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POE alee ELE) PTET TERT ERED ee CCU) FOO ! Sumario —_—_—_—_—_—_—_—_—_—_—_———— Inrropucao Parte I: 0 FeNOMENO D0 MascaRaMeNTo: Aupi¢éo ror Conpucio Ossea ComPreexDeNDO 4 AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR, (ComnteNDENDO A NECESSIDADE DO MASCARAMENTO CoMPREENDENDO © FENOMENO DO MASCARAMENTO Ractoctsto maa 0 CAtcuLo bo Rofo, Mascarapon 13 7 19 29 37 49 63 Pare Il: Casos Cuisicos: 0 Uso do Rutbo Mascarabor Nas Direrentes PeRDAS AUDITIVAS 73, (O Mascanamtento Na PrRDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL ASSIMETRICA (© Mascanamento NA Peabs PROFUNDA UNILATERAL (© Mascanamento Na PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL BILATERAL SIMETRICA O Mascarawento Na Pepa Auprriva ConDUTIVA UNILATERAL O Mascananento Na Pepa Auprriva ConDUTIVA BILATERAL SIMETRICA (© Mascaramento na Prrpa Auprriva Mista UNILATERAL REFERENCI | 75 85 a1 93 97 105 lil | Introduca _A complexidade da audigio, bem como de suas implicagées no desenvolvimento dos individuos, tem historicamente desafiado pesquisadores de diferentes dreas 2 elaboragio de recursos teéticos ¢ tecnolégicos para a sua compreensio. Ainda que muito j4 tenha sido feito no sentido de desvendar estruturas ¢ mecanismos nos quais ela estd envolvida, 0 que nos instiga e motiva € saber que os conhecimentos produzidos acerca da mesma permanecem transitérios e, portanto, sujeitos a aprofundamentos, a relativizagées ¢ a superacées. Da transitoriedade do saber decorre o fato de aspectos aparentemente j& conhecidos voltarem a ser passiveis de novas reflexdes, estudos ¢ produgées. Dessa forma, pretendemos, ao longo deste trabalho, responder por que o mascaramento, fenémeno cujas produgées cientificas pionciras surgitam nas primeiras décadas de 1900, ao contrétio de ser um assunto esgotado, representa uma problemética atual. Este livro foi elaborado com uma abordagem que visa a induzir 0 examinador a um raciocinio que possibilite 0 uso do rufdo mascarador de forma consciente e, conseqiientemente, que lhe petmita ficar seguro diante de qualquer resultado obtido na avaliagao audiolégica convencional, seja na pesquisa dos limiares por condugio aérea, por condugio éssea ou na logoaudiometria. Esté, para tanto, estruturado em duas partes: uma primeira parte, que aborda os conceitos bisicos relacionados a0 mascaramento, e uma segunda, onde séo apresentados casos clinicos explicitando, asso a paso, 0 uso do rufdo mascarador, em diferentes tipos de perdas auditivas, na clinica fonoaudiolégica. Ressaltamos ainda que as dificuldades que envolvem o mascaramento estéo relacionadas também a complexidade do funcionamento do sistema auditivo. A prova disso é que a produgao do conhecimento envolvida com os mecanismos de conducio dssea, em nivel nacional ou internacional, é contemporinea. Dessa forma, consideramos importante a elaboragio de um capitulo que trate, especificamente, na primeira parte, dos mecanismos que envolvem a audigéo por condugao dssea. Chamamos a atengio para uma série de estratégias, utilizadas a0 longo de todo o livro, que denominamos de DICAS, cujo objetivo € transmitir ao leitor um pouco de nossa experiéncia obtida na pratica clinica. Por meio delas pretendemos oferecer elementos teérico- priticos a serem utilizados no atendimento clinic do individuo, possibilitando diagnésticos mais precisos dos distuirbios da audigzo. Além disso, explicitamos que, em alguns exemplos de casos clinicos, sio apresentados os limiares aéreos e/ou dsseos por meio da sua anotacio com smbolos em marca d’égua sempre que pretendemos expressar as seguintes situagdes: - suposigéo dos valores de limiares dsseos da orelha nao testada, visto que nao foram pesquisados; - limiares aéreos e/ou dsseos das orelhas testada ¢ nao testada anteriores & apresentacao do rufdo mascarador; - limiares aéteos e/ou ésseds obtidos com a participacao da orelha nfo testada (audigao cruzada). Abaixo, apresentamos um quadro com os s{mbolos audiométricos, utilizados neste livro, de acordo com o proposto pela ASHA (1990). Resposta ‘Sem resposta | ki Orelha Oretha |_Modalidade Eaquerds | No especticada | Dron | Eaquerda [Nio eopecicada [Dra | Tondugis abreaTones T Sommatcararento (Com mascaramento