Cat devant une diarrhe aigue infectieuse

Pr.N.Boulakehal

I-Introduction
Diarrhes aigues : -mission quotidienne de selles liquides
- Trop freq (>3/j)
-Trop abondantes (>300g/j)
- Rsolutives en 2 semaines ( >prolonges)
Selles frquentes bien moules ne sont pas des diarrhes
Motif freq de consultation
Problme de sant publique
Grave si : dshydratation , terrain : ID, enfant, ag
EN Algrie
La 1ere cause de mortalit infantile
La 2eme cause de morbidit aprs les infections respiratoires aigues
Dans le monde :
dcs : 760000 enfants/an
1.7 millards cas/an

II-Physiologie des labsorption de leau et des lectrolytes

Leau 60% de lorganisme la libre TD = 9L 100 200 ml excrte
Donc les liquides librs sont presque en totalit rabsorbs :
50% => jjunum
30% => ilon
15% => colon
Total 95%
Labsorption de leau et des lectrolytes :
Leau suit les mouvements du NA+
Passif : au niveau des espaces intracellulaires des entrocytes
Pntration passive : par la face luminale rejet par la face sanguine actif ( sys pompe sodium = Na+/K+
Atpase)
Transport coupl du Na+ : glucose, chlore
Toute rupture du cycle scrtion-absorption de leau diarrhe
Absorption H2O et de Na+ ==>

III-Physiopathologie :
Mcanisme toxinique : Sd cholriforme
-La toxine : pr forme ou scrte
-Pas invasion ni destruction de lpithlium digestif :
La toxine ==> scrtion active dlectrolytes et deau ==>dshydratation
-Les agents infectieux sont essentiellement :
-Vibrio cholerae
-E.coli entrotoxinogenes
-Staph aureus
-Virus : Rotavirus, Adnovirus

Mcanisme entro-invasif : Sd dysentrique

*Les bactries envahissent les cellules pithliales et sy multiplient ==> destruction ( bactrimie)
*La raction inflammatoire locorgionale++ ==> sang, de glaire et de pus , fivre.
*Les agents infectieux sont essentiellement :
-Shigelles
-Salmonelles
-Entamoeba histiolytica
-Yersinia
-Campylobacter
-E.Coli entropathogne
-Clostridium difficile
Mcanisme mixte : Sd gastroentrique
*Les bactries traversent les entrocytes sans dtruire ==> le tissu lymphode sous muqueux ==> une raction
inflammatoire
*La fivre est freq, il existe un risque de bactrimie +++++ID
*Salmonelle++++
-TD : 10^14 micro-organisme
-Flore intestinale : cosystme, soppose la colonisation
-Expression clinique :
virulence de germe/ importance de linoculum.
moyens de dfenses , lacidit gastrique , la motricit intestinale, systme lymphatique et terrain.

IV-Cas particuliers :
A/ TIAC :
Apparition simultane de tr digestifs similaires chez au moins 2 personnes ayant consomme le mme repas.
Les microorganismes plus frquemment responsables :
-Salmonelles 75%
-Staph dor 13%
-Clostridium perfringens
-Bacillus cereus

B/ Diarrhes post ATB

-3 30% des cas.
-Les signes cliniques vont de la simple diarrhe au tableau pseudo-chirurgical, voire au dcs
-Lies au dsquilibre de lcosysteme , avec prolifration de souches exogenes ou endogenes ( normalement
absentes ou sous-dominantes) dont le CLOSTRODIUM DIFFICILE : gram (-) anarobie et sporul scrtant des toxines
A et B, 30-40% diarrhes port-ATB : LA colite pseudo-membraneuse

C/ Sujet infect par VIH :

Si CD4> 200 elt/mm3 : meme germes que IC mais diarrhe rcidivante et prolonge avec risque de bactrimie.
Si CD4 < 200 elt/mm3 : germes opportunistes (cryptosporidies, micro sporidies, iso sporidies)

V-CAT DIAGNOSTIQUE :
Dgc+ ais
Evaluer la gravit :- Dshydratation extracellulaire
-Dshydratation intracellulaire
-Un choc hypovolmique

Dsyhdratation extracellulaire
Signe cutans : peau sche , pli cutan ( ss
claviculaire , ss orbitaire, face int des cuisses)
Signes oculaire :
-Cernes
-Enfoncement des globes
-Hypotonie des globes
Dpression de la fontanelle
Signes hmodynamiques
-Hypotension,
-Tachycardie et pouls filant
-Oligo/anurie
Signes dhmoconcentration :
Hmatocrite et protides totaux levs

