Jennefer (406148101)

PRESENTASI KASUS GERIATRI Oma Ira

Sasana Tresna Werdha KBRP Cibubur
Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
IDENTITAS KLIEN
Nama lengkap

: Kamilyana Irawati

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: Jakarta, 14 Januari 1924

Usia

: 92 tahun

Alamat

: Palem Sawit, Tangerang, Banten

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: Akademi

Pekerjaan terakhir

: Karyawan Swasta

Status perkawinan

: Menikah (Cerai)

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal masuk STW

: 28 Juni 2008

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Tanggal Pemeriksaan

: 13 Desember 2016

Keluhan Utama

: Sesak napas sejak semalam

Keluhan Tambahan

: Batuk, lemas, nafsu makan berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Oma mengeluh sesak napas yang dirasakan terutama pada saat menarik napas.
Sesak dirasakan terutama pada malam hari dan memberat terutama pada saat mau tidur.
Saat sesak tidak terdengar bunyi mengi. Keluhan sesak belum pernah dirasakan
sebelumnya. Oma juga mengeluhkan adanya batuk sesekali pada malam hari dan batuknya
tidak terlalu sering. Batuk dirasakan berdahak namun dahaknya sulit untuk dikeluarkan.
Oma juga mengeluh lemas yang dirasakan sepanjang hari dan nafsu makan berkurang.
Demam disangkal. Berat badan semakin menurun juga disangkal.
Kadang-kadang oma juga mengeluh nyeri pada daerah punggung hingga pinggang
sejak pasca jatuh setahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, kaku dan tidak bisa
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 1

Jennefer (406148101)
berdiri atau duduk dengan posisi tegak. Bila duduk terlalu lama ( 30 menit) oma akan
merasa pegal di bagian punggung hingga pinggang. Oma juga mengeluh sulit untuk
berjalan dikarenakan nyeri, oleh sebab itu oma selalu menggunakan kursi roda dan dibantu
caregiver. Nyeri dirasakan berkurang bila oma berbaring ditempat tidur dan minum obat
anti nyeri (kapsul racikan berupa paracetamol 250 mg, tramadol 2x sehari) yang diberikan
pagi dan sore oleh dokter di STW. Selain itu, oma juga rutin melakukan fisioterapi
seminggu sekali. Oma mengatakan bahwa nyeri berkurang setelah fisioterapi. Untuk
sekarang, oma sudah tidak melakukan fisioterapi lagi karena nyeri sudah tidak ada.
Oma mengeluh bahwa pandangan mata kiri terasa kabur sejak 8 tahun yang lalu
seperti ditutupi awan-awan putih. Pandangan menjadi buram dan kurang terang. Awalnya
hanya sedikit dan perlahan-lahan semakin meluas hingga oma kesulitan melihat.
Sedangkan pada pandangan mata kanan, pada bagian tengah tampak gelap saat melihat
dan bagian pinggirnya tidak jelas. Oma tidak merasakan adanya rasa nyeri, mata merah,
maupun berair pada kedua mata. Oma juga tidak merasakan mata berpasir. Pada mata
kanan oma sudah dilakukan operasi katarak pada tahun 2006 namun sejak 3 tahun lalu
terjadi penurunan penglihatan sentral. Pada mata kiri, oma tidak mau dioperasi
Oma juga mempunyai tekanan darah tinggi sejak oma berusia 80 tahun. Pada saat
itu, tekanan darah oma saat diperiksa oleh dokter rumah sakit adalah 170/90 mmHg. Oma
rutin minum Amlodipine 5 mg 1x sehari pada pagi hari dan tekanan darah oma selalu
stabil dan terkontrol dengan baik.
Riwayat makanan :
Nafsu makan menurun, oma makan 3x sehari, porsi cukup dan teratur dengan
makanan yang disediakan oleh Bagian Konsumsi di STW. Untuk contoh pola makan oma
(tanggal 13 Desember 2016) pagi hari, oma mengkonsumsi bubur polos + tahu + tumis
sayur. Siang hari, oma mengkonsumi bubur polos + ayam kari dan kentang + orek tempe +
lalapan berupa tomat dan timun. Untuk makan malam, oma mengkonsumsi bubur + sayur
bayam + telur dadar. Kebiasaan minum oma mengkonsumsi air putih 7 8 gelas per hari
(1 gelas = 200cc)
Riwayat Kebiasaan :

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 2

Jennefer (406148101)
Sebelum menderita nyeri punggung, kebiasaan oma sehari-hari di STW adalah
mengikuti senam pagi, berbelanja ke pasar, mengobrol bersama kerabat oma di STW dan
sering berjalan-jalan di sekitar STW. Sejak sakit, oma hanya duduk di kursi roda dan
diajak berkeliling sekitar STW bersama caregiver dan sesekali oma mengikuti kegiatan
senam dan pengajian di STW.
Riwayat BAK:
Oma dapat BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan, namun bila ada caregiver
oma terkadang meminta bantuan untuk dipimpin dalam berjalan. Oma menggunakan
pampers karena terkadang sulit untuk sering bangun ke kamar mandi. BAK warna kuning
jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-). Frekuensi oma berkemih 11x/hari.
Riwayat BAB :
Oma rutin BAB 1x/hari pagi hari. Feses warna kuning kecoklatan, konsistensi
padat, ampas (-), nyeri (-), darah segar (-), lendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :

Aspirasi (pada tahun 2016)

Spondilolisthesis L4-5 & Suspek Fraktur kompresi L2 e.c jatuh (pada tahun

2015)
Spondilosis lumbalis dengan bulging dan degenerasi diskus L4-L5, L5-

S1e.c jatuh (pada tahun 2015)

Bradipneu (pada tahun 2013)
Hipertrofi ventrikel kiri (tahun 2010)
Neuropati (tahun 2009)
Katarak senilis matur OD (sejak 2008)
Radang Paru Akut (tahun 2002) di-opname selama 2 minggu di RSCM
Penyakit Jantung lain disangkal
Diabetes Mellitus disangkal

Penyakit ginjal disangkal

Asma disangkal

Keganasan disangkal

Riwayat Operasi: Operasi Katarak pada mata kanan (2006)

Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 3

Jennefer (406148101)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Darah Tinggi

Penyakit jantung koroner : -

Diabetes mellitus

:-

Asma

:-

: Ibu

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Oma adalah anak pertama dari dua bersaudara dengan adik laki-laki. Oma lahir di
Jakarta, 14 Januari 1924, Ayah oma seorang dokter dan Ibu seorang ibu rumah tangga,
oma mengaku tidak ada masalah selama masa kecil hingga remaja. Oma mengaku
sebagai anak yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Oma mengaku sejak
kecil sudah menggunakan bahasa Belanda sebagai percakapan sehari-hari. Oleh karena
itu, oma mengaku kurang fasih dalam bahasa Indonesia. Oma mengaku mengalami
masa kecil yang bahagia.
II. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Oma terakhir adalah Lagere School di Semarang yang mulai kelas 3
lalu di HBS Semarang sebentar kemudian pindah ke HBS Jakarta.
b. Riwayat Pekerjaan
1940-1942 oma bekerja di Museum Nasional.
1945-1950 bekerja di Komite Nasional Indonesia Pusat di Jogjakarta.
1950-1952 bekerja di kabinet perdana menteri Pejambon.
1952-1953 di United states Information Centre
1953-1955 di Nilmij.
1953-1962 di SKF (Perusahaan Swedia)
1963-1990 di Merincorp Jakarta
1990 Pensiun. Oma mengaku merupakan pribadi yang senang bekerja, puas dengan
pekerjaan-pekerjaan yang oma dapatkan dan selama bekerja, oma mendapat gaji
diatas rata-rata.
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 4

Jennefer (406148101)
c. Riwayat Perkawinan
Oma menikah pada tahun 1962 dan ikut suami oma tinggal di Singapura sampai
1963. Oma dan suami memutuskan bercerai tahun 1965 karena kesibukan masingmasing. Setelah berpisah, oma tidak pernah menikah lagi dan dari pernikahan
tersebut oma tidak memiliki anak. Oma mengaku sempat merasa bahagia saat masih
hidup berumah tangga walaupun harus berpisah karena oma dan suami oma terlalu
sibuk dengan pekerjaan masing-masing.
d. Riwayat Keluarga
Oma merupakan anak pertama dari dua bersaudara dengan mempunyai satu adik
laki-laki yang berbeda 8 tahun dari oma. Oma mengaku kedua orang tua sudah
meninggal dunia dikarenakan usia tua. Oma sudah lupa persis kapan orang tua oma
meninggal dunia. Adik laki-laki oma juga telah meninggal dunia karena kecelakaan
dan oma juga telah lupa persis tahun berapa adik oma meninggal dunia
e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi
Oma sangat senang tinggal di STW. Oma memiliki banyak teman dan sering
berinteraksi setiap harinya dengan orang-orang yang berada di STW. Untuk
kebutuhan ekonomi, adik ipar oma bertanggung jawab sebagai penanggung jawab
pertama untuk semua kebutuhan oma sehari-hari.
f. Riwayat Agama
Oma menganut agama Islam sejak lahir. Oma selalu salat dan membaca Al-Quran.
Oma sangat senang dan nyaman dengan agama-nya saat ini.

g.

Situasi Kehidupan sekarang

Oma menghuni STW sejak 28 Juni 2008. Oma masuk STW atas keinginan sendiri.
Oma merasa sangat nyaman berada di STW dibandingkan tinggal di rumah adik
ipar oma sebab oma kurang nyaman merasa seperti menumpang terus di rumah
kerabat dan oma ingin suasana lingkungan baru.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 5

Jennefer (406148101)
h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Oma merasa senang dan bahagia dengan kehidupannya baik sebelum dan sesudah
masuk STW. Oma merupakan pekerja keras semasa muda dan lebih keras bekerja
untuk melupakan masalah perceraiannya.
STATUS INTERNIS (13 & 14 Desember 2016)
A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, E4M5V6.
B. TANDA VITAL
Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 85 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.

Suhu

: 36.6C

Pernapasan

: 24x/menit, reguler, thoraco-abdominal Takipneu

SpO2

: 93% Saturasi O2 menurun

Berat badan

: 44 kg

Tinggi badan

: 163 cm

Status Gizi

: IMT = BB ( kg )
TB2(m)

= 44 = 16.60
(1,63)2

Underweight
BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :
Underweight

: < 18,5

Normoweight

: 18,5 22,9

BB lebih

: > 23

Dengan resiko

: 23,00 - 24,9

Obesitas grade I

: 25 29,9

Obesitas grade II

: > 30

C. STATUS INTERNIS

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 6

Jennefer (406148101)
KEPALA : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hampir
seluruhnya berwarna putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut,
tidak tampak kelainan kulit kepala
MATA
Edema

OD
-

OS
-

Konjungtiva

Xantelasma
Anemis

Sklera
Kornea

Hiperemis
Ikterik
Jernih

Arcus senilis
Pupil

+
Bulat, isokor, 3 mm,

+
Bulat, isokor, 3 mm,

Lensa
Retina

RCL +, RCTL +
Keruh, Shadow test (-)
Tidak dilakukan

RCL +, RCTL +
Keruh, Shadow test (-)
Tidak dilakukan

Visus

pemeriksaan
VOD 1/300

pemeriksaan
VOS 1/300

Palpebra

TELINGA
Bentuk
Daun telinga

Liang telinga

Fistel preaurikuler

AD
Normotia
-

AS
Normotia
-

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Serumen

AD
-

AS
-

Lapang

Hiperemis

Sekret

Corpus alienum

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Membran timpani

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 7

Jennefer (406148101)
HIDUNG

: bentuk normal, sekret -/-, tidak ada deviasi, septum nasi di tengah,
cavum nasi lapang, mukosa tidak hiperemis.

MULUT

: bentuk simetris, perioral sianosis (-), bibir merah muda, kering (-),
lidah kotor (-), letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1-T1, tidak hiperemis, detritus (-)

LEHER

: trakea di tengah, bekas luka (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

KGB (D/S) : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, axilla,

inguinal tidak teraba membesar.
THORAX
Pulmo
-

Inspeksi

simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :

stem fremitus kanan dan kiri tidak sama kuat.

Perkusi

sonor pada kedua lapang paru atas, redup pada

paru kanan bawah

-

Auskultasi

vesikuler, ronkhi pada paru kanan bawah ++/+,

wheezing -/-.
Kesan

: Terdapat kelainan pada lapang paru kanan bawah

Jantung
-

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba.

Perkusi

Pinggang jantung di ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan di ICS IV sternal line dextra
Batas kiri di ICS IV midclavicular line sinistra
-

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Kesan

: Tidak ada kelainan

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 8

Jennefer (406148101)
ABDOMEN
-

Inspeksi

: datar, caput medusa (-), spider nevi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballotement ginjal (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok ginjal (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Kesan : Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior
-/-/-/-/-/< 2 detik
Spoon nail (-)
-/-/-/-

Edema
Clubbing finger
Akral dingin
Akral sianosis
Akral pucat
CRT
Kuku
Deformitas
Varises
Krepitasi
KULIT

Inferior
-/-/-/-/-/< 2 detik
Spoon nail (-)
-/-/-/-

: Kulit keriput, warna kulit sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), kering
(-), kulit pucat (-).

KUKU

: Normal

D. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran

: compos mentis

2. Rangsangan meningeal

:(-)

3. Peningkatan TIK

:(-)

4. Nn. Cranialis

N. olfaktorius

dalam batas normal

N. optikus

dalam batas normal

N. occulomotorius

dalam batas normal

N. trochlearis

dalam batas normal

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 9

Jennefer (406148101)

N. trigeminus

dalam batas normal

N. abducent

dalam batas normal

N. fasialis

dalam batas normal

N. vestibule troklearis

dalam batas normal

N. glosofaringeus

dalam batas normal

N. vagus

dalam batas normal

N. ascesorius

dalam batas normal

N. hipoglosus

dalam batas normal

1. Motorik

Kekuatan
Kanan
5-5-5-5
5-5-4-4

Superior
Inferior
Tonus

Kiri
5-5-5-5
5-5-4-4
: normotonus

Trofi

: eutrofi

2. Sensorik

Ekseroseptif
o

Tajam

: (+) sama kuat

Halus

: (+) sama kuat

Propioseptif
o Getar

: baik

o Posisi

: baik

3. Sistem otonom

: baik

4. Fungsi cerebellum & koordinasi : baik

Telunjuk-hidung

: baik

Tumit-lutut

: baik

5. Fungsi luhur

: baik

6. Reflek fisiologis
Reflek bisep
Reflek trisep
Reflek patella

Hasil
+/+
+/+
+/+

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 10

Jennefer (406148101)
Reflek Achilles
7. Reflek patologis

+/+
:(-)

8. Tanda regresi & dementia

: (+)

9. Tulang belakang

Inspeksi

: benjolan (-), bekas luka (-), kifosis

Palpasi

: tidak teraba benjolan, tidak nyeri tekan

Perkusi

: tidak ada nyeri ketuk

Tes patrick

: negatif

Tes kontra patrick

: negatif

Kesan status neurologis : pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis

E. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 92 tahun, berperawakan kurus, tinggi
badan sedang, tampak agak bungkuk, dan cara berpakaian rapi serta bersih.
2. Pembicaraan
Oma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata
serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia.
Kadang-kadang oma berbicara bahasa Inggris atau Belanda. Pembicaraan
Oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus.
Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki
asosiasi baik dan tidak membingungkan.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum,
bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan
bersahabat.
4. Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Oma
masih mengikuti kegiatan yang diadakan di STW seperti senam pagi hari.
Oma masih akrab dan terbuka untuk bersosialisasi, sering mengobrol
dengan penghuni yang lain dan karyawan yang berada di STW. Oma
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 11

Jennefer (406148101)
melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tetapi sering pula
dibantu dengan caregiver.
B. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian
1. Mood

: euthymic

2. Afek

: luas

3. Keserasian

: serasi

C. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

1. Halusinasi auditorik

: tidak ada

2. Halusinasi visual

: tidak ada

3. Ilusi

: tidak ada

4. Derealisasi

: tidak ada

5. Depersonalisasi

: tidak ada

6. Apraksia

: tidak ada

7. Agnosia

: tidak ada

D. Pikiran
o Arus Pikir
1. Produktivitas

: baik

2. Kontinuitas Pikiran

: baik

3. Hendaya Bahasa

: tidak ada

o Bentuk Pikir
1. Asosiasi Longgar

: tidak ada

2. Ambivalensi

: tidak ada

3. Flights of Ideas

: tidak ada

4. Inkoherensi

: tidak ada

5. Verbigrasi

: tidak ada

6. Persevarasi

: tidak ada

o Isi Pikir
1.) Fobia

: tidak ada

2.) Obsesi

: tidak ada

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 12

Jennefer (406148101)
3.) Kompulsi

: tidak ada

4.) Ideas of Referance

: tidak ada

5.) Waham

: tidak ada

E. Pengendalian Impuls
Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.
F. Fungsi Intelektual
a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.
b. Orientasi
1.) Waktu

: baik, Oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan,

tahun) saat wawancara.

2.) Tempat

: baik, Oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.

3.) Orang

: baik, Oma mengetahui dan mengenal dokter yang

memeriksanya, perawat dan nama-nama teman Oma di STW.

c. Atensi : pemusatan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian baik.
d. Memori
1.) Jangka Panjang

: kurang baik, Oma mulai lupa sebagian kenangan

masa mudanya.
2.) Jangka Sedang

: baik, Oma ingat kapan masuk ke STW

3.) Jangka Pendek

: baik, Oma ingat menu sarapannya.

4.) Jangka Segera

: baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3

macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Oma dapat menghitung angka 100
7 sebanyak 5 kali.
f. Kemampuan Baca Dan Tulis : tidak dapat dinilai untuk kemampuan
membaca, Oma dapat menuliskan namanya sendiri, namun kesulitan
membaca tulisan tersebut karena kedua mata oma yang buram.
g. Kemampuan

Visospasial

menggambarkan

tidak

jam bulat, lengkap

dapat

dinilai,

Oma

dengan semua

kesulitan

angka, serta

menempatkan jarumnya sesuai karena kedua mata oma yang buram.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 13

Jennefer (406148101)
h. Pikiran Abstrak : baik, Oma dapat mengartikan peribahasa Besar pasak
daripada tiang.
i. Intelegensi & Kemampuan Informasi : baik, Oma dapat menyebutkan
nama presiden Indonesia saat ini.
j. Bahasa

: Baik

k. Agnosia

: tidak ditemukan

G. Uji Daya Nilai

1

Daya Nilai Sosial

: baik

Discriminative Insight

: baik

Oma memiliki pemikiran tentang kondisinya, mengetahui batasannya dan

memiliki pandangan atau rencana untuk keadaan dirinya.
3

Discriminative Judgement

: baik

Oma dapat melakukan penilaian dan tindakan tentang suatu hal yang akan
dihadapi. Misalnya jika ada kebakaran di gedung tempat oma berada, oma
akan menyelamatkan diri lari keluar dari gedung.
4

Kesadaran

: compos mentis

H. Tilikan

: derajat 6

I. Realibilitas

: secara umum dapat dipercaya

Kesan

: status mental baik.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 14

Jennefer (406148101)
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Kapan anda lahir ?
Dimana tempat anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Berapa saudara yang anda miliki ?
Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Siapa nama adik anda ?
Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

Jawaban : Salah
Jawaban : Salah
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar
Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 2 (Fungsi Intelektual Utuh)

Interpretasi hasil :
Salah 0-3

: Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5

: Kerusakan Intelektual Ringan

Salah 6-8

: Kerusakan intelektual Sedang

Salah 9-10

: Kerusakan intelektual Berat

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 15

Jennefer (406148101)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )
Item Test
1
ORIENTASI

Nilai Max
5

Nilai
2

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5

(lantai/ kamar) ?
REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1

detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut
4

dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata
WAHYU (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum

kesalahan misalnya = 2)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

BAHASA

arloji)
Klien disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau 1

tetapi.
Klien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan
3

Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,

9
10
11

kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan
1 kiri

anda
Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan
Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

1
1

1
0

JUMLAH

30

25

Kesimpulan : skor 29 = tidak ada gangguan kognitif

Nilai MMSE:
25-30 : Tidak ada gangguan kognitif
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 16

Jennefer (406148101)
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20

: ada gangguan kognitif

Clock Drawing Test

Instruksi :
Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya,
lalu Oma diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul dua
belas lewat sepuluh menit.
Komponen yang dinilai
Menggambar lingkaran yang tertutup
Meletakan angka angka dalam posisi yang benar
Ke 12 angka komplit
Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat
Total nilai
Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 17

Nilai
1
1
1
0
3

Jennefer (406148101)
SKALA DEPRESI GERIATRI 15 ( GDS )
GERIATRIC DEPRESSION SCALE
No.
1
2

PERTANYAAN
YA
Apakah anda puas dengan kehidupan anda?
1
Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / 1

TIDAK
0
0

Score
0
1

3
4
5

minat kesenangan anda?

Apakah anda merasa hidup anda kosong?
0
Apakah anda sering merasa bosan?
0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik 1

1
1
0

0
0
0

setiap hari?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan 1

terjadi pada anda?

Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 1

8
9

hidup anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
0
Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah 1

1
0

0
1

11

orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini 1

12

menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0

13
14

perasaan anda saat ini?

Apakah anda merasa penuh semangat?
1
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0

0
1

0
0

15

ada harapan?
Apakah anda berpikir orang lain lebih baik 1

daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang

10

baru?
Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan 1
daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan

keadaannya daripada anda?

Penilaian GDS versi Indonesia:
1. Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1
2. Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1
3. Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK
mendapat skor 0
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 18

Jennefer (406148101)
Skor <5

: tidak depresi

Skor 5-9

: kemungkinan besar depresi

Skor >10

: depresi

Total score

:4

Kesimpulan : tidak depresi

STATUS FUNGSIONAL
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL) RSCM
Fungsi
1. mengontrol BAB

Nilai
0

Keterangan
Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 19

Jennefer (406148101)
2. mengontrol BAK

2
0

Kontinen teratur
Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

2
3. membersihkan diri (lap muka, 0

Kontinen teratur
Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi)

4. toileting

Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain

1
0

Perlu
1

pertolongan

pada

beberapa

aktivitas tetapi dapat mengerjakan

sendiri beberapa aktivitas

5. makan

2
0

Mandiri
Tidak mampu

Perlu seseorang menolong memotong

makanan

2
6. Berpindah tempat dari tidur ke 0
duduk

Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)

7. Mobilisasi atau berjalan

Bantuan minimal 1 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

8. Berpakaian

9. Naik turun tangga

10. Mandi

Total nilai

atau walker

3
0

Mandiri
Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

2
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

2
0

Mandiri (naik turun)

Tergantung orang lain

Mandiri

10

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 20

Jennefer (406148101)
Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Catatan

Interpretasi nilai 20

: jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

: mandiri

12 - 19 : ketergantungan ringan
9 11 : ketergantungan sedang

58

: ketergantungan berat

04

: ketergantungan total

Kesimpulan : ketergantungan sedang

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 21

Jennefer (406148101)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin (14 Desember 2016)
Hb 12,6
Ht 37
Leukosit 7.400
Trombosit 230.000
2.

Foto rontgen Thorax proyeksi AP (14 Desember 2016)

Hasil : Jantung kesan membesar, elongasi aorta dan kalsifikasi.
Mediastinum superior sisi kanan tampak melebar cenderung proyeksi
vaskular.
Trakea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskuler paru tampak kasar.
Tampak perselubungan di apeks paru kanan, konsolidasi dan fibrosis di
perihiler kiri.
Sinus kostofrenikus dan diafragma dalam batas normal
Tulang-tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Kardiomegali, elongasi dan kalsifikasi aorta
Corakan Bronkitis Kronik
Suspek Proses spesifik aktif paru

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 22

Jennefer (406148101)
RESUME
Telah diwawancara dan diperiksa oma Kamilyana Irawati berusia 92 tahun dengan
keluhan sesak napas yang dirasakan terutama pada saat menarik napas. Sesak dirasakan
terutama pada malam hari dan memberat terutama pada saat mau tidur. Keluhan sesak
belum pernah dirasakan sebelumnya. Oma juga mengeluhkan adanya batuk sesekali pada
malam hari dan batuknya tidak terlalu sering. Batuk dirasakan berdahak namun dahaknya
sulit untuk dikeluarkan. Oma juga mengeluh lemas yang dirasakan sepanjang hari dan
nafsu makan berkurang.
Kadang-kadang oma juga mengeluh nyeri pada daerah punggung hingga pinggang
sejak tahun lalu pasca jatuh. Nyeri dirasakan hilang timbul, kaku dan tidak bisa berdiri
atau duduk dengan posisi tegak. Bila duduk terlalu lama ( 30 menit) oma akan merasa
pegal di bagian punggung hingga pinggang. Oma juga mengeluh sulit untuk berjalan
dikarenakan nyeri oleh sebab itu oma selalu menggunakan kursi roda dan dibantu
caregiver. Nyeri dirasakan berkurang bila oma berbaring ditempat tidur dan minum obat
anti nyeri (kapsul racikan berupa paracetamol 250 mg, tramadol 2x sehari) yang diberikan
oleh dokter di STW. Selain itu, oma juga rutin melakukan fisioterapi. Oma mengatakan
bahwa nyeri berkurang setelah fisioterapi.
Oma mengeluh bahwa pandangan mata kiri terasa kabur sejak 6 tahun yang lalu
seperti ditutupi awan-awan putih. Pandangan menjadi buram dan kurang terang. Awalnya
hanya sedikit dan perlahan-lahan semakin meluas hingga oma kesulitan melihat.
Sedangkan pada pandangan mata kanan, pada bagian tengah tampak gelap saat melihat
dan bagian pinggirnya tidak jelas. Oma tidak merasakan adanya rasa nyeri, mata merah,
maupun berair pada kedua mata. Oma juga tidak merasakan mata berpasir. Pada mata
kanan oma sudah dilakukan operasi katarak namun sekarang terjadi penurunan
penglihatan sentral. Pada mata kiri, oma tidak mau dioperasi
Oma juga mempunyai tekanan darah tinggi sejak oma berusia 80 tahun. Pada saat
itu, tekanan darah oma saat diperiksa oleh dokter rumah sakit adalah 170/90 mmHg. Oma
rutin minum Amlodipine 5 mg 1x sehari pada pagi hari dan tekanan darah oma selalu
stabil dan terkontrol dengan baik.

