PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi di berbagai bidang kehidupan terutama di bidang kesehatan

menuntut sumber daya manusia selalu ditingkatkan. Akhir-akhir ini penyakit degeneratif
kronis sering muncul sebagai penyebab berbagai kematian. Gagal ginjal merupakan salah
satu penyakit yang terjadi akibat komplikasi kronis seperti diabetes mellitus ( DM ),
hipertensi dan banyak lagi penyakit kronis lain. Gagal ginjal yang terjadi akibat komplikasi
tersebut biasanya bersifat ringan , sedang dan berat, sekarang ini Gagal Ginjal Terminal
( GGT ) atau End Stage Renal Diseas ( ESRD ) ramai di bicarakan karena bukan hanya
menyangkut soal bagian kesehatan saja tetapi juga melibatkan lintas bidang kesehatan karena
biaya penatalaksanaan yang tidak murah.
Data yang didapat dari Indonesiaan Renal Registry jumlah pasien baru yang
menjalani hemodialisis pada tahun 2007 sebanyak 2839 orang dari 20 renal unit sedangkan
pada tahun 2008 dari bulan januari sampai juni sebanyak 1429 orang, data pada tahun 2008
ini tampaknya akan semakin bertambah karena banyaknya renal unit yang belum memasukan
data.
Dengan banyaknya Pasien Gagal Ginjal Terminal ( GGT ) tersebut kebutuhan akan
perawat dialysis semakin meningkat. Untuk menjadi perawat hemodialisis perawat perlu
melakukan pendidikan khusus untuk mempelajari berbagai tekhnik dialysis yang biasanya
menggunakan alat atau mesin dan cara yang khusus.
Dalam Terafi Ginjal Pengganti ( TGP ) tidak terlepas dengan akses vaskuler terutama
pada hemodialisis. Data lain yang didapat dari RSKG Ny. R.A Habibie pada bulan September
2008 dengan jumlah total ebanyak 300 pasien menunjukan bahwa penggunaan AV-Shunt
sebagai akses vascular sangat besar yaitu sekitar 96 % dan sisanya femoral dan cateter double
lumen.

Berbagai keadaan dan komplikasi penyakit dapat mempengaruhi AV-Shunt baik

sebelum maupun setelah operasi maka dengan itu perawat hemodialisis berperan penting
mulai dari menyarankan dan memotivasi pasien untuk AV-Shunt, memberikan informasi yang
adequate tentang AV-Shunt, mengatasi dan mengobservasi berbagi komplikasi Selama
pengunaan AV-Shunt dan tentunya memelihara AV-Shunt selama AV-Shunt digunakan.
AV-Shunt adalah Peroses penyambungan ( anstomosis ) pembuluh darah vena dan arteri
dengan tujuan untuk memperbesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk keperluan
hemodialisis ( Ronco 2004 )

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian Akses Vaskular

Akses Vaskular adalah istilah yang berasal dari bahasa inggris yang berarti jalan untuk
memudahkan mengeluarkan darah dari pembuluhnya untuk keperluan tertentu, dalam kasus
gagal ginjal terminal adalah untuk proses hemodilisis.

Sejarah Akses Vaskular

1. Pertama kali menunjukkan hasil baik pada percobaan dengan binatang pada 1912.
2. Tahun 1944 W.J. Kolff mengembangkan alat dialisis yang kompatibel secara klinis
a. Kaca dan tabung metal digunakan untuk kanulasi intermiten
b. Pipa karet membawa darah ke alat dialysis
c. Memerlukan ligasi arteri/vena setelah selesai perawatan
d. Pasien meninggal setelah 12 kali sesi dialisis, setelah seluruh akses pembuluh darah
telah digunakan dan rusak.
3. Tahun 1953 Seldinger mengemukakan teknik perkutaneus untuk kanulasi arteri dan vena
menggunakan penuntun kawat, teknik ini mengurangi kerusakan tunika intima pembuluh
darah
4. Tahun 1960 Quinton, Dillard, Scribner
a. Eksternal shunt permanen
Dengan tabung silastik, dengan ujung menggunakan bahan Teflon, diimplankan
pada arteri radialis dan vena sefalika, dihubungkan di luar kulit pasien.
Shunt tahan hingga 2-3 bulan
Sering terjadi infeksi dan thrombosis
Terjadi perdarahan masif karena terkadang sambungan terlepas
b. Internal shunt

Shunting arterio-arterial dengan transposisi arteri (misal: arteri femoralis superfisial

ditransposisikan ke lokasi yang lebih superfisial)
5. Tahun 1962 Cimino dan Brescia

Mendemonstrasikan bahwa tusukan pada vena dapat dikerjakan untuk aliran masuk

maupun keluar dari alat dialisis

Memerlukan cuff dengan ukuran lebih besar dan lebih kecil dari ukuran vena untuk

mendilatasi vena
Keberhasilan ditentukan oleh ketersediaan vena

6. Tahun 1966 Cimino dan Brescia mengemukakan penggunaan arteri radialis ke vena
sefalika (fistula arterio venosa) untuk akses dialisis

Mulai dikembangkan graft prostetik

AV Shunt (Brescia-Cimino Shunt)
Diterapkan oleh DOQI (Pedoman Manajemen Akses Vaskular) (2000)
Pendekatan multidisiplin Nefrolog, Ahli bedah, dan Radiologi intervensional.

