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Grupo iPED - Curso Terapia Cognitivo Comportamental

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Sumrio

Introduo ............................................................................................................ Pg. 7


Como surgiu a Terapia cognitivo-comportamental ............................................... Pg. 11
Indicaes e contraindicaes ............................................................................. Pg. 13
Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental .......................................... Pg. 15
Fundamentos da Terapia Cognitiva ..................................................................... Pg. 16
Fundamentos da Terapia Comportamental .......................................................... Pg. 17
Nveis de Processamento Cognitivo .................................................................... Pg. 19
Avaliao e Formulao ....................................................................................... Pg. 25
Viso Geral dos mtodos de terapia .................................................................... Pg. 35
Estrutura da Terapia ............................................................................................ Pg. 37
Tcnicas de Relaxamento na TCC ...................................................................... Pg. 63
Psicofarmacologia ................................................................................................ Pg. 64
Transtornos tratados pela TCC ............................................................................ Pg. 65
Relaes Teraputicas......................................................................................... Pg. 70
Importncia do terapeuta ..................................................................................... Pg. 73
O papel da famlia durante a terapia .................................................................... Pg. 76

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Institucional
O iPED, Instituto Politcnico de Ensino a Distncia, um centro de
educao on-line que oferece informao, conhecimento e treinamento para
profissionais, educadores e qualquer um que queira evoluir
profissionalmente e culturalmente.
Nosso objetivo torn-lo uma base forte de conhecimento e expandir cada
vez mais o seu nvel intelectual e cultural.
Oferecemos uma quantidade enorme de informao, alm de diversos
cursos on-line, onde voc se mantm atualizado em qualquer lugar e a
qualquer hora.

Educao Distncia
Aulas online ou a prtica de aprendizagem distncia, atravs de ambientes
virtuais e redes de computadores interligadas para fins educacionais e
culturais, nada mais do que o meio mais prtico e inteligente de
proliferao de conhecimento.
Atravs de ambientes virtuais e sistemas inteligentes, possvel adquirir
conhecimento de forma total ou gradativa.
Esse nosso conceito de educao, em tempo real, total ou gradativo,
quando quiser e onde quiser e acima de tudo, da forma que quiser!

Nossa Misso
O Grupo iPED foi lanado com o intuito de aprimorar e disseminar o conceito
de
ensino
a
distncia.
Com a implantao do ensino a distncia, pesquisas recentes registram que
as pessoas alavancam os resultados dos mdulos de treinamento em at
70%, eliminando as distncias geogrficas e proporcionando a melhoria da
gesto do conhecimento e dos recursos humanos por competncias.
Pensando nisso o iPED presta esse servio a todos, para que a excluso
digital seja cada vez menor e com o passar do tempo ela desaparea
completamente.
Esse nosso objetivo, essa nossa misso, e esteja certo que vamos
conseguir!
Fabio Neves de Sousa
Diretor Geral - Grupo iPED

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Certificao
O conceito de reconhecimento virtual concedido atravs de avaliao feita
pelo sistema inteligente, que do inicio at o fim do curso est avaliando cada
aluno em suas atitudes individuais e em comparao as atitudes do coletivo.
Ao termino do contedo avaliado o aluno submetido a uma avaliao final
que nada mais serve do que comprovar a avaliao do desempenho dele ao
longo de toda a trajetria do curso.

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Introduo

Qualquer forma de psicoterapia tem como objetivo precpuo facilitar o


autoconhecimento e proporcionar autonomia para que o indivduo tenha
condies de assumir sua existncia com liberdade.
atravs da psicoterapia que o indivduo busca a aceitao e
encontra solues para os seus problemas existenciais. Essa busca requer,
via de regra, uma reorganizao do seu mundo interior, e atravs da
psicoterapia que o indivduo conhecer as ferramentas para essa
reorganizao.
Na psicoterapia o terapeuta desempenha o importante papel de
ajudar seu paciente a identificar seus pontos fracos e fortes, e atravs da
relao terapeuta-paciente entender os seus problemas e encontrar soluo
para eles atravs das ferramentas disponveis.
A Terapia Cognitivo-Comportamental caracteriza-se por uma forte
aliana teraputica entre paciente e terapeuta, onde ambos iro estabelecer
o plano de ao para a soluo dos problemas que sero trabalhados. Alm
disso, a Terapia Cognitivo-comportamental tem como principal caracterstica
o trabalho prtico e dinmico na soluo de problemas do dia a dia do
paciente, com o objetivo maior de fornecer ao paciente, ferramentas para
que ele possa ter condies de resolver sozinho, os seus prprios dilemas.
Em nosso curso estudaremos aspectos conceituais e prticos a
respeito do assunto. Procuramos abordar os aspectos mais importantes do
tema, para que o curso sirva de informao suplementar, ampliando os
conhecimentos do nosso aluno.
O contedo foi dividido em trs unidades sendo que na primeira
unidade estudaremos como nasceu e os aspectos conceituais da Terapia
Cognitivo-Comportamental, na segunda unidade veremos as principais
tcnicas utilizadas nesse tipo de terapia, e na terceira e ltima unidade
conheceremos a importncia do envolvimento da famlia no processo
teraputico e o peso da funo do terapeuta.

Bom estudo!

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Unidade 1 Introduo Terapia Cognitivo-comportamental

Ol,
Nesta unidade voc vai receber informaes sobre a terapia cognitivocomportamental e suas caractersticas principais.
Neste sentido, vai conhecer o conceito de terapia cognitivocomportamental e sua histria ao longo dos anos. Ver tambm a
importncia de se estabelecer um tratamento com base neste enfoque
terico e as possveis situaes em que esta terapia poder ser aplicada
com proveito para a pessoa que deseja uma reeducao e harmonia
psquica.
O curso apresenta as bases de onde se forma a terapia, que tem
elementos da teoria cognitiva e da teoria comportamental, ambas
importantes no contexto contemporneo dos tratamentos da psique humana.
A terapia cognitivo-comportamental tem dado grande contribuio s
pessoas que buscam a emancipao da perspectiva farmacolgica.
Por meio do estudo da terapia cognitivo-comportamental, voc poder
estabelecer as diferenas entre o paciente com sintomas mais simples de
superao e o paciente com problemas mais graves. Nesse sentido, o
estudo dos casos mais graves, para os quais no se recomenda esta
terapia, muito contribui na formao dos futuros profissionais ligados rea do
atendimento psicolgico.

Bom estudo.

1.1 Como surgiu a Terapia cognitivo-comportamental


Da inter-relao entre emoo, cognio e comportamento surge a
terapia cognitivo-comportamental, cujo foco ser centrado no modo como
eventos diferentes podem gerar formas de agir, no em funo do evento
em si, mas do pensamento que dele decorre, com emoes e
comportamentos diversos. Quando a terapia consegue modificar um dos
componentes, inicia tambm modificaes nos demais.
A Terapia Cognitivo-Comportamental integra tcnicas e conceitos de
duas principais abordagens a cognitiva e a comportamental. Veremos
adiante os pressupostos tericos destas abordagens e o surgimento de um
movimento integrador na psicologia que se tornou o que atualmente
denominamos de terapia cognitivo-comportamental.

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A influncia e o alcance da terapia cognitivo comportamental tm-se
ampliado de forma constante desde que esse mtodo de tratamento foi
introduzido na dcada de 1950, e tem sido aplicado no tratamento de
diversos problemas psicolgicos e psiquitricos.
Um nmero expressivo de estudos demonstrou que a TCC Terapia
Cognitivo-Comportamental resulta num tratamento eficaz para doenas
como depresso, transtornos de ansiedade e uma srie de outros quadros
clnicos. Alm desses, a TCC somada ao efeito de medicamentos, auxilia no
tratamento de doenas psiquitricas graves como, por exemplo, depresso
refratria, transtorno bipolar e esquizofrenia.

Pressupostos Tericos da Terapia Cognitiva:


Segundo a Terapia Cognitiva as pessoas atribuem determinado
significado a acontecimentos, relaes, sentimentos e outros aspectos de
sua vida, e em decorrncia disso, comportam-se de determinada maneira e
constroem diferentes hipteses sobre o futuro e sobre sua prpria
identidade.
Diante de uma determinada situao, as pessoas podem reagir de
diversas formas e podem chegar a variadas concluses a respeito da
experincia. O universo cultural no qual o indivduo encontra-se inserido
tambm o influencia nas concluses a respeito de uma determinada
experincia, mas em muitos casos essas concluses sero derivadas das
experincias particulares de cada indivduo.
De qualquer modo, estas concluses so manifestaes de
organizaes cognitivas ou estruturas. Uma estrutura cognitiva um
componente da organizao cognitiva em contraste com os processos
cognitivos que so passageiros (Beck, 1963; 1964). Assim, a teoria cognitiva
tem como objeto de estudo principal a natureza e a funo dos aspectos
cognitivos, ou seja, o processamento de informao que o ato de atribuir
significado a algo.
O objetivo da Teoria Cognitiva descrever a natureza de conceitos
(resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada
psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos
especficos podem caracterizar-se como disfuncionais.
Assim, objetivo da terapia cognitiva, ainda, fornecer estratgias
capazes de corrigir estes conceitos. No processo de psicoterapia cognitiva
ocorre algo semelhante aos testes empricos das teorias cientficas, ou seja,
os sistemas de crenas pessoais so testados com relao s suas
consequncias e funcionalidades para a vida do paciente dentro de
contextos especficos. Como este processo envolve a aplicao de tcnicas
e conceitos desenvolvidos na teoria cognitiva, de fundamental importncia
que o terapeuta esteja tecnicamente preparado, possua um embasamento
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terico slido, e total domnio das tcnicas a serem aplicadas, alm de uma
boa interao com a pessoa que buscou o tratamento, j que o processo
envolve uma parceria terapeuta-paciente nesta investigao cognitiva.
A histria da terapia cognitiva inicia-se em 1956 quando Aaron Beck
realizou um trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos
psicanalticos acerca da depresso.
At ento, considerava-se, segundo teoria de Freud, que pessoas
deprimidas apresentavam uma espcie de masoquismo ou necessidade de
sofrer. Os estudos de Beck levaram-no a outra direo quando observou que
alguns pacientes apresentaram melhoras em resposta a experincias bem
sucedidas, no resistindo a estas mudanas, o que contrariou o que seria
esperado, segundo as teorias Freudianas.
A partir dessa experincia Aaron Beck e demais pesquisadores
ampliaram suas pesquisas a respeito da depresso, que passou a ser
encarada como um transtorno que tem como principal caracterstica a
tendncia negativa do sujeito deprimido apresentar, frequentemente,
expectativas negativas a respeito de seus comportamentos, uma viso
negativa de si mesmo, do contexto em que est inserido e de seus objetivos.
Como consequncia desses resultados, novos estudos e experincias
foram desenvolvidos a fim de testar novas tcnicas de modificao das
tendncias negativas existentes na depresso. Alm disso, os estudos foram
estendidos a outros transtornos.
Beck e Alford (2000) definem cognio como a funo que envolve
dedues sobre nossas experincias e sobre a ocorrncia e o controle de
eventos futuros ou ainda o processo de identificar e prever relaes
complexas entre eventos, de modo a facilitar a adaptao a ambientes
passveis de mudana.

Pressupostos Tericos da Terapia Comportamental:


O ponto central em que se apoia a teoria da Terapia Comportamental
o conhecimento das leis gerais que regem o comportamento, tornando-o
mais previsvel. Essa teoria comeou a ser desenvolvida na dcada de
1950, pelo terico Burrhus Frederic Skinner, psiclogo e escritor norte
americano, que conduziu trabalhos pioneiros em psicologia experimental.
A base de seu trabalho refere-se compreenso do comportamento
humano, onde o seu interesse foca-se em compreender o comportamento e
no manipul-lo.
A respeito da perspectiva comportamental, segundo Skinner,
podemos classificar os comportamentos em dois tipos:

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1. Comportamento Respondente, assim denominado por responder a
um estmulo especfico, tem carter involuntrio e por essa razo
so tambm conhecidos como comportamentos reflexos.

2. Comportamento Operante, aquele que modifica o ambiente, e est


sujeito a alteraes de acordo com as consequncias de sua
atuao sobre o ambiente. Consequncias que tem valor de
sobrevivncia tm as suas respostas reforadas, aumentando a
possibilidade de que a mesma resposta volte a ocorrer em um
contexto semelhante, do contrrio, consequncias que trazem
prejuzos, tem as respostas que geraram punidas, reduzindo a
possibilidade de que a mesma volte a ocorrer em um contexto
semelhante.
Alm do conhecimento sobre as formas de comportamento, o
conceito de condicionamento desempenha papel fundamental dentro desta
abordagem. Este conceito traz a ideia de mutabilidade dos comportamentos.
Mediante uma consequncia reforadora, a probabilidade de que um
operante ocorra novamente aumentada. O padro de reforamento
tambm um fator que influencia na frequncia em que ocorre um
comportamento operante.
O reforo pode ser contnuo, ou seja, ocorrer sempre aps
determinada resposta ou intermitente quando ocorre dentro de determinada
periodicidade. O comportamento tende a ocorrer numa frequncia maior
quando est vinculado a um esquema de reforamento intermitente
(Skinner,1953).
Ainda com relao ao condicionamento operante, situaes que
antecedem determinada resposta e que tenham sido vinculadas a um
reforamento, constituem-se em fatores que podem governar o
comportamento do indivduo. Esta situao denomina-se estmulo
discriminativo, pois permite que o sujeito consiga discriminar no ambiente as
situaes que garantem o reforo aps a emisso de determinada resposta.
No condicionamento operante pode ser utilizado um procedimento
conhecido como modelagem que consiste na forma progressiva com que o
repertrio comportamental vai sendo modificado atravs de reforamentos
sistemticos de comportamentos que se assemelham ao comportamento
final ao qual se quer atingir.

O Modelo Cognitivo-Comportamental
medida que a Terapia Comportamental se expandia, vrios
estudiosos comearam a incorporar as teorias e estratgias cognitivas a

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seus tratamentos, observando que a perspectiva cognitiva acrescentava
contexto, profundidade e entendimento s intervenes comportamentais.
Beck, j defendia a incluso de mtodos comportamentais desde o
incio de seu trabalho, pois j reconhecia que essas ferramentas eram
eficazes para reduzir os sintomas, e conceitualizou um relacionamento
estreito entre cognio e comportamento.
Encontramos um exemplo dessa combinao no trabalho de David M.
Clark e de David H. Barlow, em seus protocolos de tratamento para o
transtorno de pnico. Eles observaram que pacientes com transtorno de
pnico, normalmente apresentam uma grande variedade de sintomas
cognitivos (como exemplo, medos catastrficos de calamidades fsicas ou
perda de controle) e sintomas comportamentais (como exemplo, fuga ou
evitao). Pesquisas extensivas numa abordagem combinada de terapias
cognitivas e comportamentais demonstraram eficcia.
Os principais elementos do modelo cognitivo-comportamental esto
esquematizados na figura abaixo:

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O processamento cognitivo representa um papel central nesse
modelo, isso ocorre porque o ser humano avalia continuamente a
importncia dos acontecimentos internamente e no ambiente a sua volta. As
cognies esto frequentemente associadas s reaes emocionais.
Antes de descrever teorias e mtodos da TCC em maiores detalhes,
explicaremos como o modelo descrito na figura acima usado na prtica
clnica. O modelo usado para ajudar os terapeutas a conceitualizarem
problemas clnicos e implementarem mtodos da TCC especficos para cada
tratamento.
Vale ressaltar que os terapeutas cognitivo-comportamentais
reconhecem que h interaes complexas entre processos biolgicos,
influncias ambientais e interpessoais e elementos cognitivos
comportamentais na gnese e no tratamento de transtornos psiquitricos. E
nesse caso, recomendada uma formulao minuciosamente integrada e
bastante detalhada, que inclua todos os aspectos envolvidos no processo.
Na primeira sesso, quando o paciente reclama ao terapeuta sobre as
questes que o levaram ao tratamento, entrega uma srie de dados
importantes para o diagnstico, dando a entender muito do que vir a
apresentar em seguida.
A hiptese que o terapeuta faz com base no material de sesso, abre
uma perspectiva de colaborao com seu paciente, de modo que ambos
fazem uma lista de problemas e metas, que ser refeita medida do
aparecimento de novos dados.
O paciente com o tempo vai se
familiarizando com a terapia cognitivo-comportamental, de modo que
aumenta o conhecimento de si mesmo, bem como passa a se dar conta de
seus pensamentos, emoes e comportamentos.
Na reeducao decorrente da terapia cognitivo-comportamental, o
paciente passa por exerccios e tarefas, como processo de conquista de
segurana pessoal e aprendizado, onde encontra fora para a transio do
ambiente de terapia para a vida externa. O terapeuta interage no sentido de
formular uma proposta especfica para o paciente. Nesta proposta, traa um
plano teraputico e indica os pontos a serem atingidos, com interveno
tcnica e acerto no tempo. O paciente pode acelerar ou atrasar o tratamento
e os resultados, conforme sua maneira de agir e como ir se comprometer.

1.2 Indicaes e contraindicaes


A terapia cognitivo-comportamental (TCC) se apresenta como uma
tcnica reeducativa fundamental, como apoio aos tratamentos psiquitricos,
visto que alcana excelentes resultados com pacientes que apresentam
efeitos colaterais a medicamentos. uma modalidade de psicoterapia

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produtiva no tratamento de depresso e requer em diversos casos um
reduzido nmero de sesses.
A TCC indicada para pacientes unipolares, com depresso aguda,
quando h fracasso medicamentoso ou impossibilidade clnica do uso de
medicao. Como tratamento combinado, a terapia contribui para a adeso
ao tratamento e tem proporcionado resposta rpida nos casos de
depresses que acompanham doenas fsicas, sobretudo em pacientes sem
histria psiquitrica prvia (BECK e RUSH, 1999).
Para pacientes com sintomas psicticos, dficits de memria, como
nas sndromes cerebrais orgnicas, baixo nvel intelectual e transtornos de
personalidade severos, a TCC no tem demonstrado resultados relevantes,
indicando-se nesses casos uma orientao de profissional da rea mdica e
psicolgica.
Segundo Aristides Volpato Cordioli, ainda constitui uma questo em
aberto quais as caractersticas pessoais dos pacientes que melhor
respondem TCC. Embora nem sempre concordantes, as pesquisas
sugerem que a resposta TCC pode ser limitada ou inexistente nas
seguintes situaes:
a) Depresso moderada ou intensa: aparentemente no desenvolvem a
habituao com a exposio e mantm nveis elevados de ansiedade,
apesar da exposio prolongada (Foa, 1979; Basoglu et al., 1988). Nesses
casos, deve-se associar psicofrmacos.
b) Convico quase delirante ou supervalorizada sobre idias obsessivas:
aderem pouco s tarefas de EPR (Foa, 1979; Neziroglu et al., 1999).
c) Sintomas muito graves: em geral a adeso s tarefas de EPR pobre. O
ideal iniciar com antiobsessivos e introduzir a TCC de forma gradual.
d) Ansiedade intensa: so pacientes com diferentes comorbidades
(ansiedade generalizada, pnico, fobias, transtornos somatoformes) que
podero no tolerar o aumento adicional da ansiedade e necessitar do uso
associado de psicofrmacos.
e) Psicoses: esses pacientes tm dificuldade de estabelecer um vnculo
teraputico e levar adiante as tarefas. Existe ainda a possibilidade de
recadas durante o tratamento e a necessidade do uso adicional de
antipsicticos.
f) Transtorno do humor bipolar: pode-se indicar a TCC caso o transtorno
esteja controlado com medicamentos. Deve-se, entretanto, ficar atento para
eventuais recadas, e se for o caso, dar preferncia ao controle dos sintomas
do transtorno do humor atravs de medicamentos.

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g) Tiques ou transtorno de Tourette: nesses pacientes, considerados
portadores de um subtipo distinto do TOC, muitas vezes fenmenos
compulsivos no so acompanhados de obsesses ou pelo menos da
ansiedade comum dos pacientes com TOC. Sem ansiedades ou vivncias
obsessivas desencadeadas pela preveno da resposta, tais pacientes
respondem menos terapia de EPR (Miguel et al., 1995). Observou-se que
pacientes com TOC e tiques associados melhoram de forma mais efetiva
quando h associao entre inibidores seletivos da recaptao da serotonina
(ISRS) e neurolpticos do que quando apenas ISRS so utilizados.
h) Transtorno de personalidade esquizotpico: no respondem bem terapia
de EPR (Jenike et al., 1990).
i) Transtorno de personalidade do tipo histrinico ou borderline: nesses
casos, a TCC , em princpio, contraindicada, devido baixa tolerncia
frustrao, pouca persistncia nas tarefas e dificuldades de se vincular ao
terapeuta.
j) Falta de motivao ao tratamento e de adeso s tarefas: a adeso s
tarefas talvez o fator mais crtico para a eficcia da terapia de EPR (Ito et
al., 1995).

1.3 Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental


A terapia cognitivo-comportamental trabalha a depresso a partir de
trs eixos de investigao, que se relacionam diretamente com a vida da
pessoa acometida por este mal contemporneo de ampla escala.
O primeiro eixo, denominado trade cognitiva, refere perspectiva de
como o indivduo v a si mesmo, ao mundo e ao futuro. Na depresso, o
indivduo tem uma viso negativa de si mesmo, com sentimentos de derrota,
culpa e autopunio. Nesse sentido, acaba por anular-se perante os outros
no convvio social.
O segundo eixo, que trata da organizao estrutural do pensamento,
onde a partir da constatao de esquemas internos conjunto de elementos
cognitivos disfuncionais estabelece seis categorias ou premissas com as
quais a pessoa em depresso pode se reconhecer e buscar a mudana com
mais determinao. Beck descreve as categorias em seis enunciados: "Para
ser feliz devo ser aceito por todas as pessoas", "Para ser feliz devo obter
sucesso em tudo que fao", "Se eu errar, isso significa que sou incapaz",
"No posso viver sem outra pessoa", "Se algum discorda de mim, isso
significa que no gosta de mim" e "Meu valor como pessoa depende do que
os outros pensam de mim".
O terceiro eixo, que trata dos erros lgicos ou processamento falho de
informaes, afirma que o depressivo apresenta um esquema hiperativo e
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interpretao errnea de eventos. Na concluso das premissas, a pessoa
deprimida repete a crena na validade de seus conceitos, desconsiderando
as evidncias contraditrias.
Os estmulos desencadeantes da doena podem ser analisados a
partir da classificao em: inferncia arbitrria (chegar a uma concluso
especfica na ausncia de provas para sustent-la), maximizao ou
minimizao (erros na magnitude de um acontecimento, distoro),
pensamento dicotomizado ou absolutista (na tendncia a colocar todas as
experincias em uma de duas categorias opostas), hipergeneralizaes (se
chega a uma regra ou concluso geral na base de um ou mais incidentes
isolados), personalizao (relaciona ocorrncias externas a si mesmo,
quando no existe base para estabelecer essa relao) e abstrao seletiva
(focaliza um detalhe retirado do contexto, ignorando outros aspectos mais
salientes e conceituando a totalidade da experincia com base nesse
fragmento).

