ERRORES DE MEDICACIN

I. DEFINICIN
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP) define los errores de medicacin (EM) como:
cualquier incidente prevenible que puede causar dao al paciente o dar
lugar a una utilizacin inapropiada de los medicamentos, cuando estos
estn bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o
consumidor.
Los incidentes pueden estar relacionados con la prctica profesional,
productos, procedimientos o sistemas, los cuales incluyen fallos en la
prescripcin, comunicacin, denominacin, preparacin, dispensacin,
distribucin, administracin, educacin, seguimiento y utilizacin.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la premisa bsica de un EM
es reconocer que las fallas son inherentes a la naturaleza humana, por
tanto, los EM se interpretan como fallas en el sistema de prevencin y
deteccin, no como errores o incompetencias de los individuos. Por este
motivo, la gestin de notificaciones de errores de medicacin debe
cumplir

con

criterios

como

asegurar

la

confidencialidad

de

la

informacin y la realizacin del proceso en un ambiente no punitivo,

ofrecer retroalimentacin al reportante y generar planes para gestin
del riesgo.
Esto permite que se generen aprendizajes con base en estos errores y
un mejoramiento continuo de los procesos. Por lo anterior, es pertinente
la gestin de notificaciones de EM.

Confusin con otros trminos

Existe una cierta confusin sobre los trminos utilizados para denominar
a los distintos efectos negativos producidos por los medicamentos, lo
cual dificulta enormemente el conocimiento de la incidencia real de
dichos efectos y la comparacin de los resultados obtenidos en los
diferentes estudios. Por ello, conviene aclarar los siguientes trminos,
aunque es preciso sealar que no hay un consenso al respecto.

ACONTECIMIENTO ADVERSO POTENCIAL

Es un EM grave que podra haber causado un dao, pero que no lo
lleg a causar, bien por suerte (por ejemplo, el paciente no tuvo una
reaccin alrgica a un medicamento que recibi, a pesar de que
estaba anotado en la historia clnica que s era alrgico) o bien
porque fue interceptado antes de que llegara al paciente (por
ejemplo, la enfermera se dio cuenta de que estaba prescrito un
medicamento al que el paciente era alrgico y contact con el
mdico para que lo cambiara). El anlisis de los AAM potenciales es
til, porque permite identificar tanto los puntos donde falla el
sistema y se producen los errores, como los puntos donde funciona y
los errores se consiguen interceptar y evitar.

ACONTECIMIENTO ADVERSO POR MEDICAMENTOS (AAM)

Se define como cualquier dao, grave o leve, causado por el uso
(incluyendo la falta de uso) de un medicamento o cualquier dao
resultante del uso clnico de un medicamento. La Figura 1 recoge
un esquema grfico de la relacin entre AAM y EM.
Los AAM pueden clasificarse en dos tipos:

AAM PREVENIBLES. Son aquellos AAM causados por EM.

Suponen, por tanto, dao y error.

AAM NO PREVENIBLES. Son aquellos AAM que se producen a
pesar de un uso apropiado de los medicamentos (dao sin error)
y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a
medicamentos (RAM).

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)

Se define por la OMS como todo efecto perjudicial y no deseado
que se presenta despus de la administracin de un medicamento a

las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis,

diagnstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de
modificar una funcin biolgica.
Como se ha mencionado anteriormente se considera que las RAM no
suponen un mal uso de los medicamentos, es decir, que no se
producen por un error. No obstante, con frecuencia se ha empleado
y se sigue empleando este trmino como sinnimo de AAM, lo cual
da lugar a equvocos y no permite delimitar claramente las
diferencias que existen entre ambos trminos en lo que se refiere a
las posibilidades de prevencin.

II.CAUSAS
Para prevenir los errores de medicacin, es necesario detectar y analizar
las causas que los han generado. La adaptacin de la clasificacin del
NCCMERP considera 6 causas, con subapartados, de EM. En ella tambin
se enumera una serie de factores asociados a los sistemas de trabajo,
que pueden contribuir a que se produzcan EM.
1. Problemas de interpretacin de las prescripciones
Los problemas de comunicacin entre los profesionales sanitarios
implicados en el sistema de utilizacin de medicamentos son
tambin la causa de muchos EM, relacionndose, segn algunos
estudios, con el 10% de los errores que se registran. Este tipo de

fallos

se

deben

a:

escritura

ilegible,

uso

de

abreviaturas,

prescripciones incompletas o ambiguas, expresin inadecuada del

nombre de los medicamentos o de la dosis, incorrecta interpretacin
de las prescripciones verbales, etc.
Un informe del ao 1997 de la American Medical Association mostr
que los EM producidos como consecuencia de una incorrecta
interpretacin de las prescripciones mdicas fueron el segundo
motivo en prevalencia y coste de las reclamaciones por mala
prctica durante un periodo de siete aos. Otros estudios han
demostrado que ms de uno de cada diez EM se pueden atribuir a
equivocaciones por similitud en los nombres de los medicamentos,
expresiones de dosis confusas y uso de abreviaturas
1.1. Comunicacin verbal incorrecta/incompleta/ambigua
1.2. Comunicacin escrita incorrecta/incompleta/ambigua
1.3. Interpretacin incorrecta de la prescripcin mdica
2. Confusin en el nombre/apellidos de los pacientes
3. Confusin en los nombres de los medicamentos
La similitud fontica y ortogrfica en los nombres

