Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ISSN 2145-9525
ISSN electrnico 2248-6127
REVISTA COLOMBIANA DE
REVISTA COLOMBIANA
DE
METABOLISMO
NUTRICIN CLNICA
Consenso Colombiano
ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NUTRICIN CLNICA
www.nutriclinicacolombia.org - rmnc@nutriclinicacolombia.org
REVISTA COLOMBIANA DE
Editor Asociado
Carlos Arturo Hernndez, BA, MD, MPH
Comit Editorial
Comit Cientfico
Revista Colombiana de Metabolismo y Nutricin Clnica (RMNC), publicacin de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica. La Asociacin se reserva
todos los derechos, inclusive los de traduccin. Se prohibe la reproduccin y reimpresin, total o parcial de los artculos sin el permiso previo del Editor
bajo las sanciones establecidas en las leyes, por cualquier medio o procedimiento, comprendidas la reprografa y el tratamiento informativo, y la distribucin de ejemplares de ella, mediante alquiler o prstamo pblico.
Publicacin semestral de la Asociacin Colombiana de Nutricin Clnica - Avenida 15 No. 118-03 Oficinas 513 / 514
Bogot, Colombia - Visite: www.nutriclinicacolombia.org - E-mail: rmnc@nutriclinicacolombia.org
Traduccin: Juan Mendoza-Vega, MD
Correccin de estilo: Carlos Arturo Hernndez, BA, MD, MPH
Asistente editorial: Beatriz E. Muoz
Diagramacin e impresin: Fundacin Cultural Javeriana de Artes Grficas JAVEGRAF
Vocales Principales
Vocales Suplentes
Rafael Guerrero, MD
ngela Navas, MD
Charles Bermdez, MD
Martha Muoz, ND
Gloria Garca, ND
Esperanza Moncada, ND
Milena Puentes, QF
Walter Villalobos, MD
Hernando Garca, MD
Martha Leal, MD
Fanny Aldana, ND
Lilian Osorio, ND
Lina Lpez, ENF
Marianella Ramrez, QF
Comit de Expresidentes
Patricia Savino Lloreda, ND, MBA, CNSD
Jaime Escalln Mainwaring, MD, MACC, (Hon), FACS
Sal Rugeles Quintero, MD
Stella Moreno Vlez, ND
scar Jaramillo Robledo, MD
lvaro Valencia, MD
Julin Sotomayor Hernndez, MD
Mauricio Chona Chona, MD
Arturo Vergara Gmez, MD
Claudia Angarita Gmez, ND
Participantes
Coordinacin general
Antonieta Espinosa
Coordinacin de las mesas de trabajo
Claudia Mara Carvajal
Antonieta Espinosa
Coordinadoras por mesa
Evaluacin Nutricional
Claudia Figueroa
Evaluacin nutricional
Doris Pareja
Teresa Vergel
Lorena Gonzlez
Diana Milena Aguilar
Contenido
EDITORIAL
El seguimiento del nutricionista dietista al
paciente como parte del xito de la ciruga
baritrica y metablica
Savino P
Presidents letter
Kling J
EDITORIAL
3
ARTICULO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Metodologa
Methodology
Procedimientos baritricos
Bariatric procedures
12
12
28
28
40
40
51
51
Referencias
52
References
52
VI
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
VII
Josef Kling
Kling J
El manejo nutricional del paciente de ciruga baritrica requiere por lo tanto, del conocimiento de un
marco conceptual propio, as como del desarrollo de
competencias clnicas especiales.
El presente consenso es el resultado del trabajo mancomunado de nutricionistas con experiencia clnica
amplia en este campo. Los conceptos ac expuestos
obedecen no solamente al conocimiento cientfico, sino
que son el producto de aos de experiencia al frente del
manejo nutricional de pacientes obesos sometidos a
procedimientos de ciruga baritrica.
Como presidente de la Asociacin Colombiana de
Nutricin Clnica, quiero manifestar mi agradecimiento
a todo el equipo de profesionales que participaron en la
Editorial
Savino P
Surgery, en las que el manejo con el nutricionista dietista es esencial tanto en el periodo preoperatorio como
en el postoperatorio y donde, adems, se manifiesta
claramente la necesidad de los controles para detectar
deficiencias de protenas, vitaminas o minerales y su
adecuado suplemento (5). En esta misma revisin, uno
de los puntos que se resaltan es que no existen pruebas mdicas que sustenten la exigencia de un ndice de
masa corporal especfico, y que la indicacin quirrgica
debe hacerse cuando otras terapias fallan tanto para
el control de la obesidad como para las enfermedades
concomitantes. Sugieren, adems, un cambio de terminologa, utilizando la expresin de ciruga metablica
en vez de ciruga baritrica, debido a los efectos a largo
plazo que ocurren en los pacientes con diabetes mellitus de tipo II y con el objeto de desligarlo del concepto
nico de prdida de peso que dista mucho de los efectos benficos que puede generar en otras enfermedades
concomitantes.
Actualmente, el profesional en nutricin y diettica
debe estar consciente de la necesidad de estudiar la
fisiologa intestinal, el metabolismo, la absorcin de los
nutrientes y las manifestaciones clnicas y metablicas
de la malnutricin. Cada vez ms, los pacientes con
mltiples deficiencias llegan a las clnicas, hospitales y
consultorios, buscando apoyo en educacin nutricional
y preguntando qu deben hacer para mejorar su estado
nutricional (6,7). Los pacientes con ciruga baritrica
forman parte de los grupos de pacientes de alto riesgo
nutricional, como son los pacientes en estado crtico,
las mujeres embarazadas, los adolescentes y aquellos
con presencia de enfermedades concomitantes, como
la diabetes y la enfermedad coronaria. Las clnicas, los
hospitales y los servicios de consulta externa de nutricin deben estar preparados para la identificacin de
las deficiencias nutricionales, y estar en capacidad de
tipificar aquellas que se pueden ver a simple vista o
determinndolas mediante la anamnesis alimentaria y
los cuestionarios que lleven a su identificacin. Adems,
en caso de sospecha, deben trabajar en conjunto con el
mdico tratante, solicitar exmenes de laboratorio y
establecer un remplazo intravenoso o por va oral.
El gran esfuerzo hecho por este grupo de nutricionistas dietistas para elaborar y publicar este consenso,
es un orgullo para Colombia y para Amrica Latina.
Consideramos que contribuir a la educacin del profesional de la salud y ayudar al manejo y la mejora
nutricional de paciente con ciruga baritrica, cumpliendo as con la misin de la Asociacin Colombiana
de Nutricin Clnica, y la de esta publicacin.
RMNC 2013; 4(1):3-5
Editorial
REFERENCIAS
1. Wolfe B. Presidential address. Obesity discrimination: What
can we do? Surg Obes Relat Dis. 2012;8:495-500.
2. Bjorntop P. Treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab
Disord. 1992;16(Suppl.3):S81-4.
3. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.
Bariatric Nutrition Guidelines. August, 2008. Fecha de consulta: 8 de enero de 2012. Disponible en: www.pamtremble.
com/wp/vitamin_and Nutrition_Guidelines.pdf.
4. Endevelt R, Ben-Assuli O, Klain E, Zelber-Sagi S. The role
of dietician follow-up in the success of bariatric surgery. Surg
Obes Relat Dis. 2013. In press.
5. Mechanick J, Youdim A, Jones D, Garvey T, Hurley D,
McMahon M, et al. AACE/TOS/ASMBS Guidelines. Surg
Obes Relat Dis. 2013;9:159-91.
6. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Manejo nutricional perioperatorio en pacientes con ciruga baritrica. Rev Colomb Cir.
