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VISO MULTIDISCIPLINAR

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES

INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR
Alexandra Vasconcelos
Antnio Sousa Vieira
Carlos Robalo Cordeiro
Joo Subtil
Maria Leonor Bento
Lus Miguel Borrego
Nelson Serrano Maral
Sofia Luz
ILUSTRAES

Fernando Vilhena de Mendona

APOIO:

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR

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FICHA TCNICA
AUTORES | Alexandra Vasconcelos

Antnio Sousa Vieira


Carlos Robalo Cordeiro
Joo Subtil
Maria Leonor Bento
Lus Miguel Borrego
Nelson Serrano Maral
Sofia Luz
ILUSTRAO CIENTFICA | Fernando Vilhena de Mendona
EDIO | Maria Teresa Egdio Vilhena de Mendona

Fernando Vilhena de Mendona


Crculo Mdico - Comunicao e Design, Lda
DIREO DE ARTE | Maria Joo Coelho
GESTO DE PROJETO | Isa Silva
DESIGN GRFICO | Maria Joo Coelho
PAGINAO | Nuno Silva
REVISO | Maria Teresa Egdio Vilhena de Mendona

Maria do Cu Lopes
IMPRESSO E ACABAMENTOS | Madeira & Madeira, SA
EXEMPLARES | 3500 exemplares
1 EDIO | 2012

DEPSITO LEGAL | xxxxxxxxxxxxx


ISBN | 978-989-97646-1-3

Av. Prof. Dr. Fernando da Conceio Fonseca, n41-A


Massam 2745-767 QUELUZ PORTUGAL
Tel.:+351 214 307 830 a 8 Fax: 214 307 839
atelier@circulomedico.com

www.circulomedico.com

2012, Crculo Mdico todos os direitos reservados.


Nenhuma ilustrao cientfica pode ser utilizada ou reproduzida sem
autorizao expressa do autor.
O contedo desta obra da responsabilidade dos seus autores.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida sem
a sua autorizao.

Esta publicao foi possvel pelo apoio:

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NDICE

1
7

ATLAS ILUSTRADO DAS VIAS AREAS

2
17

IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA


E INFEO

19
24

Defesa imunolgica do aparelho respiratrio

28

Alergia e infeo

Alergia respiratria - conceitos gerais


e imunopatologia da doena alrgica

3
35

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES


NA CRIANA

37
39

Introduo

41
46

Qual a definio de IRR?

Quantas infees respiratrias por ano so


de esperar numa criana?
O paradigma: a criana saudvel sempre doente
- quais so os fatores de risco? Associao entre
ambiente, hospedeiro e agente

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58
61
63
71
79
88

IRR na criana sem patologia de base, como definir?


IRR e a criana com atopia, qual a relao?
IRR e a criana com imunodeficincia, quando suspeitar?
IRR e a criana com doena crnica, o que saber?
IRR: criana saudvel ou no? Quando e como investigar?
Qual o tratamento para a criana saudvel com IRR?

4
99
101
102
117
126

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES


DAS VIAS AREAS SUPERIORES
Introduo
Otite Mdia Aguda Recorrente
Amigdalofaringite Recorrente
Rinossinusites e Rinofaringites

5
145

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES


DAS VIAS AREAS INFERIORES

147
167
179

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


Bronquiectasias
Fibrose qustica

6
191

IMUNOTERAPIA INESPECFICA
NA PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS

193

Imunomodulao na preveno das infees respiratrias


altas - recomendaes do Epos 2012 para a rinossinusite

201

Imunomodulao na preveno
das infees respiratrias

205

Teraputica imunomoduladora na preveno


das infees respiratrias na criana

211

Papel da imunoterapia inespecfica na preveno


de infees respiratrias no doente com patologia alrgica

215

NOTAS BIOGRFICAS DOS AUTORES

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AUTORES
Alexandra Vasconcelos
Pediatra
Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Amadora

Antnio Sousa Vieira


Otorrinolaringologista
HPP Hospital da Boavista, Porto

Carlos Robalo Cordeiro


Pneumologista
Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)

Joo Subtil
Otorrinolaringologista
Hospital Beatriz ngelo, Loures

Maria Leonor Bento


Pediatra
Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa

Lus Miguel Borrego


Imunoalergologista
Hospital CUF Descobertas, Lisboa

Nelson Serrano Maral


Pneumologista
Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa

Sofia Luz
Imunoalergologista
Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Amadora
ILUSTRAO CIENTFICA

Fernando Vilhena de Mendona


Otorrinolaringologista, Ilustrador Cientfico,
Diretor do Crculo Mdico

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ATLAS ILUSTRADO
DAS VIAS AREAS
Fernando Vilhena de Mendona,
Otorrinolaringologista, Ilustrador Mdico

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ATLAS ILUSTRADO DAS VIAS AREAS

FIG.1.1

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Vias areas superiores e inferiores

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FIG.1.2

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Anatomia do ouvido: Pav Pavilho auricular;


CAE Conduto auditivo externo; MT Membrana timpnica;
Ep Epitmpano; M Martelo; Bi Bigorna;
E Estribo; CSC Canais semi-circulares; Cc Cclea;
TE Trompa de Eustquio

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ATLAS ILUSTRADO DAS VIAS AREAS

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FIG.1.3

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Anel de Waldeyer

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FIG.1.4

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Andares farngeos

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ATLAS ILUSTRADO DAS VIAS AREAS

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FIG.1.5

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Rinossinusite etmoidomaxilar

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14

FIG.1.6

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Vias areas superiores

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ATLAS ILUSTRADO DAS VIAS AREAS

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FIG.1.7

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Pulmes e alvolos

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IMUNIDADE,
ALERGIA RESPIRATRIA
E INFEO
Sofia Luz, Imunoalergologista

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IMUNIDADE,
ALERGIA RESPIRATRIA
E INFEO
Sofia Luz, Imunoalergologista

DEFESA IMUNOLGICA DO APARELHO


RESPIRATRIO
A defesa imunolgica do aparelho respiratrio composta
por dois tipos de resposta: a resposta imunolgica inata
ou natural (resposta inespecfica e de largo espetro) e a
resposta imunolgica adquirida ou adaptativa (altamente
especfica).1
IMUNIDADE INATA

A imunidade inata um sistema que consegue distinguir


o self do non self, ou seja: consegue identificar o que
estranho ao organismo e atacar aps o contacto.2,3
Esta forma de imunidade est sustentada pelos
seguintes fatores:
F atores mecnicos, qumicos e fisiolgicos
Ao nvel da mucosa brnquica, produzido muco
por clulas especializadas. Este muco cobre o epitlio e impede o contacto dos microrganismos com
as clulas epiteliais. O muco, juntamente com os

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microrganismos englobados so removidos por


mecanismos como os movimentos ciliares das clulas epiteliais, facilitando a expulso atravs da expetorao. Alm disto, a tosse e os espirros facilitam
a expulso das secrees.4
Clulas fagocticas
Um grupo importante de leuccitos so as clulas
fagocitrias: moncitos, macrfagos e neutrfilos.
Estas clulas agem como primeira linha de defesa
contra infees. Os moncitos circulam no sangue
perifrico mas em muito menor nmero do que
os neutrfilos. Quando os moncitos migram para
os tecidos, transformam-se em macrfagos. Os
macrfagos alveolares so as clulas mais importantes
na clearance alveolar. Os neutrfilos circulam no
sangue, mas a maioria encontra-se marginada ao
longo do endotlio dos vasos sanguneos, o que
facilita a migrao rpida para os tecidos.5,3
Fagocitose: um dos mecanismos mais importantes
da imunidade inata. A clula fagoctica entra em
contacto com o microrganismo, emite dois pseudpodes que o envolvem e se fundem formando o
fagossoma. A membrana do fagossoma funde-se
com as membranas dos organelos citoplasmticos
(lisossomas) formando-se o fagolisossoma. Aqui, o
microrganismo atacado por enzimas proteolticas,
sendo destrudo (Figura 2.1).
Existem dois tipos importantes de reconhecimento
no processo de fagocitose:
reconhecimento opsnico - mediado por mediadores (opsoninas) que facilitam o reconhecimento,
ex: fragmento C3b do complemento, anticorpos,
protena C-reativa, fibronectina e leucotrienos.5,3
reconhecimento no opsnico - mediado por
recetores das clulas fagocticas que reconhecem

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diretamente os microrganismos (recetores de manose, recetores scavenger, integrinas e os recetores


Toll Like (TLRs)). As estruturas que se ligam aos TLRs so
molculas altamente conservadas e presentes em
muitos patgenos, denominadas de padres moleculares associados a patgenos (PAMPs). Estes recetores (TLRs) ativam vias de transduo de sinal
intracelulares que ativam vrias respostas imunes,
promovendo a inflamao e a defesa contra microrganismos.2,4,6

FIG.2.1

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IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

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Fagocitose

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Fatores humorais
O sistema do complemento talvez o mais importante dos fatores humorais no anticrpicos. Alm
deste sistema, os fatores quimiotticos, a produo
de interferes, lisozima, lactoferrina e transferrina
tambm so extremamente importantes.
Clulas linfocticas
Alguns linfcitos T, B e NK podem ser considerados
pertencentes imunidade inata, pois apresentam
sua superfcie recetores constantes, no tendo
necessidade de entrar num processo de expanso
clonal.
Clulas dendrticas, mastcitos e basfilos
As clulas dendrticas residentes em tecidos so
capazes de fagocitar microrganismos e so fatores
essenciais na iniciao da resposta adaptativa.
Os mastcitos so capazes de fagocitar e produzir
mediadores inflamatrios importantes com TNF-,
essencial para o recrutamento de leuccitos na
inflamao.
IMUNIDADE ADQUIRIDA

As duas principais caractersticas de uma resposta


imune adquirida so: memria e especificidade. A
resposta adquirida torna-se mais eficiente aps cada
encontro sucessivo com o mesmo patgeno, memoriza
o agente infeccioso, evitando que este mesmo venha
mais tarde a causar doena. O reconhecimento do
antignio a base fundamental de todas as respostas
imunes adquiridas.1,3
Existem dois tipos de resposta imunolgica adquirida:
a imunidade celular (produo de clulas efetoras
capazes de reconhecerem e destrurem clulas estranhas) e a imunidade humoral (produo de anticorpos
especficos).

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Imunidade celular: mediada pelos linfcitos T; este


tipo de defesa promove a destruio de microrganismos
localizados em fagcitos ou a destruio de clulas
infetadas. As clulas T CD4+ auxiliam os macrfagos
na eliminao de agentes fagocitados e estimulam as
clulas B a produzirem anticorpos. As clulas T CD8+
tm uma funo citotxica extremamente importante.
Nas infees virais, os linfcitos CD8+ reconhecem
molculas MHC da classe I associadas a antignios
virais na superfcie das clulas infetadas procedendo
sua eliminao e destruio.7
Imunidade humoral: no aparelho respiratrio, a
defesa imunolgica tem incio nas vias respiratrias
superiores, no muco, que contm nveis elevados de
IgA, protegendo contra as infees virais e dificultando
a aderncia de bactrias mucosa.

IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

23

As concentraes relativas de IgA vo diminuindo e as


concentraes de IgG vo aumentando da orofaringe
para os alvolos.7
Os mecanismos efetores utilizados pelos anticorpos
para combater infees incluem: neutralizao (IgA
e IgG), opsonizao/fagocitose (IgG) e ativao do
complemento (IgM e subclasses de IgG).5,3
STRESS OXIDATIVO

O pulmo est diretamente exposto a altas presses


de oxignio, logo a presso parcial de oxignio ao nvel
dos alvolos bastante mais elevada do que o que se
encontra em outros tecidos como fgado, crebro ou
corao. Na maioria das infees pulmonares existe
ativao de clulas inflamatrias com consequente
gerao de radicais livres de oxignio. O sistema
fagoctico tem facilidade em gerar radicais oxidantes
altamente txicos, afetando a funo dos macrfagos
alveolares. As clulas fagocticas so capazes de gerar
NADPH e produzirem metabolitos reduzidos de O2.

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Os principais agentes oxidantes so: O2- (anio superxido), H2O2 (perxido de hidrognio) e OH- (radical
hidroxilo). Estas substncias so capazes de danificar
as membranas celulares mediante a peroxidao dos
lpidos e a degradao de protenas. O poder microbicida maior no neutrfilo, pois possui uma atividade importante de mieloperoxidases, levando a utilizao de
mecanismos oxirredutores destrutivos.2,5

ALERGIA RESPIRATRIA - CONCEITOS


GERAIS E IMUNOPATOLOGIA
DA DOENA ALRGICA
Definio
A alergia no mais do que uma reao exagerada
do sistema imunitrio contra determinados alergnios,
enquanto que a atopia uma tendncia pessoal e/ou
familiar para a produo IgE em resposta a exposio
alergnica.3
A histria familiar um dos principais fatores de risco
para o desenvolvimento de alergia.
A doena alrgica, habitualmente, inicia-se durante a
infncia manifestando-se por eczema atpico e alergia
alimentar, sendo frequente a posterior evoluo para
rinite alrgica e asma brnquica.3

Epidemiologia
O aumento da prevalncia da doena alrgica tem sido
evidente, principalmente em pases industrializados.
Atualmente, aceita-se que sensivelmente 30% da populao ocidental apresente manifestaes de doena
alrgica.3 Tem sido descrito uma relao importante
entre o aumento da poluio ambiental e a existncia
de alergia respiratria. A poluio ambiental pode ser
dividida em poluio tipo I (dixido de enxofre e partculas de p de grandes dimenses), mais prevalente

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na europa oriental, e a poluio do tipo II (xido de


azoto, ozono, fumo de tabaco, e partculas de exausto
de combustveis), mais prevalente nos pases ocidentais
industrializados. Nestes ltimos, a prevalncia de alergia
respiratria mais elevada, levando-nos a refletir sobre
o facto das partculas tipo II poderem ser capazes de
induzir patologia alrgica com maior facilidade.8 Estes
dados no so completamente aceites visto existirem
alguns estudos contraditrios.3
De forma a clarificar os mecanismos que levam existncia de alergias, torna-se importante rever as bases
imunolgicas da doena alrgica.

IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

25

Fundamentos Imunolgicos
da Doena Alrgica
FASE DE SENSIBILIZAO

Na fase de sensibilizao, o alergnio apresentado


s clulas T CD4+ pelas clulas apresentadoras de
antignios. As clulas T CD4+ so desse modo ativadas
segregando nveis elevados de IL5 (fator ativador e
diferenciador de eosinfilos),3,5 levando ao recrutamento
e migrao eosinoflica. Por outro lado, as clulas T
produzem tambm IL4 e IL13 que induzem a mudana
de isotipo para IgE em clulas B especficas. As molculas de IgE produzidas vo ocupar grande parte dos
recetores FCRI na superfcie mastocitria.3,5
FASE DE CONTACTO SECUNDRIO

Aps a fase de sensibilizao alergnica, quando o indivduo contacta novamente com o alergnio ao qual se
sensibilizou, volta a haver um processamento alergnico
semelhante ao da fase de sensibilizao. Nesta fase,
os mastcitos j se encontram com nveis elevados de
IgE especfica na superfcie celular, assim o alergnio
vai ligar-se s molculas de IgE ligadas aos seus
recetores FCRI nos mastcitos, levando sua ativao
e desgranulao. Ocorre libertao de mediadores (ex:
histamina, triptase, derivados do cido araquidnico)

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levando sintomatologia tpica da reao alrgica


imediata: hipersecreo de muco, vasodilatao, aumento da permeabilidade vascular e contrao do msculo liso3 (Figura 2.2).
Nas vias respiratrias, a inflamao alrgica caracteriza-se por uma resposta imediata e uma inflamao crnica.
Esta ltima caracterizada por uma infiltrao inicial
neutroflica, seguida de um recrutamento importante de
eosinfilos, macrfagos e linfcitos que se distribuem
por toda a parede respiratria.5 Os eosinfilos so uma
das principais clulas efetoras que caracterizam esta
fase. Sob a influncia de IL5 secretada pelos linfcitos
Th2 ativados, ocorre migrao de eosinfilos atravs da
expresso de molculas de adeso, como seletinas e
integrinas do eosinfilo, com acumulao destas clulas
na mucosa brnquica (Figura 2.3). Os eosinfilos so
tipicamente clulas com contedo granular citoplasmtico rico em Protena Catinica do Eosinfilo (ECP),
Protena Major Principal (MBP), Neurotoxina Derivada
do Eosinfilo (EDN), Peroxidase do Eosinfilo (EPO),
Cistinil Leucotrienos (LC) e Fator Ativador Plaquetrio
(PAF), sendo estes grnulos responsveis, tambm, pelo
perpetuar da inflamao crnica alrgica.3 Por outro
lado, o eosinfilo tambm produz IL4 capaz de estimular
a produo de IgE especficas pela Clula B (Figura 2.2).
Com o decorrer da inflamao crnica, ocorre depsito
de colagnio tipo III e V ao nvel da lmina reticularis.
Nas vias respiratrias de doentes asmticos, ocorre
ainda hipertrofia e hiperplasia do msculo liso, proliferao de fibroblastos com depsitos na matriz extracelular levando ao aumento global da parede das vias
respiratrias.5

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IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

27

FIG.2.2

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Imunopatologia das reaes alrgicas

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28

FIG.2.3

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Migrao eosinoflica

ALERGIA E INFEO
A relao entre alergia respiratria e as infees virais
extremamente complexa. Diversos trabalhos tm sido
publicados mostrando que as infees virais podem iniciar, manter ou ativar exacerbaes de doena alrgica.
Por outro lado, tem sido descrito que a patologia alrgica
pode aumentar a expresso de recetores na mucosa
brnquica para alguns vrus, tais como rinovrus (RNV).
Deste modo, a doena alrgica e a infeo respiratria
podem influenciar-se reciprocamente.9

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

As infees respiratrias so extremamente comuns


e podem ser causadas por bactrias, vrus, fungos ou
mesmo ser provocadas por uma combinao destes
patgenos. Este captulo vai explorar essencialmente a
relao entre as infees virais e a alergia respiratria.

Efeitos das Infees Virais sobre


a Doena Alrgica
Tm sido propostas duas hipteses para explicar o
efeito das infees respiratrias virais na sensibilizao
alrgica: a hiptese da teoria da higiene - que se baseia
no facto das infees poderem inibir de algum modo a
sensibilizao alrgica e uma hiptese alternativa que
descreve que algumas infees possam promover a
sensibilizao alrgica.9

IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

29

Teoria da higiene: tenta explicar o notvel aumento de


doenas alrgicas como asma, rinite e eczema atpico
nos pases industrializados. Esta teoria assenta no
facto de que o aumento da higiene, esterilizao, uso
difundido de antibiticos, gua potvel purificada e a
imunizao atravs das vacinas, leva a uma reduo
nas taxas de estimulao microbiana na infncia. Assim, como as infees induzem uma resposta imune
essencialmente Th1, estas crianas, pouco expostas a
infees, tero uma prevalncia maior da resposta Th2
(alrgica). Diversos dados epidemiolgicos confirmam
que a prevalncia de atopia maior em crianas de
pases ditos desenvolvidos do que em crianas de
pases subdesenvolvidos, ou crianas em que vivam
com menores condies de higiene.10,11
Por outro lado, outras publicaes mostram uma associao importante entre infees respiratrias em idade
precoce e subsequente desenvolvimento de asma alrgica.
Torna-se importante clarificar que os vrus maioritariamente implicados nas exacerbaes de asma abaixo
dos 2 anos de idade, so os vrus sincicial respiratrio
(VSR) e acima dos 3 anos so os RNV.7

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Variadssimos estudos relacionam a presena de bronquiolites agudas por VSR e um possvel desenvolvimento
de asma brnquica; a razo para esta associao e
os dados que suportam estas afirmaes no esto
completamente claros.12 Alguns trabalhos propem que
as infees virais possam danificar a mucosa brnquica
levando ao remodeling e causando limitao importante passagem de ar.13 Tambm tem sido descrito que
as infees virais possam levar ao aumento de clulas
dendrticas no pulmo, favorecendo a apresentao de
alergnios e a sensibilizao alrgica.1 Pelo contrrio,
outros trabalhos defendem um efeito protetor da infeo
por VSR relativamente ao desenvolvimento de asma
brnquica.7
As infees por rinovrus podem ser fatores desencadeantes de exacerbaes de asma, provavelmente
porque induzem inflamao em vias respiratrias que
j esto danificadas e sensibilizadas.8 Recentemente foi
demostrado que o rinovrus pode upregulate as metaloprotenases da matriz (MMP-9) nas clulas epiteliais do
pulmo e induzir a deposio extracelular de protenas
da matriz ao nvel das clulas musculares lisas das vias
respiratrias, contribuindo para o remodeling das vias
areas.13

Efeitos da Doena Alrgica


sobre as Infees Virais
RESPOSTA INATA ANTIVIRAL

Os mecanismos inatos antivirais, que envolvem o interfero tipo I, tm um papel fundamental no desenrolar
de uma infeo viral. A ligao do interfero ao seu
recetor leva a um estado celular antiviral induzido pelo
interfero.8 Nas ltimas 3 dcadas, foram publicados
vrios trabalhos que descrevem que os leuccitos do
sangue perifrico de indivduos atpicos e com asma alrgica, produzem menos interfero do que os
indivduos no alrgicos, depois de uma estimulao
viral.14

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Foi tambm descrito um defeito na produo de


interfero em clulas epiteliais brnquicas de doentes
asmticos, aps infeo por RNV.15 A produo de
interfero uma defesa major contra a infeo viral.
Os vrios vrus desenvolvem mecanismos especficos
capazes de inibir a produo e funo do interfero.9
BALANO TH1/TH2

As clulas T helper podem ser categorizadas de acordo com o padro de citocinas que produzem em 2 subpopulaes: Th1 e Th2. A resposta Th1 (com produo
de IL 2 e ITF-g) promove a imunidade celular, sendo mais eficaz contra agentes intracelulares, como os
vrus. A resposta Th2 mais eficaz contra patgenos
extracelulares, como parasitas, e centra-se na promoo
da proliferao B, produo de anticorpos e no switch
de classe de imunoglobulinas, atravs da produo e IL
4, 5, 6, 10 e 13.9

IMUNIDADE, ALERGIA RESPIRATRIA E INFEO

31

Como sabido, a resposta imune alrgica est verdadeiramente desviada para uma resposta Th2. Tem ficado
demostrado que existem nveis francamente mais elevados de citocinas do tipo Th2 em doentes asmticos.
Como o controlo de uma infeo viral requer uma resposta Th1, uma tendncia pr-existente de resposta Th2
pode interferir com a resposta antiviral. O dfice na
produo de interfero e o atraso na resposta antiviral,
poder ser resultado deste enviesamento da resposta T
helper (Figura 2.2).9
RECETORES VIRAIS

Foi descrito que clulas epiteliais brnquicas de doentes


com asma so mais eficazmente infetadas com RNV do
que epitlios de indivduos normais. Foi demostrado
que ICAM-1 (Receptor para RNV) est upregulated
nas clulas epiteliais de doentes alrgicos.16 Tem sido
questionado se este aumento de recetores resultado
do processo inflamatrio crnico ou de uma resposta
especfica.9

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32
Os dados publicados sugerem que o aumento da suscetibilidade a infees dos doentes alrgicos ocorre
segundo dois mecanismos:
Distrbio da resposta inata especfica;
A
 umento de recetores virais no epitlio das vias
respiratrias.
Dois cenrios so possveis nas infees virais em
doentes alrgicos:
Um aumento de incidncia de infees virais agudas;
Um aumento da gravidade e da durao de sintomas.
Fica claro que o aumento da incidncia de infees virais em doentes alrgicos, tem um efeito negativo na
qualidade de vida destes doentes, pois estas infees
respiratrias so uma causa importante de exacerbao
de asma.9

FIG.2.4

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Possvel relao entre infees virais e alergia

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES NA CRIANA

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Alexandra Vasconcelos, Pediatra

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES NA CRIANA
Alexandra Vasconcelos, Pediatra

INTRODUO
As infees respiratrias so a principal causa de doena
peditrica, sobretudo em idade pr-escolar.1,2
A prtica clnica pautada pelo regresso frequente
consulta ou urgncia de algumas crianas, desde logo rotuladas pelos pais como tendo menos defesas,
colecionando no seu registo clnico uma sucesso e
variedade de infees respiratrias recorrentes (IRR) altas e/ou baixas, virais e/ou bacterianas: rinofaringite(s)
e outras viroses, adenoidite(s), otite(s) mdia aguda,
amigdalite(s), sinusite(s), bronquite(s) e pneumonia(s).
reconhecido que a maioria das crianas, medida que
crescem, tm menos infees, no s pela capacitao
e maturao do sistema imunitrio, mas tambm pela
diferenciao anatmica de certas estruturas em formas
mais eficientes, como acontece, a ttulo de exemplo,
com a trompa de Eustquio.
Os pais de uma criana com infees respiratrias de
repetio, tm a legitimidade de se interrogarem se o seu
filho no ter uma doena subjacente e de perceber como
minimizar as implicaes socioeconmicas associadas

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(custos mdicos, dias de trabalho perdidos, reduo


salarial e at risco de demisso); compreensvel que
exeram por isso, frequentemente, presso sobre o mdico para encontrar resposta e soluo rpida e eficaz
para o problema.3
Para o mdico, a criana com IRR representa um desafio.
O termo infees respiratrias recorrentes obriga a
uma reflexo sobre o que o mesmo significa para aquela
criana especfica, na tentativa de decifrar se esta
pertencer ao grupo (maioritrio) de crianas saudveis
com IRR ou se, pelo contrrio, as IRR so a ponta do
iceberg de uma doena subjacente.
As questes apresentadas em seguida podem orientar
o raciocnio clnico, na abordagem da criana com IRR.
Tm como principal objetivo a sistematizao que nos
permita diferenciar a criana com IRR saudvel, da que
tem indicao para investigao complementar de uma
doena subjacente.
Quantas infees respiratrias por ano so de esperar
numa criana?
Qual a definio de infees respiratrias recorrentes
(IRR)?
O paradigma: a criana saudvel sempre doente.
Quais so os fatores de risco? A associao entre
ambiente, hospedeiro e agente.
Como definir IRR na criana saudvel?
IRR e a criana atpica, qual a relao?
IRR e imunodeficincia, quando suspeitar?
IRR na criana com doena crnica, o que saber?
IRR: criana saudvel ou no? Quando e como investigar?
Qual o tratamento para a criana saudvel com IRR?

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUANTAS INFEES RESPIRATRIAS


POR ANO SO DE ESPERAR
NUMA CRIANA?
A elevada incidncia de infees respiratrias (IR) levou
realizao de vrios estudos epidemiolgicos, nas
ltimas duas dcadas, na tentativa de precisar qual o
nmero mximo normal de episdios anuais.
Qualquer criana poder ter 6 infees respiratrias
agudas por ano, predominantemente virais, podendo
esta frequncia ser maior at aos 3 anos de idade.1-4
Este nmero influenciado por diferentes fatores, nomeadamente: frequentar o infantrio, situaes socioeconmicas deficitrias, carncias nutricionais, tabaco
e poluio atmosfrica.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

39

Gruber et al. publicaram em 2008 um estudo prospetivo realizado numa coorte de crianas alems (1.314),
seguidas desde o nascimento at aos 12 anos de idade,
em que identificaram uma mdia anual de 3,7 episdios de infeo respiratria (IR) em crianas entre os
0-3 anos de idade, 2,6 episdios entre os 3-6 anos e
1,2 episdios entre os 6-12 anos. Assumindo 2 desvios-padro acima da mdia, consideraram uma frequncia
normal at 11 IR/ano para crianas entre os 0 e 3
anos, 8 IR/ano para as crianas entre os 3-6 anos e
4 IR/ano para as idades compreendidas entre os 6
e os 12 anos.5

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FIG.3.1

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Nmero de infees respiratrias em indivduos saudveis


(considerando 2 desvios-padro acima da mdia)

Tendo em considerao as imprecises e dificuldades


que advm deste tipo de estudos e interpretao
dos dados, no h, at presente data, um nmero
limite preciso (um nmero mgico) nem uma definio
consensualmente aceite. Os nmeros de IR/ano escolhidos em vrias fontes bibliogrficas so uma orientao, e a maioria dos autores concorda que uma criana poder ter em mdia 6 infees respiratrias por
ano, sem que o mesmo represente um verdadeiro
desvio do normal.1,6,7,8,9

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUAL A DEFINIO DE IRR?


Infees Respiratrias Recorrentes (IRR) ou de Repetio: a maioria dos autores, para critrios de
uniformizao dos termos cientficos, consideram IRR
se ocorrerem 6 IR/ano. Compreende-se, como anteriormente referido, que IRR uma definio vaga,
ambgua, que fornece pouca informao, que varia
consoante os autores, mas que est intrinsecamente
relacionada com o nmero de infees respiratrias por
ano e respetiva faixa etria.10
Para compreender a criana com este problema, a
avaliao das IRR exige a minuciosa anlise de outros
parmetros, nomeadamente:
Idade de incio de IRR;
Nmero de coabitantes e existncia de irmos mais
velhos;
Frequncia de infantrio;
Exposio ao tabaco;
Sazonalidade das infees (outubro a fevereiro vs.
maro a setembro);
Caractersticas de cada IR: alta vs. baixa, viral vs. bacteriana, diagnsticos (rinofaringite(s), otite(s) mdia
aguda, amigdalite(s), sinusite(s), bronquite(s), pneumonia(s);
Diagnsticos diferenciais;
Gravidade de cada IR;
Durao de cada IR;
Resposta teraputica;
Existncia de infees de outros sistemas (gastrintestinal, pele, etc.).

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

41

H ainda a considerar a importncia dos antecedentes


familiares e pessoais, histria social, fatores de risco e
exame objetivo.
A existncia de IRR permite alertar o clnico que aquela
criana precisa de uma abordagem estruturada. A ava-

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liao global e conjunta de todos os parmetros referidos poder orientar a resposta verdadeira questo:
ser esta uma criana saudvel ou existiro indcios que
levam a suspeitar uma patologia de base?
Outra perspetiva para as IRR, baseia-se no tipo de diagnstico (recorrncia do mesmo local anatmico), isto :
3 episdios de otite mdia aguda em 6 meses para
OMA recorrente; dois episdios de sinusite num ano
(sinusite recorrente) ou 4 episdios de rinofaringite
em 6 meses (rinofaringites recorrentes).8,11
Esta classificao cinge-se a um tipo especfico de infeo e tem utilidade na orientao e teraputica complementar pelo ORL, a ttulo de exemplo. No entanto,
no uma classificao que abranja a problemtica
das IRR, atendendo a que no tem em conta a globalidade da miscelnea das infees respiratrias que
frequentemente acompanham crianas saudveis com
IRR.
Ainda a propsito das infees recorrentes por local
anatmico, h a salientar que as definies tambm
variam de acordo com os autores. A amigdalite recorrente, dum modo geral, define-se com base na verificao
de 3 episdios por ano em 3 anos consecutivos, 5
episdios por ano em 2 anos consecutivos, ou mais
de 6 episdios num ano.11
As causas das recidivas so especficas e incluem:
A modificao do equilbrio ecolgico entre as bactrias saprfitas e as patognicas;
A fibrose progressiva da amgdala que dificulta a penetrao antibitica;
Aparecimento de estirpes produtoras de beta-lactamases;
Teraputica que no foi corretamente cumprida;
A constante reinfeo por indivduos prximos que
so portadores sos.12

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Se a amigdalite se repetir a cada 3 ou 6 semanas,


h a considerar a sndrome PFAPA (febre peridica,
estomatite aftosa, faringite, adenite), entidade caracterizada por episdios recorrentes de febre alta, associados a adenite cervical e/ou faringite e/ou aftas orais
- um dos diagnsticos diferenciais de febre recorrente e
de amigdalites de repetio.
A definio de bronquite recorrente, abandonada nas
ltimas dcadas, voltou a reunir maior relevncia clnica
na pediatria. Define-se como a sequncia de episdios
de inflamao brnquica e bronquiolar que alternam
com perodos intercrticos assintomticos (critrio clnico). De acordo com estudos existentes, ser lcito afirmar que 4 ou mais episdios de bronquite por ano
diagnosticam a bronquite recorrente.10

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

43

QUADRO 3.1
DEFINIO DE INFEO RECORRENTE POR LOCAL ANATMICO
E RELAO COM OS SINAIS DE ALARME DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA

DEFINIO DE INFEO
RECORRENTE*

Otite mdia
aguda
recorrente

3 OMA/6 meses
ou
4 OMA/ano

Amigdalite
recorrente

3 amigdalites/ano
durante 3 anos
consecutivos
ou
5 amigdalites/ano
durante 2 anos
consecutivos
ou
>6 amigdalites/ano

SINAL
DE ALARME
DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA**

>4 OMA/ano

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QUADRO 3.1
DEFINIO DE INFEO RECORRENTE POR LOCAL ANATMICO
E RELAO COM OS SINAIS DE ALARME DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA (CONT.)

DEFINIO DE INFEO
RECORRENTE*

Rinofaringite
recorrente

Rinossinusite
recorrente

Bronquite
recorrente

Pneumonia
recorrente

4 rinofaringites/6
meses
ou
6 episdios com
febre/ano (crianas
com idade >3 anos
de idade)
3 episdios de
sinusite, separados
por >10 dias sem sintomas em 6 meses
ou
4 sinusites/ano
4 bronquites/ano
2 episdios de pneumonia em 1 ano
ou
3 episdios em
qualquer perodo
de tempo
(com resoluo clnica
e radiolgica entre
episdios)

SINAL
DE ALARME
DE IMUNODEFICINCIA
PRIMRIA**

2 sinusites
graves/ano

2 pneumonias/
ano
ou
3 episdios em
qualquer perodo
de tempo

* Adaptado de R. Cohen et al. Archives de pdiatrie 12 (2005) 183-19


** Adaptado de The warning signs of primary immunodeficiency - The
Jeffrey Model Foundation 2007

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Em termos didticos e para facilitar a abordagem,


Nudelman et al. propuseram diferenciar as crianas
com IRR em quatro grupos, apresentando uma
percentagem aproximada para cada categoria:13
CRIANAS SAUDVEIS (50%);
CRIANAS ATPICAS (30%);
CRIANAS COM IMUNODEFICINCIA (10%);
C
 RIANAS COM DOENA CRNICA (CERCA DE 10%).

Esta classificao tem em considerao as principais


causas de infees recorrentes:
Exposio a outras crianas epidemiologia;
Alteraes do sistema imunitrio
sistema imunitrio hipersensvel alergia
sistema imunitrio deprimido imunodeficincia;
Anomalias estruturais, anatmicas ou genticas e outras doenas crnicas.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

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GRFICO 3.1
DIFERENCIAO DAS IRR EM GRUPOS ETIOLGICOS
CRIANA COM IMUNODEFICINCIA
CRIANA SAUDVEL
CRIANA COM
DOENA CRNICA

CRIANA COM ATOPIA

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Geralmente, a histria clnica e o exame objetivo fornecem elementos suficientes para classificar a criana
com IRR numa destas 4 categorias. Agrupar os doentes
desta forma apresenta inconvenientes, na medida em
que compartimenta doenas que frequentemente tm
alguns aspetos comuns. Por exemplo, uma criana com
deficincia seletiva de IgA pode ter concomitantemente
atopia respiratria. Contudo, esta classificao tem
vantagens no s por facilitar o estudo, mas tambm
para facilitar o tratamento e a vigilncia.

O PARADIGMA: A CRIANA SAUDVEL


SEMPRE DOENTE
- QUAIS SO OS FATORES DE RISCO?
ASSOCIAO ENTRE AMBIENTE,
HOSPEDEIRO E AGENTE

inegvel a marcada discrepncia do nmero de infees


respiratrias entre crianas, umas apresentando 1-2
infees respiratrias por ano, enquanto outras apresentam 10-11 episdios por ano (Figura 3.3).
A generalidade das infees respiratrias agudas, contabilizando os dias de febre, odinofagia, rinorreia e tosse,
tm uma durao mdia de sintomas entre 7 e 14 dias.14
Se contabilizarmos uma mdia de 6 infees anuais, podemos contar com um mnimo de 72 dias de doena
(uma infeo a cada dois meses), pelo que fcil perceber por que que do ponto de vista dos pais, a sua
criana est sempre doente.
Admitindo que aproximadamente 50% das crianas
com IRR so saudveis, torna-se essencial reconhecer
quais os fatores de risco que condicionam essa maior
vulnerabilidade. A idade um fator importante.
habitual a diminuio progressiva da frequncia das
infees respiratrias com o avanar da idade, refle-

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

tindo o desenvolvimento da imunidade. Por razes desconhecidas, as infees das vias respiratrias inferiores
so mais frequentes nos rapazes. Os fatores de risco
a seguir enunciados (Figura 3.2) so os principais responsveis pelas IRR na criana saudvel mas podem, de
igual forma, agravar a frequncia das IRR nas crianas
atpicas, com imunodeficincia ou doena crnica.

Associao entre Ambiente,


Hospedeiro e Agente
A falta de aleitamento materno, a frequncia de infantrio, o nmero de coabitantes, a exposio passiva ao
tabaco e a habitao precria, so importantes fatores
de risco para a ocorrncia de patologia das vias areas,
contribuindo, em diferentes graus, para a incidncia das
IRR.4,6,8,9

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

47

Atualmente, a qualidade do ar dos diferentes espaos


fsicos alvo de avaliao de risco. A crescente aquisio de recursos de climatizao do ambiente (ar
condicionado, aquecedores) que, quando associados
a m manuteno e deficitria monitorizao dos filtros, potencializam a recirculao de partculas virais,
bacterianas e fngicas e podero condicionar IRR.15
Por outro lado, a presena de animais domsticos (co
e gato), durante o primeiro ano de vida da criana, segundo estudo recentemente publicado, associa-se a
menor frequncia de infees respiratrias. O contacto
com o co revelou menor incidncia de OMA e menor
nmero de ciclos de antibioterapia.16

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FIG.3.2

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Fatores de risco para as infees respiratrias recorrentes (IRR)


nas crianas
Idade;
No aleitamento materno;
Frequentar o infantrio;
Exposio ao fumo do tabaco;
Irmos mais velhos e vrios coabitantes;
Baixo nvel socioeconmico (precariedade habitacional);
Ar condicionado (m manuteno dos filtros).

Nos lactentes com OMA recorrente, foi identificado,


como fator de risco, o dar bibero criana deitada,
pelo que nunca demais reforar a correta posio do
lactente durante a alimentao.17
Em seguida, destacam-se os dois principais fatores de
risco associados IRR na criana.

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INFANTRIOS OU INFECTRIOS

A histria social da criana de extrema importncia na


avaliao da IRR:
Fica em casa ao cuidado de familiares/empregada?
Est numa ama juntamente com mais 4-6 crianas?
Frequenta um infantrio?
No infantrio, a criana convive diariamente com dezenas
de outras, vivenciando experincias epidemiolgicas/
imunolgicas muito diferentes. O infantrio o principal predisponente para a recorrncia de infees respiratrias agudas e est tambm associado a infees
de outros sistemas, nomeadamente gastrintestinal, infees exantemticas da infncia, etc.3,6,9,18

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

49

A transmisso do microrganismo, uma vez introduzido


no infantrio, depende da associao de vrios fatores,
designadamente:6,9,14,18,19,20
Caractersticas do prprio vrus/bactria: modo de
transmisso, nmero de microrganismos necessrios
para que ocorra infeo, sobrevivncia no meio ambiente, especificidades da colonizao da naso e
orofaringe, existindo uma variabilidade marcada de
diferentes vrus e bactrias nestes locais;
Caractersticas das crianas que frequentam o infantrio: idade, sexo, higiene pessoal (usa fraldas,
manipula a rea anogenital, compartilha secrees
respiratrias, leva objetos boca), estado imunolgico (imaturo e diminuio do fornecimento do leite
materno com suas particularidades protetoras), presena de irmos em casa, nvel educacional dos
pais e condio socioeconmica da famlia, idade de
inscrio e tempo de permanncia na instituio;
A estrutura e as caractersticas do infantrio so tidas
como um importante fator de influncia: nmero total de crianas, tamanho das classes, nmero de funcionrios por criana, hbitos higinicos no manuseamento das crianas e do cuidado ambiental, rea

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total e ventilao das salas e idade/conservao do


espao fsico. Incidem sobre as mesmas, as medidas
de preveno para a criana com IRR, recomendando-se uma mudana ou escolha atenta dos infantrios.
Aglomerados de crianas tornam-se, ento, fceis focos
de multiplicao de casos de doenas transmissveis e
de disseminao das mesmas.18,21
Compreende-se facilmente a relao de risco para IRR
na criana que frequenta o infantrio.
Foi identificado que 70% das crianas saudveis com
IRR frequentava o infantrio e que a maioria (75%)
iniciou sintomatologia logo durante o primeiro ano de
frequncia.4 Por outro lado, no se deve menosprezar
as vantagens, a longo prazo, associadas ao contacto
com o infantrio nos primeiros 3 anos de vida, isto : se
por um lado existe esta elevada incidncia de infees
respiratrias superiores na idade pr-escolar, estas
associam-se a um ganho considervel em mecanismos
de defesa imunitria e produo de anticorpos especficos. A longo prazo, aps os 7-11 anos de idade,
estas crianas tm menor taxa de infees respiratrias
quando comparadas com as crianas que no frequentaram infantrios.3

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

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FIG.3.3

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Nmero de infees respiratrias em crianas saudveis


- contexto epidemiolgico

EXPOSIO PASSIVA AO FUMO DO TABACO

Nas ltimas dcadas, surgiram estudos que vieram reforar o papel nocivo da exposio da criana ao fumo
do tabaco, quer em ambiente intrauterino, quer no perodo ps-parto. Est provada a diminuio da funo
pulmonar, maior risco de sensibilizao alrgica e de
infees respiratrias associadas exposio passiva
ao fumo do tabaco.4
Ao identificar que a criana com IRR tem pais fumadores
ou coabitantes com hbitos tabgicos, h que avaliar o
grau do risco a que a mesma est exposta.

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Esta exposio tem tambm que ser analisada sob


diferentes prismas:
Proximidade fsica entre fumador-criana;
Nmero de cigarros/tempo de exposio.
Est documentado que a proximidade do fumador
aumenta a dose de nicotina urinria no lactente, o
que sublinha a importncia de garantir criana um
ambiente livre de tabaco. Blizzard et al., em 2003,
apresentaram um outro estudo prospetivo realizado
numa coorte de 4.486 crianas, em que analisaram a
associao da exposio ao fumo do tabaco e risco de
infeo respiratria.22
Os filhos de mes fumadoras, quando comparados com
os de mes no-fumadoras, apresentaram, no primeiro
ano de vida, um risco superior de internamento por
infeo respiratria de acordo com o seguinte:22
Risco superior a 56%, se me fumava no mesmo
espao fsico;
Risco superior a 73%, se me fumava com o lactente
ao colo;
Risco de 95%, se me fumava enquanto amamentava.
H tambm uma clara associao entre a exposio
ao fumo do tabaco e infees respiratrias especficas,
nomeadamente a otite mdia aguda e a pneumonia.23
Outros estudos demonstraram que crianas expostas
ao tabaco eram frequentes portadoras de bactrias
patognicas, equacionando-se uma maior aderncia
destas ao epitlio ciliar respiratrio.23 As crianas
expostas ao tabaco tm elevadas taxas de colonizao
da orofaringe por S. pneumoniae, comparativamente
com as no expostas.23,24 Consequentemente, este
aumento da colonizao da orofaringe pode estar associado a uma maior facilidade de propagao bacteriana com infeo subsequente das vias areas inferiores, principalmente, se coexistir uma infeo viral
respiratria precedente.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

pois fundamental assegurar um ambiente livre de fumo


de tabaco a todas as crianas.

Os Agentes
As infees respiratrias agudas resultam da multiplicao
ativa dos agentes microbiolgicos no aparelho respiratrio
em face de condies favorveis do hospedeiro.
De etiologia viral ou bacteriana, os fatores predisponentes associam-se a fatores anatmicos, alteraes imunitrias, colonizao da naso e orofaringe, e a propagao
destas infees favorecida pela continuidade dos epitlios de um sistema respiratrio unido e contnuo entre
vias areas superiores e inferiores (conceito de united

FIG.3.4

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

53

Microbiologia das infees respiratrias

9/11/12 11:11 A

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airways).19 As infees respiratrias altas e baixas so na


maioria dos casos (>60%) de origem vrica.3 So frequentemente benignas e caracterizadas, muitas vezes, por
manifestaes clnicas comuns (rinorreia, obstruo nasal, odinofagia, febrcula ou febre e tosse, etc.).

As Viroses
As infees respiratrias agudas peditricas so causadas por uma multiplicidade de vrus.1,3,4,25,26,27 Cerca
de 50% das rinofaringites ou constipao da criana
causada pelo rinovrus, que inclui uma diversidade
de mais de 100 serotipos diferentes.25 Na idade pr-escolar existem outros vrus a serem considerados,
nomeadamente: o vrus sincicial respiratrio (VSR), influenza, parainfluenza e o adenovrus. A sintomatologia
pode ser tambm causada por enterovrus, coronavrus
e o metapneumovrus humano.
QUADRO 3.2
VRUS: RESPOSTA IMUNITRIA E CLNICA

VRUS

RESPOSTA
IMUNITRIA

VSR

No produz resposta
imunitria
subsequente

Rinovrus

Resposta imunitria
prolongada s ao
serotipo especfico

Influenza A e B

Produz resposta imunitria prolongada s ao


serotipo especfico

Parainfluenza 1,
2e3

No produz resposta
imunitria
subsequente

Adenovrus

(Serotipos 3, 7 e
21 causam doena
mais grave)

Metapneumovrus
humano

CLNICA

Idntica entre
os diferentes
vrus:
rinofaringite
bronquiolite
pneumonia

Produz resposta imunitria prolongada s ao


serotipo especfico
No produz resposta
imunitria subsequente

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Os vrus so facilmente transmitidos atravs de 3 mecanismos:


Contacto pelas mos: autoinoculao na conjuntiva
ou na mucosa nasal aps contacto com pessoas ou
objeto contaminado com o vrus;
Inalao de pequenas partculas por gotculas aerossolizadas pelo impulso tussgeno do transmissor;
Deposio de partculas de maiores dimenses expelidas durante o episdio tussgeno ou esternutatrio
e que se depositam na mucosa nasal ou conjuntival
(requer contacto prximo com a pessoa infetada).
Alguns vrus, como o rinovrus, a ttulo de exemplo, s
precisa de 10 segundos de contacto (mo-a-mo) para
infetar outra criana.28

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

55

A recorrncia das infees virais est predominantemente associada a uma resposta imunitria a um serotipo que no fornece imunidade reinfeo com outro
serotipo para um mesmo vrus. A diversidade de vrus e
serotipos faz com que se estime que s aps os primeiros 10 a 12 anos de vida, a criana tenha adquirido um
arsenal imunitrio realmente protetor.29
A existncia de infees mistas e a complicao da infeo bacteriana secundria tm tambm que ser tidas
em considerao.
As infees bacterianas incluem frequentemente a otite mdia aguda, sinusite e pneumonia. Estima-se que
30% das rinofaringites, em idade pr-escolar, possam
ser complicadas por otite mdia aguda, sendo este risco
maior para as crianas com idade compreendida entre
os 6 e os 11 meses de idade.29 A sinusite ocorre em 5%
a 10% das crianas com rinofaringite e pode ser considerada quando no existe melhoria sintomtica aps 10
dias de doena, embora os critrios de diagnstico e
indicao/benefcio de antibioterapia ainda sejam discutveis e controversos.29 Outras complicaes potenciais so a conjuntivite, a otomastoidite e a meningite
sptica.

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o inf. respiratorias.indd 56

Antes de assumir uma infeo alta viral como recorrente, h que ter em conta os diferentes diagnsticos diferenciais, nomeadamente: corpo estranho nasal, rinite
alrgica, sinusite bacteriana e anomalia estrutural nasal
ou sinusal.

As Bactrias
O estabelecimento da flora normal da faringe inicia-se
logo aps o nascimento, sendo a mesma colonizada
por lactobacilos e estreptococos anaerbios. Aos
6 meses de idade j se encontram actinomicetas,
fusobactrias e bacteroides. As fusobactrias atingem
o auge com a dentio e ao ano de idade, com uma
relao da flora saprfita aerbia e anaerbia de 1/10.12
O Streptococcus do grupo A um habitante normal
da nasofaringe em 15-20% das crianas. Colheitas
feitas em crianas assintomticas demonstraram que,
para alm da flora saprfita, pode existir Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
beta-hemoltico do grupo A, Moraxella catarrhalis e
Staphylococcus aureus.10,30,31
Contudo, estas mesmas bactrias esto na origem de
vrias infees na criana, a ttulo de exemplo:
A trade da OMA constituda pelo Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis;
Amigdalite bacteriana causada pelo Streptococcus
beta-hemoltico do grupo A;
S. pneumoniae na causa de otite, pneumonia, meningite e spsis na criana.
A colonizao a primeira etapa da infeo e a que
proporciona a transmisso horizontal da bactria
comunidade.31
A nasofaringe da criana pr-escolar apresenta as seguintes caractersticas associadas a maior vulnerabilidade infeo bacteriana:

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Resposta imunolgica imatura;


Diversidade no contacto e troca de micrbios (chupetas, infantrios, etc.) e fatores do hospedeiro (idade,
sexo, raa, aleitamento materno, exposio ao fumo
do tabaco);
Elevada predisposio s infees respiratrias virais
(condicionando taxas mais elevadas de colonizao
bacteriana).24,30
Assim, a nasofaringe da criana um reservatrio de espcies bacterianas especficas que exercem interaes
complexas, com relaes de co-colonizao e que evoluem, ao longo do tempo, em termos de infecciosidade
e resistncia aos antimicrobianos. A composio deste
nicho influenciada por outros fatores, nomeadamente ambientais, genticos e socioeconmicos, mas o
uso de antibiticos e a vacinao prvia com a vacina
conjugada pneumoccica que exercem marcada presso seletiva e que influenciam o tipo de reservatrio da
nasofaringe.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

57

Recentes dados sobre a presena de biofilmes e a relao que exercem com as IRR, tm sido alvo de estudo
e, no futuro, podero trazer estratgias adicionais para
a preveno das IRR. Os biofilmes so ecossistemas microbiolgicos complexos embebidos numa matriz orgnica que se encontram aderentes aos epitlios.31 Esta
estrutura permite uma proteo s bactrias, debaixo
do qual continuam a crescer, tornando-se mais resistentes ao de agentes antimicrobianos.31,32
Fica ainda por esclarecer o conceito de colonizao
assintomtica, atualmente reequacionando a necessidade de interpretar o papel da co-colonizao entre S.
pneumoniae, H. influenzae no-tipveis e S. aureus e as
IRR.32

Fungos
Na criana saudvel, infees fngicas recorrentes
do sistema ORL e respiratrio so pouco frequentes,

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exceto por Candida albicans localizada na cavidade oral,


muitas vezes associada a ps-antibioterapia ou na otite
mdia externa, favorecida por outros fatores, como, por
exemplo, a frequncia de uma piscina. A presena de
infeo fngica recorrente, nomeadamente candidase
mucocutnea persistente acima de 1 ano de idade, a
pneumonia a Pneumocystis jirovecci ou a Aspergillus
fumigatus so fortes indcios de imunodepresso, sinalizando imunodeficincia (1 ou 2).12

IRR NA CRIANA SEM PATOLOGIA


DE BASE, COMO DEFINIR?
Cerca de 50% das IRR peditricas ocorre em crianas
saudveis sem qualquer patologia de base.
De sublinhar que as IRR tm maior predomnio no
segundo ano de vida. Geralmente, so infees virais do
aparelho respiratrio superior e s em 10-30% dos casos
envolvido o aparelho respiratrio inferior.6-9,33
A primeira classificao de IRR na criana saudvel,
surgiu em 1970 pela Sociedade Italiana de Pediatria,
sendo esta a que rene atualmente maior consenso:4
IRR NA CRIANA SAUDVEL

Ausncia de doena subjacente que possa justificar


a recorrncia das infees respiratrias
(imunodeficincia primria ou secundria, fibrose
qustica, malformaes das vias areas, sndrome
dos clios imveis) e a presena de, no mnimo,
uma das seguintes condies:
SEIS OU MAIS INFEES RESPIRATRIAS POR ANO
(6 IR/ANO);
UMA OU MAIS INFEES RESPIRATRIAS MENSAIS
(1 IR/MS) ENTRE OUTUBRO E FEVEREIRO;
TRS OU MAIS INFEES RESPIRATRIAS POR ANO
(3 IR BAIXA/ANO) LOCALIZADAS
NAS VIAS RESPIRATRIAS BAIXAS.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Para alm do nmero de IR/ano dever ser considerada


a faixa etria da criana, atendendo a que no motivo
de preocupao se uma criana apresentar:
at aos 3 anos: 6-11 IR/ano;
at aos 6 anos: 6 IR/ano;
aps os 6 anos: 4 IR/ano;
desde que no exista qualquer sinal de alarme ou
indicador de doena crnica.
De forma geral, as crianas no apresentam infees
graves. As IRR associam-se ao aumento da exposio,
nos primeiros anos de vida, a agentes infecciosos presentes no meio ambiente, especialmente durante o
outono e o inverno.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

59

QUADRO 3.3
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA SAUDVEL
Infees benignas, boa evoluo
Predomnio de infees virais das vias areas

superiores
Recuperao completa
Ausncia de infees graves noutros locais

(infees cutneas, gastrintestinais ou outras)


Desenvolvimento estatoponderal e psicomotor

sem alteraes
Exame objetivo normal
Avaliao laboratorial, quando realizada,

sem alteraes
Resposta rpida ao tratamento adequado

As crianas saudveis com IRR podem apresentar alteraes transitrias do seu sistema imunitrio.4 At cerca
dos 6 meses, a criana est protegida por anticorpos
maternos adquiridos por via transplacentar, mas a partir dessa idade a proteo passiva comea a desaparecer.34 Se este fenmeno coincidir com a fase em que

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o inf. respiratorias.indd 60

entra para o infantrio, no inverno a possibilidade de ter


IRR grande.
Em certas crianas foi possvel identificar alteraes
minor e parciais do sistema imunitrio que vm reforar
a teoria de uma depresso imunitria transitria secundria a um estdio ps-infeccioso.4 A reduo transitria
do nmero de linfcitos T CD4+, citocinas, quimiotaxia
dos neutrfilos, defeito parcial das IgA ou alterao das
subclasses das IgG so exemplos de alteraes identificadas na criana saudvel com IRR.4
As modificaes imunitrias referidas so resultantes
dos mecanismos fisiopatolgicos virais e no de uma
deficincia imunitria da criana saudvel. Vrias infees virais tm a capacidade de influenciar as respostas
imunitrias, alterando a resposta das citocinas ou a
capacidade fagoctica dos macrfagos. Desta forma,
possvel antever que uma depresso imunitria vrus-induzida mais acentuada em certas crianas condiciona-as a uma maior recorrncia de infees respiratrias.4
GRFICO 3.2
TTULOS DE ANTICORPOS DE ACORDO COM A IDADE

100

IgG materna
passivamente
transferida

Nveis
baixos
de IgG
transitrios

IgM
IgG

IgA
0
CONCEO

-6

-3 NASCIMENTO 3 6 9 1 2 3 4 5 ADULTO
MESES

ANOS

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

IRR E A CRIANA COM ATOPIA,


QUAL A RELAO?
A alergia no mais do que uma reao exagerada
do sistema imunitrio contra determinados alergnios,
enquanto que a atopia uma tendncia pessoal e/ou
familiar para a produo de IgE em resposta a exposio
alergnica.
Em termos epidemiolgicos, alguns dos fatores de risco
associados s IRR na criana saudvel parecem ter um
efeito protetor relativamente ao desenvolvimento de
algumas doenas alrgicas, especificamente:15
Ter dois ou mais irmos mais velhos coabitantes;
Frequentar o infantrio logo durante o 1 ano de vida;
Ter um agregado familiar com baixo nvel socioeconmico.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

61

importante reconhecer a relao entre atopia e


infees respiratrias recorrentes11,35 (ver captulo 2).
As infees, particularmente as virais, so uma das
causas mais frequentes de exacerbaes da doena
alrgica respiratria: asma e/ou rinite e/ou sinusite.
Paradoxalmente, o inverso igualmente verdade: as
modificaes locais dos rgos-alvo afetados pela inflamao alrgica, propiciam o aparecimento de infees e desencadeiam IR com evolues mais arrastadas
e graves, comparativamente com o que acontece na
criana no atpica.19
Os estudos indicam que 30% das IRR ocorre em crianas
com doena alrgica.
O diagnstico da doena alrgica baseia-se essencialmente na histria clnica e no conhecimento dos antecedentes familiares e pessoais, nomeadamente:
A existncia de eczema atpico ou de alergia alimentar
nos primeiros anos;
Manifestao de rinite e/ou asma posteriormente.

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o inf. respiratorias.indd 62

importante questionar o carter crnico e recidivante


dos sintomas e sinais, que se devem enquadrar nas
constelaes sintomticas alrgicas, dando ateno a
um movimento repetitivo da criana a coar o nariz ou
os olhos, traduzindo um prurido crnico nasal/ocular.
Nas crianas com IRR com doena alrgica, muitas
vezes, a principal queixa dos pais a de que esto
sempre a tossir. A tosse muito frequente, por vezes
noturna ou surge com a atividade fsica.
O crescimento estatoponderal destas crianas normal. No exame objetivo caracterstico verificar-se
obstruo nasal com rinorreia, prega nasal transversal
e eczema.
Por outro lado, os lactentes com sibilncia e pneumonias recorrentes bem documentadas, colocam alguns
problemas diagnsticos, sobretudo quando respondem
mal teraputica com broncodilatadores e anti-inflamatrios. Nestes casos, ser necessrio excluir alguns diagnsticos, nomeadamente: fibrose qustica, aspirao de
corpo estranho, refluxo gastroesofgico, bronquiolite
obliterante, bronquite bacteriana, anomalias congnitas
do aparelho respiratrio ou imunodeficincia.
QUADRO 3.4
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA ATPICA
Histria familiar positiva para atopia
Antecedentes pessoais de alergia (alergia alimentar,

eczema atpico, rinite e/ou conjuntivite alrgica


e asma)
Clnica semelhante infecciosa, mas com ausncia

de febre, por exemplo: obstruo nasal e/ou


rinorreia prolongada em contexto de rinite alrgica
Tosse frequente, principalmente tosse noturna
Predomnio das infees virais, benignas,

com evoluo sintomtica mais arrastada

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUADRO 3.4
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA ATPICA (CONT.)
Maior incidncia de IRR tipo rinofaringites, otites

e sinusites (devido inflamao crnica nessas


mucosas)
Sibilncia frequente aps infees virais (sibilncia

recorrente transitria do lactente desencadeada


por vrus)
Exame objetivo: sinais de atopia (xerose cutnea,

palidez mucosa nasal, hipertrofia dos cornetos,


prega nasal transversal)
Boa resposta teraputica com broncodilatadores

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

63

fundamental identificar as crianas com doena alrgica, sobretudo porque a correta instituio teraputica
traduz-se num marcado benefcio clnico, uma autntica
cura para as IRR.
Recomenda-se a referenciao ao Imunoalergologista
para avaliao conjunta e realizao de testes de sensibilidade cutnea, mesmo no pequeno lactente. O tratamento inclui as referidas medidas farmacolgicas
adequadas (anti-inflamatrias e antissintomticas), as
medidas de evico alergnica, a imunoterapia especfica e a utilizao de lisados bacterianos.35

IRR E A CRIANA
COM IMUNODEFICINCIA,
QUANDO SUSPEITAR?
A imunodeficincia o resultado de anomalias quantitativas e/ou qualitativas do sistema imunitrio; um
aumento da incidncia de infees a sua principal
caracterstica.

