ANAMNESIS

1. FECHA:
De admisin al servicio de consulta externa: 30/05/16
Del abordaje por parte del alumno: 30/05/16
Informante: Paciente.
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: P G B
Edad: 47aos
Sexo: F
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: secundaria completa.
Lugar nacimiento: Santiago de Chuco- Libertad.
fecha de nacimiento: 22/10/68.
Estado civil: Soltera.
Procedencia: Trujillo.
Domicilio actual: Rincona 345- Porvenir.
Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Hija.
3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):
Hormigueo y dolor en nariz
4.

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 5das

Forma de inicio: insidioso

Curso: Progresivo

NARRACIN:
Paciente mujer de 47aos de edad refiere que hace una semana presenta sensacin de
hormigueo y dolor en la parte externa e interna de la nariz. El dolor se irradia hacia las
mejillas y cabeza, acudiendo a farmacia en donde le recetaron paracetamol de 500mg VO
c/8hrs.
FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: conservado

Sed: conservado

Orina: 5 a 7 veces por da

Deposiciones: 4 veces/da.

Sueo: normal

ANTECEDENTES:
Ginecolgicos:
Cese de menstruacin a los 42 aos.
Patolgicos:
Niega
Familiares:
niega
5. PERFIL DEL PACIENTE:
Dieta actual y alimentacin:
desayuno: pan con chufla
almuerzo: arroz, menestras, acompaado ya sea de carne, pollo o pescado y
refresco de manzanilla
cena: panatela de maz con pan acompaado de tamal.
Socioeconmico:
vivienda: alquilada, de material noble tiene 3 cuartos 2 baos una sala cocina
servicios bsicos: agua potable, desage, luz.
eliminacin de basura: 1 vez por da

II. EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES:
T: 36.6C FC: 90x PA: 120/70 mmHg FR: 20 rpm Peso: 48 Talla: 1,47cm IMC: 22,2
2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente en AREG, AREN, BEN, lucida, colaboradora, orientada en tiempo y espacio y un
poco preocupada.
3.

PIEL Y ANEXOS:
Piel: triguea, con temperatura conservada, humedad conservada,
Textura conservada, con buena higiene y sin lesin, regular
implantacin, cantidad moderada y buena distribucin.
Uas: Color rosado, finas, lisas con un grosor uniforme

5.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Cantidad: conservada
Distribucin: homognea
Edema: No
Otros hallazgos anormales: Ninguno

6.

GANGLIOS LINFTICOS: no se evidencia

7.

CABEZA:
CRNEO: Normocfalo, de contornos regulares; cuero cabelludo sin lesiones, de buena
implantacin
CABELLO: de color negro, Cantidad Abundante distribuido de acuerdo al sexo,
Implantacin buena, Grosor conservado, Humedad conservada, Fragilidad no presenta
CARA:
Ojos: se observa un tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo
izquierdo(carnosidad). Pupilas isocoricas.

Nariz: sin alteraciones anatmicas, sin salida de secreciones. Se evidencia en la fosa

nasal derecha una ppulapustula de 1cm de dimetro, rubor y dolor a la palpacin. Senos
paranasales translucidos y no dolorosos al tacto.
Boca y mucosas hidratadas;
Odos, Pabellones auriculares de tamao y forma normal, simtricos y buena higiene.
8.

CUELLO: Tiroides: no palpable, Trquea en posicin central No presenta adenomegalias

ni masas

9.

TRAX Y PULMONES:
APARATO RESPIRATORIO.
Inspeccin:
Trax simtrico, Mvil con la respiracin, Esternn en posicin central, simetra de
hombros y clavculas. Respiraciones 20 rpm.
Palpacin y percusin:
No dolor a la palpacin superficial y profunda. Expansin de trax simtrico. Frmito
vocal conservado.
Auscultacin:
Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos HT

10. APARATO CARDIOVASCULAR: latidos cardiacos rtmicos, regulares, no soplos

11.

ABDOMEN: no fue evaluado.

12.

GENITALES: no evaluado

13.

SISTEMA LOCOMOTOR: conservado

14.

SISTEMA NERVIOSO: despierto. ECG: 15 pts

ABP
1) DATOS RELEVANTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mujer de 47 aos.
Sensacin de hormigueo en la nariz.
Dolor, rubor en la parte externa e interna de la nariz.
Ppulapustula de 1cm de dimetro en la fosa nasal derecha.
dolor se irradia hacia las mejillas y cabeza.
cese de menstruacin a los 42 aos.
tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo izquierda (carnosidad).

2) PROBLEMAS DE SALUD

flogosis en Nariz.(2,3)
papulopustula en fosa nasal derecha.(4)
posmenopausia.(1,6)
carnosidad en ojo izquierdo.(7)

3) HIPTESIS DIAGNSTICA
1. CELULITIS DE LA NARIZ
Estoy considerando una celulitis de nariz por la flogosis de la nariz y por la papulopustula en la fosa
nasal derecha.

Ppulas

Pstulas

CELULITIS

2. POSMENOPAUSIA.
Estoy considera posmenopausia solamente por el cese de la menstruacin ya que la
paciente dejo de menstrua a los 42 aos, y como sabemos la menopausia
espontnea o natural es consecuencia de la atresia folicular o del agotamiento
folicular, de tal modo que no existen folculos ovricos que puedan responder a las
gonadotropinas; por tal motivo, el ovario pierde su funcin cclica, desaparece la
ovulacin y se termina la etapa reproductiva de la mujer, en este periodo, los
niveles de estradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH, en
menor medida de la LH,
de tal forma que el
cociente
FSH/LH
se
invierte y es > 1. Los
valores de FSH. Los
estrgenos secretados por
los ovarios despus de la
menopausia
son
insignificantes;
sin
embargo,
todas
las
mujeres siguen teniendo
concentraciones
perceptibles de estradiol y
estrona.
La estrona es el estrgeno
ms importante en la
posmenopausia;
se
produce por la conversin
perifrica
de
la
androstenediona
(producida en la corteza
suprarrenal y en el ovario), el cual se aromatiza en estrgenos, principalmente en el
tejido adiposo, esto puede ser capaz de mantener la vagina, la piel, el hueso y en
algunos casos reducir la incidencia de bochornos.

3. PTERIGIN

4) PLAN DIAGNSTICO:
En el caso de mi paciente prcticamente para confirmar mi diagnstico es clnico. En el caso de una
celulitis de nariz se podra pedir.
PCR ya que con el aumento de la protena C reactiva es mejor indicador de infeccin
bacteriana que la leucocitosis.
Mamografa
PAP
5) OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. erradicar el agente infeccioso.
2. Controlar los signos y sntomas de la posmenopausia
3. Erradicar la carnosidad.
6) PLAN DE TRATAMIENTO
1. Dicloxacilina de 500mg 1 cap c/6hrs.
2. Ibuprofeno 400mg 1cap por 5 das.
3. Consulta a oftalmologa.

BIBLIOGRAFIA:
4. http://www.neumoped.org/docs/GPC_bronquiolitis_AIAQS_completa.pdf
5. http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/doc
s/BoletinVol34n1_3a11.pdf
6. Nelson tratado de pediatra 8va edicin, pag 1837
7. Dosificacin de medicamentos en pediatra. Hugo pea camarero 6ta edicin.