LAPORAN KASUS AKUT

DIARE

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Andi Ridwan
dr. Siti Rifati

Oleh :
Yuny Hafitry

111170070

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2017

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S
Umur
: 8 Bulan
Alamat
: Bojong Rt 02 Rw 07
Pendidikan
: (-)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Ayah:
Nama
: Tn. S
Umur
: 35 tahun
Alamat
: Bojong Rt 02 Rw 07
Penghasilan : 1000.000/bulan
Pekerjaan
: Pedagang
Ibu:
Nama
: Ny. I
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Bojong Rt 02 Rw 07
Penghasilan : SD
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dengan orang tua pasien merupakan anak kandung

II.

ANAMNESIS
Dilakkan secara autoanamnesis dengan Ny. I ibu kandung psien. (Tanggal
9 Januarai 2017)
Keluhan utama: BAB Cair
RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
Pasien datang ke Puskesmas Susukan dengan keluhan BAB cair >
8x sehari sebanyak gelas aqua setiap kali keluar. BAB cair kuning
disertai ampas, tidak disertai darah dan lendir. BAB cair sejak 2 hari
sebelum ke puskesmas, awalnya disertai lendir namun sekarang sudah
tidak. Minuman sehari-hari pasien adalah ASI tiap 2-3 jam sekali dan
sudah mendapat MP-ASI. Pasien minum ASI secara langsung dari ibunya,
sebelum ibu menyusui selalu membersihkan puting dengan air. Ibu
mengaku makan tanpa diet khusus. Konsumsi susu sapi (+), telur (+),
kacang-kacangan (+), coklat (+). Pasien sering merasa haus hal ini
dirasakan ibu dari peningkatan frekuensi menyusu anak. Badan demam (-),
lemes (-), rewel/cengeng (+), muntah (-), kembung (-), kejang (-). Menurut

Ibu BAK lebih sedikit dari sebelumnya, 3-4 jam sekali pampers belum
penuh.

RIWAYAT PENAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit
Alergi

Umur
(-)

Penyakit
Difteria

Umur
(-)

Penyakit
Penyakit

Umur
(-)

Cacingan

(-)

Diare

(-)

Jantung
Penyakit

(-)

(-)

ginjal
Radang

(-)

(-)
(-)

paru
TBC
Lain-lain

(-)
(-)

DBD
Otitis
Parotitis

(-)

Kejang

(-)
(-)

Morbili
Operasi

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: tidak pernah

menderita sebelumnya

RIWAYAT KEHAMILAN/ KELAHIRAN

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Tidak ada
Rutin ke

klinik

bidan

2minggu seklai dan sudah

mendapt
KELAHIRAN

Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persaliann
Masa gestasi
Kedaan bayi

imunisasi

vaksin

TT2 kali
Rumah bidan
Bidan
Spontan
Penyulit: Cukup bulan
Berat lahir: 2600 gr
Panjang lahir: lupa
Lingkar kepala: tidak tahu)
Langsung menangis (+)
Kemarahan (+)
Nilai APGAR: (tidak tahu)

Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/kelahiran: Baik
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi 1 : umur 6 bulan (normal: 5-9)
Gangguan perkembangan mental: tidak ada
Psikomotor
0 3 bulan
: bereaksi dan mengoceh spontan
3 6 bulan
: mulai memegang benda disekitarnya
6 9 bulan
: mulai dapat membalikan tubuh
Perkembangan pubertas
Rambut pubis : belum
Payudara
: beluam
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembnagn: baik sesuai
usia
RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan)
0-2
2-4
4-6
6-8

Asi
Asi
Asi
Asi+MP Asi

Kesimpulan riwayat makanan: baik, pasein mendapat ASI sejak lahir

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi
Hep. B
BCG
DPT-HB
Polio
Campak

Awal
Ulangan
Usia 1 hari
Usia 1 bulan
Usia 2 bulan
Usia 3 dan 4 bulan
Usia 1 bulan
Usia 2,3 dan 4 bulan
Usia 9 bulan (belum

dilakukan)
Kesimpulan riwayat imunisasi: imunisasi dasar sesuai jadwal dan
lengkap, kecuali campak.
RIWAYAT KELUARGA
Anggota keluarga dan lingkungan sekitar yang sakit dengan
keluhan yang sama di sangkal. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit
hipertensi, kencing manis, asma disnagkal.

Kesimpulan riwayat keluarga: Paseian anak pertama. Tidak ada

anggota keluaraga yang mengalami keluhan sama dengan pasien

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama aah dan ibu di daerah padat penduduk
dengan dua kamr tidur, satu kamr mandi, dapur, beratap genteng, berlantai
keramik, berdidndig tembok. Keadaan rumah sempit, pencahaaan kurang,
ventilasi cukup, sumber air dari sumur pompa, air limbah rumah tangga
disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah dibuang di belakang
rumah. Dilingkungan sekitar tempat tinggal terdapat banak burung dan
aam peliharaan dan kotoran berserakan di sekitar rumah pasien.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Kurang Baik
RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai pedgang gorengan keliling, dengan
penghasian tidak tentu < Rp.1000.000,-/bulan
Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: CM
Tanda - tanda vital
: Tekanan darah
Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
Status antopometri
BB : 7 kg
TB : 75 cm
Status gizi
:
BB/U
: SD < 1 (Gizi baik)
TB/U
: SD < 0 (normal)
BB/TB : SD < 0 (normal)
BMI/U : SD < 2 (normal)

::110 x/menit, regular, isi kuat

: 32 x/menit
: 36,3 0C

Kesan: gizi baik

Kepala

: bentuk kepala normocephal, masa (-), edema (-),

Mata

deformitas (-), uub cekung (+)

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil
direk (+/+) isokor, mata cekung (+)

Hidung

: deviasi -, PCH-, CN tenang/tenang, secret -/-

Mulut

: bibir sianosis (-), perdarahan (-), tifoid tongue (-)mukosa

bibir kering (-)

Thoraks
:
Anterior :
Inspeksi
Palpasi

: normotorak, simetris, retraksi (-), lesi (-)

: NT -, ekspansi pernapasan simetris

Perkusi

: sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: Cor BJ1 dan BJ2 reguler, M (-), G (-)

Pulmo Vesikular Breath Sound disemua lapang
paru, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Abdomen

:
inspeksi

: datar, supel, lesi (-)

auskultasi

: BU(+) normal

perkusi

: timpani di semua regio

palpasi

: NT (-), hepatosplenomegali (-), ginjal tidak teraba

, turgor kulit kembali cepat 2-3 detik

Ekstremitas

Kulit
IV.

Superior

: akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)

Inferior

: akral hangat, CRT < 3 detik, Edema (-/-)

: petekie (-), lesi (-)

RESUME
Menurut ibu, BAB cair >8 x sehari sebanyak gelas aqua setiap kali
keluar. BAB cair kuning disertai ampas, tidak disertai darah dan lendir.
BAB cair sejak 2 hari sebelum ke puskesmas, awalnya disertai lendir
namun sekarang sudah tidak. Minuman sehari-hari pasien adalah ASI tiap 2-3
jam sekali dan sudah mendapat MP-ASI. Pasien minum ASI secara langsung
dari ibunya, sebelum ibu menyusui selalu membersihkan puting dengan air.
Ibu mengaku makan tanpa diet khusus. Konsumsi susu sapi (+), telur (+),
kacang-kacangan (+), coklat (+). Pasien sering merasa haus hal ini dirasakan
ibu dari peningkatan frekuensi menyusu anak. Badan demam (-), lemes (-),

rewel/cengeng (+), muntah (-), kembung (-), kejang (-). Menurut Ibu BAK
lebih sedikit dari sebelumnya, 3-4 jam sekali pampers belum penuh.
Pada pemeriksaan fisik.uub cekung (+) mata cekung (+/+)
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(-)

VI.
VII.

VIII.

DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut Dengan Dehidrasi Ringan
USULAN PEMERIKSAAN PENUJANG
Lab: darah rutin, fese
TERAPI
Preventif :

Mencuci tangan pakai sabun dengan benar pada lima waktu penting yaitu:
1) sebelum makan, 2) setelah buang air besar, 3) sebelum memegang bayi,
4) setelah menceboki anak dan 5) sebelum menyiapkan makanan;

Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan
cara merebus, pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;

Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga

(lalat, kecoa, kutu, lipas, dan lain-lain);

Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya

menggunakan jamban dengan tangki septik

Rajin memeriksakan kesehatan anak ke tenega kesehatan seperti posyandu

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar

Promotif
Pemberian inisiasi menyusui dini (IMD) dan ASI eksklusif yang dapat
membantu meningkatkan kekebalan terhadap penyakit karena kolostrum

dan zat-zat gizi yang terkandung dalam ASI. Anak tidak mudah terkena

penyakit.

Kuratif
Parasetamol syr 3x1/2 p.r.n
Zink 1x10 mg (L-zink 1x10 mg)
Oralit 1x1sch
Rehabilitatif
Jika terdapat tanda tanda bahaya seperti letargi, tidak mau minum, air
mata tidak keluar, frekunsi bak sedikit, segera di bawa ke puskesmas atau
ke Rumah Sakit
IX.

