Avances en Las Técnicas de Imagen para El Diagnostico de La Mama

AVANCES
EN LAS TCNICAS DE IMAGEN

PARA EL DIAGNSTICO DE LA MAMA
Ttulo original: Avance en las tcnicas de imagen para el diagnstico de la mama

Autora: Jos Luis Molina Ocaa
Especialidad: TSS en Imagen para el Diagnstico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Mlaga
Telfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandaluca.es
ISBN: 978-84-694-4198-5
Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas
Edicin Octubre 2011
NDICE

UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
1.1 Sistema de Cursos a Distancia
1.2 Orientaciones para el estudio
1.3 Estructura del Curso

UNIDAD DIDCTICA II
GENERALIDADES
2.1 Definicin
19
21
2.2 Historia de la mamografa
22
2.3 Forma en que se realiza el examen
22
2.4 Autoexamen de las mamas
25
2.5 Valores normales de la mamografa
28
2.6 Significado de los resultados anormales
28
2.6 Los beneficios y los riesgos de la mamografa
29
2.7 Sobre la minimacin de la exposicin a la radiacin
30
2.8 Cules son las limitaciones de la mamografa
30
2.9 Consideraciones especiales
31
UNIDAD DIDCTICA III

ANATOMA DE LA MAMA
3.1 Introduccin
33
35
3.2 Distribucin de la mama
35
3.3 Irrigacin, drenaje e inervacin de la mama
36
3.4 Divisin de la mama
37
3.5 Mama masculina
37
3.6 Desarrollo y cambios en la mama
38
UNIDAD DIDCTICA IV
FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA
4.1 Introduccin
7
9
10
12
41
43
4.2 Bases de la mamografa
44
4.3 Caractersticas del foco mamogrfico
45
UNIDAD DIDCTICA V
PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA
5.1 Manejo del paciente
51
53
5.2 Proyecciones en mamografa
53
5.3 Proyecciones adicionales
54
5.4 Proyecciones de localizacin
56
5.5 Consejos tcnicos
58
5.6 Screening mamogrfico
58
5.7 Factores de riesgo
59
5.8 Protocolo de diagnstico precoz en el cncer de mama
60
5.9 Sospechas patolgicas
61
5.10 Informe
62
5.11 Clasificacin mamogrfica internacional
64
5.12 Recomendaciones
64
5.13 Tratamiento en caso positivo
65
UNIDAD DIDCTICA VI
ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS
AL CANCER DE MAMA
6.1 Ndulo sospechoso
67
69
6.2 Microcalcificaciones
70
6.3 Distorsin arquitectural
71
6.4 Otros signos menos frecuentes de cncer
72
6.5 Pasos despus de encontrar una patologa
73
UNIDAD DIDCTICA VII

LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA
7.1 Introduccin
75
77
7.2 Tipos de carcinoma
77
7.3 Clasificacin de carcinomas
78
7.4 Estadios del cncer de mama
83
7.5 Vas de diseminacin del cncer de mama
83
7.6 Evolucin clnica del cncer de mama
84
7.7 Factores que influyen en el pronstico del cncer de mama
85
7.8 Tratamiento del cncer mamario
85
7.9 Alteraciones en la piel visibles en la mamografa
86
7.10 Lesiones benignas en la mama
86
7.11 Anomalas congnitas. Mamas o pezones supernumerarios
86
UNIDAD DIDCTICA VIII

LOCALIZACIN DE LESIONES NO PALPABLES
EN LA MAMA
8.1 Introduccin
93
95
8.2 Lesiones
95
8.3 Eleccin de aguja
96
8.4 Importancia del tcnico en la realizacin de esta prueba
96
8.5 Material
97
8.6 Preparacin de la paciente
97
8.7 Contraindicaciones
98
8.8 Vas de abordaje
98
8.9 Mediciones manuales con mamografa
99
8.10 Marcajes usando placas de compresin
99
8.11 Esterotaxia
UNIDAD DIDCTICA IX
ECOGRAFA DE LA MAMA
102
9.1 Introduccin
105
107
9.2 Indicaciones
107
9.3 Equipamiento
108
9.4 Tcnica
109
9.5 Beneficios y los riesgos
111
9.6 Representacin de las imgenes
113
9.7 Anatoma normal en la imagen ecogrfica
113
9.8 Lesiones ecogrficas de la mama
116
9.9 Lesiones malignas en ecografa de la mama
118
9.10 Ventajas de la ecografa frente a la mamografa
120
9.11 La ecografa como tcnica intervencionista
120
9.12 Localizacin pre quirrgica de arpngua por medio de la ecografa
124
9.13 Riesgos y beneficios de la biopsia guiada por eco
124
9.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada por ultrasonido
125
UNIDAD DIDCTICA X
RESONANCIA MAGNTICA
10.1 Introduccin
127
129
10.2 Aspectos tcnicos de la resonancia magntica de mama
130
10.3 Indicaciones de la resonancia magntica de mama
133
10.4 Estudio de prtesis mamarias
134
10.5 Diferenciacin del tejido cicatricial de la recurrencia tumoral
135
10.6 Carcinoma clnicamente oculto
136
10.7 Estudio de la extensin local del cncer de mama: Evaluacin previa el

tratamiento
137
10.8 Otras indicaciones
137
137
10.10 Limitaciones de la R.M. de mama
138
10.11 Criterios diagnsticos en la resonancia magntica de mama
139
10.12 Biopsia de la mama guiada por R.M.
140
10.13 Riesgos y beneficios
143
10.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada por RM
144
10.15 Futuro de la resonancia magntica de mama
144
CUESTIONARIO
147
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Avance en las Tcnicas de imagen para el Diagnstico de la mama
Presentacin, normas y procedimientos de trabajo.

Introduccin
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin.
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos
que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en
las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican
en el siguiente ndice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.1 Rgimen de Enseanza
La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un
mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas
clnicos.
La Formacin a Distancia facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Caractersticas del Curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que
saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustar a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.
9
Tcnico Superior Sanitario de Imagen para el diagnstico
1.1.3 Orientacin de los Tutores

Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se
realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado.
El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo
electrnico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrnico.
Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar

fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al
alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrnico.
1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de
aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas
estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables
forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
las
de
de
de
Por tanto, aun dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y
respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo
acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con
regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
10
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento.
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio

suficiente para extender apuntes, etc.
Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de

fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo
de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no tiles.
Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un

lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

la Unidad.
Completar el esquema con el texto.
Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que

hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la
utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
Anotar los puntos que no se comprenden.
Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la

solucin de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de
autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional.
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

a solucionarla.
Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada

cuestin de la prueba.
Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio

cuestionario del manual.
11
1.3 Estructura del Curso

Todo lo relativo a los cursos de Formacin Continuada ser gestionado
personalmente por el alumno a travs de la pgina web:
http://www.fatedocencia.info/
En esta Web le proponemos una metodologa especial de enseanza: la formacin a
distancia, diferente a los mtodos tradicionales en los cuales el formador y el alumnado
asisten diariamente a un aula donde se desarrollan las clases. Esta nueva metodologa le
ofrece la ventaja de ser uno mismo quien estructure su tiempo y tareas orientado por el
tutor del curso.
1.3.1 Contenidos del Curso
Gua del alumno.
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
ENCUESTA de satisfaccin del Curso.
1.3.2 Gua del alumno

El curso se estructura de forma que tenga tiempo suficiente para el estudio y la
asimilacin de los contenidos de las materias que lo forman. Este material est diseado
especficamente para la formacin a distancia, con l, podr seguir la secuencia de
contenidos de una forma clara y sencilla, ya que intentan facilitarle lo ms posible el
proceso de aprendizaje.
Para cualquier duda, problema o inconveniente que pueda surgir, tendr a su
disposicin al tutor de curso. El modo de recibir esta atencin personal ser mediante
correo electrnico.
Para la evaluacin del grado de asimilacin de conocimientos, se realizar una
prueba a distancia que se har a travs de la misma aplicacin.
Al finalizar el curso le pediremos que sea usted quien nos evale a nosotros, en la
calidad de los materiales y sus contenidos, en nuestra organizacin y el grado de apoyo
del tutor. Esta evaluacin es necesaria aunque no obligatoria para poder rectificar posibles
errores y mejorar el funcionamiento de nuestra formacin. La encuesta de satisfaccin la
podr hacer en el apartado de historial de cada alumno.
1.3.2.1 Rgimen de Enseanza

La metodologa de la enseanza a distancia, por su estructura y concepcin, le
ofrece un mbito de aprendizaje donde puede acceder, de forma flexible en cuanto a
ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional
y personalmente le interesan. Todo curso que quiera ser eficaz, efectivo y eficiente en el
cumplimento de su objetivo, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas
que lo cursarn.
12
1.3.2.2 Contacte con su tutor

La consulta y resolucin de dudas se realizar mediante correo electrnico a la
direccin: docencia@fesitessandalucia.es
Ejemplo:
Para: docencia@fesitessandalucia.es
Asunto: Nombre del Curso.
Mensaje: Nombre y Apellidos del alumno y dudas a resolver.
1.3.2.3 Criterios de evaluacin:

Se valorar los conocimientos adquiridos por medio del cuestionario tipo test, que
deber realizar, siendo necesario superar el 80% del total de las respuestas.
1.3.2.4 Duracin de los Cursos

Los cursos tendrn un plazo para realizarlos, que vendr indicado en el apartado
Historial del men principal de la pgina de cursos (http://www.fatedocencia.info/).
El no cumplimiento de la fecha de entrega, llevar consigo el cierre de la
convocatoria y prdida del curso. Si alguien por algn problema personal le fuera
imposible terminarlo en su fecha, deber ponerse en contacto a travs del correo:
docencia@fesitessandalucia.es
GUIA DE USO DE LA WEB

Lo primero de todo es registrarse donde pone: Registrarse.
Le saldr a continuacin un formulario que deber rellenar fijndose muy bien en
que no cometa ningn error. Lea muy bien estos comentarios
REGISTRO
Al abrir la pgina nos pide que introduzcamos un usuario y contrasea, o bien, que
nos registremos si no disponemos de ellos.
Tras picar en registro se nos abre un formulario donde nos pide los datos
necesarios para emitir diplomas, remitirlos a un domicilio y poder contactar
con el alumno.
Es importante rellenar los campos con * y en letra mayscula.
Es necesario revisar bien los datos puesto que de aqu saldrn los diplomas,
la revisin de un diploma con error en datos personales correr por cuenta
del alumno.
Elegir un password o contrasea y picar en registrarse.
Nos pedir que nos identifiquemos, introducimos el usuario: direccin de
correo electrnico y la contrasea elegida.
13
MENU PRINCIPAL.
Una vez identificados, nos muestra una bienvenida y una descripcin de lo que
podemos hacer, as como, los 4 enlaces u opciones que nos permite. Datos, Matrcula,
Historial, Liquidacin.
DATOS.
Nos lleva a un formulario donde podemos modificar o rectificar cualquier dato
personal.
MATRICULA
Nos lleva al listado de cursos.
Cuenta con un enlace a la Web www.fesitessandalucia.es donde
debemos consultar las caractersticas de los cursos y elegir los que nos
interesan.
Cuando sabemos el/los cursos que queremos solo hay que picar en
seleccionar del primero de ellos y despus confirmar.
Si estamos interesados en ms cursos, volvemos a picar en Matrcula y
en seleccionar en el siguiente curso, as con todos los que tengamos
inters.
Si ya los tenemos todos, picamos en Liquidacin, donde se nos
muestran todos los cursos solicitados y no abonados, con un resumen
de horas, crditos y precio.
HISTORIAL
Como su nombre indica es un historial de todos los cursos de ese
alumno, donde muestra el estado de cada curso (solicitado, abonado,
test resuelto, prettulo).
24/48 horas despus del abono del curso o cursos se activan los enlaces
al manual en PDF (y archivos de ayuda si el curso los llevara) y al
formulario de respuestas.
Una vez el alumno ha resuelto los test, se activa automticamente un
enlace a un prettulo o borrador del diploma que se puede imprimir o
visualizar cuando se quiera. Adems si el cuestionario es superado ver
un mensaje de aprobacin y las respuestas correctas del cuestionario.
El diploma original llegar en unos das por correo ordinario al domicilio
elegido.
LIQUIDACIN
Este enlace nos lleva a un resumen de los cursos solicitados y no
abonados.
14

Si se ha equivocado al elegir un curso puede eliminarlo en este paso
Muestra un resumen con horas, crditos y precio parcial y total, as como
el total a ingresar si es en libro o PDF y afiliado o no afiliado, con los
descuentos por afiliado y lote ya realizados.
Podemos Imprimir la pgina con los datos del banco para hacer el
ingreso correspondiente.
Una vez haya realizado el ingreso y nosotros lo hayamos visto y
comprobado se le habilitar en el Historial de cursos para que puedas
abrir el curso y hacerlo.
Para cualquier consulta puedes dirigirte a:
docencia@fesitessandalucia.es
Sedes provinciales: Mlaga 952 61 54 61; Crdoba 957 43 02 37
Delegado Sindical de tu centro ms cercano.
1.3.3 Los Cursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades
Didcticas.
1.3.4 Las Unidades Didcticas

Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
Bibliografa utilizada y recomendada.
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos
resulta muy til para el alumno, ya que:
Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos

bsicos del tema.
Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del

tema.
15
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar

posteriormente el resultado de las respuestas.
Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha

superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de
nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.
1.3.5 Sistema de Evaluacin

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, realizando el Test que se encuentra en la pestaa Historial de la pgina web
para la realizacin y gestin de Cursos de Formacin Continuada:
http://www.fatedocencia.info/
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la
posibilidad de recuperacin, ver un mensaje donde le indicar que lo repita.
Al superar el cuestionario automticamente ver un mensaje de aceptacin, las
respuestas correctas del cuestionario y se habilitar un enlace a un prettulo con los datos
del certificado a la espera de recibir el Diploma original en su domicilio.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el Test y envo de las respuestas para recibir el
certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.6 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso. Si este plazo caduca puede solicitar un aplazamiento (2
veces como mximo) a travs del correo: docencia@fesitessandalucia.es.
Una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el
alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de
las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
1.3.7 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test

La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender
cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se
me dan los exmenes tipo test.
16

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de
las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen
identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser

necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordar de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo;
seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del
enunciado o las opciones de una pregunta de test.
El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en

muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, realizado y superado el test del Curso se
proceder al envo del Diploma Acreditativo del mismo.
En ningn caso se entregar el Diploma Acreditativo del Curso antes de la entrega
de las pruebas de evaluacin y la finalizacin de la fecha de Convocatoria del Curso.
17
UNIDAD DIDCTICA II
GENERALIDADES
2.1 Definicin
La mamografa es un tipo especfico de imgenes que utiliza un sistema de dosis
baja de rayos x para examinar las mamas, es una radiografa de las mamas, que puede
detectar aquellos tumores que, al ser tan pequeos, no han podido ser encontrados por el
mdico, y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas
(benignas) y cancerosas (malignas). Los rayos X (radiografas) son exmenes mdicos no
dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La
radiografa supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de
radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la
forma ms frecuente y antigua de producir imgenes clnicas. Dos recientes mejoras a la
mamografa tradicional incluyen la mamografa digital y la deteccin asistida por
computadora.
La Mamografa digital, tambin llamada mamografa digital de campo completo
(MDCC), es un sistema de mamografa en el que la pelcula de rayos x es reemplazada por
detectores en estado slido que transforman los rayos x en seales elctricas. Estos
detectores son similares a los que tienen las cmaras digitales. Las seales elctricas se
utilizan para producir imgenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de
computadora o impresas en una pelcula especial similar a las mamografas
convencionales. Desde el punto de vista del paciente, la mamografa digital es
esencialmente lo mismo que el sistema pantalla-pelculas.
Los sistemas de deteccin asistida por computadora (CAD) utilizan una imagen
mamogrfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de una mamografa convencional
de pelcula o una mamografa adquirida
digitalmente. El software de la computadora
entonces busca reas anormales de densidad,
masa o calcificacin que puedan indicar la
presencia de cncer. El sistema de deteccin
asistida por computadora resalta estas reas en
las imgenes, alertando al radilogo de la
necesidad de anlisis adicionales.
21

La deteccin de estos tumores tan pequeos (poco desarrollados) puede favorecer
su extirpacin y curacin total, salvando la vida de la paciente. Pero esta exploracin no es
infalible, pues no detecta a veces ciertos tumores y, a veces, detecta imgenes que no son
tumores. Por ello la combinacin ideal en la deteccin precoz del cncer de mama es la
mamografa junto con la exploracin peridica del gineclogo, adems de la habitual
autoexploracin de la mujer.
2.2 Historia de la mamografa

La primera publicacin que hace referencia a la exploracin radiogrfica de la
mama fue realizada por Salomn en 1.913 en una clnica de Berln a unas piezas
quirrgicas de mastectomas, donde analiz las diferentes formas y densidades que
adoptan los carcinomas, lo cual public mas tarde sirviendo como fuente diagnstica.
En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografas realizadas a una mujer
viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se comenzaron a mostrar
radiografas patolgicas de las mamas y se introdujo la mamografa como tcnica
diagnstica.
En 1.934 Payr publica el libro Depsitos clcicos en los conductos galactforos y
secretores de ambas glndulas mamarias, el cual tuvo una gran repercusin diagnstica.
Ya en 1.940 se comenz a hacer el anlisis comparativo entre las informaciones
obtenidas por la mamografa, la radiografa de la pieza quirrgica y el estudio histolgico.
En 1.953 Leborgne present un informe sobre microcalcificaciones y su presencia
en los carcinomas, estableciendo la diferencia entre la forma, nmero, tamao y
agrupacin de ellas, comparando una radiografa de un comedocarcinoma, que cuenta
con mltiples agrupaciones de microcalcificaciones de diferentes tamaos con un
fibroadenoma con una calcificacin tosca en su interior.
En 1.960 se public un atlas con numerosos casos ilustrativos donde se podan
apreciar los conocimientos de las caractersticas radiolgicas de las diferentes lesiones
malignas hasta entonces adquiridos y su posterior estudio histolgico.
Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el
kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilizacin de una pelcula mucho ms sensible se ha
logrado una notable mejora en la calidad del estudio y por lo tanto en la deteccin de
patologa con una dosis mnima a piel. Otro paso importante fue el utilizar los filtros de
molibdeno por Gros, convirtindose la mamografa en la prueba de eleccin para el
screening de patologa mamaria.
2.3 Forma en que se realiza el examen

Se le pide a la paciente que se desnude de la cintura
para arriba y se le ofrece una bata hospitalaria. Dependiendo
del equipo utilizado, el individuo puede permanecer sentado o
de pie mientras se lleva a cabo el procedimiento.
Se coloca una mama a la vez sobre una superficie plana
que contiene la placa de rayos X. Luego, se presiona
22

firmemente contra la mama con un dispositivo denominado compresor para ayudar a
aplanar el tejido de la misma. Las radiografas o placas de rayos X se toman desde varios
ngulos, solicitndole a la paciente que contenga la respiracin a medida que se toma
cada imagen para evitar los movimientos de la respiracin y as evitar que salga movida.
2.3.1 Preparacin para el examen

No programar la mamografa para la semana anterior a su perodo si las mamas
estn sensibles durante este tiempo. El mejor momento para realizar una mamografa es
una semana despus del perodo. Siempre informe a su mdico o tcnico de rayos x si
existe la posibilidad de estar embarazada.
La ACS tambin le recomienda:
No utilizar desodorante, talco en polvo o locin debajo de los brazos o en

las mamas el da del examen. Esto puede aparecer en la mamografa como
manchas de calcio De igual manera, la paciente se debe quitar todas las
joyas del cuello.
Describir cualquier sntoma o problema en las mamas al tcnico que realiza

el examen.
Si es posible, obtener mamografas anteriores y tngalos a disposicin del

radilogo al momento de
realizar el examen actual.
Preguntar
cundo estarn
disponibles sus resultados: no
asumir que los resultados son
normales si no se lo informa su
mdico o el establecimiento
donde
se
realiz
la
mamografa.
Igualmente,
la
persona
debe
notificarle al mdico y al radilogo si est
embarazada o amamantando.
2.3.2 Lo que se siente durante el examen

Se sentir presin en la mama mientras el compresor las aprieta. Algunas mujeres
con mamas sensibles pueden experimentar incomodidad, sin embargo es necesaria ya que
proporciona numerosas ventajas:
Iguala el grosor de la mama lo que permite ver mejor el tejido mamario.
Permite reducir la dosis de radiacin al conseguir disminuir el grosor de la

mama.
Elimina la borrosidad que puede originar el movimiento de la mama.
Reduce la dispersin de la radiacin con lo que se mejora la calidad de la

imagen.
23

Si este es el caso, programar la realizacin del
procedimiento cuando las mamas se encuentren
menos sensibles. Asegrese de informar a la paciente
si tiene dolor a medida que aumenta la compresin.
Si la paciente sufre de gran incomodidad, se utilizar
menos compresin.
2.3.3 Razones por las que se realiza el examen

La mamografa se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en bsqueda de
signos de cncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que presente
sntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secrecin del pezn, dolor de mama,
hoyuelos en la piel de la mama o una retraccin del pezn.
Las mamografas son importantes para la deteccin temprana del cncer de mama.
La Sociedad Estadounidense para el Cncer (American Cancer Society) recomienda las
mamografas cada ao para todas las mujeres de 40 aos o ms. El Instituto Nacional de
Cancerologa (National Cancer Institute) recomienda que las mujeres de 40 o ms aos se
practiquen una mamografa cada 1 o 2 aos. Los expertos recomiendan que ciertas
mujeres en alto riesgo de cncer de mama se realicen una IRM junto con su mamografa
anual. La persona debe preguntarle al mdico si necesita la IRM.
Sin embargo, las pautas del American College of Physicians plantean el debate de
si las mujeres con un bajo riesgo de cncer de mama deben comenzar a hacerse las
mamografas a la edad de 40 aos. En lugar de esto, las pautas de 2007 recomiendan que
las mujeres que estn en los 40 le pregunten a su mdico cundo deben comenzar a
hacerse el examen.
Adems de la mamografa, los exmenes clnicos de las mamas (en los que el
mdico palpa con los dedos) y el autoexamen de mamas son importantes para la
deteccin del cncer de mama. Las mujeres de 20 o ms aos deben practicarse estos
exmenes clnicos de las mamas cada 3 aos y las mujeres de 40 aos o ms deben
hacerlo cada ao. La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20
aos o ms se practiquen el autoexamen de mamas mensualmente.
stas son recomendaciones generales para la mamografa, el examen clnico de las
mamas y el autoexamen de las mamas. Las mujeres deben discutir con su mdico de
cabecera con qu frecuencia deben hacerse un examen para cncer de mama, incluyendo
la mamografa y el examen clnico de las mamas. Dichas recomendaciones varan
dependiendo de los factores de riesgo personal como antecedentes familiares fuertes de
cncer de mama. En la mujer joven no es frecuente el cncer de mama y, adems, la
densidad de la mama hace menos precisa la mamografa.
24

No est claro si existe un patrn de mamografa normal en cada mujer. Por ello,
realizarla para comprobar la normalidad, no tiene fundamento.
Los criterios aplicados actualmente son:
No es necesaria la mamografa en mujeres menores de 40 aos, excepto si

tienen antecedentes familiares de cncer de mama.
Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y

50 aos con antecedentes familiares de cncer de mama. Si no hay
antecedentes y no se palpan ndulos, debe realizarse cada 2 aos.
A partir de los 50 aos de edad se debe realizar la mamografa anualmente

en todos los casos.
2.4 Autoexamen de las mamas

Pese a que el 75 % de los ndulos de las mamas son benignos el 25% restante
pueden poner en peligro la vida. Por ello el autoexamen de las mamas es de importancia
fundamental ya que el cncer es curable si es detectado a tiempo.
Se deben examinar las mamas cada mes.
Si la paciente no ha llegado a la menopausia lo mejor es realizarlo unos das
despus de la menstruacin, ya que las mamas estn menos tensas e hinchadas.
Si est en la menopausia hay que fijar una fecha cada mes para realizarlo.
Se debe tener en cuenta que el 41 % de los ndulos cancerosos estn en el
cuadrante superior externo (direccin hombro) de la mama, el 34 % en la porcin central
(pezn), el 14 % en el superior interno (direccin cuello), el 5% en el cuadrante inferior
interno (direccin ombligo) y el 6% en el inferior externo (direccin codo).
2.4.1 Procedimiento
1. Pngase enfrente del espejo, con los brazos cados a
lo largo del cuerpo. Fjese en la piel de las mamas por si
aparecen zonas salientes (ndulos) u hoyuelos, o cambios en el
tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn
normales, comprobando que no estn invertidos, retrados o
fijados hacia el interior.
2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando

lo mismo.
25

3. Despus ponga las manos sobre la nuca, para realizar, una vez ms, la misma
observacin.
4. Posteriormente, estando las mamas secas

despus del bao, ponga su mano derecha detrs de la
cabeza y examine la mama derecha con la mano
izquierda del siguiente modo:
5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj

ponga su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su
mano relajada y presione con las puntas de los dedos
(todos juntos) haciendo lentamente un movimiento
circular, intentando palpar la posible presencia de
ndulos.
26

6. Realice la misma operacin en la posicin de la 1 del reloj, luego de las 2 y as,
sucesivamente, todo el horario.
7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la misma
actitud pero ahora alrededor del pezn y, con movimientos circulares, desde las 12 horas
y en el sentido de las agujas del reloj vaya haciendo crculos concntricos.
8. Elija uno de estos mtodos:

