GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Diagnstico y Tratamiento de

E SCLERITIS

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-738-15

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

ndice
ndice............................................................................................................................................... 2
1.

Clasificacin ............................................................................................................................ 3

2.

Definicin y Contexto ............................................................................................................ 4

3.

Diagnstico ............................................................................................................................. 5

4.

Escalas de Clasificacin Clnica............................................................................................. 8

5.

Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 10

Deteccin de Retinopata Diabtica en Primer Nivel de Atencin

1.

Clasificacin

CIE- 10: H15.0 ESCLERITIS

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCLERITIS

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

2.

Definicin y Contexto

La escleritis es una enfermedad crnica, comn en la poblacin adulta, que amenaza la visin, es
discapacitante, disminuye la calidad de vida, requiere del uso crnico de medicamentos con
efectos colaterales serios y puede llegar a la prdida del rgano. Habitualmente se define como
inflamacin de la esclera, que provoca ojo rojo, dolor ocular y puede afectar crnea y vea
adyacentes y amenaza la visin y la integridad del globo ocular. Afecta al % de la poblacin global
con predileccin por las mujeres con una frecuencia de 2:1 y en edades entre los 20 y 60 aos.
Watson y Haireh la han clasificado en anterior (nodular, difusa, necrotizante con inflamacin y
necrotizante sin inflamacin) y posterior.
Comnmente se asocia con enfermedades de origen autoinmune; reportes recientes han
demostrado que cerca del 50% de los casos coexisten con alguna enfermedad sistmica del tejido
conectivo, otros casos se han relacionado con ciruga ocular. La patognesis incluye infiltracin del
tejido escleral con clulas inflamatorias como neutrfilos, macrfagos, clulas T y B, con accin
local de citosinas, factor de necrosis tisular alfa (TNF-alfa) e interleucinas-1 (IL-1). El proceso
inflamatorio presenta una gama importante de posibilidades que puede incluir la presentacin uni
o bilateral, afectar a la totalidad del globo o solo un segmento anatmico (anterior o posterior);
adems de presentacin nodular, difusa o necrotizante con proceso infeccioso e inflamatorio
agregado o no. Estos ojos pueden desarrollar un amplio rango de complicaciones tales como
adelgazamiento escleral, perforacin escleral, ulceracin corneal, uvetis anterior, aumento de la
presin intraocular, catarata, desprendimiento exudativo de la retina y/o edema del nervio ptico.
El paciente habitualmente cursa con dolor ocular, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la
agudeza visual.
Los pacientes con enfermedad sistmica son sometidos a tratamientos para el control de la
enfermedad de base y con relativa frecuencia desarrollan efectos adversos sobre globo ocular
ocasionando glaucoma secundario o catarata presentes con mucha frecuencia en aquellos
sometidos a uso oral de esteroides. Los efectos adversos ocasionados por el tratamiento de la
enfermedad se suman al dao ocular generado por la enfermedad de base lo que conlleva a dficit
visual importante adems de impacto econmico ya que afecta a la poblacin laboralmente activa.

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

3.

Diagnstico
DIAGNOSTICO EN PRIMER NIVEL

El mdico familiar podr sospechar de escleritis al realizar una historia clnica que bsqueda dirigida
e intencionada de signos y sntomas como:

Inflamacin escleral con ojo rojo doloroso

Disminucin de la agudeza visual

Edema e inyeccin vascular que afecta la esclera o epiesclera

Color azulado de la esclera (adelgazamiento)

Edema o engrosamiento de la esclera: presencia de ndulos, patrn difuso o sectorial

(ver anexo 4.1)

La esclertica de un individuo sano, es predominantemente de color blanco; sin embargo, cuando

el espesor escleral disminuye, da origen a la esclertica azul debido a que la vea subyacente se
hace visible a travs de la esclertica adelgazada, adquiriendo un color azul que puede progresar a
marrn antes de alcanzar la perforacin.
La evaluacin del paciente con escleritis debe incluir la revisin de fondo de ojo bajo midriasis
medicamentosa, el mdico familiar capacitado deber enviar a valoracin por oftalmologa cuando
detecte cualquier alteracin en las caractersticas del nervio ptico.
La aplicacin de una gota de fenilefrina al 10% en el fondo de saco permitir evaluar los posibles
cambios vasculares de segmento anterior; adems de conseguir dilatacin pupilar para la
evaluacin de fondo de ojo (para interpretacin de la prueba, ver imgenes en anexo 4.2)
Mltiples estudios han establecido la relacin entre escleritis y enfermedades sistmicas de origen
autoinmune por lo que el mdico familiar deber solicitar los estudios diagnsticos que se
encuentren a su alcance para tratar de establecer una posible relacin.

Biometra hemtica completa con diferencial

Examen general de orina

Glucosa

Creatinina srica

Reactivos de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva)

Pruebas de funcionamiento heptico

Enzima convertidora de angiotensina

Anticuerpos fluorecentes de treponema

Radiografa de trax

Electrocardiograma

Prueba en piel de tuberculina

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

De acuerdo a los datos reportados en la literatura mdica, en relacin al diagnstico clnico de

escleritis, el mdico de primer nivel de atencin est capacitado para sospechar el diagnstico,
realizar el interrogatorio y la exploracin clnica dirigida. Adems cuenta con la batera de
exmenes suficientes para establecer la relacin entre un cuadro de escleritis y una enfermedad
de origen inmunolgico; sin embargo se considera que cuando no se tenga certeza diagnostica
deber ser enviado a valoracin oftalmolgica.
Criterios de referencia al segundo nivel de atencin:
Envo a oftalmologa:
1. Baja visual documentada en la exploracin
2. Alteraciones en el fondo de ojo
3. Falta de respuesta al tratamiento
4. Datos de escleritis necrotizante, rea avascular de la esclera, adelgazamiento escleral
(aspecto azuloso u obscuro en el rea blanca de la esclera)
5. Recurrencia del cuadro
Envo a medicina interna
6. Resultados de laboratorio que sugieran enfermedad sistmica
7. Antecedente de enfermedad inflamatoria sistmica
(Ver detalles de descripcin clnica en glosario)

DIAGNSTICO EN SEGUNDO NIVEL

El mdico oftalmlogo de segundo nivel realiza una historia clnica y busca deliberadamente
antecedente de enfermedad inflamatoria de origen autoinmune, sntomas oculares como:

Inflamacin escleral dolorosa con ojo rojo

Reduccin de la visin

Edema e inyeccin vascular que afecta la esclera o epiesclera

Adelgazamiento escleral

Edema o engrosamiento de la esclera (ndulo, sector o patrn difuso)

Explora:

Agudeza visual

Biomicroscopa del segmento anterior: bsqueda intencionada en la esclera de zonas de

dilatacin y tortuosidad vascular, zonas avasculares y de adelgazamiento escleral

Medicin presin intraocular

Valoracin de fondo de ojo bajo midriasis farmacolgica

En caso de sospecha de escleritis posterior la evaluacin de fondo de ojo puede ser apoyada por
ultrasonido modo B donde puede ser observada la imagen tpica de signo en T.

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

Se recomienda realizar estudios complementarios en segundo nivel que pueden incluir: factor
reumatoide, protena cclica anticitrulina, anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplasmticos,
anti neutrfilos, anticuerpos citoplasmticos protoplsmicos, HLA B-27, hemaglutinizacion de
treponema palidum, estudio de Quantiferon TB, serologa para HSV-1, HSV-2 y virus de varicelazoster. Se recomiendan marcadores que incluyan VDRL, anticuerpos antinucleares fluorescentes
(FANA), anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos (c-ANCA), antiestreptolina o anticuerpos
antiribonucleoproteina.
Los resultados positivos para sospechar de enfermedad inflamatoria de origen autoinmune
obtenidos durante el interrogatorio, exploracin clnica o en resultados de laboratorio hacen
necesario el envo a valoracin integral del paciente por parte del mdico internista o reumatlogo.

TRATAMIENTO EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN

El mdico de primer nivel puede iniciar tratamiento con esteroides tpicos en casos de escleritis
anterior moderada que se puede acompaar del uso de indometacina y naproxeno. Casos con
falta de respuesta o recidiva deber enviarse a valoracin por oftalmologa.

TRATAMIENTO EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

La inyeccin subconjuntival o subtenoniana de esteroides representa una opcin teraputica en
casos de escleritis no necrotizante ni infecciosa, que puede ser aplicada por el oftalmlogo y
permite disminuir la dependencia a medicamentos sistmicos y el riesgo de complicaciones. Debe
ser usado con precaucin en pacientes con hipertensin ocular o sensibles a esteroides y requiere
de seguimiento por oftalmologa y valoracin por medicina interna.
Los esteroides representan una opcin de manejo inicial en escleritis necrotizante y no
necrotizante, en caso de existir falta de respuesta o para evitar efecto secundarios en uso
prolongado puede ser considera terapia complementaria al lado de la terapia inmunomoduladora o
terapia biolgica. Esta terapia deber tener seguimiento por parte de oftalmologa y medicina
interna, para vigilancia de efectos adversos de la terapia, adems del control ocular y de la
enfermedad sistmica.
Los medicamentos de 2 lnea estn indicados cuando no es posible mantener el control antiinflamatorio con dosis menores a 10 mg de prednisona por da y cuando se quiere evitar los
efectos secundarios a largo plazo. La seleccin del tratamiento de segunda lnea estar a cargo del
mdico internista o reumatlogo y deber individualizarse de acuerdo a las caractersticas del
paciente y su comorbilidad sistmica
Al establecer diagnstico de enfermedad sistmica se recomienda utilizar la gua correspondiente
y continuar con vigilancia estrecha del paciente as como de los parmetros clnicos para evaluar
efectos adversos o toxicidad de terapia sistmica.
7

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

4.

