177:457-462, 2000
Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books, 1965
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al: Personality disorders and treatment outcome in
the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Am J Psychiatry
147:711-718,1990
sg
Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM Excessive dependency and depression: is the relati
onship specific^ J Nerv Ment Dis 184:165-171,1996
Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH, et al: Co-occurrence of mood and personality disor
ders: a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study
(CLPS). Depress Anxiety 10:175-182,1999
Sutherland SM, Frances A: Avoidant personality disorder, in Treatments of Psychiatric
Disorders, Vol 2, 2nd Edition. Edited by Gabbard GO. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1995, pp 2345-2353
Svartberg M, McCullough L: Cluster C personality disorders: prevalence, phenomenology,
treatment effects, and principles of treatment, in Psychodynamic Psychotherapy for
Personality Disorders: A Clinical Handbook. Edited by Clarkin JF, Fnagy P, Gabbard
GO. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2010, pp 337-367
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH: Randomized, controlled trial of the effectiveness of
short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality
disorders. Am J Psychiatry 161:810-817, 2004
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V: The prevalence of personality disorders in a commu
nity sample. Arch Gen Psychiatry 58:590-596, 2001
Town JM, Hardy GE, McCullough L, et al: Patient affect experiencing following therapist
interventions in short-term dynamic psychotherapy. Psychother Res 22:208-219,2012
Vaillant GE, Sobowale NC, McArthur C: Some psychologic vulnerabilities of physicians. N
Engl J Med 287:372-375,1972
Wallerstein RS: Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and
Psychotherapy. New York, Guilford, 1986

West M, Rose S, Sheldon-Keller A: Assessment of patterns of insecure attachment in adults

and application to dependent and schizoid personality disorders. J Pers Disord
8:249-256,1994
Winston A, Laikin M, Pollack J, et al: Short-term psychotherapy of personality disorders.
Am J Psychiatry 151:190-194,1994
Wurmser L: The Mask of Shame. Baltimore, MD, Johns Hopkins University Press, 1981

NV- S TRGYMUTAT
A vastagon szedett oldalszmok tblzatokat s brkat jellnek.

depresszi s 215-217
genetikai s krnyezeti hatsok
femlsknl 15,16
mnia s 227
nrcisztikus szemlyisgzavar s 477,
479
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 561
ngyilkossg s 221, 222
paranoid szemlyisgzavar s 399, 400
pedoflia s 312
agy lsd mg amygdala; fejsrls; hippo
campus; hypothalamus-agyalapi
mirigy-adrenalin (HPA); neurobiolgia
neurokognitv zavarok s srls
377-378
orbitofrontlis kortex als szintje 19
prefrontlis kortex s a hippocampus
egymshoz viszonytott helyzete 12
tudat fogalma a pszichodinamikus
pszichitriban s 5-6,432
agyi funkci s biolgiai hatsai 5
alapfeltevs-csoport s csoportterpia
129-131
alkoholizmus, kezelse 337-341
alkoholra s alkoholhoz kapcsold zava
rokra vonatkoz orszgos epidemiol
giai vizsglat (Egyeslt llamok) 338,
559

AA lsd Anonim Alkoholistk

Abraham, Kari 215
absztinencia
fogalma s a feltr-tmogat pszi
choterpia 99
szerrel sszefgg zavarok s 337
acting out
freudi hasznlata 169, 547
m int primitv hrts 35
adrenokortikotrop hormon (ACTH)
borderline szemlyisgzavar s 428
depresszi s 213, 214
affektv zavarok
bulimia nervosa s 359
pszichodinamikus megrtse 220-223
affektus lsd mg affektusfbia; rzel
mek
rzelmek izollsa 36
mentlis llapot, vizsglat s 81
szerrel sszefgg zavarok s 342, 343
affektusfbia
dependens szemlyisgzavar s 582
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 562
agorafbia 254, 264
agresszi lsd mg erszak
borderline szemlyisgzavar s 444,
445
dependens szemlyisgzavar s 681

591

llatmodellek lsd femlskutats

lmok
feltr-tmogat pszichoterpia s 107
tudattalan s 9
alszervezdsek s trgykapcsolatok 39
ltalnos pszichitriai kezels (GPM) s
borderline szemlyisgzavar 436,
439-440
altereg s npszicholgia 48
altruizmus 37
Alzheimer-kr 378-385
amerikai kapcsolatelmlet 46-47
Amerikai Neurolgiai Akadmia 395
amitriptilin 225
amygdala lsd mg agy; neurobiolgia
antiszocilis szemlyisgzavar s
507-508
borderline szemlyisgzavar s
438-432,436
pnikzavar s 256-257
anaklitikus betegek
depresszi s 219, 229
vltozsi mechanizmusok s 109
Anonim Alkoholistk (AA) 336, 337-338,
340
Anonim Drogosok 46
anonimits a feltr-tmogat pszichote
rpiban 97, 99
Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP, kb az anorexia nervo
sa kezelse jrbeteg-ellts keretben)
vizsglat 351
anorexia nervosa
bulimia nervosa s 356
kezelse 351-356
pszichodinamikus megrtse 348-351
antiandrognek 316
anticipci mint hrt mechanizmus 37
antidepressznsok s a depresszi kombi
nlt kezelse 224-225, 234 lsd mg
szelektv szerotoninvisszavtel-gtlk (SSRI-k)

antiszocilis magatarts
csaldterpija s megelzse
522-523
genetikus s krnyezeti hatsok r 17
mnia s 517
mint a szerrel sszefgg zavarok
kockzati tnyezje 338
nrcisztikus szemlyisgzavar s 486
nem s diagnzis hisztris szemlyi
sgzavarban 535
antiszocilis szemlyisgzavar
borderline szemlyisgzavar s 423
csoportterpia s 135-136
diagnosztikus kritriumai 503
epidemiolgija 504-505
fogalmnak alakulsa 501-504
kezelsi megfontolsok 513-523
megelzse 522-523
paraflik s 315, 321 %.
pszichodinamikus megrtse 505-513
szerrel sszefgg zavarok s 342,345
anyacsoport s tttel csoport-pszichote
rpiban 133-134
arckifejezs s borderline szemlyisgzavar
428-430, 450
Asperger-szindrma 374
aszketizmus 37
asszocicis forma, implicit memri 10
asszocicis hlzatok s a vltozs
mechanizmusai 109
asszociatv anamnzis s klinikai interj 77
tdolgozs
tttel csoportterpiban s 133
feltr-tmogat pszichoterpia s
106
thelyezs 36
t
atipikus antipszichotikumok 185, 435
tmeneti hasts 449
tmeneti szakasz szkizofrniban 181
tmeneti trgy, a test mint ~ bulimia ner
vosban 358
tttel fkusz pszichoterpia (TFP) s

borderline szemlyisgzavar 436,

437-438,443-444
tttel ismtld dimenzija 18
tttel
absztinencia s 99-101
borderline szemlyisgzavar s
441-442
csald-/hzassgterpia s 136,137
csoportterpia s 132-134,168
dependens szemlyisgzavar s 583,
584
depresszi s 275
disszociatv zavarok s 292
ellenlls s 105
fejldselmlet s 17-20
feltr-tmogat pszichoterpia s
103-104,112
gygyszeres terpia s 143-145
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 543-554
klinikai interj s 74-77
krhzi kzeg s 160
nrcisztikus szemlyisgzavar s
485-486,489,490, 493
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 567-568,570
paranoid szemlyisgzavar s 392
poszttraums stressz-zavar s 277
rvid pszichoterpia s 117-118
szelfpszicholgia s 48
lsek gyakorisga s 96-97
autisztikus szakasz, fejlds 56
autisztikus-rintkez. pozci disszociatv
identitszavarban 295
autzmusspektrum-zavar (SD) 374-377
autplyatransz s disszociatv zavar 277
autoritarizmus s gygyszeres kezels 143
Az n s az elhrt mechanizmusok
(Freud 1936/1966) 34
Blint Mihly 31, 41,51, 339,404-405
bejelentsi ktelezettsg s a paraflik
kezelse 317

belts 20
benzodiazepinek 145, 237,435
betegsgmodeE s szerrel sszefgg zava
rok 336, 337
bimodlis kapcsolat s kombinlt kezels
149-150
Bion, Wilfred 45,129-130,137,164,192,
446
bio-pszicho-szocilis pszichitria 4, 5, 87,
323
bipolris affektvzavar 146
bipolris betegsg s 226
bipolris szelf s npszicholgia 49
bipolris zavar
beltshiny 226
egyttmkds hinya a gygyszere
lsben s 143, 228
vesztesg s 227
bizalom s borderline szemlyisgzavar
432
bizalom s kombinlt kezels 171
bizonytalan ktds 59, 87
biztonsg lsd mg erszak
erotikus tttel s 553
ktdselmlet s 60
ngyilkossgi szndk betegek ter
pis terve 240
biztonsgos ktds 58, 60, 87
bontakoz szelf 57
borderline szemlyisgszervezds
419-421
borderline szemlyisgzavar s 424,426,
432
borderline szemlyisgzavar
bulimia nervosa s 357, 359
demogrfiai jellemzk s a betegsg
lefolysa 422-423
dependens szemlyisgzavar s 579
elklnt kritriumai 420
etiolgija 423-427
hasts s 43,162, 284
hisztrionikus szemlyisgzavar s 541
kezelse 434-459

