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EQUIPE ORTOPDICA HC-RP-UE

NO H TRATAMENTO ALTERNATIVO AO CIRRGICO, QUE TRAGA AS MESMAS


CHANCES DE BOM PROGNSTICO
RESOLUO DAS LESES OU AFECES QUE ACOMETEM O PACIENTE /
MELHORAR AS CONDIES CLNICAS DO PACIENTE PERMITINDO MELHOR
RECUPERAO
RISCO ANESTSICO, HEMORRAGIA, LESO DE VASOS, NERVOS, PARTES MOLES
OU SSEA, TRANSFUSO DE HEMODERIVADOS, MORTE
TROMBOSE VENOSA OU ARTERIAL, ATELECTASIA, DEISCNCIA DE FERIDA,
FORMAO DE SEROMA / HEMATOMA OU OUTRAS COLEES, INFECO
SUPERFICIAL OU PROFUNDA, NECESSIDADE DE NOVAS ABORDAGENS,
RESULTADOS INSATISFATRIOS, DOR CRNICA
FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATRIA; CURATIVOS; CUIDADOS COM O
LOCAL DA CIRURGIA, RETORNOS AMBULATORIAIS, SEGUIMENTO DE
ORIENTAES MDICAS
EQUIPE ORTOPDICA HC-RP-UE

Por este instrumento particular o(a) paciente WILLIAN DO NASCIMENTO


PINTO , portador do RG n 40 993 865-8 e do CPF n

___________________________, residente e domiciliado na


______________________________________________________, n
______________ , na cidade de RIBEIRAO PRETO - SP, declara para todos os
fins de direito, que d plena autorizao ao mdico Dr. EQUIPE ORTOPDICA
HC-RP-UE, inscrito no CRM sob o n _________________________, para
proceder as investigaes necessrias ao diagnstico, bem como
executar o procedimento denominado NO H TRATAMENTO
ALTERNATIVO AO CIRURGICO, QUE TRAGA AS MESMAS CHANCES DE BOM
PROGNSTICO, e todos os procedimentos que o incluem, podendo a equipe
valer-se do auxlio de outros profissionais da sade, tendo-lhe sido prestadas
as seguintes informaes:
I) As terapias alternativas existentes para o tratamento, que foram apresentadas so:
NO H TRATAMENTO ALTERNATIVO AO CIRURGICO, QUE TRAGA AS MESMAS
CHANCES DE BOM PROGNSTICO
II) O tratamento cirrgico autorizado tem o objetivo de RESOLUO DAS LESES OU
AFECES QUE ACOEMTEM O PACIENTE / MELHORAR AS CONDIES CLNICAS DO
PACIENTE PERMITINDO MELHOR RECUPERAO
III) Os principais desconfortos e riscos possveis para este procedimento so: RISCO
ANESTSICO, HEMORRAGIA, LESO DE VASOS, NERVOS, PARTES MOLES OU SSEA,
NECESSIDADE DE MUDANA MDE PROGRAMAO PR OPERATRIA A DEPENDER DO
DECORRER DE CIRURGIA E ACHADOS, TRANSFUSO DE HEMODERIVADOS, MORTE
IV) As possveis seqelas, efeitos adversos ou complicaes para referido tratamento
so: TROMBOSE VENOSA OU ARTERIAL, ATELECTASIA, DEISCENCIA DE FERIDA,
FORMAO DE SEROMA / HEMATOMA OU OUTRAS COLEES, INFECO
SUPERFICIAL OU PROFUNDA, NECESSIDADE DE NOVAS ABORDAGENS, RESULTADOS
INSATISFATRIOS, DOR CRONICA
V) Posteriormente realizao do procedimento dever se submeter a tratamentos
outros para que o tratamento tenha o resultado esperado , tais como (fisioterapia,
fonoaudiologia, etc): FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATRIA; CURATIVOS;
CUIDADOS COM O LOCAL DA CIRURGIA, RETORNOS AMBULATORIAIS, SEGUIMENTO
DE ORIENTAES MDICAS
Declara, ainda, que foi esclarecido que em toda cirurgia existem riscos significantes,
como perda intensa de sangue, infeco e ataque cardaco, que podem levar morte
ou incapacidade temporria ou permanente. Nos casos de cirurgias, podem ocorrer
infeco, dor no local da inciso ou o aparecimento de hrnia (fraqueza ou pequena
abertura da parede muscular), levando necessidade de futuros tratamentos ou
procedimentos cirrgicos.
A lista de riscos e complicaes aqui apresentada pode no incluir todos os riscos que
podem ocorrer. Novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro e que no
foram informados neste documento.
A administrao de anestesia ser feita por um mdico anestesiologista. Toda
anestesia envolve risco, podendo ocorrer complicaes e danos graves aos rgos
vitais, como crebro, corao, pulmes, fgado e rins, que podem resultar em
paralisia, ataque cardaco e ou morte por causas conhecidas ou desconhecidas.
Declara tambm, que tais informaes lhe foram prestadas de viva voz pelo Dr.