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64
A imunodeficincia identificada em cerca de 10%
das crianas com IRR. A maioria dos autores refere
que destes, 2-3% se deve a uma imunodeficincia
primria (IDP) e que os restantes 7-8% corresponde a
uma imunodeficincia secundria (VIH, doenas hematolgicas malignas, imunossupresso, etc.).13
Em relao imunodeficincia secundria, existem
diversas causas a considerar (Quadro 3.5). Merece particular ateno a criana imigrante, especialmente de
pases como Guin, Angola e Moambique, em que a
incidncia do VIH alta.
QUADRO 3.5
CAUSAS DE IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA OU SECUNDRIA
INFEES

NEOPLASIAS METABLICAS

AUTOIMUNIDADE

VIH
Sarampo
Herpes
CMV

Leucemias
Linfomas
Tumores
slidos

Lpus eritematoso Corticoterapia


sistmico
Quimioterapia
Artrite reumatoide Imunossupressores

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Diabetes
mellitus
Insuficincia
renal crnica
Sndrome
nefrtica
M nutrio

FRMACOS

Imunodeficincias Primrias (IDP)


A primeira etapa para o diagnstico das IDP o reconhecimento de que, embora sejam consideradas
pouco frequentes (1:500-1:500000), representam uma
realidade a ser equacionada.36
No ano de 2002, o registo portugus de imunodeficincias primrias (REPORID), identificou a deficincia
de IgA como a alterao mais frequente, seguida da imunodeficincia comum varivel, da agamaglobulinemia e
da deficincia de subclasses IgG.37
Desde o relato da primeira IDP por Bruton, em 1952
(agamaglobulinemia ligada ao cromossoma X ou aga-

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o inf. respiratorias.indd 65

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

maglobulinemia congnita), muitas outras foram identificadas e atualmente a Organizao Mundial de Sade
reconhece mais de 70 tipos de IDP.36
A IDP apresenta um espetro clnico amplo e heterogneo.
O incio das manifestaes surge predominantemente
na infncia, embora algumas possam iniciar-se aps a
segunda ou terceira dcadas de vida, como acontece na
imunodeficincia comum varivel (IDCV).36,38
Enquanto algumas tm gravidade ligeira e excelente
prognstico sem interveno teraputica (ex. deficincia
seletiva de IgA e hipogamaglobulinemia transitria da
infncia), outras, quando no detetadas e medicadas
atempadamente, apresentam risco de infees graves,
comorbilidades e morte (ex. imunodeficincia severa
combinada SCID). , deste modo, importante que os
clnicos equacionem e reconheam uma IDP quando
esto perante uma criana com infees recorrentes.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

65

O diagnstico das IDP e referenciao para centros diferenciados tm sido tardios. Para a maioria dos mdicos,
a rea da imunodeficincia encarada como complexa.
Para ultrapassar estes obstculos, a Sociedade Europeia
de Imunodeficincias Primrias (ESID) tem disponvel,
para clnicos no-imunologistas, orientaes simples e
centradas na apresentao clnica, que permitem uma
rpida deteo e adequada investigao.36
As imunodeficincias primrias so um grupo de doenas geneticamente heterogneas que afetam diferentes
componentes da imunidade inata e adaptativa, como
neutrfilos, macrfagos, clulas dendrticas, protenas
do sistema complemento, clulas Natural Killer e linfcitos B e T. As IDP podem ser agrupadas, com intuito
didtico, de acordo com a frequncia e alterao da
resposta imunolgica:39,40
50-70% so imunodeficincias humorais ou de anticorpos (linfcitos B);
20-30% so imunodeficincias celulares (linfcitos T);

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o inf. respiratorias.indd 66

10-15% so imunodeficincias combinadas, envolvendo a alterao tanto da imunidade humoral como


celular (linfcitos B e T);
15-20% so defeitos dos fagcitos;
2-5% so do tipo deficincia do sistema do complemento.
O tipo de patgeno pode sugerir a natureza do distrbio
imunolgico. Por exemplo, as bactrias capsuladas extracelulares, que originam infees ORL e respiratrias, desencadeiam a ao conjunta de anticorpo especfico e
complemento para a opsonizao e posterior eliminao
por fagocitose.36 Fungos e bactrias presentes na pele
e na superfcie das mucosas so regulados pelos mecanismos de fagocitose locais. Citocinas e substncias
citotxicas secretadas pelos linfcitos T ativados, so necessrios para a interao com os macrfagos funcionais
com a finalidade de eliminar os patgenos intracelulares
e de crescimento lento.
Desta forma, compreende-se que alteraes imunitrias
especficas desencadeiam padres particulares de infees. A anlise integrada das variveis (idade de incio,
tipo de patgeno, localizao das infees, etc.) podem
sugerir a natureza do distrbio imunolgico (Quadro
3.6).
No necessrio conhecer os mecanismos imunolgicos e suas deficincias para diagnosticar uma IDP.36
Para responder questo se existe uma imunodeficincia primria na origem das IRR numa criana, importante comear por identificar os sinais de alarme de
IDP, designadamente:28,36,38,39,40

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

HISTRIA FAMILIAR
Histria familiar de IDP ou de morte precoce (<30 anos)
inexplicada;
Consanguinidade;
Algumas IDP devem-se a mutaes de novo,
pelo que no h histria familiar.
IDP E INFEES
Infees bacterianas recorrentes (6 ou mais por ano);
Duas ou mais sinusites graves durante um ano;
Duas ou mais pneumonias por ano;
Quatro ou mais otites durante um ano;
Duas ou mais infees graves - spsis
ou meningite em toda a vida;
Necessidade de antibioterapia endovenosa
para o tratamento de infees;
Necessidade de, pelo menos, 2 meses
de antibitico com resposta ineficaz;
Abcessos recorrentes cutneos ou de rgos profundos;
Candidase bucal ou cutnea recorrente ou persistente;
Molusco contagioso generalizado ou verrugas
graves e recorrentes;
Complicao aps vacinao (vacina viva,
ex: rotavrus, varicela e BCG);

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

67

Diarreia recorrente ou crnica.


IDP E OUTRAS MANIFESTAES
M progresso estatoponderal ou restrio
de crescimento;
Ausncia de tecido linfoide (aplasia ou hipoplasia do timo,
ausncia de amgdalas, ausncia de gnglios linfticos);
Atraso no aparecimento da dentio primria e/ou
anomalias da configuao;
Feridas com difcil cicatrizao;
Leses cutneas extensas;
Granulomas;
Fenotipos tpicos de imunodeficincias primrias
sindromticas (ex. telangiectasias, dismorfia);
Linfopenia persistente (<1.500 clulas/uL em crianas >5
anos e <2.500 clulas/uL em crianas <5 anos);
Bronquiectasias.

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As manifestaes mais tpicas so as infees de repetio. So predominantes as provocadas por microrganismos especficos ou de baixa virulncia. H variabilidade
da gravidade das infees, mas, na maioria das vezes, os
quadros infecciosos apresentam evoluo grave e prolongada, resposta inadequada antibioterapia, elevados
riscos de complicaes e internamentos.40
QUADRO 3.6
MANIFESTAES CLNICAS POR TIPO DE IDP

IDP

MANIFESTAES CLNICAS

IDP humoral
(anticorpos)
(50-70%)

Clnica a partir dos 6 meses de vida


IRR
Infees sinopulmonares por bactrias
extracelulares capsuladas
Infees gastrintestinais por enterovrus
e Giardia lamblia

IDP celular
(linf. T ) (20-30%)
ou combinada
(linf. B e T)
(10-15%)

Incio das queixas nos primeiros meses


de vida
Infees graves a agentes comuns
ou oportunistas (patgenos de replicao
intracelular, como vrus, fungos,
micobactrias e salmonelas)
M progresso estatoponderal
Quadros de diarreia arrastada

IDP dos fagcitos


(15-20%)

Gengivites
Abcessos cutneos e de rgo profundo
IRR, pneumonias por Staphylococcus
spp e fungos
Infees do SNC e do sistema
reticuloendotelial
Queda tardia do cordo umbilical

IDP do
complemento
(2-5%)

Doena autoimune
Infeo a Neisseria meningitidis
ou Neisseria gonorrhoeae

IRR E IMUNODEFICINCIA PRIMRIA

Perante uma criana com IRR, a primeira suspeita de


IDP recai sobre as do tipo humoral, atendendo que a

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

resposta imunolgica mediada por anticorpos o principal mecanismo de defesa contra as infees respiratrias.40
Em seguida, referimos as principais caractersticas das
crianas com IRR que tm como doena de base uma
IDP:36
Tipo de IDP: deficincia seletiva de anticorpos (ex.
dfice de IgA), deficincia do complemento, imunodeficincia comum varivel, defeitos na fagocitose
(neutropenia) mais raramente;
Microrganismos encontrados: predomnio das bactrias capsuladas extracelulares como o H. influenzae
no-tipvel e S. pneumoniae; por vezes: S. aureus, Meningococos, S. pyogenes (SGA), M. pneumoniae e U.
urealyticum;
Manifestaes clnicas adicionais: infees gastrintestinais a Giardia podem originar m progresso estatoponderal; encefalite a enterovrus uma complicao de uma agamaglobulinemia no tratada; bronquiectasia sem causa aparente;
Investigao complementar: estima-se que s 1-2%
das crianas com IRR tenha uma IDP. Investigao de
1 linha recomendada na consulta geral: hemograma completo, doseamento das imunoglobulinas (IgG,
IgA e IgM), protenas totais e albumina srica e/ou
electroforese das protenas (ver IRR: Quando e como
investigar?);
Diagnstico diferencial:
excluir causas frequentes: exposio ao infantrio e/
ou tabaco, hiperreatividade brnquica, alergia, asma,
hipertrofias dos adenoides, anemia ferropnica, doena do refluxo gastroesofgico;
excluir causas mais raras: fibrose qustica, aspirao de corpo estranho, anomalia congnita, displasia
broncopulmonar, discinesia ciliar, alfa-1 antitripsina
e perda de protenas (urinria e/ou gastrintestinal).

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

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QUADRO 3.7
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA
COM IMUNODEFICINCIA

Histria familiar de IDP


Incio precoce
(IDP humoral a partir dos 6 meses de idade)
Mais frequente no sexo masculino
Manifestaes clnicas dependem dos componentes
do sistema imune afetado
Espetro de gravidade amplo
(desde benignas a muito graves)
Evoluo atpica
Outras infees no respiratrias: infees cutneas
e gastrintestinais
Pode ou no haver repercusso com m progresso
estatoponderal
Exame objetivo (exemplos): ausncia de tecido
linfoide, dismorfia, telangiectasias,
eczema exuberante
Resposta lenta antibioterapia
OUTRAS MANIFESTAES: complicaes aps vacinao, diarreia crnica, dificuldade de cicatrizao,
dermatoses, linfopenia, autoimunidade, convulses,
hipocalcemia, cardiopatia, sndrome polimalformativa,
atraso da queda do cordo umbilical.

Finalizando, de extrema importncia que o Pediatra e o


Mdico de Medicina Geral e Familiar estejam atentos aos
principais sinais de alarme de IDP, de tal forma que os
casos suspeitos sejam encaminhados para um centro de
referncia o mais precocemente possvel, possibilitando
a adequada investigao diagnstica e a adoo de
medidas teraputicas especficas, melhorando o prognstico e a qualidade de vida destas crianas.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

IRR E A CRIANA COM DOENA


CRNICA, O QUE SABER?
Em mdia, 10% das IRR ocorre em crianas com doena
crnica.
Na prtica clnica, podem surgir dois tipos de situaes:
IRR na criana com uma doena crnica subjacente
documentada (ex: paralisia cerebral);
Criana com IRR em quem recai a suspeita de uma
patologia, ainda no identificada, que poder estar na
origem da recorrncia das infees respiratrias.
A destacar dentro das situaes a reconhecer precocemente, as relacionadas com malformaes sseas ou
estruturais, por exemplo: hipertrofia dos adenoides, alteraes do septo nasal, plipos nasais, fenda palatina,
que beneficiam da interveno ORL.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

71

Principais mecanismos que podem existir ou coexistir


em certas condies crnicas que proporcionam IRR:28
Alteraes do sistema mucociliar e clearance (ex. fibrose qustica, sndrome dos clios imveis, doenas neuromusculares);
Aspirao (doena do refluxo gastroesofgico);
Malformao ssea ou estrutural;
Obstruo brnquica (corpo estranho);
Compresso extrnseca, geralmente de origem ganglionar (tuberculose ou outras infees, tumores);
Perfuso vascular anormal (ex. insuficincia cardaca
congestiva);
Alteraes secundrias dos mecanismos de defesa
(m nutrio, hipoproteinemia, ferropenia).

A Criana com Doena Crnica


Na criana com doena crnica, so inmeros os
fatores que coexistem e interagem promovendo uma

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o inf. respiratorias.indd 72

maior vulnerabilidade para a ocorrncia de infees respiratrias recorrentes.


Para a criana com paralisia cerebral, com doena neuromuscular ou com anomalias congnitas/genticas/
metablicas com marcada repercusso na sade da
criana, facilmente se pode depreender como os seguintes fatores potencializam as IRR:41
Internamento prolongado no perodo neonatal, nomeadamente por prematuridade, displasia broncopulmonar, pneumonia, ventilao invasiva prolongada;
Aspirao por refluxo gastroesofgico (RGE) ou engasgamento;
Hipotonia muscular, deformao da caixa torcica e da
coluna vertebral promovendo reteno de secrees
mucosas nas vias areas;
Alguns medicamentos anticonvulsivantes (alterao
da produo de imunoglobulinas) e miorrelaxantes
esto associados a maior risco de IRR;
Vulnerabilidade acrescida por m nutrio ou hipoproteinemia ou ferropenia;
Colonizao das vias areas por microrganismos patolgicos.
Na criana com doena crnica h maior incidncia de
infees respiratrias baixas, nomeadamente de pneumonia recorrente.
Por razes ainda no totalmente esclarecidas, nas crianas com doena neurolgica, o RGE mais comum,
persistente e grave.41 Seddon and Khan estimam que
a incidncia do RGE na criana com paralisia cerebral
esteja entre os 32 e 75%.41 A coexistncia de doena
neurolgica e RGE condiciona episdios de vmito, perturbao da ventilao e aspirao. Nestas crianas, a
disfuno peristltica leva a um atraso na clarificao
do refluxo, o que provoca maior risco de aspirao.

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o inf. respiratorias.indd 73

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Embora com uma gravidade no comparvel da criana com doena neurolgica, na criana sem patologia
de base a existncia de RGE tambm uma causa importante de IRR a ser identificada e tratada.

Suspeita de Doena Crnica em Criana


com IRR
As crianas com IRR com doena crnica, ao contrrio
das dos restantes grupos, tm infees que so
contnuas ou muito frequentes, de etiologia bacteriana
e por vezes graves, necessitando de internamento.28 As
infees tm caractersticas semelhantes e, por vezes,
com a mesma localizao. A pneumonia (recorrente)
a mais comum mas h que ter em considerao que
a maioria tem concomitantemente outras afees,
designadamente: diarreia crnica, episdios repetidos
de febre, entre outras. O indicador mais importante
a repercusso no estado geral com frequente m
progresso estatoponderal. Ao exame objetivo de
extrema importncia a observao de deformao torcica, hipocratismo digital e a alterao da auscultao pulmonar.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

73

Os mecanismos fisiopatolgicos das IRR so diversos


e dependem do tipo de doena crnica de base, incluindo:28
Alteraes do ambiente hormonal;
Alterao das barreiras fsicas (aumentando a
permeabilidade dos agentes s vias areas);
Alterao dos mediadores inflamatrios;
Escassez de nutrientes (m nutrio, ferropenia, dfice vitamnico);
Produo de produtos txicos do metabolismo.
Em seguida, mencionamos algumas das principais doenas crnicas que podem estar na base da ponta do
iceberg das IRR nestas crianas:

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Fibrose qustica: doena autossmica recessiva, de


incidncia varivel. Em Portugal, uma pessoa em cerca
de 30 portadora de uma mutao. Uma em cada
3.600 crianas nasce com esta doena.12 uma doena
sistmica, caracterizada por disfuno das glndulas
excrinas, de que resultam obstruo crnica das vias
areas e m absoro digestiva. As manifestaes
mais frequentes da FQ so respiratrias (51% dos
casos): sibilncia recorrente e infees respiratrias
de repetio, com colonizao sucessivamente por
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e
Pseudomonas aeruginosa (colonizao crnica estabelecida com uma prevalncia de cerca de 80%, aos
18 anos);12
Discinesia ciliar primria ou sndrome dos clios imveis: uma doena autossmica recessiva com alterao do mecanismo de drenagem mucociliar, com expresso nos brnquios e nas vias areas superiores,
que contribui para a reteno das secrees e infees
recorrentes com associao frequente de otites e sinusites. Na sua forma major, caracteriza-se por situs
inversus, sinusite crnica e bronquiectasias (Sndrome
de Kartagener). As alteraes so diagnosticadas por
microscopia eletrnica;12
Bronquiectasias: uma criana que apresente bronquiectasias na tomografia computorizada do trax,
tem per se um fator predisponente para infees respiratrias recorrentes, independentemente da causa
etiolgica das mesmas. Atualmente, a princi-pal causa
a fibrose qustica mas longa a lista de etiologias a
investigar perante uma criana com bronquiectasias
(infees, doenas congnitas, imunodeficincia primria, obstruo e aspirao).
importante suspeitar e excluir bronquiectasias:42
Na criana que tem tosse produtiva diria durante
mais de 6 semanas;

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Tosse persistente em criana com patologia diagnosticada mas sem resposta teraputica dirigida;
Tosse recorrente que responde a antibiticos;
Deficincia de a-1 antitripsina (AAT): doena hereditria, autossmica co-dominante, podendo afetar 1
em cada 2.000 a 4.000 indivduos. Numa casustica
portuguesa de 5 anos, a frequncia detetada foi de
2,9%, com fentipo predominante MZ e o alelo patolgico mais frequente o Z.43 A AAT caracterizada pelo
aparecimento de enfisema na idade adulta; em idade
peditrica associada a IRR, sibilncia recorrente e/
ou asma. Para alm das manifestaes respiratrias,
pode ocorrer ictercia obstrutiva e leses hepticas
com insuficincia que podem evoluir para cirrose em
cerca de 12% das crianas com fentipo ZZ;12,43

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

75

QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR
Doena
de refluxo
gastroesofgico/
patologia
esofgica/
anomalias
da deglutio

Agravamento dos sintomas durante


ou aps as refeies e em decbito
Choro com as refeies, regurgitao
frequente
Tosse, engasgamento com as refeies
Sibilncia recorrente e infees
respiratrias baixas frequentes
Ausncia de resposta a teraputica
broncodilatadora e anti-inflamatria

Hipertrofia
do tecido
linfoide/
sndrome
de apneia
obstrutiva
do sono

Roncopatia com perodos de apneia,


sudorese noturna, sono agitado,
sonolncia diurna
Infees respiratrias superiores
recorrentes
Obstruo nasal, dismorfias craniofaciais
e hipertrofia amigdalina

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76

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QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR (CONT.)
Fibrose qustica

Infees respiratrias recorrentes


(50% dos casos)
M progresso ponderal, esteatorreia,
leus meconial
Exame objetivo com hipocratismo digital
e polipose nasal

Sndrome
dos clios imveis
(ou discinesia
ciliar primria)

Tosse crnica produtiva


Otites e sinusites recorrentes
50% tem Sndrome de Kartagener: situs
inversus, sinusite crnica, otite
e bronquiectasias

Bronquiectasias

Suspeitar e excluir:
- na criana que tem tosse produtiva
diria durante mais de 6 semanas
- tosse persistente em criana com
patologia diagnosticada mas sem
resposta teraputica dirigida
- tosse recorrente que responde
a antibiticos

Deficincia
de -1
antitripsina

Infees respiratrias recorrentes,


sibilncia recorrente e/ou asma
Ictercia obstrutiva e insuficincia heptica
Enfisema pulmonar na idade adulta

Aspirao
de corpo
estranho

Idade 8 meses - 4 anos


Incio sbito dos sintomas
Sintomas persistentes, sem resposta
aos broncodilatadores
Auscultao pulmonar: assimetrias
do murmrio vesicular, sibilncia fixa,
monofnica

Tuberculose
pulmonar

Sintomas vagos e inespecficos na criana


pequena: tosse, febre, mal-estar, adinamia,
vmitos e diarreia, maioria das vezes
sem repercusso ponderal
nem hipersudorese noturna
O atraso no diagnstico de TP e existncia
de resposta clnica parcial
antibioterapia podem levar falsa
interpretao de criana com IRR

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUADRO 3.8
DADOS CLNICOS SUGESTIVOS DE DOENA CRNICA
SUBJACENTE NA CRIANA COM IRR (CONT.)
Bronquiolite
obliterante

Tosse produtiva, taquipneia e sibilncia


persistentes
Infees respiratrias baixas graves,
habitualmente com internamento
M progresso ponderal

Malformao
congnita
(doena
estrutural
brnquica, fstula
traqueoesofgica,
compresso
extrnseca por
anel vascular,
sequestro
pulmonar)

Sintomas podem estar presentes desde


o primeiro dia de vida
Sintomas persistentes
Tosse crnica ou recorrente
Engasgamento e episdios de pneumonia
recorrente

Doena cardaca/
cardiopatia

Sopro cardaco, cianose, cardiomegalia


M progresso estatoponderal

Febres
peridicas/
Sndromes
autoinflamatrias
no hereditrias
(ex.: PFAPA)

Episdios recorrentes de febre alta,


associados a adenite cervical e/ou
faringite e/ou aftas orais
Sintomas recorrentes a intervalos
de cada 3 a 6 semanas

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

77

Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE): muito frequente em Pediatria, pode ser a causa subjacente de
IRR na criana, principalmente se atendermos a que:12
50% dos lactentes saudveis apresenta 2 ou mais
episdios de regurgitao por dia entre os 2-10
meses de idade, com um mximo no grupo dos 4
meses;
por volta dos 8-9 meses, com a introduo progressiva da alimentao slida e o adquirir da posio levantada, h uma ntida diminuio dos sintomas com
progressivo desaparecimento destes entre os 18 meses (60-80% dos casos) e os 2 anos (98% dos casos);

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cerca de 5-9% das crianas apresenta um RGE complicado (contra uma prevalncia de DRGE de 4-30%
na populao adulta).
O contedo refludo pode ser aspirado para a via area (principalmente nos recm-nascidos pr-termo e
de termo, e lactentes pequenos ou crianas com leses neurolgicas), originando uma srie de sintomas
que vo do laringospasmo apneia, passando por recorrncia de sibilncia ou pneumonia de aspirao.
Como previamente referido, alguns grupos de crianas apresentam uma incidncia superior de DRGE
que deve ser sistematicamente investigada: doentes
neurolgicos, nomeadamente com paralisia cerebral
(70-80%), ps-cirrgicos a atresia do esfago (30%) e
crianas com fibrose qustica (26%);12
Aspirao de corpo estranho: a sintomatologia decorrente da aspirao do corpo estranho est obviamente ligada localizao da obstruo. Se a localizao
ocorrer no brnquio principal, os sinais mais tpicos
so a tosse, sibilncia e, por vezes, hemoptises. Se
o corpo estranho se alojar no brnquio lobar ou segmentar, sero notrios a diminuio do murmrio vesicular, sbilos e roncos com sibilncia localizados ao
lado afetado. inspeo, poder notar-se diferena
na expanso dos dois hemitraxes.
No caso de haver atraso no diagnstico, podero
surgir episdios recorrentes e classificao de IRR
com clnica de sibilncia diagnosticados como asma,
pneumonia ou bronquiectasias. Torna-se importante
sublinhar que a presena de corpo estranho nas vias
respiratrias deve ser sempre admitida no diagnstico diferencial de todos os tipos de problema respiratrios, designadamente na criana pequena, valorizando sempre a anamnese;
Sndromes autoinflamatrias: por exemplo, a PFAPA
(febre peridica, estomatite aftosa, faringite, adenite)
que surge habitualmente entre os 2-4 anos e que se

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

repete sistematicamente em intervalos de 3-6 semanas. A febre acompanhada por amigdalite e adenomegalias cervicais dolorosas e, por vezes, lceras
orais dolorosas (aftas). Nos perodos intercrise, as
crianas esto assintomticas e apresentam desenvolvimento cognitivo e progresso estatoponderal
normais.12
QUADRO 3.9
CARACTERSTICAS DAS IRR NA CRIANA COM DOENA CRNICA

Histria familiar relevante


Infees graves com m evoluo ou de durao
arrastada
Maior predomnio de infees respiratrias baixas;

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

79

Internamento(s) por infeo respiratria mais


frequente(s)
Clnica diversa com diarreia crnica, episdios
repetidos de febre, entre outras
Repercusso no estado geral com frequente
m progresso estatoponderal
Exame objetivo (pode apresentar): deformao
torcica e hipocratismo digital e a alterao
da auscultao pulmonar
Antecedentes de ciclos de antibioterapia frequentes
e/ou mais prolongados

IRR: CRIANA SAUDVEL OU NO?


QUANDO E COMO INVESTIGAR?
A resposta questo Infees respiratrias recorrentes:
criana saudvel ou no? reside, substancialmente, na
colheita de uma histria clnica completa e, quando
justificada, na realizao de exames complementares
simples e no invasivos.4,11,33

9/11/12 11:11 A

80

o inf. respiratorias.indd 80

Por vezes, a resposta consiste na re-avaliao clnica e


seguimento continuado destas crianas, permitindo ao
mdico estar atento ao aparecimento de indicadores de
doena subjacente.
O quadro 3.10 resume os principais tpicos a serem
questionados durante a histria clnica de uma criana
com IRR e a relao que alguns sinais podem ter com
uma determinada hiptese de doena de base. Evidentemente, e sempre que possvel, a investigao dever ser
direcionada causa etiolgica, com avaliao criteriosa
da real necessidade desses exames complementares e
numa abordagem etapa por etapa e multidisciplinar.
Antes de iniciar qualquer tipo de investigao complementar, o mdico deve sempre ter em mente o seguinte:4,28
A presena de infees respiratrias recorrentes, com
caractersticas sobreponveis, de gravidade ligeira e
de curta durao, na ausncia de infees sistmicas
ou doena causada por agentes oportunistas, perante
uma histria familiar irrelevante, numa criana com
boa progresso estatoponderal e exame objetivo normal, orientam para o diagnstico de IRR em criana
saudvel;
A existncia de imaturidade do sistema imunolgico
predispe s infees de repetio nos primeiros
anos de vida, sem que necessariamente a criana
tenha alguma doena de base. O nmero destas
infees reduz-se com a idade, medida que o
sistema imunolgico se torna mais competente.
imprescindvel identificar os fatores de risco que
contribuem para as IRR e promover a sua evico ou
minimizao;
A recorrncia de infees num nico local anatmico,
sugere a existncia de uma causa subjacente, enquanto
que as IRR em crianas saudveis se apresentam com

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

um espetro de diferentes tipo e localizaes. A pneumonia recorrente incomum e representa indicao


para referenciao a consulta especfica a fim de se
proceder investigao;
Nos casos de IRR associados a sintomas como
diarreia, infees cutneas, abcessos e infees sistmicas deve suspeitar-se e excluir-se IDP ou doena
crnica;
Identificar atopia: os sintomas de rinite alrgica
confundem-se com os de infees das vias areas
superiores e a criana frequentemente diagnosticada erroneamente como apresentando rinofaringites
de repetio. Episdios de asma aguda so muitas
vezes equivocadamente diagnosticados como broncopneumonias de repetio, e o contrrio tambm
verdade;11
A presena de refluxo gastroesofgico uma das
etiologias importantes a excluir nas IRR peditricas.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

81

QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR
Antecedentes
familiares

Doena semelhante
Infees recorrentes
Mortes inexplicadas em jovens (<30 anos)
Doenas autoimunes
Consanguinidade
Etnia

Histria social

Ambiente (casa, ama, infantrio)


Irmos mais velhos
Tabaco e poluentes
Alergnios
Contactos doentes
Viagens

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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
Antecedentes
pessoais

Gestao e parto
- Doena materna
- Comportamento de risco
- Medicamentos, lcool e tabaco
Perodo neonatal
- Idade e peso ao nascer
- Problemas neonatais (prematuridade,
ictercia, leus meconial, dificuldade
respiratria, displasia broncopulmonar,
ventilao prolongada)
- Data da queda do cordo umbilical
Anomalias genticas
Desenvolvimento estatoponderal
(anorexia, consumo calrico, aumento
ponderal, diarreia)
Desenvolvimento psicomotor
Programa Nacional de Vacinao:
efeitos secundrios de vacinas vivas
(BCG, rotavrus)
Medicao (incluindo medicamentos
no sujeitos a receita mdica,
homeopatia e ervanria)
Doenas anteriores
Alergia: alergia alimentar, eczema atpico,
rinite, conjuntivite e/ou asma
Traumatismos (traumatismo da face
ou da base do crnio)
Internamentos
Cirurgias

Idade de incio
das IRR
e etiologias
mais provveis

 -6 meses
0
Exposio neonatal
Neutropenia congnita
Defeitos da adeso leucocitria
Imunodeficincia severa combinada SCID
Sndrome de DiGeorge

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
 meses - 2 anos
6
Exposio: infantrio/tabaco
Atopia
Fibrose qustica
DRGE
Imunodeficincias humorais e outras IDP
2-6 anos de idade
Exposio: infantrio
Imunodeficincia secundria (VIH,
neoplasia, sndrome nefrtica,
malabsoro)
IDP
6-18 anos de idade
Doenas crnicas (neoplasia, VIH)
Doenas autoimunes
IDP
Local das IR
e provveis
etiologias

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

83

APARELHO RESPIRATRIO SUPERIOR


Predomnio viral na criana normal
Sinusite/otite/rinite
DRGE
Fibrose qustica
Corpo estranho
(localizao na fossa nasal)
PULMO
Anomalia anatmica (estenose
brnquica, fstula traqueoesofgica,
sequestro pulmonar)
Fibrose qustica
Sndrome dos clios imveis
Sndrome aspirativa/corpo estranho
Tuberculose pulmonar
Doenas cardacas
Imunodeficincia humoral ou celular

Microrganismos
implicados

Mesmo organismo no mesmo local:


anomalia anatomoestrutural
Mesmo organismo em local estril: defeito
da imunidade
Microrganismos com especificidades e
oportunistas: defeito da imunidade

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QUADRO 3.10
ABORDAGEM E INVESTIGAO DA CRIANA COM IRR (CONT.)
Exame objetivo
A ser realizado
com base na
suspeita de atopia/
doena crnica/
imunodeficincia
ou criana saudvel

Investigao
complementar

Aspeto geral e vitalidade


Sinais vitais, somatometria
Fcies e dismorfia
Tipo de cabelo e/ou alopecia
lceras orais, candidase, tipo de dentio,
ausncia de tecido linfoide (amgdalas,
gnglios, timo) suspeita de IDP
Hipocratismo digital
Pele: eczema, granulomas, impetigo,
exantemas, vitiligo e vasculites
Rinorreia e presena de plipos nasais,
hipertrofia dos cornetos e mucosa nasal
plida
Otoscopia
Organomegalias
1 linha:
Hemograma completo: com ateno
a anemia ou VGM diminudo (ferropenia =
diminuio da imunidade) e neutropenia/
linfopenia (pensar em imunodeficincia)
e eosinofilia (atopia). Trombocitose
(sugere inflamao crnica)
Outros:
PCR e/ou VS (se infeo aguda/suspeita
de doena crnica)
Estudo da imunidade humoral:
doseamento das imunoglobulinas (IgG, IgA,
IgM) complementado com protenas totais
e albumina srica e/ou electroforese
das protenas
Anticorpo anti-VIH 1 e 2 (a considerar)
Radiografia torcica (trax, timo e corao)
Suspeita de atopia: referenciao
a Imunoalergologista para investigao
complementar com testes de sensibilidade
cutnea mesmo no pequeno lactente

Adaptado de Stiehm R. Approach to the child with recurrent Infections.


UpToDate 2012

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Quando e como Investigar?


Investigao Inicial da Criana com IRR
Na criana com IRR, sem sinais de alarme ou indicadores de doena de base, a abordagem inicial dever ser
realizada nos cuidados primrios. No entanto, se aps a
evico e mudana de fatores de risco (infantrio, evico
do fumo do tabaco, medidas de higiene reforadas no
contacto com a criana), a criana mantiver a persistncia
das IRR, ento dever ser referenciada. O Pediatra, de
acordo com a clnica, poder ter a necessidade de integrar a criana numa abordagem multidisciplinar em articulao com ORL, Imunoalergologista, Pneumologista
ou Gastrenterologista peditrico.
INVESTIGAO INICIAL

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

85

Integrado numa abordagem por etapas, com o objetivo


de identificar as crianas que beneficiam de uma interveno teraputica, seguem-se as recomendaes de
alguns autores para a investigao inicial da criana com
IRR:11,28,32,44,45
Hemograma completo: deteo de citopenias neutropenias ou linfopenias (pensar em imunodeficincia)
e de anemia e/ou microcitose (VGM diminudo) que
poder indicar uma ferropenia (carncia de ferro associada a aumento da vulnerabilidade s infees).46
Presena de trombocitose sugere um processo inflamatrio crnico;28
PCR e/ou VS a ser considerado se infeo aguda
e/ou suspeita de processo inflamatrio;
Estudo da imunidade humoral: doseamento das imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM), protenas totais e albumina
srica e/ou electroforese das protenas;
Anticorpo anti-VIH 1 e 2 (a considerar);
Radiografia torcica: permite detetar presena ou
ausncia de timo (suspeita de IDP), cardiomegalia,
alteraes da estrutura do trax e do parnquima
pulmonar;

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o inf. respiratorias.indd 86

Tendo em considerao a prevalncia da atopia na


etiologia das IRR (30%), perante suspeita clnica de
referenciar precocemente ao Imunoalergologista.

Investigao das IRR na Criana Saudvel


Perante um resultado normal da investigao de 1
linha, anteriormente referida, na criana sem sinais de
alarme ou indicadores de doena crnica, o principal
esclarecer os pais reforando-lhes a confiana e propondo uma vigilncia atenta da evoluo.

Investigao das IRR na Criana com Suspeita


de Doena Alrgica
O diagnstico da doena alrgica baseia-se essencialmente na histria clnica, conhecer a predisposio familiar e antecedentes pessoais de alergia.
Na suspeita de atopia importante a realizao de
testes de sensibilidade cutnea (teste gold standard)
mesmo no pequeno lactente, doseamento de IgE total
e de IgE especficas de acordo com os resultados dos
testes de sensibilidade cutnea.11,12,28

Investigao das IRR na Criana com Suspeita


de Imunodeficincia Primria
Numa fase inicial, alguns exames complementares
so teis: hemograma completo, PCR, doseamento
de imunoglobulinas, protenas totais e albumina srica
e/ou electroforese das protenas, VIH, outras serologias,
exames culturais e radiolgicos. A ter em especial
considerao que o doseamento das imunoglobulinas,
dever ser interpretado de acordo com os valores de
referncia para a idade da criana. Se verificada agamaglobulinemia ou dfice de imunoglobulina(s) dever
ser pedido o apoio imediato de um especialista na
rea. Por outro lado, mesmo que o doseamento inical
das imunoglobulinas seja normal, se aps 3-6 meses
de medidas de preveno (evico de fatores de risco

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o inf. respiratorias.indd 87

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

de IRR), a criana mantiver infees recorrentes, ser


ento pertinente repetir o doseamento de imunoglobulinas e ponderar a referenciao a consulta de
Imunoalergologia (ou a centros de referncia em IDP
peditricas consultar: http://www.spimunologia.org)
a fim de se completar o estudo.
Poder ser indicada a realizao de exames mais
complexos, nomeadamente: subclasses de IgG, testes
para a funo do complemento (CH50), doseamento de
anticorpos contra antignios vacinais, testes cutneos
de hipersensibilidade retardada (Cndida, toxoide tetnico), populaes linfocitrias, estudo da fagocitose.
So muitas as doenas especficas neste grupo, e a sua
caracterizao varivel. Algumas so bem conhecidas
e existem mltiplos doentes descritos (ex: deficincia
seletiva de IgA), outras esto incompletamente caracterizadas ou so to raras que ainda no esto bem
compreendidas. O essencial detetar as IDP que beneficiam de uma interveno teraputica atempada (por
exemplo, a imunodeficincia severa combinada SCID).
Desta forma, perante a suspeita de uma imunodeficincia,
recomendada a referenciao precoce.

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Investigao das IRR na Criana com Suspeita


de Doena Crnica
Na criana com IRR, em que h um local anatmico
especfico ou a frequncia aumentada de infees
bacterianas (otites + sinusites e/ou pneumonia), para
esclarecimento etiolgico deve proceder-se a exames
complementares (orientados de acordo com a suspeita
clnica) como, por exemplo:
hemograma, PCR, ureia e glicemia, protenas totais e
albumina srica, urina, prova de suor, doseamento
de imunoglobulinas (excluir IDP), exames culturais e
radiolgicos. A broncofibroscopia e tomografia computorizada torcica so geralmente necessrias em caso
de pneumonia recorrente. Poder haver necessidade

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de outros testes diagnsticos mais especficos para


confirmao das hipteses colocadas, por exemplo,
investigao de RGE, AAT, discinesia ciliar. Estas
crianas devero ser orientadas em consulta especfica,
de acordo com a suspeita de doena de base.11,12,28,45

Consideraes a Ter nas IRR com a Mesma


Localizao Anatmica
Na criana com IRR com a mesma localizao anatmica necessria a interveno multidisciplinar com
outros especialistas, a ttulo de exemplo com o Otorrinolaringologista nas situaes de OMA, rinofaringites
e/ou amigdalites recorrentes.

QUAL O TRATAMENTO
PARA A CRIANA SAUDVEL COM IRR?
Na criana saudvel com IRR, o principal ser tranquilizar
os pais em relao natureza benigna e transitria
deste problema.

Medidas Gerais
crucial implementar uma profilaxia ambiental rigorosa,
evico total do fumo do tabaco e, sempre que possvel, sugerir alternativas ao infantrio considerao
dos pais. Existe menor risco de transmisso de infees respiratrias em infantrios com um nmero
limitado de crianas, que garantam uma equipa de
educadores de infncia profissionais, em prdios de
construo recente, compostos por salas amplas com
boa ventilao, permitindo a remoo de partculas e
agentes infecciosos do ar ambiente.1-4
No domiclio, importante reforar algumas medidas,
como, por exemplo, proceder correta higiene das
mos e evitar que a criana esteja em contacto prximo
com familiares com sintomas de infeo respiratria.

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Teraputica
Antibiticos: como do conhecimento geral, no h
qualquer benefcio clnico na administrao de antibiticos nas infees respiratrias virais, pois no diminuem os dias de doena nem previnem a infeo
bacteriana secundria.47 O tratamento das infees
virais sintomtico e a implementao de medidas no
farmacolgicas, como a cabeceira elevada nos lactentes
e limpeza nasal com soro fisiolgico, so essenciais
na diminuio da acumulao de secrees mucosas
nas vias reas e risco associado de infeo bacteriana
secundria.
Em relao s infees bacterianas dever-se- seguir as
orientaes oficiais e antibioterapia de 1 linha recomendada para cada infeo, tendo em considerao a
resposta a antibioterapia prvia.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES NA CRIANA

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Antitssicos: no de todo raro que crianas com IRR


tenham j realizado uma diversidade de xaropes para
a tosse (medicamentos no sujeitos a receita mdica).
Contudo, vale a pena recordar que estes medicamentos
no so destitudos de efeitos indesejveis e, nomeadamente, ao dextrometorfano est associada depresso
da atividade ciliar, potencializando-se a acumulao
secundria de secrees nas vias areas.
Realamos a orientao da Academia Americana de
Pediatria e da Agncia Europeia de Medicamentos (EMA):
No existem estudos cientficos bem controlados
que demonstrem a eficcia e a segurana dos
antitssicos (incluindo, por exemplo a codena e o
dextrometorfano), para uso em crianas.29
Mucolticos ou expetorantes: no so aconselhados
a crianas com idade inferior a 4 anos, exceto por
indicao mdica. Os pais devero ser desaconselhados
a adquiri-los por iniciativa prpria.29
A ttulo de curiosidade, uma alternativa econmica, mais
doce e sem efeitos indesejveis, a administrao de mel

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para a tosse da criana com idade superior a 12 meses.


A dose recomendada para a tosse noturna da criana
com IR alta e de etiologia viral aproximadamente 10g,
cerca de 30 minutos antes do deitar. A corroborao
cientfica surgiu do estudo randomizado, controlado por
placebo e com dupla ocultao realizado por Cohen et
al. em 300 crianas com idades compreendidas entre
1-5 anos evidenciando o benefcio do mel.48

Vacinas
Vacina antipneumoccica: os clnicos devem reforar
a recomendao para a realizao da vacina antipneumoccica (extra-programa nacional de vacinao). A VCP
13 a vacina antipneumoccica conjugada, recomendada para Portugal e inclui os serotipos responsveis por
83% das infees invasivas pneumoccicas.49 sobejamente reconhecido o seu benefcio em:50
Diminuio do nmero de casos de pneumonia e de
otite mdia aguda;
Imunidade de grupo na populao infantil e adulta no
vacinada;
Diminuio progressiva de portadores de serotipos
vacinais na nasofaringe, com aumento de serotipos
no vacinais (fenmeno de substituio);
Diminuio de resistncia aos antibiticos e principalmente diminuio da doena invasiva pneumoccica.
Vacina da gripe (sazonal): embora as crianas com
infees recorrentes no faam parte da populao
de risco abrangida pelas recomendaes da Comisso
de Vacinas (exceto se tiverem imunodeficincia primria ou adquirida ou doena crnica), alguns autores
equacionam se algumas crianas com IRR no beneficiariam desta preveno, principalmente as crianas
com OMA recorrente, sugerindo uma avaliao ponderada para cada caso.11

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Imunomodulao na Preveno das Infees


Respiratrias
Os imunomoduladores por lisado bacteriano de Haemophilus influenzae, Streptococcus (Diplococcus) pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridanse, Neisseria catarrhalis, tipo OM-85, esto
comercializados em Portugal, com a seguinte indicao
teraputica aprovada: preveno da recorrncia de
infees das vias respiratrias superiores e inferiores
para crianas com idade superior a 12 meses de
idade.
A propriedade farmacocintica deste tipo de medicamentos est na absoro, pela mucosa intestinal, dos
fragmentos bacterianos com posterior apresentao
dos mesmos ao sistema linftico nas placas de Peyer.
Prev-se que este mecanismo ative o sistema imunitrio,
com um efeito endgeno local (mucosa) e com aumento
da produo da IgA secretria (salivar e broncoalveolar),
da IgG, IgM e IgA srica, estmulo da resposta celular e
da ativao das clulas fagocticas.51,52

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O benefcio clnico esperado, proveniente deste mecanismo, a reduo do nmero total de infees, menor
durao sintomtica das IR e reduo da antibioterapia. H, no entanto, na comunidade cientfica, opinies
divergentes quanto eficcia dos imunomoduladores. Os
que no recomendam a sua administrao na preveno
em crianas saudveis, defendem que estas, ao terem um
sistema imunitrio normal, no beneficiam do mesmo. No
entanto, como referido anteriormente, h uma depresso
imunitria, vrus-induzida, mais acentuada em crianas
saudveis com IRR associada a alteraes imunitrias
que, embora de cariz transitrio, potencializam a recorrncia da IR, justificao defendida pelos autores, que
recomendam a administrao de imunomoduladores como adjuvante em travar este ciclo vicioso.51-54

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A sua aplicao na prtica clnica foi controversa. A


recente metanlise publicada em 2010, veio corroborar o
benefcio clnico do OM-85, tendo apresentado validade
estatstica da reduo do nmero de IR em indivduos
saudveis (35,5%), sendo esta superior nos doentes com
risco acrescido de IRR, como demonstrado num estudo
prvio, para crianas com IDP (deficincia de IgA, IgG e
com imunodeficincia comum varivel) e com doena
alrgica.51,54

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS
VIAS AREAS SUPERIORES
Joo Subtil, Otorrinolaringologista

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS VIAS
AREAS SUPERIORES
Joo Subtil, Otorrinolaringologista

INTRODUO
H 50 anos atrs antecipava-se o fim das doenas infetocontagiosas com o conhecimento da microbiologia
em crescimento explosivo, com o domnio da antibioterapia e a comercializao de diferentes classes de antibiticos. Tudo parecia ainda mais definitivo quando se
produziram as diversas vacinas. Vrias doenas tiveram
o fim anunciado, como a tosse convulsa ou at mesmo a
tuberculose. Mas a verdade que estas doenas, apesar
de melhor conhecidas, e por mais armas que tenhamos,
teimam em persistir no nosso ambiente comum.
Apesar de todo o progresso das ltimas dcadas na
preveno e nos cuidados secundrios de sade, as
infees respiratrias representam ainda uma das grandes causas de doena no Homem. O conhecimento
que temos atualmente sobre estas infees incomparavelmente maior do que h 50 anos, permitindo
uma diminuio da mortalidade direta, bem como da
morbilidade e incapacidade sequelar. Mas a verdade
que este grupo continua a constituir a maior causa

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de consulta em ambulatrio, bem como de prescrio


antibitica e de ausncia laboral. As infees respiratrias
no seu conjunto e particularmente as infees crnicas,
causam incapacidade e tm um impacto importante na
qualidade de vida das pessoas, comparvel, no caso
da sinusite crnica, a outras doenas crnicas no infecciosas como a insuficincia cardaca congestiva.
Tudo isto parece ento paradoxal, aps a euforia inicial
e as declaraes prematuras de vitria. Na verdade, a
melhor arma de que dispomos contra as doenas infetocontagiosas a preveno sob diversas formas: desde
os cuidados de higiene elementares, como a lavagem
das mos, at s medidas farmacolgicas, incluindo a
imunoprofilaxia e a imunoestimulao.
Neste captulo vamos abordar as infees respiratrias
recorrentes mais comuns que afetam as Vias Areas
Superiores (VAS), procurando sistematizar os conceitos
e orientar a teraputica.

OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE


Fisiopatologia
O termo otite mdia refere-se genericamente inflamao da fenda timpnica (Figura 4.1) (vulgarmente conhecida como caixa do tmpano). Habitualmente esta
cavidade arejada atravs da trompa de Eustquio
desde a rinofaringe, sendo coberta com epitlio do tipo
respiratrio (colunar pseudoestratificado, com clulas
caliciformes produtoras de muco), estril, sem presena
bacteriana em circunstncias fisiolgicas.
A trompa deve permitir simultaneamente o arejamento
timpnico e a drenagem do muco produzido e deve tambm, impedir o refluxo de muco farngeo para fenda
timpnica. Estas funes so desempenhadas episodicamente, devendo no restante tempo a trompa estar
encerrada, de modo a que no haja transmisso sonora
membrana timpnica desde o interior. O papel da

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

trompa assim central para esta patologia: se houver


compromisso da drenagem do muco ou da ventilao,
ocorrer estase do muco e diminuio da presso,
com a criao de condies timas para a proliferao
bacteriana.

FIG.4.1

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

103

Anatomia do ouvido: Pav Pavilho auricular;


CAE Conduto auditivo externo; MT Membrana timpnica;
Ep Epitmpano; M Martelo; Bi Bigorna;
E Estribo; CSC Canais semi-circulares; Cc Cclea;
TE Trompa de Eustquio

Diversos fatores podem comprometer o normal funcionamento da trompa:


A obstruo anatmica comum e pode ser causada
simplesmente por edema inflamatrio da mucosa, associado, por exemplo, a infees da rinofaringe;

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A hipertrofia adenoideia, em casos extremos, pode


igualmente ser responsvel por compromisso obstrutivo;
A imaturidade funcional da trompa nas crianas pode
igualmente dificultar estas funes, sendo que na
idade infantil a trompa curta e com uma angulao
mais aguda, o que favorece o refluxo, potenciado por
uma menor rigidez da cartilagem tubria.
Estes factos justificam que a otite mdia aguda (OMA)
seja mais frequente na infncia. Na maioria dos casos,
a OMA precedida de uma infeo viral respiratria
alta. A inflamao da mucosa farngea, com extenso
mucosa tubria adjacente, provoca disfuno tubria
transitria, com interrupo do transporte mucociliar. Em
consequncia, o muco fica retido em condies timas
para o crescimento bacteriano. Os agentes infecciosos
podem alcanar a fenda timpnica diretamente pela
trompa, ou por via hematognea, contribuindo para o
agravamento da inflamao, causando um ciclo vicioso
com mais secreo de muco, edema e reao inflamatria, at eventualmente provocar a supurao com preenchimento da cavidade com pus. Este mecanismo de
sobreinfeo acontece na maioria das otites, pelo que,
apesar de se reconhecer que so inicialmente de causa
viral, as otites mdias agudas devem ser presumidas
como bacterianas.
As bactrias mais frequentemente isoladas so (por ordem decrescente de prevalncia):
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis.
O seu comportamento distinto, sendo o Pneumococcus
habitualmente caracterizado por formas mais invasivas
de infeo, por oposio ao Haemophilus. A Moraxella,
apesar de ser relativamente comum, tem vindo a ser
encarada como oportunista, mais do que como agen-

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te causal. Estes conhecimentos podem orientar a antibioterapia emprica, conhecendo-se o padro de resistncia habitual na comunidade de origem.
Outros patogneos menos frequentes so o Streptococcus grupo A, o Staphylococcus aureus e a Pseudomonas
aeruginosa, sobretudo em crianas menores de seis
meses.
Reserva-se para os casos de insucesso teraputico ou
de infees recidivantes a identificao do agente patogneo por colheita de pus no canal auditivo externo ou
por miringocentese.
O papel da amgdala farngea (vulgarmente designada
por amgdala adenoideia ou adenoides) permanece
controverso, embora seja evidente em estudos prospetivos que, a mdio prazo, a adenoidectomia diminui a
taxa de recorrncia de otite mdia aguda, bem como de
otite mdia com derrame, em crianas. A justificao
parece evidente em casos extremos de hipertrofia
com compromisso da permeabilidade tubria (Figura
4.2). Admite-se ainda que constitua um reservatrio de
reinfeo bacteriana, j que a sua superfcie irregular se
encontra forrada por um biofilme que um verdadeiro
relicrio bacteriano, onde as nossas defesas (ou, pela
mesma razo, os antibiticos) no penetram. Estes
biofilmes no so mais do que estruturas coraliformes
microscpicas que forram exteriormente a mucosa desta
regio, que alberga, no seu interior, colnias de bactrias,
e que, por no ser vascularizado, se encontra ao abrigo
das nossas defesas, sendo apenas possvel remov-lo na
adenoidectomia.

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FIG.4.2

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Amgdala farngea

Epidemiologia e Classificao
A otite mdia aguda uma das infees mais frequentes na criana, com pico por volta dos dois anos de
idade. A maioria da populao apresenta, pelo menos,
um episdio. Pode classificar-se em no supurativa ou
supurativa, sendo a primeira apenas a inflamao das
membranas mucosas do ouvido mdio, sem derrame (ou
com derrame estril), e corresponde fase que antecede
a supurao, representando menor severidade. Pode
evoluir diretamente para a resoluo, sem passar pela
fase supurativa, sem formao de pus franco.

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Designa-se por otite mdia aguda recorrente sempre


que se verificam mais de trs episdios nos ltimos
seis meses, ou mais de quatro no ltimo ano, sempre
com evidncia de completa resoluo intercrtica de
sinais e sintomas. No deve ser confundida com otites
recidivantes ou recrudescentes, em que no h uma
completa cura, e que deve ser suspeitada se o intervalo
entre os episdios for curto (inferior a um ms).
O fator de risco mais comum para estas infees a
permanncia em creches ou amas com mais de trs
crianas, ou a existncia de irmos. Nestas circunstncias, a reinfeo circular potenciada pela convivncia
prxima e pela partilha de fmites (objetos que transportam agentes infecciosos), como os brinquedos, as
chuchas, os talheres, biberons, etc. Os caucasianos e
os filhos de pais fumadores constituem populaes de
maior risco.
O aleitamento materno parece ser um fator protetor no
s pela transmisso imunolgica que a criana recebe
atravs do leite, mas tambm pela aparente vantagem
postural, j que mama numa posio mais verticalizada
e o leite tem menor tendncia a refluir para a nasofaringe
e para a trompa (prevenindo assim alguma irritao da
mucosa local).

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Em algumas crianas, a elevada frequncia de otites


consequncia de fatores que propiciam maior incompetncia da trompa, como malformaes da base do crnio associadas a sndromes congnitas, ou fenda palatina que diminui a eficcia do msculo tensor do palato
que promove a sua abertura (tambm observado na sndrome de Down). Patologias que causem alterao do
mecanismo mucociliar do epitlio respiratrio como as
discinesias primrias ou secundrias, ou alteraes da
fluidez do muco, como a fibrose qustica, levam a estase
de secrees o que facilita a recorrncia de infees.
Outras comorbilidades da regio nasossinusal e farngea, tais como a rinossinusite crnica e as faringites re-

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correntes, potenciam o risco de mltiplos episdios de


otites. Uma estratgia de abordagem e tratamento deste
quadro otolgico implica, obrigatoriamente, o controlo
dessas patologias associadas. Por outro lado, devemos
saber reconhecer deficincias imunitrias, por vezes
transitrias, da infncia (as mais frequentes), bem como
a presena de refluxo supraesofgico (mais frequente
na criana) que pode alcanar a fenda timpnica e a
causar leso diretamente ou facilitar o desenvolvimento
bacteriano por alterao do meio.

Diagnstico e Clnica
Clinicamente, uma criana com otite mdia aguda queixa-se de otalgia e apresenta febre mdia a alta no contexto de infeo respiratria alta (obstruo nasal, rinorreia,
odinofagia, recusa alimentar). Em crianas menores de
dois anos e que raramente se queixam, importante valorizar sinais como: irritao, manipulao do pavilho
auricular, recusa alimentar e prostrao no contexto de
infeo respiratria alta, apresentando frequentemente
febre e diarreia. Os mais velhos referem tambm a sensao de plenitude aural e hipoacusia. Nos casos mais
avanados podemos assistir a drenagem espontnea de
otorreia mucopurulenta.
Para o diagnstico so necessrios e suficientes a febre e otalgia de instalao recente, com evidncia de
hiperemia timpnica na observao. O tmpano pode
ainda apresentar edema, tornando-se mais espesso,
pelo que pode no ser fcil distinguir a hiperemia, que
pode ser apenas perifrica (Figura 4.3). Por outro lado,
se estivermos numa fase supurada, podemos observar
a membrana timpnica opada, traduzindo a presso
do exsudado sobre o tmpano, o que pode igualmente
dificultar a distino da hiperemia. A otoscopia pneumtica mostra um tmpano imvel. A observao de
otorreia no canal auditivo externo sem alteraes do tegumento inequvoca.

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A otorreia surge quando o mucopus drena atravessando


a membrana timpnica. A drenagem no depende do
agente e no representa sinal de especial severidade. Ao
contrrio do intuitivo, a drenagem do pus leva ao alvio
quase imediato da otalgia e da febre; quando tal no se
verifica, deve suspeitar-se de envolvimento mastoideu
ou de outro diagnstico, por exemplo, otite externa.

FIG.4.3

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

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Otite mdia aguda

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Os exames complementares de diagnstico so habitualmente desnecessrios, reservando-se para os casos


especialmente severos ou resistentes teraputica
conservadora. Nestes casos, podemos identificar bac-

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teriemia na hemocultura, podendo a cultura com teste de


sensibilidade antibitica guiar a teraputica. A amostra
deve ser colhida antes de iniciar a teraputica antibitica,
se possvel, e de preferncia em pico febril para majorar a
probabilidade de identificar o agente causal. A teraputica
deve ser iniciada de imediato de forma emprica, e ser
reorientada assim que se obtiverem resultados da cultura.
A colheita de otorreia e sua cultura tem o mesmo propsito de orientar a antibioterapia em casos de resistncia teraputica inicial, embora nestes casos seja
frequente o estudo revelar-se inconclusivo por contaminao.
Se houver evidncia de outras infees ou de patologia
sistmica, deve ser investigada patologia subjacente,
designadamente a imunodeficincia ou doenas congnitas, como as discinesias ou a fibrose qustica, como
j referido.
A imagiologia fica reservada para a documentao de
suspeita de complicao, como a mastoidite.

Evoluo e Complicaes
A maior parte dos casos de otite mdia aguda recorrente tem uma evoluo benigna e resolve-se espontaneamente em 2 a 5 dias sem teraputica, sem
qualquer sequela relevante, podendo no entanto persistir
um derrame estril no ouvido mdio, responsvel por
diminuio auditiva e sensao de plenitude aural que
pode persistir por meses. Se persistir por mais de trs
meses, diagnostica-se como otite mdia crnica serosa (Figura 4.4).
Se existir otorreia, a perfurao timpnica cicatriza
em quase todos os casos sem qualquer consequncia
relevante. Nos poucos casos em que no encerrar ao
final de seis meses, diagnostica-se como otite mdia
crnica sequelar, devendo ser a situao corrigida
oportunamente com uma timpanoplastia.

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FIG.4.4

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Otite mdia serosa

Em casos raros, a evoluo pode estender o processo


infeccioso alm das fronteiras do ouvido mdio, manifestando-se com paralisia facial, labirintite, trombose do
seio lateral, meningite ou encefalite, ou at com spsis.
Nas crianas, estes quadros complicados so mais
frequentes, por existir menor maturidade imunitria e
maior permeabilidade das barreiras.

Diagnstico Diferencial
otite externa: casos de otalgia muito intensa com
plenitude aural e otorreia, particularmente em crianas mais velhas ou nos adultos em contexto de poca
balnear ou frequncia de piscinas. A observao faz

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a distino, demonstrando o edema e hiperemia do


tegumento no canal auditivo externo, extremamente
doloroso ao toque e mesmo com a simples mobilizao
do pavilho auricular.
otite mdia crnica: otorreia sem otalgia e sem febre, sem o contexto de infeo respiratria deve fazer
suspeitar de otite mdia crnica.
miringite bolhosa: otalgia sbita de durao curta,
plenitude aural, e sndrome gripal mas com febre baixa. O diagnstico feito por otoscopia com evidncia
de uma ou mais flictenas hemticas no tmpano.
dor irradiada: otalgia sem queixas auditivas e sem
alteraes do tmpano deve fazer pensar em dor irradiada, frequentemente da articulao temporomandibular ou odontalgia. No adulto fumador, com hbitos
alcolicos, devem excluir-se tumores farngeos ou
bucais.

Tratamento
O tratamento inicial controverso. Apesar de se dever presumir sempre como infeo ou sobreinfeo
bacteriana (como vimos atrs), a evoluo muito
frequentemente benigna, pelo que muitas normas de
orientao clnica para os casos simples, em doentes
diferenciados (ou em crianas com pais diferenciados)
e com acesso fcil e rpido a cuidados de sade, se
recomenda apenas vigilncia e tratamento inicial com
anti-inflamatrios durante cerca de dois dias, vigiando-se a evoluo. Se surgir evoluo negativa, medica-se
em conformidade. Outros adjuvantes no tm utilidade
demonstrada, nomeadamente anti-histamnicos ou teraputica intranasal (descongestionantes ou corticoides),
a menos que haja queixas concomitantes neste territrio
(ver em sinusites).
Antibioterapia: os antibiticos demonstram ser teis
apenas para encurtar a durao dos sintomas em
cerca de 1/3 (ou seja: reduzir de trs para dois dias

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de evoluo), sem efeito aparente nas taxas de complicaes, recidiva ou recorrncia. Se se optar por antibioterapia emprica, esta deve cobrir os agentes comuns na rea de provenincia do doente, bem como a
sensibilidade antibitica previsvel (por exemplo: uma
infeo adquirida na creche ou em meio hospitalar
provavelmente resistente).
Teraputica de primeira linha: amoxicilina 80-120mg/
Kg/dia na criana; 1,5-4g dia no adulto em trs
tomas dirias (e no duas) por melhor rentabilidade
farmacocintica, com ou sem clavulanato. Habitualmente: amoxicilina 80mg/Kg/dia, na infeo por Haemophilus numa comunidade sem resistncias.
Apresentao clnica agressiva, em criana proveniente
de creche, muito provavelmente a Pneumococcus resistente, deve optar-se por amoxicilina 100-120mg/Kg/
dia para ultrapassar essa resistncia. Em alternativa:
cefixima 8mg/Kg/dia.

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Doentes alrgicos penicilina, ou resistncia teraputica inicial: pode recorrer-se s quinolonas respiratrias - moxi ou levofloxacina nos adultos. Nas crianas, se a alergia for duvidosa (a probabilidade de o ser
de facto baixa e, mesmo nesse caso, s raramente se
verifica tambm com cefalosporinas), pelo que se pode
recorrer a cefalosporinas de 3 gerao - cefixima
8mg/Kg/dia em duas tomas.
Se a alergia for inequvoca: macrlido ou clindamicina
(para os Pneumococcus), associado a cotrimoxazol
(para Haemophilus). Este tratamento deve ser mantido
cerca de 7 a 10 dias, no havendo consenso sobre esta
durao. Os macrlidos so pouco teis em infees
ORL no nosso contexto pela elevada taxa de resistncias.
Intolerncia via oral (por vmitos ou por m colaborao): pode recorrer-se via intramuscular com
ceftriaxone. Nos casos de resistncia s teraputicas
referidas, deve procurar obter-se amostra para proceder
a antibioterapia dirigida.

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Em casos de apresentao mais severa, com renitncia teraputica, ou com evoluo pejorativa com complicaes, como a mastoidite, deve optar-se por drenagem
cirrgica, mesmo que tenha j havido otorreia.
Deve suspeitar-se de complicaes sempre que a criana (mais raramente no adulto) apresentar: inflexo na
evoluo do quadro clnico, afundamento do humor, ar
sptico, agravamento da febre, edema mastoideu, apagamento do sulco retroauricular e abduo do pavilho
auricular. Nestas circunstncias, deve ser colocado um
tubo transtimpnico de modo a manter-se a ventilao,
permitindo a drenagem e diminuindo a probabilidade de
recorrncia.

Preveno
A preveno de novos episdios de otite recorrente
inclui estratgias distintas, tais como a profilaxia antibitica, as vacinas e imunoestimuladores e a cirurgia.
Antibioterapia profiltica sugerida: amoxicilina 20mg/
Kg/dia em dose nica. Est demonstrado que reduz
significativamente o nmero de episdios, no entanto,
este benefcio deve ser ponderado com a emergncia
de estirpes resistentes.
A vacinao antipneumoccica (atualmente com treze
serotipos) tem vindo nos ltimos anos a demonstrar
eficcia na preveno de infees recorrentes, embora
ainda no faa parte do Plano Nacional de Vacinao e
o seu preo atual possa ser proibitivo para as famlias.
Por outro lado, alguns autores chamam a ateno para
a seleo de estirpes que podem proliferar por no ter
competio, podendo ser selecionadas estirpes com
comportamentos diferentes, inclusive mais virulentas.
Por outro lado, sabemos que estas vacinas no so desprovidas de complicaes locais e sistmicas.
A imunoestimulao por lisados bacterianos tem sido
utilizada para complementar a profilaxia. constituda
por fragmentos bacterianos que eventualmente so apre-

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sentados ao nosso sistema imune com regularidade,


aumentando a prontido de resposta a uma possvel
infeo. A extenso do benefcio desta estimulao
continua um tema controverso, mas sendo a sua administrao virtualmente desprovida de complicaes,
mantm-se como uma via importante de profilaxia.
Nos casos em que as restantes teraputicas fracassaram, ou que apresentam um impacto importante na
qualidade de vida, pela severidade ou pela frequncia
das infees, ou por intolerncia teraputica mdica
conservadora, opta-se pela soluo cirrgica. A principal opo a miringotomia com aplicao de tubos
transtimpnicos (Figura 4.5).

FIG.4.5

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Tubo de ventilao

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Estes tubos so milimtricos, e permitem o arejamento


da caixa do tmpano, limitando o crescimento bacteriano.
Por outro lado, se houver estase de secrees, esta pode
drenar diretamente, no chegando a exercer presso
sobre o tmpano, e no causando dor. Assim, tem sido
demonstrada menor frequncia e menor severidade
por episdio de otite mdia nos casos de otites mdias
recorrentes com tubo transtimpnico. O tubo mantm-se colocado cerca de seis meses a um ano, at ser
naturalmente expulso, sendo raras as sequelas ou
complicaes desta cirurgia, realizada habitualmente em
ambulatrio, podendo o doente retomar a vida normal
no dia seguinte. frequente serem prescritos tampes
para evitar a entrada de gua nos ouvidos, com receio
de que possam atravessar o tubo e causar infeo no
ouvido. No entanto, tm sido cada vez mais os estudos
que apontam em sentido oposto, demonstrando que a
gua s passa o tubo se houver presso nesse sentido
(por exemplo, se a criana mergulhar em profundidade),
sendo seguro no banho ou enquanto nada superfcie
da gua. A razo para isto que o tubo tem um calibre
pequeno e longo o suficiente para resistir passagem
de gua. Na verdade, os prprios tampes de silicone
tm sido apontados como causa de irritao da pele do
canal, devendo ser evitados. Estas opes devem ser
discutidas e esclarecidas com o cirurgio.
Este ganho imediato pode ser maximizado com a adenoidectomia, em que se remove a potencial obstruo
mecnica, por um lado, e por outro se limita a exposio
aos biofilmes de onde provm as reinfees, estando
demonstrado um ganho a mdio e longo prazo, com menor
frequncia de reinfees. Esta cirurgia igualmente bem
tolerada, podendo ser feita em ambulatrio, retomando-se a atividade normal no dia seguinte, sem restries
relevantes. Este benefcio estende-se ainda se houver uma
sinusite difcil de controlar, o que sucede frequentemente.
A remoo da amgdala farngea no est associada a

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alteraes imunitrias relevantes, no se observando, nos


estudos publicados, modificao da incidncia de outras
infees ou de alergias.

AMIGDALOFARINGITE RECORRENTE
Fisiopatologia e Epidemiologia
As amgdalas devem corretamente ser designadas por
amgdalas palatinas, para as distinguir de outros tecidos
amigdalinos, como as amgdalas farngeas (adenoides)
e a lingual, que constituem o anel de Waldeyer. Estes tecidos so constitudos por aglomerados linfoides com
ncleos germinativos, cuja funo fundamentalmente
o reconhecimento e apresentao dos antignios estranhos ingeridos com os alimentos. Desta forma, apresentam uma superfcie irregular com criptas, de modo a
aumentar este contacto.
So colonizadas por diversas espcies bacterianas,
aerbias e anaerbias, incluindo Staphylococcus, Streptococcus no hemolticos, Haemophilus, Lactobacilos,
Bacteroides, Actinomyces, entre outras. Estes, tal como
inmeros outros microrganismos, bactrias, vrus, parasitas e fungos, podem causar infeo. A infeo resulta da invaso do tecido, com proliferao do agente
infeccioso causando resposta inflamatria. Como esta
invaso se d em profundidade, muitas vezes o agente
infeccioso no identificvel superfcie. Este facto
suportado por estudos que documentam a diferena de
identidade entre as culturas de tecido amigdalino vs. a
cultura de zaragatoas de superfcie. O mesmo justifica
a baixa sensibilidade ou especificidade dos testes de
diagnstico estreptoccico rpido.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

117

Tradicionalmente, tem-se atribudo ao aspeto da amgdala infetada um valor etiolgico, presumindo-se frequentemente infeo bacteriana quando se observa exsudado purulento. Atualmente, sabe-se que no existe
relao entre este aspeto e o agente causal, podendo

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apresentar-se purulento em infees virais e vice-versa.


Desta forma, a teraputica no deve ser decidida pelo
aspeto, como veremos adiante.
Vrus mais comuns: adenovrus, rinovrus, reovrus, vrus sincicial respiratrio, influenza e parainfluenza; na
maioria das vezes causam infeo autolimitada, em continuidade com a faringe e causando frequentemente
quadros sistmicos.
OUTROS AGENTES

Vrus Epstein-Barr: causa inflamao amigdalina num


contexto sistmico de infeo do tecido linfoide e, por
isso, merece considerao especial. Neste caso, a amigdalite indistinta das restantes e pode apresentar-se
com placas ulceronecrticas ou com purulncia, e deve
sempre constituir diagnstico diferencial. O diagnstico
indicado laboratorialmente por linfocitose (superior
a 50%) com monocitose, que na verdade constituda
por linfcitos atpicos que parecem moncitos, e por
isto se designa tambm por mononucleose. O diagnstico pode ser confirmado com elevado grau de
segurana com testes como Monotest e Reao
de Paul-Bunnell (pesquisa de anticorpos heterfilos).
Transmite-se pela saliva e muito comum, em particular na infncia e adolescncia. Apresenta sempre
manifestaes sistmicas e pode ser acompanhada
por hepatoesplenomegalia, com risco de complicaes,
pelo que se recomenda frequentemente o repouso.
Coxsackie vrus: menos frequente, mas mais importante pelas manifestaes sistmicas associadas. Causa
a chamada herpangina, inflamao amigdalina com
vesiculaes, mais comum em crianas. Estas infees
so frequentemente sobreinfetadas por bactrias, o que
condiciona as decises teraputicas, como veremos.
Infees fngicas: podem ser observadas tambm frequentemente infees fngicas, em particular a candidase, que apresenta sobre a zona de hiperemia diversas

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placas brancas que se destacam com dificuldade, deixando um leito frivel.


Infees bacterianas: a mais importante e mais frequente a causada por Streptococcus -hemolticos.
Mais frequente na infncia, tambm causa de complicaes sistmicas como a escarlatina, a febre reumtica, a glomerulonefrite ps-estreptoccica e alteraes neuropsiquitricas autoimunes na infncia
(PANDAS). Este risco de complicaes (cerca de 3%
na populao peditrica) e a relativa frequncia deste
agente nesta populao, orientam a deciso teraputica
no sentido de se considerar como teraputica inicial a
antibioterapia, como veremos abaixo.
Outras bactrias que podem causar amigdalites: as
espiroquetas que causam amigdalite necrosante assimtrica, pouco dolorosa com discretas manifestaes
regionais (pequena adenopatia) e num contexto de m
higiene oral. Designa-se por Angina de Vincent e trata-se simplesmente com amoxicilina e higiene oral, com
excelente prognstico, apesar do aspeto; deve fazer-se
o diagnstico diferencial com um eventual tumor se no
houver resposta teraputica antibitica.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

119

Outra infeo bacteriana temida a difteria, apesar


da vacinao. Neste caso, as amgdalas apresentam-se com um exsudado acinzentado em grandes placas,
dificilmente destacvel, com leito hemorrgico, e que,
se se estender ao vestbulo larngeo, causa compromisso da via area. A imunidade da vacinao extingue-se, pelo que se recomenda a revacinao em perodos
de 10 anos. O diagnstico rpido, feito no exsudado
farngeo com colorao gram que identifica diretamente
e rapidamente os bacilos. O tratamento deve ser imediato, mesmo sem aguardar confirmao, com antitoxina
e penicilina em dose alta.
A Neisseria gonorrhoeae sexualmente transmissvel e
pode ser causa de uma amigdalofaringite vulgar. O tratamento feito com penicilina.

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Menos vulgar o Treponema pallidum, tambm sexualmente transmissvel, causando lceras isoladas, habitualmente pouco dolorosas, em pequenas mculas exsudativas nas leses secundrias. O tratamento feito
com penicilina.

Clnica e Diagnstico
O diagnstico feito pela observao direta, procurando-se hiperemia amigdalina no contexto de quadro de odinofagia e disfagia com febre.
O quadro clnico diversificado, mas envolve sempre,
em maior ou menor grau: odinofagia, disfagia, frequentemente com febre, mais alta em infees bacterianas
ou nas infees por alguns vrus, como os Coxsackie.
Raramente surge inflamao isolada das amgdalas, devendo por isso mais corretamente ser designada por
amigdalofaringite. Podem surgir petquias palatinas,
como na mononucleose. Por vezes a voz pode mudar
de tonalidade, correspondendo ao volume ocupado
pelas amgdalas hipertrofiadas ou por um espasmo
dos msculos farngeos ou palatinos, causados pela
inflamao. Por vezes, esta modificao da voz sinal
de formao de coleo abcedada periamigdalina. Em
algumas infees bacterianas (como nas estreptoccicas) comum observarem-se adenopatias cervicais
importantes, mas estas podem igualmente surgir em infees virais, tipicamente na mononucleose.
O aspeto das amgdalas (Figura 4.6) no identificativo
do agente, podendo ser purulento em infees virais e
apenas eritemtico em infees bacterianas, pelo que
no deve ser utilizado para orientao teraputica.
A maioria dos autores considera como amigdalite
recorrente a ocorrncia de 6 episdios no ltimo ano,
4 episdios por ano nos ltimos dois anos, ou 3 por ano
em trs anos consecutivos, com cura evidente entre as
crises.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

121

FIG.4.6

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Amigdalite

Diagnstico Diferencial
Deve ser distinguido da amigdalite crnica em que a
inflamao persistente durante semanas apesar da
teraputica, e corresponde a uma infeo polimicrobiana
mista com aerbios e anaerbios. Nestas circunstncias,
devemos procurar outros fatores, como o refluxo faringolarngeo ou agentes externos, como o fumo de tabaco,
que causam a irritao persistente da faringe.
frequente tambm confundir a presena inocente
de amigdalolitos (caseum amigdalino) que no so
mais do que restos alimentares acumulados nas criptas
amigdalinas e que podem causar halitose quando so

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expelidos, habitualmente sob a forma de pequenos gros


ftidos. Em casos excecionais podem ser volumosos e
causar sensao de corpo estranho.
Pode ainda surgir dor farngea de origem muscular
(na parede farngea), habitualmente assimtrica, localizada, sem febre e sem outro contexto relevante,
e com uma observao aparentemente normal, sem
hiperemia ou exsudado. Outro exemplo de dor da
parede a sndrome de Eagle, em que se observa uma
apfise estiloideia proeminente que pode ser dolorosa
exatamente sob a amgdala palatina.
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

recomendvel, quando acessvel, a realizao de hemograma para rastrear uma eventual mononucleose.
Neste caso, observa-se na frmula leucocitria linfocitose superior a 50%, com monocitose que constituda por linfcitos atpicos. Nesta circunstncia so
desnecessrios antibiticos, sendo a teraputica sintomtica.
A identificao por teste estreptoccico rpido (por
ELISA) cara e no sensvel, sobretudo porque no
existe identidade entre a flora encontrada superfcie
e aquela em profundidade. Da mesma forma, a cultura
de zaragatoa igualmente inespecfica e demorada. Por
estes motivos (custo e demora vs. baixa especificidade)
tem sido desaconselhada a realizao destes testes.
Em casos em que a clnica muito sugestiva, com dor
importante, disfagia e febre, mas as amgdalas palatinas
aparentam estar normais, deve ser feita uma laringoscopia
para observao da amgdala lingual, podendo tratar-se
de amigdalite lingual.
Como em todas as infees complicadas das VAS, podemos identificar bacteriemia na hemocultura, podendo
a cultura com teste de sensibilidade antibitica guiar a
teraputica. Devemos ter o cuidado de colher a amostra
antes de iniciar a teraputica antibitica e de preferncia
em pico febril, para majorar a probabilidade de identificar

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o agente causal. Nestes casos severos, deve iniciar-se


a teraputica de forma emprica logo aps a colheita e
reorientar assim que se obtiverem resultados.
Em casos de suspeita de coleo abcedada, deve ser
realizada tomografia computorizada para documentar
a localizao e extenso e planear drenagem cirrgica.

Evoluo e Complicaes
A evoluo de uma amigdalite no tratada pode ser grave, com desfecho potencialmente fatal, o que justifica a
ateno que se tem dado antibioterapia precoce e
resoluo cirrgica. As complicaes podem ser classificadas em no supurativas ou supurativas.
complicaes no supurativas: advm de um mecanismo que se presume autoimune, no sendo causado
pela bactria ou por toxinas, mas antes por ativao do
sistema imune causando um reconhecimento cruzado e
autoantigenes. Incluem a escarlatina, a febre reumtica,
a glomerulonefrite ps-estreptoccica e alteraes neuropsiquitricas autoimunes na infncia (PANDAS). O
seu tratamento pode ser difcil. Foi a interveno com
antibioterapia precoce, difundida desde h muitos anos,
que transformou estas manifestaes em raras.
complicaes supurativas: continuam a ser importantes e incluem as colees abcedadas periamigdalinas, parafarngeas, ou cervicais profundas. Estas
complicaes devem ser suspeitadas se, depois de
um quadro comum de queixas farngeas, surge, aps
uma aparente melhoria, uma recrudescncia importante com queixas assimtricas e sinais sistmicos importantes, como trismus ou dor cervical.
Sempre que se suspeita deste diagnstico, deve ser
realizada TC para confirmao e, nesse caso, deve ser
prontamente drenado cirurgicamente, pois a evoluo
potencialmente fatal (por compromisso da via area
ou por extenso ao mediastino) muito frequente,
apesar de tratamento mdico agressivo.

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Tratamento
Devem ser consideradas as particularidades da populao infantil, pela maior frequncia da infeo por
Streptococcus -hemolticos e pelo elevado risco de
complicaes no supurativas (3%), pelo que nas crianas, o diagnstico de amigdalite deve impor de imediato
a teraputica antibitica, por oposio a numerosas
outras infees comuns nestas idades (como as otites
ou sinusites).
Outra considerao importante que antes de escolher
antibioterapia deve ser excluda, se possvel, a infeo
pelo Vrus Epstein-Barr, no s porque nesse caso pode
ser desnecessria, como tambm porque pode ocorrer
exantema associado ao uso da penicilina (reao de
Herxheimer), e que pode ser classificado erradamente,
como alergia. Esta uma das justificaes para a grande
discrepncia encontrada entre as alergias penicilina,
reportadas na infncia, e a incidncia de verdadeira alergia, que muito rara.
A escolha do antibitico deve ainda considerar a presena
muito frequente de copatogneos no interior do tecido
amigdalino. Em cerca de 3/4 das amgdalas estudadas
so identificadas inmeras estirpes bacterianas no
patogneas, sendo apenas comensais, mas que so
frequentemente produtoras de -lactamases, como por
exemplo os Staphylococcus e os Haemophilus, que tornam a penicilina ineficaz, mesmo que o agente causal
da amigdalite seja sensvel, e mesmo que a penicilina
penetre no tecido infetado.
Cefuroxime: antibitico que cobre bem as estirpes comuns (incluindo copatogneos), penetra bem na mucosa farngea, bem tolerado por crianas, existe em
formulao lquida e barato. Deve ser administrado
na dose de 30mg/Kg/dia, em duas tomas, com
alimentos (melhor absoro), durante 10 dias. Se
houver suspeita de coinfeo com anaerbios, pode ser
associado metronidazol.

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Uma alternativa de primeira linha pode ser a cefixima.


Os macrlidos so pouco teis em infees ORL no
nosso contexto pela elevada taxa de resistncias.
Em casos de intolerncia, renitncia ou alergia documentada, podemos recorrer clindamicina. A amoxicilina, em dose alta, pode ser uma opo apenas
associada a clavulanato, embora este tenha uma penetrao errtica nesta mucosa, pelo que no deve ser
a primeira opo.
Em crianas (ou adultos) que no tolerem a via oral
(por vmitos ou por m colaborao) pode recorrer-se via intramuscular com ceftriaxone (a penicilina
tambm uma alternativa, embora com menor eficcia,
pela existncia de copatogneos, como j referido).
Nos casos de resistncia s teraputicas referidas,
deve procurar obter-se hemocultura em pico febril para
proceder a antibioterapia dirigida.
Em casos de apresentao mais severa, com renitncia
teraputica, ou com evoluo pejorativa com compromisso da via oral, deve optar-se por teraputica endovenosa em internamento, com vigilncia de eventuais complicaes, nomeadamente abcessos, que devem ser drenados. Deve suspeitar-se de complicao
se a criana (ou o adulto) apresentar uma inflexo na
evoluo com afundamento do humor, ar sptico,
agravamento da febre, trismus ou rigidez cervical.

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Pode associar-se antibioterapia anti-inflamatrios e/


ou corticoides se o quadro clnico ou as queixas forem
importantes.
A dieta deve ser fria e lquida para reduzir a inflamao,
enquanto houver odinofagia.

Preveno
A preveno de novos episdios de amigdalite recorrente
pode passar por estratgias distintas, incluindo a profilaxia antibitica, as vacinas e imunoestimuladores e a
cirurgia.

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Antibioterapia profiltica sugerida: amoxicilina 20mg/


Kg/dia em dose nica, ou penicilina intra-muscular mensal, estando demonstrado que reduzem significativamente
o nmero de episdios. No entanto, este benefcio deve
ser ponderado com a emergncia de estirpes resistentes.
A imunoestimulao por lisados bacterianos tem sido
utilizada para complementar a profilaxia. constituda por fragmentos bacterianos que eventualmente so
apresentados ao nosso sistema imune com regularidade, aumentando a prontido de resposta a uma possvel infeo. A extenso do benefcio desta estimulao
continua um tema controverso, mas sendo a sua administrao virtualmente desprovida de complicaes, continua a ser uma via importante de profilaxia.
Amigdalectomia: em casos de amigdalite recorrente,
isto , a ocorrncia de 6 episdios no ltimo ano, 4
episdios por ano nos ltimos dois anos, ou 3 por ano
em trs anos consecutivos, com cura evidente entre as
crises e por serem graves e frequentes as complicaes
sistmicas, a amigdalectomia a opo mais adequada. bem tolerada, podendo ser feita em regime de
ambulatrio e as complicaes so extremamente raras.
No entanto, o perodo ps-operatrio habitualmente
doloroso durante cerca de uma semana. recomendada
por ser uma interveno simples e com um benefcio
importante - a proteo das complicaes sistmicas,
frequentes no contexto de amigdalites recorrentes na
infncia. A remoo da amgdala palatina no est associada a alteraes imunitrias relevantes, no se
observando, em estudos publicados, modificao da
incidncia de outras infees ou de alergias.

RINOSSINUSITES E RINOFARINGITES
Fisiopatologia
O termo sinusite refere-se genericamente inflamao
da mucosa que cobre o interior dos seios perinasais. A
designao correta deve ser de rinossinusite por haver

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continuidade anatmica e funcional entre as estruturas


cobertas pelo mesmo epitlio. Sempre que h inflamao
na fossa nasal esta transmite-se mucosa sinusal.
A fisiopatologia da sinusite , em muitos aspetos, semelhante e interligada com a da otite mdia aguda, no s
por continuidade da mucosa respiratria, mas por terem
a mesma arquitetura. De facto, quer os seios perinasais
quer o ouvido mdio so cavidades arejadas por estreitos
canais de drenagem. Os agentes infecciosos so sobreponveis e os tratamentos tambm se assemelham.
Os seios perinasais so cavidades arejadas atravs de
pequenos ostia, que drenam para a fossa nasal, maioritariamente atravs do meato mdio (Figura 4.7).

FIG.4.7

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Complexo ostio-meatal

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So cobertos por epitlio do tipo respiratrio (colunar


pseudoestratificado, com clulas caliciformes produtoras de muco) estril, isto : sem colonizao bacteriana
em circunstncias fisiolgicas. O ostium deve permitir
a drenagem do muco produzido no seio e, no sentido inverso, mantm o arejamento do seio, limitando o
crescimento bacteriano. Se houver compromisso da
drenagem do muco, ou se no permitir a ventilao,
ocorre estase de muco e diminuio da presso, com
criao de condies timas para a proliferao bacteriana. Esta funo depende de diversos fatores. A
obstruo anatmica comum e pode ser causada
simplesmente por defeitos esquelticos da fossa nasal
ou por edema inflamatrio da mucosa, associado por
exemplo a infees.
Por outro lado, os ostia nos seios no esto orientados
de modo a permitirem uma drenagem gravtica, que
de resto no funcionaria em todas as posies. o
epitlio ciliado que o providencia, estando determinada
a orientao do batimento do tapete ciliar nos seios em
direo ao ostium. Este mecanismo depende muito da
integridade do epitlio, mas tambm da consistncia e
fluidez do muco: muco muito abundante ou muito fluido
ou, pelo contrrio, muito espesso, no propulsionado
pelos clios, causando estase. Em consequncia, o muco
fica retido em condies timas para o crescimento
bacteriano. Os agentes infecciosos vo contribuir para
o agravamento da inflamao, causando um ciclo vicioso com mais secreo de muco, edema e reao
inflamatria, at eventualmente provocar a supurao
com preenchimento da cavidade com pus.
A maior parte das infees sinusais so causadas por
vrus como os adenovrus, os rinovrus, reovrus, vrus
sincicial respiratrio, influenza e parainfluenza, provocando infeo autolimitada, mas proporcionando condies para sobreinfeo bacteriana.

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As bactrias mais frequentemente isoladas so semelhantes s da otite mdia aguda (por ordem decrescente de prevalncia):
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis.
O seu comportamento distinto, sendo o Pneumococcus
habitualmente caracterizado por formas mais invasivas
de infeo, por oposio ao Haemophilus. A Moraxella,
apesar de ser relativamente comum, tem vindo a ser
encarada como oportunista, mais do que como agente
causal.
Estes conhecimentos podem ajudar escolha de antibioterapia emprica, conhecendo-se o padro de resistncia habitual na comunidade de origem. Por exemplo,
frequente o Pneumococcus ser resistente por diminuio da sensibilidade s penicilinas e no por produzir
b-lactamases. Esta resistncia ultrapassada por doses
mais altas de penicilinas, pelo que se estivermos perante
uma infeo particularmente agressiva, suspeitamos de
infeo pneumoccica optando por um antibitico com
dose alta de amoxicilina.

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A identificao pode ser feita no pus do ouvido, que se


pode colher por zaragatoa no meato mdio, que apresenta uma boa identidade com o pus dentro do seio,
embora raramente se faa, estando reservada para os
casos especialmente severos ou recidivantes.
Ao contrrio do que habitualmente se diz, a criana nasce
j com seios perinasais que no apresentam a forma
definitiva nessa altura. Desenvolvem-se ao longo dos
anos at adolescncia (Figura 4.8). Nascemos com os
seios etmoidais e maxilares j parcialmente formados,
que se vo alargando depois do nascimento, enquanto
os esfenoidais e frontais s aparecem em regra alguns
anos depois. Na verdade, o diagnstico comum na po-

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pulao peditrica de adenoidite, feito pela observao de rinorreia posterior, no tem muito sentido.
Os adenoides no produzem muco e, para terem uma
purulncia suficiente para drenar em abundncia pela
faringe, teriam manifestaes de dor importante, com
alteraes inflamatrias que estariam em continuidade
com a restante parede farngea (j que ao contrrio
das amgdalas, este tecido amigdalino no possui uma
cpsula ou qualquer outra fronteira anatmica com o
tecido linfoide que cobre toda a restante parede farngea). O muco purulento, que frequentemente se observa
na faringe destas crianas, tem provenincia sinusal e
uma manifestao da sinusite.

FIG.4.8

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Desenvolvimento dos seios perinasais

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Tal como na otite mdia aguda, o papel da amgdala


farngea na sinusite permanece controverso. Os estudos prospetivos evidenciam que, a mdio prazo, a
adenoidectomia diminui a taxa de recorrncia e a taxa
de complicaes em crianas, provavelmente devido
eliminao do reservatrio infeccioso que esta estrutura
pode constituir.

Epidemiologia e Classificao
A sinusite aguda uma das patologias que mais frequentemente exigem antibioterapia em ambulatrio e
uma das causas mais frequentes de ausncia laboral.
A definio de sinusite aguda depende da presena dos
critrios de diagnstico (ver abaixo) durante um perodo
inferior a 12 semanas.
Chama-se sinusite recorrente sempre que se verificam
mais de trs episdios nos ltimos seis meses, ou mais
de quatro no ltimo ano, com evidncia de completa
resoluo intercrtica de sinais e sintomas. No deve ser
confundida com sinusite crnica com agudizaes,
em que no h uma completa cura, e que deve ser suspeitada se o intervalo for curto (inferior a um ms).

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Os fatores de risco mais comuns para estas infees so


os mesmos das otites e faringites, visto que a mucosa
respiratria reveste os diferentes compartimentos das
vias areas e comporta-se de forma semelhante nos
diversos andares do aparelho respiratrio.
Patologias que causem alterao do mecanismo mucociliar do epitlio respiratrio, como as discinesias primrias ou secundrias, ou alteraes da fluidez do muco,
como a fibrose qustica, levam a estase de secrees, o
que facilita a recorrncia de infees.

Clnica e Diagnstico
O diagnstico estabelecido na presena de um quadro
clnico constitudo por dois ou mais dos seguintes sintomas:

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obstruo nasal;
rinorreia;
presena de cefaleia facial (ou sensao de presso)
ou hiposmia, sendo obrigatria a presena de rinorreia
e de obstruo nasal.
Ao exame objetivo deve ser identificado o edema ou
mucopus (observao direta com endoscpio) e a confirmao imagiolgica ser realizada com TC (Figura 4.9).

FIG.4.9

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TC dos seios perinasais - sinusite maxilar bilateral

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Muitas vezes, este quadro acompanha-se de halitose ou


sintomas sistmicos com febre baixa ou fadiga, e, muito
frequentemente na criana, por tosse.
Como em outras doenas das Vias Areas Superiores,
podemos identificar bacteriemia na hemocultura, podendo a cultura com teste de sensibilidade antibitica
guiar a teraputica.
A colheita de mucopus meatal e a sua cultura tem
tambm o propsito de orientar a antibioterapia em casos de renitncia teraputica inicial.
Se houver evidncia de outras infees ou de patologia
sistmica, deve ser investigada patologia subjacente,
designadamente a imunodeficincia ou doenas congnitas, como as discinesias ou a fibrose qustica, como
j referido.
Em alguns casos, a sinusite pode ser a causa de agudizao de doenas respiratrias crnicas, como a asma,
pelo que a preveno da recorrncia muito importante.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

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Evoluo e Complicaes
A maior parte dos casos de sinusite aguda tem uma
evoluo benigna e resolve espontaneamente em duas
semanas, sem complicaes e com teraputica anti-inflamatria.
Se no tratada, pode ocorrer sobreinfeo que se suspeita se a evoluo no for favorvel por um perodo
superior a 5 dias, ou se se mantiverem as queixas durante
um perodo superior a 10 dias. Nestas circunstncias,
recomenda-se tratamento antibitico.
Em casos excecionais, podem surgir complicaes da
sinusite por extenso rbita (abcesso subperisteo,
celulite) (Figura 4.10), extenso endocraniana (abcesso,
meningite, trombose do seio cavernoso) ou spsis.
Estas complicaes so mais frequentes nas crianas.

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FIG.4.10

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Complicaes das sinusites - celulite orbitria

Diagnstico Diferencial
Corpo estranho nasal: na criana, a presena de rinorreia e obstruo nasal , at prova em contrrio, indicativa da presena de um corpo estranho nasal.
Tumores nasossinusais: causam igualmente obstruo
nasal e rinorreia frequentemente unilateral, por vezes
com dor mais intensa e com outras manifestaes, como
epistaxis inaugural. Em estados mais avanados podem ocorrer alteraes da viso por invaso da rbita.
Cefaleias mdio-faciais: manifestam-se com sensao
de presso na face pelo que deve ser feito o diagnstico

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diferencial; o diagnstico presumido depois da observao endoscpica excluir edema ou mucopus e a TC


no revelar alteraes.

Tratamento
O objetivo da teraputica restaurar a drenagem e o
arejamento sinusal, erradicar agentes infecciosos e prevenir complicaes.
Tratamento inicial: tal como para a otite mdia aguda, a probabilidade de resoluo espontnea muito
elevada, neste caso superior a 70%, pelo que o tratamento inicial, na ausncia de complicaes ou de sintomas severos, sempre com anti-inflamatrio e corticoide tpico, tendo sido demonstrada uma eficcia
sobreponvel da teraputica antibitica; deve ser
escolhido de acordo com a potncia relativa e com a
disponibilidade sistmica. As molculas mais recentes
so razoavelmente seguras, e esto aprovadas acima dos
dois anos, sendo os efeitos secundrios negligenciveis.
O objetivo do uso do corticoide tpico aliviar o edema
inflamatrio que oblitera a drenagem meatal ou dos ostia,
repermeabilizando a drenagem e repondo o arejamento
sinusal.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS SUPERIORES

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Antibioterapia: nos casos sugestivos de infeo bacteriana (ver acima) podemos optar por antibioterapia,
sabendo que em cerca de 75% dos casos os agentes
so Pneumococcus ou Haemophilus. As escolhas antibiticas so sobreponveis s da otite mdia aguda, j
que os agentes so os mesmos. Se se optar por antibioterapia emprica, esta deve cobrir os agentes comuns na rea de provenincia do doente, bem como a
sensibilidade antibitica previsvel (por exemplo, uma
infeo adquirida na creche ou em meio hospitalar
provavelmente resistente).
Antibioterapia de primeira linha: amoxicilina 80-120mg/
Kg/dia na criana, ou 1,5-4g dia no adulto em trs
tomas dirias (e no duas) para melhor rentabilidade

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farmacocintica, com ou sem clavulanato. Por exemplo,


pode optar-se por amoxicilina 80mg/Kg/dia, se h suspeita de infeo de Haemophilus de uma comunidade
sem resistncias.
Nos casos que cursam com clnica agressiva, em criana
proveniente de creche, muito provavelmente a Pneumococcus resistente, deve optar-se por 100-120mg/Kg/
dia para ultrapassar essa resistncia.
Uma boa alternativa ser a cefixima 8mg/Kg/dia.
Para os alrgicos a penicilinas, ou para a resistncia a
teraputica inicial, as quinolonas respiratrias (moxi
ou levofloxacina) nos adultos so a opo. Nas crianas, se a alergia for duvidosa, a probabilidade de o ser
de facto baixa e, mesmo nesse caso, s raramente se
verifica tambm com cefalosporinas, pelo que se pode
recorrer a cefalosporinas de 3 gerao - cefixima
8mg/Kg/dia (em duas tomas).
Se a alergia for inequvoca, deve ser utilizado como alternativa um macrlido ou a clindamicina (para os
Pneumococcus), em associao com cotrimoxazol (para
Haemophilus). Estes tratamentos devem ser prolongados
cerca de 7 a 10 dias, no havendo consenso sobre esta
durao. Os macrlidos so pouco teis em infees
ORL no nosso contexto pela elevada taxa de resistncias.
Em crianas que no tolerem a via oral (por vmitos ou
m colaborao) pode recorrer-se via intramuscular
com ceftriaxone. Nos casos de resistncias s teraputicas referidas, deve procurar obter-se amostra para
proceder a antibioterapia dirigida.
Na fase aguda, os vasoconstritores podem ser teis,
favorecendo a resoluo rpida do edema e melhorando
a distribuio dos corticoides tpicos. Na presena de
sintomas ou antecedentes sugestivos de alergia, esta deve ser tratada agressivamente com anti-histamnicos.

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Nos casos mais severos pode ser necessrio recorrer


a corticoterapia sistmica para alvio mais rpido dos
sintomas e melhor penetrao dos antibiticos.
Em casos de renitncia teraputica ou com evoluo
pejorativa com complicaes, deve optar-se por drenagem cirrgica. Deve suspeitar-se de complicao, se
a criana (mais raramente o adulto) apresentar uma
inflexo na evoluo com edema periorbitrio, afundamento do humor, ar sptico e agravamento da febre.

Preveno
A preveno de novos episdios de sinusite recorrente
pode incluir estratgias distintas, como a teraputica
anti-inflamatria, a profilaxia antibitica, as vacinas e
imunoestimuladores e a cirurgia.
Em casos de doena respiratria crnica, como a asma,
a preveno de episdios recorrentes muito importante, porque a sinusite aguda atua como iniciador da
crise a jusante, a nvel brnquico ou pulmonar.

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Assim, o elemento mais importante na preveno de


novos episdios a corticoterapia tpica de longa
durao em inalador, tal como para a asma, de modo
a controlar a severidade da nova crise ou mesmo evit-la completamente. O corticoide inibe a formao do
edema inflamatrio que oblitera o meato mdio ou cada
ostium, mantendo-os permeveis, bloqueando o incio
do ciclo vicioso da obstruo com estase de secrees.
As lavagens com solues iso ou hipertnicas (ou
quaisquer outras) no so teis em preveno, ou seja
quando no h queixas, ao contrrio do que vemos tantas vezes recomendado, sobretudo em crianas. Na
verdade, podem mesmo ser prejudiciais, por causarem
disrupo do mecanismo de transporte ciliar.
Na presena de sintomas sugestivos de alergia, como
esternutos ou prurido nasal, esta deve ser tratada
agressivamente com anti-histamnicos, para evitar que

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em crise o edema da reao alrgica oblitere o meato


mdio, constituindo um pivot que inicie o ciclo vicioso
da infeo sinusal.
Devem ser evitados agentes irritantes, em particular a
gua da piscina, que por ser hipotnica e por conter
substncias irritantes e microrganismos em suspenso,
constitui um poderoso irritante nasal. Da mesma forma,
a utilizao abusiva de vasoconstritores prejudicial
por causar alteraes trficas importantes no epitlio
e anular o controlo vascular do ciclo nasal, agravando o
problema a mdio prazo.
Pode igualmente recorrer-se a antibioterapia profiltica, sendo sugerida a amoxicilina 20mg/Kg/dia em
dose nica diria, estando demonstrado que reduz
significativamente o nmero de episdios. No entanto,
este benefcio deve ser ponderado com a emergncia
de estirpes resistentes.
A vacinao antipneumoccica (atualmente com treze
serotipos) tem vindo nos ltimos anos a demonstrar eficcia na preveno de infees recorrentes, embora
ainda no faa parte do Plano Nacional de Vacinao
(o preo atual pode ser proibitivo para as famlias). Por
outro lado, alguns autores chamam a ateno para a
seleo de estirpes que podem proliferar por no ter
competio, levando seleo de estirpes com comportamentos diferentes (at mais virulentas), e para as
complicaes locais e sistmicas destas vacinas.
A imunoestimulao por lisados bacterianos tem sido
utilizada para complementar a profilaxia, aumentando
a prontido de resposta a uma possvel infeo. A extenso do benefcio desta estimulao continua um
tema controverso, mas sendo a sua administrao virtualmente desprovida de complicaes, continua a ser
uma via importante de profilaxia.

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Cirurgia: em crianas em que as teraputicas fracassaram ou em que existe um impacto importante na qualidade de vida (pela severidade e/ou pela frequncia
das infees) ou ainda por intolerncia teraputica
mdica, pode optar-se pela cirurgia. A principal opo
a adenoidectomia, em que se remove a potencial obstruo mecnica, por um lado, e por outro se limita a
exposio aos biofilmes de onde provm as reinfees,
estando demonstrado um ganho a mdio e longo prazo,
com menor frequncia de reinfees.
Se a adenoidectomia no for suficiente, pode proceder-se posteriormente a outros tipos de cirurgia mais invasiva, no sentido de tornar a anatomia da fossa nasal
mais favorvel, com um meato mdio mais amplo, ostia
mais permeveis, ou ainda para corrigir eventuais alteraes anatmicas desfavorveis.
No adulto, estas tcnicas constituem as primeiras opes cirrgicas, j que a adenoidectomia no tem
cabimento. Atualmente, so realizadas por via endonasal com recurso a endoscpio, com mais segurana
e seletividade, com menor tempo cirrgico e melhor tolerncia do perodo ps-operatrio.

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BIBLIOGRAFIA
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RECORRENTES DAS
VIAS AREAS INFERIORES
Nelson Serrano Maral, Pneumologista

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INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES DAS
VIAS AREAS INFERIORES
Nelson Serrano Maral, Pneumologista

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA


CRNICA
Definio
Ao longo dos anos, a caracterizao das doenas obstrutivas das vias areas tem sofrido considerveis alteraes, servindo a sigla DPOC como um chapu,
sob o qual se encontravam diversas entidades cuja patognese e fisiopatologia se tm vindo a conhecer em
maior detalhe. Tal facto levou a que, desde os anos 90,
se considere a asma como uma entidade separada e,
ainda que, com algumas variaes ao longo das vrias
edies do projeto GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), a definio atualmente aceite
para a DPOC seja:
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), doena comum, prevenvel e tratvel que se caracteriza pela limitao persistente ao fluxo areo, que
normalmente progressiva e se associa a um aumento da resposta inflamatria crnica, quer nas

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vias areas quer no pulmo, a partculas nocivas


ou gases. As exacerbaes e as comorbilidades
con-tribuem para a gravidade global da doena em
cada indivduo.
A sua importncia, na medicina atual, tem vindo a aumentar dado o crescente reconhecimento da morbilidade e mortalidade que esta doena acarreta face ao
envelhecimento da populao mundial e exposio cumulativa ao fumo do tabaco e queima de biomassa. De
acordo com o Global Burden of Disease Study, a DPOC,
que foi a 6 causa de morte nos anos 90, ser a 3
causa de morte a nvel mundial no ano 2020.

Fisiopatologia
Do ponto de vista patolgico, a doena caracteriza-se
por um envolvimento de diferentes estruturas do pulmo,
cujo predomnio d origem a diferentes fentipos da
doena:
Vias areas: inflamao, fibrose peribronquiolar e hipersecreo de muco;
Parnquima pulmonar: destruio de unidades alveolocapilares com perda do suporte alveolar e diminuio
da retrao elstica do pulmo.
Do ponto de vista fisiopatolgico, as alteraes que marcam a doena encontram-se no quadro 5.1
QUADRO 5.1
ALTERAES FISIOPATOLGICAS NA DPOC

Inflamao das vias areas


Obstruo do fluxo areo
Alterao nas trocas gasosas
Hipersecreo de muco
Disfuno ciliar
Hipertenso pulmonar
Repercusses sistmicas (doena cardaca,
osteoporose, anemia, diabetes e depresso)

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Dentro destas, a obstruo ao fluxo areo , indubitavelmente, o hallmark da doena. Esta limitao fruto
da remodelao a que as vias areas so sujeitas pela
inflamao persistente a verificada, e vai conduzir progressiva hiperinsuflao pulmonar (Figura 5.1).

FIG.5.1

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

149

Fig. 5.1-A Curva tempo-volume normal; Fig. 5.1-B Exemplo de alterao ventilatria de tipo obstrutivo onde se demonstra uma diminuio do volume expirado no 1 segundo e um aumento do volume
residual secundrio a hiperinsuflao pulmonar

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A hiperinsuflao pulmonar , por sua vez, responsvel
pela diminuio da capacidade vital e aumento da capacidade residual funcional. O diafragma, que normalmente apresenta a forma de um paraquedas, vai ficando
progressivamente aplanado (Figura 5.2), o que altera as
suas propriedades contrteis e d origem ao sintoma da
dispneia.

FIG.5.2

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Fig. 5.2-A Normal morfologia do aparelho respiratrio; Fig. 5.2-B Alteraes estruturais ocorridas nos doentes com DPOC. Repare-se
no aplanamento do diafragma, atrofia muscular com elevao dos
ombros e alargamento do dimetro torcico

Estas alteraes acentuam-se durante o esforo, onde


a dificuldade no esvaziamento alveolar se traduz numa
progressiva distenso alveolar, como se pode ver na
figura 5.3, com gradual incremento na capacidade residual
funcional, sendo este mecanismo responsvel pela dispneia
de esforo. Esta caracterstica denominada hiperinsuflao dinmica e sobre ela que se obtm o maior
benefcio com a broncodilatao.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

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FIG.5.3

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Hiperinsuflao dinmica. No exerccio ocorre progressivo aumento


da capacidade residual funcional custa do aumento do volume residual, o que ir comprometer a capacidade inspiratria. Este mecanismo deve-se, nos doentes com DPOC, incapacidade dos alvolos
se esvaziarem por completo no final da expirao com progressivo
incremento do seu volume

Exacerbao da DPOC
reconhecida a importncia que os episdios de
exacerbao da DPOC representam na histria natural
da doena. Contudo, a sua definio tem sido alvo
de controvrsia ao longo do tempo, bem como a
perceo sobre o seu real impacto. A sua importncia
reflete-se no profundo efeito negativo na qualidade de

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vida do doente e no agravamento dos sintomas e da


funo respiratria. Estes episdios de exacerbao
implicam uma recuperao arrastada, que se estende
por vrias semanas ou meses, bem como a acelerao
do declnio da funo pulmonar. A mortalidade nestes
perodos aumenta, estimando-se que nos doentes
hospitalizados seja de 3 a 4% e de 10% nos casos que
se associam a hipercapnia. No ano que se segue alta
hospitalar, a mortalidade atinge os 40% e, dos que tm
alta, cerca de metade so novamente admitidos nos 6
meses seguintes. Do ponto de vista econmico, so as
exacerbaes, que requerem internamento, as principais
responsveis pelos custos associados ao tratamento da
DPOC, correspondendo a cerca de 50-75%.
De acordo com a ltima verso do projeto GOLD define-se
por exacerbao de DPOC:
Evento agudo caracterizado por um agravamento
dos sintomas respiratrios do doente que vo para
alm da normal variao diria e que levam a uma
mudana na medicao.
Os sintomas mais frequentemente associados s exacerbaes foram, de acordo com o estudo EXACT-PRO (Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool
Patient-Reported Outcome): dispneia (o mais importante),
opresso/desconforto torcicos, farfalheira, tosse, expetorao, fadiga, distrbio do sono e ansiedade.
Contudo, estes sintomas, por si s, no representam
caractersticas especficas das exacerbaes, uma vez
que se encontram tambm presentes na doena estvel.
Estes autores consideraram assim que as exacerbaes se
distinguem por serem perodos de alteraes quantitativas
na gravidade dos sintomas j vivenciados, ao invs de
se depararem com novos sintomas. Esta sintomatologia
inespecfica permite estabelecer o diagnstico diferencial
com patologias que podem mimetizar ou mesmo agravar
as exacerbaes, tal como exposto no quadro 5.2.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

QUADRO 5.2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL NA EXACERBAO AGUDA DA DPOC

Pneumonia
Tromboembolismo pulmonar
Insuficincia cardaca congestiva
Arritmia cardaca
Pneumotrax
Derrame pleural
Carcinoma broncognico

Apesar da definio de exacerbao se restringir aos


sintomas respiratrios, verifica-se que nestes perodos,
a doena apresenta um impacto sistmico importante.
A disfuno muscular perifrica verificada por uma
diminuio na distncia percorrida na prova de marcha
de 6 minutos, e as suas causas so multifatoriais. Por
um lado, verifica-se uma diminuio na formao de
massa muscular pela desnutrio, inatividade fsica e
corticoterapia sistmica e, por outro, tambm o catabolismo muscular se encontra aumentado pela inflamao e stress oxidativo. A estes fatores, na presena de
hipercapnia associada a acidose intracelular, assiste-se a
um efeito negativo sobre a contratilidade muscular.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

153

As exacerbaes agudas tornam-se mais frequentes e


graves com o avanar da doena, com o acrscimo de
maior limitao funcional, exercendo como que um efeito em espiral. Os fatores extrapulmonares podem ter
tambm um papel importante nas exacerbaes, uma
vez que o ndice BODE ndice de massa corporal (B),
obstruo (O), dispneia (D), e exerccio de endurance da
prova de marcha de 6 minutos (E) constitui um melhor
preditor de hospitalizao por DPOC do que o FEV1
isolado. Os fatores de risco de exacerbao encontram-se detalhados no quadro 5.3.

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154
QUADRO 5.3
FATORES DE RISCO DE EXACERBAO AGUDA DE DPOC

Exacerbaes prvias
Baixo FEV1 pr-broncodilatador
Uso prvio de antibioterapia
Necessidade de incremento teraputico
(broncodilatador e corticoide inalado)
Comorbilidades (doena cardaca, renal e heptica)

Ainda que o agravamento da funo respiratria se associe


a uma maior prevalncia de exacerbaes e risco de morte, o melhor preditor de um exacerbador frequente
(2 exacerbaes/ano) a histria de exacerbaes
prvias. Este facto levou, na ltima atualizao do GOLD,
a uma profunda alterao na avaliao e seguimento dos
doentes com DPOC em fase estvel.
CAUSAS DE EXACERBAO AGUDA

As principais causas de exacerbao aguda da DPOC


encontram-se descritas na figura 5.4. Dentro destas, as
infees respiratrias so as responsveis por mais de
trs quartos das exacerbaes.

FIG.5.4

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Causas de exacerbao aguda de DPOC.


Adaptado de Celli BR. Eur Respir J 2007

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Exacerbao de causa bacteriana


O papel das bactrias na DPOC tem vindo a desmistificar-se ao longo do tempo, admitindo-se que as
alteraes pulmonares induzidas pelo fumo do tabaco
e outros estmulos nxicos, ao induzirem alteraes
sobre os mecanismos de defesa inatos, vo permitir
a colonizao bacteriana sobre as vias areas. A
presena de microrganismos, potencialmente patognicos, na expetorao de doentes com DPOC,
associa-se a neutrofilia brnquica, bem como a nveis
mais elevados de interleucina 6 e 8, leucotrieno B4,
elastase neutroflica e do fator de necrose tumoral-,
ou seja: verifica-se a presena de um estado pr-inflamatrio e de uma modulao da resposta imunitria, mesmo na doena estvel. O tabaco inibe a
clearance mucociliar, bem como a capacidade dos
macrfagos alveolares fagocitarem bactrias, como o
Haemophilus influenzae ou o Streptococcus pneumoniae, o que propicia um estado de inflamao crnica
e destruio parenquimatosa e se traduz num crculo
vicioso crnico.
Todos estes fatores somados levam a que o termo
colonizao no seja o mais adequado, adotando-se a designao de infeo crnica. Esta noo
permite compreender por que a taxa de declnio da
funo pulmonar, aps cessao tabgica, retorna
de um no fumador, em doentes com DPOC menos
grave, enquanto que, em indivduos com doena
mais avanada, isso no se verifica. Tal como discutido anteriormente, a inflamao persistente nas vias
areas em doentes ex-fumadores, poderia ser explicada pela presena permanente destes agentes patognicos.
Dos agentes bacterianos, os mais frequentemente
implicados nas exacerbaes da DPOC continuam a
ser:

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Haemophilus influenzae (20-30%);


Streptococcus pneumoniae (10-15%);
Moraxella catarrhalis (10-15%).
Outros h, menos frequentes e associados a doena
mais avanada, cuja presena vai ter implicaes teraputicas, como o caso da Pseudomonas aeruginosa
(5-10%) e das Enterobacteriaceae.
O mecanismo atravs do qual se explica a patogenicidade das bactrias nas exacerbaes da DPOC
tem sido, at recentemente, considerado em funo
do modelo da carga bacteriana. Segundo esta teoria, o
aumento da concentrao bacteriana nas vias areas
seria a causa da exacerbao. Contudo, a evidncia
clnica no tem suportado esta noo, uma vez que
os mesmos agentes implicados nas exacerbaes
so isolados na expetorao de doentes com DPOC
em fase estvel. Com base nas novas tecnologias moleculares, surgiu um modelo alternativo que explica
as exacerbaes bacterianas atravs da aquisio
de novas estirpes dos agentes bacterianos atrs descritos, o que leva a um desequilbrio entre os fatores
de virulncia bacterianos e dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Da resultaria uma alterao
quantitativa e qualitativa na inflamao das vias areas
com consequente alterao nos sintomas brnquicos.
Exacerbao de causa viral
Cerca de 50% das exacerbaes agudas da DPOC
esto associadas a sintomas de infees virais do
trato respiratrio superior, tendo-se encontrado uma
associao entre as exacerbaes e infeo por
rhinovirus, vrus respiratrio sincicial e influenzae.
Tal como nas infees bacterianas, verifica-se um
aumento de neutrfilos na expetorao mas por
oposio; nas infees virais tambm se assiste a
um aumento do nmero de eosinfilos, o que sugere
diferentes mediadores inflamatrios envolvidos.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Outras causas de exacerbao


A poluio atmosfrica tem sido considerada como
causa de exacerbao nos ltimos 50 anos. Esta
observao tem sido suportada por estudos epidemiolgicos que demonstraram uma relao entre o
aumento de admisses hospitalares, por exacerbao
aguda da DPOC, e um aumento dos nveis atmosfricos
de dixido de enxofre, ozono e dixido de azoto.
AVALIAO DAS EXACERBAES

A avaliao de uma exacerbao implica a realizao


de anamnese e exame objetivo, complementados pela
realizao de alguns exames complementares, tal como
indicado nos quadros 5.4, 5.5 e 5.6.
QUADRO 5.4
ANAMNESE (ADAPTADO DE GOLD)

Gravidade da obstruo (espirometria prvia)


Dias de evoluo da sintomatologia

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

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Nmero de exacerbaes prvias


Comorbilidades
Teraputica de ambulatrio
Necessidade de ventilao mecnica prvia
QUADRO 5.5
SINAIS DE GRAVIDADE AO EXAME OBJETIVO
(ADAPTADO DE GOLD)

Instabilidade hemodinmica e baixa saturao


perifrica
Taquipneia
Uso dos msculos acessrios da respirao,
respirao paradoxal ou tiragem
Cianose
Edemas perifricos
Deteriorao das funes cognitivas

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QUADRO 5.6
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Gasometria arterial
Radiografia de trax
Eletrocardiograma
Avaliao laboratorial global

Ao contrrio dos doentes com asma brnquica, na


DPOC a realizao de espirometria no recomendada
nos perodos de exacerbao.
Tratamento das exacerbaes
O objetivo do tratamento das exacerbaes consiste
em:
Correo da hipoxemia;
Medidas de reduo do trabalho respiratrio (como o
alvio da obstruo brnquica);
Eventual instituio de ventilao mecnica (invasiva
ou no);
Tratamento de comorbilidades que possam agravar a
doena.
Em mais de 80% das exacerbaes, o seu tratamento
feito em ambulatrio, contudo, deve ser equacionada a
necessidade de internamento hospitalar em situaes
como as descritas no quadro 5.7.
QUADRO 5.7
POTENCIAIS INDICAES PARA INTERNAMENTO
(ADAPTADO DE GOLD)

Intensidade marcada dos sintomas respiratrios


DPOC muito grave
Aparecimento de sinais de gravidade
(cianose, respirao paradoxal, etc.)
Falncia da teraputica instituda
Presena de comorbilidade grave
(insuficincia cardaca, etc.)
Exacerbador frequente
Idade avanada
Ausncia de suporte social

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Broncodilatadores
A broncodilatao, pilar fundamental no tratamento da
DPOC em fase estvel, tem tambm, nas exacerbaes
agudas, um papel importante. Para alm do alvio sintomtico, ao diminurem o trabalho respiratrio, a hiperinsuflao, a desvantagem mecnica dos msculos respiratrios e o mismatch da ventilao-perfuso, ajudam a
corrigir a insuficincia respiratria.
Os broncodilatadores de ao curta, quer b2-agonistas
(salbutamol) quer anticolinrgicos (brometo de ipratrpio), so habitualmente os preferidos, devendo ser
aumentada a sua dose e frequncia de administrao. A combinao destes dois grupos farmacolgicos parece apresentar um efeito sinrgico e reduz o
risco de efeitos adversos. Apesar de administrados
frequentemente sob a forma nebulizada, a evidncia
aponta para igual eficcia, se administrados sob a forma de aerossol pressurizado combinado com o uso
de cmara expansora (Figura 5.5).

FIG.5.5

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

159

Tcnica inalatria de aerossol pressurizado com recurso a cmara


expansora

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A administrao sob a forma nebulizada, deve ser


feita atravs de uma rampa de ar comprimido (e no
atravs de uma fonte de oxignio), para evitar um
agravamento da hipercapnia e acidose respiratria.
Neste caso, o oxignio pode continuar a ser administrado atravs de culos nasais.
A adio de metilxantinas (aminofilina ou teofilina),
deve ser reservada para segunda linha, apenas quando
se verificar resistncia broncodilatao previamente
instituda, dada a sua estreita janela teraputica.
Corticosteroides
Diversos estudos comprovaram que a utilizao de
corticosteroides sistmicos, administrados sob via oral,
so eficazes na reduo de sintomas, diminuem o tempo de recuperao, melhoram a funo respiratria e
a insuficincia respiratria. Demonstraram ainda que
condicionam uma diminuio dos tempos de internamento hospitalar e reduzem os riscos de recidivas
precoces.
Uma vez que perodos curtos de corticoterapia sistmica so igualmente eficazes a esquemas mais longos,
recomenda-se a administrao de Prednisolona 30
a 40mg/dia, durante um perodo de 10 a 14 dias.
De notar que o efeito adverso mais frequentemente
reportado, com o uso desta teraputica, a hiperglicemia, que ocorre habitualmente em doentes j
previamente diagnosticados com Diabetes mellitus.
Antibiticos
Apesar da contribuio dos agentes bacterianos nas
exacerbaes agudas de DPOC, a utilizao de antibiticos continua controversa. A humanidade enfrenta
srios riscos com o aumento das resistncias, muito
bem explicitada por Burke JP, referindo que apesar
da natureza multifatorial da resistncia, a questo
central permanece muito simples: the more you use
it, the faster you loose it. Assim, a sua utilizao deve
obedecer a trs simples questes:

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1.

QUANDO?

2.

QUAL?

3.

COMO?

Talvez o melhor e maior estudo do uso de antibiticos,


nas exacerbaes agudas da DPOC, continua a ser
o de Anthonisen e colaboradores onde, comparado
com o placebo, a taxa de resoluo dos sintomas e
a melhoria do dbito expiratrio mximo no 1 segundo eram superiores nos doentes submetidos a
antibioterapia. Ainda que a diferena fosse pequena,
apresentou significado estatstico. Com base neste
estudo, a utilizao de antibiticos ficaria reservada
aos doentes que apresentassem pelo menos 2 dos
3 sintomas cardinais (aumento da dispneia, aumento
do volume de expetorao e aumento da purulncia
da expetorao).
Atualmente, as guidelines internacionais recomendam
a utilizao de antibiticos para as exacerbaes moderadas a graves, isto : as que requerem internamento
hospitalar ou as que apresentam pelo menos 2
dos 3 sintomas cardinais, desde que o aumento da
purulncia da expetorao seja um destes sintomas.
Com base num estudo relativo a doentes com exacerbaes a requererem o uso de ventilao mecnica
(invasiva ou no), verificou-se que o grupo que no
recebeu antibitico apresentava maior taxa de mortalidade e de incidncia de pneumonia nosocomial. Por
isso mesmo, tambm nesta situao, a administrao
de antibiticos se encontra recomendada.
Uma vez determinado o benefcio da utilizao de
antibitico no tratamento de uma exacerbao aguda,
necessrio proceder sua escolha e, para isso, o
prescritor deve conhecer:

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Provenincia do doente (ambulatrio versus institucionalizado);


Agentes etiolgicos mais frequentes;
Fatores modificadores ou de risco associados
- Gravidade da obstruo brnquica
- Existncia de doena estrutural do pulmo
- Isolamentos culturais prvios
- Utilizao de antibitico nos 90 dias precedentes;
Noo dos padres de sensibilidade local aos antibiticos.
O Streptococcus pneumoniae no utiliza plasmdeos,
o que se traduz na incapacidade de produo de
beta-lactamases, sendo a resistncia aos beta-lactmicos efetuada atravs de protenas de ligao
penicilina. A antibioterapia deve ser instituda de
forma emprica, atendendo a que necessria cobertura adequada contra o Haemophilus influenzae e
a Moraxella catarrhalis. Sabendo-se que estes agentes apresentam uma elevada resistncia aos beta-lactmicos atravs da produo de beta-lactamases,
a utilizao de uma aminopenicilina, no tratamento
emprico das exacerbaes da DPOC, deve ser complementada com o uso de um inibidor das beta-lactamases (cido clavulnico).
Como alternativas ao uso desta classe de antibiticos,
admitem-se as tetraciclinas e as quinolonas, dependendo da existncia, ou no, de alergia documentada,
sua utilizao prvia nos ltimos 90 dias e a colonizao das vias areas por bactrias resistentes ou por
Pseudomonas aeruginosa.
Por ltimo, o antibitico deve ser usado na dose e durao
apropriada, ou seja: necessrio o conhecimento do
perfil de farmacocintica e farmacodinmica para se
atingir sucesso clnico e bacteriolgico. Deste modo,
com os antibiticos tempo-dependente (como os beta-lactmicos), a durao da exposio ao antibitico deve
ser otimizada, de forma a que sejam dadas doses em
intervalos de tempo mais curtos evitando-se formulaes

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com menos tomas dirias. Por oposio, nos antibiticos


concentrao-dependente (como as quinolonas), doses
mais elevadas, em administrao nica diria, parecem
maximizar o seu efeito bactericida.
A durao recomendada para a teraputica antibitica
de 5 a 10 dias.
Oxigenoterapia
a mais importante medida a oferecer a um doente
com exacerbao aguda em ambiente hospitalar, e
nunca deve ser protelada ou limitada pelo receio de
hipercapnia. O oxignio diminui a vasoconstrio da
artria pulmonar, o que diminui a sobrecarga cardaca,
permitindo aumentar o dbito cardaco, ao mesmo
tempo que melhora a oxigenao do sistema nervoso
central e de outros rgos nobres.
A sua administrao feita de forma a obter-se
uma saturao perifrica ideal entre 90-92%, o que
permite a adequada oxigenao dos tecidos e limita o
desenvolvimento de hipercapnia exagerada, devendo
ser confirmada por gasometria arterial cerca de 30 a
60 minutos depois. Idealmente, a sua administrao
deve ser feita por culos nasais, uma vez que
melhor tolerada pelos doentes; se se pretender uma
administrao mais precisa e controlada podem ser
usadas mscaras de Venturi.
Como o distrbio mais frequente a causar insuficincia
respiratria nestes doentes um mismatch da ventilao-perfuso, a correo da mesma obtida, em princpio, com um baixo dbito de oxignio suplementar.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

163

Suporte ventilatrio
A utilizao de suporte ventilatrio pode ser efetuada
de forma invasiva ou no invasiva, e tem por objetivo
no s a diminuio da morbilidade e mortalidade
como a melhoria dos sintomas. A sua instituio deve
ser considerada quando se verificarem as condies
descritas no quadro 5.8.

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QUADRO 5.8
INDICAES PARA O USO DE SUPORTE VENTILATRIO

Dispneia moderada a grave com:


- Uso evidente dos msculos acessrios
da respirao
- Respirao paradoxal
- Tiragem
Acidose moderada a grave (pH <7,36)
e hipercapnia (PaCO2 >45mmHg)
Taquipneia (frequncia respiratria >24cpm)

O uso da ventilao no invasiva (VNI), tem vindo


progressivamente a ser reconhecido como benfico
no tratamento das exacerbaes, pelo que se tem
assistido a uma utilizao quase exponencial nos
servios de urgncia nos ltimos anos. As suas taxas de sucesso atingem os 80-85%, verificando-se
uma melhoria da acidose respiratria, diminuio da
frequncia respiratria e dispneia, bem como dos
dias de internamento. Talvez as mais importantes
consequncias do seu uso advm da diminuio da
mortalidade e da necessidade de entubao traqueal
(evitam-se ainda as complicaes associadas ao uso
da ventilao invasiva como as pneumonias nosocomiais).
Outra das aplicaes da VNI que, quando usada na
extubao, facilita o desmame ventilatrio, previne
as reintubaes, reduz o risco de insuficincia respiratria e diminui a mortalidade.
Os mecanismos fisiolgicos que explicam o benefcio
da aplicao de uma presso positiva intratorcica,
centram-se sobretudo no unload dos msculos respiratrios, no aumento da capacidade inspiratria,
reduo da hipoventilao e acerto do drive respiratrio central.
Contudo, a utilizao da VNI no deve ser indiscriminada e, to ou mais importante que conhecer as

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suas indicaes, convm estar alerta para as situaes


que a contraindicam, pelo que recomendvel, sempre que possvel, a discusso do caso clnico com o
pneumologista. As principais condies que suportam
o uso da ventilao mecnica invasiva encontram-se
detalhadas no quadro 5.9.
QUADRO 5.9
INDICAES PARA O USO DE VENTILAO MECNICA
INVASIVA

Incapacidade de tolerar a VNI ou falncia


da mesma
Paragem cardaca ou respiratria
Alterao do estado de conscincia (agitao
ou incapacidade de proteo da via area)
Aspirao massiva
Acumulao de secrees brnquicas
Instabilidade hemodinmica
Disritmia ventricular grave

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Insuficincia respiratria grave

Outras medidas teraputicas


Alm do tratamento direto das exacerbaes agudas da
DPOC, necessrio ter em conta as medidas teraputicas
dirigidas s comorbilidades, j que raramente nos deparamos
com um doente sem outras comorbilidades associadas.
Assim, nestes casos fundamental:
Monitorizar o balano hdrico e estado nutricional;
Utilizar heparina de baixo peso molecular em dose profiltica, na medida em que se verifica um estado pr-trombtico nas exacerbaes;
Identificar e tratar comorbilidades (com destaque para
a insuficincia cardaca);
Instituir programa de reabilitao respiratria com especial dedicao a sintomas de supurao brnquica.

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Organigrama

EXACERBAO

ANAMNESE
SINAIS DE GRAVIDADE
EXAMES COMPLEMENTARES
DE DIAGNSTICO

MEDIDAS DE REDUO
DO TRABALHO RESPIRATRIO

Oxignio
Broncodilatadores
Suporte ventilatrio

MEDIDAS ADJUVANTES

Antibioterapia
Corticoterapia sistmica

Preveno das Exacerbaes


Ainda que as exacerbaes faam parte da histria natural
da DPOC, as novas guidelines acentuam a necessidade de
prevenir novos episdios de agudizao da doena.
Cessao tabgica: as intervenes, mesmo que
breves, para promover a cessao tabgica tm importncia acrescida nestes perodos, aproveitando a
maior recetividade dos doentes.
Vacinao anual antigripal: est indicada em todos
os grupos da DPOC, uma vez que reduz o nmero de
internamentos por pneumonia.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Vacinao antipneumoccica: est indicada nos


indivduos com DPOC com mais de 65 anos ou nos
doentes com menos de 65 anos mas que apresentem
um FEV1 <40% que o previsto.
Corticoterapia inalada: importante a identificao de indivduos com o fentipo do exacerbador
frequente, uma vez que os mesmos devem ser submetidos a corticoterapia inalada (sempre em combinao com broncodilatadores).
Inibidores da fosfodiesterase: recentemente foi
aprovado um novo frmaco (Roflumilast) pertencente
famlia dos Inibidores da Fosfodiesterase 4 que permite reduzir o nmero de exacerbaes em doentes
com bronquite crnica, DPOC grave ou muito grave e
exacerbaes frequentes.

BRONQUIECTASIAS

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

167

Definio
Bronquiectasia o termo usado para descrever uma
entidade morfolgica caracterizada pela dilatao anormal e irreversvel dos brnquios que, por vezes, apresentam tambm parede espessada (Figura 5.6).
Nos anos 80, Cole descreveu esta dilatao brnquica
e bronquiolar como o resultado irreversvel de um ciclo
vicioso que engloba inflamao, infees recorrentes,
destruio do sistema mucociliar, estruturas musculares,
elsticas e cartilagneas das vias areas.

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FIG.5.6

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Alteraes verificadas nas bronquiectasias. Constata-se uma dilatao brnquica com paredes estruturalmente diferentes por perda do
seu suporte muscular e cartilagneo com progressiva colonizao do
seu lmen

Descritas pela primeira vez em 1819 por Lannec, as


bronquiectasias continuam a ser uma entidade esquecida, uma vez que no constituem uma doena em si,
mas sim, mais propriamente, o resultado final de diferentes doenas. pois necessrio considerar que
nem todos os fumadores com tosse produtiva sofrem
de DPOC, nem que todas as mulheres com queixas de
pieira apresentam asma, na medida em que existem
outras possibilidades diagnsticas. Independentemente
da sua etiologia, as bronquiectasias tm em comum
uma maior suscetibilidade de infeo brnquica (com
consequente amplificao das leses pulmonares) e,
por vezes, um tratamento tambm similar entre si.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Epidemiologia
A sua incidncia difcil de estimar. Por um lado, a melhoria da qualidade de vida a que se assistiu no sculo
passado, o uso mais frequente e precoce de antibiticos,
o tratamento mais eficaz da tuberculose e a introduo
da vacinao infantil levaram a uma diminuio da
sua incidncia. Por outro lado, assistiu-se melhoria
da sobrevida de doentes com esta patologia (como
o caso da fibrose qustica [FQ]), ao aparecimento de
novas doenas que propiciam o seu desenvolvimento
(como a infeo pelo VIH), e tambm generalizao
de exames complementares de diagnstico que tornam
mais fcil o seu reconhecimento (de que so exemplo as
tomografias computorizadas de alta resoluo [TCAR]).
De acordo com um estudo realizado na Finlndia, a sua
incidncia de 2,7 por 100.000 habitantes.

Apresentao Clnica

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

169

A apresentao clnica varivel, ainda que se manifeste


sobretudo por tosse, acompanhada de expetorao
purulenta (sobretudo matinal), hemoptises, atraso no
desenvolvimento fsico e dispneia de esforo de agravamento progressivo. A progresso deste quadro pode
conduzir a insuficincia respiratria, com cor pulmonale.
Descrevem-se por bronquiectasias secas as situaes
de bronquiectasias que se manifestam por tosse seca
e/ou hemoptises, muito frequentemente secundrias a
distores do parnquima pulmonar (tambm denominadas de bronquiectasias de trao), e em que no se
verifica uma doena intrnseca das vias areas.
Exame objetivo: as crepitaes associadas a sibilncia
so os achados mais comuns, sendo o hipocratismo
digital atualmente muito raro. Os restantes achados semiolgicos podem estar relacionados com a doena de
base.

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Fisiopatologia
Funcionalmente, caracterizam-se por obstruo progressiva ao fluxo areo, pouco reversvel com o broncodilatador inalado, frequentemente associado a hiperreatividade brnquica. Esta alterao ventilatria devida s modificaes estruturais da parede brnquica
que facilitam o seu colapso na expirao, condicionando
desta forma um defeito obstrutivo.
A deteriorao da funo pulmonar encontra-se acelerada nestes doentes, semelhana dos doentes com
DPOC, ou seja, na ordem dos 50mL/ano, a qual maior
do que na populao em geral (cerca de 20-30mL/ano).
A presena de agudizaes, inflamao sistmica e colonizao crnica por Pseudomonas aeruginosa acentua
esta deteriorao (por vezes superior a 100mL/ano).
O impacto da presena de bronquiectasias sobre a doena de base varivel ainda que, na maioria das situaes, esta tenda a agravar-se, como o caso do aumento
da mortalidade que se verifica nos doentes com artrite
reumatoide que apresentam bronquiectasias, ou nos doentes com aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) em
estdio V.

Etiologia
A etiologia das bronquiectasias variada e a sua determinao importante, por a instituio de teraputica
dirigida doena subjacente poder melhorar os sintomas,
reduzir o nmero e gravidade das exacerbaes e alterar
a histria natural da doena, ao preservar a funo pulmonar.
Apesar de todo o esforo necessrio para a obteno
de um diagnstico etiolgico, na maioria das sries,
em cerca de 40 a 50% dos doentes no possvel alcan-lo. Um dado curioso que, nestas situaes, as
bronquiectasias so habitualmente cilndricas, bilaterais
e basais.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

A sistematizao das causas de bronquiectasias diversa, apresentando-se no quadro 5.10 apenas uma
das muitas formas de o fazer. Apesar de se verificar a
presena de bronquiectasias em indivduos com doena
obstrutiva crnica das vias areas previamente conhecida (DPOC e asma), no h estudos que estabeleam
uma relao de causalidade (salvo raras excees, como o dfice de 1- antitripsina e a ABPA), pelo que no
figuram no quadro 5.10.
QUADRO 5.10
CAUSAS CONHECIDAS DE BRONQUIECTASIAS NO ADULTO
CONGNITAS

ADQUIRIDAS

Dfices na clearance
mucociliar
- Fibrose qustica
- Discinesia ciliar primria
Dfice de 1- antitripsina
Alteraes estruturais
pulmonares
- Broncotraqueomalcia
(Sndrome
Williams-Campbell)
- Traqueomegalia
(Sndrome de MounierKuhn)
- Sndrome de Marfan
Sequestro pulmonar
Sndrome das unhas
amarelas
Fstula traqueoesofgica

Ps-infecciosas
- Tosse convulsa
- Tuberculose
- Micobactrias
no-tuberculosas
- Sarampo
- Infeo pelo VIH
- ABPA
Imunodeficincia primria
- Imunodeficincia varivel
comum
- Agamaglobulinemia ligada ao X
- Dfice de IgA
- Sndrome hiper-IgE
Imunodeficincia secundria
- Ps-quimioterapia
- Doena hematolgica maligna
- Doena do enxerto contra
o hospedeiro
Doena autoimune
- Artrite reumatoide
- Colite ulcerosa
- Sndrome de Sjgren
- Sarcoidose
Doena intersticial pulmonar
Ps-cirrgicas
Aspirao de corpo estranho
Danos txicos sobre as vias
areas
- Leses inalatrias
- Doena crnica de refluxo
gastroesofgico

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

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Exames Complementares de Diagnstico


O diagnstico de bronquiectasias baseia-se, para alm
de uma histria e exame objetivo sugestivos, na demonstrao radiolgica da sua presena e na caracterizao funcional respiratria. O uso da broncografia foi
largamente ultrapassado com o aparecimento da TCAR,
que atualmente o gold standard para o seu diagnstico,
dada a sua elevada sensibilidade (cerca de 97%). As caractersticas tomodensitomtricas encontram-se descritas no quadro 5.11.
QUADRO 5.11
SINAIS DAS BRONQUIECTASIAS NA TCAR

Espessamento da parede brnquica


Dilatao brnquica superior a 1,5x o dimetro
da artria acompanhante (sinal do anel de sinete)
Visualizao de brnquios periferia do pulmo
(1-2cm)

Ainda que possam ser identificadas em radiografia convencional do trax, a TCAR, para alm de as identificar
permite localiz-las, o que pode ter implicaes etiolgicas e teraputicas. Vide o quadro 5.12 e a figura
5.7, onde esto documentados alguns exemplos de
bronquiectasias e respetivas causas.
QUADRO 5.12
PADRO DE DISTRIBUIO DAS BRONQUIECTASIAS NA TCAR

FIBROSE QUSTICA E ABPA:


bilaterais e de predomnio nos lobos superiores
TUBERCULOSE:
unilaterais e de predomnio nos lobos superiores
INFEES VIRAIS NA INFNCIA:
predomnio nos lobos inferiores
MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS:
predomnio no lobo mdio e associadas a padro
rvore em boto

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

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FIG.5.7

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Em A, observam-se bronquiectasias no lobo inferior esquerdo secundrias a pneumonia. Em B verifica-se a presena de bronquiectasias
sobretudo no lobo superior direito, como resultado de tuberculose
(note-se a traqueo e broncomegalia, bem como a marcada hiperinsuflao pulmonar). Em C verifica-se a presena de bronquiectasias de
trao na sequncia de doena intersticial pulmonar. Em D verifica-se a presena de bronquiectasias bilaterais, sobretudo nos lobos
superiores em doente com ABPA em estdio V

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FIG.5.8

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Abordagem diagnstica da etiologia das bronquiectasias


Adaptado de Floto RA, Haworth CS. ERS, Monograph 2011

Monitorizao da Atividade da Doena


A monitorizao da doena baseia-se, sobretudo, na
avaliao dos sintomas que consistem, em fase de agudizao, num incremento da tosse, volume e purulncia da expetorao, bem como ao aparecimento de hemoptises.
A anlise microbiolgica da expetorao tem aqui um
papel central devendo ser efetuada em perodo de agudizao, mas tambm em todas as consultas de doentes
ambulatrios de forma a orientar a estratgia antibitica.
Cerca de 60 a 80% dos doentes com bronquiectasias
esto colonizados por microrganismos potencialmente
patognicos. Os mais frequentemente isolados so o

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Haemophilus influenzae (cerca de 14-52% das bronquiectasias no-FQ) e a Pseudomonas aeruginosa (cerca
de 12-43% das bronquiectasias no-FQ). A presena
desta ltima associa-se a doena pulmonar de maior
gravidade e extenso, bem como a maior resposta inflamatria, com impacto negativo sobre o prognstico.
A TCAR, apesar da sua importncia no diagnstico e nas
exacerbaes, no est indicada no seguimento destes
doentes, com a possvel exceo das imunodeficincias
primrias onde poder ter interesse.
TRATAMENTO DAS BRONQUIECTASIAS

O tratamento dos doentes com bronquiectasias


complexo e assenta em diversas vertentes (Figura 5.9).

FIG.5.9

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Esquema de tratamento de doentes com bronquiectasias

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O tratamento das bronquiectasias implica o conhecimento da doena de base, levando introduo de


teraputica especfica, com consequente atraso na progresso da destruio pulmonar (como por exemplo as
imunodeficincias com reposio de imunoglobulinas e
a reposio de a1- antitripsina nos doentes com dfice
desta enzima).
Eliminao das secrees brnquicas: o principal
ponto de interveno nestes doentes, no s porque
reduz a carga de bactrias e outros agentes a nvel intrabrnquico, como tambm conduz a uma melhoria
sintomtica importante. Independentemente da sua
etiologia, todos os doentes com bronquiectasias devem
ser includos em programas de reabilitao respiratria,
por profissionais especializados, com vista a melhorar a
tolerncia fsica e a qualidade de vida. A drenagem postural e massagem vibratria podem ser complementadas
com o uso de dispositivos ultrassnicos, de espirmetros
ou mesmo de flutter que facilitam a higiene brnquica.
Deve ser realizada cerca de uma a trs vezes por dia,
aps o tratamento broncodilatador e previamente utilizao de antibiticos inalados.
Para facilitar a eliminao de secrees podem ser
usados:
expetorantes, como a nebulizao de soro hipertnico
que, para alm de estimular a tosse, aumentam a hidratao;
mucolticos, tambm por via nebulizada, como a acetilcistena que altera as propriedades reolgicas da
expetorao; por vezes condicionam broncospasmo
o que limita a sua utilizao.
Broncodilatadores: b2-agonistas, anticolinrgicos ou
metilxantinas, esto indicados nestes doentes enquanto
patologia obstrutiva das vias areas. O seu uso benfico no s pela dilatao brnquica que conferem mas
tambm porque facilitam a drenagem de secrees atravs do aumento da contrao ciliar pelos receptores 2.

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Corticoides inalados: enquanto teraputica anti-inflamatria no tm uma forte evidncia que suporte a
sua utilizao, no entanto, devem ser considerados em
doentes mais sintomticos ou com hiperreatividade
brnquica.
Tratamento cirrgico: o nico que pode ser curativo,
pelo que deve ser sempre considerado em fases precoces. Encontra-se indicado nas bronquiectasias localizadas (mesmo as bilaterais desde que em territrios
bem definidos), nas hemoptises macias ou outras complicaes infecciosas. O transplante pulmonar pode estar indicado nestes doentes tambm em casos selecionados.
Tratamento antibitico: um dos mais importantes e
simultaneamente um dos mais controversos nesta patologia. O seu uso advm, na sua maioria, de estudos
efetuados em doentes com FQ, cujos resultados so
depois extrapolados para bronquiectasias de outra etiologia. O tratamento antibitico pode considerar-se nas
seguintes indicaes (Figura 5.10):

FIG.5.10

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

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Esquema de tratamento de doentes com bronquiectasias

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Exacerbao
A escolha do antibitico deve depender da existncia
de colonizao ou infeo prvia conhecidas, da
que a sua utilizao deve cobrir os agentes mais
frequentemente isolados, como o Haemophilus influenzae, o Streptococcus pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa. Os princpios que regem a sua
utilizao so:
Doses altas so mais eficazes que doses mais baixas
do mesmo antibitico;
Expetorao purulenta no final de um esquema de
antibioterapia associa-se a um perodo de tempo
mais curto at prxima exacerbao;
A melhoria clnica no se relaciona com uma melhoria espiromtrica;
A dificuldade de se obter uma concentrao antibitica adequada no lmen brnquico, associada
existncia de biofilmes sugere que devem ser usados esquemas de antibioterapia de 14 dias (em casos documentados de infeo por Pseudomonas
aeruginosa podem estender-se aos 21 dias).
Classe de antibiticos mais indicada: beta-lactmicos
com ou sem inibidores de beta-lactamases caso
se suspeite de organismos resistentes.
No caso de estarmos perante a presena de Pseudomonas aeruginosa os esquemas devem cursar com
ciprofloxacina 750mg b.i.d. por via oral.
Se as exacerbaes forem graves ou no resolverem
com antibioterapia oral, os esquemas de teraputica
endovenosa devem ser constitudos por 2 antibiticos diferentes antipseudomonas, por exemplo:
piperacilina/tazobactam, meropenem ou ceftazidima associados a um aminoglicosdeo
Erradicao
No existem ensaios clnicos que suportem esta estratgia em bronquiectasias no-FQ, contudo, uma
vez que o isolamento de determinados agentes, com

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

particular destaque para a Pseudomonas aeruginosa,


confere um agravamento da doena e tem implicaes
prognsticas, os regimes de erradicao tm vindo a
ganhar importncia. Neste contexto, preconiza-se a
utilizao de ciprofloxacina oral em conjunto com
um antibitico inalado (tobramicina ou colistina),
durante 3 semanas e manter o inalado durante mais
3 a 12 meses.
H quem advogue o uso de uma estratgia de erradicao no primeiro isolamento na expetorao de
MRSA, contudo ainda no consensual.
Supresso crnica
Esta talvez a atitude mais controversa, dados os
riscos inerentes de resistncia aos antibiticos e de
alterao da flora microbiolgica da expetorao.
Contudo, os antibiticos ao reduzirem a carga bacteriana vo reduzir a inflamao nas vias areas, o que
origina uma melhoria dos sintomas, menor nmero de
exacerbaes e consequente preservao da funo
pulmonar, pelo que, os esquemas de supresso crnica tm vindo a ganhar importncia.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

179

A sua utilizao a longo prazo, est preconizada em


doentes com exacerbaes frequentes (3/ano) a
necessitar de antibioterapia e depende de isolamento
microbiolgico prvio, bem como de monitorizao
regular dos padres de resistncia futura. Pode ser
administrada sob a forma oral ou inalada, dependendo do agente em causa. A forma inalada frequentemente comprometida pelo desenvolvimento de
broncospasmo, o que leva os doentes a abandonar
a teraputica.

FIBROSE QUSTICA
A FQ a doena hereditria mais comum na raa branca
e a sua transmisso ocorre de forma autossmica recessiva. A doena resulta da mutao do gene CFTR,
o que se traduz no deficiente transporte de cloreto

9/11/12 11:13 A

180
atravs da membrana apical das clulas epiteliais com
consequente disfuno de glndulas excrinas e secrees desidratadas. Embora se trate de uma doena
sistmica, o desenvolvimento de bronquiectasias e a
sua progresso para insuficincia respiratria a maior
responsvel pela morbilidade e mortalidade.
Nos ltimos 50 anos, com a criao de centros especializados no tratamento destes doentes, aliado ao desenvolvimento de antibiticos e na abordagem nutricional, tem-se assistido a um aumento progressivo da
sua sobrevida (de cerca de 16 anos em 1970 para cerca
de 40 anos nos indivduos nascidos em 1990).

Apresentao Clnica
Os aspetos clnicos da FQ so diversos e podem ser
esquematizados na figura 5.11.

FIG.5.11

o inf. respiratorias.indd 180

rgos afetados na fibrose qustica


Adaptado de Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders 4th ed.

9/11/12 11:15 A

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Respiratrios
No trato respiratrio superior, o aparecimento de
polipose nasal frequente nas crianas e um quadro
de rinossinusite crnica quase universal.
Vias areas inferiores: inicialmente predominam as
queixas de bronquite e bronquiolites de repetio
e, dependendo da progressiva destruio pulmonar,
acabam por dar lugar aos sintomas supurativos.
A estase do muco e a desidratao do espao periciliar permite a formao de placas e rolhes onde
os microrganismos se desenvolvem e acabam por
formar biofilmes (Figura 5.12). A partir da, inicia-se uma resposta inflamatria crnica local cuja
amplificao e progresso condiciona as seguintes
alteraes:

FIG.5.12

o inf. respiratorias.indd 181

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

181

Esquema de clula epitelial; na membrana apical a incapacidade dos


clios funcionarem deve-se desidratao do muco nessa localizao

9/11/12 11:15 A

182

o inf. respiratorias.indd 182

Bronquiectasias;
Pneumotrax (cuja incidncia aumenta com a idade);
Hemoptises (a dilatao que as artrias brnquicas
sofrem, associadas a infeo/inflamao pode condicionar a eroso das mesmas e levar ao aparecimento
deste sintoma);
Insuficincia respiratria;
Cor pulmonale.
A aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) pode
agravar o quadro clnico em cerca de 2% dos doentes.
Os agentes mais frequentemente identificados na
expetorao dos doentes com FQ so o Haemophilus
influenzae e o Staphylococcus aureus na infncia,
seguidos da colonizao crnica pela Pseudomonas
aeruginosa. Outros agentes, como a Stenotrophomonas
maltophilia e o complexo da Burkholderia cepacia so
tambm habitualmente isolados.
Gastrintestinais e hepticos
O sintoma mais precoce e tpico da FQ o aparecimento de leo meconial no recm-nascido. No adolescente e jovem adulto pode ocorrer a sndrome de
ocluso intestinal distal secundria desidratao do
contedo intestinal.
O pncreas, afetado em mais de 90% dos casos,
com a obstruo dos seus ductos sofre um processo
progressivo de autodigesto o que condiciona insuficincia excrina (manifestada por esteatorreia, m
nutrio, atraso no crescimento e dfice de vitaminas
lipossolveis [A, D, E e K]) e endcrina (com o aparecimento de diabetes). Outra das manifestaes
possveis so episdios de pancreatite aguda.
A nvel heptico pode assistir-se a esteatose, cirrose
biliar focal e colelitase.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Outras manifestaes clnicas


A maioria dos indivduos do sexo masculino com
FQ (cerca de 98%) so infrteis pela azoospermia
obstrutiva, enquanto nas mulheres tal no se verifica.
Outras manifestaes possveis da doena incluem osteoporose, osteoartropatia hipertrfica e nefrolitase.

Diagnstico
O diagnstico sugerido pela clnica e histria familiar,
complementado por exames especficos. A maioria dos
doentes diagnosticada em idade peditrica e apresenta a forma clssica da doena (infees respiratrias
recorrentes, insuficincia pancretica excrina, m progresso estatoponderal e infertilidade masculina), contudo tem-se assistido ao diagnstico crescente da doena
em indivduos adultos. Estes apresentam, sobretudo, um
quadro denominado atpico ou no-clssico caracterizado por:
Doena pulmonar de menor gravidade;
Suficincia pancretica;
Prova de suor normal ou com valor intermdio.

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

183

Os exames especficos para o diagnstico so a prova


do suor (cloretos elevados no suor) ou a identificao
de duas mutaes no gene CFTR ou a evidncia de
disfuno da protena CFTR no epitlio nasal.
Do ponto de vista radiolgico, a alterao mais frequente
para alm dos sinais de hiperinsuflao pulmonar consiste em imagens nodulares e qusticas (Figura 5.13).

9/11/12 11:15 A

184

FIG.5.13

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Radiografia convencional e imagens de TC trax de doente com fibrose qustica. Note-se as imagens nodulares e qusticas dispersas
nos dois campos pulmonares (Rx) e a sua traduo nas vrias bronquiectasias qusticas e cilndricas (TC)

A avaliao funcional respiratria, fundamental para a


documentao da gravidade da obstruo brnquica,
tem um papel importante no seguimento destes doentes
uma vez que a progresso da doena pode ocorrer sem
a alterao dos sintomas respiratrios habituais. Ou
seja: as provas de funo respiratria podem servir
como instrumento de antecipao de exacerbaes.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Teraputica
O tratamento dos doentes com FQ dividido em dois
grupos.
Manifestaes pulmonares
Este grupo assenta numa lgica semelhante
descrita na figura 5.9, ainda que com especificidades
inerentes FQ.
A cinesiterapia e a criao de um programa de reabilitao respiratria individualizado constituem um
pilar fundamental. A utilizao de broncodilatadores
e a corticoterapia inalada seguem os mesmos princpios atrs descritos.
A utilizao de mucolticos depende da determinao
diagnstica, uma vez que a dornase a (enzima proteoltica que cliva os polmeros de DNA) inalada
diariamente uma das teraputicas estabelecidas
para o tratamento das bronquiectasias nos doentes
com FQ a partir dos 5 anos, contudo, o seu uso em
bronquiectasias no-FQ contra-indicado, uma vez
que se associa a um aumento de exacerbaes, de
internamentos, de uso de antibiticos e de declnio
da funo pulmonar.
No que respeita abordagem cirrgica, esta est
limitada ao transplante. A sobrevida obtida, atravs
do transplante pulmonar, no extensa mas tem vindo progressivamente a aumentar, fruto de melhores
esquemas imunossupressores. A FQ, dentro das vrias
patologias referenciadas para este procedimento, obtm uma das melhores taxas de sobrevida.
A antibioterapia na FQ tem esquemas bem definidos
(figura 5.10). Assim, ao contrrio das bronquiectasias no-FQ, nestes doentes os esquemas de erradicao na colonizao inicial e os de supresso
crnica na colonizao crnica encontram-se bem
suportados pela evidncia cientfica. Tal como para as
bronquiectasias de outra etiologia, importante co-

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES DAS VIAS AREAS INFERIORES

185

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nhecer e monitorizar os agentes isolados na expetorao de forma a orientar a antibioterapia.


