Identificacin y manejo de mujeres con mutaciones BRCA o Predisposicin hereditaria de cncer de mama y de ovario

Las mujeres con una mutacin germinal BRCA1 o BRCA2, o una herencia predisposicin para el cncer de mama y de ovario tienen un riesgo sustancial cncer de mama o de ovario en
relacin con la poblacin general de EE.UU.. Profesionales de la salud pueden jugar un papel en la identificacin de WOM- en un mayor riesgo a travs de la obtencin de una extensa familia
la historia y familiarizarse con las caractersticas de la historia de la familia asociado con la predisposicin hereditaria de cncer de mama y de ovario cncer. BRCA los transportistas y las
mujeres en beneficio de muy alto riesgo de multidisciplinario, la evaluacin individualizada de riesgos mdicos y el hombre de gestin. Se realiz una bsqueda en MEDLINE desde 1989
hasta 2010 para el BRCA1 trminos, BRCA2, cncer de mama, cncer de ovario, evaluacin de riesgos, y las pruebas genticas. Se examinaron los resmenes y los correspondientes estudios
aleatorios y prospectivos que incluyen muy grupos de alto riesgo los pacientes y portadores de la mutacin BRCA. Aqu, revisar el papel de las consultas y las pruebas genticas BRCA y las
recomendaciones generales, de varios sistemas para gestin de riesgos. Un enfoque multidisciplinario ofrece la posibilidad de educar a los los que estn en riesgo muy alto sobre la
prevencin del cncer, reducir el cncer de riesgos, maximizar la deteccin precoz de cncer de mama y ovario, y mejorar la supervivencia
Desde las pruebas genticas se introdujo su uso por el riesgo evaluacin por profesionales de la salud ha sido escalating. BRCA1 y BRCA2 hereditaria ac- contar con alrededor del 60% de cncer de mama hereditario y se las nicas causas conocidas de cncer de mama y de ovario hereditario
El sndrome de cncer. Las mujeres con una mutacin germinal en BRCA1 o BRCA2, o una predisposicin hereditaria a cncer de mama han aumentado notablemente los riesgos de los
primeros-en- establecer el cncer de mama y de ovario. Otros, ms raros hereditario Las mutaciones del gen se asocian con mayor riesgo de cncer de mama, tales como el sndrome de LiFraumeni, de Cowden sndrome de Peutz-Jeghers y hereditaria difuso sndrome de cncer gstrico, pero estos sndromes no se discuten aqu
En los Estados Unidos en 2009, haba aproximadamente 192.370 nuevos casos de cncer de mama y 21.550 nuevos casos de cncer de ovario. 2 Ese ao, las muertes por cncer de mama se
estima en 40.170 y las muertes de cncer de ovario en 14.600. Aproximadamente el 80% de cncer de mama y el 90% de cncer de ovario los casos se piensa que son espordicas y sin
familia asociados de la historia. Multifactorial cuentas de riesgo familiar de aproximadamente 10% al 15% del cncer de mama. En el futuro, la prueba- paneles capaces de variantes
genticas es probable que se combinan para sub- TLY alterar el riesgo. Cncer de mama hereditario de cncer atribuible a una sola mutacin gentica hereditaria en BRCA1 o BRCA2
representa aproximadamente el 5% de cncer de mama de los casos, caractersticamente ocurre antes de los 50 aos. Aproximadamente 4% a 11% de cncer de ovario se puede atribuir a
una mutacin germinal, con la mayor proporcin en la cnceres diagnosticados antes de los 50 aos. 3Un estimado de un300 a 1 en 800 individuos EE.UU. son portadores de BRCA (1 en 50
as personas con herencia juda asquenaz). De mama y ovario hereditario atribuido a una mutacin en un gen particular (es decir, genes BRCA1 o BRCA2) se puede pasa a la siguiente
generacin, de transmisin en un auto patrn dominante autosmica. La mutacin del gen pueden tener su origen de la madre o el lado paterno, y la descendencia de cada de
un portador de BRCA tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutacin Caractersticas especficas que indican un aumento de probabilidad- campana de una mutacin
gentica BRCA estn listados en la Tabla 1
Una sola mutacin gentica hereditaria en BRCA1 o BRCA2-representa aproximadamente el 5% de cncer de mama de los casos, caractersticamente ocurre antes de los 50 aos. ApAproximadamente 4% a 11% de cncer de ovario se puede atribuir a una mutacin germinal, con la mayor proporcin en la cnceres diagnosticados antes de los 50 aos.
3 Un estimado de un 300 a 1 en 800 individuos EE.UU. son portadores de BRCA (1 en 50 las personas con herencia juda asquenaz). 4,5 De mama y ovario hereditario atribuido a una mucin en un gen particular (es decir, genes BRCA1 o BRCA2) se puede pasa a la siguiente generacin, de transmisin en un auto- patrn dominante autosmica. La mutacin del gen pueden
