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ARTIGO DE REVISO

Avaliao nutricional de pacientes em hemodilise:


concordncia entre mtodos
Nutritional assessment of patients on hemodialysis: correlation of methods

RESUMO
Bruna Rafaela Marques Fernandes1
Norma Guimares Marshall1

Programa de Residncia em Nutrio


Clnica do Hospital Regional da Asa Norte
da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia, Brasil.
1

Correspondncia
Norma Guimares Marshall
SQSW 103, bloco E, apartamento 606.
Sudoeste, Braslia-DF. 70670-305, Brasil.
norma.guimaraes@terra.com.br

Recebido em 04/junho/2013
Aprovado em 06/agosto/2013

Introduo: existem no Brasil mais de 90 mil pacientes em tratamento


dialtico. A morbimortalidade destes elevada, principalmente devido
desnutrio. Apesar da importncia da avaliao nutricional para interveno dietoterpica precoce, no existe protocolo ideal especfico
para pacientes em hemodilise.
Objetivo: identificar, por meio de reviso de literatura, os mtodos objetivos e subjetivos de avaliao nutricional utilizados para pacientes
em hemodilise, bem como a concordncia entre os resultados encontrados por esses mtodos.
Mtodos: foi realizada busca de artigos publicados no perodo de 1999
a 2012, utilizando-se palavras-chave em conformidade aos Descritores
em Cincias da Sade, nos idiomas ingls e portugus. Foram selecionados artigos que contivessem pelo menos um dos descritores no
ttulo e/ ou resumo, e que avaliaram pelo menos um de trs mtodos:
Avaliao Subjetiva Global (ASG), Avaliao Subjetiva Global Modificada (ASGm) e Avaliao Subjetiva Global de 7 pontos (ASG-7P).
Resultados: foi encontrada uma prevalncia mdia de 65% de bem
nutridos pela ASG e boa correlao com medidas antropomtricas. Esse
mtodo apresentou 100% de sensibilidade e 59% de especificidade. A
ASGm classificou 95% dos pacientes como desnutridos leves e teve melhor correlao com parmetros objetivos quando comparada ASG. A
ASG-7P classificou 71% dos pacientes como bem nutridos e teve boa
correlao com parmetros objetivos.
Consideraes finais: a reviso mostrou que os trs mtodos subjetivos estudados apresentam boa correlao com parmetros de avaliao
nutricional objetiva (antropometria e bioqumica) de pacientes em hemodilise. Os resultados ainda sugerem que a ASGm tem maior sensibilidade e melhor correlao com dados objetivos.

Palavras-chave: Avaliao nutricional; Insuficincia renal crnica; Hemodilise

Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

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Fernandes BRM, Marshall NG

ABSTRACT
Introduction: in Brazil, there are currently over 90 thousand patients
on dialysis. The morbidity and mortality remain high, mainly due to
malnutrition. It is essential that patients be monitored as to their nutritional status, for early nutritional intervention. Despite the importance of nutritional assessment, there is no ideal protocol for patients on
dialysis.
Objective: to identify, through literature review, subjective methods of
nutritional assessment for patients on hemodialysis, as well as their correlation with objective parameters.
Methods: there was a search for articles published from 1999 to 2012,
using key words in accordance to Health Sciences Descriptors (DeCS),
in English and Portuguese. The selected articles contained at least one
of the descriptors in the title and / or abstract, and evaluated at least one
of three chosen methods of subjective nutritional assessment.
Results: the Subjective Global Assessment (SGA) found average prevalence of 65% of well nourished and had good correlation with objective
parameters. This method had 100% sensitivity and 59% specificity. The
Modified SGA rated 95% of patients as slightly malnourished and had
better correlation with objective parameters compared to SGA. The 7
Point SGA classified 71% as well-nourished and had good correlation
with anthropometric and biochemical parameters.
Conclusion: the review shows that the three methods correlate well
with objective parameters used to assess nutritional status of patients
on hemodialysis. The results suggest that the Modified SGA has greater
sensitivity and better correlation with objective parameters.

