Você está na página 1de 13

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN

PENUNJANG, PASIEN DENGAN DENGAN KELUHAN BERAT


BADAN MENURUN

Disusun oleh :
AGUS HAERANI
03012007
Kelompok 8

KETERAMPILAN KLINIK DASAR


DEPARTEMENT ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, APRIL 2016

ANAMMESIS
Selamat pagi, perkenalkan saya dokter muda agus haerani yang sedang bertugas pada pagi hari
ini. Baik bu, sebelumnya saya akan melengkapi identitas ibu terlebih dahulu ya bu.
1. Identitas pasien
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Dengan ibu siapa?
Saya xenia dok
Baik ibu xenia, usia ibu berapa?
Usia saya 55 tahun dok
Apakah ibu sudah menikah?
Sudah dok
Tinggalnya dimana bu?
Saya tinggal di tawakal grogol dok
Ibu sehari2 bekerja sebagai apa?
Saya pegawai pabrik
Pendidikan terakhir ibu apa?
Sarjana dok
Maaf, agama ibu apa?
Muslim dok
2. Keluhan utama:
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Ada keluhan apa bu xenia?
Berat badan saya semakin menurun dok
Sudah berapa lama bu berat badan turun?
Sudah sejak 3 bulan yang lalu dok
3. Riwayat penyakit sekarang
ANAMNESIS
JAWABAN PASIEN
Apakah sebelum berat badan ibu turun, ibu
Sebelumnya saya sehat dok
sehat atau ada penyakit tertentu yang diderita?
Berapa berat badan ibu sebelum dan setelah
Sebelumnya berat badan saya 70 kg turun
terjadi penurunan?
menjadi 60 kg
Apa yang ibu rasakan pertama kali saat
Saya merasa lemah, letih, lesu, meskipun saya
keluhan ini timbul bu?
sudah beristirahat cukup,
Apakah ibu sedang dalam program diet?
Tidak dok
Bagaimana nafsu makan ibu 3 bulan terakhir
Nafsu makan saya meningkat dok, saya juga
ini?
sering ngemil karena suka cepat lapar,
Tapi berat badan saya malahj turun.
Untuk minumnya bagaimana bu?sering merasa Iya dok, belakang ini saya sering merasa haus,
haus?berapa gelas kira-kira air yang
sehari sering bisa sampai mengkonsumsi 5
dikonsumsi?
botol aqua yang besar dok.

Nafsu makan ibu bertambah atau berkurang?


Kalau minumnya bagaimana ibu? Sering haus?

Bertambah dok, sekarang saya rasanya


lapar terus dan pengen makan yang
manis terus dok
Iya dok saya sering merasa haus padahal
sudah merasa minum banyak

Apakah Ibu sering buang air kecil?

Iya dok, bisa samapai 4x dan kadang


lebih pada malam hari
Apakah Ibu merasakan adanya gatal-gatal?
Ada dok saya merasa gatal terutama di
kaki
Apakah ibu dapat tidur dengan nyenyak setiap Tidak, dok karena saya merasa ingin
malam?
buang air kecil terus menerus
Mungkin ibu merasa rambut ibu jadi lebih Tidak dok
mudah rontok?
Kalau penglihatan ibu ada masalah tidak bu?
Iya padahal sudah pakai kacamata, jadi
sering ganti kacamata sekarang dok
Ibu sering sariawan tidak?
Iya dok gusi saya mudah berdarah saat
saya gosok gigi
Gigi-gigi ibu ada yang goyang bu?
Ada dok
Mungkin ibu pernah meraba apakah ada Tidak dok
benjolan di leher ibu?
Kalau berdebar-debar bu?
Tidak dok
Apakah ibu merasa sesak?
Tidak dok
Mungkin ibu merasa ada perubahan dalam pola Tidak dok
haid ibu?
Apakah Ibu merasa keluhan demam?
Tidak dok
Ibu mungkin merasa sering kesemutan Iya dok terkadang saya kesemutan di
belakangan ini?
bagian kaki dok
Apakah ibu merasa luka-luka ibu beberapa Iya dok luka saya baru sembuh setelah 2
waktu terakhir ini jadi lebih lama sembuhnya minggu
bu?
Apakah ibu merasa tangan ibu gemetaran?
Tidak dok
Alasan berobat sekarang
Jadi Ibu mengalami penurunan berat
badan selama 2 bulan terakhir, merasa
mudah lelah, merasa haus, lapar, buang
air kecil, kesemutan di bagian kaki,
sariawan, dan gusi mudah berdarah.
Terdapat gatal-gatal di bagian kaki,
gangguan penglihatan, dan ada luka yang
susah sembuh.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
PERTANYAAN
Ibu apakah ada alergi obat?
Kalau alergi pada umumnya bu? Makanan?
Ibu sekarang sedang mengkonsumsi obat apa?

Tidak dok
Tidak dok
Iya dok saya
hipertensi
Apakah ibu mempunyai riwayat hipertensi?
Ada dok
Apa ibu pernah menderita kecing manis, Tidak dokcfcc
jantung,kolestrol sebelumnya?

mengonsumsi

obat

Ada riwayat gondok bu?

Tidak dok

Apa ibu pernah dirawat sebelumnya di rumah Tidak dok


sakit?

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN


PERTANYAAN
Maaf Ibu kalau saya bolehtahu, ibu tinggal Saya tinggal bersama suami saya, ketiga
bersama siapa saja ya bu?
anak saya dan satu pembantu
Ibu sekarang lagi suka makan apa bu?
Yang manis-manis dok
Ibu suka berolahraga atau tidak?
Tidak dok saya malas sekali berolahraga
Ibu merokok tidak bu?
Tidak dok
Ibu pernah atau sering memeriksa tekanan Tekanan darah saya selama ini tinggi
darah? Gula darah? Atau kolestrol?
dok, kolestrol saya juga tapi kalau gula
darah belom pernah dok saya periksa
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
PERTANYAAN
Ibu berapa saudara ya bu?
Saya anak ke 4 dok dari 4 saudara
Apa orang tua ibu masih ada?
Ayah saya sudah meninggal dok, tapi ibu
masih ada
Kalau boleh tau meninggalnya karena apa ya Diabetes jantung dok
bu?
Apa keluarga ibu memiliki keluhan yang sama? Kakak saya iya dok
Setelah berbincang bincang saya menduga Ibu mengalami diabetes melitus. Namun untuk
memastikan hal ini saya memerlukan pemeriksaan fisik dan penunjang, apa Ibu bersedia ?
PEMERIKSAAN FISIK
PERSIAPAN
Baik,bu. Terimakasih atas kerjasamanya. Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik
dimulai dari keadaan umum dan tanda vital. Ibu tidak perlu takut dan khawati, bila ada rasa nyeri
atau tidak nyaman tolong beri tahu kepada saya ya bu. Silahkan berbaring. Saya akan mencuci
tangan dan berbaring di sebelah kanan ibu
KEADAAN UMUM
Jenis pemeriksaan
Kesan sakit
Status gizi
Kesadaran

Interpretasi
Tidak tampak sakit
Status gizi baik
Compos mentis

TANDA VITAL
Jenis pemeriksaan
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernafasan

Interpretasi
36,80 C (Normal)
Frekuensi 70x/ menit, irama teratur, volume
cukup, ekualitas normal
120/80
12 x/menit, irama tidak teratur tipe
pernafasan Thorakoabdominal

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Jenis pemeriksaan
Interpretasi
Berat badan
75 kg
Tinggi badan
170 cm
BMI
26 ( overweight )
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
Jenis pemeriksaan
Kepala
Inspeksi kepala

Wajah

Mata
Alis

Kelopak mata
Bola mata

Konjungtiva

Interpretasi

Ukuran kepala Normocepali


Tidak ada deformitas
Hitam
Persebaran merata
Tidak mudah dicabut
Wajah tampak simetris
Ekspresi tampak lemas
Warna sawo matang, tidak pucat,
tidak ada kemerahan, tidak ada
sianosis, tidak efloresensi bermakna

Simetris
Hitam
Tebal
Persebaran merata
Tidak ada oedem
Tidak ada ptosis
Dalam batas normal
Tidak menonjol
Tidak eksoftalmus
Pergerakan segala arah normal
Lapang pandang 170 derajat
TIO normal
Konjungtiva normal, tidak pucat,

Sklera
Kornea
Iris
Pupil

Iris
Telinga
Auricula

Liang telinga
Membran timpani

Hidung
Inspeksi
Liang hidung
Mulut
Bibir

Gigi dan gusi

Lidah

Mukosa mulut dan palatum

tidak kemerahan
normal, tidak ikterik
Jernih
Warna hitam
Isokor
Diameter 3mm
RL/RTL +/+
Jernih
Sepasang
Normotia
Tidak tampak kemerahan
Tidak tampak deformitas
Dalam batas normal
ada sedikit sekret
Tampak intak
Reflek cahaya (+) searah jam 5 pada
telinga kanan
Reflek cahaya (+) searah jam 7 pada
telinga kiri

Dalam batas normal


Tidak ada saddle nose
Tidak ada septum deviasi
Tidak ada kemerahan

Bentuk normal
Tidak pucat
Tidak sianosis
Tidak ikterik
Terdapat stomatitis aphotsa
Jumlah gigi 32
gusi sedikit kemerahan
terdapat banyak kalkulus
caninus goyang
hygiene kurang baik
Normoglossia
Warna merah muda
Tidak tampak kelainan bentuk
Warna merah muda
Tampak pucat

Uvula
Faring
Tonsil

Leher
Inspeksi leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar tiroid
JVP
Trakea

Tidak sianosis
Bau mulut Aseton
Dalam batas normal
Dalam batas normal
T1-T1
Tidak ada kripta
Tidak ada kemerahan

Tidak teraba massa


Tidak teraba massa
Tidak teraba massa
5+2 ( normal )
Dalam batas normal

3. Thorax
Silahkan bajunya dibuka bu, saya akan melakukan pemeriksaan dada
Pemeriksaan

Hasil

Inspeksi
Bentuk Thorax

Normal, simetris, pada potongan melintang


thoraxberbentuk elips. Perbandingan diameter
anteroposterior dan lateral 5:7

Mohon berbaring, bu
Dinding Thorax

Warna kulit tampak sawo matang tidak ikterik,


tidak pucat, tidak sianosis, tidak kemerahan,
tidak ada spidernavy maupun roseole spot, tidak
tampak efloresensi yang bermakna.
Tulang dada normal mendatar, tidak menonjol
dan tidak mencekung.
Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal dan
tidak terlalu vertical. Sela iga normal, tidak
melebar dan menyempit.
Tidak terlihat adanya pulsasi abnormal dan ictus
cordis.
Samping: tidak terlihat adanya kifosis, lordosis
maupun gibus.
Belakang: tidak tampak skoliosis maupun gibus.

Pergerakan napas dan tipe pernapasan

Normal. Simetris kanan dan kiri, tidak ada yang


tertinggal. Tipe pernapasan torakoabdominal.

Buah dada

Buah dada tampak normal simetris sepasang,

tidak tampak ginekomastia, tidak ada massa atau


benjolan, aerola mamae sepasang simetris
berwarna kecoklatan, kulit sekitar tidak tampak
seperti kulit jeruk, papila mamae
sepasang,normal,simetris. Kecoklatan, tidak
tampak retraksi, dan tidak ada sekret.
Palpasi
Peegerakan napas

Teraba simetris kiri dan kanan, tidak ada bagian


yang tertinggal

Vocal fremitus

Teraba normal simetris, sama keras antara kiri


dan kanan

Ictus cordis

Teraba ictus cordis setinggi ICS IV, 1cm medial


garis midklavikularis kiri

Thrill

Tidak teraba thrill pada keempat katup jantung


pasien

Sudut angulus subcostae

Membentuk sudut kurang dari 90 derajat


Perkusi dada depan

Perbandingan paru kiri dan kanan

Simetris pada hemithorax kanan dan kiri dengan


suara sonor

Batas paru dan hepar

Setinggi ICS V linea midklavikularis kanan


dengan suara redup

Peranjakan

Peranjakan +2 jari pemeriksa

Batas paru dan jantung kanan

Setinggi ICS III hingga ICS V linea sternalis


kanan dengan suara redup

Batas paru dan lambung

Setinggi ICS VIII linea axilaris anterior dengan


suara timpani

Batas paru dan jantung kiri

Setinggi ICS V, 1cm medial garis


midklavikularis kiri

Batas atas jantung

Setinggi ICS III linea parasternalis kiri

Margin of isthmus kronig

Didapatkan sonor 3 jari pemeriksa dengan suara


sonor
Perkusi punggung

Perbandingan lapang paru kiri dan kanan

Normal simetris kanan dan kiri dengan suara


sonor

Batas bawah paru

Paru kanan setinggi ICS X dan kiri setinggi ICS


XI dengan suara redup
Auskultasi paru

Trakea, manubrium sterni, dinding depan dada,

Perbandingan inspirasi dan ekspirasi suara

dan punggung

napas:
trakeal 1:3
bronkial 1:2
sub bronkial 1:1
vesikular 3:1
Tidak ada suara napas tambahan seperti ronkhi
dan krepitasi, dan tidak ada suara napas
abnormal seperti wheezing
Auskultasi jantung

Bunyi jantung I dan II, bunyi jantung tambahan, Bunyi jantung pasien terdengar nermal, irama
bising jantung
teratur, dengan frekuensi 60-100x/meni. BJ I dan
II normal,dengan intensitas BJ I lebih kuat di
mitral dan trikuspid. BJ II lebih kuat di aorta dan
pulmonal. Tidak terdengar split, tidak terdengar
bunyi jantung tambahan (opening snap, ejection
sound, dan diastolik click) serta tidak terdengar
bising jantung. Apabila terdengar saya akan
menentukan punctum maksimumnya dimana,
terdengar saat fase sistolik atau diastolik, grade
dan menentukan kelainan katupnya.
4. Abdomen
Baik bu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut, mohon berbaring dan
lututnya ditekuk. Sebelumnya ibu sudah makan, BAB dan BAK? Jika sudah saya akan
melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan

Hasil
Inspeksi

Bentuk abdomen

Normal mendatar, tidak membuncit, tidak


skafoid dan tidak terlihat shagging of the flanks

Dinding abdomen dan umbilikus

Warna terlihat kulit sawo matang tidak ikterik,


tidak kemerahan, tidak sianosis, tidak tampak
efloresensi yang bermakna, tidak terlihat
spidernavy.
Kulit keriput dan tidak tampak dilatasi vena
umbilikus normal tidak menonjol, tidak tampak
smiling umbilikus ataupun hernia umbilikalis

Gerakan dinding perut saat bernapas

Terlihat normal, simetris, tidak ada bagian yang


tertinggal. Mengembang saat inspirasi dan
mengempis saat ekspirasi. Tipe pernapasan
torakoabdominal

Gerakan peristaltik usus

Tidak tampak

Auskultasi
Bising usus

Dalam batas normal (3x/menit)

Atrial bruit

Tidak terdengar

Venous hum

Tidak terdengar
Perkusi

Keempat kuadran abdomen

Timpani

Batas bawah hepar

Setinggi ICS VII linea midklavikularis kanan


dengan suara pekak

Batas atas hepar

Setinggi ICS V linea midklavikularis kanan


dengan suara redup

Shifting dullness

Tidak ada getaran cairan (-)


Palpasi

Secara superficial

Dinding abdomen teraba supel, tidak tersaba


massa, tidak ada rigiditas maupun defense
muskuler. Turgor kulit baik

Nyeri tekan dan lepas

(-)

Hepar

Tidak teraba pembesaran hepar baik lobus kanan


maupun kiri. Apabila teraba saya akan
menentukan berapa jari diabawah arcus costae
untuk lobus kanan dan dibawah processus
xhypoideus untuk lobus kiri. Serta menentukan
tepi tajam atau tumpul. Permukaan
rata/berbenjol, konsistensi kenyal/keras/lunak,
nyeri tekan ada/tidak

Vesica fellea

Tidak teraba, murphy sign (-)

Lien

Tidak teraba
Apabila teraba saya akan menentukan dari titik
schuffner. Serta menentukan tepi tajam atau
tumpul. Permukaan rata/berbenjol, konsistensi
kenyal/keras/lunak, nyeri tekan ada/tidak

Ginjal

Tidak teraba massa bulat, ballotement (-)

Undulasi

(-)

5. Ekstremitas
Baik bu, kakinya bisa diluruskan kembali, mohon baju digulung hingga bahu dan celana
digulung hingga lutut
Pemeriksaan
Hasil
Inspeksi Ekstremitas Atas

Bentuk ekstremitas

Tampak normal, simetris, ukuran proporsional,


tidak ada deformitas

Kulit dan rambut

Warna terlihat kulit sawo matang, tidak pucat,


tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak sianosis,
tidak terlihat spidernavy pada bahu dan lengan
atas, tidak terlihat terlihat roseola spot dan tidak
ada efloresensi yang bermakna.
Rambut terlihat hitam halus dan tersebar jarang

Jari-jari

Lengkap, berjumlah 10. tidak ada clubbing


finger

Kuku

Terlihat normal, meerah muda, tidak pucat, tidak


sianosis, tidak terlihat koilonikia maupun
splinter hemmoragic

Telapak tangan

Tidak ikterik dan tidak terlihat palmar eritema

Tangan dan sendi

Tidak terlihat oedem


tidak terlihat pembengkakan sendi

Otot

Terlihat normal tidak atrofi

Koordinasi gerak

Baik, tidak terlihat gerakan involunter


Palpasi Ekstremitas Atas

Kulit

Suhu normal hangat


Kelembababn normal, tidak kering dan tidak
berkeringat
Nyeri (-)
Oedem pitting/non pitting (-)

Otot

Tidak atrofi
Kekuatan otot baik dengan perbandingan 5:5
kanan dan kiri
Tidak ada rigiditas
Flapping tremor (-)
Tremor (-)
Refleks bisp dan trisep (+)
Inspeksi Ektremitas Bawah

Bentuk ekstremitas

Tampak normal, simetris, ukuran proporsional,


tidak ada deformitas

Kulit dan rambut

Warna terlihat kulit sawo matang, tidak pucat,


tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak sianosis,
tidak ada efloresensi yang bermakna.
Rambut terlihat hitam halus dan tersebar jarang

Jari-jari

Lengkap, berjumlah 10

Kuku

Terlihat normal, meerah muda, tidak pucat, tidak

sianosis, tidak terlihat koilonikia


Telapak kaki

Tidak ikterik, terlihat kalus dan papul tapi tidak


tampak klavus maupun ulkus

Punggung kaki dan pretibia

Tidak terlihat oedem

Sensi

Tidak terlihat pembengkakan sendi

Otot

Terlihat normal tidak atrofi

Koordinasi gerak

Baik. Tidak ada gerakan involunter


Palpasi Ekstremitas Bawah

Kulit

Suhu normal hangat dan akral dingin


Kelembababn normal, tidak kering dan tidak
berkeringat
Nyeri (-)
Oedem pitting/non pitting (-)

Otot

Tidak atrofi
Kekuatan otot baik dengan perbandingan 5:5
kanan dan kiri
Tidak ada rigiditas
Refleks patella dan achilles (+)
Refleks Babinski, Chaddok, Gorgdon,
Oppenheim, Scaeffer, Kernig, Lasseque,
Brudzinski I dan II (-)

Baik bu, pemerikasaan fisik Ibu sudah selesai, silahkan bajunya dipakai dan dibenarkan kembali,
setelah itu kita akan membicarakan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk
mendiagnosis penyakit ibu
PEMERIKASAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL YANG DIHARAPKAN

Hb

12g/dL

Leukosit

6500

Trombosit

225000

Ht

34.00%

GDS

250mg/dL

GDP

130mg/dL

TIGO

230mg/dL

HbA1c

7,5%

Kolesterol total

216mg/dL

Trigliserid

160mg/dL

HDL

50mg/dL

KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka dapat ditegakkan
diagnosis pada Ibu Nova ini adalah Diabetes Mellitus. Dengan differential diagnosis Hipertiroid.