koncepcijnak fejldstana 417-422

ktdsmintk s 60
neurobiolgia 427-434
pszichoanalitikus szemllet nappali
krhzas kezels 169
szelffelfogsa sszehasonltva a nr
cisztikus szemlyisgzavarral 477
Borderline Szemlyisgzavar: Klinikai
tmutat (Borderline Personality
Disorder: A Clinical Guide, Gunderson
and Links 2008) 439
borderline-szindrma index 465
Boston Change Process Study Group 53
Boston Psychotherapy Study 187-188
Bowen-fle csaldterpia 136
Bovtlby, John 58,218
brtn
antiszocilis szemlyisgzavar kezel
se s 515,517
pszichoptia pervalencija s 502
Briquet-szindrma 530
brit trgykapcsolati iskola 31, 40,41,46,
47, 51, 404-405
Bruch, Hilde 348-349
bulimia nervosa
elmlet defincija 356
falsroham s 363
kezels 358-362
pszichodinamikai megfontolsok
356-358
bupropion 323,327
bnbakkpzs s csoportterpia 131,459,
493
bntudat, szgyen megklnbztetse 474,
575
Camarillo llami Krhz vizsglata 186
clok
anorexia nervosa kezelsben 351
autizmusspektrum- zavar kezelsben
376-377
feltr-tmogat pszichoterpi
95-96,111

paraflik kezelsben 315-316

paranoid szemlyisgzavar kezels
ben 396
rvid pszichoterpi 117
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar kezelsben 406
cerebrospinlis folyadk (CSF), 5-hydroxyindoleecetsav (5-HIAA) s az impulzv agresszi mrtke 15
ciproteron-acett 316
Cleckley Hervey 501-502
clomipramin 225
clozapin 185
Columbia Pszichoanalzis Kzpont vizsg
lata 390,406
Consumer Reports 120
csald- s prterpia
anorexia nervosa s 351
antiszocilis szemlyisgzavar megel
zse s 522-523
borderline szemlyisgzavar s
456-458
bulimia nervosa s 361, 362
elmleti megrtse 137-138
npszicholgia s 140-141
javallatai s ellenjavallatai 141-142
nrcisztikus szemlyisgzavar s
494-495
paraflik s 318, 319
szkizofrnia s 189-190,193-196
trgykapcsolatok s 138-139
terletnek eredete 135-137
csald lsd mg csald- s prterpia;
szli magatarts
Alzheimer, demencia s 3, 89-385
anorexia nervosa s 348
antiszocilis szemlyisgzavar s 506
bipolris zavar gygyszeres kezelse
223
bulimia nervosa s 356, 357, 361
dependens szemlyisgzavar s 582
exhibicionizmus s 308

nbecsls s korai interakcik 217

paranoid szemlyisgzavar s 391
rszvtele a depresszis beteg kezel
sben 233-234
szkizofrniban trtn beavatkoz
sok s 193-196
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar s 401-404
csoportszvetsg s csoportterpia 134
csoportterpia
anorexia nervosa s 348
tttel s 133-134
borderline szemlyisgzavar s
458-459
bulimia nervosa s 362
csoportlmny egyedi vonsai s
129-131
csoportszvetsg s 134
ellenlls s 134
falsroham zavar s 363
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 554-555
javallatai s ellenjavallatai 134-136
krhzi krnyezet s 167-168
nrcisztikus szemlyisgzavar s
494-495
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 570
paraflik s 319-320
pszichoterpis csoportok jellegzetes
sgei s 131-132
szerrel sszefgg zavarok s 341, 346
szkizofrnia s 193
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar s 409412
viszonttttel s 133
deklaratv memria 290
demencia s neurokognitv zavarok
378-379
dependens szemlyisgzavar
bevezet a fogalomhoz 578-579
pszichodinamikus megrtse 579-582

pszichoterpis szempontjai 582-584

Depo-Lupron 316
Depo-Provera 316
depresszi s 213,217, 219,230 lsd mg
pszichotikus depresszi
Alzheimer-kr s 379
antiszocilis szemlyisgzavar s 516,
521
borderline szemlyisgzavar s 418,
435
etiolgija 211-215
Freud azintrojekcirl s 45-46
genetikus s krnyezeti tnyezk sze
repe 211-212
kezelsnek kimeneti kutatsai
223-226
kezelsi elvei 228-233
kombinlt kezelsnek javallatai s
ellenjavallatai 234-235
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 561,564,572
pszichodinamikus megrtse 215-220
pszichoterpijnak neurobiolgiai
mechanizmusai 22-23
szerrel sszefgg zavarok s 340-346
terpis szvetsg s gygyszeres
kezels szerepe 147
depresszv pozci a trgykapcsolat-elm
letben 40
depszichologizls, alkoholizmus 338
deszenzitizci 276
dexamethasone/corticotropin-releasing
hormon (CHR) teszt s borderline sze
mlyisgzavar 427-428
dezintegrcis szorongs 250
dezorganizlt-dezorientlt ktds 59
diagnzis lsd mg rtkels; DSM-5
antiszocilis szemlyisgzavar 503,
515
borderline szemlyisgzavar 420,

422
dependens szemlyisgzavar 579,

580

disszQciatv identitszavar 280

elkerl szemlyisgzavar 573
n jellemzi s 84-85
generalizlt szemlyisgzavar 264
hisztrionikus szemlyisgzavar 533,

534
nrcisztikus szemlyisgzavar 473
nem s hisztris szemlyisgzavar
535-536
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar 560
paranoid szemlyisgzavar 390, 391
pszichodinamikus rtkels s ler
83-84
pszichodinamikus megfogalmazs s
87-89
szelf s 86-87
szkizoid szemlyisgzavar 402
szkizotpis szemlyisgzavar 403
trgykapcsolatok 85-86
dialektikus viselkedsterpia (DBT) s
borderline szemlyisgzavar 436,438,
439,459
Dicks, Henry 137
dicsret s feltr-tmogat pszichoterpia
102-103
differencilds s fejlds 56
dinamikus dekonstruktv pszichoterpia
(DDP) s borderline szemlyisgzavar
436,438-439
dinamikus megkzelts elnyei gygysze
res terpiban 142-143
antiszocilis szemlyisgzavar s 517
tttel s 143-145
bipolris zavar s 228
borderline szemlyisgzavar s
434-435
ellenlls s 146
generalizlt szorongszavar s 266
parafllik s 316
szkizofrnia s 185-186
terpis szvetsg s 147-149
viszonttttel s 145

dinamikus pszichitria lsd pszichodina

mikus pszichitria
disszocici lsd mg disszociatv zavarok
anorexia nervosa s 349-350
hrt mechanizmusknt 35
hasts s 284-285
hisztris s hisztrionikus szemlyi
sgzavar s 537
poszttraums stressz-zavar altpusai
s 273-274,275
szelf s 280, 285
disszociatv amnzia 280-281
disszociatv lmnyskla (Dissociative
Experiences Scale, DES) 279
disszociatv identitszavar lsd mg diszszociatv zavarok
DSM-5-ben 273
pszichodinamikus magyarzata
279-285
disszociatv zavarban szenved betegek
terpija (TOP DD) 287-288
disszociatv zavarok s 278, 281, 282,283
disszociatv zavarok lsd mg disszociatv
identitszavar
DSM-5-ben 273
etiolgija 277-279
kezelse 286-296
pszichodinamikus magyarzata
279-285
disztmia 235
dominns msik s depresszi 217-218,
229
DSM-5 lsd mg diagnzis
antiszocilis szemlyisgzavar 503
borderline szemlyisgzavar 420,421,

422
Briquet-szindrma 530
dependent szemlyisgzavar s 559,
579, 580
depresszi fogalmi megkzeltse
219-220,235
elkerl szemlyisgzavar 559, 573

597
evszavarok 347, 348
hisztrionikus szemlyisgzavar 529,
530
idegrendszer fejldsnek zavarai s
egyb kognitv zavarok 374
ms meghatrozott s nem meghat
rozott szemlyisgzavarok 584-585
nrcisztikus szemlyisgzavar 471,
472, 473, 474, 475, 480
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar 559, 560
paraflik s paraflis zavarok elkl
ntse 304
paranoid szemlyisgzavar 390
pedoflis zavar 312
szerrel sszefgg zavarok 335
szexulis diszfunkcik s 322-323,
322
szkizoid s szkizDtpis szemlyisgzavar 401,402, 403
szorongszavarok 253, 254
traumhoz s stresszorhoz kapcsol
d zavarok 273
dualizmus s a dinamikus pszichoterpia
meghatrozsa 6
Dunedin Multidisciplinary Health and
Development Study 505
dh
borderline szemlyisgzavar s 418,
419,440,445,449,454
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 568, 579
pnikzavar s 255, 257
viszonttttel a gygyszeres kezels
ben s 145
edukci lsd mg pszichoedukci
elkerl szemlyisgzavarban 576
hasts kezelse a krhzi szemlyzet
rszrl 165
szexizmus s pszichoterpis kpzs
543-544

egyni pszichoterpia lsd mg feltr

tmogat pszichoterpia; pszichodinamikus pszichoterpia
antiszocilis szemlyisgzavar s
520-522
borderline szemlyisgzavar s 458
csoportterpival sszehasonltva
131-133,134,135
feltr-tmogat kontinuum 93-95,

100
hatsossga 119-121
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 541-554
nrcisztikus szemlyisgzavar s
482-492,494
poszttraums stressz-zavar s 276
rvid pszichoterpia s 116-118
szerrel sszefgg zavarok s 346
szkizofrnia s 186-193
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar s 406-409, 410
egyttmkds a gygyszeres kezelssel
bipolris zavar s 143, 228
depresszi s 234
ellenlls s 146
pszichodinamikus megkzeltsei 143
pszichoterpia s 148-150
szkizofrnia s 189
terpis szvetsg s 147-150
egyttmkds
gygyszeres kezels s 147,148
pszichoterpia obszesszv-kompulzv
(knyszeres) szemlyisgzavar ese
tn s 572
Ekman, Paul 82
elg rossz trgy s a borderline sze
mlyisgzavar 444-446
letcl s Alzheimer-kr 380-381
letciklus s nrcisztikus szemlyisgzavar
494-495
letesemnyek lsd vesztesg; stressz
lett-ttekints s Alzheimer-kr 380, 381

elfojts 36
disszociatv zavarok s 279-280
meghatrozsa 36
tagads s 46
elhagys
borderline szemlyisgzavar s 424,431
falsroham s flelem 358
szkizoid szemlyisgzavar s 405
elhanyagols, gyermekkor
antiszocilis szemlyisgzavar s 508
borderline szemlyisgzavar s 424,
425
depresszi s 213
elhrt mechanizmusok lsd mg taga
ds; projektv identifikci; hasts
anorexia nervosa s 349,351
borderline szemlyisgzavar s
420-421
depresszi s 216,219
npszicholgia s 32, 33
rtkelse 85
fbik s 260, 261
generalizlt szorongszavar s 267
hierarchija 35-37
klnbsg kzte s az ellenlls kztt