-
Crculos. Repita el procedimiento en crculos cada vez ms pequeos hasta

que haya examinado todo el tejido del seno.
Lneas. Comience en el rea de la axila. Mueva los dedos lentamente hacia
abajo hasta que se encuentren debajo del seno. Mueva los dedos
acercndolos hacia el pezn y luego nuevamente hacia arriba, utilizando el
mismo patrn de movimiento. Utilice este patrn hacia arriba y hacia abajo
a travs de todo el seno.
Cua. Comience en la parte externa del seno. Avance lentamente hacia el
pezn, examinando una seccin en forma de cua cada vez. Contine hasta
que haya examinado todo el seno.
27

Recuerde lo siguiente, con cualquiera de los mtodos, asegrese de examinar tambin los
pezones. Apriete suavemente el pezn y compruebe si hay alguna secrecin.
9. Para terminar examine el rea torcica superior y
debajo de las axilas. Estos lugares tambin tienen tejido
mamario.
10. Al terminar esta exploracin, debe realizar la misma operacin en su mama

izquierda, utilizando su mano derecha y siguiendo los mismos pasos.
11. Es conveniente realizar esta misma operacin estando tumbada, poniendo una
almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha,
repitiendo luego la misma operacin con la mama izquierda.
Si notara muchos ndulos fibrticos normales (fibrosis qustica de mama), debe

contarlos y observar su tamao, para que en cada ocasin pueda realizar un control del
nmero y tamao de los mismos, debiendo observar los posibles cambios. Llame a su
mdico si nota alguna masa o cambios en los senos.
2.5 Valores normales de la mamografa

Se considera normal el tejido de mama que no presenta masas (agregaciones de
clulas) o calcificacin.
2.6 Significado de los resultados anormales

Una mancha bien delineada, regular y clara probablemente puede ser una lesin
no cancerosa, como un quiste.
Un rea opaca y mal delineada probablemente puede sugerir la presencia de
cncer de mama (una lesin cancerosa). Sin embargo, no todos los cnceres son
perfectamente redondos y algunos de ellos pueden aparecer bien definidos.
28

Algunas veces, el mdico utiliza una ecografa para examinar ms ampliamente el
problema y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos
sospechosos en una mamografa o en una ecografa, se realiza una biopsia para
determinar si es una afeccin cancerosa o no cancerosa.
Las afecciones bajo las cuales se puede realizar una biopsia pueden ser:
Cncer de mama
Infeccin mamaria
Enfermedad fibroqustica de las mamas
Tumores en las mamas
Dolor en las mamas
Secrecin del pezn
2.6 Los beneficios y los riesgos de la mamografa

Beneficios:
Las imgenes de las mamas mejoran la capacidad del mdico de detectar

los tumores pequeos. Cuando los tumores son pequeos, la mujer tiene
mayores opciones de tratamiento y es mayor la posibilidad de cura.
El uso de la mamografa de exploracin aumenta la posibilidad de

deteccin de pequeos crecimientos de tejidos anormales restringidos a los
conductos lcteos en las mamas, llamados carcinoma ductal in situ (CDIS).
Estos tumores en etapa temprana no pueden daar a las pacientes si se
eliminan en esta fase y la mamografa es el nico medio probado para
detectar de manera confiable estos tumores. Tambin es til para detectar
todos los tipos de cncer de mamas, incluso el cncer lobular invasivo y el
ductal invasivo.
No queda radiacin en su cuerpo luego de realizar el examen de rayos x.
Los rayos x por lo general no tienen efectos secundarios.
Riesgos:
Siempre existe una leve probabilidad de tener cncer como consecuencia

de la radiacin. Sin embargo, el beneficio de un diagnstico exacto es
ampliamente mayor al riesgo.
La dosis de radiacin efectiva de una mamografa es alrededor de 0,7 mSv,

que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de
radiacin de fondo en tres meses. Las pautas federales sobre la mamografa
requieren que todas las unidades sean controladas por un experto cada
ao para garantizar el correcto funcionamiento de las mismas.
Mamografas con resultado falso positivo. Del 5 al 15 por ciento de las

mamografas de exploracin requieren de mayor evaluacin, como por
ejemplo la realizacin de mamografas adicionales o ultrasonido. La
mayora de estos exmenes resultan ser normales. Si aparece un resultado
29

anormal, se deber realizar un seguimiento o biopsia. La mayora de las
biopsias confirman la ausencia de cncer. Se estima que una mujer que se
realiz mamografas anuales entre los 40 y 49 aos cuenta con una
probabilidad del 30% de tener una mamografa con resultado falso positivo
en algn punto durante esa dcada y aproximadamente una probabilidad
del 7 al 8 % de realizar una biopsia de mamas dentro del perodo de 10
aos. Se estima una probabilidad de 25% de tener una mamografa con
falso positivo en mujeres de 50 aos o mayores.
Las mujeres siempre debern informar a su mdico o al tcnico de rayos x

si existe la posibilidad de embarazo.
2.7 Sobre la minimacin de la exposicin a la radiacin

Se debe tener especial cuidado durante los exmenes de rayos x en utilizar la dosis
mnima posible de radiacin y generar las mejores imgenes para la evaluacin. Los
Consejos Nacionales e Internacionales de Proteccin de la Radiologa revisan y actualizan
constantemente las normas tcnicas utilizadas por los profesionales en radiologa.
Los sistemas de vanguardia de rayos x han controlado firmemente los haces de
rayos x con significativa filtracin y los mtodos de control de dosificacin para minimizar
la desviacin o dispersin de radiacin. Esto garantiza que aquellas partes de su cuerpo de
las que no se toman imgenes reciban la mnima exposicin a la radiacin posible.
2.8 Cules son las limitaciones de la mamografa

Las imgenes iniciales mamogrficas no siempre son suficientes para determinar
con certeza la existencia de una enfermedad benigna o maligna. Si un resultado o una
mancha resultan sospechosos, su radilogo puede recomendarle estudios de diagnstico
adicionales.
Las interpretaciones de las mamografas pueden resultar difciles ya que una mama
normal puede aparecer diferente para cada mujer. Tambin, el aspecto de una imagen
puede verse comprometida si existe polvo o ungento en las mamas o si se ha realizado
una ciruga mamaria. Teniendo en cuenta que es difcil visualizar ciertos cnceres de
mamas, el radilogo puede querer comparar la imagen con imgenes de exmenes
previos. No todos los cnceres de mamas pueden visualizarse en una mamografa.
Los implantes mamarios tambin pueden impedir una lectura exacta de la
mamografa ya que los implantes salinos y de silicona no son transparentes en los rayos x
y puede bloquear la visualizacin clara de los tejidos detrs de ellos, especialmente si el
implante ha sido colocado subcutneo, en lugar de colocarlo retropectoral. Sin embargo,
el NCI manifiesta que los tcnicos y los radilogos con experiencia saben cmo comprimir
cuidadosamente las mamas para mejorar la visualizacin sin romper el implante.
Al acordar una cita para la realizacin de una mamografa, las mujeres con
implantes deben preguntar si el establecimiento utiliza tcnicas especiales diseadas para
acomodarlos. Antes deben asegurarse de que el tcnico cuenta con experiencia en la
realizacin de mamografas en pacientes con implantes mamarios.
30

Mientras que la mamografa es la mejor herramienta de exploracin del cncer de
mamas actualmente disponible, no detectan todos los tipos de cncer de mamas.
Asimismo, una pequea parte de las mamografas indican la presencia de cncer cuando
no lo es (esto se denomina resultado falso positivo).
La investigacin se est realizando en base a una variedad de tcnicas de imgenes
mamarias que puede contribuir a la deteccin temprana del cncer de mamas y mejorar la
exactitud para distinguir una enfermedad mamaria sin cncer de un cncer de mamas.
Los sistemas de deteccin asistida por computadora y la mamografa digital son
algunas de las nuevas tecnologas en estudio.
2.9 Consideraciones especiales

La mamografa es importante porque permite, en algunos casos, detectar cnceres
antes de que stos puedan percibirse mediante la palpacin.
31
UNIDAD DIDCTICA III

ANATOMA DE LA MAMA
3.1 Introduccin
Las mamas (glndulas mamarias) son estructuras
glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia
superficial de la cara anterolateral del trax, tanto en
hombres como en mujeres. En las mujeres tiene como
misin conservar la especie mediante la secrecin de leche
en la fase de lactancia. En los hombres las mamas carecen
de funcin y son rudimentarias.
Las mamas se extienden desde la segunda hasta la
sptima costilla, y van desde el margen lateral del esternn
hacia la axila. La mama femenina vara en cuanto a forma y
tamao, dependiendo en su mayor parte de la condicin
de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular. La mama tiene
forma cnica desde la parte posterior, msculo pectoral mayor y serrato, hacia la parte
anterior denominada pezn, al cual le rodea una piel pigmentada denominada areola.
Las glndulas de la piel son de origen ectodrmico, y se desarrollan a travs de las
yemas mamarias.
3.2 Distribucin de la mama

La mama est formada por el estroma, que es el conjunto formado por el tejido
glandular y tejido graso.
La piel de la mama tiene un grosor muy fino, con pocos poros para las glndulas
sudorparas y sebceas. El pezn y la areola son las partes ms anteriores de la mama,
tienen un contorno rojizo oscuro. La areola contiene tres glndulas, glndulas de
Montgomery, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. Los ligamentos de Cooper son
un componente de la fascia, se insertan en la piel y dan sostn a la mama.
Los ductos galactforos son conductos que se originan en el pezn, con un

nmero que oscila entre quince y veinte. Cada ducto mayor se ramifica hacia el interior
formando ramificaciones llamadas ductos menores (lbulos y lobulillos). El final de la
35

ramificacin recibe el nombre de ductos terminales extralobulares y sobre los cuales se
producen los acinis. Todo esto tiene forma de racimo de uvas.
Los ductos menores son la base estructural de la glndula. Cuando la mujer se

encuentra madura sexualmente, esto se produce al final de la segunda dcada, cada
mama posee cientos de ductos menores (lobulillos). El nmero de ductos menores y el
tamao disminuir sobre todo despus de los embarazos, a esto se conoce como
involucin.
El tejido conjuntivo de la mama da forma y consistencia siempre y cuando est
bien desarrollado.
3.3 Irrigacin, drenaje e inervacin de la mama

La irrigacin arterial de la mama la realizan tres arterias: la arteria axilar irriga la
porcin craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porcin lateral de la mama
y la arteria mamaria irriga la porcin medial de la mama. Del mismo modo, el drenaje
venoso se realiza a travs de tres vasos, vena axilar, ramas de la vena mamaria interna y
venas intercostales.
El drenaje linftico de la mama se realiza a
travs de dos grupos ganglionares. La corriente
linftica es la ms importante, la constituyen las
glndulas axilares que ocupan el 75%, mientras
que la cadena mamaria interna ocupa el 25%.
La inervacin de la mama se realiza
fundamentalmente de dos grupos, los nervios
intercostales torcicos y el plexo cervical, ste es
menos importante.
36
3.4 Divisin de la mama

La mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes, dos superiores y dos
inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una lnea
imaginaria que pasa por el pezn y va de la parte externa a la interna, y de la parte
superior a la inferior.
En la mama derecha los dos cuadrantes externos son los ms prximos a la zona
axilar, al igual que en la izquierda, mientras que los cuadrantes internos son los ms
prximos a la zona external, tanto en la mama derecha como en la izquierda. Los
cuadrantes superiores son los ms prximos al crneo y los inferiores los ms distales a
ste.
El cuadrante superior externo presenta una prolongacin axilar llamada

prolongacin de Spencer.
Mediante la divisin de la mama en cuadrantes es ms fcil la localizacin espacial.
3.5 Mama masculina

La mama masculina es rudimentaria, el
desarrollo se detiene por falta de estmulo
hormonal. Si realizamos una radiografa, la mama
presenta tejido graso y algunos ductos
galactforos ramificados. En el hombre no se
produce el desarrollo de los acinis glandulares.
En algunos casos se produce un aumento
de las mamas en los varones, denominado
ginecomastia.
GINECOMASTIA
37
3.6 Desarrollo y cambios en la mama

La mama es un rgano dinmico, no es esttica, es decir, tiene cambios durante
toda la vida. Cambios que son debidos a la edad, y tambin debidos a la aparicin de la
menstruacin, embarazo, etc.
La mama en el momento del nacimiento ya tiene entre 15-20 ductos galactforos.
En la pubertad, debido a los estrgenos, se inicia el desarrollo de la mama, producindose
la proliferacin de los ductos galactforos (ductos mayores). Del mismo modo, se forman
los acinis por la accin de la progesterona.
Tanto los estrgenos como la progesterona condicionan el desarrollo de la mama
femenina y sus alteraciones fisiolgicas.
3.6.1 Cambios durante el ciclo menstrual

Despus de la ovulacin, debido a la progesterona, se produce un aumento de
tensin, aumento del tamao y algunas veces incluso dolores en la mama.
En las radiografas, al inicio de la menstruacin, debido a la accin de los
estrgenos, el tejido glandular es ms fino, los lobulillos parecen ms pequeos, son ms
densos y estn ms aislados.
Normalmente no suelen haber grandes cambios entre una misma mamografa
realizada en la fase premenstrual y en la fase postmenstrual, pero para reducir el dolor de
la compresin de la mama edematosa, se sugiere hacer la mamografa antes de la
ovulacin.
3.6.2 Cambios en la lactancia

Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios. Se observa un aumento
de tamao de los ductos menores al igual que los acinis. Se produce un aumento de la
densidad del tejido graso debido al aumento del lquido hstico.
Aunque durante la etapa del embarazo se producen alteraciones en la mama, no
se han de realizar mamografas debido a que produce una exposicin de radiacin al feto.
En la fase de la lactancia se produce la secrecin de leche, esta secrecin es debida
a que los glbulos grasos encapsulados por una membrana son secretados por las clulas
epiteliales. Los ductos galactforos se ensanchan.
Cuando se produce el destete (cese de la lactancia) la involucin empieza por los
acinis, posteriormente y en un espacio ms largo de tiempo tambin se reduce los ductos
galactforos. Como consecuencia, la mama se vuelve ms pequea, las ramificaciones se
hacen ms delgadas, y el tejido conjuntivo tambin se ve ms afectado. Despus de haber
sufrido estos cambios la mama tiene la capacidad de desarrollar nuevo parnquima en un
supuesto posterior embarazo.
3.6.3 Cambios con la edad

Cuando se produce el cese de las hormonas, actividad estrechamente ligada a la
menopausia, se produce la involucin de la mama. El tejido graso pasa a ser el principal
componente de la mama, los ductos galactforos se estrechan. El tejido conjuntivo se
38

presenta de una forma ms escasa y delgada produciendo una estructura de menor
consistencia y mayor flaccidez de la mama. La involucin de la mama no es simtrica.
La imagen radiogrfica caracterstica es el predominio del tejido graso y la falta de
parnquima glandular, mientras que en una mama madura sexualmente predominar el
parnquima glandular y aparecer algo ms de tejido graso.
PUBERTAD
EMBARAZO
MENOPUSICA
FRTIL
SENESCENTE
39
UNIDAD DIDCTICA IV
FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA
4.1 Introduccin
La mamografa es una tcnica que difiere tecnolgicamente a la radiologa
convencional, debido a que las exigencias que requiere este mtodo son muy peculiares.
La glndula mamaria como sabemos est compuesta por diferentes tejidos, todos ellos
presentan unos nmeros atmicos similares al igual que sus densidades radiolgicas, lo
que dificulta su exploracin y estudio. Si efectuamos una exploracin radiolgica de una
mama con un aparato convencional, prcticamente no obtendramos ninguna
informacin. Debemos adaptar el aparato de rayos X a la prctica mamogrfica, de tal
forma hay que potenciar el incremento entre las pocas diferencias existentes entre los
tejidos que componen la glndula mamaria para mostrar cualquier alteracin existente en
su interior.
La morfologa, composicin histolgica y tamao, varan de una persona a otra. Lo

que dificulta el estudio mamogrfico. La glndula mamaria tiene forma cnica, presenta
grandes diferencias en el grosor entre el tejido circundante del pezn y el que contacta
con la pared torcica. Si efectusemos el estudio mamogrfico sin una vigorosa
compresin obtendramos una placa mamogrfica en la que se mostrara la zona del
pezn sobreexpuesta y el tejido cercano a la pared torcica subexpuesta.
De los tejidos que componen la mama el ms importante desde un punto de vista
radiolgico es el tejido glandular, ya que ste es el que puede degenerar en cncer.
El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones:
Ndulo con o sin microcalcificaciones asociadas.
Distorsin arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas.
Microcalcificaciones.
La mamografa tiene que tener una resolucin tal que las mnimas diferencias entre
los tejidos que componen la mama se representen con el mximo contraste.
43
4.2 Bases de la mamografa

La mamografa tiene como principal objetivo la representacin de toda la glndula
mamaria, sabemos que su morfologa cnica (hace de la mama un rgano decreciente
desde la pared torcica hasta el pezn), es un gran inconveniente. Por ello es importante
mostrar por medio de dos proyecciones todo el tejido que compone la mama, que se
distribuye desde el esternn hasta su porcin axilar. En cualquier punto donde exista
tejido glandular puede desarrollarse un tumor de mama. El objetivo principal de la
mamografa es la deteccin precoz del cncer de mama, estos tumores en ocasiones se
muestran en estado precoz siendo su tamao muy pequeo, por este motivo la
mamografa demanda una gran resolucin para cualquier tipo de alteracin, al igual que
una buena combinacin de parmetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez.
En ocasiones el tcnico se ve obligado a variar las proyecciones estndar
adaptndolas a las necesidades de la paciente, que puede presentar alguna variacin en la
morfologa de la mama (mamas prominentes, presencia de prtesis mamarias, etc.).
La visualizacin de alguna alteracin en el seno de la glndula mamaria est en
relacin con:
Contraste
Resolucin espacial:
-
Tamao del foco
Distancia existente entre el foco y la lesin
Distancia existente entre la lesin y la placa
Calidad de la pelcula mamogrfica
La prctica mamogrfica demanda un foco fino para obtener una buena definicin
de la imagen. Esta caracterstica tiene una serie de inconvenientes. El Kilovoltaje (Kvp) que
necesitamos para la realizacin de una placa mamogrfica est acotado entre los 20-40
Kv, lo que limita la penetracin de la mama, se subsana con un aumento del nmero de
fotones, o lo que es lo mismo, en un aumento de intensidad de corriente (mAs).
44

Este incremento de la corriente tiene como repercusin un sobrecalentamiento del
tubo y un aumento del tiempo de exposicin. Al aumentar la duracin del disparo
mamogrfico aumenta tambin el tiempo que la mama est siendo radiada, con lo cual la
dosis que recibe la paciente es mayor y la posibilidad de aparicin de borrosidad cintica
debido al movimiento de la mama tambin.
MAMOGRAFA
Aumento de calor
Kv(2040)
Miliamperajealto
Para obtener los fotones necesarios
Focofino
Aumentodetiempo
Aumentodedosis
Borrosidaddebidoamovimiento

4.3 Caractersticas del foco mamogrfico
La primera gran diferencia es la composicin del nodo, ya que en el mamgrafo
est compuesto por molibdeno, en vez del comnmente usado tungsteno, la ventaja est
en que emite fotones de baja energa. Sabemos ya que el kilovoltaje usado est en el
rango entre los 20-40 Kv, en los equipos ms modernos este intervalo se acota entre los
22-35 Kv. En estos intervalos es donde cabe esperar una absorcin mayor por parte de los
tejidos realzando la diferenciacin de los mismos.
45

Para la obtencin de una buena diferenciacin entre los distintos componentes de
la mama es necesario:
Un nodo en el que se potencie la produccin de radiacin caracterstica

desechando la radiacin de frenado que no nos aporta ningn tipo de
informacin.
Maximizar el efecto fotoelctrico disminuyendo en todo lo posible el efecto

Compton.
El kilovoltaje entre los 20-40 Kv en nodos compuestos de molibdeno potencian el

efecto fotoelctrico. La distancia entre el foco y el detector en esta tcnica es de 50 cm.
TIPO DE RADIACIN
MS USADA
KILOVOLTAJE
DISTANCIA
FOCODETECTOR
TUNGSTENO
RADIACIN DE
FRENADO
40-150 Kv
1 m.
MOLIBDENO
RADIACIN
CARACTERSTICA
20-40 Kv
50 cm.
NODO
RADIOLOGA
CONVENCIONAL
MAMOGRAFA
4.3.1 Contraste
Es un parmetro esencial en la tcnica mamogrfica, debido a que potencia la
diferenciacin de los tejidos que componen la mama. La mamografa tiene que tener un
contraste ptimo para poder representar cualquier alteracin que se encuentre en el
tejido glandular.
Existen varios factores que afectan al contraste:
La composicin del nodo.
El grado de filtracin.
La existencia de radiacin dispersa.
La limitacin del kilovoltaje.
Las caractersticas de la placa mamogrfica.
Optimizacin de las condiciones de revelado.
4.3.2 Nitidez
Es junto con el contraste el parmetro ms importante en la prctica mamogrfica.
La nitidez va a depender de:
El tamao del nodo
La distancia existente entre nodo y detector o placa mamogrfica (50 cm.)
De las caractersticas que presentan las placas mamogrficas.
Cuanto ms cerca se encuentre la lesin al detector mejor se representar la

alteracin en la placa mamogrfica.
46
4.3.3 Radiacin dispersa

Son fotones de menor energa que el haz primario que interfieren negativamente
en la representacin radiolgica de la mama. Afecta sobre todo al contraste disminuyendo
la calidad de la imagen.
La radiacin dispersa se produce al igual que en la radiologa convencional con el
aumento del grosor del objeto a penetrar, y con el aumento del campo a radiar.
Los mtodos para disminuir este efecto adverso son:
Compresin.
Limitacin del campo a radiar.
Aumentar la distancia entre la mama y el detector (gap areo).
Uso de parrillas.
4.3.4 Parrillas anti difusoras

Son de gran ayuda a la hora de combatir el efecto indeseable de la radiacin
dispersa. Existen fundamentalmente dos tipos de parrillas en el mercado:
Fijas o estacionarias.
Mviles.
Las primeras han quedado en desuso debido a que su silueta quedaba impresa en
la placa mamogrfica dificultando su lectura y ocultando posibles lesiones.
Las parrillas mviles estn muy extendidas y vienen incorporadas en el interior de
los equipos mamogrficos. Se sitan entre la mama y la pelcula.
Son lminas muy finas que se distribuyen paralelamente unas de otras, estn
compuestas por fibras de carbono y la relacin ms extendida es de 3,5 a 1 en parrillas de
80 lneas por cm. Este sistema presenta como inconveniente que adems de eliminar
radiacin dispersa, tambin elimina una mnima cantidad de radiacin primaria, lo que
provoca un aumento de la dosis que recibe la paciente.
4.3.5 Compresin
Gracias a la compresin es viable el estudio
de la mama mediante esta tcnica, ya que evita la
sobreexposicin del pezn y la subexposicin de los
tejidos adyacentes a la pared torcica debido a la
morfologa cnica que presenta la glndula mamara.
Presenta como ventajas:
Realiza una exposicin uniforme al

igualar el grosor de la mama.
Disminuye la borrosidad del punto

focal y la resolucin geomtrica al
acercar la lesin al detector.
47
Disminuye la dosis que recibe la paciente, debido a que tiene que penetral
menor grosor en la mama.
Acorta el tiempo de exposicin.
Evita la borrosidad debido al movimiento por dos motivos:

-
Al estar la mama comprimida es ms difcil el movimiento de sta.
Debido al acortamiento del tiempo de exposicin.
Todos los equipos mamogrficos aportan

diferentes sistemas de compresin, todos tienen
como caractersticas:
La presin que ejercen siempre es

paralela a la pared torcica.
Son de plstico y transparentes,

para poder visualizar en todo
momento la mama.
Presentan bordes romos para evitar

cualquier lesin que podamos
producir a la paciente en la
maniobra de compresin.
4.3.6 Magnificada
Esta tcnica sirve para mejorar la visibilidad o la apreciacin de posibles lesiones de
pequeo tamao. Basta con aumentar la distancia entre la mama y el detector y acercar
sta al foco emisor de fotones (nodo). La radiacin dispersa en este mtodo es mnima
debido a la formacin de un gap areo y a la distribucin de los rayos en un rea mayor.
48

El foco fino disminuye la aparicin de la borrosidad geomtrica por lo que es usado en
este mtodo, este hecho presenta como desventaja un aumento de la intensidad de
corriente, en consecuencia la dosis que recibe la paciente es mayor.
La magnificacin es una proyeccin muy practicada frente a lesiones de tipo
clcico (microcalcificaciones), de tal forma que facilita el estudio de las caractersticas
radiolgicas que presentan. Algunos radilogos abogan por efectuar esta proyeccin
frente a alteraciones por ndulos o distorsiones arquitecturales, al magnificar la lesin se
pueden visualizar mejor los contornos, posibles infiltraciones en el tejido adyacente, etc.
Para saber el grado de magnificacin existente, basta con aplicar la frmula:
M=DFD/DFO
M es la magnificacin producida.
DFD es la distancia foco-detector.
DFO es la distancia foco-objeto.
4.3.7 Control automtico de exposicin

Es un sistema que hoy en da aportan casi todos los equipos mamogrficos, nos
indica automticamente los valores mamogrficos en cuanto a Kv y a mAs se refiere para
que la mama quede debidamente expuesta. Es un sistema muy similar a los usados en
radiologa convencional (cmaras de exposimetra automtica). En el compresor vienen
dibujados del orden de 3-5 semicrculos que corresponden con las cmaras de
exposimetra que se usarn para los distintos tamaos de mamas.
Debemos seleccionar la cmara que se encuentre a unos 2 cm. por detrs del
pezn, pues coincidir con la zona de mayor densidad de la mama, evitando la
subexposicin. Esta tcnica es nula en pacientes con prtesis mamarias, debido a que la
densidad que reconoce el sistema es la formada por la propia prtesis que est
compuesta por un material con unos nmeros atmicos mucho ms elevados que los
tejidos propios de la mama, efectuando una placa sobreexpuesta en la que no se puede
valorar el parnquima mamario.
49
4.3.8 Receptores de imagen

Existan tres tipos de receptores de imagen utilizados en mamografa:
Pelcula de exposicin directa.
Pelcula para xeromamografa.
Pelcula de exposicin con pantallas.
De todas ellas es la ltima la que actualmente se utiliza. La pelcula de exposicin

directa era muy lenta, y aumentaba significativamente la dosis que reciba la paciente.
Rpidamente dejaron de usarse con la incorporacin de las placas de refuerzo. Las
pelculas de xeromamografa dejaron de usarse porque Xerox Company abandon la
produccin por su elevado coste.
4.3.9 Pelculas con pantallas de refuerzo

Consisten en una pelcula con emulsin por una sla cara (monoemulsin). Deben
estar acompaadas de pantallas de refuerzo de tierras raras. Disminuyen la dosis y
aumentan la resolucin espacial.
El conjunto de pelcula y la pantalla de refuerzo estn insertadas en chasis
especiales para este fin. La pantalla de refuerzo debe estar pegada en la parte ms alejada,
de forma que la pelcula quede en la ms cercana al tubo.
Hoy en da existe una nueva tcnica, se trata de la mamografa digitalizada. Los
chasis varan en cuanto a tamao y sensibilidad con los de la mamografa analgica.
Tiende a eliminarse la pelcula en s, y guardarse en soporte informtico.
50
UNIDAD DIDCTICA V
PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA
5.1 Manejo del paciente

La mamografa es un estudio ntimo para la mujer, por
lo cual, el tcnico debe ser muy cuidadoso en su realizacin,
debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede
producir dolor por la compresin, por lo tanto se debe
recalcar que es fundamental su colaboracin para obtener
una imagen con la mayor resolucin y calidad. Las mamas
deben ser colocadas en forma simtrica porque la asimetra
puede representar patologa.
5.2 Proyecciones en mamografa

De forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama, una crneo-caudal
y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma ms completa,
evitando la superposicin de estructuras que nos lleven a confusin. Ante la duda se
pueden realizar proyecciones adicionales.
5.2.1 LA PROYECCIN CRNEOCAUDAL

Se realiza comprimiendo la mama desde su zona ms superior, no se requiere
angular el tubo, para evitar imgenes dudosas el pezn se debe proyectar de forma
paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un ndulo.
El cncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelacin en
los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna
destacando as esta rea.
La paciente se colocar de pie o sentada de cara al portachasis. Colocar la

mama sobre el mamgrafo pegando el trax.
Girar la cabeza de la paciente hacia el lado contrario de la mama a

examinar.
Informar a la paciente que se va a comprimir la mama y que nos indique

cuando est incmoda.
Aplicar lentamente la compresin.
Suspender la respiracin y realizar el

disparo.
53
5.2.2 La proyeccin oblicua mediolateral

El tubo se angula 45 hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la
mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros
relajados de tal forma que evitemos que la tensin de los msculos pectorales impida la
completa representacin de la mama.
La mama se eleva proyectndola hacia delante,
colocando a la paciente de manera que la axila quede
por encima del borde del detector, evitando la formacin
de pliegues que se sobrepongan sobre el tejido
mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente
colocada se procede a la maniobra de compresin,
asegurndonos que el pezn quede paralelo al detector.
Angular el tubo 45 grados.
Elevar el brazo de la mama a examinar a la cabeza.
Colocar la mama hacia delante separndola del trax y aplicar la

compresin.
Suspender la respiracin y realizar el disparo.
Para evitar confusiones y diagnsticos errneos, todas las placas deben ir rotuladas
indicando:
Nombre de la paciente.
Fecha de examen.
Lado anatmico.
Proyeccin realizada.
Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado

axilar.
5.3 Proyecciones adicionales

Cuando existan reas mamarias no visualizadas
convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales.
5.3.1 La Proyeccin del Valle

Se
realiza
ante
la
sospecha de una alteracin en la
regin medial de la mama, en
esta partimos de la realizacin de
una proyeccin crneo-caudal
colocando ambas mamas en el
detector de tal forma que se
puedan estudiar mejor los tejidos
adyacentes al esternn.
54
en
las
proyecciones
5.3.2 La proyeccin lateromedial

Se realiza en los casos en que la patologa est cercana al esternn, debido a que
mientras ms cerca se encuentre la lesin al detector se ver con mayor nitidez.
Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axila, el
brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues.
Se usa para la mejor definicin de las anomalas situadas en la parte medial de la
mama
El portachasis queda contra el esternn.
Elevar el brazo.
Aplicar la compresin.
En esta proyeccin se muestra menor cantidad de tejido mamario que en la

proyeccin medio-lateral.
5.3.3 La proyeccin mediolateral

Se realiza con el detector pegado a la zona axilar y el compresor en el esternn.
Rotacin de 90 grados del mamgrafo.
Situar la mama con el pezn lateral.
Elevar la mama para evitar su forma normal o cada.
Realizar la compresin.
5.3.4 La proyeccin axilar

Para la visualizacin de la cola axilar, se realiza ante la sospecha de alguna
alteracin lateral de la mama. Sirve para evaluar los ganglios linfticos. Para realizarla
partimos de la proyeccin crneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la
55

mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porcin lateral de la mama derecha
rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la
mama debe proyectarse sobre el detector.
Elevar el brazo del lado a examinar.
Situar el portachasis bajo la axila de tal forma que la parte superior del
brazo y las costillas queden incluidas en la proyeccin.
Empujar la mama en direccin medial y dirigir el haz de rayos entre la

cabeza del hmero y las costillas.
No utilizar compresin.
Aumentar la exposicin unos 2 Kv.

5.4 Proyecciones de localizacin
Podemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas
lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama:
56
Proyeccin magnificada.
Proyeccin localizada.
Proyeccin rotando la mama.
Proyeccin de paralelaje.
Proyeccin para visualizar lesiones cutneas.
5.4.1 Magnificada
La magnificacin tiene como finalidad la visualizacin de pequeos detalles, se
realiza acercando la mama al foco y alejndola de la placa utilizando un foco fino
(generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolucin de la imagen que luego se
representa en un rea mayor de la placa, esta proyeccin tiene menor radiacin dispersa y
menor ruido por la colimacin. Es indispensable que el mamgrafo cuente con:
Foco fino.
Elevador de la mama.
Compresores.
Portachasis (se efecta directo sin parrilla).
Limitador de diafragma.

5.4.2 Localizada
Antes de realizar esta proyeccin debemos explicarle a la paciente en que consiste
para tranquilizarla y notificarle a la vez que es ms molesta que las anteriores por la
necesidad de realizar una compresin ms vigorosa, con cual generalmente la paciente
acepta y colabora. Los compresores pequeos son ms tiles y los ms utilizados
provocan mayor compresin de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen
obtenida. Est indicada en las lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), mostrndose
con mejor definicin, el nmero, la morfologa y la densidad, permitindonos valorar el
grado de malignidad que puede llegar a tener la
lesin. Tambin se puede emplear en las lesiones de
distorsin de la arquitectura o en los ndulos mal
definidos para valorar mrgenes, para ver si hay
infiltracin del tejido circundante, para visualizar
microcalcificaciones no vistas en la mamografa por
sus escasas dimensiones, para determinar los bordes
en el caso de que se trate de un ndulo para tratar
de determinar se existe lobulacin.
57

La localizacin es una proyeccin adicional que nos ayuda a valorar los bordes que
presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si
corresponde a una alteracin mal definida. Se emplea en casos de ndulos y en la
distorsin de la arquitectura. En esta proyeccin la mama se coloca igual que para la
magnificacin slo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible
lesin cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama
con el fin de tener puntos de referencia.
5.4.3 Rotacin de mama

Cuando slo vemos la lesin en la proyeccin crneo-caudal, para definir esto slo
basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamogrfica, podemos obtener igual
resultado si angulamos el tubo 15 20 hacia la axila o el esternn.
5.4.4 Paralelaje
La proyeccin del paralelaje es til para las lesiones que slo son visibles en las
proyecciones medio-lateral o lateral pura (90), consiste en angular el tubo unos 15-20
grados caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreposicin.
5.4.5 Proyeccin de lesiones cutneas

La proyeccin de lesiones cutneas se emplea para determinar la presencia de un
Nevus cutneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyeccin
tangencial a stas previa marcacin con un objeto metlico o con una gota de bario.
5.5 Consejos tcnicos

1. El pezn debe estar paralelo al detector para evitar falsas imgenes nodulares.
2. Se debe estirar bien la piel para evitar la formacin de pliegues que dificulten u
oculten la visualizacin de alguna parte de la mama.
3. Evitar la sobreimposicin de los hombros y de la mandbula.
4. Los chasis deben permanecer limpios para evitar falsas imgenes por acmulos
de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.
5.6 Screening mamogrfico

El screening mamogrfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente
sanas, con el fin de detectar un cncer de mama en estado precoz, reduciendo as la
mortalidad.
El cncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y
mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 aos, por
ello es de extrema importancia hacer un diagnstico temprano para tener mejor xito
teraputico.
Estos programas de deteccin precoz pretenden encontrar ciertas patologas pero
para la confirmacin del diagnstico se requieren otras pruebas (ecografa, PAAF, biopsia,
etc.). La mamografa es el mejor mtodo para el screening.
58

El screening va dirigido a la poblacin de riesgo y los principales son la edad y el
sexo, aunque existen otros factores como los genticos, reproductivos, nutricionales,
hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos
programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 aos, a quines se les debe informar
sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnstico, tratamiento y tcnica a
emplear.
Los objetivos de este programa son los siguientes:
Reducir en un 30% la mortalidad por cncer de mama en las mujeres

sometidas a este estudio.
Logra la participacin de al menos el 70% de las mujeres que van a ser

estudiadas.
Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio
Asegurar la calidad en cuanto a las tcnicas de mamografa
La existencia de una coordinacin entre los servicios clnicos y diagnsticos

para el tratamiento se realice sin demora.
Las pruebas que se realizan son las siguientes:

1. Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua lateromedial en la primera cita y proyeccin nica (oblicua latero-medial en citas
sucesivas).
2. Un radilogo realizar una primera lectura y otro radilogo har una
segunda lectura.
3. Si la mujer refiere una sintomatologa se le realizar una exploracin clnica.
4. Ante una imagen sospechosa como ndulos, calcificaciones, etc., se aplicar
otro protocolo diagnstico.
5. El intervalo entre los estudios ser de dos aos si no existe ninguna
sospecha de malignidad o el radilogo indique lo contrario.
Siguiendo estos parmetros cabe esperar una reduccin del cncer de mama. Las
mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados
de las pruebas que se le han realizado.
5.7 Factores de riesgo

El desarrollo del cncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo,
edad, pas de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y
menopausia tarda, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a trmino,
mastopata fibroqustica, anticonceptivos orales, influencias geogrficas, obesidad debido
a la sntesis de estrgenos en los depsitos grasos, tratamiento hormonal (estrgenos),
alcoholismo.
5.7.1 Edad
Es el factor ms importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres
entre 45 y 65 aos.
59
5.7.2 Factores hormonales y reproductivos:

El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a trmino es muy
importante, ya que mientras ms corto sea este perodo ms baja es la incidencia de
cncer de mama, a mayor nmero de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto
estrognico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cncer de mama. La
menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer de mama.
5.7.3 Antecedentes personales de carcinoma:

Las pacientes quienes han desarrollado un cncer de mama tienen un riesgo de
desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces ms que la poblacin
general; siendo an mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes
familiares.
5.8 Protocolo de diagnstico precoz en el cncer de mama

El protocolo del screening para el cncer de mama es el siguiente:
-
Cita de la paciente.
Historia clnica.
Realizacin de mamografa.
Lectura por primer radilogo.
Proyecciones complementarias si se requieren.
Segunda lectura por otro radilogo.
Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta segn el
caso.
Informe.
Tratamiento en caso de ser positivo.
Resultado negativo (control en dos aos).
Resumen de los resultados obtenidos.
5.8.1 Historia de la paciente

Debe incluir:
60
Edad.
Menarquia.
Paridad.
Edad de primer parto.
Fecha ltima regla.
Antecedentes personales y familiares de cncer de mama.
Lactancia.
Mamografas previas.
Diagnstico.
Ciruga mamaria previa.
5.8.2 Realizacin de la mamografa

Se realiza para detectar el cncer clnicamente oculto.
5.8.3 Primera lectura por radilogo

Si el radilogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales.
5.9 Sospechas patolgicas

Ante la sospecha se le realizarn a la paciente las siguientes pruebas
complementarias:
Ecografa
PAAF
Biopsia
Intervencin quirrgica
5.9.1 Aumento de la consistencia

La mama en su interior es muy heterognea, por lo cual pueden existir reas que al
tacto se palpen ms slidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares,
estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparicin de un ndulo definido, por cual
debe compararse con la mama contralateral, ya que estas reas no suelen ser patolgicas.
Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor
de 35 aos debemos realizar una mamografa si no existiese otra dentro de los seis meses
previos.
5.9.2 Ndulo mamario definitivo

Es diferente al parnquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografa si es
slido o qustico, ya que los qusticos no suelen ser malignos, no siendo as los slidos.
5.9.3 Mastodinia
Ocasionalmente se asocia con cncer en estado precoz, en pacientes mayores de
35 aos debe realizarse una mamografa.
5.9.4 Secrecin por pezn

Si es unilateral, espontneo,
por
uno
o
dos
conductos,
sanguinolento, seroso o viscoso se
asocia con carcinoma intraductal. Si
el derrame es bilateral, verdoso o
amarillento puede ser secundario a
una adenoma hipofisiario o a un
hipotiroidismo.
61
5.9.5 Retraccin de la piel o del pezn

Cuando esto sucede si el pezn retrado est
fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia
de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto
es debido a la infiltracin del tumor que retrae los
ligamentos de Cooper retrayendo la piel tambin.
5.9.6 Alteraciones inflamatorias

En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la
mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.

5.10 Informe
Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras:
5.10.1 Evaluacin incompleta
Categora 0: Necesita evaluacin con imgenes adicionales. Necesita

proyecciones complementarias, magnificadas, ecografa, etc.
5.10.2 Evaluacin completa:
62
Categora 1: Negativa, mamas simtricas, no masas ni microcalcificaciones

sospechosas.
Categora 2: Hallazgos benignos, la mamografa es negativa, pero el radilogo

puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma
calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido
graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), ndulos linfticos
intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia
mamogrfica de malignidad.
Categora 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el

radilogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer
la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta
categora pueden ser ndulos redondos, ovalados o lobulados de contornos
lisos, ntidos, visibles total o parcialmente, nicos o mltiples, calcificaciones
homogneas, forma, tamao, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente
redondas. Asimetra del parnquima.
Categora 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radilogo sugiere

biopsia en lesiones que por sus caractersticas morfolgicas son sospechosas
de cncer de mama. Estas son: ndulos o masas de contornos irregulares, mal
definidos, espiculados, con extensin en cola de cometa, distorsin de la
arquitectura, lesin estrellada, calcificaciones heterogneas, con tendencia a
formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales,
ramificadas o polvoreadas.
Categora 5: Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son

lesiones con alta probabilidad de ser un cncer. Son masas espiculadas o
estrelladas, sin o con asociacin de calcificaciones de caractersticas malignas
asociadas a otros hallazgos como retraccin de la piel o del pezn.
BIOPSIADEMAMAIZQUIERDA
63
5.11 Clasificacin mamogrfica internacional
Categora 1: Mama radiolgicamente normal.
Categora 2: Lesiones radiolgicas tpicamente benignas.

Ndulos mltiples bilaterales.
Ndulos nicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared
calcificada.
Macrocalcificaciones burdas.
Microcalcificaciones mltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamao,
forma y densidad.
Lesiones radiolcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas,
ganglios).
Categora 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas:

Ndulo nico de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1
cm.
Cmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad
uniforme y menos de 5 por centmetro cuadrado.
Asimetras que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las
cuales no desplazan ni distorsionan el parnquima mamario.
Categora 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas:

Ndulo nico de cualquier tamao pero de contornos mal definidos.
Cmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en:
o
Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogneas

en tamao, forma y densidad y ms de 5 por centmetro cuadrado.
Altamente sospechosas: cmulos irregulares en tamao, forma y

densidad, sin tener en cuenta el nmero.
Distorsiones de la arquitectura normal del parnquima mamario.
Categora 5:
Lesiones de aspecto mamogrfico francamente maligno.
Ndulo de alta densidad, de contornos irregulares o especulados.
Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.
5.12 Recomendaciones
Las lesiones clasificadas en la categora 2 no requieren ninguna intervencin
puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categora 3 dada
la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de anlisis antes de la
biopsia, como la ecografa, PAAF o mamografas de control a intervalos cortos.
64

Las lesiones clasificadas dentro de las categoras 4 y 5 siempre deben ser
analizadas histolgicamente, con especialidad en las clasificadas en la categora 5, dada la
alta incidencia de cncer en esta categora.
5.13 Tratamiento en caso positivo

Ciruga:
A. Ciruga diagnstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesin
mediante una escisin parcial o completa de la misma, es recomendable la
marcacin estereotxica previa.
B. Ciruga conservadora: En combinacin con radioterapia permite la
eliminacin completa del tumor, est indicada en tumores menores de 3
cm.
C. Ciruga radical: Eliminacin completa de la mama con vaciamiento axilar, es
la conocida mastectoma radical.
Factores de recidiva local

Edad menor de 40 aos.
Componente intraductal extenso intra o peritumoral.
Mrgenes afectados por el tumor.
65
UNIDAD DIDCTICA VI
ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS
AL CANCER DE MAMA

La lesin que sugiere cncer de mama adopta una de estas tres caractersticas:
Ndulo.
Microcalcificaciones.
Distorsin de la arquitectura.
6.1 Ndulo sospechoso

Las caractersticas de un ndulo sospechoso son:
Densidad alta.
Bordes:
Mal definidos: Aparecen como espiculacin o infiltracin del tejido
adyacente, pueden aparecer con mrgenes mal definidos y asociarse
con microcalcificaciones en su interior.
Bien definidos: Es menos frecuente su presencia.
La gran mayora de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculacin

e infiltracin en el parnquima que lo rodea, esta alteracin se debe representar
mamogrficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales
(perpendiculares entre s). La mamografa focal es muy til en estos casos, puesto que al
ser comprimida slo la parte de la mama donde se ubica la lesin, esta se pone con
claridad en evidencia diferencindose de un posible cmulo de estructuras solapadas. La
proyeccin magnificada tambin es de utilidad y es solicitada por muchos radilogos, nos
permite proyectar con mayor aumento la imagen, vindose mejor las posibles
infiltraciones que pueda tener la lesin.
En este tipo de alteracin es muy aconsejable la realizacin de una ecografa como
mtodo complementario.
Toda masa slida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser
confirmada por biopsia.
Ante la presencia de un ndulo, estudiaremos con ms detenimiento:
Localizacin: Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario

aunque estadsticamente su localizacin ms frecuente es en el CSE.
Densidad: Tiene que ser ms elevada que el tejido circundante.
Tamao: Cuanto ms grande, existe mayor posibilidad de malignidad.
Forma: Cuanto ms irregular, es ms caracterstico de malignidad,

existiendo tres formas:
Lobulados
Redondeados
Ovalados
Mrgenes: Podemos encontrar ndulos:

o
Bien definidos.
Mal definidos.
Espiculados.
69

Como resumen diremos:
NDULO
Benigno
Maligno
Densidad
Alta sin
espiculaciones ni
infiltrados
Muy alta: con especulaciones e

infiltraciones a veces asociados a
microcalcificaciones
Contorno
Liso
Mal definido
Microcalcificaciones
Normalmente no,
pero puede tenerlas
A veces asociadas
6.2 Microcalcificaciones
Son indicadores muy precoces del cncer de mama, asocindose ocasionalmente
con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos
distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama y las asociadas a los
cambios benignos. El 50% de los cnceres presentan ese tipo de lesin, se pueden asociar
a un ndulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama.
6.2.1 Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cncer de

mama:
Estn agrupadas.
Son pequeas y de tamao variable.
Presentan formas irregulares.
Formas ms sospechosas:
Bastn lineal.
En punto (puntiformes).
Curvilneas en coma.
En lgrima o en ramificaciones.
Cuanto ms pequeas sean y mayor el nmero encontrado en un rea no superior

a 1 centmetro cuadrado, mayor es su carcter maligno. Ante una lesin con
microcalcificaciones debemos prestar especial atencin a las de menor tamao pues ests
sern indicativas de una lesin maligna.
70

La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la
proyeccin magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesin de este tipo.
Generalmente encontramos un grupo nico en una localizacin puntual de la
mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con
acmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequvoco de
comedocarcinoma (tumor maligno).
Ante una lesin con microcalcificaciones debemos valorar:
Nmero.
Morfologa.
Densidad.
Distribucin.
Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo.
Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras

ms densas sean, mayor ser la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un
centro radiolcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesin benigna.
6.3 Distorsin arquitectural

Se considera una caracterstica sugerente de malignidad, consiste en una
desestructuracin del parnquima mamario, puede estar asociada a un ndulo mal
definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta
una densidad elevada en su rea central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es
importante realizar ante esta eventualidad una proyeccin localizada, para diferenciarla de
un posible acumulo de estructuras por solapamiento.
Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retraccin u
hoyuelo en la piel o el pezn, debido a la infiltracin en el parnquima que lo rodea. Ante
estos tipos de lesin siempre se recomienda realizar biopsia.
Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas
manifestaciones mamogrficas, provocando falsas imgenes de distorsin, estas lesiones
incluyen, cicatrices postquirrgicas y necrosis grasa.
71
6.4 Otros signos menos frecuentes de cncer

Estos son signos inespecficos, siendo las asimetras de las mamas frecuentes y
generalmente no estn asociadas a ningn tipo de lesin encontrndose en mamas
normales. Pocas veces son la nica expresin de un cncer.
Los signos frecuentes son:
Conductos asimtricos: Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros
signos ms caractersticos que muestra la posible presencia de lesin.
Venas asimtricas: No es signo inequvoco de cncer de mama pues existe
mltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con
cncer de mama.
Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesin est en un estado muy avanzado,

un cncer con infiltracin parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper,
produciendo su retraccin provocando un hoyuelo o pequeo socavn. Tambin provoca
el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploracin
clnica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los
cuadrantes inferiores.
En el estudio de piel debemos fijarnos en:
72
Si existe retraccin.
Sensacin de calor.
Eritema.
Piel de naranja.
6.5 Pasos despus de encontrar una patologa

Una vez encontrada una anomala en la mama el primer paso es clasificarla en uno
de los siguientes niveles:
Benigna.
Probablemente benigna.
Indeterminada.
Probablemente maligna.
Maligna.
El camino que debemos seguir para catalogar una lesin dentro de estas cinco
categoras depender del tipo de alteracin que nos encontremos siendo las vas distintas
si corresponden a microcalcificaciones, ndulos o distorsin. Otra caracterstica
importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.
73
UNIDAD DIDCTICA VII

LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA
7.1 Introduccin
La realizacin de la mamografa se efecta por dos vas preferentemente:
Screnning mamogrfico.
Valoracin de una paciente asintomtica.
En cualquiera de los dos casos pueden aparecer lesiones insospechadas. Es

importante su catalogacin entre benignas y malignas.
Es necesario descartar un proceso patolgico en la mama. El diagnstico definitivo
lo obtendremos con la combinacin de los resultados al realizar la mamografa y el
estudio histolgico o citolgico en su caso.
Algunas lesiones benignas adoptan caractersticas muy similares a Jas malignas no
pudiendo ser catalogadas simplemente por la mamografa practicada. En estos casos es
cuando se realiza un estudio mediante biopsia, que determina el diagnstico definitivo.
A continuacin expondremos todas las lesiones
caractersticas que se presentan en el estudio de la mama.
malignas,
benignas
7.2 Tipos de carcinoma

El carcinoma es un tumor que se caracteriza por un crecimiento incontrolado de las
clulas epiteliales que componen la mama.
7.2.1 Clasificacin y distribucin

La zona con mayor probabilidad de aparicin del cncer de mama es el cuadrante
superior externo (CSE) y se manifiesta con ms frecuencia en la mama izquierda aunque
puede aparecer en cualquier rea que contenga glndula mamaria.
7.2.2 Factores de riesgo

Podemos diferenciar mediante este esquema factores de riesgo que pueden influir
en la aparicin del cncer de mama:
1. Antecedentes personales de cncer mamario.
2. Familiares de primer grado que lo hayan padecido.
3. Menarquia precoz (aparicin de la menstruacin antes de los doce aos).
4. Nulpara o embarazo a trmino posterior a los treinta aos.
5. Menopausia tarda (despus de los cincuenta aos).
6. Mastopata fibroqustica o enfermedad benigna de mama.
7. Anticonceptivos orales.
8. Influencias geogrficas.
9. Obesidad debido a sntesis de estrgenos en los depsitos de grasa.
10. Tratamiento con hormonas (estrgenos).
11. Consumo de alcohol.
77
7.3 Clasificacin de carcinomas
Cncer no invasivo (in situ):