tener su origen de la madre o el lado paterno, y la descendencia de cada de un portador de BRCA tiene un 50% de probabilidad de heredar la mutacin
cin. 6 Caractersticas especficas que indican un aumento de probabilidad- campana de una mutacin gentica BRCA estn listados en la Tabla 1
TABLA 1. Caractersticas de la familia historia relacionada con posibles Predisposicin hereditaria a la mama o de ovario
Mltiples casos de cncer de mama de inicio temprano (edad <50 aos)
El cncer de ovario
Combinacin de cncer de mama y de ovario en la misma mujer
Cncer de mama bilateral
1 Miembro de la familia <50 y con cncer de mama o cncer de ovario y de ceniza
kenazi herencia juda
Cncer de mama masculino
Un familiar con una mutacin BRCA1 o BRCA2 documentado
Mltiples casos de cncer de mama a travs de varias generaciones en una familia
FACTORES DE RIESGO
La edad avanzada es el principal riesgo identificados individualmente la historia de los factores, pero la familia constituye uno de los ms fuertes Pistas sobre la posibilidad de cncer de
mama hereditario. Familia antecedentes de cncer de mama o de ovario se diagnostica en una temprana edad o que involucre a varios miembros de la familia puede ser pistas de un
sndrome de cncer hereditario. Algunos factores de riesgo reproductivo que son ms comnmente asociados con el cncer de mama espordico puede variar en la forma en que influyen en
el riesgo de cncer de mama en las portadoras de BRCA en comparacin con la poblacin general. Cuando se estimula por los estrgenos endgenos o exgenos durante el embarazo o la
pubertad, las clulas del seno que albergan una mutacin BRCA1 o BRCA2 mutacin reaccionan de manera diferente a los procesos comunes, como el ADN reparar el dao, la proliferacin
celular y clulas diferenciacin.
La Tabla 2 muestra los resultados de los estudios que sessed si factores de riesgo establecidos para el cncer de mama en la poblacin general son tambin factores de riesgo en los
portadores de mutaciones BRCA. Los datos y la evidencia de estos as- ciaciones son limitadas y preliminares para las mujeres con Predisposicin hereditaria a la mama o de ovario Mltiples
casos de cncer de mama de inicio temprano (edad <50 aos) El cncer de ovario Combinacin de cncer de mama y de ovario en la misma mujer Cncer de mama bilateral 1 Miembro de
la familia <50 y con cncer de mama o cncer de ovario y de ceniza kenazi herencia juda Cncer de mama masculino Un familiar con una mutacin BRCA1 o BRCA2 documentado Mltiples
casos de cncer de mama a travs de varias generaciones en una familia Mutaciones BRCA, y son necesarios ms estudios para establecer asociaciones de verdad.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado que, en general, modificacin del estilo disminuye el cncer de mama de alto riesgo las mujeres. Opciones en materia de modificacin, puede
hacer ejercicio (30 minutos 3 veces por semana), la evitacin de mujeres la obesidad posmenopusica, el consumo de alcohol reducido ( 1 porcin [por ejemplo, 12 onzas de cerveza] por
da), y evitar a largo plazo de la hormona la terapia. Un estudio mostr que la actividad fsica durante el aos de la adolescencia retraso en la aparicin de cncer de mama BRCA en mutacin
transportistas. 17 Por otra parte, el peso normal de la menarqua (P =. 02) y poco peso a la edad de 21 aos (P =. 02) tambin de- establecido la aparicin del cncer de mama en las
portadoras. Entre BRCA carri- res, los datos son limitados sobre el papel de la modificacin del estilo de vida en la reduccin del riesgo de cncer de mama
MAMA Y ESTIMACIONES DE RIESGO: Cncer de ovario Y Caractersticas diferenciales
Entre los portadores de la mutacin BRCA1, la vida til estimada riesgo de cncer de mama es del 40% a 85%, y el riesgo de por vida de cncer de ovario se estima en 25% al
65%. BRCA2 mutacin de los transportistas tienen el mismo riesgo de cncer de mama, con un riesgo estimado de cncer de ovario es de 15% a 20%. El rango de las estimaciones de riesgo
de cncer vara segn la poblacin en los diferentes estudios y de acuerdo con el modo de de comprobacin. Riesgo de vida se incrementa dramticamente en comparacin con la poblacin
en general, en el que el riesgo de cncer de mama es aproximadamente un 13% y el riesgo de cncer de ovario el cncer es de 1,5%. 20 Sin embargo, teniendo en cuenta estos riesgos
aumentaron en relacin a la poblacin general, aproximadamente el 20% al 30% de Portadores de BRCA no tienen cncer de mama, y 35% a 85% no tienen cncer de ovario. 19 Varias
caractersticas nicas diferenciar las portadoras de BRCA1 de BRCA2 y puede influir en la vigilancia y el Posteriormente, las opciones de gestin. En general, los riesgos y edad de inicio del

cncer de mama son similares, pero molecular y caractersticas biolgicas son diferentes. En cuanto al cncer de ovario, el riesgo es considerablemente mayor en los portadores de la
mutacin BRCA1 y la edad al momento del diagnstico es menor en promedio que en BRCA2 portadores de la mutacin (Tabla 3)
El cncer de mama la evaluacin de riesgos es complicada y se puede un reto. Por otra parte, no coherente y bien definida definicin o umbral de "alto riesgo" se ha establecido.
El modelo de Gail, un mtodo informtico validado en grandes poblaciones no es lo ideal para predecir el riesgo individual. Este modelo incorpora la edad, antecedentes reproductivos, la
historia de biopsia de mama, y la ocurrencia de cncer de mama en familiares de primer grado. El modelo slo es vlida para las mujeres de 35 aos o ms y no No incluye ocurrencia de
cncer de mama en segundo grado rela- objetivos, la historia paterna, o la edad al diagnstico de cncer de mama en familiares afectados. No es apropiado para su uso en las personas con
varios familiares de los jvenes afectados a travs de varias generaciones o para determinar si se ordena pruebas genticas. En general, un nio de 5-predijo el riesgo de cncer de mama
que excede 1,66%, calculada por el modelo de Gail es considerado de alta de riesgo. Este modelo ha sido utilizado para determinar la elegibilidad para quimioprevencin con tamoxifeno o
raloxifeno. 23,24 El modelo de Claus es un modelo estadstico que calcula acumulativa (vida) el riesgo de cncer de mama especficamente en la base de la historia de la familia e incluye
maternal y paternal de segundo grado y la edad al momento del diagnstico de cncer de mama cncer. No incorpora el cncer de ovario o nonhe hereditarias o factores de riesgo
reproductivo. Las estimaciones de riesgo se de- RIVED de la historia familiar de 5.000 casos de cncer de mama (Edad, 20-54 aos) y emparejados por edad los controles en los Estados
Unidos Estados. Tanto las tablas publicadas y versiones computarizadas de este modelo son tiles en la prctica clnica.
El modelo IBIS tambin conocido como el Modelo Tyrer-Cuzick, es otro algoritmo de prediccin de riesgo para evaluar el riesgo de cncer de mama y la probabilidad de VHA
de una mutacin BRCA encontrado. Incorpora una ms exten- antecedentes familiares SIVE e incluye factores de riesgo reproductivo
y la historia de enfermedad benigna de mama. 26,27 El modelo BRCAPRO, incluye informacin sobre los afectados (tanto de mama y ovario) y los familiares no afectados y, con un bayesiano
enfoque de la evaluacin de riesgos, estima la probabilidad de bsqueda de mutaciones BRCA1 o BRCA2 en una familia. Este modelo incorpora los antecedentes familiares, edad al
diagnstico de cncer en la familia, la presencia de cncer de mama bilateral, de mama masculino cncer, y la herencia juda asquenaz Numerosos otros modelos estn diseados
especficamente para es- timate la probabilidad de una alteracin gentica o nocivos mutacin. Sus resultados deben interpretarse con cautela, se porque ellos no predicen el riesgo real de
cncer de mama y puede dan resultados muy diferentes para el mismo paciente se- causa de las diferencias en el ingreso de datos y los supuestos de fuera puesto. Los especialistas en
gentica utilizan estos modelos para estimar la probabilidad compaero de la probabilidad de que tienen una mutacin BRCA con el fin de
para ayudar a informar el debate posterior sobre el papel de las pruebas genticas. No hay nivel de riesgo especfico se ha definido como el nivel adecuado para ofrecer pruebas de BRCA.
Profesionales de la salud que utilizan el riesgo de cncer de mama los modelos de clculo debe estar familiarizado con las limitaciones, fortalezas y debilidades de cada modelo. Evaluacin
de riesgos no es un nmero esttico y los cambios de riesgo del paciente a travs del tiempo; por lo tanto, el riesgo debe ser reevaluada peridicamente.
A VALUACIN O varian CAncer RISK
En comparacin con los modelos de riesgo de cncer de mama, herramientas para la pre-dicting riesgo del cncer de ovario son mucho ms limitadas.
El algoritmo para evaluar el riesgo de cncer de ovario com- combina la edad del individuo y las tendencias en los niveles de CA-125 a evaluar la probabilidad de que tiene cncer de ovario
en la punto de prueba, pero no predecir el riesgo de futuros o el probabilidad de ser portador de una mutacin BRCA.
Otro modelos, incluyendo los sistemas de puntuacin y ecografa paneles de marcadores tumorales, estn diseadas para evaluar tumores malignos riesgo en una mujer con una masa
plvica. Ms all de la poblacin estadsticas que describen la ocurrencia de cncer de ovario en Portadores de la mutacin BRCA, no modelos prospectivos sobre la base de biomarcadores
est disponible actualmente para proporcionar individualizado evaluacin de riesgo a corto o largo plazo de cncer de ovario en mujeres de alto riesgo. La salida del modelo BRCAPRO
ofrece estimaciones del riesgo de cncer de ovario, sujeto a todas las limitaciones de los modelos computarizados

TABLA 2. Resumen de los estudios de factores de riesgo establecidos asociados con cncer de mama y de ovario en la poblacin general,Segn la evaluacin realizada en Los portadores de
BRCA
Aparicin temprana menarquia (edad, 11 aos)

Alto riesgo de cncer de mama, pero

ninguna asociacin con ovario y riesgo de
cncer

Alto riesgo de cncer de mama, pero

ninguna asociacin con ovario y riesgo de
cncer

9, 10

Primer parto despus de 30 aos de edad y

Disminucin del riesgo de cncer de mama,

pero ninguna asociacin con el riesgo de
cncer de ovario

Alto riesgo de cncer de mama, pero

ninguna asociacin con el riesgo de cncer
de ovario

11, 12

La paridad y el riesgo de cncer de mama

Disminucin del riesgo

La paridad y el riesgo de cncer de ovario

Uso de anticonceptivos orales y el riesgo de

cncer de ovario
La lactancia materna> 1 ao y el riesgo de cncer
de mama

Disminucin del riesgo

Decreased risk

Efecto protector

Possible increased risk

13

Decreased risk

13

La lactancia materna> 1 ao y el riesgo de cncer

de ovario

sin proteccion

Protective effect No

Mamografa tejido denso del seno y el riesgo de

cncer de mama

No aumenta el riesgo

Protection

14

Poco concluyente

No increased risk

15

Poco concluyente

inconcluso

16

Retraso en la aparicin del cncer de mama

retraso en la aparicin del cncer de mama

17

Grasa de la dieta y de mama y el riesgo de

cncer de ovario

El consumo de alcohol y de mama y el riesgo de

cncer de ovario

La actividad fsica durante la adolescencia

7, 13

genetiC C CONSULTA
Consulta y las pruebas genticas son actualmente dominante componentes de un equipo multidisciplinario, mdico personalizado
evaluacin para la identificacin de individuos en riesgo de sndromes hereditarios de cncer de mama. El preventivo EE.UU. Fuerza de Tareas de Servicios directrices sobre evaluacin del
riesgo gentico y prueba de la mutacin BRCA recomienda referencia de individuos de alto riesgo para el consejo gentico. Programas que aportan experiencia en gentica clnica son
importantes porque las pruebas BRCA tiene grandes mdicos, psicolgicos, implicaciones ticas, legales y sociales, 32 adems de la la consideracin de su importancia para potencialmente
numerosas fami- miembros de la AIA. Los asesores genticos estn capacitados en la coleccin de la familia la historia y el uso de modelos que cuantifican un individuo
riesgo de una mutacin BRCA. Ofrecen pruebas preliminares educacin acerca de los posibles resultados de las pruebas, las implicaciones tanto de los resultados positivos y negativos para la
persona de cuidado de la salud y para sus familiares, as como los riesgos y limitaciones de las pruebas. Los especialistas en gentica puede determinar si una persona est predispuesta a
otros sndromes genticas hereditarias y proporcionar asesoramiento sobre la prueba gentica adecuada como- asociadas a sndromes especficos. Ayudan a mujeres con el proceso de
aprobacin del seguro, si es necesario, y organizar para la recoleccin y presentacin de la muestra de sangre a millones de aos- iad Gentica, Salt Lake City, UT (el nico laboratorio que
proporciona pruebas de BRCA clnicos en los Estados Unidos en este tiempo). Prueba completa (la secuencia ms pruebas para los grandes reordenamientos genticos en los
genes BRCA1 y BRCA2) que actualmente cuesta alrededor de $ 4000. Una lista de los recursos genticos especializados consejera sales de rehidratacin oral est disponible a travs de la
Sociedad Nacional de Gentica Consejeros. La remisin a un especialista en gentica se recomienda para individuos en los que desarrollaron cncer de mama antes de la edad 40 aos y
aquellos con un fuerte historial familiar de cncer de mama o cncer de ovario 30 (Tabla 1). Los asesores genticos pueden ayudar a identificar a la persona en una familia para la que las
pruebas genticas Es ms probable que sea informativo para los miembros de la familia. Gen- por va oral, esta persona es la ms joven de vida, afectada, y secin miembro de la familia. Es
de suma importancia que las mujeres son pases Seled que una prueba de BRCA es una prueba predictiva y, a pesar de que proporciona informacin acerca de la probabilidad de cncer de
mama o cncer de ovario, no es una prueba diagnstica y no con- firma que una mujer tenga cncer de mama o de ovario. SimiAnlogamente, un resultado negativo no garantiza que un individuo no tendr cncer de mama, ya sea debido a causas espordicas o otros, an no definido, los factores genticos.
Ms all de las tasas asociadas a la atencin de la salud, los riesgos de la ge- orientacin magntica son mnimos. Por el contrario, las pruebas genticas tiene riesgos conocidos, as como los
beneficios. Las pruebas genticas ofrecen los siguientes beneficios: la identificacin de individuos de alto riesgo- als que se beneficiarn con el inicio de la recomendada
cncer de la gestin de riesgos, la identificacin de portadores de las familias con una mutacin conocida, que no es necesario tener deteccin del cncer de rigor y se examinarn en "Riesgo
general de la poblacin", la educacin en la deteccin temprana y las estrategias de prevencin, y quiz el alivio de la ansiedad a travs de aumentar la comprensin de las opciones
mdicas. Sin embargo, tambin tiene sus riesgos y limitaciones, incluyendo su incapacidad para detectar todas las mutaciones, el riesgo continuo de cncer espordico, la eficacia probada de
algunas intervenciones, y la po-bilidad de dao psicosocial o econmico. En 2008, la No Discriminacin de Informacin Gentica Ley fue promulgada por el presidente George W. Bush.
Los asesores genticos pueden informar a los pacientes acerca de esta ley, que proporciona proteccin contra la discriminacin en materia de salud las decisiones de suscripcin de seguros
sobre la base de informacin gentica informacin. Esta proteccin incluye en grupo e individuales seguro de salud y prcticas de empleo, pero no cubrir la vida, la discapacidad o atencin a
largo plazo, seguros y otros formas de seguro. El acto parece excluir a las personas con cobertura de salud a travs de los militares de EE.UU., Veter-Asuntos ans, y Servicio de Salud Indgena,
porque las leyes modificada por la No Discriminacin de Informacin Gentica Ley no se aplican a estos grupos. Adems, las personas inscritas en los planes de seguro de salud con menos de
15 miembros pueden no se cubre. Algunos estados tienen protecciones an ms fuerte, que se pueden resolver con el especialista en gentica cuando indic.
OPCIONES DE GESTIN DE s IGILANCIA
El cncer de mama. La deteccin temprana del cncer de mama incluye la combinacin de mes un autoexamen de mamas se- desmotado a la edad de 18 aos, anual o semestral clnica
examen de los senos (CBE) por un profesional de la salud; mamografa anual a partir de los 25 y los 30 aos para los portadores de mutaciones BRCA, cuando el riesgo de cncer de mama
comienza para aumentar, y las imgenes de resonancia magntica de mama anuales (RM) a partir de los 30 aos.
21,35 En general se reco- recomend que la mamografa anual comenzar 5 a 10 aos antes que la edad ms temprana en que el cncer de mama fue diagnosticado en un familiar de primer
grado o en la edad de 25 aos, lo que ocurra primero. El beneficio de la CBE realizado por un profesional de la salud ha sido recientemente objeto de debate durante
Portadores de BRCA, pocos datos muestran que aumenta sustancialmente las tasas de deteccin de cncer. 36 Sin embargo, CBE era tranquilizador las mujeres y una oportunidad para que
se conecten con su profesional de la salud. 36 BRCA los transportistas tambin eran ms propensos a realizar el autoexamen de mama, y CBE dio a las mujeres una mayor sensacin de
control. La mamografa digital ha demostrado ser ms ac- cura que la mamografa pelcula de la pantalla en las mujeres jvenes con tejido mamario denso para la deteccin de cncer de
mama puede- cer y se recomienda para esta poblacin de muy alto de riesgo. Aunque la mamografa es el estudio de imagen slo hasta la fecha que ha demostrado una disminucin en el
cncer de mama mortali- dad tasa del 16%, se han planteado preocupaciones sobre la seguridad y la eficacia de la exposicin a la radiacin ionizante cuando se ini- ating mamografas tan
jvenes como de 25 aos. Un estudio que evalu el riesgo estimado de la radiacin inducida por cncer de mama a partir de una mamografa para los jvenes Portadores
de la mutacin BRCA frente a la reduccin en el cncer de mama tasa de mortalidad no mostr beneficio neto anual de mam- deteccin demogrficas de portadores de mutaciones BRCA de
25 aos
a 29 aos. El beneficio neto mejora un poco a la edad de 30 a 34 aos.
40 RM de la mama se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la deteccin de tumores malignos a cerca de 80%, mientras que mammog- sensibilidad grafa se estima en alrededor del
33% en las mujeres con una predisposicin familiar o gentica. Un estudio prospectivo- estudio de cohorte TIVOS cribados multimodal de mujeres de alto riesgo inform de que la adicin de
resonancia magntica para la mamografa tenan ms posibilidades de detectar los adicionales tipos de cncer mediante mamografa oculta que toda la mama ul- trasonography y la
mamografa digital.
Los exmenes con toda la mama ecografa tena la menor sensibilidad y el rendimiento de la biopsia y la mamografa digital no se ha encontrado ser una alternativa sensible a la RM en el
estudio. Un adi- las ventajas adicionales de la RM es la falta de exposicin a la radiacin. Las directrices de evaluacin estn disponibles en numerosas o nizaciones, incluyendo la National
Comprehensive Can- Red de cncer, la Sociedad Americana del Cncer (Tabla 4), y los EE.UU. Preventive Services Task Force. Los expertos generalmente de acuerdo en que una seleccin
intensiva de cncer de mama y ovar ian el cncer es necesario para personas de alto riesgo y BRCA los transportistas-, sin embargo, la incertidumbre rodea a la eficacia de la vigide lanza y que la mayora de los cnceres que se encuentran entre los portadores de BRCA son los cnceres de intervalo (es decir, tumores malignos detectados en un inter- valores entre los
exmenes de deteccin). 21,35,45,46 Vigilancia del cncer de mama ofrece una serie de advantag- es: no es invasiva, no tiene efectos adversos a largo plazo, se No interfiere con el
embarazo, y deja otras opciones abierto. Adems, la RM de la mama tiene un 80% sensi-dad para la deteccin de tumores malignos. Sin embargo, la vigilancia de la RM
tambin tiene sus limitaciones: no previene el cncer de mama y no se ha demostrado para reducir el cncer de mama relacionado con la muerte en portadores de mutaciones BRCA, su
eficacia en los portadores de BRCA es no tan claramente documentados, como en la poblacin general, la riesgo de resultados falsos positivos con cncer de mama de deteccin de MRI
puede dar lugar a imgenes adicionales o biopsias, o ambos, y aso- ated ansiedad puede ser consecuencia de la adicional de seguimiento y la prueba es costosa.
El cncer de ovario. Cncer de ovario para la vigilancia Portadores de la mutacin BRCA incluye el examen anual o con semestral de la ecografa transvaginal plvica con Doppler imgenes a
partir de los 35 aos o menos 5 a 10 aos menos que la edad a la mayor brevedad el diagnstico de cncer de ovario en la familia, junto con la CA-125 de prueba.
47 Por desgracia, no la evidencia muestra una reduccin en el cncer de ovario relacionado con la muerte con ecografa plvica y CA-125 de deteccin de estos mujeres de alto riesgo. Sin
embargo, estas estrategias de vigilancia siguen siendo recomendados para la deteccin temprana del cncer en Portadores de la mutacin BRCA que an no han tenido sus vulos- Ries
eliminado. Una investigacin prospectivo no aleatorizado, patrocinado por el Grupo de Oncologa Ginecolgica, tiene como objetivo documentar los efectos netos de la salud de reduccin
del riesgo