21
neurokognitv zavarok s 378
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 571
ngyilkossgra hajlamos betegek s
239
trgykapcsolat-elmlet s 42-46
elkerls s generalizlt szorongszavar
267
elkerl ktds 59
elkerl szemlyisgzavar
diagnosztikus kritriumok 573
elmleti bevezet 572-574
pszichodinamikai megfontolsok
574575
pszichoterpis megkzeltsek
575578
szocilis fbia s 263

elklnls s disszociatv zavarok 278

ellenlls
csald-/hzassgterpia s 139
csoportterpia s 133
depresszi s 230,231
feltr-tmogat pszichoterpia s
105-107
gygyszeres terpia s 146
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 541, 547-550
mint a pszichodinamikus pszichitria
alapelve 20-21
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 566, 567,
568-569,571-572
szabad asszocici a pszichoterpi
ban mint 97
szocilis fbia s 262
ellenll ktds 58-60
^
ellensges fggsg s elkerl szemlyi
sgzavar 582
ellensges szelftrgytttel 52
elmleti keret pszichodinamikus pszichit
riban
amerikai kapcsolatelmlet s 46-47
csald-/hzassgterpia s 136-138
npszicholgia s 32-38
fejldsi megfontolsok s 58-58
klinikai gyakorlat s 61-62
ktdselmlet s 58-60
pszichodinamikus megfogalmazs s
88-89
szelfpszicholgia s 47-53
trgykapcsolat-elmlet s 38-46
eltudatos 9
elsdleges gondoz terapeuta s szerrel
val visszals 346
elsdleges hrtsok 34,35-36
elsdleges nisg 54
Emerson, Ralph Waldo 21
emptia
antiszocilis szemlyisgzavar kezel
se s 519

autizmusspektrum-zavar kezelse s
376
feltr-tmogat pszichoterpia s az
rvnyestse 102
nrcisztikus szemlyisgzavar kezelse
s 476, 482
neurlis anyag kutatsa 58
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar pszichoterpija
s 572
n lsd mg npszicholgia; nszintonikus karaktervonsok
adaptv oldala 34-37
autizmusspektrum-zavar s tmogat
sa 376
borderline szemlyisgzavar s az
gyengesge 419
diagnzisa s jellemzi 84-85
elhrt mechanizmusok s 34
Freud hrmas strukturlis modellje
32-33
Freud szorongsmodellje s 250
szkizofrnia s az hatrai 182,184
trgykapcsolat-elmlet s 41-42
n adaptv oldalai 37
npszicholgia 32-37
nszintonikus karaktervonsok
csoportterpia s 135
ngyilkossg s 220
paranoid szemlyisgzavar s 389
epidemiolgia s antiszocilis szemlyisgzavar 504-505
epigenetikus programozs 16
epizodikus alak, explicit memria 10
rett hrts 36
erotikus tttel 534-554
er lsd mg kontroll
anorexia nervosa s 349
antiszocilis szemlyisgzavar s 509
pedoflia s 312
erszak lsd mg agresszi; csaldon
belli erszak; biztonsg
antiszocilis szemlyisgzavar kezelse

s a kezel szemlyzet flelme 518

paranoid szemlyisgzavar kezelse s
az megelzse 399401
rtkels
diagnzis s 83-89
fiziklis s neurolgiai vizsglatok 83
fbik 264
hisztris vagy hisztrionikus tulajdon
sgok 555
hospitalizci s 157
klinikai interj s 71-83
lpsei 90
rtktelents s hasts 43
rtelmezs
anorexia nervosa s 353
beavatkozsok disszociatv zavarok
ban s 287
depresszi s 229
erotikus tttel s 550-554
rzelemkifejezs 429
feltr-tmogat pszichoterpia s 98
rzelmek lsd mg affektus; harag; fle
lem
csoportterpia s a fertzs fogalma
131
rzelemkifejezs hisztrionikus s hisz
tris szemlyisgzavarban 537
feltr-tmogat pszichoterpia s az
rzelmi lmny 110
rzelmi megjsolhatsg s problmamegold trning (Systems Training for
Emotional Predictability and Problem
Solving, STEPPS) 436
esetlersok
Alzheimer-kr 380
antiszocilis szemlyisgzavar 510,
510-511,514,519-520
autizmusspektrum-zavar neurobiolgija 376-377
borderline szemlyisgzavar 420,
446-447, 451-453
bulimia nervosa 360-361
demencia 382-383

dependens szemlyisgzavar 581-582

depresszi 216-217, 231-232
dinamikus gygyszeres kezels
148-149
disszociatv identitszavar 288-289,
293-294
elkerl szemlyisgzavar 577-578
erotikus tttel 548, 549, 549-550
generalizlt szorongszavar 265-266
hasts krhzi krnyezetben 163-164
hisztrikus szemlyisgzavar 548, 549,
549-550,551-552
kombinlt kezels jrbeteg-keretben
170-171
nrcisztikus szemlyisgzavar
476-477,480, 490, 491
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar 567-568,569
ngyilkos viselkeds 221
pnikzavar 258-259
parafilik 317-318, 321
paranoid szemlyisgzavar 394, 395,
397-398
pszichodinamikus megfogalmazs
88-89
rvid pszichoterpia 117,118
szexulis diszfunkcik 326, 329-330
szkizofrnia krhzi keretben
198-202
szkizoid szemlyisgzavar 410-411
szocilis fbia 260-261
esetmegbeszl s krhzi szetting
antiszocilis szemlyisgzavar s
518-519
borderline szemlyisgzavar s 455
hasts s 166-167
viszonttttel s 160,161,518-519
esetvezets
borderline szemlyisgzavar 439
szkizofrnia 202
etikai megfontolsok s a parafilik keze
lse 317

etiolgia lsd mg krnyezeti tnyezk;

genetika
borderline szemlyisgzavar 417-422
depresszi 211-215
disszociatv zavarok 277-279
paraflik 303-304
poszttraums stressz-zavarok
274-277
evszavarok elmleti bevezet 347 lsd
mg anorexia nervosa; falsrohamzavar; bulimia nervosa
vfordulk hatsa
mint stresszor 79
ngyilkossg s 221
exhibicionizmus 308,400-411
explicit memria 10, 290
explicit memria ltalnos formja 10
expressed emotion (EE) s szkizofrn
betegek csaldja 194-196
externalizci s pnikzavar 257
Facial Action Coding System 82
Fairbairn, W R D. 40, 41,57,285,326,
405,411-412
faj s rasszizmus
tudattalan s 10
viszonttttel s 75-76
fjdalom
harag s borderline szemlyisgzavar
446
szerabzus s ismtelt fjdalom
okozs 343
falsrohamzavar 347, 351, 363
farmakoterpia lsd mg antidepressznsok; atpusos antipszichotikumok;
fejlds
j
anorexia nervosa s 350
bulimia nervosa s 357
dinamikus pszichitria elmleti kerete
s 53-58
klinikai interj s 78-79
krhzi kezels 157

mint a pszichodinamikus pszichitria

kzponti fogalma 14-15
szorongshierarchia 250-251, 250
fejsrls s borderline szemlyisgzavar
434 lsd mg agy
feladat s elkerl szemlyisgzavar 576
feldolgozs btortsa s feltr-tmogat
pszichoterpia 99
flelem
antiszocilis szemlyisgzavar s 517
pnikzavar s 256
felelssg s ngyilkossgi szndk bete
gek terpija 240
felplsi szakasz szkizofrniban 181
felettes n
antiszocilis szemlyisgzavar s
509-510
rtkelse 85
Freud elmlete 32-33,39
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 564,570
szerrel sszefgg zavar s 343
felhasznls ttekintse s irnytott ellts
164
Felntt Ktdsi Leltr 87
felnttkor, a ktdsi mintk tovbblse
60
feltr pszichoterpia lsd mg feltr
tmogat pszichoterpia
borderline szemlyisgzavar s
440-441
feltr-tmogat kontinuum 93-94
feltr-tmogat kontinuum egyni pszi
choterpiban 93-95,100
feltr-tmogat pszichoterpia lsd mg
feltr pszichoterpia; tmogat
pszichoterpia
lmok s 107
anorexia nervosa s 351,348-352
tdolgozs s 106
tttel s 103-105,111
beavatkozsok s 99-103
befejezdse 112,112-113

bulimia nervosa s 359

cljai 95
elkerl szemlyisgzavar s 576
ellenlls s 105-106
idtartama 96
javallatai 113-114
megklnbztet vonsai 110
neutralits, anonimits s absztinen
cia 97-99
szabad asszocici s 97
szerrel sszefgg zavarok s
344-346,347
szorongszavarok s 267
terpis szvetsg s 108
lsek gyakorisga 96-97
vltozs mechanizmusa s 108-112
fnykpek s lett-ttekints 381
fetisizmus 310-311
figyelemhinyos hiperaktivits 508
figyelmetlen nrcisztikus 471472,473,
474, 475, 480, 482, 488, 494
finn rkbefogad csaldok vizsglata 183
fixlt pedoflia 312-313
fizikai bntalmazs lsd mg csaldon
belli erszak
antiszocilis szemlyisgzavar s 508
borderline szemlyisgzavar s 423,
424,427-428
depresszi s 217
poszttraums stressz-zavar s 274
fluoxetin 223, 224
fbik, kezelsk 260-264 lsd mg szoci
lis fbia
fogyaszti modell a pszichoterpia szk
sgletnek rtkelsre 141
fkusz s a rvid pszichoterpia javallatai
116
femlskutats, genetikus s krnyezeti
hatsok a fejldsre 15-16,17, 430
Franklin, Benjamin 495
Freud, Anna 34
Freud, Sigmund
acting out s 169, 547