2013;28:73-83.
7. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Requerimientos nutricionales especficos despus de ciruga baritrica. Rev Colomb Cir.
2013. En prensa.
Correspondencia:
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
patricia.savino@gmail.com
www.patriciasavino.com
Bogot, D.C., Colombia
Consenso colombiano.
Manejo nutricional del paciente con ciruga
baritrica y metablica
National Consensus - Nutritional Management of the Bariatric and
Metabolic Surgery Patient
Resumen
Abstract
Palabras clave: ciruga baritrica, nutricin, consenso, derivacion gstrica, manga gstrica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
METODOLOGA
La realizacin del Consenso Colombiano de Manejo
Nutricional en ciruga baritrica, est justificada no
solo en la necesidad de estandarizar la prctica clnica
basada en la mejor informacin cientfica disponible,
sino en el aumento de este tipo de cirugas realizadas
en Colombia y a nivel mundial. Por tanto, el objetivo
principal de este consenso fue desarrollar el modelo de
atencin nutricional que mejor se ajustara a los recursos
y entorno colombianos, a las necesidades particulares de los pacientes y que pudiera ser ejecutado en el
esquema de atencin multidisciplinaria. La Asociacin
Colombiana de Nutricin Clnica gener el espacio
de disertacin, promovi el desarrollo del consenso y
proporcion los recursos fsicos y econmicos necesarios para este fin.
La metodologa utilizada correspondi a un consenso informal cuyas fases de desarrollo se describen a
continuacin:
Procedimientos baritricos
Historia
La ciruga baritrica es, hoy en da, uno de los tratamientos comnmente utilizados para la obesidad en grado
II con enfermedades concomitantes o en obesidad de
grado III o mayor, incluso en la ausencia de otras enfermedades al lograr una reduccin de peso superior a la
obtenida con el tratamiento mdico tradicional, control
de enfermedades asociadas y buen mantenimiento de la
prdida de peso por perodos largos de tiempo. Su inicio
se remonta a los aos 50 en Noruega con V. Henrikson,
quien resec parte del intestino delgado; luego los cirujanos evolucionaron hacia la derivacin gstrica (bypass)
yeyuno-leal del doctor Linner y para evitar los efectos
secundarios del proceso, en los aos 60, Edward Mason
modific la tcnica y dise un nuevo estmago de unos
100 ml, unido al intestino por una anastomosis gastroyeyunal. Desde entonces, las tcnicas no han dejado de
modificarse y evolucionar; ms tarde, Griffen invent
la Y de Roux, que evit la tensin de la gastroyeyunostoma, con lo cual se dio origen a la derivacin (bypass)
gstrica en Y de Roux. En los 70, Scopinaro introdujo
la derivacin bilio-pancretica, o tcnica de Scopinaro,
y el mismo Mason describi hacia los 80 la gastroplastia
vertical anillada, hoy en da en desuso.
Hasta la fecha, muchas tcnicas se han usado y, sin
embargo, no fue sino hasta los aos 80 que se empez a
reconocer a la ciruga para el obeso como ciruga baritrica. Su gran evolucin y crecimiento se deben en parte
a la tcnica laparoscpica; Wittgrove y Clark fueron los
que dieron este gran paso a principios de los 90. Adems,
con el tiempo se ha observado que la ciruga corrige
no solo el peso, sino tambin, alteraciones metablicas
Restrictivas
Mixtas
Mala absorcin
Derivacin bilio-pancretica
con o sin SD
Plicatura Gstrica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Derivacin Biliopancretica
Derivacin biliopancretica
Derivacin Duodenal
Derivacin duodenal (Switch)
* Autor: lvaro Valencia Ceballos, MD, Cirujano del Grupo de Ciruga Baritrica de la Clnica Reina Sofa.
10
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Plicatura gstrica
Cirugas de malabsorcin
11
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Nombre
Edad
Procedencia
Ncleo familiar
Ocupacin actual
Actividad fsica
Presencia de enfermedad
Antecedentes personales y familiares
que incluye obesidad familiar
Medicamentos prescritos
Datos
antropomtricos
Anamnesis
alimentaria
Pruebas
bioqumicas
Evaluacin nutricional
La intervencin nutricional se inicia con la elaboracin
de una cuidadosa historia clnica y nutricional, que
incluya diferentes mtodos de exploracin fsica, para
permitir un diagnstico claro, as como la determinacin de indicadores antropomtricos, bioqumicos y
de distribucin de grasa para categorizar el riesgo de
complicaciones metablicas y propender por objetivos
saludables.
Para tratar efectivamente la obesidad, se requiere de
un profundo conocimiento de los problemas del individuo, los cuales son multifactoriales: genticos, culturales, ambientales, nutricionales conductas alimentarias
inadecuadas, de inactividad fsica, psicosociales (ansiedad), metablicos y endocrinos. Es por ello que se debe
tratar de determinar e identificar estos aspectos con la
evaluacin inicial.
Consulta nutricional
Todos los pacientes que presentan obesidad y que van a
ser valorados por el grupo de ciruga baritrica, deben ser
manejados por un nutricionista-dietista. Este profesional
debe hacer una evaluacin nutricional completa (tabla 1)
que incluya historia clnica, medidas antropomtricas,
anamnesis alimentaria y pruebas de laboratorio, con el
fin de obtener el diagnstico nutricional y la clasificacin
de la obesidad, que sirvan de base para prescribir el tratamiento, sea mdico o quirrgico.
Datos generales
Estos datos se incluyen en la historia clnica unificada
que debe elaborar el grupo multidisciplinario.
12
Indicadores antropomtricos
Se debe pesar y tallar al paciente segn las guas de
valoracin antropomtrica y se sugieren las siguientes
definiciones.
RMNC 2013; 4(1):7-55
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Peso
Uno de los objetivos de la ciruga baritrica es la modificacin del peso. El exceso de peso indica la necesidad de
la ciruga y el paciente lo percibe como un indicador de
xito o fracaso. Para su medicin, el paciente debe estar
en ropa interior o usar una bata para obesos. Se pesa en
kilogramos y gramos con un primer decimal.La balanza
siempre debe estar colocada sobre una superficie dura y
lisa, sin desniveles.
Los criterios de peso que se deben establecer son los
siguientes:
a. Peso mximo. Es el mayor valor que haya tenido la
persona (sin embarazo), con fecha y, si fuere posible, verificacin en el historial mdico del paciente.
b. Peso usual. Es el valor en el que se ha permanecido
sin prdida ni ganancia en el ltimo ao.
c. Peso actual. Es el valor obtenido en la consulta a la
fecha, sin ropa y sin calzado.
d. Peso deseado. Es el que aspira el paciente a tener
despus de la ciruga.
e. Peso ideal. Se determina segn la estructura y la talla.
Para ciruga baritrica, se utiliza la tabla de la Metropolitan Life Insurance Company (9) utilizando la estructura media de referencia y, ms recientemente, se calcula
respecto a un IMC de 25 kg/m2. El peso ideal sirve de
referencia para poder calcular el porcentaje de prdida
de peso, el cual es un indicador del xito de la ciruga, y
el porcentaje de exceso de IMC.
f. Peso ajustado. Se utiliza para calcular la necesidad
de nutrientes en el paciente obeso. Equivale a su
peso actual menos el ideal, multiplicado por el
25 % (para obeso 1 y 2) o el 50 % (para obesidad
mrbida) (10-11).
g.