PROGNOSIS
- Quo ad vitam
- Quo ad sanationam
- Quo ad functionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

Puskesmas Ssusukan
Dokter: Yuni
Tanggal:
R/ Parasetamol syr fls No. 1
3 dd cth 1

Zink No X
1 dd cth 1

Oralit No. 6
1 dd sch 1

Pro: An. S
Umur: 8 bulan
Alamat: Bojong rt 02/rw 07

PENGKAIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environm
ent

Host

Lingkung
anang
tidak
bersih
Usia

Usia rentan
dengan
penyakit

terdapat

Diare
Kebiasaan

Agent

Rotavirus virus lainya ialah virus

Norwalk, Astrovirus, Cacivirus,
Penetahuan ibu yang
kurang tentang kebersihan
lingkungan

Coronavirus, Minirotavirus.
Bakteri yang dapat menyebabkan diare
adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus
cereus, Compylobacter jejuni,
Clostridium defficile,Clostridium
perfringens, E coli, Pleisiomonas,
Shigelloides, Salmonella spp,
staphylococus aureus, vibrio cholerae dan
Yersinia enterocolitica, Sedangkan
penyebab diare oleh parasit adalah
Balantidium coli, Capillaria
phiplippinensis, Cryptosporodium,

DIAGNOSTIK HOLISTIK
Aspek Personal
Pasein datang agar penyakit mencret pasien sembuh

Aspek Klinik
Diare akut dengan dehidrasi ringan

Aspek risiko internal

Usia rentan terhadap penyakit

Aspek psikososial keluarga

Lingkungan pasien tidak bersih
Sosio-ekonomi pasien rendah
Pengetahuan sikap dan prilaku ibu kurang baik mengenai keberihan
lingkungan

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan

Sasaran

Waktu

Pasien
dan ibu
dan ayah

3 hari

Aspek
personal
Diare

Hasil yang
diharapkan
Kesembuhan
pada pasien
Pasien
kembali ke
puskesmas
atau rumah
skait jika
tidak sembuh
Mengerti
tanda-tanda
kegawatdarur
atan pada
diare
Mengerti
kebersihan
rumah dan
kebersihan

Keterangan
R/ Parasetamol
syr fls No. 1
3 dd cth 1
Zink No X
3 dd cth 1
Orait No V
3 dd cth 1
Evaluasi
mengenai
kebiasaan dan
kebersihan
lingkungan

lingkungan

tempat tinggal
pasien
Edukasi:
Kontrol
kegawatdaruratan
pada diare,
kebersihan rumah
dan lingkungan

Aspek klinik

Pasien

3 hari

Keluhan
menghiang dan
perbaikan klinis

Aspek risiko
internal
Usia rentan
terhadap
penyakit

Pasien
dan ibu
pasien

3 hari

Gizi pasien tetap

terpelihara

Evaluasi: status
gizi,
Edukasi:
Ibu pasien
mengenai
kebersihan
lingkungan dan
gizi yang baik
bagi pasien

Kelurga
pasien
dan
tetangga
sekitar

3 hari

Edukasi untuk
memebersihkan
lingkungan
sekitar

Aspek
psikososial,
keluaraga
dan
lingkungan
Lingkungan
pasien yang
tidak bersih

Sosioekonomi

Ayah dan
ibu

Meningkatkan
penegetahuan
keluarga dan
tetangga
sekitanya
mengenai
lingkungan
yang bersih
dan
manfaatnya
Menciptakan
lingkungan
yang bersih

Mendukung ibu
untuk dapat

Motivasi pada ibu

untuk kembali

rendah

Penegtahuan
sikap prilaku
ibu yang
kurang baik
mengenai
kebersihan
lingkungan

pasien

kembali bekerja
dan ayah agar
dapat penghasilan
lebih bauk
Meningkatkan
pengetahuan ibu
menegnai cara
membersihkan
rumah yang baik

bekerja jika anak

dapat dibawa atau
ketika anak sudah
dapat tinggal
Edukasi
menegnai
penegelolaan
smapah

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal
Kedatangan
pertama

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS

HOLISTIK DAN RENCANA SELANJUTNYA
Pada kedatangan pertama 12 anuari 2017 dilakuan evaluasi
Obat yang telah diberikan sudah dimakan
Penyakit pasien diare sudah membaik
Dilakuakn nanamnesis mengenai penyakit pasien
kebisaan pasien serta kelurganya dn pemeriksaan yang
lebih mendetail
Dilakukan pula edukasi mengenai
Penyakit diare dan pencegahnnya
Penatalaksaan diare pada anak dan kegawatdaruratan
pda diare

KESIMPULAN PENATALAKSAAN PASIEN DALAM BINAAN

PERTAMA
Diagnosis Holistik pda saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal:
Sehat dan dapat tumbuh dengan baik
Aspek klinik:
Kesmbuhan dari penakit diare
Aspek risiko internal:
Usia rentan teradap penyakit
Aspek psikososial kelurga:
Lingkugan pasienyang tidak bersih
Sosio ekonomi pasien rendah

Faktor pendukung terselesiakannya masalah kesehatan pasien:

Sikap orang tua yang mau mendukung kesembhan dan berusaha menaga
kesehatan anaknya
Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas
Aktor pnghambat terselesiakan masalah ksehatannya masaah kesehtan pasein :
Sosiso ekonomi yang rendah
Pendidikan orang tua yang rendah
Lingkungan rumah pasien yang tidak menagakebershan di ekita, banyak kotoran
buruang dan aam dekat rumah paien
Rumah yang tidak sehat