Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 140
Actualizacin
Dismorfologa
DISMORFOLOGA CLNICA Y GENTICA II:TCNICAS DE DIAGNSTICO MOLECULAR EN LOS SNDROMES PEDITRICOS pg.
Puntos clave
La presencia en un
mismo paciente de
rasgos dismrficos y 3
malformaciones menores,
o una mayor, son muy
indicativas de una
alteracin cromosmica.
La importancia del
diagnstico en
dismorfologa est en poder
ofrecer, a partir de ste, un
adecuado consejo gentico
y, en ocasiones, una gua de
anticipacin de problemas.
En la anamnesis
del paciente con
sndrome dismrfico,
debemos incluir datos del
embarazo, el parto, el
desarrollo del nio hasta el
momento de la consulta y
un rbol genealgico que
recoja, al menos, 3
generaciones.
Los estudios
genticos deben
solicitarse, a ser posible,
con un diagnstico de
sospecha previo, que se
infiere de los datos de la
historia clnica y la
exploracin fsica.
Si tras la anamnesis
y la exploracin fsica
no tenemos una sospecha
clnica especfica,
deberemos realizar:
cariotipo de alta resolucin,
X-frgil en caso de ser
varn y presentar retraso
mental sin grandes
anomalas asociadas
y estudio de sondas
subtelomricas.
El sndrome de Down
es la causa ms
frecuente de retraso mental
de causa gentica, y el
sndrome de X-frgil es la
causa ms frecuente de
retraso mental hereditario.
140
147
Conceptos de
dismorfologa
Un adecuado uso de los conceptos permite
entender qu es lo que queremos decir, y en
dismorfologa hay determinados conceptos
que debemos conocer1.
Sndrome
Patrn reconocible de anomalas congnitas
que tienen en comn una misma etiologa co-
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 141
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Displasia
Es una alteracin en la formacin de una estructura del organismo determinada por defecto de los genes que regulan su desarrollo y
crecimiento, como ocurre en las displasias
seas, en las que la alteracin de un gen regulador del desarrollo y el crecimiento del hueso
determina un cambio en la forma y la estructura de stos.
Deformacin
Es la alteracin que producen fuerzas mecnicas en una estructura formada normalmente. Es muy frecuente la que se produce en el
crneo del recin nacido en el momento de
nacer, tras pasar por el canal del parto. En
otras ocasiones, pueden producirse luxaciones
o alteraciones musculoesquelticas secundarias a estas fuerzas externas. En una displasia
sea del tipo osteogenia imperfecta, una fractura intrauterina puede condicionar una deformacin importante de una extremidad, por
las fuerzas mecnicas que actan posteriormente. En funcin del tiempo de actuacin y
de la plasticidad de los tejidos, la deformacin
puede ser transitoria o permanente.
Malformacin
Es la alteracin de una estructura por fallo de
los mecanismos embriolgicos implicados en
su formacin. Se debe, por tanto, a causas intrnsecas del embrin. Los mecanismos son:
proliferacin, diferenciacin, migracin y
apoptosis. Una malformacin por defecto de
la proliferacin son las alteraciones en el de-
Lectura rpida
Introduccion
El paciente dismrfico es
el que presenta unos
rasgos faciales o un patrn
de malformaciones
congnitas que, en su
conjunto, son diferentes de
los considerados normales
para la poblacin general.
En ocasiones, estos
rasgos o anomalas
pueden encontrarse
agrupados en una
asociacin reconocible,
como un sndrome
concreto o un proceso
debido a una causa
especfica.
141
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 142
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Lectura rpida
Conceptos
El empleo de una
terminologa correcta es
muy importante en la
dismorfologa. Es preciso
distinguir claramente si
nos encontramos ante un
sndrome, una secuencia,
una displasia, una
deformacin, una
malformacin o una
anomala de campo de
desarrollo, ya que cada
una de estas entidades
corresponde a un origen
etiolgico especfico con
importantes implicaciones
diagnsticas, pronsticas
y de consejo gentico.
Sndrome: patrn
reconocible de anomalas
congnitas que tienen en
comn una misma
etiologa conocida o
supuesta.
Secuencia: es la
concatenacin de
anomalas congnitas
debidas a una alteracin
inicial, generalmente
mecnica. Esta primera
alteracin produce otras
subsecuentemente,
durante el desarrollo fetal.
Displasia: es una
alteracin en la formacin
de una estructura del
organismo determinada
por defecto de los genes
que regulan su desarrollo
y crecimiento.
Deformacin: es la
alteracin que producen
fuerzas mecnicas en una
estructura formada
normalmente.
Malformacin: es la
alteracin de una
estructura por fallo de los
mecanismos
embriolgicos implicados
en su formacin.