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Rango
<18,50
Deficiencia energtica 3
<16,00
Deficiencia energtica 2
16,00-16,99
Deficiencia energtica 1
17,00-18,49
Normal
18,50-24,99
Sobrepeso
25,00
Preobeso
25,00-29,99
Obesidad
30,00
Obesidad de tipo I
30,00-34,99
Obesidad de tipo II
35,00-39,99
40,00
<18,5
18,5-24,9
Sobrepeso de grado I
25-26,9
Sobrepeso de grado II
27-27,9
Obesidad de tipo I
28-34,9
Obesidad de tipo II
35-39,9
40-49,9
Obesidad de tipo IV
(superobesidad)
50-59,9
Obesidad de tipo V
(supersuperobesidad)
60
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Riesgo cardiovascular
Hombres
<95
Normal
95-102
Riesgo elevado
>102
Mujeres
<82
Normal
82-88
Riesgo elevado
>88
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Hombre
Mujer
Pequea
>10,4
>11
Mediana
Entre 10,1 y 11
Grande
<9,6
<10
Aunque no es obligatorio hacer las siguientes mediciones en el obeso, en este consenso se consideran de
inters para la valoracin y el seguimiento antropomtrico; tomar las siguientes mediciones que se deben
tomar en el lado derecho (21).
Circunferencia de la pantorrilla. Usualmente se mide
en la parte ms protuberante o permetro mximo
de la pantorrilla, con el paciente de pie. Es un parmetrosensiblea la prdida de masa muscular.
Permetro del muslo. Se puede medir en dos puntos:
en el superior, un cm por debajo del pliegue glteo,
o en el punto medio entre el trocnter mayor del
fmur y el extremo superior de la tibia. Se mide con
el paciente de pie.
Permetro torcico. Para medirlo, con el paciente de
pie, se le solicita elevar los brazos, se pasa la cinta
y, al bajar los brazos, se toma el dato, durante la espiracin. En las mujeres, corresponde al contorno
ms prominente del busto, y en los hombres, al contorno en el punto medio del esternn.
Permetro a la altura del ombligo. Corresponde al
contorno del abdomen a la altura de la cicatriz umbilical. Se mide con el paciente de pie.
Circunferencia del brazo. Se mide en el punto medio
entre el borde superior del acromion y el borde superior del radio, con el paciente de pie y el brazo
relajado y perpendicular al cuerpo. Aunque usualmente es un indicador de msculo en el hombre y
de grasa en la mujer, en el obeso se usa como medida de referencia. Por ser una zona con alto con16
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Alergias alimentarias
Frecuencia y cantidad de consumo de alcohol
Tiempo que tarda en consumir alimentos
Lugar de consumo de alimentos (casa, restaurante,
casino, oficina)
Actividades durante el consumo de alimentos (ver
televisin, computador o cine)
Horarios de las comidas
Frecuencia de consumo, diaria o semanal, segn
grupos de alimentos
Recuento del consumo de las ltimas 24 horas
(mnimo requerido)
Diario de consumo de 7 das que incluya fin de semana
Consumo de lquidos, con las comidas o separados
de ellas
Condicin emocional en relacin con el consumo
de alimentos, es decir, ansiedad, estrs, depresin,
comportamientos compensatorios o alteraciones
alimentarias
Consumo de agua
Volumen y cantidad de la porcin consumida
Nmero de comidas al da
Consumo de bebidas con gas o azucaradas
Trastornos alimentarios
Se recomienda determinar las alteraciones en la alimentacin y en la imagen corporal que se estn presentando,
con el fin de tratarlos y compensarlos antes del procedimiento quirrgico, ya que se ha demostrado que afectan
de forma negativa el resultado del tratamiento (25), incluso
pueden ser causales de postergacin o cancelacin de la
ciruga o pueden reactivarse en el postoperatorio.
Se debe analizar si el paciente es comedor de dulces,
de grandes volmenes, compulsivo o picoteador; la
forma en que come, si lo hace de forma rpida o lenta,
y si toma sus lquidos separados o al mismo tiempo con
sus alimentos. Si se sospecha un trastorno alimentario o
abuso de alcohol, se debe manejar en conjunto con un
psiquiatra e informar al cirujano.
Tanto la anorexia como la bulimia y otras alteraciones alimentarias no especificadas (Eating Disorder Not
Otherwise Specified, EDNOS), se encuentran en varias
publicaciones, en especial, en la cuarta edicin del
manual de diagnstico y estadstica de trastornos mentales de laAmerican Psychiatric Association (DSM-IV-TR)
y en la Clasificacin Internacional de Enfermedades de
la OMS (CIE-10) (26).
RMNC 2013; 4(1):7-55
Adems, existen varios cuestionarios para diagnosticar estos trastornos durante los estudios previos a la
ciruga baritrica. Los que se utilizan con mayor frecuencia son la prueba de actitud hacia la alimentacin
(Eating Atittude Test, EAT) y el inventario de trastornos
alimentarios (Eating Disorder Inventory, EDI) creado por
Garner, el cual se ha actualizado varias veces, incluso en
espaol (Inventario para trastornos alimentarios) (27,28).
Bulimia nerviosa
Para hacer este diagnstico, debe haber como mnimo
dos episodios semanales durante tres meses, de conductas compensatorias como el vmito autoinducido, el
uso de laxantes o diurticos, el ayuno o compensacin
con ejercicio despus de un consumo importante de
alimentos, que se presentan en un corto perodo cuando
el paciente siente que pierde el control de la situacin y,
usualmente, se encuentra a solas. Usualmente se presenta
en mujeres adolescentes, aunque tambin se ha visto en
hombres y en diferentes edades; es ms frecuente que
otros trastornos, como la anorexia (26,27).
Anorexia nerviosa
Consiste en una falsa percepcin subjetiva, por la cual el
paciente niega tener el peso mnimo saludable de acuerdo
con su edad y talla. Produce miedo intenso a ganar peso
y el consumo de alimentos es pequeo y restrictivo. Se
presenta con mayor frecuencia en mujeres adolescentes
y, usualmente, produce amenorrea durante ms de tres
meses seguidos (26-28).
Atracn o exceso en las comidas (Binge Eating
Disorder, BED)
Se caracteriza por la ingestin de comidas abundantes
en cortos perodos estando a solas, hasta sentirse lleno
o incluso enfermo del estmago, que produce remordimiento posterior al consumo pero sin conductas
compensatorias. Para su diagnstico, debe ocurrir, por
lo menos, dos veces por semana durante seis meses.
Existen varias revisiones y, al parecer, entre 25 y 50 % de
los adolescentes candidatos a ciruga baritrica presentan
este trastorno (26-28).
Otros trastornos alimentarios no especificados
(Eating Disorders Not Otherwise Specified, EDNOS)
Son trastornos con diversas alteraciones que no cumplen
con los criterios de bulimia o anorexia (26-28).
17
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Existen y pueden utilizarce herramientas especializadas para evaluar la calidad de vida del paciente post
ciruga, como el cuestionario de Melody Moorehead
(Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire,M-A
QoLQ), de uso comn a nivel mundial, y el sistema de
anlisis y reporte de resultados baritricos (Bariatric
Analysis and Reporting Outcome System, BAROS) (32).
Valor de
referencia
200-1.000 pg/
ml*
cido flico
18
Utilidad
Disminucin
1.
2.