Condugdo éssea-mactéide ‘Sam mascaramento > <| eo th {ik Quadro 1: Sémbolos audioméericos (ASHA, 1990). - Por fim, o nosso intuit € que a leitura deste livro também proporcione ao examinador, por meio do entendimento dos principios bésicos do mascaramento, a compreensio das diferentes técnicas ¢ fSrmulas existentes na literatura € possa, envio, fazer sua ‘opsao com propricdade. As autoras O Fenémeno po MascaRAMENTO A audigdo do ser humano envolve dois mecanismos de transmissio sonora: conduco aérea e condugio dssea. Independente da maneira pela qual a onda sonora é transmitida até a céclea, haverd a movimentacao das membranas basilar e tectéria do Orgio de Corti, o que iré ocasionar a estimulagio das células sensoriais, havendo a transdugao da energia mecinica em elétrica ¢ a posterior codificagao para impulsos elécricos em nivel neural. A transmissio esses impulsos pelas estruturas centrais sera finalizada e interpretada pelo cértex auditivo como som. ‘Ao contratio da percepgio do som por condugio aérea, a audigao por condugao dssea, mesmo nos dias de hoje, nao é amplamente conhecida, por tratar-se’de um fendmeno complexo devido & estrutura geométrica do,crinio associado ao fato de que a cabeca humana compreende pele, camada 6ssea e tecido cerebral (tenfelt, Hakansson, Tjellstrom, 2000). Contudo, na literatura especializada, j4 foi amplamente comprovado que a céclea ¢ 0 drgio receptor independente do meio de conducao do som. © primeiro estudo desenvolvido por Békésy (apud ‘Tonndorf, 1962) demonstrou que a resposta coclear é igual para os sons conduzidos por meio aéreo ¢ dsseo, nao sendo possivel distinguir, no nivel da membrana basilar, a maneira pela qual os mesmos foram conduzidos. Posteriormente, esse achado foi confirmado pela andlise do microfonismo coclear de freqiiéncias baixas ¢ altas (0,25 a 15 kHz) gerado por sons transmitidos por condugio aérea ¢ dssea (Wever € Bray, 1936; Lowy, 1942; Wever ¢ Lawerence, 1954). Estudos mais recentes realizados, seja com os potenciais evocados auditivos de tronco encefilico por meio da andlise da fungao laténcia-intensidade (Beattie, 1998), seja focando o crescimento de sensagéo do som com ruido narrow band (Stenfelt ¢ Hakansson, 2002), seja com as emissées otoactisticas evocadas, verificando a amplitude das mesmas com 0 aumento da intensidade (Rossi, Solero ¢ Rolando, 1988), demonstraram haver diferencas entre a audic&o por condugao éssea e por condugio aérea. Porém, as mesmas sdo justificadas pelo meio de transmissio, ¢ nao pela resposta coclear. COMPONENTES DA AUDIGAO POR ConDUGAO OssrA A yibragio do osso temporal pode ser causada por estimulacéo direta (por exemplo, por aparelho auditivo ancorado no osso), por estimulagao através da pele (como no teste por condugao éssea) e por uma vibracdo induzida pelo som conduzido por via aérea (com o crinio posicionado em um campo sonoro). A visio inicial de que a audicdo por conducao dssea pode ser atribuida apenas a acao da vibrago do crinio sobre os liquids cocleares, com conseqiiente estimulacio do Orgio de Corti, foi descartada nos primeiros estudos desenvolvidos por Tonndorf (1966, 1974). O autor descreveu a existéncia de componentes que contribuem de mancira conjunta para a condugio éssea do som, entre os quais:4a indicia, dos ossfculos da orelha médias complacéncia da cavidade da orelha média; efeito de compresséo na_céclea; mobilidade da janela oval; mobilidade da janela redonda; inércia do fluido coclear e efeito da complacéncia via aqueduto coclear. Importante salientar que, na condugio dssea, também hi estimulagéo dos sensores tateis da pele, produzindo uma sensaco nao auditiva que ocorre primariamente nas freqiiéncias baixas (inferiores a 0,5 Hz). Recentemente, Stenfelt e Goode (2005) discutiram esses aspectos fisiolégicos do som por condugao dssea e 0 seu significado cl{nico. A seguir esta descritos resumidamente os principais pontos abordados: ’ ~ INFRCIA DA OreLHa MEDIA Os ossfculos da orelha média esto congctados & parede da cavidade da orelha média por diversos ligamentos, dois tendées do miisculo (estapédio e tensor do timpano), pela membrana timpfnica € pelo ligamento anular, que envolve a platina do esttibo na janela EE oval. Do ponto de vista mecinico, os