de

los

medicamentos, el etiquetado incorrecto o confuso y el envasado

parecido de especialidades diferentes son fuentes frecuentes de
errores de dispensacin y de administracin.
Las confusiones por similitud en los nombres de los medicamentos
causan hasta
un 29% de los errores de dispensacin y un 10% de los errores de
administracin.
3.1. Similitud fontica
3.2. Similitud ortogrfica
4. Problemas en el etiquetado,

envasado

diseo

de

medicamentos
Un inadecuado etiquetado de los medicamentos en el hospital o la
falta de un envasado correcto de los medicamentos en dosis
unitarias dan lugar a errores
en la administracin de los medicamentos. Los medicamentos que
no estn envasados en dosis unitarias frecuentemente no estn
correctamente identificados o etiquetados en los puntos crticos de
la cadena teraputica, lo que provoca confusiones entre diferentes
medicamentos, ocasionando EM graves e incluso mortales.
4.1. Forma de dosificacin (comprimido/cpsula): apariencia similar
a la de otros productos en color, forma o tamao.

4.2. Acondicionamiento

primario:

informacin

incompleta,

apariencia que induzca a error, etc.

4.3. Embalaje exterior: informacin incompleta, apariencia que
induzca a error, etc.
4.4. Prospecto incompleto o que induzca a error.
4.5. Ficha tcnica incompleta o que induzca a error.
4.6. Material informativo o publicitario incompleto o que induzca a
error.
5. Problemas en los equipos y dispositivos de dispensacin /
preparacin / administracin
Muchos EM se pueden reducir

implantando

un

sistema

de

distribucin de medicamentos en dosis unitarias que permita

asegurar que todas las prescripciones sean revisadas en el Servicio
de Farmacia y reducir al mnimo el nmero y variedad de
medicamentos almacenados en las unidades de enfermera.
Por otra parte, una unidad centralizada de mezclas intravenosas
evita la manipulacin de los medicamentos fuera del Servicio de
Farmacia

permite

normalizar

las

concentraciones

de

los

medicamentos inyectables, reduciendo errores de preparacin.

La segunda causa de los errores en la administracin son los fallos
relacionados con las bombas y otros sistemas de infusin (13%).
Estos fallos incluyen los debidos a la utilizacin de sistemas poco
seguros (por ejemplo, bombas de infusin IV de flujo libre), a la falta
de estandarizacin de los sistemas o a la ausencia de doble control
para

verificar

la

dosis

la

velocidad

de

infusin

de

los

medicamentos de riesgo.
5.1. Equipo/material defectuoso
5.2. Fallos en el sistema automtico de dispensacin
5.3. Error en la seleccin del equipo/dispositivo necesario para la
administracin del medicamento.
5.4. Fallos del sistema/bomba de infusin.
5.5. Error en el dispositivo de dosificacin.
5.6. Otros.
6. Factores humanos
Diversos factores ambientales, tales como iluminacin deficiente,
lugar de trabajo desordenado, ruido, interrupciones, falta de tiempo
para el descanso, horarios excesivamente largos, ambiente de
trabajo agobiante o interrupciones repetidas favorecen los errores,
especialmente los de transcripcin. Leape et al. encontraron que el
11% de los errores de prescripcin, el 12% de los de administracin
y el 73% de los de transcripcin eran debidos a simples confusiones
por lapsus o despistes. Asimismo, una excesiva presin asistencial,

por no disponer de suficiente personal, posibilita todo tipo de

errores.
Una adecuada preparacin de los profesionales implicados en la
utilizacin de los medicamentos sobre procedimientos bsicos de
prevencin de EM o la implantacin de unas directrices de utilizacin
de medicamentos de alto riesgo son ejemplos de medidas bsicas
que permiten reducir los EM.
La informacin a los pacientes sobre los medicamentos prescritos
(qu estn tomando, para qu lo toman y cmo lo deben tomar) es
fundamental para evitar
errores en la administracin de los medicamentos y mejorar el
cumplimiento. Los pacientes pueden jugar un papel importante en la
prevencin de los EM, para lo cual deben sentirse partcipes del
tratamiento y deben informarse sobre los medicamentos, dosis,
indicaciones, pauta de administracin, posibles interacciones con
otros medicamentos o alimentos, posibles efectos adversos,
etc., lo que permite reducir errores en la administracin y
dispensacin.
6.1. Falta de conocimiento/formacin sobre el medicamento
6.2. Falta de conocimiento/informacin sobre el paciente
6.3. Lapsus/despiste
6.4. Falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo

III.

establecidos
6.5. Errores de manejo del ordenador
6.6. Almacenamiento incorrecto de los medicamentos
6.7. Error en el clculo de dosis o velocidad de infusin
6.8. Preparacin incorrecta del medicamento
6.9. Estrs, sobrecarga de trabajo
6.10.
Cansancio, falta de sueo
6.11.
Situacin intimidatoria
6.12.
Complacencia/temor a conflictos
6.13.
Otros

ANLISIS DE LOS ERRORES DE MEDICACIN

Los EM se deben analizar desde la perspectiva de sistema, con el fin de
documentar diversos aspectos de los mismos. Fundamentalmente
conviene clasificarlos en funcin del proceso de la cadena teraputica
donde se originan, de la gravedad de las posibles consecuencias para el
paciente y de las caractersticas del error (tipos). Asimismo, es
fundamental analizarlos para conocer las causas y factores que han
contribuido a su aparicin.

Proceso de la cadena donde se originan

Es importante registrar los procesos de la cadena teraputica donde se

producen con mayor frecuencia los EM, con el fin de priorizar dnde
interesa implantar medidas de prevencin.
A nivel hospitalario, los procesos en los que se suele observar una
frecuencia ms alta de EM son la administracin, transcripcin y
dispensacin, aunque muchos de estos errores son triviales y no causan
daos en los pacientes. As, en un informe sobre los EM recogidos
durante el ao 1999 en el programa Med-MARXSM desarrollado por la
United States Pharmacopeia (USP), un gran porcentaje de los EM se
haban originado en el proceso de administracin (40%), al que le
siguieron por orden de frecuencia los procesos de transcripcin (21%) y
de dispensacin (17%).
Sin embargo, cuando se analizan los EM que causan acontecimientos
adversos, se observa que los errores de prescripcin son los ms
frecuentes. En el ADE Prevention Study, ya citado, en el que se
analizaron AAM ocurridos en pacientes hospitalizados, se observ que
un 2% de los pacientes presentaban AAM prevenibles durante su ingreso
hospitalario. Estos errores se haban producido en un 56% en el proceso
de prescripcin y en un 34% en el de administracin, registrndose un
porcentaje reducido de

errores que se

haban

originado en la

transcripcin (6%) y dispensacin (4%).

Por ltimo, cuando se registran AAM que se originan en el mbito
ambulatorio, como los que motivan consultas en Urgencias o el ingreso
hospitalario, se determina tambin un gran porcentaje de EM originados
en el proceso de seguimiento.

Gravedad
Un segundo aspecto de los EM que interesa determinar es la gravedad
de sus consecuencias sobre los pacientes, dado que tambin es otro
criterio importante a considerar a la hora de establecer prioridades de
actuacin.
El NCCMERP adopt en 1996 el sistema propuesto por Hartwig et al.
para categorizar los EM segn la gravedad del dao producido. Se
propusieron nueve categoras de gravedad diferentes, de la A a la I, en
funcin de factores tales como si el error alcanz al paciente, si le

produjo dao y, en caso afirmativo, en qu grado. Estas nueve

categoras se agruparon en cuatro niveles o grados principales de
gravedad: error potencial o no error, error sin dao, error con dao y
error mortal.
CATEGORA
Error potencial o no
error

A
B
C

Error sin dao

D

F
Error con dao
G
H
Error mortal

IV.

DEFINICIN
Circunstancias o incidentes con
capacidad de causar error.
El error se produjo, pero no alcanz
al paciente.
El error alcanz al paciente, pero no
le caus dao.
El error alcanz al paciente y no le
caus
dao,
pero
precis
monitorizacin
y/o
intervencin
para comprobar que no haba
sufrido dao.
El error contribuy o caus dao
temporal al paciente y precis
intervencin.
El error contribuy o caus dao
temporal al paciente y precis o
prolong la hospitalizacin.
El error contribuy o caus daos
permanente al paciente.
El error comprometi la vida del
paciente y se precis intervencin
para mantener su vida.
El error contribuy o caus la
muerte del paciente.

CLASIFICACIN
Los EM se clasifican tambin en distintos tipos segn la naturaleza de
los mismos. En 1993 la American Society of Health-System Pharmacists
(ASHP) public las Directrices para la prevencin de errores de
medicacin en los hospitales, en las que incluy una clasificacin de los
EM en 11 tipos. Este documento consider los tipos de errores de
prescripcin y de seguimiento, no tenidos en cuenta hasta el momento
por otros autores.
En 1998 el NCCMERP public la primera Taxonoma de errores de
medicacin con el fin de proporcionar un lenguaje estandarizado y una
clasificacin estructurada de los EM para su anlisis y registro. Los EM se

clasificaron en 13 tipos y varios subtipos, incluyendo algunos no

contemplados en la clasificacin de la ASHP.