Hacer diagnstico
diferencial con
las anemias
megaloblsticas
Incremento
Vegetarianos estrictos
Secrecin inadecuada de factor
intrnseco (lesin, reseccin o
neoplasia de mucosa gstrica)
3. Reseccin de leon
4. Ausencia de transcobalamina I
5. Alcoholismo
6. Esprue
7. Hipertiroidismo
8. Lactancia
9. Ingestin excesiva de cido
ascrbico
10. Uso frecuente de anticidos,
vitaminas y minerales
1. Dieta pobre en cido flico
2. Malabsorcin intestinal
3. Aumento de las necesidades
corporales (embarazo, lactancia)
4. Anemias hemolticas
5. Tratamientos prolongados con
anticonvulsivos (fenitona,
fenobarbital)
6. Alcoholismo
1. Malnutricin
2. Alcoholismo
3. Enfermedades crnicas
4. Aporte insuficiente
1. Ingestin excesiva
Dficit nutricional
Tratamientos crnicos con
anticonvulsivos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad renal
1. Hiperparatiroidismo
primario
2. Sarcoidosis
Vitamina B1,
tiamina
10-64 ng/ml*
Vitamina A,
retinol
Mayor de 20
g/dl*
1.
Vitamina D25,
hidroxivitamina
D
(indispensable)
25-40 ng/ml*
1.
2.
2.
3.
3.
4.
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Continuacin
Laboratorio
Vitamina E
Valor de
referencia
5-20 g/ml*
Utilidad
Disminucin
Evaluar deficiencias
en enfermedades
hemolticas o
neuromusculares con
colestasis crnica
Glucemia
en ayunas
(indispensable)
Diagnosticar
y efectuar el
seguimiento de las
anormalidades en el
metabolismo de los
carbohidratos
1.
2.
3.
4.
Hemoglobina
A1c
(indispensable)
Seguimiento y
control del paciente
diabtico por
perodos de tres
meses
Hierro srico
Rango crtico
<50 g/dl*
Ferritina
(indispensable)
Hombres:
15-200 ng/
ml *
Mujeres:
12-150 ng/ml
Rango crtico
<20 ng/ml
Perfil lipdico
(indispensable)
Colesterol total
(indispensable)
Utilidad en el
diagnstico
diferencial de
anemias microcticas
hipocrmicas
Incremento
1.
2.
3.
4.
5.
1. Talasemias
2. Anemias
hemolticas,
megaloblsticas y
sideroblsticas
3. Enfermedad heptica
4. Hemosiderosis y
hemocromatosis
Identifican de forma
acertada el agotamiento de la reserva
de hierro
Inflamacin y
enfermedades
como lupus, cncer,
artritis,hepatitis,etc.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
La valoracin
de los lpidos en
general nos indica
el metabolismo de
las lipoprotenas y el
riesgo de desarrollar
aterosclerosis, causa
de enfermedad
coronaria obstructiva.
Tambin, estn
asociados con
una variedad de
enfermedades
especficas que
resultan en
hiperlipidemias y
dislipidemias.
Hipolipoproteinemias
Necrosis hepatocelular
Desnutricin
Dieta vegetariana
5.
6.
7.
8.
Diabetes mellitus
Pancreatitis aguda
Sndrome de Cushing
Acromegalia
Tumores productores
de glucagn
Hiperlipoproteinemias
Hipercolesterolemia
Hiperlipidemia
Enfermedad hepatocelular
Colestasis
Alcoholismo
Hipotiroidismo
Gota
19
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Continuacin
Laboratorio
Valor de
referencia
HDL (High
density
lipoproteins)
(indispensable)
Utilidad
Disminucin
Relacin inversa
entre sus niveles
y la incidencia y
prevalencia de
cardiopata coronaria
LDL (Low
density
lipoproteins)
(indispensable
calcular)
1.
2.
3.
4.
Triglicridos
(indispensable)
Constituyen el 95 %
del tejido de reserva
de grasa y son la
forma predominante
de steres de glicerol
encontrados en el
plasma.
Aspartato-aminotransferasa,
ASAT
Localizada en la
mitocondria del
hepatocito
Hiperlipoproteinemias
Sndrome nefrtico
Xantomatosis
Diabetes
1. Desnutricin
2. Hipertiroidismo
1. Hepatitis
2. Necrosis o dao
del hepatocito por
cualquier causa
Alanina-aminotransferasa,
ALAT
(indispensable)
20
Incremento
1. Necrosis del
hepatocito
2. Traumatismo
extenso del msculo
esqueltico
3. Miocarditis
4. Cirrosis
5. Infarto agudo de
miocardio
Protenas
totales
6-8 g/dl*
1. Desnutricin
2.Edema de miembros inferiores
Albmina
(indispensable)
4-6 g/dl*
Mantiene la presin
onctica del plasma
1. Malabsorcin
2. Obstruccin intestinal
3. Cirrosis
4. Hepatitis crnica
5. Infecciones graves
1. Deshidratacin
Calcio srico
Rango crtico,
<8,2 mg/dl**
1. Hipoalbuminemia
2. Insuficiencia renal crnica
3. Dficit de magnesio
4. Hipoparatiroidismo
5. Osteomalacia
6. Pancreatitis aguda
1. Hiperparatiroidismo
2. Tumores malignos
que involucren hueso
3. Neoplasias
hematolgicas
4. Insuficiencia
suprarrenal aguda
5. Sobredosis de
vitamina D y A
6. Enfermedades
granulomatosas
7. Falla renal
8. Diurticos de tipo
tiacidas
9. Inmovilizacin
prolongada
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Continuacin
Laboratorio
Cinc
Valor de
referencia
Utilidad
Disminucin
Es el segundo
oligoelemento del
cuerpo, despus del
hierro. Involucrado
en la sntesis de
protenas y en
la expresin de
genes (unin de
cidos nucleicos y
estabilidad de sus
estructuras).
Magnesio
Perfil tiroideo
Hormona
estimulante de
la tiroides (TSH)
(indispensable)
Alteracin en la unin
a protenas plasmticas
transportadoras
(cirrosis alcohlica,
anemia de clulas
falciformes)
1. Ingestin inadecuada
2. Sndrome de malabsorcin
3. Alcoholismo crnico
1. Deshidratacin
2. Insuficiencia renal
3. Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Triyodotironina,
T3
Tiroxina, T4
(indispensable)
Incremento
Adems de la tiroxina
(T4) enhipertiroidismo
Control de pacientes
con hipertiroidismo
o hipotiroidismo,
si no existen
anormalidades en las
protenas fijadoras
del suero
Cuadro
hemtico
completo
(indispensable)
Tiempo de
protrombina
Determina los
factores de
coagulacin.
Tiempo parcial
de protrombina
Refleja la actividad
de factores de
coagulacin
plaquetaria.
Hemorragia
Creatinina
(indispensable)
Paratormona
(PTH)
(Indispensable)
cido rico
(indispensable)
Uroanlisis
(indispensable)
21
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Obesidad grado I con diabetes de tipo II principalmente de difcil manejo, si el grupo lo considera
beneficioso.
Al menos, cinco aos de obesidad mrbida
Fracasos reiterados con tratamientos conservadores debidamente supervisados.
Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa
de la obesidad mrbida.
Estabilidad psicolgica:
- ausencia de abuso de alcohol o drogas
- ausencia de alteraciones psiquitricas mayores
(esquizofrenia, psicosis), retraso mental o trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa, anorexia)
Compromiso de mantener adecuados hbitos alimentarios y un estilo de vida saludable.
Metas realistas que le permitan al paciente comprender el objetivo de la ciruga.
Consentimiento informado despus de haber recibido toda la informacin necesaria (oral y escrita).
Cada especialidad puede establecer los compromisos respectivos con sus pacientes y firmarlos.
Las mujeres en edad frtil deben evitar la gestacin,
al menos, durante 18 meses a 24 meses despus de
la ciruga.
Comprensin del procedimiento, riesgos y compromisos, como el seguimiento de por vida y el uso
de suplementos.