1.4 Fundamentos da Terapia Cognitiva


A terapia cognitiva foi elaborada por Aaron Beck e seus
colaboradores, ao longo dos anos de 1963 a 1979, primeiramente para o
tratamento
da
depresso.
Atualmente,
associa-se
o
enfoque
comportamental. O psicoterapeuta Aaron Beck teoriza a partir da existncia
de uma ideia subjacente, segundo a qual o afeto e o comportamento de uma
pessoa so moldados pela maneira como ela estrutura seu mundo.
A palavra cognio que tem a ver com os eventos verbais ou visuais
em sua conscincia tem como fundamento experincias anteriores. Um
modo de ilustrar esta afirmao se encontra na anlise do esquema do
pensamento. Se a pessoa espera bons resultados de tudo o que faz, a
tendncia achar que ser um fracasso se assim no fizer. O terapeuta
cognitivo ajuda o paciente a pensar e agir de forma mais realstica e
adaptativa em relao aos seus problemas psicolgicos, e deste modo,
reduz os sintomas (BECK, 1997, p.5).
As tcnicas cognitivas tm por objetivo enquadrar o paciente no
modelo cognitivo de psicopatologia, a fim de que ele identifique as
concepes errneas que se encontram ativas em sua conscincia, as que
geram enfermidades, como estados de depresso, e deste modo aprenda a
dominar problemas e situaes que ele anteriormente considerava de difcil
superao. por meio de aprendizagem especfica que o paciente interage
com o terapeuta.
Com a formao em terapia cognitiva comportamental (TCC), o
paciente exercita as seguintes operaes: monitoramento dos pensamentos
negativos (cognies); reconhecimento das ligaes entre o afeto, a
cognio e o comportamento; exame dos traos encontrados de
pensamento automtico; substituio das cognies que levam ao estado
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enfermo por idias mais condizentes com a realidade; e finalmente,
aprendizado das tcnicas de alterar crenas que levam distoro da
realidade.
O paciente recebe uma explicao dos fundamentos racionais da
terapia cognitiva. O passo seguinte diz respeito ao registro dirio de
pensamentos disfuncionais. De posse deste instrumento, o terapeuta avalia
a lgica, adaptabilidade e melhoria em termos de comportamento positivo,
contrapondo-os aos elementos que denotam estado de manuteno da
patologia. Em outras palavras: a terapia avalia a tendncia de a pessoa
deprimida sentir-se responsvel pelo estado em que se encontra, ao invs
de assumir o lado bom de seu progresso e superao. As cognies e
pressuposies subjacentes so examinadas com o propsito de serem
explicadas e recebem um tratamento adequado mudana.
Os principais tericos da TCC, entre eles Aaron Beck, afirmam que
um dos componentes poderosos do modelo de aprendizagem da
psicoterapia que o paciente comea a incorporar muito das tcnicas
teraputicas do terapeuta (Idem). O paciente frequentemente comea a
questionar os prprios comportamentos, com perguntas sobre as concluses
a que chegara antes de iniciar o tratamento, o quanto a doena esta a tirar
de sua vida, o que poder acontecer se os outros comearem a pensar mal
dele, e finalmente, o que custa arriscar a mudana, em apostar na
superao.
As tcnicas da TCC levam o paciente mudana de comportamento,
oportunizando a aparecimento de cognies associadas e as estratgias
criadas com a enfermidade, desenvolvidas antes do tratamento. Uma
amostra dessas estratgias comportamentais inclui uma Agenda Semanal
de Atividades, na qual o paciente anota suas atividades de hora em hora;
uma agenda de Domnio e Prazer, qual o paciente classifica as atividades
listadas em seu dirio e Designaes de Tarefas Graduadas, na qual realiza
uma seqncia de tarefas para atingir uma meta que ele considera difcil e
impossvel (BECK, p.6).

1.5 Fundamentos da Terapia Comportamental


A terapia comportamental um processo que se funda na interao
entre duas pessoas (o terapeuta e o paciente), que juntos buscam identificar,
analisar aes e pensamentos, bem como as emoes que possam estar
trazendo ao cliente problemas e transtornos ao prprio viver ou vida das
pessoas com as quais convive.
Na terapia comportamental, o paciente entra em contato com a teoria
do behaviorismo de B. F. Skinner, segundo a qual o comportamento tem a
ver com a relao entre o sujeito e o seu ambiente. O terapeuta
comportamental, nesse sentido, investiga vrios aspectos do comportamento
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tanto os afetivos quanto os cognitivos e busca as relaes do
comportamento com as condies fsicas e sociais onde ocorrem. Para
tanto, o processo teraputico consiste na anlise funcional do
comportamento.
O paciente que busca algum que o cure descobre em seu
comportamento as conseqncias de uma funo pr-instalada por um
repertrio de situao da vida. Cabe ao terapeuta descobrir em quais
contingncias o comportamento passou a fazer parte da psique da pessoa e
como se mantm. O terapeuta faz esta descoberta por meio da anlise
funcional que, em clnica, envolve pelo menos trs momentos vivenciais do
cliente: a histria passada, o comportamento atual e a relao com o
terapeuta.
A anlise da personalidade freqentemente denominada busca do
eu. Com mais acerto, se diz busca do verdadeiro eu, um eu que deve ser
procurado porque presumivelmente est escondido, conforme afirma
Skinner, nos escritos sobre o Behaviorismo.
Segundo a psicloga Jakellyne Courel, o terapeuta comportamental
pode ainda contar com o auxlio de um conjunto de tcnicas de modificao
de comportamento, em casos necessrios, cuja eficcia j foi clinicamente
comprovada e auxiliam o cliente no seu restabelecimento psicossocial,
quando sua interao social foi seriamente comprometida em funo de
transtornos especficos (http://www.jakellyne.com.br/).

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Unidade 2 - Tcnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental
Ol,

Nesta unidade voc vai receber informaes a respeito das tcnicas


utilizadas na terapia cognitivo-comportamental e suas caractersticas
principais.
Neste tpico aprofundaremos o assunto no que diz respeito ao
processamento cognitivo, pensamentos automticos, principais erros
cognitivos, e uma viso geral dos mtodos de terapia.
Estudaremos ainda quais os principais transtornos psiquitricos, para
os quais se indica a TCC, e quais as respostas ao tratamento em cada caso.
Alm de uma breve anlise sobre psicofarmacologia.

Bom estudo!!

2.1 - Nveis de Processamento Cognitivo


O nvel mais alto da cognio a conscincia, um estado de ateno
no qual as decises podem ser tomadas de forma racional, segundo estudos
de Robert J. Sternberg, a ateno consciente nos permite:
1. Monitorar e avaliar as interaes com o meio ambiente;
2. Ligar memrias passadas s experincias presentes;
3. Controlar e planejar aes futuras.
Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicao
de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o pensamento
racional e a soluo de problemas.
Ao contrrio da terapia de orientao psicodinmica, a TCC no
postula estruturas ou defesas especficas que bloqueiam os pensamentos da
conscincia. Ao contrrio, enfatiza tcnicas destinadas a ajudar os pacientes
a detectar e modificar seus pensamentos profundos, em especial os
associados a sintomas emocionais, como depresso, ansiedade e raiva.
A TCC ensina os pacientes a pensar sobre o pensamento e assim
atingir a ateno e o controle conscientes.
O terapeuta tambm se dedica a levar o paciente a reconhecer e
mudar o pensamento patolgico em dois nveis de processamento de
informaes relativamente autnomo:

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1. Pensamentos automticos: so cognies que passam pela nossa
mente quando estamos em meio a determinadas situaes, e embora
estejamos conscientes, normalmente esses pensamentos no esto
sujeitos anlise racional.
2. Esquemas: so crenas nucleares que funcionam como matrizes ou
regras subjacentes para o processamento de informaes.

Pensamentos automticos:
O fluxo de processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da
superfcie da mente, totalmente consciente apresenta um grande nmero de
pensamentos que temos a cada dia. Esses pensamentos automticos, em
geral, so privativos ou no declarados, e ocorrem de forma rpida medida
que avaliamos o significado de acontecimentos em nossas vidas.
o que alguns estudiosos definem como pr-consciente, pois essas
cognies podem ser reconhecidas e entendidas se nossa ateno for
voltada para elas.
Entretanto, pessoas com transtornos psiquitricos, frequentemente,
experimentam inundaes de pensamentos automticos que so
desadaptativos ou distorcidos, podendo gerar reaes emocionais dolorosas
e comportamento disfuncional.

Esquemas:
Na teoria Cognitivo-Comportamental, os esquemas, como dissemos
acima, so definidos como matrizes ou regras fundamentais para o
processamento de informaes.
Nessa linha, entendemos esquemas como princpios duradouros de
pensamento que comeam a tomar forma no incio da infncia e so
influenciados por inmeras experincias de vida, incluindo os ensinamentos
que recebemos de nossos pais, a educao formal e informal, as
experincias em geral, os sucessos, os fracassos, os traumas.
As pessoas precisam desenvolver esquemas para lidar com as
diferentes informaes com as quais se deparam cotidianamente, e assim,
facilitar a tomada de decises frente s situaes.
Existem trs grupos principais de esquemas, conforme vemos abaixo:
1. Esquema Simples
Regras sobre a natureza fsica do ambiente, gerenciamento prtico
das atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou

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nenhum efeito sobre a psicopatologia. Exemplos: Dirija com
cuidado, Seja Educado, Na tempestade, procure um abrigo.
2. Crenas e pressupostos intermedirios
Regras condicionais como afirmaes do tipo se-ento, que
influenciam a autoestima e a regulao emocional. Exemplos: Tenho
de ser perfeito para ser aceito, se eu no agradar aos outros o
tempo todo, ento eles me rejeitaro; se eu trabalhar duro terei
sucesso.
3. Crenas Nucleares sobre si mesmo
Regras globais e absolutas para interpretar as informaes
ambientais relativas autoestima. Exemplos: No sou digna de
amor, sou burro, sou uma boa amiga.
A maioria dos pacientes obtm maior benefcio ao reconhecer que os
esquemas tm uma forte influncia sobre a autoestima. E importante
salientar ainda que, mesmo as pessoas que no apresentam qualquer tipo
de transtorno, tambm tm uma mistura de esquemas adaptativos
(saudveis) e crenas nucleares desadaptativas.
O objetivo da TCC identificar e desenvolver os esquemas
adaptativos e ao mesmo tempo, tentar modificar ou reduzir a influncia dos
esquemas desadaptativos.
Abaixo alguns exemplos de esquemas adaptativos e desadaptativos:
ESQUEMAS ADAPTATIVOS
No importa o que acontea, consigo
lidar de alguma forma.
Se eu trabalhar com alguma coisa,
posso faz-lo bem.
Sou um Sobrevivente.
Sou confivel.
Sou digno de amor.
As pessoas me respeitam.
Se me preparar antes, fao melhor.
Pouca coisa me assusta.

ESQUEMAS DESADAPTATIVOS
Se decidir fazer alguma coisa, tenho
que ter sucesso.
Sou burro.
Sou uma farsa.
Nunca me sinto confortvel com os
outros.
Sem um homem (mulher) no sou
ningum.
Tenho de ser perfeito para ser aceito.
Sou um fracassado.
O mundo assustador pra mim.

Erros Cognitivos
Existem equvocos caractersticos na lgica dos pensamentos
automticos de pessoas com transtornos emocionais. Pesquisas
confirmaram a importncia de identificar erros cognitivos em estilos
patolgicos no processamento de informaes. Por exemplo, pessoas
deprimidas cometem erros cognitivos mais frequentemente do que pessoas
no deprimidas.
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Beck e seus colaboradores descreveram seis categorias principais de


erros
cognitivos:
abstrao
seletiva,
inferncia
arbitrria,
supergeneralizao, maximizao e minimizao, personalizao e
pensamento absolutista. Na tabela abaixo veremos as definies e exemplos
de cada um desses erros:
ERROS COGNITIVOS
Abstrao Seletiva (s vezes chamada de ignorar as evidncias ou filtro
mental)
Definio: Chega-se a uma concluso depois de examinar apenas uma
pequena poro das informaes disponveis. Os dados importantes so
descartados ou ignorados, a fim de confirmar a viso tendenciosa que a
pessoa tem da situao.
Exemplo: Um homem deprimido com baixa autoestima no recebe um
carto de boas festas de um amigo. Ele pensa: Estou perdendo todos os
meus amigos; ningum se importa mais comigo. Ele ignora as evidncias
de que recebeu cartes de diversos outros amigos. Que talvez o seu velho
amigo tenha estado muito ocupado com novo trabalho ou alguma doena
para no poder enviar o carto de boas festas. E que ainda tem bom
relacionamento com diversos outros amigos.

Inferncia Arbitrria
Definio: Chega-se a uma concluso a partir de evidncias contraditrias
ou na ausncia de evidncias.
Exemplo: Uma mulher com medo de elevador solicitada a prever as
chances de um elevador cair com ela dentro. Ela responde que as chances
so de 10% ou mais de o elevador cair e ela se machucar. Muitas pessoas
tentaram convenc-la de que as chances de um acidente catastrfico com
um elevador so desprezveis.

Supergeneralizao
Definio: Chega-se a uma concluso sobre um acontecimento isolado, e
ento, a concluso estendida de maneira ilgica a amplas reas do
funcionamento.
Exemplo: Um universitrio deprimido tira nota B em uma prova. Ele
considera a nota insatisfatria e supergeneraliza quando tem pensamentos
automticos como: Estou com problemas nessa aula, estou ficando para
trs em todas as reas da minha vida, no consigo fazer nada direito.

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Maximizao e Minimizao
Definio: A relevncia de um atributo, evento ou sensao exagerada ou
minimizada.
Exemplo: Uma mulher com transtorno de pnico comea a sentir tonturas
durante o incio de um ataque de pnico. Ela pensa: Vou desmaiar, posso
ter um ataque cardaco ou um derrame.
Personalizao
Definio: Eventos externos so relacionados a si prprio quando a pouco
ou nenhum fundamento para isso. Assume-se a responsabilidade excessiva
ou culpa por eventos negativos.
Exemplo: Houve uma dificuldade econmica em uma determinada empresa
que passa por dificuldades para cumprir o oramento anual. Considera-se
fazer demisses. Uma srie de razes internas e externas levou crise, mas
um dos gerentes pensa: tudo culpa minha, eu deveria saber que isso
poderia acontecer e ter feito alguma coisa, falhei com todos na empresa.

Pensamento Absolutista (dicotmico ou do tipo tudo-ou-nada)


Definio: Os julgamentos sobre si mesmo, as experincias pessoais ou
com os outros so separados em duas categorias (por ex.: totalmente mal
ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso absoluto, cheio de defeitos ou
perfeito).
Exemplo: Um homem com depresso compara-se a outro, um amigo que
parece ter um bom casamento, filhos perfeitos. Embora esse amigo seja
muito feliz, sua vida est longe de ser a ideal. O homem com depresso est
se envolvendo em um pensamento absolutista quando diz para si mesmo:
Tudo vai bem para ele, enquanto para mim, tudo d errado.
Fonte: Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental Um Guia Ilustrado, Autores: Jesse H. Wright, Monica R.
Basco e Michael E. Thase Artmed Editora S/A.

Processamento de informaes na depresso e em transtornos de


ansiedade
Alm das teorias e dos pensamentos automticos, dos esquemas e
dos erros cognitivos, vrias outras contribuies influenciaram o
desenvolvimento das intervenes nos tratamentos baseados na Terapia
Cognitivo-Comportamental.

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Veremos a seguir algumas dessas contribuies, porm, antes,
vejamos como ocorre o processamento de informaes patolgico na
depresso e nos transtornos de ansiedade, vejamos:
Predominante na depresso:
Desesperana
Baixa autoestima
Viso Negativa do ambiente
Pensamentos automticos com temas negativos
Atribuies errneas
Superestimaes de feedback negativo
Desempenho comprometido nas tarefas cognitivas que requeiram esforo ou
pensamento abstrato
Predominante nos transtornos de ansiedade:
Medo de ferir-se ou de perigo;
Maior ateno a informaes sobre ameaa em potencial;
Superestimaes de risco nas situaes;
Pensamentos automticos associados a perigo, risco, falta de controle e/ou
incapacidade;
Subestimaes da capacidade de enfrentar as situaes temidas;
Interpretaes errneas dos estmulos corporais.
Comum depresso e aos transtornos de ansiedade:
Processamento automtico de informaes aumentando os esquemas
desadaptativos;
Maior frequncia de erros cognitivos;
Capacidade cognitiva reduzida para soluo de problemas;
Maior ateno a si mesmo, especialmente dficits e problemas.
Estilo atributivo na Depresso
Alguns estudiosos como Abramson e seus colaboradores propuseram
que as pessoas com depresso costumam atribuir significados aos eventos
do dia a dia de forma a distorc-los negativamente, em trs domnios:
1. Interno X Externo: Pessoas deprimidas tendem a assumir a culpa
pelos eventos negativos (interno), enquanto pessoas no deprimidas
tm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como
provenientes de fontes externas (externo).
2. Global X Especfico: Pessoas deprimidas no conseguem ver um
evento negativo de forma isolada ou limitada, e acabam por concluir
que essas ocorrncias tm implicaes de longo alcance. Pessoas
no deprimidas tm maior facilidade para isolar eventos negativos,

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isolando tambm a sua influncia sobre a autoestima e respostas
comportamentais.
3. Fixo X Mutvel: Pessoas deprimidas tendem a considerar situaes
negativas como imutveis. Um estilo mais saudvel de pensamento
observado em pessoas no deprimidas, que acreditam com mais
frequncia, que as condies negativas melhoraro com o tempo.
No trabalho clnico alguns estudiosos perceberam que muitos dos
pacientes deprimidos conseguem assimilar o conceito de que seu estilo de
pensamento tende na direo de atribuies internas, globais e fixas. E
diante dessa assimilao, esto prontos para trabalhar essa tendncia.
Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade
Pessoas com transtornos de ansiedade apresentam um nvel elevado
de ateno a informaes no ambiente sobre ameaas em potencial. Uma
pessoa que no apresenta esse problema, certamente prestar menor
ateno ou mesmo nenhuma ateno a esses estmulos. Alm disso,
pessoas com transtorno de ansiedade veem os ativadores de seus medos
de maneira no realista, e ainda fazem uma estimativa reduzida a respeito
da sua capacidade de lidar com as situaes carregadas de medo, inclusive,
temendo, na maior parte das vezes, pela prpria vida.
Aprendizagem, memria e capacidade cognitiva.
A depresso em geral associada a comprometimentos srios
capacidade de concentrao e no desempenho das funes
aprendizagem e memria. Tambm so observadas redues
capacidade de resolver problemas e no desempenho de tarefas, tanto
depresso quanto nos transtornos de ansiedade.

na
de
na
na

A TCC mtodo indicado com intervenes especficas para o


tratamento dessas dificuldades.

2.2 - Avaliao e Formulao


O processo de avaliao dos pacientes para a TCC baseia-se em um
modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e
comportamentais para a compreenso do transtorno recebam maior nfase,
as influncias biolgicas e sociais so consideradas essenciais na avaliao
e formulao de uma terapia.
A avaliao para a TCC comea com os aspectos fundamentais
utilizados em qualquer forma de psicoterapia: anamnese completa e exame
do estado mental. Ateno aos sintomas atuais do paciente, suas relaes
interpessoais, a sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais
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tambm devem ser considerados. Alm disso, deve-se levar em conta a sua
histria, o seu desenvolvimento pessoal, gentica e fatores biolgicos e
doenas mdicas.
A indicao para a TCC baseia-se amplamente no diagnstico, por essa
razo uma entrevista padro, feita com cuidado, fornecer informaes
necessrias indicao da terapia e mtodos especficos a serem utilizados
no caso. Na avaliao de quem so os candidatos ideais para o tratamento
atravs da TCC, deve-se levar em considerao que essa tcnica com
tempo limitado mais eficiente queles pacientes de fcil tratamento (por
exemplo: adultos saudveis com transtorno de ansiedade aguda e
depresso no psictica, motivado para aceitar a terapia).
bvio que tais pacientes responderiam bem a qualquer tipo de
tratamento, ou at, cederiam espontaneamente sem qualquer tipo de
tratamento.
H boas evidncias, entretanto, que a utilidade da TCC, no se limita
apenas aos casos fceis de tratar, Seno, vejamos abaixo:
DIMENSES A SE CONSIDERAR AO AVALIAR PACIENTES PARA A TCC
Cronicidade e Complexidade.
Otimismo em relao s chances de sucesso na terapia.
Aceitao de responsabilidade pela mudana.
Compatibilidade com a linha de raciocnio Cognitivo-Comportamental.
Capacidade de acessar pensamentos automticos e identificar as emoes que os
acompanham.
Capacidade de envolver-se em uma aliana teraputica.
Capacidade de manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o paciente.

O terapeuta deve estar atento de que problemas presentes h muito


tempo demandam cursos mais longos de terapia, e nesse sentido a histria
de tratamento do paciente pode dar pistas se a TCC ser boa indicao. Se
ele vem de anos de tratamento com diversos fracassos, oferecer um
programa de tratamento com durao de 12 a 16 semanas pode no
funcionar.
O otimismo apresentado pelo paciente em relao s chances de
sucesso na terapia tambm um indicador prognstico global, no que diz
respeito indicao da TCC.
A aceitao da responsabilidade pela prpria cura tambm muito
importante para a indicao da TCC. Pessoas que esto prontas para mudar
e expressam um interesse genuno em examinar as influncias psicossociais
nos sintomas, tero melhor resposta com a TCC.
Importante o paciente entender a TCC como um veculo para alcanar
a prpria cura. Pacientes que se mostram em sintonia com os objetivos da
tcnica utilizada apresentam melhores respostas ao tratamento. Participam
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ativamente do processo. E uma vez que a TCC envolve trabalhos e tarefas a
serem desenvolvidas fora do ambiente clnico, importante o envolvimento,
de tal forma, que esteja motivado a realizar essas tarefas, pois elas o
levaro mais rapidamente ao objetivo estabelecido.
Como meio para medir a capacidade do paciente em acessar seus
pensamentos automticos, o terapeuta poder perguntar ao paciente na
avaliao inicial, quais pensamentos e sentimentos ele teve quando estava a
caminho da terapia. Durante a terapia propriamente, o terapeuta ir explorar
esse campo com perguntas como, por exemplo: O que voc estava
pensando durante determinada situao? Ou... Que pensamentos passavam
pela sua cabea enquanto se sentia to triste?
A capacidade do paciente de se envolver numa aliana teraputica
poder ser verificada atravs da observao de seu comportamento nas
sesses e com as perguntas sobre a sua histria e seus relacionamentos
ntimos, pois as respostas apresentaro pistas importantes sobre a sua
capacidade de envolver-se com os outros e desenvolver uma relao
teraputica eficaz.

