ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN STROKE/CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)
DI RUANG JEDDAH
RS SYUHADA HAJI BLITAR

1. ANALISA DATA

No
Data
1. Ds : keluarga px
mengatakan px susah

Etiologi
Trombus/emboli
jar.serebral

Masalah
Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral

bicara, pelo, mengalami

kelemahan di alat gerak
bagian kanan

Suplai darah ke
jaringan serebral

Do : - TD :180/90
-

N : 80
S : 36

Kekuatan otot :
Kesadaran :
GCS :
2.

tidak adekuat

Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat

Ds: keluarga px
mengatakan px susah

Trombus/emboli
jar.serebral

bicara dan pelo

Do: - TD :180/90
-

N : 80

Kesadaran :

Suplai darah ke
jaringan serebral
tidak adekuat

GCS :
Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat

Kerusakan komunikasi
verbal

Vasospasme arteri
serebral/saraf
serebral

Area Grocca

Rusaknya fungsi N
VII dan N.XII
Kerusakan
komunikasi verbal
3.

Ds : keluarga px
mengatakan px mengalami
kelemahan di alat gerak

Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat

bagian kanan, aktivitas di

bantu keluarga.
Vasospasme arteri
serebral/saraf
Do :

serebral

Kekuatan otot :
GCS :
Kesadaran :

Deficit neurologi

Kuku :
Mandi :
Ganti pakaian :
BAB :
BAK :

Hemiprase/plegi
kanan
Gg. Mobilitas fisik

Defisit perawatan
diri: makan, mandi,

Defisit perawatan diri:

makan, mandi,
berpakaian, toileting

berpakaian,
toileting

Ds : keluarga px
mengatakan px susah
bicara, pelo, mengalami

Perfusi jaringan
serebral tidak
adekuat

kelemahan di alat gerak

bagian kanan aktivitas di
bantu keluarga.

Vasospasme arteri
serebral/saraf

Do :

serebral

Kekuatan otot :
GCS :

Deficit neurologi

Kesadaran :
Hemiprase/plegi
kanan

Gg. Mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik

Ds : keluarga px

Suplai darah ke

mengatakan px susah

jaringan serebral

bicara, pelo, susah

Resiko Aspirasi

tidak adekuat

menelan, sering tersedak.

Hematoma serebral
Do : - TD :
-

N:

GCS :

PTIK/herniasi
serebral

Kesadaran :
Makan :

Penurunan
kesadaran

Ds : keluarga px

Resiko aspirasi
Suplai darah ke

mengatakan px susah

jaringan serebral

bicara, pelo, mengalami

Resiko injuri

tidak adekuat

kelemahan di alat gerak

bagian kanan aktivitas

Hematoma serebral

dibantu keluarga.
PTIK/herniasi
Do :

serebral

Kekuatan otot :
GCS :
Kesadaran :

Penurunan
kesadaran

h
Resiko injuri/jatuh
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

6. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. RENCANA KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Keperawatan
Ketidakefektifan

Setelah dilakukan tindakan

NIC :

Perfusi jaringan

keperawatan selama 3 x 24

Intrakranial Pressure (ICP)

serebral b.d aliran

jam, diharapkan suplai aliran

Monitoring (Monitor tekanan

darah ke otak

darah keotak lancar dengan

intrakranial)

terhambat.

kriteria hasil:

Berikan informasi

kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi

serebral
Catat respon pasien

terhadap stimuli
Monitor tekanan

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang

intrakranial pasien dan

ditandai dengan :

Tekanan systole
dandiastole dalam

respon neurology

rentang yang diharapkan

Tidak ada

drainage cairan

ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda

serebrospinal
Monitor intake dan

peningkatan tekanan

output cairan
Restrain pasien jika

perlu
Monitor suhu dan angka

WBC
Kolaborasi pemberian

antibiotik
Posisikan pasien pada

posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari

intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan

terhadap aktivitas
Monitor jumlah

kemampuan
menunjukkan perhatian,

lingkungan

konsentrasi dan orientasi

memproses informasi
membuat keputusan

dengan benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak

Terapi oksigen

Bersihkan jalan nafas

dari sekret
Pertahankan jalan nafas

tetap efektif
Berikan oksigen sesuai

intruksi
Monitor aliran oksigen,

ada gerakan gerakan

kanul oksigen dan

involunter

sistem humidifier
Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya

pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda

hipo-ventilasi
Monitor respon klien
terhadap pemberian

oksigen
Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan

tidur
Libatkan keluarga untuk

Kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

komunikasi verbal

keperawatan selama 3 x 24

membantu memahami /

b.d penurunan

jam, diharapkan klien

memahamkan informasi

sirkulasi ke otak

mampu untuk berkomunikasi

dari / ke klien
Dengarkan setiap

lagi dengan kriteria hasil:

ucapan klien dengan

dapat menjawab
pertanyaan yang

diajukan perawat
dapat mengerti dan

penuh perhatian
Gunakan kata-kata
sederhana dan pendek

memahami pesan-

dalam komunikasi

pesan melalui gambar

dapat

dengan klien
Dorong klien untuk

mengulang kata-kata
Berikan arahan /

mengekspresikan
perasaannya secara

verbal maupun

perintah yang sederhana

nonverbal

setiap interaksi dengan

klien
Programkan speech-

language teraphy
Lakukan speechlanguage teraphy setiap

interaksi dengan klien

NIC :

Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan

diri;

keperawatan selama 3x 24

mandi,berpakaian,

jam, diharapkan kebutuhan

makan,
b.d

Self Care assistance : ADLs

toileting mandiri klien terpenuhi,

untuk perawatan diri yang

kerusakan dengan kriteria hasil:

neurovaskuler

NOC :

kebersihan

Daily Living (ADLs)

bau badan
Menyatakan

melakukan ADLs
Dapat melakukan

berhias,

toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk

kenyamanan terhadap
kemampuan untuk

diri,

berpakaian,

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari

mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk

Self care : Activity of

Monitor kemempuan klien

melakukan

self-

klien

untuk

care.
Dorong
melakukan

aktivitas

sehari-hari yang normal

ADLS dengan

sesuai kemampuan yang

bantuan

dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk

mendorong

kemandirian,

untuk

memberikan

bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu

untuk

melakukannya.
Berikan aktivitas

sehari-

hari

sesuai

kemampuan.
Pertimbangkan usia klien

jika

mendorong

pelaksanaan
4

rutin

aktivitas

Gangguan

Setelah dilakukan tindakan

sehari-hari.
NIC :

mobilitas fisik b.d

keperawatan selama 3x24

Exercise therapy : ambulation

kerusakan

jam, diharapkan klien dapat

neurovaskuler

melakukan pergerakan fisik

sebelm/sesudah latihan

dengan kriteria hasil :

dan lihat respon pasien

Joint Movement : Active

Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

Klien meningkat dalam

aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam

berpindah
Memperagakan

dengan

terapi

tentang

fisik

dengan kebutuhan
Bantu
klien
untuk
menggunakan

tongkat

saat berjalan dan cegah

terhadap cedera
Ajarkan pasien

atau

tenaga kesehatan lain

meningkatkan kekuatan
dan kemampuan

saat latihan
Konsultasikan

rencana ambulasi sesuai

Kriteria Hasil :

Monitoring vital sign

tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi
Latih pasien dalam

penggunaan alat Bantu

pemenuhan

untuk mobilisasi (walker)

ADLs secara mandiri

kebutuhan

sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika

klien memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

Resiko Aspirasi

Setelah dilakukan tindakan

NIC:

berhubungan

perawatan selama 3 x 24

Aspiration precaution

dengan penurunan

jam, diharapkan tidak terjadi

tingkat kesadaran

aspirasi pada pasien dengan

kesadaran, reflek batuk

kriteria hasil :

dan

NOC :

menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika

diperlukan
Cek

sebelum makan
Hindari makan

residu masih banyak

Potong makanan kecil

kecil
Haluskan

sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45

Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :

Klien dapat bernafas

dengan mudah, tidak

irama, frekuensi

pernafasan normal
Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,

Monitor

tingkat
kemampuan

nasogastrik
kalau

obat

derajat setelah makan

dan
mampumelakukan

oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara

Resiko Injury

nafas abnormal
Setelah dilakukan tindakan

berhubungan

perawatan selama 3 x 24

NIC
Environment Management

dengan penurunan

jam, diharapkan tidak terjadi

tingkat kesadaran

trauma pada pasien dengan

(Manajemen lingkungan)

Sediakan

yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan

kriteria hasil:
NOC :

keamanan pasien, sesuai

Risk Kontrol

dengan kondisi fisik dan

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari

cedera
Klien

fungsi kognitif
dan

mampu

menjelaskan

injury/cedera
Klien
mampu
menjelaskan

factor

resiko

dari

lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi
gaya

hidup

yang
(misalnya

perabotan)
Memasang

tempat tidur
Menyediakan

side

rail

tempat

tidur yang nyaman dan

bersih
Menempatkan
lampu

ditempat

saklar
yang

mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan

yang ada
Mampu mengenali

yang cukup
Menganjurkan keluarga

perubahan status

untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan

dari kebisingan
Memindahkan barang-

injury
Menggunakan
fasilitas

terdahulu pasien
Menghindarkan

memindahkan

untukmencegah

penyakit

berbahaya

untukmencegah

riwayat

pasien

lingkungan

cara/metode

lingkungan

kesehatan

kesehatan

barang

yang

dapat

membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung

adanya

perubahan

status

kesehatan dan penyebab

penyakit.