10.02.02.F.007.0.

SUCURSALA ____________________________
Nr. nregistrare ___________/ Data____
Persoana care a primit solicitarea (nume/prenume;
semnatura):________________________________

AVIZARE DIRECTOR
.

SOLICITARE RETUR PRIMA - RCA

Subsemnatul(a) / Subscrisa ............................................................................................................................
cu domiciliul/sediul in .................................................. str....nr .............
judetul/sectorul ................................., identificat prin BI/CI/ Pasaport seria...... nr............... /CUI...................
tel./fax/e-mail ...................................reprezentat(a) prin................................................................, cu domiciliul
in ................................................. str. ............nr ......judetul/sectorul .................................,
identificat prin BI/CI/Pasaport seria ... nr............ tel./fax/e-mail ..........................., in calitate de Asigurat
(Proprietar) la OMNIASIG VIG in baza politei RCA seria/ nr. .., emisa in data de .. cu
valabilitate de la ..... pana la ....... ,
solicit incetarea politei RCA si restituirea diferentei dintre prima de asigurare platita si si cea aferenta perioadei
cuprinse intre data inceperii si data incetarii raspunderii OMNIASIG VIG, ca urmare a:
nstrinrii vehiculului (transferul dreptului de proprietate)
cesiunii contractului de leasing (schimbarea Utilizatorului prin act aditional de novatie)
radierii din evidenta circulaiei
existentei altei asigurari valabile pentru acelasi (Asigurat Proprietar + vehicul), emisa anterior datei
la care a fost incheiata polia pentru care se solicita incetarea si avand perioada de asigurare
suprapusa total sau partial, de catre:
alt asigurator: denumire: ., seria/nr.:............................data emiterii:..................
cu valabilitate de la: ...................... pana la :......................;
OMNIASIG VIG, seria/nr.:....................data emiterii:...................cu valabilitate de la: ......................
pana la ......................................
Anexez urmatoarele documente:
BI/CI / Pasaport Asigurat Proprietar si Asigurat Utilizator sau reprezentantul acestora (copie conform cu
originalul i certificat de ctre reprezentanii OMNIASIG VIG S.A)
Imputernicire reprezentant: procura notarial Asigurat Proprietar / Utilizator persoana fizica; delegaie Asigurat Proprietar / Utilizator persoana juridic (original);
mputernicire - Asigurat Proprietar (societate leasing) prin care este mandatat Utilizatorul (original);
documentul nu este obligatoriu n cazul transferului de proprietate;
Polia de asigurare emis de Omniasig VIG (inclusiv documentul Carte Verde) (original)
Motivul nepredrii exemplarului original:...............................................................................................................
a) n cazul nstrinrii/radierii din circulaie a vehiculului
documente doveditoare care sa ateste transferul de proprietate:
documentul emis de autoritatea fiscal competent care s ateste faptul c vehiculul a fost radiat de
pe rolul fiscal al proprietarului specificat n poli (ex. primarii de sector, sectii financiare etc.) (copie)
n cazul leasing-ului, certificatul de nmatriculare cu meniunea nstrainat ctre..., confirmat prin
tampila societaii de leasing i semntura reprezentantului copie conform cu originalul i certificat de
ctre reprezentanii OMNIASIG VIG S.A)
cartea de identitate a vehiculului / certificatul de nmatriculare pe care este specificat noul proprietar
(copie conform cu originalul i certificat de ctre reprezentanii OMNIASIG VIG S.A).
certificatul de radiere din circulaie avizat de politie (copie)
b) n cazul cesiunii contractului de leasing
documentul din care rezulta cesiunea contractului de leasing / act aditional de novatie (copie)

documentul emis de autoritatea fiscal competent care s ateste faptul c vehiculul a fost radiat de pe rolul
fiscal al utilizatorului specificat n poli (ex. primarii de sector, sectii financiare etc.) (copie)
c) n cazul existentei unei alte asigurri valabile pentru acelai (Asigurat Proprietar + vehicul):
polia emis de cellalt Asigurator (copie).

Referitor la restituirea sumei ce mi se cuvine, cu respectarea normelor in vigoare, declar pe proprie raspundere
ca:
Pagina 1 din 2

10.02.02.F.007.0.D

SUCURSALA ____________________________
Nr. nregistrare ___________/ Data____
Persoana care a primit solicitarea (nume/prenume;
semnatura):________________________________

n perioada cuprins ntre data nceperii i data ncetrii rspunderii asigurtorului (perioada de
valabilitate a asigurarii) nu s-au ntmplat accidente de natur sa atrag rspunderea OMNIASIG VIG. n
cazul n care OMNIASIG VIG este obligata la plata unor despgubiri pentru evenimente acoperite prin
polia de asigurare, ma oblig sa restitui catre OMNIASIG VIG suma incasata necuvenit in baza prezentei
solicitari
i, n cazul n care prezenta solicitare are ca obiect nstrainarea vehiculului
- m oblig s nu predau noului proprietar polia de asigurare RCA i documentul internaional de asigurare
(nici mcar n copie) ulterior datei depunerii documentelor doveditoare privind transferul dreptului de
proprietate, sub sanciunea plii eventualei despgubiri la care ar fi obligat OMNIASIG VIG.
Nota: In cazul n care data la care Asiguratul depune la OMNIASIG VIG documentele doveditoare privind
transmiterea dreptului de proprietate este dup data expirrii poliei de asigurare, OMNIASIG VIG nu datoreaz
retur de prime.
Solicit ca plata s se fac:
pentru Beneficiar (nume/denumire)............................................................CNP/CUI...................................
- n numerar / prin virament n contul ....... deschis la banca
.........................................
Data: .

Semnatura solicitant / stampila

............

__________________________________________________________________________________________
Se completeaz exclusiv de ctre Omniasig VIG:
DAUNE:
Au fost avizate daune pana la data solicitarii DA / NU
Au fost platite daune: DA / NU in valoare de ................................Lei
Inspector daune - Entitate teritorial sau Centrala (nume/prenume/semnatura):..................
Data: ...............
CALCUL
Prima ncasat: ............. Lei
Reinere: ............ Lei
Suma de restituit: ..............Lei
Propun restituirea sumei de: ..Lei
Inspector dep.Verificare Polie (nume/prenume/semnatura): .........
Data: ..............................................................

Pagina 2 din 2