INFECCIONES EN EL PCTE QUEMADO

Las infecciones de la quemadura, antes del desarrollo de los agentes antimicrobianos

tpicos, alrededor de los aos 60, fueron la causa mas comn de infeccin causando una
morbilidad devastadora, y 100% de mortalidad cuando era invasiva.- aunque las
quemaduras trmicas son menos frecuentes que otras formas de trauma, producen el
estrs fisiolgico mas severo visto, en cualquier forma de dao traumtico.
La incidencia de sepsis invasiva y por tanto la tasa de mortalidad en heridas secundarias
a quemaduras es proporcional a la extensin de la quemadura y esta influenciada tanto
por la profundidad de la misma como por la edad del paciente. Las quemaduras son
menos toleradas en jvenes, ancianos y en aquellos con enfermedades medicas
preexistentes.
La tasa de mortalidad en pactes quemados ha disminuido significativamente en el
ultimo medio siglo, en principio debido a la mejora de ,los controles de la infeccin de
la quemadura a travs del uso de agentes antimicrobianos tpicos, y en segundo lugar al
agresivo desbridamiento quirrgico. El LA 50 (porcentaje de s.c.q. asociada con un tasa
de 50% de mortalidad) siglas en ingles) ahora excede el 80 % en grupos de edad
seleccionado de pactes.
El efecto combinado de tamao de la quemadura y edad son predictores de la tasa de
mortalidad.
Aunque la incidencia de infeccin invasiva de las quemaduras ha disminuido
significativamente, otras infecciones particularmente la neumona, aparece como un
problema. El dao pulmonar por exposicin a humo es un factor co-mrbido y
predispone al pacte a neumona nosocomial permaneciendo las infecciones como la
causa mas frecuente de morbilidad y muerte de pactes quemados.
La asociacin americana de quemaduras ha establecidos criterios para la referencia de
pactes con quemaduras trmicas a centros especializados.- estos criterios, tomados por
el ATLS (advanced trauma life support) y BLS (advanced burd life support) programa
representan los estndares de cuidados en pases desarrollados.
PREVENCION DE INFECCCIONES
Aunque es una practica comn el administrar tto antibitico sistmico profilctico a los
pacientes quemados que se manejan en forma ambulatoria, no hay datos que soporten su
uso general en pacientes hospitalizados. Evaluaciones frecuentes de la quemadura y de
tejido circundante puede llevar al tto temprano y apropiado de celulitis, mientras se
evita que la mayora de los pacientes se expongan a antibiticos en forma innecesaria.aunque se ha sido documentado que la manipulacin de una quemadura lleva a
bacteriemia, datos mas recientes sugieren que si los antibiticos son administrados
inmediatamente antes y durante la escisin de la quemadura, los datos mas frecuentes
sugieren que la bacteriemia es tan baja como un 15%.
La eleccin del antibitico se basa en el conocimiento de la flora del centro asistencial o
ms especficamente en la flora de la quemadura del paciente individual.

La terapia antimicrobiana tpica ha disminuido la incidencia de la conversin de las

