Dr.

Juan Manuel Gomez

La bradicardia se define como una

frecuencia cardiaca inferior a 60
latidos por minuto.
Causas:
Fisiolgicas
Patolgicas
Farmacolgicas

Sintomtica o un hallazgo
No siempre se correlaciona la FC con
los sntomas,
Suele presentarse mareos, astenia,
adinamia, hipotensin, disnea,
sncope..etc.
La bradicardia puede favorecer la
aparicin de arritmias ventriculares

Arritmia Sinusal Fsica (+ comun): estimulo

vagal durante la inspiracion
Estimulacion vagal: maniobras de valsalva,
masaje del seno carotideo o globo ocular.

Hasta 35 lpm puede considerarse normal

(atletas entrenados durante el sueo).
Menos de 40 lpm descartar bloq. SA.

Nodulo Sinusal
Situacin intrnseca

Automatismo
sinusal

Edad
Temperatura
pH
Factores locales
Factores mecnicos
etc.

Tono vegetativo

Frecuencia de
descarga sinusal
a la aurcula

Conduccin
sinoauricular

Bradiarritmias
sinusales

Bloqueo
auriculoventricular

Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueo sinoauricular
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Enfermedad del seno

Primer grado
Segundo grado
Tipo I
Tipo II
2:1
Alto grado
Tercer grado

Ndulo Sinusal

Estmulo
Aurcula
Clula P

Unin
Sinoauricular

Ritmo Sinusal con FC menor a 60 LPM

Etiologia:
Respuesta a estimulos vagales
Fisiolgica,

del tono vagal

(BB, BC, DGX, Amiodarona, etc.)

Farmacolgica

(HT endocraneana, hipotiroidismo, ictericia, hipotermia, etc.).

Extracardaca

Sntomas de GC.

Signos: Ruidos Cardiacos y pulso arterial por

debajo de 60 l.p.m. En ocasiones de la TA
diferencial.

Tratamiento

En general no precisa

Si es sintomtica
-Etiolgico
-Farmacolgico: Atropina / Isoproterenol
-Elctrico: Marcapasos cardiaco

Falla intermitente en generacin de impulsos

en el NS
Ausencia de P, con pausa > 1 ciclo normal
pero < a 2 intervalos PP
Expresa disfuncin del NS.

Tipos:

Transitorio
Mantenido

Manifestaciones clnicas:
Sntomas

Desde asintomticos (<2 seg) hasta crisis

de Stokes Adams (>2 seg).

Signos

En el pulso central y perifrico:

Falta de algn latido (en el transitorio)
Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en
el mantenido).

Ndulo Sinusal
Unin
Sinoauricular

Aurcula

P
1,040
s

P
1,040
s

P
4,200
s

P
1,040
s

P
1,000
s

P
Aurcula

Punto de origen
del ritmo de
escape

Unin AuriculoVentricular
Ventrculo

QRS

QRS

QRS

QRS

II
P

Tratamiento

Va a depender de:
1. Magnitud y sintomatologa
2. Causa
3. Contexto: (deportista s/ tto, ancianos c/tto)
Posibilidades
1. Que no precise
2. Etiolgico
3. Marcapasos

Retraso estable en
la conduccin
desde el NS a la
Aurcula.

No producen
sntomas.
No requiere
Tto.

TCSA >120 mseg

DE
PRIMER
GRADO

Ciclo Sinusal

Ndulo Sinusal
Unin
Sinoauricular
Aurcula

TCSA

TMN

ECG
NORMAL

S = Impulso sinusal
TCSA = Tiempo de Conduccin sinoauricular prolongado y constante
TMN = Tiempo mximo que debera de tener el TCSA para ser normal

No todos los
estmulos
sinusales llegan a
la musculatura
auricular, solo
algunos.

FC baja: sntomas
de GC (IC,
presncope, etc.).

Puede no precisar
tratamiento
Etiolgico

Sintomtico: Farmac.,
Elctrico

2
grado

TIPOS
Tipo I, Mobitz I o Wenckebach: Los estmulos S velocidad
de conduccin a travs de la Unin SA, hasta que uno queda
bloqueado, repitindose periodicamente (Wenckebach) . ECG:
ondas P sinusales con ciclos progresivamente mas cortos,
seguidos de una pausa, que es inferior al doble del ciclo de
base.
Tipo II o Mobitz II: Los estmulos sinusales atraviesan la
Unin SA con un TCSA constante (normal o prolongado) y
bruscamente uno se bloquea.
ECG: la pausa sinusal es mltiplo del PP basal.

DIFERENCIA ENTRE: PARO SINUSAL Y BLOQ SA

2 MOBITZ II
En el PS luego de la pausa se produce
aumento de la Frecuencia sinusal
(calentamiento de foco automatico)

S1

S2

S3

S4

NS
USA
A

TCSA1

P1

TCSA2

P2
1320 ms

TCSA3

P3
1240 ms

P
2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Ndulo Sinusal. USA: Unin sinoauricuar. A: Aurcula. TCSA: Tiempo de
conduccin sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloq. SA 2 Mobitz I, c/ Wenckebach 4:3. se van acortando lo ciclos PP por un

aumento progresivo, pero cada vez menor, del TCSA y el bloq. S4, provoca pausa
que es menor que el doble del ciclo PP anterior.

Sntomas relacionado con FC

de escape
Asintomtico - Sme. Stokes
Adams
Ninguno estmulo
generado en el NS
llegan a la aurcula.
Aparece ritmo de
escape

Es raro que no precise

tratamiento,

3
grado

Etiolgico
Sintomtico: Farmac.,
Elctrico

NS
USA

Aurcula
Unin
AuriculoVentricular

Punto de origen
del ritmo de
escape

Ventrculo
QRS

II

QRS

QRS
P

QRS
P

Definicin:
Se denomina disfuncin sinusal al sndrome que
afecta tanto a el automatismo como la
conduccin SA.

Causas:
1.

2.
3.
4.

Orgnicas
Farmacolgica
Alteraciones neurovegetativas
Respuesta inmune Chagas (Ac estimulan R M2
colinrgicos)

Intrnsecas 60%

Extrinsecas 40%
Variedad de
disfuncion sinusal

Reversibles
(farmacos,
isquemias, etc.)

Irreversibles

CAUSAS

Desconocidas
Genticas
Infiltrativas
Isqumicas
Miocadiopatas
Enf. Neuromusculares
Traumticas
Inflamatorias

Disfuncin Intrnseca
del Ndulo Sinusal

Disautonomias

Disfuncin Extrnseca del

Ndulo Sinusal
Enfermedad
del Seno

Clinica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bradicardia sinusal espontanea

Paro sinusal
Sme taqui-bradi
FAC con baja rta.
Bloq. SA Wenckebach o Mobitz II
Demora en aparicin del estimulo luego de
CV de FA
Automatismo del MP latente

Sntomas:
Secundarios a Hipoperfusin:

Cerebral

Cardiaca

Renal

Sincope, mareos, vrtigos, alteracin de personalidad, irritabilidad,

disminucin de la atencin de la interpretacin, fugas de memoria,
insomnio, fatigabilidad, dolores musculares, decaimiento, oliguria,
distensin abdominal epigasralgia.

EXPLORACION DEL NS
Maniobras Vagales

Pruebas Farmacolgicas

Holter

Ergometra

Sobre estimulacin Auricular

1- PRIMER PASO

Pruebas funcionales:
Masaje del seno carotideo: pausas > 3 seg.
Son anormales
PEG: si FC max. es< 125 lpm, con carga de
350 Kgm o el incremento es< a 30% de la FC
prevista debe sospecharse ENS.
Holter: < 80-000 latidos en 24 hs, fc 30 lpm o
menos, bloq SA, PS, c/ pausas y ritmo de
escape, taqui-bradi,

2- SEGUNDO PASO

Pruebas Farmacolgicas:
Atropina: (dif. Hipertonia vagal de disfuncion
intrinseca), 0.04 mg/kg en 2 min, se mide FS
basal y 3-5 min posterior (normal FS 2534). Anormal: FS <90 o <50% del basal, o
ritmo de ls union AV c/ FC 70 lpm o <.
Isoproterenol: 1g/min c/3 min hasta 5
g/min. Anormal si no la FS + 125 lpm o
aparece ascape AV.

3- TERCER PASO

Estudio Elecofisiologico:
Se evaluara el tiempo recuperacion del NS
luego de la sobreestimulacin-

Con esta sistematica se llega al diagnostico de

certeza en el 80% de los casos.

Si es sintomtica indicacin de MPD

Se prioriza estimulacin Auricular
En enf. NS asociada a enf del nodo AV se
prefiere estimulacion bicameral.
En ancianos con sintomas secundarios a
bradiarritmias puede intentarse tto
farmacologico con teofilina 200-400 mg/dia
VO.