-
Cncer ductal.
Cncer lobulillar.
Cncer invasivo o infiltrante

-
Cncer lobulillar infiltrante.
Enfermedad de Paget.
Comedocarcinoma infiltrante.
Cncer coloide.
Cncer medular.
Cncer ductal infiltrante.
Cncer papilar infiltrante.
7.3.1 Cncer ductal

Tiene como caracterstica principal su origen en el epitelio ductal. Se genera por
una proliferacin atpica del epitelio ocupando totalmente los conductos.
Son de crecimiento lento lo cual provoca poca capacidad de diseminacin.
Mamogrficamente su representacin arquitectural consiste en una distorsin con
un aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos.
CC
78
CC
OML

7.3.2 Cncer lobulillar
Se origina en los lobulillos siendo la caracterstica principal de este tipo de
carcinoma. A medida que evoluciona es comn la invasin a los conductos vecinos.
La adenositis esclerosante y la mastopata fibroqustica ambas clasificadas como
lesiones benignas pueden degenerar en este tipo de cncer. El carcinoma lobulillar puede
dar paso a un carcinoma lobulillar infiltrante.
Se representa mamogrficamente en forma de microcalcificaciones agrupadas con
tamaos variables y formas irregulares. Su aparicin puede originarse en ambas mamas,
teniendo ms probabilidad el cuadrante superoexterno por contener reas
parenquimatosas durante ms tiempo. La edad con incidencia de padecer este tipo de
carcinoma est comprendida entre los 40 y 50 aos.
7.3.3 Cncer lobulillar infiltrante

Este tipo de carcinoma no es muy frecuente y posiblemente no es primario, sino
que procede del carcinoma lobulillar in situ. Se considera poco comn, pero es de gran
inters ya que tiende a ser bilateral con ms frecuencia que un carcinoma ductal. Suele ser
multicntrico en la misma mama. A veces crece de forma lobulillar, se encuentra en una
zona difusa e infiltrante y otras veces lo hace en focos aislados dispersos. Su localizacin
se encuentra frecuentemente en el cuadrante superoexterno de la mama lo cual no
significa que aparezca nicamente en este cuadrante. En ocasiones se desarrollan a partir
de un carcinoma in situ asintomtico pero cuando est en un perodo avanzado el
carcinoma lobulillar produce ndulos bien definidos, firmes o producir masas ms grandes
de consistencia firme. Algunas veces puede adherirse a la piel y ocasionar retracciones en
el pezn.
79

Mamogrficamente los carcinomas lobulillares son descubiertos en fases precoces
de degeneracin como carcinomas ocultos. En una mama cuyo contenido principal es la
grasa pueden verse ndulos irregulares y de contornos poco ntidos con ramificaciones en
forma de estrella. Por el contrario, en masas densas cuyo contenido principal es
parnquima puede pasar inadvertido pues su estructura es lobulillar. Ocasionalmente
puede parecerse a un carcinoma medular, cuando su morfologa es de contornas lisos.
7.3.4 Enfermedad de Paget

La enfermedad de Paget se origina en los conductos excretores principales de la
mama. Se extiende hasta afectar la piel del pezn y areola. Aparecen en la zona
alteraciones eczematosas como consecuencia de la infiltracin cutnea maligna. La
afectacin principal de esta lesin es la piel.
A menudo el pezn y areola presentan fisuras, formacin de lceras y exudacin.
Generalmente el pezn termina por ulcerarse en su totalidad. En algunas ocasiones
pueden surgir masas o bultos.
Desde el punto de vista histolgico se observa la infiltracin de la epidermis por
clulas de Paget. Las clulas son grandes, anaplsicas e hipercromticas.
La enfermedad de Paget adems de estar constituido por las clulas confirman
dicha enfermedad tienen las caractersticas del carcinoma ductal.
7.3.5 Comedocarcinoma infiltrante

Macroscpicamente el comedocarcinoma es igual al carcinoma ductal Su
caracterstica ms destacada es la formacin de grandes necrosis. La extensin del tumor
se propaga a lo largo del rbol ductal, tambin pueden aparecer focos de microinvasin.
Existen diversos grupos de microcalcificaciones de etiologa maligna que se encuentran a
lo largo de los ductos dirigidas al pezn. El diagnstico que se obtiene mediante
mamografa nos confirma datos tpicos del comedocarcinoma sin tener que contrastar con
ecografa.
80
7.3.6 Carcinoma papilar infiltrante

Este tumor se considera un tipo de variante ms invasora o tarda del carcinoma
papilar no infiltrante. Su curso es lento. Dando como resultado a la palpacin masas
blandas contrariamente a otros cnceres cuya consistencia es ms fibrosa.
Mamogrficamente se observan ndulos. Antes de producirse la metstasis en la axila el
tumor ha alcanzado un gran tamao. Las alteraciones en la piel como pueden ser el
edema cutneo o retraccin del pezn es un dato que confirma la lentitud de infiltracin
hacia los ganglios linfticos.
Es comn que exista una relacin entre el carcinoma papilar no infiltrante con el
infiltrante. El pronstico a cinco aos es ms favorable que otros carcinomas.
7.3.7 Carcinoma coloide

El carcinoma coloide tambin se conoce como mucoso o gelatinoso. Su forma de
crecimiento es invasora pero aparece un ndulo blando de consistencia gelatinosa. El
tumor coloide macroscpicamente puede tener parecido a un fibroadenoma. En la
palpacin puede parecer un ndulo liso no muy resistente. Las clulas cancergenas se
encuentran en las masas mucosas sueltas, formando pequeos grupos o dispersas. El
tumor coloide generalmente es de mejor pronstico cuanto mayor sea su contenido de
moco.
El ndice de supervivencia es mayor que en el resto de carcinomas ductales
infiltrantes teniendo en cuenta la poca metstasis ganglionar que produce.
Mamogrficamente se distingue la imagen de una sombra redondeada de contornos lisos
que con frecuencia se confunde con un ndulo benigno por no producirse calcificaciones
ni infiltrados.
En algunas ocasiones se procede a la realizacin de una puncin en el ndulo para
descartar la lesin de quiste o fibroadenoma.
81
7.3.8 Carcinoma medular

El carcinoma medular tiende a formar masa masas tumorales de hasta 5-10 cm. de
dimetro. El tejido tumoral est formado por clulas grandes u ovales.
En la palpacin el tumor puede parecer bien delimitado de consistencia blanda
carnosa pero microscpicamente se observa una zona de fibrosis peritumoral infiltracin
celular.
Existen numerosos focos de necrosis y hemorragias dentro del tumor. La aparicin
de este tipo de carcinoma se puede dar en edades ms tempranas en comparacin con
otros tipos de tumores. A menudo en la palpacin se observa un ndulo de consistencia
blanda y bien delimitado lo cual constituye en la visin clnica un ndulo mastoptico
benigno o bien un quiste. Es raro encontrar adherida la piel al tumor. El tamao vara
pudiendo medir hasta 10 cm. de dimetro. El carcinoma medular suele manifestarse de
forma bilateral con metstasis en los ganglios de la axila.
En la imagen mamogrfica aparece un ndulo redondo, lobulado y de contornos

lisos que fcilmente se confunden con quistes y fibroadenomas. Tomando de referencia la
mamografa puede dar lugar a diagnsticos errneos al parecer bordes lisos pero al
observar con detenimiento la imagen es posible ver que todos los bordes no son lisos a
consecuencia del edema peritumoral. Esto sugiere que se realice una puncin o escisin
del ndulo.
El pronstico de este carcinoma es mejor que en el resto de los carcinomas
infiltrantes an producindose metstasis en los ganglios axilares. La supervivencia est en
el 70 o 90 por cien a los 10 aos.
82
7.4 Estadios del cncer de mama

El cncer de mama tiene diferentes fases en su evolucin. Podemos clasificarlas
cada una de ellas en distintos estadios.
7.4.1 Estado 1
Se considera un tumor de menos de 5 cm. de dimetro sin afectar la zona
ganglionar. Sin diseminacin metastsica.
7.4.2 Estado 2
El tamao del tumor es menor a 5 cm. pero afecta a los ganglios axilares, son
mviles y no provocan metstasis a distancia.
7.4.3 Estado 3
Incluye todos los carcinomas independientemente cual sea su tamao, que tengan
afectacin cutnea (provocando lo que llamamos piel de naranja), pectoral o en la pared
del trax. Los ganglios en este caso son fijos, sin diseminacin metastsica a distancia y
con afectacin axilar.
7.4.4 Estado 4
Cualquier tipo de cncer mamario que tenga o no afectacin ganglionar,
ulceracin en la piel, fijacin pectoral o a la pared torcica pero que sea existente la
aparicin de metstasis diseminadas.
ESTADOS
< 5 cm.
TAMAO
ZONA
GANGLIONAR
METSTASIS
Sin afectacin
<5cm
Cualquier
tamao
Cualquier
tamao
Con afectacin Con afectacin

Ganglios mviles Ganglios fijos
No
No
No
Con afectacin
Ganglios fijos
No
7.5 Vas de diseminacin del cncer de mama

El cncer se disemina por la va linftica. La va linftica sigue todas las direcciones:
Lateral hacia la axila.
Superior a los ganglios supraclaviculares y cuello.
Medial a la otra mama.
Inferior a las vsceras abdominales.
Profunda a los ganglios del trax sobre todo a las cadenas de las arterias
mamarias internas.
83

Las vas con mayor incidencia de diseminacin del cncer de mama son hacia los
ganglios axilares y los de la cadena mamaria interna. Generalmente cuando se hace el
diagnstico inicial del cncer de mama las pacientes ya tienen metstasis ganglionar. Las
metstasis hematgenas invaden todos los rganos pero con ms frecuencia afectan a los
pulmones.
7.6 Evolucin clnica del cncer de mama

El cncer de mama suele ser descubierto primeramente por la paciente o por el
mdico. Su aparicin suele manifestarse mediante bultos en las mamas sin dolor.
La edad de la paciente que presenta un bulto en una mama es importante respecto
a la malignidad de este, cuanto ms edad la posibilidad de ser cncer aumentar. Cuando
aparecen los bultos son mviles y bien delimitados, por lo tanto se debe realizar un
diagnstico diferencial, descartando otras posibles alteraciones.
Con bastante frecuencia la misma paciente en una autoexploracin detecta el
cncer. Estos hallazgos suelen medir 3 o 4 cm. de dimetro cuando son descubiertos y
pueden afectar los ganglios axilares u otros. Otros tipos de carcinoma que no generan
masas, pueden manifestarse mediante secrecin por el pezn. Es de suma importancia el
tratamiento precoz en el cncer de mama puesto que de esta forma se acabara con la
totalidad del tumor primario. Con la mamografa es posible el estudio de cnceres muy
pequeos como en el caso de las microcalcificaciones, permitiendo de sta manera
detectar el cncer en fases muy tempranas.
Es muy importante que la mujer acuda a realizarse estudios de mama mediante
mamografas a partir de una edad considerada de riesgo de padecer cncer de mama.
Debe realizarse una mamografa cada ao, si la paciente tiene algn tipo de lesin ya
conocida se estudiara con ms frecuencia indicacin que realizara el facultativo en cada
caso.
84
7.7 Factores que influyen en el pronstico del cncer de mama

Tamao del tumor: Si son > 2 cm. son de pronstico favorable.
Ganglios afectados y con metstasis: Si no hay metstasis en los ganglios el
pronstico es ms favorable y va aumentando a desfavorable a medida que se extiende la
metstasis. El ndice de supervivencia sin ningn ganglio afectado es del 80%,
disminuyendo a medida que se extienda el tumor.
Grado del tumor y su histologa: Los carcinomas infiltrantes son de peor pronstico
que los no infiltrantes, siendo muy agresivos los cnceres ductal infiltrante, lobulillar
infiltrante, coloide, cncer medular.
En el pronstico del cncer de mama tambin influyen otros factores como son
afectaciones en los ganglios, existencia de ndulos en la piel, fijacin del tumor en la
pared torcica y metstasis a distancia.
7.8 Tratamiento del cncer mamario

Los mtodos utilizados con frecuencia consisten en mastectoma total o
extirpacin parcial del tumor llamado (tumorectoma). En los casos que los ganglios
axilares estn afectados se proceder a su diseccin. Como tratamiento se administra
quimioterapia
y/o
radioterapia
postquirrgica en los casos que sea
conveniente dada la extensin del
tumor.
Mastectoma total de mama

derecha con extirpacin de
la cadena ganglionar
85
7.9 Alteraciones en la piel visibles en la mamografa

Previamente a la realizacin de un estudio mamogrfico debemos observar las
caractersticas de las mamas. En muchos casos la paciente tiene un nevus o alguna otra
lesin cutnea que dependiendo de su tamao pueden ser visibles en la mamografa. Para
descartar una posible lesin en la imagen obtenida se colocar un marcador en la lesin
para confirmar su localizacin cutnea. Los marcadores pueden ser o un objeto metlico
grapa, clip etc. o colocar una gota de una sustancia radiopaca en el nevus o cicatriz y
poder asegurar que la imagen es una variante anatmica de la paciente.
7.10 Lesiones benignas en la mama

Son lesiones que afectan principalmente a la mujer. La mama es un rgano que
est sometido a diversos cambios patolgicos dado su complejidad, volumen y
sensibilidad que tienen a las hormonas contribuye a estas alteraciones.
Las lesiones mamarias suelen aparecer en forma de ndulos o masas que son
palpables y en algunas ocasiones provocan dolor. A menudo son benignas sin olvidar que
el cncer de mama es una enfermedad muy temida por la mujer. Vamos a enumerar las
lesiones benignas que podemos encontrar en la mama.
7.11 Anomalas congnitas. Mamas o pezones supernumerarios

Consideramos una mama supernumeraria cuando exista un engrasamiento
epidrmico a lo largo de la lnea mamaria.
7.11.1 Tejido axilar accesorio

Esta lesin es de inters por los posibles tumores que puede originar este tejido al
no estar dentro de la mama. Es importante poder ver todo el tejido accesorio mediante
una proyeccin mamogrfica. Este tejido puede dar lugar a diagnsticos errneos
confundindose con ganglios linfticos o metstasis de posibles cnceres en la mama.
86
7.11.2 Inversin de los pezones

Esta anomala es comn en muchas mujeres generalmente con mamas grandes.
Desaparece sin ningn tratamiento. Con una simple traccin del pezn o de forma
espontnea durante el embarazo en el crecimiento que se produce.
Clnicamente tiene importancia ya que en algunos casos no se puede llevar a cabo
la lactancia y se puede confundir con una retraccin del pezn ocasionada por un posible
carcinoma.
7.11.3 Inflamaciones
Dentro de las inflamaciones la ms importante es la mastitis aguda siendo el
perodo de desarrollo en la lactancia. Las inflamaciones no son muy frecuentes.
Mastitis aguda
Nombres alternativos: Mastitis, absceso mamario, infeccin del tejido mamario,
infeccin mamaria.
Es una infeccin del tejido mamario.
Las infecciones de las mamas son, por lo general, causadas por bacterias comunes
que se encuentran en la piel normal (Staphylococcus aureus). Las bacterias se introducen a
travs de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en los pezones.
La infeccin tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y ocasiona
inflamacin, la cual comprime a su vez los conductos galactforos, provocando dolor e
hinchazn en la mama afectada.
Las infecciones en las mamas se presentan generalmente en mujeres que estn
lactando. Las infecciones no relacionadas con la lactancia deben ser diferenciadas de un
tipo muy raro de cncer de mama.
Los sntomas son:
Dolor de mamas.
Tumor mamario.
Agrandamiento de las mamas en un lado solamente.
Hinchazn, sensibilidad, enrojecimiento y calor en el tejido mamario.
Secrecin del pezn (puede contener pus).
Cambios de sensibilidad en el pezn.
Prurito.
Ganglios linfticos agrandados o sensibles en las axilas del mismo lado.
Fiebre.
87
En mujeres que no estn lactando, los exmenes pueden ser: mamografa o biopsia
de mama. A excepcin de stos, generalmente los exmenes no son necesarios.
El cuidado personal puede incluir la aplicacin de calor hmedo al tejido de la
mama infectada durante 15 a 20 minutos, 4 veces diarias.
Los antibiticos generalmente son muy efectivos para tratar la infeccin de las
mamas. Se motiva a la paciente para que contine lactando o extrayendo la leche materna
con el fin de aliviar la congestin mamaria (a raz de la produccin de leche) mientras
recibe el tratamiento.
Por lo general, la condicin desaparece rpidamente con terapia de antibiticos.
En los casos de infecciones severas, se pueden presentar abscesos, los cuales
exigen un tratamiento ms extenso, incluyendo una ciruga para drenar el rea.
A las mujeres que presenten estos abscesos se les puede recomendar que
suspendan temporalmente la lactancia.
Se debe buscar asistencia mdica si se observa que parte del tejido de la mama se
torna rojo, sensible, hinchado o caliente, o si los ganglios linfticos bajo la axila se tornan
sensibles o se agrandan.
Un buen cuidado de las mamas, especialmente despus del parto y durante la
lactancia, puede disminuir el riesgo de infeccin mamaria.
7.11.4 Ectasia ductal

Es una dilatacin de los conductos en la que las secreciones mamarias se vuelven
espesas. Suele darse en mujeres multparas y de edades avanzadas. Debido al
espesamiento de las secreciones los conductos acaban por obstruirse. No se conoce
etiologa pero adenomas hipofisarios y altos niveles de prolactina puede originar esta
patologa. En la clnica y mamogrficamente puede confundirse con un carcinoma.
88
7.11.5 Galactocele
Durante el perodo de lactancia se produce una dilatacin en los conductos
ductales. Suele afectar a un conducto y formar un quiste pero pueden surgir ms de uno.
Los ndulos en fase aguda son dolorosos en la palpacin y al abrirse el contenido es un
lquido lechoso. Si se produce una infeccin puede dar paso a la formacin de mastitis
aguda o abscesos. En estos casos est indicada la galactografa.
7.11.6 Alteraciones fibroqusticas

Hay diversas alteraciones en la mama que cumplen las caractersticas de la
mastopata que debemos destacar de su clnica:
Las tumoraciones que producen en la mama se han de distinguir de un

carcinoma.
Algunas de esas tumoraciones pueden desencadenar en un carcinoma.
Existen diversas caractersticas que hacen posible la diferenciacin del cncer con
la mastopata, pero la nica forma de saberlo con seguridad es someter a la lesin a una
biopsia y estudio anatomopatolgico.
Las siguientes caractersticas son:
Dolor antes de la menstruacin.
Mltiples ndulos.
Se manifiesta de forma bilateral.
Estas lesiones benignas aparecen en grupos de edad ms jvenes, pero la edad no

es un dato totalmente fiable para la diferenciacin con un carcinoma.
7.11.7 Incidencia de la mastopata

La mastopata suele aparecer en edades comprendidas entre los 20 y 40 aos.
Tiene gran incidencia antes de la menopausia siendo poco habitual despus de sta. Se
considera que la mastopata puede ser debida a un desequilibrio hormonal. Un exceso de
estrgenos puede ser uno de los motivos al igual que el tratamiento con anticonceptivos
orales puede contribuir a la aparicin de mastopata.
Mastopata bilateral de mama
89
7.11.8 Quistes
En la mama son frecuentes los cambios qusticos. Puede aumentar el tamao de
los conductos y aumentar el estroma fibroso dando como resultado la formacin de
quistes. Los quistes son de diversos tamaos que pueden variar de 1 a 2 mm. hasta masas
grandes de algunos cm. de dimetro. En la palpacin del parnquima mamario dan un
aspecto de mamas firmes, redondas y bien diferenciadas. Al igual que en otras lesiones de
mama tiende a aumentar de tamao y con ms incidencia se produce en el perodo
postmenstrual.
El contenido de un quiste es un lquido turbio, seroso y semitransparente.
Mamogrficamente se observa una zona con aumento de densidad y en la ecografa con
el aumento de ecos finos.
7.11.9 Hiperplasia epitelial

La hiperplasia no tiene hallazgos en la mamografa. Se define como una
proliferacin anormal de las clulas que tapizan los conductos y acinos. Su grado puede
ser tan marcado que se puede observar de esta forma en una imagen mamogrfica.
7.11.10 Adenosis esclerosante

Cuando proliferan las clulas del estroma se produce la adenosis esclerosante.
Histolgicamente se produce una produce una fibrosis intralobulillar y proliferacin de los
conductillos. Se originan con menos frecuencia que la hiperplasia o los quistes. En algunas
ocasiones su consistencia es dura y cartilaginosa pudiendo equivocarse con un carcinoma
de mama.
7.11.11 Fibroadenomas
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Est compuesto
por tejido fibroso y glandular. Su aparicin puede ser a cualquier edad, es la ms
frecuente antes de los 30 aos. El fibroadenoma est bien delimitado, su representacin es
en forma de ndulo esfrico y al no estar adherido al tejido que esta a su alrededor es
movible. Pueden aparecer reas que se asemejan mucho a un fibroadenoma y se
encuentran en algunas mastopatas y se denomina fibroadenomatosis.
90

El tamao de los fibroadenomas puede variar desde un centmetro a los gigantes
de diez a quince centmetros, de dimetro. Sus bordes estn bien delimitados, es movible
y suele presentarse en solitario. Se localiza con ms frecuencia en el cuadrante
superoexterno. Puede variar su morfologa dependiendo de la etapa cclica en la que se
encuentre la mujer, ciclo menstrual y gestacin pueden provocar un aumento de tamao.
Despus de la menopausia puede calcificarse c producir una regresin.
91
UNIDAD DIDCTICA VIII

LOCALIZACIN DE LESIONES NO PALPABLES
EN LA MAMA
8.1 Introduccin
La mamografa se realiza con el fin de detectar un posible cncer. Cuanto antes sea
localizado, antes se interrumpir su desarrollo y diseminacin.
Hemos estudiado hasta ahora las diferencias entre lesiones malignas y benignas,
no obstante sabemos que a veces una lesin benigna es casi indistinguible de un cncer,
debiendo hacer una biopsia para conocer histolgicamente su composicin.
Existen tres mtodos para llegar a una valoracin sin tener que realizar una biopsia
abierta, que son:
PAAF, puncin aspiracin con aguja fina (generalmente usado para lesiones
qusticas).
Biopsia cerrada con aguja core, con ellas se obtienen muestras tisulares
para su posterior estudio histolgico.
Arpn-gua.
La tcnica mediante arpn-gua consiste en localizar una lesin no palpable en la

mama (puesto que si la alteracin se palpa se obtiene la muestra directamente), que
posteriormente va a ser biopsiada mediante una reseccin quirrgica por parte de un
cirujano para su estudio histolgico. El objetivo es resecar el mnimo tejido posible para
efectuar un diagnstico histolgico, por lo que debemos dejar el arpn lo ms cerca
posible de la alteracin. Esto demuestra la precisin con la que se debe realizar el estudio.
Consideraremos que un arpn esta ptimamente colocado cuando atraviesa en 1 cm la
lesin, y correctamente colocado si se encuentra en un dimetro de 2 cm de la alteracin.
Las tcnicas que se utilizar son varias, pudiendo realizarse por medio de:
Ecografa.
Mamografa.
Dentro de la mamografa existen varios mtodos para su realizacin:
Mediante mediciones manuales con mamografa.
Mediante placas de compresin bien con coordenadas, bien en forma de

mltiples agujeros.
Mediante esterotaxia.
Todas estas tcnicas son vlidas en el caso de querer efectuar la colocacin de una
aguja fina de aspiracin, de un arpn-gua o la realizacin de una biopsia cerrada.
8.2 Lesiones
Las lesiones en las que est descrita la realizacin de biosia son:
Acmulos de microcalcificaciones.
Imgenes nodulares.
Distorsiones arquitecturales:
o
Con o sin nodulo.
Con o sin microcalcificaciones asociadas.
95
8.3 Eleccin de aguja

Existen varios tipos de agujas para la realizacin de esta tcnica. Entre las ms
comunes se encuentran:
Kopans: se caracteriza por terminar en forma de pico, este tipo de aguja es

el ms usado en los servicios de radiodiagnstico.
Homer: se caracteriza por su terminacin en forma de anzuelo.
Reidy: se caracteriza por terminar en forma de cruz.
A la hora de realizar la exploracin debemos elegir una aguja cuya longitud sea
mayor que la distancia existente entre piel y lesin.
Todas ellas tienen como caracterstica principal su flexibilidad, debido a que no
superan el grosor de un hilo, garantizando una mayor comodidad por parte de la
paciente. Este hecho representa una clara desventaja para los cirujanos que, al
manipularlas con instrumentos cortantes pueden seccionarlas, perdiendo la gua que les
lleva hacia la lesin.
8.4 Importancia del tcnico en la realizacin de esta prueba

La participacin
desarrollo de la exploracin: colocacin de la aguja, fijacin del arpn a del tcnico
en la realizacin de este estudio es de suma importancia, pues es l el encargado de:
96
Cooperar con el radilogo en la localizacin de lesin en las mamografas

previas, determinar la va de abordaje, y la colocacin correcta de la
paciente.
Es el encargado del manejo de todos los aparatos que debamos usar en la

colocacin del arpn.
Tener todo el material que podemos necesitar a punto.
Aportar todos los conocimientos en cuanto variantes del equipo

mamogrfico se refiere.
Tranquilizar a la paciente intentando explicar en todo momento lo que le

estamos haciendo y por qu.
Colocar a la paciente, aplicar la compresin y mostrar la lesin dentro de la

ventana compresora.
Realizacin de las diversas mamografas que se deben hacer para la

realizacin de estudio.
Ayudar al radilogo en el la piel.
8.5 Material
El material lo debemos tener a punto antes de iniciar el estudio y consiste en:
Gasas.
Esparadrapo para la fijacin del arpn en la piel. Debemos tener uno de tela
y otro antialrgico.
Solucin yodada para desinfectar la zona de puncin.
Guantes estriles.
Anestsico en forma de aerosol (lidocana).
Jeringuillas de 10 ml por si tuviramos que aspirar.
Tubo de recogida de material en caso de extraer material lquido.
Portas y caja de almacenado.
Agujas de mareaje, en caso que la exploracin a realizar sea la de anclaje de

un arpn intramamario.
Aguja y pistola de biopsia cerrada (si la prueba lo requiere).
Alcohol y desinfectante para la limpieza del material.
Rotulador para marcar la piel.
8.6 Preparacin de la paciente

