ABRUPCIO PLACENTA

DEFINICIN --- separacin prematura de la placenta normoinserta de la pared uterina (decidua basalis), en
forma parcial o completa, antes del nacimiento del feto.
Este fenmeno tambin recibe el nombre de ablatio placentae o hemorragia accidental, para diferenciarlo de
la hemorragia producida por las placentas previa y marginal (anormalmente insertadas)
EPIDEMIOLOGA
es la principal causa de hemorragia anteparto (30-35%). Se presenta en 0,4 a 1,3% de todos los embarazos y
un riesgo asociado de muerte perinatal de 10 a 30%.
Aproximadamente el 50% ocurren antes de las 36 semanas de gestacin, traducindose en peores resultados
fetales por la prematurez.
FISIOPATOLOGA
inicia con la aparicin de hemorragia dentro de la decidua basalis, formacin de hematoma, incremento de la
presin hidrosttica y finalmente separacin de la placenta subyacente. El hematoma puede ser pequeo y
autolimitado, sin mayores consecuencias para el embarazo, o progresar hasta disecar las capas deciduales.
Una vez se inicia el desprendimiento de la placenta las fibras miometriales, como en el alumbramiento normal,
se contraen para intentar controlar la hemorragia, pero la presencia de las partes fetales impide la hemostasia
y acenta el desprendimiento, produciendo dolor intenso, hipertona y taquisistolia, que empeoran la hipoxia
fetal.
Como la placenta se separa, la suplencia de oxigeno hacia el feto se interrumpe rpidamente, se produce
hipoxemia, acidosis y, en casos extremos, muerte fetal.
En la madre los principales problemas reportados:
Falla renal por choque hipovolemico
Coagulopata de consumo
Trombocitopenia.
El coagulo retroplacentario desencadena la formacin de productos de degradacin de fibrina y dimero D que
se depositan en los vasos pequeos de los diferentes rganos y sistemas causando isquemia.
La hipoxia tisular asociada a la hemolisis microangiopatica produce la mayora de complicaciones de la
coagulacin intravascular diseminada --- falla renal, hipoperfusin pulmonar, hemorragia posparto, necrosis
pituitaria posparto y ditesis hemorrgica.
Se han propuesto 2 mecanismos potenciales para el Abrupcio placentae:
Relacionado con inflamacin aguda
Relacionado con la inflamacin crnica o secundaria a disfuncion vascular
El proceso inflamatorio esta mediado por citoquinas tales como interleuquina -1 y el factor de necrosis
tumoral, productores de metaloproteinasas, que causan destruccin de la matriz extracelular, dao de las
interacciones entre clulas y finalmente desprendimiento prematuro de placenta.

Inflamacin aguda --- mecanismo dominante en el Abrupcio placentae pretermino

Inflamacin crnica y la vasculopata mecanismos dominantes en abrupcios a travs de la gestacin

FACTORES DE RIESGO
El mecanismo propuesto es por reduccin del flujo sanguneo en
la unidad feto-placentaria y alteracin en la produccin de
prostaciclina secundario a necrosis decidual de los mrgenes de
la placenta, microinfartos placentarios, cambios fibrinoides o
ateromatosos y presencia de hipovascularidad con atrofia de las
vellosidades placentarias.
El riesgo de abrupcio aumenta ms de 2 veces en pacientes con
Hipertensin Crnica, se aumenta 4 veces si adems se asocia a
restriccin de crecimiento intrauterino, casi 8 veces cuando se
asocia a hipertensin inducida por el Embarazo y, cuando se
encuentran las 3 entidades (hipertensin crnica, hipertensin
inducida por el embarazo y restriccin del crecimiento
intrauterino) el riesgo se aumenta 9 veces.
Las mujeres con antecedente de perdida fetal en el segundo
trimestre, y aquellas que sufren prdidas fetales repetidas, tienen un riesgo 3 veces mayor de Abrupcio
placentae.
Otros factores que se asocian con elevacin del riesgo hasta en 3 veces son:
Restriccin del crecimiento intrauterino
Historia familiar de tromboembolismo venoso
Embarazo mltiple.
La operacin cesrea aumenta el riesgo de Abrupcio placentae en la segunda gestacin hasta en un 40%
El abrupcio placentae se presenta en el 40% de los casos de trauma materno severo y en el 1 al 5% de los
casos de trauma materno menor, siendo responsable del 70% de las perdidas fetales en estos casos.
La elasticidad del tero, en contraste con la rigidez relativa de la placenta, crea una interface vulnerable para
que se presente desprendimiento prematuro parcial o total de la placenta.
El efecto hipertensivo de la cocana y el aumento de la contractibilidad uterina causada por el incremento en
los niveles de norepinefrina predisponen a la mujer embarazada a sufrir de Abrupcio placentae.
Las enfermedades respiratorias agudas superiores, la neumona viral y bacteriana, se han asociado a
abrupcio placentario.
Alta incidencia de trombofilias hereditarias se ha encontrado en pacientes con abrupcio. Generalmente hay
elevada prevalencia de mutaciones en los genes que codifican para factor V de Leiden, homocistena y
anticuerpos antifosfolpidos, por lo cual se recomienda que mujeres que han presentado abrupcio debieran ser
sometidas a tamizaje para estos factores.
La fertilizacin asistida, el Polihidramnios, el oligohidramnios, la diabetes materna, la versin ceflica externa,
el cordn umbilical corto , la insercin velamentosa del cordn, los defectos en la coagulacin, la
amniocentesis y la biopsia placentaria, han sido histricamente reportados, aunque no en forma conclusiva,
como causas de abrupcio placentario.
PRESENTACIN CLNICA
En casos leves el abrupcio puede pasar desapercibido, se presenta con la sintomatologa de una parto
pretermino y suele diagnosticarse retrospectivamente, despus del parto, durante el examen de la placenta.
En casos moderados a severos el dolor uterino asociado a sangrado vaginal y la actividad uterina con
hipersensibilidad, son las caractersticas cardinales. Es importante tener en cuenta que la cantidad de

