PIE DIABETICO

LAURA DANIELA CUBILLOS ESCOBAR

LINA FERNANDA GMEZ PRADA
LAURA CAMILA CHAVARRO

El pie diabtico se define como una alteracin en la indemnidad de las

estructuras anatmicas y funcionales del pie, como secuela de una
hiperglicemia mantenida en los diferentes tejidos del mismo; por otro lado la
OMS lo define como la infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos
de la extremidad inferior, asociados con alteraciones neurolgicas y diversos
grados de enfermedad vascular perifrica.

FISIOPATOLOGA
Determinan el
riesgo de la
lesin inicial

Los factores desencadenantes son los que

inician la lesin

Neuropata
sensitiva
motora
autonmica
Macroangiopat
a
Microangiopata

Estilo de vida inadecuado

Higiene local
Traumas externos: pedicura incorrecta,
quemaduras,
lesiones
punzantes
o
calzado inadecuado
Raumas internos: aumento de la presin
plantar
Edema
Factores psicosociales

Los
factores
agravantes
retardan
la
cicatrizacin
Isquemia
subclnica,
necrosis tisular
progresiva
infeccin

Los niveles elevados de glucosa plasmtica durante la diabetes mal controlada

puede desencadenar una serie de situaciones que constituyen en conjunto la
fisiopatologa del pie diabtico; entre los factores predisponentes podemos
encontrar:

Neuropatas
Alrededor del 70 a 80% de los pacientes diabticos presentan alteraciones en
la velocidad de conduccin nerviosa; sin embargo, slo 10 a 15% presentan
algn tipo de manifestacin clnica.
1. NEUROPATA SENSITIVA: La neuropata sensitiva es la afeccin de
fibras, y el momento evolutivo de la enfermedad, puede presentarse de
forma hiperalgesia o anestsica asociada a prdida del dolor,
insensibilidad a la presin, temperatura y propiocepcin. El dao
comienza inicialmente cuando se afectan las fibras delgadas y ms

tarde las fibras gruesas hay que tener en cuenta que en miembros
inferiores es simtrica, de inicio distal (al principio los pies, despus las
piernas.)
2. NEUROPATA MOTORA: La neuropata motora lleva a la debilidad y
atrofia de los msculos de la pierna, altera la presin plantar con un
aumento de la presin en la cabeza de los metatarsianos lo cual lleva a
una marcha anormal, Esto se caracteriza por la presencia de dedos en
garra lo cual pueden aparecer lceras por presin, principalmente en
dorso o planta de los dedos.
En resumen se puede decir que la neuropata provoca:
1. El aumento del flujo en reposo a travs de los shunts arterio-venosos, efecto
que acta a modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos.
2. La disminucin de la respuesta vasodilatadora reactiva a estmulos
dolorosos, trmicos o a situaciones de isquemia.
3. La disminucin de la vasoconstriccin postural, lo que condiciona el aumento
de la presin capilar y del flujo en bipedestacin dando lugar al edema
neuroptico.
ALTERACIONES METABLICAS INVOLUCRADAS.
1. Acumulacin de sorbitol: La va del sorbitol o polioles es una va alterna del
metabolismo de la glucosa activando ante hiperglucemia y dficit de
insulina. La enzima aldolasa reductasa transforma la glucosa en sorbitol;
Esta enzima est presente en el cristalino, capilares de la retina, rin,
endotelio vascular y en clulas de Schwann de los tejidos perifricos,
permitiendo la acumulacin de sorbitol y, de manera simultnea,
disminucin del mioinositol. En la diabetes en descontrol metablico se
encuentra disminuido, lo que finalmente disminuye la velocidad de
conduccin nerviosa. La disminucin de fosfoinositoles altera los niveles
de diacilglicerol y, secundariamente, afecta la protencinasa, enzima que
regula la bomba NA/K ATPasa, mecanismo indispensable para la
conduccin nerviosa.
2. Dficit de mioinositol: Ante la hiperglucemia la glucosa atraviesa
fcilmente la membrana de las clulas nerviosas utilizando a la misma
como fuente energtica e inhibiendo competitivamente el transporte del
mioinositol; adems, de manera paralela, la acumulacin de sorbitol
impedir el paso de mioinositol, ocasionando disminucin en las
concentraciones intraneurales de la actividad de la Na/K ATP asa.
MACROANGIOPATIA
Este tipo de angiopatia diabtica se ha encontrado relacionado con la
dislipidemia, la resistencia a la accin perifrica a la insulina, hiperglucemia,
hipertensin arterial y alteraciones en los factores de coagulacin dando lugar
al proceso aterognico.
La isquemia que se genera es consecuencia de una macroangiopata que
afecta a las arterias de mediano y gran calibre. La enfermedad macro vascular,

arteriosclerosis, no es cuantitativamente distinta en el enfermo diabtico

respecto al no diabtico. No obstante, s es una caracterstica propia de la
arterioesclerosis en el enfermo diabtico la calcificacin de la capa media
arterial, que se interpreta secundariamente a la denervacin simptica de los
vasos, causada por la neuropata autonmica.
Cuando aparece esta calcificacin, se altera la forma de la onda del pulso y
eleva falsamente la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo. La
arteriopata muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna,
y tiende a ser bilateral y multisegmentaria. En resumen la macroangiopatia
provoca una disminucin en la respuesta vasoconstrictora postural y en la
hiperemia en situaciones de isquemia evolucionada, siendo alteraciones que
desaparecen despus de la revascularizacin.
MICROANGIOPATIA
Por otro lado la microangiopata diabtica afecta principalmente a los capilares,
arteriolas y vnulas de todo el organismo. Esencialmente la lesin consiste en
hipertrofia y proliferacin de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz
vascular.
Esta angiopatia se caracteriza por alteracin en la regulacin del fluido
sanguneo, aumento del flujo microvascular y de la presin capilar, disfuncin
endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis arteriolar, alteracin en las
respuestas vasculares, disminucin de la tensin transcutnea de oxgeno y,
por lo tanto, isquemia, con aparicin de lceras isqumicas debidas a defectos
en la cicatrizacin y curacin de la misma.
Por otro lado la membrana basal est engrosada y contiene sustancia PAS
positiva. Existe evidencia de que la aparicin de la microangiopata guarda
relacin con la duracin y el control metablico de la DM, ya que la
hiperglucemia mantenida durante aos sera la responsable de la biosntesis de
protenas especficas que integran la membrana basal engrosada. En resumen
la microangiopatia provoca la disminucin de la respuesta vasodilatadora a
estmulos.
OSTEOARTROPATA DIABTICA
Esto se debe a la restriccin en el movimiento de las articulaciones que se da
en los pacientes diabticos la cual est relacionada con la glucosilacin del
colgeno, lo que da como resultado engrosamiento de las estructuras
periarticulares, tales como tendones, ligamentos y cpsulas articulares. En el
pie, las articulaciones ms afectadas son la tarsometatarsiana subastragalina y
la metatarsofalngica. La glucosilacin del colgeno tambin se relaciona con
la prdida de la elasticidad del tendn de Aquiles en los pacientes diabticos,
con disminucin de la movilidad, produciendo una deformidad en equino del
pie. Est demostrado que las altas presiones sobre los pies se asocian con
lceras.
PROFILAXIS

La profilaxis es el pilar fundamental del tratamiento, nico capaz de reducir al

mximo las consecuencias del sndrome, ella implica la adopcin de varias
medidas, como:
1. Educacin diabetolgica adecuada.
2. Adecuado control metablico; garantizar cumplir con la dieta, los ejercicios
y el tratamiento farmacolgico de la DM correctamente.
3. Identificacin y correccin precoz de los factores de riesgo modificables
para el desarrollo del sndrome del pie diabtico y sus complicaciones.
4. Cuidado de los pies:
Revisarse los pies todos los das.
Evitar traumas e infecciones en esa zona; de existir, tratarlos bajo
supervisin y seguimiento mdico.
Lavarse los pies diariamente con jabn y agua tibia, secarlos bien sin
frotar demasiado.
Si la piel est reseca, en particular los talones, aplicar masaje con
lanolina, nunca entre los dedos.
Cortarse las uas regularmente siguiendo la forma de los dedos,
despus del bao; si fueran gruesas, debe hacerlo un podlogo.
Debe utilizarse calzado suave, de puntera ancha y que no apriete.
No andar nunca descalzo.
Revisar el calzado antes de ponrselo buscando arrugas, salientes o
clavos.
La hiperqueratosis y los callos deben ser tratados por un podlogo.
De existir deformidades podlicas, debe consultar al ortopdico.
No usar medias apretadas.
Queda prohibido:
Uso de remedios para callos e hiperqueratosis plantar.
Cortarse los callos con tijeritas y cuchillas.
Usar yodo u otros medicamentos irritantes en los pies.
Utilizar telas adhesivas en lesiones de los pies.
CALZADO EN PIE DIABTICO
Generalmente los pacientes con pie diabtico reciben una inadecuada
educacin del autocuidado y frente a los problemas que implica la mala
eleccin del calzado; lo que ha causado que se genere una inadecuada
distribucin de carga de peso, adems de alteraciones a nivel estructural como
la formacin de callosidades, abrasiones, ulceraciones hasta criptoonicosis o
problemas micticos.
Tovey detallo las caractersticas deseables del calzado para reducir presiones,
cizalla, roces, que estabilice el pie y amortige las presiones y as poder
seleccionar el zapato ms adecuado para prevenir complicaciones:
Usar de referencia el pie ms grande (70% de las personas tiene un pie
ms largo)
Dejar espacio de 0.5 -1 cm entre el ortejo ms largo y la punta del
zapato, estando de pie.

 Contrafuerte firme para contener el taln y controlar el deslizamiento

del pie
dentro del zapato.
La parte ms ancha del pie (metatarso-falngica) debe coincidir con la
ms ancha del zapato (el contorno dibujado de la planta debe ser al
menos igual al contorno de la suela).
Suela que amortige el paso (no cuero ni plstico).
La caja debe alojar a los ortejos sin comprimirlos ni aplastarlos, y
permitir un juego entre ellos.
Con cordones o velcro, pues lo hace adaptable a los cambios de
volumen por
edema, y permite un ajuste adecuado para contener
el pie dentro y no permitir su deslizamiento o desplazamiento que
genera fuerzas de cizalla o roces con peligro de lesionar la piel.
Por otra parte un aspecto importante que se debe tener en cuenta frente a la
bsqueda del calzado adecuado es cobre que elementos en el zapato pueden
ocasionar lesiones como:
Costuras internas que puede causar lesiones de roce en la piel.
La altura del empeine y el ancho tanto del arco anterior como de la
regin digital, son muy importantes para la eleccin del tamao
adecuado del calzado
El ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatas, har
que sienta, molestias por la presin que estos ejercen.
Las principales funciones y objetivos que se tiene frente al uso de un calzado
adecuado en pacientes con pie diabtico son:
1. Reparto de las cargas en la planta del pie: lo que genera que se
disminuya la presin en las zonas ms expuestas a la ulceracin, como
son las cabezas de los metatarsianos.
2. Reduccin de la friccin: La friccin que se produce entre la planta del
pie y el calzado es un factor importante en la produccin de lceras
plantares.
3. Acomodacin de las deformidades: En ocasiones las deformidades son
inicialmente poco graves, como los dedos en garra, los dedos en
martillo, o el hallux valgus. En otras, se trata de grande deformidades
como ocurre en el pie de Charcot
4. Disminucin de la movilidad de las articulaciones afectas: Cuando
existen articulaciones inflamadas o dolorosas en las que es necesario
limitar su movilidad, el zapato debe proporcionar a nivel de las mismas
la rigidez suficiente para evitar su movimiento.
Las modificaciones de las presiones en la planta del pie pueden actuar
mediante plantillas o sobre la suela externa del zapato. Por lo menos cuando
existen alteraciones durante la marcha en el sentido de pronacin o

supinacin del pie, podemos intervenir colocando pequeas cuas internas o

externas en la suela. As, cuando se trata de un pie pronado colocaremos una
cua en la mitad interna de la suela del zapato y al contrario en un pie
supinado.
Cuando los pacientes con esta patologa generan ulceras se debe utilizar otro
tipo de cazado u ortesis para conseguir la descarga parcial o total de la zona
ulcerada.
1. Descarga total del pie: Para conseguir la descarga total se puede recurrir
a.
a. La estancia obligada del enfermo en cama: El periodo de cicatrizacin
de la lcera puede durar varios meses, provocando una limitacin
importante en su actividad.
b. Marcha con bastones: Con la utilizacin de dos bastones canadienses
o dos muletas de apoyo axilar, el paciente puede realizar una marcha
pendular, utilizando solamente el pie sano como punto de apoyo.
c. Aparato de marcha de descarga total: Se trata de una aparato que
consta de un encaje abierto tipo P.T.B. (Patelar Tendn Bearing)
similar al que se utiliza en los amputados tibiales, de esta forma,
cuando la persona se apoya en el miembro afectado, se produce la
descarga de todo el peso en el tercio proximal de la tibia, y el pie.
2. Descarga parcial del pie:
a. Yesos conformados de contacto total: En la actualidad es la tcnica
ms utilizada en el tratamiento de las ulceras en el pie diabtico pero
debe nicamente indicarse en los estadios 1 y 2 de Wagner. Es decir,
se descarta su utilizacin en enfermos con ulceras infectadas o signos
de necrosis. Los yesos conformados de contacto total, limitan la
movilidad de las articulaciones en el tobillo y en el pie y provocan
cambios en los parmetros de marcha aumentando la cadencia y
disminuyendo la longitud del paso.
b. Ortesis: La ortesis de inmovilizacin de la articulacin del tobillo
constituye una alternativa a los yesos conformados. Estas ortesis
proporcionan una inmovilidad y una descarga parcial igual a la
conseguida con los yesos conformados, pero tienen ciertas ventajas:
se pueden retirar por la noche, o en cualquier momento para
inspeccionar las lceras, y son ms livianos de peso.
La articulacin del tobillo, si lo permite, debe dejarse bloqueada a
noventa grados o en ligera flexin dorsal de cinco a diez grados.
Debe confeccionarse una plantilla a la medida con material
blando.
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