TABLA 4. Recomendaciones de la Sociedad Americana del Cncer para Deteccin del cncer de mama de la mujer en muy alto riesgo
Mamografa anual en conjunto con resonancia magntica imgenes de la mama, a partir de 30 aos de edad y para las mujeres con una de las
siguientes caractersticas:
> 20% -25% el riesgo de por vida (historia familiar basada en los modelos)
Portador de la mutacin BRCA
En el pecho antes de la irradiacin de la pared
En relacin con la mutacin BRCA conocida
Datos de la referencia 35.
ooforectoma (RRSO) vs dos veces al ao de deteccin de alta
las mujeres de riesgo.
Es importante destacar que este estudio incluye varios sistemas las medidas de resultado, como la osteoporosis, la enfermedad cardiaca, uso de medicamentos y evaluaciones psicomtricas,
adems decon el cncer de resultados especficos. La opcin de deteccin utiliza un algoritmo paso a paso sobre la base de los niveles de CA-125 a travs del tiempo; screening ecogrfico y
un perodo de 5 aos de seguimiento se completar en noviembre de 2011. Vigilancia del cncer de ovario con el uso de ultrasonografa- pruebas de PHY y CA-125 tiene las siguientes
ventajas: se no es invasiva, causa la interrupcin limitada de lo normal activi- dad, y preserva la fertilidad y la fisiologa hormona natural.
Desventajas de la vigilancia son frecuentes falsos resultados positivos, aumento de la ansiedad debido a la deteccin en AP- aproximadamente un tercio de las mujeres,
46,49 examen incomodidad fuerte, el costo en el tiempo y la falta de evidencia de que mejore los resultados clnicos o salva vidas.
C hemOpreventiOn El tamoxifeno y el raloxifeno, el receptor de estrgeno selectivo moduladores aprobado para la reduccin del riesgo de cncer de mama, se
generalmente se prescribe por 5 aos, y su papel ms all de este plazo es desconocido. Los resultados de un gran Norte Ameri- puede comparar ensayo de prevencin de tamoxifeno con el
raloxifeno en alto riesgo las mujeres posmenopusicas mostr un 50% re- produccin en el cncer de mama invasivo con ambos tratamientos.
50 Ensayos de quimioprevencin y los resultados actualizados de la Estudio del Tamoxifeno y Raloxifeno tambin han demostrado que estos dos medicamentos son buenas opciones de
prevencin para WOM- en un riesgo moderadamente alto.
Sin embargo, en los portadores de BRCA En concreto, la efectividad es incierta. Los resultados de un pequeo estudio sugieren que el tamoxifeno podra reducir el cncer de mama de riesgo
en portadores de la mutacin BRCA2, pero no las portadoras de BRCA1.En otro estudio de mujeres con BRCA1 y BRCA2 mu- taciones, el tamoxifeno redujo el riesgo de cncer de mama
contralateral cncer, y su efecto protector pareca independiente de la de RRSO. El debate es de larga data acerca de los beneficios de tamoxifeno en las portadoras de BRCA1, dado el
predominio de receptor de estrgeno negativo enfermedad. Adems, no hay datos estn disponibles sobre la eficacia de raloxifeno para el cncer de mama la reduccin del riesgo entre
los portadores de BRCA. A la prevencin de grandes estudio realizado en Italia, el Estudio de Prevencin de Aromasin, se est llevando a Papel de las mutaciones BRCA y la herencia en el
cncer
en los portadores de BRCA, la comparacin de exemestano frente a placebo, y su objetivo principal es la supervivencia sin enfermedad a los 7 aos. La investigacin en curso de biologa
molecular ha permitido mejorar comprensin de estrgeno-independiente vas de sealizacin, as como la complejidad de la tumorignesis mamaria. Este conocimiento es fundamental en
el desarrollo de nuevos agentes que pueden dirigirse a las vas no endocrinos, celular pro- proliferacin y progresin tumoral. Otros agentes en en- tigacin incluyen inhibidores de la
ciclooxigenasa-2, la tirosina inhibidores de la quinasa, poli (adenosina difosfato-ribosa) inhibidores de la polimerasa, DL--difluorometilornitina, y medicamentos anti-inflamatorios no
esteroideos. Ensayos clnicos y desarrollo de la prevencin y tratamiento dirigidos regi- hombres son necesarios en el cuidado de los portadores de BRCA, dada su biologa molecular nica.
Beneficios de la quimioprevencin es que puede reducir el riesgo de cncer de mama receptor de estrgeno positivo y puede prevenir la osteoporosis. Las limitaciones son que no no
eliminan el riesgo de cncer, y los datos sobre su uso en BRCA los portadores son limitadas. Adems, los riesgos adversos incluyen eventos tromboemblicos, la interferencia con la
maternidad (Durante los aos de uso), y el riesgo de cncer endometrial (Con el uso de tamoxifeno). El uso de anticonceptivos orales (AO) se asocia a una re- cin en el riesgo de cncer de
ovario de un 40% a 50% despus de 3 aos uso acumulativo. El uso prolongado de anticonceptivos orales se ha asociado- cuencia a un ligero aumento en el riesgo de cncer de mama entre
Portadores de la mutacin BRCA1, sin embargo, no hay ninguna medible aumento del riesgo de cncer de mama con el uso de anticonceptivos (en otras de alta las mujeres de riesgo) de 5