Las mujeres acuden a realizarse esta prueba con gran ansiedad, en su mayora
convencidas de que son portadoras de un cncer de mama. Para la realizacin de esta
tcnica, la paciente no debe acudir premeditada, pues sea cual sea la tcnica elegida para
la obtencin del material, nos es muy necesaria su colaboracin. Se le explicar el
procedimiento con palabras de fcil comprensin, intentando en todo momento
tranquilizarla, y comentarla que durante todo el estudio va a tener la mama comprimida
siendo importante que no se mueva.
97

En nuestro servicio es necesario que la paciente rellene y firme un consentimiento
informado, donde aparece por escrito el desarrollo de la exploracin y las posibles
complicaciones que podemos encontrar.
Generalmente no se realiza la prueba con anestesia local, puesto que este pinchazo
es ms doloroso que la prueba en s. Usualmente si ponemos anestesien en forma de
aerosol en la zona de la piel para mitigar un poco la molestia causada
Todos los mtodos se realizarn con la paciente sentada, para mayor comodidad
de la paciente y con el fin de evitar posibles movimientos involuntarios.
Existen aparatos especiales en los que la paciente permanece tumbada boca abajo
durante el transcurso de la prueba. Tiene como principales ventajas, la inmovilidad de la
paciente durante el estudio y menor ndice de reacciones vagales.
8.7 Contraindicaciones
Durante el transcurso de la prueba podemos encontrarnos con las siguientes
complicaciones:
Lipotimia: Mareo que presenta la paciente provocado por su gran estado

de ansiedad. Generalmente es leve, con lo que con un respiracin suave y
lenta se subsanar. Si prosigue y llega hasta el desmayo habr que
suspender el estudio, colocndola en posicin de Tremdelenburg, hasta
que recobre su estado normal.
Hematoma: Generalmente es de tipo leve y remite con una compresin

fuerte y continua.
Dolor: El dolor que produce la aguja del arpn no tiene por qu sobrepasar
al de un pinchazo intramuscular. Ocurre cuando la aguja atraviesa la piel y
cuando la zona a pinchar se encuentra cerca del pezn, por encontrarse
aqu las terminaciones nerviosas.
8.8 Vas de abordaje

Esencialmente existen dos:
Perpendicular a la pared torcica.
Paralelo a la pared torcica.
8.8.1 Perpendicular a la pared torcica

Algunos cirujanos abogan todava por esta tcnica a la hora de colocar un arpn
intramamario. Tiene varios inconvenientes como son:
98
La posibilidad de alojar el arpn en la pared torcica o en el pulmn, con la

consecuente provocacin de un neumotrax.
Necesita una enorme destreza por parte del radilogo para la correcta
colocacin del arpn.
8.8.2 Paralelo a la pared torcica

Es la va ms usada y la nica posible si la prueba se realiza por medio de la
esterotaxia o por medio de la placa compresora. Presenta como ventajas:
Imposibilidad de colocar el arpn en la pared torcica.
Ser ms precisa.
Esta tcnica es la ms usada puesto que con ella se corren menos riesgos con una
efectividad mayor.
8.9 Mediciones manuales con mamografa

Esta tcnica es la ms sencilla y cada vez ms est en desuso debido a que est
siendo relegada por los distintos aparatos en donde la localizacin de lesiones es mucho
ms precisa. En su realizacin es necesaria una enorme destreza por parte del radilogo.
La exploracin slo consiste en tomar las distancias existentes entre la lesin y el pezn
tanto, en la proyeccin crneo-caudal como en proyeccin lateral. Una vez conocidas
estas mediciones se pintan en la mama. El punto donde se cruzan ambas lneas es el
punto de entrada de la aguja.
Este tipo de tcnica puede efectuarse en las dos vas de abordaje siendo la nica
que permite el abordaje perpendicular a la pared torcica.
8.10 Marcajes usando placas de compresin

La introduccin de la aguja se efecta siempre de forma paralela a la pared
torcica, este tipo de tcnica se realiza de forma manual. Es ms usada en la colocacin de
un arpn intramamario.
El primer paso consiste en estudiar con detenimiento las mamografas previas
aportadas por la paciente, son imprescindibles para la realizacin de esta prueba la
proyecciones crneo-caudales y laterales, pudiendo ampliar el estudio con cuantas
proyecciones necesitemos para la mejor valoracin de la alteracin.
Se localiza la va de entrada de la aguja que, generalmente coincide con el punto
que se encuentre a menor distancia entre la piel y alteracin.
Todos los equipos mamogrficos actuales vienen provistos de unas placas de
compresin para efectuar este tipo de pruebas.
Se pueden encontrar dos tipos:
Con ventana abierta, provisto de ejes de coordenadas.
Con forma de mltiples perforaciones.
El abordaje de la lesin puede ser realizado en los 360 en los que puede ser
girado el tubo.
Una vez localizada visualmente la alteracin en la placa mamogrfica y estudiado
el punto de abordaje, situaremos la mama de tal forma que la lesin quede dentro de la
ventana compresora, a ser posible siempre debemos intentar localizarla cntricamente.
Efectuamos un disparo mamogrfico. En la placa obtenida sabremos el lugar
exacto que ocupa la lesin dentro de la ventana.
99

Si usamos las placas compresoras de mltiples perforaciones debemos verificar
que la lesin coincide con una de las aberturas, de no ser as, corregiremos la posicin de
la mama y repetiremos la mamografa.
Es importante que la placa compresora no se descomprima despus del disparo
mamogrfico.
Una vez que tengamos localizado la alteracin en el eje de coordinadas y

verifiquemos que el abordaje puede ser viable, pintaremos con rotulador el contorno de la
ventana sobre la mama, de tal forma, que si la paciente se moviera durante el estudio, se
pueda objetivar rpidamente, sindonos muy til esta tctica para posicionar a la paciente
nuevamente.
Seguidamente se introduce la aguja hasta tener la certeza de haber atravesado la

lesin. Posicionaremos la aguja perpendicularmente a la pared torcica, nos ayudar saber
que la aguja no debe proyectar ninguna sombra sobre la mama.
Realizaremos un nuevo control mamogrfico para asegurarnos de la buen;

situacin del arpn. Acto seguido, se descomprimir la mama con sumo cuidado pues la
100

aguja no se ha de retirar, efectuaremos una mamografa en proyeccin ortogonal, es decir,
rotando el tubo unos 90. En esta proyeccin visualizaremos la penetracin longitudinal
de la aguja en la mama, retirando la gua hasta situar la aguja a 1 cm. ms abajo de la
lesin.
Una vez conocida la correcta situacin del arpn, retiramos la aguja insertando el
arpn. En caso de que la lesin sea de contenido lquido, corregiremos la posicin de la
aguja hasta que sta se encuentre en el seno de la lesin y procederemos a su aspiracin.
El arpn que sobresale de la piel es fijado con esparadrapo bien de tela o
antialrgico, dependiendo de los antecedentes alrgicos de la paciente, con el fin de
inmovilizarlo todo lo posible.
Seefectaunamamografaenproyeccionescrneocaudalylateralestricta,paraayudar
al cirujano a hacerse una representacin espacial de la situacin de la lesin. El radilogo es el
encargadodecomentarleelestudio,explicndolelasposiblesadversidadesquepudieranhaber
surgidoeneltranscursodelaexploracin.
Una vez que se ha seccionado la lesin, se efecta una mamografa de la pieza
para comprobar que toda la alteracin ha sido extrada en su totalidad. Hay radilogos
que prefieren la realizacin de una mamografa magnificada de la pieza, debido a que en
esta proyeccin se objetivan mejor las microcalcificaciones. Una vez cubierto este paso
remitiremos la pieza extrada al departamento de anatoma patolgica para su estudio
histolgico.
Todos estos mtodos para la localizacin de alteraciones mamogrficas son menos
exactas, debido a que slo se basan en la localizacin de la lesin en dos dimensiones. La
esterotaxia es el mtodo ms preciso puesto que estudia la alteracin
tridimensionalmente.
101
8.11 Esterotaxia
Son aparatos que permiten dirigir con gran precisin una aguja hacia una lesin no
palpable en la mama. Su gran precisin reside en que es el nico sistema que evala la
alteracin en los tres ejes del espacio. La va de abordaje es siempre paralela a la pared
torcica.
La tcnica es la misma tanto si vamos a colocar una aguja tipo arpn-gua; si
efectuamos una aspiracin con aguja fina o si realizamos biopsia cerrada, para que sirva
de ejemplo, expondremos el desarrollo de la prueba del primero de los supuestos.
Esta tcnica estudia la lesin en dos proyecciones con angulaciones a +15 y a 15,
de esta forma y mediante un parmetro interno puede averiguar la localizacin en los tres
ejes del espacio.
La prueba comienza igual que las tcnicas ya comentadas. Se estudian las
mamografas previas aportadas por la paciente en las que debemos:
Localizar la alteracin.
Localizar punto por donde va a ser introducida la aguja.
Longitud de la aguja (que depende de la distancia entre piel y lesin).
Colocacin de la paciente para efectuar la prueba.
Despus de haberle explicado a la paciente el procedimiento pasaremos a la

realizacin del estudio:
102
Se coloca la mama y se sita la lesin debajo de la placa compresora. La

mama permanecer comprimida durante todo el estudio. El abordaje se
puede efectuar en los 360 que permite ser girado el tubo. Aunque las
angulaciones ms comunes son 0o, +90 y -90, puesto que son las
proyecciones que coinciden con las placas previas.
Seleccionamos el centro del estudio que coincide con el grado de

angulacin que tenga el tubo al principio de la exploracin (es decir, si el
abordaje se quien realizar en ltero-medial estricta de la mama derecha, el
tubo deber estar; +90, el centro del estudio ser igualmente de +90).
Se obtiene una placa preliminar en la cual realizaremos dos disparos, uno

con el mamgrafo angulado a +15 con respecto al centro y otro con el
tubo a 15.
Una vez localizada la lesin en el seno de la abertura del compresor

marcaremos mediante un rotulador dibujando el contorno del compresor
en la piel El aparato marca el primer y segundo disparo que realizamos y en
ambos aparecer una seal de referencia que servir seguidamente como
punto de partida para la localizacin de la lesin.
Colocamos la placa preliminar en el esterotxico y como hemos dicho

anteriormente marcaremos la primera seal de referencia y seguidamente
el centro de la lesin, siendo ah donde quedar insertado el arpn,
repetiremos la misma operacin en !a segunda proyeccin obtenida.
Introduciremos en el ordenador del esterotxico la longitud de la aguja que

vayamos a utilizar.
El soporte de la aguja del aparato automticamente se colocar

exactamente encima de la zona marcada y a la profundidad necesaria para
que la punta de la aguja coincida con la lesin.
Una vez revisado todos los puntos anteriores, iniciaremos la operacin de

colocacin del arpn. El arpn-gua se introduce por el extremo proximal
del soporte de la aguja hasta su completa penetracin. En el caso de
efectuar una aspiracin o biopsia cerrada, pondremos la jeringuilla y
haremos varias pasadas con cuidado de suspender la succin antes de ser
retirada la aguja.
A continuacin repetiremos las mamografas con las mismas angulaciones

para comprobar la colocacin exacta del arpn.
Una vez confirmada la situacin de la aguja en el seno de la lesin se

proceder a la retirada de la aguja, mientras que el arpn queda anclado.
Con mucho cuidado se descomprime la mama y se fija la parte visible del

arpn con esparadrapo a la piel.
Como en anteriores tcnicas debemos realizar las dos proyecciones

ortogonales para que sirva de gua a los cirujanos en la posterior
intervencin.
8.11.1 VENTAJAS
Tcnicas:
Tiene casi un 100% de efectividad.
Prcticamente todas las complicaciones pueden evitarse si el procedimiento

es cuidadosamente planificado y se realiza con cuidado.
Rapidez, pues en 20 minutos la prueba puede estar concluida.
Precisin.
Para la paciente:
Incisin menor, mejora esttica.
Tcnica menos agresiva.
No necesita anestesia general.
Psicolgicamente es ms tolerable.
Econmicamente:
Menos coste: No se necesita una hospitalizacin previa para efectuar el

estudio.
103
8.11.2 Inconvenientes
-
Dificultad de anclar un arpn en algunas lesiones arquitecturales que slo son

visibles en una proyeccin.
Reacciones vagales.
Mantenimiento:
Una vez por semana se recomienda valorar la calibracin del aparato esterotxico,
y en caso de encontrar alguna anomala, llamar a la casa comercial para subsanarlo.
104
UNIDAD DIDCTICA IX
ECOGRAFA DE LA MAMA
9.1 Introduccin
El estudio de la ecografa de mama empez en los aos 50, concretamente en
1951. Fueron Wild y Neal los primeros que introdujeron esta tcnica en el campo del
estudio del cncer de mama, pero pronto se encontraron con dos problemas
fundamentales:
-
El auge que tena en estos aos la mamografa como nica tcnica capaz de
localizar el cncer de mama.
Los pocos conocimientos fsicos que disponan sobre los ultrasonidos y

sobre todo, los problemas que daba aplicar este mtodo diagnstico a un
rgano que se caracteriza por ser deformable.
En los primeros estudios se utilizaban equipos que daban poca resolucin, y se

estudiaba la mama, estando sta sumergida en un bao de agua, eran equipos
automticos de escasa penetracin.
Esta tcnica fue desarrollada pensando que poda ser un mtodo que sustituira a
la mamografa en el campo de la deteccin del cncer de mama. Hoy en da se sabe que
esta propuesta no puede ser aceptada. La ecografa de mama no est indicada en el
screening del cncer de mama.
Este mtodo diagnstico no se caracteriza por detectar precozmente el cncer de
mama, debido a la similitud de caractersticas que presentan los tejidos benignos de los
malignos, slo es vlido para diferenciar si una lesin es qustica o slida.
Debido a esto la ecografa de mama ha quedado excluida del screening
mamogrfico y relevada a ser slo un complemento importante de la mamografa y del
estudio clnico, que nos ayuda a resolver problemas en la deteccin de una patologa de
mama. La aparicin del cncer de mama en pacientes con menos de 35 aos es muy baja,
(menos de un 5%), por lo que no se establece la indicacin de una mamografa por debajo
de esta edad si la clnica de la paciente no lo sugiere, en vez de esto se suele realizar una
ecografa mamaria. En mujeres sintomticas, entre los 35 y 39 aos, se debe realizar el
primer examen mamogrfico, y a partir de los 40 aos la periodicidad ser anual.
9.2 Indicaciones
Como hemos explicado anteriormente sta tcnica es complementaria de la
mamografa, generalmente sirve para aclarar cualquier hallazgo encontrado en ella y
delimitar si es de origen slido o qustico.
La realizacin de una ecografa ser indicada en:
Estudio de masas no palpables

(diferenciacin de slido o qustico).
visualizadas
radiolgicamente
Estudio de masas palpables no visualizadas en una mamografa.
Estudio de mamas que presentan un patrn asimtrico.
Estudio de la mama en pacientes jvenes (< de 30 aos).
Estudio de mastodimia con mamografa normal.
107
Estudio de asimetras mamarias en que el diagnstico en la mamografa es

negativo o dudoso.
Estudio de la mama en pacientes embarazadas.
Estudio de la mama en pacientes lactantes.
Estudio de la mama en pacientes encamadas.
Estudio de anomalas mostradas en mamografa y slo visualizada en una

proyeccin.
Como gua en el control de punciones en la mama, como localizacin

prequirrgica de algunas lesiones.
Como identificacin de un absceso intramamario.
En pacientes post-operadas.
Paciente con ginecomastia.
Se recomienda, siempre que se explore la mama con ecografa, revisar la

mamografa que se ha practicado la paciente para correlacionar hallazgos. Saber
exactamente si existe una lesin en la mamografa, la localizacin anatmica en la que se
encuentra y para hacer ms hincapi en esa zona aunque se estudie la mama en su totalidad.
9.3 Equipamiento
Los equipos automticos que existan antao, donde la mama a explorar tena que
estar sumergida en agua han sido sustituidos en su totalidad por los equipos manuales, a
tiempo real, que usan traductores de alta frecuencia y resolucin de entre 7 Mhz a 10 Mhz,
108

aunque los ms extendidos son los de 7,5 Mhz. Existen una gran variedad del tamao y
calidad de los traductores que dependen de la casa comercial que los fabrique. Es
aconsejable el uso de una almohadilla de gelatina o un aditamento relleno de agua para el
estudio de la mama, pues mejora la visualizacin de posibles lesiones prximas al tejido
cutneo, o muy superficiales. Es necesario tambin que tengamos un gel acuoso, que nos
dar mejor transmisin del ultrasonido, se coloca entre el transductor y la piel de la zona a
estudiar, disminuyendo la reflectividad del ultrasonido al chocar con la superficie.
9.4 Tcnica
9.4.1 Preparacin para el examen
Debido a que se requiere que la paciente se quite la ropa de la cintura hacia arriba,
se aconseja llevar puesto un traje de dos piezas y no aplicar lociones ni talcos en las
mamas el da del examen.
La cantidad de personas que pueden estar presentes en el examen debe ser
limitada para proteger la privacidad de la persona.
A la persona se le pide levantar los brazos por encima de la cabeza y girar a la
izquierda o a la derecha segn sea necesario.
Este mtodo de estudio de la mama tiene como ventaja sobre la mamografa que
durante la exploracin se puede palpar a la paciente haciendo un examen fsico de la zona
dudosa. Sera recomendable tener las mamografas previas de la paciente para correlacionar
los hallazgos.
Para la realizacin de una ecografa mamaria es recomendable adquirir unos hbitos
para su estudio que siempre se repitan en todas las exploraciones que practiquemos. Por
ejemplo, empezar siempre el estudio por la mama derecha, reconocer primero el
cuadrante superoexterno, superointerno, inferointerno e inferoextemo. Seguidamente
abordaremos la mama izquierda siguiendo la misma pauta. De esa manera siempre
estudiaremos la mama de la misma forma eliminando posibles errores u olvidos de estudios
de cuadrantes. Es importante tambin que cuando vayamos a iniciar el estudio de un
cuadrante lo indiquemos en la representacin grfica bien por iconos representativos
que aportan algunos ecgrafos, bien en forma escrita, de tal manera que demos los
menores ndices de errores en la lectura posterior por parte del radilogo y, si existe una
lesin, saber exactamente la localizacin anatmica en la que se encuentra.
Para explorar el cuadrante superoexterno de la mama derecha pediremos a la
paciente que se recline unos 30 al lado contrario (hacia la izquierda), se puede realizar
colocando una cua por debajo de la paciente, el brazo del lado ha explorar deber
permanecer por encima de la cabeza. El brazo contralateral puede permanecer a lo largo del
cuerpo. De esta manera se minimiza el grosor de la parte externa de la mama haciendo el
estudio mucho ms diagnstico, pues facilita el poder de penetracin del transductor,
debiendo visualizar el pectoral y costillas. La posicin de la paciente es la misma para el
estudio de la parte supero interna de la mama.
Para el estudio del resto de la mama es ms cmodo realizarla con la paciente de
decbito supino con los brazos por encima de la cabeza.
Se deber efectuar un rastreo tanto con cortes axiales como con cortes sagitales,
completando el estudio con cortes oblicuos en caso de ser necesario.
109

Cortes sagitales:
Axila derecha e izquierda.
Cuadrantes externos ambas mamas.
Cuadrantes internos ambas mamas.
Una lesin debe ser estudiada al menos en dos cortes perpendiculares y se medir
su dimetro mximo.
Es esencial comprimir la mama con el transductor para reducir el espesor de sta.
9.4.2 Razones por las que se realiza el examen

La ecografa de las mamas se puede usar sola o con la mamografa y se puede
utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes:
Mujeres con mamas densas.
Mujeres con enfermedad fibroqustica de las mamas.
Mujeres que presenten una lesin que no se pueda clasificar bien

nicamente con una mamografa.
Mujeres jvenes con masas en las mamas.
Mujeres en embarazo con masas en las mamas.
Mujeres con implantes de silicona en las mamas.
Mujeres que se rehsan a la exposicin a rayos X (mamografa).
Si se visualiza una lesin tendremos en cuenta:
Localizacin.
Nmero.
Tamao.
Forma:
110
Redonda.
Tubular.
Lobulada.
Contorno:
-
Liso.
Irregular o especulado.
Microlobulado.
Macrolobulado.
Patrn de ecos internos:

-
Ausencia de ecos (anecognico).
Homogneo.
Heterogneos.
Intensidad de los ecos:

-
Hipoecoico.
Hiperecoicos.
Anecoico.
Efectos de atenuacin posterior:

-
Sombra acstica posterior grande
Moderada.
Refuerzo posterior (leve).
Efectos externos:
-
Cambios en la piel.
Cambios en pezn o zona areolar.
Retraccin de alguna zona mamaria.
Efectos a la compresin con el transductor.
Tendremos que mostrar la lesin con cortes ortogonales, de esta forma

disminuiremos el ndice de confusin que existe entre un pseudondulo y una lesin real.
As mismo como hemos mencionado, estudiaremos tambin la zona que lo rodea. Es
importante visualizar si existieran ecos internos en el interior del ndulo, de esta forma
determinaremos si es de origen qustico o slido.
Cuando abordemos el estudio del pezn, tendremos que utilizar la almohadilla de
gelatina para su mejor valoracin, inclinaremos el transductor hacia la zona retroareolar
para evitar los posibles artefactos y falsas sombras que provoca esta regin al ser la
superficie cutnea muy irregular.
El ultrasonido Doppler consiste en una tcnica especial de ultrasonido que evala
la sangre mientras circula por los vasos sanguneos, incluyendo las arterias y venas ms
importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello.
Durante un examen por ultrasonido de mama el ecografista puede usar tcnicas
Doppler para evaluar el flujo sanguneo o la falta de flujo en cualquier masa mamaria. En
algunos casos, esto puede brindar informacin adicional sobre la causa de la formacin.