Conceitualizao de caso na TCC


A conceitualizao de caso na TCC um mapa de orientao para o
trabalho do terapeuta. Rene informaes de sete domnios principais:
1. Diagnstico e sintomas;
2. Contribuies das experincias da infncia e outras influncias do
desenvolvimento;
3. Questes situacionais e interpessoais;
4. Fatores biolgicos, genticos e mdicos;
5. Pontos fortes e qualidades;
6. Padres tpicos de pensamentos automticos, emoes e
comportamentos;
7. Esquemas subjacentes.

Vejamos abaixo, o Fluxograma da Conceitualizao de caso:

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A conceitualizao de caso na TCC pode parecer tarefa difcil e de


fato , porm de fundamental importncia para, em primeiro lugar
determinar a indicao da terapia ao caso especfico e quais as tcnicas
sero utilizadas ao longo do tratamento.
No incio da terapia a conceitualizao pode ser apenas um esboo
ou rascunho, at porque o terapeuta pode no ter certeza do diagnstico.
Nesse momento, o terapeuta poder testar algumas intervenes da TCC.
medida que conhece o paciente, outras observaes e nveis de
complexidade podem ser acrescentados formulao.
Nesses primeiros momentos da terapia, o terapeuta descobrir se os
seus mtodos de tratamento esto bem direcionados e fazer as alteraes,
caso seja necessrio.
Na fase intermediria da terapia a conceitualizao de caso, deve
amadurecer em um plano bem direcionado, coerente e eficaz para cada
interveno da terapia.
O sistema mais recomendado para desenvolver uma conceitualizao
de caso, baseia-se em diretrizes estabelecidas pela Academia de Terapia
Cognitiva. O site dessa instituio (www.academyofct.org) traz instrues
detalhadas para construir formulaes que atendam aos padres para a
certificao em terapia cognitiva.
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Abaixo veremos um modelo de formulao para um caso especfico,
desenvolvido para uma senhora de meia idade com transtorno de
ansiedade, cujo caso est previsto no Livro Aprendendo a Terapia CognitivoComportamental Um Guia Ilustrado, devidamente relacionado em nossa
Bibliografia.

Nome do Paciente: Gina


Diagnsticos/Sintomas: Transtorno de pnico com agorafobia, fobia de
elevador. Os sintomas primrios so ataques de pnico, tenso,
hiperventilao e evitao.
Influncias do Desenvolvimento: A av ficou doente e morreu quando
Gina tinha sete anos; sua irm mais velha tinha doena cardaca
congnita e foi aconselhada a evitar estresse; a me era tensa e passou
a ideia de que o mundo era um lugar muito perigoso.
Questes Situacionais: Seu novo emprego requer dirigir em um trfego
pesado; o noivo est atualmente levando Gina ao trabalho de carro.
Fatores biolgicos, genticos e mdicos: A me teve ansiedade
crnica, porm no recebeu tratamento.
Pontos fortes/recursos: Inteligente, articulada, bom senso de humor,
apoio do noivo e da famlia.
Objetivos do Tratamento:
1. Reduzir os ataques de pnico para um por semana, ou menos;
2. Conseguir frequentar lugares cheios de gente sem apresentar
ataque de pnico;
3. Conseguir pegar o elevador;
4. Dirigir para onde quiser.
Evento 1
Ir a um refeitrio movimentado
Pensamentos Automticos
Vou derrubar minha bandeja
Vou desmaiar
Vou morrer
Emoes
Ansiedade, pnico, mos suadas, respirao acelerada.

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Comportamentos
Evita o refeitrio ou pede a um amigo para ir junto.
Evento 2
Pegar um elevador
Pensamentos Automticos
O elevador vai cair
O elevador vai estar cheio
Vou ficar presa
Emoes
Ansiedade, tenso, respirao acelerada.
Comportamentos
Evita o elevador, vai de escadas se possvel.
Evento 3
Dirigir at o trabalho
Pensamentos Automticos
Vou desmaiar enquanto estiver dirigindo
Vou ter uma crise
Vou matar algum na rua
Emoes
Ansiedade, tenso, suor, respirao acelerada.
Comportamentos
No dirige, pede ao noivo para lev-la.
Esquemas: Vou me ferir; Eu sou a pessoa que vai se envolver num
acidente; O mundo um lugar muito perigoso; preciso proteger-se
sempre.
Hiptese de trabalho:
1. Gina tem temores irreais de determinadas situaes, subestima a
sua capacidade de controlar ou lidar com as situaes e evita os
estmulos temidos.
2. Seu histrico familiar contribuiu para o desenvolvimento de
esquemas norteados pela ansiedade e evitao.
3. Fatores situacionais atuais podem ter exercido papel na ativao
dos sintomas.

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Plano de Tratamento:
1. Reestruturao Cognitiva (p. ex.: exame das evidncias,
identificao de erros cognitivos, uso de registros de
pensamentos) para ensinar Gina que seus temores so irreais e
que ela pode aprender a enfrentar as suas ansiedades.
2. Treinamento da respirao e gerao de imagens mentais para
prover ferramentas para controlar a ansiedade.
3. Exposio gradual aos estmulos temidos.
4. Exposio in vivo para fobia de elevador.
5. Modelagem e treinamento de maneiras para lidar com a
ansiedade.
6. Mais adiante na terapia, concentrar-se na reviso dos esquemas
desadaptativos.

Caso Clnico:
A paciente descreveu uma srie de sintomas relacionados
ansiedade, e disse ter esses sintomas h mais de trs anos. No havia um
precipitante, mas a paciente relatou que os sintomas comearam a aumentar
quando comeou no novo emprego, que exigia dela trafegar em meio a
trnsito pesado de uma cidade a outra.
Vrias influncias de desenvolvimento dos primeiros anos de vida da
paciente pareciam ter moldado a sua vulnerabilidade e sintomas de
ansiedade. Embora no tenha relatado nenhum trauma especfico durante a
infncia, tinha lembranas da chegada da av doente em sua casa aps
uma cirurgia de cncer, quando a paciente tinha por volta de sete anos. A
av estava to doente que no podia cuidar mais de si mesma, e viveu os
ltimos meses na casa da paciente at morrer. A paciente lembrava que a
av sentia muitas dores e chorava frequentemente durante a noite.
A viso de mundo da paciente tambm foi muito influenciada por ter
uma irm mais velha portadora de uma doena cardaca. O que fazia com
que seus pais, frequentemente orientassem a irm mais velha a tomar
diversos cuidados com a prpria sade.
A me da paciente foi descrita como uma pessoa extremamente
nervosa e preocupada. Embora nunca tenha recebido tratamento, sua me
apresentava-se como uma pessoa ansiosa e extremamente preocupada
com o perigo, e passou essa mensagem para as duas filhas, de que o
mundo um lugar muito perigoso. Por outro lado a paciente apresentava
diversos pontos fortes que podiam ser includos na TCC. Em primeiro lugar,
ela estava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a
se engajar na terapia de exposio. A paciente era inteligente e articulada e
apresentava bom senso de humor.

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Reunindo todas essas observaes, o terapeuta desenvolveu uma
hiptese de trabalho que inclua as seguintes caractersticas chaves:
1. A paciente exibia as clssicas caractersticas cognitivocomportamentais dos transtornos de ansiedade: temores irreais de
situaes, subestimao da sua capacidade para lidar com as
situaes, excitao emocional e evitao da situao temida.
2. Um histrico familiar evolutivo de tenso, vigilncia contra o perigo,
doenas e mortes de entes queridos e uma histria familiar de
possvel transtorno de ansiedade em sua me provavelmente
contriburam para o transtorno.
3. Fatores situacionais atuais (um novo emprego e a presso para
dirigir) podem ter tido um papel de acionamento dos sintomas.
O plano de tratamento organizado pelo terapeuta concentrou-se na
modificao dos pensamentos automticos catastrficos da paciente por
meio de questionamento socrtico, exame das evidncias e registro de
pensamentos. Alm disso, o terapeuta planejou fazer com ela exerccios de
respirao para reduzir ou resolver a hiperventilao que a paciente sentia
durante os ataques de pnico.
A parte mais importante do programa era a dessensibilizao aos
estmulos temidos por meio de uma hierarquia para a exposio gradual e a
modelagem de novos comportamentos para lidar com a ansiedade nas
situaes temidas.
Salientamos que todas essas tcnicas sero objeto de estudo mais
aprofundado, mais adiante no curso.
Vejamos abaixo, um caso clnico de conceitualizao de TCC para
depresso:
Nome do Paciente: Ed
Diagnsticos/Sintomas: Depresso maior. Os sintomas primrios so
perda de energia e interesse, dificuldade para terminar tarefas,
concentrao prejudicada, sono excessivo, baixa autoestima e
isolamento social.
Influncias do Desenvolvimento: O pai perdeu vrios empregos,
estava sempre deprimido e s vezes tornava-se verbalmente abusivo
com Ed. A famlia estava sempre sob estresse financeiro. Ed se
comparava negativamente aos amigos que sempre aparentavam ter
tudo, teve problemas acadmicos durante o primeiro ano de faculdade e
participou do atletismo, mas sempre se viu como sendo menos capaz
que os outros.

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Questes Situacionais: Rompimento recente com a namorada,
presses no trabalho, divrcio da esposa, preocupaes com o
relacionamento com a filha.
Fatores biolgicos, genticos e mdicos: O pai e a av paterna
tinham depresso. Nenhuma histria de doenas mdicas.
Pontos fortes/recursos: Educao universitria, bom emprego, histrico
de prmios em jornalismo, bom relacionamento com a filha, interesse em
atletismo.
Objetivos do Tratamento:
1.
2.
3.
4.

Retomar grau normal de atividade no trabalho e em casa;


Ser totalmente eficaz no trabalho;
Desenvolver um nvel saudvel de autoestima;
Ter uma boa comunicao com a filha.

Evento 1
Pensar no rompimento com Gwen (a namorada)
Pensamentos Automticos
O que fiz de errado?
No fao nada certo
Como foi que estraguei tudo?
Nunca vou ficar com ningum.
Emoes
Tristeza
Comportamentos
Sem energia, fica na cama de manh e no enfrenta o mundo.
Evento 2
Ter um prazo no trabalho
Pensamentos Automticos
Estou aflito porque estou atrasado
Estou fazendo tudo errado de novo
Queria voltar para a cama
Emoes
Ansiedade, tenso, tristeza.
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Comportamentos
Irritado, preocupao, querendo deixar
organizao das tarefas para o jornal.

emprego,

ineficaz na

Evento 3
Pego minha filha na casa da minha ex-esposa. Vejo a minha exesposa brevemente, e ela faz cara feia pra mim.
Pensamentos Automticos
Eu era um fracasso como marido
No sou bom em relacionamentos ntimos
Minha filha a nica pessoa que gosta de mim
Eu sou um idiota
Emoes
Tristeza e raiva
Comportamentos
Age de maneira tensa e infeliz no comeo da visita filha;
Evita falar com a filha sobre o que ela faz quando est com a me.

Esquemas: No tenho valor algum; sou cheio de defeitos; se as pessoas


realmente me conhecessem, veriam que sou uma fraude; vou acabar
sozinho.
Hiptese de trabalho:
O divrcio de Ed e o recente rompimento no relacionamento com a
namorada reforaram os esquemas subjacentes sobre o seu valor
pessoal, o merecimento de ser amado e a competncia. Ele tem muitos
pensamentos automticos negativos que so impulsionados por esses
esquemas subjacentes. Seu padro comportamental de isolamento,
envolvimento reduzido em atividades prazerosas e falta de organizao
no trabalho aprofundou a sua depresso e agravou a sua baixa
autoestima. Os esquemas desadaptativos de Ed parecem terem sido
moldados por experincias negativas com seu pai (abuso verbal,
depresso e perda de emprego), problemas financeiros em sua famlia e
dificuldades acadmicas na faculdade.

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Plano de Tratamento:
1. Intervenes comportamentais (programao de atividades e
prescrio de tarefa gradual) voltadas para a ativao, melhor
capacidade de organizar o dia, menor isolamento social e melhor
desempenho no trabalho.
2. Modificar os pensamentos automticos negativos por meio de
registros de pensamentos, exame das evidncias e
desenvolvimento de alternativas racionais.
3. Desenvolver a autoestima e eficcia pessoal por meio da reviso
dos esquemas desadaptativos (identificando e fazendo uma lista
dos esquemas, examinando as evidncias, usando o ensaio
cognitivo para os esquemas modificados).
4. Farmacoterapia com um inibidor seletivo da recaptao de
seretonina (ISRS).

Os dois casos apresentados aqui demonstram conceitualizaes


tpicas da TCC para o tratamento de transtornos de ansiedade e depresso.
Em cada um dos exemplos, o terapeuta reuniu observaes do
funcionamento atual do paciente, sua histria durante o seu
desenvolvimento e seu histrico biomdico, articulando uma hiptese
consistente com o modelo cognitivo-comportamental.
Os planos de tratamento decorrem diretamente da hiptese de
trabalho e fundamentam-se em construtos especficos da TCC para o
tratamento de ansiedade e depresso.

2.3 - Viso Geral dos mtodos de terapia

A TCC uma terapia voltada para o problema, e geralmente


aplicada em formato de curto prazo, em geral de 15 a 20 sesses. Em
alguns casos, excepcionalmente o curso da terapia poder estender-se alm
das 20 sesses, sobretudo se houver comorbidades (duas ou mais doenas
no mesmo paciente), ou se o paciente apresentar sintomas crnicos ou
resistentes ao tratamento. Alm disso, psiquiatras experientes, podero
utilizar a TCC em combinao com outras tcnicas, alm da farmacoterapia,
durante a fase de manuteno de depresso recorrente, transtorno bipolar
ou doenas crnicas.
A TCC em geral, concentra-se no aqui e agora, mas essencial ter
uma perspectiva mais ampla que inclua, como j dissemos: o
desenvolvimento do paciente em sua primeira infncia, traumas,
experincias evolutivas positivas e negativas, educao, histria de trabalho
e influncias sociais, para que o terapeuta consiga entender melhor seu
paciente e fazer um planejamento o mais detalhado possvel.
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Em comparao com outras modalidades de terapia, a relao
teraputica na TCC difere por ter um alto grau de colaborao, nela a
terapeuta interage muito mais atravs do uso de intervenes direcionadas
para a ao.
Beck e seus colaboradores utilizam o termo empirismo colaborativo
para descrever a relao entre paciente e terapeuta na TCC, ambos
trabalham como uma equipe, desenvolvendo um estilo mais saudvel de
pensamento e habilidades para o enfrentamento e para a reverso de
padres improdutivos de comportamento. Com isso, na TCC a participao
do terapeuta mais intensa do que em outras tcnicas de terapia.
Os pacientes tambm so mais solicitados do que em outras tcnicas,
uma vez que so estimulados a assumir a responsabilidade pela prpria
melhora, atravs dos feedbacks, da participao no programa para as
sesses de terapia e na prtica das intervenes na vida cotidiana.

Questionamento Socrtico
O questionamento socrtico consiste em fazer perguntas ao paciente
que estimulem a curiosidade e o desejo de inquirir. Ao contrrio de uma
apresentao didtica dos conceitos da terapia, o terapeuta conduz o
paciente ao envolvimento no processo de aprendizagem.

Estruturao e psicoeducao
A TCC utiliza mtodos de estruturao como o estabelecimento de
agendas e feedbacks, para aumentar a eficincia das sesses de
tratamento, ajudar os pacientes a organizar seus esforos para a
recuperao e intensificar o aprendizado.
As experincias de ensino nas sesses envolvem o uso de situaes
cotidianas do paciente. O terapeuta d breves explicaes e acompanha
com perguntas que promovam o envolvimento do paciente no processo de
aprendizagem.

Reestruturao Cognitiva
Uma grande parte da TCC dedicada a ajudar o paciente a identificar
e modificar esquemas e pensamentos automticos desadaptativos. O
mtodo mais uitilizado o questionamento socrtico. Registros de
pensamento tambm so muito utilizados, pois identificar esses
pensamentos sob a forma escrita pode, muitas vezes, levar a um estilo mais
racional de pensamento.

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Outros mtodos utilizados incluem identificar erros cognitivos,
examinar as evidncias (anlise do pr e contra), reatribuio (modificar o
estilo atributivo), listar alternativas racionais e ensaio cognitivo.
A estratgia geral da reestruturao cognitiva identificar os
pensamentos automticos e esquemas nas sesses, ensinar ao paciente
habilidades para mudar as cognies, e depois levar os pacientes a
realizarem uma srie de exerccios fora da sesso, a fim de sedimentar o
aprendizado feito em terapia.
Normalmente necessria a prtica repetitiva at que os pacientes
consigam por si s, mudarem as cognies desadaptativas arraigadas.

Mtodos Comportamentais
A maioria das tcnicas comportamentais usadas na TCC levam em
conta que a relao entre cognitivo e comportamental uma via de mo
dupla, e destina-se a ajudar os pacientes a:
1.
2.
3.
4.

Romper padres de evitao ou desesperana;


Enfrentar gradativamente as situaes temidas;
Desenvolver habilidades de enfrentamento;
Reduzir emoes dolorosas ou excitao autonmica.

Veremos adiante mais detidamente cada uma das tcnicas utilizadas


na TCC. Tais tcnicas, bem utilizadas pelo terapeuta, so ferramentas
eficazes, para promover mudanas positivas.
O uso das tcnicas da TCC tem como vantagem a aquisio, pelo
paciente, de habilidades que podem reduzir os riscos de recadas, por
exemplo, um paciente que aprende a identificar os pensamentos
automticos e a reconhecer os erros cognitivos neles contidos, ser capaz
de evitar o pensamento catastrfico em situaes estressantes com as quais
certamente, poder se deparar aps o trmino da terapia.
Durante a fase final da TCC o terapeuta concentra-se na preveno
da recada, levando o paciente a identificar problemas em potencial, e no
exerccio das tcnicas de enfrentamento.

2.4 - Estrutura da Terapia


Os mtodos de estruturao tm um papel preponderante no objetivo
da mudana. O paciente da TCC em geral, apresenta-se derrotado por seu
problema e por sua incapacidade de superar determinado sintoma, nesse
momento, fundamental que ele sinta-se seguro de que a terapia da qual

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ele ser paciente, tenha direcionamento claro, e metas bem definidas que o
levem sua recuperao.
Os mtodos de estruturao para a TCC compem-se de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Estabelecimento de metas
Estabelecimento de agenda
Realizao de avaliao/checagem de sintomas
Ponte entre as sesses (continuidade)
Feedbacks
Compasso s sesses
Prescrio de tarefa de casa
Uso de ferramentas teraputicas (recorrente)

Tcnicas eficazes de estruturao intensificam a aprendizagem,


mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado no problema e
recuperao.
As metas gerais da estruturao e da educao so:
1.
2.
3.
4.

Gerar esperana;
Impulsionar o processo de aprendizagem;
Melhorar a eficcia da terapia;
Desenvolvimento de habilidades de enfrentamento.

No incio do tratamento, a estruturao fica quase que totalmente a


cargo do terapeuta, mas medida que a TCC evolui o paciente deve
assumir, cada vez mais, a responsabilidade pelo seu prprio aprendizado,
assim como pela definio e manejo dos problemas, no trabalho de aplicar
as tcnicas da TCC sua vida cotidiana.

Estabelecimento de Metas:
A importncia do estabelecimento de metas na estruturao da TCC,
alm dos objetivos citados acima, ainda permite ao paciente aprender sobre
a importncia de estabelecer metas que sejam especficas e mensurveis
para a mudana.
Em geral, acontece na primeira sesso, ao final, quando o terapeuta
j conseguiu levantar diversos dados a respeito do diagnstico e demais
caractersticas do paciente, e realizada de forma eficiente pode levar a um
aproveitamento muito maior da terapia.
A TCC conhecida por ser um tratamento estruturado. E esse um
dos aspectos mais incompreendidos do tratamento, pois pode levar crena
de que os terapeutas cognitivos usem uma srie de tcnicas como numa
receita de bolo, negligenciando as especificidades de cada caso, ao
contrrio a TCC no defende a filosofia de que importante proporcionar
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alvio dos sintomas do paciente o mais rpido possvel, e segue o imperativo
de planejar de forma eficiente, um tratamento individualizado, sob medida
para cada paciente, e nico.
Os objetivos gerais do tratamento so entender a experincia
individual e os sintomas do paciente, usando o modelo cognitivo, ensinar o
paciente a identificar e a responder aos pensamentos automticos e aos
esquemas, de modo que os problemas no especficos sejam transformados
em problemas prticos, que paciente e terapeuta possam resolver.
Na TCC cada sesso de terapia tem uma estrutura especfica. Essa
estrutura existe por diversas razes, entre elas:
1. Garante que qualquer mudana nos sintomas ou exacerbao do
transtorno em tratamento seja determinada no comeo da sesso;
2. A estrutura aumenta o conforto do paciente com o processo de
terapia;
3. Ajuda na manuteno do foco do terapeuta e da paciente;
4. Ensina ao paciente o modelo da terapia, que poder ser usada por ele
em outras situaes e por conta prpria.
O caso clnico abaixo, apresentado na obra Aprendendo a Terapia
Cognitivo-Comportamental, devidamente relacionada em nossa bibliografia,
demonstra como apresentar o estabelecimento de metas na primeira
sesso:

CASO CLNICO:
Janet uma mulher de 36 anos que terminou recentemente um longo
relacionamento com um namorado. Ela disse ao terapeuta que o
relacionamento no estava levando a nada. Janet decidiu fazer a mudana
porque acreditava que j tinha perdido muito tempo. Apesar de acreditar
que tinha tomado a deciso certa, estava muito deprimida. Ela se culpava
por ter sido burra por ter ficado com ele por tanto tempo e por ter tolerado
um fracassado. Sua autoestima estava no fundo do poo. Ela se via como
uma pessoa que nunca encontraria a felicidade e estava fadada a ser
rejeitada por qualquer um que ela realmente quisesse. Desde o rompimento
h seis semanas, Janet havia parado de se exercitar e se socializar com os
amigos. Ela dormia ou tentava dormir boa parte do tempo em que no
estava no trabalho. Felizmente, no pensara em suicdio. Durante o incio da
sesso, ela contou ao terapeuta que sabia ter de superar o rompimento e
recompor sua vida.
Terapeuta: tivemos uma boa sesso at agora, e acho que aprendemos
bastante sobre os seus problemas e seus pontos fortes. Podemos
estabelecer algumas metas para o tratamento?