Deficiencias preoperatorias
Las metas del manejo alimentario son mejorar el estado
nutricional, controlar las enfermedades concomitantes
relacionadas con la nutricin, y desarrollar un estilo de
vida y hbitos alimentarios saludables. Es por esto que un
RMNC 2013; 4(1):7-55
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
23
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
dos semanas antes de la ciruga, reduce de forma significativa el volumen del hgado (etapa ms rpida de
prdida de grasa) y cuando se utilizan durante seis
semanas se logra una mayor disminucin de volumen,
con disminucin de la grasa visceral y subcutnea.
Las intervenciones por tiempos ms prolongados se
asocian con pobre observancia.
La prdida de peso disminuye el tiempo preoperatorio. Una prdida preoperatoria de ms de 5 % del
peso, se asoci con una disminucin de 36 minutos en
el tiempo de ciruga y produjo mayor prdida de exceso
de peso al ao (48,49). Otros estudios, como el de Huerta
(50)
, confirman la disminucin del tiempo preoperatorio
al perder peso.
En algunos estudios sobre la prdida preoperatoria de
peso, se sugieren otros beneficios, como una estancia ms
corta en el hospital (51) y menor prdida de sangre (52).
Perseverancia de la modificacin de hbitos
La observancia de las recomendaciones alimentarias,
el reconocimiento de los errores en la seleccin de alimentos y su correccin, estableciendo mejores y nuevas
rutinas alimentarias, desarrollan conductas de autocontrol y educan al paciente.
Mejora de enfermedades concomitantes
La prdida de peso puede producir un mejor control de
las enfermedades concomitantes antes de la ciruga. Un
paciente diabtico no controlado solo se debe llevar a
ciruga cuando se normalice su glucemia. En general, se
debe procurar la mejora del estado de salud del paciente,
aunque est claro que la ms grande mejora se presenta
despus de la ciruga.
Dieta preoperatoria
Lo mejor es empezar con un plan individualizado
modificado en caloras, para desarrollar hbitos y
tcnicas de alimentacin saludables. Usualmente, se
hace, por lo menos, seis semanas antes de la ciruga; se
recomienda que las dos semanas antes de la ciruga, se
baje a dietas de menos de 800 caloras, incluso, hasta
alrededor de 450 caloras (48), es en las primeras dos
24
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Mi diario de alimentos
Comidas
(indicar la hora)
Da_______________________________
Desayuno
Nueves/Media
maana/Refrigerio
Almuerzo
Onces/Refrigerio/
Algo
Comida/Cena
Trasnocho
No
25
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
acompaamiento, dando ideas de nuevas recetas, instrucciones de masticacin, seleccin de nueva vajilla,
combinacin de alimentos, talleres de sensibilizacin
del gusto, entre otros.
Se debe prevenir y educar para evitar recadas y, una
vez se ha llegado a la meta, brindar asesora nutricional
telefnica o virtual para retroalimentar permanentemente al paciente y acompaarlo en el logro de su nueva
vida (54-56).
Es importante que la evaluacin de los pacientes en
el preoperatorio se haga dentro de un grupo multidisciplinario, que pueda continuar con la atencin de este
en el posoperatorio. Se recomienda que la intervencin
previa a la ciruga conste de ms de una consulta por
especialidad, en el caso de nutricin, por lo menos, se
hacen necesarias tres citas.
27
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Etapa
Consistencia
Duracin
Frecuencia
Volumen
Recomendaciones
Lquidos
claros
2 das
Cada 10 a 15
minutos
Lquidos
totales
10 das
Cada 10 a15
minutos
Alimentos
semiblandos
7 das
Cada 2 a 3 horas
(4 a 6 comidas por
da)
2 a 4 onzas como
volumen total de
cada comida y plato
postrero
Alimentos
blandos
7 das
Cada 2 a 3 horas
(4 a 6 comidas por
da)
3 a 6 onzas como
volumen total de
cada comida y aumentar la tolerancia
Baln intragstrico
El manejo nutricional consiste en modificar dwe forma progresiva la textura, la consistencia y el volumen de los
alimentos, como se hace en los procedimientos baritricos restrictivos y mixtos, con nfasis en evitar alimentos
cidos, con espinas o huesos. Igualmente, se debe continuar la educacin y asesora al paciente en el logro de hbitos
alimentarios saludables.
Antes de su colocacin, se recomienda una dieta lquida de 48 horas y un ayuno de 12 horas; posteriormente, para su
retiro se recomienda dieta lquida previa de 48 horas y 12 horas de ayuno.
Aunque no se describen deficiencias nutricionales en este tipo de procedimiento, se recomienda el suplemento de
vitaminas y minerales con un multivitamnico masticable que contenga el 100 % de la recomendacin de la RDA.
29
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
5. Recomendaciones. Al igual que en las etapas anteriores, es fundamental la vigilancia del estado
de hidratacin del paciente y continuar consumiendo lquidos cada 20 a 30 minutos, as como
el consumo de 60 a 80 g de protena al da. El
nutricionista debe instruir al paciente sobre el
adecuado hbito para masticar: despacio y con
bocados pequeos, al igual que evitar los tiempos prolongados de ayuno. Asimismo, se debe
insistir en evitar consumir alimentos slidos y
lquidos simultneamente. Los lquidos deben
suspenderse media hora antes y media hora despus del consumo de alimentos slidos, para
evitar el vaciamiento gstrico rpido. Se debe
brindar la educacin y el acompaamiento necesarios para lograr un adecuado hbito alimentario en cuanto a la cantidad y calidad de los
alimentos y lograr el seguimiento del paciente al
plan de alimentacin. El consumo de protena y
el control de peso son aspectos fundamentales
en el manejo posoperatorio del paciente de ciruga baritrica. El suplemento de vitaminas y minerales se inicia usualmente de forma completa
despus del primer mes.
Bebidas alcohlicas
Suplemento de nutrientes
El manejo nutricional del paciente sometido a ciruga
baritrica debe incluir el suplemento de vitaminas, mine31
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Control bioqumico
- Los niveles de hierro deben ser supervisados en todos los pacientes sometidos a ciruga baritrica (62).
- Se debe evaluar la ferritina, la hemoglobina y el
hematocrito, a los seis meses y luego cada ao,
tanto en cirugas mixtas como en las restrictivas.
Calcio y vitamina D
Mecanismo de absorcin
- La absorcin del calcio se produce en el duodeno
y el yeyuno gracias a su ionizacin en medio cido,
y por transporte activo dependiente de la vitamina
D, lo cual explica la importancia del suplemento
de calcio con vitamina D. Sin embargo, existe un
menor grado de absorcin por difusin pasiva en
yeyuno e leon.
- Cuando los niveles de calcio srico disminuyen, se
produce un hiperparatiroidismo secundario para
mantener la homeostasis de calcio, siendo recomendable mantener niveles bajos de paratohormona (34).
- El 25(OH)D3 es un metabolito de accin biolgica
directa que podra mejorar los niveles de vitamina
D sricos de manera ms rpida, efectiva y con menores dosis (65,66).
Posibles causas del dficit
- Exclusin del duodeno y del yeyuno proximal
- Intolerancia a la lactosa y esteatorrea
- Consumo de cafena, uso de laxantes y diarrea
Suplemento
- Se recomienda el suplemento profilctico con
1.200 a 2.000 mg al da de citrato de calcio con 400
a 1.000 UI de vitamina D3(59), a partir del tercer da
posoperatorio si el suplemento es masticable, lquido, en cristales o en polvo, y a partir del primer mes,
si el suplemento se presenta en tabletas.
