PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN PEDAN
KELURAHAN BEJI
===========================================================
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :
/145/88/VI/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap

: DARSONO

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

Tgl.Lahir/Umur

: 24 MARET 1950/ 66 TH

Agama

: ISLAM

Alamat

: BEJI BARAT RT.12/RW.04 BEJI, PEDAN, KLATEN

Telah meninggal dunia pada :

Hari

: MINGGU

Tanggal

: 29 MEI 2016

Pukul

: 19.30 WIB

Bertempat di

: RUMAH BEJI BARAT RT.12/RW.04 BEJI, PEDAN, KLATEN

Penyebab Kematian : SAKIT

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama Lengkap

: SUKAMTI

NIK

: 3310125507540001

Tgl.Lahir/Umur

: 15 JULI 1954 / 62 TH

Pekerjaan

: PENSIUNAN PNS

Alamat

: BEJI BARAT RT.12/RW.04 BEJI, PEDAN, KLATEN

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : ISTRI

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten,
Kepala Desa/Lurah

(MARSIDI,SE)

2016

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN PEDAN
KELURAHAN BEJI
===========================================================
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :
/145/88/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA

: MARSIDI, SE

JABATAN

: Kepala Desa Beji, Pedan, Klaten

Dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama DARSONO No.KTP.3310122403500001 berlaku seumur hidup
2. Yang bersangkutan Meninggal dunia pada hari minggu 29 Mei 2016 karena sakit
3. Pekerjaan semasa hidup adalah Guru ( Pegawai Negeri Sipil )
Demikian surat keterangan ini kami buat guna melengkapi persyaratan pengajuan klaim Asuransi
Kredit Pegawai Negeri atas nama DARSONO di PT.BANK PEMERINTAH DAERAH JaTeng
cabang pembantu Pedan, Klaten.

Klaten,
Kepala Desa/Lurah

(MARSIDI,SE)

2016