ligamentos ¢ os tendées agem como “molas”, segurando os oss(culos no lugar. Na estimulaggo por condugao dssea com sons de baixa freqiiéncia, essas “molas” forcam os ossiculos a vibrarem em fase com a vibragao do cranio. No entanto, para os sons de freqiiéncias mais altas, a forca inercial da massa ossicular supera a rigidez dessas molas, ocorrendo uma diferenga de fase ¢ de amplitude de vibracéo dos ossiculos quando comparada & vibracao do cranio. Dessa forma, a movimentacéo da base do estribo na janela oval, decorrente da diferente vibragéo da cadeia ossicular, produz um deslocamento do liquide coclear que resulta na estimulagao da orelha interna ¢ na sua conseqiiente sensa¢éo sonora, da mesma maneira que ocorre quando o som é transmitido por condugio aérea pela cadeia ossicular. Assim, o efeito de inércia da orelha média pode influenciar na audigao por condugao éssea, principalmente em torno das freqiiéncias de ressonancia dos oss{culos (1 - 3 kHz). Mudangas tempordrias no limiar ésseo (10 dB ou menos), em alteragées de orelha média, j4 foram amplamente descritas, como no caso da Otite Média Serosa (Palva e Ojala, 1955), da Otite Média Crénica ¢, com ausfncia de comprometimento desses limiares, na Otite Média Aguda‘e Disjungio de Cadeia (Huizing, 1960; Lindstrom et al, 2001). Na Otosclerose, a diminuigao no limiar dsseo pode ser de aproximadamente 20 dB em torno de 2 kHz, estando este, nas demais freqiiéncias, dentro da normalidade ou menos comprometido (Cahart, 1950). Contudo, ¢ importante ressaltar que o efeito de Cahart ocorre em fungao da fixagao do estribo na janela oval, o que ira anular nio apenas 0 efeito da inércia dos ossiculos, mas alterar também o status da jancla oval para os efeitos da orelha interna na condugio éssea. Ou seja, 0 movimento natural da platina do estribo torna-se rigido e nao propicia o fluxo do liquido (Stenfelt, Hato ¢ Goode, 2002). Os achados clinicos descritos acima foram confirmados por Moller (2000), que demonstrou que a remocao dos ossiculos afeta minimamente os limiares dsseos, concluindo que o efeito da inércia da orelha média no é considerado um fator determinante na audi¢ao por condugao éssea nas freqiiéncias baixas e médias. = Inércia Dos Liquus0s LaBIRINTICOS Dentre as diversas teorias comprovadas para a audigéo por conducéo éssea, 0 efeito de inércia dos Ifquidos cocleares tem sido apresentado como o principal componente para que a mesma ocorta em orelhas normais, dominantemente para as freqiiéncias abaixo de 1 kHz, parecendo ser menos importante em freqiténcias mais altas. Na céclea, a movimentagio dos lquidos labirinticos, a partir da vibragao do cranio, s6 ocorre devido a existéncia de aberturas ou membranas, ou seja, a platina do estribo na jancla oval e a membrana da jancla redonda. Outro pré-requisito para anular o efeito de inércia dos liquidos labirinticos € a existéncia | de um gradiente de presséo entre as duas janelas, 0 que gera uma movimentacéo dos Liquidos entre as escalas vestibular e timpanica, provocando uma onda viajante na membrana basilar. Contudo, existem outras vias na céclea que servem como entrada ¢ saida para a movimentacao dos. Liquidos, incluindo os aquedutos vestibular e coclear, assim como! fibras do nervo, veias ¢ micro- canais, O efeito complacense’dessas estruturas € referido como uma terceira janela. ~ CoMPRESSAO DA PAREDE COCLEAR A primeira explicagio para a audicao por condugao dssea foi pautada na teoria da compressio e expansio da parede coclear. De acordo com a mesma, 0 crinio, quando submetido a um estimulo : apresentado por conducao éssea, expande-se ¢ comprime-se, e como essa movimentacio do osso envolve a cépsula ética, hd mudangas nos espagos do fluido coclear. Como conseqiiéncia, 0 liquide coclear se movimenta, visto que 0 mesmo é incompressivel, devido & presenga das janelas oval e redonda e & diferenga no volume e na 4rea das escalas vestibular ¢ timpanica. : Békésy (apud Tonndorf, 1962) foi o precursor na compreensio desse mecanismo ao apresentar, esquematicamente, 2 condugao dssea por compressio dos espagos da céclea (Figura 1). Contudo, estudos desenvolvidos posteriormente opdem-se & posigao de que a compressio da orelha interna ¢ 0 componente de maior contribuigio na audigéo por