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Informe Policial Homologado

I.

No de referencia:

Conocimiento del hecho


Polica Municipal

Institucin /unidad que informa:

Polica Federal

Polica Estatal

( )

Polica Ministerial

Polica federal ministerial

)
(

Mando nico
)

Sedena

( )
(

Fecha y hora de conocimiento de los


hechos:

Horas:

Autoridad que atiende el evento:

Cargo:

Entidad Federativa:
Delegacin / municipio:

II.

Acta de noticia del hecho (corroboracin de hechos)

Tipo de evento:

Penal

Administrativo

Se recibi noticia mediante:


Denuncia annima / Reserva de identidad:

Denuncia con datos del denunciante

Flagrancia

Localizacin, descubrimiento o aportacin de indicios


o elementos materiales probatorios

Otros:

Especifique:

Tipos del delito que le fue reportado al


primer respondiente:
Fecha y hora de arribo al lugar :
Lugar :
Referencias:
Valoracin del nivel de riesgo en el lugar:

Requiere apoyo

si

no (

Especifique:

Llenar en caso de que el denunciante proporcione informacion


Datos del denunciante
Nombre:
Domicilio:
Telfono:

Particular

Laboral

Celular

Documento de identificacin:
Narracin circunstanciada de los hechos manifestados por el (la) denunciante

Narrativa circunstanciada de los hechos (tiempo, modo y lugar), quien o quienes lo habran cometido y de las personas(imputado)
que lo hayan presenciado o que tengan noticias (testigos)

Apellido paterno, materno y nombre (s)


Nombre /firma de (la) denunciante o huella
Se neg a firmar ( )

Se anexa acta de continuacin de los hechos que se denuncian


Si ( )
No ( )

los hechos denunciados fueron ciertos?


Si

( )

No

) concluir informe en esta hoja

Policas (primer respondiente) que corroboraron los hechos


Responsable / encargado:

Firma

Policas que realizaron la actividad:

Observaciones:

III.

(
(
(

)
)
)

Firma

Grado

Firma

Especifique:

Acciones realizadas

Auxilio ( )

Inspecciones (

Llenar apartado A)
Vctima (s)

Proteccin civil
Bomberos
Urgencias mdicas

Grado

Intervencin (

Priorizacin (

Llenar apartado C)

Llenar apartado B)

Ofendido (s)

Entrega recepcin del lugar


de los hechos ( )
Llenar apartado E)

Llenar apartado D)

Testigo (s)

Denunciante (s)

Tipo de auxilio
Proteccin (

Traslado/Canalizacin

Custodia

Otro tipo

Cul?

Traslado
Ministerio pblico de la federacin (
Ministerio pblico del fuero comn (

)
)

Instalaciones del DIF (

Hospital ( )
Cul?_________________

Otro

Cul?

Informacin del lugar del traslado


Dependencia / institucin / otros:

Telfono

Direccin:
Institucin que ordena el traslado:
Servidor (a) pblico (a) que ordena el
traslado

Institucin que realiza el traslado

Nombre de la Institucin

Polica (s) *que realiza (n) el


traslado:
Autoridad que recibe:
B) Inspecciones realizadas
Persona (s)

Vehculo (s)

Lugar

Objetos (

Otros ( )
Cul?____________________

C) Tipo del lugar de intervencin


Lugar cerrado (

Valoracin del nivel de riesgo:

Lugar abierto (
Se detecta riesgo

Si
No

Mixto (
(
(

)
)

Especifique:

Control de ingreso al lugar de intervencin

No aplica (

Hubo ingreso de personas?

Si

No

Hubo modificacin del lugar?

Persona 1

Si (

Persona 2

No

Persona 3

Nombre completo de la persona que ingreso:


Cargo / institucin / otros:
Motivo del ingreso:
Objetos, personas o cadveres que se
movieron / trasladaron:
Firma:
Observaciones:

D) Priorizacin del procesamiento (recoleccin) de indicios


Autoridad a la que se informa:

Ministerio Pblico del Fuero Comn

Ministerio Pblico de la federacin (

Superior jerrquico del Primer Respondiente (

Nombre de la autoridad a la que se


informo:
Policas * que realizaron la actividad:
Medio a travs del que se informa:

Radio frecuencia

Fecha y hora de la priorizacin de la

Otro: Cul?______________

recoleccin de los indicios

Motivo de la priorizacin de la
recoleccin:

E) entrega recepcin del lugar de intervencin y/o incidicios en caso de priorizacion


Lugar:
Entrega:
Recibe:
Observacin:

IV.

Registro de la detencin

Se tienen detenidos (as)

si (

) No

cantidad (

Dar lectura de derechos y llenar el acta correspondiente

A) Detenidos (as)
Persona 1

Fecha y hora de
Lugar de la detencin:

la detencin:

Autoridad que detiene::


Motivo de la detencin:
Nombre del detenido

Alias, sobrenombre,
apodo:

Persona 2

Fecha y hora de
Lugar de la detencin:

la detencin:

Autoridad que detiene::


Motivo de la detencin:
Nombre del detenido

Alias, sobrenombre,
apodo:

Persona 3

Fecha y hora de
Lugar de la detencin:

la detencin:

Autoridad que detiene::


Motivo de la detencin:
Nombre del detenido

Alias, sobrenombre,
apodo:
Se anexa registro de otros detenidos (as)

B) Datos del Detenido (a)

Si (

No (

Cantidad

Persona 1

Persona 2

Persona 3

Nombre (s)
Fecha de nacimiento / edad
Originario o lugar de nacimiento
Nacionalidad
Sexo

Femenino ( )

Femenino (

Femenino (

Masculino ( )

Masculino (

Masculino (

Profesin u ocupacin
Estado civil

C) Descripcion fisica del detenido (a)


Persona 1

Complexin

Persona 2

Persona 3

Delgada

( )

Delgada

( )

Delgada

( )

Mediana

( )

Mediana

( )

Mediana

( )

Atltica

( )

Atltica

( )

Atltica

( )

Robusta

( )

Robusta

( )

Robusta

( )

Obesa

( )

Obesa

( )

Obesa

( )

Estatura aproximada

Color de piel
Tipo de vestidura

Cabello

Nariz
Labios
Ojos

Color

Color

Color

Especifique: ____________________

Especifique: ____________________

Especifique: ____________________

Tamao:

Tamao:

Tamao:

Largo ( ) Mediano ( ) Corto ( )

Largo ( ) Mediano ( ) Corto ( )

Largo ( ) Mediano ( ) Corto ( )

Forma:

Forma:

Forma:

Ondulado ( ) Rizado ( ) Lizo ( )

Ondulado ( ) Rizado ( ) Lizo ( )

Ondulado ( ) Rizado ( ) Lizo ( )

Recta ( ) aplanada( )

Recta ( ) aplanada( )

Recta ( ) aplanada( )

Ancha ( )

Ancha ( )

Ancha ( )

Gruesos ( ) Regulares ( )

Gruesos ( ) Regulares ( )

Delgados ( )

Delgados ( )

Gruesos ( ) Regulares ( )

Color:
Caf ( )
Verde ( )
Caf claro ( ) Azul ( )
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( ) Grandes ( )
Medianos ( )
Forma:
Saltones ( ) Redondos ( )
Alargados ( ) Oblicuos ( )

Color:
Caf ( )
Verde ( )
Caf claro ( ) Azul ( )
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( ) Grandes ( )
Medianos ( )
Forma:
Saltones ( ) Redondos ( )
Alargados ( ) Oblicuos ( )

Delgados ( )
Color:
Caf ( )
Verde ( )
Caf claro ( ) Azul ( )
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( ) Grandes ( )
Medianos ( )
Forma:
Saltones ( ) Redondos ( )
Alargados ( ) Oblicuos ( )

Hundidos ( )

Hundidos ( )

Hundidos ( )

Seas particulares:

Descripcin del estado fsico aparente:


Otros
Auxilio:
Traslados:

Proteccin ( )

Proteccin ( )

Proteccin ( )

Traslado / Canalizacin ( )

Traslado / Canalizacin ( )

Traslado / Canalizacin ( )

Ministerio pblico de la Federacin

Ministerio pblico de la Federacin

Ministerio pblico de la Federacin

Ministerio Pblico del Fuero Comn (

Ministerio Pblico del Fuero Comn (

Hospital

Hospital

Cul?

Ministerio Pblico del Fuero Comn

Cul?

Hospital

Cul?

Polica * que realiza la actividad:

Apellido paterno, apellido materno,

Apellido paterno, apellido materno,

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s), grado y firma

nombre (s), grado y firma

nombre (s), grado y firma

Se anexa registro de otros detenidos (as)

Si (

No (

Cantidad

V.

Inspecciones
Persona ( s) detenida (s) (

Persona ( s) detenida (s) (

Llenar apartado A

Persona ( s) detenida (s) (

Llenar apartado A

Llenar apartado A

A) Narrativa de la inspeccin de la persona detenida


Persona 1

Persona 2

Persona 3

En caso de encontrar algn objeto constitutivo de delito marcar con una X el lugar donde fue hallado y en caso de ser varios, enumerar cada objeto.
Persona 1

Persona 2

Apellido paterno, materno y nombres (s)


Se anexa cadena de custodia Si ( )

No (

Persona 3

Apellido paterno, materno y nombres (s)


)

Se anexa cadena de custodia Si ( )

No (

Apellido paterno, materno y nombres (s)


)

Se anexa cadena de custodia Si ( )

No ( )

Observaciones:
Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as)

Si (

) No

) cantidad (

B) Inspeccin de Vehculos
Terrestre (

Areo

Martimo

Causas de la inspeccin Vehculo 1:


Marca:

Submarca:

Modelo:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Color:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Causas de la inspeccin Vehculo 2:


Marca:

Submarca:

Marca:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Submarca:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Causas de la inspeccin Vehculo 3:


Marca:

Submarca:

Marca:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Submarca:

Hallazgo de la inspeccin del o los vehculos


Objeto (s) /
Persona (s)

Cantidad

Descripcin

Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as)

Si (

) No

) cantidad (

En caso de encontrar algn objeto constitutivo del delito marcar con una X el lugar donde fue hallado y en caso de ser varios, enumerar cada objeto.
Vehculo 1

Vehculo 2

Vehculo 3

Apellido paterno, apellido materno, nombre


(es), grado y firma

Apellido paterno, apellido materno, nombre


(es), grado y firma

Apellido paterno, apellido materno, nombre


(es), grado y firma

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No ( )

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No ( )

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No ( )

Observaciones:
Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as)

Si (

) No

) cantidad

C) Descripcin del lugar


Tipo del lugar:

Tipo de suelo:

Condiciones de suelo:

Clima:

Iluminacin:

Abierto (
Mixto

)
(

Cerrado (
)

Otros (

Pavimento (
Concreto

Seco

Mojado

Terracera (

Otros (

Especifique

)
)

Especifique

Hmedo (

Otros (

Nublado

Lluvioso (

Soleado

Otros (

Nublado

Lluvioso (

Soleado

Otros (

Especifique

Especifique

Especifique

Observaciones:

Croquis simple del lugar de inspeccion

Polica que realiza el croquis


del lugar:

Apellido paterno, materno y nombres (s)

grado

adscripcin

firma

Hallazgo de la inspeccin del lugar


Cantidad

Objeto (s)

Descripcin

Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as)

Polica que realiza el croquis


del lugar:

Apellido paterno, materno y nombres (s)

grado

Si (

adscripcin

) No

) cantidad (

firma

Testigos
Persona 1

Persona 2

Persona 3

s)

Apellido paterno, materno y nombres (s)

Apellido paterno, materno y nombres (s)

Calle / nmero / colonia / municipio /

Calle / nmero / colonia / municipio /

Calle / nmero / colonia / municipio /

delegacin / localidad / CP / entidad

delegacin / localidad / CP / entidad

delegacin / localidad / CP / entidad

federativa

federativa

federativa

(clave lada) nmero

(clave lada) nmero

(clave lada) nmero

Parentesco con alguna de las partes

Parentesco con alguna de las partes

Parentesco con alguna de las partes

Pasaporte / INE / licencia /otros

Pasaporte / INE / licencia /otros

Pasaporte / INE / licencia /otros

Nombre:
Domicilio:

Telfono (s):
Calidad:
Identificacin:
Observaciones:

Se anexa registro de inspecciones de otros (as) detenidos (as)

Polica que realiza la entrevista del


testigo:

VI.

Si (

) No

) cantidad (

Apellido paterno apellido materno nombre(s), grado y firma

Documentacin de la actuacin del Primer Respondiente


Testigos

Fotogrfica: S [ ] No [ ]

Videogrfica: S [ ] No [ ]

Especifique

Narracin de la actuacin del Primer Respondiente

Describir los hechos probablemente delictivos, para lo que deber detallar modo, tiempo, lugar, entre otros
datos de la comisin del delito.

Se anexa continuacin S [ ] No [ ]
Anexos
Concepto
ANEXO 1. Constancia de lectura de derechos de
detenidos (as)
ANEXO 2. Constancia de lectura de derechos de vctimas
ANEXO 3. Acta de entrevista

Cantidad

Concepto

ANEXO 4. Informe del uso de la fuerza

Anexo 13. Inventario de Pertenecias

ANEXO 5. Acta de inventario de aseguramiento

Se entregan anexos de continuacin?


Cules:

ANEXO 6. Constancia de entrega de nio(a)s y/o


adolescentes y/o grupos vulnerables
ANEXO 7. Acta de descripcin, levantamiento y traslado
de cadver
ANEXO 8. Registro de cadena de custodia
ANEXO 9. Constancia de entrega de vctimas/ofendidos
(as)

VI.

Puesta a disposicin

Cantidad

ANEXO 10. Registro de Trazabilidad y Continuidad de Objetos


Asegurados
Anexo 11. Entrega Recepcin de los Indicios o Elementos
Materiales Probatorios
Anexo 12. Acta Inventario de Indicios/Elementos Materiales
Probatorios
S [ ] No [ ]

[ ] Anexo de continuacin de descripcin / narrativa


[ ] Anexo de continuacin de inspeccin de personas
[ ] Anexo de continuacin de inspeccin de vehculos
[ ] Anexo de continuacin de inspeccin del lugar

Primer Respondiente quien realiza la puesta a disposicin

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s)

Grado

Firma

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s)

Grado

Firma

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s)

Grado

Firma

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s)

Grado

Firma

Apellido paterno, apellido materno,

nombre (s)

Grado

Firma

Ministerio Pblico ante quien se pone a disposicin


Apellido paterno, apellido materno,

Lugar en el que se puso


a disposicin:

nombre (s)

Firma

Calle / nmero / colonia / municipio / delegacin / localidad / CP / entidad


federativa
Sello

Fecha y hora en que recibe la puesta a disposicin:

dd/mm/aaaa

hora (hh:mm)

Anexo de continuacin de
Inspeccin a personas del
Informe Policial Homologado

No de referencia:

B) Datos del Detenido (a)

Nombre (s)

Persona 1
Apellido paterno,
materno y
nombres (s)

Persona 2
Apellido paterno,
materno y nombres
(s)

Persona 3
Apellido paterno,
materno y
nombres (s)

Femenino (
Masculino (

Femenino (
Masculino (

Femenino (
Masculino (

Fecha de nacimiento / edad


Originario o lugar de
nacimiento
Nacionalidad
Sexo
Profesin u ocupacin
Estado civil

)
)

casado ( )
soltero ( )

)
)

casado ( ) soltero
( )

)
)

casado ( )
soltero ( )

C) Descripcion fisica del detenido (a)

Complexin

Persona 1
Delgada
Mediana
Atltica
Robusta
Obesa

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Persona 2
Delgada
Mediana
Atltica
Robusta
Obesa

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Persona 3
Delgada
Mediana
Atltica
Robusta
Obesa

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Estatura aproximada
Color de piel
Tipo de vestidura
Cabello

Nariz

Labios

Color especifique:

Color especifique:

Color especifique:

Tamao
Largo ( )
mediano ( )
Corto ( )
Forma:
Ondulado ( )
Rizado ( )
Lizo ( )
Recta ( )
aplanada( )
Ancha ( )
Gruesos ( )

Tamao
Largo ( )
mediano ( )
Corto ( )
Forma:
Ondulado ( )
Rizado ( )
Lizo ( )
Recta ( )
aplanada( )
Ancha ( )
Gruesos ( )

Tamao
Largo ( )
mediano ( )
Corto ( )
Forma:
Ondulado ( )
Rizado ( )
Lizo ( )
Recta ( )
aplanada( )
Ancha ( )
Gruesos ( )

Regulares (

Regulares (

Regulares (

Delgados ( )

Anexo de continuacin de Inspeccin a personas

Delgados ( )

Delgados ( )

pagina (s) ___ de ___

No de referencia:

Ojos

Seas particulares:

Color:
Caf ( )
Verde
( )
Caf claro ( ) Azul (
)
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( )

Color:
Caf ( )
Verde
( )
Caf claro ( ) Azul (
)
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( )

Color:
Caf ( )
Verde
( )
Caf claro ( ) Azul (
)
Gris ( )
Tamao:
Pequeos ( )

Grandes ( )

Grandes ( )

Grandes ( )

Medianos ( )
Forma:
Saltones ( )

Medianos ( )
Forma:
Saltones ( )

Medianos ( )
Forma:
Saltones ( )

Redondos ( )

Redondos ( )

Redondos ( )

Alargados ( )

Alargados ( )

Alargados ( )

Oblicuos ( )

Oblicuos ( )

Oblicuos ( )

Hundidos ( )

Hundidos ( )

Hundidos ( )

Tatuajes, Lunares,
lesiones, barba,
bigote, cicatrices

Tatuajes, Lunares,
lesiones, barba,
bigote, cicatrices

Tatuajes, Lunares,
lesiones, barba,
bigote, cicatrices

Otros

Auxilio:

Proteccin ( )
Traslado /
Canalizacin ( )

Proteccin ( )
Traslado /
Canalizacin ( )

Proteccin ( )
Traslado /
Canalizacin ( )

Traslados:

Ministerio pblico
de la Federacin (
)
Ministerio Pblico
del Fuero Comn
( )
Hospital ( )
Cul?

Ministerio pblico
de la Federacin (
)
Ministerio Pblico
del Fuero Comn
( )
Hospital ( )
Cul?

Ministerio pblico
de la Federacin (
)
Ministerio Pblico
del Fuero Comn
( )
Hospital ( )
Cul?

Apellido paterno,
apellido materno,
nombre (s), grado y
firma

Apellido paterno,
apellido materno,
nombre (s), grado y
firma

Apellido paterno,
apellido materno,
nombre (s), grado y
firma

Polica que realiza la


actividad:

Se anexa datos de otros (as) detenidos (as) Si ( ) No ( ) Cantidad ( )


V. Inspecciones
Persona(s)
detenida(s) ( )
Llenar apartado A

Vehculo(s) ( )
Llenar apartado B)

Anexo de continuacin de Inspeccin a personas

Lugar (es) ( )
Llenar apartado C)

Lugar (es) ( )
Llenar apartado D)

pagina (s) ___ de ___

No de referencia:

A)narrativa de la inspeccin de la persona detenida

Persona 1

Persona 2

Persona 3

En caso de encontrar algn objeto constitutivo de delito marcar con una X el lugar donde fue
hallado y en caso de ser varios, enumerar cada objeto.

Persona 1

Persona 2

Persona 3

Apellido paterno, materno y


nombres (s)

Apellido paterno, materno y


nombres (s)

Apellido paterno, materno y


nombres (s)

Anexo de continuacin de Inspeccin a personas

pagina (s) ___ de ___

No de referencia:

Observacion
es:

Anexo de continuacin de Inspeccin a personas

pagina (s) ___ de ___

Anexo de continuacin de
descripcin de los hechos del
Informe Policial Homologado

No de referencia:

Continuacin de narracin circunstanciada de los hechos que se denuncian

Narrativa circunstanciada de los hechos (tiempo, modo, lugar), quien o quienes lo


habran
cometido y de las personas imputadas
que lo hayan presenciado o que tenga noticias (testigos)

Nombre/firma o huella del


(la) denunciante

Anexo de continuacin de narracin de los hechos

Nombre, grado y firma del


polica

pagina (s) ___ de ___

Anexo de continuacin de
inspeccin de vehculos del
Informe Policial Homologado

No de referencia:

Inspeccin de Vehculos
(Con base a los artculos del 132 y 267 del Cdigo Nacional de Procedimientos Penales)

Terrestre (

Areo

Martimo

Martimo

Martimo

Causas de la inspeccin
Vehculo 1:
Marca:

Submarca:

Modelo:

Color:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Terrestre (

Areo

Causas de la inspeccin
Vehculo 2:
Marca:

Submarca:

Modelo:

Color:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Terrestre (

Areo

Causas de la inspeccin
Vehculo 3:
Marca:

Submarca:

Modelo:

Tipo:

No. de serie:

Placas /permiso/
engomado / matricula:

Entidad federativa
del transporte:

Color:

Nombre del conductor /propietario:


Polica que realiza la inspeccin:

Hallazgo de la inspeccin del o los vehculos


Cantidad

Objeto (s) /
Persona (s)

Anexo de continuacin de inspeccin de vehculos

Descripcin

pagina (s) ___ de ___

No de referencia:

Anexos de continuacin de hallazgos de objetos en la inspeccin de vehculos Si ( ) No ( )


Cuantos ( )
En caso de encontrar algn objeto constitutivo del delito marcar con una X el lugar donde fue
hallado y en caso de ser varios, enumerar cada objeto.
Vehculo 1

Vehculo 2

Vehculo 3

Apellido paterno, apellido


materno, nombre (es), grado y
firma

Apellido paterno, apellido


materno, nombre (es), grado y
firma

Apellido paterno, apellido


materno, nombre (es), grado y
firma

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No
( )

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No
( )

Se anexa cadena de custodia


Si ( ) No
( )

Observaciones:

Anexo de continuacin de inspeccin de vehculos

pagina (s) ___ de ___

Anexo de continuacin de
inspeccin del lugar del
Informe Policial Homologado

No de referencia:

c) Descripcin del lugar


Abierto (
Tipo del lugar:

Mixto

Condiciones de
suelo:

Clima:

Iluminacin:

Concreto

Pavimento (
Tipo de suelo:

Cerrado
(

Otros
)
(
)
(

Seco
Hmedo
Mojado
(
)
(
Nublado
(
)
(
Soleado
(
)
(
Nublado
(
)
(
Soleado
(
)
(

Terracera
)
Otros
)
(
(

)
)
Otros

)
Lluvioso
)
Otros
)
Lluvioso
)
Otros
)

Observaciones:

Croquis simple del lugar de inspeccion

Polica que realiza el


croquis del lugar:

Anexo de continuacin de inspeccin del lugar

pagina (s) ___ de ___

No de referencia:

Hallazgo en la inspeccin de lugar


Cantidad

Objeto (s)

Descripcin:

Polica que realiza el


hallazgo en la
inspeccin del lugar:
Testigos
Persona ___

Persona ___

Persona ___

Nombre:
Domicilio:

Telfono (s):
Calidad:
Identificacin:
Observaciones:

Polica que realiza la


entrevista del testigo:

Anexo de continuacin de inspeccin del lugar

pagina (s) ___ de ___

Registro de Trazabilidad y
Continuidad de objetos
Asegurados
Institucin o unidad
administrativa que
asegur

No de referencia:

No. consecutivo del


acta de inventario de
aseguramiento

Descripcin del objeto asegurado

Fecha del
aseguramiento

1. Custodia de Bienes. (fecha y hora de la entrega recepcin, nombre completo de quien entrega y de quien recibe para custodia temporal de los bienes asegurados, Institucin a la
que pertenece, cargo dentro de la misma, y firmas autgrafas. Anote las observaciones que considere necesario realizar, asimismo hgale saber a quien recibe que no
podr ejercer actos de dominio, durante el tiempo que dure el aseguramiento enl el procedimiento penal. Agrege cuantas hojas sean necesarias)

Fecha y hora
de entrega
recepcin

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Nombre, institucin y cargo de la autoridad


que entrega para custodia

Actividad o
propsito

Firma

Observaciones:

Fecha y hora
de entrega
recepcin

Observaciones:

Fecha y hora
de entrega
recepcin

Observaciones:

Registro de trazabilidad de objetos asegurados

Se anexa continuidad de trazabilidad

pagina (s) ___ de ___

Si (

No (

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