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Apartados de la historia clnica dermatolgica
La historia clnica dermatolgica debe recoger al menos estos puntos: Examen fsico
dermatolgico, que incluya piel, mucosas, pelo (distribucin, textura y cantidad) y uas
(pueden proporcionar informacin sobre enfermedades latentes), con una descripcin de
lesiones atendiendo a estos criterios: Tipo Tamao Bordes Color Humedad Temperatura
Untuosidad Turgencia Forma y disposicin Distribucin: reas de localizacin
caracterstica (ej.: pliegues, mucosas, zonas fotoexpuestas, etc.), patrn morfolgico (ej.:
simetra), extensin (ej.: circunscrito, regional, general, universal). Evolucin: localizacin
y fecha de inicio, patrn de diseminacin, localizacin actual, modificaciones respecto a
lesin inicial. Examen fsico general, con especial atencin a la palpacin de
linfadenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia. Descripcin de la enfermedad actual:
Sntomas asociados a la lesin cutnea actual: prurito, quemazn, dolor. Sntomas de
enfermedad aguda (fiebre, sudoracin, escalofros, etc.) o crnica (malestar general,
anorexia, prdida de peso, etc.); importancia especial: artralgias, mialgias, fenmeno de
Raynaud, etc. Factores precipitantes. Episodios anteriores y tratamientos previos.
Antecedentes personales y familiares: Alergias a frmacos, atopia, etc. Enfermedades
conocidas (asma, etc.), operaciones, etc. Hbitos: tabaco, alcohol, otras drogas.
Antecedentes sociales: profesin, aficiones, viajes, etc. Antecedentes sexuales.
Antecedentes familiares de trastornos cutneos y atopia.
Tipos de lesiones elementales clnicas
Primarias: aquellas que se forman de novo sobre piel sana:
Inconsistente:
o Mcula (Figuras 1-5): lesin plana, circunscrita e inconsistente debida a un
cambio de coloracin de la piel de color, tamao y forma variable; puede
ser resultado de:
Alteraciones de la pigmentacin.
Anomala vascular: congnita (angioma) o adquirida (telangiectasias).
Extravasacin sangunea: petequias, equimosis, prpura, hematoma.
De contenido slido:
o Ppula (Figuras 6-10): lesin elevada, circunscrita, <05 cm. de color, forma
y tamao variable; puede tener origen en:
Epidermis: hiperplasia focal de queratinocitos.
Unin dermo-epidrmica.
Dermis (Figuras 11-12): acmulos serosos (Habn o roncha, que se
caracteriza por ser evanescente), depsitos de sustancias, infiltrados
inflamatorios o neoplsicos.
o Placa (Figuras 13-14): elevacin en meseta que ocupa una superficie
relativamente grande en comparacin con su altura y que generalmente es
resultado de la confluencia de ppulas.
o Ndulo (Figuras 15-16): lesin redondeada, circunscrita, profunda y
palpable.
o Goma: lesin nodular granulomatosa.
o Tumor (Figuras 17-22): lesin masa o ndulo grande que se produce por
proliferacin celular.
De contenido lquido:
o Vescula (Figura 23): lesin elevada, circunscrita, de contenido seroso o
hemorrgico, <05 cm. Su origen puede ser:
Intraepidrmico: edema intercelular (espongiosis), prdida de
puentes intercelulares (acantolisis).
Subepidrmico.
o
o
o
Figura 6 Ppula
Lesiones pigmentadas ligeramente sobreelevadas en espalda en gran cantidad que
corresponden a queratosis seborreicas
Figura 7 Ppula
Lesiones eritemato-violceas poligonales, sobreelevadas, con estras blanquecinas en su
superficie y con tendencia a la confluencia caractersticas de un liquen plano.
Figura 8 Ppula
Lesiones eritemato descamativas en cara en nio con psoriasis
Figura 9 Ppula
Lesiones violceas mltiples de pequeo tamao ligeramente sobreelevadas localizadas
en piernas en un sarcoma de Kaposi
Figura 10 Ppula
Lesin pigmentada de forma homognea y de bordes regulares en brazo presente desde
el nacimiento que corresponde a un nevus congnito
Figura 11 Habones
Placas de bordes redondeados confluentes, edematosas y con carcter evanescente que
caracterizan a la urticaria.
Figura 12 Habones
Placas de bordes redondeados confluentes y edematosas en un paciente con urticaria
aguda.
Figura 13 Placa
Lesiones redondeadas, confluentes, ligeramente sobreelevadas con tonalidad violcea
que corresponden a un exantema fijo medicamentoso
Figura 14 Placa
Lesiones sobreelevadas que ocupan la cara anterior de las rodillas en las cuales
predomina la descamacin caractersticas de psoriasis.
Figura 15 Ndulo
Lesin ligeramente sobreelevada, indurada, infiltrada en la epidermis de tonalidad
marroncea localizada en una extremidad que corresponde a un dermatofibroma.