tttel s 103
depresszi s 211, 215
elhrt mechanizmusok s 34
ellenlls s 20
emlkezs s 289, 290
npszicholgia s 32, 47-49, 51
fetisizmus s 310
gyermekfejlds s 14, 53, 54
hisztrionikus szemlyisgzavar s 530,
531, 540
introjekci s 45
nrcisztikus szemlyisgzavar s 481
nem verblis viselkeds s 81-82
neutralits a pszichoterpiban s 97
nll aktivits rzse a betegben s
286
ngyilkossgi ideci s 220-221
paranoid szemlyisgzavar s 393
pszichs determinizmus s 13
szexulis perverzi s 303, 304,305
szkizofrnia s 181-182,182
szorongs s 249-250
trgykapcsolat- elmlet 38,39, 42
terapeuta anonimitsa s 98
terpis szvetsg s 108
tudattalan s 9,10,11, 289 .
viszonttttel s 314
fridzsider anyk s autizmusspektrumzavar 375
Fromm-Reichmann, Frieda 182
fggsg s csoportterpia 130
generalizlt szorongszavar (GAD) keze
lse 264-267
genetika
antiszocilis szemlyisgzavar s
504-506, 505-506
borderline szemlyisgzavar s
433-434
depresszi s 211,212,214
disszociatv zavarok s 278
genetikus s krnyezeti tnyezk kl
csnhatsnak kutatsa 14-17

obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 564
poszttraums stressz-zavar s 274
szerrel sszefgg zavarok s 336-337
szkizofrnia s 179,183
szorongszavarok s 251-252
genetikus determinizmus 14
gonadotropin kibocst hormon rszleges
agonisti 316
gondolkozs s gondolat lsd mg kognci s kognitv stlus
anorexia nervosa s 350
antiszocilis szemlyisgzavar s 519
borderline szemlyisgzavar s
419-420
kultra s paranoid magatartsfor
mk 389
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 564, 572 %
paranoid szemlyisgzavar s 391
pszichodinamikus pszichitria mint ~
4-5
Grandin, Temple 374
grandiozits s paranoid szemlyisgzavar
392-393
grandizus szeli 48, 49
Guntrip, Harry 40
gyakorlat mint fejldsi szakasz 56
Gyakorlati tmutat a borderline szem
lyisgzavarral l betegek kezelsre
(American Psychiatric Association
2001)
434
gyszols s depresszi 215
gyerekek lsd fejlds; csald; elhanya
gols; nevels; fizikai bntalmazs;
szexulis bntalmazs
hall, Alzheimer-kr s elfogads 381, 385
lsd mg lezrs
hallozs s evszavarok 347, 356, 359 lsd
mg hall

603

; elhanyaalmazs;

ds 381, 385
356,359 lsd

hallsztn s trgykapcsolat-elmlet
39-40
hallucincik s lelkillapot vizsglata 80
hamis szelf 41
hangfelvtel mnis epizdoknl 226
hangulati tblzat s bipolris zavar 228
hangulatjavtk 227
hangulatzavarok lsd mg depresszi
antiszocilis szemlyisgzavar s 507
stressz-diatzis modellje 213
harc/menekls vlasz
csoportterpia s 131
pnikzavar s 256
hrt mechanizmusknt 36
hromszge 106,106,117
Hartmann, Heinz 37
hasts
borderline szemlyisgzavar s
420-421,427,430-431,450,
456-457,458
disszocici s 281-282
kombinlt terpia s 171
krhzi kzeg s 158, 159,162-167
meghatrozsa 35
paranoid szemlyisgzavar s
391-392
trgykapcsolat-elmlet s 42-43
hatrok s hatrtlpsek
absztinencia s 99
borderline szemlyisgzavar s
448-449
disszociatv zavarok s 292-293, 295
erotikus tttel s a hisztris szem
lyisgzavar kezelse 547, 549, 552,
553
hatrozatlan egynek s ktdsi mintk
59,87
helyi agyi vrram (rCBF) s szocilis
fbia 268
heroinfggsg 343
Herstedvester Institution (Dnia) 514
heterogn csoportok s csoportterpia
131-132

hiny s trgykapcsolat-elmlet 41
hinymodell, betegsg 4
hinyszindrma s szkizofrnia 180
hiperaktivits s szerrel sszefgg, zavarok
338
hipermaszkulin altpus hisztris szemlyi
sgzavarban 535
hiperszexulis zavar 322
hipnoterpia poszttraums stressz-zavar
ban 276
hippocampus lsd mg agy; neurobiolgia
borderline szemlyisgzavar s 429
disszociatv zavarok s 277
poszttraums stressz-zavar s a ~
cskkent volumene 16
prefrontlis kreg viszonylagos hely
zete 12
tudattalan s a bilaterlis lzii 10
hisztris szemlyisgzavar
hisztrionikus szemlyisgzavarral
sszehasonltva 529-535
kognitv stlus s elhrt mechaniz
musok 536-538
nem s diagnzis 535-536
neurotikus s primitvebb formi 534
pszichodinamikus megrtse 538-541
terpis megkzeltse 541-555
hisztrionikus szemlyisgzavar
diagnosztikus kritriumok s 529,

530
hisztris szemlyisgzavar sszeha
sonltva 529-535
kognitv stlus s elhrt mechaniz
musok 535-537
neurotikus s primitvebb formi 534
pszichodinamikus megrtse 538-541
terpis megkzeltse 541-555
hitetlensg s viszonttttel antiszocilis
szemlyisgzavarnl 518
HV s droghasznlat 346
homogn csoportok s csoportterpia 131,
132

homoszexualits
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 539, 540
paranoid szemlyisgzavar s 393
hossz pszichoterpia
hatsossga 119-120
rvid pszichoterpival sszehason
ltva 119
humor mint hrt mechanizmus 36
hypothalamus-agyalapi mirigy-adrenalin
(HPA) tengely s borderline szemlyi
sgzavar 428
idealizci
dependens szemlyisgzavar s 582
krhzi krnyezet s 167
meghatrozsa 35
nrcisztikus szemlyisgzavar s
479-480,486
trgykapcsolat-elmlet s 45
idealizl tttel 48
idegen helyzet 59, 87
idegrendszer fejldsnek rendellenessgei
374-376
identifikci
meghatrozsa 36
introjekci s 45
identits lsd m g szelf
borderline szemlyisgzavar s 418,427
neurokognitv zavarok s 377
szkizoid szemlyisgzavar s 403
idhatros dinamikus pszichoterpia
dependens szemlyisgzavarban 583
idtartam
feltr-tmogat pszichoterpi 96
szexulis diszfunkcik diagnzisa s
322
idvel gazdasgosan bn csoport-pszi
choterpia 132
igazi szelf 41
imipramin 147,226
Implicit Asszocicis Teszt 10
implicit kapcsolati tuds 111

implicit memria 10
impulzivits
agresszi neurobiolgiai mrse 15
antiszocilis szemlyisgzavar s 519
szerrel sszefgg zavarok 343
ingerelrasztsos terpia poszttraums
stressz-zavarban 277
intellektualizci 36, 219
internet s szado-mazochisztikus szervez
ds 309-310
interperszonlis viszonyok
borderline szemlyisgzavar s
418-419
rtkelsk 86
nrcisztikus szemlyisgzavar s 494,
495
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 561
patolgis narcizmus formi s 470 %
szerrel sszefgg zavarok s 343
szkizofrnia s 181,185
szkizoid szemlyisgzavar s 403-404
trgykapcsolat-elmlet s 38
introjekci s introjektv betegek
irnyelvek
anorexia nervosa kezelsre 348-356
antiszocilis szemlyisgzavar kezel
sre 521-522
irnytott betegellts
csoportterpia 130
felhasznls ellenrzse s 164
gygyszeres terpia s 170
irigysg s nrcisztikus szemlyisgzavar
472,478
Jacobson, Edith 37
jrbeteg-krnyezet s kombinlt kezels
170-171
Jtkos vgzet (film) 521
jelents s ok a pszichodinamikus pszichi
triban 24
jelz szorongs 253, 256
j szli modell 14,40

jogi vonatkozsok
antiszocilis szemlyisgzavar kezel
se s 522
parafilik s 314, 316
Johnson, Virginia E. 323
jvttel s dipusz-komplexus 39
Kaplan, Helen Singer 323, 328, 330
Kaplan, Louise 307
kasztrcis szorongs 51, 54, 259, 305,
308,309,310-311,313,561
katasztroflis llapot s a neurokognitv
zavarok 377-378
kategorilis szelf 57
knyszert ktelk s borderline szemlyi
sgzavar 445-446
Kernberg, Ott 42-43, 61, 76,157,285,
419-421,438,472,475,476-478,
480-481, 482, 483-487, 494
ktszemlyes modell s amerikai kapcso
latelmlet 46,47
kettstengely-elmlet 48, 50, 476
kezelszemlyzet s krhz
anorexia nervosa s 352
antiszocilis szemlyisgzavar s 515
borderline szemlyisgzavar s 453,
455, 456
disszociatv zavarok s 295
hasts s 163-164,165-167
parafilik s 320, 321
viszonttttel s 159,160,161-162,
453,456
kihagys s disszociatv zavarok 277
Klein, Melanie 39-41, 42, 57,130, 215-216
klinikai gyakorlat, az elmlet szerepe
benne 61-62
klinikai interj s kezels
tttel s 74-76
lettrtnet s 76-79
klnbsgek az orvosi interjhoz
kpest 72-74
mentlis llapotvizsglat s 80-82
orvos-beteg kapcsolat fontossga
72-73

