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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

MANUAL DE PERINATOLOGIA

Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade

Secretria Executiva:
Vera Lcia Mota da Fonseca

Vice Presidente da Regio Sul:


Jorge Abi Saab Neto

Vice-Presidente Regio Norte:


Jlio Eduardo Gomes Pereira

Diretor Cientfico:
Nilson Roberto de Melo

Vice-Presidente Rigio Nordeste:


Olmpio Barbosa Moraes Filho

Diretor Financeiro:
Francisco Eduardo Prota

Vice-Presidente Regio Centro-Oeste:


Paulo Roberto Dutra Leo

Assessoria da Diretoria:
Hitomi Miura Nakagawa

Vice-Presidente Regio Sudeste:


Agnaldo Lopes da Silva Filho

Diretor de Defesa Profissional:


Hlcio Bertolozzi Soares

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo auto

Manual

de

perinatologia

[coordenado

por]

Eduardo

Srgio Valrio Borges da Fonseca. So Paulo : Federao


Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, 2013.
118 p.
1.Perinatologia. 2. Pr-termo. 3. Perinatologia (tica) I.
Fonseca, Eduardo Srgio Valrio Borges da. II. Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.
NLM WQ210

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MANUAL DE PERINATOLOGIA

Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

MANUAL DE ORIENTAO
Comisso Nacional de Perinatologia
Presidente: Eduardo Srgio Valrio Borges da Fonseca (PB)
Vice-Presidente: Jorge Fonte de Rezende Filho (RJ)
Secretrio: Patricia Costa Fonseca Meirelles Bezerra (RN)
Membros
Rone Peterson Cerqueira Oliveira (BA)
Frederico Vitrio Lopes Barroso (MA)
Keila Santos Pereira (GO)
Willian Schneider da Cruz Krettli (MG)
Glaucio de Moraes Paula (RJ)
Alfredo Bauer (SP)
Belmiro Gonalves Pereira (SP)
Eduardo de Souza (SP)
Ricardo Porto Tedesco (SP)
Roberto Eduardo Bittar (SP)
Marcos Takimura (PR)
Edson Nunes de Morais (RS)

Comisso Nacional de Medicina Fetal


Presidente: Renato Augusto Moreira de S (RJ)
Vice-Presidente: Antonio Fernandes Moron (RJ)
Secretrio: Coridon Franco da Costa (ES)
Membros
Lilian Cristina Caldeira Thom (PA)
Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)
Franscisco Herlnio Costa Carvalho (CE)
Alex Sandro Rolland de Souza (PE)
Ernesto Antonio Figueiro Filho (MS)
Marcos Murilo de Lima Faria (MG)
Paulo Roberto Nassar de Carvalho (RJ)
Maria de Lourdes Brizot (SP)
Denise Araujo Lapa Pedreira(SP)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)
Rafael Frederico Bruns(PR)
Jos Antonio de Azevedo Magalhes (RS)

Outros Colaboradores
Fernanda Campos da Silva
Mrio Jlio Franco
Regina Amlia Pessoa de Aguiar
Sidney Garcia

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Federao Brasileira das Associaes de


Ginecologia e Obstetrcia

FEBRASGO Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia


Presidncia
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Diretoria Administrativa
Avenida das Amricas, 8445 Sala 711
Barra da Tijuca Rio de Janeiro / RJ CEP: 22793-081
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Fax: (21) 2429-5133
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Todo contedo deste manual de orientaes pode ser encontrado


no site: www.febrasgo.org.br
Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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ndice

Seo 1
Perinatologia e cuidados antenatais
Perinatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Avaliao pr-concepcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Gentica para o obstetra: bases do aconselhamento gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Seo 2
Complicaes maternas e obsttricas: preveno, diagnstico e conduta
Prematuridade: aspectos relevantes na paciente assintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade: aspectos relevantes na paciente sintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade: vitabilidade, viabilidade e via de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Corticoterapia antenatal: quando e como indicar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rotura prematura das membranas ovulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Restrio de crescimento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Encefalopatia hipxico-isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo do terceiro perodo do parto: prevenco e tratamento da hemorragia ps-parto . . .

45
53
66
72
76
82
91
99

Seo 3
Parto em situaes especiais
Parto do feto com restrio de crescimento fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto macrossmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto portador de malformaes congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto do feto ps-termo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parto na gestao gemelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anestesia: efeitos sobre o concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107
108
109
110
111
112

Seo 4
tica em perinatologia
Aspectos importantes da tica em perinatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interrupo eletiva da gestao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cirurgia materna de urgncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prematuridade extrema - limite da viabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Procedimentos invasivos para tratamento ou diagnstico
materno e/ou fetal durante a gestao e conflitos ticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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MANUAL DE PERINATOLOGIA
APRESENTAO

A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e


Obstetrcia, numa ao conjunta das comisses nacionais de
medicina fetal e perinatologia, traz esta verso revisada do
MANUAL DE PERINATOLOGIA, abordando temas importantes na
preveno da mortalidade e morbidade neonatal. Nosso objetivo
, atravs de informaes atualizadas, proporcionar uma base
para a racionalizao do emprego dos melhores conhecimentos,
incluindo os mtodos diagnsticos e teraputicos em situaes
clnicas especficas.
Este manual no se destina a exaurir todas as possibilidades
existentes em cada tema abordado; tampouco pretende substituir
o raciocnio clnico que, como se sabe, elemento de relevncia
mpar na prtica clnica. Assim, constitui-se apenas em fonte de
consulta e, dentro do possvel, em um documento normalizador.
De forma didtica, este manual, dividido em quatro sees, tem
por objetivo servir como roteiro para a conduo de situaes
frequentes na perinatologia, buscando melhorar a qualidade da
vida desde seu incio, alicerado no cuidado fetal e neonatal.

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Seo 1

Perinatologia e cuidados antenatais


PERINATOLOGIA
A morte fetal, do recm-nascido ou de uma mulher na gravidez ou no parto, constitui-se
sempre em uma tragdia. A reduo destas mortes precoces faz parte das metas do milnio
da ONU. Estas mortes decorrem, no mais das vezes, de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas no sistema de sade. As causas diretas de morte materna,
fetal e neonatal, ou seja, a situao clnica final, decorre de uma sequncia de eventos prejudiciais ao longo do ciclo de vida, assim como das etapas da assistncia da sade.
O termo perinatologia foi introduzido em 1936 por um pediatra alemo, Pfaundler, para
definir um perodo em torno do nascimento, caracterizado por alta mortalidade fetal e neonatal, mas com causa de morte diferente das observadas em crianas mais velhas. O perodo
fetal e o neonatal so, portanto, os perodos estudados na perinatologia.
Comparaes internacionais de mortalidade neonatal e perinatal e seus componentes so
de grande importncia. Esta informao procura identificar problemas, desafios temporais
e geogrficos e diferenas, alm de facilitar a proposta de mudanas na poltica de sade
pblica e na sua prtica. Uma terminologia precisa se faz necessria para descrever todos os
eventos associados com os resultados perinatais. O perodo fetal estudado na perinatologia
se inicia com 22 semanas completas (154 dias de gestao) e se estende at o parto. O perodo neonatal, por sua vez, corresponde ao decorrido do nascimento at o stimo dia de vida
(perodo neonatal precoce). Assim, o perodo perinatal se inicia com 22 semanas completas
(154 dias) de gestao, que corresponde a um peso fetal estimado de 500g, at o stimo dia
de vida (Figura 1).
Figura 1: Esquema sumarizando algumas definies usadas em perinatologia

Mortalidade fetal
Precoce

Intermediria

Mortalidade infantil
Tardia

Neonatal
Precoce

Ps-neonatal

Tardia

Mortalidade perinatal
20 semanas

28 semanas

Nascimento

07 dias

28 dias

01 ano

Modificado de Aguiar et al. (2007)

A perinatologia vem sendo alvo de crescente preocupao para a sade pblica no Brasil
desde a dcada de 1990, quando a mortalidade neonatal passou a responder pela maior
proporo de bitos infantis (60% a 70%), em decorrncia da reduo mais acentuada das
mortes no perodo ps-neonatal (28 dias de vida a um ano). As afeces perinatais so a
primeira causa de mortalidade neonatal e infantil no pas, alm de corresponderem a 85%
das mortes de menores de 05 cinco anos.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

A mortalidade neonatal precoce representa trs quartos das mortes neonatais, cujas origens obsttricas so similares s do natimorto. Considerando-se que a maioria
das mortes ocorre prximo ao momento do parto, o estudo da mortalidade perinatal
constitui um bom indicador da sade materna e da qualidade do cuidado obsttrico
e neonatal (Tabela 1). Entendem-se como vantagens do uso deste marcador a facilidade de reconhecimento e a especificidade do evento, a possibilidade de agrupamento
das causas de morte fetal e neonatal e o fato de no ser necessrio o conhecimento
da causa. Por outro lado, so consideradas desvantagens a falta de informao em
relao s causas evitveis, os baixos registros em muitas regies e o fato de no refletir a idade gestacional e o peso ao nascimento.

Tabela 1: Estatstica vital


TMF = (NM/TN) X 1.000
TMNP = (MNP/NV) X 1.000
TMP = [(NM+MNP)/TN] X 1.000
TMF - Taxa de morte fetal
NM - Natimorto
TN - Total de nascidos
TMNP - Taxa de morte neonatal precoce
MNP Mortes neonatais precoces
NV Nascidos vivos
TMP Taxa de morte perinatal.
Modificado de Aguiar et al. (2007)

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Leitura complementar

1. LANSKY, S. Perinatologia Situao Atual e Perspectivas. In: ALVES FILHO, N;


CORRA, MD (eds.). Perinatologia Bsica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006, p. 1-6.
2. CABERO, L; CARRERA, JM (orgs.). Perinatology. 1 ed. Bologna: Monduzzi, 2001.
3. AGUIAR, RALP; AGUIAR, MLP; ABBAS, AP. Mortalidade Perinatal. In: CHAVES
NETTO, H; MOREIRA DE S, RA. Obstetrcia Bsica. So Paulo: Atheneu, 2007, p.
1021-1032.
4. PRUDENT, L. Conflictos Bioticos en La Relacin Maternofetal. El Feto como
Paciente. In: GADOW, EC; FIORILLO, AE. Obstetricia en Esquemas. Buenos Aires: El
Ateneo, 2004, p. 420-424.

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AVALIAO PR-CONCEPCIONAL

O cuidado pr-concepcional tem por objetivo primrio a promoo da sade da


mulher em idade reprodutiva antes da concepo para, assim, melhorar os resultados
perinatais, tanto maternos quanto infantis. Sabe-se que diversas intervenes antes
da gestao, que sero abordadas nesta seo, melhoram o desfecho gestacional.
Em linhas gerais, essas intervenes podem ser divididas em quatro categorias:
(1) planejamento familiar; (2) identificao de fatores de risco; (3) intervenes e
aconselhamento; (4) vacinao.
A procura espontnea por avaliao pr-concepcional por parte das mulheres ainda
no comum no Brasil, j que mais da metade das gestaes no so planejadas. Alm
disso, ainda temos uma taxa baixa de assistncia pr-natal: somente 45,6% das mulheres
tiveram sete ou mais consultas de pr-natal em 2001. necessria a conscientizao,
principalmente do profissional de sade responsvel pela ateno primria, seja ele
mdico ou enfermeiro, sobre a importncia do cuidado pr-concepcional, incluindo
o planejamento familiar. Muitas dessas gestaes no planejadas, ou mesmo a baixa
adeso ao pr-natal, devem-se falta de orientao adequada. Alm disso, para
algumas condies clnicas, iniciar um tratamento aps o diagnstico de gravidez pode
ser tarde demais.
As orientaes a seguir tm como meta tornar a avaliao pr-concepcional mais
acessvel s mulheres brasileiras, de forma que elas concebam com maior planejamento
e gozando de boa sade, reduzindo os riscos e as complicaes perinatais.
1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Toda mulher em idade reprodutiva, ao frequentar qualquer consulta mdica,
deveria ser questionada sobre seu planejamento reprodutivo. a oportunidade
de se abordarem questes como o desejo de ter ou no filhos, nmero de filhos
e o momento e o espaamento entre as gestaes. A consulta incluiria tambm
orientao sobre contracepo para alcanar esse plano, como melhorar a sade
para aumentar o sucesso da gestao e aconselhamento sobre riscos relacionados
idade. Os principais objetivos do planejamento familiar so expostos a seguir:
Objetivos:

Orientao em relao ao planejamento da vida reprodutiva da mulher, incluindo a contracepo,


especialmente nos grupos de risco (adolescentes, portadoras de doenas crnicas).

Diminuir gestaes no planejadas e abortos provocados.

Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubria.

Aumentar o intervalo interpartal.

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2. IDENTIFICAO DE FATORES DE RISCO GESTACIONAIS:


Durante o perodo pr-concepcional, alguns fatores de risco para a gestao, seja
para a me ou para o feto, podem ser identificados e muitas vezes corrigidos. Uma
avaliao de risco pr-concepcional deve considerar:

Avaliao pessoal de risco

Histria pessoal e familiar, exame clnico e rastreamento laboratorial

Preveno

Planejamento familiar

Nutrio, suplementos, controle do peso e exerccios

Vacinao

Riscos individuais

Doenas crnicas

Uso de medicaes

Abuso de substncias, exposio ambiental

Muitas comorbidades clnicas so agravadas pela gestao ou pioram o prognstico


da gestao em si. importante que na concepo as mulheres estejam na sua melhor
condio clnica. As diabticas, por exemplo, precisam de um bom controle glicmico,
da suspenso de hipoglicemiantes orais e de uma avaliao do seu estado de sade,
j que aquelas com nefropatia podem ser desaconselhadas a engravidar. O controle
glicmico adequado parece diminuir em trs vezes o risco de abortamento espontneo
ou malformaes congnitas. Em outras doenas, as drogas usadas para controle so
sabidamente teratognicas, como o cido valproico e os anticoagulantes orais.
Alm de doenas crnicas, muitas mulheres que engravidam tm comportamento de
risco, ou seja, hbitos que sabidamente afetam a gestao, como: o fumo, que tem
relao com parto prematuro e baixo peso; o consumo de lcool que est ligado
sndrome alcolica fetal, uma das maiores causas de retardo mental; o uso de algumas
substncias lcitas ou ilcitas; ou um comportamento sexual com risco de exposio a
doenas sexualmente transmissveis.
interessante uma abordagem com questionrio a ser respondido pela prpria paciente,
talvez antes mesmo do incio da consulta, para que o rastreio de fatores de risco seja
completo, a fim de que o aconselhamento e as intervenes sejam melhor direcionados
(Quadro 1). A identificao de algum fator de risco impe que este seja mais bem detalhado na anamnese, no exame fsico e, possivelmente, em exames complementares.

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Quadro 1: Formulrio de avaliao de risco pr-concepcional


Nome:
Data:

Sim

No

1. A senhora pretende engravidar no prximo ano?


2. Acha que est acima ou abaixo do peso?
3. Realiza atividade fsica regular?
4. Est realizando alguma dieta especial (por exemplo, vegetariana, reduo de peso)?
5. Ingere mais que trs xcaras de caf por dia?
6. Fuma?
7. Faz uso de bebida alcolica?
8. Faz uso de drogas ilcitas?
9. Faz uso regular de alguma medicao? Qual?
10. Tem alergia a alguma medicao?
11. Tem alguma doena crnica, como hipertenso arterial, diabetes mellitus ou disfuno de tireoide?
12. Teve algum episdio de infeco urinria nos ltimos trs anos?
13. Teve catapora ou rubola?
14. J ouviu falar em toxoplasmose e suas formas de transmisso?
15. Fica exposta a infeces ou agentes qumicos no trabalho?
16. J sofreu abuso fsico, mental ou sexual?
17. Tem histria familiar de defeitos congnitos ou doenas hereditrias?
18. Teve trs ou mais perdas gestacionais por abortamento?
19. Teve alguma perda gestacional aps 14 semanas?
20. Teve algum problema de sade na gestao anterior? Diabetes mellitus? Hipertenso arterial?
21. Algum filho anterior nasceu prematuro (antes de 37 semanas)?
22. Algum filho anterior foi encaminhado UTI neonatal aps o nascimento?
23. J teve sfilis?
24. J foi testada para HIV?
25. J teve herpes oral ou genital?
26. J foi vacinada para hepatite B e rubola?

3. INTERVENES E ACONSELHAMENTO
Uma histria clnica e exame fsico completos so fundamentais para a deciso das
intervenes e do aconselhamento. Algumas intervenes e exames laboratoriais devem
ser realizados de forma rotineira para completar a avaliao de risco pr-concepcional.
No entanto, a identificao de fatores de risco pelo questionrio proposto implica em
aes de aconselhamento e intervenes especficas em relao histria clnica e
obsttrica pregressas, hbitos sociais e histria familiar.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

NUTRIO, PESO E EXERCCIOS


Hbitos de vida e de dieta saudveis e exerccios fsicos regulares devem ser iniciados
antes da concepo. Essas medidas podem evitar complicaes na gestao, como
diabetes gestacional e hipertenso arterial. Dentre as orientaes dietticas, importante
o cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem exaustiva de verduras e frutas e
ingesto de ovos e laticnios pasteurizados. Em relao ao peso, mulheres com ndice de
massa corprea (IMC) fora da faixa normal (19 a 25) devem ser aconselhadas em especial.
Naquelas com baixo peso, deve ser investigada a possibilidade de bulimia ou anorexia,
e naquelas com sobrepeso, a alternativa de reduo de peso. O exerccio fsico deve ser
estimulado na pr-concepo. Exemplos de atividades que podem ser continuadas na
gestao incluem: ioga, caminhada, corrida, natao, andar de bicicleta, entre outros. A
atividade fsica deve ser realizada por 30 a 60 minutos, cinco vezes ou mais por semana.
SUPLEMENTOS
A suplementao com benefcio mais estabelecido o cido flico na dose de 400g/
dia para a preveno de defeitos do tubo neural (DTN). Essa suplementao deve ser
iniciada 30 dias antes da concepo e mantida por dois ou trs meses aps. Ela reduziu
em 93% a incidncia de DTN.
Em mulheres que j tiveram uma gestao com feto com DTN, a dose deve ser de 4 mg/dia,
o que reduziu a reincidncia em 69%. O uso do cido flico tambm parece diminuir
a incidncia de defeitos cardacos e fendas faciais. Desde 2002, a lei brasileira obriga a
adio de cido flico nas farinhas de trigo e de milho, sendo a proporo de 150g
de cido flico a cada 100g de farinha, na tentativa de reduzir a incidncia dessas
malformaes. Em 2012, a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia
e Obstetrcia fez uma recomendao formal que inclua as recomendaes acima
descritas, a exemplo de organismos internacionais como a Organizao Mundial
de Sade (OMS), o Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), o
Colgio Real de Obstetrcia e Ginecologia (RCOG), entre outros.
DOENAS INFECCIOSAS
Busca-se o estado sorolgico das mulheres em relao a doenas infecciosas que
tenham algum tipo de repercusso negativa sobre a gestao. O Quadro 2 resume o
rastreio e o aconselhamento em relao a doenas infecciosas.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Quadro 2: Doenas infecciosas e pr-concepo


Doena

HIV

Fora de
evidncia

Qualidade da
evidncia

Recomendao

I-b

Todo casal deve ser encorajado a saber seu


estado sorolgico para HIV. Caso negativo,
orientar sobre formas de transmisso. Caso
positivo, orientar sobre risco de transmisso
vertical, oferecer contracepo. Caso opte por
gestar, iniciar tratamento antes da concepo.

No h evidncia de que o rastreamento


universal para hepatite C melhore o desfecho
gestacional. Mulheres com alto risco devem
ser testadas. As com sorologia positiva devem
ser aconselhadas sobre risco para a sade
e transmisso, as que esto em tratamento
devem ser desaconselhadas de gestar.

Hepatite C

III

Tuberculose

II-2

Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e


tratadas antes da gestao.

No h evidncia clara de que o


aconselhamento e o rastreamento reduzam a
infeco. Quando testadas, aquelas positivas
podem ser confortadas de que no esto em
risco de aquisio na gestao. As negativas
devem ser aconselhadas sobre formas de
transmisso.

Toxoplasmose

III

Citomegalovrus

II-2

Listeriose

III

Aconselhar mulheres a evitar pats e queijo


fresco produzido com leite no pasteurizado e
a cozinhar comidas enlatadas como salsichas.

Parvovrus

III

Sem evidncia de melhora de desfecho com


rastreio ou aconselhamento.

Mulheres que tm lhos pequenos ou


que trabalham com crianas devem ser
aconselhadas sobre reduo de risco com
cuidados de higiene.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Doena

Fora de
evidncia

Qualidade da
evidncia

Malria

III

Gonorreia

II-2

Mulheres com alto risco devem ser rastreadas


e tratadas.

Clamdia

I-a

Todas as mulheres abaixo de 25 anos ou com


fatores de risco devem ser rastreadas em
consultas rotineiras antes da gestao.

Slis

II-1

recomendado o rastreio universal antes da


concepo e tratamento dos casos.

Recomendao

Aconselhar a evitar viagem para reas


endmicas. Caso no seja possvel, orientar
contracepo e fornecer quimioprolaxia.

Herpes simples

II-1

Mulheres com histrico de herpes genital


devem ser aconselhadas sobre transmisso.
As sem histrico, sobre formas de aquisio.
O rastreio sorolgico universal no
recomendado.

Bacteriria
assintomtica

II-1

O rastreio e tratamento na pr-concepo no


diminui a infeco e suas consequncias na
gestao. No recomendado.

I-b

O rastreio e o tratamento de doenas


periodontais, apesar de bencos para a me,
no fazem parte do cuidado pr-concepcional
por no terem benefcio direto para o feto
comprovados.

D/C

I-b

Em mulheres sem histrico de parto


prematuro, no h benefcio do rastreio
universal (D). Naquelas com parto prematuro
anterior, o rastreio e tratamento parecem ser
bencos (C).

I-2

O rastreio de colonizao na pr-concepo


no recomendado.

Doenas
periodontais

Vaginose bacteriana

Streptococcus do
grupo B

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DOENAS CRNICAS
A identificao de doenas crnicas atravs do questionrio deve ser melhor explorada
na anamnese e no exame fsico, de forma que um aconselhamento correto possa ser
realizado. Algumas situaes especficas em relao a comorbidades clnicas e hbitos
sociais so abordadas tambm no Quadro 3.

DIABETES MELLITUS
H aumento do risco de malformaes congnitas, principalmente cardacas e do
tubo neural, relacionado ao mau controle glicmico. Este controle glicmico deve
ser feito com dieta, exerccios fsicos e insulina quando indicado. Alm de ajustar
a glicemia, a avaliao pr-concepcional tambm deve rastrear as complicaes
vasculares do diabetes e desestimular a gravidez na presena de doena cardaca
isqumica, retinopatia proliferativa, nefropatia com clearance de creatinina abaixo
de 50mL/min, proteinria acima de 2g/24h ou creatinina acima de 2mg/dL,
hipertenso no controlada e gastroparesia. interessante a dosagem do TSH, j
que 40% das diabticas tipo 1 tm hipotireoidismo.

HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso est relacionada a complicaes graves maternas e fetais. Todas as
mulheres hipertensas, antes de engravidar, devem realizar a dosagem de creatinina,
proteinria de 24 horas, clearance de creatinina, eletrocardiograma e exame
oftalmolgico. importante a identificao de fatores de risco cardiovasculares, de
causas reversveis de hipertenso e de possvel comprometimento de rgos alvo.
Hipertenso secundria, leso de rgo alvo (insuficincia cardaca, retinopatia,
nefropatia, acidente vascular cerebral prvio), dislipidemia, idade maior que 40
anos, presso arterial sistlica maior ou igual a 160mmHg ou diastlica maior
ou igual 110mmHg esto associados a maior risco na gestao. Medidas como
controle de peso, exerccios fsicos regulares e restrio de sdio na dieta so
recomendadas. Quando necessrio o uso de medicaes, os inibidores da enzima
conversora de angiotensina e os antagonistas de receptores de angiotensina devem
ser evitados por serem teratognicos.

EPILEPSIA
A concepo deve ser adiada at que as crises estejam controladas com dose baixa
de medicao e, de preferncia, com monoterapia. A melhor droga aquela que
melhor controla as crises. A maioria das drogas classificada como categoria C,
exceto carbamazepina, primidona, cido valproico e fenitona, que so potenciais
teratgenos. Mulheres que esto sem crise h dois anos e com eletroencefalograma
normal podem ser candidatas a suspenso da medicao aps consultar um
neurologista. Muitos anticonvulsivantes interferem no metabolismo do cido
flico, de forma que sua suplementao deve ser com a dose de 4mg/dia.
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HBITOS SOCIAIS
O fumo na gestao est associado a diversos desfechos adversos. Os benefcios da
interrupo do fumo so significativos: preveno de 10% das mortes perinatais, 35%
dos recm-natos de baixo peso e 15% dos partos prematuros. O consumo de um a
cinco cigarros por dia est associado incidncia de baixo peso ao nascer 55% maior
do que que em no fumantes. A consulta pr-concepcional deve enfatizar esses riscos
e aconselhar a cessao do fumo.
A sndrome alcolica fetal uma das principais causas de retardo mental prevenveis
no mundo. A estimativa do consumo de lcool na gravidez de mais de 12%, e
nenhuma dose de lcool segura em nenhum momento da gestao. Seu uso deve
ser desestimulado na orientao pr-concepcional.
Quadro 3: Intervenes pr-concepcionais para mulheres com fatores de risco especficos

Fator de risco

Interveno

Preveno

Tabagismo

Cessar o fumo

PMT, BPN etc.

lcool

Evitar ingesto

Anomalias congnitas, retardo mental

Obesidade

Dieta e exerccios para normalizar


IMC. Rastreio para DM

Infertilidade, DTN, PMT, PC, HAS, DM,


TEV

Diabetes mellitus

Euglicemia, rastreio de bacteriria


assintomtica

Anomalias congnitas, abortamento,


mortalidade perinatal, hospitalizao
materna, doena renal materna

Hipertenso arterial

Evitar inibidores da ECA, rastreio de


leso renal, oftlmica e cardaca

Anomalias congnitas, complicaes


hipertensivas, PC, CIUR, DPP, PMT,
morte perinatal

Hipotireoidismo

Suplementao de tiroxina para


manter TSH normal (0,5 2,0mUI/L)

Infertilidade, HAS, PE, anemia, PMT,


morte fetal, possveis problemas
neurolgicos na criana

Hipertireoidismo

Suplementao com propiltiouracil


para T4l normal superior e TSH
normal inferior

Perda gestacional espontnea, PMT,


PE, morte fetal, CIUR, ICC materno,
crise tireotxica, doena de Gravis
neonatal

Epilepsia

Menor dose segura de


anticonvulsivante, monoterapia,
cido flico 4mg/dia

Anomalias congnitas

Asma

Controle clnico como em no


gestantes

PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal

Lpus eritematoso
sistmico

Mais que seis meses de estabilidade


clnica

HAS, PE, PMT, morte fetal, CIUR, lupus


neonatal

HIV

Iniciar ou ajustar medicao para:


1- carga viral inferior a 1000c/mL,
2- evitar drogas teratognicas

Infeco perinatal pelo HIV

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PMT: prematuridade
BPN: baixo peso ao nascimento
IMC: ndice de massa corprea
DM: diabetes mellitus
DTN: defeito do tubo neural
PC: parto cesreo
HAS: hipertenso arterial
TEV: tromboembolismo venoso
ECA: enzima conversora de angiotensina
CIUR: crescimento intrauterino restrito
DPP: descolamento prematuro de placenta
PE: pr-eclmpsia
ICC: insuficincia cardaca congestiva
HIV: vrus da imunodeficincia adquirida.
HISTRIA REPRODUTIVA

ANTECEDENTE DE RECM-NATO COM BAIXO PESO


O peso ao nascimento menor que 2.500g inclui os nascidos antes de 37 semanas
e os com crescimento fetal restrito. Trinta por cento dos prematuros tambm
sofreram restrio do crescimento fetal, de forma que muitos fatores de risco e
medidas de preveno so comuns.
Mulheres que tiveram um parto prematuro anterior tm risco aumentado de
prematuridade em uma futura gestao. Quanto mais precoce o nascimento,
maior esse risco. Aps um parto antes de 35 semanas, a mulher tem 16% de
chance de um segundo parto prematuro. Esse risco aumenta para 41% aps dois
partos prematuros e 67% aps trs. O antecedente de prematuridade o fator de
risco com maior impacto para outro parto prematuro. Outros fatores importantes
so o peso materno abaixo de 50kg, o IMC abaixo de 19,8, raa negra, fumo,
pequeno intervalo interpartal, histria de incompetncia istmocervical ou colo
curto ao ultrassom na gestao.
J a restrio de crescimento fetal tem outros fatores de risco maternos, fetais
e placentrios. Dentre os maternos, esto a doena vascular crnica materna,
hipertenso arterial, insuficincia renal, diabetes mellitus e doenas do colgeno. Os
fetais incluem alteraes cromossmicas, diversas sndromes genticas e infeces.
Os placentrios, por sua vez, so o descolamento crnico, placenta prvia e infartos
placentrios.
Esse conhecimento dos fatores de risco fundamental para um bom aconselhamento
pr-concepcional. a oportunidade de identificar essas mulheres atravs da histria
clnica e tentar reverter os riscos modificveis. Em especial, a manuteno do peso
adequado, a interrupo do fumo, orientao sobre correo da incompetncia

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

istmocervical na gestao e o possvel uso de progesterona nos casos de parto


prematuro anterior espontneo.

ABORTAMENTO ESPONTNEO ANTERIOR


As perdas gestacionais no primeiro trimestre podem ser espordicas ou de repetio.
As primeiras acontecem ao acaso ao longo da vida reprodutiva e em 10% a 15%
das gestaes reconhecidas. J o aborto de repetio definido como trs ou mais
perdas consecutivas espontneas.
As pacientes que sofreram uma perda espordica antes de 14 semanas de gestao
podem ser aconselhadas em relao ao bom prognstico para futuras gestaes
e seguir orientao pr-concepcional de rotina. Aquelas cuja perda foi aps 14
semanas podem ser melhor avaliadas na tentativa de relacionar a perda a um parto
prematuro ou natimorto.
J no caso de abortamento de repetio, a investigao deve incluir a pesquisa
de anticorpos antifosfolipdeos, cariotipagem dos pais e ultrassonografia do tero
para a pesquisa de anomalias uterinas. A avaliao da funo tireoidiana, o teste de
tolerncia a glicose ou deficincia da fase ltea no tm comprovao de relao
com aborto de repetio, no havendo evidncias suficientes para a recomendao.
A presena de anticorpos antifosfolipdeos pode indicar o uso de aspirina e
heparina, que, em um estudo, diminuiu a taxa de aborto em 54%. Os casais com
alterao cromossmica devem ser encaminhados para aconselhamento gentico
na pr-concepo, e as anomalias uterinas como os septos ou alguns tipos de
miomas devem ser removidos tambm antes da prxima gestao. Quando no
identificada uma causa, o prognstico favorvel (I-a).

ANTECEDENTE DE NATIMORTO
Os natimortos correspondem metade da mortalidade perinatal e 50% tm causa
desconhecida. O risco de recorrncia de duas a 10 vezes aumentado em relao a
uma mulher sem esse antecedente. O risco depende das caractersticas do episdio
anterior, como a etiologia, a idade gestacional no acontecimento e a presena de
restrio de crescimento. Muitas condies clnicas maternas aumentam o risco
fetal e, com isso, os bitos (Quadro 4). Alm disso, um natimorto anterior aumenta
o risco de diversas outras complicaes obsttricas. O ideal que o maior nmero
de informaes seja conseguido no momento do bito fetal. muito importante a
autpsia do feto, o exame patolgico da placenta e cariotipagem quando possvel.

