Asuhan Keperawatan Kasus Pada Klien Anak Cholestasis.

Kasus :
Seorang anak N perempuan umur 4 minggu alamat Surabaya suku jawa dibawa
ke IRD rumah sakit dr Soetomo pada tanggal 17 september 2016 pukul 10:00 pagi.
Ibunya mengeluh sejak lahir anaknya kuning pada mata dan lama kelamaan warna
kuning terdapat pada seluruh tubuh namun tampak jelas pada minggu ke 3.
Badannya juga bengkak pada pipi lengan dan juga perutnya, BAB tampak pucat
sejak 2 inggu yang lalu, urinnya berwarna gelap. Ibu klien mengatakan sebelumnya
anak menderita hepatitis akut.
Berdasarkan pemeriksaan labolatorium ditemukan bahwa kadar bilirubin
meningkat, mual dan muntah, nafsu makan anak menurun, berat badan menurun dari
berat badan awal 3 kg menjadi 2.4 kg, panjangnya 48 cm. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan tekanan darah 105/65 mmHg, RR 34x/menit, nadi 100x/menit dan suhu
badannya 37,5C. Riwayat BCG diberikan pada umur 0 bulan, polio 1x dan Hepatitis
B 1x pada umur 1 bulan .
Pengkajian
1. Pengkajian
Anamnesa:
a. Identitas
Nama
: Anak N
Usia
: 4 minggu
TTL
: Surabaya, 17 Agustus 2016
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Surabaya
MRS
: 17 September 2016.
b. Keluhan utama:
Sudah 2 minggu anaknya kuning pada mata dan seluruh badan, BAB
berwarna pucat dan urinya gelap.
c. Riwayat kesehatan sekarang:
Saat lahir an N terlihat normal seperti bayi pada umumnya, setelah 2
minggu paska kelahiran an N matanya terlihat kuning lama kelamaan
warna kuning terdapat pada seluruh tubuh. BAB tinjanya berwarna
pucat dan urinnya berwarna gelap perutnya juga membuncit. Saat ini
nafsu makan anak N menurun yang menyebabkan berat badan an N
menurun, karena khawatir dengan kondisi tersebut maka orang tua
anak N membawanya ke rumah sakit dr Soetomo. Setelah dilakuka
pemriksaan anak N didiagnosis Cholestasis.
d. Riwayat kesehatan dahulu : Hepatitis akut

e. Riwayat tumbuh kembang anak :

1. Imunisasi : BCGdiberikan pada umur 0, polio 1 kali, hepatitis B satu
kali pada umur 1 bulan.
2. Status gizi : anak N hanya diberi ASI
f. Pemeriksaan fisik :
B1 (breath)
: RR 34x/menit
B2 (blood)
: TD 105/65 mmHg, Nadi 100 x/menit, takikardi,
B3 (brain)
B4 (bladder)
B5 (bowel)

hipertensi vena porta

: Suhu 37,5C
: urin berwarna gelap
: warna tinja pucat, perut membuncit (distensi),

B6 (bone)

hepatomegali
: ikterus, kerusakan turgor kulit, edema pada pipi

lengan dan kaki.

g. Pemeriksaan Penunjang
1. Labolatorium :
Bilirubin direk

Meninggi (N 0,3-1,9 mg/dl)

Bilirubin indirek

Meninggi (N 1,7-7,9)

Urobilinogen

Transaminase alkalifosfat

Meningkat

Uji serologi

Positif hepatitis

2. USG untuk mengetahui kelainan kongenital seperti dilatasi kristik

saluran empedu
3. Skintigrafi Radio Kolop Hepatobilier untuk mengetahui kemampuan
hati produksi empedu
4. Biopsi Hati ditemukan hati berwarna coklat kehijauan dan noduler,
kandung empedu mengecil karena kolaps.

2. Analisa Data
Data
DS:
Ibu klien mengatkan
anak

mual

dan

muntah, nafsu makan

menurun.
DO:
Berat badan menurun

Etiologi
Cairan asam empedu
kembali ke hati

Aliran abnormal
empeduke usus terganggu

Masalah keperawatan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan

dari 3 kg menjadi 2,4

kg.

Gg. Penyerapan lemak

Kekurangan vit A.D.E.K

Asupan nutrisi terganggu

BB kurang dari normal

(IMT)

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

DS :
Ibu mengeluh mata
dan
tubuh

kulit

seluruh
anaknya

menjadi kuning
DO:
Ikterus,
kulit
berwarna kuning dan
hasil
menunjukkan

lab

Cairan asam empedu kembali

Gangguan integritas kulit

ke hati

Itching dan akumulasi toksik

Hematogen mengendap di
kulit

Pruiritis (gatal) pada kulit

Integritas kulit terganggu

kadar

bilirubin meningkat.
DO :
Ibu mengeluh adanya
bengkak pada pipi,
lengan tangan dan
kaki, perutnya juga
membuncit.
DO:
Hasil labolatorium
kadar albumin turun.

Penyumbatan aliran empedu

Akumulasi empedu di hepar

Hipertensi portal

Albumin turun

Darah masuk ke jaringan

intertesial

Edema

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume
cairan.

3.

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d rendahnya intake
makanan, mual, muntah, anorexia dan gangguan penyerapan nutrisi pada usus
2. Gangguan Integritas kulit b.d munculnya tanda-tanda ikterik (kuning) pada
seluruh kulit, akumulasi garam empedu pada kulit
3. Kelebihan volume cairan b.d edema,perut membuncit (distensi)

4.

Intervensi :
1. Diagnosa 1 :
Domain 2 : Nutrition
Class 1 : Ingestion
00002 Imbalace Nutrition:less than body requirements
Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d rendahnya intake makanan,
mual, muntah, anorexia dan gangguan penyerapan nutrisi pada usus.
NOC (Kriteria Hasil)
Domain 2 Physiologic Health
Class: K-Digestion & Nutrition
1009 Nutrition Status: Nutrient Intake
100904 Masukan karbohidrat (1-5)
100902 Masukan protein (1-5)
100903 Masukan lemak (1-5)
100905 Masukan vitamin (1-5)
100906 Masukan mineral (1-5)

NIC (Intervensi)
Domain 1 Physiological: Basic
Class: D-Nutrition Support
1100 Nutrition Management
a Tentukan status nutrisi dan kemampuan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
b

klien.
Identifikasi

intoleransi klien.
Tentukan makanan yang dibutuhkan

klien.
Intruksikan keluarga klien mengenai

kebutuhan nutrisi.
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi

makanan

alergi

dan

yang dibutuhkan untuk penggantian

f

nutrisi yang hilang.

Jelaskan kepada keluarga klien tentang
teknik pemberian makanan.

2. Diagnosa ke 2 :
Domain 11 Safety/Protection
Class 2 Physical Injury
00044 Impaired Tissue Integrity
Gangguan Integritas kulit b.d munculnya tanda-tanda ikterik (kuning) pada seluruh
kulit, akumulasi garam empedu pada kulit
NOC (Kriteria Hasil)

NIC (Intervensi)

Domain 2 Physiologic Health

Class: L-Tissue Integrity
1101 Tissue Integrity: Skin & Mucous
Membrans.
110113 Integritas kulit (1-5)
110101 Suhu kulit (1-5)
110103 Elastisitas (1-5)
110108 Tekstur (1-5)
110105 Pigmen kulit tidak normal (15)

Domain 2 Physiologic: Complex

Class : I-Skin/Wound Management
3584 Skin Care: Topical Treatments
a

Bersihkan dengan sabun antibakterial

yang sesuai.
Gunakan antibiotik untuk area yang

sesuai
Hindarkan klien dari tempat tidur yang

teksturnya kasar.
Gunakan obat pengurang rasa sakit di

area sekitar.
Gunakan antiinflamasi

sekitar yang disesuaikan.

Pastikan tempat tidur klien bersih,

kering dan bebas dari kerutan.

Dokumentasikan derajat kerusakan kulit

untuk

area

3. Diagnosa 3:
Domain 2: Nutrition
Class 5: Hydration
00026 Kelebihan volume cairan b.d edema, perut membuncit (distensi)
NOC (Kriteria Hasil)
Domain 2 Physiologic Health

NIC (Intervensi)
Domain 2: Physiological : Complex

Class: Fluid and electrolytes

Class : Electrolyte And Acid-Base

0601 Fluid Balance

Manajement

060116 skin turgor (1-5)

2080 Fluid Management

a. Kaji lokasi dan tingkat edema
b. Monitor cairan yang diminum dan

060117 moist mucous membranes (1-5)

060118 serum electrolyte (1-5)
060110 ascites (1-5)

hitung kebutuhan kalorinya

c. Monitor status nutrisi
d. Monitor hasil laboratorium

yang

berhubungan dengan retensi cairan

e. Monitor status cairan
f. Timbang berat badan setiap hari.