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Janet: Sim. Preciso parar de me deprimir. Tenho sido uma chata com toda
essa histria.
Terapeuta: Acho que voc est se subestimando. Mas vamos tentar
chegar a algumas metas, que lhe deem um direcionamento que vo
apontar uma sada para a sua depresso.
Janet: No sei.... Acho que s quero ser feliz de novo. No gosto de me
sentir desse jeito.
Terapeuta: Sentir-se melhor pode ser uma meta final do tratamento. Mas o
que mais poderia ajudar nesse momento, escolher alguns objetivos
especficos que nos digam em que queremos focar nas sesses de terapia.
Seria bom escolher algumas metas de curto prazo, que poderamos alcanar
em breve e algumas metas de prazo mais longo, que nos levariam a
continuar o trabalho nas coisas que so mais importantes pra voc.
Janet: Bem, quero fazer alguma coisa com a minha vida agora, alm de
tentar tirar isso da minha cabea. Uma meta poderia ser retomar a minha
rotina de exerccios. Mas preciso encontrar alguma coisa para fazer com o
meu tempo livre, que tire o relacionamento com Randy da minha cabea.
Terapeuta: Estas so duas boas metas para curto prazo. Podemos colocar
no papel que voc vai retomar os exerccios regulares e desenvolver
interesses positivos ou atividades positivas para ajud-la a superar o
relacionamento?
Janet: Claro. Gostaria de fazer as duas coisas.
Terapeuta: Tambm seria bom colocar as metas de uma maneira que
possamos saber quando estamos fazendo progressos. Que tipo de
marcadores poderamos estabelecer para nos alertar sobre como estamos
indo?
Janet: Fazer exerccios, pelo menos, trs vezes na semana.
Terapeuta: E quanto aos prazeres e atividades?
Janet: Bem, sair com os amigos pelo menos uma vez por semana, e no
passar tanto tempo na cama.
Terapeuta: Essas metas vo nos dar um bom comeo. Voc pode tentar
colocar no papel mais algumas metas de curto prazo antes de nossa
prxima sesso?
Janet: Tudo bem.

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Terapeuta: Agora vamos tentar estabelecer algumas metas para um prazo
mais longo, para trabalharmos. Falamos sobre a sua baixa autoestima. Voc
quer dizer alguma coisa a respeito desse problema?
Janet: Sim, eu gostaria de me sentir bem comigo mesma de novo. No
quero passar o resto da vida me sentindo um fracasso.
Terapeuta: Voc pode colocar a meta em termos especficos? O que voc
quer conseguir?
Janet: Me ver como uma pessoa forte, que vai ficar bem com ou sem um
homem em minha vida.

O dilogo teraputico seguiu-se com o terapeuta dando paciente um


feedback positivo por ter conseguido articular metas claras que poderiam
ajud-la a implementar mudanas produtivas. E outras metas foram
articuladas antes de encerrar a sesso com a prescrio de tarefas de casa
relacionadas aos objetivos gerais da terapia. (a tcnica utilizada aqui a
ativao comportamental, que veremos mais detalhadamente ao longo do
curso).
Terapeuta: O que voc poderia fazer nessa prxima semana para fazer
progressos em direo s suas metas? Voc consegue pensar em duas ou
mais coisas que poderia fazer, e que lhe faria sentir melhor se conseguisse
realiz-las?
Janet: Vou academia de ginstica depois do trabalho pelo menos duas
vezes, e vou ligar para uma amiga e convid-la para um cinema.
Vale ressaltar que as metas devem ser revistas e revisadas a
intervalos regulares, durante todo o processo de tratamento, pois, algumas
inicialmente consideradas importantes podem perder a importncia,
enquanto que outras antes nem pensadas podem surgir e enriquecer a
terapia.

Dicas para estabelecer metas na TCC


-

Instrua o paciente sobre as tcnicas de estabelecimento de metas.

Evite metas muito generalizadas e abrangentes que possam ser


difceis de definir e/ou atingir. A formulao de metas desse tipo pode
fazer com que o paciente se sinta pior.

Seja especfico.

Oriente os pacientes a escolherem metas que tenham a ver com


preocupaes ou problemas significativos.
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-

Escolha metas de curto prazo, e que possam ser atingidas.

Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam trabalho mais


extensivo na TCC.

Tente usar termos que tornem as metas mensurveis, ajudando-o a


medir o progresso.

Estabelecimento de agenda
O processo de estabelecimento da agenda ocorre simultaneamente
com o estabelecimento das metas e utiliza muitos dos mesmos princpios e
mtodos, e usado para estruturar cada sesso.
Para que a agenda seja eficaz deve possuir as caractersticas abaixo
descritas:
1. Os tpicos da agenda devem relacionar-se diretamente com as metas
gerais da terapia. Caso ocorra o contrrio, o momento de paciente e
terapeuta revisarem a agenda ou ento a lista de metas. Como
dissemos uma meta pode ser relevante no incio do tratamento, e
perder a sua importncia ao longo da terapia. A TCC dinmica.
2. Os tpicos da agenda devem ser especficos e mensurveis, como
por exemplo: desenvolver maneiras de lidar com um chefe difcil,
reduzir a procrastinao no trabalho, conferir o progresso com a
tarefa de casa da semana anterior.
3. Os tpicos da agenda devem conter um objetivo atingvel, ou seja,
deve representar uma possvel medida de mudana, ou levar paciente
e terapeuta a trabalharem um plano de ao.
A maioria dos pacientes aceita a estrutura do tratamento com maior
facilidade quando a mesma apresentada como parte dos procedimentos
clnicos que o terapeuta emprega. Por isso, to importante explicar ao
paciente no curso das primeiras sesses, o que cada elemento da sesso
significa e por que existe.
Os pacientes ento entendem que precisam trazer itens para a
agenda a cada semana acontecimentos que consideram incmodos ou
que desejam trabalhar. Com o tempo esse processo torna-se mais intenso,
sem que o terapeuta tenha que provocar o paciente a trazer os assuntos
para agenda.
Vale lembrar que a estrutura da sesso no mais importante do que
a aliana teraputica que se forma entre paciente e terapeuta. O que importa
em dizer que mesmo que determinada crise ou assunto no esteja prevista
na agenda, poder ser objeto da terapia, caso venham a representar
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importncia no processo teraputico do paciente. Isso significa dizer que
embora a TCC seja uma tcnica teraputica estruturada, deve o terapeuta
apresentar grande flexibilidade, para poder adequar a terapia s
necessidades do paciente.
O terapeuta e o paciente trabalham juntos na sesso para resolver os
problemas que constam da agenda. E preciso habilidade para saber, de
forma eficiente, quanto histrico preciso para iniciar o trabalho a respeito
de determinada questo. Alguns terapeutas utilizam vrias sesses para
obter um histrico descritivo do problema, quando o prprio trabalho a
respeito dos problemas pode fornecer esse histrico ao terapeuta, ajudandoo a conceituar seu paciente.
necessrio que periodicamente o terapeuta pea ao paciente para
resumir os progressos realizados na sesso, de maneira a reforar o
aprendizado do paciente.
As tarefas reforam os esforos de mudana do paciente, e o estgio
da terapia influencia o tipo de tarefa pedida. Importante ressaltar que a tarefa
nunca opcional, ela parte importante do processo teraputico.

Feedback
Em algumas formas de psicoterapia dada pouca nfase ao
feedback. No caso da TCC, os terapeutas se esforam bastante em dar e
receber feedbacks de seus pacientes, de forma a deixar a sesso o mais
estruturada possvel. Tambm dado ao paciente feedbacks construtivos e
de apoio em intervalos frequentes.
Muito da ateno aos feedbacks deve-se a estudos extensivos acerca
do processamento de informaes na depresso. Esses estudos indicam
que pessoas deprimidas do menor ateno aos feedbacks positivos do que
aos negativos.

Abaixo algumas dicas para dar feedback na TCC:


D feedback que ajude aos pacientes manterem-se nos itens da
agenda. Faa comentrios como, por exemplo, Acho que estamos
desviando do assunto ou deixemos para falar desse assunto na prxima
sesso ou ainda, voc comeou a falar de outro problema, antes de
concluirmos o anterior.
D feedback que melhore a organizao, produtividade e criatividade
da sesso teraputica.
Seja Verdadeiro. Estimule, mas no ultrapasse os limites ao elogiar o
paciente.
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Faa comentrios construtivos que identifiquem os pontos fortes ou
avanos do paciente.
Faa um resumo dos resultados da sesso como forma de feedback.
Utilize o feedback como ferramenta de ensino. Seja um bom treinador
e avise ao paciente quando o mesmo estiver desenvolvendo um insight ou
habilidade valiosa.

Compasso
Um dos maiores desafios para o terapeuta cognitivo-comportamental
acertar o compasso da terapia. Terapeutas no cognitivistas simplesmente
seguem o que o paciente traz para a terapia, permitindo que os insights
aconteam naturalmente, no tempo do prprio paciente.
Na TCC o processo bastante diferente, uma vez que os insights so
provocados pela estrutura da terapia. Nesse caso, importante ter em
mente que necessrio o uso eficaz dos questionamentos voltados para o
problema ou para a meta atribuda a cada sesso. Por essa razo to
importante o planejamento cuidadoso da sesso e a concentrao do
terapeuta na linha de questionamento adotada. Com base na formulao de
caso, o terapeuta orientar o paciente em direo discusso produtiva de
tpicos especficos e se manter no tema at que a interveno produza
resultados.
Alguns sinais podem indicar que h problemas com o compasso das
sesses, e so eles:
1. O tempo da terapia utilizado de maneira ineficiente, ou seja, h
muitas digresses e as sesses carecem de clareza e foco preciso.
2. Somente um item da agenda coberto pela sesso, enquanto outros
so negligenciados ou se d a eles ateno apenas superficial.
3. O terapeuta encontra dificuldade em tomar decises de maneira
colaborativa sobre o direcionamento da sesso, ou seja, toma sozinho
as decises sobre o andamento da sesso, sem permitir que o
paciente participe.
4. A sesso termina sem nenhuma sensao de movimento ou ao que
possa levar ao progresso.
5. O terapeuta desiste prematuramente de um tpico promissor.
6. As habilidades do terapeuta em elaborar as perguntas e manejar as
transies da terapia precisam ser melhor desenvolvidas.

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As solues possveis para esses problemas incluem:
- intensificar a ateno no estabelecimento de uma agenda bem
sintonizada;
- solicitar e dar mais feedbacks;
- revisar as metas gerais da terapia para que o terapeuta matenha-se
no caminho para atingir tais metas;
- revisar uma sesso com um supervisor, para identificar e corrigir
ineficincias.

Tarefas
As tarefas intersesses so muito utilizadas na TCC, e atendem a
diversas finalidades. A sua funo mais importante desenvolver no
paciente habilidade em TCC para lidar com problemas em situaes reais.
Mesmo se o paciente no conseguir completar a tarefa ou tiver dificuldade
em realiz-la, geralmente haver benefcios em discuti-la.
Quando o paciente consegue lidar de forma eficaz com as tarefas, o
terapeuta poder us-las como apoio para uma reviso das questes
trabalhadas em terapia, de tal modo que o aprendizado reforado durante
a prxima sesso.

Como estruturar as sesses durante todo o curso da TCC


Alguns elementos da estrutura da sesso so mantidos durante todas
as fases da TCC. Mas as primeiras sesses caracterizam-se por serem mais
estruturadas.
Abaixo exemplos de estrutura das sesses nas diversas fases da
TCC.
Esboo da Estrutura de uma sesso: fase inicial do tratamento
1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliao dos sintomas.
3. Estabelea a agenda.
4. Revise a tarefa da sesso anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Eduque o paciente para o modelo cognitivo. Ensine os conceitos e
mtodos bsicos da TCC.
7. Desenvolva nova tarefa de casa.
8. Revise os pontos-chave, d e solicite feedback e encerre a
sesso.

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Esboo da Estrutura de uma sesso: fase intermediria do
tratamento
1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliao dos sintomas.
3. Estabelea a agenda.
4. Revise a tarefa da sesso anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Programe uma nova tarefa de casa.
7. Revise os pontos-chave, d e solicite feedback e encerre a
sesso.

Esboo da Estrutura de uma sesso: fase final do tratamento


1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliao dos sintomas.
3. Estabelea a agenda.
4. Revise a tarefa da sesso anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Trabalhe na preveno da recada, preparando o paciente para o
trmino da terapia.
7. Programe uma nova tarefa de casa.
8. Revise os pontos-chave, d e solicite feedback e encerre a
sesso.
Ferramentas de Tratamento Tcnicas da TCC
A TCC fundamentalmente, uma terapia de resoluo de problemas.
A funo do terapeuta ajudar o paciente a identificar os problemas que
esto interferindo em sua vida e descobrir porque o paciente no est
conseguindo resolver esses problemas por conta prpria.
A TCC possui inmeras tcnicas para a identificao e a soluo
desses problemas, nesse captulo estudaremos as mais relevantes.

Identificao de Pensamentos automticos


No incio da terapia os terapeutas precisam ajudar seus pacientes a
entender o conceito de pensamentos automticos e a reconhecer algumas
dessas cognies. Em geral, acontece nas primeiras sesses, quando o
paciente exibe um leque de pensamentos que levam a uma intensa resposta
emocional.
importante que o terapeuta tenha habilidade para aproveitar as
mudanas de humor causadas por esses pensamentos, e trazer tona
pensamentos automticos salientes que sero tratados ao longo da terapia.

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Os principais mtodos para identificar pensamentos automticos e
que sero estudados a seguir so:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reconhecimento das mudanas de humor.


Psicoeducao.
Descoberta guiada.
Registro de pensamentos.
Exerccios de imagens mentais.
Exerccios de Role-play.

Reconhecimento das mudanas de humor


A mudana de humor um mtodo til para descobrir pensamentos
automticos, porque normalmente gera cognies que so emocionalmente
carregadas, imediatas e de alta relevncia pessoal.
Segundo Beck a emoo a estrada real para a cognio porque os
padres de pensamentos ligados expresso emocional intensa, so
oportunidades ricas para trazer tona alguns dos pensamentos e esquemas
mais importantes para o paciente.
Alm disso, como a carga emocional tende a aumentar a memria do
paciente para os eventos, as intervenes teraputicas que estimulam a
emoo podem intensificar a lembrana, e, portanto facilitar que o paciente
assimile e utilize o conceito de pensamentos automticos.

Psicoeducao
A TCC baseia-se na ideia de que os pacientes podem aprender
habilidades para modificar cognies, controlar os estados de humor e fazer
mudanas produtivas em seu comportamento. O sucesso do terapeuta est
em quo bem ele ensina essas habilidades. Alm disso, a psicoeducao
eficaz durante todo o processo de terapia dever instrumentalizar o paciente
com conhecimentos que o ajudar a reduzir o risco de recadas.
Por fim a TCC dirigida para que o paciente aprenda a ser o seu
prprio terapeuta, por isso to importante que ele saiba usar os mtodos
de autoajuda cognitivos e comportamentais aps o fim da terapia.
Alguns mtodos da psicoeducao so:
1. Miniaulas
H momentos na terapia em que breves explicaes e ilustraes de
teorias ou intervenes da TCC podem ser utilizadas para ajudar o
paciente a entender os conceitos. Diagramas por escrito ou outras

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ferramentas de aprendizagem
experincia educacional.

tambm

podem

intensificar

Frequentemente usa-se um diagrama circular que mostre a ligao


entre eventos, pensamentos, emoes e comportamentos. Como no
exemplo abaixo:

2. Prescrever um exerccio na sesso


Uma boa forma de educar o paciente quanto aos mtodos da TCC
escrever um exemplo de exerccio em uma sesso e ao mesmo tempo
explicar como o procedimento funciona. O exerccio escrito ento pode ser
dado ao paciente como um modelo para trabalho futuro.

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3. Usar um caderno de notas da terapia
importante e pode ser bem eficaz, organizar em um caderno os
exerccios escritos nas sesses, tarefas de casa, apostilas, sugestes de
leituras, anotaes sobre insights importantes e outros materiais escritos ou
impressos.
O uso do caderno de terapia eficiente no apenas no curso da TCC,
mas, sobretudo, para o paciente em alta, como um suporte para evitar a
recada.
4. Recomendar leituras
Livros de autoajuda, apostilas, materiais impressos, matrias so
frequentemente usados na TCC, para instruir os pacientes e envolv-los em
exerccios de aprendizagem fora das sesses de tratamento. Entretanto, ao
sugerir leituras, o terapeuta dever escolher materiais apropriados para o
estgio da terapia, para o grau de instruo do paciente, sua capacidade
cognitiva e sofisticao psicolgica e para os tipos de sintomas que esto
sendo vivenciados naquele momento.
Descoberta Guiada
Essa a tcnica mais comumente usada
pensamentos automticos durante as sesses de terapia.

para

identificar

Ilustraremos essa tcnica com o caso clnico descrito abaixo:


Ana, uma senhora de 60 anos com depresso, descreveu-se como se
sentindo desconectada de sua filha e de seu marido. Ela estava triste,
solitria e derrotada. Depois de aposentar-se de um emprego de professora,
esperava viver bons momentos com sua famlia. Mas ao contrrio, agora
pensava: Ningum mais precisa de mim... No sei o que vou fazer com o
resto da minha vida.
Terapeuta: Voc tem falado a respeito do problema com a sua filha, e como
ele tem lhe incomodado. Voc consegue se lembrar de um exemplo de
alguma coisa que aconteceu recentemente?
Paciente: Sim, tentei ligar para ela trs vezes ontem. Ela s me ligou de
volta s dez horas da noite, e pareceu irritada por eu ter ligado tantas vezes.
Terapeuta: O que ela disse?
Paciente: Algo como: Voc no sabe que eu passo o dia ocupada com o
meu trabalho e meus filhos? No posso largar tudo para ligar para voc
imediatamente.
Terapeuta: E o que passou pela sua cabea quando ouviu isso dela?
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Paciente: Ela no precisa mais de mim... Ela no se importa comigo... Sou
insuportvel.
Terapeuta: E voc teve algum outro pensamento ideias que vieram sua
cabea naquele momento?
Paciente: Acho que me decepcionei comigo mesma. Fiquei pensando que
eu no tinha muito valor que ningum precisa mais de mim. No sei o que
vou fazer com o resto da minha vida.
Sugestes para uma descoberta guiada altamente produtiva:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Faa questionamentos que estimulem a emoo;


Seja especfico;
Focalize em eventos recentes, no no passado distante;
Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tpico;
Aprofunde-se;
Utilize suas habilidades de empatia;
Conte com a formulao de caso para saber que caminho seguir

Registro de Pensamentos
Registrar pensamentos automticos no papel ou no computador
uma ferramenta importante da TCC, e por essa razo, tambm muito
usada.
O processo de registro chama a ateno do paciente para cognies
importantes, d um mtodo sistemtico para praticar a identificao de
pensamentos automticos e estimula a indagao sobre a validade dos
padres de pensamento. Alm disso, o processo de registro pode servir
como um trampolim para as intervenes especficas do terapeuta a fim de
modificar os pensamentos automticos.
Inicialmente apresenta-se o registro de pensamentos ao paciente de
forma simples, na fase inicial da terapia. Mas para a fase intermediria, os
registros podem ser mais elaborados, com caractersticas como nomear os
erros cognitivos e gerar alternativas racionais.
Imagens Mentais
Essa tcnica consiste em ajudar os pacientes a reviver eventos
importantes em sua imaginao para entrar em contato com os
pensamentos e sentimentos que tiveram quando os eventos ocorreram.
Na maior parte das vezes tudo que o terapeuta precisa pedir ao
paciente que volte no tempo e se imaginem em determinada situao. Mas
importante que o terapeuta prepare o terreno, utilizando lembranas e
perguntas para reavivar a memria do paciente.

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Role-play
No role-play o terapeuta representa o papel de algum na vida do
paciente como o chefe, a esposa, um dos pais ou um filho e depois
estimula uma interao que possa trazer tona os pensamentos
automticos. Nessa tcnica, em alguns momentos os papis tambm podem
ser invertidos, com o terapeuta fazendo o papel do paciente, e o paciente
colocando-se no lugar da outra pessoa.
O role-play uma tcnica pouco utilizada, pois requer um esforo
especial para ser implementada. Algumas precaues precisam ser tomadas
na aplicao da tcnica. Por isso preciso levar em conta:
1. Como o uso da tcnica afetaria a relao teraputica;
2. Se o teste da realidade do paciente forte o suficiente para ver essa
experincia como uma dramatizao e retornar ao trabalho depois do
role-play;
3. Se possvel, com o uso da tcnica, tocar em questes relacionais de
longo tempo ou seria focado em um evento mais restrito.

Modificao de Pensamentos Automticos


Questionamento Socrtico
O questionamento socrtico no uma tcnica fcil de ser
implementada, pois requer preparao do terapeuta, porm, bem utilizada
uma tcnica que pode render frutos positivos na terapia, desde que sejam
observadas s suas caractersticas-chave:
1. O terapeuta deve fazer perguntas que revelem oportunidades de
mudana;
2. As perguntas devem apresentar potencial de resultados;
3. As perguntas devem estar focadas em envolver os pacientes no
processo de aprendizagem;
4. Deve-se evitar perguntas de comando
5. Deve-se usar perguntas de mltipla escolha.

Registro de mudanas de pensamento


O automonitoramento um elemento chave da TCC e realizado
atravs do registro de mudanas de pensamento. Essa tcnica,
exemplificada na tabela abaixo, ajuda os pacientes a modificarem os
pensamentos automticos e ainda incentiva os pacientes a reconhecer seus
pensamentos automticos, aplicar os mtodos descritos nesse captulo,
observar resultados positivos em seus esforos para modificar seu
pensamento, vejamos o exemplo abaixo:

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Registro de modificao de pensamentos de um paciente:
Situao

Pensamentos Emoo
Automticos

Resposta
Racional

Resultado

Descreva
a)Evento que levou

emoo
desagradvel ou

a)Escreva
pensamentos
automticos
precederam
emoes.

a)Identifique os erros
cognitivos

a)Especifique o grau
de
emoes
subsequentes, de 0 a
100%.

b)Fluxo
de
pensamentos que
levou emoo
desagradvel ou

os
que
as

a)Especifique: triste,
ansioso, com raiva,
etc.
b)Grau de emoo,
de 0 a 100%

b)Grau de crena no
pensamento
automtico, de 0 a
100%

1.No vou saber o


que dizer (90%)

2.Vou
parecer
deslocado. (75%)

3.Vou travar e
querer ir embora
imediatamente.

b)Descreva
mudanas
comportamento.

Ansioso (80%)
Tenso (70%)

1.Ignorando
as
evidncias,
maximizando.
Leio
muito e ouo as
notcias
no
rdio.
Tenho praticado como
bater
papo.
Realmente tenho algo
a dizer. S preciso
comear a falar. (90%)

Ansioso (40%)
Tenso (40%)
Fui festa e fiquei l
por mais de uma
hora.
Eu
estava
nervoso, Mas me sa
bem.

2.Maximizando,
hipergeneralizando,
personalizando. Estou
realmente
exagerando.
Posso
parecer um pouco
nervoso,
mas
as
pessoas estaro mais
interessadas em suas
prprias vidas do que
em
julgar
como
pareo.
Sou
uma
pessoa competente.
(90%).
3.Estou
tirando
concluses
apressadas,
catastrofizando.
Ficarei nervoso, mas
preciso me segurar e
enfrentar meu medo.
J ensaiei como agir
na festa. Portanto, no
preciso ir embora
imediatamente ou dar
uma desculpa para
no ir. (80%)

Nessa tcnica, o registro das trs primeiras colunas usado para


identificar os pensamentos automticos. Na primeira coluna o paciente
escreve uma situao que estimulou os pensamentos automticos. A
segunda coluna usada para registrar o grau de crena nesses
pensamentos no momento em que ocorreram. As emoes so registradas
na terceira coluna.