Anomala de campo de
desarrollo: asociaciones
de origen blastognico
142
Origen de los
sndromes dismrficos
o polimalformativos
La causa de los procesos que cursan con malformaciones congnitas es diversa; stos obedecen a alteraciones ambientales en el organismo en formacin, a causas ambientales que
actan en una predisposicin gentica o a alteraciones genticas puras no condicionadas por
el medio externo4,5. A su vez, podemos catalogar las alteraciones genticas en: a) cromosmicas, si afectan a los cromosomas, englobando
varios genes en su alteracin, o b) monognicas, si se deben a la alteracin especfica de un
gen concreto6. Una forma intermedia seran
las microdeleciones o microduplicaciones de
fragmentos cromosmicos, que englobaremos
dentro de las cromosomopatas, y las enfermedades polignicas, que requieren para manifestarse la alteracin simultnea de varios genes
situados en distintos cromosomas, como en el
sndrome de Bardet-Bield7.
Alteraciones ambientales8
Afectan al organismo en formacin durante el
perodo embrionario y/o fetal. Los teratgenos
son los agentes externos capaces de producir
malformaciones en el organismo en formacin.
Los ms habituales son las radiaciones ionizantes, el alcohol, ciertos antiepilpticos (como
el cido valproico) y txicos ambientales (como el tolueno). En ocasiones se producen rasgos faciales caractersticos, como los que apreciamos en el sndrome de alcohol fetal9,10.
Alteraciones ambientales que actan en una
causa gentica previa10,11
Por ejemplo, disrupciones vasculares por
trombosis o hemorragias en perodo fetal que
se deben a una alteracin gentica que predis-
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 143
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Patrones de herencia
de las enfermedades
genticas
Describiremos someramente los patrones de
herencia con los que se transmiten los procesos dismrficos.
Herencia autosmica dominante. Se altera
slo una de las copias del gen afectado, cuya
alteracin provoca la clnica de la enfermedad, como ocurre por ejemplo en las neurofibromatosis. El riesgo de recurrencia de la enfermedad en los hijos de un afectado es del
50%, independientemente del sexo de ellos.
Herencia autosmica recesiva. Se alteran
las 2 copias del gen. Cada gen puede presentar la misma alteracin (homocigosis) o diferente (heterocigosis compuesta). El riesgo de
recurrencia de los hijos de la pareja con un hijo ya afectado de este problema es del 25%,
independientemente del sexo de ellos. En caso de cambiar de pareja, este riesgo disminuye
enormemente.
Herencia ligada al cromosoma X. Se afectan los genes de este cromosoma. Puede ser
dominante ligada a X, donde los varones estn muy afectados, o incluso pueden fallecer,
y las mujeres tambin, pero en menor grado;
o recesivas ligadas a X donde los varones estn afectados y las mujeres son portadoras. El
riesgo de recurrencia de los varones de estar
Lectura rpida
143
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 144
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Lectura rpida
Aproximacin
diagnstica
La aproximacin
diagnstica comienza con
una anamnesis detallada,
que incluya los
antecedentes personales,
incluidos los del
embarazo, los
antecedentes familiares
con un rbol genealgico
de 3 generaciones y los
hitos de desarrollo, as
como la presencia de
malformaciones ocultas.
Tras una historia clnica
detallada, debemos
realizar una exploracin
fsica, que nos va a
permitir identificar
malformaciones
congnitas visibles o
rasgos dismrficos que
pueden llegar a ser lo
suficientemente
especficos para
conseguir un diagnstico
clnico adecuado.
Tras la valoracin clnica,
y en conjuncin con los
datos de la anamnesis,
en muchas ocasiones es
posible establecer un
diagnstico presuntivo,
habitualmente sindrmico,
que puede confirmarse
con alguna prueba
especfica. Otras veces
se encuentran algunas
alteraciones o anomalas
que ponen de manifiesto
la necesidad de realizar
algunos estudios
complementarios
adicionales para detectar
o descartar otras
malformaciones ocultas.
144
Historia clnica
Como siempre en medicina, una historia clnica detallada es la base de todo diagnstico.
Esta historia clnica debe comenzarse por los
antecedentes obsttricos, tipo de embarazo,
natural o no, si se trataba de un solo embrin
o haba varios, y el tipo de mtodo de reproduccin asistida, si se emple alguno. Los
medicamentos utilizados durante el embarazo
y los txicos ambientales son fundamentales,
ya que algunos pueden ser teratgenos (alcohol, inmunodepresores, antiepilpticos, etc.).
Es posible que la mujer los tomara ignorando
que se encontraba embarazada, o que los tomara a pesar de saberlo. Las enfermedades
preexistentes o concurrentes con el embarazo
son tambin muy importantes24. Una diabetes
mellitus pregestacional es una causa conocida
de malformaciones congnitas, especialmente
si ha estado mal controlada. Los estudios prenatales tambin pueden ser muy importantes
en ocasiones para el diagnstico del proceso,
ya sean estudios genticos como de imagen.
Una alteracin morfolgica (p. ej., la ausencia
de una porcin del cerebro) detectada en un
momento determinado, con un estudio previo
de la misma rea normal, puede ponerse en
relacin con un episodio concreto que pueda
ser causal (como una hemorragia placentaria
asociada)25,26.
Los antecedentes familiares y personales son,
en dismorfologa, de una importancia crucial.
