8 de Junio de 2009

DOLOR ABDOMINAL.
ABDOMEN AGUDO

Jesús Márquez Rojas

Curso de Urgencias residentes 2009/2010
Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo
Complejo Hospitalario Universitario, Badajoz
INTRODUCCIÓN

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Introducción

„ El dolor abdominal es un motivo frecuente de

consulta en Urgencias
„ Síntoma complejo en su interpretación
„ Puede estar causado por patologías intra y
extraabdominales
„ Esencial la correcta anamnesis, exploración
física y valorar los resultados de las pruebas
de laboratorio e imagen para diferenciar
entre dolor abdominal y abdomen agudo
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CONCEPTO

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Concepto

„ Dolor abdominal agudo:

“dolor no diagnosticado con

anterioridad, de pocos días de
evolución y que no ha mejorado o ha
empeorado desde su instauración”

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Concepto

„ Abdomen agudo:

“Conjunto de síntomas y signos de

enfermedad intraabdominal que van a
responder mejor al tratamiento
quirúrgico”

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El objetivo primordial ante todo dolor
abdominal agudo será diferenciar
aquellas situaciones subsidiarias de
tratamiento médico, de las que van a
requerir tratamiento quirúrgico
urgente (abdomen agudo)

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ETIOLOGÍA

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Etiología
„ El dolor abdominal puede estar causado por
patologías intraabdominales y
extraabdominales

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Etiología

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CLASIFICACIÓN

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Clasificación

„ Podemos diferenciar tres tipos de dolor

abdominal:

ƒ Dolor VISCERAL
ƒ Dolor PARIETAL
ƒ Dolor REFERIDO

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Dolor visceral

„ Mediado por los nervios de las paredes de

las vísceras huecas y de las cápsulas de los
órganos sólidos
„ Dolor mal localizado, de instauración
progresiva, localizado en línea media
(epigastrio, mesogastrio o hipogastrio, según
el órgano afectado)
„ Suelen presentar inquietud o agitación
„ Ejemplo: cólico biliar/nefrítico
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Dolor parietal

„ Por irritación del peritoneo parietal, muy

inervado
„ Dolor más agudo, mejor localizado, que se
agrava con el movimiento
„ Suelen estar quietos y en posición antiálgica
(tumbados o acostados sobre un lado, con
las piernas flexionadas)
„ Ejemplos: apendicitis evolucionada, úlcera
gástrica perforada
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Dolor referido

„ Se percibe en un lugar diferente al del lugar

del estímulo
„ Suele deberse a irritación de fibras nerviosas
adyacentes, como en el dolor en el hombro
por irritación subdiafragmática
„ Ejemplos: dolor hacia la ingle o genitales en
cólico nefrítico, dolor en el hombro por
colecistitis

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DIAGNÓSTICO

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Diagnóstico

„ El objetivo es identificar a aquellos

pacientes que pueden requerir intervención
quirúrgica urgente
„ Ante todo paciente con dolor abdominal
agudo, debemos tomar las constantes
vitales: temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria

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Diagnóstico

„ En caso de inestabilidad hemodinámica,

tratar el shock mediante canalización de dos
vías periféricas y administrar expansores,
solicitando valoración URGENTE por Cirugía
y UCI
„ En caso de estabilidad hemodinámica,
continuaremos con la anamnesis y
exploración física

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Anamnesis

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Anamnesis

„ Antecedentes personales (enfermedades

médicas, intervenciones quirúrgicas)
„ Antecedentes de traumatismos
„ Tratamientos que realice o haya realizado en
los últimos días o semanas (AINEs,
corticoides, inmunosupresores,
anticoagulantes…)
„ En mujeres: breve historia ginecológica
(fecha última regla, uso de anticonceptivos)
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Anamnesis

„ Interrogar sobre las características del dolor:

‰ Inicio
‰ Duración
‰ Frecuencia
‰ Naturaleza
‰ Localización
‰ Evolución
‰ Irradiación

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Anamnesis

„ Inicio: orienta sobre la gravedad del proceso

„ Inicio súbito: sugestivo de isquemia, rotura o
perforación, sobre todo si se acompaña de pérdida de
conocimiento
„ Localización del dolor: orienta sobre el
órgano afectado
„ Fosa ilíaca derecha: ileítis, apendicitis
„ Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis
„ Hipocondrio derecho: patología hepatobiliar
„ Epigastrio: esofagitis, úlcera péptica, pancreatitis

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Anamnesis

„ Secuencia cronológica: a veces más

importante que la localización del dolor en el
momento de la exploración
„ Evolución:
„ Localización en área más precisa en minutos u horas:
colecistitis/pancreatitis
„ Localización en área más precisa y constante, en varias
horas: apendicitis/diverticulitis

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Anamnesis

„ Naturaleza del dolor:

‰ Dolor intermitente (intervalos de dolor con intervalos
asintomáticos o de mejoría del dolor; suele asociarse al
dolor visceral)

‰ Dolor continuo (en ocasiones es la evolución final del dolor

cólico; intensidad constante, sin intervalo de mejoría o
desparición del dolor; suele asociarse al dolor parietal

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Un dolor abdominal de inicio súbito o
evolución progresiva, de intensidad
constante o que haya pasado de
carácter cólico a continuo,
sugiere un proceso intraabdominal
subsidiario de tratamiento quirúrgico

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Anamnesis

„ Síntomas acompañantes:
‰ Vómitos
‰ Diarrea
‰ Fiebre
‰ Estreñimiento
‰ Ictericia
‰ Coluria/acolia
‰ Hematuria

