BOCIO NODULAR

Marina Ins Curri

Dra en Medicina
Jefa del Servicio de Endocrinologa, Metabolismo,
Nutricin y Diabetes-HB
Prof. Adjunta Medicina II UCA
Directora del Curso Superior de Posgrado en Diabetes y Metabolismo
UCA-HB

Ndulo Tiroideo
Aumento de tamao de la glndula o de su
consistencia en forma nodular, que se
moviliza con la deglucin y que se puede ver
o palpar.

EPIDEMIOLOGA
Ndulos palpables: 4 7% de la poblacin en reas
iodosufiecientes.
Ndulos no palpables (ecogrficos): 70% de la
poblacin general.
Ndulos en autopsias: 50%

La prevalencia aumenta:
Mujeres
Con la edad
En reas iododeficientes
En expuestos a radiaciones ionizantes en cabeza y
cuello, principalmente en la infancia

NODULO TIROIDEO: EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

SERA
GRAVE?

NO SERA
CANCER?

AHORA
PASTILLAS
DE POR VIDA?

DOCTOR

PODRA
CURARME?

ME VA PEDIR
ESTUDIOS?

ME VA A
OPERAR?

NODULO TIROIDEO:

Dificultad Mdica

.
PIDO UNA
ECO?

PIDO
CENTELLO.?

Derivar?

LE DOY
T4?

PUNZO EL
NODULO?

SERA
CANCER?

EXAMEN FISICO
Palpacin de glndula tiroides:
localizacin, tamao y consistencia
del ndulo
Adenopatas

PATOLOGIAS QUE SE PRESENTAN COMO

NODULO TIROIDEO

Bocio multi o uninodular

Adenomas
Quistes
Tiroiditis
Cncer
Otros.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El 95% son benignos:
- 80% tiroiditis, ndulos coloides
- 20% adenomas foliculares
El 5% son malignos:
- 80% carcinoma papilar
- 20% carcinoma folicular, Hrthle,
medular, linfoma, anaplsico y MTS

RIESGO DE CANCER
Antecedente de radiacin en cuello
Sexo masculino

Antecedente familiar de cncer tiroideo

Edad > de 65 y < 25 aos
Signos de invasin (ronquera, dolor, ganglios cervicales)

Fro en el centellograma
Eco sospechoso
Crecimiento rpido

 1 de cada 20 ndulos palpables son

malignos, es decir, la posibilidad que un
ndulo palpable sea cncer es <5%.
Los pacientes con BMN tienen igual
riesgo que pacientes con ndulos
solitarios

Caractersticas clnicas
Alta sospecha de malignidad
Antecedente fliar de Ca tiroideo
Crecimiento rpido
Parlisis de cuerda vocal
Fijacin a estructuras vecinas
Adenopatas regionales
MTS
Moderada sospecha de malignidad
Menor de 20 o mayor de 60 aos
Varn
Antecedente de radioterapia
Mayor de 4 cm

LABORATORIO
Aunque sea normal, no aporta mayores datos
respecto a la naturaleza del ndulo
Generalmente son eutiroideos
TSH, T3
TSH,T4 o T4 L
ATPO/ATGO/Trab

Diagnstico
Ecografa
Centellograma
Puncin con aguja fina
Informe de Anatoma Patolgica

ECOGRAFA
Facilita el diagnstico de ndulos pequeos y
asintomticos
Estima el tamao y volumen glandular
Ayuda a diferenciar a los quistes simples,
quienes tienen un bajo riesgo de malignidad
en comparacin con ndulos slidos o mixtos
Provee gua para PAAF
Identifica ADP malignas
No puede distinguir fehacientemente entre
benignidad y malignidad

Ecografa tiroidea

VALORACION ECOGRFICA TIROIDEA

Maligno

Benigno

Margen

Mal definido

Bien definido

Forma

Irregular

Regular

Si

No

Ecogenicidad

Hipoecognico

Iso/Hipereco

Ecoestructura

Slido

Mixto/Qustico

Patrn de colores

III

II

Mas alto que ancho

Si

No

Ganglios

Si

No

Microcalcificacion

Papini et al., JCEM, 87:1941, 2002

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS PREDICTIVAS

DE BENIGNIDAD
Ndulo puramente qustico (<2% de todos los
ndulos).
Apariencia espongiforme (definida como

una agregacin de mltiples microquistes

en ms del 50% del volumen del ndulo,
se ve como si fuera una esponja) 99.7%
especfico de benignidad.
Thyroid 19(11):1167-214; 2009

Ndulo Qustico Benigno

Bocio Nodular Benigno

Adenoma Hiperfuncionante

ECO-TIROIDEO: CA. PAPILAR

PREDICTIBILIDAD DEL ECO EN TIROIDES

Sensibilidad
%

Especificidad PPV
%
%

Microcalcificaciones

29.0

95.0

33.0

Mrgenes (Halo)

74.2

80.8

24.0

Hipoecogenicidad

87.1

43.4

11.4

Vascularizacin

74.2

80.8

24.0

Ndulo Solitario

32.7

92.5

66.7

Dimetro > 10 mm

61.3

32.0

7.0

Papini et al., JCEM, 87:1941, 2002

ADENOMA

CANCER PAPILAR

Diagnstico
Ecografa
Centellograma
Puncin con aguja fina
Informe de Anatoma Patolgica

Centellograma I131
Evala la funcin de los ndulos en base a su capacidad
para incorporar y organificar el Iodo radiactivo

INDICACIONES
Ndulo tiroideo con TSH disminuida
Tejido tiroideo ectpico
Bocio endotorcico
Hipertiroidismo Subclnico para identificar tejido
hiperfuncionante

 Ndulos calientes raramente son malignos

Ndulos tibios son habitualmente benignos. Sin
embargo, algunos pueden ser Ca folicular
Ndulos fros deben alertar de malignidad, aunque
este hallazgo es de baja especificidad. De hecho, la
mayora son benignos.

Ndulos

Frecuencia

% Cncer

Fros
Tibios
Calientes

85%
10%
5%

10 15%
9%
2 4%

Centellograma tiroideo

Diagnstico
Ndulo tiroideo
Ecografa
Centellograma
Puncin con aguja fina

Informe de Anatoma Patolgica

PUNCION CON AGUJA FINA

Mtodo de eleccin para discriminar ndulos
benignos de malignos
Puede reducir el nmero de cirugas innecesrias en
un 50% o ms
Es recomendada para ndulos > o igual a 1 cm

PROCEDIMIENTO SIMPLE
BAJO COSTO
REPETIBLE
REQUIERE PATOLOGO ENTRENADO
SENSIBILIDAD 83%
ESPECIFICIDAD 92%

A QUIENES PUNZAR?

Puncin con aguja fina (PAAF)

Indicaciones
Ndulo palpable
Ndulo ecogrfico > 10 mm
Excepcionalmente ndulos < 10 mm (antec fliar
de Ca tiroideo, MEN 2, radioterapia, Historia de
Hemitiroidectoma previa con descubrimiento
de Ca de tiroides, Ndulos tiroideos + en PET)
Bajo gua ecogrfica: ndulos no palpables, BMN,
ndulos mixtos, ubicacin posterior, obesidad,
gran masa muscular.

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS QUE DECIDEN LA PAAF

Ndulo hipoecognico
Vascularidad intranodular aumentada
Mrgenes irregulares infiltrativos
Microcalcificaciones puntiformes
Ausencia de halo
Mayor dimetro longitudinal que ntero-posterior
Linfadenopata cervical sospechosa

NINGUNA CARACTERISTICA ECOGRAFICA AISLADA O COMBINACION DE ELLAS ES

SUFICIENTEMENTE SENSIBLE O ESPECIFICA PARA IDENTIFICAR TODOS LOS NT
MALIGNOS.
Thyroid 19(11):1167-214; 2009

 Ndulos mixtos slido-qusticos: con ms de

50% de componente qustico generalmente son
punzados con biopsia directa del componente
slido.
Debe drenarse el quiste, especialmente en
pacientes sintomticos.

Thyroid 19(11):1167-214; 2009

Diagnstico
Ecografa

Centellograma
Puncin con aguja fina
Informe de Anatoma Patolgica

BETHESDA PARA EL INFORME DE LA CITOPATOLOGIA TIROIDEA

Recomienda que cada informe de citopatologa

tiroidea comience con una categora diagnstica
general.
6 categoras confeccionadas en relacin al riesgo
de cncer. Incluye recomendaciones en el manejo
clnico.
Los resultados se informan con los diagnsticos, no
por nmeros.
Thyroid 19(11):1167-214; 2009

I) INSATISFACTORIO

II) BENIGNO: tiroiditis crnica,

adenoma folicular y bocio coloide.
III) ATIPIA DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO O LESION
FOLICULAR DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO
IV) NEOPLASIA FOLICULAR O
SOSPECHOSO DE NEOPLASIA
FOLICULAR
V) SOSPECHOSO DE
MALIGNIDAD

1-4%

Repetir PAAF guiada

por ECO

0-3%

Seguimiento clnico

5-15%

Repetir PAAF

15-30%

Lobectoma

60-75%

Tiroidectoma Total o
subtotal o Lobectoma

97-99%

Tiroidectoma Total o
subtotal

VI) MALIGNO

CATEGORIA I: CITOLOGIA NO DIAGNOSTICA

Repetir PAAF guiada por ECO en NT con resultado
citolgico inicial No Diagnstico (A).
NT parcialmente qusticos que repetidamente dan
No Diagnstico necesitan observacin ms cercana
o excisin quirrgica.
La ciruga debe considerarse ms fuertemente si el
NT es slido. (B)
Thyroid 19(11):1167-214; 2009

CATEGORIA II : Seguimiento de ndulos benignos

Estudios recientes concluyen que el hallazgo de cncer

sera raro luego de 2 PAAF benignas
PAAF se repite al ao, o antes si:
-Alta sospecha de Cncer
-Crecimiento del tamao nodular
-Quistes que reproducen con tto

Categora III: Atipa de significado

indeterminadocierto

Categora ms conflictiva
No debiera ser mayor del 7 % de los dx
Se recomienda repetir la puncin
Riesgo de malignidad entre 20 y 25 %
8 escenarios citolgicos posibles

Linfocitos atpicos (requiere citometra de flujo)

Cel de Hurthle en contexto de tiroiditis
Escasas clulas atpicas foliculares
Aislados grooves en fondo de tiroiditis
Microfolculos y escaso coloide
Quistes con clulas con inclusiones intranucleares

Categora IV: Sospechoso de Neoplasia folicular

Se utiliza sospechoso porque hasta un 30 % de los
operados terminan siendo ndulos adenomatoides

Riesgo entre 15 30 %
Seran todos quirrgicos preferentemente con
lobectoma
Ali Syed. Thyroid cytopathology: Bethesda and beyond. Acta Cytol
2011;55,4-12

MANEJO Y TERAPIA
El manejo clnico de ndulos debera ser
guiado por los resultados de la Eco y PAAF
PAAF (+):
Indicacin de ciruga (excepto los linfomas)
Examinar preoperatoriamente por palpacin y
ecografa.

PAAF sospechosa:
Son debidas a pobre definicin de criterios
morfolgicos para diferenciar lesiones
benignas de malignas.

Un 20% son malignas al realizar ciruga.

Es indicacin de ciruga.

PAAF (-)
Observacin
Tratamiento con Levotiroxina
Ciruga

Radioiodo
Inyeccin de sustancias esclerosantes

Tto inhibitorio con Levotiroxina:

TSH es el principal estimulador de la funcin y crecimiento tiroideo
Objetivos:
- Prevencin de recurrencia nodular luego de cx
-Disminucin del tamao nodular
-Evitar crecimiento de ndulo preexistente
-Evitar la aparicin de nuevos ndulos

Considerar en:
-pacientes provenientes de reas iododeficientes
-pacientes jvenes con ndulos pequeos
-ndulos sin evidencia de autonoma

Evitar en:
-Ndulos grandes,
-Mujeres postmenopusicas
-Hombres >60 aos
-Enfermedades sistmicas, enf CV

Es una teraputica controvertida:

La disminucin del tamao nodular slo se observa en una
minora de pacientes
TSH suprimida (0,5 a 0,15), se asocia a hipertiroidismo SC, a
prdida de masa sea y arritmias en mujeres
postmenopusicas y ancianos.
Recrecimiento del ndulo luego de la interrupcin de la
terapia
Si el ndulo disminuye de tamao, la terapia debe ser
continuada por largo tiempo
Si el ndulo crece bajo tto, realizar re-PAAF y eventualmente
Cx

Ciruga
Indicaciones:
-

Sntomas locales
Hipertiroidismo en un gran ndulo o BMN
crecimiento del ndulo (re PAAF previa)
PAAF sospechosa o maligna

EN SNTESIS.
El diagnstico de Bocio nodular est basado en:
antecedentes, palpacin tiroidea, laboratorio para evaluar
funcin tiroidea y autoinmunidad, ecografa para evaluar
estructura de la glndula, centellografa en caso de
hiperfuncin tiroidea clnica o subclnica o en eutiroideos con
bocio endotorcico, Rx cuello con relleno esofgico en caso
de sospecha de compresin de partes blandas.
Su tratamiento depende de: tamao, funcin tiroidea, y
sospecha o certeza de cncer.
El tratamiento en ptes eutiroideos , segn corresponda ser:
levotiroxina, ciruga o simplemente control de evolucin.