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RG:
Nome da me:
Perito - Dr.:
CRM:
e-mail:
Telefone:
O presente laudo pericial foi elaborado para auxlio do juzo, baseado no contedo das cpias
apresentadas deste processo judicial, nos elementos e exames colhidos na consulta pericial,
bem como na experincia profissional especializada deste perito mdico.
CORPO DO LAUDO
Identificao
Qual o documento de identidade com foto apresentado?
R:
O periciando apresentou-se sozinho ou acompanhado? Neste ltimo caso, consignar o nome e
eventual parentesco do acompanhante.
R:
Algum assistente tcnico compareceu para acompanhar a percia? Em caso positivo, informar
o(s) nome(s).
R:
Histrico
(Campo para relato do histrico familiar, condies em que vive, internaes e cirurgias, se
for o caso, uso de medicamentos, diagnsticos anteriores, alm dos quesitos seguintes)
Quais so as queixas do periciando?
R:
Quais as atividades que vinha exercendo antes de se sentir incapacitado(a)?
R:
Qual o tempo aproximado em que est em inatividade?
R:
Outros detalhes relevantes da anamnese.
R:
Exame fsico
R:
Exames apresentados pelo periciando
R:
Respostas aos quesitos do Juzo
1. O periciando portador da doena ou leso alegada na petio inicial? Em que consistem
as molstias constatadas? Que elementos baseiam tal diagnstico? Qual o cdigo CID?
2. Trata-se de doena degenerativa ligada ao grupo etrio?
3. O periciando est acometido de: tuberculose ativa, hansenase, alienao mental, neoplasia
maligna, cegueira, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de
Parkinson, espondiloartrose anquilose, nefropatia grave, estado avanado de doena de Paget
(ostete deformante), sndrome da deficincia imunolgica adquirida (AIDS) e/ou
contaminao por radiao (com base em concluso de medicina especializada) e hepatopatia
grave? Se sim, qual?
3.1. Em caso de AIDS, dever o Senhor Perito Mdico informar a contagem de clulas CD4, a
carga viral (Resoluo INSS/DC N 89, de 05/04/2002), bem como a data e local do exame
respectivo.
R:
4. O periciando est sendo tratado atualmente? Onde? Faz uso de quais medicamentos? Podese aferir se houve melhoras em seu quadro clnico desde o incio do tratamento?
R:
RG:
Nome da me:
O laudo pericial foi elaborado, para auxlio do juzo, baseado no contedo das cpias
apresentadas deste processo judicial, nos elementos e exames colhidos da visita domiciliar,
entrevistas com os componentes do grupo familiar, bem como na experincia profissional
especializada deste perito.
CORPO DO LAUDO
Dados pessoais do(a) autor(a)
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
CPF:
Estado civil:
Nmero de Filhos:
Renda:
Identificao
Qual o documento de identidade apresentado?
Durante a entrevista, o periciando encontrava-se sozinho ou acompanhado? Neste ltimo
caso, consignar o nome e eventual parentesco do acompanhante.
Algum assistente tcnico compareceu para acompanhar a percia? Em caso positivo, informar
o(s) nome(s).
Houve necessidade de obter informaes com vizinhos ou outras pessoas no residentes para
a elaborao do laudo? Em caso positivo, descrever o ocorrido, identificando as pessoas
entrevistadas, informando nome e endereo.
Histrico
(Campo para relato do histrico familiar, condies em que vive, dificuldades financeiras, as
privaes que eventualmente estejam sofrendo, bem como relatrio da visita utilizar o
verso, caso o espao seja insuficiente)
Respostas aos quesitos do Juzo
1. A parte autora realmente mora no endereo constante do mandado? Em caso negativo,
onde foi realizada?