aos o menos. Ventajas de la quimioprevencin del cncer de ovario con El uso de AO es que es bien tolerado y de bajo costo, se no afecta la fertilidad futura, y deja otras opciones abiertas.
Las desventajas incluyen los efectos adversos de los anticonceptivos orales, incluyendo cin de riesgo tromboemblico, que sigue siendo necesario para la deteccin de cncer de ovario , Y
el posible aumento del riesgo de cncer de mama el cncer con el uso de ms de 5 aos
surgical rISK r eduCtiOn s ESTRATEGIAS
Mastectoma profilctica bilateral (tambin conocido como riesgo- mastectoma de reduccin) elimina la mayora, pero no todos, de mama los tejidos. Este procedimiento se ha demostrado
que la re-forma significativa producir cncer de mama de riesgo en mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama. Varios estudios han demostrado un 90% a 95% reduccin en el
riesgo de cncer de mama entre los portadores de BRCA, 64,65 lo que significa que las mujeres con mutaciones BRCA puede lograr una nivel de riesgo de cncer de mama que es el mismo o
menor que la de la poblacin en general. Los resultados de un reciente prospectivo de cohortes de los genes BRCA1 y BRCA2 portadores de la mutacin confirmacin de que, adems de los
beneficios conocidos de riesgo la reduccin de la mastectoma para reducir el riesgo de cncer de mama puede- cncer. 66 Hay dos opciones disponibles: total (simple) mastectoma y
subcutnea mastectoma. Mastectoma total se extirpa pecho un poco ms el tejido que la mastectoma subcutnea, mientras que el ltimo procedimiento preserva la areola-pezn
complejo. La reduccin absoluta del riesgo despus de la reduccin del riesgo mastectoma no se ha definido claramente.
Bilateral salpingo-ooforectoma profilctica (es decir, RRSO) consiste en la extirpacin de los ovarios y las trompas de Falopio. Este resultado procedimiento de paciente se realiza con
frecuencia por va laparoscpica y la eleccin en favor o en contra concomitante histerectoma- toma debe ser individualizado. Se asocia con ovarios cncer de la reduccin del riesgo de
aproximadamente el 80% a 90%. 67 La riesgo residual se debe al desarrollo de la peritoneal primario carcinomatosis, que es patolgicamente indistinguibles
de carcinoma de ovario. Adems, se asocia con un cncer de mama la reduccin del riesgo estimado en un 40% a 50% y proteccin contra el cncer de mama hasta el 73% en BRCA2
portadores de la mutacin cuando se realiza premenopausally para las mujeres sin diagnstico previo de cncer de mama. 67 La beneficio disminuye cuando RRSO se lleva a cabo cerca de la
edad de la menopausia natural. Los investigadores de un reciente meta- anlisis de la hiptesis de que los beneficios de la RRSO pueden diferir de acuerdo con el gen
mutado (BRCA1 BRCA2 vs) y el estado del receptor de estrgeno del cncer de mama posterior can- RCE.
Aunque RRSO se ha caracterizado como el nico medida ms teraputicamente eficaz y rentable para la reduccin del riesgo de cncer en portadores de mutaciones BRCA,
las mujeres se les debe recordar que un pequeo riesgo de una peritonitis neal carcinomatosis de aproximadamente 0,2% por ao persiste despus de RRSO. 71,72 La cohorte prospectivo
recientemente publicado Portadores de BRCA1 y BRCA2 que, adems, confirmacin de los beneficios de RRSO bilateral. Disminucin de la las tasas de cncer de mama y cncer de ovario
especficos mortal- dad y mortalidad por cualquier causa y un menor riesgo de cncer de ovario el cncer y el cncer de mama se asocia con la RRSO procedimiento. 66
No hay un consenso nacional se ha alcanzado con respecto a la edad ideal para RRSO, pero los estudios observacionales de apoyo del odo- lier aparicin de cncer de ovario en mujeres
con mutaciones BRCA1 ciones que con mutaciones del gen BRCA2. Nos aconsejan que las mujeres con mutaciones BRCA se refiere a un gineclogo onclogo- lo esencial para discutir las
opciones RRSO. Idealmente, la primera consulta un portador de la mutacin BRCA1 debe llevarse a cabo cuando el mujer se acerca a su mediados de los aos treinta. La remisin a un
gineco- onclogo lgica se puede retrasar un poco de un BRCA2 transporte hasta cerca de cuarenta aos. Una desventaja de RRSO es que induce quirrgica menopausia prematura y la
deficiencia de estrgenos. Estudios han informado de la posibilidad de que, despus de RRSO, ms joven las mujeres de forma segura puede tomar hormonas para controlar menopaus- Al
sntomas y obtener otros beneficios relacionados con el estrgeno hasta la edad de 50 aos, que es aproximadamente el tiempo de los recursos naturales
la menopausia. Algunas mujeres pueden optar por tener una histerectoma
en el momento de la RRSO, que permite el uso de estrgenos sin progestgenos. Estudios recientes plantean una nota de advertencia sobre el mundial efectos sobre la salud de la
eyaculacin la deficiencia de estrgenos, lo que puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, hiperlipidemia, y el sndrome metablico en mujeres con alto riesgo de hehereditarias del cncer de mama, 76 as como agravar la menopausia sntomas. En un estudio, los investigadores observaron que esta mayor riesgo con una menor edad en RRSO y que no