RAPHAEL FYSERIS, mdico inscrito no CRM sob o n 144777, e so ora lidas no


presente instrumento, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas.
Declara, igualmente, estar ciente de que tratamento adotado no assegura a garantia
de cura e que a evoluo da doena e o resultado do tratamento podem obrigar o
mdico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o
mesmo autorizado, desde j, a tomar providncias necessrias para buscar a soluo
dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de mtodos teraputicos
alternativos e estar esclarecido em suas dvidas e questes, atravs de linguagem
clara e acessvel.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicaes sobre os mais comuns riscos e
complicaes deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realizao.

RIBEIRAO PRETO, 04 de ABRIL de 2012.

Assinatura do(a) paciente


___________________________________________________

Assinatura do Responsvel pelo(a) paciente


____________________________________

Por este instrumento particular o(a) paciente WESLEY CORDEIRO (ou seu
responsvel legal), o(a) Sr.(a)
________________________________________________________,
portador do RG n ______________ e do CPF n
__________________________, residente e domiciliado na
_______________________________________________________, n
__________ ________________________, na cidade de
_______________________________, declara para todos os fins de direito,
que d plena autorizao ao mdico Dr. EQUIPE ORTOPDICA HC-RP-UE,
inscrito no CRM sob o n --------------------, para proceder as
investigaes necessrias ao diagnstico, bem como executar o
procedimento denominado COBERTURA DE PELE, e todos os procedimentos
que o incluem, podendo a equipe valer-se do auxlio de outros profissionais
da sade, tendo-lhe sido prestadas as seguintes informaes:
I) As terapias alternativas existentes para o tratamento, que foram apresentadas so:
NO H TRATAMENTO ALTERNATIVO AO CIRURGICO, QUE TRAGA AS MESMAS
CHANCES DE BOM PROGNSTICO
II) O tratamento cirrgico autorizado tem o objetivo de RESOLUO DAS LESES OU
AFECES QUE ACOMETEM O PACIENTE E MELHORAR AS CONDIES CLNICAS DO

PACIENTE PERMITINDO MELHOR RECUPERAO


III) Os principais desconfortos e riscos possveis para este procedimento so: RISCO
ANESTSICO, HEMORRAGIA, LESO DE VASOS, NERVOS, PARTES MOLES OU SSEA,
TRANSFUSO DE HEMODERIVADOS, MORTE
IV) As possveis seqelas, efeitos adversos ou complicaes para referido tratamento
so: TROMBOSE VENOSA OU ARTERIAL, ATELECTASIA, DEISCENCIA DE FERIDA,
FORMAO DE SEROMA / HEMATOMA OU OUTRAS COLEES, INFECO
SUPERFICIAL OU PROFUNDA, NECESSIDADE DE NOVAS ABORDAGENS, RESULTADOS
INSATISFATRIOS, DOR CRNICA
V) Posteriormente realizao do procedimento dever se submeter a tratamentos
outros para que o tratamento tenha o resultado esperado , tais como (fisioterapia,
fonoaudiologia, etc): FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATRIA; CURATIVOS;
CUIDADOS COM O LOCAL DA CIRURGIA, RETORNOS AMBULATORIAIS, SEGUIMENTO
DE ORIENTAES MDICAS
Declara, ainda, que foi esclarecido que em toda cirurgia existem riscos significantes,
como perda intensa de sangue, infeco e ataque cardaco, que podem levar morte
ou incapacidade temporria ou permanente. Nos casos de cirurgias, podem ocorrer
infeco, dor no local da inciso ou o aparecimento de hrnia (fraqueza ou pequena
abertura da parede muscular), levando necessidade de futuros tratamentos ou
procedimentos cirrgicos.
A lista de riscos e complicaes aqui apresentada pode no incluir todos os riscos que
podem ocorrer. Novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro e que no
foram informados neste documento.
A administrao de anestesia ser feita por um mdico anestesiologista. Toda
anestesia envolve risco, podendo ocorrer complicaes e danos graves aos rgos
vitais, como crebro, corao, pulmes, fgado e rins, que podem resultar em
paralisia, ataque cardaco e ou morte por causas conhecidas ou desconhecidas.
Declara tambm, que tais informaes lhe foram prestadas de viva voz pelo Dr.
RAPHAEL FYSERIS, mdico inscrito no CRM sob o n 144777, e so ora lidas no
presente instrumento, tendo sido perfeitamente entendidas e aceitas.
Declara, igualmente, estar ciente de que tratamento adotado no assegura a garantia
de cura e que a evoluo da doena e o resultado do tratamento podem obrigar o
mdico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o
mesmo autorizado, desde j, a tomar providncias necessrias para buscar a soluo
dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.
Finalmente, declara ter sido informado a respeito de mtodos teraputicos
alternativos e estar esclarecido em suas dvidas e questes, atravs de linguagem
clara e acessvel.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicaes sobre os mais comuns riscos e
complicaes deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua
realizao.

RIBEIRAO PRETO, 04 de ABRIL de 2012.

Assinatura do(a) paciente


___________________________________________________

Assinatura do Responsvel pelo(a) paciente


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