Clasificacin segn ASHP

TIPO DE
ERROR

Error
de
prescripcin

Error
omisin

por

Hora
de
administraci
n errnea

Medicament
o
no
prescrito

Error
de
dosificacin

Forma
farmacutica
errnea

DESCRIPCIN
Seleccin
incorrecta
del
medicamento prescrito (segn
sus
indicaciones,
contraindicaciones,
alergias
conocidas,
tratamiento
farmacolgico ya existente y
otros factores), dosis, forma
farmacutica, cantidad, va de
administracin, concentracin,
frecuencia de administracin o
instrucciones
de
uso;
prescripciones
ilegibles
o
prescripciones que induzcan a
errores que puedan
alcanzar al paciente.
No
administrar
una
dosis
prescrita a un paciente antes de
la siguiente dosis programada, si
la hubiese.
Administracin de la medicacin
fuera del periodo de tiempo
preestablecido en el horario
programado de administracin
(el horario debe ser establecido
por cada institucin).

Administracin al paciente de un
medicamento no prescrito.

Administracin al paciente de
una dosis mayor o menor que la
prescrita, o administracin de
dosis duplicadas al paciente, por
ejemplo, una o ms unidades de
dosificacin adems de las
prescritas.
Administracin al paciente de un
medicamento en una forma
farmacutica diferente a la

ACCIONES

Control
de
la
entidad
regulatoria:
medicamentos en
usos diferentes a
los aprobados por
la
entidad
regulatoria

La
institucin
genera un plan de
gestin de riesgos.

Control
de
la
entidad
regulatoria:
medicamentos con
presentaciones
similares, pero de
diferente
grupo
teraputico.

La
institucin
genera un plan de
gestin de riesgos.

La
institucin
genera un plan de
gestin de riesgos.

prescrita.
Preparacin
errnea del
medicament
o

Medicamento
incorrectamente
formulado o manipulado antes
de su administracin.

Error en la
tcnica
de
administraci
n

Procedimiento
inapropiados
administracin
medicamento

Medicament
o
deteriorado

Administracin
de
un
medicamento caducado o del
que la integridad fsica o
qumica ha sido alterada.

Error
de
monitorizaci
n

Incumplimie
nto
del
paciente
Otros

tcnica
en
la
de
un

No haber revisado el tratamiento

prescrito
para
verificar
su
idoneidad y detectar posibles
problemas, o no haber utilizado
los datos clnicos o analticos
pertinentes
para
evaluar
adecuadamente la respuesta del
paciente a la terapia prescrita.
Cumplimiento inapropiado del
paciente
del
tratamiento
prescrito.
Otros errores de medicacin no
incluidos en las categoras
anteriormente descritas.

Control
de
la
entidad
regulatoria:
medicamentos en
los
que
los
insertos no tengan
suficiente
informacin sobre
cmo administrar
el producto.
Control
de
la
entidad
regulatoria:
medicamentos en
los
que
se
sospeche
alteraciones en la
calidad por parte
del fabricante.

La
institucin
genera un plan de
gestin de riesgos.

Clasificacin segn NCCMERP

1. MEDICAMENTO ERRNEO
1.1. Seleccin inapropiada del medicamento
1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnstico
que se pretende tratar
1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el
mismo medicamento o con otros similares
1.1.3. Medicamento contraindicado
1.1.4. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad,
situacin clnica o patologa subyacente
1.1.5. Duplicidad teraputica

1.2. Medicamento innecesario

1.3. Transcripcin/dispensacin/administracin
2.

3.

4.
5.
6.

de

medicamento diferente al prescrito

OMISIN DE DOSIS O DE MEDICAMENTO
2.1.Falta de prescripcin de un medicamento necesario
2.2.Omisin en la transcripcin
2.3.Omisin en la dispensacin
2.4.Omisin en la administracin
DOSIS INCORRECTA
3.1.Dosis mayor de la correcta
3.2.Dosis menor de la correcta
3.3.Dosis extra
FRECUENCIA DE ADMINISTRACIN ERRNEA
FORMA FARMACUTICA ERRNEA
ERROR
DE
PREPARACIN,
MANIPULACIN

un

Y/O

ACONDICIONAMIENTO
7. TCNICA DE ADMINISTRACIN INCORRECTA
8. VA DE ADMINISTRACIN ERRNEA
9. VELOCIDAD DE ADMINISTRACIN ERRNEA
10.
HORA DE ADMINISTRACIN INCORRECTA
11.
PACIENTE EQUIVOCADO
12.
DURACIN DEL TRATAMIENTO INCORRECTA
12.1. Duracin mayor de la correcta
12.2. Duracin menor de la correcta
13. MONITORIZACIN INSUFICIENTE DEL TRATAMIENTO
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.

Falta de revisin clnica

Falta de controles analticos
Interaccin medicamento-medicamento
Interaccin medicamento-alimento

14. MEDICAMENTO DETERIORADO

15. FALTA DE CUMPLIMIENTO POR EL PACIENTE
16. OTROS

V.PROCEDIMIENTOS

PROPUESTOS

PARA

TRAMITAR

ERRORES DE MEDICACIN
A continuacin, se presenta el diseo del proceso propuesto y sus
componentes.

1. Notificacin voluntaria del error de medicacin

Se recepciona bajo el formato establecido, el cual es diferente al
utilizado por las entidades regulatorias para el reporte de reacciones
adversas a medicamentos, en razn a que estos son dos temas con
anlisis diferente. Sin embargo, es importante resaltar que un
estudio piloto permitir validar el instrumento.