9.5.1 Beneficios
La exploracin por ultrasonido no es invasiva (sin agujas o inyecciones) y en

general no es dolorosa.
El ultrasonido es un mtodo que se encuentra ampliamente disponible, es fcil

de utilizar y es menos costoso que otros mtodos por imgenes.
Las imgenes por ultrasonido no utilizan radiacin ionizante.
La exploracin por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos

blandos que no se visualizan bien en las imgenes de rayos x.
111
El ultrasonido no causa problemas de salud y puede repetirse tanto como se

necesite si el mdico lo indica.
El ultrasonido proporciona una imagen en tiempo real, convirtindolo en una

buena herramienta para guiar procedimientos mnimamente invasivos tales
como las biopsias por aspiracin y aspiraciones con aguja de fluidos en las
articulaciones u otras partes del cuerpo.
Las imgenes por ultrasonido pueden ayudar a detectar lesiones en mujeres

que tienen mamas densas.
El ultrasonido puede ayudar a detectar y clasificar una lesin en una mama que
no se puede interpretar de manera adecuada mediante una mamografa.
Mediante el ultrasonido, los mdicos pueden determinar que muchas reas

que presentan dudas se tratan de tejidos normales (como lobulillos de grasa) o
a quistes benignos. Para la mayora de las mujeres que tienen 30 aos o ms,
se usar una mamografa junto con un ultrasonido. Para las mujeres con menos
de 30 aos, el ultrasonido por s solo a menudo es suficiente para determinar si
un rea necesita una biopsia o no.
9.5.2 Riesgos
No se conocen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de

diagnstico estndares.
La interpretacin de un examen de mama por ultrasonido puede conducir a

procedimientos adicionales como un ultrasonido de seguimiento y/o una
aspiracin o biopsia. Muchas de las reas que se consideran dudosas en un
ultrasonido resultan ser no cancerosas.
9.5.3 Limitaciones de las imgenes por ultrasonido de mama
112
El ultrasonido es uno de las herramientas utilizadas en el diagnstico por

imgenes de seno, pero no reemplaza la mamografa anual y el minucioso
examen clnico y personal de senos.
Muchos cnceres no son visibles con el ultrasonido.
En algunos casos, el ultrasonido no puede determinar si una masa es

cancerosa, por lo que se recomienda una biopsia.
Muchas calcificaciones observadas en las mamografas no se pueden observar

en un ultrasonido. Algunos cnceres de seno en etapa inicial slo aparecen
como calcificaciones en una mamografa.
Muchas instituciones no ofrecen la exploracin por ultrasonido y el

procedimiento puede no estar cubierto por algunos planes de seguro mdico.
Es importante elegir una institucin que tenga experiencia en la realizacin del

ultrasonido de senos, preferentemente una cuyos radilogos se especialicen en
el diagnstico por imgenes de senos. El ultrasonido depende del
reconocimiento de la anormalidad al momento de realizar la exploracin.
9.6 Representacin de las imgenes

Se disponen de varias vas de representacin a la hora mostrar el estudio, como
son: vdeo, sistemas digitales, etc. pero los mtodos ms extendidos son las pelculas
radiogrficas especiales, y el sistema de impresin en papel (que se caracteriza por ser el
mtodo ms barato).
Sea cual fuere el sistema elegido, todas ellas incluirn como informacin bsica:
Nombre y apellidos del paciente.
Fecha de realizacin de la exploracin.
Mdico que solicita la exploracin.
La mama estudiada (derecha o izquierda) que puede ser representado por

iconos al igual que el cuadrante explorado. Algunos ecgrafos que
permiten la posibilidad de ilustrar mediante un dibujo la posicin que se
encuentra la sonda (corte axial o sagital).
Informacin accesoria:
Fecha de la ltima regla.
Fecha de nacimiento.
Nmero de registro.
En el caso de existir una lesin siempre debemos mostrar las medidas que tiene,
tanto en el plano axial como en el sagital, este dato es de extrema importancia pues nos
sirve:
Para observar el aumento de tamao en exploraciones ulteriores.
En caso de posible aplicacin de radioterapia al ndulo, aportaremos el

volumen a irradiar, mostrando la medicin de la lesin en los tres ejes del
espacio.
En caso de existir ms de una lesin, permite diferenciarlos rpidamente

segn su dimetro.
9.7 Anatoma normal en la imagen ecogrfica

Es imprescindible conocer la anatoma de la mama, sus diversos componentes y
saber cual es el comportamiento de cada uno de ellos en esta tcnica para saber
interpretar una ecografa de mama.
La mama se compone fundamentalmente de dos tipos de tejidos:
Parnquima: Que est formado a su vez por:
Ductos.
Alveolos, tambin llamados acinos.
113
Estroma: Que abarca todo el tejido que forma la estructura de la mama

como son:
-
Grasa.
Tejido conectivo, que puede ser:

o Perilobulillar: Compuesto por colgeno y grasa.
o Intralobulillar: Compuesto slo por colgeno.
El tejido conectivo es el responsable que en las representaciones mamogrficas se

muestren zonas blancas, con mucho parnquima, su abundancia provoca mamas muy
densas que fcilmente pueden ocultar la presencia de imgenes nodulares, esta causa, es
uno de los principales motivos de peticin de la ecografa mamaria.
La composicin, distribucin y cantidad de todos los componentes varan mucho
tanto con la edad como entre paciente nacidas el mismo ao, no siguiendo una pauta fija
o predefinida. Aunque normalmente la situacin del parnquima se asiente ms en la
regin retroareolar y en los cuadrantes externos predominando el superior sobre el
inferior.
En el estudio ecogrfico de la mama nos encontraremos con las siguientes
estructuras que debemos saber diferenciar:
-
Piel.
Pezn.
Tejido adiposo.
Conductos.
Parnquima glandular.
Vasos sanguneos.
Msculos.
Costillas.
Todos ellos tienen una representacin ecogrfica caracterstica, que a continuacin

evaluaremos individualmente.
9.7.1 Piel
Esta estructura se ha de explorar usando una almohadilla de gelatina para su mejor
valoracin. Tiene un grosor de aproximadamente 0,2 cm. Se muestra ecogrficamente
como dos lneas hiperecoicas, separadas por una fina capa hipoecoica. Este conjunto
anatmicamente representa dermis y aponeurosis superficial.
La piel se puede encontrar aumentada de tamao por distintas patologas como
son:
114
Procesos inflamatorios.
Si existe edema (grosor > 0,2 cm.).
Si esa zona de la mama ha sido sometida a un tratamiento con radioterapia.
Carcinomas inflamatorios.

La visualizacin de la piel adquiere gran importancia sobre todo en el estudio
bipsico de alguna lesin intramamaria. Se importancia radica fundamentalmente en dos
motivos:
Nos indica la distancia existente entre piel y lesin, con esta medida
podemos tanto elegir la longitud de la aguja para realizar la biopsia, como
saber la profundidad a la que tenemos que introducir sta ltima.
As mismo indica cual es el camino de abordaje, pues se realizar la puncin

por el camino ms corto que exista entre piel y lesin.
9.7.2 Pezn
Tambin es un rgano que se debe estudiar con acoplador de gelatina debido a su
localizacin externa. Posee una ecogenicidad media, se representa como una estructura
oval e hipoecognica y se caracteriza por provocar una sombra acstica posterior que se
disminuye con una ligera compresin con el transductor. Se debe estudiar en un plano
oblicuo.
9.7.3 Parnquima mamario

Est situado entre las regiones subcutneas y retromamaria, est formada por:
Lbulos mamarios.
Conductos galactforos.
Tejido conectivo.
Ligamentos de Cooper.
Grasa.
Los lbulos mamarios grasos se caracterizan por ser hipoecoicos, adoptando en el

plano axial una forma oval y en el sagital elongado.
Los conductos galactforos y el tejido conectivo se representan ecogrficamente
como zonas hiperecoicas, en la representacin ecogrfica pueden estar intercaladas con
zonas hipoecoicas que corresponden al tejido graso.
Los ligamentos de Cooper son el soporte de la mama. Se extienden desde la fascia
torcica hasta la piel. Su representacin ecogrfica es de una imagen similar a un arco con
seal hiperecognica.
La grasa se representa como zonas hipoecoicas y homogneas. Todo el tejido
mamario est recubierto por la fascia que a su vez se disocia en capa profunda y
superficial. Dicha fascia generalmente no es visible, se representa como lneas finas. Las
dos estn fijadas por elementos de sostn como son los ligamentos de Cooper.
9.7.4 Msculos
El msculo que se observa a la hora de realizar una ecografa de mama es el
pectoral, su visualizacin nos asegura que hemos estudiado la mama por completo, se
identifica como una zona hipoecoica retromamaria.
115
9.7.5 Costillas
Son representadas como estructuras hipoecoicas de forma oval; estn situadas
justo debajo del msculo pectoral, presenta una sombra posterior, pues el calcio de la que
est formada atena el sonido.
Entre costilla y costilla nos encontraremos con los msculos intercostales que
poseen una ecogenicidad mayor que el pectoral.
Se visualizan como estructuras tubulares, ecogrficamente se representan como
zonas hipoecoicas y redondas. Se pueden visualizar arterias cuando estn calcificadas. La
visualizacin de venas es ms comn por poseer un dimetro mayor que las arterias.
9.7.6 Ganglios linfticos

Se localizan en la axila y en el parnquima mamario, fundamentalmente en el
cuadrante superoexterno de la mama. Se representa como estructuras redondeadas y
ecogrficamente hipoecoicas. En ocasiones podemos encontrar un punto hiperecognico
en el centro de la estructura que corresponde al hilio graso.
9.8 Lesiones ecogrficas de la mama

Los criterios de benignidad o malignidad en la ecografa mamaria se dividen en:
Forma y caractersticas del contorno de la lesin.
Ecos internos.
Sombra posterior.
9.8.1 Quistes
Es la lesin de mama ms frecuente entre los 35 a 50 aos. Se producen al existir
una dilatacin de los conductos galactforos.
Para saber si la lesin es un quiste simple debe cumplir los siguientes requisitos:
No poseer ningn eco en su interior.
Su forma debe ser redonda u oval.
Tiene que tener los contornos lisos.
Presenta un realce posterior del eco.
Estas son las cuatro caractersticas que deben cumplir un quiste simple. Se puede
presentar en la ecografa un nico quiste o se pueden presentar mltiples de diferentes
tamaos, pudiendo aparecer en cualquiera de los cuadrantes que componen la mama.
Generalmente son asintomticas y su hallazgo es casual, no necesitando ninguna
actuacin por parte del facultativo, a excepto las que forman masas dolorosas que junto
con otros sntomas que padezca la paciente requieran la realizacin de biopsia o
evacuacin descompresora y para estudio citolgico.
Esta es la ventaja que posee la ecografa frente a la mamografa pues determina el
carcter slido o qustico de una lesin, que mamogrficamente hubiese quedado
representado por un ndulo con mrgenes bien definidos, pero sin poder caracterizar la
116

composicin de la lesin. Se ha de decir que la ecografa tiene una precisin del 100% en
la diferenciacin de la constitucin de la lesin.
Si el ndulo o la probable lesin, estuviera muy superficial nos ayudaramos de la

almohadilla de gelatina para su correcta valoracin.
Cuando una lesin no rene todos los criterios de quiste simple, es necesario la
realizacin de una biopsia para determinar histolgicamente su catalogacin de
benignidad o malignidad.
9.8.2 Galactocele
Son acmulos de leche que por taponamiento del conducto se han quedado
almacenado provocando una masa. Se puede producir durante o justo despus de la
lactancia. Ecogrficamente puede verse como un quiste simple pero con ecos internos de
bajo nivel.
9.8.3 Absceso
Tambin es una complicacin que puede darse en la mujer lactante o en mujeres
poseedoras de un quiste que se ha infectado. Por adoptar diferentes aspectos en su
representacin ecogrfica suelen ser biopsiados. Generalmente tienen en comn un realce
del eco posterior. Son ms frecuentes en la zona retroareolar aunque esto no excluye
otras localizaciones. Generalmente despus de la biopsia se recomiendan controles
peridicos para cerciorarse de su completa disolucin.
9.8.4 Fibroadenomas
Son tumores benignos de carcter slido frecuentes en las mujeres por debajo de
los 35 aos. Pueden ser mltiples y bilaterales. Son masas de origen fibroepitelial que al
estimularse hormonalmente dan lugar a un crecimiento del tejido conectivo y de las
clulas epiteliales. Pueden aparecer calcificadas. Mamogrficamente corresponden a un
ndulo de contornos lisos, bien definidos con esta tcnica es imposible conocer la
composicin qustica o slida de la lesin pues se comporta igual que un quiste simple.
117

Las caractersticas ecogrficas del fibroadenoma son:
Son imgenes hipoecoicas.
Su forma es oval.
El contorno es liso y bien

definido
pudiendo
presentarse a veces con un
contorno macrolobulado.
Presenta ecos dbiles en su

interior.
Tienen atenuacin posterior

intermedia.
Una caracterstica importante del fibroadenoma es que su eje largo es paralelo a la

piel.
Si el tamao del fibroadenoma es superior a 10 cm. se habla de fibroadenoma
gigante.
Como resumen de lo anteriormente explicado, y para su mejor entendimiento:
PRESENCIA
DE ECOS EN
SU
INTERIOR
QUISTE
FIBROADENOMA
NO
DBILES
FORMA
CONTORNOS
ATENUACIN
POSTERIOR
REDOND
AU
OVAL
LISOS
REALZADA
OVAL
LISOS
MACROLOBULADO
S
ESCASA
Las macrocalcificaciones se ven como zonas hipoecoicas con sombra posterior,

mientras que las microcalcificaciones son prcticamente indistinguibles con sta tcnica
con lo que su estudio con este medio es imposible.
9.9 Lesiones malignas en ecografa de la mama

La ecografa no es una tcnica vlida en el screening de mama, pero la
combinacin en determinadas lesiones entre mamografa y ecografa es el mejor factor
predictivo para la determinacin de la etiologa de la lesin.
Los carcinomas generalmente en ecografa adquieren una sonografa hipoecoica.
118

En la caracterizacin entre malignidad y benignidad el dato que nos aporta mayor
informacin es el contorno de la lesin y sus bordes. Generalmente los carcinomas
adquieren contornos mal definidos con bordes espiculados, pero en determinadas
ocasiones algunas lesiones benignas como hematomas o abscesos adquieren tambin
esta representacin ecogrfica.
Las caractersticas de una lesin malignas son:
Su forma irregular.
Su contorno redondeado donde la orientacin de su eje mayor es

perpendicular a la piel (caracterstica de una lesin maligna). En este punto
es importante recordar que la representacin del fibroadenoma es el
opuesto, pero en contadas ocasionas un carcinoma puede adquirir la
misma disposicin que esta lesin benigna, siendo su eje mayor paralelo a
piel.
Ecos internos que son irregulares y heterogneos
Un refuerzo posterior inexistente debido a la imposibilidad del sonido

atravesar la lesin. Esta caracterstica tambin es equivalente a necrosis
grasa, o cicatrices quirrgicas, de donde tenemos que prestar gran
atencin.
Para recordar mejor las diferencias entre lesiones malignas y benignas a

continuacin presentamos este cuadro:
CRITERIO
FORMA
CONTORNO
ECOS EN SU INTERIOR
SOMBRA POSTERIOR
COMPRESIN
BENIGNIDAD
MALIGNIDAD
REDONDA U OVAL
IRREGULAR
BIEN DEFINIDO Y LISO
IRREGULAR MAL
DEFINIDO
HOMOGNEOS O
ANECOICOS
HETEROGNEO
REALCE POSTERIOR
SE PUEDE COMPRIMIR,
EXPERIMENTA CAMBIO
SOMBRA POSTERIOR
NO SE PUEDE
COMPRIMIR, NO
EXPERIMENTA CAMBIO
Cuando en la mamografa existe una lesin de origen indeterminado generalmente

no se realiza ecografa, a excepcin de ser precisa para la localizacin de arpn
prequirrgico. En algunos casos la realizacin de esta tcnica ayuda a decidirse sobre un
posible estudio bipsico.
119
9.9.1 Masas malignas

A continuacin vamos a estudiar los carcinomas ms comunes y su representacin
ecogrfica.
9.9.2 Carcinoma ductal

Es el ms frecuente de los cnceres de mama suponiendo casi un 80% del total. En
la mamografa se distinguen por ser masas slidas con mrgenes mal definidos, con
bordes espiculados. Su representacin ecogrfica es muy similar, mostrando adems una
sonografa hipoecoica, con ecos internos heterogneos y con sombra posterior. El
significado ecogrfico de este cncer es poco significativo, pues se han dado casos que
dichos carcinomas han adoptado una apariencia ecogrfica de ndulos bien definidos, sin
proyectar ningn tipo de sombra posterior.
9.9.3 Carcinoma lobulillar infiltrante

Su frecuencia es del 8 al 10% de los cnceres de mama, a menudo se encuentra la
lesin en ambas mamas. Sus caractersticas coinciden con el prototipo de lesin maligna,
ndulo mal definido, espiculado, con ecos internos heterogneos, hipoecoicas y con
sombra posterior.
9.9.4 Carcinoma medular

Tienen como caractersticas: ser ms frecuentes en mujeres por debajo de los 50
aos. Su frecuencia no sobrepasa el 5 %. Puede confundirse ecogrficamente con un
quiste simple pues a veces adopta una forma ovalada, bien delimitada, con mrgenes bien
definidos, pudiendo tener un realce acstico posterior. La nica diferencia es que esta
lesin presenta ecos dbiles internos. Este tipo de cnceres provoca la mayora de las
punciones por presentar tanta similitud con los quistes simples.
9.10 Ventajas de la ecografa frente a la mamografa

La primera ventaja y la ms evidente, es la ausencia de radiacin de esta tcnica,
pudiendo realizar controles de algunas lesiones con una periodicidad corta sin prejuicio
de provocar ningn tipo de lesin a la paciente.
Otra ventaja ms importante es la capacidad por parte de la ecografa de
determinar la composicin de las lesiones diferencindolas entre las que tienen origen
slido y las que tienen origen qustico, en este punto la mamografa no aporta ninguna
informacin.
La ecografa permite conocer las tres dimensiones en el espacio de una lesin,
siendo un dato importante si dicha lesin a ha ser irradiada. Adems las mediciones
aportadas por este medio son ms precisas que las que podemos tomar por medio de la
mamografa. La ecografa es capaz de aportar la imagen en tiempo real de una lesin y a
la vez puede ser palpada por el tcnico o el facultativo que realice el estudio.
9.11 La ecografa como tcnica intervencionista

Cualquier lesin que no rena todos los requisitos de quiste simple debe ser
estudiado histolgicamente por medio de una biopsia.
120

La tcnica de ayuda para la realizacin de la biopsia ser la ecografa, que presenta
como ventaja la representacin a tiempo real de la lesin y la aguja. Esta tcnica es de
gran ayuda sobre todo en lesiones cercanas a la pared torcica o en pacientes portadoras
de prtesis mamaria. Se utiliza con relativa frecuencia en lesiones slidas, para evaluar por
medio del estudio histolgico efectuado si la lesin se trata de un fibroadenoma, un
quiste simple o de un carcinoma.
El ultrasonido es una excelente forma de evaluar anomalas de la mama detectadas
por mamografa, la paciente o el mdico; sin embargo, a veces los estudios de imgenes
por s mismos no pueden determinar si un tumor es benigno o canceroso.
La biopsia de mama guiada por ultrasonido es una forma sumamente precisa de
evaluar masas sospechosas en el seno que son visibles con ultrasonido, sin importar si se
pueden palpar o no durante el autoexamen o el examen mdico.
El procedimiento evita la necesidad de una operacin para obtener el tejido, y
tambin evita la exposicin a la radiacin que ocurre cuando se usan rayos X para ubicar
una masa.
Despus de colocar el transductor de ultrasonido sobre el tumor del a mama y
poner anestesia local, el radilogo gua una aguja de biopsia directamente dentro de la
masa y toma muestras de tejido con un dispositivo de resorte o de vaco (aspiracin).
Se efectuar una biopsia en:
Imgenes slidas donde se pretende diferenciar la lesin maligna de la

benigna.
En abscesos.
En quistes complicados.
Lesiones indeterminadas y las que estn situadas cerca de la pared torcica

o prtesis mamaria.
9.11.1 Realizacin de la puncin

Hay que distinguir entre puncin de ndulo slido o qustico, aunque el mtodo a
seguir sea el mismo, el material varia de uno a otro.
o NODULO SLIDO
Material:
Aguja fina.
jeringuilla de 10 cc.
Betadine o cualquier otro componente yodado.
Gasas estriles.
Guantes.
Cristales estriles.
Paos estriles.
Portacristales.
Ecgrafo con sonda de estudio de partes blandas generalmente 7,5-8 MHz.

121

Preparacin de material
Se coloca en una mesa de ayuda unos cristales colocados en posicin paralela,
jeringuilla y aguja y mantenemos abierta la caja del portacristales.
Requisitos y colacin de la paciente
Previamente a la realizacin de la biopsia, trataremos de explicar a la paciente con
palabras que ella pueda entender la complejidad de la prueba, pidiendo en todo
momento su colaboracin e intentando tranquilizarla en la medida de lo posible, pues
generalmente es comn que vengan con gran estado de ansiedad. Deben firmar un
consentimiento informado, donde tiene que estar registrado brevemente el desarrollo del
estudio y sus posibles complicaciones.
La biopsia guiada por ultrasonido es mnimamente invasiva, pero siempre que se
perfora la piel existe el riesgo de sangrado. Por eso, si la paciente toma aspirina o sintron,
tal vez el mdico le recomiende que deje de tomarlos tres das antes del procedimiento.
La biopsia de mama siempre produce preocupacin sobre el cncer; la paciente puede
traer a un familiar o a una amiga para que le d apoyo y la lleve a casa despus del
procedimiento.
Una vez cubierto este paso, colocaremos a la paciente en decbito supino, segn
la situacin donde se encuentre la lesin, la giraremos hacia un lado u otro, o
simplemente permanecer boca arriba, intentando posicionar a la paciente en la posicin
donde se realice la prueba lo ms cmodamente.
Tanto el tcnico como el radilogo debern estar provistos de guantes. Iniciaremos
el estudio limpiando el rea de la mama a explorar con ayuda de unas gasas impregnadas
en betadine u cualquier otro desinfectante yodado, al igual que limpiaremos la sonda a
utilizar. El radilogo sostiene en una mano el aparato de ultrasonido, y con la otra mano
gua la aguja adentro de la lesin.
Cuando se usa ultrasonido para guiar una biopsia de mama, uno de los
instrumentos usados es el activado por vaco. Los ndulos de menos de una pulgada (2,5
cm.) pueden sacarse completamente con este equipo. Estos sistemas usan vaco para
aspirar tejido con una aguja sin tener que sacar la aguja cada vez que se toma una
muestra, cosa que s es necesaria con el mtodo de aguja gruesa. Las biopsias se obtienen
en orden rotando la aguja, lo que asegura que se obtengan muestras de toda el rea de
inters.
El mtodo de aguja gruesa se usa ms porque es menos costoso, es fcil de
realizar y da resultados precisos para muchas lesiones. Se usa una aguja interna con un
foso en un extremo y cubierta con una vaina, que se acopla a un mecanismo de resorte. Al
activarse el mecanismo, la aguja se mueve hacia adelante y el foso se llena con tejido
mamario. La vaina externa se mueve hacia adelante instantneamente para cortar el tejido
y mantenerlo en el foso. Toma apenas una fraccin de segundo obtener una muestra, y
cada vez que se obtiene una muestra hay que sacar la aguja para obtener el tejido.
Qu se siente durante el procedimiento? Durante la biopsia la paciente estar
despierta y tendr poca o ninguna molestia. Por lo general la biopsia se hace en menos de
una hora. No es necesario suturar la pequea incisin; un pequeo apsito de compresin
es suficiente. La mayora de las pacientes pueden volver a sus actividades normales el
mismo da.
122
9.11.2 Realizacin de una Paff con aguja fina

Se hace un recorrido por la mama para localizar la lesin existente y haremos un
estudio sobre la zona de la piel donde se efectuar la puncin o va de abordaje.
Generalmente este punto coincide con el punto donde existe menor distancia entre la piel
y la lesin. Una vez identificado la entrada de la aguja, medimos la distancia existente
entre piel y lesin, este dato nos facilita que tipo de aguja debemos utilizar para la prueba
pues siempre tiene que cubrir esta distancia. Seguidamente el radilogo introducir la
aguja hasta la lesin, generalmente nunca se introduce la aguja perpendicular al pectoral
puesto que se corre el riesgo de penetrar demasiado en la pared torcica y provocar un
neumotrax. En esta parte del estudio puede ser muy significativa la ayuda del tcnico
pues, este puede sujetar el transductor de tal forma que la punta de la aguja se visualiza
en todo momento.
Una vez que en la imagen ecogrfica se visualice la punta de la aguja dentro de la
lesin, con la jeringuilla se efectuar una aspiracin. Se retira la jeringuilla dejando la aguja
dentro, lo que evitar sucesivas punciones en la mama. El contenido extrado se expulsa
encima de uno de los cristales antes mencionados. Utilizaremos otro para fijar el material
en el cristal haciendo un barrido de un extremo a otro. Una vez finalizado este paso,
colocaremos el cristal en el portacristales con cuidado de no tocarlo con las manos.
Este proceso se repetir tantas veces como el radilogo considere oportuno.
Limpiaremos a la paciente. El material obtenido se remite a anatoma patolgica,
departamento que tiene como misin el efectuar el estudio citolgico.
o NODULO QUSTICO
La realizacin de la prueba es igual que la puncin de un ndulo slido salvo en el
material que necesitamos, puesto que al extraer material lquido lo que necesitamos es un
recipiente.
Cuando la finalidad del estudio es el de recoger ms material en un solo pase, se
utiliza la misma tcnica pero con una aguja ms gruesa, del tipo core o Tru-cut.
Se caracteriza porque con la ayuda de una pistola de biopsia es capaz de
seleccionar un fragmento de tejido en forma de tubo cilndrico para su posterior estudio
histolgico. Debido al grosor de la aguja es necesario realizar un pequeo corte en la zona
de la piel por donde va a ser introducida la aguja. La muestra obtenida puede colocarse en
un tubo relleno de formol, para que no se deteriore hasta su llegada a anatoma
patolgica. Este tipo de aguja es usado tanto en biopsias tratadas por ecografa como por
medio de la esterotaxia. Este tipo de biopsia suele ser poco utilizado por ser un mtodo
que necesita una gran precisin, siendo en ocasiones relegada con el estudio con arpn.
Tambin suelen provocar ms complicaciones posteriores que la realizacin de la biopsia
con aguja fina.
123
9.11.3 Complicaciones que podemos encontrarnos en una biopsia o Paff de

mama
Despus de efectuar una biopsia de mama podemos encontrarnos las siguientes
complicaciones:
Neumotrax: si con la aguja hemos atravesado la pares torcica.
Dolor en la regin de la puncin.
Hemorragia.
Infeccin.
9.12 Localizacin pre quirrgica de arpngua por medio de la

ecografa
Tiene como principal ventaja que al estar la paciente tumbada para la realizacin
de esta prueba el grosor del pecho queda disminuido. Est indicada para cualquier lesin
visible con este mtodo. Si tenemos como sospecha que la lesin a marcar puede ser de
contenido lquido, tendremos a mano una jeringuilla pues al introducir la aguja dentro de
la lesin, si retiramos el arpn insertado en dicha aguja, podemos obtener el material
contenido en dicho ndulo pudiendo posteriormente analizarlo. Si este no es el caso,
como la aguja es visible en todo momento, una vez verificado que la punta coincide con la
lesin podemos insertar el arpn dentro de l. Posteriormente se suele realizar una placa
mamogrfica para su correcta verificacin, al igual que se realizar una placa mamogrfica
a la pieza extrada.
9.13 Riesgos y beneficios de la biopsia guiada por eco