Clase I
1. Disfuncin sinusal sintomtica, con vinculacin documentada
entre los sntomas y la bradiarritmia, como bradicardia sinusal
grave (< 40 lpm), o pausas sinusales. (Nivel de evidencia C).

2. Bradicardia sinusal sintomtica o pausas sinusales secundarias

a tratamiento farmacolgico esencial para el paciente y de largo
tratamiento sin otras terapias alternativas posibles. (Nivel de
evidencia C).
3. Insuficiencia cronotrpica sintomtica. (Nivel de evidencia C).

Rev. argent. cardiol. v.77 n.4 Ciudad Autnoma de Buenos Aires jul./ago. 2009

Clase IIa

1. Bradicardia sinusal espontnea o secundaria a tratamiento

farmacolgico esencial para el paciente, en las cuales no se
pudo demostrar la vinculacin entre sntomas y bradiarritmias.
(Nivel de evidencia C).
2. Sncope de origen desconocido con anomalas significativas
en la funcin sinusal encontradas en una exploracin
electrofisiolgica, como el sndrome de taquicardiabradicardia. (Nivel de evidencia C).

Clase IIb

1. Pacientes poco sintomticos con frecuencias permanentes

de < 40 lpm aun en la etapa diurna. (Nivel de evidencia C).

Rev. argent. cardiol. v.77 n.4 Ciudad Autnoma de Buenos Aires jul./ago. 2009

Clase III

1. Enf. NS asintomtica, aun en aquellos con < 40 lpm,

en forma espontnea o inducida por drogas depresoras
del automatismo sinusal. (Nivel de evidencia C).
2. Enf. NS y sntomas (sncopes, presncopes, mareos)
donde se ha documentado adecuadamente otra causa
ajena a la bradicardia como origen de los sntomas.
(Nivel de evidencia C).
3. Enf. NS sintomtica inducida o agravada por frmacos
que pueden ser prescindibles. (Nivel de evidencia C).

Rev. argent. cardiol. v.77 n.4 Ciudad Autnoma de Buenos Aires jul./ago. 2009

ENFERMEDAD DEL SENO

NO

BLOQUEO AV(*) ACTUAL O

SOSPECHA QUE APAREZCA

Se desea sincrona AV

Se desea respuesta en frecuencia

NO

NO

SI

SI

Se desea respuesta
en frecuencia

AAI

SI

Se desea respuesta
en frecuencia

AAIR
NO

VVI
(*) AV = Auriculoventricular

SI

VVIR

NO

DDD

SI

DDDR

Retraso o detencin del estmulos, desde la

auricula al ventriculo, por alteracin del
sistema especfico de conduccin,
compuesto por el nodo AV, el haz de His,
su rama derecha e izquierda y el hispurkinje.

Conduccin enlentecida a nivel del Nodo AV y

menos frecuente en el haz de his
Intervalo normal del PR 0,18 seg en nios, 0,20 en
adultos y 0,22 en ancianos.
El PR se acorta al aumentar la FC si eso no ocurre
es un equivalente de Bloq AV 1.
ECG:
1.-Intervalo P-R prolongado, mayora 0,20seg.
2.-Toda onda P va seguida de un complejo QRS.
3.La duracion del QRS puede ser normal o
prolonada.

Ciclo
auricular

Aurcula
Unin AV
Ventrculo

TMN

QRS

P
PR

QRS

P
P
PR

QRS

QRS

P
PR

PR

P = Onda auricular
TMN = Tiempo mximo que debera de tener el PR para ser normal
PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)
QRS = Ondas ventriculares

DEFINICION
No todos los impulsos sinusales llegan a los
ventrculos, algunos se quedan detenidos en la
unin AV.
Clasificacin:

Wenckebach (tipo I).

Mobitz (tipo II).

BAV 2:1.

Alto grado.

Se va alargando el PR hasta que una P no es seguida de

QRS. repitiendose cclicamente.
Wenckebach "tpico: el > incremento PR ocurre en el 2
latido conducido y el incremento en los sucesivos PR es
progresivamente menor, la pausa es menor que el doble
del ciclo precedente y que el ciclo que sigue el impulso
bloqueado es mayor que el ciclo previo al bloqueo.
Latidos

PR i

Aumento

0.20

0.24

0.04 s

0.26

0.02 s

0.27

0.01 s

bloqueo

 Ms comn que el Mobitz II.