pszicholgiai teszt s 82-83

viszonttttel s 74-76
klinikai jelensgek 61
Knight, Robert 417
Kobe-fldrengs (1995) 382-383
kognci s kognitv stlus lsd mg
memria; neurokognitv zavarok;
gondolkods s gondolat
anorexia nervosa s eltorzuls 355
borderline szemlyisgzavar s eltor
zuls 419
mentlis llapot vizsglata s 80-81
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 576
regeds s hanyatls 378
paranoid szemlyisgzavar s 391
szkizofrnia s rehabilitci 196-197
kognitv viselkedsterpia (CBT)
anorexia nervosa s 351
bulimia nervosa s 359
depresszi s 223
elkerl szemlyisgzavar s 576
generalizlt szorongszavar s 265
parafilik s 315
poszttraums stressz-zavar s 275
szerhasznlattal kapcsolatos zavarok
s 338, 341
szkizofrnia s 190-191
szocilis fbia s 263
Kohut, Heinz 47-51,56,57,140,306,354,
472,475-476,478, 479, 480-481,
483-484, 485, 486
kokainabzus 342, 345-346, 502
Kollaboratv Hosszmetszeti Szemlyisgzavar Vizsglat 423,425, 565
kombinlt kezels lsd mg gygyszeres
kezels; pszichoterpia; egyttmk
ds; ngygyszerezs; mellkhats
depresszi s 224-225, 234-235
hatsossga 142-143
jrbetegkeret s 170-171
neurobiolgia s 22
pnikzavar s 258

kombinlt terpia ktszemlyes modellje

170-171
kommunikci lsd mg nem verblis
viselkeds; nyt vg krdsek
hasts kezelse krhzi keretben s
166
kombinlt kezels ktszemlyes
modellje s 170-171
komorbidits, pszichitriai zavarok
antiszocilis szemlyisgzavar s 508
borderline szemlyisgzavar s 435
bulimia nervosa s 356, 359
depresszi s 235
generalizlt szorongszavar s 264
parafilik s 307-308, 314
pedoflia s 312, 313
szemlyisgzavaroknl 579
szerhasznlattal sszefgg zavarok s
339, 342
szocilis fbia s 262, 263
szorongszavarok s 253
konfliktus
csald-/hzassgterpia s 137-138,
139,140
npszicholgia s 32-33
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 570
pszichodinamikus pszichitria meg
hatrozsa 3-4
trgykapcsolat-elmlet s 38,41
konfrontci a pszichoterpiban
antiszocilis szemlyisgzavar s 519
feltr-tmogat pszichoterpia s

101
nrcisztikus szemlyisgzavar s 484,
487
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 570
szerrel sszefgg zavarok s 341
kontroll lsd mg er
anorexia nervosa s 352
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 562

paranoid szemlyisgzavar s
392-393
konverzis tnetek 530
konzultci s kezels Alzheimer-krban
381
krhz s hospitalizci lsd mg nappali
krhzak
anorexia nervosa s 348, 354
antiszocilis szemlyisgzavar s
511-520
borderline szemlyisgzavar s
453-458
bulimia nervosa s 360-362
csoportterpia 167-168
dinamikus elvek alkalmazsa 157-162
dinamikus megkzelts javallatai
168-169
disszociatv zavarok s 294-295
elnys helyzetk a pszichodinami
kus beavatkozs szempontjbl
155-156
hasts 162-167
parafilik s 320-321
pszichoanalitikus terpia trtneti
ttekintse 156-157
szkizofrnia s 197-202
krhzi kzeg s 159
korltok, borderline szemlyisgzavar s
szetting 448-449,455
kortikotropin-releasing faktor (CRF) s
depresszi 213
kortrtnet felvtele s klinikai interj
76-79,229
klcsnfgg szelf 6
krnyezetei tnyezk
antiszocilis szemlyisgzavar s,
505-506
depresszi s 211, 212
elkerl szemlyisgzavar s 574
genetikus s klcsnhatsnak
kutatsa 13-17
szkizofrnia s 179-180,183
szorongszavarok s 251

607
ktds s 283
ktds s ktdselmlet
borderline szemlyisgzavar s
425-426
csald-/hzassgterpia s 141
dependens szemlyisgzavar s 580
depresszi s 218
disszociatv identitszavar 282-283
rtkels s 87
evszavarok s 363
gygyszeres kezels s 144-145
krhzak s 157,158,159
nrcisztikus szemlyisgzavar s 488
pnikzavar v 256
paranoid szemlyisgzavar s 492
pszichodinamikus pszichitria elm
leti kerete s 58-60
kzeleds mint fejldsi szakasz 56
kzssgi programok s antiszocilis
szemlyisgzavar 514
krnikus szakasz, szkizofrni 181
kultra
dependens szemlyisgzavar s 579,
583
evszavarok s 347
narcizmus s 470, 471, 480
nemek s hisztris szemlyisgzavar
diagnzisa 535
nemek konstrukcija s 55
paranoid gondolkods s 389
pszichodinamikus megfogalmazs s

88
szexualitssal kapcsolatos attitdk s
303,310
kszb alatti tnetek szkizofrniban 181
avar s
lamotrigine 435
Lasch, Christopher 470
ler diagnzis 83-84
ler pszichitria 8-9
lelkillapot vizsglata s klinikai interj
80-82
lereagls s npszicholgia 32

s 574
snak
[83

lezrs, pszichoterpi
erotikus tttel s 549-550
feltr-tmogat pszichoterpia 111,
112-115
ltium 144, 227, 228
Little, Margaret 40
magny s Alzheimer-kr 380
magszelf 57
Mahler, Margaret 56
mnia
antiszocilis szemlyisgzavar s 517
kezelsi elvei 226-228
mnis hrts s depresszi 215-216
ms meghatrozott szemlyisgzavarok 584
Mask o f Sanity, The [A normalits larca,
Cleckley 1941/1976) 501-502
msodlagos rsi hinyossg 407
Masters, William H. 323
mazochizmus 309-310, 582
meg nem hatrozott szemlyisgzavar 584
meg nem trtntt ttel 36
megalz esemnyek 214-215
megerst intervencik disszociatv zava
rokban 286-287
megfigyels s feltr-tmogat pszichote
rpia 98,101,108-109
megszakts, gygyszerels 145
megszlls s szkizofrnia 181,182
megszlls-visszavons fogalma 181
megtart krnyezet s autizmusspektrumzavar 374
mellkhatsok gygyszerelsben 145, 316
memria
Alzheimer-kr s 379,383
disszociatv zavarok s 278,281,
289-291
tudattalan s 10
Menninger Alaptvny Pszichoterpis
Kutatsi Program 94,111, 252,440, 449
Menninger Klinika Kezelsi Intervencik
Programja 441
Menninger, Kari 117, 220
Menninger, W C. 156

mentalizci
antiszocilis szemlyisgzavar s
521-522
autizmusspektrum-zavar s 374-375
borderline szemlyisgzavar s 425,
426,432, 437, 446-449
rtkels s 87
mint a ktdselmlet kulcsfogalma 60
nrcisztikus szemlyisgzavar s 487
paranoid szemlyisgzavar s 392
mentalizcis terpia (MBT) s borderline
szemlyisgzavar 436,437
metadonprogram 344-345
metaforaelmlet mint 62
Michigan llami Egyetem Ikerregiszter
564
mikroprocesszoros megfigyels a gygy
szerels tern trtn egyttmkds
vizsglata 143
mikrotraumk s kisebbsgi csoportok 76
mint a pszichodinamikus pszichoterpia
szerves rsze 21-22
MMPI teszt (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory) 474
moclobemid 225
mdostott pszichoptia katalgus (PCLR)
502, 523
monoamin-oxidz-A (MAO-A) enzim s
antiszocilis szemlyisgzavar 506
morlis modell s szerrel sszefgg zava
rok 336,337
mlt ltal lekttt egynek s ktdsi
mintk 59, 87
mlt mint eljtk a pszichodinamikus
pszichitriban 13-21
multiplex szemlyisgzavar lsd disszociatv zavarok
munkacsoport s csoportterpia 129-130
munkahipotzis s generalizlt szorongs
zavar 267
munkaszvetsg 108

nappali krhzak s a borderline szemlyi

sgzavar pszichoanalitikus szemllet,
kezelse 169, 453-456
nrcisztikus ellenllsok s autizmus
spektrum-zavar 376
nrcisztikus ikerhelyzet s antiszocilis
szemlyisgzavar 517
nrcisztikus srls s viszonttttel
gygyszeres kezelsben 145
nrcisztikus szemlyisgzavar
antiszocilis szemlyisgzavar s
511-512
letciklus s 494-495
elkerl szemlyisgzavar s 573
fenomenolgia s 471-475
hisztris szemlyisgzavar s 536
kezelse 482-493
pedoflia s 312
pszichodinamikus megrtse 475-482
narcizmus, egszsges s kros elklntse
469-471 lsd mg tlrzkeny narciz
mus; rosszindulat narcizmus; nrcisz
tikus szemlyisgzavar; nrcisztikus
ikerhelyzet; figyelmetlen nrcisztikus
National Institute of Mental Health
Treatment of Depression Collaborative
Research Program 147, 226
National Institute on Drug Abuse Cocaine
Collaborative Study 345
National Intimate Partner and Sexual
Violence Survey 281
nefazadon 234
negatv dipusz-komplexus 54
negatv terpis reakcik a gygyszeres
kezelsre 146
negatv tnetek szkizofrniban 180-181,
185,191,197
nem
anorexia nervosa s 348
antiszocilis szemlyisgzavar s
503-504
borderline szemlyisgzavar s 422-423