Dshydratation intracellulaire
-Scheresse des muqueuses
-Soif
-Perte de poids
-Fivre
-Signes neurologiques : Tr de la conscience
-Les signes dacidose mtabolique :
Polypne, Hyper natrmie

Dshydratation lgre <5%

//

modre 5-10%

//

svre > 10%

-La dshydratation lgre modre : la soif, une agitation ou de lirritabilit , des yeux normaux ou lgrement
enfoncs et creusement de la fontanelle chez les nourrissons
- Dshydratation svre : la lthargie ou linconscience, pli cutan, des difficults boire ou lincapacit de boire,
anurie, des extrmits froides, une PA faible ou indtectable et un pouls rapide et faible.

a) Connaitre les indications dhospitalisation :

-AEG
-Dshydratation svre
-Sepsis svre ou choc septique
-Diarrhe hmorragique fbrile
-Terrain risque de dcompensation en cas dinfection bact : co-morbidits svres, prothese endovasculaire,
personne age)

b) Examens complmentaires :
La prescription dEC nest pas systmatique

1) Examen des selles :

Quand demander une coproculture ?
-Diarrhe avec signe de gravit
-Fivre > ou = 40 C
-Sd dysentrique
-Situations particulires : diarrhe post-ATB , TIAC.
-Chez les ID
-Diarrhe > 3j malgr un trt symptomatique bien conduit
Quand demander un Ex parasitologique des selles ?
-Sd dysentrique : Entamoeba histolytica.
-Diarrhe survenant chez lID ( surtt patient infect par le VIH) pour rechercher : cryptosporidies,
micro sporidies , iso sporidies.

2) Examen sanguins :
HMC : si suspicion de bactrimie
Bilan de retentissement (dshydratation ou de sepsis) : FNS, ionogramme, bilan rnaletc

3) Examens endoscopiques :
( rectosigmoidoscopie, rarement colonoscopie) pour visualiser des lesions vocatrices ( pseudomembranes : clostridium difficile) et de realiser des biopsies

VI- CAT thrapeutique :

a/ TRT symptomatique :
Rhydratation ! : compenser les pertes hydro-lctrolytiques, prvenir la dshydratation
Voie orale :
-Diminue de 33% le besoin en rhydratation par voie IV
-Rduire aussi lincidence des vomissements de 30%
-Le volume des selles de 20%
-Solutions de rhydratation orale : SRO, OMS : 1l deau 20g de glucose 3.5g NaCl 2.5g NaHCO3
1.5g KCl
-5ml toutes les 2 3 mnt , augmenter progressivement ( 200ml/kg/j)
*puis ralimentation progressive sans rsidus ( eau de riz, soupe de carotte , viction du lait)
Par voie IV :
-Dshydratation svre ou vomissements imprt
-Ou dchec de la rhydratation orale bien conduite (aggravation de la dshydratation en raison dune
diarrhe profuse , ou de vomissements incoercibles malgr la rhydratation orale).
-( ou Tr de la conscience)
*Donner la solution de RINGER LACTATE 100ml/kg divise comme suit :
30ml/Kg en 30mnt
70ml/Kg en 2h30
-vitesse plus lente si ltat cardiovasculaire est prcaire
- nbr de gouttes par mnt : 1ml = 20 gouttes
Convertir le volume de perfusion de ml en gouttes et le temps en mnt pour obtenir le dbit en gtt/mnt

Rpter si : le pouls radial est encore trs faible ou non palpable.

Reprise de la diurse et disparition de soif
*Le srum sal 0.9% peut tre utilis si le Ringer lactae nest pas disponible

Les antiseptiques intestinaux sont ils utiles ?

Ils peuvenent tre prescrits en labs de phnomnes invasifs
Dans tous les cas il faudra traiter les symptmes associs :
-Antispasmodiques si douleurs,
-Anti-mtiques si vomssmt
Bien sur , arrt des mdct si suspicion de diarrhe iatrogene
b) ATB THERAPIE :
*La majorit des diarrhes infectieuses gurit spontanmenet en qlq jours : donc lATB thrapie nest pas
systmique
*Indications :
-Terrain : ges extrmes de la vie, dficit immunitaire
-Diarrhe invasive ( fivre , sang)
-Diarrhe cholriforme svres
*ATB en fonction de lvolution locale de la rsistance cotrimoxazole, azythromycine , fluoquinolone
c) Les mdcts Anti Diarrhiques :
Ralentissements du transit : leur utilisation est conteste dans les diarrhes infectieuses : prolongent
la prsence de germes pathognes dans le TD
-Contre indiqu si diarrhe invasive
Les adsorbants :
Action modre sur la consistance des selles