- Algunos estudios han demostrado dosis seguras y
efectivas de vitamina D en el rango de 2.000 UI a
5.000 UI (67,68).
- Dosis mayores de 2.500 mg de calcio al da producen estreimiento, clculos renales e interfieren
con la absorcin de hierro y cinc.
RMNC 2013; 4(1):7-55
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
El mdulo de protena se puede aportar con concentrados de protena derivados de leche, soya y huevo,
segn la tolerancia del paciente, o con mdulos de
protena que deben tener como caractersticas alto
valor biolgico, sabor y textura agradable, facilidad
de preparacin, disolucin, y digestibilidad.
Se debe tener precaucin con los mdulos de protena a base de colgeno que no contengan la cantidad completa de aminocidos esenciales.
El consumo de mdulos de protena, cuando se requieran, debe ser fraccionado durante el da, para
no generar comidas hiperosmolares.
cidos grasos
- Se recomienda un contenido en la dieta total de 3 a
5% de cido linoleico y de 0,5 a 1 % de cido linolnico (70).
Suplemento
Derivacin en Y
de Roux(bypass)
Multivitaminas con
100 % de la RDA
en presentacin
masticable o lquida
2 tabletas al da
o 1 tableta que
cubra el 200 % de
la RDA
1 tableta al da
Hierro elemental
con cido flico y
vitamina C
Presentacin lquida,
masticable o en
jarabe
50 a 100 mg/da
de sal ferrosa ms
400 g/da de
cido flico
*Manga
gstrica
*Banda gstrica
ajustable y baln
intragstrico
1 tableta al da
Tiempo de
inicio
Horario sugerido
Tercer da
posoperatorio
1 tableta en la
maana
1 tableta en la tarde
Opcional
Opcional
- Mujeres
menopusicas
1.200 a 2000
mg/da de calcio
con 400 a 800 UI
de vitamina D3
por da
Tercer da
posoperatorio
Fraccionar segn
la presentacin de
Calcio: 1 tableta 600 a
1.000 mg 12 m.
1 tableta 600-1.200
mg, 6 p.m.
Control cada seis
meses, luego
anual haciendo
seguimiento
estricto en mujeres
adolescentes y en
premenopausia.
Se puede consumir
citrato de calcio en
ayunas.
50 a 100 mg/
da ms 400 g/
da en mujeres
menstruando,
con
antecedentes
de anemia o
adolescentes
Primer mes
1 tableta
Separar dos horas del
suplemento de calcio
Control cada seis
meses, luego anual
Opcional
35
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Continuacin
Suplemento
Vitamina B12
Presentacin en
tabletas, sublingual,
intranasal,
intramuscular
Derivacin en Y
de Roux(bypass)
350 g/da a 500
g/da por va oral
o 1.000 g/mes
intramuscular
o 3.000 g cada
tres meses
intramuscular
o 500 g
por semana,
sublingual o
intranasal
*Banda gstrica
Tiempo de
ajustable y baln
inicio
intragstrico
350 g/da a 500 Opcional
Primer mes
g/da por va
oral
o 1.000 g/mes
intramuscular
o 3.000 g cada
tres meses
intramuscular,
o 500 g/
semana,
sublingual o
intranasal
*Manga
gstrica
Horario sugerido
1 tableta
La presentacin
sublingual debe
consumirse antes de
acostarse, despus
del cepillado de
dientes.
Control cada seis
meses, luego anual.
* En los procedimientos restrictivos el suplemento de vitaminas y minerales debe aportarse durante la etapa de prdida de peso, hasta que este se estabilice, lo que usualmente toma un ao. Se recomienda guiarse por un protocolo y ajustar el suplemento segn el resultado de los exmenes bioqumicos
de cada paciente.
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Ansiedad
Compulsin
Temor en el momento de consumir los alimentos
Atracn o exceso en las comidas (Binge Eating
Disorder, BED) o sndrome del comedor nocturno
(Night Eating Syndrome, NES).
5. Anorexia, adicciones cruzadas (alcoholismo, fumar, etc.)
Todos los datos anteriormente descritos deben correlacionarse entre s y con las pruebas bioqumicas, para
determinar la presencia de deficiencias nutricionales o
mala nutricin. El impacto de la educacin nutricional
en la modificacin del hbito alimentario del paciente
y el diagnstico nutricional, permiten el seguimiento
y manejo posoperatorio adecuados del paciente por
parte del grupo interdisciplinario. La herramienta que
se presenta en la tabla 5 es un instrumento de registro y
anlisis del control nutricional, que permite mejorar la
comunicacin e interpretacin de los datos en los grupos
de ciruga baritrica y la consecuente intervencin que
se debe llevar a cabo.
37
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Tipo de procedimiento
2. Valoracin nutricional
Peso inicial
IMC inicial
*VCT
kcal/da
Peso actual
IMC actual
Lquidos
L/da
Cintura, inicial
Protena
g/da
Cintura, actual
Fecha
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Vitamina B1
Vitamina B12
Vitamina D
Calcio srico
Hierro srico
Ferritina
Hemoglobina A1c
Glucemia en ayunas
cido flico
Albmina
Sodio
Potasio
Perfil lipdico
3. Parmetros bioqumicos
38
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
4. Hbito alimentario
Seguimiento del plan de alimentacin
No
Por qu?
No
Cules?
No
Veces por da
No
Veces por da
No
Veces por da
Consumo de alcohol
No
Veces por da
No
Veces por da
Consumo de lcteos
No
Veces por da
No
Veces por da
Consumo de harinas
No
Veces por da
Come despacio
No
No
No
No
Comidas abundantes
No
Ejercicio
No
Veces por
semana
5. Sntomas gastrointestinales
Disfagia, nuseas, vmito
No
Distensin abdominal
No
Deshidratacin
No
Diarrea, esteatorrea
No
Hipoglucemia
Sndrome posgastrectoma
No
Hambre
No
Inapetencia
Otros___________________________________________________________________________________________________________
6. Alteraciones emocionales relacionadas con la alimentacin
Ansiedad
No
Indique en qu momento
Compulsin
No
Indique en qu momento
Atracn (BED)
No
Indique en qu momento
No
39
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Signos y sntomas
- Los sntomas de dficit de protena incluyen fatiga,
dolor muscular, hormigueo en los pies o manos,
mala cicatrizacin, disminucin de las protenas hepticas (albmina y transferrina), prdida de la masa
muscular, astenia, adinamia y prdida del cabello. Es
frecuente la presencia de edema, que siempre debe
ser valorada ya que puede completar el cuadro de
deficiencia o, por el contrario, indicar formacin de
trombos, especialmente en las extremidades (78).
- La malnutricin proteico-calrica se asocia con
anemia por dficit de vitamina B12, folato, cobre,
vitamina B1 y B6 (33).
El catabolismo proteico de la masa muscular produce
alteraciones en electrolitos como el sodio, el potasio, el
magnesio y el fsforo (33).
RMNC 2013; 4(1):7-55
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Manejo nutricional
- Los alimentos consumidos deben ser ricos en protena de alto valor biolgico, e incluso su consumo
debe realizarse antes de consumir vegetales, frutas
y carbohidratos (77).
- La cantidad mnima en estados de dficit de protena debe ser de 60 a 120 g diarios, aunque idealmente se debera calcular como 1,5 g diarios por kg de
peso ideal.
- Es necesario el uso de un mdulo de protena de
alto valor biolgico que contenga suero, casena o
protena aislada de soya o una mezcla de algunas o
todas las anteriores.
