MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI PADA

NY F DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DITENGAH MASALAH

NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG DISERTAI PENGELUARAN LENDIR
DIRUANG BERSALIN PUSKESMAS POASIA
TANGGAL 21 SEPTEMBER 2016

No. Register

Tanggal masuk

: 2 oktober 2015, pukul 03.40 WITA

Tanggal pengkajian

: 2 oktober 2015, pukul 03.45 WITA

Nama pengkaji

: Dewi Ajeng Ramadhani

I.

PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata Istri/Suami
Nama
: Ny M / Tn S
Umur
: 35 tahun / 37 tahun
Agama
: Islam/Islam
Suku/Bangsa
: Muna/Muna
Pendidikan
: Guru/ Wiraswasta
Suku
: Jawa / Bugis
Alamat
: Jl. Badak Kel.Rahandouna
Lama menikah
: 10 tahun
2. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin
Ibu sudah merasakan sakit perut sejak pagi,dan pengeluaran darah
bercampur lendir.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Dismenorea

: 13 tahun
: 28-30 hari
: 5 7 hari
: 2 3 pembalut/hari
: iya

4. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi :
Frekuensi :
Lamanya :

Sejak :
Lamanya :

5. Pengeluaran pervaginam
Darah Lendir
Air Ketuban
Darah

: Ada
: Ada
: Ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu

Anak
Ke-

Tanggal
Lahir

Usia

Jenis

1.
2.

Penolong

kehamilan

partus

11/06/200

37 minggu

normal

bidan

Persalinan
Bone

3
24/02/200

37 minggu

normal

bidan

Rs.Aliyah

Tempat

9
3.

24/02/201

4.

0
Abortus

3.

Penyulit

normal

bidan

Rs. Aliyah

Nifas

JK

BB

PB

Asi

2,6
kg

45
cm

6
bln

2,5
kg

46
cm

2
thn

Kendari
37 minggu

Bayi

penyulit
-

Kendari
Hamil sekarang

7. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT
: 24/12/2-15
HPL
: 1/10/2016
UK
: 38 Minggu
Kunjungan ANC
: Teratur,Frekuensi : 3x. diruang bersalin
Puskesmas Poasia.
8. Riwayat Penyakit yang pernah/sedang diderita
Jantung
:
Hipertensi
:
Diabetes Melitus
:
Malaria
:
Ginjal
:
Asma
:
Hepatitis
:
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
dan tidak menular.
Riwayat operasional abdomen/sc
:9. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi
:Diabetes mellitus
:Asma
: Ada
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah memakai Kb implant dan Kb suntik 3
bulan.

11. Riwayat Sosial Ekonomi dan Psikologi

Status perkawinan
: Nikah, Kawin : 1 kali
Lama Nikah
: +10 tahun
Kehamilan direncanakan
Perasaan Ibu dan keluarga terhadap kehamilan : sangat senang
Pengambilan Keputusan dalam keluarga : keputusan bersama.
- Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga
mementingkan musyawarah dan kepentingan bersama.
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RSUD. Kota Kendari
12. Activity Daily Living
a. Pola Makan dan minum
1) Frekuensi makan
2) Frekuensi minum
3) Jenis
4) Keluhan/Pantangan
b. Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Masalah
b. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Masalah

c. Pola istrahat/ tidur

1) Malam
2) Malam
3) Masalah
d. Personal Hygiene
1. Mandi
2. Ganti pakaian dalam
3. Ganti pakaian/hari
e. Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari
Keluhan
Hubungan seksual
f. Kebiasaan hidup
Merokok
Minum-minuman keras

: 3x/hari
: 7 8 gelas/hari
: Nasi,sayur,ikan,tempe,tahu
: tidak ada

: 3 4 x/hari
: kuning jernih
: khas amoniak
: tidak ada
: 1x/hari
: lunak
: tidak ada

: 8 jam (21.00 05.00 WITA)

: 1 jam (14.00 -15.00 WITA)
: tidak ada
: 2x Sehari
: 2-3x sehari
: 2x sehari
: guru dan ibu rumah tangga
: tdak ada
: 2x seminggu
::-

Obat terlarang
Minum jamu
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum
-

::: baik, Kesadaran

composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,5 C
Respirasi
: 20x/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan
:
Tinggi badan
:
LILA
:

2. Pemeriksaan fisik
a. Postur tubuh
: gemuk
b. Kepala
Inspeksi
Rambut
:Rambut tampak lurus, panjang, hitam, bersih,
Wajah

tidak rontok dan tidak berketombe.

: Simetris kiri dan kanan, ekspresi wajah tampak

Mata

meringis, tidak ada Cloasma gravidarum.

: Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak
anemis, Sclera tidak ikterus, Penglihatan normal /

Hidung

jelas.
: Lubang hidung Simetris kiri dan kanan, pada
hidung tidak ada epitaksis, dan tidak ada

Mulut

pengeluaran secret.
: mukosa bibir tampak lembab, tidak ada

Leher
Payudara

sariawan, tidak ada gigi tanggal dan caries.

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
: simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,

Abdomen

aerola mammae mengalami hiperpigmentasi.

: Pembesaran perut sesuai kehamilan, linea nigra
ada,tidak

Genitalia

ada

bekas

luka

operasi,

striae

gravidarum ada, bekas luka operasi ada.

: tidak varises,tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini

dan

adanya

pengeluaran

lender

bercampur darah, tidak ada bekas luka jahitan

Tangan & kaki

perineum dan anus.

: simetris, tidak ada edema pada ekstermitas
bawah, pergerakan baik.

Palpasi
Payudara

: colostrums = ada, benjolan = tidak ada.

Abdomen
:
TFU
Lingkar perut
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Auskultasi
DJJ
Frekuensi
Irama
Kekuatan

: 33 cm
: 87 cm
: px dan pusat
: punggung kanan
: teraba kepala
: kepala sudah masuk PAP
: (+)
: 149x/menit
: teratur
: terdengar jelas dan kuat.

Pemeriksaan Panggul
Tidak dilakukan.
Pemeriksaan dalam
Tanggal 2-10-2015, pukul 04.05 WITA
Vulva/vagina
: elastic
Portio
: tebal
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban
: (-)
Presentasi/ penurunan
: kepala/ Hodge I
Posisi UUK
: kanan kedepan
Molase
: (-)
Penumbungan tali pusat : (-)
Kesan panggul
: normal
Pelepasan
: lendir bercampur darah.
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk data penunjang.
a.

II.
INTERPRESTASI MASALAH
Diagnosa Kebidanan

GVPIIIAI, umur kehamilan 38 minggu 4 hari, intrauterine, janin tunggal,

janin hidup, punggung kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk
PAP, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, inpartu kala I, nyeri perut
tembus belakang.
1. GIIIPIIA0
Data dasar
DS
DO

ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga kalinya dan

tidak pernah keguguran.

: - tonus otot perut tampak longgar
- Tampak adanya striae albicans dan linea nigra.

Analisa dan interprestasi

Akibat adanya hormone MSH dalam tubuh sehingga menimbulkan
hiperpigmentasi pada perut dan timbullah linea nigra dan striae
albicans. Pada kehamilan multigravida tonus otot perut menjadi lebih
longgar (Asuhan kebidanan pada masa antenatal, 2006).
2. umur kehamilan 38 minggu 4 hari
Data dasar
DS
: ibu mengatakan hari pertama haid terakhir
DO
: tanggal kunjungan
Analisa dan interprestasi
Dari HPHT tanggal
sampai dengan tanggal kunjungan, maka
masa gestasi adalah 38 minggu 4 hari (Ilmu Kebidanan, 2012).
3. Intrauterine
Data dasar
DS
:
DO
:

ibu tidak pernah merasakan nyeri hebat selama hamil

- pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
- Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen saat
palpasi.

Analisa dan interprestasi

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen serta ibu tidak pernah merasakan
nyeri perut hebat selama hamil, menunjukkan bahwa janin tumbuh dan
berkembang didalam uterus tepatnya dicavum uteri (Asuhan kebidanan
masa antenatal, 2011).

4. Janin tunggal
Data dasar
DS
: ibu mengatakan tidak ada riwayat kembar
DO
:
Palpasi abdomen
Leopold I
: px dan pusat
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: kepala
Leopold IV
: kepala sudah masuk PAP
Auskultasi

DJJ
Frekuensi
Irama

: (+)
: 147x/menit
: teratur
Kekuatan

terdengar

jelas dan kuat pada kuadran kanan

perut ibu.
Analisa dan interprestasi
Pada palpasi abdomen teraba 2 bagian besar janin (bokong dan kepala)
dan DJJ terdengar jelas pada satu tempat menunjukkan bahwa janin
tunggal (obstetric, 2006).
5. Janin hidup
Data dasar
DS
:

ibu mengatakan janinnya bergerak sejak umur

kehamilan 20 minggu sampai sekarang.

DO

Auskultasi

DJJ
Frekuensi
Irama

: (+)
: 149x/menit
: teratur
Kekuatan

terdengar

jelas dan kuat pada kuadran kanan

perut ibu.
Analisa dan interprestasi

DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan Doppler atau leneck dan
ibu merasakan janinnya bergerak, menunjukan janin hidup (Obstetri
dan Ginekologi, 2011).

6. Punggung kanan
Data dasar
DS
: ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakn sejak
umur kehamilan 20 minggu sering, kuat sampai
sekarang dan paling sering di sisi kiri ibu.
DO
Leopold II

:
:

pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar seperti

papan yaitu punggung dan pada bagian kiri perut ibu

teraba bagian-bagian terkecil janin (kaki dan tangan).

Analisa dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold II bagian kanan perut ibu teraba datar, keras
seperti papan dan pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian
terkecil janin menunjukkan bahwa punggung janin berada dibagian
kanan perut ibu ( obstetric, 2007).
7. Presentasi kepala
Data dasar
DS
: DO
:
Leopold I

: pusat dna

px, pada fundus teraba bulat, lunak tidak

melenting yaitu bokong.

Leopold III

: teraba

bulat/ bundar, keras dan melenting yaitu

kepala.
Analisa dan interprestasi
Saat leopold I pada fundus teraba lunak, bundar dan tidak melenting
menujukkan bahwa itu bokong dan apabila teraba keras, bundar dan

melenting saat leopold III menunjukkan bahwa itu kepala dan menjadi
indicator diagnosa presentasi kepala (Obstetric dan ginekologi, 2007).
8. Bagian terandah janin sudah masuk PAP
Data dasar
DS
: DO
:
Leolpold IV : teraba bagian terendah yaitu kepala tidak dapat
digoyangkan lagi.
Analisa dan interprestasi
Pada pemeriksaan leopold IV apabila bagian terendah yaitu kepala tidak
dapat digoyangkan lagi, merupakan tanda bahwa bagian terendah janin
yaitu kepala sudah masuk PAP (Moditar. rustam, 1997).
9. Keadaan ibu baik
Data dasar
DS
:

ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit

menular dan penyakit keturanan selama hamil.

DO
ku ibu baik

Tanda- tanda vital

Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 20x/menit
Analisa dan interprestasi
Tanda-tanda vital dalam batas normal merupakan indicator bahwa
keadaan ibu baik (Asuhan persalinan normal, 2007).
10. Keadaan janin baik
DS
: ibu mengatakan janinnya bergerak dengan aktif dan
paling terasa disebelah kiri perut ibu.
DO

:
DJJ
Frekuensi
Irama

: (+)
: 142x/menit
: teratur

 Kekuatan

terdengar

jelas dan kuat pada kuadran kanan

perut ibu.
Analisa dan interprestasi
Adanya pergerakan janin yang kuat menandakan janin dalam keadaan
baik (Ilmu kebidanan, 2012).
11. Inpartu kala I
DS
:

ibu merasa ada dorongan untuk mengedan dan ibu

merasakan ada tekanan pada anus.

DO
:
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 40 detik
- Pemeriksaan dalam tanggal
, pukul 14.30 WITA
Vulva/vagina
: elastic
Portio
: tebal
Pembukaan
: 2 cm
Ketuban
: (-)
Presentasi/ penurunan
: kepala/ hodge I
Posisi UUK
: kanan kedepan
Molase
: (-)
Penumbungan tali pusat : (-)
Kesan panggul
: normal
Pelepasan
: lendir bercampur darah.
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka.
Analisis dan interprestasi
Kontraksi uterus disebabkan karena adanya penurunan progesteron dan
peningkatan esterogen sehingga menimbulkan peningkatan oksitosin
dan prostaglandin dalam sel-sel otot uterus sehingga menimbulkan
kontraksi uterus (Ilmu kebidanan, 2012).
Kontraksi uterus akan meningkat irama dan keteraturannya pada awal
inpartu dan biasanya akan bertambah lama dan kuat serta frekuensi
meningkat dengan berjalannya waktu (Ilmu Kebidanan, 2012).

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/

kolaborasi.
III.

RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Ku ibu dan janin baik
2. Kala II berlangsung normal
3. Bayi lahir tanpa trauma, asfiksia dan hipotermi
B. Kriteria keberhasilan
1. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal dan DJJ dalam batas
normal.
Tekanan darah

: 90-130 mmHg (sistolik) dan 70-90

mmHg(diastolic).
: 60-90x/menit
: 36,5C 37,5C
: 16 24x/menit
: 120 160x/menit

Nadi
Suhu
Pernapasan
DJJ
2. Kala II tidak lebih 1 jam
3. Bayi lahir spontan langsung menangis kuat, bergerak dengan aktif
dan warna kulit kemerahan.
C. Rencana asuhan
1. Pastikan tanda dan gejala kala II
Rasional
: untuk memastikan bahwa ibu akan segera
melahirkan dan ibu siap untuk dipimpin untuk
mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan siap pakai
Rasional
: kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam
proses persalinan sangat dibutuhkan.
3. Siap ibu dan diri untuk menolong
Rasional
: agar penolong dan ibu menjadi lebih siap dalam
menghadapi proses persalinan.
4. Pakai celemek
Rasional
: dengan menggunakan celemek dapat melindungi
tubuh penolong dari kontaminasi cairan lendir dan
darah ibu.
5. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir,keringkan dengan
handuk bersih dan kering.
Rasional
: mencuci tangan mencegah penyebaran infeksi dari
penolong ke pasien.
6. Pakai sarung tangan DTT.

Rasional

: menggunakan sarung tangan saat menolong

mencegah terjadinya infeksi.

7. Siapkan oksitosin 10 IU dalam tabung spuit.
Rasional
: kesiapan oksitosin untuk memudahkan penolong
saat melakukan tindakan penanganan aktif kala
III.
8. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Rasional
: mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat
kuman yang berasal dari vulva dan perineum.
9. Lakukan pemeriksaan dalam.
Rasional
: untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau
belum.
10. Dekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai dengan cara
mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% secra
terbalik 10 menit.
Rasional
: untuk mencegah terjadinya infeksi silang,
11. Periksa DJJ saat tidak ada his
Rasional
: untuk memastikan DJJ dalam batas normal dan
janin dalam keadaan baik.
12. Beritahu ibu dankeluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik.
Rasional
: agar ibu dapat mempersiapkan diri untuk meneran
jika ada his.
13. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran dengan mengatur posisi ibu setengah duduk, kedua
tangan ibu merangkul kedua paha ibu,pandanga kearah perut.
Rasional
: posisi setengah duduk baik untuk ibu dan janin
karena uterus tidak menekan vena cava inferior,
jika tertekan maka akan mengakibatkan hipoksia
pada janin.
14. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu untuk
istrahat diantara kontraksi.
Rasional
: meneran pada saat kontraksi akan membantu
proses persalinan karena adanya tenaga dan his
dan dibantu oleh ibu sebaliknya meneran secara
berlebihan

menyebabkan

kelelahan

dan

meningkatkan resiko asfiksia pada bayi karena

menurunnya pasukan oksigen ke plasenta.
15. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu.
Rasional
: untuk mengeringkan badan bayi segera setalah
lahir.
16. Letakkan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu.
Rasional
: untuk mencegah infeksi silang dari tempat
persalinan

kepasien

dan

untuk

menyokong

perineum.
17. Buka tutup partus set.
Rasional
: untuk memudahkan penolong mengambil alat
partus yang dibutuhkan saat menolong persalinan.
18. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional
: penggunaan sarung tangan DTT untuk menolong
dan mencegah terjadinya infeksi pada ibu dan
bayi.
19. Lahirkan kepala dengan tangan kanan yang dilapisi kain
menyokong perineum dan tangan kiri menahan pucak kepala
untuk mencegah defleksi yang terlalu cepat.
Rasional
: defleksi yang terlalu cepat dapat menyebabkan
rupture pada jalan lahir.
20. Cek adanya lilitan tali pusat.
Rasional
: lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran
bahu.
21. Tunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar secara
sempurna.
Rasional

putaran paksi luar yang sempurna menjadikan

kepala bayi searah dengan punggungnya sehingga

memudahkan kelahiran bayi.

22. Lahirkan bahu depan dan belakang dengan teknik biparietal.
Rasional
: untuk mencegah rupture perineum.
23. Lahirkan tubuh bayi dengan teknik tangan kiri menyusuri
punggung hingga tungkai.
Rasional
: untuk memudahkan

proses

persalinan

dan

mencegah terjadinya rupture perineum.

24. Nilai segera tangis, gerak dan warna kulit.
Rasional
: memastikan bayi bernafas dengan spontan segera
setelah lahir.

25. Keringkan tubuh bayi dengan segera.

Rasional
: untuk mencegah hiportermi pada bayi
26. Cek fundus uteri
Rasional
: memastikan janin tunggal
27. Beri tahu ibu bahwa ia akan segera disuntik.
Rasional
: agar ibu tahu dan kooperatif terhadap tindakan
yang akan dilakukan.
28. Beri suntikan oksitosin 10 IU.
Rasional
: meningkatkan kontraksi

uterus

sehingga

mempercepat pelepasan plasenta dan mencegah

terjadinya perdarahan.
29. Jepit tali pusat dengan memasang klem pertama dengan jarak kirakira 3 cm dari pangkal pusat dan pasang klem kedua dengan jarak
3 cm dari klem pertama.
Rasional
: untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
pada bayi.
30. Potong tali pusat diantara dua klem tersebut, ikat tali dengan
penjepit tali pusat/ benang tali pusat.
Rasional
: mengikat tali pusat

mencegah

terjadinya

perdarahan tali pusat pada bayi.

31. Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD) dengan
posisi bayi tengkurap didada ibu.
Rasional
: meningkatkan bounding attachment antara ibu dan
bayi.
32. Selimuti ibu dan bayi, pasang topi dikepala bayi.
Rasional
: mencegah terjadinya hipotermi.
VII. IMPLEMENTASI
Tanggal 2 oktober 2015
1. Pukul 03.45 wita, memastikan tanda dan gejala kala II
Hasil
: - ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingterani membuka
2. Pukul 03. 47 wita, memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
siap pakai
Hasil
:
a. Partus set
- 2 klem kocher
- 1 buah kocher
- 1 Gunting tali pusat

- 2 pasang handscoon steril

- kasa dan kapas DTT steril
- 1 buah kateter nelaton

- 1 Jepit tali pusat

b. Hecting set
- 1 pasang handscoon steril
- 1 buah gunting episiotomi
- 1 buah pinset anatomi
- 1 buah naldfuder
- 1 buah pinset sirugis
- benang catgut
- 1 buah gunting benang
- jarum otot
c. Persiapan alat diluar bak partus
- Tensimeter
- cairan infus
- Timbangan bayi
- pengukur panjang badan bayi
- Thermometer
- pita cm
- Stetoskop
- tempat sampah basah
- Leanec/ Doppler
- tempat sampah kering
- Wadah DTT
- tempat plasenta
- Wadah larutan klorin 0,5%
- nierbeken
- Abocath
- air DTT
- Infus set
- larutan klorin 0,5%
- Spuit 3 cc dan 1 cc
- com
d. Obat obatan
- Betadin
- vitamin K
- Oksitosin
- vaksin Hepatitis B
- Salep mata
e. Persiapan diri
- Celemek
- topi
- Handuk pribadi
- kacamata
- Masker
- sepatu bot
f. Persiapan pakaian ibu dan bayi
- Pakaian ibu
2 buah sarung
Handuk
Pakaian ibu
Pampers
Gurita
Pakaian dalam
- Pakaian bayi
Baju bayi
Loyor
Topi bayi
Kaos tangan dan kaki
Sarung
Perlengkapan bayi : sabun, shampoo, bedak, minyak telon.
3. Pukul 03.53 wita, Menyiapkan ibu dan diri untuk persiapan menolong
persalinan.
Hasil
: persiapan ibu dan penolong telah dipersiapkan.
4. Pukul 03.55 wita, Memakai celemek

Hasil
: penolong telah memakai celemek
5. Pukul 03.56 wita, Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir,
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil
: kedua tangan penolong telah dicuci dan dikeringkan
handuk bersih dan kering.
6. Pukul 03.58 wita, Memakai sarung tangan DTT.
Hasil
: kedua tangan penolong telah memakai sarung tangan
DTT.
7. Pukul 03.59 wita, Meyiapkan oksitosin 10 IU dalam spuit.
Hasil
: spuit telah berisi oksitosin 10 IU dan telah dimasukkan
kedalam bak partus.
8. Pukul 04.01 wita, Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil
: vulva dan perimeum telah dibersihkan.
9. Pukul 04.05 wita, Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil
:
a. Dinding vagina
: elastic
b. Portio
: tidak teraba
c. Pembukaan
: 10 cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi/ penurunan
: kepala/ hodge IV
f. Posisi UUK
: kanan kedepan
g. Molase
: (-)
h. Penumbungan tali pusat : (-)
i. Kesan panggul
: normal
j. Pelepasan
: lendir bercampur darah
10. Pukul 04.08 wita, Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
dengan cara mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%
secara terbalik 10 menit.
Hasil
: telah dilakukan dekontaminasi sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%
11. Pukul 04.09 wita, Memeriksa DJJ saat tidak ada his.
Hasil
: DJJ (+), frekuensi 142x/menit.
12. Pukul 04.10 wita, Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil
: ibu dan keluarga telah mengetahui bahwa pembukaan
sudah lengkap.
13. Pukul 04.11 wita, Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran dengan mengatur posisi ibu setengah duduk, kedua tangan
ibu merangkul kedua paha ibu,pandanga kearah perut.

