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Manual de Diagnstico

e Tratamento para o
Residente de Cirurgia
Edio Revista e Ampliada

Volume 1

Direitos reservados Editora ATHENEU

CLNICA CIRRGICA
E CIRURGIA GERAL

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Abrao Saad Carcinoma Hepatocelular


Alcidarta Cirurgia Dermatolgica em Consultrio
Alcino Lzaro Tratamento do Cncer Reto-Anal
Almiro Dessangramento e Garroteamento dos Membros Inferiores Suas Aplicaes em
Cirurgia Segmentar e Ortopdica
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Vol. 7 Silva e Friedman Sepse
APM-SUS O Que Voc Precisa Saber sobre o Sistema nico de Sade
APM-SUS Por Dentro do SUS
Atala UNIFESP Manual do Clnico para o Mdico Residente
Aun Cirurgia Endcrina
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Bijos Microcirurgia Reconstrutiva
Birolini Cirurgia Baseada em Evidncias
Birolini Cirurgia de Emergncia Com Testes de Auto-avaliao
Birolini Condutas em Cirurgia de Emergncia
Bogossian O Choque 3a ed.
Bogossian Choque Sptico
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Vol. 3/96 Joo Marchesini Doena do Refluxo Gastroesofgico
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Vol. 2/97 Ximenes e Saad Jr. Cirurgia Torcica
Vol. 3/97 Habr-Gama Doena Inflamatria Intestinal
Vol. 2/98 Savassi e Rodrigues Complicaes em Cirurgia do Aparelho Digestivo
Vol. 1/99 Jos Antonio Cirurgia Ambulatorial
Vol. 2/99 Margarido Aspectos Tcnicos em Cirurgia
Vol. 3/99 Campos Nutrio em Cirurgia
Vol. 1/03 Wazen Hemorragia Digestiva Alta: Diagnstico e Tratamento
Vol. 1/05 Kowalski Afeces Cirrgicas do Pescoo
Vol. 2/05 Oliveira Cirurgia Cardiovascular
Vol. 3/05 Srougi Urologia de Urgncia
CBC (Colgio Brasileiro de Cirurgies) Hemorragias
Cesaretti Assistncia em Estomaterapia Cuidando do Ostomizado
Condon e Nyhus Manual de Diagnstico e Teraputica em Cirurgia
Cornelius e Rasslan Infeces em Cirurgia
Dan Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica 3a ed. (2 vols.)
Dancini Noes Bsicas para o Residente em Cirurgia Cardaca
Decourt A Didtica Humanista de um Professor de Medicina
Delta Madureira Tcnicas Avanadas em Cirurgia Laparoscpica
Doyle Maia Faculdade Nacional de Medicina
Drummond Dor O Que Todo Mdico Deve Saber
Drummond Dor Aguda Fisiopatologia, Clnica e Teraputica
Drummond Medicina Baseada em Evidncias 2a ed.
Elias Knobel Memrias em Espanhol
Elieser Silva Manual de Sepse
Evandro Freire Trauma: A Doena dos Sculos (2 vols.)
Fernando Paulino Cirurgia das Vias Biliares
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Depresses Secundrias
Finamor De Peito Aberto (Experincias e Conselhos de um Mdico aps Sua Cirurgia Cardaca)
Fortuna O Ps-operatrio Imediato em Cirurgia Cardaca Guia para Intensivistas,
Anestesiologistas e Enfermagem Especializada
Furtado Transradial, Diagnstico e Interveno Coronria
Galvo O Choque Etiofisiopatologia, Clnica e Teraputica

Direitos reservados Editora

Gama, Martinez, Del Grande Tratado de Clnica Cirrgica do Sistema Digestrio


Vol. 1 Estmago
Vol. 2 Intestino Delgado
Garrido Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica Cirurgia da Obesidade
Gayotto e Avancini Doenas do Fgado e Vias Biliares (2 vols.)
Goffi Tcnica Cirrgica 4a ed.
Goldenberg Coluna: Ponto e Vrgula 7a ed.
Gonzales El Trasplante Heptico en El Comienzo del Milnio (com CD)
Gottschall Do Mito ao Pensamento Cientfico 2 ed.
Gottschall Pilares da Medicina
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Ismar Bahia Conduta em Paciente Cirrgicos
Jatene Medicina, Sade e Sociedade
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Jlio Coelho Aparelho Digestrio Clnica e Cirurgia (2 vols.) 3a ed.
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Knobel Condutas em Terapia Intensiva Cardiolgica
Knobel Memrias Agudas e Crnicas de uma UTI
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Mantovani Complicaes na Cirurgia do Trauma
Mantovani Controvrsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma
Mantovani Suporte Bsico e Avanado de Vida no Trauma
Marcopito Santos Um Guia para o Leitor de Artigos Cientficos na rea da Sade
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Margarido Manual de Metabologia Cirrgica
Margarido Tcnica Cirrgica Prtica Bases e Fundamentos
Marques Vieira, Pacheco e Marcus Clnica Cirrgica Fundamentos Tericos e Prticos (2 vols.)
Marques Vieira e Rodrigues Condutas em Cirurgia Gstrica, Biliar, Heptica, Pancretica,
Endcrina, Esofagiana
Martins Avaliao do Risco Cirrgico e Cuidados Perioperatrios (Srie Livros de Cardiologia de Bolso)
Martins e Cury Temas de Cirurgia Peditrica
Matos de S Diagnstico e Tratamento dos Tumores da Cabea e Pescoo
Medronho Epidemiologia 2a ed.
Monteiro Trauma Atendimento Pr-hospitalar 2a ed.
Morales Terapias Avanadas Clulas-tronco
Morimoto e Birolini Normas e Condutas em Cirurgia do Trauma Hospital das Clnicas FMUSP
Mulazzini Enfermagem Cirrgica Endoscpica
Nogaroto Desinfeco e Esterilizao
Parra Fundamentos da Cirurgia Videolaparoscpica
Parra e Saad Instrumentao Cirrgica 3a ed.
Parra e Saad Noes Bsicas das Tcnicas Operatrias
Paulo Henrique Tratado de Tcnica Operatria em Neurocirurgia
Perrotti-Garcia Dicionrio Portugus-Ingls de Termos Mdicos
Perrotti-Garcia Grande Dicionrio Ilustrado Ingls-Portugus de Termos Odontolgicos e de
Especialidades Mdicas
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Pinotti Tratado de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo (2 vols.)
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Rasslam Problemas Complejos en Ciruga Abdominal
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Saad e Roriz Cirurgia Torcica Geral Vol. 1
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Vol. 1 Esfago (2 ed.)
Vol. 3 Vias Biliares e Pncreas
Segre A Questo tica e a Sade Humana
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Lopes Equilbrio cido-base e Hidroeletroltico 2a ed. revista e atualizada
Speranzini e Deutsch Tratamento Cirrgico das Hrnias das Regies Inguinal e Crural Estado
Atual
Stolf e Jatene Tratamento Cirrgico da Insuficincia Coronria
Szego Video Atlas of Obesity Surgery
Tolosa, Pereira e Margarido Metodizao Cirrgica Conhecimento e Arte (com CD)
Tozzi e Reina Manual de Cirurgia do Hospital Universitrio da USP Diagnstico e Tratamento
Viana Leite Fitoterapia Bases Cientficas e Tecnolgicas
Vincent Internet Guia para Profissionais da Sade 2a ed.
Walter Tavares Antibiticos e Quimioterpicos para o Clnico (Livro Texto e Livro Tabelas)
Xenon Xenon 2008 O Livro de Concursos Mdicos (2 vols.)
Zago Covas Clulas-tronco
Zantut Vida Por Um Segundo
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Zumiotti Manual de Microcirurgia

Manual de Diagnstico
e Tratamento para o
Residente de Cirurgia
Edio Revista e Ampliada

Volume 1
Editores
Manlio Basilio Speranzini
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (aposentado). Professor Titular de Cirurgia do Aparelho
Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC. Emrito do Colgio Brasileiro de
Cirurgies. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

Claudio Roberto Deutsch


Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(USP). Mdico Assistente do Departamento de Gastroenterologia da Disciplina de
Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
USP. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Membro Titular do
Colgio Brasileiro de Cirurgies. Membro-fundador Titular da Associao Brasileira
de Cncer Gstrico.

Osmar Kenji Yagi


Doutor em Cincias Mdicas pela Tokyo Medical and Dental University.
Mdico Assistente do Departamento de Gastroenterologia da Disciplina de Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.

Direitos reservados Editora ATHENEU

EDITORA ATHENEU

So Paulo


Rua Jesuno Pascoal, 30


Tel.: (11) 2858-8750
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Rio de Janeiro


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Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104

PRODUO EDITORIAL: Fernando Palermo


CAPA: Paulo Verardo

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Manual de diagnstico e tratamento para o residente de cirurgia: edio revista
e ampliada (2 volumes) / editores Manlio Basilio Speranzini, Claudio Roberto
Deutsch, Osmar Kenji Yagi . -- Ed. rev. e ampl. -- So Paulo : Editora Atheneu,
2013.

Vrios colaboradores.
Bibliografia

ISBN 978-85-388-0350-8
1. Cirurgia 2. Cirurgia - Manuais 3. Residentes (Medicina) I. Speranzini, Manlio
Basilio. II. Deutsch, Claudio Roberto. III. Yagi, Osmar Kenji.
CDD-61712-15428

NLM-WO 100
ndice para catlogo sistemtico:

1. Mdicos residentes: Pacientes cirrgicos:


Manual de diagnstico e tratamento: Medicina 617

SPERANZINI, M. B.; DEUTSCH, C. R.; YAGI, O. K.


Manual de Diagnstico e Tratamento para o Residente de Cirurgia Edio revista e ampliada (2 volumes)

Direitos reservados Editora ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2013

Direitos reservados Editora ATHENEU

Colaboradores

Abner Jorge Jcome Barroso


Cirurgio-geral. Residente de Cancerologia Cirrgica do Hospital A. C. Camargo da Fundao
Antnio Prudente.
Advio de Oliveira e Silva
Professor Livre-docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Diretor Clnico do Centro Teraputico Especializado em Fgado
(Cetefi).
Ademar Lopes
Cirurgio Oncologista. Diretor do Departamento de Cirurgia Plvica do Hospital A. C.
Camargo da Fundao Antnio Prudente. Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Adriana Akemi Yoshimura
Mdica da Universidade de Santo Amaro. Membro do Ncleo de Mastologia do Hospital Srio
Libans.
Adriana Regina Perez
Mdico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro
Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Ex-Research Fellow da University of Pittsburgh (Estados Unidos).
Mdica Assistente do Servio de Endoscopia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Adriano Zuardi Ushinohama
Mdico Preceptor do Servio de Cirurgia de Emergncia da Diviso de Clnica Cirrgica III do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Afonso Henrique da Silva e Sousa Jnior
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Mdico Assistente da Universidade de So Paulo. Professor Doutor do Hospital A. C.
Camargo da Fundao Antnio Prudente. Professor Convidado da Universidade Federal de So
Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Afonso Oetting Jnior
Professor Adjunto de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Fundao
do ABC. Mestre e Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Alberto Bitran
Mdico Preceptor do Servio de Cirurgia de Emergncia da Diviso de Clnica Cirrgica III do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Alberto Ofenhejm Gotfryd
Mestre pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Grupo
de Coluna Vertebral da Santa Casa de Santos. Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia.
Alcino Lzaro da Silva
Professor Emrito da Universidade Federal de Minas Gerais.
Alexandre Biasi Cavalcante
Mdico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Alexandre Cruz Henriques
Professor Auxiliar de Ensino da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de
Medicina do ABC. Coordenador do Servio de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de
Ensino da Faculdade de Medicina do ABC.
Alexandre Iwao Sakano
Mestre e Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Mdico Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Alexandre Maurano
Mdico Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro Titular do Colgio Brasileiro
de Radiologia.
Alfredo Carlos S. D. Barros
Professor Titular da Disciplina de Mastologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
Santo Amaro. Coordenador do Ncleo de Mastologia do Hospital Srio-Libans.
lvaro Antnio Bandeira Ferraz
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor
Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFPE. Professor Livre-docente da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Ana Cristina Aoun Tannuri
Mdica do Servio de Cirurgia Peditrica do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Andr Dong Won Lee
Mdico Assistente do Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Membro da
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Andr Ibrahim David


Mdico Assistente do Hospital das Clnicas da da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa de Transplante de Fgado e Pncreas do
Hospital Samaritano de So Paulo. Doutor em Cirurgia pela Universidade de Miami/Santa Casa
de So Paulo.
Andr Lus Montagnini
Mdico Assistente do Grupo de Cirurgia de Vias Biliares e Pncreas do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia do
Aparelho Digestivo pela FMUSP. Professor Mdico Colaborador da FMUSP.
Andy Petroianu
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Livre-docente em Tcnica Operatria e Cirurgia
Experimental da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Livre-docente
em Gastroenterologia Cirrgica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo. Doutor em Fisiologia e Farmacologia pelo Instituto de Cincias Biolgicas da
UFMG. Pesquisador I-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq). Membro Titular da Academia Mineira de Medicina.
ngela M. Falco
Ps-graduanda e Mdica Colaboradora do Laboratrio de Investigao Funcional do Esfago
do Servio de Cirurgia do Esfago do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Angelo Fernandez
Mdico Assistente Doutor do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Ani Castro Cordeiro
Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Livre-docente e Doutor pela FMUSP. Professor Convidado da Disciplina
de Morfologia Funcional Aplicada da Faculdade de Medicina de Jundia. Especialista em
Cirurgia de Cabea e Pescoo pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo.
Antonio Carlos Lopes
Professor Titular de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM). Professor Titular de Medicina de Urgncia pela Unifesp-EPM.
Livre-docente de Clnica Mdica pela Unifesp-EPM. Fellow do American College of Physician.
Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica.
Antonio Cludio do Amaral Baruzzi
Mdico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Antonio Eduardo Zerati


Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Residncia
Mdica em Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular no Hospital das Clnicas da FMUSP. Especialista
em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Certificado
em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Associao Mdica Brasileira, Colgio
Brasileiro de Radiologia e Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Mdico
Titular do Hospital A. C. Camargo da Fundao Antnio Prudente. Pesquisador do Hospital
das Clnicas da FMUSP. Coordenador da Equipe de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de
Pedreira.
Antonio Rocco Imperiale
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro Titular
da Sociedade de Coloproctologia e do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.
Antonio Vitor Martins Priante
Professor Assistente III de Clnica Cirrgica da Universidade de Taubat. Mestre em Cincias
(Oncologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Cirurgio de Cabea e
Pescoo do Hospital Regional do Vale do Paraba.
Arnaldo Jos Ganc
Professor Adjunto de Imaginologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina (Unifesp-EPM). Doutor em Medicina Interna. Livre-docente em Gastroenterologia
da Unifesp-EPM.
Arthur Belarmino Garrido Jnior
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Professor Associado Livre-docente da FMUSP. Mdico do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Arthur W. Poetscher
Mestre pelo Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP. Neurocirurgio
do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ary Nasi
Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da
FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de Investigao Funcional do Esfago do Servio de
Cirurgia do Esfago do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Auro Del Giglio
Professor da Disciplina de Oncologia Clnica e Hematologia da Faculdade de Medicina da
Fundao do ABC.
Belchor Fontes
Professor Livre-docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Supervisor do Servio de Cirurgia de Emergncia
do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Boulanger Mioto Neto
Ex-Residente de Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Bruno Geloneze
Doutor em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Coordenador
do Laboratrio de Investigao em Metabolismo e Diabetes da Unicamp. Diretor do Centro de
Endocrinologia e Diabetes.
Bruno Righi Rodrigues de Oliveira
Cirurgio-geral e do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clnicas da Universidade Federal de
Minas Gerais. Coordenador da Residncia Mdica de Cirurgia Geral da Fundao Mrio Penna.
Membro do Instituto Alfa de Gastroenterologia no Grupo de Parede Abdominal e Retroperitnio.
Bruno Zilberstein
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Diretor do Servio de Cirurgia do Estmago e Intestino
Delgado do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Caio Sergio Rizkallah Nahas
Mdico Colaborador da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Carlos Alberto Bezerra
Professor Auxiliar de Ensino de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Carlos Alberto Godinho
Cirurgio do Servio de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Ensino da Faculdade
de Medicina do ABC.
Carlos Eduardo Jacob
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente do
Servio de Cirurgia do Estmago e da Unidade de Laparoscopia da Clnica Cirrgica II do
Hospital das Clnicas de So Paulo.
Carlos Fontana
Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Residncia em
Cirurgia Geral e Cirurgia Plstica. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.
Doutor em Medicina pela FMUSP. Mdico Supervisor da Disciplina de Cirurgia Plstica e
Queimaduras do Hospital das Clnicas da FMUSP. Ex-Chefe do Servio de Queimaduras do
Hospital das Clnicas da FMUSP. Membro e Ex-Chefe da Comisso que outorga o Ttulo de
Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Responsvel pelo tratamento cirrgico
de queimaduras do Servio de Queimaduras do Hospital Israelita Albert Einstein.
Carlos Frederico Sparapan Marques
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Carlos Walter Sobrado
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Coloproctologia da FMUSP.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Carmen Slvia Valente Barbas


Professora Livre-docente da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdica Pneumologista e Intensivista do Centro de
Terapia Intensiva Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein.
Carolina Gomes Gonalves
Mdica do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graas. Ex-Fellow do
Departamento de Cirurgia da State University of New York, em Syracuse, e da Cleveland
Clinic, em Cleveland (Estados Unidos).
Caterina Maria Pia S. Pennacchi
Mdica do Servio de Endoscopia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Celso Cukier
Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico Assistente
Colaborador do Departamento de Gastroenterologia Cirrgica da Universidade Federal de
So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade
Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral.
Celso O. Bernini
Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico
Assistente em Cirurgia e Trauma do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Cesar Augusto Cardoso
Professor Assistente de Clnica Cirrgica da Universidade de Taubat. Cirurgio de Cabea e
Pescoo do Hospital Regional do Vale do Paraba.
Claudia Simeire Albertini Yagi
Fisioterapeuta. Mestre em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutora em Fisiopatologia Experimental pela FMUSP.
Pesquisadora do Laboratrio de Poluio Atmosfrica Experimental da FMUSP.
Cludio Jos Caldas Bresciani
Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Professor Livre-docente pela FMUSP. Professor Associado da FMUSP. Mdico
Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Cristina Destro
Residente (R2) de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraba.
Dan L. Waitzberg
Mdico Associado da Disciplina de Cirurgia do Departamento de Gastroenterologia do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Coordenador Clnico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital
das Clnicas da FMUSP.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Daniel Ibanhes Nunes


Mdico Assistente da Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Deomir Germano Bassi
Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade de Taubat. Mestre e
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Desidrio Roberto Kiss
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Residncia Mdica pela FMUSP. Aperfeioamento em Curso de Sade pelo Centro de
Preparao de Oficiais da Reserva do Ministrio da Guerra. Orientador de Alunos de Psgraduao da FMUSP. Representante Suplente da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
Presidente da Comisso do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Membro Correspondente
da Sociedad Paraguaya de Coloproctologia. Professor Visitante da Instituio Escola Paulista
de Ensino Superior.
Donato Roberto Mucerino
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Residncia Mdica pela FMUSP.
Edivaldo Massazo Utiyama
Diretor do Servio de Cirurgia Eletiva da Diviso de Clnica Cirrgica III do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutor do
Departamento de Cirurgia da FMUSP.
Edmundo Anderi Jnior
Professor Auxiliar de Ensino da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de
Medicina do ABC. Coordenador do Servio de Endoscopia Digestiva do Hospital de Ensino da
Faculdade de Medicina do ABC.
Edmundo Machado Ferraz
Professor Titular de Tcnica Cirrgica e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE). Chefe do Servio de Cirurgia Geral do Hospital das Clnicas da UFPE.
Edson Jos Lobo
Professor Assistente e Chefe do Grupo de Fgado, Vias Biliares e Pncreas da Disciplina de
Gastroenterologia Cirrgica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Eduardo Akaishi
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Chefe do Grupo de Cirurgia Oncolgica da Clnica Cirrgica III do Hospital das Clnicas da
FMUSP.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Eduardo Cukierman
Especialista em Cirurgia Plstica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Presidente da
Comisso de tica Mdica do Hospital Israelita Albert Einstein.
Eduardo Freitas Viana
Ps-graduando da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Eduardo Guimares Hourneaux de Moura
Mdico Supervisor do Servio de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professor Colaborador do
Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.
Eduardo Werebe
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia Torcica pela FMUSP.
Retaguarda de Cirurgia Torcica do Hospital Israelita Albert Einstein.
Elaine Stabenow
Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdica do Laboratrio de Investigao Mdica da FMUSP. Professora Convidada da Disciplina
de Morfologia Funcional Aplicada da Faculdade de Medicina de Jundia. Attestation de
Formation Spcialise Approfondie en Chirurgie Cervico-Faciale et Oto-Rhino-Laryngologie,
Universit Paris 7 France. Especialista em Cirurgia de Cabea e Pescoo pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabea e Pescoo.
Eleazar Chaib
Professor Livre-docente de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de
Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico
Assistente do Servio de Cirurgia do Fgado e Hipertenso Portal da Disciplina de Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da FMUSP. Visiting-Professor do Nuffield
Department of Surgery, ChurchillHospital University of Oxford (Inglaterra).
Elias Knobel
Mdico-fundador e Diretor Emrito da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita
Albert Einstein. Vice-presidente para Prtica Mdica do Hospital Israelita Albert Einstein.
Eliezer Silva
Coordenador do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein. Mdico
da Diviso de Anestesia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Livre-docente da FMUSP.
Emerson Shigueaki Abe
Mdico Cirurgio do Aparelho Digestivo. Colaborador do Grupo de Cirurgia de Vias Biliares
e Pncreas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Emilio Elias Abdo


Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Instrutor de Ensino Mdico da FMUSP.
Eric Roger Wroclawski
Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Eurpides Ferreira
Professor Adjunto de Hematologia e Oncologia Clnica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Paran. Professor Adjunto de Imunologia da Universidade Federal de
So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Mdico Hematologista do Hospital Nossa Senhora das
Graas. Mdico Hematologista do Hospital Pequeno Prncipe.
Evaldo Stanislau Affonso de Arajo
Assistente Doutor da Diviso de Molstias Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Fabio Biscegli Jatene
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torcica da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
Fbio Guilherme C. M. de Campos
Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia do Clon, Reto e nus do Hospital das Clnicas
da FMUSP. Presidente da Sociedade Paulista de Videocirurgia. Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Coloproctologia.
Fbio Pinatel Lopasso
Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Cirrgica II Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital das Clnicas da FMUSP.
Fbio Santana Machado
Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Coordenador do Grupo de Cuidados Perioperatrios da Disciplina de Clnica Geral da FMUSP.
Fabricio Ferreira Coelho
Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Fauze Maluf-Filho
Livre-docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Servio de Endoscopia do
Hospital das Clnicas da FMUSP. Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo da FMUSP.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Felipe Jos Fernadez Coimbra


Mdico Assistente do Departamento de Cirurgia do Hospital A. C. Camargo da Fundao Antnio
Prudente.
Fernanda Deutsch
Mdica Preceptora da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Fernanda Rodrigues Teani Barroso
Mdica do Servio de Endoscopia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Fernando da Costa Ferreira Novo
Mdico do Servio de Cirurgia de Emergncia da Diviso de Clnica Cirrgica III do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Flavio Roberto Takeda
Mdico Residente e Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloprocto
logia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Flavio Steinwurz
Governador do American College of Gastroenterology para o Brasil. Mdico do Hospital Israelita
Albert Einstein. Presidente da Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn.
Francisco Carlos Bernal da Costa Seguro
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia do Esfago. Ps-graduando da Disciplina de Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Francisco Csar Carnevale
Mdico Chefe do Servio de Radiologia Intervencionista do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo e do Hospital Israelita Albert Einstein.
Frederico Teixeira
Mdico Assistente da Diviso da Clnica Cirrgica III do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Gabriela Guz
Advogada. Professora de tica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Amaro. Especialista em Biotica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Geraldo Lorenzi Filho
Professor Doutor da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe do Laboratrio do Sono do Instituto
do Corao do Hospital das Clnicas da FMUSP.
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Giorgio Alfredo Pedroso Baretta


Mdico do Servio de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paran.
Guilherme Carvalhal Ribas
Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo. Neurocirurgio do Hospital Israelita Albert Einstein.
Hber Salvador de Castro Ribeiro
Cirurgio-geral e do Trauma. Residente de Cancerologia Cirrgica do Hospital A. C. Camargo
da Fundao Antnio Prudente.
Hilton Waksman
Cirurgio Vascular do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Cirurgia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular Regional So Paulo.
Ivan Cecconello
Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e de Coloprocotologia do
Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Jaques Waisberg
Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de
Gastroenterologia. Doutor em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Livre-docente pela
Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica da Unifesp-EPM. Mdico Assistente do Servio de
Gastroenterologia Cirrgica do Hospital do Servidor Pblico Estadual (IAMSPE). Orientador
do Programa de Ps-graduao em Gastroenterologia Cirrgica da Unifesp-EPM. Professor
Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC.
Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade do IAMSPE. Orientador
Colaborador do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Medicina
do ABC.
Jeovana F. Brando
Ps-graduanda e Mdica Colaboradora do Laboratrio de Investigao Funcional do Esfago
do Servio de Cirurgia do Esfago do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Joaquim Gama-Rodrigues
Professor Emrito de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Joel Faintuch
Mestre em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP. Ps-doutor pela University
of Limburg. Professor Associado da Universidade de So Paulo (USP). Membro da Comisso
de Documentao da USP. Membro do Quadro de Orientao de Ps-graduao da USP.
Presidente e Coordenador Geral da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral.
Membro-fundador e Primeiro-secretrio da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e
Enteral.
Jorge Miguel Kather Neto
Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Medicina da
Universidade de Taubat. Professor Livre-docente pela Universidade de Taubat.
Jos Antonio Bento
Mestre e Doutor em Cirurgia Abdominal pela Universidade Federal de Minas Gerais. Professor
Assistente da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC.
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Digestiva e Geral do Hospital Estadual Mario Covas.
Jos Carlos Pareja
Professor do Departamento de Cirurgia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Chefe do Servio de Cirurgia de Obesidade da Unicamp. Diretor do Centro de Cirurgia de
Obesidade de Campinas.
Jos Cury
Professor Assistente Doutor da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Coordenador da Graduao
Mdica e Chefe do Grupo de Urogeriatria da Diviso de Clnica em Urologia do Hospital das
Clnicas da FMUSP.
Jos Eduardo Monteiro da Cunha
Professor Livre-docente e Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Jos Gustavo Parreira
Mdico da Diviso de Clnica Cirrgica III do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Professor Assistente Doutor da Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo.
Jos Hyppolito da Silva
Professor Livre-docente de Cirurgia do Aparelho Digestivo Coloproctologia do Departamento
de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Jos Jukemura
Assistente Doutor do Grupo de Vias Biliares e Pncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Jos Otvio Costa Auler Jnior


Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Membro da Equipe da Responsvel pelo Programa de Ps-graduao
Lato Sensu do Hospital das Clnicas da FMUSP. Diretor do Servio de Anestesiologia e UTI
Cirrgica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Jos Ribas Milanez de Campos
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia Torcica pela FMUSP.
Membro da Equipe da Retaguarda de Cirurgia Torcica do Hospital Israelita Albert Einstein.
Jlio Cezar Uili Coelho
Professor Titular e Chefe da Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paran.
Jlio Rafael Mariano da Rocha
Mestre e Doutor pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Residncia Mdica pelo Hospital das Clnicas da FMUSP. Mdico Assistente
do Hospital das Clnicas da FMUSP.
La Beltro de Medeiros Speranzini
Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Especialista em Ginecologia
e Obstetrcia.
Lindalva Batista Neves
Mdica Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Mestre e Doutora em Cincias pelo Programa de
Ps-graduao em Gastroenterologia Clnica da Unifesp-EPM. Especialista em Clnica Mdica
com rea de atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica,
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Livia de Mello Bueno Bassi
Residente de Clnica Cirrgica do Hospital Escola de Universidade de Taubat-SP, UNITAU.
Luciana Solino Corra
Nutricionista da Diviso de Nutrio e Diettica e da Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo
e da Cirurgia Plstica e Queimados do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Luis Carlos Fecchio de Arruda
Mdico do Servio de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Luis Fernando Aranha Camargo
Doutor em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Universidade de So Paulo. Chefe do Grupo
de Infeco em Transplante da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Mdico Infectologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
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Luiz Augusto Carneiro DAlbuquerque


Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Diretor Cirrgico do Centro Teraputico Especializado em Fgado
(Cetefi).
Luiz Francisco Poli de Figueiredo
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. Mdico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Luiz Philipe Molina Vana
Chefe do Ambulatrio de Sequelas de Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plstica do Servio de Queimaduras do Hospital Israelita Albert Einstein. Coordenador
Cientfico do Hospital da Cruz Vermelha. Mdico Assistente da Diviso de Cirurgia Plstica e
Queimaduras do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Lycia Tobias de Lacerda
Cirurgi-geral e Residente em Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Instituto Alfa de Gastroenterologia.
Magaly Gemio Teixeira
Supervisora do Servio de Cirurgia do Clon e Reto do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Manoel de Souza Rocha
Professor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
Marcel Autran Cesar Machado
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (FMUSP). Livre-docente pelo Departamento de Cirurgia da
FMUSP. Mdico Assistente da Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado da FMUSP.
Marcel Cerqueira Cesar Machado
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Professor Titular da FMUSP.
Marcelo A. F. Ribeiro Jnior
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina. Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia Geral da Universidade
de Santo Amaro. Professor de Habilidades Cirrgicas da Universidade Cidade de So Paulo.
Mdico Colaborador do Servio de Cirurgia de Fgado e Hipertenso Portal do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do Transplante de
Fgado do Hospital So Luiz e do Centro Teraputico Especializado em Fgado (Cetefi).

Direitos reservados Editora ATHENEU

Marcelo de Castro Jorge Racy


Mdico Assistente do Hospital da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mdico do Hospital
Israelita Albert Einstein.
Marcelo Langer Wroclawski
Mdico Residente do Programa de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Marcelo Mester
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Marco Aurelio Santo
Mdico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Marco Segre
Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Professor da
Ps-graduao Strictu Sensu de Biotica do Centro Universitrio So Camilo. Professor de
tica Mdica das Faculdades de Medicina da Universidade de Santo Amaro e da Universidade
Metropolitana de Santos.
Marco Willians Baena Destro
Professor Titular do Departamento de Cincias Mdicas e Responsvel pelo Servio de Cirurgia
Plstica da Universidade de Taubat. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal
de Minas Gerais. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.
Marcos Knobel
Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein.
Coordenador da Unidade Coronria do Hospital Israelita Albert Einstein.
Marcos Montagnini
Research Scientist e Medical Director do Home Based Primary Care (HBPC) e do Palliative
Care Fellowship Program do Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC),
em Ann Arbor (Estados Unidos). Professor Associado do Departamento de Internal Medicine/
Geriatric Medicine University of Michigan (Estados Unidos).
Marcos Paulo Hyppolito da Silva
Residente de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Marcos Vinicius Perini
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Colaborador do Grupo de Vias Biliares e Pncreas da Disciplina de Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Marcus Castro Ferreira
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Maria Angela Boccara de Paula


Professora Assistente Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade de Taubat.
Coordenadora do Curso de Especializao em Enfermagem em Estomaterapia da Universidade
de Taubat. Enfermeira Especialista em Enfermagem em Estomaterapia pela Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo (EE-USP). Mestre e Doutora pela EE-USP.
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar
Mestre e Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Assistente Colaborador III do Departamento de Medicina da Universidade de Taubat.
Maria Laura Sandeville
Doutora em Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdica
Pneumologista do Hospital Israelita Albert Einstein.
Maria Luiza Monteiro Costa
Mestre em Cincias Bsicas pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina. Coordenadora de Enfermagem da Unidade de Transplantes.
Mauricio Daniel Gattaz
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Supervisor do
Servio de Clnica Mdica de Emergncia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Mauricio Simes Abro
Mdico Livre-docente do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Mauricio W. Moral Sgarbi
Doutor em Cincias pela Universidade de So Paulo. Professor Titular de Ortopedia e
Traumatologia da Universidade Metropolitana de Santos. Chefe do Servio de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de Santos.
Melina Gouveia Castro
Mdica Nutrloga pela Faculdade de Medicina de So Paulo. Especialista em Medicina
Esportiva pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Miguel Srougi
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Diretor da Diviso de Urologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Ex-Fellow da Harvard University.
Milton Glezer
Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Residncia Mdica
em Clnica Mdica pelo Hospital das Clnicas da FMUSP. Mdico Assistente do Departamento
de Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Diretor Clnico do Hospital Israelita
Albert Einstein. Delegado Superintendente da Delegacia do Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo Regio Sul.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Monize Aydar Nogueira


Mdica Nutrloga e Clnica Geral. Mdica Preceptora em Nutrologia do Instituto Central do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Murillo Francisco Pires Fraga
Membro Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Mestre em Medicina pela
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Ps-graduando da Disciplina de
Cirurgia Plstica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Nancy Brisola Conti
Mdica Assistente da Diviso de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pela Preceptoria da
Residncia em Anestesiologia do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Nelson Hamerschlak
Mdico pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Especialista em
Clnica Mdica, Hematologia e Hemoterapia. Doutor em Imunologia pela Universidade de So
Paulo. Coordenador do Programa de Hematologia e Transplantes de Medula ssea do Hospital
Israelita Albert Einstein.
Nelson Wolosker
Professor Livre-docente da Disciplina Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do
Hospital do Cncer.
Nidia Denise Pucci
Nutricionista. Diretora do Servio de Diettica da Diviso de Nutrio e Diettica do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Nivaldo Cassiano Bachichi
Chefe do Servio de Cirurgia Torcica do Conjunto Hospitalar Mandaqui. Chefe do Servio de
Cirurgia Torcica do Hospital Santa Catarina. Especialista em Cirurgia Torcica pelo Conselho
Federal de Medicina.
Olavo N. V. Braga Ferraz
Professor Colaborador da Universidade de Taubat. Especialista em Cirurgia Peditrica pela
Associao Brasileira de Cirurgia Peditrica.
Orlando Lus de Andrade Santarm
Ps-doutorando do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Coordenador Tcnico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
Brigadeiro. Mestre em Sade Materno-infantil pela Faculdade de Medicina da Universidade de
Santo Amaro.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Paula Balthazar Bambino


Graduada em Biologia pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Ps-graduanda da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Paulo C. Leonardi
Mdico Cirurgio da Clnica Cirrgica II do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Cirurgio do Grupo de Cirurgia Oncolgica do Aparelho
Digestivo do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina. Mdico da Tcnica Cirrgica do Hospital do Servidor Pblico
Estadual.
Paulo Chapchap
Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica. Doutor em Cirurgia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Cirurgio Peditrico do Hospital SrioLibans. Coordenador da Equipe de Transplante Heptico do Hospital Srio-Libans e do
Hospital A. C. Camargo da Fundao Antnio Prudente.
Paulo de A. P. Candelaria
Mdico Assistente do Servio de Emergncia da Santa Casa de So Paulo. Professor da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Paulo Engler Pinto Jnior
Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Cirurgio do Servio de
Gastroenterologia Cirrgica do Hospital do Servidor Pblico Estadual.
Paulo Herman
Professor Livre-docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Paulo Roberto Arruda Alves
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP). Doutor em Gastroenterologia pela FMUSP. Residncia Mdica pela FMUSP.
Professor Doutor da FMUSP. Membro de corpo editorial dos peridicos MedNews, Arquivos
Catarinenses de Medicina, Revista Brasileira de Colo-Proctologia e Revista da Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Paulo Roberto Corsi
Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo. Mestre do Captulo de So Paulo do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
Paulo Roberto Savassi-Rocha
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG). Chefe do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital
das Clnicas da UFMG. Pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
Tecnolgico (CNPq).
Direitos reservados Editora ATHENEU

Paulo Sakai
Livre-docente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Diretor do Servio de Endoscopia do Hospital das Clnicas
da FMUSP. Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da FMUSP.
Pedro Puech-Leo
Mestre e Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (USP). Professor Titular da USP.
Pedro Roberto de Paula
Professor Assistente Doutor na Disciplina Cirurgia Geral em Gastroenterologia do Departamento
de Medicina da Universidade de Taubat. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade
Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Rachel P. Riechelmann
Disciplina de Oncologia Clnica e Hematologia da Faculdade de Medicina da Fundao do
ABC.
Rafael Antonio Arruda Pcora
Mdico Assistente do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Cirurgio do Programa de Transplante de Fgado e Pncreas do Hospital
Samaritano de So Paulo.
Rafael Ferreira Coelho
Mdico Preceptor da Diviso de Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Reinaldo Ayer de Oliveira
Docente de Biotica do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica, Medicina Social e do
Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Conselheiro do Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Renato Delascio Lopes
Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Doutor em Cincias pelo Programa de Psgraduao em Clnica Mdica da Unifesp-EPM. Cardiology Fellow do Duke Clinical Research
Institute Duke University (Estados Unidos). Especialista em Clnica Mdica com rea de
atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica, Associao
Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Renato S. Poggetti
Professor Livre-docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Diretor do Servio de Cirurgia de Emergncia da Diviso de Clnica
Cirrgica III do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Riad N. Younes
Coordenador do Ncleo Avanado de Trax do Hospital Srio-Libans. Departamento de
Cirurgia Torcica do Hospital A. C. Camargo da Fundao Antnio Prudente. Professor Livredocente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Ricardo Aun
Professor Associado de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Ricardo Beyruti
Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro. Doutor em Cirurgia
pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professor Colaborador
Doutor da Disciplina de Cirurgia Torcica da FMUSP. Mdico Assistente do Servio de Cirurgia
Torcica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Ricardo Frank Coelho da Rocha
Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica. Cirurgio Peditrico do Hospital
Srio-Libans. Mdico Assistente da Diviso de Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo.
Ricardo Leite Ganc
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo. Fellow do Royal College of Physicians and Surgeons of Ontario (Canad).
Ricardo Mingarini Terra
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
Ricardo Zugaib Abdalla
Mdico Assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pela FMUSP. Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva.
Roberto de Cleva
Professor Livre-docente do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Ronaldo Golcman
Doutor em Cirurgia Plstica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe
de Equipe da Retaguarda do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Cirurgia Plstica
pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Membro da International Society Aesthetic
Plastic Surgery. Membro Titular da Federacin Ibero Latino Americana de Cirurgia Plstica e
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Crnio-Maxilo-Facial.

Direitos reservados Editora ATHENEU

Rone Antnio Alves Abreu


Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, da Federao Brasileira
de Gastroenterologia, do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e do Colgio Brasileiro de
Cirurgies. Professor da Disciplina de Tcnica Cirrgica da Faculdade de Medicina do Instituto
Tocantinense Presidente Antnio Carlos. Mestre e Doutor em Gastroenterologia Cirrgica pela
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Roselaine M. C. Oliveira
Nutricionista Referncia da Diretoria de Prtica Assistencial do Hospital Israelita Albert
Einstein. Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade de So Paulo, em Sade Pblica
pela Universidade Federal de So Paulo e em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de
Nutrio Parenteral e Enteral.
Rubens Antnio Aissar Sallum
Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Mdico Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas
da FMUSP. Chefe do Servio de Cirurgia do Esfago da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Samir Rasslan
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Samuel Martins Moreira
Mdico Assistente de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e do
Hospital do Mandaqui.
Srgio Alonso Arajo
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo. Mdico Assistente
do Servio de Cirurgia de Clon e Reto do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Sergio Carlos Nahas
Livre-docente em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor Livre-docente na Disciplina de Coloproctologia da FMUSP. Chefe e Diretor da
Unidade de Afeces Orificiais Ambulatrio de AIDS do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Srgio Henrique Bastos Damous
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Eletiva de Diviso de Clnica Cirrgica III do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Srgio Kuzniec
Cirurgio Vascular. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro
Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular.

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Srgio Pezzolo
Mestre em Cirurgia Abdominal pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico
Estadual. Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade
de Medicina do ABC. Chefe do Servio de Cirurgia Digestiva e Geral do Hospital Mario Covas.
Srgio Santoro
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Cirurgio Especialista em Aparelho Digestivo e Especialista em Terapia Nutricional pela
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral.
Sergio Szachnowicz
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do
Hospital das Clnicas da FMUSP. Mdico da Unidade de Pronto-atendimento do Hospital
Israelita Albert Einstein.
Sizenando Ernesto de Lima Jnior
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e do Colgio Brasileiro de
Cirurgies. Coordenador do Ncleo de Obesidade Mrbida do Hospital do Mandaqui e do
Ncleo Paulista de Obesidade Mrbida.
Sonia Penteado
Assistente Doutora do Grupo de Vias Biliares e Pncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Sylvio Figueiredo Bocchini
Professor Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Uenis Tannuri
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Peditrica da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico do Setor de Cirurgia Peditrica do Instituto da
Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP. Mdico do Laboratrio de Cirurgia Peditrica da
FMUSP.
Ulysses Ribeiro Jnior
Livre-docente em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Servio de Cirurgia do Esfago da Disciplina de
Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clnicas da FMUSP. Ex-Research Fellow da
University of Pittsburgh (Estados Unidos).
Umberto Gazi Lippi
Doutor em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Livre-docente de Obstetrcia pela Faculdade de Medicina de Taubat. Diretor do Servio de
Ginecologia e Obstetrcia do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de
Oliveira. Professor Titular de Obstetrcia da Faculdade de Cincias da Sade do Curso de
Medicina da Universidade Metropolitana de Santos.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Valdemir Sales Alegre


Professor Assistente de Cirurgia Geral da Universidade de Taubat. Mestre em Cirurgia pela
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Valter Nilton Felix
Professor Livre-docente em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Vanderlei de Almeida Rosa
Mdico Cirurgio Vascular. Diretor de Clnica Cirrgica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui.
Professor Assistente de Cirurgia da Universidade Nove de Julho.
Vctor Seid
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Mdico Colaborador do Servio de Cirurgia do Clon, Reto e nus do
Hospital das Clnicas da FMUSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
Victor Sergio Bruscagin
Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies.
Vincenzo Pugliese
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente
do Servio de Cirurgia de Fgado e Hipertenso Portal do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Walter Hiroshi Muragaki
Mestre em Cirurgia Abdominal pela Universidade Federal de Minas Gerais. Responsvel pelo
Setor de Cirurgia Peditrica da Universidade de Taubat. Especialista em Cirurgia Peditrica
pela Associao Brasileira de Cirurgia Peditrica.
William Abro Saad
Professor Titular das Faculdades de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica de Sorocaba e
da Universidade de Santo Amaro. Professor de Habilidades Cirrgicas da Universidade Cidade
de So Paulo. Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia e Livre-docente do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Diretor
do Servio de Cirurgia do Fgado e Hipertenso Portal do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Wilmar Artur Klug
Professor Titular Livre-docente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

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Agradecimentos

Aos nossos mestres:


Benedito Montenegro
Alipio Correa Netto
Eurico da Silva Bastos
Arrigo Raia
David Rosenberg
Henrique Walter Pinotti
Angelita Habr Gama
Jos Joaquim Gama Rodrigues
Ivan Cecconello

a nossa gratido.
Os editores

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Foto de Mariana Furtado Ribeiro de Castro

Dedicatria

Osmar Kenji Yagi, Manlio Basilio Speranzini e Claudio Roberto Deutsch

Dedicamos este Manual aos jovens


mdicos que escolheram a cirurgia para a
realizao de suas aspiraes e que, com o seu
progressivo aprimoramento, cientfico, tcnico
e humanstico, sero os sucessores das tradies
e realizaes da Cirurgia Brasileira.

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Prefcio

A ideia e o estmulo para a realizao deste Manual de Diagnstico e Tratamento,


voltado para o aprendizado de internos e residentes, nasceram das inmeras
manifestaes de apreo, observaes construtivas e sugestes que recebemos de
vrias geraes de cirurgies que, em sua formao, usufruram das trs edies
do Manual do Residente de Cirurgia anteriormente publicado por um dos editores.
O presente Manual, totalmente reformulado e atualizado, foi idealizado e organizado
por cirurgies de trs geraes distintas, os quais tiveram a mesma formao, seja na
Residncia Mdica como na vida acadmica, tanto neste hospital quanto em outros
hospitais-escola ou comunitrios; com ele visamos oferecer, principalmente aos
Residentes de Cirurgia e aos jovens cirurgies, a experincia pessoal de renomados
professores da rea por meio de uma viso panormica, objetiva e bem fundamentada,
de tpicos essenciais para sua formao e desempenho na vida profissional.
O Manual, dividido em partes (Problemas Bsicos, Urgncias, Doenas
Cirrgicas dos Sistemas Orgnicos, Complicaes do Tratamento Cirrgico,
Procedimentos Auxiliares) constitudas por captulos afins, pretende possibilitar
uma consulta pragmtica e rpida a temas de importncia e da vivncia diria do
cirurgio, com a profundidade requerida para seu bom desempenho nos cuidados
ao paciente, facilitando sua atuao independente e segura na orientao inicial
quanto conduta apropriada e/ou solicitao de exames pertinentes tanto nos
Servios de Urgncia como nos cuidados aos pacientes internados nas enfermarias
ou em sua prtica ambulatorial. Esse tipo de enfoque no permite esgotar cada
assunto ou abordar todos os pormenores e, para tanto, h, em cada captulo, uma
bibliografia recomendada que os leitores interessados podero consultar para
ampliar o seu conhecimento. Com a finalidade de permitir uma viso abrangente
das diversas etapas do diagnstico e/ou conduta requerida, estes foram, sempre
quando pertinente, complementados por um algoritmo.
Esperamos ter alcanado os objetivos propostos, aguardando com interesse
e respeito as sugestes e crticas para o aperfeioamento deste Manual, que
representaro para ns a melhor recompensa.
Direitos reservados Editora ATHENEU

Os editores

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Sumrio

VOLUME 1
Parte 1 Problemas Bsicos
1

Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria, 3

Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos


Desvios no Paciente Cirrgico, 37

Antonio Carlos Lopes


Lindalva Batista Neves
Renato Delascio Lopes

Monize Aydar Nogueira


Melina Gouveia Castro

Avaliao Respiratria no Paciente Cirrgico, 59

Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio, 65

Marcadores Tumorais, 79

Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico, 87

Conceitos Bsicos de Nutrio Parenteral, 105

Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto, 115

Carmen Slvia Valente Barbas


Maria Laura Sandeville

Osmar Kenji Yagi


Donato Roberto Mucerino
Paula Balthazar Bambino

Afonso Oetting Jnior

Andr Dong Won Lee


Dan L. Waitzberg

Melina Gouveia Castro


Monize Aydar Nogueira
Joel Faintuch

Srgio Santoro
Celso Cukier
Roselaine M. C. Oliveira

Direitos reservados Editora ATHENEU

Complicaes Ps-operatrias Gerais e Seu Tratamento, 127

10

Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade, 137

11

Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI, 157

12

Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia, 173

13

Hepatites Virais: Noes Gerais e no Contexto da Prtica Cirrgica, 185

14

Profilaxia das Infeces Cirrgicas, 191

15

Princpios de Antibioticoterapia No Profiltica em Cirurgia, 201

16

Pr e Ps-operatrio na Criana, 207

17

Anestesia e Cirurgia, 219

18

Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias, 227

19

Cirurgia Ambulatorial Urolgica, 249

Emerson Shigueaki Abe


Andr Luis Montagnini

Fbio Santana Machado


Mauricio Daniel Gattaz

Roberto de Cleva
Orlando Lus de Andrade Santarm

Nelson Hamerschlak
Eurpides Ferreira

Evaldo Stanislau Affonso de Arajo

Jos Antonio Bento


Srgio Pezzolo

Luis Fernando Aranha Camargo

Ana Cristina Aoun Tannuri


Uenis Tannuri

Jos Otvio Costa Auler Jnior


Nancy Brisola Conti
Daniel Ibanhes Nunes

Belchor Fontes
Renato S. Poggetti

Eric Roger Wroclawski


Carlos Alberto Bezerra
Marcelo Langer Wroclawski

Direitos reservados Editora ATHENEU

20

Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores


do Aparelho Digestivo, 257
Rachel P. Riechelmann
Auro Del Giglio

21

As Bases da Cirurgia Oncolgica, 269

22

Tratamento da Carcinomatose Peritoneal das Neoplasias


do Aparelho Digestivo, 279

Ademar Lopes
Hber Salvador de Castro Ribeiro
Abner Jorge Jcome Barroso

Paulo C. Leonardi
Claudio Roberto Deutsch
Ivan Cecconello

Parte 2 Urgncias
23

Sistematizao do Tratamento da Parada Cardiorrespiratria, 291

24

Choque, 307

25

Ferimentos de Partes Moles, 321

26

Conduta Normativa no Politraumatizado, 333

27

Traumatismo Raquimedular, 341

28

Traumatismo Cranioenceflico, 347

29

Traumatismo de Face, 357

Marcos Knobel
Elias Knobel

Luiz Francisco Poli de Figueiredo


Eliezer Silva

Marco Willians Baena Destro


Cristina Destro

Edivaldo Massazo Utiyama


Fernando da Costa Ferreira Novo
Srgio Henrique Bastos Damous

Arthur W. Poetscher
Guilherme Carvalhal Ribas

Guilherme Carvalhal Ribas


Arthur W. Poetscher

Ronaldo Golcman
Murillo Francisco Pires Fraga

Direitos reservados Editora ATHENEU

30

Traumatismo de Trax, 367

31

Traumatismo Abdominal, 377

32

Ocluses Arteriais Agudas, 393

33

Peritonites Agudas e Abscessos Intraperitoneais, 405

34

Abscessos do Fgado, 419

35

Fstulas Digestivas, 429

36

Hemorragia Digestiva Alta, 445

37

Hemorragia Digestiva Baixa, 457

38

Obstruo Intestinal Diagnstico e Conduta, 463

39

Isquemia Mesentrica, 483

40

Queimaduras, 493

41

Endometriose, 513

Nivaldo Cassiano Bachichi

Celso O. Bernini

Ricardo Aun
Boulanger Mioto Neto

lvaro Antnio Bandeira Ferraz


Edmundo Machado Ferraz

Fabricio Ferreira Coelho


Eduardo Freitas Viana
Roberto de Cleva
Paulo Herman

Paulo de A. P. Candelaria
Jos Gustavo Parreira
Samir Rasslan

Valter Nilton Felix

Paulo Roberto Arruda Alves


Afonso Henrique da Silva e Sousa Jnior

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Antonio Eduardo Zerati


Nelson Wolosker

Carlos Fontana
Luiz Philipe Molina Vana
Marcus Castro Ferreira

Fernanda Deutsch
Mauricio Simes
Abro
Direitos
reservados Editora ATHENEU

42

Abdome Agudo Ginecolgico, 521

43

Doenas Cirrgicas na Gestao, 529

44

Urgncias Urolgicas, 547

45

Afeces Cirrgicas de Urgncia do Recm-nascido, 579

46

Afeces Cirrgicas de Urgncia na Criana, 621

Umberto Gazi Lippi

La Beltro de Medeiros Speranzini

Jos Cury
Miguel Srougi
Rafael Ferreira Coelho

Uenis Tannuri
Ana Cristina Aoun Tannuri

Olavo N. V. Braga Ferraz


Walter Hiroshi Muragaki

Parte 3 Doenas Cirrgicas dos Sistemas Orgnicos


47

Hrnias da Parede Abdominal Anterior, 635

48

Hrnias Incisionais, 643

49

Hrnias das Regies Inguinal e Crural, 657

50

Eviscerao, 669

51

Tumores Malignos das Vias Aerodigestivas Superiores, 675

52

Bcios e Neoplasias Malignas da Tireoide, 689

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Antonio Vitor Martins Priante


Cesar Augusto Cardoso

Ani Castro Cordeiro


Elaine Stabenow

Direitos reservados Editora ATHENEU

53

Derrames Pleurais, 703

54

Cncer de Pulmo, 719

55

Afeces Infecciosas do Pulmo de Tratamento Cirrgico, 739

56

Tumores Mediastinais, 747

57

Contribuio dos Mtodos de Imagem nas Afeces


do Aparelho Digestivo, 763

Eduardo Werebe
Jos Ribas Milanez de Campos

Riad N. Younes

Angelo Fernandez
Ricardo Mingarini Terra

Ricardo Mingarini Terra


Fabio Biscegli Jatene

Manoel de Souza Rocha

58

Leses Custicas do Esfago, 773

59

Cncer de Esfago, 779

60

Megaesfago, 805

61

Tratamentos das Estenoses Esofgicas, 817

62

Divertculos do Tubo Digestivo: Divertculos do Esfago, 825

Eduardo Guimares Hourneaux de Moura


Fernanda Rodrigues Teani Barroso
Caterina Maria Pia S. Pennacchi
Paulo Sakai

Rubens Antnio Aissar Sallum


Flavio Roberto Takeda
Ivan Cecconello

Jlio Rafael Mariano da Rocha


Francisco Carlos Bernal da Costa Seguro

Alexandre Cruz Henriques


Edmundo Anderi Jnior
Carlos Alberto Godinho

Marco Aurelio Santo


Flavio Roberto Takeda
Felipe Jos Fernadez Coimbra
Rubens Antnio Aissar Sallum

Direitos reservados Editora ATHENEU

63

Doena do Refluxo Gastroesofgico, 835

64

Manometria, pHmetria e Impedanciometria Esofgicas, 847

65

Divertculos do Aparelho Digestivo


(Estmago, Duodeno e Intestino Delgado), 859

Ary Nasi
Rubens Antnio Aissar Sallum
Marco Aurelio Santo
Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho
Ivan Cecconello

Ary Nasi
ngela M. Falco
Jeovana F. Brando
Rubens Antnio Aissar Sallum

Jorge Miguel Kather Neto

66

lcera Gstrica e lcera Duodenal, 863

67

Neoplasias Malignas do Estmago: Adenocarcinoma Gstrico


(Precoce e Avanado), 871

Cludio Jos Caldas Bresciani


Carlos Eduardo Jacob
Joaquim Gama-Rodrigues

Fbio Pinatel Lopasso

68

Linfomas, 891

69

Tumores Estromais do Aparelho Digestivo, 901

Marcelo Mester
Bruno Zilberstein

Alexandre Iwao Sakano


Cludio Jos Caldas Bresciani

VOLUME 2
70

Tumores Neuroendcrinos do Aparelho Digestivo, 907

71

Cirurgia Baritrica no Tratamento da Obesidade Mrbida


e do Diabetes Tipo 2, 923

Paulo Engler Pinto Jnior


Ulysses Ribeiro Jnior
Adriana Vaz Safatle-Ribeiro

Jos Carlos Pareja


Bruno Geloneze

Direitos reservados Editora ATHENEU

72

Anlise Crtica das Cirurgias Baritricas, 929

73

Litase Biliar (Colelitase), 941

74

Fstulas Biliares, 957

75

Pancreatite Aguda, 971

76

Pancreatite Crnica, 981

77

Cncer de Vescula Biliar e Neoplasias Ductais, 987

78

Cncer do Pncreas e da Papila de Vater, 1003

79

Leses Csticas Pancreticas Neoplsicas, 1009

80

Hepatocarcinoma, 1017

81

Tumores Benignos e Cistos Hepticos, 1029

82

Hipertenso Portal, 1045

83

Cirurgia do Bao, 1057

Arthur Belarmino Garrido Jnior

Manlio Basilio Speranzini


Claudio Roberto Deutsch

Rone Antnio Alves Abreu


Manlio Basilio Speranzini

Sonia Penteado
Jos Jukemura
Marcos Vinicius Perini

Emilio Elias Abdo


Jos Eduardo Monteiro da Cunha

Jaques Waisberg

MarceI Cerqueira Cesar Machado


MarceI Autran Cesar Machado

Deomir Germano Bassi


Valdemir Sales Alegre
Livia de Mello Bueno Bassi

William Abro Saad


Marcelo A. F. Ribeiro Jnior

Marcelo A. F. Ribeiro Jnior


Eleazar Chaib

Vincenzo Pugliese

Andy Petroianu

Direitos reservados Editora ATHENEU

84

Tratamento Clnico das Doenas Inflamatrias Intestinais, 1069

85

Tratamento Cirrgico das Doenas Inflamatrias Intestinais, 1081

86

Doenas Cirrgicas do Apndice, 1091

87

Megaclon Chagsico, 1105

88

Molstia Diverticular dos Clons, 1113

89

Neoplasias Malignas dos Clons e do Reto, 1131

90

Ostomias, 1151

91

A Videolaparoscopia no Tratamento das Doenas Colorretais, 1157

92

Hemorroidas e Doena Hemorroidria, 1171

93

Abscessos Anorretais e Fstulas Anorretais, 1195

94

Prolapso e Procidncia Retal, 1203

95

Cisto Pilonidal, 1211

96

Tumores de Retroperitnio no Adulto, 1221

Flavio Steinwurz

Magaly Gemio Teixeira

Sergio Szachnowicz
Donato Roberto Mucerino

Jos Hyppolito da Silva

Carlos Walter Sobrado


Srgio Alonso Arajo

Jos Hyppolito da Silva

Adriano Zuardi Ushinohama


Alberto Bitran

Fbio Guilherme C. M. de Campos


Vctor Seid

Sergio Carlos Nahas


Carlos Frederico Sparapan Marques
Carlos Walter Sobrado
Caio Sergio Rizkallah Nahas

Pedro Roberto de Paula

Antonio Rocco Imperiale

Jos Hyppolito da Silva


Marcos Paulo Hyppolito da Silva

Eduardo Akaishi
Frederico Teixeira

Direitos reservados Editora ATHENEU

97

Tumores Abdominais na Criana, 1229

98

Varizes dos Membros Inferiores, 1245

99

Profilaxia e Tratamento da Trombose Venosa Profunda e da Embolia


Pulmonar, 1265

Paulo Chapchap
Ricardo Frank Coelho da Rocha

Hilton Waksman

Antonio Cludio do Amaral Baruzzi


Alexandre Biasi Cavalcante
Adriana Regina Perez
Elias Knobel

100 Obstrues Arteriais Crnicas, 1273


Vanderlei de Almeida Rosa
Samuel Martins Moreira

101 Carcinoma de Mama, 1279


Alfredo Carlos S. D. Barros
Adriana Akemi Yoshimura

102 Transplante de Fgado, 1303

Advio de Oliveira e Silva


Luiz Augusto Carneiro DAlbuquerque

Parte 4 Complicaes do Tratamento Cirrgico


103 Complicaes da Cirurgia Pulmonar, 1321
Ricardo Beyruti

104 Complicaes em Cirurgia Vascular, 1333


Pedro Puech-Leo

105 Complicaes da Cirurgia Gastroduodenal, 1337


Lycia Tobias de Lacerda
Bruno Righi Rodrigues de Oliveira
Paulo Roberto Savassi-Rocha

106 Complicaes da Cirurgia Biliopancretica, 1355


Edson Jos Lobo

107 Complicaes da Cirurgia Heptica, 1377


Jlio Cezar Uili Coelho
Giorgio Alfredo Pedroso Baretta
Carolina Gomes Gonalves

Direitos reservados Editora ATHENEU

108 Complicaes da Cirurgia Colorretal, 1393


Sylvio Figueiredo Bocchini
Desidrio Roberto Kiss

109 Complicaes Ps-operatrias em Cirurgia Baritrica, 1401


Sizenando Ernesto de Lima Jnior

110 Sndrome Compartimental Abdominal, 1415


Victor Sergio Bruscagin
Paulo Roberto Corsi

Parte 5 Procedimentos Auxiliares


111 Punes e Disseces Venosas, Puno Arterial e
Fstulas Arteriovenosas, 1427
Srgio Kuzniec

112 Curativos e Cuidados com Ferida Cirrgica, 1435


Eduardo Cukierman
Maria Luiza Monteiro Costa

113 Cuidados com Estomas, 1445


Maria Angela Boccara de Paula
Pedro Roberto de Paula

114 Fisioterapia Respiratria, 1453


Claudia Simeire Albertini Yagi
Geraldo Lorenzi Filho

115 Fisiologia Anorretal e Cirurgia Investigao dos Distrbios de Evacuao


(Constipao Intestinal e Incontinncia Fecal), 1465
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar
Wilmar Artur Klug

116 Laparoscopia Princpios Bsicos e Aspectos Tcnicos, 1473


Ulysses Ribeiro Jnior

117 Drenagem Percutnea de Colees e Abscessos Abdominais Orientada


por Imagem, 1485

Alexandre Maurano
Marcelo de Castro Jorge Racy

118 Colangiografia e Drenagem Biliar Trans-heptica, 1497


Francisco Csar Carnevale

Direitos reservados Editora ATHENEU

119.1 Papel da Radiologia Intervencionista no Diagnstico e


Tratamento de Hemorragias Digestivas, 1517
Francisco Csar Carnevale

119.2 Papel da Radiologia Intervencionista no Tratamento da

Hemorragia Digestiva Venosa: Shunt Portossistmico Intra-heptico


Transjugular, 1533
Francisco Csar Carnevale

120 Cuidados Paliativos, 1549


Marcos Montagnini

121 Colangiopancreatografia Endoscpica e Papilotomia, 1565


Eduardo Guimares Hourneaux de Moura
Luis Carlos Fecchio de Arruda
Paulo Sakai

122 Endoscopia Digestiva e Ecoendoscopia, 1577


Fauze Maluf-Filho
Paulo Sakai

123 Colonoscopia Diagnstica e Teraputica, 1603


Arnaldo Jos Ganc
Ricardo Leite Ganc

124 Normas Gerais de Descrio da Operao, 1621


Manlio Basilio Speranzini
Claudio Roberto Deutsch

125 Roteiro de Dietas na Clnica Cirrgica, 1625


Nidia Denise Pucci
Luciana Solino Corra

126 Aspectos ticos e Legais da Responsabilidade Mdica, 1639


Marco Segre
Gabriela Guz
Reinaldo Ayer de Oliveira

127 Humanizao, Biotica (Ontotica) e Tecnologia, 1649


Alcino Lzaro da Silva

128 Reflexo o Doente e o Hospital, 1655


Milton Glezer

Direitos reservados Editora ATHENEU

Parte 6 Diversos
129 Aspectos Tcnicos dos Transplantes de rgos
do Aparelho Digestrio, 1663
Andr Ibrahim David
Rafael Antonio Arruda Pcora
Vincenzo Pugliese

130 Princpios Tcnicos da Cirurgia Minimamente Invasiva Rob Assistida.


Videocirurgia e Robtica, 1675
Ricardo Zugaib Abdalla

131 Urgncias Ortopdicas e Leses Associadas, 1687


Alberto Ofenhejm Gotfryd
Mauricio W. Moral Sgarbi

ndice Remissivo, i1

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Parte 1

Problemas Bsicos

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 1

Assistncia Clnica
Pr e Ps-operatria
Antonio Carlos Lopes
Lindalva Batista Neves
Renato Delascio Lopes

INTRODUO
A assistncia clnica pr e ps-operatria depende fundamentalmente do(s) diagnstico(s)
clnico(s) estabelecido(s) antes do ato cirrgico, o que permite determinar o risco cirrgico
e, principalmente, programar a preveno das possveis complicaes no intra e ps-operatrio, reduzindo-se, assim, a mortalidade e as sequelas, bem como o tempo de internao
hospitalar e o perodo de afastamento do paciente de suas atividades.
evidente que, em situao de urgncia, essa avaliao pr-operatria, to importante,
no passa por todas as suas etapas.
O exame clnico bem orientado e cuidadoso de fundamental importncia na avaliao funcional especializada pr-operatria, pois dispensa 60% dos exames subsidirios sem
comprometer o prognstico do paciente.
Os exames subsidirios, quando solicitados sem diagnstico clnico, anatmico, etiolgico e funcional, aumentam a relao custo/benefcio e induzem, com frequncia, ao tratamento de condies limtrofes ou a resultados falso-positivos; trata-se o laboratrio e no
o doente. Tais exames esto indicados quando h necessidade da confirmao de alguns
diagnsticos clnicos e na avaliao de certas condies fisiopatolgicas visando reduzir o
risco cirrgico com medidas teraputicas especficas.
As complicaes de origem cardiovascular so responsveis por grande parte da morbidade e mortalidade perioperatrias. Essas situaes abrangem desde crises hipertensivas at
eventos mais graves, como infarto agudo do miocrdio (IAM), edema agudo de pulmo e
fibrilao ventricular. Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram complicaes graves em
4% a 10% das cirurgias, atingindo mais de um milho de pacientes por ano. Esses casos apresentam alta letalidade: pacientes com IAM perioperatrio, por exemplo, apresentam taxa de
mortalidade de 40% a 70%. O risco de complicaes perioperatrias duas a trs vezes maior
nessa populao.
Neste captulo, sempre dando nfase ao exame clnico como elemento primordial na avaliao pr-operatria, sero abordadas as doenas que mais frequentemente esto presentes
nos pacientes cirrgicos.

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ASSISTNCIA PR-OPERATRIA
Fundamenta-se nos diagnsticos das comorbidades dependentes ou no da doena principal, motivo da cirurgia. Essa assistncia ser apresentada de acordo com as respectivas
especialidades.

Paciente Portador de Cardiopatia


Coronariopatia
O corao um rgo estritamente aerbio e, portanto, o balano entre a oferta de oxignio e a sua necessidade crtica na presena de doena coronria. Quando o seu consumo
de oxignio for maior do que a oferta, podem ocorrer sintomas e sinais clnicos de isquemia
miocrdica.

Exame Clnico

Anamnese: o paciente poder ser totalmente assintomtico ou apresentar isquemia

miocrdica silenciosa, angina de peito e infarto do miocrdio pregresso. importante estabelecer os limites de tolerncia ao exerccio fsico, o padro e os fatores precipitantes de angina e a presena de dispneia, desmaio e palpitao. Frequentemente,
identificam-se os fatores de risco da doena da coronria (diabetes melito, tabagismo,
dislipidemias, estresse e vida sedentria).

Exame fsico: habitualmente normal. O infarto do miocrdio pregresso, com perda


importante de msculo cardaco, pode determinar sinais de insuficincia ventricular
ou de disfuno do msculo papilar. Nessa eventualidade, surge ritmo de galope e
sopros. A presso arterial poder ser normal, elevada ou pinada quando h baixo
dbito.

Exames Subsidirios

Eletrocardiograma: importante na caracterizao das alteraes do ritmo cardaco e

dos distrbios de conduo e na localizao de zonas isqumicas e inativas.

Eletrocardiograma de esforo: de grande valor na avaliao de pacientes com suspeita

Parte 1 Problemas Bsicos

de doena coronariana. Esse exame pode evidenciar isquemia miocrdica, e a possibilidade de falso-positivo, ou negativo, da ordem de 20%.

Estudo com radioistopos:


teste de esforo com mapeamento do miocrdio com tlio 201: evidencia reas com
isquemia transitria, induzida pelo exerccio, ou definitiva (fibrose). No entanto, no
permite determinar a poca do infarto do miocrdio. A associao com o dipiridamol sensibiliza o teste por causar vasodilatao coronria;
mapeamento do corao com tecncio e pirofosfato: pode demonstrar infarto do
miocrdio recente quando outros exames deixam dvida, e permite estudar a funo
cardaca bem como localizar zonas ventriculares discinticas e acinticas.

Ecodopplercardiograma de esforo: detecta anormalidades na contratilidade miocrdica


decorrente de sua isquemia, hipertrofia de parede ventricular, disfuno do msculo
papilar e avalia a funo ventricular esquerda.

Radiografia do trax: geralmente normal no paciente com doena coronria. A presena de cardiomegalia e congesto pulmonar indica insuficincia cardaca decorrente de
miocardiopatia isqumica e/ou fibrose miocrdica.
4

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Holter de 24 a 48 horas: monitora o ritmo cardaco com o paciente exercendo as suas

atividades normais; pode detectar perodos de isquemia miocrdica silenciosa ou


acompanhada de angina de peito. Permite relacionar sintomas com as alteraes do
ritmo cardaco e da repolarizao ventricular.

Cinecoronariografia e ventriculografia esquerda: so os exames de maior sensibilidade e


especificidade para a caracterizao da doena coronria.

Conduta Pr-operatria
Os pacientes com insuficincia coronria grave ou infarto do miocrdio at h seis meses
somente devero ser submetidos a cirurgias de urgncia. Em relao aos primeiros, devero
ter a sua doena coronria tratada clnica e/ou cirurgicamente antes de uma cirurgia eletiva.
A Aspirina e o dipiridamol de uso habitual na doena coronria devero ser suspensos 5 a 7
dias antes do ato operatrio. Os beta-bloqueadores, os nitratos e os bloqueadores dos canais
de clcio podem ser mantidos at o dia da cirurgia.

Miocardiopatia Dilatada
Os portadores de miocardiopatia dilatada possuem comprometimento da funo ventricular, e os sintomas de insuficincia cardaca congestiva (ICC) surgem de forma evolutiva.
As cardiopatias aterosclertica e chagsica so as mais frequentes e, quando descompensadas, representam importante risco ao paciente cirrgico.

Exame Clnico

Anamnese: os pacientes podero ser assintomticos durante anos ou apresentar disp-

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

neia de esforo, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, fadiga, edema de membros


inferiores e palpitao, caracterizando grande comprometimento de reserva cardaca.
A presena de angina de peito no comum e deve sugerir a existncia de doena coronariana associada.

Exame fsico: quando a funo cardaca est muito comprometida, o paciente tem dispneia objetiva, com ortopneia e edema de membros inferiores. No exame do precrdio,
o ctus aumentado de intensidade e deslocado para fora da linha hemiclavicular caracteriza aumento do ventrculo esquerdo. A presena de bulhas hipofonticas e de
terceira e quarta bulhas demonstra reduo da complacncia ventricular. Havendo
insuficincia mitral e tricspide, por dilatao ventricular e/ou disfuno de msculo
papilar, surge sopro sistlico nas respectivas reas de ausculta.

Exames Subsidirios

Eletrocardiograma: o sofrimento miocrdico originrio de complexos de baixa volta-

gem com alteraes de repolarizao ventricular, bloqueios de ramo e atrioventricular


e arritmia.

Radiografia do trax: o aumento da rea cardaca proporcional ao grau de disfuno


ventricular; a congesto pulmonar associada cardiomegalia sinal de falncia ventricular esquerda.

Ecodopplercardiograma: mostra a funo ventricular esquerda, as caractersticas anatmicas das valvas cardacas e o fluxo atravs destas. A frao de ejeo do ventrculo
esquerdo um importante parmetro de avaliao funcional.
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Monitorao hemodinmica com cateter de Swan-Ganz: nos pacientes com grave com-

prometimento da funo cardaca, uma melhor avaliao das condies hemodinmicas pode ser obtida, do pr-operatrio, como cateter de Swan-Ganz, pois ele fornece
a presso capilar pulmonar e da artria pulmonar, permite a determinao do dbito
cardaco por termodiluio e clculo da resistncia vascular pulmonar e sistmica.

Conduta Pr-operatria
O paciente dever ser compensado do ponto de vista volmico antes da cirurgia. Os cardiotnicos digitlicos, os diurticos e os inibidores da enzima conversora da angiotensina
devem ter suas doses ajustadas para a reduo do risco anestsico-cirrgico.

Valvopatia
Pacientes com estenoses valvares so, habitualmente, mais instveis do ponto de vista
hemodinmico do que os portadores de leses valvares regurgitantes. As alteraes da presso arterial sistmica, do volume intravascular, da resistncia vascular sistmica e do ritmo
cardaco so mais pronunciadas no portador de leso estentica. As leses valvares que determinam grande repercusso hemodinmica acarretam importante risco cirrgico.

Estenose Artica
Exame Clnico

Anamnese: o paciente com estenose artica pode ser assintomtico at a quinta ou sti-

ma dcada de vida. A dispneia de esforo, a angina de peito e a sncope surgem quando


a estenose intensa. Pode ocorrer, nesta situao, morte sbita.

Exame fsico: o ctus tem intensidade e extenso aumentadas, desviado para fora da
linha hemiclavicular esquerda, guardando relao com o grau de hipertrofia ventricular; frmito sistlico no precrdio frequente, e o sopro rude, holossistlico, sem
mascarar a primeira bulha, com irradiao para os vasos do pescoo.

Exames Subsidirios

Radiografia do trax: a valva artica, quando calcificada, pode ser visualizada. O au-

Parte 1 Problemas Bsicos

mento do ventrculo esquerdo proporcional ao gradiente aorta-ventrculo.

Eletrocardiograma: medida que as repercusses hemodinmicas de estenose artica


se intensificam, surgem sinais eletrocardiogrficos de sobrecarga ventricular esquerda
e alteraes de repolarizao ventricular.

Ecodopplercardiograma: exame de grande especificidade e sensibilidade, permite uma


avaliao precisa da funo ventricular esquerda, das caractersticas anatmicas da valva artica e estima com preciso o gradiente pressrico aorta-ventrculo.

Cateterismo cardaco e cinecoronariografia: permitem estudar o gradiente aorta-ventrculo e a circulao coronria. Esto indicados quando h necessidade de se tratar
cirurgicamente a leso valvar, antes da cirurgia eletiva.

Conduta Pr-operatria
As leses graves pem em risco a vida do paciente durante a cirurgia, pois a hipotenso arterial aumenta o gradiente aorta-ventrculo esquerdo. A teraputica medicamentosa
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pouco eficiente e, havendo angina de peito, est proscrito o uso de nitrato e de outros
vasodilatadores. A profilaxia de endocardite infecciosa obrigatria, dando-se preferncia
s cefalosporinas.

Insuficincia Artica
Exame Clnico

Anamnese: palpitao, fadiga e dispneia progressiva, chegando ortopneia, surgem

quando a reserva cardaca est diminuda; tontura aos esforos e angina de peito caracterizam a leso grave.

Exame fsico: a ausculta cardaca revela sopro diastlico aspirativo, decrescente, mais
audvel ao longo da borda esternal esquerda; quando a leso grave, o segundo rudo
artico est diminudo ou ausente. H aumento da presso arterial sistlica e diminuio da diastlica, sendo o diferencial entre as duas tanto maior quanto maior a
repercusso da insuficincia artica. Os seus sinais perifricos guardam relao com a
presso de pulso.

Exames Subsidirios

Radiografia do trax: o aumento da aorta e das cmaras esquerdas depende do tempo

e da gravidade da leso. Nas formas graves, h congesto pulmonar (mitralizao da


insuficincia artica).

Eletrocardiograma: as alteraes guardam relao com o grau de leso valvar; observa-se sobrecarga das cmaras esquerdas com ondas T pontiagudas nas derivaes esquerdas e alteraes primrias da repolarizao ventricular na regio diafragmtica;
quando a insuficincia artica moderada e a onda T em geral negativa nessa regio
e na ntero-lateral.

Ecodopplercardiograma: evidencia o grau de refluxo pela valva artica e o dimetro das


cmaras cardacas, alm de fornecer dados precisos sobre a funo ventricular.

Conduta Pr-operatria

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Quando houver insuficincia cardaca, os pacientes devero receber digital, diurtico e


inibidores da enzima conversora de angiotensina; os nitratos podem ser teis. A profilaxia
de endocardite infecciosa fundamental. Dependendo da cirurgia eletiva, no cardaca, e a
leso valvar sendo grave, deve ser ponderada a possibilidade de sua correo cirrgica para
diminuir o risco da cirurgia eletiva.

Estenose Mitral
Exame Clnico

Anamnese: dispneia progressiva, com ortopneia, asma cardaca e escarro hemoptoico

guardam relao com o grau de estenose. A fibrilao atrial quase sempre indica hipertenso atrial esquerda.

Exame fsico: o sopro diastlico em ruflar, com reforo pr-sistlico em rea mitral,
no permite avaliar o grau de leso valvar. J a presena de levantamento sistlico
do precrdio e o segundo rudo pulmonar aumentado de intensidade e desdobrado
constantemente indicam hipertenso pulmonar consequente a estenose importante.
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A insuficincia tricspide, caracterizada por sopro sistlico em rea tricspide, que


aumenta em apneia inspiratria, surge frequentemente em consequncia da hipertenso pulmonar intensa. Estertores nas bases pulmonares so indicativos de hipertenso
venocapilar pulmonar; estase jugular, hepatomegalia com refluxo hepatojugular e edema de membros inferiores caracterizam a insuficincia cardaca direita decorrente de
hipertenso pulmonar severa.

Exames Subsidirios

Radiografia do trax: medida que a valva se torna mais estenosada, surgem os si-

nais radiolgicos de aumento do trio esquerdo (duplo contorno e presena de quarto


arco em PA, horizontalizao do brnquio esquerdo em OAE), abaulamento da artria
pulmonar (tanto maior quanto maior a hipertenso pulmonar), congesto pulmonar
(estase hilar e desvio do fluxo sanguneo para os pices); a aorta habitualmente de
tamanho reduzido, o qual guarda relao com a idade em que a leso surgiu e com a
sua gravidade.

Eletrocardiograma: a presena de fibrilao atrial, na ausncia de atividade reumtica,


indicativa de hipertenso atrial esquerda. As sobrecargas dessa cmara e do ventrculo
direito caracterizam a leso mitral grave.

Ecodopplercardiograma: evidenciam de maneira precisa as caractersticas anatmicas


da valva, o gradiente atrioventricular e a presena de hipertenso pulmonar.

Cateterismo cardaco: visa medir a presso do capilar pulmonar e da artria pulmonar


e o gradiente atrioventricular.

Conduta Pr-operatria
Os pacientes com leses graves, a serem submetidos cirurgia no cardaca eletiva, podero ter sua cardiopatia tratada cirurgicamente (valvoplastia a cu aberto) ou por cateter
-balo (valvoplastia percutnea) antes de serem submetidos cirurgia.
O tratamento clnico, com beta-bloqueador, visando reduzir a frequncia cardaca e aumentar, consequentemente, o tempo diastlico, est indicado enquanto se aguarda a poca
oportuna para a indicao cirrgica de leso valvar. A profilaxia da endocardite infecciosa
obrigatria e, da mesma forma que nas outras leses valvares, deve comear uma hora antes
da cirurgia, dando-se preferncia, hoje, s cefalosporinas.

Insuficincia Mitral
Exame Clnico

Anamnese: a dispneia lentamente progressiva, chegando a ortopneia e edema agudo

Parte 1 Problemas Bsicos

de pulmo quando a leso se torna grave; havendo hipertenso arterial pulmonar, poder surgir insuficincia tricspide com edema de membros inferiores, estase jugular
e hepatomegalia.

Exame fsico: a presena de ctus aumentado de tamanho e volume, desviado para fora
da linha hemiclavicular esquerda, indicativa de leso de longa evoluo e acarreta
importante sobrecarga diastlica do ventrculo esquerdo. O sopro holossistlico, de
intensidade vivel, no indicativo do grau de leso. A presena de segundo rudo
pulmonar de intensidade aumentada e desdobrado constantemente correlaciona-se
com o grau de hipertenso pulmonar e indicativo de leso valvar com repercusso
hemodinmica importante.
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Exames Subsidirios

Radiografia do trax: o aumento das cmaras cardacas esquerdas, da artria pulmonar

e a estase hilar guardam relao com o grau de repercusso hemodinmica da leso


valvar.

Eletrocardiograma: a sobrecarga das cmaras esquerdas, dentro de certos limites, proporcional repercusso hemodinmica da leso; a fibrilao atrial na ausncia de atividade reumtica e hipertireoidismo indicam, quase sempre, hipertenso atrial esquerda
importante.

Ecodopplercardiograma: alm de evidenciar o aumento das cmaras cardacas e o grau


de insuficincia valvar, permite importante avaliao da funo ventricular esquerda e
da hipertenso pulmonar.

Cateterismo cardaco: fornece os valores da presso capilar pulmonar e da artria pulmonar e mostra o grau de refluxo valvar, permitindo, assim, a avaliao das repercusses hemodinmicas da leso.

Conduta Pr-operatria
Os pacientes com insuficincia cardaca devero ser tratados com digital, diurtico, bloqueador da enzima conversora da angiotensina e vasodilatadores, para que o risco cirrgico
seja reduzido. Eventualmente, torna-se necessrio o tratamento cirrgico da leso antes da
cirurgia no cardaca eletiva. A profilaxia da endocardite infecciosa obrigatria, como foi
salientado anteriormente.

Arritmia Cardaca
As arritmias cardacas so frequentes na populao, podendo ter como etiologia estresse,
uso abusivo de bebidas alcolicas, excesso de caf e cigarros. No necessariamente significam a existncia de doena cardaca bem definida, embora ocorram em muitas delas.
As extrassstoles ventriculares, quando em nmero menor do que 10 por minuto, e no
sendo precoces em relao onda T (perodo vulnervel), no representam maior risco em
condies de vida normal, mas podero acarretar alteraes hemodinmicas e mesmo morte
sbita diante de drogas arritmognicas.

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Exame Clnico

Anamnese: os pacientes podero revelar sintomas de doenas cardacas j analisadas

anteriormente, ou apenas relacionadas s alteraes do ritmo cardaco (palpitao, falhas, sensao de corao que cai, tonturas e mesmo perda de conscincia).

Exame fsico: poder evidenciar sinais de cardiopatia ou apenas alteraes do ritmo.


Por vezes, no momento do exame, o ritmo cardaco normal.

Exames Subsidirios

Eletrocardiograma: poder ou no evidenciar distrbio do ritmo cardaco.

Monitorao eletrocardiogrfica contnua (Holter): durante 24 a 48 horas, importante

na constatao das arritmias, pois feito com o paciente em atividade normal, permitindo correlacion-las com os sintomas do paciente e averiguar a eficcia do tratamento antiarrtmico.
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Eletrocardiograma de esforo: poder evidenciar arritmias cardacas que aparecem no

esforo fsico sem que obrigatoriamente indiquem doena coronria, mas obrigando o
mdico a investig-la.

Eletrlitos: a hipopotassemia e a hipomagnesemia (decorrentes do uso de diurtico)


favorecem o aparecimento de arritmia.

Conduta Pr-operatria
Os pacientes devero ter a dose dos antiarrtmicos ajustada e mantida at o dia da cirurgia. Estando a via digestiva invivel durante a cirurgia e no ps-operatrio, as drogas de
escolha so a lidocana, a amiodarona e, eventualmente, a procainamida. O verapamil est
indicado na taquicardia paroxstica supraventricular com funo cardaca normal.

Paciente Portador de Hipertenso Arterial Sistmica Essencial


A hipertenso arterial encontrada em 28% dos pacientes durante a avaliao pr-operatria de rotina e sua etiologia no pode ser estabelecida na maioria das vezes. As cirurgias
eletivas devem ser adiadas quando a presso arterial diastlica for maior que 110 mmHg.

Exame Clnico

Anamnese: o paciente hipertenso permanece assintomtico durante um longo tempo.

Os sintomas decorrentes da hipertenso arterial moderada e grave incluem cefaleia occipital, tontura, escotoma, zumbido e cansao. Podero existir manifestaes clnicas
decorrentes da leso dos rgos-alvo.

Exame fsico: o exame fsico deve incluir a medida da presso arterial em ambos os
braos e nos membros inferiores com manguito de tamanho adequado. importante
observar a ocorrncia de hipotenso ortosttica, especialmente em pacientes que estejam recebendo tratamento anti-hipertensivo. Devem ser pesquisados sinais clnicos de
complicaes cardacas e neurolgicas.
O exame de fundo de olho pode evidenciar estreitamentos arteriolares, hemorragias,
exsudatos, aumento do reflexo central, cruzamentos patolgicos e edema de papila. Essas
alteraes guardam relao com a gravidade da hipertenso arterial.

Exames Subsidirios

Ureia e creatinina plasmticas e exame de urina: permitem, de maneira simples, a ava-

liao da funo renal.

Eletrlitos: a hipocalemia decorrente do uso de diurtico favorece o aparecimento de ar-

Parte 1 Problemas Bsicos

ritmias cardacas. Na ausncia de medicamento, o nvel baixo de potssio deve lembrar


a possibilidade de hiperaldosteronismo primrio como etiologia de hipertenso arterial.

Ultrassonografia dos rins: os rins de tamanho diminudo com alterao da relao


crtex-medula caracterizam a nefropatia parenquimatosa que pode ser causa ou
consequncia da hipertenso arterial.

Radiografia do trax: permite evidenciar aumento das cmaras esquerdas e da aorta,


elementos que indiretamente indicam o grau de repercusso hemodinmica da hipertenso arterial.

Eletrocardiograma: pode mostrar hipertrofia de cmaras esquerdas e alteraes de repolarizao nos pacientes com hipertenso moderada e grave.
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Ecodopplercardiograma: detecta precocemente a hipertrofia ventricular esquerda, im-

portante elemento de prognstico no paciente hipertenso.

Monitorao ambulatorial de presso arterial (MAPA): a monitorao contnua da

presso arterial com o paciente exercendo as suas atividades normais permite uma
avaliao precisa da sua gravidade e da eficcia da teraputica anti-hipertensiva.

Conduta Pr-operatria
Sempre que possvel, os pacientes devero ser internados 24 horas antes da cirurgia e
mantidos em repouso fsico e emocional. As doses dos anti-hipertensivos em uso devero
ser ajustadas, e estes, mantidos at o dia da cirurgia e reiniciados assim que sua administrao for vivel. Poder ser utilizado nitroprussiato de sdio endovenoso ou nifedipina sublingual nas emergncias hipertensivas que eventualmente surjam.

Paciente Portador de Doena Pulmonar


As doenas pulmonares apresentam incidncia de 25% dentre as que so motivo de consulta clnica, e a espirometria revela 35% de doena pulmonar obstrutiva crnica na avaliao
pr-operatria de pacientes encaminhados para cirurgias eletivas. Essa doena de grande
importncia como causa de complicaes durante a anestesia e no perodo ps-operatrio,
sendo a incidncia destas de 3% em pacientes cirrgicos sem doena pulmonar e de 70% nos
pacientes pulmonares crnicos.

Exame Clnico

Anamnese: os sintomas cardinais da doena pulmonar so tosse, secreo brnquica,

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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

dispneia e cianose; o paciente deve ser interrogado sobre tabagismo/tratamentos j


empregados, uso atual de medicamentos broncodilatadores e corticosteroides, assim
como sobre sua atividade profissional.
A dispneia pode decorrer do aumento no trabalho respiratrio, capacidade residual
funcional diminuda ou aumento no impulso sensrio por distenso de receptores no
pulmo ou na parede torcica. Embora no seja indicador especfico de doena pulmonar, sua ocorrncia em repouso ou nos mnimos esforos e sem relao com decbito
sugere pneumopatia grave.

Exame fsico: alguns elementos encontrados no exame fsico geral so importantes na


caracterizao do comprometimento da funo pulmonar e guardam relao com a
sua gravidade:
a obesidade, a gravidez e a cifoescoliose, por exemplo, reduzem o volume pulmonar
e a capacidade residual, predispondo a atelectasias e hipoxemia no ps-operatrio;
caquexia, desnutrio proteico-calrica grave e consequentemente menor massa
muscular respiratria favorecem o acmulo de secreo pulmonar, sua infeco e
acarretam comprometimento da funo pulmonar;
cianose no um sinal sensvel de hipoxemia e, s vezes, de difcil caracterizao,
pois sua presena requer concentrao de hemoglobina reduzida no leito capilar superior a 5 g/dl. Ela depende da difuso arterial do oxignio e de sua extrao perifrica, do fluxo sanguneo tecidual e da concentrao de hemoglobina;
dedos em baqueta de tambor no paciente adulto sugerem fibrose intersticial e cncer de pulmo.
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Exame fsico especial: fornece elementos que, devidamente interpretados, demonstram

com preciso a funo pulmonar.


Frequncia respiratria: taquipneia com frequncia respiratria superior a 25 rpm
pode ser o sinal mais sensvel de desconforto respiratrio ou de doena pulmonar.
Padro respiratrio:
Tempo expiratrio: quando prolongado, relativo ao tempo inspiratrio, durante a
respirao espontnea e o tempo expiratrio forado superior a 5 segundos, indica
obstruo das vias areas.
Respirao paradoxal: normalmente a parede abdominal deve se mover no mesmo
sentido que a torcica durante a inspirao. Ela paradoxal, ocorre quando o abdome fica deprimido, enquanto o trax apresenta expanso durante a inspirao e
sugere paralisia ou fadiga grave do diafragma.
Uso de msculos acessrios da respirao: significa menor fora da parede torcica
ou do diafragma e/ou reduo da complacncia pulmonar.
Expansibilidade do trax: menor expansibilidade de um hemitrax pode ser observada em doenas da pleura (derrame, paquipleuris), consolidao do parnquima pulmonar e paralisia do diafragma homolateral.
Ausculta do trax: a diminuio do murmrio vesicular sugere enfisema pulmonar;
quando acompanhada de macicez percusso, pode indicar obstruo brnquica
com atelectasia, consolidao do parnquima pulmonar ou derrames pleurais. Es
tertores subcrepitantes de finas bolhas e crepitantes aparecem na fibrose pulmonar e
na insuficincia cardaca. Respirao ruidosa e estridor indicam obstruo do fluxo
areo. A pectoriloquia caracterstica das condensaes, e a egofonia, dos derrames.
Hipertenso pulmonar e insuficincia ventricular direita: sinais de hipertenso pulmonar incluem hiperfonese do segundo rudo na rea de ausculta pulmonar e/ou desdobramento fixo deste, presena de quarta bulha que se acentua com a inspirao, edema
de membro inferior, estase jugular, hepatomegalia congestiva e refluxo hepatojugular.

Exames Subsidirios

Radiografia do trax em PA e em perfil: de grande especificidade na doena pulmonar.

Parte 1 Problemas Bsicos

Sinais de hiperinsuflao, insuficincia cardaca, alteraes vasculares, consolidaes e


massas, pneumotrax, derrame pleural e cistos volumosos podem exigir tcnica anestsica diferente da habitual.

Tomografia computadorizada: til quando h necessidade de localizar a estenose de


traqueia e/ ou dos brnquios; quando devidamente analisada, permite a avaliao indireta da reserva funcional do pulmo.

Gasometria do sangue arterial: o conhecimento pr-operatrio da presso parcial de


oxignio (PaO2) e de dixido de carbono (PaCO2) no sangue arterial de grande valor
na caracterizao da capacidade funcional do pulmo no que se refere s trocas gasosas
e ventilao:
quantifica a gravidade da disfuno pulmonar. Pacientes com hipoxemia grave (PaO2
inferior a 60 mmHg, respirando ar ambiente) ou retentores de CO2 (PaCO2 superior
a 50 mmHg) tm mais chance de ter complicao ps-operatria;
avalia a eficcia do tratamento clnico e fisioterpico pulmonar pr-operatrio;
estabelece o valor basal para anlise evolutiva da funo pulmonar ps-operatria.

Testes da funo pulmonar: os testes da funo pulmonar permitem que se estabelea


uma medida objetiva da funo pulmonar, complementando os dados da histria e do
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exame fsico; so teis na avaliao dos resultados dos tratamentos medicamentosos


e fisioterpicos pr-operatrios. Associados avaliao clnica, constituem elementos
de prognstico em relao s complicaes pulmonares que possam surgir aps o ato
cirrgico e orientam a assistncia ventilatria aps este.
Espirometria: os dados mais teis fornecidos pela espirometria so a capacidade vital
(CV), o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), a ventilao voluntria mxima (VVM) e a capacidade vital forada (CVF).
A CV menor nas mulheres, diminui com a idade e aumenta com a altura. Os valores normais so 25 ml/cm para o sexo masculino e 20 ml/cm para o feminino
(20%).
O VEF1 , em geral, de 85% a 90% da CV e diminui com a idade. A relao VEF1/
CV menor que 75% considerada anormal e significa doena pulmonar obstrutiva, que tanto mais grave quanto menor for a relao.
A CV reduzida na presena de
VEF1
CV

normal caracteriza os quadros restritivos com diminuio dos volumes pulmonares.


ndice de velocidade do ar (IVA): obtido pela frmula
% CV
IVA =

% VVM

Quando o valor for < 1 (= 0,8) significa doena pulmonar restritiva e > 1 (= 1,2) na
doena obstrutiva.
Volumes pulmonares: a capacidade pulmonar total (CPT) pode ser aumentada na
asma brnquica ou na doena pulmonar obstrutiva crnica.
Os pacientes com prova ventilatria mostrando comprometimento da funo pulmonar possuem grande probabilidade de complicao ps-operatria. Enquanto valores limtrofes da CV,
VEF1
CVF

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e VVM so imprecisos para serem considerados ndices de risco, os menores que


50% do valor predito esto associados com aumento de complicaes pulmonares
pr-operatrias.

Presso da artria pulmonar: por meio do cateter de Swan-Ganz, possvel medir a


presso na artria pulmonar e, portanto, caracterizar a reserva vascular do pulmo e o
seu grau de hipertenso, importantes na avaliao pr-operatria das lobectomias. Por
vezes, de grande valia na orientao da tcnica anestsica a ser utilizada na cirurgia
geral.

Eletrocardiograma: os sinais eletrocardiogrficos de alteraes pulmonares so indiretos: (a) complexos de baixa voltagem, eixo eltrico vertical e pequeno crescimento de
onda R nas derivaes precordiais; (b) sinais de hipertenso pulmonar e cor pulmonale
incluindo desvio para a direita, presena de onda P pulmonale (maior que 2,5 mm
nas derivaes direitas), sobrecarga ventricular direita e bloqueio de ramo direito.
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Conduta Pr-operatria

Reduo do cigarro e evitar contato com alrgenos e substncias irritantes.

Hidratao, umidificao e aquecimento do ar inspirado

Tratamento da infeco: sendo o S. pneumoniae e o H. influenzae os agentes infecciosos

mais frequentes nos portadores de doenas pulmonares crnicas, recomenda-se o uso


de oxacilina 500 mg, trs vezes ao dia, cefalosporina de terceira gerao 1 g, intramuscular, 12/12 horas, ou quinolona (ciprofloxacina) 250 mg, VO, 12/12 horas, durante
sete dias antes da cirurgia, sempre que possvel.

Fisioterapia respiratria especializada.

Broncodilatadores:
Teofilina: a dose de 300 a 1.500 mg/dia, VO, para os casos mais simples. Quando o
broncoespasmo mais intenso, deve-se utilizar aminofilina (complexo de teofilina
e etilenediamina na proporo 2:1) na dose de 0,5 a 0,9 mg/kg/h para adultos, e 0,3
mg/kg/h para pacientes geritricos, portadores de insuficincia heptica e insuficincia cardaca. O nvel plasmtico elevado de teofilina acarreta nervosismo, hiperex
citabilidade, cefaleia, nuseas, vmitos, taquicardia, arritmia cardaca e convulses;
por isso sua concentrao plasmtica deve ser determinada a cada 5 a 7 dias.
Drogas beta-adrenrgicas: o isoproterenol na dose de 1 mg/min por via endovenosa
e a terbutalina 0,25 mg subcutnea so drogas eficientes para combater o broncoespasmo refratrio teofilina.
Corticosteroides: os glicocorticoides so teis em pacientes com asma brnquica e enfisema pulmonar que no respondem teofilina e aos estimulantes beta-adrenrgicos.
Para os casos de agudizao, pode-se prescrever a dose de 40 a 60 mg/dia de prednisona, que deve ser reduzida at 5 a 10 mg/dia e suspensa assim que possvel. Os aerossis
base de esteroides tm contribudo para que os pacientes sejam mantidos com doses
menores de prednisona. Os pacientes mantidos com corticosteroides h longo tempo
devem receber 100 mg de hidrocortisona a cada 8 horas no dia da cirurgia.
Acetilcistena: reduz a viscosidade do muco, podendo ser administrada por meio de
nebulizao ou instilada por broncoscpio. Pode acarretar broncoespasmo e seu uso
deve ser precedido de agonista beta-adrenrgico.

Suporte nutricional: pacientes com doena pulmonar grave geralmente apresentam-se


desnutridos; a desnutrio proteica acompanhada de perda de massa muscular e piora da funo pulmonar, e a hipocalemia e a hipofosfatemia tambm comprometem os
msculos respiratrios. A nutrio parenteral e/ou enteral melhora a funo pulmonar
dos pacientes. Deve-se observar, contudo, que a administrao de altas taxas de glicose
aumenta a produo de CO2 com elevao do coeficiente respiratrio e piora da funo
pulmonar; nesses casos, deve-se utilizar maior porcentagem de lipdios, principalmente quando o suporte nutricional parenteral.
Parte 1 Problemas Bsicos

Paciente Portador de Nefropatia


Aproximadamente 5% dos pacientes encaminhados cirurgia tm algum grau de insuficincia renal. A avaliao pr-operatria e laboratorial da funo renal de grande importncia, uma vez que os medicamentos, na sua maioria, so eliminados pelo rim em forma
ativa e alguns so nefrotxicos.
A insuficincia renal aguda definida como uma rpida e progressiva deteriorao da
funo renal de estabelecimento sbito e curso habitualmente limitado, com o consequente
acmulo de catablitos no organismo. acompanhada de oligria (volume urinrio < 400
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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

ml/24 horas) ou anria (volume urinrio < 100 ml/24 horas); a forma com diurese normal
rara e em geral decorrente de uma fase oligrica que passou despercebida.
Quanto sua etiologia, ela pode ser pr-renal (desidratao, baixo dbito cardaco), renal
(substncias nefrotxicas, antibiticos, anti-inflamatrios, necrose cortical, necrose tubular,
ocluso de artria ou veia renal, glomerulite) e ps-renal (obstruo de vias urinrias).
A insuficincia renal crnica caracteriza-se pela diminuio permanente do ritmo de
filtrao glomerular que determina o aumento de creatinina plasmtica e de ureia. Durante a
evoluo, os pacientes permanecem assintomticos por muito tempo. Suas principais causas
so as glomerulopatias, as nefropatias intersticiais, os rins policsticos, a doena renovascular, a nefropatia diabtica, a nefroesclerose e a pielonefrite crnica.
Quando a funo renal encontra-se moderadamente comprometida, podem ocorrer as
seguintes alteraes:

anemia, alteraes da coagulao e comprometimento da funo plaquetria;

anormalidades do volume sanguneo (hipovolemia, comum na fase inicial da doena);


a sobrecarga de volume ocorre tardiamente e o aumento do lquido extravascular pode
se manifestar por meio de hipertenso e edema;

alteraes eletrolticas (reteno de potssio, complicao tardia que pode ser modificada pelos diurticos);

acidose metablica crnica, que interfere na ao de drogas hipotensoras, aumenta o


limiar de irritabilidade do miocrdio e o nvel plasmtico de potssio;

hipocalcemia e hiperfosfatemia com osteodistrofia renal;

hipermagnesemia surge precocemente e pode atuar sinergicamente com os relaxantes


musculares;

muitas drogas tm sua farmacocintica alterada em decorrncia dos distrbios eletrolticos e do pH;

alteraes endocrinolgicas, como intolerncia aos carboidratos e hiperparatireoidismo secundrio;

hiperlipidemia do tipo IV;

hipertenso arterial sistmica e aterosclerose predispondo ao infarto do miocrdio;

alteraes imunolgicas, mesmo na ausncia de corticosteroides e terapia imunossupressora;

nuseas, vmitos e doena ulceropptica;

polineuropatia perifrica, miopatia e resposta simptica alterada, que podem contribuir para a hipotenso durante a anestesia.

Exame Clnico

Anamnese: os portadores de nefropatia parenquimatosa podem ter como queixa poli-

ria, polidipsia, fadiga, disria e edema. importante interrog-los sobre o uso de diurticos e suplementao de potssio. Caso se encontre em programa de dilise, deve-se
ter conhecimento do esquema. Nuseas, vmitos e dor epigstrica so frequentes, podendo ocorrer hematmese e melena; o prurido geralmente intenso e refratrio aos
medicamentos habituais.

Exame fsico: o exame fsico dos pacientes com insuficincia renal crnica normal
enquanto a doena no se encontra em fase adiantada. O edema pr-tibial ou generalizado, dependendo do grau de reteno hdrica, est quase sempre presente. Equimoses
so frequentes, principalmente quando o prurido intenso e a pele apresenta cor de
palha, caracterstica.
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15

A hipovolemia, presente nas fases iniciais da doena, leva oligria, baixa presso de
pulso, hipotenso postural e taquicardia. A hipertenso arterial comum e pode ser
tanto consequncia quanto causa da insuficincia renal crnica.
Havendo grande comprometimento da funo renal, o exame do precrdio evidencia atrito pericrdico; bulhas abafadas significam derrame pericrdico, que pode ser
acompanhado de sinais de tamponamento cardaco (pericardite urmica). Atrito pleural frequente, e a dispneia objetiva caracteriza a pneumopatia urmica ou a insuficincia cardaca. Surge hiperventilao quando h acidose metablica, e as ossificaes
podem ser encontradas em vrios locais.

Exames Subsidirios

Parte 1 Problemas Bsicos

A doena poder estar presente mesmo diante de exames laboratoriais normais. A avaliao comparativa dos resultados ao longo do tempo pode ser mais importante do que resultados isolados. Assim, por exemplo, creatinina plasmtica normal com valor 1,1 mostra-se
alterada caso seu valor fosse de 0,8 seis meses antes.

Exame de urina: presena de protena, sangue/leuccitos e cilindros pode ou no significar doena. Algumas dessas alteraes podem ser transitrias ou sem significado
clnico. A incapacidade de acidificar a urina, na ausncia de infeco urinria por germes Gram-negativos e de ingesta de medicamentos com a finalidade de manter a urina
alcalina, indica leso renal. Em funo dessas alteraes, os exames mais especializados devero ser realizados aps a cirurgia, uma vez que no caracterizam um dficit de
funo renal que represente risco cirrgico.

Capacidade de concentrao urinria: seu comprometimento surge precocemente,


mesmo antes de outras alteraes. Uma densidade urinria igual ou maior que 1.018
aps uma noite sem ingesta de lquido sugestiva de capacidade de concentrao normal.

Eletrlitos:
Na+, K+, Cl- e HCO3- mantm-se normais at a fase adiantada da insuficincia renal.
A relao risco/benefcio deve ser observada antes de uma cirurgia eletiva se o Na+
encontra-se inferior a 131 ou superior a 150 mEq/l ou se o K+ for inferior a 2,8 ou
superior a 5,7 mEq/l;
Ca+2, PO-2 e Mg+2: hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesia so indicativas de
doena renal j com moderado comprometimento da funo do rgo.

Ureia plasmtica: reflete o ritmo de filtrao glomerular, sendo, contudo, seu valor
influenciado pelo estado de hidratao, dieta, dbito cardaco e nvel de catabolismo
proteico. Sua relao com a creatinina habitualmente de 10 a 20:1; um nvel de ureia
desproporcional ao da creatinina representa hipovolemia, dbito cardaco baixo, sangramento digestivo oculto e estado hipercatablico; pode ocorrer, ainda, durante o uso
de corticosteroides.

Creatinina plasmtica (Cr P): seu valor normal 0,6 a 1,2 mg/dl, mas sofre influncia
da massa muscular, nvel de atividade do indivduo e de idade (o valor normal no
idoso 0,8 mg/dl). O clearance de creatinina (C Cr) (normal 80 a 140 ml/min) mostra
de maneira mais precisa a funo renal. Valores inferiores a 25 ml/min indicam grave
comprometimento da funo do rgo. O valor do clearance pode ser estimado a partir
da creatinina srica por meio da seguinte frmula:

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(140 idade) peso (kg)


C Cr =
72 creatinina plasmtica

Essa frmula superestima o clearance em 10% a 15% em mulheres e no deve ser usada
na presena de insuficincia renal grave. Valores entre 50 e 80 ml/min indicam funo renal
moderadamente comprometida.

Osmolaridade urinria (mOsm/kg): encontra-se > 500 na insuficincia renal aguda pr


-renal e < 400 na renal.

Sdio urinrio (Na U) (mEq/L): seu valor < 20 na pr-renal e > 40 na renal.

Relao da creatinina urinria/plasmtica (Cr U/Cr P): seu valor > 40 na insuficincia
pr-renal e < 20 na renal.

Frao de excreo de sdio (FENa): o parmetro mais sensvel para diferenciar a insuficincia renal aguda pr-renal (valor < 1) e renal (valor > 2). A frmula utilizada para
seu clculo :
Na

U
P

FENa =
Cr

100

Hemograma: um paciente sem rim possui hemoglobina entre 6 e 9 mg/dl, principal-

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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

mente por deficincia de eritropoietina, devendo ser lembrado que o paciente renal
crnico habitualmente tem deficincias de ferro e folato que contribuem em maior ou
menor grau para a anemia. Em pacientes com transplante renal, poder haver anemia,
leucopenia e plaquetopenia pelo uso de imunossupressores. Alteraes de coagulao
podero estar presentes, principalmente por comprometimento da funo plaquetria
e alterao de nveis de antitrombina III.

Eletrocardiograma: pode mostrar alteraes sugestivas de pericardite, infarto agudo ou


antigo do miocrdio, hipercalemia (achatamento e mesmo ausncia de onda P, alargamento do QRS, onda T de voltagem aumentada e pontiaguda, depresso do segmento ST, arritmia ventricular); hipocalemia (onda T achatada ou invertida, presena de
onda V); hipercalcemia (intervalo QT curto); hipocalcemia (intervalo AT longo); ao
e intoxicao digitlica (alteraes de onda T; segmento ST curto e em colher, arritmias cardacas, bloqueios A-V).

Radiografia do trax: congesto pulmonar por reteno hdrica, sinais de pneumopatia


urmica, de derrame pericrdico e pleural e a consolidao do parnquima pulmonar
podem estar presentes no paciente urmico.

Gasometria e pH do sangue arterial: mostram o grau de hipoxemia secundria pneumopatia urmica e acidose metablica compensada, que o mais comum, ou descompensada nos casos de insuficincia renal grave em fase adiantada.

Protenas totais e albumina: valores inferiores a 5 g/dl e 3 g/dl, respectivamente, determinam edema de membros inferiores e alteraes na farmacocintica das drogas. Em
funo do exposto:
Se a funo renal for superior a 50% do normal (C Cr > 60 ml/min), os pacientes
devero ser considerados normais para fins de cirurgia.
Pacientes com uremia moderada, nictria, menor capacidade de concentrao urinria e anemia necessitam de ateno especial em relao ao fluxo sanguneo renal
(hipotenso arterial sistmica, piora acentuada da funo renal). necessrio ajustar
a dose dos medicamentos em funo dos valores de creatinina.
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Creatinina plasmtica 3 mg/dl (clearance 20 a 25 ml/min) acompanhada de anemia, menor capacidade de transporte de oxignio, alteraes da volemia e eletrolticas, coagulopatia e maior suscetibilidade infeco.

Conduta Pr-operatria
Os pacientes com insuficincia renal devero ter sua volemia mantida o mais prximo
possvel do normal. As drogas devero ter suas doses estabelecidas em funo dos valores
de creatinina ou do seu clearance. A dilise peritoneal ou a hemodilise dever ser indicada
oportunamente, optando-se sempre que possvel pela primeira por acarretar menores alteraes hemodinmicas e por ser mais fisiolgica.

Paciente Portador de Endocrinopatia


Diabetes Melito Tipos I e II
a mais comum das endocrinopatias. Suas complicaes cardiovasculares e renais so
responsveis pela alta mortalidade dos pacientes. A avaliao pr-operatria orienta a conduta intra e ps-operatria, diminuindo os riscos dos pacientes.
O diabetes melito classificado em tipo I ou insulino-dependente e tipo II ou insulinoindependente.

Diabetes Melito Tipo I


Doena autoimune, rgo-especfica, associada ao sistema HLA de histocompatibilidade
(HLA DR3, ou HLA DR4, ou HLA DR3/DR4), com anticorpos contra as clulas das ilhotas de
Langerhans, detectveis durante o incio da doena. Acomete adultos jovens e a produo de
insulina mnima ou mesmo nula, com grande tendncia cetose.

Diabetes Melito Tipo II

Parte 1 Problemas Bsicos

Incide em pacientes obesos, em geral com idade superior a 45 anos, podendo o nvel plasmtico de insulina ser normal, baixo ou elevado. Tem como etiopatogenia maior produo de
glicose pelo fgado e menor utilizao perifrica desta por menor nmero e/ou menor sensibilidade dos receptores perifricos de insulina. Os pacientes com esse tipo de diabetes so
tratados com dieta alimentar, visando atingir peso ideal, exerccios e hipoglicemiantes orais
at que ocorra falncia secundria, quando se torna necessrio o uso de insulina.
As complicaes do diabetes melito ocorrem tanto no tipo I quanto no II e so classificadas em agudas e crnicas.

Agudas:
hipoglicemia;
coma hipoglicmico;
coma hiperosmolar no cettico;
coma diabtico;
alergia insulina.

Crnicas:
vasculopatias:
microangiopatia (nefropatia e retinopatia nas suas diferentes fases);
macroangiopatia (coronria, cartida, aorta, mesentrica, femorais etc.);
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neuropatias:
nervos cranianos (ii-iv-vi);
nervos perifricos (motora, sensitiva e mista, mono e polineuropatia);
autonmica (sudorese, hipotenso postural, alteraes de ritmo cardaco, disfagia,
gastroparesia, impotncia, bexiga neurognica, obstipao intestinal e diarreia).
metablicas:
dislipidemia (hipercolesteromia e hipertrigliceridemia).
lipodistrofia nos locais de aplicao de insulina:
hipertrofia;
atrofia.

Exame Clnico

Anamnese: o paciente diabtico deve ser avaliado clinicamente quanto aos sintomas

decorrentes de altas taxas de glicose sangunea (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), como tambm em relao queles decorrentes das complicaes agudas e
crnicas. importante uma anlise cuidadosa dos antecedentes de descompensaes
e de infeces, dos esquemas teraputicos j empregados e do atual, e do uso de medicamentos que pioram os nveis glicmicos (anti-inflamatrios no hormonais, diurticos, corticoides).

Exame fsico: do sistema cardiocirculatrio e o fundo de olho devero ser cuidadosos


com o intuito de se detectarem as complicaes da doena.

Exames Subsidirios

Creatinina srica: nveis elevados evidenciam nefropatia diabtica com insuficincia

renal.

Urina I: proteinria importante como elemento de diagnstico da nefropatia crni-

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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

ca. Nveis superiores a 3 g/dl e a presena de cilindros hialinos caracterizam a nefroesclerose intercapilar com sndrome nefrtica; leucocitria poder ser indicativa de
infeco urinria, por vezes assintomtica, e exige cultura de urina; hematria com
dismorfismo eritrocitrio caracteriza sua origem glomerular; quando macroscpica e
na vigncia de infeco urinria, dever alertar para a possibilidade de papilite necrotizante; a glicosria depende do Tm tubular da glicose, que nos jovens atingido por
nveis glicmicos de 180 ml/dl e, no idoso, quando h insuficincia renal, por nveis
mais elevados (> 200 mg/dl).

Microalbuminria: importante na avaliao do diabtico, pois denota o incio de nefropatia muito antes da elevao do nvel de creatinina. Sua importncia no pr-operatrio advm da sua correlao com a hipertenso arterial sistmica e com a retinopatia.

Glicemia de jejum e de duas horas aps o almoo: permite avaliar o grau de compensao do diabtico em funo da teraputica em uso.

Hemoglobina A1 glicada: indica os nveis glicmicos nos ltimos quatro meses; valores
elevados (> 11 g/dl) significam que o diabetes no est bem controlado e que, portanto,
a possibilidade de outras complicaes estarem presentes maior.

Eletrocardiograma: poder evidenciar alteraes difusas de repolarizao ventricular,


que, embora inespecficas, quando associadas a outros dados clnicos podero sugerir
miocardiopatia do diabetes melito e isquemia miocrdica sem dor. A presena de zonas inativas indica infarto do miocrdio, s vezes assintomtico.
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Ultrassonografia com Doppler colorido das cartidas: pacientes com sopro nas cartidas

ou que apresentam episdios sugestivos de ataque isqumico cerebral transitrio podero apresentar placas de ateroma nesses vasos.

Angiografia digital do arco artico e dos sistemas carotdeo e vertebral: quando o exame
anterior evidenciar comprometimento das cartidas, a angiografia orientar quanto
indicao de endarterectomia antes da cirurgia eletiva.

Colesterol total e fraes e triglicrides: seus nveis elevados (com exceo do HDL-colesterol) no paciente diabtico devero ser reduzidos no pr-operatrio com o emprego de dieta e medicao adequadas; altas taxas predispem a tromboses por leso
de endotlio e aumento de tromboxane A2, em especial quando as alteraes hemodinmicas no intra e ps-operatrio so importantes.

Conduta Pr-operatria
Os cuidados clnicos pr-operatrios visam evitar o coma hiperosmolar, a cetoacidose e
a hipoglicemia, que podero acarretar leso neurolgica irreversvel, em particular quando
seus sintomas so de difcil constatao, como ocorre no paciente anestesiado ou com medicao pr-anestsica.
Os principais objetivos so obtidos administrando-se na manh da cirurgia a metade ou
dois teros da dose de insulina lenta, mantendo a infuso de 100 a 150 ml/h de soro glicosado a 5%. Aumento da infuso ou suplementao com insulina regular deve se fundamentar
no nvel de glicemia 2 horas antes da cirurgia e a cada 2 a 4 horas durante esta.
Os pacientes mantidos com hipoglicemiante oral devero t-los suspensos 24 horas antes
da cirurgia e receber 10 U de insulina lenta para glicemia de jejum maior que 180 ml/dl.

Hipo e Hipertireoidismo
A glndula tireoide, pelo estmulo do hormnio tireoestimulante (TSH) liberado pela
hipfise, em resposta ao hormnio liberador de tireotrofina produzido pelo hipotlamo
(TRH), produz aproximadamente 90 mg de tetraiodotironina (T4 ou tiroxina) e 10 g de
tri-iodotironina (T3) por dia. O T4 converte-se em T3 na periferia, que mais potente e considerado a forma ativa do hormnio tireoidiano.
A prevalncia de hiper e hipotireoidismo na populao elevada, e essas disfunes,
quando no devidamente tratadas, aumentam muito o risco cirrgico. A deficincia de hormnio tireoidiano compromete todos os sistemas orgnicos, e o seu excesso produz tireotoxicose, cujas consequncias no paciente cirrgico no dependem da etiologia (doena de
Graves, bcio multinodular e adenoma txicos), uma vez que todos os sistemas orgnicos
so, em maior ou menor grau, afetados em funo do nvel hormonal.

Parte 1 Problemas Bsicos

Hipotireoidismo
Exame Clnico

Anamnese: os pacientes com hipotireoidismo queixam-se de fadiga, letargia, atividade


mental diminuda, intolerncia ao frio, rouquido, aumento de peso e queda de pelos.

Exame fsico: ao exame fsico, dependendo do grau de hipotireoidismo, constata-se,


em maior ou menor grau, pele seca com tonalidade amarelada, queda de pelos, cabelo
spero, olhos empapuados, macroglossia, mucosas descoradas, edema de membros
inferiores e hipotermia. O pulso lento e com hipotenso arterial. Sinais clnicos de
ascite e derrame pleural esto presentes nas fases mais avanadas da doena. A apatia
intensa e o torpor com hiporreflexia osteotendinosa podem ser o princpio do coma.
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Exames Subsidirios

T3, T4 livre e TSH: a anlise do T4 livre e do TSH (ultrassensveis), e em particular este


ltimo, suficiente para estabelecer o diagnstico de hipotireoidismo e mostra se a
dose de hormnio substitutivo encontra-se adequada.

Hemograma: a anemia uma constante no hipotireoidismo. Mesmo nos pacientes tratados adequadamente, poder haver anemia megaloblstica autoimune, com leucopenia e plaquetopenia, por deficincia de fator intrnseco.

Eletrlitos: o sdio poder estar baixo por secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.

Glicemia: a deficincia de hormnio tireoidiano favorece a hipoglicemia, principalmente em pacientes diabticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais.

Colesterol: o hipotireoidismo acompanhado de hipercolesterolemia, por menor excreo biliar do colesterol.

Creatinina: quando elevada, poder evidenciar hipotireoidismo de longa evoluo com


tratamento inadequado.

Radiografia do trax: no mixedema, poder haver derrame pleural e aumento da silhueta cardaca pelo aumento do corao e/ou derrame pericrdico.

Ultrassonografia de tireoide: raramente exame que faz parte da propedutica laboratorial pr-operatria na doena da tireoide.

Cintigrafia da tireoide: permite boa avaliao de anatomia da glndula, mas raramente


faz parte da avaliao laboratorial pr-operatria.

Puno aspirativa com agulha fina (PAAF): tem indicao apenas para ndulo de tireoide, cuja ultrassonografia caracteriza a possibilidade de tumor, que eventualmente
poder exercer influncia sobre a doena de base e suas complicaes ps-operatrias.

Ecodopplercardiograma: na deficincia prolongada de hormnio tireoidiano h aumento do corao e, frequentemente, derrame pericrdico.
Conduta Pr-operatria

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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Os pacientes mantidos eutireoidianos com a teraputica hormonal substitutiva no


apresentam problema intraoperatrio e devero receber o medicamento no dia da cirurgia,
caso faam uso de T3, por ter uma meia-vida curta. Nos casos em que a teraputica substitutiva no adequada, durante a cirurgia poder haver depresso cardiocirculatria refratria ao tratamento, diminuio do clearance de gua livre com edema importante, menor
produo de CO2 (com risco de hipocarbia), esvaziamento gstrico retardado e hipotermia.
Preconiza-se a administrao de T3 endovenoso (10 a 25 mg, 8/8 horas) ou T4 (200 a 400
mg em bolo, seguido de 100 a 200 mg no dia seguinte) em adio teraputica hormonal
substitutiva em uso.
Nos casos em que o hipotireoidismo resulta de doena autoimune, poder estar associado
insuficincia da suprarrenal (sndrome de Schmidt). O clearance de cortisol aumenta com
a teraputica substitutiva adequada e, por isso, nos casos mais graves, deve-se administrar
corticosteroide quando se leva o paciente ao eutireoidismo, evitando-se, assim, que ocorra
insuficincia suprarrenal.

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Hipertireoidismo
Exame Clnico

Anamnese: so sintomas de hipertireoidismo o cansao, nervosismo, a labilidade emo-

cional, palpitaes, emagrecimento, arritmia cardaca, fraqueza muscular (principalmente da musculatura proximal). No paciente idoso, o hipertireoidismo pode ser monossintomtico e aptico (lembra o hipotireoidismo e a atrofia cortical); a diarreia
queixa frequente, bem como a intolerncia ao calor e a sudorese excessiva.

Exame fsico: exoftalmo na doena de Graves, queratite, hipercinesia, taquicardia, febre, mos midas, fibrilao atrial, sopro sistlico suave nas reas mitral (significando
disfuno de msculo papilar), artica e pulmonar (caracterizando um estado hiperdinmico), presso sistlica elevada com a diastlica normal ou diminuda e hipotrofia
muscular. Este quadro, quando mais intenso, caracteriza o distrbio tirotxico.

Exames Subsidirios

T3, T4 livre e TSH: caracterizam o estado funcional da glndula. Nveis elevados de T3,
T4 livre e baixo de TSH fazem o diagnstico de hipertireoidismo primrio. Embora
raramente, ele pode ser determinado por nveis elevados apenas de T3.

Eletrocardiograma: poder evidenciar taquicardia sinusal e fibrilao atrial.

Glicemia: o hormnio tireoidiano diabetognico e consequentemente poder haver


hiperglicemia, principalmente em pacientes com algum tipo de intolerncia glicose.

Parte 1 Problemas Bsicos

Conduta Pr-operatria

Cirurgia no paciente com tirotoxicose somente dever ser indicada em casos de urgncia, pois seu prognstico melhora muito com 1 a 2 semanas de tratamento.

Betabloqueador (propranolol, 40 a 200 mg/dia): diminui os sintomas decorrentes da


ao do hormnio tireoidiano no corao e bloqueia (em pequeno grau) a transformao perifrica de T4 livre em T3.

Iodo: nas emergncias, 1 a 2 g de iodeto de sdio endovenoso e 10 a 20 gotas de soluo


de Lugol ao dia inibem a sntese e a liberao do hormnio tireoidiano pela glndula.
No bcio multinodular e no adenoma txico, o hipertireoidismo poder piorar com o
uso de iodo.

Metimazol (30 a 60 mg/dia) e propiltiouracil (150 mg, 6/6 horas): inibem a sntese de
hormnio, e o primeiro tem ainda ao imunomoduladora, importante na doena de
Graves, autoimune rgo-especfica, e o segundo inibe a converso perifrica de T4 livre
em T3. Ambos levam pelo menos duas semanas para tornar o paciente eutiroidiano.

Tranquilizantes: so importantes no tratamento dos sintomas do hipertireoidismo e


os benzodiazepnicos na dose de 10 mg, 2 a 3 vezes ao dia, tm sido empregados com
bons resultados.
Outras Endocrinopatias
Hiper e hipoparatireoidismo, sndrome de Cushing, doena de Addison, feocromocitoma, pan-hipopituitarismo, secreo inapropriada de hormnio antidiurtico, acromegalia e
associao de neoplasias endcrinas mltiplas so entidades raras na prtica mdica e, em
geral, os pacientes possuem acompanhamento endcrino rigoroso, estando habitualmente
em condies para cirurgia.
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Paciente Portador de Hepatopatia


O fgado o reservatrio metablico do organismo, realizando vrias funes: sintetiza
as protenas e os fatores de coagulao, metaboliza drogas e substncias produzidas pelo
organismo, produz e armazena energia.
Pacientes com hepatopatia aguda (hepatite por vrus e drogas) e crnica (hepatite crnica
nas suas vrias formas anatomopatolgicas, colangite esclerosante e cirrose) habitualmente
apresentam evidente piora da funo heptica, em decorrncia da anestesia e da cirurgia.

Exame Clnico

Anamnese: o paciente poder ser assintomtico. Nas hepatopatias agudas, so frequen-

tes ictercia, colria, fezes aclicas, prurido, cansao, inapetncia, dor no hipocndrio
direito, nuseas e vmitos. Nas crnicas, dependendo do comprometimento da funo
heptica e do grau de hipertenso portal, so frequentes emagrecimento, cansao, falta
de ateno, impotncia sexual, queda de pelos, unhas quebradias e esbranquiadas,
perodos de piora da ictercia, tremor, aumento do volume do abdome e edema nos
membros inferiores.
A encefalopatia heptica ser tanto mais grave quanto menor for a reserva do rgo e
o grau de anastomoses portossistmicas espontneas.

Exame fsico: nas hepatopatias agudas, predominam a ictercia e o aumento do fgado,


que se mostra com a borda romba, amolecida e dolorosa; a esplenomegalia poder
estar presente; os sinais de encefalopatia amoniacal surgem nas formas fulminantes.
Na hepatopatia crnica, enquanto a reserva heptica for boa e a hipertenso portal for
pouco desenvolvida, constata-se ao exame fsico apenas aumento do fgado, que se apresenta
endurecido, com borda fina e superfcie algo irregular. A esplenomegalia frequente nesta
fase da doena.
Quando a insuficincia hepatocelular importante, ao exame fsico constata-se fgado de
consistncia endurecida, borda fina, superfcie nodular, esplenomegalia, ictercia, telangiectasias, eritema palmar, tremor, ascite, ginecomastia, edema de membros inferiores, hipotrofia
testicular e muscular, queda de pelos, equimoses, prstata diminuda de volume, dificuldade
de raciocnio, perda do senso crtico, indiferena ao meio ambiente, hiporreflexia osteotendinosa. A perda de conscincia caracteriza o estado de coma.

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Exames Subsidirios

Albumina srica: representa uma medida indireta da capacidade de sntese do fgado.

Nveis baixos, na ausncia da desnutrio proteico-calrica importante, correlacionam-se com o grau de insuficincia hepatocelular.

Tempo de protrombina: o exame de laboratrio mais importante na avaliao pr


-operatria do paciente hepatopata por ser a protrombina (fator II) produzida exclusivamente pelo fgado e avaliar tambm os fatores I, V, VIII e X (a via extrnseca da
coagulao). Valores menores que 50% significam risco cirrgico importante.

Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): uma medida indireta da protrombina. O TTPa avalia tambm os fatores V, VIII, X, XI e XII (a via intrnseca da coagulao).

Bilirrubina: seu aumento deve-se, em geral, elevao do nvel plasmtico de bilirrubina direta. Pode ser indicativo de insuficincia hepatocelular.

Transaminases (aminotransferases): nas hepatopatias agudas h grande elevao dos


nveis de transaminases, com predominncia da oxalopirvica (TGP/ALT) sobre a
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oxaloactica (TGO/AST). Nas crnicas, seus valores so menores, e com TGO maior
que TGP.

Gamaglutamil transpeptidase: encontra-se aumentada nas hepatopatias por drogas e


alcolica e nos tumores de obstruo das vias biliares.

Fosfatase alcalina: seu aumento ocorre nos quadros de obstruo das vias biliares e doenas infiltrativas hepticas (neoplasias e granulomas); na hepatite aguda e na cirrose
heptica encontra-se moderadamente elevada; til no diagnstico diferencial entre
doena heptica obstrutiva (valores bastante elevados) e leso hepatocelular. Quando seu aumento est associado a nveis elevados de gamaglutamil transpeptidase e
5-nucleotidase, decorrente da ao de drogas; caso contrrio, a possibilidade de doena da via biliar e extra-heptica (doena de Hodgkin, insuficincia cardaca) grande.

Ultrassonografia abdominal: pode evidenciar sinais de hipertenso portal e hepatopatia


crnica.

Eletrlitos: em consequncia do hiperaldosteronismo secundrio que existe na cirrose


heptica, o sdio total do organismo est aumentado, o plasmtico baixo quando h
edema e ascite importantes (diluio) e o potssio baixo (o que pode favorecer a instalao do coma heptico e a ocorrncia de arritmias cardacas).

Gasometria do sangue arterial: nas fases iniciais da insuficincia heptica tem-se alcalose metablica, sendo que a hiperamoniemia acompanhada de alcalose respiratria.
Nas formas mais graves, o padro de acidose metablica (acidose lctica e insuficincia renal).

Glicemia: na cirrose grave, a hipoglicemia de jejum frequente por haver menor reserva de glicognio heptico.

Creatinina, sdio e osmolaridade (plasmticas e urinrias): os pacientes com insuficincia heptica grave e ascite podero desenvolver sndrome hepatorrenal com insuficincia renal aguda. Nessa eventualidade, o sdio urinrio encontra-se diminudo (inferior
a 10 mEq/l), a frao de excreo de sdio menor que 1, a osmolaridade urinria
maior que 500 mOsm/l e a creatinina plasmtica elevada. Na insuficincia renal aguda,
por necrose tubular, decorrente de choque hemorrgico por sangramento de varizes
gastroesofgicas ou por lcera pptica, o sdio urinrio encontra-se elevado (superior
a 40 mEq/l), a osmolaridade urinria prxima do plasma e a frao de excreo de
sdio maior que 1.

Conduta Pr-operatria
de grande importncia a correo das alteraes hemodinmicas, hidroeletrolticas,
metablicas e da coagulao, utilizando-se para tal suporte nutricional, transfuso de plasma
fresco e plaquetas e reposio de potssio.

Avaliao do Risco Cirrgico


Parte 1 Problemas Bsicos

Vrios parmetros clnicos e laboratoriais so utilizados para avaliao do risco cirrgico,


por meio de pontuao. Evidentemente que o exame clnico, associado aos exames subsidirios criticamente solicitados, substitui a numerologia. Contudo neste captulo torna-se
necessrio apresentar as tabelas que se seguem.

Risco de Complicaes Pulmonares


O risco de complicaes pulmonares depende da presena de pneumopatia preexistente,
tabagismo, estado nutricional e tempo de intubao oro ou nasotraqueal no ps-operatrio.
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TABELA 1.1 Risco de complicaes pulmonares
Critrio

Pontos

Espirometria
CVF inferior a 50%
VEF1/CVF%
65% a 75%
50% a 65%
inferior a 50%

1
1
2
3

Idade
Idade superior a 65 anos

Obesidade
Peso superior a 150% do peso ideal

Local de cirurgia
Abdominal alta
Torcica
Outra

2
2
1

Histria pulmonar
Fumante
Tosse/catarro
Doenas pulmonares

1
1
1

Risco
Baixo
Moderado
Alto

0a3
4a6
7 a 12

TABELA 1.2 Risco de tromboembolismo pulmonar


Baixo risco
Cirurgia sem complicaes em pacientes com menos de 40 anos e sem outros fatores de risco
Pequena cirurgia (menos de 30 min) em pacientes com mais de 40 anos e sem outros fatores de risco
Risco moderado
Cirurgia geral em pacientes com mais de 40 anos e com durao superior a 30 min

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Alto risco
Cirurgia geral em pacientes com mais de 40 anos e com histria recente de TVP e embolia pulmonar
Grandes cirurgias ortopdicas ou no em membros inferiores
Cirurgia geral em pacientes internados em UTI

So particularmente frequentes as complicaes no cirrgicas do abdome superior. A Tabela 1.1 estratifica o risco de complicaes pulmonares.

Risco de Tromboembolismo Pulmonar


O tromboembolismo pulmonar representa sempre risco importante, principalmente em
pacientes acamados por longo perodo, portadores de hipertenso venosa nos membros inferiores e com insuficincia cardaca e anemia. O risco classificado em baixo, moderado ou
alto conforme mostra a Tabela 1.2.

Risco de Complicaes Cardacas


O risco das complicaes cardacas depende no s das caractersticas do paciente, mas
tambm do tipo de procedimento, assim como da experincia da equipe cirrgica. O ndice
do risco cirrgico multifatorial e encontra-se listado na Tabela 1.3, de acordo com Goldman.
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TABELA 1.3 ndice de risco cardaco de Goldman
Critrios

Pontos

Histria
Idade > 70 anos
Infarto do miocrdio < 6 meses

5
10

Exame fsico
Galope ou estase jugular
Estenose artica significativa

11
3

ECG
Ritmo no sinusal ou extrassstoles atriais
> 5 extrassstoles ventriculares/min

7
7

Condies gerais
PaO2 < 60 ou PaCO2 > 50 mmHg, K< 3,0 ou HCO-3 < 20 mEq/l, ureia > 50 mg/dl
ou Cr > 3 mg/dl, TGO alterada, sinais de insuficincia heptica crnica ou paciente
acamado por causas no cardacas

Cirurgia
Intraperitoneal, intratorcica ou de aorta
Emergncia

3
4

Total mximo

53

Classe

Sem complicaes ou
complicaes pequenas

Complicaes graves

Complicaes fatais

I 0 a 5 pontos

99%

0,7%

0,2%

II 6 a 12 pontos

93%

5%

2%

III 13 a 25 pontos

86%

11%

2%

IV > 25 pontos

22%

22%

56%

Lee et al. revisaram o ndice de risco cardaco de forma mais simples, identificando seis
fatores preditores independentes, os quais se seguem:

cirurgia de alto risco;

histria de doena arterial coronria;

insuficincia cardaca congestiva;

doena cerebrovascular;

uso de insulina;

creatinina > 2 mg/dl.

Risco Cardaco Associado a Procedimentos Cirrgicos


Parte 1 Problemas Bsicos

A Tabela 1.4 mostra os riscos cardacos (morte cardaca ou infarto no fatal) associados a
procedimentos cirrgicos. Quando estes so prolongados, associam-se a maior instabilidade
hemodinmica, tempo e estresse cirrgico e maiores chances de complicaes.

Preditores Clnicos de Risco Cardiovascular Perioperatrio


Os preditores clnicos so divididos entre maiores, intermedirios e menores, conforme
a Tabela 1.5, que mostra condies que necessitam de terapia intensiva, define adiamento ou
cancelamento de cirurgia, exceto em caso de emergncia, alm de investigar doenas cardiovasculares, comorbidades e situaes clnicas especficas que merecem ateno especial.
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TABELA 1.4 Riscos cardacos associados a procedimentos cirrgicos
Alto risco (> 5%)

Cirurgias de emergncia
Cirurgias vasculares
Cirurgias prolongadas associadas instabilidade hemodinmica

Risco intermedirio (1%-5%)

Endarterectomia de cartida
Cirurgias de cabea e pescoo
Cirurgias intraperitoneais
Cirurgias intratorcicas
Cirurgias ortopdicas
Cirurgias de prstata

Baixo risco (< 1%)

Cirurgias endoscpicas
Cirurgias superficiais
Cirurgias de catarata
Cirurgias de mama

TABELA 1.5 Preditores clnicos de risco cardiovascular perioperatrio


Maiores

Sndromes coronarianas instveis:


IM < 1 ms, angina instvel ou grave (classe III ou IV da classificao canadense)
ICC descompensada
Arritmias significativas: BAV de alto grau, arritmias ventriculares sintomticas associadas
cardiopatia, arritmias supraventriculares com alta frequncia ventricular
Valvopatias graves

Intermedirios

Angina leve (classe I ou II da classificao canadense)


IM prvio ou onda Q patolgica
ICC prvia ou compensada
DM (especialmente insulino-dependente)
Insuficincia renal

Menores

Idade avanada
ECG alterado: HVE, BRE, alteraes do segmento ST
Ritmo no sinusal
Baixa capacidade funcional
AVC prvio
HAS no controlada

AVC = acidente vascular cerebral; BAV = bloqueio atrioventricular; BRE = bloqueio de ramo esquerdo; ECG = eletrocardiograma;
HVE = hipertrofia ventricular esquerda; ICC = insuficincia cardaca congestiva; IM = infarto do miocrdio; HAS = hipertenso
arterial sistmica.

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Indicaes de Investigao Coronariana Pr-operatria


Indicao para realizao de testes de avaliao coronariana antes do procedimento cirrgico no cardaco encontra-se na Tabela 1.6 e dependente do risco cirrgico e preditores
clnicos.

Estratificao de Risco Cardiovascular para Cirurgia No Cardaca


A Tabela 1.7 mostra a estratificao de risco cardiovascular em cirurgias no cardacas,
classificadas em intervenes de alto, intermedirio e baixo risco, em funo da probabilidade de ocorrncia de bito e infarto do miocrdio no fatal.

Avaliao da Capacidade Funcional


A avaliao da capacidade funcional de fundamental importncia no cardiopata candidato a cirurgia no cardaca, sobre tudo nos portadores de insuficincia coronria. Essa
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TABELA 1.6 Indicaes de investigao coronariana subsidiria pr-operatria, conforme o risco associado
ao procedimento e a preditores clnicos
Preditores clnicos
maiores*

Preditores clnicos
intermedirios

Preditores clnicos
menores

Cirurgia de alto risco

Sim

Sim

Sim, se baixa capacidade


funcional

Cirurgia de risco intermedirio

Sim

Sim, se baixa capacidade


funcional

No

Cirurgia de baixo risco

Sim

No

No

* Sndromes coronarianas instveis: IM < 1 ms, angina instvel ou classe III ou IV, angina ps-infarto, ICC ou arritmia
maligna mediadas por isquemia.

TABELA 1.7 Estratificao de risco cardiovascular (morte e infarto do miocrdio no fatal) para cirurgia no
cardaca
Alto risco (risco cardiovascuIar superior a 5%)
Grandes cirurgias de emergncia, sobretudo em idosos
Cirurgias da aorta e outras cirurgias vasculares maiores
Cirurgia vascular perifrica
Procedimentos cirrgicos prolongados, associados a grandes perdas de sangue e/ou fluidos
Risco intermedirio (risco cardiovascular entre 1% e 5%)
Endarterectomia de cartida
Cirurgias intra-abdominais e torcicas
Cirurgias de cabea e pescoo
Cirurgias ortopdicas
Cirurgias de prstata
Baixo risco (risco cardiovascuIar inferior a 1%)
Procedimentos endoscpicos
Procedimentos superficiais
Remoo de catarata
Cirurgia de mama

Parte 1 Problemas Bsicos

capacidade funcional estimada em equivalentes metablicos (MET) e um MET representa


o consumo de oxignio de 3,5 ml/kg/min, o que corresponde ao consumo de um indivduo
de 70 kg em repouso e em decbito supino. A Tabela 1.8 lista atividades do dia a dia e seu
correspondente consumo de oxignio em MET. Alm da histria clnica e do tipo de cirurgia proposta, a avaliao da capacidade funcional tem o propsito de auxiliar na triagem de
pacientes que necessitaro de exames adicionais para o esclarecimento de risco operatrio,
caso apresente baixa capacidade funcional.
A avaliao nutricional de extrema importncia e fundamentalmente clnica. Os ndices
preconizados para avaliao nutricional devem ser utilizados apenas em situaes especiais e
permitem estabelecer o ndice de avaliao nutricional prognstico. Pacientes com perda de
10% do peso corporal nos ltimos meses apresentam mais complicaes no ps-operatrio
e, sempre que possvel, eles devem ser nutridos, visando otimizar o peso, porm sem prejuzo
para o momento da cirurgia.

Profilaxia de Endocardite Infecciosa


A endocardite infecciosa considerada complicao grave associada a morbimortalidade
elevada, e pacientes portadores de cardiopatias esto expostos quando submetidos a inter28

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TABELA 1.8 Algumas atividades do dia a dia, de acordo com seu consumo de oxignio, em equivalentes
metablicos (MET)
1 MET

Comer, vestir-se, usar o banheiro


Caminhar dentro de casa
Caminhar a 3,2 a 4,8 km/h
Executar tarefas simples, como lavar loua

4 MET

Subir escadas
Caminhar a 6,4 km/h
Correr pequenas distncias
Limpar assoalhos ou mveis
Moderadas atividades recreativas: danar, jogar tnis em dupla, futebol

> 10 MET

Participar de esportes extenuantes: natao, tnis (individual), futebol, basquete

venes cirrgicas capazes de promover bacteremia. A Tabela 1.9 mostra as diversas condies cardiovasculares que necessitam de profilaxia dessa complicao e aquelas em que no
h justificativa para faz-la.

TABELA 1.9 Recomendaes para profilaxia de endocardite infecciosa


Categoria de alto risco: indicao para a profilaxia
Prteses valvares cardacas
Endocardite bacteriana prvia
Cardiopatias congnitas cianognicas (tetralogia de Fallot, transposio das grandes artrias, ventrculo nico etc.)
Shunts sistmico-pulmonares construdos cirurgicamente (Blalock-Taussing, por exemplo)
Categoria de risco moderado: indicao para a profilaxia
Outras cardiopatias congnitas: valva artica bicspide, coarctao da aorta, comunicao interventricular, canal arterial
patente
Disfunes valvares adquiridas como as decorrentes da doena reumtica
Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva
Prolapso valvar mitral com evidncias de regurgitao ou degenerao valvar

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

Categoria de baixo risco: no h indicao para a profilaxia


Comunicao interatrial do tipo ostium secundum
Aps seis meses de cirurgias para a correo de comunicao interventricular ou persistncia de canal arterial, na
ausncia de leses residuais
Antes de cirurgia de revascularizao miocrdica
Prolapso competente da valva mitral
Sopro funcional ou inocente
Doena de Kawasaki sem disfuno valvar
Portadores de marca-passo ou desfibrilador implantvel

Profilaxia de Trombose Venosa Profunda


A profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) de fundamental importncia no
pr-operatrio e depende da idade, condies clnicas e tipo de cirurgia a que o paciente ser
submetido. A Tabela 1.10 mostra as indicaes para a profilaxia da TVP.

Abordagem da Coagulao no Pr-operatrio


A Cleveland Clinic preconiza a terapia de ponte, na qual a interrupo de warfarina e
sua substituio por heparina de baixo peso molecular baseada no INR pr-operatrio,
conforme Tabelas 1.11 e 1.12. Se o INR pr-operatrio estiver entre 2 e 3, a warfarina suspensa por 5 dias antes da cirurgia (4 doses); se entre 3 e 4,5, suspensa por 6 dias (5 doses).
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TABELA 1.10 Profilaxia de trombose venosa profunda
Idade < 40 anos
Cirurgias menores
Sem fator de risco de TVP

No necessitam de medidas especiais alm de deambulao precoce

Idade > 40 anos

Imobilidade prolongada
Paralisia
TVP prvia
Neoplasia
Grandes cirurgias
Cirurgia abdominal e plvica
Cirurgia de membros inferiores
Obesidade
Varizes
Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Infarto do miocrdio (IM)
Acidente vascular cerebral (AVC)
Fraturas plvicas e de membros inferiores
Cateter venoso femoral
Doena inflamatria intestinal
Sndrome nefrtica
Uso de estrgenos
Doenas pr-trombticas

Demais pacientes

Medidas farmacolgicas:
heparina no fracionada
heparina de baixo peso molecular
warfarina
Mtodos fsicos:
meias elsticas
compresso pneumtica intermitente

Parte 1 Problemas Bsicos

Enoxiaparina na dose de 1 mg/kg ou dalteparina 100 UI/kg, via subcutnea, a cada 12 horas,
iniciada 36 horas aps a ltima dose de warfarina. A dose final de heparina de baixo peso
molecular administrada 24 horas antes da cirurgia. Esse esquema deve ser discutido com
o cirurgio, o anestesista e o paciente, abordando-se tempo de uso e os riscos e benefcios da
heparina de baixo peso molecular. Os pacientes devem ser orientados quanto autoadministrao, os sinais e sintomas de sangramento e como agir em caso de emergncia.
No ps-operatrio, heparina de baixo peso molecular reiniciada em dose plena 24 horas aps o procedimento, desde que no haja risco de sangramento. Doses profilticas no
primeiro e segundo dias ps-operatrios devem ser consideradas, se o paciente possuir alto
risco de sangramento. No primeiro dia ps-operatrio, a warfarina reiniciada na dose do
pr-operatrio. O INR deve ser monitorado diariamente at que o paciente receba alta hospitalar e periodicamente at atingir nvel teraputico, e, at que este seja atingido, mantm-se a heparina. A contagem de plaquetas deve ser realizada no terceiro e stimo dia aps a
introduo de heparina para detectar precocemente a trombocitopenia heparina-induzida.
A heparina de baixo peso molecular deve ser suspensa quando o INR estiver entre 2 e 3 por
dois dias consecutivos.
O risco de tromboembolismo pequeno, em pacientes submetidos a procedimentos ou
cirurgia em que o tratamento com warfarina tiver sido suspenso. Esse risco varia de 1% a
2% e possivelmente maior. No estando o INR na faixa teraputica desejada, a terapia com
heparina de baixo peso molecular deve ser prescrita, com conhecimento de que ir variar
pouco o risco de maior sangramento. At a publicao de estudos multicntricos bem conduzidos que normatizem o risco de sangramento importante e tromboembolismo, o risco
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TABELA 1.11 Paciente em uso de warfarina que deve receber heparina no pr-operatrio
Alto risco de tromboembolismo: h indicao de heparina
Estado de hipercoagulabilidade conhecido e documentado como um evento tromboemblico e um dos seguintes fatores:
Deficincia de protena C
Deficincia de protena S
Deficincia de antitrombina III
Mutao homozigtica do fator V Leiden
Sndrome do anticorpo antifosfolpide
Estado de hipercoagulabilidade sugerido por evento tromboemblico arterial recorrente (dois ou mais) ou venoso idioptico
(no incluindo evento aterosclertico primrio, assim como AVC ou infarto do miocrdio devido a doena coronria ou
cerebrovascular intrnseca)
Tromboembolismo arterial ou venoso 1 a 3 meses antes da cirurgia
Fibrilao arterial reumtica
Trombo intracardaco agudo visualizado por ecocardiograma
Fibrilao atrial associada a valva cardaca mecnica em qualquer posio
Valva mecnica modelo antigo (disco nico ou ball-in-cage) em posio mitral
Valva mecnica operada recentemente (< 3 meses)
Fibrilao atrial com histria de cardioembolismo
Risco intermedirio de tromboembolismo: uso de heparina deve ser indicado individualizado
Doena cerebrovascular com mltiplos AVC (dois ou mais) ou sem ataque isqumico transitrio
Fatores de risco de embolismo cardaco
Valva mecnica modelo novo (St. Jude) em posio mitral
Valva mecnica modelo antigo em posio artica
Fibrilao atrial sem histria de embolismo cardaco, mas com mltiplos riscos para embolismo cardaco (frao de ejeo <
40%, diabetes, hipertenso, doena valvar cardaca no reumtica, infarto do miocrdio transmural no ltimo ms)
Tromboembolismo venoso (> 3-6 meses)*
Baixo risco de tromboembolismo: no h indicao de heparina
Histria de tromboembolismo remoto (> 6 meses)*
Doena cerebrovascular intrnseca (aterosclerose de cartida) sem AVC recorrentes ou ataque isqumico transitrio
Fibrilao atrial sem mltiplos riscos para embolismo cardaco
Valva prosttica modelo novo em posio artica
*Para paciente com histria de tromboembolismo venoso submetido grande cirurgia, consideraes devem ser dadas para
receber tratamento de pontes no ps-operatrio apenas (sem pontes pr-operatrias)

dessa intercorrncia deve ser sempre estabelecido individualmente. O American College of


Chest Physicians, em 2004, normatizou a conduta em relao anticoagulao no pr-operatrio (Tabela 1.11).

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

ASSISTNCIA PS-OPERATRIA
A assistncia clnica ps-operatria est vinculada ao clnico, anestesista, cirurgio e, por
vezes, tambm ao intensivista. Ela inicia-se j no intraoperatrio com os cuidados prestados
pelo anestesista, cuja ateno por vezes fator determinante do sucesso no acompanhamento clnico ps-operatrio.
Os anestsicos possuem efeitos hemodinmicos variados, porm parece no haver diferena entre a tcnica anestsica utilizada e a morbidade e mortalidade cardiovascular. Assim,
a sua escolha fica a cargo do anestesista.
As evidncias ainda so inconclusivas quanto utilizao da monitorao cardaca, como,
por exemplo, com cateter de Swan-Ganz, ecodopplercardiograma transesofgico e monitor
de segmento ST, assim como o emprego do balo intra-artico para assistncia circulatria.
O emprego fica, ento, restrito a pacientes de alto risco submetidos a procedimentos na presena de grande instabilidade hemodinmica.
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TABELA 1.12 Emprego de heparina de baixo peso molecular no pr-operatrio em vigncia de warfarina
Critrios de incluso
Idade > 18 anos, necessitando submeter-se a tratamento com heparina de baixo peso molecular
Tratamento em que o mdico acredita que o paciente necessita de heparina de baixo peso molecular (Tabela 1.11)
Clinicamente e hemodinamicamente estveis
Agendado para procedimento ou cirurgia eletiva
Critrios de excluso
Alergia heparina no fracionada ou de baixo peso molecular
Peso > 150 kg
Mulher grvida com valva mecnica
Histria de distrbio de sangramento ou hemorragia intracraniana
Clearance de creatinina < 30 ml/min
Sangramento gastrointestinal nos ltimos 10 dias
Grandes traumas ou AVC nas ltimas duas semanas
Histria de:
trombocitopenia heparina-induzida ou trombocitopenia grave
dificuldade de comunicao
uso inadequado de medicao
sem condies de uso domiciliar de medicao
Doena heptica grave
Antes da cirurgia
Se o international normalized ratio (INR) pr-operatrio estiver entre 2 e 3, deve-se interromper warfarina cinco dias antes
da cirurgia (mantenha quatro doses)
Se o INR pr-operatrio estiver entre 3 e 4,5, deve-se interromper warfarina seis dias antes da cirurgia (manter cinco doses)
Iniciar heparina de baixo peso molecular 36 horas depois da ltima dose de warfarina:
enoxaparina 1 mg/kg SC, a cada 12 horas*, ou
enoxaparina 1,5 mg/kg SC, a cada 24 horas, ou
dalteparina 120 U/kg SC, a cada 12 horas, ou
dalteparina 200 U/kg SC, a cada 24 horas, ou
tinzaparina 175 U/kg SC, a cada 24 horas
Dar a ltima dose da heparina de baixo peso molecular aproximadamente 24 horas antes do procedimento
Orientar o paciente a fazer autoinjeo e fornecer instrues por escrito
Discutir o planejamento com cirurgio e anestesista
Verificar o INR na manh da cirurgia para assegurar-se de que est < 1,5, ou em alguns casos (cirurgia neurolgica) < 1,2
Aps cirurgia
Reiniciar heparina de baixo peso molecular aproximadamente 24 horas depois do procedimento ou considerar dose
de heparina de baixo peso molecular tromboprofiltica no primeiro dia ps-operatrio se o paciente tiver alto risco de
sangramento
Discutir o tpico acima com o cirurgio
Reiniciar warfarina na dose que recebia no pr-operatrio, no primeiro dia do ps-operatrio
Determinar diariamente tempo de protrombina e INR at que o paciente receba alta e controle periodicamente o INR, at
que atinja nvel teraputico
Faa contato telefnico diariamente para seguimento do paciente, com a finalidade de detectar efeitos colaterais da
medicao assim como sangramento
Hemograma completo com plaquetas nos dias 3 e 7
Suspenda heparina de baixo peso molecular quando INR estiver entre 2-3 por dois dias consecutivos.

Parte 1 Problemas Bsicos

*A maioria da nossa experincia com enoxaparina 1 mg/kg SC, de 12/12 horas

A monitorao da isquemia miocrdica deve ser realizada em pacientes com risco carda
co e que sero submetidos a procedimentos cirrgicos de grande porte. Deve-se fazer ECG
no pr-operatrio, imediatamente aps a cirurgia e nos dois primeiros dias ps-operatrios.
A troponina deve ser dosada 24 horas aps o procedimento e no quarto dia ou na alta, o que
ocorrer primeiro. Na presena de sinais e/ou sintomas de IAM, o tratamento clnico deve ser
otimizado, controlando-se a frequncia cardaca e a presso arterial, podendo ser indicada
a cinecoronariografia para otimizar-se o tratamento da doena arterial coronria. Posterior32

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Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

mente, deve-se proceder estratificao de risco desses pacientes, de acordo com a prtica
usual em outras situaes.
A dor no ps-operatrio deve ser tratada e a morfina a droga de escolha, uma vez que
diminui a resposta adrenrgica e o estresse. Sua dose varia de 1 a 2 mg por via subcutnea,
at de 6/6 horas.
A anestesia peridural contnua (PCA) com morfina representa grande avano no controle da dor, uma vez que a bomba de infuso fica sob controle do paciente, de acordo com
esquema pr-estabelecido, quanto quantidade e frequncia a ser infundida.
A anestesia epidural de grande importncia no controle no apenas de quadros lgicos,
mas tambm da ansiedade e pode ser uma alternativa importante no tratamento da dor. A
hipotermia deve ser evitada, por estar associada a maior morbidade cardaca.
A profilaxia de TVP e do tromboembolismo pulmonar de grande importncia. A identificao de fatores de risco para TVP fundamental, sendo eles a idade > 40 anos, imobilidade prolongada, paralisia, TVP prvia, neoplasias, grandes cirurgias envolvendo abdome,
pelve e membros inferiores, obesidade, varizes, ICC, IAM, acidente vascular cerebral (AVC),
fraturas plvicas e de membros inferiores, cateter venoso femoral, doena inflamatria intestinal, sndrome nefrtica, uso de estrgeno e doenas pr-trombticas.
Em relao profilaxia da TVP, reintroduz-se o esquema utilizado no pr-operatrio 24
horas aps a cirurgia, desde que no haja sangramento. Na ausncia de profilaxia antes da cirurgia, inicia-se a heparina de baixo peso molecular na dose de 40 mg/dia por via subcutnea.
Quanto anticoagulao propriamente dita, mantm-se heparina de baixo peso molecular, empregada no pr-operatrio, em dose teraputica, suspensa 24 horas antes da cirurgia,
reintroduzindo 24 horas aps, concomitantemente ao anticoagulante oral, suspendendo-se a
heparina quando a protrombina (TP e RNI) estiver na faixa teraputica ideal.
Para pacientes com alto risco de tromboembolismo, dose plena (teraputica) de anticoagulao deve ser iniciada desde que a hemostasia esteja adequada. Para cirurgias no
intracranianas e nem complicadas, heparina no fracionada, via endovenosa ou heparina
de baixo peso molecular via subcutnea podem ser seguramente reiniciadas 24 horas aps
a cirurgia.
Para anticoagulao eficiente, heparina no fracionada sem bolus preferida em vez da
heparina de baixo peso molecular durante as primeiras 24 horas do ps-operatrio, pois seu
efeito mais facilmente revertido, caso ocorra sangramento no ps-operatrio. Alternativamente, dose profiltica de heparina de baixo peso molecular pode ser iniciada durante as
primeiras 24 horas aps a cirurgia.
Para pacientes que esto em uso de warfarina, a dose necessria para anticoagulao
eficiente deve ser iniciada o mais precocemente possvel, principalmente em traumas das
veias das pernas e em repouso absoluto, uma vez que essas situaes so de alto risco para
tromboembolismo venoso. Nesses pacientes, dose plena de anticoagulao, conforme exposto, deve ser considerada, caso eles no tenham recebido heparina no pr-operatrio. Uma
vez que a warfarina no tem efeito anticoagulante imediato, ela pode ser reintroduzida no
primeiro dia aps a cirurgia, a menos que ocorra sangramento ps-operatrio prolongado,
associada heparina de baixo peso molecular, que deve ser suspensa quando se obtm nvel
teraputico adequado.
Pacientes submetidos a cirurgias de pequeno porte e sem fatores de risco para TVP no necessitam de medidas especiais, alm da deambulao precoce. Os demais pacientes beneficiam-se
do uso de medidas farmacolgicas (heparina no fracionada ou de baixo peso molecular ou
warfarina) e/ou mtodos fsicos (meias elsticas e compresso pneumtica intermitente).
A correo da volemia, a princpio com cristaloides (exceo feita a nefrtico e hepatopata, que necessitam de coloides), fundamental, garantindo diurese superior a 50 ml/h, com
33

presso arterial o mais normal possvel para o paciente. A saturao venosa de O2 (SVO2),
obtido do cateter central, poder orientar a reposio da volemia e identificar precocemente
insuficincia cardaca e sepse. A presso venosa central (PVC) ainda importante quando
associada SVO2. A determinao dos valores do peptdeo natriurtico cerebral (BNP) tem
importncia apenas em situaes especiais (dvida no diagnstico de insuficincia cardaca
perante outras situaes clnicas).
A manuteno do equilbrio cido-basico e hidroeletroltico fundamental, devendo
seus desvios ser prontamente corrigidos.
A nutrio enteral, havendo via digestiva vivel, deve ser introduzida precocemente,
quando o quadro clnico sugere que a ingesta calrica suficiente ser obtida tardiamente.
Nos casos em que a via digestiva invivel, a nutrio parenteral total dever ser empregada,
seguindo os critrios clssicos. Por vezes, associa-se a nutrio parenteral perifrica (NPP)
nutrio oral.
O emprego de antibiticos deve ser criterioso e com base nos princpios da antibioticoterapia.
imprescindvel a assistncia ventilatria, invasiva ou no invasiva, devendo a fisioterapia respiratria e motora ser iniciada o mais precocemente possvel. O BIPAP e o CPAP
representam grande avano no suporte ventilatrio.
Assistncia clnica pr-operatria

Avaliao clnica

Anamnese

Avaliao laboratorial geral mnima

Exame fsico

Hemograma, ECG, Rx trax, coagulograma

Comorbidades

Ausncia de comorbidades

Cardiopatia, HAS, doena pulmonar


nefropatia, endocrinopatia, hepatopatia

Avaliao clnica, laboratorial


especfica e nutricional

Profilaxia de
TVP, tromboembolismo
Endocardite infecciosa

Parte 1 Problemas Bsicos

Avaliao do risco cirrgico


Tratamento das comorbilidade
Reavaliao do risco cirrgico
Liberado para cirurgia

ALGORITMO Assistncia clnica pr-operatria.

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Contraindicao cirrgica

Direitos reservados Editora ATHENEU


UTI

Correo
da volemia

Otimizar tratamento
Cinecoronariografia,
se necessrio

DAC

Tcnica
anestsica

Isquemia miocrdica

BIPAP
CPAP

Otimizar tratamento
Controlar FC e PA

Via oral
NPP
NPT

Nutrio
enteral

Profilaxia

TVP
Tromboembolismo
pulmonar

Cirurgio

Cateter Swan-Ganz
Ecodopplercardiograma transesofgico
Monitor de segmento ST
Balo intra-artico

Procedimento
de alto risco com
instabilidade hemodinmica

Respiratria
Motora

Resposta adrenrgica
Estresse

Cristaloides

Sinais ou sintomas IAM

Morfina

Via SC
Cateter PCA

Invasiva

ECG no POI, 1o e 2o PO
Troponina aps 24 horas, 4o PO
ou alta

Intensivista

No
invasiva

Fisioterapia

Controle
da dor

Morbimortalidade
cardiovascular

Assistncia
ventilatria

Equipe multiprofissional

Clnico

Monitorao
cardaca

Viso holstica do doente

Assistncia clnica ps-operatria

Anestesista

Captulo 1 Assistncia Clnica Pr e Ps-operatria

ALGORITMO Assistncia clnica ps-operatria.

35

Do exposto, entende-se que o ps-operatrio bem conduzido depende de uma viso holstica do doente e de uma equipe multiprofissional em que a liderana do mdico, como o
integrador da prtica mdica, permite a assistncia desejada ao paciente operado.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Daley BJ, Taylor D. ACCP guideline last updated of perioperative anticoagulation management: a
report of American College of Chest Physicians. 2006. American College of Chest Physicians Web
site. Disponvel em: http://www.emedicine.com/med/topic3173.htm.
Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular
evaluation for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). 2002. Circulation 2002;105:1257.
Jaffer AK. Anticoagulation management strategies for patients on warfarin who need surgery. Cleve
Clin J Med 2006;73(Suppl 1):S100-5.
Lopes AC, Liberatori Filho AW. Avaliao pr-operatria. In: Lopes AC. Tpicos em clnica mdica.
Rio de Janeiro: Medsi; 2003, p. 633-49.
Miranda RD, Perrot TC. Manejo cardiolgico perioperatrio em cirurgias no cardacas. In: Lopes
AC. Diagnstico e tratamento. So Paulo: Manole; 2006, p. 218-29.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Manuteno
do Equilbrio
Hidroeletroltico e
Correo dos Desvios no
Paciente Cirrgico

Captulo 2

Monize Aydar Nogueira


Melina Gouveia Castro

INTRODUO
O paciente cirrgico um dos que manifesta as maiores e mais diversificadas alteraes
dos compartimentos hdricos e eletrolticos. O trauma, as grandes intervenes, as necroses
e os processos inflamatrios sabidamente sequestram fluidos e eletrlitos, que criam dficits
e desequilbrios. O procedimento operatrio pode gerar desidratao e choque, mas tambm
hiperidrataes iatrognicas. As enfermidades de base, por sua vez, agravam sobremaneira
tais desvios, principalmente quando associadas a transtornos gastrointestinais como vmitos, diarreia, obstruo intestinal, leo paraltico, fstulas digestivas e estomias.
O conhecimento deste panorama ou pelo menos das suas grandes sndromes constitui-se
numa das chaves para um perioperatrio mais suave e isento de surpresas, bem como para
uma recuperao e alta mais precoce.

GUA
Funes da gua

Transportadora: a gua realiza o transporte de nutrientes, enzimas, hormnios e clu-

las sanguneas. Ainda facilita o metabolismo e a funo qumica celular.

Solvente: um solvente excelente que permite a diluio de muitos compostos, o que

facilita a excreo de toxinas e outras escrias pela urina.

Lubrificante e fluidificadora: combinada a substncias viscosas, a gua forma fluidos

que lubrificam as articulaes, mucosas de trato digestivo e genitourinrio, serosa de


vsceras, e fluidifica secrees como suco digestivo e saliva.

Regulao trmica: a gua tem a capacidade de regular a temperatura corprea pela


absoro do calor e liberao deste por evaporao.

Estrutural: a gua mantm o formato das clulas. Integra a membrana celular e participa da manuteno da estrutura corprea.

Distribuio Corprea da gua


Em um organismo, denomina-se de gua corprea total (ACT) o volume inteiro de gua
contido neste corpo. A ACT varia de acordo com idade, sexo, quantidade de tecido muscular
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e adiposo, na sade e na doena. Em indivduos saudveis h pouca variao da quantidade


de gua corprea durante a vida, exceto em situaes como crescimento, gravidez e lactao,
e envelhecimento.
O compartimento corpreo sem gordura, ou massa corprea magra (MCM), composta
de 70% a 75% de gua, enquanto a massa corprea gordurosa (MCG) possui de 10% a 40%.
Assim, as mulheres tm, em geral, maior porcentagem de MCG em relao aos homens.
Outro fator que influencia a quantidade de ACT a idade, pois a ACT varia inversamente
proporcional idade. Adiciona-se que o sexo masculino perde menos gua que o feminino
com o passar do tempo, uma vez que a perda de massa muscular dependente da idade
menor no homem.
A ACT distribui-se em dois compartimentos: gua corprea extracelular (ACE) e intracelular (ACI). A ACE encontra-se em trs compartimentos: intersticial, plasmtico e transcelular. O fluido transcelular inclui os lquidos sinovial, peritoneal, pericrdico, cerebroespinhal,
intraocular e secrees digestivas. A ACI, apesar de no ser um compartimento estanque,
est envolvido em grande parte dos processos celulares e reaes enzimticas.
A gua movimenta-se entre os diferentes compartimentos de forma dinmica. A passagem de gua entre ACE e ACI controlada por diferenas osmticas, presses onctica e
hidrosttica
Em homeostase, o tamanho de cada compartimento hdrico permanece estvel. Os vrios
compartimentos contm ons e protenas em quantidades distintas.
Os principais ons encontrados nos fluidos corporais so sdio, potssio, cloro e bicarbonato. O sdio o mais importante dos ons extracelulares e influencia em muito a relao
entre os volumes intra e extracelular. Sdio, cloro e bicarbonato so os responsveis por 90%
a 95% da atividade osmtica extracelular e regulam a movimentao de gua por osmolaridade. Assim, embora protenas plasmticas sejam as principais componentes do plasma
em peso (aproximadamente 70 g/l), elas contribuem com menos de 1% da osmolaridade
plasmtica total.

Perdas de gua

Parte 1 Problemas Bsicos

Em indivduos sedentrios e moderadamente ativos, hgidos, as principais formas de perda de gua so urina, fezes, respirao e evaporao.

Perdas insensveis e sudorese: a gua que passa atravs da pele como suor (sudorese)
e sofre evaporao assim como a gua perdida atravs do trato respiratrio (perdas
insensveis) so formas de perda que variam de acordo com fatores externos, como
temperatura, umidade, presso e altitude ambientais, bem como fatores orgnicos,
como circulao sangunea perifrica, volume pulmonar corrente e quantidade de
gua no organismo, alm de outros, como nvel de atividade fsica e tipo de vestimentas utilizadas.

Diurese: os rins so capazes de conservar gua durante perodos de privao e excretar


grande quantidade quando h fluidos em excesso. So ainda os principais responsveis
pela manuteno do balano de solutos, visto que a maioria destes tem excreo renal.
Em situaes normais, a quantidade de soluto excretada deve ser igual de soluto conservada. Assim, a quantidade de gua excretada pelos rins vai depender da quantidade
de soluto conservada e da capacidade de concentrao renal. Sabe-se que o dbito urinrio mnimo normal para adultos de cerca de 500 ml/dia. Assumindo que a quantidade de soluto armazenada seja constante e a capacidade de concentrao urinria seja
normal, ento o volume urinrio determinado pela ingesto hdrica.
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Perdas fecais: as perdas fecais normais so constitudas por aproximadamente 70% de

gua, estimada em 100 ml/dia no adulto. Em casos de diarreia, as perdas podem ser
bem maiores.

Outras perdas: condies clnicas desfavorveis podem levar a perdas hdricas significativas, como vmitos, fstulas digestivas, doenas inflamatrias intestinais etc.

Ganhos de gua
Em indivduos saudveis que se alimentam exclusivamente por boca existem duas formas
de ganho de gua: consumo oral e gua metablica.

Processos metablicos: a gua produzida pela oxidao de macronutrientes proporcional ingesto energtica. Assim, quanto mais energia alimentar for consumida,
maior ser o volume de gua produzido. A oxidao de 2.500 kcal ingeridas no dia
equivale a uma produo de 250 a 330 ml de gua.

Ingesto: estima-se que cerca de 20% a 25% da gua ingerida seja proveniente de alimentos, e 75% a 80% de bebidas. Todavia, existem diferenas importantes na populao. O estudo NHANES III mostrou que a mdia de consumo de gua proveniente de
alimentos em homens de 31 a 50 anos de 761 ml/dia, variando de 264 ml a 1.519 ml/
dia. Essa variao tambm notada no consumo de bebidas, que apresentou mdia de
3.089 ml/dia e variao de 1.054 a 7.144 ml/dia.

Desbalano Hdrico
Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Toxicidade hdrica e desidratao so definidas com base na quantidade de sal e gua


perdidos ou ganhos. A desidratao classificada dependendo da quantidade de sal perdido
em relao gua perdida, podendo ser de trs tipos: isotnica, hipertnica e hipotnica
(Tabela 2.1).

TABELA 2.1 Classificao da desidratao


Tipo de desidratao Mecanismo de desidratao

Principais etiologias

Isotnica

Perda proporcional de gua e sal

Ascite, uso de diurticos, perda de fluidos digestivos, aspirao


de derrame pleural, ingesto inadequada de fluidos e sal

Hipertnica

Maior perda de gua do que de


sal

Vmitos, sudorese, diarreia osmtica, diurese osmtica,


ingesto inadequada de gua

Hipotnica

Maior perda de sal do que de


gua

Sudorese, perda de fluidos digestivos, uso de diurticos


tiazdicos (principalmente em idosos), reposio de gua pura

PRINCPIOS DA TERAPIA DE REPOSIO DE FLUIDOS


O objetivo da reposio de fluidos trazer o paciente para um estado de osmolaridade
e hemodinmica corporais normais. Os principais pontos a serem observados neste tipo de
terapia so:

identificar os dficits j existentes e san-los;

fornecer as necessidades basais de gua e eletrlitos;

identificar as perdas vigentes e atentar para sua reposio (Tabela 2.2).


Note-se que as sugestes assinaladas valem para indivduos sadios com dieta oral voluntria. Doentes crticos tendem hipervolemia, ou pelo menos reduzida tolerncia
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sobrecarga de volume, razo porque praxe ater-se a apenas 30 ml/kg de peso ideal, com
correes para mais ou para menos em funo respectivamente de perdas aberrantes, ou de
retenes como ascite e edemas.

TABELA 2.2 Recomendao hdrica em adultos


Recomendao de gua (bebidas +
alimentos) em litros

Recomendao de gua (bebidas) em litros

Homens (> 19 anos)

3,7

3,0

Mulheres (> 19 anos)

2,7

2,2

Gravidez

3,0

2,3

Lactao

3,8

3,1

Fonte: Food and Nutrition Board, 2004

HIPONATREMIA
Introduo e Definies
A hiponatremia definida como sdio srico menor que 135 mEq/L. Geralmente, uma
queda do sdio implica queda da osmolaridade plasmtica, embora, algumas vezes, possa
cursar com aumento da osmolaridade srica, como na hiperglicemia.

Causas e Manejo (Figs. 2.1 e 2.2)


Diagnstico etiolgico da hiponatremia
Pseudo-hiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia

Hiponatremia
hipotnica

Sinais e sintomas de hipovolemia?

Paciente euvolmico

Hiponatremia
hipertnica
Hiperglicemia

Sinais e sintomas de hipervolemia?


Sdio urinrio

< 10 mEq/L

Parte 1 Problemas Bsicos

Perdas extrarrenais

> 20 mEq/L

Pode ser:
Hipotireoidismo?
Insuficincia adrenal?
HIV?
Polidpsia
Psicognica?
Ps-operatrio

Perdas pelos rins


No

Vmitos
Diarreia
Perda para 3o espao
Fstulas
Sonda nasogstrica

aberta

Diurtico
Diurese osmtica
Insuficincia adrenal
Acidose tubular renal
Nefropatias perdedoras

de sal

Sim

1. Avaliar o uso de
medicaes
2. Pode ser SSIADH

FIG. 2.1 Algoritmo de hiponatremia Diagnstico etiolgico.

SSIADH = sndrome da secreo inapropriada de ADH (hormnio antidiurtico).

40

Gravidez
Hepatopatia
ICC
Sndrome nefrtica
IRA
IRC

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Investigar

Hiponatremia e euvolemia

Consultar
tabelas e
checar se a
medicao
usada causa
hiponatremia

Doenas que
devem sempre
entrar no
diagnstico
diferencial

SSIADH

Hiponatremia
Euvolemia
Sdio urinrio
cido rico

baixo
Tireoide e adrenal normais

1. Hipotireiodismo
TSH, T4 livre
2. Addison:
Cortisol
Cortrosina
3. Ps-operatrio:
Tratar dor
Tratar vmitos
No usar solues
hipotnicas
4. HIV:
Sorologia

Doenas do
SNC

Infeco
Trauma
Tumor

vascular
Doenas

Doenas
pulmonares

Pneumonia
Abscesso
Turbeculose
Ventilao

mecnica

neurodege-
nerativas
Abscesso

Neoplasias

Outras

Pulmo
Mama
Linfoma
Rins
Pncreas
Sarcoma

Porfiria

idioptica
Psicose
Sarcoidose

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Medicaes

FIG. 2.2 Algoritmo de hiponatremia e euvolemia.

Quadro Clnico
A hiponatremia pode se manifestar com:

sintomas sistmicos como fraqueza, adinamia, anorexia, fadiga, vmitos, mal-estar;

manifestaes neurolgicas so progressivas, cursando com sonolncia, confuso,


convulses e coma, e dependem do valor do sdio srico e da velocidade de instalao.
De acordo com a etiologia da hiponatremia, alguns exemplos de sinais e sintomas ocorrem:

dispneia, edema de membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, turgncia jugular,


presena de terceira bulha e crepitaes pulmonares na insuficincia cardaca;

ascite, edema, de membros inferiores, telangiectasias, eritema palmar, ginecomastia e


circulao colateral na insuficincia heptica;

desidratao, hipotenso e taquicardia na diarreia aguda.

Exames Laboratoriais
Avaliar sdio srico, sdio urinrio e glicemia. Outros exames auxiliaro para o diagnstico da causa da hiponatremia:
1. Medida direta da osmolaridade plasmtica.
A osmolaridade plasmtica pode ser estimada pela frmula:
Osmolaridade (mOsm) = 2 x Na + 10

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Os no eletrlitos ureia e glicose srica, quando muito elevados, podem interferir sobre a
presso osmtica. Nesse caso, a frmula :
Osmolaridade (mOsm) = [ 2 x Na + (glicose / 18) + (ureia / 6)]

O valor normal da osmolaridade plasmtica (isotonicidade ou isosmolaridade) varia entre 285 a 300 mOsm/L. Nveis inferiores a 260 mOsm/L significa hipotonicidade ou hiposmolaridade, e osmolaridade acima de 320 mOsm/L significa hipertonicidade ou hiperosmolaridade. Nesse caso h trs situaes:

hiponatremia com osmolaridade elevada comum no diabetes melito;

hiponatremia com osmolaridade normal presente na pseudo-hiponatremia;

hiponatremia com osmolaridade baixa pode ocorrer nas seguintes situaes:


estados edematosos: ICC, cirrose e doenas renais;
normovolemia: medicamentos, SSIADH, hipotireoidismo, HIV, insuficincia adrenal;
hipovolemia: avaliar o sdio urinrio.
2. Concentrao urinria de sdio.

Menor que 20 mEq/L: perda de sdio extrarrenal.

Maior que 20 mEq/L: perda de sdio pelos rins.


3. Medida direta da osmolaridade urinria.

Hiponatremia com urina bem diluda deve apontar para polidipsia psicogncia ou primria.

Outros exames podem ser necessrios de acordo com a hiptese diagnstica, como
TSH, cortisol, tomografia de crnio entre outros.

HIPERNATREMIA
Introduo e Definio
Hipernatremia definida como uma concentrao srica de sdio maior que 145 mEq/L.
O sdio o principal determinante da osmolaridade srica e o mais importante ction do
extracelular.

Etiologia e Fisiopatologia
A principal consequncia da hipernatremia a hiperosmolaridade, com desidratao celular. Ocorre um mecanismo de adaptao, no qual as clulas acumulam solutos (smois
idiognicos), na tentativa de evitar a perda de gua para o meio extracelular. Por este motivo,
a correo rpida da hipernatremia pode ocasionar entrada de gua nas clulas, e levar a
edema celular.

Quadro Clnico
Parte 1 Problemas Bsicos

Os principais sinais e sintomas costumam estar relacionados a desidratao, como mucosas ressecadas, sede intensa, e outros como fraqueza muscular, confuso, dficit neurolgico
focal, convulses e coma, sendo a gravidade do quadro neurolgico proporcional osmolaridade:

maior que 320 mosm/l h confuso mental;

maior que 340 mosm/l h doente em coma;

maior que 360 mosm/l nvel que j leva apneia.


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Muitas vezes, a prpria sintomatologia da hipernatremia confunde-se com a doena desencadeante (por exemplo, acidente vascular cerebral) ou as alteraes osmticas desencadeadas pela hipernatremia no sistema nervoso central podem ocasionar ruptura vascular,
sangramento cerebral e hemorragia subaracnoidea (Fig. 2.3).

Manejo e Tratamento (Fig. 2.3)


Manejo clnico da hipernatremia

Avaliar o volume extracelular

Uso excessivo de
bicarbonato de sdio

Normal ou diminudo

Urina hipotnica
< 250 mOsm/L

Urina concentrada e
com dbito urinrio
< 500 mEq/dia

Diabetes inspido

Perdas TGI
Perdas insensveis
Falta de acesso a gua

Teste com
vasopressina (ADH)

Aumento da
osmolaridade urinria

Mnima alterao da
osmolaridade urinria

Diabetes inspido
central

Diabetes inspido
nefrognico

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Aumentado (hipervolmico)

FIG. 2.3 Algoritmo de hipernatremia Manejo clnico.

Princpios do Tratamento da Hipernatremia

Doente hipovolmico: a prioridade expanso volmica, de preferncia com solues

isotnica, at conseguir estabilizao hemodinmica (presso arterial e pulsos adequados).

Aps a estabilizao hemodinmica, deve-se trocar a reposio volmica para o soro


hipotnico (0,45% ou 0,22%), ou mesmo glicosado apenas.

Taxa mxima de reduo do sdio srico para evitar edema cerebral iatrognico: mxima de 0,5 a 1 mEq/L por hora ou mxima de 12 mEq/L em 24 horas.

Deve-se sempre calcular a variao estimada de sdio com 1 litro de qualquer soluo a
ser infundida, conforme frmula para correo segura de sdio (Tabela 2.3) (Fig. 2.4).
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43


TABELA 2.3 Hipernatremia Frmula para correo segura do sdio srico
Preparao

Quantidade de sdio

Soro 3% (soro hipertnico)

513 mEq/L
gua corporal total por sexo e idade

Sexo e idade

gua corporal total

Homem jovem*

Peso (kg) x 0,6

Homem idoso**

Peso (kg) x 0,5

Mulher jovem*

Peso (kg) x 0,5

Mulher idosa**

Peso (kg) x 0,45


Variao esperada no sdio srico com 1 litro de qualquer soluo (apenas sdio)
Na+ (infuso) Na+ (doente)

Na estimada = (1 litro da soluo)

gua corporal total + 1

Variao esperada no sdio srico com 1 litro de qualquer soluo (com sdio e potssio)
(Na+ + K+) infuso Na+ doente

Na estimada = (1 litro da soluo)

gua corporal total + 1

* < 65 anos (embora, no Brasil, idoso seja > 60 anos)


** > 65 anos (embora, no Brasil, idoso seja > 60 anos)

Correo do sdio srico

Euvolemia

Estados edematosos

Restrio
Furosemida

Desidratao e hipovolemia

Manisfestaes
graves do SNC
Confuso?
Convulso?
Rebaixamento?

Sim

Aumentar em
3 mEq o sdio
srico em 3 horas

Repor a volemia
Soro fisiolgico

No

Restrio hdrica
Furosemida
Avaliar necessidade de

Parte 1 Problemas Bsicos

bloqueio do ADH
Tratar a causa de base

Corrigir mais
9 mEq de sdio
nas prximas
21 horas

FIG. 2.4 Algoritmo de hipernatremia Correo do sdio srico.

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HIPOCALEMIA (FIG. 2.5)


Excreo urinria de potssio em 24 horas

< 15 mEq

> 15 mEq

Avaliar estado cido-bsico

Avaliar gradiente transtubular


de K (TTKG)

Acidose metablica

Alcalose metablica

TTKG > 4

TTKG < 2

Perda de K+ pelo TGI

Excesso de diurtico

Avaliar estado
cido-bsico

Diurese osmtica
Nefropatia perdedora

Alcalose metablica

Acidose metablica
Cetoacidose diabtica
Uso de anfotericina
Acidose tubular tipo I
Acidose tubular

renal tipo II

de sal
Uso atual de diurticos

Hipertenso arterial

Hiperaldosteronismo
Sndrome de Liddle
Deficincia de

11b-hidroxiesteroide
desidrogenase

Sem hipertenso arterial

Hipomagnesemia
Excluir abuso de
diurticos
Sndrome de Bartter/Gittelman

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

em tempo remoto
Vmitos excessivos

FIG. 2.5 Algoritmo de hipocalemia.

Introduo e Definies
A hipocalemia definida como uma concentrao srica de potssio menor que
3,5 mEq/L.

Etiologia e Fisiopatologia
O potssio intracelular de 140 mEq/L, e o extracelular de 3,5-5,0 mEq/L. Este gradiente responsvel pela excitabilidade nervosa e muscular que inclui o miocrdio. Pequenas
alteraes no potssio srico podem implicar grande alterao na conduo e excitabilidade
do corao e alterar a funo e o ritmo cardacos, sendo potencialmente fatal.

Causas
Perdas Gastrointestinais
Abuso de laxativos ou enemas

Drenagem por sondas (acidose hiperclormica com hipopotassemia)

Estenose do piloro

Obstrues intestinais

Fstulas gastrointestinais

Fibrose cstica

Vmito

Diarreia aguda ou crnica

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Perdas pelo Trato Gastrointestinal

Diarreia: infecciosa, laxativos, preparo de colonoscopia, plipos secretores, vipomas

(tumores secretores de peptdeo intestinal vasoativo);

Vmitos: podem causar hipovolemia e alcalose com hiperaldosteronismo secundrio

que, associado a bicarbonatria, pode ocasionar grande perda de potssio.

Desvio do Potssio para o Meio Intracelular


Nestes casos, o potssio total corporal pode estar normal.
Alcalose metablica por qualquer causa

Alcalose respiratria (menor efeito)

Efeito de insulina

Efeito de bicarbonato

Adrenalina ou b2 adrenrgico

Intoxicao por brio, tolueno, aminofilina

Paralisia peridica familiar (perodos de hipo e hiperpotassemia)

Translocao do extracelular para o intracelular pode ocorrer em alcalose metablica,


uso de medicao (insulina, beta-adrenrgicos, teofilina, cafena, vitamina B12), paralisia peridica hipocalmica, tireotoxicose. Muito cuidado no incio da teraputica de anemia megaloblstica, em que a sntese celular macia pode causar hipocalemia grave.

Quadro Clnico
A hipocalemia na maioria das vezes assintomtica, principalmente com potssio maior
que 3 mEq/L; a velocidade de instalao da hipocalemia e a presena de doena de base
(cardiopatia prvia, principalmente isqumica, idade avanada e uso de digital) aumentam o
risco de complicaes graves da hipocalemia.
Os sinais e sintomas, quando ocorrem (comum quando < 2,5 mEq/L), so fraqueza generalizada, rabdomilise, leo paraltico, poliria (decorrente de tubulopatia), distrbios do
ritmo cardaco.

Exames Complementares
As alteraes eletrocardiografias incluem ondas U (concavidade para baixo ao final da
onda T), achatamento da onda T, depresso do segmento T, arritmias (principalmente em
cardiopatias e em usurios de digitlicos) e atividades eltricas sem pulso ou assistolia.

Tratamento
Parte 1 Problemas Bsicos

O tratamento da hipocalemia deve abranger suporte clnico, tratamento da doena de


base e reposio do potssio.
Na maioria das vezes, a reposio diettica ou medicamentosa via oral, por ser mais
segura, principalmente quando a concentrao srica estiver acima de 3 mEq/L.
Quando ocorrerem manifestaes clnicas, a reposio deve ser endovenosa e lenta, com
velocidade ideal para reposio de potssio de 5 a 10 mEq/hora e concentrao mxima em
veia perifrica de 40 mEq/L e central de 60 mEq/L.
A depleo corporal de potssio varivel, mas para cada 1 mEq/L de reduo na concentrao srica pode haver um dficit corporal total de 150 a 400 mEq/L (Fig. 2.5).
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HIPERCALEMIA
Introduo
definida pela concentrao srica de potssio maior que 5 mEq/L, especialmente, acima de 5,5 mEq/L.

Causa de Hipercalemia
Aporte Aumentado
Sangue estocado
Drogas que contenham K (penicilina G potssica: 1,7 mEq/milho de U)
Tentativa de suicdio ou homicdio com KCl
Substitutos dietticos de sal de cozinha com potssio
Suplementao de K oral ou EV excessiva

Dieta isolada raramente causa hipercalemia, mas pode ter papel importante se associada
a insuficincia renal ou uso de agentes que retenham potssio.

Excreo Renal Diminuda


Insuficincia renal aguda

Insuficincia renal crnica grave e oligoanrica

Deficincia de mineralocorticoide (Doena de Addison, acidose tubular do tipo IV)

Nefrite intersticial

Nefrite do lpus eritematoso

Prematuridade (resistncia aldosterona)

Hipoaldosteronismo (nefropatia diabtica ou associada AIDS)

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Tubulopatias (pseudo-hipoaldosteronismo tipo I e II, drepanocitose, uropatias obstrutivas, transplante renal)


Amiloidose renal

Sada de Potssio do Meio Intracelular


Acidose metablica

Catabolismo exagerado

Lise tumoral

Reabsoro de hematomas

Trauma grave (esmagamento e queimaduras)

Hemlise macia

Infeces graves

Exerccios fsicos muito intensos

Rabdomilise

Grandes cirurgias

Hipertermia maligna

Catabolismo celular por jejum prolongado ou desnutrio aguda


Paralisia familiar peridica (hiperpotassemia/hipopotassemia)

Acidose metablica promove deslocamento do potssio intracelular para o extracelular


em troca de ons hidrognio, como fenmeno tampo do sistema cido-bsico do organismo. Em geral, o potssio volta ao normal com normalizao do pH. Entretanto, se o potssio
normal em relao a um doente com acidose, espera-se que ele diminua medida que se
corrija a acidose. Portanto, deve-se planejar a reposio do potssio mais precocemente.

Quadro Clnico
As manifestaes clnicas so inespecficas e podem se confundir com a prpria doena
de base: fraqueza, adinamia, insuficincia respiratria, paralisia ascendente e arritmias cardacas, inclusive fibrilao ventricular e assistolia.
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Exames Complementares
O eletrocardiograma pode ser muito til. As principais alteraes so onda T apiculada,
achatamento da onda P, prolongamento do intervalo PR, alargamento do intervalo QRS,
ritmo idioventricular, formao de onda sinusoidal, fibrilao ventricular ou assistolia.

Manejo e Tratamento
O tratamento depende da severidade da hipercalemia e da condio clnica do doente
(Fig. 2.6), e pode incluir promover translocao do potssio do extracelular para o intracelular (como B2 agonista inalatrio, bicarbonato de sdio e soluo polarizante [glicose e
insulina]), diminuio do pool corporal de potssio pelo aumento da excreo (diurtico de
ala [furosemida]), resinas trocadoras de ons como a sulfona poliestireno de clcio (sorcal)
e o mtodos dialticos (peritonial ou hemodilise), medidas que no alteram o potssio srico mas promovem uma estabilizao eltrica de miocrdio, podendo evitar progresso para
arritmias mais graves (clcio) (Tabela 2.4).
Manejo da hipercalemia

Pode ser uma


pseudo-hipercalemia?
Sim

Improvvel
Hipercalemia confirmada

Nova coleta com


tcnica correta

Eletrocardiografia

Parte 1 Problemas Bsicos

Alterao de ECG compatvel


com hipercalemia

Sim

No

Gluconato de
clcio EV imediatamente

Avaliar necessidade de:


Soluo polarizante
Inalao com B2 agonista
Bicarbonato
Furosemida
Resina (sorcal)
Dilise

Procurar e tratar a
causa da hipercalemia

FIG. 2.6 Algoritmo de hipercalemia Manejo clnico.

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TABELA 2.4 Tratamento da hipercalemia
Leve
5 a 6 mEq/L

Moderado
6,1 a 7 mEq/ml

Grave
> 7 mEq/ml1

Possvel

Possvel

Possvel

Sim

Sim

Sim

Inalao com B2: fenoterol ou salbutamol 10 gotas at 4/4


horas

Em geral, no h
necessidade

Sim

Sim

Polarizante: insulina regular 10 unidades + 50 g de glicose


(SG 10%: 500 ml) at 4/4 horas; cuidado com hipoglicemia,
principalmente em paciente com insuficincia renal aumentar
g de glicose por unidade de insulina

Em geral, no h
necessidade

Sim

Sim

Bicarbonato de sdio2: 1 mEq/kg de peso IV lento at 4/4 horas

Em geral, no
indicado

Em geral, no
indicado

Em geral, no
indicado

Dilise (hemodilise mais eficaz)

Em geral, no
indicada

Diurticos: (furosemida)
1 mg/kg IV at 4/4 horas
Resina: sorcal 30 g diludo em 100 ml de manitol a 10%
ou 20% (8/8 horas a 4/4 horas); pode-se dobrar, a dose se
necessrio

Pode ser indicada Pode ser indicada

Cuidado com elevaes muito rpidas no potssio srico; isso pode ser mais importante que um valor absoluto e isolado do
potssio.
2
O bicarbonato pouco til na insuficincia renal por causa do risco de sobrecarga de volume; pode ser mais til na
rabdomilise.
Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

HIPOCALCEMIA
Introduo e Definies
A hipocalcemia definida por clcio total menor que 8,5 mg/dl ou clcio ionizado inferior aos limites de normalidade.

Etiologia e Fisiopatologia
Fisiologia do Clcio
O adulto apresenta cerca de 1.000-1.500 mg de clcio, sendo 99% deste em forma de
hidroxiapatita no esqueleto, e 1% no compartimento extracelular e tecidos moles; no osso
confere integridade fisiolgica ao esqueleto, e, no compartimento extracelular, responsvel
pela manuteno e controle de vrios processos bioqumicos.
Os nveis sricos de clcio e seus nveis urinrios so mantidos por alguns hormnios
reguladores, como paratormnio (PTH), vitamina D e calcitonina. O objetivo desses hormnios reguladores manter o clcio srico na faixa entre 8,5-10,5 mg/dl, pois fora dessa
faixa o paciente apresenta predisposio a desenvolver arritmias cardacas, tetania e outras
complicaes.

Causas
Baixo Aporte ou M Absoro de Clcio
Sndrome de m absoro

Intestino curto

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By-pass intestinal

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Perdas de Clcio
Alcoolismo

Insuficincia renal crnica

Perda renal por diurticos

Hipoparatireoidismo com Paratormnio Baixo


Congnito (vrias formas)

Familiar autoimune

Ablao radioativa da tireoide

Sndrome de diGeorge (ausncia de paratireoides, cardiopatia, anomalia de arco aortico, hipoplasia do timo)
Sarcoidose

Doena de Wilson

Hemocromatose

Ps cirurgia de pescoo

Infiltrao tumoral

Amiloidose

Queimados

Hipomagnesemia

Sepse

Efeito de medicamentos (aminoglicosdeo, cimetidina, beta-bloqueador)

Hipocalcemia com Clcio Ionizado Normal


Hipoproteinemia (nefrose, enteropatias)

Correo de acidose

A hipoalbuminemia pode levar mensurao de clcio total diminudo; por esse motivo, a concentrao de clcio srico deve ser ajustada para a concentrao de albumina da
seguinte frmula:
Ca++ corrigido = Ca++ medido + [(4,0 albumina) x 0,8]

Quadro Clnico

Parte 1 Problemas Bsicos

Geralmente assintomtico; o determinante dos sintomas a concentrao de clcio


ionizvel.
Os sintomas so:

neuromusculares como tremores e convulses, tetania, Chvostek (contratura facial


percusso sobre o nervo facial frente da orelha) e Trousseau (espasmo do carpo com
a obstruo do fluxo sanguneo no brao com um esfigmomanmetro por 3 minutos),
laringoespasmo, espasmo carpo-pedal. Os sintomas de tetania normalmente ocorrem
com concentraes de clcio ionizvel menores que 4 mg/dl ou de clcio total menores
que 7 mg/dl;

cardiovasculares com insuficincia cardaca, taquicardia e hipotenso arterial;

gastrointestinais com vmito, dor abdominal, alteraes de dentes e anexos.


Alguns pacientes, mesmo com hipocalcemia grave, no apresentam sintomas; condies
como hipomagnesemia, hipocalcemia, alcalose e descarga adrenrgica contribuem para manifestao de sintomas.

Exames Complementares e Abordagens Diagnstica


A investigao inclui o clcio clcio ionizado. Pacientes com hipoalbuminemia, como
os pacientes hepatopatas, podem apresentar hipocalcemia laboratorial sem apresent-la de
fato; nesses casos, deve ser utilizada a frmula de correo da calcemia de acordo com a albumina ou dosar o clcio ionizado que no est disponvel em muitos servios.
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Deve ser avaliada a etiologia da hipocalcemia. Devem ser dosados magnsio e fsforo. A
hipomagnesemia pode induzir resistncia ou deficincia de PTH levando hipocalcemia, e
a dosagem de fsforo ajuda na determinao do diagnstico diferencial (Fig. 2.7).
As principais causas de hipocalcemia em pronto-socorros so hipoparatireoidismo, deficincia ou metabolismo anormal da vitamina D, insuficincia renal e hipomagnesemia.

Dosar P e Mg

Hipoparatireoidismo
secundrio

Chegar dosagem
de vitamina D e
metabolismo

Calcidinol

Calcidinol nl
Calcitriol

Dieta deficiente
em vitamina D

IRC e
osteomalcia
Vitamina D
depende

Verificar
funo renal

Alterada

Normal

Insuficincia
renal crnica

Dosar
PTH

PTH nl ou

PTH

Pseudo-hipopara
tireoidismo

Hipoparatireoidismo

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Dieta muito deficiente


em fsforo

Tratar conforme a causa; se sintomas graves


(ex.: tetania), iniciar reposio de clcio

FIG. 2.7 A
 lgoritmo de hipocalcemia.

Tratamento
O tratamento depender da etiologia e da gravidade da hipocalcemia. A administrao
de gluconato de clcio indicada no caso de tetania ou convulses; de eficcia transitria.
Na maioria dos casos, a hipocalcemia ocorre por alterao na homeostase do clcio, de
forma que o clcio no pode ser mobilizado do osso para manter a calcemia normal. Uma
exceo a sndrome do osso faminto, em que o osso desmineralizado captura avidamente
todo o clcio ingerido, necessitando de suplementao do clcio, para manter a calcemia.
Pacientes com hipocalcemia leve assintomtica, com clcio inico acima de 3,2 mg/dl ou
clcio total entre 8,0-8,5 mg/dl so em geral assintomticos e podem ser tratados apenas com
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relao de clcio pela dieta ou mediante formulaes de clcio por via oral. O aumento em
1.000 mg ao dia na ingesto de clcio em geral suficiente para controle.
Na hiperfosfatemia significativa, o nvel de fosfato deve ser corrigido antes de administrar o
clcio. A presena do produto Ca x P acima de 60, determina risco de calcificaes metastticas.

Hipocalcemia Sintomtica
O desenvolvimento de sintomas relacionados hipocalcemia depende da gravidade e da
velocidade de sua instalao. Os sintomas geralmente aparecem quando o clcio ionizado
menor que 2,8 mg/dl ou o clcio total menor que 7,0 mg/dl.
Esses pacientes apresentam parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, muitas
vezes com sinais de Trosseau e Chvostek positivos; nesse caso, a preferncia realizar o tratamento com gluconato de clcio a 10% endovenoso.
Essa reposio deve ser feita em 10 a 20 minutos, diluda em soro glicosado ou fisiolgico,
preferencialmente administrada via acesso central. Reposies rpidas de clcio esto associadas a arritmias e at mesmo a parada cardaca.
A reposio inicial emergencial de clcio deve ser seguida por reposio lenta endovenosa, com 12 a 24 g durante 24 horas.
Com a normalizao do clcio, deve-se avaliar a necessidade de manter tratamento por
via oral conforme a etiologia da hipocalcemia, e se crnica; a reposio de vitamina D tambm recomendada nesses pacientes, e o calcitriol a medicao de escolha em pacientes
com hipocalcemia aguda, pois sua ao tem incio mais rpido
Os pacientes com hipomagnesemia devem ter esse valor corrigido, pois esta induz resistncia e diminui a secreo do PTH.

HIPERCALCEMIA
Introduo e Definio
A hipercalcemia definida como clcio srico maior que 10,5 mg/dl e clcio inico acima
do valor normal. Vrios fatores influenciam na dosagem do clcio srico, entres eles prote
nas sricas, gamopatias monoclonais, desidratao, distrbios do equilbrio cido-bsico,
modo de coleta, entre outros. Portanto, deve-se ter cuidado ao avaliar paciente com achado
de hipercalcemia laboratorial.
A calcemia deve ser corrigida conforme a albumina da frmula a seguir:
Regra para correo do clcio total quando h valores anormais de albumina:
Ca++ corrigido = Ca++ medido + [(4,0 albumina*) x 0,8]
*albumina srica em g/dl

Etiologia e Fisiopatologia
Parte 1 Problemas Bsicos

Na maioria dos casos, a hipercalcemia causada por aumento da reabsoro ssea por mecanismo de ativao de osteoclastos (hiperparatireoidismo, hipercalcemia da malignidade).

Quadro Clnico
Geralmente reflete a causa desta, assim como dependente de sua gravidade. A maioria
dos pacientes com hipercalcemia leve assintomtica, e esta representa achado de exame
laboratorial (Tabela 2.5).
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Em pacientes com cncer, na maioria das vezes a apresentao se d com sintomas relacionados a neoplasia, porm em alguns pacientes a sndrome paraneoplsica de hipercalcemia a primeira manifestao da doena neoplsica.

TABELA 2.5 Quadro clnico representado de hipercalcemia


Neuromuscular

Letargia, fraqueza muscular, confuso, cefaleia, coma, depresso, psicose

Gastrointestinal

Anorexia, nusea, vmitos, constipao, dor abdominal, lcera pptica

Renal

Poliria, nefrolitase, nefrocalcinose, insuficincia renal

Cardiovascular

Hipertenso, arritmias, encurtamento de QT no ECG

Quando a hipercalcemia aguda, a apresentao pode ser dramtica, com confuso, piscose orgnica e letargia, que pode progredir para estupor e coma.
A apresentao de sintomas dependente da velocidade em que aparece a hipercalcemia
e associao de outras condies, como doena em sistema nervoso central e uremia.
Crise hipercalcmica aguda a apresentao clnica da hipercalcemia de maior interesse
para os emergencistas, condio em que os pacientes se apresentam marcadamente desidratados, com disfuno renal progressiva, letargia, esturpor e coma.
Hipercalcemia pode causar pancreatite, e esta causa hipocalcemia.

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Exames Complementares
Hipercalcemia assintomtica, com diagnstico ambulatorial, na maioria dos casos,
causada por hiperparatireoidismo primrio, ao passo que hipercalcemia aguda sintomtica
quase invariavelmente apresenta malignidade como causa, embora no seja usual que a hipercalemia possa ser a manifestao inicial dos pacientes.
O ideal a dosagem do clcio inico, pois a concentrao srica do clcio total influenciada pelo equilbrio cido-bsico e albumina srica.
Aps a confirmao do diagnstico da hipercalcemia, deve-se procurar a etiologia (Fig.
2.8).

Tratamento
O tratamento da hipercalcemia depende da gravidade.
Valores de calcemia maiores que 14 mg/dl ou inico maiores que 7 mg/dl classificam o
paciente como hipercalcemia grave que necessita de atendimento imediato e agressivo. O
tratamento tambm recomendado de urgncia se houver calcemia maior que 12 mg/dl e
presena de sintomas.
O primeiro passo no manejo teraputico desses pacientes a hidratao vigorosa, pois
hipercalcemia predispem desidratao, e a reposio com soro fisiolgico recomendada.
Um esquema recomendado de 300 ml de salina fisiolgica por hora, procurando manter
dbito urinrio entre 100 e 150 ml/hora. Ateno deve ser dada a comorbidades, como insuficincia cardaca. Aps a correo da hipovolemia, podemos utilizar diurticos de ala, no
intuito de aumentar a excreo urinria de clcio.
O cido zoledrnico o mais potente bifosfonado disponvel, de uso intravenoso e com
efeito imediato. Ele consegue uma normalizao do clcio em menos de trs dias, em 80% a
100% dos pacientes. No Brasil, os mais utilizados so o alendronato e o pamidronato.
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Hipercalcemia

PTH aumentado

PTH diminudo

Hiperparatireoidismo
primrio

Dosar PTH-rp

Encaminhar para
cirurgia, se preencher
indicaes

Aumento

Normal

Hipercalcemia
da
malignidade

Dosar vitamina
D
e metablitos

Tratar conforme
niveis sricos
de clcio:
Hidratao
Bifosfonados
Calcitonina

Aumento de
calcidiol

Aumento 1,25
diidroxicolecalciferol

Ingesto excessiva
de vitamina D

Investigar linfoma e
doenas
granulomatosas

Corrigir hipercalemia
Orientar dieta

Tratar hipercalemia
Boa resposta com
corticoides

FIG. 2.8 Algoritmo de hipercalcemia.

A calcitonina medicao que apresenta vantagem de incio rpido (em poucas horas),
podendo ser usada no incio do tratamento at o incio do efeito do pamidronato, porm seu
efeito modesto e pouco duradouro.
Para tratamento de hipercalcemia resultante de hiperparatireoidismo, uma nova classe de
agentes, os calcimimticos, est em uso nos Estados Unidos.
Corticosteroides podem ser prescritos em linfoma, mieloma e sarcoidose; na maioria das
outras situaes no tem papel importante.
Parte 1 Problemas Bsicos

MAGNSIO
O magnsio desempenha importante papel em uma ampla variedade de reaes biolgicas fundamentais, estando envolvido em mais de 300 reaes metablicas essenciais ao
organismo. Tem como principais funes ativar os sistemas enzimticos que controlam o
metabolismo dos carboidratos, gorduras, eletrlitos, sntese proteica, integridade e transporte da membrana celular, mediar as contraes musculares e transmisso de impulsos
nevosos e ainda cofator na fosforilao oxidativa.
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O magnsio amplamente distribudo em fontes vegetais e animais. Sua absoro na ingesto oral de 30% a 50% e ocorre principalmente na poro jejunoileal do intestino delgado, porm acredita-se que todo intestino delgado e grosso absorva quantidades de magnsio.
Sua circulao costuma ser feita em associao albumina, sendo armazenado principalmente nos ossos (60%-65%) e msculos (27%) e excretado pelos rins em maior quantidade,
cerca de 1,4 mg/kg/dia.
As recomendaes da ingesto diria de magnsio esto detalhadas na Tabela 2.6.

TABELA 2.6 Recomendao diria da ingesto oral (mg/dia) de magnsio para as diferentes faixas etrias
Faixa etria (anos)

Mg/dia

Lactentes

0 a 0,5

40

Crianas

0,5 a 1
1a3
4a6
7 a 10

60
80
120
170

Homens

11 a 14
15 a 18
19 ou mais

270
400
350

Mulheres

11 a 14
15 a 18
19 ou mais

280
300
280
320

Lactao

Primeiro semestre
Segundo semestre

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

Gravidez

355
340

Hipomagnesemia
Causas
A hipomagnesemia pode ter diversas causas, sendo as principais:

baixo aporte as principais causas de baixo aporte so suplementao inadequada


em pacientes graves, inanio, anorexia nervosa, alcoolismo e nutrio parenteral sem
suplementao de magnsio;

perdas gatrointestinais os exemplos mais comuns na prtica clnica so diarreia, m


absoro, uso de laxativos, fstulas, pancreatite, colostomia;

perda renal pode ocorrer por nefrite, nefroesclerose, acidose tubular, nefropatias tubulointersticiais, ps-transplante renal, necrose tubular aguda, hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo. As perdas renais tambm podem ser induzidas por drogas como
anfotericina, cisplatina, aminoglicosdeos, ciclosporina, manitol, furosemida, insulina,
teofilina, vitamina D, clcio, pentamidina;

outras lise tumoral, transfuses mltiplas, hiperaldosteronismo, cetoacidose diabtica, hipocalemia, gravidez, alcalose respiratria, ps-paratireoidectomia.

Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas so principalmente cardiovasculares, neuromusculares e gastrointestinais. Dentre as manifestaes cardacas esto arritmias (taquicardia ventricular,
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fibrilao atrial), hipertenso arterial e taquicardia sinusal. No eletrocardiograma pode haver aumento do intervalo PR e QT, alargamento do QRS, achatamento ou inverso de T e
depresso do segmento ST.
As principais alteraes neurolgicas e musculares so convulses, hipertonia e espaticidade, tremores, tetania, Babinski positivo, fraqueza, apneia, ataxia, nistagmo, confuso
mental, desorientao, depresso, delrio e coma.
Pode haver ainda nuseas e vmitos, dependendo da forma clnica (Tabela 2.7).

TABELA 2.7 Hipomagnesemia Forma clnica


Leve

< 1,7 mg/dl

< 1,4 mEq/l

< 0,7 mmol/l

Moderada

< 1,5 mg/dl

< 1,2 mEq/l

< 0,6 mmol/l

Severa

< 0,8 mg/dl

< 0,66 mEq/l

< 0,33 mmol/l

Tratamento
O tratamento na hipomagnesemia leve a moderada deve ser feito com reposio via oral
do magnsio, sendo uma das formas pelo uso de hidrxido de magnsio 15 ml ou 500 mg
a cada 6 horas. A diminuio dos reflexos tendinosos profundos pode indicar reposio
excessiva. Como 50% do magnsio dos tecidos est nos ossos, pode ser necessrio manter a
suplementao por pelo menos cinco dias para reposio das reservas.

Hipomagnesemia Sintomtica
Na hipomagnesemia grave sintomtica, o tratamento vai depender da presena ou no
de arritmias graves. Quando presentes, utiliza-se a reposio endovenosa com o sulfato de
magnsio e o controle eletrocardiogrfico.

Hipermagnesemia
Causas
As principais causas de hipermagnesemia so renais, principalmente quando clearance
de creatinina menor que 30 ml/min; e extrarrenais, que podem ocorrer tanto nas sobrecarga de sulfato de magnsio, em casos como arritmias e pr-eclmpsia, quanto no abuso de anticidos e laxantes com magnsio. H tambm as causas mistas, como excesso de magnsio
em banhos de dilise, nutrio enteral e parenteral em pacientes renais crnicos etc.

Manifestaes Clnicas

Parte 1 Problemas Bsicos

As manifestaes clnicas mais importantes so os sintomas neuromusculares, como hiporreflexia, e os cardivasculares, como retardo na conduo interventricular e prolongamento do QT; com nveis sricos acima de 10 mEq/L pode haver bloqueio AV de primeiro
e segundo grau, e at mesmo total. A depresso respiratria observada com nveis sricos
acima de 13 mEq/L.

Tratamento
O tratamento da hipermagnesemia primariamente direcionado para a remoo da fonte de magnsio e secundariamente para o aumento da remoo, se a concentrao srica encontrada for indicativa de risco de vida. Infuso de clcio ir produzir reduo do magnsio
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srico rpida, mas de curta durao, resultando sempre em drstica melhora das condies
clnicas do paciente. Concentraes sricas elevadas de magnsio na presena de insuficincia renal podem requerer hemodilise.

FSFORO
O fsforo est presente no corpo quase que exclusivamente sob a forma de fosfato (um
tomo de fsforo e quatro tomos de oxignio). A maior parte do fosfato no corpo encontra-se nos ossos. O restante encontra-se basicamente no interior das clulas, onde ele est intimamente envolvido no metabolismo energtico e tambm utilizado como componente
para formar molculas importantes, por exemplo, o DNA. O fosfato excretado na urina e
nas fezes.

Hipofosfatemia

Captulo 2 Manuteno do Equilbrio Hidroeletroltico e Correo dos Desvios no Paciente Cirrgico

A hipofosfatemia uma concentrao sangunea de fosfato inferior a 2,5 miligramas


(mg) por decilitro de sangue. A hipofosfatemia crnica ocorre no hiperparatireoidismo, no
hipotireoidismo (hipoatividade da tireoide), na disfuno renal e com o uso prolongado
de diurticos. Quantidades txicas de teofilina podem reduzir a quantidade de fosfato no
corpo. A ingesto de grandes doses de anticidos base de hidrxido de alumnio durante
um perodo prolongado tambm pode promover a depleo do fosfato do corpo, especialmente nos indivduos submetidos dilise renal. A depleo das reservas de fosfato ocorre em indivduos com desnutrio grave, cetoacidose diabtica, intoxicao alcolica grave
ou queimaduras graves. medida que os indivduos com essas condies se recuperam, a
concentrao srica de fosfato pode cair a nveis perigosamente baixos, pois o corpo utiliza
grandes quantidades de fosfato.
Um indivduo pode apresentar hipofosfatemia sem que tenha qualquer doena. Os sintomas somente ocorrem quando a concentrao srica de fosfato cai demasiadamente. Inicialmente, o indivduo pode apresentar fraqueza muscular. No decorrer do tempo, os ossos
podem enfraquecer, acarretando dores e fraturas sseas. Uma concentrao extremamente
baixa de fosfato (inferior a 1,5 mg por decilitro de sangue) pode ser muito grave, acarretando
fraqueza muscular progressiva, estupor, coma e morte.

Tratamento
O fosfato deve ser administrado pela via intravenosa quando a hipofosfatemia muito
grave ou quando ele no pode ser administrado pela via oral.

Hiperfosfatemia
A hiperfosfatemia uma concentrao sangunea de fosfato superior a 4,5 miligramas
(mg) por decilitro de sangue. Os rins normais so to eficientes na excreo do excesso de
potssio que a hipofosfatemia raramente ocorre, excetuando-se os indivduos com disfuno
renal grave. Nos indivduos com insuficincia renal, a hiperfosfatemia representa um problema, pois a dilise no muito eficaz na remoo do fosfato.
Existem poucos sinais externos de hiperfosfatemia. Nos pacientes submetidos dilise,
quando a concentrao srica de fosfato encontra- se elevada, a concentrao srica de clcio diminui. Isto estimula as glndulas paratireoides a produzirem o hormnio paratireodeo, o qual,
por sua vez, aumenta a concentrao srica de clcio mediante sua mobilizao dos ossos.
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Tratamento
O tratamento da hiperfosfatemia a correo da doena precipitante, principalmente no
caso de enfermidade renal (dilise peritonial ou hemodilise).

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

American Medical Directors Association. Deydratation and fluid maintenance. Clinical Practice Guideline. Columbia: American Medical Directors Association; 2001.
Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for water, potassium,
sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC: National Academies Press; 2004.
Lopes AC, Amato Neto V. Tratado de clnica mdica. So Paulo: Roca; 2006. v. 2.
Man S, Uribarri J. Eletrlitos, gua e equilbrio cido-bsico. In: Shills ME, Olson JA, eds. Tratado de
nutrio moderna na sade e na doena. 9. ed. Barueri: Manole; 2003. v. 1.
Martins HS, Brando Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT, eds. Emergncias clnicas Abordagem
prtica. Barueri: Manole; 2006, p. 633-87.
Pedroso ERP, Oliveira RG. Blackbook Clnica mdica. Belo Horizonte: Blackbook; 2007, p. 565-78.
Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5. ed. New York:
McGraw-Hill; 2001.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 3

Avaliao Respiratria
no Paciente Cirrgico
Carmen Slvia Valente Barbas
Maria Laura Sandeville

A avaliao respiratria no paciente cirrgico tem por finalidade identificar os pacientes


com risco aumentado de morbimortalidade no intra e ps-operatrio de cirurgias devidas
a complicaes respiratrias e/ou no caso de cirurgias pulmonares decorrentes de resseco
pulmonar per se.
Assim, a avaliao respiratria nos pacientes que sero submetidos a cirurgias cardiotorcicas visa ao clculo da funo pulmonar de reserva dos pacientes para estabelecimento
de sua capacidade de tolerar a resseco cirrgica planejada e/ou as alteraes de mecnica respiratria e/ou circulatrias consequentes s diversas cirurgias cardiovasculares. Assim, nesses pacientes a avaliao da funo pulmonar por meio da espirometria e do teste
cardiopulmonar de esforo ou ergoespirometria ser necessria para predizer as possveis
complicaes pulmonares e/ou mesmo a contraindicao de determinados procedimentos
cirrgicos que podero no ser tolerados pelos pacientes, fazendo com que estes fiquem
dependentes de suporte ventilatrio crnico; por exemplo, um paciente com enfisema grave
que, aps uma lobectomia pulmonar para resseco de uma neoplasia, no consiga se manter em ventilao espontnea e venha a necessitar de um suporte ventilatrio crnico aps
a cirurgia.
J os pacientes que sero submetidos a cirurgias no cardiotorcicas, como cirurgias neurolgicas, oftalmolgicas, abdominais, ortopdicas, ginecolgicas e urolgicas e de esttica/
reconstruo devero realizar a avaliao respiratria para evitar tosse, atelectasias e infeces que podero comprometer os resultados da cirurgia proposta, assim como aumentar o
tempo de internao hospitalar.
Cuidados devem ser tomados tambm na avaliao das complicaes respiratrias que
podero ocorrer no intraoperatrio consequente escolha do procedimento anestsico
(anestesia geral e ou bloqueios), na reao s drogas anestsicas (hipotenso, alergias e at
anafilaxias), no acesso s vias areas (mscara larngea e/ou intubao traqueal e mesmo
aspirao de contedo gstrico), vias areas difceis e na recuperao anestsica (hipoventilao, atelectasias e aspiraes de contedo gstrico). Hove et al. analisaram 1.256 anestesias
e observaram 24 bitos associados ao procedimento anestsico: 4 relacionados ao acesso s
vias areas, 2 ao manuseio da ventilao, 4 relacionados ao acesso venoso central, 4 decorrentes de reaes medicamentosas, 4 de problemas com bombas de infuso e 4 por complicaes
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Parte 1 Problemas Bsicos

ps-bloqueios anestsicos. Portanto, os pacientes a serem submetidos a cirurgia devero ser


monitorados e avaliados continuamente para deteco precoce das possveis alteraes consequentes s doenas de base e/ou alteraes decorrentes do prprio procedimento anestsico. Assim, o preparo do paciente para a cirurgia, especialmente os obesos e portadores de doenas pulmonares prvias (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica) dever ser feito com
vistas otimizao das drogas para preveno e tratamento de broncoespasmo, diminuio
de secrees e tratamento prvio de secrees purulentas provenientes das vias areas.
Nas cirurgias cardiotorcicas, as complicaes so principalmente cardiovasculares, seguidas das complicaes pulmonares, renais, gastrointestinais e neurolgicas. A complexidade do procedimento cirrgico, o tempo de circulao extracorprea e as condies clnicas
pr-operatrias dos pacientes so os fatores determinantes do tipo e gravidade das complicaes ps-operatrias. Assim, as esofagectomias apresentam 25% a 50% de complicaes
pulmonares, as cirurgias cardacas 40% e as resseces pulmonares 30%. As principais complicaes pulmonares ps-operatrias so atelectasias, pneumonias e disfunes diafragmticas. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes pulmonares
aps cirurgias cardiotorcicas so histria de tabagismo maior que 25 anos/mao de cigarro
e a presena de doenas pulmonares prvias como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e fibrose pulmonar. A idade, depois de corrigida para as outras comorbidades, est
associada a um risco de complicaes pulmonares duas vezes maior. A obesidade mrbida
est relacionada a uma diminuio dos volumes pulmonares, distrbios de ventilao-perfuso, hipercapnia e hipoxemia. Pacientes com a sndrome de hipoventilao associada
obesidade apresentam risco maior de desenvolver insuficincia respiratria no ps-operatrio,
requerendo perodos prolongados de ventilao mecnica. Os principais fatores de risco no
intra-operatrio so a durao da anestesia e o tempo da circulao extracorprea. Os eventos
ps-operatrios que contribuem significativamente para o desenvolvimento de insuficincia
respiratria so sepse, endocardite, sangramento do trato gastrointestinal, insuficincia renal e infeces do esterno. A presena e a persistncia de fistulas broncopleurais, infeces
pulmonares e fibrilao atrial so as complicaes mais prevalentes durante o perodo psoperatrio das cirurgias cardiotorcicas.
As avaliaes pr-operatrias dos pacientes que sero submetidos a uma cirurgia cardiotorcica incluem uma histria clnica detalhada, um exame fsico cuidadoso e uma radiografia de trax. Os pacientes que vo ser submetidos a esofagectomia e resseces pulmonares
necessitaro inicialmente de uma espirometria. Uma prova de funo pulmonar completa
com medida dos volumes pulmonares e capacidade de difuso estar indicada para os portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, doena intersticial pulmonar, sndrome
da hipoventilao associada a obesidade, histria de dispneia no explicada e/ou intolerncia
a exerccio. As provas de funo pulmonar so especialmente teis para podermos avaliar a
funo pulmonar no ps-operatrio dos pacientes que vo ser submetidos resseco de
parnquima pulmonar funcionante. Assim, pacientes vo tolerar a retirada de um lobo pulmonar se tiverem uma medida de volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1)
> 2 l ou acima de 60% do predito. Pacientes que no possurem os nveis adequados de VEF1
devero ser submetidos a clculos de VEF1 e dupla difuso de monxido de carbono (DLCO)
ps-operatrios por meio da frmula ps-VEF1 ou DLCO = VEF1 e/ou DLCO pr-operatrio
1 perfuso total do pulmo/perfuso dos segmentos a serem ressecados obtida por mapeamento ventilao/perfuso quantitativos ou tomografia computadorizada de trax com
reconstruo tridimensional (Fig. 3.1). Os pacientes considerados de alto risco sero aqueles
que apresentarem VEF1 e ou DLCO ps-estimada < 40% e os de altssimo risco < que 30%.
O teste cardiopulmonar de esforo e/ou ergoespirometria dever ser realizado para os pa60

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cientes com VEF1 < 2 l e ou menor que 60% do predito que tem indicao de resseco
cirrgica do parnquima pulmonar. Pacientes com consumo de oxignio (VO2) mx. > 20
ml/min/kg podero ser submetidos a lobectomia, enquanto os pacientes com VO2 mx < 10
ml/min/kg tero alto risco de ficarem dependentes de ventilao mecnica crnica se forem
submetidos resseco do parnquima pulmonar.

FIG. 3.1 Clculo do VEF1 ps por tomografia computadorizada de trax com clculo do volume pulmonar a ser ressecado.
VEF1 ps = VEF1 pr 1 (volume funcional do pulmo a ser ressecado/volume
funcional dos pulmes).

Captulo 3 Avaliao Respiratria no Paciente Cirrgico

As cirurgias cardiotorcicas esto associadas a aumento da permeabilidade microvascular e da resistncia vascular pulmonar. Essas alteraes acarretam diminuio da complacncia do sistema respiratrio com diminuio das capacidades vital e residual funcional pulmonares. As cirurgias cardiotorcicas esto associadas a alteraes da ventilao-perfuso
pulmonares, aumento do shunt e alargamento do gradiente alvolo-arterial de oxignio e hipoxemia. As medidas para preveno e reduo das complicaes pulmonares nas cirurgias
cardiotorcicas incluem cessao do tabagismo pelo menos oito semanas antes do procedimento cirrgico, tratamento broncodilatador na presena de broncoespasmo e adiamento
da cirurgia em casos de infeco respiratria com tratamento desta antes do procedimento
cirrgico. Como medidas para diminuir as complicaes pulmonares ainda podem-se citar
a diminuio do tempo cirrgico para menos de 3 horas, uso de tcnicas cirrgicas minimamente invasivas, uso de bloqueios intercostais para alvio da dor e manobras de expanso
pulmonar com o uso de presso contnua positiva nas vias areas, que ajudam a diminuir a
ocorrncia de atelectasias e de hipoventilao (Tabela 3.1).

TABELA 3.1 Avaliao de risco de complicaes pulmonares em cirurgias cardiotorcicas


Determinar ressecabilidade da leso
Determinar reserva pulmonar dos pacientes para resseco: VEF1

< 60% e/ou DLCO < 60% do predito aumenta risco de complicaes

Extenso da resseco pulmonar assim como cirurgias acima de 3 horas aumentam risco de complicaes pulmonares
PaCO2 maior que 45 mmHg aumenta o risco de complicaes pulmonares
VEF1 ps < 40% aumenta risco de complicaes pulmonares
VO2 mx. < 15 ml/min/kg aumenta o risco de complicaes pulmonares

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J nas cirurgias no cardiotorcicas, uma recente reviso sistemtica da literatura mdica


observou com grande nvel de evidncia que as complicaes pulmonares esto associadas
s idades mais avanadas, classe II ou mais de risco anestsico definido pela associao americana de anestesiologia (ASA 2), dependncia funcional do paciente, presena de doena
pulmonar obstrutiva crnica e de insuficincia cardaca congestiva. J os fatores de risco
para complicaes pulmonares, associados aos procedimentos cirrgicos com grande nvel
de evidncia, foram cirurgia para correo de aneurisma de aorta, cirurgias pulmonares no
ressectivas, cirurgia abdominal, neurocirurgia, cirurgias de emergncia, anestesias gerais,
cirurgias de cabea e pescoo, cirurgias vasculares e cirurgias prolongadas. Dos exames laboratoriais somente os nveis de albumina srica abaixo de 3 g/dl mostraram grande evidncia
em predizer aumento de risco de complicaes pulmonares (Tabela 3.2). A espirometria
prvia em cirurgias no cardiotorcicas no mostra nveis de evidncia suficientes como
preditor de estratificao de risco em cirurgias no cardiotorcicas. Devemos lembrar ainda
a preveno do tromboembolismo pulmonar como medida para preveno de complicaes
no paciente cirrgico. Assim, todos os pacientes devero receber meia elstica e/ou compresso pneumtica intermitente e enoxiparina 40 mg/dia.

TABELA 3.2 Avaliao de risco de complicaes pulmonares em cirurgias no cardiotorcicas


Idades mais avanadas, classe II ou mais de risco anestsico definido pela Associao Americana de Anestesiologista (ASA 2)
Presena de dependncia funcional do paciente
Presena de doena pulmonar obstrutiva crnica
Presena de insuficincia cardaca congestiva
Cirurgia para correo de aneurisma de aorta
Cirurgias pulmonares no ressectivas
Cirurgia abdominal
Neurocirurgia
Cirurgias de emergncia
Anestesias gerais
Cirurgias de cabea e pescoo
Cirurgias vasculares
Cirurgias prolongadas
Nveis de albumina srica abaixo de 3 g/dl

Parte 1 Problemas Bsicos

Dos pacientes submetidos a cirurgias torcicas, 2,5% a 11% podero apresentar disfuno
diafragmtica, com risco aumentado de parada cardiorrespiratria ps-extubao, pneumonia nosocomial e ventilao mecnica prolongada. O diagnstico de disfuno diafragmtica deve ser cogitado nos pacientes com dificuldade de retirada da ventilao mecnica, e
medidas de presso inspiratria mxima e/ou ultrassonografia diafragmtica podero ser
solicitadas para diagnstico e posterior planejamento teraputico. Derrames pleurais, pericardites e fstulas broncopulmonares devem ser diagnosticados no perodo ps-operatrio e
tratadas adequadamente para diminuir a morbimortalidade do paciente cirrgico.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Captulo 3 Avaliao Respiratria no Paciente Cirrgico

Bolliger CT, Koegelenberg CFN, Kendal R. Preoperative assessment for lung cancer surgery. Cur Opin
Pulm Med 2005;11:301-6.
Gutierrez G, Jain V. Medical issues in patients with cardiothoracic surgery. Clin Pulm Med 2006;13:178-87.
Hove LD, Steinmetz J, Christoffersen JK, Moller A, Nielsen J, Schmidt H. Analysis of deaths related to
anesthesia in the period 1996-2004 from closed claims registered by the Danish patient insurance
association. Anesthesiology 2007;106:675-80.
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med
2006;144:581-95.
Sweitzer BJ. Anesthesia and medical disease. Cur Opin Anaesthesiol 2007;20:244-6.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 4

Biologia Molecular:
Bases para o Cirurgio
Osmar Kenji Yagi
Donato Roberto Mucerino
Paula Balthazar Bambino

INTRODUO
O progresso tecnolgico observado nos ltimos cem anos no tem paralelo na histria da
civilizao. Todas as reas da cincia tm se beneficiado de forma avassaladora. A gerao do
conhecimento humano, assim como a troca de informaes, ou motivada por ela, avana atualmente em altssima velocidade. Nas Cincias Biolgicas, em virtude da exploso do conhecimento gerado pela Biologia Molecular, tem ocorrido o mesmo fenmeno, talvez em intensidade
maior que nas demais reas, e tem beneficiado sobremaneira o alargamento das fronteiras da
Medicina. Isso tem aprimorado o entendimento da fisiopatologia e etiopatogenia das doenas,
que redunda em melhor tratamento.
Desde tempos remotos da humanidade, existe a noo de hereditariedade, ou seja, transmisso de caracteres hereditrios de pais para filhos. Sabia-se que pais brancos teriam filhos
brancos, e pais negros gerariam filhos negros. Em 1865, o monge e botnico austraco Gregor Mendel apresentou as Leis da Hereditariedade, que posteriormente seriam conhecidas
como as Leis de Mendel. Atualmente conhecido como o pai da gentica, Mendel props a
existncia de um par elementar responsvel pela transmisso de determinada caracterstica
hereditria, mais tarde denominado gene.
A descoberta de Mendel , sem dvida, o alicerce para todo o conhecimento da Biologia
Molecular. Entretanto, somente quase um sculo depois, j na dcada de 1940 do sculo passado, foi demonstrado que os genes so muito importantes, pois so responsveis pela codificao e orientao na fabricao das protenas. E de conhecimento de todos, atualmente, que as
protenas, que constituem um conjunto de peptdeos, que por sua vez so um conjunto de aminocidos, regulam praticamente todos os processos e metabolismo dos seres vivos. Tambm
na mesma dcada, foi revelado que os genes so feitos de cido desoxirribonucleico (DNA).
Watson e Crick, em 1953, publicam a estrutura em dupla hlice da molcula do DNA,
que composta por duas longas fitas iguais de acar, a desoxirribose, alternado com o grupo fosfato, que formam a espinha dorsal do DNA. Nessa espinha dorsal esto dispostas,
de forma enfileirada, as quatro bases: adenina (A), guanina (G), citosina (C) e timina (T). E
so essas bases as responsveis pela codificao e orientao na fabricao das protenas. Isso
porque no alinhamento lateral, sabe-se que na codificao existe um ponto de incio bem estabelecido da fabricao da protena, e a codificao se d por meio de grupos de trs bases,
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conhecidas como cdon, que orienta a fabricao de determinado aminocido especfico.


Por exemplo, ATG um cdon que sempre orientar a fabricao do aminocido metionina. Esse exemplo foi citado porque, curiosamente, o ponto de incio bem estabelecido da
fabricao da protena sempre ser por intermdio de cdon ATG, isto , a protena sempre
comear com o aminocido metionina. Por sua vez, a finalizao da protena sempre se
dar pelos cdons TAA, TAG, TGA.
Na realidade, esse conhecimento de que somos construdos e constitudos por meio de
orientao e codificao dada pelas molculas longas de DNA possibilitou a gerao de informaes ao longo das dcadas seguintes. Entretanto, na dcada de 1980 do sculo passado,
foram criadas vrias ferramentas e formas de se investigar de modo mais fcil e rpido segmentos dessa longa molcula. Dentre elas, provavelmente a mais importante o desenvolvimento da reao em cadeia da polimerase, tambm conhecido como PCR, do ingls polymerase chain reaction, em 1983, por Kary Mullis. Esse ganhador do prmio Nobel de qumica de
1993 colaborou na criao e aperfeioamento do aparelho denominado termociclador, que
possibilita a realizao da reao em cadeia da polimerase. A partir dessa inveno iniciou-se
a exploso de conhecimentos ainda vigente na rea da biologia molecular.
Atualmente sabemos que somos animais muito parecidos, geneticamente, com outros
primatas, com diferena em porcentagem, de numeral no maior que um dgito. Sabemos
tambm que, diferente do que estimvamos previamente, somos compostos de aproximadamente somente 30 mil genes. Por meio das tcnicas de PCR, esses genes tm sido estudados em todo o mundo, na procura de melhor entendimento das doenas e no desenvolvimento de novas armas diagnsticas e teraputicas. Especificamente na rea das doenas
do aparelho digestivo, temos observado enormes avanos no conhecimento e entendimento das doenas degenerativas e neoplsicas, sejam elas espordicas ou familiares.
Sabemos que todas as neoplasias so doenas genticas, pois elas acometem, estruturalmente ou no, a intimidade da maquinaria gentica. Entretanto, vale ressaltar que isso
no significa tratar-se de doena hereditria. Ou seja, na maioria dos casos o cncer uma
doena espordica, desenvolvida, em grande parte, pela exposio a agentes externos, como
a irradiao solar ou ingesto de alimentos potencialmente carcinognicos, sem que houvesse previamente a presena de alteraes genticas herdadas dos pais. Por serem maioria, os
cnceres espordicos so os que recebem a maior ateno para que seus mecanismos etiopatognicos sejam descobertos. Provavelmente, em futuro no muito distante, observaremos
a cincia mdica auxiliada pelas descobertas oriundas da biologia molecular, cuidando dos
pacientes portadores de cncer espordico de forma mais adequada e eficiente. Entretanto,
nesse incio do sculo XXI, temos observado que as doenas familiares tm levado vantagem, e as novidades de aplicabilidade prtica tm sido maiores nas sndromes hereditrias,
no cotidiano do mdico que atua no consultrio, junto aos pacientes.

MUDANAS RECENTES NA PRTICA CLNICA


Parte 1 Problemas Bsicos

De maneira geral, quando ocorre caso de cncer na famlia, comea a preocupao a


respeito da possibilidade de se tratar de doena familiar, e o termo suscetibilidade gentica aparece. Ela se refere predisposio aumentada para se desenvolver determinado tipo
de doena, ocasionado pela alterao gentica nica ou mltipla transmitida hereditariamente. Essa inquietao aparece ao mdico, no consultrio, no momento das perguntas a
respeito da histria familiar. Essa parte da anamnese apresenta importncia progressivamente maior nas ltimas dcadas, em virtude do aparecimento das modernas tcnicas da
biologia molecular descritas acima, e consequente descobrimento de muitas doenas novas
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e, em outras situaes, o melhor entendimento de doenas antigas, sobretudo as de origem


ou predisposio hereditria. O conceito de forte histria familiar ou no varia de acordo
com as diferentes sndromes clnicas de predisposio ao cncer, como veremos adiante. A
descoberta de novas doenas, por sua vez, obriga aos envolvidos no manuseio de pacientes,
atualizao constante e, como consequncia, a necessidade de ferramentas eficientes para
estudo, por exemplo, a mdia eletrnica. Isso, porque desnecessrio lembrar que somos
capazes de fazer o diagnstico de determinada doena ou sndrome somente depois de
conhec-la.

COMO DEVE SER A ANOTAO DA HISTRIA FAMILIAR ATUALMENTE

Informaes sobre os parentes do pai e da me, pois as alteraes podem ter sido her-

dadas do pai ou da me, ou ambos.

Informaes sobre a raa e etnia dos avs, pois algumas doenas so mais comuns em
determinados grupos especficos.

Infomaes sobre defeitos congnitos ou outras condies no malignas de adultos e


crianas, pois podem ajudar no diagnstico de sndromes hereditrias.

Informaes a respeito de trs geraes.

Informaes a respeito de adoo, consanguinidade, tcnica de reproduo assistida.

DEFINIO DE PARENTES DE PRIMEIRO, SEGUNDO E TERCEIRO GRAUS


Essa classificao baseada no nmero de passos necessrios, na rvore genealgica, para
se chegar de um indivduo ao outro. No caso de investigao de trs geraes, ela deve incluir:

primeiro grau: pais, filhos e irmos;

segundo grau: avs, netos, tios, sobrinhos;

terceiro grau: primos, tios-avs.

DADOS QUE DEVEM SER COLETADOS PARA CADA FAMILIAR COM CNCER

Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

Tipo de cada cncer primrio.

Idade na data do diagnstico de cada cncer primrio.

Onde, quando e como esse indivduo foi tratado.

Idade atual do indivduo; se falecido, idade e causa do falecimento.

Exposio a agentes carcinognicos (lcool, tabaco, irradiao etc).

Outros problemas de sade.

Cpia do atestado de bito, se falecido.

FATORES QUE PERMITEM A SUSPEITA DE DOENA HEREDITRIA


Alguns diagnsticos especiais de cncer nos obrigam a pensar em doena ocasionada pela
suscetibilidade gentica hereditria e, nesses casos, se for possvel, fundamental o aprofundamento na investigao, por exemplo, procura por aconselhamento gentico, para que se
possa fazer diagnstico de famlia portadora de doena, e no somente o indivduo que procurou por auxlio mdico. Dentre os principais elementos para se suspeitar tratar-se de doena familial temos os seguintes fatores:

mltiplos casos de cncer nos membros de uma mesma famlia;

cncer em idade precoce e atpica;

tipo raro de cncer;


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cncer com apresentao no usual;

cnceres primrios mltiplos em um mesmo indivduo;

cncer associado a defeitos congnitos;

cncer em vrios membros da mesma famlia;

cncer bilateral em rgos pares;

cncer multifocal;

evidncia de padro de herana autossmica dominante.

DIFERENA ENTRE PADRO AUTOSSMICO DOMINANTE E RECESSIVO


O termo autossmico significa que o gene em questo est em cromossomo no sexual, ou
seja, no est no cromossomo X, nem no Y. Como de conhecimento de todos, somos compostos
por 23 pares de cromossomos, e 22 pares no esto ligados aos cromossomos sexuais.

Padro Autossmico Dominante


Nessa situao, na imensa maioria das vezes, o indivduo herda de um dos pais uma cpia do alelo mutado e do outro pai ou me, uma cpia do alelo normal, no mutado. Nessa
condio denominamos que o indivduo heterozigoto para essa alterao, nesse gene especfico. O fato de tal transmisso se dar no incio da formao do ovo que formou esse indivduo significa que todas as clulas somticas (ou seja, excluindo-se as clulas germinativas
presentes nos ovrios ou testculos) desse ser apresentam essa heterozigose.

Caractersticas da Herana Autossmica Dominante

visto em geraes sucessivas, tambm conhecida como ocorrncia vertical.

Na maioria dos casos, est presente somente em um dos lados da famlia.

Ambos os sexos podem estar acometidos e podem transmitir aos filhos.

A chance de transmisso aos filhos de 50%.

Existe a possibilidade de pular geraes, ou seja, mesmo tendo trs geraes com alte-

rao gentica (mutao), a doena pode se manifestar somente no av e neto.

A maioria das sndromes com predisposio hereditria para cncer atualmente conhe-

cidas de padro autossmico dominante.

possvel que ocorra uma nova mutao, ou seja, o indivduo apresenta mutao no

detectvel nos pais, entretanto, ele pode transmitir a mutao aos filhos.

Exemplos de padro autossmico dominante de suscetibilidade ao cncer: HNPCC

(sndrome de Lynch), cncer gstrico difuso hereditrio, polipose familial.

Padro Autossmico Recessivo

Parte 1 Problemas Bsicos

Diferente da situao anteriormente descrita, esse indivduo precisa ser homozigoto,


para determinada mutao, em determinado gene. Isso significa que existe a necessidade de
receber as alteraes genticas obrigatoriamente de ambos os pais. So caractersticas das
alteraes recessivas:

no encontrado em geraes sucessivas, no h ocorrncia vertical, tambm conhecida como ocorrncia horizontal;

existem alteraes geralmente somente entre um grupo de irmos;

a mutao vem dos dois lados da famlia, ou seja, do paterno e materno;

ambos os pais so heterozigotos, ou seja, carregam um alelo normal e outro alterado;


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em alguns casos, os pais podem apresentar formas atenuadas da doena, pelo fato de

serem heterozigotos;

a chance de os filhos serem afetados de 25%;

exemplos de padro autossmico recessivo de suscetibilidade ao cncer: sndrome de

Bloom, ataxia telangiectasia, anemia de Fanconi, sndrome de MYH.

OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO GENTICO


Atualmente, o aconselhamento gentico definido como processo de comunicao que
trata de problemas humanos associados com a ocorrncia, ou risco de ocorrncia, de desordem gentica em uma famlia. Ela deve preceder qualquer teste gentico, e o processo
envolve uma tentativa de pessoas devidamente treinadas, para ajudar um indivduo ou a
famlia para:

compreender os fatos mdicos, incluindo-se o diagnstico, provvel evoluo da doen


a e o tratamento disponvel;

compreender de que maneira a hereditariedade contribui para a doena e o risco de


ocorrncia nos parentes;

entender as alternativas para manusear com o risco de ocorrncia;

escolher as aes necessrias que parecem apropriadas em vista do risco, do objetivo


da famlia, dos padres ticos e religiosos, e atos de acordo com essa deciso;

fazer o melhor ajustamento possvel doena, para o membro afetado e/ou sob risco
de ocorrncia em uma famlia.
Atualmente j foram descritas algumas dezenas de doenas hereditrias com risco aumentado para cncer do aparelho digestivo, como veremos nas Tabelas 4.1 a 4.7 para facilitar
a identificao dessas sndromes.

Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

Inclui: sndrome de Gardner, fibromatose multicntrica familial, doena desmoide he-

reditria.

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: APC (adenomatous polyposis coli).

Doenas malignas associadas: adenocarcinoma de clon, carcinoma de duodeno

Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

prximo ampola, cncer folicular ou papilar de tireoide, hepatoblastoma na infncia, carcinoma gstrico, tumor de sistema nervoso central do tipo meduloblastoma.
A combinao de mltiplos plipos adenomatosos colnicos com tumores cerebrais
tem sido observada tanto no PAF (meduloblastoma) como no HNPCC (glioblastoma).

Doenas benignas associadas: plipos adenomatosos de clon, plipos duodenais prximos a ampola, cisto sebceo, cisto epidermoide, lipomas, hipertrofia congnita do
epitlio pigmentar retiniano, osteoma (principalmente de mandbula), dentes supranumerrios, plipos gstricos, angiofibroma nasofarngeo juvenil.

Ataxia-Telangiectasia (AT)

Inclui: ataxia-telangiectasia (AT), grupos complementares A, C, D e E, V1/V2 e sndrome

Louis-Barr.

Padro de herana: autossmico recessivo.

Gene: ATM.

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Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 4.1 Sndromes com risco aumentado para cncer do aparelho digestivo

70

APUDoma

MEN1
VHL

Biliar

HNPCC

Carcinoide

Carcinoide
MEN1
NF1
VHL

Colorretal

HNPCC
Polipose adenomatosa familiar
polipose familiar atenuada
polipose juvenil
Sndrome de Peutz-Jeghers
Sndrome de Turcot
Sndrome de Muir Torre
Sndrome de Bloom
Sndrome de Cowden

Esfago

Sndrome de Bloom
Tilose
Anemia de Fanconi

Estmago

Polipose adenomatosa familiar


Ataxia-Telangectasia
HNPCC
Gstrico
Sndrome de Peutz-Jeghers
Sndrome de Werner
XP

Hepatoblastoma

Polipose adenomatosa familiar


Tumor de Wilms

Hepatocelular

HNPCC
Anemia de Fanconi
Sndrome de Werner

Intestino delgado

Polipose adenomatosa familiar


HNPCC
Sndrome de Peutz-Jeghers

Laringe

Sndrome de Bloom
Sndrome de Li-Fraumeni

Linfoma no Hodgkin

Ataxia-Telangectasia
Sndrome de Bloom
Sndrome de Li-Fraumeni
Retinoblastoma

Pncreas, adenocarcinoma

Ataxia-Telangectasia
Sndrome mama e ovrio
HNPCC
Sndrome de Li-Fraumeni
Melanoma
Pancretico
Sndrome de Peutz-Jeghers
VHL

Pncreas, ilhotas

MEN1
VHL

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HNPCC

Clon
Endomtrio
Ovrio
Pelve renal
Ureter
Pncreas
Estmago
Intestino delgado
Hepatobiliar

Polipose familiar

Clon

Polipose familiar atenuada

Clon

Polipose juvenil

Gastrointestinal
Pncreas

Peutz-Jeghers

Clon
Intestino delgado
Mama
Ovrio
Pncreas

Sndrome de Turcot

Clon
Carcinoma de clulas basais
Ependimoma
Meduloblastoma
Glioblastoma

Sndrome de Muir Torre

Carcinoma sebceo
Epitelioma sebceo
Adenoma sebceo
Queratoacantoma
Clon
Laringe
Gastrointestinal
Genitourinrio

Sndrome de Bloom

Leucemia
Carcinoma de lngua
Cncer escamoso
Tumor de Wilms
Clon

Sndrome Cowden

Mama
Tireide
Endomtrio
Clon
Estmago
Leses mucocutneas
Triquilemoma facial
Queratose acral
Leses papilomatosas

Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

TABELA 4.2 Sndromes com risco aumentado para cncer colorretal

TABELA 4.3 Sndromes com risco aumentado para cncer do esfago


GIST familial

GIST gstrico
GIST intestino delgado
GIST esfago

Sndrome de Muir Torre

Carcinoma sebceo
Epitelioma sebceo
Adenoma sebceo
Queratoacantoma
Clon
Laringe
Gastrointestinal
Genitourinrio

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TABELA 4.4 Sndromes com risco aumentado para cncer gstrico
Cncer de mama hereditrio

Mama
Ovrio
Prstata
Pncreas
Anemia de Fanconi/meduloblastoma
Estmago

Sndrome Cowden

Mama
Tireide
Endomtrio
Clon
Estmago
Leses mucocutneas
Triquilemoma facial
Queratose acral
Leses papilomatosas

HNPCC

Clon
Endomtrio
Ovrio
Pelve renal
Ureter
Pncreas
Estmago
Intestino delgado
Hepatobiliar

Cncer gstrico difuso hereditrio

Estmago
Mama

GIST familial

GIST gstrico
GIST intestino delgado
GIST esfago

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 4.5 Sndromes com risco aumentado para cncer hepatobiliar

72

HNPCC

Clon
Endomtrio
Ovrio
Pelve renal
Ureter
Pncreas
Estmago
Intestino delgado
Hepatobiliar

Anemia de Fanconi

Leucemia
Cncer escamoso
Carcinoma de pele
Hepatoma

Sndrome de Beckwith-Wiedemann

Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
Carcinoma de adrenal
Gonadoblastoma

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TABELA 4.6 Sndromes com risco aumentado para cncer do pncreas
Cncer de mama hereditrio

Mama
Ovrio
Prstata
Pncreas
Anemia de Fanconi/meduloblastoma
Estmago

HNPCC

Clon
Endomtrio
Ovrio
Pelve renal
Ureter
Pncreas
Estmago
Intestino delgado
Hepatobiliar

Polipose juvenil

Gastrointestinal
Pncreas

Peutz-Jeghers

Clon
Intestino delgado
Mama
Ovrio
Pncreas

Melanoma e cncer pncreas hereditrio

Pncreas
Melanoma

Pancreatite hereditria

Pncreas

MEN1

Tumor de clulas da ilhota pancretica


Adenoma de pituitria
Adenoma de paratireide

HNPCC

Clon
Endomtrio
Ovrio
Pelve renal
Ureter
Pncreas
Estmago
Intestino delgado
Hepatobiliar

Peutz-Jeghers

Clon
Intestino delgado
Mama
Ovrio
Pncreas

GIST familial

GIST gstrico
GIST intestino delgado
GIST esfago

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Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

TABELA 4.7 Sndromes com risco aumentado para cncer do intestino delgado

73


Doenas malignas associadas: linfoma no Hodgkin (geralmente de clulas B), leuce-

mia, cncer gstrico, meduloblastoma, glioma, carcinoma de clulas basais, cncer de


tero, cncer de mama.

Doena benigna associada: desconhecida.

Sndrome de Bloom

Padro de herana: autossmico recessivo.

Gene: BLM.

Doenas malignas associadas: leucemia aguda, neoplasia linfoide, carcinoma de ln-

gua, laringe, pulmo, esfago, clon, pele, mama e crvix.

Doena benigna associada: desconhecida.

Cncer de Mama/Ovrio Hereditrio (BRCA1)

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: BRCA1.

Doenas malignas associadas: cncer de mama, cncer de ovrio, clon e prstata.

Doena benigna associada: desconhecida.

Cncer de Mama/Outro Hereditrio (BRCA2)

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: BRCA2.

Doenas malignas associadas: adenocarcinoma de mama, cncer do pncreas, possi-

velmente clon e prstata.

Doena benigna associada: desconhecida.

Carcinoide Familial

Padro de herana: provavelmente autossmico dominante.

Gene: desconhecido.

Doenas malignas associadas: carcinoide multifocal.

Doena benigna associada: desconhecida.

Cncer Colorretal sem Polipose Hereditrio (HNPCC)

Inclui: sndrome de Lynch e sndrome de Muir-Torre.

Padro de herana: autossmico dominante.

Genes: hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, hMSH6.

Doenas malignas associadas: cncer colorretal, principalmente no clon direito e


Parte 1 Problemas Bsicos

transverso, adenocarcinoma de endomtrio, cncer de ovrio, cncer de clulas transicionais do sistema coletor renal, ureter e bexiga, cncer do estmago, intestino delgado, trato hepatobiliar e pncreas, carcinoma sebceo. Os tumores sebceos de pele
benignos e malignos em combinao com tumores internos so denominados sndrome de Muir-Torre. Risco aumentado tambm para cncer basocelular e de clulas escamosas da pele, glioblastoma multiforme. Possivelmente tumores de mama e do sistema
hematopoitico.

74

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Doenas benignas associadas: adenoma de clon, queratoacantoma, adenoma sebceo,

epitelioma

Tilose com Cncer do Esfago

Inclui: queratose palmoplantar no epidermoltica, sndrome de Howel-Evans.

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: possivelmente TEC (tilose com cncer do esfago).

Doena maligna associada: carcinoma de clulas escamosas do esfago.

Doena benigna associada: leucoplasia de mucosa.

Anemia de Fanconi (FA)

Inclui: pancitopenia do tipo Fanconi

Padro de herana: autossmico recessivo

Gene: FA-A, FA-B, FA-C, FA-D, FA-E.

Doenas malignas associadas: leucemia, carcinoma hepatocelular, carcinoma de clu-

las escamosas especialmente das regies da cabea e pescoo, esfago, crvix, vulva e
nus, sndrome mielodisplstica, tumores cerebrais primrios.

Doena benigna associada: adenoma heptico.

Cncer Gstrico Familial

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: CDH1.

Doenas malignas associadas: adenocarcinoma gstrico, carcinoma lobular de mama.

Doena benigna associada: possivelmente metaplasia intestinal da mucosa gstrica e

fenda palatina.

Doena de Hodgkin Familial

Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

Padro de herana: possivelmente autossmico recessivo.

Gene: desconhecido.

Doena maligna associada: linfoma de Hodgkin.

Doena benigna associada: desconhecida.

Sndrome de Li-Fraumeni

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: p53.

Doena maligna associada: qualquer cncer invasivo (exceto de pele), rabdomiossar-

coma, sarcoma osteognico, cncer de mama, cncer cerebral, leucemia, carcinoma


adrenocortical. Possivelmente, melanoma e cncer de laringe, pulmo, gonadal, pncreas, estmago e prstata.

Doena benigna associada: desconhecida.

Melanoma Familial

Inclui: sndrome do nevo displstico, sndrome melanoma-astrocitoma.


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Padro de herana: autossmico dominante.

Genes: CMM1, CMM2 e CDK4.

Doena maligna associada: melanoma, cncer do pncreas, astrocitoma.

Doena benigna associada: nevo displstico.

Neoplasia Endcrina Mltipla Tipo 1 (MEN1)

Inclui: sndrome de Wermer, sndrome de Zollinger-Ellison.

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: desconhecido.

Doena maligna associada: carcinoide duodenal, do timo e brnquico; carcinoma

brnquico, schwannoma maligno; tumores ovarianos; carcinoma de clulas das ilhotas


pancreticas; carcinoma adrenocortical.

Doena benigna associada: adenoma de clulas das ilhotas pancretica; hiperplasia ou


adenoma nico ou mltiplo da paratireoide; adenoma da pituitria; adenoma mltiplo
adrenocortical, gastrinoma duodenal ou, mais raramente, do pncreas, sndrome de
Cushing; feocromocitoma; prolactinoma; glucagonoma; insulinoma; tumor do peptdeo vasointestinal e lipomas.

Neoplasia Endcrina Mltipla Tipo 2 A e 2 B (MEN2A e MEN2B) e Cncer


Medular da Tireoide Familial (FMTC)

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: RET (proto-oncogene).

Doena maligna associada: cncer medular da tireoide e feocromocitoma.

Doena benigna associada: hiperparatireoidismo, ganglioneuroma do trato gastroin-

testinal e neuroma de mucosa.

Neurofibromatose Tipo 1 (NF1)

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: NF1.

Doena maligna associada: neurofibrossarcoma (schwannoma maligno), astrocitoma,

carcinoide duodenal, feocromocitoma, neuroblastoma, ependimoma, tumor neuroectodrmico primitivo, rabdomiossarcoma do trato urinrio, sarcoma indiferenciado,
tumor de Wilms, leucemia.

Doena benigna associada: neurofibroma, feocromocitoma, meningioma, neuromas


ptico ou acstico.

Cncer de Pncreas Familial


Parte 1 Problemas Bsicos

Padro de herana: provavelmente autossmico dominante.

Gene: desconhecido.

Doena maligna associada: adenocarcinoma do pncreas.

Doena benigna associada: desconhecida.

Sndrome de Peutz-Jeghers (PJS)

Padro de herana: autossmico dominante.

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Gene: STK11.

Doena maligna associada: cncer de mama, cncer cervical, tumores ovarianos be-

nignos e malignos, cncer testicular, cncer do pncreas, cncer colorretal, intestino


delgado e estmago.

Doena benigna associada: plipos hamartomatosos mltiplos no trato gastrointestinal, nariz, brnquio, pelve renal, ureter e bexiga.

Retinoblastoma

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: RB1.

Doena maligna associada: retinoblastoma, osteossarcoma, fibrossarcoma, condros-

sarcoma, tumor epitelial maligno, sarcoma de Ewing, leucemia, linfoma, melanoma,


tumor cerebral, pinealoblastoma.

Doena benigna associada: retinoma, tumor retiniano benigno e lipoma.

Doena de von-Hippel-Lindau (VHL)

Padro de herana: autossmico dominante.

Gene: VHL.

Doena maligna associada: carcinoma de clulas renais sem feocromocitoma, carcino-

ma de clulas renais com feocromocitoma, feocromocitoma somente; cistoadenocarcinoma pancretico; tumor de clulas das ilhotas pancreticas; APUDoma; carcinoide.

Doena benigna associada: angioma de retina; hemangioblastoma do sistema nervoso


central; cisto e adenoma renal; cisto pancretico; angioma e cistoadenoma pancretico;
cisto e cistoadenoma de epiddimo; cisto, hemangioma e adenoma heptico, angioma
e cisto esplnico.

Sndrome de Werner

Inclui: progeria do adulto.

Padro de herana: autossmico recessivo.

Gene: WRN.

Doena maligna associada: osteossarcoma, leucemia aguda, sarcoma de tecidos moles,


Captulo 4 Biologia Molecular: Bases para o Cirurgio

melanoma, cncer de tireoide, gstrico, mama, hepatocelular, biliar.

Doena benigna associada: meningioma benigno.

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)

Padro de herana: autossmico dominante.

Genes: WT1, WT2, WT3.

Doena maligna associada: nefroblastoma, hepatoblastoma, carcinoma adre

nocor
tical, gonadoblastoma (em associao com a sndrome de BeckwithWiedemann); tumores do trato genitourinrio tipo no Wilms.

Doena benigna associada: desconhecida.

Xeroderma Pigmentoso (XP) e Grupo Complementar (A a G)

Padro de herana: autossmico recessivo.


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Genes: XP-A a XP-G.

Doena maligna associada: carcinoma de clulas basais e de clulas escamosas da pele,

melanoma, sarcoma, carcinoma de clulas escamosa da ponta da lngua, tumores cerebrais, cncer de pulmo, cncer gstrico e leucemias.

Doena benigna associada: papiloma conjuntival, queratose actnica, epitelioma de


plpebra, queratoacantoma, angioma, fibroma.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Davidson NO. Genetic testing in colorectal cancer: who, when, how and why. Keio J Med 2007;56(1):14-20.
Jass JR. Hereditary non-polyposis colorectal cancer: the rise and fall of a confusing term. World J
Gastroenterol 2006;12(31):4943-50.
Jeter JM, Kohlmann W, Gruber SB. Genetics of colorectal cancer. Oncology (Williston Park)
2006;20(3):269-76.
Lindor NM, Greene MH. The concise handbook of family cancer syndromes. Mayo Familial Cancer
Program. J Natl Cancer Inst 1998;90(14):1039-71.
Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. Identifying and testing for hereditary susceptibility to common
cancers. CA Cancer J Clin 2004;54(6):309-26.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 5

Marcadores Tumorais
Afonso Oetting Jnior

DEFINIO DE MARCADOR TUMORAL


Marcador tumoral (MT) uma substncia usada como indicador de malignidade, que
pode estar presente ou no na clula tumoral, ser liberada pelo tumor no organismo e/ou
produzida pelo hospedeiro em resposta ao tumor instalado. Na cancerologia moderna torna-se obrigatria a solicitao dos MT apropriados a cada neoplasia antes, durante e aps o
tratamento das doenas neoplsicas. O uso de MT para diagnosticar o cncer , ainda, limitado; mas a tendncia das pesquisas a procura de MT especficos para cada tipo de cncer
e que ajude na deteco precoce da neoplasia, antes que os sinais e sintomas apaream. Eles
so usados para rastreamento do cncer (sinal de alerta), seguir o curso da doena, medir
o efeito do tratamento e verificar a reincidncia. Em algumas situaes, o nvel do MT reflete o estdio da doena e o prognstico. Sero abordados aqui alguns MT selecionados de
maior interesse para a clnica oncolgica sem entrar nos diferentes tipos de MT utilizados na
anatomia patolgica (imuno-histoqumica) para diferenciao histolgica dos diversos tipos
de neoplasias malignas.

HISTRICO
O primeiro MT foi a protena de Bence-Jones, descoberta em 1847, e mais tarde catalogada como a cadeia leve monoclonal da imunoglobulina secretada pelos plasmcitos do
mieloma mltiplo. J no sculo passado foram descobertos hormnios, enzimas, isoenzimas
e outras protenas, das quais algumas se prestam como auxiliares do diagnstico do cncer.
A anlise de cromossomos nos tecidos neoplsicos e o surgimento dos primeiros marcadores
oncofetais ao redor de 1960, como a alfa-fetoprotena (AFP), em 1963, e o antgeno carcinoembrionrio (CEA), em 1965, deram incio a uma nova era da oncologia. Os anticorpos
monoclonais, aps 1970, foram aplicados deteco de antgenos oncofetais e de antgenos
de linhas celulares prprias dos tumores, como CA 125 (CA, do ingls, significa cancer antigen), CA 15-3, CA 19-9, entre outros.
Recentes avanos da gentica molecular tm permitido o uso de sondas e de anticorpos monoclonais, para deteco de alteraes cromossmicas, que permitem uma anlise do MT na
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regio molecular, inclusive nos oncogenes e nos genes supressores tumorais, como na amplificao do cido desoxirribonucleico (DNA) pela reao em cadeia da polimerase (PCR), amplificao de segmentos especficos do DNA a partir de cido ribonucleico mensageiro (RNAm),
deteco de sequncias especficas de cido nucleicos, a hibridizao e muitos outros mais.

MARCADOR TUMORAL IDEAL


A sensibilidade de um MT definida pela deteco muito precoce de uma determinada
neoplasia, quando apenas algumas clulas cancerosas estiverem presentes nos tecidos orgnicos; j a especificidade o fato de tais MT no serem detectados em doenas benignas e/
ou indivduos sadios. Em geral, nos trabalhos cientficos a anlise dessas caractersticas
dada em termos porcentuais e pelos valores de referncia utilizados pelos laboratrios de
anlises clnicas. As tcnicas de diagnsticos no invasivas utilizados para deteco de cncer apresentam uma sensibilidade mnima em torno de 108 a 109 clulas do tecido tumoral
e, frequentemente, no informam sobre a viabilidade das clulas presentes no tumor. Essa
limitao tem estimulado os pesquisadores a procurarem mtodos mais especficos e sensveis para o diagnstico precoce das neoplasias malignas, com populaes celulares inferiores
a 106 clulas. O MT ideal deveria ser especfico para um tipo de tumor e sensvel suficiente
para detectar volumes tumorais antes da disseminao neoplsica (de utilidade para triagem
e diagnstico precoce); e, ainda, ser produzido apenas pelo tumor em questo e secretado em
quantidades mensurveis nos fluidos corpreos; alm de estar presente somente na vigncia
de cncer, seu nvel deveria refletir o volume tumoral e/ou taxa de crescimento, resposta ao
tratamento e progresso da doena. O MT perfeito deveria ser altamente especfico para
um determinado tipo de cncer e suficientemente sensvel para detectar a presena de um
pequeno nmero de clulas neoplsicas, permitindo o diagnstico precoce, at mesmo em
estudos populacionais, alm de serem facilmente detectados no sangue e fluidos biolgicos.
Infelizmente, o marcador ideal ainda no existe no mercado. O antgeno prosttico especfico (PSA), que se acreditava ser produzido s pela prstata, aparece, tambm, em pequenas
quantidades em tecidos mamrios e ovarianos. Alguns, porm, possuem boa sensibilidade e
especificidade suficientes para que possam ser utilizados no acompanhamento da evoluo
da doena no paciente oncolgico previamente diagnosticado e submetido a algum tipo de
tratamento, possibilitando a constatao precoce da recorrncia.

USOS POTENCIAIS DOS MARCADORES TUMORAIS NA CLNICA

Parte 1 Problemas Bsicos

A utilizao dos MT na lide diria do mdico poder ser embasada nas seguintes situaes:

triagem da populao em geral, em que certos tipos de tumores tm alta incidncia como,
por exemplo, o uso da AFP para o carcinoma hepatocelular na China, Alasca e Japo;

diagnstico diferencial em pacientes sintomticos como o CEA nos casos de cncer


dos clons/reto e o PSA na prstata;

estadiamento clnico do cncer;

estimativa do volume tumoral;

prognstico da neoplasia;

avaliao da eficincia da teraputica oncolgica;

deteco de recidiva tumoral;

monitorao da resposta teraputica escolhida;

radioimunolocalizao de tumores e metstases;

determinao de alvo escolhido para imunoterapia.


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CLASSIFICAO DOS MARCADORES TUMORAIS


Os MT produzidos por cnceres incluem enzimas, isoenzimas, hormnios, antgenos oncofetais, glicoprotenas, molculas do sistema imunolgico, produtos de oncogenes e transformaes genticas (Tabelas 5.1 a 5.6).
As enzimas constituem um dos primeiros grupos de MT identificados, que com suas
atividades elevadas foram utilizadas para indicar a presena de um cncer, por exemplo, a
enolase neurnio-especfica (NSE).
Os hormnios tm sido usados para deteco e monitorao do cncer, como a gonadotrofina corinica humana e sua frao beta (beta-HCG).
Antgenos oncofetais, como AFP e CEA, foram descobertos utilizando-se antissoros convencionais produzidos contra fluidos de animais portadores de cncer ou extratos de tecidos
cancerosos.
O oncogene um gene que controla o crescimento celular, sendo que sua alterao pode
promover o crescimento de um cncer, por exemplo, o gene p53. Mutaes genticas podem
causar a neoplasia, como as alteraes no gene ras (proto-oncogene ras) que tm sido relacionadas a vrios tipos de tumores gastrointestinais.

CLASSIFICAO DOS MARCADORES TUMORAIS SELECIONADOS PARA USO


CLNICO EM CANCEROLOGIA

TABELA 5.1 Protenas especficas e molculas dos sistemas imunolgicos


Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

B2-microglobulina

Linfoma, mieloma mltiplo, leucemia


linfoide crnica

< 2,5 g/ml


Soro, jejum de 4 horas

Antgeno prosttico especfico (PSA)

Prstata

< 4 g/ml
Soro, jejum de 4 horas

Lembrete: o PSA pode ser encontrado na forma total, livre e complexada com algumas outras protenas como a alfa1-antiquimiotripsina factvel de dosagem laboratorial. A dosagem do PSA livre s tem indicao quando o PSA total estiver entre
2,5 e 12 g/ml. Para o PSA complexado, parece haver interesse tanto nesta faixa quanto em valores mais baixos. Os valores
de PSA total entre 4 e 10 so de difcil avaliao, pois podem corresponder hipertrofia benigna de prstata, traumas, infarto,
prostatite e reteno urinria. H formas auxiliares para aumentar a especificidade do PSA para o cncer, como densidade
(quociente do PSA srico/volume prosttico > 0,15), velocidade (PSA basal < 4 g/ml, valores > 0,75 g/ml ou 20% por ano
e > 4 g/ml valores > 0,4 g/ml por ano) e a idade (at 49 anos valores limites de 2,5 g/ml, 50 a 69 anos de 3,5 a 4,5 g/
ml, 70 a 79 anos at 6,5 g/ml de limite superior) e, por fim, a relao PSA livre/PSA total, em que valores inferiores a 0,15
sugerem neoplasia maligna.

Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

Calcitonina

Carcinoma medular da tireoide,


neoplasia de mama, pulmo, tumores
endcrinos e carcinoides

H: < 19 pg/ml
M: < 14 pg/ml
Soro, jejum

Captulo 5 Marcadores Tumorais

TABELA 5.2 Hormnios

Lembrete: valores entre 100 e 500 pg/ml devem ser interpretados com cautela. Valores entre 500 e 2.000 pg/ml podem estar
presentes em hipercalcemias de quaisquer etiologias, insuficincia renal e produes ectpicas.
Tireoglobulina

Carcinoma da tireoide

1-3 g/ml
Soro, jejum

Lembrete: estes valores podem estar elevados em tireoidites, tireotoxicoses, adenoma de tireoide, bcio, ps-trauma, infeco, cirurgia ou irradiao da tireoide.

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TABELA 5.2 Hormnios (continuao)
Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

Prolactina

Tumores hipotalmicos (glioma,


H: 2-20 g/l
craniofaringioma, metstases),
M: 2-15 g/l (no grvidas)
prolactinomas, carcinoma broncognico. Soro, jejum de 4 horas

Lembrete: nveis de prolactina podem ser um bom indicador de provvel etiologia da hiperprolactinemia: valores acima de
100 g/ml so sugestivos de prolactinoma, acima de 200 g/ml, macroprolactinomas (acima de 250 g/ml so praticamente
patognomnicos). Drogas e doenas sistmicas cursam usualmente com valores abaixo de 100 g/ml. A produo do hormnio
tambm influenciada pelo estresse e nveis de glicose.
Serotonina

Sndromes carcinoides

H: 71-310 g/ml
M: 0,4-1,8 nmol/l

Lembrete: solicitado quando h resultado duvidoso no teste de cido hidrxi-indolactico urinrio. Os tumores carcinoides
brnquicos e de estmago em geral no produzem serotonina.
H = homem; M = mulher

TABELA 5.3 Enzimas e isoenzimas


Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

Desidrogenase lctica (DHL) e suas


fraes

Tumores slidos (50%)


Leucemia aguda (90%)
Leucemia mieloctica crnica (95%)
Linfoma (65%)

150-335 UI/l
No requer jejum

Lembrete: est elevada no infarto do miocrdio, hepatopatias, anemias e pneumocistos. Tumor maligno restrito ao seu stio
de origem no produz elevao importante dos nveis de DHL, j nas metstases podem estar muito elevados. No linfoma
no Hodgkin, o valor de DHL um importante fator prognstico. A relao DHL4/DHL5 < 1,05 favorece hiptese de carcinoma
hepatocelular, enquanto uma relao > 1,05 favorece a metstase heptica em 90% dos casos.
Enolase neurnio-especfica

Neuroblastoma, feocromocitoma,
carcinoma medular da tireoide,
carcinoma de clulas pequenas do
pulmo, melanoma e alguns tumores
do pncreas

< 12,5 g/l


Soro, jejum de 8 horas

Lembrete: til no acompanhamento de tumores neuroendcrinos; nveis mais elevados, geralmente, refletem piores prognsticos.
Fosfatase alcalina (FA) e suas fraes

Metstases hepticas e sseas,


sarcomas, rim, pulmo mama, ovrio,
linfoma, pncreas e prstata

Adultos: 40 a 130 UI/l


Gestantes: 40 a 200 UI/l
Soro, jejum

Parte 1 Problemas Bsicos

Lembrete: os valores so variveis com a idade, sexo (ndices maiores nas mulheres dos 40 aos 65 anos) e fase do crescimento (adolescentes duas vezes maiores do que no adulto normal). Raramente h elevao da FA na ausncia de doena heptica
ou ssea em virtude das maiores quantidades da enzima nesses tecidos. No cncer metasttico de prstata sua elevao
importante, bem como em tumores de produo ectpica, sem comprometimento heptico ou sseo, como na doena de
Hodgkin, neoplasias pulmonares, mama, clons, pncreas e ovrio.

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TABELA 5.4 Antgenos oncofetais
Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

Alfa-fetoprotena (AFP)

Hepatomas, tumores de clulas germinativas de testculo (60%), ovrio, carcinoma


embrionrio (70%), tumores do seio
endodrmico e teratomas imaturos (80%
a 90%), metstases hepticas do carcinoma de estmago e pncreas

At 10 UI/ml
Gestantes: 12,5 a 259 UI/ml
Liquor, lquido pleural e asctico: at
1,5 UI/ml
Soro e outros fluidos biolgicos

Lembrete: a elevao sugere fortemente neoplasias malignas hepticas ou tumores de clulas germinativas; raramente est elevada em outras neoplasias. Nveis acima de 500 UI/ml sugerem hepatoma, porque nveis inferiores esto presentes em hepatopatias
benignas. Valores acima de 20 UI/ml na cirrose heptica tm sensibilidade de 39% a 64% e especificidade de 64% a 91% para
hepatomas.Concentraes maiores que 1.000 UI/ml indicam tumores maiores que 3 cm em 50% dos casos. Contudo, vrias doenas
hepticas benignas, alcoolismo, medicamentos e doenas genticas podem ter seus valores elevados.
Antgeno carcinoembrionrio (CEA)

rgos do aparelho digestivo (clons


e reto) e ginecolgico (mama, ovrio
e endomtrio); testculos, melanoma,
linfoma e carcinoma medular da tireoide

No fumantes: < 5 g/ml


Fumantes: 5-10 g/ml

Lembrete: elevao que no ultrapasse 25 g/ml ocorre em doenas benignas, como cirrose, doena pulmonar obstrutiva
crnica, doena fibrocstica da mama, tabagismo, lcera pptica, diverticulite, pancreatite, doenas inflamatrias crnicas do
intestino. H correlao entre nveis sricos elevados com estdios avanados do cncer e pior prognstico. Na remoo total
do tumor, os nveis devem normalizar-se entre 6 e 12 semanas. Aproximadamente 27% a 50% dos tumores com metstases
locorregionais e 95% daqueles com metstase a distncia tm nveis elevados. O carcinoma de pequenas clulas tem nveis
elevados em 70% dos casos.

TABELA 5.5 Mucinas e outras glicoprotenas


Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

CA 15-3

Mama, ovrio, tero, pulmes, fgado, est- < 28 UI/ml


mago, pncreas, clons/reto e prstata
Soro, jejum de 4 horas

Lembrete: nas doenas benignas como cirrose (15%), hepatite crnica (40%) e outras doenas inflamatrias crnicas, raramente o CA 15-3 eleva-se acima de 50 UI/ml. Ele avalia a extenso do comprometimento metasttico do cncer de mama e
relativamente resposta ao tratamento institudo; tendo sensibilidade de 30% e especificidade de 80% dos casos com nveis
superiores a 100 UI/ml, tornam a hiptese de doena metasttica muito provvel.
CA 19-9

Pncreas, estmago, mamas, clons/


reto, vias biliares, endomtrio, prstata,
pelve renal, carcinoma embrionrio do
testculo, linfoma pancretico e pulmo

< 37 UI/ml
Soro, jejum de 4 horas

Lembrete: auxlio no diagnstico diferencial entre pancreatite crnica e cncer de pncreas; valores superiores a 120 UI/ml
esto fortemente associados neoplasia maligna, em que a sensibilidade de 70%, a especificidade de 89% e o valor preditivo de 59%. Est elevado em 80% dos casos de colangiocarcinoma. Doenas benignas como pancreatites, clculos biliares,
colangite esclerosante e cirrose heptica podem elevar seus valores em 2 a 3 vezes o normal.
Estmago e trato gastrointestinal,
pulmo e ovrio

< 6 UI/l
Soro, jejum de 4 horas

Captulo 5 Marcadores Tumorais

CA 72-4

Lembrete: est elevado em 3,5% dos indivduos sadios e em doenas gastrointestinais benignas. Est positivo em 50% dos
casos de neoplasia gstrica com especificidade de 95,8% e sensibilidade de 60%

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TABELA 5.5 Mucinas e outras glicoprotenas (continuao)
Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

CA 125

Ovrio, endomtrio, mama, pulmo,


fgado, pncreas, vescula biliar,
estmago, clons/reto e rim

< 35 UI/ml
Soro, jejum de 4 horas

Lembrete: eleva-se em patologias benignas como cirrose, pancreatite, doenas inflamatrias e granulomatosas (tuberculose
etc.) do trato intestinal e ginecolgico. Est positivo em 1% de indivduos sadios. usado na endometriose para acompanhamento da doena. Este MT est fortemente correlacionado com as neoplasias malignas dos ovrios como teste de monitorao. No
adenocarcinoma de ovrio avanado ele est elevado em 80% (geralmente > 65 UI/ml). Nveis > 68 UI/ml tm especificidade de
98% e sensibilidade de 70%, possibilitando-se a excluso de outras neoplasias e doenas benignas. No costuma estar elevado
no adenocarcinoma mucinoso de ovrio.
Fragmento de citoqueratina 19 (CYFRA
21-1)

Variados tecidos, especialmente


pulmes (neoplasias de no pequenas
clulas)

0,25 a 3,3 g/ml

TABELA 5.6 Receptores teciduais, oncogenes e genes supressores


Marcadores

Cnceres associados

Valores de referncia

Receptores de estrgenos (ER)

Tecido mamrio

60% a 81% de positividade

Receptores de progesterona (EP)

Tecido mamrio

44% a 61% de positividade

Lembrete: a positividade dos receptores hormonais ER e EP na menopausa est associada com melhores prognsticos da
doena e maior intervalo de tempo livre do cncer.
BRCA 1 e 2 (do ingls breast cancer)

Mama e ovrio

Teste gentico negativo

Lembrete: quando esses dois genes sofrem mutao, aumenta muito o risco de cncer de mama e ovrio, principalmente nas
mulheres com antecedentes de alto risco, como a incidncia familiar e em pacientes jovens (antes da menopausa).
ErbB-2
(c-erb-B-2)

Mama

Teste gentico negativo

Lembrete: a presena deste gene est relacionada com pior prognstico e evoluo ruim do cncer. Contudo, pacientes
que apresentam uma expresso aumentada de c-erb-B-2 podem ter maior benefcio quando tratados com altas doses de
quimioterapia.
Protena-p53

Mutao em 50% de todos os cnceres


em humanos e animais

Teste gentico negativo

Lembrete: este gene supressor de tumor desempenha um papel no controle do ciclo celular, bloqueando clulas que tenham
sofrido leses no seu DNA, dando tempo para sua reparao; se este falha, a expresso mantida do p53 dispara a cascata da
apoptose celular. A perda dessa funo gnica pode estar relacionada tanto iniciao quanto progresso tumoral.

CINTILOGRAFIA EM ONCOLOGIA COM MARCADOR TUMORAL


Parte 1 Problemas Bsicos

As neoplasias malignas, geralmente, possuem aumento do fluxo sanguneo, do transporte de aminocidos, da sntese de protenas e DNA, e do transporte de glicose em relao aos tecidos no neoplsicos. Essas alteraes podem ser detectadas pelo PET tomografia por emisso de psitrons (positron emission tomography) e ou SPECT tomografia
por emisso de fton nico (single photon emission tomography). Tais procedimentos,
atualmente, representam um grande avano no setor de documentao de imagens das
neoplasias. Alguns exemplos esto selecionados na Tabela 5.7 para serem utilizados em
algumas situaes na clnica oncolgica.
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TABELA 5.7 Cintilografia em cancerologia com marcadores tumorais
Marcadores

Cnceres associados

18-Fluorodeoxiglicose (FDG)-PET

SNC, cabea e pescoo, mama, tireoide, melanoma, linfoma e pulmo

ACM* o AG TAG-72 (Oncoscint e Satumomab) Principalmente clons/reto, ovrio, pulmo, mama, prstata e presena
marcado com ndio (111In)
de leso nica heptica ou no
ACM CEA (Arcitumomab) marcado com
tecncio (99mTc)

Clons/reto recidivado quando TC mostra alteraes sugestivas da leso

ACM AG superfcie do cncer pulmonar de


pequenas clulas marcado com 99mTc (Verluma)

Estadiamento de cncer pulmonar de pequenas clulas

ACM AG especfico da membrana prostticaPMSA (Prostascint)

Prstata em 95% dos casos

Citrato de glio (67Ga)

Seguimento da doena de Hodgkin e linfoma no Hodgkin, melanoma,


carcinoma hepatocelular, carcinoma de cabea e pescoo, sarcomas,
carcinoma de no pequenas clulas, de pulmo, neoplasias germinativas
de testculos

ndio (111In)

Detecta leses ocultas em 30% dos pacientes, carcinoides,


neuroblastomas, feocromocitomas, brnquico do tipo pequenas clulas

Iodo (131I)-MIBG

Metstases funcionantes de tireoide, feocromocitoma e carcinoide

Tlio (201Tl)

SNC, pulmo, mama, tireoide, sseos primrios, sarcoma de Kaposi,


diagnstico diferencial de massas intracelulares em AIDS

Tecncio (99mTc)

Tumores sseos primrios e metastticos

ACM = anticorpo monoclonal; AG = antgeno; contra

CONCLUSO

Captulo 5 Marcadores Tumorais

A utilizao dos MT no diagnstico do estdio do cncer (screenings), assim como a presena de metstases e a deciso da terapia neoadjuvante ou adjuvante apropriada a ser utilizada de fundamental importncia na cancerologia mais atualizada. Populaes de clulas
neoplsicas inferiores a 106, isto , de frequncias bastante baixas podem ser detectadas por
meio dos diferentes tipos de MT para monitorao das neoplasias malignas.
Em razo do grande nmero de MT conhecidos e das diferentes formas de deteco de
cada um com suas variveis, torna-se essencial que protocolos sejam padronizados internacionalmente, para que haja um consenso quanto s dosagens e uso destes com maior eficincia.
Contudo, alm dos exames habituais utilizados para o estadiamento das neoplasias malignas, como radiografia de pulmes e ossos, cintilografia ssea, ultrassonografia, tomografia,
ressonncia nuclear magntica, PET, tambm imprescindvel a solicitao dos MT para melhor qualificao e eficincia da teraputica oncolgica.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Collins J, Siegel B. Positron emission tomography imaging in cancer staging and therapy assessment.
American Society of Clinical Oncology. Educational Book. 1999;35:599-613.
Devita VT, Helleman S, Rosenberg SA. Cancer: principle and practice of oncology. 6. ed. Lippincott :
Willians & Wilkins; 2001.
Duffy MJ, McGing P. Guidelines for the use of tumours markers. Produced on behalf of the Scientific
Committee of the Association of clinical Biochemists in Ireland (ACBI). 3. ed. April 2005.
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Parte 1 Problemas Bsicos

Matos LL, Leandro NM, Sugiyama MM et al. Tecnologia aplicada na deteco de marcadores tumorais. Arq Med ABC 2005;30(1):19-25.
Sabiston DC, Lyerly HK. Textbook of surgery. 15. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.

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Captulo 6

Parte 1 Problemas Bsicos

Avaliao Nutricional no
Paciente Cirrgico

Andr Dong Won Lee


Dan L. Waitzberg

INTRODUO
O cuidado nutricional do paciente cirrgico eletivo deve se iniciar ainda no perodo pr
-operatrio, por ocasio da consulta e indicao cirrgica juntamente com a avaliao dos
rgos e sistemas do paciente. Por meio da avaliao nutricional, identificam-se o grau de
comprometimento do estado nutricional e a necessidade de interveno, que deve ocorrer
mediante um planejamento nutricional que inclui os distintos momentos de pr, peri e ps
-operatrio imediato e tardio.
Os seguintes mtodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional, que compreende:
Mtodos subjetivos

Mtodos objetivos

Avaliao subjetiva global

Inqurito alimentar
Antropometria

Exame fsico

Composio corprea
Parmetros bioqumicos

Como a condio nutricional geral do indivduo um parmetro isolado no caracterizado, necessrio empregar uma associao de vrios indicadores para se determinar com
preciso e acurcia o estado nutricional do paciente avaliado.

TRIAGEM NUTRICIONAL
um processo de seleo que determina a necessidade de avaliao nutricional em pacientes desnutridos ou em risco nutricional. Esse mtodo identifica os fatores de risco marcantes do indivduo a ser avaliado. Uma triagem efetiva tem como objetivo melhorar a capacidade de identificar os pacientes desnutridos, possibilitando o tratamento precoce destes,
antecipando a reverso do estado nutricional.

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As informaes para triagem nutricional dependem da populao a ser analisada e dos


seguintes fatores: altura, alteraes recentes do peso, interveno nutricional, informao do
diagnstico clnico, interveno mdica, estado funcional, psicolgico e social.
Os sinais de alarme para sade nutricional precria passam geralmente despercebidos.
No auxlio para se determinar o risco nutricional do indivduo a ser avaliado recomenda-se
o uso da Tabela 6.1. Lembrando que os sinais de alerta sugerem risco, mas no representam
diagnstico ou qualquer condio do estado nutricional.

TABELA 6.1 Risco nutricional


Sim
Eu tenho uma doena ou condio que me fez mudar o tipo e/ou a quantidade de alimento que como

Eu como menos de duas refeies por dia

Eu como poucas frutas, vegetais ou produtos lcteos

Eu bebo trs ou mais doses de cerveja, licor ou vinho todos os dias

Eu tenho problemas dentrios ou de boca que me dificultam comer

Eu como sozinho na maioria das vezes

Eu tomo 3 ou mais remdios diferentes por dia

Sem querer, eu perdi ou ganhei 4,55 kg nos ltimos seis meses

Eu nem sempre estou fisicamente capaz de fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-me

Eu nem sempre tenho dinheiro para comprar a comida de que preciso

Idade: _______

Data de hoje: ___/___/____

Total:

Soma da pontuao nutricional, se for:


0 2 = Bom.
3 5 = Voc est em risco nutricional moderado.
6 ou mais = Voc est em alto risco nutricional.
Adaptado de The Nutritional Screening Initiative: Determine your nutritional health, Washington DC, Nutritional Screening
Initiative; 1992. Com permisso

AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL

Parte 1 Problemas Bsicos

Avaliao subjetiva global (ASG) consiste em um conjunto de observaes que consideram


a perda de peso do paciente, a modificao de ingesto alimentar e a presena de sintomas
gastrointestinais, o grau de estresse metablico da doena, as mudanas de mobilidade do
paciente e a presena de perda de massa muscular e gorda com edema em diferentes regies.
Essa avaliao subjetiva tem correspondncia clnica significativa com o grau de complicaes
ps-operatrias do paciente e no requer instrumentos especiais, necessitando apenas de 9
minutos para a sua prtica. Caso o doente apresente-se em risco nutricional ou portador de
desnutrio grave segundo a ASG, sugere-se a prtica de mtodos objetivos de avaliao nutricional. Ainda os doentes que esto classificados como no desnutridos devem ser reavaliados periodicamente, particularmente se hospitalizados. A Tabela 6.2 traz a ficha de avaliao
subjetiva global.

ANAMNESE
A anamnese pode ainda revelar detalhes das alteraes do peso e dos hbitos alimentares.
A perda no intencional de 10% ou mais do peso corporal usual nos ltimos seis meses significa dficit nutricional importante e tem correlao com pior prognstico.
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TABELA 6.2 Avaliao subjetiva global do estado nutricional
A HISTRIA
1. Peso
( 1 ) Mudou nos ltimos seis meses
( ) Sim ( ) No
( 1 ) Continua perdendo atualmente
( ) Sim ( ) No
( 2 ) Perda de peso ___ kg % perda ___ Se > 10% (2) ( ) Se < 10% (1) ( )
Peso atual __________
Peso habitual __________
Peso internao __________
Nmero de dias internado __________
2. Dieta
( 1 ) Mudana de dieta
( ) Sim ( ) No
A mudana foi para:
( 1 ) ( ) Dieta hipocalrica
( 1 ) ( ) Dieta pastosa hipocalrica
( 2 ) ( ) Dieta lquida > 15 dias ou soluo intravenosa > 5 dias
( 3 ) ( ) Jejum > 5 dias
( 4 ) ( ) Mudana persistente > 30 dias
3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais de duas semanas)
( 1 ) ( ) Disfagia e/ou odinofagia
( 1 ) ( ) Nuseas
( 1 ) ( ) Vmitos
( 1 ) ( ) Diarreia
( 2 ) ( ) Anorexia, distenso abdominal, dor abdominal
4. Capacidade funcional fsica (por mais de duas semanas)
( 1 ) ( ) Abaixo do normal
( 2 ) ( ) Acamado
5. Diagnstico
( 1 ) ( ) Baixo estresse
( 2 ) ( ) Moderado estresse
( 3 ) ( ) Alto estresse
B EXAME FSICO
(
(
(
(
(

) Perda de gordura subcutnea (trceps, trax)


) Msculo estriado
( 0 ) Normal
) Edema sacral
(+1) Levemente depletado ou moderamente depletado
) Edema tornozelo
(+2) Gravemente depletado
) Ascite
( ) Somatrio parcial de pontos

C CATEGORIAS DA ANSG

Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

( ) Bem nutrido < 17 pontos


( ) Moderadamente desnutrido 17 22 pontos
( ) Gravemente desnutrido > 22 pontos
Adaptado de Destky, 1987

Quanto aos hbitos alimentares, um mtodo relativamente eficiente, porm dependente


da boa memria do paciente referente aos ltimos sete dias, como mostra a Tabela 6.3.

EXAME FSICO
O exame fsico aponta sinais de desnutrio, como reduo de massa muscular, perda da
fora muscular e depleo dos estoques de gordura. um mtodo clnico para detectar sinais
e sintomas associados desnutrio, procedendo-se sistematicamente anlise de todo o sistema: cabelos, olhos, ouvido, pele e unhas, trato digestivo, sistema respiratrio, linfonodos, sistema cardiovascular, sistema endcrino, trato urinrio, sistema nervoso e msculo esqueltico.
Deve-se lembrar que para a avaliao fsica so necessrias inspeo, palpao, percusso e ausculta. Nesta avaliao fundamental a anlise da resistncia muscular por dinamometria (medida da fora muscular por apreenso palmar) correlacionando-o com o estado nutricional.
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TABELA 6.3 Componentes de hbito alimentar
Mudana de peso
Apetite
Nvel de saciedade
Mudana de paladar/averses
Nusea/vmito
Ritmo intestinal
Uso de drogas ou lcool
Capacidade de deglutio/mastigao
Presena de odinofagia
Doena crnica com repercusso nutricional
Doenas do trato gastrointestinal
Histrico alimentar
Restrio diettica
Impossibilidade de ingesto oral
Uso de vitamina ou suplemento nutricional
Intolerncia e alergia alimentares
Uso de medicamentos
Nvel de atividade fsica
Habilidade no preparo dos alimentos

Fonte: ASPEN, 2007

Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estgios avanados da depleo nutricional. Por essa razo o diagnstico da deficincia nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas enfermidades apresentam sinais e sintomas
semelhantes aos apresentados na desnutrio, sendo importante conhecer a histria clnica
do paciente para evitar um diagnstico nutricional incorreto.

INQURITO ALIMENTAR

Parte 1 Problemas Bsicos

Consiste na avaliao do consumo alimentar, que depende muito do avaliador e da colaborao do paciente. No existe um mtodo ideal de avaliao, contudo os fatores que
determinam o melhor mtodo a ser utilizado a populao-alvo (idosos, gestantes, crianas,
pacientes crticos etc.) e o tipo de informao diettica (nutrientes, alimentos, padres dietticos etc.).
Os mtodos de avaliao podem ser divididos em dois grupos: retrospectivos e prospectivos. Os retrospectivos incluem o recordatrio alimentar de 24 horas, frequncia alimentar
e histria diettica. J os prospectivos so os registros alimentares estimados e o pesado.

ANTROPOMETRIA
a medida do tamanho corpreo e de suas propores, de um indivduo quando correlacionado com valores padres para o mesmo sexo e idade, podendo ser til para o segui90

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mento nutricional do doente. As medidas mais utilizadas so relao peso e altura, pregas
cutneas (bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca) e as circunferncias (brao, cintura,
quadril e abdome).

Estatura
A estatura frequentemente usada para se determinar o peso ideal, determinando a necessidade calrica. importante indicador para estimativa da avaliao nutricional, porm
temos alguns mtodos alternativos para a medida deste na impossibilidade de utilizar mtodos convencionais: medida da altura do joelho e extenso dos braos.

Altura do Joelho
Mede-se o comprimento entre o calcanhar e a superfcie anterior da perna na altura do
joelho, em posio supina ou sentada na extremidade da cadeira com o joelho esquerdo
flexionado em ngulo de 90; pode ser medido com fita mtrica. Esse mtodo indicado
principalmente em pacientes idoso e acamados, por meio das equaes de Chumlea:
Homens: altura (cm) = 64,19 (0,04 idade) + (2,02 altura do joelho) cm
Mulheres: altura (cm) = 84,88 (0,24 idade) + (1,83 altura do joelho) cm

Extenso dos Braos


Os braos estendidos formam 90 com o corpo; a seguir mede-se a distncia entre os dedos mdios das mos. Essa medida obtida corresponde estimativa da estatura do indivduo.

Peso
um dos melhores indicadores para avaliar o estado nutricional quando comparado a
uma populao normal j com peso determinado. Representa a soma de todos os componentes corpreos, refletindo o equilbrio proteico-calrico do paciente (Tabela 6.4).

Consideraes sobre o Peso Corpreo


Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

Peso Atual
obtido em uma balana em p no seu centro, descalo e com roupas leves.

Peso Usual
utilizado como referncia na avaliao das mudanas recentes de peso e em caso de
impossibilidade de medir o peso atual.

Peso Ideal (Mtodo Hamwi)


Homens: 48 kg para os primeiros 152 cm, depois acrescentar:
2,7 kg para cada 2,54 cm, acima dos 152 cm
Mulheres: 45 kg para os primeiros 152 cm, depois acrescentar:
2,3 kg para cada 2,54 cm, acima dos 152 cm

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O peso afetado pela dinmica dos fluidos (do intracelular para extracelular e do intravascular para o espao extravascular), causando acmulo do lquido nos casos de edema,
anasarca e processo inflamatrio aumentando o peso. Deve-se considerar tambm o inverso
por uso de diurticos.

Adequao do Peso
A porcentagem de adequao do peso atual em relao ao ideal calculada a partir da
frmula:
Adequao do peso (%) = Peso atual 100

Peso ideal

Peso Ajustado
o peso ideal corrigido para determinao energtica e de nutrientes quando o peso for
inferior a 95% ou superior a 115%, calculado pela seguinte equao:
Peso ajustado = (Peso ideal Peso atual) 0,25 + Peso atual

Estimativa do Peso Ideal para Paciente Amputado


Estimativa = (100% peso do membro amputado) Estimativa
de peso ideal
100 do peso ideal

TABELA 6.4 Avaliao do peso corporal


% do peso ideal = Peso atual 100


(Adequao do peso) Peso ideal


80% a 90%

Desnutrio leve

70% a 79%

Desnutrio moderada

0% a 69%

Desnutrio grave


Peso ideal
% do peso usual =
100
Peso atual


85% a 95%

Desnutrio leve

75% a 84%

Desnutrio moderada

0% a 74%

Desnutrio grave

Parte 1 Problemas Bsicos

% do peso recente
= Peso usual peso atual 100
(significado da perda do
Peso usual
peso em relao ao tempo)
Tempo

Perda significativa de peso (%)

Perda grave de peso (%)

1a2

>2

>5

3 meses

7,5

> 7,5

6 meses

10

> 10

1 semana
1 ms

Adaptado de Blackburn e Bristrian, 1977

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ndice de Massa Corprea (IMC)


Este mtodo um indicador simples de estado nutricional calculado a partir da seguinte
frmula:
IMC = Peso (kg)
Altura (m)

til nos casos de obesidade e desnutrio (Tabela 6.5).

TABELA 6.5 Interpretao do ndice de massa corprea (IMC) para populao adulta
18,5 25

Peso normal

25 29,9

Sobrepeso

30 34,9

Obesidade grau I

35 39,9

Obesidade grau II

40

Obesidade grau III

17 18,4

Magreza grau I

16 16,9

Magreza grau II

< 16

Magreza grau III

Fonte: OMS, 1995 e 1997.

Circunferncia do Brao (CB)


Esta medida representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseo, muscular e
gorduroso do brao (Tabela 6.6). Com o brao estendido ao longo do corpo e a palma da
mo sobre a coxa, contorna-se o brao com uma fita flexvel (Fig. 6.1). A adequao da CB
determinada por esta frmula:
CB obtida (cm)
Adequao da CB% =
100
CB percentil 50

Estado nutricional

CB

Desnutrio leve

80% a 89%

Desnutrio moderada

70% a 79%

Desnutrio grave

< 70%

Eutrofia

90% a 109%

Sobrepeso

110% a 120%

Obesidade

> 120%

Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

TABELA 6.6 Estado nutricional segundo a circunferncia do brao (CB)

Fonte: Blackburn e Thornton, 1979

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FIG. 6.1 Medida da circunferncia do
brao.

Pregas Cutneas
A prega cutnea tricipital (PCT) a mais utilizada de rotina na prtica clnica (Fig. 6.2).
A adequao calculada por meio da equao:
PCT (%) =
PCT obtida (mm) 100
PCT percentil 50

A classificao do estado nutricional se encontra na Tabela 6.7.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 6.7 Estado nutricional segundo a prega cutnea tricipital (PCT)


Estado nutricional

PCT

Desnutrio leve

80% a 89%

Desnutrio moderada

70% a 79%

Desnutrio grave

< 70%

Eutrofia

90% a 109%

Sobrepeso

110% a 120%

Obesidade

> 120%

Fonte: Blackburn e Thomton, 1979

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FIG. 6.2 Medida da prega tricipital.

As pregas cutneas bicipital, subescapular e suprailaca no so de uso dirio. As medidas de


prega no so consistentes em situaes de obesidade mrbida e edema. Considerando-se todos
esses fatores, possvel aumentar a exatido e a fidedignidade das medidas de prega cutnea na
avaliao e no acompanhamento da reserva de gordura corprea dos indivduos em diversas condies clnicas.
Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

COMPOSIO CORPREA
A massa tecidual pode ser separada em dois grupos: massa gorda (gordura corprea) e
massa magra (massa livre em gordura). Extraindo-se a gordura corprea do peso total do
indivduo, obtm-se a massa magra, que por sua vez constituda por protenas, gua intra e
extracelular e contedo mineral sseo (Tabela 6.8).

TABELA 6.8 Principais componentes do peso corpreo


Protenas somticas
Componentes viscerais
gua intracelular
gua extracelular
Componentes sseos
Gordura (peso massa magra)

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A avaliao da composio corprea permite o diagnstico de possveis alteraes nutricionais, proporcionando eficincia no tratamento de distrbios nutricionais. A monitorao
dos compartimentos da massa magra e gorda possibilitam compreenso das alteraes metablicas, alm do diagnstico precoce dos riscos sade associados, os nveis altos e baixos
de gordura corprea total e a perda de massa muscular.