condugio éssea para as freqtiéncias da Pep faixa normal da audigo, uma vez que demonstraram que seu papel é insignificante na faixa de freqiiéncia até 4 kHz. a =a Figura 1: Conceito de condugdo por compres do : crinio (Békésy apud Tonndorf, 1962): (a) cbclea completamente simésrica: no haveria deslocamento b da membrana divisbria; (b) a diferenca na complacéncia das duas janelas permite 0 deslacamento da membrana divissria; (c) 4 Adiferenca entre os volumes das duasesealas também permite 0 deslocamento da membrana divisbria. A posigdo de fase entre as duasjanelas indica a inércia dos liquidos como uma fator contribuinte adicional, Fonte: Tonndorf (1962). an Importante destacar que a transmisséo do som por condugéo éssea no crénio humano é linear, sem distorgo ou harménicos, até préximo 2 intensidade de 77 dB HIL para as freqiiéncias de 0.1 a 10 kHz (Tjellstrom, Hakansson*e Granstrom, 2001). Com relagio ao modo de vibragéo do crinio, Békésy (1948) descreveu que, para as freqiiéncias baixas, 0,2 kHz, quando estimulado na fronte, o crinio conduz o primeiro modo de vibrasa0, como um corpo rigido. Em torno de 0,8 kHz inicia-se diferente modo de vibracdo, uma linha nodal aparece entre a testa € 0 0550 occipital ¢ as duas Areas passam a vibrar em fases opostas. Por outro lado; na freqiiéncia de 1.6 kHz, o cranio vibra em quatro segmentos, nos quais as duas regides temporais vibram em fases opostas, assim como a regido da cabega e do pescogo também vibram em oposi¢io, ou seja, todos separados por linhas nodais (Figura 2). Com isso, quando um som por condugio dssea é apresentado, 0 cranio vibra em todos os trés planos, com movimento rotacional. Essa movimentacdo complexa do cranio reflete na movimentagéo da céclea, que também se move nos trés diferentes planos no espaco, mas sem qualquer direcéo dominante. Forehead | OOO 1000 He Figura 2: Plano de vibragio do crinio fe - para as vdrias freqiténcias de estimulagito. osteo concession Fonte: Békésy (1948). questionadas as suas participacdes na audi¢o por condugio éssea, como 0 meato aciistico externo ca mandfbula: I - Mearo Acustico ExrERNo a Na estimulagéo por conducéo éssea, a vibrago do cranio causa deformagées na parede do meato actistico externo, produzindo pressio sonora, no interior do mesmo, que faz vibrar a membrana ¢ € transmitida para a céclea por condugao aérea. ‘Andlises minuciosas desse processo demonstraram que, para as freqiténcias abaixo da freqiiéncia de ressonancia do cranio (0,8 - 1 kHz), 0 mesmo se move como um todo, nao havendo irradiacao de som na parte éssea do meato actistico externo. Dessa forma, © tecido cartilaginoso, por ser mais complacente, seria, provavelmente, o responsavel pela presséo sonora getada (Nauton,1963). Essa hipétese foi confirmada em estudo recente desenvolvido por Stenfelt et al (2003) ao constatar uma redugio, de 10 a 15 dB, na energia produzida no meato actistico externo com a remogio da cartilagem e do tecido mole do mesmo. A energia sonora gerada no meato agtistico externo pela estimulagdo por condugio dssea apresenta freqiiéncia entre 0,4 € 1,2 kHz (Huizing, 1960; Khanna et al, 1976; Stenfelt et ai, 2003). : Normalmente, a energia escaparé pelo canal nao ocluido e apenas w Outras estruturas, no decorrer desses anos, tiveram > uma pequena quantidade de presséo sonora ir vibrar a: membrana timpanica e ser transmitida para a céclea por conducio aérea. Achados clinicos demonstraram a pouca influéncia da energia produzida na orelha externa na audicéo por condugdo éssea, uma vez que pacientes com Atresia Congénita, Colesteatoma, Otite Média Serosa, Otosclerose ou Disjungao de Cadeia freqiientemente apresentam limiar ésseo normal ou préximo do normal nas baixas freqiiéncias, com GAP aéreo-dsseo de 40 a 60 dB (Ginsberg ¢ White, 1994). Assim, a orelha externa nao contribui de forma significativa na audigéo por condugdo dssea. Entretanto, a oclusio do meato actistico externo (ou do poro actistico externo) poderd melhorar o limiar éssco na freqiiéncia de 1 kHz ou abaixo. Ou seja, serd observada uma melhora na percepco do som nessas freqiiéncias sem que haja qualquer modificagao no status da céclea. Esse fendmeno é denominado efeito de oclusio, podendo haver um aumento na energia transmitida & céclea de 15 a 20 dB (Figura 3). 