Hasil

ibu dan keluarga melakukan apa yang telah dianjurkan

oleh bidan/ penolong.

14. Pukul 04.11 wita, Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada
ibu untuk istrahat diantara kontraksi.
Hasil
: saat ada his ibu menarik nafas yang panjang dari hidung
dan buang secara perlahan dari mulut.
15. Pukul 04.12 wita, Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu.
Hasil
: handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu.
16. Pukul 04.12 wita, Meletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah
bokong ibu.
Hasil

: kain yang dilipat 1/3 bagian telah diletakkan dibawah

bokong ibu.
17. Pukul 04.13 wita, Membuka tutup partus set.
Hasil
: tutup partus set telah dibuka.
18. Pukul 04.13 wita, Memakai sarung tangan DTT.
Hasil
: sarung tangan DTT telah terpasang dikedua tangan
penolong.
19. Pukul 04.14 wita, Melahirkan kepala dengan tangan kanan yang dilapisi
kain menyokong perineum dan tangan kiri menahan pucak kepala untuk
mencegah defleksi yang terlalu cepat.
Hasil
: kepala bayi telah lahir.
20. Pukul 04.16 wita, Memeriksa adanya lilitan tali pusat.
Hasil
: tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi.
21. Pukul 04.17 wita, Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar
secara sempurna.
Hasil
: kepala telah melakukan putaran paksi luar secara
sempurna.
22. Pukul 04.18 wita, Melahirkan bahu depan dan belakang dengan teknik
biparietal.
Hasil
: bahu depan dan belakang telah lahir.
23. Pukul 04.20 wita, Melahirkan tubuh bayi dengan teknik tangan kiri
menyusuri punggung hingga tungkai.
Hasil
: tubuh bayi telah lahir dengan sempurna.
24. Pukul 04.21 wita, Menilai segera tangis, gerak dan warna kulit.
Hasil
: bayi menangis dengan kuat, bergerak aktif dan warna
kulit kemerahan.
25. Pukul 04.22 wita, Mengeringkan tubuh bayi dengan segera.
Hasil
: tubuh bayi telah dikeringkan kecuali kedua telapak
tangan bayi.

26. Pukul 04.23 wita. Memeriksa fundus uteri

Hasil
: memastikan janin tunggal
27. Pukul 04.23 wita, Beri tahu ibu bahwa ia akan segera disuntik.
Rasional
: agar ibu tahu dan kooperatif terhadap tindakan yang akan
dilakukan.
28. Pukul 04.24 wita, Memberikan suntikan oksitosin 10 IU.
Hasil
: ibu telah disuntik oksitosin 10 IU di 1/3 paha atas bagian
luar secara IM.
29. Pukul 04.24 wita, Menjepit tali pusat dengan memasang klem pertama
dengan jarak kira-kira 3 cm dari pangkal pusat dan pasang klem kedua
dengan jarak 3 cm dari klem pertama.
Hasil
: klem tali pusat telah terpasang.
30. Puku 04.25 wita, Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut, ikat tali
dengan penjepit tali pusat/ benang tali pusat.
Hasil
: tali pusat telah diikat dengan penjepit tali pusat.
31. Pukul 04.25 wita, Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD)
dengan posisi bayi tengkurap didada ibu.
Hasil
: bayi telah diletakkan dengan posisi kepala berada
diantara kedua payudara dan lebih rendah dari putting
susu ibu untuk dilakukan IMD.
32. Pukul 04.25 wita, Menyelimuti ibu dan bayi, pasang topi dikepala bayi.
Hasil
: bayi telah diselimuti dengan selimut bersih dan hangat.
VII EVALUASI
Tanggal 2-10-2015, pukul 04.25 wita
1. Kala II berlangsung 20 menit
2. Keadaan umum ibu baik
3. Bayi lahit spontan LBK dan langsung menangis kuat, bergerak aktif dan
4.
5.
6.
7.
8.

warna kulit berwarna kemerahan.

BBL/PBL
: 2700 gram/45 cm
Agar score
: 8/9
Jenis kelamin
: perempuan
Tfu setinggi pusat
Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II (SOAP)
DATA SUBJEKTIF
1.
2.
3.
4.

Ibu mengatakan ingin BAB

Ibu mempunyai keinginan untuk mengedan
Ibu mengatakan sakitnya makin bertambah kuat
Ibu merasakan ada tekanan pada anus

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. TTV dan DJJ dalam batas normal
- Tekanan darah
: 120/70mmHg
- Nadi
: 88x/menit
- Suhu
: 36,50C
- Pernapasan
: 20x/menit
- DJJ
: 149x/menit
3. Ketuban pecah spontan tanggal 2-10-2015, pukul 04.00 WITA
4. Pemeriksaan dalam tanggal 2-10-2015, pukul 04.05 WITA
a. Vulva/ vagina
: elastic
b. Portio
: tidak teraba
c. Pembukaan
: 10 cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi/ penurunan
: kepala/ Hodge IV
f. Posisi UUK
: kanan kedepan
g. Molase
: (-)
h. Penumbungan tali pusat : (-)
i. Kesan panggul
: normal
j. Pelepasan
: lendir bercampu darah

5. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi 50 detik

6. Perineum menonjol, vulva dan sfingterani membuka.
ASSESMENT
Inpartu kala II, Keadaan ibu dan janin baik
PLANNING
Tanggal 2 oktober 2015
1. Pukul 03.45 wita, memastikan tanda dan gejala kala II
Hasil
: - ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan sfingterani membuka
2. Pukul 03. 47 wita, memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan siap
pakai
Hasil
:
a. Partus set
- 2 klem kocher
- 1 buah kocher
- 1 Gunting tali pusat
- 1 Jepit tali pusat
b. Hecting set
- 1 pasang handscoon steril
- 1 buah pinset anatomi
- 1 buah pinset sirugis
- 1 buah gunting benang
c. Persiapan alat diluar bak partus
- Tensimeter
- Timbangan bayi
- Thermometer
- Stetoskop
- Leanec/ Doppler
- Wadah DTT
- Wadah larutan klorin 0,5%
- Abocath
- Infus set
- Spuit 3 cc dan 1 cc
d. Obat obatan
- Betadin
- Oksitosin
- Salep mata
e. Persiapan diri

- 2 pasang handscoon steril

- kasa dan kapas DTT steril
- 1 buah kateter nelaton
- 1 buah gunting episiotomi
- 1 buah naldfuder
- benang catgut
- jarum otot
- cairan infus
- pengukur panjang badan bayi
- pita cm
- tempat sampah basah
- tempat sampah kering
- tempat plasenta
- nierbeken
- air DTT
- larutan klorin 0,5%
- com
- vitamin K
- vaksin Hepatitis B

- Celemek
- topi
- Handuk pribadi
- kacamata
- Masker
- sepatu bot
f. Persiapan pakaian ibu dan bayi
- Pakaian ibu
2 buah sarung
Handuk
Pakaian ibu
Pampers
Gurita
Pakaian dalam
- Pakaian bayi
Baju bayi
Loyor
Topi bayi
Kaos tangan dan kaki
Sarung
Perlengkapan bayi : sabun, shampoo, bedak, minyak telon.
3. Pukul 03.53 wita, Menyiapkan ibu dan diri untuk persiapan menolong
persalinan.
Hasil
: persiapan ibu dan penolong telah dipersiapkan.
4. Pukul 03.55 wita, Memakai celemek
Hasil
: penolong telah memakai celemek
5. Pukul 03.56 wita, Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir,
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil
: kedua tangan penolong telah dicuci dan dikeringkan
handuk bersih dan kering.
6. Pukul 03.58 wita, Memakai sarung tangan DTT.
Hasil
: kedua tangan penolong telah memakai sarung tangan
DTT.
7. Pukul 03.59 wita, Meyiapkan oksitosin 10 IU dalam spuit.
Hasil
: spuit telah berisi oksitosin 10 IU dan telah dimasukkan
kedalam bak partus.
8. Pukul 04.01 wita, Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil
: vulva dan perimeum telah dibersihkan.
9. Pukul 04.05 wita, Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil
:
a. Dinding vagina
: elastic
b. Portio
: tidak teraba
c. Pembukaan
: 10 cm
d. Ketuban
: (-)
e. Presentasi/ penurunan
: kepala/ hodge IV

f. Posisi UUK
: kanan kedepan
g. Molase
: (-)
h. Penumbungan tali pusat
: (-)
i. Kesan panggul
: normal
j. Pelepasan
: lendir bercampur darah
10. Pukul 04.08 wita, Mendekontaminasi sarung tangan yang telah dipakai
dengan cara mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% secara
terbalik 10 menit.
Hasil
: telah dilakukan dekontaminasi sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%
11. Pukul 04.09 wita, Memeriksa DJJ saat tidak ada his.
Hasil
: DJJ (+), frekuensi 142x/menit.
12. Pukul 04.10 wita, Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil
: ibu dan keluarga telah mengetahui bahwa pembukaan
sudah lengkap.
13. Pukul 04.11 wita, Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran dengan mengatur posisi ibu setengah duduk, kedua tangan
ibu merangkul kedua paha ibu,pandanga kearah perut.
Hasil
: ibu dan keluarga melakukan apa yang telah dianjurkan
oleh bidan/ penolong.
14. Pukul 04.11 wita, Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada
ibu untuk istrahat diantara kontraksi.
Hasil
: saat ada his ibu menarik nafas yang panjang dari hidung
dan buang secara perlahan dari mulut.
15. Pukul 04.12 wita, Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu.
Hasil
: handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu.
16. Pukul 04.12 wita, Meletakkan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong
ibu.
Hasil

: kain yang dilipat 1/3 bagian telah diletakkan dibawah

bokong ibu.
17. Pukul 04.13 wita, Membuka tutup partus set.
Hasil
: tutup partus set telah dibuka.
18. Pukul 04.13 wita, Memakai sarung tangan DTT.
Hasil
: sarung tangan DTT telah terpasang dikedua tangan
penolong.
19. Pukul 04.14 wita, Melahirkan kepala dengan tangan kanan yang dilapisi
kain menyokong perineum dan tangan kiri menahan pucak kepala untuk
mencegah defleksi yang terlalu cepat.

Hasil
: kepala bayi telah lahir.
20. Pukul 04.16 wita, Memeriksa adanya lilitan tali pusat.
Hasil
: tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi.
21. Pukul 04.17 wita, Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar
secara sempurna.
Hasil
: kepala telah melakukan putaran paksi luar secara
sempurna.
22. Pukul 04.18 wita, Melahirkan bahu depan dan belakang dengan teknik
biparietal.
Hasil
: bahu depan dan belakang telah lahir.
23. Pukul 04.20 wita, Melahirkan tubuh bayi dengan teknik tangan kiri
menyusuri punggung hingga tungkai.
Hasil
: tubuh bayi telah lahir dengan sempurna.
24. Pukul 04.21 wita, Menilai segera tangis, gerak dan warna kulit.
Hasil
: bayi menangis dengan kuat, bergerak aktif dan warna
kulit kemerahan.
25. Pukul 04.22 wita, Mengeringkan tubuh bayi dengan segera.
Hasil
: tubuh bayi telah dikeringkan kecuali kedua telapak
tangan bayi.
26. Pukul 04.23 wita. Memeriksa fundus uteri
Hasil
: memastikan janin tunggal
27. Pukul 04.23 wita, Beri tahu ibu bahwa ia akan segera disuntik.
Hasil
: ibu menyetujui untuk disuntik.
28. Pukul 04.24 wita, Memberikan suntikan oksitosin 10 IU.
Hasil
: ibu telah disuntik oksitosin 10 IU di 1/3 paha atas bagian
luar secara IM.
29. Pukul 04.24 wita, Menjepit tali pusat dengan memasang klem pertama
dengan jarak kira-kira 3 cm dari pangkal pusat dan pasang klem kedua
dengan jarak 3 cm dari klem pertama.
Hasil
: klem tali pusat telah terpasang.
30. Pukul 04.25 wita, Memotong tali pusat diantara dua klem tersebut, ikat tali
dengan penjepit tali pusat/ benang tali pusat.
Hasil
: tali pusat telah diikat dengan penjepit tali pusat.
31. Pukul 04.25 wita, Memberikan bayi kepada ibunya untuk disusui (IMD)
dengan posisi bayi tengkurap didada ibu.
Hasil
: bayi telah diletakkan dengan posisi kepala berada
diantara kedua payudara dan lebih rendah dari putting
susu ibu untuk dilakukan IMD.
32. Pukul 04.25 wita, Menyelimuti ibu dan bayi, pasang topi dikepala bayi.
Hasil
: bayi telah diselimuti dengan selimut bersih dan hangat.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

I.

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Riwayat Persalinan
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Bayi lahir spontan LBK tanggal 2 oktober 2015, pukul 04.20 WITA
3. Jenis kelamin perempuan
4. Nilai Apgar score : 8/9
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta belum lahir
4. Terdapat tanda-tanda plasenta
a. Uterus baik teraba bundar dan keras
b. tali pusat bertambah panjang

c. Adanya semburan darah secara tiba-tiba

5. Perdarahan 100 cc
II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa
: kala III/ kala uri, dengan masalah nyeri pada daerah perut
bagian bawah.
1. Kala III/ kala uri
Data Dasar
DS
DO
-

: - Ibu mengatakan bahwa bayinya telah lahir.

Ibu mengatakan bahwa plasenta belum lahir.
: - Bayi lahir spontan LBK tanggal 2 oktober 2015, pukul
04.20 WITA.
Jenis kelamin perempuan, Apgar score 8/9.
Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
TFU setinggi pusat
Perdarahan 100 cc.

Analisa dan interprestasi

Kala III (uri) dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir, uterus
teraba dengan fundus sejajar dengan pusat. Beberapa menit kemudian
uterus berkontraksi lagi untuk melapaskan plasenta dari dindingnya.
(Sumarah dkk, 2008).
III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

IV.

TINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera.

V.

RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Plasenta lahir lengkap
4. Tidak terjadi perdarahan
B. Kriteria keberhasilan
1. Plasenta lahir < 30 menit
2. Kotiledon dan selaput plasenta lahir lengkap
3. Uterus teraba keras dan bundar
4. Perdarahan tidak ada

C. Rencana asuhan
1. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari
depan vulva.
Rasional

memudahkan

penolong

dalam

melakukan

peregangan tali pusat terkendali.

2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu. Untuk
melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Pegang tali
pusat dan klem dengan menggunakan tangan lain.
Rasional
: kain akan mencegah kontaminasi lain dari
tangan penolong persalinan dan darah pada
perut ibu.
3. Tunggu uterus berkontraksi den kemudian lakukan peregangan
tali pusat terkendali (PTT).
Rasional
: PTT berguna untuk mengetahui pelepasan
plasenta dan dorongan uterus kearah dorsol
cranial dapat mencegah inversion uteri.
4. Lakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta
terlepas sambil meminta ibu untuk meneran saat ada kontraksi.
Rasional
: dorongan uterus kearah dorsol Kranial dapat
mencegah inversion uteri dan memudahkan
kelahiran plasenta.
5. Lahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta terlihat di
introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin.
Rasional
: terlepasnya plasenta yang terpisah dari dinding
uterus dapat mencegah kehilangan darah yang
tidak perlu.
6. Lakukan masase uterus
Rasional
: untuk merangsang kontraksi uterus sehingga
dapat

mencegah

hilangnya

darah

secara

berlebihan.
7. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Rasional
: untuk memeriksa tidak ada kotiledon dan
selaput ketuban yang tertinggal karena sisa
plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal

dapat menghalangi kontraksi uterus sehingga

dapat menyebabkan perdarahan.
8. Periksa robekan jalan lahir.
Rasional
: robekan jalan lahir dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan.
9. Observasi kontraksi uterus.
Rasional
: kontraksi uterus yang tidak adekuat dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan.
VI.

IMPLEMENTASI
Tanggal 2 oktober 2015
1. Pukul 04.26 wita, Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak
5-10 cm dari depan vulva.
Hasil
: memudahkan penolong dalam melakukan peregangan
tali pusat terkendali.
2. Pukul 04.27 wita, Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu.
Untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Pegang
tali pusat dan klem dengan menggunakan tangan lain.
hasil
: tangan kiri diletakkan diatas kain dan tangan kanan
memegang klem pada tali pusat .
3. Pukul 04.28 wita, Menunggu uterus berkontraksi den kemudian
melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).
Hasil
: kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,
Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan.
4. Pukul 04.29 wita, Melakukan penegangan dan dorongan dorso
kranial hingga plasenta terlepas sambil meminta ibu untuk meneran
saat ada kontraksi.
Hasil
: tangan kanan menegangkan tali pusat kearah bawah
dan keatas, tangan kiri menekan korpus uteri kearah
dorsol kranial.
5. Pukul 04.30 wita, Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat
plasenta terlihat di introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin.
Hasil
: plasenta dan selaput ketuban telah lahir.
6. Pukul 04.31 wita, Melakukan masase uterus
Hasil
: uterus berkontraksi dengan baik dan teraba bundar dan
keras.

7. Pukul 04.32 wita, Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput

ketuban
Hasil
: kotiledon lengkap dan selaput ketuban tidak robek.
8. Pukul 04.33 wita, Memeriksa robekan jalan lahir.
Hasil
: terdapat robekan pada perineum.
9. Pukul 04.34 wita, Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil
: kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
VII.

EVALUASI
Tanggal 2 oktober 2015, pukul 04.36 wita
1. Keadaan umum ibu dan bayi baik
2. Plasenta telah lahir lengkap pada tanggal 2 oktober 2015, pukul
04.30 wita.
3. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
4. Robekan perineum telah dijahit sebanyak 1 jahitan
5. Jumlah perdarahan 100 cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III (SOAP)

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bahwa bayinya telah lahir.
2. Ibu mengatakan bahwa plasenta belum lahir.
3. Ibu mengatakan masih merasakan nyeri perut bagian bawah.
DATA OBJEKTIF
1. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

2. TFU setinggi pusat

3. Terdapat tanda-tanda plasenta
a. Uterus baik teraba bundar dan keras
b. tali pusat bertambah panjang
c. Adanya semburan darah secara tiba-tiba
4. Perdarahan 100 cc
ASSESMENT
kala III/ kala uri, dengan masalah nyeri pada daerah perut bagian bawah
PLANNING
Tanggal 2 oktober 2015
1. Pukul 04.26 wita, Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5
10 m dari depan vulva.
Hasil
: memudahkan penolong dalam melakukan peregangan
tali pusat terkendali.
2. Pukul 04.27 wita, Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu.
Untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Pegang tali
pusat dan klem dengan menggunakan tangan lain.
Hasil
: tangan kiri diletakkan diatas kain dan tangan kanan
memegang klem pada tali pusat .
3. Pukul 04.28 wita, Menunggu uterus berkontraksi den kemudian melakukan
peregangan tali pusat terkendali (PTT).
Hasil
: kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras,
Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan.
4. Pukul 04.29 wita, Melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial
hingga plasenta terlepas sambil meminta ibu untuk meneran saat ada
kontraksi.
Hasil

: tangan kanan menegangkan tali pusat kearah bawah

dan keatas, tangan kiri menekan korpus uteri kearah

dorsol kranial.
5. Pukul 04.30 wita, Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta
terlihat di introitus vagina, pegang dan putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin.
Hasil
: plasenta dan selaput ketuban telah lahir.
6. Pukul 04.31 wita, Melakukan masase uterus

Hasil

: uterus berkontraksi dengan baik dan teraba bundar dan

keras.
7. Pukul 04.32 wita, Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Hasil
: kotiledon lengkap dan selaput ketuban tidak robek.
8. Pukul 04.33 wita, Memeriksa robekan jalan lahir.
Hasil
: terdapat robekan pada perineum.
9. Pukul 04.34 wita, Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil
: kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

I.

IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan nyeri pada daerah
jahitan perineum.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran comosmentis
c. Tanda tanda vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 20x/menit
d. TFU 1 jari bawah pusat
e. Uterus teraba keras dan bundar
f. Jahitan perineum derajad I, sebanyak 1 jahitan
g. Perdarahan 100 cc
h. Plasenta lahir lengkap pukul 04.30 wita

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa
: kala IV pengawasan dengan masalah nyeri pada daerah
perut bagian bawah dan pada daerah jahitan perineum.
Data dasar

DS
DO

Ibu merasa nyeri pada daerah perut bagian bawah dan

pada daerah jahitan perineum.

: - plasenta lahir lengkap pukul 04.30 wita
- Uterus teraba keras dan bundar
- TFU 1 jari bawah pusat
- Jahitan perineum derajad I, sebanyak 1 jahitan.
- Perdarahan 100 cc.