2. Evaluacin y anlisis
Se evala la informacin la cual debe ser completa y corresponder a
un error de medicacin; luego se incluye en la base de datos.

3. Registro en la base de datos

Se registra el evento diligenciando los campos y especificando el
profesional encargado del proceso.

4. Anlisis bajo el Protocolo de Londres

Se evala el caso con la metodologa planteada en el contexto del
impacto del error de medicacin. La metodologa del Protocolo de
Londres permite evaluar los errores de medicacin de forma
organizada, secuencial y lineal para obtener un producto final.

PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGAR ERRORES DE

MEDICACIN

Identificacin y decisin de investigar: el reporte tiene

carcter confidencial. Se deben hacer explcitos los motivos y las
circunstancias por las que se inicia una investigacin.
Seleccin del equipo investigador: un proceso complejo

debe contar con un equipo compuesto por:

Experto en investigacin y anlisis de incidentes clnicos.
Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin
conocimiento mdico especfico).
Autoridad administrativa (director

mdico,

jefe

de

Enfermera, etc.)
Autoridad clnica (director mdico, jefe de departamento,
jefe de seccin, especialista reconocido) o miembro de la
unidad asistencial donde ocurri el incidente, no involucrado

directamente.
Obtencin y organizacin de informacin: todos los hechos,
conocimientos

elementos

fsicos

involucrados

deben

recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen:

Historia clnica completa
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente
Declaraciones y observaciones inmediatas
Entrevistas con los involucrados
Evidencia fsica
Establecimiento de la cronologa del incidente: las entrevistas,
las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de
alguna manera en el incidente, junto a la historia clnica, deben
ser suficientes para establecer qu y cundo ocurri. El equipo
investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier

discrepancia entre las fuentes.

Identificacin de las acciones inseguras: una vez determinada la
secuencia de eventos que condujeron al incidente clnico, el

equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras.

Identificacin de los factores contributivos: determinar las
condiciones asociadas con cada accin insegura. Es posible que

cada accin insegura est asociada a varios factores.

Recomendaciones y plan de accin: la etapa de investigacin y
anlisis termina con la identificacin de los factores contributivos
de cada accin insegura. El plan de accin debe incluir la
siguiente informacin:

 Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su

impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.
Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo

identificado por el equipo investigador.

Responsable de implementar las acciones.
Tiempo de implementacin de las acciones.
Recursos necesarios.
Seguimiento a la ejecucin del plan.
Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.
Fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de
accin.

El

equipo

investigador

debe

ser

realista

en

cuanto

las

recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en

mejoramientos comprobables por toda la organizacin.

5. Plan de gestin de riesgos

Una

vez

aplicado

el

Protocolo

de

Londres

se

plantean

las

recomendaciones que se requieran para la entidad regulatoria.

6. Informe de seguridad
Se elabora el informe de seguridad dirigido a la respectiva
dependencia encargada de realizar la revisin, anlisis y posterior
implementacin de una o varias de las soluciones planteadas en el
informe.

VI. PREVENCIN DE LOS ERRORES DE MEDICACIN

En EE.UU., distintas organizaciones con experiencia en la mejora de la

seguridad del uso de los medicamentos, tales como el ISMP, el Institute
for

Healthcare

Improvement

(IHI)

la

Massachusetts

Hospital

Association (MHA), as como el Institute of Medicine (IOM) y el National

Quality Forum

(NQF)

entre

otras,

han

propuesto

una

serie

de

recomendaciones o medidas para la prevencin de los EM en las

instituciones sanitarias. Estas recomendaciones se basan en los
principios fundamentales ya citados, es decir, en enfocar la reduccin de
los EM en la mejora de los sistemas y en la creacin de una cultura de
seguridad en los hospitales.

Infraestructura: Comit para el uso seguro de los

medicamentos
El primer paso para abordar la prevencin de EM en los hospitales es
constituir

una

comisin

multidisciplinar,

integrada

por

mdicos,

farmacuticos, personal de enfermera, tcnicos de la direccin del

hospital y asesor de riesgos que establezca y coordine el desarrollo de
las medidas de prevencin de EM en la institucin.
El objetivo general de este comit para el uso seguro de los
medicamentos debe ser mejorar la calidad en el proceso de utilizacin
de los medicamentos del propio hospital, con el fin de prevenir los EM y
los AAM y mejorar la seguridad de los pacientes. Para alcanzar su
objetivo, las funciones prioritarias a acometer por esta comisin seran
las siguientes:

Establecer un programa de deteccin, notificacin y anlisis de EM y

AAM en el hospital que permita identificar los fallos o puntos dbiles

en el sistema de utilizacin de los medicamentos.

Implantar en el hospital medidas generales, de eficacia probada,

dirigidas a prevenir los EM y mejorar la seguridad de los pacientes.

Promover en el hospital una cultura de seguridad no punitiva, que no
busque la culpabilizacin y consiga la participacin de todos en los

programas de notificacin, anlisis y prevencin de los EM.