609
csald-/hzassgterpia s 142
dependens szemlyisgzavar s 579
depresszi s 212
disszociatv identitszavar s 283-284
erotikus tttel s 553-554
Freud felfogsa a ni fejldsrl
54-55
hisztrionikus szemlyisgzavar s
535-536,539-540
nrcisztikus szemlyisgzavar s 480
neurobiolgiai klnbsgek s 55
ngyilkossg kockzati tnyezi s
222-223
parafilik s 306
paranoid szemlyisgzavar s 400
szadizmus s mazochizmus 309
szemlyisgzavarok diagnzisa s 503
szexulis zavarok s 322
Nemzeti Alkoholfogyaszts- s
Alkoholizmuskutat Intzet (National
Institue on Alcohol Abuse and
Alcoholism) 338
Nemzeti Egszsggyi Intzet 470
neoszexualits 304, 306
neurobiolgia lsd mg agy
antiszocilis szemlyisgzavar
507-508
borderline szemlyisgzavar 427-434
nemek kztti klnbsgek 55
pnikzavar 256
pszichodinamikus pszichoterpia s
21-23
szkizotpis szemlyisgzavar
401-402
neurokognitv zavarok 376-385
neurotikus ellenllsok 36
neurzis s depresszi 211,212
neutralits
antiszocilis szemlyisgzavar kezel
se s 522
feltr-tmogat pszichoterpia s
97-99

NewEngland Journal o f Medicine 323

nonverblis viselkeds
tttel s 17
lelkillapot vizsglata s 82-83
tudattalan s 10
nylt narcizmus 474
nylt vg krdsek
feltr-tmogat pszichoterpia s

101
klinikai interj s 72
objektv gyllet 20
obszesszv-kompulzv (knyszeres) szem
lyisgzavar (OCPD)
anorexia nervosa s 350
DSM-5-ben 559,561,560
elmleti bevezet 559-561
pszichodinamikus megrtse 561-565
pszichoterpis megfontolsok
582-584
tudattalan hrtsok s 32-33
obszesszv-kompulzv zavar (OCD) 559-561
ok s jelents a pszichodinamikus pszichi
triban 23
opitdeficit s borderline szemlyisgzavar
433,446,447
opitfggsg 343
optimlis ellts s npszicholgia 52
orientci s lelkillapot vizsglata 80
orvosi interj eltrse a klinikai interjtl
72-74
otthon fontossga s Alzheimer-kr 380
otthoni erszak s disszociatv identitsza
var 281
diplis szakasz, fejlds 53-54
dipusz-komplexus 39, 51, 55
nll aktivits s disszociatv zavarok 286
nrtkels
Alzheimer-kr s 382
autisztikus spektrumzavar s 277-279
depresszi s 218

rtkelse 87
nrcisztikus szemlyisgzavar s 473
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 562, 570
paranoid szemlyisgzavar s 392,
393,395,399
szelfpszicholgia s 48,51,52
szerrel sszefgg zavarok s 339,343
szkizoid szemlyisgzavar s 406
nfeltrulkozs s elkerl szemlyisgzavar 525
ngyilkossg s ngyilkossgi gondolatok
anorexia nervosa s 355
antiszocilis szemlyisgzavar s 519
borderline szemlyisgzavar s 423,
433,443,446,455,456
lelkillapot vizsglata s 81
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 564
poszttraums stressz-zavar s 276
pszichodinamikus magyarzata s
220-223
szerrel sszefgg zavarok s 340
terpija 235-241
ngygyszerels
borderline szemlyisgzavar s 433
szerrel sszefgg zavarok s 342,343
nkrost magatarts
borderline szemlyisgzavar s 448,
455-456
disszociatv identitszavarban szen
ved betegeknl 283-284, 295
regeds s nrcisztikus szemlyisgzavar
494-495
strs s trgykapcsolat-elmlet41, 51,
404
sszeolvads s antiszocilis szemlyisgzavar 518, 521
sztn-n s Freud n- s felettesn-elmlete 32,33
pciensek lsd mg rtkels; terpis
szvetsg; tttel

csald-/hzassgterpia javallatai s
ellenjavallatai 141-142
csoportterpia javallatai s ellenjaval
latai 134-136
depresszi kombinlt kezelsnek
javallatai s ellenjavallatai 234-235
dinamikus megkzelts javallatai
krhzi kzegben 167-168
feltr-tmogat pszichoterpia jel
legzetessgei s javallatai 113-114,
114
kezelsre adott pozitv vagy negatv
vlaszokat elrejelz tnyezk anti
szocilis szemlyisgzavarban 516
pszichoterpia egyoldal befejezse
113
rvid pszichoterpia javallatai s
ellenjavallatai 116
terpis alkalmassg megtlse anti
szocilis szemlyisgzavarban
503-504
pnikrohamok 254
pnikzavar kezelse 254-259
paraflik
fogalom alakulsa 303-304
kezelse 314-322
pszichodinamikai megrtse 309-314
paranoid szemlyisgzavar
elmleti bevezet 389-391
kezelsi megfontolsok 394-400
pszichodinamikus megrtse 391-394
paranoid-szkizoid pozci 49, 50, 389
parapraxis 10, 80
prosts s csoportterpia 130-131
paroxetin 22
prterpia lsd csald- s prterpia
passzv hozzlls s borderline szemlyi
sgzavar kezelse 444
passzv/nies altpus s hisztris szem
lyisgzavar 536
Patuxent Institution (Maryland) 514
pedofilia 312-313, 321, 421
pniszirgysg 54

611

percepci s lelkillapot vizsglata 80

perfekcionizmus s obszesszv-kompulzv
(knyszeres) szemlyisgzavar 564,
563-564
Persona (film) 407
pervazv fejldsi zavar 374
placeboreakcik s gygyszeres kezels
144,148
pluralizmuselmlet a modern dinamikus
pszichitriban 61
politika s tudattalan lelki mkds 10
pontossg az emlkezsben 290
poszttraums stressz-zavar
disszociatv altpusa 273-274
etiolgija 274-275
genetikja s kockzata 17, 274
kezelse 275-277
neurobiolgija 16, 279
szerrel sszefgg zavarok s 343
pozitv megersts s az anorexia nervosa
kezelse 352
pozitv tnetek szkizofrniban 180,181,193
premorbid szakasz szkizofrniban 181
prevenci lsd mg visszaess
antiszocilis szemlyisgzavar
522-523
erszak paranoid betegeknl
399-401
primer rsi hinyossg 407
procedurlis memria 10
prodomlis szakasz szkizofrniban 181
projekci
demencia s 379
meghatrozsa 35
paranoid szemlyisgzavar s 392
trgykapcsolat-elmlet s 39
projektv identifikci
anorexia nervosa s 353
borderline szemlyisgzavar s 421,
427, 450,456-457, 458
csald-/hzassgterpia s 139
krhzi kzeg s 157-158,159,163,
164,165

meghatrozsa 35
paranoid szemlyisgzavar s 392,
394, 401
trgykapcsolat-elmlet s 43-46
projektv pszicholgiai tesztek 82-83
pszichs determinizmus s a pszichodinamikus pszichitria alapelvei 11-13
pszichodinamikus fkuszterpia s anore
xia nervosa 351
pszichodinamikus megfogalmazs 88-89
pszichodinamikus pszichitria lsd mg
rtkels; pszichodinamikus pszicho
terpia; elmleti keret; terpia
anorexia nervosa s 348-351
antiszocilis szemlyisgzavar s
505-513
dependens szemlyisgzavar s
579-582
depresszi s 215-220
dinamikus pszichoterpia s 8
disszociatv zavarok s 279-286
elkerl szemlyisgzavar s 573-574
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 538-541
meghatrozsa 3-5
mlt mint eljtk 13-21
nrcisztikus szemlyisgzavar s
475-482
obszessv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 561-566
ngyilkossg s 220-223
paraflik s 304-314
pszichs determinizmus s 11-13
szemly s szelf fogalma kztti
klnbsg 6-7
szexulis diszfunkcik s 324-327
szkizofrnia s 181-184
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar s 402-406
szubjektv lmny rtke 8-9
tudattalan s 9-11
pszichodinamikus pszichoterpia lsd mg
kombinlt kezels; feltr-tmogat

pszichoterpia; csald- s hzassgter

pia; csoportterpia; egyni pszichoter
pia; pszichoterpia
demens pciens s 379
egyttmkds a gygyszeres kezels
sel s 147-149
generalizlt szorongszavar s 264,
266, 267
neurobiolgia s 21-23
pnikzavar s 254-255
szexulis diszfunkcik s 327
szocilis szorongszavar s 263
pszichoedukci lsd mg edukci
beavatkozsok feltr-tmogat pszi
choterpiban s 102
bipolris zavar gygyszeres terpija
s 228
borderline szemlyisgzavar s 439,
456
szkizofrn betegek csaldja s 194
szkizofrnia krhzi kzegben s 197,
198'
pszicholgiai hajlam s rtkels 84-85
pszicholgiai tesztek
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar s 52
klinikai interjk s 82-83
pszichoptia
defincija 502-503
hisztris szemlyisgzavar s 536
pszichoszocilis terpia szkizofrniban
191,196-197
pszichoterpia lsd mg rvid pszichote
rpia; kognitv viselkedsterpia;
kombinlt kezels; konfrontci;
egyni pszichoterpia; hossz pszi
choterpia; pszichodinamikus pszi
choterpia; lezrs
Alzheimer-kr s 381-382
borderline szemlyisgzavar s
435-453
dependens szemlyisgzavar s
582-585

elkerl szemlyisgzavar s 575-578

kiegszt kezelsknt bipolris zavar
ban 228
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 565-572
paraflik s 316-320
poszttraums stressz-zavar s 275
szerrel sszefgg zavarok s 344-345
Pszichoterpis Nappali Krhzak
Norvgii Hlzata (Norwegian
Network of Psychotherapeutic Day
Hospitals) 454
pszichotikus depresszi 217
pszichotikus szakasz szkizofrniban 181
puskk s ngyilkossgi kockzat 237
racionalizci 36, 219
Rapaport, David 37
Reading the Mind in the Eyes Test %
(RMET) 429-431
reakcikpzs
depresszi s 219
meghatrozsa 36
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 568, 571
pnikzavar s 258
realits s paranoid szemlyisgzavar 391
Reflektv Mkds Skla (Reflective
Functioning Scale) 426
regresszi
meghatrozsa 35
pedofia s 312, 313
rejtett narcizmus 474
relaxcis trning s pnikzavar 258
remnyvesztettsg s ngyilkossg 222
rszt vev receptrs s gygyszeres terpia
148
riziktnyezk
Alzheimer-krban 380
droggal kapcsolatos zavarban 339
ngyilkossgban 222-223, 236-237
szkizofrniban 183-185
Rorschach-teszt 82

