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Insight Ortodntico

Tracionamento ortodntico: possveis


consequncias nos caninos superiores e
dentes adjacentes
Parte 1: reabsoro radicular nos incisivos laterais
e pr-molares
Alberto Consolaro*

A formao, estrutura e funes do


Folculo Pericoronrio
O folculo pericoronrio ocupa o espao radiolcido ao redor das coroas de dentes no irrompidos (Fig. 1, 2). Ele est firmemente aderido
na superfcie da coroa pelo epitlio reduzido do
rgo do esmalte (Fig. 3). Esse fino e delicado
componente epitelial sustentado e nutrido por
uma espessa camada de tecido conjuntivo com
densidade varivel de colgeno ora frouxo, ora
at hialinizado. Na parte mais externa dos folculo pericoronrios tem-se a sua unio ao osso circunjacente (Fig. 2, 3). Em medies de espaos
pericoronrios nas radiografias periapicais e ortopantomografias, ou panormicas, notou-se que a
espessura do folculo pericoronrio pode chegar
a at 5,6mm e, ainda assim, apresentar estruturas
e organizao normais2,4 (Fig. 3).
Ao remover o folculo pericoronrio e destac-lo do osso circunjacente, o fragmento tecidual obtido tem a organizao de uma pelcula
e, por isso, tambm conhecido como membrana pericoronria. Ao observar isoladamente o
fragmento tecidual representado pelo folculo

Alguns profissionais so resistentes a indicar


o tracionamento ortodntico, especialmente dos
caninos superiores. Entre as causas mais comuns
para restringirem a indicao do tracionamento
ortodntico esto:
1) Reabsoro radicular lateral nos incisivos
laterais e nos pr-molares.
2) Reabsoro cervical externa nos caninos
tracionados.
3) Anquilose alveolodentria do canino
envolvido.
4) Metamorfose clcica da polpa e necrose
pulpar assptica.
Essas consequncias no decorrem primria e
especificamente do tracionamento ortodntico,
elas podem ser evitadas se determinados cuidados tcnicos forem adotados. Para compreendermos quais so esses cuidados tcnicos e como
funcionam preventivamente frente s possveis
consequncias do tracionamento ortodntico,
devemos nos embasar biologicamente. Esse o
objetivo desta srie de trabalhos sobre o tracionamento ortodntico, especialmente de caninos
superiores, e suas possveis consequncias.

* Professor Titular em Patologia da FOB-USP e da Ps-Graduao da FORP-USP.

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Tracionamento ortodntico: possveis consequncias nos caninos superiores e dentes adjacentes (Parte 1)

pericoronrio, temos o aspecto de uma bolsa


que continha a coroa dentria e, assim, tambm
denominado saco pericoronrio.
No intermdio das fibras colgenas e dos outros componentes da matriz extracelular do tecido conjuntivo folicular, se distribuem ilhotas
e cordes de clulas epiteliais remanescentes da
lmina dentria (Fig. 3), com nmero varivel
de acordo com a idade do paciente2.
FIGURA 1 - Imagem tpica do espao pericoronrio com folculo normal:
radiolucidez homognea, sem pontos radiopacos ou radiolcidos sobrepostos; limite sseo ntido, com linha contnua e uniforme (setas); espessura uniforme; contorno regular com medida maior dessa espessura
entre 1 e 5,6mm2,4.

Como se forma o cordo gubernacular


A lmina dentria d origem aos germes dentrios nas partes mais profundas do que ser a

LP

tecido sseo

RD

epitlio reduzido do
rgo do esmalte
IE

TC

mucosa bucal

FIGURA 2 - As estruturas epiteliais do folculo pericoronrio como o epitlio reduzido do rgo do esmalte e as ilhotas/cordes epiteliais remanescentes da lmina dentria (IE) liberam constantemente EGF ou Fator de Crescimento Epidrmico (setas vermelhas) no tecido conjuntivo (TC). Esse mediador, juntamente com outros ativados a partir de sua ao, induz a reabsoro ssea pericoronria, um fenmeno essencial para que ocorra a erupo
dentria. Quando a trajetria do dente no irrompido comprime os vasos do ligamento periodontal (LP) dos dentes vizinhos, sem ou com tracionamento
ortodntico, os cementoblastos morrem no local e a raiz reabsorvida (RD) para dar lugar ao folculo pericoronrio e sua coroa em movimento.

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Consolaro A

dentina

esmalte

ER

dentina
TC
esmalte
ER
TC
A

FIGURA 3 - O espao e o folculo pericoronrios nos caninos superiores so lateralmente mais bojudos em funo da anatomia coronria, como revela-se
em A. Sobre o esmalte, os dentes no irrompidos apresentam o epitlio reduzido do rgo do esmalte (ER) firmemente aderido, assim como ilhotas epiteliais remanescentes da lmina dentria e do cordo gubernacular (setas) distribudas no tecido conjuntivo (TC) do folculo pericoronrio.

rando em seu tecido conjuntivo as ilhotas e cordes de clulas epiteliais do cordo gubernacular
e vai, cada vez mais, aumentando nessa regio o
seu componente epitelial (Fig. 3).

futura mandbula ou maxila. Logo depois, ela se


fragmenta por apoptose, mas algumas dessas clulas persistem de forma programada. As clulas
remanescentes da lmina dentria organizam-se
em forma de ilhotas e cordes epiteliais formando
uma verdadeira fila indiana que parte do epitlio
reduzido do rgo do esmalte em direo mucosa bucal. Esse cordo epitelial recebe o nome
de gubernaculum dentis, ou cordo gubernacular.
Uma vez estabelecidos os germes dentrios e
a fragmentao da lmina dentria, o mesnquima vizinho d origem ao tecido sseo. Os germes dentrios e o cordo de ilhotas epiteliais so
respeitados pelo osso formado ao seu redor para
ter lugar a cripta alveolar. Ao redor dos cordes
gubernaculares, estabelece-se um canal sseo delicado que recebe o nome de canal gubernacular.
A funo do canal e do cordo gubernaculares
est relacionada em direcionar o dente, quando
sua coroa estiver completa, em direo ao processo alveolar em sua parte mais oclusal. E,
medida que o dente vai irrompendo em direo
mucosa, o folculo pericoronrio vai incorpo-

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A formao das criptas alveolares e


do canal gubernacular
As clulas epiteliais precisam estar em constante proliferao e sntese, em funo de sua
constante descamao nos revestimentos cutneos
e mucosos, assim como em funo de sua intensa
produo de secrees como leite, saliva e lgrimas. Esse constante estmulo proliferao providenciado pelas prprias clulas epiteliais, que
liberam para suas vizinhas, via receptores especficos, um mediador denominado EGF ou Fator de
Crescimento Epidrmico. Entretanto, nas clulas
sseas, tm-se receptores para o EGF; mas, nessas,
esse mediador estimula a reabsoro ssea. Outros
mediadores tm sua ao desencadeada no folculo pericoronrio a partir do EGF (Fig. 1), como o
TGF-beta, que estimula a formao de clastos, e
o CSF-1 e a IL-1, que recrutam seus precursores.

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no irrompidos mas preserva-se o folculo pericoronrio, irrompem da mesma forma. O folculo


pericoronrio a estrutura essencial e fundamental da erupo dentria, apesar de por dcadas
ter-se acreditado que a estrutura indispensvel
era a raiz dentria.

O tecido sseo se mantm distncia dos tecidos epiteliais pois o EGF liberado estimula a
reabsoro ssea, tal como ocorre com os restos
epiteliais de Malassez na manuteno do espao
periodontal sem que o osso chegue superfcie
radicular dentria3.
Na formao do osso pelo mesnquima, h
uma circunscrio dos germes dentrios e estabelecem-se as criptas alveolares e, ao mesmo tempo,
o canal gubernacular, pois os germes dentrios e
as ilhotas e cordes gubernaculares so tecidos
epiteliais liberadores de EGF, que constantemente
estimula a reabsoro ssea vizinha.
Depois dessa explanao, podemos dizer que:
1. O folculo pericoronrio tem um componente epitelial representado pelo epitlio
reduzido do rgo do esmalte firmemente
aderido coroa e pelos cordes e ilhotas de
clulas odontognicas derivadas da lmina
dentria (Fig. 2, 3).
2. O tecido conjuntivo representa o maior volume dos folculos e, fora do espao pericoronrio, tem a forma de uma membrana e/
ou de um saco.
3. O componente epitelial libera EGF continuadamente e, assim, preserva o espao pericoronrio ao estimular a reabsoro ssea, deixando o osso distante do esmalte (Fig. 2).
4. A liberao de EGF e de outros mediadores
em cascata o torna essencial para o mecanismo da erupo dentria. As foras derivadas
da formao dos dentes e dos vetores de
crescimento estimulam uma maior secreo
do EGF e promovem uma reabsoro ssea
direcionada para a erupo do dente em direo oclusal (Fig. 2).
Quando, experimentalmente, se remove a raiz
dentria1, mas mantm-se a coroa e o folculo
pericoronrio, os dentes irrompem normalmente.
Da mesma forma, irrompem quando se remove a
coroa e se deixa no local o folculo pericoronrio
e a raiz dentria. Os dentes artificiais ou rplicas
de metal e silicone, quando substituem os dentes

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Critrios de avaliao da imagem


do espao pericoronrio:
imagem, espessura, contorno e limite
A imagem do espao pericoronrio (Fig. 1, 3,
4, 7) deve:
a. Ser radiolcida de forma homognea, sem
pontos radiopacos ou reas do tipo microlojas radiolcidas, pois isso pode denotar
derivao de tumores odontognicos.
b. Ter seu limite com o osso vizinho representado por linha radiopaca uniforme e
contnua. Caso essa linha esteja interrompida e/ou com imagens do tipo rodo de
rato, pode representar derivao para cistos e tumores odontognicos.
c. Ter o contorno caracterizando uma espessura uniforme para o espao pericoronrio,
de forma simtrica em relao coroa dentria. A formao de reas mais espessas do
que outras, em forma de bordados e contornos ondulados, pode caracterizar derivao
de cistos e tumores odontognicos.
d. Ter uma espessura que varia de menos de
1mm at 5,6mm2,4. Alm desses limites,
deve prevalecer a suspeita de estar presente
um cisto dentgero ou outra doena folicular.
Na avaliao da imagem de um espao pericoronrio, deve-se ressaltar que:
1) As doenas derivadas do folculo pericoronrio podem ser muito pequenas e estar presentes
quando o espao pericoronrio ainda apresenta
espessuras aparentemente normais.
2) As alteraes derivadas de um folculo pericoronrio so eventuais, e percentualmente muito raras, se considerarmos a frequncia de dentes
no irrompidos presentes nas pessoas.

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Consolaro A

1,5 x Dist. MD
B

FIGURA 4 - Exemplo de canino superior no irrompido que no atingia o plano oclusal, em A. Com espao na arcada dentria correspondente a 1,5 vezes
a distncia mesiodistal da coroa para que coubesse o folculo pericoronrio mais bojudo do canino superior , o dente chegou naturalmente ao seu
local na arcada dentria, em B. Mas observa-se que a proximidade prvia do canino superior e seu folculo pericoronrio promoveu reabsoro lateral
(crculos) nas razes do incisivo lateral e do primeiro pr-molar.

O conceito de foliculopatias pericoronrias


As doenas exclusivamente originadas, ou localizadas, nas estruturas do folculo pericoronrio
podem ser denominadas de foliculopatias pericoronrias. So elas:
* Pericoronarites Aguda e Crnica.
* Cisto Paradentrio.
* Cisto Folicular Inflamatrio.
* Cisto Dentgero (Fig. 7).
* Cisto de Erupo.
* Folculo Pericoronrio Hiperplsico.
No entanto, no folculo pericoronrio tm
origem muitos outros cistos e tumores odontognicos, mas no so exclusivos dessa estrutura ou
localizao. No folculo pericoronrio tambm se
originam queratocistos odontognicos, ameloblastomas, fibromas odontognicos, odontomas, etc.