Formar a los profesionales sanitarios sobre las causas de los EM y
sobre las medidas generales para prevenirlos.

Establecer los procedimientos a adoptar para cuando se producen

los EM en el hospital, incluyendo los cauces para asesorar a los
profesionales sanitarios y para informar a los pacientes.

En definitiva, este comit multidisciplinar es la estructura que debe

articular y coordinar los programas y estrategias de prevencin de EM
en las instituciones sanitarias, as como analizar sus resultados en
trminos de mejora de la seguridad de los procesos.

Medidas

de

prevencin

de

los

errores

de

medicacin
Las estrategias de seguridad que se proponen para la prevencin de los
EM en los hospitales se pueden encuadrar en los dos apartados
siguientes: a) estrategias generales dirigidas al rediseo del sistema, y
b) procedimientos, prcticas o medidas de seguridad especficas
centradas en la mejora de los procesos.
ESTRATEGIAS

GENERALES

DIRIGIDAS

AL

REDISEO

DEL

SISTEMA
La mejora de la seguridad de la asistencia sanitaria se basa
fundamentalmente en la creacin de sistemas sanitarios seguros, a
prueba de errores (fail-safe), como ya se ha comentado. El informe
del Institute of Medicine indic cinco principios bsicos que se
pueden aplicar para redisear los sistemas sanitarios. Estos
principios bsicos, de aplicacin tanto en los hospitales como en el
mbito ambulatorio, son los siguientes:
1) Proporcionar liderazgo a nivel organizativo y ejecutivo
Las instituciones sanitarias deben hacer de la seguridad de los
pacientes un objetivo corporativo prioritario y deben demostrar su
compromiso con dicho objetivo ejerciendo un control regular y
estrecho sobre la seguridad en la propia institucin, as como
apoyando a nivel organizativo y ejecutivo las iniciativas pertinentes.
Deben proporcionar los recursos humanos y la infraestructura
necesaria para desarrollar actividades de mejora de la seguridad; en
concreto, deben constituir en el centro un comit multidisciplinar y
dotarle de medios y autoridad para implantar medidas e iniciativas

para la reduccin de EM. A nivel ejecutivo, por ejemplo, deben

establecer programas efectivos sobre seguridad que definan de
forma clara las responsabilidades en su ejecucin, incorporar
objetivos de seguridad en los planes anuales, etc.
La direccin tambin debe transmitir claramente a los profesionales
sanitarios que la responsabilidad sobre la seguridad de los pacientes
no es slo responsabilidad de la direccin o de una comisin, sino de
todos y cada uno de los profesionales del centro.
2)

Considerar

las

limitaciones

humanas

al

disear

los

procesos
El sistema de utilizacin de los medicamentos es muy complejo, con
mltiples pasos y componentes, y sus resultados dependen en gran
medida de las actuaciones de los profesionales sanitarios y de los
propios pacientes. Las nuevas tecnologas pueden mejorar la
seguridad de los procesos, ya que soslayan en algunas etapas esta
dependencia directa de los profesionales. Sin embargo, estas
tecnologas no estn todava disponibles en la mayora de las
instituciones, por lo que la forma de actuar de los diferentes
profesionales sigue siendo decisiva a efectos de seguridad. Por este
motivo, es fundamental reconocer que los seres humanos tienen
limitaciones y reducir la dependencia de stas.
Cuando

se

disean

los

procesos

asumiendo

las

limitaciones

derivadas de dichos factores humanos, algunas estrategias seran:

a) organizar el trabajo teniendo en cuenta criterios de seguridad, lo
cual supone considerar los horarios, los periodos de sobrecarga
asistencial, las posibles fuentes de distraccin, la experiencia de los
profesionales, etc.; b) simplificar los procedimientos fundamentales,
como, por ejemplo, limitar el nmero de medicamentos y de
presentaciones disponibles en el hospital; c) estandarizar al mximo
los procedimientos de trabajo, como: estandarizar dosis y horarios
de administracin, utilizar protocolos para la administracin de
medicamentos de riesgo (como los citostticos, la insulina o la
heparina), normalizar la prescripcin, etc.; d) implementar sistemas
que limiten u obliguen a ejecutar los procesos de forma apropiada,

como, por ejemplo, eliminar las soluciones concentradas de cloruro

potsico de las unidades de enfermera.
3) Promover el funcionamiento de equipos efectivos
Para lograr un sistema de utilizacin de los medicamentos seguro es
necesario el esfuerzo efectivo y coordinado de

los equipos

asistenciales de profesionales que intervienen en el mismo. Las

organizaciones

sanitarias

son

responsables

de

proporcionar

programas de formacin de equipos, con mtodos de eficacia

probada que aseguren su organizacin y coordinacin, sobre todo de
los que trabajen en reas crticas. Cuando los individuos conocen
tanto sus responsabilidades como las del resto del equipo y las
interrelaciones de sus actividades, es ms fcil detectar los errores
antes de que causen un accidente. Asimismo, es importante integrar
a