Nv- s trgymutat

rosszindulat narcizmus 479, 511-512

rvid pszichodinamikus pszichoterpia
(Short-term psychodynamic psychothe
rapy STTP) lsd mg rvid pszichote
rpia
depressziban 223-224, 225
generalizlt szorongszavarban 264
rvid pszichoterpia lsd mg rvid pszi
chodinamikus pszichoterpia; idha
tros pszichoterpia
. csoportterpia s 132
dependens szemlyisgzavar s 593
egybevetve a hossz pszichoterpi
val 119
elkerl szemlyisgzavar s 576
folyamata 117-118
hatsossga 119-121
javallatai s ellenjavallatai 116
poszttraums stressz-zavar s 276
szexulis diszfunkcik s 328
lsek szma 116-117
rugalmassg
borderline szemlyisgzavar s
442-443
paranoid szemlyisgzavar s 391
Sacher-Masoch, Leopold von 309
sajtos fbik 263
Saks, Elyn 192-193
Sandler, Joseph 60
segtsgnyjtk s Alzheimer-kros pci
ensek 384
smafkusz terpia s borderline szem
lyisgzavar 436
srelemkerls s elkerl szemlyisgzavar 574
Shedler-Westen Assessment Procedurell
(SWAP-II) 474-475,531
sikeres pszichopata 512-513
Sildenafil citrate (Viagra) 323, 327
Stern, Daniel 56-58
stressz
depresszi s 211-212,214, 229
pnikzavar s 255

613

poszttraums stressz-zavar s a ~
slyossga 275
szkizofrnia s 179-180
szletsnapi reakcik s 79
stressz-diatzis modell hangulatzavarok
ban 213
strukturlis modell, tudattalan 33
strukturlt interj 76
Sullivan, Harry Stack 182-183
slygyarapods (hzs) s anorexia nervo
sa kezelse 351, 352
szabad asszocici s feltr-tmogat
pszichoterpia 97
szadizmus 309-310,565
szakmai letrajz s nrcisztikus szemlyi
sgzavar 471
szgyen
elkerl szemlyisgzavar s 572,575
nrcisztikus szemlyisgzavar s 473,
474, 484
szelektv szerotoninvisszavtel-gdk
(SSRI-k) lsd mgantidepressznsok
borderline szemlyisgzavar s 435
szocilis fbia s 262
szelf lsd mg identits; nrtkels
amerikai kapcsolatelmlet s 47
anorexia nervosa s 350
betegsg hinymodellje s 4
borderline szemlyisgzavar s 450
disszocici s 280, 285
rtkels s 86-87
mnia s a kontinuits hinya 226
nrcisztikus szemlyisgzavar s 477,
478, 483
neurokognitv zavarok s 378,379
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 564-565
ngyilkossg kockzati tnyezi s
237
paranoid szemlyisgzavar s 393
Stern a klnll rzkekrl 57
szelfpszicholgia s 47-52

szemlyfogalom a pszichodinamikus
pszichitria meghatrozsban s
6-7
trgykapcsolat-elmlet s 38-49
szelf narratv rtelme 57
szelfpszicholgia
anorexia nervosa s 350-351
csald-/hzassgterpia 139-140
mazochisztikus viselkeds 309
nrcisztikus szemlyisgzavar 482,
490
parafilik s 305, 306
pszichodinamikus pszichitria elm
leti kerete s 47-53
szelfszervezds s borderline szemlyi
sgzavar 426-427
szelftrgy
csald-/hzassgterpia s 139
rtkels s 87
mint az tttel dimenzija 18
szelfpszicholgia s a szelftrgy fogal
ma 49, 51, 52
szelftrgytttel hatsossga 49
szemly
kifejezs hasznlata a trgykapcsolatelmletben 38,41
szelf fogalma a dinamikus pszichote
rpia meghatrozsban 5-6
szemlyisgjellemzk s anorexia nervosa
351
szemlyisgzavarok lsd mg antiszocilis
szemlyisgzavar, elkerl szemlyi
sgzavar; borderline szemlyisgzavar;
dependens szemlyisgzavar; hisztrionikus szemlyisgzavar; hisztris
szemlyisgzavar; nrcisztikus sze
mlyisgzavar; obszesszv-kompulzv
(knyszeres) szemlyisgzavar; para
noid szemlyisgzavar szkizoid sze
mlyisgzavar; szkizotpis szemlyi
sgzavar
tfedsek a diagnzisban 421

csoportterpia s 135
dinamikus megkzeltse krhzi
kzegben 167-168
komorbiditsa 584
ktdsi biztonsg s 60
nemi klnbsgek a diagnzisban 505
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 559-561
pedofflia s 312
rvid pszichoterpia s 117
szerrel sszefgg zavarok s 338 342
vele jr major depresszi 235
szemlyre nem szabott orvosls 5
szeparci-individualizci mint fejldsi
szakasz 56-57, 357
szeparcis szorongs
borderline szemlyisgzavar s
431-432
hisztrionikus szemlyisgzavar s 534
pnikzavar s 256
szorongs formi s 250
szer utni svrgs 335, 343-344
szerabzus lsd mg szerrel sszefgg
zavarok
antiszocilis karakterzavar s 504
antiszocilis szemlyisgzavar s 516
csoportterpia s 135
hisztrionikus szemlyisgzavar s 532
ngyilkossg kockzati tnyezi s 237
parafilik s 315
szerepfelszvs s csoportterpia 131
szerotonin pszichodinamikus pszichitriai
hatsa 22
szerotonintranszporter gn (5HTT)
stresszes esemnyek hatsa s 212
femlsk fejldstani kutatsa s 16,
17
szerrel sszefgg zavarok 335 lsd mg
szerabzus
elmlet alakulsa 335-336
genetikai tnyezk 336-337
kezelse 341-347
modellek 336,337

615

szerzdsek
tttelfkusz terpia borderline sze
mlyisgzavarnl s 443-444
disszociatv zavarok krhzi kezelse
s 295-296
szexizmus a pszichoterpis kpzsben
543-544
szexterpia 323,327-328
szexulis abzus
agyi funkcik biolgiai hatsai 5
borderline szemlyisgzavar s 424
depresszi s 213, 217
disszociatv zavarok s 278, 283, 284,
286
hisztris szemlyisgzavar s 540
ngyilkossg riziktnyezi s
222-223
pnikzavar s 256-257
pedofflia s 312, 313
szadizmus s mazochizmus 309
szexulis diszfunkcik s 324
szexulis bncselekmny elkveti s
parafilik 315, 316
szexulis diszfunkcik
elmleti bevezet 321-324
kezelsi megfontolsok 327-330
pszichodinamikus megrtse 324-327
szexulis viselkeds s hisztrionikus s
hisztris szemlyisgzavar 533,
534-535,537,538-539,543-554 lsd
mg homoszexualits; neoszexualits; szexulis diszfunkcik
szexualizci mint elhrt mechanizmus
36
szimbizis s fejlds 56
szisztematikus csaldterpia 136
szkizofrnia szemlyre szabott terpija
189-190
szkizofrnia
csaldi beavatkozsok s 194-196
csoportterpija 193
egyni pszichoterpija 186-194
genetika s 179,183

gygyszeres terpija 185-186

irnytott betegellts kezeli s 202
krhzi terpija 197-202.
krnyezeti tnyezk szerepe 179-180,
184
klnll pszichopatolgiai folyama
tai 180-181
neuroleptikumok szedsnek megta
gadsa, 142, 146
pszichodinamikus modelljei 181-185
pszichoszocilis kszsgekre val kp
zs s 196-197
szkizotpis szemlyisgzavar s
401-403
szkizofreniform zavar 183
szkizofrenogn anya 182
szkizoid fantzia 36
szkizoid szemlyisgzavar
csoportterpia s 409-412
egyni pszichoterpia s 406-409,410
elmleti bevezetje 401,403
pszichodinamikus megrtse 404-406
szkizotpis szemlyisgzavar
csoportterpia 409-412
egyni terpia 406-409,410
elmleti bevezetje 401-403
pszichodinamikus megrtse 404-406
szocilis fbia
elkerl szemlyisgzavar s 572
plda esete 260-261
terpija 262-264
szocilis kszsgekre kpzs s szkizofr
nia 197
szocilis viselkeds s autizmusspektrumzavar 384 lsd mg szemlykzi kap
csolatok; szocilis kszsgek fejlesztse
szocioptia, szhasznlat 502
szhasznlat 501-502,504
szoksos terpit nyjt terapeuta s a
depresszi kimeneti kutatsa 224
szomatizci 35, 258
szorongs
Alzheimer-kr s 385

anorexis betegek szlei s 349

fejldsi hierarchija 250-251, 250
Freud felfogsa 249-250
szorongsos neurzis 249
szorongsos zavarok lsd mg generali
zlt szorongszavar; pnikzavar;
fbia
antiszocilis szemlyisgzavar s
516-517
DSM-5-ben 253, 254
genetikus tnyezk 251-252
krnyezeti tnyezk 252
ngyilkossg kockzat s komorbidits 222
szorong-ambivalens ktds 58-60
szszl s csoportterpia 131
szubjektv szelf 57
szubjektivits
amerikai kapcsolatelmlet s 46-47
csald-/hzassgterpia s 140-141
szubjektv lmny rtke a pszichodinamikus pszichoterpiban 8-9
szublimci 37
szupervzi s az Alzheimer-kr kezelse 381
szlk s szli stlusok lsd mg ktds
s ktdselmlet; csald; vesztesg;
trgykapcsolatok
affektv zavarok s 216
anorexia nervosa s 348 349-350
antiszocilis szemlyisgzavar s 508,
509, 523
autizmusspektrum-zavar s 374
borderline szemlyisgzavar s
424-426
bulimia nervosa s 357
dependens szemlyisgzavar s
579-580
disszociatv azonossgzavar 283, 284,
286, 292, 293, 295
elkerl szemlyisgzavar s 575
npszicholgia hangslya a kudar
cain 48,49, 51
hisztrionikus s hisztris szemlyi

sgzavar s 538-541
nrcisztikus szemlyisgzavar s
475-476
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 560, 561, 567
parafllik s 312, 319
szkizofrnia s 182,183
szocilis fbia s 260, 261, 262
szorongszavarok 254-255, 256
tagads
Alzheimer, demencia s 381
antiszocilis szemlyisgzavar s 516
ellenlls a gygyszeres kezelssel
szemben s 146
mnia s 226
meghatrozsa 35
neurokognitv zavarok s 379
paranoid szemlyisgzavar s 397
trgykapcsolat-elmlet s 46
tmogat csoportok
Alzheimer-krban szenved betegek
gondozinak 384
borderline szemlyisgzavarban szen
ved betegek csaldjnak 456
tmogat pszichoterpia lsd mg feltr
tmogat pszichoterpia
borderline szemlyisgzavar s
440-441
feltr-tmogat kontinuuma 94
nrcisztikus szemlyisgzavar s
486-487
rvid terpia s 118
szkizofrnia s 189-190
tancsads s feltr-tmogat pszichote
rpia 102-103
tanult tehetetlensg s disszociatv identi
tszavar 293
trgyllandsg s szerrel val visszals
344
trgykapcsolat-elmlet s 38-39, 39, 45
trgykapcsolatok lsd m g trgyllan
dsg; trgyreprezentcik; szelf-

trgy
borderline szemlyisgzavar s 421
csald-/hzassgterpia s 137-138
csoportterpia krhzi krnyezetben
s 167
disszociatv identitszavar s 284285
ngyilkossg s 221
paraflia s 305
paranoid szemlyisgzavar s
393-394
pszichodinamikus rtkels s 85-86
pszichodinamikus pszichitria elm
leti kerete s 38-45
szerrel sszefgg zavarok s 343
szkizoid szemlyisgzavar s 403,411
trgyreprezentcik
depresszi s 217
hasts krhzi krnyezetben s 166
Tematikus Appercepci Teszt 82-83
terapeutk lsd mg hatrok; viszonttttel; rtelmezs; terpis szvetsg
beteg ngyilkossga s a lehangoltsga 235-236
koterapeutk csoportterpiban 132
ngyilkossgi szndk betegek prob
lmi 237-241
pszichoterpia egyoldal befejezse a
-ltal 113-114
terpia lsd mg kombinlt terpia; csa
ld- s prterpia; csoportterpia; kr
hz s krhzi pols, egyni pszicho
terpia; betegvezets (menedzsment);
pszichoterpia; pszichodinamikus
pszichoterpia
alkoholizmus 337-347
anorexia nervos 351-355
antiszocilis szemlyisgzavar
513-523
autizmusspektrum-zavar 376-377
borderline szemlyisgzavar 434-459
bulimia nervos 358-362
disszociatv zavarok 286-296
elvei depressziban 228-233

nfunkcik rtkelse s 84
generalizlt szorongszavar 264-267
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavar 541-555
nrcisztikus szemlyisgzavar
482-493
ngyilkossgi szndk betegek s
235-241
pnikzavar 254-259
paraflik 314-321
paranoid szemlyisgzavar 394-401
poszttraums stressz zavar 275-277
szerrel sszefgg zavarok 341-347
szexulis zavarok 327-330
terpis szvetsg lsd mg pciensek;
terapeutk
anorexia nervosa s 353
bipolris zavar s 228
borderline szemlyisgzavar s 436,
440, 441-442, 440-450
bulimia nervosa s 361
csoportterpia s 134
depresszi s 228-229
disszociatv zavarok s 286
feltr-tmogat pszichoterpia s
104,108
gygyszeres terpia s 146-147
nrcisztikus szemlyisgzavar s
487-488
parafilik s 317
poszttraums stressz-zavar s 275,
277
szkizofrnia s 191-193
termszeti katasztrfk lsd Kobe-fldrengs
testkp s anorexia nervosa 351, 355
tesztroszteronszint cskkentsre szolgl
gygyszeres kezels 316
tves eszmk
lelkillapot vizsglata s 80
szkizofrnia s 190,191-192
Thoreau, Henry David 412
Time magazin 470

tisztzs s feltr-tmogat pszichoter

pia 102
tizenkt lpcss program s szerrel ssze
fgg zavarok 336, 338
topramate 435
tbbkezels keretek lsd krhz s krh
zi kezels
transzszexualits s transzvesztitizmus 314
transzvesztitizmus 313-314
trauma lsd mg mikrotraumk
traumval s stresszorral sszefgg zava
rok a DSM-5-ben 273 lsd mgposzttraums stressz-zavar
tripolris szelf 49
triptorelin 316
tudat s az agy fogalma a dinamikus pszi
chitria meghatrozsban 5-6,432
tudatelmlet s mentalizci 61, 432
tudattalan topogrfiai modellje 9-11, 32
tudattalan
pszichodinamikus pszichitria alapel
vei s 9-11
strukturlis modellje 33
tlbersg mint mentlis llapot 80
tlltrning s antiszocilis szemlyisgzavar 515
tlrzkeny nrcisztikus 471,472-474,
480,482, 488, 489, 490,492,574
tlrzkenysg s borderline szemlyisgzavar,433-434
tlzott arousal s disszociatv zavar 274
tlzott modulci s poszttraums stressz
zavar 274
tkrtttel 48
unalom s a nrcisztikus szemlyisgzavar
kezelse 489-490,494
ldztetses szorongs 250, 251
ls elrendezse s a paranoid szemlyi
sgzavar kezelse 400
lsek gyakorisga a feltr-tmogat
pszichoterpiban 96-97

lsek szma rvid pszichoterpiban

116-117
vltozs
mechanizmusai s a feltr-tmogat
pszichoterpia 108-112
paranoid szemlyisgzavar s a kapcsolatmodell 396
vltozsi mechanizmusok s 108
vrakozsok
placebohats a gygyszeres kezels
ben s 147
szerepe az tttelben 18
verblis rtelem szelfnl 56
vesztesg
depresszi s 212-213, 217
mnia s 226
ngyilkossg s 221
pnikzavar s 254
i:
veternok, poszttraums stressz-zavar s
ngyilkossg 276
Veterans Administration - Penn Study 345
vezets (menedzsment) lsd mg esetve
zets; terpia
demenci 382-384
erotikus tttel 545
hasts a krhzi szemlyzet ltal 165
ngyilkossgi hajlam betegek 238
paranoid szemlyisgzavar 399-400
viktimizci s disszociatv zavar 283-284,
292
Virginia llam ikernyilvntartsa 214
viselkeds lsd mg agresszi; antiszoci
lis viselkeds; kognitv viselkedster
pia; hiperaktivits; impulzivits; nonverblis viselkeds; ndestruktv visel
keds; szexualits; szocilis viselkeds
gds s szocilis fbia 262
hisztrionikus s hisztris szemlyi
sgzavarok s 532
viselkedszavar 506
viszonttttel
amerikai kapcsolatelmlet 47

anorexia nervosa s 354-355

antiszocilis szemlyisgzavar s 515,
516,518-519,520,521
borderline szemlyisgzavar s 443,
445, 448, 450-453, 454,458
csaldterpia s 136
csoportterpia s 132-134
dependens szemlyisgzavar s 584
disszociatv zavarok s 288-295
erotikus tttel s 544-546, 552-553
falsrohamzavar s 363
gygyszeres kezels s 145-146
klinikai interj s 74-76
krhzi krnyezet s 156,158,
160-162,162-163,165-166
nrcisztikus szemlyisgzavar s 482,
487,489-492,493
neutralits s 98
obszesszv-kompulzv (knyszeres)
szemlyisgzavar s 568-569
ngyilkossgra hajlamos betegek s

220
paraflik s 314, 317, 320

paranoid szemlyisgzavar s 394,

395, 400
poszttraums stressz-zavar s 277
projektv identifikci s 45
pszichodinamikus pszichitria alapel
vei s 19-20
szexulis diszfunkcik s 329-330
szkizoid s szkizotpis szemlyisgzavar s 407, 408
viszontttteles kezels 112
visszaess lsd mg megelzs
bipolris betegsg s 227
paraflik s megelzsk 315
szerrel sszefgg, zavarok s 341
vonatkoztatsi keret s hasts 164
voyeurizmus 308
Winnicott, D. W. 20, 40, 41, 52, 57, 405,
406,439,440

- -

i "i:::i :S:

..-i

Si^cibn:?:

&'
; ]nXc!'v-^.:.f.. vv ib.<5i::i:hnVsJ!j.

'<c -

: r i ' b o s. ; 5 K ^ y f o i/ '^
.-v>_-._.....
"'/;...... ' ----- '

'

V< C .
i l #

: :

'I. i C p p l v . i "

KZ

* -.

--A : : ;'i< :;V.

'

''

S S ' ^v O s'C l

i ".

kv

>/

. ad$.;y5p\;:p/;m.
: ( a ^S>o!i; %\

iir

5 tp x 0 ^ )O ?
&s

-' v

fxixoXoX* n i

: ] b ; y

b ; p . / . ': h / V '.

,/A^Vc|oVc(c1_(o)^, M w IO i.

y - : ; ; y >11 ;;.v/

> \..

)vrn.*lr-V> i .';*