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Passbildschablone
Mit *) gekennzeichnete Angaben sind freiwillig, alle anderen Felder sind Pflichtfelder
Vorname(n)
(Nachweis liegt bei)
Geburtsdatum
Geschlecht
Geburtsstaat
Geburtsort
weitere Staatsangehrigkeiten
1. Staatsangehrigkeit
Volkszugehrigkeit *)
Religion *)
Familienstand
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
getrennt lebend
Augenfarbe
Gre (cm)
seit:
Telefon *)
1.2 Passdaten
Ausweis:
eingetragen bei
Pass-Nummer
gltig bis
ausgestellt am
gltig bis
am
weitere Wohnsitze
wird nicht
Vater /
Mutter
2. Angaben zu Familienangehrigen
2.1 Ehegatte/eingetragener Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
Seite 2
Geschlecht
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsstaat
Staatsangehrigkeit(en)
Volkszugehrigkeit *)
Religion *)
Niederlassungserlaubnis
2.2 Kinder des/der Antragstellers/in (weitere Kinder bitte auf gesondertem Blatt angeben!)
Name und Vorname(n)
Geburtsdatum/ -ort
Geschlecht
m
w
m
w
m
w
m
w
Staatsangehrigkeit(en)
Wohnort
Staatsangehrigkeit
Geburtsdatum
Vorname(n)
Staatsangehrigkeit
Kinder:
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
Sonstige Familienangehrige:
..
Name(n), Vorname(n), Geburtsdatum, Verwandtschaftsverhltnis
3. Rechtsverste
Wurden Sie wegen Rechtsversten verurteilt?
nein
ja
am (Datum)
in Deutschland
im Ausland
Wird gegen Sie derzeit wegen des Verdachts einer Straftat ermittelt?
nein
ja
in Deutschland
Wurden Sie bereits aus Deutschland oder einem Schengener Vertragsstaat ausgewiesen oder abgeschoben?
nein
ja
von (Staat) am
Wurde bereits ein Antrag auf Erteilung eines Aufenthaltstitels bzw. ein Einreiseantrag abgelehnt?
nein
ja
von (Staat)
am
4.
Seite 3
Angaben nur bei erstmaliger
Beantragung erforderlich
4.1 Einreise
am
ohne Visum
mit Schengen-Visum
ausgestellt am
Visum Nr.
gltig von
gltig bis
bis
dauerhaft / fr immer
4.4 Lebensunterhalt
Ich bestreite meinen Lebensunterhalt aus folgenden Einknften:
Nehmen Sie Sozialleistungen in Anspruch, z. B.
Leistungen zur Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe)
Sonstige staatl. Leistungen:
Eigene
des Ehegatten
Arbeitslosengeld I
der Eltern
Arbeitslosengeld II
nein
ja
nein
ja
Wohngeld
Betrag:
nein
mtl
ja
4.5 Krankheit/Krankenversicherung
Leiden Sie an ansteckenden Krankheiten?
nein
ja, an
Versicherungstrger
ja
Ich beantrage hiermit den auf Seite 1 bezeichneten Aufenthaltstitel fr den unter 4.3 genannten Zeitraum
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollstndig gemacht zu haben.
Ergnzungen durch den/die Sachbearbeiter/in beruhen auf meinen Angaben, wurden mir vorgelesen und von mir
genehmigt. Die nachfolgenden Hinweise habe ich gelesen und verstanden.
Mir ist bekannt, dass
ich nach 55 Abs. 2 Nr. 1 Aufenthaltsgesetz ausgewiesen werden kann, wenn ich in Verfahren nach dem Aufenthaltsgesetz oder zur Erlangung eines einheitlichen
Sichtvermerkes nach Magabe des Schengener Durchfhrungsbereinkommens falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels mache oder trotz bestehender Rechtspflicht nicht an Manahmen der fr die Durchfhrung des Aufenthaltsgesetzes zustndigen Behrde im In- und Ausland
mitwirke.
unrichtige oder unvollstndige Angaben den Straftatbestand des 95 Abs. 2 Nr. 2 Aufenthaltsgesetz erfllen. Die Straftat kann mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis
zu drei Jahren bestraft werden. Ein Auslnder kann ausgewiesen werden, wenn er gegen Rechtsvorschriften verstt, wozu auch unvollstndige und unrichtige Angaben
zum vorstehenden Sachverhalt gehren ( 55 Abs. 2 Nr. 2 Aufenthaltsgesetz). Ein erteilter Aufenthaltstitel kann zurckgenommen werden.
ich meine Belange und fr mich gnstige Umstnde, soweit sie nicht offenkundig oder bekannt sind, unter Angabe nachprfbarer Umstnde unverzglich geltend zu
machen habe und die erforderlichen Nachweise ber meine persnlichen Verhltnisse, sonstige erforderliche Bescheinigungen, Erlaubnisse sowie sonstige erforderliche
Nachweise unverzglich beizubringen habe. Nach Ablauf der dafr von der Auslnderbehrde gesetzten Frist geltend gemachte Umstnde und beigebrachte Nachweise
knnen unbercksichtigt bleiben.
fr die Bearbeitung des vorstehenden Antrags grundstzlich eine Bearbeitungsgebhr erhoben wird, die auch im Falle der Rcknahme des Antrags oder der Versagung der beantragten Amtshandlung nicht wieder zurckgezahlt wird.
Ich bin damit einverstanden, dass die zustndigen Trger, die Leistungen nach dem II. und XII. Buch Sozialgesetzbuch gewhren, die Agenturen fr Arbeit, das Jugendamt, das Amt fr Ausbildungsfrderung, Strafverfolgungsbehrden, das Bundesamt fr Justiz sowie die Finanzbehrden zur Sachverhaltsermittlung befragt werden drfen und stimme der Auskunftserteilung zu.
, den ...
Eigenhndige Unterschrift