Alasan Pemasangan Akses Vaskular

Pemasangan akses vaskular diharapkan dapat memudahkan dokter dan perawat untuk
melakukan akses atau penusukan sehingga lebih mudah dan mengurangi resiko dari
penusukan yang dilakukan pada tempat lain seperti area femoral.

Bentuk Akses Vaskular

1. Sejenis alat berupa saluran atau kanula ( kateter ) yang dimasukan kedalam lumen
pembuluh darah seperti sub clavia dan jugular.
2. Berupa pembuluh darah vena atau pembuluh darah buatan ( politetrafluroetilen nama
dagang : gerotek ) yang disambungkan ( anstomosis ) atau dengan arteri ( AVshunt/Brecia cimino ) ( Ronco, 2004 : 53 )

Vaskular Akses Dengan Metode Anastomosis Arteri Dengan Vena ( AV Shunt ).

1. Pengertian AV Shunt
AV-shunt adalah penyambungan pembuluh darah vena dan arteri dengan tujuan untuk
memperbesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk keperluan hemodialisis

2. Teknik Penyambungan atau Anatomosis Pada AV Shunt

a. Side ( sisi ) to End ( ujung ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi pembuluh darah arteri.
b. Side ( sisi ) to side (Sisi ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan sisi
pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.
c. End ( ujung ) to End ( ujung ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh darah arteri yang juga di
potong.
d. End ( ujung ) to side ( sisi ) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan
pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh darah vena.
Teknik penyambungan end to side merupakan teknik yang tersering dilakukan karena
aliran darah vena yang menuju ke jantung adalah yang terbesar volumenya dan
mencegah terjadinya hipertensi vena selain itu teknik ini juga dapat mencegah
pembengkakan.

3. Waktu terbaik untuk AV Shunt

Waktu terbaik untuk AV Shunt adalah pada masa awal setelah penderita dinyatakan
menderita gagal ginjal tahap akhir. Keuntungannya adalah memudahkan ahli bedah untuk
melakukan operasi karena kulitas pembuluh darah belum terkena terauma penusukan dan

komplikasi lain dari penyakit yang menyertai gagal ginjal seperti penyakit yang
menyebabkan terjadinya arterosklerosis atau hiperpalsia sel pembuluh darah.

4. Pemilihan AV Shunt
Berdasarkan DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada
a.
b.
c.
d.
e.

Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)

Arteri brachialis dengan vena cephalica
Bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
Arteri brachialis dengan vena basilica
Kateter vena sentral dengan cuff

AV Shunt Brescia Cimino

1. Definisi
Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan vena
cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.
Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to
end anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada
lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal sehingga
memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal.

2. Syarat pembuluh darah arteri dan pembuluh darah vena

a. Persyaratan pada pembuluh darah arteri:

Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes

Allen.
Diameter lumen pembuluh arteri 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.

b. Persyaratan pada pembuluh darah vena:

Diameter lumen pembuluh vena 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan

anastomosis.
Tidak ada obstruksi atau stenosis
Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

3. Indikasi Operasi
Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses vaskular
untuk dialisis berulang dan jangka panjang

4. Kontraindikasi Operasi
1. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena
seksi atau trauma.
2. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
3. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

5. Persiapan Sebelum Operasi

a. Informed Consent
b. Lengan yang tidak dominan
c.
d.
e.
f.

Persyaratan arteri
Persyaratan Vena
USG Doppler
Tes Allen

Posisikan pasien di hadapan anda dengan lengan lurus dan telapak tangan berada
di atas

Tekan arteri radial dan ulnar pada pergelangan tangan

Dengan arteri ditekan, perintahkan pasien untuk menggenggam berulang-ulang

sehingga telapak tangan pucat

Ketika tangan pasien memucat, lepaskan tekanan pada arteri ulnaris dan
perhatikan telapak tangan, nilai apakah warnanya berubah menjadi merah muda.
Kemudian lepaskan seluruh tekanan, nilai:
Jika tetap pucat Tes Allen positif aliran tidak normal
Merah muda Tes Allen negatif aliran normal

Ulangi langkah 2-4 untuk menilai arteri radial.

5. Teknik Operasi
a. Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit
dengan linen steril.
b. Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat
ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan anestesi
blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem saraf
simpatis sehingga menghambat vasospasme.
c. Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau tranversal,
lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.
d. Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan
sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis.
e. Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi radialis
dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat diatas
denyut nadi.
f. Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi
cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to
end atau end to side atau side to side.
g. Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri radialis
yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem vaskular.

h. Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai
dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.
i. Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen 6-0
atau 7-0.
j. Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan
langsung menjahit kulit.
k. Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.