Es preciso indagar en los antecedentes hasta 3
generaciones atrs, y determinar si hay antecedentes del proceso en cuestin o de otras alteraciones, aunque la familia no considere que
puedan estar relacionadas, si hubo abortos de
repeticin o mortinatos, si hay antecedentes
de retraso mental, etc. Es importante preguntar acerca de la consanguinidad expresamente,
as como el lugar de procedencia de los padres
y los abuelos, ya que hay zonas geogrficas con
alta tendencia a la endogamia, aunque se ignore que se pueda ser familia. En ocasiones, slo
con un rbol genealgico suficientemente indicativo podremos asesorar a la familia sobre
su riesgo de recurrencia ms probable, aunque
podamos desconocer a ciencia cierta el origen
concreto de su dolencia.
Entre los antecedentes personales del paciente,
debemos indagar los antecedentes perinatales,
si hubo o no sufrimiento fetal o dificultades en
el parto24. Las causas de estas dificultades, si se
conocen (no es raro que un nio afectado de
una alteracin gentica pueda presentar sufrimiento fetal en el parto o un parto dificultoso,
como una muestra ms de su alteracin congnita, como ocurre en la enfermedad de Steinert
o en el sndrome de Werding-Hoffmann) y el
peso al nacer en relacin con la edad gestacio-
nal. Las alteraciones cromosmicas suelen presentar un peso y una talla bajos en relacin con
su edad gestacional, como ocurre tambin con
algunas disomas uniparentales. Por el contrario, los sndromes de sobrecrecimiento, como el
sndrome de Sotos o el de Beckwith-Wiedemann, presentan un peso elevado al nacer.
El desarrollo posterior al nacimiento y la presencia o ausencia de retraso mental son tambin factores fundamentales a tener en cuenta.
Una buena parte de las alteraciones genticas,
relacionadas con dismorfias faciales o malformaciones congnitas, suelen tener asociado
un grado variable de retraso mental. Otras veces, el retraso mental es la manifestacin fundamental del sndrome (como en el sndrome
de X-frgil). La presencia de regresin neurolgica (prdida de adquisiciones del desarrollo
ya conseguidas) es muy indicativa de sndromes neurodegenerativos, como el sndrome de
Rett o citopatas mitocondriales. Es muy habitual que cuando el nio llega a nosotros, ya
se le hayan realizado algunos estudios, como
estudio de imagen de rganos internos (abdominales, cerebrales, etc.), estudios cardiolgicos, metablicos, etc. Los hallazgos patolgicos, o no, de estos estudios son tambin
fundamentales en la valoracin global de los
sntomas del paciente.
Exploracin1,20,21,27
Tras una detallada historia clnica, debemos
realizar una exploracin fsica no menos detallada. sta nos va a permitir identificar malformaciones congnitas o rasgos dismrficos,
que pueden llegar a ser lo suficientemente especficos para conseguir un diagnstico clnico adecuado. Deben detallarse las medidas
corporales precisas ms bsicas (peso, talla y
permetro craneal), pero adems deben tenerse en cuenta otras medidas segn lo observado, como la envergadura (caractersticamente
aumentada con respecto a la talla en el sndrome de Marfan) o la longitud de las manos
o los pies (grandes en el sndrome de Marfan,
especialmente los dedos, o pequeos en el
sndrome de Prader-Willi).
La identificacin de rasgos dismrficos especficos o combinaciones caractersticas de varios de ellos es algo muy importante para el
diagnstico sindrmico. Es muy habitual que
estos rasgos puedan no estar presentes hasta
una edad determinada, o que sean ms fcilmente identificables en un momento dado y
que no sea tan fcil en otro o que desaparezcan o se disimulen posteriormente. La toma
de fotografas clnicas es, en esta especialidad,
la mejor forma de constatar estos rasgos caractersticos y de valorar su evolucin en el tiempo, mejor que cualquier descripcin clnica.
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 145
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Lectura rpida
Estudios genticos
145
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 17/01/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
03 APC-5330.qxp
2/7/08
11:55
Pgina 146
D ISMORFOLO GA
Dismorfologa clnica y gentica I: enfoque diagnstico del paciente dismrfico
A. Gonzlez-Meneses
Bibliografa
recomendada
Base de datos Genereview.
Disponible en:
www.geneclinics.org
Bibliografa
Un clsico de la
dismorfologa, con una
catalogacin exhaustiva de
sndromes que afectan a la
cara y el cuello, con un
enfoque global.
146
Importante
Kenneth Lyons Jones. Smiths
recognizable pattern of
human malformations. 6th
ed. Philadelphia, Pensylvania:
WB Saunders Company;
2005.
Muy importante
Epidemiologa
1.
Rodrguez-Criado G. Conceptos y mtodos para el diagnstico de pacientes con malformaciones congnitas. Pediatra Integral. 2002;6:799-808.
2. William MS. Adult dysmorphology: perspectives on approach to diagnosis and care. Am J Med Genet C Semin Med
Genet. 2007;145:227-9.
3. Martnez-Fras ML, Bermejo E, Fras JL. Pathogenetic classification of a series of 27,145 consecutive infants with congenital defects. Am J Med Genet. 2000;90:246-9.
4. Martnez-Fras ML, Fras JL, Opitz JM. Errors of morphogenesis and developmental field theory. Am J Med Genet.
1998;76:291-6.