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 23

Jennefer (406148101)

Riwayat penyakit dahulu

: Aspirasi, Bradipneu, Hipertrofi ventrikel

kiri, Neuropati, Katarak senilis matur OD, Radang Paru Akut

Riwayat penyakit keluarga
Darah Tinggi
: Ibu

Kesan Tanda Vital

: Takipneu, Saturasi O2 menurun, IMT

underweight
Kesan Status Internis

Pemeriksaan mata
o Kornea

: Arcus senilis ODS (+)

o Lensa

: Keruh ODS, Shadow test (-) ODS

o Visus

: VOD 1/300, VOS 1/300

THORAX
Pulmo
-

Inspeksi

simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi :

stem fremitus kanan dan kiri tidak sama kuat.

Perkusi

sonor pada kedua lapang paru atas, redup pada

paru kanan bawah

-

Auskultasi

vesikuler, ronkhi pada paru kanan bawah ++/+,

wheezing -/-.
Kesan

: Terdapat kelainan pada lapang paru kanan bawah

Kesan Status Neurologis

Tulang belakang

Kesan Status Mentalis

: Kifosis
: Baik

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

(fungsi

intelektual utuh)

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

gangguan kognitif)

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 24

: 25 (tidak ada

Jennefer (406148101)

Geriatric Depression Scale (GDS)

(tidak

depresi)

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)

10

(ketergantungan sedang)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto rontgen Thorax proyeksi AP (14 Desember 2016)
Kesan : Kardiomegali, elongasi dan kalsifikasi aorta
Corakan Bronkitis Kronik
Suspek Proses spesifik aktif paru
Permasalahan

Biologi
o Sesak napas dan kadang-kadang batuk berdahak
o Lemas dan nafsu makan menurun
o Nyeri pada daerah punggung hingga pinggang pasca jatuh setahun lalu
o Penglihatan kabur pada mata kiri seperti berkabut dan mata kanan terjadi
penurunan penglihatan sentral
o Hipertensi sistolik terisolasi terkontrol obat

Psikososial
o Tidak ada masalah

Lingkungan
o Tidak ada masalah

DIAGNOSA
Diagnosa utama :

Bronkitis Kronik Susp Pneumonia DD : TB Paru aktif

Diagnosa tambahan :

Hipertensi sistolik terisolasi terkontrol obat

Spondilolisthesis L4-5 & Suspek Fraktur kompresi L2
Spondilosis lumbalis dengan bulging dan degenerasi diskus L4-L5, L5-S1
Suspek Osteoartritis genu sinistra

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 25

Jennefer (406148101)
Katarak senilis matur OS dan Penurunan visus OD e.c retinopati susp.
AMD
Penurunan pendengaran e.c susp presbiakusis
Osteoporosis
PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu
Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap
Pemeriksaan Foto rontgen Thorax
Pemeriksaan foto rontgen lumbosacral dan pelvis
Pemeriksaan foto rontgen genu dan pedis sinistra
Konsultasi ke dokter spesialis mata
Pengukuran tekanan darah secara rutin

RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa
Bronkitis

Terapi non

farmakologis
Kronik Latihan Pernapasan

Susp Pneumonia DD : saat sesak napas

TB Paru aktif

Terapi farmakologis
Terapi serangan awal sesak :

kambuh

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 26

Usulan

Merencanakan

Nebulizer (Ventolin

pemeriksaan dahak

ampul, Bisolvon 15

Sewaktu-Pagi-Sewaktu

tetes, NaCl 11/2 cc)

pemeriksaan

2x/hari selama 3 hari

Laboratorium darah

pertama

lengkap, dan

O2 4l/menit selama

pemeriksaan Foto

jam

rontgen Thorax

Jennefer (406148101)