Escalas de Clasificacin Clnica

Anexo 4.1 Clasificacin de escleritis.

El esquema de clasificacin de enfermedades inflamatorias esclerales propuestas por Watson y
Hayreh es considerado como el ms til en la clnica. Se basa en la presentacin y la localizacin
anatmica de la inflamacin.
Tipo

Subtipo

Caractersticas

Anterior

Difusa

Caracterizada por presencia de edema escleral y enrojecimiento con

red vascular tortuosa. Es la ms comn del 45 al 61 %, asociado a
enfermedad sistmica 13 al 45%, en general mujeres 40-70 aos,
hombres entre 30 y 60 aos, raro en jvenes y muy viejos.

Nodular

Mltiples ndulos presentes, asociada con enfermedad sistmica 2850%, en ambos sexos entre 40 y 60 aos, puede comprometer la
visin.

Necrotizante Necrosis escleral con escleromalasia, inflamacin, ojo rojo y doloroso

asociado a enfermedad sistmica 50 al 95%, mujeres de 40 aos, en
con
muchos casos baja visual importante.
inflamacin
Necrotizante Usualmente asociado a enfermedad sistmica 90-100%, en mujeres
de 35 a 75 aos, conocida como escleromalasia perforante. Clsica en
sin
mujeres con artritis reumatoide de larga evolucin (aspecto azul de la
inflamacin
esclera y en etapas finales marrn)
Posterior

Inflamacin posterior a la insercin de los msculos rectos, se asocia a

escleritis anterior del 6 al 16 %, tambin puede ser clasificada como
nodular y difusa. El diagnstico se efecta mediante hallazgos clnicos
y ecogrficos.

Infecciosa

Generalmente necrotizante, puede tener participacin anterior y

posterior, presenta lcera escleral con placa calcificada en la base con
micro abscesos.

Academia Americana de oftalmologa

http://one.aao.org/focalpointssnippetdetail.aspx?id=4fd4fc68-4fb8-467f-b717-2627b67292f5

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

Anexo 4.2 Clasificacin de escleritis (despus de aplicar fenilefrina 10%)

4+ (necrotizante ): Enrojecimiento difuso de la esclertica con adelgazamiento escleral
que permite observar tejido uveal

3+ (grave): Enrojecimiento difuso de la esclertica, los

detalles de los vasos epiesclerales superficiales y
profundos no pueden ser observados

2+ ( moderada):
Apariencia de color
rosa prpura de la
esclertica
con
vasos epiesclerales
profundos
significativamente
tortuosos
y
congestionados
1+ (leve): Apariencia
rosada difusa de la
esclertica alrededor
de
los
vasos
epiesclerales
profundos
ligeramente
dilatadas
+ (mnimo indicio):
Aspecto rosado de la
esclertica
localizada alrededor
de
los
vasos
profundos
epiesclerales
mnimamente
dilatados
0 (ninguno): Blanqueamiento complete despus de la
aplicacin de fenilefrina al 10%

Sen HN, Sangave AA, Goldstein DA, Suhler EB, Cunningham D, Vitale S, Nussenblatt RB. A standardized grading system for scleritis.
Ophthalmology. 2011;118(4):768-71. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.08.027. Epub 2010 Nov 20.

Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

5.

Diagramas de Flujo

Diagnstico y tratamiento de escleritis en primer nivel de atencin

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Diagnstico y Tratamiento de Escleritis

Diagnstico y tratamiento de escleritis en segundo nivel de atencin

Acude paciente que:

No responde a tratamiento
Tiene recidiva
Existe duda diagnstica

Tratamiento especifico
de acuerdo al
diagnstico

Envo a
reumatologa o
medicina interna

No

Se confirma diagnstico de
escleritis

Positivos
para
enfermedad
autoinmune

Exmenes de
laboratorio
complementarios

Manejo conjunto con

medicina interna

Si

Negativo a
Enfermedad
autoinmune

No

Tratamiento
oftalmolgico
especializado

Mejora ?

Si
Control en UMF

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Diagnostico y tratamiento de escleritis

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2015
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