10 cet ear canal Ear cenal sound pressure (GB re 1 Pascal Newton) 0 40 or e203 Oo O71 ~=2 9 «5 710 Frequency KHz Figura 3: Nivel de presi sonora no meato acistco externo na estimulagio por condugao sea na mastéide (0 aB equivale a 1 PascaliNewton). Nota: A linha continua mostra 1s resultados quando 0 meato actstico externo (pore) estd aberto, ea linha irdcejada quando 0 meato acistico externo é ocluédo. As barras vertcais indicam os valores considerando + 1 de desvio padrio. Fonte: Stenfele ¢ Goode (2005). O efeito de oclusio ¢ explicado por Huizing (1960), em fangio da mudanga nas propriedades de ressonincia do meato aciistico (freqiiéncias abaixo de 2 kHz), ¢ por ‘Tonndorf (1966), que atribuiu 0 efeito de oclusio & influéncia da massa da coluna de ar associada 2 complacéncia do ar no meato actistico ¢ ao cfeito do filtro passa-alto produzido pela membrana timpfnica. De acordo com o autor, quando © poro aciistico externo ¢ ocluido, 0 efeito do filtro passa-alto é climinado, 0 que resulta em um aumento dos sons de fieqiiéncia baixa. ~ Manpisuta A mandibula € ligada ao cranio préxima ao canal auditivo externo, na jungéo temporomandibular, com freqiiéncia de sessonincia entre as estruturas de 110 e 180 Hz (Franke et al, 1952; existe uma movimentagio relativa entre a mandibula e 0 cranio ¢, Por estar préxima ao meato aciistico externo, essa vibracio poderia ser transmitida ¢ resultaria em umai pressio no mesmo (Békésy,1960). No entanto, Tonndorf(1966) relatou que a participagéo desse mecanismo na audigéo por condugao dssea é insignificante. Essa constatagio foi confirmada nos experimentos de Howell ¢ Willians (1989) ¢, mais recentemente, por Stenfelt et al (2003). Stenfelt ¢ Goode (2005) afirmaram que, apesar de existir um ligamento entre o martelo ¢ a articulaco temporomandibular, seria improvavel que este pudesse transmitir a vibraggo da mandibula para a orelha externa e/ou média. Como descrito anteriormente, a audigo por condugao éssea é um fendmeno complexo que envolve os componentes das orelhas externa, média ¢ interna, de acordo com as suas regides de freqiiéncia. a De maneira geral, os achados demonstram que: ~a inércia do fluido é 0 fator que mais contribui na audigéo por condugio éssea em orelhas saudaveis; ~ a inércia da orelha média pode ver alguma influéncia na audicio por condugio dssea em freqiiéncias médias; = 0 som itradiado do meato actistico externo aberta, em fungao da estimulacéo por condugdo éssea, normalmente nao contribui para a audigio. Por outio lado, quando o poro actistico a Howell et al, 1988). Conseqiientemente, acima dessa freqiiéncia ios eel externo € oclufdo, o som passa a ter uma contribuicio significativa na audigao por conducio éssea para freqiiéncias abaixo de 1 kHz; ~ a compressio da parede coclear pode contribuir na audigao por condugio ésséa somente nas freqiiéncias mais altas. 0b — KAY Of > 1OS Las 4,08 6 SHE Ag - BU - 40 IOMETRIA. TONAL LIMINAR _Na pratica clinica audiolégica, o profissional tem como objetivo determinar a existéncia da perda auditiva, assim como definir, quando possivel, o local da alteragio no sistema auditivo. Dentre os procedimentos existentes, a audiometria tonal liminar 0 método comportamental utilizado para definir a sensibilidade auditiva por meio da pesquisa dos limiares auditivos por condugao aérea e éssea. Define-se limiar auditivo como o nivel mfnimo de pressio sonora de um sinal actistico capaz. de produzir uma sensagio auditiva (ANSI $3.20-1973). Contudo, na pritica clinica, o°limiar auditivo € definido como a menor intensidade do sinal percebida em 50% das apresentagoes. ~Na andlise da audiomecria tonal liminar, enquanto o limiar auditive obtido por condugao aérea demonstra a presenga da perda auditiva, permitindo classificé-la quanto ao grau do comprometimento, a pesquisa do limiar auditivo por condugio éssea fornece informagées quanto a funcionalidade das estruturas da céclea e acima destas. A diferenga entre o limiar auditivo obtido por condugao aérea ¢ por condugio éssea proporciona uma medida da alteragdo da orelha externa e/ou média. Isso porque os limiares por condugao éssea sao menos afetados pela alteragéo condutiva do que os limiares por condugao aérea. ‘A comparagio entre os limiares encontrados por condugao aérea’e por condugao dssea 6 é posstvel devido & determinagao do 0 dB audiométrico para cada freqiiéncia na calibragao dos equipamentos para a avaliagdo audioldgica. O conceito de 0 dB audiomttrico refere- se ao limiar minimo de deteccao, ou audibilidade, registrado, para cada freqiiéncia, em individuos normais. £ importante ressaltar que a quantidade de energia do 0 4B audiométrico difere no apenas entre as freqiiéncias, mas também Auanto ao tipo de estimulacéo, condugio aérea ou dssea, visto que esta ultima requer maior quantidade de energia para estimular a cbclea devido a impedincia oferecida pela inércia do cranio. Assim, na calibracgo dos transdutores, fone e vibrador, dos equipamentos para a avaliacao audiolégica, essa diferenca na quantidade de energia é considerada, havendo maior energia no 0 dB por condugao éssca do que por condugio aérea. Por esse motivo, a faixa de intensidade possivel de ser pesquisada no teste por condugio éssea € limitada (nos equipamentos atuais varia de 60 a 80 dB) ¢, como conseqiténcia, reduz 0 mximo de perda auditiva que pode ser medida com esse tipo de estimulacao. O limiar por condugio éssea tem sido pesquisado tradicionalmente com 0 vibrador posicionado na mastéide do osso temporal. Apesar da confiabilidade do teste-reteste e da variabilidade inter-individuos ser igual entre a pesquisa do limiar 6sseo pesquisado com o vibrador posicionado na mastéide e na fronte, Khanna e¢ af (1976) encéntraram diferenga de até 25 dB na sensibilidade da condugao dssea com o vibrador posicionado na fronte. Considerando que a saida méxima dos equipamentos para a estimulagao com os vibradores € limitada, em especial para as baixas freqiiéncias, devido & distorcdo em fortes intensidades, a fronte nao € a posicao indicada na pratica clinica, principalmente na avaliagao de individuos com perda auditiva nas freqiiéncias baixas e com perda auditiva de graus severo ¢ profundo. Na pesquisa dos limiares por condugio éssea, as varidveis que apresentam maior influéncia (confiabilidade) na obtencao de valores reais nessa medida so o tipo de vibrador, a forca estitica aplicada, a utilizagéo do mascaramento na orelha nao testada e a localizagao do vibrador no crinio. Entretanto, o tipo de vibrador passa a ndo ter importancia desde que a forca estética exceda a 4N (Dirks, 1964). Limiares por ConpucAo Agrea £ Ossea EM INDIvIDUos Normals Os limiares obtidos por condugao aérea considerados normais em criangas variam de 0 a 15 dBNA (Northern e Downs, 1991) e, em adultos, de 0 a 25 dBNA, ¢ de 0 a 15 dBNA para os fimiares obtides por condugio dssea (Silman e Silverman, 1997). Sg TEE Na prética clinica, o limiar por condugio 4ssea auxilia na definigéo do tipo de perda auditiva existente. Ou seja, sera pesquisado apenas quando o limiar por condugio aérea estiver rebaixado. Contudo, mediante 0 histérico positive de alteragéo de orelha média, esta deverd ser investigada mesmo com limiares aéreos dentro da faixa de normalidade. Nesse contexto, os limiares dsseos devem ser pesquisados até a intensidade minima disponivel no audiémetro, Em alguns casos, até -10 dBNI (menos dez) para a investigacao da presenga do GAP aéreo-6sseo. a ¢ Dicat : No individuo com audicao normal é esperado que 0s limiares obtidos por condugéo aérea ¢ dssea sejam iguais, uma ver que a diferenca na quantidade de energia necesséria para estimular a céclea pelos diferentes meios j4 foi corrigida na calibragio do audiémetro ¢ na determinacio do 0 dB audiométrico. Entretanto, na pritica clinica, se for realizada a pesquisa do melhor limiar por condugio,6ssea colocando-se apenas 0 vibrador na mastéide, podera ogorrer uma diferenga de até 10 dB entre os limiares aéreo € ésseo. * O que justifica essa diferenga entre os limiares aéteos ¢ 6sscos? O audiémetro é calibrado para a estimulagao por condugao éssea baseado em valores obtidos em orelhas normais com a apresentacao do mascaramento na orelha contralateral (ANSI $3.13-1972; ANSI $3.26-1981). Ao considerar que o mascaramento central pode ocorrer mesmo com pequenos aumentos da intensidade do rufdo mascarador, clevando o limiar em 10 a 12 dB (Liden, 1954 e Dirks ¢ Malmquist, 1964), fica evidente que os limiares