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Exploración física

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Exploración física

„ Valolaremos:

1) ACTITUD DEL PACIENTE

2) SIGNOS SISTÉMICOS
3) FIEBRE
4) EXPLORACIÓN ABDOMINAL

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Exploración abdominal

„ Nos situaremos a la derecha del paciente

„ Paciente acostado, piernas descruzadas

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Exploración abdominal

„ Inspección:
- Valorar si es un abdomen normal, está
distendido o es escafoideo
- Buscar tumoraciones (hernias), que se harán
más prominentes con las maniobras de
Valsalva
- Venas superficiales prominentes
(hipertensión portal)
- Zonas equimóticas, hematomas…

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Exploración abdominal

„ Auscultación:
- Determinar si existen ruidos normales o
metálicos, si están aumentados o están
abolidos
„ Percusión:
- Permite determinar áreas de timpanismo
(obstrucción intestinal), matidez
(visceromegalias), presencia de líquido
(ascitis), y detecta signos de peritonismo
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Exploración abdominal

„ Palpación: es la parte más importante

1) Preguntar dónde localiza el dolor

2) Comenzar la exploración por la zona
contraria, avanzando en sentido antihorario
3) Distraer al paciente y relajarlo

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Exploración abdominal

„ Masas:
- Si es intraabdominal, al pedirle al paciente que se
levante, la masa desaparecerá o disminuirá
- Si es de la pared abdominal, no se modificará
- Masas duras, irregulares, nodulares: neoplasias
- Masas blandas, redondeadas: quistes o
visceromegalias
- Masa sólida, dolorosa y mal definida: procesos
inflamatorios

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Exploración abdominal

„ Defensa abdominal:
- Poner la mano sobre el abdomen del
paciente en la zona donde localiza el dolor
- Pedirle que respire normalmente o distraerlo
- Si la contractura muscular desaparece, es
una defensa voluntaria
- Si permanece, es involuntaria

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Exploración abdominal

„ Blumberg o signo del rebote:

- Para determinar irritación peritoneal en procesos
inflamatorios (apendicitis, diverticulitis,salpingitis)
- Realizar una presión suave y profunda en el área
explorada, y soltar de forma brusca
- Es positivo si despierta dolor en el paciente
- Inconvenientes: la presión profunda puede generar
ansiedad en el paciente, y la sorpresa de la
descompresión despertar dolor sin que exista
irritación peritoneal
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Exploración abdominal

„ Tacto rectal:
- Debe realizarse en todos los pacientes con
dolor abdominal agudo
- Valorar presencia de masas, fecalomas,
consistencia y tamaño de la próstata, dolor al
palpar el fondo de saco de Douglas
- Valorar aspecto de las heces y presencia de
productos patológicos (sangre, pus, moco)

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Pruebas complementarias

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Pruebas complementarias

„ Hemograma: valorar descensos de

hemoglobina, leucocitosis y neutrofilia
„ Bioquímica: determina estado
hidroelectrolítico, glucemia, y permite otras
determinaciones (amilasa, transaminasas,
etc), según nuestra sospecha diagnóstica
„ Coagulación: debe solicitarse junto a las
anteriores en pacientes con sospecha de
precisar cirugía para no demorarla
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Pruebas complementarias

„ Orina: permite detectar infección urinaria,

micohematuria en cálculos renales/ureterales..
„ Test de gestación: ante toda paciente en edad fértil
con posibilidad de embarazo, y antes de cualquier
radiografía
„ Electrocardiograma: para despistaje de dolor en
hemiabdomen superior en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular (sospecha de infarto de
miocardio), y como prueba preoperatoria

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Pruebas complementarias

„ Rx de tórax: para despistaje de otras causas

(neumotórax, neumonías…), y determinar existencia
de neumoperitoneo
„ Rx de abdomen simple y en bipedestación:
determina presencia de cálculos, dilatación de asas,
aerobilia, íleo biliar…
„ Ecografía: no solicitar en obstrucción intestinal. Útil
en embarazadas, mujeres con sospecha de
apendicitis para despistaje de causas ginecológicas,
dolores no filiados, y para confirmar diagnóstico de
colecistitis

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ACTITUD EN URGENCIAS

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Tratamiento
„ El tratamiento inicial en Urgencias ante un dolor abdominal
agudo con estabilidad hemodinámica, será:

1- Dieta absoluta
2- Sueroterapia
3- No pautar analgesia hasta un diagnóstico claro o haber
descartado abdomen quirúrgico
4- Ajustar el tratamiento previo del paciente, pasándolo a vía
intravenosa (pauta de insulina en pacientes diabéticos, etc.), y
suspendiendo temporalmente la medicación oral (analgésicos,
benzodiacepinas…).

Una vez diagnosticado, el tratamiento será el de la etiología /

enfermedad subyacente

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Bibliografía
„ Soybel D., Delcore R. “Acute Abdominal Pain”, ACS (American
College of Surgeons) Surgery, Principles & Practice. Medical
Trends; 2007. p. 5-23.
„ Scout Jones R., Claridge J. “Abodmen agudo”. Tratado de
Cirugía Sabiston. Elsevier Saunders; 2005. p. 1219-1239.
„ “History and physical examination in adults with abdominal pain”.
Updated enero 2009
„ “Diagnostic approach to abdominal pain in adults”. Updated
enero 2009
„ “Differential diagnosis of abdominal pain in adults”. Updated
enero 2009
„ Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial
M. “Analgesia in patients with acute abdominal pain”. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009.
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