FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017

Formulir diisi dengan tinta hitam, diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.

Alamat Rumah

:
:
:
:
:
:
:

Alamat Kantor

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis kelamin
Status
Pekerjaan
Tempat & tgl. lahir

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Laki-laki

Perempuan

Menikah

Belum Menikah

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

E-mail untuk korespondensi

No telephone Rumah yang dapat dihubungi
No telephone Kantor yang dapat dihubungi
No fax yang dapat dihubungi
No hand phone yang dapat dihubungi

:
:
:
:
:

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:

.
.

Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:

.
Apakah peran anda dalam organisasi tersebut?

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017

Apakah anda pernah ke Australia?

...........................................................

Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana serta berapa lama?
Kapan tanggal terakhir perjalanan ke Australia dan berapa lama?

...........................................................

Pelaksanaan Program pada bulan Maret-Mei, apakah anda bersedia untuk berangkat pada

...........................................................

periode tersebut?
............................................................
Tuliskan darimana anda mendapatkan Informasi mengenai Muslim Exchange Program
(contoh: Facebook, iklan Kompas, milis, web Paramadina, web Kedutaan Australia, dll.)

Dengan ini saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isi formulir serta isi lampiran dokumen yang saya ajukan ini, dan apabila ditemukan ketidakcocokan informasi
maka panitia dapat membatalkan keikutsertaan dalam program (YA / TIDAK)
..................................,................. 20....

(........................................................)
Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris: (Berikan tanda pada kolom yang telah tersedia untuk menyatakan bahwa
dokumen tersebut telah dilampirkan bersama formulir ini)
1. Melampirkan foto

2. Salinan Elektronik / Scan KTP

3. Salinan lektronik / Scan satu (1) berkas surat keterangan dari organisasi menjelaskan kedudukan pelamar
dalam organisasi tersebut

4. Salinan Elektronik / Scan dua (2) berkas surat rekomendasi dari organisasi atau non organisasi menyatakan
alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat untuk mengikuti program ini

5. Salinan Elektronik / Scan nilai score TOEFL

(international/institusional/prediction) minimal 450

6. Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

7. Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

Panduan Penulisan Dokumen No. 6:

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017

Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar

Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah (jumlah halaman bebas) di kertas ukuran A4, spasi 1,5 berisi informasi mengenai:
1. Pengalaman berorganisasi dan tahun
2. Pendidikan formal dan tahun (tuliskan Fakultas dan Jurusan)
3. Pendidikan informal dan tahun
4. Karya tulis yang pernah dipublikasikan (bila dapat diakses online harap sertakan hyperlink)
5. Pengalaman menjadi narasumber kegiatan mengenai Islam dan topik lain
6. Prestasi yang pernah diperoleh
7. Hal-hal lain yang dapat menunjukkan keterkaitan antara tujuan Program ini dengan peran anda dalam organisasi yang anda
ikuti.
Seluruh data yang disampaikan pada dokumen ini ditulis berdasarkan urutan informasi yang paling kini hingga yang terlama
Panduan Penulisan Dokumen No. 7:
Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar
Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah, minimal satu halaman dan maksimal tiga halaman di kertas ukuran A4, spasi 1,5
berwujud esai bebas yang didalamnya harus mengandung informasi mengenai:
1. Alasan anda tertarik mengikuti Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017.
2. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan selama Program berlangsung?
3. Apabila anda terpilih, apa yang akan anda lakukan setelah Program berakhir?
4. Apabila anda terpilih, bagaimana cara anda membagi pengalaman mengikuti kegiatan ini kepada masyarakat Indonesia?
5. Apakah anda telah memiliki gambaran organisasi atau orang yang ingin ditemui di Australia? Apabila iya, sebutkan dan apabila
tidak, jelaskan mengapa demikian.

******************

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017