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Ins Mesquita, Joana Jesus - Servio Anestesiologia CHUC

Joana Bento - Servio Ortopedia CHUC


Abril 2013

Compreender sumariamente a fisiologia e


fisiopatologia da anticoagulao e
antiagregao

Avaliar o risco hemorrgico

Conhecer as guidelines pr-operatrias de


anticoagulao e antiagregao

Compreender os fenmenos de
exsanguinao, garrotagem e desgarrotagem
e suas implicaes anestsico-cirrgicas

Abordar a medicao habitual dos doentes,


enumerando o que manter, suspender e
optimizar

ARTERIAL
Por ruptura de placas
ateroesclerticas

Vs

VENOSA

No implica leso vascular


evidente

Zonas de alto fluxo

Zonas de baixo fluxo

Ricos em plaquetas

Ricos em fibrina e eritrcitos

EAM, AVC isqumico, gangrena

TVP, TEP, ...

Antiagregantes

Antiacoagulantes

ADP TXA2

GPIIb/IIIa

Anticoagulantes
Orais

Varfarina; Acenocumarol
Inibio da sntese da forma activa de

protenas vitamina K-dependentes:

4 procoagulantes (IIa; VIIa; IXa e Xa )

2 anticoagulantes (proteina C e S)

Heparina nofraccionada

Ligao com a Antitrombina III, inibindo os factores


de coagulao:
IIa, IXa, Xa, XIa e complexo factor tecidual-VIIa

Heparinas de baixo peso


molecular

Aco anti-Xa predominante

Aco anti-IIa mais fraca

Inibidores do factor Xa

Fondaparinux; Rivaroxabano
Inibio selectiva anti-Xa

cido Acetilsaliclico
Inibidor da sntese de tromboxano A2 por
inibio irreversvel da COX 1

Ticlopidina / Clopidogrel
Bloqueio irreversvel do P2Y12 um receptor
do ADP na superfcie das plaquetas

AAS
Clopidogrel
Ticlopidina

Antagonistas dos receptores GPIIb/IIIa


Inibem a via final comum da agregao
plaquetar por bloquearem a ligao do
fibrinognio GPIIb/IIIa

Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban

ANTICOAGULANTES ORAIS

HEPARINAS

FIBRINOLTICOS

Risco

Hemorrgico

Vs

Risco

Trombtico

A antiagregao est associada a maior risco hemorrgico, mas sem aumento da


morbilidade e mortalidade (excepo: Neurocirurgia e prostatectomia transuretral)

RISCO

RISCO

TRIFLUSAL

Baixo risco - 300 mg 600 mg (dose nica ou


fraccionada)

Alto risco

- 900 mg (dose fraccionada)

HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR

Doentes de elevado risco


A interrupo dos antiagregantes plaquetares aumenta o risco aterotrombtico

A descontinuao prematura da teraputica antiagregante o factor de risco


mais importante para trombose do stent

NO existe evidncia que suporte a utilizao de heparinas no-fraccionada ou


de baixo peso molecular para a reduo do risco aterotrombtico nos doentes
de elevado risco que suspenderam a antiagregao

Doentes de elevado risco


A ponderao dos riscos favorece a manuteno dos antiagregantes

palquetares no perodo pr-operatrio

Stent metlico no-farmacolgico: MN 6 semanas de dupla anti-agregao


Stent farmacolgico: MN 12 meses de dupla anti-agregao

Se hemostase controlada: re-iniciar anti-agregantes em cerca de 24h do psoperatrio

Se risco: Parar ACO 5 dias antes e substituir por HBPM doses


teraputicas (ltima dose 24h antes; adiar reincio at 48-72h aps)

Hipxia tecidular, metabolismo anaerbio e acidose


Alteraes endoteliais e musculares

Hipotermia regional proteco na isqumia

Alteraes neurolgicas
compresso e cisalhamento
disestesias, nevralgias

Bloqueio conduo nervosa e hipxia axonal aos 30

Risco aumentado em diabticos e alcoolismo

Controlo hemorrgico intra operatrio


Optimizao condies cirrgicas

Cuffs largos = menos leses compressivas


Largura > a dimetro da extremidade

Segurana: antideslizamento e
desinsuflao, proteco anti-pregas

Evita trombos pela estase


Gravidade 3-5min
90 MS e 45 MI
Aumento PVC e TA
Sem alterao fatores coagulao
Antibiticos-5antes!

Garrotagem imediatamente a seguir!

CI

SPSIS
TUMORES
TVP
IMOBILIZAO PROLONGADA
PR-OPERATRIA

1/3 superior do brao e coxa


antebrao e 2/3 distais da perna

MI
1/3 inferior da coxa
(nervo citico) e 1/3
superior da perna:
contacto nervo
peroneal e osso!

MS
trajeto nervo
radial:face
postero-interna
1/3 mdio e face
externa do 1/3
inferior do brao

NUNCA

CI

Superfcies articulares,
proeminncias ou deformidades
sseas, locais antigos de fratura
Doena vascular perifrica
Neuropatia perifrica/SNC
TVP
Infeo grave local
Leso cutnea
Traumatismo grave

FACTORES

Presso arterial sistlica,


Dimetro do membro
Largura do cuff
Condies do leito vascular

?Presses mais elevadas nos MIs?


maior dimetro e TAS femoral > TAS braquial

MS: PAS+50-75 mmHg

MI: PAS+75-100 mmHg

Doente saudvel: MS 200 mmHg, MI 250 mmHg

!Vigilncia e adequao a episdios hipertensivos!

30 a 4 h!

Consenso 1-2h seguras

Fim 1 hora: edema extracelular


Fim 2 hora: leses acidose-like - edema
mitocondrial, degenerao mielina e lise linhas Z
sarcmeros!

>2h leses histolgicas e musculares


irreversveis!

Interrupo de 5-15 min


para re-exsanguinao e
garrotagem

!Leses isqumiareperfuso!

Resduos metablicos cidos (e mbolos) em circulao


Diminui PVC e TA

Hipermia reactiva

Colapso cardiovascular:
idosos e reserva cardaca baixa

Por isqumia e compresso


Com anestesia loco-regional aos 60
Mesmo com bloqueio sensitivo adequado h
modulao sinapses corno dorsal medula
nico tratamento eficaz a desinsuflao

Presses adequadas
Tempo adequado
Previso real
Cumprimento regras
Evitar complicaes
Monitorizar!

Inibidores da MAO metabolizam


dopamina, serotonina e noradrenalina

Antidiabticos orais

Anti HTA IECA/ARA enalapril/losartan

Anticoncepcionais orais

Anticoagulantes/Antiagregantes

Insulina

Corticides

Heparina

Beta-bloqueantes propanolol

Bloqueadores canais de clcio amlodipina,


verapamil

Anticonvulsivantes valproato de sdio,


carbamazepina, fenitona

Antiparkinsnicos levodopa/carbidopa

Hormonas anti e pr-tiroideias

Estatinas!

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