AVALIAO FISIOTERAPUTCA

GERAL

1 DADOS DE IDENTIFICAO
Nome

Idade

Profisso

Altura

Peso

Estado civil

Data avaliao

Diagnstico

Sexo

Data alta
Lado dominante
D

Mdico

Fisioterapeuta

2 ANAMNESE
Data leso

Leso durante
1 episdio

crnico

HISTRIA DA LESO (mecanismo)

QUEIXA PRINCIPAL

MEDICAMENTOS EM USO:

DOENAS ASSOCIADAS:

FUMO (QUANTIDADE) _______________________________

BEBIDA ALCLICA (QUANTIDADE)____________________________________

3 ESCALA ANLOGO-VISUAL DE DOR

SEM DO R
0

D O R M D IA
1

D O R M X IM A
6

4 EXAMES COMPLEMENTARES

5 INSPEO
Edema

Hematoma / eritema

Hipotrofia

Derrame

Quelide

Alterao no alinhamento sseo

Cicatriz

Hipertrofia

Outras assimetrias

Obs.:

6 DOR PALPAO SSEA

10

AVALIAO FISIOTERAPUTCA

GERAL
Obs.:

7 DOR PALPAO TECIDOS MOLES

Obs.:

8 FORA MUSCULAR ( O, I, II, III, IV, V)

D

9 GRAU DE MOBILIDADE
PASSIVA

ATIVA

PASSIVA

ATIVA

10 PERIMETRIA

11 OBJETIVO

12 CONDUTA

USO INTERNO

Quantidade de sesses de fisioterapia por semana_________________________________________

Fisioterapeuta de Atendimento:_________________________________________________________