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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA
ATENO BSICA PARA A ATENO
ESPECIALIZADA
Volume II
Cardiologia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA
Volume II
Cardiologia
Verso preliminar
Braslia - DF
2016
Reviso Tcnica:
Ana Clia da Silva Siqueira
Carolina Pereira Lobato
Daniela Cristina Moreira Marculino Figueiredo
Gabriela Maria R. Gonalves
Gisele Ane Bortolini
Graziela Tavares
Heide Gauche
Jaqueline Silva Sousa
Letcia Felipak dos Passos Martins
Luciana Morais Rocha
Rosely de Andrade Vargas
Organizao:
Erno Harzheim
Milena Rodrigues Agostinho
Natan Katz
Patrcia Sampaio Chueiri
Elaborao de texto:
Elise Botteselle de Oliveira
Erno Harzheim
Guilherme Emanuel Bruning
Josu Basso
Marcelo Pellizzaro Dias Afonso
Milena Rodrigues Agostinho
Natan Katz
Patrcia Sampaio Chueiri
Pablo de Lannoy Strmer
Priscila Raupp da Rosa
Rudi Roman
Colaborao:
Clarissa Santos Ferreira Amaral
Eduardo Alves Melo
Fernanda Chmelnitsky Wainberg
Jos Incio Lermen
Mayra Marcela Souza Rodrigues
Projeto Grfico, design e capa:
Luiz Felipe Telles
Diagramao
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles
Coordenao-Geral:
Dirceu Ditmar Klitzke
Joo Marcelo Barreto Silva
SUMRIO
APRESENTAO
INTRODUO
CARDIOLOGIA ADULTO
1.1
Cardiopatia isqumica
1.2 Insuficincia cardaca
1.3 Arritmias
1.4 Sncope ou perda transitria
da conscincia
1.5 Hipertenso arterial
sistmica
Valvopatias
1.6
REFERNCIAS
ANEXO - QUADROS,TABELAS
E FIGURAS AUXILIARES
9
10
11
12
13
14
15
17
APRESENTAO
ateno Bsica (AB), que se caracteriza, entre outras coisas, como porta de entrada
preferencial do SUS e como lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
cumpre papel estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade. Para isso, fundamental que a AB tenha
alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clnica e de cuidado de suas
equipes, do grau de incorporao de tecnologias duras (diagnsticas e teraputicas) e da
articulao da Ateno Bsica com outros pontos da rede de sade.
Sabemos, por outro lado, que o servio especializado, sobretudo seu componente
ambulatorial, um lugar marcado por diferentes gargalos, em especial no que se refere ao
acesso a ele. Isso decorre de elementos como o modelo de ateno adotado, o dimensionamento
e organizao das ofertas e tambm do grau de resolutividade da Ateno Bsica nos diversos
lugares. Os gargalos, anteriormente mencionados, requerem, para a sua superao, que se
constituam estratgias que impactem na Ateno Bsica, nos processos de regulao do
acesso (desde os servios solicitantes at as centrais de regulao), bem como na organizao
da ateno especializada.
Neste material, toma-se como foco a Ateno Bsica, em especial alguns aspectos
presentes no processo de referenciamento de usurios para outros servios especializados,
que so abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento. bem verdade que tais
protocolos, para se efetivarem e terem maior potncia, precisam ser articulados a processos
que aumentem a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) - tais como gesto de filas prprias da UBS e dos exames
e consultas descentralizados/programados para cada UBS, por exemplo - e que propiciem a
comunicao entre UBS, centrais de regulao e servios especializados - pactuao de fluxos
e protocolos, apoio matricial presencial e/ou a distncia, entre outros. Um dos destaques que
merecem ser feitos a considerao e a incorporao, no processo de referenciamento, das
ferramentas de telessade articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do
acesso.
Neste contexto, os protocolos de encaminhamento so ferramenta, ao mesmo tempo, de
gesto e de cuidado, pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos mdicos reguladores.
com esta clareza, e contando com a parceria de um grupo de profissionais fundamentais
do SUS vinculados Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o Ministrio da Sade
(MS) oferta os protocolos de encaminhamento para os gestores e trabalhadores do SUS.
Esperamos que esta seja mais uma das estratgias que caminham no sentido de aumentar a
resolutividade, a capacidade de coordenao do cuidado e a legitimidade social da Ateno
Bsica. Mos obra!
Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/SAS/MS
Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul/SES-RS
TelessadeRS/UFRGS
INTRODUO
CARDIOLOGIA ADULTO
Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame fsico
dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento, e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.
Pacientes com arritmias graves, cardiopatia isqumica sintomticos com tratamento
otimizado e insuficincia cardaca classe funcional NYHA III e IV devem ter preferncia no
encaminhamento ao cardiologista, quando comparados com outras condies clnicas. Esses
critrios devem ser readaptados conforme a necessidade da regulao local.
Algumas condies de sade mais comuns que necessitam encaminhamento para servios de
urgncia/emergncia (como sndrome coronariana aguda, fibrilao atrial de incio recente
ou repercusses hemodinmicas de risco, entre outras) so contempladas nesses protocolos.
Entretanto, ressaltamos que existem muitas outras condies que no foram contempladas.
responsabilidade do mdico assistente tomar essa deciso e orientar o encaminhamento para
o servio apropriado, conforme sua avaliao.
