Telemedicina A telemedicina pode melhorar a qualidade do tratamento de pacientes e reduzir custos para 0 sistema de satide, além de oferecer um grande potencial de negécios para o mercado de redes e telecomunicagées. Pois somente a transmissao segura e em alta velocidade de informagées, alertas, imagens, audio e video podera garantir a qualidade dos servigos médicos de prevengao, diagnéstico, tratamento e monitoramento dos pacientes. tod Baseado num estudo da Comunidade Europeia sobre telemedicina \s sistemas de satide estio sob forte pressio da sociedade como resultado do crescimento demogeifico, do aumento dos casos de doencas crénicas, da falta de recursos humanos e da maior demanda por qualidade nos servigos de satide. Com esse contexto desafiador, os custos dos planos de saiide estio em répida ascensio, 0 gue coloca em divida a capacidade dos sistemas de saiide de oferecer um servico justo e sustentavel. A telemedicina ¢ as novas tecnologias de comunicacio ¢ informagio (ICT) podem ajudar a tratar de alguns desses desafios. Os beneficios variam muito, alcangando de pacientes individuais a sistemas de satide como um todo. Varios paises jé perceberam 0 potencial da telemedicina e dio total apoio 4 sua implantacdo. No que se refere ao individuo, a telemedicina pode trazer progressos a saiide e a qualidade de vida do paciente, especialmente para aqueles que sofrem de doencas crénicas, permitindo-thes uma monitorasio mais segura em casa € reduzindo a quantidades de idas 20 hospital. Por exemplo, uma andliseAy temesicina pemite aos pacientes o controle da terapia via oral de anticoagulatérios, conforme mostron 0 estudo conduzido pelo Instituto para Telemedicina aplicada no Bad Oeynhausen Heart and Diabetes Centre em Diisseldort, ‘Alemanha. Um ano de telemonitoramento com 1300 pessoas apresentou resultados encorajadores, inclusive com 0 aumento da autoconfianga dos pacientes, Para pacientes submetidos @ terapia via oral de anticoagulatérios por de 14 testes com 4264 pacientes demonstrou que os programas de monitoramento remoto reduziram as taxas de admissio hospitalar em casos de insuficiéncia cardiaca em 21% e todas as causas de mortalidade em 20%. ‘Ouitra vantagem da telemedicina é que os pacientes podem permanecer no proprio ambiente doméstico € em suas comunidades, minimizando assim a ruptura social que poderiam softer, Por exemplo, na Escécia, estima-se que entre 2006 ¢ 2008 o ‘Telecare Development Programme longos periodos, 0 telemonitoramento das medidas de coagulacio sanguinea realizado em casa e enviado 208 ‘médicos permitia que os pacientes se envolvessem ativamente no controle de sua condigio. Nesse caso em particular, a telemedicina foi usada como forma de treinar os pacientes para lidarem com sua doenga e tratamento, com 0 retorno do médica quando necessirio ¢ depois de um tempo monitorando sua condigio de saiide de forma auténoma e segura. torou possivel aumentar em 3800 0 niimero de pessoas que puderam ficar em casa através da recomendacao de um servigo de telecuidados. Para os sistemas de satide, a telemedicina pode ajudar a resolver a escassez de profissionais, particularmente em dreas de baixa densidade populacional (proporcionando, por exemplo, consultas oftalmolégicas remotas) ¢ aumentar a eficiéncia, qualidade e prazos para a oferta dos servigos de sate. A redugao das listas de espera através de procedimentos de @ Pee telerradiologia (dentro do mesmo pais ou entre paises) e a reducio dos custos através de exames remotos de dispositivos cardiacos implantaveis sio alguns dos exemplos mais lembrados. De acordo com cilculos realizados, nas verificagdes remotas de dispositivos de gerenciamento de ritmo cardiaco (marcapassos), a economia total estimada por paciente varia de 292 euros na Franca por ano (economia de 30%) 2 712 euros na Alemanha (economia de 61%). Podem-se também evitar gastos viabilizando-se intemagées mais curtas e em menor nimero. Por ‘exemplo, com base em resultados preliminares, o Telecare Development Programme da Escécia deverd gerar uma economia consideravel, no periodo de 2007 a 2010, com reducao de no minimo 46,5 mil dias de intemagio hospitalar como decorréncia de medidas para uma alta mais dgil (225 mil dias de intemacio foram economizados, pois postergou-se 0 encaminhamento as clinicas de satide; menos 46 mil noites de ome care ¢ menos 905 mil visitas nas residéncias com a substituigio por monitoramento remoto). No total, essa economia esté avaliada em cerca de USS 64 milhdes ~ uma proporgio77 mM 5 oO de 5:1 em termos de custo para financiamento do programa. Por iltimo, a telemedicina também tem o potencial de contribuir pata 0 crescimento da economia. Trata'se de tum mercado global em ripida expansio. O mercado global para a “eSaide” esti avaliado em 60 bilhdes de euros. Ea terceira maior indistria nna Area de satide, logo atris das industrias farmacéutica e de equipamentos médicos. Num relatério recente, foi avaliado que 0 setor de telemedicina no mundo todo em 2007 chegava a USS 5,8 bilhoes, com porencial de crescimento de cerca de 20% anualmente nos préximos quatro anos. A telemedicina beneficiard o crescimento do mercado de saiide em ‘eral, pois podem ser implantados varios outros servigos, como prontudrios eletrénicos ¢ sistemas de saiide pessoal. Pode ser também um incentivo para acelerar © desenvolvimento da banda larga, um pré-requisito para o bom. funcionamento da telemedicina. Deve-se notar que uma adogio mais abrangente da telemedicina, especialmente das opges para telemonitoramento, pode mudar 0 paradigma no sistema de saiide. As soluges de ICT permitem as pessoas a monitoragao do estado e condigées de ‘sua satide, enviando os dados relevantes aos profissionais. Uma adaptaco logo no inicio do tratamento poderd estabilizar uma dada condigio € evitar consequéncias graves. No final, essas inovagdes ajudario a mudar a situagio atual, meramente reativa e de tum modelo de tratamento muito centralizado, para um modelo mais pproativo, preventivo e personalizado. Consulta ‘Uma consulta realizada pela Unido Europeia entre os paises membros trouxe resultados interessantes, que analisaremos a seguit. Organizagées de defesa dos pacientes ‘A consulta demonstrou uma baixa conscientizacZo dos representantes das organizagées de pacientes em relagio as oportunidades oferecidas pela telemedicina. Por exemplo, em um dos workshops especificos sobre consulta, apenas quatro dos 20 representantes tinham conhecimento do potencial da telemedicina. Além disso, apés 0 workshop, com apenas uma exce¢i0, todos os outros participantes declararam que levariam a ideia para suas entidades, pois reconheceram que havia importantes oportuniddades a serem exploradas. As organizagdes de pacientes de Alzheimer e outras doensas relacionadas 4 deméncia, condigaes ligadas & idade, esclerose smiltipla, degeneragio e cincer demonstraram especial interesseTelerradiologia e reducao de custos: dois exemplos realizado um estudo sobre leradiologia na Alemanha entre 1995 « 2000, com 1024 cxsos de neurocirurgia. O objetivo era ddeterminar a eficicia ¢ custo de um ‘mecanismo de triagem baseado em. tclerradiologia para pacientes com problemas cerebrais antes de decidir se eles deveriam ser encaminhados a um centro neurocinirgico. (Os resultados da tomografia computadorizada e a ressonincia rmagnética de sete hospitais de referéncia foram analisados em modo remoto. Em 67% dos casos, 2 admissio © 0 consequente transporte dos pacientes para 0 centro neurocinirgico no foram necessérios por diferentes razées (por exemplo, nio era necessiia Intervengao cirtrgica ou nao havia qualquer problema neurocinirgico). Essas entidades chamaram atencio para o fato de que, a fim de aumentar a confianga nas aplicagdes da telemedicina, seria necessiria a disponibilizacio € disseminagio sistemstica de provas da eficiéncia desse tipo de tratamento (em linguagem acessivel a todos), tanto para pacientes como para as onganizagoes. Foi levada em consideracao a participacio de pacientes no projeto € desenvolvimento de solugdes em telemedicina como critério decisivo para aumento da confianga nessas aplicagdes. A maior preocupacio est ligada protecio de dados pessoais, especialmente ligados & satide. Profissionais da satide Os representantes dos médicos expressam a preocupacio sobre as consequéncias que uma participacao mais abrangente das aplicacdes de telemedicina poderia ter na relagio médico-paciente. Considerouse como a nova forma de tratamento poderia minar tais relagoes. Por outro lado, os profissionais que uusam a telemedicina defenderam a ideia de que esses novos tipos de Se todo paciente tivesse sido transferido, os custos potenciais do transporte teriam somado entre 340 € 374 euros por individuo. O custo total do sistema de transferéncia de imagem para os oito hospitais somou 96 mil euros. Esse custo foi amortizado apés 282 teleconsultas, © que ocorreu depois de 15 meses de use. ‘Um simples sistema de teleradiologia na neurocirurgia pode viabilizar consultas répidas e confidveis por telefone a baixo custo, principalmente para pacientes com trauma, AVC ¢ hematoma intercerebral, Na Franca, foi realizado um estudo para redugio de custos em uma rede de telerradiologia inter-hospitalar na regio de Aquitaine, Esse estudo comparou servigos fornecem ferramentas titeis que podem colocar & disposicao de seus pacientes, consequentemente fortalecendo suas relagées com eles. A importincia de tratar de problemas éticas ligados & telemedicina foi destacada como prioridade e pré-requisito para a disseminacio da telemedicina. Enquanto a associagio de médicos demonstrou suas inquietudes quanto 2 exatidao € confianca nas solugdes técnicas, bem como a sua seguranga, os profissionais de radiologia ndo consideraram as questdes técnicas como um grande problema. Eles véem os servigos da telemedicina de forma positiva e pediram agoes ppara garantir que pudessem ter acesso 2 dados relevantes do estado de satide dos pacientes (prontuério eletrénico e/ou histérico do paciente). A radiologia nao é apenas “olhar” uma imagem. Saber 0 contexto clinico do paciente é tio importante quanto a imagem. Um ponto a ser tratado com urgéncia foi o aumento da seguranga legal, com especial atengio para a responsabilidade dos fornecedores de servigos de telemedicina. os procedimentos realizados com uso de rede ¢ aqueles que teriam sido implantados sem a rede. As reais medidas foram as. transferéncias, hospitalizagoes e consultas evitadas ou adicionadas. Fez-se uma estimativa dos custos fixos ¢ variveis. Das 664 transferéncias incluidas no estudo, 562 (85%) foram realizadas numa emergéncia ¢ 102 (1546) fo cm casos eletivos (no emergenci Nas emergéncia, 48%h das transferéncias foram evitadas. No caso de teleconsultas cletivas, as transferéncias foram evitadas em 37% dos pacientes eas hospitalizagdes em 12%, Houve ocorréncia de consultas adicionais apés a consulta remote em apenas 2 das casos. A economia anual fo estimada em 102 779 euros. ‘Também foi mencionada a falta de um “modelo de negécios” que permita aos profissionais da saiide serem reembolsados pelos custos dos servicos de telemedicina. Esse seria um fator que desencorajaria a adogio das solugdes. A importincia de avaliar a eficiéncia das solugdes da telemedicina de alta qualidade com uso de metodologias cientificas foi reconhecida como uma rea vital a ser tratada, Seguradoras Os representantes das seguradoras, principalmente empresas de seguro médico, consideraram de suma importincia a identificagdo e promogio de um modelo “sustentavel” adequado, ou seja, um modelo de telemedicina que seja acessivel monetariamente ¢ sustentavel para os sistemas de saide em vista das limitagdes financeiras e desafios enfrentados. Os exemplos bem-sucedidos de modelos sustentiveis apresentados na Conferéncia TeleHlealth 2007 mostraram a importincia da eriago de politica de conscientizagio dos beneficios e oportunidades oferecidas pela telemedicina ¢, a0istem dois grupos de aplicagBes -m telemedicina: + Aplicagdes que ligam um paciente com © profisional da saide. Por exemplo, diferentes tipos de teleconsulta, como telemonitoramento (doméstico) para controle de doensa crénica, telecardiologia ou teleoftalmologia. Nese caso, as aplicagbes de telemedicina compreendem os sistemas que captam ¢ processam dados (por exemplo, dispositivos para serem usados junto 20 corpo, portiteis e com biosensores mesmo tempo, a necessidade de avaliar sistematicamente suas aplicagdes, especialmente em relacao & sua eficiéncia ¢ adequaca0, de custo, A consulta confirmou que apenas quando todos esses elementos forem tratados de forma adequada, os financiadores (da rede pliblica regional e/ou nacional e/ow dos planos de satide privados) poderio ser convencidos a pagar por esses servigos, possibilitando assim um modelo sustentivel que possa ser implantado. vangados) ¢estabelecem comunicagio com os profssionais da satide de forma segura + Aplicagdes que ligam dois profissionais da saiide (para obtengio de segunda opinido, telenadiologia ou telepatologia). O sistema de telemedicina nessa categoria inclui na maior parte a comunicagao segura e 0 sistema clinico especializado que ird apresentar processar as informagbes clinicas para suportar decisdes dos profissionais da satide. Para que os planos de saide possam reembolsar os servigos de telemedicina, deve ser implementadas certas etapas, pequenas mas essenciais. Por exemplo, a necessidade de estabelecer um cédigo de cobranca para cada servico de telemedicina, o que corresponderia ao fomecimento do servigo € seu consequente reembolso. Apenas dois paises da Unio Europeia aparentemente inclufram os servigos de telemedicina na nomenclatura usada, permitindo seu reembolso. Fabricantes ‘A inddstria destacou que um dos maiores problemas no caminho da disseminacao da telemedicina é a falta de envolvimento ativo dos profissionais da satide para encontrar solugdes. A falta de financiamento ¢ esquemas de sustentabilidade criados para esses servigos na maioria dos paises foi identificada como um grande obsticulo. A necessidade de treinamento de profissionais da satide foi outro ponto lembrado. A importincia da conscientizaga0 sobre os beneficios ¢ eficicia de certos tipos de solugao da telemedicina foi uma das recomendagées feitas pela indiistria, Para eles ¢ importante criar uma politica para troca de experiéncias entre paises ¢ avaliagio da estrutura regulatéria para disseminar 0 uso da telemedicina ¢ facilitar © compartilhamento dos estudos de avaliagio e adequagio. Também considerou-se importante 0 desenvolvimento de uma estrutura metodolégica para avaliagio da eficicia e do custo das aplicagées de telemedicina. ‘A Continua, alianga de empresas que atuam na drea de dispositivos de saiide pessoal, observou que,para uma disseminacdo mais ampla da telemedicina, as empresas precisam esforcar-se para resolver alguns dos problemas ligados & interoperabilidade dos dispositivos de monitoramento (dispositivos que monitoram os parametros de saiide como pressio sanguinea ¢/ou sitmo cardiaco via sensores). Desafios para a divulgagao ampla da telemedicina Foram identificadas varias questées que agem como barieiras para uma divulgagio mais ampla da telemedicina, que podem ser divididas em trés categorias, como veremos a seguir. Confianca e aceitagao dos servicos ‘A telemedicina altera os tradicionais métodos de trabalho ¢ ‘raz novas formas de praticar 2 medicina e cuidar dos pacientes. ‘Aparecem com esse processo novos papéis para os profissionais da saide, novas habilidades e agentes (por exemplo, call centers de telemedicina). A compreensio € implantagio dessas mudangas de forma aceitivel e coerente sio essenciais para garantir a difusio desses servigos. O reconhecimento dos beneficios da telemedicina entre seus usuirios (profissionais da satide, pacientes € agentes financeiros) ¢ a actitagao dessa tecnologia por parte dos profissionais da satide si0 elementos vitais para o sucesso da telemedicina. ‘Apenas o reconhecimento dos beneficios por parte dos usuérios trara como consequencia as mudancas necessérias na pratica médica. HA uma confianca limitada na cficicia das solugdes de telemedicina entre os profissionais da side. [sso ocone devido a uma combinagio de fatores + 05 usuarios sio incluidos muito 20 final do desenvolvimento das solugées em telemedicina e podem, portanto, sentir pouco conhecimento sobre elas; + as metodologias usadas para testar ¢ aprovar a eficicia das aplicagoes sio muitas vezes baseadas em pilotos em pequena escala € ndo seguem as metodologias “tradicionais® aprovadas cientificamente, 0 que joga por terra a credibilidade dos resultados para a comunidade médica e para os planos de satide; € + 0s profissionais raramente sio treinados no uso dessas novas tecnologias, e alguns deles véem as aplicagbes como uma intrusio desnecessiria na forma como estio acostumados a praticar medicina. ‘Outea importante preocupacao esti ligada ao direito fundamental protecio de dados pessoais. A telemedicina, em esséncia, gera e/ou transmite dados sobre satide pessoal O processamento de dados pessoais rclacionados & satide é especialmente delicado: a divulgagio nao autorizada das condigdes médicas ou de um diagnéstico poderé ter impacto negativo na vida pessoal e profisional de um individuo. Quando se mantém 1s dados de satide em formato letrénico, aumenta-se o risco de revelacio acidental de informagdes sobre o paciente, ou do acesso a esses informagGes por pessoas no autorizadas ‘Assim, a disseminagio de quaisquer tipos de servigos de telemedicina pode ser concebida apenas se houver uma estrutura que garanta alto nivel de seguranca de dados pessoais. A protecio de dados diz respeito no apenas 8 telemedicina, mas também aos sistemas que possam operar de forma integrada. Porcexemplo, se 0s dados telemonitorados forem incluidos em sistemas de prontuario eletrénico, a seguranca dos dados a privacidade devem ser garantidas em todos os niveis do processo. ‘A telemedicina esti criando um novo ambiente para pacientes, profissionais da saiide e paramédicos. A fim de compreender melhor as implicagSes sociais e éticas, fiz-se necesséria uma anslise mais profunda, como, por exemplo, através de estudos que enfoquem especificamente 0 impacto da telemedicina na relagio meédico-paciente ¢ outros aspectos 4ticos importantes ¢ relevantes, As consultas realizadas revelaram que a telemedicina, especialmente quando se refere a aplicagées de “pacientes para profissionais da sade", implicard a presenca virtual de um profissional da satide na casa do paciente através de um enlace de video. Essa situagio representa uma invasio do espago fisico e sera necessirio muito cuidado com os direitos do paciente. Uma orientasio ética nessa drea poderé ser muito util. ‘A consulta também deixou claro que uma questio indiscutivel para garantir a aceitacao da telemedicina pelos profissionais da saiide esti relacionada com a provisio de fandos e reembolso. O problema principal é a falta de incentivos (incluindo financeiros) € a impossibilidade de “cobranca” por servigos de telemedicina. De acordo com informagées disponiveis, os servicos desse tipo sio reembolsados atualmente em apenas um pais europeu (outro est estudando as possibilidades). A pesquisa apontou que se esses servigos nio forem reembolsados pelos servicos nacionais de satde ¢ se um modelo de negécio vilido nao for identificado, serd muito dificil conseguir uma disseminacio mais ampla do sistema Finalmente, a aceitagio dos pacientes ¢ suas organizacées & outra 4rea que merece atencio. Os pontos principais sf a consciéncia limitada dos beneficios que a tclemedicina, em particular das solugdes de home care, podem trazer aos resultados para qualidade de vida e satide, e as preocupagdes justificadas em relago a protecio de dados pessoais. Outro aspecto vital é proporcionar treinamento adequado ¢ disponibilizar informagées sobre telemedicina aos pacientes, especialmente aqueles que possam nao dominar os aspectos da informatica Clareza legal Os exemplos tipicos de obstaculos legais para a ampla disseminacio da telemedicina sto anecessidade de registrar os médicos em todos os paises onde eles prestam servicos via telemedicina (por exemplo, na interpretagao de imagens recebidas vie telerradiografia) ou 05 requisitos legais para todos 0s atos médicos a serem realizados na presenga fisica ¢ simultinea do profissional da satide c do paciente. Na verdade, pelo simples fato de nao reconhecer especificamente os servicos de telemedicina (a definigio de cxidados de saiide muitas vezes nio inelui o conceito de cuidado “remoto”), a maioria dos paises desencoraja seu uso mais amplo. Os aspectos que mais. preocuparam foram a licenga para que os profissionais pratiquem a tclemedicina, os esquemas de credenciamento e autorizagio € problemas envolvendo responsabilidade, reconhecimento das qualificagdes do profissional ou protegio dos dados pessoais de sate. Do ponto de vista da legislaao europeia, a telemedicina caracteriza-se como um servigo de satide ¢ de informagzo. A justica europeia afirmou que nem a natureza peculiar dos servigos de satide nem a forma pela qual esto organizados ou financiados os desclassifica do ambito do principio fundamental de liberdade de movimento. O recipiente de um servico de saiide pode, consequentemente, buscar ¢ receber cuidados em outro pais, independente de como 0 servi¢o € prestado, ou seja, também por telemedicina. Em principio, 0 fato de que a telemedicina é um servigo prestado de forma eletrénica nao constitui raz0 para que ela seja tratada com um tipo especial de servico de satide Outra razao para haver clareza legal é garantir que a telemedicina de forma alguma venha a reduzir a qualidade dos servigos oferecidos 20 piiblico. Questées técnicas e como facilitar a divulgacao no mercado Questdes ligadas 4 infraestrutura, tais como acesso banda larga ea habilidade do provedor de garantir conectividade total desde o meio urbano, densamente habitado, até as localidades mais remotas € rurais, ainda representam um grande desafio. A seguranca da rede, a confiabilidade e precisio de certos tipos de aplicagdes de telemedicina (por exemplo, 0 uso de linhas GSM para medi certos sinais vitais) foram identificados como dificuldades adicionais. Por ‘outro lado, para outros tipos de solugao, como por exemplo a monitoragio remota de dispositivos eletrénicos cardiovasculares implantaveis, a confiabilidade ¢ @ precisio das medidas sio consideradas suficientes. Embora a induistra esteja trabalhando de forma coordenada, ainda nao foi obtida a interopercbilidade total, especialmente em relagao a habilidade dos dispositivos pessoais ‘que medem sinais vitais para interagir ¢ enviar informagdes aos sistemas eletrdnicos de registros de said. ‘A confianca nas medidas ¢ nos dispositivos é outro ponto técnico essencial. Essa questio é especialmente relevante no caso de dispositivos de monitoramento pessoal de satide, os quais fazem medidas de parimetros de saiide sem a presenga de profissionais. Todos os padrées atuais sobre o que é confidvel e pode requerer acto sio baseados em medidas em ambientes controlados (hospitais ou clinics). Jé gue as condigSes em que as medidas so tomadas na residéncia do paciente nio sfo “controladas, clinicamente”, este é outro ponto que pede atencao, Finalmente, outros focos de atengio sio os problemas ligados & terminologia e seméntica, assim como solugdes que possibilitem 0 reconhecimento dos profissionais e/ou pacientes (ou seja, cartes de identificagio para pacientes c/ou profissionais que garantam fornecimento seguro do servigo).