Puede ser fisiolgico: atletas o vagotnicos.

2 a drogas: digoxina, Bb, antagonistas Ca.

IAM inferior.

Se puede ver periodicidad de tipo

Wenckebach durante Taqui. A o marcapaseo

auricular rpido.

 Benigno, en especial en jvenes.

Seguimiento con Holter.

Excelente pronstico en atletas; si es

sintomtico, puede obligar a suspender el

entrenamiento.

Tipo Mobitz I : 3/2

Ciclo auricular
P

Aurcula
Unin AV
Ventrculo

QRS

P
PR
P = Onda
auricular

QRS = Ondas
ventriculares

QRS

QRS

PR

P
PR

PR: Tiempo de Conduccin

auriculoventricular

Definicion:
Es el bloqueo sbito de la conduccin
auriculoventricular, el cual se da sobre el
fondo de una conduccin normal o
prolongada.
Suelen ser intra o infrahisianos, y evolucionan a
bloq. AV C. con mas frecuencia que los tipo
Mobitz I, por lo que tienen peor pronstico que
estos ltimos.

ECG:

Intervalo PR normal o prolongado (pero

constante),
Sbitamente se bloquea una onda P,
La pausa ventricular (segmento PP del
impulso bloqueado) va a ser el doble de una
distole normal.

Pronstico: malo; premonitorio de un BAV

III o PC, como expresin de un bloqueo
trifascicular.

Se caracteriza por la presencia de una onda P

bloqueada, que es intercalada con una onda P

que conduce.

El intervalo PR de la onda P que conduce puede

ser normal o alargado.

La pausa ventricular es el doble de una distole

normal.

Puede deberse a un mecanismo de tipo W o M.

Se caracteriza por la ausencia de conduccin

de 2 o ms ondas P consecutivas.

Casi siempre considerado manifestacin de

BAV Mobitz.

El BAV 3:1 puede ser consecuencia de la

penetracin incompleta de impulsos

bloqueados que dejan refractario el sistema
de conduccin al llegar el estmulo siguiente.

Igual pronstico que el BAV Mobitz.

Definicion:
Se caracteriza por la ausencia de conduccin de
aurculas a ventriculos, con una frecuencia que oscila
entre 40 y 60 lpm (haz de His) o menor de 40 lpm (si
la descarga proviene del sistema de Purkinje).

Clinica:
En el momento de producirse, si la pausa hasta que
aparece el ritmo de escape es lo suficientemente
prolongada puede aparecer un Sme de Stokes
Adams. Posteriormente depender, como en el de
segundo grado de la FC del ritmo de escape.

Causas:
Congnito: 1 cada 15000-25000 nacidos vivos.
Adquirido:

Idioptica o esclero-degenerativa.

Cardiopata isqumica: A o C.

Cardiopata Chagsica.

POP (RV- correcciones).

EI/ Enfermedad de Lyme

Cardiopata reumtica.

2 a drogas.

Hipotiroidismo.

Sarcoidoisis/ Amiloidosis/ Esclerodermia.

AR/ LES/ Esclerosis sitmica

ECG:
Las P sinusales a una frecuencia normal,
independientes de los QRS.
Los estmulos auriculares sinusales no
atraviesan la unin AV
Ritmo de escape por debajo del bloqueo.
Cuanto mas bajo el origen > duracin QRS y <
FC.

Origen del Estimulo:

NAV o haz de His: QRS= < a 0,10 FC 40-50 l.p.m;

His-Purkinje: QRS entre 0,12 y 0,14 FC 30-40 l.p.m.;

Pared libre ventricular: QRS 0,20 FC de hasta 20 l.p.m.

o incluso menos.

1.

2.

3.

Bloqueos AV 1
No precisan tto. nicamente control por si avanzan de grado
Bloqueos AV 2
Tipo Mobitz I: Si son asintomticos: controles peridicos
Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
Bloqueos AV 3
Congnitos asintomticos control peridico, sintmaticos
marcapasos definitivo
Adquiridos sntomticos: En fase aguda: atropina o
isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente
Marcapasos definitivo

Clase I

1.Bloqueo AV completo o de alto grado adquirido. (Nivel de

evidencia B).

