Formulrio de opo pela reteno do INSS

Recadastramento anual
Exerccio 2016
So Paulo,

Nome completo

N CRO / UF

Prezado(a) Credenciado(a),
Conforme exigncia legal, prevista nos pargrafos 1 e 2 do Art. 67 da Instruo Normativa RFB n 971/09, vimos
presena de vossa senhoria solicitar a confirmao da sua opo para o exerccio de 2016, relativo reteno de
contribuio previdenciria (INSS). Para efetuar a opo o(a) senhor(a) dever preencher uma das alternativas abaixo,
bem como, DATAR, ASSINAR e RECONHECER FIRMA EM CARTRIO POR AUTENTICIDADE.
Para isto, solicitamos que assinale UMA das alternativas abaixo:
Autorizo a reteno e recolhimento do INSS de forma centralizada pela MetLife Planos Odontolgicos Ltda.
(MetLife).
Declaro sob as penas previstas na Lei, que sou segurado do INSS e o valor relativo
contribuio, nesta mesma atividade, atingiu o limite mximo do salrio de contribuio
a empresa
CNPJ / MF sob o n

, inscrita no
, efetuar o desconto sobre o valor por ela declarado.

Declaro ainda que as informaes aqui prestadas so verdadeiras e de minha inteira responsabilidade, no cabendo
a MetLife (Fonte Pagadora), qualquer responsabilidade perante fiscalizao.

/
Data

Assinatura

ATENO: a ausncia de devoluo acarretar na reteno do INSS pela MetLife, sobre os pagamentos relativos ao exerccio de 2016. Formulrio
com preenchimento incorreto ou incompleto ser desconsiderado. Por favor, envie este documento assinado para a MetLife e guarde uma cpia
para vossa senhoria. Lembramos que o preenchimento obrigatrio para pessoa fsica.
MetLife Planos Odontolgicos Ltda.
Rua Flrida, 1595, 5 andar, Brooklin Novo, CEP: 04565-001, So Paulo-SP
credenciamento@metlife.com

Departamento de credenciamento: (11) 5501-9724. 2015 Peanuts. Cd.: 02.000.179 - out/14 - out/16.