2. A moradia prpria, alugada/financiada ou cedida por algum membro familiar?
3. Em caso de aluguel/financiamento, de quanto a prestao? Descreva o documento
apresentado (carn, recibo);
4. A parte autora ou algum do grupo familiar1 possui outros imveis? Possui carro ou outro
veculo? Se sim, que marca e ano? Possui telefone fixo ou celular? Quantos? Possui TV por
assinatura?
5. Qual a infra-estrutura, condies gerais e acabamento da moradia? Para tanto, indicar
quantidade de cmodos, tempo em que o grupo dela se utiliza, principais caractersticas e
breve descrio da rua e bairro em que localizada, bem como quais so as
caractersticas dos mveis e utenslios que guarnecem a casa. So compatveis com a
renda familiar declarada? Fundamente a resposta.
6. A parte autora ou algum dos familiares recebe benefcio do INSS ou algum benefcio
assistencial (LOAS /renda mnima / bolsa escola / auxlio gs etc)?
7. A parte autora exerce algum tipo de atividade? Em caso positivo, descrever onde, qual a
remunerao, empregador (se o caso) etc.
Pessoas com vnculo de parentesco, matrimnio ou unio estvel, que residem no mesmo espao comum (cf. art. 20,
1, da Lei n 8.742/93 c/c art. 16 da Lei n 8.213/91), dividindo despesas e afazeres, mantendo contato rotineiro. Isso
inclui as pessoas da mesma famlia que moram na mesma casa, as que moram nos fundos ou em casas geminadas. O
que importa a existncia do vnculo familiar, implicando esse naquele cuidado e convvio que por suas caractersticas
intimistas e de parentesco se denomina familiar.
8. A parte autora j exerceu algum tipo de atividade? Em caso positivo, descrever o ltimo
local, qual a remunerao, empregador (se o caso) etc.
9. A parte autora ou algum do seu grupo familiar faz uso constante de medicamentos?
Quais? Estes medicamentos so fornecidos pela rede pblica?
10. A parte autora recebe algum auxlio financeiro de alguma instituio2, parente que no
integre o ncleo familiar ou de terceiro?
11. Que componentes do grupo familiar estavam presentes durante a visita social? Foram
entrevistados?
12. Caso a autora alegue ser portadora de deficincia, indique a perita, nos termos do codigo
CIF, os fatores e/ou elementos que influenciam externamente a funcionalidade e/ou a
incapacidade alegada e qual o grau de comprometimento laboral (fatores ambientais,
sociais e de atitude).
13. Preencha abaixo os dados de todos os componentes do grupo familiar (que residem na
casa) inclusive dos que no exercem atividade remunerada. Para os que exercerem
atividade remunerada informal, espordica, incerta, eventual ou de pouca monta,
tomando-se em caso de renda varivel, deve ser considerado o valor mdio dos ltimos
12 meses3.
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Idade:
Renda:
Renda:
Renda:
Ex: doaes de entidades no governamentais, entidades religiosas, de associao de amigos do bairro, programas sociais federais,
estaduais e municipais (seguro-desemprego, bolsa-escola, renda mnima, renda cidado, fome zero, etc.
3
mencionar o nome, parentesco com o(a) autor(a), CPF, RG, idade, estado civil, escolaridade, profisso, local de
trabalho e salrio de cada membro do grupo familiar.
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Renda:
VALOR
OBSERVAO
Total
15. Preencha abaixo os dados dos pais ou filhos da parte autora que no residam na casa,
inclusive os que no exeram atividade remunerada. Para os que exercerem atividade
remunerada informal, espordica, incerta, eventual ou de pouca monta, tomando-se em
caso de renda varivel, deve ser considerado o valor mdio dos ltimos 12 meses 4.
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Nome:
RG:
Renda:
Renda:
mencionar o nome, parentesco com o(a) autor(a), CPF, RG, idade, estado civil, escolaridade, profisso, local de
trabalho e salrio de cada membro do grupo familiar.
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Estado civil:
Nome:
RG:
Idade:
Escolaridade:
Profisso / ocupao principal:
Local de Trabalho:
Renda:
Renda: