HDZ

Nefropata crnica por cido rico

En una serie de autopsias se reportaron lesiones
renales en la totalidad de los pacientes gotosos

cristales de cido rico en tbulos e intersticio

arteriosclerosis
glomerulosclerosis
fibrosis intersticial

La asociacin fue denominada nefropata gotosa

HDZ

Estudios experimentales
En estudios experimentales se encontr que la
hiperuricemia inducida luego de la administracin de
un inhibidor de uricasa (cido oxnico) en ratas 5/6
nefrectomizadas provocaba :
una aumento de la presin arterial con
vasoconstriccin de la arteriola aferente
vasoconstriccin cortical con descenso de la tasa de
filtracin glomerular
fibrosis tubulointersticial
La hipertensin glomerular sera una consecuencia de
la alteracin de la repuesta de autorregulacin renal
debido a arteriolopata glomerular
HDZ

Estudios epidemiolgicos
la hiperuricemia podra tener un valor patognico y no
solamente comportarse como un marcador de otros factores
de riesgo asociados.

En poblacin general se realizaron estudios

prospectivos para esclarecer la relacin entre
hiperuricemia y ERC

En pacientes con nefropata previa

En pacientes con nefropata diabtica
HDZ

Poblacion general
Estudio epidemiolgico de USA (USRDS), con 177570 participantes
seguidos por 24 aos concluy que los mayores niveles de cido
rico aumentaban 2.1 el riesgo de ERC
Datos combinados del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities) y CHS (Cardiovascular Health Study) con un total de
13338 pacientes reportaron que por cada aumento de cido rico
de 1 mg% se incrementaba el riesgo de ERC en 7- 16%
ERC en poblacin sana de Corea. Se incluyeron a 20348 ,A partir
de un valor de cido rico > 6.6 mg% en hombres y > 4.6 mg%
en mujeres se incrementaba en forma significativa el riesgo de
presentar un filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1.73 m.
HDZ

Pacientes con nefropata previa

Los niveles de cido rico se correlacionaron con
cambios histolgicos (injuria tbulo-intersticial y lesiones
arteriolares) y pronstico renal en pacientes con
nefropata por IgA
Los niveles de cido rico se asociaban con prdida de
funcin renal residual en pacientes en dilisis peritoneal,
luego de ajustar por funcin renal basal
Los niveles de cido rico se han asociado con la
presencia de lesiones arteriolares intrarrenales y con
aumento de la mortalidad CV en pacientes con ERC.
Estos efectos son similares a los descriptos a nivel
experimental
HDZ

Pacientes con nefropata diabtica

En la diabetes los niveles de cido rico pueden encontrarse
disminuidos por que la glucosuria aumenta la excrecin de
cido rico; la uricemia es baja en pacientes con mal
control metablico.

El estudio CACTI (Coronary Artery Calcification in Type 1

Diabetes) incluy a 324 pacientes con DBT tipo 1, seguidos
durante 6 aos, report que los niveles de cido rico an
en el lmite superior del rango considerado normal fueron
un predictor de nefropata incipiente (microalbuminuria),
de nefropata clnica (macroalbuminuria) y de progresin
de ERC. Dicho estudio fue solamente observacional, no
ofrece suficiente evidencia para recomendar la reduccin de
los niveles de cido rico como nefroprotector en pacientes
diabticos
HDZ

Mecanismos de hiperuricemia
ms all de la disminucin de su excrecin renal

Resistencia a la insulina. En la obesidad y en el sndrome

metablico la excrecin de cido rico disminuye por accin
de la insulina, generando hiperuricemia

Dieta. Las dietas ricas en carnes, fructosa y cerveza son

factores de riesgo de hiperuricemia
Intoxicacin con plomo y cadmio

HDZ

Mecanismos propuestos que enlazan la hiperuricemia

HDZ
con el riesgo reno-cardiovascular.

AC.
URICO

ERC

HDZ

Es el acido rico responsable?

la hiperuricemia podra representar
ser un precursor de hipertensin
ser un marcador de disfuncin renal
ser causa de disfuncin renal
causa y consecuencia de disfuncin
endotelial, sndrome metablico y
enfermedad cardiovascular
HDZ

Tabaquismo
Los mecanismos involucrados en el dao renal inducido por el
tabaco incluyen la disfuncin de clulas endoteliales, la activacin
de factores de crecimiento (endotelina I, angiotensina II y TGF-1),
efectos tubulotxicos, estrs oxidativo, alteraciones en la
coagulacin, resistencia a la insulina.
La nicotina al intervenir en la elevacin de la PA va a favorecer la
progresin de la ERC.
Tratamiento farmacolgico
Terapia de sustitucin de nicotina
Bupropion a dosis ms bajas de la habitual
Vareniclina a dosis ms bajas de la habitual
El abandono del tabaco en el paciente con enfermedad renal debe ser
un objetivo prioritario
HDZ

Obesidad.
la obesidad produce una serie de cambios hemodinmicos,
estructurales y funcionales del rin, que pueden favorecer la
ERC
estmulo del sistema adrenrgico y del sistema reninaangiotensina
El mecanismo por el cual la reduccin de peso mejora la
funcin renal es mltiple: mejor control de la presin arterial,
mejora del perfil lipdico y de la glucemia, aumento de la
sensibilidad a la insulina, reversin de la hiperfiltracin
glomerular e inhibicin del sistema renina-angiotensina
El tratamiento de la obesidad en pacientes con ERC no debe
ser farmacolgico y consistir en la realizacin de ejercicio fsico
y en una dieta hipocalrica
HDZ

Anemia en ERC
normoctica y normocrmica
disminucin de la produccin de
eritropoyetina por las clulas peritubulares
baja respuesta de la mdula sea
produccin aumentada de hepcidina
disminucin de la disponibilidad de hierro
para la eritropoyesis

HDZ

Causas

HDZ

Definicin de anemia

Adultos y jvenes > de 15 aos con ERC que

tengan Hb < 13mg/dl hombres y < 12mg/dl en
mujeres

HDZ

paciente

HTA
INSUFICIENCIA CARDIACA
FIBRILACION AURICULAR
HIPERURICEMIA
ARTRITIS GOTOSA
SINDROME PROSTATICO
DISLIPEMIA
CLAUDICACION INTERMITENTE,SOPLO
AINES
OBESO

2 QUISTES CORTICALES-

calcificacin cayado Ao

CREATININA 1,8 MG%

% SATT 19%
CLCR 49 ML/M
PROTEINURIA 1,2 grs/24Hs

HTO31% FERRITINA 95
Hb: 10,2 g/dl
Ca 8,3 mg/dl Pi 5,6 mg/dl FAL 350
COL 247 TG 266 AC.URICO 9
HDZ

Cundo iniciar el estudio de la anemia en la

enfermedad renal crnica
Cuando la cifra de Hb sea < 11 g/dl en mujeres
premenopusicas y pacientes prepberes.

Cuando la cifra de Hb sea < 12 g/dl en varones

adultos y mujeres posmenopusicas.

HDZ

Cmo estudiar la anemia de la enfermedad renal crnica

- Hematocrito (Hto)-Hb.
- Hematimetra: volumen corpuscular medio (VCM),
Hb corpuscular media (HCM), concentracin de Hb corpuscular
media (CHCM).
- Reticulocitos.
- Vit B12,Ac Flico
- Parmetros frricos: sideremia, ferritina, transferrina, IST.
- Descartar prdidas sanguneas intestinales (si anemia
hipocroma microctica o sospecha de sangrado digestivo).
- En pacientes con ERC-5 en HD, las muestras se sacan predilisis
inmediata.
HDZ

Objetivos
la Hb, entre 10 y 12 g/dl.(11,5g/dl)

ISAT 20% y < 50 %.

Ferritina 100 ng/ml y < 500 ng/ml, - en
situacin pre-dilisis-, u 800 ng/ml (dilisis).

HDZ

Fe
Indicaciones de tratamiento con Fe (una vez
descartadas otras causas de ferropenia):
Fe v.o: con ferritina < 100 ng/ml
Fe i.v.: si ferritina < 100 ng/ml e intolerancia a Fe v.o., cuando la Hb < 11 g/dl-.
Pauta de administracin de hierro intravenoso
Se administra con el fin de prevenir el dficit y mantener las reservas frricas para alcanzar
y mantener el Hto /Hb objetivo. La administracin debe realizarse en centro hospitalario.
500-1000mg de hierro dextrano , carboximaltosa,sacarato i/v (ampollas 100mg)

Pauta de administracin de Fe oral

Adultos:200mg/da
Nios:2-3 mg/Kg/da

HDZ

Estimacin del dficit de Fe

-ABSOLUTO: Deplecin de reservas frricas.
Concentracin srica de ferritina < 100ng/ml.
ISAT <20%.

-FUNCIONAL: Se necesita ms hierro para la eritropoyesis

que lo que el Sistema Retculo Endotelial (SER) puede liberar.

Concentracin srica de ferritina: normal o elevada.
ISAT: baja.
En los pacientes con ISAT 50%, y/o ferritina 800 ng/ml se
aconseja suspender por 3 meses el aporte de Fe iv,
reinstalndolo luego de este tiempo si los parmetros frricos
descendieron, a la mitad o un tercio de la dosis.
HDZ
El Fe v/o no est indicado en pacientes
que reciben Fe i/v.

Indicaciones de tratamiento con AEE

(EPO)
Ferritina 100 ng/ml-, la Hb es < 11 g/dl, -en el
paciente no diabtico-, o inferior a 10 g/dl en el
paciente con DM-.En el caso del paciente con DM y
antecedente de episodio de AVC, neoplasia, HTA debe
de valorarse cuidadosamente el riesgo.-beneficio de
iniciar el AEE

La Guas KDIGO 2012 recomiendan no administrar ESAs

con Hb > 11,5 g/dl en adultos con ERC, pero puede ser
necesario mantener Hb > 11,5 g/dl para mejorar la
calidad de vida del paciente. En ese caso recomiendan
estar preparados para aceptar los riesgos
HDZ

Diferentes EPO y dosis

Epoetina - 20-50 ui/kg/semana

darbapoetina - 0.45 g/kg/semana
cera (epoetina - pegilada) 0.6g/kg/quincenal
HDZ

Efectos beneficiosos no cardiovasculares de los

agentes estimulantes de la eritropoyesis

HDZ

Causas de hiporrespuesta a los agentes

estimulantes de la eritropoyesis

HDZ

Trastornos minerales y seos en la

enfermedad renal crnica (TMO-ERC)
Alteraciones bioqumicas
Alteraciones Oseas

Calcificaciones vasculares(coronarias, valvulares,etc

)y tejidos blandos
Definido como CKD-MBD (Chronic Kidney
Disease-Mineral and Bone Disorder)
HDZ

paciente

HTA
INSUFICIENCIA CARDIACA
FIBRILACION AURICULAR
HIPERURICEMIA
ARTRITIS GOTOSA
SINDROME PROSTATICO
DISLIPEMIA
CLAUDICACION INTERMITENTE,SOPLO
AINES
OBESO

2 QUISTES CORTICALES-

calcificacin cayado Ao

CREATININA 1,8 MG%

% SATT 19%
CLCR 49 ML/M
PROTEINURIA 1,2 grs/24Hs

HTO31% FERRITINA 95
Hb: 10,2 g/dl
Ca 8,3 mg/dl Pi 5,6 mg/dl FAL 350
COL 247 TG 266 AC.URICO 9
HDZ

Alteraciones bioqumicas

calcio
fosforo
hormona paratiroidea (PTH)
calcitriol(vit D activa)
factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF23).
Klotho(correceptor de FGF23)
FAL
HDZ

Cambios bioqumicos en la fisiopatologa del

hiperparatiroidismo secundario

Representacin simplificada de los diferentes cambios bioqumicos plasmticos en el desarrollo del HPS.
Para mantener el Ca y el P en niveles normales, se van produciendo incrementos de FGF-23 y PTH a
medida que disminuye el FG. El aumento de FGF-23 es mayor y parece ser ms precoz que la
disminucin de calcitriol y el aumento de PTH. Recientemente se ha descrito la disminucin de Klotho en
estadios muy precoces de la ERC. Ca: calcio; ERC: enfermedad renal crnica; FG: filtrado glomerular; FGF23: factor de crecimiento fibroblstico 23; HPS: hiperparatiroidismo secundario; P: fsforo; PTH:
HDZ
hormona paratiroidea.

Factores patogenticos de las alteraciones del

metabolismo mineral en la ERC

HDZ

Mecanismos de las alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y

hormona paratiroidea en la enfermedad renal crnica

HDZ

FGF-23: factor de crecimiento de fibroblastos 23; PTH: hormona paratiroidea.

HDZ

A: P y Ca mantienen sus niveles sricos normales a expensas de un aumento de la PTH. La PTH aumenta la sntesis de
calcitriol renal, que intentar frenar PTH (posterior a la formulacin del trade off).
B: La retencin de P estimula la produccin de FGF-23 por parte del osteocito, aumentando la eliminacin de P e
inhibiendo la produccin de calcitriol. El FGF-23 inhibe la PTHHDZ
por medio de FGFR/Klotho paratiroideo. Ca: calcio; FGF-23:
factor de crecimiento fibroblstico 23; FGFR: complejo receptor del FGF; P: fsforo; PTH: hormona paratiroidea

Caractersticas de la biopsia sea en los diferentes tipos

de osteodistrofia renal

HDZ

Clasificacin TMV de las lesiones histolgicas propuesta por

las Guas KDIGO, con las lesiones clsicas sobreimpuestas

HDZ

Ostetis fibrosa

HDZ

fosforo

HDZ

fosforo

Efectos directos cardiovasculares

Efectos indirectos cardiovasculares
Calcificacin coronaria-valvular-miocrdica
Proliferacin de clulas paratiroideas
Disminucin de receptores de Ca y Vit.D(RVD)
Actividad proinflamatorio
Disminucin de Vit.D ( 1hidroxilasa)

HDZ

CALCIFICACIONES VASCULARES

Las calcificaciones cardiovasculares

-capa ntima o media de las arterias
-en las vlvulas cardacas
-cardiopata isqumica
-accidente vascular cerebral
- disfuncin valvular
-hipertrofia y disfuncin ventricular izquierda.

HDZ

Proceso de calcificacin vascular:

desequilibrio entre inductores e inhibidores.

Relacin de algunos de los inductores e inhibidores ms conocidos de la calcificacin vascular. La fetuina A

es el inhibidor circulante ms importante (y reactante de fase aguda). La mayora de los otros inhibidores de
la calcificacin actan a nivel local. Existen otras molculas promotoras e inhibitorias. Cbf1, Osterix, RunX2,
MsX2 son factores nucleares de transcripcin que favorecen la transformacin de clulas musculares lisas
vasculares (CMLV) en clulas similares a osteoblastos. AGE: productos finales de glicacin avanzada; BMP:
protena morfognica sea; Ca: calcio; IL: interleucina; MGP: protena gla de matriz; OPG: osteoprotegerina
;OPN: ostepontina; P: fsforo; RANKL: ligando de receptor
HDZ activador para el factor nuclear B; TNF: factor de
necrosis tumoral.

evaluacin
realizar una radiografa lateral de abdomen
para detectar la presencia de calcificaciones
vasculares.
ecocardiograma para detectar calcificaciones
valvulares.
tomografa axial computada (TAC)
tomografa de emisin de electrones (EBCT)

HDZ

Calcificaciones de partes blandas

Metastsicas(afectan tejidos sanos) o
distrficas (afectan tejidos previamente
daados)
Periarticulares (denominada Calcinosis
Tumoral)
Viscerales (a nivel pulmonar, cardaco, o
renal); y otras localizaciones como oculares,
cutneas y subcutneas
Rupturas tendinosas espontaneas o
patolgicas
HDZ

Calcifilaxis
Necrosis isqumica caracterizada por la
calcificacin de la media arterial e isquemia
tisular secundaria
apariencia de escaras que se infectan con
frecuencia
puede simular una gangrena
obesidad, el sexo femenino, el uso de
anticoagulantes orales, y el incremento del Ca
y del P.
HDZ

HDZ

HDZ

HDZ

HDZ

HDZ

HDZ

incremento de la PTH
Aumento FGF23

el dficit de vitamina D (calcitriol)

la retencin de fosfato (con o sin
hiperfosfatemia)
la hipocalcemia.
HDZ

Objetivos
evitar la hiperfosfatemia(5 mg/dl)
mantener concentraciones normales de calcio y
fosfato(Ca 8,5-10,5 mg)
evitar la instauracin y progresin del
hiperparatiroidismo secundario a la ERC.(aumento
de PTH > 3 veces normal?)
calcidiol (25-OH-vitamina D) idealmente entre 2030 ng/ml

HDZ

Tratamiento

Dieta
Captores del fsforo
Vitamina D nativa y/o activa
Activacin selectiva de los receptores de
vitamina D RVD (paricalcitol)
Calcimimticos (en hiperparatiroidismo
primario o en hiperparatiroidismo secundario
de pacientes en dilisis)
HDZ

Captores del fsforo

Carbonato clcico(500-1500mg)
Acetato Clcico
Sevelmer: Renagel comprimidos, indicado en pacientes en
dilisis. Renvela sobres, puede administrarse predilisis. No
contiene calcio ni aluminio. Disminuye el LDL-c.
Carbonato de lantano (Fosrenol): indicado en pacientes en
dilisis, pero tambin puede darse predilisis. No contiene calcio
ni aluminio.
Hidrxido de aluminio: Pepsamar . Retirados actualmente el
mercado en europa.

Tratamiento del dficit de vitamina D

Vitamina D3 (Colecalciferol; 800 UI = 12 gotas, 50.000 UI = 25 ml)
HDZ

Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario

(HPTS)
Calcitriol y anlogos de la vitamina D
No necesitan hidroxilacin renal para obtener la forma activa. Son los clsicos derivados de la
vitamina D de eleccin en ERC con HPTS.
-calcitriol; 1,25-(OH)2-D3 oral-IV
-alfacalcidol; 1-(OH)-D3 Gotas (v.o.) o ampollas (i.v.). Requieren activacin heptica.
Recientemente se ha comercializado en comprimidos

Activadores selectivos del receptor de la vitamina D(VDR).

- Paricalcitol: via oral o endovenosa. Ofrece menor tendencia a la hipercalcemia,

hiperfosfatemia y parece inducir menos calcificaciones vasculares. Cpsulas de 1g.

Calcimimticos Activador alostrico del sensor del Ca, aumenta la sensibilidad de la

glndula PTH a la accin del Ca extracelular Reduce los niveles dePTH

Frenan directamente la PTH sin inducir hipercalcemia ni hiperfosfatemia y con frecuencia
pueden inducir hipocalcemia, generalmente asintomtica. Estn indicados en el tratamiento
del HPTS en dilisis.
Cinacalcet La administracin est indicada en dilisis y tambin en el
hiperparatiroidismo primario. Igualmente puede ser necesario cuando se mantiene el
hiperparatiroidismo posterior al trasplante renal (hiperparatiroidismo terciario), al igual que
los anteriormente citados.
HDZ

Paratiroidectomia
1. Persistencia de hiperparatiroidismo, tomando como
referencia niveles de PTH superiores a 800 pg/ml, tras agotar
todos los recursos farmacolgicos (fundamentalmente
calcimimticos).
2. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente.

3. Pacientes con calcifilaxis y PTH>500 pg/mL (orientativo)

que no responden a calcimimticos.
4. Complicaciones graves del hiperparatiroidismo resistente a
tratamiento farmacolgico: Ruptura tendinosa, dolor seo
HDZ
severo, anemia refractaria, prurito
intratable.

Frecuencia sugerida de mediciones de calcio, fsforo y

hormona paratiroidea intacta

HDZ

Niveles de vitamina D en suero y dosis sugeridas

de tratamiento

Ergocalciferol(Raquiferol ) 1 gota 2500 UI

HDZ

Posibles indicaciones de los bifosfonatos

Prevencin y tratamiento de la disminucin de la
masa sea despus del trasplante renal
- Tratamiento de la hipercalcemia
- Tratamiento de la calcifilaxis
- Prevencin y tratamiento de las calcificaciones
vasculares?
Se recomienda no utilizar con FG < 30ml/min/1.73
m2

HDZ

Recomendaciones dietticas en el paciente con

ERC 3-5

ERC 1-3

Slo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de HTA, edema

y/o insuficiencia cardiaca.

ERC 4-5
Recomendaciones dietticas sobre el sodio, fsforo, potasio y
protenas.

-La restriccin proteica retrasa la progresin de la insuficiencia

renal, y debera aplicarse cuando el FG cae por debajo de los
25ml/min/1,73m2, -salvo en casos de proteinuria por
hiperfiltracin, en cuyo caso debe instaurarse mucho antes,
incluso con funcin renal normalDebe ajustarse el contenido en protenas a 0,8 g/kg/da (al menos la mitad
HDZ
deben ser protenas animales de alto valor
biolgico)

Tiempo de iniciacin de terapia sustitutiva renal

Plantearse el TSR cuando el FG es < 15 ml/ min/1.73 m2 o antes si
aparecen signos o sntomas de uremia o dificultad en el control de la
hidratacin
Iniciar dilisis cuando el FG est situado entre 8 y 10 ml/ min/1.73
m2. y es mandatorio con FG < 6 ml/ min/1.73 m2, incluso en ausencia
de sintomatologa urmica
Siempre ofrecer elegir dilisis peritoneal, hemodilisis trasplante
renal con donante vivo anticipado

HDZ

CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA

En lneas generales, se debern remitir al especialista en Nefrologa
pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (excepto > 80 aos sin
progresin renal, albuminuria < 300 mg/g).
Segn filtrado glomerular
Todos los pacientes con FG < de 30ml/m excepto los mayores de 80 aos sin
progresin
Los pacientes mayores de 80 aos con filtrados < de 20 ml/ m/1,73m2
Los pacientes < de 70 aos con Fg entre 30-45 ml/m se debern controlar
entre 3-6 meses si presenta aumento de la microalbumnuria en dos controles
consecutivos se debe derivar

Segn albuminuria
Cociente > de 300 mg/g
Proteinuria > de 300mg/ 24hs
HDZ

Criterio de derivacin al especialista en

Nefrologa

HDZ

Derivacin segn categoras de FG y

albuminuria

HDZ

HDZ

Controles atencin primaria- nefrologa

HDZ

Manifestaciones clnicas y bioqumicas

ms caractersticas de la ERC

HDZ

Manifestaciones extra renales asociadas a

enfermedades renales
Dermatolgicas
xerosis
prurito
cambios en la pigmentacin
escarcha urmica
equimosis
uas (Lindsay)mitad blancas mitad rosa
calcifilxis
dermatosis perforante adquirida
porfiria cutnea tarda
Fibrosis nefrogenica sistmica
HDZ

HDZ

Manifestaciones extrarenales asociadas a

enfermedades renales
Artritis
LES
Artritis reumatoidea
Purpura de Scholein-Henoch
Crioglobulinemia
Sarcoidosis
Amiloidosis
Mieloma mltiple
Nefropata gotosa
HDZ

Manifestaciones extrarenales asociadas a

enfermedades renales

Hemoptisis
Goodpasture
Nefropatia a Ig A
Wegener
Churg-Strauss
Poliarteritis microscopica
Crioglobulinemia
LES
Sobrecarga de volumen
HDZ

Manifestaciones extrarenales asociadas a

enfermedades renales
Dolor abdominal
Purpura de Scholein-Henoch
Crioglobulinemia
Poliarteritis microscopica

Retina
Alteraciones en la vascularizacin
HDZ

HDZ