de condugao éssea obtidos nas normas de padronizagao podem ter sido influenciados pelo mesmo (Sanders e Hall, 1999). Dessa forma, na pratica clinica, quando 0 limiar por condugao dssea ¢ obtido sem mascaramento na orelha contralateral, é possivel encontrar uma diferenga de 5 a 10 dB entre os limiares aéreo-ésseos, mesmo quando nao existe a possibilidade de ocorrer audicao cruzada. Assim, no momento de realizar o raciocinio para definir a intensidade do ruido mascarador a ser utilizado, deve-se, por medida de seguranca, considerar que o limiar ésseo € 10 dB melhor que 0 limiar obtido por condugao aérea. Por exemplo, na freqiiéncia de 1 KHz, limiar aéreo de 15 dBNA, o limiar dsseo a ser considerado é de 5 dBNA. Limiares PoR CONDUGAO AEREA E Ossea EM INDIViDUOS CoM PeRDA AUDITIVA Na perda auditiva neurossensorial, ¢ esperado que os limiares aéreo-dsseos estejam acoplados, uma vez que a céclea é ° 0 érgo receptor do som e o padrao de resposta coclear é 0 mesmo para os sons transmitidos por condugao aérea ou éssea. Assim, a lesdo coclear, ou em qualquer estrutura acima desta, ird comprometer da mesma forma os limiares aércos e€ dsseos. Entretanto, uma diferenga aéreo-éssea de no maximo 10 dB pode ser observada sem que haja qualquer altcrag4o na conducao aérea do som ou audico cruzada. Esse fato também pode ser justificado pela ocorréncia‘do mascaramento central na calibragao explicitada anteriormente. Por outro lado, quando hé uma alteragao de orelha externa efou média, de acordo com a gravidade do problema, h4 uma perda de energia do estimulo sonoto apresentado por conducao aérea antes de atingir a cbclea. Nessa situacao, os resultados obtidos na audiometria tonal liminar indicam a presenca do GAP aéreo- 43se, que demonstra essa quantidade de energia perdida. O GAP aéreo-dsseo poderd estar presente na perda auditiva condutiva © ha perda aucitiva misca, Nesse individuo (Figura 4), a céclea da orelha direita € capaz de responder para sons a partir da intensidade de 10 dB, considerando © limiar dsseo de 10 dBNA. O limiar por condugéo aérea foi de 40 ABNA, uma vez que a alteragao da orelha média ocasionou uma peda de energia de 30 dB na intensidade do som apresentado, | chegando a céclea do individuo apenas 10 dB, intensidade na qual 0 som passard a se percebido (0 dBNS). Por outro lado, quando apresentado um som na intensidade de 30 dB por conducao aérea, nfo haverd resposta do individuo, visto que 0 som atinge a céclea em 0 dB (GAP=30dB) ¢, conseqiientemente, nio seré percebido. ea ae aa Figura 4: Exemplo de uma alseragao do tipo condutiva na fregiténcia de 0,5 Ha na orelha direita, Nesse individuo (Figura 5) existe uma lesio coclear na orelha direita, ocasionando um rebaixamento do limiar éssco para 40 dBNA. Com alteragio de orelha média associada (perda auditiva mista), 0 limiar obtido por conducéo aérea foi de 70 dBNA, devido a uma perda de energia de 40 dB na interisidade do som apresentado, chegando 2 oéclea do individuo apenas 30 4B, intensidade na qual 0 som_passard-a-ser-peteebido. Pot outro lado, como a céclea desse individuo sé responderd a sons com intensidade a partir de 40 dB, quando apresentado um som na intensidade de 60 dB por conducéo aérea, nao haverd resposta, visto que 0 som que atinge a odclea em 30 dB (GAP=30dB) nao serd percebido. iz So ib Figura 5: Evemplo de uma alteragio do tipo mista na fregiténcia de 0,5 Hz. Dica 2: Na rotina clinica, durante a pesquisa do limiar 6sseo, poderd ser constatado um GAP aéreo-dsseo nas freqiiéncias altas que ndo se justifica pela alteragio de orelha externa e/ou média, uma vez que, no problema condutivo, o primeito fator de impedancia a ser alterado é a rigidez, responsdvel pela oposigao & transmissio dos sons de freqiiéncias baixas. Esse achado pode ser justificado pelo colabamento do meato aciistico externo produzido pelo fone supra-aural (Figura 6) posicionado na orelha do individuo, o que ird simular um problema na condugio aérea do som. O que fazer nessa situagio? Considerando que os limiares por conducio éssea sao reais, devem ser retestados os limiares por condugéo aérea, evitando-se © colabamento do meato actistico externo. Para isso, deve-se colocar uma oliva adequada ao témanho do mesmo ¢ sustentar 0 pavilhao