Manifestaes extrapulmonares
Uma das principais estratgias de interveno reside
no controlo nutricional conseguido atravs de uma
dieta hipercalrica, uma vez que as necessidades calricas dirias se encontram aumentadas.
Teraputica recomendada: (quadro 5.13)
QUADRO 5.13
TERAPUTICA DAS MANIFESTAES EXTRAPULMONARES

INSUFICINCIA PANCRETICA EXCRINA:


substituio enzimtica e de vitaminas lipossolveis
DIABETES:
insulinoterapia
DOENA HEPATOBILIAR:
cido ursodesoxiclico; transplante heptico
SNDROME OCLUSO INTESTINAL DISTAL:
hidratao, entubao nasogstrica e colonoscopia
teraputica
OSTEOPOROSE:
suplementao de clcio e vitamina D; bifosfonatos

9/11/12 11:15 A

o inf. respiratorias.indd 187

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

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IMUNOTERAPIA INESPECFICA
NA PREVENO DAS
INFEES RESPIRATRIAS

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Antnio Sousa Vieira, Otorrinolaringologista


Carlos Robalo Cordeiro, Pneumologista
Maria Leonor Bento, Pediatra
Lus Miguel Borrego, Imunoalergologista

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

193

IMUNOMODULAO NA
PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS ALTAS RECOMENDAES DO EPOS
2012 PARA A RINOSSINUSITE
Antnio Sousa Vieira, Otorrinolaringologista

Nos tempos atuais, os custos da sade na Europa e no


mundo so um problema na ordem do dia. Nunca, como
agora, a sua racionalizao foi to discutida nos gabinetes
ministeriais e nos media. A comunidade mdica, como
parte ativa e fundamental na preservao da qualidade
dos servios prestados aos doentes, tem desenvolvido
um esforo, sobretudo na ltima dcada, para pautar a
sua prtica na Medicina Baseada na Evidncia, com o
objetivo de alcanar a melhor relao benefcio/custo
na prestao dos cuidados mdicos.
Neste contexto, alguns factos epidemiolgicos sobre a
Rinossinusite (RS) chamaram a ateno dos Otorrinolaringologistas europeus:

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194

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Os doentes com rinossinusite aguda (RSA) recorrente


tm um custo mdio de imputao direto sade de
1,091 dlares/ano em mdia (EUA);1
Os gastos com sade so significativamente maiores
com a rinossinusite crnica (RSC) do que com outras
doenas, tais como a lcera pptica, a asma aguda ou
a febre dos fenos;2
As despesas de sade que uma famlia suporta so
mais elevadas naquelas com pacientes com sinusite
e asma;3
Na Europa, os custos diretos do tratamento dos doentes com RSC grave, num hospital universitrio, so de
US $1,861/ano;4
Os custos indiretos da RS so responsveis por 40%
do custo total;5
Um componente importante dos custos indiretos resulta do absentismo e do presentesmo (reduo da
produtividade). Para se ter uma noo do impacto na
economia do absentismo por doena, a Alemanha
gastou, em 2001, 44,76 bilies de euros e o Reino
Unido 11 bilies de libras, principalmente devido ao
absentismo provocado pelas doenas osteomusculares
e respiratrias. J o presentesmo foi responsvel pela
perda nas empresas americanas de 150 bilies de
dlares/ano, devido a doenas onde se incluam as
respiratrias;5,6,7,8,9,10
Pacientes com RS perdem em mdia 6 dias de trabalho/ano devido doena.11
Estes factos, associados necessidade de obter uma
melhor qualidade e estandardizao da investigao
cientfica e uma prtica clnica baseada na evidncia,
fez com que os Otorrinolaringologistas Europeus, com o
apoio de colegas de todo o mundo, levassem a cabo uma
anlise de todos os trabalhos publicados mundialmente
sobre RS. Deste trabalho resultaram recomendaes,

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

a vrios nveis, do diagnstico ao tratamento da rinossinusite aguda e crnica na criana e no adulto. O primeiro documento, denominado EP3OS foi lanado em
2005,12 mas os sucessivos trabalhos apresentados nos
ltimos anos sobre RS levaram j a duas revises, uma
em 200713 e a ltima, j este ano, denominada EPOS
2012.14
Em todos os EPOS, as recomendaes foram sempre
baseadas no grau de evidncia conforme os critrios
apresentados na tabela 6.1.14 Desses critrios resultou
para a RSC sem plipos (Tabela 6.2)14 que o tratamento
recomendado na sua evidncia mxima deve englobar
a par dos corticoides inalatrios, das irrigaes salinas
e dos antibiticos orais, lisados bacterianos, especificamente o OM 85-BV.15
Demonstrou-se que o mecanismo de ao do OM 85-BV15 provoca: melhoria da resposta imune a nvel celular
e humoral, restaura as propriedades das membranas
deficientes dos linfcitos T, estimula a produo de
interfero gama e aumenta a concentrao de IgA secretora na saliva e de IgG no soro.15

IMUNOTERAPIA INESPECFICA NA PREVENO DAS INFEES RESPIRATRIAS

195

Em concluso, a imunomodulao , portanto, um


tratamento que deve ser considerado como um complemento ao tratamento mdico padro em adultos
com RSC sem plipos (Grau de recomendao A)14 e
um adjuvante decisivo na reduo dos custos de sade
que todos queremos minimizar.

9/11/12 11:15 A

196

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TABELA 6.1
CATEGORIAS DE EVIDNCIA
Ia

Evidncia de metanlises de ensaios controlados


e randomizados

Ib

Evidncia de pelo menos um ensaio controlado e randomizado

IIa

Evidncia de pelo menos um ensaio controlado


no randomizado

IIb

Evidncia de pelo menos um outro tipo de estudo


quasi-experimental

III

Evidncia de estudos descritivos no experimentais, como


estudos comparativos, de correlao ou de caso controlado

IV

Evidncia de relatrios de comisses de peritos ou opinies/


experincia clnica de autoridade respeitadas ou ambos

FORA DE RECOMENDAO
A

Diretamente baseada na categoria I de evidncia

Diretamente baseada na categoria II de evidncia ou recomendao extrapolada da categoria I de evidncia

Diretamente baseada na categoria III de evidncia


ou recomendao extrapolada da categoria I ou II de evidncia

Diretamente baseada na categoria IV de evidncia


ou recomendao extrapolada da categoria I, II ou III
de evidncia

TABELA 6.2
EVIDNCIA DO TRATAMENTO E RECOMENDAES
PARA ADULTOS COM RINOSSINUSITE CRNICA
SEM PLIPOS NASAIS*%
TERAPIA

NVEL

GRAU DE
RECOMENDAO

RELEVNCIA

Corticoides
tpicos

Ia

sim

Irrigao nasal
salina

Ia

sim

Lisados
bacterianos
(OM-85 BV)

Ib

inconclusiva

Terapia
antibitica oral
curta <4 semanas

II

durante as
exacerbaes

Terapia
antibitica oral
longa 12
semanas**

Ib

sim,
especialmente
se IgE
no elevada

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

TABELA 6.2
EVIDNCIA DO TRATAMENTO E RECOMENDAES
PARA ADULTOS COM RINOSSINUSITE CRNICA
SEM PLIPOS NASAIS*% (CONT.)
TERAPIA

NVEL

GRAU DE
RECOMENDAO

RELEVNCIA

Corticoides orais

IV

inconclusiva

Mucolticos

III

no

Inibidores
da bomba
de protes

III

no

Sem
dados

no

IV

sim

Anti-histamnicos
orais em
doentes alrgicos

Sem
dados

no

Probiticos
(herbal)

Sem
dados

no

Imunoterapia

Sem
dados

no

Probiticos

Ib (-)

A(-)

no

Antimicticos
tpicos

Ib (-)

A(-)

no

Antimicticos
sistmicos

Sem
dados

A(-)

no

Antibiticos
tpicos

Ib (-)

A (-)

no

Descongestionante oral/nasal
Evico
alergnica
em doentes
alrgicos

IMUNOTERAPIA INESPECFICA NA PREVENO DAS INFEES RESPIRATRIAS

197

* alguns destes estudos tambm incluram doentes com rinossinusite crnica


com plipos nasais
%
exacerbaes agudas de rinossinusite crnica devem ser tratadas como
rinossinusites agudas

grau A de recomendao para no usar


** o nvel de evidncia para macrlidos em todos os doentes com rinossinusite
crnica sem plipos nasais Ib e fora de recomendao C (2 estudos
duplamente cegos controlados por placebo so contra-ditrios); existe indicao
de melhor eficcia na rinossinusite crnica sem plipos nasais com IgE normalnvel de recomendao A

9/11/12 11:15 A

198

o inf. respiratorias.indd 198

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IMUNOTERAPIA INESPECFICA NA PREVENO DAS INFEES RESPIRATRIAS

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

201

IMUNOMODULAO
NA PREVENO
DAS INFEES RESPIRATRIAS
Carlos Robalo Cordeiro, Pneumologista

O panorama epidemiolgico da DPOC no est completamente esclarecido. Se se pensa que mais de 15% da
populao mundial tenha DPOC, sabe-se tambm que
uma percentagem significativa destes doentes no est
identificada, considerando-se alis, que apenas 25% esteja diagnosticada. A OMS aponta para que, em 2020,
esta doena respiratria seja a terceira causa de
morte a nvel global.
Em Portugal, esta evoluo tambm notria, j que,
de uma prevalncia de 5,34%, encontrada em estudo
conduzido h mais de 10 anos, se reconhece, com base
noutro trabalho de campo recente (inserido em iniciativa
internacional e patrocinada pela SPP) que, atualmente,
a percentagem da populao portuguesa a sofrer de
DPOC ser superior a 14%.
A DPOC uma doena crnica, com importante componente sistmico, embora prevenvel e tratvel, estando
maioritariamente relacionada com o hbito tabgico.

9/11/12 11:15 A

202

o inf. respiratorias.indd 202

As exacerbaes, maioritariamente relacionadas com


infees respiratrias, sobretudo de etiologia bacteriana,
so hoje entendidas como um dos maiores problemas
da DPOC, estando frequentemente associadas a hospitalizaes e a um maior risco de mortalidade.
Da estratgia teraputica que o GOLD (www.goldcopd.
org) recomenda, faz parte, entre outros parmetros, o
tratamento e a preveno das exacerbaes.
De acordo com as evidncias cientficas, apenas a
cessao tabgica, a oxigenoterapia em doentes com
insuficincia respiratria e a cirurgia de reduo de volume em alguns doentes com enfizema bolhoso, podem
minimizar o impacto da DPOC. Segundo o GOLD, no
existem tratamentos que modifiquem o declnio, a longo
prazo, da funo pulmonar, sendo que a farmacoterapia
na DPOC utilizada exclusivamente para reduzir os sintomas e eventuais complicaes.
A imunoterapia est entre as diversas terapias que
tm sido utilizadas para a preveno das infees respiratrias e, por conseguinte, das exacerbaes.
A recomendao da imunoterapia, por parte do GOLD,
tem como fundamento os resultados de vrios estudos
que demonstraram que o OM-85 diminui a gravidade e
a frequncia das exacerbaes em doentes com DPOC,
sendo necessrios mais estudos que avaliem os efeitos
destas terapias em regimes prolongados e com uma
populao patolgica mais alargada.
Num estudo aleatorizado, em dupla ocultao, controlado com placebo, conduzido por Soler e publicado na
Respiration, foram avaliados os efeitos de OM-85 em 73
idosos com idades entre os 40 e os 75 anos, DPOC ligeira a moderada e mdia de FEV1 <50%. Com uma durao de 16 semanas, o estudo revelou uma reduo de
23,7% da taxa cumulativa de exacerbaes nos doentes
tratados com OM-85.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

Estes resultados vm confirmar o que Orcel j tinha publicado h uns anos, isto : os doentes tratados com
OM-85, apresentam uma reduo significativa de 40%
da ocorrncia de bronquite aguda, uma maior taxa de
doentes sem infees, 28% de reduo do consumo de
antibiticos e um decrscimo significativo da administrao de mucolticos, corticosteroides e paracetamol.
Podemos concluir destes dois trabalhos que o OM-85
previne eficazmente e com boa tolerabilidade as infees do trato respiratrio inferior em doentes com
DPOC.
Em doentes com DPOC em estdio mais avanado, um
trabalho realizado por um grupo de especialistas chineses veio tambm demonstrar que OM-85 reduziu significativamente a taxa de incidncia de exacerbaes agudas, a gravidade e a durao de cada episdio.
Tambm em doentes com DPOC grave, Collet e colaboradores comprovaram que, em comparao com placebo, OM-85 permitiu: reduo da taxa de exacerbaes
agudas, reduo de 30% do risco de hospitalizao, reduo de 55% da durao da hospitalizao e uma ligeira melhoria da dispneia.

IMUNOTERAPIA INESPECFICA NA PREVENO DAS INFEES RESPIRATRIAS

203

De uma forma resumida, podemos dizer que a abordagem da DPOC tem de assentar numa estratgia conjunta, associando os benefcios dos agonistas b2 de longa
durao, do tiotrpio, dos esteroides inalados, da teraputica combinada, de novas molculas a introduzir em
breve no mercado (roflimulast e novos broncodilatadores, entre outros) e tambm dos imunoestimuladores.

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INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

205

TERAPUTICA
IMUNOMODULADORA
NA PREVENO DAS INFEES
RESPIRATRIAS NA CRIANA
Maria Leonor Bento, Pediatra

As infees respiratrias agudas so a principal


causa de morbilidade e mortalidade a nvel mundial.
Na idade peditrica, a incidncia mais elevada nos
grupos etrios mais baixos, verificando-se seis ou mais
episdios de infees respiratrias agudas por ano. So
vrios os fatores responsveis, sendo de realar uma
maior exposio aos agentes patognicos respiratrios
(vrus e bactrias) com a entrada nos jardins de infncia
em idade muito precoce (antes do sexto ms de vida),
a imaturidade dos mecanismos de defesa e fatores do
meio ambiente, com especial relevo para o tabagismo
passivo.
Ao nascer, o beb um ser imunologicamente competente mas imunologicamente inexperiente. Os mecanismos
de imunidade celular esto bem desenvolvidos, observando-se uma boa resposta dos linfcitos T a antignios
especficos, como a vacinao BCG, administrada na
maternidade. No entanto, a imunidade humoral
imatura, sobretudo durante os primeiros dois anos,

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havendo uma incapacidade de responder eficazmente


a antignios polissacridos capsulares (meningococcus,
hemophylus, pneumococcus), infees que so muito
graves neste perodo da vida e para as quais foram
desenvolvidas vacinas especficas - vacinas conjugadas,
que atravs da estimulao dos linfcitos T vo estimular
a produo de anticorpos especficos pelos linfcitos B,
permitindo a obteno de um nvel srico de anticorpos
eficaz e duradoira.
A imunidade das mucosas igualmente imatura, quer
ao nvel da mucosa intestinal (GALT- gut associated
lymphoid tissue), quer ao nvel da mucosa do aparelho
respiratrio (BALT- bronquial associated lymphoid tissue).
A nvel das mucosas existe um dfice fisiolgico de
anticorpo IgA secretor, observando-se uma ausncia
deste anticorpo no recm-nascido, o qual se mantm at
cerca do dcimo dia de vida. Este dfice compensado
nas crianas alimentadas com leite materno, o qual
rico em IgA secretora e em clulas imunologicamente
competentes. As crianas em que o aleitamento materno no efetuado, ou de curta durao, so mais
suscetveis s infees.
O desenvolvimento do sistema imune muito ativo
durante a idade pr-escolar (entre os dois e cinco anos
de idade), observando-se um aumento dos rgos linfoides secundrios, amgdalas, adenoides e gnglios
linfticos, o qual, quando exagerado, pode ser causa
de patologia obstrutiva das vias areas superiores com
repercusses importantes a nvel auditivo, tais como a
otite serosa com surdez de transmisso e os quadros de
apneia do sono.
O grande nmero de infees respiratrias ao longo do
ano, a par das complicaes que lhes so inerentes,
so um fator que interfere com a qualidade de vida da
criana e da famlia e que acarreta custos elevados. A
preveno das infees respiratrias infantis assim
uma prioridade.

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Nas crianas de risco atpico, as infees respiratrias,


sobretudo de etiologia viral, so muitas vezes
responsveis pelo aparecimento dos sintomas de alergia
respiratria, ou seu agravamento, com especial relevo
para a asma brnquica.
O princpio da imunomodulao consiste na amplificao dos mecanismos fisiolgicos de defesa do nosso organismo, com melhoria das defesas contra os
microrganismos invasores e preveno das infees
virais e bacterianas. Recentemente, diferentes trabalhos publicados tm demonstrado a eficcia da imunoestimulao no especfica, recorrendo a extratos
bacterianos liofilizados que incluem na sua composio
as bactrias responsveis pelas infees respiratrias
comuns. Aps a sua administrao por via oral, atuam
por ativao/estimulao dos dois braos da imunidade:
imunidade inata, representada por macrfagos e clulas dendrticas, atravs da ativao via recetores
Toll-Like e ativao das clulas Natural Killer (NK), e
imunidade adaptativa, com estimulao das clulas
imunocompetentes: linfcitos T e linfcitos B.

IMUNOTERAPIA INESPECFICA NA PREVENO DAS INFEES RESPIRATRIAS

207

Ao nvel da imunidade celular, os lisados bacterianos


estimulam uma resposta Th1 com aumento da produo
do IFN-g, importante mecanismo de defesa contra as
infees virais.
Ao nvel da imunidade humoral, a teraputica imunoestimulante aumenta os nveis sricos de anticorpos
IgA, IgG, IgM e aumenta a produo do anticorpo de IgA
secretor ao nvel das mucosas. Este aumento mantm-se para alm do perodo de tratamento, habitualmente
de trs meses.
Na criana, a teraputica imunomoduladora eficaz
a partir do sexto ms de vida, altura em que, fisiologicamente, se observa uma diminuio dos nveis sricos de anticorpos. Esta idade, designada por idade
de imunodeficincia transitria da criana, prolonga-se para alm do primeiro ano de vida, sendo contudo

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varivel de uma criana para outra. Corresponde habitualmente entrada da criana para a creche, com
maior risco de infeo.
Nas crianas alrgicas, portadoras de asma brnquica,
a teraputica imunomoduladora deve ser efetuada com
o objetivo de reduzir o nmero de episdios infecciosos,
os quais so frequentemente responsveis pelo aparecimento ou agudizao das crises.
De acordo com estudos publicados, a teraputica imunomoduladora tem mostrado, na criana, uma excelente
tolerabilidade e um perfil de segurana semelhante ao
do placebo.
Em concluso, a teraputica imunomoduladora tem
indicao para ser administrada na criana a partir do
sexto ms de vida, para preveno das infees do trato
respiratrio superior e inferior e, nas crianas com asma
brnquica, para preveno das agudizaes precipitadas
pelas infees, sobretudo de etiologia viral.

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PAPEL DA IMUNOTERAPIA
INESPECFICA NA PREVENO
DE INFEES RESPIRATRIAS
NO DOENTE COM PATOLOGIA
ALRGICA
Lus Miguel Borrego, Imunoalergologista

A alergia uma epidemia que afeta cerca de um tero


da populao global e compromete a qualidade de vida
dos doentes. Os alergnios so os principais causado
-res da reao alrgica, no entanto, particularmente
nos doentes com asma e rinite, o fator infeccioso no
pode ser desvalorizado, uma vez que as infees so comummente fatores desencadeantes e de exacerbao
da doena de base, particularmente no caso da asma
brnquica.
Existem estudos que documentam uma reduo de 25
a50% do nmero de episdios infecciosos nos doentes
asmticos sob imunoterapia inespecfica, o que vem
de encontro prtica clnica diria, uma vez que os
doentes asmticos relatam um alvio sintomtico muito
significativo e uma melhoria da qualidade de vida muito
importante. Tal facto justifica a grande afluncia de
doentes consulta para pedir renovao da prescrio

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de imunoterapia inespecfica, de forma a sentirem-se


mais protegidos contra as infees e consequente exacerbao da sua doena alrgica de base.
Do ponto de vista imunolgico, foi considerado, durante
muitos anos, que as doenas alrgicas surgiriam por
um desequilbrio Th1/Th2, com predomnio desta ltima
populao de clulas T, particularmente nas crianas
que, nos primeiros anos de vida, tivessem pouco contacto
com agentes infecciosos, o que impediria a maturao
do sistema imune no sentido da resposta usual contra a
agresso, que se baseia numa resposta Th1.
Posteriormente, esta teoria designada de higinica, foi
abandonada pela descoberta da existncia de clulas
T reguladoras, que tm um efeito imunomodelador e de
homeostasia do sistema imune. Atualmente, considera-se que nos indivduos geneticamente suscetveis, e na
presena de estmulos ambientais, surgem as doenas
alrgicas, classicamente por polarizao da resposta
imune no sentido Th2, nos doentes com uma reduo
e/ou disfuno das clulas T reguladoras.
Neste sentido, vrios estudos no modelo animal comprovaram que a administrao oral de imunoterapia inespecfica inibe a resposta inflamatria e a hipersecreo
mucosa, permitindo um controlo da inflamao pulmonar e da hiperreatividade brnquica. Foi tambm documentada a existncia de uma inibioin situda ativao
das clulas dendrticas ao nvel da mucosa das vias areas, e um recrutamento local das T reguladoras.
Deste modo, a par do efeito sobejamente demonstrado
no mbito da proteo contra infees respiratrias
recorrentes, a utilizao de imunoterapia inespecfica
est tambm associada a imunomodulao da doena
alrgica, com um decorrente benefcio na reduo dos
sintomas asmticos, tais como a sibilncia.

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Acresce ainda o facto de que a sibilncia particularmente frequente em crianas em idade pr-escolar, muitas
vezes decorrente de infees respiratrias, tambm
muito comuns nesta faixa etria. Neste sentido, refira-se
inclusivamente a existncia de trabalhos publicados que
documentam a reduo em 35% dos episdios de sibilncia e de infees respiratrias em crianas de idade
pr-escolar, sob teraputica com imunoterapia inespecfica. Paralelamente, verificaram ainda uma reduo da
taxa de hospitalizaes e encurtamento do tempo de cada crise. Estas evidncias permitem inferir que esta teraputica pode ser encarada como complementar, a fim
de reduzir o nmero e a durao de infees respiratrias
e por conseguinte a sibilncia nas crianas.
Uma considerao final impera sobre a segurana na
utilizao de imunoterapia inespecfica, encontrando-se
comprovado o seu perfil muito favorvel de tolerabilidade
e de segurana.
Em smula, encontra-se claro e fundamentado o papel
atual da imunoterapia inespecfica como uma preveno indiscutvel das infees e consequentemente
das agudizaes alrgicas, ao mesmo tempo que se
abrem novas perspetivas na imunomodulao da doena
alrgica.

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NOTAS
BIOGRFICAS
DOS AUTORES

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ALEXANDRA MARIA PINTO DE CASTRO VASCONCELOS
Assistente Hospitalar de Pediatria, Hospital Prof. Dr. Fernando
Fonseca, EPE (HFF). Responsvel pela consulta de infees
sexualmente transmissveis (crianas e adolescentes em contexto
de abuso sexual), HFF.
Ps-graduao em Medicina Tropical - London School of Hygiene
and Tropical Medicine (LSHTM), Tanznia e Uganda, 2010.
University College London Hospital (UCLH): formao clnica na rea
da adolescncia e medicina tropical, 2011.
Cooperao mdica voluntria internacional - Instituto Marqus
de Valle-Flr (IMVF) na Repblica Democrtica de So Tom
e Prncipe. Conceo e implementao do projeto Reanimao
do recm-nascido e apoio ao parto; sinais de alarme nos primeiros
meses de vida. Atividade clnica, formao terico-prtica
de profissionais de sade, apetrechamento de sete maternidades
de STP, 2010.
Docente convidada no Mestrado de Farmacovigilncia da Faculdade
de Farmcia de Lisboa, 2011.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais. 6 artigos publicados; 2 primeiros prmios
como autora, 1 prmio e 1 meno honrosa como coautora.
Formadora em vrios cursos de formao destinados a mdicos
e outros profissionais de sade.
3 Projetos de Investigao Clnica.

ANTNIO SOUSA VIEIRA


Diretor da Unidade de ORL do Hospital da Boavista, Porto,
desde 1998.
Assistente Graduado de Otorrinolaringologia do Hospital Geral
de Santo Antnio, Porto, at 2000.
Presidente da Sociedade Portuguesa de ORL de 2010 a 2013.
Tesoureiro e membro do Executive Board of European Academy
of Facial Plastic Surgery, de 2009 a 2012.
Delegado Portugus na Sociedade Europeia de Rinologia (ERS),
desde 2006.
Membro da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cervicofacial, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck
Surgery, European Respiratory Society e EAFPS.

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CARLOS ROBALO CORDEIRO


Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia, Hospitais
da Universidade de Coimbra (HUC), desde 1999.
Coordenador da Unidade de Tcnicas Diagnsticas e Teraputicas
do Departamento de Cincias Pneumolgicas e Alergolgicas
dos HUC, 2003/2009.
Coordenador do Centro de Pneumologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Coimbra, desde 2006.
Professor Associado de Pneumologia da FMUC, desde 2009.
Regente da Disciplina de Pneumologia da FMUC, desde 2010.
Delegado Portugus na UEMS, 2000/2006.
Presidente do Colgio de Pneumologia da Ordem dos Mdicos,
2006/2009.
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, desde 2010.
Chairman do Grupo Cientfico Diffuse Parenchymal Lung Disease
da European Respiratory Society (ERS), desde 2008
(anterior Secretrio, 2005/2008).
Membro eleito do Council da ERS, desde 2008.
Membro do ERS Long Range Planning Committee e Membro do ERS
Evaluation Committee, desde 2010.
Membro eleito do Executive Committee da WASOG
(World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous
Disorders), desde 2011.

JOO EDUARDO CASTRO CAMPOS BRITO SUBTIL


 ssistente Hospitalar de Otorrinolaringologia, Hospital Beatriz
A
ngelo (Loures).
Responsvel pela Unidade de Rinologia, Hospital Beatriz ngelo
(Loures).
Otorrinolaringologista no Hospital CUF Descobertas, Lisboa.
Otorrinolaringologista no Hospital de Pulido Valente (Lisboa) desde
2006 at 2011.
Foi responsvel pela Consulta de vertigem e patologia vestibular
do Hospital de Pulido Valente.
Membro da Comisso de Rinologia da Sociedade Portuguesa de ORL
e Patologia Cervicofacial.
Examinador mdico aeronutico, Instituto Nacional de Aviao Civil
2000.

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Diversas atividades formativas e de investigao em ORL peditrica,
rinologia e cirurgia nasossinusal.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais e 6 artigos publicados em publicaes
internacionais.

MARIA LEONOR ESTEVES DE SOUSA BENTO


Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Hospital de Santa Maria
(HSM), CHLN, EPE.
Especialista em Alergologia e Imunologia Clnica, 1984.
Coordenadora da Consulta Externa do Departamento de Pediatria,
HSM, 2008-2010.
Coordenadora da Consulta de Alergia Alimentar do HSM, 1984-2012.
Doutoramento na Faculdade de Medicina de Lisboa, 1994.
Professora Auxiliar de Pediatria da Faculdade de Medicina de Lisboa,
desde 1999.
Mestre em Educao Mdica da Faculdade de Medicina de Lisboa,
2002.
Ttulo Europeu de Alergologista Peditrica pelo Education and Training
Committee of Pediatric Allergology Section of the EAACI, 2006.

LUS MIGUEL NABAIS BORREGO


Imunoalergologista no Hospital Cuf Descobertas, Lisboa.
Mestre em Sade Escolar pela Faculdade de Medicina de Lisboa,
2003.
Doutoramento em Medicina, especialidade de Imunologia, Faculdade
de Cincias Mdicas de Lisboa, 2009.
Docente de Imunologia na Faculdade de Cincias Mdicas
de Lisboa desde 2004.
Regente da Unidade Curricular Introduo Investigao Laboratorial integrada no Curso Doutoral da Faculdade
de Cincias Mdicas desde 2011.

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 rios cargos na Academia Europeia de Alergologia e Imunologia


V
Clnica (EAACI); presidente dos JMA da academia, representante
do Board de Pediatria e membro da Task Force internacional
de Alergia nas Escolas.
Membro das Task Forces da EAACI de Rinite na Criana, Dermatite
de Contacto na Criana e Alergia Alimentar e Anafilaxia: da criana
ao adulto.
Secretrio-Geral da Sociedade Portuguesa de Alergologia
e Imunologia Clnica (SPAIC); Coordenador nacional do projeto
de avaliao do controle da asma e rinite em idade peditrica,
em Portugal.

NELSON DAVID LAMEIRO SERRANO MARAL


Assistente Hospitalar de Pneumologia do Hospital
de Santa Maria (HSM) , CHLN, EPE.
Integra a equipa da Unidade de Tcnicas Endoscpicas Respiratrias
do Servio de Pneumologia 1 do HSM.
Responsvel da Consulta de Sarcoidose do Servio de Pneumologia
1 do HSM, CHLN.
Docente livre da Clnica Universitria de Pneumologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de Lisboa, desde Setembro de 2009.
Participa, integrado na Clnica Universitria de Pneumologia
em parceria com o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge,
no projeto Environmental tobacco smoke exposure at portuguese
restaurants, bars and nightclubs: health effects and early molecular
mechanisms underlying respiratory disorders.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais; 3 artigos publicados.
Formador em vrios cursos de formao destinados a mdicos
e outros profissionais de sade.
3 Projetos de Investigao Clnica.

SOFIA PINTO LUZ VIEGAS FARIA


 ssistente Hospitalar de Imunoalergologia, Hospital
A
Prof. Dr. Fernando Fonseca, EPE.
Formao em patologia infecciosa tropical: Hospital Peditrico Varela
Santiago, Brasil, 2000.
Projeto de Sade Pblica em colaborao com a Faculdade

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de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa - Avaliao
da prevalncia e tratamento da Schistosomiase em crianas
da provncia da Beira e Chemba. Formao de professores sobre
cuidados de sade primrios. Moambique, 2003.
Vrios trabalhos apresentados em reunies nacionais
e internacionais.
18 artigos publicados em publicaes nacionais.
6 publicaes internacionais como primeira autora.
2 primeiros prmios em congressos internacionais:
Melhor poster: XXVII Congresso da Academia Europeia
de Alergologia e Imunologia Clnica - grupo anafilaxia a alimentos,
Barcelona 2008.
Melhor Comunicao Oral: II International Congress of Southern
European Allergy Societies SEAS, Lisboa 2011.

FERNANDO JOS LANA VILHENA DE MENDONA


Otorrinolaringologista.
Diretor do Crculo Mdico.
Ilustrador Cientfico.
Conferencista convidado do Mestrado de Ilustrao Cientfica
do ISEC, Lisboa.

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VISO MULTIDISCIPLINAR

INFEES RESPIRATRIAS RECORRENTES VISO MULTIDISCIPLINAR

INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES

INFEES RESPIRATRIAS
RECORRENTES
VISO MULTIDISCIPLINAR
Alexandra Vasconcelos
Antnio Sousa Vieira
Carlos Robalo Cordeiro
Joo Subtil
Maria Leonor Bento
Lus Miguel Borrego
Nelson Serrano Maral
Sofia Luz
ILUSTRAES

Fernando Vilhena de Mendona

APOIO:

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