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NORMAS DE NUTRICIN
para la prevencin secundaria
y control del sobrepeso
y la obesidad en nias, nios
y adolescentes
NORMAS DE NUTRICIN
para la prevencin secundaria del
sobrepeso y la obesidad en nias,
nios y adolescentes
RECONOCIMIENTO:
REVISIN TCNICA
DIRECCIN PROVINCIAL DE
SALUD DE BOLVAR
DIRECCIN PROVINCIAL DE
SALUD DE PICHINCHA
DIRECCIN METROPOLITANA
DE SALUD ZONA CENTRO
PROCESO DE NORMATIZACIN
DEL SNS MSP
Acuerdo Ministerial
Presentacin
L
A la luz de este concepto, se evidencia una problemtica nutricional en nuestro pas, que se demuestra en las estadsticas vitales: cuatro de las diez primeras
causas de muerte corresponden a patologas relacionadas con la nutricin;
entre estas, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, hipertensivas
e isqumicas del corazn, sin que se hayan superado las patologas producto
de dficits nutricionales, como la desnutricin y la anemia. Estas ltimas afectan
a un alto porcentaje de la poblacin de nios y nias menores de cinco aos
y a mujeres durante su periodo gestacional.
* Royo Bordonada, M.Nutricin en Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos
III. Madrid, 2007.
PRESENTACIN
Introduccin
14
17
17
19
19
21
22
24
Objetivos
Objetivo general
Objetivos especficos
-
Consulta nutricional
23
23
23
24
29
30
31
34
40
40
42
43
43
45
48
Anexos
67
50
54
58
59
59
61
62
64
67
68
69
70
71
72
73
73
74
76
Glosario de trminos
Bibliografa
75
80
81
Cuadro N.o 1
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el Ecuador
15
Grfico N.o 1
Complicaciones ms comunes de la obesidad infantil y juvenil
16
Algoritmo N.o 1
Algoritmo de la prevencin segundaria
28
Algoritmo N.o 2
Manejo para la prevencion del sobrepeso y la obesidad en nios,
nias y adolescentes de 5 a 19 aos de edad
Flujograma N.o 1
Flujograma del nio o nia con exceso de peso, sin factor de riesgo
Flujograma N.o 2
Flujograma de la atencin del nio o nia con exceso de peso,
con factores de riesgo o complicaciones
Flujograma N.o 3
Flujograma para la atencin del nio, nia y adolescente con
sobrepeso y obesidad
44
33
39
66
Introduccin
Vivimos actualmente la emergencia de problemas que son propios del desarrollo: de manera lenta, la desnutricin infantil tiene un paulatino descenso; la
obesidad, por el contrario, aumenta cada da y se expresa en los cambios graduales de los perfiles sanitarios y demogrficos de numerosos pases de bajos
ingresos, aunque no siempre con igual ritmo ni tiempo.
14
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
CUADRO N.o 1
Sobrepeso
Obesidad
ECV
2006
(nios y nias
< 5 aos)
(nios y nias
< 5 aos)
3,9
6,5
MAN-UCE
2001
(nios y nias
de 8 aos
de edad rea
urbana)
8,7
MAN-UCE
2006
(adolescentes
rea urbana)
13,7
5,3
7,5
ENDEMAIN
2004
SABE 2009*
40,4
39,5
(mujeres
en edad
reproductiva
con nios o
nias < 5
aos)
14,6
15
(adultos
> 65 aos
19,5
GRFICO N.o 1
COMPLICACIONES MS COMUNES DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL
16
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Art. 45.- Las nias, nios y adolescentes tienen derecho a la integridad fsica y psquica; a su identidad, nombre y ciudadana; a la salud integral y nutricin; a la educacin y cultura, al
deporte y recreacin; ().
Art. 46.- El Estado adoptar, entre otras, las siguientes medidas
que aseguren a las nias, nios y adolescentes:
17
1. Atencin a menores de seis aos, que garantice su nutricin, salud, educacin y cuidado diario en un marco
de proteccin integral de sus derechos.
El Ttulo VII que menciona al Rgimen del Buen Vivir, en la
Seccin segunda, sobre salud, puntualiza:
Art. 363.- El Estado ser responsable de:
1. Formular polticas pblicas que garanticen la
promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y
atencin integral en salud y fomentar prcticas
saludables en los mbitos familiar, laboral y comunitario
(...).
8. Promover el desarrollo integral del personal de salud.
Las personas
y colectividades
tienen derecho
al acceso
seguro
y permanente
a alimentos
sanos,
suficientes y
nutritivos;
preferentemente
producidos a
nivel local y en
correspondenciD
con sus
diversas
identidades y
tradiciones
culturales.
El Estado
ecuatoriano
promover la
soberana
alimentaria.
18
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
El Ecuador ha
La Declaracin de Ro de Janeiro Las Amricas Libres de Grasuscrito varias
sas Trans (2008).
convenciones,
acuerdos
Acuerdo de Quito para la reduccin de cidos grasos saturados, trans y promocin de grasas insaturadas de cony tratados
figuracin Cis (2008).
internacionales,
que lo
Plan de accin global de ECNT (2008).
comprometen
Recomendaciones sobre la comercializacin de alimentos y
a garantizar el
bebidas no alcohlicas dirigidas a nios y nias (2008).
derecho de las
personas a un
acceso seguro
y permanente
Leyes especiales
a alimentos
sanos y
La Ley Orgnica de Salud (2006) seala a la salud como un denutritivos,
recho humano inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigias como a
ble, cuya proteccin y garanta es responsabilidad primordial
promover el
d e l E s t a d o ; y e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o c o l e c t i v o d e
deporte, la
interaccin donde E stado, sociedad, familia e individuos
actividad fsica
convergenpara la construccin de ambientes, entornos y
y la recreacin,
estilos de vidasaludables. Para el efecto, indica:
como
actividades
beneficiosas
para la salud.
COORDINACIN NACIONAL DE NUTRICIN MSP
19
CAPTULO III
De las enfermedades no transmisibles
Art. 69.- La atencin integral y el control de enfermedades
no transmisibles, crnico degenerativas, () comprender
la investigacin de sus causas, magnitud e impacto sobre
la salud, vigilancia epidemiolgica, promocin de hbitos
y estilos de vida saludable, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, reinsercin social de las personas afectadas y
cuidados paliativos.
La Ley del Deporte, Educacin Fsica y Recreacin (2010)
seala entre sus preceptos fundamentales:
A r t. 3 .- L a prct i ca del d eporte, act i vi d ad f s i c a
recreacin debe ser libre y voluntaria y constituye un derecho
fundamental y parte de la formacin integral de las personas.
Ser protegida por todas las funciones del Estado.
En el Captulo I, sobre los derechos de los ciudadanos, se
indica:
Art. 11.- Es derecho de los y las ciudadanos practicar
deporte, realizar educacin fsica y acceder a la
recreacin, sin discrimen alguno (
20
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Decretos ejecutivos y
acuerdos ministeriales
Recientemente, se ha expedido el reglamento que regula el funcionamiento de bares escolares en las instituciones educativas (2010), cuyo objetivo es fomentar y
promover hbitos alimentarios saludables en las nias,
nios y adolescentes que estn inmersos en el sistema
educativo nacional.
En el Captulo VI, De los Alimentos, se seala:
Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pblicos, a una nutricin adecuada y a un medioambiente
saludable.
21
22
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Objetivos
Objetivo general
Objetivos especficos
Definir el marco conceptual, los procedimientos e instrumentos tcnicos necesarios que se aplicarn en los servicios de
salud, en las diferentes instancias pblicas y privadas a nivel
nacional, para la atencin, y control del sobrepeso y la obesidad, de nios, nias y adolescentes.
Identificar las acciones estratgicas nutricionales y de actividad fsica que se canalizarn a travs de los programas ministeriales ya existentes, y se introducirn en las intervenciones
de atencin y control regular de los pacientes con presencia
de exceso de peso.
Sealar los mecanismos que permitan conceptualizar al
sobrepeso y la obesidad, como una enfermedad crnica,
grave y asociada a numerosos trastornos, entre los
profesionales de la salud y la comunidad.
Evidenciar los aspectos transdisciplinarios y multicausales del
aparecimiento del sobrepeso y la obesidad, con el objeto de
enfatizar y puntualizar las competencias del sector de la salud
en la visin integral del fenmeno salud-enfermedad.
23
Consulta nutricional
CONSULTA NUTRICIONAL
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
Revaluacin
Nutricionista
Inmediato en
un mes luego
de la
evaluacin
inicial
(identificacin
diagnstica)
Cinco
minutos
Nutricionista
Inmediato en
un mes luego
de la
evaluacin
inicial
(identificacin
diagnstica)
Cinco
minutos
- Evaluacin nutricional.
- Confirmacin
diagnstico nutricional
Evaluacin de factores
de riesgo para
morbilidad.
II
24
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
- RN pequeo para
edad gestacional
(< 2500g).
Nivel de
atencin
II
- Recin nacido
macrosmico (peso
mayor o igual
a 4000 g).
- Madre con
antecedente de
diabetes gestacional.
- Diabetes tipo 2 en
padres y abuelos.
- Morbilidad y
mortalidad en
familiares: HTA,
dislipidemias,
DM tipo 2,
accidente vascular
enceflico, IAM en
padres menores a
55 aos.
Evaluacin de
complicaciones y
derivacin a mdico
especialista cuando exista
Nutricionista
Inmediato en
un mes luego
de la
evaluacin
inicial
(identificacin
diagnstica)
- Cefalea repetida.
- Dolor abdominal
recurrente.
- Dolor de rodilla
y/o caderas.
- Acantosis nigricans.
- PA mayor al percentil
90 para edad y sexo
(ver anexos).
- Dismorfias.
- IMC/Edad + 3
Puntuacin Z.
- Hirsutismo.
- Cara de luna y
dorso de bfalo.
25
Cinco
minutos
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Actividad fsica
- Explique la importancia
de no mirar televisin, por
ms de dos horas diarias.
Responsable
Nutricionista
- Reitere la importancia
de no comer mientras se
mira televisin.
Frecuencia
Inmediato a
un mes luego
de la
evaluacin
inicial
(identificacin
diagnstica)
Tiempo
estimado
Cinco
minutos
Nivel de
atencin
II
- De ejemplos para
que el nio o nia
colabore en pequeas
tareas domsticas. Por
ejemplo: arreglar los
juguetes.
Entorno y medioambiente
- Genere pautas
de gestin comunitaria
para garantizar la
seguridad en el barrio.
Por ejemplo: estructurar
comisiones, audiencias
con autoridades o
empresas privadas.
Nutricionista
Inmediato a
un mes luego
de la
evaluacin
inicial
(identificacin
diagnstica)
27
Cinco
minutos
III
ALGORITMO N.o 1
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
1. Sesiones grupales
- Participacin
del padre
y madre o persona
adulta responsable
del cuidado del nio
o nia.
Responsable
Facilitador
(nutricionista,
mdico,
enfermera)
- El grupo no debe
superar las diez
personas.
Frecuencia
Dos sesiones
grupales
educativas
El periodo
entre
sesiones no
debe
superar los
dos meses
29
Tiempo
estimado
Una hora
por cada
sesin
grupal
Nivel de
atencin
II
III
Nivel de
atencin
I
II
X
10. Compromiso escrito de cada padre de familia, con una breve descripcin
sobre las principales acciones que emprendern en el mes para el
mejoramiento de la salud, alimentacin y la actividad fsica de sus hijos.
11. Revisin por los facilitadores los compromisos y la planificacin de
las acciones.
12. Los facilitadores registrarn en una carpeta los principales compromisos y
las acciones que los padres se comprometen a cumplir.
30
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Nivel de
atencin
II
1. Intercambio de informacin.
31
III
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
2. Controles de salud
Mdico
II
Cada
control
Quince
minutos
A los tres
meses
Quince
minutos
- Monitoreo de la
condicin nutricional.
- Reforzar la consejera
en estilos de vida
saludable.
3. Revaluacin
de la condicin
nutricional
(Criterios de xito
o repeticin del ciclo)
Nutricionista
- Determinacin
del estado nutricional.
- Revisin o registro de
carpetas individuales
con el cumplimiento de
compromisos.
Criterios de xito:
- Normalizacin o
detencin del
incremento ponderal.
- Cumplimiento de
compromisos y
planificacin
independientemente
del estado nutricional.
Repeticin del ciclo de
talleres grupales por una
sola vez en circunstancias
como:
- Incremento importante
del peso.
- Incumplimiento del
compromiso escrito por
parte de los padres.
32
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
FLUJOGRAMA N.o 1
1. Primera
sesin grupal
1. Segunda
sesin grupal
33
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
Consulta mdica
de evaluacin
Mdico
especialista
- Confirmacin
de los FR asociados
con la obesidad.
(pediatra,
internista)
- Identificacin
de las complicaciones
secundarias
a la obesidad.
Una vez al
mes luego de
evaluacin
nutricional y
deteccin de
factores de
riesgo o
complicaciones.
- Implementacin
de un plan de manejo
que incluya:
- Consulta nutricional
de padres (dos).
- Consulta psicolgica
padres (una).
- Sesiones grupales
(dos talleres).
- Consulta mdica
de alta (una).
- Diseo de manera
conjunta, de
compromisos de
mejoramiento de
hbitos en cuanto a
actividad fsica
y alimentacin.
- En caso de
complicaciones,
evaluacin
de la necesidad
de consulta
de especialidad.
34
Quince
minutos
II
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Nutricionista
Un mes
despus de
la primera
consulta de
especialista
(consulta
mdica de
evaluacin)
Nutricionista
A los treinta
das de la
primera
consulta
nutricional
Tiempo
estimado
Quince
minutos
Nivel de
atencin
II
- Evaluacin de hbitos de
descanso y sueo del nio o
nia.
- Consideracin de las
condiciones al momento de
servirse la comida (lugar,
personas con las que come,
horario, si mira la televisin).
- Evaluacin de hbitos
y nivel de actividad fsica:
caminatas (si fuere el caso),
juegos y salidas al parque.
- Educacin en estilos
de vida saludables mediante
consejera en vida sana.
- Establecimiento
de compromisos.
- Valoracin de adhesividad al
tratamiento diettico.
35
Quince
minutos
III
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
II
- Revisin de problemas
y necesidad de
cambios en el plan
diettico.
- Identificacin de nudos
crticos (problemas
que agudizan
comportamientos).
Consulta psicolgica
Psiclogo
Al mes
despus de
la primera
consulta del
especialista
Quince
minutos
Facilitador
(mdico
especialista/
nutricionista/
apoyo de
psiclogo)
A los quince
das luego
de primera
consulta del
especialista
Una hora
- Valoracin de la
percepcin acerca
de obesidad entre
los padres.
- Identificacin
de connotaciones
relacionadas con
los alimentos.
- Estimacin del afn
de compromiso y
colaboracin de
los progenitores.
- Evaluacin de
adhesividad al plan
de actividad fsica
individual y familiar.
- Identificacin de las
dificultades para
cumplimiento de
plan alimentario y
de actividad fsica.
Sesin grupal (1)
- Dificultades para una
alimentacin saludable
y para la prctica de
actividad fsica regular.
- Educacin en comer
sano y en cmo
comer bien.
- Recomendaciones
de las guas
alimentarias
(porciones diarias
en cada grupo de
alimentos).
36
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
II
- Recomendaciones generales
sobre actividad fsica.
- Ver protocolo
Sesin grupal (2)
- Implementacin actividades
similares a las descritas para
nios y nias con exceso de
peso, sin factores de riesgo.
Facilitador
(mdico
especilista /
nutricionista /
psiclogo)
Al cabo de
dos meses
Una hora
Mdico
especialista
Una vez,
luego de
sesiones
grupales
(dejar pasar
treinta das)
Quince
minutos
- Orientacin en trminos de
salud mental y autoestima.
- Ver protocolo
Consulta mdica de alta
- Compromiso de asistencia a
controles de salud
habituales.
37
III
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
II
- Evaluacin de
adhesividad al plan de
actividad fsica y
alimentacin individual
y familiar.
- Verificacin del
cumplimiento de
criterios de xito.
(ver criterios de xito)
Reingreso
- Reingreso, luego
de obtener el
compromiso escrito
de los familiares
para cumplir
las indicaciones.
Mdico
especialista
Al cabo
de seis
meses
- Repeticin
del esquema
desde la segunda
consulta nutricional.
- No existirn
reingresos por tres
ocasiones, salvo
excepciones
valoradas por
criterio mdico.
38
Quince
minutos
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
FLUJOGRAMA N.o 2
- Confirmar FR asociados
- Evaluar complicaciones y remitir a especialista
de ser el caso.
- Implementar plan de manejo especfico
- Percepcin obesidad
- Connotacin de alimentos
- Compromiso y colaboracin de padres
39
Sesin grupal
SESIN GRUPAL (NIOS Y NIAS CON EXCESO DE PESO CON FACTORES DE RIESGO Y/O
COMPLICACIONES)
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
- Participacin
del padre y madre
o persona adulta
responsable del
cuidado del nio
o nia.
Facilitador
(nutricionista,
mdico, o
enfermera).
Dos veces
Una hora
II
III
- El grupo no debe
superar las diez
personas.
Nivel de
atencin
I
II
SESIN 1
X
40
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
10. Indicacin sobre los aspectos del programa para que logren identificar los
requisitos de la participacin.
Nivel de
atencin
II
Facilitador: Motiva a los padres para que acompaen el tratamiento de sus hijos o
hijas.
Cierre y compromisos (diez minutos)
12. Distribuir responsabilidades a los padres o adultos encargados del cuidado del
nio o nia de manera equitativa.
SESIN 2
6. Esta sesin est orientada a que los padres de familia hagan una
evaluacin final.
10. Se espera que cada padre se ponga una meta para las evaluaciones
posteriores.
41
III
Criterios de xito
CRITERIOS DE XITO
42
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
43
Normopeso
Historia familiar
Presin arterial
Colesterol total
Preocupacin por
el peso
* Tendencia IMC
incrementada
*
*
*
*
FACTORES DE RIESGO
Si menos de
dos son -
NO
NO
SI
Consejera
nutricional y
AF
Valoracin del
especialista de
acuerdo a
complicaciones
NO
Taller grupal
Consejera
nutricional y AF
Si dos o ms son +
SI
Valoracin
especialista (equipo
multidisciplinario
Si dos o ms
son +
SI
Ortopdicas
Respiratorias
Acantosis nigricans
Psicosociales
Cardiovasculares: PA
elevada
* Metablicas (diabetes,
dislipidemia).
* Sindrome metablico
*
*
*
*
*
COMPLICACIONES
La determinacin del IMC permite encaminar las acciones de control inicial en adolescentes, conforme a su condicin nutricional. Se deben evaluar
factores de riesgo familiares e individuales en las personas con sobrepeso y referir hacia una evaluacin mdica a profundidad cuando cualquiera
de estos se presente.
IMC
Sobrepeso
Obesidad
CONTROL INICIAL
ALGORITMO N.o 2
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
A. Sesin grupal
- Participan nios,
nias y adolescentes
con sobrepeso.
Responsable
- Monitorear condicin
nutricional.
- Reforzar consejera en
estilos de vida
saludable.
C. Revaluacin nutricional
- Determinar estado
nutricional
- Detectar posible
aumento del canal de
crecimiento
Nivel de
atencin
II
Dos sesiones
grupales
educativas
1 hora
Mdico
Cada control
15 minutos
Mdico
Tres meses
luego de
ltima reunn
grupal
15 minutos
- Alimentacin
B. Control de crecimiento
Tiempo
estimado
Facilitador
(nutricionista,
mdico, o
enfermera).
- Contenidos:
- Actividad Fsica
Frecuencia
Periodo entre
sesiones no
deber
superar los
dos meses.
- Consejera nutricional
45
III
Actividades
Nivel de
atencin
I
Participa el nio, nia o adolescente con sus padres: El grupo no debe superar las
diez personas.
II
III
X
46
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
II
A.Alimentacin
Facilitador
(mdico
especilista /
nutricionista /
psiclogo)
Al cabo de
dos meses
Una hora
Una vez,
luego de
sesiones
grupales
(dejar pasar
treinta das)
Quince
minutos
Promover el autocontrol en la
alimentacin, obedeciendo a las
seales internas de hambre y saciedad.
Recomendar el agua como nica
bebida necesaria.
B. Actividad fsica
Mdico
especialista
47
III
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
Mdico
especialista
(pediatra/
hebiatra)
Una vez
48
Veinte
minutos
II
X
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Equipo
multidisciplinario
(nutricionista,
psiclogo,
terapista fsico)
Especialista de
acuerdo a la
complicacin
- Ortopdicas:
desviaciones de
columna, arcos
plantares vencidos,
genu valgo.
Frecuencia
Seis consultas
individuales:
- dos especialista
- tres nutricin
- una psicolgica,
y siete talleres
grupales.
De acuerdo
con el criterio
mdico
- Respiratorias:
apnea del sueo
y ronquidos.
- Drmicas: estras en
troncos y cara interna
de los muslos,
acantosis
nigricans en cuello
y nuca, pliegues
axilares e inguinales.
- Consecuencias
psicosociales: baja
autoestima, introversin, bajo
rendimiento escolar
y aislamiento social.
- Enfermedades
cardiovasculares: HTA.
- Metablicas:
diabetes mellitus tipo 2,
dislipidemia, gota.
- En obesidad grave:
sndrome metablico.
49
Tiempo
estimado
Veinte
minutos por
cada
consulta
Veinte
minutos
Nivel de
atencin
II
III
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
Mdico
pediatra/
adolescentlogo
/internista
Al ingreso
- Realice el examen
fsico general del
adolescente, que
incluya antropometra
(peso, talla, IMC
y clasificacin de
acuerdo con los
patrones de
referencia).
- Revisin de exmenes
de laboratorio del
paciente y solicitar los que
se necesiten.
- Descartar etiologa
congnita o
endocrinolgica
de obesidad.
- Reservar espacio a solas
con el adolescente para
consultar por probables
conductas de riesgo.
- Ansiedad que lleva al
consumo exagerado de
alimentos.
- Sedentarismo marcado (> 4
horas/TV/da).
- Reunin con los
padres y tutores para
que se evalen dinmicas
familiares, respecto a
hbitos de vida y para
evidenciar la
responsabilidad
de los adultos en cuanto a
la alimentacin del
adolescente.
50
Veinte
minutos
II
III
X
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
- Diagnstico mdico
y nutricional,
indicacin de
alimentacin y
actividad fsica.
Nivel de
atencin
II
- Derivacin a un
nutricionista.
- Inclusin en talleres
y programas de
actividad fsica.
Segundo control mdico
- Revisin de la historia
clnica y de la
evolucin del
paciente.
Mdico pediatra/
adolescentlogo
/internista
A los
sesenta das
Veinte
minutos
Nutricionista
15 das luego
del primer
control
mdico
Veinte
minutos
- Realizacin de un
nuevo diagnstico
nutricional.
- Refuerzo de cambios
positivos en hbitos
alimentarios y de
actividad fsica.
- En caso de lograr
la meta de peso,
motivacin para
mantener el peso
alcanzado. De no
lograrse la meta,
efectuar consejera
para retomar el
tratamiento.
- Motivacin para
asistir al control
nutricional, al sexto
y al duodcimo mes.
Primer control por
profesional nutricionista
51
III
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
II
- Mediciones
antropomtricas.
- Anamnesis alimentaria
y nutricional.
- Aplicacin de
encuesta alimentaria
y de actividad fsica.
- Evaluacin de hbitos
de estilo de vida,
alimentacin y
actividad fsica.
- Requerimientos
nutricionales y plan
de alimentacin de
acuerdo con
sugerencias mdicas.
- Educacin en estilos
de vida saludable
mediante consejera
en vida sana.
- Establecimiento
de compromisos.
Segundo y tercer
control nutricionista
Nutricionista
- Realizacin de antropometra
y evaluacin nutricional.
A los sesenta
das y a los
noventa da
52
Veinte
minutos
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
- Evaluacin de la
conducta alimentaria
y refuerzo del
cambio conductual.
Nivel de
atencin
II
- Establecimiento de
metas y compromisos.
Control individual
por psiclogo
- Realizacin de una
entrevista para
descartar patologas
psiquitricas que
requieran tratamiento
y que dificulten la
participacin en
talleres grupales.
Psiclogo
Al inicio
Veinte
minutos
Nutricionista
Sexto y
duodcimo
mes
Veinte
minutos
- Valoracin de posibles
efectos negativos
y riesgos de la
participacin en el
paciente o en su
entorno.
- Reforzar autoestima.
a que se persista
con los hbitos
saludables.
53
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
II
Temas a considerar:
1.a sesin:
Estamos todos en lo
mismo: ayudmonos
a cambiar.
2.a. sesin:
Por qu tengo
sobrepeso?
3.a sesin:
Cmo me veo y
cmo me ven los
dems?
4.a sesin:
Me atrevo a sentir,
me atrevo a decir.
5.a sesin:
Qu he cambiado
y qu me falta por
cambiar?
Objetivo: sealar la
importancia de la
actividad fsica en la vida
diaria y del ejercicio en el
mejoramiento de la salud
de los adolescentes.
Terapista fsico
Una sesin
- El sedentarismo
como factor de riesgo
cardiovascular y
metablico.
55
Una hora
III
Actividades
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
II
- Educacin sobre
monitoreo de
frecuencia cardaca.
- Evaluacin de la
escala de Borg.
- Sntomas y signos
de advertencia
para detener la
realizacin del
trabajo fsico.
Sesiones prcticas de
actividad fsica
Terapista fsico
Diecisis
sesiones
56
Cuarenta
y cinco
minutos,
cada
sesin
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Actividades
Responsable
Frecuencia
- Se sugiere
realizar un
circuito de
entrenamiento
con ejercicios de
fuerza muscular
localizados
(por grupos
musculares),
de carcter
intermitente.
- El ejercicio
contempla
contracciones
mximas en las
diferentes zonas
musculares del
cuerpo.
- Tiempo de
ejecucin:
1 x 2 x 3.
Un minuto por
ejercicio.
Dos minutos de
descanso.
Tres repeticiones
por grupo
muscular
ejercitado.
57
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
II
III
Criterios de xito
CRITERIOS DE XITO
58
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
I. Controlar el
medio ambiente
Objetivo: Reducir las posibilidades de ingerir alimentos con exceso de
caloras y de permanecer
sedentarios, mientras se
incrementa los hbitos de
alimentacin saludable y
se estimula la actividad fsica. Las opciones sern
aquellas ms aceptables
y fciles de implementar.
59
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
- Identificacin de la existencia
de rutinas en la escuela y en el
hogar que pueden estar asociaadas con el incremento de
ingesta de caloras e inactividad
fsica:
Mdico
especialista
(pediatra /
hebiatra)
nutricionista
Cada
control
Tres
minutos
Mdico
especialista
(pediatra,
hebitra)
nutricionista
Cada
control
Tres
minutos
II
III
60
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Indicadores
Elaboracin de un registro
que mida la lnea base del
comportamiento y que
permita evaluar sus
cambios en el tiempo:
- Nmero de bebidas
dulces azucaradas
diario.
MONITOREAR EL COMPORTAMIENTO
Responsable
Mdico
especialista
(hebitra,
pediatra)
nutricionista
Frecuencia
Cada
control
- Nmero de comidas
fuera del hogar en la
semana.
- Nmero comidas en
lugares de comida
rpida "fast food" en la
semana.
- Nmero de porciones
de frutas y verduras
consumidas
diariamente.
- Nmero de horas
de televisin
miradas
diariamente.
- Nmero de das a la
semana en que se
logr las metas
sobre la actividad
fsica.
- Mediciones semanales
del peso.
- Presencia o ausencia
de televisin en el
dormitorio de los nios
o nias.
61
Tiempo
estimado
5 minutos
Nivel de
atencin
II
III
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
- Establezca metas
individuales para
el nio, nia
o adolescente;
por ejemplo:
Mdico
especialista
(pediatra /
hebiatra)
nutricionista
Cada
control
- No beber ms
bebidas dulces
azucaradas.
- Ingerir solo una vez
por semana comida
rpida.
- Comer frutas
frescas y vegetales
entre comidas
y luego de la
escuela.
- Mirar la
televisin o videos,
jugar en la
computadora o
videojuegos menos
de una hora diaria
y nicamente
despus de la cena,
cuando tareas
y labores de la
escuela estn
completas.
62
Tres
minutos
II
X
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Metas
- Establezca metas
individuales para los
padres:
- Debo alabar a mi
hijo cada da que l
o ella logre una meta.
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Mdico
especialista
(pediatra /
hebiatra)
nutriocionista
Cada
control
Tres
minutos
Mdico
especialista
(pediatra,
hebiatra)
nutricionista
Cada
control
Tres
minutos
Nivel de
atencin
II
- Saldremos a comer
afuera solamente una
vez a la semana.
- Todas las comidas
sern servidas en
el comedor,
directamente
en los platos en
lugar de autoservirse.
- Queremos que las
frutas y verduras
estn disponibles
cada da en
nuestro hogar.
- Retiraremos la
televisin de los
dormitorios.
- Comeremos los
alimentos sin mirar
la televisin.
63
III
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
Nivel de
atencin
I
II
Mdico
especialista
(pediatra /
herbiatra)
nutricionista
Cada
control
Tres
minutos
Mdico
especialista
(pediatra /
herbiatra)
nutrionista
Cada
control
Tres
minutos
- Evitar elogios no
especficos: t eres
un buen chico.
- Ejemplos de premios
sugeridos:
- Actividades que a
hijos o hijas y a sus
padres les guste
desarrollar
64
III
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Incentivos
Responsable
Frecuencia
Tiempo
estimado
juntos (montar
bicicleta, nadar,
salir al parque).
Nivel de
atencin
II
- Actividades que
estn relacionadas
con las metas:
excursiones,
paseos para
comprar frutas o
vegetales favoritos
en un mercado
o feria local;
compra de zapatos
deportivos u otros
implementos
relacionados
con el deporte o
la actividad fsica.
- Privilegios extras,
tales como; tiempo
especial con uno
de los padres.
- Premiacin
con alimentos
(especialmente
dulces u otros altos
en caloras que se
encuentren limitados
en la dieta).
Mdico
especialista
(pediatra /
herbiatra)
nutricionista.
Cada
control
- Premiacin con
dinero u otro
artculo de valor
especfico (estos
frecuentemente
llevan a expectativas
y negociaciones por
mayores premios
en el futuro).
- Gastos en artculos
materiales no
relacionados
con las metas.
65
Tres
minutos
III
FLUJOGRAMA N.o 3
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Anexos
Anexo N.o 1
INDICE DE MASA CORPORAL PARA NIOS MENORES DE 5 AOS
67
68
69
12
14
16
18
20
3
6
9
3
6
12
14
16
18
10
-2
-3
20
22
22
24
24
28
28
26
30
30
32
32
26
34
(kg/m 2)
34
D.E.
36
Meses
Aos
(kg/m 2 )
36
(kg/m 2)
Anexo N.o 2
INDICE DE MASA CORPORAL PARA NIOS DE 5 A 9 AOS
70
12
14
16
18
20
12
14
16
18
20
22
10
-2
-3
24
24
22
26
26
28
30
30
32
32
28
34
(kg/m 2)
34
D.E.
36
Meses
Aos
(kg/m 2 )
36
(kg/m 2)
IMC (kg/m)
12
14
16
18
20
22
OMS 2007
-3
-2
-1
24
71
Vello pbico
ausente
Testculos
V: < 3 ml.
DM: <2.5 cm.
II
III
Modificado de E. Sileo
IV
El vello es ms oscuro,
grueso y rizado y se
extiende sobre el pubis
V = Volumen
DM = Dimetro mayor
INSTRUCTIVO
Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/
2
T (m ) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
aos
meses
12
14
16
18
20
22
24
26
26
28
28
30
34
32
30
HOMBRES
36
32
34
36
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Aos)
97
90
75
50
25
10
3
INSTRUCTIVO
Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no
debe ser menor a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en cent
metros, que
se divide para el nmero de meses trascurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se
multiplica por doce. El resultado obtenido se grafica en la mitad entre las dos
mediciones.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NIOS
HOMBRES
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Anexo N.o 3
INDICE DE MASA CORPORAL PARA HOMBRES DE
10 A 19 AOS
IMC (kg/m)
OMS 2007
14
12
72
Aspecto infantil
II
III
Modicado de E. Sileo
IV
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad (Aos)
10
25
50
75
90
97
INSTRUCTIVO
Se toma la talla en dos momentos diferentes, el intervalo entre las dos mediciones no debe ser menor
a 3 ni mayor a 18 meses; se obtiene la diferencia en cent
metros, que se divide para el mero
n
de
meses transcurrido entre ellas, y el valor obtenido luego se multiplica por doce. El resultado obtenido
se grafica en la mitad entre las dos mediciones.
10
11
12
15
14
16
17
18
-3
18
20
22
19
20
21
22
23
24
NIAS
MUJERES
-2 16
-1
24
INSTRUCTIVO
Luego de obtener el peso en Kg. y talla en metro y primer decimal, se divide el peso para la talla al cuadrado: P (Kg.)/
T (m 2) . El valor obtenido se grafica con un punto en el sitio donde se intersectan el valor obtenido con la edad actual.
aos
meses
12
14
16
18
20
22
24
26
26
1
28
28
30
30
34
32
MUJERES
3 36
32
34
36
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Anexo N.o 4
Interpretacin del estado nutricional por el indicador
IMC/Edad en nios y nias menores de 5 aos.
Z score
ndice IMC/edad
Sobre 3
Sobre 2
Sobre 1
0 (mediana)
Obesidad
Sobrepeso
Bajo 1
Bajo 2
Bajo 3
Normal
Emaciado
Severamente emaciado
Un ndice de masa corporal igual o superior a 3 Z-score es altamente especfico para un grado excesivo de grasa
corporal. El cruce de las lneas de crecimiento hacia arriba de los valores principales Z-score, es una indicacin
temprana de riesgos.
Anexo N.o 5
Interpretacin del estado nutricional por el indicador IMC/Edad en
nios, nias y adolescentes de 5 a 19 aos de edad
Z score
ndice IMC/edad
Sobre 3
Obesidad
Sobre 1
Sobrepeso
Sobre 2
Obesidad
0 (mediana)
Normal
Bajo 1
Bajo 2
Bajo 3
Normal
Emaciado
Severamente emaciado
73
Anexo N.o 6
Percentiles de presin sangunea en nias y adolescentes
mujeres de 1 a 17 aos de edad
74
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
75
Anexo N.o 7
Estadios de Tanner
El IMC por edad en adolescentes no considera el grado de desarrollo
puberal (edad biolgica). Lo anterior es un limitante, ya que, existen diferencias relativamente significativas en el IMC cuando se evala a los
adolescentes por la edad cronolgica frente a su edad biolgica. A
nivel internacional, se recomienda que para una mejor evaluacin nutricional se ajuste el valor del IMC en funcin del grado de desarrollo
puberal (estadios de Tanner). Entre una y otra etapa de Tanner se produce un aumento del valor del IMC, de aproximadamente 0,5 en los
adolecentes varones y 1 punto en las mujeres.
La determinacin de los estadios de Tanner (edad biolgica) comprende los siguientes parmetros:
El desarrollo genital en los adolescentes varones.
El desarrollo mamario en las adolescentes mujeres.
Con estos antecedentes, en mujeres de 8 a 14 aos, y en varones de
10 a 15 aos, se evala primero la edad biolgica (por un profesional
del rea de la salud) y se compara con la edad cronolgica.
Cuando las edades cronolgica y biolgica presentan una diferencia mayor a un ao se evala el estado nutricional segn el IMC por
edad biolgica.
Para realizar el clculo de la edad biolgica se considera la equivalencia que esta tiene con los estadios de Tanner, segn datos de Burrows
R. y Muzzo S. (1999), los que se presentan en las tablas 1 y 2.
A continuacin, se detallan algunos ejemplos como realizar adecuadamente las correlaciones por edad biolgica:
Adolescente mujer de doce aos un mes de edad cronolgica, con
desarrollo de mama en estadio tres. En la grfica de estadio de Tanner se observa a qu edad biolgica corresponde; en este ejemplo,
equivale a once aos. Luego, se compara la edad de Tanner (once
aos) con la edad cronolgica (doce aos un mes). La diferencia
entre las edades biolgica y cronolgica de un ao, un mes, por lo
tanto, debe evaluarse por edad biolgica. En este caso, se usan
como referencia los valores de IMC correspondientes a once aos.
Adolescente varn de trece aos ocho meses, con genitales externos
en estadio cuatro (corresponde a trece aos seis meses). En este
caso, la diferencia es de dos meses y se evala segn la edad cronolgica.
76
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Las etapas de Tanner son tiles para hacer un seguimiento de la pubertad, una valoracin de sus caractersticas y tiempos, una prediccin de eventos y, un establecimiento de conductas de manejo
apropiadas, de acuerdo con los niveles de desarrollo. Por otra parte,
la maduracin sexual est ntimamente ligada con el crecimiento
general (talla, peso, redistribucin de grasa).
Se evala mediante las cinco etapas de Tanner:
- Etapa 1: sin desarrollo puberal o prepber.
- Etapa 2: inicio puberal.
No se recomienda utilizar los estadios de Tanner en unidades educativas, debido a las limitantes existentes.
77
- Mama 1
- Mama 2
10 aos y 6 meses
- Mama 3
11 aos
12 aos
- Menarquia
12 aos 8 meses
- Postmenarquia
12 aos 8 meses, ms
el tiempo transcurrido desde
la menarquia
Mama 4. Crecimiento de
la areola y del pezn,
apareciendo tres contornos.
78
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
Tabla N2
Desarrollo genital masculino y edad biolgica
ESTADIO DE TANNER
Genitales 1
< de 12 aos
Genitales 3
12 aos y 6 meses
Genitales 2
12 aos
Genitales 4
13 aos y 6 meses
Genitales 5
14 aos y 6 meses
Genital 1. Pre-adolescente
Los testculos, escroto y pene son casi del
mismo tamao y forma que en la primera
infancia.
Genital 2. El escroto y los testculos
aumentan ligeramente de tamao.
La piel del escroto se ha enrojecido y se
ha modificado su textura. En este
periodo, el aspecto del pene es escaso o
no existe.
Genital 3 Testculos y escroto ms
desarrollados que en el perodo 2.
El pene ha aumentado ligeramente,
sobre todo en longitud.
10. Respecto a la Talla, a nivel secundario y terciario integrar desarrollo puberal al concepto de riesgo:
Nio/a con pubertad iniciada que incrementa < 3 cm en 6 meses.
Nio/a sin pubertad iniciada que incrementa < 2 cm en 6 meses.
Sospecha de pubertad precoz si incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses.
Tablas de Burrows R. y Muzzo S. (Rev. Chil Nutr 1999; 26:95s-101s).
79
Glosario de trminos
Enfermedades no transmisibles (ENT)
Comprende un grupo de enfermedades que se presentan de manera paulatina y cuyos factores causales pueden ser modificados a travs de la adopcin
de estilos de vida saludable. En este grupo estn la obesidad, la diabetes, la hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebrovasculares y algunos tipos de cncer.
Soberana alimentaria
Constituye el conjunto de normas conexas destinadas a establecer, en forma
libre y autnoma, las polticas pblicas agroalimentarias para fomentar la produccin suficiente y la adecuada conservacin, intercambio, transformacin,
comercializacin y consumo de alimentos sanos y nutritivos, preferentemente
provenientes de la micro, pequea y mediana produccin campesina, de las
organizaciones econmicas populares y de la pesca artesanal, as como de la
microempresa y artesana; respetando y protegiendo la agrobiodiversidad, los
conocimientos y formas de produccin tradicionales y ancestrales, bajo los principios de equidad, solidaridad, inclusin, sustentabilidad social y ambiental.
Caloras
Cantidad de energa calorfica necesaria para elevar la temperatura de un
gramo de agua pura, un grado Celsius desde 14,5 C a 15,5 C, a la presin
normal de una atmsfera. Una calora (cal) equivale exactamente a 4,1868 julios (J), mientras que una kilocalora (kcal) es 4,1868 kilojulios (kJ).
Macronutrientes
Nutrientes que suministran la mayor parte de la energa metablica al organismo. Se hallan estructurados por grandes molculas; las principales son hidratos de carbono, protenas y grasas.
Comida rpida
Estilo de alimentacin que consiste en preparar y servir comida en establecimientos especializados (generalmente callejeros o a pie de calle) para que
sean consumidos aprisa. Una de las caractersticas ms importantes de la comida rpida es que puede ser ingerida sin el empleo de cubiertos, por ejemplo:
pizza, hamburguesas, pollo frito, tacos, hot dog, papas fritas, etc.
80
NORMAS DE NUTRICIN para la prevencin secundaria y control del sobrepeso y la obesidad en nias, nios y adolescentes
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83