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CANCE
ENFOQUE PSICOLOGI
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Editorial Gale
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"humano ",
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I li c ones formas clnicas, iniciacin
As~ al ??nslderar occnzc I ta~iento, etctera, en el cny disemmaclOn, resultados deJ tra ensar en la cual lo humano
cer se esboza una manera
e p
,
,,'
' s y trascendentes,
presta caractenstlCas umca
t s sl'gnifica un progreso
bi
que para noso ro
1
Este, cam, ,o,
m leta con un Simposio dedicado a
en la onentaCI?n,' se co p
*. ue por la importancia de los
Impacto
psic<:>loglCO del Ct~tnceru~a ~erdadera apertura ideoltemas a conSIderar, cons uye
gica.
,,"11/'/'
dcscu
aspectos
psicolgicos,
creo entender
que en
.'
'.
a) Evaluacin del impacto psico- .
En ese SImposIO se considera: t putico
b) ComparacIones
lgico en el paciente Y en ~~ equIpO j~!Ogoy c~ncerlogo, d) La co- ,
transculturales, c) La cO,operaclo,: ent;:i%~ de la verdad, e) Problemas con:
municacin con el pacIente 1 Y , f.c::ia f) El cncer de mama Y la per~o~- .
el diagnstico de cancer e? ' a I? a
, rocedimientos por razones J18!c<?'o Cultura: (Antropol.) Evolucin del cuerpo y la mente
lidad premrbida, 8.).Mo~-,flcdac:on~fe del paciente, i) Relacin medlcoaccin del medio fsico y social. Permite la integracin del individ
gicas, h) La decodlficaclOn e me
grupo.
paciente.
.
. (Chairman) del autor de estas
* * Publicado en: Cncer, aporte a su problemtica, por e
Todo e~lp bajo la. d!rg;~~ifiCO Internacional. (Representantes
Jos Schauelzon y Col. Editorial Paids, Bs. As., 1969.
lneas, por elecclOn del cOomJte, Canad en octubre de 1976.)
de 80 pases reunidos en ntano,
'
fue completado
recientemente
La nge r.
por
el
Profesor
Dr. JOSE
Ex-Presidente
de la ~ociedad Argentina de Cancerologa
f'rof~s?r Regular Adjunto
de Ciruga de la Facultad d;
MedICina, de Buenos
Aires,. Jefe del Departamento
de
Oncologia del Hop/~al Municipal de Oncologa. Miembro
Ilt.ular de la AcademIa de Ciencias de N. York.
de la James Ewing Society y
Miembro corr~pondiente
;\,mencan Ra~/Um Society.
Presidente
Honorario del IV
ongreso Latinoamericano
del Cncer
Bs As
1969
.1fiembro d~l Comit Ejecutivo del XII C~ngr~so I~temacio~
,,~l .del Cancer, de la V.I. C.C., Bs. As., octubre
1978.
(.~mr!a?,
en ese, Congreso. del Simposio sobre "Impacto
psicologico-de cancer".
,
1.'0dos sabemos ,que la enorme mayora de
con?cu!uentos sobre cancer, en especial el problema d
logia v~ral. de su trasmisibilidad , de su herencia, del
o sustancias similares que actan co
de anticuerpos
~umora~es, de sus c.aractersticas genticas, etctera, s
a. estudios sobre ammales de laboratorio y los hombres
era de tod~ el mundo, claman por el hecho de que no
polables directamente
al hombre. Por ello no debem
de estudi~r lo que, segn los conceptos de cada uno no
eran, .radIcalmente o en cierto grado de esos anim;litos
ratorio.
Dice Re~ecke55 ,56 psiclogo de Chicago a quien
leer por sUS Importantes estudios sobre estos temas:
sarrollo d~ la ciencia, ocurre con gran frecuencia
h'TUpOparticular no esta al corriente, o no utiliza, los
realizados en otros campos".
10
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SCHA VELZON
II!~~~.~-.'
'ol~;;
~' .
12
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psicomtricos, provoca una disminucin en la actividad curticosu prarrenal con modificaciones en los valores de 17 Hidroxicorticoesteroides (P < - 0,01).
'Si el tratamiento anodino se hace en la forma conocida
cientficamente
como ciega doble, es decir que el mdico
tambin ignora que est trabajando con placebos y acta convencido de que utiliza drogas muy activas, la mejora es ms evidente. Esto contina hasta que se rompen los nuevos esquemas
o estructuras Y el enfermo retorna la evolucin anterior.
No olvidar que en la estructuracin de su mecanismo
de mejora intervienen por lo menos cuatro elementos fundamentales: el paciente, el mdico, el medio y el medicamento,
Cada uno de ellos a su vez, muy complejo, acta por s y por
interaccin con los dems.
En otras palabras, la psicologa moderna tiene medios
que podemos utilizar para el bienestar de nuestros pacientes
y recomponer sus esquemas espirituales deshechos o lesionados
por la aparicin de la enfermedad o por el tratamiento aplicado.
Esta es la tercera razn.
El estudio de las relaciones recprocas entre psicologa
y cncer puede plantearse en dos formas: ambas formas
de estudiar el problema son evidentemente muy simplistas. El
ser humano, en lo fsico y lo psicolgico proyectado en su
ambiente, no puede ser fragmentado sin destruirse como tal.
Esta es slo una esquematizacin para estudio.
La primera, sumamente sugestiva pero que requiere un
gran control para su evaluacin, slo se puede comentar a ttulo
ilustrativo. Se refiere a la influencia que la estructura psicolgica
del individuo tiene sobre sus posibilidades de contraer un cncer,
de influir sobre su localizacin o sobre su evolucin. En otras
palabras, la psicognesis del cncer.
La segunda forma fundamental es la influencia que el
cncer tiene sobre la psicologa general, ya sea del pblico o
sobre el paciente y su familia.
Esta enfermedad es la que provoca el impacto ms
profundo, ya sea que se hable o no, ya sea que el paciente
sospeche su existencia en forma conscien te o no. Ya sea que
concurra a la consulta temprana o que demore en forma
aparentemenlt~ ine<m\pn'nsihl('-
yo
1,1
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especialmente
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1'"
01
(O
en este
Visita ahora ms a menudo a su mdico? S: 3 a 2';_ sarniento
me ,lCOS enfermos
de peligrose incluyen
. 1
. , grupo . N'legan e
No podemos sostener, como dicen Abrams y Finesinger', sus energa
d a mve superficial y consciente. Ut
Pa
que una nica actitud, como negativismo, culpabilidad, inferio demorados sh :
escartar la sensacin de peligro, 20",
ridad o reeha,", se encontrar solamente en una enfermeda, al mdico.
a tan pensado recurrir a "curanderos" ante
y no en otras, pero existen ciertas actitudes que las persona$
Antes d e
t'
'
de experi.encia han encontrado
comunes o predominantes e. cuando el pa , cotn muar, perm tanrne comentarles qu
los jxici
"cien
e es a su vez mdi
R bbi
os pOClentes con cancer.
;, nald y Pack !? presentaron . la expenencia
,ICO. delo Memorial
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26
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.".'11711I711I'
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correlation
between psychological
foctors and growth rate of
,
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ln troduccion
36
di
li
'
momento de su evolucin, pero de la poblacin general de : ,11:'; ISClpmas poseen una filosofa caracterstica mu
nuestro pas, slo muy pocos de cada 100 pacientes de cncer
"laborada y establecida. Una metodologa a la que debe
I
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l
tiene acceso a l. En parte por escasez de equipos y aparatos;'I"se
,e mves. dl~a or y o investigado y, en fin, un cuer
t rma meto icarnente formado y ordenado.
y en parte por desconocimiento.
Adems, dent:o del, mismo, 'oc
tratamiento
por radiaciones, como en los demas, existe una
Por ello, cualquier desviacin o el no tomar en
amplia gama de calidades, resultante
final .de choques de ::sas n~rm~~, pu~~e ~;r calificado como no cientfico p
intereses. No contamos con los aparatos tecnolgicos modernos
IIIlveds~blglaclO~
baslc~ ~na de las ramas del saber hu
y la obtencin de medicamentos
especficos, adems de su lile u I e e irnprescindble.
injustificado costo, representan
frecuentemente
un tortuos
Desde Platn, clasificador de las ciencias y probablem
trmite * .
d('s~e mucho antes, se reconoce al saber humano como "
El equipo tcnico, los aparatos, independientemente
de s :;1 bien su estudi<:>requi~re divisiones, clasificaciones y
perfeccin, representan el bistur del cirujan?, el estetsc?pO de} I~mes.,Est<:>ha Sido ,o?Jet? de estudio por grandes pensa
cardiolgo, el pincel o la pintura d~l artista, el ,",lartIllo de, df la hlston~ y la clasificacin actual se aproxima a la pro
escultor. Su validez final reside en como se los utiliza, ya qu. la por Francis Bacon (circa 1600).
en cancerologa, ms que en ninguna otra enfen:nedad h~~ana!
. ~unque exist.el1:innume;ables clasificaciones y enunci
el primer tratamiento decide el futuro y no podra ser rectificad
:,l[ urnca cara9tenstlca
comun es su caducidad y creo q
.iueno que aSI sea.
TO,memos en cuenta que cada rama de la ciencia
La psicologa y la "investigacin
bsica".
xu propia estructura y, muy especialmente, su lenguaje esp
.:o. De ac~erdo con el conocimiento
sobre la trascend
Parecera obvio que al ocupamos de psicologa y ~~ce .lel lenguaje, esto hace a la individualidad y caracters
poca o ninguna referencia cabe hacer a los elementos organice dQ cada una,
Al menci.onar la psicologa, corresponde su encu
de la "investigacin
bsica". Pero el respeto q,ue merece es ,
de una rama de la ciencia dond
noble tarea a la que estn dedic~dos tantos miles de mente, I',stamos ocupandonos
,()~ fundame~1tales las mediciones, no es posible determ
privilegiadas, nos exige su ref~ren91~.
, "
. '
Adems de las razones pSlcologIcas mdlvlduales, lgicamerq valores ,estadlsticos ni extrapolar sentimientos, pensamie
te poco conscientes, por las que se suele. no ,:econocer 1 y emociones.
Esta ciencia, que incorporamos
al estudio del c
existencia de factores emocionales en la deterrmnacion de hec~
propias que la individua
y en su interpretacin
Y evaluacin, 70 , . es~~ gran grupo de I lIu~ano, tiene caractersticas
recin
desde el siglo XVI y especialmente desde que
vestigadores sabe bien q'!e su est~dl,o significa .la, bus~~eda
evaluacin de factores Iisicos, qu irmcos y biolgicos
extra ;rdopt,ada p<?r M. Kant. Cuando hablamos de ella, con el no
de Psicologa Moderna, nos referimos "a los fenmenos h
IIOS derivados
de determinadas relaciones e interacciones
'
r: retas,
como ser social, con las situaciones de su vida""
* Con la rpida evolucin tecnol?!?~a actual, una de~ora de ~ rste hombre que percibe o recuerda a esto que PS perc
15 aos representa un retraso ~~y dif cil de ~~scontar. , un hcuan ,'n este momento y en esta it
..,,'8
los aparatos son ms o menos fciles de adquirir, el equipo
urna
que lo maneje, el aprend}zaje Y divulgacin
de sus indicacion~s Y
accesibilidad es mucho mas Importante
Y siempre muy complejo,
,s
uacion
38
__________
~,,
__
~'r.I~~-- ----------
,
Es preciso mencionar que tuve la fortuna infrecuente de~,
contar con un grupo de amigos, mdicos, psiclogos, psicoana- ~
listas y filsofos de rara' calidad humana y, por sobre todo.]
una esposa y tres hijos sin los cuales no hubiera hecho ni sido
na d a.
'"
~i
li
.1
. ".
~ -..
..,Il~JO;I,..ol!
,.J.o.~U;..tjaj,.~'Mii;I!t'Jtimtn:u:tmMll:;Hl:U
;l~,n;'. . -
"
,
Con cancer adems'
' _
o neuropata.
"
como PSlcopata
,
Para nosotros, por el hecho d,
historia psicofsica y por
d e tener, como todos una
er a elementos f' ,
'
CI'On al es d e su contexto elrespon
en];
,ISICOS
y ernono normal.
,ermo
Con cancer es un ser humala enfermedad en su ms arnon
NTuestConsideremos
r~ ~oncepto ha ido cambiando
,'t'
10 sentIdo.
se modIfICa para los medios
. 1
p~ogreslvamente. No slo
"sentirse enfermo" y "se ti socia es mas sofisticados, sino que
dif
n Irse sano"
mento de un individuo
es I erente en cada moI
d l'
, para cada grupo social
di
ugares e pars y para diferent
'1
1,
en Iversos
La enfermedad ha sobre a eSdPalse.s.
loga celular de Virchow e Pl sa o aSI al, concepto de patoel rgano afectado ya,'t
o oca ,a la celula en su medio
A'
,
,
es e en e l ind id
mando una concepcin
lob 1
,I,VI
uo. SI ~amos fore
tenemos ms dificultade~
a~ q':1 JustIfIca por que c~da da
gendo nuestra accin slo ~ ~ :Jercer nu~stra profesion dirig no que eVIdencia estar afectado, porque nada se e l'
'...
n,erma en el ' di 'd
se enferma todo.
In
lUI uo; el ser humano
Pero
'
,
,
es ImposIble considerar el ' di id
In IV! uo como un en!p
aisladr, debemos torn 1
.
'
ar o en Su medio integr d
Ul1Iverso emocional*38 y de t d
'
an o su propio
C
d
n ro e su contexto**
uan o consideramos la enf
d d '
.
1 erme a caI;cer, reducto de
los conceptos de Virchow
de organicismo absolutist~ y a a, cance,r~l?gla como ejemplo
aplicar una manera global d' par~cIera dIfICIl o aun imposible
la aceptacin o la dificUlte ~er a~ cosas pero, evidentemente,
enfermedad.
a esta en nosotros y no en la
Quizs
habra
llegado
el
motnento
de preguntarnos
si
'
1
ej.
f:
~;
.\tt:
~:l
i
1'" ~
42
':
Hicimos un estudio de
.
pers~~ales de 6 horas de duraci~~ pacientes, con entrevistas
gos:
y expondr algunos hall
El
.
azpnrnero de los elem t
de qu~ los mdicos su onern en os que surgi es el hecho
el paciente debera sen~ir o pOs, o dSamospor sentado, lo que
nuestra conducta
or
. ensar. obre esa base adecu
~~sPitales. Es.t~_e:peri:~~:~a~o~s e~~:~~al m;dlicina .y nue~~~:
esa SUPOSlClOn. Nos mostr
o ta so e inadecuado
u~a verdadera proyeccin en (ue f~ecuentemente hacemos
mmo. ***
,e
sentido psicolgico del tr~
Es lo que hacemos h bi
los pacientes algunos senti~ieI~~~!mente cua?do atribuimos a
ramos verdaderamente c'
Y pensamIentos, pero ignoomo es la realidad. Es frecuente
* Esto es lo que t dl 1
fer~e~ad
tiene la persP~i~
I~ a. Sociol<?gfa de la Medicina
"La enprevisbles", 1 6
e su propia cultura y act ua
- d e modos
** Se co noce como "el segu d b
o por S. Freud, en Ms all del p .n ?o jetivc de la enfermedad"
d
.
***
rmclplO del placer. 26
' escn..
Se llama proyectar al h h
timientos y razones
ec o de aplicar a otros
.
que ese individ
que a nosotros nos agrad
pensamientos, sen1 1 uo pensara o sintiera.
arta, por cualquier razn,
t
44
.
~n viejo paciente, internado
or
"
"
"Podna
explicarme
vez, pn~gunlo'
,
.a razon de laP di quinta
.: l' ,
'
' ,
SI yo puedo caminar 'p
, d
ISCIpII1d hospItalari'!')
,
'
' " or que ebo pasarme l'
' ,
cama, mientras estn los mdicos?
,.'
a manana en la
necesitados de analizar a ~ ,IC~S, ,E,Vldent.emente estamos
mdico,
la socIOloga del
hospltal.16.30
,Ive
1
I
I
ue es una explicacin
adecu d e
E'
16
,t:,jl
uir~::;.
tros difcilmente
podemos aceptar que el paciente nos refirieque tiene cncer y, en ese sentido, qu pensara un psicoterapeuta
de la actitud de impedir expresar al
Por eso,
enfermo lo que lo preocupa o 10 que lo angustia?
ms que preguntar qu decirle, deberamos preguntar: "Usted,
qu permite que sus pacientes le digan? "
Resulta algo '~xtraordinariamente
frtil sentarse al lado
del paciente y provocar su conversacin, Este simple procedimiento ha resultado ser el ms til. A la pregunta tradicional
de los colegas: Usted qu les dice a sus pacientes? , respondo
que no les digo nada, simplemente les pregunto qu opinan,
qu piensan y qu desearan saber, Con una frecuencia aterradora resulta que jams se les haba consultado sobre sus opiniones
y sentimientos, sobre qu le estamos haciendo y por qu. Esto
ocurre en igual medida tambin en otros pases58. 60. 6:2
Cuando se le da oportunidad de emitir su opinin sobre
su enfermedad, sobre lo que se le va a hacer o sobre su familia,
el enfermo se muestra con una clarividencia o sensatez notable
y en este punto conviene aclarar que "sensato" no es slo lo
que nos gusta o nos parece bien a nosotros o a la misma familia,
Sensato puede ser tambin lo que piensa el paciente.
Claro que para emitir opiniones sensatas necesita dos cosas:
elementos reales, concretos y coherentes para meditar y, segundo, la oportunidad de opinar'.
Es curioso y frecuente el hecho de que, luego de la consulta, se hace retirar al paciente y uno o ms de sus acompaantes contina la entrevista, a sus espaldas. Cmo se siente
el paciente?
Cul ser el verdadero y profundo sentido de
esta conducta?
Podemos repetir aqu nuestra opinin, en el sentido de
que toda nuestra organizacin hospitalaria, pblica y privada,
suele ser absolutamente incoherente para los enfermos. Adems,
desde el punto de vista emocional, el hospital es el peor lugar
imaginable para internar un paciente, Es suficiente visitarlo
al atardecer o, peor an, por la noche.
d
,
ra con claridad
I
I
* Recientemente se han publicado una inusitada cantidad de "encuestas para saber- qu piensa y siente el paciente" realizadas por medio
de entrevistas.15.21.36.4:r.48.52.58,62.
50
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,,
.!
.,
!ot/
, ES,t~,"ejercicio de la inmortalidad
'
,
sapIenCIa , ese aparente "est
f
' ommpotencIa y ornn.
,
ar a uera" d
.
mIentos, esa pseudo dist'
,e
emOCIOnes y sentib t t
f
ancra emOCIOnal a la
as an e a ectos, provoca tambiri al '
_
que, s?mos
Creo que s y mu
gun dano al medlCo?
a dP'l~?e considerrselo en tres
esferas de la vida: 1o e~
d~ vida y elevada incdenci~ sdeuafe isica: por el .ba.i? promedio
2. en la esfera familI'ar'
1 cciones ,cardlOclrculatorias;
t'
, un e evado numero d
'.
ienen senos problemas f T
o
.
e medlCos
mica del mdico y , ami iares ~ 3 . la SItuacin econ.
se muere.
como suele dejar a su familia cuando
Por todo esto
es que considero como u nema
t
muy
r :.
52
(k
lo:;
111<'0
Racionalizacin:
Justificacin de una conducta o de un pe
cuyas verdaderas razones se ignoran.
Reorganizacin consciente por medio de elementos, casi siem
muy inteligentes, de razones no conscientes y/o rechazadas.
miento
a tal punto
prevenido.
;
que hagan
para el no
Aun logrado
el reconocimiento
de la racionalizacin
y
evidenciadas
algunas de las razones profundas
de la situacin,
todava
queda la dificultad
del manejo de sta. Jams ser
aceptada
una superraCionalizacin,
ya que eso har surgir
el reproche
de "incomprensin"
y mucho menos se intentar,
en ese momento,
poner en evidencia ese f0nmeno psicolgico
y pretender
desnudar
las razones de fonJo; se provocara
una
reaccin muy violenta.
En ocasiones,
brinda algn resultadv
el recurrir al campo
emocional,
ya sea reforzando
creencias
religiosas o los sentimientos que el paciente pudo haber alimentado
antes de ahora.
El dao y disgregacin
que puede
provocar en una
familia un paciente muy grave de cncer que prolonga su existencia, es enorme Y suele requerir largo tiempo para su recomposicin, que no siempre se logra, situacin especialmente
grave
en el caso de nios con cncer.
Este es un campo que requiere
35
la intervencin
urgente de la psicoterapia.24,
54
a
';rende! ".
ea
ue se est limitando
,Y aun cuand~
un? cr ~ta:;cia esa "trasmisin"
se cu
o indicar, en cual~\~!er c~~~ o menos claramente,
por el,
y siempre ~~ recibida,
t
cumple con el objetivo de mo
Trasmitir, que es ta,n o, el campo de nuestra relac
cun amplio y compl~Jo
es comprender
al mdico. El pa
ndan a l y especialmente
El padente no espera m desea
te, espera y desea que lo comPfre
dad'
Muchas veces oc
'1
SU en ermeoac:
no lo juzguen, a e y a .
u satisfaccin
por una cO~'
que el enfermo
muestra, s
en cancerologa
es sufic
y muy sofisticada
tecnologa, pero e lo dicho se haga evide
que la enfermedad
progrese para qU
repito
la personali
era de pensar es, que
,
,
Por esta man ,
.
ntido constituye
un Impar
del mdico, ,en,su mas a~phocfente
c~n cncer y para la c
factor pronstico
para e pa
*
'1
ue el paciente
establece
,
emociona e: ~mductas
regresivas infant
Los vmc,ul~s
el mdico estan Impregnad~~a~sferenciales
del contexto
~
similares a los fenom;no~
o tentativa
del paciente, el me
analtico.
A la depen enca
u contratransferencia,
defend
habitualmente
,responde
co~:os
Ya sea rechazndolos,
es
dose de esos vnculos regres
titudes ambivalentes
consulto
mizndolos'" o adoptando
ac I evidente en el hecho de q
hogar. Esto puede hacerse muy iente no suele ser el m
su 23pac
me'd' lCO que habla con
.
nidad.
habla de su paciente.
,
n vez de adoptar sa u
Pero con alguna frecuencia,
e
e promueve
y alim
conducta;
defensivas
y prote~tora:'b~ecimiento
de relaci
la dependencia
y, ~e buscat,e
::/proPias
fijaciones infan
f
supra mdicas, quiza para sa IS a el mdico precisa del pa
(Ver Lange-Luchina).
~n este caso,. de lo que el paciente pr
que
te y de su dependencia
del mdico.
mucho mas
*
**
t~:l
.',
!i;i~~jt:
.".'
.
,.
plices.
Por supuesto, basta conocer la situacin, un mnim
experiencia y dejar hablar, para reconocer esta situa
Con frecuencia. en la descripcin del paciente y de la e
**
De pg. 56
Represin: Descripta por Freud (1926) como una for
defensa. Proceso inconsciente de defensa del yo, por el cual lo
timientos, recuerdos o impulsos penosos o en desacuerdo con la p
social o moral son mantenidos fuera del campo de la consciencia.
La represin hace desaparecer el hecho junto con su
afectiva. El regreso tambin se hace en forma conjunta, pero lo a
suele expresarse como sntomas fsicos.
L,..."","".,.._
u
.,~
anteriores.
~.~os ~ndicos ~~tamos acostumbrados a pensar que en la
r:lauon con el. paciente, somos una. constante y lo. variable
so o es la enfermedad y el enfermo.
~n el convenio tcito y tradicional entre mdico y paciente
se , p~rte del sup~est~ de que el paciente est enfermo y el
med}co sar;o. Adems,
de que estamos en condicione;' de
resoiver que es lo mejor para esa enfermedad para ese enfermo
y aun pa;a ~se g~upo familiar?",
Pero hoy s~bemos que todo
esto puede discutirse.
~ara la co?cepcin de qu es estar enfermo en el sentido
de S:llUd mental, no es difcil r~conocer que el mdico puede
estar tan. enfermo 9omo su paciente. Si bien ello no bloquea
su capacidad teraputica por los roles respectivos buscados y
determmados
por el enfermo 'v indudablemente ,a 1 difi
,.
1 lCUJlt a
al mximo.
pesde que" le aplicam.os al individuo que viene a vemos
la etIqueta. de Usted est mal pero yo estoy bien" "Usted
pue~: monrse pero yo no", "Usted est enfermo pero yo estoy
M:lO.', "Usted
no sabe qu hacer pero yo s", "Ust'~d tiene
miedo pero. yo no tengo sentimientos",
creemos obtener
nuestr~ proPl~ patente. o diploma de inmortalidad, sabidura
y omntpoten~l~ y, lo masgrave para nosotros mismos, supuestamente por endma de sentimientos y emociones.
. El ms simple anlisis de nuestra conducta puede hacer
evidente estos sentimientos.
.Los mdicos c~si somos. los nicos, en nuestra comunidad,
a quienes se ~os atnbuye la mmortalidad, la omnipotencia y la
falta d.e sentimientos,
aunque la verdad, nuestra verdad. es
muy diferente".
'
.
No hay cosa ms curiosa y digna de meditacin que el
inocente asombro de la gente porque el mdico est enfermo
o porque el mdico est emocionado.
L
La tentacin
de la psicoterapia
La interpretacin de tanto
concepcin donde lo psic 1"
s. elementos a travs de una
puede hacer y ha hecho c:e~g:co Juega s~ trascendente papel,
paciente con cncer puede se~nt~atentacI?fo1de suponer que un
quier estadio de su enfermed
atado; b~lcam~nte y en cualexclUSIVamente.
ad, con tcnicas psicoteraputir-nj,
60
''2 g
re
t'
del paciente.
En primer lugar quiero referir el resultado del control
de sus propias experiencias e introspecciones profundas:
a) Exista una esperanza omnipotente de influir en el curso
de la enfermedad a travs de su "herramienta", la psico
terapia.
b] Se gratificaban narcisistamente con los resultados d
su trabajo soando con ser "exploradores exitosos".
e) Cuando los pacientes tenan recidivas tumorales, adop
taban una de dos actitudes:
10. reubicaban sus puntos de vista y podan ayudar a
paciente a adaptarse a la nueva situacin, aunque
veces perdan su propia estima personal, o
2 defendan su posicin distorsionada de la realidad
negando el agravamiento o inculpando al paciente po
no hacer ms esfuerzos para curarse. Provocaban
paciente para el abandono de la terapia.
Por otro lado, se resistan a la identificacin con lo
pacientes moribundos, intentando que "se apurara a morirse"
racionalizando con el fundamento de que el enfermo "estab
sufriendo demasiado".
En concreto, luego de dos aos, no creen haber influid
en medida perceptible en la evolucin de la enfermedad
aunque s fueron muy evidentes cambios significativos en
bienestar Y adaptacin del enfermo y su familia.
Leshan45, quizs el de ms amplia experiencia en es
sentido, emite su opinin en forma de ejemplo: "no es posib
apagar el incendio del bosque extinguiendo el fsforo que
dio origen", y sigue ms adelante "sin embargo es verd
que, luego de apagar el incendio por otros medios com
ciruga, radiaciones o quimioterapia, se debe tambin intent
controlar la causa inicial para prever nuevos incendios".
Baltrusch 7 ha realizado una experiencia intentando
0
.
t tambin mvo ucra .
SIno que es a
.
d "llevar a la norrnalid.! al 1"1' '"ill.
Algunas tentativas~,
011 una realidad q'''' \4'. hu l.,
- preparaclOn e
1o sm
enfrentar
f
ili
.
. d . al grupo am lar a modificar actitudes
.
..v ""11I \11'
ruega, m UClr
_.
'tos preJ'uicios historia pvn.ou
. d
n tradiciones
mI,
'
tas enraiza as e ,
t d ' 110 en este momento de rruu
y familiar, etcetera,
o o e lo solicite puede llegar a S
, t
claramente no se
"
,
f
Y mien ras
, .
rdadera proyeccIOn de ueru
por parte d~l ~edico una ve
tinte
,41,50
~~~~~~'"'
....
.
v.
_...,...... __.,
._ .. _.~_._._. __~~
.......~
,"
25 31,32,33,47,59,77,82
,
algu'n momento se h
ie
comento que en
, ,"
Freud3 9 cuan do se
,
r de boca comento,
pensado ocultarle el diagnstico de su cance
. , d echo?"
, , id es ) .
con que
er
, ,
ib 1 opinin de Malmoro
(Ver mas arrt a a
__
62
..:.,
. "
undlal'"
A travs de la opmion m , -' , de la existencia de u
parece bastante afi~m~do el pn~~~pl~to al cncer. Si a e
personalidad premorbldll: ~ont dr:toda una gama de situaci
se agregan n~estros conOClmlen osdebemos reconocer que exis
nes psicolgIcamente ~tressan~es, l' gico que pone al individu
un determinado perfil c~acd er?"~e elevado riesgo". Es dec
dentro del grupo denom~
0
enfermedad estadsticamente
'
con posibilidades de con raer 1a 1 _,
di de la pob acion.
mayor que el prome 10" 1 d
esgo" es perfectamente co
Este concepto de e eva, o n
a inhalacin de algu
cido para profesion~s dete~mmadas, far minas para el hu
substancias en la mdustn~ .':t en ra~iaciones' de diverso ti
del cigarrillo, para ~a exposlclOn ~das como frenesplsicas
para algunas afeCCIOnes r~con?c~siS ocu acional 55
todo lo conocido CO~O ~arcmo1e~xamen sIstemtico (screeni
Por otro lado, SI bien en e
,
un cierto nmero
de la poblacin pueden d~sc:bnr~:siones asociadas, la ev
personas con cncer i~sos~ec, a
ode los considerados "san
cin ulterior en los anos siguien es
~TT~
e p mon"
"
"
ap 1icar muy simples medidas
.
qu: .aquI SI se podran
Todo esto es 10 que nos haP~~oterape~tlCas preventivas".
de }o~ campos, actividades fsic
cho. dec~ que en cualquiera
la uruca posibilidad strict
as o sItuacIOnes emocionales
,1
u sensu de pro flax
,
so o puede lograrse por ]
axis del cncer
.
e campo psi 1"
,
ejemplos podemos re~enr'
I
SICOogrco, Slo como
., .
~'que
a ca
penodicos, controles de todo ti
mpana ~ara exmenes
o de conducta, cambiar de profe~~~ suge~r medl.das de higiene
de efluentes y exposiciones fum
o ~stIlo de VIda, protegerS
transcurre y resulta en el'
ar,. etc:t~lll., etctera,se dirige
campo pSlCologIco.
'
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1,'1\
1; Milano 20133.
en rapport avec l
65
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_- ...~------_
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1976.
j,'
l'
J
';1'
i'
1
t
:
1
t
pias y ajenas.
E~ las enfermedades de fuerte impacto emocional: Que el
conduzca al paciente, en la teraputica fsica o en los aspectos emo
les, concretando una tutela material y moral, es una imagen q
hace sentir muy bien y satisface nuestra omnipotencia.
La re
el ms elemental anlisis, demuestra que lo que el mdico piensa
o aconseja y lo que el paciente hace, suele estar predeterminado
medio social donde acta, por el medio familiar y por el mismo pa
antes de la llegada del mdico y pueden utilizarse sutiles y po
medios para tratar de inducirlo.
Dentro de ese escaso margen de maniobra que nos dejan
cunstancias, veremos qu y cmo hacer.
i
11
1\
1,
I
v
76
~
,1
t'
,;
i
;1
satisfacen.
Un grupo muy numeroso de mdicos nunca han tenido n
de ayuda psicolgica pata el manejo de sus pacientes y ellos, los pa
no han referido problemas evidentes, susceptibles de la neces
incorporar "el problema psicolgico". Si esto es verdad, zno es
creando un elefante blanco?
Mi opinin es muy parcial, yo
1.1 re-puesta a ustedes, pero frecuentemente me lo pregunto, par
tener mi propia ideologa al respecto bien actualizada.
('>I,I,;"ncia
por invitacin
1977.
de Gastroent
en el conocimiento
del pblico hacia el cncer y hacia lo que llamamos
"verdad" y si el tratamiento
propuesto es la nica opcin posible. Cada
da un nmero creciente solicita hablar con claridad de su problema
neoplsico
y no siempre estamos preparados
para encarar el tema
con el paciente. Ustedes observarn que casi no hay reunin profesional
donde hoy no se plantee la eterna cuestin.
La literatura
creciente y la informacin
period stica son ndice
claro de una gran inquietud y esta publicidad acta a su vez realimentando
la inquietud.
la relacin con los psiquiatras:
Por todo esto creo que puedo
las siguientes preguntas:
.
Es necesaria una preparacin
especializada
para el manejo del
paciente y su familia o basta el empirismo personal? Qu es experiencia
personal? *
Se requiere
la introduccin
del psiquiatra
o psiclogo en el
equipo teraputico?
y, en ese caso, cul (~S la relacin recproca?
Veamos. Podemos estructurar
los casos posibles en tres grupos,
muy variables en su proporcin de acuerdo con la personalidad de cada
mdico.
.
Un enfermo: El primer grupo lo constituyen
los pacientes con
quienes evidentemente
la conducta
habitual del mdico y su propia
actitud hacia la enfermedad
coordinan
perfectamente,
la relacin se
desenvuelve sin dificultades.
Incorporar aqu al psiquiatra o al psiclogo
slo suele hacer dao y perturbar.
Es muy viejo el consejo de no
intentar mejorar lo que est bien.
hacer
78
Cules y a quin]
Nadie podr jams indicar a los dem
de sus pacientes andaran mejor con atencin psiquitrica o ps
ni tampoco con cul psiquiatra o psiclogo. Pero debo sugeri
medida o elemento de medida concreto: este grupo de pacien
quiz requerira
consejo o medidas psicoterapeticas
adecuada
primero ser reconocido. Cmo hacerla dentro de nuestra pre
mdica habitual o tradicional?
Se recomienda que la medida
por la propia emotividad del mdico. Cuando usted se lleva ~~
del paciente dentro, lo lleva a casa, sale en la conversacion
Iamilia o sus amigos; cuando siente que lo que va a hacer es profun
le agresivo para el fsico o la sensibilidad de su paciente; cu
encuentra
la forma o el momento de "hablar con l"; cuando
muy seguro de que su decisin es la mejor; cuando algn pa
abandona a usted; cuando usted cree que a Id"
go no an a...
Si el elemento determinante
de la existencia del factor
co o emocional es ese "algo en la relacin mdicopaciente
o rn
ciente-familia";
si el elemento de medida es el propio mdico
puede ser otro).
Quin debe consultar?
quin deber consultar con el
o el psiquiatra?
Para nosotros, obviamente el propio mdico, nosotros.
Es verdad, no estamos preparados
para este planteo. No
preparados
o entrenados
para la discusin de un caso con p
o psiclogos.
Sin embargo, es la tende~cia mundia!
las
ms autorizadas lo sugieren as. Tanto mas cuanto mas mpacta
enfermedad
que estamos tratando o cuanto ms pert.urbador n
el paciente. "Lo que el mdico siente pertenece a la sntomatolog
enfermedad de su enfermo".
Resumiendo:
Tenemos as estructurados
tres grupos: uno,
de atencin
claramente
psiquitrica,
en el cual el paciente
tratado sin demora por el especializado.
Segundo, el otro extremo, donde el psicologismo suele
bador. El profesional, por su estructura, difcilmente siente su
y si no la siente, lo ms probable es que no la acepte y, S
jertamo~, lo ms probable es que no sepa qu hacer con ella.
es creyente puede ver a Dios en cada hoja del rbol que se mueva. Si
no lo es, dir que es solamente la brisa.
Supongamos
que el mdico, por esta vez, desea discutir el caso
con un psiclgo o psiquiatra. Con cul? cCon quin?
La psicopatologa
se encuentra fraccionada
y dividida en varias
corrientes de opinin y de teora, por eso la pregunta es perfectamente
vlida. Es prudente sugerir un consejo: elegir a alguien con quien se sienta
bien y a gusto. Alguien que evidentemente
nos ayude, segn entienda
el mdico y no el psiclogo, alguien cuyas interpretaciones
no me revuelvan por dentro. Alguien que comprenda que no estoy sometindome
a
un tratamiento
sino buscando ayuda para mi paciente a travs de m.
Alguien que comprenda
claramente
que no debe interponerse
entre
mi paciente y yo.
Existe esa persona?
S, es ms fcil encontrarla de lo que ustedes
suponen.
Requiere que le planteemos
claramente
las reglas de este
juego.
La defensa del mdico. Dentro de este tipo de conducta, se comprende la defensa de los factores emocionales
del propio mdico, el
tema ms importante
de los ltimos' aos.
El precio de nuestra maravillosa profesin es, con gran frecuencia,
el bajo promedio de vida, la elevada mortalidad por causa circulatoria
y la situacin econmica en que dejamos a nuestra familia, amn de la
enorme frecuencia de problemas familiares del mdico. Por eso, lo que
nos hace dao, lo que nos perturba, lo que nos mantiene tensos, lo
que puede interferir en nuestra capacidad y juicio, debe ser reconocido
y tratado.
Reconocerlo,
Se proponen diversos procedimientos
y caminos en
la amplia bibliografa y enorme experiencia mundial. Parece fcil, requiere
slo el doloroso y difcil paso inicial: reconocerlo en s mismo.
Cuando el manejo de la situacin emocional del mdico es inadecuado o la conducta es reactiva a la agresin de la enfermedad del paciente o de la familia, surgen la mayor parte de los enfoques inadecuados
y a su vez agresivos. Pero el paciente, la enfermedad y la familia siguen
adelante y el mdico, en esa situacin, queda en el camino con una
frustracin
que slo le hace dao a l.
La familia: Conscientemente
o no, una proporcion muy grande
de nuestras medidas teraputicas
actan sobre el grupo familiar y
tambin, en modo muy especial, nuestra conducta.
Vr.unos.
I 0\
honorarios:
80
-------_...:-----
median
-.-. __ ._-------_.
Es- un
punto
muy
importante
den
.
Cuando ustedes ven un paciente en quien se supone un Importante
componente
emocional
y est tomando
alguna psicodroga, antes ~e
agregar otra sugiero suprimir la primera y luego de ~os. o tres das
reevaluar la situacin. Creo que una de las contraindicaciones
las
psicodrogas,
sobre la que no se insiste bastante, es que el paciente
est tomando otra.
Recuerdo una opinin de Freud: "Mal mdico el que pretende
hacer diagnstico y tratamiento
en una sola entrevista":
.
,.
En la forma como se est organizando
la asistencia mdica,
82
IIIIdl(
atencin
mdica
real o, mejor
dicho,
alencio
o.
LISO:
La rehabilitacin:
Cada da se considera con mayor
el tema de la rehabilitacin,
Existe una inmensa bibliografa.
La experiencia
muestra que la deshabilitacin
tiene
races en la historia personal psicofsica de cada individuo
entorno.
Todo intento de rehabilitacin,
de adecuar al individuo a
cin y a su medio, que tambin se ha modificado, encuentra es
y debe encararla.
El nico punto concreto que quiero destacar es que en la
racin no slo acta el hecho material de la operacin que
sino que tambin, y con enorme frecuencia, acta nuestra
hacia el paciente,
el ambiente
hospitalario,
los prejuicios
los conceptos populares, la imaginacin sobre qu se le hizo y esp
le la historia personal y familiar,
.intc de la profesin.
nos vamos orientando
hacia el concepto
""" m dica ", mucho ms amplio, humano y verdadero.
LI "atender" en lugar de "curar" estimula mucho menos
I"Jilllcia. Determina mucho mejor nuestra propia posicin en el
"'" ,,11 de "enfermedad".
No nos obliga a tomar posicin sob
, 111 .11,
qu es sano y ante la idea de qu es normal, cada
IlI"llurbadora. No nos frustra frente a los hechos.
)'.' .,1
V Congreso
Argentino
de Medicina
84
I"
1'.1',1 mi sentir,
Psicosomtica,
Mdica,
sum
1),
IOSE SCHAVELZON
f'crmltanme
comenzar esta exposicin
con un cuento
dc notable aplicacin al tema que nos ocupa:
Una vieja leyenda nrdica refiere que, hace muchos aos,
t.orrach n y pendenciero
llamado Rip Van Winkle, se inter
montaa. Luego de deambular varios das bebiendo abundant
...e qued dormido durante 20 aos.
'
Al despertar y regresar a su pueblo, encontr
todo c
personas, costumbres,
calles, viviendas, etctera.
Rip Van W
el mismo, viejito, borrach n y pendenciero,
pero estaba des
porque su medio se haba modificado hacia l.
de
La leyenda contina con las grandes tribulaciones
Winkle, agravadas por el hecho de que sus vecinos y parientes
haber cambiado nada. El desadaptado pareca ser l.
( nfcrcncia
dictada en las 2das. Jornadas
de Cancerologa
1:"<1""", Crdoba,
del 21 al 23 de mayo de 1968. Publicada
I '" .'1: 1:\<1; I 151.
86
en el Hus
en Seman
.u r r: ~I mismo
y dependiendo
de otros nuevos elementos,
"1.I!11II,lcin intelectual y el sentido de independencia,
el indivi
'''1< I etapa
muy evolucionada,
a aceptar que puede haber a
1"",.1 de l que puede ayudarlo
a mejorar algo malo, que ha
Recin cuando
llega este momento,
el paciente recu
una inadecuacin
del individuo a su medio, a su comunidad.
Veremos que en cierta medida este desnivel, esta inadecuacin
del paciente a su medio ocurre fundamentalmente
por hechos concretos
que no dependen slo del enfermo.
Para aclararlo an ms, podemos destacar la diferencia entre rehabilitacin y reeducacin.
Esta ltima tiene una implicancia mecnica,
de msculos. Se rehabilita un ser humano en su totalidad, se reeduca
un msculo o una funcin.
La rehabilitacin
es la base de la restitucin
del individuo a un
estado que le permita reintegrarse en su comunidad.
Incluso la reeducacin motora o mecnica, para lograrse, requiere
un cierto grado de rehabilitacin.
La rehabilitacin
como tal, puede encararse a diversos niveles.
Consideramos
dos: a nivel institucional o estatal y a nivel personal
o del mdico, en lo in dividual.
A nivel estatal, es mucho lo que podemos hablar y poco lo que
podemos hacer o realizar, mientras no se forme una conciencia de su
significado. En esta oportunidad
quiero referirme a lo que ocurre a nivel
personal, familiar o social, en la relacin mdico-paciente,
o sea donde, en
nuestra opinin, ocurren las cosas. Quiero, en sntesis, referirme a algunos
elementos de la etiologa de la deshabiiitacin.
Si podemos encontrar dnde ocurre la deshabilitacin
y la desadapracin, tendremos Un punto de partida muy til.
Nosotros creemos que el mdico, en su ejercicio profesional, puede
y debe hacer lo ms trascendente
e importante
de problema: el mdico
puede y debe hacer profilaxis de la desadaptacin,
profilaxis de la deshabi Iitacin.
Tratar de explicar lo mejor posible, algunos puntos de vista sobre
el particular.
,
El primer elemento a considerar en la deshabilitacin
es cmo se
de hoy, observar
cumple, para ver si es posible, para 105 conocimientos
ese precepto fundamental:
hacer profilaxis de la deshabilitacin,
lo cual
es preferible
a organizar la rehabilitacin.
Cuando un individuo siente que algo no funciona como habitualmente le provoca dolor o desagrado; aparecen en l una serie de sentimientos,
muy bien estudiados y que, sobre la base de su estructura an mica, que
ha ido edificando a lo largo de toda su vida, lo inducen a adoptar diferentes conductas:
desde actitudes hipocondracas
hasta negar enfermedades
o tumores harto evidentes.
-y;
l.r
, nsulta.
laringe o deformamos
el rostro.
En los casos en que damos explicaciones a nuestros pacientes,
stas suelen ser absolutamente
incoherentes con la conducta subsecuente
y en ese proceder se cuenta adems con el apoyo de todo el medio
familiar.
El paciente con cncer suele encontrarse en medio de una confabulacin perfectamente
coordinada a sus espaldas, para oponerle una conducta incoherente o incomprensible.
Cualquier tentativa de pedir explicaciones encuentra respuestas no coherentes con los hechos o, lo que es
peor, silencio y soledad.
Tenemos as estructurado
un tercer elemento:
la incoherencia.
El enfermo debe renunciar a toda tentativa de entender lo que hacen con
l. En una de nuestras encuestas, deca un paciente:" iDoctor,ya sea que
piense que todos los que me rodean, inclusive usted, estn locos, o
que piense que la loca soy yo, en ambos casos, me estoy volviendo loca! '.'
Ya hace siglos que algunos pueblo: encontraron
que es suficiente
obligar a un individuo a realizar algo que considera incoherente o sin
sentido, como transportar agua en un canasto, para que el sujeto se atiene.
Nosotros, la comunidad,
en forma tcnicamente
muy eficiente,
fabricamos un pozo de angustia, soledad, incomunicacin e incoherencia
e introducimos al paciente dentro de l.
Cuando algunos conceptos son capaces de provocar perturbacin
u obligarnos a buscar en nosotros mismos los elementos de un hecho,
la reaccin normal y comn es el rechazo. Les pido excusas por traerles
un planteo que no deja de perturbar, pero somos nosotros, los sanos, los
que debemos readaptarnos
a la realidad del problema cncer. El desnivel, la incongruencia,
la inadecuacin
del individuo a su comunidad,
en el caso del cncer, corre a cargo de su medio social.
Nuestros hospitales, hoy, constituyen
en su enorme mayora una
mquina perfecta de deshabilitacin.
Los pacientes salen transformados
en Rip Van Winkle.
Como resultado fcil de prever, el paciente se aliena y por consiguiente se deshabilita y se desadapta.
Nosotros sostenemos la tesis de que gran nmero de enfermos de
cncer estn desadaptados,
curiosamente no porque han cambiado, sino
porque todo su medio, todo lo que constituye '>Li circulo de valores
espirituales, ha modificado la conducta hacia el, en forma coordi nada
y efectiva.
90
por el
Profesor JOSE BLEGER
Profesor del Departamento
de Psicologa de la Facultad de
Filosofa y Letras de Buenos Aires, Miembro Titular DidcPsicoanaltica
Argentina,
Miembro
tico de la Asociacin
Fundador de la Sociedad de Psicologa y Psicoterapia de
Grupo, Miembro de la Sociedad Psicoanaltica
lnternacional.
__________
L-
, ,,,,'
de conducta demo
., de una gl~
Dos conceptos bsicos fueron citados ms arriba y ahora ' ncepto
El movimiento
un aro
brazo o la secrecIO~
necesitamos retomarlo"
los de totalidad y significado. El de to.""
conductas moleculares, porque son descnptas y clon
talidad se refiere a la exigencia de insertar todo acontecimiento
.I.u exclusivamente
en s mismas. Pero la conducta mo ec
(en la salud y la enfermedad) en la unidad de la estructura bio- '.
"
r ue originalmente son SIempre con
parte de una actitud o de una
psicolgica del ser humano y en los acontecimientos
de su vida 'III~ abst~cJIO~~~~oiman
de relacin interpersonal. El significado es el instrumento con el "1 :()~ a~~~~a? la secrecin de la glndula s~ival considerad
cual captamos dicha totalidad y dicha unidad, que se da en toda : t.ulamente es' una abstraccjn de laboratono,
porque en l
manifestacin del ser humano.
'Id concreta siempre esta mbuida en el contexto ,huma
significaciones: tener hambre, asco, recdhazdo e;gnce~~~
,
El significado de cualquier acontecer humano inserta a este
ltimo en el contexto de una totalidad y en el nivel en que real-:
res humanos nos movemos en un mun o
,s
e
mente se da la vida humana, en su forma original. Ahora enten- ; I abajar casarse votar tener hijos, estudiar, eteetera, son
demos cmo la direccin naturalista o biolgica de la medicina,\ios
co~portadlientos'
molares, y el significado s~ halla ~
ha estudiado abstracciones, es decir, fenmenos aislados o desaplicito en nuestra naturaleza humana y nuestra VIda ~oc
rraigados de la totalidad en que originalmente se dan. Con esto
uiclusive ha pasado inadvertido en la historia de la pSICO
no se quiere decir que la biologa desaparece como ciencia, sino
,1('la filosofa.
f t
que en s misma necesita su Aufhebung, es decir, su estructura. El comportamiento
molar involucr~ tanto los ac or
cin como una biologa humana, tal como se intenta, entre
,. gicos como los psicolgicos y los sociales .. Lo que o~
otras, en las brillantes aportaciones de K. Goldstein, en las que
or necesidades metodolgicas, una realidad unitaria
+por ejemplo- el reflejo neurolgico (fenmeno biolgico con.~. ~~ntado y distribuido entre distintas ciencias: psico
siderado como elemental) se estudia como reaccin del organis'1';,~lOga y sociologa. Soy de los que creen que el des
mo en cuanto totalidad; o en los estudios sobre esquema corpo(,\('~ntfico nos ha de llevar a que estos tres campos se estru
;';s
::1C
100
.
'.
manera. l' "nI te
'1 1
.,
.
en CIerta
medida
los Inconvenientes. de ruca
1 tr
ser h umano, sea men t a,lidcorpora o e accion.
1',1
..
a
aspOSI.
f
d
d
bi
.
ClOIl y e parcialismo
exclusivista la encontramos actual
t
,,,1:1 de cualquier
en erme a es tam ien un comportamiento
los estudios interdisciplinarios
y en cierta tendencia
emeI?-e en '::ponde a todas las propiedades del mismo, a saber: rn
d . i d
b' t
t t
en e 1 me'd' lCO 1a f ormacin biolzca con la psicol tri a quiparar
.
InrI, fima lid
1 a ,slgm ica o, o Je o y es ruc ura.
b'
baca y SOCIOD es d e e 1 pun t o d e VISa
. t pSlCOogico
. 1"
(o
,
, .
1ogIc.a.
o psi
psicopatolgico
Biologa, psicologa y sociologa de ningu na m n
.', mcepto de enfermedad en la medicina tradicional se hall
s no puede existir ningn fenmeno ha era se ex- 1:\ 1 men t e re b asa d o, en e 1 sen tid
d e que no constituya
.,
e1uyen en tre
re SI;
1 o
d smo
.
no sea 1as tres cosas al mismo tiempo. Esta tendenci umano
itari que. lillsma una en tid
1 a
una forms
orma o es t ructura d el organ
hal.la en la base de .10 que Freud expuso como series ~o~~l~e~~
"11
su totalidad, incluida s,! r~lacin con el mundo y sus
:Hl teso La enfermedad
en SI misma posee una estructura psi
tarias y que constituye -a mi entenderel esquem eti 1"
,
li
.,
a 10 ogrco
.
al'
1
l s t
' t
d 1
igua que. e sin oma, y es es e .u~o e. os asp~c.to
~as amp 10. y dm.amico de los hasta ahora existentes. Freud con- !:lCa.
sidera gue intervienen trs series de fenmenos que son compl _ I;OSinteresa particularmente en la medicina psicosomtica.
mentarios .~ mteractan entre s en la etiologa de la enferm e_
Veamos un poco ms de cerca el concepto de estruc
dad (tambin .en la ,motiva~in de cualquier comportamiento):
que hemos intr<?ducido repetidas veces y que ahora requier
la pn~e~a sene esta constituida por los factores congnitos
';;darado el sentido en que aqui se usa. Entendemos por es
h~redltan~s (co~stitu<:in); la segunda por los sucesos y vive:
tura la organizacin particular que tiene un comportamiento
c.las de la lll~ancI~,. que interactuando con la primera serie cons- cuanto a su relacin con objetos. Este concepto nos permit
tituyen la disposicin: la tercera est constituida por los facto- <lucir todos los comportamientos
del ser humano a unas p
res desencadenantes o actuales (de todo tipo o de cualquier na- unidades, Por ejemplo, en los textos tradicionales, todava
turaleza).
'Tientes o predominantes,
la enfermedad neurosis obsesiv
Los mdicos o especialistas nos ocupamos hasta ahora de . descripta en trminos de un conjunto de sntomas (ideas p
segmentos de esta totalidad y ~~y todava mucho camino por i ",~, rituales, compulsiones.' etc.); si nos yalemos del concept
recorrer. Pero ?e~de ya, es tambin importante que en cada seg- ("struct~ra podemos reducir todos los sntomas a. un solo
jiu"
y SIempre que lo encontremos podemos decir que el
mento el especialista Vodga en cuenta la totalidad.
portamiento (normal o anormal) es obsesivo; y la misma es
Hemos. h~blado ,del. comportamiento
molar y de su carc- tura nos sirve para calificar los sntomas, la enfermedad, la
~r. de .constItu~ en SI mIs~o una totalidad con una unidad sig- .onalidad, el carcter, la caracteropata, la psicopata. Par
nificativa, que involucra umtariarnente lo que hasta ahora teneuna idea aproximada del valor del concepto de estructura
recurro a recordar la tabla de Mendelejev
mos segmentados en tres campos cientficos distintos. Ante es- : este sentidoto, podra preguntarse qu tiene que ver el comportamiento
mo- . que -reducido
a sus elementos- tiene cabida todo lo que
la~ con lo ~~pe.cIflcO de la medicina que es la enfermedad. Ad- /.e, y en la que hay una variacin gradual que liga un elem
con otro. Todo el repertorio de comportamientos
humanos
mIto. la legitimidad de la pregunta, que tiene que ser respondida
cubnend~ ,dos direcciones. Una de ellas es colateral y se refiere a de ser reducido a unas pocas estructuras (de doce a quince)
tre las cuales existe tambin una variacin gradual que nos
la ac1ara~lOn de que la medicina no tiene como meta especfica
y ex~lu~lva el ocuparse de la enfermedad, sino de la salud y de mite entender el pasaje de una a otra. El valor de la estruc
del comportamiento
reside en que fundamentalmente
impl
esta ltima, n<?solo para evitar la enfermedad sino tambin para
mvolucra una situacin humana, una actitud humana.
lograr su plenitud. La segunda cuestin toca el aspecto central
de la pregunta.
Quiero ahora referirme a la afirmacin que hice ante
102
'f
(J
.,
IVldr
fI
_-,
.. - ..
-.
I
III.I'!:; fundamentales
en la medicina psicosomtica. U
''', .movida por Dunbar que relaciona enfermedad con pe
'.Id, construyendo
los as llamados "Perfiles de persona
.... d('cir, una imagen de los rasgos de la personalidad de
Inmos de cada afeccin o grupo de afecciones, y as ten
I"'rfil del anginoso, del asmtico, del ulceroso, etctera.
i "lsicin es la de Alexander
quien relaciona las enferm
on tipos caractersticos de conflictos.
Sin embargo, resulta tambin demasiado estrecho
todas las relaciones entre medicina y psicologa exclusiv
.-n la medicina psicosomtica, y en las exposiciones de
che se podr tener una idea de los mltiples puntos de co
que no se limitan -por otra parte- al individuo sino tam
!;t'Upo familiar, a las instituciones, a la comunidad.
Para terminar, digamos algo sobre la psicoterapia, q
ser un instrumento ms en el arsenal teraputico y por s
do del arsenal psicoprofilctico, en la higiene mental. E
ma no se define, como se ve o lee con frecuencia, por el o
de preservar al ser humano de las enfermedades mentale
las perturbaciones psicolgicas, sino fundamentalmente.
administracin d e recursos (conocimientos y tcnicas ps
cas) que preserven la salud y promuevan el desarrollo de
jores condiciones de vida. La tradicional psicoterapia ind
tendr gradualmente que ceder su lugar de prioridad a l
loga institucional y a la psicologa de la comunidad. C
estamos tambin esbozando no slo las relaciones entre
ga y medicina sino entre psiclogos y mdicos; pero
igual que casi todos los temas expuestos tienen que qued
slo esbozados y no desarrollados.
l'
106
-~-'
-.-~""'''
__
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Psycho-
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108
. ---~----~-"""'"'''''''''''''''''
__
''l:u''.ui'.l2~J:.H.~-ua....;
.:''''''""h
'''Sr..:
la
112
gico o mdico.
~a informacin que los pacientes pueden recibir flucta y
es variable. en el campo de experiencia de cada uno y difiere en
la opinin desde un extremo al otro. De entrada no se le debe
decir nada hasta tener la evidencia del diagnstico definitivo;
despus se decidirn los pasos a seguir. Debe tratar de informrsele y describirle algunas alternativas sobre su tratamiento. Tampoco debe ser informado ms de lo que desea conocer. Meses
despus mi experiencia me llev a la conclusin a que todo paciente detecta su diagnstico, conoce su enfermedad, si bien
muchas veces no en un nivel consciente, tiene en cambio la percepcin inconsciente indudable, aunque la puede negar sistem- '
ticamente. Si llega a preguntar en la primera consulta y el diagnstico se confirma, deja luego de preguntar.
Entrevist por ejemplo a una paciente que deba ser intervenida rpidamente por un aderiocarcinoma de mama de segundo grado; mientras se hacan los anlisis nos sorprendi una hiperglucemia, bastante elevada, que la paciente tuvo una sola vez
cinco aos antes cuando un hijo de ella, granadero, vigilaba la
Casa de Gobierno y estall una revolucin. Ella se asust muchsimo porque estaba segura de perder a su hijo. Sin referirme a su
diagnstico ya confirmado, le dije que ella senta ahora una revolucin dentro de s misma y que tambin se senta amenazada por la muerte. La intervencin fue diferida un par de das, la
psicoterapia se prolong meses despus de la intervencin. Pudo
hacer el duelo por una parte de su cuerpo; dijo que ella nunca
dio importancia a sus senos muy envidiados por su cuada que
casi no tena. Con esta asociacin ella revive su conflicto edpico frente al cuerpo, incluido los senos de su madre a quien ella
envidi desde muy nia. Ahora repite v revive conmigo en la
psicoterapia y acepta ser la nena que se deja cuidar, por una
mama que se hace cargo de su ansiedad de muerte y prdida,
tratando de hacerla aceptar su nueva realidad, incluyendo la
prdida. La relacin teraputica, al favorecer la regresin, ayudara a elaborar viejos conflictos de dependencia de su mundo
interno incluidos todos los primeros objetos introyectados (madre, padre, hermanos).
Para investigar las alteraciones del esquema corporal que se
producen por la intervencin quirrgica se hizo la experiencia
114
116
_______________
tru.c~in contr~ u~~ parte del cuerpo que est enferma y que ha
traicionado al individuo como una profunda herida narcisista y
una amenaza a la integridad del yo.
En la mayora de los casos la fantasa es una faceta de una
reaccin depresiva que sigue su curso.
El terapeuta debe reforzar el vnculo transferencial positivo, pero teniendo en cuenta que est tratando con un paciente
el} las peor~s. condiciones de dficit psicofsico. Para que este
VInculo pOSItIVOse refuerce es absolutamente imprescindible
mostrarle aquellas emociones y sentimientos que no le permiten
ponerse .en contacto con sus aspectos ms sanos. Por ejemplo:
su envidia al terapeuta por su estado de salud, su avidez por todo, l? que desear~a recibir y ~e lo niegan, porque cree que los
mdicos s~n omn!potentes, aSI como cuando fue chico y sus padres tambin deban darle todo y retienen lo que l tanto necesita.
problemtica que enfrent, no ha llegado a situaciones depresivas adecuadamente elaboradas, n ienos podr hacerlo durante esta crisis.
Slo se puede morir en la misma forma que se ha vivido: si
una persona es inmadura y siempre ha recurrido a la dependencia, no se puede pretender corregir esta personalidad ya enfrentado con el problema de la muerte; si otra persona ms madura
ha e~frentado problemas graves sin desorganizarse, otro tanto
podra hacer ahora. Se puede agregar que el miedo a la muerte y
la f0f!I1a de ~nfrentarla dependen no de la muerte en s misma y
por SI sola, SInOde la intensidad de las ansiedades paranoides y
~epresivas que se activan y de los recursos que posea la personalidad. En algunos casos no se podr sino apoyar al paciente y en
otros se podrn examinar los hechos psicolgicos y reales con
sinceridad y entereza, la forma de morir depende, en ltima instancia, de toda la historia vital.
BIBLIOGRAFIA
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en pacientes con cncer. "Rev. del Cncer", Nov. 1951, vol. 4, N 6.
Problemas psicolgicos en la lucha contra el cncer. "Rev. del Cncer",
1959, vol. 12, N 6.
RENEKER RICHARD: Reacciones contratransferenciales del cncer.
Psychosomatic Medicine. "J. A. M. Psych. Soc.", sep-octubre 1957,
vol. XIX, N0 6.
RUSSELL BERTRAND: Estoicismo:
salud mental. Obras escogidas.
Ed. Aguilar.
SCHILDER P AUL: Imagen y apariencia del cuerpo humano, Ed.
Paids, 1958.
LIBERMAN: La comunicacin en teraputica psicoanal tica, Ed. Eudeha,1964.
BARANGER, M. Y W., NIETO MARTA Y cols.: Mecanismos hipocondracos normales en el desarrollo femenino. "Rev. Urug. de Psicoanlisis". Tomo VI, N0 1,1964.
120
122
71 IiIIMlI __
ti4MIIllliUlUIUIlHIJ11
I!lJ UJI UI 11
La tarea mdica:
Creo que hoy todo profesional, desde el que diagnostica
o descubre algo anormal, el especialista, el antornopatlogo,
el cirujano y su equipo, el radioterapista
o el quimoterapista
deben tener claro que manejan situaciones interpersonales
El manejo de la informacin
124
---- --
- .... O"~<-~~,u.,
Tarea interdisciplinaria
Los analistas muchas veces controlamos nuestra tarea,
postulo por qu no se hace extensivo lo mismo como rutina
disciplinaria en ciertos casos, como con este tipo de quehacer
tan especfico, la cancerologa. No esperar un simposium o
congreso para intercambiar conceptualizaciones tericas cuando ya es tarde, ya que en esas situaciones se deja a nuestros
pacientes afuera. Dira que el paciente es el autntico protagonista que debemos considerar y proteger. Si los valorizamos
escuchando mejor lo que nos dicen y si sabemos decodificar
(retraducir) sus mensajes, estaremos ms prximos a su realidad dramtica y vivencial.
Por esto estoy convencida de que los que estamos en el
quehacer psicolgico y en estrecho contacto con nuestros
colegas somos los que debemos hacemos cargo, antes y despus, de la informacin sobre su enfermedad, y de la parte
emocional del paciente, darle les datos necesarios para ayudarlo a sobrellevar mejor su drama, esclareciendo su miedo y
haciendo de continente.
No es que nosotros, seres humanos al fin, escapemos a
las mismas vicisitudes de los otros colegas, pero tenemos la
ventaja en esta rea de tener ms oficio para manejar situadones emocionales.
En la medida en que por nuestra formacin ahondamos
ms en lo psicolgico, se produce una disociacin til en la
tarea de todos; uno contiene, habla, interpreta, y los dems,
126
por
MARIE
LANGER
ISAAC L. LUCHINA
RENNEKER
-----
....
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**
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JlJU.fHUtI:lUIIUnU-1
n-UHU411
psicolgicas
.
Al princjpio de nuestro siglo la psicologa comenz a
Integrarse el} el ~ampo, d.e la ~edicina oficial. Y, aunque
s~~mpre habla habido mdicos clnicos con don de observacion, que lograron detectar las relaciones entre trastorno corporal y problema psicolgico, recin el psicoanlisis abri el
camJ?~ a u~ estud!~ sistemtico. As surgi el concepto de
a un ncleo
medI~Ina psicosomenca, referido primeramente
r~ducIdo .?e enfennedades +asma, lcera gstrica y duodenal,
h~pert~psIOn- para ampliarse siempre ms. Surgi tambin la
discusin del termino psicosomtico en s. No fue considerado
como apropiado, ya que mantena la dicotoma entre cuerpo
Y, mente que se pensaba haber superado y prescinda de los
vnculos ,s?ciales. Actualmente pensamos que tanto la enferrI?-~dad fsica, como el trastorno psicolgico, como la actuaCIOn del hombre en su ambiente social, son distintas expresiones de una sola problemtica.
Siguiendo a Pichon Rivre ' 3
ha~lamos de rea 1 (la mente), rea 2 (el cuerpo) Y rea 3 (la
s?cled?d) como campos en los cuales el ser humano expresa
slmultanea o alternatIvamente
sus conflictos. La existencia de
esto~ tres campos nos explica que, para que se produzca Y
configure unaenferrnedad,
deben intervenir una multiplicidad
de factores.
Psicologa y medicina, campo de interaccin.
Necesidad de un enfoque psicolgico en cancerologa
.Todo esto. fue aceptado para muchas enfennedades, pero
el ca~~er ha SI~? durante, largo tiempo el baluarte de los
Org~I~IStas. Recin e~ los ultImo~ decenios la psicologa entr
~mbIen en l?s est~dIOs sobre .cancer. Aparecieron investigaciones de 3, t~pos difere?tes: Pnmero se busc conocer mejor
la problemtca
de quien se haba convertido en enfermo
c~ceros?,
para averiguar despus si su carcter influa en la
resistencia a la diseminacin de las metstasis para, finalmente,
130
desencadenantes
del cncer.
El mdico y su contratransferencia
psicolgic
I
~---_r
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;;;':"I:";I.J~jU'~"""'llt'II!_UIJh.U.H
136
'
Significado
de l os vnculos
previos
en la relacin
mdico-paciente
"
Dijimos que el enfermo transfiere. sobre el mdico
camos
ue est en un estado regresivo, en el cua
T<Tidola
angustia,
el dolor y el duelo por
salud
sumerg
""""bconla su
mo
knq~:~l s~;:Ciilionl:s:::;~d~e~r~~
:~:~l~cin.
ac~~,
de mdico-paciente,
fonnan?o la p~e .u:co,:sclen
nal del campo, todos los v!nculos ~gniflcatlvos an~e
la pareja, abarcando tam bien al mas temprano, a a
madre-hijo.
.
.
,.
d 1
Al descubrirse la influencia casi de~:;va e.~
' madre- hiilJO so b re la futura evolucin
relacion
.,
d del mnod
centrado, en los ltimos decenios, el, m~resde eo~:rvaci
investigadores. Tomaremos de un cumu o
re
descubrimientos
slo un elem~nto.' el concepto ~e e
2
.Bion El entiende bajo este termino un esta~oad: a
ensoacin, en el cual la madre , serena y bio tranq
elabora su angustia y le devue lve, en cam!
Este intercambio se produce cuando la madre ahm~~!a
o cuando lo tiene en brazos o lo acuna! y ,d~ e.
aunque a otro_ nivel, :~stituye en algo la SIm~~o~sd~e
feto que el nino perdi al nacer. De la capaci a
,1
Significado
psicolgico
y social
del cncer
Ias
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jl'-.tl._.1.IJ-lJ_
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s.s.
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medicos.
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Este
concepto
est
inspirado
por
Arnaldo
J. Grosso
142
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1Bl1ROIItl
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:!~1t!~!i!~JJltj,Jllltlt~I.'ltUll~I''JtIIIIIJ'4Ij.~oI
11
Vocacin
Despus de habernos presentado y haber explicado la
finalidad y las normas en ambos grupos, enunciamos como
primer tema la vocacin. Propusimos que cada uno intentara
recordar cmo y por qu se decidi a ser lo que es actualmente. En ambos grupos nos impresion la reaccin intensamente afectiva que 'despert el tema Sentimos que haba sido
til comenzar con esta problemtica porque sirvi para unir al
grupo,. despertar
inters en nuestr~ tarea ,Y establece: ,una
comunicacion
muy buena. Enfrento, ademas, a los mdicos
con una exigencia nueva e inesperada: la de hablar de ellos
mismos~ en lugar de discutir caso~ de enfermos, Se extraaron
y emocionaron al darse cuenta cuan poco estaban acostumbrados a plantearse problemas personales tan fundamentales,
como puede ser la vocacin y la eleccin de carrera, y cun
poco haban elegido a sta por una decisin pensada, elaborada
y fundamentada racionalmente.
,
En el grupo de clnicos y otros especialistas habla un
cirujano. Pudimos observar que su abordaje de la profesin se
acercaba mucho al de los cancerlogos y que haba sido un
"mdico tcnico" durante muchos aos. En l como en otros,
como vimos ms adelante, el cambio de una actitud tcnica a
otra ms humanstica
haba sido el resultado de una crisis
vital. Sin embargo, para l, un preparado segua siendo "una
pieza" y el hombre vivo no tena nada que ver con eso. En el
colegio nacional el profesor de botnica haba despertado su
inters en la biologa. Haba amado la anatoma y nos hablaba
de la esttica de los preparados.
Era el menor de varios
hermanos, todos universitarios. Haba admirado mucho a uno
que era ingeniero. Este fracas en su vida pri~a~a y pr~fesional. Eso lo desilusion y se decidi por medicina, atrado
por la anatoma y fascinado por la sangre.
111
y diversas inhibiciones*, siempre que no estn contrabalanceadas por un anhelo logrado de reparacin que codetermina la
eleccin profesional y que se realice en ella. Pero. el fracaso
puede alterar un equilibrio inestable y provocar senos trastornos en la difcil tarea del mdico.
Varias veces se mencion al maestro o al profesor que
despierta, aparentemente, la curiosidad por .la. biologa o. p<?r
"cmo funcionamos". De hecho, esta curiosidad ya exista
antes, pero necesitaba de ,un~ persona auto.ri~ada para perd~r
su carcter de preocupacion Intima y prohibida por el propio
cuerpo y el de los padres y transformarse e~ inters legtimo.
Seguir a este personaje estimado y omnis~lent~ ~bs~~lve ~e
culpa y su prestigio y poder invita a la identificacin. Sin
embargo, despus se lo supera, porque "finalmente. l~, hemo,globina me pareci ms importante qu.e la. clorofila acoto
uno de los integrantes del grupo, es decir, finalmente uno ya
poda prescindir de las plantas y ocuparse del hombre, enfrentando directamente los secretos de la naturaleza humana.
Se puede, adems, elegir esta identificacin con una persona mayor y admirada por otras causas: "Cua~do yo era
chico -relat
uno de los presentes-,
era atendido por un
mdico famoso, el Dr. X. Mis padres lo estimaban mucho.
Cuando l entraba, a mi madre se le iluminaba la cara.
identifiqu con este personaje. Cuando me preguntaban que
quera ser cuando fuera grande, contestaba: el Dr. X". Vemos aqu cmo el nID? con~unde el '.'qu .hacer en.el futuro"
con el "quin ser" y como SIente el eJerclcl~ profeslOnal.~omo
un papel. Pero se ve tambin con clarid,a~ como la ele~clOn de
este papel est influido por el deseo edpico de conquistar a la
madre, de lograr "que se le iluminara la cara" y de poder
ayudarle ms all que el propio padre.
- Este elemento interviene de otra manera cuando el padre
ha sido mdico. Ser mdico consiste entonces en una mezcla
de identificacin y rivalidad con l. "Desde n~~in nac!d?
creo me dedicaron a medicina. Soy de una familia de mdicoso'De chiquito hoje los libros de pap y orden las mues-
M:
* Valabrega
al respecto.
17
trae
material sumamente
interesante
y bien observado
....
".,..,
,I " >JlolJjl
'.'.II+o
-------------------------
1111';1:
!!IJIO!I!o>'
nI
El problema emocional
del diagnstico cncer
1) El clnico general
El clnico general no suele buscar el cncer y puede no
reconocerlo, a pesar de disponer de los conocimientos necesarios, por razones afectivas. El cancerlogo piensa d,e otra
manera. "Si un paciente consulta por un dolor de estomago,
el clnico pensar primero en lcera y nosotros en cncer" nos
coment un integrante del segundo grupo.
150
...................
152
,
El canc~rlogo, en caso de duda, siempre piensa en
cancer. ~ero igualmente sufre cuando tiene que diagnosticarlo
y se defIen,de frente ~ este sufrimiento de distintas maneras.
~l .anatomo-pat?logo
del grupo nos habl de la situacin
trau!l1atlCa ?e la .blOpsi~ por congelacin. Sin embargo ya
poda manejarse sm sufrir frente al diagnstico de cncer en
~ente mayo~ y especialme~te en lo:, que eran mayores que l.
1 era l~ dol a cuando la ficha deca 22 aos. Nos habl de
otro dilema. El es supuestamente
quien sabe la verdad. De l
depende la decisin de las medidas a tomar con el enfermo. El
n~) debe eqlliv~carse. Y si se equivoca, si dijo que no hay
canc(:r, pero anos despus el paciente muere de metstasis
~ul'do por e~rito l~ c~mstancia de su error y responsabilidad:
SIempre podran :ecr~ml.narle su falla. De ah surge la tentacin
?e hacer un diagnostico
pesimista. Entonces se extirpa el
org~no, hay posibilidad de curacin y, aunque se haya tal vez
equivocado, nadie podr reclamrselo y l mismo nunca lo
sabra.
'
Intervino una mdica: "Es cierto, siempre buscamos cncer. Pero hay dos clases de cncer, para nosotros: el cncermuerte, y .el c~~er-vida. Cuando vemos un cncer pequeo en
una rnaquma VIeja pensamos que va a evolucionar bien, o que
a lo mejor este anciano se muere antes de un infarto. Pero si
se tra~a de una persona joven, es cncer-muerte. Diagnosticar,
por ejemplo, un cancer de mama en una mujer joven, nos deja
m~ a todos, ~on una gran angustia diagnstica, Unicamente
asi pudo ocurrir que me negaran mi diagnstico de cncer de
mama en esta enferma, de la cual les habl antes. Influy
poderosamente
que ella fuera tan joven".
Es cierto que hay dos tipos de cncer, pero el cncer-vida
154
I
I
160
'1
,,11
162
porque l sigue siendo humano y por ende mortal y toda ~; ,,,.1 01' ". ,111,' de la morfina, el conflicto del mdico
prohibicin de pensar profundamente en su paciente se acom- ~
iHd'IO'II':;lo
al problema del paciente. Un mdico del
p~a casi insensiblemente de un no poder sentir y pensar en s';
,..1,,1 (IOrno un paciente grave le contest a su pr~nta
.
do"
1no
mismo.
1
". , .1110se sen tla, con un seco " agomzan
o.
No decir la verdad, sino mentir magnnimamente, es se-,'
1,,1.
que el otro supiera, se angusti muchsimo y el
guir una poltica de avestruz donde el mdico, confundido i
tlll'O
que le qued fue el engao. Pero reconoci que
con el paciente, niega su propia muerte o, diferencindolo de
,'''1 p"rque no resisti el impacto.
s mismo, se muestra incapaz de atender a quien ya no sabr.
e )I.ras veces el hacer oallar al paciente adquiere cara
curar. Pero decirla, sin preocuparse de lo que despierta en el
un ms serias., Una paciente de 31 aos concurri
paciente y sus familiares, en el fondo significa lo mismo. ';;, .t, 1I0liotros para psicoanalizarse. Dijo abiertamente "q
Porque as el mdico se desidentifica violentamente del enfer- "
tratamiento porque ha sido operada hace un a
mo. No quiere saber lo que ste siente frente a una muerte tal .~ , "Il",'r. Inmediatamente explica que desde hace aos es
vez cercana, porque l est del otro lado: l es el sano y es'i1
" ,,,. marido. Ella tiene tres hijos chicos y no puede
-;4 ,:;1.1 doble situacin, quiere tener paz con su concie
mdico y puede seguir negando as su propia mortalidad.
Esta ideologa mdica del todo o nada se intrinca con
1/.-:;1I1I.a
fcil de entender que frente al riesgo del cnc
dos planteos: ayudar a bien morir es tarea mdica? y ade-tj'
'1'1H'n~solucionar su conflicto anmico. El marido, apoy
ms, qu es ayudar a bien morir? Es evidente que la morfina~:
"11
\,1 mdico clnico, obliga a la paciente a abandon
es tcitamente, en muchos casos, el arma apropiada, pero \1
1':,H'oanlisisrecin iniciado. De este modo le tapan la b
paradojalmente lo es ms para aquellos que no consideran '1
II:;\an del psicoanalista, una metstasis de columna term
como su' tarea ayudar a bien morir.
I >i blema. As se configura una alianza hecha; no para
La toxicomana es una defensa de ansiedades psicticas
l., verdad a la paciente, sino para ocultrsela a ellos mism
de corte muy melanclico, imponiendo una actitud manaca
Qu consecuencias sociales y mdicas tiene este
que desgasta al Yo, ya que hay que tener fuerza para instaurar
";Ira la paciente implicaba no poder salir de la men
una mana y una drogadiccin. Por eso es vox populi que la
1, ,!:rar el perdn. Para el marido se dio la posibilid
morfina significa una forma sutil de eutanasia mdica ya que
,(lizar la incomunicacin impuesta a su mujer como v
su uso precipita la muerte del paciente. No queremos, con
,., su venganza y al mdico clnico como instrumento d
eso, negar la necesidad de la morfina en muchos casos, pero s
!\s, esta muerte se transforma en un crimen que c
advertir contra su uso indiscriminado. Existen adems pacienIlIarido de culpa y que le dificultar sobrevivir y educar
tes que no la aceptan como solucin. Nosotros conocimos
:;ns tres hijos. Lo ocurrido configura un background
f
personalmente ms de un caso que rechazaron la droga o slo
~'Ieito, donde tres hijos se educan con estos padres y
la pidieron en un momento determinado. Podemos citar tamfuturo que ellos les pueden ofrecer.
La verdad diagnstica no implica tcitamente un
bin a Freud como ejemplo.
:;idad de informacin explcita, dejando al paciente
Una paciente que uno de nosotros trat psicoterpicat.unilia desesperados y solos con esa verdad. Se puede
mente durante la evolucin de un cncer diseminado deca que
IIH'ntar y dosificar para que vaya surgiendo en la me
no quera que le dieran la inyeccin porque sta le embotaba
que puede ser tolerada. Esa verdad diagnstica se va im
la cabeza y ella quera tenerla libre para pensar. Pensar era su
do por s sola y no como hecho aislado y detonan
mayor aliado y pensando logr reconciliarse con ciertos familH'cesita ser informado a lo verdugo. La negacin de. la
liares, sentirse mejor, comunicarse y solucionar situaciones
omporta una variable que puede cambiar el campo e
crticas postergadas en su vida.
(It' la enfermedad.
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iflt.U
principalmente
como cirjano vascular. Por eso se prestaba
para sacar el problema de mutilacin fuera de nuestro enfoque. "Sdico"
le dijo uno, "a ustedes les gusta operar".
"Fabricante
de petisos" le dijo otro, "ustedes amputan y les
tiene sin cuidado, amputar 10 centmetros ms arriba o ms
abajo". Como si estuviramos en una reunin no mdica, el
cirujano tuvo que defenderse, explicar los peligros de la gangrena, los dolores que provoca, y describir cmo sus pacientes
amputados se sentan aliviados y se curaban finalmente. Destac tambin el alto precio en tensin y salud que tiene que
pagar el cirujano por su actividad, la que lo obliga a reprimir
todo sentimiento y a actuar impersonalmente.
En la misma sesin un clnico habl finalmente de mutilacin y cncer, pero de manera extraa y manaca. Cont el
siguiente episodio: estando en su consultorio haba odo cmo
un paciente, de manera sumamente altanera y mandona, gritaba a la enfermera, para que no lo hiciera esperar. Cuando pas
al consultorio tuvo tambin una actitud muy antiptica con
l. Con respecto a su enfermedad,
cont que haba sido
tratado durante meses por una lcera en el pene, sin ningn
resultado. El lo revis y encontr un tumor maligno; explic
al paciente, en tono absolutamente
normal, que l no poda
serIe de ayuda y que fuera a ver al Dr. Fulano (cirujano y
cancerlogo).
Todo esto transcurri en apariencia totalmente
dentro del encuadre normal de las relaciones mdico-paciente.
Sin embargo como nos cont el clnico, persona muy sensible
y humana, con una risa angustiada que contagi al grupo,
haba pensado despus: "Te viene bien, por lo bruto y mandaparte que sos, que tengan que cortrtelo ahora".
Creemos que vale la pena detenemos un momento en
este material. Nos muestra cun culpablemente
es vivida la
mutilacin
en -el inconsciente,
aunque a nivel consciente -y'r.c.i9nal corresponde a un acto mdico obligatorio que prolonj~ y.s.alya la vida del paciente. Vemos tambin, de dnde
proviene la culpa: surge del nio que sigue existiendo dentro
del mdico adulto. Este nio, cuando oy cmo el hombre
bruto y fuerte (el paciente) gritaba a la enfermera, se asust y
sinti rabia. Quisiera haberse peleado con este bruto fuerte
que confunde con un rival peligroso. Y '11 descubrir que hay
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I
I
170
... '"
),f':'~"
'ltUmIUI"
172
electrnica."
Al hablar de hemicorporectoma
y otras operacion
Li,lantes que ya implican un "abuso de confianza" result
que la sobrevida corporal arriesga ser tomada como e
pa! criterio de evaluacin frente a situaciones lmite
criterio, que fue cuestionado con vehemencia por
dos los integrantes del grupo, sera "la vida vale d
modos". La sobrevida corporal aparece as como un c
diametralmente
antagnico, pero sin embargo cohere
profundidad, con la drogadiccin, o sea, la muerte de la
La unin de estos dos enfoques nos dara el siguiente e
fuertemente arraigado en el ejercicio mdico: el de un
te que se mantiene vivo por todos los medios, aun
mentalmente
est drogado, para que no sufra y no
cuenta de que va a morir.
Llegado a esta encrucijada reina la confusin y
ten para el mdico suficientes criterios cientficos para
coherentemente
qu es sobrevida. Esta confusin y
total de parmetros evolutivos incrementa las c0!ld~ct
cionales y desorganizadas que llegan a veces a lmites
mos. Esta situacin de inermidad tampoco es recono
consciente. Su reconocimiento
traera implcito un c
saludable de lmites. Pero cuesta mucho admitirlos.
comienza a trabajar en un terreno altamente patgeno
mdico, para la familia y para el paciente.
,
.
Un mdico nos contaba, por ejemplo, cuanta m
adquiran para l ciertas fantasas de ofrece,rle a su p
afecto de neo de pulmn, su propio pulmon en cam
aparicin consciente y torturante de estas ideas nos
por supuesto, la posibilidad de cun frecuente '!
magnitud existen en forma inconsciente. lfantaslas
i.ipo pueden producir un verdadero acosarmento que
transforma la situacin en intolerable o extrema, tanto
medico como para la familia. Esta intolerancia, produc
il fuerza con que operan los sentimientos
de culpa
174
--.__I.. ...
j!..J!.I
..
.J~I;I
.......
---
.LU ,IIIIHIII
"
q.l
ramiento.
Un mdico, observador sutil de nuestro grupo, nos relat
una situacin muy especial: estaba tratando haca aos a una
paciente joven, de cncer de mama con metstasis en colum- i
na. Se haba empeado en su tratamiento y no haba recursos :1
que no usara. Como la familia de la paciente, especialmente el 1
esposo, le propenda a esta actitud, su empeo se incremen- .1
taba an ms. En el curso de un tratamiento muy traumtico,
un sacerdote, amigo de la familia, al observar sus actitudes, le
interrog sagazmente si l no estara enamorado de la paciente
y por eso haca tanto por ella. El mdico, seriamente impac- ,
tado, se puso a meditar y no rechaz esta sugerencia. Cuando
la paciente muri, l hizo un sndrome doloroso que exigi ell
uso de diversos recursos mdicos, en zonas que correspondan
,1
a lugares donde la paciente tena metstasis muy dolorosas.
El amor, como ltima ofrenda apaciguadora, es una actitud frecuente en la prctica del ejercicio profesional. Un
pediatra amigo nos contaba cmo a veces, frente a un chico
muy enfermo, senta impulsos de acostarse a su lado y protegerlo con su cuerpo. Ejemplos de este tipo sobran en todo el
campo del ejercicio mdico. Un cardilogo, impactado por la
angustia de un paciente con infarto de miocardio, no pudo
separarse del enfermo, Aunque la situacin no era de extrema
gravedad, se qued dos das al lado de l, desempeando
tareas auxiliares de enfermera.
Estas' situaciones son ms objetivas a medida que los
sentimientos de culpa se hacen ms conscientes y la responsabilidad se vuelve ms inmediata, como en el caso de los
cirujanos. Un cirujano del grupo cont que al terminar la
operacin, una paciente hizo un paro cardaco y qued deseerebrada. Su desazn fue tal que qued apresado en la situacin obsesionndose con el cuidado de la enferma. Cuando
sta falleci, su alivio culposo fue tan grande que aprovech
una reunin familiar para embriagarse, aunque jams tomaba
alcohol.
Los ejemplos son abrumadores y no queremos prolongar
SU enumeracin.
Slo citaremos todava la introduccin del
dinero como una nueva variable que complica' la relacin
mdico-paciente. El sentimiento de culpa inconsciente puede
176
'~I"'UU""':'L..I.!.,i:.u.Ll1.tj:.l)';'Jl'l_,
"
:"':.I
178
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....
-~:JJ'J.i..iJ..-------
'HI1"tI""1J11111<'''''''"
finales
importante,
como es la eleccin de una
til les hubiera sido disponer en ese entonces
,'vllda psicolgica que les hubiera permitido hacer con
1,"" motivos que inconscientemente
haban influido en
'"111.
Sin embargo, tal vez en contraste con estas ma
Ciones, que eran ms bien consecuencia del impacto de
'JIU' resultado
de disconfonnismo
con la carrera elegida
j:;!.aban contentos con su profesin.
En la segunda y tercera sesin faltaron muchos de
flll especializado. En el grupo de cancerlogos la asisten
",('jor, pero las faltas ya se haban materializado previa
M;';s de la mitad de los que haban aceptado la invitac
participar en el grupo, aparentemente
con gran inters
f\lente no concurrieron.
En estas sesiones reinaba un clima de desconfianza.
los estbamos usando como conejos de la India, para
propio provecho y fama?"."
Les devolveramos, el
adecuadamente,
a travs de nuestra publicacin, lo
haban dado? " "No les hara mal descubrir toda una
mtica nueva, sin disponer de tiempo suficiente com
rcsolverla" " Pero estas manifestaciones
coexistieron
mente con un clima de inters y, a veces, de fascinaci
los nuevos descubrimientos.
Nosotros dos compartimos
mente este clima con ellos.
Cerca del final de la ltima sesin pedimos a
grupos que evaluasen crticamente la experiencia. En a
balance era positivo. Se coment cmo fulano o men
haba "humanizado"
en el transcurso del grupo y se
sinceridad y confianza bsica que habamos lograd
entre nosotros. Todos manifestaron
tambin que se
enriquecido
con la experiencia.
Citaremos algunos
tarios,
Dr. F.: "Me ha sido til e interesante enteranne
puntos de vista y los sentimientos de otros colegas
hubiramos podido hablar con tanta franqueza y comp
si no fuera por el grupo. Adems, enteranne de los p
de los otros me oblig a replantear y repensar los mo
Dr. J.: "Se acuerdan cmo el Dr. R. insisti qu
sala de terminales hay que trabajar en equipo, pa
.1"
ision tan
("I:~.n
182
------
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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p()r
el
--------""
----_
...
de la
Renneker",
sobre cuyo especfico estudio me baso
al referirse a los cancerologos: "la observacin de la trem
y perturbadora
tarea que en la prctica diaria enfren
cancerlogo
me han hecho sentir un gran respeto p
mismos". Este comienza su tarea joven, lleno de esperan
con muchas ambiciones teraputicas,
y as dotado se
duce en la lucha contra el cncer. En su prctica
confrontado
con toda una gama de situaciones emocio
muy intensas que le exigen una muy correcta y me
ubicacin conceptual. Esta ubicacin no siempre es expl
aun en el caso de serio, no siempre lo es en toda la dime
y profundidad
que le exige la tarea. Esta ubicacin m
frente a la tarea, la podemos considerar como la esencia
adaptacin a ella.
No era preocupacin de la medicina, hasta hace re
mente poco, saber cmo se haca la adaptacin del m
su trabajo. A poco que pensemos nos daremos cuenta e
I:rado juega la vocacin y la personalidad previa en un
portamiento
tan rudo con una problemtica
tan mas
cruda como la que presenta el paciente con cncer. Sin
rios claros- ni orientacin explcita, librados a s mism
veces mal motivados vocacionalmente
y casi sin poder
de todo ello y reconocerlo aun ante s mismos, los m
-ancerologos
se han ubicado como han podido. Alguno
hecho una buena adaptacin que no compromete psicol
mente ni sus conductas ni sus criterios mdicos, as co
:;alud o vida familiar, y otros, en diferente grado
dj[erente proporcin han desarrollado conductas poco a
.l.rs que revelan una mala adaptacin
y que pueden l
Illmprometer diversas reas de su vida y su "quehacer".
Plantearemos
primero la descripcin
de las cond
Iaptativas que se basan en un ajuste que considere la re
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Cons
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la entendan
como .relaclOn telapeu'
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jucllos con escasa o ninguna c~mpre?;:co_paciente o
terio defini
IIH"uico que en la escala de la relacin me
1';1
un lugar alto o sea qu~ ~~a
U~r ~~ general, e
uraputico
sobre aquella, coincida, p
it ntement
. .
h bilit te
oro concomI a
u-na ~n cnteno. re a 11 an
. ma~, 'mdico-paciente
uincacion de la escala de la Ie~aclO~.
habilitante
. comc\,
. dila e on" Un bajo
re
. .
!lIgar bajo,
. criterio
t
n la denicio
1;1 existencia
de dolor
exclusivamen e e
"
.mgina de pecho.
. ndice de re
Todo esto nos m~estra que el b~Jo ndice rehabili
mdico-paciente se relaclO~a con un ~.aJo.do a lo fsico.
\' con un concepto del smtorna rsstnng
tual del m
limitacin, obrando en el esquema. cOl~c.e~ como sn
limina
o desjerarquiza el dato pSICOJd~I~o
. terapeu. tiICO o como 1o gro me
.
.
omo medio
d IC
ostrado
como
En estos ejemplos, creemos haber. lem posicin fr
den ciertos eniteri
enos me,.dicos en especia su 1 postura m
lo psicolgico, en s~.s conduct~s Y ~;o ~~ esquema c
!-,:eneral. La mtroduc.clOn de lo psicol .gI
giliza sus c
tual del mdico ennquece su pensamiento,
~ logros tera
tas, ampla el panorama de las perspe?tva~
del mdico
cos y combate la desesperanz~ c.ron! ica a
inconscientemente,
tanto le perjudica.
rnos aplicabl
Gran parte de lo qu.~ antecede lo ;ree os no exis
sin cambios a la poblacin
de canceroloa 1 '
rnucha diferencia entre car~ilogo.s y ca~cero l~~~~~ en a
En cambio una apreciable diferencia se
por el contrario brinda satisfacciones directas rpidas y precisas, como se ve en muchas especialidades quirrgicas, por
ejemplo la ortopedia.
Si bien, desgraciadamente,
no podemos ofrecer cifras
estadsticas precisas pues nuestra encuesta, que tena proyectado ser mucho ms amplia y abarcar otras especialidades mdicas, tuvo que limitarse por razones econmicas, las conversaciones sostenidas con esos colegas nos permiter.. por lo menos
plantear la hiptesis de la diferencia. Ello adems estara
corroborado por las estadsticas que ya hemos citado: que la
patologa del mdico se relaciona con el stress especfico del
ejercicio profesional, siendo la causa central de este stress las
ansiedades a que este ejercicio obliga.
La forma de introducirse en todo este vasto campo no
puede tener otro punto de partida, creemos, que la autocrtica
del mdico. Sobre la base de una adecuada informacin, que
es en esencia lo que aspiramos brindar esta noche, buscamos
despertar la autocrtica. Estos propsitos podrn ser logrados
o no. En caso de serlo, el instrumento adecuado de la autocrftica es la introspeccin y la revisin de las conductas mdicas,
y esto nos ubica de lleno en el cuarto punto que yo quera
abarcar esta noche, o sea los instrumentos actualmente factibles de ser utilizados para corregir los defectos de la mala
adaptacin del mdico a su ejercicio profesional. La desadaptacin a los malos hbitos mentales del ejercicio profesional. es
una tarea que requiere, primero, el quererla realizar y, se~ndo, tomarse el tiempo para realizarla. En algunos casos la
autocrtica
funciona sola durante el ejercicio profesional, a
travs de frustraciones o fracasos, y lleva al mdico a buscar
mejores niveles de adaptacin.
Pero en una proporcin de
casos no desdeable, esto no sucede as, y toda, la tarea de
autocrtica y revisin est congelada o fracasa.
Esto exige un diagnstico y para hacerla es naturalmente
necesario prestarse a ello. Supongo que algunos mdicos podrn o querrn prestarse a este diagnstico, que en este
perodo puede en gran parte realizarse sin otra ayuda que la
de una adecuada informacin al servicio de una honesta autocrtica. Cuando esto no es posible hay diferentes niveles de
posibilidades que, por supuesto, tambin pueden usarse en los
11,.:It'.
~'uestionaro
1) Aceptan
algunos enfermos
198
200
...
,--
..
,'----.--....-
.. ------
iIIIIIIIIIj' "iIIIII'iIIIIIP
-f'..---------
....
UU.1Q...U
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elllllCas, psicolgicas y psiquitricas
t~rado presentada
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O'
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pia Cancerologiae",
dirigido
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Facultad de Medicina de Bs, As., en 1967.
202
y el enfermo
"d
11'('(' .atible de accin teraputica
cuan o e,1 h om bre
rl~,se
' 'Pf rmo y busca ayuda para curarse o cuando, VIVI
, " en e con sus semejantes, Impone
imnone Ia
"'(Itacto
la avud:
ayu a d e lo,s d
1I.ivs de su desvalimien~o.
,
Vista desde este angula, la enfenne,d~d, adems
"
anatomoftsiolgico
y anatomopatologico,
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1" ,(10,
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'al
te sicolgico y SOCla~,
,':;('nc~l mf~~cas~ de .difsrentes
tcnicas mentales prop
, ~
.
s instauradas en forma tumultu
, .iracter defensivo, a v~~e
si no de la enfermedad en s
I'lolenta, q,:,-e.~orn~ kles de la personalidad para recon
I.'spuestas imcia es ~neralmente
sucede antes que el e
-uferma, eS,I? que g
d
'd' a El reconocimiento
I"teda . mo~llZarde/apaJe~e:
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da que cure o a ivie.
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Viendo la enferm
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'~IIdad nosolgica cuanto el ser que la padece.
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sr:::
Autonoma.
Desarrollo.
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Comunidad.
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E? la medida que iolf icos
psicosociales le pe
1I\l'CanISmOSde defen~ b ~ ~ ., y e forman la base
una individuacin
y diferenciacin
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La autonoma
de una pers
,,'
. d' id alizacin y diferenciacion.
ional a su m IVI u
.
debil o a veces casi inex
Cuando la autonorrua es e I
del conflicto.
Aspectos mdico-psicolgicos
del conocimiento
, El conocimiento Que un ho b
' ,
,
razon de varias funciones de su m re pueda adquirir esta en
aparato mental.
~ Relaciones simbiticas:
derivacin del ' "
phca la adhesin y exigencia tcita del
slgmflCado biolgico, que imotro que por especiales situaciones m aparato mental de un individuo a
mente de ser el efector de las exigencl.entadlels se hace cargo inconsciente,
. as e otro.
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206
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carcter
208
...
_----_ ..._-.:
__ .........................
lIIII
*te f'
dad.
"
. da d
organiza
, Vale decir que, frente a la existencia
fantasas de enfermedad, preconceptos tcitos sobre la
medad donde yacen imgenes muy peligrosas y persecut
para l~ mente, se yerguen fantasas de curac~n basad
precoces identificaciones, que pueden dar segundad J con
za y capacidad para resistir los estmulos, El smtoma
trminos generales se "percibe" cuando el Yo maduro
adentro un mnimo de fantasas curativas como para
soportar esa verdad. Esas fantasas organiza~~ dentro
son las que dan fuerzas al Yo para poder percibir y afron
peligro y ofensa que significa ~1.snt?ma.
En la historia de la medicina SIempre hubo una enf
dad escrita con mayscula. En la antigedad era la le
curarla era uno de los milagros adscriptos a Cristo. En la
Media fue la sfilis y actualmente es el cncer el que
convertido en la enfermedad tab. Es considerada la .en
dad incurable por excelencia, que equivale a m,utIlac
muerte. Las fantasas inconscientes ligadas al cancer
asociadas a impulsos orales muy sdicos" vi~idos c,<;m
monstruoso o que devora desde adentro. La v~cu,laclOn
cncer de estas voraces y destructoras antasas inconsc
asocia el complejo mental que produce la enfermedad
s a profundos sentimientos de culpa.
,
.
El carcter muy universal de estas fantasas, asoci
concepto de incurabilidad de la enfermedad, da a
carcter de castigo divino.
.'
Cuando existe un Yo maduro bien integrado, co
fianza y seguridad, no exis~e una, necesidad a priori de
nar sensaciones y percepciones ligadas a alarmas corp
que se transforman en peligros imposibles de ser sopor
Cuando el Yo no es capaz de soportar estas a
corriendo el riesgo de desintegrarse" una de las form
eliminar el peligro es negarlo y ,est~ no ~ignifica una. for
mentirse, sino una cosa que esta mas alla de la mentira,
212
J~
,~.I
Importancia
de la existencia de una entidad cohere
organizada para poder precisar y ubicar un pronstico.
dad o no del pronstico en relacin con la identidad
,,,,!-~u'seloes cercenar es a gd
ient s se puede dar t.od
'
1
tros grupos e pacten e
"
En osito iones que eXIgen
'a
ma
un ponderacin
,
::;lIna de SI l:lacI
t b r r y elaborar un pron
.. .bre las aptitudes para me a o Iza
1'''1' parte de los pacientes.
.
.
C
dinmico de interrel
Hclacin mdIco-pacIente,.
.amto de la transferencia al
mdico-paciente. Recon~lffile?- del mdico Importanci
",) y de la contratransLerentrC13, del mdic~ para enriq
fa t
que obran a aves
"SLOS
C ores
, te , La enfermedad vista com
..
conocimiento
del pacien
crisis vital
t rav.
~ s
ion.
214
._.d ..~
__
~...-
.,
de estas distintas
, .
.. -~~--
'
e as expectativas que el o ti'
, ',
o pone
II,s Imposible escapar
l
Cuando ms ~Ptitud a a ~r~nsferencia del paciente.
n~c('r las expectativas qu:~patlCa .tenga el mdico para recomas amplio ser su cono'
. os pa?lentes ponen en l tanto
le ~er ubicarse intema~I:~~nt?
sltuacional y tanto ms fcil
ente
a las ~e:n~ndas que el
pa:lent,e 'pide o impone neurti:
tarea tacIta en ese ni've'
h
amente o PSlCotlCamente Su
I
es
acer
qu
1
f'
. ~
te s d e enfermedad y de cu
"
e as antasias inconscien_
t
' d
racion se h
'
raves e la adecuada aceptaci'
agan. mas conscien tes a
, ,El uso de este conocimien:
tole~~I~ de la realidad.
lU;l1tes, sin tener que cercenarse e permlbra al mdico poner
ma~, .~ontrastar los pedidos o d derechos., Le permitir, adepOSIbilIdades realistas de
demandas
Irracionales con las
ibilid
'
P OSI
I ades que el cono' su , estreza y d e su tecnica
o las
?onc,iencia de sus lmitesCI~len;~t actual pueda brindar. Esta
rrraclOnales de sus pacientes
p eg~ ~rente a las demandas
to de su o~jetividad tcnica. y es el mas Importante instrumenEl de~a:~ involucrar en las d
'
menudo pscoticas de los paciente
emandas y eXigencias a
las demandas omnipotentes
d ' Stpor no ser capaz de limitar
la. obt~etiIVI
ida d , comprometer lae intezr
es os puede ',e~as
ad
' d e viciar
dico en reacciones culposas'
gridad, P~IpItando
al mPor definicin tambi mas o menos conSCIentes.
'1 tr
, .
.
Ien y aunqu
rnaxim el contacto con el
.
e e
ate de limitar al
tcitamente a la transferencfaa~:?te;
t~do mdico reacciona
con tra transferencial.
pactente con una actitud
Se establece as un cam o de .
."
vas y propsitos cargados co~ la
me~elaclOn de ex~ectatienfermedad y curacin del
' emo IVI ad y las fantasas de
hombre. mdico produce fre~~cI=nte y ~s resp.~estas que el
campo mvolucrado al hablar de 1 esa .~stIm~~clOn. Ese es el
En este campo d' '.
a relacin mdico-paciente
f
marmco de enorm'
uerzas explcitas o im l ita
e carga afectiva con
que se denomina campo ~;cII s, 1 c<?!1scie~u:s o inconscientes,
a desarrollar todos los actos a d ,aclOn me.dICo-paciente, s van
me ICOSultenores.
,';()hn' PI
:),16
"
__
~_
t t '
_Slll
..,j~
" ,,11
,
id .
Todo el grupo mdico de su am~iente ~abla SI. o m
"ur los temores irracionales incoercibles e m~onSCIent
I len defendidos del paciente, quien se las. h.abla arreglad
IlIanejar a un grupo de distinguidos especIalistas y poder
'If:ultando su diagnstico.
hica.
21R
." ,__
,,
220
peligro, configurando
una estructura
melanclica. En
"j':DlATRIA
111'.
1 Ira.
I)r.
ONCOLOGICA
ENRIQUE
JOAKIN
EDITH BORTOLOTTO
EDUARDO
BARRIOS
En la Repblica
Argentina
la incidencia de morta
en los ltimos aos y, s
en los grandes centros,
una acentuada minora dentro de la
pacientes constituyen
ion hospitalaria.
El pediatra general tiene pocas posibilidades estadstica
ver nios con cncer, pero por los buenos resultados del
miento en los casos tempranas, es til que tenga presen
xstencia dentro de la nosologa de su especialidad.
No hay situacin ms frustrante para el mdico qu
tendiendo un pequeo paciente desde hace tiempo que c
la madre o cualquier circunstancia fortuita pone en evidenci
k-ucemia, un linfoma o una nasa abdominal que l sab
deba haber diagnosticado antes.
Nosotros integramos una unidad de Oncologa Pedi
en un Hospital de Oncologa general.
Por el hecho de disponer de facilidades tcnicas para
miento quirrgico, por radiaciones y/o quimioterpico,
rosos centros de pediatra, y pediatras generales, clnicos,
tlogos, cirujanos, etctera, nos derivan sus pacientes.
Cada uno de esos centros, cada uno de esos colegas,
su propio criterio de tratamiento y de oportunidad y, a
su propia "ideologa" personal con respecto al cncer.
Al recibir estos "casos" se debe reconsiderar la sit
in tato e indicar lo que consideramos mejor y ms oportu
As se estructura nuestra "ideologa" cientfica y t
v nuestra propia conducta con pacientes y familiares.
Como todo esto puede no coincidir con el criter
olega remitente y que adems nos llega a travs de la trast
te interpretacin
familiar, surgen diferencias de enfoque
..
slo
11
224
lila polimorfo).
Cuando concurre para el tratamiento, lITfamilia es por
ra de toda esa informacin cientificoide. Esgrime el inf
.matomopatolgico
como una bandera y el pedidO" de
dico no como una solicitud de tratamiento
sino como
v('rd~dera orden o mandato al destinatario para que e
I:t curacin
de su hijo.
El encuadre ajustado, en esta etapa inicial, suele se
de nuestras funciones ms difciles.
El diagnstico. con el que el nio ingresa en n~estra u
:;uele ser en general poco ominoso, sea por falta de informa
informacin cientificoide o por negacin de los familiares.
determina un enfrentamiento
entre los familiares Y el e
tratante, al cual procuran condicionar de entrada para
de ellos una informacin que no modifique SUS expecta
() aun las mejore.
Por otro lado, tambin ocurre que los familia~es .conc
;i brumados
por un diagnstico excesivamente peSimista
U.Daamenaza de muerte a corto tiempo, aceptan, como ~u
l.as, slo tratamientos
que no agredan al nio e I~
rostringirnos y/o limitamos en las posibilidades terapeu
Estas situaciones suelen reflejar la posicin pen:on
.nedico derivante ante la imagen del cncer Y la frec
paralizante actitud pesimista de algunos colegas, sazonad
;; interpretacin
personal del grupo familiar que le .
sus creencias, mitos, referencias a casos similares, opi
vecinales, etctera.
Todo esto nos lleva a tratar de superar esa abrun:
:-,it.uacinfamiliar con informacin adecuada, grad':l~da y f
! .ara llegar
al conocimiento
real de la situaclOn,. p~
.igresin, ya que de otro modo se provoca una mhl
\' bloqueo de su capacidad de discernimiento y de colabo~
Por eso, la primera actitud en el trato con los fami
:.~;evaluar la informacin de la que son portadores,
tra
de ubicar en su justo trmino la situacin clnica Y emo
t(~al del paciente y su grupo.
. .
Cuando la informacin a la familia es defICiente,
'lO realizada
en el nivel intelectual adecuado, a veces c
,wn tificismo hipcrita y otras con verdadera agresin y p
difciles o inmanejables
des de tratamiento.
siLuaciollS
que resienten
las posibilida-
Cuando
1''''''le
Unidad familiar:
P: padre.
a:
Fig.
Otro de los eventos es que la madre se ocup
nio enfermo en detrimento de la atencin del marido y e
HS :
S :
NE:
hermano sano
sustituto
nio enfermo
desaparecen
@
NE
_--.
-.@/P
NE
~HS
HS P
4
NE
---.
HS
a~
lO.
'<c
El equipo
asistencial
, :~~
informacin
al nio
l.
,'st.a
El tratamiento
radiante
232
_____
__
._
._
....
_"----
,....,._
-..-
- ..
Regreso al hogar
La vuelta al hogar del pequeo paciente, despus de completada la etapa de internacin, suele estar signada por laaparicin de una dismetra en cuanto al comportamiento de los familiares hacia l, dndose desde la excesiva sobreproteccin hasta
la indiferencia ms absoluta. Ambos sentimientos, en general
son independientes del pronstico.
La sobreproteccin es lo ms frecuente y se evidencia por
la adjudicacin de cualquier pequea sintomatologa (enfermedades comunes de la infancia, alteraciones del apetito, resfras,
bronquitis, amigdalitis, dermatitis, etc.) a la enfermedad neoplsica de base, con olvido total de que el nio puede padecer las
mltiples patologas propias de su edad.
En otros casos el abandono se manifiesta por una paulatina
reduccin del grupo familiar con desercin de sus miembros y
reduccin final al binomio madre-hijo.
En muy escasas ocasiones ocurre el caso extremo del nio
abandonado, siendo mltiples y de muy difcil definicin las razones para tal proceder.
236
-:r!
nio
la sociedad
Escolaridad o aprendizaje
La muerte
El di~gnstico y la vivencia de muerte probable son conole por os padres desde el ingreso en el hospital. 'La muerte
sue e s~r aceptada como un hecho ineludible lo an ustiante
g
y
atemonzante es el proceso que desemboca en eiIa
,
La concepcin, adulta sobre la muerte recin' aparece a par[Ir d~ _la adolesc~ncIa, pero la idea de muerte existe tambin en
o~ runos p~q~enos, que la viven de acuerdo con su evolucin
pSlconeurologIca. Por ell,o, los requerimientos del ser humano
puesto en trance de morir, son distintos a medida que transcurren sus etapas evolutivas,
id
CI
;tI
'a
238
_._-----._--_
....--..... ~
no lo abandonamos
en el momento de su crisis".
La culpa
No hay enfermedad ms devastadora que el cncer, ms
an si ste aparece en la niez. Puede arrasar con todo, personas,
familias, sentimientos y muchas otras cosas.
Ante el primer momento de impacto emocional vemos a
los padres reunidos alrededor del pequeo paciente con mirada
interrogante y ms de una vez surge la pregunta: qu hicimos
nosotros para que nos pase esto? cul fue nuestro error? Buscan desesperadamente
una respuesta en el mdico tratante y
otras veces recurren a la supersticin (videntes, magos, astrlogos, etc.) para mitigar esa culpa.
Est bien comprobado que los estados emocionales tienen
importantes efectos en el desarrollo del cncer, pero tambin, y
eso es lo difcil de aceptar, esas situaciones emocionales pueden
expresarse por la enfermedad de los hijos.
As sabemos que:
-Existe una correlacin entre la enfermedad neoplsica y
ciertos tipos de situaciones psicolgicas.
-El factor ms importante es generalmente una grave prdida emocional antes de la aparicin de la sintomatologa.
-Caractersticas
de la personalidad previa pueden determinar e influir en la duracin, evolucin y desarrollo del cncer.
Es probable la relacin entre la estructura psicolgica del
pacien te y la localizacin del cncer.
A travs de nuestra experiencia podemos ver que:
+Muchos de nuestros pacientes son hijos de madres viudas
recientes, padres separados o parejas con grandes conflictos.
-Ante el nacimiento de un nuevo hermano suele aparecer
la primera sintomatologa o bien se reactiva la enfermedad en remisin.
Estos datos aparecen con una gran frecuencia, con lo cual
,el interrogante que se nos plantea es: ser verdaderamente errado ese sentimiento de culpa que martiriza a los padres durante
todo el proceso neoplsico?
tologa.
-Es importante que c~
,', ,;:.-.:in se haga exten
todo el personal involuclado en la atencin del paciente.
240
+El dolores
-Respecto
de las dificultades del profesional para encarar
la muerte, deberamos subsanar falencias en su formacin (el
mdico es formado con el criterio de ayudar a vivir pero nunca
se le dice que tambin debe ayudar a morir).
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A professioria
Vlew,."Br
1;~~o
.
por la
Dra. MARIE LANGER
II
Posibilidades psicoteraputicas
en el paciente grave
R. E. MONEY-
al lector interesado en
de Money-Kyrle".
y M. Klein, el artculo
1011
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246
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El enfermo reacciona mcon~cl,en e idia ue perturba
con su envidia, del qUE;sobreVl~ra, ~ne~fer~o y sus fam
como el triunfo del vmculo, ,en re e "ea
ue aunque
Frente a toda esta constelacin psicolgi
menos penosa
izad
.h veces no es por eso
concientiza a muc as d ' d ir la verdad. Interviene
el deseo de negar todO e .n~ decel triunfo por el cambio
este deseo, al lado de a p~e a t6 eres el nio que tiene q
peles -ahora yo soy gran e y
aciente como si f
decer+ que lleva entonces a tratar al p '.
1 adultos
ti frente a quien os
nio a quien hay que mendu}
tender ni tolerar la ve
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secretos, ya que ,e "
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'os del enfermo
El mdico, identicndose cont os '1 ~ el enfermo u
de la mi~~a manera. S,e ,estab~ec~:~~eq~iere hablar much
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que tiene que men ir.
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menudo al paciente con medidas de nmicas de la fami
que agotan a menudo las reservas eco 1
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aunque
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que hay que hacer a go '.
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"algo" prolongar la vida del pacIent: enbmmute punto a
y si se dice la verdad? Volv~re sOdr~ ~!mpoco no
algunos casos. Pero admito ya que a ver. a te que no la
siempre ':lna solucin ~decuada~~aJeb:~:
d~sde ya res
que prefieren el engano y, co ,
que no perjudique
manera de vivir de cada uno, siempre
de morir.
ciedad, tambi~n debem,o~ respe~: ~~ :fere::, por su pro
familiares, amigos y medlcos q en contacto con alguien
blema frente a la muerte, ent rar
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be que pronto va a monr.. "N u,nca hay que ecrrolega p
paciente canceroso, me c~me nto una
be vez
negarun nie hablar,
todos saben que lo sabe, SI ya no ea
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;1 V('I y pasar totalmenta solo estos ltimos meses tan difciles." I'an-ciera entonces
que nos enfrentamos con un dilema insolubl: si mentimos, tratamos al paciente como nio y lo aislamos, porque nuestro contacto con l es slo aparente y si le decimos la verdad, igualmente queda solo.
Por suerte no es del todo as, sino que tenemos que saber
cmo obrar en cada caso y all viene la psicologa en ayuda
nuestra. Adems, muchas veces el mdico y la familia o el mismo
enfermo sabrn intuitivamente manejar la situacin. En otros casos necesitarn al psiclogo, al psicoterapeuta. Este puede formar parte del equipo mdico o puede ser llamado por indicacin
del clnico. Puede ser que el psiclogo deba dedicarse directamente al paciente o que la familia necesite de su ayuda para que
alivie la tensin que sufre todo el grupo familiar. Suele haber casos en los cuales la consulta con el psiclogo o psicoterapeuta
sea tan necesaria e indicada como la actividad del clnico. Como
el mdico debe hacer todo lo posible para aliviar el sufrimiento
fsico del enfermo, lo que actualmente puede lograrse con tanto
xito, el paciente tambin tiene derecho a ser asistido por un psicoterapeuta capacitado para aliviar su sufrimiento psicolgico o
por un clnico que sepa ayudar psicolgicamente de manera adecuada.
La ayuda psicolgica al enfermo grave puede enfocarse en
los tres niveles antes citados. Disminuir la ansiedad del paciente,
o la tensin del grupo familiar y permitir as a sus integrantes desempearse casi normalmente, a pesar de tener un enfermo grave en su seno. Esto es una labor importante, desarrollada en el
[llano sociolgico.
Tambin importa la ayuda psicolgica en el plano biolgico
clnico. Otros ms indicados que yo para eso comentaron en esta Mesa Redonda que un mejoramiento
psquico del paciente
trae aparejado un aumento de sus defensas naturales y puede,
por eso, hasta disminuir la propagacin y evolucin de las metstasis. Es muy verosmil que sea as, aunque tal vez no pueda ser
demostrado fcilmente. Pero hay otro factor ms demostrable y
comprensible; un paciente menos ansioso o menos deprimido,
gracias a la ayuda psicolgica que recibe, se alimentar mejor, es
decir, estar en mejor estado fsico. Simultneamente,
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