ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN
EFFUSI PLEURA DIRUANG PARU RSUD ULIN
BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
B. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama

: Ny. R

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SR

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Banjar / Indonesia

Status perkawinan

: Kawin

Alamat

: Jl. Sei. Tiung Rt.21 Cempaka

Tanggal M.R.S

: 26 / 10 - 2005

Diagnosa medis

: Effusi Pleura

Tanggal pengkajian

: 26 / 10 - 2005

B. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 40 Tahun

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: SR

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sei. Tiung Rt.21 Cempaka

Hubungan dengan klien adalah suami

C. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama

Saat Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluh sesak napas dan batuk

Saat pengkajian
Klien mengeluh sesak napas, batuk dan napsu makan menurun,
serta merasa sesak dan keletihan sewaktu beraktifitas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar bulan yang lalu klien pernah masuk rumah sakit
Banjarbaru dengan keluhan batuk dan sesak napas, kemudian
mendapatkan pengobatan TB Paru, selama 1 minggu klien minum
obat TB Paru tetapi tidak tahan dan obat terhenti kemudian klien
ada batuk darah, sesak bertambah dan batuk, klien dibawa kerumah
sakit ulin dan dianjurkan opname diruang paru RSU Ulin
Banjarmasin
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien ada riwayat KP sekitar tahun. Tidak ada riwayat diabetes
melitus dan hipertensi, ada riwayat mata kuning dan air kencing
berwarna seperti teh
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit TB yaitu ayah klien dan
sudah meninggal, tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus dan
hipertensi
E. Upaya Pencegahan
Klien dibawa kepuskesms dan dirujuk kerumah sakit
F. Prosedur Bedah
Tidak pernah dilakukan tindakan bedah dan operasi
G. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun yang lain

H. Kebiasaan Hidup Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien tidak ada riwayat kebiasaan merokok dan minum minuman
keras
I. Riwayat Sosial
Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik ditandai dengan
keluarga banyak yang menunggu dan tetangga banyak yang
menjenguk
D. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

GCS

Mata : Membuka mata secara spontan ( 4 )

Verbal : Orientasi lingkungan baik ( 5 )

Motorik : Mengikuti perintah ( 6 )

Vital Sign
- T/D

: 110 / 70 mmhg

- Pols

: 100x/mnt

- Suhu

: 36,5c

- Resp

: 30x/mnt

B. Kepala
Bentuk kepala simetris, kotoran dan ketombe pada kulit kepala
tidak ada, pertumbuhan rambut merata, warna hitam keputihan
karena faktor usia, tidak ada lesi, nyeri kepala tidak ada
C. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali, tidak ada lesi dan
odema, peradangan tidak ada, kelembaban cukup, kebersihan
cukup, tidak ada cyanosis perifer

D. Penglihatan / mata
Bola mata simetris, pergerakan bola mata baik, reflek pupil
terhadap cahaya baik ( miosis ), kornea bening, sklera ada ikterik,
konjunktiva nampak anemis, ketajaman penglihatan baik
E. Penciuman / Hidung
Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, peradangan tidak ada,
polip tidak ada
F. Pendengaran / telinga
Bentuk daun telinga simetris, letak daun telinga simetris,
peradangan dan pengeluaran cairan tidak ada, fungsi pendengaran
baik
G. Mulut
Bibir pucat, mokusa kering, gigi parsial, tidak ada peradangan,
kebersihan cukup, fungsi pengecapan baik, warna mukosa mulut
merah muda, stomatitis tidak ada
H. Leher
Benjolan / masa tidak ada, terdapat kekakuan pada leher, nyeri
tekan tidak ada, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
gangguan bicara tidak ada
I. Kardiovaskuler
Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan,
perifer tidak ada cyanosis
J. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium,
bising usus 10x/mnt, terdapat pembesaran pada hati sekitar 8cm
dari procesus xipoid, acites dan kembung tidak ada
K. Sistem reproduksi
Tidak ada peradangan pada daerah genitourinaria, klien sudh
mengalami menopause

L. Ekstrimitas atas dan bawah

Klien nampak lemah, semua kegiatan / aktifitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga, terdapat kelemahan pada otot, skala kekuatan otot 4.
E. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL
A. Aktifitas dan istirahat
Klien mengeluh sesak napas sewaktu melakukan aktifitas, hanya
duduk ditempat tidur dan berbaring , semua aktifitas dibantu
keluarga, klien mengeluh tidak bisa tidur pada waktu malam hari,
jumlah jam tidur sekitar 4 jam, terdapat lingkaran hitam pada
daerah mata
B. Personal hygiene
Badan, rambut dan kepala serta mulut cukup bersih, setiap hari
klien diseka oleh keluarga
C. Nutrisi
Napsu makan kurang makanan yang disediakan dihabiskan hanya
porsi, BB 25 kg
D. Eliminasi
BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, warna kuning.
BAK 5-6 kali/hari, warna seperti teh, tidak ada kesulitan dalam
berkemih
E. Seksualitas
Selama sakit klien tidak dapat melakukan aktifitas seksual
F. Psikososial
Hubungan dengan keluarga baik, klien nampak cemas dengan
keadaan dirinya, nampak murung dan sering bertanya tentang
keadaan perkembangan penyakitnya
G. Spiritual
Selama sakit klien tidak dapat lagi melakukan aktifitas ibadah
sholat.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Thorak Fhoto AP ( Tgl 26 / 10 - 2005 )
Left masive pleural effusi, Right Bronchopneumonia
2. USG Abdomen ( Tgl 26 / 10 - 2005 )
Hepar membesar lobus kiri nodule hypochoe 59 mm, lien 70 mm,
masa dicavum pleura kiri, ren ds normal, floating uterus.
Hepatoma acites, massa pleura kiri
3. LABORTORIUM ( Tgl 26 / 10 - 2005 )
No
Hasil
1. Hb : 8,7 gr / %