- Igualmente, es posible manejar la intolerancia del paciente a los alimentos ricos en protena de alto valor
biolgico, utilizando dietas lquidas elevadas en protena, con una progresin lenta hacia la dieta de consistencia normal, acompaada de un seguimiento estricto
de los hbitos de masticacin del paciente (comer despacio, masticar bien, esperar entre un bocado y otro).
- La alimentacin debe ser balanceada, conservando
el consumo tanto de protena de alto valor biolgico como el de carbohidratos complejos y alimentos
fuentes de cidos grasos esenciales.
Algoritmo del manejo nutricional por deficiencia de protena despus de ciruga baritrica
Paciente sometido a ciruga baritrica
No
Niveles de albmina
Ms de 3,5 mg/dl
Alimentos fuentes de
protena de alto valor
biolgico
Mdulo
Suplemento de protena
Menos
de 3,5 mg/dl
Nutricin
parenteral
Correccin
quirrgica
Progresin lenta de
lquidos a slidos
Algoritmo, autor: Fanny Aldana.
Educacin nutricional
41
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Hierro
*Allied Health
Asmbs
**ADA
180-220 mg de hierro
elemental/da
Ferritina menor a 10 ng/
ml o saturacin de hierro
menor de 7% , 325 mg
de sulfato de hierro y
250 mg de vitamina C. /
da hasta 3 veces por da
segn tolerancia.
***Dixon J, Jaques J
Comentarios
42
Cinc
60 mg de cinc
elemental oral
dos al da.
Vitamina A
Deficiencia
temprana
30.000 UI /d de
vitamina A por 1
semana
Vitamina B12,
cobalamina
1000 mg/
semana
intramuscular
por 8 semanas y
posterior dosis de
mantenimiento.
Con sntomas
neurolgicos o B12
menor a 100 mg/dl , dar
doss de : 1000 mg por 4
semanas, luego 1000 mg
mensual por 4 meses y
monitorear 3-4 veces al
mes. Si excede suspender
y valorar en 1-2 meses.
A. Flico
>1000 mg/da
por va oral
hasta 5 mg/da
800 mg /da
Vitamina D para
mantenimiento de niveles
30-60 ng/dl
Considerar uso de
bisfosfonatos en
osteoporosis
Magnesio 300 400 mg da
Suplementacin de calcio
de 1200-2000 mg/d.
La albmina se debe
correlacionar con el
calcio. Una albmina baja
puede falsear el resultado
de calcio y mostrarlo
disminuido.
Oral/sublingual 1000 a
2000 mg /d por 1-2 semanas
o IM 100-1000 mg/d o
da intermedio por 1-2
semanas.
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
*Allied Health
Asmbs
Micronutriente
**ADA
***Dixon J, Jaques J
Vitamina D
50.000 UI/
semana, oral o
intramuscular,
durante 8
semanas
50.000 UI de
ergocalciferol de 1-3/
semana por 6 -8 semanas,
control cada tercer mes,
si el valor es normal,
continuar con dosis de
suplencia
bsica
50.000 UI de D2 o
D3 (ergocalciferol o
colecalciferol)semanal
o diario de acuerdo a
necesidad
1000-5000 UI de D3 de dosis
de mantenimiento.
Vitamina B1,
tiamina
100 mg /d
parenteral por
7 das, seguido
por dosis oral de
50 mg/da
50-100 mg da,
va intravenosa o
intramuscular repetir
prueba al tercer mes.
100mg da parenteral
por 7 -10 en pacientes
con sntomas y continuar
con oral de 100mg hasta
resolver sntomas.
Comentarios
* (33) Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. Bariatric nutrition: Suggestions for the surgical weight loss surgery patient. Surg Obes Relat
Dis. 2008;4:S73-108.
** (35) Biesemeier C, Garland J. ADA pocket guide to bariatric surgery. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2009.
*** (67)Jaques J, Dixon J. Prevention of vitamin,mineral and nutritional deficiencies. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J, Madan A, editors. Handbook
of Obesity Surgery.Toronto: FD- communications INC; 2010. p.326-335.
Deshidratacin
Causas
- Bajo consumo de lquidos
- Vmito constante o diarrea
En las primeras fases de alimentacin despus de la
ciruga, se debe procurar educar al paciente sobre el consumo continuo de lquidos claros en pequeos sorbos.
Signos y sntomas
Recomendacin
Causas
-
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
En algunos casos, se usan tcnicas de revisin quirrgica para disminuir los efectos de mala absorcin.
Nuseas y vmito
Causas
- Usualmente se presentan cuando se come o se bebe
rpidamente, o cuando se come de ms o sin masticar bien.
- Se debe evaluar si hay deficiencia de tiamina.
Sndrome de vaciamiento rpido (dumping)
La presentacin de sntomas como sudoracin, mareo,
debilidad, taquicardia, nuseas, palpitaciones, calambres y diarrea, sumados o solos, se denomina sndrome
de vaciamiento rpido (dumping). Segn Deitel, hasta
70 % de los pacientes operados (principalmente, con
derivacin) lo sufren y en menos de 5 % son reacciones
muy graves (82). Este sndrome es ms frecuente durante
el primer ao posoperatorio y usualmente desaparece
con el paso de los aos.
Diarrea
Se presenta, principalmente, en cirugas como la derivacin bilio-pancretica, en las que son comunes dos a
tres deposiciones blandas de muy mal olor (varan de 1
a 10 al da).
En la derivacin gstrica se presentan ms posibilidades de diarreas que en otras cirugas por la mala digestin
de los alimentos, como en la manga gstrica y la banda
ajustable.
Causas
- Alimentacin inadecuada
- Paso directo de cidos grasos al colon
- Intolerancia a la lactosa
- Proliferacin bacteriana
- Diarrea asociada a antibiticos
- Resultado de la ciruga, especialmente, de las malabsortivas
- Otras causas: gastroenteritis, cuadros virales, principalmente.
Recomendaciones
- Evaluar los hbitos.
- Utilizar probiticos.
- Puede ser til el uso de medicamentos para quelacin de sales biliares.
44
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
aument en 25,9 % en el ltimo quinquenio; actualmente, uno de cada seis nios presenta sobrepeso u
obesidad. Es reconocido que un adolescente obeso
tiene una gran tendencia a convertirse en un adulto
obeso; adems, el aumento de peso se relaciona con
una mayor incidencia de enfermedades crnicas no
transmisibles, como la diabetes mellitus de tipo 2. Hay
pruebas cientficas de que estas enfermedades concomitantes mejoran despus de la ciruga baritrica, por
lo cual este procedimiento es recomendable en pacientes cuidadosamente seleccionados, segn lo indica el
Comit de Pediatra de la American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery en sus guas publicadas en enero
de 2012 (84,85).
Criterios de seleccin
En el adolescente con obesidad grave, se deben tener
en cuenta los siguientes criterios para la seleccin de
los pacientes:
1. Falladeltratamientopara reduccin de pesode seis
meses o ms en un centro de atencin primaria (86).
2. Madurezfisiolgica, puntaje de II a IV de madurez
sexual de Tanner y madurez sea que se logra entre
los13 y 14 aos en nias y entre los 15 y 16 en nios
(86,87)
.
3. Obesidad mayor al grado II (IMC mayor de 35 kg/
m2 o percentil de ms de 99 kg/m2) conenfermedades concomitantes serias, como diabetes mellitus
de tipo 2, apnea obstructiva del sueo moderada o
grave, hgado graso no alcohlico o seudotumor
cerebral; o IMCmayor de40kg/m2 conotras enfermedades concomitantes, como hipertensin arterial, intolerancia a los carbohidratos, resistencia a
la insulina, alteraciones en la calidad devida o dislipidemia (84).