2. Bloqueo AV completo congnito sintomtico. (Nivel de evidencia

B).
3. Bloqueo AV de 2 sintomtico, (Mobitz I o II, 2:1, etc.) y (supra,
intra o infrahisiano). (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de cualquier grado en enfermedades
neuromusculares como la distrofia miotnica, el sndrome de
Keans-Sayre, la distrofia de Erb y la atrofia muscular peroneal.
(Nivel de evidencia B).

Clase IIa
1. Bloq. AV completo congnito asintomtico, c/ frecuencia < a 40 lpm o
pausas > 3 seg durante la actividad. (NE B).
2. Bloq. AV de 2 Mobitz II asintomtico. (NE B).
3. Bloq. AV de 1 c/ FC< a 40 lpm con sntomas similares al del
"sndrome del marcapasos, que mejoran con la estimulacin secuencial
temporaria con intervalos AV ms breves. (NE B).

Clase IIb
1. Bloq. AV de 1 c/ PR> 300 mseg, en presencia de disfuncin VI o
sntomas de IC, (NE C).
2. Bloq. AV de 2 Mobitz I, con repercusin hemodinmica derivada de la
prdida de la sincronizacin AV, aun sin bradicardia. (NE B).
3. Enfermedades neuromusculares sintomticas con intervalo HV > 70
mseg. (NE C).

Clase III
1. Bloq. AV completo congnito asintomtico sin
pausas > 3 seg. ni FC< a 40 lpm durante la
actividad. (NE B).
2. Bloq. AV completo adquirido transitorio
provocado por anomalas agudas inflamatorias,
isqumicas o metablicas o por el efecto de
frmacos. (NE B).
3. Bloq. AV de 2 Mobitz I asintomtico. (NE B).
4. Bloqueo AV de 1asintomtico.

Disturbios hidroelectroliticos que no se corrigen

IAM
Miocarditis
BAV o BS que no responden a atropinizacion o isoproterenol
BAV por drogas con FC <40 lpm o asistolia de 30 seg
documentada aun asintomaticas.
Bloqueo de rama alternante o trisfascicular con BAV Mobitz I.
BAV de 2do grado tipo II- BAV de alto grado- BAV completo.
Arritmias Ventriculares pausas o bradicardia dependientes .
Hemodinamia inestable-bajo gasto- bradiarritmias- arritmias
ventriculares pausa dependiente.
Pos-operatorio de cirugia cardiaca.

Se propone atropina (0,5 mg iv) como el

tratamiento de eleccin de la bradicardia
sintomtica (Clase IIa, NE B).
Si no responde a atropina, debe iniciarse el
tratamiento con agonistas beta adrenrgicos
(dopamina o adrenalina) o iniciar
el marcapasos transcutneo (Clase IIa, NE B).

BRADICARDIA
FC< 60 lpm
o FC inadecuada para la condicin clnica

Mantenga la va area permeable, ARM si es necesario

Oxigeno
Monitor ver ritmo y ECG, TA y sat O2
Va endovenosa

Causa por la cual persiste la Bradicardia

Hipotensin
Alteracin del estado mental
Shock
Cardiopata Isqumica
ICD

SI

NO

ATROPINA 0,5 mg bolo repetir c/ 3-5 min hasta 3 mg

DOPAMINA 2-10 mcg/kg/min
EPINEFRINA 2-10 mcg/min
MP TRANSITORIO

Monitorizacin
RCP AHA 2010

Signos o Sntomas graves?

Debido a la Bradicardia?
NO

Bloqueo AV de 2 grado tipo II

o 3er. grado
NO

SI

Observar

SI

Secuencia de Intervencion
Atropina: 0,5 1 mg
MP transcutaneo
Dopamina: 5-20 g/Kg/min
Adrenalina: 2-10 g/min
Isoproterenol: 2-10 g/min

Marcapaso Definitivo
Sintomtico: MP transcutaneo
RCP Avanzado II Algoritmos AHA 2000

Atropina:

dosis ser de 0.5 mg. por va IV cada 5 minutos

hasta alcanzar los 2 mg. (cuidado en el BAV completo-2do
grado Mobitz tipo 2- Cardiopatia isquemica-digitalicos y
Betabloqueantes).

Dopamina

Isoproterenol

Marcapasos transitorio.

(5-20 mcgr/Kp/min- despues de la atropina)

(5-10 mcgr/min- bradicardias gravescontraindicado en Paro CP- taquicardias y taquiarritmias

documentadas-intox digitalica).