Keywords: Nutritional assessment; Renal insufficiency; Hemodialysis

INTRODUO
A Doena Renal Crnica (DRC) pode ser definida como uma sndrome clnica caracterizada pela
perda lenta, progressiva e irreversvel da funo
renal. A DRC pode ter diversas causas, como Diabetes Mellitus, hipertenso arterial, tabagismo e
obesidade. Os quadros clnicos mais comuns so
uremia e acidose metablica, que podem ser reduzidas pelo tratamento conservador ou dialtico.
O nmero de brasileiros nos diferentes estgios
pr-dilise da DRC no conhecido com exatido, porm, estima-se que cerca de 2,9 milhes
indivduos apresentam apenas um tero ou menos da taxa de filtrao glomerular dos indivduos
normais.
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Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

A prevalncia de pacientes em dilise no Brasil dobrou na ltima dcada. Existem atualmente, mais
de 90 mil pacientes em tratamento dialtico, sendo a maior parte destes por hemodilise4. O tratamento de hemodilise um processo de filtragem
e depurao artificial de substncias txicas ao organismo, em que o plasma urmico do paciente
colocado em contato com o lquido de dilise
(dialisato), para substituio da funo renal e manuteno do equilbrio cido-bsico. Nesse contato ocorre uma troca de solutos acumulados e gua,
causando a perda de nutrientes importantes, que
depleta o estado nutricional e agravam o prognstico do paciente5.

Avaliao nutricional de pacientes em hemodilise

Apesar dos avanos no tratamento da DRC, a morbimortalidade permanece elevada, pois esta leva a
uma srie de manifestaes clnicas que incluem
anemia, intolerncia glicose, osteodistrofia e
doenas cardiovasculares6. Sabe-se que o tempo
de dilise diretamente proporcional mortalidade de pacientes dialticos, em grande parte devido
desnutrio7, que uma condio bastante comum no paciente com DRC. Entre 10 e 70% destes pacientes apresentam algum grau de depleo
do estado nutricional8. Isso se deve principalmente aos sintomas gastrintestinais, como nuseas,
vmitos e anorexia, causados pela toxicidade urmica, bem como aos distrbios no metabolismo
protico e energtico, que elevam o catabolismo9.
Para reduzir a morbimortalidade nessa populao,
essencial que os pacientes sejam constantemente
acompanhados quanto ao estado nutricional, para
interveno dietoterpica precoce. Porm, no
existe um protocolo ideal de avaliao nutricional para pacientes com DRC, pois muitos parmetros antropomtricos e bioqumicos podem estar
alterados nesses pacientes, devido ao quadro de
inflamao crnica, reteno hdrica e desequilbrio cido-bscico, por exemplo5. Sabe-se que
uma associao de mtodos objetivos e subjetivos
pode ser mais eficaz para o rastreamento desde
deficincias subclnicas de nutrientes at a desnutrio grave.
A Avaliao Subjetiva Global (ASG), criada por
Detsky et al.. uma ferramenta muito utilizada para avaliao nutricional de indivduos hospitalizados e recomendada pela National Kidney
Foundation para pacientes renais. Entretanto, sua
confiabilidade pode ser um pouco reduzida pelo
fato de considerar apenas 3 classificaes e de unir
em uma s os diagnsticos de desnutrio leve e
desnutrio moderada11. Dessa forma, o diagnstico pode no refletir o estado nutricional do paciente de forma fidedigna. Na tentativa de reduzir
essa limitao, foram criadas outras verses da
ASG, como a ASG Modificada (ASGm), criada especialmente para pacientes dialticos, e a ASG de 7
pontos. Desde ento, estudos tm sido realizados
com o objetivo de identificar o melhor mtodo de
avaliao nutricional para essa populao11.

Observada a importncia da avaliao nutricional


nesses pacientes, o objetivo deste estudo identificar, por meio de reviso de literatura, os mtodos
de avaliao nutricional subjetiva comumente utilizados para pacientes com doena renal crnica
em hemodilise, bem como a concordncia destes
com parmetros objetivos de avaliao do estado
nutricional.
MTODOS
Trata-se de uma reviso bibliogrfica de literatura cientfica, que utilizou livros texto, para contextualizao, bem como artigos publicados no
perodo de 1999 a 2012, realizada por meio de
consulta s bases de dados LILACS, MEDLINE e
EBSCO, ao portal CAPES e biblioteca eletrnica
SciELO.
Foram utilizadas como palavras chave, em conformidade aos Descritores em Cincias da Sade
(DeCS): dilise renal (renal dialysis), sensibilidade
e especificidade (sensitivity and specificity), avaliao nutricional (nutrition assessment), estudos
de validao (validation studies), insuficincia renal (renal insufficiency) e insuficincia renal crnica (chronic renal insufficiency).
Selecionaram-se artigos, nos idiomas ingls e
portugus, que contivessem pelo menos um dos
descritores no ttulo e/ ou no resumo, e que avaliaram pelo menos um dos seguintes mtodos de
avaliao nutricional subjetiva: Avaliao Subjetiva Global, Avaliao Subjetiva Global Modificada
e Avaliao Subjetiva Global de 7 Pontos. Foram
excludos da reviso os estudos com animais ou
crianas, e que no atendiam aos requisitos citados anteriormente.
RESULTADOS E DISCUSSO
Foi realizada busca com os descritores e inicialmente, foram encontrados 1433 artigos que continham ao menos 2 dos descritores desejados. Aps
seleo quanto ao ano de publicao dos artigos,
restaram 802 estudos publicados a partir do ano
de 1999, conforme ilustra a Figura 1. Por fim, foram utilizados na reviso somente 11 artigos, os
quais continham pelo menos um dos 3 mtodos
de avaliao de nutricional subjetiva citados.
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Fernandes BRM, Marshall NG

Pesquisa Geral
N = 19.211
Conter ao menos 2 descritores
N = 1433
artigos
Anos de publicao: 1999 a 2011
N = 802
artigos
Somente estudos com ASG, ASGm e/
ou ASG de 7 Pontos
Resultado Final
N = 11 artigos

Figura 1.
Organograma de pesquisa bibliogrfica

Doena Renal Crnica e estado nutricional


O nmero de indivduos com Doena Renal Crnica vem crescendo mundialmente nos ltimos
anos, devido em parte, ao aumento na incidncia
de doenas crnicas, como diabetes e hipertenso, alm da maior longevidade da populao. A
doena inicialmente se apresenta como uma leve
deteriorao da funo renal e pode ser categorizada em 5 estgios de progresso, de acordo com
a taxa de filtrao glomerular, conforme ilustrado
na Tabela 1.
Nos estgios mais avanados a DRC evolui com
acmulo corporal de ureia, creatinina, eletrlitos
e gua e, por fim, atinge o estgio de falncia total,
em que se torna essencial a terapia de substituio
renal. Dentre os mtodos de tratamento disponveis esto a dilise peritoneal, a hemodilise e o
transplante renal, alm da terapia nutricional, que
deve ser utilizada desde os estgios iniciais.
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Tabela 1.
Estgios da DRC conforme Taxa de Filtrao Glomerular
Estgio

Taxa de Filtrao
Glomerular

Grau de Insuficincia
Renal

>90

60-89

Insuficincia leve ou
funcional

30-59

Insuficincia moderada
ou laboratorial

15-29

Insuficincia severa ou
clnica

<15

Insuficincia terminal ou
dialtica

Leso renal com funo


renal preservada

Fonte: National Kidney Foundation/ KDOQI, 2000.

A progresso da DRC leva desnutrio, no somente pela ingesto alimentar reduzida, mas tambm pela perda de nutrientes na dilise, acidose
metablica, resistncia insulnica, inflamao e
catabolismo da prpria doena12. A acidose metablica causada pela uremia propicia a degradao

Avaliao nutricional de pacientes em hemodilise

de protenas corporais e a oxidao de aminocidos, bem como uma menor sntese de albumina
e balano nitrogenado negativo. A depleo protico-energtica, por sua vez, ocasiona uma piora
da funo renal, pois dificulta a eliminao de sais
e cidos, reduz o fluxo da circulao nos rins, diminui a taxa de filtrao glomerular e tambm a
capacidade de concentrao da urina13.
A hemodilise, apesar de retirar os metablitos txicos que circulam em excesso, tambm depleta
a concentrao plasmtica de aminocidos. Como
forma de compensao, o organismo promove a
protelise muscular. Outro fator que influencia a
depleo muscular o prprio contato do sangue
do paciente com o dialisato, que causa uma resposta inflamatria.
Mtodos objetivos de avaliao nutricional
A desnutrio se mostra bastante comum no paciente com DRC, atingindo de 40% a 80% dos indivduos que fazem tratamento com hemodilise.
A triagem e avaliao nutricionais so, portanto,
essenciais no tratamento dessa populao, com o
objetivo de prever a melhora ou piora do estado
nutricional, pois este se reflete diretamente na eficcia do tratamento.
A triagem nutricional um mtodo de rastreamento que tem como objetivo identificar possveis deficincias nutricionais, desnutrio ou o risco de
desenvolver desnutrio durante a internao do
paciente. Sua importncia reconhecida pelo Ministrio da Sade, que tornou obrigatrio o desenvolvimento e implantao de protocolos de triagem nutricional para os pacientes hospitalizados
pelo Sistema nico de Sade. O paciente identificado com risco nutricional deve ser submetido
a uma avaliao nutricional completa, de modo a
embasar a conduta e interveno nutricional14.
Inexiste consenso na literatura quanto ao melhor
mtodo a ser empregado, pois a maioria tem limitaes na utilizao com a populao em hemodilise. Tanto as medidas antropomtricas quanto os parmetros bioqumicos podem apresentar
alteraes que ocorrem naturalmente na doena,
sem necessariamente demonstrar comprometimento nutricional e, por isso, devem ser interpretadas com cautela. A recomendao atual a combinao de mtodos, que inclua histria alimentar,
exame fsico, medidas antropomtricas e exames
bioqumicos. Dentre os mtodos objetivos de ava-

liao nutricional esto as medidas antropomtricas, como peso e altura, para clculo do IMC,
dobra cutnea do trceps (DCT), circunferncia
do brao (CB) e circunferncia muscular do brao
(CMB). ,A dobra cutnea do trceps e a circunferncia do brao permitem verificar a adequao
da gordura corporal e acompanhar suas possveis
mudanas, alm de terem boa reprodutibilidade
entre diferentes examinadores13. J a CMB, obtida
a partir dos valores de CB e DCT, permite avaliar
as reservas de tecido muscular. Devem ser usadas referncias corrigidas para idade e sexo, visto
que existem diferenas na composio corporal
de diferentes grupos populacionais. Nos estgios
finais da DRC a perda da funo renal contribui
para reteno hdrica e surgimento de edema, que
por sua vez altera as medidas antropomtricas.
Por essa razo, o peso deve ser sempre corrigido
quando h presena de edema, para que o IMC, e
consequentemente, o estado nutricional no seja
superestimado.
Com relao aos exames bioqumicos, a concentrao de protenas plasmticas, como a albumina,
indica a sntese protica, realizada principalmente
no fgado, e geralmente indicadora do prognstico do paciente. A creatinina tambm um marcador importante do estado nutricional e, quando
encontrada em valores reduzidos, pode refletir
depleo de massa muscular ou ingesto proteica
insuficiente, alm de ser associada maior mortalidade de pacientes em hemodilise8.
Mtodos subjetivos de avaliao nutricional
Existem ainda os mtodos subjetivos de avaliao
nutricional, que contam sobretudo com a avaliao clnica e subjetiva do profissional de sade,
em detrimento a parmetros quantitativos aferidos por instrumentos ou aparelhos especiais. A
ASG.10, um mtodo subjetivo de avaliao nutricional criado para verificar o estado nutricional
de pacientes hospitalizados e prever desfechos
clnicos associados nutrio, como infeco e
mortalidade. Consiste em um formulrio de fcil
aplicao, com 6 critrios de avaliao:
a)

alterao de peso recente, que verifica perda


ponderal total nos ltimos 6 meses e mudana nas duas ltimas semanas;

b) alterao da ingesto alimentar, como mudana na quantidade ingerida e na consistncia da dieta;


Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

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c) sintomas gastrintestinais, como nuseas, vmitos, diarreia e anorexia;


d) capacidade funcional, preservada ou reduzida em razo do estado nutricional;
e) demanda metablica da patologia de base e
sua relao com o estado nutricional;
f)

exame fsico, que detecta depleo de tecido


adiposo e de massa muscular, bem como a
presena de edema de causa nutricional (tornozelos, regio sacral e ascite).

Para cada item feita uma anlise subjetiva com


classificao em A (normal/sem mudana), B
(mudana leve/moderada) ou C (mudana grave/intensa). A somatria de todos os itens forma,
em seu conjunto, o diagnstico nutricional final
de: A (eutrofia), B (desnutrio leve/moderada) ou C (desnutrio grave).
Cada um dos critrios avaliado de forma subjetiva, porm sistemtica, quanto ao tempo e/ou
intensidade em que ocorrem, conforme descrito
na Tabela 2.

Tabela 2.
Parmetros de classificao dos itens contemplados na ASG
Itens avaliados

Peso (ltimos 6
meses)

Perda < 5%
Perda > 10% com ganho no
ltimo ms

Perda 5-10%
Perda > 10% com recuperao evidente

Perda > 10%


Declnio contnuo sem sinais
recuperao

Ingesto Alimentar

Boa / Sem alterao

Reduo moderada, sem


melhora aparente
Dieta lquida exclusiva

Reduo severa e em declnio


Jejum ou lquidos hipocalricos

Sintomas Gastrointestinais

Sem sintomas ou curto


prazo (< 2 semanas) ou intermitentes

Persistentes, porm modera- Sintomas persistentes e


dos em sua gravidade
graves

Capacidade Funcional Sem limitaes ou melhora

Fadiga e fraqueza

Deteriorao grave (acamado)

Gordura Subcutnea

Nenhuma perda

Perda em algumas regies

Grande perda

Massa
Muscular

Sem evidncia de perda

Perda em algumas regies

Sinais de perda severa em


todas ou maioria das regies

Fonte: adaptado de Martins et al., 1999.

A ASGm foi criada a partir da ASG de Detsky, em


que foi feita uma modificao na escala de pontuao. O mtodo analisa os mesmos itens da ASG,
porm, em substituio classificao original de
A, B ou C, foi criada uma escala numrica de 1
(normal) a 5 (muito severa), para melhor diferenciar a intensidade dos sinais e sintomas e, consequentemente, os estgios de desnutrio. Outra
diferena que esse mtodo divide o exame fsico
em dois itens separados (reserva adiposa e reserva
muscular) e exclui a avaliao referente a edema.
Dessa forma a pontuao feita em 7 critrios. A
escala quantitativa da ASGm normalmente utilizada para pontuar os critrios analisados, totalizando o Escore de Desnutrio, que vai de 7 (eutrofia) a 35 (desnutrio gravssima) 16.
A ASG de 7 pontos outro mtodo subjetivo
de avaliao nutricional feito a partir da ASG de
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Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

Detsky. Os critrios de avaliao so os mesmos,


com mudana apenas na escala de pontuao. A
categoria A (normal/sem mudana) foi dividida
em 6 e 7. A categoria B (mudana leve/moderada) foi dividida entre as classificaes 3, 4 e 5, e
a categoria C (mudana grave/intensa) em 1 e 2.
O diagnstico final feito com base nos nmeros
que classificam cada item, sendo aquele que ocorre com mais frequncia ao longo da avaliao7.
Validao de mtodos de avaliao nutricional para
pacientes em hemodilise
Conforme recomendao da National Kidney
Foundation17 de extrema importncia a realizao
de estudos para identificar e validar mtodos de
avaliao nutricional direcionados para a popula-

Avaliao nutricional de pacientes em hemodilise

o dialtica, a fim de apontar os melhores mtodos para diagnstico precoce da desnutrio. A


Avaliao Subjetiva Global foi inicialmente desenvolvida para pacientes cirrgicos e posteriormente validada para outras populaes. Apesar disso,
ainda faltam estudos que avaliem a preciso e sensibilidade deste mtodo para pacientes em tratamento com hemodilise. A baixa preciso da ASG
para detectar pequenas mudanas no estado nutricional uma limitao para o acompanhamento
constante do paciente e merece ser estudada, no

sentido de melhor adequar seu poder de avaliao


do estado nutricional.
Dessa forma, foram revisados estudos publicados
a partir da utilizao de diferentes mtodos de
avaliao nutricional subjetiva nos pacientes em
hemodilise, a fim de comparar a ASG com esses
mtodos.
As publicaes utilizadas para a reviso encontram-se dispostas na tabela 3.

Tabela 3.
Estudos comparativos de mtodos de avaliao nutricional para pacientes dialticos
Autor / Ano

Objetivo

Beghettoet al.
- 2009

Comparar a acurcia de
mtodos de avaliao nutricional em prever desfechos
clnicos (bito, infeco e
tempo de internao) de
adultos hopitalizados.

434 pacientes
IMC, %PPR, ASG de Detsky,
albumina srica e contagem
total de linfcitos

- Pela ASG, 32% tinham desnutrio


severa.
- Desnutrio severa (ASG) teve correlao com bito, infeco e tempo
de internao (todos com p < 0,01).
- Acurcia da ASG = bito: 0,65
Infeco: 0,58 e TI: 0,57.

Avaliar a concordncia
interobservador de medidas
antropomtricas e avaliao
nutricional subjetiva.

102 pacientes
PA, PU, Altura, CB, DCT, %PPR,
IMC, CMB e ASG de Detsky

- Concordncia interobservadortima para o IMC, fraca para a ASG e


moderada para os percentis 5 e 10
da CB, CMB e DCT.

Oliveira et al. 2010

Verificar a prevalncia
de desnutrio em pacientes
em HD por meio de diferentes mtodos de avaliao
nutricional.

58 pacientes
ASG (Detsky e Modificada),
IMC, %PI, DCT, CB, CMB, albumina pr-dilise, ngulo de
fase e percentual de massa
celular corporal (MCC).

- ASG original: 39,7% tinham denutrio leve/moderada e 60,3% eram


bem nutridos.
- ASGm: 94,8% em risco nutricional/
desnutrio leve.

Vegineet al. 2011.

Avaliar o estado nutricional


de pacientes em HD por
diferentes mtodos e verificar qual deles identifica o
maior nmero de pacientes
com DEP.

15 pacientes
Antropometria, ASG de 7
pontos, albumina plasmtica
e consumo alimentar.

A ASG de 7 pontos foi o mtodo que,


isoladamente, conseguiu detectar
o maior nmero de pacientes com
DEP quando comparada a outros
mtodos.

Beghettoet al.
- 2007

Amostra / Mtodos

Resultados Relevantes

Pablo et al. 2003

Verificar a sensibilidade
e especificidade de diferentes mtodos de avaliao
nutricional.

60 pacientes
ASG, NRI, Classificao de
Gassul e Instant Nutritional
Assessment (INA)

Desnutrio = 63,3% com a ASG.


ASG = mais casos de desnutrio
leve.
Sensibilidade de todos os mtodos
foi de 100%.
Especificidade da ASG: 0,59.

Fisher et al. 2011

Avaliar o estado nutricional


de pacientes usando 3
mtodos e verificar se a
ASG-PPP
a mais apropriada para
pacientes em HD.

65 pacientes em HD
ASG (padro ouro), Malnutrition Universal Screening Tool,
ASG-PPP, aperto de mo,
antropometria e exames
bioqumicos.

ASG original teve boa correlao


com pequenas mudanas identificadas em: albumina, aperto de mo,
ingesto protica e hemoglobina.
ASG-PPP teve sensibilidade de 89%
e especificidade de 50%.
ASG foi mais sensvel para pacientes
em HD.

Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

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Fernandes BRM, Marshall NG

Autor / Ano

Objetivo

Amostra / Mtodos

Resultados Relevantes

Cooper et al.
- 2002

Comparar a ASG com Nitrognio Corporal Total (NCT)


como padro ouro.

76 pacientes em dilise
Foi feito o NCT e ASG em cada
paciente.

Houve forte correlao da classificao A da ASG com nveis adequados de NCT porm no ocorre o
mesmo com as classificaes B e C.

Jones,
Wolfenden e
Wells 2004

Comparar a ASG com um


escore composto, formado
por mtodos objetivos e
subjetivos.

72 pacientes
ASG (de Detsky e de 7
pontos), antropometria, dirio
alimentar de 3 dias, albumina
srica, ureia, nPCR, e Escore
Nutricional Composto.

ASG de Detsky = 69% no grupo A


e nenhum como C. O uso da ASG
de 7 pontos proporcionou melhor
discriminao dos diferentes graus
de desnutrio.

Kalantar-Zadehet al. 1999

Avaliar o estado nutricional


por meio da ASG Modificada
e comparar com parmetros
antropomtricos e bioqumicos e ASG original.

41 pacientes em dilise
ASG de Detsky e ASG Modificada
Peso seco, DCT, DCB, CB,
CMB e IMC + Exames bioqumicos

A ASG Modificada teve melhor


correlao com outros parmetros
objetivos quando comparada ASG
original pelo seu carter de pontuao dos parmetros avaliados.

Steiberet al.
2004

Verificar a validade e
confiabilidade da Avaliao
Subjetiva Global de 7 pontos
para pacientes dialticos.

76 pacientes em HD
ASG de 7 pontos.

Concordncia inter-observador =
54%.
A validade do mtodo foi confirmada
pela relao estatisticamente significante da ASG de 7 pontos com IMC
e albumina.

Visseret al.
1999

Verificar a confiabilidade e
reprodutibilidade da ASG
de 7 pontos para pacientes
dialticos.

22 pacientes em dilise
ASG de 7 pontos, exames e
antropometria.

Foi verificado que a ASG de 7 pontos


teve alta significncia com relao
IMC, % de gordura corporal e CB.
Boa concordncia intra-observador.

IMC: ndice de Massa Corporal; PA: peso atual; PU: peso usual; %PPR: porcentagem de perda ponderal recente; CB: circunferncia do
brao; CMB: circunferncia muscular do brao; DCT: dobra cutnea do trceps; DCB: dobra cutnea do bceps; ASG: Avaliao Subjetiva Global; ASGm: Avaliao Subjetiva Global Modificada; DEP: Desnutrio Energtico-Protica; ASG-PPP: Avaliao Subjetiva Global
Produzida pelo paciente; NCT: Nitrognio Corporal Total; HD: hemodilise; MCC: massa celular corporal; TI: tempo de internao; NRI:
NutritionalRiskIndicator; nPCR: Taxa de Catabolismo Protico;

Em estudo de Oliveira et al.5, feito com pacientes com DRC submetidos a hemodilise, cerca
de 60% foram classificados pela ASG como bem
nutridos. Por outro lado, pela ASG Modificada,
94,8% da amostra foi classificada com desnutrio
leve, similar ao encontrado por Calado et al.8 O
estudo tambm avaliou a correlao entre os diferentes mtodos de avaliao nutricional, incluindo parmetros antropomtricos, demonstrando
boa correlao entre a ASGm e CB, CMB, DCT e
albumina srica.
No estudo, foi observada uma desvantagem da
tcnica adaptada ao renal, pois todo paciente que
est em dilise por tempo superior a 2 anos obtm um escore de no mnimo 9 pontos, mesmo
que os outros parmetros da histria clnica e do
exame fsico sejam normais, o que j o classifica

46

Com. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

como risco nutricional ou desnutrio leve. Isso


se justifica pelo fato de que a hemodilise promove a depleo das reservas corporais por meio do
estmulo resposta inflamatria, que leva ao catabolismo generalizado.
Dessa forma, mesmo que o paciente apresente
uma ingesto alimentar totalmente adequada s
suas necessidades e a ausncia de sintomas, ainda
existe o risco de desnutrio inerente ao processo
de hemodilise. Uma vez que 82,7% dos pacientes
do estudo supracitado tinham mais de 2 anos de
dilise, isso justifica a prevalncia de desnutrio
leve ter sido to elevada por essa tcnica.
Em estudo de Pablo et al.18, feito com 60 pessoas,
a ASG classificou 63,3% dos pacientes como desnutridos, sendo o mtodo que teve maior nmero

Avaliao nutricional de pacientes em hemodilise

de casos diagnosticados como desnutrio leve. A


sensibilidade de todos os mtodos investigados foi
de 100%, porm a especificidade da ASG foi de
apenas 59%, diferentemente da Instant Nutritional Assessment, que obteve um valor de 92%.
Fisher et al.19avaliaram 65 pacientes em hemodilise, e a ASG foi capaz de diferenciar pequenas
mudanas em albumina, aperto de mo, ingesto
protica e hemoglobina. Comparada a outros dois
mtodos (ASG Produzida pelo Paciente e Malnutrition Universal Screening Tool) a ASG foi mais
sensvel para esta populao.
Vegine et al.20, compararam a sensibilidade de mtodos objetivos e subjetivos. Foi verificado que a
ASG de 7 pontos, isoladamente, conseguiu detectar o maior nmero de pacientes com desnutrio.
Utilizando-se este mtodo, a maioria dos pacientes (n = 12) apresentou algum grau de desnutrio. Ao empregar os critrios da International
Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) peso, gordura corporal, massa muscular,
ingesto proteico-calrica, albumina, pr-albumina e colesterol sricos notou-se que apenas dois
pacientes apresentaram desnutrio. Esses resultados sugerem que a ASG de 7 pontos seja bastante
sensvel no diagnstico de desnutrio, podendo
ser utilizada para interveno precoce.
Considerando a importncia da identificao da
desnutrio para se iniciar medidas de controle e
monitoramento da sade do paciente, a ASG de 7
pontos apresenta abrangncia suficiente para que
os verdadeiramente desnutridos no fiquem sem
ateno especial e ao mesmo tempo prevenir o
agravo da desnutrio em pacientes que estejam
em seu estgio inicial. J os critrios da ISRNM
parecem subestimar os sinais de desnutrio, classificando um nmero menor de pacientes como
desnutridos. Dessa forma, a maioria dos pacientes ficaria sem nenhuma interveno nutricional
especial. Isso se deve ao fato de que os critrios
da ISRNM utilizam vrios parmetros objetivos de
difcil avaliao devido s alteraes fisiolgicas da
DRC.
Cooper et al.21, analisaram a ASG comparada s
taxas de nitrognio corporal total (NCT) de 76 pacientes em dilise. Desta vez, foi constatada uma
limitao da ASG, que determinou desnutrio
em apenas 20 a 50% dos pacientes com comprometimento nutricional. Houve forte correlao
da classificao A da ASG com nveis adequados
de NCT (Valor Preditivo Negativo de 70 a 83%),

porm no ocorre o mesmo com as classificaes


B e C. O estudo demonstrou que a ASG capaz
de diferenciar pacientes severamente desnutridos
dos pacientes eutrficos, porm no um mtodo
confivel para diferenciar com preciso os diferentes graus de desnutrio.
Jones, Wolfenden e Wells22 compararam a ASG de
Detsky com a ASG de 7 pontos, alm de um escore
formado por parmetros objetivos e subjetivos. O
estudo foi feito com 72 pacientes em hemodilise
e verificou que pela ASG, 69% foram classificados
como A e nenhum como C. O mtodo tambm
teve boa associao com CB, CMB, creatinina e
hemoglobina. A ASG de 7 pontos teve resultados
semelhantes, classificando 71% dos pacientes nas
pontuaes 6 e 7 (sem risco e risco leve), e nenhum nas pontuaes 1 e 2 (desnutrio grave).
O mtodo tambm teve associao com CB, CMB
e creatinina. Alm de ter boa correlao com mtodos objetivos, a ASG de 7 pontos proporcionou,
melhor discriminao dos diferentes graus de desnutrio entre os pacientes, por ter um maior nmero de classificaes possveis, e por esse motivo
parece ser um bom mtodo a ser utilizado nessa
populao.
Steiber et al.23 verificaram a validade e reprodutibilidade da ASG de 7 pontos para pacientes dialticos, comparando-a com parmetros objetivos,
como IMC e albumina srica, e aplicando o mtodo com diferentes examinadores. A concordncia
inter-observador foi de 54%, indicando boa concordncia entre observadores (k = 0,5). A concordncia intra-observador foi de 68% (k = 0,7).
Em estudo de Visser et al.24 com 22 pacientes dialticos, tambm foi avaliada a validade e reprodutibilidade da ASG de 7 pontos. Observou-se alta
significncia com relao ao IMC, % de gordura
corporal, circunferncia do brao, CMB e albumina srica, alm de demonstrar boa concordncia
intra-observador.
Beghetto et al.25 avaliaram a concordncia entre
diferentes examinadores ao utilizarem a ASG para
avaliar o estado nutricional de 102 pacientes hospitalizados. O mtodo teve fraca correlao inter-observador (k = 0,46), ao contrrio do IMC, que
teve correlao tima (k = 0,98), por ser um mtodo objetivo que pouco depende da experincia do
avaliador. Outros parmetros objetivos utilizados
no estudo, como dobra cutnea triciptal, circunferncia do brao e circunferncia muscular do
brao, tambm tiveram maior concordncia enCom. Cincias Sade. 2013; 24(1): 39-50

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Fernandes BRM, Marshall NG

tre os observadores quando comparados ASG.


Isso sugere que parmetros subjetivos so mais
passveis de erro no diagnstico nutricional, por
dependerem do nvel de treinamento e experincia do examinador, alm da memria do paciente
para responder aos questionamentos.
Em outro estudo, Beghetto et al.26 verificaram, em
estudo com 434 pacientes hospitalizados, a relao do estado nutricional com trs principais desfechos clnicos: infeco, tempo de internao e
bito. O diagnstico de desnutrio severa, tendo
como base a ASG, foi associado aos trs desfechos
clnicos, com valor de p < 0,01. Entretanto, a albumina srica foi o item que teve maior significncia estatstica.
CONSIDERAES FINAIS
A presente reviso de literatura mostra que a ASG,
a ASG Modificada e a ASG de 7 Pontos tm boa

correlao com os parmetros objetivos comumente utilizados para avaliao nutricional de pacientes com DRC em hemodilise. Os resultados
encontrados sugerem que a ASG Modificada tem
maior sensibilidade e melhor correlao com dados objetivos quando comparada aos outros dois
mtodos estudados.
Entretanto, algumas limitaes, como a heterogeneidade das populaes e amostras estudadas, a
falta de treinamento dos examinadores e ausncia
de dados relacionados a sensibilidade e especificidade dos mtodos, dificulta a comparao.Dessa
forma, so necessrios mais estudos de validao
com esses mtodos, incluindo amostras homogneas e representativas da populao dialtica atual,
em especial, estudos de meta-anlise. Na ausncia
de um mtodo considerado como padro-ouro
para avaliao nutricional de pacientes com DRC,
recomenda-se utilizar um dos mtodos subjetivos
em conjunto com parmetros antropomtricos e
laboratoriais.

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