Nilai Normal
W : 11,5 15,5 gr / %

2.

WBC : 15.800 / mm3

4000 10.000 / mm3

3.

RBC : 4.11 juta / mm3

W : 3,9 55 juta / mm3

4.

HCT : 27.2 %

W : 35 45 %

5.

PLT : 366.000 / mm3

150.000 350.000 / mm3

6.

LED 110 / 120 mm/jam

2-12 / 4-26 mm/jam

7.

BTA : sputum waktu (-)

BTA : sputum pagi (-)
BTA : sputum waktu (-)

8.

Glukosa puasa 73 mg/dl

70 120 mg/dl

9.

SGOT 23 U/L

16 40 U/L

10. SGPT 14 U/L

8 45 U/L

11. Ureum 12 mg/dl

10 45 mg/dl

12. Kreatinin 0,6 mg/dl

0,5 0,7 mg/dl

G. TERAPI
-

Infus RL 20 tts/mnt drip Neurobion 1 amp

Cefotaxim

2x1 gram

Codein

3x10 mg

Salbutamol

3x2 mg

H. DATA FOKUS
1. Inspeksi
-

Gerakan napas tidak simetris sisi sebelah kiri nampak menurun

Trakhea nampak terdorong keparu sebelah kanan

2. Palpasi
-

Fremitus fokal menurun pada paru-paru sebelah kiri, palpasi

oleh tangan pada dinding dada sambil menyuruh klien
mengulangi kata-kata sembilan puluh sembilan, getaran
dinding dada menurun pada paru sebelah kiri

Eskspansi dada berkurang pada paru sebelah kiri, meletakan

kedua tangan dengan lembut pada dinding dada dengan jari-jari
lurus menempel pada kedua sisi dada, ketika klien mengambil
napas dalam maka ibu jari kanan terpisah menjauh 5 cm tapi
ibu jari tangan kiri sedikit sekitar 2 cm

3. Perkusi
-

Perkusi pada paru kiri didapatkan hasil pekak setinggi iga ke-3
sampai pada iga ke-7, sedangkan pada perkusi paru sebelah
kanan didapatkan bunyi sonor

4. Auskultasi
-

Suara napas menghilang pada paru sebelah kiri pada daerah

Iga 4-7, pada apek terdengar bunyi ronchi, pada paru sebelah
kanan didapatkan suara vesikuler pada lobus kanan bawah

I. ANALISA DATA
No
1

Data
Ds : Klien mengeluh sesak napas
Do : Klien nampak sesak napas,
RR 30x/mnt, fremitus menurun
pada dada kiri, perkusi pekak pada
dada kiri, suara napas menghilang
pada paru kiri, hasil Rontgen effusi
pleural
sinistra,
right
bronchupneumonia
Ds : Klien mengeluh sesak
sewaktu melakukan aktifitas
Do : Klien hanya duduk dan
berbaring ditempat tidur, semua
aktifitas dibantu keluarga

Etiologi
Masalah
Penurunan
Pola napas tidak
ekspansi
paru efektif
sekunder terhadap
effusi
pleura
sinistra

Ketidakseimbanga
n antara suplai dan
kebutuhan
O2
sekunder terhadap
effusi
pleura
sinistra
Ds : Klien mengeluh napsu makan Anoreksia
kurang
sekunder
akibat
Do : Napsu makan kurang, dyspnoe
makanan
yang
disediakan
dihabiskan hanya porsi, BB 25
kg
Ds : Klien mengeluh tidak bisa Sesak napas, batuk
tidur terutama pada malam hari
Do : Klien nampak lelah, sesak
napas, jumlah jam tidur sekitar 4
jam, terdapat lingkaran hitam pada
daerah mata
Ds : Klien mengeluh khawatir Kurang
dengan keadaan dirinya
pengetahuan dan
Do : Klien nampak pasrah dan informasi
lelah, wajah nampak murung, mengenai penyakit
sering bertanya tentang keadaan effusi pleura
penyakitnya
Ds : Klien mengeluh tidak dapat Sesak napas dan
melakukan ibadah sholat seperti kelemahan
biasa
Do : Hanya duduk dan berbaring
ditempat tidur

Intoleransi
aktifitas

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Gangguan
tidur

pola

Cemas

Gangguan
kebutuhan
spiritual