los

pacientes

cuando

se

establezcan

los

procedimientos

asistenciales, que reciban informacin sobre sus tratamientos y se

sientan partcipes de su asistencia.
4) Anticiparse a lo inesperado
Las organizaciones y los individuos deben adoptar una actitud
proactiva en la prevencin y reduccin de los EM. Ejemplos de esta
actitud seran analizar los procesos e implantar medidas para
mejorar la seguridad en los puntos o procesos donde se conoce que
existen deficiencias, antes y no despus de que los errores se
produzcan. Otra medida sera evaluar los riesgos potenciales con
respecto a la seguridad de los nuevos procedimientos y tecnologas
que se vayan incorporando en el centro, ya que todas las nuevas
tecnologas introducen nuevos errores, incluso cuando su nico
propsito sea el de prevenirlos. Tambin es importante mejorar el
acceso

la

informacin

actualizada

sobre

los

pacientes,

medicamentos, etc.
5) Crear un ambiente de aprendizaje
La cultura existente en una organizacin sanitaria desempea un
papel decisivo en cmo se detectan y se tratan los errores. El
concepto de seguridad debe incorporarse sistemticamente en la
cultura y en los aspectos educativos de las instituciones, hasta

que se llegue a aceptar la idea de que la comunicacin de un error

es una oportunidad para aprender y mejorar la seguridad.
Esto incluye establecer un ambiente no punitivo y un programa de
notificacin voluntaria de EM, fomentar un flujo de comunicaciones
entre todos los profesionales independientemente de su grado de
autoridad y, finalmente, establecer y mantener sistemas de feed
back que analicen los errores y rediseen los procesos, con el fin de
introducir las mejoras pertinentes en los mismos.
PROCEDIMIENTOS, PRCTICAS O MEDIDAS DE SEGURIDAD
ESPECFICAS CENTRADAS EN LA MEJORA DE LOS PROCESOS
Se ha demostrado que la implementacin de una serie de prcticas
o medidas de seguridad permite reducir los EM. En primer lugar,
todas las organizaciones insisten en la necesidad de desarrollar una
cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema, tal y como se
ha reiterado a lo largo de este captulo. Adems, proponen diversas
medidas o prcticas especficas centradas en la mejora de los
procesos, las cuales se pueden diferenciar en dos tipos en funcin
de su facilidad de aplicacin y necesidad de recursos: medidas a
corto y a largo plazo.
1) Adopcin de una actitud enfocada a la mejora del sistema
La creacin de una cultura de seguridad enfocada a la mejora del
sistema, adoptando los cinco principios descritos en el epgrafe
anterior, es fundamental y facilita la aplicacin del resto de
procedimientos.

Entre

otras

acciones

especficas

ello

supone

constituir un comit multidisciplinario responsable de llevar a cabo

los procedimientos y medidas de prevencin de EM que se
mencionan a continuacin, as como de la implantacin de un
programa voluntario y no punitivo de notificacin de EM en el
hospital y del consiguiente anlisis de estos EM y desarrollo de
medidas de mejora.
2) Recomendaciones para aplicar a corto plazo
Estas recomendaciones, de aplicacin fcil y rpida, tienen como
objetivo la estandarizacin y simplificacin del sistema de utilizacin

de los medicamentos en los hospitales y, por lo tanto, estn

dirigidas a reducir los errores humanos.
Estandarizar la prescripcin mdica
Algunas medidas para estandarizar y asegurar una correcta
prescripcin mdica seran: proporcionar unas normas que
especifiquen la necesidad de incluir todos los datos sobre el
medicamento

en

la

prescripcin

(nombre

completo

del

medicamento, dosis, forma farmacutica, va, frecuencia de

administracin, concentracin y velocidad de infusin, si es
preciso);

establecer

expresiones

una

inaceptables

relacin
para

de

abreviaturas

indicar

la

dosis;

de
usar

exclusivamente el sistema mtrico internacional; usar alertas

para los medicamentos cuyos nombres sean similares fontica u
ortogrficamente; utilizar rdenes preimpresas; etc.
Estandarizar otros procedimientos
Como

ya

se

ha

procedimientos,
coordinacin

comentado,

sobre

entre

todo

diferentes

la
de

estandarizacin
aquellos

que

profesionales,

de

los

implican

reduce

la

variabilidad y los EM. Ejemplos de procedimientos que interesa

estandarizar son: horarios de administracin; dosificaciones de
medicamentos

de

riesgo;

envasado

etiquetado

de

los

medicamentos; almacenamiento de los medicamentos en los

botiquines de las unidades; etc.
Limitar la variedad de sistemas de administracin de
medicamentos
Por ejemplo, limitar los tipos de bombas de infusin del hospital
a uno o dos modelos diferentes.
Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo
preparados desde el Servicio de Farmacia Son considerados
medicamentos de alto riesgo aquellos que cuando se utilizan
incorrectamente tienen una gran probabilidad de producir un
acontecimiento adverso en el paciente. Se incluyen en este
grupo la insulina, lidocana, heparina, potasio y otros electrlitos