Ateno: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao servio especializado, o documento de
referncia com as informaes clnicas e o motivo do encaminhamento, as receita dos medicamentos que est
utilizando e os exames complementares realizados recentemente.
paciente com dor torcica suspeita de cardiopatia isqumica, com probabilidade pr-teste
intermediria ou alta (probabilidade acima de 10%). Para estimar a probabilidade prteste, ver quadro 1 no anexo; ou
pacientes com insuficincia cardaca com sinais de hipoperfuso, sncope ou com sinais
de congesto pulmonar.
Ateno: No est indicado solicitar ecocardiografia para acompanhamento de paciente com insuficincia
cardaca controlada.
Em localidades cujo acesso ecocardiografia restrito, recomenda-se indicar o exame somente no diagnstico de
insuficincia cardaca.
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1.3 Arritmias
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para emergncia:
fibrilao atrial com possibilidade de cardioverso (paciente com idade menor que 65
anos e trio menor que 5 cm); ou
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sncope em paciente com histria familiar (pais ou irmos) de morte sbita antes dos 40 anos; ou
estresse emocional (fatores definidos como: dor, medo, fobia de sangue ou procedimentos
mdicos) ou situaes especficas (tosse, espirro, estimulao gastrintestinal, ps-miccional); ou
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hipertenso mal controlada (fora do alvo teraputico) com no mnimo trs medicaes
anti-hipertensivas em dose plena, aps avaliar adeso.
Ateno: Para tratamento de hipertenso, veja o Caderno de Ateno Bsica n. 37, Estratgias para o cuidado da
pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica. Disponvel em:
Caderno de Ateno Bsica n.37
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_37.pdf
O clculo do risco cardiovascular pode ser realizado com o aplicativo Calculadora de Risco
Cardiovascular disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.
Clique aqui para baixar http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs
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1.6 Valvopatias
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ecocardiografia:
14
REFERNCIAS
15
16
Angina atpica
Angina tpica
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
Homens
Mulheres
30 a 39
34
12
76
26
40 a 49
13
51
22
87
55
50 a 59
20
65
31
93
73
60 a 69
27
14
72
51
94
86
Atividades comuns, como caminhar e subir escadas, no causam angina. O sintoma ocorre com
esforos extenuantes e/ ou prolongados no trabalho ou lazer.
Classe II
Limitao leve s atividades comuns. Angina para caminhar mais que duas quadras no plano ou
subir mais que um lance de escadas.
Classe III
Limitao marcada s atividades comuns. Angina para caminhar 1 a 2 quadras e/ou subir um
lance de escadas.
Classe IV
Angina com qualquer atividade fsica, podendo estar presente mesmo em repouso.
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Medicamento
Betabloqueadores
Metoprolol tartarato
50 - 200 mg 2 x ao dia
Metoprolol succinato
Carvedilol
Principais cuidados
Nitratos2
Inibidores da ECA3
Antiplaquetrios
AAS
Estatinas
Sinvastatina
20 - 40 mg, noite
10 - 80 mg, noite
Para evitar tolerncia ao nitrato fazer intervalo noturno de 10 a 12 horas sem o medicamento.
3
IECA no apresenta melhora dos sintomas anginosos, porm reduz novos eventos cardiovasculares. Sugerese uso em pacientes com cardiopatia isqumica e disfuno ventricular, ps infarto agudo do miocrdio e ps
revascularizao miocrdica
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Angina estvel (CCS III ou IV ver quadro 2) apesar de tratamento clnico otimizado.
Definio
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
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Medicamento
Principais cuidados
Inibidores da ECA
Metoprolol tartarato
Metoprolol succinato
Betabloqueadores
Diurticos
Espironolactona
Digoxina
25 mg, 1 x ao dia
Combinao Hidralazina +
Nitrato2
10 - 40 mg, 3x ao dia
Mononitrato de isossorbida
20 - 40 mg, 3x ao dia
1 Na intolerncia a IECA, considerar Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA) como losartana 50 a 100 mg 1 x ao dia.
2Para evitar tolerncia ao nitrato fazer intervalo noturno de 10 a 12 horas sem o medicamento.
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Assintomtico
NYHAI
Sintomtico
NYHA II e III
Refratrio
NYHA lV
1 droga
Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (lECA)*
Considerar
2 droga
Betabloqueador (BB)**
3 droga
Diurtico (sinais de congesto)
4 droga
Digoxina (sintomticos apesar do uso de lECA. BB e diurtico)
Espironolactona
(com disfuno ventricular)
Hidralazina-Isossorbida
(negros, hipertensos ou com intolerncia IECA)
** O betabloqueador (metoprolol, atenolol ou carvedilol) pode ser iniciado conjuntamente ao IECA (NYHA II-IV) ou aps
atingir dose mxima tolerada do IECA. Considerar uso de betabloqueador em paciente assintomticos (NYHA I) com
disfuno ventricular ps-infarto do miocrdio. No est indicado uso de propranolol no tratamento de ICC.
*** Considerar uso de espironolactona em pacientes com classe NYHA II que apresentam frao de ejeo inferior ou igual
a 35% e histria prvia de hospitalizao por doena cardiovascular.
21
22
Alterao
Doena renovascular
Doena do
parnquima renal
Coarctao da aorta
Sndrome da
Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Sndrome de
Cushing
tratamento inadequado;
no adeso ao tratamento;
presena de comorbidades;
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PROJETO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL