ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Veronica MarisaCristy

Tanggal

: 10-01-2017

NPM

: 1614901110203

Ruang

: Seruni (Syaraf) RSUD Ulin Banjarmasin

1.
2.
3.
4.

Identitas klien
Diagnosa medis
Tindakan keperawatan
Diagnosa keperawatan

:Tn.H
: Stroke Hemoragic
: Pemeriksaan GCS
: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d

kerusakan transport oksigen

5. Data:
Tn. H dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 10 Januari 2017
dengan diagnose medis stroke hemoragic dan mengalami penurunan
kesadaran (Stupor) GCS (E : 1, V : 1, M : 5)
6. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / klien
Rasional: keluarga mengetahui tujuan dan prosedur tindakan
c. Menanyakan persetujuan keluarga sebelum kegiatan dilakukan
Rasional: menghormati hak keluarga dan pasien
d. Mengatur posisi klien : supinasi
e. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila mungkin
Rasional: memudahkanmelakukantindakan
f. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
g. Memeriksa reflek verbal dengan benar
h. Memeriksa reflek motorik dengan benar
i. Menilai hasil pemeriksaan
Membuka Mata Spontan
4
Dengan suara
3
Dengan rangsang nyeri
2
Tidak berespon
1
ResponVerbal:
Orientasibaik
5
Bicara membingungkan
4
Kata-kata tidak tepat
3
Suara tidak dapat dimengerti
2
Tidakadasuara
1
Respon Motorik:
Dengan perintah
6
Melokalisasi nyeri
5
Menarik area nyeri
4
Fleksi abnormal
3

Ekstensi abnormal
Tidak adagerakan

2
1

7. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a.
Mengevaluasi perkembangan pasien
8. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara
pencegahannya
Bahaya
Pencegahan

: kesalahan menyimpulkan hasilpemeriksaan

: lakukan pemeriksaan dengantepat

9. Analisa sintesa
Iskemia serebral
Keseimbangan terganggu
Penurunan kesadaran

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

10. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil
: E: 1, V:1, M: 5
Makna
: kondisi pasiens omnolen
Banjarmasin, 10 Januari 2017
Ners muda,

(Veronica Marisa Cristy)

Preseptor klinik,

(Karani, S.Kep.,Ns, MM )