Mtodo Especializado de Avaliao Compartimental


Existem vrios mtodos de referncia para a aferio dos compartimentos corpreos
como: tomografia computadorizada, ressonncia magntica, densitometria por duplo fton,
anlise de ativao dos nutrons , diluio de istopos, contagem total de potssio e hidrodensitometria. No entanto, esses mtodos apresentam custo elevado, requerem alta tecnologia,
profissionais especializados, alm de algumas tcnicas serem invasivas. Por todos esses fatores
mencionados, torna-se limitada a aplicao na prtica clnica e em estudos populacionais.

Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica


So utilizadas para quantificar o tecido adiposo total e regional e do msculo esqueltico.

Densitometria por Duplo Fton


o mtodo que detecta a emisso e absoro de ftons. A quantidade de energia dispendida depende da natureza do tecido estudado, pelo qual ocorre a passagem do feixe de
ftons. As mudanas passagem de ftons so usadas para quantificar os minerais, gordura
e a massa magra.

Anlise de Ativao de Nutrons


Mede a massa magra e se consegue distinguir o compartimento intra do extracelular
criando istopos instveis de clcio, nitrognio e sdio, medindo-se a radiao gama desses
radioistopos na forma estvel.

Diluio de Istopos
Mede-se a gua total do corpo avaliando-se a massa gorda como porcentagem da massa
total. Nesse mtodo, a gua total do corpo medida usando um marcador (radioistopo estvel). O radioistopo administrado por via oral ou parenteral aps o perodo de equilbrio
dos fluidos corporais.

Contagem Total de Potssio


Parte 1 Problemas Bsicos

usada para medir massa celular com base no conceito que o meio intracelular possua uma
concentrao homognea de potssio. Pode ser detectado o potssio marcado (radioistopo)
e analisado no detector de raios gama, em que j se conhece previamente a proporo total de
potssio no corpo, possibilitando o clculo da massa magra.

Hidrodensitometria
O conceito se baseia no deslocamento do volume de gua pelo corpo submerso. Isto
permite o clculo da densidade corprea, com base numa equao assumindo que a massa
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magra mais densa que a gua, e a massa gorda menos densa que a gua. Se resultar numa
alta densidade, isto mostrar que h grande porcentagem de massa magra corporal.
Os mtodos indiretos de avaliao da composio corprea que sero abordados a seguir
apresentam baixo custo operacional, so no invasivos e de fcil utilizao na rotina clnica.

Prega cutnea
A composio corprea estimada utilizando-se o somatria de quatro pregas cutneas:
bicipital, tricipital, subescapular e suprailaca. Apesar da relativa facilidade em se obter essas
medidas, temos limitaes clnicas quando aplicamos tais parmetros em pacientes hospitalizados, uma vez que estes apresentam distrbio hidroeletroltico.
Segundo a equao de Durnin e Womersley (1974):
Densidade corprea (DC) = (A B) log 4 pregas

A e B so coeficientes elaborados de acordo com a idade e o sexo. A partir do DC, a porcentagem da gordura corprea total calculada utilizando-se a frmula de Siri (1961):
Gordura corprea (%) = 4,95 4,50 100

DC

Bioimpedncia Eltrica

Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

Os compartimentos de composio corprea podem ser medidos por meio da bioimpedncia eltrica, atravs da passagem de uma corrente eltrica de baixa intensidade pelo
organismo. As medidas da resistncia e reactncia permitem avaliar a massa gorda e magra.
Os tecidos magros so altamente condutores de corrente eltrica pela grande quantidade de
gua e eletrlitos; entretanto, a gordura e o tecido sseo so pssimos condutores. Os eletrodos so colocados em locais especficos da mo e p do lado dominante (Fig. 6.3); por meio
dos eletrodos distais introduzida uma corrente imperceptvel que captada pelos eletrodos
proximais. Os valores de resistncia e reactncia obtidos so utilizados para o clculo dos
percentuais de gua corprea, massa magra e gorda por meio de software.

FIG. 6.3 Bioimpedncia eltrica.


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A bioimpedncia eltrica um mtodo de avaliao da composio corporal aceito pela


comunidade cientfica, inclusive na identificao do estado de hidratao dos indivduos. Porm, os resultados podem ser afetados por fatores como alimentao, ingesto de lquidos,
desidratao ou reteno hdrica, utilizao de diurticos, ciclo menstrual, febre, distrbio
hidroeletroltico e obesidade.

Pletismografia de Deslocamento Areo


o estudo da composio corporal por deslocamento do volume de ar, causado pela
presena de volume corporal do indivduo a ser analisado, dentro desse equipamento, pelas
frmulas a seguir citadas (Fig. 6.4).

Lei de Boyle
P1 * V1 = P2 * V2
Densidade (kg/m3) = Peso corporal3 (kg)
Volume (m )

Percentual de gordura corporal (GC)

Parte 1 Problemas Bsicos

% GC = [(4,95/densidade) 4,5] 100

FIG. 6.4 Pletismografia de deslocamento


areo.

Fonte: Garrow JS. Br J Nutr. 1979. Siri WE. National Academy of Science. 1961.

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PARMETROS BIOQUMICOS
A importncia dos marcadores bioqumicos como auxiliar na avaliao do estado nutricional surge na medida em que se evidenciam alteraes bioqumicas precocemente, anteriores s leses celulares e/ou orgnicas. No entanto, alguns fatores e condies podem
limitar o uso desses indicadores, como utilizao de algumas drogas, condies ambientais,
estado fisiolgico, estresse, leso e inflamao. Embora os parmetros bioqumicos sejam
importantes no auxlio de deteco precoce de alteraes nutricionais, no devem ser utilizados isoladamente para se estabelecer um diagnstico nutricional.

Balano Nitrogenado
O balano nitrogenado usado para avaliar a adequao da ingesto proteica. O suporte
nutricional e a fisioterapia, quando possvel, podem reduzir a perda da massa muscular em
pacientes hospitalizados com doena aguda. A concentrao de ureia nitrogenada na urina
aumenta drasticamente em portadores de doena avanada, refletindo o catabolismo proteico associado inflamao sistmica. Quando o nitrognio dirio total excretado na urina
como ureia e amnia, junto com as perdas menores de nitrognio nas fezes e na pele (em
torno de 4 g), igual ao nitrognio liberado durante o metabolismo das protenas exgenas
e endgenas, considera-se que o balano nitrogenado est neutro.
Quando a ingesto de nitrognio maior que a excreo, considera-se o balano positivo,
ou seja, o anabolismo de protenas maior do que o catabolismo. Ao contrrio, quando a
excreo de nitrognio maior que o consumo, considera-se o balano negativo, ou seja, o
catabolismo de protenas maior do que o anabolismo. Essa situao ocorre quando a ingesto proteica insuficiente para atender as necessidades do indivduo.
Balano nitrogenado = ingesto proteica / 6,25 nitrognio ureico urinrio + 4 g

24 horas (g)
24 horas (g)

O estudo do balano nitrogenado apresenta algumas dificuldades: coleta de urina por 24


horas, disfuno renal e processo inflamatrio.

Protena Plasmtica

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Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

As protenas transportadoras sricas albumina (vida mdia 18 a 20 dias), transferrina


(vida mdia 7 a 8 dias), pr-albumina (vida mdia 2 a 3 dias) e protena transportadora de
retinol (vida mdia 10 a 12 horas) so sintetizadas nos hepatcitos. A diminuio srica de
protenas de prevalente sntese heptica pode ser um bom ndice de desnutrio proteico
-energtica. A queda na concentrao dessas protenas indicaria a diminuio da biossntese
heptica em virtude do limitado suprimento de substrato energtico e proteico, geralmente associado desnutrio. No entanto, alguns fatores podem alterar a concentrao das
protenas sricas: variao do estado de hidratao, hepatopatias, aumento do catabolismo,
infeco ou hepatopatias, aumento de anabolismo, infeco ou inflamao. A albuminemia
srica abaixo de 2,8 tem sido considerada grave e com repercusso sobre a evoluo ps
-operatria, particularmente em doentes com cncer. Transferrina tem meia-vida de oito
dias e, na ausncia de hemorragia ou transfuso sangunea, pode ser usada como ndice laboratorial de avaliao nutricional. Pr-albumina e protena ligada ao retinol tm meia-vida
curta e exprimem precocemente as alteraes nutricionais.

99

ndice CreatininaAltura (ICA)


A perda do volume muscular uma caracterstica importante da desnutrio proteico-calrica e sua estimativa importante na avaliao do estado nutricional. A dosagem da
creatinina urinria de 24 horas correlaciona-se com o msculo esqueltico, sendo utilizada
como parmetro para avaliar as condies da massa muscular do organismo.
ICA% = Creatinina urinria 24 horas (mg) 100

Creatinina urinria ideal (mg)

Os valores de creatinina ideal variam com sexo, estatura e idade.


ICA de 60% a 80% indica depleo moderada
ICA < 60% indica depleo grave

Este mtodo apresenta limitaes na insuficincia renal, fase aguda do ps-trauma, atividade fsica intensa e ingesto de carnes. fundamental a preciso na coleta da urina de 24 horas.

Avaliao da Competncia Imunolgica


Contagem Total de Linfcitos (CTL)
Mede as reservas imunolgicas momentneas, mostrando o mecanismo de defesa celular
do organismo. Pode ser calculada pela seguinte frmula:
CTL = % Linfcitos Leuccitos
100

Depleo leve: 1.200 a 2.000/mm

Depleo moderada: 800 a 1199/mm

Depleo grave: < 800/mm

Parte 1 Problemas Bsicos

Testes Cutneos
Possibilita a avaliao da imunidade celular por meio da hipersensibilidade cutnea tardia a antgenos especficos. Os antgenos usados so candidina, tricofitina, estreptoquinase,
varidase e tuberculina. A administrao intradrmica, com avaliao do dimetro do anel
endurecido e hiperemiado aps 24 a 72 horas, indicando a imunocompetncia do organismo. A incapacidade de se reagir ao antgeno caracterizada como anrgico.
Os resultados podem ser interpretados da seguinte forma:

depleo moderada: 5 a 10 mm de dimetro;

depleo grave: < 5 mm de dimetro.


Considera-se reativo o indivduo que apresenta duas ou mais respostas positivas, relativamente anrgico o que apresenta uma resposta positiva e anrgico, o que no apresenta
resposta positiva.
A linfocimetria e os testes cutneos apresentam limitao nos casos de processo inflamatrio com uso de quimioterapias, uso de esteroides, queimaduras e insuficincia heptica.
Portanto, esse mtodo utilizado apenas em casos no complicados de desnutrio e raramente usado em pacientes hospitalizados. Existe uma relao entre estado nutricional e
imunidade em pacientes hospitalizados que precisa ser elucidada, apesar da correlao entre
aporte inadequado de calorias e aumento da incidncia de infeces em pacientes crticos.
100

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Variedade de Exames Bioqumicos


Dosagem de glicose, eletrlitos, funo renal, funo heptica, gasometria, minerais e vitaminas, colesterol e triglicrides so relevantes nas intervenes de suporte nutricional, o
que torna necessria a correo hidroeletroltica, proteico-calrica e elementos-trao. A alta
concentrao de glicose e a baixa de colesterol esto associadas com o aumento da morbidade.

NDICE DE PROGNSTICO NUTRICIONAL


O ndice de prognstico nutricional (IPN) est associado diretamente ao estado nutricional, refletindo na morbidade e mortalidade do organismo, principalmente no que tange ao
risco operatrio. A frmula caracterizada por:
IPN (%) = 158 16,6 (albumina g/dl)

0,78 (prega tricipital mm)

0,20 (transferina mg/100 ml)

5,8 (teste cutneo)

IPN > 40% = Indica alto risco de complicao e mortalidade ps-operatria

As concentraes de protenas transportadoras hepticas podem ser mais afetadas pelo


processo inflamatrio do que pela variao do substrato nutricional. E a hipersensibilidade
cutnea tambm est ausente perante os processos inflamatrios sistmicos.

DOSAGEM DE NITROGNIO UREICO DA URINA DE 24 HORAS


Na fase de ps-operatrio ou ps-traumtico, o estresse metablico pode ser avaliado de
maneira simples por meio da medida de nitrognio ureico da urina (NUU) de 24 horas. A
medida da ureia urinria multiplicada por 0,47 fornece o NUU que superior a 15, que aponta
para hipercatabolismo.

O ndice catablico (IC) reflete o catabolismo de nitrognio oriundo da massa magra, sendo
obtido pela frmula:
IC = NUU [(0,5 ingesto de protenas 0,16) + 3]
Nitrognio ureico urinrio (NUU)

< 5 = Catabolismo moderado


> 5 = Catabolismo grave

CONSIDERAES SOBRE O TRAUMA


O doente com trauma distingue-se daquele candidato cirurgia eletiva por no apresentar, de forma geral, desnutrio prvia. No entanto, cada vez mais, traumas ocorrem em idosos, alcolatras e portadores de fatores de risco para desnutrio. Esses aspectos so pouco
identificados no momento de admisso e incio do tratamento do trauma, sendo relevantes
na evoluo do paciente, especialmente se conturbada. A ASG pode der feita, mesmo na
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101

Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

NDICE CATABLICO

sala de emergncia; informaes fornecidas por familiares so vlidas e podero orientar o


planejamento nutricional do paciente.
A maior intensidade do trauma e o local acometido acarretam resposta metablica sistmica maior, como o caso do politraumatismo, traumatismo cranioenceflico e queimadura
de grandes propores. So vrios os ndices prognsticos capazes de quantificar a intensidade do trauma, como o ATI (Abdominal Trauma Index), o GCS (Glasgow Coma Scale) e o ISS
(Injury Severity Score).
A prtica da avaliao nutricional objetiva em doentes de trauma emergencial sofre com
as modificaes de peso corpreo em virtude de reteno de gua e alteraes volmica e
hidroeletrolticas, que tambm modificam o valor do prognstico das protenas sricas.

Triagem nutricional
Risco nutricional
Avaliao subjetiva global
Desnutrio
Modalidade de tratamento

Home care

Curta durao:
iniciar suporte nutricional
dentro de 24 horas

Longa durao:
iniciar suporte nutricional
na admisso e dentro de
14 dias da admisso

Reavaliao

Sem risco

Com risco

Refazer triagem nutricional

Avaliao nutricional
Reviso da histria
Antropometria
Composio corprea
Parmetros bioqumicos
Reviso do estado clnico atual
Exame fsico

Regulamente em
intervalos preestabelecidos

Parte 1 Problemas Bsicos

Alterao do estado nutricional


Planejamento nutricional
Estabilidade nutricional
Reavaliao nutricional

ALGORITMO Avaliao nutricional.

Fonte: Clinical pathways and algorithms for delivery of parenteral and enteral nutrition support in aduts. Silver Spring: American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 1998

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CONCLUSO
Concluindo, deve-se salientar que, para um bom planejamento nutricional em cirurgia,
as informaes nutricionais colhidas com a anamnese, exames fsicos e laboratoriais devem
ser interpretadas luz da doena bsica, das comorbidades existentes, do tratamento cirrgico proposto e da teraputica adjuvante a ser realizada.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Captulo 6 Avaliao Nutricional no Paciente Cirrgico

Blackburn GL, Bristrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977;1(1):11-22.
Cuppari L, Schor N. Nutrio clnica no adulto. 2. ed. So Paulo: Manole; 2006, p. 89-127
Russel MK, Mueller C. Nutrition screening and assessment. In: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Cor Curriculum, jan 2007. Disponvel em: www.nutritioncare.org
Waitzberg DL, Gonalves Dias MC. Guia bsico de terapia nutricional. Manual de Boas Prticas do
Hospital das Clnicas da FMUSP. So Paulo: Atheneu; 2000, p. 25-82.
Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3. ed. So Paulo: Atheneu; 2000.
Waitzberg DL. Dieta, nutrio e cncer. So Paulo: Atheneu; 2004, 784p.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 7

Conceitos Bsicos de
Nutrio Parenteral
Melina Gouveia Castro
Monize Aydar Nogueira
Joel Faintuch

INTRODUO
O conceito de introduzir lquidos, sais minerais e alimentos diretamente na corrente
sangunea surgiu em 1658 com Sir Christopher Wren. Durante a Segunda Guerra, novas
pesquisas foram realizadas e a nutrio parenteral foi utilizada para os doentes graves.
Em 1968, Dudrick demonstrou, por meio de um experimento com filhotes de cachorro,
ser possvel nutrir e obter crescimento por via da nutrio parenteral exclusiva.
Hoje em dia, a nutrio parenteral total (NPT) uma modalidade de nutrio bastante
difundida e est amparada pelo desenvolvimento de modernas solues, vitaminas, equipos
e cateteres.
A NPT consiste na administrao, por corrente sangunea, de todos os macro e micronutrientes necessrios para manter um indivduo vivo. Isto pode ser feito por acesso perifrico,
atravs de uma veia de menor calibre, geralmente do antebrao, ou acesso central, quando se
utiliza uma veia de grosso calibre, geralmente a subclvia ou jugular interna.

INDICAES
As principais indicaes esto listadas na Tabela 7.1.

Recomendaes Nutricionais
Na nutrio parenteral completa, os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas. Para isto torna-se necessrio saber quais as recomendaes de macronutrientes (carboidratos, gorduras, aminocidos) e micronutrientes (vitaminas, oligoelementos, minerais), conforme as Tabelas 7.2 a 7.4.
A formulao da nutrio parenteral deve se adaptar s necessidades de cada indivduo.
A prescrio inicial deve se basear nas necessidades do paciente e nas metas de suporte nutricional.

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TABELA 7.1 Indicaes da nutrio parenteral
Indicao

Comentrio

Pr-operatrio

Sete a dez dias antes de cirurgia de grande porte nos pacientes gravemente
desnutridos e incapazes de receber nutrio enteral

Cncer

Indicada quando o tratamento causa toxicidade gastrointestinal, impedindo a


alimentao oral por mais de uma semana

Doena inflamatria intestinal

Facilita a remisso em parte importante dos pacientes com doena em atividade

Sndrome do intestino curto

Em falncia intestinal e insuficincia da oferta por via enteral

Fstulas digestivas

Geralmente em trnsito e com alto dbito

leo paraltico prolongado

Sem previso de retorno de trnsito em at cinco dias

Pancreatites graves

Na intolerncia nutrio enteral

Insuficincia renal

Indicada para manter ingesto calrica

Pacientes crticos

Quando o hipermetabolismo se prolonga por mais de cinco dias

Grande queimado

Quando a demanda energtica necessria superior capacidade de ingesto

Pseudo-obstruo intestinal grave

Quando h insucesso da tentativa de uso da via enteral

Vmitos persistentes

Impossvel controle por meio de drogas antiemticas

Lactentes prematuros e baixo peso

Quando a alimentao enteral inapropriada ou fracassada

TABELA 7.2 Recomendao de macronutrientes para pacientes adultos sem nefropatia ou hepatopatia
Pacientes crticos

Pacientes estveis

Protenas

1,2 a 1,5 g/kg/dia

0,8 a 1 g/kg/dia

Carboidratos

No mnimo 100 g/dia

No mnimo 130 g/dia

Lipdios

0,5 a 2 g/kg/dia

0,5 a 2 g/kg/dia

Calorias totais

25 a 30 kcal/kg/dia

30 a 35 kcal/kg/dia

Lquidos

Mnimo para fornecer os nutrientes,


conforme balano hdrico

30 a 40 ml/kg/dia

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 7.3 Recomendaes de micronutrientes para nutrio parenteral


Vitamina

Quantidade

Vitamina A

3.300 UI

Vitamina D

200 UI

Vitamina E

10 UI

cido ascrbico

100 mg

Folacina

400 mg

Niacina

40 mg

Riboflavina

3,6 mg

Tiamina

3 mg

Vitamina B6

4 mg

Vitamina B12

5 mg

cido pantotnico

15 mg

Biotina

60 mg

Adaptado da American Medical Association Department of Foods and Nutrition.

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TABELA 7.4 Recomendaes de oligoelementos para nutrio parenteral
Mineral

Quantidade

Zinco

2,5 a 4 mg
Adicionar 2 mg se em catabolismo

Cobre

0,5 a 1,5 mg

Crmio

10 a 15 mg

Mangans

0,15 a 0,8 mg

Composio das Solues de Nutrio Parenteral

Glicose: usada, sobretudo, nas formas de soluo a 25%, 50% e 70% nos acessos centrais. J por via perifrica, a mxima concentrao 10%. A quantidade mnima de glicose por dia requerida 100 g, quantidade de que o crebro necessita. J a taxa mxima
de oxidao de glicose de 7 mg/kg/min.

Aminocidos: podem estar junto com a soluo de glicose ou separadamente, dependendo da parenteral a ser utilizada. A soluo padro isolada costuma estar em uma concentrao de 10%. Nas solues combinadas, os aminocidos, geralmente na concentrao
de 8,5% a 15%, so diludos com uma apropriada quantidade de glicose, obtendo uma
concentrao final de 3,5% a 5%. Existem, ainda, formulaes especficas para hepatopatas e nefropatas, que so ricas em aminocidos de cadeia ramificada e aminocidos
essenciais respectivamente.

Emulso lipdica: as emulses lipdicas so isotnicas e podem ser administradas por veia
perifrica. Devem ser responsveis por 20% a 30% do valor calrico total. As emulses
costumam estar nas concentraes de 10% a 20%, o que fornece 1,1 e 2 kcal/ml, respectivamente. A taxa de infuso pode ser de at 100 ml/h para as emulses a 10% e 50 ml/h
para emulses a 20%, com o intuito de prevenir a sobrecarga do sistema reticuloendotelial.
No se recomenda uma infuso superiora 2 g/kg/dia para evitar uma sobrecarga de gordura que pode ser representada por hepatomegalia, ictercia e plaquetopenia. O uso de
emulses lipdicas com triglicrides de cadeia mdia (TCM) associada a triglicrides de
cadeia longa (TCL) pode ser vantajoso para diminuir a incidncia de alterao das enzimas
hepticas, visto que o TCM no depende da carnitina para o seu metabolismo e tem melhor
clearance plasmtico.

Aditivos: alm dos substratos anteriormente descritos, pode-se ainda adicionar outras
substncias que no possuem o objetivo de nutrir como a insulina parenteral, que deve
se basear nos nveis de glicemia do paciente, e a heparina que pode ser usada em doses baixas (1 a 3 /ml) com o intuito de prevenir a trombose do cateter venoso central.
Evitam-se drogas em geral, como antibiticos, antiarrtmicos e outros, exceto se o paciente
no possuir outro acesso venoso. Nestes casos, deve-se preferir um cateter de duas vias,
separando a NPT das demais medicaes (Tabelas 7.5 a 7.7).
Complicaes da Nutrio Parenteral
As complicaes da nutrio parenteral podem ser divididas em trs grupos principais:
as metablicas, as relacionadas ao cateter venoso e as hepatobiliares. Estas esto sumariamente descritas nas Tabelas 7.8 a 7.10 bem como seu manejo e preveno.

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Captulo 7 Conceitos Bsicos de Nutrio Parenteral

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TABELA 7.5 Monitorao da nutrio parenteral total
Casos estveis

Pacientes crticos

Peso

Diariamente

Diariamente

Sinais vitais (Pa, FC, T)

Diariamente

A cada 6 h

Volume de infuso

Diariamente

A cada 6 h

Balano hdrico

A cada 12 h

A cada 6 h

Eletrlitos (Na, K, Mg, Cl, P e Ca)

2 por semana no incio; aps a


primeira semana 1 por semana

Diariamente

Glicose

Diariamente no incio, aps a primeira


semana 1 por semana

Diariamente

Osmolaridade plasmtica

Diariamente

Diariamente

Ureia

2 por semana no incio; aps a


primeira semana 1 por semana

3 por semana

Protena total e fraes

Semanal

Semanal

Bilirrubinas totais e fraes

Semanal

Semanal

Transaminases

2 por semana no incio; aps a


primeira semana 1 por semana

2 por semana

Hemoglobina

Semanal

Diariamente

Gasometria

Semanal

Diariamente

Glicosria e cetonria

A cada 12 h

A cada 6 h

Leucograma

Quando sinais de infeco

Quando sinais de infeco

Culturas

Quando sinais de infeco

Quando sinais de infeco

Observao do cateter

Diariamente

Diariamente

Parte 1 Problemas Bsicos

Parmetros

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TABELA 7.6 Vias de acesso para nutrio parenteral
Definio

Acesso venoso central

Acesso venoso
perifrico

Acessos venosos
centrais de insero
perifrica (PICC)

Locais de puno

Vantagens

Desvantagens

quando a
Subclvia, jugular,
extremidade distal do
ceflica, baslica e
cateter fica localizada
femoral
na veia cava superior
ou no trio direito (INS,
1997)

A infuso no

Requer maior

limitada pelo
pH nem pela
osmolaridade da
soluo
O procedimento
deve ser realizado
por mdico
experiente
Maior durabilidade

treinamento da
equipe
Maior risco de
complicaes
infecciosas e
mecnicas
Maior custo

quando a
extremidade distal do
cateter fica fora das
veias centrais (INS,
1997)

Veia baslica
Veia ceflica
Veias da fossa

No requer tanto

Maior incidncia de

Cateter venoso central


inserido atravs de
veias perifricas,
especialmente as do
espao antecubital,
mas cuja extremidade
distal fica posicionada
na veia cava superior
Os cateteres esto
disponveis em verses
de uma ou duas vias

Veia baslica
Veia ceflica
Veias da fossa

antecubital
Veias do antebrao

antecubital
Veias do antebrao

treinamento da
equipe
Maior segurana e
facilidade
Menor custo

tromboflebite
Limitao pelo pH e

pela osmolaridade
das solues
Recomenda-se a
troca do local de
insero a cada
72 h (INS, 1997)

Mnimo risco de

A coleta de amostras

complicaes
mecnicas
relacionadas com a
insero do cateter
Mnimo risco de
embolia gasosa
Menor risco de
sangramento em
pacientes com
coagulopatia
Reduo da dor
associada puno
venosa
Menor custo
Fcil de manter e
cuidar

de sangue nem
sempre possvel
em virtude do
comprimento e do
dimetro do cateter,
que dificultam o
retorno venoso
A tromboflebite
parece ser mais
frequente, embora
bem menos que com
cateter perifrico

Captulo 7 Conceitos Bsicos de Nutrio Parenteral

Tipo de acesso

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TABELA 7.7 Cateteres centrais para tratamento prolongado
Tipo de cateter

Definio

Vantagens

Desvantagens

Cateteres venosos centrais


de insero percutnea no
tunelizados

So os cateteres mais
frequentemente utilizados
para terapias de curta e
mdia durao
Os cateteres de um s lmen
apresentam menor incidncia
de infeco sangunea
O cateter venoso central
recomendado para perodos
maiores que 14 dias

Relativamente econmicos
Facilmente removveis
Podem ser trocados sobre

No podem ser reparados

Desenvolvidos por Broviac


na dcada de 1970 em
resposta necessidade de
se utilizarem dispositivos
de acesso vascular de longa
permanncia (Broviac,
1973). So cateteres de
silicone inseridos por puno
subclvia e cuja extremidade
distal fica no trio direito.
Possuem um segmento
extravascular que passa por
um tnel subcutneo para ser
extrado, pela extremidade
proximal, na parede anterior
do trax.
Atualmente, h verses com
um a trs lmens (Ivey et al.)
Utiliza-se o cateter de Broviac
ou Hickman, especialmente
para nutrio parenteral
prolongada

Menor risco de retirada

de infuses rpidas e
lquidos em bolo
Adequado para NPT
durante semanas at 1 a
2 meses

110

fixao
Risco de infeces

relacionadas ao cateter,
que funciona como porta
de entrada para micro-or
ganismos
Nem sempre possvel
colher amostras de sangue
atravs do cateter
Maior risco de
pneumotrax e hemotrax
(complicao maior
quando comparado com
o PI CC)

Exige maior treinamento


acidental
para sua insero e
Seguros e eficazes para
controle por fluoroscopia
tratamentos prolon
no centro cirrgico ou na
gados, de meses at anos
sala de procedimentos
(Krzywda, 1995, 1998)
Para retir-los necessrio
Uso para nutrio
um procedimento cirrgico
parenteral domiciliar ou de
longo prazo
Fcil autocuidado
No requer suturas, e o
orifcio de sada do cateter
exige apenas curativo
simples e rotineiro
Podem ser reparados

Parte 1 Problemas Bsicos

Cateteres venosos centrais


de insero percutnea
tunelizados

guia de metal
Servem para administrao

se sofrerem ruptura
O autocuidado difcil
Requerem suturas para

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TABELA 7.8 Complicaes metablicas
Complicao

Causa

Hipervolemia

Administrao

Hipovolemia

Tratamento

Preveno

Dispneia
excessiva de fluidos Edema
Nefropatias
Ganho ponderal
Insuficincia cardaca
excessivo
congestiva
Falncia heptica

Restrio hdrica
Solues mais

Balano hdrico

Administrao

Mucosas ressecadas
Sede intensa
Oligria
Perda de peso

Aumento do aporte

Diarreia
Taquiarritmias
Parestesias
Paralisia muscular
Fraqueza
Parada cardaca

Suspenso de drogas Dosar potssio

Vmitos
Confuso mental
Arritmias
Parestesias
Paralisia muscular
Fraqueza

Aumento de

Sede
Irritabilidade
Confuso mental

Restringir sdio
Hidratao

insuficiente de
lquidos
Poliria
Hipercalemia

Disfuno renal
Acidose metablica
Uso de drogas

poupadoras de
potssio
Reposio excessiva
Desnutrio grave
Diurticos
perdedores de
potssio
Hipocalemia

Perda de potssio
(fstulas, diarreias,

vmitos)
Alcalose metablica

Hipernatremia

Desidratao
Consumo excessivo

de sdio

Sintomas

adequado

concentradas
Uso de diurticos
Dilise em casos
refratrios
hdrico

Monitorar balano

hdrico
Monitorar diurese

ou de reposio
Correo da acidose
Administrao de

resinas de troca
e drogas que
diminuem o potssio
Dilise em casos
extremos

regularmente
Evitar drogas que

interfiram em
seu metabolismo,
correo da acidose
e de outras causas
detectadas

Dosar potssio
potssio na nutrio
regularmente
parenteral
Fornecer as
Reposio
necessidades de
endovenosa isolada
potssio dirias,
correo da alcalose
e da causa
Evitar consumo

excessivo de sdio
Monitorar balano

hdrico e sdio
urinrio

Hiperglicemia

Hiper-hidratao
Insuficincia adrenal
Insuficincia cardaca
congestiva
Hepatopatias
Sndrome da secreo
inapropriada de
hormnio antidiurtico

Confuso mental
Hipotenso
Irritabilidade
Letargia
Calafrios

Sepse
Pancreatite
Deficincia de cromo
Estresse ps-

Acidose metablica
Poliria
Polidipsia
Fraqueza

Restrio hdrica
Reposio de sdio

Evitar hiper-

hidratao
Fornecer de 60 a 100

mEq/dia de sdio
Monitorar sdio

Captulo 7 Conceitos Bsicos de Nutrio Parenteral

Hiponatremia

urinrio e srico

Uso de insulina
Diminuio da

operatrio
Uso de esteroides
Infuso de solues
ricas em glicose

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concentrao de
glicose na NP

Progresso lenta

de NP
Usar substratos

mistos
Adio de insulina

na parenteral
Monitorar glicemia

111


TABELA 7.8 Complicaes metablicas (continuao)
Complicao

Causa

Sintomas

Tratamento

Preveno

Hipoglicemia

Suspenso da NP

Sudorese
Palpitao
Tremores
Confuso
Letargia
Respirao

Administrao de

Monitorar glicemia
Manter soro

abrupta
Altas doses de
insulina

glicose

glicosado por 6
a 12 horas na
suspenso abrupta
da parenteral

superficial
Coma

Hipertrigliceridemia

Sepse
Falncia orgnica de

mltiplos rgos e
sistemas
Dislipdemias
familiares
Excesso de lpides
na NP
Drogas que alteram
o metabolismo dos
lpides (ciclosporina)
Hipomagnesemia

Sndrome da

realimentao
Alcoolismo
Diarreia
Vmitos
Cetoacidose
diabtica
Hipofosfatemia

Altos nveis de

Diminuio do

triglicrides ao
exame
Soro lipmico
Pancreatite

volume lipdico e
aumento do tempo
de infuso
Infuso simultnea
de glicose
Uso de drogas
hipolipemiantes

Fraqueza
Arritmia
Tetania
Convulso

Suplementao de

Alcalose aguda
Sndrome da

Fraqueza muscular
Rabdomilise
realimentao
Letargia
Uso de diurticos
Desorientao
Uso de esteroides
Convulses
Hiperparatireoidismo Coma
Fstulas intestinais
Hemlise
Diarreia
Disfuno

magnsio

No administrar

mais de 2,5 g/kg/dia


de lipdios ou mais
de 60% do aporte
calrico total

Monitorar nveis

sricos
Evitar

hiperalimentao

Correo da causa

Monitorar nveis
de base
sricos
Reposio de
Evitar
fosfato, se menor
hiperalimentao
que 1 mg/dl
endovenosa; se
maior que 1 mg/dl
preferir a via enteral

plaquetria
Sndrome da
realimentao

Administrao

Disfuno heptica
excessiva de calorias Alteraes
eletrolticas

Insuficincia de cidos
graxos essenciais

Ingesto inadequada Dermatite


de lipdios
Alopecia
Dificuldade de

Diminuio do

aporte calrico/
proteico
Aumento da

administrao de
lipdios

cicatrizao
Parte 1 Problemas Bsicos

Anemia
Trombocitopenia

112

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Evitar administrao

excessiva de calorias
e protenas
Fornecer 2% a 4%

de calorias com
cido linoleico
Fornecer no mnimo
8% a 10% do total
de calorias como
gorduras


TABELA 7.9 Complicaes relacionadas ao cateter venoso
Complicaes

Causa

Sintomas

Tratamento

Preveno

Pneumotrax

Erro de tcnica

Taquicardia
Dispneia
Tosse
Sudorese

Radiografia de trax
Drenagem de trax

Tcnica adequada
Radiografia aps

Arritmias

Remoo cirrgica

Embolia do cateter

Desprendimento

procedimento para
deteco precoce

de parte do cateter
para circulao por
manejo inadequado
Ocluso do cateter

Hipotenso
Presena de fibrina

da ponta do cateter

Dificuldade em

manter a taxa de
infuso

ao redor do cateter
Soluo precipitada
Falha na
manuteno
Localizao
Anomalias
inapropriada da ponta
vasculares
do cateter (fora da veia Tcnica Inadequada
cava superior)

Flebite
Trombose
Intercorrncias

Flebites

Rubor
Edema
Dor no local da

Administrao

perifrica de
solues com
osmolaridade > 900
mOsmol/kg

cateter atravs da
agulha de insero

Terapia do cateter

Uso de cateter de

com drogas
trombolticas
Remoo do cateter

Cuidados na

Remoo do cateter

Tcnica adequada

dimetro apropriado
manipulao

cardiorrespiratrias

puno
Obstruo e parada

do gotejamento

Sepse relacionada ao
cateter

Evitar remoo do

Tcnica inapropriada Febre sem foco


Manipulao
aparente
inadequada
Calafrios
NP contaminada
Sinais flogsticos no

local de insero

Troca do acesso

Atentar para
perifrico
osmolaridade
Incio de NPT central Reduzir eletrlitos
e outros aditivos
da NPT
Aumentar o aporte
lipdico e diminuir
glicose
Remoo do cateter

Cuidados rigorosos

e insero em outro
stio
Cultura de sangue,
ponta e secrees

na insero e
manuteno do
cateter

TABELA 7.10 Complicaes hepatobiliares


Causa

Sintomas

Esteatose heptica

Hiperalimentao

Elevao de enzimas Reduo da infuso

hepticas dentro de
1 a 3 semanas aps
o incio da NPT

Tratamento
de carboidratos
Incio de NPT cclica

Preveno
Revisar prescrio

Captulo 7 Conceitos Bsicos de Nutrio Parenteral

Complicao

da NPT
Utilizar substratos

mistos
Evitar

hiperalimentao
Colestase
(eventual ictercia)

Deficincia de

Aumento

secreo biliar por


falta de nutrientes;
excesso de infuso
de glicose, lipdios
e aminocidos;
metablitos txicos
do triptofano
Precipitao da
bile e formao de
calculose biliar

progressivo da
bilirrubina srica
total
Aumento da
fosfatase alcalina
srica

Evitar

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hiperalimentao

Uso do trato

digestivo de forma
precoce

113

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Bonadine BS. Central venous catheter guided wire replacement according to Seldinger technique. Use
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114

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 8

Nutrio Enteral no
Doente Cirrgico Adulto
Srgio Santoro
Celso Cukier
Roselaine M. C. Oliveira

INTRODUO
A cirurgia teve nos ltimos anos uma grande melhora em seus resultados por conta de
avanos que se deram na rea da nutrio e metabologia. Estas esto entre as reas da Medicina que apresentaram o maior acrscimo de conhecimento e opes nas ltimas dcadas.
De fato, houve uma mudana completa de foco. H algumas dcadas, a nutrio era vista
como uma ferramenta para manter o paciente, enquanto o tratamento era realizado. Tinha o
esprito de simplesmente prover energia para o funcionamento do corpo, o crescimento dos
tecidos, a cicatrizao e a resposta imunolgica. Nutrio significava simplesmente suporte, e no interveno na doena propriamente dita.
Progressivamente, notou-se que alguns nutrientes poderiam influenciar, algumas vezes
aumentando, outras diminuindo a resposta inflamatria e a resposta imune, a taxa de infeco, a sntese de protenas, as funes celulares e outros aspectos relevantes. Um grande
desenvolvimento aconteceu na compreenso dos efeitos de nutrientes isolados, em indivduos saudveis e doentes, em doses nutricionais e farmacolgicas. Nutrio clnica tornou-se
uma cincia com implicaes profundas em todas as especialidades mdicas. Nutrientes so
agora usados com metas especficas e no s por suas propriedades nutricionais, mas como
drogas, s vezes em doses farmacolgicas. O suporte nutricional deu lugar terapia nutricional e surgiram tambm os denominados frmaco-nutrientes, que incluem os chamados
imunonutrientes ou nutrientes imunomoduladores.
A terapia nutricional deve ser encarada como parte integrante do tratamento do paciente.

TERAPIA NUTRICIONAL NO PR-OPERATRIO


Salvo as condies de emergncia, o paciente cirrgico deve obrigatoriamente ser avaliado nutricionalmente, se possvel j no consultrio, antes da indicao cirrgica, uma vez que
ampla gama de medidas, nutricionais e metablicas, pode ser tomada ambulatorialmente
no pr-operatrio se a cirurgia for eletiva (suplementao oral proteica, em especial com
glutamina, correo de deficincia de ferro e vitaminas, acerto dos nveis de hormnios tireoideos, de glicemia etc.).
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Parte 1 Problemas Bsicos

Em alguns pacientes a desnutrio pr-operatria de tal intensidade que medidas mais


agressivas se fazem necessrias. H que se distinguir esses possveis instrumentos, que podem ser gradativamente mais invasivos:

suplementao oral apenas;

suplementao oral complementada por aditivos parenterais (por exemplo, ferro endovenoso, vitamina A intramuscular);

nutrio enteral (NE) por sonda com extremidade em posio gstrica, ou em posio duodenal. Usar sempre que possvel a via gstrica, por ser mais fisiolgica, tolerar
maiores volumes e velocidade de infuso, alm de solues nutricionais mais concentradas, pois no estmago a dieta no precisa ser esterilizada, osmolaridades distintas da
isosmolaridade so mais bem toleradas e a diarreia menos frequente. Entretanto, na
vigncia de refluxo, risco de aspirao brnquica ou gastroparesia, deve-se considerar
a posio ps-pilrica;

pacientes disfgicos, os caquticos por anorexia, cncer, AIDS, eventualmente se beneficiam de NE por sonda;

NE complementada com nutrio parenteral (NP) (quando as condies de absoro


ou diarreia impedem que a NE seja suficiente);

NP exclusiva. Esta deve ser condio de exceo, pois sabido que a ausncia de
nutrientes intraluminais prolongadamente tem efeitos deletrios como atrofia
de mucosas e alterao das floras gastrointestinais. NP exclusiva imposio da
completa impossibilidade do uso do sistema digestrio. A imposio mais frequente
a obstruo intestinal, porm essa condio, em geral, implica urgncia e as correes so de carter hidroeletroltico apenas, posto que as recuperaes nutricionais
sejam mais lentas do que o tempo de que se dispe. As obstrues por bridas podem
se beneficiar de espera mais longa se no houver sinal de sofrimento intestinal nem
infeco, ento a NP exclusiva pode ser alternativa correta.
Fstulas altas podem ser transpostas por sondas bem distais fstula e esta maneira
menos onerosa e mais tranquila para se aguardar o fechamento desta. Fstulas de origem
colnica podem ser tratadas com dietas de absoro alta e fcil, sem resduos. Desse modo,
dificilmente fstulas contraindicam completamente o uso da via enteral.
A subnutrio proteica, se houver tempo, deve ser corrigida ou atenuada antes de intervenes. Pacientes que vm com subnutrio proteica dificilmente podem ter esse distrbio plenamente corrigido previamente cirurgia, posto que essa correo frequentemente
esbarra na dificuldade em obter-se balano nitrogenado positivo por causa da doena em
si, leva tempo e implica custos vultosos. A oferta proteica precoce e rica em glutamina no
ps-operatrio pode abrandar os efeitos nefastos da subnutrio proteica prvia cirurgia,
no ps-operatrio (ver item Glutamina).
A desnutrio lipdica pode ter consequncias muito graves, uma vez que as membranas celulares so dependentes desses elementos, assim como alguns processos vitais. Pacientes que apresentam
esteatorreia, ou seja, a diarreia causada por gordura nas fezes (sndrome de intestino curto, derivaes biliopancreticas para obesidade do tipo Scopinaro ou Duodenal Switch, m-absoro nas doenas inflamatrias intestinais) apresentam pele pergamincea descamativa, e cabelos hipotrficos
podem sugerir que haja esse tipo de deficincia. A infuso de lipdios essenciais por via parenteral
no perodo perioperatrio pode amenizar os efeitos deletrios desse aspecto da desnutrio.
Parte da exacerbao da reao inflamatria que acontece aps cirurgias de grande porte
deve-se gerao de mediadores (como prostaglandinas, por exemplo), dos quais o cido
graxo mega-6 (n-6) precursor. Estudo clnico randomizado e duplo-cego, envolvendo pacientes com indicao para NP aps cirurgia colorretal, verificou que a administrao de
emulso lipdica contendo cido graxo mega-3 (n-3) e reduzido teor de n-6 capaz de alte116

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TERAPIA NUTRICIONAL NO PS-OPERATRIO


O planejamento da terapia nutricional do ps-operatrio toma por base quatro aspectos,
que so bsicos:
1. O paciente recm-operado apresentava algum grau de desnutrio antes da cirurgia?
2. A cirurgia realizada implica gerar distrbios nutricionais (insuficincia entrica, drenagens externas de sucos digestivos, ileostomias etc.)?
3. Qual o tempo previsto para a utilizao ainda que parcial do trato digestivo?
4. Qual o tempo previsto para a plena utilizao do trato digestivo?
A resposta para esses quatro itens cria as referncias para as opes iniciais em terapia
nutricional.
No perodo ps-operatrio, deve-se utilizar, sempre que possvel, as vias oral e enteral.
O jejum oral completo (no poder beber sequer um gole dgua) raramente se justifica, uma vez
que os pacientes esto a deglutir centilitros de saliva e a produzir centilitros de secrees gastro Direitos reservados Editora ATHENEU

117

Captulo 8 Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto

rar os fosfolipdios da membrana da clula e pode ser usada em pacientes nos quais se deseja
modular a resposta inflamatria.
Lipdios essenciais a 20% podem ser administrados perifericamente (0,5 a 1 g/kg/dia),
colaborando para o aporte calrico e prevenindo manifestaes das deficincias desses elementos. Frequentemente pacientes com deficincias lipdicas tm associadamente deficincia
de vitamina A. Deficincias das demais vitaminas lipossolveis so menos frequentes. H vitamina K e vitamina E nas emulses lipdicas (os tocoferis so usados como antioxidantes
nessas solues).
A subnutrio calrica, embora tambm seja de difcil correo in totum no pr-operatrio, tem consequncias mais tolerveis e pode ser muito abrandada com oferta calrica
adequada no perodo ps-operatrio. Deve-se lembrar que h limites para a oferta de carboidratos. Nos pacientes claramente desnutridos a oferta de acares no deve ultrapassar 4 mg/
kg/min; nos demais esse limite atinge 5 mg/kg/min. Ao se ofertar esses volumes deve-se ter
em mente que o influxo de nutrientes para o intracelular acompanhado de ons intracelulares que costumam ter seus nveis plasmticos muito reduzidos durante a renutrio rpida
(conhecida como refeeding syndrome). Deve-se atentar para uma adequada reposio desses
ons (fosfato, magnsio e potssio) para manter os nveis dentro da normalidade.
Deficincias de tiamina tambm so comuns, em especial nos alcolatras, nos pacientes
que vomitam por diversos motivos, inclusive aqueles que tm cirurgias para obesidade de
carter restritivo.
A terapia nutricional no perodo pr-operatrio uma poderosa arma que deve ser utilizada pelo cirurgio.
Identificar o paciente gravemente desnutrido que ser submetido a procedimentos de
grande porte e fornecer NE por 7 a 10 dias poder reduzir o nmero de complicaes infecciosas e no infecciosas, proporcionando menor custo no tratamento.
Recentemente, avaliaram-se os efeitos da terapia nutricional pr-operatria em pacientes
com estado nutricional normal por cinco dias, utilizando-se da suplementao oral de mil
calorias de dieta imunomoduladora. Nesse estudo, tambm identificou-se correlao com o
menor nmero de complicaes.
Diante desses aspectos justifica-se identificar o estado nutricional de todos os pacientes
a serem submetidos a procedimentos cirrgicos de mdio e grande porte. Torna-se uma
questo tica no preparar nutricionalmente o paciente (exceto em casos urgentes) para o
procedimento cirrgico.

entricas e pancreatobiliares. Se a previso de incapacidade do trato digestivo for inferior a trs


dias, pouco se justificam sondas ou cateteres centrais. Soros em veias perifricas que reponham
gua, sais e um pouco de acar (soros at a 10% de glicose), embora claramente contenham
cargas inferiores s gastas, podem ser suficientes para perodo breve em paciente hgido.
Para perodos intermedirios (3 a 10 dias) de incapacidade gastrointestinal, esses soros
no bastam, mas outros nutrientes (protenas e lipdios) podem ser dados por via parenteral
perifrica, dentro de certos limites de osmolaridade e velocidade de infuso. Entretanto, para
esses perodos devemos buscar possibilidades de uso da via enteral.
Quando se lida com pacientes que vm desnutridos do pr-operatrio, preocupao na
oferta plena de nutrientes no perodo ps-operatrio imediata e terapia nutricional deve
ser instituda.

QUANDO INDICAR TERAPIA NUTRICIONAL


Desnutrio ocorre quando h deficincia ou excesso de energia, protenas e outros nutrientes causando efeitos adversos mensurveis nos tecidos e composio corporal (forma,
tamanho e composio), modificao da funo orgnica e comprometimento clnico.
O diagnstico do estado nutricional (nutrido, moderadamente ou gravemente desnutrido) est diretamente relacionado com a indicao e o tipo de terapia a ser utilizada.
A avaliao subjetiva global (ASG) poder ser aplicada de forma rpida e de baixo custo
identicando os pacientes em risco nutricional. Essa avaliao prope como diagnstico o
paciente em risco de desnutrio ou em estado de desnutrio moderado ou grave (Tabela
8.1). Entretanto, a ASG no condiciona o diagnstico indicao da NE ou NP.
Recentemente, foi desenvolvida pontuao indicadora da terapia nutricional (Tabela 8.2).
Identica-se a colocao dos pacientes nas duas colunas, a relacionada ao estado nutricional
e a relacionada gravidade da doena. Ao somatrio de at 2 pontos indica-se administrao
de suplementos nutricionais por via oral. Acima de 3 pontos indicar-se- NE ou NP.

COMO CALCULAR GASTO ENERGTICO E NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Parte 1 Problemas Bsicos

As principais maneiras de determinao da taxa metablica basal (TMB) so a partir


da calorimetria direta, indireta ou estimada por meio da frmula de Harris Benedict (HB).
A calorimetria direta consiste em mtodo complexo, por necessitar de isolamento total do
indivduo, requerendo aparelho grande, de alto custo. A calorimetria indireta possibilita
quanticar o volume de O2 e CO2 no ar expirado. Os valores obtidos so aplicados frmula:
3,9 VO2 + 1,1 VCO2, em que VO2/VCO2 esto em litros/24 horas, para obter o valor em
calorias da TMB diria. Na prtica clnica, a TMB geralmente obtida pela frmula de HB,
desenvolvida em 1919 por determinao de calorimetria indireta e aplicao estatstica de regresso linear, que correlaciona peso, altura, idade e sexo. A equao apresentada a seguir.
Homens: gasto energtico basal 66 + (13,7 peso em quilos) + (5 altura em centmetros) (6,8 idade em anos)
Mulheres: gasto energtico basal 65 + (9,6 peso em quilos) + (1,7 altura em centmetros) (4,7 idade em anos)

Em situaes patolgicas, como obesidade mrbida, desnutrio grave, hepatopatias descompensadas, insucincia cardaca congestiva descompensada e insucincia renal crnica, a frmula pode no ser aplicvel. Adequao dessa frmula para o paciente crtico pode
ser obtida por meio de tabelas associadas. O acrscimo de 30% ao seu valor tem sido aplicado. Em caso de obesidade importante utiliza-se o clculo considerando-se o peso ideal. Aos
pacientes com grande perda de peso considera-se o peso atual.
118

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TABELA 8.1 Protocolo de avaliao subjetiva global
Paciente: ____________________________Idade: _______ Sexo: __________ Diagnstico: _________________
Peso atual _________________ kg Peso habitual _____________kg Estatura atual ____________ cm
(1) Mudou nos ltimos 30 dias
( ) Sim ( ) No
(1) Continua perdendo atualmente ( ) Sim ( ) No
(1) ( ) Ingesto maior que 50% do recomendado
(2) ( ) Ingesto menor que 50% do recomendado
(1) ( ) Disfagia e/ou odinofagia (diculdade para engolir)
(1) ( ) Nuseas (enjoos)
(1) ( ) Vmitos
(1) ( ) Diarreia
(1) ( ) Abaixo do normal (diminuiu as atividades)
(1) ( ) Baixo estresse
(2) ( ) Moderado estresse
(2) Perda de peso > 5%
( ) Sim ( ) No
(3) ( ) Jejum > 5 dias (no come)
(2) ( ) Anorexia, disteno abdominal, dor abdominal
(2) ( ) Acamado
(3) ( ) Alto estresse
( ) Perda de gordura subcutnea (trceps, trax)
( ) Edema sacral
( ) Ascite
( ) Perda de massa muscular
( ) Edema de tornozelo
Concluso:
( ) Nutrido < 15 pontos
( ) Risco nutricional 15 a 18 pontos
( ) Desnutrido moderado 18 a 22 pontos
( ) Desnutrido grave > 22 pontos

(0) ausente
(1) leve
(2) grave
(2) grave
(2) grave

TABELA 8.2 Indicao de terapia nutricional baseada no risco nutricional


Risco nutricional

Gravidade da doena: estresse metablica

Leve 1 ponto

Perda de peso > 5% em 3


meses ou ingesto 50%-75%
do normal por semanas

Leve 1 ponto

Moderado 2 pontos

Perda de peso > 5% em 2


Moderado 2 pontos
meses ou IMC 18,5-20,5 +
queda do estado geral ou
ingesto 25%-50% no normal
por semanas

Cirurgia abdominal maior


Trauma
Pneumonia grave
Doena hematolgica maligna

Grave 3 pontos

Perda de peso > 5% em 1 ms Grave 3 pontos


ou > 15% em 3 meses ou
IMC < 18,5 com queda do
estado geral ou ingesto
0-25% do normal por semanas

Trauma cranioenceflico
Transplante de medula ssea
Pacientes em terapia intensiva
com APACHE > 10

Em situaes em que a aplicabilidade da calorimetria indireta ou da frmula de HB no


for possvel, pode-se usar a conhecida frmula de bolso, que considera o valor de 25 a 30
kcal/ kg de peso corpreo.
A necessidade de protenas de um adulto saudvel de 0,8 a 1 g/kg. Em caso de condio hipercatablica, como desenvolvimento de quadros infecciosos agudos, sepse, trauma,
grandes cirurgias etc., essa necessidade poder estar elevada. Nesse caso deve-se aumentar
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119

Captulo 8 Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto

Fratura de quadril
Paciente crnicos com
complicao aguda:
cirrose, DPOC

o fornecimento proteico em at 100%, na dependncia do quadro desenvolvido. Pode-se


determinar o balano proteico por meio da frmula:
Para indivduos saudveis: ureia de 24 horas (mmol) 0,22 + 12,5
Para indivduos hipercatablicos: ureia de 24 horas (mmol) 0,18 + 2

Parte 1 Problemas Bsicos

NUTRIO ENTERAL (NE)


A NE pode ser entendida como a oferta de frmulas dietticas, com contedo conhecido, pela via oral ou diretamente no tubo gastrointestinal. Compreende o uso de qualquer
frmula nutricional com propsito de tratamento de sade, independentemente da via de
administrao.
A NE exibe vantagens em relao NP por estimular a produo de IgA, manter o
trosmo intestinal e ter menor custo, alm da facilidade de cuidados de manuteno e de
no implicar necessidade de cateter venoso. Por esse motivo tem sido utilizada com maior
frequncia no ambiente intra e extra-hospitalar.
Para que seja indicada a NE, o paciente dever estar hemodinamicamente estvel, ou
seja, com manuteno da presso arterial e da frequncia cardaca e com perfuso tecidual
adequada, mesmo que em uso de drogas vasoativas.
O incio precoce da NE (at 72 horas da internao), especialmente nos casos de trauma,
proporciona menor morbidade e menor tempo de internao.
Inicialmente a sonda nasoenteral (SNE), de poliuretano ou silicone, nmero oito ou dez, deve
ser utilizada. As estomias endoscpicas ou cirrgicas cam reservadas a situaes especcas,
como impedimento passagem da sonda, ou ao uso prolongado da SNE. Sua posio pode
ser conrmada por mtodo de ausculta ou por radiograa abdominal. Outros mtodos como
uoroscopia e endoscopia digestiva devero ser adotados aos casos de interesse para a nutrio
ps-pilrica ou jejunal (alternativas utilizadas nos casos de intolerncia gstrica ou alto risco
de reuxo gastroesofgico). Atualmente no se considera essencial a migrao da sonda para o
incio da terapia nutricional, especialmente nos casos em que a administrao do contedo nu
tricional tiver sido efetuada continuamente por meio de bomba de infuso. O decbito elevado
do leito a 30 poder reduzir o risco de aspirao e dever, quando possvel, ser adotado.
A escolha da dieta se dar de acordo com o quadro clnico e necessidade energtica e
proteica do paciente. As frmulas dietticas podem ser nutricionalmente completas, quando fornecem o montante necessrio ao paciente, ou nutricionalmente incompletas, quando
utilizadas na forma de suplementos. As dietas prontas para uso ou os mdulos de nutrientes
(fibras, carboidratos, aminocidos etc.) industrializados tm sua preferncia por permitirem
o total conhecimento dos nutrientes administrados e oferecerem menor risco de contami
nao durante sua manipulao, o que mais difcil de se controlar quando se utilizam dietas
artesanais (alimentos in natura). A manipulao das dietas, independentemente do tipo de
embalagem ou da forma de preparo (artesanais ou mdulos de nutrientes industrializados),
deve ser reservada s instituies que possurem rea especca de manipulao normatizada
pelas portarias 272 e RCD 63 da Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria). A NE em
sistema fechado com infuso contnua por meio de bomba de infuso (frascos prontos de 0,5
ou 1 litro) a mais recomendada na falta de rea prpria para manipulao (preparo, envase e
distribuio de dietas), desde que os cuidados necessrios sejam tomados durante o processo
de infuso (correta manipulao dos frascos e equipos, lavagem das mos e respeito ao tempo
de infuso em temperatura ambiente, conforme descrito pelo fornecedor).
No mercado nacional encontram-se opes de dietas de 1; 1,2; 1,5 e 2 kcal/ml. H preparaes com frmulas especiais, com menor quantidade de carboidratos (para pacientes dia120

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bticos e com PCO2 elevado). H outras com modicao do perl de aminocidos visando
situaes especcas como trauma, sepse, pr e ps-operatrio etc. Em pacientes crticos e em
uso de drogas vasoativas, as dietas contendo nutrientes imunomoduladores so indicadas.
Procura-se iniciar a terapia nutricional enteral (TNE) com frmulas cuja osmolaridade
encontre-se prxima plasmtica (290 mOsm/l) e densidade calrica de 1 kcal/ml.
A infuso dessas solues pode ser efetuada por diferentes tipos de sistema, aberto ou
fechado, que permitem variao no tipo de infuso (intermitente ou contnua). A infuso
intermitente permite a administrao de volumes espaados a cada 3 ou 4 horas, com intervalos entre as administraes. Pode-se iniciar com 50 ml a cada trs horas e adicionar de 50
a 100 ml por dia. Para a infuso contnua (aquela que no contempla intervalos regulares)
pode-se iniciar com 30 ml e adicionar de 20 a 30 ml por dia at atingir o volume desejado.
Tanto para os tipos de sistema (aberto ou fechado) ou de infuso (intermitente ou contnuo) pode-se recomendar a utilizao de bombas, que tm o papel principal de controlar o
volume infundido. Isto se aplica especialmente infuso contnua e ao sistema fechado.

Classicam-se as complicaes relacionadas TNE em gastrointestinais, mecnicas e


metablicas.
Pacientes em TNE podem desenvolver sintomas gastrointestinais como diarreia, nuseas,
vmitos e clicas abdominais, atulncia, distenso abdominal e constipao. Existe tendncia de se atribuir tais sintomas, quando presentes, alimentao enteral (tipos de frmulas,
velocidade de perfuso etc.), quando na realidade decorrem de outras causas, como medicamentos utilizados, contaminao microbiana e a prpria condio clnica do indivduo.
A diarreia a complicao gastrointestinal mais frequentemente registrada e pode afetar
entre 2,3% e 68% dos pacientes. Existe grande variao na taxa de incidncia relatada pelos autores, o que se deve falta de uniformizao na denio do que venha a ser diarreia. Em geral,
dene-se diarreia como o aumento do volume das perdas fecais em um perodo de 24 horas.
Outros, em vez do volume, valorizam preferencialmente a consistncia lquida das fezes.
importante que, antes de responsabilizar a TNE pela diarreia ou mesmo antes de qualquer medida medicamentosa, deve-se tentar diferenciar dois mecanismos siopatolgicos
comuns de diarreia: osmtica e secretora. A diarreia osmtica deve-se presena de solutos
osmoticamente ativos, por alguma razo, pouco absorvidos. So exemplos comuns desse
mecanismo a intolerncia lactose, atroa da mucosa intestinal, hipoalbuminemia, superalimentao e taxa de infuso elevada. Diarreias secretoras resultam de secreo ativa de eletrlitos e gua pelas clulas epiteliais na luz intestinal. Podem estar envolvidos nesse tipo de
diarreia enterotoxinas bacterianas, neoplasias, cidos biliares, laxativos etc. Mesmo quando
no se trata de diarreia provocada pela alimentao enteral, a conduo adequada da TNE
pode trazer benefcios maiores nos casos de diarreia osmtica, e menores nas diarreias secretoras. Mudanas para frmula parcialmente hidrolisada ou diminuio da taxa de perfuso
auxiliam a manuteno da TNE. A suspenso da dieta no deve ser uma medida de rotina.
As complicaes mecnicas relacionam-se a algum aspecto inerente s sondas utilizadas
na alimentao enteral, como material, calibre e localizao no trato digestivo. Dessa manei
ra, pode ocorrer aspirao para o trato respiratrio (pneumonia por aspirao), irritao farngea, otite, sinusite, irritao e eroso nasolabial, esofagite, drenagem e dermatite no local
do estoma e obstruo da sonda.
A preveno e identicao precoce das complicaes, por meio de acompanhamento
clnico da equipe multiprossional de terapia nutricional, melhora a qualidade do atendimento e a evoluo clnica do paciente.
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Captulo 8 Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto

COMPLICAES DA NUTRIO ENTERAL

GLUTAMINA
A glutamina (GLN) um aminocido no essencial. o aminocido mais frequente em
mamferos e o mais utilizado em trocas entre msculo, fgado e outros tecidos. um combustvel biolgico precioso. Clulas de crescimento rpido como entercitos, linfcitos e fibroblastos usam GLN como principal fonte energtica.
Sua propriedade de aumentar a resposta imune confirmada por estudos clnicos e experimentais. A funo dos neutrfilos e a fagocitose so melhoradas por suplementao de GLN.
Tambm sabido que coloncitos usam GLN como combustvel de oxidao. Foi mostrado que a GLN protege o intestino depois de radioterapia e diminui os sintomas e consequncias nutricionais de enterite actnica.
Recentemente, dados experimentais sugeriram at mesmo que GLN introduzida no lmen do clon durante cirurgia pode aumentar a cicatrizao das anastomoses no clon. Isto,
porm, merece confirmao.
Trauma, infeco aguda e sepse podem causar grandes diminuies dos nveis de GLN no
plasma. Cirurgia gastrointestinal, como esperado, faz isto tambm. Nessas circunstncias, a
GLN pode deixar de ser um aminocido no essencial e tornar-se essencial. A suplementao
de GLN foi apontada como um meio de aumentar a resposta imune e o trofismo da mucosa e
tambm de reduzir a hiperaminoacidemia e o catabolismo de protena. At mesmo a sobrevivncia de pacientes extremamente doentes parece ser melhorada pela suplementao de GLN.
Em resumo, h muitos estudos sobre GLN nos ltimos 15 anos e h razes fortes na literatura para se oferecer GLN a pacientes em situaes crticas e mesmo em outras circunstncias
como parte de estratgia teraputica.
Dietas enterais comuns e solues parenterais tm pouca GLN. Dietas enterais, normalmente, tm cerca de 10% de todos os aminocidos e solues parenterais comuns no tm
nenhuma GLN, por esta no ser considerada essencial e no ser estvel em solues.
Hoje, temos diferentes modos de administrar doses suplementares de GLN. No h efeitos adversos significativos. Azotemia pode acontecer apenas se a quantidade de protena
oferecida for muito grande. A GLN pode ser suprida oralmente, como um p de L-GLN, ou
como um dipeptdeo que inclui GLN (normalmente GLN mais arginina). Doses habituais
so ao redor 15 a 30 g por dia para adultos.
A GLN tambm pode ser oferecida como aminocido em solues de NP total (desse
modo um tanto instvel), ou como um dipeptdeo em solues estveis prontas para uso
intravenoso. Essas solues so hiperosmolares, assim, se forem administradas por meio de
veias perifricas, a administrao deve ser lenta e a diluio aconselhvel.
Em metanlise realizada por Novak et al., a GLN demonstrou benefcios aos pacientes
cirrgicos com complicaes (fstula digestiva, infeco) e pacientes clnicos crticos. Foi
utilizada pela mediana de seis dias e sempre em doses maiores que 0,2 g/kg.

Parte 1 Problemas Bsicos

VITAMINA A
Vitamina A tem sido o termo utilizado para referir-se a vasto grupo de compostos naturais que desempenham funes biolgicas especficas similares s apresentadas pelo retinol.
O retinol uma molcula alcolica pequena e que est sempre ligada a protenas carreadoras
por ser txica quando livre. H receptores intranucleares para retinol e este fundamental
para a diferenciao celular. Assim, importante para todas as clulas de reproduo rpida.
O sistema imune, epitlios e a cicatrizao so dependentes de vitamina A.
A vitamina A lipossolvel. Pacientes com diarreia, especialmente com m absoro de
gorduras ou funo ileal insuficiente podem desenvolver deficincia subclnica de vitami122

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na A, o que prejudica o trofismo de mucosas e pode agravar a m-absoro, num crculo


vicioso.
A deficincia tambm pode aparecer como consequncia de desnutrio e infeco. Durante infeces, sabe-se que h perda de vitamina A na urina. Isto ocorre porque a vitamina
A, mesmo ligada a sua protena carreadora (RBP retinol binding protein) um complexo pequeno, passvel de ser perdido por filtrao glomerular. Tal normalmente no ocorre porque
a pr-albumina (ou transtiretina, como chamada agora) transporta o complexo retinol-RBP
(tambm conhecido como holo-RBP), tornando-o volumoso e protegendo-o da filtrao glomerular. O indivduo desnutrido e infectado, com nveis insuficientes de pr-albumina para
proteger o holo-RBP da perda urinria, pode perder grandes quantidades de vitamina A na
urina e precipitar a deficincia de vitamina A, mesmo com uma oferta adequada presumida.
Tambm possvel que, quando h necessidade de cicatrizao e resposta imune intensa, haja
uma necessidade aumentada de vitamina A, mas essa hiptese ainda no est totalmente esclarecida. O fato que a deficincia de vitamina A subdiagnosticada em pacientes infectados.
Os pacientes com deficincia de vitamina A so mais facilmente atingidos por infeces
e, quando elas ocorrem, a morbimortalidade mais alta. Como a toxicidade s acontece
em doses altas, usadas por perodos longos, e reaes adversas so muito raras, por vezes
mais simples indicar a suplementao do que diagnosticar a deficincia. muito importante
lembrar que vitamina A no pode ser mobilizada, nem pode alcanar os tecidos na falta de
protenas de ligao. Desse modo, a capacidade de sntese proteica muito importante. As
consequncias desastrosas da deficincia vitamina A podem permanecer, at mesmo depois
da suplementao, se a sntese de protena estiver muito diminuda.

Muitas vezes se lida com pacientes anmicos com infeco e a administrao de ferro
atitude frequente. Cabe alerta a essa atitude.
O ferro livre pode agravar doenas infecciosas, porque micro-organismos tm avidez por
ele. As protenas que transportam ferro no so apenas meios de transporte desse elemento.
Elas so fundamentais para manter baixos nveis de ferro livre e isto nos protege de sepse.
Pacientes desnutridos ou infectados podem ter baixos nveis desse tipo de protena. Uma
sobrecarga rpida de ferro pode ultrapassar a capacidade delas e haver aumento do ferro
livre. Embora o ferro seja fundamental ao sistema imune, durante infeces principalmente,
evita-se a administrao de ferro intravenoso, especialmente de forma rpida e frequente.
Em perodo pr-operatrio, se o paciente est anmico, no infectado e com baixos nveis de ferro, pode ser usada a administrao lenta, oral ou intravenosa. Em anemia durante
infeco grave, a transfuso opo a ser considerada.

ZINCO
Pacientes com diarreia, ileostomias e fstulas entricas so frequentes. Esses pacientes
tm grande risco de desenvolver deficincia de zinco.
O adulto normal tem uma necessidade de 3 a 4 mg de zinco por dia. Quando h perda
de fluido entrico (ileostomia, fistula ou diarreia), h grande perda desse elemento. O zinco
deve ser suplementado com base na quantidade e tipo desses fluidos perdidos. Em perdas
crnicas interessante medir o volume e concentrao perdidos. A suplementao necessria pode ser calculada por volta de 17 mg de zinco por litro de fluido entrico perdido mais
a necessidade diria habitual.
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Captulo 8 Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto

FERRO

Zinco fundamental para que protenas produzidas no interior das clulas possam ser
exteriorizadas. Pacientes com deficincia de zinco tero pioradas sua resposta imune, sua cicatrizao, seu crescimento celular, sua sntese de protena e as chances de tratar com sucesso
a doena bsica diminuiro. Muitos estudos mostram que a deficincia de zinco diminui a
resposta imune, tanto a celular quanto a mediada por anticorpo, em humanos e animais. Deficincias moderadas de zinco podem aumentar as infeces oportunistas e a mortalidade.
Reciprocamente, perodos de suplementao de zinco podem melhorar substancialmente a
imunidade em indivduos zinco-deficientes.

FIBRA SOLVEL E CIDOS GRAXOS DE CADEIA CURTA


cidos graxos de cadeia curta (AGCC) so produzidos no clon por fermentao de
acares no absorvidos, incluindo fibras. So produzidos pela flora anaerbia normal dos
clons e est solidamente demonstrado que possuem efeitos trficos. Butirato, acetato e propionato so os AGCC mais importantes.
AGCC podem ser usados sempre que se quiser reforar o trofismo de mucosas, tornando-as mais aptas absoro e menos frgeis agresso, quer de natureza infecciosa, quer de
natureza inflamatria. O uso prolongado de antibiticos pode afetar a flora intestinal, prejudicando a produo de AGCC. A falta de fibras na dieta ainda agravante.
No tratamento de diarreias, especialmente em idosos, o uso de fibras solveis bastante
adequado. Nas doenas inflamatrias intestinais tambm. Enquanto as fibras insolveis aceleram o trnsito intestinal, as solveis provocam lentido e geram AGCC. A pectina uma
fibra solvel que bastante barata e isenta de efeitos adversos. Pode ser adicionada a lquidos
para ingesto oral ou dietas enterais.
Estudos recentes que usaram acarbose como gerador AGCC apontam inclusive aes
antineoplsicas colorretais.

Parte 1 Problemas Bsicos

ARGININA
considerada um aminocido condicionalmente essencial no paciente crtico, pois nessas
situaes as necessidades do nutriente tornam-se maiores que a sntese endgena. Tem mltiplas propriedades, incluindo sua capacidade de estimular a produo de hormnios anablicos como o hormnio de crescimento (GH), glucagon, somatostatina e norepinefrina.
A deficincia desse nutriente compromete os mecanismos de imunidade celular, pois a
recuperao funcional de clulas T estimulada pela arginina. A suplementao de arginina
tem como efeito o aumento do peso do timo e nmero de linfcitos T, crescimento tumoral
diminudo e menor incidncia de infeco.
Em pacientes cirrgicos, a arginina ainda tem papel importante em promover a cicatrizao. um aminocido precursor do xido ntrico (NO), importante vasodilatador e agente
oxidativo, e pode ter efeitos aparentemente paradoxais, dependentes de sua interao com
macrfagos, que podem convert-la em NO, levando inibio de patgenos ou em ornitina,
que pode, por sua vez, estimular o crescimento de patgenos. Para dificultar ainda mais o
entendimento de seus efeitos, no sabemos ainda qual o exato efeito de um possvel aumento
de produo de NO em pacientes com sepse.
Uma recente metanlise demonstrou reduo de complicaes infecciosas (39% 61%) e
uma reduo mdia importante de dois dias no tempo de internao hospitalar em pacientes
cirrgicos submetidos a dietas contendo arginina em sua composio. Mostra que o perodo
de 5 a 7 dias no pr-operatrio o mais indicado para a utilizao de imunonutrientes.
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NUCLEOTDEOS
Representados pelas purinas e pirimidinas, so precursores do cido desoxirribonucleico (DNA) e cido ribonucleico (RNA). A biossntese de novo desse nutriente complexa
e tem demanda energtica elevada, por isso, em estados crticos, sua biodisponibilidade
reduzida, levando diminuio da replicao de clulas de crescimento rpido, como as de
mucosa gastrointestinal, linfcitos e macrfagos, considerados condicionalmente essenciais
em situaes de estresse elevado.
Os nucleotdeos participam de quase todos os processos bioqumicos como reguladores
metablicos e entram como componentes da maioria das coenzimas como NAD+, FAD e
coenzima A. Sua presena na dieta necessria para mxima funo dos linfcitos T auxiliares e a sua deficincia prejudica a funo fagocitria dos macrfagos, suprime a resposta
imune celular in vitro, aumentando a suscetibilidade infeco e podendo ter efeitos similares aos da carncia de glutamina na funo de absoro e de barreira do trato gastrointestinal. Recomendam-se 1 a 2 g por dia.
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Captulo 8 Nutrio Enteral no Doente Cirrgico Adulto

Embora tenham sido verificados resultados positivos, no se pode atribuir tais efeitos
exclusivamente arginina, pois a frmula nutricional utilizada apresentava em sua composio outros nutrientes capazes de modular funes imunes. Por isso, o uso isolado da
arginina foi estudado em cirurgia de cabea e pescoo. Em estudo randomizado em 49 pacientes com cncer de cabea e pescoo desnutridos e submetidos a cirurgia extensa, a suplementao perioperatria de arginina no modificou o estado nutricional, nem a incidncia
de complicaes ps-operatrias (59% 47% do grupo no suplementado). Observou-se
uma tendncia (estatisticamente no significativa) de melhor sobrevida do grupo tratado (p = 0,15), associada presena de expresso aumentada de molculas de HLA-DR na
superfcie de moncitos e maior produo de citocinas IL-6 e TNF- antes do tratamento
Da mesma forma, em estudo randomizado com 47 pacientes submetidos a cirurgia para retirada de tumor oral e de laringe, a suplementao ps-operatria de arginina no reduziu a
incidncia de complicaes infecciosas (21,7% 16,7% do grupo no suplementado) e no
modificou a taxa de mortalidade. Nesse estudo, a suplementao com arginina foi associada
a menor incidncia de fstulas. No entanto, publicao subsequente (continuao do estudo
com 90 pacientes), demonstrou reduo no tempo de internao hospitalar no grupo tratado
com arginina (25,8 15 dias 35 24,6 dias no grupo no suplementado, p < 0,05). Apesar
de no se associar reduo de taxas de mortalidade, o uso de dietas imunomoduladoras
contendo arginina em conjunto com outros nutrientes capazes de influenciar funes imunes
representa importante ferramenta clnica para reduzir o risco de desenvolver complicaes
infecciosas e melhorar a evoluo ps-operatria de pacientes cirrgicos. No entanto, a suplementao isolada de arginina, tanto no perodo ps-operatrio quanto no perioperatrio,
no demonstrou os mesmos benefcios. Apesar disso, o papel da arginina como imunomodulador em cirurgia no deve ser subestimado. Sua ao sinrgica com outros nutrientes pode
colaborar para a modulao das funes imune e inflamatria relacionadas com os benefcios observados com uso de dietas imunomoduladoras mistas. Finalmente, novos estudos
com maior nmero de pacientes e testando diferentes doses e perodos de suplementao
de arginina precisam ser conduzidos para avaliar sua oferta isolada e oferecer indcios de
seu potencial uso em pacientes cirrgicos. As propriedades imunomoduladoras da arginina
apontam o possvel benefcio do uso desse aminocido na reduo da incidncia de infeco
em pacientes cirrgicos hemodinamicamente estveis. Recomendam-se doses que variam
entre os estudos disponveis, podendo ser de 12 g/dia (0,3 a 0,5g por kg de peso corporal/dia)
equivalente a 4% a 6% VCT at 17 g/dia (2% a 4% do total calrico da dieta VCT).

CIDOS GRAXOS
cido Linolnico mega 3 (3)
Componente essencial das membranas celulares, tambm precursor de prostaglandinas,
tromboxanos, prostaciclinas da srie 3 (imunoestimuladoras) e leucotrienos da srie 5, com
potencial inflamatrio reduzido em relao aos eicosanoides da srie par. Os cidos graxos
3, principalmente os cidos eicosapentanoico e docosaexanoico, tm um papel importante,
pois sua degradao, diferentemente dos cidos graxos mega-6 (predominantes em dietas
padro), leva formao de molculas vasodilatadoras, menor inflamao e imunossupresso.
A suplementao com 3 tambm reduz a produo de ubiquitina, a principal protena envolvida na induo de protelise, portanto, pode ter um efeito de inibir o catabolismo proteico
do doente crtico. A deficincia desse nutriente pode acarretar dficit neurolgico, dermatite e
alteraes imunolgicas. Por sua vez, seu excesso inibe a produo de prostaglandinas derivadas do cido linoleico, melhorando a resposta imune celular. Recomenda-se 0,5% a 1% VCT.

cido Linoleico - mega 6 (6)


Componente essencial das membranas celulares. Metabolizado para numerosos compostos biologicamente ativos, incluindo prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos da srie
2 e leucotrienos da srie 4. Essas prostaglandinas possuem ao inumossupressora, causam
agregao plaquetria e vasoconstrio. A deficincia de 6 pode causar dermatite e retardo
na cicatrizao de feridas cirrgicas. A oferta excessiva de 6 tem um impacto negativo sobre
a imunocompetncia e sobrevida. A composio das membranas modificada pela composio de cidos graxos da dieta, e a quantidade de 3 e 6 veiculada pela alimentao modula
o teor destes na parede celular. Recomendam-se 10 a 15 g/dia.
A relao 3:6 ideal : de modo geral, 4 a 10:1 e, para pacientes graves, 3:1.

VITAMINAS E E C

Parte 1 Problemas Bsicos

Dietas com suplementao de antioxidantes como vitamina E e C so usadas com objetivo de prevenir a atuao dos radicais livres, produzidos em muitas doenas agudas e crnicas
e que levam peroxidao lipdica e ruptura de membranas celulares com consequente
morte celular. At o momento, os estudos sobre o papel protetor desses nutrientes como
imunomoduladores indiretos ainda so inconclusivos e limitados.
Embora muitos estudos demonstrem os benefcios decorrentes da utilizao de imunonutrientes, alguns pontos permanecem em discusso.
A maioria dos estudos utiliza solues contendo diversos elementos imunomoduladores,
portanto no possvel saber exatamente qual dos elementos tem o maior efeito clnico. Os
resultados mostram benefcios que se limitam reduo do nmero de infeces, tempo de
internao, custos e tempo de ventilao mecnica, e no h benefcio de taxa de mortalidade em nenhum estudo.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Cukier C, Magnoni D. Nutrio baseada na fisiologia dos rgos e sistemas. So Paulo: Sarvier; 2005.
Magnoni D, Cukier C. Perguntas e respostas em nutrio clnica. 2. ed. So Paulo: Roca; 2005.
Rombeau JL, Caldwell MD. Clinical nutrition: enteral and tube feeding. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
Shils M, Olson, JA, Shike M, Ross AC. Modern nutrition in health and disease. 9. ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 9

Complicaes
Ps-operatrias Gerais
e Seu Tratamento

Emerson Shigueaki Abe


Andr Luis Montagnini

INTRODUO
Para que um procedimento cirrgico seja bem-sucedido necessrio, alm de uma equipe cirrgica bem preparada tecnicamente, um suporte pr e ps-operatrio adequado. Neste
captulo, abordaremos as complicaes ps-operatrias gerais, que podem estar presentes
em qualquer tipo de cirurgia.
Complicaes relacionadas a cirurgias especficas, bem como a manuteno do equilbrio hidroeletroltico, doenas clnicas, sndrome compartimental e profilaxia e tratamento
da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar sero discutidos em outros captulos
deste manual.
Durante o perodo ps-operatrio, deve-se atentar tanto para a preveno quanto para a
deteco e tratamento precoce das possveis complicaes. Uma abordagem integrada multimodal, como a proposta pelo mtodo Fast Track, pode reduzir as complicaes ps- operatrias gerais. Essa abordagem padroniza as condutas dos perodos pr, intra e ps-operatrio. So importantes a orientao prvia dada ao paciente, o uso de tcnicas operatrias e
anestsicas que visam reduzir as respostas induzidas pelo trauma cirrgico, pela dor e pelo
desconforto, a abordagem agressiva do grupo de reabilitao ps-operatria, a reintroduo
precoce da dieta e o estmulo deambulao.

FEBRE E INFECO
A febre (T > 38C) no ps-operatrio (PO) precoce um achado comum, gerado por estmulos inflamatrios decorrentes da liberao de citocinas, geralmente no relacionada a um
quadro infeccioso. Quando induzida por infeco, a febre normalmente tem incio mais tardio
(a partir do 3o dia PO) e com maior durao (mdia de cinco dias).
A prtica rotineira de solicitar uma bateria de exames (radiografia de trax, hemoculturas, urocultura, urina tipo I, cultura de escarro, hemograma completo, protena C reativa,
procalcitonina) deve ser evitada, pois seu uso indiscriminado aumenta o custo sem trazer
benefcios investigao diagnstica quando comparada realizao a histria clnica e exame fsico minuciosos, com exames laboratoriais direcionados.
A atelectasia frequentemente citada como causa da febre de etiologia indeterminada,
mas, embora ambas coexistam no PO, tem-se demonstrado no haver correlao entre elas.
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Entre os fatores que aumentam o risco de desenvolver febre no PO esto:

cirurgias com durao maior que 2 horas;

transfuso intraoperatria.

infeco preexistente.
Entre as causas mais comuns de febre no PO esto as flebites, reao a drogas (comumente antibiticos), pneumonia, infeco urinria e infeco do stio cirrgico, estas ltimas
comumente causadas por micro-organismos nosocomiais.
Entre o 3o e o 5o dia PO, o foco da febre costuma ser urinrio, decorrente da cateterizao
vesical. Entre o 5o e o 8o dia PO deve-se atentar para infeces da parede (Streptococcus e
Clostridium podem causar febre em PO mais precoce).
Outras causas menos frequentes de febre no PO so fstulas anastomticas (7o a 10o dia PO),
parotidite, colecistite acalculosa, pancreatite aguda, colite pseudomembranosa e crise de Addison.
No paciente com febre no PO, todos os tratamentos desnecessrios devem ser descontinuados, incluindo medicamentos, sondas e cateteres. Tratamentos adicionais dependero
da causa da febre, sendo nos pacientes instveis recomendvel o uso emprico de antibioticoterapia de amplo espectro, at que haja dados mais especficos para direcionamento da
terapia apropriada.

DIARREIA ASSOCIADA AO USO DE ANTIBITICOS

Parte 1 Problemas Bsicos

O uso de antibiticos pode causar diarreia no PO decorrente da alterao da flora intestinal.


A dificuldade, muitas vezes, est em identificar se a diarreia tem relao com uma infeco.
As diarreias osmticas causadas pela alterao da flora bacteriana normalmente no
apresentam leuccitos nas fezes e frequentemente no apresentam febre ou leucocitose no
hemograma. Seu tratamento inclui jejum e restrio de carboidratos.
A diarreia causada pelo Clostridium difficile (causador de colite pseudomembranosa) est
associada ao uso de antibiticos, como cefalosporinas, amoxicilina, ampicilina no perodo
transoperatrio. O quadro clnico caracteriza-se pela presena de distenso abdominal, clica, diarreia, febre e eventualmente toxemia. O diagnstico pode ser firmado pela pesquisa
de toxina A e B nas fezes, ou pela realizao de colonoscopia. A tomografia do abdome pode
demonstrar acentuado espessamento da parede do clon. Pacientes com infeces subagudas por Clostridium difficile podem apresentar hipoalbuminemia, ascite e edema perifrico.
O tratamento iniciado com a suspenso do antibitico relacionado ao desenvolvimento
da infeco pelo Clostridium. O tratamento especfico inclui a administrao de metronidazol 500 mg, por via oral, de 8 em 8 h, ou de vancomicina por via oral na dose de 125 mg, 4
vezes ao dia, por pelo menos 10 dias. Na forma grave, sugerido o uso de vancomicina em
alta dose (500 mg, 4 /dia), por via oral, associado a metronidazol endovenoso.
Em casos de falha no tratamento clnico pode se desenvolver um quadro de colite fulminante, tornando-se proibitiva a realizao da colonoscopia e sendo necessrio submeter o
paciente ao tratamento cirrgico com a realizao da colectomia subtotal.

NUSEA E VMITO
Aproximadamente um tero dos pacientes no PO apresentam nusea e/ou vmitos aps
serem submetidos anestesia geral. Administrao de 1,25 mg de droperidol e 4 mg de dexametasona 20 min aps o incio da anestesia ou ondansetron 4 mg nos ltimos 20 minutos
da cirurgia pode reduzir em 26% a incidncia de nusea e vmito no PO. O uso de propofol
em vez de anestsicos inalatrios e a substituio do nitrognio por xido nitroso tambm
pode reduzir o risco de nusea e vmito no PO.
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O tratamento sintomtico pode ser feito com a administrao de pr-cinticos e antiemticos, alm do tratamento das consequncias dos vmitos que incluem hipovolemia, hipocalemia e alcalose metablica.

Na ausncia de uma obstruo mecnica, a presena de um ou mais dos sintomas seguintes por mais de cinco dias caracteriza o leo prolongado ps-operatrio:

distenso abdominal;

dor abdominal difusa;

nusea e vmitos;

ausncia de flatos;

intolerncia dieta por via oral.


No exame fsico nota-se o abdome distendido com reduo dos rudos hidroareos.
A tomografia computadorizada com uso de contraste por via oral pode determinar, em casos
de difcil diagnstico, se o quadro decorrente de leo paraltico ou obstruo mecnica,
com sensibilidade e especificidade de 90% a 100%.
Deve-se atentar para a correo de distrbios hidroeletrolticos, como a hipocalemia e a
hipomagnesemia. Instalao de sonda nasogstrica para descomprimir o trato gastrointestinal pode aliviar o quadro. O paciente deve ser reavaliado com frequncia.
O uso de anestesia epidural com anestsicos locais em nvel torcico, quando comparado
com anestesia sistmica e anestesia peridural com uso de opioides nas cirurgias abdominais,
mostrou-se melhor para o retorno dos movimentos intestinais mais precocemente.
Contribuem tambm para reduzir o leo:

tcnicas minimamente invasivas (laparoscopia), que reduzem a resposta inflamatria


ps-operatria;

restrio no uso de opioides, substituindo por anti-inflamatrios no hormonais e infiltrao do subcutneo com anestsicos locais;

tcnica cirrgica a durao da cirurgia no tem relao com a incidncia de leo no


PO, enquanto a tcnica meticulosa e minimamente traumtica reduz a dismotilidade
do trato gastrointestinal no PO;

programa multimodal Fast Track.

HIPOTERMIA
Durante o ato cirrgico o paciente perde calor por conduo, conveco, radiao e
evaporao, principalmente nas cirurgias de grande porte. Ocorre ainda o bloqueio do
processo normal da autorregulao trmica por agentes anestsicos e pela administrao
de fluidos frios.
A hipotermia, alm de proporcionar uma sensao desconfortvel ao paciente, tambm
um fator predisponente para a infeco no stio cirrgico, para o infarto do miocrdio e
para o prolongamento da recuperao anestsica, aumentando o consumo de oxignio e a
perda sangunea com consequente necessidade de transfuses.
Em geral, a hipotermia leve bem tolerada; porm nos casos mais graves pode causar
danos em decorrncia da vasoconstrio perifrica prolongada, reduo da contratilidade e
do dbito cardaco, depresso do nvel neurolgico e coagulopatia.
O melhor tratamento a sua preveno, com o uso de aquecedores de fluidos, de mantas
trmicas e monitorao da temperatura corprea.
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Captulo 9 Complicaes Ps-operatrias Gerais e Seu Tratamento

LEO PS-OPERATRIO

COMPLICAES CARDACAS
Entre as mltiplas complicaes cardiovasculares existentes e conhecidas, as mais frequentemente encontradas no PO de procedimentos cirrgicos gerais so as arritmias, o infarto agudo do miocrdio, a falncia ventricular e a hipertenso.
Idealmente, devem ser realizadas seletivamente no pr-operatrio medidas preventivas
para complicaes cardiovasculares, que devero ser mantidas no intra e ps-operatrio. Fatores de risco para a ocorrncia de complicaes cardiovasculares no PO so idade avanada,
doena isqumica do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, cirurgia de grande porte,
diabetes melito, insuficincia renal e mau estado geral.
Arritmias no PO frequentemente so causadas por agentes anestsicos, distrbios metablicos e cido-bsicos, como hipxia, hipercapnia, hipocalemia, hipercalemia e hipocalcemia, tendo como base da terapia a reverso do(s) distrbio(s) encontrado(s).
Hipertenso no PO frequentemente secundria dor, hipotermia ou hipxia. Aps o
controle desses fatores, o tratamento com medicao anti-hipertensiva pode ser considerado.
O infarto do miocrdio no PO normalmente no se manifesta por dor do tipo angina,
mas pelo aparecimento de insuficincia cardaca congestiva, sinais de baixo dbito cardaco,
arritmias ou confuso mental.
Pacientes com insuficincia cardaca congestiva podem apresentar edema agudo pulmonar na primeira hora aps a cirurgia, secundrio sobrecarga de volume, extubao com
subsequente aumento da pr-carga, depresso miocrdica induzida por drogas anestsicas
e hipertenso.

Parte 1 Problemas Bsicos

COMPLICAES PULMONARES
Atelectasia, broncoespasmo, pneumonia aspirativa e outras pneumonias podem ter como
predisponentes inmeros fatores, como o tipo de inciso cirrgica utilizado, idade avanada,
desnutrio, doena pulmonar obstrutiva crnica e tabagismo, sendo essas complicaes a
maior causa de morbimortalidade no perodo perioperatrio.
No PO imediato, pode-se observar obstruo aguda das vias areas, secundria a paralisia iatrognica das cordas vocais, edema da laringe, laringoespasmo ou obstruo por
tecidos como a lngua. A presena de estridor caracteriza uma emergncia no PO imediato,
devendo-se iniciar o tratamento com a administrao de broncodilatadores e com a suplementao da oferta de oxignio at que o suporte definitivo seja realizado. Pode ser necessria a realizao de intubao orotraqueal com auxlio da laringobroncoscopia.
A atelectasia frequentemente observada no ps-operatrio de cirurgias toracoabdominais, decorrente da dor, que limita a inspirao profunda e a tosse, reduzindo a capacidade
residual funcional pulmonar. O paciente com atelectasia pulmonar geralmente necessita de
um maior esforo para realizar os movimentos respiratrios, cursando com hipxia.
No seu tratamento, pode-se empregar a fisioterapia respiratria, o uso de mscaras com
presso positiva e a broncoscopia. O uso de mucolticos no recomendado na preveno e
no tratamento dessa patologia.
A pneumonia no PO geralmente se manifesta nos primeiros cinco dias, devendo ser
tratada de acordo com os agentes etiolgicos isolados. Usualmente, a flora isolada inclui
micro-organismos nosocomiais, podendo ser polimicrobiana (enterobactrias e estafilococos ou enterobactrias e estreptococos). A intubao prolongada (> 8 dias), a presena de
doena pulmonar obstrutiva, o uso de corticoides, a desnutrio e o uso prvio de antibiticos podem predispor infeco por pseudomonas ou acinetos.
130

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INSUFICINCIA RENAL AGUDA (IRA)


O paciente cirrgico frequentemente exposto a fatores que predispem insuficincia
renal, como hipotenso, hipovolemia e drogas nefrotxicas (anti-inflamatrios no hormonais, antibiticos como cefalosporinas, aminoglicosdeos e anfotericina B, uso de contraste
endovenoso).
Por meio de um aumento da creatinina srica (> 0,5mg/dl), oligria (< 0,5 ml/kg/h), piora
da insuficincia renal preexistente, estabelece-se o diagnstico de IRA.
Perante um quadro de IRA, deve-se analisar o estado volmico, a presena de insuficincia cardaca, m perfuso e obstrues no trato urinrio, iniciando o tratamento por expanso volmica com cristaloides ou transfuso de concentrado de hemcias (nos casos de
anemia ou perda sangunea aguda), com o objetivo de manter o dbito urinrio adequado.
Caso persista o quadro, deve-se prosseguir a investigao para avaliar a existncia de
possveis causas reversveis de IRA e classific-la como pr-renal, renal e/ou ps-renal. Para
essa avaliao deve-se analisar o volume intravascular, a perfuso (dbito cardaco e saturao venosa mista de oxignio), a funo tubular mediante clculo da frao de excreo de
sdio (FeNa) e reavaliar as medicaes, interrompendo o uso ou ajustando a dosagem se
necessrio. A seguir demonstra-se a frmula para o clculo da FeNa:
FeNa = Na urinrio Cr plasma/ Cr urinria Na plasma
Na = sdio; Cr = creatinina

IRA Pr-renal (sdio urinrio (UNa) < 20 mEq/L ou FeNa < 1% e relao de ureia e

creatinina ( U/Cr) > 40): deve-se expandir o volume intravascular. Considerar a presena de sndrome compartimental abdominal.

Renal (UNa > 40 mEq/L ou FeNa > 3%): cessar o uso de drogas nefrotxicas se possvel
ou ajustar a dose, considerar o uso de diurticos de ala, avaliar a presena de secreo
inapropriada de hormnio antidiurtico e sndrome hepatorrenal.

Para a monitorao do estado volmico devem ser considerados e avaliados os sinais


vitais, o estado mental e o dbito urinrio. Nos pacientes graves, deve-se considerar o uso da
monitorao invasiva, com intuito de manter uma perfuso tecidual satisfatria.
Hipovolemia comum no ps-operatrio precoce, decorrente do sequestro de lquidos
para o 3o espao, causando oligria, taquicardia e hipotenso ortosttica. Seu tratamento o
restabelecimento da volemia intravascular.
Hipervolemia normalmente ocorre no 3o a 4o dia PO, momento em que ocorre a mobilizao dos lquidos previamente acumulados no 3o espao, aumentando o volume intravascular. Em geral, ocorre nos pacientes com insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia renal. A preveno pode ser feita pela mensurao e anlise de parmetros como
balano hdrico e peso dirio.

COMPLICAES ASSOCIADAS AO CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

Mecnicas (5% a 19%): incluem puno arterial, hematoma, pneumotrax e hemot-

rax, podendo estas duas ltimas necessitar da realizao de drenagem do trax, transfuso sangunea e/ou cirurgia. A experincia do mdico que ir realizar a passagem do
cateter tambm influencia, pois aqueles que realizaram mais de 50 vezes esse procedimento tem 50% menos complicaes relacionadas com a puno.
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131

Captulo 9 Complicaes Ps-operatrias Gerais e Seu Tratamento

MANEJO DE FLUIDOS


Trombticas (2% a 26%): esto relacionadas com o stio de insero do cateter, sendo

maior quando inserido na veia femoral.

Infecciosas (5% a 26%): relacionadas com os procedimentos de assepsia e antissepsia no

momento da passagem do cateter e com o manuseio adequado aps a insero. A Fig. 9.1
contm um algoritmo para orientao perante a suspeita de infeco associada ao CVC.
Insero de CVC 3 dias e pelo menos um dos seguintes: suspeita de
infeco sem outra fonte confirmada; sinais de sepse; choque sptico;
sinais de infeco no stio do cateter

Retirar o CVC
Colher dois pares de hemocultura
Avaliao de outros focos de infeco

No

Sim
Colher dois pares de
hemocultura

Sinais de infeco no stio


do CVC?

No

Infeco no stio do CVC:


Retirar CVC
Inserir novo CVC em outro stio
Iniciar antibitico emprico se sepse
ou choque sptico

Sim
Sepse ou choque sptico?
No

CVC necessrio?

Sim

Trocar o CVC por fio-guia


Enviar a ponta para cultura

Iniciar antibitico emprico


No
Choque sptico?

Resultado da cultura da
ponta do CVC positivo?

No

Sim

Sim

Sim
Outro stio de infeco
mais provvel que
o CVC?
No

Infeco associada ao cateter


central pouco provvel

Trocar o stio do CVC


Enviar a ponta para cultura

Parte 1 Problemas Bsicos

Hemoculturas positivas?
No
Colonizao do CVC
Trocar o stio do CVC
No necessria antibioticoterapia

Sim
Infeco relacionada ao CVC
Trocar o stio do CVC
Antibioticoterapia est indicada por 10 a 14
dias, de acordo com antibiograma

FIG. 9.1 Algoritmo para manejo do paciente com suspeita de infeco associada ao cateter venoso central.

132

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COMPLICAES HEMATOLGICAS
Coagulopatia
A principal causa de sangramento no PO a insuficincia da tcnica de hemostasia no
intraopertorio. Nesse caso, no se trata propriamente de uma coagulopatia, devendo ser
indicada a explorao cirrgica para realizao de hemostasia adequada.
Perante um quadro de sangramento em que se exclui a causa acima, deve-se realizar anlise
da atividade plaquetria e da coagulao. Se o paciente estiver hipotrmico, deve ser aquecido.
Caso a avaliao sangunea revele atividade plaquetria e parmetros de coagulao normais,
deve-se reavaliar a existncia de sangramentos decorrentes de vasos no ligados.