hubo mayor riesgo de demencia cuando los estrgenos de reemplazo cin se retras hasta la edad de la menopausia.
77 En con- contraste, un mayor riesgo de parkinsonismo fue documentado en el mismo grupo de estudio, y las mujeres que recibieron estrgenos- terapia de reemplazo de generaciones no
estaban protegidos contra Parkinson sonism. La osteoporosis y el riesgo de fractura son una preocupacin la deficiencia de estrgenos, y se recomienda vigilar estrecha- cin con doble
energa absorciometra de rayos X cada 2 aos. Si hay evidencia de osteopenia u osteoporosis el riesgo existe, entonces tratamiento con bifosfonatos puede ser necesario que se inicie.
Varios estudios han evaluado el efecto de corto plazo terapia de reemplazo hormonal sobre el riesgo de cncer de mama despus RRSO. No se ha encontrado para anular el efecto protector
en el pecho posterior riesgo de cncer en los portadores de BRCA, y incluso puede estar asociado con un menor riesgo en esta poblacin cin.
75,78 Las mujeres deben ser informados de los riesgos asocia- ated con la eyaculacin deficiencia de estrgenos y los riesgos y los beneficios del reemplazo de estrgenos a corto plazo. 79
Las ventajas de RRSO son los siguientes: se reduce el riesgo de cncer de ovario y cncer de mama, disminuye el cncer re- lated ansiedad, ofrece una accin de un tiempo a largo plazo de
proteccin cin, y puede detectar el carcinoma oculto (primera etapa). Dis- ventajas de RRSO incluyen el riesgo quirrgico, el riesgo residual de
peritoneal carcinoma, la induccin de la menopausia con estrgenos relacionados con la deficiencia de efectos en la salud, el impacto en la maternidad,
y un posible efecto sobre la imagen corporal y la sexualidad. Muchas mujeres estn interesadas en el cncer de la reduccin del riesgo la ciruga antes de las edades recomendadas para
RRSO. Bilateral la ligadura de trompas ofrece una interesante opcin intermedia para Portadores de la mutacin BRCA1. Numerosos estudios retrospectivos- documento s de cncer de
ovario de reduccin de riesgos en las mujeres que han sido sometidos a la ligadura de trompas. 80 En 2001, un estudio caso-control documentada de las mujeres
con mutaciones BRCA mostr que la ligadura bilateral de trompas en las portadoras de BRCA1 disminuy el riesgo de cncer de ovario (odds ratio, 0,37; P =. 0003) e inform una tendencia
hacia una mejor proteccin a la ligadura anterior. 80 No la proteccin se hizo evidente en portadores de la mutacin BRCA2. De piel ms, en portadores de la mutacin BRCA1, la reduccin
de riesgos efectos del uso de anticonceptivos orales y la ligadura de trompas bilateral parece ser aditivo, con una reduccin observada del 72% en el lugar dencia de cncer de
ovario. Aunque el mecanismo por el cual la ligadura de trompas protege contra el cncer de ovario es desconocida, el procedimiento puede ser un sustituto de o de alguna manera
correspondiente
lated con la reduccin de la fecundidad que se ha observado en un subconjunto de las portadoras de BRCA1. 81
Costo-efectividad de las estrategias de prevencin
En 2006, los investigadores utilizaron un modelo Markov para simular la relacin costo-efectividad de las estrategias disponibles de prevencin
de BRCA1 y BRCA2 portadores de la mutacin. 70 Las mujeres de- incluidos en este anlisis se toma entre 35 y 50 aos. El modelo mostr que la ms rentable estrategias se RRSO solo o con
mastectoma com- en comparacin con la vigilancia en el mbito clnico de la gentica de riesgo. Este modelo tambin mostr que tena una mastectoma ms costo-eficacia favorable perfil
de las mujeres se convirti en mayores y para BRCA2. Las limitaciones del estudio incluyen la exactitud de un modelo informtico para predecir la vida real situaciones y los valores
personales compartidas por las mujeres que tienen para tomar decisiones sobre las opciones quirrgicas versus no quirrgicas. La opcin de vigilancia que se utilizan en este modelo incluye
un- mamografa anual, CBE, examen de la pelvis semestral ciones, la ecografa y los estudios de CA-125. Sin embargo, desde el ao 2006, la opcin de vigilancia ha incluido anual
RM de la mama junto con la mamografa anual en acuerdo con la Sociedad Americana del Cncer reco- ciones (Tabla 4).
Consideraciones psicolgicas de las intervenciones quirrgicas
Aunque se asocia con RRSO temporal quirrgica efectos adversos, la mayora de las mujeres recuperacin de la funcin de base cin dentro de 1 ao.
74 Tiempo previsto para el asesoramiento en relacin- ING riesgos para la salud la menopausia y el uso de la terapia hormonal es fundamental. Profesionales de la salud puede ser til para
remitir a las mujeres teniendo en cuenta RRSO a un especialista en mama o gineclogo onclogo, o ambos, por un equipo multidisciplinario que- sessment, dado el movimiento de salud de
atencin hacia la persona industrializados la medicina. Un estudio realizado por Frost inform que el 74% de las mujeres ha disminuido la preocupacin emocional despus de la reduccin
del riesgo la ciruga y el resultado favorable psicolgico y social. Adems, a largo plazo la satisfaccin fue mayor cuando el pa- paciente, no el mdico, el debate iniciado de riesgo-reduccin
cin la ciruga de mama.
83Otro estudio inform que no hubo ansiedad o depresin y sin efectos negativos sobre la calidad de vida despus de la la ciruga, pero el 48% de las mujeres dijeron sentirse menos sexual
atractivo. 84 La causa ms frecuente de las tasas de reoperacin despus de la reduccin del riesgo mastectoma fue la preocupacin por los implantes (por ejemplo,fracaso, cuestiones
estticas, la ansiedad de silicona). No es de extraar,reoperacin se asocia con una menor satisfaccin con la decisin de reduccin del riesgo de la mastectoma.El reop- racin tasa fue
mayor despus de la mastectoma subcutnea y la reconstruccin de despus de la mastectoma simple y reconstruccin (43% vs 15%, p <.001) papel de las mutaciones y herencia de cncer
Herramienta de decisin para la evaluacin frente a las estrategias quirrgicas vs vigilancia
Un modelo de simulacin por ordenador para estimar la supervivencia pro- capacidad y las causas de muerte en mujeres con mutaciones BRCA se puede utilizar para ayudar a los pacientes y
profesionales de la salud respecto a las opciones de gestin. 85 El modelo fue diseado mediante la compilacin de los datos disponibles en la literatura mdica para una mujer de 25 aos
de edad con una mutacin BRCA1 o BRCA2 y calcular la probabilidad de supervivencia y la causa de la muerte 70 aos de edad y 80 aos. El modelo asume los siguientes situaciones
clnicamente relevantes: (1) no intervencin, (2) anual mamografa ms resonancia magntica de las edades de 25 a 69 aos con- a cabo la ciruga, (3) cribado ms profilctica mastectoma
en 40 aos de edad, y (4) RRSO cribado ms profilctica en 40 aos de edad. Este anlisis incluye la decisin de barras ilustrativos grficos y curvas de probabilidad de supervivencia y tablas
que representan ventajas asociadas a las opciones quirrgicas versus no quirrgicas. En general, la herramienta de decisin representa un importante avance en la orientacin de las
opciones de tratamiento, teniendo en cuenta que un ensayo aleatorio es poco probable que sea diseado de forma que pueda comparar la supervivencia ben- cio en esta poblacin de muy
alto riesgo. En resumen, la profilaxis RRSO lctico a la edad de 40 aos, adems de la mastectoma profilctica a la edad de 25 aos, fue la estrategia de gestin ms eficaz
para las portadoras de BRCA1, dando como resultado una mejora sustancial en la supervivencia en comparacin con ninguna intervencin (79% vs 53%). Este mejora difiere de BRCA2, en los
que la ab- aumento de solutos en la supervivencia fue menor (83% vs 71%). Inter- Curiosamente, la opcin de la mamografa ms la revisin de MRI ofreci una probabilidad de
supervivencia similar a la de la profilaxis mastectoma en la presencia de RRSO profilctica a la edad de 40 aos.
CONCLUSIN
Especialistas en salud de los senos, asesores genticos, ginecolgica onclogos y mdicos de atencin primaria tienen un papel importante en la discusin de las estrategias de reduccin de
riesgos con las mujeres con alto riesgo de cncer de mama y de ovario. Eval- uating factores de riesgo del paciente y la obtencin de una amplia antecedentes familiares son pasos
importantes en la evaluacin de mama y los riesgos de cncer de ovario. Las pruebas genticas pueden identificar indivi- als un riesgo muy alto de cncer de mama y de ovario hereditario
puede- cncer. Se estn acumulando pruebas y datos de eficacia son cur- actualmente disponibles para algunos, pero no todas, las intervenciones mdicas de BRCA1 y BRCA2 portadores de
la mutacin. A coordinada trabajo en equipo puede crear un entorno favorable y por enfoque sonalized de pacientes que se enfrentan vs quirrgica difcil decisiones quirrgicas relacionadas
con la gestin de la herencia cncer de mama y de ovario. Informacin, sin embargo, los nuevos sobre los riesgos asociados con RRSO temprana puede proporcionar los impulso para el
desarrollo de modelos que predicen individuales riesgo sobre la base de la evaluacin de los rasgos mltiples.