quemaduras de espesor parcial y total a infeccin total o invasiva.
Estos agentes pueden prolongar la esterilidad de una quemadura de espesor total; sin
embargo, ellos no eliminan la necesidad de remover de forma agresiva el tejido
necrotico y su cobertura con injerto. El nitrato de plata en solucin al 0.5 % es un agente
tpico efectivo cuneado s utilizado antes de que la quemadura se colonice.- sin
embargo, debido a que estos agentes no penetran la escara, su efectividad como
antibitico de amplio espectro contra Gram. Negativos esta disminuida una vez que la
proliferacin bacteriana ha ocurrido en la misma.- desventajas adicionales de estos
agentes incluyen la necesidad de curas oclusivas continuas, lo cual limita la evaluacin
de la quemadura en el rango de movimiento.- la coloracin negra de la quemadura y el
medio ambiente contribuyen a disminuir el uso de nitrato de plata.Cremas tpicas en tratamiento de quemaduras abiertas son frecuentemente usadas sin
curas oclusivas, excepto en pactes ambulatorios.- la crema de acetato de mafenide
(sulfamylon), posee un amplio espectro de actividad contra organismos Gram.
Negativos, pero poca actividad contra estafilococos.- una ventaja significativa de este
agente es que penetra la escara y por lo tanto es efectiva en quemaduras colonizadas.Las desventajas del sulfamylon son: sensacin transitoria de quemadura, acentuacin de
la hiperventilacin postrauma y actividad inhibitoria de la anhidrasa carbnica.La sulfadiazina de plata, por otro lado, es una crema que alivia los sntomas con buena
actividad contra organismos Gram. negativos.- debido a que no penetra la quemadura es
mejor usada como profilaxis antimicrobiana.- ha sido reportada resistencia bacteriana a
sulfadiazina de plata.- algunos centros han adoptado una combinacin de agentes para
tomar ventajas de los atributos de ambos, como sulfadiazina de plata siendo aplicada en
la noche y sulfamylon durante el da.- en algunos centros la aproximacin es iniciar
profilaxis tpica con sulfadiazina de plata y cambiar a sulfamylon si la quemadura
parece deteriorarse, basado en criterios clnicos y de laboratorio. evitar cualquier tipo de
presin en el odo externo y el uso tpico de sulfamylon reduce la frecuencia de
condritis supurativa.
Tipo de lesin

Tpico

SFM,

Clisis Atb
Tto quirrgico
sistmico
No
No
Desbridamiento +
escisin
No
No
Desbridamiento +
escisin
Si
No
Escisin hasta la fascia

Qx limpia

SSD, NP

Inf. Superficial o
colonizacin
Invasin por Gram.
negativo
Invasin supurativa por
Gram. negativo
Invasin no supurativa por
gram negativo
Invasin fngica
superficial
Invasin fngica invasiva

SSD, SFM

SSD

No

si

(?)

SSD

Si

No

Escisin hasta la fascia

No

Escisin

Si

Escisin hasta mas de la

fascia

SFM,
No
nistatina
SFM,
no
nistatina
SSD sulfadiazina de plata SFM sulfamylon

Una prometedora pero aun no aprobada aproximacin para prevencin de infeccin en

pacientes quemados, es a travs de la estimulacin de produccin de neutro filos por
factos estimulante de colonias de granulocitos, recombinante (G CSF siglas en
ingles).- estudios animales iniciales sugieren que el G-CSF puede ser beneficio, sin
embargo existe preocupacin que un pool de neutrofilos circulantes puedan amplificar
la respuesta inflamatoria.
La incidencia de tromboflebitis supurativa disminuye por la rotacin regular de los
sitios de canulacion endovenosa.- en los centros quemados todas la lneas de catteres
endovenosos debern ser cambiados al momento de la admisin, si se inicio fuera del
centro de quemados, y luego de 3 das por sitios de veno puncin nuevos. No deben
realizarse cambios de catter con guiadores.La meta de la terapia de un quemado es prevenir la infeccin de la quemadura mediante
el cierre permanente de la misma tan pronto como sea posible.- el reconocimiento de
las ventajas de la temprana remocin de tejido necrotico y cierre de las herida s ha
llevado a una filosofa quirrgica agresiva en pacientes seleccionados.- en tale escasos,
quemaduras de espesor total son escindidas tan pronto como la estabilidad
cardiovascular se a alcanzada.- las ventajas de esta filosofa incluyen remocin de la
escara antes de la colonizacin, lo cual ocurre entre los 5 a 7 das despus del trauma, y
por tanto disminucin de la extensin del tamao.- la extensin de escisin de la
quemadura esta usualmente limitada al 20% del rea de s.c. en un tiempo y la perdida de
sangre esta limitada a un volumen sanguneo.- esta filosofa es mas fcilmente
alcanzada por escisin de la quemadura de espesor total a nivel de fascias, debido a que
la perdida de sangre es minimizada bajo estas condiciones.-La quemadura abierta es
cubierta con injerto autologo si hay sitio para donar, o con aloinjerto si no es as.-Esto se
repite hasta que la quemadura entera sea cubierta.- esta filosofa quirrgica agresiva es
modificada por la edad del paciente (idealmente de 15 a 35 aos) y por factores tales
como enfermedades existentes y lesiones por inhalacin lo cual requiere una filosofa
mas conservadora.-