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as
no

c)Grau de crena na
resposta racional, de 0
a 100%

c)Sensaes
fisiolgicas
desagradveis.

Preparando-se para
ir a uma festa

b)Escreva a resposta
racional
ao
pensamento
automtico.

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A classificao de 0 a 100% do quanto os pacientes acreditam que
seus pensamentos automticos so verdadeiros, assim como o grau de
emoo associado a eles, so uma parte de vital importncia para o
trabalho.
A quarta coluna, resposta racional, a parte central do trabalho.
Essa coluna usada para registrar alternativas racionais para pensamentos
automticos desadaptativos e para classificar os pensamentos modificados
quanto ao grau de crena.
A quinta e ltima coluna usada para documentar o resultado do
trabalho do paciente para mudar os pensamentos automticos.
No incio da terapia os pacientes, em geral, acreditam 100% em seus
pensamentos automticos, depois de preencher o resto da RPD e explorar
diversas formas de mudar os pensamentos, ele consegue produzir redues
drsticas no grau de crena em seus pensamentos automticos e obtm
uma melhora substancial em sua angstia emocional associada ao evento e
aos pensamentos.

Gerao de alternativas racionais


Ao ensinar os pacientes a desenvolverem pensamentos lgicos,
importante ressaltar que a TCC no a fora do pensamento positivo.
Simples tentativas de substituir pensamentos negativos em positivos irreais
esto fadadas ao fracasso. Principalmente, se o paciente tiver sofrido perdas
ou traumas reais, ou se estiver enfrentando problemas com uma alta
probabilidade de resultados adversos.
importante que o terapeuta, diante desse quadro, ajude o paciente a
enxergar as circunstncias da forma mais racional possvel e depois
trabalhar formas adaptativas de lidar com o problema.
O terapeuta deve incentivar seu paciente a abrir sua mente a outras
possibilidades, para que ele busque alternativas, e consiga enxergar um
leque de opes em contraponto ao pensamento automtico desadaptativo.

Identificao de erros cognitivos


Para a identificao dos erros cognitivos, necessrio ensinar aos
pacientes quanto natureza dos problemas no raciocnio lgico. Esse
trabalho demanda tempo e produz poucos efeitos quando realizados em
sesso. Por essa razo mais proveitoso que esse trabalho seja feito em
tarefas de casa, atravs da indicao de leitura adequada e depois
aprofundado em sesso.

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Exame das evidncias
Essa tcnica consiste em elaborar uma lista das evidncias a favor e
contra a validade de um pensamento automtico ou outra cognio, e ento
trabalhar na modificao do pensamento para que seja consistente com as
evidncias recm-descobertas.
Abaixo um exemplo de formulrio para exame das evidncias:
Pensamento automtico: Vou Perder meu emprego
Evidncias a favor do pensamento automtico:
1. A produtividade na minha linha de produo caiu.
2. Recebi uma advertncia.
3. No atingimos nossa meta.
Evidncias contra o pensamento automtico:
1. A fbrica j est com poucos operrios; eles no vo mandar mais
gente embora por enquanto.
2. Estou l h dez anos e minha ficha boa.
3. No estamos muito atrs nas metas de produo.
4. A empresa no tem histrico de demisso de pessoas sem uma boa
razo.
5. Ningum me falou nada a respeito de perder meu emprego.
Erros Cognitivos: Ignorando as evidncias tive somente uma advertncia
em 10 anos.
Pensamentos alternativos: improvvel que eu perca meu emprego. Eles
no vo me demitir. Eles apenas esto tentando melhorar a produo.

Descatastrofizao
As previses catastrficas sobre o futuro so muito comuns entre
pessoas com depresso e ansiedade. Essas distores, em geral so
observadas em pessoas com transtornos, mas, s vezes, os medos tm
razo de ser. Assim, o processo de descatastrofizao nem sempre tentar
negar o medo, ao contrrio, o terapeuta tentar ajudar o paciente a enfrentar
uma situao temida, caso ela se torne real.
Vejamos um exemplo de caso clnico abaixo:
Paciente: Acho que ela est por um fio comigo e eu no conseguirei
sobreviver a mais uma rejeio.
Terapeuta: Percebe-se a sua preocupao e aborrecimento. Em sua opinio,
quais so as chances de vocs continuarem juntos?
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Paciente: Meio a meio.
Terapeuta: Como voc est prevendo uma alta probabilidade de
rompimento, seria til pensar frente, sobre o que aconteceria se ela
pedisse o divrcio. Qual o pior resultado que voc poderia imaginar?
Paciente: Eu ficaria destrudo. Fracassar duas vezes, sem nenhum futuro.
Ela tudo para mim.
Terapeuta: Sei que seria difcil se o seu casamento acabasse em divrcio,
mas vamos pensar em como voc poderia lidar com isso. Podemos comear
verificando suas previses. Voc disse que ficaria destrudo. Vamos dar uma
olhada nas evidncias para ver se isso seria verdade?
Paciente: Acho que no ficaria totalmente destrudo.
Terapeuta: Quais aspectos de voc ou da sua vida ficariam destrudos?
Paciente: Meus filhos ainda me amariam. E meus irmos no me
abandonariam. Na verdade, alguns deles acham que eu ficaria melhor se me
separasse.
Terapeuta: Algum outro aspecto da sua vida ficaria bem?
Paciente: Meu emprego, desde que no fique deprimido a ponto de
atrapalhar o trabalho. Posso continuar a jogar tnis com meus amigos. Voc
sabe que o tnis como uma terapia para mim.
O terapeuta ento prosseguiu com perguntas para ajudar o paciente a
modificar seus pensamentos catastrficos absolutistas. Ao final dessa
conversa o paciente j havia desenvolvido uma viso diferente sobre um
possvel divrcio.
Terapeuta: Antes de continuarmos, voc pode resumir o que aprendemos
sobre como voc poderia reagir se tivesse que enfrentar um divrcio?
Paciente: Seria um grande tormento, no quero que isso acontea. Mas eu
tentaria me voltar para todas as coisas que eu tenho, em vez de pensar
somente no que perdi. Ainda tenho minha sade e o resto de minha famlia.
Tenho um bom emprego e alguns amigos prximos. Ela tem sido uma
grande parte da minha vida, mas no tudo. A vida continuaria. Talvez
fosse melhor pra mim em longo prazo, como diz meu irmo.
O terapeuta ento sugeriu que eles trabalhassem em um plano de
enfrentamento a ser colocado em prtica, caso um divrcio realmente
acontecesse.
A descatastrofizao tambm uma tcnica importante no tratamento
de pessoas com transtornos de ansiedade.
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Reatribuio
Atribuies so os significados que as pessoas do a eventos e suas vidas.
Como dissemos anteriormente, pessoas deprimidas tendem a distorcer as
atribuies em trs dimenses:

1. Interno X Externo: Pessoas deprimidas tendem a assumir a culpa


pelos eventos negativos (interno), enquanto pessoas no deprimidas
tm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como
provenientes de fontes externas (externo).
2. Global X Especfico: Pessoas deprimidas no conseguem ver um
evento negativo de forma isolada ou limitada, e acabam por concluir
que essas ocorrncias tm implicaes de longo alcance. Pessoas
no deprimidas tm maior facilidade para isolar eventos negativos,
isolando tambm a sua influncia sobre a autoestima e respostas
comportamentais.
3. Fixo X Mutvel: Pessoas deprimidas tendem a considerar situaes
negativas como imutveis. Um estilo mais saudvel de pensamento
observado em pessoas no deprimidas, que acreditam, com mais
frequncia, que as condies negativas melhoraro com o tempo.
H uma srie de mtodos que podem ajudar os pacientes a fazerem
atribuies mais saudveis a eventos importantes em suas vidas. Qualquer
uma das outras tcnicas descritas nesse captulo podem ser empregadas
como o questionamento socrtico, o RPD ou o exame das evidncias.
Normalmente inicia-se a reatribuio fazendo um grfico em uma folha
de papel para demonstrar as dimenses das atribuies. Em seguida,
formulam-se perguntas que estimulem o paciente a explorar e modificar seu
estilo atributivo.
Escalas de atribuio:

Meu grau de responsabilidade


**
*
Nada
Total

Quanto isso arruinaria a minha vida agora


**
*
Nada
Total

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Quanto isso arruinar a minha vida no futuro
**
*
Nada
Total

*o que eu penso hoje.


**uma viso saudvel da situao.

Ensaio Cognitivo
Pensar no que vai dizer em determinada situao com antecedncia,
ou ensaiar pensamentos e comportamentos de modo a ter mais chances de
sucesso, pode ajudar o paciente a levar os aprendizados da terapia para as
suas situaes cotidianas.
O ensaio cognitivo deve ser introduzido depois de o paciente j ter
feitos alguns trabalhos com outras tcnicas para modificar os pensamentos
automticos, pois essas experincias iniciais preparam o paciente para
lanar mo de tudo ao elaborar uma resposta adaptativa a uma situao
potencialmente estressante.
Uma forma de organizar o ensaio cognitivo pedir ao paciente para
seguir os seguintes passos:
1. Pense sobre a situao com antecedncia.
2. Identifique possveis pensamentos automticos e comportamentos.
3. Modifique os pensamentos automticos fazendo um RPD ou
aplicando alguma outra interveno da TCC.
4. Ensaie o modo mais adaptativo de pensar e se comportar em sua
mente.
5. Implemente a nova estratgia.
Essa tcnica, em geral, ajuda a treinar os pacientes em mtodos que os
auxiliem a aumentar as chances de atingir seus objetivos.

Cartes de Enfrentamento
Essa uma tcnica que consiste na utilizao de cartes com
instrues que os pacientes gostariam de dar a si mesmos para enfrentar
questes ou situaes importantes.
Dicas para desenvolver cartes de enfrentamento:
1. Escolha uma situao que seja importante para o paciente.
2. Planeje intervenes na terapia com o objetivo de produzir cartes de
enfrentamento.
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3. Avalie se o paciente est pronto para essa tcnica. Comece com uma
tarefa administrvel. Deixe para mais tarde situaes muito
complicadas ou questes muito grandes.
4. Seja especfico na definio da situao e dos passos a serem
seguidos para lidar com o problema.
5. Filtre as instrues at a sua essncia. Instrues facilmente
memorizadas tm maiores chances de se solidificarem.
6. Seja prtico. Sugira estratgias que tenham alta probabilidade de
sucesso.
7. Defenda o uso frequente do carto em situaes da vida real.
Exemplo de um Carto de enfrentamento:

Situao: Executivos da empresa esto chegando para fazer um


levantamento sobre os problemas de produo.

Estratgias de enfrentamento:
Lembrar a mim mesmo que:
Estamos muito prximos de atingir a meta de produo.
Outros grupos de trabalho em minha fbrica esto muito piores que ns.
Eles no esto preocupados comigo. A presso cair sobre o meu chefe.
Eles s vo fazer algumas perguntas. Eles no vo me interrogar.

Mtodos Comportamentais
Energia Baixa, capacidade diminuda de desfrutar das atividades e
dificuldade de concluir tarefas ou resolver problemas so queixas comuns de
pessoas com depresso.
Os mtodos cognitivo-comportamentais para tratar a depresso e
outros transtornos psiquitricos incluem intervenes especficas elaboradas
para reverter nveis diminudos de atividade, depleo de energia, entre
outros.
Neste item, apresentaremos algumas tcnicas comportamentais teis
para ajudar os pacientes nesse tipo de situao.

1. Ativao Comportamental
Tcnica que importa em procedimento simples que envolve o paciente
em um processo de mudana estimula o movimento positivo e a esperana.
O terapeuta ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam
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fazer diferena no modo como ele se sente, e em seguida, ajuda a trabalhar
em um plano breve para a realizao da atividade.
A ativao comportamental normalmente utilizada no incio do
tratamento, porm pode ser aplicada tambm em outras fases da terapia.
J na primeira sesso, em geral, os pacientes apresentam-se
interessados e propensos a fazerem mudanas. Eles apresentam um desejo
de se movimentarem positivamente e esto procurando uma orientao para
os passos que podem comear a dar. E quando o terapeuta sugere uma
ao comportamental, em geral ela bem recebida.
A ativao comportamental no uma tcnica sofisticada, mas ajuda os
pacientes a romperem os padres de isolamento ou inatividade e estimular a
esperana de recuperao.

2. Programao de atividades
Quando a fadiga e a anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)
evoluem a ponte de os pacientes se sentirem exaustos e acreditarem que
podem obter pouco ou nenhum prazer, eles podem ser beneficiados com a
tcnica de programao de atividades.
Esse mtodo comportamental geralmente usado na TCC para reativar
pessoas e ajud-las e encontrar maneiras de melhorar seu interesse pela
vida.
A programao de atividades foca-se na avaliao de aes e no
aumento de habilidades de prazer.

3. Planejamento de tarefas graduais


um mtodo para fazer com que tarefas muito grandes paream mais
administrveis mediante a sua diviso em partes menores, e assim, ser mais
facilmente realizadas.

4. Ensaio Comportamental
Qualquer plano comportamental que o terapeuta queira que o paciente
realize fora da terapia pode ser primeiro ensaiado na sesso para:
1.
2.
3.
4.

Verificar a capacidade do paciente de realizar a atividade;


Praticar as habilidades comportamentais;
Dar feedbacks aos pacientes;
Treinar o paciente para garantir que o plano ter um resultado
positivo.
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Um exemplo de ensaio comportamental:
a) Comece com uma ideia geral.
b) Ajude o paciente a moldar a ideia em uma linguagem clara.
c) Use o mtodo de frases positivas, frases negativas, frases positivas
de comunicao.
d) Faa um role-play da interao com o paciente.
e) Evoque as previses do paciente para o evento.

5. Soluo de problemas
As dificuldades que as pessoas apresentam na soluo de seus
problemas podem dever-se, em parte, a um dficit de desempenho ou a um
dficit de habilidade. Vejamos o que significa cada um desses conceitos.
Dficit de desempenho ocorre quando o indivduo possui as habilidades
adequadas para a soluo de problemas, mas devido a fatores como a
depresso, ansiedade, estresse extremo ou sentimentos de desamparo,
apresentam dificuldade para acessar e utilizar essas ferramentas.
Dficit de habilidade ocorre quando o indivduo incapaz de analisar a
natureza de um problema e por consequncia chegar a ideias para resolvlo.
Indivduos com dficit de desempenho podem ser ajudados por meio da
identificao e modificao dos fatores que os impedem de utilizar-se das
habilidades que possuem para a soluo de problemas. J pacientes com
dficit de habilidades, necessitaro de treinamento bsico em mtodos de
soluo de problemas.

Trabalhando com soluo de problemas em casos de Dficits de


desempenho
Alguns dos fatores mais comuns que interferem na soluo eficaz dos
problemas, ocasionando o que chamamos de dficit de desempenho so:
1. Comprometimento Cognitivo: esse fator envolve baixa concentrao,
pensamento lento, tomada de deciso comprometida. Quando um ou
vrios desses fatores impedem a tomada de deciso pelo indivduo
diante de um problema, podem ser necessrias medidas de controle
de estmulos, que envolvem organizar o ambiente de tal maneira que
os fatores que poderiam impedir a realizao de uma tarefa, sejam
evitados e/ou limitados.
2. Sobrecarga emocional: o indivduo que apresenta esse fator sente-se
sobrecarregado e ansioso. Minimizar a intensidade da emoo pode
facilitar a soluo de problemas. Nessa questo valem os exerccios
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de relaxamento, ouvir msica, exerccios fsicos, massagem ou
cuidados consigo mesmo, aes que induzem a sensao temporria
de bem-estar. O objetivo, nesse caso, reduzir a tenso. Quando o
indivduo sentir-se mais tranquilo, pode comear a resolver o
problema.
3. Distores cognitivas: Pensamentos automticos negativos,
desesperana, autocrtica. Nessa questo vale a utilizao pelo
paciente, das tcnicas aprendidas na terapia em sua situao real.
Depois de aprender em terapia como reconhecer os pensamentos
automticos negativos e como corrigir as distores cognitivas, os
pacientes podem aplicar esse conhecimento e enfrentar os seus
problemas do cotidiano.
4. Evitao: Procrastinao, esquecimento. Aqui vale tambm aplicar o
que foi aprendido em terapia para a situao real. Em um primeiro
momento, o paciente deve se dar conta de que est em um processo
de evitao, para depois aplicar as tcnicas adequadas a superar
esse obstculo.
5. Fatores Sociais: Conselhos contraditrios dos outros, crticas, falta de
apoio.
6. Problemas prticos: Tempo insuficiente, recursos limitados, o
problema est alm do controle. As dificuldades reais do indivduo em
lidar com os problemas, seja incapacidade financeira, um problema
de sade ou outros at mais graves podem desalentar os terapeutas.
Nesse caso, vale sugerir que o paciente busque ajuda. A maioria das
pessoas deprimidas sente-se sozinhas em seu sofrimento. Em geral
esquecem que existem pessoas em seu mundo que poderiam ajudlas se soubessem do que necessitam.
7. Fatores estratgicos: tentar encontrar a soluo perfeita, buscar uma
soluo geral que resolva vrios problemas relacionados. Em alguns
casos o indivduo descarta solues simples, por parecerem bvias, e
acabam procurando solues que sejam perfeitamente pensadas ou
garantam o sucesso, como se houvesse uma soluo mgica para os
problemas.

Trabalhando com dficits nas habilidades de soluo de problemas.


As habilidades para a soluo de problemas, em geral, so
aprendidas na infncia e aprimoradas no incio da fase adulta. Se o indivduo
teve bons exemplos, provavelmente aprendeu vendo os outros lidando com
situaes adversas e resolvendo seus problemas. Dessa forma, pode
assimilar as habilidades para a soluo dos seus prprios problemas.

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Entretanto, no raro indivduos que ao longo da sua vida no
desenvolveram habilidades para solucionar problemas, talvez porque no
tiveram exemplos eficazes ou at foram superprotegidos pelos pais.
Nesse caso, as etapas listadas abaixo podem ajudar o paciente a
organizar seus pensamentos, abordar o problema de modo objetivo e
elaborar estratgias para a sua soluo.
Etapas para a soluo de problemas:
1. Acalme-se e tente discernir: quando descrevem as suas dificuldades,
os pacientes tendem a pular de um tema a outro, apresentando uma
lista desconexa de questes, todas estressantes e angustiantes. A
primeira coisa a fazer desacelerar o processo, definindo o nmero e
a amplitude dos problemas e a urgncia de resoluo para cada um
deles. O terapeuta pode pedir que o paciente escreva uma lista com
seus problemas, e depois faa um resumo dessa lista com os
problemas que ele julga serem os mais importantes e urgentes.
2. Escolha um alvo: O terapeuta dever ensinar ao paciente como
organizar a lista com a ordem de prioridade adequada. Depois
eliminando da lista os problemas sobre os quais o paciente no tem
controle ou problemas que pertencem outra pessoa e no podem
ser resolvidos por ele. Depois o terapeuta dever auxiliar o paciente a
organizar os problemas por ordem de prioridade, com base na sua
importncia ou urgncia. Finalmente o terapeuta dever ajudar o
paciente a escolher um, entre os trs ou quatro primeiros da lista, que
ser o alvo inicial da terapia.
3. Defina o problema de modo preciso: Se houver clareza na definio
do problema, mais provvel que o paciente gere solues
especficas.
4. Gere solues: H diferentes formas de resolver um mesmo
problema. O paciente pode se fixar na primeira opo que lhe vier
mente e convencer-se de que este o nico modo de resolver o
problema, porm, muitas vezes a soluo escolhida no prtica,
eficaz ou possvel. Nesse caso, o terapeuta precisar ajudar o
paciente a ser criativo buscando outras solues. Um bom recurso a
tcnica de braimstorm ou de questionamento socrtico como j vimos.
Os pacientes podem considerar ideias como: utilizar ajuda de outros;
pesquisar, em livros ou na internet ou buscar recursos na comunidade
em que vive; adiar a implementao do plano; considerar no resolver
o problema, mas conviver com ele.
5. Selecione a soluo mais razovel: O terapeuta dever ajudar o
paciente a excluir da lista qualquer soluo que ele conclua ser
irrealista, de pouca utilidade, que no possa ser implementada ou que
poderia causar mais problemas do que soluo. O paciente dever
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escolher a soluo que lhe parecer ser a mais provvel de obter
sucesso e que esteja disposto a implementar.
6. Implemente o plano: Uma vez escolhida uma soluo, o terapeuta
dever ajudar o paciente a escolher dia e hora para implementar seu
plano. Podem nesse momento, ser usadas tcnicas de role-play ou
ensaio para treinar os pacientes nas habilidades de soluo de
problemas.
7. Avalie o resultado e repita as etapas, se necessrio: Apesar de um
bom planejamento, as solues s vezes falham. Quando surgirem
dificuldades para colocarem em prtica seu plano, os pacientes
devero ser auxiliados por seus terapeutas a avaliar seus
pensamentos automticos sobre seus esforos e para corrigirem
qualquer distoro. Revisem o plano se necessrio e implementem
novamente.

2.5 - Tcnicas de Relaxamento na TCC


Vrias habilidades bsicas da TCC podem levar os pacientes ao
sucesso no processo teraputico, como vimos at aqui, mas uma das
tcnicas mais importantes, sobretudo para pacientes com transtornos do
pnico o treinamento de relaxamento. Veremos a seguir no que consiste
essa tcnica comportamental.
O objetivo do treinamento de relaxamento levar o paciente a atingir
um estado de calma mental e fsica. E o relaxamento muscular um dos
principais mecanismos para levar o paciente a atingir o relaxamento mental
e fsico.
importante que o terapeuta, antes de comear a induo do
relaxamento, explique ao paciente quais so os motivos que o levaram a
utilizar-se do mtodo. Em seguida, importante tambm, que o terapeuta
explique rapidamente a tcnica.
Antes do incio da tcnica, o paciente deve classificar o nvel de
tenso muscular e ansiedade. Usa-se comumente uma escala de 0 a 100,
onde 0 representa nenhuma tenso ou ansiedade e 100 representa o
mximo de tenso ou ansiedade.
O terapeuta ento, ensina ao paciente mtodos para reduzir a tenso
muscular, comeando pelas mos, os principais mtodos de relaxamento
muscular utilizados na TCC so:
1. O paciente deve exercer o controle consciente sobre os grupos
musculares, por meio do monitoramento da tenso e dizendo a si
mesmo, mentalmente, para relaxar.
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2. Alongar o grupo de msculos visado at sua amplitude total de
movimento.
3. Fazer uma automassagem delicadamente para abrandar e relaxar
msculos rgidos.
4. Usar imagens mentais tranquilizadoras.
Como dissemos comeando pelas mos, depois que o paciente
atingir um estado de relaxamento profundo das mos, o terapeuta pede ao
paciente que o mesmo permita que o relaxamento se estenda por todo o seu
corpo, sendo um grupo muscular por vez. A sequncia mais utilizada
mos, antebrao, braos, ombros, pescoo, cabea, olhos, rosto, peito,
costas, abdome, quadris, coxas, pernas, ps e dedos dos ps. Entretanto,
terapeuta e paciente em conjunto, podem escolher qualquer sequncia com
a qual o paciente sinta-se mais vontade e tenha maior sucesso no mtodo
de relaxamento.
Durante todo esse processo o terapeuta dever sugerir imagens
mentais que facilitem o relaxamento, desviando a ateno do paciente de
pensamentos e preocupaes. Por exemplo, a induo recomendada por
Basco (2007) contm instrues como: imagine os msculos dos seus
ombros sendo torcidos como um pano de prato molhado; deixe suas tenses
derreterem e escorrerem por seus dedos, caindo no cho como gelo
derretendo lentamente.. Para isso o terapeuta dever usar um tom de voz
calmo e suave.
Em geral, leva-se um tempo at que o paciente domine a tcnica de
relaxamento profundo. Mas, de fundamental importncia que o paciente
utilize a tcnica regularmente. Por essa razo, alguns terapeutas sugerem
que seus pacientes exercitem a tcnica como tarefa de casa.

