Uso sistemtico del barbijo quirrgico.

Cul es
la evidencia cientfica al respecto?
Tercera Parte: Desterrando los Preconceptos, el
momento de la Innovacin
Prof. Dr. Luis del Rio Diez.
Servicio de Ciruga del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Caada de Gmez, Santa Fe, Argentina.

Resumen

Summary

En esta tercera y ltima parte del trabajo, y luego

de exponer argumentos a favor y en contra del uso
sistemtico de los barbijos quirrgicos en todo
tipo de cirugas, se muestra que se exige y que
obliga a cumplir la medicina actual, analizando
crticamente que grado de recomendacin y nivel
de evidencia tienen estas exigencias. Se intenta
demostrar el valor que poseen los mandatos que
desde aos se vienen imponiendo respecto al uso
de los barbijos quirrgicos. Una explicacin conveniente de los trminos y sus implicancias ticolegales buscar claridad y certeza, para que cada
cirujano luego analice crticamente en forma personal y en equipo, si lo que se le obliga a hacer es
correcto, y si su incumplimiento lo expone a sanciones legales o ticas, siempre que se cumplan
el resto de las condiciones peri operatorias que s
han demostrado tener una clara relacin con las
I.S.O. (Infecciones del Sitio Operatorio) y que sern
mencionadas. Partiendo de este nuevo escenario,
se invita al lector a realizar una mirada crtica, a
pensar en forma ms escptica y comenzar a desterrar algunos conceptos profundamente arraigados, que la medicina supuestamente basada en la
evidencia nos impone y nos obliga a cumplir en forma sistemtica, careciendo de la autoridad cientfica, tica y legal suficiente para hacerlo. Se propo-

In this third and final part of the work, and then

make a case for and against the routine use of
surgical masks in all types of surgeries, it shows
that is required and undertakes to comply with current medicine, analyzing critically that degree of
recommendation and level of evidence have these
requirements. It tries to demonstrate the value
that have mandates which for years have been imposed on the use of surgical masks. A convenient
explanation of the terms and their ethical and legal implications seek clarity and certainty, so that
each surgeon then analyze critically personally
and as a team, if it is forced to do is correct, and
if the breach exposes to sanctions legal or ethical,
provided the rest of the peri operative conditions
which have been shown to have a clear relationship with the ISO are met (Surgical site infections)
and will be mentioned. Starting from this new scenario, the reader is invited to make a critical eye, to
think more skeptical way and begin to banish some
deeply rooted concepts that medicine supposedly
based on evidence imposed on us and forces us
to meet systematically, lack of sufficient scientific,
ethical and legal authority to do so. It intends to
tread a path where prime innovation, change, and
continuous improvement, but without transgressing the thin line between ethical and legal, what

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
1

ne transitar un camino donde prime la innovacin,

el cambio, y el perfeccionamiento continuo, pero
sin transgredir la delgada lnea que separa lo tico
y legal, de lo que no lo es.

is not.
Key words: Surgical Masks. Systematic use.
S.F.M. Current Regulations.

Palabras Clave: Barbijos quirrgicos. Uso sistemtico. S.F.M. Normativas actuales.

Introduccin:

Pregunto: Alguno no lo asoci a esto? (Imgenes III,

IV y V)

Seguramente nadie podr negar que en medicina

hay imgenes, hay verdaderos iconos, que para
la poblacin en general, o para como solan decir los
viejos libros de medicina, el vulgo (Comn o conjunto de la gente popular. Conjunto de las personas
que en cada materia no conocen ms que la parte
superficial: Real Academia Espaola Todos los
derechos reservados), son rpidamente asociados a
algo o a alguien.
Es muy probable que si muestro dos imgenes,
cualquiera de nosotros (mdicos o no) rpidamente asociemos dichas figuras o fotos, con algo o
a alguien. Y ms probablemente aun, lo liguemos
o lo vinculemos a alguna especialidad mdica. As,
si muestro un estetoscopio y un barbijo quirrgico
(S.F.M.) en que pensamos? (Imgenes I y II)

IMAGEN 3

IMAGEN 4

IMAGEN I

IMAGEN 5

IMAGEN 2

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
2

O a esto? (Imgenes VI, VII Y VIII)

IMAGEN 9

IMAGEN 6

IMAGEN 10

IMAGEN 11

IMAGEN 7

IMAGEN 12

IMAGEN 8

Y es que lo cotidiano, los relatos, los comentarios, la

leyenda, lo anecdtico, los testimonios, y la propia
realidad han hecho que hoy un ESTETOSCOPIO sea
asociado a un mdico que desarrolla una especialidad clnica y un BARBIJO a un mdico cirujano o que
realiza actividades o labores quirrgicas. Esto est
tan arraigado, que hasta el imaginario popular, en
los smbolos y la caricatura los han plasmado de esa
forma, y solo bastan estas imgenes para darnos
cuenta a que me refiero: (Imgenes IX a XIII). Estetoscopio, barbijo y frontoluz han si denominados,
Medical Icons o Iconos Mdicos.

IMAGEN 13

Pero no solo las costumbres o las tradiciones

de la gente han llevado a esto, sino que los propios
profesionales mdicos, las revistas de medicina y
hasta la propaganda mdica (publicidad) imponen
estos arquetipos. O alguien puede negar que un
mdico recin recibido lo primero que se compra es
una biauricular y lo cuelga de su cuello como smbolo
de que ya es un medico? Como si el estetoscopio

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
3

nos brindar, junto a un ambo o una chaquetilla, un

recetario en un bolsillo y una birome en el saquillo
superior, ese status de medico. Y si no veamos.

IMAGEN 17

IMAGEN 14

IMAGEN 18

IMAGEN 15

IMAGEN 19

IMAGEN 16
IMAGEN 20

Seguramente todos vemos y pensamos que estos son

mdicos en primer lugar, pero que adems realizan
cualquier actividad clnica, pero no una quirrgica.
Pero si ahora muestro otras imgenes sacadas de la
web, de la internet, de mdicos que se publicitan, que
se muestran, que venden sus productos, su trabajo y
que es licito, correcto y nada tengo para objetar, Qu
podemos ver en todas ellas en comn?

IMAGEN 21

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
4

Es obvio, cmo EL BARBIJO QUIRRGICO y las

S.F.M., son mostradas. Deben aparecer, y son
SMBOLO, SIGNO E ICONO, de UN CIRUJANO, O DE
ALGUIEN QUE REALIZA ALGUNA PRCTICA QUIRRGICA. Y lo ms interesante de las imgenes, es que
aun fuera del quirfano, aun terminada la ciruga,
aun en un estar mdico que nada tiene que ver con
el mbito de un quirfano, EL BARBIJO, GENERA
PARA TODOS, ESE HALO, ESE AURA, DE CIRUJANO, que a la vez de indicar que ese que lo lleva
puesto, opera, es seal de poder. No es una parte
ms de la vestimenta, no es solo algo que se lleva
por obligacin o porque es importante, sino que
SU USO EST ASOCIADO A REPRESENTACIONES
QUE VAN MAS ALL DE NORMAS NECESARIAS Y DE
CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO. Es indudable que un
barbijo quirrgico DA STATUS, REPRESENTA <AL
CIRUJANO>, AL NICO QUE EN EL IMAGINARIO PUEDE
VENCER A LA MUERTE. Y si no veamos como esto
es representado en la clsica caricatura del genial
Quino, (Joaqun Salvador Lavado), este mendocino
que grafic con sutil irona el imaginario de muchas
personas. Un cirujano, que con CON BARBIJO y un
bistur, pisotea y vence a la muerte. (Imagen XXVII)

IMAGEN 22

IMAGEN 23

IMAGEN 24

IMAGEN 25

Imagen XXVII

Y Qu quiero significar con todo lo dicho y mostrado? Simplemente, demostrar que los BARBIJOS
QUIRRGICOS O S.F.M., son algo que va mucho ms
all de una parte de la vestimenta quirrgica de

IMAGEN 26

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
5

un cirujano. Es ms que una indicacin, que una

recomendacin, una sugerencia, una necesidad que
una norma o una exigencia dentro del quirfano. El
barbijo sin lugar a duda alguna, es un TODO UN SMBOLO DEL CIRUJANO, y parte de que esta tradicin
y este ritual se siga realizando, mostrando y enseando a la poblacin, aun fuera del mbito quirrgico,
tiene que ver con asociaciones que no tienen punto
de contacto con la intencin y el sentido para lo que
tericamente fue concebido el barbijo quirrgico o
S.F.M.

HERIDAS LIMPIAS
HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS
HERIDAS CONTAMINADAS
HERIDAS SUCIAS
Cuando se analizan los elementos que se tomaron en
cuenta para tal clasificacin vemos que:
UNA HERIDA QUIRRGICA LIMPIA, es aquella en
la cual durante el acto quirrgico, no se penetra el
tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Por lo
cual est autorizado y corresponde el cierre primario de las mismas. Que si fuese necesario el uso de
drenajes, estos debern ser sistemas de drenaje
cerrados. Para este tipo de heridas el porcentaje
esperado de infecciones no debera superar, y es casi
para todos los artculos similares, una frecuencia no
mayor al 2%. Tomar como ejemplo de este tipo de
heridas a una ciruga de hernia <Hernioplastia>
UNA HERIDA LIMPIA CONTAMINADA, es aquella en
la cual se penetra en el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario, pero bajo condiciones controladas
y sin una gran contaminacin o vuelco de material de
estos tractos a la cavidad. Se trata de cirugas que
comprometen el tracto biliar, el apndice, la vagina y
la oro faringe. Se incluyen en esta categora, teniendo
en cuenta que no haya evidencia de infeccin o
mayor rotura de la tcnica quirrgica. Para este tipo
de heridas la frecuencia de infecciones debera estar
entre un 5 a un 10% y no superar ese lmite. Como
ejemplo de este tipo de cirugas tomar la colecistectoma convencional o video laparoscpica
(C.V.L.).
UNA HERIDA CONTAMINADA es la que se produce cuando existe una falta de tcnica quirrgica
estril, o bien se produce el vuelco el derrame de
gran cantidad de los lquidos o secreciones de las
cavidades abiertas. Lgicamente en este tipo de
heridas, el porcentaje de infeccin esperado puede
superar el 10% y llegar incluso al 20% de las mismas.
Ejemplos de este tipo de cirugas son las cirugas
de urgencia por lesin de una vscera hueca o la
contaminacin peritoneal en el curso de ciruga de
colnica.
UNA HERIDA SUCIA finalmente, es aquella que
rene algunas condiciones como mucho tiempo de
evolucin, tejidos desvitalizados o gran vuelco de material contaminante (Ej. Materia fecal), entre las ms
relevantes. Como es comprensible y expresamente lo
expresa el N.R.C., en este tipo de heridas, los organismos causantes de la infeccin postoperatoria ya

Material y mtodo:
En las dos primeras partes de mi trabajo trat de
mostrar lo ms claramente posible, dos posturas
bien identificadas. En la primera parte me dediqu a
mostrar trabajos (GUIDELINES, CONSENSOS, GUAS
Y RECOMENDACIONES) emanadas de Asociaciones,
Sociedades y hasta entes con rango ministerial),
que se encargaban de seguir recomendando,
sugiriendo el uso sistemtico de los barbijos quirrgicos, (S.F.M.), para todo tipo de cirugas, y en todo
momento dentro de la suite quirrgica. Mientras
que en la segunda parte por el contrario, el lector
habr podido encontrar otro tipo de postura, con una
mirada critica a estas imposiciones y obligaciones
que se formulan desde hace mucho tiempo y que no
gozan de la suficiente evidencia cientfica para llegar
al rango de NORMA OBLIGATORIA, y en las que vimos,
a mi entender con suficiente claridad que el grado
de recomendacin que alcanzan es suficientemente
pobre, como para al menos ponerlas en cuestin y
en duda, en su nivel de carcter OBLIGATORIO, PARA
TODOS LOS TIPOS DE CIRUGAS. Y me parece que en
este punto vale la pena retomar algo que fue expresado durante mi relato, pero que creo que vale la pena
reforzar. Cuando me refiero al USO SISTEMTICO y
EN TODOS TIPO DE CIRUGA, lo que estoy tratando de
decir y de demostrar, es que hay que tener muy en
claro varios elementos:
El primero de ellos, surge de la CLASIFICACIN DE LA
HERIDAS QUIRRGICAS SEGN RIESGO DE INFECCIN, que all por el ao 1964, el National Research
Council (Consejo Nacional de Investigacin) de los
Estados Unidos, estableciera y que fuera adoptada
masivamente y que hace que aun hoy tenga vigencia.
Esta clasificacin dividi a las heridas quirrgicas en
cuatro tipos, de acuerdo al riesgo que las mismas
tenan de infectarse, tomando en cuenta algunos
parmetros, y as quedaron divididas en los siguientes tipos (3,4,5):

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
6

Vaciamientos ganglionares
Cirugas Ginecolgicas (Histerectomas, Anexectomias por M.O.E. no infecciosas)
Obstrucciones intestinales por bridas o adherencias (leos)

estaban presentes en el campo quirrgico antes de

la ciruga, por lo cual la infeccin esperable para las
mismas, est en el orden de ms del 20%, una cifra
muy alta. Entran en este grupo cirugas como las re
laparotomas por peritonitis residual, necrosectomas por necrosis pancretica infectad, peritonitis
fecales (Hinchey IV) por perforacin diverticular o
lesin traumtica del colon, entre otras.

Agregar a esta listas, todas las patologas orificiales,

ano rectales, que si bien no entran en estos dos
primeros grupos, las he de sealar como cirugas
en las cuales el barbijo quirrgico a mi entender, es
totalmente innecesario. Entre ellas sealo principal,
pero no exclusivamente, cirugas como:

Ahora bien, por qu es importante tener en cuenta

esta clasificacin? Pues porque ms all de que nos
sirve para determinar a qu pacientes se le debe
realizar profilaxis antibitica y a cuales tratamiento,
ser necesario tomar solo los dos primeros grupos
a la hora de evaluar si el uso de los barbijos quirrgicos es realmente necesario. Si tomramos todos
los grupos (los cuatro), habra un sesgo, pues sera
imposible (o casi imposible) diferenciar el motivo por
el cual los pacientes tuvieron heridas infectadas en
los dos ltimos. Es por ello que para poder evaluar
la verdadera y real eficacia, eficiencia y efectividad
(palabras que parecen ser sinnimos, pero que muy
lejos estn de serlo) que los barbijos tienen o no,
en las cirugas, deberemos tomar los dos primeros
grupos solamente. Y aqu hay otro elemento que fue
dicho en el transcurso de mi relato, y es que al referirme al cuestionamiento del uso sistemtico de los
barbijos quirrgicos en todo tipo ciruga, debe aclararse que no ser cuestionado, ni motivo de la misma,
las cirugas que impliquen compromiso de la cavidad
pleural (Pleuras), neurocirugas (Meninges) o de las
articulaciones (Sinovial), en las que por el momento
el uso sistemtico de las S.F.M. no se discutir. Por
lo tanto mi investigacin, toma y se ha de referir al
NO USO DE BARBIJOS EN FORMA SISTEMTICA, SOLO PARA CIRUGAS LIMPIAS Y LIMPIAS
CONTAMINADAS, EN LAS CUALES EL RIESGO DE
INFECCIN DE LAS HERIDAS, NO DEBERA PASAR
DEL 2% EN LAS PRIMERAS Y DEL 5% AL 10% EN
LAS SEGUNDAS, EXCLUIDAS LAS CITADAS.
Dentro de este grupo seleccionar principalmente
(pero no exclusivamente) cirugas como:

Hemorroidectomas (Sea cualquiera la tcnica

elegida)
Colocacin de bandas elsticas en hemorroides
seleccionadas
Fistulectomas
Esfinterotomas
Ano plastias con colgajos
Resecciones tumorales malignas de ano.
Resecciones tumorales malignas de recto (por
va transanal)
Tratamiento de lesiones perianales, neoplsicas,
pero no cncer
A todo este universo, he de sumar todas las cirugas
menores y ambulatorias (No son sinnimos) que se
realizan en quirfano, pero que entran dentro de
estos grupos y que son una enorme cantidad de prcticas quirrgicas que los cirujanos generales realizamos a diario. Entre ellas mencionar:
Reseccin de Epiteliomas de piel. (Baso o Espino
celulares)
Reseccin de lesiones de piel de todo tipo (Nevus, verrugas, otras)
Biopsias incisionales o escisionales de piel o
mucosas.
Reseccin de lesiones tumorales benignas de
la piel como Lipomas, Quistes Sebceos, Lupias o
Neuromas.
Flebectomas con Tcnica de Muller.

Hernirrafias.
Herniplastias (con el uso de mallas protsicas)
Eventrorrafias
Eventroplastias (con uso de mallas protsicas)
Colecistectomas abiertas.
C.V.L. Colecistectomas Video Laparoscpicas)
Cirugas de Varices
Cirugas del cuello (Ej. Tiroidectomas)
Mastectomas

Se puede ver que la lista de ciruga es amplia (y por

cierto no estn todas) y que es mucha la cantidad
de barbijos que podran no ser utilizados. Pero debo
destacar, que mi cuestionamiento al uso de los barbijos quirrgicos en este tipo de cirugas, se limita solo
a eso y no invalida y por cierto, refuerza ms an, el
cumplimiento de condiciones que han demostrado su
importancia como factores que influyen en la I.S.O.

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
7

adecuados de glicemia y mantener la misma en el

postoperatorio por debajo de 180 mg/dl.
Evitar, siempre que se pueda las transfusiones
sanguneas peri operatoria.
Adecuada oxigenacin del paciente durante la
ciruga y en el post operatorio

(Infeccin del Sitio Operatorio). Entre ellas quiero

destacar, pues a mi criterio, s deben ser estrictamente cumplidas las siguientes prcticas, que son
EXTRNSECAS al paciente y que dependen del
cirujano, del equipo y del ambiente quirrgico. Estas
son (6,7,8,9):

Como dijera al finalizar una de las partes del trabajo,

Es fcil darse cuenta, que gran parte de lo que se ha
escrito, lo que se ha publicado y aparece en literatura
especifica, tiene en su gran mayora el rango de
RECOMENDACIN, GUA O GUIDELINE, con lo cual,
sumado a que su grado de recomendacin y nivel
de evidencia no son concluyentes, cuanto menos
debemos tomarlos como lo que son y no adoptarlos
como nada ms que lo que expresan . Por ello me
parece necesario y muy importante dejar claramente
establecidos TRMINOS, PALABRAS, pues bien
sabemos que estos (trminos y palabras) tienen un
significado y su valor y sus implicancias no pueden
apartarse de lo que realmente significan. Estoy
convencido que muchos de los lectores, cuando
vean y se den cuenta del alcance que tienen ciertas
palabras, lo que realmente significan, representan,
e implican ciertos trminos, seguramente se darn
una oportunidad para ver y mirar las cosas de otra
manera, un tanto ms escptica. A tal fin primeramente he de exponer lo que el Diccionario de la Real
Academia Espaola R.A.E. (Real Academia Espaola)
Real Academia Espaola Todos los derechos
reservados. (18), expresa sobre una serie de trminos que son comunes de hallar cuando exploramos
la bibliografa en la bsqueda de evidencia sobre el
tema en cuestin. A los termines a los cuales me he
de referir son (19,20,21,22):
EVIDENCIA
RECOMENDACIN
RECOMENDAR
REGLA
GUA
PROTOCOLO
NORMATIVA
NORMA
COSTUMBRE
CONSENSO
TASK FORCE
GUIDELINE
PUNTO DE BUENA PRCTICA

Adecuada antisepsia de la piel del paciente,

utilizando antispticos nuevos (no en envases
abiertos y de mucho tiempo de uso) y de reconocida eficacia. De preferencia DIGLUCONATO de
CLORHEXIDINA al 4% o POLIVINILPIRROLIDONA
soluciones Jabonosas y No jabonosas en concentraciones adecuadas.
Dejar secar y permitir que se cumpla el tiempo
de latencia que cada antisptico posee y que no
es inmediato (2 a 4 minutos como tiempos promedio para los mencionados).
Campo quirrgico estril
Material quirrgico estril
Tcnica quirrgica prolija y rigurosa (No lesionar
tejidos, no desvitalizar tejidos innecesarios, no
prolongar los tiempos, hablar lo menos posible en
la ciruga, uso correcto del electro bistur, cambio
y recambio de guantes cuando se utilizan mallas
protsicas, uso de suturas reabsorbibles y de ser
posible monofilamentos, entre otras)
Lavado de manos segn tcnica suficientemente
comprobada y aceptada. O.M.S.
Curaciones planas y secas
Drenajes (Cuando deben ser utilizados) con
sistema cerrado.
Uso correcto del antibitico profilctico, no solo
en calidad y cantidad, sino principalmente, en el
momento de ser realizado.
El no rasurado de la piel, siempre que no sea
necesario y de serlo, practicarlo segundos antes
de empezar la preparacin de la piel y sin lesionar
la misma.
Por solo mencionar los ms relevantes, pero no
las nicas.
Hay adems, otros elementos que debern ser cuidados y que indudablemente tienen que ver con un
mayor riesgo de infeccin del sitio operatorio (I.S.O.) y
que ya han sido demostrados, y entre los cuales solo
voy a mencionar algunos. Entre ellos (10, 10, 11, 12,):
Evitar la hipotermia y mantener caliente al paciente por algunos de los tantos mtodos disponibles en el mercado.
Llevar al paciente diabtico a ciruga con niveles

Nota: He de resaltar letra cursiva, en negrita,

y sombreada la definicin de algunos trminos
cuando su contundencia se de tal magnitud que

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
8

no deje duda alguna y no preste a confusiones.

Prctica tradicional de una colectividad o de

un lugar.

EVIDENCIA
Certeza clara y manifiesta de la que no se
puede dudar.
Prueba determinante en un proceso.
Certidumbre de algo, de modo que el sentir o
juzgar lo contrario sea tenido por temeridad.

CONSENSO (23.24.25.26)
Acuerdoproducidoporconsentimientoentre
losmiembrosdeungrupooentre varios.
El trmino consenso es aquel que se utiliza
para hacer referencia al acto mediante el cual
varias partes llegan a un acuerdo que satisface
a todos.
El consenso puede ser visto como un acuerdo logrado por la mayora de los integrantes
que conformaban la discusin de un tema en
particular, y as atenuar la opinin de la minora
para lograr una decisin satisfactoria para todos
o la gran mayora.
Se conoce comoconsensoalacuerdo o conformidad de ideas u opiniones que pertenecen a una
colectividad.

A estos trminos agregar las traducciones

de dos trminos que aparecen frecuentemente
cuando se realiza una bsqueda sistemtica de la
literatura. Ellos son Task Force y Guideline:

REGLA
Aquello que ha de cumplirse por estar convenido en una colectividad.
Modo establecido de ejecutar algo.
En las ciencias o artes, precepto, principio o
mxima.
GUA
Tratado en que se dan preceptos para encaminar o dirigir en cosas, ya sea espirituales o
abstractas, ya puramente mecnicas.
RECOMENDACIN
Accin y efecto de recomendar.
RECOMENDAR
Aconsejar algo a alguien para bien suyo.

TASK FORCE:
Literalmente significa: Equipo de trabajo, fuerza
especial
GUIDELINE:
Su traduccin literal expresa: Orientacin, pauta,
modelo, lnea.

PROTOCOLO (22)
Secuencia detallada de un proceso de actuacin, cientfica, tcnica, mdica, etc.
Documentoenelqueserecogeunacuerdoolasconclusionesextradasdeunareunin.
Conjuntodenormasqueregulanlaformaderealizarseelintercambiodeinformacin.
Reglamentoo unaserie de instruccionesque se
fijan por tradicin o por convenio, por lo cual es
posible emplear la nocin en diferentes contextos.
Un protocolo puede ser undocumentoo unanormativaque establece cmo se debe actuar en
ciertos procedimientos. De este modo, recopila
conductas, acciones ytcnicasque se consideran
adecuadas ante ciertas situaciones.

El ltimo de los trminos que he de tratar se
refiere a uno que tambin suele aparecer con
asiduidad y muy frecuentemente en los trabajos
y que deseo y necesito dejar claramente establecido a que se refiere, pues de lo contrario, puede
prestarse a confusiones. Se trata de Punto de
Buena Prctica.
PUNTO DE BUENA PRCTICA
Es la idea que afirma que hay tcnicas,
mtodos, procesos, actividades o incentivos
que son ms eficaces que otros para alcanzar
un resultado, o que permiten alcanzarlo de forma
ms simple o con menos complicaciones. De esta
idea abstracta del trmino buena prctica surge
el concepto de buenas prcticas, que se conciben como los modos de actuar ms eficientes
(que reclaman menos esfuerzo) y eficaces (que
producen mejores resultados), basndose en procedimientos repetibles probados por un nmero

NORMATIVO, VA
Que fija la norma.
Conjunto de normas aplicables a una determinada materia o actividad.
NORMA
Regla que se debe seguir o a que se deben
ajustar las conductas, tareas.
COSTUMBRE
Manera habitual de actuar o comportarse.

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
9

amientos, que se han gestado fundamentalmente a

travs de consenso de expertos y revisin bibliogrfica
y no necesariamente valorando adecuadamente el
nivel de evidencia cientfica de los antecedentes. Por
lo cual habitualmente se suele expresar que las mismas son indicativas y no de cumplimiento obligatorio.

representativo de personas.
Mejor Prctica ( del Ingls: Best pratice) es, sin
embargo, a menudo un trmino mal empleado,
dado que se utiliza con frecuencia para apoyar
ideas que en realidad, no tienen en cuenta
la necesidad o circunstancias individuales y
adems carecen de suficiente evidencia para
ser recomendadas. En este sentido la prctica
considerada como buena est lejos de ser mejor cuando los efectos resultantes son contrarios
a la situacin ideal real.
El trmino de buena prctica, tambin se
utiliza para prevenir los desafos a las normas
y sistemas que en realidad, no con las mejores
prcticas.
Hasta aqu podra concluir, luego de ver las definiciones que nos entrega la R.A.E., en que hay
palabras, trminos y expresiones que marcan
OBLIGATORIEDAD, que nos indican,NECESIDAD
DE CUMPLIMIENTO, QUE SE APOYAN EN
CONOCIMIENTOS Y EN PRUEBAS DEMASIADO
FUERTES para no ser llevadas adelante y que su
transgresin podra implicar un falta grave desde lo
legal, pero sobre todo desde lo tico. Mientras que en
el otro extremos, hay trminos mucho ms ambiguos,
que no se sustentan o apoyan en bases y evidencias
cientficas de pese, como transformarse en prcticas
de cumplimiento obligatorio y que su no realizacin,
no implica transgresiones legales ni ticas, pasibles
de ser sancionadas o punidas.
En el primer grupo tenemos palabras, trminos y
expresiones, que no dejan duda alguna. Entre ellas
estn:

Finalmente dentro del segundo grupo de trminos nos

encontramos con aquellas palabras que de manera
alguna nos estn marcando obligacin de cumplimiento y que su no realizacin no nos hace caer en faltas legales o ticas, pues su evidencia cientfica no es
suficiente como para demostrar la posibilidad de dao
hacia el otro. En este grupo se encuentran:
RECOMENDACIN
GUA
CONSENSO
GUIDELINE
PUNTO DE BUENA PRCTICA
Pero por si todo lo expresado precedentemente fuera
poco, he dejado ex profeso para el final, un pequeo
extracto del Documento presentado por la Institucin
madre de la Ciruga General en la Argentina, la Asociacin Argentina de Ciruga, la A.A.C., donde se hace
referencia a la Acreditacin de Servicios de Ciruga.
Comit Colegio. Asociacin Argentina de Ciruga. En
una parte de este documente, muy sustancioso por
cierto, la A.A.C. expone un glosario de trminos y una
clara diferencia de lo que significa cada UNO y ms
an, nos deja explcitamente aclarado, cuales son de
carcter obligatorio y cules no. Este documento, disponible en la pgina oficial de la A.A.C., (http://www.
aac.org.ar/) vale la pena su lectura.(8)., pues pone
luz a algunos conceptos y definiciones que servirn y
ayudaran a comprender aun ms mi lnea de razonamiento. Define la A.A.C. en su documento: (27)

EVIDENCIA: Certeza clara y manifiesta de la

que no se puede dudar.
REGLA: Lo que ha de cumplirse por estar convenido en una colectividad o el modo de ejecutarse algo o precepto, principio o mxima.

PROTOCOLOS
Los protocolos clnicos de actuacin contienen la
secuencia de actividades que se deben desarrollar
sobre grupos de pacientes con patologas determinadas en un segmento limitado o acotado del dispositivo asistencial.

Entre este primer grupo de palabras y el segundo, nos

encontramos con una palabra que para el derecho (Lase abogaca), significa una cosa, pero en el terreno de la
salud, implica algo diferente y por lo cual puede prestarse
a confusiones. Me refiero a la palabra NORMA:
NORMA: Significa para el campo del derecho, la
abogaca o las leyes, una Regla que se debe seguir
o a que se deben ajustar las conductas y tareas.

GUAS DE PRCTICA CLNICA: G.P.C.

Son documentos que se emplean para detallar en
forma clara y concisa como se realiza una actividad
especfica. Las Guas de Prctica Clnica (G.P.C.) son
enunciados* sistemticamente desarrollados para
asistir al profesional y al paciente acerca de las deci-

Pero en salud y especficamente en medicina, el

trmino NORMAS MDICAS rene una serie de line-

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
10

siones de la atencin mdica apropiada para circunstancias clnicas especficas. (definicin adoptada
por el Institute of Medicine, EEUU Field y Lohr).
* Las guas son recomendaciones y carecen,
por tanto, del carcter de obligatoriedad de otros
elementos normativos.

sector salud, determina la necesidad de diferenciar claramente lo que es de cumplimiento

obligatorio de aquello que no lo es.
A raz de este dilema es que dentro del proceso de normatizacin de los Servicios de Salud
cobra relevancia el concepto de gua, que
constituye una orientacin y no una exigencia
como la norma para el Derecho.

INSTRUCCIONES
Detallan paso a paso acerca de cmo desarrollar una
habilidad tcnica.
Este formato a menudo incluye el uso de equipamiento, medicacin o tratamiento.

Intentando representar todo lo dicho, he realizado

este esquema, que creo resume el espritu de lo relatado hasta aqu y que tiene que ver con EXIGIBLE,
OBLIGATORIO Y LO QUE NO LO ES.

NORMA
La Real Academia Espaola define como norma:
Regla que se debe seguir o a que se deben ajustar
las conductas, tareas, actividades, etc.
Desde el campo del derecho cuando se hable de una
norma, estamos hablando de un instrumento que
regula y existe obligacin en su cumplimiento.
En el Sector Salud las llamadas normas de atencin constituyen un antiguo atributo de los Servicios
de Salud.

Resultados:
Estn las personas que hacen que las cosas pasen,
los que ven las cosas pasar, y los que no saben lo
que est pasando Annimo

Las mismas se han gestado fundamentalmente

a travs de consenso de expertos y revisin bibliogrfica y no necesariamente valorando adecuadamente el nivel de evidencia cientfica de los
antecedentes.
Habitualmente se suele expresar que las mismas son indicativas y no de cumplimiento obligatorio. Pero la creciente vinculacin de lo legal
en el sector salud, determina la necesidad de
diferenciar claramente lo que es de cumplimiento
obligatorio de aquello que no lo es.
A raz de este dilema es que dentro del proceso
de normatizacin de los Servicios de Salud cobra
relevancia el concepto de gua, que constituye
una orientacin y no una exigencia como la norma
para el Derecho.

Es probable que si se analiza ligera y framente el

tema de investigacin en mi trabajo, a priori se pueda
caer en el facilismo o en el simplismo de pensar
cosas como estas:
Y bueno, las S.F.M. o barbijos, no son tan caras,
sirvan o no, mejor dejmoslo as.
El impacto econmico seguramente no debe ser
tan alto, por que los barbijos deben ser baratos,
entonces por qu dejarlos de usar?
Por ms que son molestos, me los pongo debajo
de la nariz y listo, total nadie dice nada.
Para qu meternos a investigar sobre algo que
tal vez no cambie la historia de la ciruga?
Es probable que el impacto econmico no sea
alto, para qu cambiar las cosas?.
Mejor dejemos todo como est y mantengamos
el status quo.
Los barbijos son para la gente algo del cirujano,
qu pensaran si nos ven sin ellos?
Un cirujano sin barbijo? No, no, la gente que va
a decir, mejor no.
No nos meteremos en problemas legales?
Podramos tener conflictos ticos?
Si la mayora lo hace, porque yo voy a ser la

La A.A.C., es clara en sus conclusiones, las

cuales creo deben ser remarcadas: (27)

Las guas son recomendaciones y carecen,
por tanto, del carcter de obligatoriedad de
otros elementos normativos.
Habitualmente se suele expresar que las
mismas son indicativas y no de cumplimiento
obligatorio.
Pero la creciente vinculacin de lo legal en el

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
11

excepcin?
Mejor no meternos en los.
Sigamos haciendo lo que nos vienen diciendo
desde siempre, por ms que est errado, total a
pocos le importa.
A la gente le gusta el cirujano con el barbijo.
Las S.F.M., nos brindan un halo de cientificismo y la gente nos ve como eruditos en lo nuestro,
da sensacin de un verdadero investigador. Si no
lo uso tal vez lo perdamos!

todo el mundo lee, oyendo lo que todo el mundo

oye, innovar es realizar lo que nadie ha imaginado
todava.
(David Snchez Hernndez. Conferencia Gestin del
conocimiento y papel de la Universidad en el proceso
innovador ao 2001) (14)
Estas dos frases no pueden ir separadas de tres elementos que presentara en la primera parte de este
trabajo:

Y la verdad, que si lo tuviera que analizar desde

estas posibles miradas, desde estos razonamientos,
tal vez y digo solo tal vez, es posible que toda mi
investigacin haya sido en vano. Pero hay dos cosas
que quiero resaltar y que es lo que me hace seguir
adelante, pese a lo antepuesto: La primera es que lo
Posible no es lo mismo que lo Probable y en ese
sentido si bien tal vez o quiz, sean posiblemente
ciertos los planteos anteriores, lo ms probable es
que sean falaces y que todas esa miradas no sean
ciertas o cuanto menos no lo deberan ser. Y la
segunda cosa que me parece de suma importancia,
es que los mdicos, y en este caso los cirujanos,
debemos aprender a cuestionar y cuestionarnos
nuestro accionar. Nunca podremos crecer o avanzar
en el conocimiento, si seguimos haciendo siempre
las mismas cosas, solo porque algunos iluminados
u otros con ciertos intereses, nos obligan a realizarlas, por el solo hecho de que Esto siempre se hizo
as o Aqu las cosas se hacen as. En este sentido,
dos frases de frontispicio, como le gusta decir y
mostrar en sus charlas a la Directora del Doctorado
en Medicina,Fonoaudiologa yEnfermera de la
Universidad Nacional de Rosario, la Dra. Rut Agero,
creo que expresaran claramente de que se tratar
esta tercera parte del trabajo que intenta mostrar:
Cul es la Evidencia Cientfica que respecto al Uso
Sistemtico del Barbijo Quirrgico, existe. Como
podr apreciarse el subttulo de este momento del
trabajo, es: Desterrando los Preconceptos, el
momento de la Innovacin, y precisamente las dos
frases hacen referencia una a los PRECONCEPTOS y
la otra a la INNOVACIN. Dicen ellas:

Como nace un paradigma (15)

La burocracia/3 de Eduardo Galeano (16)
El Elefante encadenado, cuento (17)
Sera bueno entonces rescatar ahora s, de todo lo
dicho, lo esencial a mi trabajo. Y en esa inteligencia
se hace necesario dejar expresamente establecido
que es e implica cada trmino:
UNA EVIDENCIA es algo que posee tanta
CERTEZA, que NO SE PUEDE DUDAR.
UNA GUA, es un tratado que brinda recomendaciones para encaminar o dirigir algo.
UNA RECOMENDACIN, es un consejo, una sugerencia, una orientacin.
LAS GUAS SON RECOMENDACIONES Y CARECEN, POR TANTO, DEL CARCTER DE OBLIGATORIEDAD.
GUAS Y RECOMENDACIONES SON INDICATIVAS
Y NO DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO.
CONSENSO, acuerdo logrado por la mayora de
los integrantes que conforman la discusin de
un tema en particular, y as atenuar la opinin
de la minora para lograr una decisin satisfactoria para todos o la gran mayora.
UNA NORMA, en el campo del derecho se refiere
a un instrumento que regula y existe obligacin en
su cumplimiento.
NORMAS DE ATENCIN, en el Sector Salud, no
implican obligatoriedad de cumplimiento como las
normas en el derecho.
Dentro de los servicios de salud EL CONCEPTO
DE GUA, CONSTITUYE UNA ORIENTACIN Y NO
UNA EXIGENCIA COMO LA NORMA PARA EL DERECHO.
PUNTO DE BUENA PRCTICA, si bien se asimila
a Mejor Prctica (del Ingls: Best pratice) es, a
menudo un trmino mal empleado, pues no tiene
en cuenta las necesidades o circunstancias individuales y adems carece de suficiente evidencia
para ser recomendadas.

Sobre los preconceptos:

Es ms fcil desintegrar un tomo que un
preconcepto(Albert Einstein)(13)
Sobre la innovacin:
Viendo lo que todo el mundo ve, leyendo lo que

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
12

trabajos y documentos que nos MARCAN, CONDUCEN Y REGULAN, son de carcter obligatorio?
Qu ninguno de ellos goza de suficiente EVIDENCIA como aplicarse y hacerse cumplir estrictamente y con carcter de obligatoriedad?
Qu su no cumplimiento conlleva transgresiones de carcter legal o tico?
Qu su no cumplimiento no nos hacer pasibles
de sanciones ticas o legales?

Entonces, aclarado todos estos trminos, los invito

a que retomemos solo algo de lo presentado en mi
primera parte del trabajo. Recordemos que all present los siguientes artculos y publicaciones, de las
cuales solo mencionar ttulo, fuente y carcter:
En el ao 1999, GUIDELINE FOR PREVENTION OF
SURGICAL SITE INFECTION. The Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee, Hospital Infections Program, National Center for Infectious Diseases,
Centers for Disease Control and Prevention, Public
Health Service y el US Department of Health and
Human Services, y que se publicara en el INFECTION
CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY. (28.29.30)
En el ao 1999, NORMAS para la Prevencin de
Infecciones del Sitio Quirrgico (ISQ). Primera Parte:
Control de Infecciones en el preoperatorio e intraoperatorio y Segunda Parte se toca el tema: Control
de Infecciones en el post operatorio. De la A.D.E.C.I.
(Asociacin de Enfermeras en Control de Infecciones). Revista Visin. Vol. 3 - N 12 Junio 1998 y Vol.
4- N 13 Mayo 1999. (31)
En el ao 2008. Infeccin del Sitio Quirrgico. GUAS
para la prevencin.. S.A.T.I. (Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva), S.A.D.I. (Sociedad Argentina de
Infectologa) y A.D.E.C.I. (Asociacin de Enfermeros
en Control de Infecciones). (32)
En el ao 2009. Documento de CONSENSO: PREVENCIN DE INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL PRE, INTRA Y POST
OPERATORIO. Ministerio de Salud, Secretaria de
Polticas, Regulacin y Relaciones Sanitarias, I.N.E.,
Instituto Nacional de Epidemiologia y S.A.D.I. (Sociedad Argentina de Infectologa). (33)
Noviembre del ao 2012. RECOMENDACIONES DEL
COMIT DE INFECCIONES. Hospital de Emergencias de la Ciudad de Rosario, Comit de Control de
Infecciones Hospitalario, Secretaria de Salud Pblica
Municipal. (34)

Entonces, si lo que se toma como fundamento, pilar,

razn o justificacin para ser, y hacerse cumplir, no
surge nada con la suficiente fuerza y evidencia que
nos obligue legal, tica y cientficamente a cumplir
con lo que se ha escrito, me vuelvo a preguntar:
Por que seguimos haciendo sistemticamente
lo mismo?,
Por qu no nos cuestionamos lo que hacemos?,
Por qu no pensamos en forma un tanto ms
asptica?
Por qu no cuestionamos a la pobre evidencia
que se nos brinda?
Por qu no exigimos ms y mejor evidencia,
basada en nuevas investigaciones?
Por qu acatamos y no pensamos, nos cuestionamos y nos replanteamos por qu hacemos lo
que hacemos?
Por qu no animarnos a innovar?
Por qu seguir con la quietud, inaccin y pasividad ante lo que nos obligan a realizar, sin poseer
evidencia suficiente?
A quin beneficia esta inmovilidad?
Por qu temerle a un cambio?
Por qu no cuestionar otras medidas ms
importantes para la bioseguridad del cirujano que
los barbijos?
Por qu no reclamar la obligatoriedad de adecuados protectores oculares?

Se puede observar que estos documentos que marcan nuestro accionar son en realidad:
UNA GUIDELINE,
UNA GUA,
UNAS NORMAS MDICAS,
UN DOCUMENTO DE CONSENSO Y
UNAS RECOMENDACIONES.

Discusin:
En todas las actividades es saludable, de vez en
cuando, poner un signo de interrogacin sobre
aquellas cosas que por mucho tiempo se han dado
como seguras
Bertrand Russell

Entonces me pregunto luego de todo lo expuesto:

Cuando decid encarar la investigacin de este tema:

USO SISTEMTICO DE LOS BARBIJOS QUIRRGI-

Qued claro que ninguna de las 5 (cinco)

expresiones, trminos y palabras utilizadas en los

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
13

COS, lgicamente pas lo esperable. Primeramente

fui cuestionado, criticado, denostado y hasta tratado
de irresponsable, poco tico, temerario e inconsciente. Pero luego de muchos meses de bsqueda en
las mejores bases de datos, de revisiones sistemticas y de lectura de cuanto paper, trabajo, editorial,
publicacin o artculo que sobre el tema encontraba y
llegaba a mis manos, me di cuenta que lo que desde
haca aos pensaba, en realidad tena fundamento
y base cientfica y que por el contrario, mucho de
lo que me haban impuesto, enseado y obligado a
realizar, careca de fundamento y evidencia cientfica
que lo avalara como para ser realizado sistemticamente y sin objetar. Sin embargo, hubo dos hechos
que reforzaron este pensamiento.
Uno de ellos se present hace muchos aos atrs
cuando realizaba mi formacin en la bsqueda de mi
especialidad de coloproctlogo. All siempre miraba
y me llamaba la atencin ver a mis colegas, alguno
de ellos de prestigio internacional y no solo local,
operar hemorroides, fistulas perianales, fisuras u
otras patologas orificiales, armando estruendosos
campos quirrgicos, colocndose barbijos, camisolines estriles, etc., etc., etc. Y les pregunto a quienes
estn leyendo este relato: Cuntas veces vimos en
la internet al buscar alguna tcnica novedosa fotos
como las que les muestro a continuacin? (Fotos I, II
y III)

Foto II

Foto III

Alguien podra responder a dos simple preguntas:

Para que usan barbijos los proctlogos cuando
operan una patologa orificial?
Acaso el no usar un barbijo quirrgico en este
tipo de cirugas aumenta el riesgo de contaminar
el sitio quirrgico y el riesgo de una I.S.O.?
El otro hecho que me hizo repensar el uso sistemtico
de las S.F.M., fue el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica, no importa cul de ellas (Vesicular, ginecolgica u otra) y siempre tomando cirugas limpias y
limpias contaminadas, para no tener el sesgo y la confusin a las que no puede llevar el mayor porcentaje de
I.S.O. que poseen los grupos de cirugas Contaminadas y
Sucias. Y volver a realizar el mismo ejercicio que hice
para las cirugas orificiales, un par de simple preguntas:

Foto I

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
14

formulado, tan solo para dos tipos de cirugas

(orificiales y Video Laparoscpicas), deberan
movilizarnos a pensar si no hay algo de razn en
lo propuesto no solo por m, sino por otros.
Que hay muchos puntos que como mnimo son
grises en materia del uso de los barbijos quirrgicos como proteccin tanto para el paciente,
como para el cirujano.
Qu se deber pensar ms, si la inversin en
salud (no el gasto) est bien encaminada en este
sentido, y si no sera mejor optimizar las medidas
de bioseguridad para los cirujanos, las que de
ninguna manera pasan por las S.F.M. sino por barreras de otro tipo.
Que tal vez el impacto econmico del ahorro
en el no uso de barbijos en las cirugas mencionadas pueda ser cuestionado, pero me pregunto Se
podra cuestionar el ayudar a pensar en forma
diferente?, Se podr cuestionar que los mdicos
empecemos a tener una mirada ms crtica y
ms escptica de lo que nos vende la medicina
moderna y la madre evidencia? Se podr cuestionar el generar un pensamiento crtico sobre
cules son los reales intereses en la industria de
los insumos mdicos?

Cuntas veces nos encontramos ante situaciones, escenarios o imgenes como las que
mostrar en las fotos IV y V?
Por qu usar barbijos <S.F.M.> durante una
C.V.L. siendo que la insuflacin con CO2 hace
que todo tienda a salir del abdomen, ms que a
entrar?
Alguna vez nos preguntamos y analizamos la
capacidad de defensa que tiene la serosa peritoneal?

Foto IV

Quiero cerrar este trabajo dejando algo para pensar

y recomendar y que tiene que ver con una pelcula
que recientemente se estrenara y que si bien su ttulo
original es Concussion (Concusin: Estado producido por una sacudida violenta u otra lesin no
penetrante en el cerebro, como consecuencia de
un cambio repentino de la posicin del crneo),
en los pases de habla hispana se estren bajo el
nombre de La Verdad Oculta y La Verdad Duele
(35.36). En ella podremos darnos cuenta, como muchas veces la SALUD, y la MEDICINA, no siempre
se rigen por parmetros ticos y cientficos rigurosamente ciertos, y que son muchos los intereses que
estn en juego para hacer que algo se haga de una
o de otra manera, sin tener en cuenta la evidencia
cientfica y la investigacin clnica, que debera ser
nuestra fuente de inspiracin, pensado siempre en
aquel principio o mxima atribuida a Hipcrates y que
debera regirnos a nosotros los mdicos: PRIMUM
NON NOCERE, vale decir LO PRIMERO ES NO
HACER DAO.
Para despedirme y concluir con este trabajo, recordemos la siguiente frase:

Foto V

Me parece criterioso rescatar y exponer, de lo todo lo

expuesto, algunas claras posturas:
Que las evidencias presentadas para cuestionar
el uso sistemtico de los barbijos quirrgicos en
las cirugas mencionadas, son atendibles y deben
ser investigadas.
Que la aclaracin de los trminos que se utilizan
en los documentos que rigen nuestro trabajo y sus
implicancias ticas y legales, nos permiten como
mnimo tener una mirada escptica sobre lo que
se nos obliga a realizar.
Que las imgenes de lo que a diario sucede en
un quirfano de nuestro pas o de cualquier otro,
son ms que elocuentes para re-pensar sobre lo
que hacemos.
Que al menos la serie de preguntas que he

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
15

AL IGUAL QUE ENERGA Y LA MASA, EL CONOCIMIENTO NO SE CREA, NI SE DESTRUYE, SIMPLEMENTE SE VA TRANSFORMANDO Y DE NOSOTROS DEPENDE QUE ESTO SUCEDA (37)

Luis del Rio Diez

drdl@intramed.net

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
16

qf/483982536-operacion-maquina-higiene-especialista-operacion-medicina.jpg
http://www.tenerpelo.com/wp-content/uploads/2015/11/como-elegir-un-cirujano-520x245.jpg
http://www.clinica-mar.es/wp-content/uploads/2014/09/shutterstock_4075453.jpg
http://www.leonardolustgarten.com/wp-content/uploads/2012/11/leonardolusgarten-EQUIPO-NEUROQUIRURGICO-CRANEOFACIAL-VENEZUELA.jpg
http://neurologia.publicacionmedica.com/contenido/
images/alzira1(1).jpg
http://blogabierto.files.wordpress.com/2009/11/
humor-quino.jpg
2. FOTOS DEL TRABAJO:
http://www.clinicaserralta.com/blog/wp-content/uploads/antonio-longoHome.jpg
https://pbs.twimg.com/media/BN3Q9hyCcAEEBoa.
jpg
https://sicompy.files.wordpress.com/2013/11/cirugc3ada.jpg
http://www.zetaestaticos.com/aragon/img/noticias/0/849/849767_1.jpg
http://cirugialaparoscopicasincicatriz.com/
file/2015/04/cirujia-laparoscopica2.jpg

Bibliografa
1. IMGENES DEL TRABAJO
http://www.starmedia.com/imagenes/2012/01/mujer-tose-tumor.jpg http://multimedia.3m.com/mws/
media/417249P/mascarilla-plana-1815.jpg
http://t2.uccdn.com/images/4/5/9/img_como_
hacer_un_disfraz_casero_de_medico_para_carnaval4954_orig.jpg y en http://footage.framepool.
com/shotimg/325861501-sorpresa-estetoscopioreflexionar-chaqueta-de-medico.jpg y en http://cdn3.
kevinmd.com/blog/wp-content/uploads/shutterstock_125691797.jpg
http://www.gastromed.com.ar/images/site-img238.
jpg
http://www.actiweb.es/cmsanpedro/imagen9.
jpg?0000000000
http://mr136d3.preview.sasites.com.mx/img/
upload/1-dr-marco-viscencio-.jpg
https://image.freepik.com/free-vector/doctorssilhouettes-vector_23-2147498611.jpg http://cdn.
xl.thumbs.canstockphoto.es/canstock20810665.jpg
http://static1.squarespace.com/static/50ff0804e4b
007d5a9abe0a5/55a704dae4b0ed377243cc0e/55
a705dce4b0ba85682aff52/1437009380610/
http://images.gofreedownload.net/surgeon-29569.
jpg
http://www.institutodelcancer.med.ec/wpcontent/themes/MyHealth/images/icono_doctor.jpg http://www.konying.com/attached/image/20150609/20150609111899569956.png
http://cuidatusaludcondiane.com/wordpress/wpcontent/uploads/2012/10/estetoscopio.jpg
http://www.riseenergyservices.com.au/
wp-content/uploads/gallery/project-01/
istock_000005467889xsmall.jpg
http://www.pediatraenchiapas.com.mx/images/benefits/pediatria/926.png
http://www.castillalamancha.es/sites/default/files/
documentos/fotografias/20130212/20110227_hgmanchacentro_hidrosis_1.jpg
http://static.lacuarta.
com/20110203/1177462_300.jpg
http://scprecv.org/uploads/varios/buscarcirujano.jpg
https://moralyluces.files.wordpress.com/2008/07/
equip450.jpg
http://www.varix.cl/DSC06129.JPG
http://www.areadelcorazonhcvv.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/FotoCirujanos1.jpg
http://footage.framepool.com/shotimg/

3. National Reserch Council. CLASIFICACIN DE LA

HERIDAS QUIRRGICAS. Hallado en: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-161/
cirugia16101-programa/#sthash.SjEv0OPY.dpuf
4. SURGICAL WOUND CLASSIFICATION. National Academy of Sciences-National Research Council. Ann Surg
1964; 160 (suppl 2): 1-132. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/129169/
y en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1408728/
5. Nasa (New Associaton Academy) of Medicine
CLASIFICACIN DE LA HERIDA QUIRRGICA. Hallado
en: www.nasajpg.com y en http://www.dbc.fmed.
edu.uy/sites/www.dbc.fmed.edu.uy/files/5)%20
Infecci%C3%B3n%20y%20antibi%C3%B3ticos%20
en%20Cirug%C3%ADa.pdf
6. Anglica Mara Domnguez Duarte. Depto. de
Ciruga, FSFB. Bogot, D.C., Colombia. Factores
Predisponentes de Infeccin de la Herida Quirrgica
y el Sitio Operatorio. Programa de Vigilancia y Control del Sitio Operatorio. Ciruga,Medicina,Revistas
Mdicas,Salud. Volumen 16 No. 1: Disponible
en:https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/cirugia/vc-161/cirugia16101-programa1/
7. JAMA Surg. 2013. doi:10.1001/jamasurg.2013.2925. Factores de riesgo de infecciones

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
17

galeano_21.html
17. EL ELEFANTE ENCADENADO. CUENTO. Hallado en:
http://www.leonismoargentino.com.ar/RefElefante.
htm
18. Diccionario de la Real Academia Espaola: Hallado en: http://dle.rae.es/
19. Diccionario Manual de la Lengua Espaola Vox
2007. Larousse Editorial, S.L.
20. Diccionario Enciclopdico Vox 1. 2009 Larousse Editorial, S.L.
21. Copyright 2013 K Dictionaries Ltd
22. Protocolo: Definicin. Hallado en: http://
definicion.de/protocolo/#ixzz41HsNtEVe http://
es.thefreedictionary.com/protocolo
23. Definicin de Consenso: Hallado en: http://www.
definicionabc.com/general/consenso.php
24. Metodologa de expertos. Consenso en medicina.
Hallado en https://www.easp.es/?wpdmact=process
&did=MjMuaG90bGluaw
25. Los consensos mdicos vs la ciencia, y los
nuevos mdicos. Hallado en:
http://www.fitnessrevolucionario.com/2013/04/13/
los-consensos-medicos-vs-la-ciencia-y-los-nuevosmedicos/
26. Rodrigo Arriagada. Sobre los consensos en
medicina. Medwave 2010 Abr;10(04):e4491 doi:
10.5867/medwave.2010.04.4491. Hallado en:
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/ConferenciasXXXX/4491
27. Acreditacin de Servicios de Ciruga. Comit
Colegio. Asociacin Argentina de Ciruga. Documento
de la Asociacin Argentina de Ciruga. Hallado en:
http://www.aac.org.ar/imagenes/solicitudes/varias/
mejora_continua.pdf
28.
Proyecto de Directrices para la Prevencin
de la infeccin del sitio quirrgico, 1998. Disponible
en: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-1998-06-17/
html/98-15551.htm
29. GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE
INFECTION, CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY. Vol 20. Numero 4. Pag: 247. Ao 1999. Hallado
en: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/SSIguidelines.
pdf
30. INFECTION SURGICAL WOUND CLASSIFICATION.
National Academy of Sciences-National Research
Council.. Ann Surg 1964; 160 (suppl 2): 1-132.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
issues/129169/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC1408728/
31. Normas para la Prevencin de Infecciones del
Sitio Quirrgico (ISQ). Revista Visin. Vol. 3 - N 12
Junio 1998 y Vol. 4- N 13 Mayo 1999. Disponible en:

en el sitio quirrgico. Hallado en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=81619

8. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg
2011; 253(6): 10821093 Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio
quirrgico 1 Parte. Hallado en: Infeccin del Sitio
Quirrgico. INTRAMED. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=71627
9.Billeter AT, Hohmann SF, Druen D, Cannon R Polk
HC. Fuente: Department of Surgery, University of Louisville School of Medicine, Louisville, KY; University
of Louisville Hospital, Louisville, KY; and University
Health System Consortium,,Chicago, IL Surgery 2014;
156(5): 1245-1252. La hipotermia perioperatoria no
intencional se asocia con complicaciones severas.
Hallado en: http://www.intramed.net/contenidover.
asp?contenidoID=85856
10. Dres. Noorani A, Rabey N, Walsh SR, Davies RJ Br
J Surg 2010; 97(11): 1614-1620. Antisepsia preoperatoria con clorhexidina vs. povidona iodada en
ciruga limpia-contaminada. Hallado en: http://www.
intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=68610
11. Dres. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y
Fuente: Departments of Infectious Diseases and
Intensive Care Unit, Cote de Nacre University Hospital
Centre, France JAMA 2002 Aug 14;288(6):722-7.
Lavado de las manos en ciruga. Prevencin de infecciones quirrgicas. Hallado en: http://www.intramed.
net/contenidover.asp?contenidoID=21911
12. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Wesley AJ,
Solomkin JS, Edwards MJ. Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio
quirrgico (2 Parte). Hallado en: Infeccin del Sitio
Quirrgico. INTRAMED http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=71628
13. Albert Einstein Sobre los preconceptos.. Hallado
en:
http://titobeno.blogspot.com.ar/2009/01/es-masfacil-desintegrar-un-atomo-que.html http://zeteticismo.blogspot.com.ar/2008/08/es-ms-fcil-desintegrarun-tomo-que-un.html
14. David Snchez Hernndez. Sobre la Innovacin.
Hallado en:
http://gestioneinnovaciontecnologica.blogspot.com.
ar/
15. Como nace un paradigma. Disponible en:
http://www.psico-system.com/2013/01/como-naceun-paradigma.html
16. Eduardo Galeano. La Burocracia/3: Disponible
en:
http://pizarrasypizarrones.blogspot.com.
ar/2012/07/el-libro-de-los-abrazos-eduardo-

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
18

http://www.adeci.org.ar/sitio_historico/isq1/isq1.
htm
32. Gua para la prevencin de infeccin del sitio
quirrgico. S.A.T.I., S.A.D.I. y A.D.E.C.I. Reunin de
consenso ao 2008. Disponible en: http://www.sati.
org.ar/files/infectologia/2008-RecomendacionesInfeccion-del-Sitio-uirurgico.pdf
33. DOCUMENTO DE CONSENSO: PREVENCIN DE
INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN EL PRE, INTRA Y POST OPERATORIO,
Ao 2009. Mar del Plata. VII Congreso Argentino de
la Sociedad Argentina de Infectologa. Disponible en:
http://www.aac.org.ar/imagenes/consenso/isqfinal.
pdf
34. Hospital de Emergencias de la Ciudad de Rosario,
Comit de Control de Infecciones Hospitalario, Secretaria de Salud Pblica Municipal de la Municipalidad
de Rosario, Noviembre del ao 2012, RECOMENDACIONES DEL COMIT DE INFECCIONES.
35. Pelcula Concussion- La Verdad Oculta. Hallado
en: http://www.filmaffinity.com/ar/film715071.html
36. La Verdad Duele. Pelcula. Hallado en: http://
www.sensacine.com/peliculas/pelicula-225176/
37. Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Disponible en: http://
colostomiasenmielomeningoceles.blogspot.com.ar/

www.intramed.net

Vol. 5 / Nmero 2
19