raiz de um outro dente j irrompido, ocorre a


compresso dos vasos periodontais e a morte de
cementoblastos que recobrem a superfcie e a
protegem da reabsoro (Fig. 5, 6). Dessa forma,
teremos superfcie radicular exposta e aumento
local de mediadores da reabsoro, que estimulam a organizao e funo de unidades osteorremodeladoras ou BMUs (Fig. 2).
Do ponto de vista imaginolgico, o dente no
irrompido localizado muito prximo da raiz de
um outro dente, e com trajetria ativa em funo
da erupo e de vetores de crescimento, geralmente induz a reabsoro dentria (Fig. 2, 4, 5,
6). Essa situao muito comumente observada
na regio dos caninos em relao aos incisivos laterais superiores (Fig. 4, 5, 6), e nos terceiros molares com a face distal do segundo molar inferior.
A remoo do dente no irrompido promove a regresso do processo e o recobrimento da
rea reabsorvida por novos cementoblastos, com
deposio de nova camada de cemento e reinsero das fibras periodontais. Essa conduta, com
frequncia, ocorre com os terceiros e segundos
molares inferiores. Para isso ocorrer, o ambiente
no pode ser contaminado por bactrias.
Nos casos de caninos superiores, os aparelhos
ortodnticos e/ou ortopdicos redirecionam a

O espao pericoronrio dos dentes


no irrompidos e a reabsoro radicular
dos dentes vizinhos
O folculo pericoronrio rico em mediadores que estimulam a reabsoro ssea localmente, especialmente o EGF (Fig. 2). Quando
vetores do crescimento dos maxilares e as foras eruptivas promovem a proximidade da coroa de um dente no irrompido em relao

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A
FIGURA 5 - Em alguns casos, a reabsoro dentria promovida pelos dentes no
irrompidos, inclusive caninos superiores,
nos dentes adjacentes tardiamente detectada, como ocorreu com esse incisivo
lateral superior. Mas, s vezes, pode envolver tambm os incisivos centrais.

FIGURA 6 - Independentemente da regio dentria relacionada proximidade do folculo pericoronrio


do dente no irrompido, pode ocorrer reabsoro radicular desde que ocorra compresso dos vasos
periodontais e morte dos cementoblastos. A comparao dos lados direito e esquerdo revela que a reabsoro apical tem relao com o canino no irrompido, e no com a movimentao ortodntica associada. A movimentao do canino no irrompido por tracionamento ortodntico, quando possvel, distancia
o folculo pericoronrio e, geralmente, cessa a reabsoro radicular e ocorre o reparo da superfcie.

Tamanho, espessura e forma dos


folculos nos caninos superiores em relao
aos demais dentes
A espessura e a forma dos folculos propiciam que seus espaos pericoronrios sejam
mais ou menos uniformes ao contornar suas
margens incisais e faces oclusais com as respectivas cspides (Fig. 1). No entanto, a forma
muito especfica do canino superior com
suas faces laterais bem convexas e relacionadas
a uma verdadeira cspide na forma de trmino
de sua margem incisal em verdadeiro ngulo
agudo propicia um formato muito especfico para o espao pericoronrio (Fig. 3).
O folculo pericoronrio do canino superior
apresenta-se lateralmente mais bojudo e largo do que nos demais dentes (Fig. 3, 6). Nas
imagens radiogrficas e tomogrficas, nota-se
claramente que a espessura lateral dos espaos
pericoronrios dos caninos superiores maior
do que nos demais dentes, especialmente se
comparados com os incisivos e mesmo com os
pr-molares superiores.

trajetria eruptiva e/ou tambm os vetores de


crescimento envolvidos, e a reabsoro radicular
cessar nos dentes vizinhos, com reparo da superfcie por novos cementoblastos e neoformao de
cemento (Fig. 4). Essa situao comum nos caninos em relao aos incisivos laterais superiores.
Uma conduta que deve ser necessariamente
adotada para evitar-se a reabsoro dos dentes
vizinhos ao dente no irrompido que no ser
extrado, mas sim tracionado ortodonticamente,
implica em aumentar o espao na arcada dentria para que o mesmo se aloje na rea com a sua
coroa e, especialmente, com o seu folculo pericoronrio. A abertura do espao elimina a compresso do ligamento periodontal dos dentes
vizinhos, e os cementoblastos e cemento voltam
a recobrir a raiz desses dentes (Fig. 4, 6). Assim,
o folculo pericoronrio do dente no irrompido
fica mais distante da superfcie radicular e seus
mediadores no mais atuam como estimuladores da reabsoro dentria, apenas estimulam a
reabsoro ssea pericoronria para que a erupo acontea em sua trajetria desejada.