auricular com compressas cirtirgicas (gazes) em uma posigao que propicie a abertura do meato apés a colocagio do fone (pavilhao retraido para trés e para cima) (Figura 8). E importante salientar que colabamento do meato actistico externo no ocorre quando utilizado o fone de insergio (Figura 7). Figura 6: exemplo de fone supra-aural. Figura 7: exemplo de fane insergao O profissional responsavel pela avaliagio’ audiolégica deverd ter a competiincia necessfria para considerar os fatores que poderiio interferir na obtengio dos limiares auditivos, visto que 2 determinacio sem precisa dos limiares por conducéo aérea e dssea € que it permitit a definigao do diagnéstico da perda auditiva quanto ao tipo: condutiva, neurossensorial ou mista. ‘ ' : Estratégia para evitar o colabarhento do meato actstica externo na avaliagio ica com fone supra-aural. ndendo'a Necessidade do Mascaramento /Na avaliacao audioldgica, é possivel ocorrer a audigéio cruzada, na qual a orelha nao testada responderé para o som apresentado na orelha testada devido & capacidade do cranio de vibrar frente & estimulacio sonora, ocasionando, assim, a curva sombra, Nilsson (1942) foi o primeiro a descrever 0 conceito de curva sombra, definido quando os limiares obtidos na orelha pior, sem 0 mascaramento da orelha contra-lateral, podem representar a curva de audigéo da orelha boa. Essa situagao pode ocorrer no caso de perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Contudo, existe uma quantidade minima de energia necessdria para iniciar a vibracZo do cranio, varidvel de acordo com a freqiiéncia do tom puro apresentado. Sendo assim, a energia que atinge a céclea da orelha nao testada é sempre inferior & intensidade apresentada por condugio aérea na’ orelha testada. Essa reducdo na energia € denominada atenuagiiotinteraural. Dag OE eu, wan me ae gat Oe a Exemplo 1: Audiagramas demonsirando curva sombra na orelba esquerda Na fregiitncia de 4 kHz, na orelha esquerda, por exemplo, 0 jlimiar aéreo é de 80 ABNA. Assim, 0 tom puro apresentado em 80 ABNI na orelba esquerda chegou na orelha direita, devido d transmissi0 por conducao dssea, em 30 ABNI, visto que o valor da atenuagéo interaural nessa fregiiéncia é de 50 dB. Ao considerar que 0 limiar dsseo dessa orelba é de 30 dBNA, 0 individuo poderd detectar esse tom (ntvel de sensagizo de 0 AB), ¢ a resposta obtida na orelba esquerda poderd ter tido a participagio da oretha direita (ndo testada), caracterizando a curva sombra. Assim, 0 examinador deve realizar a avaliagio audiolégica sempre atento 4 possibilidade de haver a participagéo da orelha nao testada na resposta. E essa andlise difere em fungao do procedimento que estd sendo realizado (avaliagéo por condugdo aérea ou por condugao éssea) ¢ do estimulo utilizado (tom puro ou fala). Na Pesquisa Dos Limiares por CoNDUCAO AEREA No caso da estimulagio por condugao aérea, 0 crinio pode modificar seu estado de inércia ¢ iniciar a vibragio frente a sons de forte intensidade e, conseqtientemente, pode ocorrer a transmissio do som por condugao éssea simultaieamente. Nesse processo, 0 tom puro aptesentado por condugio aérea na orelha testada poderd ser percebido na orelha contralateral (nao testada) por condugéo éssea através da vibragdo do cranio. Assim, analisar se est4 havendo participagao da orelha no testada na resposta obtida considerando seus limiares aéreos € uma visio equivocada. A transmissio do som de uma orelha para a outra ocorte por vibragio do crinio, ou seja, por conducao éssca, sendo importante, assim, a sensibilidade sensorial da orelha néo testada (limiar 6sseo). Com isso, a atenuacio interaural deve ser considerada para a andlise de se est4 ou ndo havendo a audicio cruzada. Na Tabela 1 sio apresentados os valores de atenuacio interaural para a pesquisa dos limiares de conducao aérea, utilizando 0 fone TDH 39, obtidos na literatura pesquisada: Frequéncia(Hz) Estudos 125250500 —1.000 2.000 4,000 8.000 Coles e Priede (1968) 50-80 45-80 40-80 45-75 50-85 Liden et al. (1959) 40-75 45-75. 50-70 45-70 45-75 45-75 45-80 Chaitin 32-45 44-58 54-65 57-66 55-72 61-85 51-69 Tabela I: Vilores de atenuayio interaural, de acordo com as fregiéncias, para o som Jpreentidy por condagtaben na utbuagto de nc TD SSE ne P