2.6 - Psicofarmacologia
Na prtica clnica, a maior parte dos terapeutas trata alguns pacientes
com medicamentos e psicoterapia. Os psiquiatras, quase sempre trataro
com medicao, pacientes que estejam em terapia com outros profissionais.
A TCC mostrou ser um auxiliar efetivo no tratamento de dois
transtornos tradicionalmente tratados com medicao a esquizofrenia e o
transtorno bipolar. Alm disso, a TCC combinada com medicao aumenta a
eficcia do tratamento da depresso grave e crnica. Vale lembrar que as
tcnicas e estratgias da TCC aumentam a adeso ao tratamento
medicamentoso, por essa razo, uma tcnica que tem muito a oferecer
aos profissionais mdicos, no que diz respeito adeso do paciente
medicao.
Os problemas psicolgicos com a adeso medicao, geralmente
envolvem crenas dos pacientes, e essas crenas costumas ser acessveis
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s tcnicas aplicadas na TCC. As crenas que interferem no uso da
medicao ocorrem de formas variadas, os pacientes tm crenas
disfuncionais com relao aos mdicos, s doenas psiquitricas e aos
medicamentos.
Existe uma crena global de que indivduos fortes so capazes
resolvem seus problemas sem o uso de medicamentos, sem ajuda de outras
pessoas, ou sem ter dificuldade. A resposta histrica em muitas culturas a
respeito da doena psiquitrica consider-la uma falha moral, na melhor
hiptese, e na pior, perigosas e demonacas.
Analisar a preciso das crenas, das regras e dos pensamentos
automticos dos pacientes, pode aumentar a adeso medicao, e a
que a TCC ganha grande importncia.
A parte inicial de qualquer sesso de TCC com um paciente que
esteja tomando medicamento deve incluir uma verificao da adeso e dos
efeitos colaterais da medicao, assim como do humor e sintomas do
paciente.
A avaliao da adeso pela terapeuta demonstra ao paciente a
importncia de tomar o medicamento adequadamente. Entretanto, o
terapeuta deve ter em mente que os pacientes esto interessados em
parecer bons pacientes, e por essa razo quando o terapeuta pergunta ao
paciente se ele est tomando a medicao, a resposta, invariavelmente ser
sim. Nesse sentido, consideramos que a forma como o terapeuta pergunta
a respeito da adeso medicao mais importante do que a pergunta em
si.
Antes de mais nada, terapeuta e paciente precisam entender e
reconhecer que normal ter dificuldade de tomar a medicao regularmente,
sendo assim, uma boa abordagem seria: Com que frequncia voc
conseguiu tomar a sua medicao essa semana? ou Voc teve dificuldade
de tomar a medicao essa semana?
A psicoeducao uma estratgia fundamental para facilitar a adeso
medicao. Um elemento importante dessa educao envolve avaliar o
que o paciente entende sobre a natureza de seu diagnstico e dos
medicamentos e corrigir suas concepes incorretas, atravs das tcnicas
da TCC.

2.7 - Transtornos tratados pela TCC


Como j falamos anteriormente a TCC indicada e eficaz para
tratamento de quadros de depresso, desde as mais leves, at as mais
graves e transtornos de ansiedade. Entretanto, desde a dcada de 1980,
vrias pesquisas vm documentando a eficcia da TCC para pacientes com
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transtornos crnicos, graves e resistentes a tratamentos, como por exemplo,
o transtorno bipolar, transtorno de personalidade e esquizofrenia.
Lembramos que, como vimos no tpico anterior, o modelo da TCC e
todas as suas tcnicas so totalmente compatveis com as formas
apropriadas de farmacoterapia.
Mesmo nos casos de transtornos mais graves a TCC caracteriza-se
pela postura emprica colaborativa, segue uma estrutura coerente, com o
uso de agenda, as tcnicas abordadas e feedbacks e ainda as tarefas de
casa so prescritas segundo o material abordado na sesso.
Tanto em casos leves como em casos mais graves, quando indicado,
parentes e outras pessoas podem ser convidados a se juntar equipe
teraputica para facilitar o progresso da terapia, veremos mais detidamente
essa questo na Unidade 3.
Veremos neste tpico, brevemente a TCC e os modelos relacionados
de terapia que foram adaptados para pacientes com quadros psiquitricos
mais graves.

Transtornos depressivos graves, crnicos e resistentes a tratamento.


Os modelos tradicionais sugerem que a depresso grave ou crnica
em grande parte de natureza biolgica, e, portanto mais adequada a
utilizao de formas somticas de terapia. Embora alguns estudos
demonstrem que pacientes com depresso grave possam ser menos
responsivos TCC, ela no contraindicada a esses pacientes. E estudos
recentes demonstram que pacientes com depresso grave respondem to
bem TCC quanto farmacoterapia.
Vale dizer que a TCC aliada farmacoterapia resulta em melhora
significativa em pacientes com depresso grave. Entretanto, para melhor
eficcia da terapia algumas modificaes foram introduzidas TCC, e essas
modificaes centram-se em observaes como:
1. Pacientes com depresso mais difcil de tratar ficam desanimados,
desesperanados ou esgotados com o tratamento;
2. Esses pacientes, em geral, so afetados por pensamento e
atividade lenta, pouca energia e anedonia;
3. Sintomas como ansiedade e insnia podem exigir ateno
especial;
4. Pacientes com depresso podem apresentar problemas
interpessoais e sociais importantes como, por exemplo, conflito
conjugal, perda de emprego ou dificuldades financeiras.
Para esses casos, as modificaes no tratamento incluem a nfase
em estratgias comportamentais, como a programao de atividades e de
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eventos prazerosos para tratar a anedonia e a pouca energia e protocolos de
exposio para reduzir a ansiedade. Alm disso, bem vinda tcnica de
reestruturao cognitiva para abordar e corrigir pensamentos
desadaptativos.
Para tratar esses pacientes a TCC deve ter como alvos principais:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Desesperana;
Anedonia;
Pouca energia;
Ansiedade;
Pensamentos automticos negativos;
Crenas desadaptativas;
Problemas interpessoais e
No adeso farmacoterapia.

O momento certo, as tcnicas e o ritmo das sesses de TCC para


pacientes gravemente deprimidos devem ser compatveis com o grau de
sintomas e a capacidade de participar da terapia. Para alguns pacientes
podem ser necessrias duas sesses semanais.
O terapeuta deve estar bem preparado e atento para ajustar
frequncia e durao das sesses de terapia para esses casos. Se a
concentrao do paciente for um problema significativo, sesses breves e
frequentes com um nico foco de interveno podem ser mais eficazes.

Transtorno Bipolar
Apenas uma minoria de pacientes com transtorno bipolar responde s
farmacoterapias padronizadas por longo perodo de remisso, a no adeso
ao tratamento medicamentoso uma causa importante de recadas.
O estresse aumenta a probabilidade de episdios da doena, ao
passo que o apoio social apresenta efeitos benficos; as pessoas com
transtorno bipolar enfrentam altos nveis de estresse devido s dificuldades
sociais, conjugais, de subemprego ou desemprego.
Nesses casos, a TCC apresenta benefcios para o paciente bipolar,
uma vez que o transtorno bipolar precisa ser tratado com farmacoterapia
com um estabilizador de humor, e a TCC represente nesses casos, um
papel coadjuvante ou intensificador do tratamento, visto que melhora as
relaes sociais e intensifica a adeso aos medicamentos.
As metas principais da TCC no transtorno bipolar devem ser:
1. A biologia do transtorno bipolar;
2. A farmacoterapia desse transtorno;
3. Os efeitos do estresse na expresso dos sintomas;
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4. Os elementos cognitivos e comportamentais.
O envolvimento no automonitoramento a segunda meta da TCC
para o transtorno bipolar, uma vez que ele tem diversos propsitos entre
eles:
1. Ajudar os pacientes a separar os aspectos sintomticos da doena,
dos estados de humor e comportamentos normais;
2. Avaliar como a doena afeta o dia a dia do paciente;
3. Desenvolver um sistema de alertas para possveis recadas;
4. Identificar alvos para a interveno psicoterpica.
Alm disso, como as pessoas com transtorno bipolar tm a tendncia
de viver estilos de vida caticos e desorganizados, o simples ato de
monitoramento das atividades dirias tem um efeito estabilizador.

Transtornos da personalidade
A presena de um transtorno da personalidade se evidencia, em
geral, no incio da vida adulta. Entretanto, essa patologia no um processo
esttico, podendo ser exagerado pela ansiedade, depresso ou hipomania.
O modelo de TCC para transtornos da personalidade tem seu foco
nas interaes entre crenas e esquemas do indivduo que norteiam seu
comportamento, as estratgias interpessoais disfuncionais e as influncias
ambientais.
A terapia para transtornos da personalidade utiliza-se de muitas das
tcnicas aplicadas a outros transtornos com algumas particularidades:
1. A durao da terapia, em geral maior;
2. dada mais ateno ao relacionamento teraputico;
3. necessria a prtica repetida de mtodos da TCC para modificar
problemas crnicos relativos ao conceito de si mesmo.

Esquizofrenia
A esquizofrenia est associada a uma probabilidade maior de
incapacidade e uma probabilidade menor de perodos de remisso
continuada e completa do que a maioria dos outros transtornos psiquitricos
graves.
Assim como a TCC para o transtorno bipolar, a terapia no deve ser
iniciada at que o paciente tenha comeado a se estabilizar com a
medicao psicotrpica.

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As sesses podem ser breves no incio, em alguns casos, duas ou
trs sesses de 20 minutos durante uma semana ou duas podem ser mais
teis do que uma nica sesso de 45 minutos. Tambm razovel prever
que o curso da terapia ser mais longo do que em transtornos mais simples.
Alm de estabelecer um relacionamento teraputico, os objetivos iniciais
normalmente incluem psicoeducao sobre a doena, maior envolvimento
em atividades e melhor adeso aos tratamentos farmacoterpicos.
medida que a terapia evolui, o trabalho muda para a identificao e
modificao de delrios e em ajudar o paciente a lidar com as alucinaes.
Os mtodos da TCC foram desenvolvidos e testados para uma ampla
gama de transtornos psiquitricos graves, como os que vimos neste tpico.
Alm desses a TCC ainda aplica-se a bulimia e anorexia nervosa.
Vale lembrar que embora as tcnicas da TCC apliquem-se a diversos
transtornos com eficcia, sendo necessrio realizar as modificaes
especficas para aplicaes avanadas em transtornos mais graves.

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Unidade 3 - Relaes na Terapia Cognitivo-Comportamental
Ol,
Nesta unidade voc vai receber informaes a respeito da importncia
das relaes na aplicao da tcnica da TCC.
Neste tpico aprofundaremos como ocorre a relao terapeuta e
paciente, falaremos sobre a importncia do paciente, e sobre o papel e
envolvimento da famlia no processo teraputico.
Estudaremos ainda como a espiritualidade pode facilitar o processo
teraputico, tornando-o mais eficaz.
Bom estudo!!

3.1.

Relaes Teraputicas

O trabalho teraputico na TCC um trabalho de equipe, como j


dissemos, o que chamamos de empirismo colaborativo. Duas pessoas,
terapeuta e paciente, interagindo de forma colaborativa.
A relao deve ser simples, direta e focada na ao. Uma das
caractersticas mais importantes da TCC, e essenciais para o sucesso do
tratamento, a aliana criada entre terapeuta e paciente. Essa aliana
precisa, necessariamente, apresentar um alto grau de autenticidade,
considerao positiva e empatia.
As pesquisas sobre a relao teraputica em vrios tipos de terapia,
demonstram o nexo entre o resultado do tratamento e a fora do vnculo
entre terapeuta e paciente. Aprender a construir relaes teraputicas um
desafio para ambas as partes envolvidas no tratamento.
Na TCC o terapeuta d feedback constantemente, e deve procurar
faz-lo com diplomacia e boas maneiras, sem, contudo, esconder a
verdade. O paciente tambm dar feedback ao seu terapeuta, que deve
receb-lo com equilbrio e compreenso.
A qualquer momento o paciente poder questionar o
tratamento. Dever dizer se sentiu que foi ignorado algum ponto que julga
ser importante para a terapia, ou expor que a terapia ou o prprio terapeuta
no esto correspondendo s suas expectativas.
Por essas razes a TCC deve envolver empatia, afeto e
autenticidade. A empatia envolve a capacidade que o terapeuta tem de
colocar-se no lugar do paciente, de tal forma que seja capaz de intuir o que
ele est sentindo ou pensando. Mas ao mesmo tempo, o terapeuta precisa
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conservar a sua capacidade de discernir possveis distores, raciocnio
ilgico ou comportamento desadaptativo que possam estar contribuindo para
o problema.
Umas das qualidades mais importantes ao terapeuta para mostrar
empatia a autenticidade. Os terapeutas que possuem essa caracterstica
comunicam-se mais facilmente com os seus pacientes, de maneira honesta,
natural e emocionalmente conectada, demonstram aos pacientes que
entendem verdadeiramente a sua situao.
Entretanto, no suficiente demonstrar preocupao, a verdadeira
expresso da empatia na TCC, inclui a busca por uma soluo. O terapeuta
precisa necessariamente, converter essa preocupao em aes que
reduzam o sofrimento do paciente e o ajudem a lidar com os seus
problemas.
O termo mais utilizado para descrever a relao teraputica na TCC
empirismo colaborativo, porque capta bem a essncia dessa aliana. Na
TCC o terapeuta envolve o paciente em um processo de colaborao mtua,
no qual a responsabilidade compartilhada e exercida atravs do
estabelecimento de metas, agendas, por dar e receber feedbacks e por
colocar em prtica os mtodos da TCC na vida cotidiana do paciente.
Vejamos abaixo um texto complementar a respeito do assunto:
Terapia Cognitivo Comportamental Relao teraputica
So as interaes que ocorrem entre terapeuta e cliente durante o
processo teraputico. Tais interaes podem ser positivas, negativas ou
sem nenhuma carga emocional. Algumas modalidades de terapia, como
a psicanlise clssica, defendem que o profissional deve evitar qualquer
tipo de proximidade com o cliente. Outras abordagens, como o
humanismo (especialmente com Rogers) e a terapia comportamental
(mais explicitamente a partir da dcada de 80), argumentam que um
terapeuta paciente e atencioso pode beneficiar o cliente.
Em 1953, Skinner j falava sobre a importncia da boa relao
terapeuta-cliente. No livro Cincia e Comportamento Humano, o autor
defende que o terapeuta deve ser no punitivo, no sentido de aceitar as
peculiaridades (positivas e negativas) das pessoas que o procuram
pedindo ajuda. O raciocnio do autor era bastante claro e simples:
aqueles que buscam terapia, que esto sofrendo, provavelmente o
fazem porque so punidos de algum modo; a aceitao incondicional do
terapeuta mostra ao cliente que ele pode ser quem ele e falar
qualquer coisa que precisar. A liberdade proporcionada pela terapia, em
teoria, ajudaria na resoluo dos problemas apresentados.

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A boa relao teraputica
As pesquisas tm demonstrado que a reflexo de Skinner estava certa.
A qualidade da relao teraputica tem sim, efeitos sobre o sucesso da
terapia. Com base em dados cientficos, possvel realizar uma
listagem das caractersticas do terapeuta que foram mais eficazes em
ajudar os clientes: postura emptica e compreensiva, aceitao
desprovida de julgamentos, autenticidade, autoconfiana, flexibilidade,
comprometimento, tolerncia e interesse. Com relao a
comportamentos teraputicos especficos, os mais funcionais so: altas
taxas de comportamentos gestuais, manuteno do contato visual,
verbalizaes acerca de pensamentos e sentimentos, postura no
diretiva e orientaes ocasionais.
Os dados relatados acima (retirado de Meyer e Vermes, 2001) podem
ser tomados como um resumo das posturas teraputicas consideradas
positivas pelos clientes. Percebe-se um padro bem claro: os clientes
preferem terapeutas que os aceitam, compreendem e mostram
verdadeiro interesse em ajudar. Por que isso, e como isso funciona na
terapia?
Como funciona a relao teraputica na prtica
Apesar da listagem de caractersticas do terapeuta que produzem bons
resultados na terapia, necessrio considerar que determinados
clientes podem ter peculiaridades que necessitam de modos
particulares de interveno. Sendo assim, ao invs de discutir a lista
apresentada acima, mais vlido considerar a funo da relao
teraputica sem especificar um modelo.
A Psicoterapia Analtica Funcional (FAP) vai nesse sentido. No livro que
a apresenta, argumenta-se que a boa relao teraputica aquela
capaz de simular, na terapia, os problemas do cotidiano do cliente, o
que permite lidar com eles em um contexto mais afetivo e reforador.
Em outras palavras, o terapeuta deve ser sensvel o suficiente para
identificar o tipo de relao teraputica necessitada pelo cliente. essa
sensibilidade e a relao humana de aceitao e interesse que tem
funo teraputica.
Outra forma de pensar a relao teraputica a considerando positiva
quando h semelhana entre os objetivos do terapeuta e do cliente para
a terapia. Se ambos dividem metas, significa que haver colaborao
mtua, ampliando a possibilidade de o tratamento ser bem sucedido.
Essa definio de boa relao teraputica deixa implcito algo bastante
interessante: a importncia da participao do cliente na terapia. O
profissional deixa de ser pensado como algum com conhecimento
superior que ajudar algum com problemas. Ambos passam a ser
iguais em uma relao, sendo que um deles tem o objetivo de facilitar
as descobertas do outro.
Fonte:http://www.psicologiaeciencia.com.br/terapia-comportamental-relacao-terapeutica/

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3.2.

Importncia do terapeuta

A TCC caracteriza-se por ser um tipo de terapia onde as sesses


apresentam-se pragmticas, ou seja, os problemas do dia a dia so
abordados e tratados atravs da aplicao das tcnicas da terapia. Em
funo disso o terapeuta cognitivo comportamental deve apresentar um alto
grau de atividade em terapia. O terapeuta trabalha para estruturar a terapia,
dar compasso eficaz s sesses para aproveitar ao mximo o tempo
disponvel, desenvolver uma formulao de caso e implementar mtodos da
TCC.
A atividade do terapeuta cognitivo comportamental pode ser maior no
incio da terapia, quando os pacientes apresentam-se mais sintomticos e
ainda no conhecem o modelo da TCC. Nesse momento, o terapeuta
precisar ser hbil para injetar energia ao paciente, animao e um senso de
esperana na terapia.
A seguir um exemplo de caso clnico, retirado do livro Aprendendo a
Terapia Comportamental Um guia ilustrado Jesse H. Wright, Mnica R.
Basco e Michael E. Thase Editora Artmed:

Foi pedido ao paciente que fizesse um registro de pensamentos como


tarefa, aps sua segunda sesso, mas ele teve problemas para concluir
a tarefa.
Terapeuta: Dissemos que passaramos um tempo revisando sua tarefa
da semana passada. Como foi?
Paciente: No sei. Eu tentei, mas estava muito cansado quando
chegava em casa noite. Parecia que eu nunca tinha tempo para
trabalhar nisso. (abre seu caderno de terapia e tira a tarefa).
Terapeuta: Podemos dar uma olhada no que voc escreveu no papel?
Paciente: Claro, mas acho que no fiz um bom trabalho.
O terapeuta e paciente examinam o registro de pensamentos. A
primeira coluna tem uma situao: Minha esposa me disse que eu no
sou mais divertido, a segunda coluna pensamento est em branco.
E a terceira coluna inclui uma classificao de seus sentimentos
Triste/100%.
Terapeuta: Acho que voc est se menosprezando em relao sua
tarefa. s vezes, quando a pessoa est deprimida, difcil fazer esse
tipo de coisa. Mas voc fez uma boa tentativa, e realmente identificou
uma situao que mexeu com os seus sentimentos. Se voc no se
importar, podemos trabalhar para completar as outras colunas na
terapia.
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Paciente: (parecendo aliviado): Fiquei com medo de fazer errado e voc


achar que eu no estava tentando.
Terapeuta: No vou julg-lo. S quero ajud-lo a usar esse tipo de
exerccio, para voc melhorar. Voc est pronto para falar sobre o que
aconteceu, quando sua esposa fez essa observao?
Paciente: Sim.
Terapeuta: Notei que voc descreveu a situao e o tipo de sentimento
tristeza que ocorreu. Mas voc no colocou nada na coluna
pensamentos. Voc pode relembrar quando sua esposa disse que voc
no era mais divertido, e tentar lembrar o que passou pela sua cabea?
Paciente: Foi um banho de gua fria. Tinha sido um dia difcil no
trabalho. Ento, quando cheguei em casa, me joguei numa cadeira e
comecei a ler o jornal. Ento, ela realmente pegou no meu p. Acho que
isso me aborreceu tanto que no quis escrever o que estava pensando.
Terapeuta: compreensvel. D pra ver que isso realmente aborreceu
voc. Mas se pudermos descobrir o que voc estava pensando, talvez
pudssemos encontrar algumas pistas para combater a sua depresso.
Paciente: Posso falar sobre isso agora.
Terapeuta: Vamos usar esse registro para escrever alguns dos
pensamentos que voc teve naquele momento.
Paciente: Bom, acho que o primeiro pensamento foi ela est cansada
de mim. Depois comecei a ver todas as coisas importantes para mim
escorrerem por entre meus dedos.
Terapeuta: O que voc achava que ia perder?
Paciente: Estava pensando: ela est prestes a me deixar. Vou perder
minha famlia e meus filhos. Toda a minha vida vai desmoronar.
Terapeuta: Estes so pensamentos angustiantes. Voc acha que so
totalmente precisos? Ser que a depresso est influenciando o seu
modo de pensar?

O terapeuta, ento, explicou a natureza dos pensamentos automticos


e ajudou o paciente a examinar as evidncias para esse fluxo de
cognies negativas. Em consequncia da interveno, o paciente
concluiu que era altamente provvel que sua esposa estivesse
determinada a manter o relacionamento, mas estava cada vez mais
frustrada com a depresso dele. O grau de tristeza e tenso do paciente
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diminuram assim que o carter absolutista de suas cognies atenuou
e um plano comportamental foi desenvolvido para atender s
preocupaes de sua esposa. Esse exemplo demonstra como o
terapeuta pode precisar assumir um papel muito ativo ao explicar
conceitos, demonstrar princpios centrais da TCC e auxiliar os pacientes
a se envolverem completamente no processo de tratamento.