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coroa e que poderia ser simplesmente comprimido em um tracionamento, mas sim por ser
o tecido ou rgo responsvel pela erupo
dentria. Graas sua grande quantidade de
mediadores, o folculo pericoronrio estimula
a reabsoro ssea pericoronria, promovendo
ativamente o movimento dentrio em direo
oclusal (Fig. 2, 3, 4).
O folculo pericoronrio est constitudo por
tecidos moles e at pode ser fisicamente comprimido entre a coroa do canino e as razes do
incisivo lateral e do pr-molar, mas essa manobra durante o tracionamento pode ter um custo
biolgico: a reabsoro lateral dessas razes em
menor ou maior grau de comprometimento estrutural (Fig. 4). Junto com a compresso do folculo pericoronrio do canino superior ter-se-
compresso dos vasos do ligamento periodontal
dos dentes vizinhos e consequente morte dos
cementoblastos que protegem essas razes dos
clastos e outros componentes das unidades osteorremodeladoras.
Nas orientaes clnicas sobre qual o espao
que deve-se propiciar para tracionar os caninos
superiores no irrompidos, sugerimos que se
calcule a distncia mesiodistal da coroa e multiplique-se essa medida por 1,5. Assim, podemos
ter uma maior segurana quanto integridade
lateral das razes dos dentes vizinhos (Fig. 4).
No entanto, deve-se reconhecer que, nem
sempre, a obteno dessa medida possvel clinicamente em todos os casos. Medidas menores
do que essa recomendada podem resultar em
sucesso absoluto do tracionamento, sem quaisquer danos aos incisivos laterais e pr-molares
superiores, mas os riscos so maiores. A matemtica exata nem sempre pode ser sistematicamente aplicada em decises biolgicas. O
critrio e a medida recomendados representam
ponto de partida para a tomada de deciso pertinente a cada caso. Em casos em que possa ser
aplicada integralmente, a segurana em preservar as razes dos dentes vizinhos ser maior.

FIGURA 7 - A imagem do espao pericoronrio do canino superior revela


a perda dos critrios adotados para se considerar um folculo como normal. A imagem no radiolcida homogeneamente e o contorno e a espessura no so uniformes, o que sugere tratar-se de cisto dentgero em
fase inicial de estabelecimento, do ponto de vista radiogrfico. Essa situao no inviabiliza o tracionamento ortodntico, caso seja necessrio.

O folculo pericoronrio dos caninos superiores


e seus decorrentes espaos pericoronrios so to
bojudos em alguns casos que, ao se somar a provveis distores de imagens, oferecem dificuldades
para decidir-se entre o diagnstico de normalidade
ou cisto dentgero incipiente (Fig. 3, 6, 7).
Na avaliao da necessidade de abrir ou no
o espao entre o incisivo lateral e o pr-molar
superiores para que o canino se aloje normalmente na arcada dentria, essa caracterstica
especfica do seu espao pericoronrio mais bojudo lateralmente deve ser considerada.
Essa maior considerao deve ser ressaltada
pelo fato do folculo pericoronrio no representar apenas um tecido mole que recobre a

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e as ilhotas e cordes epiteliais odontognicos


participam ativamente da reabsoro ssea pericoronria, essencial para que ocorra a erupo
dentria com trajetria para a superfcie da mucosa alveolar, graas liberao do EGF (Fig. 2).
d) Constituir o epitlio juncional primrio
por fusionar-se com a mucosa bucal e permitir
que o dente irrompa no meio bucal sem que
ocorra a exposio do meio interno do corpo,
representado pelo tecido conjuntivo gengival,
ao meio bucal altamente contaminado.