A orientao pr-concepcional muito baseada nesses relatrios de autpsia e patologia


da placenta. Como cerca de metade dos casos tem restrio de crescimento associada,
as intervenes relacionadas ao CIUR devem ser consideradas, como controle de
comorbidades clnicas e interrupo do fumo.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Quadro 4: Risco de natimortalidade em relao a fatores de risco maternos


Condio clnica

Prevalncia (%)

Taxa de natimortos
por 1000
6,4

1,0

80

4-4,5

0,86

6-10

6-25

1,5-2,7

Todas as gestaes
Gestaes de baixo risco

Razo de
chances

Doenas hipertensivas

HAS crnica

Pr-eclmpsia

Leve

5,8-7,7

9-51

1,2-4,0

Grave

1,3-3,3

12-29

1,8-4,4

Diabetes mellitus

Uso de dieta

Uso de insulina

2,5-5

6-10

1,2-2,2

2,4

6-35

1,8-4,4

Lupus eritematoso sistmico

<1

40-150

6-20

Doena renal

<1

15-200

2,2-30

0,2-2

12-20

2,2-3,0

1-5

18-40

2,8-5,0

10-20

10-15

1,7-3,0

Doenas da tireoide
Trombolias
Fumo acima de 10 cigarros/dia
Obesidade (pr-concepo)

IMC 25-29,9kg/m

21

12-15

1,9-2,7

IMC * 30kg/m

20

13-18

2,1-2,8

Antecedente de CIUR
Antecedente de natimorto

6,7

12-30

2-4,6

0,5-1

9-20

1,4-3,2

Gestao mltipla (atual)

Dupla

2,7

12

1,0-2,8

Tripla

0,14

34

2,8-3,7

15-18

11-14

1,8-2,2

11-21

1,8-3,3

15

12-14

2,0-2,2

Idade materna avanada

35-39 anos

* 40 anos

Raa negra x raa branca

4. VACINAO
Muitas doenas que podem ser prevenidas com vacinao podem ter consequncias
graves para a me e o feto durante a gestao, de forma que a imunizao no perodo
pr-concepcional uma questo importante. Algumas vacinas agem evitando a infeco

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

congnita e outras evitando a transmisso perinatal. Algumas so recomendadas na prconcepo porque no podem ser administradas na gestao, outras por terem uma
vantagem para a sade materna pelas doenas terem tratamento contraindicado na
gestao. O Quadro 5 resume as indicaes de vacinao no perodo pr-concepcional.
Quadro 5: Vacinas recomendadas na pr-concepo

Todas as mulheres em
idade reprodutiva

Gestao planejada durante a poca de epidemia de gripe: inuenza


Sem evidncia de imunidade a rubola ou varicela: MMR e/ou varicela (orientar
contracepo por trs meses)
Ttano, difteria, pertussis caso carto de vacinao no esteja em dia

Idade

Todas entre nove e 26 anos: HPV


Todas abaixo de 18 anos: hepatite B

Ocupacional

Prossionais de sade: hepatite B, inuenza, MMR, varicela


Qualquer prosso com risco de contaminao com sangue: hepatite B
Militares: meningococo

Histria social

Mltiplos parceiros sexuais: hepatite B


Contato prximo com pessoa infectada cronicamente pelo vrus da hepatite B:
hepatite B
Usurios de drogas injetveis: hepatite B
Fumo, abuso de lcool: pneumococo

Viagens/imigrao

Viagem para reas endmicas de hepatite A, ou febre amarela ou meningococo:


hepatite A, febre amarela ou meningococo

Doenas crnicas

Pulmonar incluindo asma: pneumococo


Cardiovascular: inuenza, pneumococo
Renal: inuenza, pneumococo, hepatite B (quando em dilise)
Diabetes mellitus: inuenza, pneumococo
Hematolgica/imunolgica:
Distrbios de coagulao: hepatite A
Esplenectomizadas ou com asplenia funcional: pneumococo, inuenza
Imunocomprometidos (HIV, cncer, quimioterapia, uso de corticoide):
pneumococo
Heptica: hepatite A e B, pneumococo

Infeces

DST: hepatite B
HIV: hepatite B, inuenza, pneumococo, considerar meningococo

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. MOOS, MK; CEFALO, RC. Preconceptional health promotion: a focus for obstetric
care. Am J Perinatol. 1987; 4: 63-7.
2. JACK, BW; CULPEPPER, L. Preconceptional care: risk reduction and health promotion
in preparation for pregnancy. JAMA. 1990; 264: 1147-9.
3. [IBGE] Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. 2002. Disponvel em: http://
www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/12062003indic2002.shtm. Acessado
em: 24 jan. 2010.
4. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. ACOG Committe
opinion n. 313. The importance of preconceptional care in the continuum of
womens health care. Obstet Gynecol. 2005; 106: 665-6.
5. JOHNSON, K; POSNER, SF; BIERMANN, J; CORDERO, JF; ATRASH, HK; PARKER, CS;
BOULET, S; CURTIS, MG; GROUP, CDC. ATSDR Preconception Care Work e Care.
Select Panel on Preconception. Recommendations to improve preconception health
and health care United States. MMWR Recomm Rep. 2006; 21(55): 1-23.
6. [ICSI] Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI Health Care Guidelines:
Routine Prenatal Care. 2009. Disponvel em: http://www.icsi.org/guidelines_and_
more/gl_os_prot/womens_health/prenatal_care_4/prenatal_care__routine__3.
html. Acessado em: 24 jan. 2010.
7. TIEU, J; CROWTER, CA; MIDDLENTON, P. Dietary advice in pregnancy for preventing
gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD006674.
8. BERGHELLA, V; BUCHANAN, E; PEREIRA. L; BAXTER, JK. Preconception Care.
Obstet Gynecol Survey. 2010; 65: 119-31.
9. LUMLEY, L; WATSON, L; WATSON, M et al. Preconceptional supplementation with
folate and/or multivitamins to prevent neural tube defects. Cochrane Database Syst
Rev. 2005; CD001056.
10. [ANVISA] Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 344, de 13
de dezembro de 2002. D.O.U. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo. 2002.
11. JACK, BW; ATRASH, HA; COONROD DV; MOOS MK; ODONNEL, J; JOHNSON. K.
The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this
supplement. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(6): S266-79.
12. American Diabetes Association. Preconceptional care of women with diabetes.
Diabetes Care. 2004; 27: S76-8.
13. American Academy of Neurology. Practice parameter: management issues for
women with epilepsy (summary statement). Report of the Quality Standards
Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology. 1998; 51: 944-8.
14. Center of Disease Control and Prevention. The Health benefits of smoking
cessations. JAMA. 1990; 264: 1930.
15. Center of Disease Control and Prevention. Alcohol consumption among women
who are pregnant or who might become pregnant. MMWR. 2004; 53: 1178-81.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

GENTICA PARA O OBSTETRA: BASES DO ACONSELHAMENTO GENTICO

A gentica a especialidade mdica que lida com o diagnstico, tratamento e o


controle dos distrbios hereditrios. Com o advento da ultrassonografia e das tcnicas
de reproduo assistida, a gentica passou a fazer parte do dia a dia da obstetrcia
criando, com isso, a necessidade de que o obstetra tenha conhecimento de conceitos
bsicos e princpios do aconselhamento gentico.
A idealizao do filho perfeito , em algumas circunstncias, interrompida com a
identificao de uma anomalia congnita ou doena gentica. A introduo da
ultrassonografia na rotina da obstetrcia tem permitido que, pelo menos nos casos
das anomalias anatmicas maiores, essa identificao seja antecipada para o perodo
pr-natal.
Anomalia congnita qualquer anomalia anatmica, estrutural ou funcional presente
ao nascimento, embora possa no ser aparente neste momento, sendo o seu
diagnstico realizado somente mais tarde, algumas vezes j na vida adulta.
A ocorrncia de uma anomalia congnita no evento raro na prtica obsttrica.
Cerca de 2% a 4% dos recm-nascidos vivos apresentam alguma anomalia congnita
identificvel ao nascimento. Ao fim do primeiro ano de vida, esse nmero dobra. Entre
as perdas perinatais, essa proporo ainda maior. Estima-se que 20% das mortes
perinatais se devem a anomalias congnitas.
importante ter em mente que nem toda anomalia congnita gentica e tambm
nem toda sndrome gentica se manifesta com anomalias congnitas identificveis
durante a gestao ou mesmo no parto.
Alm dos conceitos apresentados nesse captulo, preciso estar atento para o
significado de alguns termos em gentica para evitar a interpretao equivocada do
texto. Em gentica, quando utilizamos o termo portador estamos nos referindo
a um indivduo sem a presena da doena, mas que carrega uma alterao, seja
cromossmica, seja gnica, que est etiologicamente relacionada doena presente
em um dos seus filhos. Quando nos referimos ao indivduo com o diagnstico firmado
de uma doena gentica utilizamos o termo afetado.
1. ETIOLOGIA DAS ANOMALIAS CONGNITAS
Embora seja difcil determinar com preciso as causas das anomalias congnitas, estimase que as causas genticas, isoladamente ou em conjunto com fatores ambientais,
estejam etiologicamente envolvidas em um tero dessas anomalias.
As anomalias congnitas podem ser divididas em dois grandes grupos: induzidas por
teratgenos ou de etiologia gentica.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

1.1 TERATGENOS
Denomina-se teratgeno qualquer agente que seja capaz de produzir uma alterao
permanente na estrutura ou funo de um organismo aps a exposio durante a
vida embrionria ou fetal. Os teratgenos englobam, ento, fatores ambientais,
medicamentos, drogas de abuso e qumicos ocupacionais. O Quadro 1 apresenta os
principais teratgenos relacionados a anomalias congnitas em humanos.
Quadro 1: Teratgenos e anomalias congnitas

Doenas maternas: diabetes mellitus, fenilcetonria, distrofia miotnica, lpus eritematoso sistmico,
tumores secretores de andrognios
Doenas infecciosas: sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, varicela, parvovrus
Agentes ionizantes: radiao teraputica (radioterapia), iodo radioativo
Drogas e medicamentos: lcool, cocana, talidomida, metotrexate, difenilhidantona, cido valproico,
carbamazepina, fenobarbital, cido retinoico e seus derivados, ltio, warfarina e seus derivados,
inibidores da ECA (enzima de converso da angiotensina), antagonistas dos receptores da angiotensina,
misoprostol, anti-inflamatrios no esteroides (aps 32 semanas de gestao), metimazole,
ciclofosfamida, danazol e outros andrognios, ribavirina, antilipedmicos (sinvastatina, fluvastatina,
lovastatina, cerivastatina, atorvastatina, pravastatina), fluorouracil, antineoplsicos, luprolide, bosentan,
xenodiol, mifepristone, estrognios
Agentes ambientais: metilmercrio e chumbo

1.2 DOENAS GENTICAS


A informao gentica das clulas humanas transmitida atravs do DNA cido
desoxirribonucleico. O DNA encontrado, em sua maior parte, no ncleo da clula, e
o restante nas mitocndrias, no citoplasma.
O contedo haploide do DNA de um gameta humano (vulo ou espermatozoide)
denominado genoma e composto por 22 cromossomos autossmicos, numerados
de um a 22, e um cromossomo sexual, X ou Y. Um indivduo normal tem duas cpias
de cada cromossomo autossmico e um par de cromossomos sexuais, ou seja, um total
de 46 cromossomos. A estrutura anatmica do DNA carrega a informao qumica que
permite a transmisso exata da informao gentica durante a diviso celular e, em
consequncia, de uma gerao para a prxima.
Cada cromossomo humano constitudo de uma dupla hlice de DNA contnua e
nica, totalizando mais de 6 bilhes de nucleotdeos. Um gene uma sequncia de
nucleotdeos do DNA que codifica (transcreve) molculas funcionais de RNA. O produto
da maioria dos genes uma protena, cuja estrutura determina sua funo particular
na clula. A posio ocupada por um gene em um cromossomo denominada locus.
A informao gentica em determinado locus denominada alelo.
Embora existam outros padres de herana, as doenas genticas so classicamente

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

divididas em trs grupos: doenas cromossmicas, doenas monognicas (ou


mendelianas) e doenas de herana complexa (ou multifatoriais). Diversas doenas
genticas apresentam heterogeneidade, ou seja, uma mesma doena pode ter
mecanismos diferentes de herana ou ter apresentao clnica diferente. Isso ocorre
porque elas podem ser determinadas por mutaes em loci diferentes ou por mutaes
diferentes em um mesmo locus.

A Tabela 1 apresenta a frequncia dos diferentes tipos de doenas genticas na


populao humana.
Tabela 1: Frequncia das doenas genticas (por 1.000)
Tipos

Incidncia ao
nascimento

Prevalncia
aos 25 anos

Prevalncia na
populao

6
10
~ 50

1,8
3,6
~ 50

3,8
20
~ 600

Doenas causadas por mutaes genmicas e


cromossmicas
Doenas monognicas
Doenas com herana complexa

1.2.1

DOENAS CROMOSSMICAS

As anomalias cromossmicas so causadas por alteraes no nmero ou estrutura


dos cromossomos e podem envolver autossomos, cromossomos sexuais ou ambos. A
grande maioria das doenas cromossmicas pode ser investigada pela realizao do
caritipo.
Algumas anomalias estruturais podem passar despercebidas ao estudo cromossmico
que utiliza as tcnicas habituais de citogentica. Por isso, em situaes particulares,
algumas tcnicas especiais de anlise cromossmica podem ser necessrias.
1.2.1.1 ANOMALIAS CROMOSSMICAS NUMRICAS
O tipo mais comum da anomalia cromossmica com repercusso clnica a aneuploidia,
termo que representa um nmero anormal de cromossomos. Entre as aneuploidias, as
mais comuns so as trissomias e as monossomias. Na trissomia existem trs cpias de
um dos cromossomos, enquanto na monossomia existe apenas uma cpia de um dos
cromossomos. Os indivduos euploides, ou seja, com nmero de cromossomos normal,
tm duas cpias de cada um dos cromossomos.
As alteraes numricas mais frequentes (trissomias e monossomias), em geral, so
resultantes da falha na separao de dois cromossomos homlogos (fenmeno de no
disjuno) durante a gametognese (meiose). Existe influncia direta da idade da mulher
no risco de filhos afetados com trissomias livres: quanto maior a idade materna, maior
o risco. As trissomias frequentemente vistas em amostras fetais (material de aborto,
vilo corial, amniocentese e cordocentese) so as que envolvem o cromossomo 16 (mais
comum em abortamentos precoces) e os cromossomos 13 (sndrome de Patau), 18
(sndrome de Edwards) e 21 (sndrome de Down). A monossomia do cromossomo X

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

(Sndrome de Turner) tambm comum em material de abortamentos e em material


obtido por tcnicas invasivas de diagnstico pr-natal, mas no sofre influncia da
idade materna. A trissomia do cromossomo 21 e a monossomia do cromossomo X so
compatveis com a vida em longo prazo, enquanto as trissomias 13 e 18 raramente
ultrapassam o perodo neonatal precoce.
Outros tipos de doenas cromossmicas numricas so as poliploidias presena
de um conjunto extra de cromossomos, ou seja, 69 cromossomos (triploidia), 92
cromossomos (tetraploidia). As poliploidias so mais frequentemente encontradas em
abortamentos e podem estar associadas degenerao molar.
1.2.1.2 ANOMALIAS CROMOSSMICAS ESTRUTURAIS
As anomalias cromossmicas estruturais resultam da quebra, seguida pela reconstituio
com uma combinao anormal na sequncia dos genes no cromossomo. Elas so
consideradas balanceadas quando o rearranjo se d de tal forma que no determina
perda ou excesso de material cromossmico, e no balanceadas quando h perda
ou excesso de material cromossmico. So mais raras que as alteraes numricas,
mas muitas so familiares, o que exige uma investigao gentica cuidadosa quando
achado um portador dessa alterao.
Em geral, o indivduo portador de anomalia cromossmica balanceada apresenta
fentipo normal, mas tem alto risco de ter filhos com anomalias cromossmicas no
balanceadas. Nos casos familiares, o risco de recorrncia pode ser alto e depende
do tipo de anomalia do cromossomo envolvido e de qual dos membros do casal o
portador. Por isso, diante de um diagnstico de anomalia cromossmica estrutural
em um feto, se impe o estudo cromossmico dos pais para identificar se um deles
portador de uma anomalia balanceada ou se se trata de um arranjo cromossmico
de novo, de ocorrncia acidental. Essa informao imprescindvel para prover um
adequado aconselhamento gentico ao casal.
Anomalias cromossmicas estruturais tambm so etiologicamente relacionadas
a perdas gestacionais de repetio. Sendo assim, o estudo cromossmico parte
integrante na avaliao de casais com perdas repetidas (abortamentos, natimortalidade).
1.2.1.3 NOMENCLATURA CROMOSSMICA
O resultado do estudo cromossmico feito utilizando nomenclatura especfica
padronizada por normas internacionais. A compreenso dessa nomenclatura auxilia ao
clnico compreender o resultado citogentico.
Primeiro, apresentado o nmero de cromossomos, lembrando que o normal 46. A

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seguir, colocado o par sexual XX ou XY. No caso de alteraes estruturais, elas so


descritas a seguir utilizando abreviaes como mostrado no Quadro 2.
Quadro 2: Abreviaes das anomalias cromossmicas pelas normas do ISCN (2009)
del: deleo
t: translocao
p: brao curto do cromossomo
q: brao longo do cromossomo
mar: cromossomo marcador
dup: duplicao cromossmica
r: cromossomo em anel (ring)

I: isocromossomo
fra: stio frgil
ins: insero
inv: inverso
dic: cromossomo dicntrico
der: cromossomo derivativo

Por exemplo, um resultado 46, XX significa uma mulher cromossomicamente normal.


Um caritipo com resultado 45, XY, t (13q; 14q) representa um homem com uma
translocao balanceada entre os braos longos dos cromossomos 13 e 14. Como
os cromossomos 13 e 14 so acrocntricos, essa translocao gera a fuso de dois
cromossomos, ficando o nmero em 45. Essa translocao denominada robertsoniana.
Um caritipo com resultado 47, XX + 21, representa uma mulher com um cromossomo
21 a mais, ou seja, uma trissomia livre do cromossomo 21 (sndrome de Down).
1.2.2 DOENAS MONOGNICAS
As doenas monognicas so causadas por um alelo (forma alternativa de um gene)
mutante ou um par de alelos mutantes em um mesmo locus gnico. Na dependncia
do padro de herana, elas se subdividem em autossmicas dominantes, autossmicas
recessivas, dominantes ligadas ao cromossomo X e recessivas ligadas ao cromossomo X.
Enquanto as doenas cromossmicas podem ser investigadas por meio de um nico
exame caritipo , as doenas monognicas exigem tcnicas de diagnstico mais
complexas, em geral, utilizando metodologias de biologia molecular, embora para
algumas doenas possam ser aplicados testes bioqumicos. Outra dificuldade no
diagnstico das doenas monognicas que, para cada doena ou mutao na qual o
defeito gnico j est estabelecido, existe um teste diagnstico especfico. Por isso, a
investigao de uma doena gnica, por meio de teste de biologia molecular, exige alta
suspeio clnica para seleo dos exames a serem solicitados. Em algumas situaes,
ainda no existe conhecimento do defeito molecular e o diagnstico feito por meio
de parmetros clnico-genticos.
1.2.2.1 DOENAS AUTOSSMICAS DOMINANTES
So determinadas pela presena do alelo mutante em heterozigose, ou seja, a presena
da mutao no gene de apenas um cromossomo homlogo determina a ocorrncia
da doena. A doena autossmica dominante pode ocorrer por uma mutao nova
(proporo significativa dos casos) ou ser herdada de um dos pais. So exemplos de
doenas autossmicas dominantes a acondroplasia, sndrome de Marfan, entre outras.
Existe relao direta entre o risco de doena autossmica dominante e a idade
paterna. O Quadro 3 apresenta as principais caractersticas das doenas autossmicas
dominantes.

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Quadro 3: Caractersticas das doenas autossmicas dominantes


Distribuio vertical de indivduos afetados no heredograma
Ambos os sexos so afetados em propores iguais
H transmisso de pai para filho
Se um dos genitores afetado, a probabilidade de cada filho herdar a doena de 50%
Genitores normais no transmitem a doena aos filhos

1.2.2.2 DOENAS AUTOSSMICAS RECESSIVAS


Esse grupo de doenas determinado pela presena do alelo mutante em homozigose,
ou seja, o indivduo afetado apresenta a mutao nas duas cpias dos cromossomos
homlogos. So exemplos de doenas autossmicas recessivas: hiperplasia congnita
de suprarrenal, fenilcetonria, algumas hidropisias no imunitrias, sndrome de
Meckel-Gruber, sndrome de Roberts, entre outras. O Quadro 4 apresenta as principais
caractersticas das doenas autossmicas recessivas.
Quadro 4: Caractersticas das doenas autossmicas recessivas
Em geral, a distribuio da doena no heredograma horizontal ou pula geraes. A doena pode ser vista em irmos
do afetado, mas no em seus pais ou outros parentes
Ambos os sexos so afetados em propores iguais. Algumas doenas autossmicas recessivas podem ser mais letais
em um sexo, dando a impresso de predominncia para um sexo quando se analisa apenas os indivduos vivos de
uma famlia
Os pais do afetado, na quase totalidade das vezes, so sadios, mas so obrigatoriamente portadores de um alelo
mutante (heterozigotos)
A consanguinidade entre os genitores favorece a ocorrncia desde grupo de doenas.
O risco de recorrncia em gravidezes de casal com um filho afetado de 25%

1.2.2.3 DOENAS LIGADAS AO CROMOSSOMO X


O tipo de herana mais comum entre as doenas ligadas ao cromossomo X o padro
recessivo. O exemplo mais clssico de doena recessiva ligada ao cromossomo X a
hemofilia. Outros exemplos so a insensibilidade andrognica (sndrome dos testculos
feminilizantes), distrofia muscular de Duchene, entre outras. As principais caractersticas
dessas doenas so apresentadas no Quadro 5. Proporo significativa das doenas
com herana recessiva ligada ao cromossomo X determinada por mutao nova.
Quadro 5: Caractersticas das recessivas ligadas cromossomo X
A doena afeta principalmente homens
Os indivduos afetados so, em geral, conectados no heredograma atravs de mulheres no afetadas (heterozigotas,
portadoras). Cinquenta por cento dos filhos (sexo masculino) de uma portadora sero afetados e 50% das filhas de
uma portadora sero tambm portadoras
Os afetados so filhos de pais sem a doena e, em geral, de mes portadoras ss
Um pai afetado no transmite a doena para seus filhos homens (o pai passa o cromossomo Y para o filho homem),
mas todas as suas filhas sero portadoras do alelo mutante

Existem poucas doenas dominantes ligadas ao cromossomo X, sendo as suas principais


caractersticas apresentadas no Quadro 6.

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Quadro 6: Principais caractersticas das doenas dominantes ligadas ao X


Acomete ambos os sexos, mas com maior frequncia mulheres
As mulheres afetadas costumam apresentar a doena de forma mais leve e mais varivel do que
os homens
A mulher afetada tem 50% de risco de ter um filho afetado
Todos os filhos de um homem afetado so saudveis e todas as filhas afetadas

1.2.2.4 PADRES ATPICOS DE HERANA GENTICA


Algumas raras doenas monognicas no seguem os clssicos padres mendelianos
de herana.
As doenas mitocondriais so de herana exclusivamente materna, j que todas as
mitocndrias do ovo so herdadas do gameta feminino. Consequentemente, uma
mulher com uma mutao em seu DNA mitocondrial ir transmitir essa mutao para
todos os seus filhos. Homens afetados no transmitem a doena. Como na diviso
celular o DNA mitocondrial transmitido clula-filha de forma aleatria, a expresso
fenotpica vai depender da proporo entre DNA normal e DNA mutante herdado.
Atualmente, sabemos que em algumas doenas genticas a expresso do fentipo
depender da origem do gene mutante, se paterno ou materno. Diferenas na
expresso do gene entre o alelo herdado da me e do pai so resultantes do fenmeno
denominado impresso genmica (imprinting). A impresso genmica causada
por alterao, ainda no completamente compreendida, na cromatina que afeta
a expresso do gene, mas no a sequncia do seu DNA. As sndromes de PraderWilli e de Angelman so os exemplos mais bem estudados do papel da impresso
genmica nas doenas humanas. O fentipo em cada uma delas bastante diferente,
tanto no aspecto fsico quanto comportamental, e em cerca de 70% dos casos so
determinadas pela ausncia de um mesmo segmento do brao longo do cromossomo
15. A ausncia do segmento de origem paterna determina a sndrome de Prader-Willi
e a do segmento de origem materna determina a sndrome de Angelman.
A dissomia uniparental determinada pela presena de uma linhagem celular com dois
cromossomos ou segmentos destes, vindos de um nico genitor, se dois cromossomos
esto presentes.
1.2.3 DOENAS DE HERANA COMPLEXA
Tambm denominadas doenas multifatoriais, resultam da interao entre fatores
genticos e ambientais. Acredita-se que os fatores genticos envolvam vrios genes
aumentando ou diminuindo a suscetibilidade a uma doena e que os fatores ambientais
podem iniciar, acelerar, exacerbar ou proteger contra a progresso da doena.
As doenas de herana complexa afetam ambos os sexos, mas algumas so mais
frequentes em um sexo. O risco de recorrncia, em geral, bem menor que o
das doenas monognicas, mas depende do nmero de indivduos afetados na
famlia, da gravidade da doena e, s vezes, do sexo do afetado. Os exemplos mais
clssicos de doena multifatorial so defeito de fechamento do tubo neural e a
maioria das cardiopatias.

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1.3 CONCEITOS BSICOS DA AVALIAO DE RISCO PARA ANEUPLOIDIAS


1.3.1 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENAS CROMOSSMICAS:
Idade reprodutiva elevada: mulheres com 35 anos ou mais apresentam risco
aumentado de vir a ter filhos com doenas cromossmicas numricas, especialmente
sndrome de Down.

Casais com perdas gestacionais de repetio: cerca de 3% a 5% dos casais com


duas ou mais perdas gestacionais, sejam elas abortamentos ou natimortos, so
portadores de anomalia cromossmica estrutural balanceada, com risco aumentado
de novas perdas gestacionais e de vir a ter filhos com malformaes e retardo
mental. Assim, esses casais, antes de engravidar novamente, devem realizar estudo
cromossmico.

Filho anterior com anomalias congnitas: em porcentagem significativa de casos,


as anomalias congnitas tm etiologia cromossmica. O risco de recorrncia de
anomalias cromossmicas numricas, principalmente as trissomias, em torno de
1%. Nos casos de filho com anomalia estrutural no balanceada, o casal pode ser
portador de anomalia cromossmica estrutural balanceada que influencia o risco
de recorrncia.

Diagnstico de anomalia cromossmica estrutural balanceada em um dos parceiros:


o risco para filhos futuros depender dos cromossomos envolvidos e do sexo do
parceiro portador. Em casos raros, o risco pode ser de at 100%.

Anomalias congnitas em parentes prximos: anomalias congnitas podem ser de


natureza gnica, cromossmica ou multifatorial. Os casais com este tipo de histria
devem ter esclarecidos o diagnstico e a etiologia da anomalia para uma avaliao
correta de riscos e da propedutica a ser realizada.

Retardo mental em parente prximo: tambm o retardo mental pode ter etiologias
mltiplas e casais com este tipo de histria tambm devem ter esclarecido a
etiologia do retardo mental para uma avaliao correta de riscos e da propedutica
a ser realizada.

1.3.2 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENAS GNICAS
Histria familiar de doena autossmica dominante: a determinao de risco nas
doenas autossmicas dominantes pode ser complexa devido a problemas como
expressividade varivel, no penetrncia, mutaes novas, antecipao, mosaicismo
gonadal, expresso tardia, sendo mais prudente uma avaliao pelo geneticista
quando existir na famlia do casal histria deste tipo de doena. Com as tcnicas
moleculares hoje disponveis, em algumas situaes j possvel avaliar com
preciso se um dos membros heterozigoto para um gene mutante determinado,
bem como realizar o diagnstico pr-natal.

Consanguinidade: a consanguinidade fator de risco para doenas autossmicas

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recessivas. Quanto mais prxima for esta consanginidade, maior o risco. Atravs da
histria familiar, possvel estabelecer esse risco com relativa preciso. Quando na
avaliao for detectada a presena de doena autossmica recessiva, ou a existncia
de portadores de genes deste tipo de doena na famlia, em algumas ocasies,
pode-se oferecer o diagnstico molecular para identificao de portadores.

Histria de doena recessiva ligada ao cromossomo X na famlia da mulher: quando


este tipo de doena existir, o risco para filhos pode ser muito baixo ou de 25%.
Com a construo do heredograma, pode-se avaliar melhor este risco e em diversos
casos identificar ou afastar a possibilidade da mulher ser portadora do gene em
questo, atravs de exames moleculares.

Portadores de genes mutantes para doenas autossmicas recessivas: com a


disseminao da triagem neonatal, certamente essa situao tende a ser mais
frequentemente identificada na prtica cotidiana. Sempre que um dos membros
do casal for reconhecidamente portador de um gene para doena autossmica
recessiva, o outro membro merece investigao para avaliao de riscos. Com a
triagem neonatal rotineira da anemia falciforme, esta tende a ser a doena mais
frequentemente identificada nesta situao.

Idade paterna elevada: a idade paterna elevada se associa a risco maior de


mutaes novas de doenas autossmicas dominantes. H controvrsia a partir
de que idade este risco significativo, com alguns autores preconizando a mesma
idade considerada elevada para a mulher, ou seja, 35 anos.

Outras situaes: deve ser lembrado que as sndromes de anomalias congnitas


mltiplas, o retardo mental e as perdas gestacionais podem tambm ser
determinados por doenas gnicas. Assim, em algumas situaes, este tipo de
etiologia deve ser avaliado.

1.3.3 CASAIS COM RISCO AUMENTADO PARA FILHOS COM DOENAS MULTIFATORIAIS
Grande nmero de anomalias congnitas isoladas de natureza multifatorial, com
risco de recorrncia no desprezvel. Deve ser lembrado que esse risco de recorrncia
depende do sexo do afetado, da gravidade da doena e da presena de outros casos
em parentes prximos. As doenas mais importantes que exigem ateno so:

Filho anterior com defeito de fechamento do tubo neural: os defeitos do tubo


neural (anencefalia, meningocele, mielomeningocele) apresentam risco de
recorrncia em torno de 5%. Este risco pode ser reduzido a cerca de 1% pelo uso
periconcepcional de 4mg dirios de cido flico nos meses (idealmente trs) que
antecedem a gestao.

Filho anterior com cardiopatia congnita: as cardiopatias congnitas podem ser


determinadas por diversos mecanismos, embora, na maioria das vezes, sejam de
natureza multifatorial. O risco de recorrncia depender do tipo de cardiopatia e
da histria familiar.

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Filho anterior com outras malformaes isoladas: para as demais malformaes,


aconselhvel uma avaliao por geneticista. As mais frequentes so: polidactilia,
fendas labiais e palatinas, malformaes de vias urinrias, malformaes do sistema
nervoso central.

2. RASTREAMENTO PR-NATAL
Apesar da identificao de diversas situaes de risco para doenas genticas, a maioria
das crianas com anomalias congnitas so filhos de pais nos quais estas situaes
de risco no so identificadas. Assim, desenvolveram-se diversos testes de triagem
para a identificao de gravidezes com risco maior de resultar em recm-nascido com
anomalias congnitas.
Tratam-se de procedimentos no invasivos, com o objetivo de identificar, entre as
gravidezes, um grupo no qual o risco de anomalias fetais maior do que o esperado
na populao. Um teste de triagem alterado indica uma situao de risco, no firma
um diagnstico. Assim, ele exige um diagnstico especfico posterior que confirme ou
afaste a doena suspeitada.
Os mtodos de rastreamento para anomalias congnitas mais comuns so a medida da
translucncia nucal, avaliao do osso nucal e os testes bioqumicos.
2.1 TRANSLUCNCIA NUCAL
A medida ultrassonogrfica da rea anecoica da poro posterior do pescoo fetal
realizada entre 11 e 14 semanas um dos testes no invasivos mais utilizados em
nosso meio para rastreamento de anomalias congnitas. Para sua correta aplicao,
o embrio deve ter comprimento cabea-ndega (CCN) mnimo de 45mm e mximo
de 84mm. Existem programas computadorizados que relacionam a medida obtida
com a idade gestacional e com a idade materna, fazendo uma estimativa de risco.
considerada anormal a medida acima do percentil 95 para a idade gestacional.
Desenvolvida para triagem da trissomia do cromossomo 21, a translucncia nucal
pode estar aumentada em outras anomalias cromossmicas, defeitos anatmicos,
principalmente cardiopatias e doenas gnicas, devendo a gestante ser alertada sobre
isto antes da realizao do exame.
2.2 OSSO NASAL
Mais recentemente, foi incorporada ao exame ultrassonogrfico do primeiro trimestre
a avaliao da presena ou no do osso nasal. Parcela significativa dos fetos com
sndrome de Down no apresenta o osso nasal nessa fase. Assim como no caso da
translucncia nucal, a avaliao do osso nasal teste de rastreamento e no permite
firmar a presena da doena nem a ausncia da mesma.

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2.3. TESTES BIOQUMICOS EM SORO MATERNO


Amplamente utilizados em pases desenvolvidos como parte da avaliao rotineira de
todas as gestaes, os testes bioqumicos ainda so pouco usados em nosso meio.
Voltados inicialmente para a triagem de anomalias cromossmicas, hoje eles podem
ser utilizados para algumas outras doenas. O mais utilizado o teste trplice, com a
dosagem simultnea da alfa-fetoprotena, gonadotrofina corinica e estriol conjugado.
Quando se opta por rastreamento bioqumico no primeiro trimestre, a dosagem da
alfa-fetoprotena substituda pela dosagem da protena plasmtica associada
gravidez (PAPP-A).
2.3.1 DOSAGEM DA ALFA-FETOPROTENA
A alfa-fetoprotena sintetizada pelo saco vitelino, trato gastrintestinal e fgado
fetal, e em menor quantidade pela placenta e rins fetais. Ela atravessa a placenta e
encontrada na circulao materna.
As seguintes situaes se associam a nveis de alfa-fetoprotena aumentados na
circulao materna: defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalia, encefalocele,
meningomielocele), defeitos de fechamento da parede abdominal (onfalocele,
gastrosquise, extrofia de cloaca), obstrues do trato digestivo, agenesia renal, rins
policsticos, nefrose congnita, osteognese imperfeita, higroma cstico, defeitos de
pele e outras menos frequentes.
Nveis reduzidos de alfa-fetoprotena so descritos em doenas cromossmicas fetais,
especialmente trissomias e doena trofoblstica.
A dosagem da alfa-fetoprotena no soro materno utilizada como teste de triagem
pr-natal para doenas cromossmicas, especialmente da sndrome de Down e dos
defeitos de fechamento do tubo neural. Deve ser realizada entre 15 e 20 semanas
de gravidez. Seus resultados so expressos como mltiplos da mediana (MoM). Sua
utilizao com esses objetivos exige laboratrio experiente e curva de normalidade na
populao alvo.
Como os nveis de alfa-fetoprotena variam em funo da idade gestacional, esta tem
de ser conhecida com certeza. Baixo peso fetal, oligoidrmnio, gemelaridade e baixo
peso materno podem elevar os nveis sricos maternos da alfa-fetoprotena. Morte
fetal e peso materno elevado so causas de nveis baixos.
2.3.2 DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORINICA
o marcador bioqumico mais sensvel para a triagem pr-natal da sndrome de Down.
Entre 15 e 20 semanas de gestao, os nveis de gonadotrofina corinica no soro
materno se encontram significativamente elevados em gravidezes de fetos com esta
sndrome. Diferentemente, na trissomia do cromossomo 18, so encontrados nveis
muito baixos da frao livre da subunidade ` da gonadotrofina corinica (`-hCG). Os
seus resultados so expressos em mltiplos da mediana da populao (MoM).

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2.3.3. ESTRIOL NO CONJUGADO


Os nveis de estriol no conjugado no soro materno se encontram diminudos no
segundo trimestre de gravidezes de fetos com sndrome de Down. Seus resultados
tambm so expressos em mltiplos da mediana da populao (MoM).
2.3.4. PROTENA PLASMTICA ASSOCIADA GRAVIDEZ PAP-A
A protena plasmtica associada gravidez (PAP-A) de origem placentria, e
aumenta exponencialmente no soro materno at o fim da gravidez. Nveis reduzidos
da mesma, j no primeiro trimestre de gravidez, se associam a doenas cromossmicas
numricas fetais.
2.3.5. TESTES DUPLO, TRIPLO E QUDRUPLO
As dosagens bioqumicas no soro materno so testes de triagem. Assim, quando
alterados, exigem a realizao de testes diagnsticos, como a amniocentese e bipsia
de vilo corial, para sua confirmao. A utilizao de apenas um desses marcadores
faz com que grande nmero de testes diagnsticos tenha resultados normais, o que
implica gastos econmicos e estresse emocional desnecessrios. Para reduzir estas
perdas, criou-se a estratgia de associar as dosagens de alfa-fetoprotena e da `-hCG
(teste duplo) ou as trs dosagens, incluindo o estriol (teste triplo). O perodo timo
para a sua realizao entre 16 e 18 semanas de gravidez, podendo ser estendido para
15 e 20 semanas. O rastreamento no primeiro trimestre feito entre 11 e 13 semanas,
sendo a alfa-fetoprotena substituda pela PAP-A.
O teste qudruplo associa os testes bioqumicos em soro materno e a medida da
translucncia nucal.
3. DIAGNSTICO PR-NATAL
Atualmente, um grande nmero de doenas passvel de diagnstico pr-natal e
este nmero no para de crescer. Seguem-se basicamente quatro abordagens para
o diagnstico pr-natal de anomalias fetais: estudos ultrassonogrficos, estudos
cromossmicos, testes bioqumicos e anlise do DNA.
3.1. ESTUDOS ULTRASSONOGRFICOS
A ultrassonografia um mtodo importante para estudar a anatomia fetal. As anomalias
maiores mais frequentemente diagnosticadas pela ultrassonografia so: hidrocefalia,
defeitos de fechamento do tubo neural, holoprosencefalia, microcefalia, macrocefalia,
hidranencefalia, cistos de plexo coroide, anomalia de Dandy-Walker, higromas csticos,
cardiopatias, hrnias diafragmticas, onfalocele, gastrosquise, extrofias de bexiga e de
cloaca, atresias do tubo digestivo, agenesia renal, hidronefrose, rins policsticos, cistos
renais e obstrues uretrais com megabexiga. Entre as sndromes dismrficas, diversas
displasias sseas podem ter o seu diagnstico estabelecido.

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Ao ser identificada uma anomalia fetal, est indicado um estudo cuidadoso da


anatomia fetal em busca de outras anomalias. tambm indispensvel o estudo
cromossmico fetal, pois as doenas cromossmicas se associam s mais diversas
anomalias congnitas.
Diante de um feto com anomalias estruturais e estudo cromossmico normal, preciso
ter muita cautela e evitar as tentativas de diagnsticos sindrmicos ou tranquilizar o
casal precipitadamente (o feto normal exceto por este achado ultrassonogrfico).
Mesmo aps o nascimento, com o exame fsico completo e todos os demais exames
disponveis, os melhores centros de diagnstico dismrfico do mundo no conseguem
estabelecer um diagnstico sindrmico em cerca de 40% dos pacientes. A abordagem
desta situao deve ser feita preferencialmente por equipe multidisciplinar que conte
com a participao de ultrassonografista experiente em morfologia fetal, geneticista,
obstetra, neonatologista e, algumas vezes, cirurgio peditrico e psiclogo.
3.2. CARITIPO FETAL
O exame de natureza gentico indicado na grande maioria das situaes na qual est
indicado o diagnstico pr-natal o caritipo fetal. Suas principais indicaes so:

Idade materna elevada.

Resultado anormal em testes de triagem pr-natal.

Anomalias fetais detectadas na ultrassonografia.

Filho anterior com anomalias cromossmicas numricas.

Anomalias cromossmicas estruturais balanceadas em um dos membros do casal e


determinao do sexo fetal.

Me portadora de gene de doena recessiva ligada ao X.

3.3. ESTUDOS DO DNA


Embora um grande nmero de doenas genticas j tenha o seu gene identificado,
isto no significa que seja sempre possvel o seu diagnstico molecular, porque, em
muitas delas, o nmero de mutaes possveis muito grande (para algumas doenas,
centenas), em outras, mais de um gene pode ser responsvel por sua gnese.
O diagnstico molecular pode utilizar mtodos diretos ou indiretos. Os mtodos diretos
estudam a prpria estrutura molecular do gene. Na maioria das vezes, utilizam enzimas
de restrio associadas ao Southern Blot ou Reao em Cadeia da Polimerase (PCR).
Nas abordagens indiretas, so realizados estudos de ligao. Para que isso seja
possvel, necessrio que se conhea um locus polimrfico prximo a um gene que,
quando mutado, predispe ou determina a manifestao de uma doena. O princpio
do estudo de ligao que dois loci prximos no sofrem recombinao na meiose,
sendo ento segregados por vrias geraes. O locus polimrfico funciona como um
sinal que prediz a presena ou ausncia do gene no feto. Para isso, so analisados o

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DNA do feto e dos pais, que sero tipados por Southern Blot ou PCR, para o locus
polimrfico conhecido.
Os estudos de ligao so indicados quando o gene desconhecido, sendo impossvel
procurar mutaes, ou quando o gene apresenta um grande nmero de mutaes e
nenhuma delas prevalente na populao, sendo uma procura sistemtica das diversas
mutaes muito dispendiosa.
3.3.1. OUTRAS TCNICAS CITOGENTICAS
O FISH e citogentica molecular so tcnicas essencialmente moleculares, mas se situam
na fronteira entre os estudos cromossmicos e os de DNA. Trata-se do estudo de regies
crticas do DNA de diversas regies cromossmicas para identificar a sua presena em
dose extra (trissomias, por exemplo) ou sua ausncia (monossomias). Em diagnstico
pr-natal, elas so usadas, muitas vezes, para um resultado rpido, que no depende
de culturas celulares, ou para o diagnstico de algumas sndromes especficas, como
delees cromossmicas muito pequenas e sndromes de genes contguos.
O caritipo multicolorido, conhecido como M-FISH (Multiplex-FISH), SKY (Spectral
Karyotyping) ou CCK (Color Changing Karyotyping), marca e identifica cada
cromossomo humano com uma cor diferente. So utilizadas misturas de sondas
especficas, desenhadas para cobrir todo o cromossomo, e marcadas com diferentes
fluorforos. O caritipo multicolorido bastante til para detectar e identificar
rearranjos estruturais no identificveis por outros mtodos, especialmente em casos
de cncer, em que os rearranjos cromossmicos podem ser bastante variveis. Alm do
alto custo, as principal limitao do caritipo multicolorido que, alm de necessitar de
preparaes cromossmicas, ou seja, cultivo celular prvio, essa metodologia tambm
no identifica com segurana rearranjos como microdelees ou rearranjos muito
pequenos, inverses, duplicaes e delees, sendo necessria a confirmao por FISH.
A CGH (Comparative Genomic Hybridization) analisa, comparativamente, as variaes
de nmero de cpias do DNA entre uma amostra controle (amostra de DNA normal) e
a amostra a ser testada (por exemplo, uma amostra de tumor). O princpio da tcnica
a hibridizao in situ competitiva entre duas sequncias de DNA marcadas com
fluorescncias diferentes. A principal vantagem da CGH a possibilidade de se estudar
o genoma inteiro, sem, necessariamente, uma hiptese diagnstica. A maior limitao
da CGH a incapacidade de detectar rearranjos cromossmicos como translocaes
recprocas ou inverses, e h dificuldade em detectar mosaicismos. Alm disso, como
uma tcnica muito sensvel para detectar desbalanos quantitativos no DNA, resultados
de CGH tendem a ser complexos, sendo ainda difcil determinar quais diferenas
detectadas so realmente significativas e quais correspondem apenas a polimorfismos
sem implicao mdica.
A MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification) uma tcnica em que at
45 sequncias diferentes no genoma podem ser utilizadas em uma nica reao de
PCR semiquantitativa. As principais vantagens da MLPA so: seu custo relativamente

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baixo, a rapidez de execuo e a utilizao de equipamentos usualmente presentes


na maioria dos laboratrios de biologia molecular. As limitaes da MLPA envolvem a
confeco elaborada das sondas e o fato de que cada conjunto de sondas construdo
para analisar cromossomos especficos (at 45 segmentos de DNA), existindo, portanto,
a necessidade de haver uma hiptese diagnstica prvia.
3.4. ESTUDOS BIOQUMICOS
Diversas doenas metablicas, como mucopolissacaridoses, lipidoses e erros do
metabolismo dos aminocidos, podem ter o seu diagnstico pr-natal atravs de
dosagens enzimticas ou de metablitos, realizadas em lquido amnitico ou vilo
corial. No entanto, em nosso pas, so muito poucos laboratrios que as realizam, e as
tcnicas de diagnstico molecular as vm substituindo com vantagens.
3.5. TCNICAS INVASIVAS PARA COLETA DO MATERIAL FETAL
O objetivo dessas tcnicas a coleta de clulas fetais que permitam a realizao dos
estudos cromossmicos, de DNA ou dosagens bioqumicas. A escolha da melhor
tcnica depender, muitas vezes, de avaliao prvia de cada caso. As tcnicas mais
importantes so coleta de vilo corial, amniocentese, cordocentese e diagnstico primplantao. A discusso dos detalhes tcnicos de cada uma delas no objeto deste
Manual.
3.5.1. COLETA DE VILO CORIAL
Consiste na retirada de uma pequena quantidade do crion frondoso, que
geneticamente representativo do feto, como amostra dos exames a serem realizados.
Pode ser realizada, com segurana, a partir de 10 semanas de gravidez. Quando
realizada a partir de 12 semanas, alguns autores denominam este procedimento de
bipsia de placenta.
Apesar de inicialmente ter sido utilizada a via transcervical, hoje esse procedimento
est praticamente restrito via transabdominal, onde o risco de complicaes bem
menor. Utilizando esta via, a coleta pode ser realizada at o final da gravidez.
A quantidade de material a ser colhido depender da habilidade do laboratrio e,
algumas vezes, dos exames a serem realizados. Em geral, para estudos cromossmicos,
a quantidade ideal de 20mg de vilo, no entanto, alguns laboratrios conseguem
resultados em quantidades to pequenas como 1mg a 5mg.
Quando se deseja material para estudos de DNA (diagnstico de doenas gnicas,
determinao de paternidade), este o mtodo de escolha, pois, para este tipo de
anlise, no necessria a realizao de cultura. Para estudos cromossmicos, alguns
laboratrios preferem a cultura em curto prazo (24 horas), que permite o resultado
entre trs e cinco dias.

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A grande vantagem da coleta de vilo corial a sua precocidade, reduzindo o perodo


de incerteza do casal.
Em cerca de 1% dos casos, so encontrados mosaicismos cromossmicos. Na maioria das
vezes, esses mosaicismos esto restritos a tecidos trofoblsticos. No entanto, para essa
definio, necessria a realizao posterior de amniocentese. Nos poucos casos em que
a amniocentese confirmar o mosaicismo encontrado no vilo, o aconselhamento gentico
complexo e exigir a consulta com geneticista experiente em diagnstico pr-natal.
Embora pouco frequentes, as divergncias entre o caritipo fetal obtido por meio
de vilo corial e o caritipo e/ou fentipo do nascimento podem ocorrer na prtica
clnica. Os resultados falsos negativos tm uma incidncia de 0,1%, ou seja, um a cada
mil diagnsticos. Outro tipo de discrepncia de resultados que podemos encontrar
ocorre, por exemplo, no vilo corial apresentando trissomia livre e lquido amnitico
com caritipo normal. Esse fenmeno pode ser explicado pelo mecanismo de resgate
trissmico, que pode determinar a ocorrncia de um feto cromossomicamente normal
ou a existncia da chamada dissomia uniparental. Na dissomia uniparental, fenmeno
que ocorre em um tero dos casos de mosaicismo confinado placenta (MCP), os
cromossomos presentes no feto so provenientes de um dos progenitores, ou seja, um
par de cromossomos herdado do pai ou da me. Ela pode manifestar-se clinicamente
como doenas especficas (por exemplo, sndrome de Prader-Willi), doenas recessivas
e/ou retardo mental, alm de atraso de crescimento fetal.
Os riscos maternos mais frequentes da coleta de vilo corial so sangramento vaginal,
infeco e sensibilizao pelo fator Rh. Eles so minimizados com a experincia dos
profissionais envolvidos na coleta e com o uso de imunoglobulina aps o procedimento
em mulheres Rh-negativas. O risco de abortamento menor que 1%.
Estudo conduzido sob controle da Organizao Mundial de Sade abrangendo
138.996 coletas de vilo corial concluiu que este tipo de exame seguro, com taxa de
perda fetal comparvel da amniocentese e com a mesma incidncia de defeitos de
membros da populao em geral. Este mesmo estudo concluiu pela inexistncia de
qualquer anomalia congnita associada bipsia de vilo corial.
LIMITAES
O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e, mais recentemente, pela
avaliao com microarrays, tanto para avaliao de aneuploidias quanto de doenas
genticas especficas (talassemia, determinao do fator Rh etc.). Nesta situao,
usualmente necessria uma pequena amostra de vilo corial. O resultado pode levar
de um a cinco dias.
O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas
durante a sua diviso. Nesta situao, usualmente necessria uma amostra maior de
vilo corial. O resultado pode levar de cinco a 10 dias.
Neste exame, a falha de cultura muito menos frequente, porm, a ocorrncia de

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mosaico placentrio trs vezes maior do que no lquido amnitico. Como estes
mosaicos podem estar confinados placenta, a amniocentese pode ser indicada se
estes forem encontrados no vilo corial.
possvel fazer a utilizao de heparina na agulha para evitar a coagulao de sangue
dentro dela, levando a perda de parte do material j extrado e facilitando a avaliao
primria da amostra para saber se ser ou no suficiente para a anlise.
A realizao de PCR para pesquisa dos principais cromossomos envolvidos em
aneuploidias fetais X, Y, 13, 18 e 21 , quando aliada anlise direta, pode encurtar
o tempo do resultado para 12 horas a partir da chegada no laboratrio.
O laboratrio de citogentica deve ser de alta qualidade, assegurando a correta
identificao das amostras e liberao correta dos laudos. Lembrando-se que o
mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel pelo resultado laboratorial
(acurcia e insucesso).
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao
materna abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade
de exames invasivos. Desta forma, estaria disponvel para todas as gestantes. Os
princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal
livre na circulao da me, esto sendo estudados, porm, ainda no se mostraram
clinicamente aplicveis.
3.5.2 AMNIOCENTESE
Consiste na utilizao de lquido amnitico, colhido pela puno da cavidade amnitica,
como amostra para a realizao dos estudos necessrios. Habitualmente, so aspirados
cerca de 20mL de lquido amnitico, dos quais so extradas clulas fetais (fibroblastos)
provenientes da descamao da pele, vias urinrias e tubo digestivo, aps cultura.
Podem ser realizados estudos cromossmicos, anlise do DNA, testes bioqumicos e
dosagens hormonais.
Em geral, a amniocentese realizada a partir de 15 semanas, e o seu resultado, como
depende de cultura celular, demora cerca de 10 a 14 dias. Alguns laboratrios, para
um resultado mais rpido em relao s anormalidades mais comuns neste exame
(trissomias 21, 13, 16, 18, 22, monossomia X, triploidias) e tranquilidade materna,
realizam tcnicas de citogentica molecular ou FISH para estas alteraes. Estas tcnicas
permitem um resultado preliminar em relao a estas anormalidades em um a dois dias
e, posteriormente, um resultado definitivo, com o estudo citogentico tradicional.
A amniocentese um procedimento bastante seguro, com risco de abortamento
de menos de 0,5%. Suas complicaes mais frequentes so sangramento vaginal e
sensibilizao pelo fator Rh.

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LIMITAES
O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH (Fluorecent in Vitro Hybridization),
PCR (Polimerase Chain Reaction) e, mais recentemente, pela avaliao com
microarrays, tanto diagnstico de aneuploidias quanto de doenas genticas
especficas (talassemia, determinao do fator Rh etc.). Nesta situao, usualmente
necessria uma pequena amostra (1mL a 3mL) de lquido amnitico. O resultado pode
levar de um a cinco dias.
O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas
durante a sua diviso, pois os cromossomos so contados quando as clulas esto em
metfase (condensados no ncleo celular). Nesse caso, habitualmente necessria
uma amostra mnima de 15mL a 20mL de lquido amnitico. O resultado pode levar
de 10 a 21 dias.
Na eventualidade de haver falha de cultura (1% a 5% dos casos) ou de no se atingir
um nmero mnimo de metfases a serem avaliadas, o resultado pode ser inconclusivo,
levando a grande frustrao do mdico e do paciente. Dessa forma, cuidados no
armazenamento e transporte do material so essenciais para evitar esta ocorrncia.
Deve-se solicitar que o laboratrio de citogentica armazene, ou extraia, o DNA da
amostra antes da colocao em cultura. Esta medida tem por objetivo permitir que,
em caso de falha de cultura, este material separado seja enviado para o laboratrio
de biologia molecular para realizao de PCR, permitindo pelo menos a pesquisa dos
principais cromossomos envolvidos em aneuploidias fetais: X, Y, 13, 18 e 21. Com
esta medida, pelo menos se obtm um resultado parcial afastando-se as principais
trissomias. Alguns autores no Reino Unido tm preconizado que apenas o diagnstico
molecular seja realizado nas amostras fetais, por uma questo de custo e padronizao.
O laboratrio de citogentica, para o qual a amostra ser enviada, deve ser de alta
qualidade, assegurando a correta identificao do material e liberao correta dos
laudos. Lembrando-se que o mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel
pelo resultado laboratorial (acurcia e insucesso).
A presena de mosaico no resultado citogentico, ou seja, quando se identificam duas
linhagens celulares numa amostra, muito rara (0,3%) e sua interpretao necessita
de avaliao conjunta com o geneticista clnico.
PERSPECTIVAS
A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao
materna abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade de
exames invasivos. Dessa forma, a avaliao estaria disponvel para todas as gestantes.

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Os princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal
livre na circulao da me, esto sendo estudados, porm, ainda no se mostraram
clinicamente aplicveis.
3.5.3 CORDOCENTESE
a coleta de sangue diretamente do cordo umbilical, guiada por ultrassonografia.
O sangue obtido pode ser utilizado para estudos cromossmicos, estudos do DNA,
dosagens bioqumicas, diagnsticos de hemoglobinopatias, dosagens de IgG e IgM
fetais e uma variedade crescente de novos exames.
Suas indicaes mais frequentes so: achado de anomalia fetal pelo estudo
ultrassonogrfico, falha em obter resultado e resultado ambguo na amniocentese ou
para doenas que s podem ser diagnosticadas por testes bioqumicos em plasma fetal
ou clulas sanguneas.
Pode ser realizada a partir de 18 semanas de gravidez e um procedimento
tecnicamente mais difcil do que a coleta de vilo corial e amniocentese. A perda fetal
pelo procedimento se situa em torno de 1%. Suas complicaes mais comuns so:
sangramento no local da puno, hematoma de cordo umbilical, bradicardia fetal,
hemorragia feto-materna, sensibilizao pelo fator Rh, descolamento prematuro da
placenta e parto pr-termo.
LIMITAES
O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e, mais recentemente, pela
avaliao com microarrays, tanto para avaliao de aneuploidias quanto de doenas
genticas especficas. Nesta situao, usualmente necessria uma pequena amostra
(0,5mL a 1,0mL) de sangue. O resultado pode levar de um a cinco dias.
O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas
durante a sua diviso. Nesse caso, habitualmente necessria uma amostra mnima de
1,5mL e o resultado pode levar de 10 a 21 dias.
recomendao deste autor que o teste de Kleihauer-Betke deva ser sempre solicitado
para avaliao da pureza da amostra de sangue fetal, que pode ser contaminado por
sangue materno, principalmente se a puno ocorrer na insero placentria do cordo.
PERSPECTIVAS
No passado, o diagnstico das infeces fetais era realizado principalmente atravs da
cordocentese, atualmente, a pesquisa de DNA ou RNA do agente em questo pode
ser realizada unicamente no lquido amnitico, na maioria das infeces congnitas.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. JAUNIAUX, E; RODECK C. Use, risks and complications of amniocentesis and


chorionic villous sampling for prenatal diagnosis in early pregnancy. Early Pregnancy.
1995; 1(4): 245-52. Review.
2. KAGAN, KO; ETCHEGARAY, A; ZHOU, Y; WRIGHT, D; NICOLAIDES, KH. Prospective
validation of first-trimester combined screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2009; 34(1): 14-8.
3. NDUMBE, FM; NAVTI, O; CHILAKA, VN; KONJE, JC. Prenatal diagnosis in the first
trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008; 63(5): 317-28.
4. PATHAK, B; KHAN, A; ASSAF, SA; MILLER, DA; CHMAIT, RH. Amniopatch as a
Treatment for Rupture of Membranes following Laser Surgery for Twin-Twin
Transfusion Syndrome. Fetal Diagn Ther. 2010. Epub ahead of print.
5. WILSON, RD; LANGLOIS, S; JOHNSON, JA. Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Mid-trimester amniocentesis fetal loss rate. J Obstet
Gynaecol Can. 2007; 29(7): 586-95. Review.
6. WRIGHT, CF; BURTON, H. The use of cell-free fetal nucleic acids in maternal blood
for non-invasive prenatal diagnosis. Hum Reprod Update. 2009; 15(1): 139-51.
Review.
7. MACIULEVICIENE, R; GAURILCIKAS, A; SIMANAVICIUTE, D; NADISAUSKIENE, RJ;
GINTAUTAS, V; VAITKIENE, D; BALIUTAVICIENE, DK. Fetal middle cerebral artery
Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunization. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2008; 21(6): 361-5.
8. ROMANELLI, RM; MAGNY, JF; JACQUEMARD, F. Prognostic markers of symptomatic
congenital cytomegalovirus infection. Braz J Infect Dis. 2008; 12(1): 38-43.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Seo 2

Complicaes maternas e obsttricas:


preveno, diagnstico e conduta
PREMATURIDADE: ASPECTOS RELEVANTES NA PACIENTE ASSINTOMTICA
O parto prematuro, definido como a ocorrncia do nascimento antes de 37 semanas
completas de gestao, apresenta incidncia varivel de acordo com as caractersticas
populacionais. Na Europa, sua incidncia varia de 6% a 10%. Nos Estados Unidos EUA,
tem sido observado aumento de sua frequncia, sendo que, em 2006, atingiu 12,8%
dos nascidos vivos. Outros pases desenvolvidos, tais como o Canad, a Austrlia e a
Dinamarca, tambm tm revelado aumento das taxas da prematuridade. As informaes
publicadas pelo Ministrio da Sade mostram que os nascimentos prematuros na
populao brasileira tm se mantido constantes nos ltimos anos, com mdia de 6,6%,
sendo variveis de estado para estado, podendo atingir taxas de at 9% e com tendncia
elevao em algumas metrpoles.
Embora a sobrevida dos recm-nascidos prematuros tenha melhorado nos ltimos
anos, a prematuridade ainda a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
Alm disso, as implicaes econmicas desfavorveis que se estendem alm do perodo
neonatal tm sido cada vez mais preocupantes.
A prematuridade pode ser classificada, segundo a sua evoluo clnica, em eletiva ou
espontnea.
Na prematuridade eletiva, a gestao interrompida em virtude de complicaes
maternas (por exemplo, doena hipertensiva, descolamento prematuro de placenta,
placenta prvia etc.) e/ou fetais (como restrio do crescimento fetal ou sofrimento fetal)
nas quais o fator de risco geralmente conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos
prematuros.
A prematuridade espontnea corresponde a 75% dos casos e decorre do trabalho
de parto prematuro (TPP). Nesse grupo, a etiologia complexa e multifatorial ou
desconhecida.
As estratgias de preveno primria devem ser focadas em medidas gerais de promoo
da sade antes mesmo da mulher engravidar e na qualidade do pr-natal. Entre as
principais medidas, destacam-se: preveno do fumo e drogas ilcitas, reduo do
estresse e controle nutricional.
Levando-se em conta que, na maioria das vezes, a preveno primria difcil de ser
implementada e tendo em vista que muitos dos fatores de risco no podem ser modificados
antes ou durante a gestao, assumem importncia a preveno secundria e terciria.

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A preveno secundria consiste no reconhecimento de sinais e sintomas precoces do


TPP alm do emprego de outros indicadores preditivos. Entre estes, destacam-se as
modificaes do colo uterino detectadas pela ultrassonografia transvaginal e os mtodos
bioqumicos. Com a melhora na deteco desses casos, torna-se possvel a adoo de
medidas preventivas secundrias (repouso, circlagem do colo uterino e progesterona) e
tambm tercirias (toclise, corticoterapia antenatal, antibioticoterapia profiltica para o
estreptococo do Grupo B e a transferncia da gestante para unidade de referncia). No
entanto, ainda existem dvidas sobre a real eficcia da maioria dessas intervenes em
relao diminuio da morbidade e mortalidade neonatal.
Nesse texto, discutiremos os principais indicadores de risco para o parto prematuro
espontneo.
FATORES DE RISCO
A realizao de anamnese detalhada o primeiro passo para se identificar a mulher com
risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clnicos deve ser instituda, de
preferncia, antes da concepo, para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma
evoluo favorvel da gestao.
Apesar de o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50%
dos casos, com frequncia ocorre associao de fatores de risco maternos e fetais que
podem ser classificados em epidemiolgicos, obsttricos, ginecolgicos, clnico-cirrgicos,
genticos, iatrognicos e desconhecidos.
Entre os possveis fatores que conferem maiores riscos, destacam-se a histria de parto
prematuro espontneo, a gemelidade e os sangramentos persistentes de segundo
trimestre.
Aps um parto prematuro espontneo, o risco de repetio varia de 14% a 22%, de
28% a 42% aps dois e de 67% aps trs partos prematuros. A ocorrncia de partos a
termo diminui o risco de partos prematuros em gestaes subsequentes.
A gemelidade corresponde ao intervalo de 2% a 3% de todos os nascimentos, mas est
presente em 17% dos nascimentos abaixo de 37 semanas e em 23% dos nascimentos
abaixo de 32 semanas12. A maior disponibilidade de tcnicas de reproduo assistida tem
sido responsvel pela maior incidncia de gestaes mltiplas e, consequentemente, maior
risco de nascimentos prematuros.
O sangramento decidual persistente manifestado pelo sangramento vaginal de segundo
trimestre fator de risco para rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro.
H vrios estudos que associam as infeces genitourinrias ao parto prematuro
espontneo. No entanto, o diagnstico e o tratamento das infeces vaginais constituem
intervenes ainda no comprovadas para reduzir a prematuridade. Por outro lado, o
mesmo no pode ser dito em relao bacteriria assintomtica. O seu diagnstico e
tratamento diminuem o risco de parto prematuro.
A relao direta entre os possveis fatores de risco e o parto prematuro espontneo ,

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muitas vezes, difcil de ser estabelecida. Geralmente, ocorre apenas a suspeita entre a
exposio e a ocorrncia do nascimento prematuro. A diversidade de etiologias, o fato
de que muitos desses nascimentos ocorrem em mulheres sem fatores de risco e a no
existncia de modelo animal adequado para testar o parto prematuro e suas causas
no permitem que esses indicadores sejam utilizados com sucesso para a predio do
parto prematuro. Dessa maneira, outros marcadores de risco para a prematuridade vm
ganhando importncia nos ltimos anos.
MARCADORES ULTRASSONOGRFICOS
A avaliao do colo uterino, durante a gestao, pode ser til na identificao do risco
para o parto prematuro espontneo. Quanto menor o comprimento do colo, maior a
probabilidade de prematuridade, uma vez que o esvaecimento cervical constitui uma
das primeiras etapas do processo de parturio e precede o trabalho de parto em
quatro a oito semanas.
O exame do colo uterino pode ser feito pelo toque vaginal e pela ultrassonografia
abdominal ou vaginal. O toque vaginal com objetivo de verificar as caractersticas
do colo (dilatao, esvaecimento e posio) revela baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo para a deteco do parto prematuro. Obtm-se melhor desempenho
para o rastreamento do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal. Em
comparao com a tcnica abdominal, a via vaginal mais vantajosa, pois permite a
avaliao da poro supravaginal do colo uterino com menor interferncia das partes
fetais no segmento inferior do tero, alm de no necessitar do enchimento da bexiga
materna e evitar erros na medio pelo falso alongamento do colo uterino.
O comprimento do colo o indicador ultrassonogrfico mais importante, e a sua
medida feita linearmente entre o orifcio externo e interno, delimitados pelo incio
e fim da mucosa endocervical ecognica. Outros achados secundrios tambm
podem ser obtidos com o exame, tais como a presena de afunilamento, detectado
pela abertura do orifcio interno do colo uterino superior a 5mm e a ausncia do eco
glandular endocervical.
Algumas limitaes esto presentes nos estudos de predio do parto prematuro pela
ultrassonografia transvaginal, entre elas a ausncia de padronizao em relao idade
gestacional da avaliao inicial e a indefinio do ponto de corte abaixo do qual o risco
de parto prematuro torna-se significante. A medida do comprimento do colo uterino
antes de 15 semanas no apresenta bons resultados para a predio e a maioria dos
estudos a utilizam durante o segundo trimestre da gestao, principalmente entre a
22 e 24 semanas, quando os resultados preditivos so melhores.
A definio de colo curto varia entre os diferentes autores, na dependncia dos
melhores valores de sensibilidade e especificidade para gestantes sintomticas
ou assintomticas e de acordo com a idade gestacional da ocorrncia do parto.
Atualmente, h tendncia da literatura internacional em utilizar como ponto de corte
comprimento inferior a 25mm. Entre ns, a Clnica Obsttrica do HC-FMUSP preconiza

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a avaliao ultrassonogrfica transvaginal para medir o comprimento do colo uterino


em todas as gestantes assintomticas com ou sem risco para o parto prematuro, entre
a 22 e 24 semana, por ocasio da ultrassonografia morfolgica fetal, utilizando 20 mm
como ponto de corte. Na gestao gemelar, considera-se o colo curto quando inferior
a 25mm.
Na presena de colo curto, recomendamos o repouso, a investigao de infeces
genitourinrias, o acompanhamento seriado das contraes uterinas, do comprimento
do colo e realizao de testes bioqumicos. Da mesma maneira, orientamos para o uso
da progesterona natural, 200mg/dia, pela via vaginal at a 36 semana.
Na gestante sintomtica, ou seja, quando o diagnstico de trabalho de parto prematuro
duvidoso, consideramos de risco para o parto prematuro a medida do comprimento
do colo uterino inferior a 15mm. Nesta situao, deve ser realizada a preveno
terciria internao para toclise e corticoterapia antenatal.
MARCADORES BIOQUMICOS
Dos possveis marcadores bioqumicos conhecidos, podem ser citados: as interleucinas
(IL 6 e 8), hormnio liberador da corticotropina (CRH), estriol salivar, a fibronectina
fetal e, mais recentemente, a protena-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento
insulina-smile (phIGFBP-1). As interleucinas, o CRH e o estriol demonstraram baixas
sensibilidades e baixos valores preditivos e no trazem benefcios para a predio do
parto prematuro.
Entre todos os indicadores bioqumicos, a fibronectina fetal (fFN) a que apresenta os
melhores resultados para a predio do parto prematuro.
A fFN uma glicoprotena produzida pelo trofoblasto, cuja funo fisiolgica
assegurar a aderncia do blastocisto decdua. Normalmente, a fFN est presente
no contedo vaginal na primeira metade da gestao. Aps a 22 semana, ocorre a
fuso do mnio com o crio e a fFN desaparece da vagina at a 35 semana, a menos
que haja rotura de membranas, presena de fator mecnico, infeccioso, inflamatrio
ou isqumico na interface materno-fetal. Portanto, o teste s tem utilidade quando
realizado entre 22 e 34s6d.
Para a deteco da fFN, podem ser utilizados dois tipos de teste o quantitativo e o
qualitativo. Em nosso meio, dispomos apenas do teste rpido (qualitativo), em que o
resultado obtido em 10 minutos. A gestante colocada em posio ginecolgica
e introduz-se um espculo estril na vagina para a coleta do contedo vaginal da
poro posterior do colo, por meio de swab de Dcron, por aproximadamente 10
segundos. Posteriormente, o swab com o material coletado introduzido em frasco
com soluo tampo, onde vigorosamente agitado por 10 segundos. Em seguida, o
swab descartado e insere-se a fita de leitura na soluo tampo e, a partir de ento,
aguardam-se 10 minutos para a realizao da leitura. O teste considerado positivo
quando so formadas duas linhas rseas na fita de leitura, o que significa a presena
da fFN em concentraes superiores a 50mg/mL. importante destacar que, antes
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da obteno da amostra, no pode haver manipulao do colo pelo toque vaginal ou


ultrassonografia de colo, coito, uso de lubrificantes ou medicamentos por um perodo
de 24 horas, devido possibilidade de resultados falsos positivos ou negativos.
O teste da fFN pode ser utilizado em gestantes sintomticas, em que h dvidas em
relao ao diagnstico do trabalho de parto prematuro, ou em gestantes assintomticas
com risco para o parto prematuro espontneo.
A utilidade do teste em gestantes sintomticas pode ser confirmada pela reviso
sistemtica em que foram includos 40 estudos prospectivos. Cerca de 80% das
mulheres que tiveram parto prematuro tiveram o teste positivo para a fFN uma semana
antes do nascimento, ou seja, trata-se de um teste sensvel que geralmente positivo
quando ocorre o parto prematuro. Apenas 13% das que no tiveram o parto em uma
semana apresentaram resultado positivo do teste da fFN, ou seja, raramente positivo
quando a gestao evolui para o termo.
O principal benefcio do teste da fFN reside no seu elevado valor preditivo negativo
(superior a 90%), ou seja, a probabilidade de parto a termo em mulheres com teste
negativo alta. Diante de um teste negativo, pode-se evitar internaes e intervenes
desnecessrias. Por outro lado, o valor preditivo positivo mais baixo (inferior a 50%),
mas superior a outros marcadores bioqumicos, tais como o estriol, interleucinas e CRF.
Diante do teste positivo, recomenda-se a internao, corticoterapia antenatal e toclise.
Em gestantes sintomticas, h um sinergismo evidente entre a medida do comprimento
do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN. Em estudo com 215
gestantes sintomticas, entre 22 e 35 semanas, verificou-se que quando o comprimento
do colo era inferior a 15mm e a fFN positiva, todos os partos ocorriam dentro de 20
dias. Por outro lado, diante do comprimento do colo maior ou igual a 15mm e fFN
negativa, a ocorrncia do parto era postergada.
Em gestantes assintomticas com antecedente de parto prematuro, o teste da fFN
revela melhores valores de sensibilidade quando em combinao com a medida do
comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal.
Em estudo multicntrico com 1.282 gestantes assintomticas e com partos prematuros
anteriores, demonstrou-se que diante do comprimento do colo menor que 25mm e
fFN positiva na 24 semana, o risco de repetio do parto prematuro foi de 64%, e de
25% quando a fFN era negativa. No entanto, observou-se que mesmo com colo longo
(maior que 35mm) houve repetio do parto prematuro em 28% dos casos quando
a fFN era positiva e de 7% quando a fFN era negativa. Sem dvida, a medida do
comprimento do colo uterino til, mas a fFN consegue identificar aquelas gestantes
de risco que j possuem alteraes bioqumicas mas que ainda tm um colo longo.
Quando a ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN revelam resultados negativos,
menos de 1% tm chance de parto prematuro nas duas semanas seguintes. Nesses
casos, recomenda-se que ambos os exames sejam repetidos a cada duas semanas. O
manejo dos casos com positividade apenas do teste da fFN ainda discutvel, pois a
sensibilidade menor e os falsos positivos maiores. Embora exista maior risco de parto

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prematuro quando os dois exames so positivos em gestantes assintomticas, o parto


geralmente no ocorre nos prximos sete dias. No entanto, em tal situao, a partir de
26 semanas deve ser considerada a administrao do corticoide e possvel internao
para a toclise. At o momento, no se sabe se o uso da progesterona nesses casos
pode trazer benefcios.
Recentemente, surgiram evidncias de que o parto prematuro seria precedido pela
presena da protena-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-smile
(phIGFBP-1) no contedo cervical. A phIGFBP-1 uma protena produzida pela decdua
humana, cuja funo ainda no est totalmente esclarecida. Supe-se que o seu
aparecimento na segunda metade da gestao seja semelhante ao que acontece com a
liberao da fFN, ou seja, secundrio a um processo mecnico, inflamatrio/infeccioso
ou isqumico na interface materno-fetal. A maioria dos estudos disponveis utilizou
gestantes sintomticas nas quais o teste revelou valor preditivo negativo elevado
(90%). No entanto, ainda no h estudos com casustica suficiente que comprovem
sua utilidade prtica.
CONCLUSO
A identificao de alguns fatores de risco modificveis antes da concepo ou no
incio da gestao pode evitar o parto prematuro. No entanto, a maioria dos partos
prematuros espontneos ocorre em mulheres sem fatores de risco.
Embora at o momento no exista nenhum teste preditivo ideal em termos de
sensibilidade e valores preditivos, a predio do parto prematuro tornou-se mais precisa
com o advento da medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia
transvaginal e com o teste da fibronectina fetal. Os melhores valores de predio so
obtidos quando ambos os exames so utilizados simultaneamente tanto em gestantes
sintomticas quanto assintomticas de risco. A principal utilidade dos exames reside
nos elevados valores preditivos negativos (acima de 90%) e no nos valores preditivos
positivos, que so mais baixos.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. HAMILTON, BE; MARTIN, JA; VENTURA, SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl Vital
Stat Rep. 2007; 56: 17.
2. LANGHOFF-ROOS, J; KESMODEL, U; JACOBSSON, B; RASMUSSEN, S; VOGEL,
I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark:
population based study. Br Med J. 2006; 332(7547): 937-9.
3. Secretaria de Vigilncia em Sade; Ministrio da Sade. Uma anlise dos nascimentos
no Brasil e regies 2000-2004. 2006. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/svs.
Acessado em: 5 out. 2013.
4. [SEADE] Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados. Declarao de Nascidos
Vivos. Sistema de tabulao dos microdados do registro civil para o Estado de So
Paulo. 2006. Disponvel em: http://seade.gov.br/produtos/mrc.
5. CHANDIRAMANI, M; SHENNAN, A. Preterm labour: update on prediction and
prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 618-24.
6. DA FONSECA, EB; BITTAR, RE; CARVALHO, MH; ZUGAIB, M. Prophylatic administration
of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm
birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double-blind study.
Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 419-24.
7. MEIS, PJ; KLEBANOFF, M; THOM, E et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17
alpha-hidroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003; 348: 2379.
8. DA FONSECA, EB; CELIK, E; PARRA, M et al. Progesterone and the risk of preterm birth
among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357: 462.
9. DA FONSECA, EB; BITTAR, RE; DAMIO, R; ZUGAIB, M. Prematurity prevention: the
role of progesterone. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21: 142-7.
10. BITTAR, RE; PEREIRA, PP; LIAO, AW. Prematuridade. In: ZUGAIB, M (ed.). Obstetrcia.
Barueri: Manole, 2008, p.646-66.
11. MCMANEMY, J; COOKE, E; AMON, E; LEET, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am
J Obstet Gynecol. 2007; 196: 576.
12. ACOG Practice Bulletin # 56: Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and HighOrder Multifetal Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104: 869.
13. VILLAR, J; GULMEZOGLU, AM; DE ONIS, M. Nutritional and antimicrobial interventions
to prevent preterm birth: An overview of randomized controlled trials. Obstet Gynecol
Surv. 1998; 53: 575.
14. YAMASAKI, AA; BITTAR, RE; FONSECA, EVB; MARTINELLI, S; SASAKI, S; ZUGAIB,
M. Preveno do parto prematuro: emprego do toque vaginal e da ultrassonografia
transvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20: 35-46.
15. CARVALHO, MHB; BITTAR, RE; BRIZOT, ML; MAGANHA, PPS; FONSECA, ESVB; ZUGAIB,
M. Cervical length at 11-14 weeks gestation evaluated by transvaginal sonography,

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21: 135.
16. CARVALHO, MHB; BITTAR, RE; BRIZOT, ML; BICUDO, C; ZUGAIB, M. Prediction of
preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005; 105: 532.
17. BITTAR, RE; DA FONSECA, EB; CARVALHO, MHB; MARTINELLI, S; ZUGAIB, M.
Predicting preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by
measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding
protein-1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 562-67.
18. FUJITA, MM; BRIZOT, ML; LIAO, AW; BERNATH, T; CURY, L; BANDUKI NETO, JD;
ZUGAIB, M. Reference range for cervical length in twin pregnancies. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2002; 81: 856.
19. LOCKWOOD, CJ; SENYEI, AE; DISCHE, MR; CASAL, D; SHAH, KD; THUNG, SN. Fetal
fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl
J Med. 1991; 325: 669-74.
20. BITTAR, RE; YAMASAKI, AA; SASAKI, S; ZUGAIB, M. Cervical fetal fibronectin
in patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1996;
175: 178-81.
21. LEITICH, H; KAIDER, A. Fetal fibronectin: how useful is it in the prediction of
preterm birth? Br J Obstet Gynecol. 2003; 110 Suppl. 20: 66.
22. GOMEZ, R; ROMERO, R; MEDINA, L. Cervicovaginal fibronectin improves the
prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients
with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol.
2005; 192: 350.
23. IAMS, JD; GOLDENBERG, RL; MERCER, BM. The Preterm Prediction Study:
recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet
Gynecol. 1998; 178: 1035.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

PREMATURIDADE: ASPECTOS RELEVANTES NA PACIENTE SINTOMTICA


TOCLISE
A inibio das contraes uterinas, ou toclise, o ltimo recurso preventivo disponvel
ao obstetra para adiar o nascimento. Sabe-se que a toclise geralmente no evita o
parto prematuro, pois as causas desencadeantes do TPP persistem e, na maioria das
vezes, consegue-se apenas abolir as contraes uterinas por algum tempo. No entanto,
ao se conseguir adiar o parto por pelo menos 48 horas, torna-se possvel a realizao
da corticoterapia antenatal e, com isso, reduz-se o risco de complicaes neonatais,
tais como a sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a hemorragia cerebral, a
enterocolite necrosante e de morte neonatal. Alm disso, tal medida permite a eventual
transferncia da gestante para outro servio hospitalar com melhores condies de
atendimentos a prematuros.
DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
A primeira dificuldade o reconhecimento do incio do trabalho de parto (TP). O tero
apresenta atividade contrtil durante toda a gestao, com contraes de dois tipos:
de baixa amplitude e de grande amplitude (Braxton Hicks). No ltimo trimestre da
gestao, as contraes de Braxton Hicks vo se tornando cada vez mais frequentes e
podem ser confundidas com contraes de trabalho de parto. Tal fato responsvel
pelas internaes desnecessrias em cerca de 50% das gestantes supostamente em
TPP.
As dificuldades existentes para o diagnstico inicial do TPP fazem com que at o
momento no exista protocolo, baseado em evidncias, sobre quais alteraes de
contratilidade uterina e do colo uterino justificam a realizao do tratamento. Dessa
maneira, os critrios para o diagnstico do TPP variam na literatura2. A seguir, os
critrios mais aceitos para o diagnstico de TPP:

Contraes uterinas regulares a cada cinco minutos. O American Congress


of Obstetricians and Gynecologists enfatiza a importncia da persistncia das
contraes, ou seja, pelo menos quatro contraes em 20 minutos ou oito
contraes em 60 minutos.

Dilatao cervical de pelo menos 1cm.

Presena de esvaecimento cervical.

No falso trabalho de parto (FTP), no ocorre a mudana progressiva do colo e as


contraes cessam espontaneamente aps um perodo de observao (Quadro 1).
Quadro 1: Diferenas clnicas entre trabalho de parto e falso trabalho de parto
TRABALHO DE PARTO

FALSO TRABALHO DE PARTO

Contraes em intervalos regulares

Contraes em intervalos irregulares

Contraes com intensidade crescente

Intensidade varivel

Dores predominantemente na regio sacral

Dores abdominais

Aumento das contraes ao deambular

O deambular no exerce efeito

Esvaecimento e dilatao progressivos do colo uterino

Esvaecimento e dilatao: se presentes, no evoluem

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Para o diagnstico diferencial em casos duvidosos, importante que a gestante seja


observada durante duas a trs horas antes de se iniciar a toclise. Nesse sentido, o
teste rpido para deteco da fibronectina fetal (fFN) e a ultrassonografia transvaginal
para avaliao do comprimento do colo (CC) uterino so medidas teis para diferenciar
o falso do verdadeiro trabalho de parto prematuro e evitar internao e medicalizao
desnecessrias.
Diante de teste positivo para fFN e medida do CC uterino menor ou igual a 15mm
altamente provvel que o parto ocorra nos prximos sete dias. Por outro lado, quando
o teste da fFN for negativo e a medida do CC uterino for maior ou igual a 15mm,
sugere-se FTP.
Infelizmente, a dificuldade de se diagnosticar o verdadeiro TPP e os diferentes critrios
utilizados para o seu diagnstico torna difcil a interpretao dos resultados de
trabalhos cientficos sobre os diferentes tipos de uterolticos.
AVALIAO INICIAL
Antes de se instituir a teraputica inibitria, deve-se estar atento s indicaes e
contraindicaes da toclise (Tabelas 1 e 2). A gestante deve ser hospitalizada e as
seguintes providncias e avaliaes devem ser realizadas:

Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, ou seja, idade gestacional igual ou
superior a 26 semanas, deve ser realizada a cardiotocografia fetal. Posteriormente,
durante a toclise, os batimentos cardacos fetais tambm devem ser monitorados
em intervalos regulares. Com tal medida, tambm so monitoradas as contraes
uterinas.

Ultrassonografia para confirmar a apresentao fetal, analisar o volume de


lquido amnitico, estimar o peso fetal, a idade gestacional e pesquisar possveis
malformaes fetais.

Exame bacterioscpico e cultura de contedo vaginal e anal para o estreptococo


do Grupo B, coleta do contedo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis
e Neisseria gonorrhoea. Na impossibilidade destes testes, deve-se considerar a
gestante com colonizada pelo estreptococo do Grupo B.

Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo I
e cultura de urina.

Tabela 1: Condies para o uso de uterolticos


Perodo de latncia do trabalho de parto (dilatao cervical < 3 cm)
Esvaecimento no pronunciado
Idade gestacional entre 22 e 34 semanas
Ausncia de contraindicaes

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Tabela 2: Contraindicaes para a toclise


Morte fetal
Sofrimento fetal
Malformaes fetais incompatveis com a vida
Restrio do crescimento fetal
Rotura da bolsa das guas
Infeco amnitica
Descolamento prematuro de placenta
Placenta prvia sangrante
Sndromes hipertensivas
Diabetes insulino-dependente instvel
Cardiopatias
Hipertireoidismo no compensado
Anemia falciforme

TOCLISE
1. LIMITES INFERIORES E SUPERIORES PARA A TOCLISE
A idade gestacional mnima para se realizar a toclise motivo de controvrsia e
no existem recomendaes baseadas em evidncias. Alguns autores consideram
15 semanas, momento em que as perdas decorrentes de alteraes genticas so
menos frequentes. Outros adotam 20 ou 22 semanas. Quanto ao limite superior de
idade gestacional, a maioria dos autores adota 34 semanas perodo a partir do
qual diminuem consideravelmente a morbidade e a mortalidade neonatal , que no
justificam as complicaes maternas e fetais decorrentes da toclise. Alm disso, a
administrao do corticoide antenatal s indicada at 34 semanas.
2. HIDRATAO
Estudos randmicos demonstraram que a hidratao no reduz a taxa de partos
prematuros. No entanto, nos casos em que as contraes uterinas e alteraes
cervicais so pouco pronunciadas e existe dvida quanto ao diagnstico do TPP, podese infundir por via IV soro fisiolgico e glicosado a 5%, em partes iguais, num total
de 1.000mL. Se, aps uma hora, persistirem as contraes uterinas, introduz-se a
teraputica medicamentosa.
3. UTEROLTICOS
As drogas uterolticas so utilizadas para inibir o TPP h quase 50 anos. Durante todos
esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para esse fim:
a ritodrina (agonista beta-adrenrgico) e a atosibana (antagonista do receptor de
ocitocina). As outras drogas foram adaptadas para a toclise. Atualmente, h trs tipos
de uterolticos mais utilizados: agonistas beta-adrenrgicos, bloqueadores do canal de
clcio e antagonistas do receptor de ocitocina. Outras drogas tambm utilizadas para
inibir o TPP (sulfato de magnsio, inibidores de prostaglandinas e doadores de xido
ntrico) carecem de comprovao quanto eficcia ou so responsveis por efeitos
colaterais importantes.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ESCOLHA DO UTEROLTICO
Devem ser levadas em conta a eficcia e a segurana. Quanto eficcia, o ideal seria a
diminuio da taxa de partos prematuros, da morbidade e da mortalidade neonatal, e
no apenas o adiamento do parto por 48 a 72 horas ou sete dias, como a maioria dos
estudos relatam. Alm disso, a droga deve ser segura para a me, o feto e o recmnascido.
FALHAS DE TOCLISE
Diante da incapacidade de inibir as contraes uterinas com determinado uteroltico,
pode-se substitu-lo por outro. No entanto, antes da utilizao de um segundo
tocoltico, deve-se excluir a presena de corioamnionite e de alteraes da vitalidade
fetal.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO RECORRENTE
No existem estudos controlados sobre o uso repetido de uterolticos para o tratamento
do parto prematuro recorrente, embora recomendemos que, se necessria, a repetio
da toclise seja feita apenas uma s vez.
AGONISTAS BETA-ADRENRGICOS
Em 1961, pela primeira vez, props-se o emprego de um agente betamimtico, a
isoxsuprina, para inibir as contraes uterinas. Com ao predominantemente em
receptores beta-1 (corao e intestinos), causa mais efeitos colaterais cardiovasculares
e deve ser evitada. Em seu lugar, deve-se dar preferncia s drogas de efeito
predominantemente beta-2 (com ao em miomtrio, vasos sanguneos e bronquolos),
tais como a terbutalina, o salbutamol e a ritodrina. Destas trs, apenas a ritodrina est
aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para inibir o TPP.
MECANISMO DE AO
Ao atuarem em receptores da clula miometrial, determinam o seu relaxamento por
diminuio do clcio livre no interior das clulas. O mecanismo envolvido nesse efeito
consiste na ativao da enzima adenilciclase, que catalisa a converso do ATP em AMP
cclico. Este ltimo, por sua vez, diminui o clcio livre intracelular.
EFICCIA
Em reviso da Cochrane, na qual foram includas 1.332 gestantes pertencentes a
11 estudos randmicos e placebo-controlados, verificou-se que os agonistas betaadrenrgicos evitam o parto prematuro nas primeiras 48 horas (RR 0,63, IC 95% 0,530,75) e possivelmente antes de sete dias (RR 0,67, IC 95% 0,48-1,01). Observou-se
tambm uma tendncia em reduzir a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) dos
recm-nascidos, mas que no foi significante (RR 0,87, IC 95% 0,71-1,08), e nenhum

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

efeito sobre a mortalidade neonatal (RR 1,00, IC 95% 0,48-2,09). Entre as crticas desta
pesquisa, destaca-se a de que vrios estudos que participaram dessa metanlise no
utilizavam o corticoide antenatal de rotina, o que pode ter influenciado nos resultados.
EFEITOS COLATERAIS
Os agonistas beta-adrenrgicos tambm agem em outros rgos e, no sistema
cardiovascular, contribuem para o aparecimento de dor torcica, taquicardia, dispneia,
mal-estar e edema agudo de pulmes. Alm disso, atuam no SNC e causam cefaleia,
tonturas e tremores. Tais efeitos colaterais contribuem para a descontinuidade
do tratamento. Alm disso, atravessam a placenta, tendo sido descritos inmeros
efeitos colaterais no feto e no recm-nascido, como taquicardia, hiperinsulinismo,
hipoglicemia, hipocalemia e hipotenso arterial.
Em virtude dos efeitos colaterais, alguns cuidados devem ser tomados por ocasio do
uso de tais drogas: realizar eletrocardiograma materno prvio; controlar com cuidado
o pulso e a presso arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120bpm; auscultar
periodicamente os pulmes e corao; e monitorar os batimentos cardacos fetais.
Deve-se salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, como o edema agudo
de pulmes, so mais frequentes em situaes de hipervolemia materna, como no
polidrmnio, na gestao gemelar e em pacientes submetidas infuso de grande
quantidade de lquidos. importante destacar que, diante da toclise com betaagonistas, a administrao de lquidos no deve ultrapassar 2L em 24 horas.
ESQUEMA TERAPUTICO
Diluem-se cinco ampolas de terbutalina (1 amp = 0,5mg) em soro glicosado a 5% (500mL),
que so infundidas por via intravenosa, iniciando-se com 2,5g/min (10 gotas/min); a
seguir, aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos at um mximo de 80 gotas/
min; uma vez obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes, mantm-se o
gotejamento por 24 horas.
Caso as contraes no diminuam em seis horas ou se a toclise for necessria por
mais de 24 horas, deve-se pesquisar a presena de corioamnionite ou insuficincia
placentria. Aps as 24 horas de administrao da droga, diminuem-se 10 gotas a
cada 20 minutos, at a suspenso total da mesma. A paciente deve ser mantida em
repouso absoluto e sob vigilncia por mais 24 horas e, caso ocorra o retorno das
contraes, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez.
BLOQUEADORES DO CANAL DE CLCIO
MECANISMO DE AO
Inibem a entrada do clcio extracelular atravs da membrana citoplasmtica, impedem
a liberao do clcio intracelular do retculo sarcoplasmtico e aumentam a sada do
clcio da clula miometrial.
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

EFICCIA
At o momento, no existem estudos placebo-controlados que avaliem a eficcia dos bloqueadores
de canal do clcio em inibir o TPP. H apenas estudos comparativos com outras drogas, os quais
devem ser interpretados com cautela.
Em metanlise de nove estudos (679 gestantes) em que se comparou a nifedipina com terbutalina
ou ritodrina, verificou-se que a nifedipina foi mais eficaz em inibir o TPP nas primeiras 48 horas
(OR 1,52, IC 95% 1,03-2,24).
Posteriormente, o mesmo grupo de autores realizou nova metanlise com 12 estudos (1.029
gestantes), em que comparou-se o uso de bloqueadores do canal de clcio com outras drogas
uterolticas (principalmente agonistas beta-adrenrgicos), e observou-se que os bloqueadores do
canal de clcio no reduziram significantemente o risco de parto prematuro nas primeiras 48 horas
(RR 0,80, IC 95% 0,61-1,05), mas conseguiram reduzir o risco quando considerado o intervalo de
sete dias para a ocorrncia do parto (RR 0,76; IC 95% 0,60-0,97). Segundo os resultados desse
estudo, houve reduo significante da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral nos
recm-nascidos com a utilizao dos bloqueadores do canal do clcio. Entre as crticas, destacase o fato de que dois estudos participantes da metanlise exerceram forte influncia sobre os
resultados e pertenciam ao mesmo grupo de autores. Alm disso, no houve seguimento dos
recm-nascidos aps a alta do berrio.
Recentemente, foi realizada reviso sistemtica do uso da nifedipina para inibir o TPP. Foram
identificados 45 estudos sobre o tema; entretanto, nessa reviso, foram includos apenas 31, dos
quais 77% apresentavam vieses de amostragem, de aferio, de seleo e confuso. Alm disso,
o prprio fabricante no indica o seu uso para a inibio do TPP. Portanto, ainda h necessidade de
estudos clnicos controlados para determinar com maior preciso a aplicabilidade dessas drogas.
EFEITOS COLATERAIS
Por serem vasodilatadores perifricos, os bloqueadores do canal de clcio podem causar rubor
facial, cefaleia, tonturas, palpitaes e hipotenso arterial, sendo de menores intensidades do que
com os agonistas beta-adrenrgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, no h
dados sobre os efeitos colaterais fetais.
ESQUEMA TERAPUTICO
A posologia ideal desconhecida. H vrios esquemas que podem ser utilizados, entre eles:
30mg VO, seguidos de 20mg VO a cada quatro ou seis horas; 20mg VO, seguidos de 20mg VO
em 90 minutos e 10mg VO a cada 20 minutos, num total de quatro doses.
ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DA OCITOCINA
MECANISMO DE AO
O Atosibana o primeiro antagonista especfico da ocitocina utilizado clinicamente. Sua estrutura
qumica, muito semelhante da ocitocina, lhe permite ocupar os receptores especficos, impedindo
a contrao uterina. Entre tais drogas, destaca-se o Atosibana, comumente utilizado na Europa.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

EFICCIA
Estudos comparativos de tamanhos amostrais relevantes tm demonstrado que a atosibana
to eficaz quanto ritodrina, salbutamol e terbutalina em inibir o TPP, sendo, porm, mais
seguro e mais bem tolerado que os agonistas beta-adrenrgicos. Da mesma forma, a morbidade
e mortalidade neonatal foram semelhantes nos grupos avaliados.
Quanto comparao da atosibana com o placebo, em reviso da Cochrane na qual foram
avaliados seis estudos com 1.695 gestantes, verificou-se que o primeiro elevou o risco de parto
prematuro nas primeiras 48h aps o incio do tratamento (RR 2,50, IC 95% 0,51-12,35), elevou
o risco de nascimento abaixo de 28 semanas (RR 2,25, IC 95% 0,80-6,35) e tambm abaixo de
37 semanas (RR 1,17, IC 95% 0,99-1,37). No entanto, nenhum desses aumentos apresentou
significncia estatstica. A morbidade e a mortalidade neonatal foram semelhantes nos dois grupos.
H de se destacar que o emprego do corticoide antenatal variou amplamente entre os estudos.
Alm disso, dois estudos que fizeram parte dessa metanlise, num total 613 gestantes, revelaram
que a atosibana associou-se menor mdia de peso ao nascimento e complicaes neonatais.
Posteriormente, verificou-se que a randomizao dos grupos foi inadequada, pois havia duas
vezes mais mulheres com idade gestacional menor que 26 semanas no grupo atosibana do que
no grupo placebo, ou seja, os grupos no eram homogneos. Naquelas com idade gestacional
superior a 28 semanas, os resultados maternos e neonatais foram melhores no grupo atosibana.
Diante de tais controvrsias, a mesma reviso Cochrane demonstrou que a atosibana foi
igualmente eficaz aos agonistas beta-adrenrgicos em evitar o nascimento prematuro dentro das
primeiras 48 horas (RR 0,98, IC 95% 0,68-1,41) ou dentro dos primeiros sete dias de tratamento
(RR 0,91, IC 95% 0,69-1,20). A atosibana tambm demonstrou menores efeitos colaterais
maternos (RR 0,04, IC 95% 0,02-0,11) quando comparado aos agonistas beta-adrenrgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos mais observados, destacam-se: nuseas, tonturas e cefaleia.
No foram observados efeitos cardiovasculares. Em relao aos efeitos colaterais fetais e neonatais,
h um nico estudo em que se demonstrou maior taxa de complicaes neonatais com o uso de
atosibana em prematuros extremos. Conforme j discutido anteriormente, a interpretao desses
dados discutvel porque a randomizao desses grupos foi inadequada.
Estudo nacional prospectivo e randomizado envolvendo 80 pacientes em trabalho de parto
prematuro comparou o uso do atosibana com a terbutalina. O antagonista de ocitocina
apresentou melhor desempenho (sucesso tocoltico em 97,5% dos casos, contra 77,5% no
grupo terbutalina) sem efeitos colaterais. O tratamento tocoltico com a terbutalina precisou ser
suspenso, devido presena de efeitos adversos em 10% dos casos; isto no foi necessrio em
nenhum caso do grupo com atosibana
ESQUEMA TERAPUTICO
O atosibana pode ser administrado, inicialmente, em duas etapas:

Dose de ataque de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um


minuto.

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Manuteno: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG5% (soluo


de 100mL), IV, durante trs horas na velocidade de 24mL/h (300mg/min);
posteriormente, infundem-se os 28mL restantes da soluo anterior em trs horas
e 30 minutos na velocidade de 8mL/h, totalizando seis horas e 30 minutos. Antes
de continuar com a administrao da droga, devem ser monitoradas as contraes
uterinas. Em nossas observaes, a administrao da droga por seis horas e 30
minutos suficiente para inibir as contraes uterinas em 75% dos casos.

Caso as contraes persistam, realiza-se a terceira etapa: soluo IV de 90mL de


SG5% com duas ampolas de 5mL de atosibana na velocidade de 8mL/h at que
totalize 48 horas desde o incio do tratamento.

SULFATO DE MAGNSIO
MECANISMO DE AO
Ainda no se tem conhecimento exato de como age o magnsio sobre as contraes
uterinas, mas provavelmente compete com o clcio, impedindo a sua entrada pela
membrana da clula miometrial.
EFICCIA
Na ltima reviso da Cochrane, a qual envolveu 190 gestantes, comparado ao placebo,
o sulfato de magnsio no reduziu o nascimento prematuro antes de 48 horas (RR
0,57, IC 95% 0,28-1,15) e nem a SDR (RR 1,09, IC 95% 0,98-1,22). No mesmo estudo,
tambm se verificou que o sulfato de magnsio no foi melhor e nem pior do que
outros uterolticos (beta-adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e inibidores da
ciclo-oxigenase). No entanto, o tamanho amostral foi pequeno e o corticoide antenatal
tambm no foi utilizado em todos os casos.
EFEITOS COLATERAIS
Apesar dos riscos potenciais, poucos efeitos colaterais maternos so observados
quando a concentrao srica de magnsio mantida em nveis teraputicos
(4 a 6 mEq/L mg/dL). No entanto, na hipermagnesemia surgem nuseas, vmitos,
cefaleia, distrbios visuais, letargia, fraqueza muscular, diminuio de reflexos,
hipotenso arterial, palpitaes e depresso respiratria. O magnsio atravessa
facilmente a barreira placentria e a hipermagnesemia pode causar hiporreatividade
e hipotonia fetal. Dessa maneira, a gestante deve ser cuidadosamente monitorada
em relao diurese, frequncia respiratria e reflexos patelares. Alm disso, deve-se
avaliar a magnesemia materna a cada seis horas.
ESQUEMA TERAPUTICO
A dose preconizada de 4g diludos em soro glicosado a 10% e infundidos IV em 20
minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3g/h at cessarem as contraes uterinas.

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INIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
MECANISMO DE AO
Atuam inibindo a ciclo-oxigenase, enzima responsvel pela sntese de prostaglandinas
a partir do cido aracdnico. Entre essas drogas, a indometacina a mais utilizada para
a inibio do TPP.
EFICCIA
Em reviso realizada pela Cochrane com apenas 70 casos, comparada ao placebo, a
indometacina reduziu o risco de parto em 48 horas (RR 0,20, IC 95% 0,03 1,28) e em
sete dias (RR 0,41, IC 95% 0,10 -1,66). No houve diferena nos resultados neonatais.
No mesmo estudo, comparou-se a indometacina a outros uterolticos (agonistas
beta-adrenrgicos e sulfato de magnsio) em 415 casos. A indometacina revelou-se
mais eficaz em evitar o parto em 48 horas (RR 0,59, IC 95% 0,34-1,02), embora
os resultados no tenham sido estatisticamente significantes. Portanto, em vista do
tamanho pequeno da amostra, quando comparada ao placebo, e dos resultados
duvidosos quando comparada a outras drogas, a sua eficcia ainda discutvel.
EFEITOS COLATERAIS
Entre os efeitos colaterais maternos, destacam-se: nuseas, vmitos e disfuno
plaquetria. Entre os efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados, podem
ser citados o oligomnio e o fechamento precoce do ducto arterioso, principalmente
quando a droga utilizada acima de 32 semanas. Outras complicaes neonatais
esto associadas indometacina: enterocolite necrosante, leucomalcia e hemorragia
intraventricular.
ESQUEMA TERAPUTICO
O esquema mais comumente empregado o de uma dose inicial de 100mg por via
retal, seguida de 25mg por via oral a cada seis horas, por um perodo mximo de
48 horas, para idades gestacionais de at 32 semanas. A ultrassonografia fetal e a
ecocardiografia fetal devem ser realizadas periodicamente caso o tratamento exceda
48 horas.
DOADORES DE XIDO NTRICO
O xido ntrico atua na atividade do sistema enzimtico da quinase de cadeia leve da
miosina e promove o relaxamento da clula miometrial. A nitroglicerina transdrmica
a mais utilizada na inibio do TPP.

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EFICCIA
Ainda no existem evidncias suficientes para o uso dessas drogas no TPP.
Em estudo randmico com 153 parturientes entre 24 e 32 semanas, comparou-se a
nitroglicerina com placebo. Entre as que utilizaram a nitroglicerina (n = 74), houve
risco neonatal mais baixo (hemorragia intraventricular, leucomalcia, complicaes
pulmonares e enterocolite necrosante) quando comparado com placebo (n = 79) (RR
0,29, IC 95% 0,08-1,00). No se observou diferena significante entre os dois grupos
na diminuio do risco de parto antes de 28 semanas e nem de prolongamento da
gestao por sete dias23.
Em outro estudo, com 238 parturientes, comparou-se o xido ntrico com agonistas
beta-adrenrgicos (salbutamol ou ritodrina). A inibio do TPP foi mais eficaz com os
agonistas beta-adrenrgicos.
EFEITOS COLATERAIS
Hipotenso arterial materna, tonturas, palpitaes. At o momento, no h relatos de
efeitos colaterais fetais e neonatais.
ESQUEMA TERAPUTICO
Embora possa se utilizar a via intravenosa, a mais utilizada a via transdrmica, por
meio de adesivos de nitroglicerina. Apesar de a dose ideal ainda no ser conhecida,
recomenda-se, pela via transdrmica, o uso de adesivo de 10mg aplicado na pele do
abdome. Aps uma hora, caso persistam as contraes, aplica-se mais um adesivo,
sendo que ambos podem permanecer no local durante 24 horas e depois ser removidos.
MANUTENO PS-TOCLISE
Ainda no existem estudos com tamanhos amostrais adequados e bem conduzidos
sobre a utilizao de uterolticos aps o sucesso da toclise.
Em reviso da Cochrane na qual foram avaliados 11 estudos randmicos com agonistas
beta-adrenrgicos e placebo, no se observou diferenas significantes entre os grupos
quanto ao prolongamento da gestao.
Outros estudos, em que foram avaliados o sulfato de magnsio, a nifedipina e o
antagonista da ocitocina, tambm no demonstraram vantagens em relao ao
placebo.
possvel que a progesterona possa trazer algum benefcio para a manuteno da
gestao aps a toclise. Assim, aps a inibio do TPP e por ocasio da alta hospitalar,
a gestantes pode ser orientada para repouso fsico, sexual e utilizao da progesterona

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natural uma cpsula de 200mg, via vaginal, a cada 12 horas, at a 36 semana. No


utilizamos outro tipo de medicamentos para a manuteno. O seguimento da gestao
feito por meio de controle semanal em ambulatrio especializado.

CONCLUSES
A tentativa de bloquear o trabalho de parto prematuro, utilizando-se drogas tocolticas,
constitui estratgia importante para amenizar os relevantes efeitos da parturio em
idade gestacional precoce. Entre as opes tocolticas de melhor desempenho, mais
disponveis em nosso meio, temos a terbutalina, nifedipina, indometacina e a atosibana.
Embora a eficcia desses medicamentos seja considerada muito semelhante, a atosibana
o nico medicamento especfico para inibir o trabalho de parto prematuro; os outros
j foram empregados em tratamentos de doenas pulmonares, cardiovasculares e
inflamatrias, com maiores riscos de aparecimento de efeitos adversos at graves para
a me e/ou concepto. Alm disso, a atosibana o nico a possuir esquema posolgico
bem padronizado de uso, tornando sua ministrao mais fcil, prtica e segura. Os
custos referentes ao uso da atosibana so maiores; dependendo do local de atendimento
isto tem sido destacado como fator dificultador para sua aquisio. Lembramos que
cerca de 70 a 80% dos casos de trabalho de parto prematuro podem ser inibidos com
sucesso com a ministrao das fases 1 e 2 do medicamento; a utilizao da fase 3, nos
casos mais refratrios realmente tornam o tratamento mais dispendioso. Devemos,
entretanto, ressaltar que os custos destes tratamentos no podem ser avaliados de
forma simplista. A interrupo da toclise em funo de efeitos colaterais relevantes
pode significar em muitos casos o nascimento prematuro, impondo tratamento muito
mais oneroso, alm dos riscos de sequelas neonatais inerentes prematuridade.
Estudos iniciais de farmacoeconomia comparando os custos do nascimento pr-termo
com aqueles decorrentes da utilizao do atosibana, indicam relao custo/benefcio a
favor do uso do frmaco.
Por fim, outro aspecto a ser valorizado que o processo de toclise, na atualidade,
deve ser encarado como uma associao de drogas. O tocoltico raramente vai ser
utilizado isoladamente; seu uso ser associado ao corticoide (para acelerar a maturidade
pulmonar fetal), antibitico (para preveno da sepse neonatal pelo estreptococo do
grupo B) e em alguns casos ao sulfato de magnsio (como neuroproteo do concepto).
Em funo dessas observaes, torna-se mais favorecido o uso de medicamentos
especficos, nitidamente associados a menores ndices de efeitos colaterais.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. MCPHEETERS, GA; MILLER, WC; HARTMANN, KE. The epidemiology of threatened


preterm labor: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1325.
2. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. Practice Bulletin.
Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. Management of
preterm labor. Obstet Gynecol. 2003; 101: 1039.
3. BITTAR, RE; ZUGAIB, M. Tratamento do trabalho de parto premature. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2009; 31(8): 415-22.
4. GOMEZ, R; ROMERO, R; MEDINA, L. Cervicovaginal fibronectin improves the
prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients
with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol.
2005; 192: 350.
5. BITTAR, RE; PEREIRA, PP; LIAO, AW. Prematuridade. In: ZUGAIB, M (ed.). Obstetrcia.
Barueri: Manole, 2008, p. 645-66.
6. GOLDENBERG, RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2002; 100:
1020.
7. KORENBROT, CC; AALTO, LH; LAROS, RK. The cost effectiveness of stopping
preterm labor with beta-adrenergic treatment. N Engl J Med. 1984; 310: 691.
8. PIRCON, RA; STRASSNER, HT; KIRZ, DS; TOWERS, CV. Controlled trial of hydration
and bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions.
Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 775.
9. GUINN, DA; GOEPFERT, AR; OWEN, J. Management options in women with
preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol.
1997; 177: 814.
10. SIMHAN, H; CARITIS, S. Inhibition of acute preterm labor. Up to Date. 2009.
Disponvel em: http://www.uptodateonline.com. Acessado em: 6 out. 2013.
11. BISHOP, EH; WOUTERXZ, TB. Isoxsuprine, a myometrial relaxant. Obstet Gynecol.
1961; 17: 442-6.
12. ANOTAYANONTH, S; SUBHEDAR, NV; GARNER, P. Betamimetics for inhibiting
preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004; CD004352.
13. TSATSARIS, V; PAPATSONIS, D; GOFFINET, F. Tocolysis with nifedipine or betaadrenergic agonists: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2001; 97: 840.
14. KING, JF; FLENADY, VJ; PAPATSONIS, DN. Calcium channel blockers for inhibiting
preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD002255.
15. LAMONT, RF; KHAN, KS; BEATTIE, B. The quality of nifedipine studies used to assess
tocolytic efficacy: a systematic review. J Perinat Med. 2005; 33(4): 287-95.
16. MOUTQUIN, JM; SHERMAN, D; COHEN, H. Double-blind, randomized, controlled
trial of atosiban and ritodrine in the treatment of preterm labor: A multicenter
effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1191-9.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

17. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety
of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment
of preterm labour. Br J Obstet Gynecol. 2001; 108: 133-42.
18. PAPATSONIS, D; FLENADY, V; COLE, S; LILEY, H. Oxytocin receptor antagonists for
inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD004452.
19. ROMERO, R; SIBAI, BM; SANCHEZ-RAMOS, L; VALENZUELA, GJ; VEILLE, JC; TABOR,
B et al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm
labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with tocolytic rescue.
Am J Obstet Gynecol. 2000; 182(5): 1173-83.
20. CABAR, FR; BITTAR, RE; GOMES, CM; ZUGAIB, M. O atosibano como agente
tocoltico: uma nova proposta de esquema teraputico. Rev Bras Ginecol Obstet.
2008; 30(2): 87-92.
21. CROWTHER, CA; HILLER, JE; DOYLE, LW. Magnesium sulphate for preventing
preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002;
CD001060.
22. KING, J; FLENADY, V; COLE, S; THORNTON, S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for
treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005; CD001992.
23. Smith, GN; Walker, MC; Ohlsson, A. Randomized double-blind placebo-controlled
trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2007;
196: 37.
24. BISITS, A; MADSEN, G; KNOX, M. The randomized nitric oxide tocolysis trial
(RNOTT) for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 683.
25. DODD, J; CROWTHER, C; DARE, M; MIDDLETON, P. Oral betamimetics for
maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst
Rev. 2006; CD003927.
26. LYELL, DJ; PULLEN, KM; MANNAN, J. Maintenance nifedipine tocolysis compared
with placebo: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008; 112: 1221.
27. VALENZUELA, GJ; SANCHEZ-RAMOS, L; ROMERO, R. Maintenance treatment of
preterm labor with oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study
Group. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1184.
28. FACCHINETTI, F; PAGANELLI, S; COMITINI, G; DANTE, G; VOLPE, A. Cervical length
changes during preterm cervical ripening: effects of 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproato. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(5): 453.
29. BORNA, S; SAHABI, N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after
threatened preterm labour: A randomized controlled trial. Aust NZJ Obstet
Gynaecol. 2008; 48(1): 58-63.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

PREMATURIDADE: VITABILIDADE, VIABILIDADE E VIA DE PARTO


AVALIAO DO BEM-ESTAR FETAL

INDICAES
A avaliao da vitalidade fetal est indicada em situaes de maior risco para o
comprometimento da oxigenao fetal:
1. Intercorrncias clnicas sndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias,
frequncia, colagenoses, hemopatias, trombofilias, entre outras.
2. Intercorrncias obsttricas e fetais mau passado obsttrico, rotura prematura das
membranas ovulares, gemelidade, aloimunizao Rh, placenta prvia, restrio do
crescimento fetal, oligoidrmnio e polidrmnio, infeces fetais e malformaes
fetais.
MTODOS DE AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
Com o intuito de diminuir a morbidade fetal e perinatal, utilizam-se mtodos
subsidirios para detectar precocemente as modificaes indicadoras de frequncia.
Nesse sentido, as tcnicas biofsicas mais comumente utilizadas so:
1. Cardiotocografia anteparto
2. Perfil biofsico fetal
3. Dopplervelocimetria
De maneira geral, na insuficincia placentria com hipoxemia fetal progressiva, o doppler
de artria umbilical revela as primeiras alteraes, seguidas pelas anormalidades da
frequncia cardaca fetal (FCF) detectadas pela cardiotocografia e, por ltimos, pelos
outros parmetros do PBF (movimentos respiratrios, corpreos e tnus). Embora as
alteraes do doppler de artria umbilical sejam mais precoces, posteriormente surgem
alteraes no fluxo de outros vasos fetais (na sequncia aorta, artria cerebral mdia,
ducto venoso e pulsao da veia umbilical).
Tais mtodos apresentam vantagens, desvantagens e predies diferentes. Desse modo,
a literatura tem demonstrado que a utilizao de uma nica tcnica propedutica no
avalia suficientemente as condies de vitalidade fetal, sendo necessrio associar as
vrias metodologias de investigao.
A dopplervelocimetria a tcnica mais recente incorporada ao arsenal propedutico
obsttrico, que passou a desempenhar papel importante no seguimento das gestaes
de alto risco, particularmente na avaliao da hipoxemia do prematuro antes da 32
semana. Trata-se de um mtodo que efetua a mensurao das velocidades de fluxo em
vasos da circulao materna e fetal (artria uterina, artria umbilical, artria cerebral mdia,
ducto venoso e veia umbilical). Os casos que mais se beneficiam da dopplervelocimetria so
aqueles com diagnstico de restrio do crescimento fetal. Por meio desta metodologia,
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pode-se identificar o momento adequado para a resoluo da gravidez. Dessa maneira, a


aplicabilidade e os significados das alteraes na dopplervelocimetria sero discutidos na
apresentao do tema restrio do crescimento fetal.
A cardiotocografia de repouso e com estmulo snico tm sido os mtodos mais
comumente utilizados na avaliao da vitalidade fetal, por serem incuos, no invasivos,
de fcil execuo e de baixo custo. A interpretao do traado exige a adoo de
critrios bem estabelecidos. De maneira geral, a presena de variabilidade normal da
FCF e aceleraes transitrias em resposta movimentao fetal sugerem adequada
oxigenao do feto. As desaceleraes da FCF indicam anormalidades. A elevao
da FCF basal e a reduo da variabilidade so sinais adicionais de acidose metablica
fetal. A interpretao dos resultados exige a adoo de critrios bem estabelecidos que
podem ser encontrados em textos especficos sobre o tema.
Nesse mtodo, a prematuridade extrema pode prejudicar a interpretao dos
resultados. Uma vez que a influncia do sistema parassimptico sobre a FCF aumenta
gradativamente com o avano da idade gestacional, o mtodo est mais indicado a
partir da maturidade do sistema nervoso autnomo fetal, ou seja, ao final do segundo
trimestre da gestao.
O perfil biofsico fetal (PBF) avalia variveis biofsicas fetais (movimentos respiratrios,
movimentos corpreos, tnus fetal e resultados da cardiotocografia) e o volume de
lquido amnitico5. O ndice de PBF varia de 0 a 10, sendo que cada parmetro recebe
pontuao 2, durante um perodo mximo de 30 minutos de observao. O valores 8
e 10 so considerados normais; 6, suspeito; e inferior a 6, provvel asfixia ou asfixia
j instalada. Na prematuridade, j a partir da 26 semana, espera-se que em situaes
normais o ndice de PBF seja de pelo menos 8, desconsiderando-se a FCF.
O PBF no considerado um mtodo sensvel para deteco de infeco intrauterina,
uma das possveis causas de prematuridade. No se demonstrou relao entre sinais
histolgicos de inflamao aguda da placenta e os resultados do PBF em casos de
rotura prematura das membranas ovulares antes da 32 semana.
LIMITE DA VIABILIDADE: PREMATURIDADE EXTREMA
Os prematuros fazem parte de um grupo bastante amplo e heterogneo, onde esto
includos aqueles recm-nascidos no limite da viabilidade at os que nascem prximo
ao termo da gestao, apresentando caractersticas fisiolgicas e patolgicas muito
variveis.
Considerando-se a idade gestacional ao nascimento, classificamos a prematuridade
segundo os critrios de Lumley:

Prematuridade extrema: de 20 a 27 semanas.

Prematuridade moderada: de 28 a 31 semanas.

Prematuridade leve: de 32 a 36 semanas.


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As complicaes neonatais mais comuns da prematuridade incluem a sndrome do


desconforto respiratrio, a hemorragia intraventricular, a enterocolite necrosante e a
sepse. Tais intercorrncias so mais frequentes em idades gestacionais inferiores a 32
semanas e tornam-se ainda mais importantes abaixo de 28 semanas.
A capacidade de sobrevivncia, ou seja, a viabilidade de fetos prematuros varivel e
depende de vrios fatores. Embora em centros de excelncia, a partir de 24 semanas,
a maioria dos prematuros sobreviva custa de atendimento intensivo adequado, a
viabilidade varia de acordo com a etiologia envolvida e de instituio para instituio,
pois depende do suporte dado parturiente durante o trabalho de parto e ao recmnascido. Torna-se fundamental o conhecimento dos limites de cada servio para se
adequar idade gestacional de nascimento. Na maioria dos Servios Tercirios no
Brasil, adota-se 26 semanas como o limite da viabilidade.
Apesar de a evoluo da assistncia em unidades adequadamente equipadas e com
equipe multidisciplinar especializada ter contribudo em diminuir o limite da viabilidade
fetal para nveis inimaginveis at poucas dcadas atrs, as sequelas da prematuridade
e os custos crescentes continuam sendo as principais preocupaes para os familiares
e gestores de sade.
VIA DE PARTO
O melhor tipo de parto no prematuro ainda motivo de controvrsia, e a deciso deve
ser precedida por avaliao criteriosa de cada caso. Devem ser considerados: idade
gestacional (viabilidade), peso estimado do feto, apresentao fetal, condies do colo
uterino, integridade das membranas ovulares e a possibilidade de monitorao fetal e
experincia da equipe envolvida. No trabalho de parto, quando o feto considerado
invivel, deve-se preferir a via vaginal para se evitar os riscos mdicos associados
cesrea.
APRESENTAO CEFLICA
Alguns autores optam pela cesrea na apresentao ceflica com idade gestacional
inferior a 28 semanas (abaixo de 1.000g). Como ainda no h estudos randmicos
controlados com tamanho amostral adequado que comprovem que a cesrea mais
benfica na apresentao ceflica, preconizamos o parto vaginal, independente do
peso fetal calculado, desde que as condies materno-fetais sejam adequadas. Deve
ser enfatizado que o feto prematuro tem menor tolerncia asfixia do que o de termo

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

e, portanto, os batimentos cardacos fetais devem ser cuidadosamente monitorados.


Compete ao obstetra, no decurso da assistncia ao parto, evitar os traumatismos
obsttricos, importantes no desencadeamento de fraturas e hemorragias intracranianas.
Para isso, necessrio avaliar se as condies so satisfatrias para um parto vaginal.
A avaliao da bacia obsttrica fundamental para que se evite a moldagem excessiva
do crnio com consequente hemorragia cerebral.
No se recomenda a aplicao do frcipe no prematuro quando o peso fetal estimado
for inferior a 1.500g pelo maior risco de trauma fetal e hemorragia intracraniana.
Em outras situaes em que haja indicao obsttrica, no se deve utilizar o vcuo
extrator, pois proporciona maior risco de hemorragia intracraniana.
Em relao ao parto prematuro induzido, por indicao materna e/ou fetal, as
condies devem ser ideais para a sua realizao. Julgamos que a via abdominal a
preferencial para fetos com pesos estimados abaixo de 1.500g, quando os riscos da
induo passam a ser maiores do que seus possveis benefcios.
APRESENTAO PLVICA
A via vaginal na apresentao plvica traz maior risco de complicaes perinatais do
que na apresentao ceflica. importante salientar que a apresentao plvica
mais frequente no parto prematuro do que no parto a termo, podendo estar presente
em 25% dos casos na 28 semana de gestao. As tentativas de parto vaginal na
apresentao plvica esto mais associadas a riscos de traumatismos fetais e prolapso
de cordo do que na apresentao ceflica. A cabea fetal relativamente maior que
o tronco e pode haver dificuldade de seu desprendimento em virtude do colo uterino
estar insuficientemente dilatado. Nesse caso, manobras de extrao podem causar
hipoxia, leses traumticas e, consequentemente, sequelas neurolgicas.
Ns realizamos sistematicamente a cesrea nos prematuros em apresentao plvica. No
entanto, tal conduta baseada apenas em estudos retrospectivos, pois no h estudos
prospectivos e randmicos sobre o tema na literatura. Tal carncia explicada pela
necessidade de tamanho amostral elevado diante da incidncia reduzida desses casos na
populao geral. Alm disso, outros fatores, tais como as causas relacionadas ao parto
prematuro, o tipo de assistncia durante o trabalho de parto e a assistncia neonatal,
tambm podem interferir e produzir resultados que desviam dos valores verdadeiros.
Contudo, a prtica da cesrea tambm pode conduzir a complicaes e o obstetra deve
estar atento aos cuidados para facilitar a extrao fetal e evitar traumatismos.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar
1. HAMILTON, BE; MARTIN, JA; VENTURA, SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl
Vital Stat Rep. 2007; 56: 17.
2. LANGHOFF-ROOS, J; KESMODEL, U; JACOBSSON, B; RASMUSSEN, S; VOGEL,
I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark:
population based study. Br Med J. 2006; 332(7547): 937-9.
3. Secretaria de Vigilncia em Sade; Ministrio da Sade. Uma anlise dos
nascimentos no Brasil e regies 2000-2004. 2006. Disponvel em: http://www.
saude.gov.br/svs. Acessado em 6 out. 2013.
4.

[SEADE] Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados. Declarao de Nascidos


Vivos. Sistema de tabulao dos microdados do registro civil para o Estado de So
Paulo. 2006. Disponvel em: http://seade.gov.br/produtos/mrc.

5. CHANDIRAMANI, M; SHENNAN, A. Preterm labour: update on prediction and


prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 618-24.
6. DA FONSECA, EB; BITTAR, RE; CARVALHO, MH; ZUGAIB, M. Prophylatic
administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of
spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebocontrolled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 419-24.
7. MEIS, PJ; KLEBANOFF, M; THOM, E et al. Prevention of recurrent preterm delivery
by 17 alpha-hidroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003; 348: 2379.
8. DA FONSECA, EB; CELIK, E; PARRA, M et al. Progesterone and the risk of preterm
birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357: 462.
9. DA FONSECA, EB; BITTAR, RE; DAMIO, R; ZUGAIB, M. Prematurity prevention: the
role of progesterone. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21: 142-7.
10. BITTAR, RE; PEREIRA, PP; LIAO, AW. Prematuridade. In: ZUGAIB, M (ed.). Obstetrcia.
Barueri: Manole, 2008, p. 646-66.
11. MCMANEMY, J; COOKE, E; AMON, E; LEET, T. Recurrence risk for preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 576.
12. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. Practice Bulletin
# 56: Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and High-Order Multifetal
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104: 869.
13. ACOG Practice Bulletin # 56: Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and
High-Order Multifetal Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104:869.
14. VILLAR, J; GULMEZOGLU, AM; DE ONIS, M. Nutritional and antimicrobial
interventions to prevent preterm birth: An overview of randomized controlled
trials. Obstet Gynecol Surv. 1998; 53: 575.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

15. YAMASAKI, AA; BITTAR, RE; FONSECA, EVB; MARTINELLI, S; SASAKI, S; ZUGAIB,
M. Preveno do parto prematuro: emprego do toque vaginal e da ultra-sonografia
transvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20: 35-46.
16. CARVALHO, MHB; BITTAR, RE; BRIZOT, ML; MAGANHA, PPS; FONSECA, ESVB;
ZUGAIB, M. Cervical length at 11-14 weeks gestation evaluated by transvaginal
sonography, and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21:
135.
17. CARVALHO, MHB; BITTAR, RE; BRIZOT, ML; BICUDO, C; ZUGAIB, M. Prediction of
preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005; 105: 532.
18. BITTAR, RE; DA FONSECA, EB; CARVALHO, MHB; MARTINELLI, S; ZUGAIB, M.
Predicting preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery
by measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factorbinding protein-1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 562-67.
19. FUJITA, MM; BRIZOT, ML; LIAO, AW; BERNATH, T; CURY, L; BANDUKI NETO, JD;
ZUGAIB, M. Reference range for cervical length in twin pregnancies. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2002; 81: 856.
20. LOCKWOOD, CJ; SENYEI, AE; DISCHE, MR; CASAL, D; SHAH, KD; THUNG, SN.
Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery.
N Engl J Med. 1991; 325: 669-74.
21. BITTAR, RE; YAMASAKI, AA; SASAKI, S; ZUGAIB, M. Cervical fetal fibronectin in
patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175:
178-81.
22. LEITICH, H; KAIDER, A. Fetal fibronectin: how useful is it in the prediction of preterm
birth? Br J Obstet Gynecol. 2003; 110 Suppl 20: 66.
23. GOMEZ, R; ROMERO, R; MEDINA, L. Cervicovaginal fibronectin improves the
prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients
with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol.
2005; 192: 350.
24. IAMS, JD; GOLDENBERG, RL; MERCER, BM. The Preterm Prediction Study:
recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health
and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet
Gynecol. 1998; 178: 1035.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

CORTICOTERAPIA ANTENATAL: QUANDO E COMO INDICAR?


Embora j exista consenso desde 1995 sobre as vantagens da corticoterapia antenatal
para os casos de risco de parto prematuro1, ainda se discute sobre o tipo ideal de
corticoide, suas doses e as vantagens de repetio dos ciclos.
QUAL CORTICOIDE DEVE SER UTILIZADO?
Atualmente, so preconizadas duas opes para a corticoterapia: com betametasona
ou com dexametasona (Quadro 1).
Os consensos do NIH publicados em 1995 e 2001 concluram que ambos aceleram a
maturidade pulmonar fetal e reduzem a incidncia da hemorragia intraventricular e da
enterocolite necrosante.
As doses assinaladas no Quadro 1 foram inicialmente escolhidas arbitrariamente, mas
avaliaes posteriores demonstraram que as mesmas disponibilizam concentraes
semelhantes aos nveis de cortisol secundrios ao estresse fisiolgico que ocorrem aps
o nascimento. Doses maiores no trazem benefcios. No foram feitas avaliaes com
doses menores.
Quadro 1: Opes para a corticoterapia anteparto

Esquema de Liggins e Howie (1972)


Betametasona 12mg IM/dia dois dias
Esquema de Morales et al. (1986)
Dexametasona 6mg IM duas vezes ao dia dois dias
Embora a betametasona e a dexametasona tenham estruturas semelhantes, a
primeira tem demonstrado resultados melhores quanto preveno da sndrome do
desconforto respiratrio, hemorragia intraventricular e morte neonatal. Alm disso, h
70 um estudo que constatou maior incidncia de leucomalcia periventricular com o
uso da dexametasona, enquanto que a betametasona diminuiu a incidncia da mesma
quando comparada ao placebo. Em vista dos resultados acima citados, preferimos a
betametasona na forma de 3 mg de acetato de betametasona mais 3 mg de fosfato
dissdico de betametasona, como a maioria dos autores. Entretanto, na falta da
betametasona, deve-se utilizar a dexametasona, porque os seus benefcios ainda so
maiores que os riscos.

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QUANDO UTILIZAR O CORTICOIDE?


O corticoide est indicado para as gestantes com risco de parto prematuro dentro
de sete dias, entre 26 e 34 semanas. Esto includas aquelas gestantes que entram
espontaneamente em trabalho de parto e aquelas que tm a gestao interrompida
de maneira eletiva. Tal medida constitui nvel de evidncia 1, segundo a classificao
da US Preventive Services Task Force. Apesar de alguns autores considerarem o seu
uso a partir de 24 semanas, entre 24 e 26 semanas os dados disponveis ainda so
escassos e discutveis. Acima de 34 semanas, as vantagens so ainda menos evidentes.
O nmero de mulheres que teriam que ser tratadas para se evitar um caso de SDR
muito elevado.
Em 2005, surgiu um estudo que causou polmica por ter utilizado corticoide em 998
gestantes antes de cesreas eletivas entre 37 e 39 semanas. No grupo que utilizou
a betametasona nas 48 horas que antecederam a cesrea, houve menor nmero
de admisses na UTI devido SDR (reduo de 50%). No ocorreu nenhum bito
no grupo-controle, mas houve maior nmero de internaes em UTI. Na verdade,
o estudo confirmou o que j se sabia de estudos anteriores que a cesrea eletiva
antes de 39 semanas eleva o risco da SDR. Alm disso, o estudo falhou por no ter
avaliado a evoluo neurolgica das crianas que receberam o corticoide. Vrios so
os estudos que j demonstraram que o corticoide em animais eleva a taxa de morte
celular em regies cerebrais mitoticamente ativas, retarda a mielinizao cerebral e
reduz crescimento dos tecidos cerebrais. Em humanos, pode reduzir o peso do RN,
associa-se a distrbios de comportamento na idade de trs anos e resistncia insulina.
Tais achados foram observados principalmente com ciclos repetidos de corticoide, mas
o ciclo nico tambm est relacionado a complicaes.
Diante de tais riscos, no utilizamos o corticoide em idades gestacionais mais avanadas,
quando o risco de complicao respiratria mais baixo. Seguimos o Consenso do NIH
de 1995 e 2001, assim como o Consenso Europeu de 2008, em que o seu emprego
acima de 34 semanas s se justifica nos casos em que houver evidncia de imaturidade
pulmonar pela anlise do lquido amnitico.
H situaes, como na gemelidade, de rotura prematura das membranas ovulares
(RPMO), restrio do crescimento fetal, sndromes hipertensivas e diabetes, em que
ainda existem questes no esclarecidas. No entanto, nestes casos os benefcios
superam os riscos.

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Na ltima reviso da Cochrane, verificou-se que diante da RPMO o uso do corticoide


diminuiu a morte neonatal, a SDR, a hemorragia cerebral e a enterocolite necrosante
sem evidncia de elevar o risco de infeces maternas e neonatais.
No diabetes mellitus, o corticoide pode ser administrado desde que haja monitorao
da glicemia. Aps a administrao de corticide, o controle glicmico deve ser rigoroso
nos prximos trs dias. Se houver evidncia de imaturidade pulmonar fetal pela anlise
do lquido amnitico, aps 34 semanas, o corticoide poder ser administrado.
COMO UTILIZAR O CORTICOIDE?
Utilizamos apenas um ciclo de corticoide, de preferncia com betametasona
12mg IM/dia em dois dias seguidos, entre 26 e 34 semanas. Essa orientao
segue os ltimos consensos americano e europeu. Alm desses consensos, em 2008
foi publicado estudo multicntrico, randmico e controlado, com 1858 casos, do
qual participaram vrios pases. Nele, ficou demonstrado que os ciclos mltiplos de
corticoide a cada 14 dias, entre 25 e 32 semanas, quando comparados ao placebo,
no reduzem a morbidade e mortalidade neonatal. Alm disso, comprometem o peso,
o comprimento e a circunferncia ceflica fetal. Dessa maneira, a repetio dos ciclos
no recomendada.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar
1. NIH Consensus Development Panel on the effect of corticosteroids for fetal
maturation on perinatal outcomes. Effects of corticosteroids for fetal maturation
on perinatal outcome. JAMA. 1995; 273: 413-8.
2. NIH Consensus Development Conference Statement. Antenatal corticosteroids
revisited: repeat courses. Obstet Gynecol. 2001; 98: 144-50.
3. LIGGINS, GC; HOWIE, RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment
of the respiratory distress syndrome in premature infants. Paediatrics. 1972; 50:
515-25.
4. MORALES, WJ; DIEBEL, ND; LAZAR, AJ; ZADROZNY, D. The effect of antenatal
dexamethasone on the prevention of respiratory distress syndrome in preterm
gestation with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 1986; 154:
591.
5. JOBE, AH; SOLL, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments.
Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 878-81.
6. LEE, BH; STOLL, BJ; MCDONALD, SA; HIGGINS, RD. Adverse neonatal outcomes
associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone.
Pediatrics. 2006; 177: 1503-10.
7. BAUD, O; FOIX-LHELIAS, L; KAMINSKI, M. Antenatal glucocorticoid treatment and
cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med. 1999;
341: 1190-6.
8. Current Methods of the US Preventive Services Task Force: A Review of the Process.
Am J Prev Med. 2001; 20(3S): 21-34.
9. DALZIEL, SR; LIM, VK; LAMBERT, A. Antenatal exposure to betamethasone:
psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion
in randomized controlled trial. BMJ. 2005; 331: 665.
10. MIRACLE, X; DI RENZO, GC; STARK, A. Guideline for the use of antenatal
corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med. 2008; 36: 191-6.
11. ROBERTS, D; DALZIEL, S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung
maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
3: CD004454.
12. AMORIM, MM; SANTOS, LC; FAUNDES, A. Corticosteroid therapy for prevention
of respiratory distress syndrome in sever preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1999;
180: 1283.
13. HARDING, JE; PANG, JM; KNIGHT, DB; LIGGINS, GC. Do antenatal corticosteroids
help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001;
184: 131.
14. MURPHY, KE; HANNAH, ME; WILLAN, AR. Multiple courses of antenatal
corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet.
2008; 372: 2143-51.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES


A prematuridade, fator diretamente relacionado ao baixo peso ao nascer, a principal
causa de morte e morbidade neonatal. Apesar de todos os esforos para a reduo da
frequncia de parto pr-termo, mesmo pases que investem muito em sade mantm
taxas de RN pr-termo praticamente estveis, restando, portanto, investir na ateno
neonatal a estes RN com todas as complicaes da prematuridade. A necessidade
crescente de UIT neonatal, de profissionais altamente qualificados, de tecnologia
complexa de equipamentos para tratamento e diagnsticos, os altos custos de
internao nesta rea e a crescente demanda da clientela por resultados satisfatrios
vm se tornando um problema de sade pblica. Agrava este fato a realidade atual
de interrupes eletivas de gestaes precoces, em decorrncia do diagnstico de
ambiente intrauterino hostil, para gravidezes cujo peso fetal e idade gestacional antes
eram considerados inviveis. So, portanto, importantssimos estudos epidemiolgicos
dos fatores ligados prematuridade, na busca de possveis aes que reduzam as taxas
de parto pr-termo e de seus fatores causas etiolgicos ou de associao, constituindo
uma das prioridades em sade pblica no mundo e em nosso meio.
Dentro dessa viso, a rotura prematura de membranas (RPM), intrinsecamente ligada
prematuridade, incide em aproximadamente 10% das gestaes, responsvel por
um tero dos partos prematuros e por 10% das mortes neonatais.
CONCEITO
A rotura prematura das membranas ovulares definida como a rotura das membranas
(mnio e crio) que ocorre antes do desencadeamento do trabalho de parto. O
perodo de latncia, isto , aquele que demanda entre a rotura de membranas e o
desencadeamento do trabalho de parto, deve ter durao de mais de duas horas para
esta definio. Para que as condutas sejam dirigidas a particularidades relacionadas
idade gestacional, utilizam-se os termos rotura prematura de membranas no termo
(RPMT) para esta ocorrncia aps 37 semanas e de rotura prematura de membranas
pr-tremo (RPM-PT) para a ocorrncia antes de 37 semanas de gravidez.
EPIDEMIOLOGIA
As frequncias de RMP so semelhantes nos textos sobre o assunto, pois so poucas
as formas de interveno ou de preveno desta entidade. importante se notar que
ocorrncia da RPM em 10% das gestaes determina o nascimento de um nmero
enorme de RN com complicaes da prematuridade e da presena ou risco de infeco
e anoxia. A etiologia da RPM multifatorial, sendo que os processos inflamatrios
infecciosos tm papel importante em sua gnese. Demonstra-se que a infeco
subclnica e a inflamao corio-decidual compem esta etiologia. A via mais frequente
de inflamao e infeco decidual a ascendente, e a flora bacteriana a do trato
genital inferior. A liberao local de fatores inflamatrios promove degradao da
matriz extracelular, perda da elasticidade e apoptose celular das membranas ovulares,
implicando fragilidade e rotura.
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FISIOPATOLOGIA
Uma vez rotas as membranas, existe perda do isolamento da cmara mnica, com
exposio do feto e anexos, bem como de tecidos uterinos, s agresses biolgicas
e bioqumicas que se estabelecem e se mantm at que parto seja resolvido. A
colonizao do ambiente uterino e fetal certa e conhecida. As decorrncias da
RPM so: o desencadeamento do trabalho de parto, o risco de corioamnionite, da
prematuridade, da infeco neonatal e de infeco puerperal materna. Desta forma,
a ao mais correta a interrupo da gravidez antes de instalado o quadro de
infeco, mas com possibilidade de sobrevida assegurada para o RN. Tal raciocnio tem
implicao, como veremos, na conduta em casos de RPM.
FATORES DE RISCO
Descrevem-se como fatores de risco para a RPM: histria anterior de prematuridade ou
de RPM, intervenes obsttricas (como amniocentese, fetoscopia, circlagem cervical),
infeces do trato genital inferior e coriomanionite. Outros fatores relacionados so
dficit de vitamina C, tabagismo, hemorragia anteparto e superdistenso uterina. O
fator de risco mais evidente, no entanto, a exposio de membranas atravs do colo
uterino prvio.
MANIFESTAES CLNICAS
A perda de lquido por via vaginal a manifestao clnica mais evidente e que faz o
diagnstico. Enquanto perdurarem os mecanismos de tolerncia microbiana materna
e fetal, a sintomatologia que se observa a de manuteno da perda lquida vaginal.
Em geral, quanto mais avanada a gestao, mais curto o perodo de latncia aps a
RPM e o trabalho de parto se desencadeia com a presena de contraes de frequncia
e intensidade evolutivas e com maior desconforto. O feto, enquanto no houver
manifestao clnica de coriomanionite, tem respostas fisiolgicas nas avaliaes
de vitalidade fetal, como a cardiotocografia e a movimentao fetal, indicando boa
oxigenao do SNC. O perfil biofsico fetal se mostra normal, exceto pelo volume de
lquido amnitico que, por ser reduzido pela RPM, no deve constituir fator de anlise
nesta situao. Instalado quadro infeccioso, os sinais clnicos de corioamnionite so:
febre materna, taquicardia fetal, taquicardia materna, fisometria (lquido amnitico
ftido) e presena de dor uterina (indicando dinmica).
Na presena de infeco, o parto se processa, resultando em RN com sinais de infeco,
fisometria e placenta com membranas opacas, espessadas, mostrando evidncia clnica
de corioamnionite. O RN infectado ter, na evoluo neonatal, evidncias clnicas e
laboratoriais de infeco. Alm do risco de infeco materna e fetal, a RPM pode
complicar-se com prolapsos de cordo e a consequncias do oligomnio prolongado,
como a hipoplasia pulmonar, as deformidades fetais por acolamento parede uterina
e as compresses de cordo. mandatrio, portanto, a propedutica seriada da
vitalidade fetal.
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DIAGNSTICO
O diagnstico se faz com base na informao materna de perda de lquido por via
vaginal. Na maioria das vezes, este diagnstico simples e evidente, pela constatao
de lquido exteriorizando-se pela vulva, pela constatao desta perda atravs de exame
especular e, quando necessrio, pelo toque vaginal. Existem, no entanto, situaes em
que estas evidncias clnicas no esto presentes ou claramente demonstradas, fato
que constitui dvidas diagnsticas e necessidade de complementao subsidiria.
O diagnstico mediado por exames utiliza:
1. Verificao de pH neutro ou menos cido (acima de 6,0 a 6,5) na vagina, pela
neutralidade do lquido amnitico. Para tanto, se utilizam substncias corantes ou
dispositivos que indicam viragem de pH vaginal, como o fenol vermelho ou fitas de
mensurao de pH. Limitaes: condies ou infeces vaginais que alcalinizam o
pH vaginal. Uso de substncias antisspticas para a aplicao do espculo ou para
o toque etc.
2. A cristalizao do muco cervical, recolhido na vagina, em folha de samambaia
tambm evidencia a presena de cloreto de sdio no contedo vaginal, oriundo
da presena de lquido amnitico. Limitaes: tcnica de coleta, necessidade de
microscpio, presena de cloreto de sdio no contedo vaginal por outras causas.
3. Pesquisa de clulas alaranjadas coradas pelo sulfato de azul do Nilo a 0,1% pela
presena de gordura que no existem na vagina e tm origem fetal, portanto
indicando soluo de continuidade das membranas ovulares. Este mtodo,
inicialmente descrito por Brosens e Gordon, que estudavam o diagnstico de rotura
de membranas, teve, como consequncia indireta, o mrito de resultar tambm em
forma de avaliao da maturidade fetal, uma vez que a quantidade destas clulas
fetais tem correlao com a idade gestacional. A limitao deste mtodo o fato
de que as clulas alaranjadas surgem e aumentam em percentual somente aps a
34 semana de gravidez, portanto seu uso em gestaes mais precoces no obtm
a meta desejada de confirmar a perda de lquido amnitico. Tambm depende da
disponibilidade de microscpio.
4. Fibronectina. Esta substncia, quando encontrada no contedo vaginal, tambm se
associa rotura de membranas, porm, pode ser detectada em casos de integridade
da bolsa, portanto no constitui mtodo diagnstico de certeza.
5. Ultrassonografia. Mostra oligomnio, relacionado perda de lquido. A limitao
deste mtodo o fato de que o feto repe permanentemente o volume de
lquido amnitico, portanto a presena de volume normal de lquido no afasta o
diagnstico de RPM. O mtodo utilizado, como rotina, para avaliao da idade
gestacional, peso fetal, localizao placentria e apresentaes anmalas.
DIAGNSTICO DE INFECO
Subsidirio: utiliza-se o leucograma seriado. Nveis acima de 15 mil leuccitos ou
aumento progressivo do nmero de leuccitos indicam possibilidade de infeco. Da
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

mesma forma, a protena C reativa (PCR) elevada indica possibilidade de infeco.


Trata-se de formas indiretas de suspeio de quadro infeccioso e no frequente que
a deciso clnica de interrupo da gestao se faa exclusivamente com base nesta
propedutica se no existirem manifestaes clnicas de infeco.
TRATAMENTO E MANEJO
A RPMT (no termo) indica interrupo da gestao assim que feito o diagnstico.
Dois fatores so os pilares de base para estabelecer condutas: a prematuridade decorrente
do parto antecipado pela conduta ativa e a infeco que pode ocorrer com a conduta
expectante, com repercusses fetais e maternas. Com relao a estes riscos, a literatura
praticamente unnime em aconselhar a interrupo da gravidez aps a 34 semana, pois as
mortes por insuficincia respiratrias so mais raras, o peso fetal se encontra em torno de 2 mil
g e a sobrevida semelhante das gestaes de termo. Evidentemente, cada instituio deve
estudar e conhecer suas taxas de mortalidade e morbidade perinatal especficas (por exemplo,
limitaes de berrio ou de UTI neonatal) e adequar este limite para mais de 34 semanas.
Antes desta idade gestacional, existem aes a serem adotadas.
Existe discusso atual sobre o limite de viabilidade relacionada idade gestacional. A
sobrevida em idades gestacionais muito precoces tem feito com que sejam realizados
investimentos no feto j a partir de 24 semanas, limite para o incio da funo alveolar
e a partir da qual a corticoterapia pode reduzir a gravidade das hemorragias cerebrais,
tpicas do prematuro. Gestaes com idade abaixo de 22 semanas com RPM-PT devem ser
encaradas como abortamentos.
A RPM-PT dever ter conduta particularizada, tanto pela idade gestacional quanto pelo
quadro clnico de presena ou ausncia de infeco. O uso de corticoide para maturao
pulmonar est indicado, uma vez que mostra vantagens para o feto e RN, assim como no
determina mascaramento do quadro clnico ou riscos maternos. A repetio peridica do
corticoide ainda no consenso.
O desencadeamento do trabalho de parto j evidncia de infeco, portanto no deve
ser bloqueado e sim permitir-se que o parto se processe, independentemente da idade
gestacional.
O bloqueio do trabalho de parto em casos de rotura prematura de membranas s teria
indicao para a administrao de corticoide por no mximo 48 horas, mas tal conduta
deve constituir exceo.
A antibioticoterapia profiltica ainda no consenso. Existem evidncias de que o uso
profiltico de antibiticos retarda o trabalho de parto e reduz a mortalidade perinatal7. Tal
reviso, porm, foi realizada com gestaes de menos de 37 semanas, incluindo aquelas com
idade gestacional entre 34 e 36 semanas e seis dias, em que a maioria dos autores adota a
conduta ativa e interrompe a gestao.
Algumas questes se colocam para esta ausncia de consenso do uso de antibioticoterapia na
RPM-PT com tratamento expectante:
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

1. Qual antibitico usar, uma vez que a flora vaginal mltipla?


2. Por quanto tempo utilizar enquanto a expectao a conduta, que pode ter
durao prolongada?
3. H possibilidade de seleo de cepas resistentes aos medicamentos utilizados?
Em relao profilaxia para septicemia neonatal por streptoccoccus do Grupo B, a
RPM-PT contempla duas das indicaes para sua utilizao, ou seja: o parto pr-termo
e a rotura prolongada de membranas. Sendo assim, deve-se utilizar a profilaxia para
sepse neonatal nestes casos quando da proximidade ou deciso do parto.
Com base no exposto, sugere-se o fluxograma apresentado no Quadro 1.
Quadro 1: Fluxograma de condutas na rotura prematura de membranas

Gestao < 22 semanas

Abortamento
Gestao entre 24 e 34 semanas

Gestao > = 34 semanas


Uso de corticoide
Avaliao seriada da vitalidade fetal
Pesquisa de outros focos de infeco

Sinais clnicos de infeco


Comprometimento fetal
Trabalho de parto
Instalao de antibioticoterapia
para coriomnionite

Normal

Profilaxia para sterptoccoccus B

34 semanas

Parto

PROGNSTICO
Nas gestaes com idades gestacionais iguais ou maiores que 34 semanas, o prognstico
bom, com baixas taxas de mortalidade, uma vez que as mais frequentes causas de
mortes neonatais em RN de pr-tremo so as sndromes de desconforto respiratrio.
Aps 34 semanas, se presentes, estas em geral no levam a mortes. Nas gestaes
com menos de 34 semanas, com a adequada utilizao de corticoide e -profilaxia de
sepse neonatal, a sobrevida e sequelas dependero da idade gestacional ao nascer e da
presena de infeco. relevante considerar que, mesmo sobrevivendo ao desconforto
respiratrio e demais complicaes relacionadas prematuridade, estes RN tero
longos perodos de internao em unidades de terapia intensiva neonatal, com os
riscos inerentes de infeces hospitalares e das teraputicas necessrias institudas,
como a retinopatia por O2.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. BRASLIA. Ministrio da Sade. Pacto Nacional pela reduo da Mortalidade


Materna e Neonatal. Disponvel em: http://drt2002.saude.gov.br/proesf/Site/
Arquivos_pdf_word/pdf/Protoclo%20de%20Inten_347_365es%20-Pacto-%20
MS-COANASS-CONASEMS.pdf.
2. RIVERA, RZ; CABA, FB; SMIRSON, MS; AGUILERA, JT; LARRAIN, AH. Fisiopatologia
de la rotura prematura de membranas ovulares en embarazos pretermino. Rev Chil
Obstet Ginecol. 2004; 69(3): 249-55.
3. MERCER, BM. Preterm premature rupture of membranes. ACOG. Obstet Gynecol.
2003; 101(1): 178-93.
4. MERCER, BM. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and
management. Clin Perinatol. 2004; 31: 765-82.
5. OCHOA, PA; PREZ, DJ. Preterm labour. Premature rupture of membranes:
Chorioamnionitis. An Sist Sanit Navar. 2009; 32(1): 105-19.
6. HARDING, JE; KNIGTH, DB; LIGGINS, GC. Do antenatal corticosteroids help in the
setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001; 184(2):
131-139.
7. KENON, S; BOULVAIN NIELSON, J. Antibiticos para rotura prematura de
membranas. (Cochrane review). In: Resumo de revises sistemticas em portugus.
Issue. CD001058-PT.

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RESTRIO DE CRESCIMENTO FETAL


A restrio do crescimento fetal (RCF), tambm denominada crescimento intrauterino
restrito (CIUR), atinge cerca de 15% das gestaes e est associada elevada morbidade
e mortalidade perinatal. Alm disso, h evidncias de que pode causar alteraes
permanentes na fisiologia e metabolismo fetal, dando origem a doenas que surgiro
posteriormente, na idade adulta, como a hipertenso arterial, hipercolesterolemia,
coronariopatias e diabetes.
Muitos aspectos relacionados a essa entidade continuam desafiando os obstetras tais
como a sua definio, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. H de se considerar que
o mecanismo fisiolgico do crescimento fetal ainda no est totalmente esclarecido,
mas sabe-se que resultante da interao entre o potencial gentico e vrios fatores
ambientais, muitos dos quais ainda desconhecidos.
DEFINIO
No h uma definio universalmente aceita, mas a mais utilizada a do crescimento
fetal abaixo do 10 percentil para a idade gestacional, empregando-se curvas-padro
especficas de cada populao1. Outros autores consideram percentis menores2,3.
importante salientar que nem todos os recm-nascidos abaixo do percentil adotado
apresentam maior risco neonatal; alguns so constitucionalmente pequenos. A
incidncia desses casos pode atingir 70% dos casos quando considerado o 10
percentil4. Por outro lado, alguns portadores de RCF podem revelar peso acima do 10
percentil. Um concepto com potencial de crescimento que resultaria em peso de 4 mil g
pode, por no ter sido adequadamente suprido, alcanar somente 3 mil g.
Independentemente do percentil adotado, fundamental conhecer com exatido a
idade gestacional, sem a qual impossvel fazer o diagnstico.
FATORES ETIOLGICOS
Vrios so os fatores que podem estar envolvidos na gnese da RCF (Tabela 1)5. Tais
agentes podem ser de origem exclusivamente fetal, placentria, materna, ambiental
ou pode haver associao entre os mesmos. Alguns desses fatores, se diagnosticados
e tratados no perodo pr-concepcional, podem evitar os seus efeitos danosos durante
a organognese e o crescimento fetal. J durante a gravidez, uma das poucas medidas
que evita a RCF o abandono do fumo ainda no primeiro trimestre (nvel de evidncia
2-1). importante destacar que em cerca de 40% dos casos, a etiologia desconhecida.

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Tabela 1: Fatores de risco para a restrio do crescimento fetal


FATORES FETAIS
CROMOSSOMOPATIAS
Trissomia 21 (sndrome de Down)
Trissomia 18 (sndrome de Edwards)
Trissomia 13 (sndrome de Patau)
Monossomia X (sndrome de Turner)
Mosaicismos
OUTRAS ANOMALIAS GENTICAS
Defeitos do tubo neural
Acondroplasia
Condrodistrofias
Osteognese imperfeita
MALFORMAES CONGNITAS
Sistema cardiovascular
Sistema nervoso
Sistema genitourinrio
Sistema digestivo
Sistema msculo-esqueltico
INFECES
VIRAIS
Citomegalovrus
Rubola
Herpes
Varicela-zoster
HIV
PROTOZORIOS
Toxoplasmose
Malria
GESTAO GEMELAR
FATORES PLACENTRIOS
PATOLOGIAS PLACENTRIAS
Placenta prvia
Placenta circunvalada
Corioangiomas
Insero velamentosa de cordo
Artria umbilical nica
TRANSFERNCIA PLACENTRIA DEFICIENTE
FATORES MATERNOS
Sndromes hipertensivas
Cardiopatias
Anemias
Diabetes mellitus
Doenas autoimunes
Trombofilias
Desnutrio
FATORES AMBIENTAIS
Estresse, ansiedade e depresso
Drogas
lcool
Fumo

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As gestantes com fatores de risco devem receber maior ateno no que se


refere ao crescimento fetal acompanhamento cuidadoso da altura uterina e
ultrassonografia seriada.
DIAGNSTICO
O acompanhamento obsttrico adequado durante o pr-natal de suma importncia
para o diagnstico da RCF. As gestantes com fatores de riscos devem receber maior
ateno em relao ao crescimento fetal.
O diagnstico da RCF s possvel diante da determinao exata da IG. Datando-se
a gestao, podem ser valorizadas as medidas da altura uterina e os futuros exames
ultrassonogrficos. A datao da gestao deve levar em conta a certeza da data da
ltima menstruao (DUM) concordante com a ultrassonografia obsttrica realizada at
a 12 semana ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatveis at a 20 semana. Da
a importncia da realizao da ultrassonografia precoce na gestao. Em situaes em
que a IG incerta, a avaliao do crescimento fetal torna-se difcil e deve ser realizada
por meio de ultrassonografias seriadas a cada duas semanas.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
A medida da altura uterina (AU) menor do que a esperada para a idade gestacional, ou
seja, abaixo do percentil 10, constitui sinal clnico suspeito de RCF e deve ser sempre
utilizada para o seu rastreamento. importante que tais medidas sejam seriadas,
utilizando-se curvas-padro prprias da populao a ser avaliada (Figura 2).
Figura 2: Medidas uterinas em funo da idade gestacional
A
L
T
U
R
A

P90
P10

U
T
E
R
I
N
A
(cm)

IDADE GESTACIONAL (semanas)

Nossa opinio que a medida da altura uterina com a fita mtrica apresenta boa
taxa de deteco da RCF, com sensibilidade e especificidade acima de 80%. Quando
a medida obtida encontra-se acima do percentil 10, a probabilidade de crescimento
normal tambm superior a 90%. Por outro lado, quando a medida obtida inferior
ao percentil 10, a probabilidade de ser um feto com crescimento restrito cerca de

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60%, ou seja, o seu valor preditivo positivo baixo. Dessa maneira, a RCF pode ser
sobrediagnosticada em cerca de 40% dos casos.
Entre as principais causas de erros do mtodo destacam-se o desconhecimento da
idade gestacional e a impreciso na medida da altura uterina. Seu emprego tem pouco
valor na situao transversa, gestao gemelar, polidrmnio e obesidade extrema.
ULTRASSONOGRAFIA
O diagnstico provvel da RCF feito pela ultrassonografia, que mais precisa do que
a medida da AU, embora cerca de 30% dos casos de RCF no sejam detectados pela
ultrassonografia.
Na avaliao do crescimento fetal pela ultrassonografia, diversos parmetros
permitem a deteco e classificao do RCF. So importantes as medidas do dimetro
biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC), circunferncia abdominal (CA), relao CC/CA,
comprimento do fmur (F), relao F/CA. Entre essas medidas, a CA um dos
marcadores mais importantes do estado nutricional do feto por refletir o volume
do fgado e da gordura subcutnea abdominal. O volume do fgado depende da
quantidade de glicognio armazenado, que influenciada por fatores que levam
RCF, especialmente do tipo II. Mesmo diante da estimativa de peso fetal acima do
percentil 10, se a CA for inferior esperada para a IG, deve-se manter a vigilncia.
Para o clculo do peso fetal, utilizam-se as medidas da cabea, do abdome e do fmur.
Consideramos a presena de RCF quando o peso fetal encontra-se abaixo do percentil
10 em relao IG (Figura 3).
Figura 3: Peso fetal estimado pela ultrassonografia em funo da idade gestacional

P
E
S
O
(gramas)

IDADE GESTACIONAL (semanas)

Feito o diagnstico de RCF, a relao CC/CA pode sugerir o tipo de RCF. Em fetos
com crescimento normal, a relao CC/CA superior a 1,0 antes de 32 semanas;
de aproximadamente 1,0 entre 32 e 34 semanas, e torna-se inferior a 1,0 aps
34 semanas. Na RCF do tipo I, a relao CC/CA mantm-se normal, j que tanto a
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CC como a CA esto diminudas. Na RCF do tipo II, tal relao mantm-se elevada.
Igualmente ao DBP, em alguns casos, a medida da CC pode ser dificultada pela posio
fetal e, nestas situaes, recomenda-se a medida do fmur. Na RCF do tipo II, o fmur
preservado e uma relao F/CA superior a 23,5 sugere RCF do tipo assimtrico.
A medida do volume de lquido amnitico (LA) tem grande valor prognstico, pois
a sua diminuio indicativa de queda da diurese fetal consequente insuficincia
uteroplacentria. Para avaliao do volume de LA, utilizamos a tcnica dos quatro
quadrantes. Em cada quadrante medido o dimetro vertical do maior bolso de LA.
As quatro medidas so somadas e o resultado, em centmetros, denominado ndice
de lquido amnitico (ILA), sendo considerado oligoidrmnio quando inferior a 5,0cm
e oligoidrmnio grave quando inferior a 3,0cm. Quanto menor o volume de LA, maior
a mortalidade perinatal.
importante lembrar que a RCF importante fator de risco para a presena de
anomalias estruturais fetais. Portanto, diante do crescimento fetal restrito, deve-se
realizar a ultrassonografia morfolgica e a ecocardiografia fetal para a deteco de
possveis malformaes fetais.
Apesar da ajuda incontestvel da ultrassonografia no diagnstico da RCF, sua
confirmao s feita aps o nascimento, quando o RN classificado como pequeno
para a idade gestacional (PIG) diante do peso inferior ao percentil 10 para a IG
correspondente (Figura 4).
Figura 4: Peso ao nascer em funo da idade gestacional

P
E
S
O
(gramas)

IDADE GESTACIONAL (semanas)

DOPPLERVELOCIMETRIA
Diante do diagnstico de RCF, com volume de LA normal e sem anomalias congnitas,
a dopplervelocimetria permite diferenciar o feto pequeno patolgico do pequeno
constitucional, alm de proporcionar a avaliao do grau de insuficincia placentria.
Inicialmente, devem ser avaliadas as artrias umbilicais. Nas situaes patolgicas por

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placentao inadequada, eleva-se a resistncia de perfuso e, consequentemente,


diminui-se o fluxo diastlico. Com isso, aumenta a relao sstole/distole (A/B). Com o
agravamento, o fluxo diastlico torna-se nulo (distole zero) ou reverso (distole reversa).
Vrios estudos tm demonstrado que tais alteraes de fluxo nas artrias umbilicais constituem
preditores importantes de morbidade e mortalidade perinatal (evidncia nvel I)10. Por outro
lado, os fetos pequenos com fluxo normal de artrias umbilicais no demonstram risco
perinatal e so considerados constitucionalmente pequenos.
O estudo da artria cerebral mdia (ACM) fetal nos informa sobre a redistribuio
do fluxo sanguneo para os territrios mais nobres (centralizao), em decorrncia
da hipoxia. A diminuio do ndice de pulsatilidade de ACM (A-B/mdia) reflete
vasodilatao secundria hipoxia. importante salientar que, isoladamente, os
valores anormais servem de alerta, mas no devem ser considerados indicativos de
interrupo imediata da gestao.
A avaliao do ducto venoso, por meio do ndice de pulsatilidade para veias IPV,
quando elevado, est associado acidose fetal, caracterizando estgio mais avanado
de sofrimento fetal. A gravidez deve ser interrompida diante da elevao do IPV.
Predio da restrio de crescimento fetal pela dopplervelocimetria de artrias uterinas:
Segundo alguns estudos, a presena de relao A/B e ndice IP elevados (quando acima
da 20 semana) e incisura protodiastlica nas artrias uterinas (esta ltima fisiolgica
abaixo da 26 semana) indicam provvel invaso trofoblstica inadequada e risco para
RCF. Em reviso sistemtica de 15 estudos, verificou-se que o aumento da resistncia
em artrias uterinas identificou apenas 20% dos casos, em populao geral, que
evoluram para a RCF. Segundo reviso da Fundao Cochrane, no h evidncias que
justifiquem o emprego rotineiro do doppler de artrias uterinas, na populao geral,
com o objetivo de rastrear a RCF.
CONDUTA CLNICA
Embora no existam evidncias cientficas de que o repouso materno melhore o
crescimento fetal, nos casos em que h insuficincia placentria, se recomenda o
repouso, pois supe-se que possa melhorar o fluxo uteroplacentrio.
A gestante deve ser desencorajada quanto ao fumo ou ao uso de drogas ilcitas e
receber dieta adequada (acima de 2.500 calorias) se for desnutrida. A alimentao
parenteral deve ser utilizada apenas diante de complicaes gastrointestinais, tais
como hiperemese gravdica, pancreatite aguda, retocolite ulcerativa, doena de Crohn,
esofagite aguda, gastrite hemorrgica e neoplasias gastrointestinais. Apesar de ainda
existirem dvidas quanto composio da soluo parenteral a ser utilizada durante a
gestao, a maioria dos estudos comprova boa tolerabilidade materna e fetal.
No h evidncias cientficas que justifiquem a administrao materna de
hiperoxigenao, expanso do volume plasmtico, beta-adrenrgicos e cido
acetilsaliclico.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Diante da possibilidade da participao de aspectos psicossociais no comprometimento


do crescimento, fetal importante o trabalho em conjunto com outros profissionais
para ajudar a gestante a lidar com os problemas do dia a dia.
Pelo exposto, so evidentes as dificuldades de abordagens clnicas diante da RCF.
Consideramos mais importante a realizao da propedutica obsttrica, com o
controle da vitalidade fetal ao se atingir a viabilidade, e o planejamento da interrupo
da gestao no momento oportuno.
CONDUTA OBSTTRICA
A propedutica da vitalidade fetal realizada a partir da 26 semana, por meio da
cardiotocografia anteparto de repouso, e estimulada e complementada pelo perfil
biofsico fetal (PBF) e a dopplervelocimetria. Tais exames so realizados pelo menos
uma vez por semana e, nos casos mais graves, diariamente. Com esta abordagem,
individualizamos o momento do parto para as situaes em que o risco de o feto
permanecer no tero torna-se maior do que o de receber os cuidados no berrio.
Diante de peso fetal estimado inferior ao 10o percentil e quantidade de lquido
amnitico normal, realizamos a dopplervelocimetria de artria umbilical para
diferenciar o feto pequeno constitucional daquele com RCF decorrente de insuficincia
placentria (Figura 5).
Figura 5: Conduta obsttrica na RCF a partir da 26 semana de gestao

Restrio do crescimento fetal


Peso fetal
Oligoidramnia
Abaixo do 10 percentil

Distole reversa

Doppler a. umbilical

Anormal

DISTOLE ZERO

IG34 sem
se maturidade (+)

PARTO

NORMAL

Doppler de ducto venoso

Anormal - IPV>1

PARTO
IG37 sem

PARTO
Se PF>500g

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Quando o doppler de artria umbilical mantm-se normal, o diagnstico mais provvel de


um pequeno constitucional e no h necessidade de hospitalizao, podendo a gestante
ser seguida em ambulatrio. Nestes casos, a interrupo da gestao pode ser programada
a partir da 37 semana.
Diante do achado de doppler de artria umbilical anormal, ou seja, relao A/B acima
do percentil 95 para a IG, interrompemos a gravidez a partir da 34 semana se houver
maturidade fetal comprovada pela amniocentese.
Embora hoje em dia a amniocentese para pesquisa de maturidade venha sendo realizada
com menos frequncia, ainda um recurso importante e que deve ser utilizado diante da
possibilidade de interrupo da gestao e dvida de maturidade fetal. Diante de condies
que prejudicam o crescimento fetal, a interrupo da gravidez na presena de maturidade fetal
constitui-se na melhor maneira de favorecer o prognstico perinatal. Quando o estudo do LA,
por meio de seus componentes, revela maturidade, nos d segurana para a interrupo da
gestao, uma vez que o risco de falsos positivos muito pequeno e no ultrapassa 1%.
Na presena de distole zero, internamos a gestante e realizamos o doppler de ducto venoso.
Se o ndice de pulsatilidade para veias (IPV) situar-se entre 1,0 e 1,5, fazemos um ciclo de
corticoterapia (desde que entre a 26 e a 34 semana) e interrompemos a gravidez aps 48
horas. Entretanto, interrompemos a gravidez imediatamente quando o IPV superior a 1,5.
Constatada oligoidrmnia ou distole reversa pelo doppler de artria umbilical, preconizamos
a interrupo da gestao a partir da viabilidade fetal (26 semana), independente da
maturidade fetal.
A interrupo da gestao na ausncia de maturidade comprovada s indicada na
presena de sinais de sofrimento fetal ou por indicao materna decorrente de doena com
agravamento clnico.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar
1. BATTAGLIA, FC; LUBCHENCO, LO. A practical classification of newborn infants by
weight and gestational age. J Pediatr. 1967; 71: 159.
2. USHER, R; MCLEAN F. Intrauterine growth of live-born caucasian infants at sea level:
standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25
and 44 weeks gestation. J Pediatr. 1969; 74: 901.
3. MANNING, FA; HOHLER, C. Intrauterine growth retardation: diagnosis, prognostication
and management based on ultrasound methods. In: FLEISHER, AC; ROMERO, R;
MANNING, FA (eds.). The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and
gynecology. Norwalk: Appleton & Lange. 1991.
4. OTT, WJ. Intrauterine growth retardation and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol.
1993; 168: 1710.
5. BITTAR, RE; PEREIRA, PP; LIAO, AW. Restrio do crescimento fetal. In: ZUGAIB, M (ed.).
Obstetrcia. Barueri: Manole, 2008, p. 630-44.
6. MARTINELLI, S; BITTAR, RE; ZUGAIB, M. Proposta de Nova Curva de Altura Uterina para
Gestaes entre a 20a e a 42a Semana. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001; 23(4): 235-241.
7. HADLOCK, FP; HARRIST, RR; MARINEZ-POYER. In utero analysis of fetal growth: a
sonographic weight standard. Radiology. 1991; 181: 129-33.
8. ALEXANDER, GR; HIMES, JH; KAUFMAN, RB; MOR, J; KOGAN, M. A United States
National Reference for Fetal Growth. Obstet Gynecol. 1996; 87(2): 163-8.
9. [ACOG] American Congress of Obtetricians and Gynecologists. Practice Bulletin.
American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction.
Int J Ginecol Obstet. 2001; 72: 85.
10. MAULIK, D. Doppler velocimetry for fetal surveillance: adverse perinatal outcome and
fetal hypoxia. In: MAULIK, D (ed.). Doppler Velocimetry in Obstetrics and Gynecology. 2
ed. Heidelberg: Springer, 2005.
11. FRANCISCO, RPV; MIYADAHIRA, S; ZUGAIB, M. Predicting pH at Birth in Absent or
Reversed End-Diastolic Velocity in the Umbilical Arteries. Obstet Gynecol. 2006; 107(5):
1-7.
12. CAMPBELL, S; PEARCE, JMF; HACKETT, G et al. Qualitative assessment of uteroplacental
blood flow: Early screening test for high risk pregnancies. Obstet Gynecol. 1986; 68:
649.
13. TRUDINGER, BJ; GILES, WB; COOK, CM. Uteroplacental blood flow velocity-time
waveforms in normal and complicated pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1985; 92: 39.
14. SCHULMAN, H; DUCEY, J; FARMAKIDES, G et al. Uterine artery Doppler velocimetry: the
significance of divergent systolic/diastolic ratios. Am J Obstet Gynecol. 1987; 157: 1539.
15. PAPAGEORGHIOU, AT; YU, CK; CICERO, S et al. Second-trimester uterine artery Doppler
screening in unselected popupations: a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002; 12:
78.
16. BRICKER, L; NEILSON, JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; (2): CD001450.
17. AMIN JNIOR, J; LIMA, MLA; FONSECA, ALA; CHAVES NETTO, H, Montenegro CAB.
Dopplervelocimetria da artria umbilical: valores normais para a relao A/B, ndice de
resistncia e ndice pulstil. J Bras Ginec. 1990; 100(10): 337.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA
O obstetra, com foco dirigido particularmente assistncia gravidez e ao parto,
muitas vezes deixa de ver os resultados tardios que se observam no recm-nascido
(RN) aps o parto. A tarefa de entregar o RN vivo ao neonatologista no mais
suficiente, sendo tambm misso daquele que o RN tenha as melhores condies de
vitalidade e, em decorrncia, o melhor prognstico futuro de desenvolvimento. Desta
forma, a asfixia perinatal constitui quadro que deve, sempre, indicar preocupao e
responsabilidade dos profissionais que assistem gestaes e partos. A asfixia perinatal
permanece, apesar de todo o arsenal propedutico e teraputico disponvel, causando
morte e sequelas. Aproximadamente 2% dos RN apresentam algum grau de asfixia.
Em decorrncia dos mecanismos fetais de defesa, na maioria dos casos de asfixia,
o insulto leve, sem repercusses. Aproximadamente 0,4% dos RN asfixiados
apresentam repercusses que levam disfuno cerebral e de mltiplos rgos, sendo
que, em 0,1% dos casos, a asfixia determina comprometimento neurolgico, no
desenvolvimento psicomotor, com paralisia cerebral, retardamento mental, convulses,
cegueira e surdez. Trata-se, portanto, de quadro com enormes repercusses sociais,
psicolgicas e que implicam desagregao familiar, alm do alto custo dos tratamentos
multidisciplinares aos quais esta criana dever ser submetida. Dependendo da idade
gestacional, 10% a 60% dos RN acometidos por encefalopatia hipxico-isqumica
(EIH) podem morrer e 25% dos sobreviventes apresentaro sequelas neurolgicas2.
Apesar das limitaes da fonte, a asfixia perinatal constitui o terceiro diagnstico em
frequncia como causa de bito na mortalidade neonatal (zero a 28 dias de vida)
documentado nas certides de bito.
CONCEITO
A EHI constitui um quadro decorrente de leso tissular neurolgica devido asfixia
perinatal, que resulta em comprometimento neurolgico e de mltiplos rgos,
podendo resultar em morte ou sequelas de vrios graus.
EPIDEMIOLOGIA
A EIH pode resultar de asfixia nos perodos anteparto, intraparto e ps-parto, portanto
no tem ligao exclusiva com o parto. Dessa forma, fatores que complicam a
gestao, como patologias maternas, fatores que complicam o parto e complicaes
aps o nascimento podem resultar em dficit de oxigenao e causar leses do tecido
cerebral, com desenvolvimento de EIH.
FISIOPATOLOGIA
A EIH decorre de asfixia perinatal, portanto a fisiopatologia se inicia com a reduo
de oxigenao tissular, particularmente a cerebral, no feto ou no RN. Cinco fatores ou
mecanismos, didaticamente causadores de asfixia no RN, so apresentados no Quadro 1.

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Quadro 1: Mecanismos determinantes de asfixia perinatal

1. Falncia de trocas gasosas pela placenta


2. Interrupo do fluxo sanguneo pelo cordo umbilical
3. Perfuso materna inadequada da placenta
4. Feto comprometido que no suporta a hipoxia transitria do trabalho de parto
5. Impossibilidade de o feto iniciar e manter o mecanismo de insuflao pulmonar aps parto

O diagnstico de asfixia pode ser feito atravs dos critrios definidos pelo Colgio
Americano de Obstetrcia e Ginecologia, em 1992, devendo todos estar presentes,
apresentados no Quadro 2.
Quadro 2: Caractersticas da asfixia perinatal

- Acidemia profunda, metablica ou mista (pH < 7,00), ou BE > -12, em amostra de sangue de artria umbilical
- Persistncia de boletim de Apgar de 0 a 3 por mais de cinco minutos
- Sequelas neurolgicas clnicas no perodo neonatal imediato, que incluem a presena de
convulses, hipotonia, coma ou EIH
- Evidncias de disfuno de mltiplos rgos

Em consequncia da hipoxemia, hipercarbia e acidose metablica, os mecanismos


de controle, que so muito eficazes no feto, perdem suas aes. Assim, frente aos
fatores citados, a resposta bioqumica de vasodilatao cerebral, a autorregulao da
presso vascular cerebral e a centralizao hemodinmica fetal, que atuam durante
determinado tempo, se mostram ineficazes para manter a homeostase. Mantendo-se
a perfuso inadequada e ultrapassados os mecanismos protetores fetais, tm-se, como
consequncia, alteraes no nvel celular, tanto bioqumicas quanto inflamatrias,
resultando em morte e apoptose celular.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para asfixia perinatal, consequentemente para o desenvolvimento
de EIH, se ligam s seguintes condies:
1- Falncia de trocas gasosas pela placenta.
- Placenta prvia, descolamento prematuro de placenta.
2- Interrupo do fluxo sanguneo pelo cordo umbilical.
- Prolapso de cordo, n verdadeiro de cordo.
3- Perfuso materna inadequada da placenta, qualitativa e quantitativamente.
- Sndromes hipertensivas, diabetes, anemias maternas, droga-adio e
alcoolismo, parto prolongado.
4- Feto comprometido que no suporta a hipoxia transitria do trabalho de parto.
- Restrio de crescimento intrauterino, sofrimento fetal agudo, infeces
congnitas, rotura prematura de membranas, feto exposto a parto prolongado.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

5- Impossibilidade de o feto iniciar e manter o mecanismo de insuflao


pulmonar aps parto.
- Feto de pr-termo, asfixia intraparto, aspirao de mecnio, hidropsia,
sedao fetal, infeco.
MANIFESTAES CLNICAS
Apesar de o diagnstico da EHI ligar-se fundamentalmente s manifestaes
neurolgicas, as alteraes sistmicas da asfixia se mostram presentes em variados
graus, em vrios sistemas, a depender da intensidade, da durao ou do momento em
que se iniciou o evento asfixico. Complicando a EHI, existem quadros de acometimento
asfxico de pulmes (hipertenso pulmonar, aspirao de mecnio, comprometimento
do sistema surfactante), rins (oligria e insuficincia renal aguda), cardiovasculares
(insuficincia tricspide, necrose miocrdica, hipotenso, choque), metablicas (acidose
metablica, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia), gastrointestinais (disfuno
heptica, enterocolite necrosante) e hematolgicas (trombocitopenia e coagulao
intravascular disseminada), alm do quadro neurolgico em pauta, que so fatores
agravantes. Assim, as manifestaes clnicas da EIH so tanto neurolgicas quanto
relacionadas a mltiplos rgos e sistemas, como um quadro sindrmico.
DIAGNSTICO
O Comit de Encefalopatia Neonatal da Academia Americana de Pediatria e do
Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia, em 2003, estabeleceram critrios
para o diagnstico de EIH, descritos no Quadro 3.
Quadro 3: Critrios diagnsticos para EHI

Critrios essenciais
-

Ph da artria umbilical ou de artria perifrica < 7 ou BE > -12

Presena precoce de sinais clnicos de encefalopatia moderada a grave em RN por mais de


trs semanas

Paralisa cerebral do tipo quadriplegia espstica ou discinesia

Excluso de outras causas de encefalopatia (trauma, infeces, causas genticas etc.)

Critrios adicionais
-

Identificao de evento ou situao hipxica antes ou durante o parto

Bradicardia ou perda de variabilidade normal da FCF em cardiotocografia, desaceleraes


tardias ligadas a situao hipxica quando era normal a FCF

Boletim de Apgar menor ou igual a 3 por mais de cinco minutos

Exame de imagem cerebral mostrando comprometimento difuso

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ULTRASSONOGRAFIA
A abordagem diagnstica por mtodos por imagem inicia-se pela ultrassonografia
transfontanela, que pode demonstrar sinais de edema cerebral pelo colabamento
dos ventrculos laterais. Uma vez que as reas cerebrais mais afetadas no so as
que tm acesso ao US (ventrculos laterais e regies periventriculares), isso limita este
tipo de propedutica. O US pode ainda detectar sangramentos periventriculares e
intraventriculares, alm da leucomalcia, mais tardia.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
O edema cerebral pode ser detectado pelo mtodo, assim como o colabamento
ventricular e leses isqumicas focais. As alteraes so melhor detectadas com o
exame sendo realizado entre o segundo e o quarto dia. O prognstico, no entanto,
melhor avaliado pelo exame realizado aps a regresso do edema cerebral, entre duas
e seis semanas.
RESSONNCIA MAGNTICA
Determina melhor diferenciao das leses agudas e crnicas, permitindo avaliao
de alteraes metablicas e funcionais dos tecidos sadios e comprometidos. O valor
prognstico da RM tambm melhor avaliado pelo exame realizado tardiamente,
ou seja, quarto ms de vida. Este mtodo vem sendo sensibilizado pela utilizao de
complementaes, como a RM com difuso e aquela com espectroscopia.
TRATAMENTO
As aes que se adotam para o tratamento da EIH se iniciam com o diagnstico de
probabilidade, dado que o quadro evolutivo. Alm da morte celular precoce, a
apoptose que resultar nos grupos celulares que esto lesionados e ainda no destrudos
desencadear esta evoluo. A perfuso inadequada e o edema cerebral estabelecidos
sero os fatores atuantes desta evoluo. Medidas de suporte so adotadas nesta fase.
Paro o lado do SNC, as medidas que devem ser estabelecidas se referem ao suporte da
perfuso cerebral, ou seja, manuteno da presso arterial, tratando-se a hipotenso
com reposio volmica e uso de drogas vasoativas. A dopamina est indicada nos casos
em que existe disfuno miocrdica devido isquemia e ao controle do edema cerebral.
O edema cerebral (mais intenso entre 36 e 72 horas) decorrente de leso neuronal
fundamental para reduo da manuteno da perfuso. Deve ser manejado com restrio
hdrica. Uso de manitol e corticosteroides no se mostra efetivo para esta finalidade.
A secreo inadequada de hormnio antidiurtico e a insuficincia renal devem ser
detectadas, pois agravam a reteno hdrica e o edema cerebral.
As convulses devem ser tratadas, tendo como droga de escolha o fenobarbital, associandose a difenilhidantoina, se necessrio. O midazolan utilizado em infuso contnua se as

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medidas anteriores no surtirem o efeito desejado; o thiopental tambm pode ser utilizado.
Os efeitos de depresses do SNC e do miocrdio podem ser indesejveis.
Para as alteraes mutissistmicas da asfixia, as medidas propostas so:

Pulmonar: cuidados com a apneia decorrente de sedao, convulses e leso


neurolgica. A PaO2 e a PaCO2 devem ser mantidas em nveis normais. A aspirao
de mecnio se associa a estes quadros de EHI, com implicaes nas trocas gasosas
e com desenvolvimento de hipertenso pulmonar.

Renal: por vrios mecanismos, a oligria se estabelece e o combate hipotenso


mandatrio. O uso de teofilina tem sido proposto, em dose nica.

Cardaco: a isquemia transitria do miocrdio acompanhada por sinais a ela


ligados, ou seja, cianose, desconforto respiratrio, insuficincia cardaca e choque.
A anlise evolutiva comparativa dos nveis das enzimas miocrdicas, bem como o
ecocardiograma mostrando disfuno miocrdica, utilizada para este diagnstico.
A CK-MB com valores superiores a 10% da CK implica dano miocrdico. O uso de
dopamnina indicado na presena de disfuno contrtil.

Aparelho digestivo: a nutrio parenteral deve ser iniciada precocemente, pois o


risco de enterocolite necrosante indica adiamento da dieta enteral, por pelo menos
72 horas.

Hematolgico: tratamento adequado da plaquetopenia e reposio de fatores de


coagulao quando diagnosticada CIVD.

Matabolismo: controle da hipoglicemia decorrente de depleo de glicognio por


liberao de catecolaminas e hiperinsulinemia.

Como visto, a EHI tem repercusses sistmicas vrias, que agravam as possibilidades de
leso neurolgica, independentemente da injria cerebral primria.
O tratamento pode incluir a adoo de medidas com ao neuroprotetoras, visando
reduo da necrose e da apoptose sequencial. Quanto mais precoce a interveno,
maiores sero as possibilidades de sucesso (duas a seis horas aps a agresso), que so:

Farmacolgicas: alopurinol, sulfato de magnsio, bloqueadores de clcio e


barbitricos. Destes, o alopurinol mostrou reduo da formao de radicais livres
que se formam aps a reperfuso tissular.

Hipotermia: a hipotermia, com aplicao em animais submetidos hipxia,


demonstrou vantagens na sobrevida7, passando e ser utilizada em RN como
terapia coadjuvante, mostrando resultados semelhantes em relao sobrevida.
Outros estudos, no entanto, mostraram efeitos adversos desta utilizao em RN,
desestimulando, assim, seu uso. Atualmente, aps perodos de otimismo e de
abandono, estudos sobre a hipotermia, cuja aplicao se deu tanto em todo o corpo
quanto no corpo e crnio, esto sendo conduzidos para verificao de sua eficcia

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

no tratamento do EIH. As discusses sobre a segurana, perodo de implementao,


durao do tratamento, grau de hipotermia, entre outras questes, ainda reservam
a aplicao desta metodologia a estudos cientficos.
PROGNSTICO
O prognstico, ou seja, probabilidade de morte ou de sequelas, baseia-se nos seguintes
fatores:

Grau de intensidade do agravo asfxico.

Convulses, particularmente de incio precoce e de difcil controle, que perdurem


por mais de duas semanas.

Aumento da presso intracraniana.

Padres especficos de fraqueza muscular.

Anormalidades persistentes do tronco cerebral.

Estdio da EHI, baseado no quadro a seguir.

Quadro 4: Avaliao cliniconeurolgica do RN (adaptado de Sarnat e Sanar, 1976 apu Segre, 2002).
Estdio I

Estdio II

Hiperalerta

Letargia

Coma

Motricidade espontnea Exacerbada

Diminuda

Ausente

Tnus muscular

Hipotonia

Flacidez

Nvel de conscincia

Normal

Estdio III

Reflexos prprios do RN Pouco reduzidos

Diminudos

Ausentes

Pupilas

Midriticas

Miticas

Levemente fotorreativas

Ritmo cardaco

Taquicardia

Bradicardia

Varivel

Respirao

Espontnea

Espontnea/apneia

Apneia

Crises convulsivas

Ausentes

Focais ou multifocais

Ausentes

Os casos de EHI nos estdios I e II tm prognstico bom. No estdio III, a mortalidade


de 80% e os sobreviventes podem apresentar anormalidades como paralisia cerebral,
retardo mental grave, cegueira cortical e distrbios convulsivos.
PERSPECTIVAS
Todos os textos que tratam sobre asfixia perinatal e EHI se iniciam com a afirmao
de que a preveno da asfixia o fator em que se deve investir, uma vez que os
tratamentos, como citado, tm aspecto ainda meramente expectante, no existindo

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aes ou procedimentos especficos a serem adotados quando da instalao da


sndrome. importante notar que o diagnstico ps-natal e que os nicos critrios
relacionados ao perodo ante e intraparto so as alteraes da cardiotocografia e,
mesmo assim, como critrio adicional e no essencial. Trata-se, portanto, de quadro
de patologia neonatal e no obsttrica.
Do ponto de vista obsttrico, as aes que so de sua competncia so:
1.

Procurar identificar fatores de risco que possam motivar dficit de oxigenao


intratero, durante a gestao e durante o parto.

2.

Administrao de corticoide para os casos de evidncia de risco ou necessidade de


antecipao do parto em idades gestacionais precoces, por suas aes no sistema
surfactante e, particularmente, pela reduo de hemorragias cerebrais.

3.

Procurar evidncias da possibilidade de sofrimento fetal atravs da cardiotocografia,


particularmente a presena de desaceleraes tardias e variveis graves e perda
de variabilidade. Os casos em que o lquido meconial devem ser avaliados, tanto
por sua associao a sofrimento fetal quanto pela possibilidade de aspirao de
mecnio. sabido, no entanto, que qualquer mtodo de avaliao da vitalidade
fetal, includa a a cardiotocografia e, aps o parto, o boletim de Apgar (os dois
mtodos mais utilizados em nosso meio) no guarda correlao perfeita com o
diagnstico e prognstico de asfixia ou de SHI.

4.

Realizao da assistncia ao parto em instituies que possam oferecer todas as


condies de atendimento neonatal imediato ao RN anoxiado, com treinamento
de toda a equipe profissional envolvida em reanimao neonatal.

5.

Ter clara conscincia de que mesmo os partos que no se mostram de risco ou


distcicos podem ter complicaes emergentes determinantes de asfixia e que sua
assistncia deve ser adequada em qualquer nvel de complexidade.

Com relao ao tratamento que sempre neonatal , alm da utilizao de frmacos


(que se mostra limitada para o manejo da EHI, sendo tal arsenal teraputico limitado
teofilina) e da hipotermia (alvo de pesquisas em andamento), a mais nova perspectiva
para esta meta a utilizao de clulas-tronco, que se mostram capazes de regenerar
tecidos especficos. Particularmente, as clulas-tronco de cordo umbilical se mostram
capazes de diferenciar-se em clulas do estroma de medula ssea, tecido cartilaginoso,
sseo, muscular e conjuntivo, e ainda hepatcitos, endotlio e neurnios. O reparo
neuronal vem sendo testado em estudos e ensaios em humanos no caso de doenas
degenerativas do SNC, como esclerose lateral amiotrfica.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar

1. LOW, JA. Intrapartum fetal asphyxia, diagnosis and classification. AM J Obstet Gynecol.
1977; 176: 957-60.
2. SEGRE, CAM. Asfixia perinatal. In: SEGRE, CAM. Perinatologia: fundamentos e prtica.
So Paulo: Sarvier, 2002, p. 465.
3. BELET, N; BELET, U; LUTFI; UYSAL, S; OZINAL, S; KESKIN, T; SUNTER, T; KUUKODUK,
S. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: correlation of serial MRI and outcome. Pediatr
Neurol. 2004; 31(4): 267-274.
4. MOSELY, M; COHEN, Y; KUCHARCZYK, J et al. Diffusion-weigthed MR-imaging of
anisotropic water diffusion in cat central nervous sistem. Radiology.1990; 176: 39-45.
5. BARKOVICH, AJ; BARANSKI, K; VIGNERON, D et al. Proton MS spectroscopy for the
evaluation of brain energy in asphyxiated term neonates. AJNR.1999; 20: 1399-1405.
6. BHAT, MA; SHAH, ZA; MAKHDOOMI, MS; MUFTI, MH. Theophyline for fetal function
in term neonates with perinatal asphyxia: a randomized placebo-controled trial. J
Pediatr. 2006; 149(2): 180-184.
7. MILLER, JA; MILLER, FS. Actors in neonatal resistance to anoxia. Tempeature and
survival of newborn guines pigs under anoxia. Science. 1949; 110: 113-114.
8. DUNN, JM; MILLER, JA. Hypothermia combined with positive pressure ventilation in
ressucitation of the asphyxiated neonate. Am J Obst Gyn. 1966; 104: 58-67.
9. GANDY, GM; ADAMSON, K; CUNNINGHAN, N et al. Thermal environment and acidbase homeostasis in human infants during the first fews hours of life. J Clin Invest.
1964; 41: 751-758.
10. AZZOPARDI, D; STROHM, B; EDWARDS, A; DYET, L; HALLIDAY, H; JUSZCZAK, E;
KAPELLOU, O; LEVENE, M; MARLOW, N; PORTER, E; THORESEN, M; WHITELAW, A;
BROCKLEHURST, P. Moderate Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy.
N Engl J Med. 2009; 361: 1349-1358. Disponvel em: http://www.npeu.ox.ac.uk/toby/.
Acessado em: 7 out. 2013.
11. JACOBS, SE; STEWART, M; INDER, TE; DOYLE, L; MORLEY, C. Feasibility of a pragmatic
randomized controlled trial of whole body cooling for term newborns with hypoxicischaemic encephalopathy. Neonatology Mettings Procedings. 2002.
12. TOPCZEWSKI, A. Sndrome hipxico-isqumica. In: SEGRE, CAM. Perinatologia:
fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier, 2002, p. 472.
13. ROBERTSON, CMT; FINNER, NN. Long term follow up of term neonates with perinatal
asphyxia. Pediatr Clin North Am.1993; 20: 483-99.
14. HENNING, RJ; ABU-ALI, H; BALIS, JU; MORGAN, MB; WILING, AE; SANBERG, PR.
Human umbilical cord blood mononuclear cells for the treatment of acute myocardial
infarction. Cell transplant. 2004; 13(7-8): 729-739.
15. CHEN, N; HUDSON, JE; WALCZACK, P; MISIUTA, I; GARBUZOVA-DAVIS, S; JIANG, L;
SANCHEZ-RAMOS, J; SANBERG, PR; ZIGOVA, T; WILLING, AE. Human umbilical cord
blood progenitors: the potential of these hematopoietic cells to become neural. Stem
cells. 2005: 23: 1560-157.
16. MAZZINI, L; FAGIOLI, F; BOCCALETTI, R et al. Stem cell therapy in amyotrophic lateral
scler other methodological approach in humans. Amyotroph lateral sclerosis motor
neuron disorders. 2003: 4: 158-61.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

MANEJO DO TERCEIRO PERODO DO PARTO:


PREVENO E TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PS-PARTO
A hemorragia ps-parto (HPP) uma das principais causas de mortalidade materna
no mundo, com aproximadamente 140 mil mortes por ano, ou uma a cada quatro
minutos. A maioria das mortes acontece nas primeiras quatro horas aps o parto,
o que indica relao com o terceiro perodo do parto. Quando no fatal, contribui
com a morbidade materna aumentando o nmero de procedimentos intervencionistas:
anemia ferropriva, infarto pituitrio (sndrome de Sheehan), coagulopatias e leso
de rgos como consequncia de hipotenso e choque. Como todas as gestantes
esto em risco de HPP, os profissionais da sade devem estar habilitados na prtica do
manejo ativo do terceiro perodo do parto para prevenir a HPP, alm de reconhecer e
tratar a perda excessiva de sangue.
DEFINIO
HHP primria definida como a perda sangunea excessiva que acontece nas primeiras
24 horas do parto. Tradicionalmente, essa perda excessiva quando maior que 500mL
aps um parto vaginal e 1.000mL aps uma cesariana. Na prtica clnica, a HPP pode
ser definida como um sangramento ps-parto nque produz sinais de instabilidade
hemodinmica. O volume de sangue perdido capaz de causar instabilidade
hemodinmica depende da condio clnica prvia da paciente. Aquelas com anemia
ou estados de vasoconstrio (pr-eclmpsia e desidratao) so mais propensas a uma
repercusso clnica significativa ao sangramento.
O sangramento excessivo resulta em diminuio do volume intravascular e da oferta de
oxignio aos tecidos e rgos. Mecanismos compensatrios como taquicardia reflexa,
vasoconstrio perifrica e aumento da contratilidade miocrdica ajudam a manter a
perfuso. Uma perda sangunea maior resulta em colapso circulatrio, leso de rgos
alvo e, finalmente, na morte. Idealmente, o profissional assistente deve ser capaz de
estimar a quantidade de sangue perdido para estimar o volume a ser reposto. Os sinais
e sintomas expostos na Tabela 1 vm a ajudar na estimativa do volume de perda.
Tabela 1: Sinais e sintomas de choque por hemorragia
Grau do choque

Perda sangunea

Sinais e sintomas

Leve

< 20%

- Diaforese
- Aumento do enchimento capilar
- Extremidades frias
- Ansiedade

Moderada

20% a 40%

- Todos os a cima mais:


- Taquicardia e taquipneia
- Hipotenso postural
- Oligria

Grave

> 40%

- Todos os a cima mais:


- Hipotenso
- Agitao/confuso
- Instabilidade hemodinmica

Adaptado de Leduc et al. (2009)

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ETIOLOGIA
A principal causa de HPP a atonia uterina. O mecanismo primrio de proteo para
hemostasia primria imediatamente aps o parto a contrao miometrial, que causa
ocluso dos vasos uterinos, mecanismo chamado de ligaduras vivas de Pinard. Os
principais fatores de risco para HPP podem ser lembrados pelos quatro Ts: tnus,
tecido, trauma e trombina. Esto listados na Tabela 2.
Tabela 2: Fatores de risco para hemorragia ps-parto (HPP)
Categoria e processo etiolgico

Fatores de risco clnicos

Tnus:
Sobredistenso uterina
Exausto do miomtrio
Infeco intra-amnitica
Distorso anatmica ou funcional do tero
Medicaes uterolticas

Polidrmnia, gestao mltipla, macrossomia


Trabalho de parto rpido ou prolongado, multiparidade,
uso de ocitocina
Febre, rotura de membranas ovulares prolongada
Miomatose, anormalidades uterinas
As usadas para toclise, anestsicos halogenados

Tecido: reteno
Reteno de produtos da concepo: placentao anormal, lobo
sucenturiado, cotildones
Reteno de cogulos

Placenta incompleta no delivramento, cirurgia uterina


prvia, multiparidade
Atonia uterina

Trauma: do trato genital


Lacerao do colo, vagina ou perneo
Extenso ou lacerao na cesariana
Rotura uterina
Inverso uterina

Trombina: distrbios da coagulao


Estados pr-existentes: hemofilia A, doena de Von Willebrand,
antecedente de HPP
Adquiridas na gravidez: prpura trombocitopnica idioptica,
trombocitopenia com pr-eclmpsia, coagulao intravascular
disseminada, hipertenso na gestao com feto morto, infeco
grave, descolamento de placenta, embolia amnitica
Anticoagulao teraputica

Histria de coagulopatias hereditrias ou doena heptica


Equimoses, aumento da presso arterial, bito fetal, febre,
neutrofilia ou neutropenia, hemorragia anteparto, colapso
sbito
Histria de doena trombtica

Parto precipitado ou operatrio


Mau posicionamento, insinuao profunda
Cirurgia uterina prvia
Multiparidade, placenta fndica, trao excessiva do cordo

Adaptado de Leduc et al. (2009)

PREVENO DA HPP
O manejo ativo do terceiro perodo do parto envolve intervenes para assistir a
expulso da placenta com o objetivo de prevenir ou diminuir a perda sangunea. Essas
intervenes incluem o uso de uterotnicos, o clampeamento do cordo umbilical e
a trao controlada do cordo. Enquanto isso, o manejo expectante ou fisiolgico
permite a expulso espontnea da placenta com interveno subsequente quando
necessrio.
A partir de uma meta-anlise de 2000 que demonstrou que o manejo ativo diminuiu
de forma significativa o risco de HPP , em 2004, a International Confederation of
Midwives e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) endossaram
a assistncia ativa ao delivramento com uterotnicos, trao controlada do cordo
e massagem do fundo uterino. A Organizao Mundial de Sade (OMS), em 2007,
realizou reviso que gerou as seguintes recomendaes:

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

O manejo ativo deve ser oferecido a todas as parturientes por profissionais


treinados.

Profissionais treinados devem oferecer uterotnicos (preferencialmente a ocitocina)


para preveno de HPP.

O clampeamento precoce do cordo recomendado somente quando o recmnato precisa de ressuscitao.

Apesar da falta de evidncia que suporte a trao do cordo, a prtica deve ser
continuada.

UTEROTNICOS
Promovem contraes uterinas para prevenir atonia e aumentar a velocidade do
delivramento. Os agentes uterotnicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina,
o misoprostol e a sintometrina (uma combinao de ergonovina e ocitocina no
disponvel no Brasil).

Ocitocina x ergonovina: diversos estudos avaliaram o uso de ocitocina e ergotamina


no terceiro perodo do parto. Esses estudos foram avaliados por duas revises
do grupo Cochrane, em 2001 e 2004, que constataram uma superioridade da
ocitocina em relao ergotamina, alm desta ltima ter mais efeitos colaterais
maternos. Houve menor incidncia de sangramento (abaixo de 500mL e acima de
1.000mL), menor incidncia de reteno placentria e menor necessidade de uso
de outros uterotnicos. A ergotamina foi associada ao aumento da presso arterial,
nusea e vmitos.

Esquemas de uso na profilaxia de HPP:


Ocitocina:

5 UI IM aps o desprendimento do ombro anterior nos partos


vaginais de baixo risco (esquema preferencial IA).

20 a 40 UI em 1.000 mL, 150 mL/h (esquema alternativo IB).


5 a 10 UI IV em blus, administrados de um a dois minutos, podem ser

utilizados para preveno de HPP em partos vaginais, mas ainda no


recomendado aps cesariana (IIB).
Ergonovina:

0,2 mg IM. Segunda escolha para preveno de HPP, pela maior


incidncia de efeitos colaterais maternos e maior necessidade de
extrao manual placenta em relao ocitocina. Contraindicada em
pacientes hipertensas (IA).

Misoprostol: Prostaglandina com efeito uterotnico e interessante para uso na


preveno de HPP pela via de administrao, segurana, custo e facilidade de
armazenamento. Algumas caractersticas:

Menor intervalo de tempo at o pico de ao quando administrado por via oral


e no vaginal ou retal.
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

A administrao sublingual resulta em incio mais rpido do efeito e pico de


concentrao mais alto.

O aumento inicial do tnus com a administrao oral maior do que com a


vaginal.

Os efeitos tm incio mais lento, porm mais duradouros, com administrao


retal ou vaginal do que com a oral.

Febre mais comum com dose maior que 600g.

Dose: 600 a 800g por via oral, vaginal ou retal. Pode ser usado tambm como
segunda escolha quando a ocitocina no estiver disponvel.

MANEJO DA PLACENTA
Clampeamento do cordo:
O momento ideal do clampeamento do cordo umbilical varia na literatura mundial.
Os pases ocidentais usualmente fazem o clampeamento precoce do cordo.
Estudos de fisiologia indicam que 25% a 60% da circulao fetoplacentria se
encontra na placenta. O clampeamento precoce no recm-nato a termo pode
diminuir at 20 a 40mL/kg de sangue para ele. O clampeamento tardio, por
outro lado, aumenta o volume circulatrio, que pode evoluir com complicaes
como angstia respiratria, ictercia neonatal e policitemia. Algumas revises
sistemticas abordaram essa questo. Nos prematuros, o clampeamento aps 30
a 120 segundos diminuiu a necessidade e transfuso sangunea e a hemorragia
intraventricular. Nos recm-natos a termo, no houve diferena em relao HPP,
mas ocorreu maior incidncia de ictercia com necessidade de fototerapia. Aos seis
meses, essas crianas tinham ferritina e hemoglobina em nveis maiores.

Recomendao: sempre que possvel, atrasar o clampeamento do cordo


em um minuto nos recm-natos com menos que 37 semanas de gestao,
j que h menor incidncia de hemorragia intraventricular e necessidade de
hemotransfuso (IA).

Momento da dequitao:

A dequitao placentria essencial para a contrao urterina e reduo do


sangramento ps-parto. O processo se completa em cinco minutos em 50% dos
partos, e em 15 minutos em 90%. A reteno placentria um conhecido fator de
risco para HPP e classicamente definida como a falha na dequiao por mais de 30
a 45 minutos do parto.

Recomendao: no h evidncia de que, no parto no complicado sem


sangramento, intervenes que aceleram a dequitao para menos que 30 a
45 minutos reduzam o risco de HPP (II2C).

TRATAMENTO DA HPP RECONHECIDA


Tem-se demonstrado que os profissionais habitualmente subestimam a perda
sangunea. Os sinais e sintomas clnicos expostos na Tabela 1 so bons indicadores

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

beira do leito da quantidade de sangramento e podem ajudar no tratamento.


indispensvel um plano de ao para o tratamento da HPP para o caso de falha das
medidas preventivas. Esse plano deve incluir medidas de ressuscitao volmica, de
controle do sangramento e acesso a um centro cirrgico e a profissionais de suporte.
O objetivo das medidas de ressuscitao manter estabilidade hemodinmica e a
correta oxigenao dos tecidos. A reposio deve ser feita com solues cristalides,
a serem infundidas com jelco de calibre grosso, e oxignio deve ser administrado. A
determinao da causa do sangramento exige a avaliao do tnus uterino e o exame
do trato genital inferior procura de leses de trajeto. A avaliao do estado clnico e
a resposta ao tratamento exigem a monitorizao dos sinais vitais, do dbito urinrio
e da saturao de oxignio, alm de testes laboratoriais que devem ser colhidos em
paralelo instalao das medidas teraputicas. A Tabela 3 resume a proposta de
tratamento de HPP.
Tabela 3: Tratamento da hemorragia ps-parto
Avaliao inicial
e tratamento
primrio da HPP

Etiologia

tero amolecido e
Atonia uterina
relaxado
Solicitar ajuda
Ressuscitao
ABC
Oxignio sob
mscara
Acesso
venoso
Cristaloides/
fluidos
isotnicos
Monitorizao
dos sinais
vitais
Esvaziar
bexiga, avaliar
dbito
urinrio
Testes
laboratoriais
Hemograma
Testes de
coagulao
Tipagem
sangunea e
prova cruzada

Placenta no
separada

Hemorragia logo
aps o parto,
tero contrado

Terapia
direcionada

Compresso uterina
no cirrgica:
Compresso
uterina bimanual
Massagem uterina
Compresso
Uterotnicos
artica externa
Empacotamento
uterino
Tamponamento
com balo

Reteno
placentria

Reteno total
Uterotnicos
Trao
controlada do
cordo
Reteno parcial
Aspirao a
vcuo
Explorao
manual
Curetagem
cuidadosa

Trauma do trato
genital inferior

Reparao do
perneo, vulva
e colo

Rotura uterina

Laparotomia:
reparao ou
histerectomia

Fundo uterino
no palpvel no
Inverso uterina
abdome ou visvel
na vagina

Coagulao

Continuao do
sangramento

Correo sob
anestesia

Placenta ainda
retida: extrao
manual

Continuao do
sangramento

Suturas
compressivas
B-Lynch
Compresso
vertical
Embolizao das
artrias uterinas

Placenta ainda
retida (acreta):
Remoo da
placenta por
laparotomia

Continuao do
sangramento

Ligadura
arterial (uterina,
hipogstrica)
Histerectomia
total ou subtotal

Histerectomia

Cirurgia:
Se a correo
no cirrgica no Correo por
funcionar, manter laparotomia
Histerectomia
tero contrado

Distrbios da coagulao: tratar com hemoderivados

Adaptado de WHO (2007).

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

MASSAGEM UTERINA E UTEROTNICOS


J que a causa mais comum de HPP atonia uterina, os esforos iniciais devem ser
direcionados ao tratamento desta causa, inicialmente com manobras bsicas de
massagem do fundo uterino e administrao de uterotnicos, que incluem:
1-

Ocitocina
a- 10 UI IM.
b- 5 UI IV em blus.
c- 20 a 40 UI em 250mL de soluo salina, 500 a 1.000mL/h IV.

2-

Misoprostol
a- 400 a 800g. O incio do efeito mais rpido na administrao oral.
b- 800 a 100g. O efeito mais duradouro com administrao via vaginal ou retal.

3-

Ergonovina
a- 0,25mg IM ou IV, pode ser repetida a

cada duas horas.

b- Contraindicada para hipertensas e nas para as que usam certas medicaes (por
exemplo, proteases para infeco por HIV).
4-

Fator VII ativado recombinante


a- J foi usado para HPP, mas em um pequeno nmero de estudos no
randomizados. Sem evidncia para uso rotineiro.

TAMPONAMENTO
O modo mais rpido de realizar o tamponamento pela compresso bimanual
do tero. Uma mo colocada sobre o tero externamente e a outra pela vagina
fazendo presso no segmento inferior. A compresso com ambas as mos resulta uma
compresso externa do tero, reduzindo o fluxo sanguneo. Essa manobra pode ser
mantida at que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda.
A compresso direta do tero, na situao de atonia uterina, pode ser realizada pelos
mecanismos seguintes:

Cateter de Bakri SOS com balo de tamponamento.

Cateter esofageano de Sengstaken Blakemore.

Cateter de Foley com 60mL a 80mL de soluo estril.

Cateter hidrosttico de condom.

Empacotamento uterino com compressas.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

A tcnica de insero de um cateter com balo relativamente simples e eficaz para


conter temporariamente o sangramento. O operador s deve se certificar de que o
balo passou completamente o canal cervical. Aps instalado, necessrio encher o
balo at que o sangramento pare. A infuso de ocitocina deve ser mantida para a
manuteno do tnus uterino, e proflaxia antibitica pode ser considerada. O balo
deve ser mantido por oito a 48 horas e gradualmente desinflado para retirada.
O empacotamento do tero com compressas exige maior habilidade tcnica e
experincia para que a quantidade suficiente de compressas seja inserida para parar
o sangramento sem lesar a parede uterina. H maior risco de infeco e de um
procedimento cirrgico para retirada delas.
MTODOS RADIOLGICOS
A embolizao arterial percutnea uma opo na paciente com sangramento ativo e
hemodinamicamente estvel antes de uma interveno cirrgica. Essa tcnica preserva
o tero, os anexos e, assim, a fertilidade. Uma reviso observou 100% de sucesso
aps partos vaginais e 89% aps cesarianas. O procedimento exige disponibilidade
de radiologistas intervencionistas, que no esto disponveis na maioria dos centros.
MTODOS CIRRGICOS
A ligadura das artrias ilacas internas j era utilizada para o controle do sangramento
do cncer de colo de tero antes do seu uso na HPP. Pode ser utilizada no sangramento
por atonia uterina ou por leso do trato genital. O momento para a realizao do
procedimento importante, antes que haja instabilidade hemodinmica importante.
As suturas compressivas, descritas por B-Lynch e Cho, tm a vantagem de preservar o
tero. Ambas as tcnicas envolvem a compresso externa do tero e suturas por dentro
e por fora dele amarradas de forma que a compresso seja mantida. necessria a
histerotomia no segmento inferior para certificao de que no h restos placentrios
que possam comprometer a contrao eficaz do tero.
A histerectomia periparto indicada quando a hemorragia macia no responda
s manobras anteriores. Indicaes mais frequentes incluem placenta acreta/prvia,
atonia, trauma, rotura e sepse. A desvantagem a perda da fertilidade.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Leitura complementar
1.
2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.
11.
12.

13.

14.
15.
16.

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REYNDERS, FC; SENTEN, L; TJALMA, W; JACQUEMYN, Y. Postpartum hemorrhage:
practical approach to a life-threatening complication. Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;
33: 81-4.
LEDUC, DL; SENIKAS, V; LALONDE, AB. Active management of the third stage of
labour: prevention of postpartum hemorrhage. SOGC Clinical Practice Guideline.
JOGC. 2009; 980-93.
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Seo 3

Parto em situaes especiais


O momento do parto representa notvel marco para o binmio materno-fetal. Longe
de representar um final, o parto representa, para o feto, perodo de transio da vida
intrauterina para o mundo exterior, momento no qual a abordagem mdica pode vir
a contribuir no incremento da qualidade de vida deste novo indivduo por toda a sua
existncia, bem como no futuro obsttrico da me e de seu bem-estar. No mbito
perinatal, so necessrias aes bem estruturadas no sentido de garantir ao concepto
as melhores condies de vitalidade, dentro dos limites da biotica, aplicando os
preceitos da medicina baseada em evidncias e assegurando a manuteno da fisiologia
do parto e o gradual retorno do organismo materno s condies pr-gravdicas, bem
como a promoo da lactao e dos cuidados bsicos de puericultura.
Algumas condies obsttricas impem cuidado adicional pelo maior risco atribudo;
cumpre salientar a necessidade da hierarquizao de centros perinatais, na medida em
que estas pacientes de risco devam ser encaminhadas, ainda gestantes, a ncleos de
excelncia no cuidado grvida e ao recm-nascido. A transferncia de um recmnascido clinicamente comprometido, mesmo em veculo com suporte de UTI, sempre
implica em aumento da morbidade.
Destacamos particularidades do parto em algumas situaes especiais, como segue:
PARTO DO FETO COM RESTRIO DE CRESCIMENTO FETAL
O diagnstico de RCF definido por conceptos cujo peso estimado encontra-se abaixo
do percentil 10 para a idade gestacional, situao na qual perde o feto a capacidade de
atingir o tamanho compatvel com sua programao gentica. Neste momento, h que
salientar-se a imensa heterogeneidade das patologias que promovem fetos pequenos:
aneuploidias, infeces, uso de drogas (cocana, tabaco) e insuficincia placentria.
Muitas vezes, o concepto constitucionalmente pequeno, sem ter sofrido qualquer
tipo de hostilidade no ambiente intrauterino.
Monitorizao eletrnica contnua recomendada durante o trabalho de parto destes
fetos acima de 30 semanas, face sua reduzida reserva oxigenativa. O estresse do
trabalho de parto no deve prejudicar ainda mais um feto que provavelmente j
mantm algum grau de hipoxemia. Deve haver neonatologista experiente na sala de
parto, para o adequado manejo de um concepto pequeno, que provavelmente ir
desenvolver hipoglicemia e ter dificuldades em controlar sua temperatura corporal,
dentre outros distrbios metablicos. A ultrassonografia craniana ps-natal tem seu
valor estabelecido na investigao de hemorragia intraventricular nestes fetos.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

A cesariana no se mostra mais eficaz que o parto normal relacionando-se ao desfecho


perinatal. Casos selecionados podem beneficiar-se da via alta, como apresentao
plvica em fetos pr-termo abaixo de 34 semanas e fetos muito comprometidos do
ponto de vista hemodinmico (distole zero e reversa na artria umbilical com traados
cardiotocogrficos no tranquilizadores). Uma considerao importante envolve a
cesariana em fetos muito pequenos, especialmente os no ceflicos, uma vez que,
muitas vezes, a histerotomia praticada dever ser segmentocorporal ou corporal. Este
procedimento aumenta a morbidade ps-operatria e pode vir a compromenter o
futuro obsttrico da paciente, devendo ser criteriosamente indicado e realizado por
obstetra experiente, posto que a prpria extrao fetal deve ser cuidadosa face ao risco
de tocotraumatismos.
No que diz respeito via transplvica, no existem evidncias de que a realizao de
episiotomia e uso rotineiro do frcipe obsttrico nos conceptos com CIUR reduza a
prevalncia de sangramentos de sistema nervoso central. A extrao fetal a vcuo
contraindicada em fetos com idade gestacional abaixo de 34 semanas em funo do
risco aumentado de hemorragia intraventricular.
PARTO DO FETO MACROSSMICO
Definimos macrossomia fetal quando o peso estimado do concepto superior a
4 mil gramas, independente de idade gestacional, sexo ou etnia. Como nem sempre
so diagnosticados no pr-natal, durante a avaliao clnica salientamos atentar para
biotipo avantajado dos pais (especialmente da me), gestao prolongada, histria
obsttrica de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo
e diabetes materno sem vasculopatia.
Diante da suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da altura
de fundo de tero acima do esperado, realizar ultrassom obsttrico para confirmao
diagnstica. A estimativa de peso fetal no parmetro preciso na gestao prxima
ao termo, devendo o ultrassonografista atentar para a medida da circunferncia
abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que exprimem
de maneira mais fidedigna o perfil metablico do concepto, bem como a avaliao do
volume de lquido e massa placentria.
O feto macrossmico duas vezes mais comum em gestantes com ndice de massa
corporal superior a 30kg/m2 e conceptos do sexo masculinino, sendo quatro vezes
mais frequente em gestaes acima de 40 semanas. Observa-se, alm disso, elevada
prevalncia de cesariana de emergncia, hospitalizao por tempo superior a trs dias
e risco quatro vezes mais elevado de distcia de espduas. Duplicam-se as necessidades
de reanimao e permanncia em UTI neonatal.
Quanto via do parto, prevalece a indicao obsttrica, sendo necessrio estimar o
peso fetal por avaliao clnica e ultrassonogrfica, bem como avaliar adequadamente
a pelve materna. Se o peso fetal estimado por ultrassom for maior ou igual a 4.500g,
considerar a via abdominal. Enfatizamos que a extrao fetal na cesariana no
protege o feto macrossmico da ocorrncia de tocotraumatismos, alm de aumentar
a morbidade do procedimento (prolongamentos de histerotomia, hemorragia e
hipotonia uterina por sobredistenso).
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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Durante o trabalho de parto, deve-se estar atento evoluo no partograma. A


presena de desaceleraes da progresso podem ser os primeiros sinais de uma
desproporo fetoplvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana para
minimizar a ocorrncia de distcias. Em gestantes diabticas sob mau controle
glicmico, atentar para a possibilidade de distcia de espduas, posto que o tronco do
feto desproporcional s dimenses do polo ceflico. Nestas situaes, a presena de
toclogo experiente fundamental, pois uma dificuldade de extrao sempre uma
emergncia na qual a destreza nas manobras de liberao dos ombros pode influenciar
sobremaneira o resultado perinatal.
PARTO DO FETO PORTADOR DE MALFORMAES CONGNITAS
Determinadas questes fundamentais merecem ateno no parto de fetos malformados.
O primeiro aspecto envolve a necessidade de condies de suporte intraparto, bem
como a disponibilidade de cirurgia peditrica para eventual encaminhamento. Nas
antecipaes por via vaginal, devem as condies obsttricas estar favorveis, com
vistas a maiores chances de sucesso. Devemos lembrar do apoio psicolgico ao casal,
to importante no desenrolar do processo de parturio. Outra questo muitas
vezes presentes a necessidade de correo imediata da patologia, o que implica na
programao da data do parto.
Algumas anomalias beneficiam-se com eventual resoluo antecipada do parto
(aqui entendendo-se o perodo de 34 e 37 semanas). Presentes neste grupo esto
as patologias fetais cuja evoluo progressiva deteriora muito a sua vitalidade e/ou
tende a comprometer o futuro obsttrico da paciente. Listamos, assim, a onfalocele
rota, a gastrosquise, os fenmenos isqumicos intestinais (volvo, leo meconial),
arritmias cardacas descompensadas (cursando no mais das vezes com hidropsia),
leses que comprometam a deglutio de lquido amnitico (ocasionando a formao
de polidrmnios importantes), algumas ventriculomegalias/hidrocefalias de rpida
deteriorao e alguns casos seletos de obstrues do trato urinrio.
No caso dos defeitos da parede abdominal anterior, a via de parto abdominal no
demonstra melhor desfecho que a via transplvica. Nos fetos com gastrosquise e sinais
de sofrimento de alas (edema de mucosa, dimetro superior a 18mm), a antecipao
do parto deve ser proposta, idealmente entre 34 a 36 semanas. Fetos portadores de
onfalocele devem ser exaustivamente examinados atravs de ultrassonografia no
intuito de verificar eventuais associaes com outras malformaes, alm do risco
intrnseco elevado de aneuploidia.
Alguns defeitos estruturais esto comumente associados ao parto distcico, no qual,
muitas vezes, a via abdominal deve ser a preferida, em face das alteraes do volume
do feto, que causam obstculos insinuao e progresso no canal de parto. Exemplos
incluem o teratoma sacrococcgeo, teratomas cervicais, higroma cstico, volumosas
hidrocefalias e quadros de gemelidade imperfeita. Ressaltamos a importncia de obstetra
experiente presente na cesariana destes fetos, pois, no raro, a extrao fetal pode vir
a comprometer o resultado perinatal, merc do nvel de dificuldade do procedimento.
No que diz respeito via de parto nas malformaes do sistema nervoso central,
importante salientar que estudos multicntricos no conseguiram evidenciar melhor
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resultado perinatal da cesariana sobre a via transplvica. Contudo, muitas vezes o


parto abdominal planejado de um feto com meningomielocele pode lograr desfecho
ideal na medida em que, havendo ou no ruptura do saco hernirio, a equipe de
neurocirurgia j estar preparada para imediata interveno.
Os fetos portadores de malformaes cardacas, no raro de difcil diagnstico
anteparto, devem nascer em centros tercirios com UTI neonatal de alta complexidade.
A via de parto de indicao obsttrica, aguardando-se o trabalho de parto a termo,
excluindo-se apenas os casos de insuficincia cardaca e/ou arritmias fetais refratrias
a tratamento, como comentado previamente.
PARTO DO FETO PS-TERMO
Conceituamos gestao ps-termo aquela que se estende at ou vai alm de 42
semanas, ou 294 dias, a contar do primeiro dia da ltima menstruao. As causas no
so conhecidas, mas os grupos de maior risco incluem as primigestas e gestantes com
parto ps-termo prvio.
Na gestao ps-termo, a mortalidade perinatal duas vezes maior do que nas
gestaes a termo (quatro a sete versus duas a trs por mil partos). Boa parcela
da morbidade materna e neonatal est relacionada a complicaes advindas de
macrossomia. O lquido amnitico meconial, muitas vezes presente no ps-termo,
responde por elevada morbidade neonatal. Por outro lado, cerca de 20% dos fetos
ps-termo tm caractersticas de fetos malnutridos. Nestes casos, observa-se aumento
do risco de fenmenos compressivos de cordo em face da oligodramnia, padro
cardiotocogrfico no tranquilizador, sndrome de aspirao de mecnio, hipoglicemia
e sndrome de angstia respiratria, alm do risco aumentado de sequelas neurolgicas.
Acima de 41 semanas, preconizamos induo do parto ao invs de manejo
conservador (evidncia grau 2A), independentemente das condies do colo, pela
menor mortalidade perinatal associada. Em gestaes de baixo risco, eventualmente o
casal pode optar por aguardar at 42 semanas, opo vlida desde que mantenhamos
estrita anlise da condio fetal, atravs da propedutica biofsica (volume de lquido
amnitico e traado cardiotocogrfico a cada 48 horas). Lembramos que a avaliao
dopplerfluxomtrica da artria umbilical no demonstra utilidade neste perodo por
no refletir agudamente a condio fetal e sua reserva oxigenativa.
Nas pacientes com colo ainda desfavorvel, a induo deve contemplar o uso de
agentes farmacolgicos especficos para preparao cervical. Na ausncia deles, boa
prtica recomenda o descolamento digital das membranas do colo a cada 48 horas at
deflagrar o trabalho de parto.
O manejo intraparto dos fetos ps-data deve incluir sempre monitorizao
cardiotocogrfica, pelo risco aumentado de hipoxia aguda (eventos compressivos de
cordo, lquido meconial e feto grande, no mais das vezes acarretando progresso
mais lenta do parto).

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

Amnioinfuso pode ser utilizada no trabalho de parto para diluio de lquido


meconial e reduo dos eventos compressivos de cordo umbilical (melhora do
traado cardiotocogrfico e reduo de cesarianas indicadas por sofrimento fetal).
Verificamos benefcio perinatal com este procedimento apenas nos locais onde existem
limitados recursos neonatais.
PARTO NA GESTAO GEMELAR
Cerca de metade dos partos gemelares termina antes do termo, por incio espontneo ou
por indicao mdica. Assim, prematuridade e gemelidade assumem estreita associao.
Para gestaes diamniticas no complicadas, sugerimos o parto entre 38 e 40
semanas (evidncia grau 2C). Havendo intercorrncias fetais (oligodramnia, restrio
de crescimento) ou maternas (diabetes, hipertenso), podemos induzir o parto antes
das 38 semanas. Observa-se que aps 39 semanas o risco de morte fetal excede o
risco de morte neonatal para gemelares. Em gestaes monocorinicas/diamniticas,
sugerimos a resoluo do parto em torno de 34 a 36 semanas.
Gestaes gemelares monoamniticas esto associadas elevada mortalidade
perinatal, no mais das vezes, resultado de enrolamento dos cordes umbilicais. Assim,
devemos planejar a antecipao do parto entre 32 e 34 semanas.
A via de parto dos gemelares vai estar relacionada principalmente apresentao dos
fetos e, em alguns casos, idade gestacional. Secundariamente, o peso estimado dos
fetos e a paridade esto tambm implicadas. No existem estudos at o momento que
mostrem a superioridade do parto cesreo sobre o vaginal em gmeos. A resoluo
por cesariana eletiva ocorre apenas em monoamniticos, gemelares de alta ordem
(trs ou mais fetos), gemelidade imperfeita ou transfuso fetofetal grave. Em fetos
extremamente prematuros, tambm no existem evidncias de que a cesariana possa
reduzir a incidncia de hemorragia intraventricular.
Quando o primeiro gemelar no ceflico, optamos por cesariana, pela reduo do
risco de mortalidade perinatal (evidncia grau 2C). Ambos ceflicos, ir prevalecer
a indicao obsttrica. Importante assinalar que, em at 20% dos casos, pode o
segundo feto, antes ceflico, alterar sua apresentao aps o nascimento do primeiro;
assim, deve o obstetra estar preparado para realizar manobra no sentido de no
aumentar o risco perinatal do parto do segundo gemelar. Quando o primeiro ceflico
e o segundo no ceflico, para pesos estimados abaixo de 1.500 gramas, sugerimos
cesariana. Nas situaes em que os fetos so maiores que 1.500 gramas e menores que
3.500 gramas, preconizamos via vaginal com extrao plvica do segundo gemelar.
Quando o segundo feto tiver peso estimado acima de 20% maior do que o primeiro,
tambm est indicada via alta. Lembramos que a cesariana do segundo gemelar
tende a ensombrecer o prognstico perinatal, ocorrendo em 6% a 25% dos partos.
Anestesia epidural deve ser encorajada, pela possibilidade de cesrea de emergncia
ou manobras obsttricas (verses). A ultrassonografia deve estar disponvel na sala de
parto, ajudando a nortear o obstetra a respeito das apresentaes fetais encontradas.

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FEBRASGO - Manual de Perinatologia

ANESTESIA: EFEITOS SOBRE O CONCEPTO


Atualmente, perante o conhecimento da fisiologia da dor no parto e da farmacocintica
de mltiplas drogas, bem como de tcnicas diversas de administrao, podemos iniciar
analgesia a qualquer momento no transcurso do trabalho de parto com excelentes
resultados e mnimo efeito sobre o feto. O agente analgsico ideal seria aquele capaz
de proporcionar rpido alvio de sintomas, com baixa incidncia de efeitos colaterais,
propriocepo e motricidade preservadas e mnima capacidade de promover efeitos
adversos ao compartimento fetal e dinmica da contratilidade uterina.
Sabe-se que a saturao de oxignio no feto permanece semelhante durante o
primeiro e segundo estgio do trabalho de parto, independente de realizao de
analgesia. Estudos recentes no demonstraram relao entre administrao de drogas
analgsicas e queda na pO2 do feto, mesmo em vigncia de traado cardiotocogrfico
no tranquilizador.
Os cuidados da paciente com analgesia incluem rigorosa manuteno da presso
arterial, evitando-se queda da perfuso uteroplacentria secundria hipotenso. A
presso do tero sobre a veia cava inferior causa reduo do retorno venoso e dbito
cardaco, causa mais comum de queda dos nveis tensionais durante o trabalho de
parto. Dessa forma, a gestante, quando no leito, dever manter o decbito lateral
esquerdo sempre que possvel. Importante assinalar tambm o uso judicioso de
ocitcicos, no sentido de evitar-se hipercontratilidade uterina, responsvel, muitas
vezes, pelo gradual esgotamento das reservas oxigenativas da placenta.
A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de eleio
para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso do parto
vaginal. Na cesariana, em que o risco de hipotenso maior, preconiza-se expanso
de volume adequada.
Apesar de o uso da analgesia epidural estar potencialmente relacionado possibilidade
de efeitos indesejados, estes fatores adversos parecem estar amplamente superados
pelos benefcios causados ao equilbrio acidobsico do feto, alm do conforto e
bem-estar propiciados parturiente e a seu companheiro, tornando a experincia da
parturio um evento emocionalmente muito positivo, no qual os esforos maternos
se amplificam na dissociao da dor, muitas vezes promovendo o encurtamento do
primeiro e segundo estgios do parto.

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Leitura complementar
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Seo 4

tica em perinatologia
ASPECTOS IMPORTANTES DA TICA EM PERINATOLOGIA
Todos os componentes da equipe perinatal tm obrigaes ticas com a gestante,
diretamente relacionadas s diferentes funes e responsabilidades profissionais. O
conceito de se encarar o feto como um paciente muito recente. Foi somente no ano
de 1963 que se realizou a primeira interveno invasiva fetal, correspondente a uma
transfuso intrauterina para o tratamento da incompatibilidade Rh. Em 1974, se realizou
a primeira fetoscopia e, somente em 1982, a primeira interveno cirrgica (derivao
vesicoamnitica) em uma uropatia obstrutiva.
Na prtica clnica, no entanto, so mais frequentes os conflitos que surgem quando os
desejos e as intenes das gestantes no coincidem com as necessidades, os interesses e
os direitos dos fetos, tal como percebido pela equipe de sade.
Outra forma de conflito entre a gestante e seu concepto, que pode ocorrer sem a participao
de um terceiro, corresponde aos atos de omisso (no comparecer s consultas da
assistncia pr-natal, mau controle do diabetes etc.) ou ao consumo de substncias txicas
para o feto (lcool, cigarro, drogas etc.). Nestas situaes, h que se considerara at que
ponto se pode forar uma gestante a realizar um determinado procedimento ou a alterar
um hbito de vida para defender os direitos do feto. Nesse sentido, o American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se pronunciou em um consenso em 1987, cujos
pontos centrais foram: eticamente inaceitvel pressionar uma gestante a realizar uma
cesariana ou outro procedimento; deve-se evitar realizar procedimentos no desejados
pela gestante; recorrer a autoridades judiciais para autorizar uma terapia destinada a
proteger o feto uma violao da autonomia da gestante; e a interveno de autoridades
judiciais em questes mdicas pode conduzir a consequncias sociais indesejveis, por
exemplo, criminalizar o no cumprimento de uma indicao mdica.
Em linhas gerais, se os postulados ticos bsicos (beneficncia, no maleficncia, justia
e autonomia) forem observados, conseguiremos cumprir as responsabilidades ticas em
perinatologia. essencial, no entanto, que a gestante receba todas as informaes possveis
em relao aos riscos dos procedimentos propostos, os benefcios de sua realizao e as
consequncias nos casos de no efetu-los. importante tambm transmitir, sempre que
possvel, o prognstico aps o nascimento, na infncia e vida adulta.
Especial ateno deve ser dada aos casos de malformao fetal. Tanto a atitude paternalista
quanto a imposio do sistema de valores por parte dos mdicos devem ser evitadas. Cabe
equipe a orientao da gestante na identificao de seus prprios valores e a ajuda para
alcanar uma deciso consistente com eles.

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Algumas recomendaes so essenciais para se prevenir potenciais conflitos ticos:


1. Avaliar o problema e identificar as melhores alternativas.
2. Informar a paciente de maneira mais objetiva e imparcial possvel.
3. Certificar-se de que a gestante compreendeu todos os elementos envolvidos.
4. Permitir uma deciso livre sobre a situao que se apresenta.
5. Respeitar a deciso.
INTERRUPO ELETIVA DA GESTAO
Este o ponto mais polmico, do ponto de vista tico, porque envolve princpios
morais e valores de cada sociedade, alm de fatores religiosos e emocionais de cada
indivduo. Algumas sociedades, quando diante de falha no mtodo da contracepo
ou de malformao fetal, tm, no abortamento, um caminho a ser seguido. No Brasil,
essa conduta , no mais das vezes, proscrita com bases no s legais como tambm
nos conceitos morais, ticos e religiosos. A indicao de abortamento, luz da
perinatologia, s permitida por lei em situaes de risco de morte materna.
FETO MALFORMADO
Do ponto de vista tico, e luz da lei brasileira vigente, a equipe mdica deve se opor
interrupo da gestao diante da insistncia de pais de uma criana malformada
por s desejarem uma criana se esta for perfeita. Cabe ao obstetra, pelo uso pleno de
mtodos diagnsticos e pr-natais, explicar e discutir com os pais, com a mxima preciso
possvel, a natureza da malformao, sua evoluo e as possibilidades de tratamento
de cada caso. Pode se considerar uma exceo a esta regra os casos de malformao
incompatvel com a vida, cuja interrupo se encontra em via de regulamentao. A
jurisprudncia tem andado de acordo com os avanos da medicina fetal, impondo-se
atualizao das leis, possibilitando aos mdicos agir em conformidade com estas.
GESTAO MLTIPLA
Gestaes com dois ou mais embries sucedem com elevada possibilidade de morbidade
materna e morbiletalidade perinatal, relacionada prematuridade extrema. A reduo
embrionria pode ser vista como uma forma de evit-la e utilizada em diversas partes
do mundo, inclusive no Brasil, margem da lei. Quando presentes cinco ou mais
embries, na maioria das vezes, o resultado catastrfico. Nestes casos, a reduo
embrionria visa manuteno da vida de um ou mais embries, que possivelmente
no teriam chance de chegar viabilidade se deixados prpria sorte, justificando-se
a reduo do ponto de vista racional. Porm, aspectos ticos, legais, morais e religiosos
devem ser levados em conta, respeitando-se a autonomia do casal.
CIRURGIA MATERNA DE URGNCIA
As cirurgias no obsttricas so, por vezes, necessrias durante a gestao, porm
no existem dados na literatura mdica que suportem recomendao especfica.
Desta forma, a consultoria obsttrica para confirmar a idade gestacional e determinar

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a melhor maneira de monitorar o feto recomendada e deve ser individualizada


considerando a idade gestacional e o tipo da cirurgia. As gestantes que necessitam
de cirurgias no obsttricas so mais bem conduzidas se houver comunicao ampla
entre as especialidades envolvidas, incluindo-se obstetra, anestesista, cirurgio e
neonatologista.
PREMATURIDADE EXTREMA LIMITE DA VIABILIDADE
O conceito de limite da viabilidade muito vago e muito simplista do ponto de vista
tico. importante conhecermos nossa realidade e nos lembrarmos de que prematuros
extremos impem grandes desafios para os pais e outros profissionais de sade. O
empreendimento tecnolgico nos seduz porque encarna o sonho da imortalidade,
mas questes como at onde aplicar o artificial na vida humana sem pr em risco a
integridade de sua natureza e os limites ticos para a ao mdica e tecnocientficas
precisam ser consideradas. necessrio que seja observado o esforo de se preservar
a vida, mas no se pode correr o risco de alterar de maneira inaceitvel a qualidade de
vida que resta a algum.
A medicina perinatal vem apresentando grandes avanos que se refletem na sobrevida
de bebs prematuros e/ou extremamente doentes, sem, no entanto, apresentar
grande impacto na reduo da morbidade a mdio e longo prazo. A incidncia de
inacapacidades neuromotoras moderadas e graves, avaliadas entre 18 e 30 meses em
bebs nascidos entre 23 e 25 semanas sobreviventes, alta (30% a 50%).
O investimento neonatal em crianas cada vez menores repercute em aumento da
morbidade e comprometimento da qualidade de vida. Os cuidados intensivos no
devem ser considerados, necessariamente, um benefcio ou sempre justificveis apenas
por possibilitarem uma mnima chance de sobrevivncia, pois envolvem riscos, custos
e sofrimento. Os valores, e a autonomia dos pais, os custos e a qualidade de vida da
criana devem ser prioritariamente considerados. Exemplo desta situao a ruptura
prematura de membranas antes de 24 semanas, com oligodramnia acentuada, pois
apresenta elevado risco de morbidade e a mortalidade maternofetal, principalmente
relacionado infeco e septicemia. Alguns autores julgam que tal condio deveria
ser considerada como abortamento inevitvel. O esvaziamento do tero antes de este
se infectar prevenir a histerectomia, o choque sptico e a morte materna.
O nascimento de uma criana no limite da viabilidade requer vrias decises mdicas
complexas, alm de ticas e sociais. O Textbook of Neonatal Resuscitation, em sua
quarta edio, sugere no iniciar ressuscitao em um recm-nascido com menos de
23 semanas de idade gestacional e/ou 400g de peso ao nascimento.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS PARA TRATAMENTO OU DIAGNSTICO MATERNO
E/OU FETAL DURANTE A GESTAO E CONFLITOS TICOS
Numerosas intervenes fetais so propostas periodicamente em todo o mundo, sendo
tema de discusso no meio mdico e de difuso massiva. A h que se considerar, no
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entanto, que as cirurgias fetais para a teraputica de malformaes congnitas tais


como a hrnia diafragmtica congnita, uropatias obstrutivas, teratoma sacrococcgeo,
transfuso fetofetal e mielomeningocele se encontram, geralmente, em estado
experimental. As gestantes devem ser informadas sobre a existncia da opo, mas, ao
mesmo tempo, sobre a real evidncia sobre sua utilizao.
Das centenas de tratamentos para malformaes fetais descritas, a maioria realizada
aps o nascimento, com prognstico melhor ou pior, a depender da malformao.
A primeira medida a ser preconizada diante de uma malformao fetal pesquisar a
existncia de outras, devido alta frequncia de malformaes associadas. A anlise
do caritipo fetal faz parte desta investigao.
A cirurgia fetal envolve dilemas ticos nicos, pois, embora a me e o feto estejam
intimamente interligados, os interesses podem conflitar. Algumas questes controversas
so: os tipos de cirurgias permitidos, qual entidade decide sobre tal autorizao,
quais as cirurgias que devem ficar restritas a centros especializados, qual o nvel de
autoridade da me na deciso, quais as mes que se encontram aptas a decidir, quais
as mes que precisam de maior proteo quanto interferncia de outros membros da
famlia e qual o papel da equipe mdica na orientao da deciso.
medida que a cirurgia fetal passa a ser considerada para condies no letais, os
problemas ticos se ampliam. Os benefcios ao feto so sempre avaliados em relao
aos riscos da tcnica para ele prprio, prematuridade e prpria gestante. Bastante
nfase tambm tem sido dada na proteo das gestantes contra as presses de outros
familiares. O desejo da me tem sido cada vez mais respeitado, principalmente aps
algumas publicaes na rea de neurocincias terem revelado que a interdependncia
entre me e beb maior do que podemos estimar.
O maior envolvimento da sociedade nas decises das questes ticas bastante
desejado. A comunidade importante no apoio aos pais, no direcionamento da deciso
e na reflexo sobre quais so os padres de qualidade de vida aceitveis para uma
determinada patologia. Um deficiente fsico ser tanto melhor sucedido quanto maior
for a aceitao da sociedade. Alm disso, a cirurgia fetal deve ser acessvel a todas as
classes; uma vez que a sociedade custeie este procedimento, de vital importncia
estabelecer as prioridades entre a cirurgia fetal e outras necessidades sociais.
Em captulo parte, no que se refere tica, esto a dor e o estresse fetal. No se sabe
se o feto sente dor, mas j possvel detectar a sua resposta ao estresse. Essas respostas
causam alteraes a curto e longo prazo no sistema nervoso central e podem afetar, no
futuro, sua compreenso da dor. Reduzir a resposta ao estresse em crianas e adultos
sabidamente um benefcio ao tratamento, e algumas evidncias sugerem que esta
verdade tambm vlida para o feto. Entretanto, a dose adequada para a supresso
da dor e/ou estresse e o melhor mtodo para faz-la (opioides ou anestesia regional)
permanecem desconhecidos. Prevenir e tratar a dor so direitos humanos bsicos e
independem da idade. As pesquisas para evoluo na tcnica cirrgica precisam estar
acompanhadas por outras que permitam maior compreenso da propriocepo fetal e
da sua resposta ao estresse.

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