sangrado vaginal no refleja la hemorragia real,

pues si el hematoma no alcanza el margen de
la placenta y del crvix el sangrado
permanece oculto en forma parcial o total y no
es visto por va vaginal (20 a 30% de las
pacientes);
si diseca en direccin a la vagina se
manifiesta con hemorragia externa
importante
si diseca la decidua y las membranas
fetales hacia el saco amnitico,
produce una coloracin caracterstica
en vino Oporto, en el liquido amnitico.
Finalmente, si infiltra el miometrio y la serosa,
en casos de sangrados mayores de 500 cm3 lleva a la formacin del tero de Couvelaire, caracterizado por
inercia uterina y apoplejia utero-placentaria
Segn el grado de desprendimiento placentario, se evidenciaran signos de hipovolemia tales como:
taquicardia, palidez mucocutanea, hipotension. En casos de separacin placentaria severa el tero esta duro,
doloroso a la palpacin, es difcil de palpar las partes fetales, y puede asociarse a CID.
CLASIFICACIN
2 sistemas de clasificacin del abrupcio placentario:
Primero hace referencia a la localizacin del desprendimiento
Segundo al grado de separacin:
Segn la localizacin, el abrupcio puede ser:
Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y la
pared uterina y generalmente no se presenta sangrado vaginal. En casos severos la sangre invade el
tejido miometrial entre las fibras musculares, produce hipertona uterina, se asocia a gran dolor
abdominal y aumento del dimetro abdominal.
Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el sangrado
es a menudo ms oscuro que el de la placenta previa.
Completo: es el tipo ms serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce
sangrado vaginal masivo.
Segn el grado, el abrupcio puede ser:

Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria.

La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre permanecen
estables. El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3.

Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria.

La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar
estado fetal insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500 cm3.

Grado III (severo): desprendimiento de ms del 50% de la superficie placentaria.

La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovolemia, el feto est muerto. Este grupo se
puede subdividir en 2:
Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada.
Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada.

DIAGNSTICO

El diagnostico es clnico y se confirma con la evaluacin de la placenta luego del parto.

El valor de la ecografa en las pacientes con abrupcio es limitado por su baja sensibilidad (50%). En la fase
aguda el rea de desprendimiento no se puede diferenciar fcilmente de la placenta; sin embargo, puede
verse hiperecoica, pasando a ser hipoecoica luego de varios das; adems estos hallazgos ecogrficos son
similares en apariencia a las contracciones uterinas, los miomas o los plejos vasculares.
La alteracin de las arterias uterinas en la mitad del embarazo (muesca diastolica) es el nico test de tamizaje
con alguna eficacia para la prediccin de abrupcio. Sin embargo, tiene utilidades clnicas limitadas debido a la
baja prevalencia de abrupcio y a la alta tasa de falsos positivos.
TRATAMIENTO
Una vez el diagnostico de abrupcio placentario es sospechado, debe establecerse prioritariamente el estado
de hipovolemia en la madre y el bienestar fetal. El manejo de cada paciente es individualizado, dependiendo
de la edad Gestacional y el grado de desprendimiento placentario.

Medidas generales
Hospitalizadas para control estricto --- tensin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis; canalizar 2
accesos venosos, reservar 2 unidades de glbulos rojos, tomar muestras para cuadro hemtico,
Hemoclasificacion, y determinar si existe coagulacin intravascular diseminada.

Teniendo en cuenta el grado de desprendimiento y la edad Gestacional, se puede optar por manejo
expectante, cesrea inmediata o ruptura de membranas y parto vaginal.

Abrupcio leve.
El sangrado puede parar y resolver los sntomas gradualmente, sin compromiso materno-fetal. Si la gestacin
es menor de 34 semanas la paciente puede recibir tocolisis, aplicacin de corticoides para maduracin
pulmonar y valoracin materno-fetal estricta.
Segn los sntomas, la paciente puede ser seguida ambulatoriamente, y si esta cerca al termino, podra
realizrsele amniotomia y uso de oxitcica si es necesario para intentar parto por va vaginal.
Abrupcio moderado o severo.
El manejo en estos casos requiere ser individualizado y planear en forma rpida el parto. Se debe intentar
parto vaginal siempre que la unidad materno-fetal lo soporte, con control estricto de la frecuencia cardiaca
fetal y correccin de los trastornos de la coagulacin y del choque hipovolemico. Si se evidencia compromiso
del estado fetal o existe deterioro rpido de la condicin materna, hay que realizar cesrea.
El retraso en el tratamiento del abrupcio de placenta incrementa el riesgo de:
Choque hipovolemico
Coagulacin intravascular disemina
Hemorragia posparto
Muerte fetal.
Se reporta que el 70% de los casos de mortalidad perinatal se da cuando el intervalo entre el diagnostico y el
parto es mayor que 2 horas, y cuando este es menor a 20 minutos la mortalidad neonatal se reduce
sustancialmente, comparado con intervalos mayores de 30 minutos.
Abrupcio severo
es una emergencia que requiere manejo multidisciplinario, monitoria invasiva con lneas arteriales y venosas,
control estricto del gasto urinario y manejo de las complicaciones tales como insuficiencia renal y coagulacin
intravascular diseminada.

Cuando la muerte fetal ocurre, el parto

vaginal es la va ideal, a menos que la
hemorragia sea importante o haya otras
complicaciones
obsttricas
que
contraindiquen el parto vaginal, realizando
amniotomia precoz y colocando oxitocina
si es necesario.
Debe tenerse en cuenta que cuando
muere el feto la perdida sangunea es importante; se deben transfundir al menos 2 U de glbulos rojos
empaquetados (GRE) independientemente de los signos vitales maternos, pues las maternas compensan
muy bien la hipovolemia y pueden perder cerca del 30% de su volumen circulante antes de desarrollar signos
clnicos.
El choque hipovolemico causa hipoperfusion de rganos tales como rin, cerebro e intestino, por lo que es
importante realizar una adecuada reposicin de lquidos, electrolitos, GRE y medicin de la presin venosa
central para mantener gastos urinarios mayores a 30 cm3/ hora.
La reanimacion se debe hacer con lquidos expansores como los cristaloides, con un volumen aproximado de
tres veces lo estimado en la perdida sangunea.
Manejo de la coagulopata intravascular diseminada (CID).
El diagnostico se hace con:
Presencia de tiempos de coagulacin (PT y PTT) elevados
Fibringeno bajo (menor que 100 ng/dl)
Productos de degradacin de la fibrina aumentados (mayor que 10 ug/ml)
Trombocitopenia.
Es importante mantener las plaquetas por encima de 50.000 (una U incrementa las plaquetas en
aproximadamente 5x109/L).
Si los tiempos de coagulacin se encuentran elevados y la relacin INR/PTT activado es mayor de 1,5 es
necesario transfundir plasma fresco en una relacin de 15cm3/kg.
El fibringeno debe ser mayor a 1 g/L (10 bolsas de crioprecipitado incrementan el fibringeno en 1,0 g/L).
Reposicin de los diferentes componentes debe hacerse en el siguiente orden:
1. Cristaloides
2. Glbulos rojos empaquetados
3. Plasma fresco
4. Crioprecipitado
5. Plaquetas.
En casos de hemorragia obsttrica existen protocolos que recomiendan la reposicin de:
6 unidades de glbulos rojos
4 de plasma fresco
1 unidad de plaquetas
se aproxima a la composicin de la sangre total.
La falla renal ocurre cuando el tratamiento de la hipovolemia se retrasa o es incompleto (prerrenal) o por dao
renal (renal). El dano renal es a menudo debido a necrosis tubular aguda, la cual es reversible. En formas
severas el dao renal puede ser secundario a necrosis cortical, y aunque esta forma es menos comn,
requiere dilisis temprana.
En el periodo inicial la oliguria puede ser seguida de polaquiuria, con disbalance electroltico y acido-base, por
lo cual se recomienda que los electrolitos, la urea y la creatinina sean medidos cada 4 horas. Los gases
arteriales deben ser medidos en forma peridica.
PRONSTICO --- El abrupcio es una emergencia materno-fetal seria. La tasa de mortalidad materna es del
1%, asociada a choque hemorrgico, insuficiencia renal y CID. La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%,

adems es causa importante de hipoxia, hipovolemia y anemia fetal. El riesgo de recurrencia en el siguiente
embarazo es de 10-15%, en casos de dos abrupcios previos la recurrencia de un tercer abrupcio es del 25%.
PREVENCIN --- La incidencia de abrupcio puede disminuirse evitando el hbito de fumar y el consumo de
cocana y anfetaminas, y con un adecuado control de los trastornos hipertensivos en el embarazo. El estudio
Magpie demostr la disminucin de abrupcio en pacientes con preeclampsia, manejadas con sulfato de
magnesio.