Distrs

respiratorio
neonatal Parte I
IM CARLOS PALOMINO CRUZADO
UNMSM SAN FERNANDO

NEUMONIA
NEONATAL

INCIDENCIA

La neumona es una causa importante de infeccin neonatal y es

responsable de la morbilidad y mortalidad, especialmente en los pases en
desarrollo.

En estos pases, la Organizacin Mundial de la Salud estima que casi

800.000 muertes neonatales ocurren cada ao por infecciones respiratorias
agudas, principalmente la neumona.

En los pases desarrollados, la incidencia estimada de neumona en los

bebs nacidos a trmino es menos del 1 por ciento. Sin embargo, entre los
nios enfermos de peso normal y bajo al nacer, la incidencia puede estar
ms cerca de un 10 por ciento.

Garenne M, Ronsmans C, Campbell H. The magnitude of mortality from acute respiratory infections in children under 5 years in
developing countries. World Health Stat Q 1992; 45:180.

a)Neumonas de transmisin vertical

Va transplacentaria

Producidas por virus:

rubola,

citomegalovirus,

varicela-zster,

Va ascendente o por
contacto durante el parto

Como ocurre con el

estreptococo _-hemoltico del grupo

B (EGB), algunas

herpes simple,

enterobacterias gram-negativas

inmunodeficiencia humana,

E. coli,

adenovirus,

Klebsiella,

enterovirus,

bacterias atpicas

Producidas por bacterias

C. trachomatis,

L. monocytogenes,

U. urealiticum.

M. tuberculosis,

T. pallidum.

b) Neumonas de transmisin horizontal/

nosocomial
Hospitalario
Comunidad

Casi siempre de etiologa vrica

virus sincitial respiratorio,

influenza,

parainfluenza

Casi siempre bacteriana

grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia,

Pseudomonas,

Proteus,

S. aureus, S. epidermidis)

Con frecuencia creciente fngica

C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, etc.),

Etiologa

Tiempo de aparicin de neumona

NEUMONA DE APARICIN TEMPRANA

Por lo general aparece dentro de los tres das de su nacimiento, se adquiere de la madre de
una de las tres rutas:

Aspiracin intrauterina de lquido amnitico infectado

La transmisin transplacentaria de los organismos de la madre al feto a travs de la circulacin

placentaria

La aspiracin durante o despus del nacimiento de lquido amnitico infectado.

NEUMONA DE INICIO TARDO

Se produce durante la hospitalizacin o tras el alta, por lo general surge de organismos que
colonizan el recin nacido hospitalizado o es adquiridos de individuos infectados o equipos
contaminados.

Factores predisponentes
Maternos

Recin nacido

RPM

Infeccin urinaria materna

dentro de los ltimos 15 das

Menor dimetro del rbol

bronquial

Colonizacin vaginal
patolgica

Bajos niveles de IgM,

complemento y opsoninas.

Trauma de via area

EGB, Listeria, E.coli,

Chlamydia, Mycoplasma,
Gonococo

Corioamnionitis

Intubaciones repetidas
(Klebsiela y Pseudomona)

Presencia de meconio en
va area.

GBS - Mecanismo de la lesin en la

neumona

En la neumona GBS, el nivel de expresin de betahemolisina parece correlacionarse directamente con la

capacidad del organismo para daar las clulas
epiteliales del pulmn.

Los estudios sugieren la hemolisina acta como una

citolisina formadora de poros. Los lesin resulta en
aumento de la permeabilidad que contribuye al
desarrollo de edema y hemorragia alveolar.

Fosfolpido surfactante pulmonar inhibe la lesin de

clulas epiteliales beta-hemolisina, los bebs
prematuros que tienen deficiencia de surfactante
puede ser ms gravemente afectada.

Patologa
Viral

Infiltracin de clulas mononucleares y linfocitos.

De vez en cuando se produce con la formacin de la

membrana hialina, seguido por diversos grados de
fibrosis intersticial y la cicatrizacin.

Bacteriana

Inflamacin de la pleura,

Infiltracin o destruccin de tejido broncopulmonar

Leucocitos y exudado fibrinoso en los alvolos y los bronquios / bronquiolos.

Las bacterias se ven a menudo en los espacios intersticiales, alvolos, bronquios y

bronquiolos.

Clnica
Neumona de aparicin temprana

Dificultad respiratoria que comienza

en o poco despus del nacimiento.

Pueden haber asociado letargia,

apnea, taquicardia y mala
perfusin, a veces progresar a shock
sptico.

Algunos desarrollan hipertensin

pulmonar.

Otros signos incluyen inestabilidad

de la temperatura, acidosis
metablica, y distensin abdominal.

Neumona de inicio tardo

Cambios en el estado general del

recin nacido y puede incluir signos
no especficos de la apnea,
taquipnea, mala alimentacin,
distensin abdominal, ictericia,
vmitos, dificultad respiratoria y
colapso circulatorio.

Infantes dependientes del

ventilador pueden haber aumentado
las necesidades de oxgeno y
ventilacin o secreciones traqueales
purulentas

Clnica
Vrica

las neumonas vricas trasplacentarias producen poca clnica

respiratoria y se diagnostican al realizar radiografa de trax
en un nio con rubola o varicela congnita.

La neumonitis es poco comn en la citomegalia o el herpes

congnito.

La afectacin pulmonar por el virus de la inmunodeficiencia

humana, suele manifestarse despus del perodo neonatal

Clnica

La Listeriosis

Suele presentarse como un cuadro sptico y distres respiratorio

inespecfico.

Los hallazgos radiogrficos son inespecficos y consisten en

infiltrados intersticiales difusos.

Las neumonas bacterianas adquiridas por va ascendente

o por contacto durante el parto suelen presentar clnica
precozmente, en forma de sndrome sptico inespecfico
con distres respiratorio predominante.

Las neumonas nosocomiales se

observan en neonatos sometidos
a procedimientos invasivos de
diagnstico o tratamiento, sobre
todo con VENTILACIN
MECNICA PROLOGADA,
manifestndose con clnica de
sepsis y distres respiratorio de
gravedad variable.

La radiologa suele ser

inespecfica observndose un
patrn intersticial o alveolar.

Diagnstico

Dado que la clnica y la radiologa suelen ser inespecficas en la

mayora de los casos el diagnstico debe basarse en los antecedentes
sugerentes de infeccin y en los hallazgos microbiolgicos.

En las neumonas congnitas debe valorarse la existencia de infeccin

materna en la gestacin (rubola, varicela, herpes simple, lues, etc.)
y realizar los estudios microbiolgicos y serolgicos pertinentes en el
recin nacido.

Diagnstico

En las neumonas verticales bacterianas deben tenerse en cuenta

los factores riesgo de infeccin (rotura prolongada de membranas,
infeccin urinaria al final del embarazo, corioamnionitis, fiebre
intraparto, etc) y realizar un chequeo infeccioso que debe incluir:

Recuento y frmula leucocitaria con ndices de neutrfilos,

Protena C reactiva,

Hemocultivo

Cultivo de exudados perifricos.

Diagnstico radiolgico

A pesar de que es posible que al inicio de las manifestaciones clnicas no se

produzca una afectacin radiolgica pulmonar, es prcticamente seguro
encontrarla al cabo de 72 horas.

Infeccin intrauterina

sta suele ser de tipo difusa y homognea, asociada con frecuencia a una
hiperinsuflaccin pulmonar.

Infeccin posnatal

El patrn ms habitual es de tipo bronconeumnico, difuso o parcheado y de

lmites mal delimitados.

Entre los patrones ms comnmente asociados a

grmenes

Patrn prcticamente indistinguible de la

membrana hialina con broncograma areo en
el caso de Streptococcus del grupo B.

Consolidaciones extensas en nios afectados

de displasia broncopulmonar en el caso de
Candida.

Infiltrados intersticiales bilaterales con

hiperinsuflaccin pulmonar asociada,
producidos por una infeccin causada por
C. trachomatis.

Neumatoceles, abscesos, empiemas y

pioneumotrax en las infecciones causadas
por S. aureus, aunque no de forma exclusiva.

Diagnstico microbiolgico

La realizacin de hemocultivos, cultivo de lquido

cefalorraqudeo y urocultivo de forma sistemtica ante una
sospecha clnica ofrece la posibilidad de diagnosticar germen
causal.

Los cultivos de secreciones traqueales, de puntas de

catteres centrales y tubos empleados en el tratamiento del
nio pueden ser tiles.

Las tcnicas serolgicas sern solicitadas especialmente en el

caso de sospecha por TORCH

Estn indicados la tincin de Gram, el cultivo de secreciones

nasofarngeas o del aspirado traqueobronquial para descartar
Chlamydia, mediante ELISA (com una sensibilidad del 87-98%).

Tratamiento que le damos??

Tratamiento antibitico precoz una vez que existe sospecha
clnica de neumona.

Neumonas bacterianas verticales

Asociacin de AMPICILINA-GENTAMICINA

Neumonas bacterianas nosocomiales

VANCOMICINA-GENTAMICINA

*Aunque en este ltimo caso depender de la flora habitual de la Unidad.

Cuando se sospeche infeccin por C. trachomatis se

emplear ERITROMICINA.

Tratamiento que le damos??

En el caso de Pseudomonas,

Combinacin de ticarcilina con un aminoglucsido

(tobramicina), aunque CEFTAZIDIMA es una alternativa
teraputica.

En el caso del VHS, ACICLOVIR es el frmaco adecuado hasta su

confirmacin, con muy mal pronstico a pesar del tratamiento.

RIBAVIRINA es el nico tratamiento disponible para el VRS, y

slo ha mostrado su efecto en menores de 6 meses para
disminuir la duracin del soporte respiratorio, pero no la
mortalidad.

Tratamiento por cuanto tiempo??

Un aspecto controvertido es la duracin

de la antibioterapia que en general se
mantendr durante 10 - 14 das

Aunque algunos autores proponen guiar

la duracin del tratamiento por
determinaciones seriadas de protena C
reactiva y suspender los antibiticos
cuando se obtengan dos determinaciones
negativas separadas por 24-48 horas.

Sindrome
de
aspiracin
meconial

El sndrome de aspiracin
meconial (SAM) consiste en la
inhalacin de lquido amnitico
teido de meconio intratero o
intraparto.

Su incidencia es variable
oscilando entre 1-2 nacidos
vivos en Europa y 2- 6 nacidos
vivos en Norte Amrica.

Representa el 3% de los casos de DR neonatal y su incidencia disminuye a

medida que mejora la atencin obsttrica y los cuidados inmediatos del
RN.

Etiologa

El SAM es una enfermedad del neonato a trmino o postrmino

siendo excepcional en el pretrmino.

Las nicas situaciones en que se puede observar lquido amnitico

meconial en el RN, es en asociacin con listeriosis congnita o en
presencia de un episodio asfctico previo.

Etiolgicamente se consideran factores predisponentes todos los

responsables de hipoxia perinatal crnica y desencadenantes todos los
causantes de hipoxia aguda intraparto.

Tanto el paso del meconio al lquido

amnitico como los movimientos
respiratorios intrauterinos estaran
provocados por la hipoxia que al
producir O2 y CO2 estimularan la
respiracin.

A su vez la hipoxia favorecera la

eliminacin de meconio estimulando el
peristaltismo intestinal y la relajacin
del esfnter anal.

Fisiopatologa

Clnica

Clnicamente el SAM se observa

en un RN con antecedentes de
asfixia y lquido amnitico
meconial, sobre todo si se
visualiza meconio por debajo de
las cuerdas vocales durante la
reanimacin.

Clsicamente el SAM se
caracteriza por la presencia de
un DR intenso, precoz y
progresivo con taquipnea,
superetracciones, espiracin
prolongada e hipoxemia, en un
neonato que presenta uas,
cabello y cordn umbilical
teidos de meconio.

Clnica

Suele apreciarse aumento del dimetro

anteroposterior del trax por enfisema
pulmonar debido a obstruccin de la va
area (trax en tonel).

En los cuadros severos es frecuente

observar el desarrollo de hipertensin
pulmonar persistente con hipoxemia
refractaria.

Diagnstico

Presencia de condensaciones
alveolares algodonosas y
difusas, alternando con
zonas hiperaireadas (imagen
en panal de abeja).

Generalmente existe
hiperinsuflacin pulmonar y
en el 10-40% de los casos
suele observarse el
desarrollo de neumotraxneumomediastino.

Tratamiento

Inicialmente debe evitarse la ventilacin pulmonar con mascarilla o a travs

de tubo traqueal antes de realizar una aspiracin traqueal rigurosa que
permita extraer la mayor parte del lquido meconial.

OBJETIVO

El tratamiento debe ir dirigido a

MANTENER UNA SATURACIN DE O2 ENTRE 85-95% Y UN

PH SUPERIOR A 7,20

Mediante ventilacin inicial con CPAP nasal a presin de 4-7 cm de H2O.

Si falla lo anterior se recurrir a presin positiva intermitente, teniendo en

cuenta que estos pacientes tienen una resistencia elevada en la va area por
lo que una frecuencia respiratoria alta (>40) favorece la retencin area y el
neumotrax.

CASO PARTICULAR

En los casos de meconio a nivel broncoalveolar

Lavado bronquial con 1/5 de surfactante y 4/5 de suero salino fisiolgico

* Administrando 15 ml/kg repartidos en 4 dosis

Dado que parece mejorar la clnica y la oxigenacin, si bien se necesitan ms

datos para recomendar su uso de forma sistemtica.