Analisis dan interprestasi

Pengawasan kala IV dilakukan agar bidan / penolong persalinan masih
mendampingi Ibu setelah persalinan, sekurang-kurangnya 1-2 jam setelah
post partum agar perdarahan post partum di hindari (Prawihardjo, 2006).
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Diagnosa
: Potensial terjadi infeksi nifas.
Data dasar
DS
: DO
: - adanya perlukaan perineum derajad I
- Adanya jahitan bagian luar sebanyak 1 jahitan.
Analisis dan interprestasi
Dengan adanya perlukaan dapat menjadi pintu masuknya kuman-kuman
yang akan menyebabkan terjadinya infeksi yang terlokalisir dijalan lahir,
biasanya terjadi pada tempat perlukaan jalan lahir karena tindakan
persalinan (synopsis obstetric, Rustam muhtar, 1998).
IV.TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera atau
kolaborasi.
V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala IV berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kontraksi uterus baik
4. Tidak terjadi perdarahan
B. Kriteria Keberhasilan
1. Tanda tanda vital dalam batas normal

a. Tekanan darah

90-130 mmHg

(sistolik) dan 70-90 mmhg (diastolic).

b. Nadi
: 60-90x/menit
c. Suhu
: 36.5-37.5C
d. Pernapasan
: 16-24x/menit
2. Uterus teraba bundar dank eras
3. Perdarahan tidak melebihi 500 cc
4. Keadaan bayi sehat
5. Tidak terjadi infeksi.
C. Rencana asuhan
1. Pastikan kandung kemih kosong
Rasional
: kandung kemih yang penuh dapat menghambat
uterus berkontraksi dengan baik.
2. Diskusikan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan
massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
Rasional
: agar mereka dapat menjaga, sehingga kontraksi
uterus tetap baik dan dapat melaporkan dengan
segera

kepada

penolong

jika

uterus

tidak

berkontraksi dengan baik (teraba lembek).

3. Observasi perdarahan
Rasional
: untuk mengetahui jumlah perdarahan.
4. Periksa tekanan darah ibu, denyut nadi, TFU, kandung kemih,
kontraksi dan perdarahan.
Rasional
: pemantauan selama kala IV
5. Periksa keadaan bayi.
Rasional
: untuk menghindari terjadinya hipotermi pada bayi.
6. Rendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5%
selam 10 menit.
Rasional
: membunuh mikroorganisme pathogen penyebab
infeksi.
7. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempah sampah
yang sesuai.
Rasional
: pencegahan infeksi.
8. Bersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban.
Rasional
:
9. Atur posisi nyaman ibu.
Rasional
: agar ibu merasa lebih nyaman.
10. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5% bilas
dengan air DTT.

Rasional

: membunuh mikroorganisme pathogen penyebab

infeksi.
11. Celup sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%.
Rasional
: membunuh mikroorganisme pathogen penyebab
infeksi.
12. Cuci tangan dengan menggunakan sabun bilas dibawah air mengalir
dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Rasional
: untuk pencegah infeksi.
13. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional
: untuk pencegahan infeksi.
14. Berikan tetes mata dan vitamin K dipaha kiri bayi secara IM.
Rasional
: mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan pada
otak.
15. Berikan suntikan hepatitis B dipaha kanan bayi secara IM.
Rasional
: mencegah terjadinya penyakit hepatitis B pada
bayi.
16. Lepas sarung tangan
Rasional
: mencegah terjadinya infeksi.
17. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan keringkan
dengan handuk bersih dan kering.
Rasional
: mencegah terjadinya infeksi.
18. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada
ibu.
Rasional

: untuk mengganti energy yang dipakai saat

melahirkan.
19. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi.
Rasional
: perawatan tali pusat dilakukan untuk mencegah
terjadinya perdarahan tali pusat dan infeksi tali
pusat yang dapat menyebabkan tetanus.
20. Lakukan perawatan perineum dengan cara mengompres betadine
pada daerah jahitan perineum.
Rasional
: perawatan perineum yang baik dapat mencegah
terjadinya infeksi dan mempercepat luka menjadi
kering.
21. Anjurkan kepada ibu untuk mengosumsi obat yang diberikan.
Rasional
: dengan mengosumsi obat yang tepat dapat
membantu proses penyumbuhan.
22. Beri Health Education tentang personal hygiene.

Rasional

: agar ibu selalu menjaga kebersihan dirinya selama

masa nifas.
23. Lengkapi partograf
Rasional
: sebagai bentuk

pendokumentasian

asuhan

kebidanan.
24. Pakaikan gurita, popok dan ganti pakaian ibu dengan pakaian yang
bersih dan kering sebelum dipindahkan keruang nifas.
Rasional
: agar ibu merasa lebih nyaman.
25. Pindahkan ibu keruang nifas setelah 2 jam postpartum.
Rasional
: agar ibu dapat beristrahat dengan baik.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 2 oktober 2015
1. Pukul 04.36 wita, Memastikan kandung kemih kosong
Hasil
: kandung kemih kosong.
2. Pukul 04.37 wita,Mendiskusikan pada ibu dan keluarganya bagaimana
melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
hasil
: ibu dan keluarga dapat melakukan massase uterus
dengan meletakkan telapak tangan kanan di atas
simfisis sambil
3. Pukul 04.38 wita, Mengobservasi perdarahan
Hasil
: perdarahan 100 cc
4. Pukul 04.39 wita, Memeriksa tekanan darah ibu, denyut nadi, TFU,

kontraksi dan perdarahan.

Hasil
:
Tekanan darah : 110/80mmHg
Nadi : 80x/menit
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi
: uterus baik teraba bundar dankeras
Perdarahan
: 100 cc
5. Pukul 04.44 wita, Memeriksa keadaan bayi.
Hasil
: bayi dalam keadaan hangat dan bernafas dengan
baik.
6. Pukul 04.45 wita, Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam
larutan klorin 0,5% selam 10 menit.
Hasil
: peralatan bekas pakai telah direndam kedalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

7. Pukul 04.46 wita, Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi

kedalam tempah sampah yang sesuai.
Hasil
: bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah
dibuang.
8. Pukul 04.47 wita, Membersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban.
Hasil
: ibu telah dibersihkan dengan air DTT dari darah
dan cairan ketuban.
9. Pukul 04.48 wita, Mengatur posisi nyaman ibu.
Hasil
: ibu merasa nyaman dengan posisinya sekarang.
10. Pukul 04.49 wita, Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan
klorin 0,5% bilas dengan air DTT.
Hasil
: tempat tidur telah dibersihkan.
11. Pukul 04.50 wita, Mencelukan sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5%.
Hasil

sarung tangan telah direndam kedalam larutan

klorin 0,5%.
12. Pukul 04.51 wita, Mencuci tangan dengan menggunakan sabun bilas
dibawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil
: kedua tangan penolong telah dicuci.
13. Pukul 04.52 wita, Memakai sarung tangan DTT.
hasil
: penolong telah menggunakan sarung tangan DTT.
14. Pukul 04.53 wita, Memberikan salep mata dan vitamin K dipaha bayi
secara IM.
Hasil

: salep mata telah diberikan dikedua mata bayi dan

belum diberikan suntikan vitamin K.

15. Pukul 04.54 wita, Memberikan suntikan hepatitis B dipaha kanan bayi
secara IM.
Hasil
: suntikan hepatitis B belum diberikan.
16. Pukul 04.55 wita, Melepas sarung tangan
Hasil
: sarung tangan penolong telah dilepas.
17. Pukul 04.56 wita, Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil
: kedua tangan penolong telah dicuci.
18. Pukul 04.57 wita,
Bidan menganjurkan pada keluarga untuk
memberikan makan dan minum pada ibu.
Hasil
: keluarga telah memberikan makan dan minum
kepada ibu.
19. Pukul 04.58 wita, Melakukan perawatan tali pusat pada bayi.

Hasil

: perawatan tali pusat telah dilakukan dengan

membungkuskan tali pusat dengan kasa steril

yang diberikan sedikit betadine..

20. Pukul 04.59 wita, Melakukan perawatan perineum
Hasil
: perawatan perineum telah dilakukan dengan cara
mengompreskan betadine pada daerah jahitan
perineum.
21. Pukul 05.00 wita, Menganjurkan kepada ibu untuk mengosumsi obat
yang diberikan.
Hasil
: ibu sudah minum obat yang telah diberikan oleh
bidan.
22. Pukul 05.01 wita, Memberikan Health Education tentang personal
hygiene.
Hasil
:
23. Pukul 05.06 wita, Melengkapi partograf
Hasil
: lembar partograf telah diisi.
24. Pukul 06.20 wita, Membantu memakaikan gurita, popok dan ganti
pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering sebelum
dipindahkan keruang nifas.
Hasil
: ibu telah mengenakan gurita, popok dan pakaian
bersih dan kering.
25. Pukul 06.20 wita, Memindahkan ibu keruang nifas setelah 2 jam
postpartum.
Hasil

: ibu dan bayinya telah dipindahkan keruang nifas.

VII. EVALUASI
Tanggal 2 oktober 2015, pukul 06.22 wita
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
: 110/80 mmHg
b. Nadi
: 80x/menit
c. Suhu
: 36,5C
d. Pernapasan
: 20x/menit
3. Bayi dalam keadaan hangat dan bernafas dengan baik
4. Peralatan persalinan telah disterilkan dan dirapikan.
5. Bayi telah diberi salep mata
6. Bayi telah diberi suntikan Vitamin K, pukul 05.20
7. Bayi telah diberi suntikan hepatitis B, pukul 06.25

8. Ibu telah dipindahkan keruang nifas.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV (SOAP)

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan nyeri pada daerah jahitan
perineum.
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
: 110/80mmHg
b. Nadi
: 80x/menit
c. Suhu
: 36,5C

4.
5.
6.
7.
8.

d. Pernapasan
: 20x/menit
TFU 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
Plasenta lahir lengkap, pukul 04.30 wita
Terdapat Jahitan perineum derajad I, sebanyak 1 jahitan.
Perdarahan 100 cc.

ASSESMENT
Kala IV pengawasan dengan masalah nyeri pada daerah perut bagian bawah
dan nyeri pada derah jahitan diperineum.
PLANNING
Tanggal 2 oktober
1. Pukul 04.36 wita, Memastikan kandung kemih kosong
Hasil

: kandung kemih kosong.

2. Pukul 04.37 wita, Mendiskusikan pada ibu dan keluarganya bagaimana

melakukan massase uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
Hasil

ibu dan keluarga dapat melakukan massase uterus

dengan meletakkan telapak tangan kanan di atas
simfisis sambil

3. Pukul 04.38 wita, Mengobservasi perdarahan

Hasil
: perdarahan 100 cc
4. Pukul 04.39 wita, Memeriksa tekanan darah ibu, denyut nadi, TFU,
kontraksi dan perdarahan.
Hasil

- Tekanan darah : 110/80mmHg

- Nadi
: 80x/menit
- TFU
: 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi : uterus baik teraba bundar dankeras
- Perdarahan : 100 cc
5. Pukul 04.44 wita, Memeriksa keadaan bayi.
Hasil

: bayi dalam keadaan hangat dan bernafas dengan baik.

6. Pukul 04.45 wita, Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan
klorin 0,5% selam 10 menit.

Hasil

: peralatan bekas pakai telah direndam kedalam larutan

klorin 0,5% selama 10 menit.

7. Pukul 04.46 wita, Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam

tempah sampah yang sesuai.
Hasil

: bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang.

8. Pukul 04.47 wita, Membersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban.
Hasil

ibu telah dibersihkan dengan air DTT dari darah dan

cairan ketuban.

9. Pukul 04.48 wita, Mengatur posisi nyaman ibu.

Hasil

: ibu merasa nyaman dengan posisinya sekarang.

10. Pukul 04.49 wita, Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin
0,5% bilas dengan air DTT.
Hasil

: tempat tidur telah dibersihkan.

11.Pukul 04.50 wita, Mencelukan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%.
Hasil

sarung tangan telah direndam kedalam larutan klorin

0,5%.

12. Pukul 04.51 wita, Mencuci tangan dengan menggunakan sabun bilas
dibawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Hasil

: kedua tangan penolong telah dicuci.

13. Pukul 04.52 wita, Memakai sarung tangan DTT.

Hasil

: penolong telah menggunakan sarung tangan DTT.

14. Pukul 04.53 wita, Memberikan salep mata dan vitamin K dipaha bayi
secara IM.
Hasil

salep mata telah diberikan dikedua mata bayi dan

belum diberikan suntikan vitamin K.

15. Pukul 04.54 wita, Memberikan suntikan hepatitis B dipaha kanan bayi
secara IM.
Hasil

: suntikan hepatitis B belum diberikan.

16. Pukul 04.55 wita, Melepas sarung tangan

Hasil

: sarung tangan penolong telah dilepas.

17. Pukul 04.56 wita, Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan

keringkan dengan handuk bersih dan kering.

Hasil

: kedua tangan penolong telah dicuci.

18. Pukul 04.57 wita, Bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan
makan dan minum pada ibu.
Hasil

: keluarga telah memberikan makan dan minum kepada

ibu.

19. Pukul 04.58 wita, Melakukan perawatan tali pusat pada bayi.
Hasil

perawatan

tali

pusat

telah

dilakukan

dengan

membungkuskan tali pusat dengan kasa steril yang

diberikan sedikit betadine..
20. Pukul 04.59 wita, Melakukan perawatan perineum
Hasil

: perawatan perineum telah dilakukan dengan cara

mengompreskan

betadine

pada

daerah

jahitan

perineum.
21. Pukul 05.00 wita, Menganjurkan kepada ibu untuk mengosumsi obat yang
diberikan.
Hasil

: ibu sudah minum obat yang telah diberikan oleh bidan.

22. Pukul 05.01 wita, Memberikan Health Education tentang personal

hygiene.
Hasil

23. Pukul 05.06 wita, Melengkapi partograf

Hasil

: lembar partograf telah diisi.

24. Pukul 06.20 wita, Membantu memakaikan gurita, popok dan ganti pakaian
ibu dengan pakaian yang bersih dan kering sebelum dipindahkan keruang
nifas.
Hasil

: ibu telah mengenakan gurita, popok dan pakaian bersih

dan kering.

25. Pukul 06.20 wita, Memindahkan ibu keruang nifas setelah 2 jam
postpartum.
Hasil

: ibu dan bayinya telah dipindahkan keruang nifas.