Observamos no exemplo acima que o terapeuta falou muito mais do


que o paciente, e em geral assim que acontece durante toda a TCC. A
TCC uma modalidade de terapia onde a participao da terapeuta muito
valorizada.
Em geral essa participao maior no incio do processo teraputico,
uma vez que o paciente ainda no est devidamente preparado para
trabalhar com a metodologia da TCC. medida que o paciente avana no
processo teraputico, assimilando e utilizando as tcnicas da TCC, a
participao do terapeuta diminui. Entretanto ser sempre mais intensa do
que em qualquer outro tipo de terapia.
Na TCC o terapeuta atua como um professor treinador, uma vez que
uma das suas funes treinar o paciente no uso adequado das tcnicas
para a sua vida cotidiana. Por essa razo alguns atributos so fundamentais
para promover o ensino adequado:
1. Amigvel: Os pacientes percebem que o bom terapeuta professor
aquele que se mostra amigvel, porque diminuem o estresse do
paciente, no intimidam, transmitindo as tcnicas de maneira positiva.
2. Envolvido: Para que o terapeuta seja eficaz no seu papel de professor
necessrio que se mostre envolvido no processo teraputico,
criando com isso um ambiente estimulante para o aprendizado.
3. Criativo: importante que o terapeuta consiga utilizar mtodos de
treinamento que suscitem a criatividade do paciente, levando-o a
utilizar essa criatividade no enfrentamento dos seus problemas.
4. Capacitao:
O carter da capacitao da TCC envolve a
caracterstica educacional da terapia. O terapeuta deve estar
capacitado a preparar o paciente para lidar sozinho com os seus
problemas. Capacitando-o para tanto.
5. Orientado para a ao:
J dissemos que o processo teraputico na
TCC dinmico, terapeuta e pacientes trabalham juntos para adquirir
conhecimento e competncias que sero utilizadas no dia a dia do
paciente.
Essas caractersticas dinmicas e voltadas para a ao da TCC
exigiro do terapeuta maior flexibilidade para ajustar as tcnicas a cada
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paciente. Podemos dizer que a TCC um modelo de terapia que se ajusta a
cada paciente, sendo sempre sob medida para este.
Vrias condies interferem no relacionamento teraputico como a
doena, o conjunto de sintomas que a acompanham. Para essas situaes o
terapeuta tambm dever estar preparado.
O terapeuta jamais dever rotular seu paciente, pois uma vez
instalada essa situao o relacionamento tende a se tornar frio, distante e
tenso, o que pode levar a que a qualidade da terapia caia.
O terapeuta deve estar atento e empenhar-se pela serenidade, uma
tcnica para isso manter-se firme, mesmo quando lidar com situaes
emocionalmente carregadas.
Finalmente importante ressaltar que uma aliana eficaz entre
terapeuta e paciente condio fundamental para a boa implementao dos
mtodos da TCC. Para que essa aliana acontea, o papel do terapeuta
de fundamental importncia.
O bom relacionamento teraputico vai induzir um alto grau de
colaborao e um estilo emprico de questionamento e aprendizagem. A
aliana de tratamento, ao final, une as partes em um esforo conjunto para
definir problemas e buscar soluo, objetivos precpuos da TCC.

3.3.

O papel da famlia durante a terapia

A famlia o primeiro meio onde se desenvolvem as relaes


pessoais, e a partir dela que o indivduo ir estabelecer as suas formas de
relacionamento com o mundo externo. Por essa razo, e por ser a clula
inicial onde o indivduo moldar boa parte das suas crenas, que merece
ateno especial.
Importante salientar que a partir dessas relaes que
estabelecemos as nossas fronteiras de contato com o meio. Nossas
expectativas em relao ao mundo tm aplicaes de longo alcance para os
sistemas e subsistemas familiares.
inegvel a importncia da famlia no processo teraputico, tanto no
que diz respeito ao apoio ao paciente, como na participao ativa no
processo teraputico, uma vez que o conhecimento do ncleo familiar
poder fornecer ao terapeuta informaes ricas a respeito da origem das
crenas, pensamentos automticos e esquemas do seu paciente.
Ao terapeuta caber sensibilidade de verificar a importncia da
participao da famlia num dado momento, e como essa participao
acontecer.
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Em alguns casos o terapeuta poder sugerir essa participao, e em
outros, o prprio paciente pode vir a manifestar esse interesse. Nesses
casos, entretanto, dever o terapeuta apresentar condies de lidar com
essa interao sem perder o foco de quem de fato o seu paciente, pois
ele no estar tratando a famlia, mas estar fazendo uso das informaes
que essa possa trazer ao processo teraputico de seu paciente, membro
daquela unidade familiar.
A famlia motivada e participativa no processo teraputico poder
representar grande ajuda na evoluo clnica do paciente. Atuando como
suporte teraputico no dia a dia do paciente.

Abaixo ilustraremos essa importncia com um texto complementar de


grande relevncia.

A importncia da famlia no tratamento do uso abusivo de drogas: uma


reviso da literatura
Miriam SchenkerI, II; Maria Ceclia de Souza MinayoIII
I
Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto Fernandes
Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
II
Ncleo de Estudos e Pesquisa em Ateno ao Uso de Drogas, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
III
Centro Latino-Americano de Estudos da Violncia, Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
Este artigo apresenta uma reviso da literatura sobre as duas fases do
tratamento do adicto e de sua famlia: o engajamento e o tratamento
propriamente ditos. Ressalta, atravs de diversos estudos, a necessidade do
adicto ser atendido juntamente com a sua famlia para um resultado
satisfatrio do tratamento. Aponta para questes socioculturais importantes
que interferem no tratamento realizado em Instituies. Enfatiza que o
tratamento do adicto e de sua famlia contribui para o entendimento e as bases
de uma ao efetiva de preveno.
Abuso de Substncia; Adolescncia; Famlia; Tratamento
Introduo
O presente artigo prope uma reviso da literatura sobre tratamento para o
uso indevido e/ou abusivo de drogas, desde o engajamento at o perodo
posterior. Ressalta a importncia da insero da famlia nos diversos estgios,
priorizando a adolescncia como o momento do ciclo vital mais frtil para o
uso indevido de drogas. Esta reviso, que abrange o perodo de 1995 a 2002,
destaca os seguintes temas: (a) os mtodos diversos para o engajamento do
adicto no tratamento; (b) a diversidade de tratamentos para a adico, com
nfase nos que abrangem a famlia e a rede social mais prxima do jovem
adicto; (c) os aspectos reveladores do impacto de diferentes tratamentos na
populao estudada; (d) e o tratamento do uso abusivo de drogas em
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instituies, e suas repercusses.
O material analisado permitiu uma inferncia sobre os estgios de tratamento
da drogadio. A famlia apareceu como coautora tanto do surgimento do
abuso de drogas quanto como instituio protetora para a sade de seus
membros. Alm disso, os estudos mostram, em sua maioria, que o uso
indevido ou abusivo de drogas se d, geralmente, na adolescncia, sendo
esses comportamentos multideterminados, incluindo-se a, vivncias de
situaes de risco tais como delinquncia, precocidade nas atividades sexuais
e abandono dos estudos, entre outros.
A infncia e a adolescncia so perodos crticos para o desenvolvimento de:
competncias pessoais e interpessoais, aquisio de habilidades para atuar e
tomar decises. O uso de drogas uma forma de lidar com as situaes
problemticas da vida 1. , portanto, um fenmeno complexo, podendo ser
entendido, em parte, pela anlise do contexto sociocultural e familiar onde se
forma. A pesquisa sobre os fatores contextuais, de risco e de proteo 2,3,4,
relevantes ao tratamento do uso indevido ou abusivo de drogas uma
necessidade, pois contribui para o entendimento e para uma ao efetiva em
relao s possibilidades de preveno.
Material e mtodo
A composio do presente artigo resultou de pesquisas nas bases de dados
MEDLINE, SciELO, Science Direct, Psychological Abstracts, PubMed,
Sociological Abstracts e Web of Science, entre os anos de 1995 e 2002, a
partir das seguintes palavras-chave: adico (addiction); uso de substncia
(substance use); adolescncia (adolescence); famlia (family); tratamento
(treatment). Artigos de anos anteriores so citados, ou encontram-se na
bibliografia, na medida de sua importncia para o tema em questo. Todo o
material coletado, que constou de 57 artigos na sua ntegra, trs resumos,
cinco captulos de livro, oito livros e cinco manuais de tratamento para
adolescentes com uso abusivo de maconha foi devidamente fichado,
analisado, comparado e avaliado quanto a sua contribuio para o objetivo j
citado na introduo. Na medida em que o material foi sendo trabalhado, foi-se
tornando clara a ideia de que, no tema em pauta, preciso abordar,
separadamente, os estgios do tratamento da adico. E a famlia aparece
como estrutura de relevncia, em toda a literatura, pelo seu papel de coautora
tanto do surgimento do abuso de drogas quanto criadora de possibilidades de
sade para os seus membros.
Discusso terica
Mtodos para engajamento do adicto ao tratamento
Os mtodos para o engajamento do sujeito adicto no tratamento 5,6 so
descritos a seguir. O primeiro, mais antigo e em vigncia por quase trs
dcadas, o mtodo de "Interveno" (Intervention) criado por Johnson em
1980. A interveno construda pelos familiares e pelas pessoas
significativas para o adicto, visando a dar-lhe um ultimato quanto ao uso
abusivo de drogas. Este mtodo, amplamente utilizado, tem sido muito pouco
avaliado quanto a sua eficcia.

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O segundo, a "Abordagem de Reforo da Comunidade" (Community
Reinforcement Approach CRA), constitui-se como uma interveno
comportamental compreensiva. Foi criado para pacientes alcolatras, com o
intuito de reorganizar aspectos diversos da sua "comunidade" de forma a que
passasse a ser mais atraente para eles um estilo de vida sbrio, em lugar do
que um dominado por drogas e lcool. O CRA enfoca as contingncias
ambientais, por considerar que os reforos familiares, sociais, recreacionais e
ocupacionais influenciam o indivduo na mudana de seus comportamentos
adictivos, fortalecendo o contexto que apoia a sobriedade e desencoraja o uso
da substncia nociva. Uma vez que os estgios iniciais de recuperao so,
muitas vezes, precrios, fazem parte do programa CRA, mtodos de
preveno e cuidado com a recada 7. Numerosos estudos avaliativos atestam
a eficcia desta interveno 8.
O terceiro mtodo, "Treinamento de Reforo da Comunidade" (Community
Reinforcement Training CRT), advm do CRA de Azrin e colaboradores 5. De
acordo com os procedimentos do CRT, o profissional est disponvel para ver
o membro da famlia que telefona buscando auxlio neste mesmo dia. Alm
disto, est disponvel, mesmo nas suas horas de lazer, para chamados de
urgncia da famlia, se, por acaso, o adicto entrar em crise. Pesquisas de
avaliao, desenvolvidas por Azrin, atestam a eficcia desse mtodo.
O quarto tipo de abordagem para o engajamento do adicto, o "Treinamento de
Famlia e o Reforo da Comunidade" (Community Reinforcement and Family
Training CRAFT) foi desenvolvido para ajudar alcolatras resistentes ao
tratamento. Seu objetivo auxili-los na busca de tratamento atravs da
persuaso e do suporte de familiares (Concerned Other CO) e de amigos.
Pelo fato do CRAFT fazer uso do CO, visto como um negativo da
abordagem Al-Anon que encoraja os familiares a aceitarem a sua impotncia
em ajudar o alcolatra, incitando-os a se desligarem para focar em suas
prprias necessidades. Tanto o CRA quanto o CRAFT so amplamente
desenvolvidos no estudo de Meyers e colaboradores 8,9. Ambas as
abordagens percebem a recuperao do adicto como muito afetada pelo
contexto ou "comunidade" de reforo, compondo-se de famlia, amigos,
trabalho, escola, grupo espiritual e grupos sociais.
O quinto tipo de abordagem o mtodo desenvolvido por Berenson para
trabalhar com o membro mais motivado da famlia com o intuito de conseguir
incluir o alcolatra nos Alcolatras Annimos (AA). Alm disto, cria estratgias
com o cnjuge (no caso de casais) visando ajud-lo (a) a desligar-se do(a)
alcolatra. No h pesquisas desenvolvidas que atestem a sua eficcia.
A sexta forma de atuao a que Thomas e associados desenvolveram e se
denomina "Terapia de Famlia Unilateral" (Unilateral Family Therapy UFT)
combinando o CRA e a "Interveno". A terapia feita com o cnjuge (no caso
de casais), durante alguns meses, visando entrada do adicto em tratamento.
H pesquisas, desenvolvidas por Thomas et al. 5, atestando a eficcia do
mtodo.
O "Aconselhamento Co-operativo" (Co-operative Counseling) desenvolvido por
Yates 5 a stima forma de abordagem. Trata-se de um programa
experimental, criado na Inglaterra. Envolve os membros da famlia atravs de
uma campanha na mdia, com o objetivo de induzi-los a comparecer ao centro
de tratamento a fim de serem treinados, no caso de estarem preocupados com
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o problema de alcoolismo de seus parentes. O autor obteve resultado, na
medida em que 47% dos alcolatras entraram em tratamento, ou melhoraram
o seu funcionamento, quando algum membro de sua famlia compareceu ao
treinamento.
A oitava abordagem o "Mtodo de Engajamento Sistmico EstruturalEstratgico" (Strategic Structural-Systems Engagement SSSE), desenvolvido
por Szapocznik et al. 5,10,11. Visa a engajar no tratamento o adolescente adicto
e seus familiares. Parte das premissas da terapia sistmica estrutural e
estratgica onde a famlia vista como um sistema social que estabelece
padres de transao rotineiros entre os seus membros e com o contexto. O
tratamento foca a mudana desses padres de interao que permitem,
encorajam ou mantm o sintoma. A resistncia ao engajamento na terapia
parte do mesmo princpio do tratamento: h que focar os padres de interao
para se tocar na estrutura familiar mal adaptada. Num estudo com 108 famlias
hispnicas, os referidos autores conseguiram trazer 93% dos adolescentes e
suas famlias para uma primeira reunio, utilizando-se do mtodo "Estrutural
Estratgico", em contraposio a 43% dos sujeitos que receberam o
"Tratamento Usual" (Treatment as Usual TAU).
O nono tipo de mtodo se intitula "Uma Seqncia de Interveno Relacional
para o Engajamento" (A Relational Intervention Sequence for Engagement
ARISE). Foi criado para vincular adictos muito ambivalentes em relao ao
tratamento 5,6. O modelo ARISE, complementando o modelo de "Interveno"
de Johnson, desenvolveu-se a partir de premissas da teoria sistmica da
famlia. Configura-se como uma forma de interveno mais flexvel, ao permitir
que a famlia, juntamente com seu membro adicto, decida quando tomar
decises mais severas em relao ao comportamento do usurio de drogas.
Os resultados das pesquisas efetuadas com a aplicao do mtodo
ARISE 12 mostram a sua eficcia no engajamento do adicto ao tratamento,
atravs de pessoas envolvidas (CO) com o seu problema na famlia.
Todos os mtodos de engajamento ao tratamento por parte de adictos, citados
acima, exceo do SSSE, caracterizam-se como intervenes que envolvem
a famlia, pois partem da premissa de que os familiares podem auxiliar o adicto
a se engajar no tratamento de formas variveis. Porm, nenhum deles
considera a famlia como diretamente implicada na formao da adico.
A abordagem comportamental intitulada "Terapia de Rede" (Network Therapy
NT 13), que tambm considera a famlia como um grupo que atua como
substrato para a mudana, mas no como co-geradora do comportamento
adictivo, encontra-se no meio do caminho entre um mtodo de engajamento
do adicto no tratamento e o tratamento propriamente dito. Prope-se a enfocar
a interveno que se vale do apoio da famlia e dos amigos e pode ser
administrada em ambulatrio tendo, como objetivo primeiro, a abstinncia. O
termo "Rede" vem do trabalho de Speck & Attneave 14 que utilizaram um
amplo grupo de apoio da rede familiar e social dos pacientes como
mediadores para o manejo psiquitrico.
Geralmente os adictos e os usurios abusivos no mantm uma famlia ou
nunca formaram uma e tm dificuldade em sustentar as estruturas familiares
funcionando. Isso se deve a sua grande dificuldade na regulao das relaes
e dos afetos. Os especialistas costumam dizer que os adictos substituram o

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relacionar-se com pessoas por um relacionar-se com a substncia de abuso.
Ento, necessrio buscar relaes de cura nos grupos mais prximos que
formam, para a NT, o grupo atuante como substrato para a mudana
teraputica. Atravs do tratamento, essa rede prov coeso e suporte ao
adicto, diminui a possibilidade de ocorrncia do mecanismo de negao, e
promove a concordncia com o tratamento. Torna-se cada vez mais claro que
quanto maior o suporte que um adicto ou um usurio abusivo possa reunir,
maiores as chances de consecuo e manuteno da abstinncia, bem como
de mudanas de comportamento. Estudos experimentais 14 atestam a eficcia
da NT.
Mtodos de tratamento para o uso indevido ou abusivo de droga
Estudos
sobre
adolescncia
e
uso
indevido
de
3,9,15,16,17,18,19
drogas
apresentam diversas formas de tratamento. Citam-se aqui
as principais:
(1) "Terapia Comportamental" (Behavioral Therapy) baseia-se nos princpios
do condicionamento clssico e operante,
recompensa e punio de
comportamentos considerados apropriados ou inapropriados, respectivamente
, afirma que o uso de droga um comportamento aprendido pelo indivduo em
seu contexto. Por isso, o cerne da interveno resume-se em primeiro,
identificar os comportamentos que instigam o uso de drogas; em segundo
lugar, prover o indivduo de habilidades que rompam tal ciclo de conduta e, em
terceiro, propiciar-lhe formas de lidar com situaes propensas recada. Os
pais aprendem esses princpios teraputicos atravs de um treinamento sobre
o gerenciamento e monitoramento parental de forma a utiliz-los com o adicto.
(2) "Terapia Comportamental Cognitiva" (Cognitive Behavioral Therapy CBT)
Esta interveno expande os princpios da terapia comportamental, ao
reconhecer a influncia de elementos cognitivos tais como: o processamento
da informao, a aprendizagem social, e os estgios de desenvolvimento para
a formao do indivduo. O tratamento foca as interaes entre os fatores
comportamental, cognitivo, social e do desenvolvimento, visando a mudanas
nas percepes e crenas e no comportamento do indivduo. O uso de drogas
aqui entendido como funcionalmente relacionado aos problemas da vida do
indivduo e influenciado, por sua vez, pelos fatores sociais e cognitivos. O
objetivo desta terapia auxiliar no reconhecimento de situaes que podem
lev-lo ao uso de drogas; evit-las mediante habilidades construdas e lidar
com problemas associados a elas.
Todas as abordagens comportamentais consideram o abuso de substncia
como um comportamento aprendido, suscetvel de alterao atravs de
intervenes sobre o comportamento.
(3) "Terapia Motivacional" (Motivational Therapy)
Pretende auxiliar o
indivduo, de forma emptica, a se movimentar pelos estgios de mudana
que so os seguintes: pr-contemplao, em que a pessoa no reconhece ter
problemas com drogas; contemplao, momento de ambivalncia com relao
s razes para a mudana; preparao, onde h um aumento do
compromisso com a transformao; ao, onde o indivduo para de usar
drogas; e manuteno, em que ele desenvolve um estilo de vida que evita a
recada.
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(4) "Intervenes Farmacolgicas" (Pharmacotherapy)


so usadas
principalmente com adultos no tratamento de sintomas graves de dependncia
a drogas. Com adolescentes, podem ser utilizadas para a desintoxicao e
tratamento de co-morbidade.
(5) "Terapia dos 12 Passos" (Twelve-Steps Approaches) tambm conhecida
como o "Modelo Minnesota" (Minnesota Model). Os Alcolicos Annimos (AA)
e os Narcticos Annimos (NA) concebem a adico como uma doena
progressiva e crnica, caracterizada pela negao e pela perda de controle. A
espiritualidade um elemento chave nesses tratamentos. Pede-se aos
participantes que aceitem, com humildade, o fato de terem perdido a batalha
do controle sobre as drogas e se rendam ao Poder Superior. A ideologia dos
12 passos prega que a recuperao s possvel atravs do reconhecimento
individual de que as drogas so um problema e da admisso da falta de
controle sobre seu uso. As terapias dos 12 passos so utilizadas por
adolescentes e adultos como complemento de tratamentos diversos.
Entretanto, a filosofia que as fundamenta vai de encontro ao adolescer. Pedir
que o adolescente aceite e renuncie em favor de um Poder Superior, num
momento em que ele desenvolve sua identidade e poder pessoal, soa
antittico.
Jaffe 19 implementou modificaes nos primeiros cinco dos 12 passos de
forma a adequar esta terapia aos adolescentes: ao se abster das drogas, o
adolescente torna-se poderoso para a vida; o Poder Superior um sentimento
espiritual atravs do qual o jovem pode confiar em algo positivo: o grupo,
outra pessoa, a natureza ; pede-se ao jovem que se volte para um programa
positivo de vida; o jovem preenche um formulrio com questes desde a sua
infncia at o presente e este relatrio verbalizado para um terapeuta ou
conselheiro. A implementao dos passos que vo do seis ao doze d-se aps
o tratamento, a partir do contnuo envolvimento do jovem com a comunidade
dos grupos de mtua-ajuda. Alguns componentes desses programas so:
terapia de grupo, aconselhamento individual, palestras e psicoeducao,
aconselhamento familiar, atividades recreacionais e idas aos encontros dos
grupos annimos (AA, NA) que a comunidade oferece.
(6) "Abordagem da Comunidade Teraputica" (Therapeutic Community
Approach TC) trata-se de programas residenciais de longa durao para
adolescentes com severo abuso de drogas. O abuso de drogas entendido
como um distrbio da pessoa global, resultado de uma interrupo do
desenvolvimento normal da personalidade, com deficincias nas habilidades
interpessoais e na consecuo de objetivos. Ento, o objetivo da TC prover
um meio seguro, saudvel e acolhedor, no qual o jovem possa desenvolver
comportamentos, crenas e atitudes pessoais socialmente mais adaptados. A
organizao social da TC serve como uma famlia substituta para o
adolescente, provendo um meio teraputico e de apoio para que ele
amadurea e cresa.
(7) "Intervenes Multi-Sistmicas e Baseadas na Famlia" (Family-based and
Multi-Systemic Interventions) tais intervenes contextualizam o adolescente
em sua famlia e na sociedade, seus pares, escola, comunidade, partindo do
princpio de que as relaes do adolescente com esses contextos podem ser
saudveis ou adoecidas, no ltimo caso, facilitadoras do uso de drogas. Tais