Nas avaliaes dos danos promovidos pela


reabsores radiculares nos incisivos laterais
superiores em funo da proximidade dos caninos no irrompidos, deve-se sempre ressaltar
algumas evidncias publicadas5,6. Em radiografias periapicais de 3.000 pacientes entre 10 e
15 anos de idade5, 12,5% dos laterais prximos
a caninos no irrompidos aps o seu tempo normal de erupo apresentaram reabsores radiculares associadas. Os mesmos casos avaliados
em cortes e reconstrues tomogrficas revelam
que o comprometimento de 25%. Para avaliarmos com grande preciso os danos promovidos
nas razes dos laterais superiores em casos de
tracionamentos de caninos, o melhor mtodo a
ser utilizado representado pela tomografia.

Considerao Final
Entre as consequncias possveis do tracionamento de caninos superiores no irrompidos se
enquadram as reabsores radiculares dos incisivos laterais e pr-molares superiores (Fig. 4, 5,
6). No planejamento de tratamentos de caninos
no irrompidos, deve-se considerar a espessura
do folculo pericoronrio quando se providenciar um alargamento do seu espao na arcada
dentria, visando sua erupo normal ou seu
tracionamento ortodntico. A compresso lateral do folculo pericoronrio, durante a erupo
com ou sem tracionamento dos caninos, contra
as razes dos incisivos laterais e/ou dos pr-molares pode promover reabsores nesses dentes,
pois haver compresso dos vasos periodontais
e morte dos cementoblastos.
No planejamento do espao a ser obtido na arcada dentria para que o dente no irrompido se
adapte adequadamente, deve-se considerar que o
folculo pericoronrio dos caninos superiores tende a ser lateralmente mais bojudo e largo quando
comparado com o dos demais dentes, em funo
da anatomia especfica desse dente.
A medida do espao na arcada dentria que
ofereceria menores riscos de reabsoro radicular
dos dentes vizinhos durante o tracionamento ortodntico corresponderia a 1,5 vezes a distncia
mesiodistal do canino superior, muito embora essa
medida nem sempre seja passvel de aplicao em
todos os casos clnicos.

A formao do folculo pericoronrio


e suas funes
O rgo do esmalte, em suas fases iniciais,
parece um sino ou campnula, com um revestimento conhecido como epitlio interno e externo. Entre um e outro epitlio tm-se duas outras camadas mais espessas de clulas tambm
epiteliais e conhecidas como retculo estrelado
e estrato intermedirio. O rgo do esmalte,
medida que forma esse tecido mineralizado na
parte interna dessa campnula, vai se estreitando ou afinando cada vez mais e as quatro camadas epiteliais vo se achatando para formar um
nico epitlio que fica firmemente aderido superfcie do esmalte e recebe o nome de epitlio
reduzido do rgo do esmalte (Fig. 2, 3).
Esse epitlio reduzido do rgo do esmalte,
e em decorrncia o folculo pericoronrio, tem
como principais funes:
a) Esconder ou proteger o esmalte da reabsoro por parte das clulas clsticas (Fig. 3).
b) Evitar que o osso se forme diretamente
sobre a superfcie do esmalte.
c) Participar da erupo dentria ao liberar mediadores prprios dos epitlios, como o
EGF. O epitlio reduzido do rgo do esmalte

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(3) Metamorfose clcica da polpa e necrose


pulpar assptica.
O objetivo dessa abordagem est relacionado
com a preveno dessas possveis consequncias
do tracionamento ortodntico, visto que, em sua
quase totalidade, podem ser evitadas se determinados cuidados tcnicos forem adotados.

Nos prximos trabalhos, abordaremos as


outras possveis consequncias do tracionamento ortodntico de dentes no irrompidos,
especialmente dos caninos superiores, entre
as quais destacam-se a: (1) Reabsoro cervical externa nos caninos tracionados; (2) Anquilose alveolodentria do canino envolvido;

Referncias
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Endereo para correspondncia


Alberto Consolaro
E-mail: consolaro@uol.com.br

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