INR e TTPa normais: deve-se ponderar a existncia de disfuno plaquetria, iniciando o tratamento com transfuso de plaquetas.

INR normal e TTPa alargado: essa condio sugere administrao inadvertida ou dose
inadequada de heparina ou a presena da doena de von Willebrand. Tratamento: protamina (reverter os efeitos da heparina), reposio dos fatores de coagulao ou terapia
especfica para von Willebrand.

TTPa normal e INR alargado: insuficincia heptica, uso de drogas (warfarina), desnutrio. Tratamento: vitamina K e plasma fresco congelado.

TTPa e INR alargados: considerar hemodiluio, sndrome nefrtica e coagulao


intravascular disseminada (CIVD). Se o D-Dmero dosado no sangue for superior a
2.000 ng/ml sem outro fator causal, deve-se considerar CIVD. No caso de coagulopatia
dilucional, devem-se repor os fatores por administrao de plasma fresco, crioprecipitado, clcio e plaquetas.

Uma vez indicada a transfuso de derivados do sangue, devem-se conhecer as possveis


complicaes inerentes ao procedimento:

Reaes anafilticas: deve-se interromper imediatamente a transfuso, administrar soluo de epinefrina 0,3 ml (1:1.000) intramuscular, cuidar da manuteno das vias areas (devido ao risco de edema de laringe ou broncoespasmo), reestabelecer a volemia
efetiva com soluo cristaloide e administrao de vasopressores se necessrio.

Reaes imunolgicas: hemlise, febre, reao alrgica, leso pulmonar aguda e prpura ps-transfusional. Deve-se suspeitar de reao transfusional se em um curto
perodo, durante ou aps a transfuso, ocorrer hipotenso, hemoglobinria, ictercia ou ditese hemorrgica sem outra causa evidente. Nos casos mais graves, deve-se administrar soluo cristaloide com intuito de manter o dbito urinrio em
100 a 200 ml/h. A alcalinizao da urina nos pacientes com hemoglobinria ainda
permanece como medida incerta.

Hipervolemia: pode cursar com edema agudo pulmonar nos pacientes com insuficincia cardaca e renal, principalmente aps administrao de plasma fresco, pelo seu
efeito hiperosmolar.

Hipotermia: pode ser evitada com o uso de bombas de infuso com aquecedores de
fluidos.

Coagulopatia: pode ser decorrente da transfuso massiva de concentrado de hemcias


e expanso volmica, cursando com coagulao intravascular disseminada ou diluio
das plaquetas e fatores de coagulao.

Intoxicao por citrato: presente na bolsa de sangue para armazenamento, pode acarretar alcalose metablica e hipocalcemia. Deve-se monitorar o clcio ionizado.
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Captulo 9 Complicaes Ps-operatrias Gerais e Seu Tratamento

Complicaes Relacionadas a Tranfuses Sanguneas

COMPLICAES ENDCRINAS
Diabetes Melito
Os pacientes portadores de diabetes melito devem realizar uma avaliao detalhada no
pr-operatrio, pois a incidncia de complicaes cardiovasculares, renais e infecciosas no
PO desses pacientes maior que na populao geral. Nveis de glicose srica maiores que 200
mg/dl esto associados com maior incidncia de infeco de parede.
O objetivo do controle glicmico na unidade de terapia intensiva a normoglicemia (80
a 110 mg/dl) com intuito de reduzir a taxa de mortalidade, sendo muitas vezes necessria a
infuso de insulina endovenosa, pois frequentemente os pacientes em estado grave apresentam
alterao da perfuso tecidual e, consequentemente, absoro errtica da insulina se administrada por via subcutnea.
O tratamento cirrgico e a anestesia geral podem causar um estado de hipossecreo de
insulina associado a um aumento da resistncia perifrica insulina decorrente da liberao
de hormnios contrarreguladores, como glicocorticoides, hormnio do crescimento, catecolaminas e glucagon.
A hiperglicemia pode acarretar hipovolemia secundria a diurese osmtica, cetoacidose
(diabetes tipo 1) e/ou estado hiperosmolar (diabetes tipo 2).
A hipoglicemia (< 50 mg/dl) pode causar arritmias, outras alteraes cardacas e deficincia da cognio, que no paciente sedado pode ser de difcil diagnstico.
Pacientes em uso de glicocorticoides podem cursar com hiperglicemia em decorrncia
do aumento da glicogenlise heptica, inibio da captao de glicose no tecido adiposo e
alterao dos receptores e ps-receptores de insulina.
Pacientes com diabetes melito do tipo 2 devem ser orientados a tomar suas medicaes
at o dia da cirurgia, com exceo das biguanidas (metformina), que devem ser suspensas 48
horas antes do procedimento, pelo risco do surgimento de acidose lctica. As biguanidas no
devem ser reintroduzidas no PO nos pacientes com insuficincia renal, insuficincia heptica
e insuficincia cardaca congestiva.
De maneira geral, no PO dos pacientes diabticos o controle glicmico deve ser realizado
por glicemia capilar peridica, com administrao de insulina de curta ao (regular ou
lispro) subcutnea para o controle da hiperglicemia, podendo ser utilizada a tabela proposta
por Jacober e Sowers (Tabela 9.1).

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 9.1
Glicemia

Insulina regular

< 70

Avisar equipe mdica

201-250

1 (TID/30)

251-300

2 (TID/30)

301-350

3 (TID/30)

351-400

4 (TID/30)

401-450

5 (TID/30)

> 451

Avisar equipe mdica

TID = total de insulina diria

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Outras Complicaes Endcrinas


Em idosos nos quais a hipotermia e a hipotenso no revertem com a administrao de
vasopressores, manejo de fluidos e aquecimento, deve-se investigar a presena de hipotireoidismo.
Em pacientes que recebem corticosteroides por via oral ou parenteral, deve-se administrar
hidrocortisona 100 mg, de 8 em 8 horas, para evitar a sndrome hipoadrenocorticoide. Nesses pacientes a cicatrizao mais lenta, devendo-se administrar vitamina A na dose de 25.000 u/dia.

Delrio
O delrio pode ser definido como um estado de confuso mental aguda, que resulta
em distrbio cognitivo e perceptual, ocorrendo geralmente no PO de pacientes idosos,
secundrio a dor, administrao de opiceos, hipxia, distrbios metablicos, infeco e/
ou desidratao.
O tratamento baseado na correo do fator predisponente e na administrao de haloperidol (0,5 a 1 mg, por via oral ou intramuscular) para controle da agitao psicomotora.
Os benzodiazepnicos devem ser evitados, pois geralmente pioram a letargia e a confuso
mental.
Nos etilistas crnicos, deve ser feito o diagnstico diferencial com a sndrome de Wernicke, devendo esta ltima ser tratada com administrao de tiamina.

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Captulo 9 Complicaes Ps-operatrias Gerais e Seu Tratamento

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Angood PB, Gingalewski CA, Andersen DK. Complicaes cirrgicas. In: Townsend Jr CM, Sabiston
A. Tratado de cirurgia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
Fakhry SM, Rutherford EJ, Sheldon GF. Routine postoperative management of the hospitalized patient.
In: Souba WW et al., eds. ACS Surgery Principle and pratice. New York: Web MD; 2004.
Jarrell B. NMS Surgery Casebook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
The New England Journal of Medicine. Disponvel em: http://content.nejm.org/ (search:management
postoperative complications).
UpToDate. Disponvel em: http://www.utdol.com/utd/content/search.do (search: postoperative complications).

Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 10

Avaliao Clnica no
Paciente Cirrgico
Escalas de Gravidade

Fbio Santana Machado


Mauricio Daniel Gattaz

INTRODUO
No ano de 2006, segundo os dados do Sistema nico de Sade (SUS), ocorreram aproximadamente 2.800.000 internaes hospitalares para procedimentos cirrgicos no Brasil
(excluindo as obsttricas) com taxa de mortalidade durante a internao de 2,6%. Quando
se compara esse dado com o ano de 2000, observa-se um aumento de 0,6%. As causas para
esse aumento no so bem compreendidas.
Um estudo envolvendo 1.072 pacientes realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo apresentou taxas de complicaes cardiovasculares combinadas de 6,6%. As mais frequentes foram infarto agudo do miocrdio no fatal
e edema agudo dos pulmes. A mortalidade durante a internao foi de 1,2% e 1,3% para
causa cardaca e no cardaca, respectivamente (Fig. 10.1).
Como se pode observar, a mortalidade perioperatria no Brasil alta e parece estar aumentando. Esse cenrio s poder ser revertido com uma medicina perioperatria que contemple os riscos cardacos e no cardacos, bem como estratgias de proteo, que podero
melhorar esses resultados. Este captulo discutir alguns pontos importantes da avaliao
perioperatria.

CONSIDERAES SOBRE OS DETERMINANTES CLNICOS CARDIOLGICOS


ANTES DE UMA CIRURGIA NO CARDACA
A avaliao do ponto de vista cardiolgico deve abranger trs grandes grupos de determinantes cardiolgicos do risco cirrgico:
1. tipo de cirurgia;
2. estado funcional do paciente;
3. os fatores de risco cardiolgicos, baseados em dados clnicos e exames complementares.

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7,0
6,0

Incidncia (%)

5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0

CV

Isquemia

Arritmia

EAP

MC

MNC

FIG. 10.1 Mortalidade e morbilidade perioperatria. Estudo prospectivo, observacional de 1.072 pacientes
realizado no HC-FMUSP entre 1999 a 2001.
CV = Total de complicaes cardiovasculares; Isquemia = Infarto do miocrdio. Arritmia = Taquicardia ventricular sustentada
ou fibrilao ventricular ou arritmia supraventricular com instabilidade hemodinmica. EAP = Edema agudo dos pulmes;
MC = Morte cardiaca; MNC = Morte no cardaca.
As mortes foram definidas por necrpsia.

Tipo de Cirurgia
Quanto se analisa o tipo de cirurgia, devem-se considerar o porte da cirurgia e a emergncia ou no do procedimento. O porte cirrgico est intimamente relacionado ao estresse do
procedimento. Este estresse diretamente relacionado ao tempo cirrgico e anestsico, alm
da prpria instabilidade que o procedimento cirrgico pode gerar. Na Tabela 10.1 observa-se
que as operaes podem ser classificadas, de acordo com sua taxa de complicaes cardacas,
em risco alto, intermedirio e baixo. Apesar de essa classificao ser baseada nas taxas de
complicaes cardacas, h uma boa correlao dessa classificao com o tempo cirrgico e a
perda de fludos ou sangue.

TABELA 10.1 Classificao das operaes de acordo com as taxas de complicaes cardacas perioperatrias
Classificao de risco

Tipo de cirurgia

Risco cardaco relatado

Alto

Cirurgias de emergncia, principalmente em paciente idosos


Cirurgias vasculares arteriais perifricas e da aorta e grandes

> 5%

Parte 1 Problemas Bsicos

vasos
Cirurgias prolongadas com grande perda de fluido e sangue

Intermedirio

Endarterectomia de cartidas
Cirurgias de cabea e pescoo, neurolgicas, intraperitoneais,

< 5%

intratorcicas, ortopdicas, urolgicas e ginecolgicas


Baixo

138

Procedimentos endoscpicos e superficiais


Cirurgias de mama e oftalmolgicas

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< 1%

Estado Funcional do Paciente


O estado funcional tem-se mostrado um bom indicador de eventos cardacos futuros.
Isto significa que, quanto melhor for o estado funcional, menor ser a chance de eventos
cardacos perioperatrios. Na Tabela 10.2 observamos a escala de Duke, que um bom indicador para a classificao funcional do paciente no perioperatrio. A escala de atividade de
Duke estima o estado funcional do paciente por meio do conceito de taxa de equivalncia
metablica (MET). Um MET definido como o consumo de oxignio de 3,5 ml/kg em um
homem de 40 anos, pesando 70 kg e estando em repouso.

TABELA 10.2 Classificao do equivalente metablico quanto ao tipo de atividade ndice de atividade de
Duke
Taxa de equivalncia metablica (MET)

Tipo de atividade

Excelente (> 7 MET )

Prtica de futebol, natao, tnis

Moderada (47 MET)

Corridas de curtas distncias


Caminhadas com velocidades de 6,4 km/h

Ruim (< 4 MET)

Pouca atividade
Caminhadas curtas (2 quarteires) com velocidade de, no mximo, 4,8 km/h

Desconhecida

Desconhece o grau funcional

H inmeros fatores de risco clnicos associados a eventos cardacos perioperatrios.


A importncia de cada varivel depender da populao e do estudo (Tabelas 10.3 e 10.4).
Entretanto, idade, histria de doena coronariana (infarto do miocrdio prvio e/ou angina),
diabetes, insuficincia renal, tipo de cirurgia (cirurgia de emergncia e vascular arterial) e
historia de insuficincia cardaca esto frequentemente associados a eventos cardacos no
perioperatrio de forma independente.

TABELA 10.3 Fatores de risco associados a complicaes cardacas perioperatrias (segundo Lee TH e Reilly DF)
Odds ratio (intervalo de confiana) de 95%

Fatores de risco
Caractersticas clnicas
Doena arterial coronariana estvel

2,4 (1,3 a 4,2)

Insuficincia cardaca compensada

1,9 (1,1 a 3,5)

Diabetes melito

3 (1,3 a 7,1)

Insuficincia renal crnica (creatinina 2)

3 (1,4 a 6,8)

AVCI / AIT

Dado no disponvel no artigo original

Capacidade funcional
Baixa capacidade funcional (< 4 MET)

1,8 (0,9 a 3,5)

Tipo de cirurgia (ver Tabela 10.1)


Cirurgia de alto risco

2,8 (1,6 a 4,9)

AVCI = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isqumico transitrio

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Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

Fatores de Risco para Eventos Cardacos Perioperatrios Baseados em Dados Clnicos


TABELA 10.4 Fatores de risco associados a eventos cardacos perioperatrio (segundo Vanzeto EE)
Idade > 70 anos
Histria de angina
Diabetes
Ondas Q no ECG
Histria de ectopia ventricular
Histria de infarto agudo do miocrdio

Anormalidades do segmento ST isqumica no ECG de

repouso
Hipertenso com severa hipertrofia ventricular esquerda
Histria de insuficincia cardaca

PADRONIZAO DA AVALIAO PR-OPERATRIA CARDACA DA CLNICA


GERAL DO HC-FMUSP
Pela dificuldade de compor todas essas variveis de risco j citadas, algumas sociedades
por meio de comits decidiram padronizar a forma de avaliao cardaca pr-operatria.
Essas diretrizes no substituem uma avaliao individual do paciente, nem to pouco, o bom
senso do mdico que avalia. No nosso servio utilizamos o algoritmo do American Heart
Association, no qual fizemos algumas adaptaes (Fig. 10.2).

Comentrios

1o Cenrio. Em caso de operao de emergncia, a avaliao pr-operatria tem a fi-

Parte 1 Problemas Bsicos

nalidade apenas de traar uma estratgia para controle clnico perioperatrio e fazer
busca ativa de eventos. Em geral so situaes de gravidade clnico-cirrgica que impedem a protelao do procedimento.

2o Cenrio. Aqui o paciente portador de uma condio cardiolgica instvel e por


isso devemos compensar o seu quadro antes de procedimentos eletivos. As condies
cardiolgicas instveis so:
angina Classe III e IV (angina em repouso ou aos mnimos esforos) e infarto do miocrdio com menos de 30 dias. Essas condies esto associadas a taxas de infarto
perioperatrio que variam de 10% a 50% dependendo do estudo;
insuficincia cardaca classe funcional IV ou piorando. Essa condio est associada
congesto e baixo dbito perioperatrio e suas consequncias;
distrbios do ritmo. Neste grupo esto includos bloqueio atrioventricular (BAV) Mobitz II, BAV de 3o grau, bradicardias sintomticas e taquicardias supraventriculares
com frequncia cardaca superior a 100 batimentos por minuto em repouso. Todas
essas condies so frequentemente associadas a baixo dbito, portanto devem ser
tratadas antes de procedimentos eletivos;
valvopatias. Neste grupo inclumos a estenose artica grave definida pelos seguintes critrios: sintomas (angina, dispneia ou sncope) ou rea valvar menor que 1 cm2 ou gradiente maior que 40 mmHg. Tambm inclumos neste grupo estenose mitral sintomtica, a qual se caracteriza por dispneia progressiva, pr-sincope e insuficincia cardaca.

3o Cenrio. Aqui se encontram as operaes de baixo risco (Tabela 10.1). A taxa de


complicao cardiolgica desse tipo de operao muito baixa. Apesar dessa baixa
taxa de complicao, recomenda-se fazer avaliao clnica usando as variveis em negrito da Tabela 10.3 e tratar possveis condies encontradas. Tais variveis ajudam a
padronizar melhor a avaliao e muitas vezes a primeira avaliao clnica de muitos
pacientes no Brasil, portanto no se deve perder a oportunidade para propiciar uma
ateno completa a sua sade. Um estudo de operaes de baixo, intermedirio e alto
riscos realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo demonstrou taxas de complicaes cardacas de 0,24%, 6,51%, 14,2% e
25,6%, de acordo com a presena de 0, 1, 2, 3 variveis respectivamente.
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PS-OPERATRIO
Avaliao do risco
Controle dos fatores de risco
Pesquisa de eventos CV

Operao

1o Cenrio

Operao de emergncia

2o Cenrio

1) ICO agudo
angina instvel
infarto agudo at 7 dias ou recente (7-30 dias)
2) ICC descompensada
3) Arritmia grave
4) Valvopatia severa

Avaliar e tratar a
condio cardaca ativa

3o Cenrio

Operao de baixo risco

Avaliar:
Lee: 0/1-2/>3
Comorbilidades

Controle clnico

4o Cenrio

Capacidade funcional
boa > 4 MET

Avaliar:
Lee: 0/1-2/>3
Comorbilidades

Controle clnico

5o Cenrio

Capacidade funcional
Desconhecida ou
< 4 MET

Operao
vascular

0 fatores de risco

Operao de risco
intermedirio

* Diretamente para operao com:


1. Controle de FC com beta-bloqueador
classe I: pacientes em uso; Classe IIa: > fator de risco
(FR); Classe IIb: 1FR + operao vascular ou outras
2. Estatina Atorvastatina 20 mg/d Classe IIa:
operao vascular
3. AAS: considerar manter, principalmente em operaes
vasculares e pacientes com doena coronariana
4. Considerar teste no invasivo se sintomas isqumicos

Diretamente
para operao

Para operao
vascular

FIG. 10.2 Grupo de Avaliao Perioperatria da Clnica Geral-FMUSP. Diretrizes de avaliao e cuidados
perioperatrios para cirurgia no cardaca baseadas nos guidelines do ACC/AHA2007.

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Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

1 a 2 fatores de risco

Operao de risco
intermedirio

1. Controle de FC com beta-bloqueador


(Classe I e IIa)
2. Atorvastatina 20 mg/d Classe IIa
3. AAS
4. Testes no invasivos, se forem
mudar conduta (Classe IIa NE: B)

Operao,
independentemente
se paciente de baixo,
intermedirio
ou alto risco

Avaliao dos fatores de risco definidos por Lee:


1. Doena isqumica do corao definida
por histria de infarto, histria de TE positivo; uso
de nitroglicerina; angina estvel atual; ondas Q no ECG
2. Insuficincia cardaca: compensada ou histria
3. AVC ou AIT
4. Diabetes
5. Creatinina > 2,0

3 fatores de risco

Operao
vascular

Operao


4o Cenrio. Aqui se encontram os pacientes submetidos a operaes de riscos interme-

dirio e alto (Tabela 10.1) e com bom grau funcional (Tabela 10.2). Neste cenrio, as
taxas de complicaes cardacas tambm so baixas, mas devemos seguir as mesmas
recomendaes do cenrio 3.

5o Cenrio. Aqui se encontram os pacientes submetidos a operaes de risco intermedirio e alto (Tabela 10.1) e com grau funcional ruim (Tabela 10.2). Neste cenrio,
as taxas de complicaes cardacas tendem a ser altas e est diretamente associada ao
tipo de operao, o nmero de variveis clnicas (Tabela 10.4) e realizao ou no de
proteo cardaca perioperatria. A realizao de testes no invasivos para estratificar
isquemia depender dos sintomas do paciente e da perspectiva de algum benefcio que
eles possam trazer. No se deve solicitar esses testes com intuito de medicina defensiva;
isto no protege o paciente, ao contrrio, aumenta procedimentos de risco.
Observao: A capacidade funcional bem como o tipo de operao so variveis de Lee,
porm so analisadas dentro do algoritmo. O acidente vascular cerebral ou o ataque isqumico transitrio no artigo original no continham o odds ratio.

EXAMES CARDIOLGICOS NA AVALIAO PR-OPERATRIA


Eletrocardiografia
O eletrocardiograma (ECG) est alterado em 40% a 70% dos pacientes com doena coronariana submetidos cirurgia no cardaca. As anormalidades eletrocardiografias mais
encontradas na avaliao pr-operatria so alteraes do segmento ST-T (65%-90%), sinais de sobrecarga ventricular (10%-20%) e ondas Q patolgicas (0,5%-8%). As variveis
eletrocardiogrficas que se associam a eventos cardacos perioperatrios so alteraes do
segmento ST sugestivas de isquemia, sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q patolgicas.
As recomendaes para o ECG no pr-operatrio so:

pacientes com no mnimo 1 fator de risco (Tabela 10.3) que sero submetidos a operaes vasculares arteriais e de risco intermedirio;

pacientes com doena coronariana ou cerebrovascular ou vascular perifrica que sero


submetidos a operaes de risco intermedirio (Tabela 10.1);

pacientes submetidos a operaes vasculares arteriais.


Observao: O ECG no est recomendado para pacientes assintomticos e submetidos
a procedimentos de baixo risco.

Radiografia de Trax

Parte 1 Problemas Bsicos

Permite avaliar a rea cardaca de pacientes com queixa clnica de dispneia quando o exame fsico no for conclusivo. O achado de cardiomegalia pode estar correlacionado com frao de ejeo reduzida, que fator preditivo de complicaes cardacas perioperatrias. Contudo no se recomenda a solicitao de rotina, visto que mais de 60% dos exames so normais.

Teste No Invasivo para Isquemia (TNII)


Teste Ergomtrico
O teste ergomtrico um exame custo-efetivo, disponvel, largamente estudado e por
isso pode ser de grande valia na avaliao pr-operatria. Pacientes com doena coronariana
de um nico vaso e adequada capacidade fsica poder ter um teste ergomtrico normal em
mais de 50% dos casos. No outro extremo, uma metanlise mostrou que o teste ergomtri142

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co apresenta uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 66% para o diagnstico de


doena coronariana de mltiplas artrias coronarianas. O Coronary Artery Surgery Study
(CASS) estudou 4.083 pacientes tratados clinicamente e encontrou que uma resposta isqumica maior ou igual a 1 mm no estgio I de Bruce estava associada a uma mortalidade anual
maior ou igual a 5%. Entretanto, pacientes que conseguiam atingir o estgio III de Bruce sem
resposta isqumica apresentavam mortalidade anual menor que 1%. A interpretao do teste
ergomtrico fica comprometida na vigncia de sobrecarga ventricular esquerda, bloqueio de
ramo esquerdo, alteraes significativas do segmento ST-T e pr-excitao (Wolff-Parkinson-White), baixa tolerncia ao exerccio, insuficincia vascular perifrica, idade avanada,
acidente vascular cerebral prvio, doena das articulaes coxofemoral e de joelho.

Exame cada vez mais solicitado em avaliaes cardacas pr-operatrias, trata-se de ecocardiografia com infuso de doses crescentes de dobutamina at 40 g/kg/min (conforme
protocolo empregado no servio), com avaliao da contratilidade segmentar resultante.
O mtodo til e bastante seguro na avaliao da funo ventricular e presena de isquemia.
Pacientes incapazes de realizar esforo podem ser avaliados. As reas com funo comprometida, porm com miocrdio vivel (hibernante), apresentam melhora da funo com
inotrpico, ao passo que reas sem msculo vivel (fibrose) no se modificam. importante
ressaltar que o substrato de eventos isqumicos perioperatrios a presena de doena arterial coronria, sem necessariamente envolver estenose crtica. Assim, o exame pode ser
empregado para avaliar o potencial de leses no crticas de causar isquemia, podendo complementar a informao angiogrfica. Na avaliao pr-operatria, alguns problemas devem
ser considerados como:

exame observador dependente;

alto custo;

a maioria dos estudos em avaliao pr-operatria envolve operaes vasculares arteriais;

valor preditivo positivo baixo que varia de 17% a 43% para todos os eventos cardacos
perioperatrios e valor preditivo negativo alto que varia de 93% a 100%.

Cintilografia de Perfuso Miocrdica (Tlio ou MIBI)


Pode ser combinada com teste de esforo, aumentando sua sensibilidade, estresse farmacolgico (dipiridamol, adenosina) ou estimulao eltrica atrial. reas isqumicas geram defeitos
transitrios da perfuso, enquanto reas fibrticas geram defeitos fixos. Trata-se de exame de
alta sensibilidade e moderada especificidade na deteco e quantificao da doena arterial coronariana, particularmente til em pacientes incapazes de realizar exerccio em razo de doena
vascular perifrica, ortopdica, neurolgica, idade avanada, obesidade e sem condicionamento. Seu valor preditivo negativo de quase 100%. Mais do que a presena ou no de defeitos
transitrios, a extenso do miocrdio sob risco do fator determinante de complicaes isqumicas perioperatrias. O uso indiscriminado desse exame acarreta um custo excessivo sem correspondente reduo dos eventos cardacos perioperatrios, devendo ser empregado em casos
selecionados, principalmente nos pacientes de risco submetidos a operaes vasculares arteriais.

Orientaes de Teste No Invasivo para Isquemia na Avaliao Pr-operatria


Qualquer um dos testes acima pode ser usado.
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143

Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

Ecocardiografia de Estresse (Stress Echo)

O TNII est indicado na avaliao pr-operatria em:

pacientes com condio cardaca isqumica ativa.

pacientes com baixa capacidade funcional (< 4 EM) e 3 ou mais fatores de risco da
Tabela 10.4 e que sero submetidos operao vascular arterial. Desde que voc pense
que poder haver alguma mudana do ponto de vista de interveno cardaca antes da
operao no cardaca.

pacientes com baixa capacidade funcional (< 4 EM) e 1 a 2 fatores de risco da Tabela
10.4 e que sero submetidos operao de risco intermedirio. Desde que voc pense
que poder haver alguma mudana do ponto de vista de interveno cardaca.

pacientes com boa capacidade funcional (> 4 EM) e 1 a 2 fatores de risco da Tabela 10.4
e que sero submetidos operao vascular arterial. Desde que voc pense que poder
haver alguma mudana do ponto de vista de interveno cardaca.
O TNII no recomendado para pacientes submetidos a procedimentos de baixo risco
ou para pacientes sem fatores de risco.

Ecodopplercardiografia
Embora no seja um exame essencial, pode trazer informaes complementares quanto
funo ventricular sistlica e diastlica, alteraes da mobilidade regional (reas hipocinticas, acinticas e discinticas) e doenas cardacas associadas, como valvopatias e cardiomiopatias.Seu uso recomendado no perioperatrio apenas quando h alguma suspeita clnica
referente s situaes j descritas.

Parte 1 Problemas Bsicos

Cineangiocoronariografia
Seu papel na avaliao pr-operatria no est claro. Cerca de 30% dos pacientes submetidos a tratamento cirrgico de aneurisma de aorta abdominal, insuficincia arterial perifrica e doena carotdea apresentam doena coronariana grave. A cineangiocoronariografia
estar indicada quando houver inteno de se revascularizar o corao, seja por cirurgia ou
por angioplastia transluminal percutnea, devido ao insucesso do tratamento clnico ou do
alto risco cardiovascular detectado na avaliao no invasiva. As orientaes mais frequentes
e mais aceitas para angiografia coronria pr-operatria so:

alto risco para eventos adversos de acordo com resultados de testes no invasivos;

angina no responsiva ao tratamento clnico;

angina instvel, particularmente de risco intermedirio e alto, antes de uma cirurgia


no cardaca;

teste no invasivo inconclusivo em doente de alto risco clnico que ser submetido
cirurgia de alto risco;

teste no invasivo no diagnstico em doente de risco intermedirio que ser submetido cirurgia de alto risco;

isquemia moderada em teste no invasivo e baixa frao de ejeo ventricular;

cirurgia no cardaca de urgncia durante a fase de convalescncia de um infarto agudo do miocrdio.

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PROBLEMAS CARDIOLGICOS ESPECFICOS NA AVALIAO PROPERATRIA


Doena Cardaca Valvular
Sopros cardacos so frequentes na avaliao pr-operatria, portanto o avaliador deve
estar apto a diferenciar um sopro significativo de um no significativo, alm de definir qual
sopro merece ou no quantificao ecocardiogrfica. Nesta avaliao, a profilaxia de endocardite tambm deve ser planejada.
Estenose artica severa de grande risco para complicaes cardacas perioperatrias.
Em pacientes candidatos troca da vlvula, esta deve ser realizada antes da operao
no cardaca. Os no candidatos troca da vlvula apresentam taxas de mortalidade por
volta de 10% quando submetidos a uma operao no cardaca. Em raros casos, o no
candidato troca da vlvula deveria ser submetido a uma valvuloplastia por balo antes
da cirurgia.
Estenose mitral ainda muito frequente em nosso meio e, portanto, o seu reconhecimento fundamental na avaliao pr-operatria. Nos casos leves e moderados, a compensao
da frequncia cardaca e da congesto pulmonar diminui em muito as complicaes perioperatrias. Entretanto, a estenose grave de alto risco para falncia cardaca no intra e psoperatrio. Caso seja possvel e esteja indicado, a vlvula deve ser trocada antes da operao
no cardaca. A valvuloplastia por balo pode ser empregada com sucesso nos casos graves
em que no possvel postergar o procedimento no cardaco.
As leses regurgitantes so habitualmente mais bem toleradas pelo paciente durante a
operao no cardaca, desde que esteja compensado. Assim sendo, fundamental a diminuio da congesto e da ps-carga, alm do controle da frequncia cardaca.

A hipertenso arterial uma doena altamente prevalente e seu tratamento tem sido
associado a uma diminuio das taxas de mortalidade por acidente vascular cerebral e insuficincia cardaca na populao, por isso sempre importante o controle pressrico. Entretanto, vrios estudos tm mostrado que hipertenso em estgios I e II (presso sistlica
< 180 mmHg e presso diastlica < 110 mmHg) no so fatores de risco independente para
complicaes cardacas perioperatrias. Portanto, inadmissvel a suspenso de operaes
em decorrncia desses nveis pressricos. Nos pacientes em estgio III (presso sistlica
180 mmHg e presso diastlica 110 mmHg), a presso arterial deve ser controlada antes
da cirurgia desde que se pese a relao risco/benefcio. Em situaes de necessidade de
controle agudo da presso arterial, podem ser utilizados beta-bloqueadores e inibidores da
enzima conversora da angiotensina.

Cardiomiopatia
A cardiomiopatia dilatada e a hipertrfica esto associadas a um aumento da incidncia
de falncia cardaca e arritmias no perioperatrio. Por isso fundamental a otimizao da
teraputica clnica antes da cirurgia no cardaca.

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145

Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

Hipertenso Arterial Sistmica

Arritmias e Distrbios de Conduo


As indicaes de drogas antiarrtmicas e de marca-passo seguem as mesmas orientaes
de pacientes que no sero submetidos cirurgia no cardaca. Contudo o mdico deve estar
atento e corrigir todos os distrbios hidroeletrolticos e suspender se possvel todas as drogas pr-arritmicas. Habitualmente, extrassstoles ventriculares mltiplas e/ou taquicardia
ventricular no sustentada no esto associadas a infarto do miocrdio no fatal ou morte
cardaca no perodo perioperatrio. Portanto, cuidado com a monitorao e a teraputica
agressiva desnecessria no perodo perioperatrio.

Presena de Marca-passo ou Desfibriladores Implantados


No caso de portadores de marca-passo muito importante avaliao prvia (3 a 6 meses
antes suficiente) da funo do marca-passo e saber se este uni ou bipolar, visto que o bisturi
eltrico pode ser uni ou bipolar. Recomenda-se manter o bisturi eltrico o mais distante possvel do marca-passo e ter disposio recursos tcnicos para dar suporte ao paciente, caso
o marca-passo pare de funcionar. O marca-passo deve ser deixado no modo assincrnico.
No caso de portadores de desfibriladores implantados, muito importante desligar o
desfibrilador imediatamente antes da cirurgia e religar imediatamente aps a cirurgia.

MONITORAO CARDACA PERIOPERATRIA


O diagnstico precoce do evento isqumico fundamental para instituio da teraputica adequada, portanto deve-se manter os doentes de alto risco pelo menos trs dias em
unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva. Isto porque a maioria dos eventos cardacos
isqumicos perioperatrios ocorre entre o 1o e o 3o dia de ps-operatrio. A monitorao
perioperatria pode ser utilizada para duas situaes, a seguir descritas.

Monitorao Direcionada para Diminuir as Complicaes Cardacas Perioperatrias


No h estudos consistentes que demonstrem que a monitorao com cateter de artria
pulmonar diminua as taxa de complicaes cardiovasculares em pacientes submetidos cirurgia no cardaca e por isso o seu uso s deveria ser orientado em casos selecionados.

Monitorao Direcionada para Diagnstico das Complicaes Cardacas


Perioperatrias

Monitorao de segmento ST por tcnica computadorizada. Essa tcnica muito

Parte 1 Problemas Bsicos

pouco utilizada, pois no h dados conclusivos de seu benefcio e por isso a sua
recomendao no pode ser de rotina.

Monitorao eletrocardiogrfica. Essa forma de monitorao deve ser reservada para


pacientes com doena coronariana suspeitada ou diagnosticada e que so submetidos
a operaes de porte intermedirio e alto (Tabela 10.1). O eletrocardiograma dever
ser realizado imediatamente aps a cirurgia e nos primeiros dois dias. Nessa situao,
o eletrocardiograma parece ser custo-efetivo e deve ser realizado rotineiramente.

Monitorao por biomarcadores cardacos (CK-MB, CK-MB massa, troponina I ou troponina T). A monitorao por biomarcadores cardacos no deve ser usadas de rotina,
pois, alm de aumentar o custo de tratamento, no est provado que traga benefcios.
Entretanto, nas seguintes situaes, os biomarcadores devem ser solicitados, pois so
custo-efetivos:
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pacientes de alto risco para desenvolver eventos cardacos perioperatrios;


mudanas no eletrocardiograma no ps-operatrio;
disfuno cardiovascular detectada no ps-operatrio.

ESTRATGIAS PROTETORAS CARDIOLGICAS NO PERIOPERATRIO


Revascularizao Cirrgica do Miocrdio
infrequente a indicao de revascularizao apenas porque o paciente ser submetido cirurgia no cardaca. Em geral a indicao de revascularizao segue as orientaes
dos algoritmos do American Heart Association. O estudo CARP no demonstrou nenhum
beneficio em revascularizar pacientes coronarianos estveis submetidos a operaes vasculares arteriais. Devemos lembrar que cirurgia no cardaca deve ser postergada por 3 a 6
meses aps uma revascularizao do miocrdio.

Interveno Percutnea Coronria


No h estudos conclusivos sobre o uso desse tipo de interveno no perioperatrio e sua
indicao deve se basear nas orientaes cardiolgicas. Portanto, a indicao ou no dessa
tcnica deve ser independente da realizao ou no do procedimento cirrgico no cardaco.
Contudo algumas consideraes devem consideradas conforme a Fig. 10.3. O objetivo dessas recomendaes minimizar o risco de sangramento e trombose coronariana.
Interveno coronariana percutnea (ICP)

< 14 dias
da ICP

Postergar
operao

Stent revestido
com drogas

Bare-metal
stent

> 14 dias
da ICP

> 30-45 dias


da ICP

< 30-45 dias


da ICP

Operar com
AAS

< 365 dias


da ICP

Postergar
operao

> 365 dias


da ICP

Operar com
AAS

FIG. 10.3 Orientaes para manejo pr-operatrio de ICP.

Proteo Cardaca Medicamentosa no Perioperatrio


Beta-bloqueadores
H estudos consistentes que sustentam o uso dessas drogas para preveno de eventos
cardacos no perioperatrio de pacientes de riscos alto e intermedirio. As situaes perioperatrias em que o uso do beta-bloqueador est indicado so:

o beta-bloqueador no deve ser suspenso em pacientes que estiverem em uso dessa


droga;

em pacientes submetidos a operaes vasculares arteriais: quanto mais fatores de risco


(Tabela 10.3) presentes, maiores sero os benefcios;
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Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

Angioplastia
por balo


em pacientes coronarianos ou com mais de um fator de risco para doena coronariana

(Tabela 10.3) e que sero submetidos a operaes de risco intermedirio: quanto mais
fatores de risco (Tabela 10.4) presentes, maiores sero os benefcios.
A administrao deve ser iniciada, preferencialmente, no ambulatrio de avaliao
pr-operatria e mantida at o 30o dia de ps-operatrio. Entretanto, a no utilizao de
beta-bloqueador ambulatorialmente no invalida que ele seja introduzido logo que o paciente seja internado ou at mesmo na sala cirrgica. Os beta-bloqueadores utilizados com mais
frequncia nos estudos para proteo cardaca perioperatria so: o atenolol (via endovenosa
e oral), bisoprolol (via oral), metroprolol (vias endovenosa e oral), esmolol (via endovenosa).
A dose do beta-bloqueador deve ser ajustada para manter a frequncia cardaca entre 50 e
60 batimentos por minuto.

Estatinas
A importncia desse medicamento na preveno primria e secundria de eventos em
coronariopata j bem estabelecida. Acredita-se que esse benefcio se deva funo reolgica, antitrombtica e estabilizadora de placas ateromatosas. No perioperatrio, os dados ainda no so conclusivos, mas um estudo prospectivo randomizado e duplo-cego demonstrou
que o uso de atorvastatina na dose de 20 mg, iniciado 15 dias antes da cirurgia em mdia e
mantido por at 30 dias foi capaz de reduzir eventos cardiovasculares (reduo de 68%) em
pacientes submetidos cirurgia vascular arterial.
As situaes perioperatrias em que o uso da estatina est indicado so as seguintes:

estatina no deve ser suspensa em pacientes que esto usando cronicamente;

em pacientes submetidos a operaes vasculares arteriais. Quanto mais fatores de risco


(Tabela 10.3) presentes, maiores sero os benefcios;

em pacientes coronarianos ou com no mnimo um fator de risco para doena coronariana (Tabela 10.3) e que sero submetidos a operaes de risco intermedirio. Entretanto a evidncia no to forte.

Antiagregantes
No h estudos que demonstrem o efeito protetor cardiovascular do AAS no perioperatrio, exceto em endarterectomia de cartidas em que doses de 200 a 325 mg tm um efeito protetor cardiovascular e, portanto, devem ser mantidas em todo o perodo. Entretanto, no parece
lgico que ocorra a suspenso perioperatria do AAS em coronariopatas ou nos pacientes com
alto risco de coronariopatia, exceto se houver uma recomendao explcita do cirurgio.

Parte 1 Problemas Bsicos

Agonista Alfa-2 Adrenrgico


Estudos iniciais com clonidina apontavam para um possvel efeito protetor cardaco perioperatrio, contudo isto ainda no est provado. Em um estudo prospectivo, randomizado,
o Mivazerol mostrou um efeito protetor cardaco, no subgrupo de pacientes cirrgicos de
alto risco. Em suma, como os dados so inconclusivos, no h uma recomendao para o uso
de agonista alfa-2 adrenrgico para proteo cardaca perioperatria.

Nitratos e Bloqueador de Canais de Clcio


Essas drogas so frequentemente usadas por doentes cardiolgicos e devem ser mantidas
se houver indicao. Contudo no se deve utilizar essas drogas com a finalidade de proteo
perioperatria. Quando for necessrio o seu uso, deve-se ter cuidado com a possibilidade de
hipotenso.
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Normotermia
Ese tpico tem recebido pouca ateno. H um estudo prospectivo e randomizado demonstrando que a manuteno da normotermia intraoperatria diminui a incidncia de
eventos cardacos perioperatrios (arritmias, infarto e alteraes de segmento ST). Apesar
de s haver apenas um estudo, parece razovel a manuteno da normotermia intraoperatria, visto que no h uma contraindicao para essa interveno.

SITUAES ESPECIAIS
Diabetes Melito e Hiperglicemia Perioperatria
O diabetes o distrbio endcrino mais frequente no mundo e sua prevalncia est aumentando. Estima-se que 3,5 milhes de diabticos so hospitalizados anualmente nos Estados Unidos da Amrica e que a maioria dessas internaes para a realizao de procedimentos cirrgicos. No Brasil, estima-se que a prevalncia de diabetes esteja por volta de 20%.

Complicaes

Consequncias

Aterosclerose

Doena macrovascular (doena cerebro-vascular, doena cardaca isqumica e doena vascular perifrica)
Doena microvascular
Disfuno endotelial

Hipertenso

Alterao na autoregulao cerebral


Disfuno renal

Nefropatia

Disfuno renal
Hipertenso

Neuropatia
autonmica

Gastroparesia
Hipotenso ortosttica
Reflexos cardacos anormais

Retinopatia

Cegueira

Neuropatia
sensorial

Dor
Parestesia e insensibilidade

Deficincia imune

Predisposio a infeco

No ambulatrio de Cuidados Perioperatrios da Faculdade de Medicina da Universidade de


So Paulo encontramos uma prevalncia de diabetes em torno de 20% a 25%, e a maioria dos
pacientes no tem um controle metablico adequado.
O diabetes uma sndrome bastante prevalente e que apresenta uma srie de comorbidades (insuficincia renal crnica, vasculopatia macro e microvascular, doena coronariana,
doena cerebrovascular, hipertenso arterial sistmica [HAS], dentre outras) (Tabela 10.5).
Todas essas particularidades dos pacientes diabticos podem afetar em muito os bons resultados do perodo perioperatrio.

Recomendaes Gerais para o Controle Glicmico


Deve-se lembrar que a hiperglicemia no ps-operatrio pode acontecer tanto em diabticos
quanto em no diabticos em consequncia resposta endcrina metablica ao trauma cirrgico.
A hiperglicemia ps-operatria est associada infeco, dificuldade de cicatrizao, choque, disfuno orgnica e aumento de mortalidade. Outro dado que no podemos negligenciar
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Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

TABELA 10.5 Complicaes crnicas dos pacientes diabticos

Parte 1 Problemas Bsicos

refere-se manuteno da glicemia abaixo de 150 mg/dl (estudo prospectivo e randomizado)


estar associada diminuio dos eventos referidos em operaes de porte intermedirio e alto
Sugestes para um melhor controle glicmico perioperatrio incluem:

jejum aumenta a resistncia insulina e por isso uma infuso de glicose de 5 a 10 g/h
(125 ml de glicose a 5%/h para um adulto de tamanho normal) deve ser uma meta
razovel, a menos que o paciente no possa receber insulina;

injeo em bolus de insulina deve ser abandonada, pois a meia-vida curta (8 min) produz flutuaes glicmicas importantes;

infuses de glicose insulina potssio no devem ser usadas, pois a insulina adsorve
no frasco de soro e no equipo e consequentemente torna o controle glicmico difcil;

as infuses de insulina deveriam ser realizadas atravs de bombas de infuso do tipo


seringa, o qual propicia infuses insulina em taxas constantes e consequentemente
melhor controle glicmico. Nas situaes indisponveis, preferir solues com concentrao de insulina de 0,3 U/ml, que devem ser trocadas a cada 6 horas e infundidas em
via nica;

o uso de insulina subcutnea no ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgia de


riscos intermedirio e alto no recomendado, pois a absoro muito errtica;

os dispositivos portteis para medio dos nveis glicmicos so altamente confiveis


desde que tenham manuteno regular. O grau de correlao das glicemias obtidas por
esses equipamentos e a medida em laboratrio de 0,95 a 0,98;

rotinas gerais:
nos pacientes diabticos no dependentes de insulina, habitualmente a dieta e os
hipoglicemiantes podem ser mantidos at o dia anterior cirurgia, com exceo da
clorpropamida que deve ser descontinuada 48 a 72 horas antes da cirurgia;
as biguanidas devem ser descontinuadas 24 a 48 horas antes da cirurgia pelo risco de
acidose ltica no perioperatrio;
os pacientes que usam insulina NPH no devem receb-la no dia da operao;
pacientes com programao de cirurgia eletiva devem ter um controle glicmico
adequado antes da cirurgia, ou seja, deve-se compensar todo diabtico antes de um
procedimento eletivo;
na vigncia de dificuldade de controle glicmico, solicitar consulta ao internista o
mais rpido possvel;
manter glicemia capilar < 150 mg /dl em todo o perodo perioperatrio;
a prevalncia de insuficincia renal maior no diabetes. Na vigncia de insuficincia renal aguda (IRA) deve-se postergar a cirurgia, se possvel at a normalizao
dos nveis de ureia e creatinina. Na insuficincia renal crnica estvel no dialtica,
todo o cuidado deve ser tomado para evitar desidratao e usos de drogas nefrotxicas. Cuidado em especial com uso de anti-inflamatrios, antibiticos nefrotxicos
e contraste endovenoso. Para um mesmo valor de creatinina o diabtico tem o risco
dobrado de fazer nefrotoxicidade induzida por contraste, sendo s vezes um fator
determinante para precipitar dilise.
Entendemos que detalhes do manejo do diabetes no paciente cirrgico foge ao escopo
deste captulo.

Avaliao de Risco Pulmonar


As complicaes perioperatrias pulmonares so parte importante da avaliao do risco clnico-cirrgico, sendo estas complicaes to ou mais frequentes que as complicaes
cardacas. Alm disso, as complicaes perioperatrias pulmonares so responsveis por
aumento de morbidade, tempo de internao hospitalar, em mdia de 1 a 2 semanas e mor-

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Odds ratio IC (95%)

Pontos

Operao de aneurisma de aorta abdominal

4,29 (3,34-5,5)

15

Operao torcica

3,92 (3,36-4,57)

14

Operao abdominal alta

2,68 (2,38-3,03)

10

Operao de cabea e pescoo

2,3 ( 1,73-3,05)

Neurocirurgia

2,14 (1,66-2,75)

Operao vascular arterial

1,29 (1,10-1,52)

Anestesia geral

1,56 (1,36-1,80)

Operao de emergncia

1,33 (1,16-1,54)

Transfuso de 5 ou mais concentrados de hemcias

1,35 (1,07-1,72)

> 80

5,63 (4,62-6,84)

17

70-79

3,58 (2,97-4,33)

13

60-69

2,38 (1,98-2,87)

50-59

1,49 (1,23-1,81)

Dependente

2,83 (2,33-3,43)

10

Parcialmente dependente

1,83 (1,63-2,06)

Diminuio de 10% do peso nos ltimos 6 meses

1,92 (1,68-2,18)

Doena pulmonar obstrutiva crnica

1,72 (1,55-1,91)

Acidente vascular cerebral

1,47 (1,26-1,82)

Diminuio da conscincia

1,51 (1,36-1,80)

Ureia < 16 mg/dl

1,47 (1,26-1,72)

Ureia entre 44-60 mg/dl

1,24 (1,11-1,39)

Ureia > 60 mg/dl

1,41 (1,22-1,64)

Corticoide crnico

1,33 (1,12-1,58)

Tabagismo

1,28 (1,17-1,42)

1,24 (1,08-1,42)

Fatores de risco

Procedimentos

Idade (anos)

Grau funcional

Disfunes
orgnicas

Hbitos

lcool (2 drinks/dia)
Estratificao do risco pulmonar
Total de pontos

Tipo de classe

Risco pulmonar

% de complicaes

0-15

Baixo

0,24

16-25

II

Baixo

1,19

26-40

III

Intermedirio

41-55

IV

Alto

9,40

> 55

Alto

15,80

talidade. As complicaes mais frequentes so pneumonia, insuficincia respiratria, broncoespasmo, atelectasia e descompensao da doena pulmonar de base.

Avaliao do Risco Pulmonar


Diversos fatores (clnicos, laboratoriais e cirrgicos) so importantes na avaliao do risco pulmonar. Com o objetivo de deixar prtica a avaliao pr-operatria, utilizaremos a
Tabela 10.6. Nesta tabela esto quantificados o odds ratio das variveis mais importantes para
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151

Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

TABELA 10.6 Avaliao de risco pulmonar

o risco pulmonar. Aps a pontuao das variveis de risco, o avaliador poder estratificar o
paciente em riscos baixo, intermedirio e alto.

Recomendaes Gerais para Diminuir as Complicaes Pulmonares

As manobras de expanso pulmonar correspondem principal interveno periopera-

tria para pacientes com alto risco de complicaes pulmonares.

Analgesia adequada fundamental para diminuir as complicaes pulmonares. Por-

tanto, analgesia regional, analgesia controlada pelo paciente e analgesia multimodal


so tcnicas efetivas para atingir esse objetivo. Em muitos casos, o grupo-controle da
dor dever ser acionado.

Parar de fumar por oito semanas ou mais, antes da cirurgia, diminui os riscos de complicaes pulmonares.

Se possvel, limitar a cirurgia a menos de 3 horas, preferir anestesia epidural ou peridural, evitar bloqueadores neuromusculares de ao longa.

Preferir via laparoscpica quando possvel.

O uso de CPAP (presso positiva contnua em vias areas) nas primeiras 6 horas aps
a extubao de pacientes que apresentam hipoxemia diminui as taxas de reintubao,
sepse e pneumonia. Contudo as suas contraindicaes devem ser respeitadas.

Parte 1 Problemas Bsicos

Doena Renal
A IRA no ps-operatrio definida como uma significativa diminuio na taxa de filtrao glomerular que ocorre no perodo de duas semanas de ps-operatrio. No h consenso
sobre o que uma diminuio significativa de filtrao glomerular, porm a maioria dos
autores considera um aumento no valor da creatinina em torno de 50% dos valores basais.
Embora apenas 1,2% dos pacientes submetidos cirurgia desenvolva insuficincia renal
aguda, ela uma das principais causas de IRA hospitalar. As taxas de IRA associadas a procedimentos cirrgicos giram em torno de 18% a 47%. A IRA ps-operatria apresenta taxas
de mortalidade em torno de 10%, quando outros sistemas no esto acometidos, e pode
chegar a taxas de mortalidade de 60% e 90%, quando dois ou mais sistemas orgnicos so
acometidos respectivamente.
A IRA perioperatria pode ser classificada em:

IRA pr-renal: a forma mais frequentemente encontrada e est associada a uma diminuio efetiva do fluxo sanguneo renal. Sua incidncia gira em torno de 60%.

IRA renal: est associada necrose tubular aguda em mais de 90% dos casos. As causas
mais frequentes so toxinas nefrotxicas e eventos isqumicos. Sua incidncia gira em
torno de 30%.

IRA ps-renal: muito menos frequente no ps-operatrio e corresponde a 10% de


todas as IRA no ps-operatrio. As causas envolvidas nesse tipo de disfuno so:
agentes anticolinrgicos levam disfuno da bexiga;
obstruo prosttica;
obstruo ureteral bilateral.
Os pacientes renais crnicos ou aqueles submetidos a operaes de aorta so de alto risco para
o desenvolvimento de IRA no ps-operatrio. Entretanto, outras condies podem ser importantes para o desenvolvimento de IRA no ps-operatrio, como se pode observar na Tabela 10.7.
A proteo renal perioperatria sustenta-se em uma boa hidratao, evitar hipotenso
e diurticos indiscriminadamente. Muito cuidado com drogas nefrotxicas. A correo das

152

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TABELA 10.7 Risco para insuficincia renal
Fatores de risco

Odds ratio

IC (95%)

Idade > 59 anos

4,2

2,9-6,0

ndice de Massa Corprea > 32

1,9

1,3-2,7

Operaes de alto risco

2,9

2,0-4,3

Operaes de emergncia

1,9

1,2-3,0

Doena vascular perifrica

4,2

2,5-7,1

Doena heptica

2,4

1,4-4,3

3,0

1,9-5,0

Doena pulmonar obstrutiva


Estratificao de risco
Classe de risco

Taxa de IRA

Odds ratio (IC 95%)

I (0 fator de risco)

0,3%

II (1 fator de risco)

0,5%

III (2 fatores de risco)

1,3%

4,7 (2,6-8,5)

IV (3 ou + fatores de risco)

4,3%

16 (8,9-28,8)

2,0 (1,1-3,6)

doses das medicaes de acordo com a funo renal, em especial dos antibiticos, de fundamental importncia.
Em pacientes submetidos dilise crnica, deve-se proceder a uma sesso de dilise no dia
anterior cirurgia e os eletrlitos devem ser avaliados no dia da cirurgia. Nos pacientes com
necrose tubular aguda, deve-se tomar cuidado com hipervolemia desencadeando complicaes
pulmonares (congesto pulmonar e facilitando pneumonia). Hiperpotassemia pode ser um problema em tais pacientes, necessitando de dilise em cerca de 20% dos casos.

TABELA 10.8 Recomendaes para reposio de glicocorticoides conforme o tipo de operao


Estresse cirrgico

Dose de hidrocortisona

Baixo
25 mg no dia da cirurgia
Hernia inguinal, cirurgias laparoscpicas, cirurgias superficiais etc.
Moderado
50-75 mg no dia da cirurgia
Cirurgias abdominais e torcicas abertas, cirurgias vasculares Manter 25 mg a cada 8 horas por 24 a 48 horas no
de membros inferiores etc.
ps-operatrio
Alto
Esofagectomia, cirurgia cardiotorcica, cirurgia de aorta etc.

100-150 mg no dia da cirurgia


Manter 50 mg a cada 8 horas por 72 horas no ps-operatrio

A associao entre a insuficincia adrenal e colapso cardiovascular foi bem descrita desde
h muito tempo. Estima-se que hipotenso associada supresso adrenal ocorra em 1% a 2%
dos pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos e que o risco de morte associada a essa
condio possa ser elevado. Por causa disso, h uma preocupao em identificar os pacientes
de risco para desenvolver insuficincia adrenal no pr-operatrio e trat-los (Tabela 10.8).
Os pacientes de risco para o desenvolvimento de insuficincia adrenal secundria no
ps-operatrio so:

aqueles que usam esteroide cronicamente em doses suprafisiolgicas;


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153

Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

Uso de Corticide Crnico


pacientes que usaram corticoide em dose equivalente a 20 mg/dia de prednisona por

pelo menos trs semanas, ou 7,5 mg/dia por um ms, nos ltimos 6-12 meses anteriores operao proposta.

Doena Heptica
A avaliao pr-operatria e o acompanhamento perioperatrio dos pacientes hepatopatas representa um desafio constante na prtica do mdico internista. A doena heptica causa alteraes na sntese proteica, no metabolismo de drogas e nutrientes alm de alterar a excreo e eliminao de toxinas por interferir no sistema reticuloendotelial. Essas alteraes
podem afetar a metabolizao de drogas utilizadas em anestesia (anestsicos, analgsicos,
bloqueadores neuromusculares etc.), alm de aumentar o risco de sangramento cirrgico e
propiciar aumento da incidncia de infeces. Por sua vez, o hepatopata apresenta grandes
alteraes hemodinmicas decorrentes da hipertenso portal, e isto pode ser fator importante para instabilizao hemodinmica durante a cirurgia. Para avaliar o risco do paciente hepatopata pode-se utilizar a classificao de Child (Tabela 10.9), entretanto no h consenso
quanto melhor forma de avaliao.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 10.9 Classificao de Child-Turcotte e sua associao com complicaes perioperatrias


Variveis

Child A

Child B

Child C

Albumina (g/dl)

> 3,5

3,0-3,5

< 3,0

Bilirrubina (mg/dl)

< 2,0

2,0-3,0

> 3,0

Ascite

Nenhuma

Controlada

Incontrolada

Encefalopatia

Nenhuma

Leve

Coma

Estado nutricional

Excelente

Bom

Pssimo

Tempo de protrombina

RNI < 1,7

RNI: 1,8-2,3

RNI > 2,3

Mortalidade perioperatria

0-10%

4%-31%

19%-76%

H tambm evidncias que justificam postergar cirurgias eletivas em pacientes com cirrose
e hepatite alcolica aguda, assim como na vigncia de hepatite viral, em vista do aumento de
complicaes e mortalidade que pode variar de 10% a 55%. Hemocromatose, doena de Wilson e hepatite crnica apresentam mortalidade dependendo do estgio da doena (classificao de Child). Hepatite autoimune e esteato-hepatite no alcolica apresentam risco menor.
Aps a classificao de risco, o avaliador dever decidir junto com a equipe cirrgica por
operar ou no. Ao optar pela operao, deve-se compensar o paciente antes operao. Obviamente, essas recomendaes no se aplicam aos pacientes submetidos a transplante heptico.
Deve-se solicitar a todos os pacientes hemograma completo, eletrlitos, testes de coagulao, enzimas hepticas e albumina.
A presena de ascite aumenta a deiscncia da ferida cirrgica, alm de ser foco de infeco.
Portanto sempre que possvel o ideal ter o melhor controle antes da cirurgia.
Prevenir encefalopatia heptica, cuidando da hidratao, mantendo nveis adequados de potssio, corrigir alcalose se presente, evitar obstipao e drogas sedativas so medidas importantes.

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CONSIDERAES FINAIS
A avaliao perioperatria deve ser ampla e no enfocar apenas um sistema. Anamnese e
exame clnico so armas importantes para uma boa avaliao perioperatria. As particularidades individuais devem ser sempre consideradas.
Prevenir a melhor estratgia. Portanto no se deve negligenciar as profilaxias para infeco, doena tromboemblica e hemorragia digestiva, sempre que indicado.

Bell CL et al. Management of the cirrhotic patient that needs surgery. Curr Treat Options Gastroenterol 2005;8(6):473-80.
Cavalcanti EFA, Martins HS. Clnica mdica dos sinais e sintomas ao diagnstico e tratamento.
Barueri: Manole; 2007
Coursin DB et al. Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med 2004;
32(4 Suppl): S116-25.
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for norcardiac surgery. Report of the American College of
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Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ et al. Predictors of postoperative acute renal failure after noncardiac surgery in patients with previously normal renal function. Anesthesiology 2007;107:892902.
Machado FS, Martins MA, Carameli B. Perioperatrio: procedimentos clnicos. So Paulo: Sarvier;
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155

Captulo 10 Avaliao Clnica no Paciente Cirrgico Escalas de Gravidade

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 11

Normas e Condutas
para o Atendimento de
Pacientes Graves na UTI

Roberto de Cleva
Orlando Lus de Andrade Santarm

INTRODUO
As unidades de terapia intensiva (UTI) apresentaram, nas ltimas dcadas, avanos
importantes no cuidado dos pacientes crticos. As primeiras unidades, introduzidas na
dcada de 1970 nos Estados Unidos, foram desenvolvidas para tratamento de pacientes
com infarto agudo do miocrdio. A introduo da monitorao cardaca contnua na UTI
permitiu reduzir a taxa de mortalidade desses pacientes por intermdio do diagnstico e
tratamento precoces das arritmias ventriculares. A partir desta data, avanos tecnolgicos
e cientficos foram progressivamente agregados s unidades, tornando-as centros especializados para tratamento de pacientes criticamente enfermos das vrias especialidades
mdicas, como pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. Novas formas de monitorao, mtodos diagnsticos e tratamentos baseados em evidncias foram introduzidos
na UTI, transformando a atividade em especialidade mdica e, como consequncia, atua
lizao das vrias equipes que necessitam do suporte da terapia intensiva. Em razo da
complexidade e gravidade das enfermidades apresentadas, recomendada a implementao de normas e condutas nas unidades para adequado tratamento dos pacientes crticos.

PROTOCOLO DE ADMISSO

Anamnese

Exame fsico

Geral
Neurolgico
Respiratrio
Cardiovascular
Digestrio

Monitorizao
Presso arterial sistmica
Frequncia e ritmo cardacos
Presso venosa central (PVC)
Diurese
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Saturao de oxignio (Sat O2)


Cateteres
Variao da presso de pulso (Delta PP)
Saturao venosa central de oxignio (SVO2)
Presso intra-abdominal (PIA)

Ventilao mecnica
Ventilao no invasiva (VNI)
Ventilao invasiva (VI)

Alteraes hemodinmicas
Hipovolemia
Choque e sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS)
Drogas vasoativas

Exames subsidirios
Eletrocardiograma (ECG)
Radiografia (Rx)

Exames laboratoriais
Exames gerais
Situaes especiais: coronariopatias, gastroplastia
Distrbios hidroeletrolticos e do equilbrio cido-bsico

Sedao e analgesia
Opioides e benzodiazepnicos

Nutrio

Profilaxia
Hemorragia digestiva alta
Trombose venosa profunda

Controle da glicemia

Lavagem das mos

Parte 1 Problemas Bsicos

Anamnese
de fundamental importncia que o mdico da terapia intensiva tenha ateno especial
s comorbidades apresentadas pelos pacientes admitidos, bem como dados relevantes do perodo intraoperatrio. frequente a ausncia de relatos de eventuais avaliaes de risco realizadas no pr-operatrio, presena e gravidade de doenas preexistentes, como insuficincia
coronariana, doena pulmonar obstrutiva crnica, doenas da tireoide, demncias, distrbios hematolgicos, e renais. A obteno inadequada dessas informaes pode comprometer
a evoluo dos pacientes, bem como as decises relativas ao quadro agudo do paciente.
Para facilitar a correta obteno de informaes os seguintes aspectos devem ser rotineiramente abordados na admisso:

existncia de comorbidades e respectivos tratamentos;

gravidade e prognstico da doena de base do paciente;

dados e intercorrncias do perodo intraoperatrio.


Solicitar informaes sobre eventual instabilidade hemodinmica ocorrida durante o
procedimento cirrgico com nfase no volume de sangramento, hipotenso arterial sistmica, sinais de baixa perfuso, queda da diurese e hipotermia.
Relatar o balano hdrico pormenorizado descrevendo quantidade e tipo de soluo utilizada na expanso no intraoperatrio. Anotar complicaes e dificuldades tcnicas que porventura tenham ocorrido.
Relatar comentrios e sugestes da equipe cirrgica quanto a tempo de permanncia em
ventilao mecnica, uso de expansores plasmticos e antibioticoterapia.
158

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Exame Clnico
Geral
fundamental a realizao de exame fsico completo nos pacientes admitidos. Deve-se
avaliar estado geral do paciente observando presena de desnutrio, cianose, ictercia, confuso mental, incises cirrgicas prvias, presena de deformidades sseas e aspectos clnicos do nvel de hidratao como turgor da pele e lngua.

Neurolgico
Observar o nvel de conscincia e identificar o grau de sedao por intermdio da
escala de Ramsay (Tabela 11.1).

TABELA 11.1 Escala de sedao de Ramsay


1 Ansiedade e/ou agitao
2 Tranquilidade, cooperao e orientao
3 Responsividade ao comando verbal
4 Resposta franca estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela
5 Resposta dbil estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela

Nos pacientes admitidos sem suporte respiratrio, avaliar com ateno especial o nvel de
conscincia, uma vez que, aps a extubao realizada no centro cirrgico, alguns pacientes
podem apresentar bradipneia ou at apneia. Em alguns casos pode ser necessrio administrar medicao para reverter ao de benzodiazepnicos, como o flumazenil, ou realizar
intubao orotraqueal, com ou sem ventilao mecnica, para proteo de via area at o
completo restabelecimento da conscincia.
Durante o exame, deve-se observar atentamente a presena de dficits motores como
hemiparesia ou hemiplegia. No perodo intraoperatrio podem ocorrer acidentes vasculares
cerebrais isqumicos ou compresso de razes nervosas pela posio do paciente na mesa
cirrgica em alguns procedimentos. Observar e anotar a caracterstica das pupilas e sua reatividade luz.

Pulmonar
Realizar exame pulmonar em todos os pacientes admitidos e observar simetria da expansibilidade pulmonar, presena e caracterstica do murmrio vesicular ou rudos adventcios
com objetivo de diagnosticar precocemente complicaes como de pneumotrax, atelectasias ou congesto pulmonar.

Cardiovascular
A ausculta cardaca deve ser realizada em todos os pacientes para identificar alterao na
fonese das bulhas, presena de sopros cardacos ou arritmias. Avaliar a presena de cianose
de extremidades e avaliar simetria dos pulsos arteriais.
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Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

6 Irresponsibilidade

Digestrio
No exame do abdome avaliar a presena ou ausncia de rudos hidroareos, distenso
abdominal ou sinais de irritao peritoneal.
No ps-operatrio de cirurgias abdominais, anotar localizao e nmero dos drenos,
caractersticas e volume do material drenado, presena de distenso gasosa e aspecto da
inciso cirrgica.

Monitorizao
Presso Arterial Sistmica
A monitorao da presso arterial pode ser realizada tanto pelo mtodo invasivo quanto
no invasivo. Em pacientes estveis hemodinamicamente, optar preferencialmente pelo mtodo no invasivo. Na presena de instabilidade hemodinmica, est formalmente indicada
a monitorao invasiva da presso arterial.
A monitorao invasiva pode ser realizada por puno da artria radial (aps teste de
Allen) ou femoral pela tcnica de Seldinger. Em casos selecionados, pode ser realizada
por disseco. importante ressaltar que o valor da presso arterial mdia monitorada
atravs da artria radial pode estar subestimada em pacientes em estado de choque com
altas doses de vasopressores em decorrncia da vasoconstrio perifrica intensa. Nesses
casos, pode-se optar pelo acesso femoral (considerar maior risco, gravidade e prevalncia das complicaes relacionadas obteno e manuteno da presso arterial invasiva,
como trombose e infeco).

Parte 1 Problemas Bsicos

Frequncia e Ritmo Cardacos


A monitorao cardaca contnua permite identificar alteraes do ritmo e variao da
frequncia cardaca. A taquicardia sinusal comum e geralmente secundria a dor, anemia, hipovolemia, sedao inadequada, hipertermia, resposta inflamatria sistmica ou secundria aos
estados de choque. Essas causas devem ser adequadamente avaliadas e tratadas. Taquicardias
fixas com frequncia ao redor de 150 batimentos so sugestivas de flutter atrial, e frequncia ao
redor de 170 batimentos sugere taquicardia paroxstica supraventricular. A presena de taquicardia com intervalo R-R varivel sugestiva de fibrilao atrial. Na presena de arritmias prvias
ou observadas na terapia intensiva recomenda-se a realizao de um eletrocardiograma para
diagnstico correto. O tratamento das arritmias deve ser farmacolgico quando o paciente est
estvel hemodinamicamente. Na presena de qualquer arritmia supraventricular com instabilidade hemodinmica, optar preferencialmente pela cardioverso eltrica. Na presena de extrassistolia supraventricular frequente, considerar dosagem de eletrlitos como potssio e magnsio.
As bradiarritmias podem ser secundrias ao uso excessivo de sedativos, como o fentanil, ou
presena de bloqueios atrioventriculares, o que indica realizao imediata de eletrocardiograma para diagnstico diferencial por anlise adequada do traado. Na presena de bradicardias
com instabilidade hemodinmica, recomenda-se a instalao de marca-passo transcutneo
at conduta definitiva. Observar que nos casos de bradiarritmia de fundamental importncia
analisar o intervalo QT, pois seu alargamento pode ser responsvel pelo surgimento de taquicardia polimrfica, denominada Torsades de pointes.

Presso Venosa Central


A presso venosa central (PVC) ou presso de trio direito representa a presso de enchimento ou pr-carga do ventrculo direito. Sua monitorao est indicada nos pacientes
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com instabilidade hemodinmica, insuficincia respiratria, ps-operatrio de cirurgias


de grande porte etc. Confirmar o adequado posicionamento (juno da veia cava superior
com o trio direito) e permeabilidade do cateter venoso antes de interpretar o resultado
obtido. O valor absoluto da PVC isoladamente no parmetro adequado da volemia dos
pacientes em estado grave, uma vez seu valor depende de vrios fatores como complacncia do ventrculo direito, presso intratorcica, resistncia vascular pulmonar e funo do
miocrdio. Assim, o valor da PVC deve ser interpretado em conjunto com outros parmetros hemodinmicos, como frequncia cardaca, ritmo de diurese, presso arterial e perfuso perifrica, avaliando sua resposta aps medidas teraputicas como expanso volmica.

Diurese
A monitorao do ritmo de diurese de fundamental importncia pois reflete o estado
volmico, funo cardaca ou perfuso renal dos pacientes em estado crtico. A diurese
mnima recomendada no ps-operatrio de 0,5 ml/kg/h. Na presena de anria ou oligria sem alterao significativa de outros parmetros hemodinmicos, deve-se afastar
obstruo mecnica da sonda vesical de demora. Observar que a reduo do ritmo da
diurese, mesmo com insuficincia renal prvia, sugere diminuio do volume circulante, diminuio do dbito cardaco, leso renal por drogas ou hipoperfuso renal. Deve
ser instituda reposio volmica imediata. Considerar drogas vasoativas aps expanso
volmica adequada com base nos parmetros de perfuso tecidual. Sempre que possvel,
na presena de oligria, suspender ou evitar introduo de medicamentos nefrotxicos,
principalmente em pacientes com risco de desenvolvimento de insuficincia renal aguda,
como diabticos ou portadores de ictercia obstrutiva.

A saturao mnima de O2 (Sat O2) recomendada para adequada oxigenao tecidual de


90 %, valor correspondente a presso parcial de oxignio (pO2) de 60 mmHg. Manter saturao do paciente igual ou superior a 92%. Na presena de queda aguda da saturao excluir
causas como pneumotrax (ausculta e radiografia de trax quando necessrio), broncoespasmo severo (ausculta e pico de presso do ventilador), obstruo da cnula orotraqueal
(realizar aspirao), assincronia do paciente com ventilador (adequar a sedao), congesto
pulmonar, intubao seletiva (observar posio da cnula) com atelectasia pulmonar.

Cateteres
A avaliao de cateteres deve ser realizada na admisso dos pacientes na unidade. Recomenda-se verificar a permeabilidade das vias dos cateteres centrais, sendo confirmado o seu
correto posicionamento na radiografia do trax. Procedimento semelhante deve ser realizado
quando o paciente no possui acesso central. A indicao de cateter central est relacionada
com a necessidade de utilizao de drogas vasoativas, monitorao da PVC e da saturao
venosa central de oxignio (SvO2), administrao de nutrio parenteral ou impossibilidade
de acesso perifrico. Quando for necessria a obteno de acesso venoso em pacientes, optar,
sempre que possvel, pelo acesso jugular em virtude da menor incidncia de puno arterial
e pneumotrax. Sempre que possvel utilizar cateteres com um nico lmen, uma vez que
estes apresentam taxa de infeco inferior dos cateteres multilmen. Quando for necessria a introduo de nutrio parenteral, optar pelo acesso subclvio em razo da taxa menor
de infeco do cateter neste stio. Observar e anotar local e dia de puno do acesso venoso.
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Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

Saturao de Oxignio

Observar presena de secreo purulenta. Nesta condio, o cateter deve ser retirado e novo
acesso central deve ser obtido. Avaliar diariamente a necessidade de permanncia do cateter.
Sempre que possvel, optar por acessos perifricos.

Variao da Presso de Pulso (Delta PP)


Na dcada de 1990 alguns estudos demonstraram a correlao entre a variao da presso
de pulso e hipovolemia. Na presena de hipovolemia a pr-carga depende mais da presso
intratorcica, de modo que o fluxo de sangue sofre interferncia da presso positiva do ventilador na fase inspiratria. A variao da presso de pulso na inspirao e expirao, quando superior a 13%, sugere hipovolemia. O clculo pode ser efetuado a partir de uma curva
arterial de acordo com a frmula:
Delta presso de pulso =

Maior presso de pulso Menor presso de pulso


Mdia da presso de pulso

importante ressaltar que o ndice s tem utilidade no diagnstico de hipovolemia, no


estando correlacionado o estado perfusional dos pacientes.

Saturao Venosa Central de Oxignio (SvO2)


A SvO2 obtida a partir de uma amostra de sangue coletada do trio direito atravs de
cateter central. Seu valor normal de aproximadamente 75%, podendo ser aceita a variao
de 68% a 77%. Valores acima da normalidade indicam aumento da relao oferta/consumo
de oxignio, ou seja, menor taxa de extrao tecidual. Essa alterao pode ser observada em
pacientes com sepse, pancreatite e cirrose heptica. Valores abaixo de 68% podem indicar
diminuio do dbito cardaco, anemia grave com indicao de transfuso de concentrado de
glbulos, hipoxemia ou aumento da demanda metablica.

Parte 1 Problemas Bsicos

Presso Intra-abdominal
A cavidade abdominal apresenta complacncia limitada podendo apresentar valor mximo de presso at 12 mmHg. Considera-se hipertenso intra-abdominal o aumento dos
nveis pressricos acima de 12 mmHg. Denomina-se sndrome compartimental abdominal
(SCA) quando a presso intra-abdominal (PIA) encontra-se associada disfuno ou insuficincia orgnica. A SCA tambm pode ser classificada em primria (causada por doenas
abdominais, como a pancreatite aguda), secundria (causas extra-abdominais, como grandes queimados) e recorrente. O aumento da PIA pode causar diminuio do dbito cardaco,
oligria e insuficincia renal aguda, alteraes respiratrias e hepticas.
Recomenda-se atualmente a medida contnua da presso intra-abdominal pela tcnica
vesical utilizando-se cateter urinrio de trs vias com o transdutor de presso conectado
via de irrigao da sonda em todos os pacientes de alto risco para desenvolvimento de SCA.
Nas unidades de terapia intensiva, os pacientes considerados de alto risco so os grandes
queimados, portadores de ruptura de aneurisma de aorta abdominal, pancreatite aguda necrotizante, politrauma etc.

162

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Ventilao Mecnica
Ventilao Mecnica No Invasiva (VNI)

BIPAP
O BIPAP uma modalidade ventilatria que fornece uma presso inspiratria positiva contnua, diminuindo o trabalho respiratrio do paciente na fase inspiratria, e uma presso expiratria constante que melhora a troca gasosa. O sistema pode ser conectado a um ventilador
convencional que possua essa modalidade ventilatria ou a um ventilador especfico chamado
BIPAP. Suas principais indicaes no ps-operatrio so para o portador de doena pulmonar
obstrutiva crnica descompensada, preveno e tratamento das atelectasias observadas aps
cirurgias de grande porte e no tratamento da asma grave.
A VNI no deve ser utilizada como tentativa de manter o paciente com insuficincia respiratria aps falha da extubao orotraqueal. Sua utilizao nessa situao especfica no apenas retarda a necessidade de nova intubao como tambm responsvel pelo aumenta a mortalidade.

Ventilao Invasiva (VI)


Nos pacientes com cnula orotraqueal em ventilao mecnica dedicar ateno especial
programao do ventilador. Atualmente as evidncias mostram que o uso de ventilao mecnica em pacientes com insuficincia respiratria aguda deve obedecer a certos parmetros
para minimizar o risco de leso pulmonar associada ventilao mecnica (estratgia protetora). Recomenda-se utilizar volume corrente de at 6 ml/kg de peso corpreo e obteno
de presso de plateau no valor mximo de 35 mmHg. O modo ventilatrio pode ser tanto
controlado a volume ou quanto a presso.
A frao inspirada de oxignio (FiO2) utilizada dever ser a menor necessria para manter a saturao de oxignio ao redor de 92%. A hipxia nos pacientes com leso pulmonar
aguda (LPA) ou sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA) est relacionada presena e intensidade de shunt pulmonar, evento no qual o aumento isolado da FiO2 no ser
capaz de aumentar a presso parcial de oxignio arterial (PaO2). Alm disso, altos nveis de
FiO2 mantidos por tempo prolongado so txicos para os alvolos. Nesta situao devem-se
ajustar os nveis da PEEP para reduzir a FiO2 e melhorar a complacncia pulmonar.
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Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

CPAP
A presso positiva contnua em vias areas (CPAP) uma modalidade ventilatria que
oferece presso positiva contnua na via respiratria. Melhora a troca gasosa pelo aumento
da capacidade residual funcional do pulmo, exercendo presso positiva no final da expirao (PEEP). Pode ser empregada rotineiramente em pacientes no ps-operatrio de cirurgias abdominais para prevenir ou tratar atelectasias. Deve-se ressaltar que a ventilao no
invasiva est formalmente contraindicada se houver diminuio do nvel de conscincia,
instabilidade hemodinmica grave com uso de drogas vasoativas, distenso abdominal, vmitos, sangramento digestivo alto, trauma de face e cirurgias de esfago.
No edema pulmonar agudo cardiognico, sua utilizao determina aumento da presso intratorcica com consequente reduo do retorno venoso e melhora da congesto pulmonar.
O CPAP pode ser realizado por meio de geradores de fluxo, onde a mscara facial dever
possuir duas vias (inspiratria e expiratria), ou interligado ao ventilador mecnico, em que
a mscara necessariamente dever conter uma nica via. O emprego dos geradores de fluxo
no permite ajuste da frao inspirada de oxignio (FiO2), uma vez que esta depender do
volume do fluxo do sistema venturi, que utiliza ar ambiente e o oxignio oferecido pela rede.

Observar atentamente a sincronia entre o paciente e o ventilador. As situaes de desconforto como dor e ansiedade devem ser evitadas, ajustando-se os nveis de sedao at
nvel Ramsay 3 ou explicar ao paciente, quando consciente, o motivo do procedimento e a
possibilidade de retirada da cnula orotraqueal.

Avaliao Hemodinmica
Hipovolemia
A maioria dos pacientes no ps-operatrio imediato apresenta algum grau de hipovolemia apesar de um balano hdrico positivo. Tal fato est intimamente ligado ao dano tecidual
provocado pela interveno cirrgica, com perdas para o terceiro espao ou aumento da permeabilidade vascular secundria ao processo inflamatrio observado nas cirurgias de grande
porte. Assim, devem-se administrar solues cristaloides para manter volume urinrio de no
mnimo 0,5 ml/kg/h. Repor volume com cuidado nos portadores de miocardiopatia dilatada
ou reduo da complacncia ventricular esquerda.

Choque/Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS)


Por definio, choque a incapacidade do organismo em fornecer oxignio em quantidade adequada aos tecidos perifricos. Classicamente se apresenta com presso arterial mdia
menor que 60 mmHg ou presso sistlica menor que 90 mmHg, associadas a sinais de baixa
perfuso, como oligria, acidose lctica e alterao do nvel de conscincia. Os diferentes
tipos de choque esto listados no Tabela 11.2.

TABELA 11.2 Tipos de choque


Cardiognico
Hipovolmico (hemorrgico)
Distributivo (sptico, neurognico, anafiltico)
Obstrutivo (tromboembolismo pulmonar, tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo)

Parte 1 Problemas Bsicos

A SIRS definida como uma resposta inflamatria sistmica caracterizada por vasodilatao perifrica associada ao aumento da permeabilidade vascular, taquipneia, taquicardia,
hipo ou hipertermia na ausncia de processo infeccioso. A SIRS no ps-operatrio imediato secundria liberao de citoquinas (como fator de necrose tumoral e interleucina 6)
observada principalmente em cirurgias de grande porte com durao superior a 6 horas.
No ps-operatrio imediato o desenvolvimento de choque est principalmente associado
SIRS.

Expanso Volmica
A adequada expanso da volemia, baseada tanto em dados hemodinmicos quanto nos
ndices perfusionais, tornou-se conduta fundamental no tratamento dos estados de choque
desde a demonstrao de que a hipovolemia associada baixa perfuso tecidual determina
leses celulares irreversveis. consenso que a hipovolemia seja corrigida com a infuso
preferencial de solues cristaloides uma vez que, alm de apresentarem baixo custo, no
existem dados na literatura que documentem de forma inequvoca a superioridade das solu164

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es coloides em termos de reduo de mortalidade. A expanso volmica deve ser ajustada


acompanhando, por meio de dados hemodinmicos e laboratoriais, a melhora da perfuso
tecidual. O objetivo a reduo dos nveis de lactato e da acidose metablica, melhora da
diurese, aumento da presso arterial sistmica e da saturao venosa central de oxignio
(SVcO2). Recomendamos a adoo do protocolo de expanso volmica de Rivers. Esse protocolo determina a infuso de volume at obteno de parmetros hemodinmicos e perfusionais adequados o mais rpido possvel para diminuir o sofrimento celular secundrio
hipxia (Tabela 11.3).

TABELA 11.3 Protocolo de Rivers Parmetros hemodinmicos e perfusionais que devem ser atingidos
idealmente at 6 horas da admisso
1. PAM > 65 mmHg
2. PVC aproximadamente 8 cmH2O
3. Queda do lactato aps 1 e 6 horas do atendimento
4. Queda do excesso de base
5. SvO2 75%
6. Avaliar necessidade de drogas vasoativas e reposio de concentrados de hemcias se Hb < 10 mg/dl ou se SVO2 no
atingir 75%
PAM = presso arterial mdia; PVC = presso venosa central; SvO2 = saturao venosa mista de oxignio.

A administrao de drogas vasoativas tem por objetivo elevar a presso arterial sistmica
acima de 65 mmHg e, com isso, manter presso de perfuso tecidual adequada, indicao
formal nos estados de choque . Entretanto, sua ao no seletiva, recomendando-se sua utilizao durante o menor intervalo de tempo possvel. Deve-se anotar na evoluo o horrio
de introduo, nome da droga e velocidade de infuso em g/kg/min.
Uma maneira de se calcular a infuso das drogas vasoativas por meio da seguinte frmula:
g/kg/min peso
ml/h =

16,7 conc.

em que: peso = em kg

16,7 = constante de transformao de g/min em ml/h

conc. = concentrao da soluo
As drogas vasopressoras so derivadas de aminas simpatomimticas, sendo trs sintetizadas naturalmente: dopamina, adrenalina e noradrenalina
A dopamina tem ao sobre os receptores alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2 na dependncia da
dose utilizada. No passado acreditava-se na ao sobre os receptores dopa, localizados nos
rins, pele e regio mesentrica, os quais, quando ativados, levariam melhora da diurese e
vasodilatao cutnea. Sabe-se hoje que esta ao no ocorre e a droga no deve ser utilizada
com objetivo de aumentar a perfuso renal e a diurese em doentes crticos. Na dose de 3 a
10 g/kg/min tem ao preferencialmente beta com aumento do dbito cardaco a partir do
aumento da frequncia cardaca, aumento do retorno venoso e diminuio da resistncia
vascular sistmica. A partir de 10 g/kg/min apresenta ao preferencial nos receptores alfa,
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165

Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

Drogas Vasoativas

causando vasoconstrio importante e aumento da frequncia cardaca. Esta ltima a caracterstica marcante que diferencia a dopamina da noradrenalina.
Observar que, pelo seu efeito no aumento da frequncia cardaca, deve ser evitada em
pacientes com alteraes coronarianas pelo aumento do consumo de oxignio.
A noradrenalina apresenta ao sobre os receptores alfa 1 e 2 e beta 1 e 2, com preferncia
de estmulos aos receptores de acordo com a dose administrada. Em doses pequenas, at 1
g/min, tem ao preferencial nos receptores beta, promovendo aumento da contratilidade
cardaca sem aumento da frequncia cardaca. Doses acima desse valor determinam aumento
da resistncia vascular perifrica, podendo causar isquemia em rgos como rins, pulmo e
fgado. Importante ressaltar que droga de escolha em choque cardiognico, pois aumenta a
presso em raiz da aorta e, portanto, o fluxo coronariano.
A dobutamina uma catecolamina sinttica com efeitos sobre os receptores alfa1, beta 1
e 2, tendo seus efeitos hemodinmicos relacionados com a dose administrada. Doses at 10
g/kg/min tm efeito inotrpico positivo sem alterao significativa da frequncia cardaca.
Doses acima de 10 g/kg/min causam taquicardia importante sem melhora contrao. Est
indicada a pacientes com reduo do dbito cardaco e baixa perfuso perifrica. Observar
que seu uso deve ser evitado em pacientes com hipovolemia e presso arterial mdia menor
que 60 mmHg.

Exames Subsidirios
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado rotineiramente em todos os pacientes com
histrico de insuficincia coronariana. Na avaliao do traado deve-se dar nfase a alteraes do segmento ST, como presena de supra ou infradesnivelamento, sinais de sobrecarga
ventricular esquerda, alteraes do ritmo intervalo QT e frequncia cardaca, observando
nas bradicardias a conduo do impulso entre trios e ventrculos, atravs do intervalo PR,
para identificao de bloqueios.

Radiografia
A radiografia de trax deve ser realizada em todos os pacientes na admisso, visando
identificar alteraes no parnquima pulmonar, existncia de pneumotrax, presena de atelectasias, avaliao da rea cardaca e correto posicionamento do cateter central.

Parte 1 Problemas Bsicos

Exames Laboratoriais
Exames Gerais
Na admisso deve-se solicitar, para todos os pacientes, dosagem de eletrlitos (sdio,
potssio), hemograma completo, glicemia, avaliao funo renal (ureia, creatinina), associados a exames especficos dependendo do quadro clnico, como coagulograma completo,
gasometria arterial e venosa, enzimas hepticas ou cardacas.

Situaes Especiais
Coronariopatia
Em portadores de coronariopatia considerados de risco na avaliao pr-operatria recomenda-se solicitar diariamente, nos primeiros trs dias de internao, enzimas cardacas
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para diagnstico precoce de infarto agudo do miocrdio sem supra do segmento ST (IAM
sem supra). obrigatrio o emprego profiltico de beta-bloqueadores nesses pacientes, a
menos que haja contraindicao formal. Empregar metoprolol na dose suficiente para manter frequncia cardaca ao redor de 60 bpm sem hipotenso.
Deve-se ressaltar que tanto a CKMB quanto a troponina T podem apresentar-se alteradas
em algumas situaes que no representam infarto, como insuficincia renal, hipotireoidismo e insuficincia cardaca descompensada. Outra observao importante que a troponina
T no deve ser coletada em sangue arterial, pois h mudana significativa de seus valores.

Gastroplastia
Recomenda-se coleta seriada de CPK em pacientes submetidos gastroplastia redutora
nos dois primeiros dias devido ao risco de rabdomilise.

Distrbios do Equilbrio cido-bsico

Sedao e Analgesia
A analgesia no ps-operatrio de fundamental importncia devido dor, por vezes intensa, relacionada ao procedimento cirrgico e necessidade de sincronismo ao ventilador.
A sedao de pacientes graves somente deve ser iniciada aps fornecer analgesia adequada e
tratar causas fisiolgicas de agitao. Algumas regras gerais devem ser observadas:

pacientes impossibilitados de comunicar-se devem ser avaliados por meio da observao subjetiva de comportamentos relacionados e indicadores fisiolgicos (FC, PA e
FR), bem como mudana desses parmetros aps terapia analgsica;

a titulao da dose de sedativo para atingir objetivo definido (Ramsay 3) recomendada, com reduo sistemtica da dose ou interrupo diria (despertar dirio) para
minimizar a possibilidade de efeitos sedativos prolongados;

o uso de algoritmos ou protocolos de sedao recomendado e deve ser adotado na terapia intensiva.
Assim sendo, opioides como a morfina, fentanil e alfentanil, so considerados as drogas
de primeira linha em nosso meio. A morfina analgsico ideal para tratamento de dores
moderadas e severas, apresenta eliminao renal, com meia-vida de 4 a 6 horas. A dose
mdia de 4 mg a cada 6 horas. Apresenta como efeitos colaterais miose, nuseas, espasmo
do esfncter de Oddi e constipao. O fentanil lipossolvel, o que propicia sua passagem
pela barreira hematoenceflica, apresentando potncia 75 a 200 vezes maior que a morfina.
considerado, em razo dessas propriedades e incio de ao rpido, agente de escolha para
pacientes agudamente desconfortveis com instabilidade hemodinmica ou insuficincia
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Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

Pacientes no ps-operatrio imediato apresentam frequentemente distrbios do equilbrio cido-bsico, sendo a acidose metablica a alterao mais frequente. Especificamente,
os pacientes no ps-operatrio podem apresentar acidose metablica hiperclormica, secundria ao grande volume de cristaloides administrado a esses pacientes. Nesta situao o
nion gap normal e geralmente corrige-se espontaneamente, no estando indicada reposio com bicarbonato de sdio. Outras causas de acidose metablica no ps-operatrio so
acidose lctica e insuficincia renal. Nessa situao, o nion gap estar elevado.
A alcalose respiratria tambm frequente e pode ser causada por dor ou ansiedade, aumentando o trabalho respiratrio, o que pode dificultar o desmame do suporte ventilatrio.

renal. A dose de ataque de 0,05 mg com infuso contnua de 50 a 100 g/kg/h. A infuso
contnua prolongada pode levar tolerncia, rigidez muscular e bradicardia. O alfentanil
o representante do grupo que apresenta a menor meia-vida, sendo empregado em procedimentos de curta durao.
Recomendam-se doses de opioides programadas ou sob infuso contnua para garantir
analgesia consistente. Um dispositivo de PCA pode ser utilizado se o paciente estiver habilitado a entender e operar o dispositivo.

Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos induzem o sono, diminuem a ansiedade e o tnus muscular
a partir da ativao de um receptor especfico no sistema nervoso central denominado
GABA. O diazepam apresenta meia-vida de 96 horas, e a reverso de seu efeito sedativo
pode levar alguns dias. A administrao intramuscular contraindicada pela imprevisibilidade da absoro e possibilidade de formao de abscessos. A dose mdia de 10 mg de
4/4 horas. Por apresentar uma base oleosa, a administrao endovenosa por veia perifrica
pode causar tromboflebite. O lorazepam, agente recomendado para sedao da maioria
dos pacientes por via endovenosa intermitente ou infuso contnua, no disponvel em
nosso meio.
O midazolam tem incio de ao rpido e durao mais curta que o diazepam. Por ser solvel em gua, pode ser administrado por veia perifrica sem risco de tromboflebite. A dose
de ataque de 0,1 mg/kg e infuso contnua de 0,1 a 3 mg/kg/h. Midazolam ou diazepam devem ser usados para sedao rpida de pacientes agudamente agitados. Embora o midazolam
seja recomendado para uso a curto prazo, j que produz despertar imprevisvel aps infuses
por perodo superior a 48 a 72 horas, em nosso meio o agente de escolha. Alternativamente,
o propofol, sedativo preferido quando o despertar rpido importante, apesar do custo elevado, pode ser utilizado como alternativa. importante ressaltar que o uso de propofol pode
ocasionar acidose metablica.
A sugesto dos autores para protocolo de sedao na terapia intensiva :

Fentanil 1 ampola 500 g


Soluo com 4 frascos = 2.000 g
Dose de ataque: 50 g
Infuso contnua: 2 a 6 g/kg/h

Midazolan ampolas 50 mg
Soluo: SG 5% 50 ml + 200 mg de midazolam
Dose de ataque: 0,1 mg/kg
Infuso contnua: 0,1 a 3 mg/kg/h meta nvel se sedao Ramsay 2 a 3

Parte 1 Problemas Bsicos

Nutrio
A possibilidade de introduo da nutrio enteral precoce deve ser avaliada em conjunto
com a equipe cirrgica. As dietas oral e enteral tm preferncia, pois alm de serem mais
fisiolgicas, so de baixo custo e previnem o aparecimento da leso mucosa associada ao
estresse (lcera de estresse) bem como a translocao bacteriana, responsvel por quadros
infecciosos e resposta inflamatria sistmica no ps-operatrio.
A nutrio parenteral tem indicao formal nos casos em que a dieta oral ou enteral sejam contraindicadas. Lembrar que o uso de dieta parenteral exige acesso central e h maior
risco de distrbios metablicos, infecciosos e do equilbrio cido-bsico.
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Profilaxia
Leso Mucosa Associada ao Estresse
A incidncia de leses ppticas alta em pacientes graves admitidos na unidade de terapia intensiva. O principal fator relacionado a hipoperfuso esplncnica. Nos ltimos anos,
o conhecimento da fisiopatologia, desenvolvimento de drogas mais eficazes para proteo
da mucosa gastroduodenal e ressuscitao volmica mais adequada, o nmero de casos vem
diminuindo.
Sangramentos clinicamente significativos so raros, por isso no existe evidncia
cientfica para justificar profilaxia em todos os casos. Estima-se que seria necessrio que
900 pacientes (sem os fatores de risco citados a seguir) recebessem profilaxia medicamentosa para prevenir um caso de sangramento mais importante.
Apesar de a maioria dos pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva ser submetida
rotineiramente profilaxia, somente pacientes com fatores predisponentes especficos, com
base em estudos clnicos, tm indicao formal de profilaxia medicamentosa (Tabela 11.4).

TABELA 11.4 Fatores predisponentes para leso mucosa associada ao estresse


Estados de choque/disfuno de mltiplos rgos
Ventilao mecnica > 48 horas
Coagulopatias
Grande queimado
Antecedentes de lcera pptica

consenso que os pacientes sejam submetidos preveno primria por intermdio do


uso de bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons. Os bloqueadores H2 tm como
principal funo a inibio da secreo gstrica sem afetar a motilidade ou secreo do fator
intrnseco. Os inibidores da bomba protnica (IBP) inibem a H K ATPase, levando ao
bloqueio da produo de cido clordrico na via final de sua secreo, sendo, portanto, mais
potentes que os bloqueadores H2.
No existem estudos comparativos entre antagonistas H2 e inibidores de bombas de prtons (IBP) para profilaxia. Apesar dos potenciais benefcios dos IBP, utilizar antagonistas
H2 est correto principalmente nos pacientes sem fatores de risco. Entretanto, uma vez que
existe grande taquifilaxia com os antagonistas H2 quando utilizados por perodos superiores
a 48 a 72 h, em pacientes que necessitem de profilaxia por perodos prolongados, como aqueles submetidos ventilao mecnica por perodo superior a 48 horas, portadores de choque, disfuno de mltiplos rgos ou coagulopatia, recomenda-se a utilizao preferencial
de IBP. Alm disso, existem estudos bem definidos para preveno de ressangramento nos
casos de hemorragia digestiva alta submetidos interveno endoscpica com a utilizao
de omeprazol contnuo endovenoso em altas doses (8 mg/h por 48 horas aps dose inicial).
Nesta situao, no utilizar antagonistas H2.
Os esquemas teraputicos recomendados so: ranitidina 50 mg EV 8/8 h ou 6/6 h (reduzir dose para 12/12 h quando insuficincia renal); omeprazol 40 mg EV 1/dia (no prescrever 20 mg 12/12h metade da ampola ser desprezada); considerar 40 mg EV 12/12 h nos
casos de muito alto risco (antecedentes).
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Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

Cirurgias neurolgicas

Recomenda-se no utilizar sucralfato ou anticidos em pacientes submetidos ventilao mecnica.

Trombose Venosa Profunda


Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos e com imobilizao prolongada apresentam maiores riscos de trombose venosa. consenso que todos os pacientes internados
na UTI devam ser submetidos profilaxia da trombose venosa. Os pacientes de alto risco
com antecedentes de fenmenos tromboemblicos devem receber tanto profilaxia mecnica
como medicamentosa.
A profilaxia medicamentosa pode ser feita pelo emprego da heparina no fracionada ou
com heparina de baixo peso molecular.
A heparina no fracionada liga-se a antitrombina III, atuando na via intrnseca da coagulao. Sua meia vida de 6 horas e a dose utilizada de 10.000 a 15.000 UI/dia. Seus
principais efeitos colaterais so episdios hemorrgicos ou trombocitopenia induzida pela
heparina. As heparinas de baixo peso molecular apresentam meia-vida prolongada, o que
lhes permite a administrao 1 ao dia. Uma vez que inibem preferencialmente o fator Xa,
caracteristicamente no alteram, praticamente, o TTPA. No recomendada sua utilizao
em pacientes com insuficincia renal aguda ou crnica.
Em pacientes com contraindicao ao uso de heparina: plaquetopenia e coagulopatia
grave; sangramento ativo, hemorragia intracerebral recente devem receber dispositivos mecnicos de profilaxia, como meias elsticas de compresso graduada ou dispositivo de compresso intermitente.
Os esquemas de profilaxia recomendados so:

heparina no fracionada: 5.000 U SC 12/12 h ou 8/8 h (alto risco);

enoxaparina (ou equivalente): 40 mg SC 1/dia (no utilizar 20 mg SC 1/dia = placebo).

Controle da Glicemia

Parte 1 Problemas Bsicos

A partir de 2001 estudos clnicos realizados em pacientes submetidos cirurgia cardaca


demonstraram diminuio da mortalidade com nveis de glicemia entre 80 e 100 mg/dl.
Assim sendo, iniciou-se nas unidades de terapia intensiva um frentico controle glicmico
em todos os pacientes que se apresentavam em estado muito grave. Novos estudos clnicos
mostraram que no havia reduo da mortalidade em pacientes clnicos ou submetidos a
cirurgias no cardacas. Os riscos de hipoglicemia e a mortalidade eram maiores quando se
indicava controle agressivo dos nveis glicmicos entre 80 e 100 mg/dl em todos os pacientes
na terapia intensiva. A tendncia atual a manuteno dos nveis glicmico entre 100 e 140
mg/dl, nos quais as chances de hipoglicemia so menores. Para a manuteno desses nveis
podero ser adotados protocolos de insulina com infuso contnua ou intermitente, com os
nveis monitorados por dextros ou glicemias diariamente.

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PROTOCOLO PARA CONTROLE DE GLICEMIA E INFUSO IV DE INSULINA


OS PACIENTES DEVEM ESTAR RECEBENDO ALGUMA FONTE DE GLICOSE (isto , soro glicosado 10%, NPT,
alimentao enteral); caso no estejam, alguma reposio deve ser iniciada. Durante a suspenso de NE para
exames, iniciar SG 10% (isso deve ser feito de maneira precoce).
Preparo da soluo: S Fis --------------100 ml

Ins. reg ----------100 UI

Valor alvo:----------100 140 mg/dl
Dextrostix

Resultado (mg/dl)

Ao

A: medida da admisso

> 220

Iniciar infuso 2-4 UI/h


Seguir B

220-150

Iniciar infuso 1-2 UI/h


Seguir B

< 140

No iniciar infuso, mas monitorar glicose 4/4


horas, e seguir A

> 140

Aumentar a dose em
0,1-0,5 UI/h

B: medidas de 1 2 horas

C: Medidas a cada 4 /4 horas

Normal (100-140)

Manter infuso

Queda abrupta (queda > 100 mg/dl da


medida anterior)

Reduzir a dose metade e repetir dextro em


1 hora

60-80

Parar infuso e checar em 1 hora

40-60

Parar infuso, assegurar recebimento de


glicose, administrar 10 g (2 ampolas de G.
50%) IV e checar em 1 hora

< 40

Parar infuso, assegurar recebimento de


glicose, administrar 10 g (2 ampolas de G.
50%) IV e checar em 1 hora

Lavagem das Mos


A lavagem das mos a medida mais importante para reduzir a transmisso de
micro-organismos de um paciente para outro e do paciente para o profissional da sade. Embora seja uma medida simples de controle de infeco, de difcil adeso pelo profissional de
sade. Com a finalidade de prevenir a transmisso de contaminao/colonizao das mos
dos profissionais de sade para os pacientes e o risco de colonizao e eventual infeco do
paciente para o profissional de sade, recomendamos lavar as mos: sempre que estiverem
sujas, antes e aps realizao de procedimentos; antes e aps manusear materiais/artigos;
antes e aps realizao de atos e funes fisiolgicas e ou pessoais (alimentao, limpar e
assoar o nariz, usar toalete, pentear-se, fumar, arrumar a gravata etc.); aps retirada de luvas.
Para tanto as unidades de terapia intensiva devem possuir pia em locais acessveis e com
gua abundante, sabo lquido comum de boa qualidade ou sabo com antissptico base
de clorexidina 2%, papel toalha descartvel, de cor branca, resistente e absorvente, cesto de
lixo aberto, ou fechado com abertura por pedal.
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171

Captulo 11 Normas e Condutas para o Atendimento de Pacientes Graves na UTI

Seguir C

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Almeda FQ, Snell RJ, Parrillo JE. The contemporary management of acute myocardial infarction. Crit
Care Clin 2001;17(2):34-9.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006;32:858-73.
Holmes CL, Walley KR. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 2003;24(4):56-62.
Hoppensteadt D, Walenga JM, Fareed J, Bick RL. Heparin, low molecular weight heparins, and heparin
pentasaccharide. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17(1):78-91.
Rivers EP, Ander DS. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Cur Op
Crit Care 2001;7(3):204.
Van den Berghe GW, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl
J Med. 2001;354:449-61.
Vellinek H, Krafft P. Right atrial pressure predicts hemodynamics response to apneic positive airway
pressure. Crit Care Med 2000;28(3):672.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 12

Distrbios Hemorrgicos
e Cirurgia
Nelson Hamerschlak
Eurpides Ferreira

INTRODUO
Os distrbios da hemostasia e da coagulao, congnitos ou adquiridos, devem preocupar o ciurgio porquanto h um aumento da morbimortalidade. Impe-se, ento, uma
avaliao clnica e laboratorial pr-operatria, emergencialmente no peroperatrio e no seguimento ps-operatrio.
Essa avaliao inclui anamnese, exame fsico e exames laboratoriais. Em situaes de
emergncia, o conhecimento da fisiopatologia da hemostasia e da coagulao, juntamente
com as manifestaes clnicas pertinentes, pode orientar a melhor conduta teraputica de
emergncia.

HISTRIA CLNICA
As informaes do paciente so importantes, como antecedentes pessoais referentes a
sangramentos espontneos ou aps pequenos traumas, extraes dentrias, hemartroses
etc.; uso de medicaes que interfiram na funo plaquetria ou mesmo nos fatores da
coagulao; doenas autoimunes ou que alterem a funo heptica; antecedentes familiares
(parentes com histria de sangramento; causas de bitos de ancestrais, consanguinidade).
importante, ainda, saber os modos de instalao da hemorragia: abrupta, insidiosa, recorrente etc.; e tambm sua localizao, se generalizada, nas punes, alm de presena de
petquias ou equimoses

EXAMES COMPLEMENTARES
Na investigao de pacientes com hemorragia, os testes laboratoriais podem ser divididos
em essenciais e complementares.

Testes Essenciais

Hemograma e citologia: possibilita analisar detalhadamente cada linhagem celular.

Na srie vermelha a presena aumentada de eritrcitos fragmentados (esquizcitos)


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Parte 1 Problemas Bsicos

orienta para um quadro de hemlise intravascular, como o observado na coagulao


intravascular disseminada (CIVD) e na prpura trombocitopnica trombtica. Na
linhagem branca, um quadro de leucemia pr-mieloctica aguda explica a causa da
hemorragia. A linhagem plaquetria confirma a presena de trombocitopenia ou de
trombocitose, e uma anlise da morfologia plaquetria poder identificar uma trombocitopatia congnita, por exemplo, um caso de Bernard-Soulier. Devese sempre
considerar as condies que falseiam o resultado, como hiperagregao plaquetria
in vitro (pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA), anticoagulante utilizado, o
prprio mtodo de contagem, e principalmente dificuldades nas coletas.

Tempo de sangramento: indica anormalidades do setor vasoplaquetas, fragilidade vascular e alteraes de funo ou nmero de plaquetas. O TS clssico o de Duke, que
tem menor sensibilidade. O TS de Ivy otimiza a sensibilidade de forma a se detectar
com bastante segurana formas leves de molstia de von Willebrand e alteraes plaquetrias, induzidas por drogas. Em pacientes que utilizam Aspirina ou outros antiagregantes, esse teste fundamental para conduta, expectante ou intervencionista com
transfuses de plaquetas.

Tempo de protrombina: detecta deficincias na via extrnseca e na via comum da coa


gulao, os fatores VII, V, X, protrombina [II] e fibrinognio. Pacientes com deficincia isolada ou mltiplas de um desses fatores apresentam prolongamento do TP ou
diminuio da atividade de protrombina (AP). A reprodutibilidade dos resultados foi
possvel por meio da padronizao dos reagentes, visando igualar os resultados entre
os diferentes laboratrios. A expresso do resultado foi, ento, padronizada em RNI
(relao normatizada internacional) e utilizada principalmente para controle de uso
anticoagulante orais antivitamina K.

Tempo de tromboplastina ativada (TTPA): o tempo de coagulao do plasma recalcificado aps princubao com material particulado (Kaolin ou outros ativadores)
para iniciar a ativao, por contato, dos fatores XII e XI e adio de fosfolipdios para
substituir a ausncia das plaquetas (fator plaquetrio III). Detecta anormalidades na via
comum e na via intrnseca da coagulao (fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e fibrinognio).
Quando em presena de um TP (ou AP) normal, a alterao do TTPA, dependendo da
histria, pode sugerir coagulopatias congnitas, como as hemofilias A, B ou C e fator XI
e, mais raramente, dos fatores envolvidos na fase de contato e de CIVD. Ambos os testes
alterados sugerem deficincias mltiplas dos fatores (como nas hepatopatias, coagulopatias dilucionais, de consumo etc.), ou mesmo heparinizao.

Dosagem do fibrinognio: pode ser examinado pela forma quantitativa da protena total
(por precipitao que no detecta situaes em que h alteraes de funo ou integridade da sua molcula), ou pela forma funcional mtodo de Clauss (cronomtrico), que expressa a quantidade de fibrinognio coagulvel. Os dois mtodos devem ser
analisados se possvel conjuntamente. Graves deficincias podem identificar insuficincia heptica, consumo (CIVD), grandes diluies etc. Diferenas significativas entre
os dois mtodos podem sugerir desfibrinogenemia ou presena de PDF (produtos de
degradao da fibrina) por atividade fibrinoltica.

Testes Complementares

Tempo de trombina (TT): o tempo requerido para a coagulao do plasma aps a

adio de diferentes concentraes de trombina. til na monitorao do paciente anticoagulado com heparina, pois quanto maior a concentrao de trombina exigida para

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Captulo 12 Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia

se obter um tempo razovel de coagulao, maior a quantidade de heparina circulante.


Essa utilizao depende de calibrao prvia pelo laboratrio do teste com adio in
vitro de concentraes sequenciais de heparina. tambm sensvel ao inibidora
dos PDF, hipofibrinogenemia e desfibrinogenemias.

Tempo de botropase (TB) ou de reptilase (TR): corresponde ao tempo de trombina, substituindo esse reagente pela frao coagulante do veneno de cobra do gnero botrpico,
que tem ao similar da trombina, diferenciando-se por no ser sensvel heparina e
por remover apenas um fibrinopeptdio do fibrinognio, propiciando uma fibrina mais
frouxa. til quando h heparina presente no plasma para avaliar fibrinognio, desfibrinogenemias e presena de PDF ou mesmo detectar a presena da prpria heparina.

Produtos de degredao da fibrina (PDF): resulta da ao da plasmina no fibrinognio ou fibrina e o melhor indicador da atividade fibrinoltica. Os mtodos para deteco dos PDF utilizados, at alguns anos atrs, eram baseados na paracoagulao
(gelificao pelo etanol ou protamina dos monmeros de fibrina), na aglutinao dos
fragmentos X, Y, D e E por cepas de estafilococos ou por anticorpos antifibrinognio.
Atualmente, existem anticorpos especficos contra os fragmentos D e E agregados a
partculas de ltex e um anticorpo especfico para o dmero de fragmento D, o que
sempre originado de degradao da fibrina e no do fibrinognio, como podem ser os
fragmentos D e E. A presena de fragmentos D e E superiores a 8 /ml indica fibrinlise ou fibrinogenlise, desde que realizado em soro de paciente obtido aps coleta
com inibidores de fibrinlise in vitro. Os dmeros D superiores a 2 /ml pela tcnica de
aglutinao em ltex ou acima de 500 ng/ml FEU (unidade equivalente em fibrinognio) pelo mtodo em ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay), j so sugestivos
de fibrinlise in vivo, e o teste, em virtude da especificidade do anticorpo ao dmero,
pode ser realizado em plasma citratado sem influncia da fibrinogenlise in vitro. Os
aumentos so significativos na sndrome de CIVD, nas sndromes fibrinolticas sistmicas e no uso de agentes teraputicos fibrinolticos. Aumentos discretos ocorrem
nos processos trombticos e no ps-operatrio de grandes cirurgias, bem como nas
hepatopatias com aumento da atividade fibrinoltica e para essas finalidades deve ser
utilizado mtodo de alta sensiblidade (ELISA).

Lise da euglobulina: um teste relativamente simples, que visa medir a atividade fibrinoltica do plasma aps a concentrao dos fatores ativadores e retirada dos inibidores
do sistema. Tem sido tambm utilizada aps estimulao in vivo por garroteamento
de pelo menos 10 minutos do membro onde vai ser coletado o sangue. Essa forma de
estmulo permite identificar alguns defeitos trombognicos do sistema fibrinoltico
quando a resposta ao garroteamento da fibrinlise estiver inadequada.

Agregao plaquetria: permite a verificao da agregao das plaquetas perante


diferentes agentes agregantes. Normalmente, utilizamse como agentes agregantes
a adenosina difosfato (ADP) em duas concentraes diferentes, a adrenalina e outros agentes como o colgeno e o cido araquidnico. Quando a suspeita a doena
de von Willebrand, testase contra a ristocetina. O exame de extrema utilidade
para se avaliar as disfunes plaquetrias congnitas. Tem sido utilizado tambm
para verificao da eficcia de tratamentos antiagregantes devido variao de
respostas individuais ao cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina, ou para se
verificar o eventual efeito antiagregante com o uso de drogas pouco conhecidas, ou
ainda para avaliar o risco hemorrgico no pr-operatrio de pacientes em uso de
antiagregantes.


Dosagem isolada dos fatores da coagulao: utiliza a habilidade da amostra de plasma

em corrigir os tempos de coagulao diante de plasmas com deficincias conhecidas


(substrato). Os resultados so expressos como porcentagem de atividade em relao
ao pool de plasma de doadores normais. Podem ser utilizados mtodos cromognicos
para essas dosagens que pouco so utilizados pelo seu alto custo. So muito utilizados
no diagnstico das hemofilias, na identificao de inibidores adquiridos e na avaliao
das teraputicas de reposio. No deve ser utilizada como teste isolado no diagnstico
de distrbios da coagulao, pois podem ocorrer resultados falsos por existncia de
outras patologias. A Tabela 12.1 mostra a meia-vida de cada fator da coagulao isoladamente com a finalidade de auxiliar a teraputica de reposio.

Tromboelastrograma: este mtodo tem sido muito utilizado em transplantes de fgado,


possibilitando o acompanhamento de mudanas da coagulao em tempo real e na
sala operatria. o mtodo pelo qual se consegue registrar graficamente o desenvolvimento cintico do cogulo. Depende praticamente de todos os fatores da coagulao
e da fibrinlise. Informa o tempo de incio do cogulo, a velocidade de sua formao,
sua consistncia, estabilidade, e sua eventual dissoluo (fibrinlise). O tromboelastgrafo tem um custo no muito elevado e sua operao simples. A quantidade de
informao oferecida pelo mtodo deveria tornlo mais popular. Na fase de ausncia
do fgado mostra uma acentuada fibrinlise devido ausncia de seus inibidores produzidos pelo fgado. Logo, aps a revascularizao do rgo transplantado observa-se
no traado sua correo progressiva.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 12.1 Caractersticas dos fatores de coagulao


Fator

Descrio

Meia-vida (h)

Fibrinognio

120

II

Protrombina

60

Proacelerina

12 a 36

VII

Proconvertina

VIII

Fator anti-hemoflico

12

IX

Fator de Christmas

24

Fator de Stuart Power

36

XI

Pr-tromboplastina plasmtica

40 a 84

XII

Fator de Hageman

50

XIII

Fator estabilizador da fibrina

96 a 180

Pr-calicrena

Fator Fletcher

Cininognio de alto peso molecular

Fator Fitzgerald

PRINCIPAIS SNDROMES HEMORRGICAS


Trombocitopenias
So decorrentes do aumento de destruio, sequestro ou diminuio da produo. Geralmente, contagens plaquetrias superiores a 50.000/dl no so acompanhadas de sangramentos, e sangramentos espontneos s so esperados com contagens inferiores a 20.000/mm3.
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Captulo 12 Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia

As transfuses de concentrados plaquetrios no devem ser indicadas com base apenas nos
exames.
A prpura trombocitopnica imunolgica (PTI) caracteriza-se por uma diminuio das
plaquetas, com produo aumentada na medula ssea. Devem-se pesquisar outras causas de
trombocitopenias como as prpuras secundrias a drogas, septicemia, CIVD, prpura trombocitopnica trombtica (PTT), e doenas associadas como o lpus, outras doenas do colgeno, leucemia linfoctica crnica, linfomas, tuberculose, sarcoidose e, principalmente, AIDS.
Apresenta-se em uma forma aguda (autolimitada, geralmente ps-viral observadas em crianas), e em forma crnica recorrente, podendo as formas brandas passarem despercebidas por
muitos anos com o paciente mantendo-se assintomtico com plaquetas em nveis superiores a
50.000/mm3. Nesses casos, os sintomas podem aparecer em um ps-operatrio imediato. No
paciente com diagnstico de PTI no pr-operatrio, o uso de imunoglobulina endovenosa na
dose de 500 mg a 1 g/kg/dia por 2 a 5 dias tende a corrigir a trombocitopenia. Quando se dispe de mais tempo a prednisona 1 mg/kg o medicamento de escolha em primeira linha.
A plaquetopenia induzida por drogas tambm deve ser aventada na investigao pr ou
ps-operatria. Os principais medicamentos envolvidos so tetraciclina, hidroclortiazida,
indocid, metazolamida, penicilina, propanolol, quinidina, reserpina e procloperazina.
Outra causa frequente de plaquetopenia o sequestro esplnico que ocorre na insuficincia
heptica acompanhada de cirrose e hipertenso portal, e em outras situaes com esplenomegalia concorrente. Em geral, so trombocitopenias moderadas que raramente trazem problemas hemorrgicos. Contagens da ordem de 60.000/mm3 so comuns, e a esplenectomia est
indicada apenas em casos raros de sangramentos importantes devido isoladamente plaquetopenia. Geralmente, esses pacientes sangram em razo da deficincia combinada de fatores de
coagulao com fibrinlise exacerbada. O papel da plaquetopenia parece ser de pouca importncia nos hepatopatas.
Uma situao extremamente dramtica a chamada prpura trombocitopnica trombtica. importante o seu reconhecimento, principalmente nas fases iniciais, pois podem
se manifestar com sintomas inespecficos. Existem casos que se apresentam com febre e
dor abdominal podendo confundir com quadro de abdome agudo inflamatrio. Tratase
de sndrome complexa em que a fisiopatologia tem origem na alterao do endotlio.
A atividade deficiente da protease que cliva a molcula de Von Willebrand, metaloprotease
(ADAMTS13), culmina com a presena de molculas de Von Willebrand anormalmente
grandes (MVWAG). Essas molculas, na microcirculao, causam agregao plaquetria
levando obstruo vascular e isquemia tecidual. H reduo de substncias bloqueadoras
da agregao plaquetria (prostaciclina) no leito vascular, ocasionando microtrombose
e anemia hemoltica microangioptica. O exame microscpico da microcirculao realizado em bipsias de msculo mostrar microtrombose custa de grumos plaquetrios
nos capilares. H presena de esquizcitos no exame do sangue perifrico, e os exames
relacionados aos fenmenos hemolticos esto frequentemente alterados: reticulocitose,
aumento da desidrogenase lctica (DHL), hiperbilirrubinemia com predomnio da frao
indireta e produtos da degradao da fibrina podero estar presentes. Clinicamente, os pacientes apresentamse com anemia, ictercia, prpura, e algum grau de insuficincia renal.
Alteraes neurolgicas quase obrigatoriamente esto presentes, e variam desde simples
alteraes do comportamento at o coma profundo. A propedutica neurolgica mostrar
sempre quadros bizarros. O principal diagnstico diferencial a CIVD. Quando a manifestao predominante atinge a funo renal, o quadro recebe o nome de sndrome hemoltico-urmica (SHU), que basicamente a mesma doena poupando o territrio neurolgico e atingindo predominantemente o setor renal. O tratamento deve ser institudo em

carter de urgncia, pois o agravamento do quadro pode levar o paciente rapidamente a


deteriorao clnica e bito. O principal tratamento a plasmafrese teraputica com uso
de plasma fresco congelado, diariamente, e quantas vezes forem necessrias at atingir-se
uma contagem de plaquetas normal, e sustentada por alguns dias.
O aparecimento de prpura no ps-operatrio de pacientes transfundidos levanta a hiptese de prpura associada transfuso. Pode ter uma fisiopatologia simplesmente dilucional aps uma transfuso macia, ou uma circulao extracorprea (CEC). Nesses casos, em
3 a 7 dias as contagens estaro prximas ao normal. Outro mecanismo est relacionado ao
envolvimento imunolgico, geralmente, em pacientes com tipagem de antgeno plaquetrio
PLA1 negativo. A plaquetopenia estabelecese cerca de uma semana aps a transfuso, pode
ser grave e ter durao de 3 a 4 semanas. Dependendo da gravidade, plasmafreses, plasmaperfuso ou gamaglobulina por via endovenosa (EV) devem ser consideradas.

Trombopatias
As trombopatias congnitas, exceto a molstia de von Willebrand, so raras. A principal
trombopatia adquirida decorrente de drogas de ao antiagregante, e, em menor grau, dos
vasodilatadores em geral. As alteraes podem persistir at uma semana aps a suspenso
das drogas. Outras situaes que podem induzir a alteraes plaquetrias so uremia, doenas hepticas, paraproteinemias, doenas mieloproliferativas e leucemias agudas. Nesses
casos, a melhor terapia aquela dirigida contra a doena de base. Concentrados plaquetrios
podero ser teis em caso de hemorragias graves. O teste de Ivy o exame de escolha para
avaliao da representatividade funcional do distrbio. O teste de agregao plaquetria
mais especfico e estar alterado. Embora nem sempre represente um risco hemorrgico,
importante na anlise causal.

Parte 1 Problemas Bsicos

Alteraes Adquiridas da Coagulao Plasmtica


A insuficincia heptica por meio da reduo da capacidade de sntese do fgado uma
das causas mais comuns de coagulopatias adquiridas. O TP depende do fatores VII, X, V
e II, todos de sntese heptica, e clinicamente til na avaliao prognstica. A coagulopatia da hepatopatia crnica geralmente no traz problemas hemorrgicos importantes,
exceto em casos terminais de insuficincia heptica. As doenas hepticas com alteraes
do trato biliar e com ictercia obstrutiva tambm podem desenvolver coagulopatia, mas o
mecanismo aqui mais relacionado aos nveis dos fatores de coagulao dependentes de
vitamina K, devido a dificuldades de absoro dessa vitamina. Um mecanismo importante
de insuficincia heptica no paciente grave a hipoperfuso pelo choque. As alteraes da
coagulao nessa situao so de instalao progressiva, sendo observadas na fase terminal
desses pacientes.
As alteraes encontradas nas insuficincias hepticas devem-se no s aos fatores plasmticos da coagulao, mas tambm ao aumento da atividade fibrinoltica e a alteraes
plaquetrias. Contagens entre 50.000 e 100.000/dl so comuns em razo do hiperesplenismo
que acompanha a hipertenso portal e esplenomegalia.
O tratamento depende da gravidade da hepatopatia e da presena de sangramento. Geralmente, requer o uso de reposio de fatores de coagulao com o uso de plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado antihemoflico. Concentrados plaquetrios raramente
so necessrios. Outros recursos so: o complexo protrombnico, produto industrializado
(Prothromplex) que requer ateno especial por sua tendncia de provocar tromboses, e
o fator VII ativado recombinante, Eptacog alfa (Novo Seven). O uso de vitamina K por via
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Captulo 12 Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia

parenteral um tratamento comum, que de modo emprico tem sido ministrado (10 a 15
mg diariamente). Quando se consegue demonstrar claramente o componente fibrinoltico
exacerbado, o uso de antifibrinolticos pode ser realizado, e poder ser escolhido entre o
cido psilon-aminocaproico, cido tranexmico, que so inibidores da ativao do sistema
fibrinoltico ou Trasylol, que tambm possui ao antiplasmina.
A coagulao intravascular disseminada (CIVD) resultado da ativao intravascular
dos sistemas de coagulao e, como resposta de defesa do organismo, tambm o sistema fibrinoltico. Os achados laboratoriais na CIVD frequentemente incluem os prolongamentos
dos TP e TTPA, trombocitopenia, hipofibrinogenemia, aumento dos PDF e algum grau de
anemia microangioptica (presena de esquizcitos no sangue perifrico). A CIVD pode
ser aguda ou crnica, como nas insuficincias hepticas; e podem variar grandemente quanto ao grau de gravidade, e no predomnio dos estados hemorrgicos ou trombticos (microvascular ou venoso). A maioria dos casos de CIVD est associada a infeces (sepse
por Gram-negativos, meningococcemia, infeces virais, malria etc.), neoplasias malignas
(carcinoma de prstata, pulmo e outros rgos), leucemia aguda promieloctica, doenas
hepticas, complicaes obsttricas, doenas do colgeno, politraumatismos, grandes cirurgias, reaes transfusionais hemolticas, vasculites, picadas de animais peonhentos. Em pacientes no intraoperatrio as nicas manifestaes de uma reao hemoltica transfusional
podem ser choque e hemorragia. O tratamento dirigido doena de base o mais importante na CIVD. A menos que hemorragias importantes ou complicaes trombticas ocorram, tratamentos especficos para CIVD sero de pouca utilidade. Tanto a anticoagulao e
antifibrinolticos, quanto reposio de fatores de coagulao devem ser usados com cautela.
No ps-operatrio, teraputica com heparina quando indicada deve ser iniciada em doses
baixas (por exemplo, 500 UI/h por infuso contnua) e aumentada lentamente. Lembramos
que a heparina no tem ao no caso de picada de cobra, quando somente deve ser utilizado
o soro antiofdico. Se a maior complicao for a hemorragia, utilizase, alm da reposio de
hemcias, o plasma fresco congelado e o crioprecipitado antihemoflico. Os concentrados
plaquetrios sero utilizados somente nas trombocitopenias muito importantes, em geral
abaixo de 20.000/dl na presena de sangramento importante. Atualmente esto disponveis
os concentrados de antitrombina III e de protena C, que so capazes de elevar esses inibidores, os quais esto geralmente reduzidos na CIVD. A protena C est particularmente
indicada a casos de sepse. A ao desse concentrado no se restringe a inibir a formao de
trombina, mas tem tambm o efeito de regular a prpria resposta inflamatria, diminuindo
a agresso s clulas endoteliais e a ativao de moncitos, que expressam o fator tecidual.
Uma situao bastante comum em pr-operatrio a deficincia de vitamina K, que ocorre pelo uso de cumarnicos, necessitando de reverso, que pode ser obtida com a suspenso
do medicamento quando h tempo disponvel, com ministrao de vitamina K ou em casos
de emergncia com o uso de plasma fresco congelado, fator VII recombinante ou complexo
protrombnico. Lembramos que o fator VII recombinante tem sido usado com sucesso em
pacientes com hemorragia refratria por coagulopatia. A vitamina K uma substncia lipos
solvel presente nos vegetais verdes e tambm sintetizada pelas bactrias intestinais. um
cofator para a carboxilizao dos fatores VII, IX, X, protrombina, protena C e protena S, no
fgado. As formas no carboxiladas dessas protenas so inativas, de modo que a vitamina
K essencial na atividade de coagulao. Sua diminuio implica o prolongamento do TP e
TTPA e ocorrncia de sangramento. Outras condies associadas a deficincias de vitamina K incluem obstruo biliar, sndromes de m absoro, antibioticoterapias e deficincias
nutricionais.

Alteraes Congnitas da Coagulao


Consistem em deficincias congnitas dos fatores VIII (hemofilia A) e IX (hemofilia
B). So alteraes ligadas ao cromossomo X, com prevalncia aproximada de 1:10.000 e
1:50.000, respectivamente. As formas de apresentao clnica de ambas as hemofilias so
similares e dependem do grau de deficincia dos fatores. Clinicamente, classifica-se a hemofilia em grave (1% ou menos de fator), moderada (at 5%) e leve (mais de 5%). Os casos
graves apresentam episdios hemorrgicos de muita importncia, os diagnsticos so feitos
nos primeiros meses de vida, s vezes, por sangramentos espontneos intraarticulares sem
trauma aparente, ou qualquer outro tipo de sangramento. Como as hemofilias moderadas
tm um curso mais brando, no infrequente deparar-se com esses pacientes pela primeira
vez, em situaes de muito risco, como em traumas, cirurgias etc. As hemofilias leves, muitas
vezes, apresentam seus primeiros sinais em idade mais adulta, fazendo com que o diagnstico inicial seja mais difcil, pois nem sempre cogitado, ou apenas possvel em uma complicao hemorrgica em um ps-operatrio imediato.
Os recursos teraputicos para o tratamento da hemofilia A disponveis so:

concentrado liofilizado de fator VIII: produto de preparao industrial a partir de pool


de plasma obtido especialmente para este fim. Em geral, as indstrias obtm suas matrias-primas (plasma fresco) em servios de plasmafreses, ou em bancos de sangue.
Apresentam alto grau de pureza em relao ao crio, podendo ser utilizadas sem maior
preocupao com relao a reaes alrgicas. As apresentaes contm entre 2,5 e 20 ml,
com variada quantidade padronizada de UI de fator VIII 250 UI, 500 UI, 1.000 UI. Constituise o produto ideal, pois alm de ser obtido de plasma testado para vrus, pode ser
ainda tratado por calor e/ou mtodos qumicos para aumentar a segurana transfusional;

Fator VIII obtido por tecnologia recombinante (r FIII):


pureza intermediria: atividade especfica de 1 a 50 unidades internacionais (UI) de
fator VIII/mg de protena total;
alta pureza: atividade especfica de 50 a 500 UI de fator VIII/mg de protena total;
ultra-alta pureza: atividade especfica igual ou superior a 2.000 UI de fator VIII/mg
de protena total.
Dependendo do tipo de sangramento, os nveis desejados de fator VIII variam. Existem
inmeras tabelas de classificao de sangramentos, mas a apresentada na Tabela 12.2 til
para uma boa orientao inicial.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 12.2 Classificao do grau de hemorragia e nveis de fator VIII necessrios


Sangramento

Nvel de fator VIII desejado

Leve

20%-30%

Moderado

30%-50%

Grave

80%-100%

Os pacientes devem ser monitorados com dosagens de TTPa e fator VIII diariamente. Pesquisas de inibidores antifator VIII devem ser realizadas periodicamente, pois nessas situaes
o tratamento requer outras medidas.
Existem vrias formas de calcular-se a quantidade de fator VIII. A frmula seguinte de
fcil aplicao e resolve a maioria dos problemas clnicos:
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O tratamento da hemofilia B similar ao da hemofilia A, X = P (%) (ver legenda anterior).


O fator IX tem uma meiavida mais longa, cerca de 24 horas (fator VIII: 8 a 12 horas), de
modo que o intervalo entre as doses de fator IX de 16 a 24 horas. No entanto, pela grande
capacidade de difuso ao meio extravascular, pode-se calcular o dobro da dose recomendada
na hemofilia A.
Os recursos teraputicos so:

Complexos protrombnicos: preparados a partir de pool de plasma em nvel industrial,


contm altas concentraes de fatores II, VII, IX e X. Dependendo da apresentao,
a quantidade de fator IX estar especificada. Ateno, pois o paciente em questo
apenas deficiente em IX, e o excesso dos outros fatores e a presena de fatores ativados
pode implicar risco de trombose;

Concentrados liofilizados de fator IX: da mesma forma que os de fator VIII, encontramse disposio preparados industriais altamente purificados que seriam o tratamento de escolha nos casos mais graves.
Outras coagulopatias congnitas so mais raras e podem ser tratadas com concentrados
especficos, crioprecipitado ou concentrados especficos, dependendo do diagnstico.
Uma situao bastante frequente a doena de von Willebrand (vW). Trata-se de uma
alterao hereditria autossmica (portanto, atinge indistintamente homens e mulheres), caracterizada por um aumento do tempo de sangria, alterao na agregao plaquetria com
ristocetina, anormalidade quantitativa e/ou qualitativa do fator de von Willebrand, e uma deficincia varivel na atividade do fator VIII. A prevalncia na populao aproximadamente
1:100, sendo quase todos os casos representados pela deficincia quantitativa parcial, o tipo 1.
A prevalncia dos casos que apresentam sangramento importante e necessitam de algum
tipo de tratamento de aproximadamente 100 casos por milho. Vrios subtipos dessa desordem foram baseados nas avaliaes das funes hemostticas e aspectos bioqumicos. As
manifestaes clnicas so aquelas relacionadas s disfunes plaquetrias, embora pacientes
com acentuada diminuio de fator VIII tambm possam apresentar hematomas ou hemartroses. Geralmente, os episdios hemorrgicos so menos graves que os das hemofilias, mas
no se pode menosprezar certos casos que levaro a real risco de morte.

Tratamento Farmacolgico

Desmopressina (DDAVP): um anlago sinttico da vasopressina que produz aumen-

to nas concentraes plasmticas do fator VIII e do fator de Von Willebrand (vW).


o tratamento de escolha para sangramentos, como epistaxe, hematria, menorragia, pequenos traumas e pequenas cirurgias, como extrao dentria, em hemofilias
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Captulo 12 Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia

X = P (%)
X = nmero de unidades internacionais de fator VIII/IX necessrias
P = peso do paciente em quilogramas
(%) = porcentagem de fator VIII / IX a ser incrementada
Exemplo: Se o paciente portador de hemofilia A moderada tem 40 kg,
apresenta hemartrose aguda, e deseja-se elevar a sua concentrao
para 40%.
Aplicando-se a frmula teremos:
X = 40 x (40 5)
X = 40 35
X = 20 35
X = 700 UI de fator VIII

leves e portadores de doena de vW tipos 1 e 2 A. A dose habitual de DDAVP 0,3


mg/kg, administrado por via subcutnea (SC) ou endovenosa (EV), e, 15 a 30 minutos aps a administrao, as concentraes plasmticas do fator VIII coagulvel e do
fator de vW podem aumentar de trs a cinco vezes os valores basais, mantendo altos
nveis por 4 a 8 horas. Para o uso intranasal, a dose administrada deve ser dez vezes
superior aplicada por via SC e EV. Pacientes com doena de Von Willebrand tipo
1 so os que apresentam melhores respostas ao DDAVP. Todos os pacientes com indicao ao uso desse medicamento devem realizar dose de teste, j que as respostas
so individuais.

Drogas antifibrinolticas: so drogas que se ligam ao fibrinognio de forma reversvel,


bloqueando a sua ligao fibrina e sua ativao e transformao em plasmina. Os antifibrinolticos penetram no espao extravascular e acumulam-se nos tecidos, portanto
acredita-se que sua eficcia decorra da inibio da fibrinlise tecidual e, consequentemente, da estabilizao do cogulo. Existem duas drogas sintticas com atividade
antifibrinoltica, o cido aminocaproico na dosagem de 50 a 60 mg/kg, repetida a cada
4 horas por via oral, e o cido tranexmico, que possui atividade 10 vezes mais potente,
sendo a dosagem recomendada de 10 mg/kg, por via endovenosa, e 20 mg/kg por via
oral, repetidas a cada 6 a 8 horas.

Outras drogas: utilizadas com menos frequncia so os estrgenos, prednisona e hemostticos locais.

O recurso teraputico transfusional de escolha o concentrado de fator VIII de pureza


intermediria, pois o fator von Willebrand pertence ao complexo molecular do fator
VIII. Os preparados com alto grau de purificao de fator VIII possuem pouca atividade de fator de von Willebrand no sendo indicado na maioria dos casos. A monitorao diria ser til para calcular-se as doses necessrias. Em geral, uma vez a cada 24
horas resolver a maioria dos problemas.

Parte 1 Problemas Bsicos

Situaes Especiais em Sangramento Cirrgico


Coagulopatia Pscirculao Extracorprea
O sangramento psoperatrio na cirurgias cardacas representa papel importante na
morbidade e a causa mais frequente de indicao de revises cirrgicas. A avaliao dessa
sndrome, frequentemente, inconclusiva e as decises podem ser empricas. A etiologia do
sangramento nesses pacientes multifatorial, incluindo inadequada neutralizao de heparina, efeito rebote aps neutralizao, trombocitopenia, defeitos na funo plaquetria, CIVD,
fibrinlise localizada e, evidentemente, sangramentos de causa cirrgica.
Os problemas relacionados heparina, provavelmente, foram no passado as mais importantes causas de sangramento. O uso de dose mais elevadas (5 mg/kg de peso) ou o
ajuste da dose baseada em testes da coagulao, incluindo o tempo de trombina e o tempo de coagulao ativada (TCa), que realizado no prprio centro cirrgico, bem como
a dose adequada de neutralizao, evitando o excesso de protamina, levou diminuio
dos sangramentos psoperatrios. Tambm os problemas relacionados s trombocitopenias no mais tm ocorrido como no passado, devido aos oxigenadores de membrana, e
maior biocompatibilidade dos tubos e bombas do sistema extracorpreo. A ocorrncia de
plaquetopenias incide mais em pacientes previamente depletados, de maior idade, e em
cirurgias com tempo de circulao extracorprea muito prolongado. J os defeitos de funo plaquetria representam, cada vez mais, real papel no sangramento psoperatrio.
O uso de drogas antiagregantes, em pacientes coronarianos, leva a essa disfuno, que por
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si s pode determinar sangramento excessivo. A deteco dessa anormalidade pode ser verificada facilmente no properatrio com o uso do tempo de sangria de Ivy associado,
principalmente, ao estudo de agregao plaquetria. Quando a alterao muito acentuada
no pr-operatrio recomenda-se o uso, no ps-operatrio imediato ou no fechamento da
cavidade, de transfuso de concentrado plaquetrio. Outra causa de trombopatia a induzida pela circulao extracorprea.
Diversos estudos demonstraram tambm a ocorrncia de fibrinlise aumentada, provavelmente devido liberao de ativadores do plasminognio pelo endotlio danificado, e de
leuccitos lesados durante a circulao extracorprea. A causa mais frequente de sangramento de ps-operatrio est relacionada fibrinlise localizada na cavidade pericrdica
(sndrome do cogulo retido). A lavagem eficiente da cavidade e a drenagem efetiva e at o
uso local de antifibrinoltico tm sido as condutas profilticas desse mecanismo.
O diagnstico da situao e sua correo devem ser conduzidos de acordo com um criterioso histrico do paciente e exames laboratoriais properatrios atualizados. No se aconselha o uso rotineiro de antifibrinolticos sistmicos, devido ao risco de fenmenos tromboemblicos, e mesmo a ocluso de pontes de revascularizao realizadas recentemente.
Quando a orientao teraputica o concentrado plaquetrio, sugerese que o servio de
apoio hemoterpico esteja apto a preparlo pelo sistema de afrese, devido ao menor risco
transfusional, e devido menor exposio a antgenos do sistema HLA. A triagem prvia de
familiares facilita muito este tipo de atuao.

No rara a ocorrncia de um distrbio de coagulao ocasionado pela diminuio


de fatores e plaquetas, em razo da diluio destes. O exemplo clssico a coagulopatia
resultante das transfuses macias. Os componentes sanguneos que contm os fatores que
participam na hemostasia so apenas os concentrados plaquetrios, plasma fresco congelado e crioprecipitado antihemoflico. Os demais componentes tm pequena quantidade
dos fatores lbeis que, se usados em grande volume (50% a 75% da volemia), levam a uma
falta transitria dos fatores, pois o organismo necessita de tempo para restituir seus prprios fatores. Outros exemplos de coagulopatia dilucional so a exsanguinotransfuso e a
circulao extracorprea. Tem-se usado como regra geral a reposio de fatores de coagulao por meio de seis unidades de crioprecipitado antihemoflico e duas unidades de
plasma fresco congelado, a cada transfuso de quatro a cinco unidades de concentrado de
glbulos, ou sangue total preservado. As transfuses de plaquetas so indicadas nos casos
com contagem inferiores a 40.000 a 50.000/mm3; geralmente se administra 1 unidade de
concentrado de plaquetas por afrese ou 1 unidade a cada 10 kg de peso de plaquetas randmicas. Quando so realizadas muitas transfuses de concentrado de glbulos, necessria ateno reposio de clcio, pois as bolsas de sangue contm o anticoagulante citrato
de sdio, que um quelante de clcio A hipocalcemia secundria s transfuses pode, nos
pacientes hepatopatas, que no metabolizam o citrato, causar arritmias cardacas.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Boneu B, Sie P, Carabone C et al. Malondialdehyde (MDA) reappearance in human platelet density
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183

Captulo 12 Distrbios Hemorrgicos e Cirurgia

Coagulopatia Dilucional

Parte 1 Problemas Bsicos

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184

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 13

Hepatites Virais: Noes


Gerais e no Contexto da
Prtica Cirrgica

Evaldo Stanislau Affonso de


Arajo

Antnio Alci Barone

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Historicamente sabemos, desde os anos 1960, da presena do HBsAg, o ento chamado
antgeno Austrlia. Nos anos 1970, o vrus da hepatite A (VHA) foi descoberto e, mesmo
assim, mais de 70% das hepatites ps-transfusionais aps o ano de 1974 ainda eram ditas no A-no B. Apenas em 1989 o vrus da hepatite C (VHC) foi descoberto. Nos anos
1990 foram introduzidos os primeiros testes sorolgicos para sua deteco e foi instituda a
obrigatoriedade da triagem sorolgica entre candidatos a doadores de sangue para o VHC.
Assim, de forma insidiosa, as hepatites virais crnicas B e C tm se tornado uma relevante
causa de morbimortalidade na populao mundial. A OMS estima que no mundo existam
200 milhes de portadores de hepatite C e dois bilhes de infectados pelo vrus da hepatite B
(VHB), sendo 300 a 400 milhes de portadores crnicos. No Brasil os dados so menos consistentes, entretanto podemos afirmar que tenhamos ao redor de 1,4% da populao exposta
ao VHC e 1% de portadores crnicos do VHB, nmero que deve se reduzir progressivamente
graas poltica de vacinao universal implementada h anos em nosso pas. Em relao ao
VHC, entretanto, no temos uma vacina disponvel e, pela introduo tardia do diagnstico
sorolgico de triagem, grande parte da populao mais velha foi exposta de forma inaparente
infeco (transfuso de sangue no testado, uso de materiais perfurocortantes compartilhados, compartilhamento de parafernlia para injees de substncia dopantes etc.). fato
que entre a populao com mais de 50 anos de idade a prevalncia do VHC superior da
populao mais jovem, chegando a quase 4% desta. Isso extremamente relevante para a
prtica mdica, pois essa populao, e mesmo os mdicos assistentes, no os identificam
como potenciais portadores de infeco pelo VHC. Pior, h uma correlao direta entre o
tempo de infeco e a gravidade da doena, ou seja, quanto mais idoso o paciente, maior a
chance da presena de uma doena heptica mais avanada.
A histria natural da hepatite B muito diferente da hepatite C. Quando adquirida na
idade adulta a regra a evoluo para cura (ao redor de 90% dos casos). Entretanto, quando
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transmitida na infncia e, principalmente de forma vertical, a taxa de cronicidade chega a


90%. Na prtica, pacientes que se apresentem com HBsAg por mais que seis meses (a definio de hepatite B crnica) e sejam jovens (at 30, 35 anos), podem estar em uma fase de doena inativa (fase imunotolerante) e ainda sem um dano heptico relevante. Se mais velhos
ou com elevao de transaminases, esse paciente dever ser avaliado de forma mais meticulosa, podendo ser j um portador at de cirrose heptica. A hepatite C, por sua vez, possui
a cronicidade como regra. Mais de 80% a 85% dos expostos se tornam infectados crnicos.
Aproximadamente aps 10 anos de infeco temos as primeiras alteraes inflamatrias no
fgado, e, a cada 7,5 anos (em mdia), a fibrose heptica pode progredir em um estdio, de
zero (ausente) a quatro (cirrose). Vinte e cinco por cento dos portadores crnicos devem
progredir em termos de fibrose e, destes, 25% necessitaro de um transplante heptico ou
morrero por complicaes decorrentes da doena, inclusive o carcinoma hepatocelular. Assim, partindo de uma coorte hipottica de 100 expostos, teramos 75 crnicos, 19 com progresso e 5 que necessitaro de transplante ou morrero em decorrncia das complicaes
da doena. A concomitncia de infeco pelo HIV, superinfeces com outras hepatites,
consumo excessivo de lcool e outras causas de doena heptica, inclusive a esteato-hepatite
no alcolica, podem acelerar essa progresso de forma significativa.
Portanto, sob a tica do indivduo, a infeco crnica por VHB ou VHC pode ter uma
conotao mais favorvel, sob a tica coletiva, considerando os milhes de infectados, o
impacto sobre a mortalidade sensvel. As complicaes hepticas associadas s hepatites
virais esto na atualidade entre as principais causas de anos de vida perdidos, em particular
na populao economicamente ativa, no Brasil e no mundo. A boa nova que nos Estados
Unidos a mortalidade por hepatite C decresceu a partir de 2002/2003, refletindo, talvez, a
melhor assistncia e a evoluo da terapia antiviral. Entretanto, na populao mais velha,
acima dos 50 anos, a mortalidade se mantm crescente. Isso destaca o que comentamos,
maior prevalncia e formas mais avanadas, alm de sinalizar uma populao potencialmente negligenciada para a terapia.

Parte 1 Problemas Bsicos

TRANSMISSO DAS HEPATITES VIRAIS B E C


Como j referido, a hepatite C transmitida essencialmente pela exposio a objetos contaminados por sangue infectado. Tal exposio pode ser aparente ou inaparente, inclusive to
corriqueira quanto o compartilhamento de uma escova de dentes ou uma lmina de barbear.
Ao redor de 30% dos infectados possuem o passado de uso de drogas injetveis ou aspiradas, 30% de transfuso de sangue ou derivados em perodos anteriores triagem sorolgica
do VHC (1992), e o restante nega uma exposio perceptvel. Considerando esses fatos, a
implementao da triagem sorolgica de rotina e boas prticas assistenciais mdicas e estticas com adequada superviso pela vigilncia sanitria, o aparecimento de novos casos de
infeco pelo VHC se restringe a grupos de risco acrescido usurios de drogas, populaes
marginalizadas e confinadas, profissionais de sade etc. A hepatite C ps-transfusional hoje
virtualmente zero. Entretanto, o ambiente mdico tem-se mostrado recentemente como fonte de infeces, o que inaceitvel. Ambiente de dilise particularmente de risco e, quanto
maior o nmero de internaes ou o perodo de internao, maior o risco de aquisio do
VHC. Isso tambm se aplica ao nmero de procedimentos invasivos. Tal contaminao invariavelmente se associa quebra grosseira de protocolos bem estabelecidos (reprocessamento
indevido de materiais, reencape de agulhas, uso coletivo de seringas para aspirao e injeo
de fluidos em acessos multivia, esterilizao e higienizao inadequada de instrumentais
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destaque aos endoscpios e acessrios entre outros). Em relao hepatite B, a transmisso


sexual e vertical tambm relevante, alm da exposio parenteral j discutida.
Diante do exposto, fica evidente que o cirurgio deve ser extremamente rigoroso quanto
observncia de boas prticas assistenciais, do zelo com seu instrumental e rigor na vigilncia do descarte e seu processamento. A CCIH e ao corpo de enfermagem igualmente
essencial observar os protocolos de injees seguras. Dessa forma o meio mdico torna-se
mais seguro e poderemos retroceder essa tendncia de contaminao j descrita globalmente, seja em pases desenvolvidos ou no, em mais de 600 publicaes referentes transmisso
nosocomial no associada transfuso de sangue ou derivados e transplante de rgos.

Inexiste vacina ou imunoglobulina eficaz contra a hepatite C. Nesse sentido a preveno


baseia-se em boas prticas e treinamento (atuao metdica, campo limpo e organizado, no
reencape de agulhas), alm do uso de equipamentos de proteo adequados (culos, aventais
e luvas). O uso de duas luvas pode ser feito para procedimentos de maior risco (cirurgias
ortopdicas, abdominais ou obsttricas, por exemplo).
A hepatite B (e consequentemente a Delta) pode ser evitada pela utilizao de vacina e/ou
imunoglobulina humana anti-VHB. A preveno primria feita pela vacinao. O esquema
habitual de uma dose intramuscular (deltoide) basal, com 30 e 180 dias aps a dose inicial.
Ressaltamos que o intervalo entre a primeira e segunda dose crtico para a eficcia da vacina
e deve ser respeitado. A imunoglobulina deve ser empregada na dose de 0,06 ml/kg (mximo
de 5 ml) por via IM em grupo muscular distinto da vacina, no caso de uso simultneo. Aps 1
a 2 meses do trmino do esquema vacinal deve ser realizada a pesquisa do anti-HBs. Valores
superiores a 10 UI/ml asseguram proteo. Se o teste for realizado em perodo superior a 180
dias do trmino da vacinao correta e o resultado for negativo, no ser possvel definir se
o indivduo um no respondedor verdadeiro. Nesse caso devemos realizar uma dose adicional de vacina e 4 a 12 semanas aps nova quantificao do anti-HBs. Se persistir negativo,
temos um no respondedor. Caso positivo, o paciente estar imune, tendo havido apenas
uma queda no ttulo do anticorpo. Uma no resposta a um primeiro esquema completo deve
ser seguida de um segundo esquema. Caso a no resposta persista, estaremos diante de um
no respondedor verdadeiro e, portanto, suscetvel a infeco. Estes sero profissionais para
os quais os cuidados ps-exposio devem ser rigorosos, como veremos adiante.
No caso de um acidente percutneo o risco de aquisio do VHC varia entre 0% e 10%.
J para o VHB, sendo o paciente-fonte HBeAg positivo, ser de 37% a 62%, e HBeAg negativo, de 23% a 37%. A exposio a um paciente VHC positivo enseja a realizao basal do
anti-HCV e dosagem de ALT no profissional, documentando seu estado sorolgico. Caso o
profissional apresente qualquer manifestao clnica ou laboratorial compatvel com uma
hepatite aguda, a reavaliao dever ser feita. Permanecendo assintomtico/exames normais,
a pesquisa do HCV-RNA por tcnicas biomoleculares (PCR) poder ser realizada a fim de
detectar a infeco sem soroconverso. Se o PCR se mostrar positivo, nova pesquisa dever
ser realizada em 12 a 16 semanas. Caso no ocorra o clareamento viral espontneo o profissional dever ser encaminhado a um especialista, que iniciar a terapia com interferon
peguilado em monoterapia, o que se mostra altamente eficaz na terapia da hepatite C aguda.
Alm da utilizao do RNA viral, nova pesquisa de anti-HCV dever ser realizada quatro
semanas e seis meses aps a exposio. Nos pacientes-fonte HIV positivos recomendvel
que 12 meses aps a exposio seja feita uma sorologia final no profissional exposto, uma vez
que a soroconverso pode ser tardia. No caso do VHB, se a fonte for HBsAg positiva, deve-se
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Captulo 13 Hepatites Virais: Noes Gerais e no Contexto da Prtica Cirrgica

PREVENO DAS HEPATITES B (E DELTA) E C

avaliar o histrico vacinal do profissional exposto. Se sabidamente imune (anti-HBs 10 UI/


ml), nada realizado. Se no vacinado ou vacinao incompleta, a imunoglobulina humana
contra o VHB deve ser utilizada e a vacinao simultaneamente iniciada ou completada. Se o
status vacinal desconhecido, o anti-HBs deve ser realizado. Se imune ou suscetvel, deve-se
seguir o esquema anteriormente descrito. No caso de fonte desconhecida ou no testada, nos
no respondedores verdadeiros est indicada a imunoglobulina. Aos demais, vacinao ou
nenhuma conduta para os j imunes.

Parte 1 Problemas Bsicos

ROTEIRO DIAGNSTICO BSICO DAS HEPATITES VIRAIS B E C


O diagnstico das hepatites B e C essencialmente laboratorial, uma vez que a maior parte dos infectados assintomtica, e, quando ocorrem sintomas, eles sinalizam manifestaes
de doena avanada (hemorragia digestiva alta, ascite, encefalopatia, manifestaes extra
-hepticas, carcinoma hepatocelular). Os exames bioqumicos, em particular a dosagem de
ALT/AST (alanina aminotranferase/aspartato aminotransferase), so desprovidos de valor
diagnstico, uma vez que para at dois teros dos portadores de hepatite C estaro normais
ou pouco alterados. Alm disso a elevao de ALT se mostra habitualmente intermitente
e inexiste uma correlao entre os nveis de ALT e o grau de leso heptica. Dessa forma,
o diagnstico da exposio ao VHC se d pela sorologia e a confirmao pela pesquisa do
RNA viral. Foge ao escopo da rotina assistencial do cirurgio toda a etapa de diagnose, porm destacamos que um paciente com anti-HCV positivo dever ser avaliado em relao a
sua funo heptica e imagem (ultrassonografia) na busca de sinais de disfuno ou leso
heptica e hipertenso portal. Quando possvel postergar o procedimento, a realizao de
um teste molecular qualitativo ou com limite de deteco inferior baixo (PCR qualitativo
para VHC ou Real Time PCR) confirmar a infeco. A especificidade do anti-HCV para
populaes de baixo risco pequena. Ttulos de leitura limtrofes ou exames indeterminados
so corriqueiros nessa populao. Diante dessa situao a sorologia deve ser repetida e/ou
deve-se pesquisar o RNA do VHC.
Uma vez confirmada a infeco, a bipsia heptica percutnea ser essencial. Ela demonstrar o grau de comprometimento heptico e se h, ou no, necessidade de terapia.
A representatividade do espcime fator decisivo. Idealmente deve ser cilndrico, com mais
que 1,5 cm e no fragmentado. A puno, mesmo quando por viso direta, dever ser feita
com agulha do tipo Tru-Cut, evitando-se amostras subcapsulares ou em cunha. Mtodos
no invasivos para avaliao do fgado esto descritos, entretanto seu papel ainda no foi
completamente estabelecido e eles no permitem o diagnstico diferencial, quando necessrio. Em pacientes j com evidncia de cirrose por mtodo no invasivo ou endoscpico a
bipsia heptica se torna desnecessria.
Outros testes genotipagem e quantificao possuem indicao apenas para os pacientes em que a terapia estar indicada e no devem ser rotineiramente solicitados. So testes
dispendiosos e no existe correlao entre a carga viral e o grau de doena heptica.
Em relao hepatite B, tanto bipsia quanto biologia molecular so mtodos utilizados
pelos especialistas em situaes mais especficas. Resta, portanto, a sorologia, que habitualmente de interpretao complexa ao no especialista. Resumimos o diagnstico sorolgico
a trs marcadores essenciais. O anti-HBC total ou IgG o anticorpo de triagem. Todos os
pacientes expostos ao VHB possuem anti-HBc total ou IgG positivos de forma definitiva.
Diante desse marcador negativo estamos com um paciente no exposto ao VHB. Caso seja
positivo, procedemos pesquisa do HBsAg. Quando negativo, isso representa habitualmente
um paciente com resoluo. Caso seja positivo, podemos ter uma infeco aguda (verifi188

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car exposies de risco ou quadro clnico compatvel com infeco aguda nos ltimos seis
meses), ou se persiste h mais de seis meses (por exemplo, dois exames em datas distintas),
ou inexiste quadro sugestivo de infeco recente, o mais provvel que seja uma infeco
crnica. Nesse caso, proceder avaliao de funo e leso heptica, alm da solicitao do
anti-HBe e HBe-Ag a conduta adequada, alm do encaminhamento ao especialista. O antiHBs um marcador de cura ou de imunidade vacinal no caso de ele estar isoladamente
positivo. No deve ser usado como triagem, uma vez que seu ttulo pode decrescer ao longo
dos anos e se tornar negativo. Pode ser solicitado simultaneamente ao anti-HBc total ou IgG
e ao HBsAg, pois seu resultado necessrio para preencher a ficha de notificao de hepatite
B. Portanto, apenas trs marcadores sorolgicos so necessrios para a definio da diagnose
para a maioria dos pacientes suspeitos de infeco pelo VHB.

A terapia da hepatite B crnica est indicada aos pacientes com sinais de agresso heptica nas fases imunorreativas ou de reativao. Isso se traduz habitualmente por elevao
de ALT/AST, alta carga viral e evidncias de atividade histolgica. Alguns pacientes sero
HBeAg positivos, outros, em nmero crescente, HBeAg negativos. O uso de um imunoestimulante, interferon alfa peguilado, ou de um antiviral (lamivudina, adefovir, entecavir ou
telbivudina) dever ser avaliado pelo especialista. O interferon alfa possui uma contraindicao relativa nos cirrticos pelo risco de piora clnica associada a uma reativao da doena
e consequente piora da funo heptica. Entre os antivirais, o entecavir a droga disponvel
de maior eficcia e menor risco de resistncia para os pacientes virgens de terapia. Terapia
de pacientes j resistentes uma matria complexa. Envolver provavelmente a adio de
drogas. A durao da terapia com interferon alfa peguilado de 12 meses, avaliando-se a
efetividade de duraes menores. Entretanto, seus efeitos adversos restringem sua utilizao
a casos muito selecionados. Os antivirais so, em geral, bem tolerados, porm o tempo de
terapia habitualmente indefinido e o potencial de resistncia e rebote viral esto sempre
onipresentes. Os objetivos da terapia so a negativao do HBsAg com aparecimento de anti
-Hbs, a negativao do HBeAg com aparecimento de anti-Hbe e a negativao, rpida e sustentada, da carga viral. Alm disso, normalizao dos nveis de ALT um objetivo desejvel.
A terapia atual da hepatite C indicada aos pacientes que tenham leso estrutural mnima dois, ou seja, septos fibrosos que ultrapassem o espao porta. O grau de atividade inflamatria isoladamente no indica terapia, porm, atividade periportal acima de dois sinaliza uma progresso futura e um marcador frequentemente considerado no processo de
tomada de deciso. A terapia feita com a associao do interferon alfa peguilado com a
ribavirina, desde que no exista uma contraindicao formal a um ou ambos (por exemplo,
doena clnica descompensada). Atualmente o objetivo da terapia a indetectabilidade do
RNA viral seis meses aps o trmino da terapia, a resposta virolgica sustentada (RVS). Em
mdia 50% dos pacientes obtm RVS. O tempo de terapia varia em funo de fatores basais
(viremia basal, grau de leso heptica, presena de esteatose, gentipo etc.) e da resposta
durante a terapia. Dessa forma a terapia poder ser interrompida por ausncia de resposta
precoce (queda menor que 2 log10 da carga viral) na semana 12 de terapia ou a persistncia da deteco aps 24 semanas de terapia. Por outro lado, em situaes especiais, poder
ser curta 12 a 24 semanas nos gentipos 2/3 ou 1, dependendo dos fatores basais e se
ocorrer negativao viral j na semana 4 de tratamento. Tambm poder ser prolongada em
respondedores lentos, 48 ou 72 semanas dependendo se gentipo 2/3 ou 1, ou padro, para
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Captulo 13 Hepatites Virais: Noes Gerais e no Contexto da Prtica Cirrgica

TERAPIA ANTIVIRAL

aqueles que no tm resposta rpida na semana 4, mas que negativam a viremia na semana
12. Nesse caso ser de 24 semanas para gentipos 2/3 ou 48 para o gentipo 1. Retratamento
e terapia de manuteno so condutas a ser avaliadas caso a caso e cujos resultados ainda
no so completamente satisfatrios. Finalmente, novas drogas com ao antiviral direta no
VHC esto em desenvolvimento, assim como coadjuvantes da terapia que podem reverter
a plaquetopenia, bastante presente e limitante da terapia para muitos. Entretanto, as novas
drogas em fase 1 e 2 (duas esto iniciando fase III de desenvolvimento) ainda possuem um
longo caminho para percorrer at que representem um avano concreto da terapia.
Aos pacientes com cirrose avanada Child B ou C ou carcinoma hepatocelular, a
alternativa do transplante heptico deve ser considerada. Entretanto, a recidiva no enxerto
fenmeno universal e a progresso da doena no enxerto mostra-se habitualmente avanada. O manuseio teraputico no ps-transplante tambm uma rea em desenvolvimento
com resultados ainda modestos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 14

Profilaxia das Infeces


Cirrgicas
Jos Antonio Bento
Srgio Pezzolo

INTRODUO
Ao final da segunda metade do sculo XIX, j era possvel o controle total da dor provocada pelo ato cirrgico graas anestesia geral inalatria e s infiltraes locais de solues
de anestsicos, porm as infeces dos ferimentos e das incises cirrgicas continuavam a
ser responsveis por elevadssima mortalidade dos pacientes.
A infeco a penetrao, o alojamento e a multiplicao de agentes infecciosos em um
hospedeiro. Ela a causa ou motivo do tratamento cirrgico ou ainda a consequncia do
procedimento cirrgico.
Foi Joseph Jackson Lister (1827-1912), na Inglaterra, quem pesquisou as maneiras de
impedir a infeco cirrgica, descobrir antisspticos adequados e criar os primeiros mtodos
de antissepsia e assepsia cirrgica. Em 1864, testou e passou a utilizar o cido fnico para a
lavagem das mos do cirurgio e para antissepsia local dos abcessos, ferimentos e fraturas
expostas.
Assim que os mtodos de Lister passaram a ser conhecidos e utilizados na Europa e Estados Unidos da Amrica, a luta contra a infeco cirrgica foi definitivamente desencadeada
por quase todos os cirurgies, ocasio em que muitos deles comearam a propor diversos
outros procedimentos prticos e revolucionrios para evitar as contaminaes cirrgicas,
que at hoje so utilizados.
Cerca de 5% a 10% dos procedimentos cirrgicos de uma forma geral resultam em infeces das feridas operatrias.
Quando se realiza um procedimento cirrgico, ocorrem seco de tecidos, sangramentos, liberao de substncias intracelulares, diminuio das defesas orgnicas consequentes
agresso cirrgica e ao trauma anestsico. Esses fatos podem tambm ser potencializados
pela doena cirrgica, bem como por molstias associadas.
Alm do conjunto de procedimentos para se impedir o contato de micro-organismos
com a ferida cirrgica, aes pontuais como esterilizao de materiais, cuidados na tricotomia, escolha adequada de fios de sutura, implantes e a profilaxia antimicrobiana podem
diminuir o risco de infeces.
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A profilaxia das infeces cirrgicas abrange o conhecimento minucioso do paciente,


seus fatores de risco, sua patologia e, quando submetido ao procedimento cirrgico, o uso
de uma tcnica cirrgica assptica, assim como o uso correto dos antimicrobianos, quando
necessrios.

Parte 1 Problemas Bsicos

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO DOENTE


O conhecimento das condies clnicas gerais e laboratoriais dos pacientes que iro submeter-se a um procedimento cirrgico eletivo ou de urgncia a primeira etapa na profilaxia
das infeces cirrgicas.
A diminuio da resistncia imunolgica tanto em recm-natos, que ainda no a desenvolveram, como em idosos que tm uma reduo progressiva de suas defesas orgnicas
pelo envelhecimento, constitui importante fator de risco para o desenvolvimento das infeces.
Os pacientes obesos, geralmente hipertensos e diabticos, so portadores de tecido celular subcutneo espesso, que facilita a formao de espaos mortos e de colees que posteriormente acabam se infectando. Por outro lado, a desnutrio caracteriza-se pela diminuio das defesas orgnicas imunolgicas do hospedeiro, tendo contribuio para o aumento
da morbidade e mortalidade nos procedimentos cirrgicos extensos.
A hipoperfuso dos tecidos, devido s situaes de choque hipovolmico ou de arterioesclerose, reduz a perfuso sangunea regionalmente, diminuindo a quantidade de oxignio
disponvel no local, provocando um prejuzo no mecanismo imunolgico de combate infeco, porque, alm do oxignio, elementos da defesa imunolgica, como leuccitos e os
componentes humorais da imunidade, tambm so transportados pelo sangue. Os leuccitos em ambiente hipxico perdem muito de sua capacidade de destruir bactrias.
Os pacientes portadores de cncer possuem vrios fatores responsveis pelo desenvolvimento de infeces, como idade, presena de processos obstrutivos nos diferentes rgos
acometidos, extenso e tipo de operao, alm das alteraes imunolgicas prprias da doena. O uso de quimioterpicos antineoplsicos e imunossupressores predispe s infeces
por meio de mltiplas aes, entre elas o prejuzo vasodilatao inicial, que promove a
chegada ao foco de contaminao dos fatores imunolgicos e celulares, alm da leucopenia
caracterstica. Considerando os neutrfilos a primeira linha de combate infeco, sua ausncia ou diminuio compromete a capacidade das defesas orgnicas contra as bactrias.
Os corticosteroides tambm merecem ateno em decorrncia de seus efeitos sobre as
defesas orgnicas. Quando possvel, devem ser suspensos com boa antecedncia ou ter suas
doses reduzidas se as condies clnicas permitirem.
Os pacientes diabticos possuem alterao na microcirculao e consequentemente dificuldade de irrigao dos tecidos, facilitando o desenvolvimento de uma infeco. A descompensao do diabetes com glicemias acima de 200 mg% altera a atividade dos leuccitos com
diminuio da quimiotaxia, fagocitose e destruio intracelular das bactrias.
A presena de infeces a distncia (amigdalites, otites, abcessos e outros) deve ser observada, pois, em razo da possibilidade de bacteremia, o risco de infeco local considervel.
Recomenda-se o controle e tratamento antes de se proceder a uma operao eletiva.
A condio laboratorial do paciente tambm deve ser destacada. Dosagens de imunoglobulinas, citocinas e da imunidade celular seriam capazes de identificar os pacientes com forte
probabilidade de desenvolver infeco ps-operatria. Outros exames como hemograma,
glicemia, ureia, creatinina e protenas podem alertar para a existncia de problemas no
detectados pelo exame clnico.
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FATORES RELACIONADOS TCNICA OPERATRIA


O aprimoramento da tcnica operatria reduz o risco de contaminao. s vezes, mesmo
sabendo que impossvel evit-la, as defesas orgnicas podem impedir a evoluo para infeco ou, pelo menos, minimiz-la.
Cuidados com a escovagem e desinfeco cutnea criteriosa, paramentao adequada,
gorros e mscaras bem posicionados, uso de antisspticos eficientes e ateno com a circulao excessiva de pessoas na sala de operao, compem a conscincia assptica.
A tcnica operatria deve ser a mais atraumtica possvel. Deve ser ordenada, ponderada,
com manipulao delicada e adequada dos tecidos. O instrumental utilizado deve ser selecionado e devidamente esterilizado. Durante o perodo intraoperatrio ele pode ser trocado por ocasio da sntese dos tecidos, quando h supurao. Na sutura dos tecidos deve-se
promover a coaptao perfeita das bordas com a utilizao de fios finos, preferencialmente
monofilamentares e de pouca reao inflamatria tecidual.
Os tecidos desvitalizados decorrentes de ligaduras em massa, excesso de eletrocoagulao,
esmagamento por pinas ou necrose tecidual, funcionam como corpos estranhos endgenos.
So como os hematomas e as colees serosas, isto , nutriente para os crescimentos bacterianos, inibindo a fagocitose e a destruio das bactrias pelos leuccitos. O comprometimento
da irrigao sangunea, provocado por suturas sob tenso ou pontos muito prximos, torna
ineficiente, a liberao de defesa imunolgica no local e prejudica a funo dos leuccitos.
Os corpos estranhos exgenos podem ser constitudos por material inerte introduzido
acidentalmente durante o trauma ou como parte do procedimento cirrgico, como fios de
sutura, prteses ou at mesmo material hemosttico.
Compete ao cirurgio, por meio de tcnica cirrgica assptica, atuar no intuito de minimizar, ou mesmo evitar ao mximo, as consequncias dessa situao presente no cotidiano
da prtica cirrgica.

O uso de antibiticos profilaticamente significa sua utilizao na ausncia de quadro infeccioso. Atualmente, outro termo empregado profilaxia antimicrobiana perioperatria.
O objetivo do uso de antibiticos profilaticamente evitar a infeco no stio operatrio,
sendo importante ressaltar que este o nico propsito pertinente antibioticoprofilaxia.
As infeces na ferida operatria esto entre as infeces hospitalares mais frequentes nos
pacientes cirrgicos, tornando-se, nos ltimos anos, uma preocupao cada vez maior dos cirurgies e de suas entidades representativas, destacando-se o Colgio Brasileiro de Cirurgies.
A escolha do antibitico deve respeitar alguns princpios, como atingir concentraes
adequadas no stio operatrio, ao contra bactrias mais comuns no local, sem selecionar micro-organismos, no apresentar efeitos colaterais importantes, ter baixo custo e ter
meia-vida prolongada, para evitar o uso de doses complementares durante o ato cirrgico.
At o presente, no existe nenhum antibitico que atue profilaticamente, de maneira efetiva em todos os procedimentos cirrgicos. Com base nessa evidncia, a escolha do agente
deve ser pautada na sua ao contra os germes mais encontrados no stio operatrio. importante que tenha meia-vida prolongada, para poder ser administrado em uma dose nica,
no podendo fazer parte do arsenal de antimicrobianos, utilizados em infeces graves na
unidade hospitalar.
As cefalosporinas de primeira gerao so o grupo de antibiticos mais utilizados com
esse propsito, pois se enquadram nos princpios citados anteriormente, tm baixo custo e
mostraram-se mais eficientes que as cefalosporinas de segunda e terceira geraes. Entre as
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Captulo 14 Profilaxia das Infeces Cirrgicas

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Parte 1 Problemas Bsicos

cefalosporinas de primeira gerao, a mais adequada, segundo nosso entendimento, do Colgio Brasileiro de Cirurgies e diversos trabalhos publicados, a cefazolina, que superior
cefalotina, em virtude da sua meia-vida ser de 2 horas e a da cefalotina de 1 hora. Esse dado
importante, pois a dose inicial deve ser repetida aps o dobro do tempo de sua meia-vida.
Como a maioria dos procedimentos cirrgicos, tem durao ao redor de 4 horas, no sendo
necessrio realizar uma segunda infuso da cefazolina.
Outra preocupao de grande importncia o momento da infuso intravenosa do antibitico, visto que a infuso deve ser sempre de, no mximo, 30 minutos, antes da inciso na
pele, pois, se for no momento da inciso ou aps, em decorrncia do trauma desencadeado
pela inciso, na parede abdominal e a consequente vasoconstrio local, o antimicrobiano
no atingir nveis adequados na inciso, consequentemente no atingir seu objetivo, que
minimizar a infeco no stio cirrgico.
A profilaxia antimicrobiana no est indicada a todos os procedimentos cirrgicos; a
indicao se restringe s cirurgias potencialmente contaminadas, como cirurgias de urgncia, procedimentos que exponham as mucosas orofarngeas, gastrointestinal, genitourinria
e biliar, principalmente. Algumas cirurgias consideradas limpas, como cirurgias cardacas,
neurocirurgias, ou procedimentos que utilizem prteses e rteses, a antibioticoprofilaxia,
tambm est indicada, em virtude de uma infeco causar complicaes graves, como a perda do procedimento, pois, havendo infeco da prtese, ser necessria a sua remoo, para
evitar-se a cronicidade da infeco. Em cirurgias consideradas contaminadas ou infectadas,
a profilaxia antimicrobiana est contraindicada, devendo ser instituda uma antibioticoterapia adequada ao procedimento a ser realizado, sendo exemplo as cirurgias colorretais, nas
quais obrigatoriamente se mantm o uso de antibiticos por pelo menos 72 horas de psoperatrio.
O uso da antibioticoprofilaxia no deve dar ao cirurgio, motivos para no se preocupar
com outros fatores citados anteriormente, pois o conjunto de todos esses cuidados que
caracteriza uma adequada profilaxia das infeces cirrgicas.
As Tabelas 14.1 a 14.8 mostram a racionalizao do uso de antimicrobianos na profilaxia
da infeco em cirurgia geral, cirurgia de emergncia, coloproctologia, ginecologia, cirurgia
vascular, urologia, cirurgia torcica e da cirurgia de cabea e pescoo.
Hoje, as infeces cirrgicas continuam sendo um desafio. Elas acarretam dor, sofrimento, incapacidade fsica, aumento no tempo de internao, muitas vezes acompanhado de um
novo procedimento cirrgico e, consequentemente, um custo maior instituio. Interfere
no retorno do paciente s suas atividades profissionais e ao convvio familiar. A morte no
infrequente nos casos mais dramticos.
No existe profilaxia das infeces cirrgicas sem o conhecimento da condio prvia do
paciente, de suas doenas associadas, das alteraes fisiopatolgicas impostas pela doena
cirrgica e sem o uso de uma tcnica operatria aprimorada.

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TABELA 14.1 Profilaxia em cirurgia Cirurgia geral
Procedimento

Esquema de escolha

Hernioplastias inguinais primrias

No indicado

Hernioplastias recidivadas, uso de tela;


diabetes melito, obesidade mrbida

Cefazolina 2 g dose nica

Esplenectomias

No indicado

Esofagofundoplicatura

Cefazolina 2 g dose nica

Esofagectomias

Cefoxitina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Laparotomias diagnsticas

No indicado

Colecistectomias

No indicado

Gastrectomia e antrectomia lcera pptica

No indicado

Gastrectomias parciais ou totais por cncer Cefazolina 2 g


ou lcera obstrutiva ou hemorrgica
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h
Desconexo azigoportal

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Cirurgias de pncreas e fgado

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Gastro e jejunostomia

Cefazolina 2 g dose nica

Esquema alternativo

Gentamicina 80 mg e metronidazol
500 mg
Manter por 24 horas 8/8 h

Cefoxitina 2 g
Manter 1 g 8/8 h

Cloranfenicol 1 g
Manter por 24 horas 1 g 6/6 h

TABELA 14.2 Profilaxia em cirurgia Cirurgia de emergncia


Procedimento

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Apendicectomia*

Cefoxitina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Gentamicina 80 mg e metronidazol
500 mg
Manter por 24 horas 8/8 h

Trauma abdominal** (aberto, fechado


ou penetrante)

Cefoxitina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Gentamicina 80 mg e emtronidazol
500 mg
Manter por 24 horas 8/8 h

Laparotomia sem explorao de trato


digestivo

No indicado

Captulo 14 Profilaxia das Infeces Cirrgicas

Observaes:
*Inventrio da cavidade:
apndice perfurado ou gangrenado manter o esquema com indicao teraputica;
apndice normal suspender o esquema de antimicrobianos;
**Inventrio da cavidade:
sem leso de vsceras suspender o esquema de antimicrobianos;
leso de vsceras(s) oca(s) manter o esquema com indicao teraputica
avaliar a necessidade de imunoprofilaxia contra o ttano (rotina em anexo)

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TABELA 14.3 Profilaxia em cirurgia Colo-proctologia
Procedimento

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Cirurgias de clons*

Cefoxitina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Gentamicina 80 mg e metronidazol
500 mg
Manter por 24 horas 8/8 h

Cirurgias orificiais

No indicado

*Nos casos em que ocorrerem falhas tcnicas grosseiras ou em cirurgias de urgncias, ambas apresentado evidncias de
extravasamento de fezes na cavidade, a indicao passa a ser de teraputica e a utilizao do mesmo esquema deve prolongarse por pelo menos cinco dias. Ressalta-se que a exaustiva lavagem da cavidade mais eficaz que o uso de antimicrobianos.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 14.4 Profilaxia em cirurgia Ginecologia e obstetrcia


Procedimento

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Mastectomia, quadrantectomia e
sectorectomia*

No indicado

Cistocele ou retocele

No indicado

Laqueadura

No indicado

Ooforectomia

No indicado

Laparoscopia (diagnstica ou
teraputica)

No indicado

Histerectomia abdominal ou vaginal**

Cefazolina 2 g dose nica

Miomectomia

No indicado

Parto vaginal

No indicado

Cesariana***

No indicado

Curetagem por abortamento

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Circlagem uterina

No indicado

Clindamicina 600 mg dose nica

Doxiciclina 200 mg 1 ou 2 horas antes


do procedimento
Manter por 24 horas 100 mg 12/12 h

Observaes:
*Indicao necessria em pacientes imunodeprimidos e/ou quando ocorrem grandes descolamentos de tecido celular
subhcutneo.
Esquema: cefazolina 2 g dose nica.
**Indicao necessria nas seguintes condies: diabetes melito descompensada, obesidade mrbida, menopausa e
curetagem nas duas ltimas semanas.
Esquema: Cefazolina 2 g dose nica (alternativa: clindamicina 600 mg dose nica)
***Indicao necessria em pacientes de alto risco: situaes de emergncia, doena inflamatria plvica, rotura da bolsa por
mais de 6 horas, obesidade mrbida e diabetes melito descompensada.
Esquema: Cefazolina 2 g dose nica aps o clampeamento do cordo umbilical (alternativa: clindamicina 600 mg dose
nica).

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TABELA 14.5 Profilaxia em cirurgia Cirurgia vascular
Procedimento

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Safenectomia

No indicado

Cirurgia venosa

No indicado

Enxertos arteriais e/ou venosos MMSS


e MMII

No indicado

Enxertos articos

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Angioplastia percuntnea

No indicado

Fistulas arteriovenosas

No indicado

Esclerose de varizes

No indicado

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Aneurismectomia e reconstruo artica Cefazolina 2 g


Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Embolectomia e fasciectomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Proteses

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Amputao necrose seca

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Amputao necrose mida

Teraputica

Endarterectomia da caritida

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Captulo 14 Profilaxia das Infeces Cirrgicas

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

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TABELA 14.6 Profilaxia em cirurgia Urologia
Esquema de escolha

Nefrectomia

No indicado

Litotomia (ureteral ou renal)

No indicado

Cirurgias de bexiga (cistectomia ou


cistostomia)

No indicado

Prtese peniana

Cefazolina 2 g
Manter por por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Prostastectomia transuretral

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Bispia prosttica transretal

Cefoxitina 2 g dose nica

Orquipexia

No indicado

Orquiectomia simples ou radical

No indicado

Vasectomia

No indicado

Postectomia

No indicado

Nefrolitotomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Transplante renal

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Pielolitotomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Ureterolitotomia/uretectomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Prostatectomia radical ou retropbica

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Linfadenectomia retroperitoneal

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Reimplante ureteral

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Pieloplastia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Parte 1 Problemas Bsicos

Procedimento

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Esquema alternativo


TABELA 14.7 Profilaxia em cirurgia Cirurgia torcica
Procedimento

Esquema de escolha

Esquema alternativo

Cirurgias de parede torcica

No indicado

Drenagem de pneumotrax espontneo No indicado

Resseco pulmonar em cunha


(ndulos, metstases e bolhas)

No indicado

Correo de hrnia diafragmtica


(congnita e hiatal)

No indicado

Cirurgias de mediastino (sem


envolvimento areo e digestivo)

No indicado

Trauma torcico fechado

No indicado

Trauma torcico aberto

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Lobectomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Segmentectomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Pneumectomia

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Decorticao pulmonar

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

TABELA 14.8 Profilaxia em cirurgia Cirurgia de cabea e pescoo


Esquema de escolha

Esquema alternativo

Adenectomia cervical

No indicado

Tireoidectomia

No indicado

Cirurgias de glandulas salivares

No indicado

Cirurgias de paratireoides

No indicado

Exrese de tumores benignos do


pescoo

No indicado

Cirurgias transorais*

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h
Metronidazol 500 mg
Manter por 24 horas 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Cirurgias craniofaciais**

Cefazolina 2 g
Manter por 24 horas 1 g 8/8 h
Metronidazol 500 mg
Manter 1 g 8/8 h

Clindamicina 600 mg
Manter por 24 horas 600 mg 8/8 h

Captulo 14 Profilaxia das Infeces Cirrgicas

Procedimento

*Em pacientes com quadro infeccioso identificado no perodo pr-operatrio, o esquema deve ser iniciado 24 horas antes
da cirurgia e mantido como teraputica. Tambm quando ocorrer deteco de infeco intraoperatria, a manuteno
do esquema teraputica. Deve ser coletado material para cultura, e seu resultado orientar mudana da conduta
antimicrobiana, caso seja necessrio.
**O tempo de administrao dos antibiticos deve ser o mesmo da permanncia do tampo nasal.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Ferraz EM, Ferraz AAB. Infeces em cirurgia. In: Goffi FC, ed. Tcnica cirrgica: bases anatmica,
fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4. ed. So Paulo: Atheneu; 1996, p. 135-42.
Margarido NF, Tolosa EMC. Tcnica cirrgica prtica. So Paulo: Atheneu; 2005, p. 3-11.
Speranzini MB, Ramos M. Profilaxia das infeces cirrgicas. In: Speranzini MB, Ramos M. Manual
do residente de cirurgia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1988, p. 64-70.
Tolosa EMC, Pereira PRB, Margarido NF. Metodizao cirrgica. So Paulo: Atheneu. 2005, p. 1-14.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Princpios de
Antibioticoterapia No
Profiltica em Cirurgia

Captulo 15

Luis Fernando Aranha Camargo

INTRODUO
A antibioticoprofilaxia em cirurgias obedece a regras hoje mais claras e embasadas em
evidncias cientficas mais fortes. Seus preceitos derivam do conhecimento da fisiosopatologia da colonizao da ferida operatria no perodo perioperatrio.
Com relao ao uso teraputico de antimicrobianos em cirurgias, tanto para tratamento
de infeces diretamente relacionadas ao ato cirrgico (infeces de ferida operatria, infeces intracavitrias por perfuraes de vsceras, infeces de partes moles etc.) como para
aquelas indiretamente relacionadas (pneumonias ps-operatrias, infeces de corrente sangunea), os princpios obedecem queles aplicveis ao uso de antimicrobianos em geral. Ou
seja, obedecem a regras de otimizao e racionalidade que podem ser extrapoladas para todos
os processos infecciosos em geral. Apresentamos a seguir os conceitos mais importantes.

USO INADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS


Vrias so as possibilidades para a m utilizao dos antimicrobianos em geral:

escolha incorreta da droga, considerando espectro e os principais agentes envolvidos;

dosagem inadequada, incluindo no ajuste de drogas para falncias orgnicas;

tempo de utilizao incorreto;

utilizao em pacientes sem evidncia de doena bacteriana;

via de administrao inadequada.


Talvez o mais preocupante em antibioticoterapia seja a preferncia para o emprego de
drogas muito potentes; mais recentes, de largo espectro, de ao e de elevado custo em situa
es em que as drogas mais antigas tm eficcia comprovada. Mesmo em hospitais norteamericanos, o mau emprego pode alcanar 50%. Devese lembrar que os efeitos colaterais
dos antibiticos podem chegar a uma mdia de 20% no paciente grave, e at 60% dessas
reaes adversas podem ser moderadas.
Em infeces cirrgicas, essa distino bastante clara. Por exemplo, terapia para uma
apendicite perfurada de origem comunitria tem abordagem completamente distinta da terapia de peritonites tercirias intra-hospitalares.
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Parte 1 Problemas Bsicos

IMPORTNCIA DO CONTROLE NO USO DOS ANTIMICROBIANOS


Os antimicrobianos podem ser considerados as nicas substncias cujo uso excessivo,
alm de levar toxicidade, pode acarretar perda da eficcia para uso subsequente no mesmo
paciente e tambm para outros pacientes. Esse conceito deve-se ao fato de que o desenvolvimento de resistncia bacteriana ocorre principalmente pela seleo de cepas durante o curso
da antibioticoterapia. Desta forma, essencial, para a preservao de opes teraputicas, a
utilizao estrita em casos necessrios e pelo tempo correto.
Entretanto, diversos fatores, incluindo desconhecimento de efeitos teraputicos e txicos
e at fatores comportamentais (uso agressivo pelo risco de infeces) levam ao uso excessivo e desnecessrio. Como essa opo implica riscos a outros pacientes e, portanto, passa
a ser um risco institucional, o controle de antimicrobianos uma necessidade global. Mais
recentemente e mais corretamente, o termo controle substitudo por promoo do uso
racional de antimicrobianos, o que pode ser conseguido com:

Educao continuada: realizao de cursos e palestras sobre antibioticoterapia; divulgao de literatura pertinente; programas audiovisuais, boletins internos.

Restrio no formulrio teraputico hospitalar: autorizao para uso (compra) de um


representante de cada grupo de antimicrobianos (exemplo: ceftriaxona entre as cefalos
porinas de terceira gerao sem grande ao para Pseudomonas spp.).

Requisio ou justificativa por escrito para o emprego de antimicrobianos (todos ou alguns). O mdico necessita preencher ficha especfica com a solicitao, que dever ser
encaminhada farmcia. A anlise das fichas preenchidas poder auxiliar na deteco
dos erros mais comuns da equipe mdica na prescrio de antimicrobianos.

Limitao no tempo de uso dos antimicrobianos (cada vez mais eficaz e mais fcil de se
atingir).

Padronizao das condutas de uso dos antimicrobianos.

Controle no laboratrio de microbiologia: utilizar somente discos oficiais para realizao


de antibiograma, nome genrico da droga nos resultados, restringir os relatrios sobre
sensibilidade ou resistncia dos agentes antimicrobianos, a menos que especificamente
solicitados.

Auditorias: seria a reviso da indicao por um especialista. Algumas caractersticas


podem indicar a necessidade de auditoria: requisio de antibitico na ausncia de mnimos procedimentos diagnsticos, como exame bacteriolgico, cultura e antibiograma; uso de mais de cinco antibiticos durante o perodo de hospitalizao; utilizao
concomitante de trs ou mais antibiticos; tratamento contnuo por mais de 21 dias;
uso de droga parenteral quando a preparao oral puder ser usada; antibioticoprofilaxia em cirurgia por perodo maior que 48 horas; uso de antibiticos em pacientes
afebris e sem cateteres centrais e drogas recentemente lanadas no mercado, de elevado
custo e de amplo espectro.
Atualmente, recomendase a criao de um grupo de pessoas interessadas no problema para
atuar como uma comisso de controle de antimicrobianos. O mdico do programa de controle
de infeco hospitalar e o farmacutico devem ser sempre membros efetivos dessa comisso.
A economia alcanada por um programa de controle na administrao de antimicrobianos est bem estabelecida no exterior e em nosso meio.

Acompanhamento dirio por especialista em unidades especficas, como a UTI. A presena diria do especialista tem como objetivo participar ativamente das discusses
para introduo ou no de antimicrobianos. Como vantagem, esse mtodo aquele com maior possibilidade de controlar a indicao de antibiticos, embora tenha a
desvantagem de promover um desgaste do profissional com a equipe assistente. Esse
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modelo somente ter condies de sucesso em hospitais em que a filosofia for irrestritamente apoiada pela diretoria do prprio hospital.

SELEO DOS ANTIMICROBIANOS

Princpios de Antibioticoterapia Emprica

A identidade do organismo infectante, se no for conhecida, deve ser baseada em su-

posies razoveis a partir do quadro clnico-epidemiolgico.

Devese ter informaes mais acuradas possveis sobre a suscetibilidade aos antimicro-

bianos do agente infeccioso.

Os fatores do hospedeiro devem ser conhecidos.

Particularidades de cada antibitico devem ser conhecidas.

muito utilizada em terapia intensiva a antibioticoterapia emprica para os pacientes

graves com evidncia de infeco, pois vrios estudos demonstram que terapia antimicrobiana adequada reduz mortalidade.

Aspectos Relacionados ao Agente Etiolgico


Deve-se estimular que a escolha de antimicrobianos seja baseada no conhecimento da
flora de um hospital, regio ou at pas. Isto mais fcil quando se considera infeces adquiridas dentro dos ambientes hospitalares, onde as Comisses de Controle de Infeco mapeiam a flora hospitalar, principalmente com relao aos agentes etiolgicos de fato e no
meramente agentes colonizantes. Desse modo, a utilizao de materiais como sangue, lavado
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203

Captulo 15 Princpios de Antibioticoterapia No Profiltica em Cirurgia

A seleo de um antimicrobiano deve ser feita considerando-se mais de um fator. So


caractersticas de um antibitico ideal e que ajudam a nortear a escolha:

eficcia contra o agente etiolgico (espectro de ao);

baixa toxicidade;

no alterar a flora normal do paciente;

baixo custo.
Esse ideal no , na maioria das vezes, encontrado na prtica. A seleo do melhor antibitico a ser utilizado est cada vez mais complexa, tendo em vista a introduo cada vez
maior de novas drogas na prtica mdica.
Muitos dos pacientes cirrgicos tm caractersticas especiais que influem na farmacocintica do antimicrobiano:

idade avanada;

doena de base debilitante;

alergia a drogas;

falncias orgnicas;

interao com outras drogas utilizadas no paciente grave.


A utilizao de antibiticos est diretamente ligada urgncia dos procedimentos
diagnsticos para se determinar o local e a virulncia da infeco. Em pacientes que tenham
condies clnicas de aguardar a identificao do agente infectante, essa alternativa deve
ser a escolhida. Isso pode proporcionar o emprego de um menor nmero de antibiticos,
menos txicos e mais especficos. J pacientes com infeces que ameaam a vida em curto
perodo ou tenham algum comprometimento imunolgico, a teraputica emprica com antimicrobianos deve ser instituda sem demora, mas sem esquecer da solicitao de exames
que possam determinar a etiologia no futuro.

broncoalveolar (com cultura quantitativa), liquor, urina e secreo de ferida operatria podem ser utilizados para formao de um banco de micro-organismos que configure um
perfil prprio de suscetibilidade de agentes causadores de infeco em UTI. Isto seguramente servir para orientar de maneira adequada a administrao de antimicrobianos. Alguns
princpios bsicos norteiam a escolha de antimicrobianos de acordo com o espectro:

Infeces hospitalares e domiciliares tm flora frequentemente distinta e, portanto, a


escolha do antimicrobiano deve considerar este aspecto.

importante salientar que a flora das infeces hospitalares muitas vezes multirresis
tente e que o tratamento emprico de muitas dessas infeces necessita do antibitico
mais potente.

Padro de resistncia bacteriana sofre variaes geogrficas, ou seja, varia de hospital


para hospital e de UTI para UTI. Entretanto, muitos pacientes podem e devem ser
tratados com alternativas mais adequadas.

Exames simples como bacterioscpico, principalmente de fluidos estreis (liquor, sangue, urina, lquido sinovial, fluido peritoneal) podem levar a pistas importantes e precocemente determinar a melhor seleo dos antibiticos. imprescindvel a solicitao de culturas pertinentes.
Dessa maneira, claramente esquemas teraputicos dirigidos a pacientes com infeces
intra-hospitalares devem ser mais amplos e empregar drogas mais recentes, ocorrendo o
oposto em infeces domiciliares. Por exemplo, uma peritonite secundria ps-perfurao
de apndice em geral causada por bacilos Gram-negativos multissensveis, sendo diversos
esquemas de baixa complexidade pertinentes, como quinolonas endovenosas, cefalosporinas de terceira gerao com metronidazol. Por sua vez, peritonites tercirias em pacientes
com cirurgias abdominais complicadas de longa permanncia hospitalar muitas vezes requerem carbapenens, glicopeptdeos e eventualmente antifngicos.

Aspectos Relacionados ao Paciente

Parte 1 Problemas Bsicos

Aspectos do hospedeiro so importantes na determinao da escolha do antimicrobiano:

O local da infeco, alm de fornecer informaes sobre a gravidade, oferece tambm uma ideia da possibilidade da existncia de um agente etiolgico especfico. Dessa
maneira, infeces superficiais tendem a ser causadas por estafilococos, ao passo que
infeces de rgos ou espaos tm flora variada, que depende do local de ocorrncia.

O exame fsico e outros mtodos diagnsticos devem ser cuidadosos para a identificao do local da infeco. Em cirurgia, exames de imagem so de extrema relevncia
para deteco de extenso para rgos e espaos, indicando a necessidade da interveno cirrgica como adjuvante ao uso de antimicrobianos.

Pacientes com graves deficincias imunolgicas (principalmente neutropnicos) devem ser considerados com maior rigor quanto antibioticoterapia, uma vez que as
infeces podem progredir rapidamente.

Cada vez mais os pacientes idosos esto sendo admitidos em UTI. Estes tendem a ter
menor produo de acidez gstrica. Alguns antimicrobianos sofrem influncia na sua
absoro em pH menos cido (cetoconazol). As falncias orgnicas so mais frequentes em idosos, o que leva necessidade de alterao de esquemas posolgicos (principalmente pelo comprometimento da funo renal). Os pacientes idosos so mais
suscetveis aos efeitos txicos de algumas drogas (aminoglicosdeos e otoxicidade).
Tambm as reaes de hipersensibilidade so mais frequentes.

Disfunes orgnicas devem ser conhecidas e podem determinar a escolha da droga. Portanto, na teraputica em pacientes com insuficincia renal devem ser evitadas
204

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drogas sabidamente nefrotxicas (aminoglicosdeos, anfotericina, vancomicina, tetraciclina) e drogas no nefrotxicas de excreo renal devem ter sua posologia ajustada.
O mesmo racioccio vale para a insuficincia heptica.

Nos pacientes em estado grave a via preferencial de administrao a intravenosa. Atualmente muitos antimicrobianos de amplo espectro esto disponveis para administrao
oral, principalmente quinolonas, oxazolidinonas e derivados imidazlicos, mas muitas vezes
o paciente cirrgico no apresenta condies de utilizar o trato digestivo. A via intravenosa
no sofre influncia de pH gstrico ou dos alimentos.
Deve-se respeitar, em se considerando as infeces hospitalares e dependendo do estado
clnico do paciente, o escalonamento sequencial no uso dos antibiticos, no sentido do antibitico de menor para o de maior espectro. Por exemplo, em infeco pulmonar hospitalar
sem agente etiolgico isolado, a sequncia deveria ser: ceftriazona, ceftazidima e imipenem.
A otimizao em locais onde ocorre a infeco essencial, sendo muitas vezes necessrias doses mximas em infeces profundas e de difcil acesso, como abscessos, prteses,
infeces de sistema nervoso central etc.
A associao de antimicrobianos visa:

Prevenir emergncia de organismos resistentes.

Combater infeces polimicrobianas.

Teraputica inicial em neutropnicos.

Diminuio da toxicidade por meio da reduo de doses.

Alcanar sinergismos entre os agentes anti-infecciosos.


A utilizao de terapia combinada tem indicao absoluta em situaes onde o que se deseja
uma ampliao de espectro, o que justificvel quando mais de um agente esperado. Por
exemplo, nas peritonites tercirias tanto bactrias Gram-positivas como Gram-negativas podem
ser observadas, e muitas vezes o esquema de tratamento deve empregar drogas com ao para
os dois grupos.
Todavia, a utilizao de associao de antimicrobianos com a inteno de obter um efeito
sinrgico para uma nica bactria, o que frequentemente usado quando se trata de infeces por Psedomonas aeruginosa, bem mais discutvel. Pelo menos uma metanlise analisando esta questo no mostra benefcio e aponta para maior toxicidade quando a droga
adicionada um aminoglicosdeo.
Infelizmente algumas associaes so antagnicas e devem ser evitadas. A associao de
dois beta-lactmicos deve ser evitada, no pelo fato de serem antagnicos, mas sim em razo
de um poder induzir produo de beta-lactamases que inativem, tambm, o outro betalactmico. Exceo deve ser feita com o uso de aztreonam com outros beta-lactmicos.
Frequentemente as prescries de pacientes graves incluem vrias drogas. A interao
destas com os antimicrobianos deve ser conhecida. Por exemplo, interao entre teofilina,
que tem seu nvel srico aumentado quando utilizada juntamente com algumas quinolonas
(ciprofloxacina e perfloxacina).
Por fim, mais recentemente, estudos de simulao, estudos in vitro e alguns estudos in
vivo vm enfocando a questo da escolha da forma de infuso do antimicrobiano baseado em suas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas. Algumas drogas tm sua
ao antimicrobiana otimizada ao atingirem um alto nvel de pico e, portanto, muitas vezes
devem ser administradas poucas vezes ao dia em altas doses. Este foi o racional para a administrao de aminoglicosdeos uma vez ao dia, o que aumenta sua eficcia sem aumentar
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205

Captulo 15 Princpios de Antibioticoterapia No Profiltica em Cirurgia

Aspectos Relacionados aos Antimicrobianos

toxicidade. Entretanto, alguns antimicrobianos tm sua eficcia otimizada pelo tempo em


que a concentrao srica superior concentrao inibitria mnima (MIC) necessria
para erradicar o agente causador de infeco. Entre essas drogas esto os beta-lactmicos.
Alguns estudos mostram que o nvel srico acima do MIC pode ser otimizado com infuses
contnuas ou simplesmente infuses mais prolongadas (2 a 3 horas em vez de bolus ou infuses por 30 minutos). Embora uma tendncia, esta prtica no amplamente disseminada
pela ausncia de estudos comparativos em humanos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

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206

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 16

Pr e Ps-operatrio na
Criana
Ana Cristina Aoun Tannuri
Uenis Tannuri

INTRODUO
As alteraes nutricionais e metablicas decorrentes das afeces cirrgicas so semelhantes s observadas aps politraumatismos, queimaduras extensas e infeces graves e decorrem basicamente do jejum e/ou hipercatabolismo. Essas alteraes, mais caractersticas
nas crianas com infeco grave, so conhecidas atualmente por sndrome da resposta inflamatria sistmica, por serem mediadas por citocinas inflamatrias.
A resposta metablica no perodo ps-operatrio imediato consiste fundamentalmente
em perda de peso e balano nitrogenado negativo, decorrente do catabolismo proteico aumentado e ausncia de ingesto de nutrientes. A magnitude desses fenmenos est relacionada com a extenso e gravidade da doena e do ato operatrio.
As respostas do organismo aos traumatismos fsicos tm a finalidade de manter as condies hemodinmicas e hidroeletrolticas. As alteraes no metabolismo intermedirio de
hidratos de carbono, protenas e gorduras, conhecidas por homeostase nutricional tm a
finalidade de formar substratos que so especificamente utilizados nessas situaes com o
objetivo de formao de energia.
A hiperglicemia ocorre de modo uniforme em resposta agresso cirrgica. Esse fato
decorre do aumento de produo endgena de glicose pelo fgado atravs da neoglicognese
e glicogenlise, fenmenos de difcil inibio e que persistem apesar da administrao exgena de glicose. Em conjunto com esses fenmenos, conforme se ver adiante, a metabolizao perifrica da glicose est diminuda em virtude dos altos nveis de hormnios com ao
antagnica insulina.
O metabolismo dos lipdios caracteriza-se por aumento da liberao dos cidos graxos
livres em intensidade proporcional magnitude do trauma, oriundos da metabolizao perifrica de gorduras. Entretanto, ocorre diminuio dos nveis sricos de colesterol e fosfolipdios, os primeiros em decorrncia da sntese aumentada de esteroides aps o trauma.
A protelise muscular no perodo ps-operatrio imediato tem o principal objetivo de
fornecer aminocidos de baixo peso molecular que funcionam como substrato para neoglicognese heptica, sendo que os resduos nitrogenados so utilizados no fgado para sntese
de ureia que ser excretada na urina.
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Parte 1 Problemas Bsicos

A resposta hormonal caracteriza-se por aumento da liberao de catecolaminas no perodo ps-traumtico imediato. Estas estimulam, por sua vez, a secreo de glucagon, com
consequente queda na relao molar insulina/glucagon, a qual reflete de maneira inversa a
neoglicognese heptica. Assim a queda dessa relao favorece a liberao de glicose pelo
fgado. Por outro lado, elevam-se os nveis de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), produzido pela hipfise anterior e que age sobre a adrenal, provocando aumento da liberao de
glicocorticoides. Estes, com ao antagnica insulina, inibem a captao de aminocidos e
a sntese proteica no msculo esqueltico e em outros tecidos, enquanto estimulam a sntese
de enzimas hepticas associadas ao catabolismo proteico.
A produo de aldosterona estimulada pelo aumento dos nveis de ACTH e principalmente em consequncia da reduo do volume do compartimento extracelular efetivo
causada pelo edema traumtico. Paralelamente, ocorre aumento de liberao de hormnio
antidiurtico. O principal efeito reteno hidrossalina com queda na concentrao de sdio urinrio.
A insulina o principal hormnio regulador dos fenmenos de anabolismo e catabolismo
ps-operatrio. As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) exercem efeito inibidor sobre
a secreo de insulina, sendo esse grau de supresso relacionado com a gravidade e extenso
do trauma. A insulina o principal hormnio anablico, promovendo o armazenamento de
glicose e cidos graxos e o influxo de aminocidos ao msculo esqueltico. No perodo psoperatrio h deficincia insulnica relativa em conjunto com aumento da excreo urinria
desse hormnio. Como consequncia, ocorre mobilizao dos nutrientes, elevando-se os
nveis plasmticos de glicose, aminocidos e cidos graxos livres. Assim, demonstrou-se que
a administrao exgena de insulina no perodo ps-operatrio imediato promove melhora
do balano nitrogenado.
Os nveis de glucagon elevam-se em consequncia dos traumatismos, estimulados pelas
catecolaminas. Esse hormnio tem marcante atividade glicogenoltica e neoglicognica, e
seu principal local de ao o fgado, estimulando a produo de glicose, inclusive a partir
de lactato, piruvato e glicerol.
Esse conjunto de respostas as agresses cirrgicas ocorre em adultos e adolescentes. Na
primeira semana de vida de recm-nascidos submetidos a cirurgias de pequeno e mdio
portes, no se observa aumento da perda urinria de nitrognio ou reteno hidrosalina, em
virtude da natural tendncia a anabolismo proteico e aumento da gua corprea total e do
compartimento extracelular.
Estudos recentes tm demonstrado que recm-nascidos e lactentes, em perodos de psoperatrio, apresentam aumento discreto das necessidades calricas e do turnover de protenas, em virtude da menor intensidade do catabolismo, diferentemente de crianas maiores e
adultos. Assim, recomenda-se que nessas situaes as quantidades de aminocidos e calorias
administradas no sejam incrementadas, com o principal objetivo de se evitarem os efeitos
colaterais da administrao excessiva de carboidratos (fgado gorduroso) ou protenas (acidose metablica), denominados genericamente de overfeeding.
O tratamento para manuteno hidroeletroltica e metablica da criana no perodo psoperatrio pode ser realizado com hidratao ou nutrio parenteral.

HIDRATAO PARENTERAL
o mtodo teraputico que visa repor perdas corpreas e manter a homeostase em
relao a gua, calorias e eletrlitos. universalmente utilizada h algumas dcadas para
variados perodos de jejum ou de m aceitao alimentar, em situaes de doena grave
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como pr ou ps-operatrio, infeco, comas de diferentes etiologias e outros. Os elementos includos nos esquemas de hidratao na criana sero a seguir analisados.
gua: A reposio basal de gua deve compensar a perspirao insensvel e as perdas
pulmonares acrescidas do volume de diurese. Deve-se considerar a produo endgena de
gua decorrente do catabolismo. Dessa forma administram-se os volumes segundo especificados na Tabela 16.1.

TABELA 16.1 Necessidades de gua nas diferentes idades


Idade

Volumes (ml/kg/dia)

RN pr-termo extremo (idade gestacional < 28 semanas)

150 a 200

RN pr-termo

100 a 150

RN de termo (at o 3o dia)

60 a 80

RN de termo (3o ao 7o dia)

80 a 100

RN de termo (aps o 7 dia)

100 a 120

Lactentes (at 10 kg)

100

Lactentes (11 a 20 kg)

80 a 90

Pr-escolar (21 a 30 kg)

50 a 80

Eletrlitos
O sdio e o potssio so administrados de forma sistemtica nos esquemas de hidratao
parenteral, nas doses de 2 a 3 mEq/kg/dia e 2,5 a 5 mEq/kg/dia respectivamente. Deve-se
lembrar que no 1o e 2o dias de ps-operatrio o potssio pode ser omitido em virtude da
natural liberao endgena desse on como resposta ao traumatismo cirrgico.

Na hidratao convencional, diferentemente da nutrio parenteral, o objetivo quanto s


calorias fornecer taxa mnima suficiente para suprimir a cetose de jejum e reduzir a neoglicognese a partir dos aminocidos derivados da protelise muscular. Para tanto, devem-se
oferecer 25 a 30 cal/kg de peso/dia na forma de soluo glicosada a 5%. Administraes de
maiores quantidades de glicose em perodos de ps-operatrio, desacompanhadas de aminocidos e outros elementos essenciais sntese proteica, so inteis e podem inclusive acarretar hiperglicemia indesejvel.

Clcio
Embora no includo nas prescries habituais, esse on deve ser suplementado em
crianas desnutridas e em recm-nascidos de termo na dose de 1 a 2 mEq/kg de peso/dia.
Os recm-nascidos pr-termo devem obrigatoriamente receber clcio em doses proporcionalmente maiores, de 4 a 6 mEq/kg/dia. Lembrar que a forma mais comum de administrao o gluconato de clcio a 10% e que cada mililitro dessa soluo contm 0,45 mEq de
on clcio.
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209

Captulo 16 Pr e Ps-operatrio na Criana

Calorias

Vitaminas
A vitamina C tem sido relacionada ao processo de cicatrizao e por esse motivo pode ser
adicionada a solues de hidratao, juntamente com o complexo B. Essas duas vitaminas,
hidrossolveis, desaparecem rapidamente da circulao em curtos perodos de jejum. No
entanto, esses conceitos tericos carecem de qualquer importncia prtica, o que implica
a no obrigatoriedade de incluso dessas vitaminas nos esquemas habituais de hidratao
parenteral.

Perdas e Edema Traumtico


As perdas de lquido atravs de sonda nasogstrica, ileostomias, bem como edema traumtico ps-operatrio devem ser consideradas nas hidrataes aps cirurgias de mdio e
grande portes. Os principais componentes desses lquidos so especificados na Tabela 16.2.

TABELA 16.2 Composio eletroltica dos principais lquidos corpreos


Tipo de lquido

Na (mEq/l)

K (mEq/l)

60 a 80

10 a 15

Bile

140

Drenagem de ileostomia

110

5 a 30

Edema traumtico

140

Drenagem de sonda nasogstrica

Esquema Prtico de Hidratao Parenteral

Parte 1 Problemas Bsicos

Na prtica, muitas vezes difcil estabelecer com preciso o volume e a composio de


lquidos necessrios para hidratao parenteral. Tambm, pequenas diferenas no tm repercusses clnicas, dada a pronta resposta renal a esses desvios.
Em crianas com desidratao aguda, torna-se necessrio corrigir primeiramente os dficits do compartimento extracelular. Preconiza-se a administrao de uma mistura em partes
iguais de soluo de glicose a 5% e soluo fisiolgica (soluo ao meio 75mEq/l em sdio e
2,5% em glicose) em velocidade de 50 ml/kg de peso na primeira hora. Se no houver resposta
favorvel representada por diurese abundante de urina clara com osmolaridade abaixo de 300
mOsm/l, repete-se a mesma soluo nas horas subsequentes, em igual volume. Essa fase inicial
de hidratao classicamente conhecida como fase rpida ou expanso. Para manuteno
recomenda-se um esquema prtico que consta da seguinte mistura:
Soluo glicosada a 5%...................1.000 ml
Cloreto de sdio a 20%...................10 ml (35 mEq de Na+)
Cloreto de potssio a 19,1%............10 ml (25 mEq de K+)

Essa soluo deve ser administrada em velocidade de 100 a 150 ml/kg de peso/dia, repondo-se assim a manuteno, perdas anmalas (sondas, ileostomias, fstulas) e o edema traumtico. Perdas anmalas maiores devero ser repostas com essa mesma soluo, volume a volume.
Apesar de constituir excelente arma teraputica, a hidratao parenteral no deve ser
utilizada por perodos de jejum superiores a quatro dias. Nessas situaes recomenda-se a
substituio pela nutrio parenteral completa.
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NUTRIO PARENTERAL PROLONGADA


Constitui hoje um mtodo teraputico til, rotineiro e imprescindvel no tratamento
de vrias afeces clnicas ou cirrgicas da criana. Existem basicamente dois mtodos de
nutrio parenteral (NP): atravs de cateter colocado em veia central ou atravs de veia perifrica. Essas duas tcnicas tm suas indicaes em cada caso, embora existam adeptos de um
ou outro mtodo. De modo geral, a veia perifrica deve ser a primeira escolha em recm-nascidos ou quando a perspectiva de durao da teraputica for inferior a duas semanas.
Em casos mais graves, em que houver necessidade de NP por tempo mais prolongado, a veia
central deve ser a primeira escolha.

Indicaes

Composio das Solues


Os constituintes das solues nutrientes devem atender as necessidades nutricionais das
crianas nas diferentes faixas etrias, conforme especificado nas Tabelas 16.3 e 16.4.
A glicose a principal fonte calrica utilizada em NP por cateter central. As solues
so bem toleradas at concentraes de 20% em velocidades de 130 ml/kg de peso/dia, que
corresponde oferta de 26g/kg de peso/dia em glicose. Crianas com cardiopatia ou hepatopatia, sob restrio hdrica, podem receber solues mais concentradas contendo glicose
a 25%. As solues utilizadas para administrao em veias perifricas contm glicose em
concentrao entre 5% e 12%, e o restante das calorias fornecido sob forma de emulses
lipdicas. Os aminocidos so fornecidos sob forma de solues sintticas de aminocidos
cristalinos. Essas solues contm 20 aminocidos, inclusive cistena e tirosina, consideradas
essenciais para recm-nascidos.
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Captulo 16 Pr e Ps-operatrio na Criana

As crianas com afeces cirrgicas do aparelho digestivo so as que mais se beneficiam


com a nutrio endovenosa. O objetivo principal dessa teraputica permitir que a criana impedida de se alimentar por via digestiva e em estado catablico passe para estado de
anabolismo franco, com crescimento e desenvolvimento normais. Classicamente se diz que
a NP deve ser indicada toda vez que a alimentao por via digestiva for impossvel, inadequada ou perigosa.
A NP prolongada est indicada na criana toda vez que houver perspectiva de jejum
por perodo superior a 5 ou 6 dias. Assim, o mtodo deve ser utilizado no perodo pr ou
ps-operatrio de recm-nascidos com anomalias congnitas do tubo digestivo: atresia de
esfago, atresias intestinais, volvos intestinais, onfaloceles e gastrosquises. Tambm indicase o mtodo em afeces cirrgicas adquiridas: enterite necrotizante, fstulas digestivas,
sndrome do intestino curto, subocluso intestinal crnica, grandes queimaduras, politraumatismos e perodos ps-operatrio de cirurgias de grande porte.
Da mesma forma, em crianas portadoras de neoplasias malignas submetidas qumio
ou radioterapia agressivas deve-se indicar a NP prolongada como teraputica de apoio quando ocorre anorexia, vmitos, diarreia, complicaes intestinais dos atos operatrios ou desnutrio grave. Tambm a nutrio endovenosa tem se mostrado de valor no tratamento pr
e ps-operatrio de crianas desnutridas em decorrncia de cardiopatias congnitas.
Finalmente a NP deve ser indicada no tratamento de vrias afeces clnicas em que o
aparelho digestivo necessita de repouso por determinados perodos: recm-nascidos prtermo ou pequenos para a idade gestacional, lactentes com diarreia crnica de vrias etiologias, crianas com insuficincia respiratria submetidas a ventilao mecnica, comas, insuficincia heptica e insuficincia renal.


TABELA 16.3 Necessidades bsicas dirias de crianas em nutrio parenteral (por kg de peso corpreo)
At 10 kg

11 a 20 kg

> 21 kg

gua

130 ml

90 a 100 ml

70 a 90 ml

Caloria

100 cal

90 cal

80 cal

2,5 g

2g

1,5 g

Aminocidos

TABELA 16.4 Necessidades mnimas dirias dos principais eletrlitos, oligoelementos e vitaminas de recmnascidos e lactentes (por kg de peso corpreo)

Parte 1 Problemas Bsicos

Sdio

2 a 3 mEq

Potssio

2,5 a 5 mEq

Magnsio

0,3 a 0,5 mEq

Clcio

2 a 4 mEq (prematuros 4 a 6)

Fsforo

1 a 2 mEq

Zinco

150 a 200 g
(prematuros 400 a 600)

Cobre

10 a 20 g

Ferro

1 mg

Vitamina A

233 unidades

Vitamina C

6 mg

Vitamina D

66 unidades

Vitamina E

0,66 unidade

Vitamina B1 (tiamina)

0,055 mg

Vitamina B2 (riboflavina)

0,07 mg

Vitamina B3 (niacina)

0,9 mg

Vitamina B5 (cido pantotnico)

0,3 mg

Vitamina B6 (piridoxina)

0,05 g

Biotina (vitamina B7)

30 g

cido flico (vitamina B9)

8 g

Vitamina B12 (cobalamina)

0,04 g

A soluo para veia central contm, em geral, glicose a 20% e aminocidos a 2%. Essa soluo hiperosmolar e no pode ser utilizada em veia perifrica, pois provoca flebites em poucas
horas de uso. A relao nitrognio/calorias (N/cal) de 1/250, proporo ideal para se obter
ganho ponderal adequado em recm-nascidos e lactentes, comparvel ao obtido com nutrio
oral em condies normais. Em recm-nacidos, prematuros ou desnutridos, podem-se utilizar
solues com menores concentraes de glicose, em virtude da menor tolerncia e tendncia
hiperglicemia. Consequentemente, a relao N/cal nessas situaes cai para 1/220 ou 1/180.
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A soluo para administrao em veias perifricas contm glicose entre 5% e 12% e aminocidos entre 1,5% e 2%. A menor concentrao de glicose e aminocidos tem o objetivo
de diminuir a osmolaridade final da mistura nutriente. No entanto, essa soluo ainda
hiperosmolar em relao ao plasma, o que motiva o aparecimento de flebites superficiais,
porm em intensidade e frequncia aceitveis. A complementao das calorias no proteicas
feita com o fornecimento de emulses lipdicas derivadas do leo de soja, a 10% ou 20%.
Dessa forma, consegue-se, em geral, uma relao N/cal de aproximadamente 1/180, suficiente para manter balano nitrogenado positivo e ganho ponderal satisfatrio. Os outros
constituintes, eletrlitos e vitaminas atendem s necessidades bsicas das crianas nas vrias
faixas etrias.
As solues nutrientes podem ser misturadas com emulses lipdicas para maior facilidade tcnica. Estudos com microscopia eletrnica e com contador eletrnico de partculas
mostraram que, quando se utilizam concentraes de glicose at 25%, essas misturas so
estveis por perodos de at 4 semanas.
As solues utilizadas para veia central e perifrica esto especificadas na Tabela 16.5.
A soluo para veia central contm glicose a 20%, enquanto a soluo para as veias perifricas contm glicose a 5%. A soluo basal contm sdio e potssio em concentraes
mnimas de aproximadamente 13 e 19 mEq/l respectivamente. Assim, esses eletrlitos
devem ser acrescentados s solues sob forma de acetato de sdio a 10% e cloreto de
potssio a 19,1%, de modo que as concentraes atinjam em geral 40 a 45 mEq/l para
cada on, ou de acordo com as necessidades de cada caso. Deve-se lembrar que em crianas com hepatopatia descompensada e edema, insuficincia renal ou cardaca, prudente
que se faa restrio de sdio, enquanto desnutridos em fase de anabolismo proteico
ou crianas com grandes perdas gastroentricas devem receber ofertas aumentadas de
potssio.

Constituinte

Veia central

Veia perifrica

Glicose 50%

400 ml

100 a 150 ml

Aminocidos 10%

200 ml

150 ml

Acetato de sdio 10%

20 ml

20 ml

Sulfato de magnsio 20%

5 ml

5 ml

Fosfato bicido de potssio 25%

10 ml

10 ml

Gluconato de clcio 10%

20 ml

20 ml

cido flico 0,1 %

5 ml

5 ml

Vitamina K1

0,2 mg

0,2 mg

Complexo B

1 amp.

1 amp.

Vitamina C

250 mg

250 mg

gua destilada qsp

1.000 ml

1.000 ml

Osmolaridade (mOm/l)

1.800

650 a 700

Relao N/cal

1/250

1/100 a 1/150

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Captulo 16 Pr e Ps-operatrio na Criana

TABELA 16.5 Composio das solues para nutrio parenteral central e perifrica

213

Microelementos
O zinco o mais importante microelemento e deve ser fornecido diariamente misturado
a soluo nutriente sob forma de sal sulfato ou acetato, facilmente disponveis no mercado
nacional. Pode-se utilizar uma soluo mais completa conforme a que est especificada na
Tabela 16.6, que atende s necessidades bsicas dirias de zinco, cobre, iodo, flor e mangans, na proporo de 1 ml para 500 ml de soluo nutriente.

TABELA 16.6 Composio da mistura de microelementos


Constituinte

Quantidade (g)

Concentrao (g/ml)

ZnSO4.7H2O

1,9

Zinco 400

CuSO4.6H2O

0,9

Cobre 200

NaF

0,22

Flor 10

NaI

0,069

Iodo 59

MnSO4 H2O

0,62

Mangans 200

Vitaminas
As vitaminas C e do complexo B, hidrossolveis, so habitualmente misturadas com as
solues nutrientes e, portanto, administradas diariamente. A vitamina K (fitomenadiona),
lipossolvel, habitualmente substituda pela forma sinttica hidrossolvel denominada
menadiol e, por conseguinte, pode ser misturada soluo nutriente. As outras vitaminas
lipossolveis A (retinol) e D (calciferol), e a B12 (hidrxi ou cianocobalamina) so fornecidas
a cada 15 dias por via intramuscular nas doses de 1.400 e 400 unidades e 100 g respectivamente. A biotina, tambm conhecida pelos nomes de vitamina H ou B7, deve ser fornecida
aos pacientes submetidos NP por mais de um ms e que sejam submetidos esterilizao do trato digestivo, pois essa substncia produzida pelas bactrias saprfitas intestinais.
A dose recomendada de 8 g/kg peso/dia para recm-nascidos pr-termo e 20 g/dia para
lactentes e crianas maiores.
Existem atualmente no mercado nacional misturas contendo as formas sintticas hidrossolveis das vitaminas citadas e que podem ser misturadas com as solues nutrientes para
administrao contnua diria.

Parte 1 Problemas Bsicos

Aspectos Tcnicos
O primeiro passo aps optar por NP central a colocao do cateter venoso central.
Esse procedimento deve ser realizado sempre em centro cirrgico, sob anestesia local em
crianas pequenas ou geral em crianas maiores. A primeira escolha para o acesso s veias
centrais baseia-se em tributrias do sistema cava superior: na axila as veias baslica ou axilar
e no pescoo, as veias jugulares externa, interna ou a veia facial. Em crianas maiores ou
adolescentes, a veia ceflica no sulco deltopeitoral pode se apresentar de bom calibre e constituir outra opo de acesso venoso. Podem ser utilizadas tributrias do sistema cava inferior,
quando no houver disponibilidade das veias anteriormente referidas, por disseces prvias ou por trombose da veia cava superior. Nesses casos, a croa da veia safena ou as veias
epigstricas profundas inferiores so as mais utilizadas. A opo pelo sistema da veia cava
inferior vlida e justificada pelo baixo ndice de complicaes e tambm pelo fato de que as
214

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tromboses das veias ilacas ou cava inferior so frequentemente assintomticas, ao contrrio


das tromboses de cava superior.
Qualquer que seja a veia utilizada, imprescindvel o controle radiogrfico da correta
posio do cateter atravs de radiografia contrastada ou radioscopia, feitas na sala de cirurgia, antes do fechamento da inciso da flebotomia. A ponta do cateter deve se localizar na
entrada do trio direito ou aproximadamente 1 cm para dentro deste. Posies inadequadas
devem ser prontamente corrigidas.
O cateter deve ser exteriorizado por contra-abertura, em local distante do ponto de entrada da veia aps percorrer um tnel subcutneo. O curativo deve obrigatoriamente englobar tambm o canho da agulha que est conectado ao equipo de infuso para evitar mobilizaes acidentais do cateter. Devem ser meticulosamente trocados a cada 2 ou 3 dias ou
em qualquer tempo, se houver extravasamento da soluo, utilizando-se antissptico iodado
(lcool iodado a 1% ou soluo aquosa de iodo-povidine).
Habitualmente utilizam-se cateteres de silicone simples ou mais elaborados do tipo Broviac ou Hickman, introduzidos atravs de disseces venosas j referidas. No entanto, cateteres de poliuretano ou polivinil, introduzidos atravs de punes venosas com finalidade de
monitorao em crianas em unidades de terapia intensiva, tambm podem ser utilizados
para a administrao de solues nutrientes, apesar de serem de qualidade inferior aos cateteres de silicone e menos adequados para permanncia a longo prazo.
O controle do fluxo de administrao das solues nutrientes pode ser feito com bombas
de infuso constante. No entanto, estas no so indispensveis e esse controle pode ser feito
com eficincia por uma equipe de enfermagem atenta, utilizando-se bureta com graduao
de horrios. Em prematuros extremos recomenda-se a utilizao de bombas perfusoras de
seringas, mais adequadas para pequenos volumes.

Em qualquer um dos mtodos, a administrao das solues nutrientes deve atender s


necessidades bsicas da criana, para o anabolismo proteico e ganho ponderal adequado
semelhante ao que se obtm com nutrio oral.
A NP central deve ser iniciada lentamente, com a soluo padro diluda ao meio ou
mesmo um tero (para prematuros, desnutridos ou crianas com infeco grave) em volumes de 100 ml/kg de peso/dia. A concentrao aumentada progressivamente at que se
atinja o volume de 130 ml/kg de peso/dia de soluo integral, desde que no ocorra glicosria superior a + ou ++ ou glicemia acima de 200 a 250 mg % para lactentes, e 150 a 180 mg
% para recm-nascidos.
A NP atravs de veias perifricas deve ser iniciada com volume de 100 a 120 ml/kg de
peso/dia de soluo integral e aumenta-se progressivamente at o volume final de 200 a 220
ml/kg peso/dia. Em crianas com perdas extrarrenais (diarreias, fstulas, sondagem nasogstrica), pode-se administrar at 250 ml/kg de peso/dia. A emulso lipdica fornecida
inicialmente em quantidade em torno de 1 g/kg de peso/dia, misturada soluo nutriente.
Nos dias subsequentes, esse volume pode ser aumentado at o mximo de 4g/kg de peso/dia
(correspondente a 40 ml de emulso lipdica a 10%/kg de peso/dia). Para recm-nascidos
prematuros recomenda-se que a dose mxima administrada seja de 2 a 3 g/kg de peso/dia,
nveis bastante aqum da capacidade mxima de recm-nascidos para o clareamento plasmtico de emulses lipdicas administradas por via endovenosa.
Quando se utiliza a NP central, o fornecimento de calorias sob forma de glicose suficiente para se atingir a relao N/cal ideal e no h necessidade de se aumentar o fornecimento
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215

Captulo 16 Pr e Ps-operatrio na Criana

Administrao das Solues: Nutrio Parenteral Central e Perifrica

de calorias no proteicas com emulses gordurosas. Assim, a administrao endovenosa de


lipdios, na dose de 4 g/kg, uma vez por semana, visa apenas ao fornecimento de cidos
graxos essenciais para se evitar o quadro clnico e bioqumico da sndrome de deficincia
desses nutrientes.
Em crianas com significativas perdas extrarrenais, como fstulas digestivas, drenagens
exageradas atravs de sonda nasogstrica ou diarreia, a reposio adequada do volume pode
ser feita com soluo hidrosalina contendo 75 mEq de sdio por litro ou mesmo com a
prpria soluo nutriente, desde que no ocorra hiperglicemia em virtude do consequente
aumento da oferta de glicose. Entretanto, em situaes de catabolismo exagerado ou desnutrio muito grave, a oferta proteico-calrica deve ser aumentada at que se consiga ganho
ponderal adequado.
Sangue total dever ser administrado quando o hemograma demonstrar anemia intensa,
na dose de 10 a 20 ml/kg peso. Em crianas com infeco grave, a necessidade de transfuso
sangunea mais frequente do que em crianas em melhores condies clnicas.

Avaliao Clnica e Laboratorial


Atualmente, a grande experincia clnica adquirida com a NP permite que vrios exames laboratoriais de controle, considerados no passado indispensveis, sejam prescindveis.
Exames laboratoriais devero ser solicitados na dependncia de alteraes clnicas detectveis na evoluo diria dos pacientes. Deve-se ter muito cuidado com as alteraes glicmicas, as quais so rigorosamente controladas por avaliao da glicosria ou glicemia.
A determinao seriada da glicosria, 2 a 3 vezes ao dia, particularmente importante na
fase inicial da NP por veia central e tambm no decorrer na teraputica. Em geral aceitam-se
glicosrias de + a ++, sem qualquer significado clnico. Esse controle deve ser feito com mais
rigor, em todas as mices, na fase inicial do mtodo em recm-nascidos prematuros, em
perodos ps-operatrios, em crianas infectadas e particularmente em desnutridos graves.
importante frisar que em desnutridos graves e em recm-nascidos prematuros, s
vezes no se observa correspondncia entre glicosria e glicemia. Podem ocorrer glicosrias de ++ a +++, na vigncia de glicemia normal, por alteraes no limiar renal de
excreo da glicose. Em consequncia desse fato, aconselhvel o controle com dosagens
dos nveis de glicemia. Em recm-nascidos e prematuros, a glicemia no deve ultrapassar
200 mg %, e em crianas maiores 250 mg%.
No perodo ps-operatrio e em crianas com infeco grave, a hiperglicemia pode representar problema srio, em virtude de m utilizao perifrica da glicose. Assim, se houver tendncia hiperglicemia, aconselhvel a administrao de soluo nutriente diluda, e a concentrao dever ser progressivamente aumentada, na dependncia dos nveis glicmicos.

Complicaes
Parte 1 Problemas Bsicos

So classicamente divididas em trs grupos: tcnicas, metablicas e infecciosas.

Complicaes Tcnicas

Decorrentes da colocao do cateter central (Tabela 16.7).

Decorrentes da permanncia prolongada do cateter: infeco local ou sistmica, endo-

cardite, trombose venosa ou de trio direito, mobilizao acidental do cateter e perfurao com extravasamento da soluo nutriente para a cavidade pericrdica, pleural
ou mediastino.

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TABELA 16.7 Principais complicaes decorrentes da colocao de cateter por puno percutnea
Pneumotrax
Hemotrax
Hidrotrax
Hidromediastino
Leso de artria subclvia
Hematoma
Lacerao de veia subclvia ou inominada
Leso de artria cartida
Fstula arteriovenosa
Embolia area
Fragmentao do cateter com embolia
Mau posicionamento do cateter
Leso do ducto torcico
Perfurao cardaca e tamponamento
Leso do plexo braquial
Sndrome de Claude Bernard-Horner (leso do simptico cervical ou gnglio estrelado)
Paralisia do nervo frnico

Complicaes Tcnicas da Nutrio Parenteral Perifrica


Flebites superficiais ou extravasamento e infiltrao local da soluo nutriente (soromas).

Complicaes Metablicas
mia, elevao dos nveis plasmticos de triglicrides e cidos graxos livres, alterao
do aminograma plasmtico, deficincia de taurina. Hipolipemia, deficincias de zinco,
cobre, cromo ou selnio, hipovitaminoses (A, C, D, E, K, complexo B e biotina), bem
como as hipervitaminoses A e D so raras na vigncia da NP se a suplementao for
adequada.

Alteraes hepticas: hepatomegalia, fgado gorduroso, aumento de enzimas hepticas


e colestase. Ocorre com maior frequncia em recm-nascidos prematuros e em crianas com infeco grave.

Hipoalbuminemia: a despeito de ganho ponderal adequado, frequente a ocorrncia de


hipoalbuminemia, em geral por mecanismo dilucional.

Infeces
A incidncia geral de infeces decorrentes do cateter situa-se entre 3% e 20% dos casos,
e tanto maior quanto maior o tempo de utilizao do mtodo. O tipo de micro-organismo
mais frequentemente encontrado em crianas hospitalizadas tem sido o Staphylococcus aureus.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Almeda FQ, Snell RJ, Parrillo JE. The contemporary management of acute myocardial infarction. Crit
Care Clin 2001;17(2):34-9.
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Captulo 16 Pr e Ps-operatrio na Criana

Complicaes decorrentes do tipo de nutriente administrado: hiperglicemia, hipoglice-

Parte 1 Problemas Bsicos

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaing guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006;32:858-73.
Holmes CL, Walley KR. The evaluation and management of shock. Clin Chest Med 2003;24(4):56-62.
Hoppensteadt D, Walenga JM, Fareed J, Bick RL. Heparin, low molecular weight heparins, and heparin
pentasaccharide. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17(1):78-91.
Rivers EP, Ander DS. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Cur Op
Crit Care 2001;7(3):204.
Van den Berghe GW, Wilmer A, Hermans G et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl
J Med 2001;354:449-61.
Vellinek H, Krafft P. Right atrial pressure predicts hemodynamics response to apneic positive airway
pressure. Crit Care Med 2000;28(3):672.

218

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 17

Anestesia e Cirurgia
Jos Otvio Costa Auler Jnior
Nancy Brisola Conti
Daniel Ibanhes Nunes

INTRODUO
O desenvolvimento de frmacos mais seguros, com farmacodinmica e farmacocintica
bem estabelecidas e tcnicas modernas de monitorao, conferiu grande avano rea da
Anestesiologia, possibilitando a realizao de cirurgias de maior complexidade e oferecendo
mltiplas possibilidades de tratamento ao paciente.
O procedimento anestsico no se limita sala de cirurgia, ele comea na consulta ou
visita pr-anestsica, e os cuidados do mdico anestesiologista continuam na recuperao
ps-anestsica e no tratamento da dor ps-operatria.
Todas estas etapas so igualmente importantes e sero aqui apresentadas seguindo os
perodos pr e ps-operatrios.

PREPARO DO PACIENTE PARA A ANESTESIA


Avaliao Pr-operatria
O Conselho Federal de Medicina editou, em 01/11/2006, a resoluo 1802/2006, que determina:
I Antes da realizao de qualquer anestesia, exceto nas situaes de urgncia, indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente, cabendo ao
mdico anestesiologista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo
soberano e intransfervel.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliao pr-anestsica seja realizada em consulta mdica antes da admisso na unidade hospitalar;
b) na avaliao pr-anestsica, baseado na condio clnica do paciente e procedimento
proposto, o mdico anestesiologista solicitar ou no exames complementares e/ou avaliao
por outros especialistas;
c) o mdico anestesiologista que realizar a avaliao pr-anestsica poder no ser o mesmo
que administrar a anestesia.
O anestesiologista durante a visita pr-anestsica tomar conhecimento das doenas associadas, alergias, medicaes de uso habitual, antecedentes anestsicos, hbitos do paciente e
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poder, mediante esses dados do exame clnico e cincia da cirurgia a ser realizada, escolher a
tcnica anestsica mais adequada ao paciente e inform-lo de todos os detalhes relevantes para
alvio da ansiedade e importantes para a boa relao mdico/paciente.
A necessidade de exames complementares ou avaliao de alguma especialidade clnica dependero do estado fsico do paciente e do porte da cirurgia proposta. A classificao mais utilizada para o estado fsico do paciente a da American Society of Anesthesiologists (ASA):

ASA-P1: paciente sem comorbidades.

ASA-P2: paciente com doena clnica compensada sem limitao funcional.

ASA-P3: paciente com doena clnica no compensada e com limitao funcional.

ASA-P4: paciente com doena clnica grave e risco vida.

ASA-P5: paciente moribundo com expectativa de vida inferior a 24 horas se no for


operado.

ASA-P6: doador de rgos e tecidos.


Avaliao pr-operatria e visita pr-anestsica, realizadas aps a internao, permitem
ao paciente conhecer o profissional que ir cuidar dele durante a cirurgia. As orientaes
prvias sobre o ato anestsico e a prescrio pr-anestsica minimizam a ansiedade e o medo
que cercam a anestesia e a cirurgia.
O jejum pr-operatrio deve ser respeitado em todas as anestesias eletivas e seu objetivo
evitar o vmito e a possvel broncoaspirao do contedo gstrico aps o rebaixamento do
nvel de conscincia. Em adultos o perodo de jejum preconizado de 8 horas para alimentos
slidos e 4 horas para gua. Nas crianas, mais suscetveis desidratao e com menor tempo de esvaziamento gstrico, o tempo de jejum varivel para a idade:

at 6 meses de vida: 4 horas para leite e slidos e 2 horas para gua;

6 a 36 meses: 6 horas para leite e slidos e 3 horas para gua;

36 meses ou mais: 8 horas para leite e slidos e 3 horas para gua.

Parte 1 Problemas Bsicos

Monitorao Intraoperatria
Para a realizao de qualquer tipo de anestesia local, sedao, regional ou geral h
necessidade de monitorao bsica e de acesso venoso perifrico. A resoluo 1802/2006
CFM resolve em seu artigo terceiro:
Entende-se por condies mnimas de segurana para a prtica da anestesia a disponibilidade de:
I Monitorao da circulao, incluindo a determinao da presso arterial e dos batimentos cardacos, e determinao contnua do ritmo cardaco, incluindo cardioscopia;
II Monitorao contnua da oxigenao do sangue arterial, incluindo a oximetria de
pulso;
III Monitorao contnua da ventilao, incluindo os teores de gs carbnico exalados
nas seguintes situaes: anestesia sob via area artificial (como intubao traqueal, brnquica ou mscara larngea) e/ou ventilao artificial e/ou exposio a agentes capazes de
desencadear hipertermia maligna.
O porte cirrgico e a condio clnica do paciente podem exigir incremento da monitorao mnima, como a medida do dbito urinrio, presso venosa central ou de trio
direito, da presso arterial sistmica de forma invasiva e contnua, da presso da artria
pulmonar, do dbito cardaco, da mecnica respiratria, de grau de hipnose e do bloqueio
neuromuscular.

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Tipos de Anestesia
Para atingir os quatro objetivos bsicos da anestesia: hipnose, analgesia, relaxamento
muscular e bloqueio neurovegetativos, diversas tcnicas anestsicas podem ser utilizadas
isoladamente ou em conjunto. Os tipos de anestesia normalmente aplicados na prtica clnica so expostos a seguir.

Anestesia Local
Baseia-se na injeo local de uma classe de substncias denominadas anestsicas locais,
sendo indicada para pequenos procedimentos superficiais. A primeira documentao desta
tcnica foi a administrao de cocana ocular em 1884 por Carl Koller, e desde ento muitos
frmacos com a mesma propriedade foram desenvolvidos: lidocana, bupivacana, tetracana,
prilocana, levobupivacana e ropivacana. Os anestsicos locais atuam bloqueando os canais
de sdio dos neurnios, impedindo a propagao do potencial de ao celular e a conduo
do estmulo nociceptivo. Porm, outras clulas excitveis tambm so bloqueadas quando o
anestsico local absorvido e circula no organismo. No corao estes frmacos interferem na
excitabilidade miocrdica. Em concentraes adequadas, alguns anestsicos como a lidocana
so utilizados tambm como antiarrtmicos. Em altas concentraes podem causar arritmias
cardacas e diminuio da contratilidade miocrdica. No crebro h bloqueio inicialmente na
atividade de neurnios inibitrios e a intoxicao sistmica por anestsicos locais pode cursar
com crise convulsiva. Por isso, devem-se respeitar as doses mximas de cada anestsico local,
injetar cautelosamente e evitar a injeo dos anestsicos locais dentro de vasos.

Lidocana 4,5 mg/kg (sem epinefrina) e 7 mg/kg com epinefrina.

Bupivacana 3 mg/kg (sem epinefrina).

Ropivacana 3 mg/kg (sem epinefrina).


Para minimizar a absoro sistmica do anestsico local, muitas formulaes contm
epinefrina associada. A hipnose durante a anestesia local s atingida com a associao de
sedao.

O bloqueio da conduo nervosa obtida com o uso de anestsicos locais pode tambm
promover o bloqueio dos impulsos nociceptivos nas razes nervosas e na medula, possibilitando anestesia muito mais efetiva e em um territrio corporal maior. So mais comumente indicados para procedimentos em abdome inferior, perneo e membros inferiores. Tais
tcnicas so denominadas bloqueios centrais porque a administrao do anestsico local
realizada prximo ao canal medular. A anestesia intratecal ou raquidiana consiste na injeo
subaracnoidea do anestsico local no lquido cefalorraquidiano (LCR); enquanto na anestesia peridural o anestsico depositado no espao peridural, entre o ligamento amarelo e a
dura-mter.
O bloqueio anestsico das razes nervosas no discrimina as fibras, motoras e autonmicas. Fibras nervosas finas e mielinizadas so mais facilmente bloqueadas que fibras largas e
no mielinizadas. Com a concentrao de anestsico diminuindo conforme se afasta do nvel
da injeo, ocorre o chamado bloqueio diferencial, com o bloqueio simptico dois nveis
acima do sensitivo e este dois nveis acima do motor.
No adulto, a medula termina normalmente entre a primeira e a segunda vrtebras lombares, recomendando-se a puno abaixo deste nvel para evitar leses medulares. A peridural, por sua vez, pode ser realizada por puno em nveis mais altos da coluna vertebral,
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221

Captulo 17 Anestesia e Cirurgia

Bloqueios Centrais

dependendo do dermtomo que se deseja bloquear. Na anestesia intratecal o anestsico mais


utilizado a bupivacana, enquanto na peridural utilizam-se a lidocana, bupivacana e ropivacana. Na anestesia peridural pode-se realizar a tcnica contnua, com introduo de um
cateter para novas administraes de anestsico durante a cirurgia ou mesmo para promover
analgesia ps-operatria.
As principais complicaes dos bloqueios centrais so a hipotenso arterial, a ocorrncia
de cefaleia, de hematoma peridural e de meningite.
A hipotenso arterial decorre do bloqueio das fibras simpticas. No bloqueio em nvel
toracolombar h venodilatao e reduo do tnus arteriolar, sendo a venodilatao a principal responsvel pela hipotenso arterial. A queda do retorno venoso diminui o volume sistlico e o dbito cardaco. Quando as fibras simpticas cardioaceleradoras (T1 a T4) tambm
so bloqueadas, h bradicardia associada e maior queda da presso arterial.
A cefaleia ps-rqui uma complicao atribuda a uma reduo da presso liqurica complicada decorrente de fstula provocada pela puno subaracnoidea (intencional na
anestesia raquidiana e acidental na peridural). O quadro clnico de cefaleia bilateral, frontal ou retro-orbitria, com irradiao occipital. A principal caracterstica a relao com a
elevao do decbito. O tratamento inicial clnico, com uso de analgsicos, hidratao e
repouso. Se no houver melhora realiza-se o blood patch, que a injeo epidural de sangue
autlogo para ocluir a fstula.
A incidncia de hematoma epidural 1:150.000 na anestesia peridural e de 1:220.000
na anestesia raquidiana e, na maioria das vezes, est associado a distrbios de coagulao.
Ocorrem sintomas neurolgicos agudos, com dor em membros inferiores, seguida de paresia e de disfuno esfincteriana. O diagnstico confirmado por exames de imagem e o
tratamento cirrgico deve ser realizado o mais breve possvel.
A ocorrncia de meningite rara, podendo ser de origem qumica ou bacteriana, sendo
importante um diagnstico diferencial com cefaleia ps-rqui.
Os bloqueios centrais so contraindicados quando h recusa do paciente, infeco no
local da puno, coagulopatia, hipovolemia e choque circulatrio. Nessas situaes indica-se
outra tcnica anestsica, normalmente a anestesia geral.

Bloqueios Perifricos

Parte 1 Problemas Bsicos

Consistem no bloqueio seletivo de um ou mais nervos, com o objetivo de anestesiar


apenas um segmento do corpo ou membro. Podem ser utilizados como tcnica independente ou em associao sedao ou anestesia geral. Os mais comuns so os bloqueios
do plexo braquial realizados por via transescalnica, perivascular ou axilar, os bloqueios do
plexo cervical superficial e profundo, bloqueios intercostais, bloqueios dos nervos da face e
a anestesia venosa regional. Os anestsicos utilizados so os mesmos empregados na anestesia epidural e a principal complicao a intoxicao sistmica.

Sedao
A sedao consiste no uso de anestsicos hipnticos ou analgsicos com a finalidade de
reduzir a ansiedade e promover amnsia. Os frmacos utilizados so os mesmos empregados
na anestesia geral, porm em doses reduzidas que permitem a ventilao espontnea, a manuteno do tnus muscular da via area e a responsividade do paciente. O uso isolado da
sedao pode ser indicado para a realizao de procedimentos diagnsticos indolores e que
requerem imobilidade, principalmente em crianas. Na maioria das vezes a sedao pre222

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cedida por tcnica que promove analgesia adequada, como a anestesia local e os bloqueios
centrais e regionais.
Para adequada sedao, a monitorao bsica do paciente (cardioscpio, presso arterial
no invasiva e oximetria de pulso) e a presena do anestesiologista so obrigatrios. A titulao das doses deve ser feita em pequenos incrementos para evitar depresso respiratria
e necessidade de assistncia ventilatria. Durante a sedao, recomenda-se o suporte com
oxignio por mscara ou cateter nasal.

Anestesia Geral
a tcnica que rene os quatro componentes bsicos da anestesia. Pela administrao
por via venosa ou inalatria de agentes anestsicos pode-se obter hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo. Apenas os anestsicos inalatrios permitem,
em uso isolado, a obteno dos quatro componentes da anestesia geral. Na maioria das vezes
utiliza-se a associao de agentes anestsicos por vias inalatria e venosa, em tcnica conhecida como anestesia balanceada.
Trs classes de frmacos so comumente administradas na induo da anestesia geral:
um hipntico, um analgsico opioide e um bloqueador neuromuscular (Tabela 17.1). necessria assistncia ventilatria, visto que os opioides deprimem o centro respiratrio e os
bloqueadores neuromusculares paralisam os msculos respiratrios. Dependendo da durao da cirurgia e do ato anestsico, assegura-se a via area com intubao traqueal (na
maioria dos casos) ou com outro dispositivo (mscara larngea, por exemplo).

Hipnticos

Analgsicos opioides

Bloqueadores neuromusculares

Benzodiazepnicos
Diazepam
Midazolam
Flumazenil (antagonista)
Barbitricos
Tiopental
Metoexital
Propofol
Etomidato
Cetamina (com efeito analgsico)

Agonistas
Morfina
Fentanil
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Nalbufina
Buprenorfina
Antagonista
Naloxona

Succinilcolina
Atracrio
Cisatracrio
Rocurnio
Vecurnio

Segue-se a manuteno da anestesia, obtida pela administrao de agentes anestsicos


venosos ou inalatrios. O paciente , na maioria das vezes, mantido sob ventilao mecnica.
Em alguns casos pode-se dispensar a utilizao de bloqueadores neuromusculares e permitir
a ventilao espontnea. Com o trmino do procedimento cirrgico e quando indicado o
despertar do paciente segue-se a fase de recuperao da anestesia geral.
Normalmente, a simples descontinuao dos agentes anestsicos suficiente para odespertar do paciente. Porm em casos de despertar prolongado, em que se suspeita de uma
sobredose de anestsicos, antagonistas especficos podem ser administrados. O flumazenil
o antagonista especfico para os benzodiazepnicos e a naloxona o antagonista especfico
dos opioides. O bloqueio neuromuscular tambm pode ser revertido, se necessrio, com a
administrao de anticolinestersicos neostigmina ou fisostigmina que inibem a acetilcolinesterase, enzima responsvel pela metabolizao de acetilcolina. Dessa forma h maior
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223

Captulo 17 Anestesia e Cirurgia

TABELA 17.1 Induo anestsica

disponibilidade de acetilcolina na juno neuromuscular, que compete com os bloqueadores


no receptor nicotnico da juno ps-sinptica. Nessa situao, os efeitos muscarnicos da
acetilcolina, como sialorreia e bradicardia, podem ser prevenidos com atropina.
A anestesia geral permite a realizao de qualquer cirurgia e a tcnica mais segura
quando h contraindicao s tcnicas regionais.

RECUPERAO PS-ANESTSICA (RPA)


Aps o trmino da cirurgia o paciente encaminhado sala de recuperao ps-anestsica. Trata-se de uma unidade dentro do prprio centro cirrgico, onde ele mantido
monitorado enquanto o efeito residual dos anestsicos eliminado. A RPA, como normalmente
conhecida, foi concebida h menos de 40 anos para otimizar a segurana num perodo crtico
o ps-operatrio imediato, muito associado a complicaes, principalmente ventilatrias e
circulatrias. Todo paciente deve permanecer em vigilncia na RPA, sob responsabilidade de
um mdico anestesiologista, at que os seguintes critrios sejam preenchidos para o encaminhamento ao leito de origem:

acordado ou responsivo ao comando verbal;

orientao temporal e espacial;

habilidade de manter a via area prvia e presena de reflexos protetores;

sinais vitais (frequncia respiratria, oximetria de pulso, frequncia cardaca, presso


arterial e temperatura) estveis e prximos dos nveis pr-operatrios por pelo menos
30 minutos;

habilidade de pedir ajuda se necessria;

ausncia de dor moderada ou forte;

ausncia de nuseas ou vmitos;

reverso parcial ou total do bloqueio motor nos casos de anestesia raquidiana ou peridural;

ausncia de complicaes cirrgicas (sangramento, por exemplo).


Em casos de pacientes em estado grave, submetidos s cirurgias de grande porte ou quando tenham ocorrido complicaes intraoperatrias, os pacientes no so encaminhados
RPA, mas diretamente a uma unidade de terapia intensiva, onde permanecem por tempo
maior do que habitualmente necessrio para a recuperao anestsica.

Parte 1 Problemas Bsicos

ANALGESIA PS-OPERATRIA
Dois fatores so determinantes na intensidade da dor ps-operatria: o tipo de cirurgia
e a percepo individual de cada paciente. Nas primeiras horas do perodo ps-operatrio
ainda h efeito analgsico residual de anestsicos, dependendo do tipo de agente utilizado.
Assim, normalmente na unidade de recuperao ps-anestsica ou no leito que o paciente
comear a apresentar queixas lgicas. Assim como na tcnica anestsica, no h um tratamento padro para todos os pacientes. Cada queixa deve ser avaliada individualmente e o
tratamento escalonado conforme a necessidade, partindo-se dos analgsicos comuns e podendo chegar a agentes narcticos mais potentes.
Alm do desconforto, a dor promove alteraes fisiolgicas que prejudicam a recuperao. H liberao de hormnios de estresse, com elevao da glicose e das catecolaminas, excitando o sistema cardiovascular, com aumento da frequncia cardaca e da presso arterial.
A dor em incises abdominais e torcicas prejudica a expanso da caixa torcica, favorecendo
a formao de atelectasias e a incidncia de complicaes respiratrias. A deambulao precoce tambm prejudicada, aumentando o risco de trombose venosa profunda.
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difcil avaliar a dor de maneira objetiva. Muita dor para um paciente pode ser referida
como uma dor leve por outro paciente. Para quantificar a intensidade da dor utilizam-se escalas visuais e numricas. Nesta ltima pede-se ao paciente para atribuir uma nota de acordo
com a intensidade da dor que sente em que zero ausncia de dor e dez a pior dor que
poderia sentir.
A analgesia ps-operatria segue normalmente a proposta da escada analgsica proposta pela Organizao Mundial da Sade. Inicia-se o tratamento da dor com a administrao
parenteral de analgsicos comuns, como a dipirona e o paracetamol, que possuem poucos
efeitos colaterais (por exemplo, alergia) e tm poucas contraindicaes.
Os anti-inflamatrios no hormonais so o prximo passo no tratamento. Inibem a ciclooxigenase, enzima envolvida na cascata da inflamao, e so bastante eficientes no tratamento
da dor somtica, porm prejudicam a proteo da mucosa gstrica e diminuem o fluxo sanguneo renal e a agregao plaquetria. Portanto, so contraindicados a pacientes com antecedente de lcera gstrica e na vigncia de insuficincia renal ou discrasia sangunea. Exemplos
desses frmacos so: diclofenaco, cetoprofeno, tenoxicam, piroxicam e ketorolaco.
Nos casos em que os anti-inflamatrios e os analgsicos comuns no controlam a dor de
forma eficiente, utilizam-se os analgsicos opioides, que so potentes analgsicos. Tm efeitos colaterais como reteno urinria, sonolncia, depresso respiratria, nuseas, vmitos
e diminuio da motilidade intestinal. Por isso no so a primeira linha de tratamento. So
divididos em opioides fracos codena e tramadol e em opioides fortes morfina, fentanil
e oxicodona.
A analgesia peridural tambm pode ser utilizada eficientemente no controle da dor psoperatria. Atravs de um cateter posicionado no espao epidural no momento da anestesia
ou mesmo no ps-operatrio, administram-se solues de anestsico local e opioides morfina ou fentanil diludos. A administrao pode ser em bolus de horrio, em infuso contnua por bomba ou ainda com o uso de PCA (patient controlled analgesia). Nesta modalidade
o paciente aciona um boto e ordena a administrao de uma dose programada pelo mdico.
H limites para o intervalo da liberao e para a dose mxima. O PCA tambm pode ser
usado para a administrao endovenosa de opioides, mais comumente a morfina. A vantagem que o paciente se sente mais seguro e h diminuio do tempo entre o pico da dor e
administrao do analgsico.

A evoluo constante da anestesiologia ampliou o arsenal farmacolgico e os recursos


tecnolgicos de monitorao e assistncia ventilatria, permitindo que o anestesiologista
adequadamente treinado possa atender o paciente com competncia e segurana. Essa evoluo permite que atualmente possam ser operados pacientes cada vez mais em extremos de
idade, com patologias cirrgicas e comorbidades cada vez mais graves e com resultados cada
vez melhores.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM N 1.802/2006. Dispe sobre a prtica do ato anestsico. Braslia, DOU. 01/11/2006, Seo I, p. 102.
Miller RD. Millers anesthesia. 6. ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 3. ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Estatuto, Regulamentos e Regimentos. Rio de Janeiro: SBA; 2001.
Tratado de Anestesiologia SAESP. 6. ed. So Paulo: Atheneu; 2006.
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225

Captulo 17 Anestesia e Cirurgia

CONSIDERAES FINAIS

Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 18

Cirurgia de Ambulatrio
e Bipsias
Belchor Fontes
Renato S. Poggetti

INTRODUO
Genericamente as cirurgias so classificadas em nveis de I a IV, determinados por diversos fatores: nmero e qualificao das pessoas envolvidas na realizao do procedimento,
tipo de anestesia, material, equipamentos, sala cirrgica e necessidade de hospitalizao do
paciente. A cirurgia ambulatorial inclui as de nveis I e II. As de nvel I geralmente no requerem pessoal especializado, exceto o cirurgio, e no requerem anestesista, pois a anestesia
local e feita pelo cirurgio. O paciente fica no centro cirrgico ambulatorial apenas o tempo
necessrio para a realizao da cirurgia e para receber a prescrio e as recomendaes ps
-operatrias. Nas cirurgias mais simples de nvel I, como drenagem de abscessos, exrese de
verrugas, sutura de pequenas leses cutneas etc., o cirurgio no necessita de auxiliar. Em
outras, a participao de um auxiliar necessria, como a postectomia, a exrese de cisto
sebceo, lipomas, neoplasias da pele e nevus de maior extenso.
Nas de nvel II necessria a participao do anestesista, pois a anestesia pode ser geral,
peridural ou raquianestesia. Em geral as cirurgias ambulatoriais de nvel II no necessitam
de cuidados ps-operatrios especiais, como hidratao intravenosa, cuidados com drenos ou cateteres etc., nem a internao do paciente; entretanto, dados os portes anestsicos
e a potencial diversidade de condies clnicas dos pacientes, elas requerem, para maior
segurana, os recursos do ambiente hospitalar para sua execuo. A realizao de cirurgia
ambulatorial em clnicas ou consultrios restringe-se s de nvel I, em pacientes com ASA
I ou II, e seguem as normas da Resoluo 1409/94 do CFM. Em particular, como limite
de segurana, a dose de anestsico deve ser menor ou igual a 10% do total recomendado
(lidocana 10 mg/kg em soluo a 0,5% com epinefrina a 1:200.000).
No presente captulo sero abordados os procedimentos cirrgicos que apresentam relevncia no contexto da Residncia Mdica em cirurgia geral, sendo a maioria deles pertencentes ao nvel I, e eventualmente alguns do nvel II que em alguma situao podem exigir
sedao ou bloqueio anestsico, sem requererem internao hospitalar.

PREPARO PR-OPERATRIO
O preparo pr-operatrio relativamente simples para cirurgia ambulatorial de nvel I
e requer mais cuidados para o nvel II. Graas ao desenvolvimento de drogas anestsicas
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Parte 1 Problemas Bsicos

mais seguras, com recuperao ps-anestsica mais rpida e menor nmero de efeitos indesejveis, tem-se observado em diversos pases grande incentivo realizao de procedimentos de nvel II em regime ambulatorial, sobretudo os que requerem anestesia geral ou
por bloqueios, como exrese de hemangioma cutneo, exrese de neoplasia maligna sobre
cicatriz de queimadura, ou sobre cicatriz de laparotomia realizada para remoo de tumor
intraperitoneal. Nesses casos, necessria avaliao pr-operatria cuidadosa das condies
clnicas e gerais do paciente. O uso de medicamentos geralmente no requer suspenso para
a cirurgia ambulatorial de nveis I e II, exceto quanto ao uso de anticoagulantes, que devem
necessariamente ser suspensos, e outros medicamentos que podem ter interao com anestsicos (amiodarona e inibidores da monoaminoxidase MAO). O jejum, embora considerado desnecessrio nos procedimentos de nvel I, recomendvel que seja de 6 a 8 horas
nos de nvel II. A tricotomia deve ser feita de preferncia com mquinas ou tesouras, no
se devendo cortar clios ou sobrancelhas. A antibioticoterapia profiltica recomendada a
pacientes imunossuprimidos, ou com prteses, febre ou linfangite, no se justificando antibioticoterapia rotineira. O uso de eletrocautrio tem riscos de queimadura em pacientes
sob anestesia geral ou por bloqueio, e deve ser evitado em pacientes com roupa de nilon ou
material sinttico, ou ornamentos metlicos. Durante o uso do eletrocautrio, o paciente no
deve tocar em partes metlicas da mesa; a placa de contato deve abranger ampla rea da pele
e ser posicionada prximo da rea a ser operada. A antissepsia usualmente feita com aplicao tpica de polivinil pirrolidona-iodo (PVPI) ou clorexidina. A PVPI tem incio de ao
em cerca de 2 minutos; tem efeito residual menor que a clorexidina e deve ser evitada em
pacientes nos primeiros meses de vida, pois h relato de hipotireoidismo decorrente de sua
absoro cutnea em recm-nascidos. A antissepsia deve ser ampla, abrangendo 20 a 30 cm
ao redor da inciso a ser feita. Nas mucosas deve-se usar a substncia tpica (sem lcool ou
detergente), pois a aplicao de sabo ou soluo alcolica na mucosa acarretar queimadura
qumica. Nos procedimentos ambulatoriais de nvel II, os demais aspectos da antissepsia (do
material e da equipe cirrgica) so os mesmos da cirurgia hospitalar. Nos procedimentos de
nvel I, a maior parte pode ser feita apenas com o uso de luvas estreis, sem avental cirrgico. As luvas devem ser caladas assepticamente, sem que haja contaminao de suas partes
externas que entraro em contato com os instrumentos ou campo operatrio, e devem ser
trocadas quando h qualquer dvida sobre perfurao, visando evitar infeco cirrgica,
bem como contaminao por vrus (AIDS, hepatite B etc.). O paciente deve ser posicionado
na mesa de forma confortvel, expondo adequadamente a rea a ser operada, evitando posio viciosa. Procedimentos especiais (proctolgicos, ginecolgicos, ortopdicos, otorrino
-oftlmicos) requerem posies especiais. Drenos so muito raramente usados em cirurgias
de nvel I e infrequentes nas de nvel II (constituem excees naturais as drenagens torcicas
quando realizadas ambulatorialmente). Os drenos podem ser tubulares, com suco para
remover secrees sero-hemticas, sendo retirados precocemente; ou laminares, para remoo de secrees purulentas, sendo removidos conforme a reduo da secreo. O uso tpico
de antibiticos/antisspticos na ferida cirrgica ainda controverso. A irrigao da ferida
cirrgica com antibiticos tem muitos adeptos.
A Regulamentao nmero 1409/93 do CFM estabelece as seguintes condies para a
alta do paciente submetido cirurgia ambulatorial:

orientao no tempo e no espao;

estabilidade dos sinais vitais h pelo menos 60 minutos;

ausncia de nuseas e vmitos;

ausncia de dificuldades respiratrias;

capacidade de ingerir lquidos;


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capacidade de locomoo, se a cirurgia permitir;

sangramento mnimo ou ausente;

ausncia de dor de grande intensidade;

ausncia de sinais de reteno urinria;

informao ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instrues

relativas aos cuidados ps-operatrios.

ANESTESIA REALIZVEL PELO CIRURGIO EM CIRURGIA AMBULATORIAL


Anestesia Local
No usar adrenalina em rgos de circulao terminal (dedos, artelhos, pnis, nariz, orelha), ou em pacientes com hipertenso arterial no controlada, arritmia cardaca, angina
pectoris instvel, pacientes em tratamento com antidepressivos e/ou inibidores da MAO, ou
cardiopatas descompensados. Em pacientes diabticos ou idosos, o uso de adrenalina deve ser
criterioso. Reaes alrgicas anestesia local com lidocana so extremamente raras; entretanto podem ocorrer ao metilparabeno presente nos preparados comerciais das aminoamidas
(que incluem a lidocana), pois os pacientes podem j ter tido contato prvio (e sensibilizao)
por parabenos presentes em cosmticos ou alimentos, estando assim indiretamente sensibilizados para reagirem lidocana.

Anestesia Tpica
Anestesia tpica utilizada em procedimentos ambulatoriais nas cirurgias de mucosas
(nariz, boca, rvore traqueobrnquica, genitourinria, conjuntiva ocular, conduto auditivo,
membrana timpnica, reto, nus etc.). A lidocana pode ser usada na forma de geleia, ou
lquida (gotejamento, instilao, algodo mido). A absoro rpida (5 a 10 min), podendo
haver risco de toxidade sistmica com aplicao em grandes volumes, sendo por isso importante respeitar a dose mxima recomendada pelos fabricantes do produto. A monitorao se
faz pelo estado de conscincia do paciente.

Anestesia Infiltrativa

Bloqueio de Campo
Infiltra-se delimitando a rea onde est a leso a ser operada. usada em exrese de tumor de pele e subcutneo, drenagem de colees lquidas, couro cabeludo, remoo de corpo
estranho, tratamento de feridas traumticas, realizao de traqueostomia.

Bloqueio Peniano
Infiltra-se a pele e tecido celular subcutneo altura da snfise pbica com agulha de insulina. A seguir introduz-se a agulha 30 7 na linha mediana em direo juno do pnis com o
escroto (infiltrao circular), aspira-se para excluir puno da artria dorsal do pnis, injetam-se
5 a 8 ml de lidocana a 1% sem adrenalina. Para anestesia total do pnis necessrio infiltrar o
subcutneo da juno escrotal, com cerca de 15 ml da soluo anestsica. Pode-se completar
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229

Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

Inicialmente infiltra-se 0,5 a 1 ml do anestsico com agulha de insulina em dois pontos


opostos ao local da infiltrao. Esta feita com agulha 30 7, aps puncionar e aspirar para
garantir ausncia de puno vascular.

a infiltrao por injeo ventral, junto ao freio peniano, no sulco balanoprepucial, de cerca de
0,5 a 1 ml da soluo (sempre sem vasoconstritor).
Para cirurgia do cordo espermtico (vasectomia, cistos do cordo etc.), este apreendido entre o polegar e o indicador do cirurgio, fazendo-se previamente um boto anestsico
drmico, e a seguir injetam-se 5 ml de soluo a 1% (sem vasoconstritor). Os riscos deste
procedimento incluem injeo intravascular, grandes hematomas, isquemia do pnis por
leso da artria dorsal do pnis, ou vasoconstrio desta.

INFECES DA SUPERFCIE CORPREA


As infeces da superfcie corprea de interesse para a cirurgia ambulatorial compreendem principalmente dois grupos:
1. infeces da pele e tecido celular subcutneo (TCSC) erisipela, celulite, abscesso,
fleimo, panarcio, linfadenite aguda);
2. infeces junto aos anexos da pele (furnculo, carbnculo, hidradenite supurativa).
O tratamento dessas leses geralmente pressupe a eliminao das condies que favorecem a proliferao bacteriana ou dificultam os mecanismos de defesa local. Essas medidas
incluem retirada de corpos estranhos, resseco de tecidos desvitalizados, regularizao das
bordas da ferida, eliminao de espao morto, drenagem ampla de secrees, fechamento
secundrio dos ferimentos to logo seja possvel.

INFECES DA PELE E DO TECIDO CELULAR SUBCUTNEO


Erisipela
um tipo de celulite superficial da pele mais comum na regio da perna, de extenso variada. O agente mais comum o estreptococo do grupo A. A porta de entrada representada
pelas lceras de pele, leses traumticas e abrases. A erisipela manifesta-se clinicamente
por febre elevada, cefaleia, calafrios, mal-estar, desnimo, e tratada por meio de antibioticoterapia e cuidados locais. Por vezes difunde-se, dando origem a abscessos ou fleimes que
requerem inciso e drenagem.

Celulite

Parte 1 Problemas Bsicos

uma inflamao de origem infecciosa do TCSC, com bordas planas e mal-definidas,


que pode estender-se superficialmente acometendo a pele. Pode coexistir com a erisipela.
Geralmente se origina de pequenas solues de continuidade da pele. causada por Stretococcus do grupo A, Staphylococcus aureus etc. e pode evoluir para formao de abscessos, ou
de fleimo. Manifesta-se por rubor, calor, dor, edema depressvel, intumescimento da pele e
TCSC local, e sintomas gerais discretos. tratada conservadoramente com antibioticoterapia
e sintomticos. Porm, havendo formao de abscesso ou fleimo, a drenagem indicada.

Abscesso
Infeco localizada, que com frequncia resulta de complicaes de infeces contguas
(erisipela, celulite, hidradenite supurativa etc.). Exsudato, tecidos destrudos e clulas mortas
formam o pus. Clulas fagocitrias migradas e fibroblastos dispostos em torno do pus formam a membrana piognica com neoformao vascular e proliferao celular, que pode estar envolta por reas de celulite, principalmente na fase de maturao do abscesso. O agente
mais comum do abscesso o Staphylococcus aureus (principalmente nos abscessos no tronco
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e membros), seguindo-se os estreptococos e bactrias anaerbias. Na fase de maturao, o


tratamento semelhante ao da celulite (antibioticoterapia e sintomticos). No abscesso bem
localizado e com flutuao, o tratamento cirrgico, por meio de inciso e drenagem adequadas, aps a administrao de antibiticos (pelo menos 30 minutos antes da cirurgia, por
via endovenosa). Deve-se usar tcnica assptica, evitando-se contaminao por outras bactrias. A anestesia pode ser local, por injeo de lidocana intradrmica somente no local da
inciso, ou geral no caso de abscessos em crianas, ou por bloqueio (peridural ou raquidiana), sobretudo no caso de abscessos maiores da regio perianal. A inciso deve ser no ponto
de maior flutuao, obedecendo direo das linhas de fora da pele, e extensa o suficiente
para o esvaziamento adequado. Deve-se colher cultura e antibiograma. No se deve espremer o abscesso nem antes nem aps a drenagem. Nos abscessos profundos deve-se deixar
um dreno, que ser retirado em 1 a 2 dias. Nos superficiais pode-se retirar um fragmento de
pele no local de drenagem, dispensando-se o uso do dreno. O curativo deve ser colocado e
trocado deixando-se as bordas da ferida abertas para evitar fechamento precoce.

Fleimo
uma inflamao difusa e necrotizante do tecido conjuntivo, com extenso intermediria (maior que a da celulite e menor que a do abscesso), sem membrana piognica,
causada geralmente por estreptococo (maior poder de difuso), ou ento Staphylococcus
aureus, bacilos Gram-negativos e anaerbios. Pode ser supra-aponeurtico (no TCSC),
subaponeurtico, ou profundo, atingindo espaos intermusculares. As manifestaes sistmicas e locais so mais acentuadas que nos abscessos, podendo o processo evoluir para
gangrena. O tratamento requer internao do paciente, antibioticoterapia e cirurgia realizada em centro cirrgico, constando de incises amplas na pele, desbridamento de septos
aponeurticos e bainhas musculares, drenagem e curativos, com perodo ps-operatrio
geralmente prolongado.

Linfadenite aguda a infeco de linfonodos, geralmente secundria propagao por via


linftica (linfangite) de infeco nas proximidades de foco inicial, para os linfonodos acometidos.
Pode ser especfica (tuberculosa, sifiltica, linfogranuloma venreo etc.) ou inespecfica (geralmente estafiloccica ou estreptoccica). Interessam cirurgia ambulatorial apenas as linfadenites
superficiais inespecficas, com formao de abscesso linfonodal (ou ganglionar), envolto em periadenite, causando febre, calafrios, prostrao etc. O tratamento consiste na drenagem do abscesso. Por vezes forma-se uma loja sob uma crosta que deve ser aberta para drenagem da coleo.

INFECES JUNTO AOS ANEXOS DA PELE


Furnculo
uma infeco necrotizante de um folculo pilossebceo, produzida quase sempre por
Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, E. coli, Pseudomonas aeruginosa ou Proteus. Ocorre
na pele, em reas (como pescoo, face, axilas, ndegas) ricas em folculos pilosos e sujeitas
frico e transpirao. Predomina em jovens masculinos, aps a puberdade. Inicia-se com a
penetrao de bactrias no folculo piloso, causando foliculite, com pequena rea circunjacente avermelhada, endurecida, estendendo-se derme e TCSC, num processo inflamatrio
nodular, saliente, duro, doloroso, seguindo-se necrose e formao de pus. Aconselha-se ao
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Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

Linfadenite Aguda

paciente no espremer o furnculo, pois a expresso poder disseminar a infeco. Com a


necrose apical da pele, ocorre pequena drenagem de pus (nos furnculos menores), deixando
sair o ncleo necrosado (carnego) nos furnculos maiores. Nesses casos, pode-se associar a
limpeza cirrgica da loja e antibioticoterapia, seguindo-se a cura do processo. Na fase inicial, a
antibioticoterapia (cloxacilina, dicloxacilina, clindamicina, eritromicina) pode tornar dispensvel a cirurgia. Leses grandes com flutuao requerem inciso, drenagem e desbridamento
sob anestesia local ou troncular. Furnculos no lbio superior e nariz podem se propagar para
o seio cavernoso e levar trombose deste.

Carbnculo
Carbnculo a infeco necrotizante de vrios folculos pilossebceos contguos, incluindo o TCSC adjacente. Fatores predisponentes incluem queda das defesas imunitrias (na
vigncia/presena de corticoterapia, diabetes, desnutrio, dermatoses etc.), a presena de
fatores anatmicos (septos fibrosos separando lbulos de tecido adiposo), sobretudo nos ombros, coxas, regio cervical posterior, facilitando a propagao da infeco por Staphylococcus
aureus (principal agente), cuja toxina infiltra-se no tecido gorduroso, com necrose dos septos,
em extenso e profundidade. Vrios orifcios de folculos pilosos surgem drenando pus na
superfcie da rea. Diferentemente do furnculo, o carbnculo requer tratamento cirrgico
agressivo (sob anestesia troncular ou geral), alm de antibioticoterapia sistmica (penicilina sinttica penicilinase-resistente, cefalosporinas de primeira gerao etc). Leses extensas,
com comprometimento sistmico justificam internao hospitalar. A cirurgia consta de exciso radical e completa de toda a leso em extenso e profundidade, quer por inciso circular
envolvendo-a, inciso em cruz (a mais usada), ou incises paralelas, e curativo compressivo.

Hidradenite Supurativa

Parte 1 Problemas Bsicos

uma doena inflamatria crnica resultante da ocluso, por queratina, do orifcio apopilossebceo das glndulas sudorparas apcrinas, com aumento da presso intraductal, ruptura e extravasamento da secreo para tecidos vizinhos, seguindo-se infeco bacteriana.
(S. aureus, S. milleri, E. coli, Proteus, Pseudomonas etc.). A associao com hirsutismo ou
com alteraes hormonais no foi confirmada. Forma-se, inicialmente no TCSC e derme,
um ndulo duro, eritematoso, doloroso, associado febre, evoluindo com flutuao, ruptura
com secreo purulenta, formando tratos com drenagem crnica, por vezes com abscessos,
fibrose extensa, anemia, artropatia. Assemelha-se ao carbnculo, mas sem carnego. O tratamento se faz com antibiticos, antissepsia, e drenagem dos abscessos, se presentes. Podem
resistir ao tratamento, levando at fibrose incapacitante. O uso de corticoides, progesterona
ou estrgenos no mostrou eficcia. A exciso radical a que oferece melhores resultados,
podendo requerer rotao de retalhos ou enxertos.

AFECES DA UNHA
Unha Encravada
a expresso que designa a expanso da margem lateral da unha (mais frequentemente
o hlux), geralmente atribuda ao uso de calados apertados, traumas repetidos, provocando leso da pele e levando infeco crnica e formao de tecido de granulao. Na ausncia de tecido de granulao, o quadro geralmente regride quando so controlados os fatores
causais. Na unha encravada j com infeco, o tratamento consiste em anestesia troncular
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(na regio proximal do dedo afetado), uma inciso longitudinal sobre a unha, distante menos de um tero da borda ungueal comprometida, estendendo-se desde a borda distal da
unha at a base desta, prosseguindo por mais 1 cm na pele sobre a falange distal do dedo.
Remove-se ento a borda da unha juntamente com todo o tecido de granulao. Cureta-se o leito e a matriz ungueal, inclusive sob a extenso da inciso na falange, cuidando-se
de no deixar epitlio germinativo remanescente. A parte proximal da inciso (na pele da
falange) aproximada com pontos de mononilon 4-0. Faz-se curativo oclusivo (Fig. 18.1).
B

FIG. 18.1 Unha encravada do hlux do p direito, com infeco. Esquema de orientao para
exrese. (A) Inciso sobre a unha (linha contnua), (B) estendendo-se sobre a matriz ungueal
(linha pontilhada).

Avulso Parcial da Unha por Trauma Contuso ou Cortante


Aps antissepsia e anestesia troncular, faz-se a avaliao. Os fragmentos da unha que permanecem aderentes ao leito ungueal devem ser conservados. Aplica-se antissptico tpico (PVPI
tpico, ou clorexidina no alcolica), e faz-se curativo compressivo. Nos ferimentos cortantes
envolvendo a unha, a sutura na prpria unha e a manuteno dos fragmentos no local geralmente permitem a preservao da unha. Na avulso parcial por trauma contuso, recoloca-se a unha
sobre o leito ungueal por meio de trs pontos em U com fio de mononilon 4-0, e observa-se.

Numerosos tipos de tumores acometem a pele e o tecido subcutneo, tm alta incidncia e merecem ateno especial quanto sua natureza, benigna ou maligna, e sero aqui
apontados genericamente, com enfoque mais especfico aos mais frequentes que comportam
atendimento a nvel ambulatorial.
Os tumores superficiais benignos compreendem:

tumores epidrmicos (cornocutneo e ceratoacantoma);

tumores drmicos;

tumores subcutneos:
do tecido conjuntivo (queloides, fibromas);
do tecido adiposo (lipomas);
do tecido vascular (hemangiomas);
do tecido nervoso (neuroma, neurinoma, neurofibroma);
do tecido muscular (leiomioma)

tumores dos anexos da pele:


de glndulas sebceas (cistos sebceos, adenomas sebceos simtricos da face);
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233

Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

TUMORES SUPERFICIAIS LOCALIZADOS NA PELE E NO TECIDO CELULAR


SUBCUTNEO

Parte 1 Problemas Bsicos

de glndulas sudorparas (siringoma, cilindroma, siringoadenoma papilfero, hidradenoma papilfero).



Destacam-se, pela sua maior incidncia, os cistos sebceos e os lipomas.
O cisto sebceo muito frequente, predomina nos adultos, resulta da ocluso do conduto
de uma glndula sebcea, com acmulo de secreo, dilatao ductal e glandular e consequente formao do cisto de reteno subcutneo. geralmente assintomtico. Clinicamente se
apresenta como elevao arredondada pouco consistente, com dimenses at de uma laranja,
e crescimento lento. Caracteristicamente o cisto sebceo ligado pele na regio do ducto
excretor, onde por vezes nota-se pequeno orifcio. Pode infectar-se, apresentando sinais inflamatrios locais, e evoluir para abscesso. Havendo infeco/abscesso indica-se drenagem
simples, evitando-se assim a disseminao da infeco. O tratamento do cisto no infectado
cirrgico. Sob anestesia local, faz-se uma inciso elptica incluindo a zona de fixao do cisto
pele, disseca-se o cisto cuidadosamente para que no haja ruptura da cpsula, que deve ser
inteiramente removida visando evitar recidiva. Havendo cistos mltiplos, frequentes na regio
do couro cabeludo, recomenda-se a tcnica de Danna, que consiste na introduo de agulha
fina pelo orifcio cstico at o centro da cavidade, e aplicao de corrente diatrmica at surgirem reas esbranquiadas em torno da agulha. Evita-se, assim, a laboriosa remoo dos cistos.
O lipoma constitudo por clulas adiposas adultas. Pode ocorrer em todos os locais onde
existe tecido gorduroso. O lipoma subcutneo tem grande incidncia, predominando nos
adultos, e acomete mais as regies das costas, pescoo, ndegas, e proximais das extremidades. Clinicamente, um ndulo subcutneo, pouco consistente, arredondado ou lobulado, de
tamanho varivel, e deslocvel sob a pele que o recobre. Pode apresentar-se endurecido por
conter maior quantidade de tecido fibroso formando uma cpsula bem definida, e/ou por estar aderido aos tecidos adjacentes. quase sempre assintomtico. Raramente nota-se dor local
discreta, ou aumento da sensibilidade local. Dependendo da localizao, lipomas gigantes podem comprimir estruturas vizinhas, causando desconforto ao paciente. Quando pressionada,
a pele que envolve o lipoma, sobretudo os de consistncia mais mole, pode ter aspecto de casca
de laranja, facilitando a identificao do lipoma. O tratamento do lipoma cirrgico, sendo
indicado por motivos estticos, pelo desconforto local, por no ocorrer regresso espontnea
do tumor, e pelas alteraes locais que este pode provocar. Consiste em anestesia local, inciso
sobre o abaulamento, disseco e remoo do lipoma, e fechamento da pele.
Os tumores malignos da pele do TCSC so tambm muito frequentes, correspondendo
a mais de 10% dos tumores malignos em geral, com predomnio nos indivduos acima de 50
anos. Os mais importantes so o carcinoma basocelular (CBC), o carcinoma espinocelular
(CEC), e o melanoma. O CBC o tumor maligno da pele mais comum, representando 65%
dos casos de tumores epiteliais. mais comum nos indivduos masculinos, de pele clara,
localizando-se em regies de acentuada exposio solar. A maioria situa-se na face, cabea e
pescoo. Apresenta crescimento lento, invasivo e destrutivo. No d metstases. Dissemina-se
por infiltrao local e destruio de tecidos adjacentes. Geralmente origina-se de leso prcancerosa (ceratose senil ou dermatite seborreica). A maioria assintomtica (leso que no
cicatriza). Surgem como pequenos ndulos brilhantes ou translcidos, elevados, apresentando ulcerao central rasa, crostosa, pigmentada, com bordas endurecidas, e s vezes com discreto sangramento. O tratamento por exciso cirrgica completa, com margem de segurana,
o mais adequado. Cortes de congelao intraoperatria ajudam a definir margens de segurana. Outros mtodos teraputicos justificam-se em situaes especiais como nariz e orelha
(curetagem + cauterizao), plpebras, ductos lacrimais, ponta do nariz etc. (radioterapia).
O CEC tambm mais comum em indivduos masculinos de pele clara e muito exposta
ao sol. Pode resultar de traumas, queimaduras, cicatrizes e dermatoses diversas e/ou ulce234

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rao da pele. mais frequente na face, cabea e tronco. A leso geralmente precedida da
ocorrncia de ceratose actnica em rea de leso solar crnica. Pode produzir metstases
a distncia, por via linftica ou sangunea. Surge como placa ou ndulo duro eritematoso,
com bordas bem delimitadas, tornando-se elevado e fixo aos tecidos circunjacentes, e com
ulcerao. O diagnstico de certeza histopatolgico por bipsia. O tratamento a exrese
cirrgica com margem de segurana, e/ou radioterapia. Embora os princpios do tratamento
sejam os mesmos do CBC, a agressividade do tumor faz com que o rigor da primeira interveno seja crucial, pois o fracasso desta por tratamento incompleto pode ser fatal.
O melanoma altamente maligno. Tem disseminao direta, linftica e hematognica.
Ocorre geralmente em indivduos adultos de ambos os sexos, nas regies palmar, plantar
e extremidades, face e couro cabeludo, originando-se, na maioria dos casos, de um nevo
juncional preexistente, onde pode permanecer estacionrio por vrios anos. Mas quando
se manifesta, sobretudo se j h gnglios acometidos, a sobrevida de trs anos. Exceto na
forma amelantica (pouco comum), caracteriza-se por leso azul-escura ou negra, surgindo
aps a puberdade, com aumento de tamanho e presena de anel pigmentado ao redor da
leso primaria. O tratamento do melanoma comea pela sua profilaxia, que consiste em
remoo dos nevos (por exciso cirrgica e com margem de segurana, seguida do exame
anatomopatolgico), sempre que estes apresentarem uma das seguintes alteraes:

aumento de pigmentao e/ou de tamanho;

ulcerao;

prurido;

sangramento;

inflamaes;

aumento de consistncia;

dor;

secreo.
O tratamento cirrgico de um melanoma previamente reconhecido no deve ser realizado em nvel de cirurgia ambulatorial.

O diagnstico de fimose feito ao exame fsico, quando a inspeo revela o prepcio


recobrindo a glande, e a tentativa de sua reduo para expor a glande impossibilitada ou
dificultada. A fimose denominada congnita quando se apresenta desde o nascimento;
secundria quando o estreitamento do orifcio prepucial ou a aderncia balanoprepucial
se manifesta ulteriormente. No recm-nascido, comumente o prepcio recobre a glande,
mas a reduo manual do prepcio, bem como o descolamento da aderncia frouxa entre o
prepcio e a glande, so facilmente conseguidos; tal condio designada fimose fisiolgica;
os demais casos representam a fimose patolgica. O prepcio exuberante o que recobre a
glande, mas facilmente reduzido, e o orifcio prepucial no provoca qualquer constrio
no pnis. A permanncia do prepcio recobrindo a glande exige medidas higinicas dirias
e predispe inflamao da glande e da camada interna do prepcio (balanopostite), e est
associada ao risco de cncer do pnis. A fimose fisiolgica do recm-nascido e lactente, e a
fimose congnita plenamente corrigida com dilatao do prepcio e manobras subsequentes no necessitam de correo cirrgica. Tambm os adultos com prepcio exuberante sem
doenas associadas podero ser dispensados da cirurgia. A cirurgia tem indicao absoluta
e precoce na fimose congnita ou na secundria, e indicao relativa nos casos de prepcio
exuberante que no se mantm reduzido ou quando h afeces associadas (balanopostite, herpes genital, freio balanoprepucial curto, estreitamento do meato ureteral, condiloma
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235

Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

FIMOSE

acuminado). A postectomia pode ser realizada em qualquer idade, quando do seu diagnstico. Em crianas comumente realizada no lactente, ou ento aps a puberdade. Porm,
considera-se genericamente conveniente que o prepcio se mantenha reduzido to precocemente quanto possvel, com a consequente exposio da glande.

Parte 1 Problemas Bsicos

Tcnica Operatria
A resseco do prepcio no deve ser total, nem se limitar exrese do orifcio prepucial (resultando em prepcio exuberante). Ao final da cirurgia no deve haver tenso (compresso) prepucial proximalmente glande, nem restar prepcio que a cubra totalmente.
A anestesia costuma ser dispensvel em lactentes nos primeiros meses de vida. Quando realizada em crianas aps os primeiros anos de vida, a postectomia usualmente realizada
sob anestesia geral e cuidados gerais de antissepsia. No adulto a anestesia local, preferencialmente por bloqueio de campo na base do pnis, e deve ser precedida de antissepsia e
colocao de campos cirrgicos estreis. Os tempos cirrgicos compreendem:

Dilatao do orifcio prepucial e explorao do sulco balanoprepucial quando no se


consegue reduzir o prepcio (Fig. 18.2).
Se a dilatao instrumental no suficiente para a reduo, incisa-se o prepcio dorsalmente, iniciando-se na borda do orifcio prepucial, em direo sagital ao pnis,
com tesoura, indo at 1 cm antes da coroa da glande. Se h aderncias balanoprepuciais e o prepcio no se retrai, elas so liberadas com pina ou tesoura sob viso
direta, deixando-se o prepcio liberado para posterior retrao e exposio da glande
(Fig. 18.3).

Inciso demarcatria circular (no elptica), da camada externa do prepcio, com bisturi, iniciando-se dorsalmente sobre a margem distal (a 1 cm) da salincia que a coroa da glande determina no prepcio mantido manualmente sob discreta tenso (Fig.
18.3).

Tratamento de eventuais leses associadas: estreitamento do meato uretral: meatotomia


com tesoura s 6 horas entre pinas delicadas colocadas para hemostasia e retiradas ulteriormente remoo do prepcio; freio balanoprepucial curto: neste momento realiza-se
alongamento do freio por seco deste com bisturi aps pinamento, seguindo-se ligaduras; condilomas acuminados (fora do prepcio a ser removido): eletrocoagulao neste
momento.

Retrao completa do prepcio com exposio da glande (Fig. 18.4): inciso circular da
camada interna do prepcio aps retrao completa deste sobre o pnis, porm sem trao.
Inicia-se a inciso sobre o dorso do pnis a cerca de 1 cm proximalmente coroa da glande.
Hemostasia com eletrocauterizao ou pontos de categute 4-0 (Fig. 18.4).

Remoo do prepcio: aps traz-lo para a extremidade da glande, ele seccionado


com tesoura, unindo-se as duas incises circulares j anteriormente demarcadas. Faz-se hemostasia das bordas com ligaduras de categute 4-0 ou com bisturi eltrico.

Sntese: sutura-se a camada interna externa do prepcio, com pontos separados de categute 4-0, iniciando-se com 4 pontos cardeais: s 9 horas (lateral direito do pnis), s 12
horas (dorsal), s 3 horas (lateral esquerdo do pnis) e s 6 horas (ventral). O resultado
final deve revelar um pequeno excesso de prepcio deixado propositadamente, no suficiente para cobrir toda a glande, mas que evitar qualquer trao sobre a linha de sutura
com o pnis em ereo. Em lactentes basta cobrir a sutura com gaze umedecida em soluo fisiolgica. Em adultos faz-se curativo compressivo que ser retirado aps 24 horas.
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FIG. 18. 2 Etapa da postectomia: dilatao do orifcio prepucial e liberao de


aderncias balanoprepuciais frouxas, por
meio de pina (A). Coroa da glande (B)
coberta pelo prepcio.
C

FIG. 18 3 Postectomia: (A) Pinas tracionando o prepcio. (B) Inciso longitudinal na linha mdia superior do prepcio,
estendendo-se at o local da inciso circular (C) sobre a camada externa do prepcio, a 1 cm da coroa da glande.

A
B

FIG. 18.4 Postectomia. (A) Estenose de


meato uretral.(B) Freio balanoprepucial
curto mantendo a glande retrada inferiormente. (C) Inciso na camada interna
do prepcio (mantido sob discreta trao-tenso proximalmente).

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO


O conceito de corpo estranho abrange desde projteis de arma de fogo, grandes objetos
empalados, at pequenas agulhas, ou objetos milimtricos, que podem estar localizados nos
diferentes rgos ou tecidos. Assim, a retirada de corpo estranho em nvel ambulatorial requer
atenta avaliao diagnstica e planejamento teraputico. Cabe mencionar que os corpos estranhos podem penetrar parcial ou totalmente no interior do organismo, quer atravs da pele ou
das aberturas de cavidades naturais. O diagnstico requer acurada histria clnica, exame fsico e, por vezes, exames por imagens (sobretudo o radiogrfico). Requer consideraes quanto
ao tipo de corpo estranho (metal, madeira etc), grau de contaminao, tempo entre o acidente
e o atendimento do paciente, a reao do organismo com inflamao levando formao de
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Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

abscesso e fstula, bem como a localizao no organismo, rgos/tecidos atingidos, e o trajeto


percorrido pelo corpo estranho. No raro, a determinao precisa da localizao do corpo estranho depender da avaliao por meio da palpao (e pelo tato) aps a anestesia ou durante
a cirurgia. Neste contexto, o diagnstico permite ao cirurgio determinar o nvel do procedimento cirrgico (I a IV) necessrio remoo do corpo estranho, bem como o tipo de anestesia necessrio, permitindo assim decidir quanto possibilidade de realizar o procedimento
em nvel ambulatorial. Cabe destacar que a anestesia recomendvel para a remoo de corpo
estranho a regional, troncular, ou geral, posto que a infiltrao direta do anestsico junto ao
corpo estranho prejudica a mobilidade dos tecidos, tornando-os mais firmes, impedindo a
percepo do corpo estranho pelo contato, j por si bastante prejudicado pelo uso das luvas.
Um exemplo no raro de corpo estranho a agulha de mquina de costura, que penetra num dedo da mo atravs da unha, transfixando-a. Sob anestesia segmentar (na base
do dedo), faz-se a resseco de um fragmento da unha em forma de tringulo, contendo
o orifcio de entrada da agulha, expondo a agulha, permitindo retir-la e transformando
em aberta uma ferida fechada, a fim de evitar infeco local e necessidade de reinterveno futura. Tal procedimento (tornar aberta a ferida fechada) recomendvel mesmo que,
aps a anestesia, a agulha tenha sido retirada por trao de uma parte externa desta. Outro
exemplo o de uma agulha de costura manual, ou outro corpo estranho similar, que se
encontra no tecido subcutneo, posicionado paralelamente pele, sendo palpvel ou no.
Tal corpo estranho poder ser atingido por uma inciso perpendicularmente ao seu maior
eixo traada na pele, e que poder ser aprofundada, ou estendida em outras direes no
subcutneo para a remoo do corpo estranho. Quando uma agulha ou corpo estranho
tiver sido introduzido perpendicularmente pele e for palpvel sob esta, deve-se realizar
uma inciso no orifcio de entrada numa extenso suficiente para boa exposio do tecido gorduroso subjacente. Atingido este plano, as bordas da pele devem ser descoladas do
tecido subjacente por inciso com bisturi numa extenso de cerca de 1 cm, dependendo
da profundidade do corpo estranho. As bordas da ferida so, ento, separadas com os dedos, ao mesmo tempo em que se provoca presso moderada contra a ferida, provocando
extruso do tecido subjacente atravs da ferida, carregando consigo o corpo estranho, que
poder ento ser removido.

Parte 1 Problemas Bsicos

BIPSIAS
Bipsia (bios, vida e opsis, ver) a remoo de tecidos, clulas ou fluidos do organismo
vivo para exame e estudo com finalidade diagnstica. As bipsias podem ser agrupadas segundo a via de acesso aos rgos ou leses a serem biopsiadas (abordagem extracavitria, intracavitria, intraluminar) e segundo o tipo de procedimento utilizado (bipsia por inciso,
por exciso, por endoscopia, por puno). Um mesmo rgo pode ser biopsiado por mais de
um mtodo. Como a maioria das bipsias visa confirmar ou excluir o diagnstico de neoplasia maligna, o paciente deve receber assistncia psicolgica frente justificada ansiedade
ante uma patologia ainda no diagnosticada. O resultado diagnstico anatomopatolgico
definitivo de doena maligna ou que apresente estigma social deve ser discutido, se for o
caso, com o responsvel direto pelo paciente, devendo este ser tratado como portador de um
diagnstico provisrio.
As bipsias realizveis em ambiente ambulatorial restringem-se a procedimentos pouco
extensos, mas nem por isso isentos de riscos, devendo portanto ser realizadas em ambiente
cirrgico, ainda que modesto, e todos os pacientes devem ser previamente submetidos ao
exame clnico geral. Deve-se fazer antissepsia rigorosa, empregar anestesia apropriada (local,
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BIPSIAS DE RGOS EXTRACAVITRIOS


(superficiais, partes moles, esqueleto)
Pele
As bipsias de leses da pele podem ser feitas por inciso ou por exciso. A bipsia por
inciso consiste na retirada de uma poro da leso e de tecido normal em um mesmo fragmento. indicada nas leses superficiais extensas (maiores que 1 cm) em que (1) a exciso
deixaria grande rea cruenta de difcil reparo cirrgico, e (2) em caso de leses benignas,
podem ser mltiplas e com a finalidade de orientar a teraputica no cirrgica (por exemplo,
lpus, micose fungoide, dermatites etc.).
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Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

locorregional) conforme a indicao, e utilizar instrumental cirrgico estril e adequado.


A hemostasia deve ser rigorosa, e os tecidos, tratados com delicadeza. As reas cruentas
devem ser adequadamente suturadas (fechamento por planos) e protegidas por curativos. A
utilizao de drenos deve ser reservada s indicaes precisas.
Nas bipsias, recomenda-se fazer o estadiamento clnico prvio da patologia, e biopsiar
sempre que possvel a leso primria. Se uma leso for retirada por inteiro, deve-se atentar aos princpios de margem de segurana, realizando simultaneamente um procedimento
diagnstico e teraputico. Determinadas leses, por exemplo, gnglios, ndulos, leses de
pele, devem ser retiradas por inteiro, a despeito de a cirurgia crescer em risco e trabalho. Nas
leses mltiplas deve-se retirar sempre mais de um fragmento de tecido, ou mais de uma
leso. Nas leses ulceradas, deve-se retirar o tecido em local menos acometido por necrobiose ou infeco. Quatro informaes devem ser prestadas ao anatomopatologista: sumrio
clnico, descrio da leso, local de retirada e impresso diagnstica.
Grande parte das peculiaridades tcnicas envolvidas nas bipsias decorre das caractersticas das doenas, ou dos instrumentos utilizados na obteno da amostra dos tecidos
ou fluidos para o exame antomo/histo/citopatolgico. Nas doenas que comprometem
difusamente os rgos ou tecidos, como hepatites, as bipsias podem ser feitas por puno
ou por remoo de fragmentos de tecidos. J as doenas de localizao focal, como diversas neoplasias cujas leses primrias ou metstases podem acometer gnglios ou rgos, as
bipsias so mais comumente feitas por remoo, como de gnglios ou de ndulos metastticos, embora por vezes possam ser feitas por puno. A localizao anatomotopogrfica
do rgo ou tecido a ser biopsiado tambm interfere na tcnica da bipsia: as leses sediadas na mucosa do esfago, estmago e duodeno (sobretudo as leses da papila de Vater)
so biopsiadas por meio da endoscopia digestiva alta; as leses do clon so biopsiadas por
colonoscopia, e as do sigmoide podem ser tambm biopsiadas por retossigmoidoscopia; as
do reto e nus, por retoscopia. As bipsias por retossigmoidoscopia, retoscopia e anuscopia requerem preparo do paciente por meio de laxante tomado na vspera, ou clister (fleet
enemas) aplicados uma hora antes do procedimento, e so geralmente realizadas a nvel
ambulatorial, por cirurgies habilitados. Na retossigmoidoscopia devem-se empregar manobras delicadas, respeitando as curvas naturais do reto e sigmoide, identificar as leses
suspeitas e coletar fragmentos com pina especial de bipsia. Os fragmentos (amostras)
devem ser colocados em fixador (formol) e encaminhados ao patologista para exame. As
bipsias de traqueia ou brnquios so realizadas por meio de traqueo/broncoscopia; as
da uretra/bexiga por uretro/cistoscopia; as da pele, tecido celular subcutneo, por inciso/exciso. O relato da bipsia feito pelo patologista descreve a amostragem de tecidos,
preparo (lquido de conservao), espcimen, processamento histolgico, interpretao
microscpica.

Tcnica
Anestesia por infiltrao profunda subcutnea. Inciso elptica interessando todos os planos at o subcutneo, com um vrtice na leso a alguns milmetros da borda desta, estendendo-se na pele normal de forma simtrica ao vrtice situado na leso. Apreende-se a extremidade da pele normal com pina e disseca-se com tesoura Metzenbaum curva, seccionando-se
profundamente o subcutneo em direo leso. Sutura-se a inciso na pele normal at a
borda da leso, podendo-se deixar cicatrizar por segunda inteno a inciso na leso.
A bipsia por exciso consiste na retirada de toda a leso com margem de segurana
de pele s, e no subcutneo em profundidade considerada suficiente, ou at aponeurose.
Deve-se identificar, com fios de cores diferentes, um dos bordos e um dos ngulos da bipsia,
a fim de caracterizar possvel margem comprometida e orientar a posterior extirpao da
leso. A designao bipsia ganglionar aplica-se genericamente exrese de um linfonodo,
pois no correto realizar-se retirada parcial de um linfonodo que possa conter metstase.
Se um linfonodo demasiadamente grande (dificultando a remoo sob anestesia local),
geralmente h outros linfonodos menores, tambm comprometidos, um dos quais poder
ser removido.

Bipsia de Linfonodos
As patologias costumam acometer vrios linfonodos simultaneamente, por isso pode-se
retirar apenas um. O linfonodo no deve ser pinado nem esmagado, devendo ser retirado
por inteiro sem leso da cpsula. Aps palpar e delimitar o linfonodo, faz-se inciso compreendendo a pele, a tela subcutnea (e o platisma, se no pescoo) com bisturi e disseca-se
com tesoura o tecido frouxo envolvente, evitando-se romper a cpsula ganglionar. Quando
identificveis, ligam-se as duas conexes (pedculos) linfticas do gnglio e retira-se a pea.
Segue-se a reviso da hemostasia e a sutura da pele.

Parte 1 Problemas Bsicos

Linfonodos e Gordura Pr-escalnica


indicada no diagnstico de patologias cervicais e torcicas cuja drenagem linftica se
faz para esses linfonodos. Prefere-se, em princpio, o lado direito, que recolhe maior nmero
de linfticos do pulmo. imprescindvel o conhecimento da anatomia regional, em razo
dos riscos do procedimento (leso de pleura, veias, ducto torcico, grande veia linftica). Os
linfonodos so geralmente pequenos (por vezes no visveis) e esto mergulhados no tecido
gorduroso, que deve ser removido para pesquisa posterior dos linfonodos. O tecido gorduroso preenche o espao anterior aos msculos escalenos, limitado pelo msculo omo-hioideo,
veia subclvia e jugular interna. Faz-se uma inciso de 6 cm, a 1 cm acima da borda lateral do
msculo esternocleidomastoideo (MECM), compreendendo pele,subcutneo e aponeurose
cervical superficial. Faz-se a divulsao do msculo cuticular e visualizam-se e afastam-se o
MECM e o omo-hioideo, vendo-se no fundo do espao assim formado o tecido adiposo por
diante dos escalenos. Escolhe-se o maior linfonodo para remoo ou, quando no se identificam linfonodos, remove-se o tecido adiposo.

Bipsia de Msculo
til no diagnstico das doenas do colgeno ou das dermatomiosites. Escolhe-se o
local de maior massa muscular. Faz-se inciso de 5 cm transversal ao msculo ou seguindo
as linhas de fenda. Afastam-se pele e subcutneo. Faz-se inciso fusiforme na aponeurose,
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aprofundando-se (2 cm) no msculo e removendo-se o fragmento em bloco com a aponeurose. Nas dermatomiosites, d-se preferncia resseco de fragmento incluindo pele,
subcutneo, aponeurose e msculo, iniciando-se com inciso fusiforme na pele. Sutura-se a
aponeurose, o subcutneo e a pele.

Bipsia de Ossos
Faz-se uma inciso de 5 cm na pele sobre o osso (por exemplo, crista ilaca, tbia) e exposio do peristeo, que deslocado e afastado com rugina. O ostetomo de Stille golpeado com martelo at penetrar 0,5 cm no osso. Remove-se um quadrado de osso, com 1
cm de lado, com auxlio do ostetomo (usado como alavanca). Hemostasia com cera de
osso, fragmentos de msculo, ou excepcionalmente com bisturi eltrico. No caso de medula
ssea, faz-se a bipsia por puno do esterno ou da crista ilaca com agulha n 15 ou de
Westerman-Jensen.

Tireoide
A bipsia da tireoide visando esclarecer a natureza benigna ou maligna de ndulos feita
usualmente por puno com agulha orientada por ultrassonografia. A bipsia a cu aberto
geralmente realizada como etapa (congelao) de procedimento cirrgico mais amplo, e visa
determinar a natureza da leso e orientar a extenso da cirurgia.

Testculos

Bipsias Dirigidas por Ultrassonografia (USG) e Tomografia Computadorizada (TC)


Dentre os recursos diagnsticos por imagem (TC, RNM, USG) utilizados para orientar a
realizao das bipsias, destaca-se a USG por ser de baixo custo, ausncia de radiao ionizante, realizao rpida, e por oferecer imagem em tempo real, permitindo avaliao dinmica
das estruturas analisadas, e especificamente por permitir a viso da ponta da agulha, que pode
ser ajustada de maneira rpida e precisa durante todo o procedimento. Dada a importncia
do direcionamento da agulha para a leso, esta ltima deve ser bem visualizada pelo mtodo;
caso contrrio, as alternativas so a TC ou a RNM. A TC deve ser considerada nos casos de
leses pequenas em reas crticas, leses profundas em pacientes obesos, e nas colees entre
alas, para a escolha precisa da via de acesso mais segura, evitando-se perfuraes. Entre os
aspectos de importncia prtica na bipsia guiada por USG incluem-se:
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Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

A bipsia do testculo visando esclarecer distrbios da fertilidade pode ser feita por puno com agulha, sob anestesia local. Esta se faz sem vasoconstritor por infiltrao subcutnea
no tero mdio da parede anterior do escroto, em extenso de 2 cm, e tambm do funculo
espermtico que para isto apreendido entre os dedos indicador e polegar esquerdos. Para a
bipsia incisional apreende-se o testculo com a mo esquerda e faz-se uma inciso de 4 cm
na rafe mediana ou prximo a esta, interessando at a tnica vaginal. Expe-se o testculo na
face oposta ao epiddimo. Faz-se uma pequena inciso na albugnea e secciona-se a poro
do parnquima que hernia pela inciso, colhendo-se uma poro de material com dimenses de uma lentilha. Sutura-se a albugnea com pontos separados de categute. Fechamento
por planos. Repouso para evitar edema.


a visualizao e orientao da agulha;

o tipo de bipsia (aspirativa, ou central [core biopsy]) e a seleo da respectiva agulha;

as bipsias mais comumente realizadas com orientao pela USG so as de fgado,

pncreas, rim, prstata, tireoide, e paratireoide.

Mama
Atualmente, as bipsias por puno so guiadas por USG e realizadas com agulha fina, ou
com agulha Tru-Cut so realizadas em nvel ambulatorial sob anestesia local. Para esclarecer
achados de mamografia deve ser feita a bipsia intraoperatria (imediata ou de congelao) sob
anestesia geral, e a patologia, se for cirrgica, ser tratada adequadamente. As vias de acesso
recomendveis so a transio entre a arola e a pele (periareolares), as circulares, ou a transversal na axila para as leses no prolongamento axilar da mama. Nas bipsias abertas (intraoperatrias), as incises no parnquima mamrio devem ser radiadas. A hemostasia rigorosa
imprescindvel, sendo ocasional a necessidade de drenagem.

Bipsia de Rim
Quando indicada durante cirurgia aberta, faz-se por inciso de 5 cm, com remoo de um
fragmento de tecido em forma de cunha, com uma profundidade de 1 a 1,5 cm. Sutura hemosttica. A bipsia de rim pode ser feita tambm por puno com agulha orientada por USG.

BIPSIA DE RGOS INTRACAVITRIOS


Fgado
Na bipsia incisional durante laparotomia, passam-se inicialmente dois pontos de categute cromado com agulha de 5 cm, profundos, prximos entre si, e amarrados distantes
entre si na borda heptica, formando um tringulo de vrtice central. Resseca-se em cunha
o fragmento entre os pontos. Amarram-se os dois pontos entre si aproximando as reas
cruentas. A bipsia heptica por puno feita usualmente por meio da agulha Tru-Cut,
orientada por USG.

Peritnio Parietal
Durante laparotomia, resseca-se um retalho de peritnio em rea suspeita. Sutura-se o
peritnio.

Parte 1 Problemas Bsicos

Tubo Digestivo
Durante laparotomia, a bipsia do tubo digestivo pode ser indicada para esclarecimento
de leses suspeitas de linfoma, tuberculose, hemorragia do delgado (leiomioma, divertculo
de Meckel, granulomas serosos). As alternativas comuns incluem a remoo de um fragmento para estudo de congelao, ou a exciso de uma leso, ou uma resseco intestinal, sempre
com margem de segurana.

Pncreas
Bipsia por puno intraoperatria com agulha Tru-Cut. Bipsias por puno percutnea com agulha de Tru-Cut guiada por TC.
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Ovrio
Durante laparotomia, apreende-se o ovrio entre os dedos indicador e mdio, ou por
meio de uma pina de Allis. Do-se dois pontos de reparo delimitando o tecido a ser removido. Resseca-se em cunha, por inciso com bisturi, o tecido (cpsula e parnquima) entre
os dois pontos. Perfuram-se todos os cistos intraparenquimatosos visveis, caso existam.
Sutura-se com pontos separados profundos (hemostticos). A bipsia pode ser realizada
tambm por videolaparoscopia.

Pleura
Como leses pleurais (inflamatrias ou neoplsicas) geralmente provocam exsudato
pleural, deve-se inicialmente afastar a presena de empiema. Na ausncia de empiema, faz-se a bipsia por puno-aspirao do lquido com agulha de Cope (ponta romba), ou ento
por videotoracoscopia, coletando-se lquido ou fragmento pleural parietal.

Pulmo
Para o diagnstico de leses parenquimatosas difusas (como fibrose pulmonar, doenas
intersticiais), pode-se usar bipsia a cu aberto por toracotomia. feita preferencialmente
direita quando o processo bilateral, com o paciente em decbito semilateral, por inciso
intercostal submamria de 10 cm, sem afastador. Remove-se um fragmento em cunha (contendo a leso) apreendido por dois grampeadores, seccionado por grampeamento. Pode-se
tambm biopsiar por videotoracoscopia associada, que orienta o procedimento feito com
grampeador linear flexvel introduzido por trocarte e mantido com o cabo exteriorizado e
manipulado para o grampeamento. Outra modalidade de bipsia dessas leses a transbrn
quica por meio de broncoscpico flexvel introduzido no segmento afetado pelo tumor, at
perfurar o brnquio, e avanado ento at o ponto indicado pela TC. Apreende-se e retira-se
a amostra. Ainda outra modalidade a bipsia por puno com agulha Tru-Cut guiada por
TC, como em leses mediastinais. Leses intrabrnquicas podem ser biopsiadas durante
broncoscopia com tubo flexvel.

Realiza-se uma janela pericrdica subxifoidea (por exemplo nas pericardites, ou na determinao da etiologia de derrame pericrdico) e remove-se um fragmento do pericrdio por
inciso. Suturam-se os bordos da ferida. A bipsia por toracotomia indicada na suspeita
de invaso tumoral.

Corao
Para estudo de rejeio de corao transplantado, realiza-se a bipsia por via endovascular. Por meio de uma pina introduzida por puno da veia jugular e dirigida ao interior do
corao sob orientao radioscpica, retira-se uma poro de tecido endomiocrdico.

BIPSIAS DE LESES INTRALUMINARES


Boca e Faringe
Visualizam-se as leses da lngua, gengiva e amgdala pela abertura da boca, espontnea ou com afastadores ortostticos. Traciona-se manualmente a lngua com auxlio de uma
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Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

Pericrdio

gaze. Faz-se anestesia local. Sob iluminao direta, remove-se a leso suspeita com pina comum de bipsia, ou por inciso, ou exciso. Bipsias mais amplas ou profundas so feitas sob
anestesia geral e tamponamento posterior, com hemostasia por pontos de fio absorvveis.

Fossas Nasais
A leso suspeita removida com auxlio de pina guiada por iluminao por fibra ptica
rgida.

Laringe Hipofaringe e Fossas Nasais Posteriores


Sob anestesia tpica, a leso suspeita removida por meio de pina guiada por iluminao atravs de fibra ptica flexvel.

Cavidades Sinusais
Bipsia ssea realizada intraoperatoriamente.

Brnquio
Leses endobrnquicas so biopsiadas por meio da broncoscopia flexvel com pinas
apropriadas.

Esfago, Estmago, Duodeno, Papila de Vater


As bipsias so realizadas por endoscopia digestiva alta.

Intestino Delgado
Atualmente, a investigao diagnstica dos distrbios funcionais ou processos inflamatrios do intestino delgado pode ser feita por via endoscpia com auxlio do enteroscpio
com balo, introduzido por via oral ou anal, permitindo visualizao e coleta de amostras
para bipsia.

Sigmoide, Reto, nus

Parte 1 Problemas Bsicos

Prepara-se por meio de laxante tomado na vspera, ou clister, aplicado 1 hora antes do
exame. Posio genu-peitoral ou lateral (Sims). Lubrificao do canal anal com gel anestsico. Realiza-se o toque retal, a anuscopia, retoscopia, ou a retossigmoidoscopia com manobras delicadas, respeitando-se as curvas naturais do reto e sigmoide. Identificam-se as leses
suspeitas e coletam-se fragmentos com pina especial.

Uretra
As leses da uretra so biopsiadas via uretroscopia/cistoscopia a frio, sendo contraindicado usar pinas que liberam energia. Uretrocistoscopia ou cistouretroscopia um procedimento diagnstico e teraputico urolgico muito comum, e frequentemente usado para
bipsia. predominantemente usado para determinar a ausncia de cncer do trato urinrio superior e inferior, pois mesmo quando a avaliao clnica sugere etiologia obviamente
no neoplsica, o urologista obrigado a confirmar. tambm usual na monitorao da
recidiva, ou da progresso do cncer aps resseco de tumor de bexiga.
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Da mesma forma, os tumores de bexiga so submetidos resseco via cistoscopia, com


margem de segurana. As leses no tumorais so biopsiadas via cistoscopia com pina de
bipsia.

Colo Uterino e tero (Endomtrio)


Colocam-se vlvulas de Sims. Apreende-se o colo uterino pelo lbio posterior com
pina de Museux. No necessria anestesia. Faz-se o teste de Schiller e realizam-se
bipsias em quatro pontos (cardiais) em torno do stio, nas reas claras do teste. Em
cada ponto escolhido retira-se um fragmento com pina especial. Faz-se tamponamento vaginal por 24 horas. Alternativamente, pode-se fazer bipsia incisional com bisturi,
retirando-se fragmentos em cunha e aplicando-se pontos hemostticos de categute se
necessrio. Certas leses circulares so removidas por conizao a frio ou por conizao
com alta frequncia. As bipsias do endomtrio, incluindo remoo de plipos, so realizadas atravs do espculo vaginal, por meio de pina, com auxlio da uteroscopia. Em
situaes como na presena de hemorragia, pode-se realizar a curetagem uterina

Vagina
Visualiza-se a leso suspeita com auxlio do espculo vaginal. Realiza-se anestesia local
e, com pina de bipsia, realiza-se a remoo do tecido ou de leso suspeita.

Estadiamento da Doena de Hodgkin

Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

Dada a disseminao sobretudo linfonodal da doena de Hokgkin, seu estadiamento requer uma laparotomia xifopbica, com esplenectomia, bipsia de linfonodos do pedculo esplnico, pedculo heptico, linfonodos periarticos, ilacos, mesoclicos, mesentricos, bem
como bipsia dos dois lobos hepticos (em cunha e com agulha) e da crista ilaca.

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Diagnstico de patologia que requer


procedimentos cirrgicos de nvel I, ou eventualmente II
sem internao hospitalar

Avaliao clnica/laboratorial pr-operatria:


Sem contraindicaes
Risco anestsico ASA I ou II

Cirurgia realizvel pelo cirurgio, eventualmente com um auxiliar.

Disponibilidade, caso necessrio, de ambiente hospitalar para os casos de nvel II

Disponibilidade de pessoal, material, ambiente

Cirurgio habilitado
Auxiliar (nos casos que necessitam)
Circulante de sala cirrgica
Material para antissepsia
Medicao anestsica
Instrumental cirrgico
Sala cirrgica
Sala de repouso ps-operatrio

Parte 1 Problemas Bsicos

CIRURGIA AMBULATORIAL

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rgos: tcnicas usuais de bipsia

Avaliao clnica e complementar

Abordagem extracavitria

Diagnstico inconclusivo

Abordagem intracavitria

Bipsia

Exames:
Anatomopatolgico
Histopatolgico
Citopatolgico
Bacterioscpico
Cultura
Abordagem intraluminar

Diagnstico definitivo
A = Incisional ou excisional
B = Incisional ou excisional intraoperatria (laparotomia, toracotomia etc.)
C = Por puno
C1 = Puno durante abertura da cavidade
C2 = Puno guiada por USG
C3 = Idem por TC
C4 = Puno transretal guiada por USG
C5 = Puno transbrnquica com agulha de Cope
D = Endoscopia com tubo flexvel

Pele: A
Unha: A
Gnglio: A
Gordura pr-escalnica: A
Msculo: A, B
Ossos: A, B
Medula ssea: A, C
Mama: B, C2
Nervos: B
Tireoide: B, C2
Mama: A, C2
Testculo: B, C
Prstata: C4
Rim: C2, C3
Nervos: B

Hodgkin (estadiamento): B, A, C, C1
Peritnio: B, C3
Fgado: B, C2
Bao: B, C3
Pncreas: B, C3
Ovrio: B, J
Gnglios mesentricos: B, C3
Pleura: C5, J1
Pulmo: B, D1
Pericrdio: G, B
Sinvia: C

Boca e faringe: H
Fossas nasais: H1
Laringe, hipofaringe e fossas
nasais posteriores: H2
Cavidades sinusais
bipsia ssea: B
Tubo digestivo: D, D1, B
Papila de Vater: D
Sigmide: D, D1
Reto: D, D1
nus: D1
Bexiga: D1
Uretra: D1
tero: F
Vagina: F
Corao: I

Captulo 18 Cirurgia de Ambulatrio e Bipsias

Leso suspeita

D1= Endoscopia com tubo rgido


F = Atravs de espculo
G = Janela pericrdica
H = Com pina, com iluminao direta
H1= Por pina guiada por fibra ptica rgida
H2 = Por pina guiada por fibra ptica flexvel
I = Endovascular com radioscopia
J = Por videolaparoscopia
J1 = Por videotoracoscopia

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Almeida SR, Sanches MD. Bipsias. In: Fonseca FP, Rocha PRS, eds. Cirurgia ambulatorial. 3. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999, p. 435-45.
Ferraz AP. Corpos estranhos. In: Cirurgia ambulatorial. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1999, p. 129-44.
Fontes B. Bipsias. In: Manual do residente de cirurgia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988, p.
86.
Pereira JL, Rabelo EAS. Sistema urogenital masculino. In: Fonseca FP, Rocha PRS, eds. Cirurgia ambulatorial. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1999, p.186-98.
Rocha PRS. Cirurgia de ambulatrio. In: Manual do residente de cirurgia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1988, p. 87-99.
Rodrigues Jr AJ, Mittelstaedt WEM. Cirurgia ambulatorial. In: Aun F, Bevilacqua RG. Manual de cirurgia. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria; 1995, p. 241-8.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Cirurgia Ambulatorial
Urolgica

Captulo 19

Eric Roger Wroclawski


Carlos Alberto Bezerra
Marcelo Langer Wroclawski

INTRODUO
A cirurgia ambulatorial envolve uma condio especial, que o fato de o paciente ser
encaminhado para casa aps o procedimento. Sendo assim, h necessidade de reforar as
orientaes ps-operatrias, ressaltando que, havendo qualquer sinal de problema, o paciente deve ter acesso a um pronto atendimento, preferencialmente com o cirurgio que realizou
o procedimento. Ao mesmo tempo, o mesmo rigor observado no atendimento de pacientes
que so submetidos a cirurgias de maior porte deve ser adotado pelos cirurgies, especialmente no que diz respeito anestesia, tcnica cirrgica e ao perodo de recuperao aps
o procedimento.
A evoluo tecnolgica, tanto no que se refere anestesia quanto agressividade dos procedimentos cirrgicos, permitiu a ampliao do nmero de procedimentos realizados em
carter ambulatorial. Na urologia, a possibilidade de realizao de procedimentos endoscpicos com acesso transuretral, percutneo e laparoscpico, promoveu o aumento do nmero
de procedimentos cirrgicos ambulatoriais. A Tabela 19.1 lista os principais procedimentos
urolgicos que hoje so realizados em carter ambulatorial.
Foge ao escopo deste texto a completa descrio de todos esses procedimentos e nos
limitaremos a discorrer sobre aqueles que o residente de cirurgia e o cirurgio geral podem,
ocasionalmente, realizar.

MEATOTOMIA
A estenose congnita do meato uretral bastante rara; entretanto a ocorrncia de meatites ou balanites perimeticas no menino postectomizado, atribudas irritao pela fralda,
leva estenose secundria do meato uretral. Existe pouca uniformidade na padronizao do
dimetro normal do meato uretral em meninos, porm, em casos com repercusso clnica,
a queixa de jato fino, forte e mal direcionado (ulteriormente gotejamento ou reteno urinria), s vezes enurese noturna e hematria. O objetivo da cirurgia ampliar o dimetro do
meato, mantendo-o definitivamente assim, removendo o obstculo ao fluxo urinrio.
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal.
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Anestesia: depende da idade e cooperao do paciente. Crianas muito pequenas so


mais bem tratadas sob anestesia geral, ao passo que pacientes cooperativos podem ser operados sob anestesia local. Utiliza-se lidocana a 2% sem vasoconstritor. A infiltrao feita
de dentro para fora, isto , puncionando-se a rea a ser incisada a partir da luz uretral. Dessa
maneira, pode-se observar se a infiltrao est sendo adequada. A puno de fora para dentro s vezes muito profunda e, em vez de anestesiar a rea desejada, ocorre simplesmente
a instilao de anestsico na luz uretral.

TABELA 19.1 Lista de procedimentos ambulatoriais urolgicos


Pnis
Bipsia e cauterizao
Meatotomia
Plstica de freio
Postectomia
Implante de prtese peniana
Correo de pnis torto

Uretra
Uretroplastia (da poro pendular da uretra)
Uretrotomia (endoscpica)

Escroto
Exrese de cisto sebceo

Testculos
Vasectomia
Puno de epiddimo
Puno de testculo
Bipsia de testculo
Exrese de cisto de epiddimo
Orquidopexia (crianas)
Laparoscopia diagnstica (testculo no descido)
Tratamento da hidrocele
Correo de varicocele

Prstata
Bipsia de prstata

Rins
Bipsia renal
Pieloplastia (endoscpica crianas)
Endopielotomia (endoscpica)
Nefrostomia percutnea (casos selecionados)

Ureteres
Parte 1 Problemas Bsicos

Extrao de clculos ureterais (endoscpica)


Implantao de cateteres de duplo-J (endoscpica)
Bipsia de tumores (endoscpica)

Bexiga
Bipsia de tumores (endoscpica)
Cistoscopia (endoscpica)
Cistostomia por puno
Resseco de pequenos tumores (endoscpica)
Tratamento da incontinncia urinria de esforo na mulher (com slings sintticos endoscpica/vaginal

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Tcnica operatria: a antissepsia feita com clorexidina ou iodo-povidona. Inicia-se o procedimento pelo esmagamento de pequena extenso da poro ventral da uretra distal, em direo ao freio balanoprepucial, com pina hemosttica reta. Com tesoura, secciona-se a rea
delimitada. Em seguida, so aplicados cinco pontos separados de categute 5-0 simples, com objetivo de hemostasia e reaproximao da mucosa uretral glande: 1 no vrtice inferior do V
que se forma; 1 em cada extremidade superior e 1 em cada meio, entre os pontos anteriores.
Cuidados ps-operatrios: a me deve ser orientada para manter as bordas da inciso
separadas at a completa cicatrizao. Para isto, recomenda-se que aplique alguma pomada,
introduzindo no meato a tampa (em forma de tubinho) de alguma bisnaga de pomada antibitica oftalmolgica ou em orabase.

Chama-se fimose estenose do meato prepucial, dificultando parcial ou totalmente a exposio da glande. embriologicamente normal que a face interna do prepcio e a glande
estejam aderidas. Tal fato implica que apenas 4% dos recm-nascidos apresentam prepcio
completamente redutvel. Com o passar do tempo, existe naturalmente a lise das aderncias
balanoprepuciais, de maneira que aos 3 anos apenas 10% dos meninos apresentam ainda fimose fisiolgica. por isso que no recomendamos massagens sobre o pnis dos lactentes com
objetivo de retrair o prepcio. Este hbito pode ocasionar fissuras, levando fibrose secundria e consequentemente estreitamento ainda mais intenso do anel prepucial externo. No cremos que a postectomia deva ser um procedimento de rotina no recm-nascido, uma vez que
no se trata de mtodo incuo e apenas 10% dos meninos iro desenvolver fimose sintomtica.
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal.
Anestesia: depende da idade e cooperao do paciente. Crianas e adolescentes no cooperativos so mais bem tratados por anestesia geral, ao passo que em adolescentes cooperativos e em adultos costumamos proceder sedao com lorazepam ou midazolan, seguida de
anestesia local com lidocana 2% sem epinefrina. Infiltram-se cerca de 10 ml profundamente
na base do pnis, regio do ligamento suspensor do pnis, e mais 10 ml superficial e circunferencialmente. A antis-sepsia feita com clorexedina ou iodo-povidona.
Tcnica operatria: dilatao da estenose prepucial por meio de pina hemosttica at que
se possa expor a glande (se isto no for possvel, pode ser feita pequena inciso dorsal no
prepcio, com tesoura). Liberao da glande desfazendo eventuais aderncias, removendo o
esmegma e limpando o sulco balanoprepucial em toda a sua circunferncia, inclusive junto
ao frnulo. Alongamento do frnulo atravs de inciso transversa at o sulco balanoprepucial
(cuidado com a uretra, logo abaixo); sutura no sentido longitudinal com pontos separados de categute 4-0 ou 5-0 simples. Inciso circunferencial na mucosa prepucial, 0,5 a 1 cm
abaixo do sulco balnico com bisturi, rebatendo-se a pele em direo base do pnis. Aps
projetar novamente a pele para a frente sobre a glande, como no incio da cirurgia, fixao
dorsal e ventral do orifcio prepucial com duas pinas e tracionamento do prepcio para
cima. Pinamento do prepcio assim apresentando, transversalmente, com pina hemosttica reta e longa no sentido dorsoventral, logo acima do limite proeminente da glande. Seco
com bisturi da pele junto borda inferior da pina (cuidado com a glande, que deve ser
mantida afastada pelos dedos da outra mo do cirurgio). Hemostasia rigorosa por eletrocoagulao. Vasos maiores podem ser ligados com categute 4-0 simples. Restabelecimento da
continuidade cutaneomucosa por meio de sutura com pontos separados de categute 4-0 ou
5-0 simples. Inicialmente passam-se os pontos s 12, 3, 6 e 9 horas; em seguida, a partir dos
quadrantes ventrais, procede-se sutura de toda a circunferncia do pnis.
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Captulo 19 Cirurgia Ambulatorial Urolgica

POSTECTOMIA (FIMOSE)

Cuidados ps-operatrios: o curativo feito com aplicao de pomada anestsica na linha


de sutura e gaze disposta de modo circular. A cirurgia realizada em carter ambulatorial,
dispensando-se o paciente assim que se recupere da anestesia.

HIDROCELECTOMIA (CORREO DE HIDROCELE)


Hidrocele o acmulo de lquido seroso entre os planos visceral e parietal da tnica vaginal. Pode atingir grandes propores, tornando-se muito incmoda. No adulto, origina-se a
partir do desequilbrio entre as funes secretora e absortiva dos planos parietal e visceral da
tnica vaginal. O tratamento cirrgico visa a esvaziar o lquido coletado e a criar condies
para que tal situao no se restabelea.
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal.
Anestesia: a anestesia local com o bloqueio do cordo espermtico pode permitir cirurgia. Entretanto, muitas vezes bastante desconfortvel, e por isso preferimos a anestesia geral
em crianas e regional em adultos. A antissepsia feita com iodo-povidona ou clorexedina.
Tcnica operatria: fundamentalmente pode-se atingir a hidrocele por meio de inciso
transversa ao nvel do pbis, pouco acima da base do pnis, ou por acesso escrotal longitudinal ou oblquo (entre os vasos superficiais). Preferimos este ltimo. A inciso deve ter
tamanho suficiente para a exposio da hidrocele. Incisam-se a pele e as tnicas escrotais
at a vaginal. Hemostasia cuidadosa com bisturi eltrico, assim que se observar qualquer
sangramento. Sobre o plano da tnica vaginal, com descolamento bidigital, exterioriza-se
completamente a tnica vaginal e seu contedo. Esta incisada, com cuidado para no lesar
o testculo ou epiddimo, e aspira-se o lquido. Aps ampliar a inciso sobre o plano parietal
da tnica vaginal, de modo a expor totalmente o testculo e o cordo espermtico, resseca-se
em raquete, a cerca de 2 cm do testculo, o excesso de tnica vaginal parietal por meio de
sutura contnua ancorada com categute 3-0 ou 4-0 simples nas bordas da desta. Tal sutura
tem tambm finalidade hemosttica. A hemostasia novamente revista com extremo rigor,
e o testculo, recolocado na bolsa, cuidando para que no haja toro de cordo espermtico.
Evita-se a colocao de dreno mediante adequada hemostasia.
Fechamento: as tnicas escrotais, exceto pele, so fechadas em um plano de categute 3-0
simples, pontos separados. Pele com pontos separados de mononilon 4-0 (que exigem ulterior retirada) ou categute 4-0 simples.
Cuidados ps-operatrios: curativo simples e suspensrio escrotal.

Parte 1 Problemas Bsicos

ORQUIDOPEXIA (CRIPTORQUIDIA)
O testculo se desenvolve em situao intra-abdominal, migrando ao final da gestao
para sua posio definitiva ps-natal, qual seja a bolsa testicular. Quando o testculo no se
encontra no escroto, chamado criptorqudico. Baseado na sua localizao, pode ser:

abdominal: situado acima do anel inguinal interno;

canalicular: situado entre os anis inguinais interno e externo;

ectpico: situado fora do trajeto natural de migrao;

retrtil: situao na qual o testculo perfeitamente descido move-se livremente at a


regio inguinal.
Em certos casos, o melhor tratamento para o testculo criptorqudico a sua exrese
(orquiectomia).
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal.
Anestesia: anestesia geral ou bloqueio. A antissepsia feita com clorexedina ou iodopovidona.
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LIGADURA DA VEIA ESPERMTICA INTERNA (VARICOCELE)


(observao: operao preferivelmente feita por especialista)
A varicocele a ectasia e dilatao das veias do cordo espermtico. Geralmente unilateral (90%), predominantemente encontrada do lado esquerdo. Esse achado encontra justificativa nas condies anatmicas da circulao venosa do testculo esquerdo.
geralmente incua, porm pode causar desconforto escrotal (dor ou peso) e problemas
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Captulo 19 Cirurgia Ambulatorial Urolgica

Tcnica operatria: inciso oblqua, acompanhando a ltima prega cutnea abdominal,


de 4 a 8 cm de extenso, atingindo a pele, subcutneo e expondo a aponeurose do msculo
oblquo externo e o anel inguinal externo. Cuidado deve ser tomado j nesse ponto, pois o
testculo pode a estar situado. Incisar a aponeurose do msculo oblquo externo na direo
de suas fibras, abrindo o canal inguinal e expondo o anel inguinal interno. Caso at este
ponto ainda no se tenha encontrado o testculo ou elementos do cordo espermtico, estes
devero ser procurados no retroperitnio diretamente ou atravs de inciso no peritnio.
Uma vez localizado o testculo, este deve ser liberado de suas aderncias sem fazer-se, ainda,
a inverso da tnica vaginal (esta s deve ser feita ulteriormente aps a liberao ampla do
cordo e seguro de que o testculo atingir o escroto). Em casos em que no se consegue levar
o testculo at a bolsa, pode-se deix-lo sem inverter a tnica vaginal e recoberto com uma
folha de Silastic fixado ao pbis ou raiz do escroto, e aps 6 a 18 meses proceder cirurgia
definitiva ou orquidopexia em dois tempos, deixando-o preso apenas pelo cordo espermtico. Frequentemente h hrnia inguinal associada. Neste ponto, o saco hernirio deve ser isolado, cuidando-se sempre para no lesar os elementos do cordo, ligando-o no ponto mais
alto. No havendo extenso de cordo para levar-se o testculo bolsa, procede-se liberao
completa dos vasos espermticos, fibras conjuntivas ou ramos vasculares cranialmente at
sua origem, prximo ao rim. Essa manobra permite a expansibilidade do cordo na grande
maioria dos casos. Duas outras manobras muito teis so:

o isolamento dos vasos espermticos, separando-os do deferente;

fazer o cordo espermtico cruzar em linha reta o assoalho do canal inguinal, abrindo
a fascia transversalis e ligando os vasos epigstricos inferiores (manobra de Prentiss).
Conseguida a condio de se colocar o testculo na bolsa sem trao, deve-se preparar o
leito intraescrotal. Isto se faz introduzindo o dedo indicador no escroto atravs do extremo
inferior da inciso e distendendo a bolsa. A manuteno do testculo no escroto feita por
meio da criao de loja subdrtica. Sobre o dedo estirando a bolsa feita pequena inciso de 1
a 2 cm, s na pele no fundo da bolsa testicular. Com disseco romba cria-se uma loja que ir
receber o testculo. Com auxlio de uma pina Kelly, faz-se um pertuito nas demais camadas
do escroto abaixo da inciso cutnea. Por esse trajeto passado o testculo, verificando-se que
no existe toro do cordo espermtico. O testculo fica ento situado entre a pele e demais
tnicas escrotais. Passam-se pontos de categute 4-0 ou 5-0 cromado, fixando a albugnea a
essas tnicas. A pele escrotal suturada com pontos separados de categute 4-0 simples.
Fechamento: procede-se, a seguir, aps exaustiva reviso de hemostasia, ao fechamento dos planos musculoaponeurticos com pontos de algodo 2-0, 3-0 ou 4-0 (em funo
da idade e tamanho do paciente), reconstruindo o anel inguinal externo. O tecido celular
subcutneo e o trajeto do cordo na raiz do escroto so fechados sem comprimir o cordo
espermtico, com pontos de categute simples 2-0, 3-0 ou 4-0. No h necessidade de drenagem externa.
Cuidados ps-operatrios: a deambulao voluntria assim que a criana solicitar.

estticos (massa escrotal). Est eventualmente associada infertilidade, e seu papel como
responsvel pela oligoastenospermia s vezes verificada bastante discutvel. Existem fundamentalmente trs acessos para a correo cirrgica da varicocele. O escrotal, que permite a resseco das veias varicosas (varicocelectomia), pode ser acompanhado de leso
arterial testicular. A utilizao de microscpio cirrgico diminui substancialmente esse
risco e argumenta-se que seja a tcnica mais eficiente para tratamento dessa doena. a
tcnica preferida dos urologistas especializados em reproduo humana. Entre os demais
urologistas, os acessos preferidos e largamente empregados so o inguinal e o retroperitoneal. Descreveremos o acesso inguinal.
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal com ligeiro proclive.
Anestesia: anestesia geral ou bloqueio. A antissepsia feita com clorexedina ou iodopovidona.
Tcnica operatria: inciso oblqua, acompanhando a ltima prega cutnea abdominal,
de 4 a 8 cm de extenso, atingindo a pele, subcutneo e expondo a aponeurose do msculo
oblquo externo e o anel inguinal externo. Incisar a aponeurose do msculo oblquo externo
na direo de suas fibras, abrindo o canal inguinal e expondo o anel inguinal interno e o
cordo espermtico. Neste ponto, a veia espermtica pode ser nica, ou dupla e ter vrios colaterais que devem ser dissecados, ligados e seccionados. Lentes de aumento podem e devem
ser utilizadas para identificao da artria espermtica. O deferente deve ser identificado
inferomedialmente penetrando no anel inguinal interno e preservado.
Fechamento: aps reviso da hemostasia, os planos musculares so fechados separadamente com pontos de algodo 2-0. O subcutneo aproximado com pontos separados de
categute 3-0 simples. A pele suturada com pontos separados de mononilon 4-0 ou por
meio de sutura intradrmica contnua com o mesmo fio.
Cuidados ps-operatrios: no h necessidade de drenagem externa.

Parte 1 Problemas Bsicos

CISTOSTOMIA POR PUNO


Existem casos de reteno urinria aguda nos quais a sondagem uretral deve ser evitada
(trauma de uretra, fase aguda de uretrite e prostatite) ou no tecnicamente possvel. Nessas
situaes indica-se a cistostomia. Entende-se por cistostomia a derivao urinria na qual a
drenagem vesical feita por sonda exteriorizada pelo abdome. Pode ser realizada por puno
ou a cu aberto. Esta ltima reservada apenas para os casos em que no se individualiza
com segurana o globo vesical.
Posio do paciente: decbito dorsal horizontal.
Anestesia: local, com lidocana a 2% sem vasoconstritor. A antissepsia feita com clorexedina ou iodo-povidona.
Tcnica operatria: uma vez bem delimitado o globo vesical, escolhido o lugar da puno, 2 a 3 cm acima da snfise pbica, na linha mediana. Aps a infiltrao do anestsico
feita inciso profunda de 1 cm, com bisturi de lmina no 11. O trocarte de puno introduzido perpendicularmente ao abdome, lenta e firmemente. Retira-se o mandril e insere-se
pela camisa do trocarte a sonda compatvel previamente selecionada e testada. Retira-se cuidadosamente a camisa (bainha) do trocarte. A fixao da sonda em posio adequada feita
por meio de ponto transfixante na pele, quando se utilizarem sondas plsticas.
Cuidados ps-operatrios: alguns cuidados so fundamentais:

s fazer a puno com a bexiga bem cheia para evitar transfixao da reflexo peritoneal e eventual leso intestinal;

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no inclinar o trocarte no momento da puno, pois, inferiormente, pode-se atingir

apenas o espao pr-vesical e, superiormente, o peritnio, sem penetrar na bexiga;

certificar-se de que a sonda esteja bem posicionada e fixa;

esvaziar o contedo vesical lentamente para diminuir o risco de hematria ex vacuo

ps-descompresso vesical brusca;

curativo seco e fixao externa da sonda pele com esparadrapo.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Captulo 19 Cirurgia Ambulatorial Urolgica

Campbell-Walsh. Urology. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.


Netto Jr NR. Urologia prtica. 4. ed. So Paulo: Atheneu; 1999.
Sociedade Brasileira de Urologia. Guia Prtico de Urologia. Rio de Janeiro: Segmento; 2003.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 20

Tratamento Neoadjuvante
e Adjuvante dos Tumores
do Aparelho Digestivo

Rachel P. Riechelmann
Auro Del Giglio

INTRODUO
Os tumores do aparelho digestivo constituem uma das principais causas de mortes por
cncer no Brasil, com aproximadamente 60 mil mortes (colorretal, gstrico e esfago) estimadas em 2006. Os cnceres digestivos mais comuns no nosso pas so os colorretais, seguidos pelo cncer gstrico e do esfago.
A sobrevida global dos pacientes operados de tumores do trato gastrointestinal varia de
acordo com diversos fatores, como a biologia do tumor, condies clinicas do paciente e, o
mais importante, o estadiamento inicial da neoplasia. Os tumores que invadem os rgos locais e/ou metastatizam para linfonodos regionais tm pior prognstico. Nessa situao, o risco de disseminao distncia considervel, e a chance de cura dos pacientes tratados com
cirurgia isolada pequena. Na tentativa de melhorar a sobrevida desses pacientes, diversos
estudos investigaram a aplicao de tratamentos complementares cirurgia. O tratamento
complementar pode ser localizado (radioterapia) ou sistmico (comumente quimioterapia)
e pode ser administrado antes (neoadjuvante) ou depois (adjuvante) da cirurgia curativa.
A adio de quimioterapia adjuvante se mostrou efetiva em termos de reduo da taxa
de recorrncia locorregional e/ou aumento de sobrevida global em vrios tipos de tumores,
como de mama, de pulmo e de clon. O objetivo principal do tratamento neoadjuvante ou
adjuvante a erradicao de micrometstases. Essa abordagem teraputica no quimioprofilaxia, mas tratamento de doena subclnica que no pode ser detectada pelos mtodos de
imagem disponveis.
Existem vantagens e desvantagens em se administrar a terapia antineoplsica de forma
neoadjuvante ou adjuvante. As vantagens da modalidade neoadjuvante incluem: tratamento
precoce de micrometstases; reduo do tumor primrio permitindo sua abordagem cirrgica; representa um teste de sensibilidade quimioterapia in vivo, permitindo avaliar com
o tumor presente se h ou no resposta a um dado esquema quimioterpico; por ser ministrada para o paciente antes de outras modalidades teraputicas, mais bem tolerada quando
comparada com a modalidade adjuvante; h potencial aumento na sobrevida global daqueles pacientes que atingem resposta patolgica completa aps a quimioterapia neoadjuvante
(isto , ausncia de clulas cancerosas residuais na pea anatomopatolgica). As potenciais
desvantagens da abordagem neoadjuvante so: estadiamento clnico (e no patolgico) do
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tumor prvio ao tratamento e risco de atrasar ou inviabilizar a resseco do tumor primrio,


no caso de este progredir em vigncia do tratamento neoadjuvante.
O tratamento adjuvante, mais comumente utilizado na pratica clnica do que o neoadjuvante, confere as seguintes vantagens: o tratamento baseado no estdio patolgico do tumor
que mais preciso do que o estadiamento clnico; resseco imediata do tumor primrio,
sem atraso. As desvantagens incluem: impossibilidade de testar a sensibilidade o tratamento
in vivo e atraso na erradicao de micrometstases, porventura j existentes por ocasio do
diagnstico do tumor primrio. Entretanto, no existe evidncia clara de que a erradicao
precoce de micrometstases proporcionada pelo tratamento neoadjuvante confere benefcio
em termos de sobrevida global quando comparada ao tratamento adjuvante.
O objetivo deste captulo resumir a informao disponvel sobre os tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes considerados padro para tumores do aparelho digestivo; para tal
optamos por algoritmos de tratamento considerados padro. H, entretanto, possveis alternativas para os algoritmos teraputicos aqui recomendados, cuja discusso foge ao escopo
deste texto.

Parte 1 Problemas Bsicos

TUMORES DO ESFAGO
Estima-se ter havido 10.580 casos novos de tumores esofgicos no Brasil em 2006. Os
tumores de esfago so classificados, de acordo com a localizao anatmica, em superior
(ou cervical), mdio e inferior. Os tumores que se originam nos teros superior e mdio
so, na maioria das vezes, carcinomas espinocelulares, e os do tero inferior, adenocarcinomas. Os principais fatores de risco para o carcinoma espinocelular do esfago incluem
tabagismo, consumo crnico de lcool, tilose (sndrome de hiperqueratose palmoplantar
autossmica dominante) e acalasia; entre os adenocarcinomas, refluxo gastroesofgico associado ao esfago de Barrett e obesidade constituem os fatores de risco mais importantes.
O tratamento dos tumores de esfago depende do seu estadiamento inicial (Tabela 20.1).
Para os pacientes com tumores de esfago superior, independentemente do estdio, recomendamos a combinao de qumio e radioterapia: 5.040 cGy administrados em 25 fraes
por cinco semanas, em associao cisplatina 75 mg/m2 no D1 e fluorouracil 1 g/m2/dia em
infuso contnua por quatro dias, durante as semanas 1 e 5 da radioterapia.
Os tumores de esfago mdio e distal T1N0 so tratados cirurgicamente, sem indicao
de tratamento complementar, visto o timo prognstico associado a eles (80% de sobrevida
global em cinco anos).
Para os pacientes com tumores do esfago mdio de estdios II a IVa existem trs opes
teraputicas:
1. esofagectomia isolada;
2. combinao de qumio e radioterapia (como descrito anteriormente) neoadjuvante
cirurgia;
3. quimiorradioterapia definitivas.
A melhor modalidade no foi definida e a literatura mostra resultados conflitantes. Metanlises tambm no foram capazes de mostrar resultados consistentes, fato que se deve
a problemas metodolgicos dos estudos, pequenas amostras de estudo, heterogeneidade
de tratamento e incluso de pacientes com tumores espinocelulares e adenocarcinomas no
mesmo ensaio clnico. Apesar da controvrsia, a combinao de quimiorradioterapia amplamente utilizada da pratica clnica. Um dos fatores em favor da sua utilizao a pequena
sobrevida global que a cirurgia isolada confere aos pacientes (menos de 20% dos pacientes
estaro vivos em cinco anos). Pacientes submetidos esofagectomia e que apresentaram
margens cirrgicas positivas devem ser considerados para quimiorradioterapia adjuvante.
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TABELA 20.1 Estadiamento TNM dos tumores de esfago
Descrio das categorias
T

T1

Tumor que invade a camada submucosa

T2

Tumor que invade a camada muscular

T3

Tumor que invade a adventcia

T4

Tumor que invade rgos ou estruturas adjacentes

N0

Linfonodos regionais livres de neoplasia

N1

Acometimento de linfonodos regionais

M0

Sem metstases a distncia

M1

A: Com metstases em linfonodos celaco (para esfago distal) ou cervical (esfago superior)
B: Metstase a distncia

Agrupamento por estdios

Categorias
T1N0M0

IIA

T2-3N0M0

IIB

T2-3N1M0

III

T3N1M0 ou T4NqqM0

IVA

Qualquer T, qualquer N, M1A

IVB

Qualquer T, qualquer N, M1B

Sobrevida aps 5 anos


80%
30%-40%
15%-20%

0%

Os tumores de esfago distal, na maioria adenocarcinomas, so tratados da mesma forma que os tumores gstricos ou da juno esofagogstrica. As recomendaes incluem:

quimioterapia adjuvante (seis ciclos adjuvantes) ou pr-operatria (trs ciclos neoadjuvantes e trs adjuvantes) de epirrubicina 50 mg/m2 e cisplatina 60 mg/m2, ambas no
D1, em combinao com 5-FU 200 mg/m2/dia em infuso contnua por trs semanas
(regime ECF), a cada trs semanas; ou

quimiorradioterapia adjuvante com 4.500 cGy em 25 fraes, por cinco semanas e


5-FU 425 mg/m2/dia e leucovorin 20 mg/m2/dia por cinco dias, na primeira e quinta
semana de radiao, seguido por mais dois ciclos de 5-FU e leucovorin isolados.
Vale lembrar que o tratamento neoadjuvante/adjuvante combinado txico, com mais
de 50% dos pacientes apresentando toxicidade hematolgica e/ou disfagia moderadas. Alm
disso, os pacientes com tumores do esfago, de maneira geral, se encontram em condies
nutricionais pobres, so alcolatras e tabagistas. Portanto, o tratamento neoadjuvante ou
adjuvante combinado de quimiorradioterapia deve ser oferecido a pacientes com boa performance, e seus riscos devem ser explicados ao doente e a sua famlia.
Para pacientes em ms condies clnicas ou inoperveis, as opes teraputicas incluem
radioterapia isolada ou em combinao com quimioterapia definitiva (com finalidade curativa). O estudo RTOG 85-01 mostrou que a adio de quimioterapia radioterapia definitiva
confere melhor sobrevida global e menor taxa de recorrncia locorregional quando comparada com a radioterapia isolada.
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Captulo 20 Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores do Aparelho Digestivo

Estdio

TUMORES DO ESTMAGO
Os tumores gstricos situam-se entre as cinco neoplasias mais comuns no Brasil, com
23.200 casos novos estimados em 2006. Constituem a segunda neoplasia mais frequente em
homens e a terceira mais frequente em mulheres nas regies Norte e Nordeste. Os principais fatores de risco para esses tumores so infeco crnica pelo Helicobacter pylori (sorotipo CAGA), gastrite crnica atrfica, anemia perniciosa, gastrectomia parcial h mais de
15 anos, plipo adenomatoso gstrico, dieta rica em defumados, tipo sanguneo A, histria
familiar e certas sndromes genticas (por exemplo, a sndrome de Lynch e a polipose adenomatosa familiar). A Tabela 20.2 descreve o estadiamento dos tumores gstricos de acordo
com o sistema TNM.

TABELA 20.2 Estadiamento TNM dos tumores de estmago


Descrio das categorias
T

T1

Tumor que invade a camada submucosa

T2A

Tumor que invade a camada muscular prpria

T2B

Tumor que invade a camada subserosa

T3

Tumor que invade a camada serosa (peritnio visceral)

T4

Tumor que invade rgos ou estruturas adjacentes

N0

Linfonodos regionais livres de neoplasia

N1

Acometimento de 1-6 linfonodos regionais

N2

Acometimento de 7-15 linfonodos regionais

N3

Acometimento de mais de 15 linfonodos regionais

M0

Sem metstases a distncia

M1

Metstase a distncia

Agrupamento por estdios

Parte 1 Problemas Bsicos

Estdio

Categorias

Sobrevida aps 5 anos

IA

T1N0M0

80%-86%

IB

T1N1M0 ou T2N0M0

60%-75%

II

T1N2M0 ouT2N1M0 ou T3N0M0

40%-60%

IIIA

T2N2M0 ou T3N1M0 ou T4N0M0

10%-25%

IIIB

T3N2M0

0%-10%

IV

T4N1-3M0 ou T1-3N3M0 ou qualquer T, qualquer N, M1

0%-10%

A cirurgia a nica modalidade teraputica curativa para o cncer gstrico. Com exceo dos tumores T1N1-0M0, cuja sobrevida em cinco anos atinge 70% a 85%, os tumores
de estdio mais avanados tm um prognstico pior, e reincidiro em rgos a distncia
e locorregionalmente. Em razo dos resultados desfavorveis proporcionados pela cirurgia
isolada, vrios estudos testaram diversas modalidades adjuvantes na tentativa de melhorar a
sobrevida global dos pacientes com tumores de estmago.
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TUMORES DO PNCREAS EXCRINO


Mais de 90% dos tumores de pncreas se originam de clulas glandulares excrinas (adenocarcinomas) e, dentre estes, a maioria se origina da cabea pancretica. O cncer de pncreas excrino classificado clinicamente em ressecvel e irressecvel. Devido sua localizao anatmica, a neoplasia pancretica em geral se apresenta tardiamente, com mais de 70%
dos doentes apresentando doena avanada e irressecvel ao diagnstico. O seu prognstico
sombrio; cerca de 20% dos pacientes com tumores totalmente operados e 0% dos doentes
com neoplasia irressecvel estaro vivos em cinco anos. Os portadores de cncer de pncreas
metasttico vivem, em mdia, de 6 a 8 meses, e a quase totalidade ir experimentar dor e
caquexia tumoral.
A etiopatognese do cncer de pncreas pouco compreendida, e o fator de risco conhecido mais importante o tabagismo. Outros fatores de risco incluem histria familiar, sndromes genticas (sndrome de Peutz-Jeghers, mutaes do gene reparador de DNA BRCA-2),
pancreatite crnica, idade avanada, sexo masculino, dieta rica em carne e gorduras e diabetes
melito (controverso).
Vrias drogas quimioterpicas tm sido testadas no cncer de pncreas sem que nenhuma
tenha mudado a histria natural dessa doena. A droga considerada padro para o tratamento
de cncer de pncreas metasttico a gencitabina. A gencitabina um antimetablito capaz
de inibir o ciclo celular por meio da inibio da sntese de DNA. Essa droga foi a aprovada
para o tratamento de doena metasttica aps demonstrar maiores taxas de benefcio clnico
(ganho de peso, melhora da dor e/ou performance) quando comparada ao suporte clnico
exclusivo. Para os pacientes com tumores inoperveis ou irressecveis, a recomendao a
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Captulo 20 Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores do Aparelho Digestivo

Durante varias dcadas, nenhum tratamento adjuvante se mostrou melhor do que a cirurgia
isolada. Aproximadamente 70% dos pacientes com tumores de estdio II recidivam e a sobrevida mediana do paciente com doena metasttica menor que um ano. Dois estudos recentes
mudaram esse cenrio. O primeiro foi o estudo publicado por MacDonald et al., que randomizaram mais de 500 pacientes com tumores de estmago ou da juno gastroesofgica de estdios
Ib a IVa para receber tratamento combinado adjuvante de 4.500 cGy em 25 fraes, por cinco
semanas, e 5-FU 425 mg/m2/dia e leucovorin 20 mg/m2/dia por cinco dias, na primeira e quinta
semana de radiao, seguido de mais dois ciclos de 5-FU e leucovorin adjuvantes. A radioterapia
foi utilizada na tentativa de diminuir recidiva locorregional. Aproximadamente metade dos pacientes experimentou toxicidade hematolgica moderada a grave e um tero desenvolveu efeitos
adversos gastrointestinais moderados. Apesar de vrias crticas metodolgicas (por exemplo,
54% dos pacientes tiveram resseco gstrica D0), este estudo mostrou reduo relativa no risco
de morte de 31% e de recada de 50% (especialmente reduo da recada local) em favor do brao de quimiorradioterapia adjuvante, aps um acompanhamento mediano de mais sete anos.
O estudo MAGIC randomizou 503 pacientes com adenocarcinoma opervel do estmago (74%), esfago distal (15%) e juno gastroesofgica (11%) entre o regime quimioterpico
ECF por trs ciclos neoadjuvantes cirurgia seguidos de trs ciclos adjuvantes ou cirurgia
apenas. Demonstrou-se um aumento relativo de sobrevida global de 25% e uma reduo de
recidiva local de 37% em favor do brao de quimioterapia. No houve diferena na morbidade cirrgica entre os dois braos.
importante lembrar que a maioria dos portadores de tumores gstricos sofre de desnutrio moderada ou grave decorrente de caquexia tumoral, sndrome obstrutiva, dor e/
ou sndrome de m-absoro aps a gastrectomia (total ou parcial). Portanto, o tratamento
adjuvante deve ser administrado a pacientes em boas condies clnicas.

quimioterapia isolada com gencitabina ou, em casos selecionados, a combinao de radioterapia e 5-FU.
O papel da quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvantes no tumor de pncreas permanece controverso. Alguns estudos ainda sugerem um efeito deletrio da radioterapia adjuvante.
Um estudo recente randomizou mais de 350 pacientes com cncer de pncreas de qualquer estdio para receber gencitabina adjuvante 1 g/m2/semana por trs semanas a cada quatro semanas por seis ciclos ou observao. A sobrevida mediana foi duas vezes maior (14 meses versus 7
meses) no brao que recebeu gencitabina. O ganho de sobrevida foi evidenciado tanto em pacientes com resseco R0 quanto com resseco R1. O tratamento foi bem tolerado, toxicidade
grave ocorreu em menos de 1% dos pacientes e no houve mortes relacionadas gencitabina.
Devido boa tolerabilidade e evidente benefcio clnico, a gencitabina adjuvante por seis
meses considerada tratamento padro para pacientes com cncer de pncreas operados de
qualquer estdio.

Parte 1 Problemas Bsicos

TUMORES COLORRETAIS
No Brasil, o cncer colorretal constitui a terceira causa de mortalidade por cncer, com
uma estimativa de aproximadamente 7 mil mortes anuais. Assim como em outros pases
do mundo, a incidncia de cncer colorretal no Brasil maior nas reas de maior desenvolvimento socioeconmico. Os principais fatores de risco so historia familiar, presena de
plipos adenomatosos, idade avanada e doena inflamatria intestinal; outros fatores de risco incluem tabagismo, dieta pobre em fibras e rica em gorduras, sedentarismo, obesidade e
consumo crnico de lcool.
Em razo da alta prevalncia dos tumores colorretais, medidas preventivas procuram
identificar intervenes capazes de reduzir a incidncia desses tumores. Exemplos de tais
intervenes que se mostraram eficazes incluem consumo dirio de carbonato de clcio e
folato e o uso crnico de anti-inflamatrios no hormonais (inclusive Aspirina); terapia de
reposio hormonal para mulheres ps-menopausadas, dieta rica em fibras e uso crnico
de estatinas tambm podem conferir benefcio.
A quase totalidade dos tumores do clon e reto consiste em adenocarcinomas. A histria
natural da doena subclnica indolente e bem estudada. Em 85% dos casos, uma mutao
somtica do gene APC (adenomatous polyposi coli) se soma a uma mutao germline (o indivduo nasce com ela) no mesmo gene; a partir da, outras alteraes genticas ocorrem e,
consequentemente, o cncer se desenvolve a partir de um plipo adenomatoso. O tumor colorretal classifica-se em espordico ou familiar. O tipo familiar subdividido em dois tipos:
sndrome hereditria de cncer colorretal no poliposa (HNPCC) e adenopolipose familiar (FAP), ambas sndromes autossmicas dominante. A patognese da FAP semelhante
dos casos espordicos (alteraes genticas no gene APC). Na HNPCC, o indivduo possui
mutaes genticas nos genes reparadores de DNA (mismatch repair complex) e risco aumentado de desenvolver cnceres de endomtrio, vias biliares, pncreas, ureter/plvis renal,
intestino delgado, sistema nervoso central e glndulas sebceas da pele.
O papel da quimioterapia adjuvante no cncer colorretal foi estabelecido desde o incio
da dcada de 1990. A recomendao do tratamento adjuvante ou neoadjuvante se baseia no
estdio da doena (Tabela 20.3) e em fatores prognsticos do paciente (no considerados pelo
estadiamento TNM convencional, como diferenciao tumoral e invaso vascular). No caso
dos tumores do clon, o estadiamento patolgico, e a quimioterapia administrada de forma
adjuvante; nos tumores de reto, o estadiamento geralmente clnico, e a quimioterapia associada radioterapia pode ser administrada antes e aps a cirurgia.
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TABELAS 20.3 Estadiamento TNM dos tumores colorretais
Descrio das categorias
T

T1

Tumor que invade a camada submucosa

T2

Tumor que invade a camada muscular

T3

Tumor que invade a camada serosa

T4

Tumor que invade rgos ou estruturas adjacentes

N1

Acometimento de at trs linfonodos regionais

N2

Acometimento mais de trs linfonodos regionais

M0

Sem metstases a distncia

M1

Com metstases a distncia

Agrupamento por estdios

Categorias
T1N0M0, T2N0M0

IIA

T3N0M0

IIB

T4N0M0

IIIA

T1N1M0, T2N0M0

IIIB

T3N1M0, T4N1M0

IIIC

Qualquer T, N2M0

IV

Qualquer T, qualquer N, M1

Sobrevida aps 5 anos


80%-90%
70%-80%

40%-60%

5%-10%

O cncer de clon tende a metastatizar para rgos a distncia, como fgado e pulmes.
Portanto, a administrao de quimioterapia sistmica faz sentido no que diz respeito a tratamento de doena micrometasttica. A quimioterapia adjuvante no cncer de clon recomendada para pacientes com tumores de estdio II de alto risco (perfurao ou obstruo
causadas pelo tumor primrio, invaso linfovascular, adenocarcinoma indiferenciado, tumores em clulas em anel de sinete, antgeno carcinoembrionrio (CEA) pr-operatrio maior
que 10 ng/ml, pacientes com menos de 12 linfonodos dissecados) e para pacientes com estdio III (presena de metstases linfonodais).
O tratamento adjuvante consiste em quimioterapia com 5-FU e leucovorin, que podem
ser administrados de duas formas distintas: semanal por seis semanas e a cada oito semanas
por seis meses (regime Roswell Park) ou em cinco dias consecutivos a cada quatro semanas
(regime Mayo), tambm por seis meses. O regime adjuvante de fluorouracil e leucovorin
reduz em 30% a 40% o risco de recidiva, e em 20% a 30% o risco de mortalidade, sendo este
benefcio tambm observado em pacientes mais idosos.
Recentemente, um estudo francs randomizou mais de 2 mil pacientes com cncer de clon em estdios II e III entre a combinao de fluorouracil, leucovorin com ou sem a adio
de oxaliplatina (regime Folfox). Este estudo mostrou um ganho relativo de 23% na sobrevida
livre de doena no brao que recebeu Folfox; no houve diferena na sobrevida global num
acompanhamento mediano de quatro anos. Neste estudo, houve 12% de neuropatia perifrica (parestesias) moderada no grupo que recebeu oxaliplatina. O regime Folfox , portanto,
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Captulo 20 Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores do Aparelho Digestivo

Estdio

Parte 1 Problemas Bsicos

uma opo mais eficaz para o tratamento adjuvante de pacientes com cncer de clon em
estdio II (de alto risco) e III sem neuropatia perifrica preexistente. Sua eficcia e segurana
foram confirmadas em pacientes com mais de 70 anos.
Apesar de no haver dados definitivos na literatura em termos de ganho de sobrevida,
a quimioterapia adjuvante com fluorouracil e leucovorin associados ou no a uma terceira
droga (irinotecan ou oxaliplatina) por 6 meses tambm rotineiramente empregada aps a
resseco cirrgica de metstases hepticas de cncer de clon ou reto. No que diz respeito
ao tratamento neoadjuvante de metstases hepticas de cncer de clon (ou reto), estudos
tm mostrado que a combinao de fluorouracil e irinotecan ou oxaliplatina pode transformar pacientes inicialmente irressecveis em ressecveis. Como aproximadamente um tero
dos pacientes submetidos a resseco cirrgica de metstases hepticas por cncer colorretal
estar vivo em cinco anos, pacientes cuja quimioterapia neoadjuvante proporciona uma reduo tumoral suficiente para esta resseco, podem se beneficiar em termos de sobrevida
livre de doena e global.
O tratamento adjuvante do cncer retal difere daquele do cncer de clon. Isto se deve
ao fato de a histria natural do cncer retal ser diferente da do cncer do clon. O tumor de
reto tende a recividar mais localmente do que a distncia (ao contrrio do cncer de clon),
o que faz da radioterapia plvica uma abordagem lgica. A recomendao para determinar
a localizao do tumor considerar a distncia de 12 a 15 cm a partir da borda anal como
limite anatmico entre o reto e o clon.
A avaliao pr-operatria de pacientes com cncer de reto realizada por exames de
imagem como a ultrassonografia transretal, a ressonncia nuclear magntica (RNM) e a tomografia computadorizada ou a RNM de abdome e pelve. A principal finalidade de estadiar
clinicamente pacientes com cncer de reto decidir quais deles poderiam beneficiar-se de
um tratamento com rdio e quimioterapia antes da resseco cirrgica. Essa forma de tratamento tem o benefcio terico de aumentar as taxas de preservao do esfncter anal, sem
comprometer a curabilidade da doena e sem aumentar a taxa de complicaes ps-operatrias. O regime neoadjuvante comumente empregado consiste na infuso contnua ou em
bolus de 5-FU, em associao com a radioterapia.
O tratamento neoadjuvante deve ser considerado nos pacientes com tumores T3N0 ou
qualquer TN1, localizados acima de 10 cm a partir da borda anal. A radioterapia, empregada antes ou aps a cirurgia, reduz a taxa de recidiva local (mesmo em cirurgia com a
tcnica de exciso de mesorreto) e a mortalidade por cncer. Em virtude do maior risco de
recidivas locais, a radioterapia adicionada ao tratamento de pacientes com cncer de reto
que tenham se submetido resseco cirrgica e no tenham recebido tratamento neoadjuvante. Aps o trmino da fase combinada de rdio e quimioterapia, os pacientes com
cncer de reto recebem mais alguns ciclos de quimioterapia isolada, at completar um total
de seis ciclos. Num estudo com mais de 800 pacientes com tumores de reto ressecveis, no
houve diferena na sobrevida global em cinco anos entre quimiorradioterapia com 5-FU
administrada antes ou aps a cirurgia. Neste estudo, no grupo que recebeu o tratamento
neoadjuvante observou-se reduo de 50% na taxa de recada local e menos efeitos colaterais graves; no houve diferena nas taxas de cirurgia preservadora de esfncter entre os
dois grupos.
Novas drogas tm sido estudadas no contexto adjuvante para tumores colorretais. Uma
delas a capecitabina, uma droga semelhante ao 5-FU administrado em infuso contnua,
que mostrou resultado similar ao 5-FU em termos de sobrevida livre de doena para pacientes com cncer colorretal de estdio III. A vantagem da capecitabina sobre o 5-FU a sua
apresentao oral.
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TRATAMENTO ADJUVANTE E NEOADJUVANTE DE OUTRAS NEOPLASIAS DO


APARELHO DIGESTIVO
Tanto o tratamento adjuvante quanto o neoadjuvante so considerados experimentais nos
cnceres de vias biliares, intestino delgado e fgado. O cncer de canal anal tratado com a
combinao definitiva de quimioterapia (5-FU e mitomicina C) e radioterapia plvica, sendo
a cirurgia reservada para os casos de recidiva local.
Abaixo descrevemos, resumidamente, os tratamentos considerados padro para tumores
mais raros que se originam no trato digestivo.

O GIST um tipo raro de neoplasia mesenquimal do trato gastrointestinal, que se origina nas clulas do marca-passo gstrico, ou clulas de Cajal. Sua localizao anatmica mais
frequente o estomago, seguido pelo intestino delgado. mais frequente em homens e em
indivduos com mais de 50 anos.
At recentemente, a nica forma efetiva de tratamento para pacientes com GIST era a resseco cirrgica completa (margens livres), visto que o mesmo se mostrou pouco sensvel
quimioterapia e/ou radioterapia. Apesar de a cirurgia ser a nica modalidade curativa para estes
tumores, entre 25%-50% dos pacientes operados estaro vivos e sem doena em cinco anos.
Nos ltimos anos, grandes progressos foram proporcionados pelo estudo da biologia
molecular e gentica de tumores. Dentre estes progressos, destacam-se as drogas-alvo
ou droga inteligentes, isto , agentes farmacolgicos que, ao contrrio da quimioterapia,
agem em protenas especficas do tumor. O mesilato de imatinibe um exemplo de drogaalvo de sucesso, pois revolucionou o tratamento de GIST e de leucemia mieloide crnica.
Imatinibe um agente inibidor da enzima tirosino-cinase do receptor de superfcie celular
c-Kit, que se encontra hiperexpresso na maioria dos tumores GIST e tem papel importante
na patognese da doena. A inibio deste receptor pelo imatinibe leva reduo do tumor
GIST em mais de 80% dos casos. O tratamento com imatinibe est indicado nos pacientes
com tumores GIST inoperveis ou metastticos, ou como terapia adjuvante ou neoadjuvante cirurgia. Um estudo randomizado com mais de 600 pacientes operados de GIST
(tumores > 3 cm) mostrou que imatinibe adjuvante por pelo menos um ano proporcionou
maior sobrevida livre de doena em comparao com placebo.
Outras drogas, como o antiangiognico e inibidor de tirosino-cinase sunitibe, tambm
se mostraram efetivas no tratamento de GIST, particularmente quando o tumor se torna
refratrio ao imatinibe.

Carcinoma Hepatocelular
O carcinoma heptico um tumor agressivo que usualmente se desenvolve em tecido heptico comprometido por cirrose ou hepatite crnica por vrus B ou C. Porque geralmente
diagnosticado j em estdios avanados ou em pacientes com disfuno heptica moderada
(Child-Pugh C), em que a cirurgia curativa no possvel, a sobrevida mediana dos pacientes com carcinoma hepatocelular raramente ultrapassa 12 meses. A variante fibrolamelar
rara, mas apresenta melhor prognstico, sendo associada a tumores bem circunscritos, com
50% a 75% de ressecabilidade e pouca associao a cirrose e hepatite B.
O tratamento do carcinoma hepatocelular depende do estdio TNM do tumor. Porm,
na prtica clnica os fatores que ditam o tratamento so ressecabilidade, funo heptica
(sistema Child-Pugh) e presena de metstases distncia (incluindo metstase linfonodal).
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Captulo 20 Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores do Aparelho Digestivo

Tumores Estromais Gastrintestinais (GIST)

Desta forma, a cirurgia curativa est indicada para pacientes com doena localizada e com
boa reserva heptica (Child-Pugh A). Pacientes com boa funo heptica, com valores normais de bilirrubina, ausncia de sinais clnicos de hipertenso portal (plaquetopenia, esplenomegalia e varizes de esfago), com hepatocarcinoma nico < 3 cm e sem invaso vascular,
constituem os melhores candidatos para o tratamento cirrgico. Em pacientes selecionados
(por exemplo, com tumor nico < 3 cm), estratgias radioablativas, como radiofrequncia,
tambm podem ser consideradas curativas. Pacientes com leso nica 5 cm ou com < 4 leses, nenhuma excedendo 3 cm, sem evidncia de trombose venosa regional ou metstases,
so candidatos ao transplante heptico. Porm, em razo das longas filas de espera, intervenes teraputicas locorregionais (quimioembolizao, por exemplo) podem ser necessrias a
fim de controlar a doena durante a espera.
Pacientes que no so candidatos ao tratamento curativo podem ser tratados com terapias locorregionais, como a quimioembolizao heptica, alcoolizao heptica, criocirurgia
e a ablao por radiofrequncia (de preferncia em tumores < 4 cm). Tanto a quimioembolizao quanto a alcoolizao podem ser administrados de forma neoadjuvante em pacientes inicialmente inoperveis em virtude de tumores localmente avanados ou enquanto o paciente espera o transplante heptico. A quimioembolizao inclui a administrao
intra-arterial (artria heptica) de lipiodol associado cisplatina e/ou doxorrubicina. A quimioembolizao oferece respostas objetivas em 35% dos pacientes; est formalmente contraindicada em casos de trombose de veia porta, obstruo biliar e/ou encefalopatia heptica.
J os pacientes com doena metasttica ou que no so candidatos as modalidades teraputicas locorregionais e que tenham razovel reserva heptica (Child A e B) so tratados
com quimioterapia ou, mais recentemente, sorafenibe. Um estudo randomizado placebocontrolado recente, com mais de 600 pacientes, mostrou que a droga-alvo molecular sorafenibe (agente oral, inibidor de farnesil transferase e antiangiognico) aumentou a sobrevida global de pacientes com hepatocarcinomas avanados ou inoperveis em 3 meses. Neste
estudo, mais de 85% dos pacientes eram Child A. Os efeitos colaterais mais frequentes com
sorafenibe so fadiga, rash cutneo, sndrome mo-p (rash palmo-plantar que por vezes
pode ser doloroso), diarreia e hipertenso arterial.
Caso o sorafenibe no esteja disponvel, a quimioterapia com doxorrubicina (ou combinaes quimioterpicas) constitui uma alternativa para esses pacientes. Outras drogas que
podem ser utilizadas no tratamento do carcinoma heptico avanado incluem octreotdeoLAR (em pacientes com tumores que expressam receptores de somatostatina), combinaes
de quimioterapia sistmica e antiangiognicos, como bevacizumabe, um anticorpo monoclonal anti-VEGF ou sunitibe.
Pacientes com pouca reserva funcional heptica (Child C) devem receber apenas cuidados de suporte.

Parte 1 Problemas Bsicos

Linfomas Gastrointestinais
Linfomas no Hodgkin (LHN) de origem no trato digestivo so raros, constituindo 3%
das neoplasias gastrintestinais e 10% dos LNH. Podem ser de diversos tipos, de origem em
clulas B ou T, e graus variados de agressividade. O tipo mais comum o LNH gstrico, que
pode ser de dois tipos: linfomas MALT (mucosa-associated lymphoid tissue tumor) ou LNH
difuso de grandes clulas; ambos so linfomas de clulas B. Fatores de risco para o desenvolvimento de linfomas gstricos incluem infeco crnica pelo Helicobacter pylori, uso crnico
de imunossupressores ou sndrome de imunodeficincia (por exemplo, AIDS), e doenas
autoimunes.
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O tratamento do LNH do trato digestivo ir depender do tipo de linfoma, estdio ao


diagnstico e condies clnicas do paciente. Desta forma, o tratamento poder ser quimioterpico (no caso de linfomas de alto grau), radioterpico (no caso de linfomas gstricos
indolentes e localizados) e at erradicao do Helicobacter pylori (no caso de linfomas MALT
em estdios iniciais) como terapia isolada. O esquema quimioterpico mais comumente utilizado o CHOP, uma combinao de ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina e prednisona. Alm disso, pacientes com LNH do tipo clulas B se beneficiam da adio de rituximabe
ao esquema quimioterpico (R-CHOP). O rituximabe um anticorpo monoclonal que se
liga aos linfcitos do tipo B, levando apoptose destes.

Os tumores neuroendcrinos constituem um amplo conjunto de neoplasias de diferentes graus de agressividade e que podem se originar em qualquer rgo que possua clulas
neuroendcrinas, como pncreas, estmago, fgado, pulmo e pele. No trato gastrointestinal,
os tipos mais frequentes so os tumores neuroendcrinos de ilhotas pancreticas (glucagonoma, insulinoma, vipoma, gastrinoma e somatostatinoma) e o tumor carcinoide. Esses
tumores podem secretar peptdeos e glicoprotenas (muitas vezes hormnios) na corrente
sangunea, levando a sndromes especficas. No caso do carcinoide, que uma neoplasia de
curso geralmente indolente, pode ocorrer secreo de serotonina e outras aminas vasoativas,
levando a sndrome carcinoide. Essa sndrome, mais frequente em carcinoides que se originam no intestino delgado e apndice, se caracteriza por diarreia, broncoespasmo, rubor facial e alteraes morfolgico-funcionais das valvas cardacas direitas. O tratamento da crise
carcinoide aguda consiste na infuso endovenosa de octreotide. Somatostatina utilizada no
controle e preveno das crises carcinoides.
Para os casos em que o tumor primrio encontra-se localizado ou quando h metstases
ressecveis oriundas de tumores indolentes, a cirurgia o tratamento de escolha. O tratamento no cirrgico est indicado nos casos de doena metasttica e/ou localmente avanada. Esses tratamentos incluem quimioembolizao para metstases hepticas, quimioterapia
sistmica com streptozotocina e fluorouracil associados ou no a doxorrubicina, e mais, recentemente, radioistopos como o lutcio 177-octreotato (um anlogo de somatostatina).
Somatostatina, com ou sem interferon-alfa, est indicada para pacientes com sintomas de
sndrome carcinoide, no tendo papel eficaz na reduo da massa tumoral. Vale lembrar que,
para pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos e embolizaes, recomenda-se a administrao profiltica de octreotide, visto que esses procedimentos podem causar liberao
de serotonina na corrente sangunea e ocasionar sndrome carcinoide.
Varias drogas-alvo e antiangiognicos esto sendo investigados no contexto dos tumores
neuroendocrinos. Porm, tais drogas ainda so consideradas de carter experimental.

CONCLUSO
Um grande nmero de pacientes portadores de tumores de estmago, pncreas e colorretal
no curado pela cirurgia isolada. Com slida evidncia na literatura, a quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante nestes tumores se mostrou capaz de reduzir o risco de recidiva e de aumentar a sobrevida global dos pacientes. Novas drogas em associao com as j existentes e/ou
com novas drogas-alvo dirigidas podero melhorar ainda mais os resultados at hoje obtidos
com os tratamentos acima descritos.

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Captulo 20 Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante dos Tumores do Aparelho Digestivo

TUMORES CARCINOIDES

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Parte 1 Problemas Bsicos

Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
BRASIL. Instituto Nacional do Cncer: Estimativas da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil,
2006. Disponvel em http://www.inca.gov.br
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resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.
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Llovet J, Ricci S, Mazzaferro V et al. Randomized phase III trial of sorafenib versus placebo in patients with advanced hepatocellular carcinomas (HCC) [Abstract]. Proc Am Soc Clin Oncol
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Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;
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rectal cancer. N Engl J Med 2004;351:1731-40.

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Parte 1 Problemas Bsicos

Captulo 21

As Bases da Cirurgia
Oncolgica
Ademar Lopes
Hber Salvador de Castro Ribeiro
Abner Jorge Jcome Barroso

INTRODUO
O cncer constitui um problema de sade pblica e como tal deve ser considerado. Nos
Estados Unidos, assim como nas regies mais desenvolvidas do Brasil, corresponde segunda causa de morte, sendo suplantado apenas pelas doenas cardiovasculares.
O tratamento do paciente oncolgico merece uma abordagem multidisciplinar, preferencialmente em centros especializados, que disponham de profissionais envolvidos com esse
diagnstico, bem como de estrutura fsica e aparelhagem capazes de permitir o tratamento
mais adequado a cada caso.
O prognstico desses pacientes depende, alm das condies clnicas do prprio enfermo, do diagnstico precoce, planejamento teraputico correto e seguimento cuidadoso. As
experincias de programas de tratamento descentralizado, em que cada etapa cumprida em
uma determinada instituio, mostram-se onerosas e ineficazes, com prejuzo na sobrevida
dos pacientes.
As opes teraputicas disponveis incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia, a hormonioterapia e imunoterapia, esta ainda com resultados incipientes. Tais opes traduzem
as estratgias de controle da doena, que so a abordagem locorregional (cirurgia + radioterapia) e o tratamento sistmico (quimio, hormnio e imunoterapias). Nos dois campos, os
desafios so grandes, pois em um grande nmero de tumores, a despeito de um bom controle locorregional, o bito advm da disseminao sistmica, ou vice-versa.
A primeira possibilidade teraputica oncolgica foi a cirurgia e, antes do advento da
radioterapia e quimioterapia, j se praticavam resseces amplas, imaginando tratar-se o
cncer exclusivamente de um problema locorregional. A concepo sistmica da doena
demonstrou a necessidade inequvoca da abordagem multidisciplinar e integrada para aumentar as chances de sobrevida.
Dessa necessidade surgiu a especialidade da oncologia cirrgica, que congrega profissionais com formao e habilidades tcnicas especficas para prover o tratamento cirrgico
de tumores das diversas partes do organismo, dentro de uma abordagem multidisciplinar e
integrada. Mais do que um especialista que esporadicamente se depara com casos de cncer,
o cirurgio oncolgico adquire vivncia neste assunto, transcendendo aspectos tcnicos e
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assumindo importante papel no planejamento global do tratamento e no seguimento desses


pacientes.
Na verdade, a cirurgia oncolgica apresenta-se como uma especialidade mais cognitiva
que tcnica, uma vez que seu diferencial no somente a realizao de procedimentos cirrgicos extensos (como resseces ampliadas e linfadenectomias), mas saber identificar que
pacientes se beneficiam desses tratamentos e em que momento devem receb-los. A despeito
da resistncia das diversas especialidades cirrgicas em reconhecer tal fato, uma vez que julgam o tratamento oncolgico como parte de seu escopo, numerosas publicaes na literatura
mostram melhores resultados com a abordagem multidisciplinar que inclua um cirurgio
com formao oncolgica e vivncia na rea.
O cirurgio que no se encontra atualizado e integrado dentro do princpio multidisciplinar de tratamento relegado condio de tcnico em certos procedimentos cirrgicos
e tem um pequeno papel no planejamento pr-operatrio e seguimento dos pacientes. Em
alguns casos, o que se observa que o tratamento oncolgico conduzido exclusivamente
por clnicos, e at a possibilidade de resseco cirrgica s vezes avaliada por estes.
O xito dessa abordagem multidisciplinar depende muito da fase da doena em que o
diagnstico ocorre. Um dos elementos fundamentais para o diagnstico precoce, alm dos
fatores sociais, a formao mdica. Em uma srie de 305 casos de carcinoma espinocelular
do pnis atendidos no Departamento de Cirurgia Plvica do Hospital A. C. Camargo, 253
(92,9%) passaram por mdicos e foram tratados como doena benigna, sem que o diagnstico fosse feito.
A qualidade do ensino mdico tambm uma responsabilidade do Estado. O tratamento
oncolgico praticamente no discutido nas escolas mdicas, estando o assunto fragmentado como tpicos isolados em vrias disciplinas. No h justamente a preocupao com
o carter multidisciplinar que deve nortear a conduo dos casos. No se pretende que as
escolas mdicas formem especialistas em oncologia ao final da graduao, mas sim que o
profissional recm-formado seja capaz de suspeitar do diagnstico de neoplasia e encaminhar corretamente os pacientes.
Quanto ao cirurgio oncolgico, faz-se mister a especializao em centros que tratem
a doena de forma multidisciplinar, a fim de assegurar o seu papel na conduo dos casos
e da cirurgia como arma teraputica fundamental (Fig. 21.1). Basta lembrar que 60% das
neoplasias so de tratamento eminentemente cirrgico e que 90% dos pacientes oncolgicos
necessitam de um procedimento cirrgico em alguma fase de seu tratamento.

Parte 1 Problemas Bsicos

ASPECTOS HISTRICOS
As primeiras aluses cirurgia do cncer datam de 1600 a.C. e so encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal comeou nos Estados Unidos, quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovrio em 1809.
Os primeiros anos da cirurgia oncolgica foram marcados por uma srie de obstculos, como grande nmero de casos avanados, instrumentais inadequados, inexistncia
de antibiticos, dificuldade em se proceder avaliao sistmica da doena, inexistncia de
anestesia adequada, dificuldades para a realizao de transfuses sanguneas e dificuldade
no controle ps-operatrio dos procedimentos maiores. Trs importantes fatores marcaram
o desenvolvimento da cirurgia oncolgica: a introduo da anestesia geral por William Morton e Crawford Long em 1846, a prtica da antissepsia iniciada por Joseph Lister em 1867 e,
finalmente, o desenvolvimento de um programa formal de treinamento cirrgico, iniciado
por William S. Halsted, na Universidade John Hopkins em 1894, e que foi o maior estmulo
para o crescimento deste ramo da cirurgia.
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%
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

<10

>20 <10 >20

Colorretal

Pulmo

<10 >20 <10 >15


Nmero de casos/ano
Estmago
Fgado

<10 >15

<20 >20

Pncreas

Esfago

O mtodo cirrgico preconizado por Halsted e seus discpulos (resseco + linfadenectomia) causou um grande impacto na cirurgia americana e se disseminou de tal forma, a constituir uma verdadeira escola de cirurgia, o que, com o advento da anestesia e antissepsia, permitiu
o desenvolvimento de procedimentos cirrgicos agressivos para o tratamento do cncer.
Os pioneiros da cirurgia oncolgica tinham em comum a tcnica cirrgica meticulosa,
o princpio da resseco em bloco, o estabelecimento de margens de resseco adequada.
Com o passar do tempo, com o melhor conhecimento dos aspectos biolgicos das neoplasias
malignas e a nfase dada ao enfoque muldisdisciplinar de tratamento em muitos setores, a
cirurgia oncolgica se modificou, no em seus princpios bsicos, mas, em sua extenso,
possibilitando, com isso, uma melhor qualidade de vida, sem perda da radicalidade.
A prpria cirurgia proposta por Halsted para os tumores de mama se mostrou excessivamente agressiva e mutilante, sem que isso significasse melhores taxas de controle sistmico
da doena. Outro exemplo evidente disso pode ser visto no tratamento do osteossarcoma,
em que at 1972, nos grandes centros do mundo, todos os pacientes eram submetidos a
amputaes e desarticulaes e 85% deles faleciam entre o 1o e o 2o ano aps o diagnstico,
principalmente por metstases pulmonares. Tal cenrio evoluiu, com o advento de drogas
efetivas e o tratamento muldisciplinar, para a realizao de cirurgias conservadoras e uma
perspectiva de cura superior a 50%.
Atualmente, a cirurgia oncolgica est em franca evoluo, no no sentido de amplitude
das resseces, mas no refinamento de tcnicas. Os procedimentos conservadores, como
as resseces locais com endoprteses e as hemipelvectomias, e no mais as grandes mutilaes, como a amputao interleo abdominal, destacam-se como grande diferencial a ser
oferecido pelo cirurgio oncologista a seus pacientes. Alm disso, a cirurgia oncolgica est
se tornando muldisciplinar, e, no raramente, o concurso de subespecialidades na realizao
de um ato cirrgico se faz necessrio.

PLANEJAMENTO CIRRGICO
No planejamento cirrgico das neoplasias malignas, o diagnstico e o estadiamento so
fundamentais. Para tal, importante conhecer os aspectos biolgicos, a histria natural e as
vias de disseminao dos tumores.
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Captulo 21 As Bases da Cirurgia Oncolgica

FIG. 21.1 Sntese da mortalidade operatria em centros de alto (smbolos vazios) e baixo (smbolos cheios)
volumes cirrgicos de doenas neoplsicas, por stios.

Sabe-se de longa data que os carcinomas metastatizam mais por via linftica e os sarcomas, preferencialmente, por via hematognica. muito mais fcil encontrar as metstases,
conhecendo-se as suas localizaes preferenciais, do que procur-las aleatoriamente.
Alm da metastatizao linftica e hematognica, as neoplasias malignas podem se disseminar por implantes, continuidade e contiguidade. O conhecimento destas duas ltimas
vias importante, porque, muitas vezes, alm da cirurgia clssica para o rgo sede do tumor primitivo, devemos remover em monobloco, uma ou mais estruturas, e/ou rgos que
julgamos macroscopicamente envolvidos. Nessas circunstncias, a cirurgia denominada
resseco mltipla.

Parte 1 Problemas Bsicos

DIAGNSTICO
Antes de iniciar o planejamento teraputico fundamental se conhecer o melhor possvel
a doena em questo. Embora o termo cncer seja usado rotineiramente como denominao
comum das neoplasias malignas, na prtica, ele inespecfico e congrega mltiplas entidades
nosolgicas distintas.
O diagnstico completo deve incluir aspectos etiolgicos, anatmicos, histolgicos e
funcionais. Para isso, deve-se considerar conjuntamente a anamnese, o exame fsico geral e
locorregional detalhado, exames complementares e, finalmente, a bipsia. O planejamento
teraputico que no esteja fundamentado nos diagnsticos mais completos possveis sempre inadequado e seus resultados, prejudicados.
A anamnese fundamental para se estabelecer uma hiptese diagnstica, no s em relao ao tumor primrio e suas metstases (diagnstico anatmico), como tambm no que diz
respeito s suas repercusses funcionais sobre o organismo (diagnstico funcional) e, muitas
vezes, tambm sobre a etiologia ou fatores de risco. Como exemplo ilustrativo do valor da
anamnese, poderamos considerar uma mulher em ps-menopausa, obesa, hipertensa e diabtica, com queixa de sangramento vaginal. Dificilmente o diagnstico seria outro que no
um carcinoma do endomtrio.
No diagnstico anatmico macroscpico, deve-se caracterizar o tumor primrio e suas
possveis metstases, por meio dos exames fsico e complementares. A confirmao do diagnstico macroscpico por meio da histopatologia fundamental, sem o que, como regra geral, no se pode iniciar nenhuma forma de teraputica. O papel do patologista, na equipe muldisciplinar de diagnstico e tratamento do paciente oncolgico, de grande importncia.
No exame anatomopatolgico, o cirurgio espera do patologista informaes como o
tamanho do tumor, relao com as estruturas e/ou rgos adjacentes, situao das margens
de resseco, tipo histolgico, grau de malignidade histolgica, nmero e situao dos linfonodos dissecados, presena de embolizao linftica, venosa, envolvimento de filetes nervosos, infiltrao histiolinfoplasmocitria e, quando possvel, situao de ploidia. O patologista
espera que o cirurgio lhe fornea informaes clnicas e material adequado para uma boa
anlise histopatolgica.
A anlise do comprometimento funcional determinado pela neoplasia inclui alteraes
fisiolgicas causadas pelo prprio tumor, como anemia, desnutrio/caquexia e as sndromes paraneoplsicas e as disfunes orgnicas preexistentes, como hipertenso, diabetes,
insuficincia cardaca etc. Tais alteraes so fundamentais no planejamento teraputico,
uma vez que ressecabilidade o operabilidade so conceitos completamente distintos.
A ressecabilidade um conceito inerente ao tumor, ao passo que operabilidade um conceito inerente ao paciente. O correto referir-se ao tumor como ressecvel ou irressecvel,
dependendo se ele envolve estruturas vitais. Quanto ao paciente, h que se determinar se
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ele opervel ou no, dependendo de suas condies clnicas para o ato cirrgico proposto.
Como exemplo ilustrativo, pode-se citar um paciente com carcinoma broncognico inicial e
insuficincia cardaca congestiva. Neste caso, o tumor ressecvel, mas o paciente inopervel, pelo menos no momento.
No que se refere ao diagnstico etiolgico em cancerologia, mesmo considerando os
grandes avanos havidos na biologia molecular, no sentido de esclarecer a etiologia dos diferentes tumores, dificilmente se consegue estabelecer uma relao inequvoca de causa e
efeito. Assim, fala-se em fatores de risco para cada caso, como forma de diagnstico etiolgico. Neste sentido, importante verificar a presena de neoplasias na famlia, hbitos de vida,
exposio s radiaes, condies imunolgicas etc. O grande valor desses dados relacionase a estudos epidemiolgicos, de patologia geogrfica, de preveno e seguimento.

ESTADIAMENTO
Juntamente com o diagnstico completo, o planejamento teraputico eficaz exige a anlise do grau de comprometimento do organismo pela neoplasia, bem como de sua extenso.
Muitas foram as tentativas de se agrupar os pacientes com as mesmas caractersticas de extenso e disseminao da doena, mas a mais aceita internacionalmente o sistema TNM
da UICC.
Assim, avalia-se a extenso do tumor primrio (T), o acometimento linfonodal (N) e a
presena de metstases a distncia (M). Consideradas essas variveis, conjuntamente com o
grau de diferenciao histolgica, consegue-se agrupar os pacientes em estdios clnicos, que
se correlacionam com o prognstico e determinam inclusive quais as opes teraputicas
devem ser empregadas e em que sequncia.

A cirurgia foi a primeira modalidade de tratamento que significativamente alterou o curso de uma neoplasia. Nos primrdios, era praticada um tanto quanto empiricamente, pela
falta de certos conhecimentos biolgicos sobre os tumores.
A cirurgia traz como vantagens para o paciente o fato de poder curar um nmero significativo de casos com doena localizada, no apresentar efeito carcinognico e de fornecer
uma avaliao mais segura da extenso da doena, permitindo um estadiamento mais adequado. Alm disso, no existe resistncia biolgica dos tumores resseco.
Entre as principais desvantagens, vale dizer que a cirurgia no pode ser especfica para os
tecidos malignos, pode trazer riscos e/ou morbidade significativas, ou, ainda, deformidades
ou perda da funo, alm de no poder curar os casos com doena disseminada.
O cirurgio especializado no tratamento dos tumores deve conhecer bem a histria natural da doena, ter uma formao global em oncologia, que lhe permita avaliar a indicao
e a oportunidade de outras armas teraputicas e habilidade tcnica para executar o ato operatrio, dentro dos princpios da cirurgia oncolgica atual. Estas so as principais diferenas
entre os cirurgies gerais e de outras especialidades cirrgicas que operam cncer e o cirurgio oncologista.
Durante o ato cirrgico, a delicadeza e a pacincia so importantes para diminuir a possibilidade de disseminao sistmica de clulas neoplsicas e de implantes no leito operatrio.
Os cuidados de assepsia oncolgica devem ser seguidos por meio das seguintes providncias: incises adequadas, proteo das bordas da ferida operatria, ligadura precoce dos
pedculos vasculares, evitar a compresso e ruptura do tumor, lavagem do leito operatrio
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Captulo 21 As Bases da Cirurgia Oncolgica

CIRURGIA

aps a retirada da pea e troca de luvas no fechamento da ferida operatria. Muitos desses
princpios ainda no tiveram sua eficcia comprovada cientificamente, embora sua adoo
se baseie em uma lgica comum, difcil de ser refutada.
O tratamento muldisciplinar consiste na associao de armas teraputicas, em pocas
oportunas, e tem as seguintes finalidades: diminuir a possibilidade de recidiva, transformar
tumores irressecveis em ressecveis, agir sobre clulas neoplsicas circulantes, micrometstases ou metstases detectadas, melhorar as condies imunolgicas e, consequentemente,
aumentar a possibilidade de cura ou aumentar a sobrevida.
Existem certas circunstncias em que a abordagem cirrgica primria de um tumor significa procedimentos mutilantes, como a perda do membro, por exemplo. A associao prvia de radioterapia e/ou quimioterapia tem permitido a realizao de cirurgias conservadoras, sem perda da radicalidade, possibilitando aos pacientes um melhor convvio social, sem
prejuzo dos ndices de sobrevida.

Tipos de Cirurgia
As cirurgias para tratamento das neoplasias malignas podem ser agrupadas conforme
sua finalidade conforme a Tabela 21.1.

Parte 1 Problemas Bsicos

TABELA 21.1 Classificao dos procedimentos cirrgicos conforme inteno

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A. Diagnstica-bipsia

Incisional
Excisional
Agulha:
fina (aspirativa)
grossa
Via endoscpica

B. Para estadiamento

Mediastinoscopia
Laparotomia
Laparoscopia

C. Inteno curativa

Exciso local
Resseco local ampliada
Resseco + linfadenectomia
Continuidade (monobloco)
A distncia (dibloco)
Resseces mltiplas
Amputaes e desarticulaes

D. Inteno paliativa

Ablao endcrina (hormnio-dependncia)


Citorreduo
Higinica
Hemostasia
Desobstruo
Analgesia

E. Cirurgias preventivas (Profilaxia)

Orquipexia (criptorquidia)
Proctocolectomia (polipose familiar)
Colectomia (colite ulcerativa)
Adenomastectomia (cncer de mama familiar)
Resseco de osteocondromas

F. Outras

Para pesquisa do linfonodo-sentinela


Resseces de metstases (hepticas, pulmonares, outras)
Cirurgia reconstrutora
Implante de sistemas para administrao de drogas
Cirurgia a laser
Criocirurgia
Cirurgia com radiofrequncia
Perfuso isolada de membros
Peritoniectomias com quimioterapia hipertrmica

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FIG. 21.2 Exemplo da radicalidade oncolgica: linfadenectomia retroperitoneal tipo III para cistoadenocarcinoma de
ovrio.

As cirurgias paliativas, incluindo amputaes, so realizadas com vistas a reduzir a populao de clulas tumorais, conter hemorragias, diminuir a dor e melhorar as condies de
higiene local em pacientes com doena disseminada.
Outro tipo de procedimento que deve ser realizado dentro de uma proposta teraputica
ampla a cirurgia profiltica ou preventiva, em que sndromes de predisposio ocorrncia
de tumores malignos so identificadas e os rgos-alvo dessas neoplasias so retirados antes
que estas apaream. Aqui tambm fundamental a compreenso exata da fisiopatologia do
desenvolvimento tumoral a fim de saber qual procedimento deve ser realizado e em que
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Captulo 21 As Bases da Cirurgia Oncolgica

Na finalidade diagnstica, como sugerido pelo nome, o procedimento cirrgico visa fornecer material para diagnstico histolgico da doena, mesmo que a teraputica desta no
passe pela mesa cirrgica. So exemplos os casos de linfomas e de carcinomas indiferenciados da rinofaringe. Em outros casos, as bipsias servem para, mediante o diagnstico
especfico, planejar o tratamento cirrgico adequado, podendo-se inclusive indicar medidas
neoadjuvantes que possibilitem procedimentos menos extensos.
Os procedimentos para estadiamento so indicados como medidas complementares aos
exames de imagem e permitem tambm a obteno de material para confirmao histolgica
de leses suspeitas propedutica no invasiva. Podem inclusive contraindicar procedimentos
maiores, como o caso da mediastinoscopia nos candidatos ao tratamento cirrgico do cncer
de pulmo e da laparoscopia com lavado peritoneal nos portadores de cncer gstrico.
O grande objetivo do cirurgio oncolgico a realizao dos procedimentos com inteno curativa e, para tanto, conhecimentos profundos de anatomia e principalmente da fisiopatologia da doena so exigidos (Fig. 21.2). Como j foi dito, o que o diferencia do cirurgio
geral e dos especialistas que operam cncer sua capacidade de enxergar o procedimento
cirrgico como parte de um processo de tratamento e saber encaix-lo na melhor sequncia,
visando aumentar as chances de cura. Nesses casos, a certeza de que o tumor se encontra
localizado permite a realizao de procedimento que retire toda a leso com margens em
tecido normal adjacente, inclusive sua drenagem linftica.

poca da vida do indivduo ele se torna imprescindvel. Como exemplo pode-se citar a proctoco