4. Evaluacin psicolgica aNtes y despus de la ciruga, que demuestre madurez (35).
5. Renunciar a la posibilidad de embarazo hastaunaoy medio (18 meses) despusdelaciruga.
6. Valoracin endocrinolgica y exclusin de posibles
causas hormonales de la obesidad (86).
7. Apoyo familiar (88,89).
La obesidad en nios y adolescentes se ha venido incrementando de una manera acelerada en el mundo entero.
En cuanto a Colombia, segn la Encuesta Nacional de
Situacin Nutricional, 2010, el sobrepeso u obesidad
45
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
46
2.
3.
4.
5.
6.
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
48
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
c) Necesidades nutricionales
Caloras. La necesidad calrica del paciente obeso con
IMC mayor de 30 kg/m2, se debe calcular as:
Accin
Dosis recomendada
L-arginina
Cinc
50 mg de cinc elemental
por da
Magnesio
400 mg de xido de
magnesio por da
Leucina
49
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Nutriente
50
Accin
Dosis recomendada
cido eicosapentanoico
(EPA) y cido
docosahexapentanoico (DHA)
Vitamina E
800 UI por da
cido alfa-linolnico
600 mg por da
Probiticos
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Siendo el rea baritrica, una en constaste evolucin, el compromiso mnimo que tenemos es de
permanente actualizacin y deberamos elaborar protocolos, guas, estudios y trabajos de investigacin
en nuestras instituciones, garantizando a nuestros
pacientes la mejor oportunidad de que sus cirugas
sean experiencias exitosas a largo plazo, recordando
que el acompaamiento nutricional es un pilar para
este logro.
Agradecimientos
A las Juntas, la actual y su antecesora, de la Asociacin
Colombiana de Nutricin Clnica, a su personal administrativo y a la Revista Colombiana de Metabolismo y
Nutricin Clnica, por su apoyo y acompaamiento en la
puesta editorial e impresin de este consenso.
51
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
52
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
45. Palmer M, Schaffner F. Effects of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology.
1990;99:1408-13.
46. Fris R. Preoperative low energy diet diminishes liver size.
Obes Surg. 2004;14:1165-70.
47. Alami R, Morton J, Schuster R, Lie J, Sanchez B, Peters A, et al.
Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass
patients? Surg Obes Relat Dis. 2007;3:141-5.
48. Colles S, Dixon J, Marks P, Strauss B, OBrien P. Preoperative
weight loss with a very-low energy diet: Quantitation of changes in liver and abdominal fat by serial imaging. Am J Clin
Nutr. 2006;84:304-11.
49. Alvarado R, Alami R, Hsu G, Safadi B, Sanchez B,Morton J, et
al. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux en Y gastric bypass. Obes Surg.
2005;15:1282-6.
50. Huerta S, Dredar S, Hayden E. Preoperative weight loss
decreases operative time of gastric bypass at a veterans administration hospital. Obes Surg. 2008;18:508-12.
51. Still CD, Benotti P, Wood G. Outcomes of preoperative weight
loss in high risk patients undergoing gastric bypass surgery.
Arch Surg. 2007;142:994-8.
52. Liu R, Saynis A, Forsyth C, Chand B. The effects of acute
preoperative weight loss on laparoscopic Roux en Y gastric
bypass. Obes Surg. 2005;15:1396-402.
53. Collins J, McCloskey C, Titchner R, Goodpaster B, Hoffman
M, Hauser D, et al. Preoperative weight loss in high risk superobese bariatric patients a computed tomography based analysis. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:480-5.
54. OConnor J, McDermott I. PNL para la salud. Segunda edicin. Barcelona: Editorial Urano; 1996. p. 59-64 y 68-107.
57. Ganci-Cerrud G, Herrera MF. Role of radiologic contrast studies in the early postoperative period after bariatric surgery.
Obes Surg. 1999;9:532-4.
58. Rubio MA, Moreno C. Implicaciones nutricionales de la
ciruga baritrica sobre el tracto gastrointestinal. Nutricion
Hospitalaria. 2007;22(Supl.2):124-34.
59. Heber D, Greenway F, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J,
Steel CH. Endocrine and nutritional management of the postbariatric surgery patient: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4823-44.
60. Kushner R. Managing the obese patient after bariatric surgery:
A case report of severe malnutrition and review of the literature. J Parenter Enteral Nutr. 2000;24:126-32.
61. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia.
Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2010. Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/
natural/912.html.
53
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
54
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
95. Wax J. Pregnancy and obstetric considerations after bariatric surgery. En: Mervyn D, Gagner M, Dixon J, Himpens J,
Madan A, editors. Handbook of Obesity Surgery. Toronto:
FD Communications Inc.; 2010. p. 403-5.
55
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
12 conferencias
5 talleres
4 casos clnicos para estudio
Evaluacin final
Para mayor informacin comunicarse con Asociacin Colombiana de nutricin clnica ACNC
Av. 15 No 118 - 03 Oficina 513/14 - Bogot, Colombia.
A.C.N.C. Telfonos:+57 (1) 2157030 / +57 (1) 2131018
RMNC 2013; 4(1):7-55
57
Consenso colombiano. Manejo nutricional del paciente con ciruga baritrica y metablica
Para mayor informacin comunicarse con Asociacin Colombiana de nutricin clnica ACNC
Av. 15 No 118 - 03 Oficina 513/14 - Bogot, Colombia.
A.C.N.C. Telfonos: +57 (1) 2157030 / +57 (1) 2131018
58
ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NUTRICIN CLNICA
CLNIC
ESPEN
Cursos en vivo
Cursos en Colombia
Proceso de inscripcin
3. Adjuntar a este:
Nombre
C.C.
Profesin
E-mail
Telfono
Cursos en lnea
Certificados y crditos
Diploma
Una vez completados 120 crditos proporcionados por los cursos en lnea,
los cursos presenciales y el examen final, se puede obtener el Diploma de
ESPEN:
Diploma de Nutricin Clnica y Metabolismo de ESPEN-Europa a
Mdicos (CME).
Diploma de Nutricin Clnica y Metabolismo de ESPEN-Europa a
profesional del equipo de salud (Master/Graduados) participantes
en el programa del LLL.
Adicionalmente la ACNC y ESPEN invitan al Simposio ESPEN el cual
se realiza el 25 de abril: 10 - 11:10 a.m.
Moderadora: Patricia Savino
10:00 - 10:30
10:30 - 11:00
11:00 - 11:10
Pronto se encontrar disponible la aplicacin versin de la publicacin para poder acceder el contenido desde su telfono mvil.
Esto remplaza el CDROM que haba acompaado las versiones
anteriores del CoreCurriculum.
Contiene cuatro secciones informativas:
Nutricin y Metabolismo Bsico
Fundamentos Clnicos del Soporte
Soporte Nutricional en Situaciones Clnicas Especficas
Manejo de Situaciones Profesionales
Caractersticas claves
40 captulos con numerosas figuras, tablas e ndices extendidos.
Contribuciones de lderes expertos en nutricin, medicina, ciruga, enfermera y prctica tica.
Captulos nuevos en pre y probiticos, suplementos dietarios y
nutricin en el adulto mayor.
Informacin bsica soportada con escenarios clnicos prcticos.
Evale su conocimiento, preguntas y respuestas para ayudar a
los lectores con sus objetivos de aprendizaje.
Personalmente considero que este es un libro ideal para los
diferentes profesionales relacionados con soporte nutricional,
independientemente de su profesin (mdicos, nutricionistas,
enfermeros o qumicos farmacuticos). El contenido es til tanto
para aquellos que estn comenzando como para quienes son los
ms expertos en soporte nutricional.