9.13.1 Beneficios
124
La biopsia guiada por ultrasonido proporciona muestras de tejido que pueden

mostrar si una masa en la mama es benigna o maligna. La tcnica de BAV
permite extraer la lesin entera.
La biopsia guiada por ultrasonido, ya sea con aguja gruesa o por vaco, toma
mucho menos tiempo que la biopsia quirrgica, causa menos dao a los
tejidos y es menos costosa.
En comparacin con la biopsia mamaria guiada por radiografa o estereotxica,

el mtodo con ultrasonido es ms rpido y evita la exposicin a radiacin
ionizante. Con ultrasonido es posible seguir el movimiento de la aguja de
biopsia en accin.
La biopsia de mama guiada por ultrasonido permite estudiar masas en la axila y

cerca de la pared torcica, que son difciles de estudiar con el mtodo guiado
por radiografa (esterotxico).
La biopsia guiada por ultrasonido es algo menos costosa que el mtodo

radiogrfico (esterotxico).
9.13.2 Peligros
Cuando se hace una BAV guiada por ultrasonido, se extraen grandes trozos de
tejidos, y existe el riesgo de sangrado y formacin de un hematoma, una acumulacin de
sangre en el sitio de la biopsia. Sin embargo, esto sucede en menos del 1 por ciento de las
pacientes.
Ocasionalmente las pacientes tienen dolor importante, que se puede controlar con
analgsicos de venta libre.
Siempre que se perfora la piel existe el riesgo de infeccin, pero una infeccin que
requiere el tratamiento con antibiticos ocurre en menos de uno de cada mil casos.
Tomar una biopsia de tejido profundo en el seno tiene el leve riesgo de que la
aguja perfore la pared torcica, lo que causara el colapso de un pulmn, pero esto es muy
raro.
9.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada por

ultrasonido
Al igual que la biopsia guiada por radiografa, la guiada por ultrasonido
ocasionalmente no encuentra la lesin o subestima la extensin de la enfermedad. Si el
diagnstico es incierto despus de un procedimiento tcnicamente satisfactorio, ser
necesario hacer una biopsia quirrgica.
El mtodo guiado por ultrasonido no se puede usar a menos que la masa se pueda
ver en el examen. Las calcificaciones dentro de un ndulo canceroso no se ven tan
claramente en el ultrasonido como en la radiografa.
Las lesiones pequeas pueden ser difciles de encontrar con precisin en la biopsia
guiada por ultrasonido.
125
UNIDAD DIDCTICA X
RESONANCIA MAGNTICA
10.1 Introduccin
Es una forma no invasiva de obtener imgenes del cuerpo.
A diferencia de las radiografas y de las imgenes por tomografas computarizadas
(TC), que utilizan radiacin, las RM utilizan imanes y ondas de radio potentes. El gantry
para RM contiene el imn. El campo magntico producido por una RM es
aproximadamente 10.000 veces mayor que el de la tierra.
El campo magntico fuerza a los tomos de hidrgeno a alinearse en una cierta
forma, similar a la forma como se mueve la aguja de una brjula al sostenerla cerca de un
imn. Cuando se envan las ondas de radio hacia los tomos de hidrgeno alineados, stas
rebotan y una computadora registra la seal. Los diferentes tipos de tejidos devuelven
seales diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una seal ligeramente diferente a
la del tejido canceroso.
Las imgenes por resonancia magntica solas se denominan cortes y se pueden
almacenar en una computadora o imprimir en una pelcula.
Las RM se pueden realizar fcilmente a travs de la ropa, sin embargo, debido a
que el imn es demasiado potente, ciertos tipos de metal pueden ocasionar errores
significativos, llamados distorsiones o artefactos, en las imgenes.
Desde hace unos aos se est utilizando de forma creciente la resonancia

magntica en el estudio de la patologa mamaria. Poco a poco se van estableciendo sus
indicaciones y se van asentando los protocolos tcnicos y criterios diagnsticos para la
correcta interpretacin de las imgenes. Sin duda, como ha ocurrido con otras tcnicas,
con el tiempo se va aclarando el verdadero papel de esta tcnica junto con la mamografa
convencional, ecografa y las nuevas tcnicas de imagen de medicina nuclear
(gammagrafa y PET) en el estudio del cncer de mama.
129

La RM es una tcnica de difcil acceso para muchos profesionales, por lo que la
realizacin de la misma estar condicionada por la disponibilidad de la tcnica. La
resonancia magntica mamaria ha de ser realizada bajo unas condiciones tcnicas
adecuadas y con conocimiento de las diversas modalidades de exploracin y secuencias,
as como de sus criterios diagnsticos.
En este sentido, la resonancia magntica, se considera, en el momento actual, una
tcnica operador-dependiente.
La resonancia magntica no es una tcnica de primera eleccin en el manejo de la
patologa mamaria en general, sino que su empleo debe plantearse cuando los habituales
mtodos de diagnstico por imagen no resultan concluyentes o satisfactorios. Rara vez
puede considerarse la resonancia magntica como la primera exploracin a realizar. En
todo caso, la informacin suministrada por la resonancia magntica ha de correlacionarse
con la aportada por otros mtodos diagnsticos, y una vez agotadas las posibilidades
diagnsticas de stos.
Desde que comenz a aplicarse la resonancia magntica en el estudio de la mama,
han existido dos ciclos de investigacin; inicialmente se comprob que las lesiones
mamarias se vean fcilmente si estaban rodeadas de grasa en las secuencias potenciadas
en T1 y los quistes se identificaban con facilidad en las secuencias potenciadas en T2.
Posteriormente se pudo comprobar las limitaciones de esta tcnica a la hora de
diferenciar lesiones benignas de malignas. La utilidad de la resonancia magntica
comenz a ser relevante a partir de los estudios de la Dra. Heywang (1986) demostrando
que tras la administracin de un medio de contraste paramagntico intravenoso
(gadolinio), el cncer de mama captaba ms contraste que el tejido fibroglandular normal.
Esto es debido a que los tumores malignos segregan molculas que tienen capacidad
angiognica local, lo que permite el desarrollo de una neovascularizacin, con aumento de
permeabilidad vascular. De todas formas no siempre es tan sencillo porque en ocasiones
algunas entidades benignas tambin se realzan tras la administracin de contraste
intravenoso.
10.2 Aspectos tcnicos de la resonancia magntica de mama

Para una correcta interpretacin de las imgenes de la resonancia magntica de
mama se exigen ciertos requerimientos tcnicos importantes, como son la utilizacin de
antenas de superficie dedicadas al estudio de esta regin anatmica, as como la
utilizacin de tcnicas
3D rpidas.El empleo de
antenas de superficie
especficas
para
el
estudio de la mama
mejora de forma notable
la relacin seal-ruido,
utilizando campos de
estudio (FOV) reducidos
con los que se obtienen
imgenes
de
gran
calidad.
130

Estas antenas permiten una posicin en decbito prono sintindose ms
confortable la paciente durante la exploracin y de esta forma las mamas quedan
colgando en la antena. Esta posicin reduce los artefactos de movimiento por la
respiracin y permite que la gravedad tire y separe las estructuras de la mama, mientras
que mantiene una orientacin y configuracin anatmicas que facilita la interpretacin.
Antes de que se coloque a la paciente en la antena se debe poner una va
intravenosa con suero salino al 0,5% con una llave de dos vas conectadas al inyector lleno
de gadolinio. Si no se dispone del inyector, la segunda va puede conectarse a una jeringa
con gadolinio. Esta preparacin preliminar reduce los cambios de posicin entre las series
de imgenes pre y postcontraste, disminuyendo la cantidad de tiempo que la paciente
est dentro del aparato.
La dosis ptima de gadolinio es de 0,1 a 0,2 mmol./Kg. de peso corporal,
dependiendo de la secuencia de imagen seleccionada.
Si se utiliza inyector, el flujo puede variar hasta 3 ml./seg. Por otra lado, la
captacin de contraste en los cnceres de mama se produce tpicamente de forma precoz
e intensa, por lo que se precisa de la utilizacin de secuencias rpidas que permitan
adquirir imgenes de buena calidad en tiempos inferiores a un minuto. Dado que los
cnceres invasivos de mama son multifocales en un alto porcentaje de los casos (25%) y
bilaterales en otro tanto no despreciable (6%) el estudio de resonancia magntica debe
realizarse de forma bilateral sobre ambas mamas en cortes axiales y coronales, utilizando
secuencias 3D con espesores de corte inferiores a 4mm (hasta 1-2 mm.), con fin de
estudiar toda la mama y poder detectar lesiones inferiores a 5 mm. La repeticin de estas
secuencias 3D a lo largo de un tiempo no inferior a 6 minutos, tras inyectar un medio de
contraste paramagntico intravenoso, permite valorar de forma dinmica la captacin de
contraste en lesiones sospechosas.
Se pueden utilizar gran variedad de secuencias de resonancia magntica para
estudiar la mama realzada con contraste. La tcnica ms eficaz con alta sensibilidad para
las lesiones que se realzan incluyen las tcnicas tridimensionales, como el 3D-FLASH
(disparo rpido de ngulo pequeo), FISP (imagen rpida con precesin estable), FATSS
(trayectoria rpida adiabtica en estado estable) y GRASS (adquisicin de recuperacin de
gradiente en un estado estable). La misma secuencia se hace antes y despus de la
inyeccin de gadolinio.
En cuanto a los equipos de resonancia
magntica hay que resear que es recomendable la
utilizacin de mquinas de alto campo, ya que esto
incrementa la resolucin espacial y relacin sealruido, con lo que se requiere un menor tiempo de
adquisicin por secuencia.
No obstante, con equipos de 0,5 Teslas,
antenas de superficie dedicadas a la mama y
secuencias 3D rpidas, se pueden realizar estudios
diagnsticos de resonancia magntica de mama.
En cambio no existe experiencia clnica suficiente
con mquinas de campo ultrabajo.
Corte axial spin eco potenciado en

T1 en la regin media de la mama.
131

Un problema adicional que no se toma en consideracin a menudo es que la
intensidad de seal de tejido normal puede tambin variar segn la fase del ciclo
menstrual en la que se realiza la exploracin. Se ha sugerido que el mximo realce de los
tejidos normales de la mama ocurre en la fase lutenica, la semana previa a la
menstruacin, as como en la primera semana del ciclo.
Desafortunadamente el realce cclico no es uniforme y puede ser nodular, y
algunos tejidos tienen un realce rpido similar a las enfermedades malignas. Por tanto, si
se puede elegir parece que la resonancia magntica de la mama es mejor realizarla entre
el da 7 y 20 del ciclo menstrual. Adems, debido a la presencia de cambios glandulares en
la mama, se deben excluir de estos estudios alas pacientes embarazadas y aquellas que se
encuentran en perodo de lactancia.
En mujeres con terapia de sustitucin hormonal tambin existe
hipervascularizacin del tejido fibroglandular, por lo que si el estudio de resonancia
magntica no resulta concluyente se intentar realizar, si es posible, una nueva
exploracin tres meses despus de suspender el tratamiento.
Es muy aconsejable que la paciente aporte las ltimas mamografas realizadas para
que el radilogo pueda realizar una adecuada correlacin entre mamografa y resonancia
magntica.
Diversos estudios han demostrado que la realizacin de una puncin aspiracin
con aguja fina (PAAF) previa a la realizacin de la resonancia magntica no altera el valor
diagnstico de esta ltima. La biopsia con aguja gruesa (BAG) excepcionalmente produce
un hematoma dentro de la mama, lo que puede alterar el valor diagnstico de la
resonancia magntica, especialmente si la lesin es muy pequea y la resonancia
magntica se est utilizando para caracterizarla. No obstante, si la intencin del estudio es
el estadiaje local prequirrgico de un cncer de mama, el resto de la glndula es
perfectamente valorable.
Este examen no causa dolor, pero algunas personas pueden sentirse ansiosas
cuando estn dentro del escner. Si la persona tiene dificultad para permanecer quieta o
est muy ansiosa, se le puede dar un sedante suave, dado que el movimiento excesivo
puede ocasionar errores e imgenes borrosas en la IRM.
La mesa puede sentirse dura o fra, pero el paciente puede solicitar una frazada o
una almohada. Dado que la mquina emite ruidos o sonidos fuertes, al paciente
usualmente se le colocan protectores de odos con el fin de reducir el ruido.
Un intercomunicador que est en el escner le permite a la persona hablar con el
operador que lleva a cabo el examen en cualquier momento. Asimismo, algunos equipos
para tomar RM tienen televisores y audfonos especiales que la persona puede utilizar
para ayudarle a pasar el tiempo.
No se requiere de un perodo de recuperacin, a menos que la persona haya sido
sedada. Despus de la RM, la persona puede reanudar la dieta, actividades y
medicamentos normales.
132
10.2.1 Contraindicaciones
Para realizar un estudio por resonancia magntica de mama son las mismas que
existe a la hora de realizar cualquier exploracin por resonancia magntica: marcapasos,
ciertos clips vasculares cerebrales, algunos tipos de vlvulas cardacas, implantes cocleares,
etc.
Las RM no involucran radiacin ionizante y hasta el momento no ha habido
reportes documentados de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano a
causa de los campos magnticos y de las ondas de radio.
El tipo de medio de contraste ms comn es el gadolinio, el cual es muy seguro.
Las reacciones alrgicas a esta sustancia rara vez ocurren. La persona que opera la
mquina vigila la frecuencia cardiaca y la respiracin, en la medida de lo necesario.
La RM usualmente no se recomienda en situaciones en las que se presente un
traumatismo agudo, debido a que el equipo de traccin y de soporte vital no puede
ingresar al rea del escner de una manera segura y el procedimiento toma algo de
tiempo.
Algunas personas se han lesionado en las mquinas para tomar IRM por no
haberse despojado de los objetos metlicos de sus ropas o porque otras personas dejaron
objetos de metal en el cuarto.
10.3 Indicaciones de la resonancia magntica de mama

La RMN de mama se realiza para:
Evaluar las anomalas detectadas por la mamografa.
Identificar cncer de mama temprano no detectado mediante otros

mtodos, especialmente en mujeres con densos tejidos mamarios y en
aquellas con alto riesgo de padecer la enfermedad.
Explorar para encontrar cncer en mujeres que tienen implantes o tejidos

cicatrizados que puedan interferir con la obtencin de un resultado
correcto mediante mamografa.
Determinar la integridad de los implantes de mama.
Distinguir entre tejidos cicatrizados y tumores recurrentes.
Evaluar mltiples sitios de tumores.
Buscar mltiples tumores antes de la ciruga para la conservacin de la

mama.
Determinar si el cncer detectado por la mamografa o el ultrasonido se

extendi ms adentro de la mama o dentro de la pared torcica.
Determinar cunto se ha extendido el cncer ms all del sitio quirrgico

luego de la biopsia de mama o tumorectoma.
Evaluar el efecto de la quimioterapia.
Proporcionar informacin adicional acerca de una mama enferma para

tomar decisiones acerca del tratamiento a seguir.
133

Sin la utilizacin del material de contraste, la RMN de mama puede mostrar:
La densidad de los tejidos mamarios.
Quistes.
Conductos crecidos.
Hematomas.
Implantes de mama con filtraciones o rupturas.
Mediante la comparacin de las imgenes del seno tomadas antes y despus de la

inyeccin del material de contraste, el examen de RMN puede determinar:
Si hay anomalas mamarias.
Si una anomala parece benigna (no cancerosa) o maligna (cancerosa).
El tamao y la ubicacin de cualquier anomala que parezca maligna.
La presencia de ganglios linfticos crecidos.
En el caso de pacientes con problemas especficos, las indicaciones sern:
Operadas de cncer de mamas (cicatriz vs. recidiva).
De alto riesgo con lesiones sospechosas.
Evaluacin de la respuesta en el tratamiento neoadyuvante.
En el estudio de la cicatriz radiada.
Deteccin de multifocalidad y multicentricidad.
10.4 Estudio de prtesis mamarias

Aproximadamente unas 800.000 mujeres espaolas tienen colocada, por razones
diversas, una prtesis mamaria, circunstancia que puede dificultar, a veces, el estudio del
tejido mamario. Por otra parte, los mtodos diagnsticos habituales presentan algunas
limitaciones en la adecuada valoracin de las prtesis mamarias. Generalmente existen
dos posibles situaciones de las prtesis en la mama, pueden colocarse en el rea
retroglandular o bien colocarse por detrs del msculo pectoral (retropectoral).
Especialmente en las prtesis retroglandulares puede ser complicado el estudio y
diagnstico del tejido mamario.
Las complicaciones ligadas a la prtesis son mltiples. A veces inmediatas,
relacionadas con el procedimiento quirrgico (hematoma, seromas, infeccin, rotura, etc.)
y a veces tardas, secundarias al tiempo transcurrido desde su colocacin, al tipo de
prtesis, al lugar de colocacin y al uso de la misma. Entre las complicaciones tardas cabe
citar la fibrosis y contractura capsular, calcificacin capsular periprotsica, herniacin,
desplazamiento y rotura.
Como ocurre con otros cuerpos extraos, las prtesis pueden estimular al tejido
mamario para producir una cpsula fibrosa alrededor de la prtesis, esa complicacin
generalmente se da en las prtesis de localizacin retroglandular. Si se sita retropectoral,
se cree que el movimiento del msculo sobre la superficie de la prtesis reduce la
formacin de la cpsula.
134

Las imgenes sagitales se obtienen para determinar la mejor localizacin del
implante subpectoral o subglandular, del mismo modo este plano sagital es muy til para
evaluar la axila en relacin con el pectoral. Si las prtesis son bilaterales, se debe analizar
la simetra de las mismas.
La silicona muestra la ms baja intensidad de seal en imgenes potenciadas

en T1 y aparece brillante en T2.
La grasa se puede distinguir a causa de su alta intensidad de seal en las

imgenes potenciadas en T1 y ms hipointensas en T2.
El parnquima mamario presenta una intensidad de seal intermedia en

imgenes potenciadas en T1 y T2.
El msculo tiene una intensidad de seal intermedia en imgenes potenciadas

en T1 y baja intensidad de seal en las potenciadas en T2.
El lquido no complicado y los diversos productos sanguneos aparecen como

se espera en la resonancia magntica.
Como consecuencia de la capacidad que presenta la resonancia magntica para

distinguir las diferentes estructuras mamarias y protsicas, podemos decir que se trata de
una tcnica capaz de diagnosticar roturas protsicas y otras complicaciones relacionadas
con los implantes.
La ecografa es un mtodo diagnstico de apoyo en la sospecha de rotura
protsica.
La resonancia magntica es el estudio indicado para estas pacientes porque tiene
mayor definicin y resolucin que la mamografa o la ecografa. La mamografa muestra
una ruptura extracapsular, pero no informa sobre cmo est el interior del implante. La
ecografa es un mtodo til y vlido pero tiene menor definicin y no tiene la capacidad
de mostrar todos los planos. La resonancia informa sobre el interior del implante y puede
abarcar todos los planos del espacio.
Las complicaciones que afectan a la prtesis son variables.
La rotura intracapsular se define como una discontinuidad de la envoltura de la
prtesis con el contenido del implante, contenido a su vez por la cpsula fibrosa que la
rodea. La cpsula fibrosa puede hacerse discontinua, permitiendo prolusin de la prtesis
a travs de la abertura con una envoltura de la prtesis intacta, denominndose herniacin.
Si la envoltura de la prtesis y cpsula fibrosa
estn discontinuas, el gel de silicona libre se
extiende
por
el
tejido
mamario
denominndose rotura extracapsular.
En la actualidad se acepta que la
resonancia magntica es el mtodo que
presenta mayor sensibilidad y especificidad en
el diagnstico de la rotura protsica. Por otro
lado, permite un estudio ms completo del
tejido glandular mamario en pacientes
portadoras de prtesis.
RM de mama izq.
135
10.5 Diferenciacin del tejido cicatricial de la recurrencia

tumoral
En ocasiones una paciente que ha sido tratada con una tumorectoma o con
radioterapia, o ambas, por cncer, puede presentar un rea sospechosa en la mamografa
de control, siendo muy difcil distinguir si se trata de tejido cicatricial o bien de una
recurrencia tumoral. En estos casos la resonancia magntica puede ser til en la
diferenciacin de los cambios postquirrgicos de una posible recurrencia; no obstante tras
la ciruga y durante el tratamiento de radioterapia existe una alta densidad de neovasos
secundarios a la curacin que puede dar un realce en la resonancia magntica, sto suele
darse si se estudia a la paciente en los doce meses posteriores a la ciruga. Si en los
estudios realizados un ao despus de la intervencin o radioterapia existe un realce en el
rea quirrgica, la posibilidad de que se trate de una recurrencia tumoral es muy alta.
10.6 Carcinoma clnicamente oculto

En los casos en los que se sospecha un cncer de mama por la existencia de
adenopatas supraclaviculares o axilares positivas para cncer de mama, se procede a la
realizacin de una exploracin clnica, mamografa, ecografa y estudio citolgicohistolgico de las zonas sospechosas.
Lesin de mama izquierda con captacin

temprana e intensa de contraste.
Sin embargo, en algunos casos no se logra detectar el tumor primario. sta es una
adecuada indicacin de la resonancia magntica, ya que por la elevada sensibilidad de la
tcnica es posible delimitar el tumor primario.
Morfologa irregular y espiculada de la

toma de contraste.
136
10.7 Estudio de la extensin local del cncer de mama:

Evaluacin previa el tratamiento
Se ha demostrado la utilidad de la resonancia magntica para descartar la
extensin y/o afectacin retroareolar, y la multifocalidad, lo que puede modificar la
conducta en aquellos casos en los que se plantea realizar un tratamiento conservador. Por
otra parte, al realizar una resonancia magntica bilateral puede descartarse o
diagnosticarse la bilateralidad del proceso.
Otro aspecto muy importante es la obtencin de la medida real del tumor dada la
mayor concordancia entre el tamao real del mismo y la resonancia magntica frente a
otras tcnicas. Por todo ello, la realizacin de la resonancia magntica previa al
tratamiento del cncer de mama puede modificar la conducta en el 20-24% de los casos.
10.8 Otras indicaciones

Existen indicaciones de la resonancia magntica en el estudio de la mama que no
han sido totalmente validadas. Algunas de stas, por otra parte, no son aplicables desde el
punto de vista coste-beneficio ya que suponen una gran inversin en tiempo y dinero,
siendo muy escaso el beneficio obtenido. Estas indicaciones son: el estudio de la mama
densa, el screening poblacional, realizacin de resonancia magntica a pacientes de alto
riesgo, valoracin de la respuesta local del tumor a la quimioterapia, pacientes con
sntomas inespecficos sometidas a terapia hormonal sustitutiva y cancerofobia.