IV (calcio, magnesio, sodio), citostticos, opiceos intravenosos,

agentes adrenrgicos, bloqueantes neuromusculares, etc. El
suministro desde el Servicio de Farmacia de estos medicamentos
intravenosos ya preparados disminuye enormemente los errores
de clculo y de preparacin incorrecta de los mismos. Otra
medida adicional es evitar el almacenamiento de soluciones
concentradas de estos medicamentos en las unidades de
enfermera, especialmente del cloruro potsico.
Desarrollar

protocolos

de

uso

procedimientos

especiales para manejar los medicamentos de alto riesgo

Es recomendable: a) difundir una relacin con los medicamentos
de alto riesgo; b) establecer lmites de dosis para estos
medicamentos, rdenes preimpresas, nomogramas, etc.; c)
limitar

el

nmero

de

concentraciones

disponibles,

particularmente para heparina y morfina; d) implantar prcticas

tales como el doble chequeo para la prescripcin, preparacin
y/o administracin de estos medicamentos; e) utilizar envasado
y etiquetado especial; etc.
Asegurar

la

disponibilidad

continuada

de

asistencia

farmacutica
Es necesaria la presencia continuada de un farmacutico que
valide y procese todas las prescripciones mdicas. En los
hospitales en los que el Servicio de Farmacia no est abierto las
24 horas del da, al menos un farmacutico debe estar localizado
para cualquier incidencia o solicitud

por parte de otros

profesionales del equipo mdico.

Incorporar un farmacutico clnico al equipo asistencial
Es importante conseguir una mayor presencia del farmacutico
en las unidades de hospitalizacin. De hecho, se ha demostrado
que la incorporacin de un farmacutico clnico en las visitas con
el equipo asistencial reduce los EM.
Hacer

accesible

la

informacin

paciente en las unidades clnicas

relevante

sobre

el

Todos los profesionales sanitarios que estn al cuidado del

paciente deben tener acceso a la historia mdica completa para
verificar

la

idoneidad

de

los

medicamentos

prescritos

administrados al paciente.
Asegurar la disponibilidad de informacin actualizada
sobre medicamentos
Una

informacin

actualizada,

especialmente

sobre

nuevos

medicamentos, medicamentos de uso infrecuente o no incluidos

en

la

gua

farmacoteraputica

del

hospital,

debe

estar

fcilmente accesible para los profesionales antes de prescribir,

dispensar y administrar medicamentos.
Medidas

implementar

podran

ser:

distribuir

boletines

informativos; utilizar programas informticos de informacin de

medicamentos; establecer un acceso fcil, por ejemplo, a travs
de intranet, a la gua farmacoteraputica u otras fuentes
internas de informacin de medicamentos, etc. Tambin es
importante hacer una revisin sistemtica de los posibles errores
potenciales de los nuevos medicamentos antes de incluirlos en
la gua del hospital, reevalundolos seis meses o un ao
despus.
Educar a los pacientes sobre su tratamiento
Los pacientes deben estar informados sobre los medicamentos
que estn tomando. En el hospital, al alta hospitalaria, y en la
atencin ambulatoria, los pacientes deben conocer cules, por
qu, y cmo deben tomar los medicamentos para que su uso sea
seguro, animndoles a consultar cualquier duda sobre su
tratamiento. Se debe promover entre los profesionales sanitarios
la colaboracin con el farmacutico en la informacin al alta de
los pacientes, especialmente de aquellos polimedicados. Los
pacientes deben disponer de una lista con los medicamentos
que utilizan siempre que soliciten asistencia mdica.
3) Recomendaciones para aplicar a largo plazo

Estas recomendaciones requieren un plan de implantacin a largo

plazo, ya que implican la informatizacin de procesos, como la
prescripcin y la dispensacin. En consecuencia, precisan disponer
de recursos tcnicos, humanos y econmicos.
Establecer un sistema de distribucin en dosis unitarias
Este sistema de distribucin afectar a toda medicacin no
urgente dispensada en el hospital e incluir el proceso de
validacin de la prescripcin mdica por el farmacutico. El
sistema de dispensacin en dosis unitarias ha demostrado ser un
sistema eficaz para reducir los EM. Es importante hacer hincapi
en la necesidad del ajuste de la dosis para nios, ancianos y
pacientes con insuficiencia renal o heptica.
Implantar la prescripcin electrnica
La implantacin de la prescripcin electrnica reduce los EM
significativamente, porque elimina los errores debidos a la
caligrafa de la prescripcin manuscrita y asegura que la
prescripcin est completa y en la forma correcta. Adems, la
prescripcin

asistida

disminuye

los

errores

de

seleccin

incorrecta del medicamento, provee de sistemas de control de

dosis, acceso directo a informacin sobre el paciente y alerta
sobre interacciones, contraindicaciones y alergias.
Implementar nuevas tecnologas que permitan reducir los
EM
Es importante promover la incorporacin de nuevas tecnologas
que han demostrado aumentar la seguridad de los procesos de
distribucin y administracin, tales como los sistemas de
dispensacin automatizada, la hoja de administracin para
enfermera informatizada y los sistemas de cdigo de barras en
el proceso de administracin.