(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

E L

T A R R Y

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S)

LOS BAOS DEL INCA

PROVINCIA(S)

CAJAMARCA

DEPARTAMENTO(S)

CAJAMARCA

EXTENSIN(hectreas)

100
15 - G

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

ZONA

17

18

NOMBRE DE LA HOJA:

19

ESCALA

SAN MARCOS

1 / 100 000

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)

CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

NORTE

VRTICE
1
2
3
4

STE

2 1 5

0 0 0

. 0 0

7 7 9

0 0 0

. 0 0

2 1 4

0 0 0

. 0 0

7 7 9

0 0 0

. 0 0

2 1 4

0 0 0

. 0 0

7 7 8

0 0 0

. 0 0

2 1 5

0 0 0

. 0 0

7 7 8

0 0 0

. 0 0

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
0 5 0%

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

TARRILLO

APELLIDO MATERNO

RUBIO

NOMBRES

HEBER

NACIONALIDAD

PERUANO

DNI O CARN DE EXT. :

47211179

10472111790

R.U.C.
ESTADO CIVIL

SOLTERO

E-MAIL (*)

htarrillorh13@unc.edu.pe

TELFONO (*)

975 286 136

FIRMA

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Pasaje Coricancha N 195

Villa Universitaria

Av., Jr., Pasaje, Calle N

CAJAMARCA
Distrito

Urbanizacin

CAJAMARCA
Provincia

CAJAMARCA
Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL

:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C.

TELFONO (*)

E-MAIL

(*)

N DE RESOLUCIN

:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

FIRMA

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

R.U.C.

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

RGIMEN A ADOPTAR

Urbanizacin

Provincia

Departamento

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo :

Monto:

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

BANCO
N de recibo

Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado:

Fecha de Caducidad:

Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:

Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES:

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