10.9.1 Beneficios
La RM es una tcnica de exploracin no invasiva que no implica exposicin a la

radiacin.
Se ha comprobado que la RM es una herramienta valiosa para el diagnstico

de una amplia gama de patologas, incluyendo la deteccin y estadificacin del
cncer de mama, en especial cuando otros estudios de diagnstico por
imgenes (mamografas, ultrasonido, etc.) no proporcionan la informacin
adecuada.
La RM permite detectar anormalidades que pueden quedar ocultas por los

huesos con otros mtodos de exploracin.
El material de contraste utilizado en los exmenes de RM tiene menos

probabilidades de producir una reaccin alrgica que los materiales a base de
yodo, utilizados para rayos X convencionales y exploraciones por TC.
La RM est creciendo en popularidad como una alternativa a la tradicional

mamografa por rayos X para el diagnstico temprano de cncer de mama.
Se ha comprobado que la RM puede detectar pequeas lesiones del seno que,

en algunas ocasiones, no se detectan mediante la mamografa.
137
La RM puede obtener satisfactoriamente imgenes de los senos densos que

son comunes en las mujeres ms jvenes, as como de implantes de mama, que
son difciles de captar mediante una mamografa tradicional.
Debido a que la RM no requiere exposicin a la radiacin, el procedimiento

puede ser utilizado para explorar mujeres menores de 40 aos y para aumentar
el nmero de exploraciones por ao en mujeres con alto riesgo de padecer
cncer de mama.
Si una lesin sospechosa slo se visualiza con la RM, la RM puede proporcionar

orientacin para realizar una biopsia.
10.9.2 Riesgos
El examen de RM casi no supone riesgos en el paciente medio si se siguen las

pautas de seguridad apropiadas.
Si se ha usado sedacin, puede haber riesgos de exceso de sedacin. El tcnico

o la enfermera controlan sus signos vitales para minimizar el riesgo.
Si bien el potente campo magntico no es perjudicial en s mismo, los

dispositivos mdicos que contienen metales pueden funcionar mal o causar
problemas durante el examen de RM.
Existe un leve riesgo de que se produzcan reacciones alrgicas al inyectar el

material de contraste. Dichas reacciones por lo general son benignas y de fcil control
mediante la medicacin. Tambin, existe un pequeo riesgo de que se evidencien
infecciones cutneas en el lugar de la inyeccin.
La fibrosis sistmica nefrgena es actualmente una complicacin reconocida pero
rara de la RM, que se cree que es causada por la inyeccin de determinados (pero no
todos) materiales de contraste de RM en pacientes con disfuncin renal.
10.10 Limitaciones de la R.M. de mama

Se garantizan imgenes de alta calidad slo si es capaz de permanecer
completamente inmvil mientras se graban las imgenes. Si la paciente siente ansiedad,
confusin o tiene mucho dolor, le ser muy difcil permanecer inmvil durante la
exploracin.
Puede ocurrir que las personas muy obesas no puedan acomodarse en la abertura
de una mquina convencional de RMN.
La presencia de un implante u otro objeto metlico dificulta la obtencin de
imgenes claras, al igual que el movimiento de la persona durante el procedimiento.
A pesar de que no existe razn alguna para pensar que la RM puede daar el feto,
los efectos de un potente campo magntico no se comprenden en su totalidad. Por esta
razn, generalmente se les advierte a las mujeres embarazadas que no se realicen
exmenes de RM a menos que sea necesario en trminos mdicos.
La RM no siempre distingue entre tejido de tumor y lquido de edema. No puede
detectar la presencia de calcio en un tumor. La deteccin de calcio (en tumores u otros
tejidos) es limitada con la RM.
138

Por lo general, la RM es ms costosa y tarda ms tiempo en llevarse a cabo que
otras modalidades de diagnstico por imgenes.
La RM de mama no siempre distingue entre cncer y una enfermedad benigna del
seno (como los fibroadenomas), lo que conduce a un resultado falso positivo del examen.
Un falso positivo es un resultado que indica la existencia de cncer cuando en realidad no
est presente dicha enfermedad.
10.11 Criterios diagnsticos en la resonancia magntica de

mama
La sensibilidad de la resonancia magntica de mama en el diagnstico del cncer,
realizada en las condiciones tcnicas anteriormente citadas, es superior al 95%.
El 98% de los cnceres invasivos de mama captan contraste (gadolinio) de forma
precoz e intensa, con realce superior al 100% en un tiempo inferior a dos minutos
mostrando posteriormente meseta o descenso de seal.
Deben existir concentraciones de vasos tumorales neoformados para de esta forma
permitir un crecimiento continuo. Estos vasos neoformados tienen una membrana basal
anormal que causa fugas desde los vasos, existiendo un aumento del lquido intersticial
que los rodea. De este modo al administrar contraste intravenoso (gadolinio) se produce
una acumulacin rpida del mismo en la lesin cancerosa.
En ocasiones, algunas lesiones benignas de mama (fibroadenomas con alto
contenido celular, cicatriz radial reciente, necrosis grasa o reas de hiperplasia epitelial)
tambin se realzan con gadolinio. Todava no se sabe con claridad a que es debido este
realce. Lo que si est claro, es que la tasa inicial del realce (en el primer minuto) es
habitualmente menos rpida e intensa en las lesiones benignas que en la malignas, siendo
por tanto muy til el patrn de realce de la distintas lesiones para distinguir lesiones
benignas de malignas.
Es importante aclarar que el estudio debe hacerse en las mejores condiciones
tcnicas y que si la RM se retrasa y el estudio comienza unos minutos despus de lo
previsto tras la administracin del contraste, algunas lesiones benignas muestran una
mayor intensidad de seal y podran ser errneamente diagnosticadas de lesiones
malignas.
Insistimos por tanto, que no es el realce absoluto de la lesin lo que permite
distinguir benignidad de malignidad sino la dinmica del realce, es decir la captacin de
forma precoz e intensa.
Algunos autores han demostrado que existen otros criterios diagnsticos del
cncer de mama como son la presencia de una lesin con bordes espiculados, irregulares,
ausencia de septos internos, captacin centrpeta del contraste (de la periferia hacia el
centro). As mismo se pueden considerar que una lesin con bordes lisos o lobulados,
regular, con septos internos y que adems no realza con contraste intravenoso es muy
probable que se trate de una lesin benigna.
El cncer ductal in situ muestra captacin de contraste en ms del 90% de los
casos, aunque el patrn de captacin no es tan caracterstico como el del cncer invasivo,
y el diagnstico diferencial con zonas de hiperplasia epitelial es, en ocasiones, imposible.
139

Es importante valorar la morfologa de la captacin que suele tener un aspecto en grumos
y/o lineal en carcinoma in situ.
La utilizacin de la resonancia magntica para valorar microcalcificaciones sin
aumento de densidad asociada es un tema controvertido. Muchos autores no son
partidarios de los estudios de resonancia magntica en estos casos, ya que en muchas
ocasiones las microcalcificaciones aisladas traducen zonas de carcinoma in situ o
hiperplasia epitelial y, como hemos mencionado, estas dos entidades pueden tener un
comportamiento similar en resonancia magntica. No obstante, cuando el carcinoma
ductal in situ presenta componente invasivo asociado, la resonancia magntica permite
detectar la extensin de la masa tumoral con mayor exactitud que la mamografa.
Algunas lesiones benignas, especialmente los fibroadenomas con alto contenido
celular, pueden mostrar una intensa captacin de contraste. Los criterios para realizar el
diagnstico diferencial con los carcinomas de mama son: captacin intensa y progresiva a
lo largo de toda la exploracin, con un pico mximo de captacin por encima de los dos
minutos; comportamiento hiperintenso en T2; lesin de borde bien definida; presencia de
septos en el interior de la lesin; captacin centrfuga desde el centro de la lesin hacia la
periferia.
Los fibroadenomas que tienen un alto contenido en colgeno muestran escasa o
nula captacin de contraste.
Es importante sealar que se ha demostrado una buena correlacin entre el
tamao de las lesiones detectadas por resonancia magntica y tamao real de las mismas
en los estudios anatomopatolgicos.
10.12 Biopsia de la mama guiada por R.M.

Las pequeas masas o anomalas en el seno a menudo se detectan por estudios de
imagines, incluyendo la mamografa, el ultrasonido o la resonancia magntica (RM). Sin
embargo, no es siempre posible saber mediante estas pruebas de imagines si un
crecimiento en el seno es benigno o canceroso.
Una biopsia de la mama recoge algunas clulas del rea sospechosa de la mama,
ya sea por ciruga o en un procedimiento menos invasivo que utiliza una aguja hueca y se
examinan dichas clulas bajo microscopio para determinar un diagnstico. El tejido
recogido durante una biopsia oscila desde una cantidad minuciosa hasta por el rea
entera del tejido anormal.
En la biopsia de la mama guiada por RM, se usa para guiar los instrumentos del
radilogo hacia el rea sospechosa. Es menos invasiva que la biopsia quirrgica, requiere
solo anestesia local, deja poco o nada de cicatriz, y puede efectuarse en menos de una
hora.
10.12.1 Usos comunes del procedimiento

La biopsia guiada por imgenes se usa cuando el rea anormal es tan pequea que
no se siente, haciendo difcil para el mdico encontrar la lesin por palpacin. Tampoco es
posible usar un procedimiento guiado por rayos X (tambin llamado esterotxico) ni la
biopsia de mama guiada por ultrasonido, si una anomala no se ve clara.
140

Cuando una anomala es visible solo por RM, el mdico puede optar por una
biopsia del seno guiado por RM.
Se usa gua por RM para ayudar a los mdicos en obtener muestras de tejido de la
mama en uno o ms de cuatro diferentes procedimientos de biopsia:
Puncin aspiracin por aguja fina (PAAF).
Aguja de ncleo (AN).
Asistido por vaco (BAV).
Localizacin por alambre seguido de remocin o escisin.
La aspiracin por aguja fina (PAAF) se realiza mediante insercin de una pequea
aguja en la mama a travs de la piel hasta el sitio de la anomala para colectar una
pequea muestra de clulas. El tamao pequeo de la aguja en este procedimiento tiene
varias desventajas:
Requiere acercamiento bien preciso.
No permite dejar atrs en el seno una grapa marcadora para identificar el

rea de la anomala.
No puede siempre distinguir entre cncer de seno invasivo y enfermedad in

situ.
Por este motivo, la aspiracin con aguja fina guiada por RM muy rara vez se hace.
La biopsia por aguja de ncleo usa una aguja un poco ms gruesa, llamada aguja
automatizada, para retirar pequeos cilindros o ncleos de tejido del rea anormal de la
mama. En este procedimiento, la aguja se inserta de tres a cinco veces para obtener
muestras. Puesto que este procedimiento recoge mayor cantidad de tejido, puede ser ms
til en determinar las opciones de tratamiento si el anlisis muestra que las clulas son
cancerosas.
En una biopsia asistida por vaco (BAV) se usa presin de vaco para ayudar en
aspirar el tejido adentro de la aguja sin tener que sacarla despus de cada muestreo,
como es necesario con el mtodo de aguja de ncleo. Las muestras del BAV por lo general
son ms grandes que con la biopsia por aguja de ncleo.
La RM tambin forma parte de algunas biopsias quirrgicas mediante un
procedimiento llamado localizacin por alambre. Una biopsia quirrgica recoge parte del
tejido anormal (incisional) o todo (escisional) para examinarlo. Un mdico quizs utilice la
RM para ayudar a insertar un alambre a travs de una aguja hueca dentro del rea
sospechosa de la mama, especialmente cuando la masa en la mama es tan pequea que
no se puede sentir. El cirujano luego usa el alambre como gua hacia el rea que se
somete a la biopsia quirrgica.
10.12.2 Preparacin para el procedimiento

Si bien la biopsia de la mama es mnimamente invasiva, existe riesgo de sangrado
siempre que haya penetracin de la piel. Por este motivo, si la paciente toma aspirina o
Sintron, tal vez el mdico le indique que deje de tomarlos tres das antes del
procedimiento.
141

La paciente puede traer a un familiar o a una amiga, si lo desea, para que le d
apoyo y la lleve de vuelta a la casa.
Hay otras precauciones que deben tomarse con relacin al uso de resonancia
magntica. Quizs se le pida una muestra de orina para prueba de embarazo antes del
examen por RM. Puesto que no son conocidos los riesgos a un feto, las mujeres
embarazadas no deben tener este examen a no ser que se considere que el beneficio
potencial exceda los riesgos.
El radilogo tambin debe estar informado de cualquier problema importante de
salud. Si el mdico piensa usar medio de contraste, el personal debe estar informado
acerca de cualquier alergia conocida. Finalmente, hay pautas importantes que las
pacientes deben de seguir antes de tener imagen por RM.
10.12.3 El aparato de RM
Actualmente, la mayora de las biopsias de la mama guiados por RM se efectan
en sistemas RM cerrados con una cama especialmente modificada para la paciente. La
cama mvil se desliza dentro del gantry o ncleo del imn y tiene dos aberturas en un
extremo para los senos. Mientras la paciente se recuesta boca abajo, los senos entran
cmodamente dentro de aberturas acolchadas que contienen espirales de alambre que
ayudan a crear las imgenes RM al enviar y recibir ondas de radio.
Algunas biopsias se hacen en un sala de RM con la paciente posicionada dentro de
una unidad de RM abierta, que tambin se llama imn abierto.
A diferencia de la unidad convencional de RM cerrada, lo cual es un imn cilndrico
cerrado que rodea a la mayor parte de la paciente, un sistema abierto en uno o ms lados
de modo que la paciente est accesible al mdico. Una unidad RM abierta permite al
mdico realizar un procedimiento casi de tiempo real sin mover la paciente dentro y fuera
de la unidad de RM para completar la biopsia.
Otro equipo estril usado en este procedimiento incluye:
Jeringas.
Anestesia local.
Esponjas.
Frceps.
Bistur.
Portaobjeto de microscopio.
10.12.4 Procedimiento
Se inyecta una anestesia local en la mama para adormecerla y el material de
contraste, gadolinio, por va intravenosa.
La paciente se recuesta boca abajo sobre el estmago en una mesa mvil. La
mama o las mamas afectada(s) se posiciona(n) en una abertura acolchada que contiene un
espiral de alambre que enva y recibe ondas de radio para ayudar a crear las imgenes
RM. La mama se comprime suavemente entre dos placas de compresin (parecidos a
142

aquellos usados en un examen RM de diagnstico), uno de los cuales est marcado con
una estructura de rejilla.
Usando software de computadora, el radilogo mide la posicin de la lesin
respecto a la rejilla y calcula la posicin y profundidad para la colocacin de la aguja.
Despus de colocar la aguja, se obtienen imgenes RM para verificar su posicin.
Segn el tipo de aparato de RM que se usa, la paciente se queda sin mover o puede
moverse fuera del centro o dimetro interior del equipo de RM para poder entonces
obtener las muestras de tejido.
Al completar el muestreo de tejido, quizs se coloque una grapa marcadora donde
se encontr la lesin para asegurar que el sitio pueda encontrarse fcilmente para ciruga
adicional si la lesin resulta ser maligna.
Se comprime la mama para parar el sangrado y luego queda vendado. El
procedimiento entero dura entre 30 y 45 minutos.
La paciente quizs tenga que realizarse una mamografa para confirmar que la
grapa marcadora est en la posicin correcta.
10.13 Riesgos y beneficios

10.13.1 Beneficios
La biopsia de la mama guiada por RM que usa una aguja de ncleo, se considera
tanto segura como precisa, con alta tasa de xito tcnico y descubrimientos de cncer
comparables con las biopsias por ultrasonido y aquellas guiadas por rayos X.
La velocidad, precisin y seguridad de la biopsia de la mama guiada por RM y
asistida por vaco son igualmente buenas que las de localizacin con alambre guiada por
RM, sin las complicaciones asociadas con de la ciruga.
Comparado con la biopsia guiada por rayos X, el mtodo guiado por RM evita la
necesidad de la exposicin a la radiacin ionizante.
La biopsia de ncleo guiada por RM, usando ya sea el mtodo de aguja de ncleo
o el dispositivo asistido por vaco, lleva menos tiempo que la biopsia quirrgica, causa
menos dao a los tejidos, y cuesta menos.
La biopsia de la mama asistida por vaco permite colocar grapas marcadoras en el
rea de la anomala del seno, lo que ayuda en identificar el rea otra vez si se hace
necesaria la ciruga.
10.13.2 Riesgos
Al usar un dispositivo energizado por vaco para la biopsia de la mama guiada por
RM, se recogen piezas grandes de tejido y existe un riesgo de sangrado y formacin de un
hematoma en el sitio de la biopsia. El riesgo, sin embargo, parece ser aproximadamente
en el 5% de las pacientes. Es normal tener un hematoma que puede desarrollarse.
A veces una paciente tiene molestia significativa, que puede fcilmente ser
controlada por medicamentos para el dolor.
143

La probabilidad de infeccin que requiera tratamiento con antibiticos es menos
de uno de cada mil casos.
Una biopsia de tejido bien adentro de la mama lleva un pequeo riesgo que la
aguja pase a travs de la pared torcica, lo que permite aire alrededor del pulmn y que
podra causar colapso del mismo. Esta es una ocurrencia muy rara.
10.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada por RM

El muestreo de tejido guiado por RM queda limitado por la posicin de la
anomala en la mama. Las lesiones de mama ubicadas en la parte posterior o las
anomalas superficiales pueden ser difciles o imposibles de localizar con precisin usando
el muestreo de tejido guiado por RM.
Igual que con la biopsia de mama guiada por rayos X, la biopsia guiada por RM
ocasionalmente podra no encontrar una lesin o la extensin de la enfermedad podra
subestimarse. Si el diagnstico sigue incierto despus de un procedimiento de xito
tcnico, ser necesaria la biopsia quirrgica.
El mtodo guiado por RM no puede usarse si no se puede ver la masa en un
examen RM.
El estudio de RM no muestra calcificaciones dentro de un ndulo canceroso con la
misma claridad que con los rayos X.
Puede ser difcil encontrar con precisin las lesiones pequeas mediante la biopsia
de mama guiada por RM.
El uso en gran escala de esta tcnica queda limitado por su alto costo. La biopsia
guiada por RM no debe considerarse si la lesin puede verse por mamografa o
ultrasonido.
En aquellos casos, la biopsia estereotxica o biopsia guiada por ultrasonido son los
mtodos ms apropiados para obtener muestras de tejido.
10.15 Futuro de la resonancia magntica de mama

Actualmente la resonancia magntica de las prtesis de silicona tiene un papel
definido en la valoracin de la rotura de la prtesis. La resonancia magntica de mama
con contraste intravenoso es tambin til para resolver problemas especficos como
diferenciar una cicatriz de una recurrencia doce meses o ms despus de la ciruga y en la
estadificacin local del cncer de mama. Como ya indicamos anteriormente la resonancia
magntica se utiliza para buscar un cncer de mama primario cuando la paciente presenta
enfermedad metastsica.
La diferenciacin de enfermedad benigna y maligna con resonancia magntica
dinmica sigue siendo un rea de investigacin. Si tuviese xito, la resonancia magntica
podra reducir el nmero de biopsias de lesiones benignas y podra, posiblemente, ser un
medio diagnstico adecuado para la deteccin precoz del cncer de mama en un grupo
limitado de pacientes.
Por su elevado coste ya que requiere administrar contraste intravenoso y la
complejidad del estudio, no es probable que la resonancia magntica se convierta en una
144

prueba de screening poblacional. A pesar de esto la resonancia magntica puede ser til
para analizar grupos seleccionados de pacientes con elevada densidad del tejido glandular
y aquellas con tejido mamario complejo o que presentan un riesgo muy alto de desarrollar
un cncer de mama.
La resonancia magntica es una prueba de alta sensibilidad en el estudio de
pequeas lesiones en la mama, no obstante la baja especificidad en algunos casos hace
necesaria la valoracin histolgica, realizando previamente, en algunos casos, mareajes
con arpn localizador prequirrgico. Estas lesiones pueden no verse con la mamografa o
la ecografa, y se necesita disear mtodos para guiar las localizaciones con arpn, la
aspiracin con agujas finas y las biopsias con agujas gruesas o con aguja de cilindro
mediante control de resonancia magntica.
Hoy en da, los investigadores estn diseando resonancias magnticas abiertas
que permiten la realizacin de intervencionismo en mama, usando las imgenes de la
resonancia magntica como gua en estos procesos.
145
CUESTIONARIO
Cuestionario
1.Quinrealizelprimerinformesobremicrocalcificaciones?
a.Zweifel
b.Leborgne
c.Salomon
2.Porquseabandonlaproduccindepelculasdexeromamografa?
a.Porqueseconsiderabanineficaces
b.Porqueeranlentas
c.Porsuelevadocoste
3.Atravsdedndeserealizaeldrenajevenoso?
a.Delavenaaxilar,lasramasdelavenamamariainternaydelasvenasintercostales
b.Delasarteriasintercostales
c.Delaarteriaaxilar
4.Cmoseformanlosacinis?
a.Porlaaccinestrognica,fundamentalmente
b.Porlaaccincombinadadeestrgenosylaprogesterona
c.Porlaaccindelaprogesterona
5.Aqullamamosinvolucindelamama?
a.Cuandoelnmerodeductosmenoresyeltamaodisminuyedespusdelosembarazos
b.Escuandoseproduceunaumentodeltamaodelamama
c.Ningunadelasopcionesanterioresescorrecta
6.Dequdependelanitidez?
a.Deltamaodelnodo
b.Delacomposicindelnodo
c.Delascondicionesderevelado
7.Aqudistanciadeberestarlacmaradeexposimetraautomticaenrelacinalpezn?
a.A3,5cm
b.A2,5cm
c.A2cm
8.PararealizarlaProyeccindelValle,Dedndedebemospartir?
a.Deunaproyeccincrneocaudal
b.Deunaproyeccinlateromedial
c.Ambasserviran
149

9.Cmodebemostrarseelpeznconrespectoaldetectorparaefectuarunabuenaproyeccin
mamogrfica?
a.Esindiferente
b.Paraleloaldetector
c.Perpendicularaldetector
10.Conquelementosdebecontarelmamgrafoparaefectuarunaproyeccinmagnificada?
a.Focofino
b.Compresores
c.Ambasopcionessoncorrectas
11.Aqugrupodemujeresvadirigidoelprogramadescreening?
a.Mujeressanasmayoresde55aos
b.Mujeresaparentementesanasde45a65aos
c.Mujeresentre45y55aos
12.Conqutamaolostumoresrequierencirugaconservadora?
a.Menorde3cm
b.Mayorde3cm
c.Entre3y4cm
13.Culessonlascaratersticasdeunndulosospechoso?
a.Densidadbajaybordesbiendefinidos
b.Densidadbajaybordesmaldefinidos
c.Densidadaltaybordesmaldefinidos
14.Culdeestasafirmacionessobrelasmicrocalcificacionessonciertas?
a.Nosirvencomoindicadoresdelcncerdemama
b.Estnasociadasaadenosisesclerosantes
c.Presentanformasregulares
15.Enquformassepresentanlasmicrocalcificacionesmssospechosas?
a.Bastnlineal
b.Rectilneas
c.Las2anteriores
16.Qucaracterizaauncarcinoma?
a.Lafaltadecrecimientodelasglndulasmamarias
b.Untamaonormaldelasclulasepiteliales
c.Uncrecimientoincontroladodelasclulasepiteliales
17.Cmoserepresentamamogrficamenteelcncerductal?
a.Comounadistorsincondisminucindedensidadensuinteriorconbordesmaldefinidos
b.Comounadistorsinconaumentodedensidadensuinteriorconbordesmaldefinidos
c.Ambasrespuestassoncorrectas
150

18.QuconsecuenciastienelaEnfermedaddePaget?
a.Afectaprincipalmentealapiel
b.Elpeznpuedeulcerarseensutotalidad
c.Ambasrespuestassoncorrectas
19.Aqutipodemujeressueleafectarlaectasiaductal?
a.Amujeresunparasymenoresde45aos
b.Amujeresmultparasymenoresde35aos
c.Amujeresmultparasydeedadesavanzadas
20.Enlapalpacindelparnquimamamario,quaspectodanlasmamas?
a.Mamasfirmes,redondasybiendiferenciadas
b.Mamasflcidasysimilares
c.Mamasirregularesydiferenciadas
21.Paralarealizacindeunabiopsia,qutipodeanestsicoseutiliza?
a.Anestesiageneral
b.Anestesialocal
c.Unanestsicotipoaerosolenlazonadelapiel
22.Culeselprimerpasoparaefectuarunmarcajeconplacasdecompresin?
a.Realizarunestudiodelhistorialclnicodelpaciente
b.Estudiardetenidamentelasmamografaspreviasaportadasporelpaciente
c.Realizarlabsquedadelavadeentradadelaaguja
23.Laesterotaxialocalizalasalteracionesen:
a.Dosdimensiones
b.Unadimensin
c.Lastresdimensionesdelespacio
24.Culesdeestasopcionessonventajasdelaesterotaxia?
a.Esmuyprecisa
b.Requiereunaincisinmenor
c.Las2opcionessoncorrectas
25.Aunapacientemayorde45aos;
a.SelerealizaraunaPAAF
b.Selerealizaraprimerounamamografaysiapareciesealgunalesinnodularse
completaraelestudioconunaecografa
c.Conunaecografaserasuficientepararealizarelestudio
26.Qurequisitosdebecumplirlalesinparaserunquiste?
a.Poseerecosensuinterior
b.Notenercontornoslisos
c.Tenerformaredondauoval
151

27.Cmosedefinenlosfibroadenomas?
a.Tumoresmalignosfrecuentesenmujeresmayoresde35aos
b.Tumoresbenignosfrecuentesenmujeresmenoresde35aos
c.Tumoresbenignosfrecuentesenmujeresdeentre3545aos
28.Conqufrecuenciasepresentaelcarcinomalonulillarinfiltrante?
a.Del810%
b.Nosobrepasael5%
c.Enun80%
29.Paraquserealizalaresonanciamagnticademama?
a.Paradetectaruncncerdemamatempranonoidentificadomedianteotrosmtodos
b.Paradetectarcuntosehaextendidoelcncer
c.Ambasopcionessoncorrectas
30.Culdeestasopcionessonriesgosdelaresonanciamagntica?
a.Implicalaexposicinalaradiacin
b.Nosuponeriesgossisesiguenlaspautasdeseguridadapropiadas
c.Ningunadelas2opcionesescorrecta
152

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AVANCES

EN LAS TCNICAS DE IMAGEN

Ttulo original: Avance en las tcnicas de imagen para el diagnstico de la mama

2.2 Historia de la mamografa

2.3 Forma en que se realiza el examen

2.4 Autoexamen de las mamas

2.5 Valores normales de la mamografa

2.6 Significado de los resultados anormales

2.6 Los beneficios y los riesgos de la mamografa

2.7 Sobre la minimacin de la exposicin a la radiacin

2.8 Cules son las limitaciones de la mamografa

2.9 Consideraciones especiales

UNIDAD DIDCTICA III

3.2 Distribucin de la mama

3.3 Irrigacin, drenaje e inervacin de la mama

3.4 Divisin de la mama

3.5 Mama masculina

3.6 Desarrollo y cambios en la mama

4.2 Bases de la mamografa

4.3 Caractersticas del foco mamogrfico

5.2 Proyecciones en mamografa

5.3 Proyecciones adicionales

5.4 Proyecciones de localizacin

5.5 Consejos tcnicos

5.6 Screening mamogrfico

5.7 Factores de riesgo

5.8 Protocolo de diagnstico precoz en el cncer de mama

5.9 Sospechas patolgicas

5.11 Clasificacin mamogrfica internacional

5.13 Tratamiento en caso positivo

6.3 Distorsin arquitectural

6.4 Otros signos menos frecuentes de cncer

6.5 Pasos despus de encontrar una patologa

UNIDAD DIDCTICA VII

7.2 Tipos de carcinoma

7.3 Clasificacin de carcinomas

7.4 Estadios del cncer de mama

7.5 Vas de diseminacin del cncer de mama

7.6 Evolucin clnica del cncer de mama

7.7 Factores que influyen en el pronstico del cncer de mama

7.8 Tratamiento del cncer mamario

7.9 Alteraciones en la piel visibles en la mamografa

7.10 Lesiones benignas en la mama

7.11 Anomalas congnitas. Mamas o pezones supernumerarios

UNIDAD DIDCTICA VIII

8.3 Eleccin de aguja

8.4 Importancia del tcnico en la realizacin de esta prueba

8.6 Preparacin de la paciente

8.8 Vas de abordaje

8.9 Mediciones manuales con mamografa

8.10 Marcajes usando placas de compresin

9.5 Beneficios y los riesgos

9.6 Representacin de las imgenes

9.7 Anatoma normal en la imagen ecogrfica

9.8 Lesiones ecogrficas de la mama

9.9 Lesiones malignas en ecografa de la mama

9.10 Ventajas de la ecografa frente a la mamografa

9.11 La ecografa como tcnica intervencionista

9.12 Localizacin pre quirrgica de arpngua por medio de la ecografa

9.13 Riesgos y beneficios de la biopsia guiada por eco

9.14 Limitaciones de la biopsia de mama guiada por ultrasonido

10.2 Aspectos tcnicos de la resonancia magntica de mama

10.3 Indicaciones de la resonancia magntica de mama