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tratamentos tm como base as relaes disfuncionais do indivduo com
qualquer um desses sistemas, de forma que a terapia ter, necessariamente,
que envolver pessoas desses variados universos. Consideram que a dinmica
destas relaes influencia seus pensamentos e suas percepes,
contribuindo, ento, para a formao de padres de comportamentos.
Reconhecem a influncia crtica que o sistema familiar do adolescente tem no
desenvolvimento e na manuteno de problemas de abuso de drogas.
Merecem destaque, neste conjunto de propostas, as diversas formas de
terapia de famlia, consideradas essenciais para a abordagem da drogadio.
O mtodo de interveno varia de acordo com a orientao terica do
terapeuta. Mas a maior parte delas vem da teoria sistmica, em que a nfase
dada natureza relacional e contextual do comportamento humano. Nessa
perspectiva, o funcionamento do indivduo est reciprocamente interconectado
ao dos outros indivduos que compem o seu primeiro contexto relacional: a
famlia. Essa abordagem considera o comportamento como um sintoma da
disfuno familiar, uma vez que o comportamento individual ocorre e adquire o
seu significado no contexto dessa micro-instituio. A adico entendida
como um conjunto de comportamentos desajustados que refletem problemas
do
sistema
familiar
como
um
todo 20,21.
As
abordagens
3,9,16,22,23,24
principais
para o tratamento da famlia so:
(1) "Modelo da Doena Familiar" parte do princpio que a famlia e o adicto
tm uma doena. mais utilizado para tratamento do alcoolismo e considera
que os membros da famlia sofrem de co-dependncia.
(2) "Terapia de Famlia Comportamental-cognitiva" integra a teoria sistmica
com princpios e tcnicas da CBT individual. Esta abordagem v o uso abusivo
de drogas do adolescente como um comportamento condicionado, reforado
por dicas, insinuaes e contingncias existentes dentro da famlia. As
intervenes acarretam o gerenciamento das interaes familiares, de tal
forma que as condies e os comportamentos compatveis com o uso de
drogas sejam diminudos, ao mesmo tempo em que os incompatveis com o
uso de drogas sejam reforados.
(3) "Terapias Integrativas" tambm chamadas de ecolgicas, como a "Terapia
de Famlia Multidimensional" (Multidimensional Family Therapy MDFT 25) e a
"Terapia Multisistmica da Famlia" (Multisystemic Family Therapy MST 23,26).
A MST baseia-se nos conceitos da terapia de famlia sistmica e tambm se
pauta numa viso ecolgica 27 por defender que os indivduos fazem parte de
sistemas complexos e interconectados que abarcam os fatores individuais,
familiares e extra-familiares, como: amigos, escola, comunidade. O diferencial
deste tratamento efetuar as sesses na casa das famlias, ou em suas
comunidades. Seus proponentes acreditam que desta forma, conseguem
diminuir a resistncia da populao de jovens infratores com que trabalha,
uma vez que promovem a aliana teraputica. Os servios so adaptados s
convenincias de horrio tanto da famlia quanto do terapeuta, inclusive nos
fins de semana.
A MDFT, utilizada para anlise de abordagem de sistemas sociais complexos,
usada para tratamento de problemas clnicos com drogas. As intervenes
se dirigem para os sistemas onde a mudana se faz necessria. Tal mtodo
foi testado durante duas dcadas nos Estados Unidos, com uma populao
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etnicamente variada de adolescentes que apresentavam ampla margem de
severos problemas 28. A MDFT concebida a partir de um misto de tradies
terico-clnicas: da teoria de risco e proteo 2,29, da viso ecolgica 27, da
psicologia do desenvolvimento 30 e da terapia de famlia estratgica e
estrutural 31,32,33. A MDFT possui uma verso de "alta potncia" 34 do modelo
para famlias e adolescentes considerados disfuncionais em vrias reas da
vida: os alvos do tratamento so ampliados para incluir mdulos que abranjam
a interveno na escola, o uso teraputico de multimdia, a preveno do HIV
e da AIDS, por meio de manuais que facilitam a colaborao com o sistema de
justia juvenil e a administrao de intervenes psiquitricas.
O uso abusivo de drogas pelo adolescente visto, na teoria sistmica, como
um fenmeno multidimensional. Por isso, a MST e a MDFT visam a abordar
todos os processos implicados no desenvolvimento tais como fatores
intrapessoais, como a formao da identidade e da auto-competncia;
interpessoais, como as relaes familiares e com os amigos; e contextuais,
como o apoio da escola e a influncia da comunidade, tendo em conta os
elementos culturais envolvidos.
A MDFT utiliza a terapia de famlia feita em domiclio de forma regular, porque
acredita em seus benefcios. Pois isso, alm de levar a atuao do terapeuta
aos locais do cotidiano, onde pode observar as interaes familiares in loco,
inteirar-se da ecologia da vizinhana e aproximar-se do grupo de amigos do
adolescente, retira o nus do deslocamento do grupo em tratamento. O
intenso envolvimento procurado por este modelo de terapia realado pela
confiana e pelas relaes pessoais que se aprofundam e permitem maior
compreenso do problema.
H pesquisas que interrogam sobre as vantagens de trazer a MDFT do
ambulatrio para um programa comunitrio de tratamento intensivo 35. A
inteno avaliar os efeitos e a durao dessa transferncia nos resultados
clnicos. O processo de transferncia de tecnologia visa a modificar, em nveis
diversos do programa, as estruturas organizacionais, os padres de
comportamento e a atitude de inmeros membros de uma equipe
multidisciplinar.
As intervenes, cuja base a famlia, podem ter maior sucesso no
engajamento, na reteno e no resultado com os adictos do que as
intervenes focadas no indivduo 9. Em geral, os profissionais de sade ainda
no incorporam, na sua prtica, o conhecimento advindo dessas intervenes,
talvez pelo parco acesso s investigaes realizadas. Isso mostra que ainda
h um fosso entre o mundo da pesquisa e o da prtica clnica.
O impacto de tratamentos diversos no uso abusivo de drogas
Mede-se, em geral, a eficcia de uma interveno pelo engajamento, reteno
e modificao do comportamento relacionado ao problema. Estudos empricos
sustentam a idia de que as abordagens de famlia so de uma forma geral,
mais bem sucedidas do que outras, para engajar clientes relutantes 36,
sobretudo na reteno dos sujeitos no tratamento de abuso de drogas 37. As
pesquisas oferecem algum suporte de confiana na terapia de famlia para
adultos adictos, alm de corroborarem seu uso para tratamento de
adolescentes 37. Outrossim, revelam que a terapia de famlia produz resultados

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significativamente melhores do que o aconselhamento individual, a terapia de
grupo de amigos, e vrias outras formas de tratamento individuais e grupais.
Um grupo de pesquisadores 36 investigou a eficcia da "Terapia de Famlia
Estratgica Breve" (Brief Strategic Family Therapy BSFT) para engajar e reter
famlias e/ou jovens no tratamento, quando comparada ao atendimento
oferecido pela comunidade (Community Comparison CC). A BSFT, que tem
suas razes tericas na terapia sistmica estrutural e estratgica, intervm nos
padres de interao familiar desajustados ao longo da reteno e do
tratamento propriamente dito, visando mudana de comportamento. J o
tratamento oferecido pela CC inclui sesses individuais e de famlia, sendo
que, nessas ltimas, comparecem os pais e o adolescente. O objetivo ltimo
melhorar a relao do grupo familiar atravs do aperfeioamento da
comunicao e o ensinamento de habilidades parentais. A BSFT foi
considerada mais eficaz do que o CC no engajamento e na reteno das
famlias e dos jovens no tratamento. O resultado encontrado mostra impacto
na perspectiva de atendimento da sade coletiva, pois as intervenes que
conseguem engajar um pblico maior so mais desejveis.
Outro estudo 38 pesquisou a eficcia de quatro intervenes teraputicas para
adolescentes que faziam uso abusivo de drogas, avaliados no quarto e no
stimo ms do tratamento. As intervenes investigadas foram: "Terapia
Cognitivo-comportamental Individual" (CBT); "Terapia de Famlia"; "Terapia de
Famlia e Individual Combinada"; e "Interveno de Grupo". As abordagens
cognitivo-comportamentais (CBT) envolvem componentes das teorias da
aprendizagem e so designadas para lidar com fatores individuais e
intrapessoais associados ao uso de drogas. Visam possibilitar ao adolescente
a identificao de objetivos comportamentais apropriados, no desenvolvimento
da capacidade de auto-regulao e na capacidade de lidar com situaes
variadas.
O modelo utilizado neste estudo foi a "Terapia de Famlia Funcional"
(Functional Family Therapy FFT) que busca corrigir padres de interao
familiar desajustados, com o intuito de reduzir o envolvimento do adolescente
com o uso abusivo de drogas. A combinao das intervenes individuais e de
famlia, nesse estudo, objetiva avaliar os efeitos do tratamento interativo para
os adolescentes e suas famlias. J a interveno de grupo envolve elementos
de treinamento de habilidades e educao.
As comparaes entre os tratamentos baseados na famlia (FFT e "Terapia de
Famlia e Individual Combinada"); e a abordagem individual (com a utilizao
da CBT); e a de grupo revelaram que os sujeitos obtiveram uma porcentagem
significativamente menor de uso da droga nas duas condies de famlia do
que na abordagem de grupo com quatro meses de tratamento. E do que a
abordagem CBT aos sete meses de tratamento. Tais resultados do suporte
eficcia diferenciada dos tratamentos de famlia em produzir mudanas de
curto e mdio prazo.
Outra pesquisa 39 alocou, randomicamente, 182 adolescentes que faziam uso
abusivo de maconha e lcool em trs tratamentos MDFT; "Terapia de Grupo
para Adolescentes" (Adolescent Group Therapy AGT); e "Interveno
Educacional Multifamiliar" (Multifamily Intervention Education MEI). Cada
tratamento foi administrado em ambulatrio, uma vez por semana.
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A MDFT e a MEI tm o objetivo de mudar o comportamento de criao dos


filhos e as interaes familiares. Entretanto a MDFT trabalha com uma famlia
por vez; enquanto a MEI, com vrias. A MDFT vem de uma tradio de terapia
ou psicoterapia de famlia e a MEI mais estruturada e orientada para a
psicoeducao. MDFT e AGT focam o indivduo adolescente, apesar de
utilizarem formatos diversos a primeira focaliza a famlia e a segunda, o grupo
de amigos. MEI e AGT fundamentam-se no apoio do grupo de amigos.
Utilizam o formato de grupo semi-estruturado e consideram que a influncia
dos amigos o mecanismo primrio de mudana. A avaliao dos trs
tratamentos foi feita a partir do incio da interveno, ao final e seis e doze
meses aps o trmino. Os resultados indicaram melhora no comportamento
dos adolescentes nos trs tratamentos, embora com maior consistncia
naqueles que se submeteram ao MDFT. Alm disto, somente os adolescentes
abordados por esse mtodo mostraram melhora significativa em sua
competncia familiar. Essa competncia foi avaliada por meio de vdeos sobre
interaes familiares, antes e aps o tratamento. A MDFT mostrou, tambm,
ser mais eficaz em relao consecuo de melhores notas finais, na
avaliao escolar dos adolescentes. Este estudo reafirma, em acordo com a
literatura 37,40,41 que certos tipos de abordagem baseados na famlia podem
engaj-la e ret-la e aos adolescentes no tratamento, reduzindo o consumo de
drogas de forma mais eficaz do que outros tipos.
Considera-se relevante citar uma pesquisa de follow-up referente a duas
propostas terapias 42 e entender, junto com os autores, o sucesso final de uma
delas. Setenta e quatro sujeitos, com idades que variavam de 16 a 27 anos,
foram alocados randomicamente em dois grupos para o tratamento do uso
abusivo de cocana e maconha durante oito meses: um modelo de
"Aconselhamento Comportamental" e outro modelo de Apoio. Aps o trmino
dos tratamentos, quando o uso de drogas foi medido em termos do nmero de
dias de uso/ms, os sujeitos do "Tratamento de Apoio" no diminuram o uso
tanto ao final do tratamento quanto no follow-up aps nove meses. Ao
contrrio, adictos do grupo experimental diminuram em 63% o uso de drogas
ao final do tratamento e em 73% no follow-up. Segundo os autores, esses
resultados favorveis parecem atribuveis incluso de familiares no modelo
de "Aconselhamento Comportamental", entre outras iniciativas.
Pesquisa recente sobre a eficcia e a adaptao de cinco mtodos de
tratamento para a utilizao na clnica com adolescentes que fazem uso
abusivo de maconha (The Cannabis Youth Treatment CYT 18,43,44), chegou a
resultados instigantes: todos os programas de tratamento so eficazes para a
questo. Os resultados foram avaliados em funo da diminuio do uso da
maconha e do baixo custo do tratamento em uma extensa amostra de 1.500
adolescentes. Esses tratamentos possuem manuais construdos 45,46,47,48,49, o
que permite, segundo os seus autores, replicaes dos estudos que deles se
utilizam.
Os mtodos so os seguintes: (1) "Terapia Motivacional"/"Terapia
Comportamental Cognitiva" (Motivational Enhancement Therapy/ CognitiveBehavioral Therapy MET/CBT5), um modelo de tratamento de cinco sesses:
duas sesses individuais, para apoiar a motivao para a mudana e trs
sesses de grupo, para trabalhar as habilidades de recusa; (2) CBT7, modelo
que segue o anterior, provendo sesses de grupo adicionais; (3) "Rede de

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Apoio Familiar" (Family Support Network FSN), utilizado para dar um
suplemento: ao MET/CBT5 e a outros modelos de tratamento. O FSN tambm
utilizado como apoio familiar com visitas domiciliares e um trabalho
educacional com os pais; (4) "Abordagem de Reforo da Comunidade do
Adolescente", uma abordagem adaptada do CRA, mtodo j descrito,
provendo 14 sesses individuais com o adolescente e/ou com familiares de
apoio (CO) do adolescente; (5) MDFT, um modelo que integra o tratamento do
abuso de drogas com 12 semanas de interveno em 15 sesses (individual,
famlia e sesses com sistemas mltiplos).
Cabe enfatizar ainda que um nmero maior de adolescentes retm os
benefcios do tratamento para o uso abusivo de drogas no ps-tratamento
quando submetidos a terapias de famlia 50 do que a outros tratamentos e que
a terapia de famlia produz redues significativas no uso de drogas do pr ao
ps-tratamento. As pesquisas citadas apontam para a importncia crescente
do paradigma sistmico na abordagem de famlia. Por isso, torna-se
necessrio o treinamento dos clnicos nessa modalidade de abordagem.
Uma das questes igualmente muito presente na literatura o "Tratamento de
Abuso de Drogas em Instituio". Em geral, todos os estudos tratam do poder
dos agentes sociais sobre a individualidade dos seus pacientes. As
argumentaes caminham no sentido de que os servios sociais tendem a
exacerbar a diluio da responsabilidade das famlias identificadas como
negligentes ou abusivas 46. Por outro lado, as prticas das agncias so
difceis de serem erradicadas, pois tm suas razes numa cultura que promove
a transferncia de funes das famlias para elas. de se ressaltar que as
prprias famlias, quando imersas nessa cultura, tambm conspiram com as
agncias, a favor de sua prpria diluio. Por isso, vrios autores consideram
que esse tipo de interao pode, em parte, ser responsvel pela pouca
eficcia das terapias mediadas pelas agncias sociais e no focadas na
famlia.
Que famlias so as que acabam recebendo o apoio institucional das
agncias? So as que se encontram nos extremos de um contnuo de coeso.
Por um lado, esto as que vivem de forma muito interligada, resistindo a
intervenes externas. Negando que algo esteja errado com elas. De outro
lado, esto as famlias que mal ficam juntas, famlias organizadas de forma
"desengajada", apresentando fraco vnculo entre seus membros. H uma
prevalncia maior desse segundo tipo de famlia nas agncias de servio
social que oferecem programas de adoo, de preservao da famlia, de
reabilitao de lcool e drogas, e de justia 51. As agncias desempenham um
papel fundamental na negociao dos processos familiares, ocupando o lugar
de peritas na tomada de decises, administrao de conflitos e educao das
crianas. Ora, essas intervenes de natureza reguladora tendem a afrouxar
os vnculos entre os membros do grupo familiar.
A idia central da literatura sobre tratamento em instituies de que a famlia
diluda desengajada dentro de um processo social mais amplo precisa reaver
a funo de regular sua vida relacional. Nutrir um processo familiar significa
auxiliar a criana negligenciada a ser ouvida e respondida por seus pais,
reforando as relaes primrias e, no, criar um ambiente assptico entre o
cliente famlia e a agncia social, onde os conflitos familiares so evitados e
no resolvidos.
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Um estudo com mulheres cocainmanas no perodo pr-natal 52 foi feito numa


clnica de um hospital da cidade de Nova Iorque, para avaliar a importncia da
implementao de um modelo multissistmico de tratamento 51,53. A nova
unidade ficou responsvel pelo processo decisrio na interao com as vrias
esferas de influncia: os pares do programa de tratamento da adico, a
comunidade das entidades de servio social e a sociedade como um todo.
Foram levantadas as necessidades bsicas para o engajamento e a reteno
dessa populao no tratamento. As pacientes foram encorajadas a retomar o
contato com a famlia extensa.
preciso ressaltar que essa proposta constitui uma atitude inovadora j que
os programas de tratamento envolvem, geralmente, um nmero maior de
relaes que se superpem entre agncias de servio social, a rede familiar e
de apoio social. As mulheres, em geral, so tratadas mais como objetos
dessas agncias mltiplas de servio social do que como sujeitos. Ao
contrrio, o objetivo do programa de tratamento multissistmico foi o de apoiar
as pacientes no estabelecimento de seu sentido de famlia: em primeiro lugar
o vnculo me-beb. Em segundo lugar, dar-lhes suporte e a suas unidades
familiares, para tomar decises e fazer negociaes com as diversas esferas
de influncia do programa de tratamento da adico. Ou seja, esse modelo de
tratamento chama ateno para os recursos prprios da famlia e da
comunidade, na promoo da cura de seus membros.
O programa obteve maior participao ativa dos pais dos bebs promovendo a
formao de um grupo de apoio parental onde se enfatizou o desenvolvimento
do vnculo entre os membros da famlia nuclear. Houve aumento na
porcentagem de exames de urina livres de drogas para o grupo de mulheres
recebendo tratamento multissistmico.
Um programa de atendimento institucional dever, portanto, auxiliar os adultos
na tarefa de se tornarem pais, atendo-se formao de um vnculo de
qualidade entre os membros da famlia nuclear e desta com a famlia extensa.
Alm disso, a instituio dever apoiar a famlia na tomada de deciso de suas
questes com mltiplos setores, possibilitando assim, que ela se torne autora
de sua histria e sujeito de suas aes.
Concluso
Os estudos aqui citados contribuem para o entendimento de como a famlia
est implicada no desenvolvimento saudvel, ou no, de seus membros, j
que ela entendida como sendo o elo que os une s diversas esferas da
sociedade. A linguagem familiar imprime a sintaxe, a semntica e a
pragmtica do como se relacionar, interagir e se comportar no seio da cultura.
Os estudos apontam para a complexa influncia da famlia, da escola e do
grupo de amigos no caso da manifestao do uso abusivo de drogas,
principalmente na adolescncia. Os tratamentos so construdos, em sua
maioria, na busca de engajamento e reteno daquele que abusa da droga,
seja atravs das figuras significativas da famlia que se preocupam com ele,
seja trabalhando de forma teraputica o contexto familiar sob a tica sistmica.
De forma geral, os autores esto antenados com o pensamento ecolgico ao
afirmarem que estamos todos interligados e interconectados de forma que, a

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mudana em um de ns, provoca reverberao em todo o sistema. A grande
contribuio resultante da discusso desses diversos estudos a
comprovao da importncia da famlia para a formao e o desenvolvimento
do uso abusivo de drogas. Como conseqncia irrefutvel, h necessidade de
se tratar o sistema familiar para a transformao da adico em produo de
sade. A questo das drogas invade mltiplos contextos que, conforme bem
apontam os artigos, tm de ser envolvidos na abordagem do jovem.
Os tratamentos que envolvem a ecologia do jovem que usa droga de forma
abusiva,
bem
representados
aqui
pela
"Terapia
de
Famlia
Multidimensional" 34, so os que melhor abrangem a complexidade do
fenmeno da adico. Entretanto, a proposta de tratamento nessa abordagem
e em todas as outras aqui citadas ainda se atrela epistemologia mais antiga
do pensamento sistmico ao pretender trabalhar habilidades e operacionalizar
condutas da famlia sem levar em considerao, por exemplo, a formao dos
vnculos familiares, a influncia da pessoa do terapeuta na produo de
qualquer material junto com a famlia. Mas, uma vez que, ao observar o
mundo, o terapeuta revela as suas propriedades como observador, cai por
terra a noo de neutralidade e objetividade, dando lugar s suas construes
subjetivas. A nova epistemologia 54,55 refere-se ao ser humano como um
sistema auto-organizador, fonte de perturbaes e no de instrues do meio,
por ser dotado de uma estrutura e uma organizao particulares. A relao
com o outro no pode determinar ou instruir o seu comportamento. Ento, os
manuais e as formulaes operacionais dos diversos tratamentos
provavelmente tero alcance limitado para a produo de mudanas do adicto
e do sistema familiar.
Como bem ressalta Colapinto 51, as idias norteadoras desses mtodos de
tratamento descartam a noo de que a famlia a matriz da identidade
familiar 32, porque utilizam a tcnica, entendida como um grupo de habilidades
e no como uma experincia interpessoal, para explicar a criao dos filhos.
Enfatizam a eficcia instrumental como sendo mais importante do que o poder
nutriente de uma relao. E ressaltam as caractersticas objetivas do ambiente
familiar como mais relevantes do que as nuances sutis do vnculo pais-criana.
Colaboradores
M. Schenker efetuou a reviso bibliogrfica sobre o tema "famlia e tratamento
do uso abusivo de drogas" e elaborou uma primeira verso do artigo. A verso
final foi escrita juntamente com M. C. S. Minayo, que deu forma ao artigo e
participou na construo de sua elaborao final.
Fonte:

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2004000300002&script=sci_arttext

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Encerramento
Chegamos ao final do nosso curso sobre Terapia Cognitivo
Comportamental. Temos a certeza de que conseguimos transmitir os
conceitos da TCC de maneira a lev-lo a entender melhor como funciona
essa abordagem teraputica.
Esperamos que voc faa bom uso das informaes adquiridas
atravs do curso.
Desejamos boa sorte e nos ver em breve em novos cursos.
At breve!

Bibliografia Terapia Cognitivo-Comportamental

- SUDAK, Donna M., Terapia Cognitivo-Comportamental na Prtica. Editora


Artmed, 2008.
- WRIGHT, Jesse H; BASCO, Monica R; THASE, Michael E., Aprendendo a
Terapia Cognitivo-Comportamental Um guia Ilustrado. Editora Artmed,
2008.
- Portal SCIELO BRASIL, Biblioteca eletrnica de iniciativa da FAPESP.
Disponvel
em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X2004000300002&script=s
ci_arttext, acesso em 08 de junho de 2011.

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