Figura 16 Ndulo
rea en pierna eritematosa, caliente, ligeramente sobrelevada que a la palpacin
objetivamos una infiltracin profunda. Es una paniculitis de tipo eritema nudoso
Figura 17 Tumor
Lesin sobreelevada, indurada, de superficie mamelonada y brillante que corresponde a
un carcinoma basocelular
Figura 18 Tumor
Lesin sobrelevada ulcerada en el centro de consistencia friable que corresponde a un
carcinoma epidermoide
Figura 19 Tumor
Lesin sobreelevada de gran tamao y color rojizo que caracteriza a un hemangioma
infantil
Figura 20 Tumor
Lesiones tumorales de consistencia blanda en gran nmero que corresponde a una
neurofibromatosis
Figura 21 Tumor
Lesin sobreelevada de bordes bien definidos, indurada e infiltrada a la palpacin con
una zona central queratsica que corresponde a un queratoacantoma.
Figura 22 Tumor
Lesiones sobreelevadas confluentes de superficie espiculada que caracterizan a las
verrugas vulgares
Figura 23 Vescula
Pulicosis en paciente atopico.
Figura 24 Ampolla
Lesiones ampollosas tensas de contenido claro, en algunas zonas formando figuras
anulares que caracterizan a un penfigoideampolloso
Figura 25 Pstula
Lesiones pustulosas en labio, semimucosa y mucosa nasal tpicas de una erupcin
herptica
Figura 26 Pstula
Lesiones pustulosas sobre una placa eritematosa de bordes definidos localizada en axila
que corresponde a una psoriasis pustulosa
Figura 27 Pstula
Lesiones pustulosas de diferente tamao mezcladas con lesiones ya resultas en un
enfermo con varicela
Figura 28 Quiste
rea sobreelevada de consistencia elstica en cuero cabelludo producida por un quiste
pilar.
Figura 29Escoriaciones
reas de rascado en al lateral de las manos, que en algunas zonas produce erosiones en
un eccema crnico
Figura 30 Erosiones
Pequeas reas ulceradas agrupadas en pene caractersticas de un herpes genital
Figura 31 lcera
Solucin de continuidad de la epidermis de bordes irregulares que deja al descubierto
una zona drmica sobre la que ya se ha formado tejido de granulacin de color rojizo.
Corresponde a una lcera trfica en paciente con insuficiencia venosa.
Figura 32 Escama
Descamacin fina y localizada sobre todo en la periferia de las lesiones que corresponde
a una pitiriasis rosada
Figura 33 Escama
Descamacin gruesa y generalizada de escamas secas correspondiente a una ictiosis
Figura 34 Escama
Descamacin en lminas untuosas caracterstica de la psoriasis
Figura 36 Escara
Membrana negruzca, seca y adherida por necrosis de los tejidos en una lesin de estima
gangrenoso en la punta nasal
Figura 37 Atrofia
Lesiones blanquecinas, nacaradas, lineales en abdomen que corresponden a estras
distensae
Figura 38 Poiquilodermia
reas en que se mezclan telangiectsias, atrofia, hiper e hipopigmentaciones que
corresponden a una poiquilodermia atrfica vascular de una dermatomiositis
Figura 39 Esclerosis
Placa marroncea indurada e infiltrada que en la zona central se torna blanca y marfilea
caracterstico de una morfea
Figura 40 Cicatrices
Trayectos lineales blanquecinos asentados en una zona atrfica tras una quemadura.
Figura 41 Liquenificacin
Placa eritematosa con la piel engrosada que caracteriza las lesiones de rascado crnico
Patrones morfolgicos
1. Color, vara segn:
o Cantidad de melanina en funcin de raza, herencia y exposicin solar:
Aumentada en zonas ergenas (fisiolgico).
Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitligo (localizado) y
zonas de decoloracin como las cicatrices.
o Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular y hemoglobina
(oxihemoglobina y hemoglobina reducida):
Buena oxigenacin y perfusin coloracin rosada.
En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y
lechos subungueales.
En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo.
Si la oxigenacin es defectuosa aumenta la hemoglobina reducida y
si es >5 g/dl aparece cianosis.
Los estados de shock con vasoconstriccin cutnea se asocian a
frialdad y palidez.
o Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece
ictericia) o carotenos (en exceso color amarillento).
o Otros, como fenmenos fsicos como el roce o traumatismos repetidos;
cambios localizados como el cloasma gravdico en el embarazo o mariposa
lpica en el LES.
2. Humedad. Depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo:
o Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales,
con fiebre, labilidad afectiva o tirotoxicosis.
o Existe sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno),
mixedema, ictiosis, frmacos (retinoides, atropnicos, etc.).
3. Untuosidad. Condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica).
4. Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en
antebrazo, frente o trax). Evala de forma rpida la hidratacin tisular.
5. Temperatura: puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme.
Est aumentada en situaciones que afectan a todo el organismo (fiebre,
hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el hipotiroidismo o
como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad).
6. Uas y piel. Debe observarse la distribucin, textura y cantidad de pelo corporal
en la evaluacin dermatolgica inicial de un paciente. Del mismo modo las uas
pueden proporcionar informacin sobre enfermedades cutneas latentes
(psoriasis, liquen plano) o sistmicas (heptica o renal p. ej.).