Cefixime 2 x 100mg
pagi dan malam

Rutin berjemur pada

pagi hari

Ambroxol 3 x 1tab
pagi, siang dan malam

Cetirizin 1x1 pagi

Terapi lanjutan dari RSUD

Pasar Rebo :

Levofloxacin
1x500mg setelah
makan pagi

Lansoprazole 1x30mg
sebelum makan siang

Salbutamol tab 2mg

3x tab pagi, siang
dan malam

Metilprednisolon 3x8
mg pagi, siang, dan

Spondilolisthesis L4- Fisioterapi 1x

malam
Kapsul racikan

Melakukan

5 & Suspek Fraktur seminggu

(paracetamol 250mg,

pemeriksaan

kompresi L2

Natrium diclofenac

rontgen

Spondilosis lumbalis

25mg, Vitamin B

lumbosacral.

dengan bulging dan

complex tab) 2 x 1

degenerasi diskus L4-

caps setiap pagi hari

aktivitas yang

Glucosamine tab

merangsang

500mg 1 x 1 pagi hari

sendi secara

Voltaren Gel

berlebihan

L5, L5-S1

Mengurangi

misalnya

perubahan posis
menunduk atau
membalikan
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 27

Jennefer (406148101)
badan secara
tiba-tiba.

Hindari

membawa beba
berat.

Mengistirahatka

sendi bila mulai

terasa nyeri.
Osteoporosis

Hibone 1x600mg pagi setelah

makan (Ca 600mg, K2 8,1

mg, Genistein 15mg, D3

tinggi Kalsium

200IU)
Alovell tab 10mg pagi hari

Rutin berjemur pad

pagi hari

Osteocal 1x1/2 tab pagi hari

Katarak senilis

Konsumsi makanan

Pemeriksaan foto
rontgen lumbosacra
dan pelvis
Memberikan eduka

matur OS dan

kepada oma bahwa

Penurunan visus OD

penglihatan akan

e.c retinopati susp.

lebih baik bila

AMD

dilakukan operasi
EKEK untuk
pengangkatan
katarak pada mata
kiri.

Konsultasi ke dokte
spesialis mata

Rencana pemberian
Lutein, Xanthine,

Vitamin E & C, Bet

Carotene untuk
Suspek

Osteoartritis Fisioterapi 1 x

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 28

terapi mata kanan

Melakukan

Jennefer (406148101)
genu sinistra

seminggu

pemeriksaan foto
rontgen genu dextra
sinistra.

Mengurangi aktivita
yang merangsang
sendi secara
berlebihan misalnya
berjalan jauh.

Menjaga agar berat

badan tidak
ditumpukan

sepenuhnya ke sendi
misalnya dengan

menggunakan tongk
jalan.

Mengistirahatkan

sendi bila sudah mul

terasa nyeri.

Jika

OA,

Jointf

roller Gel (N-Acet

Glukosamin,
vera

dan

oleskan
sehari

alo
vit.

tiap

2-4

pada

sen

yang sakit
Hipertensi sistolik

terisolasi terkontrol
dengan obat

Amlodipine tab 5mg 1 x 1

pagi hari setelah makan

Hindari makanan
yang mengandung
tinggi garam
(makanan yang

diasinkan) dan batas

asupan garam.
Kepaniteraan Klinik Geriatri
Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 29

Jennefer (406148101)

Disarankan < 5g/ har

( 1 sendok teh)

Dilakukan
pengukuran tekanan
darah setiap hari

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 30

Jennefer (406148101)
PROGNOSIS

Ad vitam
Dubia ad malam

Ad functionam
Dubia ad bonam

Ad sanationam
Dubia ad malam

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

Dubia ad malam
Dubia ad malam

Dubia ad malam
Dubia ad malam

susp. AMD
Suspek Osteoartritis

Dubia ad bonam

Dubia ad malam

Dubia ad malam

genu sinistra
Hipertensi sistolik

Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Malam

Bronkitis

Kronik

Susp Pneumonia DD
: TB Paru aktif
Spondilolisthesis
L4-5

&

Suspek

Fraktur kompresi L2
Spondilosis lumbalis
dengan bulging dan
degenerasi

diskus

L4-L5, L5-S1
Osteoporosis
Katarak senilis
matur OS dan
Penurunan visus
OD e.c retinopati

terisolasi terkontrol
dengan obat

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Sasana Tresna Werdha Karya Bhakti Ria Pembangunan
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017 31