6. Komplikasi Operasi
Komplikasi pasca pembedahan ialah terjadi stenosis, trombosis, infeksi, aneurysma,
sindrom steal arteri, dan gagal jantung kongestif
a. Stenosis
Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal dari
anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak berfungsi. Sedangkan
pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat hiperplasia pseudointima atau
neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab timbulnya trombosis sebesar 85%.
Hiperplasis intima timbul karena

terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun
kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis
(proliferasi sel otot polos vaskular medial sel lalu bermigrasi melalui intima proliferasi

sel otot polos vaskular intima ekskresi matriks ekstraselular intima).

Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran turbulen,

dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena tersebut.

Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis
Rusaknya integritas dan fungsi dari sel endothelial
PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1
(insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan mekanismenya
masing-masing.

b. Trombosis
Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena
faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjahitan yang
tidak

baik, graft

kinking, dan

akhirnya

disebabkan

oleh

stenosis

pada

lokasi

anastomosis.Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara pembedahan.

Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi dengan farmakoterapi
(heparin,

antiplatelet

agregasi),

trombektomi,

angioplasti

dan

penanganan

secara

pembedahan.

c. Infeksi
Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus aureus.
Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi pada
penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan bedah disertai
penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotik spektrum luas dan lakukan
kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat. Kadang diperlukan eksisi
graft.

d. Aneurysma
Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V fistula
jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena stenosis aliran
keluar vena.

e. Sindrom steal arteri

Dikatakan sindrom steal arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V shunt
terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri melalui
anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah aliran darah
yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya iskemik tersebut. Pasien
dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba dingan distal dari anastomosis
tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat diatasi dengan terapi simptomatik.
Iskemik yang berat membutuhkan tindakan emergensi pembedahan dan harus segera diatasi
untuk menghindari cedera saraf.
f. Hipertensi vena
Gejala

yang

nampak

ialah

pembengkakan,

perubahan

warna

kulit

dan

hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan karena stenosis dan obstruksi pada vena. Lama
kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi stenosis
dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.

g. Gagal jantung kongestif

A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung.
Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan akhirnya
terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa koreksi secara
operatif.

7. Perawatan Pasca Bedah

Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah yang di
operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line, ditekan atau
diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7

8. Follow-Up
Hari ke 7, ke 14 adanya aliran ( thrill ). Klinis yang dievaluasi adalah adanya getaran
seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt.

9. Penggunaan AV Shunt
Berdasarkan Penelitian oleh Prof.Hendro S.Y dr.Sp.B-KBV.Ph.D dan dr.Marven
dalam Skripsi S-2 Kedokterannya menunjukan bahwa penggunaan AV-Shunt untuk HD
kurang dari 7 hari setelah operasi dibandingkan dengan lebih dari 7 hari setelah operasi
secara statistik menunjukan perbedaan yang tidak nyata dalam hal terjadinya komplikasi
trombosis, perdarahan dan infeksi. Berdasarkan penelitian tersebut maka AV-Shunt dapat
digunakan sesegeramungkin untuk HD apalagi untuk pasien dengan kedua femoral yang
sudah bengkak dan tidak terpasang kateter sub-clavia dengan pertimbangan lain yang
disebutkan sebelumnya.

KESIMPULAN
Tim medis perlu menyarankan pasien melakukan AV-Shunt untuk menghindari
kerusakan pembuluh darah lebih lanjut dari beberapa komplikasi penyakit yang mennyertai
gagal ginjal. AV Shunt merupakan pilihan yang terbaik sebagai akses vaskuler pada
hemodialisa.

Tehnik Brescia Cimino merupakan tehnik yang paling mudah dan sering

digunakan. Komplikasi yang timbul dapat dicegah dengan pengawasan dan evaluasi yang
rutin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston. Textbook of surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

16th edition. W.B Saunders company. Philadelphia 2001
2. Morris Peter J. Kidney Transplantation : Principles and Practice. 5th edition. W.B
Saunders company. Philadelphia 2001; 60 - 64
3. Gray Richard J, Sands Jeffrey J. Dialysis access : A multidisciplinary approach.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2002.
4. Doherty Gerard M, et al. The Washington Manual of Surgery. 3th edition. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia 2002.
5. Mehta S: Statistical summary of clinical results of vascular access procedures for
haemodialysis, in Summer BG, Henry ML (eds): Vascular Access for Hemodialysis II.
W.L. Gore & Associates, 1991, pp 145-157.
6. Beathard, GA: Complications of vascular access.In: Complications of Dialysis
Recognition and Management. Edited by Lameire, N and Mehta, R. Marcel Dekker, Inc,
New York. 2000, pp 1-27.
7. Malovrh M: Non-invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to
construction of arteriovenous fistulas for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 13:125-

129, 1998.
8. Beathard GA: Physical Examination Of The Dialysis Vascular Access.Semin Dial 11:231236, 1998.
9. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access: Guideline 1: Patient
history andphysicial examination prior to permanent access selections. AmJ Kidney Dis
37 (Suppl 1): S141, 2001.
10. NKF-K/DOQI

Clinical

Practice

GuidelinesFor

VascularAccess:

accessmaturation. Am J Kidney Dis 37 (Suppl 1): S148-149, 2001.

Guideline

9: